Hipertensin portal

Contenido
Concepto......................................................................................................................................2
Anastomosis portosistmicas.......................................................................................................2
Etiologa.......................................................................................................................................3
Escala de Child Pugh...................................................................................................................3
Fisiopatologa...............................................................................................................................3
Relacin del gradiente de presin venosa y el desarrollo de complicaciones en la hipertensin
portal............................................................................................................................................4
Diagnstico..................................................................................................................................4
Tratamiento..................................................................................................................................5
Taponamiento de varices..............................................................................................................5
Abordajes quirrgicos..................................................................................................................5
Manejo de la hemorragia por varices esofgicas y gstricas........................................................7

Concepto

[ CITATION MVC16 \l 12298 ]

Sndrome caracterizado por aumento de la presin hidrosttica en el sistema venoso portal superior a 5
mmHg y por la formacin de colaterales portosistmicas que derivan parte del flujo sanguneo portal a la
circulacin sistmica evitando el hgado, No obstante, es caracterstico que se requieran presiones ms
elevadas (de 8 a 10 mmHg) para que comience a estimularse el desarrollo de colateralizacin
portosistmica. Cuando la presin portal supera los 12 mm Hg, el paciente se encuentra en riesgo de
hemorragia variceal, que aumenta de manera muy significativa con valores superiores a
20 mm Hg.

Sus consecuencias (hemorragia por rotura de VE o gstricas, ascitis, sndrome hepatorrenal SHR,
peritonitis bacteriana espontnea PBE, encefalopata heptica y sndrome hepatopulmonar, entre
otras) representan la principal causa de muerte y de trasplante heptico en los pacientes cirrticos.

Anastomosis portosist micas

Plexos esofagogstricos
Plexos hemorroidales
Plexos umbilicales
Plexos retroperitoneales

Etiologa
Escala de Child Pugh
Es un sistema de estadificacin usado para evaluar el pronstico de una enfermedad heptica
crnica, principalmente la cirrosis.

El dao heptico crnico secundario a cirrosis u otra enfermedad heptica, se clasifica en las clases A, B o
C segn Child-Pugh, usando la sumatoria de la puntuacin de la escala.

Fisiopatologa
La hipertensin portal suele deberse a un aumento de la resistencia venosa portal de localizacin pre-,
intra- o postheptica. Diversos factores contribuyen a su desarrollo y entre ellos se cuentan los siguientes:
1) aumento de la resistencia pasiva debido a fibrosis y ndulos regenerativos; 2) incremento de la
resistencia vascular heptica causado por vasoconstriccin activa debido a la noradrenalina, la endotelina
y otros vasoconstrictores humorales, y 3) aumento del flujo venoso portal por circulacin general
hiperdinmica e hiperemia esplcnica.

Este ltimo factor contribuye de forma destacada al mantenimiento de la hipertensin portal a medida que
se desarrollan las colaterales portosistmicas. Desafortunadamente, las causas exactas continan siendo
desconocidas, aunque en el proceso pueden estar implicadas las hormonas esplcnicas, la disminucin de
la sensibilidad de la vasculatura esplcnica a las catecolaminas y el aumento de la produccin de xido
nitroso y prostaciclina. El conocimiento de la fisiopatologa de la hipertensin portal puede tener
consecuencias teraputicas, ya que tales factores son potenciales objetivos en lo que respecta al
tratamiento.
Relacin del gradiente de presin venosa y el desarrollo de complicaciones
en la hipertensin portal

Diagnstico
Valoracin de la hepatopata crnica y la hipertensin portal

[ CITATION Sab13 \l 12298 ]

Hemorragia por rotura de varices

La hemorragia por varices esofgicas es la complicacin aislada de la hipertensin portal que supone un
mayor riesgo vital. Es responsable de en torno a un tercio del total de muertes de pacientes cinticos.
Aproximadamente el 50% de estas muertes se deben a hemorragia no controlada. El riesgo de muerte por
hemorragia se relaciona fundamentalmente con la reserva funcional heptica subyacente. Los pacientes
con obstruccin venosa portal extraheptica y funcin heptica normal rara vez fallecen debido a las
varices hemorrgicas, mientras que los que presentan cirrosis descompensada (clase C de Child-Pugh)
registran una tasa de mortalidad superior al 50%. Una vez controlada la hemorragia, el mayor riesgo de
repeticin de la misma como consecuencia de las varices se produce en los primeros das tras el comienzo
de la hemorragia. El riesgo disminuye rpidamente desde esos primeros das hasta las 6 semanas. Ms
tarde, el riesgo se vuelve a situar en niveles prehemorrgicos.

Tratamiento
Tratamiento no quirrgico

Las hemorragias agudas suelen preferirse los tratamientos no quirrgicos, ya que los pacientes de este
grupo estn expuestos a elevados riesgos operatorios debido a la descompensacin de la funcin heptica.
Los tratamientos de urgencia deben ser no quirrgicos, siempre que sea posible. La endoscopia (con
esclerosis o ligadura) se ha convertido en la tcnica fundamental en el mbito de los abordajes no
quirrgicos a la hora de tratar las hemorragias agudas.

Taponamiento con baln

El taponamiento con baln, que se utiliza con escasa frecuencia, puede salvar la vida del paciente en caso
de hemorragia exanguinante en la que otros mtodos no quirrgicos hayan fracasado.

Tratamiento quirrgico

Derivacin portosistmica intraheptica transyugular (DPIT)

La derivacin portosistmica intraheptica transyugular (DPIT) es otra opcin teraputica, en la que se

crea una conexin percutnea en el hgado, entre las circulaciones portal y sistmica, con el fin de reducir
la presin portal en pacientes con complicaciones asociadas a hipertensin portal.

Farmacoterapia

El tratamiento mdico ha de instaurarse en el momento del inicio de la hemorragia por rotura de varices.
Dado que las infecciones son frecuentes en pacientes con este tipo de hemorragias es preciso instaurar
una profilaxis antibitica. La somatostatina y su anlogo de accin prolongada, el octretido, son tan
eficaces como el tratamiento endoscpico en el control de la hemorragia aguda por rotura de varices.
Dados sus mnimos efectos adversos y su fcil administracin, el octretido suele utilizarse con
frecuencia como complemento del abordaje endoscpico.

Taponamiento de varices
El tratamiento endoscpico con taponamiento de varices en el control de la hemorragia aguda por rotura
de las mismas. Las principales ventajas del taponamiento con sonda de Sengstaken-Blakemore son la
interrupcin inmediata de la hemorragia en ms del 85% de los pacientes y la fcil accesibilidad del
dispositivo (fig. 54-19). No obstante, el taponamiento con baln tambin presenta importantes
inconvenientes, como la hemorragia recidivante frecuente en hasta el 50% de los casos tras el
desinflamiento del baln.

Abordajes quirrgicos
Derivaciones no selectivas

Las derivaciones no selectivas utilizadas habitualmente, todas las cuales desvan el flujo portal por completo, incluyen la
derivacin portocava terminolateral (fstula de Eck), la derivacin portocava laterolateral, las derivaciones por interposicin de
gran calibre y la derivacin esplenorrenal convencional.
Derivaciones selectivas

Los inconvenientes hemodinmicos y clnicos de las derivaciones no selectivas favorecieron el desarrollo de la nocin de
descompresin de varices selectiva. En 1967, Warren et al. presentaron la derivacin esplenorrenal distal y, al ao siguiente,
Inokuchi et al. publicaron los resultados iniciales que obtuvieron con la derivacin cava de la vena gstrica izquierda. Esta
ltima tcnica consiste en la interposicin de un injerto venoso entre la vena gstrica (coronaria) izquierda y la VCI. As, la
tcnica descomprime directa y selectivamente las varices esofagogstricas. Sin embargo, solo una minora de pacientes con
hipertensin portal presentan una anatoma apropiada para esta operacin
Manejo de la hemorragia por varices esofgicas y gstricas

Bibliografa
Sabiston. (2013). tratado de cirugia . Barcelona: Elsevier.

https://www.ecodigest.net/revista/numeros/suppl_1_06/macias_supl_1_06_6.htm

Rodriguez, M. C. (2016). Hipertension Portal. Hospital General Universitario Gregorio Maran.

Madrid. Espaa, 10.