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LESO ENDOTELIAL DE PACIENTES SUBMETIDOS VENTILAO

MECNICA INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA:

ASSOCIAO COM LESO PULMONAR AGUDA E LESO RENAL AGUDA

CAMILA BARBOSA ARAJO

FORTALEZA - 2017
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CAMILA BARBOSA ARAJO

LESO ENDOTELIAR DE PACIENTES SUBMETIDOS VENTILAO

MECNICA INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA:

ASSOCIAO COM LESO PULMONAR AGUDA E LESO RENAL AGUDA

Projeto de pesquisa apresentado ao Programa de

Mestrado Acadmico em Cincias Mdicas da
Universidade de Fortaleza - UNIFOR.
Orientador: Professor Doutor Alexandre Braga
Librio

FORTALEZA - 2017
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SUMRIO

Resumo................................................................................................................................ 04
1. Introduo........................................................................................................................ 05
2. Objetivo........................................................................................................................... 12
2.1. Objetivo geral................................................................................................................. 12
2.2. Objetivos especficos..................................................................................................... 12
3. Metodologia..................................................................................................................... 13
3.1. Tipo de estudo............................................................................................................... 13
3.2. Local do estudo.............................................................................................................. 13
3.3. Populao e amostra....................................................................................................... 13
3.4 Coleta de dados............................................................................................................... 13
3.5. Apresentao e anlise dos dados................................................................................. 14
3.6. Aspectos tico-legais..................................................................................................... 14
4. Cronograma de execuo............................................................................................... 16
5. Oramento....................................................................................................................... 17
6. Referncias bibliogrficas.............................................................................................. 18
7. Apndices........................................................................................................................ 22
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RESUMO

Introduo: Estima-se que cerca de dois milhes de pessoas em todo o mundo morrem por
ano de leso renal aguda (LRA), uma doena para a qual no existe tratamento eficaz. Apesar
dos avanos na compreenso da patognese da disfuno renal aguda, tem-se somente uma
vaga noo de porque a funo renal diminui de forma to dramtica em muitos pacientes
com doena ou injria aguda, ou porque, apesar de terapia renal substitutiva, a mortalidade
ainda to alta. Logo, sabe-se que a diminuio da funo renal est associada com o aumento
do risco de bito e hospitalizaes. Sua incidncia, de acordo com relatrios mais recentes
estimada em 0,25% na populao em geral, 18% em pacientes hospitalizados e de 30% a 60%
em pacientes criticamente doentes. Nas UTIs, a LRA segundo os critrios Acute Kidney Injury
Network (AKIN), causa um aumento na mortalidade variando de 36% a 67%. A ventilao
mecnica um recurso comumente utilizado dentro da UTI como meio de conforto
respiratrio para os pacientes e como qualquer recurso tem efeitos colaterais, que podem ser
agravados com a LRA, atravs do processo chamado de cross-talk. Dessa forma o rim pode
ser um dos responsveis pelo tempo prolongado de ventilao mecnica, gerando desmame
difcil e aumentando o tempo de permanncia na UTI. A disfuno endotelial que est
presente nos pacientes crticos seja pela modulao inflamatria ou pelo processo infeccioso
assim como pela doena renal, parece desempenhar uma relao bidirecional destas duas
condies. Assim, a consolidao de medidas teraputicas para LRA eficazes na reduo da
mortalidade em pacientes crticos depende de diagnostico precoce, quantificao da leso e
compreenso da sua fisiopatologia. Considerando a importncia da resposta inflamatria na
fisiopatologia da LRA, sua regulao inadequada implica no aumento da mortalidade no
paciente critico e um prognstico mais reservado daqueles pacientes que desenvolvem a LRA.
O estudo de biomarcadores do endotlio e renais podem fornecer informaes a respeito da
evoluo do paciente critico com IRA. Objetivo: Associar leso endotelial de pacientes
submetidos ventilao mecnica internados em unidade de terapia intensiva com leso
pulmonar e renal aguda. Metodologia: Estudo de coorte prospectivo a ser realizado na
unidade de terapia intensiva (UTI) do Hospital Geral de Fortaleza com pacientes crticos
adultos durante o perodo de Maio 2017 Dezembro 2017. Critrios de incluso: paciente
internados na UTI com idade igual ou maior que 18 anos sem diagnsticos de doena renal
crnica dialtica prvia. Como critrios de excluso: gestantes, pacientes internado em UTI
com durao inferior a 24 horas de internao e creatinina > 4 mg/dl j nas primeiras 24 horas
de admisso na UTI. Sero analisadas no pronturio dados clnicos e laboratoriais e coleados
duas amostras de sangue uma em 24 horas e outra aps 72 horas de internao na UTI para
dosagem de biomarcadores endoteliais (syndecan-1 trombomodulina, VCAM-1 e ICAM-1).
Os participantes sero acompanhados prospectivamente durante a primeira semana de
internao e desfecho. A anlise dos dados ser realizada pelo SPSS 20.0 for Windows. O
projeto de pesquisa ser submetido apreciao do Comit de tica em Pesquisa da
instituio onde o estudo ocorrer a fim de receber a sua aprovao para o seu
desenvolvimento. Desfecho esperado: Por apresentar alta incidncia no ambiente de terapia
intensiva, a leso renal aguda pode vir a ser um fator agravante nas alteraes pulmonares de
paciente submetidos ventilao mecnica, prolongando o tempo de ventilao mecnica e
consequentemente a permanncia do paciente na UTI. Nesse processo a leso endotelial pode
ter papel importante.
Descritores: Leso renal aguda, Leso pulmonar aguda, Respirao artificial, Biomarcadores.
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1. INTRODUO

Leso renal aguda (LRA): definio e epidemiologia

LRA uma sndrome clnica definida como declnio da funo renal levando a
reteno de uria e outros resduos metablicos (azotemia), alm da desregulao do volume
extracelular e do balano eletroltico, manifestados por aumento da creatinina srica ou
reduo do volume urinrio (KHALIL; MURTY; PALEVSKY, 2008; SRISAWAT; HOSTE;
KELLUM, 2010; PRAUGHT; SHLIPAK, 2005). Ainda assim a perda da funo renal mais
facilmente detectada pela medida da creatinina srica, que usada para estimar a taxa de
filtrao glomerular (TFG) (STEVENS et al., 2006). Porm a creatinina no um marcador
ideal para definir a leso renal aguda, pois, em estgios iniciais pode no apresentar alteraes
(STEVENS et al., 2006; CHERTOW et al., 2005).
O termo LRA j foi adotado para descrever a gama de insuficincia renal de leve
alterao, o que presumivelmente ocorre sem dano real, at a falha do rgo. O espectro de
LRA engloba comprometimento leve da funo renal total falncia de rgos
((MURUGAN; KELLUM, 2011).
Nos ltimos anos, a associao entre LRA e mortalidade vem se tornando
evidente. Entretanto, at recentemente, havia mais de trinta definies na literatura para a
entidade, o que dificultava a comparao de resultados entre diferentes estudos. A ausncia de
uma definio universalmente aceita ocasionou uma enorme variao na incidncia descrita,
acarretando dificuldades para comparao de resultados entre diferentes estudos e populaes.
Em 2004, o grupo ADQI props uma definio consensual para LRA: a classificao RIFLE
(Risk, Injury, Failure, Loss and End-stage Kidney Disease). Trata-se de um sistema de
classificao baseado nas mudanas agudas nas dosagens sricas de creatinina e/ou nas
variaes da diurese. Apresenta trs classes de gravidade (Risco, Leso e Falncia) e duas
classes de evoluo (perda e Doena renal em fase final) (BELLOMO et al., 2004). Em 2007,
foi proposta a classificao Acute Kidney Injury network (AKIN) que revisou essa definio,
sugerindo pequenas alteraes, baseando-se na reduo abrupta da funo renal (dentro de 48
horas) e determinando um sistema de estadiamento, na tentativa de definir os graus de
disfuno renal no momento do diagnstico (BELLOMO et al., 2004; MEHTA et al., 2007).
Mais recentemente o grupo KDIGO (Kidney Disease Improving Global
Outcomes) props uma nova definio incluindo o aumento da creatinina srica (0,3mg/dl)
em um perodo de 48 horas, semelhante definio proposta pelo AKIN. Ainda, considera-se
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tambm um aumento de 50% da creatinina srica em at sete dias como sugerido pelo critrio
RIFLE (KHWAJA, 2012).

LRA em pacientes crticos

A LRA uma complicao comum em pacientes hospitalizados. Nos Estados

Unidos da Amrica cerca de 17 milhes de internaes por ano so complicados por LRA,
resultando em custos adicionais para o sistema de sade. Alm disso, a incidncia de LRA
aumentou cerca de 60 a 500 por 100.000 habitantes na ltima dcada. A associao entre o
desenvolvimento da LRA superior na mortalidade em pacientes hospitalizados e tem sido
conhecida h dcadas (COCA et al., 2009; HATA et al., 2010).
Assim, sabe-se que a diminuio da funo renal est associada com o aumento
do risco de bito e hospitalizaes, com importantes implicaes socioeconmicas. No
existem dados suficientes que possam ilustrar a magnitude da incidncia e prevalncia de
DRC no Brasil, bem como no h dados expressivos referentes morbidade, hospitalizaes e
mortalidade (LUCIANO, 2012).
Sua incidncia, de acordo com relatrios mais recentes estimada em 0,25% na
populao em geral, 18% em pacientes hospitalizados e de 30% a 60% em pacientes
criticamente doentes . A incidncia de LRA semelhante ao infarto agudo do miocrdio
(KELLUM; BELLOMO; RONCO, 2012).
PICCINNI et al., (2011) mostraram que a LRA acompanhada de altas taxas de
mortalidade (28,8% LRA versus 8,1% no-LRA) em 10 unidade de terapia intensiva. Quase
dois tero dos casos foram diagnosticados dentro de 24 horas de internao na Unidade de
terapia intensiva (UTI). Cerca de 12% foram tratados com terapia renal substitutiva.
Nas UTIs, a leso renal aguda segundo os critrios AKIN, causa um aumento na
mortalidade variando de 36% a 67% (DENNEN; DOUGLAS; ANDERSON, 2010). Estima-
se que 5% a 6% dos pacientes internado em UTI necessitem de terapia renal substitutiva
(HOSTE; KELLUM, 2006)(OSTERMANN; CHANG, 2007).

Leso renal aguda e a ventilao mecnica

Alguns rgos apresentam uma relao muito prxima, de forma que a alterao
na funo de um pode causar disfuno em outro atravs da homeostase, processo chamado
de cross-talk. Os profissionais que trabalham na UTI devem conhecer essa relao uma vez
 7

que intervenes como a ventilao mecnica, podem causar disfuno em outros rgos alm
do pulmo (BASU, WHEELER, 2013; QUILEZ, LOPEZ-AGUILAR, BLANCH, 2012).
A utilizao da ventilao mecnica (VM) indispensvel para o tratamento do
paciente crtico internado na UTI, uma vez que promove o descanso da musculatura
respiratria e melhora da troca gasosa do paciente que desenvolve insuficincia respiratria. A
presso positiva utilizada, entretanto, pode afetar negativamente a funo renal do paciente,
levando ao desenvolvimento de leso renal aguda (BARBAS et al, 2013; AKKER, EGAL,
GROENEVEL, 2013).
Da mesma forma que a ventilao mecnica pode causar alteraes pulmonares e
lesionar o rim, o mesmo pode acontecer da forma inversa, uma vez que a LRA uma
complicao comum nos cuidados intensivos e afeta at 29% dos pacientes que so ventilados
mecanicamente (ABREU et al, 2013; RICI, RONCO, 2010).
Tanto a LRA, como a crnica, podem causar alteraes pulmonares devido ao
aumento da permeabilidade vascular pulmonar e alterao da regulao dos canais inicos,
que desregulam a absoro de fluidos pelos pulmes, levando inflamao pulmonar. Alm
disso, mediadores inflamatrios podem ser liberados do interior do rim na corrente sangunea
e afetar rgos distantes, como o pulmo (WHITE, HASSOUN, 2012; TULAFU et al, 2014,
FELTS et al, 2011).
Uma das complicaes pulmonares de origem renal o chamado pulmo
urmico, onde os achados radiolgicos so caracterizados por opacidades hlares compatveis
com edema intersticial pulmonar (LOPES, GUSMO-FLORES, 2013; DOI et al, 2011).

Endotlio

O endotlio considerado um rgo endcrino que faz a interface fsica e

funcional entre o sangue e a parede vascular; uma nica camada de clulas que reveste o
lmen de todos os vasos sanguneos (DAVEL et al., 2011). As clulas endoteliais funcionam
como uma barreira fsica entre o tecido subjacente e o sangue, para a trombose, inflamao
local, e proliferao celular vascular (QIAN; FULTON, 2013).
A camada de superfcie endotelial entendida como uma estrutura de mltiplas
camadas, que cobre normalmente a maior parte da superfcie das clulas endoteliais para
reduzir o acesso de macromolculas e componentes celulares do sangue para a superfcie do
endotlio (CURRY; ADAMSON, 2012). Em que o revestimento destas clulas fenestrados,
com diferentes espessuras, modulando a filtrao e permeabilidade (FOGO; KON, 2010).
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O glicoclix endotelial consiste em uma camada da superfcie, carregada

negativamente por molculas ligadas membrana endotelial, incluindo glicoprotenas,
proteoglicanos e glicosaminoglicanos (REITSMA et al., 2007). Seus principais constituintes
so o cido hialurnico e o sulfato de heparano proteoglicano com carga negativa (COLLINS
et al., 2013), e o syndecan-1 representa o proteoglicano mais prevalente (GRUNDMANN et
al., 2012).
Funes dos glicoclix incluem: a manuteno da barreira de permeabilidade
vascular, a mediao da tenso do estresse de cisalhamento, a mediao de enzimas protetoras
vasculares e uma grande variedade de fatores de inibio da coagulao (COLLINS et al.,
2013). O glicoclix tambm modula a resposta inflamatria atravs da preveno da adeso
de leuccitos e vrios ligantes, incluindo quimiocinas, citocinas e fatores de crescimento
(BECKER; CHAPPELL; JACOB, 2010). Muitas funes do glicoclix esto relacionadas
com processos fisiopatolgicos envolvidos na instalao da leso renal aguda e tambm
podem contribuir para o aumento da morbidade e mortalidade.
A avaliao da funo endotelial pode ser realizado de forma invasiva ou no
invasiva. Um dos modelos no invasivo inclui os biomarcadores que esto presentes na
superfcie das clulas endoteliais e so expressos em resposta a vrios estmulos na formao
da agregao plaquetria e de leuccitos (ANDRADE; COTTER, 2006).

Relao LRA, endotlio e pacientes crticos

A ativao e disfuno endotelial subsequente, contribui para a gravidade da

doena e sua progresso em que a necessidade de um diagnstico rpido e interveno
precoce pode potencialmente melhorar os resultados clnicos em indivduos crticos.
Biomarcadores de clulas de ativao/disfuno endotelial pode, portanto, ser clinicamente
til para identificar aqueles indivduos que, iro evoluir com maior gravidade (PAGE; LILES,
2013).
O endotlio vascular desempenha um papel crtico na regulao da migrao
sistmica de leuccitos. A interao entre os leuccitos circulantes no sangue e as clulas
endoteliais um processo complexo que envolve vrias molculas da superfcie celular, cuja
expresso est diretamente relacionada com a fase de ativao, incluindo E-selectina (ou CD-
62E), a molcula de adeso intercelular (ICAM) 1 e 2, e VCAM-1 na membrana celular
endotelial (DE PABLO et al., 2013).
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Evidncias sugerem que a vascular renal pode desempenhar um papel importante

na patognese da LRA e DRC. Estudos sugerem que a leso de clulas endoteliais, participa
na extenso e manuteno da LRA (BASILE, 2007).
Um estudo realizado pelo nosso grupo de pesquisa, demonstrou que o
biomarcador syndecan-1 mensurado no departamento de emergncia em pacientes com ICC
teve uma boa capacidade discriminatria para predizer piora da funo renal aguda,
principalmente nas formas mais severas, e mortalidade hospitalar. Alm disso, aps ajustes de
outros fatores, syndecan-1 manteve-se associado com a mortalidade em longo prazo.
Ainda outro estudo demonstrou uma importante associao entre a leso
endotelial, principalmente glicoclix medido pelo biomarcador syndecan-1, e a presena da
gravidade da leso renal em pacientes jovens com leptospirose (BOECKER, M).
Portanto, a disfuno endotelial que est presente em ambos no paciente crticos
seja na modulao inflamatria ou infecciosa quanto na doena renal, parece desempenhar
uma relao bidirecional destas duas condies.

Biomarcadores

Um marcador uma medida que identifica um estado biolgico ou que prediz a

presena ou gravidade de um processo patolgico ou doena. Logo os marcadores podem ser
classificados em diagnsticos, quantificadores de intensidade ou de resposta teraputica, e um
marcador pode atender a mais de um objetivo (MARSHALL et al., 2003). Poucos estudos
analisam a relao dos mediadores inflamatrios e a evoluo de pacientes crticos com LRA.

Biomarcadores Endoteliais

Para PAGE; LILES, (2013), um biomarcador endotelial vlido deve ser especfico
para a ativao/disfuno endotelial, indicativo de fisiopatologia subjacente da doena,
reproduzvel em pacientes e populaes, til em uma nica medida, e que se correlacione
com a atividade da doena ao longo do tempo.
Entre as substncias vasodilatadoras produzidas pelo endotlio est o xido ntrico
(NO), prostaciclina e peptdeo natriurtico tipo C. Vasoconstritores incluem endotelina-1 (ET-
1), a angiotensina II (Ang II), tromboxano A2 e espcies reativas de oxignio (ROS)
(SCHIFFRIN, 2001). Moduladores inflamatrios incluem: NO, molcula de adeso
intercelular-1 (ICAM-1) e molcula de adeso vascular-1 (VCAM-1). J para modulao da
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hemstase, o ativador do plasminognio, o inibidor do fator tecidual, a prostaciclina entre

outros (ENDEMANN; SCHIFFRIN, 2004).
Neste projeto daremos nfase aos biomarcadores: ICAM-1 e VCAM-1
marcadores de adeso da superfcie celular solveis expressos na disfuno/ativao
endotelial (PAGE; LILES, 2013), trombomodulina - expressa na superfcie luminal das
clulas endoteliais vasculares grandes vasos e capilares e sua funo primria mediar
trombo endotelial (MARTIN; MURPHY; CUMMINS, 2013) e o syndecan-1 - reconhecido
diante de danos do glicoclix, e o aumento dos nveis na circulao sangunea est
correlacionado com a espessura reduzida do glicoclix (LARSEN et al., 2013).
Marcadores de clulas endoteliais como ICAM-1, VCAM-1, molcula de adeso
intercelular-2 (ICAM-2) so normalmente expressos em nveis basais baixos; (NAGAO,
2007), quando em resposta injria ocorre um aumento significativo da expresso destes
biomarcadores promovendo a adeso celular e liberao de fatores pr-trombticos e anti-
trombticos (FOGO; KON, 2010).
Outros biomarcadores endoteliais como trombomodulina solvel e Syndecan-1
so liberado para a corrente sangunea em vrias condies como na leso de
isquemia/reperfuso, parada cardaca, sepse, gravidez, e inflamao (LARSEN et al., 2013).
Estudos mostram que a LRA apresenta alta taxa de mortalidade em pacientes
criticamente doentes no ambiente da UTI, principalmente quando associada leso pulmonar.
Apesar do elo clnico, poucos estudos tm examinado o papel do rim no desenvolvimento de
leso pulmonar aguda (LPA) em pacientes. A maioria dos estudos em forma de reviso de
literatura ou em animais, assim uma melhor compreenso de sua correlao pode ser benfica
para uma melhor interveno.
A pesquisa visa ajudar os profissionais responsveis pelo cuidado do paciente, a
identificar precocemente um quadro agudo que pode indiretamente prolongar a ventilao
mecnica, gerando um desmame difcil e aumentando o tempo de permanncia da UTI. Assim
medidas podem ser tomadas para minimizar as complicaes relacionadas.

HIPTESE

Existe uma associao muito prxima entre o sistema renal e o sistema

respiratrio, onde alteraes renais podem repercutir no pulmo de forma indireta e vice-
versa. A leso endotelial pode afetar ambos os sistemas, partindo da fisiopatologia da leso
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renal aguda que pode aumentar a permeabilidade vascular pulmonar dificultando a ventilao
e prolongando o tempo de permanncia na UTI.

PERGUNTA DE PARTIDA

A leso endotelial preditora da leso renal aguda no doente crtico em ventilao

mecnica, podendo piorar o quadro de leso pulmonar aguda, prolongando o tempo de
ventilao mecnica?
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2. OBJETIVO

2.1. Objetivo geral

Associar leso endotelial de pacientes submetidos ventilao mecnica internados

em unidade de terapia intensiva com leso pulmonar e renal aguda.

2.2. Objetivos especficos

Avaliar o papel dos biomarcadores endoteliais (Syndecan-1, ICAM-1, VCAM-1 e

trombomodulina solvel) como mtodo diagnstico precoce da leso renal aguda em
pacientes crticos em ventilao mecnica;
Correlacionar os biomarcadores endoteliais com balano hdrico e necessidade de
terapias de substituio renal;
Analisar os biomarcadores endoteliais com parmetros ventilatrios;
Verificar a associao de biomarcadores endoteliais com tempo de ventilao
mecnica.
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3. METODOLOGIA

3.1 Tipo de estudo

Estudo de coorte prospectivo com pacientes crticos durante o perodo de Maio

2017 Dezembro 2017.

3.2 Local do estudo

Ser realizado na unidade de terapia intensiva (UTI) adulto do Hospital Geral de

Fortaleza (HGF), localizado na Rua vila Goulart, 900 - Papicu, cidade de Fortaleza - CE. A
busca ser feita nas trs UTIs (Amarela, Azul e Verde) do hospital, num total de 38 leitos.

3.3 Populao e amostra

A populao ser composta por pacientes crticos admitidos nas UTIs, sendo a
amostra calculada por meio da frmula para populao finita, perfazendo um total de 140
pacientes com nvel de confiana de 95% e erro amostral definido em 5%, que atenderem aos
seguintes critrios de incluso: paciente internados na UTI com idade igual ou maior que 18
anos e sem diagnsticos de doena renal crnica dialtica prvia. Como critrios de excluso:
Gestantes, paciente com tempo de internao inferior a 24 horas na UTI e creatinina > 4
mg/dl nas primeiras 24 horas de admisso na UTI.

3.4 Coleta de dados

Ser feita uma visita diria as UTIs para identificar as admisses e posteriormente
sero identificados pacientes os que preencherem os critrios de incluso da pesquisa. Quando
identificados os pacientes que tiverem condies de ler e assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido - TCLE (Apndice A) sero informados sobre a pesquisa em linguagem
acessvel e ser ofertada a leitura e assinatura do mesmo. Caso o paciente no tenha condio
de ler e assinar, o responsvel legal ser abordado e ofertado a leitura e assinatura do TCLE.
Sero coletados dados clnicos e laboratoriais do pronturio por meio de um
instrumento de coleta de dados padronizado (Apndice B). Para variveis clnicas sero
analisados: idade, sexo, raa, comorbidades prvias, diagnstico inicial, tipo de internao
(clnica ou cirrgica), medicaes utilizadas (drogas vasoativas, sedao, analgesia e
antibitico), sinais vitais, balano hdrico, necessidade de terapia de substituio renal e
tempo de ventilao mecnica. As variveis laboratoriais analisadas sero: hemograma
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completo, ureia, creatinina, sdio, potssio, clcio, fsforo, magnsio e gasometria arterial.
Sero coletadas duas amostras de sangue venoso, uma nas primeiras 24 horas e
uma nova aps 72 horas de internao. Ser coletado um total de 10 ml de sangue venoso,
sendo 5 ml na primeira coleta e 5 ml na segunda. Cada amostra ser identificada apenas com
o nmero correspondente ao paciente, no havendo a identificao do mesmo. As amostras
sero coletadas no incio da manh por uma enfermeira funcionria do HGF que participa do
estudo de forma voluntria, sendo a coleta realizada fora do seu perodo de trabalho.
Durante a coleta existe o risco de formao de hematoma, infeco, leso nervosa
e dor, porm sero tomadas medidas de biossegurana necessrias como: higienizao das
mos, utilizao de luva de procedimento e limpeza da pele com lcool a 70%, assim como a
aplicao adequada da tcnica para minimizar os riscos para o participante.
Aps a coleta as amostras sero acondicionadas em saco plstico transparente
vedado e colocadas em uma maleta trmica que garanta a biossegurana para o transporte
contendo cubos de gelo tambm envolvidos em sacos plsticos e vedados para evitar
vazamento de gua quando o gelo derreter, mantendo uma temperatura de 4 a 8C.
O material ser levado pela enfermeira para o Laboratrio de Pesquisa em
Nefrologia e Doenas Tropicais do Departamento de Anlises Clnicas e Toxicolgicas da
Faculdade de Farmcia da Universidade Federal do Cear. As amostras sero congeladas e
mantidas -80C, apenas para fim dessa pesquisa, no se caracterizando biobanco, apenas
biorrepositrio.
Sero analisados os seguintes biomarcadores no soro: Syndecan-1, VCAM-1,
ICAM-1 e trombomodulina solvel. Estas dosagens sero realizadas a cada dois meses de
coleta das amostras. Esse armazenamento visa realizao de exames atravs da tcnica
ELISA, kit comercial com 10 placas com 96 amostras para biomarcador endotelial. Aps
analise o material ser descartado pelo prprio laboratrio seguindo as normas para resduos
do tipo A (com risco biolgico), onde so submetidos a tratamento fsico antes da disposio
final para reduo ou eliminao da carga microbiana.
Os participantes do estudo sero acompanhados prospectivamente durante a
primeira semana de internao na unidade e desfecho, que sero considerados: tempo de
ventilao mecnica, necessidade de TSR, tempo de permanecia na UTI e bito durante a
internao hospitalar.
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3.5 Apresentao e anlise dos resultados

Inicialmente todas as variveis sero analisadas descritivamente. Para as variveis

quantitativas esta anlise ser feita por meio da observao dos valores mnimos e mximos, e
do clculo de mdias, desvios-padro e mediana. O software utilizado para as anlises ser o
SPSS 20.0 for Windows. Posteriormente, faremos uma anlise inferencial para avaliar
correlaes e capacidades preditoras dos biomarcadores com os desfechos clnicos.

3.6 Aspectos tico-legais

O projeto ser encaminhado para avaliao pelo Comit de tica em Pesquisa do

HGF, onde a coleta de dados s ser realizada apenas aps aprovao. O estudo atender aos
critrios estabelecidos pela Resoluo 466/2012 do Conselho Nacional de Sade (CNS), que
dispe sobre as pesquisas envolvendo seres humanos.
Os riscos previstos relacionados pesquisa seriam a quebra de sigilo de
informaes contidas no pronturio, mas haver o cuidado para que estes dados no sejam
revelados nem divulgados, sendo inclusive sua identidade resguardada, visto que os pacientes
sero identificados na pesquisa atravs de nmeros. Alm dos riscos relacionados coleta de
sangue como: formao de hematoma, infeco, leso nervosa e dor, porm sero tomadas as
medidas de biossegurana necessrias, assim como a aplicao adequada da tcnica de forma
a minimizar os riscos para o participante.
O princpio do respeito pela dignidade humana tambm ser contemplado, visto
que os participantes ou responsveis legais sero esclarecidos quanto aos propsitos do
trabalho, podendo decidir sua participao ou no, assim como ser respeitado o direito de
desistncia no decorrer do estudo. Os participantes ou responsveis legais que aceitarem a
incluso no estudo devem assinaro o TCLE.
O anonimato ser garantido e ser assegurada a confidencialidade, privacidade,
proteo da imagem, garantindo a utilizao das informaes apenas no mbito deste estudo,
respeitando assim o princpio da justia.
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4. CRONOGRAMA DE ATIVIDADES

O cronograma de execuo do projeto apresentado no quadro abaixo:

Perodo
Atividade
Incio Final

Ajustes do Projeto Janeiro 2017 Maro 2017

Reviso bibliogrfica Janeiro 2017 Junho 2018

Envio ao CEP/Apreciao do Comit Maro 2017 Abril 2017

Aps aprovao
Coleta de dados Dezembro 2017
CEP

Anlise e tratamento estatstico dos dados Janeiro 2018 Fevereiro 2018

Reviso de texto Maro 2018 Junho 2018

Elaborao artigo Julho 2018 Agosto 2018

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5. ORAMENTO

Valor unitrio Valor Total

Identificao Tipo Quantidade em Reais (R$) em Reais (R$)
Anticorpos primrio (Deteco) e
secundrio biotinilado (captura) para Custeio/
1 6.200,00 6.200,00
ELISA (10 placas x 96 testes) + protena consumo
Syndecan-1
Anticorpos primrio (Deteco) e
secundrio biotinilado (captura) para Custeio/
1 5.500,00 5.500,00
ELISA (10 placas x 96 testes) + protena consumo
ICAM-1
Anticorpos primrio (Deteco) e
secundrio biotinilado (captura) para Custeio/
1 5.700,00 5.700,00
ELISA (10 placas x 96 testes) + protena consumo
VCAM-1
Anticorpos primrio (Deteco) e
secundrio biotinilado (captura) para Custeio/
1 6.200,00 6.200,00
ELISA (10 placas x 96 testes) + protena consumo
Trombomodulina solvel
TOTAL DOS RECURSOS 23.600,00

A pesquisa est orada em torno de R$ 80.429,64 (oitenta mil e quatrocentos e

vinte e nove reais e sessenta e quatro centavos), conforme a planilha. Os recursos necessrios
para a realizao da pesquisa sero financiados pelo CNPQ chamada 36/2014 j aprovado,
sem acarretar nenhum nus para a instituio que sediar o estudo ou paciente.

6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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 21

 22

APNDICES

APENDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

O (a) senhor (a) est sendo convidado (a) a participar da pesquisa

intitulada: Leso endotelial em pacientes submetidos ventilao mecnica internados
na unidade de terapia intensiva: Associao com leso pulmonar aguda e leso renal
aguda, que est sob a responsabilidade da pesquisadora: Camila Barbosa Arajo.
Este estudo pretende avaliar pacientes crticos e as alteraes endotelial de pacientes
submetidos ventilao mecnica internados em unidade de terapia intensiva. Sua
participao importante, porm, voc no deve aceitar contra a sua vontade. Trata-
se de uma pesquisa de observao, significando que seu tratamento no ser alterado
de forma alguma pela participao na pesquisa.
Ao participar da pesquisa sero coletados dados do seu pronturio como:
histria clnica e exames laboratoriais. Sero coletadas tambm duas amostra de
sangue contendo 5 ml cada, totalizando 10 ml de sangue, que sero armazenadas
para posterior realizao de exames (Syndecan-1, VCAM-1, ICAM-1 e
trombomodulina solvel). Esses exames sero coletados durante o perodo da manh.
Existe o risco de quebra de sigilo de informaes contidas no pronturio,
mas haver o cuidado para que estes dados no sejam revelados nem divulgados,
sendo inclusive a identidade resguardada, visto que os participantes sero
identificados atravs de nmeros. Alm dos riscos relacionados coleta de sangue
como: de formao de hematoma, infeco, leso nervosa e dor, porm sero
tomadas as medidas de biossegurana necessrias, assim como a aplicao
adequada da tcnica de forma a minimizar os riscos.
 23

As informaes sero tratadas de forma annima e confidencial, isto , em

nenhum momento ser divulgado o seu nome em qualquer fase do estudo. Os dados
coletados sero utilizados apenas nesta pesquisa e os resultados divulgados em
eventos e/ou revistas cientficas. A realizao deste estudo ter como benefcios a
melhoria da qualidade da assistncia nesta instituio, atendendo todos de forma
individualizada, conforme as reais necessidades.
O Sr. (a) poder solicitar interromper o procedimento se assim desejar. A
participao de carter voluntrio, isto , a qualquer momento o (a) Sr. (a) pode
pedir a retirada do consentimento, entrando em contato com a responsvel pela
pesquisa pelo telefone (85) 98889-9943. Sua recusa no trar nenhum prejuzo em
relao pesquisadora ou com a instituio.
O Comit de tica em Pesquisa (CEP) formado de um grupo de
profissionais de diversas reas, cuja funo avaliar as pesquisas com seres
humanos. O CEP foi criado para defender os interesses dos participantes da pesquisa
e tambm, dos pesquisadores. Qualquer dvida tica o Sr. (Sra.) poder entrar em
contato com o CEP do Hospital Geral de Fortaleza, fone: 3101 7078. O Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido feito em duas vias, no qual o Sr. (Sra.) ter uma
via e no ter nenhum custo ou quaisquer compensaes financeiras.


Fortaleza,_____de_________________de 2017

Participante ou Responsvel legal

Pesquisador responsvel Digital caso no assine

APENDICE B - FICHA DE COLETA DE DADOS PARA PESQUISA

Nmero do participante: Idade:

Data de nascimento: Sexo: ( )M ( )F
Data da admisso UTI: Data da alta/bito:
Tipo de internao: ( ) clnica ( ) cirrgica
Raa: ( ) branca ( ) parda ( ) negra ( )outra
Diagnstico Inicial:

Desfecho: ( ) bito ( ) Alta para enfermaria

Co-morbidades: Escore Charlson

IAM 1 Diabetes 1
Insuficincia cardaca 1 Hemiplegia 2
Doena vascular perifrica 1 Doena Renal Crnica 2
Doena cerebrovascular 1 Diabetes com leso rgos 2
Demncia 1 Tumor, leucemia, linfoma 2
Doena pulmonar crnica 1 Hepatopatia crnica/severa 3
Doena tecido conjuntivo 1 Tumor slido metasttico 6
 24

(lpus/artrite reumatoide)
lcera pptica 1 AIDS 6
Hepatopatia crnica leve 1 TOTAL

Medicaes em uso hospitalar:

Primeiras 24 horas - valores

Escala Glasgow ou Ramsay Plaquetas

Temperatura (maior) FiO2
FC (maior) pH
PAS (menor) PaCO2
Bilirrubina PaO2
Creatinina HCO3
Leuccitos

Sedao ( ) sim ( ) no Incio: ___/___/___ Fim: ___/___/___

Hemodilise ( ) sim ( ) no Incio: ___/___/___ Fim: ___/___/___
Ventilao Mecnica ( ) sim ( ) no Incio: ___/___/___ Fim: ___/___/___
Drogas vasoativas Nora - Incio: ___/___/___ Fim: ___/___/___
Dopa - Incio: ___/___/___ Fim: ___/___/___
Dobuta - Incio: ___/___/___ Fim: ___/___/___
Vasopressina - Incio: ___/___/___ Fim: ___/___/___
 25

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7
Data
Creatinina
Uria
Na
K
Cl
Ca
Mg
Fsforo
Gasometria
pH
PaO2
PaCO2
HCO3
Hemograma
Hemoglobina
Leuccitos
Plaquetas
Balano 24h
Ventilao
Modo
VC/PC/PS
PEEP
FiO2
IO