E 27-070-A-55

Ciruga de la una
E. Duhard-Brohan, M. Delaplace

La ciruga de la una no es ms difcil que la ciruga cutnea convencional, pero es

una ciruga minuciosa que demanda un perfecto conocimiento de la anatoma y de la
siologa de la una, para minimizar el riesgo de secuelas distrcas. Adems del aspecto
esttico de la una, ciertamente menos importante en los dedos del pie que en los de la
mano, la una tiene una funcin en la esttica plantar, por lo que es importante conservar
su integridad. Se abordarn las diferentes tcnicas quirrgicas habituales con un amplio
lugar para las tcnicas de biopsia, detallando a continuacin las exresis de los tumores
ungueales de los dedos del pie ms frecuentes, as como la exresis de las melanoniquias
y la reparacin de las distroas ungueales.
2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Una; Ciruga ungueal; Avulsin ungueal; Biopsia ungueal; Tumores;
Onicodistroa

Plan dimiento quirrgico, en particular a nivel de los dedos

del pie, donde el mayor espesor de la lmina ungueal, a
Introduccin 1 menudo aumentado por los fenmenos mecnicos liga-
dos al calzado, induce una semiologa menos delicada.
Anatoma del aparato ungueal 1 Puede acelerar la respuesta al tratamiento instaurado,
Matriz ungueal 2 como en las onicomicosis. La ciruga constituye tambin
Lecho de la una 2 el tratamiento de la mayora de los tumores del aparato
Hiponiquio 2 ungueal. Resulta indispensable un adecuado conoci-
Repliegue proximal 2 miento de la anatoma y de la siologa para poder tomar
Vascularizacin 2 la decisin sobre la necesidad del procedimiento quirr-
Inervacin 2 gico y para el buen desarrollo de este ltimo. A nivel de
Fisiologa 2 los pies, lo que motiva el acto quirrgico es sobre todo
Indicaciones quirrgicas 2 el dolor y la repercusin sobre la funcin, la imposibi-
Indicaciones diagnsticas 3 lidad de calzarse. El aspecto esttico de la una pasa a un
Indicaciones teraputicas 3 segundo plano en relacin con las manos, aunque, no obs-
Anestesia 4 tante, no se debe pasar por alto. Una restitucin lo ms
Premedicacin 4 perfecta posible del aparato ungueal garantiza su funcin
Productos utilizados 4 protectora y funcional.
Material 5
Tcnica 5
Tcnicas quirrgicas 6
Avulsin 6  Anatoma del aparato
Biopsia 6
Exresis de los tumores ungueales 9 ungueal [1]

Exresis de las melanoniquias 11

Ciruga de las distroas del aparato ungueal 12 La una o lmina ungueal se integra en un conjunto ms
complejo: el aparato ungueal (Figs. 1 y 2).
Postoperatorio 13
Se trata de una placa rectangular dura, crnea, de eje
Complicaciones de la ciruga ungueal 13 mayor transversal a los dedos del pie, convexa transversal-
Complicaciones de la avulsin 13 mente y longitudinalmente, lisa, transparente y formada
Complicaciones de la biopsia ungueal 14 por queratina de forma continua por la matriz.
Complicaciones relacionadas con la va de acceso Esta placa est encastrada por detrs en una amplia
periungueal 14 cavidad, el fondo de saco proximal, y lateralmente en
Otras complicaciones 14 los pliegues laterales. Est bordeada por los repliegues
laterales y el repliegue subungueal que en cierta manera
engastan esta placa. En su parte proximal, se puede ver
por transparencia una medialuna blanquecina, de conve-
 Introduccin xidad distal, la lnula o parte visible de la matriz ungueal.
El extremo distal de la lmina es blanco y no se adhiere
Con frecuencia, para ayudar al diagnstico de una al hiponiquio, se trata del borde libre de la lmina
enfermedad localizada de la una es necesario un proce- ungueal.

EMC - Podologa 1
Volume 19 > n 1 > febrero 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(16)82633-4
E 27-070-A-55  Ciruga de la una
Figura 1. Aparato ungueal, corte longitudinal. 1. Repliegue
supraungueal; 2. lnula; 3. borde libre; 4. cutcula; 5. repliegue
lateral; 6. lmina ungueal.
Figura 2. Aparato ungueal, corte sagital. 1. Matriz; 2. replie-
gue supraungueal; 3. cutcula; 4. lmite distal de la lnula;
5. lecho ungueal; 6. lmina ungueal; 7. hiponiquio; 8. epidermis;
9. bras de colgeno verticales; 10. falange distal.
La lmina no est completamente adherida a la matriz
subyacente en su parte proximal. En cambio, se adhiere
con fuerza al lecho ungueal, que participa en la formacin
de las capas inferiores de la lmina ungueal. A nivel de los
pliegues laterales, la adherencia de la lmina es dbil, en
particular en la mitad distal.
Matriz ungueal
Tiene la misma estructura histolgica que el epitelio
cutneo, pero la capa supercial no contiene una capa gra-
nulosa. Clsicamente, se divide en dos zonas que desde
el punto de vista macroscpico son difcilmente iden-
ticables, matriz proximal e intermedia, que producen,
respectivamente, las capas supercial e intermedia de la
lmina ungueal.
Lecho de la una
Se extiende desde la lnula al hiponiquio.
Est formado por la epidermis, cuya queratinizacin se
realiza igualmente sin capa granulosa y que participa en la
formacin de las capas inferiores de la lmina ungueal a la
que se adhiere intensamente, y de dermis, desprovista de
tejido subcutneo y en contacto directo con el periostio
de la falange subyacente.
El lecho ungueal est recorrido por una alternancia de
crestas y de surcos longitudinales en los que se imbrican
las crestas de la cara profunda de la lmina ungueal.
Los capilares del lecho ungueal estn orientados en el
mismo eje, a lo largo de los surcos longitudinales.
2 EMC - Podologa
Hiponiquio
Es la zona donde se desprende la lmina ungueal. La
epidermis no diere de la epidermis palmoplantar, y aqu
si se encuentra una capa granulosa.
Repliegue proximal
El repliegue proximal es una invaginacin de la epider-
mis de la cara dorsal del dedo del pie. Recubre la parte
proximal de la lmina ungueal y termina por la cutcula,
expansin crnea que cierra el fondo de saco ungueal,
protegiendo as la regin matricial.
Punto importante
Toda ciruga de la una debe extenderse hasta el
periostio: atencin al riesgo de infeccin.
La matriz proximal produce las capas supercia-
les de la una; cuanto ms proximal es la ciruga,
mayor es el riesgo de distroa ungueal secundaria.
Los cuernos laterales de la matriz se enro-
llan muy profundamente alrededor de la falange
distal del gran artejo: es necesario prestar una
atencin muy particular a esta zona durante una
biopsia laterolongitudinal, en el tratamiento de
una una encarnada, ya que la persistencia de un
resto matricial se seguir del recrecimiento de una
espcula ungueal molesta.
Vascularizacin
Depende de las dos arterias digitales propias, que se divi-
den cada una de ellas en dos ramas que se anastomosan
entre ellas para formar la arcada proximal en el seno del
repliegue supraungueal y la arcada distal en el seno del
lecho ungueal.
Inervacin
Sigue a la circulacin arterial.
Fisiologa
La una es producida por la matriz. La matriz proximal
produce la parte supercial de la lmina ungueal, y la
matriz distal, la parte inferior. El lecho de la una participa
en la elaboracin de la parte ventral de la lmina ungueal.
El crecimiento de la una es de alrededor de 0,05 mm al
da, es decir, alrededor de 1,5 mm al mes, en los dedos del
pie. Se precisa aproximadamente 1 ano para la renovacin
completa de la una del gran artejo.
 Indicaciones quirrgicas
Las indicaciones de la ciruga ungueal son mltiples, y
van desde la traumatologa y los problemas inamatorios
o infecciosos al tratamiento quirrgico de los tumores del
aparato ungueal.
Como para todo acto quirrgico, debe explicarse al
paciente la indicacin de una ciruga sobre el aparato
ungueal, as como los resultados esperados, los riesgos
de la intervencin quirrgica y las posibles secuelas, y el
riesgo que se corre en caso de rechazo de la intervencin.
Se debe informar al paciente del procedimiento quirr-
gico considerado y de la previsible impotencia funcional.
En el mismo tiempo se debe ofrecer al paciente una infor-
macin sobre la anestesia.

Distrofia de la lmina ungueal
Melanoniquia Matriz
Tumor matricial
Oniclisis
Hiperqueratosis subungueal
Lecho
Tumor del lecho
Dolor, inflamacin no explicada
Paroniquia crnica
Tumor del repliegue Repliegue
supraungueal supraungueal
Colagenosis
Tumor que invade todas las
estructuras del aparato ungueal
Melanoniquia proximal o lateral Biopsia longitudinal
Estudio de las diferentes
estructuras del aparato ungueal
con objetivo diagnstico
Figura 3. rbol de decisiones. Eleccin de la zona de biopsia
en funcin de la clnica.
Indicaciones diagnsticas
Son todas las indicaciones de biopsia ungueal as como
la exploracin quirrgica del aparato ungueal ante un
traumatismo del aparato ungueal, un hematoma subun-
gueal crnico o una patologa ungueal no explicada por la
clnica y dems pruebas complementarias. Antes de cual-
quier acto quirrgico es indispensable una radiografa,
que permite comprobar la integridad sea.
[24]
Biopsia
La biopsia permite conrmar u orientar el diagnstico.
Cundo? Es necesaria si la exploracin fsica y las
pruebas complementarias no han permitido establecer el
diagnstico de una onicodistroa, si el diagnstico clnico
requiere un tratamiento de larga duracin y es suscepti-
ble de presentar efectos secundarios graves o en caso de
sospecha de lesin maligna.
Dnde? (Fig. 3). La eleccin de la zona de la biop-
sia debe ser razonada; depender de la naturaleza de la
distroa ungueal. Sern necesarios un minucioso anlisis
clnico, as como un adecuado conocimiento y compren-
sin de la anatoma y la siologa del aparato ungueal.
La biopsia se debe realizar en la zona en la que ms
maniesta sea la lesin, lo que a menudo es difcil de
poner de maniesto en los dedos del pie en los que con
frecuencia la lmina ungueal es gruesa y opaca. En este
caso, ser necesaria una extirpacin parcial o total previa.
Esquemticamente, en funcin de la clnica, se podr
determinar la zona de la biopsia como sigue.
Distroa de la lmina ungueal
Un engrosamiento, una alteracin de la supercie y
de la forma de la lmina ungueal senalan una agresin
externa (mecnica, qumica o agentes infecciosos) o una
lesin de la matriz, y requieren una toma de muestra de la
lmina ungueal para un examen histolgico, micolgico
y/o una biopsia de la matriz.
EMC - Podologa
Ciruga de la una  E 27-070-A-55
Oniclisis, hiperqueratosis subungueal
Son el reejo de una afectacin del lecho ungueal que,
en estos casos, es la regin que se debe biopsiar.
Una biopsia o biopsia-exresis de una lesin situada
sobre los repliegues posteriores y/o laterales permite el
diagnstico o el tratamiento de estas lesiones.
Se pueden afectar diversas estructuras del aparato
ungueal, simultneamente o sucesivamente, y en ocasio-
nes puede ser interesante realizar una biopsia a nivel de
cada una de estas estructuras, por ejemplo matriz ms
lecho o matriz ms repliegue, o incluso una biopsia late-
rolongitudinal que permite analizar todas las estructuras
del aparato.
Indicaciones teraputicas
Traumatismos del aparato ungueal
Hematoma subungueal
Se aconseja la extirpacin de la una cuando el hema-
toma invade ms del 50% del aparato ungueal. Permite el
alivio del dolor relacionado con la presin de la lmina
ungueal, la exploracin del lecho ungueal y de la matriz
ungueal y la posible reparacin de las laceraciones.
Distroas ungueales postraumticas
La avulsin ungueal permite visualizar una cicatriz del
lecho ungueal o de la matriz ungueal y realizar una posible
reparacin quirrgica.
Es indispensable una reparacin meticulosa de las heri-
das postraumticas de la matriz o del lecho ungueal para
preservar la integridad anatmica o funcional del aparato
ungueal.
Onicomicosis
La avulsin parcial o total, en funcin de la extensin
de la onicomicosis, permite acelerar la respuesta a los tra-
tamientos antimicticos cuando la invasin de la lmina
ungueal se traduce por un engrosamiento importante de
esta ltima o en caso de un dermatotoma. Se trata de un
procedimiento indispensable en caso de onicomicosis por
levaduras.
[5]
Paroniquias
En algunas ocasiones est indicado un procedimiento
quirrgico en caso de paroniquia aguda o crnica.
Paroniquia aguda: esta patologa es menos frecuente
que en los dedos de la mano. En los dedos del pie, debe
hacer investigar una diabetes. La avulsin de la parte
proximal del aparato ungueal permite el drenaje del pus
y el alivio del dolor.
Paroniquia crnica: el repliegue supraungueal est
edematizado, engrosado, broso, y la evolucin est sal-
picada de accesos inamatorios agudos. En este caso, en
algunas ocasiones estar indicada la exresis del replie-
gue supraungueal.
Tumores ungueales
La exresis quirrgica constituye el tratamiento de la
mayora de los tumores del aparato ungueal.
Una encarnada
La ciruga es un procedimiento teraputico de la encar-
nacin ungueal, tanto si se trata de la encarnacin juvenil,
de una en pinza o de desviacin ungueal. El tratamiento
quirrgico de la una encarnada se trata en otro artculo de
la EMC (27-070-A-50).
Ciruga de las distroas congnitas
Desviacin ungueal congnita
Se trata de la desviacin congnita del aparato ungueal
en relacin con el eje de la falange.
3
E 27-070-A-55  Ciruga de la una
A B
Figura 5. Pterigion dorsal.
Una supernumeraria
Si es muy molesta, precisar la exresis de la una y de
su origen matricial.
Onicodistroa del 4. dedo del pie
Relacionada con una braquifalangia distal, en ocasiones
es dolorosa y responsable de una encarnacin previa. El
tratamiento consiste en una exresis en boca de pez que
incluya la parte distal del lecho ungueal.
Verticalizacin de la una del 5. dedo del pie
Ligada a una implantacin aberrante de la matriz, es
molesta estticamente, aunque tambin para vestirse. La
verticalizacin de la una del 5. dedo del pie es poco fre-
cuente. Se trata de una anomala molesta estticamente
pero tambin porque los calcetines y las medias se engan-
chan y se agujerean o se deshilachan con facilidad. El
tratamiento consiste en la ablacin total y denitiva de la
una, mediante matricectoma total o por ablacin total del
aparato ungueal, seguida de un recubrimiento por apro-
ximacin de los bordes de la herida, que se suturan.
Ciruga de las distroas adquiridas
Distroas ungueales postraumticas o posquirrgicas
Cicatriz matricial. La cicatriz matricial transversa es
responsable en algunas ocasiones de un desdoblamiento
de la lmina ungueal responsable de una sura (Fig. 4A, B).
Pterigion.
Dorsal: relacionado con la adhesin de la cara profunda
del repliegue supraungueal a la matriz, responsable de
una cicatriz brosa que separa la lmina ungueal en dos
alerones laterales, con frecuencia dolorosa (Fig. 5).
Ventral: relacionado con una alteracin del hiponiquio
que da lugar a una adherencia dolorosa de la lmina
ungueal distal.
4 EMC - Podologa
Figura 4.
A. Fisura ungueal longitudinal postrau-
mtica.
B. Cicatriz matricial (echa).
Desviacin ungueal postraumtica. Una desviacin
ungueal puede ser la consecuencia de un traumatismo
accidental, microtraumatismos repetidos o un trauma-
tismo quirrgico.
 Anestesia
Premedicacin
La ciruga de las extremidades es especialmente ansi-
gena: en ocasiones es til una premedicacin, aunque no
debe ser sistemtica; permite una mejor cooperacin del
paciente y hace ms llevadero el acto quirrgico. Se realiza
esencialmente por va oral.
Se utilizan sobre todo ansiolticos que tienen una semi-
vida corta, administrados por va oral, 20-30 minutos
antes de la intervencin quirrgica:
hidroxizina: en comprimidos, ampollas o jarabe;
1-1,5 mg/kg (dosis mxima, 100 mg);
diazepam: en comprimidos, ampollas o gotas:
nino de ms de 3 anos y con un peso corporal supe-
rior a 15 kg: 2,5 mg/15 kg (dosis mxima, 7,5 mg),
adulto de menos de 70 anos: 0,1 mg/kg a partir de
5 mg (dosis mxima, 10 mg);
midazolam: en ampollas, mismas dosis que el diaze-
pam.
Una alternativa a la premedicacin est representada
por el gas MEOPA, mezcla compuesta de un 50% de ox-
geno y 50% de protxido de nitrgeno, que permite una
analgesia rpida y se puede utilizar durante el tiempo de
la inyeccin del anestsico.
Productos utilizados
Lidocana (al 1 o 2%)
Es el frmaco de referencia. Su duracin de accin es
alrededor de 30 minutos a 1 hora.
Clsicamente, la asociacin de un vasoconstrictor tipo
adrenalina (epinefrina) est contraindicada, debido al
riesgo de vasoespasmo y de isquemia, aunque no se haya
demostrado formalmente que la adrenalina pueda ser por
s misma la nica responsable de una necrosis digital [6] .
La adicin de adrenalina permitira una prolongacin de
la anestesia y reducira la hemorragia durante la ciruga
(revisin Cochrane) [7] .
De todas formas, es conveniente ser prudente y vericar
el estado vascular y nervioso del paciente antes de elegir
el anestsico que se va a administrar.
Bupivacana
Se puede administrar al nal de la intervencin cuando
se desea una anestesia postoperatoria, con una duracin
de accin mucho ms larga, de alrededor de 3 horas.
Ropivacana
Tambin se puede inyectar al nal de la intervencin.
El perodo de tiempo hasta el inicio de la accin es de

10-20 minutos, y la duracin de la analgesia postoperato-
ria es de 4-6 horas.
La bupivacana y la ropivacana slo estn disponibles
en medio hospitalario.
Punto importante
No se debe realizar una anestesia en anillo.
No inyectar volmenes demasiado importantes.
La bupivacana y la ropivacana slo estn dis-
ponibles en medio hospitalario.
Material
Agujas
Se aconsejan agujas muy nas de 25 o 30 G, ya que
penetran en el tejido celular subcutneo fcilmente y sin
dolor.
Jeringas
Es interesante utilizar una jeringa Luer Lock, que hace
la inyeccin ms fcil.
Torniquete
Permite tener un campo quirrgico exange (Fig. 6),
aunque su uso no es indispensable si se anade adrenalina
a la lidocana [2] .
Se puede utilizar un drenaje de Penrose plano, que se
enrolla a partir del extremo del dedo hasta su base, donde
se anuda el extremo del drenaje bajo la ltima espira.
A continuacin se desenrollan las primeras espiras, libe-
rando el extremo del dedo.
La colocacin de un dedil de guante n. 6 o 7, segn
el tamano del dedo del pie, perforado en su extremo y
enrollado sobre s mismo hasta la base del dedo, es de
fcil realizacin y asegura una compresin suciente. Se
debe prestar atencin a no olvidar el torniquete al nal
de la intervencin quirrgica, ya que se corre el riesgo de
necrosis del dedo. Enganchar una pinza al dedo de guante
permite evitar este olvido.
Tcnica
Bloqueo digital distal
Se introduce la aguja un poco por detrs de la unin
del repliegue posterior con el repliegue lateral. Se inyectan
algunas gotas de lquido, a continuacin se empuja lenta-
mente la aguja mientras se inyecta a lo largo del repliegue
lateral hasta su extremo. Se inyecta la misma dosis en el
lado homolateral si se desea una anestesia de la totali-
dad del aparato ungueal. La anestesia es inmediata. Los
inconvenientes de esta anestesia son el dolor y la frecuente
ausencia de anestesia pulpar. Est contraindicada en caso
de infeccin (Fig. 7).
Figura 6. Torniquete.
EMC - Podologa
Ciruga de la una  E 27-070-A-55
Figura 7. Anestesia: bloqueo distal.
Figura 8. Anestesia: bloqueo proximal.
Bloqueo digital proximal
Con el pie apoyado, se introduce la aguja en la base de
la primera falange si se trata del dedo gordo o en la base
de la segunda falange en el caso de los otros dedos del pie.
Se inyectan algunas gotas de anestsico y a continuacin
se empuja la aguja verticalmente a lo largo de la falange.
En caso necesario, se repite el mismo procedimiento en el
lado contralateral. Se inyectan alrededor de 1-2 ml en cada
lado. Hay que esperar 10-15 minutos para obtener una
anestesia de buena calidad. La inyeccin es poco dolorosa
(Fig. 8).
En el dedo gordo, los nervios digitales se sitan a nivel
de la cara plantar de la falange distal. Se produce una
buena anestesia introduciendo la aguja por el lado pero-
neo e inyectando profundamente hasta el nivel de la cara
plantar del dedo gordo y, a continuacin, se retira incom-
pletamente la aguja de la cara dorsal del dedo gordo,
realizando una dorsiexin del dedo gordo, de forma que
se pueda hacer pasar la aguja por debajo del tendn exten-
sor del dedo gordo. Entonces se inltra la cara dorsal del
dedo gordo hasta el borde tibial. A continuacin se retira
la aguja y se reintroduce en la cara plantar del dedo gordo,
dirigiendo la aguja oblicuamente, creando un anillo anes-
tsico alrededor de la base del dedo gordo.
No se debe inyectar un volumen demasiado importante
por el riesgo de necrosis digital por compresin de los
vasos, incluso aunque el anestsico no contenga adrena-
lina.
Inyeccin submatricial
Se introduce la aguja algo oblicuamente en el centro del
repliegue supraungueal, hasta obtener un contacto seo.
A continuacin se inyecta el anestsico por debajo de la
matriz: se obtiene un blanqueamiento de la regin matri-
cial, conrmacin de una correcta inltracin, suciente
para una anestesia limitada a la matriz.
Otras tcnicas
En raros casos, puede ser preferible la realizacin de
bloqueos nerviosos perifricos: bloqueo del nervio tibial
posterior, bloqueo del nervio sural, bloqueo del nervio
5
E 27-070-A-55  Ciruga de la una
peroneo profundo, en funcin de la localizacin de las
lesiones. Estos bloqueos son sobre todo tiles en caso de
afectacin de varios dedos.
 Tcnicas quirrgicas
Aparte de los instrumentos habituales utilizados para
la ciruga cutnea, los instrumentos indispensables son
(Fig. 9):
una pinza para recortar las unas con una mordaza plana
y otra cortante, que facilita las avulsiones parciales y
permite recortar la lmina ungueal a la vez que se
arranca;
una esptula dental o un despegador de Freer, que es
muy til para despegar la cara profunda del repliegue
supraungueal de la lmina y para extirpar la lmina sin
danar el lecho o la matriz subyacente;
una pinza de Liston de doble curva para recortar las
unas muy gruesas o las exostosis;
unas tijeras nas y una pinza na.
Los sets de material de uso nico no contienen todos
estos instrumentos. Por lo tanto, la ciruga ungueal precisa
material reutilizable que deber mantenerse y esterilizarse
segn las recomendaciones (cf artculo de la EMC 98-980-
A-25).
Avulsin [3, 4, 8]
Avulsin total
A partir de la regin distal
Se trata de la tcnica habitual, que despega la una desde
el extremo distal a la parte proximal. El despegador (un
despegador de Freer o una esptula dental), se inserta por
debajo del repliegue supraungueal y desinserta la lmina
de la cara profunda del repliegue. A continuacin se intro-
duce el despegador por debajo de la lmina ungueal, en
su extremo distal, y despega progresivamente, con movi-
mientos anteroposteriores, la lmina del lecho ungueal. Se
debe insistir con rmeza en los ngulos posterolaterales,
en los que la lmina es muy adherente. A continuacin se
agarra la lmina con una pinza mosquito y se arranca con
un movimiento de rotacin hacia arriba.
1
3 forma que para la avulsin proximal, una vez seccionada
6 previamente la lmina ungueal transversalmente utili-
2 5
4
Figura 9. Instrumentos tiles para la ciruga ungueal. 1. Esp-
tula dental; 2. pinza na; 3. tijeras oftalmolgicas; 4. gancho de
Gillis; 5. pinza para recortar las unas; 6. pinza de Liston.
A B
6 EMC - Podologa
A partir de la regin proximal (Fig. 10)
Esta tcnica es til cuando la distroa ungueal es impor-
tante o la lmina es muy gruesa, lo que imposibilita la
insercin del despegador por el extremo distal. Se des-
pega la una de la cara profunda del repliegue supraungueal
utilizando el despegador; a continuacin, ste se inserta
por debajo de la parte proximal de la lmina, zona donde
la adherencia es tenue; posteriormente, se progresa hacia
el extremo distal; tambin es preciso despegar adecuada-
mente la lmina a nivel de los ngulos posterolaterales.
Avulsin parcial
Siempre que sea posible, es preferible sobre la avulsin
total, sobre todo a nivel del dedo gordo, donde la ausencia
de la lmina ungueal durante varios meses, al no ejercer
su funcin de contrapresin, favorece la hipertroa y la
elevacin del pulpejo del dedo y constituye un muro
contra el cual tropezar la nueva una durante su creci-
miento, lo que favorecer una encarnacin anterior.
Avulsin de las partes con oniclisis de la lmina
ungueal
Al estar despegada la lmina ungueal del lecho, esta
avulsin no es dolorosa y se realiza en la mayora de los
casos sin anestesia, con una pinza para unas. Ello permite
comprobar la integridad de las estructuras subyacentes
y la aplicacin de los tpicos locales necesarios para el
tratamiento de la patologa causal y evita las maniobras
agresivas intempestivas como la limpieza de la zona des-
pegada utilizando diversos instrumentos.
Para estas avulsiones parciales, la tcnica es la misma
que la descrita para las avulsiones totales, pero se
comienza seccionando la parte de la lmina ungueal que
se va a extirpar, utilizando la pinza para seccionar las unas.
En funcin del marco tcnico a disposicin del cirujano,
tambin se puede recortar la lmina ungueal utilizando
un bistur elctrico o el lser CO2 en modo superpulsado.
Avulsin de una parte lateral o distal de la lmina
Est indicada en caso de una encarnada, de onicomi-
cosis o para la exploracin de la parte distal del lecho
ungueal o ante una ciruga del lecho.
Avulsin proximal
Est indicada en caso de onicomicosis proximal, de
infeccin bacteriana de la regin lunular o para realizar
una biopsia o biopsia-exresis de la matriz. Constituye
el tratamiento de la retroniquia. Se procede de la misma
zando la pinza para recortar las unas (Fig. 11).
Biopsia [1, 9]
Extraccin de una parte de la lmina
ungueal para examen patolgico
Distolateral
En caso de hiperqueratosis subungueal, si el examen
micolgico es negativo, se realiza lo ms cerca posible de
Figura 10. Avulsin ungueal a partir de
la regin proximal (A, B).

A B
A B
la zona sana, con cuidado de tomar la muestra de la que-
ratina subungueal, y se remite al laboratorio de patologa.
La coloracin con cido perydico de Schiff (PAS) permite
poner de maniesto los lamentos micelianos en el seno
de la queratina ungueal u orientar el diagnstico hacia
otra patologa, en particular psorisica.
Proximal
Precisa el uso de un sacabocados o se realiza mediante
raspado de la lesin con el bistur fro o con la pinza de
recortar las unas, sobre el borde lateral.
Es til en caso de onicomicosis proximal o de mcula
negra subungueal; en este caso, permite demostrar la san-
gre coagulada que permanece adherida a la cara profunda
de la lmina o al lecho de la una y eliminar una pigmen-
tacin del lecho (Fig. 12).
Biopsia de la matriz
La exposicin de la matriz distal se realiza por simple
rechazo del repliegue posterior utilizando un gancho de
Gillis. El acceso a las partes media y proximal de la matriz
necesita una incisin del repliegue posterior que permite
rechazar el repliegue supraungueal. Esta incisin se realiza
oblicuamente al ngulo formado por el repliegue lateral y
el repliegue posterior, de uno o de ambos lados, segn la
regin que hay que alcanzar y la importancia del tamano
de la muestra que se va a extraer.
Esta biopsia se puede realizar con sacabocados o con un
bistur fro.
Biopsia con sacabocados (Fig. 13A)
Se realiza con un sacabocados de 3 mm, que se intro-
duce en profundidad hasta el contacto seo, a travs de la
lmina ungueal, muy na a este nivel y poco adherente.
A continuacin se extrae la muestra utilizando una pinza
y tijeras nas. A este nivel la extraccin es relativamente
fcil, ya que la matriz est poco adherida al plano pro-
fundo. No obstante, puede ser necesaria la extirpacin de
la parte proximal de la lmina para facilitar la extraccin
del fragmento biopsiado y para asegurarse de que la lesin
se ha extirpado por completo, principalmente en el caso
EMC - Podologa
Ciruga de la una  E 27-070-A-55
Figura 11. Hemiavulsin transversa
proximal (A, B).
Figura 12.
A. Hematoma subungueal.
B. Biopsia de la tableta ungueal que
conrma la naturaleza hemtica de la
mancha.
Figura 13. Biopsia matricial. Con sacabocados de 3 mm (A) y
transversal (B).
de una melanoniquia. No es necesario suturar la herida
matricial.
Escisin fusiforme con bistur fro (Fig. 13B)
Cuando el tamano de la muestra que hay que extraer
es ms importante, la escisin debe ser transversal, reali-
zando el borde distal del huso paralelamente a la lnula,
de 2-3 mm de ancho. Se sutura con un hilo reabsorbible
6/0.
Biopsia tangencial de la matriz [10, 11]
Esta tcnica fue descrita inicialmente por E. Haneke
para limitar el riesgo de distroa postoperatoria de las
biopsias de melanoniquia longitudinal de un ancho supe-
rior a 4 mm.
Una vez se expone el origen matricial de la banda, se
realiza una incisin sutil con una hoja de bistur n. 15
en la matriz alrededor de la pigmentacin con un margen
de 1-2 mm; a continuacin, manteniendo el bistur hori-
zontalmente y ejerciendo una ligera presin, se escinde
tangencialmente el fragmento sin utilizar pinza. A con-
tinuacin, se coloca cuidadosamente el fragmento que
contiene el epitelio matricial y la dermis papilar sobre
una cartulina para colocarlo posteriormente en el frasco
de formol.
7
E 27-070-A-55  Ciruga de la una
Figura 14. Biopsia del lecho ungueal con sacabocados.
Figura 15. Biopsia del lecho ungueal, huso longitudinal.
Biopsia del lecho ungueal
Aqu tambin, se realiza con el sacabocados o en huso
con el bistur fro.
Biopsia con sacabocados (Fig. 14)
Se realiza con un sacabocados de 3-4 mm, avanzando
hasta el contacto seo. A continuacin se retira el sacabo-
cados y la muestra se extirpa utilizando unas tijeras nas.
A nivel del lecho, el fragmento es adherente al hueso sub-
yacente, por lo que su extraccin no siempre es fcil; se
puede ayudar, para no estropear este fragmento, de una
aguja 30 G que ensarta el fragmento y permite man-
tenerlo durante la diseccin de la cara profunda (Baran).
Antes, la lmina ungueal, si no est destruida o presenta
oniclisis por el proceso patolgico, deber extirparse par-
cialmente; si no, ser imposible realizar la diseccin del
fragmento de muestra; slo se puede extirpar una pequena
parte de lmina perforada utilizando un sacabocados de
6-8 mm.
Biopsia en huso con bistur fro (Figs. 14 y 15)
Se realiza tras la avulsin o hemiavulsin de la lmina.
Se recorta un huso de 2-3 mm de ancho en el eje longitu-
dinal, manteniendo siempre el contacto seo, y se sutura
la herida con un hilo reabsorbible 6/0. Si el tamano de la
muestra es importante, el uso de incisiones en los bordes
laterales del lecho y el despegamiento del lecho facilitan
el cierre.
Biopsia laterolongitudinal (Fig. 16)
Incluye la lmina, el repliegue supraungueal, el lecho,
la matriz y el hiponiquio.
La incisin se inicia un poco por delante de la articu-
lacin interfalngica distal y se contina por el pliegue
supraungueal, la lmina ungueal y el lecho subyacente; la
segunda incisin se realiza en el pliegue lateral y se une a la
primera por detrs y por delante del hiponiquio. Siempre
se debe buscar el contacto seo; se desinserta el fragmento
del aparato ungueal utilizando tijeras nas. Se realiza una
sutura con hilo 4/0 con un punto a nivel del repliegue
supraungueal y otro punto por delante del hiponiquio.
8 EMC - Podologa
Figura 16. Biopsia laterolongitudinal.
Figura 17. Biopsia medioungueal.
Un punto en U que una la parte media de la una con la
prominencia lateral permite reconstruir el pliegue lateral.
Biopsia medioungueal (Fig. 17)
Al igual que la precedente, realiza una extraccin de
muestra de todas las estructuras del aparato ungueal.
Se utiliza sobre todo para la exresis de melanoniquias
amplias y/o proximales de la parte media de la una.
Ms delicada, tiene un mayor riesgo de distroa y pre-
cisa una adecuada experiencia en ciruga ungueal.
Se practica una exresis monobloque de un huso lon-
gitudinal, que incluya todas las estructuras del aparato
ungueal, cuyos extremos se sitan a nivel de la matriz
proximal y del hiponiquio. Para el cierre se necesita un
colgajo de rotacin y traslacin (colgajo de Schernberg y
Amiel): se realiza una incisin a lo largo de la cara late-
ral del dedo que une el pulpejo al extremo distal del huso.
Este colgajo se despega meticulosamente de la falange dis-
tal subyacente, lo que permite la movilidad y la sutura de
los dos labios de la herida utilizando hilos de nailon 5/0.
La herida que queda a nivel del repliegue lateral se sutura
o se deja para cicatrizacin dirigida.
Biopsia del repliegue supraungueal
Es til para el diagnstico de las dermatosis del repliegue
supraungueal y de las colagenosis. Tambin constituye
el tratamiento de ciertas perionixis crnicas [5] y quistes
mucoides.
Se puede hacer de dos formas.
Biopsia con sacabocados
Diere poco de una biopsia cutnea en otra localiza-
cin.
Exresis en croissant del repliegue posterior (Fig. 18)
La incisin parte del ngulo formado por el repliegue
posterior y los repliegues laterales, para unirse al ngulo
contralateral, y se realiza una escisin en croissant
de convexidad distal; con una esptula dental inser-
tada previamente bajo el repliegue posterior, se despega

Figura 18. Exresis en croissant del repliegue supraungueal.
progresivamente el repliegue del plano subyacente y a
continuacin se deja en su lugar para proteger la matriz
subyacente durante el recorte. La cicatrizacin se realiza
espontneamente en 4-6 semanas. Diariamente se realiza
la cura, cambiando el apsito con un apsito cicatrizante
tipo Tulgrasum, tras desinfeccin local. El resultado est-
tico es bueno, con el repliegue posterior slo ligeramente
retrado en relacin con la situacin previa, lo que se tra-
duce por un aumento de la longitud de la una.
Punto importante
Es esencial la eleccin de la zona de la biopsia. Se
precisa un adecuado conocimiento de la anatoma
y de la siologa de la una y un riguroso anlisis
clnico.
Utilizar la tcnica con la que sea ms favorable
la relacin riesgo/benecio.
Extraer la muestra lo ms pequena posible que
permita el diagnstico patolgico.
Las escisiones fusiformes son transversas a nivel
de la matriz, longitudinales a nivel del lecho e infe-
riores o iguales a 3 mm de ancho. Sin embargo,
una exresis matricial ms ancha no se traduce
necesariamente en una distroa ungueal si es muy
distal, sino por un simple adelgazamiento de la
lmina ungueal.
Excepto en el caso de la biopsia por shaving, la
incisin debe buscar siempre el contacto seo.
Se debe elegir un laboratorio habituado a la pre-
paracin de biopsias ungueales y un patlogo con
experiencia en la patologa ungueal.
Exresis de los tumores ungueales
En funcin de la localizacin
Tumores del paroniquio
Los procedimientos son los siguientes:
exresis en bloque del repliegue supraungueal [5] . Esta
tcnica de exresis se puede aplicar a todos los tumores
del repliegue supraungueal. Se debe prestar atencin a
no danar el tendn extensor, cuyas bras terminales se
encuentran a alrededor de 5 mm por detrs. El resultado
esttico es excelente;
exresis triangular del repliegue. Se puede utilizar para
los tumores de pequeno tamano; en este caso, el cierre
EMC - Podologa
Ciruga de la una  E 27-070-A-55
Figura 19. Exresis en bloque del repliegue lateral.
es posible realizando una o dos incisiones de descarga,
por detrs de los ngulos posterolaterales y despegando
el repliegue supraungueal.
Tumores del repliegue lateral
Si la lesin invade una amplia parte del repliegue,
es posible una exresis en bloque del repliegue lateral
(Fig. 19) como se hara para un reborde lateral hipertr-
co.
La primera incisin parte algo por detrs, sobre el
repliegue posterior, y sigue el surco lateral manteniendo
el contacto seo; la segunda incisin se sita sobre la
prominencia, a la distancia deseada para extirpar comple-
tamente la lesin, y es paralela a la primera, uniendo sus
extremos proximal y distal. Se realiza un punto de sutura
en cada extremo. Una pequena lesin del repliegue lateral
se extirpa con sacabocados o con bistur fro en huso, y
se sutura como sobre el resto del tegumento.
Tumores de la matriz
Una incisin oblicua hacia abajo y por detrs, que parte
del ngulo formado por los repliegues laterales y el replie-
gue posterior, permite rechazar el repliegue posterior y la
exposicin de la matriz. Es necesaria una avulsin de la
parte proximal de la lmina ungueal.
Tumores del lecho ungueal
Se pueden abordar de varias formas:
mediante una avulsin total o parcial (longitudinal o
transversal) de la lmina;
mediante perforacin de la lmina con un sacaboca-
dos de 5-6 mm, en el caso de los tumores de pequeno
tamano;
o mediante una incisin laterolongitudinal a nivel de
la prominencia lateral para los tumores laterales (tumo-
res glmicos) y, a continuacin, con despegamiento
progresivo del aparato ungueal con respecto al hueso
subyacente.
En funcin de la naturaleza del tumor
Tumores benignos
Al tratarse de tumores benignos, se debe intentar, en
la medida de lo posible, minimizar el riesgo de secuelas
distrcas. Las tcnicas de biopsia descritas previamente
permiten la exresis de la mayora de los tumores de
pequeno tamano. Existen particularidades tcnicas en
funcin de la naturaleza de determinados tumores.
Verrugas. El tratamiento quirrgico se realiza cuando
los queratolticos y la crioterapia han fracasado. Con fre-
cuencia es necesario extirpar al menos parcialmente la
lmina ungueal para juzgar la extensin de la verruga.
Se debe evitar la electrodiseccin asociada al legrado, ya
que presenta un importante riesgo cicatricial. La vapori-
zacin con lser CO2 consiste en vaporizar la lesin por
capas sucesivas hasta llegar al tejido sano. Los parmetros
utilizados dependern del dimetro del punto de aplica-
cin, de la distancia del tubo en relacin a la lesin y de la
9
E 27-070-A-55  Ciruga de la una
A B
Figura 20.
A. Quiste mucoide.
B. Exresis del repliegue supraungueal.
C. Cicatrizacin tras 3 semanas.
A B
Figura 21.
A. Fibroqueratoma.
B. Tras avulsin de la lmina supercial, se despega el broqueratoma hasta su base.
C. Diseccin meticulosa de la base del broqueratoma.
velocidad de desplazamiento del haz por parte del opera-
dor. Las ventajas son una menor destruccin de los tejidos
vecinos y un dolor postoperatorio menos importante. Los
inconvenientes a nivel ungueal son las dicultades para
obtener un margen de exresis correcto, las distroas pos-
toperatorias del tipo oniclisis o las distroas de la lmina
ungueal. Se debe prestar una atencin particular a las
verrugas del repliegue supraungueal, donde es importante
el riesgo de lesin matricial. Este tratamiento comparte
los mejores resultados con el uso de bleomicina [12] en
inyeccin intralesional, mediante multipuncin o mejor
en aplicacin local tras abrasin mecnica con el bistur,
en las verrugas de larga evolucin y recidivantes.
Botriomicoma. Habitualmente complica, en el
repliegue lateral, la encarnacin ungueal. En este caso,
ser necesario eliminar la espcula ungueal que la pro-
voca, antes de su destruccin. El botriomicoma del lecho
ungueal con frecuencia es postraumtico, favorecido
por trastornos estticos plantares (hallux erectus) [13, 14] .
La radiografa descarta una hiperostosis o una exostosis
subyacente. Es indispensable una biopsia con examen
patolgico para descartar un melanoma acrmico. Tras la
avulsin ungueal parcial o total, segn el cuadro clnico,
se realiza la exresis mediante una meticulosa diseccin
con bistur fro, electrocoagulacin o vaporizacin con
lser CO2 .
Quiste mucoide [6, 15, 16] . Es ms raro en los dedos
del pie que en los de la mano (Fig. 20). Se realiza el
tratamiento quirrgico tras el fracaso de los otros tra-
10
C
tamientos (puncin-evacuaciones reiteradas del quiste,
crioterapia, inyecciones de tetradecil sulfato sdico al
1% o de corticoides en el quiste, tras evacuacin del
contenido). Tambin se ha propuesto la destruccin
por vaporizacin lser CO2 , criociruga o laser colo-
rante pulsado. En funcin de la localizacin, se realiza
la exresis quirrgica del quiste, por exresis del replie-
gue posterior, como se ha descrito antes (Fig. 20), o
mediante una tcnica ms compleja cuando el quiste se
acompana maniestamente de una artrosis importante de
la articulacin interfalngica distal. Esta tcnica consta
de una exresis del quiste, una reseccin del pedculo
que le conecta con la articulacin, la ablacin de los
osteotos y la reparacin mediante un colgajo de trans-
posicin.
Fibroqueratoma. Tras rechazar el repliegue posterior,
se despega progresivamente el tumor de la cara profunda
del repliegue y de la lmina subyacente y a continuacin
se realiza una diseccin delicada de la base del tumor
situada en la cara profunda del repliegue (Fig. 21). Se
coloca un punto sobre el repliegue. Se realiza una cura-
cin diaria con un apsito cicatrizante, hasta la retirada
del punto a los 8 das.
Dermatobroma. En el caso de los bromas del
repliegue, se realiza la exresis del repliegue posterior. El
broma subungueal se diseca con el bistur fro tras la
avulsin parcial de la lmina ungueal.
Onicomatricoma. Se trata de un tumor broepitelial
de origen matricial poco frecuente, cuyo diagnstico
EMC - Podologa
 Ciruga de la una  E 27-070-A-55

Figura 22. Exresis de un tumor glmico del lecho ungueal

tras perforacin de la lmina con sacabocados.

habitualmente se sospecha por la clnica ante un engrosa-

miento transversal y longitudinal amarillento localizado Figura 23. Exostosis del gran artejo. Acceso tras incisin del
de la lmina ungueal con una hipercurvatura transver- pulpejo del dedo del pie en boca de pez.
sal y hematomas liformes [17] . En los dedos de los pies,
donde la lmina ungueal est engrosada por el roce, el Osteocondroma. No es fcil diferenciar clnicamente
aspecto suele ser el de una paquioniquia localizada de de una exostosis, aunque para evitar las recidivas es par-
color marrn [18] . ticularmente importante el legrado del origen seo del
La avulsin quirrgica de la parte de la lmina ungueal tumor.
afectada arranca las digitaciones presentes en la lmina Tumores malignos
ungueal y descubre el tumor matricial, cuya exresis se
Los principales tumores malignos del aparato ungueal
realiza meticulosamente con el bistur.
son el melanoma y el carcinoma epidermoide; este ltimo
Tumores glmicos. Los tumores glmicos son menos fre-
es menos frecuente en los dedos del pie que en los de la
cuentes en los dedos del pie que en los de la mano, y con
mano. El carcinoma basocelular es ms raro.
frecuencia el diagnstico se retrasa [19] . El diagnstico es
Tras una biopsia previa y un examen patolgico que
clnico, ante la existencia de una mancha roja violcea de
conrme la naturaleza maligna del tumor, la decisin qui-
la matriz o del lecho ungueal y un dolor vivo localizado
rrgica estar en funcin de la naturaleza del tumor y de
a la menor presin y con los cambios de temperatura. En
su extensin locorregional.
los casos difciles, la resonancia magntica (RM) conrma
Los carcinomas epidermoides que cubre ms del 50%
el diagnstico y precisa la localizacin:
de la supercie sin afectacin sea se tratan mediante una
tumor glmico de la matriz. Tras rechazar el repliegue
exresis total del aparato ungueal [20] .
posterior y la avulsin de la parte proximal de la lmina,
Los carcinomas muy laterales y de pequeno tamano
el tumor es bien visible, en forma de un dovelaje rojo
tienen un tratamiento conservador: se propone una ex-
violceo. Se realiza una incisin transversal a este nivel.
resis laterolongitudinal del aparato ungueal o la tcnica de
A continuacin se puede enuclear fcilmente el tumor
Mohs [21] , que realiza una escisin progresiva de la lesin
utilizado una cureta. La sutura de la matriz se realiza
con control histolgico de los fragmentos correctamente
con hilo reabsorbible 6/0;
orientado [22] .
tumor glmico del lecho. La avulsin parcial o total de
En caso de invasin sea, se recomienda una amputa-
la lmina ungueal permite visualizar el tumor. Se prac-
cin de la falange distal o del dedo [20] .
tica una incisin longitudinal, y se realiza la extirpacin
El melanoma in situ se trata mediante la exresis total
del tumor de la misma forma que en la zona de la matriz
del aparato ungueal [23, 24] .
(Fig. 22). En los dos casos, a continuacin se recoloca la
En caso de invasin drmica, est indicada la amputa-
lmina ungueal fenestrada como apsito. Se coloca un
cin.
apsito ligeramente compresivo;
Exresis total del aparato ungueal. Se realiza bajo
tumor glmico muy lateral. Se puede abordar por el
anestesia general o un bloqueo nervioso perifrico. La
repliegue lateral. Se realiza una incisin paralela al
incisin parte a unos 5 mm por detrs del repliegue
pliegue lateral, a continuacin se despega meticulo-
supraungueal, sigue paralelamente el surco lateral a nivel
samente el lecho ungueal del plano seo subyacente,
de la prominencia lateral, a continuacin se realiza una
hasta alcanzar al tumor, que entonces se puede
incisin horizontal en boca de pez, llegando hasta la
extirpar.
prominencia contralateral, en la que tambin se realiza
Exostosis. Alrededor del 80% de las exostosis subun-
una incisin. Siempre se busca el contacto seo. A con-
gueales se encuentran a nivel de los dedos del pie, con la
tinuacin se despega progresivamente el aparato ungueal
mayor frecuencia en el gran artejo (Fig. 23). El diagnstico
del plano seo subyacente; es necesario prestar gran aten-
se sospecha clnicamente y se conrma por la radiografa.
cin a nivel del repliegue supraungueal para no danar el
El tratamiento es quirrgico. La va de acceso al tumor es
tendn extensor. La cicatrizacin se puede realizar por
a travs de una incisin transversa a nivel de la prominen-
segunda intencin; en este caso, se precisan alrededor
cia queratsica distal, o laterolongitudinal si el tumor es
de 4 semanas, o bien se puede recubrir la herida con un
lateral. Se realiza una diseccin meticulosa del lecho hasta
injerto de piel total (Fig. 24).
el nacimiento de la excrecencia sea que se extirpa con el
bistur o una pinza de Liston. El legrado meticuloso de la
base de la lesin permite vericar que se ha extirpado la
cpsula brocartilaginosa y evitar una recidiva. Una exos-
Exresis de las melanoniquias
tosis de la cara dorsal de la falange puede necesitar una Ante toda melanoniquia longitudinal, siempre se debe
avulsin ungueal parcial o total o una incisin longitudi- tener presente la posibilidad de un melanoma.
nal del lecho ungueal en la zona de la lesin que permita Ante la decisin de exresis, se deben analizar varios cri-
su escisin. El lecho se sutura con un hilo reabsorbible terios: la edad, los bordes imprecisos, la coloracin oscura,
6/0. En el caso de una exostosis voluminosa, no siempre la existencia de una pigmentacin periungueal (signo de
es posible la sutura. En este caso, se dejar cicatrizar por Hutchinson), el carcter policromo y, sobre todo, el ensan-
segunda intencin. chamiento progresivo de la banda con el paso del tiempo.

EMC - Podologa 11
E 27-070-A-55  Ciruga de la una

A B C
Figura 24.
A. Melanoma.
B. Exresis total del aparto ungueal.
C. Injerto de piel total.

Cuadro 1.
Indicaciones de las diferentes tcnicas de biopsia de las melanoniquias.
Situacin matricial Localizacin Ancho de la banda Tcnica
Distal Medial < 3 mm Biopsia con sacabocados
Distal Medial > 3 mm Biopsia transversal
Distal o proximal Lateral < un tercio del ancho de la lmina Biopsia laterolongitudinal
Proximal Medial < 3 mm Biopsia con sacabocados o biopsia-exresis longitudinal
Distal o proximal Medial > 3 mm y duda sobre la naturaleza Biopsia tangencial de toda la mcula pigmentada
benigna o maligna de la lesin
Proximal Medial > 3 mm y < 6 mm Biopsia-exresis longitudinalColgajo de Schernberg y Amiel
Proximal Medial > 6 mm Exresis total del aparato ungueal

realizar hacia los 5-6 anos; de hecho, un determinado

Figura 25. Melanoniquia longitudinal distal, inferior a 3 mm
de ancho: exresis con sacabocados.
El examen dermoscpico proporciona informaciones
tiles para la decisin de biopsia y permite, a travs del
examen del corte distal de la lmina ungueal, precisar
la situacin del pigmento en la lmina y, por lo tanto,
prejuzgar la situacin matricial de la lesin [25, 26] .
La tcnica utilizada estar en funcin de la situacin
matricial de la lesin (proximal o distal), de su localizacin
a nivel de la lmina (lateral, media, total), del ancho de la
banda y de las caractersticas de la lesin [2729] .
En el Cuadro 1 se resumen las diferentes tcnicas utili-
zadas (Figs. 25 a 27).
Ciruga de las distrofias del aparato
ungueal
Congnitas
Desviacin ungueal congnita
Es posible la correccin quirrgica del aparato ungueal.
Cuanto antes se realice la intervencin quirrgica, mejo-
res son los resultados. Primitivamente aconsejada antes de
los 2 anos de edad, esta intervencin quirrgica se puede
nmero de desaxaciones congnitas mejoran espontnea-
mente con el crecimiento. Si no hay mejora, los resultados
de la ciruga son mejores cuando la matriz no ha sufrido
demasiado, idealmente antes de los 10 anos de edad.
Tcnica. Bajo anestesia general, se realiza una exre-
sis en croissant del perioniquio ms ancha en el lado
opuesto a la desviacin y a continuacin se inserta el bis-
tur oblicuamente con un ngulo de unos 30 sobre uno de
los bordes laterales o anterior, buscando el contacto seo
para encontrar el plano de separacin, y progresivamente
se despega el aparato ungueal de la falange subyacente
desde la parte distal hacia la proximal. Al ser la exresis
ms amplia en el lado opuesto a la desviacin, la correc-
cin del eje se asegura con la sutura; en ocasiones puede
ser necesario un tringulo de descarga a nivel del ngulo
posterior; no se debe dudar en realizar la incisin lo su-
cientemente lejos a nivel de los ngulos posteriores para
no lesionar los cuernos laterales de la matriz; se debe
prestar atencin a no danar el tendn extensor.
Adquiridas
Se trata sobre todo la ciruga de los traumatismos o la
ciruga de las distroas problemticas en el plano funcio-
nal. La demanda esttica es poco importante a nivel de
los dedos del pie.
Hematomas
Una mancha negra subungueal que no migra con el
crecimiento de la una debe estudiarse para conocer su etio-
loga. En ocasiones es necesaria la avulsin de la lmina
ungueal (Fig. 12) para vericar la integridad del lecho
ungueal subyacente.
Un hematoma agudo importante, sobre todo si se
acompana de una fractura de la falange distal, debe llevar
a realizar una avulsin de la lmina ungueal, en bsqueda
de una laceracin del lecho ungueal que, en este caso, se
sutura meticulosamente.

12 EMC - Podologa

A B
Figura 26. Melanoniquia lateral.
A. Exresis laterolongitudinal.
B. Tras exresis.
C. Pieza quirrgica que incluye todas las estructuras del aparato ungueal.
Onicogrifosis
Molesta en el plano funcional, se puede proponer una
matricectoma total a los pacientes que no desean recurrir
a los fresados regulares de la una por un podlogo.
En este artculo no se recordar la tcnica, que ya est
descrita en el artculo de la EMC: Una encarnada (27-070-
A-50).
Distroa postraumtica o posquirrgica
En ocasiones se puede proponer un procedimiento qui-
rrgico, en funcin de la naturaleza de la distroa y de la
estructura del aparato ungueal afectado.
En las distroas laterales se puede realizar una exresis
laterolongitudinal.
Pterigion
Pterigion dorsal. La tcnica de exresis es la de la
biopsia medioungueal completada con un colgajo de
Schernberg que permite eliminar la cicatriz brosa y apro-
ximar las dos partes laterales del aparato ungueal. El
resultado es mejor cuanto menos amplio sea el pterigion.
Pterigion ventral. Se realiza una exresis en boca de
pez de la regin del hiponiquio.
 Postoperatorio
Siempre que sea posible, se debe realizar una ventana
en la lmina ungueal extirpada para permitir la salida de
la sangre y la reposicin en su lugar. De hecho, constituye
el mejor apsito. La lmina ungueal se ja con un punto
en U.
Si esto es imposible (lmina ungueal demasiado distr-
ca), se recubre el lecho con apsito cicatrizante u otro
apsito impregnado similar, con cuidado de realizar el
extremo por debajo del repliegue supraungueal para evitar
EMC - Podologa
Ciruga de la una  E 27-070-A-55
C
la adhesin del repliegue sobre la matriz. Se deja colocado
un apsito ligeramente compresivo durante 24-48 horas.
Las siguientes curaciones y los cambios de apsitos los
puede realizar el propio paciente. En las primeras semanas
es recomendable el uso de un apsito protector bastante
grueso.
La una recolocada se cae al cabo de unas 3-4 semanas.
A nivel de los dedos del pie, la nueva una vuelve a crecer
en 12-18 meses.
Se prescriben analgsicos, sobre todo en caso de biop-
sia del lecho ungueal, laterolongitudinal o media, cuyo
postoperatorio puede ser doloroso.
Mantener el miembro elevado varias horas tras la inter-
vencin quirrgica disminuye el dolor y la hemorragia.
Durante 1 semana se realiza el cambio de apsito todos
los das. Se retiran los hilos de sutura entre el octavo y el
dcimo da.
 Complicaciones
de la ciruga ungueal [30]
Complicaciones de la avulsin
Son las siguientes:
encarnacin anterior (gran artejo+++ );
no adhesin de la nueva una al lecho ungueal debido
a una queratinizacin del lecho de la una que impida
una buena adhesin de la nueva lmina;
distroas ungueales (anomalas de supercie, suras,
desviacin del eje): se relacionan con una mala tcnica
con traumatismo de la matriz durante la intervencin
quirrgica, una complicacin infecciosa y una mala
higiene postoperatoria.
13
E 27-070-A-55  Ciruga de la una
A B
Figura 27.
A. Nevo congnito.
B. Exresis completa del aparato ungueal.
C. El recubrimiento de la herida se efecta mediante aproximacin del borde del pulpejo
al repliegue dorsal.
D. Resultado.
Complicaciones de la biopsia ungueal
Son las siguientes:
adelgazamiento de la una (biopsia de la matriz);
oniclisis (biopsia del lecho);
suracin de la una (biopsia medioungueal o biopsia de
la matriz proximal o superior a 3 mm de dimetro);
recrecimiento de una espcula ungueal si la reseccin
del cuerno matricial fue insuciente durante una
biopsia laterolongitudinal, de una correccin del eje
ungueal o de una ciruga de la una encarnada.
Complicaciones relacionadas con la va
de acceso periungueal
Una crioterapia demasiado insistente, la electrocoagu-
lacin o la vaporizacin con lser demasiado profundas a
nivel del repliegue supraungueal pueden danar la matriz
subyacente y conducir a una distroa ungueal.
La exresis del repliegue supraungueal no debe sobrepa-
sar los 5 mm de ancho: el tendn extensor se encuentra, de
hecho, muy cerca por detrs y se corre el riesgo de danarlo.
Otras complicaciones
Pterigion
Se puede producir una sinequia de la cara profunda del
repliegue supraungueal sobre el lecho ungueal cuando la
cara profunda del repliegue supraungueal se dana durante
la intervencin quirrgica. Se acompana de una suracin
de la lmina ungueal.
Sinequia del hiponiquio
Se puede encontrar tras prdidas de sustancia importan-
tes del hiponiquio (bromas voluminosos del hiponiquio,
por ejemplo).
Granuloma pigeno
Puede aparecer tras la ciruga ungueal, como tras todo
traumatismo cutneo. Se presenta como un ndulo rojizo,
friable, que sangra fcilmente.
14
C
Quiste epidrmico de inclusin
Se ve favorecido por la invaginacin de un pequeno
fragmento de epidermis en los tejidos subcutneos [31] .
Desviacin ungueal
Se trata de una complicacin posible del tratamiento
quirrgico de la una encarnada o de la biopsia laterolon-
gitudinal, sobre todo si supera los 3 mm de ancho.
Casi el 50% de los pacientes reeren parestesias o dises-
tesias, que se resuelven parcial o completamente en la
mayora de los casos en 6-12 meses [32] .
Algoneurodistroa reeja
Se han descrito casos raros en los dedos [33, 34] .
Complicaciones infecciosas
La infeccin es una complicacin posible de toda inter-
vencin quirrgica; su prevencin se basa en la seleccin
Punto importante
Seleccin rigurosa de los pacientes: atencin a
una posible diabetes, conectivopatas, patologa
arterial perifrica.
Evitar la aspirina, antiinamatorios no esteroi-
deos, anticoagulantes.
Antisepsia preoperatoria y campo quirrgico
estril.
Una hemostasia rigurosa permite un campo qui-
rrgico exange para una buena visualizacin y
evita un hematoma subungueal postoperatorio.
Meticulosa ciruga de la matriz.
Reposicin de la lmina ungueal en su sitio cada
vez que sea posible o interponer un material de
sustitucin entre la cara profunda del repliegue
supraungueal y la matriz.
EMC - Podologa

del paciente, el aseo preoperatorio, la desinfeccin de la
zona quirrgica, la desinfeccin de las manos del ciru-
jano, llevar guantes estriles y la colocacin de un campo
estril. La prolaxis antibitica no es sistemtica.
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Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos
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