CASO CLNICO

O caso foi elaborado pelo acadmico Alisson Vitor Esidio a partir de anamnese e exame
fsico com uma paciente com Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) de Cceres. A paciente
passou por consulta com o psiclogo, que ento a perguntou se gostaria de participar da
montagem do caso clnico. A mesma concordou e, logo em seguida, foi para a sala com o
acadmico, que a entrevistou e realizou breve exame fsico. O exame fsico no pde ser feito de
forma completa e consistente, pois a paciente demonstrava-se impaciente e agitada.

ANAMNESE

Identificao: L.L., 40, sexo feminino, nascida em Minas Gerais (no soube dizer qual a
cidade), registrada em Rio Branco (Mato Grosso), residente em Cceres, parda, ensino
mdio completo, atualmente sem trabalhar, em um relacionamento estvel, sem religio
(diz somente acreditar em Jesus Cristo).
Queixa principal e durao (na ocasio da primeira consulta): estado de mal-estar
generalizado (estresse, inapetncia, insnia, apatia e desmotivao) h vrios meses.
Histria da doena atual: paciente relata que, h aproximadamente 12 anos, comeou a
sentir-se mal, com um quadro complexo que englobava estresse, inapetncia, insnia,
apatia e desmotivao. O quadro foi piorando, at que uma amiga a aconselhou a
procurar um mdico. A mesma marcou consulta com clnico geral, e este disse que L.L.
estava passando por um forte quadro de estresse, quase evoluindo para depresso, e a
encaminhou para uma psicloga. A psicloga, por sua vez, diagnosticou a paciente com
depresso. Os familiares e amigos disseram a L.L. que aquilo era coisa da cabea
dela, que era bobagem, que depresso no era bem uma doena, e dentre outras
coisas. A paciente relata que foi tal fato que a desmotivou a continuar as consultas e a
iniciar um tratamento. L.L. diz que, para dormir, passou a tomar doses de conhaque, que
a possibilitavam um sono de aproximadamente quatro horas, (de meia-noite s quatro da
manh). De manh cedo ia para o seu antigo trabalho, numa escola, com ressaca e se
sentindo presa, sem vontade e sem nimo, ainda mais pela falta de funcionrios, o que a
deixava sobrecarregada. Durante o dia fumava muito. Tinha trs filhos para cuidar
sozinha, pois era divorciada, sendo o ex-marido viciado em crack. O quadro foi piorando,
chegando a um ponto no qual o conhaque no fazia mais efeito e L.L. no conseguia mais
dormir, apenas deixando-a bbada, conforme palavras da mesma. Diz que tinha vontade
de ficar andando sem rumo, e ento a me comeou a suspeitar de que L.L. estivesse
usando drogas, o que acabou piorando o estado emocional da paciente. Tinha a sensao
de que algum queria matar os filhos, fazendo com que os deixasse trancados em casa. A
paciente relata que os filhos sofreram muito com a situao. Na ocasio, o filho do meio
era o que mais a apoiava, e a filha mais velha a considerava uma monstro. Sentia uma dor
aguda e forte no peito, com irradiao para o membro superior esquerdo, que amolecia
o corpo e que cessava em um tempo estimado por ela em 10 minutos. Em determinada
 o ocasio, o ex-marido viciado em crack veio at Cceres para ver os filhos e, ao ver as
garrafas de conhaque, disse L.L. que aquilo no resolveria nada e que a mesma deveria
procurar um mdico, pois os filhos precisavam dela, j que o pai no tinha condies de
cuid-los. Nisso, a paciente voltou mesma psicloga que a diagnosticou com depresso,
e de l foi encaminhada para o CAPS. Logo comearam as consultas e L.L resolveu levar
o tratamento a srio. Tomou os remdios (no soube dizer quais), fez vrias consultas
com o psiclogo e o psiquiatra, comeou a ir igreja em trs perodos (j havia parado de
trabalhar). Seguiu o tratamento por um tempo (no soube quanto) e foi notando melhora
aps mais de um ano de seguimento. Parou o tratamento. O mesmo quadro inicial
retornou em agosto de 2012, devido ao falecimento da me. A paciente diz que, desde
ento, no gosta de ter ningum por perto, porm sente-se incomodada quando est
sozinha. Diz que mesmo os sons ambientes, como os de moscas e do condicionador de ar,
a deixa irritada. Nesse perodo, tambm deu incio a um relacionamento afetivo
conturbado, o que ajudou a piorar ainda mais o quadro. L.L., porm, s procurou o CAPS
neste ano, no dia 18 de junho, e apenas porque sua irm marcou a consulta para ela e a
disse que ela precisava procurar ajuda. Atualmente, encontra-se medicada, no sabendo
informar os nomes dos medicamentos em uso, recebendo apoio do filho mais novo.
Mesmo com o tratamento, continua com a dor no peito, estressada, querendo ficar
isolada, ansiosa e querendo fazer tudo ao mesmo tempo, porm sem conseguir fazer nada
direito. Diz que tem tido melhora desde junho, pois no tem mais chorado com a mesma
frequncia de antes e a dor no peito melhorou um pouco. A paciente tambm relata dois
episdios de tentativa de suicdio, no sabendo situ-los no tempo. A primeira tentativa
foi ingerindo remdios de presso da me. A segunda foi se jogando no Rio Paraguai.
Nessa segunda tentativa, o ex-marido, na poca j viciado em crack, estava passando pelo
local, viu L.L. se afogando e a tirou da gua.
Interrogatrio sintomatolgico:
o Cabea e pescoo: cefaleia holocraniana com irradiao para regio cervical,
quando fica nervosa.
o Musculoesqueltico: dores nos membros superiores e inferiores quando fica
nervosa.
o Cardiovascular: precordialgia sbita e intensa com irradiao para o brao
esquerdo (paciente relata isso colocando a mo fechada sobre a regio precordial),
durando cerca de 10 minutos.
o Respiratrio: nada digno de nota.
o Digestrio: inapetncia e sensao precoce de plenitude vesical, quando fica
nervosa.
o Urinrio: polaciria, quando fica nervosa.
o Genital: nada digno de nota.
o Nervoso: diversos sintomas psicolgicos relacionados depresso. Destaque para
o nervosismo, que desencadeia efeitos em diversos outros sistemas.
 o Outros: a paciente apresenta diabetes mellitus e queixa-se de distrbios visuais, e
diz pensar que estes possam estar relacionados ao diabetes mellitus.
Antecedentes:
o Pessoais patolgicos: relata que j teve dengue, varicela, parotidite, faringites de
repetio e candidase vaginal. Tinha uma mancha na cabea em decorrncia de
uma tijolada que levou do pai quando criana. Passou por laqueadura e,
posteriormente, por histerectomia em decorrncia de cistos e de uma mancha
no tero.
o Pessoais fisiolgicos: menarca aos 13 anos, G3P3A0. Tem uma filha, mais velha,
e dois filhos, todos nascidos de parto normal. O quadro depressivo apresentava
piora nos perodos pr-menstruais.
o Familiares: a irm mais velha tem depresso, diabetes mellitus e hipertenso
arterial sistmica. A me morreu por acidente vascular enceflico e o pai por
pneumonia. Um tio, irmo de sua me, morreu por cncer de faringe.
o Hbitos de vida: atualmente fumando um mao de cigarros a cada trs dias (antes
de voltar ao tratamento, em junho, fumava dois maos por dia), no etilista,
relata seguir dieta controlada para diabetes mellitus, heterossexual, atualmente
morando com filho mais novo e um parceiro com o qual mantm um
relacionamento estvel. Sua casa de alvenaria, recebe gua encanada e tem um
gato de estimao.

EXAME FSICO

Sinais vitais:
o Presso arterial: 110 x 70 mmHg.
o Frequncia cardaca: 80 bpm.
o Frequncia respiratria: 20 irpm.
o Temperatura axilar: 35,3 C.
Exame fsico geral: regular estado geral, fcies atpica, anictrica, aciantica, sem edema,
lcida e bem orientada no espao, porm mal orientada no tempo (no sabe definir,
mesmo que de maneira imprecisa, quando ocorreram eventos importantes, como as
tentativas de suicdio e o incio do tratamento). Fsico normal, pele sem alteraes, fala
bastante e continuamente, por vezes repetindo informaes.
Cabea e pescoo: sem alteraes visveis. Ao exame da viso, apresentou pupilas
isocricas e com os reflexos fotomotor e de acomodao presentes na avaliao direta e
consensual em ambos os olhos. Ao exame da musculatura ocular extrnseca, os nervos
cranianos oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI) mostraram-se ntegros.
Aparelho cardiovascular: normal ausculta.
Maiores detalhes no foram possveis, pois a paciente estava ansiosa para ir para casa.
Assim, o exame foi direcionado para os locais nos quais a pacientes relatou as queixas
mais preocupantes (olhos e corao).
 Aps a conversa com L.L., houve um breve momento para discusso do caso com o
psiclogo do CAPS. O mesmo deu algumas informaes importantes, sendo elas listadas a
seguir:

I. A paciente foi ao CAPS pela primeira vez quando tinha 18 anos (a mesma,
atualmente com 40 anos, diz que seu quadro se iniciou h aproximadamente 12
anos, mostrando, novamente, que no se encontra bem orientada no tempo);
II. L.L. apresenta um caso de depresso com comorbidades, neste caso havendo
tambm ansiedade e sintomas psicticos (alucinaes visuais e auditivas, alm
dos sintomas persecutrios, como na ocasio em que imaginava que algum
estaria tentando matar seus filhos);
III. A paciente tem seus problemas como pea fundamental da sua vida, no
conseguindo resolv-los ou elimin-los, parecendo que precisa deles. Por
exemplo, atualmente est em um relacionamento conturbado (que a mesma
relatou ser bastante estvel), mas no consegue resolv-lo. Alm disso, ainda
enfrenta diversos problemas com a filha, os quais tambm no consegue
solucionar.
IV. Apesar de ter relatado uma melhora, a paciente na verdade no apresentou
evoluo significativa. Parte dos sintomas psicticos, de fato, desapareceram ou
foram amenizados desde que ela retomou o tratamento, em junho. Porm, ainda se
queixa muito de vrias coisas, tem uma rotina muito desorganizada e no
consegue estabelecer prioridades. Por exemplo, tenta fazer vrios tarefas
simultaneamente, mas, no fim das contas, nenhuma delas realizada da maneira
como deveria.
V. A paciente, atualmente, encontra-se em uso de:
a. Amitriptilina, um ADT;
b. Risperidona, um antipsictico;
c. Fluoxetina, um ISRS;
d. Clonazepam, um benzodiazepnico (utilizado para dormir);
e. Haloperidol, um antagonista do receptor de dopamina.
VI. A atual conduta : a paciente continuar tomando todos os medicamentos at que
eles acabem. Ento, passar por avaliao com o psiclogo, que analisar se a
paciente ainda est com o quadro depressivo ou se apresentou regresso. Caso
mantenha o quadro, a mesma ser encaminhada para o psiquiatra do CAPS para
receber um novo esquema teraputico. O psiclogo, atualmente, acha que o
esquema em uso no est sendo to eficaz de deveria ser reformulado.