FARMACOTERAPIA

DE LAS I.T.U.
 Infecciones del tracto urinario (ITU)

Las infecciones del tracto urinario

(ITU) comprenden una gran variedad
de cuadros clnicos, cuyo
denominador comn es la
proliferacin de microorganismos
habitualmente bacterias en el
aparato urinario, al que involucran
total o parcialmente.
 Etiologa HONGOS (1 %)
Candida albicans
BACTERIAS
GRAM ( - ): (93%)
VIRUS (0,5 %)
Escherichia coli (>90%) Herpes virus
Enterobacter sp
Klebsiella sp Adenovirus
Proteus mirabilis (clculos
coraliformes)
Pseudomona sp, citrobacter sp,
acinetobacter sp
(intrahospitalarios)
OTROS (0,5 %)
GRAM ( + ) (5%) Chlamydia
Streptococcus fecalis trachomatis
(enterococo) Neisseria
Staphylococcus aureus y gonorrhoeae
epidermidis.
Anerobios
 Etiologa de pielonefritis aguda

Protocolos clnicos SEIMC. 2010. Sociedad Espaola de Enfermedades

Infecciosas y Microbiologa Clnica.
Fisiopatologa: Vas de infeccin
1.VA HEMATGENA: se limita a unos
pocos microorganismos relativamente
infrecuentes, como Staphylococcus
aureus, los generos Candida y
Salmonella y Mycobacterium
tuberculosis, que producen
primoinfecciones en otras partes del
organismo. Candida albicans causa IU
clinicas.
2.VA ASCENDENTE(95 %):por el ascenso
de enterobacterias como, Escherichia
coli y otras, desde el introito vaginal y la
uretra colonizada hacia la vejiga y, en
los casos de pielonefritis aguda no
complicada, por va ureteral hacia el
rin. Por sonda Candida albicans
infrecuentemente.
3.LINFTICA: muy rara; debido a la
existencia de conexiones linfticas entre
la vejiga y los riones a travs del tejido
submucoso ureteral.
Patogenia

DEBEMOS CONSIDERAR:

A.FACTORES DEPENDIENTES DEL HUSPED, Y

B. FACTORES DE VIRULENCIA DEPENDIENTE DEL MICROORGANISMO.

 A.FACTORES DEPENDIENTES DEL
HUSPED(factores de proteccin)
Mecanismos de defensa:
> eficacia es la dilucin de los grmenes por el efecto de la miccin urinaria.
La interaccin que existe entre:
a) vaciamiento de los grmenes durante la miccin,
b) integridad de los mecanismos antirreflujo,
c) la presencia de sustancias bacteriostticas en la orina y
d) la defensa intrnseca de la vejiga.
El descenso del pH urinario(acido), variaciones amplias de la osmolaridad.
El aumento de concentracin de urea y de cidos orgnicos.
Presencia de protenas con efecto antibacteriano
( lisozima Ig G y A).
Niveles bajo de glucosa.
 B. FACTORES DE VIRULENCIA DEPENDIENTE DEL
MICROORGANISMO
oPERJUDICIALES
En condiciones normales el introito vaginal y la uretra distal
esta colonizada por difteroides, lactobacilos y especies
estafilococicas, pero no con Gram negativos intestinales.
No se conocen los factores que determinan la colonizacin
periuretral de las bacterias Gram (-), pero el uso de antibiticos,
anticonceptivos (espermicidas, diafragmas), tienen una
participacin esencial.
Cepas especficas de E. Coli que invaden el uroepitelio y
determinan ITU. 8 serotipos de los 170 que existen causan ITU.
La colonizacin esta basada en la presencia en el epitelio
urolgico de receptores especficos para la fijacin de filamentos
(fimbrias ) de los serotipos patolgicos de E. Coli.
Evidencia recientes han demostrado que el epitelio urinario
producen citokinas proinflamatorias frente a agresiones.
Diagnstico
Diagnstico:
Los parmetros ms importantes
para el diagnstico de una ITU son:
 Sedimento Urinario: la presencia de piuria definida como la deteccin de ms
de 10 leucocitos por mm de orina no centrifugada o de ms de 5 leucocitos
por campo en orina.
Urocultivo:
103 UFC/ml de uropatogenos en una muestra de orina de la mitad de la miccion (OMM) en la
cistitis aguda no complicada en mujeres.
104UFC/ml de uropatogenos en una muestra de OMM en la pielonefritis aguda no
complicada en mujeres.
105 UFC/ml de uropatogenos en una muestra de OMM en mujeres o 104 UFC/ml de
uropatogenos en una muestra de OMM en varones, o en orina recogida directamente de una
sonda en mujeres, en una IU complicada.
Mtodos de screning:
Test de Esterasa Leucocitaria y del Nitrito: ambos se realizan a travs de una
tira reactiva en una muestra de orina sin centrifugar. La sensibilidad del primero
es de 85% y del segundo de 50% con una especificidad del 95% para los dos.

Infectious Diseases Society of America (IDSA) (13) y la

Sociedad Europea de Microbiologia Clinica y
Enfermedades Infecciosas (ESCMID)
 Estudio radiourolgico. La prctica de un estudio
morfolgico y/o funcional de las vas urinarias (ecografa,
pielografa intravenosa) est indicada en todos los
varones, en las mujeres con infeccin urinaria recidivante
o con sospecha de patologa urolgica concomitante
(dolor clico, dificultad en la miccin, hematuria,
incontinencia, infeccin por Proteus spp) y en los nios
las menores de 5 aos.
Radiografa simple de abdomen. Est indicada
si se sospecha la existencia de urolitiasis por la
clnica
Ecografia y/o TC abdominal. La ecografa debe
practicarse con carcter urgente en caso de
shock sptico, insuficiencia
Manifestaciones
Clnicas
 Manifestaciones clnicas en cistitis

disuria,
polaquiuria,
miccin urgente (sndrome miccional),
acompaados a menudo de dolor
suprapbico y orina maloliente y en
ocasiones hematuria micro- o
macroscpica.
En la mujer y en el anciano es
relativamente frecuente la
incontinencia urinaria.
 Manifestaciones clnicas en pielonefritis
Sndrome miccional:
dolor en la fosa lumbar( por puo
percusion)
Dolor abdominal severo (ocurre
ocasionalmente)
Fiebre
superior a (38.9 C)
que persista por ms de 2 das
Escalofro con temblor
Piel caliente
Piel colorada o enrojecida
Diaforesis=Piel hmeda
Vmitos, nuseas
Fatiga
Polaquiuria (aumento en la
frecuencia miccional) ,
Tenesmo o urgencia miccional
(necesidad imperiosa e
irrefrenable de orinar) y
Disuria (molestias urinarias
inespecficas referidas como
ardor, escozor etc ...).
Orina turbia turbia
Infrecuentemente sangre en la orina
Olor de orina ftido o fuerte
confusin * Algunas veces, en las
personas de edad avanzada, los
cambios mentales o la confusin son las
nicas seales de una infeccin urinaria
Tratamiento no
farmacolgico
 PREVENCIN
El desarrollo de muchos de los casos de pielonefritis se puede prevenir con
un tratamiento oportuno y completo de la cistitis (infeccin de la vejiga).
CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA:
Mantener limpia el rea de los genitales y recordar limpiarlos de adelante
hacia atrs puede reducir las probabilidades de llevar bacterias a la uretra
desde el rea rectal.
La miccin inmediatamente despus de una relacin sexual puede ayudar a
eliminar cualquier tipo de bacterias que se puedan haber introducido durante
el contacto.
El hecho de postergar la miccin durante mucho tiempo puede darle tiempo a
las bacterias para que se multipliquen, por lo que la miccin frecuente puede
reducir los riesgos de sufrir cistitis en las personas que son propensas a las
infecciones urinarias.
DIETA:
Incrementar la ingesta de lquidos 3.800 ml diarios) estimula la miccin
frecuente que elimina las bacterias de la vejiga. El consumo de jugo de
arndano evita que ciertos tipos de bacterias se adhieran a la pared de la
vejiga y puede reducir las posibilidades de infeccin.
 Tratamiento
Farmacolgico
para cistitis y
pielonefritis
 La eleccion de un antibiotico como tratamiento empirico ha de estar
guiada por:
Espectro y patrones de sensibilidad de los uropatogenos
etiologicos.
Eficacia en la indicacion concreta en estudios clinicos
Tolerabilidad.
Efectos adversos.
Coste.
Disponibilidad.
Per
Cistitis
 protocolo europeo y americano
Society of America and the
European Society for
Microbiology and Infecctius
 Tratamiento
:
Enfoque a la eleccin
de un agente
antimicrobiano
ptimo para el
tratamiento emprico
de la cistitis aguda
no complicada. DS, de
doble potencia,
infeccin del tracto
urinario

Approach to choosing an
optimal antimicrobial
agent for empirical
treatment of acute
uncomplicated cystitis. DS,
double-strength; International Clinical Practice Guidelines for the
UTI,urinary tract infection. treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and
Pyelonephritis in women: 2010 Uddate By the
Infectious Diseases Society of America and the
European Society for Microbiology and Infecctius
Diseases.
International Clinical Practice Guidelines for the
treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and
Pyelonephritis in women: 2010 Uddate By the
Infectious Diseases Society of America and the
European Society for Microbiology and Infecctius
Diseases.
seguimiento

No esta indicada la realizacion sistematica de analisis de orina ni

urocultivos posteriores al tratamiento en las pacientes asintomaticas
(17) (GCC: 2b, GR: B).
En las mujeres cuyos sntomas no se resuelven y reaparecen en el
plazo de 2 semanas han de realizarse urocultivos y antibiogramas
(GCC: 4, GR: B).
 Sociedad Espaola de
Enfermedades Infecciosas y
Microbiologa Clnica.
 TRATAMIENTO DE LA CISTITIS.
ANTIBIOTICO DOSIS DIAS

A. pipemdico 400 mg/12h 3

Norfloxacino 400 mg/12h 3
Ciprofloxacino 100-250 mg/12h 3
Ofloxacino 200 mg/12h 3
Levofloxacino 500 mg/da 3
Enoxacino 200 mg/12h 3
Trimetoprim 100 mg/12h 3
Cotrimoxazol 160/800 mg/12h 3
Nitrofurantona 50 mg/6h 7
Amoxicilina 250 mg/8h 5
Amoxicilina/clavulnico 250 mg/8h 5
Ampicilina-sulbactam 375 mg/8h 5
Cefalexina 250 mg/6h 3-5
Cefadroxilo 500 mg/12h 3-5
Cefaclor 250 mg/8h 3-5
Cefuroxima 250 mg/12h 3-5
Cefixima 400 mg/da 3
Ceftibuteno 400 mg/da 3-5
Fosfomicina-trometamol 3 g/da 1
protocolo espaol
 Tratamiento

1. eleccin
Fosfomicina-trometanol 3 g, dosis nica
2. eleccin
Norfloxacino 400 mg/12 h/3 das.
Ciprofloxacino 250 mg/12 h/3 das.
Cistitis aguda Amoxicilina-cido clavulnico 500/125 mg/8 h/5 das.
Cefixima 400 mg/24 h/3 das.
Trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg/12 h/3 das
3. eleccin
Nitrofurantona 50-100 mg/8 h/ 5-7 das

Relacin con el coito: profilaxis poscoital.

No relacin con el coito: profilaxis diaria o 3 das a la semana durante
6 meses.
Cistitis Norfloxacino 200 mg
Fosfomicina 500 mg
recurrente Nitrofurantona 50-100 mg
Cotrimoxazol 80-400 mg
Cefadrina 250 mg
Cefaclor 250 mg
Seguimiento

Anlisis de orina mediante tira reactiva: se considera suficiente y slo

si el paciente refiere persistencia de los sntomas.
Urinocultivo + antibiograma: si no mejoran los sntomas o aparece
recurrencia en menos de 2 semanas del tratamiento (fuerza de
recomendacin C).
Pielonefritis
 protocolo europeo y americano
Society of America and the
European Society for
Microbiology and Infecctius
protocolo espaol
Tratamiento

En el caso de la pielonefritis aguda, se considera que se tienen que

realizar pautas prolongadas de antibitico, 7-14 das (fuerza de
recomendacin A).
Tratamiento antibitico de la pielonefritis aguda
Amoxicilina-cido clavulnico 500/125 mg/8 h/7-14 das (A)
Ciprofloxacino 500 mg/12 h/7 das (A)
Ofloxacino 200 mg/12 h/7 das (A)
Cefuroxima 500 mg/12 h/7-14 das
Cefixima 400 mg/12 h/7-14 das
Seguimiento

Anlisis de orina mediante tira reactiva: se considera suficiente pero

es preferible solicitar urinocultivo 7 das despus de finalizar el
tratamiento antibitico [2-Urinocultivo + antibiograma si se da
recurrencia en menos de 2 semanas.
 Tratamiento de la pielonefritis
SITUACIN TRATAMIENTO GRADO DE
EVIDENCIA
1.- Pielinefritis sin Monodosis de cefalosporina de amplio espectro o de B,III
riesgo de infeccin aminoglocsido o fluoroquinolona IV/IM, observacin B,III
por 6-24 h. y alta con cefalosporina de amplio espectro, o B,III
microorganismos fluoroquinolona oral hasta completar 7 das, o 14 B,II
resistentesa y sin das, o todo el ciclo por va oral B,I
criterios de A,II
ingresob B,I
A,I
A,II
2.- Pielinefritis sin Ingreso hospitalario + antibiticos I.V.: cefalosporina A,II
riesgo de infeccin de amplio espectro, o aminoglicsido hasta la B,III
por defervescencia seguido de fluoroquinolona, o B,III
microrganismos cefalosporina de amplio espectro oral, o cotrimoxazol A,II
resistentesa y con hasta completar 7 das, o 14 das B,I
criterios de B,II
ingresob B,I
A,I
 Tratamiento de la pielonefritis
SITUACIN TRATAMIENTO GRADO DE
EVIDENCIA
PNA con riesgo de Piperacilina-tazobactam o carbapenem, o ampicilina+cefepime B,III
infeccin por o celtazidima, seguido de fluoroquinolona, o cefalosporina de B,III
microorganismos amplio espectro oral, o cotrimoxazol (si microorganismo A,II
resistentes sensible), o amoxicilina si se trata de un coco gram positivo, B,I
hasta completar 14 das B,II
B,III

4.- PNA con shock Piperacilina-tazobatam o carbapenenm, o B,III

sptico ampicilina+cefepime (o ceftazidima), asociados a un B,III
aminoglicsido antipseudomnico B,III

5.- PNA obstructiva Pauta 2, 3 4 segn corresponda, y drenaje

a. manipulacin urolgica reciente, sonda uretral permanente, tratamiento antibitico previo, infeccin adquirida en el
hospital.
b. sepsis grave, clnica de complicacin local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda),
patologa de base (ancianos, diabticos, cirrticos, neopisicos, trasplantados), los pacientes que no se estabilizan
tras 6-12 horas de observacin una vez iniciado el tratamiento antibitico y los que no puedan cumplir el tratamiento
por va oral (vmitos, distocia social)
c. Si el urocultivo y hemocultivos de entrada son negativos se recomienda completar el ciclo con cefalosporinas de
tercera generacin va oral con o sin amoxicilina si se sospecha infeccin por Enterococcus spp.