(Pgina 1 de 3) ANEXO III

CONSEJERA DE EDUCACIN

CDIGO IDENTIFICATIVO N REGISTRO, FECHA Y HORA

SOLICITUD
SOLICITUD DE INSCRIPCIN Y AUTOBAREMO EN EL PROCEDIMIENTO DE EVALUACIN Y ACREDITACIN DE LAS
COMPETENCIAS PROFESIONALES ADQUIRIDAS A TRAVS DE LA EXPERIENCIA LABORAL O DE VAS NO FORMALES DE
FORMACIN
Orden de de de (BOJA n de fecha )

1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE:

NIF/NIE/PASAPORTE: NACIONALIDAD: LUGAR DE NACIMIENTO: SEXO:

HOMBRE MUJER
DOMICILIO:
TIPO VA: NOMBRE VA: NM./KM.: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLTA/PISO: PTA/LETRA:

MUNICIPIO LOCALIDAD PROVINCIA: PAIS: C. POSTAL:

TELFONO: FAX: CORREO ELECTRNICO:

2 NIVEL DE ESTUDIOS FINALIZADOS

SIN ESTUDIOS PRIMARIA SECUNDARIA BACHILLERATO FP GRADO MEDIO FP GRADO SUPERIOR UNIVERSIDAD

3 SITUACIN ACTUAL
Trabajador/a por cuenta ajena. Trabajador/a por cuenta propia.
Voluntario/a o Becario/a. Desempleado/a. Desde fecha

REQUISITOS LABORALES O DE FORMACIN RELACIONADOS CON LAS COMPETENCIAS PROFESIONALES

4
ACREDITAR:
Experiencia laboral. Al menos 3 aos, con un mnimo de 2.000 horas trabajadas en total, en los ltimos 10 aos transcurridos antes de
realizarse la convocatoria. Para las unidades de competencia de nivel I, se requerirn 2 aos de experiencia laboral con un mnimo de 1200
horas en total.
Formacin. Al menos 300 horas, en los ltimos 10 aos transcurridos antes de realizarse la convocatoria. Para las unidades de
competencia de nivel I, se requerirn al menos 200 horas.

5 CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE

La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a travs del Sistema de Verificacin de
Datos de Identidad.
NO CONSIENTE y aporta fotocopia autenticada del DNI/NIE.
002106D

6 AUTORIZACIN EXPRESA PARA NOTIFICACIONES ELECTRNICAS

Marque con una X lo que corresponda si desea que las notificaciones que proceda efectuar, se practiquen por medios electrnicos a travs del
Sistema de Notificacin Notific@ de la Junta de Andaluca en los trminos de lo expresado en el Decreto 68/2008, de 26 de febrero, por el que se
suprime la aportacin de la fotocopia de los documentos identificativos oficiales y del certificado de empadronamiento en los procedimientos
administrativos de la Administracin de la Junta de Andaluca y se establece la sede electrnica para la prctica desde la notificacin electrnica.
AUTORIZO como medio de notificacin preferente la notificacin electrnica y manifiesto que dispongo de una direccin segura en el
Sistema de Notificaciones Notific@.
AUTORIZO a la Consejera/Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema.
Indique la direccin electrnica y/o el nmero de mvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de Notificaciones Notific@.
Apellidos y nombre: DNI:
Correo electrnico:
N mvil:
 CDIGO IDENTIFICATIVO (Pgina 2 de 3) ANEXO III

7 DECLARACIN, SOLICITUD DE CUALIFICACIONES

La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud y SOLICITA la
inscripcin, con la experiencia y/o formacin que se expresa ,en el procedimiento de evaluacin y acreditacin de las competencias profesionales en
las siguientes cualificaciones profesionales del catlogo nacional de cualificaciones profesionales de la presente convocatoria, (Marcar con una X la
cualificacin e indicar la experiencia y /o formacin no formal conforme a las instrucciones de la Orden de convocatoria. FAP: Formacin obtenida al
amparo de la Administracin Pblica. FNAP: Formacin obtenida sin el amparo de la Administracin Pblica).
HORAS
EXPERIENCIA PROFESIONAL FORMACIN
(relacionadas con
(relacionadas con las competencias profesionales a las competencias
acreditar, a jornada completa) profesionales a
acreditar)
CDIGO / CUALIFICACIN AOS MESES DAS FAP FNAP
SSC322_3: Educacin Infantil.
SSC089_2: Atencin sociosanitaria a personas en el domicilio.
SSC443_2: Gestin de llamadas de teleasistencia.
SSC320_2: Atencin sociosanitaria a personas dependientes en
instituciones sociales.
SAN025_2: Transporte sanitario.
SAN122_2: Atencin sanitaria a mltiples vctimas y catstrofes.
HOT091_1: Operaciones bsicas de cocina.
HOT093_2: Cocina.
FME035_2: Soldadura.
FME351_2: Fabricacin y montaje de instalaciones de tubera
industrial.
ELE257_2: Montaje y mantenimiento de instalaciones elctricas
de baja tensin.
MAP010_2: Operaciones subacuticas de reparacin a flote y
reflotamiento.
QUI018_2: Operaciones bsicas en planta qumica.
QUI110_2: Operaciones en instalaciones de energa y de
servicios auxiliares
AFD097_3: Acondicionamiento fsico en sala de entrenamiento
polivalente
IMA040_2:Montaje y mantenimiento de instalaciones frigorficas
IMA369_2: Montaje y mantenimiento de instalaciones de
climatizacin y ventilacin-extracin

8 SOLICITUD CENTROS DE EVALUACIN

Indicar, por orden de preferencia los centros donde quiere ser asesorado/a y evaluado/a.

CDIGO DENOMINACIN CENTRO

002106D
 CDIGO IDENTIFICATIVO (Pgina 3 de 3) ANEXO III

9 LUGAR, FECHA Y FIRMA

En a de de
LA PERSONA SOLICITANTE

Fdo.:

ILMO/A. SR./A DIRECTOR/A DEL INSTITUTO ANDALUZ DE CUALIFICACIONES PROFESIONALES

PROTECCIN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Educacin le informa
que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este documento / impreso / formulario y dems que se adjuntan van a ser incorporados, para su
tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la gestin y control del
procedimiento de evaluacin. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin
dirigiendo un escrito al Titular del Instituto Andaluz de Cualificaciones Profesionales. Consejera de Educacin. C/ Juan Antonio de Vizarrn s/n Edificio Torretriana
41092 Sevilla.
002106D