Sei sulla pagina 1di 51

Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =

5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =


mg/m2 (Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0 PROTOKOL
KEMOTERAPI MFOLFOX
6
Nama P Oxaliplatin 85
Leucovorin 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
PROTOKOL
KEMOTERAPI MFOLFOX
6
Nama P Oxaliplatin 85
Leucovorin 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
PROTOKOL
KEMOTERAPI MFOLFOX
6
Nama P Oxaliplatin 85
Leucovorin 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2
(Hari ke-1) =

asien Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0 PROTOKOL
KEMOTERAPI MFOLFOX
6
Nama P Oxaliplatin 85
Leucovorin 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
PROTOKOL
KEMOTERAPI MFOLFOX
6
Nama P Oxaliplatin 85
Leucovorin 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2
(Hari ke-1) =

Kemo ke :
No. RM :
BB : Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =

5 FU 400 mg/ PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama P Oxaliplatin 85 Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama P Oxaliplatin 85 Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0 PROTOKOL
KEMOTERAPI MFOLFOX
6
Nama P Oxaliplatin 85
Leucovorin 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
PROTOKOL
KEMOTERAPI MFOLFOX
6
Nama P Oxaliplatin 85
Leucovorin 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2
(Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2
(Hari ke-1) =

. Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6
Nama P Oxaliplatin 85 Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama P Oxaliplatin 85 Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =
HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM
KE - MULAI SELESAI
0

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama P Oxaliplatin 85 Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
mg/m2 (Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =
HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM
KE - MULAI SELESAI
0

asien Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0

Kemo ke :
No. RM :
BB : Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0

. Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama P Oxaliplatin 85 Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
mg/m2 (Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0

asien Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0

Kemo ke :
No. RM :
BB : Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =
Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0

. Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

PROTOKOL KEMOTERAPI MFOLFOX 6


Nama Pasien: Umur :Tahun Kemo ke :
No. RM :
BB : . Kg TB : Cm BSA : .m2
Diagnosis

Oxaliplatin 85 mg/m2 (Hari ke-1) =


Leucovorin 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 400 mg/m2 (Hari ke-1) =
5 FU 1200 mg/m2 (Hari ke-2) =

HARI TGL JALUR I JALUR II JAM JAM


KE - MULAI SELESAI
0
1

Potrebbero piacerti anche