Politicas Sistema Saude Brasil

S& O Cq
COMEMORATIVA
DOS 25 ANOS
DO SUS
MmM
Lgia Giovanella
i-
Jos Carvalho de Noronha Antonio Ivo de Carvalho

organizadores
2a edio revista e ampliada

Copyright 2 0 0 8 dos autores
Todos os direitos desta edio reservados
FUNDAO OSWALDO CRUZ / EDITORA Participaram da fase de elaborao dos originais
Ia edio: 2 0 0 8 Assessora do projeto

Ia reim presso: 2 0 0 9 Suelen Carlos de Oliveira (2a edio)
2a edio revista e ampliada: 2 0 1 2 Assessora pedaggica
Edio com em orativa, 25 anos do SUS: 2 0 1 4 Angela Bemardes Dias ( I a edio)
Participaram da fase de edio do livro Professoras leitoras (I a edio)
Capa e projeto grfico Maria Cludia Valer Romero Gonalves e Mnica de Castro Maia Senna
C.arlota Rios ( I a e 2a edio) Alunos leitores
Editorao eletrnica, vetorizao de imagens e Rodrigo Alves Torres (I a edio), Nathalia Grativol de Souza ( I a e 2 a
ilustraes edio), Luna Escorei Arouca ( I a edio), Lincoln Xavier da Silva
C.arlota Rios ( I a e 2a edio), Ramon Carlos (2a edio), Leonardo G. Kampmann (2a edio)
de Moraes e Maria Christina Cosentino Barcellos (graduandos/recm-formados, respectivamente, em medicina,
( I a edio), Robson Lima (2a edio) enfermagem, servio social, pedagogia e biologia)
Reviso e copidesque Primeira reviso ( I a edio)
Fernanda Veneu eJanaina de Souza Silva (Ia edio) Eliana Ribeiro Granja
Ana Lcia Pra e Jorge Moutinho (I a e 2a edio) Formatao dos textos
Superviso editorial Maria Ins Vaz Genoese (Ia edio) e Lincoln Xavier da Silva (2a edio)
M. Cecilia Gomes li. Moreira (I a e 2 a edio) Apoio administrativo ( I a e 2 a edio)
ndice Luis Cludio Guimares da Silva
Lus Octavio Gomes de Souza e Mareio Magalhes Gesto de projeto (2a edio)
de Andrade (2a edio) Mariana Faria e Gabriela Rangel (Cebes - Secretaria Executiva)
Com vistas 2a edio, foram realizadas oficinas com professores usurios. Registramos nossos agradecimentos participao de: Alcionc
Cunha, Aluisio Gomes da Silva Jr, Alzira Jorge, Ana Luiza Queiroz Vilasbas, Catharina Matos Soares, Claci Ftima Weirich, Cristiani
V. Machado, Cristina Rolim Neumann, Edin Alves Costa, Eli Iola Gurgel Andrade, Esron Soares Carvalho Rocha, Francisco Campos
braga Neto, Isabela Cardoso Pinto, Jairnilson Silva Paim, Jos Antonio Iturri de La Mala, Ligia Bahia, Ligia Rangel, Lgia Vieira da
Silva, Liliana Santos, Luis Eugnio Portela F. de Souza, Luiz Antonio Neves, Maria Stella de Castro Lobo, Monique Azevedo Esperidio,
Paulo Duarte de Carvalho Amarante, Raphael Aguiar, Regina Ferro do Lago, Rcinaldo Guimares c Ricardo Ventura Santos.
Catalogao na fonte
C entro de Inform ao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
G 512p Giovanella, Lgia (org.)

Polticas e Sistema de Sade no Brasil. 2. ed. rev. e amp. / organizado por Lgia Giovanella, Sarah
Escorei, L enaura de Vasconcelos Costa Lobato et al. -R io de Janeiro: Editora FIO CRUZ, 2012.
1100 p. il., tab., graf.
ISBN: 9 7 8 -8 5 -7 5 4 1 -4 1 7 -0
1. Poltica de Sade. 2. Sistemas de Sade. 3. Nvel de Sade. 4. Iniquidade Social. 5. Cincia.
6. Tecnologia. 7. Pesquisa. 8. Servios de Sade. 9. Recursos Humanos em Sade. 10. Sistema nico de
Sade. 11. Alocao de Recursos. 12. Cobertura de Servios Privados de Sade. 13. Ateno Sade.
14. Vigilncia Epidemiolgica. 15. Vigilncia Sanitria. I. Escorei, Sarah (org.). II. Lobato, L enaura de
Vasconcelos Costa (org.). III.Ttulo.
C D D - 2 2 .e d .- 362.10981
2014
ED ITO RA FIO CR U Z
Av. Brasil, 4 0 3 6 - T rre o - sala 112 - Manguinhos
2 1 0 4 0 -3 6 1 - Rio de Jan e iro - RJ
Tels: (21) 3 8 8 2 -9 0 3 9 / 3 8 8 2 -9 0 0 7
Telefax: (21) 3 8 8 2 -9 0 0 6
com ercialeditora@ fiocruz.br
www.fiocruz.br
493
16. A teno P r im r ia Sa d e
Lgia Giovanella
Maria Helena Magalhes de Mendona
Ateno primria refere-se a um conjunto de prticas integrais em sade, direcionadas

3responder a necessidades individuais e coletivas, que, no Brasil, durante o processo de
implementao do Sistema nico de Sade (SUS), passou a ser denominado de ateno
bsica sade. A ateno bsica constitui a porta de entrada e o primeiro nvel de ateno
deuma rede hierarquizada e organizada em complexidade crescente, conforme definido
naConstituio Federal de 1988, que criou o SUS.
Nos dias atuais, a ateno prim ria sade considerada internacionalmente a
il tosepara um novo modelo assistencial de sistemas de sade que tenham em seu centro o
tisurio-cidado.
Este captulo apresenta um panoram a internacional e brasileiro da ateno prim
ria sade. Na prim eira parte, discutem-se conceitos e abordagens de ateno primria
sade e suas transform aes ao longo do tempo, destacando-se os atributos de uma
ateno primria abrangente, integral. Em seguida, apresentam-se, em perspectiva in
ternacional, antecedentes histricos dos servios de ateno primria e a experincia em
pases europeus com centralidade nos servios prestados por mdicos generalistas ou de
famlia e comunidade.
Na sequncia, analisada a trajetria histrica das polticas de ateno primria sade
noBrasil, com realce para a Estratgia Sade da Famlia e a Poltica Nacional de Ateno
Bsica. Traa-se ento um panoram a da oferta e da prestao de servios de ateno bsica
noBrasil e, no final, discutem-se os desafios para a consolidao do SUS como um sistema
desade orientado pela ateno primria sade.
Ateno primria sade : conceitos e abordagens
Aateno ambulatorial de primeiro nvel, ou seja, os servios de primeiro contato do

paciente com o sistema de sade, de fcil acesso, direcionados a cobrir as afeces e condi
esmais comuns e a resolver a maioria dos problemas de sade de uma populao, em
geral denominada de ateno primria sade (APS). No h, contudo, uniformidade no
494 P olticas e S istema de Sade no Brasil
Ateno primria
em prego da expresso ateno primria sade (primaiy health care), identificando-se quatro
sade (primary Health care) linhas principais de interpretao:
Denominao geral para
ateno de primeiro con 1) program a focalizado e seletivo, com cesta restrita de servios - denominada em ingls
tato que tem diferentes selective primary care;
concepes em sua imple
mentao. 2) um dos nveis de ateno, que corresponde aos servios ambulatoriais mdicos no
especializados de primeiro contato, incluindo ou no amplo espectro de aes de
sade pblica e de servios clnicos direcionados a toda a populao - denominada ,
em ingls primary care;
3) abrangente ou integral, como uma concepo de modelo assistencial e de organizao

do sistema de sade conforme proposto em Alma-Ata para enfrentar necessidades
individuais e coletivas - denominada em ingls comprehensive primary health care;
4) filosofia que orienta processos emancipatrios pelo direito universal sade.
Nos pases europeus, a ateno primria refere-se, de modo geral, aos servios ambu
latoriais de primeiro contato integrados a um sistema de sade de acesso universal, diferente
do que se observa nos pases perifricos, nos quais a ateno primria corresponde tambm,
com frequncia, a programas seletivos, focalizados e de baixa resolutividade.
Essa concepo, denominada de seletiva, subentende programas com objetivos restritos,
visando a cobrir determinadas necessidades previamente definidas de grupos populadon
em extrem a pobreza, com recursos de baixa densidade tecnolgica e sem possibilidadedfl
acesso aos nveis secundrio e tercirio, correspondendo a uma traduo restrita dosobjt {.
tivos preconizados na Conferncia de Alma-Ata, em 1978, para a Estratgia de Sade p2n
Todos no ano 2000.
Na Conferncia de Alma-Ata, a ateno primria sade foi entendida como atenoi
sade essencial, fundada em tecnologias apropriadas e custo-efetivas, primeiro componente
de um processo permanente de assistncia sanitria orientado por princpios de solidariedade
e equidade, cujo acesso deveria ser garantido a todas as pessoas e famlias da comunidade
mediante sua plena participao e com foco na proteo e prom oo da sade. Em suacoe
rente mais filosfica, enfatizam-se as implicaes polticas e sociais da Declarao de Alma-.-ta.
com destaque para a compreenso da sade como direito humano e para a necessidade4
se abordarem os determinantes sociais e polticos mais amplos da sade. Defende-se a ides
[r
de que as polticas de desenvolvimento devem ser inclusivas e apoiadas por compromis
financeiros e de legislao para poder alcanar equidade em sade (Q uadro 1).
Q uadro 1 - Abordagens da ateno primria sade
Abordagem Conceito de ateno primria sade nfase 1

APS seletiva Programas focalizados e seletivos com cesta restrita de Conjunto restrito
Selective primary care servios para enfrentar limitado nmero de problemas de servios de sade I
de sade nos pases em desenvolvimento. Dirigidas para a populao '
ao grupo materno-infantil, as aes mais comuns so: muito pobre.
monitoramento de crescimento infantil, reidratao
oral, amamentao e imunizao e, por vezes,
v
complementao alimentar, planejamento familiar e
alfabetizao de mulheres. %
Ateno Primria Sade 495
Quadro 1 - Abordagens da ateno primria sade (cont.)
Abordagem Conceito de ateno primria sade nfase

Primeiro nvel de Refere-se ao ponto de entrada no sistema de sade Um dos nveis de
ateno e ao local de cuidados de sade para a maioria das ateno do sistema de
Primiy care pessoas, na maior parte do tempo, correspondendo aos sade.
servios ambulatoriais mdicos de primeiro contato no
especializados - incluindo aes preventivas e servios
i clnicos direcionados a toda a populao. Trata-se da
t concepo mais comum em pases da Europa com
j sistemas universais pblicos. Em sua definio mais
estreita, refere-se disponibilidade de mdicos com
especializao em medicina geral ou medicina de
I famlia e comunidade (mdicos generalistas ou general
practitioners - GP).
APSabrangente ou A declarao de Alma-Ata (1978) define a APS integrada Estratgia para
integral de Alma-Ata ao sistema de sade garantindo a integralidade e a organizar os sistemas
1 Cmprchensive participao social. de ateno sade
prmty liealth care Os princpios fundamentais da APS integral so: a e para a sociedade
>
1 necessidade de enfrentar os determinantes sociais promover a sade
de sade, acessibilidade e cobertura universais com
; base nas necessidades, participao comunitria,
emancipao, ao intersetorial, tecnologias apropriadas
j e uso eficiente dos recursos.
Abordagem de Enfatiza a compreenso da sade como direito humano Uma filosofia que
sade e de direitos e a necessidade de abordar os determinantes sociais permeia os setores
% humanos e polticos mais amplos da sade como preconizado sociais e de sade.
na Declarao de Alma-Ata. Defende a ideia de que as
polticas de desenvolvimento devem ser inclusivas c
apoiadas por compromissos financeiros e de legislao
para promover a equidade em sade.
Fonte: Opas/OMS, 2005.
A Conferncia de Alma-Ata e as bases para uma APS abrangente

Um marco histrico mundial da ateno primria sade a Conferncia Internacio
nalsobre Ateno Primria em Sade, organizada pela Organizao Mundial da Sade (OMS)
eo Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef), realizada em 1978 em Alma-Ata, ci
dadedo Cazaquisto, na poca uma das repblicas da Unio Sovitica. Essa conferncia coroou
oprocesso anterior de questionamento dos modelos verticais de interveno da OMS para o
combate s endemias nos pases em desenvolvimento, em especial na frica e na Amrica
Latina, e do modelo mdico hegemnico cada vez mais especializado e intervencionista.
Na primeira vertente de questionamento, aprofundava-se a crtica OMS no que se refe-
reabordagem vertical dos programas de combate a doenas transmissveis, como a malria,
desenvolvidos com intervenes seletivas e descontextualizadas durante a dcada de 1960.
Em contexto mundial favorvel, no qual predominavam os governos social-democratas
empases europeus, a OMS passou por uma renovao e, em 1973, Halfdan Mahler, um
i
mdico com senso de justia social e experincia em sade pblica em pases em desenvol
1
- vimento, assumiu a direo da OMS, que comeou a desenvolver abordagens alternativas
j paraa interveno em sade. Considerava-se que as intervenes verticais no respondiam s
principais necessidades de sade das populaes e que seria preciso avanar desenvolvendo
'J concepes mais abrangentes, dentre elas a de APS. Foi assim que Mahler props em 1976
\
ameta: Sade para Todos no Ano 2 0 0 0 (Cueto, 2004).
j
*a
496 P olticas e S istema de Sade no B rasil
Na segunda vertente de questionamento, desde o final da dcada de 1960, o mo

delo biomdico de ateno sade recebia crticas de diversas origens, destacando-se t
determinantes sociais mais gerais dos processos sade-enfermidade e a exigncia de nou
abordagem em ateno sade.
Paralelamente, com o fim das ditaduras de Franco, na Espanha, e de Salazar, en
As caractersticas do mo Portugal, na segunda metade da dcada de 1970, os movimentos de libertao das colnias
delo mdico hegemnico
so discutidas no cap
africanas se intensificaram, assim como se iniciaram movimentos para a democratizao
tulo 15, sobre modelos de dos pases da Amrica Latina. Em tais processos de independncia nacional defendia-sea
ateno sade no Brasil. modernizao com nfase nos valores locais, privilegiando-se a construo de um modelo,
Consulte.
de ateno sade distinto do modelo estadunidense hegemnico. Desse modo, criticavam
se a especializao progressiva e o elitismo mdico, propondo-se a articulao de prtica
populares, a democratizao do conhecimento mdico e a maior autonomia das pessoascos
relao sua sade em contraposio dominncia da profisso mdica.
A experincia dos mdicos descalos chineses, leigos que combinavam cuidados preven
tivos e curativos, alopatia e medicina tradicional e atuavam em regies rurais, foi um modek
difundido mundialmente. Essa abordagem era compartilhada pela Comisso Mdica Cristi
do Conselho Mundial das Igrejas, que por meio da revista Contact, de circulao mundialt
publicada em diversos idiomas, divulgava experincias de ateno primria dos missionrio!
cristos atuantes em projetos de sade nos pases em desenvolvimento (Cueto, 2004).
Nos anos 70, o relatrio do Ministrio da Sade canadense que discutia uma non
perspectiva para a sade dos canadenses mostrava a importncia do objetivo de preven;
de doenas e da promoo de boa sade para a populao, alm da organizao de un
Para saber mais sobre os
determinantes sociais dos
sistema de sade adequado, assumido como responsabilidade governamental. O Relatii
processos sade-enfer Lalonde, como ficou conhecido, destacava estudos do epidemilogo ingls Thomas McKeou:
midade, consulte o cap que demonstram a relao da sade com as condies de vida, em particular o saneamem;
tulo 4.
ambiental e a nutrio (disponibilidade de alimentos), ao analisar retrospectivamente f
evoluo da situao de sade na Inglaterra e no Pas de Gales ao longo dos sculos XVIIli
e X I X (Canada, 1981; McKeown, 1976).
O utra referncia no debate daquela poca foi o livro de Ivan Illich, socilogo austrl
co radicado no Mxico, lanado em 1975. Com o sugestivo ttulo A Expropriao da Sa;
Nmesis da medicina, aluso ao nome d deusa da vingana, o autor tecia profundas crido
ao modelo biomdico, desmascarava a iatrogenia produzida pela interveno mdiat\
analisava a baixa relao entre a assistncia sade moderna e as melhorias na situao:
sade da populao (Illich, 1975).
O contexto do final da dcada de 1970 propiciou a organizao de uma conferncia
mundial de ateno primria. A realizao da Conferncia Internacional sobre Ateni
Primria Sade foi proposta OMS pela China, para difundir novos modelos alternativo
de ateno sade. A China, contudo, no participou da conferncia em razo de disput
polticas com a URSS, acerca dos modelos de ateno sade no interior do bloco sociafc
ta. A URSS implantara sistemas pblicos universais, centralizados e organizados por nv
hierrquicos, nos quais predominavam o modelo biomdico e a centralidade na assistnd
hospitalar. A Unio Sovitica se ops inicialmente temtica da conferncia, mas acabou po,
se oferecer para sediar o evento, contribuindo com apoio financeiro substancial, em virtud
do avano do movimento em defesa da APS em todo o mundo (Cueto, 2004).
t
A conferncia realizada em Alma-Ata em 1978 foi um importante evento que contou

comrepresentaes de 134 governos (o Brasil esteve ausente) e recebeu mais de trs mil
delegados. Na ocasio, o docum ento Declarao de Alma-Ata foi aprovado, tendo sido
j ratificado em 1979 pela Assembleia-Geral da OMS, que lanou em mbito mundial a Estra
tgiade Sade para Todos no Ano 2000.
A Declarao de Alma-Ata afirma a responsabilidade dos governos sobre a sade de
seuspovos por meio de medidas sanitrias e sociais, reiterando a sade como direito humano
fundamental e uma das mais importantes metas sociais mundiais (Quadro 1). Destaca que a
realizao dessa meta dem anda a ao de muitos outros setores sociais e econmicos, alm
dosetor sade. O texto denuncia a chocante desigualdade existente no estado de sade
dos povos e conclama as agncias internacionais e os governos ao esforo para a reduo
dalacuna existente entre o estado de sade nos pases desenvolvidos e naqueles em desen-
1 volvimento, assim com o para a meta Sade para Todos no Ano 2000: o alcance de um nvel
desade que permitisse vida social e economicamente produtiva.
Aconcepo de ateno primria expressada na Declarao de Alma-Ata abrangente,
poisconsidera a APS com o funo central do sistema nacional de sade e como parte do
processomais geral de desenvolvimento social e econmico das comunidades, o que envolve a
cooperao com outros setores de modo a prom over o desenvolvimento social e enfrentar os
determinantes de sade mais amplos de carter socioeconmico. Destaca ainda a preocupao
comos custos crescentes da assistncia mdica em decorrncia do uso de novas tecnologias,
quepermanecem, em grande parte, sem a avaliao adequada de benefcios para a sade Tecnologias
apropriadas
s populaes, razo pela qual se introduziu o termo tecnologias apropriadas: tecnologias
Tecnologias relevantes s
relevantes para as necessidades de sade da populao, que fossem corretam ente avaliadas necessidades de sade da
etivessem elevada relao custo-benefcio. populao, avaliadas de
maneira correta, social-
Na Declarao de Alma-Ata, a APS concebida como a ateno sade essencial, ba mente aceitveis e com
seada em mtodos e tecnologias apropriadas, cientificamente comprovados e socialmente elevada relao custo-
beneficio.
| aceitveis, cujo acesso deve ser garantido a todas as pessoas e famlias da comunidade me-
i utte sua plena participao. Pressupe assim a participao comunitria e a democratizao
dosconhecimentos, incluindo praticantes tradicionais (curandeiros, parteiras) e agentes de
sadeda comunidade treinados para tarefas especficas, contrapondo-se ao elitismo mdico.
Nessa concepo, a APS representa o primeiro nvel de contato com o sistema de sade,
levandoa ateno sade o mais prxim o possvel de onde as pessoas residem e trabalham.
Contudo, no se restringe ao primeiro nvel, integrando um processo permanente de assis-
lnciasanitria, que inclui a preveno, a prom oo, a cura e a reabilitao.
ADeclarao de Alma-Ata enfatiza a necessidade de aes de outros setores. Todavia,
asaes de cuidados de sade mencionadas abarcam um conjunto mais restrito (aes
educativas, tratamento das doenas mais comuns, medicamentos essenciais, nutrio e sa
neamento bsico) (Quadro 2).
Q uadro 2 - Abordagem de APS na Declarao da Conferncia Internacional sobre Ateno

Primria Sade de Alma-Ata. URSS, 6-12 de setembro de 1978
A sade - estado de completo bem-estar fsico, mental e social, no simplesmente a ausncia de doena
ou enfermidade - direito humano fundamental.
O desenvolvimento econmico e social de importncia fundamental para a plena realizao da meta
de Sade para Todos no Ano 2000.
A ateno primria sade:
envolve, alm do setor sade, todos os setores correlatos do desenvolvimento nacional e comu
nitrio, entre estes a agricultura, a pecuria, a produo de alimentos, a indstria, a educao, a
habitao, as obras pblicas, as comunicaes entre outros setores;
engloba cuidados essenciais; baseada em mtodos e tecnologias apropriados, cientificamente
comprovados e socialmente aceitveis;
direciona-se aos principais problemas de sade da comunidade, proporcionando servios de
proteo, cura e reabilitao, conforme as necessidades;
seu acesso deve ser garantido a todas as pessoas e famlias da comunidade mediante sua plena
participao, a um custo que a comunidade e o pas possam suportar;
representa o primeiro nvel de contato de indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema de
sade, levando a ateno sade o mais prximo possvel de onde as pessoas residem e trabalham;
o primeiro elemento de um processo permanente de ateno sanitria que inclui, pelo menos:
educao, no tocante a problemas prevalecentes de sade e aos mtodos para sua preveno e
controle, promoo da distribuio de alimentos e da nutrio apropriada, proviso adequada
de gua de boa qualidade e saneamento bsico, cuidados de sade materno-infantis, inclusive
planejamento familiar, imunizao contra as principais doenas infecciosas, preveno e controle
de doenas endmicas, tratamento apropriado de doenas e leses comuns e fornecimento de
medicamentos essenciais;
deve ser apoiada por sistemas de referncia integrados, levando progressiva melhoria da ateno
integral sade para todos, dando prioridade aos que tm mais necessidade. f
Fonte: Declarao de Alma-Ata, 1978.
Ateno primria seletiva

A Declarao de Alma-Ata foi criticada por agncias internacionais com o argumeif
de ser muito abrangente e pouco propositiva. Assim, em contexto internacional adversot,
baixo crescimento econmico e maior presena de governos conservadores, deu-se sequn
nos anos posteriores, a um embate entre a concepo de ateno primria sade integn
abrangente e a concepo seletiva de APS, prevalecendo a ltima.
Um ano aps Alma-Ata, em 1979, a Fundao Rockefeller promoveu uma reuniot
Itlia com a colaborao de diversas agncias internacionais, dentre elas o Banco Mundf
a Fundao Ford, a agncia canadense Centro Internacional para a Pesquisa e o Desenvoli
mento e a estadunidense Agncia Internacional para o Desenvolvimento. Nessa confernc
foi discutida uma nova perspectiva: ateno primria sade seletiva, como estratgia pi
o controle de doenas em pases em desenvolvimento (Cueto, 2004).
Ateno primria scleva designa um pacote de intervenes de baixo custo para cot
bater as principais doenas em pases pobres. Inicialmente proposta como estratgia interir.
afirmada como complementar s proposies de Alma-Ata, a APS seletiva difundiu-se, a
de ento, destinada a controlar apenas algumas doenas em pases em desenvolvimentt
Nos anos seguintes, quatro intervenes - conhecidas como GOBI por suas iniciais
ingls - passaram a ser difundidas entre os pases pobres, com especial suporte da Uni
acom panham ento do crescimento e desenvolvimento (growth moniloring), reidratao o
Ateno Primria Sade 4 99
(ioralrehydration), aleitamento materno (breast feeding) e imunizao (immunization). Agncias

internacionais, como a Unicef, passaram a financiar essas intervenes, que eram consideradas
como tendo objetivos claros, fceis para avaliar e medir o alcance de metas (Cueto, 2004).
A esse pacote restrito foram incorporadas, em alguns programas, as chamadas FFF:
suplementao alim entar (food supplementation), alfabetizao feminina (female literacy) e
planejamento familiar (family planning). A alfabetizao feminina e a elevao do nvel de
escolaridade das mulheres so tidas como a base de diversas aes em sade e esto forte-
mente associadas reduo da mortalidade infantil.
Ainda que se reconhecesse a efetividade dessas intervenes, a concepo de APS
difundida ento pela Unicef foi criticada pelo tecnocratismo - orientando-se por critrios
estritamente tcnicos de custo-efetividade sem considerar questes polticas determ inan
tes-e, principalmente, por desconsiderar a exigncia de melhorias socioeconmicas e a
importncia da garantia das necessidades bsicas para a melhoria da situao de sade das
populaes. Por exem plo: o uso da terapia de reidratao oral - tecnologia efetiva para
tratamento de diarreias - no poderia substituir medidas especficas de saneamento, como
oacesso rede geral de abastecimento de gua e de esgoto, efetivas na promoo da sade
ena preveno de doenas de veiculao hdrica.
O enfoque seletivo desconsidera os determinantes sociais do processo sade-enfer
midade e busca intervir sobre problemas especficos de forma isolada e paralela. Um dos
principais problemas desse enfoque que as aes seletivas, ainda que custo-efetivas, so
mente so realmente implementadas na presena de estrutura assistencial que suporte o
acompanhamento dos grupos de risco regularm ente, e para tal devem estar integradas a
umsistema de sade universal.
Durante a dcada de 1980, a concepo de ateno primria como cesta restrita de
servios bsicos selecionados, voltados populao em situao de maior pobreza, passou
aser hegemnica para diversas agncias internacionais, como o Banco Mundial, e hoje
conhecida como ateno primria seletiva. Na Amrica Latina, teve ampla difuso com aes
organizadas em programas verticais focalizados, em especial aqueles direcionados proteo
materno-infantil, aum entando a fragmentao e a segmentao caractersticas dos sistemas
desade latino-americanos (Conill, Fausto 8c Giovanella, 2010; Conill 8c Fausto, 2007).
Nesse contexto, pode-se dizer que, no Brasil, o uso do termo ateno bsica para
designar a ateno prim ria no SUS buscou diferenciar as polticas propostas pelo movi
mento sanitrio, distanciando-as dos programas de APS seletivos e focalizados, difundidos
pelas agncias internacionais. Os defensores do uso do termo ateno bsica argumentam
que, em portugus, bsico tem o sentido de essencial, primordial, fundamental, distinto de
primrio, que pode significar primitivo, simples, fcil, rude.
Para refletir
Asintervenes da APS seletiva so suficientes para a garantia do direito sade?
w
500 P olticas e S istema oe S ade no B rasil
Renovao do debate sobre ateno primria sade nas Am ricas
Aps Alma-Ata, o que imperou nos pases em desenvolvimento foi a implementao

de uma APS seletiva. Contudo, a discusso da sade se ampliou. Movimentos sociais em
mbito internacional passaram a enfatizar a compreenso da sade como direito humano,a
necessidade de abordar os determinantes sociais e polticos mais amplos da sade e tambm
a necessidade de estabelecer polticas de desenvolvimento inclusivas, apoiadas por compro
missos financeiros e de legislao, para reduzir desigualdades e alcanar equidade em sade.
O Movimento para a Sade dos Povos (Peoples Health Movement, <www.phmove- I
m ent.org/es>) congrega parte dessas iniciativas. Rene ativistas de sade de todas as partes
do mundo para compartilhar experincias e fomentar a ao de organizaes da sociedade
civil na luta pelo direito universal sade. A primeira Assembleia de Sade dos Povos, re
alizada em Bangladesh, no ano 2000, com participantes de organizaes da sociedade dvi
de 92 pases, lanou a Carta dos Povos pela Sade, conclamando um movimento interna
cional de cidados comprometidos com a realizao do sonho de Alma-Ata. A Carta insta
movimentos populares a exercerem presso sobre os governos, exigindo que: incorporem
sade e direitos humanos na constituio e legislao de cada pas; incidam sobre os deter-;
minantes sociais da sade; implantem polticas sociais abrangentes com participao sorial:
garantam direitos sociais e humanos.
A carta conclama todos para aes locais e globais para garantia do direito sade de
forma abrangente, incluindo a proteo do meio ambiente com reduo do excesso de con
sumo e estilos de vida no sustentveis; a promoo da paz mundial; a exigncia de trans
form ao do sistema de comrcio global a fim de que deixe de violar os direitos sociais,
ambientais, econmicos e de sade dos povos. Defende a ateno primria sade integral,
seguindo os preceitos de Alma-Ata, com acesso universal e equitativo independentemente
da capacidade de pagamento de cada pessoa a um sistema de sade democrtico provido
de recursos suficientes - alm de desmistificar as tecnologias mdicas e de sade (inclusive
medicamentos) e exigir que sejam submetidas s necessidades de sade dos povos e no a
interesses econmicos do complexo produtivo da sade (PHM, 2000).
--------------------------- Recentemente, observa-se um movimento de renovao da ateno primria, impul
Os Objetivos do Milnio sionado pelas agncias internacionais de sade - Organizao Mundial da Sade (OMS)e
ptutcT^MS<Confira " ' ' Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) - , como forma de alcanar os Objetivos do
------------------------------- Milnio acordados nas Naes Unidas.
Em 20 0 3 , seguindo iniciativa da OMS, a Opas aprovou uma resoluo que insta1
Estados-membros a adotarem uma srie de recomendaes para fortalecer a APS. Em 2003..
divulgou o documento de posicionamento Renovao da Ateno Primria em Sade nas
Amricas (Opas/OMS, 2005), no qual defende a necessidade de se alcanar ateno uni
versal e abrangente por meio de uma abordagem integrada e horizontal para o desenvol
mento dos sistemas de sade, com cuidados orientados qualidade, nfase na promoo
e preveno, intersetorialidade, participao social e responsabilizao dos governos
O Relatrio Mundial de Sade da OMS de 2008, Ateno Primria Sade: agora mi
do que nunca, deu novo impulso revitalizao da APS. Com em orando os trinta anosdi
Declarao de Alma-Ata, o informe aponta a ateno primria sade como coordenadon
de uma resposta integral em todos os nveis de ateno, no mais um program a pobre^
js
p
viy
i para pobres; integrando um conjunto de reformas para a garantia de cobertura universal

einstitucionalizando a participao social. Reconhece que a ateno primria integral de
ria qualidade requer mais investimentos e que deve ser priorizada, pois representa o modo
maiseficiente de aplicao de recursos em sade. O informe prope uma ateno primria
II
centrada na pessoa que responda s necessidades de sade individuais e coletivas, estabelea
y.| umarelao duradoura, garanta ateno integral e contnua, responsabilizando-se pela sade
M detodos os integrantes da comunidade - mulheres e homens, jovens ou velhos - ao longo
sm
detodo o ciclo vital, do nascimento at a m orte; promova a autonomia e a participao das
*-
pessoas e enfrente os determinantes da m sade.
:
( As caractersticas da APS renovada propostas no informe da OMS esto destacadas
noQuadro 3.
i
Quadro 3 - Com parao das caractersticas de implementao da APS seletiva e da APS
irjj
integral renovada
f
Primeiras tentativas de implementao da Preocupaes atuais das reformas pr-APS
'{
U; APS (ateno prim ria seletiva) (ateno primria integral)
O
w Acessoa um pacote bsico de intervenes em Transformao e regulamentao dos sistemas
sadee de medicamentos essenciais para as de sade existentes, com o objetivo de acesso
populaes rurais pobres universal e de proteo social da sade
Concentrao em sade materno-infantil Preocupao com a sade de todos os membros da
comunidade
localizao em pequeno nmero de doenas Resposta integral s expectativas e necessidades
seledonadas, principalmente infecciosas e agudas das pessoas, alargando o espectro de riscos e de
doenas cobertas
Melhorias em higiene, gua, saneamento e Promoo de condies e estilos de vida saudveis
i educao para a sade das comunidades e mitigao dos efeitos dos riscos sociais e
ambientais
m Tecnologias simples por trabalhadores de sade Equipes de trabalhadores da sade para facilitar
comunitrios, no profissionais e voluntrios o acesso e o uso apropriado de tecnologias e
medicamentos
Participao vista como mobilizao de recursos Participao institucionalizada da sociedade civil
f locais em polticas e mecanismos de responsabilizao c
prestao de contas
Gestode recursos escassos e reduo de postos Aumento dos recursos para a sade para alcance
|detrabalho dc cobertura universal
Aieno primria como a anttese do hospital Ateno primria como coordenadora de uma
resposta integrada em todos os nveis - garantindo
i continuidade da ateno e enfrentamento de
problemas crnicos
!APS barata e requer apenas um modesto APS no barata; requer investimentos
investimento considerveis, porm mais eficiente do que
qualquer outra alternativa
Fome: Adaptado de WHO, 2008.
B
AAPS tem sido tambm reiterada com o estratgia para a universalidade, que alcan
ouproeminncia no debate internacional desde 2005 quando a 5 8 Assembleia Geral da
OMSaprovou uma resoluo instando os pases a promoverem cobertura universal (WHO,
2003). H dubiedade, contudo, quanto ao significado da cobertura universal almejada e
do escopo da APS como estratgia. Universalidade pode ser entendida com o: 1) ateno
universal sade (universal health care), term o mais com um ente utilizado para descrever
polticas de sade em pases de renda alta, principalmente europeus com sistemas uni
versais; 2) cobertura universal (universal health coverage), isto , acesso a seguros de sade
(pblicos ou privados); 3) cobertura apenas por servios bsicos, term o mais utilizado
para pases de renda mdia e baixa (Stuckler et al., 2010). Nesse con texto, a APS pode
ser estratgia de carter seletivo, para alcance de um universalismo bsico em pases em
desenvolvimento, ou coordenadora da ateno integral em pases centrais com sistemas
pblicos universais.
A renovao proposta pela Opas e pela OMS subentende uma atualizao da concep
o abrangente de APS como estratgia para reorganizar os sistemas de sade e garantirc
direito sade. Sua implementao, contudo, depender da adeso dos governos nacionais
e da traduo dos princpios abrangentes enunciados em prticas concretas.
Para refletir
Consulte o informe da OMS, Ateno Primria Satde: agora mais do que nunca, na biblioteca do j
site da Rede de Pesquisa em APS (www.rededepesquisaaps.org.br), e discuta em grupo as caracte
rsticas da APS com o coordenadora dos cuidados e centrada nas pessoas propostas no relatrio. "
C om pare com os atributos da APS apresentados a seguir.
Para desenhar novas polticas e reorientar os sistemas de sade pela APS, necessriti
analisar os principais atributos de uma ateno primria sade abrangente.
Atributos caractersticos da APS
Barbara Starfield (2002), mdica e pesquisadora estadunidense, desenvolveu uma abo: j

dagem para caracterizar a ateno primria abrangente nos pases industrializados, defininj.
os atributos essenciais dos servios de ateno primria. Essa abordagem , reconhecida paj
especialistas e difundida tambm no Brasil, considera como caractersticas especficas daAPSf
a prestao de servios de primeiro contato; a assuno de responsabilidade longitudinal
pelo paciente com continuidade da relao equipe-paciente ao longo da vida; a garanti'
de cuidado integral considerando-se os mbitos fsico, psquico e social da sade demiti
dos limites de atuao do pessoal de sade; e a coordenao das diversas aes e servio-
indispensveis para resolver necessidades menos frequentes e mais com plexas (Quadrol>
Nessa concepo, os servios de ateno primria devem estar orientados para acol
munidadc, conhecendo suas necessidades de sade; centrar-se na famlia, para bem avalir.
com o responder s necessidades de sade de seus membros; e ter competncia cultural p:
se com unicar e reconhecer as diferentes necessidades dos diversos grupos populacio:
(Quadro 4) (Starfield, 2002).
O primeiro atributo da ateno primria constituir-se como servio de primi
contato (Quadro 4), porta de entrada do sistema de sade, procurado regularm ente acad
vez que o paciente precisa de ateno em caso de adoecimento ou para acompanham
rotineiro de sua sade. Para a constituio de um servio como porta de entrada do sistei
de sade, o primeiro requisito que este seja acessvel populao, eliminando-se barrei
St
financeiras, geogrficas, organizacionais e culturais, o que possibilita a utilizao por parte
- .*.. * * ! . . .
dosusurios a cada novo episdio.

Outro requisito a exigncia de encaminhamento por profissionais de ateno prim
riapara acesso ateno especializada. Desse modo, o servio de ateno primria torna-se
^-r-f-n .--*ii- -
oponto de incio da ateno, porta de entrada preferencial, e exerce papel de filtro para
acessoaos outros nveis, isto , tem a funo que se denomina na lngua inglesa de gatekeeper,
referenciando os pacientes conforme a necessidade.
Sistemas integrados de sade em que o mdico generalista atua como porta de entrada
Para saber mais sobre
obrigatria (gatekeeper) so reconhecidos como menos onerosos e mais aptos para conter a acesso, consulte o cap
progresso dos gastos ambulatoriais (Starfield, 2002). tulo 6.
~
_taMor^rfi .*
Para r e f l e t i r
Analise as possveis vantagens e desvantagens da definio dos servios de ateno prim ria no
Brasil como porta de entrada preferencial.
Afuno de filtro da equipe de APS no deve ser barreira, mas sim garantia de acesso
aosoutros nveis de ateno. A definio de porta de entrada obrigatria ao sistema tambm
usada por planos de seguros de sade privados nos EUA, porm como barreira de acesso,
como objetivo de reduzir os gastos dos seguros e no como modo de garantir o acesso a
servios especializados de forma estruturada, que o objetivo de sistemas baseados em uma
O vnculo se estabele
ateno primria abrangente. Na APS, esse mecanismo no isolado, e a garantia de acesso ce na relao equipe de
aosoutros nveis fundamental para contem plar os demais atributos. sade-usurio, constru
da ao longo do tempo
Outro atributo da APS a longitudinalidade (Quadro 4): a assuno de responsabili
com base na confiana do
dade longitudinal pelo paciente com continuidade da relao profissional/equipe/unidade usurio nos profissionais
de sade-usurio ao longo da vida, independentemente da ausncia ou da presena de e na responsabilizao
da equipe pelo cuidado e
doena. Este atributo relacionado ao anterior, pois, para que se estabelea um vnculo no promoo da sade dos
> u ^ - - w ; w .
cursoda vida, necessrio que exista fonte regular de ateno e seu uso ao longo do tempo. usurios.
Umbom acolhimento fundamental para o fortalecimento do vnculo.
Para se estabelecer uma relao pessoal de longa durao entre os profissionais de Acolhimento implica bem
sade e os pacientes (Starfield, 20 0 2 ), a unidade de sade deve ser capaz de identificar receber, escutar, oferecer
proteo c amparo c dar
.-
suapopulao eletiva, definindo uma populao de referncia seja por meio da adscrio resposta capaz de resolver
territorial, seja por meio da inscrio voluntria e pelo registro dos pacientes em uma uni o problema apresentado
pelo usurio.
ri loi t e r -ir
dade de sade de escolha do usurio.

Com a continuidade da relao ao longo do tempo, os profissionais passam a conhecer
ospadentes e os pacientes a conhecer os profissionais, permitindo uma relao humanizada Na adscrio territorial,
a unidade atende somen
eateno mais integral, o que proporciona maior satisfao dos usurios (Starfield, 2002).
?>. ATte S fo r it Haifa m
te a populao residente
Apresena do mdico generalista na equipe de ateno bsica contribui para uma relao em determinada rea.
Para isso, delimita-se uma
delongo prazo e a sustenta, pois um profissional que atende a famlia em todos os ciclos de
rea geogrfica de abran
rida, desde a gestao at a idade avanada. gncia da unidade de
sade; os residentes na
Aabrangncia (comprehensiveness) ou integralidade (Quadro 4) implica o reconhecimen
rea so cadastrados pela
to, pela equipe de sade, de amplo espectro de necessidades considerando-se os mbitos unidade, e a unidade
orgnico, psquico e social da sade, dentro dos limites de atuao do pessoal de sade. de uso exclusivo desses
t moradores.
Requer a oferta de servios preventivos e curativos e a garantia de todos os tipos de servios
m
para todas as faixas etrias. Assim, a unidade deve contar com arranjos que garantam todos
os servios necessitados pelos pacientes. Mesmo que no oferea diretamente, a unidade de
APS deve assegurar, por meio de encaminhamento, o acesso a servios especializados para
consultas e internaes e para outros servios de suporte, como internaes domiciliarese
servios sociais.
Para que uma ateno integral seja garantida, os servios de ateno primria devera
assumir a responsabilidade pela coordenao (Quadro 4) das diversas aes e servios ne

cessrios para resolver necessidades menos frequentes e mais complexas e garantir a con
tinuidade do cuidado evitando duplicao e interrupo das intervenes. A coordenao,
|P
outro atributo essencial da ateno primria, implica a capacidade de garantir a continui
dade da ateno (ateno ininterrupta) no interior da rede de servios. Para o exerccioda
coordenao pela equipe de APS, so necessrios: tecnologias de gesto clnica, mecanismo;
adequados de comunicao entre profissionais dos diversos pontos de ateno, registro
adequado de informaes e seu uso pelos profissionais dos diversos servios.
A essncia da coordenao a disponibilidade de informao acerca dos problemas
prvios, o que requer a existncia de pronturio de acompanhamento longitudinal (ao
longo da vida) do paciente, o envio de informao adequada ao especialista (referncia!
e o seu retorno ao generalista (contrarreferncia) aps o encaminhamento a profissional
especializado, para apoio na elucidao diagnstica ou na deciso e no manejo teraputicos.
Para existir coordenao do cuidado deve ocorrer, portanto, a transferncia de in
formaes sobre os problemas de sade dos pacientes, bem como sobre a ateno recebida
de modo a assegurar uma sequncia ininterrupta de aes, garantindo-se a continuidade
do cuidado.
Para refletir
Com base em experincia que voc tenha tido com paciente crnico que necessitou acessar dife
rentes servios, avalie se os cuidados foram coordenados. Qual profissional assumiu essa funo?
Com o procedeu?
A coordenao dos cuidados torna-se cada vez mais indispensvel em razo do enve
lhecimento populacional, das mudanas no perfil epidemiolgico, que evidencia crescente
prevalncia de doenas crnicas, e da diversificao tecnolgica nas prticas assistenciais.
O cuidado de doentes crnicos resulta em interdependncia entre as unidades de sade, j
pois tais pacientes utilizam simultaneamente servios de diversas complexidades, o quede- i
manda a coordenao entre servios, funo que deve ser exercida pela equipe de ateno;
primria sade.
A coordenao da ateno ao paciente pelo generalista proporciona melhor acompa
nham ento de pacientes, em especial daqueles portadores de doenas crnicas ou de mor-
bidade mltipla, para os quais os sistemas de ateno sade esto, em geral, ainda poucoI
preparados, na maioria dos pases.
O utra caracterstica da APS que a diferencia de outros modelos de ateno a cen- \
tralidade na famlia, isto , o reconhecimento do contexto e da dinmica familiares paia!
bem avaliar como responder s necessidades de sade de seus membros. Para que sua aoI
possa se realizar, a equipe deve ter competncia cultural para se comunicar e reconhecer
as diferentes necessidades dos diversos grupos populacionais (Quadro 4). A competncia
cultural e a orientao para a comunidade so facilitadas pela integrao na equipe de aten
o primria de membros da comunidade, os trabalhadores comunitrios de sade, que no
Brasil so denominados de agentes comunitrios de sade.
Quadro 4 - Atributos da ateno primria sade
Perguntas norteadoras para avaliao do

Atributos da APS Definio
atributo
Primeiro contato Servios procurados regularmente cada vez A equipe de APS acessvel aos usurios na maior
que o paciente necessita de ateno em caso parte do tempo?
de adoecimento ou para acompanhamento
As famlias percebem que tm acesso ateno
rotineiro de sua sade.
primria adequada?
Porta de entrada preferencial do sistema de
Exige-se encaminhamento dos profissionais de
sade: ponto de incio da ateno e filtro para
ateno primria para acesso ateno especializada?
acesso aos servios especializados.
A unidade bsica de sade o servio de procura
regular das famlias?
Longitudinalidade Assuno de responsabilidade longitudinal Exige-se o cadastramento/registro de pacientes a um

pelo usurio com continuidade da profissional/equipe/servio?
relao equipe/usurio ao longo da vida,
As famlias so atendidas pela mesma equipe ao
independentemente da ausncia ou da presena
longo do tempo?
de doena.
H relao de mtua confiana e conhecimento
entre famlias e profissionais das equipes de APS?
Meu mdico me v para rotinas preventivas?
Abrangncia ou Reconhecimento de amplo espectro de A equipe de sade capaz de reconhecer os
integralidade necessidades, considerando-se os mbitos problemas de sade dos indivduos e da comunidade?
orgnico, psquico e social da sade, dentro dos
Qual a abrangncia do leque de servios ofertados?
limites de atuao do pessoal de sade.
Os pacientes so referidos para o especialista quando
Implica oferecer servios preventivos e
apropriado?
curativos e garantir acesso a todos os tipos de
servios para todas as faixas etrias, resolvendo Meu mdico cuida da maioria de meus problemas
a grande maioria das demandas ou por meio de de sade?
encaminhamento, quando necessrio.
Coordenao Coordenao das diversas aes e servios Se vrios mdicos esto envolvidos em meu
para resolver necessidades menos frequentes c tratamento, meu mdico de APS o organiza?
mais complexas.
H reconhecimento de problemas que demandam
ateno constante?
Existem diretrizes formais (protocolos) para a
transferncia de informaes entre mdicos de ateno
primria e especialistas? So utilizadas na prtica?
H mecanismos de integrao da rede? A
contrarrcferncia ocorre?
Orientao para a Conhecimento das necessidades de sade A equipe conhece os problemas da comunidade?
comunidade da populao adscrita em razo do contexto
A equipe realiza diagnstico de sade da
econmico e social em que vive.
comunidade?
Conhecimento da distribuio dos problemas
A equipe trabalha com outras organizaes para
de sade e dos recursos disponveis na
realizar aes intersetoriais?
comunidade.
Representantes da comunidade participam do
Participao da comunidade nas decises
conselho da unidade de sade?
sobre sua sade.
Q uadro 4 - Atributos da ateno primria sade (cont.)
Perguntas norteadoras para avaliao do p

Atributos da APS Definio r v
atributo
Centralidade na Considerao do contexto e dinmica Os pronturios so organizados por famlia?
famlia familiar para bem avaliar como responder s
Durante a consulta, os profissionais pedem
necessidades de cada membro.
informaes sobre a sade de outros membros da
Conhecimento dos membros e de seus famlia? f&'&t
problemas de sade.
Durante a consulta, os profissionais pedem
informaes sobre as condies socioeconmicas da
famlia?
Os profissionais conhecem os membros da famlia?
Competncia cultural Reconhecimento de diferentes necessidades A equipe reconhece necessidades culturais especiais?
dos grupos populacionais, suas caractersticas
A populao percebe suas necessidades culturais
tnicas, raciais e culturais, entendendo
especficas como sendo atendidas?
suas representaes dos processos sade-
enfermidade. Os usurios entendem as orientaes da equipe?
Fonte: Elaborado com base em Starfield, 2002; Almeida & Macinko, 2006.
Como mencionado, no processo mundial de renovao da ateno primria, observa-

se disputa de distintas concepes de ateno primria pelas agncias internacionais com
importantes repercusses sobre a equidade e o direito sade, principalmente entre a
abordagem seletiva e a abordagem integral. As concepes seletiva e abrangente de APS
com preendem questes tericas, ideolgicas e prticas muito distintas com consequncias ff ir
diferenciadas sobre a garantia do direito universal sade. m
Uma importante caracterstica de uma ateno primria sade integral, que a diferen E-
cia das outras concepes, a compreenso da sade como inseparvel do desenvolvimento
econmico e social, como discutido em Alma-Ata; o que implica atuao dirigida para a
com unidade - orientao para a comunidade - para enfrentar os determinantes sociais dos
processos sade-enfermidade e incentivar a participao social. Reconhecer a determinao
social dos processos sade-doena exige a articulao com outros setores de polticas pblicas,
desencadeando e mediando aes intersetoriais para o desenvolvimento social integradoe
a prom oo da sade. A ao comunitria das equipes de APS com diagnstico, discusso
dos problemas da comunidade, mobilizao social e planejamento de intervenes para
enfrentam ento desses problemas fundamental para responder s necessidades coletivas
e no apenas individuais de sade. As aes comunitrias das equipes de APS, para serem
mais efetivas, dependem de iniciativas das esferas governamentais. A articulao intersetorial I
deve ser uma estratgia estruturante da poltica municipal.
Para refletir
Quais as possveis contribuies da APS para a sade da populao?
A ntecedentes histricos de servios de ateno primria
A prim eira proposta governamental formal de organizao de um prim eiro nveldt b

ateno data de 1920, na G r-Bretanha, quando, por iniciativa do Partido Trabalhista, umf
I
;
m
conselho formado p or representantes do Ministrio da Sade e dos profissionais mdicos
privados props a prestao de servios de ateno prim ria por equipes de mdicos e
pessoal auxiliar em centros de sade para cobertura de toda a populao. Nesse docu-
cento, conhecido com o Relatrio Dawson (nome do presidente do conselho), o centro
desade uma instituio equipada para servios mdicos preventivos e curativos a
seremprestados sob conduo dos mdicos generalistas (general practitioners - GPs) do
distrito em cooperao com servios de enferm agem eficientes e apoio de especialistas
iRoemer, 1985: 323).
A proposio des Relatrio Dawson inclua ainda a organizao regionalizada dos
servios de sade, hierarquizada em nvel prim rio, secundrio e tercirio. Essas ideias
noforam imediatamente implementadas por presso da corporao mdica, mas fun
damentaram posteriores iniciativas de organizao dos sistemas de sade. O primeiro
nvel de ateno na Inglaterra, na criao do National Health Service (NHS), em 1946,
foiconstitudo por mdicos generalistas que atuam em seus consultrios com dedicao
exclusiva ao NHS. Os centros de sade foram difundidos somente na dcada de 1960,
quando muitas unidades foram construdas na Inglaterra. Os mdicos generalistas, ainda
quepermanecendo com o profissionais autnomos, passaram a dar consultas nesses centros
desade, trabalhando ao lado de outros profissionais de sade, em pregados governam en
tais, como enfermeiras, visitadoras domiciliares e assistentes sociais.
Nos pases em desenvolvimento, como o Brasil, difundiu-se um modelo diferente de
m centrode sade, limitado a servios preventivos. Experimentado inicialmente em uma das
colnias britnicas (Sri Lanka), esse modelo separava funes clnicas e de sade pblica.
Sgl
Ocentro de sade atuava com foco em servios prioritariamente preventivos, e os pacien
V; ;V
T tesque necessitavam de tratam ento eram encaminhados para ambulatrios de hospitais
tRoemer, 1985).
A Fundao Rockefeller fomentou esse modelo de centro de sade como instituio
exdusivamente de sade pblica nas dcadas de 1930 e 1940, o que inspirou no Brasil, na
poca, a criao de centros de sade e unidades do Servio de Sade Pblica (Sesp) com
apoioda fundao. Exceto para certas doenas transmissveis - como doenas venreas e
tuberculose, para as quais eram realizados tratamentos como medida para prevenir contgio
-.esses centros de sade no prestavam atendimento clnico nem para os pobres, os quais
eramtratados nos ambulatrios de hospitais filantrpicos (de caridade) aps com provarem
suaindigncia. A ideia de um centro de sade responsvel pela prestao de servios abran
gentes para a populao voltou a ser revisitada nas Amricas tambm somente na dcada
de1960, com a expanso da medicina comunitria nos EUA.
Nos pases socialistas da URSS e do Leste Europeu - que na dcada de 1970 com por
taramum tero da populao mundial os centros de sade foram o modelo de ateno
ambulatorial predominante. Representaram o modelo dc ateno ambulatorial mais inclusivo
integral, articulando servios clnicos e preventivos de acesso universal gratuito, financiados
predominantemente com recursos fiscais, de impostos gerais. A equipe bsica era constituda
pordnico geral ou internista, pediatra, gineco-obstetra, odontlogo, enfermeiras e pessoal
auxiliar. Com frequncia, esses servios eram chamados de policlnicas e situados nos locais
letrabalho, nas empresas (Roemer, 1985).
A ten o primria sade : experincia europeia
Diferentemente do que se observou em pases perifricos, nos pases de industriali

zao avanada, principalmente os europeus, a ateno primria continuou seu desenvol
vimento com o um dos nveis de ateno do sistema de sade. Nesses pases, os cuidadoi ;
primrios correspondem aos servios ambulatoriais no especializados de primeiro con
tato, porta de entrada no sistema de sade, incluindo diferentes profissionais e um leque
abrangente de aes preventivas e de servios clnicos direcionados a toda a populao. .
Em geral, o term o empregado primary care ou primary medicai care. Boerma e Dubois
(2006) destacam a diferena de termos, indicando que primary liealth care refere-se a uma
estratgia societal mais ampla como defendido em Alma-Ata, e que nos pases europeu,
em geral, o enfoque de primary care - um subconjunto de aes ofertados especificamenie
dentro do sistema de servios de sade. Lembram que uma ateno de primeiro nvel bem
desenhada contribui para os objetivos mais amplos da APS, porm no suficiente (Boernu
& Dubois, 2006).
Contudo, a ateno primria europeia no pode ser caracterizada como seletiva-
pois cobre o conjunto de necessidades da populao, no se restringe ao primeiro nvel,pois,
integra um sistema universal solidrio, e cum pre em parte com os atributos de uma APS I
robusta. Constitui-se no servio de primeiro contato e porta de entrada preferencial que
garante ateno oportuna e resolutiva - atributos imprescindveis da APS integral -, almj
de atender a outros requisitos para longitudinalidade, integralidade, coordenao e foco [
na famlia.
Os pases europeus destacam-se pela garantia do acesso universal aos servios de sade
e pelo amplo espectro de servios ofertados. Assim, a nfase do primeiro nvel de assistndi;
est na clnica e nos cuidados individuais - sejam estes preventivos, sejam curativos-e noj
contempla alguns aspectos da concepo abrangente da APS, mais voltada aos problemi'
coletivos, atuao intersetorial e participao social nos servios de sade.
Nos pases europeus, em geral, h certo consenso, entre formuladores de polticas
especialistas em organizao de sistemas de sade, de que a ateno primria deve sen (
base de um sistema de sade bem desenhado e capaz de orientar a organizao do sistem
com o um todo. Nesses pases, a partir do final da dcada de 1990, as reformas dos sistema.
tm buscado fortalecer esse nvel de ateno em suas funes de coordenao dos cuidados
e de porta de entrada do sistema de sade.
A ateno ambulatorial de primeiro contato nos pases da Unio Europeia (UE)c -
Para conhecer mais sobre
a ateno primria em prestada com grande variao de configuraes institucionais, seja em sua estrutura, era
pases europeus, consulte term os de organizao e financiamento, seja nas prticas realizadas. A seguir so apresei;,
o livro Primary Care in lhe
Driver's Seat? Organizational tadas algumas informaes sobre o primeiro nvel de ateno para os 15 pases da Europf
reform in European primary Ocidental que compunham a UE at 2004.
care, organizado por Salt- F
man, Rico e Boerma, com
As modalidades de financiamento da APS so indissociveis daquelas dos sistemas a j-,
traduo em portugus. sade. Por conseguinte, necessrio recordar que os sistemas de sade europeus diferes;
Ateno Primria Conduzin em suas modalidades de financiamento e podem ser agrupados em dois modelos de pro-
do as Redes de Ateno
Sade: reforma organizacio teo social em sade principais: o bismarckiano, com base em seguros sociais de sa
nal na ateno primria eu (Social Health Insurance - SHI) de contratao compulsria, financiados pelas contribuic
ropeia, publicada em 2010. f:
vinculadas ao trabalho assalariado (sete pases); e o beveridgiano, de servios nacionais &
sade (National Health Service - NHS) ordenados por autoridades estatais e financiados
tl
comrecursos fiscais (oito pases) (Quadro 5).
Nos servios nacionais de sade, o acesso universal, no dependendo da posio
naocupao, pois se entende a assistncia sade como direito de cidadania, e o acesso
garantido sem necessidade de contribuio prvia direta, obtendo-se o financiamento por
\v** meio de recursos fiscais, com o discutido no captulo 3. No Reino Unido, por exem plo, mais
de 80% dos gastos em sade so pblicos e financiados em cerca de 90% com receitas de
impostos (European Observatory on Health Care Systems, 2011). Nos servios nacionais
S desade, a ateno prim ria , portanto, financiada com recursos fiscais provenientes de
impostos gerais.
1 J nos pases com seguros sociais de sade, a ateno ambulatorial de primeiro nvel
VV
I fnanciada - do mesmo modo que o conjunto das prestaes - pelas contribuies de em pre
gadores e trabalhadores proporcionais aos salrios, pelo que se destina apenas aos segurados.
NaAicmanha, por exem plo, cerca de 70% dos gastos com sade so pblicos, e destes mais
de90% provm de receitas de contribuies sociais sobre salrios (Giovanella, 2001).
m
O ator principal da ateno primria o general practitioner (GP), family doctor, Hansarz
ou mdico de medicina de famlia e comunidade, um mdico generalista que acompanha
asfamlias, independentemente de sexo ou idade de seus membros (Saltman, 2006). O GP
o principal profissional mdico de primeiro contato na maioria dos pases europeus; to
:<
davia, a posio dos profissionais de ateno primria e a organizao do sistema de sade
.
diferem entre pases, observando-se variao quanto ao tipo de servio responsvel pelo
\y/j
primeiro contato e ao papel que o profissional exerce como porta de entrada e filtro para
ii aateno especializada.
Nos pases em que vigoram servios nacionais de sade, mais frequente que a ateno
ambulatorial esteja organizada em nveis de ateno mediante a oferta de um generalista para
amaioria dos problemas de sade. O generalista exerce a funo de servios de primeiro
coniato e responsvel pelos encaminhamentos necessrios a um segundo nvel de ateno
Porta de entrada obri
especializado (gatekeeper). A responsabilidade pelo primeiro contato compartilhada, em
gatria ou preferencial
alguns pases, por outros profissionais de ateno primria, como ginecologistas e pediatras, ( g a te k e e p e r)
noatendimento dos correspondentes grupos populacionais (Quadro 5). C) profissional mdico ou

o servio de ateno pri
De modo diferente, na maior parte dos pases com esquemas de seguro social (cinco em mria deve ser procurado
setepases) no h separao da ateno ambulatorial em nveis - entre a ateno prestada a cada nova necessidade
de ateno, constituindo-
porclnicos gerais e aquela prestada por especialistas - , permitindo-se aos segurados a livre se no servio de primeiro
escolha entre a procura direta ao generalista e ao especialista, o que dificulta a coordenao contato e responsvel
pela referncia a servios
doscuidados, no se constituindo um primeiro nvel de ateno (Giovanella, 2006; Boerma
especializados conforme
tDubois, 2006). as necessidades. A porta
de entrada obrigatria
ou preferencial funciona
Porta de entrada obrigatria como um instrumento
que facilita a coordena
Um aspecto crucial para a caracterizao da ateno primria a anlise da posio o dos cuidados pelo
desseservio na rede assistencial como servio de primeiro contato com instituio de porta generalista e delega ao
profissional de ateno
deentrada obrigatria ou preferencial (mecanismo d e gatekeeper), considerada instrumento primria poder sobre os
! fundamental para perm itir a coordenao dos cuidados pelo generalista. outros servios.
BS
510 Polticas e S istema de Sade no Brasil
'-
Mecanismos de coordenao hierrquica do tipo gatekeeper, por meio do qual se delega

ao GP poder sobre outros nveis de ateno, foram estabelecidos em pases com servios na
cionais de sade j na dcada de 1960, definindo-se clara separao de papis entre mdicos
generalistas e especialistas. Nos pases com porta de entrada obrigatria, os GPs, alm de
controlarem amplamente as referncias para especialistas, funcionam mais frequentemente
com o servio de primeiro contato para um maior elenco de situaes, atendendo a homens
e mulheres em todas as fases da vida (Rico, Saltman & Boerm a, 2003).
O exerccio da funo de porta de entrada obrigatria implica a obrigatoriedade de
inscrio dos pacientes em um consultrio de GP ou em unidade primria de sade. As
sim, pases com porta de entrada obrigatria tambm dispem de sistema de inscrio de
pacientes (Quadro 5). A inscrio nos servios efetuada por iniciativa do cidado/segura-
do, que desfruta de certa liberdade de escolha - e possibilidade posterior de troca entre
profissionais de sade ou servios atuantes em determinado espao geogrfico. Trata-se de
situao diferente do que ocorre no Brasil, onde o acesso ao program a decorre de adscrio
compulsria, ou seja, cadastramento da populao de determinada rea geogrfica por pane
dos agentes comunitrios de sade.
A extenso das listagens de cidados inscritos por GP apresenta importante variao
entre pases europeus: de 1.030, na Itlia, at no mximo 2.500, na Espanha.
Para refletir
Observe a situao dos pases europeus no Quadro 5 e com pare com a organizao dos servios
do SUS em sua cidade.
____________________________________________________________________________
O Quadro 5 sintetiza a posio dos servios de ateno primria no sistema de sade em

pases europeus selecionados. Com base nas modalidades de sistemas de sade, indicam-se
algumas caractersticas dos servios de primeiro contato, tais como: os profissionais mdicos
responsveis pelo primeiro contato; os tipos de unidade de sade de ateno primria; o
exerccio da funo de porta de entrada obrigatria; a exigncia de inscrio de pacientes
no GP ou unidade de sade e o nmero mdio de pacientes inscritos por GP.
Estudos mostram que os sistemas de sade orientados por APS resolutiva esto asso
ciados a melhores resultados e maior eficincia. Comparaes internacionais evidenciam
melhores resultados nos pases que contam com uma estrutura de ateno primria robusta,
exibindo impactos positivos sobre alguns indicadores da situao de sade, havendo reduo
de mortalidade por todas as causas e de mortalidade precoce por doenas respiratriase
cardacas (Macinko, Starfield & Shi, 2003).
Uma boa organizao dos servios de ateno primria contribui em geral para maior
eficincia do sistema. Pesquisas demonstram que um sistema de porta de entrada obriga
tria reduz custos, em especial se operado por um setor de ateno primria que disponha
de recursos adequados, pois a ateno realizada pelo GP demanda custos menores (Rico.
Saltman & Boerm a, 2003) e resulta em menor uso de medicamentos.
Quadro 5 - Caractersticas dos servios de primeiro contato em 15 pases selecionados da

i Unio Europeia
Pases por Profissional Tipo de Papel de Inscrio N m ero m dio

modalidade mdico de unidade de porta de de de pacientes na
dosistema de prim eiro sade de APS entrada pacientes lista do G P***
sade contato obrigatria
SERVIO NACIONAL DE SADE
consultrio
Dinamarca GP X X 1.600
grupo
GP, pediatra centro sade X X 1.400 (2.500)

Espanha
700/pediatra
Finlndia GP centro sade parcial misto 1.600 (3.100)
Grda GP centro sade no no -
Itlia GP, pediatra consultrio ind. 1.030 (1.500)

X X
800/pediatra
Portugal GP centro sade X X 1.500
consultrio
Reino Unido GP X X 1.432
grupo
Suda GP* centro sade parcial misto (2.000)
SEGURO SOCIAL
Alemanha especialista ou GP consultrio ind. no no -
Austria especialista ou GP consultrio ind. no no -
Blgica GP consultrio ind. no no -
Frana especialista ou GP consultrio ind. no no -

consultrio
Holanda GP X X 2.350
grupo
Irlanda GP consultrio ind. X X** -
Luxemburgo especialista ou GP consultrio ind. no no -
' \'aSucia, parte das crianas atendida por pediatras, e em alguns centros de sade trabalham ginecologistas.
" Inscrio somente para pacientes de baixa renda.
Entre parnteses, nmero mximo de pacientes inscritos por GP.
Fome: Adaptado de Giovanella, 2006.
Quando o especialista est restrito ao hospital, como nos servios nacionais de sade,
ocorre melhor integrao da ateno hospitalar com a especializada e o uso mais racional
deequipamentos mdicos (uso compartilhado para pacientes internados e para consultas
ambulatoriais com especialistas), realizando-se menor nmero de procedimentos especiali
zados, como tomografias computadorizadas, por exemplo. Na Dinamarca, pas com servio
nacional de sade em que o GP exerce a funo de gatekeeper, existem 14,6 tomgrafos por
ura milho de habitantes e realizada 0,9 tomografia/cem mil habitantes; na ustria, pas
comseguro social de sade sem primeiro nvel de ateno definido, existem 29,2 tomgrafos
por um milho de habitantes e so realizados 2,5 exames/cem mil habitantes ao ano, sem
prejuzo para os resultados em sade. A situao de sade da populao dinamarquesa
bemmelhor que a da austraca (Wendt 8c Thompson, 2004; OECD, 2012).
512 P olticas E S istema de Sade no B rasil
P olticas de ateno primria sade no B rasil
No Brasil, a adeso a proposies de ateno primria sade entrou no debate da

agenda de reforma setorial em meados da dcada de 1970, acom panhando o movimento
internacional. Contudo, seus antecedentes remontam dcada de 1920, quando foram
implantados servios que hoje poderiam ser chamados de ateno primria.
Antecedentes histricos
A sade pblica no Brasil como funo estatal consolida-se na dcada de 1930, tendo por
base prticas normativas de preveno de doenas mediante campanhas sanitrias de sade
pblica e a organizao de servios rurais de profilaxia, centralizadas no Ministrio da Educao
e Sade Pblica (Mesp). A organizao das aes e dos servios de sade para a ateno de
carter curativo e individual realizava-se pela assistncia mdica urbana, com base em espe
cialidades, por meio de Caixas e de Institutos de Aposentadoria e Penses (IAP), criados nas
dcadas de 1920 e 1930, seguindo o modelo de seguros sociais (Hochman & Fonseca, 1999).
Para conhecer cm deta Na dcada de 1940, as reformas administrativas do Mesp aprofundaram a centralizao
lhes o processo histrico
das polticas de sade no e a verticalizao das aes de sade pblica a partir da criao dos Servios Nacionais de
Brasil no sculo X X , con Sade, voltados para doenas especficas, como malria, hansenase, tuberculose etc., e do
sulte os captulos 10 e 11,
que abordam a histria Servio Especial de Sade Pblica (Sesp).
k
dessas polticas de 1822 O modelo Sesp das dcadas de 1940 e 1950 para unidades primrias de sade adoiou
a 1990.
carter mais abrangente, articulando aes coletivas e preventivas assistncia mdica cura
tiva, respaldadas em desenvolvimento cientfico e tecnolgico limitado, sob a influncia da
medicina preventiva norte-americana por meio de convnios com a Fundao Rockefeller. ;
Donnangelo e Pereira (1976), ao analisarem as relaes entre a medicina como pr
tica social e a estrutura das sociedades concretas onde ela se desenvolve, sistematizaram
algumas questes relativas experincia americana de organizao da prtica mdica e das
reformas no mbito do ensino mdico - medicina integral, medicina preventiva e medicina .
comunitria. A escola mdica naquele pas, como agncia social, teve um papel importante
na elaborao e na experim entao de modelos de organizao em que um dos objetivos era
a prestao de servios a grupos sociais no includos no consumo dos cuidados mdicos.
Para z\rouca, a medicina integral e a medicina preventiva da dcada de 1940 impli
caram um projeto de mudana da prtica mdica que buscava formas de racionalizao
da assistncia mdica que pudessem inserir grupos excludos e com necessidades geradas
na estrutura social, sem rom per com a sua organizao liberal e com o poder do mdico 1
(Arouca, 2003). Isto se deve especificidade do modelo americano de baixa interveno do j
Estado nas relaes sociais, mas de crescente participao no financiamento do consumo
dos cuidados dos grupos excludos do processo produtivo.
Na dcada de 1970, a emergncia da medicina comunitria com o campo de prti
cas que tambm se difundiu para os pases da Amrica Latina, com o apoio das agncia ;
internacionais, apresentava um carter claramente paralelo organizao da assistncia:
mdica individual voltada para categorias excludas do cuidado mdico por incapacidade
de consumo direto de bens e servios. Essa dimenso de program a destinado reduo
da pobreza d a essa prtica o carter de poltica social associada ao princpio do direito
sade e ao desenvolvimento social de parcela da populao, pela articulao de princpios
VJ
departicipao social e da incluso dos pobres na fora de trabalho em sade, por rneio de
treinamento profissional.
A dualidade entre sade pblica e assistncia mdica urbana no mbito do seguro
social persiste durante vrias dcadas, no sendo superada nem mesmo por mudanas insti
tucionais como a criao do Ministrio da Sade, em 1953, nem pela extenso de cobertura
previdenciria promovida pela unificao dos Institutos de Aposentadorias e Penses no
Instituto Nacional de Previdncia Social, em 1966 (Oliveira & Teixeira, 1986).
Durante a dcada de 1970, a crise econmica se aprofundou, expondo os percalos da
assistncia mdica previdenciria para garantir recursos financeiros e as mazelas dos sistemas
social e de sade - situao de pobreza nas reas urbanas e rurais que, sem facultar acesso
abens pblicos, se expressava em padres de sade precrios, com taxas de morbidade e
mortalidade elevadas.
Emergiram, nessa fase, algumas experincias sanitrias que difundiam, a longo pra
zo, um projeto de reform a da estrutura de assistncia mdica em confronto com o modelo
assistencial vigente.
A participao da universidade, em especial dos departamentos de medicina preven
tiva das escolas mdicas brasileiras, que desen%'olveram programas de integrao docente
assistencial para implem entar prticas de medicina comunitria, foi fundamental no de
senvolvimento e na difuso dessas experincias no setor sade. O projeto postulava uma
medicina com base na ateno integral, o que no significava subordinar as aes ao campo
biolgico, mas pensar a dimenso social em que se desencadeava o processo sade-doena,
almde enfocar os efeitos coletivos da ateno prestada nesse processo e no apenas o resul
tado (cura) sobre o indivduo. Sua ao no poderia se limitar ao ato isolado de um agente
-omdico-, mas deveria buscar a cooperao entre as diversas agncias e prticas ligadas
vida da comunidade, de modo a m inorar sua precria condio social: escola, postos de
sade, centros de treinamento profissional, servio social, creches etc.
O atendimento mdico proposto pelas escolas mdicas, em especial as cadeiras de
medicina integral, preventiva e comunitria, mediante novos convnios entre o Ministrio
da Educao e Cultura e a Previdncia Social, voltava-se para atuao nas comunidades,
comaes de ateno primria. Assim desenvolveram-se propostas de reform a da sade,
como poltica social, por meio de atividades de extenso acadmica, ou seja, da prestao
de servios de sade em comunidades urbanas e rurais, nas quais as condies de vida
eram precrias, atingindo grupos populacionais sem acesso ao consumo direto ou indi
reto (via seguro social) de cuidados mdicos ou de outros servios sociais (Donnangelo &
Pereira, 1976; Oliveira & Teixeira, 1986). Simultaneamente, empreendia-se uma reform a
noensino mdico.
No caso da ateno sade, as experincias tenderam a estimular a participao de
membros da populao nas atividades do program a mediante o treinamento em atividades
desade, os quais assim se constituram em agentes, para atender a comunidade e oferecer
solues para as suas dificuldades, reorganizando-a e transformando-a como estrutura so
cial. Essas prticas, ao intervirem sobre a populao no integrada ao processo produtivo,
promoveram nova diferenciao no campo mdico-social, que se caracterizou pela extenso
dosservios mdicos por meio de tcnicas simplificadas e massificadas, as quais ampliavam
oconsumo e se compatibilizavam com a necessidade de reduzir custos.
As formas como tais prticas se efetivaram no Brasil responderam a distintas deman

das ainda marginais na dcada de 1970 do ponto de vista da cobertura populacional e da
reorientao dos gastos pblicos - interiorizao dos servios de sade, hierarquizao
e regionalizao de ateno mdica. Ademais, abriram o debate nacional para a ateno
primria sade, quando esta recebia suporte da deciso poltica traada na Confernda
Internacional sobre Ateno Primria em Sade em Alma-Ata, referida anteriormente.
Desse modo, a adeso a proposies de ateno primria sade entrou na pautada
agenda brasileira na dcada de 1970 com base nas experincias relatadas e com a criao do
Program a de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass). O Piass, financiado
com recursos do Fundo de Apoio Social administrados pela Caixa Econmica Federal, des
tinava recursos tanto construo de unidades bsicas de sade quanto a convnios entreo
Ministrio da Sade e o da Previdncia Social, no mbito federal, e as secretarias municipais
v.
de Sade, visando a implantar servios de primeiro nvel em cidades de pequeno porte.

Tais servios foram organizados em lgica similar estratgia da APS nas regies Nordeste
p :=
e Sudeste com vistas expanso da cobertura.
O debate pblico em torno da formulao de alternativas ao modelo de proteo social
ento vigente cresceu diante da contestao dos trabalhadores contra as filas para atendimen
to nos postos de assistncia mdica previdenciria (Oliveira & Teixeira, 1986). O modelo de
assistncia mdica curativa, centrado no indivduo, alm de oferecer cobertura restrita aos
segurados da previdncia social, era oneroso e viu sua conduo se deteriorar por gesto
fraudulenta do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps).
Em 1980, mediante uma articulao entre setores do Ministrio da Sade e do Inamps.
foi proposto o Program a Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prevsade), que pretendia
estender os benefcios experimentados aos centros urbanos de maior porte e minimizar o
efeito da crise previdenciria. Essa medida aprofundou o debate poltico dentro do setor
em favor da efetiva universalizao da assistncia mdica, embora no se tivesse alcanado
sua aprovao.
Em 1982, o Plano do Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria
(Conasp) teve maior xito ao contemplar demandas de setores sociais emergentes e incorporar
novos atores com representao no conselho. Para alguns analistas desse perodo, o Plano
Conasp rom peu a tendncia altamente centralizadora na formulao de polticas a partir
do nvel federal ao abrir espaos para experincias localizadas, em especial o programa de
Aes Integradas de Sade (AIS), proposta de organizao de servios bsicos nos municpios
com base em convnios entre as trs esferas de governo (Mendona, 1992).
O Plano Conasp props uma racionalizao da ateno mdica previdenciria-
respaldada em orientaes tcnicas de organismos internacionais (como a Organizao j
Pan-Americana da Sade) e no acmulo de conhecimento terico-cientfico produzido ,
internam ente no Brasil - que foi consolidada com a expanso das AIS (Mendona, 1992).
As AIS tomadas como estratgia em 1985, no primeiro governo da Nova Repblica,
estimularam a integrao das instituies de ateno sade (MS, Inam ps, secretarias j
estaduais e municipais de Sade) na definio de uma ao unificada em nvel local..)!
organizao de um primeiro nvel de ateno, no qual as unidades bsicas de nvel local
eram responsveis por aes de carter preventivo e assistncia mdica, deveria integraro
sistema de sade pblica e de assistncia sade previdencirio, de forma a prestar ateno
integral a toda a populao independentem ente de contribuio financeira previdncia

social. A implementao das AIS propiciou im portante ampliao da cobertura de servios
bsicos de sade com a criao de unidades municipais de sade em grande parte dos
municpios brasileiros, com o prim eiro nvel de ateno, ainda pouco articulado.
Paralelamente, outros program as de ateno primria direcionados a grupos espe-
rficos, como os Program as de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM) e da Criana
(PA1SC), foram lanados, entre 1984 e 1987, como parte da estratgia para consolidar a
rede de servios bsicos de sade. Eles serviram de modelo para os demais program as de
ateno integral criados posteriorm ente, voltados a grupos de risco: idosos, adolescentes,
portadores de doenas crnicas, com o hipertenso e diabetes, etc.
Simultaneamente, outros modelos assistenciais foram sendo buscados por meio de
discusses tericas e aplicaes prticas, na tentativa de responder efetivamente s dem an
das individuais e coletivas e superar o modelo centrado no hospital e na contratao de
senios privados da assistncia mdica da previdncia social (Inamps). Modelos assistenciais
alternativos, como Em Defesa da Vida e suas estratgias de acolhimento, na Universidade
Estadual de Campinas (Unicam p), as aes programticas de sade, na Universidade de
So Paulo (USP), os Sistemas Locais de Sade (Silos) e seus distritos sanitrios propostos
pela Opas foram desenvolvidos e implementados influenciando experincias posteriores
(Andrade, Barreto & Bezerra, 2006).
Difundem-se tambm, desde o final dos anos 70, experincias de sade comunitria
emdiversos municpios do pas com governos eleitos de oposio ao regime militar. No Sul
Para saber mais sobre
enoSudeste, muitas dessas experincias alternativas foram influenciadas por egressos do modelos assistenciais al
Programa de Residncia Mdica cm Medicina Geral Comunitria do Centro de Sade Mu- ternativos, consulte o ca
ptulo 15.
rialdo (Porto Alegre - RS), criado em 1976 e que desde 1979 tornou-se multiprofissional.
Sistema nico de Sade e redefinio do modelo de ateno sade

A reorganizao dos servios bsicos se inscreveu no projeto de Reforma Sanitria
brasileira desde a dcada de 1970, quando, no processo de democratizao do pas, um
movimento sanitrio envolvendo estudantes, profissionais de sade, residentes, professores
dedepartamentos de medicina preventiva e social, alm de tcnicos engajados dos minis O movimento sanitrio
trios setoriais, defendeu a unificao do sistema de sade e valorizou o primeiro nvel de em suas trs vertentes
analisado no captulo 11.
ateno (Escorei, 1999).
A Reforma Sanitria foi contem pornea reestruturao da poltica social brasileira,
queapontou para um modelo de proteo social abrangente, justo, equnime e democrtico.
Adefinio constitucional da sade como um direito social e um dever do Estado garantido
mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e outros
jgravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para promoo, proteo e re
cuperao" (Constituio Federal de 1988, art. 196) reconheceu nova correlao de foras no
phnoda sociedade e no cenrio poltico de luta por ampliao da cidadania (Fleury, 1994).
As bases legais para a organizao do Sistema nico de Sade (SUS) tambm foram
iudas na Constituio de 1988, seguindo os princpios e diretrizes de universalidade,
descentralizao, integralidade da ateno, resolutividade, humanizao do atendimento e
participao social. Foram complementadas na aprovao das Leis Orgnicas da Sade (I e II),
de 1990, que criaram o Fundo Nacional de Sade, composto por recursos fiscais, e o Con- 1
selho Nacional de Sade, que garante a participao social - como analisado no captulo 12I. .
Formou-se ento novo aparato institucional de gesto da poltica de sade que con
solidou a esfera pblica no Brasil, apoiado na concepo de relevncia pblica das aese
dos servios de sade. O papel do Estado na regulamentao, na fiscalizao e no controle
da execuo de aes e servios de sade, quando complementares ao setor pblico, foi
tambm preservado.
Um programa de atenao primria seletiva: Programa de Agentes Comunitrios de Sade

O princpio da equidade em sade, um valor fundamental da Reforma Sanitria, per
mitiu que na construo do SUS se buscasse reestruturar os servios para oferecer ateno
integral e garantir que as aes bsicas fossem acompanhadas pelo acesso universal rede
de servios mais complexos conforme as necessidades. Todavia, na dcada de 1990, a tenso
entre o avano do projeto neoliberal - ou contrarreform a, por propugnar a reduo dos
gastos pblicos e a cobertura de assistncia sade via mercado - e a preservao do SUSe,
suas diretrizes fez o Ministrio da Sade - ao qual foram incorporados estruturas, servios
e profissionais da assistncia mdica previdenciria em 1990 - adotar mecanismos indutores
do processo de descentralizao da gesto. Tais mecanismos transferiam a responsabilidade
da ateno para o governo municipal, o que exigiu rever a lgica da assistncia bsica",
organizando-a e expandindo-a como primeiro nvel de ateno, segundo as necessidades
da populao.
A expanso do modelo Em 1991, o Program a de Agentes Comunitrios de Sade (Paes), implantado peb
Paes para outras regi Fundao Nacional de Sade (FNS), inicialmente nas regies Norte e Nordeste, em reas .
es do pas a partir de
1993 -9 4 respondeu a rurais e periurbanas, atendeu s demandas de combate e controle da epidemia do clera
novos objetivos polticos e das demais formas de diarreia com foco na reidratao oral e na orientao vacinao, j
do governo federal. Um
Os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) recrutados em carter informal, por processos
deles foi priorizar as reas
perifricas das grandes ci seletivos locais, se subordinavam s unidades bsicas administradas pela fundao e eram:
dades identificadas como supervisionados por enfermeiros. A implementao do Paes teve carter emergencial e.
bolses de pobreza pelo
'Mapa da Fome, apro visou a dar suporte assistncia bsica onde no houvesse condies de interiorizao j
veitando-se o impacto assistncia mdica.
positivo nos indicadores
de sade e a possibilida Contudo, diante da incipiente cobertura mdico-sanitria naquelas regies, os agentes (
de de se chegar a uma foram gradualmente capacitados para outras atribuies, como cadastramento da populao. j
forma descentralizada de
diagnstico comunitrio, identificao de reas de risco e prom oo das aes de proteo
operao da poltica de
sade, observada no fun sade da criana e da mulher - com prioridade, em face da vulnerabilidade desses grupoi
cionamento do programa Com atuao de leigos sem formao prvia na rea de sade e elenco restrito de aes,o
no Nordeste.
Paes correspondia assim a um program a de ateno primria seletiva.
O utro objetivo foi atender demanda poltica das secretarias municipais de Sade
por apoio financeiro para a operacionalizao da rede bsica. A institucionalizao dos ACS
no mbito da poltica nacional envolveu o entendimento de que suas aes no so alhei
aos servios de sade, embora executadas fora das unidades de sade. Implicou tamba
a ruptura do preconceito quanto realizao de servios de ateno sade por pesso
da com unidade, sem formao profissional especfica, desde que habilitado por seleo
pblica e com posterior capacitao em processo de educao perm anente, a princpiosdi
a responsabilidade de um supervisor.
Para refletir
Compare a atuao dos ACS com a experincia dos mdicos de ps descalos chineses, m encio
nada na primeira parte deste captulo (no item A Conferncia de Alma-Ata e as bases p ara uma
APS abrangente). Quais deveriam ser as atribuies dos ACS no Brasil?
Tal fato exigiu a definio do perfil do ACS e de suas atribuies, alm de superviso
especializada, o que condicionou a presena de um profissional da sade de nvel superior,
oenfermeiro, na base operacional de todo o processo de trabalho dos agentes. Desse modo,
promoveu-se inicialmente uma mudana das prticas/aes de sade, espacial e tcnico-
administrativa, ao se desenvolverem aes de sade extramuros, no mais centradas na figura
do mdico. A posterior incorporao das atividades desenvolvidas pelos agentes tabela
dc procedimentos ambulatoriais do SUS garantiu o seu pagamento com algum controle e
possibilidade de avaliao dos resultados.
Agente Comunitrio de Sade (ACS): um profissional singular, genrico e autnom o
Nos ltimos vinte anos, as polticas de ateno prim ria sade no Brasil, com a introduo do
Programa de Agentes Com unitrio de Sade (Paes) e a incorporao do ACS Sade da Famlia,
promoveram m udana substancial nas prticas sociais em sade.
Asin g u la r id a d e desse agente, que perm anece ao longo do tem po, se deve especialmente sua
identidade comunitria - ser m orador da comunidade onde atua - , condio e fator essencial ao
exerccio da solidariedade social.
Eprofissional genrico, que se distingue totalmente de outros profissionais da sade. Seu desem
penho profissional se d pelo papel de mediao social, que independe de qualificao especfica
emSade. Deve ativar a interlocuo dos atores sociais quanto aos seus valores ticos, suas neces
sidades, suas formas de conhecim ento e capacidade de constituir redes de apoio social e garantia
de direitos, ou seja, em favor do exerccio da cidadania.
Por a u t o n o m ia do ACS entende-se a capacidade de se autoplanejar, de administrar seu tem po e
suasaes individuais ou em equipe de m odo a participar da vida social e poltica da com unidade,
de seus problemas e nos processos de tom ada de deciso correspondentes.
0 ACS tem o papel de mediao social entre a equipe, os usurios e as famlias cadastradas.
Seu trabalho consiste em estabelecer relaes de troca e comunicao entre diferentes atores e
contextos socioculturais em que de um lado est a populao ou comunidade onde ele prprio,
ACS.se insere, e de outro esto os servios pblicos de sade, com normas e prescries prprias
reguladas pelo Estado e controladas pela sociedade.
0 trabalho do ACS como trabalhador genrico e autnomo engloba competncias tcnicas para
atendimento aos indivduos e famlias, por meio de aes de preveno de agravos, de monito
ramento de grupos ou problemas especficos, e competncias polticas para a ao comunitria,
discutindo a sade e seus mltiplos determinantes e atuando no sentido da organizao da co
munidade para enfrentamento desses problemas.
Aatuao do ACS se iniciou nos anos 9 0 , institucionalizando-se um trabalhador de sade sem
prerisar seu perfil profissional, inserido por uma condio de socializao tradicional sem for
mao prvia, exigindo-se apenas alfabetizao e capacidade de lidar com algumas medidas. Aos
poucos, dada a necessidade de sc atender prioridade do trabalho intersetorial e da prom oo
da sade, foi sendo definido um perfil profissional e pensada uma formao profissional que
introduzisse competncias bsicas adequadas ao trabalho autnom o e criativo, perm eado de di
ferentes funcionalidades. O trabalho do ACS no mais voluntrio ou recrutado localmente sem
exigncias formativas. Passou ao longo do tempo por reconhecim ento legal e regulam entaes
(leisfederais 10.570/2002 e 1 1 .3 5 0 /2 0 0 6 ) que, simultaneamente, visaram a reduzir a precariedade
518 P olticas E S istema de Sade no B rasil
t-
do trabalho, promover a insero por meio de processos seletivos pblicos e consolidar um perfil
profissional no mbito nacional, baseado em prescries normativas. Estas devem ser atendidas
no desenvolvimento de suas atividades e fazer parte dos contedos curriculares dos cursos de
formao tcnica do ACS, ofertados pelas escolas tcnicas do SUS.
Um grande desafio quanto formao profissional do ACS est em responder multifuncionali-
dade do seu trabalho - que ainda tem ao poltica frgil ante o potencial do trabalho interseto-
rial em polticas pblicas - e simultaneamente consolidar aes tcnicas de acompanhamento dc pS-/*:
B s
grupos vulnerveis como crianas, idosos ou portadores de agravos especficos como tuberculose
ou malria, por meio da visita domiciliar e encaminhamento para o atendimento na Unidade de
Sade da Famlia (USF).
Fonte: Mendona, 2004; Fausto et ai, 2011.
m
A avaliao contnua do Paes indicou a necessidade de maior articulao entre esse
modelo e os servios de sade para evitar o esgotamento e o desgaste da atuao dos agentes.
O Paes, integrado ao sistema municipal de sade, poderia garantir maior efetividade em seu
trabalho com as comunidades, facilitando tambm a articulao com rgos e instituies
no setoriais, ampliando o leque de intervenes e melhorando seu desempenho (Heimann
& Mendona, 2005).
O Programa e a posterior Estratgia Sade da Famlia

Durante a dcada de 1990, o Ministrio da Sade fortaleceu as aes de carler K-rv
preventivo com investimentos em programas de aes bsicas como parte da estratgia de
reorganizao do prprio modelo de ateno, visando especialmente promoo da sade.
A formulao do Programa Sade da Famlia (PSF) foi estimulada por esses anteceden
tes e se materializou com a portaria MS n. 692, de dezembro de 1993. Na primeira fase,o [.
program a foi implementado principalmente em pequenos municpios e guardou o carter jj
restrito de APS, com condies de absorver a demanda reprimida de ateno primria, mas
com baixa capacidade para garantir a continuidade da ateno.
O PSF foi incentivado pela norma operacional bsica do SUS de 1996 (NOB SUS
01/96), apoiada em deliberao do Conselho Nacional de Sade, que indicava a retomada ;
da discusso em torno do modelo de ateno a ser construdo e definiu financiamento espe-
cfico. Tal ato normativo disciplinou o processo de organizao dos servios segundo campos ;
de ateno assistenciais, de intervenes ambientais e de polticas extrassetoriais, em uma
concepo ampliada de ateno sade e de integralidade das aes.
A partir da NOB 96, a ateno bsica em sade assumiu a caracterizao de primeiro
Uma sntese da NOB 96 nvel de ateno, ou seja, um conjunto de aes, de carter individual e coletivo, situadas
voc encontra no captu
lo 12. Consulte. no prim eiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a prom oo da sade,
a preveno de agravos, o tratamento e a reabilitao (Brasil, 1998). Tambm aponta
para a incorporao de novas tecnologias e para a mudana nos mtodos de programare *
planejar essas aes.
b :-
A NOB 9 6 teve entre suas principais determinaes: 1) substituir o modelo de alocao:
de recursos financeiros federais para estados e municpios - at ento com base em convnios
e no pagam ento por produo de servios - por nova modalidade de transferncias diretas
do Fundo Nacional de Sade para os fundos municipais e estaduais; 2) fortalecer a capad-
dade gestora do Estado em nvel local, incentivando mudanas no modelo de ateno bsica
i.
tpara reduzir desigualdades do acesso), avanando para alm da seletividade (que focaliza
aateno em razo do risco) e propondo a Sade da Famlia como estratgia; 3) definir
indicadores de produo e de impacto epidemiolgico (Le%'covitz, Lima & Machado, 2001).
A norma operacional bsica 9 6 estabeleceu um novo modelo de transferncia de re
cursos financeiros federais para estados e municpios: o Piso de Ateno Bsica (PAB), com
duasvariantes - fixo e varivel.
O PAB fixo constitui-se em uma transferncia em base per capita para cobertura de
ateno bsica pelos municpios, isto : nesta modalidade de repasse, define-se um valor
faopor habitante ao ano. Cada municpio recebe recursos financeiros correspondentes ao
nmero de seus habitantes por meio de transferncia do Fundo Nacional de Sade para o
Fundo Municipal de Sade (fundo a fundo), para alocar na ateno bsica de seus muncipes.
iUR 0 PAB varivel composto por incentivos financeiros para a adoo dos programas
'lk estratgicos, que em 1998 eram o PSF/Pacs, sade bucal, assistncia farmacutica bsica,
8, combate s carncias nutricionais, combate a endemias e vigilncia sanitria. Os recursos
f l* recebidos pelos municpios por meio do PAB varivel, portanto, variam conforme a adoo
ouno desses program as pelo municpio.
Essas medidas estimularam debates no espao local/municipal em torno da necessi
iSj dade de esse nvel do governo organizar e gerenciar seus prprios servios, intensificando
oprocesso de municipalizao da ateno sade no s no nvel primrio de ateno. A
produo descentralizada de servios bsicos de sade pressionou e ampliou a demanda
deservios por outros nveis de ateno, cuja regulao estava fora do domnio municipal,
apesar do interesse dos secretrios municipais em discuti-la.
0 estmulo ao PSF e sua adequada implementao passou a ser elemento estratgico
permanente para a consolidao do SUS. A articulao entre comunidade e servios de sade
desenvolvida no PSF respaldava a participao popular e cooperava para a expresso das
necessidades de sade da populao, construindo um marco de referncia para o exerccio
docontrole social com o direito de cidadania.
- f,
Segundo Viana e Dal Poz (1998), um dos propsitos do PSF foi colaborar na organizao
doSUSem seu processo de municipalizao, promovendo a integralidade do atendimento
eestimulando a participao da comunidade por meio da reorganizao das prticas de
trabalho. Sua implementao justificava-se pela necessidade de se formarem equipes mni
masde sade nos municpios em consonncia com a prioridade de interiorizao do SUS.
Muitos aspectos de sua estruturao foram facilitados pela existncia prvia do Paes:
diagnstico da sade da comunidade; planejamento e programao local; complementari
dade entre aes de sade pblica e ateno mdica individual; estmulo ao interseto-
rial; acompanhamento e avaliao. A organizao em unidades de Sade da Famlia, como
modelo de assistncia, vai alm da prestao de assistncia mdica individual e deve variar
segundo os problemas identificados na rea de implantao, agindo na proteo e na pro
moo da sade dos indivduos, dos membros de uma famlia, sadios ou doentes, de forma
integral e contnua.
Em tese, dando prioridade aos grupos mais expostos aos riscos de adoecer e morrer,
oMinistrio da Sade, com a experincia do Pacs/PSF, props-se a atuar na esfera da equi
dade e, promovendo a ateno primria, contribuir para a construo de um sistema de
sade voltado para a qualidade de vida dos grupos excludos, perrtiitindo-lhes o acesso aos
520 P olticas e S istema oe Sade no B rasil
servios de sade locais. Ainda assim, mantinha caractersticas de uma APS seletiva, poiso
PSF inicialmente foi implantado como programa focalizado em populaes muito pobres
com cesta restrita de servios e baixa articulao com o restante da rede assistencial. Poste
riorm ente, a adoo da Sade da Famlia como estratgia deu APS, no Brasil, um carter
m
I
mais abrangente, como modelo para a ateno bsica do SUS, que deve estar articulada aos
demais nveis e orientar a reestruturao do sistema.
Como estratgia, a Sade da Famlia foi explicitada em documento do Ministrio da
Sade de 1997 intitulado Sade da Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo assistm-
ciai, passando a ser entendida no como uma interveno vertical e paralela s atividades
dos servios de sade:
pelo contrrio, caracteriza-se como uma estratgia que possibilita a integrao e promovea
organizao das atividades em um territrio definido, com o propsito de propiciar o enfren- I
tarnento e resoluo dos problemas identificados (...). Prope-se a trabalhar com o princpio
da vigilncia sade, apresentando uma caracterstica de atuao inter e multidisciplinare
responsabilidade integral sobre a populao que reside na rea de abrangncia de suas uni
dades de sade. (Brasil, 1997: 9)
Na trajetria desses programas de estruturao da ateno primria de carter abran ;

gente no pas, observa-se forte associao entre sua experim entao e o processo de descen
tralizao em diferentes dimenses, como na reorientao do modelo mdico-assistencial
e na reviso da conduo da ateno primria. Assim, tais program as possibilitaram s

experincias municipais ampliar a cobertura e melhorar os indicadores de sade, ao valo
1
rizar as aes de promoo e proteo integral e contnua da sade, as quais transformam F .
gradualm ente as prticas sociais em sade.
A concepo de ateno primria da Estratgia Sade da Famlia preconiza equipe de
carter multiprofissional que trabalha com definio de territrio de abrangncia, adscrio
de clientela, cadastramento e acompanhamento da populao residente na rea.
Pretende-se que a Unidade de Sade da Famlia constitua a porta de entrada preferen
cial ao sistema de sade local e o primeiro nvel de ateno resolutivo, integrado rede de
servios mais complexos. Recomenda-se que cada equipe - composta por mdico generalista.
enferm eiro, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade - fique responsvel
por em mdia trs mil pessoas residentes em rea geogrfica delimitada. Essa equipe deve
conhecer as famlias do seu territrio de abrangncia, identificar os problemas de sadee
as situaes de risco existentes na comunidade, elaborar program ao de atividades para
enfrentar os determinantes do processo sade/doena, desenvolver aes educativas e in-
tersetoriais relacionadas aos problemas de sade identificados e prestar assistncia integral 1-.
s famlias sob sua responsabilidade no mbito da ateno bsica (Brasil, 2006).
A Estratgia Sade da Famlia encerra em sua concepo mudanas na dimenso
organizacional do modelo assistencial ao: constituir a E q u ip e d e S a d e d a Fam lia (EqSFi
multiprofissional e responsvel pela ateno sade da populao de determinado territ
rio; estabelecer o cadastramento das famlias para acompanhamento na Unidade da Sade
da Famlia, entendida como porta de entrada no sistema local e o primeiro nvel de ateno
na rede de servios; definir o generalista como o profissional mdico da ateno bsica; t
instituir novos profissionais, os ACS, voltados para a atuao comunitria, ampliando assits
a atuao da equipe sobre os determinantes mais gerais do processo sade-enfermidade.
AEquipe de Sade da Famlia (EqSF) multiprofissional, composta por um mdico generalista, Para saber mais sobre as
um enfermeiro, um ou dois auxiliares/tcnicos de enferm agem e cinco a seis agentes com unit ESB, consulte o captulo
rios de sade. responsvel pelo acom panham ento da sade de seiscentas a mil famlias (mdia 19, sobre sade bucal.
recomendada de trs mil pessoas, no mximo quatro mil).
No Brasil, a especialidade mdica para a ateno primria denomina-se medicina de famlia e
comunidade. Esta especialidade na Amrica Latina designada por medicina familiar, medicina
geral familiar e com unitria, medicina de famlia e medicina geral integral, com o ocorre em Cuba.
A EqSF pode ser associada uma equipe de sade bucal (ESB). A ESB tipo 1 composta por
cirurgio-dentista e auxiliar de consultrio dentrio, e nas ESB tipo II tambm por tcnico de
higiene dental com trabalho integrado a uma ou duas ESF.
Os Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf) compostos por outros profissionais de sade so
associados a trs ou mais EqSF.
Outra importante mudana no modelo assistendal a incorporao da mediao da

ao intersetorial. A atuao intersetorial uma atribuio das equipes de Sade da Fam
lia, que devem prom over aes intersetoriais e parcerias com organizaes presentes na
comunidade para o enfrentam ento conjunto dos fatores de risco e problemas identificados,
integrando projetos sociais e setores afins, voltados para promoo da sade (Brasil, 2006).
Aatuao in terseto rial condio para que a ateno primria no se restrinja ao primeiro
nvel de ateno e contem ple no apenas aspectos biolgicos, mas tambm psicolgicos e
principalmente sociais, incidindo sobre problemas coletivos, promovendo a sade e atuando
nos diversos nveis de determinao dos processos sade-enfermidade.
Intersetorialidade
Aao intersetorial busca superar a fragmentao das polticas pblicas e entendida com o a
interao entre diversos setores no planejamento, na execuo e no m onitoramento de interven
es para enfrentar problemas com plexos e necessidades de grupos populacionais. Em sade, a
articulao intersetorial imprescindvel para incidir sobre os determinantes sociais do processo
sade-enfermidade e prom over a sade. Os resultados (finais ou intermedirios) de sade alcan
ados por meio da intersetorialidade so mais efetivos do que o setor sade alcanaria por si s.
Como apontam Carvalho e B ussno captulo 4 deste livro, a atuao sobre os diversos nveis dos
determinantes sociais extrapola as competncias e atribuies das instituies de sade e torna
obrigatria a ao coordenada dos diversos setores e instncias governamentais.
Aconstruo de uma APS abrangente exige, portanto, alm da prestao adequada de servios
de sade, aes intersetoriais em resposta aos determinantes sociais e para prom oo da sade.
Asade da populao inseparvel do desenvolvimento econmico e social. Depende das con
dies de vida e trabalho das pessoas, do acesso renda, educao, lazer, alimentao saudvel,
moradia, transporte, e a servios de sade. Para enfrentar estes determinantes sociais dos proces
sos sade-doena, necessrio uma articulao de todos os setores de polticas pblicas em uma
ao conjunta chamada intersetorial. A extenso na qual o setor sade toma a iniciativa e lidera a
interveno intersetorial depende do tipo de problema a enfrentar: desde tom ar a liderana at
ser um entre muitos parceiros quando outros setores dispem de mais conhecimentos e recursos
para enfrentar determ inado problema.
Na perspectiva da ateno prim ria, no mbito municipal, a atuao intersetorial deve se processar
emdiversos nveis: na articulao de poldcas municipais, na articulao ao interior da secretaria
municipal de Sade e na ao comunitria no territrio.
Com o objetivo de desenvolver aes integradas sobre os territrios, foram propostas as Teias -
Territrios Integrados de Ateno Sade, que buscam uma articulao horizontal dos vrios
setores de polticas pblicas nos territrios. Pretende-se articular em nvel local as unidades de
Sade da Famlia, os agentes de endemias, as escolas, os Centros de Referncia de Assistncia So
cial (Cras), as associaes comunitrias e outras entidades e setores de polticas pblicas atuantes
no territrio, e estabelecer relaes horizontais na construo de projetos com uns de interveno
que contribuam para a prom oo da sade.
Em Vitria (ES), por exem plo, a intersetorialidade constitui uma das diretrizes centrais da gesto
pblica, sendo consensual a avaliao de que a administrao municipal sustentada no princ
pio da articulao e da integrao entre as vrias secretarias, sobretudo as da rea social. Nesse
con texto, foram criadas as Cmaras Territoriais, frum perm anente de discusso dos principais
problemas do territrio e de integrao das polticas pblicas que propicia otimizao de recursos
hum anos, financeiros, materiais, organizativos e polticos. As Cmaras Tcnicas tm carter delibe
rativo e so constitudas por gestores e tcnicos das diversas secretarias municipais que atuam no
territrio. A discusso coletiva e a tomada de decises por consenso so a base da dinmica de seu
funcionamento. Os temas a serem debatidos nesses fruns so priorizados com base nas demandas
levantadas pelos diferentes setores, e depois de problematizados, definem-se as responsabilidadese
a program ao de execuo compartilhada. Aps as decises, as aes so desenvolvidas de forma
integral e avaliadas mensalmente num processo contnuo, ou seja, novas aes so construdas na
medida em que algumas so finalizadas. Alm disso, a Cm ara Territorial possibilita a tcnicos e
gestores de diferentes setores se conhecerem , conversarem , definirem caminhos que garantam a
efetividade do atendimento aos muncipes.
A presena de iniciativas do executivo municipal fortalece a ao comunitria das EqSF nos terri
trios. A realizao rotineira e peridica do diagnstico do territrio e a p reparao de um projeto
de interveno definindo estratgias de interveno com participao social so instrumentos para
a ao com unitria das equipes. Desse modo, as equipes podem apoiar a populao na busca dc
solues de problemas do bairro juntam ente com outros rgos pblicos, m ediando aes inter-
setoriais. Parte dos profissionais das equipes j realiza essas aes, mas preciso incentiv-las.
Os ACS, por conhecerem a comunidade na qual atuam , podem identificar as necessidades e de
mandas da populao e so muito importantes no estabelecimento das parcerias intersetoriais. 0
agente com unitrio de sade o agente facilitador para a identificao de problemas coletivos e
para a mobilizao comunitria.
Belo
Indicadores de atuao intersetorial EqSF Aracaju Florianpolis Vitria
Horizonte
Percentual de profissionais da EqSF que

participam de atividades voltadas para
soluo de problemas da comunidade com
outros rgos nos ltimos trinta dias
Mdicos 30,4 12,5 41,0 37,1
Enfermeiros 53,0 24,0 38,6 58,0
ACS 50,7 34,1 33,6 48,0
Auxiliares/tcnicos dc enfermagem 33,3 30,3 29,2 34,9
Percentual de ACS que realizam levantamento
das necessidades da populao em 71,3 57,0 67,9 64,6
saneamento e ambiente nos ltimos trinta dias
Fonte: Adaptado de Giovanella et a i , 2009.
A mediao de aes intersetoriais um componente fundamental de uma ateno

primria integral e est presente tambm em modelos assistenciais alternativos como o da
proposta da clnica ampliada.
Clnica ampliada na ateno primria

Uma importante abordagem desenvolvida na busca da integralidade no Brasil a do modelo de
ateno em defesa da vida, originada de reflexes sobre a prtica da gesto por parte de pes
quisadores do Laboratrio de Planejamento (Lapa) do Departamento de Medicina Preventiva e
Sodal da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Pautado na defesa das diretrizes bsicas
dos SUS, procura constituir dispositivos e arranjos institucionais para a gesto democrtica dos
estabelecimentos de sade, o acolhimento humanizado da clientela, o acesso a servios resolutivos
eo fortalecimento de vnculos entre profissionais e usurios com clara definio de responsabi
lidades. Enfatiza a necessidade de se reformular a clnica e a sade pblica com base nas reais
necessidades dos usurios. Nesta abordagem, entende-se que para a ateno primria resolver
80%dos problemas de sade de uma populao, como proposto, fundamental articular trs
funes bsicas desenvolvidas por uma equipe multiprofissional:
Acolhimento f. ateno demanda e busca ativa com avaliao de riscos e de vulnerabilidades de
pacientes, famlias e comunidades: esta funo crucial para que a ateno primria se constitua
na principal porta do sistema. Implica disposio e organizao da equipe para acolher em di
ferentes momentos e horrios a variedade de demandas, avaliar os riscos implicados, garantir
ateno oportuna com a mxima capacidade de resolver problemas. E, ao mesmo tempo, por meio
de visitas domiciliares, adscrio de clientela e anlise das condies de sade da comunidade,
vincular pessoas, famlias e comunidade s equipes de Sade da Famlia.
Clnica ampliada ou clnica do sujeito : a clnica realizada na ateno primria tem especificida
des, o que a torna distinta daquela realizada em hospitais ou ambulatrios de especialidades. H
grande complexidade nas intervenes na ateno primria, pois envolvem um grande nmero
devariveis. Tanto necessrio intervir sobre a dimenso biolgica e orgnica de variados riscos
e enfermidades quanto enfrentar os riscos subjetivos e os sociais. Para isso, necessrio criar
possibilidades para construir vnculos duradouros com pacientes para incrementar a eficcia das
intervenes clnicas. Quando h relao estvel no tempo entre o mdico generalista, sua equi
pee o doente, possvel construir una clnica ampliada, partindo de seu ncleo biomdico para
compreender os aspectos subjetivos e sociais de cada sujeito, respeitando-se suas caractersticas
angulares - cada caso um caso.
Sade c o l e t iv a : a equipe de ateno primria deve realizar procedimentos preventivos e de pro
moo da sade. Busca ativa de doentes, imunizao, educao em sade, projetos intersetoriais
para melhorar a qualidade de vida so aes importantes para melhorar a capacidade resolutiva
ede preveno de problemas de sade.
Fontes: Campos, 2 0 0 3 , 2 0 0 5 .
Aimplementao da Estratgia Sade da Famlia ocorre de diferentes modos nos mais

de.600 municpios do pas, e ainda so poucos os estudos que permitem saber se mudanas
substanciais foram efetivamente implementadas no modelo assistencial. Estudos recentes
indicam resultados de desempenhos mais positivos dos servios de Sade da Famlia em
comparao com aqueles de ateno bsica tradicional (Eliaset a i, 2006; Facchinie a i, 2006).
Outros estudos mostram associao positiva entre reduo de hospitalizaes por condies
sensveis ateno prim ria e implementao da Estratgia Sade da Famlia (Mendona
ita/.,2011; Macinko et a i , 2011).
AEstratgia Satide da Famlia expandiu-se ao longo da dcada de 2000 por todo o pas
sobinduo do Ministrio da Sade - por meio dos incentivos financeiros do PAB varivel,
queprev pagamentos adicionais por equipe em funcionamento - , atingindo em 2011 mais
de90% dos municpios brasileiros, com 32 mil equipes e cobertura populacional de 52%
icercade 100 milhes de habitantes) (Grfico 1).
A Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) Sade de 2 0 0 8 comprovou a

elevada cobertura pela Sade da Famlia: 47,7% dos domiclios brasileiros declararam estar
cadastrados pela Estratgia Sade da Famlia. Nesses domiclios cadastrados viviam 96,5
milhes de pessoas, correspondendo a 50,9% da populao total do pas. Essa pesquisa
evidenciou tambm maiores coberturas nas populaes e regies mais desfavorecidas. Na
regio Nordeste, 68% da populao residia em domiclios cadastrados, enquanto na Sudeste
apenas 39%. Dentre os domiclios com rendimento mensal dc at dois salrios mnimos, 54%
estavam cadastrados, enquanto nos domiclios com rendimento superior a cinco salrios
mnimos 16% o estavam (IBG E, 2010a).
Grfico l - Evoluo do nmero de equipes de Sade da Famlia. Brasil - 1994-2011 1
P ara c o n h e c e r a c o b e r tu
r a a tu a l d a E s tr a t g ia S a
(x 1.000) h
33,0 I
d e d a F a m lia , c o n s u l t e o a
site d o D e p a r t a m e n t o d e
A t e n o B s i c a d o M in is
[y o I
t
t r i o d a S a d e : < h t t p :// 24,8
' & I
d a b .s a u d e .g o v .b r /a i e n c a - kt
o b a s i c a .p h p > .
16,5
'
S
K
8,3
||
2 0 1 0 ||
u ,u -
1
j~ 6 6 6 l
Tf tf) r- CO O xCi to
1996
2002
2003
2009
2004
2007
2008
O O o O o O O O
o o o o o O o O
CN (N CN
aoaa M ela 0 ,3 0 ,7 0 ,8 1.6 4 ,0 5 ,0 1 0 ,5 1 7 ,0 2 0 ,0 2 1 ,0 2 3 ,0 2 5 ,0 2 6 ,0 2 9 ,0 2 9 ,0 3 1 ,0 33,0 33.0

R ealizad o 0 ,3 0 ,7 0 ,8 1,6 3,1 4 ,3 8 ,6 1 3 ,2 1 6 ,7 19,1 2 1 ,2 2 4 ,6 2 6 ,7 2 7 ,3 2 9 ,3 3 0 ,3 31,6 315
F o n t e : D e p a r t a m e n t o d e A te n o B s i c a . D isp o n v e l e m : < h t t p :// d a b .s a u d e .g o v .b r /a b n u m e r o s .p h p ;

!
Um olhar sobre as experincias em curso demonstra grande diversidade vis--visis
!
imensas disparidades inter e intrarregionais e s enormes desigualdades sociais que marcam
a realidade brasileira.
A implantao do PSF foi acelerada nos municpios de pequeno porte com baixa ou
nenhum a capacidade instalada. Todavia, sua implementao foi lenta nos grandes centros
urbanos, pois deparou-se com questes de maior complexidade, relacionadas concentra
o dem ogrfica, ao elevado grau de excluso do acesso aos servios de sade, a agravos
de sade caractersticos das grandes cidades e metrpoles e oferta consolidada em rede
assistencial desarticulada e mal distribuda (Escorei et al., 2007).
Para refletir
Voc conhece uma unidade de Sade da Famlia? De acordo com sua experincia, essa unidade !I-
atua de fato como servio de primeiro contato de procura regular e garante a continuidade dos r
cuidados, quando h necessidade de referncia para servios especializados?
fr,-'
A partir de 2 0 0 3 , a ampliao da Estratgia Sade da Famlia passou a ser apoiada pelo

Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia (Proesf), estratgia negociada
pelo Ministrio da Sade, para vigncia de sete anos com financiamento internacional,
visando organizao e ao fortalecimento da ateno bsica nos grandes centros urbanos
dopais (municpios com mais de cem mil habitantes).
Pesquisas realizadas na poca observaram a tendncia de que o PSF se apresentava
como um programa focalizado nas populaes mais carentes nos municpios de maior por
te, com maior rede e com plexidade de servios instalados, mantendo-se paralelamente o
modelo de ateno bsica tradicional, organizado para atender demanda espontnea ou
aprogramas assistenciais especficos. Em outros exemplos de municpios com mais de cem
mil habitantes em que o PSF alcanava maior cobertura populacional, sua implementao
levara a mudanas expressivas na organizao do sistema municipal de sade e no modelo
deateno (Escorei et al., 2002).
A Poltica Nacional de Ateno Bsica

Em 2006, o Ministrio da Sade, levando em considerao essas evidncias, editou a
Poltica Nacional de Ateno Bsica pela portaria ministerial n. 648/GM , de 28 de maro,
mediante a qual ampliou o escopo e a concepo da ateno bsica ao incorporar os atributos
daateno primria sade abrangente, colocando-a como porta de entrada preferencial
doSUSe ponto de partida para estruturao dos sistemas locais de sade. Com isso, reviu as
funes das unidades bsicas de sade (UBS), considerando diferentes modalidades segundo
omodelo de ateno predom inante - UBS com ou sem equipes de Sade da Fam lia-, assim
como props uniformizar o processo de trabalho da equipe multiprofissional e legitimar a
expanso do processo de educao perm anente dos profissionais da ateno bsica. Essa
regulao atende s diretrizes ministeriais no sentido de oferecer formao profissional
adequada complexidade do trabalho em APS, inclusive pela introduo do curso tcnico
deagente comunitrio de sade nas escolas tcnicas do SUS.
A Poltica Nacional de Ateno Bsica (Pnab) reconhece a Sade da Famlia como
modelo substitutivo e de reorganizao da ateno bsica. Refora a necessidade de que a
expanso desse modelo garanta a sua integrao rede de servios de sade municipal no
sentido de organizar o sistema local de sade, detalhando modalidades de implantao e
incentivos financeiros para as equipes de Sade da Famlia, sade bucal e o Programa de
.Agentes Comunitrios de Sade.
Aateno bsica designada, ento, como
um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a prom oo
e proteo da sade, a preveno dc agravos, o diagnstico, o tratam ento, a reabilitao e
manuteno da sade. (...) realizada sob a forma de trabalho em equipe, dirigida a popula
es de territrios delimitados, pelos quais assume a responsabilidade sanitria, considerando
a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologia de
s elevada com plexidade e baixa densidade, que deve resolver os problemas mais frequentes (...)
' e orienta-se pelos princpios de universalidade, da acessibilidade e coordenao do cuidado,
*: do vnculo e continuidade, da integralidade e responsabilizao. (Brasil, 2 0 0 6 : 10)
APoltica Nacional de Ateno Bsica se alinha ao processo de renovao de APS nas Am

ricas,tal como preconizado pela Opas (Opas/OMS, 2005), como se pode observar no Quadro 6.
Q uadro 6 - Fundamentos da ateno bsica brasileira na Poltica Nacional de Ateno Bsica

de 2 0 0 6
Acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade e resolutivos, caracterizados

como porta de entrada preferencial do sistema de sade.
Efetivao da integralidade em suas vrias dimenses, articulando aes programticas e

de atendim ento dem anda espontnea, integrando aes de prom oo da sade, preven
o de agravos, vigilncia sade, tratam ento e reabilitao e coord en and o o cuidado na
rede de servios.
Desenvolvimento de relaes de vnculo e responsabilizao entre as equipes e a populao,
garantindo a longiludinalidade.
Valorizao dos profissionais de sade por meio de formao e capacitao.
Realizao de avaliao e monitoramento sistemtico dos resultados.
Estmulo participao popular e controle social.
F o n te : B r a s il, 2 0 0 6 .
No entanto, as aes estratgicas definidas para operacionalizao da ateno bsia

correspondem a um conjunto limitado de aes para o controle de determinados agravost
dirigidas a grupos prioritrios, em contradio com os fundamentos da ateno bsica de res
ponsabilizao pela sade de toda a populao de determinado territrio (Vale & Silva, 2011). i
Para ampliar a resolutividade das equipes de Sade da Famlia, desde 2008 o Ministrio
da Sade incentiva financeiramente a criao de Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf).
O Nasf deve ser constitudo por equipes compostas por profissionais de diferentes reas de
conhecimento, para atuarem em parceria com os profissionais das EqSF, compartilhando
as prticas em sade nos territrios sob sua responsabilidade.
O Nasf compe-se de oito reas estratgicas: atividade fsica/prticas corporais, prticas
integrativas e complementares, reabilitao, alimentao e nutrio, sade mental, servio;
social, sade da criana/adolescente/jovem, sade da mulher e assistncia farmacutica. *
Foram estabelecidas duas modalidades de Nasf:
Nasf 1 - vinculado a oito a vinte equipes Sade da Famlia composto no mnimo
por cinco profissionais das seguintes profisses de nvel superior: psiclogo, assistente
social, farmacutico, fisioterapeuta, fonoaudilogo, profissional de educao fsia
nutricionista, terapeuta ocupacional, mdico ginecologista, mdico homeopata, mdico
acupunturista, mdico pediatra e mdico psiquiatra.
I
Nasf 2 - vinculado a no mnimo trs EqSF - composto por no mnimo trs profis-k
sionais de nvel superior de ocupaes no coincidentes entre as seguintes: assistent;
social, profissional de educao fsica, farmacutico, fisioterapeuta, fonoaudilogo
nutricionista, psiclogo e terapeuta ocupacional.
A organizao do processo de trabalho do Nasf tem por fundamento o apoio matric

atuando em parceria com os profissionais das EqSF, compartilhando as prticas em sade:
nos territrios sob responsabilidade das EqSF no qual o Nasf est cadastrado. Tem como!
eixos a responsabilizao, a gesto compartilhada e o apoio coordenao do cuidado qot|
pretende com a Sade da Famlia. O apoio s EqSF inclui: 1) atendimento compartilhado

pitauma interveno interdisciplinar, com troca de saberes, capacitao e responsabilida
desmtuas; 2) intervenes especficas dos profissionais do Nasf com usurios e famlias
encaminhados pela EqSF; 3) aes comuns nos territrios desenvolvidas de forma articulada
comas EqSF, outros setores governamentais e organizaes.
Apoio matricial em ateno bsica

Oapoio matricial em sade objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais
encarregados da ateno a problemas de sade das pessoas. um dispositivo importante para
ampliao da clnica. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto
suporte tcnico pedaggico s equipes de ateno bsica.
Depende da construo compartilhada de diretrizes clnicas e sanitrias entre os integrantes da
equiperesponsvel pela ateno e os especialistas (mdicos e outras profisses) que oferecem apoio
matricial. Essas diretrizes clnicas devem prever critrios para acionar o apoio dos especialistas
edefinir o espectro de responsabilidade tanto dos diferentes integrantes da equipe de ateno
bsicaquanto dos apoiadores matriciais. Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar
aosmecanismos de referncia e contrarreferncia e de centrais de regulao, que respondem a
umaestrutura hierarquizada do sistema.
Naabordagem em apoio matricial, concebe-se que a relao entre sujeitos com saberes, valores
epapis distintos - os especialistas e a Equipe de Sade da Famlia - pode ocorrer de maneira
horizontal, dialgica, no hierrquica. O apoiador matricial um especialista que pode agregar
recursos de saber e contribuir com intervenes que aumentem a capacidade de resolver proble
masde sade pela Equipe de Sade da Famlia.
Oapoio matricial se realiza principalmente por meio de contato direto entre equipe de ateno
bsicaeapoiadores em encontros peridicos e regulares para discutir casos ou problemas de sade
lecionados pela equipe, para elaborar projetos teraputicos e acordar linhas de interveno para
osvrios profissionais envolvidos.
Aarticulao entre equipes e apoiadores pode se desenvolver em trs planos: 1) atendimentos e
intervenes conjuntas entre o especialista matricial e alguns profissionais da equipe; 2) em situ
aesque exijam ateno especfica do especialista apoiador, em que este pode programar para
simesmo uma srie de atendimentos, mantendo contato com a equipe; 3) troca de conhecimento
ede orientaes entre equipe e apoiador, com dilogo sobre alteraes na avaliao do caso e
reorientao de condutas, permanecendo o caso sob cuidado da EqSF.
Essadinmica presta-se tanto para ordenar a relao entre os nveis hierrquicos do sistema quanto
parafacilitar a comunicao e a integrao de equipes de Sade da Famlia e especialistas, ou entre
distintas especialidades e profisses de sade que trabalhem em qualquer unidade de sade. Em
Campinas, por exemplo, foram criados apoios para a Sade da Famlia em reas clnicas como sade
mental, nutrio e reabilitao fsica, e organizados Ncleos de Sade Coletiva para apoio matricial
emsade pblica (vigilncia, promoo, projetos de interveno comunitrios ou intersetoriais).
Fonte: Campos & Domiti, 2007.
Em 2011, foi criado o Program a de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno

Bsica(PMAQ-AB), que instituiu um componente de qualidade no PAB varivel relacionado
desempenho das equipes. O desempenho das equipes de ateno bsica avaliado com
baseemum conjunto de critrios em processo de certificao que inclui uma autoavaliao
euma avaliao externa.
No PMAQ-AB, reitera-se a concepo abrangente da ateno bsica brasileira:
AAteno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e
coletivo, que abrangem a promoo, a proteo e a recuperao da sade, com o objetivo de
V
desenvolver uma ateno integral que impacte na situao de sade e autonomia das pessoas j
e nos determinantes e condicionantes de sade das coletividades. (Brasil, 2012: 13)
A ateno bsica deve ser o centro ordenador da rede de ateno sade, com os
fluxos organizados com base nas necessidades identificadas nos servios de ateno bsica
No PMAQ-AB so afirmados como princpios e diretrizes da ateno bsica (Brasil, 2012):
I - Territorializao e responsabilizao sanitria;
II - Adscrio dos usurios e vnculo; t.
III - Acessibilidade, acolhimento e porta de entrada preferencial; P
IV - Cuidado longitudinal; w
V - Ordenao da Rede de Ateno Sade (RAS): a ateno bsica deve ser organi
zada como base da RAS, por sua capilaridade e lgica de trabalho, devendo possuir
papel-chave na ordenao da RAS. Deve ter cobertura populacional adequada e alta
capacidade de cuidado e resolutividade. A maior parte dos fluxos assistenciais, linhas
de cuidado e ofertas de apoio teraputico e diagnstico deve ser elaborada e implanta
Jg
da com base nas necessidades de sade identificadas pelos servios de ateno bsica:
VI - Gesto do cuidado integral em rede; I
VII - Trabalho em equipe multiprofissional. 1
g
w.
E s t r u t u r a d a o fe r t a e p r o d u o d e servio s d e a t e n o primria
f
A Poltica Nacional de Ateno Bsica se implementa por meio de um conjunto de
w, -
unidades de sade que prestam servios assistenciais. Nesta seo, so descritos a estrutura m
dessa oferta, a organizao da rede assistencial ambulatorial e os servios produzidos no Brasil. V
1
No SUS, a garantia de ateno bsica em sade, denominao da ateno primria no

pas, de responsabilidade da administrao municipal.
A estrutura da oferta do setor ambulatorial brasileiro heterognea, composta por
servios pblicos e privados de diversos tipos. No SUS, so ofertados servios ambulatoriais
1
de primeiro nvel, por postos e centros de sade, genericamente denominados de unidades u .
I-
bsicas de sade (UBS) ou de unidades de Sade da Famlia (USF), quando a Estratgia
Sade da Famlia est implantada; e em unidades de pronto atendimento (UPA). A oferta
do setor privado composta por consultrios privados de mdicos profissionais autnomos
e por clnicas privadas com mdicos empregados assalariados ou rem unerados por produ
o. No setor privado, o acesso ocorre mediante desembolso direto ou por planos de sade,
uma vez que a maioria das clnicas privadas estabelece contratos com planos de sade sem
definio de porta de entrada.
Ainda que no haja definio oficial, denomina-se posto de sade a unidade de menor
com plexidade com atendimento por apenas um mdico ou, na sua origem , como definido
no Program a de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (Piass), na dcada de
1970, apenas com atuao de pessoal auxiliar.
Centros de sade so tradicionalmente unidades que prestam atendimento nas especia
lidades bsicas e nos programas de sade pblica, oferecendo servios de acompanhamento
infantil, imunizao, ateno pr-natal, controle e tratamento de doenas sexualmente trans

missveis, tuberculose, hansenase, acompanhamento de hipertenso e diabetes. Realizam
aindaatividades de vigilncia epidemiolgica, com notificao e investigao de casos. A partir
da implantao de equipes de Sade da Famlia, alguns postos e centros de sade foram
transformados em unidades de Sade da Famlia, com a reorganizao interna dos servios.
Em 2011, o SUS contava com 42.081 unidades bsicas de sade (postos, centros de sa-
deeunidades de Sade da Famlia); destas, 27% correspondiam a postos de sade, segundo
oCadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (disponvel em: < www.datasus.gov.br> ).
0 acesso ateno nas unidades bsicas de sade, assim como em todos os servios do
SUS, universal e gratuito, no existindo copagamento.
0 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) realiza, de modo no rotineiro,
umcenso geral de estabelecimentos de sade que proporciona um panorama nacional da
estrutura da oferta de servios de sade no pas, pois coleta informaes de todos os tipos de
unidades de sade, exceto dos consultrios individuais privados. Os dados dessa pesquisa
permitem acompanhar a evoluo da oferta de servios ao longo do tempo. Desde a segunda
metade da dcada de 1980, com as novas responsabilidades dos municpios na ateno sa
de, observou-se importante e progressiva expanso da oferta de unidades bsicas de sade
nopas. A Tabela 1 mostra a evoluo dos estabelecimentos ambulatoriais pblicos no pas,
entreos quais esto contabilizadas as unidades bsicas de sade. Em 1980, existiam nove mil
estabelecimentos ambulatoriais pblicos no pas; ern 1988, vinte mil; em 2005, 41 mil; e em
2009,47 mil: um increm ento de cinco vezes. Coerente com o processo de descentralizao,
essasunidades so na quase totalidade (96%) de propriedade dos governos municipais (IBGE,
2009). Alm da implantao de novas unidades bsicas de sade pelos municpios, no processo
dedescentralizao, as unidades ambulatoriais pertencentes aos estados, Previdncia Social
eao governo federal foram transferidas para os municpios, que passaram a gerenci-las.
Como se pode observar na Tabela 1, a maioria dos estabelecimentos ambulatoriais
. existentes no pas, cerca de 70%, de natureza pblica.
Tabela 1 - Evoluo dos estabelecimentos de sade sem internao.* Brasil - 1992, 2002,
Ano Pblico Privado Total

1992 24.960 8.963 33.923
2002 35.086 11.342 46.428
2005 41.260 14.068 55.328
2009 47.414 20.487 67.901
,.: ; Excludos os e s ta b e le c im e n to s q u e r e a liz a m e x c lu s iv a m e n te s e rv i o s d e a p o i o d i a g n o s e e te r a p i a .
Fome: IBGE, 2010b.
Jf Cerca de dois teros dessas unidades ambulatoriais pblicas (72%) prestam somente
atendimento geral em especialidades bsicas, ao passo que 27% oferecem outras especiali
dadese 6% so servios especializados. A realidade do pas bastante diversa, e, nas regies
Norte e Centro-Oeste, 20% das unidades no tm atendimento mdico correspondendo
aminiposios de sade, enquanto na regio Sul essa proporo de 10% (IBG E, 2010b).
A maior parte das unidades ambulatoriais pblicas no pas corresponde a servios de

ateno primria. Contudo, os dados da pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria (Tabela 1)
no perm item a separao precisa entre servios de primeiro nvel e ateno secundria,
pois parte dos estabelecimentos com especialidades corresponde a servios primrios. No
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade possvel identificar que, em 2011,60%
dos estabelecimentos de ateno bsica no pas so unidades de Sade da Famlia, e que cm
85% dessas USF atua apenas uma equipe de Sade da Famlia.
g;.
Os estabelecimentos ambulatoriais em geral so unidades pequenas (46% com rea fv.
construda de at cem metros quadrados ou 65% m enor do que 150 metros quadrados),
e pouco equipadas. Um estudo amostrai das USF realizado em 2008 mostrou que apenas
25% das USF contemplavam padres mnimos de estrutura fsica. Por exem plo, apenas 165
dispunham de sala especfica para armazenamento de medicamentos (UFMG/Brasil, 2009).
Nos ltimos anos, observa-se, contudo, ampliao dos servios oferecidos. Assim,
enquanto em 2 0 0 2 apenas um quinto das unidades ambulatoriais realizava ou coletava ma
terial para exam es, em 2 0 0 9 essa proporo entre os estabelecimentos do SUS subiu para
53% , o que sugere reduo da dificuldade de acesso, da necessidade de deslocamento do
paciente a um servio especfico sempre que lhe for solicitado exam e para complementar
diagnstico (IBG E, 200 2 , 2010b).
A maior parte das unidades ambulatoriais do SUS corresponde a postos e centros de g
sade, que realizam tambm aes de sade pblica. Dois teros das unidades ambulatoriais JP*-
SUS realizam imunizao (70%) (IBG E, 2010b). Contudo, apenas 20% fazem investigaes m
.
epidemiolgicas, uma das funes de controle de doenas tradicionalmente de responsabi
lidade dos centros de sade - o que sugere insuficiente responsabilizao de tais estabeleci
mentos por aes de sade pblica imprescindveis. A dispensao de medicamentos feita
em apenas um quarto das unidades ambulatoriais do SUS (IBG E, 2002).
Servios de primeiro contato

At 2 0 1 0 , o SUS no havia definido uma unidade de sade com o porta de entrada
obrigatria; contudo, pretende-se que os servios de ateno bsica sejam a porta de en
trada preferencial. Como no havia definio clara, os servios de primeiro contato podem
ser tanto postos e centros de sade quanto servios especializados prestados em ambulatrios
de hospitais e policlnicas. A procura por servios de emergncia para primeiro contato
tambm frequente, e nos ltimos anos tm sido implantadas UPAs que competem na porta
de entrada com as unidades bsicas de sade.
Finalmente, em 20 1 1 , o decreto presidencial n. 7.5 0 8 (Brasil, 2 0 1 1 ), ao regulamentar
a lei n. 8 .0 8 0 /9 0 , estabeleceu como portas de entrada das redes de ateno sade no SUS,
alm dos servios de ateno primria, as unidades de ateno a urgncias e emergnrias,
os centros de ateno psicossocial e os especiais de acesso aberto. A partir desse decreto,
o acesso ateno especializada deve ser referenciado pelos servios estabelecidos como
portas de entrada.
No SUS, em geral, no h liberdade de escolha do mdico pelo paciente. Nos territrio!
cobertos por equipes de Sade da Famlia, a adscrio automtica por local de moradia,
e cada equipe de Sade da Famlia cadastra as famlias de uma determinada rea e se res-
ponsabiliza pela sua ateno. Para pacientes segurados privadamente, a escolha possvel,
porm, na maior parte dos casos, restrita a um plantei de profissionais credenciados pelo
planode sade.
A maior parte dos brasileiros (74%) dispe de um servio de procura regular que
busca, a cada nova necessidade de ateno, segundo a Pnad Sade com enfoque no aces
soe na utilizao de servios de sade, realizada pelo IBGE em 2008. Ter um servio de
sade ao qual norm alm ente se recorre um indicador de acesso e da disponibilidade de
"5 servios. O percentual desse segmento da populao aumentou entre 1998 e 20 0 3 , sinali
'h
l zandomelhoria de acesso aos servios de sade para a populao brasileira aps a definio
do Piso de Ateno Bsica em 1998. Em 1998, 71% da populao brasileira faziam uso
regular de algum tipo de servio de sade, percentual que aumentou para 79% em 2003
ereduziu-se para 74% em 2 0 0 8 (IBG E, 1998, 2 0 0 3 , 2010a). Os trs tipos de servios mais
procurados so: postos ou centros de sade, consultrios particulares e ambulatrios de
hospitais (Grfico 2).
Grfico2 -T ip o de servio referido como local regularmente procurado quando as pessoas

necessitam de atendimento sade. Brasil - 1998, 2003, 2008
ft
.vj .
Posto ou centro de sade

Consultrio particular ou clnica
i ffl Ambulatrio hospitalar, PS ou emergncia
1 Outro
Fome: Extrado d e I n d i c a d o r e s e D a d o s B s ic o s (B r a s il, 2 0 1 0 ) .
A disponibilidade de um servio de procura regular no apresenta variao signifi

;
cativa relacionada renda das famlias. Todavia, o tipo de servio procurado varia com a
i renda. 0 posto ou centro de sade a modalidade mais procurada, constituindo servio
deprocura regular para 57% da populao, com maior proporo entre as pessoas nas
9:J menores faixas de renda (77% ). Consultrios mdicos particulares so servios de procura
S regular de 19% da populao, com maior proporo entre o grupo de maior renda (71%).
Ambulatrios de hospitais so os servios de procura regular de 12% da populao. Outros
5!treferiram pronto-socorro ou em ergncia com o seu servio de primeiro contato regular
(IBGE, 2010a).
A maior oferta de unidades bsicas de sade reflete-se tambm em seu uso regular
maisfrequente. A Pnad Sade mostra melhora do acesso, com maior proporo de pessoas
quefazem uso regular de postos c centros de sade (Grfico 2) em todas as regies do pas
enosdiversos quintis de renda (Tabela 2).
5 32 P olticas e S istema de Sade no B rasil
Tabela 2 - Percentual de pessoas que fazem uso regular de postos e centros de sade pblicos
por regio e quintil de renda. Brasil - 1998, 2003, 2008
Uso de postos e centros de sade 1998 2003 2008

R egio
Norte 43,1 60,8 60,8
Nordeste 41,6 55,3 62,9
Sudeste 40,2 48,2 51,1
Sul 47,1 57,0 60,4
Centro-Oeste 39,4 52,4 56,5
Q uintil de renda
Q 1 - 20% mais pobres 58,3 70,6 76,7
Q2 57,2 69,1 72,7
Q3 49,5 61,7 65,3
Q4 37,1 46,5 51,7
Q 5 - 20% mais ricos 12,6 16,8 20,9
T otal 41,8 52,5 56,8
g;
F o n t e : P n a d S a d e , 1 9 9 8 , 2 0 0 3 e 2 0 0 8 ( I c ic t, 2 0 1 1 ) .
A ateno bsica como parte da rede de servios e o sistema de referncia m
Os servios de ateno primria, ou de primeiro nvel, para cum prir com seus atri
butos devem estar integrados a uma rede assistencial. A integrao da rede de servios iu [
perspectiva da ateno primria envolve a existncia de um servio de procura regular,a f
constituio dos servios de ateno primria como este servio de procura regular e porta \
de entrada preferencial do sistema de sade; a garantia de acesso aos diversos nveis de |
ateno por meio de estratgias que associem os vrios servios necessrios para resolver :
agravos menos frequentes e mais complexos; a definio de mecanismos formalizados de
referncia e a coordenao das diversas aes pela equipe de ateno primria garantindo
o cuidado contnuo. Atualmente, na construo das redes de ateno no SUS, prope-sei ;
APS com o coordenada de uma rede integrada e regionalizada para garantir acesso e qua
lidade (Opas/OMS, 2011).
Is
A Rede de Ateno Sade, conforme definido pelo decreto presidencial n. 7.508/2011.
constitui-se em um conjunto de aes e servios de sade articulados em nveis de compk-
xidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistncia sade (BrasiL ;
2 0 1 1 ). Nessa rede, o acesso universal e igualitrio s aes e aos servios de sade deve
ser ordenado pela ateno primria. A APS deve coordenar a ateno sade na rede, alm
P a r a s a b e r m a is s o b r e a de satisfazer a maior parte das necessidades de sade da populao por meio de uma equi
o rg a n iz a o d a r e d e as- pe multidisciplinar. A partir do decreto presidencial, o acesso aos servios especializadost |
s is te n c ia l r e g io n a liz a d a ,
hospitalares est condicionado referncia, isto , ao encaminhamento formal, pela ateno |
c o n s u lte o c a p tu lo 2 7 .
bsica, conform e a necessidade.
A organizao dos fluxos de usurios visando garantia de acesso a servios e ae ?
...........................
especializados de acordo com as necessidades de sade responsabilidade do goven* f
..................
municipal. l
Nos ltimos anos, intensificaram-se os processos de organizao da rede assistencial do

SUS. Hoje, parte das cidades organiza os servios do SUS em rede e integra servios bsicos,
especializados e hospitalares. Tendo como porta de entrada preferencial as unidades de
ateno bsica, elas condicionam o acesso a aes especializadas ao encaminhamento pelos
mdicos da ateno bsica/Sade da Famlia.
Nessas cidades, foram organizadas centrais de regulao de leitos e de marcao de
consultas e procedimentos especializados com a implantao de ferramentas informatizadas
(Sistema Nacional de Regulao - Sisreg) que permitem a regulao das referncias com
definio de prioridades e o monitoramento das filas de espera. O agendamento da con
sultaespecializada feito on-line pela unidade bsica de sade que encaminhou o paciente,
reduzindo as barreiras de acesso dos usurios ateno secundria.
Todavia, a garantia do agendam ento nem sempre incorre em maior agilidade no aten
dimento, a qual est condicionada pela oferta de servios especializados, observando-se ele
vados tempos mdios de espera para consultas especializadas em diversas cidades (Tabela 3).
Tabela 3 - Indicadores de integrao da Estratgia Sade da Famlia rede assistencial.

Brasil, quatro grandes centros urbanos - 2008
Indicadores Belo Florianpolis

Aracaju Horizonte Vitria
Ferramenta de regulao das consultas Sisreg Sisreg Sisreg Sisreg
especializadas
Monitoramento de filas de espera Parcial Local e Local e Local e
central central central
Percentual de mdicos e enfermeiros que 90,2 99,3 89,3 92,9
relataram existncia de uma central de
marcao de consultas especializadas
Percentual de mdicos que afirmaram
conseguir realizar sempre/na maioria das
vezes o agendamento para outros servios
Ambulatrios de mdia complexidade 42,9 80,6 49,2 71,5
Servio de apoio diagnstico e terapia 37,5 55,5 44,8 42,9
Maternidade 57,2 86,1 78,0 74,3
Internao 28,5 33,3 25,9 25,7
Percentual de mdicos que estimaram 44,6 61,1 81,8 34,3
serde trs meses c mais o tempo mdio
deespera do paciente referenciado para
consultas especializadas
Percentual de mdicos e enfermeiros que 81,1 91,8 91,6 89,4
indicamentre os principais problemas para
aintegrao: listas de espera que impedem
oacesso adequado ao cuidado especializado
t hospitalar
Implantao de pronturios eletrnicos No Sim Sim No
nas USF/USB
Fonte: Adaptado de Giovanella et a i, 2009
Como discutido no captulo 17, observa-se um movimento de maior organizao de

fluxoscom a criao de centrais de m arcao de consultas e regulao de fluxos. Em grande
Is'
parte dos municpios, contudo, o sistema de referncia ainda no est formalizado, o que
implica m adrugar e enfrentar filas para acessar atendimento especializado em razo da
inexistncia de agendamento prvio e da oferta insuficiente.
m J s
A fragmentao ocorre tambm na relao com os servios de pronto atendimento,
as chamadas UPAs. Ainda que sejam definidas pelo Ministrio da Sade como estruturas
de com plexidade intermediria entre as unidades bsicas de sade e as portas de urgncia
hospitalares, devendo proceder ao acolhimento e classificao de riscos para priorizar os
atendimentos de maior urgncia (portaria GM/MS n. 1.020, de 13 de maio de 2009), sua
articulao com a rede de ateno bsica no est estabelecida. Assim, tornam-se modelo
competitivo para a Sade da Famlia como servio de procura regular. O modelo assistendal
do pronto atendimento das UFAs corresponde ao modelo tradicional da nossa antiga assis
tncia mdica previdenciria de queixa-consulta, ou melhor, sintoma-receita de media-
mento sintomtico. Ainda que possa cum prir com o requisito de garantir um atendimento
mais oportuno - caracterstica da ateno muito prezada pela populao - , o modelo URI !.
responde apenas a casos agudos ou episdios de agudizao de agravos crnicos sem pos
sibilitar seguimento. No atende a qualquer outro atributo da ateno primria sade,
com o a criao de vnculos e acompanhamento longitudinal, a coordenao da ateno,a
integralidade, a territorialidade ou orientao comunitria. So estes os atributos da APS
componentes da Estratgia Sade da Famlia, mas no presentes nas UPAs, que permitem
impactos positivos em sade e a efetividade da ateno primria no enfrentamento dos
agravos crnicos.
A integrao dos servios de ateno bsica rede assistencial e a garantia do acesso -
ateno especializada com o estabelecimento de sistema de referncia e contrarreferncia
so fatores decisivos para o exerccio pelas equipes de ateno primria da coordenao dos
cuidados. A recente constituio de redes assistenciais regionalizadas poder contribuir para
facilitar o acesso ateno especializada. Para saber mais sobre a regionalizao em sade,
consulte o captulo 27.
c
m
Servios de apoio diagnstico e teraputico n
Parte dos servios de apoio diagnstico e teraputico (SADT) corresponde a servios
de APS e ofertada pelo SUS em servios prprios ou por meio de contratos com presta
dores privados. E no setor de diagnose e terapia que a caracterstica da estrutura de oferta
de servios de sade no pas, com predominncia da participao de prestadores privados. ;
mais evidente. A participao de servios do SUS no conjunto de estabelecimentos dt j
diagnose e terapia a mais baixa de todos os setores.
No pas, os servios de laboratrio e de apoio diagnose e terapia, em sua grande
A s d i f i c u ld a d e s d e a c e s s o maioria, pertencem ao setor privado: somente 9% dos estabelecimentos SADT exclusivosso
s a e s e a o s s e r v i o s d e
pblicos e, do total desses estabelecimentos no pas, apenas 35% fazem parte da rede SUS
m d ia c o m p le x id a d e , e n
t r e o s q u a is s e s itu a p a r t e (IBG E, 2010b). Ainda que a oferta de estabelecimentos pblicos de diagnose e terapia tenha
d o s p ro c e d im e n to s em aumentado em 60% entre 2005 e 2009, um nmero significativo de estabelecimentos existen
d ia g n o se e te ra p ia , so
d e ta lh a d a s n o c a p tu lo
tes de acesso restrito a filiados de planos e seguros de sade ou a grupos populacionaisde
17 , so b re a te n o e s p e estratos de renda superior, que podem pagar diretamente. Desse modo, o setor de servios
c i a li z a d a . C o n f ir a .
de diagnose onde se encontram as maiores dificuldades de acesso aos usurios do SUS.
Recursos humanos
A pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria informa igualmente os tipos de profissionais

dasade que trabalham nas unidades ambulatoriais. Entre os profissionais de nvel superior,
areferncia maior o mdico, mais precisamente o clnico geral, seguido pelo dentista e
pelo enfermeiro. O quantitativo mdio desses profissionais por unidade, entretanto, bai
xo, sendo prximo a um. Trabalham tambm nessas unidades: pediatras (0,55/unidade de
sade) e gineco-obstetras (0,41/unidade de sade). Somando os profissionais mdicos das
clnicas bsicas, a mdia de 2,67 vnculos desses profissionais por unidade de sade sem
internao com atendim ento ambulatorial do SUS (IBG E, 2002).
Nas unidades de sade, a atuao de profissionais de nvel superior de outras reas
sociais pouco frequente. Apenas pequena parte das unidades bsicas de sade em prega
outros profissionais, com o os assistentes sociais, com a mdia de 0,16 assistente social/unidade
desade, registrando-se maior presena na regio Sudeste e quase ausncia na Nordeste
(IBGE, 2002).
No Brasil, a disponibilidade de profissionais da sade atuantes em qualquer servio A o f e r t a d e p r o f is s io n a is
d a s a d e e d e p o s to s d e
de sade - vinculados ao SUS ou sade suplementar - apresenta muitas desigualdades
tr a b a lh o d is c u tid a e m
regionais, variando de 2,4 mdicos por mil habitantes, na regio Sudeste, a 0,9 mdico/ d e ta lh e s n o c a p tu lo 9 ,
habitante, na regio N orte, a mais desfavorecida (Tabela 4). Observa-se, todavia, leve ten q u e a p re s e n ta d a d o s a tu
a li z a d o s d o e m p r e g o e m
dncia reduo dessas desigualdades regionais com incremento nas regies desfavorecidas. s a d e n o B r a s il , c o m b a s e
Em2002, a relao de mdicos por mil habitantes na regio Norte era de 0,6, e na regio e m r e s u l t a d o s d a P e s q u i
sa A s s is t n c ia M d ic o -
Sudeste, de 2,1.
S a n it ria 2 0 0 9 d o IB G E .
No h dados especficos disponveis sobre o pessoal empregado em servios de aten C o n s u lte .
o primria, por isso so apresentados alguns dados gerais sobre disponibilidade de pro
i
m fissionais. O profissional de sade de maior oferta no pas o mdico, seguido por odont-
Na dcad a de 1990,
logo. A oferta de enferm eiros bem inferior de mdicos, na proporo de dois mdicos o b s e rv o u -s c m u d an a
paracada enfermeiro em atividade no pas. Em 200 5 , encontravam-se em atividade no pas n o c o m p o rta m e n to d o
m e rc a d o d e tra b a lh o em
apenas 0,64 enfermeiro/mil habitantes, relao ampliada para 0,9 4 em 2008. Nos ltimos s a d e , c o m a lte ra o n a
anos, o importante Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem c o m p o s i o d a e q u ip e ,
e m r a z o d a in s e r o d e
(Profae) permitiu ampliao da disponibilidade de tcnicos de enfermagem no pas, os quais
n o v o s tip o s d e p r o f is s io
hojesuperam a relao mdico/habitante (Tabela 4). n a is e m a i o r q u a lif ic a o .
E sse p ro c e s s o ta m b m
Tabela 4 - Nmero de profissionais de sade por mil habitantes, segundo a regio. Brasil a n a l is a d o n o c a p t u l o 9 .
2005,2008
Mdico Odontlogo Enfermeiro Tcnico de enfermagem

Regio
2005 2008 2005 2008 2005 2008 2005 2008
None 0,82 0,92 0,48 0,58 0,48 0,90 0,83 6,96
Nordeste 0,99 1,06 0,53 0,59 053 0,67 0,42 2,77
Sudeste 2,28 2,43 1,59 1,65 0,72 1,00 0,95 1,39
Sul 1,73 1,89 1,19 1,31 0,73 1,01 1,14 0,83
Centro-Oeste 1,68 1,83 1,29 1,37 0,65 1,56 1,44 5,86
To t a l 1,68 1,80 1,13 1,20 0,64 0,94 0,86 2,46
Fonte: Indicadores B s ic o s d e S a d e ( I D B ) . D isp o n v e l e m : < w w w .d a ta s u s .g o v .b r .> .
5 36 P olticas e S istema de Sade no B rasil
Em com parao internacional, a relao nmero total de mdicos em atividade (dispo

nveis para o SUS e servios exclusivamente privados) por habitante no Brasil baixa. Era
2 0 0 8 , atuava no pas 1,8 mdico por mil habitantes (Tabela 4), enquanto em pases europeus
essa relao muito superior (Tabela 5).
No existe norma global quanto ao nmero ideal de mdicos, pois a necessidade desse
profissional est condicionada forma de organizao do sistema de servios de sade e
da participao e distribuio de tarefas com outros profissionais na equipe. Ainda assim,
a com parao internacional permite mostrar que a oferta de mdicos insuficiente em
diversas regies do pas.
A Tabela 5 possibilita a comparao internacional: apresenta dados de pases sele
cionados da Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico (OCDE),
integrada pelos pases de maior renda per capita mundial. Na maior parte dos trinta pases
que com pem a OECD, o nmero de mdicos ativos por mil habitantes (atuantes no setor
ambulatorial ou hospitalar) est em torno de trs - variando, em 2 0 1 0 , de 4,8, na ustria,
a dois profissionais por mil habitantes, no Mxico.
Tabela 5 - Mdicos ativos por mil habitantes e consultas mdicas por habitante por ano.
Pases selecionados - 2009, 2010
Mdicos por mil hab. Consultas por mil hab.

Pases
2010 2009
Alemanha 3,6 7,7
ustria 4,8 6,9
Canad 2,4 5,5
Espanha 3,8 7,5
EUA 2,4 3,9
Frana 3,3 6,9
Mxico 2,0 2,9
Portugal 3,9 4,1
Reino Unido 2,7 5,9
Sucia 3,7 2,9
F o n te : O E C D , 2 0 1 2 .
Utilizao
A participao do SUS na prestao ambulatorial importante. Realiza mais de 500
milhes de consultas mdicas por ano, e estima-se que financia entre 73% e 61% das consul
tas mdicas contabilizadas no pas (IBG E, 2010a). A cobertura da populao brasileira com
consultas mdicas do SUS de 2,57 consultas por habitante/ano, bsicas ou especializadas.
No esto disponveis dados separados para consultas de ateno primria e espeda-
lizadas, e, assim como para a disponibilidade de profissionais, no possvel definir uma
norm a internacional de nmero adequado de consultas por habitante/ano, uma vez que
se observam diferenas demogrficas, epidemiolgicas e de organizao dos servios entre
pases. Todavia, a comparao internacional parece indicar uma baixa cobertura de consultas
mdicas por habitante/ano no Brasil, tanto de ateno primria quanto de especializada.
V
t/
Emcomparao internacional, segundo dados da OECD, em 2009 os nmeros mdios de

consultas mdicas por habitante eram : Espanha, 7,5; Alemanha, 7,7; Canad, 5 ,5 ; Reino
Unido, 5,9; EUA, 3 ,9 ; Portugal, 4,1; Sucia, 2,9; e Mxico, 2,9 (Tabela 5). Apenas a mdia
deste ltimo pas aproxim a-se da mdia no Brasil (Tabela 6).

No Brasil, existem acentuadas desigualdades regionais de cobertura por consultas
mdicas do SUS, com diferenas de cerca de 30% em 2008. A populao da regio Norte
amais desfavorecida, recebendo 2,2 consultas ao ano, ao passo que a regio Sudeste a de
melhor cobertura, com 2,9 consultas por habitante ao ano (2008).
Embora a cobertura da populao brasileira com consultas mdicas do SUS ainda possa
serconsiderada baixa e perm aneam fortes disparidades regionais na utilizao de servios
desade do SUS, na ltima dcada observa-se tendncia de leve aumento de cobertura e
reduo das desigualdades regionais. A razo do nmero de consultas por habitante entre
aregio Sudeste (maior uso) e Norte (menor uso) diminuiu de 1,90 em 1996 para 1,32 em
2008 (Tabela 6).
Tabela 6 - Nmero de consultas mdicas (SUS) por habitante ao ano segundo a regio.
Brasil - 1996, 2003, 2 0 0 5 , 2008
Regio 1996 2003 2005 2008

Xorte 1,36 1,86 1,96 2,19
Nordeste 2,01 2,33 2,20 2,36
Sudeste 2,58 2,86 2,88 2,88
Sul 1,97 2,36 2,33 2,41
Centro-Oeste 2,12 2,41 2,42 2,62
Totu. 2,21 2,53 2,50 2,59
?! Fonte: Indicadores e Dados Bsicos de Sade (IDB). Disponvel em: < www.datasus.gov.br>.
i;
Para refletir
*3
T Acesse <www.datasus.gov.br> e consulte Informaes em Sade, Indicadores e Dados Bsicos.
.Atualize os dados da tabela e analise a evoluo da cobertura de consultas mdicas por habitante
if nasregies brasileiras. A tendncia reduo das disparidades permanece? Quais so os principais
determinantes das desigualdades na utilizao de servios de sade? Compare com o captulo 6.
Os resultados da Pnad Sade mostram tambm as desigualdades sociais na utilizao:

V; observa-se correlao positiva entre acesso a consultas mdicas e poder aquisitivo. Em
2008, entre as pessoas de m enor renda familiar (primeiro quintil), 59% declararam ter
consultado mdico nos ltimos 12 meses. Entre o grupo com rendim ento familiar mais
elevado (quinto quintil), todavia, esse percentual era de 76%, indicando maior utilizao
tiis nascamadas de renda mais alta, grupo social com prevalncias, em geral, mais baixas de
morbidade (Tabela 7).
m
As desigualdades sociais somam-se desigualdades regionais indicando acesso mais difcil
paraas populaes mais pobres do Norte e do Nordeste (Tabela 7). A Pnad Sade tambm
evidencia, na ltima dcada, tendncia de melhora da cobertura por consultas mdicas em
'
todasas regies e estratos de renda e leve atenuao das desigualdades de utilizao no pas.
m
538 Polticas e S istema de Sade no B rasil
Si;
A razo entre a proporo de pessoas que consultaram mdico no primeiro e no quinto

quintis reduziu-se de 1,44 em 1998 para 1,29 em 2008 (IBG E, 2010a).
Tabela 7 - Percentual de pessoas que realizaram consultas mdicas nos ltimos 12 mes
por quintil de renda por regio. Brasil - 1998, 2003, 2008
Uso de postos e centros de sade 1998 2003 2008

R egio
Norte 50,6 60,8 61,0
Nordeste 49,7 57,6 63,9
Sudeste 57,7 66,3 71,3
Sul 56,2 63,5 68,9
Centro-Oeste 55,9 63,0 66,3
Q uintil de renda
Q 1 - 20% mais pobres 45,3 54,8 59,4
Q2 50,8 58,6 64,3
Q3 54,6 62,4 67,7
Q4 57,5 65,0 70,2
Q 5 - 20% mais ricos 65,4 73,5 76,4
T otal 54,7 62,8 67,7
F o n te : I c ic t, 2 0 1 1 .
D esafios para a ateno primria sade
Em sntese, uma anlise das abordagens de ateno primria sade nas polticas i
formuladas e implementadas a partir do SUS no Brasil permite identificar a presenas- j
multnea das diversas concepes de APS, em disputa com perodos de predomnio deuro ]
ou outra concepo, e o uso de diferentes termos para qualific-la.
No perodo anterior criao do SUS, a ateno primria sade abrangente-con i
nfase nos determinantes sociais da sade e nas suas inter-relaes com o desenvolvimenfe j
econmico e social do pas - representou a alternativa de mudana do modelo assistentf
e foi referncia para experincias desenvolvidas em universidades e naqueles munidpb
com governos de tendncia social-democrata, de oposio ditadura militar, engaj;
movimento da Reforma Sanitria brasileira.
A abordagem de Alma-Ata inspirou as primeiras experincias de implantao dosse !
vios municipais de sade, voltados a atender s necessidades da populao local nofinaljj
dcada de 1970 e no incio da de 1980. Posteriormente, no processo de implementao4'|
SUS e do desenvolvimento de mecanismos financeiros e operacionais para que os munidpb
se responsabilizassem pela ateno sade, de modo a concretizar os princpios constituda
nais de universalidade do direito sade, o termo ateno bsica passou a ser empregai
com o referncia aos servios municipais ambulatoriais de primeiro nvel (Gil, 2006).
A preferncia pelo term o ateno bsica no Brasil durante a implementaoi
SUS, como mencionado no incio deste captulo, pode ser atribuda ao contexto histr
internacional de difuso das propostas de ajuste fiscal do Fundo Monetrio Interna
(FMI) e do Banco Mundial nos pases latino-americanos, com forte nfase para programas
deAPS seletivos e focalizados, contrrios aos princpios de universalidade e integralidade
doSUS. Assim, gradativam ente, o term o APS foi substitudo por ateno bsica sade.
Ao mesmo tem po, uma abordagem de APS muito seletiva esteve presente no Paes,
desenvolvido com pessoal leigo - cujas funes eram restritas e dirigidas populao em
extrema pobreza - e supervisionado por profissional enfermeiro, responsvel por conduzir
aorganizao do processo de trabalho. Essa abordagem esteve presente tambm no Progra
maSade da Famlia, em sua concepo e implementao inicial como programa paralelo,
focalizado em populao de m enor renda e unidades sem articulao rede assistencial,
comfunes delimitadas a alguns agravos prioritrios. Desse modo, pode-se afirmar que no
PSFobservou-se a superposio de abordagens, passando-se de um enfoque seletivo restrito
auma estratgia abrangente de mudana do modelo assistencial.
No final da prim eira dcada do sculo X X I, a Poltica Nacional de Ateno Bsica
ampliou o escopo e a concepo da ateno prim ria brasileira, incorporando os atribu
tos da ateno prim ria sade abrangente. Ateno bsica passa a ser entendida com o
umconjunto de aes de prom oo, preveno, recuperao e reabilitao de sade nos
mbitos individual e coletivo, realizadas por meio de trabalho em equipe e dirigidas a
populaes de territrios delimitados. Tem com o funo ser o ponto de contato prefe
rencial e a porta de entrad a do sistema de sade, garantindo a integralidade da ateno e
proporcionando a longitudinalidade da ateno e a coordenao dos cuidados - atributos
essenciais da APS. A Sade da Famlia torna-se a estratgia prioritria e perm anente para
aorganizao da ateno bsica e do sistema local de sade; assim, o modelo brasileiro de
ateno bsica incorpora os outros elementos da ateno primria sade abrangente,
decentralidade na famlia e direcionam ento para a comunidade.
Todavia, entre a inteno e o gesto, entre a letra da lei ou portaria e a implementao
real da poltica, sem pre ocorrem defasagem e diferenciao. Em virtude disso, observa-
sediversidade de modelos implementados nas diferentes experincias de APS no pas. A
tenso entre concepes de APS e a com petio entre modelos assistenciais de APS p er
siste, e os termos ateno bsica e ateno primria sade permanecem sendo utilizados
comdiferentes interpretaes, ora com o sinnimos, ora como termos que se contrapem
(Cil, 2006). H ainda um longo caminho a se percorrer at a hegemonia de novo modelo
assistencial.
Ao ser assumido com o estratgia, a Sade da Famlia difunde uma perspectiva m o
radora para a ateno primria no pas, voltada para a famlia e a comunidade, que tem
potencialidades para desencadear mudanas no modelo assistencial, efetivando o direito
sade no cotidiano dos cidados. Os resultados positivos de algumas das experincias mu-
nidpais sugerem essa potencialidade. Contudo, o sucesso da implementao da ESF para a
grande maioria da populao brasileira, afora os incentivos financeiros federais, depender
dapoltica adequada de recursos humanos, que viabilize: a profissionalizao dos agentes
comunitrios de sade; a fixao dos profissionais da sade, proporcionando-lhes satisfa
o no trabalho; polticas de formao profissional e de educao permanente adequadas
aodesenvolvimento de suas atribuies em ateno primria sade, de forma a dar mais
densidade sua atuao cada vez mais com plexa; iniciativas locais competentes e criativas
paraenfrentar a diversidade existente no pas.
Os recursos humanos em sade constituem, reconhecidamente, um dos principais

desafios ao processo de implementao do SUS brasileiro. Tais desafios so ainda maiores
quando se analisa a Estratgia Sade da Famlia, seja no que diz respeito formao e
qualificao dos profissionais para atuarem na ateno primria, seja quanto aos vnculos
trabalhistas e estratgias de fixao de pessoal, seja ainda pela adeso desses profissionais
ao modelo assistencial da Sade Famlia.
Estudos sobre o tema da gesto de trabalho na Estratgia Sade da Famlia evidenciam
esforos para regularizao dos vnculos trabalhistas por meio da realizao de concursos
pblicos, de investimento e valorizao do processo de qualificao dos trabalhadores, dc
aumento do tempo de permanncia dos profissionais nas equipes, da adoo de mecanismos
de rem unerao mais adequados por categoria e de complementaes via recompensas
especficas para atuao em reas de risco (Mendona et a i, 2010).
A fixao dos profissionais nas equipes da Estratgia Sade da Famlia um desafioa
ser enfrentado, mesmo que os estudos recentes de avaliao da ESF indiquem um ndice de
permanncia maior em relao ao incio da estratgia. A rotatividade dos profissionais, com
destaque para os mdicos, no entanto, ainda constitui-se num entrave ao desenvolvimento |
do trabalho e vem sendo atribuda a fatores diversos, tais como: rem unerao aqum das
expectativas; condies de trabalho; exigncia da carga horria integral; baixa oportunidade
de progresso profissional; baixo comprometimento dos profissionais; ausncia de formao
prvia compatvel com o modelo proposto pela Estratgia Sade da Famlia.
Algumas respostas so apresentadas pela gesto e efetivadas localmente: a equiparao
do salrio dos mdicos especialistas em medicina de famlia e com unidade com os demaii:
, . . . r-
especialistas mdicos atuantes nos servios secundrios; estabelecimento de incentivos/com-
plementao salarial para os profissionais das USF escalonados segundo critrios de riscot
vulnerabilidade das comunidades atendidas; promoo de condies de trabalho adequada.1
ao desempenho das funes, tais como boa organizao, dependncias fsicas confortveis;"
limpas, material apropriado e disponvel, segurana fsica e ambiental.
Na rea da sade, destaca-se a necessidade de uma constante atualizao de seus pro
fissionais com uma base de conhecimentos interdisciplinar slida que lhes permita enfrentz
a diversidade e a adversidade do processo sade no mundo atual. No caso especfico
Estratgia Sade da Famlia, como novo modelo de organizao da ateno, o desafio 4.
qualificar tecnicamente o ncleo dos profissionais de forma perm anente maior, na medid
em que se trata de alterar as formas tradicionais de educao j consolidadas. O Ministii
da Sade, importante indutor da adoo dessa estratgia, enfrenta esse desafio em suap
ltica de governo com o reconhecimento e a valorizao do trabalho humano, por meioi j
polticas voltadas para esse campo.
Nos pases europeus, de modo distinto, h certa tradio na qualificao de profissioni
mdicos como generalistas e para o exerccio da funo de porta de entrada preferendz
Nos ltimos anos, os pases europeus tm buscado fortalecer a sua ateno primria. El ;
impulsionaram, a partir da dcada de 1990, reformas organizacionais que objetivaram melk
coordenao dos cuidados, conferindo maior poder e controle da ateno primria sob
prestadores de outros nveis, definindo-a como porta de entrada obrigatria (galekeeper)(
com pradora de servios especializados (Rico, Saltman 8c Boerm a, 2003).
Outras medidas expandiram o leque de servios ofertados no primeiro nvel, alar

gando o seu papel com o prestador, incluindo novas aes curativas, servios comunitrios
de sade mental, cuidados domiciliares {home care) ou cuidados paliativos nos servios de
primeiro contato. Nesse sentido, ocorreu ampliao das funes clnicas, assim com o das
funes gerenciais de coordenao da ateno e financeiras dos profissionais mdicos de
ateno primria, com a diversificao da organizao da ateno nesse nvel. O exerccio
do papel de condutor da assistncia pelo generalista requer maior profissionalizao do
trabalho gerencial do cuidado e qualificao para as novas funes. Nos pases europeus,
\ observa-se um processo em transio com a redefinio das funes do generalista como

condutor dos cuidados ao paciente. O GP perm anece importante ator da ateno prim
ria, contudo o efetivo exerccio do papel de coordenao dos cuidados implica superar
odesafio de se en con trar um equilbrio adequado entre as funes clnicas e gerenciais.
Aresponsabilidade por elenco ampliado de funes clnicas aum enta seu poder tcnico
ecredibilidade, bem com o a expanso de suas funes gerenciais increm enta seu poder
administrativo, mas pode co rro er a confiana em sua capacidade tcnica por parte de es
pecialistas e pacientes e reduzir a satisfao do GP no que se refere prtica profissional
(Rico, Saltman Sc Boerm a, 2003).
S
Essas questes esto presentes no Brasil de modo bem mais acentuado, pois no h
tradio de formao de generalistas nas escolas mdicas, alm de ser baixo o reconheci
mento dos profissionais de ateno primria pelos mdicos especialistas. Somente em 2 0 0 2 ,
a medicina de famlia e comunidade foi reconhecida como especialidade pelo Conselho
Federal de Medicina, fomentando-se a abertura de cursos de residncia. A residncia em
medicina de famlia e com unidade, destinada a formar mdicos especialistas em ateno
primria, com enfoque comunitrio, iniciou um novo modelo de residncia mdica cujo
lcus de atuao foge ao modelo tradicional localizado no hospital. Essa estratgia como
forma de qualificao e especializao dos profissionais de sade vem se estendendo para
asdemais profisses de sade, em cursos de especializao nos moldes de residncia, com
oobjetivo de qualificar os profissionais para trabalhar na ESF, conforme as necessidades e
realidades locais e regionais. Com essa formao, busca-se ampliar a adeso dos profissio
nais ESF, tornando sua atuao mais adequada s competncias e habilidades necessrias
i reorganizao da ateno primria sade.
Outro desafio crucial para a implementao de uma ateno primria integral no
pas o desenvolvimento de aes comunitrias e a mediao de aes intersetoriais para
%
t responder aos determinantes sociais e prom over a sade. A ao comunitria das EqSF, em
3 K espedal as aes de mobilizao social dos ACS, com identificao dos principais problemas
noterritrio e o cham am ento das diversas organizaes e servios sociais para a ao con
juntano territrio, buscando a articulao de todos os setores de polticas pblicas, crucial
I para o enfrentamento de determinantes sociais da sade. Sua efetivao fortalecida por
>< : uma atuao do Executivo municipal que toma como eixo o enfrentamento articulado dos

problemas sociais nos territrios.

;
No Brasil, a essas questes operacionais para efetivao de uma ateno primria
abrangente somam-se os desafios de se contrapor s persistentes presses das agncias
nuiltilaterais, dcada aps dcada, para a implantao de uma ateno primria focalizada
I eseletiva. A reorganizao do SUS orientada por uma ateno primria sade abrangente,
5 42 P olticas e S istema de Sade no Brasil
condutora do processo de ateno com boa integrao da rede de servios e com orientao
comunitria no enfrentamento de determinantes sociais, uma perspectiva para a reduo
das desigualdades sociais e regionais no acesso e na utilizao de servios de sade que
contribui para efetivar o direito sade em nosso pas.
L eituras recomendadas
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS)/ORGANIZAO M UNDIAL DA SADE .

(OMS). Renovao da Ateno Primria nas Amricas. Documento de posicionamento da Organizao
Pan-Americana da Sade. Washington: Pan-American Health Organization (PAHOAVHO), 2005.
Disponvel em : < www.opas.org.br/servico/arquivos/Sala5575.pdf> .
SALTMAN, R.; RICO, A. & BOERMA, W. (Eds.) Primary Care in the Drivers Seat? Organizational refom
in European primary care. Berkshire: Open University Press, 2 0 0 6 . Disponvel em: < www.observatory.
dk> . Verso cm portugus publicada em 2 0 1 0 com o ttulo: Ateno Primria Conduzindo as Redes dt
Ateno Sade: reforma organizacional na ateno primria europeia. Disponvel em : < http://portal.saude.
gov.br/portal/arquivos/pdf/atenc_prim _cond_redes_aten_a_saude_2010.pdf> .
STA RFIELD , B. Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia:
Unesco, Ministrio da Sade, 2002.
W ORLD H EAI.TH ORGANIZATION (W HO). La Atencin Primaria de Salted, Ms Necesaria que Num.
T h e World Health Report. Genebra: W HO, 2 0 0 8 . Disponvel em : < www.who.int/whr/2008/summan ,
es/index.htm l> . Acesso em: 24 ago. 2012.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE/ORGANIZAO M UN DIAL DA SADE (ORAS
OMS). A Ateno Sade Coordenada pela APS: construindo as redes de ateno no SUS. Braslia: Opas, 2011. t
(Srie tcnica para os gestores do SUS sobre redes integradas de ateno sade baseadas na APS, n.2) .
S ites de interesse
Datasus - traz informaes sobre servios de sade e situao de sade da populao brasileira:
www.datasus.gov.br. Para acessar informaes sobre a Sade da Famlia, siga o cam inho:
informaes em sade/assistncia sade/ateno bsica - Sade da Famlia.
D epartam ento de Ateno Bsica da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade:
www.saude.gov.br/dab
Matriz de indicadores de acesso, cobertura, servios de procura regular por segmentos popularionzs,
e regies: www.proadess.cict.fiocruz.br
Ministrio da Sade: www.saude.gov.br
Movimicnto para la Salud de los Pueblos: www.phmovement.org/es
Observatrio Europeu de Sistemas de Sade - T he European Observatory on Health Care
Systems - sistematiza informaes sobre sistemas de sade de muitos pases: www.euro.who.inti
home/projects/observatory
Opas representao Brasil - Redes e APS: http://new.paho.org/bra/apsredes
Organizao Europeia de Mdicos de Famlia: www.woncaeurope.org
Rede de Pesquisa em APS: www.rededepesquisaaps.org.br
Servio Nacional de Sade do Reino Unido: www.nhs.uk
Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade: www.sbmfc.org.br
R eferncias
ALMEIDA, C. & MACINKO, ). Validao de uvui Metodologia de Avaliao Rpida de Caractersticas
nizacionais e de Desempenho dos Servios de Ateno Bsica no Sistema nico de Sade no Nvel Local. Br
Opas, 2 0 0 6 (Opas Srie Tcnica 10: Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade).
ANDRADE, L. O. M.; BARRETO , I. C. H. C. & BEZERRA, R. C. Ateno prim ria sade e Estrat-
giaSade da Famlia. In: CAMPOS, G. W. S. et al. (Orgs.) Tratado de Sade Coletiva. So Paulo, Rio de
Janeiro: Hucitec, Editora Fiocruz, 2 0 0 6 .
AROUCA, S. O Dilema Preventivista: contribuio para a compreenso e critica da medicina preventiva. So
Paulo, Rio de Janeiro: Unesp, Editora Fiocruz, 2003.
BOERMA, W. G. W. & D U BO IS, C. A. Mapping primary care across Europe. In: SALTMAN, R. B.;
RICO, A. & BOERMA, W. G. W. (Eds.) Primary Care in the Driver's Seat? Organizational reform in European
pirniy care. Berkshire: Open University Press, 2006.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Coordenao de Sade da Comu-
, idade. Sade da Famlia: uma estratgia para a reorienlao do modelo assistencial. Braslia: Ministrio da
A Sade, 1997. Disponvel em : < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd09_16.pdl> . Acesso em :
1 Bago. 2012.
$9 ' BRASIL. Ministrio da Sade. Manual para a Organizao da Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da
:pi ;
. D Sade, 1998.
j BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, Secre-
tariade Ateno Sade, Departam ento de Ateno Bsica, 2006. (Srie Pactos pela Sade)
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto Participativa. Departam ento de Informtica do
SIS. Rede Interagencial d c Informaes para a Sade. ID B-2010 Brasil: indicadores e dados bsicos para
.catde. Braslia: MS/SGP/DIS/Ripsa, 2 0 1 0 . Disponvel em: < http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2010/
: \7 Wder.htm>. Acesso em : 2 6 nov. 2011.
m BRASIL. Casa Civil. Decreto presidencial n. 7 .5 0 8 , de 28 de ju n ho de 2 0 1 1 , que regulam enta a lei n.
S.OSO/90. Dirio Oficial, 29 jun. 2 0 1 1 .
'
, BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ): Manual Instrutivo.
Brasilia: MS/SAS/DAB, 2 0 1 2 .
CAMPOS, G. W. S. Sade Paideia. So Paulo: Hucitec, 2003.
8f t
CAMPOS, G. W. S. El filo de Ia navaja de la funcin filtro: reflexiones sobre la funcin clnica en el
Sistema nico de Salud en Brasil. Revista Brasileira de Epidemiologia, 8(4): 4 7 7 -4 8 3 , 2 0 0 5 .
CAMPOS, G. W. S. & D O M IT TI, A. C. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para
v gestodo trabalho interdisciplinar em sade. Cadernos de Sade Pblica, 23(2): 3 9 9 -4 0 7 , 2 0 0 7 .
. .
5 CANADA. Ministry of Supply and Services Canada. New Perspective on the Health o f Canadians (Lalonde
Ripul) (1973-1974). Ottawa: Ministry o f Supply and Services Canada, 1981.
C0N1LL, E. M. & FAUSTO, M. C. R. Anlisis de la Integracin de la Atencin Primaria en Salud en la Red
Scmicios en Europa y Amrica Latina. Madrid, Rio de Jan eiro: Eurosocial Salud, Ensp/Fiocruz, 2 0 0 7 .
A I'ONILL, E. M.; FAUSTO, M. C. R. & GIOVANELLA, L. Contribuies da anlise com parada para
ummarco abrangente na avaliao de sistemas orientados pela ateno prim ria na Amrica Latina.
k.ista Brasileira de Sade Materno Infantil, 10(supl. 1): sl4 -s2 7 , 2010.
CUET0, M. The origins o f prim ary health care and selective primary health care. American Journal of
Mir Health, 94(11): 1.864 -1 .8 7 4 , 2004.
; :.
' DECLARAO DE ALMA-ATA. Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade.
C .Alma-Ata, URSS, 6-12 set. 1978.
; DONNANGELO, M. C. & PEREIRA, L. Sade e Sociedade. So Paulo: Duas Cidades, 1976.
" '. '
ELIAS, P. E. et al. Ateno bsica em sade: com parao entre PSF e UBS por estrato de excluso
social no municpio de So Paulo. Cincia & Sade Coletiva, 11(3): 6 3 3 -6 4 1 , 2006.
-M ;.
ESCOREL, S. Reviravolta na Sade: origem e articulao do movimento sanitrio. Rio de Jan eiro : Editora
fiocruz, 1999.
\ ESCOREL, S. et al (Org.) Avaliao da Implementao do Programa Sade da Famlia em Dez Grandes Cen-
!w1'rianos: sntese dos principais resultados. Braslia: Ministrio da Sade, Departamento de Ateno
Bsica, 2002.
544 P olticas e S istema de Sade no B rasil I
ESC O R EL, S. et al. O Program a de Sade da Famlia e a construo de um novo modelo para a ateni
bsica no Brasil. Pan American Journal o f Public Health, 21(2/3): 164-176, 2 0 0 7 .
EUROPEAN OBSERVATORY ON HEALTH CARE SYSTEMS. Health Care Systems in Transition: U& p
Kingdom of Great Britain and Northern Ireland HiT/England. Copenhagen: European Observatory (tie
Health C are Systems, W HO Regional Office for Europe, 2 0 1 1 . Disponvel em : < www.euro.who.ia
observatory> , H iT Country Profiles. Acesso em: 2 6 nov. 2011.
FACCH IN I, L. A. el al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliao institudorat
epidemiolgica da ateno bsica. Cincia & Sade Coletiva, 11(3): 6 9 6 -6 8 1 , 2 0 0 6 .
FAUSTO, M. C. R. et al. T he work of community health workers in major cities in Brazil: mediada;
community action, and health car e. Journal o f Ambulatory Care Management, 3 4 (4 ): 339-353, 2011. i
FLEU RY.S. M. Estado sem Cidados: seguridade socialna Amrica Latim. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 199-
G IL, C. R. L. Ateno prim ria, ateno bsica e sade da famlia: sinergias e singularidades doccti
texto brasileiro. Cadernos de Sade Pblica, 22(6): 1 .1 7 1 -1 .1 8 1 , 2 0 0 6 .
GlOVANELLA, L. Solidariedade ou Competio: polticas e sistema de saide na Alemanha. Rio de Jandir
Editora Fiocruz, 2 0 0 1 .
GlOVANELLA, L. A ateno primria sade nos pases da Unio Europeia: configuraeserefona .
organizacionais na dcada de 1990. Cadernos de Sade Pblica, 22(5): 9 5 1 -9 6 4 , 2 0 0 6 .
GlOVANELLA, L. et al. Sade da Famlia: limites e possibilidades para uma abordagem integral)
sade no Brasil. Cincia s? Sade Coletiva, 14(3): 7 8 3 -7 9 4 , 2 0 0 9 .
HEIM ANN, L. S. & MENDONA, M. H. M. A trajetria da ateno bsica em sade e o Prograa ,
de Sade na Famlia no SUS. In: LIMA, N. T. et al. (Orgs.) Sade e Democracia: histria e perspecmsi
SUS. Rio de Jan eiro: Editora Fiocruz, 2005.
HOCHM AN, G. & FONSECA, C. M. O. O que h de novo? Polticas de sade pblica e previdndii
1937-45. In: PANDOLFI, D. (Org.) Repensando o Estado Novo. Rio de Janeiro: Editora FGV, 1999.
IL L IC H , I. A Expropriao da Sade: Nmesis da medicina. Rio de Jan eiro : Nova Fronteira, 1975.
IN S T IT U T O BRA SILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBG E). Pesquisa Nacional porAtar [
de Domiclios - Pnad: Suplemento Sade. Rio de Jan eiro: IBG E, 1998.
IN S T IT U T O BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBG E). Pesquisa Assistncia Mtk-
Sanitria (AMS). Rio d ejan eiro : IBGE, 2002. Disponvel em: <www2.datasus.gov.br/DATASUS/indn|
p h p ?area= 0204& id = 1 1 6 8 0 > . Acesso em: 22 ago. 2011.
IN S T IT U T O BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBG E). Pesquisa Nacional porAmf.\
de Domiclios (Pnad) 2 0 0 3 : suplemento acesso e utilizao de servios de sade. Rio d ejan eiro : IBGE,2
IN ST IT U T O BRA SILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBG E). Pesquisa Nacional porAtu:]
de Domiclios (Pnad) 2 0 0 8 : um panorama da sade no Brasil - acesso e utilizao de servios, condies da
e fatores de risco e proteo sade. Rio d eja n e iro : IBGE, MPOG, MS, Fiocruz, 2010a.
IN ST IT U T O BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Estatsticas de Sade: ,
mdico-sanitria 2 0 0 9 . Rio de Janeiro: IBGE, 2010b. Disponvel em: < www.ibge.gov.br/home/estatiac
populacao/condicaodevida/am s/2009/am s2009.pdf> . Acesso em 22 ago. 2 0 1 1 .
IN S T IT U T O DE COMUNICAO E INFORMAO EM C IN CIA E TECNOLOGIA (
Fundao Oswaldo Cruz. Proposta de Avaliao de Desempenho do Sistema de Sade (Proadess): i
indicadores. Disponvel em : < www.proadess.icict.fiocruz.br> . Acesso em : 2 6 nov. 2011.
LEV CO V ITZ, E.; LIMA, L. D. & MACHADO, C. V. Poltica de sade nos anos 90: relaesinte^-
vernamentais e o papel das normas operacionais bsicas. Cincia & Sade Coletiva, 6(2): 269-291,2W!
MACINKO, J.; STARFIELD, B. & SHI, L. T he contribution o f primary care systems to health outot
within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998./
Services Research, 38(3): 8 3 1 -8 6 5 , 2003.
MACINKO, J . el al. T he influence o f primary care and hospital supply on ambulatory care: sen!
hospitalizations am ong adults in Brazil, 1999-2007. American Journal o f Public Health, 23 fev.
M CKEOW N, T. The Role of Medicine: dreams, mirage or nemesis. Londres: T h e Nuffiel Provincial Ha
Trust, 1976.
MENDONA, M. H. M. Profissionalizao e regulao da atividade do ACS no contexto da Reforma

Sanitria. Trabalho. Educao e Sade, 2(2): 3 5 3 -3 6 5 , 2004.
MENDONA, M. H. M. et al. Desafios para gesto do trabalho a partir de experincias exitosas de
panso da Estratgia de Sade da Famlia. Cincia & Sade Coletiva. 15(5): 2 .3 5 5 -2 .3 6 6 , 2 0 1 0 .
MENDONA, C. S. et al. Trends in hospitalizations for primary care sensitive conditions following
i theimplementation o f Family Health Teams in Belo Horizonte, Brazil. Health Policy and Planning, 1 1:
1-8.June 2011.
MENDONA, M. H. M. Reorientao do Sistema de Sade no Contexto de Mudana Social, 1992. Disserta-
A ode Mestrado em Sade Pblica, Rio de Jan eiro: Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca,
Fundao Oswaldo Cruz.
OLIVEIRA,J . & T E IX E IR A , S. F. Imprevidncia Social: 6 0 anos de histria da previdncia social. Petrpolis,
RdeJaneiro: Vozes, Abrasco, 1986.
ORGANISATION FOR ECO N O M IC CO-OPERATION AND D EV ELO PM EN T (O ECD). OECD
Mill Data 2012. OECD: Paris, 2 0 1 2 . Disponvel em: < www.oecd.org/health/healthpoliciesanddata/
oecdhealthdata2012.htm> . Acesso em : 24 ago. 2012.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE/ORGANIZAO M UNDIAL DA SADE (OPAS/
OMS). Renovao da Ateno Primria nas Amricas. Documento de posicionamento da Organizao
Pan-Americana da Sade. Washington: Pan-American Health Organization (PAHO/W HO), 2 0 0 5 .
Disponvel em: < www.opas.org.br/servico/arquivos/Sala5575.pdf> . Acesso em: ago. 2011.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE/ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OPAS/
OMS). Ateno Sade Coordenada pela APS: construindo redes de ateno no SUS. Braslia: Opas, OMS,
2011. (Srie tcnica para os gestores do SUS sobre redes integradas baseadas na APS, 2)
PEOPLES HEALTH M O V EM EN T (PHM ). Carta dos Povos pela Sade. Bangladesh, 2000. Disponvel
nn: <www.phmovement.org/es> . Acesso em : ago. 2011.
RICO, A.; SALTMAN, R. & BOERM A, W. Organizational restructuring in European Health System:
therole of primary care. Social Policy Esf Administration, 37(6): 5 9 2 -6 0 8 , 2003.
ROEMER, M. I. National Strategies fo r Health Care Organization: a world overview. Ann Arbor: Health
Administration Press, 1985.
RAHMAN, R. Drawing the strands together: primary care in perspective. In: SALTMAN, R.; RICO,
KkBOERMA, W. (Eds.) Primary Care in the Driver's Seat? Organizational reform in European primary care.
Berkshire: Open University Press, 2 0 0 6 .
hTARFIELD, B. Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia:
1'nesco, Ministrio da Sade, 200 2 .
STICKLER, D. et al. T h e political economy of universal health coverage. Background paper for the
Global Symposium on Health System Research. M ontrcux, Switzerland, 16-19 nov. 2010.
INIVERSIDADE FED ERA L DE MINAS GERAIS (UFMG). BRASIL. Ministrio da Sade. Diretoria
de.Ateno Bsica (DAB) Sade da Famlia no Brasil: situao atual e perspectivas - estudo amostrai 2008.
Moo normativa do Programa Sade da Famlia no Brasil. Belo Horizonte: Faculdade de Cincias
Econmicas (Face)/UFMG, MS/DAB, 2009.
Y.ALEESILVA,J. Com unicao pessoal do professor da Universidade do Estado do Rio Grande do
Norte (UERN), set. 2011.
VLANA,A. L. & DAL POZ, M. Reforma de Sade no Brasil: o Progranuz de Sade da Famlia. Informe final.
RiodeJaneiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Jan eiro, 1998. (Srie
laudos em Sade Coletiva, 166)
WENDT, C. & THOM PSON, T. Social austerity versus structural reform in European health systems: a
four-country comparison o f health reforms. InternationalJournal o f Health Services, 34(3): 4 1 5 -4 3 3 ,2 0 0 4 .
WORLDHEALTH ORGANIZATION (W H O ). Sustainable Health Financing, Universal Coverage, Social
HM Insurance. 58th World Health Assembly. WHA 5 8 .3 3 , 25 May 2005. Genebra: W HO, 2005.
WORLDHEALTH ORGANIZATION (W H O). La Atencin Primaria de Salud, Ms Necesaria que Nunca.
Ik World Health Report. Genebra: W HO , 2 0 0 8 . Disponvel em: < www.who.int/whr/2008/summary/
tsindex.html>. Acesso em : 24 ago. 2012.

Politicas Sistema Saude Brasil

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Politicas Sistema Saude Brasil

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

S& O Cq

Jos Carvalho de Noronha Antonio Ivo de Carvalho

2a edio revista e ampliada

Ia edio: 2 0 0 8 Assessora do projeto

G 512p Giovanella, Lgia (org.)

Ateno primria refere-se a um conjunto de prticas integrais em sade, direcionadas

Ateno primria sade : conceitos e abordagens

Aateno ambulatorial de primeiro nvel, ou seja, os servios de primeiro contato do

3) abrangente ou integral, como uma concepo de modelo assistencial e de organizao

4) filosofia que orienta processos emancipatrios pelo direito universal sade.

Q uadro 1 - Abordagens da ateno primria sade

Abordagem Conceito de ateno primria sade nfase 1

Quadro 1 - Abordagens da ateno primria sade (cont.)

Abordagem Conceito de ateno primria sade nfase

Fonte: Opas/OMS, 2005.

A Conferncia de Alma-Ata e as bases para uma APS abrangente

Na segunda vertente de questionamento, desde o final da dcada de 1960, o mo

A conferncia realizada em Alma-Ata em 1978 foi um importante evento que contou

Q uadro 2 - Abordagem de APS na Declarao da Conferncia Internacional sobre Ateno

Ateno primria seletiva

(ioralrehydration), aleitamento materno (breast feeding) e imunizao (immunization). Agncias

500 P olticas e S istema oe S ade no B rasil

Renovao do debate sobre ateno primria sade nas Am ricas

Aps Alma-Ata, o que imperou nos pases em desenvolvimento foi a implementao

i para pobres; integrando um conjunto de reformas para a garantia de cobertura universal

Fome: Adaptado de WHO, 2008.

Atributos caractersticos da APS

Barbara Starfield (2002), mdica e pesquisadora estadunidense, desenvolveu uma abo: j

dosusurios a cada novo episdio.

dade de sade de escolha do usurio.

Quadro 4 - Atributos da ateno primria sade

Perguntas norteadoras para avaliao do

Longitudinalidade Assuno de responsabilidade longitudinal Exige-se o cadastramento/registro de pacientes a um

Q uadro 4 - Atributos da ateno primria sade (cont.)

Perguntas norteadoras para avaliao do p

Como mencionado, no processo mundial de renovao da ateno primria, observa-

A ntecedentes histricos de servios de ateno primria

A prim eira proposta governamental formal de organizao de um prim eiro nveldt b

A ten o primria sade : experincia europeia

Diferentemente do que se observou em pases perifricos, nos pases de industriali

noatendimento dos correspondentes grupos populacionais (Quadro 5). C) profissional mdico ou

Mecanismos de coordenao hierrquica do tipo gatekeeper, por meio do qual se delega

O Quadro 5 sintetiza a posio dos servios de ateno primria no sistema de sade em

Quadro 5 - Caractersticas dos servios de primeiro contato em 15 pases selecionados da

Pases por Profissional Tipo de Papel de Inscrio N m ero m dio

GP, pediatra centro sade X X 1.400 (2.500)

Itlia GP, pediatra consultrio ind. 1.030 (1.500)

Austria especialista ou GP consultrio ind. no no -

Blgica GP consultrio ind. no no -

Frana especialista ou GP consultrio ind. no no -

P olticas de ateno primria sade no B rasil

No Brasil, a adeso a proposies de ateno primria sade entrou no debate da

Ateno Primria Sade 513

As formas como tais prticas se efetivaram no Brasil responderam a distintas deman

de Sade, visando a implantar servios de primeiro nvel em cidades de pequeno porte.

integral a toda a populao independentem ente de contribuio financeira previdncia

Sistema nico de Sade e redefinio do modelo de ateno sade

Um programa de atenao primria seletiva: Programa de Agentes Comunitrios de Sade

Agente Comunitrio de Sade (ACS): um profissional singular, genrico e autnom o

O Programa e a posterior Estratgia Sade da Famlia

Na trajetria desses programas de estruturao da ateno primria de carter abran ;

Outra importante mudana no modelo assistendal a incorporao da mediao da

Percentual de profissionais da EqSF que

Fonte: Adaptado de Giovanella et a i , 2009.