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D D MM A A A
I. DATOS DEL TRAMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo) Pgina 1 de 2
1. Tipo de Trmite 2. Tipo de Afiliacion - Cotizante o Cabeza de Familia 3. Rgimen
A. Individual :
- Beneficairio o afiliado adicional A. Contributivo
A. Afiliacin B. Reporte de Novedades B . Colectiva C. Institucional D. De oficio B. Subsidiado
4. Tipo de afiliado 5. Tipo de cotizante Cdigo
A. Cotizante B. Cabeza de familia C. Beneficiario A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado (a registrar por la EPS)
A. AFILIACIN
II. DATOS BSICOS DE IDENTIFICACION (del cotizante o cabeza de familia)
6. Apellidos y nombres
Femenino Masculino D D M M A A A A
III. DATOS COMPLEMENTARIOS
Datos personales
11. Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje SISBEN 14. Grupo de poblacin especial
Tipo F N M Condicin T P
15. Administradora de Riesgos Laborales - ARL 16, Administradora de Pensiones 17. Ingreso base de cotizacin - IBC
18. Residencia
B1
B2
B3
B4
B5
Seleccin de la IPS Primaria
34. Nombre de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud - IPS Cdigo de la IPS
(a registrar por la EPS)
C
B
B
B
V. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACION COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
35. Nombre o razn social 36. Tipo de documento de 37. Nmero del documento de identificacin 38. Tipo de aportante o pagador de
identificacin pensiones (a registrar por la EPS)
Fecha de Radicacin
A
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3. Rgimen
A. Contributivo
B. Subsidiado
Cdigo
(a registrar por la EPS)
A. AFILIACIN
Segundo Nombre
10. Fecha de nacimiento
Correo electrnico
Departamento
Segundo Nombre
23. Fecha de nacimiento
Segundo Nombre
Condicin
P
Departamento
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B. REPORTE DE NOVEDADES
40. Tipo de Novedad
1. Modificacin de datos bsicos de identificacin. 11. Vinculacin a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
2. Correccin de datos bsicos de identificacin. 12. Desvinculacin de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
3. Actualizacin del documento de identidad. 13. Movilidad: A. Rgimen Contributivo
4. Actualizacin y correccin de datos complementarios. B. Rgimen Subsidiado
5. Terminacin de la inscripcin en la EPS. 14. Traslado A. Mismo Rgimen
Cdigo B. Diferente Rgimen
6. Reinscripcin en la EPS. 15. Reporte de fallecimiento
7. Inclusin de beneficiarios o de afiliados adicionales. 16. Reporte del trmite de proteccin al cesante
8. Exclusin de beneficiarios o de afiliados adicionales 17. Reporte de la calidad de Pre- pensionado
9. Inicio de relacin laboral o adquisicin de condiciones para cotizar. 18. Reporte de la calidad de Pensionado
10. Terminacin de la relacin laboral o prdida de las condiciones para seguir cotizando
VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
41. Datos bsicos de identificacin
Cdigo
Cantidad : Total
57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
58. Copia del registro civil de matrimonio, o de la escritura pblica, acta de conciliacin o sentencia judicial que declare la unin marital.
59. Copia de la escritura pblica o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separacin de cuerpos y escritura pblica, acta de
conciliacin o sentencia judicial que declare la terminacin de la unin marital
60. Copia del certificado de adopcin o acta de entrega del menor.
61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.
62. Documento en que conste la prdida de la patria potestad, o el certificado de defuncin de los padres o la declaracin suscrita por el cotizante sobre la ausencia de
los dos padres
63. Copia de la autorizacin de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
64. Certificacin de vinculacin a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliacin de oficio.
X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL
66. Identificacin de la Entidad Territorial 67. Datos del SISBN 68. Fecha de radicacin 69. Fecha de validacin
Cdigo del Municipio Cdigo del Departamento Nmero de ficha Puntaje Nivel
D D M M A A A A D D M M A A A A
70. Datos del funcionario que realiza la validacin
OBSERVACIONES:
Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la informacin registrada y de las declaraciones contenidas en el captulo VII del formulario
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PORTE DE NOVEDADES
Segundo Nombre
42. Fecha
nales.
e Excepcin.
en la entrega de los documentos que acreditan la condicin de beneficiarios.
filiados adicionales en una Institucin Prestadora de Servicios de Salud.
a del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales
n o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades
etente.
in o sentencia judicial que declare la unin marital.
ia judicial que declare la separacin de cuerpos y escritura pblica, acta de
de Salud.
olectivas
a que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliacin de oficio.