Qu es la disfona?

La voz se produce por la vibracin de las cuerdas

vocales al pasar por ellas el aire expelido de los
pulmones. Cuando existe un problema en las cuerdas
vocales, esta vibracin es defectuosa y la voz sale con
alteraciones (voz ronca, rasposa, apagada, entrecortada etc.). Este
cambio de voz anormal se conoce como disfona. La disfona, es por
tanto, un trmino general que describe un cambio anormal de la voz
producida por muchos tipos de enfermedades.

Causas de la disfona?
Las causas de las disfonas son muchas, y siempre es necesario
conocerlas, porque si bien la mayora de las veces se producen por
problemas banales, no es menos cierto que en otras ocasiones, el
descubrimiento precoz de su etiologa puede salvar la vida del paciente
o permitir la instauracin de un tratamiento menos agresivo:
Laringitis aguda. Es la causa ms frecuente de disfona y ocurre
por una inflamacin de las cuerdas vocales debido a una
infeccin viral o a un uso excesivo de la voz.
Ndulos de cuerdas vocales. Aparecen en personas con un mal
uso vocal, que hablan muy alto, durante demasiado tiempo, o con
una mala tcnica. Son frecuentes en profesores, o nios que
gritan mucho durante sus juegos.
Plipos de cuerdas vocales (Fig. 2). Las causas son las mismas
que para los ndulos, pero aqu el componente inflamatorio es
mayor.
Reflujo gastroesofgico. El reflujo de material gstrico, sobre todo
durante la noche, puede producir irritacin de las cuerdas vocales
y disfona. Ocurre con mayor frecuencia en personas mayores. La
disfona es matutina y va cediedo a lo largo de la jornada.
Cncer de laringe. Esta causa de disfona justifica por si sola la
identificacin de otras causas de alteracin de la voz aunque
sean aparentemente banales. Hay que sospecharla sobre todo
ante un paciente fumador. El tabaco es la principal causa de
cncer de laringe.
Parlisis de cuerdas vocales. Por afectacin del nervio recurrente
debido a ciruga del tiroides o compresin consecuencia de
tumoraciones, o sin causa aparente.
Otras causas pueden ser tambin alergias o traumas de la
laringe.

Cuando debo acudir a un especialista en caso de disfona?

La disfona debe ser evaluada siempre por un otorrinolaringlogo. Es
necesario la observacin de las cuerdas vocales y es este especialista
quien dispone de la formacin y los medios tcnicos adecuados para la
exploracin de la laringe. La evaluacin por el otorrinolaringlogo, debe
ser especialmente urgente en caso de disfona superior a 2-3 semanas,
si se acompaa de dolor, tos con sangre, dificultad para tragar, bultos en
el cuello o, una prdida completa o severa de la voz.
 Qu estudios realizar tu otorrinolaringlogo?
El especialista realizar una historia detallada de la disfona y del estado
de salud general, que le ayudar en gran manera a encausar la etiologa
de la enfermedad. A continuacin proceder a examinar la laringe y
especialmente las cuerdas vocales con una luz frontal y un espejito
colocado en la garganta. Esto es suficiente la mayora de las veces para
llegar al diagnstico. Otras veces, por caractersticas anatmicas de la
laringe, la poca colaboracin del paciente o la conveniencia de un
estudio ms detallado de la lesin es necesario el empleo de otros
medios diagnsticos como la endoscopia rgida o flexible, que permite
adems la grabacin de las imgenes para un mejor anlisis. Estos
procedimientos no son molestos y generalmente bien tolerados.

Cmo se trata la disfona?

El tratamiento depende de la causa que la produce. La mayora de las
disfonas pueden ser tratadas con reposo de la voz y la modificacin de
malos hbitos en el uso vocal. Inflamaciones de cuerdas vocales o
ndulos pueden ceder con este tratamiento. Los ndulos que no
responden a la rehabilitacin vocal, y los plipos necesitan ciruga. Hay
que evitar fumar y la exposicin al tabaco como fumador pasivo. Es
conveniente tambin ingerir abundantes lquidos. Muchos pacientes con
alteraciones en la voz, pueden beneficiarse de rehabilitacin vocal
proporcionada por un especialista en este tipo de trastornos.
Causas ms graves de disfona pueden necesitar un tratamiento
especfico, que no siempre tienen la correccin de la disfona, o ni tan
siquiera la conservacin de la voz, como inters prioritario.

Que puedo hacer para prevenir una disfona?

Evitar el tabaco.
Evitar agentes deshidratantes como el alcohol o la cafena.
Beber abundantes lquidos.
Humidificacin del ambiente.
Evitar especias picantes y alcohol en la dieta.
No usar la voz durante demasiado tiempo y/o a gran volumen.
Si usas la voz de forma profesional es conveniente recibir
entrenamiento y el apoyo de un especialista de la voz.
Evita hablar o cantar cuando tu voz est daada.

Que es la disfona y cuales son sus causas

A pesar de estar ingresando al siglo en el que la tecnologa aparece como todopoderosa
en materia de diagnstico mdico, el mdico an dispone de una herramienta natural y
muy precisa mayoritariamente para efectuar diagnsticos. Estamos refirindonos a la
voz.

Ver ms
 Disfona : Ndulos en cuerdas vocales

Que es un ndulo de cuerda vocal?

El ndulo de cuerda vocal es una pequea formacin redondeada que afecta a una o
ambas cuerdas vocales e impide que su cierre sea completo, generando hiatus, prdida
de aire y disfona concomitante.

Laringe normal Ndulos en cuerdas vocales

Quin puede tener un ndulo de cuerda vocal?

Cualquier persona puede desarrollar ndulos, los ms predispuestos son

- docentes
- locutores
- cantantes
- profesionales de la voz
- personas que "hacen mucha fuerza" para hablar o hablan "forzando" las cuerdas
vocales.

Ver ms

Disfona : Plipo en cuerdas vocales. Disfona

Que es un plipo de cuerda vocal?

El plipo de cuerda vocal es una lesin que afecta la laringe ms especficamente una
de las cuerdas vocales y produce disfona permanente. La voz del paciente que tiene un
plipo en una cuerda vocal puede ser normal para algunos tonos y difnica para otros.

Laringe normal Plipo en cuerda vocal

Ver ms

Disfona : Quiste en cuerdas vocales. Disfona

Que es un quiste de cuerda vocal?

El quiste de cuerda vocal es un bulto que tiene lquido en su interior. Afecta una de las
dos cuerdas vocales y produce disfona porque impide la vibracin normal de la misma.

Con quien tengo que consultar para saber si mi disfona es por un quiste
de cuerda vocal?

Debe consultar a un especialista otorrinolaringlogo, en la consulta el profesional le

har una laringoscopa con fibra ptica para evidenciar el problema.

Laringe normal Quiste en cuerda vocal

Ver ms

Disfona : Tumor o cancer de laringe, tumor en cuerdas v

Qu es un tumor maligno de laringe?

El tumor de laringe es una lesin que puede aparecer en las cuerdas vocales o por
encima de ellas. Existen tumores benignos y malignos. Los ms preocupantes son los
malignos.

Quienes pueden tener cncer de laringe?

En general, los ms predispuestos son los pacientes fumadores y los bebedores. El

hbito de fumar cigarrillos, pipa o habanos puede transformar las clulas de la laringe
en celulas cancerosas. Lo mismo ocurre con el alcohol, cualquiera sea la bebida
alcohlica en cuestin. En general ocurre en pacientes que fuman gran cantidad y/o
beben en forma contnua por muchos aos. Sin embargo, lo mismo que ocurre con el
cancer de pulmn, existen pacientes con tumores de laringe que nunca han bebido ni
fumado ni un cigarrillo.

El quiste de cuerda vocal es un bulto que tiene lquido en su interior. Afecta una de las
dos cuerdas vocales y produce disfona porque impide la vibracin normal de la misma.

Laringe normal Tumor larngeo en cuerdas vocales

La Disfona
1. Introduccin

Es un sntoma que teniendo en cuenta la edad, profesin, hbito, y otras caractersticas personales del paciente puede indicarnos el
algoritmo de pensamiento para arribar al diagnstico de su origen.
Esta falla fonatoria que corresponde a una alteracin de los mecanismos de adaptacin y coordinacin de las diferentes estructuras

que intervienen en la produccin de la voz

* Genera una dificultad en la comunicacin oral, por la disantencin que produce en el interlocutor.
* Puede causar angustia de distintos grados en el paciente mayor que la padece, por su relacin con enfermedades tumorales.
* En la mayora de los casos se relaciona con esfuerzos vocales (fonotrauma)
* Estadsticamente consultan ms las mujeres que los hombres.
* La edad de mayor consulta es entre los 25 y 45 aos
* Los profesionales de la voz son los que consultan mas rpidamente (docentes, cantantes, locutores, etc.)

2. Etiologa

A) Alteraciones Orgnicas:

Por disfuncin de los msculos involucrados en la fonacin se producen alteraciones anatmicas de las cuerdas vocales (Ndulo
plipos, quistes, ulceras, sulcus, etc.)
Tumores de laringe (Benignos y malignos)
Reflujo gastroesofgico
Trastornos auditivos.
Endocrinopatas
Patologas Neurolgicas Centrales (tumorales, desmielinizantes, etc.) y Perifricas (lesin del Nervio Recurrente)

B) Trastornos Psicosomticos

Neurosis
Psicosis

C) Polifactoriales

Causas Laborales ( profesionales de la voz, docentes, ambientes laborales ruidosos, contaminacin con gases o sustancias
irritantes de la mucosa respiratoria, etc.)

D) Tabaco y Alcohol

3. Anamnesis

Es muy importante para tener una aproximacin de las causas que la produjeron
Dentro de las preguntas a realizar figuran:

Cmo comenz la disfonia, fue en forma brusca o progresiva?

Fuma o fum? Cuntos cigarrillos por da?
Cunto tiempo hace que comenz?
Lo relaciona con algn otro cuadro medico o intervencin quirrgica?
Usa su voz en forma profesional o necesita hablar mucho en su trabajo?
En el ambiente que se desempea hay mucho ruido?

4. Exmen Clnico

Palpacin del cuello: ver si existen tumoraciones, adenopatas, o si la laringe esta fija.
Examen O.R.L. completo: nariz, faringe, odos.

Visualizacin de la laringe:
a) laringoscopa indirecta: mtodo prctico y sencillo, se realiza en la misma consulta
b) fibrolaringoscopa: Se realiza en consultorio sin preparacin previa. Se puede utilizar anestesia local en forma de spray.
Habitualmente se utiliza un Fibroscopio flexible de 3-4 mm. de dimetro, por va nasal. Es el mtodo de visualizacin por excelencia

ya que permite una buena visin con leves molestias para el paciente y sin limitar la movilidad de la musculatura de la faringe y lengua.
c) estroboscopa: nos permite observar el movimiento de la mucosa de las cuerdas vocales durante la fonacin.

5. Diagnstico por Imgenes

Solo se solicitan en caso de sospecha de tumoraciones.

Telerradiografia de perfil de cuello

Tomografa lineal de Laringe
Tomografa computada de Laringe y Cuello (til para ver adenopatas y extensin tumoral)
Resonancia magntica nuclear

A) Simples:
Existe solo una modificacin de las caractersticas acsticas ( mal uso y abuso vocal).

Mala oclusin cordal: hiatus leves, moderados y graves

Fonacin de bandas

B) Complejas:
Fonotraumaticas: el esfuerzo reiterado para hablar puede llegar a producir alguna de las siguientes patologas
* Ndulos: Se alojan generalmente en el 1/3 anterior del borde libre de las cuerdas vocales. Generalmente para su produccin se requier
cuerdas vocales hipotnicas y una fuerte presin subgltica.
* Plipos: Tumor pseudoinflamatorio que se da mas frecuentemente en el hombre. Su origen puede ser: inflamatorio, infeccioso,
traumatismo vocal, alrgico.
* Corditis uni o bilateral: Se d ms frecuentemente en los profesionales de la voz.
* Edema crnico de cuerdas vocales: edema de Reinke

C) Secundarias:
* Iatrognicas: intubacin traumtica o prolongada (Ulceras o Plipos), seccin del nervio Recurrente en la ciruga de la Tiroides (Parlisi
Cordal), etc.
* Tumorales: Tumores del mediastino, de cuello, linfomas.
* Neurolgicas : enfermedades desmielinizantes, tumores, etc.
* Hormonales: Hipotiroidismo
* Reumticas : Artritis reumatoidea
* Psicgenas

6. Tratamiento

Depender de una correcta evaluacin del paciente tanto desde el punto de vista orgnico como tambin de la funcin que cumple su vo
en su actividad cotidiana.
A) Fonitrico: Se realizar una reeducacin fonitrica y respiratoria, a cargo de una Fonoaudiloga, a los efectos de corregir los trastorn
de respiracin o coordinacin fonatoria que llevaron a producir un problema funcional ( hiatus, ndulos pequeos, etc...)
B) Fonociruga: Se realizara en los casos de lesin orgnica.
Es la Microciruga de laringe, en la cual con diversas tcnicas se corrigen las anomalas de las cuerdas (Ndulos, Plipos, Quistes, Ulceras
de contacto, inyeccin de politetrafloroetyleno en las Parlisis Recurrenciales, etc.)
C) General: Corregir las causas generales que alteraron el funcionamientos de la laringe.

7. Disfona en la Infancia

A) Anatoma de la laringe en el nio

Se encuentra situada a nivel de la 3ra. vrtebra cervical en el nacimiento. Su descenso hasta la 7ma. cervical se produce en
forma gradual completndose en la adolescencia.
Tienen la epiglotis abultada y en omega.
Los cartlagos aritenoides son mas grandes.
Las cuerdas vocales son mas laxas, ya que tienen pocas fibras de colgeno .
La lengua ocupa gran parte de la cavidad bucal.
Todo esto implica que la cmara de resonancia sea proporcionalmente ms pequea, por lo cual tienen la voz con un tono agud

B) Incidencias medio-ambientales
Los nios tienden a hablar en voz muy alta o gritando por su necesidad de ser escuchados por sus pares y tenidos en cuenta, lo cual
genera hbitos fonatorios difciles de erradicar.
Las familias de gritones o sordos hacen que el nio eleve la voz.
Los profesores de msica y educacin fsica pueden incitar a cantar con ms vigor o a gritar en las prcticas deportiva.

C) Formas clnicas
Ndulos:
Son los responsables del 50 a 80 % de las disfonas en los nios; comienzan en general al iniciar el nio actividades grupales.

Son mas frecuentes en nios que en nias. Juegan un papel fundamental los factores psicosomticos: hiperactivos, agresivos,

ansiosos. Son generalmente bilaterales en la unin del 1/3 medio con el anterior. Sus tamaos pueden ser asimtricos.
El diagnstico se realiza por Laringoscopa Iindirecta o Fibroscopa.
Su diagnstico diferencial incluye: quistes, papilomatosis, plipos, etc...
Plipos:
Son poco frecuentes; generalmente unilaterales.
Papilomatosis:
Aparte de la disfona pueden producir problemas ventilatorios por la obstruccin de la va area.

7.1. Tratamiento

Ndulos: tienen buen pronostico, pudiendo desaparecer con tratamiento fonitrico o con el desarrollo. Es importante eliminar el

abuso vocal y el mal hbito fonatorio.

Plipos: su tratamiento es la fonociruga

DISFONA
Vozanormalpercibidaasporel
paciente.Puedeafectaratono,timbre
ointensidad.
Agudas:laringitisvricas,irritaciones,
traumatismos
Cronicas(+de3sem):laringitis(no
cronificacionesdelasl.agudas),
parlisiscuerds,carcinoma,causas
endocrinas.

CAUSASDISFONIA

INFECCIONESVIRALES
VirusInfluenzaAyB,Parainfluenza,
Adenovirus,Rinovirus
Clnica:MEGdiscreto,sequedadgarganta,tos
seca,dolor,disfona
Confrecuenciasesobreaadeninfecciones
bacterianas(Str.NeumoniaeyStrbeta
hemolticos)
Ttosintomtico

ABUSODELAVOZ.Laringitis
funcionales.Ndulos.Plipos
Profesiones(profesores,cantantes).
Mujeres.Stress.
Sequedad
fatigavocal
disfona
Ndulos:unin1/3antcon2/3post.
Pequeasbolsasdeedemascircunscritos.
Disfonafluctuante
Plipos:factorfuncionalnotanacusado.
Mismaprevalenciaenambossexos
Tto:Foniatra.Qxenndulosyplipos

IRRITANTES.Tabaco:
LARINGITISCATARRALES
Laringitiscrnicaporhiperactividad
glandularenbrotes:disfonafluctuante
L.ATRFICA:sequedadydisfona
peorporlasmaanas
L.HIPERTRFICA:lesin
precancerosa.Disfonafluctuante.
CUIDADOSISEHACE
PERSISTENTE!

PARLISISDELASCUERDAS
Encirugatiroidea,paratiroidea,procesos
mediastnicos:lesindellarngeosuperioro
dell.recurrente
Lesindirectadelacuerda:intubacin
Unilaterall.recurrente(lo+frecuente):
vozbitonalycuerdamediatizada.
Bilateral:DISNEA!
Traqueotoma
Lesionestronculares:pocofrecuentes

NEOPLASIASLARINGE
Benignas:PAPILOMA
Carcinomaepidermoide.
Relacionadocontabacoyalcohol
Varonesedadmedia
Disfona,disfagiaydisneaprogresivas
(traqueotoma)
ImportantederivarORLenmenos10
das

OTRASCAUSAS
EDAD
RGE
ASPIRACINCAUSTICOS
CAUSASENDOCRINAS
Hipotiroidismo
DM
Cushing,Acromegalia

DIAGNSTICO.ANAMNESIS
IMPORTANTELOSHBITOSDEVIDAY
CARACTERSTICASDELADISFONA
Profesionesderiesgo
Medicacinhabitual
Cirugaointubacinrecientes
Infeccionesprevias
RGE,AR,amiloidosis

E.FISICA
EXPLORACIONES
COMPLEMENT
Faringoscopia
Rinoscopia
Otoscopia
Laringoscopia
indirecta
Palpacincuello
AP
RxtraxySS
Laringoscopia
directa
Ecotiroidea
Rxsenos
paranasales
Trnsitoesofgico
TC
Analisisacsticovoz

TTONORMASGENERALES
REPOSOVOZ
Bajalaboralsinecesaria
Evitarirritantes
Hidratacin(2o3litros)
Inhalacionesvapor
Gargarismos

CUANDODERIVAR?
SetratarnenAPaquellasasociadasa:
Procesoscatarrales
Abusovozperiodoscortos
RGE
Sederivantodaslasdems.Tambinse
derivanaquellasconmsde15dasde
evolucin.Sifactorriesgocarcinoma
(tabaco,alcohol)nomsde10das

TTOESPECIFICO(I)
AINEsdurante7o10das
ABsiindicacion
Encasodelaringitisvricasconsospecha
sobreinfeccion:Ampicilinaomacrlido
Evitarirritantes,antihistamnicosy
diurticos
Evitartos:antitusgenos

TTOESPECIFICO(II)
Tratamientoetiolgico
Vacunaantigripal
Rehabilitacinvocal
Qx:
Regularizacinbordescuerdasvocales
Extirpacin
Mediatizacincuerdavocal

SEGUIMIENTO
SINOMEJORAEN10O15DIASREEVALUARELCUADRO
Qu es la disfona? Puntos clave

La disfona es la alteracin de una o

La disfona es la alteracin de una o ms
de las caractersticas acsticas de la voz,
que son el timbre, la intensidad y la
altura tonal. Esta alteracin puede ser
percibida por el paciente o por el
entorno. La afona es la alteracin
mxima de la disfona, es la prdida total
de la voz. La disfona puede ser temporal
o permanente y es causada por una
ms de las caractersticas acsticas
de la voz, que son el timbre, la
intensidad y la altura tonal >>>
La etiologa de las disfonas es muy
variada, pero es siempre importante
descartar una lesin neoplsica >>>
Toda disfona de ms de dos semanas
precisa ser remitida a ORL, muy
especialmente en pacientes con
hbito tabquico >>>

alteracin de los mecanismos de

adaptacin y coordinacin de las
diferentes estructuras que intervienen en
la produccin de la voz.
Es fundamental la actuacin desde la
atencin primaria sobre el tabaco, el
mal uso vocal y el reflujo
gastroesofgico, todos ellos factores
etiolgicos posibles de correccin
>>>

Es una de las causas ms comunes que originan

El tratamiento depende de la causa
derivacin al otorrinolaringlogo, consultan ms etiolgica, pero en todas es posible
frecuentemente las mujeres que los hombres, las medidas de higiene vocal >>>
relacionndose con el esfuerzo o abuso vocal, los Arriba
profesionales de la voz son los que lo hacen ms
precozmente, siendo los profesores escolares el
grupo ms afectado.

Cules son sus causas?

La etiologa de las disfonas es muy variada, pero es siempre

importante descartar una lesin neoplsica, de ah que toda disfona
de ms de dos semanas precisa ser remitida a ORL, muy
especialmente en pacientes con hbito tabquico.

Causas de disfona en el adulto

Malformaciones congnitas Tumores laringeos
Disfonas disfuncionales Parlisis larngea
Inflamatorias Traumatismos laringeos
--agudas Enfermedades neurolgicas
--crnicas Disfona espasmdica
--especficas Disfona psicgena

Malformaciones congnitas. Hay una serie de

malformaciones congnitas que pueden iniciar su

manifestacin en el adulto, principalmente el sulcus vocalis y el

quiste epidermoide. Pueden asociarse a otros tipos de lesiones.

 Disfonas disfuncionales: alteracin de la funcin vocal

mantenida fundamentalmente por un trastorno del acto vocal.

Son las condicionadas por abuso o mal uso de la voz.

Puede aparecer la disfona de forma intermitente para ser cada

vez ms frecuentes, hasta hacerse continuas, aunque pueden

presentarse de forma aguda o precedida de un episodio de

laringitis viral aguda. Suelen acompaarse debido al crculo

vicioso del sobreesfuerzo, de sensacin de obstculo en la

garganta, carraspera u opresin. Suelen referir disminucin del

rendimiento de la voz al cabo de cierto tiempo de utilizarla. Una

disfona disfuncional puede complicarse con lesiones orgnicas

larngeas producidas por sobreesfuerzo vocal, siendo la ms

frecuente el ndulo vocal.

Las lesiones fonatorias agudas son debidas a un traumatismo

vocal agudo dando lugar a hemorragia a nivel de la cuerda

vocal con o sin rotura muscular

Las disfonas disfuncionales se clasifican en:

o Sin lesin orgnica o disfona disfuncional simple:

Laringe hipotnica (hipocintica): disminucin del

tono muscular

Laringe hipertnica (hipercintica): aumento del

tono muscular

o Con lesin orgnica o disfona disfuncional complicada

Ndulo vocal
 Seudoquiste seroso

Edema fusiforme

Edema de Reinke

Plipo laringeo

Quiste mucoso por retencin

Hemorragia submucosa del repliegue vocal (rotura

vascular)

Latigazo laringeo (rotura muscular)

Ulcera del aritenoides con o sin granuloma

Monocorditis

Se distinguen factores desencadenantes y favorecedores.

Factores desencadenantes:

o Laringitis agudas

o Acontecimientos psicolgicos, por la tensin psicomotora,

que se manifiesta a nivel del aparato fonatorio.

o Debilitamiento general

o Tos, especialmente en las traqueitis, pueden irritar la

mucosa laringea

o Embarazo o intervencin abdominal, al modificarse la

pared abdominal puede producirse una alteracin de la

proyeccin vocal, derivndose esfuerzos capaces de

desencadenar la disfona

Factores favorecedores:Los factores desencadenantes por si

solos no son capaces de inducir el crculo vicioso de la disfona

disfuncional, es necesario que se den en pacientes con ciertos

 condicionantes, inherentes a la persona o a su forma de vida.,

son los factores favorecedores.

o Obligacin socio profesional de hablar o cantar. Es el

factor favorecedor ms importante. Profesores, locutores,

cantantes, vendedores, etc.

o Prolongadas dificultades psicolgicas por situaciones

conflictivas duraderas

o Alcohol y tabaco

o Infecciones crnicas rinofaringeas o pulmonares, por

extensin intercurrente del proceso infeccioso hacia la

laringe.

o Exposicin al ruido

o Hipoacusia

o Ambiente contaminado

o Entorno con hipoacsico

Laringitis aguda. Tras un proceso infeccioso respiratorio

agudo, se presenta la laringitis aguda vrica, la cul suele dar

disfona, sensacin de prurito, tos y carraspera. Se autolimita a

unos siete das. Puede sin embargo desencadenar en un

paciente con abuso o mal uso de la voz o tos persistente una

disfona disfuncional. Tambin puede preceder a una parlisis

laringea.

Laringitis crnicas. Es un proceso inflamatorio crnico

laringeo no especfico ni tumoral. Las causas son muy diversas,

tabaco, alcohol, exposicin a txicos ambientales, irradiacin,

 medicamentos, infecciones respiratorias vas bajas y altas,

reflujo gastroesofgico, etc.

La disfona se puede acompaar de tos crnica y crisis de

laringospasmo por la presencia de secreciones mucosas a nivel

gltico. Los hallazgos anatomopatolgicos van desde el edema,

hiperplasia o queratosis hasta las lesiones displsicas.

Las displasias laringeas se consideran lesiones precancerosas

que se relacionan principalmente con el hbito tabquico,

basadas principalmente en la extensin de la atipia celular se

dividen en tres grados: displasia leve, moderada y grave,

correlacionndose un mayor grado de displasia con mayor

probabilidad de evolucionar a carcinoma.

Se sugiere el trmino reflujo laringofaringeo para la relacin de

trastornos larngeos y reflujo gastroesofgico. Los pacientes

refieren disfona, tos crnica, rinorrea posterior, sensacin de

cuerpo extrao y odinofagia, sin habitualmente clnica de reflujo

gastroesofgico.

Diferentes frmacos pueden ocasionarla por diversos

motivos. Otras causas de laringitis son hipotiroidismo,

enfermedades autoinmunes, etc.

Laringitis especficas. Slo la TBC presenta cierta frecuencia,

acompandose habitualmente de una tuberculosis pulmonar

activa. La radiologa de trax, Mantoux, baciloscopia y cultivo

de esputo son necesarios. El diagnstico patognomnico lo da

 la presencia del bacilo en tejido laringeo. Su manifestacin ms

frecuente es como una monocorditis. La disfona suele

acompaarse de odinofagia, y ms raramente de tos, perdida

de peso, fiebre y hemoptisis.

Tumores laringeos. Los tumores benignos son raros con

sntomas insidiosos pero progresivos. Son mas frecuentes los

tumores malignos, correspondiendo ms del 90% a carcinomas

epidermoides. El cncer de laringe, ocupa el sexto lugar en la

mortalidad por cncer en Espaa en los varones y el cuarto

puesto en los aos potenciales de vida perdidos. Es una

enfermedad con predominio en el sexo masculino, aumentando

su incidencia considerablemente a partir de los 45 aos. Su

relacin con el tabaco es evidente, ms del 95% de los

pacientes con cncer de laringe son fumadores, motivo por el

que est aumentando la prevalencia en mujeres. La laringe est

dividida en tres regiones anatmicas: supraglotis, glotis o

subglotis. El rea supragltica es rica en drenaje linftico,

inicialmente hacia los ganglios yugulodigstricos y

medioyugulares. Las cuerdas vocales estn desprovistas de

ganglios linfticos. La regin subgltica drena a los ganglios

pretraqueal, paratraqueales, yugular inferior y ocasionalmente

a los ganglios mediastnicos. En caso de cncer de origen

gltico el sntoma precoz es la disfona siendo frecuentemente

la voz leosa pero en los supraglticos el paciente puede

referir como sntomas precoces pequeas molestias al tragar la

saliva, ingestin dolorosa, sensacin de pinchazos a nivel

 laringeo, e inclusive una otalgia, sin tener que llegar a la

disfona o a la presencia de adenopatas cervicales. Los

cnceres subglticos primarios son muy raros, suelen

manifestarse por disnea y disfona.

Parlisis laringeas. Es muy caracterstica su voz bitonal. Sus

causas pueden ser traumticas, vasculares, tumorales o

idiopticas. Los traumatismos pueden ser accidentales o

quirrgicos, especialmente ciruga tiroidea y mediastnica. Las

lesiones neurolgicas pueden estar asociadas a diferentes pares

craneales, sospechndose lesin de tronco cerebral por causas

vasculares o degenerativas o lesin tumoral de la base de

crneo o espacio parafaringeo. En las aisladas hay que

descartar proceso tumoral cervical o de trax. En un gran

porcentaje de casos de parlisis recurrencial no se evidencia

causa, las llamadas idiopticas, considerndose una posible

etiologa viral.

Traumatismos laringeos. Los traumatismos cervicales,

pueden afectar a la voz y a la funcin respiratoria. Pueden

ocasionar fracturas larngeas, dislocacin aritenoides, parlisis

nervio laringeo recurrente y estenosis laringea.

La intubacin endotraqueal aunque sea breve es posible causa

de traumatismos laringeos, principalmente de dislocacin

aritenoides que ocasiona disfona y odinofagia. La intubacin

tambin puede ocasionar parlisis o paresia recurrencial y

granulomas que dan fonacin dolorosa y sensacin de cuerpo

 extrao. Las intubaciones prolongadas pueden dar estenosis

larngeas que pueden acompaarse de disnea.

Enfermedades neurolgicas. La miastenia gravis, esclerosis

mltiple, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral

amiotrfica, pueden ocasionar disfona, aunque no suele ser

precozmente excepto en la miastenia grave. La causa es la

alteracin de la movilidad de las cuerdas vocales. La voz suele

ser ronca y silenciosa. El ritmo puede estar alterado.

Disfona espasmdica. Existe una gran controversia entre los

diferentes autores en relacin con su etiologa, psicgena o

neurolgica, prevaleciendo sta ltima en el momento actual,

considerndose una distona focal. La edad de inicio es sobre

los 40 aos predominando en el sexo femenino. Se caracteriza

por espasmos de la voz que impiden el flujo vocal regular.

Puede ir acompaada de temblores vocales y espasmos

respiratorios en inspiracin o en espiracin. Pueden presentar

otros signos neurolgicos, distonas mandibulares o faciales,

temblor de manos o miembros, hiperreflexia, reflejo de succin,

tortculis o asimetras en cara o paladar.

Disfonas psicgenas. Es la alteracin de la voz producida por un

trastorno psicolgico o psiquitrico. Son principalmente neurosis de conversin

que corresponde a una reaccin de defensa ante el mundo exterior. La forma ms

frecuente es la afona completa.

Cmo se valora inicialmente?

La valoracin inicial de una disfona se realiza con una adecuada
anamnesis acompaada de una exploracin fsica centrada sobre todo
en el rea ORL

La anamnesis debe incluir el interrogatorio del trastorno actual,

antecedentes mdicos y medicamentos habituales, antecedentes
quirrgicos, entorno socio-laboral y hbitos txicos:

Enfermedad actual

o Desde cuando tiene problemas con la voz

o Estuvo precedido, es importante intentar recordar posible

causa del problema

Episodio infeccioso agudo de vas areas superiores.

Traumatismo o ciruga cervical o torcica, incluida

la intubacin

Aumento de esfuerzo vocal

Episodio emocional psquico

o Forma de aparicin, duracin y factores de agravacin o

mejora:

Inicio rpido, intermitente o progresivo

Mejora con el descanso vocal

Empeora o mejora a lo largo del da

o Sntomas acompaantes:

Asociados ORL: disfagia, otalgia, parestesias,

odinofagia

No ORL: principalmente pulmonar, tos,

expectoracin, hemoptisis y sntomas digestivos en

relacin con reflujo gastroesofgico.

o Que tratamientos ha seguido para la disfona:

Medicaciones
 Intervenciones

Foniatra

Psiclogos

Antecedentes mdicos

o Trastornos pulmonares o respiratorios: la disminucin de

la potencia pulmonar en el asma o EPOC puede reducir el

tiempo mximo de fonacin y ocasionar fatiga vocal. El

carcinoma pulmn por afectacin del nervio laringeo

recurrente. El uso prolongado de corticoides inhalados

puede ocasionar miopata local que es reversible cuando

se suspende el medicamento.

o Trastornos gastrointestinales. El reflujo gastroesofgico

puede ocasionar inflamacin crnica de la laringe con

disfona como primer sntoma.

o Trastornos neurolgicos: diversos trastornos neurolgicos

pueden ocasionar disfona cmo distrofia muscular,

miastenia grave, esclerosis mltiple y enfermedad de

Parkinson entre otras. Suelen presentar una voz dbil y

fatiga vocal

o Trastornos autoinmunitarios: La artritis reumatoide puede

ocasionar ndulos reumatoides de cuerdas vocales y

limitacin movilidad articulacin cricoaritenoidea. El lupus

eritematoso diseminado ocasiona ulceraciones, ndulos,

parlisis y vasculitis necrotizante. La enfermedad de

Sjgren ocasiona disfuncin vocal por sequedad de las

mucosas
 o Rinitis alrgica y sinusitis crnica. Las secreciones

mucosas de las vas respiratorias superiores con edema

gltico reactivo y el traumatismo vocal por el

aclaramiento repetido de la garganta son sus principales

causas.

o Trastornos endocrinos. El hipotiroidismo puede ocasionar

edema en el espacio de Reinke de ambas cuerdas

vocales. Algunas pacientes pueden presentar disfona leve

premenstrualmente

o Radioterapia cabeza y cuello: debido a la prdida de la

funcin de las glndulas salivales se produce una

sequedad de las mucosas.

o Trastornos psiquitricos: Los trastornos psicolgicos

pueden manifestarse con disfona, siendo la identificacin

de estos fundamental para un tratamiento adecuado.

Antecedentes quirrgicos y/o traumticos La intubacin

endotraqueal puede dar lugar a granulomas, parlisis

recurrencial, estenosis, etc.

Los traumatismos o ciruga cervico-torcicos pueden ocasionar

disfona por lesin del nervio recurrente laringeo, dando

parlisis recurrencial de la cuerda vocal. Los traumatismos

directos laringeos pueden ocasionar fracturas, luxaciones,

hematomas, etc.

Medicamentos. Diversos frmacos son capaces de ocasionar

disfona. Los antihistamnicos, diurticos, antidepresivos y

 antiparkinsonianos por sequedad de las mucosas, los

corticoides inhalados por irritacin de las cuerdas vocales, el

cido acetilsaliclico y los AINES por predisposicin a

hemorragias en las cuerdas. Los andrgenos disminuyen el tono

vocal.

Entorno socio-laboral. La profesin del paciente puede ser la

principal o nica causa de la disfona, por lo que los

antecedentes laborales son de especial inters. El uso excesivo

de la voz y trabajar en ambientes ruidosos ocasionan disfonas

disfuncionales. La exposicin a ambientes txicos puede

relacionarse con las laringitis crnicas.

Hbitos txicos. El tabaquismo ocasiona una laringitis crnica

con displasia con posible paso a carcinoma de laringe. El alcohol

ocasiona sequedad de las mucosas, y adems acta cmo

cofactor para el desarrollo del cncer de laringe.

Exploracin. La informacin obtenida combinada con la exploracin

fsica nos orientar al posible diagnstico.

A nivel ORL, especialmente faringe y cuello, en busca de

adenopatas, tumores cervicales y patologa tiroidea. No olvidar

nunca palpar el cuello. La laringoscopia indirecta suele ser

realizada por el ORL, siendo escasa su utilizacin en atencin

primaria, por lo que no la consideramos en el manejo

diagnstico habitual en el mbito de primaria. No obstante

puede ser realizada si se tienen las habilidades necesarias.

Pares craneales, especialmente IX, X, XI y XII, en caso de

sospecha de afectacin neurolgica o de parlisis laringea.

Especial inters tiene apreciar la movilidad del velo del paladar

 y de la movilidad lingual, pues su alteracin nos informar de

afectacin de pares bajos.

Auscultacin cardio- pulmonar.

Radiologa de trax: en caso de sospecha de patologa

pulmonar o cardiovascular.

Las dems exploraciones quedan en manos del ORL cuando la derivacin ha

sido realizada, laringoscopia indirecta, fibrolaringoscopia, estroboscopia, el

estudio en laboratorio de la voz, microlaringoscopia directa y solicitud de

estudios de imagen por tomografa computarizada o resonancia magntica

cervical o torcica segn diagnstico de sospecha.

Cul es el manejo diagnstico?

Tras la anamnesis y exploracin realizada podemos estar en varias

circunstancias:

Est precedida o coincide con un cuadro infeccioso respiratorio

agudo, trataremos con hidratacin y reposo de la voz. Puede

ser necesario antitusivos. Si no mejora a los quince das

derivaremos a ORL. Hay que sospechar en ste caso que puede

tratarse de una posible disfona disfuncional desencadenada o

puesta de manifiesto por el proceso infeccioso, o bien de una

parlisis recurrencial. El envo a ORL se har sin carcter de

urgencia.

Antecedente traumtico evidente, ya sea quirrgico a nivel

cervical o torcico, o accidental, sin olvidar posible intubacin

orotraqueal. En estos casos se sospecha parlisis recurrencial,

desarticulacin de aritenoides o estenosis larngea. En caso de

acompaarse de disnea debe enviarse urgente a ORL, en caso

 contrario consultar sin carcter de urgencia. El tratamiento lo

realizaremos con hidratacin, reposo de la voz y corticoides

salvo contraindicacin.

Cuadro neurolgico evidente: debe ser valorado por el ORL y el

neurlogo, pues puede poner de manifiesto una reagudizacin

de su cuadro.

Sospecha patologa pulmonar: ante la sospecha clnico-

radiolgica de una neoformacin pulmonar o TBC pulmonar

debe ser enviado con carcter de urgencia al neumlogo.

Entorno de sobreesfuerzo y/o mal uso de la voz. Trataremos

con hidratacin y reposo vocal con consejos de hbito vocal. En

caso de persistir a las dos semanas o ser recidivante

derivaremos a ORL, mientras debemos insistir en los hbitos

vocales y evitacin de tabaco. Debemos sospechar una disfona

disfuncional con o sin alteracin orgnica.

Sospecha de cncer de laringe: disfona de ms de quince das

en paciente con habito alcohol-fumador o bien disfona que se

acompaa de odinofagia, u otalgia o sobre todo de la

presencia de adenopata cervical. Debemos derivar urgente a

ORL.

Toda disfona de ms de dos semanas de evolucin o recidivante

debe ser siempre valorada por ORL, independientemente de cualquier
sospecha clnica [D].

Algoritmo diagnstico
 Cmo se trata?

Debemos resaltar el esfuerzo que debe hacerse desde atencin

primaria para actuar principalmente sobre el tabaco, el mal uso vocal
y el reflujo gastroesofgico, pues son factores etiolgicos posibles de
correccin.

El tratamiento depende de la causa etiolgica, pero en todas es

posible las medidas de higiene vocal [Normas de higiene vocal]

La patologa causante de la disfona diagnosticada por el ORL puede

beneficiarse de una serie de actuaciones a realizar desde el mbito de
atencin primaria, independientemente de la vigilancia o no por el
ORL.

En las disfonas disfuncionales, son fundamentales las normas de

higiene vocal y actuar sobre los factores favorecedores y
desencadenantes antes descritos, consiguindose a veces la curacin
espontnea en las disfonas disfuncionales sin lesiones orgnicas. En
caso contrario el tratamiento es reeducacin vocal por el fonatra,
siendo el objetivo principal erradicar el comportamiento del
sobreesfuerzo [B]. En las disfonas disfuncionales con lesin orgnica
el tratamiento inicial depende de la lesin. En el caso de los ndulos
vocales, hay evidencia de que la ciruga es beneficiosa, sin embargo,
tambin existe evidencia de que las tcnicas de foniatra ms
conservadoras son eficaces [B], no estando claro en qu medida
sera til la ciruga en aquellos en los que ha fracasado la foniatra.
No hay evidencias para recomendar inicialmente uno u otro, aunque
se acepta iniciar con el tratamiento fonitrico [D]. Puede ser que en
los fracasos de un tratamiento tambin fracasen todos los tipos de
intervencin. Aun cuando los ndulos sean extirpados, si los factores
causales no se modifican, los ndulos son recurrentes. El edema de
Reinke, pseudoquiste seroso, plipo laringeo, edema fusiforme, quiste
mucoso, etc. el tratamiento inicial es quirrgico, con posterior
reeducacin vocal. En la lesin fonatoria aguda, reposo vocal de 2-4
semanas en la hemorragia submucosa y ms prolongado en el
latigazo laringeo que implica rotura muscular, precisando ste a
veces tratamiento quirrgico. Los diversos tratamientos mdicos
propuestos no han demostrado efectividad.

Las laringitis agudas se tratan con abundante ingesta de lquidos,

evitar la tos, reposo relativo de la voz y las medidas de higiene
vocal. No hay evidencias para aconsejar antibiticos. En profesionales
de la voz es imprescindible una baja de al menos una semana, para
evitar el circulo vicioso a la disfona disfuncional.

En las laringitis crnicas, en caso de displasia laringea es

fundamental trabajar sobre la deshabituacin tabquica, con el fin de
evitar la progresin de la displasia epitelial a carcinoma. En stos
pacientes es de especial inters la vigilancia clnica, para apreciar
aparicin o agravacin de sntomas ORL. Pueden precisar por el ORL
repetidas biopsias ante la sospecha de malignizacin. En caso de
reflujo laringofaringeo debemos tratar ste con tratamiento mdico,
postural y diettico. En caso de ser debido a frmacos orales o
corticoides inhalados es preciso retirarlos. Las laringitis debidas a
enfermedades endocrinolgicas o trastornos autoinmunitarios
precisan el tratamiento etiolgico.

En las neurolgicas el tratamiento ser el de su enfermedad

etiolgica, as cmo en las laringitis especficas.

Con respecto a las parlisis larngeas, el tratamiento es etiolgico

si conocemos la causa, aunque en un gran porcentaje de casos la
causa queda desconocida a pesar del estudio. En lesiones que se
acompaa de afectacin de otros pares bajos puede haber dificultad
para la deglucin con riesgo de aspiracin de alimentos obligando
transitoriamente a la alimentacin por sonda nasogstrica. Las
parlisis idiopticas suelen tener una evolucin muy favorable en
semanas. Siempre se benefician de las medidas de higiene vocal. En
ocasiones pueden precisar rehabilitacin vocal y/o ciruga

Las disfonas espasmdicas, se ha propuesto tratamientos de

reeducacin vocal, tratamientos mdicos como diazepam o
Cloracepato dipotsico y tratamientos quirrgicos. El tratamiento ms
aceptado actualmente es la inyeccin localizada de toxina botulnica
con buenos resultados clnicos de 3 a 6 meses, aunque se discute su
administracin uni o bilateral.
El carcinoma de laringe recibe tratamiento quirrgico, radioterpico
y/o quimioterpico, dependiendo de la localizacin y estadio. El
tratamiento conservador depender del diagnstico precoz. La
radioterapia sola o en combinacin con ciruga juega un papel
esencial en el tratamiento del cncer de laringe. Cuando los tumores
estn localizados muchos pacientes pueden ser curados con la
radioterapia sola [A]. El tratamiento hiperfraccionado es
particularmente beneficioso en los canceres glticos [A]. La
quimioterapia ayuda al control de los tumores avanzados [A]. La
quimioterapia puede proponerse preoperatoriamente para poder
realizar ciruga funcional, aunque no hay resultados concluyentes. En
los pacientes ya tratados debemos estar atentos ante la posible
aparicin de una recidiva local o regional a nivel cervical, o incluso en
la presencia de un segundo tumor, relativamente frecuente en el rea
de cabeza y cuello. Los pacientes que han recibido tratamiento para
cnceres larngeos tienen un riesgo mayor de presentar recidivas en
los primeros 2 a 3 aos. Rara vez se presentan recidivas despus de
cinco aos y generalmente representan nuevos tumores primarios.
La aparicin de dolor es un signo de sospecha de recidiva.

Si el paciente es portador de traqueotoma o presenta traqueostoma

permanente precisar los cuidados de stas. Debe ser vigilado
peridicamente por el ORL, aconsejndose una vez al mes durante el
primer ao, espacindose posteriormente las visitas. El pronstico y
la funcionalidad dependen del diagnstico precoz. Si bien el
tratamiento del cncer es cada vez ms eficaz, se asocia a efectos
secundarios a corto y largo plazo. Los efectos secundarios orales son
uno de los ms frecuentes, debido a la radioterapia y/ quimioterapia
realizada en los tumores de cabeza y cuello. La sequedad de la
mucosa oral, suele tratarse con toma abundante de lquidos y saliva
artificial siendo generalmente inefectivos y sin evidencias. Para la
xerostomia post-radiacin es recomendada la pilocarpina a dosis de
5mg tres veces al da, si haba anteriormente una buena funcin
salivar y no presenta contraindicaciones [A]. La duracin ideal del
tratamiento con pilocarpina no ha sido definida. Los efectos
secundarios mas frecuentes son sudoracin, polaquiuria, cefalea,
rinitis, etc. La xerostomia no slo da sntomas orales sino que
predispone a la aceleracin de las caries dentales y problemas asociados.

Algoritmo de vigilancia
Aviso a pacientes o familiares:

La informacin de este sitio est dirigido a profesionales de atencin

primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar
problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema
de salud, imprima este documento y consulte a su mdico de
cabecera.

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