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DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre y apellidos del paciente: .., n historia: ..
Nombre y apellidos del representante (si procede): ..
SOLICITUD DE INFORMACIN
Deseo ser informado sobre mi enfermedad y la intervencin que se me va a realizar: S No
Deseo que la informacin de mi enfermedad e intervencin le sea proporcionada a:
ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO
En su caso particular se considera que esta es la alternativa ms eficaz. En caso de no aceptar la reseccin quirrgica, en
algunos casos se pueden valorar tratamientos paliativos con quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia o una
combinacin de estas....
DECLARO: Que he sido informado con antelacin y de forma satisfactoria por el mdico, del procedimiento
(MASTECTOMA RADICAL) que se me va a realizar as como de sus riesgos y complicaciones.
Que conozco y asumo los riesgos y/o secuelas que pudieran producirse por el acto quirrgico propiamente dicho,
por la localizacin de la lesin o por complicaciones de la intervencin, pese a que los mdicos pongan todos los
medios a su alcance.
Que he ledo y comprendido este escrito. Estoy satisfecho con la informacin recibida, he formulado todas las
preguntas que he credo conveniente y me han aclarado todas las dudas planteadas.
Que se me ha informado de la posibilidad de utilizar el procedimiento en un proyecto docente o de investigacin sin
que comporte riesgo adicional sobre mi salud.
Tambin comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto, con slo comunicarlo al equipo mdico.
Firma del mdico que informa Firma del paciente
Dr/a: D./D: .
Colegiado n ..
Fecha:
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