Manual CTO

de Medicina y Ciruga

8. a
edicin

KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP

gia

o CTO
 01. Semiologa urolgica 03. Urolitiasis 09
y definiciones 01 3.1. Epidemiologa 09
3.2. Manifestaciones clnicas
1.1. Definiciones . 01
y su manejo agudo 10
1.2. Diagnstico diferencial
3.3. Evaluacin y tratamiento
de la hematuria macroscpica 02
de la litiasis renal 11

02. Infecciones
04. Tumores renales 15
del tracto urinario.
Cistitis intersticial 03 4.1. Carcinoma de clulas renales
(adenocarcinoma renal, hipernefroma) 15
2.1. Patognesis y etiologa 03 4.2. Otros tumores 17
2.2. Diagnstico 04
2.3. Diferentes ITU y su tratamiento 04
2.4. Tuberculosis genitourinaria 07 05. Hiperplasia
2.5. Cistitis intersticial 07
y carcinoma prosttico 19
5.1. Hiperplasia prosttica benigna 19
5.2. Carcinoma prosttico 21

http://bookmedico.blogspot.com

VI
 3 jf

06. Carcinomas 09. Uropata obstructiva 38

del tracto urinario 26 9.1. Caractersticas 38
9.2. Clnica 38
6.1. Carcinoma vesical 26
9.3. Diagnstico 39
6.2. Tumores del tracto urinario superior 28
9.4. Tratamiento 39

07. Tumores testiculares 31 10. Disfuncin erctil 40

7.1. Etiologa y epidemiologa 31
10.1. Introduccin 40
7.2. Anatoma patolgica 32
10.2. Prevalencia 40
7.3. Clnica 32
10.3. Etiologa 40
7.4. Diagnstico 32
10.4. Factores de riesgo 40
7.5. Diagnstico diferencial 33
10.5. Diagnstico 41
7.6. Tratamiento 34
10.6. Tratamiento 41

08. Trasplante renal 36 Bibliografa 42

8.1. Indicaciones 36
8.2. Contraindicaciones 36
8.3. Complicaciones 37

Vil
 Urologa ?

01.
SEMIOLOGA UROLGICA
Y DEFINICIONES

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
Este tema no se ha preguntado
en el MIR de forma directa.
Puede ayudar a obtener una
visin general de la materia
y a asociar algunos hallazgos
a patologas concretas, pero [T]
no se debe emplear en l
demasiado tiempo.
La causa ms f r e c u e n t e d e h e m a t u r i a m i c r o s c p i c a es la litiasis (poblacin g e n e r a l , a m b o s sexos).
fjj La causa ms c o m n d e h e m a t u r i a microscpica e n v a r o n e s d e m s d e 5 0 aos es la h i p e r p l a s i a b e n i g n a
d e prstata.
La h e m a t u r i a c o n cogulos i n d i c a u n p r o b l e m a urolgico.
["4"] La causa ms h a b i t u a l d e h e m a t u r i a es la c i s t i t i s hemorrgica,
hemorrg p e r o l o p r i m e r o a d e s c a r t a r es e l t u m o r u r o -
telial.

f5~l Los hemates dismrficos e n e l s e d i m e n t o o r i e n t a n a nefropata d e o r i g e n g l o m e r u l a r .

1.1. Definiciones

H e m a t u r i a m i c r o s c p i c a : p r e s e n c i a d e m s d e 5 h e m a t e s p o r c a m p o . La c a u s a m s f r e c u e n t e e n a m b o s sexos

es l a l i t i a s i s . L a c a u s a m a s c o m n e n v a r o n e s m a y o r e s d e 5 0 a o s e s l a h i p e r p l a s i a b e n i g n a d e p r s t a t a .

H e m a t u r i a m a c r o s c p i c a : o r i n a d e aspecto r o j i z o a s i m p l e vista d e b i d o a la presencia d e m s d e 5 0 hemates

p o r c a m p o . En l o s p a c i e n t e s f u m a d o r e s , e n a u s e n c i a d e o t r o s s n t o m a s , se d e b e s o s p e c h a r t u m o r u r o t e l i a l .

Piura: presencia d e ms d e 1 0 leucocitos p o r c a m p o . A l t a m e n t e inespecfica, p e r o e n presencia d e sntomas

urinarios, hay q u esospechar infeccin.

S n d r o m e m i c c i o n a l : presencia d e p o l a q u i u r i a ( a u m e n t o e n la f r e c u e n c i a m i c c i o n a l ) , u r g e n c i a m i c c i o n a l ( n e -

cesidad i m p e r i o s a e irrefrenable d e orinar) y d i s u r i a (molestias urinarias inespecficas referidas c o m o ardor,

escozor, etc.).

I n c o n t i n e n c i a urinaria: prdidas i n v o l u n t a r i a s d e o r i n a (Tabla 1). Existen c u a t r o t i p o s p r i n c i p a l e s :

INCONTINENCIA INCONTINENCIA
SINTOMAS
DE URGENCIA DE ESFUERZO

U r g e n c i a ( d e s e o r e p e n t i n o d e orinar) S No

A u m e n t o d e la f r e c u e n c i a m i c c i o n a l S No

C a p a c i d a d d e llegar al b a o d e s p u s d e sentir el d e s e o d e o r i n a r No S

D e s p e r t a r s e p a r a ir al b a o d u r a n t e la n o c h e S Generalmente no

E s c a p e d u r a n t e la a c t i v i d a d fsica No S

Cantidad d e orina escapada e n cada episodio d e incontinencia A b u n d a n t e , si se p r o d u c e G e n e r a l m e n t e escasa

Tabla 1. Diagnstico diferencial d e la clnica d e incontinencia urinaria f e m e n i n a

C o n t i n u a : d e d a y d e n o c h e , e n t o d a s las p o s i c i o n e s . L a c a u s a m s f r e c u e n t e es l a fstula u r i n a r i a ( e n p a c i e n t e s

c o n a n t e c e d e n t e s q u i r r g i c o s p r e v i o s ) y la s e g u n d a , e l urter e c t p i c o ( q u e es l a c a u s a m s f r e c u e n t e e n n i a s ) .

D e e s f u e r z o : se d e s e n c a d e n a c o n e l a u m e n t o d e p r e s i n a b d o m i n a l ( a l rer, t o s e r , c a r g a r c o n p e s o ) . G e -

n e r a l m e n t e se p r o d u c e p o r u n dficit d e s o p o r t e d e la m u s c u l a t u r a p e r i n e a l ( p o r e l l o es recomendable
(TJ Preguntas
revisar los a n t e c e d e n t e s obsttricos, p a c i e n t e s obesas, p a c i e n t e s aosas, etc.).

De urgencia: el p a c i e n t e siente ganas d e orinar, p e r o n o le d a t i e m p o a llegar al bao (provocadas p o r

No hay preguntas MIR
representativas. contracciones involuntarias del msculo detrusor).

1
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin

-
M i x t a : g e n e r a l m e n t e es u n a c o m b i n a c i n d e las d o s a n t e r i o r e s .

P a r a d j i c a : e s c a p e d e o r i n a d e b i d o a la s o b r e d i s t e n s i n vesical.
1.2. Diagnstico diferencial
El e j e m p l o c a r a c t e r s t i c o e s e l p a c i e n t e p r o s t t i c o c o n r e t e n c i n
de la hematuria macroscpica
u r i n a r i a . La presin i n t r a v e s i c a l s u p e r a la presin d e c i e r r e d e l

esfnter u r e t r a l , p r o d u c i n d o s e un escape de orina paradjico

( n o p u e d e o r i n a r y , s i n e m b a r g o , se l e e s c a p a l a o r i n a ) . Segn el m o m e n t o d e a p a r i c i n :

- I n i c i a l : s a n g r a d o uretral o prosttico.

- Final: sangrado del c u e l l o vesical.

Q RECUERDA
- T o t a l : v e s i c a l o d e l t r a c t o u r i n a r i o a l t o . Se d e b e r e c o r d a r q u e u n
Los c i l i n d r o s flemticos a p a r e c e n e n las g l o m e r u l o n e f r i t i s q u e p r o d u c e n
sndrome nefrtico, c o m o e n la p o s t i n f e c c i o s a . sangrado i m p o r t a n t e d e cualquier parte del aparato g e n i t o u r i n a -

rio puede provocar hematuria total.

Hematuria c o n cogulos: indica un problema u r o l g i c o . La cau-

E n u r e s i s : p r d i d a s d e o r i n a e x c l u s i v a m e n t e d u r a n t e e l s u e o . Si e l sa m s f r e c u e n t e e n m u j e r e s e s l a c i s t i t i s h e m o r r g i c a , a u n q u e la

n i o es m a y o r d e 6 a o s , d e b e ser e s t u d i a d o . p r i m e r a c a u s a a d e s c a r t a r es u n a n e o p l a s i a u r o t e l i a l , m x i m e e n e l

Crisis renoureteral: dolor lumbar frecuentemente irradiado a geni- paciente fumador.

tales, d e carcter a g u d o , cuya i n t e n s i d a d n o se m o d i f i c a p o r l o s H e m a t u r i a por nefropata mdica: n o suele tener cogulos, y puede

c a m b i o s p o s t u r a l e s , y q u e se s u e l e a c o m p a a r d e n u s e a s , v m i t o s ir a c o m p a a d a d e c i e r t o g r a d o d e p r o t e i n u r i a , a s c o m o d e c i l i n d r o s

y m a l e s t a r g e n e r a l . Es m u y p o c o f r e c u e n t e q u e s e a b i l a t e r a l . eritrocitarios o d e hemates dismrficos en el s e d i m e n t o u r i n a r i o .

I Urologa

INFECCIONES DELTRACTO URINARIO.

CISTITIS INTERSTICIAL

r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
La causa ms f r e c u e n t e d e infeccin d e l t r a c t o u r i n a r i o (ITU) es Escherichia coli, tanto a nivel c o m u n i t a r i o
Este tema es el ms importante
como nosocomial.
de esta asignatura. Se debe
conocer muy bien, pues dos (~2~1 El o r i g e n ms f r e c u e n t e d e u r e t r i t i s es Chlamydia trachomatis.
o tres preguntas son habituales
en el examen. El estudio de las ["3"] La causa h a b i t u a l d e o r q u i e p i d i d i m i t i s d e p e n d e d e la e d a d : Chlamydia y g o n o c o c o si es m e n o r d e 3 5 aos;
preguntas de otros aos suele e n t e r o b a c t e r i a s , si es m a y o r d e esa e d a d .
ser de gran ayuda, ya que son
bastante repetitivas. No se [T] La c a u s a ms f r e c u e n t e d e absceso r e n a l e n e l U D V P es Staphylococcus aureus.
debe bajar la guardia con la
tuberculosis genitourinaria ni [jfj El diagnstico d e f i n i t i v o d e I T U es microbiolgico: ms d e 1 0 5 U F C / m l . N o o b s t a n t e , este c r i t e r i o vara c o n
en la cistitis intersticial. Hay el s i s t e m a d e r e c o g i d a .
que formar una imagen mental
tpica para reconocerlas en (IT) Si se r e c o g e la m u e s t r a u r i n a r i a m e d i a n t e puncin suprapbica, c u a l q u i e r nmero d e bacterias es s i g n i f i c a t i v o .
caso clnico, que es como
suelen preguntarlas. |~7~j La b a c t e r i u r i a asintomtica se t r a t a e n gestantes, m e n o r e s d e 5 aos, i n m u n o d e p r i m i d o s , p r e v i a m e n t e a la
ciruga urolgica, o si la e s p e c i e i m p l i c a d a es Proteus.

|~8~] Los sistemas d e d r e n a j e c e r r a d o s s o n p r e f e r i b l e s a los a b i e r t o s , p u e s la tasa d e infeccin es m e n o r .

La i n f e c c i n d e l t r a c t o u r i n a r i o ( I T U ) p u e d e c l a s i f i c a r s e d e v a r i a s f o r m a s . S e p u e d e h a c e r u n a d i v i s i n a n a t m i c a

e n t r e las I T U altas ( i n f e c c i o n e s r e n a l e s ) y las I T U bajas ( c i s t o u r e t r i t i s , p r o s t a t i t i s ) . A s i m i s m o , la c l a s i f i c a c i n p u e -

d e basarse e n la a s o c i a c i n o n o d e c o m p l i c a c i o n e s . U n a I T U n o c o m p l i c a d a es u n c u a d r o c l n i c o c a r a c t e r i z a d o

p o r la presencia d e e s c o z o r m i c c i o n a l , u r g e n c i a y f r e c u e n c i a , a c o m p a a d o o n o p o rh e m a t u r i a t e r m i n a l , d o l o r

hipogstrico, y m s r a r a m e n t e , f e b r c u l a . D e n t r o d e este g r u p o se p o d r a n i n c l u i r las p i e l o n e f r i t i s n o c o m p l i c a -

das, q u e se p r e s e n t a n c o m o c u a d r o s f e b r i l e s c o n h i p e r s e n s i b i l i d a d e n fosa l u m b a r , f i e b r e , nuseas o vmitos, y

sin los factores q u e c o n v i e r t e n la I T U e n " c o m p l i c a d a " , c o m o s o n : p r e s e n c i a d e catteres, uropata o b s t r u c t i v a ,

r e f l u j o v e s i c o u r e t e r a l , a n o m a l a s a n a t m i c a s , i n s u f i c i e n c i a r e n a l o t r a s p l a n t e r e n a l . La I T U e n el v a r n debe

considerarse esencialmente " c o m p l i c a d a " d e entrada.

La r e a p a r i c i n d e u n a i n f e c c i n t r a s e l t r a t a m i e n t o p u e d e d e b e r s e a r e i n f e c c i n o r e c i d i v a . El p r i m e r t r m i n o e x p r e -

sa l a i n f e c c i n n u e v a p o r u n g e r m e n d i s t i n t o a l i n i c i a l , m i e n t r a s q u e r e c i d i v a i n d i c a i n f e c c i n p o r e l m i s m o g e r m e n .
Esta l t i m a es m u c h o m s i n f r e c u e n t e q u e l a r e i n f e c c i n y p u e d e e s t a r o c a s i o n a d a p o r l i t i a s i s i n f e c t i v a , p r o s t a t i t i s

c r n i c a , fstulas v a g i n a l e s o i n t e s t i n a l e s , d i v e r t c u l o s v e s i c a l e s i n f e c t a d o s , c u e r p o s e x t r a o s , n e c r o s i s p a p i l a r i n f e c -

t a d a y o t r a s c a u s a s q u e g e n e r a n u n r e s e r v o r i o d e m i c r o o r g a n i s m o s q u e d i f c i l m e n t e se e l i m i n a n c o n el antibitico.

2.1. Patognesis y etiologa

Existen tres p o s i b l e s vas p o r las q u e l o s m i c r o o r g a n i s m o s p u e d e n alcanzar el tracto u r i n a r i o : hematgena,

JJ Preguntas linftica y a s c e n d e n t e . La v a linftica c a r e c e d e i m p o r t a n c i a real. La d i s e m i n a c i n h e m a t g e n a t a m p o c o es
f e r e c u e n t e . La m s c o m n e s l a a s c e n d e n t e i n i c i a d a e n l a u r e t r a . P r o b a b l e m e n t e p o r e s t a r a z n es m u c h o m s
- MIR 08-09, 98 h a b i t u a l l a I T U e n m u j e r e s , d a d o q u e s u u r e t r a es m u y c o r t a y a n c h a , y p o r e l l o f a v o r e c e e l p a s o d e m i c r o o r g a -
MIR 05-06, 230
- MIR 03-04, 78, 84 nismos hacia niveles msaltos d e l T G U .
- MIR 02-03, 134, 1 74
MIR 01-02, 103, 106
Otro dato q u e apoya la i m p o r t a n c i a d e la va a s c e n d e n t e es la f r e c u e n c i a d e i n f e c c i n tras e l c a t e t e r i s m o
- MIR 00-01 F, 134, 145
MIR 99-00, 135 u r e t r a l , q u e es d e l 1 % e n l o s p a c i e n t e s a m b u l a n t e s , y e n tres o c u a t r o das a l c a n z a a casi l a t o t a l i d a d d e l o s
-MIR99-00F, 119
p a c i e n t e s s o n d a d o s c o n s i s t e m a s d e d r e n a j e a b i e r t o s . En l o s e n f e r m o s h o s p i t a l i z a d o s , e l r i e s g o d e i n f e c c i n
MIR98-99F, 118
- MIR 97-98, 26, 2 0 6 , 2 1 5 alcanza u n 5 % por cada da d e sondaje, incluso c o nsistemas cerrados ( M I R 0 1 - 0 2 , 103).

3
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8 . a
edicin

U n a v e z q u e las b a c t e r i a s h a n a l c a n z a d o el t r a c t o u r i n a r i o , tres f a c t o r e s
d e t e r m i n a n el d e s a r r o l l o d e la i n f e c c i n :
2.3. Diferentes ITU y su tratamiento
La v i r u l e n c i a d e l m i c r o o r g a n i s m o .

El t a m a o d e l i n o c u l o .

Los m e c a n i s m o s d e d e f e n s a d e l h u s p e d . En e l t r a t a m i e n t o d e l a I T U l g i c a m e n t e es f u n d a m e n t a l e l e m p l e o de

a n t i m i c r o b i a n o s . El n m e r o d e s t o s e m p l e a d o es e l e v a d o y l a s p a u t a s
L a m a y o r a d e l a s i n f e c c i o n e s e n la c o m u n i d a d e s t n p r o d u c i d a s p o r d e t r a t a m i e n t o m u y v a r i a b l e s . A c o n t i n u a c i n , se r e p a s a r n l a s o p c i o -
g r m e n e s g r a m n e g a t i v o s , p r i n c i p a l m e n t e E. coli (MIR 0 5 - 0 6 , 2 3 0 ) , res- nes t e r a p u t i c a s s e g n el t i p o d e I T U a la q u e u n o se e n f r e n t e .
p o n s a b l e d e l 8 5 % y , e n m e n o r p r o p o r c i n , Proteus, Klebsiella o Pseu-
domonas ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 1 5 ) . E n t r e l o s g r a m p o s i t i v o s , n i c a m e n t e e l Sta-
phylococcus saprophyticus tiene relevancia, p r o d u c i e n d o el 1 0 - 1 5 % Bacteriuria asintomtica
d e las I T U e n m u j e r e s j v e n e s ( s e g u n d o g e r m e n m s f r e c u e n t e e n e s t a
poblacin).

D e f i n i d a c o m o b a c t e r i u r i a significativa ( 1 0 5 UFC/ml) en al m e n o s d o s
A l r e d e d o r d e l 3 0 % d e las m u j e r e s c o n c l n i c a m i c c i o n a l p r e s e n t a n r e - u r o c u l t i v o s c o n el m i s m o g e r m e n , t o m a d o s c o n u n a s e m a n a de dife-
c u e n t o s m e n o r e s d e 1 0 5 c o l o n i a s p o r m i l i l i t r o ( 1 0 5 U F C / m l ) ; d e stas, rencia en ausencia d e s n t o m a s . La b a c t e r i u r i a a s i n t o m t i c a n o debe
tres c u a r t a s partes presentan piura; e n el resto, e x i s t e n p o c o s datos tratarse salvo e n los casos e n los q u e c o n l l e v a u n riesgo d e infeccin
q u e d e m u e s t r e n i n f e c c i n , y e n g e n e r a l se t r a t a n s e g n la c l n i c a . En clnica o dao orgnico, c o m o o c u r r e e n nios m e n o r e s d e 5 aos,
l a o r i n a d e las p a c i e n t e s s i n t o m t i c a s c o n p i u r a , s e p u e d e n encontrar t e n g a n o n o p a t o l o g a u r o l g i c a a s o c i a d a . A s i m i s m o , d e b e ser t r a t a d a
(considerndose infeccin activa) recuentos ms bajos (102-104) de en el e m b a r a z o (MIR 0 8 - 0 9 , 9 8 ; M I R 0 3 - 0 4 , 78), e n pacientes inmu-
l o s p a t g e n o s h a b i t u a l e s . En o t r a s o c a s i o n e s , e l c u a d r o s e j u s t i f i c a p o r n o d e p r i m i d o s , c o m o p r o f i l a x i s previa a u n a ciruga urolgica y en los
l a p r e s e n c i a d e u r e t r i t i s c a u s a d a p o r N. gonorrhoeae o C. trachomatis. c a s o s d e b a c t e r i u r i a p o r Proteus (MIR 0 2 - 0 3 , 134) (Tabla 2).
El p a p e l p a t g e n o d e g r m e n e s c o m o U. urealyticum o Mycoplasma

hominis est m a l d e f i n i d o , y a q u e se d e s c o n o c e su p o t e n c i a l como

Embarazadas
uropatgenos aislados (MIR 99-00F, 1 1 9 ) .
Inmunodeprimidos

P r e v i a m e n t e a ciruga urolgica
En l a s i n f e c c i o n e s nosocomiales, los grmenes g r a m n e g a t i v o s conti-
Bacteriuria p o r Proteus
n a n s i e n d o l o s m s f r e c u e n t e s . Si b i e n E. coli es e l m s h a b i t u a l , s u

frecuencia desciende hasta el 5 0 % y adquieren mayor importancia Tabla 2. Bacteriuria asintomtica: i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o

Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter y Serratia (MIR 03-04,

8 4 ) . El 2 5 % r e s t a n t e est o c a s i o n a d o p o r g r m e n e s g r a m p o s i t i v o s c o m o

e s t r e p t o c o c o s y e s t a f i l o c o c o s . Candida albicans puede aparecer prin-

cipalmente en pacientes diabticos, cateterizados o c o n tratamientos Q RECUERDA

antibiticos p r o l o n g a d o s . Proteus es intrnsecamente resistente a las nitrofurantonas, y a q u e a l -

c a l i n i z a la o r i n a gracias a su ureasa, y este g r u p o d e antibiticos n i c a -
m e n t e es til e n m e d i o c i d o .
La a f e c t a c i n d e l t r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r p a r e c e t a m b i n producirse
p o r a s c e n s o d e los g r m e n e s a l o l a r g o d e l urter. La d i f e r e n c i a c i n ,
a u n q u e p o c o e s p e c f i c a , se d e b e b a s a r e n l o s h a l l a z g o s c l n i c o s ( f i e b r e , En e l c a s o d e l o s p a c i e n t e s s o n d a d o s p e r m a n e n t e m e n t e , l a presencia
d o l o r l u m b a r , escalofros) y analtica e l e m e n t a l ( l e u c o c i t o s i s , v e l o c i d a d de bacteriuria asintomtica n o es u n a i n d i c a c i n d e t r a t a m i e n t o y,
de sedimentacin alta). a c t u a l m e n t e , i n c l u s o e s d u d o s a la r e c o m e n d a c i n c l s i c a d e empleo

p r o f i l c t i c o d e a l g n a n t i b i t i c o , p r e v i o a la s u s t i t u c i n d e l c a t t e r , a

f i n d e c o n t r a r r e s t a r la p o s i b l e d i s e m i n a c i n hematgena del germen

p r o d u c i d a p o r la m a n i p u l a c i n (las l t i m a s guas c l n i c a s y a n o l o r e c o -

2.2. Diagnstico m i e n d a n ) . S es, s i n e m b a r g o , i n d i c a c i n d e t r a t a m i e n t o la b a c t e r i u r i a

p e r s i s t e n t e a l o s 3-5 d a s d e h a b e r r e t i r a d o u n a s o n d a v e s i c a l . En a q u e -

llos p a c i e n t e s e n los q u e la s o n d a n o p u e d a ser r e t i r a d a , el t r a t a m i e n -

El d i a g n s t i c o d e I T U , a d e m s d e l a c l n i c a , s e d e f i n e p o r e l c u l t i v o t o d e las b a c t e r i u r i a s a s i n t o m t i c a s n o s u e l e s e r e f e c t i v o , y p u e d e d a r

d e o r i n a . D a d o q u e es f r e c u e n t e el c r e c i m i e n t o d e b a c t e r i a s q u e h a n l u g a r a s e l e c c i n d e c e p a s r e s i s t e n t e s . En e s t o s p a c i e n t e s s l o s e d e b e

c o n t a m i n a d o las m u e s t r a s , se u t i l i z a u n c r i t e r i o estadstico s o b r e la i n i c i a r t r a t a m i e n t o si p r e s e n t a n a l t o r i e s g o d e d e s a r r o l l a r b a c t e r i e m i a o
base del recuento de colonias del urocultivo, considerando como si l a b a c t e r i u r i a s e h a c e s i n t o m t i c a .
significativo clsicamente el c r e c i m i e n t o d e ms d e 1 0 5 colonias p o r
mililitro (MIR 9 7 - 9 8 , 2 0 6 ) . En d e t e r m i n a d a s c i r c u n s t a n c i a s , recuen- En e l r e s t o d e l o s c a s o s , n i c a m e n t e c o n la c o n c u r r e n c i a d e f a c t o r e s
tos d e c o l o n i a s menores pueden ser s u f i c i e n t e s : r e c u e n t o s de 103 p a r t i c u l a r e s , se d e b e t r a t a r la b a c t e r i u r i a , y s i e m p r e s o b r e la b a s e d e l
UFC/ml e n mujeres sintomticas, ms d e 1 0 4 e n pielonefritis clnicas estudio de sensibilidades (MIR 98-99F, 118).
o en varones, y ms de 102 en muestras de cateterismos limpios
o c u a l q u i e r r e c u e n t o , si s e r e c o g e m e d i a n t e p u n c i n - a s p i r a c i n s u -
prapbica (MIR 9 7 - 9 8 , 26). Cifras mayores de 105 UFC/ml pueden ITU baja en mujeres
i g u a l m e n t e r e f l e j a r c o n t a m i n a c i n , p r i n c i p a l m e n t e si c r e c e n dos o
ms especies.

Puede realizarse u n tratamiento c o n v e n c i o n a l d e siete das o b i e n u n

En e l a d u l t o , l a p r e s e n c i a d e p i u r a ( m s d e 1 0 l e u c o c i t o s / m m ) s e r e l a -
3
c u r s o c o r t o e n m o n o d o s i s o e n r g i m e n d e tres d a s . La v e n t a j a d e stos

c i o n a e s t r e c h a m e n t e c o n la I T U e n p r e s e n c i a d e sntomas, n o as e n el es e l m e n o r c o s t e e c o n m i c o y la m e n o r i n c i d e n c i a d e e f e c t o s adver-

nio, e n el q u e p u e d e a c o m p a a r a los c u a d r o s f e b r i l e s . s o s . S u d e s v e n t a j a es l a m a y o r i n c i d e n c i a d e r e c u r r e n c i a s t e m p r a n a s , a l
 Urologa

n o afectar a p e n a s a los reservnos v a g i n a l e intestinal d e uropatgenos. El antibitico empleado se s e l e c c i o n a r , por supuesto, sobre la

A u n c o n t o d o , p o r l a s v e n t a j a s m e n c i o n a d a s , la p a u t a p r e f e r i d a a c t u a l - base del cultivo y del antibiograma, y c u a n d o se i n i c i e d e f o r m a

m e n t e es e l t r a t a m i e n t o d e t r e s d a s . emprica, habr q u e tener en c u e n t a factores q u e orienten hacia

el g e r m e n c a u s a n t e : mayor i n c i d e n c i a d e Pseudomonas en perso-

Los a n t i b i t i c o s d e e l e c c i n s o n el c o t r i m o x a z o l , las f l u o r o q u i n o l o n a s nas diabticas y e n f e r m o s d e U V I , e s t a f i l o c o c o e n a d i c t o s a d r o g a s

y la a m o x i c i l i n a - c i d o c l a v u l n i c o , f o s f o m i c i n a o n i t r o f u r a n t o n a . parenterales ( M I R 0 3 - 0 4 , 8 4 ) , Proteus en pacientes c o n litiasis i n -

fectiva, presencia de sondas, catteres, t r a t a m i e n t o s antibiticos

En m u j e r e s e m b a r a z a d a s se r e c o m i e n d a n las p a u t a s largas d e trata- previos, etc.

m i e n t o (siete das), e v i t a n d o el u s o d e s u l f a m i d a s al f i n a l d e l e m b a r a z o

p o r e l r i e s g o i n c r e m e n t a d o d e kernicterus, y el e m p l e o d e q u i n o l o n a s En la e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e c o n p i e l o n e f r i t i s y m a l a r e s p u e s t a a t r a -

p o r el d a o p r o d u c i d o s o b r e e l cartlago d e c r e c i m i e n t o f e t a l . T a m p o c o t a m i e n t o i n i c i a l , es r e c o m e n d a b l e l a r e a l i z a c i n d e u n a e c o g r a f a p a r a

se e m p l e a r n p a u t a s c o r t a s e n c a s o d e s o s p e c h a de pielonefritis, pre- d e s c a r t a r o b s t r u c c i n o l i t i a s i s ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 4 ) .

s e n c i a d e c l c u l o s o a n o m a l a s d e la va u r i n a r i a , o b i e n infecciones

previas p o r m i c r o o r g a n i s m o s resistentes a los antibiticos.

ITU en varones

ITU recurrente Cualquier ITU en varn debe considerarse c o m o c o m p l i c a d a inicial-

m e n t e y a q u e h a y q u e a s u m i r q u e existe afectacin d e l t e j i d o prost-

tico, renal o q u e existen problemas concomitantes c o m o obstruccin

A p a r i c i n d e c u a t r o o m s e p i s o d i o s a l a o . Se p u e d e r e a l i z a r profi- u r i n a r i a , litiasis o m a l f o r m a c i o n e s urolgicas. Por t o d o e l l o , el t r a t a -

laxis c o n c o t r i m o x a z o l o u n a f l u o r o q u i n o l o n a (en f u n c i n d e la s e n s i - m i e n t o d e b e ser m s p r o l o n g a d o ( m n i m o u n a s e m a n a ) , n o s i e n d o a d e -

b i l i d a d d e l g e r m e n a i s l a d o e n el ltimo e p i s o d i o ) e n dosis nica, das c u a d o s los cursos c o r t o s d e t r a t a m i e n t o .

a l t e r n o s , d u r a n t e s e i s m e s e s . Si t r a s l a r e t i r a d a s e p r e s e n t a r a n nuevas

r e c u r r e n c i a s , p u e d e reinstaurarse el t r a t a m i e n t o d u r a n t e p e r i o d o s ms

p r o l o n g a d o s (1-2 a o s ) . Es a c o n s e j a b l e la i n g e s t a a b u n d a n t e d e agua Prostatitis

y realizar m i c c i o n e s frecuentes y c u m p l i r u n a serie d e reglas bsicas

higinico-dietticas.

La i n f e c c i n a g u d a d e l t e j i d o prosttico se p r e s e n t a c o m o u n cuadro

Si l o s e p i s o d i o s t i e n e n r e l a c i n c o n e l c o i t o , s e p u e d e a d m i n i s t r a r u n sptico c o n afectacin general d e l p a c i e n t e , fiebre elevada, sndrome

c o m p r i m i d o d e c o t r i m o x a z o l o u n a q u i n o l o n a d e s p u s d e l m i s m o . En m i c c i o n a l , a r t r o m i a l g i a s y d i f i c u l t a d m i c c i o n a l ( T a b l a 3 ) . En e l e x a m e n

m u j e r e s p o s m e n o p u s i c a s , el t r a t a m i e n t o c o n estrgenos tpicos v a g i - r e c t a l , l a p r s t a t a a p a r e c e m u y d o l o r o s a e i n f l a m a d a . El g e r m e n ms

nales d i s m i n u y e la f r e c u e n c i a d e i n f e c c i o n e s . h a b i t u a l e s E. coli. D u r a n t e la i n f l a m a c i n a g u d a , los antibiticos p e -

netran adecuadamente, p e r o u n a v e z q u e sta c e d e , l a p e n e t r a c i n e s

m s p o b r e . Por e l l o , se d e b e n u t i l i z a r c u r s o s l a r g o s d e t r a t a m i e n t o (3-4
Q RECUERDA
s e m a n a s ) p a r a i n t e n t a r e v i t a r la p e r s i s t e n c i a d e f o c o s q u e d e n p i e a u n a
Staphylococcus saprophyticus se ha r e l a c i o n a d o c o n I T U e n m u j e r e s
p r o s t a t i t i s c r n i c a . E n t r e l o s a n t i m i c r o b i a n o s e m p l e a d o s , las f l u o r o q u i -
jvenes sexualmente activas.
n o l o n a s s o n las q u e m e j o r d i f u n d e n a l t e j i d o p r o s t t i c o .

Q RECUERDA
Pielonefritis aguda no complicada
En p a c i e n t e s c o n S I D A , Cryptococcus neoformans p u e d e ser u n a c a u s a
d e p r o s t a t i t i s , ya q u e se e l i m i n a a travs d e la o r i n a .
En l o s c a s o s d e g r a v e d a d l e v e - m o d e r a d a , p u e d e p l a n t e a r s e t e r a p u -

t i c a o r a l c o n c o t r i m o x a z o l (en d e s u s o e n n u e s t r o m e d i o p o r el ele-

vado ndice de resistencias), fluoroquinolonas o B-lactmicos. En La prostatitis crnica bacteriana suele presentarse como molestias
p a c i e n t e s g r a v e s u h o s p i t a l i z a d o s es p r e c i s o t r a t a m i e n t o p a r e n t e r a l , perineales o genitales, sntomas irritativos ( p o l a q u i u r i a , t e n e s m o , es-
y el e s p e c t r o de antimicrobianos incluye ampicilina (enterococo), c o z o r ) y e p i s o d i o s d e ITU recurrentes causados p o r el m i s m o o r g a n i s -
u r e i d o p e n i c i l i n a s (Pseudomonas), cefalosporinas de segunda o ter- m o . En e l l q u i d o p r o s t t i c o se e v i d e n c i a n ms d e 1 0 leucocitos p o r
cera generacin, e incluso aminoglucsidos. Nunca se emplearn c a m p o d e gran a u m e n t o , y macrfagos q u e c o n t i e n e n cuerpos ovales
pautas cortas. grasos.

CULTIVO LQUIDO
ETIOLOGIA CLNICA H. a
ITU CULTIVO ORINA L Q U I D O PROSTTICO TRATAMIENTO
PROSTTICO

Cotrimoxazol,
Prostatitis
coli C u a d r o sptico + + N u n c a hacer masaje prosttico ni s o n d a j e fluoroquinolonas
aguda
4 semanas

Prostatitis Irritativo con Cotrimoxazol,

crnica E. coli r e a g u d i z a c i o n e s , sin + +/- > 10 l e u c o c i t o s / c a m p o + fluoroquinolonas
bacteriana f i e b r e n i leucocitosis 6-12 s e m a n a s

Prostatitis
Ureaplasma Cronicidad,
crnica - - > 10 l e u c o c i t o s / c a m p o - Doxiciclina
Mycoplasma empeoramiento
no bacteriana

a-bloqueantes
Prostatodinia Desconocida Oscilante - - < 10 l e u c o c i t o s / c a m p o -
Relajantes musculares

Tabla 3. Diagnstico diferencial d e las prostatitis

5
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin a

El t r a t a m i e n t o d e b e e s t a r g u i a d o p o r l o s c u l t i v o s , t a n t o d e o r i n a como

d e f l u i d o o b t e n i d o p o r m a s a j e prosttico, y p r o l o n g a r s e e n t r e 4 y 1 6

s e m a n a s . C u a n d o se e n c u e n t r a a u n p a c i e n t e c o n d a t o s d e p r o s t a t i t i s
Absceso
c r n i c a y s i g n o s i n f l a m a t o r i o s e n el l q u i d o prosttico, p e r o s i n h i s t o r i a perirrenal
d o c u m e n t a d a d e I T U y c o n c u l t i v o s n e g a t i v o s , el c u a d r o se d e n o m i n a

prostatitis n o bacteriana. En o c a s i o n e s , e l r e s p o n s a b l e p u e d e s e r U.

urealyticum o M. hominis, p u d i e n d o ser t r a t a d o s e s t o s c a s o s c o n d o x i -

c i c l i n a o e r i t r o m i c i n a , sobre esta s o s p e c h a .

Se d e n o m i n a p r o s t a t o d i n i a a u n c u a d r o c l n i c o s i m i l a r d o n d e predo-

minan las m o l e s t i a s p e r i n e a l e s o g e n i t a l e s c o n c u l t i v o s negativos y

m e n o s d e 1 0 l e u c o c i t o s p o r c a m p o e n e l l q u i d o p r o s t t i c o . Su cau-

sa es d e s c o n o c i d a y e l t r a t a m i e n t o d i f c i l , e m p l e n d o s e actualmente

B-bloqueantes o relajantes musculares c o m o terapia inicial.

Orquiepididimitis

Extensin
En v a r o n e s a d u l t o s m e n o r e s d e 3 5 a o s es c o n s i d e r a d a , e n e l p l a n o retroperitoneal
terico, u n a e n f e r m e d a d d e transmisin s e x u a l , s i e n d o los agentes
m s f r e c u e n t e s Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae (Ta-
bla 4). Por e n c i m a d e 3 5 aos, los m i c r o o r g a n i s m o s ms f r e c u e n t e s
s o n l a s e n t e r o b a c t e r i a s . El t r a t a m i e n t o p u e d e l l e v a r s e a c a b o c o n l a s
s i g u i e n t e s p a u t a s : 1) q u i n o l o n a s , 2 ) c e f t r i a x o n a e n d o s i s n i c a i . m .
( 1 2 5 - 2 5 0 m g ) m s 1 0 d a s d e d o x i c i c l i n a ( 1 0 0 m g / 1 2 h/7 d a s ) , se
a p l i c a r esta p a u t a e n a q u e l l o s c a s o s e n los q u e se s o s p e c h e ETS
(MIR 99-00, 135).

Absceso renal

Los a b s c e s o s m e d u l a r e s o c o r t i c a l e s s u e l e n p r o c e d e r d e u n f o c o d e p i e -

l o n e f r i t i s c o n t i g u o o d e d i s e m i n a c i n h e m a t g e n a d e 5. aureus, proce- Figura 1. TC en la q u e se muestra un a b s c e s o perirrenal

dente de focos cutneos en sujetos adictos a drogas p o r va parenteral.

El u r o c u l t i v o e n e s t e l t i m o c a s o p u e d e s e r n e g a t i v o . El diagnstico

m s f i a b l e se r e a l i z a m e d i a n t e T C . D e b e n t r a t a r s e c o n antibiticos El d i a g n s t i c o e s s i m i l a r a l a b s c e s o r e n a l , y s u t r a t a m i e n t o p a s a p o r

p o r v a i n t r a v e n o s a y, d e p e n d i e n d o d e l t a m a o y d e la e v o l u c i n , el d r e n a j e p e r c u t n e o o q u i r r g i c o , c o n la a d e c u a d a c o b e r t u r a anti-

se h a c e o b l i g a t o r i o el d r e n a j e m e d i a n t e p u n c i n p e r c u t n e a o q u i r r - bitica.

gicamente.

ITU asociada a catteres

Absceso perirrenal

Se l o c a l i z a e n t r e la c p s u l a r e n a l y l a f a s c i a d e G e r o t a . L o m s f r e - La I T U es la i n f e c c i n h o s p i t a l a r i a m s f r e c u e n t e , y l o s catteres u r i n a -

c u e n t e es q u e u n a b s c e s o c o r t i c a l se a b r a a e s t e e s p a c i o , p e r o pue- r i o s la p r i n c i p a l f u e n t e d e s e p s i s . Se c a l c u l a q u e e l 1 % d e c a t e t e r i s m o s

de ocurrir tambin por diseminacin hematgena. El g e r m e n ms a m b u l a t o r i o s t r a n s i t o r i o s s u f r e n u n a I T U p o s t e r i o r y q u e la m a y o r a d e

f r e c u e n t e e s E. coli, y e n f e r m o s c o n catter p e r m a n e n t e p r e s e n t a n u n a b a c t e r i u r i a s i g n i f i c a t i -

Q RECUERDA S. aureus e n los casos v a a l c u a r t o d a d e s u c o l o c a c i n . Esta b a c t e r i u r i a p u e d e h a c e r s e s i n t o -

5. aureus es t a m b i n la causa ms frecuente d e d s e m
de endocarditis infecciosa.
m a t o g e n a (Figura 1).
acin
n he- mtica e n f o r m a d e c u a d r o s d e cistitis, h e m a t u r i a o e p i s o d i o s febriles,
muchas veces autolimitados.

ENFERMEDAD ETIOLOGA LESIN TPICA DIAGNSTICO TRATAMIENTO

Neisseria gonorrhoeae Asintomtica (-?-) Contacto < 5 das Ceftriaxona o

E x u d a c i n uretral matutina ( t ) G r a m d e e x u d a d o cervical espectinomicina (no e n
Epididimoprostatitis, salpingitis, sndrome Cultivo en m e d i o deThayer-Martin farngeas) Ciprofloxacino
Uretritis g o n o c c i c a
Fitz-Hugh-Curtis, g o n o c o c e m i a d i s e m i n a d a
(dficit C -C , menstruacin, e m b a r a z o ,
5 8

auxotipo AHU)

Chlamydia trachomatis, Similar a las UG, pero con m e n o s signos Contacto 7-15 das. Excluir gonorrea Tetraciclinas o macrlidos
Uretritis n o gonoccica Ureaplasma urealyticum y sntomas por G r a m y cultivo. C. inclusin-
Epididimitis, proctitis, cervicitis, EIP G i e m s a IFD, medios celulares

Tabla 4. Diagnstico diferencial d e las uretritis

 Urologa

Entre los factores q u e a u m e n t a n el riesgo d e I T U a s o c i a d a a catter

Clnica
u r i n a r i o se p u e d e n e n u m e r a r : 1) s e x o f e m e n i n o , 2) e d a d a v a n z a d a , 3)

m a l a t c n i c a d e s o n d a j e , 4 ) s i s t e m a s d e d r e n a j e a b i e r t o s y 5) f a l t a d e

higiene local. Los h a l l a z g o s clnicos s o n escasos. En e l 7 0 % d e l o s p a c i e n t e s , l o s s n -

t o m a s s o n l e v e s . L o m s f r e c u e n t e es l a a p a r i c i n d e m i c r o h e m a t u r i a ,

Entre los antibiticos d i s p o n i b l e s , p a r e c e q u e las q u i n o l o n a s s o n los d o l o r v a g o e n f l a n c o o c l i c o r e n a l . La a f e c t a c i n v e s i c a l , s i n e m b a r g o ,

q u e m e j o r e l i m i n a n la p e l c u l a b i o l g i c a d e los catteres infectados, s p r o d u c e s i n t o m a t o l o g a f l o r i d a c o n u n s n d r o m e cisttico rebelde,

f a v o r e c i e n d o a s e l t r a t a m i e n t o d e la i n f e c c i n ; e n c u a l q u i e r c a s o , s t e donde la p o l a q u i u r i a ( s e c u n d a r i a a la d i s m i n u c i n d e la capacidad

n i c a m e n t e s e r e c o m i e n d a si e x i s t e s i n t o m a t o l o g a o e n e l m o m e n t o d e v e s i c a l ) e s l o m s l l a m a t i v o . En v a r o n e s , es f r e c u e n t e l a a p a r i c i n de

la r e t i r a d a d e l catter, p o r el m a y o r r i e s g o d e I T U s i n t o m t i c a y sepsis. u n a o r q u i e p i d i d i m i t i s c r n i c a q u e n o r e s p o n d e a la t e r a p i a h a b i t u a l .

En e l 9 0 % d e l o s p a c i e n t e s , e l a n l i s i s u r i n a r i o es a n o r m a l . T p i c a m e n t e

a p a r e c e p i u r i a a c i d a c o n u r o c u l t i v o n e g a t i v o . La p r u e b a d e l a b o r a t o -

2.4. Tuberculosis genitourinaria r i o m s i m p o r t a n t e e s e l c u l t i v o d e M. tuberculosis en medio selectivo

(Lwenstein), ya q u e los m e d i o s d e tincin rpida ( Z i e h l , auramina),

a u n q u e v l i d o s , p u e d e n d a r f a l s o s p o s i t i v o s p o r c o n t a m i n a c i n c o n M.

G e n e r a l m e n t e est o c a s i o n a d a p o r Mycobacterium tuberculosis. El a p a - smegmatis (MIR 02-03, 1 74).

r a t o g e n i t o u r i n a r i o es e l s i t i o m s f r e c u e n t e d e a f e c t a c i n e x t r a p u l m o n a r
(tras la a d e n i t i s t u b e r c u l o s a ) . U n 5 % d e los p a c i e n t e s c o n t u b e r c u l o s i s
activa presentan afectacin del t r a c t o g e n i t o u r i n a r i o (Figura 2). Diagnstico

El c u l t i v o e n m e d i o d e L w e n s t e i n es p o s i t i v o e n e l 9 0 % d e l o s p a -
c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d a c t i v a , a u n q u e d e b e n o b t e n e r s e , al m e n o s , tres

m u e s t r a s d e d a s d i f e r e n t e s p a r a m e j o r a r la s e n s i b i l i d a d , y a q u e e l p a s o

d e b a c i l o s a o r i n a n o es c o n s t a n t e . A c t u a l m e n t e , l o m s r e n t a b l e e s r e a -

lizar u n a PCR d e o r i n a e n b u s c a d e l A R N d e l b a c i l o .

Radiolgicamente, el 9 0 % d e los pacientes p r e s e n t a n u r o g r a m a s a l t e r a -

d o s . El h a l l a z g o m s s u g e s t i v o es la p r e s e n c i a d e c a v i d a d e s q u e c o m u -

n i c a n c o n el s i s t e m a c o l e c t o r . I n i c i a l m e n t e estas c a v i d a d e s s o n m n i m a s

y d a n u n a s p e c t o " m o r d i s q u e a d o " a l o s c l i c e s . S e g n la e n f e r m e d a d

a v a n z a , p u e d e n e n c o n t r a r s e estenosis i n f u n d i b u l a r e s , ureteropilicas, e n

u n i n u r e t e r o v e s i c a l o v e j i g a s p e q u e a s d e a s p e c t o r g i d o . En e l p u n t o

m s e v o l u c i o n a d o d e la e n f e r m e d a d , e l r i o n p u e d e e n c o n t r a r s e a n u l a -

do, d i s m i n u i d o de tamao y c o n calcificaciones parenquimatosas.

Tratamiento

El t r a t a m i e n t o m d i c o d e l a e n f e r m e d a d a c t i v a n o d i f i e r e s u s t a n c i a l -

m e n t e d e l d e la t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r e n c u a n t o a f r m a c o s y p e r i o d o

d e t r a t a m i e n t o . P u e d e ser n e c e s a r i o e l t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o , d e p e n -

d i e n d o d e la c o m p l i c a c i n a s o c i a d a , g e n e r a l m e n t e estenosis d e la va

Figura 2. Lesiones d e la t u b e r c u l o s i s g e n i t o u r i n a r i a e x c r e t o r a e h i d r o n e f r o s i s . En c a s o d e r i o n n o f u n c i o n a n t e p o r l e s i n

e x t e n s a d e l p a r n q u i m a , p u e d e ser p r e c i s a la nefrectoma.

T r a s la i n h a l a c i n d e l b a c i l o , s e p r o d u c e u n a d i s e m i n a c i n h e m a t g e n a
Q RECUERDA
(primoinfeccin) c o n s i e m b r a d e b a c i l o s e n a m b o s rones e n el 9 0 % d e
R i f a m p i c i n a , i s o n i a c i d a y p i r a z i n a m i d a s o n los tres antibiticos ms e m -
l o s c a s o s . S i n e m b a r g o , la e n f e r m e d a d c l n i c a g e n e r a l m e n t e es u n i l a t e r a l . p l e a d o s e n la t u b e r c u l o s i s .

El p e r i o d o d e l a t e n c i a e n t r e l a " s i e m b r a " y l a e n f e r m e d a d c l n i c a o s c i l a

entre 1 0 y 4 0 aos, a f e c t a n d o p r i n c i p a l m e n t e a pacientes p o r d e b a j o de

l o s 5 0 a o s . L a l e s i n i n i c i a l m i c r o s c p i c a se l o c a l i z a e n l o s g l o m r u -

l o s e n f o r m a d e g r a n u l o m a s m i c r o s c p i c o s . A l a v a n z a r la e n f e r m e d a d ,
2.5. Cistitis intersticial
se p r o d u c e a f e c t a c i n ms distal hasta la a p a r i c i n d e u n a p a p i l i t i s

n e c r o t i z a n t e , m o m e n t o en el c u a l y a p u e d e existir paso d e b a c i l o s a la

va excretora d o n d e , p o r procesos inflamatorios, ocasionar estenosis A u n q u e n o es u n c u a d r o i n f e c c i o s o , se i n c l u y e e n el p r e s e n t e c a p t u l o

a n i v e l d e los i n f u n d b u l o s c a l i c i a l e s , p e l v i s y urter, c o n h i d r o n e f r o s i s e s t a e n t i d a d i n f l a m a t o r i a v e s i c a l d e o r i g e n d e s c o n o c i d o . En e s t e s e n t i -

s e c u n d a r i a . Las l e s i o n e s r e n a l e s p u e d e n c a v i t a r s e y c a l c i f i c a r s e , y lle- d o , se e s g r i m e n d o s t e o r a s n o d e m o s t r a d a s : p o r u n l a d o , l a t e o r a a u -

g a r a p r o d u c i r u n a d e s t r u c c i n t o t a l d e l p a r n q u i m a ( f e n m e n o q u e se t o i n m u n i t a r i a , y p o r o t r o , la d e u n dficit e n el r e c u b r i m i e n t o u r o t e l i a l

d e n o m i n a "rion mstic"). por glucosaminoglucanos.

7
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin

Clnica litiasis o t u m o r vesical) a p o y a d o e n los h a l l a z g o s cstoscpicos suges-

t i v o s : 1) p e t e q u i a s s u b m u c o s a s , p r i n c i p a l m e n t e t r i g o n a l e s , q u e a p a r e -

Suele presentarse en m u j e r e s entre 3 0 y 7 0 aos, c o m o u n c u a d r o cis- c e n a l d i s t e n d e r la v e j i g a ( g l o m e r u l a c i o n e s ) , 2 ) l c e r a s d e H u n n e r . La

ttco c r n i c o e n el q u e d e s t a c a n d i s u r i a , p o l a q u i u r i a c o n nictura y b i o p s i a v e s i c a l , a d e m s d e d e s c a r t a r la p r e s e n c i a d e c a r c i n o m a in situ
dolor suprapbco, acompaados en ocasiones d e hematuria ( 2 0 - 3 0 % ) u otra patologa, revela e n a l g u n o s casos, u n infiltrado intersticial de
(MIR 01-02, 106). m a s t o c i t o s ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 4 5 ) .

RECUERDA Tratamipntn
Existen m u c h a s ms causas d e sndrome cisttico: cistitis a g u d a , tubrculo- i i a i a m i c n i u
sis, c a r c i n o m a in situ, etc.

A u n q u e esta e n f e r m e d a d r a r a m e n t e s u p o n e u n a a m e n a z a p a r a la v i d a d e

la p a c i e n t e , s u m o r b i l i d a d es e l e v a d a . D e s g r a c i a d a m e n t e , las d i v e r s a s a l -

Diagnstico ternativas d e t r a t a m i e n t o nicamente p u e d e n e n c a m i n a r s e a u n a mejora

s i n t o m t i c a , e n l a m a y o r a d e l o s c a s o s c o n r e s u l t a d o s d i s c r e t o s ; 1) d i s -

tensin hidrulica v e s i c a l , 2) a m i t r i p t i l i n a o r a l , 3) instilacin c o n d i m e -

El d i a g n s t i c o e s b s i c a m e n t e p o r exclusin de otra patologa que tilsulfxido [ D M S O ] , 4) c o r t i c o i d e s tpicos o sistmicos, 5) d e n e r v a c i n

p u e d a ocasionar u n c u a d r o similar (infeccin bacteriana, tuberculosis, v e s i c a l , 6 ) c i s t o p l a s t i a s d e a u m e n t o , y e n l t i m o t r m i n o , 7) c i s t e c t o m a .

r
Casos clnicos representativos

Un prosttico, sin otros problemas de salud, portador de sonda uretral permanente, 4) TBC urogenital.
presenta bacteriuria (> 10 unidades formadoras de colonias) en dos urocultivos.
1

Cul es la actitud teraputica ms conveniente? 5) Pielonefritis crnica por P. aeruginosa.

1) Tratamiento antibitico de amplio espectro. RC:4

2) Tratamiento antibitico segn antibiograma.
3) Cambio de sonda urinaria exclusivamente. Una paciente de 27 aos acude al servicio de Urgencias por dolor en fosa renal
4) Antispticos en vejiga urinaria. derecha, fiebre de 39 C , escalofros y sndrome miccional acompaante. Es alrgica
5) Cambio de sonda urinaria y tratamiento antibitico. a penicilinas. Seale la respuesta correcta:

RC: 3 1) No ser necesario descartar patologa urinaria obstructiva en este caso, ya que
presenta un claro sndrome miccional.
2) Para poder hacer el diagnstico de pielonefritis se deber conocer primero los
Ante un paciente de 24 aos, que presenta fiebre alta con dolor, inflamacin y datos referidos a la funcin renal.
enrojecimiento testicular izquierdo, cul de las siguientes afirmaciones es I N C O - 3) Se deber iniciar tratamiento emprico con un fl-lactmico.
RRECTA? 4) Si en las primeras horas evoluciona favorablemente podr continuar el tratamien-
to de forma ambulante.
1) El diagnstico ms probable es el de epididimitis. 5) El mejor tratamiento disponible es la administracin intramuscular de aminoglu-
2) Los patgenos ms frecuentes son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. csidos.
3) El tratamiento de eleccin es vancomicina + gentamicina.
4) El tratamiento de eleccin puede ser ofloxacino. RC: 4
5) Un tratamiento alternativo es ceftriaxona en monodosis ms 10 das de doxiciclina.

MIR 99-00, 135; RC: 3 Un paciente de 83 aos sondado de forma permanente acude a la consulta tras
detectrsele dos cultivos positivos tomados con una semana de diferencia. Asegura
encontrarse asintomtico. La actitud ms adecuada ser:
Ante un paciente que presenta febrcula persistente, crisis renoureterales breves,
piura estril, orina con pH cido, microhematuria persistente, con citologa uri- 1) Iniciar tratamiento antibitico segn antibiograma de los cultivos obtenidos.
naria negativa y epiddimos indurados en qu enfermedad se debe pensar pri- 2) Tranquilizar al paciente y seguir con su pauta habitual de recambio de sonda.
mero? 3) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con tratamiento antibitico.
4) Realizar cambio de sonda de forma inmediata con profilaxis antibitica de 4 das.
1) Sarcoidosis. 5) Retirar la sonda y colocar cistotoma suprapbica.
2) Carcinoma vesical.
3) Carcinoma renal. RC: 2

8
 Urologa *

03.
UROLITIASIS

r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Tema fundamental en
esta asignatura. Se debe 0 Los c l c u l o s ms f r e c u e n t e s s o n los d e o x a l a t o c a l c i c o .
conocer muy bien la actitud
ante la litiasis en general, G l o b a l m e n t e , la litiasis es ms c o m n e n e l v a r n , s a l v o las d e e s t r u v i t a , ms c o m u n e s e n m u j e r e s .
ante los distintos tipos de
LD
clculos y, especialmente, La radiografa d e a b d o m e n n o p e r m i t e v e r a l g u n o s c l c u l o s , c o m o los d e u r a t o . Sin e m b a r g o , la ecografa
todo lo relacionado con 0
p u e d e v e r l o s , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su c o m p o s i c i n .
el tratamiento. Es un tema
rentable y agradecido, as que Litiasis r a d i o t r a n s p a r e n t e s : S u l f a m i d a s , I n d i n a v i r , U r a t o , X a n t i n a s (SIUX). Las d e c i s t i n a s o n radiolcidas; y
hay que emplear el tiempo s
el resto, r a d i o o p a c a s .
necesario. La tabla-resumen
de urolitiasis puede ser de
0 Las t i a z i d a s s o n tiles para la h i p e r c a l c i u r i a idioptica.
gran ayuda.

Los c l c u l o s a s o c i a d o s a las r e s e c c i o n e s leales o a la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l s o n d e o x a l a t o

0
calcico.

P r e c i p i t a n e n m e d i o c i d o : c i d o rico y c i s t i n a . P r e c i p i t a n e n m e d i o a l c a l i n o las q u e c o n t i e n e n fosfatos

0
(fosfato a m n i c o magnsico o e s t r u v i t a , y e l f o s f a t o c a l c i c o ) .

En e l t r a t a m i e n t o d e la litiasis p o r c i d o rico es b e n e f i c i o s o a l c a l i n i z a r la o r i n a .

0 Los c l c u l o s d e o x a l a t o N O se v e n a l t e r a d o s p o r el p H (al O x a l , e l p H d e la i g u a l ) .

Los c l c u l o s d e e s t r u v i t a se r e l a c i o n a n c o n m i c r o o r g a n i s m o s p r o d u c t o r e s d e ureasa, c o m o Proteus.

Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s para la L E O C s o n : e m b a r a z o , infeccin a c t i v a y obstruccin d e las vas

0
u r i n a r i a s distal a l c l c u l o .

3.1. Epidemiologa
S o n n u m e r o s a s las s u s t a n c i a s q u e se h a n i d e n t i f i c a d o f o r m a n d o p a r t e d e l o s c l c u l o s . Su i n c i d e n c i a v a r a s e g n

el pas, e i n c l u s o segn las reas geogrficas d e n t r o d e l m i s m o pas.

Se p u e d e n d i s t i n g u i r s e i s g r u p o s d e c o m p o n e n t e s :

Oxalato calcico.

Fosfato calcico.

Fosfato n o c a l c i c o .

C o m p u e s t o s purnicos (cido rico, u r a t o a m n i c o , urato sdico, x a n t i n a , 2 , 8 d i h i d r o x i a d e n i n a ) .

A m i n o c i d o s (cistina).
O t r o s ( c a r b o n a t o c a l c i c o , sulfamidas, etc.).

0 Preguntas
Los c l c u l o s d e o x a l a t o c a l c i c o s o n los m s f r e c u e n t e s , c o n cifras e n t o r n o al 6 5 % , s e g u i d o s p o r los i n f e c t i v o s

- MIR 08-09, 93 y cido rico (alrededor d e l 1 5 %c a d a u n o ) . Fosfato c a l c i c o u n 5 % , y los d e cistina c o n u n a i n c i d e n c i a baja

-MIR 06-07, 93, 106 (1-3%).
- MIR 05-06, 104
-MIR 04-05, 104
- MIR 03-04, 44, 80 La t e r c e r a d c a d a es la e d a d m e d i a d e a p a r i c i n , p o r p r i m e r a v e z , d e l a l i t i a s i s s a l v o e n l o s d e c i s t i n a , q u e s u e l e n
- MIR 02-03, 176
ser d e a p a r i c i n m s p r e m a t u r a .
- MIR 00-01, 11 7
- MIR 99-00, 189
-MIR99-00F, 143, 146
En E s p a a , l a i n c i d e n c i a d e l i t i a s i s a l c a n z a a l 4 , 2 % d e l a p o b l a c i n , c o n m a y o r a f e c t a c i n d e v a r o n e s q u e m u -
- MIR 98-99, 135, 138
-MIR98-99F, 144 jeres. n i c a m e n t e los clculos i n f e c t i v o s t i e n e n m a y o r i n c i d e n c i a e n la m u j e r .

9
 Urologa

03.
UROLITIASIS

r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Tema fundamental en
esta asignatura. Se debe D Los c l c u l o s ms f r e c u e n t e s s o n los d e o x a l a t o c a l c i c o .
conocer muy bien la actitud
ante la litiasis en general,
ante los distintos tipos de
0 G l o b a l m e n t e , la litiasis es ms c o m n e n e l v a r n , s a l v o las d e e s t r u v i t a , ms c o m u n e s e n m u j e r e s .

clculos y, especialmente,
todo lo relacionado con
el tratamiento. Es un tema
0 La radiografa d e a b d o m e n n o p e r m i t e v e r a l g u n o s c l c u l o s , c o m o los d e u r a t o . Sin e m b a r g o , la ecografa
p u e d e v e r l o s , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su c o m p o s i c i n .
rentable y agradecido, as que
hay que emplear el tiempo
necesario. La tabla-resumen
0 Litiasis r a d i o t r a n s p a r e n t e s : S u l f a m i d a s , I n d i n a v i r , U r a t o , X a n t i n a s (SIUX). Las d e c i s t i n a s o n radiolcidas; y
el resto, r a d i o o p a c a s .
de urolitiasis puede ser de
gran ayuda. 0 Las t i a z i d a s s o n tiles para la h i p e r c a l c i u r i a idioptica.

0 Los c l c u l o s a s o c i a d o s a las r e s e c c i o n e s leales o a la e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a i n t e s t i n a l s o n d e o x a l a t o

calcico.

0 P r e c i p i t a n e n m e d i o cido: c i d o rico y c i s t i n a . P r e c i p i t a n e n m e d i o a l c a l i n o las q u e c o n t i e n e n fosfatos

(fosfato a m n i c o magnsico o e s t r u v i t a , y e l f o s f a t o c a l c i c o ) .

0 En e l t r a t a m i e n t o d e la litiasis p o r c i d o rico es b e n e f i c i o s o a l c a l i n i z a r la o r i n a .

0 Los c l c u l o s d e o x a l a t o N O se v e n a l t e r a d o s p o r el p H (al O x a l , e l p H d e la i g u a l ) .

m Los c l c u l o s d e e s t r u v i t a se r e l a c i o n a n c o n m i c r o o r g a n i s m o s p r o d u c t o r e s d e ureasa, c o m o Proteus.

U0 Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s para la L E O C s o n : e m b a r a z o , infeccin a c t i v a y obstruccin d e las vas

u r i n a r i a s distal a l c l c u l o .

3.1. Epidemiologa
S o n n u m e r o s a s las s u s t a n c i a s q u e se h a n i d e n t i f i c a d o f o r m a n d o p a r t e d e l o s c l c u l o s . Su i n c i d e n c i a v a r a s e g n
el pas, e i n c l u s o segn las reas geogrficas d e n t r o d e l m i s m o pas.

Se p u e d e n d i s t i n g u i r s e i s g r u p o s d e c o m p o n e n t e s :

Oxalato calcico.

Fosfato calcico.

Fosfato n o c a l c i c o .

C o m p u e s t o s purnicos (cido rico, urato a m n i c o , urato sdico, x a n t i n a , 2 , 8 d i h i d r o x i a d e n i n a ) .

A m i n o c i d o s (cistina).
O t r o s ( c a r b o n a t o c a l c i c o , s u l f a m i d a s , etc.).

0 Preguntas
Los c l c u l o s d e o x a l a t o c a l c i c o s o n los m s f r e c u e n t e s , c o n cifras e n t o r n o al 6 5 % , s e g u i d o s p o r los i n f e c t i v o s

- M I R 08-09, 93 y cido rico (alrededor d e l 1 5 % c a d a u n o ) . Fosfato c a l c i c o u n 5 % , y los d e cistina c o n u n a i n c i d e n c i a baja

-MIR 06-07, 93, 1 0 6
(1 - 3 % ) .
- M I R 05-06,1 0 4
- M I R 04-05,1 0 4
- M I R 03-04, 44, 8 0 La t e r c e r a d c a d a es l a e d a d m e d i a d e a p a r i c i n , p o r p r i m e r a v e z , d e l a l i t i a s i s s a l v o e n l o s d e c i s t i n a , q u e s u e l e n
- M I R 02-03,1 7 6
-MIR 00-01, 1 1 7
ser d e a p a r i c i n m s p r e m a t u r a .
- M I R 99-00, 1 8 9
- M I R 99-00F, 143, 1 4 6
En E s p a a , l a i n c i d e n c i a d e l i t i a s i s a l c a n z a a l 4 , 2 % d e l a p o b l a c i n , c o n m a y o r a f e c t a c i n d e v a r o n e s q u e m u -
- M I R 98-99, 135, 1 3 8
-MIR98-99F, 144 jeres. U n i c a m e n t e los clculos i n f e c t i v o s t i e n e n m a y o r i n c i d e n c i a e n la m u j e r .

9
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin

c o r a l i f o r m e o " e n asta d e v e n a d o " [ F i g u r a 4 ] ) , manifestndose n o c o m o

Q RECUERDA
Las i n f e c c i o n e s urinarias s o n ms frecuentes en m u j e r e s q u e e n varones. clico, sino c o m o infecciones urinarias d e repeticin, d o l o r lumbar

Por e s o los c l c u l o s d e estruvita t a m b i n lo s o n . sordo, hematuria o incluso insuficiencia renal t e r m i n a l .

La e n f e r m e d a d l i t i s i c a r e c i d i v a e n e l 4 0 % d e l o s c a s o s , c o n u n a m e d i a

d e u n n u e v o c l c u l o c a d a d o s o t r e s a o s . P o r r e c i d i v a se e n t i e n d e l a a p a -

r i c i n d e u n a n u e v a l i t i a s i s d e l a m i s m a c o m p o s i c i n y e n la m i s m a l o -

calizacin, en u n intervalo m e n o r d e c u a t r o aos entre u n clculo y otro.

3.2. Manifestaciones clnicas

y su manejo agudo

El d o l o r a g u d o d e l c l i c o r e n a l es l a m a n i f e s t a c i n m s t p i c a d e l a l i -

t i a s i s r e n a l . El d o l o r se p r o d u c e p o r l a s o b r e d i s t e n s i n d e l a v a u r i n a r i a

t r a s l a o b s t r u c c i n d e sta p o r e l c l c u l o . Es l g i c o , p o r t a n t o , q u e e l

c l c u l o d e b a d e s p l a z a r s e d e s d e su o r i g e n c a l i c i a l p a r a p r o d u c i r s i n t o - Figura 4. Litiasis coraliforme o "en asta de v e n a d o "

matologa aguda. O c a s i o n a l m e n t e se o b s e r v a n c u a d r o s d e d o l o r v a g o

renal e n relacin c o n litiasis c a u d a l e s n o desplazadas.

Diagnstico
El c l i c o r e n a l o c r i s i s r e n o u r e t e r a l s u e l e a p a r e c e r de forma progresi-

v a s o b r e la fosa l u m b a r a f e c t a d a , irradindose p o r el f l a n c o hacia la

i n g l e y l o s g e n i t a l e s ( F i g u r a 3 ) . El p a c i e n t e g e n e r a l m e n t e s e e n c u e n t r a El a n l i s i s b s i c o d e o r i n a m u e s t r a g e n e r a l m e n t e h e m a t u r i a y l e u c o -

afectado, c o n d o l o r q u e n o cede c o n reposo, por lo q u e c a m b i a de cituria. U n a piura i m p o r t a n t e apoyara la p o s i b i l i d a d d e infeccin

postura continuamente. Puede acompaarse de un cortejo vegetativo s o b r e a a d i d a , a u n q u e n i n g u n o d e e s t o s d a t o s es r e a l m e n t e d e t e r m i -

con n u s e a s , v m i t o s y s u d o r a c i n . El d o l o r i r r a d i a d o h a c i a la i n g l e nante.

g e n e r a l m e n t e i n d i c a q u e el c l c u l o h a a l c a n z a d o e l urter. C u a n d o se

e n c u e n t r a e n v e c i n d a d d e la v e j i g a , o b i e n d e n t r o d e sta, p u e d e apare- Los cristales d e o x a l a t o c a l c i c o dihidratado aparecen como bipir-

cer u n c u a d r o irritativo, s i m i l a r al sndrome m i c c i o n a l c o n p o l a q u i u r i a , m i d e s t e t r a g o n a l e s al o b s e r v a r l o s c o n l u p a b i n o c u l a r . Los d e oxa-

disuria y tenesmo vesical. lato c a l c i c o monohidratado aparecen c o m o cristales alargados que

adoptan forma de empalizada, f o r m a n d o clculos de estructura ra-

diada, c o n aspecto c o m p a c t o y m a c i z o . Entre los fosfatos calcicos,

la b r u s h i t a es e l c o m p u e s t o ms cido, f o r m a n d o cristales grandes

e n f o r m a d e a b a n i c o d e c o l o r a z u l c o n l u z p o l a r i z a d a . Las apatitas

tienen aspecto m i c r o g r a n u l a r o e s f e r o c t i c o . El c i d o r i c o a p a r e c e

bajo la l u p a c o m o una desordenada aglomeracin d e cristales. En

a l g u n o s c l c u l o s , l o s c r i s t a l e s e s t n t a n j u n t o s q u e se a s e m e j a n a u n a

masa continua.

La e s t r u v i t a ( o f o s f a t o a m n i c o m a g n s i c o ) es e l c o m p o n e n t e m s c a -

racterstico d e los clculos p r o d u c i d o s p o r infeccin por grmenes

urealticos. Sus c r i s t a l e s t i e n e n f o r m a s prismticas p o l i m o r f a s , y r a r a -

m e n t e se o b s e r v a n los cristales " e n a t a d " q u e p u e d e n hallarse e n el

s e d i m e n t o . La c i s t i n a se r e c o n o c e f c i l m e n t e p o r su a s p e c t o acarame-

lado, f o r m a n d o cristales hexagonales en prismas o lminas.

En t e o r a , e l 9 0 % d e l o s c l c u l o s s o n v i s i b l e s e n u n a r a d i o g r a f a s i m p l e

d e a b d o m e n , a u n q u e e s t e p o r c e n t a j e es c o n s i d e r a b l e m e n t e m e n o r e n

las r a d i o g r a f a s u r g e n t e s s i n p r e p a r a c i n i n t e s t i n a l . R a d i o l g i c a m e n t e ,

la m a y o r a d e l o s c l c u l o s s o n r a d i o o p a c o s , e x c e p t u a n d o l o s d e c i d o

rico y algunas otras c o m p o s i c i o n e s infrecuentes (sulfamidas, x a n t i n a ,

indinavir) (MIR 04-05, 104).

El e s t u d i o d e i m a g e n s e c o m p l e t a r m e d i a n t e otras tcnicas d i a g -

n s t i c a s . La e c o g r a f a p e r m i t i r v i s u a l i z a r i n c l u s o las l i t i a s i s r a d i o -
Figura 3. Diagnstico d e urolitiasis
t r a n s p a r e n t e s , c o n el i n c o n v e n i e n t e d e n o ser vistas a q u e l l a s ubi-

c a d a s e n el t r a y e c t o u r e t e r a l ( s a l v o las z o n a s c e r c a n a s a la v e j i g a o

Los clculos infectivos d e estruvita, y e n m e n o r m e d i d a , los d e cido al r i o n ) . T a m b i n se p o d r e v a l u a r e l g r a d o d e h i d r o n e f r o s i s ( M I R

r i c o y c i s t i n a p u e d e n c r e c e r m o d e l a n d o las c a v i d a d e s renales (litiasis 99-00, 189).

10
 Urologa

La urografa o f r e c e informacin morfolgica y f u n c i o n a l de ambos

rones (Figura 5). D e b e tenerse en cuenta q u e , d u r a n t e el clico

renal, puede observarse una anulacin f u n c i o n a l , sin q u e signifi-

que necesariamente deterioro de dicha unidad renal. Mediante

e s t a t c n i c a se p u e d e diagnosticar todo tipo de clculos, ya sean

radiotransparentes o radioopacos. El principal inconveniente de

e s t e p r o c e d i m i e n t o es la i n t r o d u c c i n d e c o n t r a s t e y o d a d o , q u e est

c o n t r a i n d i c a d o e n los p a c i e n t e s c o n a l e r g i a , c r e a t i n i n a m a y o r d e 2,

m i e l o m a mltiple o deshidratacin i m p o r t a n t e .

S e g n las g u a s c l n i c a s , l a u r o g r a f a i n t r a v e n o s a ( U I V ) actualmente ha

s i d o d e s p l a z a d a p o r l a T C h e l i c o i d a l s i n c o n t r a s t e , q u e se h a c o n v e r t i d o

e n e l n u e v o e s t u d i o d e r e f e r e n c i a p a r a las l i t i a s i s . A u n q u e s u a l t o c o s t e

h a c e q u e t o d a v a n o est e x t e n d i d o su u s o , p e r m i t e e v a l u a r t o d o t i p o

de clculos.

Tratamiento
3.3. Evaluacin y tratamiento
de la litiasis renal
El m a n e j o agudo d e l c l i c o r e n a l se b a s a e n e l c o n t r o l d e l dolor.
P a r a e s t o , es p r e c i s o c o n s e g u i r u n a d i s m i n u c i n d e la p r e s i n d e n -
t r o d e la va urinaria, lo q u e puede hacerse, sobre todo, con anti-
inflamatorios, que disminuyen el dolor y la d i u r e s i s al inhibir la
s n t e s i s d e p r o s t a g l a n d i n a s . A s i m i s m o , se p u e d e n usar espasmolti- Este a p a r t a d o se p u e d e d i v i d i r e n d o s p a r t e s . Por u n l a d o , el estudio
cos, q u e d i s m i n u y e n la p r e s i n i n t r a u r e t e r a l al r e l a j a r la p a r e d del d e la l i t i a s i s c o n la f i n a l i d a d d e i n s t a u r a r u n t r a t a m i e n t o preventivo
urter. d e su f o r m a c i n , y p o r o t r o , el e s t u d i o y t r a t a m i e n t o d e la l i t i a s i s y a
formada.

E x i s t e n u n a s e r i e d e s i t u a c i o n e s e n las q u e e l c l i c o r e n a l se convierte

en una urgencia q u e precisa de hospitalizacin, y e v e n t u a l m e n t e , de

manipulacin invasiva: Estudio

O b s t r u c c i n g r a v e , p r i n c i p a l m e n t e si s e a c o m p a a d e l i t i a s i s m a y o r

de 10 m m .
y tratamiento preventivo
Fiebre elevada (mayor de 38 C).

Dolor incontrolable.

Rion nico. La e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e c o n l i t i a s i s se b a s a e n u n e s t u d i o meta-

blico para d e t e r m i n a r qu factores son m o d i f i c a b l e s , en u n i n t e n t o

Asimismo, en pacientes diabticos, p o r el mayor riesgo de com- d e e v i t a r la r e c i d i v a ( T a b l a 5).
plicaciones, es a c o n s e j a b l e , si n o e l i n g r e s o , a l m e n o s una obser-

vacin estricta. U n a s i t u a c i n s i m i l a r o c u r r e d u r a n t e el embarazo, Este e s t u d i o d e b e r e s e r v a r s e para aque-

RECUERDA
donde una dilatacin leve de la va urinaria puede considerarse llos pacientes c o n alta p r o b a b i l i d a d de
L a f u r o s e m i d a , al re-
"fisiolgica", pero obstrucciones ms importantes o la aparicin recidiva, aunque cada vez ms autores vs q u e las tiazidas,
de fiebre hacen aconsejable la c o l o c a c i n d e un catter ureteral indican que debe realizarse a todos los a u m e n t a el c a l c i o uri-
nario.
(Figura 6). pacientes (Tabla 6).

11
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin

LITIASIS p l a n t e h e p t i c o , q u e s u e l e ir u n i d o al r e n a l , a u n q u e a l g u n o s c a s o s
LITIASIS CALCICA LITIASIS LITIASIS
INFECCIOSA responden a piridoxina.
(OXALATO 0 FOSFATO) RICA CISTNICA
(ESTRUVITA)

Hipercalciuria dioptica G o t a primaria Cistinuria Infecciones

Hipercalciuria s e c u n d a r i a Hemopatas por grmenes Q RECUERDA
a hipercalcemia Enfermedades productores La c a u s a ms f r e c u e n t e d e h i p e r c a l c e m i a e n u n p a c i e n t e a m b u l a t o r i o
Hiperuricosuria digestivas d e ureasa es e l hperparatroidsmo p r i m a r i o . En c a m b i o , la h i p e r c a l c e m i a ms
Hiperoxaluria Ingesta excesiva f r e c u e n t e e n u n o i n g r e s a d o es la d e o r i g e n neoplsico.
Hipocitraturia d e purinas
Acidosis renal tubular Frmacos
distal Litiasis rica N o o b s t a n t e , la m a y o r a d e l o s c a s o s d e h i p e r o x a l u r i a s o n s e c u n -
Litiasis calcica idioptica idioptica darios a malabsorcin d e cidos grasos por enfermedades crnicas

pancreatobiliares, derivacin intestinal p a r a el t r a t a m i e n t o d e la

Tabla 5. Tipos d e litiasis. Situaciones q u e favorecen su aparicin
o b e s i d a d mrbida, reseccin ileal, e n f e r m e d a d inflamatoria intes-

tinal (MIR 05-06, 104; MIR 00-01, 117), hipercalciuria coincidente

Edad temprana de aparicin o p o r f a l t a d e c a l c i o e n la d i e t a , l o q u e p e r m i t e q u e e x i s t a mayor

Litiasis bilateral c a n t i d a d d e o x a l a t o intestinal p a r a su absorcin.
Litiasis e n rion nico o malformado
La intoxicacin p o r e t i l e n g l i c o l y m e t o x i f l u r a n o p u e d e p r o d u c i r h i -
Composicin p o c o frecuente
Litiasis recidivante p e r o x a l u r i a , as c o m o la ingesta d e v i t a m i n a C e n altas d o s i s . En

Nefrocalcinosis t o d o s e s t o s c a s o s s e c u n d a r i o s , el t r a t a m i e n t o c o n c o l e s t i r a m i n a , u n a
Litiasis coraliforme d i e t a p o b r e e n g r a s a s y l a c o r r e c c i n d e la m a l a b s o r c i n , e n l a m e -

Tabla 6. Pacientes c o n indicacin d e estudio metablico d i d a d e l o p o s i b l e , s u e l e n ser m e d i d a s e f i c a c e s .

H i p o c i t r a t u r i a . E x c r e c i n d e c i t r a t o i n f e r i o r a 3 0 0 m g / 2 4 h. G e n e -

r a l m e n t e se a s o c i a a o t r a s a n o m a l a s u r i n a r i a s . A u n q u e d e c a u s a
D e s d e el p u n t o d e v i s t a p r c t i c o , las litiasis se p u e d e n d i v i d i r e n : las d e s c o n o c i d a , p u e d e c o n t r i b u i r u n a dieta rica e n protenas, h i p o c a -
d e c o m p o s i c i n c a l c i c a y las d e o t r a s c o m p o s i c i o n e s , y a q u e e l p r i m e r liemia, e n f e r m e d a d intestinal o infeccin urinaria.
g r u p o s u p o n e la m a y o r a d e los c a s o s ( 7 0 - 8 0 % ) t r a t a d o s h a b i t u a l m e n t e . H i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o . S u p o n e la c a u s a ms f r e c u e n t e de

h i p e r c a l c i u r i a c o n o c i d a ( v a s e S e c c i n d e Endocrinologa, metabo-

lismo y nutricin) (MIR 98-99F, 144).

Litiasis calcica A c i d o s i s t u b u l a r r e n a l d i s t a l ( v a s e S e c c i n d e Nefrologa). Enfer-

m e d a d a u t o s m i c a r e c e s i v a . C o n s i s t e e n la i m p o s i b i l i d a d d e l t b u l o
En l a m a y o r a d e l a s o c a s i o n e s se d e s c o n o c e e l o r i g e n d e l a l i t i a s i s c a l - distal p a r a e x c r e t a r h i d r o g e n i o n e s a la o r i n a ( o r i n a s p e r s i s t e n t e m e n -
c i c a , a u n q u e se p u e d e h a c e r u n a a p r o x i m a c i n a l o s f a c t o r e s d e r i e s g o te a l c a l i n a s ) c o n a u m e n t o d e la e l i m i n a c i n d e c a l c i o a la o r i n a .
q u e i n f l u y e n e n su a p a r i c i n . S l o e n u n p e q u e o p o r c e n t a j e d e casos E x i s t e n f o r m a s i n c o m p l e t a s q u e se o b s e r v a n e n p a c i e n t e s f o r m a d o -
e x i s t e u n a e n f e r m e d a d d e b a s e q u e p u e d e ser t r a t a d a , y d e e s t a f o r m a res d e c l c u l o s d e o x a l a t o c a l c i c o y c o n h i p e r c a l c i u r i a idioptica.
d e s a p a r e c e la f o r m a c i n d e c l c u l o s c a l c i c o s . En s t o s , p r o b a b l e m e n t e l a a c i d o s i s t u b u l a r n o j u e g u e u n p a p e l i m -
H i p e r c a l c i u r i a i d i o p t i c a . Es l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e l i t i a s i s c a l - portante y responden a tiazidas (MIR 98-99, 138).
c i c a . Se d e f i n e c o m o una excrecin urinaria d e calcio m a y o r de O t r a s c i r c u n s t a n c i a s q u e f a v o r e c e n la litiasis c a l c i c a s o n : s a r c o i d o -
3 0 0 m g / 2 4 h e n el v a r n y 2 5 0 m g / 2 4 h e n la m u j e r . D e c a r a a su sis, s n d r o m e d e C u s h i n g , d i u r e s i s e s c a s a , dficit d e i n h i b i d o r e s o
manejo, las t i a z i d a s d i s m i n u y e n e l c a l c i o u r i n a r i o , r e d u c i e n d o la a n o m a l a s e n el p H u r i n a r i o (alcalosis).
formacin d e litiasis ( M I R 03-04, 4 4 ; MIR 99-00F, 146; MIR 98- Litiasis c a l c i c a idioptica. A p r o x i m a d a m e n t e e n el 2 0 % d e los p a -
99, 1 3 5 ) . La a d m i n i s t r a c i n d e c i t r a t o potsico a y u d a a e v i t a r la c i e n t e s c o n litiasis c a l c i c a n o se d e m u e s t r a n i n g u n a a n o m a l a e n el
h i p o p o t a s e m i a y a u m e n t a e l c i t r a t o u r i n a r i o , q u e es i n h i b i d o r d e la estudio metablico.
litognesis ( T a b l a 7).

ABSORTIVAS RESORTIVAS RENALES

Litiasis rica

Aporte excesivo Hperparatirodismo Acidosis tubular

El c i d o r i c o n o d i s o c i a d o e s p o c o s o l u b l e e n o r i n a . C o n u n p H uri-
S d . d e Burnett (leche Inmovilizacin distal
y alcalinos) Turnorales Idioptica n a r i o d e 5, la s o l u b i l i d a d d e l c i d o r i c o e s n i c a m e n t e d e 1 0 0 m g / l ,
Hipervltaminosis D Enf.Paget m i e n t r a s q u e c o n u n p H d e 7 es d e 1 . 5 8 0 m g / l . Esto d e m u e s t r a la g r a n
Idioptica Sd.deCushing i m p o r t a n c i a del p H u r i n a r i o e n la formacin d e clculos d e cido ri-
Sarcoidosis
c o . A p a r t e d e stos, t a m b i n e x i s t e u n a p e q u e a p r o p o r c i n d e c l c u -
Tabla 7. Causas ms frecuentes d e hipercalciuria los d e u r a t o m o n o s d i c o y u r a t o a m n i c o .

H i p e r u r i c o s u r i a . Excrecin e n o r i n a d e ms d e 8 0 0 m g / 2 4 h e n el
v a r n o 7 5 0 m g / 2 4 h e n la m u j e r . A d e m s d e f a v o r e c e r l a l i t i a s i s
rica, la h i p e r u r i c o s u r i a c o n s t i t u y e u n f a c t o r d e r i e s g o p a r a la f o r -
macin de clculos de calcio, p r o b a b l e m e n t e por nucleacin hete-
rognea sobre ncleos d e cido rico o urato sdico. G e n e r a l m e n t e
se d e b e a u n e x c e s o d e p u r i n a s e n la d i e t a .
H i p e r o x a l u r i a . Se c o n s i d e r a c o m o t a l l a e x c r e c i n e n o r i n a d e m s
d e 4 0 m g / 2 4 h. Existe u n a h i p e r o x a l u r i a p r i m a r i a , q u e es conse-
cuencia de u n defecto enzimtico autosmico recesivo; n o tiene
t r a t a m i e n t o y g e n e r a l m e n t e c o n d u c e a i n s u f i c i e n c i a renal p o r litiasis
r e c i d i v a n t e . El n i c o t r a t a m i e n t o q u e e x i s t e a c t u a l m e n t e es e l t r a s -
El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o e s r e d u c i r e l c i d o r i c o e x c r e t a d o y a u -
m e n t a r el p H u r i n a r i o ( M I R 0 3 - 0 4 , 8 0 ) , y a q u e los c l c u l o s m s f r e -
c u e n t e s en p a c i e n t e s hiperuricmicos s o n los d e cido rico. Por otra
parte, este t i p o d e clculos s o n los q u e m e j o r r e s p o n d e n al t r a t a m i e n -
to mdico m e d i a n t e quimilisis p o r alcalinizacin urinaria. Pueden
a d m i n i s t r a r s e d i v e r s o s lcalis; el c i t r a t o potsico impedira el teri-
c o r i e s g o d e f o r m a c i n d e c l c u l o s c a l c i c o s p o r su e f e c t o inhibidor,
pero tambin p u e d e n tratarse c o n b i c a r b o n a t o sdico o citrato sdi-
c o ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 7 6 ) . U n a a l t e r n a t i v a es la a c e t a z o l a m i d a e n d o s i s d e
2 5 0 m g / d a . C u a n d o , a d e m s , l a u r i c e m i a es a l t a , p u e d e t r a t a r s e c o n
alopurinol (MIR 06-07, 93).

12
 Urologa

Litiasis cistnica complejo e n z i m a - i n h i b i d o r i r r e v e r s i b l e . Se utilizan bsicamente dos

s u s t a n c i a s d e esta n a t u r a l e z a : el c i d o p r o p i n i c o y el a c e t o h i d r o x m i -

L a c i s t i n u r i a es u n t r a s t o r n o a u t o s m i c o r e c e s i v o e n e l q u e e x i s t e u n c o . Su e m p l e o s u e l e v e n i r a c o m p a a d o d e c e f a l e a s , t e m b l o r e s , t r o m -

d e f e c t o d e absorcin, a nivel intestinal y t u b u l a r p r o x i m a l , d e los a m i - bosis v e n o s a s u otros sntomas neurolgicos, p o r lo q u e t a m p o c o son

nocidos dibsicos: cistina, o r n i t i n a , lisina y a r g i n i n a ( C O L A ) , aunque de gran aceptacin.

p a r e c e q u e p u e d e e x i s t i r u n t r a s t o r n o e n e l q u e n i c a m e n t e se v e a f e c -

t a d a la c i s t i n a , l o q u e indicara q u e , a d e m s d e u n m e c a n i s m o d e t r a n s - T o d o l o r e l a t i v o al e s t u d i o d e la n e f r o l i t i a s i s e x p u e s t o a n t e r i o r m e n t e se

p o r t e c o m n , e x i s t e u n o i n d e p e n d i e n t e p a r a la c i s t i n a . p u e d e repasar e n la T a b l a 8.

Los niveles d e cistina e n o r i n a d e 2 4 horas s o n superiores a 1 0 0 m g , d e

h e c h o , l o s h o m o c i g o t o s p u e d e n e x c r e t a r m s d e 6 0 0 m g / d a . El d i a g - Tratamiento de la litiasis ya formada (Figura 7)

n s t i c o se r e a l i z a i d e n t i f i c a n d o l o s caractersticos c r i s t a l e s hexagonales

e n o r i n a , o p o r u n a p r u e b a p o s i t i v a d e n i t r o p r u s i a t o s d i c o (la o r i n a se

tie d e a z u l e n p a c i e n t e s a f e c t a d o s p o r esta e n f e r m e d a d : test d e B r a n d ) . Los clculos ya f o r m a d o s n o e x p u l s a b l e s ( > 4-5 m m ) p r e c i s a n de

t r a t a m i e n t o " a g r e s i v o " , es d e c i r , n e c e s i t a n ser e x t r a d o s quirrgica-

El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n a u m e n t a r l a d i u r e s i s d i a r i a ( m s d e 3 l/da), m e n t e o f r a g m e n t a d o s d e f o r m a q u e p u e d a n ser e x p u l s a d o s espon-

a l c a l i n i z a r l a o r i n a p o r e n c i m a d e 7,5 y , e n c a s o d e q u e e s t o s e a i n s u f i - tneamente.

c i e n t e , p u e d e i n i c i a r s e t r a t a m i e n t o c o n D - p e n i c i l a m i n a ( 2 5 0 m g / 6 h) o

a - m e r c a p t o p r o p i o n i l g l i c i n a ( 2 5 0 mg/6 h). A c o n t i n u a c i n se a n a l i z a n b r e v e m e n t e las d i v e r s a s f o r m a s d e t r a t a m i e n t o .

Ciruga. H a s i d o el t r a t a m i e n t o estndar hasta la a p a r i c i n d e la

l i t o t r i c i a e x t r a c o r p r e a . A n h o y da, es p r e c i s o r e c u r r i r a la ciruga

Litiasis infectiva c u a n d o f r a c a s a n las o n d a s d e c h o q u e o e n d e t e r m i n a d o s c a s o s p a r a

r e d u c i r la m a s a l i t i s i c a ( c l c u l o s c o r a l i f o r m e s ) .

Los clculos i n f e c t i v o s d e estruvita o d e f o s f a t o a m n i c o magnsico ( M g - E n d o u r o l o g a . La m a n i p u l a c i n e n d o s c p i c a d e la v a u r i n a r i a es

N H P 0 - 6 H 0 ) se d e s a r r o l l a n e n u n a m b i e n t e a l c a l i n o , p r o d u c i d o p o r
4 4 2 c a d a da m s a c c e s i b l e g r a c i a s a las m e j o r a s t c n i c a s . P u e d e r e a l i -

infeccin persistente d e grmenes q u e h i d r o l i z a n la u r e a , aumentando zarse extraccin directa del clculo m e d i a n t e diversos tipos d e p i n -

la c a n t i d a d d e a m o n i o u r i n a r i o . L o s p r i n c i p a l e s g r m e n e s q u e poseen zas o cestillas, o b i e n f r a g m e n t a r p r e v i a m e n t e el c l c u l o mediante

u r e a s a , a d e m s d e d i v e r s a s e s p e c i e s d e Proteus (MIR 06-07, 106), son d i v e r s a s f u e n t e s d e energa, c o m o la electrohidrulica, ultrasnica o

Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y Enterobacter. La p r e s e n c i a d e c u e r - l s e r . Se p u e d e a c c e d e r hasta el c l c u l o m e d i a n t e u r e t e r o r r e n o s c o -

p o s extraos ( s o n d a s v e s i c a l e s , suturas) f a v o r e c e su f o r m a c i n . pia (URS) o nefrolitotoma percutnea ( N L P C ) .

L i t o t r i c i a e x t r a c o r p r e a p o r o n d a s d e c h o q u e ( L E O C ) . Las o n d a s d e

Para su t r a t a m i e n t o se h a n e m p l e a d o d i v e r s o s m t o d o s , generalmente c h o q u e se t r a n s m i t e n a travs d e l o s t e j i d o s c o r p o r a l e s c o n l a m i s m a

i n e f i c a c e s . La a n t i b i o t e r a p i a n i c a m e n t e m a n t i e n e estril la o r i n a d u - i m p e d a n c i a acstica q u e el a g u a hasta a l c a n z a r la litiasis, s o b r e la

rante los cursos d e t r a t a m i e n t o . que p r o d u c e fenmenos de compresin y descompresin q u e c o n -

d u c i r n a su f r a g m e n t a c i n .

P a r e c e m s p r o m e t e d o r el u s o d e i n h i b i d o r e s d e la ureasa c o n c i d o s Prcticamente t o d o s los clculos s o n s u s c e p t i b l e s d e t r a t a m i e n t o m e -

h i d r o x m i c o s . Estos s o n m o l c u l a s a n l o g a s a l a u r e a q u e f o r m a n u n d i a n t e L E O C . La n i c a limitacin seran a q u e l l o s c l c u l o s n o l o c a l i z a -

ESTRUVITA (FOSFATO
SALES CALCICAS CIDO RICO CISTINA
AMNICO MAGNSICO)

O x a l a t o calcico: 5 5 - 6 0 % 10-15% 5-10% 1-3%

Frecuencia
Fosfato calcico: 1 0 - 1 5 %

Sexo Varn Mujer Varn Varn = M u j e r

H i p e r c a l c i u r i a idioptica Infeccin p o r grmenes ureasa (+) Gota ( 5 0 % ) Cistinuria

Etiologa Idioptica Idioptica (< 5 0 % )
Hiperuricosuria (20%) H i p e r u r i c e m i a s secundarias

PH Alcalino Alcalino cido cido

Radiologa Radioopacos Radioopacos Radiotransparentes Radiolcidos

Formas prismticas polimrficas A g l o m e r a d o s d e cristales Cristales h e x a g o n a l e s e n p r i s m a s

Cristales "en atad" d e s o r g a n i z a d o s , a veces f o r m a n d o o lminas
masas c o n t i n u a s

Cristales d e f o s t a t o Ca
Morfologa
d e los c r i s t a l e s

m$ ^
Cristales d e OxCa Cristales d e e s t r u v i t a Cristales d e cido rico Cristales d e cistina

Hipercalciuria idioptica: tiazidas cido propinico y cido Alcalinizar la o r i n a Forzar diuresis (ingesta hdrica)
Hiperoxaluria 1 " : piridoxina acetohidroxmico A l o p u r i n o l (si h a y h i p e r u r i c e m i a ) Alcalinizar o r i n a
Tratamiento
H i p e r o x a l u r i a 2.' : c o l e s t i r a m i n a
a
Antibioterapia Dieta d e b a j o c o n t e n i d o D - p e n i c i l a m i n a (si n o h a y
En ocasiones ciruga proteico respuesta)

Tabla 8. Tabla-resumen d e las nefrolitiasis

13
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. edicin a

de su tamao, composicin y

dureza, localizacin, particula-

MANEJO DE LA UROLITIASIS
r i d a d e s a n a t m i c a s d e la v a e x -

cretora y paciente, funcin renal

y tipo de litotriptor disponible.

Crisis Estable
CUADRO A G U D O CUADRO CRNICO
La presencia de hipertensin
Edad?
Indican o arterial no controlada facilita
Tipo de clculos?
no LEOC o
Periodicidad de la clnica? el r i e s g o d e h e m o r r a g i a duran-
ciruga
No com plicado Complicado Tipo de sntomas?
te la sesin d e l i t o t r i c i a , luego
Viabilidad renal?
d e b e r ser e s t a b i l i z a d a previa-

TTO. SINTOMTICO m e n t e a la m i s m a y c o n s t i t u y e ,
Obstruccin grave
Tratar la condicin
Espasmolticos Infeccin, fiebre Litotricia Ciruga en cierto m o d o , por ello, con-
preexistente
y antiinflamatorios Dolor incoercible traindicacin relativa de LEOC
Reposo e hidratacin Rion nico
(MIR 08-09, 93; MIR 99-00F,
CALCICA EXTRACORPREA URETEROTOMA 143) (Tabla 9).
acidificar (LEOC) PIELOLITOTOMA
Ecografa renal
(no til si oxalato), PERCUTNEA NEFRECTOMlA
citratos, tiazidas ultrasonogrfica
colestiramina con microlumbotoma Complicaciones
Dilatacin y dieta baja en ENDOSCPICA
INGRESO Y T T O . AGRESIVO grasas y rica va ureteral
en calcio, si La e x p u l s i n d e f r a g m e n t o s l i -
DRENAJE
(catter o nefrostoma) hiperoxaluria CONTRAINDICADA EN tisicos puede ocasionar un
TTO. PARENTERAL RICA EMBARAZO clico r e n a l y, c o n m e n o r fre-
Antibiticos alcalinizar, INFECCIN
alopurinol cuencia, obstruccin ureteral
Remontar hemodinmica OBSTRUCCIN DISTAL
Equilibrio electroltico ESTRUVITA Aneurismas (steinstrasse o " c a l l e litisica").
Narcticos acetohidroxmico Coagulopatas
VIGILANCIA ESTRECHA CISTINA Obesidad
D-penicilamina, Esta p o s i b i l i d a d es m a y o r a n t e
Arritmia cardaca
vit. B y alcalinizar
6
litiasis d e g r a n tamao, p o r lo

que en a l g u n o s d e estos casos

Figura 7. Manejo de la litiasis renal ya formada se puede colocar un catter

de derivacin urinaria (ne-

f r o s t o m a o d o b l e J) a n t e s d e
b l e s p o r s u p e q u e o t a m a o ( < 2-5 m m ) . C u a l q u i e r l i t i a s i s p o d r a s e r la L E O C p a r a d i s m i n u i r e s t e r i e s g o g e n e r a l m e n t e en litiasis supe-
t r a t a d a c o n L E O C , a u n q u e e s t o tendr q u e ser m a t i z a d o e n f u n c i n riores a 2 c m .

D e r i v a d a s d e l e f e c t o d i r e c t o d e las o n d a s d e c h o q u e , p u e d e n a p a r e c e r
A R C L D I iTfl<: RELATIVAS (PRECISAN DE CONTROL PREVIO
ABSOLUTAS AL TRATAMIENTO) contusiones renales manifestadas c o m o hematuria, hematomas rena-

les, e q u i m o s i s o e r i t e m a c u t n e o , y e n g r a d o m x i m o , r o t u r a r e n a l . L a
Embarazo Alteraciones d e la coagulacin
Obstruccin distal A n e u r i s m a artico h e m a t u r i a se c o n s i d e r a la c o m p l i c a c i n m s f r e c u e n t e d e la l i t o t r i c i a .
Infeccin activa Alteraciones del ritmo cardaco, marcapasos
o desfibriladores
M s c o n t r o v e r t i d a es la t e r i c a r e l a c i n d e la L E O C c o n l a a p a r i c i n d e
Obesidad
h i p e r t e n s i n a r t e r i a l , y a q u e n o est d e m o s t r a d a e n las l t i m a s r e v i s i o n e s
Hipertensin arterial descontrolada
p u b l i c a d a s , a u n q u e s la r e l a c i n e n t r e h e m a t o m a renal post-LEOC e
Tabla 9. Contraindicaciones de la L E O C (MIR 99-00F, 143) hipertensin arterial.

r
Casos clnicos representativos

A un hombre de 29 aos, con antecedentes de dolor tipo clico en fosa renal izquierda
que cedi con tratamiento analgsico, se le practica una urografa intravenosa, apre-
cindose defecto de replecin radiotransparente de 6x7 mm en tercio distal de urter
izquierdo. El pH de la orina fue de 5,5; asimismo, se observan cristales de urato, 9-12
hemates por campo y escasa leucocituria. Cul sera el tratamiento ms apropiado?
das de evolucin, asociado en las ltimas 24 horas a fiebre, escalofros y malestar
general. Analtica de sangre: plaquetopenia, leucocitosis y disminucin de la activi-
dad de la protrombina. Analtica de orina normal. Radiografa de abdomen con claras
imgenes de litiasis. Eco renal: dilatacin moderada de sistema excretor izquierdo.
Cul es la conducta ms adecuada?

1) Alopurinol va oral. 1) Solicitar hemocultivos y u r o c u l t i v o para establecer la necesidad de antibiote-

2) Ureteroscopia con extraccin del clculo. rapia.
3) Nefrolitotoma endoscpica percutnea. 2) Realizar urografa intravenosa para intentar filiar la causa.
4) Alcalinizacin de la orina por va oral. 3) Hidratar a la paciente bajo observacin rigurosa, y repetir ecografa a las 48
5) Administracin de D-penicilamina. horas.
4) Colocar catter doble J o practicar nefrostoma percutnea de forma inmediata
MIR 03-04, 80; RC: 4 con cobertura antibitica.
5) Laparotoma exploradora para objetivar causa, y realizar tratamiento antes de que
el cuadro est muy evolucionado.
Mujer de 50 aos, diabtica insulinodependiente, con infecciones urinarias y clicos
nefrticos de repeticin. Acude a Urgencias por dolor en fosa renal izquierda de cinco RC: 4

14
 Urologa *

04.
TUMORES RENALES

r
Orientacin Aspectos esenciales
MIR
El adenocarcinoma renal es un
tema "de moda" en el examen ~~) El ms f r e c u e n t e d e los t u m o r e s slidos renales es el h i p e r n e f r o m a .
MIR. Cualquier aspecto de
este tema puede aparecer, [2] El p a c i e n t e caracterstico es u n varn d e m e d i a n a e d a d , o b e s o y f u m a d o r .
pero es fundamental reconocer
el sndrome de Stauffer, ["3"] La trada clsica c o n s i s t e e n h e m a t u r i a , d o l o r y masa e n f l a n c o , a c t u a l m e n t e , l o ms h a b i t u a l es q u e sea
que ha sido recientemente
i n c i d e n t a l o m a (asintomtico). Si p r o d u c e sntomas, el ms f r e c u e n t e es la h e m a t u r i a .
introducido y preguntado
varias veces consecutivas. rj~] Hay q u e sospechar t u m o r renal ante u n varicocele i z q u i e r d o , d e aparicin sbita y q u e n o c e d e c o n el
decbito.

[~5~| El h i p e r n e f r o m a p u e d e p r o d u c i r m u l t i t u d d e sndromes paraneoplsicos. Esto p u e d e c o m p l i c a r bastante el

diagnstico, d e ah el s o b r e n o m b r e d e " t u m o r d e l i n t e r n i s t a " .

[b] La e l e v a c i n d e las t r a n s a m i n a s a s s i n afectacin heptica es tpica d e l h i p e r n e f r o m a (sndrome d e Stauffer).

Cfj N o se d e b e c o n f u n d i r u n q u i s t e s i m p l e c o n u n h i p e r n e f r o m a . Los c r i t e r i o s d e q u i s t e s i m p l e s o n : c o n t o r n o
liso, c o n t e n i d o transnico y r e f u e r z o p o s t e r i o r .

(~8~) La p r i m e r a p r u e b a d e i m a g e n , a n t e la s o s p e c h a d e h i p e r n e f r o m a , sera la ecografa.

j~9~| El t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l d e l h i p e r n e f r o m a es la extirpacin quirrgica. La q u i m i o t e r a p i a y r a d i o t e r a p i a

tienen un papel m u y secundario.

4.1. Carcinoma de clulas renales

(adenocarcinoma renal, hipernefroma)

Es e l t u m o r s l i d o r e n a l m s f r e c u e n t e ( 9 0 % ) ( F i g u r a 8 ) ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 7 ) . Es u n t u m o r f u n d a m e n t a l m e n t e d e l a

e d a d a d u l t a , c o n m a y o r i n c i d e n c i a e n t r e los 4 0 y 6 0 a o s , c o n p r e d o m i n i o e n e l v a r n 2:1 a e x c e p c i n d e la

v a r i e d a d c r o m f o b a , tpica d e las m u j e r e s .

E n t r e l o s f a c t o r e s d e r i e s g o q u e se h a n i m p l i c a d o s e e n c u e n t r a n e l h u m o d e l t a b a c o , e l c a d m i o y l a o b e s i d a d .

Existen f o r m a s f a m i l i a r e s q u e s u e l e n ser m l t i p l e s y b i l a t e r a l e s , c o m o e n la e n f e r m e d a d d e V o n H i p p e l - L i n d a u y,

e n m e n o r m e d i d a , l a e s c l e r o s i s t u b e r o s a ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 0 ) . Se h a n i d e n t i f i c a d o a l t e r a c i o n e s c r o m o s m i c a s q u e

i m p l i c a n al c r o m o s o m a 3.

A s i m i s m o , existe u n a i n c i d e n c i a a u m e n t a d a e n el rion poliqustico,

RECUERDA
e n la e n f e r m e d a d qustica a d q u i r i d a d e la i n s u f i c i e n c i a r e n a l crnica
La esclerosis t u b e r o s a y la e n f e r m e -
d a d V o n H i p p e l - L i n d a u se a s o c i a n y e n los rones m a l f o r m a d o s , c o m o el rion " e n h e r r a d u r a " . P r o c e d e
tambin a o t r o t u m o r r e n a l , el an- d e las c l u l a s d e l t b u l o c o n t o r n e a d o p r o x i m a l , y m i c r o s c p i c a m e n t e
giomiolipoma.
UJ Preguntas p r e d o m i n a n las c l u l a s c l a r a s s o b r e las g r a n u l a r e s y f u s i f o r m e s .

- MIR 09-10, 99
- MIR 06-07, 102
- MIR 05-06, 105
- MIR 04-05, 105
Presentacin
- MIR 01-02, 109
-MIR 00-01, 120
- MIR 99-00, 1 77
La t r a d a c l s i c a : h e m a t u r i a , d o l o r y m a s a e n el f l a n c o o c u r r e n i c a m e n t e e n e l 1 0 % d e l o s c a s o s y , c u a n d o se
-MIR99-00F, 144
-MIR 98-99F, 146 p r e s e n t a as, g e n e r a l m e n t e s e t r a t a d e u n a e n f e r m e d a d avanzada.

15
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin

de su t a m a o , composicin y
dureza, localizacin, particula-
MANEJO DE LA UROLITIASIS
r i d a d e s a n a t m i c a s d e la va e x -
cretora y paciente, funcin renal
y tipo de Iitotriptor disponible.
Crisis Estable
CUADRO AGUDO C U A D R O CRNICO
La presencia de hipertensin
Indican o Edad?
arterial no controlada facilita
Tipo de clculos?
no LEOC o
Periodicidad de la clnica? el riesgo d e h e m o r r a g i a duran-
ciruga
No complicado Complicado Tipo de sntomas?
t e la sesin d e l i t o t r i c i a , luego
Viabilidad renal?
d e b e r ser e s t a b i l i z a d a previa-

TTO. SINTOMTICO m e n t e a la m i s m a y c o n s t i t u y e ,
Obstruccin grave
Tratar la condicin
Espasmolticos Infeccin, fiebre Litotricia Ciruga en cierto m o d o , por ello, con-
preexistente
y antiinflamatorios Dolor incoercible traindicacin relativa de LEOC
Reposo e hidratacin Rion nico
(MIR 08-09, 93; MIR 99-00F,
CALCICA EXTRACORPREA URETEROTOMA 143) (Tabla 9).
acidificar (LEOC) PIELOLITOTOMA
Ecografa renal
(no til si oxalato), PERCUTNEA NEFRECTOMlA
citratos, tiazidas ultrasonogrfica
colestiramina con microlumbotoma Complicaciones
Dilatacin y dieta baja en ENDOSCPICA
INGRESO Y TTO. AGRESIVO grasas y rica va ureteral
DRENAJE en calcio, si La expulsin d e f r a g m e n t o s l i -
(catter o nefrostoma) hiperoxaluria CONTRAINDICADA EN tisicos puede ocasionar un
TTO. PARENTERAL RICA EMBARAZO clico renal y, c o n m e n o r fre-
Antibiticos alcalinizar, INFECCIN
alopurinol cuencia, obstruccin ureteral
Remontar hemodinmica OBSTRUCCIN DISTAL
Equilibrio electroltico ESTRUVITA Aneurismas (steinstrasse o " c a l l e litisica").
Narcticos acetohidroxmico Coagulopatas
VIGILANCIA ESTRECHA CISTINA Obesidad
D-penicilamina, Esta p o s i b i l i d a d es m a y o r a n t e
Arritmia cardaca
vit. B y alcalinizar
6
litiasis d e g r a n t a m a o , p o r lo
q u e en a l g u n o s de estos casos

Figura 7. M a n e j o d e la litiasis renal ya f o r m a d a se puede colocar un catter

de derivacin urinaria (ne-
f r o s t o m a o d o b l e J) a n t e s d e
b l e s p o r s u p e q u e o t a m a o ( < 2-5 m m ) . C u a l q u i e r l i t i a s i s p o d r a s e r la L E O C p a r a d i s m i n u i r este r i e s g o g e n e r a l m e n t e e n litiasis supe-
t r a t a d a c o n L E O C , a u n q u e e s t o tendr q u e ser m a t i z a d o e n f u n c i n riores a 2 c m .

D e r i v a d a s d e l e f e c t o d i r e c t o d e las o n d a s d e c h o q u e , p u e d e n a p a r e c e r
R E L A T I V A S
(PRECISAN DE CONTROL PREVIO
ABSOLUTAS AL TRATAMIENTO) contusiones renales manifestadas c o m o hematuria, h e m a t o m a s rena-
l e s , e q u i m o s i s o e r i t e m a c u t n e o , y e n g r a d o m x i m o , r o t u r a r e n a l . La
Embarazo A l t e r a c i o n e s d e la coagulacin
Obstruccin d i s t a l A n e u r i s m a artico h e m a t u r i a se c o n s i d e r a la c o m p l i c a c i n m s f r e c u e n t e d e la l i t o t r i c i a .
Infeccin activa A l t e r a c i o n e s d e l r i t m o cardaco, m a r c a p a s o s
o desfibriladores
M s c o n t r o v e r t i d a es la t e r i c a r e l a c i n d e la L E O C c o n la a p a r i c i n d e
Obesidad
h i p e r t e n s i n a r t e r i a l , y a q u e n o est d e m o s t r a d a e n las l t i m a s r e v i s i o n e s
Hipertensin arterial d e s c o n t r o l a d a
p u b l i c a d a s , a u n q u e s la r e l a c i n e n t r e h e m a t o m a renal post-LEOC e
Tabla 9. Contraindicaciones d e la LEOC (MIR 99-00F, 143) hipertensin arterial.

r
Casos clnicos representativos

A un hombre de 29 aos, con antecedentes de dolor tipo clico en fosa renal izquierda
que cedi con tratamiento analgsico, se le practica una urografa intravenosa, apre-
cindose defecto de replecin radiotransparente de 6x7 mm en tercio distal de urter
izquierdo. El pH de la orina fue de 5,5; asimismo, se observan cristales de urato, 9-12
hemates por campo y escasa leucocituria. Cul sera el tratamiento ms apropiado?
das de evolucin, asociado en las ltimas 24 horas a fiebre, escalofros y malestar
general. Analtica de sangre: plaquetopenia, leucocitosis y disminucin de la activi-
dad de la protrombina. Analtica de orina normal. Radiografa de abdomen con claras
imgenes de litiasis. Eco renal: dilatacin moderada de sistema excretor izquierdo.
Cul es la conducta ms adecuada?

1) Alopurinol va oral. 1) Solicitar hemocultivos y u r o c u l t i v o para establecer la necesidad de antibiote-

2) Ureteroscopia con extraccin del clculo. rapia.
3) Nefrolitotoma endoscpica percutnea. 2) Realizar urografa intravenosa para intentar filiar la causa.
4) Alcalinizacin de la orina por va oral. 3) Hidratar a la paciente bajo observacin rigurosa, y repetir ecografa a las 48
5) Administracin de D-penicilamina. horas.
4) Colocar catter doble J o practicar nefrostoma percutnea de forma inmediata
MIR 03-04, 80; RC: 4 con cobertura antibitica.
5) Laparotoma exploradora para objetivar causa, y realizar tratamiento antes de que
el cuadro est muy evolucionado.
Mujer de 50 aos, diabtica insulinodependiente, con infecciones urinarias y clicos
nefrticos de repeticin. Acude a Urgencias por dolor en fosa renal izquierda de cinco RC: 4

14
 Urologa S

04.
TUMORES RENALES

Orientacin Aspectos esenciales

MIR
El adenocarcinoma renal es un
tema "de moda" en el examen (T"l El ms f r e c u e n t e d e los t u m o r e s slidos renales es el h i p e r n e f r o m a .
MIR. Cualquier aspecto de
este tema puede aparecer, [T\ El p a c i e n t e caracterstico es u n varn d e m e d i a n a e d a d , o b e s o y f u m a d o r .
pero es fundamental reconocer
el sndrome de Stauffer, fj"! La trada clsica c o n s i s t e e n h e m a t u r i a , d o l o r y masa e n f l a n c o , a c t u a l m e n t e , l o ms h a b i t u a l es q u e sea
que ha sido recientemente
i n c i d e n t a l o m a (asintomtico). Si p r o d u c e sntomas, el ms f r e c u e n t e es la h e m a t u r i a .
introducido y preguntado
varias veces consecutivas. |~4~] Hay q u e sospechar t u m o r renal ante u n varicocele i z q u i e r d o , d e aparicin sbita y q u e n o c e d e c o n el
decbito.

QfJ El h i p e r n e f r o m a p u e d e p r o d u c i r m u l t i t u d d e sndromes paraneoplsicos. Esto p u e d e c o m p l i c a r bastante el

diagnstico, d e ah el s o b r e n o m b r e d e " t u m o r d e l i n t e r n i s t a " .

["o~l La e l e v a c i n d e las t r a n s a m i n a s a s s i n afectacin heptica es tpica d e l h i p e r n e f r o m a (sndrome d e Stauffer).

Cj~\ N o se d e b e c o n f u n d i r u n q u i s t e s i m p l e c o n u n h i p e r n e f r o m a . Los c r i t e r i o s d e q u i s t e s i m p l e s o n : c o n t o r n o
liso, c o n t e n i d o transnico y r e f u e r z o p o s t e r i o r .

{} La p r i m e r a p r u e b a d e i m a g e n , a n t e la s o s p e c h a d e h i p e r n e f r o m a , sera la ecografa.

[~g"| El t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l d e l h i p e r n e f r o m a es la extirpacin quirrgica. La q u i m i o t e r a p i a y r a d i o t e r a p i a

tienen un papel m u y secundario.

4.1. Carcinoma de clulas renales

(adenocarcinoma renal, hipernefroma)

Es e l t u m o r s l i d o r e n a l m s f r e c u e n t e ( 9 0 % ) ( F i g u r a 8 ) ( M I R 9 9 - 0 0 , 1 7 7 ) . Es u n t u m o r f u n d a m e n t a l m e n t e d e l a

e d a d a d u l t a , c o n m a y o r i n c i d e n c i a e n t r e los 4 0 y 6 0 a o s , c o n p r e d o m i n i o e n e l v a r n 2:1 a e x c e p c i n d e la

v a r i e d a d c r o m f o b a , t p i c a d e las m u j e r e s .

E n t r e l o s f a c t o r e s d e r i e s g o q u e se h a n i m p l i c a d o s e e n c u e n t r a n e l h u m o d e l t a b a c o , e l c a d m i o y l a o b e s i d a d .

Existen f o r m a s f a m i l i a r e s q u e s u e l e n ser m l t i p l e s y b i l a t e r a l e s , c o m o e n la e n f e r m e d a d d e V o n H i p p e l - L i n d a u y,

e n m e n o r m e d i d a , l a e s c l e r o s i s t u b e r o s a ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 2 0 ) . Se h a n i d e n t i f i c a d o a l t e r a c i o n e s c r o m o s m i c a s q u e

i m p l i c a n al c r o m o s o m a 3.

A s i m i s m o , e x i s t e u n a i n c i d e n c i a a u m e n t a d a e n el rion poliqustico,
RECUERDA
e n la e n f e r m e d a d qustica a d q u i r i d a d e la i n s u f i c i e n c i a r e n a l crnica
La esclerosis t u b e r o s a y la e n f e r m e -
d a d V o n H i p p e l - L i n d a u se a s o c i a n y e n los rones m a l f o r m a d o s , c o m o el rion "en herradura". Procede
tambin a o t r o t u m o r r e n a l , el an-
d e las c l u l a s d e l t b u l o c o n t o r n e a d o p r o x i m a l , y m i c r o s c p i c a m e n t e
giomiolipoma.
UJ Preguntas p r e d o m i n a n las c l u l a s c l a r a s s o b r e l a s g r a n u l a r e s y f u s i f o r m e s .

MIR 09-10, 99
MIR 06-07, 102
- MIR 05-06, 105 Presentacin
- MIR 04-05, 105
MIR 01-02, 109
MIR 00-01, 120
MIR 99-00, 177
La trada c l s i c a : h e m a t u r i a , d o l o r y m a s a e n e l f l a n c o o c u r r e n i c a m e n t e e n e l 1 0 % d e l o s c a s o s y, c u a n d o se
MIR99-00F, 144
MIR 98-99F, 146 p r e s e n t a as, g e n e r a l m e n t e s e t r a t a d e u n a e n f e r m e d a d avanzada.

15
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin

^ J w , mm.

Figura 9. Ecografa d e q u i s t e s renales s i m p l e s

La r e a l i z a c i n d e p u n c i n - a s p i r a c i n c o n aguja fina (PAAF) de una

m a s a r e n a l p a r a su f i l i a c i n es u n a e x p l o r a c i n a g r e s i v a q u e , d e b i d o
Figura 8. C a r c i n o m a d e clulas renales
a su b a j a s e n s i b i l i d a d , n o se j u s t i f i c a a c t u a l m e n t e , e x c e p t o e n c a s o s

excepcionales.

El 3 0 % p r e s e n t a m e t s t a s i s a d i s t a n c i a e n e l m o m e n t o d e l d i a g n s t i c o ,

a u n q u e c o n t r a r i a m e n t e , c a d a v e z s o n ms los h a l l a z g o s i n c i d e n t a l e s al L a t o m o g r a f a a x i a l c o m p u t a r i z a d a ( T C ) es e l m e j o r m t o d o a i s l a d o p a r a

realizar ecografas a b d o m i n a l e s d e r u t i n a p o r otra causa, alcanzando evaluar u n a masa renal, p r o p o r c i o n a n d o informacin precisa sobre mets-

e n a l g u n o s e s t u d i o s m s d e la m i t a d d e los c a s o s d i a g n o s t i c a d o s . tasis g a n g l i o n a r e s ( 8 0 % ) y a f e c t a c i n d e r g a n o s a d y a c e n t e s ( F i g u r a 1 0 ) .

La a n o m a l a m s f r e c u e n t e e s la h e m a t u r i a m a c r o s c p i c a o micros-

cpica ( 6 0 % ) . O t r o s hallazgos frecuentes son d o l o r ( 4 0 % ) , prdida d e

peso ( 3 0 % ) , a n e m i a ( 4 0 % ) , masa en flanco ( 2 4 % ) , H T A ( 2 0 % ) , hiper-

calcemia ( 6 % ) , e r i t r o c i t o s i s ( 3 % ) . El 2 0 % d e l o s p a c i e n t e s presentan

c o m o c u a d r o p a r a n e o p l s i c o a l t e r a c i n d e las e n z i m a s h e p t i c a s s i n

e v i d e n c i a d e metstasis ( s n d r o m e d e Stauffer) ( M I R 0 9 - 1 0 , 9 9 ; M I R 0 6 -

07, 102; MIR 05-06, 105).

O c a s i o n a l m e n t e , el a d e n o c a r c i n o m a renal puede p r o d u c i r h o r m o n a s

p r o d u c t o r a s d e s n d r o m e s c l n i c o s segn la s u s t a n c i a s e c r e t a d a . Entre

stas s e e n c u e n t r a n p p t i d o s P T H - M c e , p r o s t a g l a n d i n a s , p r o l a c t i n a , r e -

n i n a , g o n a d o t r o p i n a s o c o r t i c o i d e s . La i n v a s i n d e la v e n a r e n a l p r i n c i -

p a l e n el l a d o i z q u i e r d o p u e d e o c a s i o n a r la a p a r i c i n d e u n v a r i c o c e l e
de f o r m a repentina, q u e n o d i s m i n u y e en decbito.

Q RECUERDA
La p r o d u c c i n d e pptidos p u e d e a p a r e c e r e n el h i p e r n e f r o m a , p e r o es
ms tpica d e c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s ( p u l m n , esfago, etc.).

Diagnstico Figura 10. TC d e masa renal i z q u i e r d a

L a e c o g r a f a es l a p r i m e r a p r u e b a c o m p l e m e n t a r i a q u e d e b e r e a l i z a r s e , La R M , a u n q u e n o se e m p l e a d e m a n e r a r u t i n a r i a e n este t i p o d e p a -

d e f o r m a q u e la i d e n t i f i c a c i n e c o g r f i c a d e u n a l e s i n q u e c u m p l e c r i - c i e n t e s , s s e u t i l i z a c o m o m t o d o d e d i a g n s t i c o b s i c o e n s u j e t o s e n

terios d e quiste s i m p l e ( c o n t o r n o liso, c o n t e n i d o transnico y r e f u e r z o los q u e se s o s p e c h a a f e c t a c i n t r o m b t i c a t u m o r a l d e la v e n a r e n a l o

posterior) h a c e innecesarios m a y o r e s esfuerzos diagnsticos, p u d i e n d o cava (MIR 04-05, 1 0 5 ) (Figura 11).

hacerse un s e g u i m i e n t o ecogrfico anual (MIR 99-00F, 144). D e esta

f o r m a s e d i a g n o s t i c a n la m a y o r a d e l a s m a s a s r e n a l e s e n l a a c t u a l i d a d A u n q u e la u r o g r a f a i n t r a v e n o s a ( U I V ) c o n t i n a s i e n d o l a b a s e d e l d i a g -

(Figura 9). nstico p o r i m a g e n e n urologa, e n el c a s o d e l a d e n o c a r c i n o m a renal

16
 Urologa

p r o p o r c i o n a p o c o s d a t o s y d e f o r m a i n d i r e c t a , c o m o p u e d e ser la d i s -
Tratamiento
torsin d e l s i s t e m a c o l e c t o r , su o c u p a c i n o la a n u l a c i n f u n c i o n a l d e l

rion. En l a s p l a c a s t o m o g r f i c a s d e l a U I V p u e d e o b s e r v a r s e la p r e s e n - Una v e z e s t u d i a d o el t u m o r y descartada la p r e s e n c i a d e metstasis,

cia d e u n a masa o u n a alteracin del c o n t o r n o renal. tanto viscerales c o m o g a n g l i o n a r e s , e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es l a

n e f r e c t o m a r a d i c a l , i n c l u y e n d o l a f a s c i a d e G e r o t a y la g l n d u l a s u -
prarrenal (MIR 01-02, 109).

En o c a s i o n e s e s p e c i a l e s se p u e d e p l a n t e a r la c i r u g a c o n s e r v a d o r a o

p a r c i a l , c o m o en los t u m o r e s bilaterales, en a q u e l l o s q u e a p a r e c e n s o -

bre rion n i c o , o s u j e t o s c o n nefropatas m d i c a s , e n los q u e la prdi-

d a d e m a s a n e f r o n a l obligara a dilisis.

A d e m s d e e n estas i n d i c a c i o n e s i m p e r a t i v a s , a c t u a l m e n t e es e l n u e v o

patrn d e r e f e r e n c i a e n el t r a t a m i e n t o d e t u m o r e s p e q u e o s ( m e n o s d e

4 c m ) , b i e n d e l i m i t a d o s y s i n a f e c t a c i n d e l a g r a s a p e r i r r e n a l . En e s t o s

p a c i e n t e s s e l e c c i o n a d o s p a r e c e q u e l a s u p e r v i v e n c i a y la t a s a d e r e c i -

d i v a s l o c a l e s s o n s e m e j a n t e s a las q u e se p r e s e n t a n e n c a s o s s i m i l a r e s

tratados c o n nefrectoma r a d i c a l .

L a l i n f a d e n e c t o m a r e g i o n a l n o m e j o r a la s u p e r v i v e n c i a y n i c a m e n t e

t i e n e , p o r t a n t o , v a l i d e z e n la e s t a d i f i c a c i n , p o r l o q u e n o se r e a l i z a

s i s t e m t i c a m e n t e . Este se e s t a b l e c e s o b r e l a b a s e d e l o s h a l l a z g o s q u i -

rrgicos y anatomopatolgicos.
Figura 1 1 . RM d e t u m o r renal c o n t r o m b o e n venas renal y cava

O t r a s f o r m a s d e t r a t a m i e n t o c a r e c e n d e e f i c a c i a . T a n t o la q u i m i o t e r a -

La arteriografa r e n a l , e x p l o r a c i n o b l i g a d a h a c e a o s , ha q u e d a d o r e - p i a c o m o l a r a d i o t e r a p i a o f r e c e n r e s u l t a d o s p o b r e s . En e l c a s o d e e n -

l e g a d a a l o s c a s o s d u d o s o s , r o n e s n i c o s y o t r a s s i t u a c i o n e s e n las f e r m e d a d m e t a s t s i c a , las o p c i o n e s s o n m l t i p l e s , p e r o n i n g u n a s a t i s -

q u e se p l a n t e a t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o c o n s e r v a d o r . El p a t r n a r t e r i o g r - f a c t o r i a . A u n q u e se h a d e s c r i t o la regresin d e las l e s i o n e s metastsicas

f i c o caracterstico i n c l u y e neovascularizacin t u m o r a l , lagos venosos, t r a s la n e f r e c t o m a , e s t o o c u r r e n i c a m e n t e e n u n 1 % , y g e n e r a l m e n t e

fstulas a r t e r i o v e n o s a s y v a s o s c a p s u l a r e s . d e f o r m a t r a n s i t o r i a , p o r l o q u e n o se j u s t i f i c a , s a l v o d e f o r m a p a l i a t i v a

por otros motivos.

El e s t u d i o d e e x t e n s i n , si s e s o s p e c h a n m e t s t a s i s , se c o m p l e t a r rea-

l i z a n d o radiografa d e trax, analtica heptica c o m p l e t a y, e n a l g u n o s L a i n m u n o t e r a p i a c o n n t e r f e r o n e s , i n t e r l e u c i n a , l i n f o c i t o s killer acti-

casos d u d o s o s , gammagrafa sea. vados, y ciertas c o m b i n a c i o n e s de q u i m i o t e r a p i a c o n i n m u n o t e r a p i a ,

s o n a l t e r n a t i v a s p a r a la e n f e r m e d a d metastsica, p e r o e n n i n g u n a d e

El p r o c e d i m i e n t o d i a g n s t i c o a n t e la p r e s e n c i a de masas renales se ellas se o b t i e n e n tasas d e r e s p u e s t a s u p e r i o r e s al 1 5 % . A c t u a l m e n t e

p u e d e o b s e r v a r e n la Figura 1 2 . se u t i l i z a n d e p r e f e r e n c i a : a n t i t i r o s i n c i n a s a s e n p r i m e r a lnea, an-

tiangiognicos en segunda lnea. Las s i t u a c i o n e s q u e f a v o r e c e n la

respuesta al t r a t a m i e n t o inmunoteraputico son: presencia de me-

tstasis p u l m o n a r e s e x c l u s i v a m e n t e , b u e n e s t a d o g e n e r a l , y q u e se
MASA RENAL descubierta accidentalmente
h a y a r e a l i z a d o la n e f r e c t o m a a n t e s d e l d e s c u b r i m i e n t o d e las m a s a s

Examen fsico pulmonares.

Anlisis d e orina

En la a c t u a l i d a d s e i n v e s t i g a s o b r e a u t o v a c u n a s e l a b o r a d a s c o n l i n f o c i -
tos p e r i t u m o r a l e s q u e parecen ofrecer resultados alentadores.

Quiste c o m p l e j o
o masa slida
4.2. Otros tumores
Observar
T u m o r de W i l m s (vase S e c c i n d e Pediatra).

T u m o r e s r e n a l e s m e t a s t s i c o s . P u e d e n e n c o n t r a r s e metstasis e n el

rion d e t u m o r e s d e p u l m n (la ms f r e c u e n t e ) , m a m a , melanomas

M a s a slida e infiltracin p o r l i n f o m a .
Angiomiolipoma
o quiste complicado Tumores benignos:

- A d e n o m a s corticales: s o n los t u m o r e s ms frecuentes d e l a d u l t o ,

a u n q u e indistinguibles clnicamente del a d e n o c a r c i n o m a , por lo

NEFRECTOMA No c o m p l i c a d o Complicado
q u e s e t r a t a n c o m o t a l e s . El c r i t e r i o c l s i c o d e t a m a o (3 c m )
RADICAL OBSERVACIN Nefrectoma s i m p l e
O PARCIAL Nefrectoma parcial p a r a s u d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l n o es v l i d o e n l a a c t u a l i d a d .
Embolizacin - A n g i o m i o l i p o m a s : se a s o c i a n a l a e s c l e r o s i s t u b e r o s a e n u n 5 0 %

(MIR 98-99F, 146). C o m p u e s t o s de u n a proporcin variable de

Figura 12. A l g o r i t m o diagnstico d e las masas renales grasa, vasos y fibras musculares. C u a n d o s o n grandes (mayores

17
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin

de 4 c m ) , p u e d e n ocasionar un sndrome de Wnderlich por g u i r l o d e l a d e n o c a r c i n o m a , p e r o e n la m a y o r a d e los c a s o s ,

s a n g r a d o r e t r o p e r i t o n e a l . C u a n d o se a s o c i a n a e s c l e r o s i s t u b e r o - n i stos n i la c i t o l o g a o la b i o p s i a , ofrecen garantas sufi-

sa, s u e l e n ser mltiples y b i l a t e r a l e s , p o r l o q u e d e b e n t r a t a r s e d e c i e n t e s d e su b e n i g n i d a d , p o r l o q u e t i e n d e n a ser tratados

forma conservadora. mediante nefrectoma.

- O n c o c i t o m a : c o n s i d e r a d o b e n i g n o , a u n q u e e n a l g u n o s se h a n - N e f r o m a m e s o b l s t i c o ( h a m a r t o m a f e t a l ) : es e l t u m o r benigno

d e t e c t a d o metstasis. H a y criterios radiolgicos para distin- ms f r e c u e n t e e n recin n a c i d o s y lactantes.

r Casos clnicos representativos

Un hombre de 45 aos tiene un carcinoma de clulas renales extendido. Los niveles
de G O T , fosfatasa alcalina, LDH y a-2 globulina son elevados y el tiempo de protom-
bina alargado. El hgado aparece difusamente agrandado, pero no existen defectos
focales de infiltracin intraheptica. La explicacin etiolgica ms probable para
estos hallazgos ser:
Un paciente de 62 aos, con alteracin de la funcin renal y crisis de hematuria,
presenta una masa abdominal palpable en flanco derecho. Se le realiza una T C , de-
tectndose una masa de carcter slido de 8 cm de dimetro en rion derecho. En la
anamnesis destaca que el paciente es fumador de 35 cigarrillos al da. Cul es, entre
los siguientes, el diagnstico de presuncin ms probable?

1) Los efectos hepatotxicos de tumor. 1) Nefroblastoma.

2) Metstasis heptica. 2) Liposarcoma.
3) Amiloidosis. 3) Angiomiolipoma.
4) Trombosis tumorales que obstruyen la vena heptica. 4) Adenocarcinoma.
5) Hepatitis vrica aguda. 5) Carcinoma epidermoide.

MIR 05-06, 105; RC: 1 MIR 99-00, 1 77; RC: 4

V J

18

HIPERPLASIA Y CARCINOMA
PROSTTICO
Orientacin
MIR
Tanto la hiperplasia
prosttica benigna como
el cncer de prstata, son
dos temas fundamentales.
Probablemente el cncer sea
ms importante, sobre todo
en lo referente al tratamiento.
Hay que aprenderse muy bien
el resumen de la Tabla 11;
aporta muchas preguntas
acertadas a cambio de poco
esfuerzo.
LTJ Preguntas
MIR 08-09,106
MIR 06-07, 103, 2 3 3
M I R 0 5 - 0 6 ! 106
M I R 04-05, 106, 2 2 5
M I R 03-04, 9 1
MIR 02-03,1 8 8
M I R 01-02,104,105,107
MIR 00-01, 1 1 9
MIR 98-99,1 3 7
M I R 9 8 - 9 9 F , 147
Urologa '
r
Aspectos esenciales
k.
[~~| La h i p e r p l a s i a prosttica b e n i g n a (HPB) s u e l e afectar a la z o n a p e r i u r e t r a l d e la glndula. El c n c e r a p a r e c e
en la z o n a perifrica.
QT) La h i p e r p l a s i a prosttica b e n i g n a n o g u a r d a relacin c o n el cncer.
J~J T a n t o l a H P B c o m o e l c n c e r t i e n e n relacin c o n las h o r m o n a s sexuales, y s u e l e n a p a r e c e r e n v a r o n e s
ancianos.
[~4~] El t r a t a m i e n t o m d i c o d e l a H P B c o n s i s t e e n a - b l o q u e a n t e s (relajan l a m u s c u l a t u r a u r e t r a l y d e l c u e l l o
v e s i c a l ) , i n h i b i d o r e s d e la 5 a-reductasa ( d i s m i n u y e e l t a m a o g l a n d u l a r ) y f i t o t e r a p i a . Esta ltima n o h a
d e m o s t r a d o u t i l i d a d c o n parmetros o b j e t i v o s .
["5"! El t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o d e la H P B es la ciruga, q u e p u e d e c o n s i s t i r e n reseccin t r a n s u r e t r a l o e n ciruga
a b i e r t a , d e p e n d i e n d o d e l t a m a o prosttico.
[IT] El c n c e r d e prstata es casi s i e m p r e u n a d e n o c a r c i n o m a , c o n g r a n f r e c u e n c i a m u l t i f o c a l .
"7"] El c n c e r d e prstata c a d a v e z se d i a g n o s t i c a c o n ms f r e c u e n c i a e n fase asintomtica. C u a n d o p r e s e n t a
clnica, p u e d e c o n s i s t i r e n sntomas u r i n a r i o s s i m i l a r e s a la H P B .
QTJ El PSA e l e v a d o n o es diagnstico d e c n c e r d e prstata. P u e d e c o r r e s p o n d e r a u n a H P B . El diagnstico d e f i -
n i t i v o d e c n c e r prosttico p r e c i s a u n a b i o p s i a .
("9] Las metstasis l u m b a r e s s o n tpicas d e l c n c e r d e prstata, p u d i e n d o p r o d u c i r compresin m e d u l a r .
[Tp] El t a c t o rectal r e v e l a u n a prstata ptrea e i r r e g u l a r e n e l c n c e r d e prstata. Sin e m b a r g o , al p r i n c i p i o p u e d e
n o ser p a l p a b l e , n i v i s i b l e e n la ecografa ( T I ) .
QT) La p r i n c i p a l c o m p l i c a c i n quirrgica d e l c n c e r d e prstata es la i m p o t e n c i a .
QjfJ A n t e u n sndrome d e compresin m e d u l a r p o r c n c e r d e prstata, n u n c a se d e b e n e m p l e a r anlogos d e l a
L H R H n i c a m e n t e . S i e m p r e d e b e n a s o c i a r s e antiandrgenos.
QT) En el c n c e r d e prstata, la i n d i c a c i n ms c l a r a d e prostatectoma r a d i c a l es el e s t a d i o T 2 a .
14) El t r a t a m i e n t o f u n d a m e n t a l d e l c n c e r d e prstata d i s e m i n a d o es la h o r m o n o t e r a p i a .
5.1. Hiperplasia prosttica benigna
La h i p e r p l a s i a prosttica b e n i g n a ( H P B ) a f e c t a e n m a y o r o m e n o r g r a d o a l a g r a n m a y o r a d e l o s v a r o n e s a p a r t i r
de la q u i n t a dcada d e la v i d a , a l c a n z a n d o el 8 0 - 9 5 % d e la poblacin m a s c u l i n a d e 8 0 aos.
La prstata se d i v i d e c l s i c a m e n t e e n c i n c o l b u l o s ( a n t e r i o r , m e d i o , p o s t e r i o r y d o s l a t e r a l e s ) ; a u n q u e stos n i -
c a m e n t e se e n c u e n t r a n c o m o t a l e s e n l a e d a d f e t a l . En e l a d u l t o se p u e d e i n t e r p r e t a r l a a n a t o m a d e l a prstata
d i v i d i d a e n d o s p a r t e s : u n a z o n a perifrica, d o n d e se o r i g i n a p r i n c i p a l m e n t e el c a r c i n o m a , y u n a z o n a p e r i u r e -
tral o t r a n s i c i o n a l , d e la q u e p r o c e d e la H P B (Figura 1 3 ) .
L a H P B est c o m p u e s t a d e u n a p r o l i f e r a c i n v a r i a b l e d e e l e m e n t o s g l a n d u l a r e s , m u s c u l a r e s y d e l e s t r o m a , q u e e n
s u c r e c i m i e n t o c o m p r i m e n l a prstata p e r i f r i c a , f o r m a n d o l a l l a m a d a c p s u l a q u i r r g i c a . S u e t i o p a t o g e n i a n o est
c l a r a ; a u n q u e e l e s t m u l o a n d r o g n i c o a t r a v s d e s u f o r m a a c t i v a , l a d i h i d r o t e s t o s t e r o n a , es f u n d a m e n t a l , s u p a p e l
e x a c t o n o h a s i d o d e t e r m i n a d o . Las t e o r a s m s r e c i e n t e s a b o g a n p o r u n d e s e q u i l i b r i o h o r m o n a l d e estrgenos/an-
drgenos, o p o r la e x i s t e n c i a d e f a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o prostticos c o n u n p a p e l p e r m i s i v o d e l a m b i e n t e h o r m o n a l .
N o existe evidencia d e asociacin entre H P B y c a r c i n o m a prosttico.
19
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin

F a s e c l n i c a ( F i g u r a 1 5 ) . L a e l o n g a c i n d e las f i b r a s m u s c u l a r e s p o r
Estroma fibromuscular anterior
e n c i m a d e u n l m i t e c o n d i c i o n a p r d i d a d e c a p a c i d a d c o n t r c t i l . En
Zona de transicin
este m o m e n t o a p a r e c e retraso d e l i n i c i o d e la m i c c i n , d i s m i n u c i n

d e l c a l i b r e y d e la f u e r z a d e l c h o r r o m i c c i o n a l y a l a r g a m i e n t o d e l

v a c i a d o ( l o q u e e n c o n j u n t o se d e n o m i n a s n d r o m e p r o s t t i c o ) . El v a -

c i a d o s u e l e ser i n c o m p l e t o , d a n d o l u g a r a u n r e s i d u o p o s t m i c c i o n a l .

Figura 13. Anatoma d e la prstata

Urografa intravenosa mostrando impronta prosttica en vejiga (vejiga "en montera")
con urteres en anzuelo

Diagnstico Figura 15. H i p e r p l a s i a prosttica e n fase clnica

F a s e d e d e s c o m p e n s a c i n ( F i g u r a 1 6 ) . Se p r o d u c e u n v e n c i m i e n t o
El c r e c i m i e n t o prosttico generalmente se p r o d u c e hacia la u r e t r a , d e l d e t r u s o r v e s i c a l , q u e es i n c a p a z d e v e n c e r la presin u r e t r a l , a u -
o c a s i o n a n d o o b s t r u c c i n d e sta y d i f i c u l t a n d o e l v a c i a m i e n t o vesical m e n t a n d o la s i n t o m a t o l o g a a n t e r i o r y p u d i e n d o p r e s e n t a r s e r e t e n -
( F i g u r a 1 4 ) . E s t o n o se m a n i f i e s t a i n m e d i a t a m e n t e , s i n o q u e , g e n e r a l - cin urinaria. O c a s i o n a l m e n t e puede aparecer dilatacin ureteral
m e n t e , el p r o c e s o pasa p o r u n a serie d e etapas q u e i n c l u y e n u n a fase b i l a t e r a l c o n d e t e r i o r o d e la f u n c i n r e n a l . Esto se d e b e a u r o p a t a
d e c o m p e n s a c i n , u n a fase clnica y u n a d e d e s c o m p e n s a c i n . obstructiva infravesical c o n prdida del m e c a n i s m o antirreflujo.

Figura 14. Ecografa d e h i p e r p l a s i a prosttica c o n c r e c i m i e n t o

d e l lbulo m e d i o intravesical Situacin del mismo paciente un ao despus de la anterior: hidronefrosis grave.
De la vejiga (no se observa) se evacuaron 3.500 ce de orina

F a s e d e c o m p e n s a c i n . El c r e c i m i e n t o p r o s t t i c o o c a s i o n a u n a u - Figura 16. H i p e r p l a s i a prosttica e n fase d e descompensacin

m e n t o d e la p r e s i n u r e t r a l d u r a n t e e l v a c i a d o q u e es c o m p e n s a d o

p o r u n a m a y o r a c t i v i d a d c o n t r c t i l d e l d e t r u s o r q u e se h i p e r t r o f i a , P u e d e n p r o d u c i r s e tambin o t r o t i p o d e sntomas d e n o m i n a d o s "irrita-

e n c o n t r a n d o p r e s i o n e s v e s i c a l e s m s e l e v a d a s . En e s t a f a s e , l a c l n i - t i v o s " , q u e s o n d e b i d o s a la alteracin f u n c i o n a l v e s i c a l , y c u y a reso-
c a p u e d e ser m n i m a o i n e x i s t e n t e . l u c i n e s m s d i f c i l t r a s l a d e s a p a r i c i n d e l a o b s t r u c c i n (MIR 01-02,

20
 Urologa

1 0 4 ) . E n t r e estos s n t o m a s se i n c l u y e n p o l a q u i u r i a , t e n e s m o , n i c t u r i a y d o x a z o s i n a , t e r a z o s i n a , t a m s u l o s i n a , etc.) q u e r e l a j a n la m u s c u l a t u r a

u r g e n c i a m i c c i o n a l . La H P B es la c a u s a m s f r e c u e n t e d e o b s t r u c c i n d e l c u e l l o v e s i c a l y u r e t r a . H a s t a a h o r a , e s t o s f r m a c o s se h a n e s t a d o

del tracto u r i n a r i o inferior en el varn. u t i l i z a n d o e n f o r m a d e e s c a l e r a teraputica, p e r o la a p a r i c i n d e l es-

tudio C O M B A T p a r e c e i n d i c a r q u e e n pacientes c o n sintomatologa a

En la e v a l u a c i n d e l s n d r o m e p r o s t t i c o , e l t a c t o r e c t a l c o n t i n a s i e n - partir d e m o d e r a d a , y c o n v o l m e n e s prostticos p o r e n c i m a d e 3 0 - 4 0

d o la e x p l o r a c i n f u n d a m e n t a l , s o b r e t o d o p a r a d i f e r e n c i a r l o d e l c a r - c e se d e b e r e a l i z a r t e r a p i a c o m b i n a d a d e i n i c i o .

c i n o m a , y a q u e n o es i n f r e c u e n t e q u e a m b a s e n t i d a d e s c o e x i s t a n . La

c l n i c a e s l o m s i m p o r t a n t e p a r a v a l o r a r la i n d i c a c i n d e t r a t a m i e n t o
Q RECUERDA
d e la H P B , y a q u e n o e x i s t e c o r r e l a c i n e n t r e e l t a m a o p r o s t t i c o y e l
La f i n a s t e r i d a tambin es til para la a l o p e c i a andrognica, d o n d e se
grado d e obstruccin (MIR 08-09, 106). C u a l q u i e r z o n a sospechosa al e m p l e a e n dosis m u c h o m e n o r e s .
t a c t o d e b e ser b i o p s i a d a .

L a m e d i c i n d e l f l u j o m x i m o m i c c i o n a l es t a m b i n i m p o r t a n t e , c o n s i d e - C o m o i n c o n v e n i e n t e s p r i n c i p a l e s d e los i n h i b i d o r e s d e la 5 a - r e d u c t a s a ,

r n d o s e n o r m a l c u a n d o es m a y o r d e 1 5 m l / s y c l a r a m e n t e p a t o l g i c o si se e n c u e n t r a n : i m p o t e n c i a , r e d u c c i n d e l PSA e n t o r n o al 5 0 % ( d i f i -

es m e n o r d e 1 0 m l / s . El e s t u d i o p u e d e c o m p l e t a r s e c o n u n a e c o g r a f a q u e c u l t a n d o e l d i a g n s t i c o d e l c a r c i n o m a , si l o h u b i e s e ) y q u e t a r d a u n a

p e r m i t a e v a l u a r si e x i s t e a f e c t a c i n d e l t r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r , r e s i d u o m e d i a d e cuatro meses en hacer efecto.

p o s t m i c c i o n a l , l i t i a s i s v e s i c a l u o t r a p a t o l o g a a s o c i a d a . El u s o d e l P S A e n

la H P B n i c a m e n t e est i n d i c a d o p a r a d e s c a r t a r l a p r e s e n c i a d e c a r c i n o - D e l o s a - b l o q u e a n t e s , e l i n c o n v e n i e n t e p r i n c i p a l e s la h i p o t e n s i n .

m a e n la prstata, y a q u e n o s i r v e p a r a d i a g n o s t i c a r H P B , a u n q u e r e c i e n -

t e m e n t e h a d e m o s t r a d o ser e l m e j o r p r e d i c t o r d e l a h i s t o r i a n a t u r a l d e l a En c u a n t o a l a s i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o , g l o b a l m e n t e ,

e n f e r m e d a d . Es d e c i r , q u e m a y o r e s n i v e l e s d e P S A e n H P B diagnosticada slo u n 1 0 % d e los pacientes prostticos precisar ciruga. La inten-

p r o b a b l e m e n t e se c o r r e l a c i o n a r n c o n m a y o r e s v o l m e n e s p r o s t t i c o s y s i d a d d e las m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s s u b j e t i v a s y l a m a l a r e s p u e s t a a l

c o n ms p o s i b i l i d a d e s d e c o m p l i c a c i n d e r i v a d a s d e la H P B . t r a t a m i e n t o m d i c o p u e d e n c o n s t i t u i r la i n d i c a c i n p a r a la i n t e r v e n -

c i n . E n t r e las c a u s a s " o b j e t i v a s " q u e s u p o n e n i n d i c a c i n a b s o l u t a d e

t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o se e n c u e n t r a n ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 5 ) :

Tratamiento Retencin urinaria reiterada.

H i d r o n e f r o s i s retrgrada (lesin d e l p a r n q u i m a r e n a l p o r o b s t r u c -

cin infravesical).

D e n t r o d e las p o s i b i l i d a d e s t e r a p u t i c a s , l a c i r u g a c o n t i n a s i e n d o e l Infeccin urinaria d e repeticin.

nico tratamiento definitivo para la H P B . sta p u e d e s e r e n d o s c p i c a Litiasis v e s i c a l .

( R T U p : reseccin t r a n s u r e t r a l prosttica) o a b i e r t a ( a d e n o m e c t o m a p r o s - H e m a t u r i a d e repeticin.
t t i c a ) ( F i g u r a 1 7 ) , d e p e n d i e n d o d e l t a m a o d e l a d e n o m a . En e l 1 0 % d e
las p i e z a s o b t e n i d a s se e n c o n t r a r n f o c o s d e a d e n o c a r c i n o m a i n c i d e n t a l .

5.2. Carcinoma prosttico

El a d e n o c a r c i n o m a prosttico es el t u m o r m a l i g n o m s f r e c u e n t e d e l
a p a r a t o g e n i t o u r i n a r i o m a s c u l i n o y el s e g u n d o e n f r e c u e n c i a general,
d e s p u s d e l p u l m o n a r . S i n e m b a r g o , si se i n c l u y e s e n los carcinomas
i n c i d e n t a l e s y los e n c o n t r a d o s e n a u t o p s i a , s u p e r a al p u l m o n a r e n pre-
valencia (MIR 06-07, 103).

La h o r m o n o d e p e n d e n c i a d e l c n c e r p r o s t t i c o p a r e c e i n d i c a r el p a p e l

d e los a n d r g e n o s e n su etiologa o p a t o g e n i a . La relacin d e f a c t o r e s

genticos, a m b i e n t a l e s o infecciosos n o ha q u e d a d o suficientemente

establecida.

El 9 5 % d e l o s c a r c i n o m a s p r o s t t i c o s s o n a d e n o c a r c i n o m a s originados

e n la z o n a p e r i f r i c a d e l a p r s t a t a . L o s c a r c i n o m a s d u c t a l e s se o r i g i n a n

e n los c o n d u c t o s prostticos e n l u g a r d e los a c i n o s , e histolgicamente

Figura 17. Adenomectoma prosttica
pueden corresponder a carcinomas transicionales, escamosos, endome-

trioides o m i x t o s . M s raros s o n los c a r c i n o s a r c o m a s ( m e n o s d e l 1 % ) .

Se d e b e t e n e r e n c u e n t a q u e e n l a c i r u g a d e la H P B n o se e x t i r p a la

c p s u l a q u i r r g i c a , q u e est c o n s t i t u i d a p o r l a s g l n d u l a s prostticas El a d e n o c a r c i n o m a p r o s t t i c o , c o n f r e c u e n c i a , e s m u l t i f o c a l y p r e s e n t a
perifricas c o m p r i m i d a s p o r el a d e n o m a , y es e l p r i n c i p a l o r i g e n d e l p o b l a c i o n e s e n d i s t i n t o g r a d o d e d i f e r e n c i a c i n . En e s t a heterogenei-
c a r c i n o m a p r o s t t i c o , p o r l o q u e la i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a n o p r o t e g e d a d s e b a s a la c l a s i f i c a c i n d e C l e a s o n , q u e a s i g n a u n a p u n t u a c i n d e

del d e s a r r o l l o d e este p r o c e s o . 1 a 5, s e g n e l p a t r n h i s t o l g i c o d e c a d a u n a d e l a s d o s p o b l a c i o n e s
ms representativas d e la m a s a , sumando ambas puntuaciones para

Los t r a t a m i e n t o s n o quirrgicos i n c l u y e n u n a v a r i e d a d d e f i t o t e r a p i a s , o b t e n e r u n r e s u l t a d o f i n a l d e 2 a 1 0 . Esta e s c a l a d e G l e a s o n se c o r r e s -

p o c o e f e c t i v a s si s e v a l o r a n c o n p a r m e t r o s o b j e t i v o s , i n h i b i d o r e s d e l a p o n d e c o n el pronstico d e la e n f e r m e d a d , independientemente del

5 a-reductasa (finasterida, dutasterida) (MIR 04-05, 2 2 5 ) q u e r e d u c e n el e s t a d i o ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 3 3 ) . P a r a l a e s t a d i f i c a c i n se e m p l e a p r i n c i p a l -

t a m a o prosttico, a n t a g o n i s t a s a-adrenrgicos ( a l f u z o s i n a , prazosn, m e n t e la clasificacin T N M ( T a b l a 1 0 y F i g u r a 1 8 ) ( M I R 9 8 - 9 9 F , 1 4 7 ) .

21
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin

Clnica
T: d e f i n e el t u m o r

T I : t u m o r n a p a r e n t e c l n i c a m e n t e (no palpable ni visible por tcnicas de

imagen)
- T a : hallado incidentalmente. Afectacin m e n o r del 5 % del tejido resecado
- T I b: hallado incidentalmente. Afectacin mayor del 5 % del tejido resecado
- T I c: T u m o r identificado por puncin-biopsia por a u m e n t o del PSA
T 2 : t u m o r c o n f i n a d o a la prstata (incluye la invasin de la cpsula prosttica
sin exteriorizacin del tumor hacia el tejido adiposo periprosttlco)
- T 2 a : m e n o s del 5 0 % d e un lbulo
- T 2 b : ms del 5 0 % d e un lbulo
- T 2 c : dos lbulos
T 3 : extensin d e l t u m o r por f u e r a d e la cpsula
- T3a: extensin transcapsular (sea unilateral o bilateral)
- T3b: invasin de la(s) vescula(s) seminal(es)
T 4 : t u m o r fijo o i n v a d e r g a n o s a d y a c e n t e s distintos a las vesculas
seminales (cuello vesical, esfnter externo, recto, msculo elevador
o pared pelviana)
El c a r c i n o m a p r o s t t i c o e s u n a e n f e r m e d a d m s f r e c u e n t e e n a n c i a -
n o s , y la m a y o r a d e e l l o s se d i a g n o s t i c a p o r e n c i m a d e los 6 0 a o s .
Clnicamente p u e d e p r o d u c i r sntomas obstructivos del tracto urina-
r i o i n f e r i o r s u p e r p o n i b l e s a los d e la H P B . A stos p u e d e a a d i r s e la
hematuria. El 2 5 % d e l o s p a c i e n t e s q u e r e f i e r e n r e t e n c i n urinaria
a g u d a p r e s e n t a n u n c a r c i n o m a prosttico. A p r o x i m a d a m e n t e u n 2 5 %
d e los p a c i e n t e s p r e s e n t a n metstasis e n el m o m e n t o d e l diagnstico;
stas p u e d e n p r o d u c i r m a n i f e s t a c i o n e s c o m o d o l o r s e o , c o m p r e s i n
medular, m i e l o p t i s i s o coagulopata. A f o r t u n a d a m e n t e , estos casos
se e n c u e n t r a n e n c l a r o d e s c e n s o g r a c i a s a la i n c o r p o r a c i n d e l PSA
(prostate-specific an/gen-antgeno prosttico especfico), f a c i l i t a n d o
el d i a g n s t i c o d e la e n f e r m e d a d e n e s t a d i o s t e m p r a n o s y c o m n m e n -

te asintomticos.
N: d e f i n e la afectacin g a n g l i o n a r

NX: n o s e p u e d e n e s t u d i a r los g a n g l i o s r e g i o n a l e s
NO: n o metstasis g a n g l i o n a r e s
N1: metstasis a g a n g l i o s r e g i o n a l e s Diagnstico
M: d e f i n e las metstasis

M0: n o metstasis
M I : metstasis a d i s t a n c i a Tacto rectal
- M a : ganglios linfticos no regionales
- MI b: hueso
C o n t i n a s i e n d o el m t o d o f u n d a m e n t a l d e c r i b a d o . Son a c c e s i b l e s al
- M e : otras localizaciones
t a c t o r e c t a l t o d o s l o s e s t a d i o s e x c e p t o e l T 1 , q u e p o r d e f i n i c i n es u n
Tabla 10. Estadificacin del c a r c i n o m a d e prstata
h a l l a z g o . C a r a c t e r s t i c a m e n t e , e l c a r c i n o m a es d u r o , n o d u l a r e rre-

T: tumor primario clnica TN

T3a

T2a T2b T3

m
TX NO puede evaluar el t u m o r
TO No existen signos de t u m o r primario

Ta Tlb

T2c T3b

<5% >5%

T I Tumor no evidente clnicamente, n o palpable T2 Tumor limitado a la prstata o a la T3 Tumor q u e se extiende a travs d e la
ni visible m e d i a n t e tcnicas d e imagen: cpsula, sin sobrepasarla: cpsula prosttica:
T I a Extensin m e n o r o igual al 5 % del tejido T2a Menos del 5 0 % d e u n lbulo T3a Extensin extracapsular (unilateral
resecado T2b Ms del 5 0 % de un lbulo o bilateral)
T I b Extensin mayor del 5 % del tejido T2c Dos lbulos T3b Tumor invade la vescula seminal
resecado
T i c Tumor identificado m e d i a n t e puncin
bipsica (consecuencia de un PSA elevado) N: ganglios linfticos regionales

T4 Tumor fijo o q u e invade estructuras adyacentes diferentes a las vesculas seminales NX No se p u e d e n evaluar los ganglios linfticos regionales
NO No hay metstasis ganglionares regionales
NI Metstasis en ganglios linfticos regionales

Figura 18. Estadificacin del a d e n o c a r c i n o m a de prstata

22
 Urologa

g u i a r . En g e n e r a l , s e a c o n s e j a u n t a c t o r e c t a l y u n PSA anual a todos t i v o se h a i n t e n t a d o a u m e n t a r su e s p e c i f i c i d a d p a r a c n c e r c o n o t r o s

los v a r o n e s p o r e n c i m a d e 5 0 aos a u n q u e , d e m o m e n t o , la O M S no p a r m e t r o s ( d e n s i d a d d e PSA, ndice PSA/edad, v e l o c i d a d d e cambio

aconseja la r e a l i z a c i n d e c r i b a d o p o b l a c i o n a l s i s t e m t i c o . d e l PSA, PSA l i b r e ) , a u n q u e a n n o h a q u e d a d o e s t a b l e c i d a la v e n t a j a

d e stos s o b r e e l PSA aislado.

Marcadores tumorales Si e l P S A e s m e n o r d e 4 n g / m l , es p o c o p r o b a b l e q u e s e e n c u e n t r e u n

c n c e r d e p r s t a t a . Si e s m a y o r d e 1 0 , l a s p r o b a b i l i d a d e s a u m e n t a n , l o

Se d i s p o n e f u n d a m e n t a l m e n t e d e d o s m a r c a d o r e s t u m o r a l e s . L a f o s f a - q u e a c o n s e j a r a u n a b i o p s i a d e p r s t a t a e c o d i r i g i d a . Si est e n t r e 4 y

tasa acida prosttica (FAP) se e m p l e a e n c l n i c a d e s d e h a c e d c a d a s , 1 0 , se p u e d e n u t i l i z a r los p a r m e t r o s a n t e s m e n c i o n a d o s p a r a valorar

es u n m a r c a d o r e s p e c f i c o , p e r o su e l e v a c i n s u e l e i n d i c a r e x t e n s i n la n e c e s i d a d d e b i o p s i a ( M I R 0 1 - 0 2 , 1 0 7 ) .

e x t r a p r o s t t i c a , p o r l o q u e n o r e s u l t a til e n e l d i a g n s t i c o p r e c o z . El

a n t g e n o prosttico e s p e c f i c o (PSA) es r e a l m e n t e u n m a r c a d o r d e t e -

j i d o prosttico c u y o s niveles suelen encontrarse ms elevados e n el Pruebas de imagen

c n c e r , p e r o es i n e s p e c f i c o y t a m b i n e s t n e l e v a d o s a consecuencia

d e patologa b e n i g n a ( i n f e c c i o n e s , sondajes, HPB, etc.). Por este m o - L a e c o g r a f a t r a n s r e c t a l (ETR) ( F i g u r a 1 9 ) e s e l m t o d o d e i m a g e n ms

til p a r a l a e s t a d i f i c a c i n l o c a l , p u d i e n d o o f r e c e r i n f o r m a c i n impor-

t a n t e s o b r e la a f e c t a c i n c a p s u l a r , d e v e s c u l a s s e m i n a l e s , c u e l l o v e s i -

cal o recto. A u n q u e n o existe u n patrn caracterstico, suele aparecer

como nodulos hipoecognicos. La ecografa t r a n s r e c t a l o f r e c e , ade-

m s , la p o s i b i l i d a d d e d i r i g i r la b i o p s i a h a c i a las z o n a s sospechosas.

La e c o g r a f a a b d o m i n a l n o t i e n e g r a n v a l o r e n la d e t e c c i n d e l car-

c i n o m a prosttico. La T C y la R M t i e n e n su p r i n c i p a l p a p e l e n la es-
tadificacin g a n g l i o n a r y la v a l o r a c i n d e metstasis a d i s t a n c i a . Las

p r i m e r a s metstasis d e b e n b u s c a r s e a n i v e l d e los g a n g l i o s linfticos d e

las c a d e n a s o b t u r a t r i c e s e i l a c a s .

Gammagrafa sea

Se u t i l i z a p a r a l a d e t e c c i n d e m e t s t a s i s s e a s , t i e n e m a y o r sensibi-

l i d a d q u e la radiologa c o n v e n c i o n a l (Figura 20), y d e b e realizarse e n

t o d o p a c i e n t e e n q u i e n se s o s p e c h e metstasis ( C l e a s o n > 8, PSA > 2 0 ) .

A n t e s d e p l a n t e a r s e el t r a t a m i e n t o c u r a t i v o , e n ciertos p a c i e n t e s c o n a l -

tas p r o b a b i l i d a d e s d e e n c o n t r a r s e el c n c e r e x t e n d i d o , se d e b e e f e c t u a r

u n a g a m m a g r a f a p r e v i a p a r a c o n f i r m a r la n o e x i s t e n c i a d e metstasis

seas o u n a T C p a r a d e s c a r t a r metstasis g a n g l i o n a r e s .

fa) ETR corte transversal; (b) ETR corte longitudinal; (c) Adenocarcinoma,
nodulo hipoecoico en lbulo derecho

Figura 19, Ecografa transrectal (ETR) de a d e n o c a r c i n o m a prosttico Figura 2 0 . Radiografa d e columna. Metstasis osteoblsticas

23
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin
Q RECUERDA
Las metstasis d e l c n c e r d e prstata s o n osteoblsticas, es d e c i r , f o r -
m a n h u e s o ( n o e n la gammagrafa, s i n o e n la radiografa).
Biopsia prosttica
D e b e r e a l i z a r s e p a r a la c o n f i r m a c i n d e l diagnstico. P u e d e e f e c t u a r s e
va t r a n s r e c t a l o t r a n s p e r i n e a l , g u i a d a p o r el t a c t o rectal o b i e n g u i a d a
p o r la ecografa t r a n s r e c t a l , l o q u e a a d e e f e c t i v i d a d a la p r u e b a .
r e a l i z a c i n d e la b i o p s i a est i n d i c a d a s i e m p r e q u e e x i s t a u n a a n o m a -
la d e l t a c t o r e c t a l , e l e v a c i n d e l o s m a r c a d o r e s t u m o r a l e s o a l t e r a c i n
e n las p r u e b a s d e i m a g e n . La p u n c i n - a s p i r a c i n c o n a g u j a f i n a ( P A A F )
es u n a a l t e r n a t i v a c o n m e n o r e s c o m p l i c a c i o n e s , p e r o c o n e l i n c o n v e -
n i e n t e d e q u e n o p u e d e e v a l u a r el g r a d o histolgico ( G l e a s o n ) .
Q RECUERDA
Son i n d i c a c i o n e s d e b i o p s i a prosttica e l t a c t o r e c t a l s o s p e c h o s o , la
p r e s e n c i a d e u n n o d u l o geogrfico y u n PSA > 4 ( v a r i a b l e la c i f r a segn
criterios).
Tratamiento
Opciones teraputicas
P r o s t a t e c t o m a r a d i c a l . Los p a c i e n t e s c a n d i d a t o s d e b e n ser i n d i v i d u o s
c o n u n a esperanza d e v i d a superior a 1 0 aos. C o m o complicaciones,
se p u e d e encontrar i n c o n t i n e n c i a ( 2 - 5 7 % ) , estenosis anastomtica
( 1 0 % ) , i m p o t e n c i a ( 5 0 % ) o i n c l u s o l a m u e r t e ( < 5 % ) . En l n e a s g e n e -
r a l e s , s u e l e ir a c o m p a a d a d e l i n f a d e n e c t o m a l e o - o b t u r a t r i z .
Radioterapia. C o m o t r a t a m i e n t o c u r a t i v o , los resultados e n estadios
l o c a l i z a d o s se a c e r c a n a l o s d e la c i r u g a . La d i a r r e a c r n i c a ,
p r o c t i t i s , la c i s t i t i s r a d i c a y l a s f s t u l a s u r i n a r i a s s o n c o m p l i c a c i o n e s
d e l t r a t a m i e n t o , as c o m o la i n c o n t i n e n c i a y la i m p o t e n c i a a p a r t i r
d e los d o s aos d e t r a t a m i e n t o .
Se h a e m p l e a d o t a m b i n r a d i o t e r a p i a i n t e r s t i c i a l ( b r a q u i t e r a p i a ) c o n
i m p l a n t a c i n d e y o d o - 1 2 3 (1-123), o r o - 1 9 8 ( A u - 1 9 8 ) , p a l a d i o e i r i -
d i o . Su i n d i c a c i n q u e d a l i m i t a d a a t u m o r e s p e q u e o s d e e s t a d i o T 1
o T 2 , y sus r e s u l t a d o s s o n s i m i l a r e s a l o s d e la c i r u g a . En c a s o d e
c o m p r e s i n m e d u l a r o d o l o r p o r metstasis seas, la r a d i o t e r a p i a s o -
b r e la metstasis p u e d e c o n s e g u i r e l c o n t r o l l o c a l d e la e n f e r m e d a d .
H o r m o n o t e r a p i a . El a d e n o c a r c i n o m a p r o s t t i c o e s t c o m p u e s t o p o r
una poblacin heterognea d e clulas andrgeno-dependientes
andrgeno-independientes. La s u p r e s i n h o r m o n a l f r e n a e l c r e c i -
m i e n t o d e las p r i m e r a s , p e r o n o a f e c t a a las a n d r g e n o - i n d e p e n -
d i e n t e s . Se p u e d e c o n s e g u i r d i s m i n u i r los n i v e l e s de andrgenos
circulares por distintos mtodos:
- C a s t r a c i n q u i r r g i c a . Es e l m t o d o a i s l a d o m s e f i c i e n t e , c o n l a
v e n t a j a d e q u e e l i m i n a la n e c e s i d a d d e m e d i c a c i n p e r m a n e n t e .
P o r s u r a p i d e z e n e l e f e c t o s u p r e s o r h o r m o n a l , t a m b i n est i n -
d i c a d a e n las c o m p r e s i o n e s m e d u l a r e s p o r metstasis.
- Estrgenos (dietilestilbestrol). I n h i b e la s e c r e c i n d e L H . A c t u a -
l e m e n t e e s t e m t o d o se h a a b a n d o n a d o d e b i d o al a l t o riesgo
cardiovascular que conlleva.
- P r o g e s t g e n o s . I n h i b e n la s e c r e c i n d e L H y a c t a n c o m o a n -
tiandrgenos, al u n i r s e a los r e c e p t o r e s d e la d i h i d r o t e s t o s t e r o n a .
Es p r e c i s o a a d i r e s t r g e n o s p a r a e v i t a r e l f e n m e n o d e e s c a p e ,
q u e se p r o d u c e tras v a r i o s m e s e s d e t r a t a m i e n t o . N o s o n d e u s o
habitual.
24
- Agonistas L H R H . A u n q u e inicialmente ocasionan un aumento
de los niveles d e t e s t o s t e r o n a , p o s t e r i o r m e n t e s u p r i m e n la se-
c r e c i n d e L H y d e a n d r g e n o s . La e l e v a c i n t r a n s i t o r i a d e los
andrgenos p u e d e e m p e o r a r el c u a d r o clnico, p r i n c i p a l m e n t e
si e x i s t e c o m p r o m i s o m e d u l a r p o r m e t s t a s i s s e a s . Esta e l e v a -
c i n (flare-up) se d e b e s u p r i m i r m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n de
a n t i a n d r g e n o s , p r e v i a m e n t e a la i n t r o d u c c i n d e i n h i b i d o r d e
la L H R H ( M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 9 ) .
- Antiandrgenos (bicalutamida, flutamida, acetato de ciprotero-
na). C o m p i t e n c o n el r e c e p t o r andrognico. S u e l e n u t i l i z a r s e c o n
La c o n a g o n i s t a s d e la L H R H . El a c e t a t o d e c i p r o t e r o n a , a d e m s d e
actuar c o m o antiandrgeno, tiene u n efecto progestgeno, p o r lo
q u e acta a nivel central, d i s m i n u y e n d o los pulsos d e L H .
- Q u i m i o t e r a p i a . N o es m u y e f e c t i v a e n el a d e n o c a r c i n o m a pros-
t t i c o . Se h a n r e a l i z a d o t r a t a m i e n t o s c o n f r m a c o s , q u e s o n u n a
m e z c l a d e u n estrgeno y u n a m o s t a z a n i t r o g e n a d a (fosfato d e
estramustina), pero los estudios s o n c o n t r a d i c t o r i o s y las res-
puestas p o b r e s . Existen e s t u d i o s p r o m e t e d o r e s c o n el e m p l e o d e
docetaxel en pacientes c o n tumores hormonorresistentes.
Tratamiento por estadios (MIR 04-05,106)
Estadio T 1 a . T i e n e n u n a m o r t a l i d a d p o r la e n f e r m e d a d d e l 2 % a los
1 0 aos, p o r l o q u e n o p r e c i s a n t r a t a m i e n t o , s a l v o quizs los p a c i e n -
tes j v e n e s ( m e n o r e s d e 6 0 a o s ) c o n u n a e l e v a d a e s p e r a n z a d e v i d a .
Estadio T1b-T1c. A l c a n z a n u n a m o r t a l i d a d d e l 8 0 % d e j a d o s a su
e v o l u c i n n a t u r a l . P o r e l l o e s t i n d i c a d a la p r o s t a t e c t o m a r a d i c a l ,
la r a d i o t e r a p i a e x t e r n a o b r a q u i t e r a p i a , e n s u j e t o s c o n e s p e r a n z a de
v i d a superior a 1 0 aos (MIR 02-03, 1 8 8 ) .
E s t a d i o T 2 a . Es l a i n d i c a c i n m s c l a r a d e p r o s t a t e c t o m a r a d i c a l . L a
r a d i o t e r a p i a o b r a q u i t e r a p i a se reservara p a r a p a c i e n t e s d e r i e s g o
quirrgico e l e v a d o o q u e n o aceptan efectos secundarios atribuibles
a la ciruga.
E s t a d i o T 2 b y T 2 c . U n 4 0 % d e m u e s t r a ser e n r e a l i d a d e s t a d i o 3, tras
la el anlisis d e la p i e z a quirrgica d e prostatectoma r a d i c a l (infraes-
t a d i f i c a c i n ) . La r a d i o t e r a p i a e x t e r n a o b r a q u i t e r a p i a t a m b i n p u e d e
s e r til e n p a c i e n t e s d e a l t o r i e s g o q u i r r g i c o .
E s t a d i o T 3 a . L a i n d i c a c i n q u i r r g i c a es d u d o s a , a s c o m o l a r a d i o -
t e r a p i a l o c a l , p o r l o q u e s o l a m e n t e se p r o p o n d r a a s u j e t o s j v e n e s ,
aun a costa de obtener malos resultados. G e n e r a l m e n t e son tratados
c o m o el g r u p o s i g u i e n t e .
E s t a d i o T 3 b , T 4 , N + , M + . V a r n a o s o c o n m a l e s t a d o g e n e r a l . El
t r a t a m i e n t o h o r m o n a l es la o p c i n i n d i c a d a . P u e d e ser p r e c i s o e l
u s o d e r a d i o t e r a p i a p a l i a t i v a s o b r e la metstasis e n c a s o d e d o l o r
(MIR 03-04, 9 1 ;MIR 98-99, 137).
y
Recidiva tumoral posterior a tratamiento con intencin curativa
Tras la r e a l i z a c i n d e prostatectoma r a d i c a l , los p a c i e n t e s s o n m o n i t o -
rizados generalmente con peticiones de PSA.
Cuando las c i f r a s d e PSA tras prostatectoma r a d i c a l s o n s u p e r i o r e s a
0 , 4 n g / m l , se c o n s i d e r a r e c i d i v a b i o q u m i c a y d e b e h a c e r s o s p e c h a r la
e x i s t e n c i a d e m e t s t a s i s a d i s t a n c i a , o b i e n la e x i s t e n c i a d e r e c i d i v a a
nivel local (MIR 05-06, 106).
Tras la realizacin d e r a d i o t e r a p i a c o m o tratamiento de cncer de
p r s t a t a l o c a l i z a d o , l o s d e s c e n s o s d e P S A v a n s i e n d o p a u l a t i n o s (a d i -
f e r e n c i a d e la p r o s t a t e c t o m a r a d i c a l ) h a s t a c o n s e g u i r u n v a l o r nadir,
q u e es e l v a l o r m n i m o a l c a n z a d o t r a s el t r a t a m i e n t o y q u e se c o n -
siderar referencia para el s e g u i m i e n t o posterior. Existen diferentes
 Urologa

criterios para c o n s i d e r a r el diagnstico d e r e c i d i v a bioqumica tras ADENOCARCINOMA

HPB
t r a t a m i e n t o c o n r a d i o t e r a p i a : c u a n d o se c o n s t a t a l a e x i s t e n c i a d e tres PROSTTICO

elevaciones s u c e s i v a s a p a r t i r d e l v a l o r n a d i r , c u a n d o se evidencian Localizacin Zona transicional Perifrica

n i v e l e s n a d i r + 2 ( c r i t e r i o d e la A S C O ) , o c o n v a l o r e s n a d i r + 3 ( c r i t e r i o
Fases: 2 5 % sndrome prosttico
de Philadelphia). Compensacin 2 5 % retencin aguda
Clnica
' Clnica 2 5 % metstasis
Descompensacin

Tratamiento de urgencia Tacto rectal

Ecografa transrectal (estadificacin local)
Gammagrafa osea (metstasis seas)
Diagnstico
L a c o m p r e s i n m e d u l a r p o r e l c n c e r p r o s t t i c o n o t r a t a d o p u e d e s e r la PSA (muy sensible, poco especfico). Descarta cncer prosttico,
diferencial
f o r m a d e p r e s e n t a c i n y c o n s t i t u y e u n a u r g e n c i a i m p o r t a n t e . El o b j e t i v o pero no diagnostica HPB
Fosfatasa acida (muy especfica, poco sensible)
d e l t r a t a m i e n t o d e b e s e r la s u p r e s i n a n d r o g n i c a r p i d a o l a d e s c o m -
Biopsia (confirmacin)
p r e s i n m e d u l a r m e d i a n t e l a m i n e c t o m a q u i r r g i c a o r a d i o t e r a p i a . Se
Fitoterapia Localizado: prostatectoma radical
p u e d e n d i s m i n u i r los niveles d e andrgenos m e d i a n t e castracin quirr- Frmacos: finasterida, ms llnfadenectoma bilateral,
g i c a u r g e n t e , k e t o c o n a z o l e n altas dosis o dietiIestiIbestroI i n t r a v e n o s o . Tratamiento a-bloqueantes radioterapia
Ciruga: adenomectoma: Avanzado: castracin: quirrgica
endoscpica o abierta (eleccin), farmacolgica
A c o n t i n u a c i n s e e x p o n e u n a t a b l a q u e r e s u m e t a n t o las c a r a c t e r s t i -

cas d e la h i p e r p l a s i a prosttica b e n i g n a ( H P B ) c o m o las d e l adenocar- Tabla 11. Tabla-resumen de las caractersticas de la HPB
y del a d e n o c a r c i n o m a prosttico
c i n o m a prosttico (Tabla 1 1 ) .

Casos clnicos representativos

Paciente de 66 aos, intervenido de prostatectoma radical, hace 3 aos por ade- U n paciente de 67 aos acude a Urgencias por presentar en los ltimos das de-
nocarcinoma de prstata Gleason 8 (pT2h NOMO). Presenta, en el momento actual, bilidad progresiva de miembros inferiores, d i f i c u l t a d miccional e incontinencia
una cifra de PSA srico de 12 ng/ml. Seale cul de las siguientes afirmaciones le fecal. En la exploracin fsica destaca cierta hipotona anal, con una prstata muy
parece correcta: sugerente de malignidad al tacto, y debilidad de extremidades, conservando la sen-
sibilidad tctil. Con el probable diagnstico de carcinoma de prstata metastsico,
1) La supervivencia media en el momento actual es menor de 1 ao. cul de las siguientes opciones considera MENOS indicada para el tratamiento
2) La cifra de PSA est en rango normal ya que existen otras fuentes de produccin de urgencia?
del mismo.
3) El paciente puede tener una recidiva local o bien metstasis a distancia. 1} Estrgenos intravenosos.
4) La utilizacin de bloqueo hormonal en este caso no es una opcin de tratamiento 2) Anlogos LHRH.
posible. 3) Ketoconazol (altas dosis).
5) En caso de tratarse de una recidiva local, estara indicado realizar ciruga de res- 4) Radioterapia.
cate para extirpar dicha masa. 5) Orquiectoma bilateral.

MIR 05-06, 106; RC: 3 MIR 00-01, 119; RC: 2

Hombre de 77 aos que refiere clnica de prostatismo de aos de evolucin, y que A la consulta acude un paciente de 54 aos con molestias a la miccin. Refiere
presenta elevacin del PSA (antgeno prosttico especfico) (89 ng/ml) y dolor en disminucin del chorro, dificultad para el inicio, goteo postmiccional, sensacin de
columna lumbar desde hace 2 meses. Al tacto rectal, la prstata est aumentada de tenesmo y nicturia de tres veces. Presenta cultivos negativos y PSA de 2 , 1 . En la
tamao, de consistencia dura en ambos lbulos, superficie nodular y lmites mal defi- ecografa abdominal se objetiva una glndula prosttica de 43 ce. Al tacto rectal
nidos. Tras realizarle una ecografa transrectal con biopsias prostticas ecodirigidas, no se palpan nodulos sospechosos. En el IPSS obtiene una puntuacin que permite
es diagnosticado de un adenocarcinoma de prstata pobremente diferenciado, que clasificar su sintomatologa de moderada-grave. Su actitud deber ser:
afecta a ambos lbulos y que infiltra las vesculas seminales. La gammagrafa sea
confirma la presencia de metstasis en columna lumbar. Qu tratamiento de los 1) Debido a su edad, el primer paso ser iniciar tratamiento con fitoterapia.
siguientes aconsejara en primer lugar? 2) Debido a la gravedad de los sntomas se debe plantear ciruga de entrada.
3) Se debe iniciar tratamiento con a-bloqueantes.
1) Prostatectoma radical. 4) La mejor opcin ser iniciartratamientocombinadocona-bloqueantes+inhibidores
2) Quimioterapia intensiva. de la 5 a-reductasa.
3) Hormonoterapia. 5) Se debe iniciar tratamiento con inhibidores de la 5 a-reductasa.
4) Radioterapia pelviana externa.
5) Braquiterapia prosttica. RC: 4

MIR 03-04, 9 1 ; RC: 3

V . J

25
 Urologa

06.
CARCINOMAS
DELTRACTO URINARIO

Aspectos esenciales
MIR
Las preguntas sobre este [~~ El c a r c i n o m a v e s i c a l ms f r e c u e n t e es el u r o t e l i a l , s i e n d o el t a b a c o el p r i n c i p a l f a c t o r d e r i e s g o .
tema suelen ser sencillas
y repetitivas, aunque
(~2~ El c a r c i n o m a e s c a m o s o se r e l a c i o n a c o n la e s q u i s t o s o m i a s i s (S. haematobium).
ltimamente ha aparecido
como nuevo concepto el
carcinoma in situ. El estudio |T] El a d e n o c a r c i n o m a vesical se r e l a c i o n a c o n el a n t e c e d e n t e d e e x t r o f i a v e s i c a l .
del Desglose es especialmente
importante, pero se debe (~4~| El c a r c i n o m a p a p i l a r s u p e r f i c i a l y el c a r c i n o m a in situ (CIS) s o n m u y r e c u r r e n t e s .
tener en cuenta que la
tendencia parece orientada QTj C l n i c a m s f r e c u e n t e d e l c a r c i n o m a u r o t e l i a l : h e m a t u r i a , ms tpico c o n cogulos.
a preguntarse cada vez ms.
Es fundamental la parte de
fb~l C u a n d o se trata d e u n c a r c i n o m a in situ: sntomas i r r i t a t i v o s ( p o l a q u i u r i a , d i s u r i a , t e n e s m o , etc.).
tratamiento.

[~7~1 El m e j o r mtodo p a r a la estadificacin l o c a l es la reseccin t r a n s u r e t r a l .

QTJ P r u e b a ms s e n s i b l e para el diagnstico d e CIS: citologa u r i n a r i a .

[~9~ C o n d u c t a a n t e u n CIS: tratar c o n b a c i l o C a l m e t t e - G u e r i n ( B C G ) y r e v i s i o n e s ( c i s t o s c o p i a y citologas).

[Toj A c t i t u d a n t e u n t u m o r s u p e r f i c i a l : reseccin t r a n s u r e t r a l . P o s t e r i o r m e n t e , r e v i s i o n e s ( c i s t o s c o p i a y citologas).

11 ] A c t u a c i n a n t e u n t u m o r i n f i l t r a n t e (afectacin c a p a m u s c u l a r ) : cistectoma.

6.1. Carcinoma vesical

El c a r c i n o m a v e s i c a l es l a s e g u n d a n e o p l a s i a u r o l g i c a e n f r e c u e n c i a . A p a r e c e m s f r e c u e n t e m e n t e e n v a r o n e s

(2-3:1) y m s e n p o b l a c i n b l a n c a q u e n e g r a . Su e d a d d e m x i m a i n c i d e n c i a se sita e n t r e los 6 0 y 7 0 a o s . D e

ellos, el 9 0 % s o n c a r c i n o m a s transicionales, el 8 % escamosos y el resto a d e n o c a r c i n o m a s . El e p i t e l i o u r o t e l i a l

r e c u b r e e l t r a c t o u r i n a r i o d e s d e las p a p i l a s c a l i c i a l e s hasta la u r e t r a prosttica, a m b a s i n c l u s i v e . En c u a l q u i e r a

d e estos niveles p u e d e n desarrollarse los t u m o r e s u r o t e l i a l e s , c o r r e s p o n d i e n d o la mayora a la v e j i g a (ms d e l

9 0 % ) y, ms r a r a m e n t e , al t r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r ( 5 % ) o la uretra ( 1 % ) .

E n t r e l o s f a c t o r e s e t i o l g i c o s ( T a b l a 1 2 ) , se i m p l i c a n las a m i n a s a r o m t i c a s , p r e s e n t e s e n las i n d u s t r i a s t e x t i l e s ,

q u m i c a s y d e l c a u c h o . El h u m o d e l t a b a c o es e l p r i n c i p a l f a c t o r d e r i e s g o ( 5 0 - 6 0 % a p a r e c e n en fumadores),

a u m e n t a n d o el riesgo a m a y o r c o n s u m o . Tambin p u e d e n jugar u n papel i m p o r t a n t e losedulcorantes artificiales

(sacarina, c i c l a m a t o ) , la c i c l o f o s f a m i d a , los a c e t i l a d o r e s lentos ( m a y o r riesgo) y m u c h a s otras p o s i b l e s etiologas.

L a i n f e s t a c i n p o r Schistosoma haematobium a u m e n t a la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a e s c a m o s o v e s i c a l , as c o m o

la p r e s e n c i a d e i n f e c c i n c r n i c a o c a t t e r v e s i c a l permanente.

A m i n a s aromticas (2-naftilamina): tabaco. Industria

Preguntas textil, Industria del caucho, colorantes
Fenacetlnas crnicas Transicionales ( 9 0 % )
MIR 07-08,102 Sacarina, ciclamato Mejor pronstico
M I R 06-07, 9 6 Ciclofosfamida (acrolena)
M I R 05-06,1 0 3 Tabaco: ortofenoles, triptfano
MIR 04-05, 2 5 9
M I R 03-04, 8 2
Schistosoma haematobium
Escamosos ( 8 % )
M I R 02-03, 1 79 Litiasis, Infecciones, catteres
M I R 00-01, 1 1 8
Cistitis glandular
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 4 3 , 1 4 4 Adenocarcinomas ( 2 % )
Extrofia vesical
M I R 98-99,1 3 6
MIR98-99F, 145
Tabla 12, Factores etiolgicos d e los carcinomas del tracto urinario

26
 Urologa

El a d e n o c a r c i n o m a p r i m a r i o v e s i c a l e s u n t u m o r r a r o , a u n q u e e s e l q u e

se h a v i s t o a s o c i a d o a la e x t r o f i a v e s i c a l c o n m a y o r f r e c u e n c i a .

Q RECUERDA
No h a y q u e c o n f u n d i r Schistosoma haematobium con Schistosoma
mansoni, q u e p r o d u c e hipertensin p o r t a l .

Histologa e historia natural

Haciendo referencia al c a r c i n o m a d e clulas transicionales, h a y q u e d i -

f e r e n c i a r t r e s f o r m a s d e la e n f e r m e d a d c o n c o m p o r t a m i e n t o , p r o n s t i c o

y t r a t a m i e n t o c o m p l e t a m e n t e d i s t i n t o ( T a b l a 1 3 y F i g u r a 2 1 ) . El 7 0 % d e

l o s t u m o r e s v e s i c a l e s se p r e s e n t a n c o m o t u m o r e s p a p i l a r e s d e c r e c i m i e n -

t o p r i n c i p a l m e n t e e n d o c a v i t a r i o y frente d e invasin nico. U n 1 0 % son

1. Mucosa *- Ta,Tis 4.Grasa >-T3
s l i d o s , c o n i n v a s i n t e n t a c u l a r e n p r o f u n d i d a d y e x t e n s i n linftica y v a s -
2. Submucosa -TI 5. rganos vecinos - TA
c u l a r t e m p r a n a . El 2 0 % r e s t a n t e s o n f o r m a s m i x t a s . El p r i m e r g r u p o s u e l e
3. Muscular *- T2
c o r r e s p o n d e r a t u m o r e s s u p e r f i c i a l e s d e b a j o g r a d o histolgico, m i e n t r a s

q u e los slidos, c o n m a y o r f r e c u e n c i a , s o n t u m o r e s i n f i l t r a n t e s d e g r a d o

h i s t o l g i c o m s e l e v a d o . La p r i n c i p a l c a r a c t e r s t i c a d e l o s t u m o r e s p a p i - Figura 21. E s q u e m a d e la estadificacin del t u m o r vesical

l a r e s s u p e r f i c i a l e s es l a r e c u r r e n c i a , q u e o c u r r e e n u n 5 0 - 7 5 % , s e g n e l

g r a d o y e s t a d i o . El 2 5 % r e c u r r i r n y p r o g r e s a r n e n g r a d o y e s t a d i o , y n i -

c a m e n t e el 1 5 % acabar d e s a r r o l l a n d o u n t u m o r i n f i l t r a n t e o metastsico. Se p u e d e e n c o n t r a r e n e l m b i t o v e s i c a l d i s t i n t a s l e s i o n e s b e n i g n a s q u e

n o se a s o c i a n c o n e l d e s a r r o l l o d e c n c e r : l o s n i d o s d e v o n B r u n n , l a

La m a y o r a d e l o s t u m o r e s i n f i l t r a n t e s se e n c u e n t r a n c o n f i n a d o s a la cistitis qustica y g l a n d u l a r o r i g i n a d o s e n p r o c e s o s i n f l a m a t o r i o s o irrita-

v e j i g a e n el m o m e n t o d e l diagnstico, y slo u n 2 0 - 2 5 % presentan tivos crnicos, y q u e p r o b a b l e m e n t e sean distintas manifestaciones d e

e x t e n s i n g a n g l i o n a r o m e t a s t s i c a . El 5 0 % d e s a r r o l l a r n m e t s t a s i s a u n m i s m o proceso, a u n q u e p u e d e n plantear el diagnstico d i f e r e n c i a l ;

distancia, a pesar d e l t r a t a m i e n t o (MIR 0 4 - 0 5 , 2 5 9 ) . ( o c a s i o n a l m e n t e se h a n d e s c r i t o a d e n o c a r c i n o m a s vesicales asociados

a la cistitis g l a n d u l a r ) . O t r a s l e s i o n e s b e n i g n a s seran el a d e n o m a n e f r o -

El t e r c e r g r u p o q u e m e r e c e m e n c i n a p a r t e e s e l c a r c i n o m a in situ. A gnico, el plipo s i m p l e , el p a p i l o m a i n v e r t i d o o el p a p i l o m a v e l l o s o .

p e s a r d e e n c o n t r a r s e l i m i t a d o a l u r o t e l i o , p o r l o q u e es s u p e r f i c i a l , est

f o r m a d o p o r clulas p o c o diferenciadas c o n displasia grave. Tiene u n a

alta tasa d e r e c i d i v a y p r o g r e s a h a c i a t u m o r i n f i l t r a n t e e n el 5 0 - 7 5 % d e Diagnstico

los casos. Este m a l p r o n s t i c o l e c o n f i e r e u n c a r c t e r completamente

d i s t i n t o d e l c a r c i n o m a in situ d e o t r a s r e g i o n e s , e n las q u e s e c o n s i d e r a

e l e s t a d i o i n i c i a l d e l a e n f e r m e d a d t u m o r a l . El c a r c i n o m a in situ puede La h e m a t u r i a m a c r o s c p i c a o m i c r o s c p i c a m o n o s i n t o m t i c a es el h a -
estar a s o c i a d o a f o c o s d e c a r c i n o m a s u p e r f i c i a l ( 2 6 % ) o i n f i l t r a n t e ( 6 0 % ) l l a z g o m s f r e c u e n t e , p r e s e n t e e n el 7 5 % d e los p a c i e n t e s ( M I R 0 6 - 0 7 ,

o bien encontrarse d e f o r m a aislada, siendo generalmente multifocal 9 6 ) . La p r e s e n c i a d e m i c r o h e m a t u r i a a s i n t o m t i c a , d e s c u b i e r t a d u r a n t e

tanto en vejiga c o m o en otros puntos del urotelio (MIR 07-08, 102). e s t u d i o s d e c r i b a d o , slo se r e l a c i o n a c o n e n f e r m e d a d s i g n i f i c a t i v a e n
menos del 2 % d e los casos. Pueden encontrarse sntomas irritativos
( e s c o z o r , p o l a q u i u r i a , t e n e s m o ) e n el 2 5 - 3 0 % , s o l o s o a c o m p a a n d o a
TNM
la h e m a t u r i a . L a p r e s e n c i a d e u n s n d r o m e c i s t t i c o n o j u s t i f i c a d o p o r
T: d e f i n e el t u m o r i n f e c c i n o litiasis d e b e h a c e r s o s p e c h a r la p r e s e n c i a d e u n c a r c i n o m a

Tis: carcinoma In situ (plano) v e s i c a l , e s p e c i a l m e n t e p o r s u a s o c i a c i n c o n e l c a r c i n o m a in situ (MIR

Ta: carcinoma papilar no infiltrante 0 0 - 0 1 F, 1 4 4 ) . C o n m e n o r f r e c u e n c i a , e l p a c i e n t e c o n s u l t a p o r d o l o r e n
T I : t u m o r q u e invade tejido conjuntivo subepitelial
f l a n c o p o r obstruccin ureteral, plvico o p o r e d e m a en m i e m b r o s i n -
T2: t u m o r q u e invade msculo
f e r i o r e s ( e x t e n s i n l i n f t i c a ) . L a e x p l o r a c i n f s i c a s u e l e ser r r e l e v a n t e ,
- T2a: t u m o r q u e invade la mitad interna
- T 2 b : tumor q u e invade la mitad externa s a l v o e n la e n f e r m e d a d avanzada.
T 3 : t u m o r q u e invade tejido perivesical:
-T3a: microscpicamente
-T3b: macroscpicamente (masa extravesical) Las c i t o l o g a s u r i n a r i a s s o n u n a p r u e b a s e n c i l l a y f i a b l e q u e d e b e s e r
T4a: t u m o r q u e invade prstata, tero o vagina r e a l i z a d a e n t o d o s los casos d e h e m a t u r i a asintomtica o s o s p e c h a de
T4b: t u m o r q u e invade pared plvica o pared abdominal
t u m o r vesical. Su sensibilidad depende del grado de diferenciacin
N: d e f i n e la afectacin g a n g l i o n a r del t u m o r vesical, alcanzando el 7 5 - 1 0 0 % e n t u m o r e s d e a l t o g r a d o

y c a r c i n o m a in situ, s i e n d o e n este ltimo u n m t o d o diagnstico ms

Nx: metstasis ganglionar regional desconocida
NO: ausencia de metstasis ganglionar regional r e n t a b l e q u e l a e c o g r a f a , l a T C , la u r o g r a f a o l a b i o p s i a m l t i p l e . S o n
N I : metstasis a un solo ganglio entre 2 y 5 c m e s p e c i a l m e n t e tiles e n e l s e g u i m i e n t o d e p a c i e n t e s s o m e t i d o s a r e s e c -
N2: metstasis en un ganglio mayor de 5 c m o mltiples no mayores de 5 c m
c i n t r a n s u r e t r a l e n c o m b i n a c i n c o n la c i s t o s c o p i a .
N3: metstasis mayores de 5 c m

M: d e f i n e las metstasis E n t r e las p r u e b a s r a d i o l g i c a s d e s t a c a n la e c o g r a f a ( c o n u n a s e n s i b i l i -

M0: no metstasis d a d d e l 8 0 % , p e r o p o c o til p a r a e l d i a g n s t i c o d e l a s n e o p l a s i a s d e l

M1: metstasis a distancia t r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r [ F i g u r a 2 2 ] ) y la urografa i n t r a v e n o s a ( c a p a z d e

d e t e c t a r la p r e s e n c i a d e t u m o r e n el 6 0 % d e los casos).
Tabla 13. Estadificacin del carcinoma vesical

27
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin

un 4 0 % , siendo tambin tratamiento de eleccin e n el carcinoma

in situ, con una eficacia del 7 0 % (MIR 05-06, 103; MIR 02-03, 179;

M I R 0 0 - 0 1 , 1 1 8 ) . Sin e m b a r g o , n o se u t i l i z a e n los t u m o r e s v e s i c a l e s

c o m o p r i m e r a lnea, reservndose para los t u m o r e s d e riesgo o c o n

mltiples r e c i d i v a s , y a q u e t a m b i n se a c o m p a a d e m a y o r nmero

de efectos secundarios y de complicaciones, entre los q u e se e n -

c u e n t r a n c i s t i t i s f e b r i l , s n d r o m e p s e u d o g r i p a l , y las m s g r a v e s d e

sepsis, p r o s t a t i t i s g r a n u l o m a t o s a , n e u m o n i t i s e i n c l u s o m u e r t e . Estos

c u a d r o s p r e c i s a n t r a t a m i e n t o t u b e r c u l o s t t i c o c o m p l e t o al m e n o s de

tres a seis meses.

En la e n f e r m e d a d invasora o i n f i l t r a n t e , tras la r e s e c c i n transure-

tral para evaluar la afectacin p a r i e t a l , el t r a t a m i e n t o d e eleccin
es la c i s t e c t o m a r a d i c a l . La q u i m i o t e r a p i a s i s t m i c a , a d y u v a n t e o
n e o a d y u v a n t e , n o p a r e c e m e j o r a r los r e s u l t a d o s d e la ciruga a i s l a d a .
I g u a l m e n t e se p u e d e d e c i r d e l a r a d i o t e r a p i a , q u e n i c a m e n t e h a d e -
m o s t r a d o i n c r e m e n t a r el t i e m p o l i b r e d e r e c i d i v a l o c a l , s i n a u m e n t a r
la s u p e r v i v e n c i a .

Figura 22. Ecografa. T u m o r vesical c o n zonas calcificadas

La quimioterapia combinada con M-VAC (metotrexato, vinblastina,

adriamicina, c i s p l a t i n o ) se r e s e r v a para pacientes e n los q u e existe

En l a u r o g r a f a i n t r a v e n o s a , a d e m s d e la p r e s e n c i a de defectos de afectacin g a n g l i o n a r o metastsica, c o n respuestas c o m p l e t a s e n el
r e p l e c i n , se p u e d e s u g e r i r e l d i a g n s t i c o d e t u m o r v e s i c a l , rigidez 1 5 - 3 0 % y p a r c i a l e s e n el 3 0 - 4 0 % . T r a s la cistectoma, los urteres s o n
y falta d e distensibilidad vesical, la o b s t r u c c i n d e u n urter o el derivados generalmente a segmentos intestinales o a piel, pudiendo
d e s p l a z a m i e n t o d e l a v e j i g a , e n t r e o t r o s . En c a s o d e d u d a s s o b r e e l realizarse estomas n o continentes o reservnos continentes directa-
t r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r , se r e c u r r i r a l a p i e l o g r a f a retrgrada e n e l m e n t e al r e m a n e n t e uretral.
m o m e n t o d e r e a l i z a r la c i s t o s c o p i a . s t a e s f u n d a m e n t a l p a r a l a e v a -

luacin del t u m o r vesical; p u e d e realizarse bajo anestesia local c u a n -

Q RECUERDA
d o e x i s t a n d u d a s c o n las p r u e b a s r e a l i z a d a s p r e v i a m e n t e , p e r o si e l
La a d r i a m i c i n a ( d o x o r r u b i c i n a ) es u n quimioterpico q u e p u e d e p r o d u -
d i a g n s t i c o d e p r e s u n c i n es f i r m e , y d a d o q u e e n t o d o t u m o r debe cir c a r d i o t o x i c i d a d .
realizarse reseccin transuretral para e v a l u a r el g r a d o d e infiltracin,

se p u e d e e s p e r a r a t e n e r al p a c i e n t e e n q u i r f a n o b a j o a n e s t e s i a gene-

r a l o r a q u d e a p a r a p r a c t i c a r l a ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 4 3 ) . En u n 1 0 % d e l o s

c a s o s d e c i s t o s c o p i a c o n c i t o l o g a s p o s i t i v a s n o se e n c u e n t r a tumor

e n la v e j i g a , l o c u a l p u e d e ser d e b i d o a la p r e s e n c i a d e c a r c i n o m a in 6.2.Tumores del tracto urinario

superior
situ, t u m o r e n vas u r i n a r i a s altas, a u n c a r c i n o m a d u c t a l d e prstata

o a u n falso p o s i t i v o d e la p r u e b a ( g e n e r a l m e n t e p o r inflamacin de

la p a r e d v e s i c a l o por tratamiento concomitante con radioterapia o

quimioterapia endovesical).

Entre el 2 - 5 % d e los t u m o r e s u r o t e l i a l e s se e n c u e n t r a n localizados

L a T C se u t i l i z a p a r a l a e s t a d i f i c a c i n d e l a e n f e r m e d a d i n f i l t r a n t e , y a entre los clices y los o r i f i c i o s ureterales. En su etiologa estn

q u e a p o r t a i n f o r m a c i n l i m i t a d a s o b r e la infiltracin t u m o r a l . La RM i m p l i c a d o s los m i s m o s factores q u e p a r a el c a r c i n o m a vesical, a

c o n s i g u e m e j o r e s i m g e n e s d e la c p u l a v e s i c a l p o r sus c o r t e s s a g i t a - los q u e habra q u e aadir la nefropata p o r a b u s o d e analgsicos

les, p e r o n o a p o r t a m a y o r i n f o r m a c i n q u e la T C . (fenacetinas) y la n e f r o p a t a d e l o s B a l c a n e s . En e l 7 0 - 8 0 % d e l o s

pacientes aparece hematuria macroscpica, siendo el d o l o r c-

lico por obstruccin ureteral la s e g u n d a queja en frecuencia de

Tratamiento aparicin.

Q RECUERDA
T o d o el proceso diagnstico va e n c a m i n a d o a establecer si e l t u m o r
La h e m a t u r i a tambin es la manifestacin ms f r e c u e n t e d e l h i p e r n e -
v e s i c a l es s u p e r f i c i a l o i n f i l t r a n t e , y a q u e e l t r a t a m i e n t o v a r a r a d i c a l - froma.
m e n t e e n funcin d e este h e c h o .

Los t u m o r e s s u p e r f i c i a l e s s o n m a n e j a d o s m e d i a n t e reseccin transu-

r e t r a l . D a d a la a l t a f r e c u e n c i a d e r e c i d i v a s , la m a y o r a se t r a t a n p o s t e - Diagnstico
riormente con instilaciones endovesicales (quimioterapia o inmunote-
r a p i a l o c a l ) q u e d i s m i n u y a n la a p a r i c i n d e n u e v o s t u m o r e s . Entre los
q u i m i o t e r p i c o s e m p l e a d o s s e e n c u e n t r a n l a m i t o m i c i n a , la t i o t e p a , l a La sistemtica diagnstica es b s i c a m e n t e la m i s m a q u e para el
a d r i a m i c i n a o la e p i r r u b i c i n a . C o n t o d o s e l l o s se c o n s i g u e r e d u c i r las t u m o r v e s i c a l . Es d e c i r , e c o g r a f a ( d e t e c t a r h i d r o n e f r o s i s d e l l a d o
recidivas alrededor de un 2 0 % . del tumor), UIV (se v e r un defecto de replecin no compatible

c o n u n c l c u l o o u n a a n u l a c i n f u n c i o n a l d e ese sistema e x c r e t o r ) ,
La i n m u n o t e r a p i a e n d o v e s i c a l con BCG (bacilo Calmette-Guerm) es, y TC para la e s t a d i f i c a c i n ( F i g u r a 23) (MIR 98-99, 136; MIR 98-
sin d u d a , la m s e f i c a z , d i s m i n u y e n d o el p o r c e n t a j e d e r e c i d i v a s en 99F, 145).

28
 Urologa

ureteropieloscopia, elemento que, adems de diagnstico, puede

tener u n fin teraputico en t u m o r e s d e pequeo tamao y aspecto

superficial (Figura 24).

Fumador + Hematuria

S o s p e c h a d e t u m o r urotelial

I ECO rvp
Citologas + Pruebas de i m a g e n < f ^
UIV
Tumor
en pelvis rena
derecha f T
Concluyeme
No c o n c l u y e m e
para t u m o r vesical
para tumor vesical
t
Cistoscopia
I
RTUv *
e |
Biopsia vesical TIS >T2 TA,T1

e | I I I
Sospechar t u m o r BCG Cistectoma Q u i m i o BCG (G3)
Tracto urinario superior
Ureterorrenoscopia
Revisiones
Cistoscopia
I / I
Pielografa retrgada Recidiva Tis/Cistectoma
+ Citologa Recidiva I
Citologas selectivas
Cepillado ureteral

j Figura 2 4 . Algoritmo diagnstico-teraputico e n t u m o r d e vejiga (MIR 03-04,82)

Tratamiento

El t r a t a m i e n t o e s t n d a r es l a n e f r o u r e t e r e c t o m a r a d i c a l c o n e x t i r p a c i n

(a) Urografa intravenosa con defecto de replecin en pelvis renal derecha
(b) TC en fase excretora con tumoracin pilica derecha
Figura 2 3 . Ecografa. T u m o r vesical c o n z o n a s calcificadas
d e u n r o d e t e p e r i m e t i c o v e s i c a l ; t a l e x t e n s i n es n e c e s a r i a p o r l a t e n -
d e n c i a a l a r e c i d i v a d e e s t o s t u m o r e s . Es p l a n t e a b l e , s i n e m b a r g o , e l
e m p l e o de tratamientos conservadores en caso de tumores papilares,
n o infiltrantes, nicos y de pequeo tamao.

En e s t o s t u m o r e s , l a c i t o l o g a u r i n a r i a a u m e n t a s u e f i c a c i a si se o b - Es n e c e s a r i o u n s e g u i m i e n t o p o s t e r i o r d e l a v e j i g a y e l r i o n c o n t r a l a -

tiene de forma s e l e c t i v a , c a t e t e r i z a n d o el urter d e l l a d o afectado. teral, y a q u e u n 2 0 - 3 0 % desarrollarn u n t u m o r vesical metacrnico y

O t r o s e l e m e n t o s d e d i a g n s t i c o s o n las b i o p s i a s p o r c e p i l l a d o y la u n 2 % e n el s i s t e m a c o l e c t o r c o n t r a lateral.

Casos clnicos representativos

Varn de 57 aos de edad, fumador, que consulta por hematuria terminal, polaquiu- Mujer de 63 aos que es diagnosticada de carcinoma de clulas escamosas del tr-
ria, urgencia y dolor miccional. Presenta citologas urinarias positivas de carcinoma gono vesical, con invasin de la capa muscular. Cul sera su actitud teraputica
urotelial, y el estudio anatomopatolgico tras la reseccin transuretral es de carci- en este caso?
noma in situ difuso, con intensa inflamacin crnica. El tratamiento estndar ser:
1) Radioterapia externa con 7.000 rads.
1) Instalacin del bacilo de Calmette-Cuerin. 2) Quimioterapia adyuvante, seguida de cistectoma radical.
2) Cistectoma radical. 3) Reseccin transuretral, seguida de inmunoterapia intravesical (BCG).
3) Instilaciones con mitomicina. 4) Cistectoma radical con extirpacin de cara anterior de vagina.
4) Quimioterapia con cisplatino. 5) Radioterapia externa, seguida de quimioterapia con cisplatino.

5) Antiinflamatorios no esteroideos ms quinolonas durante seis meses. MIR 03-04, 82; RC: 4

MIR 05-06, 103; RC: 1

29
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin

Casos clnicos representativos

U n paciente de 64 aos acude a consulta por sndrome miccional de dos meses de Una paciente de 58 aos acude por polaquiuria de dos aos de evolucin, nicturia
evolucin. Refiere que su MAP le ha dado tratamiento antibitico y le ha realizado y dolor hipogstrico. Niega haber visto sangre en la orina y es fumadora. Seale la
cultivos que han sido negativos. Se le realiza una ecografa y una flujometra que son respuesta correcta:
normales y una urografa intravenosa que no evidencia alteraciones. En la cistosco-
pia no se observan lesiones intravesicales. Las citologas urinarias son sugestivas de 1) Se deben realizar biopsias a esta paciente.
malignidad. Seale la incorrecta: 2) Una cistoscopia permitir confirmar el diagnstico.
3) Los tratamientos empleados hasta el momento han demostrado una gran eficacia.
1) El tratamiento de eleccin ser la inmunomodulacin vesical. 4) M u y probablemente los cultivos sern positivos.
2) Es imprescindible la realizacin de biopsias para confirmacin del diagnstico.
3) Si recidiva tras las instilaciones, se deben repetir los ciclos dos veces ms. 5) En todos los casos se detectarn > 1 0 hemates/campo en el sedimento de orina.
4) La cistectoma es el tratamiento final en muchos de estos pacientes.
5) A priori no se encontrar infiltracin de la capa muscular. RC: 1

RC: 3

30
 Urologa 1

07.
TUMORES TESTICULARES

r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR k.

[~~| El t u m o r t e s t i c u l a r es la n e o p l a s i a slida ms f r e c u e n t e e n e l varn j o v e n .

Este tema es sencillo
y rentable siempre
que se seleccione (~2~) La tasa d e c u r a c i n es m a y o r d e l 9 0 % .
lo realmente importante:
la clnica y el diagnstico. El t u m o r t e s t i c u l a r m s f r e c u e n t e es e l s e m i n o m a . N o o b s t a n t e , sto es m u y v a r i a b l e segn la e d a d d e l p a -
Es fundamental la revisin ciente.
profunda de los Desgloses.
En cuanto al tratamiento, dado [T] U n a masa t e s t i c u l a r p o r e n c i m a d e los 5 0 aos d e b e h a c e r pensar e n u n l i n f o m a .
que no existe un protocolo
universalmente aceptado, QTJ El t u m o r tpico d e las disgenesias g o n a d a l e s es e l g o n a d o b l a s t o m a .
es mejor conocer deas
generales. fo~| La clnica ms f r e c u e n t e es u n a m a s a e s c r o t a l i n d o l o r a .

(~7~) El s e m i n o m a n u n c a p r o d u c e a-fetoprotena.

(~8~) C o m o t r a t a m i e n t o , la orquiectoma p o r va i n g u i n a l se r e a l i z a e n t o d o s los casos.

QTJ El s e m i n o m a es r a d i o s e n s i b l e . Por e l l o p u e d e u t i l i z a r s e r a d i o t e r a p i a c o m o t r a t a m i e n t o e n los p r i m e r o s esta-

d i o s . Si se trata d e u n e s t a d i o a v a n z a d o , se empleara q u i m i o t e r a p i a .

[Tp] LOS t u m o r e s n o s e m i n o m a t o s o s se t r a t a n c o n orquiectoma + q u i m i o t e r a p i a . N o o b s t a n t e , si es u n t u m o r

l i m i t a d o a l testculo, p u e d e p l a n t e a r s e la v i g i l a n c i a tras la orquiectoma.

7.1. Etiologa y epidemiologa

Los t u m o r e s t e s t i c u l a r e s s u p o n e n e l 1 - 2 % d e las n e o p l a s i a s e n v a r o n e s , y s o n las n e o p l a s i a s slidas m s f r e c u e n -
tes e n t r e los 2 0 y 3 5 aos. P r e s e n t a n m a y o r i n c i d e n c i a a m a y o r d e s a r r o l l o d e l a s o c i e d a d , y t a m b i n e n l a r a z a
b l a n c a m s q u e e n las d e m s . L a tasa d e c u r a c i n es s u p e r i o r a l 9 0 % .

El 9 5 % d e e l l o s p r o c e d e n d e c l u l a s g e r m i n a l e s y , a u n q u e g l o b a l m e n t e e l s e m i n o m a e s e l m s f r e c u e n t e , l a i n -
c i d e n c i a v a r a s e g n e l g r u p o d e e d a d c o n s i d e r a d o . El 5 % r e s t a n t e s e r e p a r t e e n t r e t u m o r e s d e l e s t r o m a g o n a d a l
( 1 - 2 % ) , l i n f o m a s ( 1 % ) , g o n a d o b l a s t o m a s (clulas g e r m i n a l e s y d e l e s t r o m a ) metstasis y o t r o s .

Los f a c t o r e s d e riesgo para el d e s a r r o l l o d e t u m o r t e s t i c u l a r s o n : teste hipoatrfico, s n d r o m e d e K l i n e f e l t e r ,

historia f a m i l i a r d e neoplasias testiculares, t u m o r p r e v i o e n e l o t r o teste y c r i p t o r q u i d i a . Los testculos n o
d e s c e n d i d o s t i e n e n m a y o r r i e s g o d e d e s a r r o l l a r t u m o r e s , y esta p r o b a b i l i d a d a u m e n t a si l a s i t u a c i n d e l
teste es i n t r a a b d o m i n a l . A s i m i s m o , el testculo c o n t r a l a t e r a l , a u n q u e d e localizacin escrotal, t i e n e u n a
i n c i d e n c i a m a y o r ; d e h e c h o , e l 2 0 % d e los t u m o r e s e n pacientes c o n c r i p t o r q u i d i a se d e s a r r o l l a n e n e l
testculo n o criptorqudico. P o r estas r a z o n e s , l o s testculos n o d e s c e n d i d o s deben descenderse, preferi-
b l e m e n t e entre el p r i m e r y s e g u n d o a o d ee d a d para facilitar su s e g u i m i e n t o y , c o n e l l o , la deteccin d e
un eventual tumor.
LTJ Preguntas

MIR 09-10,102 U n a v e z a l c a n z a d a la p u b e r t a d , u n teste criptorqudico n o d e s c e n d i d o p r o b a b l e m e n t e d e b a extirparse, d a d o q u e

MIR 06-07,94 estos testculos p i e r d e n la c a p a c i d a d d e espermatognesis y c o n s e r v a n s u p o t e n c i a l m a l i e n i z a n t e . N o o b s t a n t e ,
MIR 05-06, 107 i i i o / i o
MIR 04-05,107 h a y autores q u e prefieren n oe x t i r p a r l o s , s i e m p r e y c u a n d o se p u e d a n d e s c e n d e r a la bolsa escrotal, y a q u e a n
MIR 03-04,145 p u e d e n m a n t e n e r su funcin e n d o c r i n a (secretora d e testosterona) ( M I R 99-00, 1 8 6 ) .
MIR 02-03, 186
MIR 01-02, 108

MIRoo-oiF, 142 O t r o s factores q u ese p u e d e n e n c o n t r a r r e l a c i o n a d o s s o n las hernias i n g u i n a l e s infantiles ( n o d e m o s t r a d o ) y

MIR 99-ooVH5 ' a o r c

l '
u , :
' s
urliana secundaria al p a r a m i x o v i r u s causante d e la parotiditis (siempre q u e haya p r o d u c i d o atrofia)
MIR 98-99F, 2 1 8 y , entre losfactores txicos, la exposicin a radiaciones, fuentes d e calor, p r o d u c t o s para teido d e l c u e r o y

31
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin

estrgenos intra tero d u r a n t e el p r i m e r t r i m e s t r e d e l e m b a r a z o (MIR s a c o v i t e l i n o e n el 3 8 % d e los t u m o r e s t e s t i c u l a r e s del a d u l t o .

9 8 - 9 9 F , 2 1 8 ) . A u n q u e e n t r e u n 8 y 2 5 % d e los p a c i e n t e s presentan Coriocarcinoma. En e l e s t u d i o h i s t o l g i c o t i e n e q u e c o n t e n e r ele-
h i s t o r i a d e t r a u m a t i s m o t e s t i c u l a r , t o d o s los a u t o r e s p a r e c e n estar de m e n t o s d e s i n c i t i o t r o f o b l a s t o y c i t o t r o f o b l a s t o p a r a ser c o n s i d e r a d o
a c u e r d o e n q u e s t e s u p o n e m s b i e n e l m o t i v o p o r e l q u e se descubre c o m o t a l . En e l m o m e n t o d e l d i a g n s t i c o , g e n e r a l m e n t e e x i s t e n m e -
u n a masa escrotal, y n o su o r i g e n . tstasis a d i s t a n c i a ( s u e l e n ser va h e m a t g e n a ) y u n t u m o r p r i m a r i o

t e s t i c u l a r p e q u e o . R a r a m e n t e es p u r o ( M I R 06-07, 94).

T e r a t o m a . P o r d e f i n i c i n , se e n c u e n t r a f o r m a d o al m e n o s p o r d o s c a p a s

distintas de clulas germinales ( e n d o d e r m o , m e s o d e r m o o e c t o d e r m o ) .

7.2. Anatoma patolgica Teratocarcinoma. T u m o r m i x t o c o n reas d e t e r a t o m a y d e c a r c i n o -

m a e m b r i o n a r i o . U n 6 4 % t i e n e tambin reas d e s e m i n o m a .

G o n a d o b l a s t o m a . C o n t i e n e g r a n d e s c l u l a s s i m i l a r e s al seminoma

L o s t u m o r e s t e s t i c u l a r e s se s u e l e n o r i g i n a r c o m o una masa testicular y o t r a s m e n o r e s , c o m o c l u l a s d e S e r t o l i i n m a d u r a s o d e la g r a n u l o -

i n t r a p a r e n q u i m a t o s a . A p a r t i r d e ah, pueden quedarse localizados o s a . Se a s o c i a p r e f e r e n t e m e n t e a l a s g n a d a s d i s g e n t i c a s y estados

m e t a s t a t i z a r . La l o c a l i z a c i n m s f r e c u e n t e d e metstasis s o n los g a n - intersexuales.

g l i o s r e t r o p e r i t o n e a l e s ( c a s i s i e m p r e es e l p r i m e r e s c a l n e n l a d i s e m i - T u m o r e s de clulas de Sertoli. F o r m a n reas t u b u l a r e s similares a

nacin); posteriormente p u e d e aparecer la a f e c c i n m e d i a s t n i c a , de los tbulos d e l testculo p r e p u b e r a l n o r m a l . D e c o m p o r t a m i e n t o b e -

visceras a b d o m i n a l e s y de pulmn. n i g n o , es e x c e p c i o n a l q u e m e t a s t a t i c e n .

H a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e el testculo i z q u i e r d o d r e n a a los g a n g l i o s
Q RECUERDA
p a r a a r t i c o s y p r e a r t i c o s a n i v e l d e L 2 . El d e r e c h o d r e n a a ganglios
El t u m o r d e clulas d e Sertoli se ha a s o c i a d o al sndrome d e Peutz-
interaortocavos, precavos y prearticos, y tambin a nivel del h i l i o re- Jeghers (vase A p a r t a d o d e Sndromes de poliposis, e n la S e c c i n d e
n a l . La d i s e m i n a c i n h e m a t g e n a es m e n o s f r e c u e n t e , s a l v o e n e l c o - Digestivo y ciruga general).

r i o c a r c i n o m a , va vasos espermticos, s i e n d o los p u n t o s ms habituales

d e metstasis: p u l m n , hgado, h u e s o y S N C , por orden de frecuencia.

T u m o r e s d e clulas de Leydig. P u e d e n verse c r i s t a l o i d e s e n su c i t o -

L o s t u m o r e s t e s t i c u l a r e s se d i v i d e n e n d o s g r u p o s : t u m o r e s q u e n o d e r i - p l a s m a . G e n e r a l m e n t e s o n b e n i g n o s . P u e d e n ser h o r m o n a l m e n t e a c t i -

v a n d e las c l u l a s g e r m i n a l e s ( 5 % ) y t u m o r e s q u e d e r i v a n d e las c l u l a s vos, p r o d u c i e n d o p u b e r t a d precoz o feminizacin (MIR 99-00F, 145).

g e r m i n a l e s ( 9 5 % ) ; a s u v e z , e s t o s l t i m o s se d i v i d e n e n seminomatosos Linfoma. Tanto c o m o localizacin secundaria o c o m o origen pri-

y n o s e m i n o m a t o s o s (Tabla 14). m a r i o (menos frecuente), una masa testicular en un varn mayor de

5 0 a o s s u g i e r e e n p r i m e r l u g a r el d i a g n s t i c o d e l i n f o m a . T r a s la

T U M O R E S DE CLULAS G E R M I N A L E S TUMORES DEL ESTROMA o r q u i e c t o m a o la b i o p s i a t e s t i c u l a r p a r a el d i a g n s t i c o d e certeza,

el t r a t a m i e n t o n o vara r e s p e c t o a los l i n f o m a s h a b i t u a l e s .
T u m o r e s d e un t i p o histolgico

Seminoma
- Tpico
- Anaplsico

- Espermatoctico
Carcinoma embrionario
7.3. Clnica
Poliembrioma
Tumor del saco vitelino (seno endodrmico)
Coriocarcinoma T u m o r e s clulas Leydig La m a n i f e s t a c i n m s f r e c u e n t e es c o m o m a s a e s c r o t a l i n d o l o r a . C o n
T u m o r e s clulas Sertoli
Teratoma: m u c h a m e n o r f r e c u e n c i a , e l m o t i v o d e c o n s u l t a est o r i g i n a d o p o r l a
T u m o r e s estructuras
- Maduro
gonadales primitivas p r e s e n c i a d e metstasis g a n g l i o n a r e s (masas s u p r a c l a v i c u l a r e s o a b d o -
- Inmaduro
- C o n transformacin maligna minales (MIR 09-10, 102), o efectos e n d o c r i n o s (ginecomastia, puber-

tad precoz).
T u m o r e s d e ms d e u n t i p o histolgico

Teratocarcinoma
Otros El 1 0 % d e l o s t u m o r e s se p r e s e n t a n c o m o e s c r o t o a g u d o e n l a u r g e n c i a .

Tumores germinales + estromales

Gonadoblastoma
Q RECUERDA

Tabla 14. Tumores d e testculo. Clasificacin histolgica Existen a l g u n a s e n f e r m e d a d e s , c o m o la s a r c o i d o s i s , q u e a u m e n t a n el

t a m a o t e s t i c u l a r sin e x i s t i r u n t u m o r .

S e m i n o m a . P u e d e a u m e n t a r el t a m a o testicular hasta 1 0 v e c e s sin

d i s t o r s i o n a r su morfologa. O c a s i o n a l m e n t e se presenta extrates-

ticular en m e d i a s t i n o (la m s frecuente), retroperitoneo, o regin

p i n e a l d e f o r m a p r i m a r i a . Se h a n d e s c r i t o tres tipos histolgicos:

7.4. Diagnstico
s e m i n o m a tpico, a n a p l s i c o y espermatoctico (ms frecuente en

i n d i v i d u o s m a y o r e s d e 5 0 a o s ) . El s e m i n o m a p u r o n o es p r o d u c t o r

d e m a r c a d o r e s t u m o r a l e s , p e r o hasta en u n 1 5 % d e los casos p u e - La e x p l o r a c i n f s i c a d e u n a m a s a i n d o l o r a , s i n s i g n o s i n f l a m a t o r i o s y

d e n aparecer clulas del sincitiotrofoblasto, p r o d u c i e n d o elevacio- de largo periodo de evolucin, debe hacer sospechar un t u m o r testicu-

nes d e la p - H C G . lar ( T a b l a 15).

Carcinoma embrionario. Tiende a metastatizar de forma temprana.

Forma masas ms irregulares y heterogneas q u e otros t u m o r e s . U n e l e m e n t o i m p o r t a n t e , t a n t o p a r a su d i a g n s t i c o c o m o p a r a el s e g u i -

T u m o r d e l s e n o e n d o d r m i c o . Este t u m o r f u e d e s c r i t o i n i c i a l m e n t e m i e n t o , s o n los m a r c a d o r e s t u m o r a l e s : a-fetoprotena (AFP) y fraccin

c o m o u n a f o r m a r a r a d e t u m o r i n f a n t i l . Se e n c u e n t r a n e l e m e n t o s de B d e la g o n a d o t r o p i n a c o r i n i c a h u m a n a ((3-HCG) ( T a b l a 1 6 ) .

32
 Urologa

TNM p r e s e n c i a d e e n f e r m e d a d r e s i d u a l , y a q u e la e l e v a c i n p e r s i s t e n t e d e

u n o d e estos m a r c a d o r e s despus d e l t r a t a m i e n t o s u p o n e la e x i s t e n c i a
pTis Intratubular
pTI Testculo y epiddimo sin invasin vascular/linftica de tumor no eliminado.
pT2 Testculo y epiddimo con invasin vascular/linftica o tnica
vaginal
La e c o g r a f a t e s t i c u l a r es u n m t o d o s e n c i l l o y f i a b l e p a r a la d i f e r e n -
pT3 Afectacin d e cordn espermtico
c i a c i n e n t r e m a s a s slidas y qusticas, y su localizacin e x a c t a intra-
pT4 Escroto
testicular o d e p e n d i e n t e d e los anejos. C u a n d o , a pesar d e los m a r c a -
N1 Ganglios m e n o r e s d e 2 c m
d o r e s , l o s d a t o s e c o g r f i c o s s o n s u g e r e n t e s d e t u m o r , est i n d i c a d a l a
N2 Ganglios entre 2-5 c m
N3 Ganglios mayores de 5 c m e x p l o r a c i n quirrgica a travs d e u n a incisin i n g u i n a l , p a r a e v i t a r la

p o s i b i l i d a d terica d e i m p l a n t e s t u m o r a l e s e n la p i e l e s c r o t a l y t e n e r
Ma Metstasis e n ganglios no regionales o pulmn
Mlb Metstasis viscerales no p u l m o n a r e s m e j o r control de pedculo vasculolinftico a nivel del cordn esperm-

tico (MIR 01-02, 108).

Sx Marcadores tumorales sricos no disponibles
SO Niveles de marcadores normales
SI LDH < 1,5 x n ; y p-HCG < 5.000; y AFP < 1.000 Si la e x p l o r a c i n c o n f i r m a l a p r e s e n c i a d e u n a m a s a , e l t e s t c u l o d e b e
S2 LDH entre 1 , 5 x n y 1 0 x n o p-HCG entre 5.000 y 50.000 ser e x t i r p a d o ( o r q u i e c t o m a r a d i c a l ) .
o AFP entre 1.000 y 10.000
S3 LDH > 10 x n o B-HCG >50.000 o AFP > 10.000
La e v a l u a c i n d e la e x t e n s i n t u m o r a l se c o m p l e t a r m e d i a n t e T C t o -
n = limite superior normal de LDH
r a c o a b d o m i n a l . A s s e c o n s t a t a r si l a e n f e r m e d a d e s t l i m i t a d a a l t e s -
A g r u p a c i n por e s t a d i o s TMR testculo ( a b r e v i a d o ) *
t c u l o ( e s t a d i o I), o e x i s t e a f e c t a c i n d e g a n g l i o s infradiafragmticos
Estadio 0 pTis NO M0 ( e s t a d i o II), o b i e n si h a y i n c l u s o e x t e n s i n s u p r a d i a f r a g m t i c a o a r -

Estadio 1 pT1-4 NO M0 g a n o s s l i d o s ( e s t a d i o I I I ) . El s i s t e m a d e e s t a d i f i c a c i n u t i l i z a m l t i p l e s

v a r i a c i o n e s , p e r o q u i z la c l a s i f i c a c i n m s a c e p t a d a s e a l a e x p u e s t a
Estadio HA Cualquier pT N1 M0
a n t e r i o r m e n t e e n l a T a b l a 1 5.
Estadio IIB Cualquier pT N2 M0

Estadio IIC Cualquier pT N3 M0

Estadio III Cualquier pT Cualquier N MI

* No tiene en cuenta marcadores tumorales 7.5. Diagnstico diferencial

Tabla 15. Estadificacin clnica y patolgica

A u n q u e f r e c u e n t e m e n t e la e x i s t e n c i a d e u n t u m o r t e s t i c u l a r n o p l a n -

T u m o r c o n u n a p a l a b r a a u m e n t a p-HCG tea d u d a s diagnsticas, existen u n a serie d e patologas testiculares

- Coriocarcinoma q u e , j u n t o c o n los t u m o r e s , p u e d e n presentarse en algn momen-
- S e m i n o m a (en la mujer, el equivalente e s el disgerminoma)
t o d e n t r o d e l c u a d r o g e n r i c o q u e se d e n o m i n a "escroto agudo",

T u m o r c o n d o s p a l a b r a s a u m e n t a rx-fetoprotena c a r a c t e r i z a d o p o r el a u m e n t o d o l o r o s o d e v o l u m e n del contenido

- C a r c i n o m a embrionario escrotal, a c o m p a a d o o n o de signos inflamatorios (Tabla 17 y Fi-
- T u m o r del s e n o endodrmico
gura 25).

Tabla 16. Marcadores tumorales en tumores germinales Orquiepididimitis: suelen presentarse c o n dolor intenso, enro-
(vlidos para ovario y testculo) j e c i m i e n t o cutneo, fiebre, y a veces sintomatologa miccional.

En la e x p l o r a c i n , la e l e v a c i n d e l testculo (signo de Prehn)

La A F P es s i n t e t i z a d a p o r c l u l a s d e l s a c o v i t e l i n o y , p o r t a n t o , est d i s m i n u y e e l d o l o r ( s i g n o d e P r e h n p o s i t i v o ) . En su e t i o l o g a se

presente e n t u m o r e s d e s a c o v i t e l i n o o s e n o e n d o d e r m a l , y e n los d e b e n considerar grmenes d e transmisin sexual e n pacientes

carcinomas embrionarios. El s e m i n o m a nunca produce AFP (MIR a d u l t o s m e n o r e s d e 3 5 a o s , y u r o p a t g e n o s (E. coli) si s u p e r a n

04-05, 107; MIR 0 2 - 0 3 , 1 8 6 ) . En c u a l q u i e r c a s o , se d e b e t e n e r en esta e d a d .

cuenta q u e la A F P es un marcador inespecfico, y se p o d r a en- T o r s i n del c o r d n e s p e r m t i c o : s u e l e a p a r e c e r e n la i n f a n c i a o

contrar elevado en enfermedades hepticas benignas o malignas, la a d o l e s c e n c i a , c o n d o l o r d e a p a r i c i n b r u s c a y s i g n o s c u t n e o s

algunas n e o p l a s i a s pancreticas y d e la va biliar o en la ataxia- i n f l a m a t o r i o s c r e c i e n t e s a m e d i d a q u e p r o g r e s a e l c u a d r o . El t e s t e

telangiectasia. se e n c u e n t r a h o r i z o n t a l i z a d o , y o c a s i o n a l m e n t e p u e d e p a l p a r s e la

e s p i r a l d e l c o r d n t o r s i o n a d o . En e s t e c a s o , l a e l e v a c i n d e l t e s t c u -

lo i n c r e m e n t a la sensacin d o l o r o s a .
RECUERDA
Hidrocele y espermatocele: son dos cuadros que raramente se
La A F P tambin s e e l e v a en lquido a m n i t i c o en alteraciones del cierre
del tubo neural. V e r G i n e c o l o g a . presentan de f o r m a brusca y c o n dolor agudo, fcilmente diferen-

c i a l e s p o r la e x p l o r a c i n y s u t r a n s i l u m i n a c i n p o s i t i v a y , a n t e l a

d u d a , m e d i a n t e ecografa.
L a f r a c c i n (3 d e l a H C G es p r o d u c i d a p o r l a s c l u l a s d e l s i n c i t i o t r o f o -

b l a s t o p r e s e n t e s e n el c o r i o c a r c i n o m a , y t a m b i n d e f o r m a o c a s i o n a l y
Polaridad c o n s e r v a d a
de forma aislada, en algunos s e m i n o m a s (MIR 00-01F, 142). Orquitis
Prehn MEJORA el dolor

En c o n j u n t o , e l 7 0 % d e l o s t u m o r e s t e s t i c u l a r e s p r o d u c e n a l g n m a r c a - Testculo horizontalizado
Torsin del cordn espermtico
dor, l u e g o existe hasta u n 3 0 % d e t u m o r e s c o n m a r c a d o r e s negativos Prehn EMPEORA el dolor

al diagnstico.
SIN D O L O R Tumor testicular Masa palpable indolora

L a v i d a m e d i a d e l a a - f e t o p r o t e n a es d e s i e t e d a s , f r e n t e a t r e s d a s
Tabla 17. Diagnstico diferencial d e los tumores testiculares
d e la p - H C G . Este d a t o e s i m p o r t a n t e a l a h o r a d e v a l o r a r l a p o s i b l e

33
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8. a
edicin

RECUERDA
El c i s p l a t i n o p r o d u c e vmitos c o n m u c h a f r e c u e n c i a . O t r o efecto s e c u n -
d a r i o es su nefrotoxicidad.

E s t a d i o l l a - l l b . En e s t e c a s o , e l t u m o r y a est e x t e n d i d o a g a n g l i o s

retroperitoneales, y requiere, por tanto, tratamiento agresivo. Se

dispone de dos opciones: radioterapia sobre las c a d e n a s a f e c t a s

( t e n i e n d o e n c u e n t a e l t e s t e a f e c t a d o , se i r r a d i a r a u n a s c a d e n a s

g a n g l i o n a r e s u o t r a s ) , o q u i m i o t e r a p i a BEP (cisplatino, etopsido y

bleomicina). A m b o s obtienen resultados m u y similares

E s t a d i o l l c - l l l ( e s t a d i o s a v a n z a d o s ) . El t u m o r t i e n e m e t s t a s i s g a n -

glionares retroperitoneales superiores a 5 c m , o afectacin supra-

d i a f r a g m t i c a o d e v i s c e r a s slidas. La r a d i o t e r a p i a d e j a d e ser u n a

o p c i n t e r a p u t i c a . L a q u i m i o t e r a p i a (BEP) es la n i c a posibilidad,

p r e s e n t a n d o u n a tasa d e c u r a c i n d e a l r e d e d o r d e l 8 0 % .

Tumores no seminomatosos

E s t a d i o I. E x i s t e n t r e s p o s i b i l i d a d e s t e r a p u t i c a s t r a s l a o r q u i e c t o m a :

- O b s e r v a c i n y s e g u i m i e n t o peridico. Tasas d e recadas d e u n 2 0 % .

- Linfadenectoma r e t r o p e r i t o n e a l d e e s t a d i f i c a c i n , p u e s as se
t i e n e c e r t e z a d e l e s t a d i o y s e r e d u c e a u n 1 0 % las r e c i d i v a s ( e n
E u r o p a n o est e x t e n d i d a esta p r c t i c a ) .

- Q u i m i o t e r a p i a profilctica ( c i s p l a t i n o ) , y as se r e d u c e n al 5%
las r e c i d i v a s .

En a q u e l l o s c a s o s e n q u e e x i s t a i n v a s i n v a s c u l a r e n l a p i e z a de
o r q u i e c t o m a , la tasa d e r e c i d i v a s a s c i e n d e al 5 0 % . P a r e c e lgico,
e n e s t o s c a s o s , i n c l i n a r s e d e e n t r a d a p o r u n a d e las d o s ltimas o p -

7.6. Tratamiento c i o n e s . La t a s a d e c u r a c i n a l c a n z a e l 9 8 % .
E s t a d i o l l a - l l b . H i s t r i c a m e n t e se r e a l i z a b a l i n f a d e n e c t o m a retro-
peritoneal completa como n i c o t r a t a m i e n t o , p e r o a n t e tasas d e

H a s t a la f e c h a n o e x i s t e u n p r o t o c o l o n i c o d e t r a t a m i e n t o , pudiendo r e c i d i v a n o d e s d e a b l e s , a c t u a l m e n t e se i n d i c a q u i m i o t e r a p i a de

v a r i a r i n c l u s o d e u n c e n t r o a o t r o . S i e m p r e se realizar orquiectoma i n i c i o (BEP). La t a s a d e s u p e r v i v e n c i a s u p e r a el 9 5 % .

r a d i c a l v a i n g u i n a l . P o s t e r i o r m e n t e , e l p a t l o g o i n f o r m a r d e la e s t i r - E s t a d i o l l c - l l l . A n t e s d e la a p a r i c i n d e la a c t u a l q u i m i o t e r a p i a , la

pe histopatolgica. A continuacin, el e s t u d i o d e extensin mediante s u p e r v i v e n c i a era del 5 - 1 0 % . A c t u a l m e n t e , el e s q u e m a d e trata-

T C t o r a c o a b d o m i n o p l v i c a y n u e v o s m a r c a d o r e s p o s t o r q u i e c t o m a . En m i e n t o m a y o r i t a r i a m e n t e a c e p t a d o es q u i m i o t e r a p i a p r i m a r i a .

f u n c i n d e la h i s t o l o g a y d e l e s t a d i o , s e a s i g n a r u n t r a t a m i e n t o a c a d a

enfermo. El t r a t a m i e n t o d e la n e o p l a s i a t e s t i c u l a r se r e s u m e e n l a F i g u r a 2 6 .

RECUERDA
TUMOR TESTICULAR
La orquiectoma e n el c n c e r de testculo es va inguinal. En el c n c e r
d e prstata, va escrotal.
1
Orquiectoma radical

Seminoma SEMINOMA NO SEMINOMA

1 * r ~i
1 lia, llb
la Ha, llb
Se c a r a c t e r i z a p o r s u g r a n r a d i o s e n s i b i l i d a d , d e a h q u e l a r a d i o t e r a p i a Observacin j Observacin + + + |
Linfadenectoma Q terapia
h a y a s i d o la b a s e d e l t r a t a m i e n t o d e estos t u m o r e s . A c t u a l m e n t e , la ' S l F R :
Radioterapia n v a s n u m 0

>4cmrefetesf/s Q
u
m o t e r a p a
(EEUU) v a s c u | a r

quimioterapia obtiene resultados similares. Quimioterapia 0

E s t a d i o I. El t u m o r t e r i c a m e n t e est l i m i t a d o a l t e s t c u l o . N o o b s - T < >

UE
linftica
Radioterapia
tante, se s a b e q u e h a s t a un 2 0 % de pacientes presentan micro-
Quimioterapia
metstasis a ganglios retroperitoneales, q u e e n el momento del

d i a g n s t i c o n o s e d e t e c t a n . L a p r e s e n c i a d e m i c r o m e t s t a s i s se h a SEMINOMA / NO SEMINOMA
r e l a c i o n a d o c o n d o s f a c t o r e s d e r i e s g o : t u m o r d e m s d e 4 c m y la IIC-III

i n v a s i n t u m o r a l d e l a rete testis. En e s t o s e n f e r m o s s e a c o n s e j a a d - {
m i n i s t r a r r a d i o t e r a p i a o q u i m i o t e r a p i a ( c i s p l a t i n o ) . C o n sto, f r e n t e
Quimioterapia
a los p a c i e n t e s q u e o p t a r o n n i c a m e n t e p o r o b s e r v a c i n , la r e c i d i v a

d e s c i e n d e d e l 2 0 al 5 % . Figura 26. Algoritmo d e tratamiento de la neoplasia testicular

34
 Urologa

Masas residuales

Se d e f i n e c o m o m a s a r e s i d u a l l a e x i s t e n c i a d e c o n g l o m e r a d o s adeno- MASA RESIDUAL

pticos tras t r a t a m i e n t o q u i m i o t e r p i c o o radioterpico. C u a n d o el t u -

m o r p r i m a r i o es u n s e m i n o m a y e x i s t e n m a s a s r e s i d u a l e s , l a a c t u a c i n

a s e g u i r s e r : si l a m a s a r e s i d u a l es i n f e r i o r a 3 c m , t i e n e m u y pocas SEMINOMA NO SEMINOMA

p r o b a b i l i d a d e s de contener t u m o r residual y no requiere ms q u e o b -

s e r v a c i n . P e r o c u a n d o es s u p e r i o r a 3 c m , se d e b e r e a l i z a r u n a PET < 3 cm > 3 cm

I
( t o m o g r a f a p o r e m i s i n d e p o s i t r o n e s ) , si e x i s t i e r a e s t a p o s i b i l i d a d a

n i v e l t c n i c o , p u e s d e t e c t a c o n u n a a l t a s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d la
+/- PET
p r e s e n c i a d e t u m o r r e s i d u a l . Si n o se d i s p o n e d e u n a PET o si s t a es

p o s i t i v a , se r e a l i z a r c i r u g a d e l a m a s a . Observacin

C u a n d o e l t u m o r p r i m a r i o es u n t u m o r n o s e m i n o m a t o s o , se d e b e rea-
Exresis de la masa residual
lizar exresis d e d i c h a m a s a s i e m p r e , c o n i n d e p e n d e n c i a d e l t a m a o .

La histologa d e estas m a s a s r e s i d u a l e s , u n a v e z e x t i r p a d a s , p u e d e ser: 5 0 % necrosis 3 5 % teratoma 1 5 % t u m o r viable

t e j i d o n e c r t i c o h a s t a e n u n 5 0 % d e las o c a s i o n e s , t u m o r v i a b l e e n u n

1 5 % y t e r a t o m a e n u n 3 5 % (stos, d e j a d o s a l i b r e e v o l u c i n , pueden

convertirse en teratomas malignos o producir procesos compresivos

Figura 2 7 . A l g o r i t m o d e t r a t a m i e n t o d e las masas residuales
c o n su c r e c i m i e n t o ) (Figura 2 7 ) .

Casos clnicos representativos

Un hombre de 31 aos de edad consulta por la presencia de una masa palpable en Qu diagnstico, entre los siguientes, es el ms probable en un nio de 8 aos con
el teste derecho, de un mes de evolucin, no dolorosa. Su urlogo le realiza una signos inequvocos de pubertad precoz y que, en la exploracin, presenta una masa
ecografa testicular, en la que se evidencia una lesin hipoecoica, bien delimitada, en el testculo derecho de 2 cm de dimetro?
intratesticular. Los marcadores tumorales a-fetoprotena y P-HCG son negativos. La
actitud ms correcta de, entre las siguientes, sera: 1) Tumor de clulas de Leydig.
2) Seminoma.
1) Dado que los marcadores tumorales son negativos, se descarta neoplasia testicular 3) Tumor del saco vitelino.
y requiere observacin. 4) Teratoma.
2) Repetir la ecografa testicular en un plazo de tres meses. 5) Coriocarcinoma.
3) Realizacin de una tomografa axial computarizada toraco-abdmino-plvica.
4) Biopsia transescrotal del testculo. MIR 03-04, 145; RC: 4
5) Orquiectoma radical y esperar resultado del patlogo.

MIR 05-06, 107; RC: 5

35
 Urologa

08
TRASPLANTE RENAL

r
Orientacin
Aspectos esenciales
MIR
Lo ms importante de
este tema son los tipos de r n Las causas ms f r e c u e n t e s d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r n i c a s o n la d i a b e t e s m e l l i t u s y las g l o m e r u l o n e f r i t i s .
rechazo, que se solapan con
Inmunologa. Se debe insistir
[2] La clnica caracterstica d e l r e c h a z o a g u d o es: f i e b r e , hipertensin y d o l o r e n e l rea d e l i n j e r t o .
en el rechazo agudo, que
conviene repasar con las
preguntas de aos anteriores. (3~) El r e c h a z o a g u d o p r o d u c e o l i g u r i a , n o p o l i u r i a .

8.1. Indicaciones

Las dos enfermedades q u e ms comnmente abocan a u n a insuficiencia renal terminal irreversible, tratable

m e d i a n t e u n trasplante renal, s o n la g l o m e r u l o n e f r i t i s y la diabetes m e l l i t u s i n s u l i n o d e p e n d i e n t e .

Otras causas importantes son:

Poliquistosis renal.

Nefroesclerosis hipertensiva.

Enfermedad de Alport.

Nefropata I g A .

Lupus e r i t e m a t o s o sistmico.

Nefroesclerosis.
Nefritis intersticial.

Pielonefritis.

Uropata obstructiva.

Los m e j o r e s r e c e p t o r e s s o n i n d i v i d u o s j v e n e s c u y o f a l l o r e n a l n o se d e b a a u n a e n f e r m e d a d sistmica q u e p u e -

da daar el rion t r a s p l a n t a d o o causar la m u e r t e p o r causas extrarrenales. G e n e r a l m e n t e se s u e l e m a n t e n e r a l

r e c e p t o r e n t r a t a m i e n t o c o n dilisis d u r a n t e u n c i e r t o t i e m p o p r e v i o a l t r a s p l a n t e .

8.2. Contraindicaciones

Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s s o n l a s s i g u i e n t e s :

Infeccin activa.

Enfermedad m a l i g n a q u e n o p u e d a ser e r r a d i c a d a .

Sospecha d e n o c u m p l i m i e n t o teraputico del p r o t o c o l o i n m u n o s u p r e s o r .

Glomerulonefritis activa.

Expectativa d e vida r e d u c i d a por e n f e r m e d a d d e base del paciente.

Presencia d e a n t i c u e r p o s p r e f o r m a d o s frente a antgenos del d o n a n t e .

(JJ Preguntas En r e f e r e n c i a a l a s c o n t r a i n d i c a c i o n e s r e l a t i v a s d e l t r a s p l a n t e r e n a l s e d e b e d e c i r q u e s t a s s e h a n i d o m o d i f i -

c a n d o a l o l a r g o d e los a o s , a l m e j o r a r l a t c n i c a y los c u i d a d o s p r e q u i r r g i c o s y postquirrgicos. En m u c h a s

-MIR 02-03, 178
-MIR99-O0F, 141 o c a s i o n e s , el t r a s p l a n t e p l a n t e a m e n o s riesgo q u e u n a hemodilisis crnica.

36
 Urologa

A c t u a l m e n t e s e c o n s i d e r a n c o n t r a i n d i c a c i o n e s r e l a t i v a s la e d a d a v a n - C o m p l i c a c i o n e s tcnicas. C o m p l i c a c i o n e s vasculares, hemorragia,

z a d a , la o x a l o s i s , la a m i l o i d o s i s , la e n f e r m e d a d liofemoral oclusiva, hipertensin p o r estenosis de la a r t e r i a r e n a l , t r o m b o s i s venosa,

las a n o m a l a s d e l t r a c t o u r i n a r i o i n f e r i o r o las a l t e r a c i o n e s psiquitricas c o m p l i c a c i o n e s del tracto urinario, necrosis t u b u l a r a g u d a , linfo-

graves (MIR 99-00F, 141). celes.

Complicaciones no tcnicas. Infecciones bacterianas y oportunis-

tas e n r e l a c i n c o n la i n m u n o s u p r e s i n , hiperglucemias, compli-

caciones gastrointestinales, hiperparatiroidismo y tumores (cncer

8.3. Complicaciones de piel y de labios, c a r c i n o m a in situ

H o d g k i n ; g u a r d a n relacin c o n el t r a t a m i e n t o
de crvix, linfomas

inmunosupresor).
no

P u e d e a p a r e c e r hipertensin d e b i d a a e n f e r m e d a d en los rones

Las c o m p l i c a c i o n e s q u e se p u e d e n p r e s e n t a r s o n l a s s i g u i e n t e s : o r i g i n a l e s , c o m o c o n s e c u e n c i a d e r e c h a z o , p o r e s t e n o s i s d e la

R e c h a z o (Tabla 18) (MIR 02-03, 1 78). a n a s t o m o s i s d e la a r t e r i a r e n a l o p o r t o x i c i d a d r e n a l p o r c i c l o s -

R e c u r r e n c i a d e la e n f e r m e d a d e n el r i o n t r a s p l a n t a d o . porina.

RECHAZO INICIO PATOGENIA PA TRATAMIENTO

Minutos, das Ac. preformados Trombosis microvascular Nefrectoma del injerto

CID Isquemia o infarto
Hiperagudo
Act. del c o m p l e m e n t o PMN e n capilares
Dao endoletelial

Das Celular (+Ac) Vasculitis necrotizante Bolos d e esteroides

Acelerado Respuesta 2. a Ag-HLA
ia Ac m o n o c l o n a l e s

Semanas Celular (+Ac) Forma vascular: m e d i a d a por A c Bolos d e esteroides (la vascular suele ser resistente)
Agudo
Infiltrado d e linfocitos Forma celular: tubulointersticial Ac m o n o c l o n a l e s

Meses, aos Humoral y celular Intima arterial a u m e n t a d a No hay; control d e HTA

Crnico Atrofia tubular
Glomerulopata

Tabla 18. Rechazo e n el trasplante renal

Casos clnicos representativos

L.

Un paciente de 35 aos, con insuficiencia renal crnica, secundaria a pielonefritis 1) Crisis hipertensiva.
crnica recibe un trasplante renal de cadver con el que comparta dos identidades 2) Infeccin respiratoria.
en A y B y una en DR. Recibe tratamiento inmunosupresor con ciclosporina A y cor- 3) Pielonefritis aguda del injerto renal.
ticoides en dosis estndar. En el posoperatorio inmediato se observa buena diuresis, y 4) Recidiva de su enfermedad renal.
no es necesario el tratamiento sustitutivo con hemodilisis. En el 5." da de evolucin, 5) Rechazo agudo del injerto renal.
el paciente presenta fiebre de 38, TA de 180/110, oliguria y disminucin en la con-
centracin urinaria de sodio. El diagnstico ms probable sera: MIR 02-03, 178; RC: 5

37
 jJP Urolog

09.
UROPATA OBSTRUCTIVA

Aspectos esenciales

Tema poco preguntado hasta f~] La uropata o b s t r u c t i v a p u e d e p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a renal si n o se r e s u e l v e a t i e m p o .

la fecha. Se debe tener una
dea general y aprender los
[~2~1 El d o l o r s u e l e estar p r e s e n t e e n la obstruccin a g u d a . Sin e m b a r g o , e n la c r n i c a , es f r e c u e n t e su a u s e n c i a .
Aspectos esenciales.

(T] Despus d e r e s o l v e r u n a uropata o b s t r u c t i v a p u e d e p r o d u c i r s e u n a fase d e p o l i u r i a .

9.1. Caractersticas

Detencin d e l flujo d e o r i n a e n c u a l q u i e r p u n t o entre los clices renales y el exterior (Tabla 19).

Su i m p o r t a n c i a r e s i d e e n e l d e s a r r o l l o p o t e n c i a l d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l , p o r l o q u e t i e n e i m p o r t a n c i a l a o b s -

truccin u r i n a r i a bilateral o la u n i l a t e -

ral s o b r e rion n i c o f u n c i o n a n t e . ^ _
RECUERDA
Una obstruccin de ms de un mes
La uropata o b s t r u c t i v a p u e d e p r o d u c i r g l o m e r u l o n e f r i t i s f o c a l y
de duracin p u e d e d a r lugar a un segmentaria.
dao renal funcional y estructural

permanente.

EXTRAPARIETAL EXTRAPARIETAL
INTRALUMINAL INTRAPARIETAL
(compresin extrnseca) (disfuncin n e u r o m u s c u l a r )

Litiasis Estenosis congnita Urter retrocavo Vejiga neurgena

T u m o r e s (hipernefroma, Estenosis postinfecciosa Rion e n herradura Vejiga automtica: lesin sobre
urotelioma) Estenosis postraumtica Fibrosis retroperitoneal L1-L3
Necrosis papilar Estenosis isqumica T u m o r e s (prstata, Vejiga tona: lesin bajo L1-L3
Cogulos vejiga, ginecolgicos) Disfuncin d e la unin
Hiperplasia prosttica pieloureteral
Ligadura iatrgena Reflujo vesicoureteral
de urteres

Tabla 19. Clasificacin d e la uropata obstructiva

9.2. Clnica (MIR98-99F, 138)

La f o r m a d e p r e s e n t a c i n d e p e n d e d e l o s s i g u i e n t e s f a c t o r e s :

Etiologa d e la obstruccin. Presenta la clnica p r o p i a d e la e n f e r m e d a d d e base.

T i e m p o d e e v o l u c i n . La a g u d a s u e l e c u r s a r c o n d o l o r ( c l i c o nefrtico), s i e n d o la c r n i c a m s f r e c u e n t e m e n -

te asintomtica.

Lugar de obstruccin:

- T r a c t o urinario inferior (uretra y vejiga). C u r s a c o n retraso para i n i c i a r la m i c c i n , disminucin d e f u e r z a

y d e l tamao d e l c h o r r o , g o t e o t e r m i n a l , h e m a t u r i a , escozor al orinar, o r i n a turbia, retencin a g u d a d e

Preguntas
orina o i n c o n t i n e n c i a paradjica ("miccin p o r rebosamiento").

- T r a c t o u r i n a r i o s u p e r i o r ( u r t e r y r i o n ) . Estos p a c i e n t e s p r e s e n t a n d o l o r e n e l f l a n c o (rion y u r t e r p r o x i -
-MIR 07-08, 105
-MIR98-99F, 138 m a l ) , d o l o r e n f l a n c o c o n i r r a d i a c i n a g e n i t a l e s (urter m e d i o ) o s n d r o m e m i c c i o n a l (urter t e r m i n a l ) .

38
 Urologa ^

D e s p u s d e r e s o l v e r s e u n a o b s t r u c c i n , s o b r e t o d o si e s c r n i c a , puede y s u r e v e r s i b i l i d a d . En l o s c a s o s e n q u e h a y d e s t r u c c i n i r r e v e r s i b l e d e
p r o d u c i r s e u n a f a s e d e p o l i u r i a . Esto se d e b e a q u e , a n i v e l t u b u l a r , la v a u r i n a r i a , es n e c e s a r i o realizar una derivacin urinaria definitiva

c u a n d o se r a l e n t i z a c r n i c a m e n t e el f l u j o u r i n a r i o , se g e n e r a una in- (Figura 2 8 ) .

s e n s i b i l i d a d a la A D H t r a n s i t o r i a ( d i a b e t e s i n s p i d a n e f r o g n i c a ) , d e a h

la p o l i u r i a .

MANEJO D E LA UROPATIA OBSTRUCTIVA

9.3. Diagnstico INFRAVESICAL SUPRAVESICAL

(globo vesical) (no g l o b o vesical)

El d i a g n s t i c o d e s e g u r i d a d , l a v a l o r a c i n d e l a e v o l u c i n , y e l p r o -
I
SONDA VESICAL
nstico s o n e c o g r f i c o s . A d e m s , s o n tiles la a n a m n e s i s y la e x p l o - ECOGRAFIA RENAL
O CISTOSTOMlA
r a c i n f s i c a , la r a d i o l o g a s i m p l e ( c o n v e n i e n t e e n l i t i a s i s radioopaca),

u r o g r a f a i n t r a v e n o s a ( c o n f i r m a u n a p o s i b l e a n o m a l a f u n c i o n a l y til i
en litiasis radiotransparente), cistografa, e s t u d i o m e t a b l i c o (til en No dilatacin Dilatacin unilateral Dilatacin
prevencin d e recidivas), T C a b d o m i n a l , ecografa transrectal, b i o p s i a bilateral
prosttica d i r i g i d a , pielografa retrgrada, nefrostografa, cistoscopia,
Estudio mdico
flujometra, cistomanometra y citologa u r i n a r i a ( M I R 0 7 - 0 8 , 1 0 5 ) .
Birreno Monorreno

9.4. Tratamiento Estudio (UIV.TC)

Fracaso renal

Derivacin de va
Es n e c e s a r i o r e s t a b l e c e r el f l u j o u r i n a r i o . La m a y o r p a r t e d e las v e c e s urinaria superior
(nefrostoma/doble J)
s e r e a l i z a m e d i a n t e l i t o t r i c i a o c o r r e c c i n q u i r r g i c a . Si la o b s t r u c c i n

e s a g u d a y / o b i l a t e r a l , l a d e s o b s t r u c c i n es u r g e n t e , y p u e d e lograrse

m e d i a n t e u n s o n d a j e v e s i c a l , t a l l a v e s i c a l , catter ureteral o n e f r o s t o -
Figura 28. Procedimiento de actuacin frente a la uropata obstructiva
m a . En c a s o c o n t r a r i o , h a y q u e v a l o r a r e l g r a d o d e s u f r i m i e n t o r e n a l

39
 ? Urologa

1 0 .
DISFUNCIN ERCTIL

r
Orientacin

MIR k.
Aspectos esenciales

Tema de reciente La c a u s a ms f r e c u e n t e d e disfuncin erctil es v a s c u l a r .

introduccin, sencillo
y muy rentable. Se debe
(~2~] La e n f e r m e d a d e n d o c r i n a ms r e l a c i o n a d a c o n e l l a es la d i a b e t e s m e l l i t u s .
incidir en los factores de
riesgo, el tratamiento
["3"] El s i l d e n a f i l o est c o n t r a i n d i c a d o e n p a c i e n t e s q u e t o m a n n i t r a t o s o frmacos d o n a d o r e s d e xido ntrico, e n
y sus contraindicaciones.
p a c i e n t e s c o n i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o ( I A M ) e n los ltimos seis meses, y e n p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a
Es conveniente conocer muy
bien las preguntas aparecidas cardaca g r a v e o a n g i n a i n e s t a b l e .
con anterioridad.

10.1. Introduccin
La d i s f u n c i n e r c t i l ( D E ) se d e f i n e c o m o l a i n c a p a c i d a d p e r s i s t e n t e o r e c u r r e n t e p a r a c o n s e g u i r o m a n t e n e r l a s u f i -
c i e n t e r i g i d e z d e l p e n e q u e p e r m i t a u n a relacin s e x u a l satisfactoria. D e b e t e n e r u n a d u r a c i n m n i m a d e tres meses.

10.2. Prevalencia

En E s t a d o s U n i d o s , e n u n e s t u d i o e n v a r o n e s d e e n t r e 4 0 y 7 0 a o s , s e e s t i m q u e l a p r e v a l e n c i a g l o b a l e r a d e l

5 2 % . L a p r e v a l e n c i a e n E s p a a se e s t i m a e n 1 . 5 0 0 . 0 0 0 a 2 . 0 0 0 . 0 0 0 v a r o n e s , e n t o r n o a l 1 2 , 1 % .

10.3. Etiologa

Se p u e d e c l a s i f i c a r e n ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 0 8 ) :

Orgnica. Causas vasculares (las m s f r e c u e n t e s 6 0 - 8 0 % ) , neurolgicas ( 1 0 - 2 0 % ) , h o r m o n a l e s ( 5 - 1 0 % ) o

locales.

Psicgena.

M i x t a . En l a m a y o r a d e l o s c a s o s d e e t i o l o g a o r g n i c a s e a a d e u n c o m p o n e n t e p s i c o l g i c o .

10.4. Factores de riesgo

Edad: factor independiente.

D i a b e t e s : es l a e n f e r m e d a d e n d o c r i n a m s f r e c u e n t e a s o c i a d a a d i s f u n c i n e r c t i l . S i g n i f i c a u n a p r o b a b i l i d a d t r e s

v e c e s s u p e r i o r d e p r e s e n t a r D E . Estn i m p l i c a d o s m e c a n i s m o s v a s c u l a r e s , n e u r o p t i c o s y d i s f u n c i n g o n a d a l .

E n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r : cardiopata, hipertensin a r t e r i a l , e n f e r m e d a d v a s c u l a r perifrica y d e s c e n s o d e l

LTJ Preguntas c o l e s t e r o l H D L se h a n r e l a c i o n a d o d e m a n e r a c l a r a c o n la d i s f u n c i n erctil.

Tabaquismo: factor independiente.

- MIR 06-07, 97
S e c u n d a r i a a f r m a c o s : a q u e l l o s q u e c a u s a n h i p e r p r o l a c t i n e m i a , q u e d i s m i n u y e n los niveles d e testosterona,
-MIR 05-06, 108
- MIR 04-05, 108 psicotropos y antihipertensivos.

40
 Urologa

S e c u n d a r i a a c o n s u m o de drogas: cocana, herona, etc. u n i n h i b i d o r d e la f o s f o d i e s t e r a s a t i p o 5 ( P D E 5 ) . I n d u c e la relaja-

Trastornos afectivos: depresin. cin d e l m s c u l o liso d e l c u e r p o c a v e r n o s o , l i b e r a n d o xido ntrico

( N O ) . El N O l i b e r a d o p o r e l e n d o t e l i o v a s c u l a r y p o r las t e r m i n a c i o -

n e s n e r v i o s a s n o a d r e n r g i c a s / n o c o l i n r g i c a s es e l p r i n c i p a l n e u -

r o t r a n s m i s o r d e la ereccin. Precisa d e d e s e o sexual y estimulacin

10.5. Diagnstico p r e v i a p a r a su e f e c t o .

Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s a b s o l u t a s d e s i l d e n a f i l o s o n :

El d i a g n s t i c o d e b e b a s a r s e e n l o s s i g u i e n t e s c o m p o n e n t e s : - Administracin c o n c o m i t a n t e c o n nitratos o frmacos donadores

Historia clnica y sexual: investigar los posibles factores d e riesgo d e xido ntrico p o r el riesgo d e hipotensin g r a v e ( d i n i t r a t o / m o -

implicados. nontrato d e i s o s o r b i d e , m o l s i d o m i n a , n i c o r a n d i l , n i t r o g l i c e r i n a ,

Exploracin fsica: e n c a m i n a d a a descartar enfermedad vascu- nitroprusiato sdico) ( M I R 0 6 - 0 7 , 9 7 ; M I R 0 5 - 0 6 , 1 0 8 ) .

lar, e n f e r m e d a d e s n e u r o l g i c a s , t r a s t o r n o s g e n i t a l e s y endocri- - P a c i e n t e s e n los q u e est d e s a c o n s e j a d a la a c t i v i d a d s e x u a l ( a n -

n o p a t a s . En v a r o n e s m a y o r e s d e 5 0 a o s s e i n c l u i r t a c t o r e c t a l . gina inestable, insuficiencia cardaca o infarto reciente, hace

D e t e r m i n a c i o n e s analticas: g l u c e m i a basal, p e r f i l lipdico, testos- m e n o s d e seis m e s e s ) .

t e r o n a t o t a l y l i b r e y p r o l a c t i n a . A d e m s , es c o n v e n i e n t e solicitar

h e m o g r a m a , funcin renal y heptica. A p o m o r f i n a : agonista dopaminrgico q u e acta a nivel central so-

Pruebas especializadas: nicamente en ocasiones m u yseleccionadas. b r e e l m e c a n i s m o d e la e r e c c i n . Est c o n t r a i n d i c a d o e n s u j e t o s q u e

t e n g a n d e s a c o n s e j a d a la a c t i v i d a d s e x u a l .

10.6. Tratamiento Segunda lnea

Se p u e d e e s t r u c t u r a r e n t r e s e s c a l o n e s o e t a p a s , q u e s e r n s u p e r a d a s e n T e r a p i a intracavernosa: alprostadil (PGE1), m e d i a n t e inyeccin d i -

funcin de fracaso del escaln previo. recta e n los c u e r p o s c a v e r n o s o s . O t r o s f r m a c o s s o n la p a p a v e r i n a

y la f e n t o l a m i n a .

Frmacos orales
Tercera lnea
C i t r a t o d e s i l d e n a f i l o : se c o n s i d e r a a c t u a l m e n t e c o m o e l t r a t a m i e n -

t o f a r m a c o l g i c o d e e l e c c i n e n la D E . H o y e n da e x i s t e n n u e v o s C i r u g a d e r e v a s c u l a r i z a c i n ( v e n o s a , a r t e r i a l ) . I m p l a n t e d e prtesis
f r m a c o s b a s a d o s e n l , c o m o v a r d e n a f i l o y t a d a l a f i l o . Se t r a t a d e de pene.

r
Casos clnicos representativos

Paciente de 63 aos, en tratamiento a demanda con citrato de sildenafilo por presen- 3) Digoxina.
tar disfuncin erctil de aos de evolucin. Seale cul de los siguientes frmacos 4) Indapamida.
N O asociara en ningn caso a su tratamiento: 5) Mononitrato de isosorbide.

1) Amiodarona. MIR 05-06, 108; RC: 5

2) Verapamilo.

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