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concentraciones de ligandina y
glucoronosil transferasa es el
escaln limitante para la
conjugacin de la bilirrubina. Las
concentraciones de ligandina y
glucoronosil transferasa son
menores en los neonatos y
especialmente en los prematuros,
que en los nios mayores.
La bilirrubina es producida en el interior del tero tanto por el feto normal como por los
fetos afectados de eritroblastosis fetal. La bilirrubina fetal indirecta, no conjugada,
liposoluble, es transferida a travs de la placenta y es conjugada por las enzimas
hepticas maternas. La placenta es impermeable a la bilirrubina conjugada hidrosoluble.
En presencia de hemolisis grave, los valores de bilirrubina fetal solo estn levemente
elevados, pero pueden incrementarse cuando la hemolisis produce estancamientos de
la bilis fetal espesa e hiperbilirrubinemia conjugada. La hiperbilirrubinemia materna
indirecta (no as la directa) tambin puede aumentarse la bilirrubina fetal.
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1. CAUSAS DE LA HIPERBILIRRUBINEA NEONATAL
2. CLASIFICACION DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA
MANIFESTACIONES CLINICAS:
La ictericia aparece despus de 24 horas en neonatos a trmino.
El patrn clnico de la ictericia fisiolgica en los neonatos a trmino
incluye un valor mximo de bilirrubina indirecta no superior a 12
mg/dl al tercer da de vida.
En los neonatos prematuros, el valor mximo es ms alto (15 mg/dl)
y aparece al quinto da de vida.
El valor mximo de bilirrubina indirecta durante la ictericia fisiolgica
puede ser mayor en los lactantes alimentados con lactancia materna
que en los que reciben leche artificial (15-17 mg/dl frente a 12 mg/dl).
Estas cifras ms altas estn causadas en parte por una disminucin
de la ingesta de lquidos de los lactantes alimentados con lactancia
natural.
Una ictericia es no fisiolgica o patolgica si existen signos clnicos
el primer da de vida, si los valores de bilirrubina se elevan ms de
0,5 mg/dl por hora, si la cifra mxima de bilirrubina es superior a 13
mg/dl en los neonatos a trmino, si la fraccin directa de la bilirrubina
es superior a 1,5 mg/dl o si existen hepatoesplenomegalia y anemia.
Se caracteriza Pigmentacin amarillo claro de piel y mucosas.
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de bilirrubina al inhibir la accin de la glucoroniltransferasa en el hgado
neonatal.
El tratamiento de esta variante de ictericia consiste en interrumpir la
alimentacin al pecho durante dos a cuatro das. La bilirrubina disminuye
rpidamente durante este periodo y al parecer no vuelve a los niveles
previamente elevados despus de reanudar la alimentacin con leche
materna.
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Bilirrubina directa mayor a 2 mg/dl o ms del 20% de la bilirrubina
srica total
Bilirrubina total mayor de 15 mg/dl en el neonato a trmino.
FACTORES DE RIESGO
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COMPLICACIONES
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La fraccin de bilirrubina indirecta, no conjugada, liposoluble, resulta toxica para el
sistema nervioso central en el desarrollo, en especial cuando las concentraciones de
bilirrubina indirecta son altas y exceden a la capacidad de unin de albumina. El
kernicterus o ictericia nuclear aparece cuando la bilirrubina indirecta se deposita en las
clulas cerebrales y altera la funcin y el metabolismo neuronal, sobre todo en los
ganglios de la base. La bilirrubina indirecta puede cruzar la barrera hematoenceflica
debido a su liposubilidad.
Sepsis
Meningitis
Hemolisis
Asfixia
Hipoxia
Hipotermia
Hipoglucemia
Desplazamiento de la bilirrubina por medicamentos (sulfamidas)
Prematuridad
Hemolisis
Ictericia que aparece en las 24 horas de vida
Diagnostico retrasado de hiperbilirrubinemia.
Letrgico
Hipotona
Irritabilidad
Respuesta de Moro dbil
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Dificultad para alimentarse.
Tambin puede haber: llanto agudo y vmitos.
Los signos ms precoces aparecen despus del cuarto da de vida. Los signos ms
tardos consisten en:
abombamiento de la fontanela
Hemorragia pulmonar
Fiebre
Hipertona
Parlisis para la mirada superior
Convulsiones.
Los lactantes con kernicterus grave fallecen durante el periodo neonatal. La espasticidad
resuelve en los lactantes que sobreviven, pero ms tarde pueden manifestar secuelas
permanentes como sordera nerviosa, parlisis cerebral, retraso mental, displasia del
esmalte y decoloracin de los dientes.
El kernicterus puede prevenirse evitando los valores excesiva, entre altos de bilirrubina
indirecta, as como la situaciones o los medicamentos que pueden desplazar la
bilirrubina de la albumina. Los signos precoces de la Kernicterus a veces pueden ser
reversibles si se realiza de inmediato una exanguinotransfusion.
Frente a todo RNT con ictericia debe seguirse una pauta para descartar en primer lugar
una posible causa patolgica de hiperbilirrubinemia
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Exmenes de laboratorio. Comenzar con los ms tiles para detectar causa
patolgica y tomar decisiones
Grupo RH y Coombs directo
Bilirrubinemia Total
Hemograma (Hemoglobina, hematocrito, recuento de reticulocitos, caractersticas del
frotis)
EXAMEN CLNICO
La bilirrubina es visible con niveles sricos superiores a 4-5 mg/dL. Es necesario evaluar
la ictericia neonatal con el nio completamente desnudo y en un ambiente bien
iluminado, es difcil reconocerla en neonatos de piel oscura, por lo que se recomienda
presionar la superficie cutnea. Con relacin a los niveles de bilirrubina y su
interpretacin visual errada, es comn que se aprecie menor ictericia clnica en casos
de piel oscura, policitemia, ictericias precoces y neonatas sometidos a fototerapia y que
se aprecie ms en casos de ictericia tarda, anemia, piel clara, ambiente poco iluminado
y prematuros. La ictericia neonatal progresa en sentido cfalo-caudal y se puede estimar
en forma aproximada y prctica, aunque no siempre exacta, los niveles de sricos de
bilirrubina segn las zonas corporales comprometidas siguiendo la escala de Kramer.
Existen dos patrones clnicos de presentacin de la ictericia neonatal, sin considerar la
etiologa y como base para el manejo:
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TRATAMIENTO
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FOTOTERAPIA
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MECANISMO DE ACCION
Fotooxidacin: destruccin fsica de la bilirrubina, en productos ms
pequeos y polares para ser excretados.
Fotoisomerizacin: es la va principal de excrecin, en la que la bilirrubina
permanece igual pero con distinta conformacin espacial
(Lumibilirrubina).
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PROCDIMIENTO
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Evitar la presencia de objetos que puedan interferir en el ptimo
rendimiento de la fototerapia.
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COMPLICACIONES:
La complicacin clnica ms significativa de la fototerapia es el sndrome
del beb bronceado, una decoloracin griscea marrn de la piel que
ocurre exclusivamente en RN con ictericia colestsica. El sndrome del
bebe bronceado, como se cree, ocurre cuando los fotoproductos de
porphyrins, sobre todo el cobre porphyrins, se acumulan en la piel, y su
secrecin es perjudicada por la colestasis. Se recomienda suspender la
fototerapia porque no se tiene la seguridad de que el pigmento
responsable de la coloracin no sea txico.
La fototerapia puede daar la membrana de glbulos rojos, aumentando
su sensibilidad a peroxidation lipdica y hemlisis.
Los efectos colaterales de la fototerapia podran contribuir a la
patognesis de desordenes comunes en RN de muy bajo peso de
nacimiento, incluyendo: displasia broncopulmonar, retinopata de la
prematuridad y enterocolitis necrotizante.
La fototerapia ha sido asociada con evidencia de ductus arteriosus e leo
en RN de muy bajo peso de nacimiento.
Diarrea acuosa y producirse un aumento de las prdidas de agua fecal.
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EXANGUNEO TRANSFUSIN
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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN HIPERBILIRRUBINEMIA
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Retirar de la exposicin a la luz el menor tiempo posible (para muda, aseo, toma
de muestras, etc.)
Balance hidroelectroltico si corresponde y observar signos de deshidratacin
Suspender fototerapia segn indicacin medica
Mantener patrn de alimentacin (formula o LM) segn indicacin medica
Peso diario segn corresponda (los primeros das de vida)
En caso de estar en fototerapia observar deposiciones (color, consistencia,
frecuencia y cantidad)
Educacin a los padres antes del alta.
Observar en busca de signos de Kernicterus
Observar en busca de signos de presin del sistema nervioso central, como los
de letargia, disminucin de los reflejos, hipotona y debilidad del reflejo de
succin, tambin observar si hay irritabilidad, temblores, convulsiones, gritos de
tono agudo.
Brindar apoyo emocional a los padres
Ictericia fisiolgica
Explicar las causas de la ictericia
Interrumpir la fototerapia durante la visita de los padres quitar los protectores de
los ojos del neonato
Hacer hincapi en las caractersticas de este padecimiento. Expresar a los
padres sobre la coloracin de la piel y recuperacin de su pigmentacin normal
Advertir a las madres que alimenten a su hijo al pecho respecto a la posibilidad
de que prolongue la ictericia
Incompatibilidad Sangunea
Explicar los tratamiento a los padres
Tranquilizar a los padres durante los diversos procedimientos
Permitir que los padres expresen sus sentimientos sobre su participacin como
''causa'' de la incompatibilidad sangunea
Reforzar en los padre sus intentos previos de brindar atencin optima a su hijo,
as como los exmenes antes del parto
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
6ta edicin
http://www.scielo.org.bo/pdf/rbp/v44n1/v44n1a07.pdf
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