PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

GP-FRM-MASS-05 (Rev.02/Feb.12)
Permiso obligatorio para trabajos en espacios confinados; este permiso solo es vlido para el trabajo descrito, en el lugar
especifico y durante la fecha y horas indicadas

Proyecto\Obra:
Lugar a Trabajar :
Descripcin del Trabajo:
Fecha : Hora de Inicio: Hora de Termino:

CONDICIONES DE TRABAJO Si No NA
Se ha realizado el Anlisis de Trabajo Seguro (ATS)

El personal cuenta con EPP Bsico y Completo

Se ha aislado y sealizado el rea de trabajo

El personal recibi capacitacin para trabajos en espacios confinados

Se tienen los Accesos libres y expeditos

Se ha eliminado las fuentes de ignicin

Se tiene en cuenta la posibilidad de cambios en la atmosfera del espacio confinado

Se ha Instalado equipos de ventilacin o aperturado ventanas de ventilacin

Cuentan con equipo de respiracion autnoma para usarse en caso sea necesario el rescate de algun trabajador

Se cuenta con vigia y comunicacin eficaz en caso de emergencia.

Se ha verificado la atmosfera del espacio confinado

Se requiere medicin constante de gases.

MONITOREO DE GASES
Equipo Marca: Modelo: Fecha de Calibracin:

PRUEBA Resul. Hora Firma Resul. Hora Firna Resul. Hora Firma

% L.E.L.

Oxigeno

CO

Otros

PERSONAL ASIGNADO AL TRABAJO

Nombre y Apellidos Firma Nombre y Apellidos Firma

1.- 5.-

2.- 6.-

3.- 7.-

4.- 8.-

AUTORIZACION
Nombre y Apellidos / Firma Nombre y Apellidos / Firma Nombre y Apellidos / Firma

Supervisor Responsable del Trabajo Supervisor de Seguridad Responsable de Obra

Recomendaciones:

CANCELACION DEL PERMISO DE TRABAJO

Persona que Cancela el Permiso: Firma
Motivo: Hora