HISTORIA CLINICA

1. ANAMNESIS:
1.1. Datos de filiacin:

Nombre y Apellido: Claudia Cruz Torres

Edad: 17 aos

Sexo: Femenino

Ocupacin: Vendedora de Ropa

Estado civil: Soltera

Idioma: Espaol

Grado de instruccin: Secundaria completa

Religin: Testigo de Jehov

Raza: Mestizo

Fecha de lugar de nacimiento: 18/03/2000

Lugar de procedencia: Ica

Tiempo en el lugar de procedencia: 3 aos

Residencia Actual: Chincha alta

Forma de Ingreso: Emergencia

Fecha de Ingreso: 31/07/2017

Fecha Historia Clnica: 01/08/17

Responsable de la Historia Clnica: Conde Condorcule, Alexis

Tipo de Anamnesis: Directa

1.2. Enfermedad Actual:

1.2.1. Tiempo de Enfermedad: 14 DIAS
1.2.2. Forma de Inicio: insidioso
1.2.3. Curso: Progresivo
1.2.4. Signos y sntomas principales:
Lesiones papulo eritematosa
Fiebre
Astenia
Prdida de peso
 1.2.5. RELATO:

Paciente refiere que desde hace 2 semanas comienza a presentar lesiones papulo eritematosa localizacin en la cara
con prurito leve que al pasar los das comienza aparecer en todo el cuerpo (generalizado) , posteriormente
(26/08/17) presenta fiebre con sudoracin nocturna , concomitantemente asociado astenia y prdida de peso por
lo cual acude al servicio de emergencia del hospital Renne Toche Groppo ,el da lunes 31 /07/17.

Funciones Biolgicos:

Sed: Normal Apetito: disminuido Sueo: Normal Orina: color amarillento (cargado), 3 veces al da

Deposiciones: coloracin normal, 2 veces al da Peso: Disminuido

Antecedentes

Personales: Casa de material noble, 3 habitaciones, 2 habitantes, cuenta con los servicios bsicos de
hacinamiento.

Hbitos nocivos: Niega el consumo de tabaco, drogas y alcohol, consume caf con frecuencia.

OTROS: Vacunas completa, niega ser alrgica algn medicamento.

Antecedentes patolgicos: Tuberculosis (diagnosticada 1 mes) Tratamiento 1 fase, Gastritis

Antecedentes Familiares: 5 hermanos aparentemente sanos, padre diagnosticado con gastritis , madre
aparentemente sana , Abuelo paterno es diabtico (DM 2)

Examen Clnico General:

Funciones vitales: Temperatura: 38.7 c, Frecuencia respiratorio: 24 rpm, Frecuencia cardiaca: 121 lpm

PRESION ARTERIAL: 100/70

Aspecto General: Paciente En decbito activo, ABHG, REH, LOTEP, Facie compuesta, Constitucin Normo lineo,

Piel y faneras : Lesiones papulo eritematosa difusa , llenado capilar menor 2 segundos , elasticidad conservada .

Examen Regional:

Crneo: Normo cfalo , simtrico , no se evidencia adenopata, tumores y traumatismo.

Regin oral: Labios hmedos, coloracin rosada, mucosa hmeda, sin lesiones, piezas dentaria completa.

Cuello: columna cervical centrada, sin limitacin del movimiento, No se palpa adenopatas cervicales, no se palpa
tiroides
 1.2.6. REGION TORAXICA (TORAX)
APARATO RESPIRATORIO:

Inspeccin: Forma simtrica en tamao, forma y capacidad de expansin normal, sin

deformaciones congnitas ni adquiridas; con respiracin torcica; frecuencia respiratoria 18
respiraciones por minuto; sin abultamiento ni retracciones de los espacios intercostales, ni
circulacin colateral.

Palpacin: Sin sensacin de dolor torcico, elasticidad y movilidad normal (expansin de las
vrtices y bases normales), con la misma amplitud y tiempo; vibraciones vocales normales en
ambos campos pulmonares, sin palpacin de ningn tipo de abombamiento, ni tumor ni
adenopata.

Percusin: Sonoridad conservada en toda la regin pulmonar

Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien en Ambos campos pulmonares, con ruidos
agregados subcrepitos.

APARATO CARDIOVASCULAR:

Inspeccin:
No se observa ingurgitacin yugular, Sin visualizacin del choque de punta, ni deformaciones,
ni movimientos pulstiles.

Auscultacin:

Ruidos cardiacos rtmicos, Intensidad aumentada, sin auscultacin de ruidos accesorios, ni

soplos.
EXAMEN DE ABDOMEN:
Inspeccin:

Abdomen blando, depresible, no se visualiza estras de distensin; sin signo de cullen

ni Turner; sin movimientos peristlticos, ni de tumores o masas, ni circulacin
colateral.

Auscultacin:

Ruidos hidroareos activos, audibles y en todos los cuadrantes. Sin presencia de soplos,
frotes, ni murmullo venoso a nivel umbilical.

Percusin:

Timpanismo en hipocondro izquierdo y flanco izquierdo, matidez heptica desde el 6

espacio intercostal, onda asctica negativos, sin matidez fija, es decir, sin tumores, sin
visceromegalias.

Palpacin:
A la palpacin superficial se evidencia piel abdominal turgente, tono muscular
conservado

Palpacin profunda no se localiza tumoraciones, no se palpa hernias, ni diastasis, ni

masas, con signo de blumberg negativo; y signos de Murphy negativo, ni eventraciones
abdominales, Reflujo hepatoyugular negativo.
 EXAMEN URO-GENITAL:
Inspeccin: No se observa tumoraciones en ambas lados del abdomen (hipocondrio y
flancos)
Palpacin: Puntos dolorosos renoureterales (-)
Percusin: Maniobra de puo percusin (-)

EXAMEN NEUROLOGICO:

LOTEP, Paciente con Glasgow 15/15, sin signos menngeos.

DIAGNOSTICO SINDROMICO

SINDROME FEBRIL
SINDROEME EXANTEMATICO
SINDROME CONSTITUCIONAL

IMPRESIN DIAGNOSTICA
REACCION ADVERSA

TUBERCULOSIS CUTANEO

EXANTEMA INFECCIOSO

PLAN DE TRABAJO

BACILOSCOPIA
HEMOGRAMA
EXAMEN BIOQUIMICO
ESTUDIO HISTOPATOLOGICO
TRATAMIENTO

ANTIBIOTICOS