Relatório Final Qualisus 16 DEZ - 2013 PDF

Qualidade de Servios de Sade no SUS
Relatrio Final
Dezembro 2013
Equipe
Coordenao Geral
Walter Vieira Mendes Jnior
Jos Noronha
Equipe Tcnica
Claudia Travassos
Mnica Martins
Brbara Caldas
Camila Lajolo
Margareth Crisstomo Portela
Victor Grabois
Adelia Quadros
Coordenao Editorial
Telma Ruth Pereira
Apoio Administrativo
Carmen Aprato
2
SUMRIO
Apresentao 4
Parte 1 - Uma contribuio para a gesto da qualidade da 6

ateno sade do SUS
Parte 2 - II Seminrio Internacional sobre Qualidade em Sade e 211

Segurana do Paciente
Parte 3 - Seminrio para discusso e avaliao das experincias 217

nacionais que possam contribuir para gesto da qualidade da
ateno sade do SUS
3
APRESENTAO
O subprojeto Qualidade de Servios de Sade no SUS faz parte do Projeto QualiSUS-

Rede e tem como objetivo geral contribuir com uma proposta para a gesto da qualidade
da ateno sade do SUS. Os objetivos especficos so:
Conhecer a metodologia de implantao da gesto de qualidade em alguns pases;
Conhecer experincias exitosas de qualidade em servios de sade brasileiros que

possam contribuir para a construo de uma gesto de qualidade sade do SUS;
Construir uma agenda de discusso sobre os elementos essenciais para a

qualidade da ateno sade do SUS.
Para execuo deste subprojeto foi formado um grupo de profissionais da Escola Nacional
de Sade Pblica (ENSP), Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica
(ICICT) e colaboradores do Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e a
Segurana do Paciente (PROQUALIS), vinculado ao ICICT.
A equipe tcnica foi formada por: Claudia Travassos, Mnica Martins, Brbara Caldas,
Camila Lajolo, Margareth Portela, Victor Grabois e Adelia Quadros. A coordenao
editorial foi organizada por Telma Ruth Pereira e Carmen Aprato foi a assistente
administrativa. A coordenao geral do subprojeto coube a Walter Mendes e Jos
Noronha.
Os relatrios que compunham a meta 1 "Elementos essenciais para a qualidade da

ateno sade do SUS (rascunho zero)"; a meta 2 "Iniciativas brasileiras na Melhoria da
Qualidade e Segurana do Cuidado Sade"; e a meta 3 "Iniciativas Internacionais na
Melhoria da Qualidade e Segurana do Cuidado Sade" foram organizados num nico
documento. Alm dos trs documentos mencionados, contriburam para esse documento
nico os contedos dos dois seminrios realizados. O Seminrio interno na Fundao
Oswaldo Cruz proporcionou as diretrizes para o alinhamento dos elementos essenciais
4
para a qualidade da ateno sade do SUS (meta 4), e o Seminrio Internacional (meta
6) propiciou a discusso e avaliao das polticas internacionais que possam contribuir
para gesto da qualidade da ateno sade do SUS. Esse conjunto de relatrios e
contedos contriburam para o documento final (meta 7) (Parte 1).
O contedo do seminrio internacional foi totalmente filmado e gravado e est disponvel

em um DVD (com legendas de traduo do ingls para o portugus) com a discusso e as
apresentaes dos convidados. Tanto o contedo do seminrio, quanto as apresentaes
em power point esto disponveis no portal PROQUALIS (Parte 2).
A meta 5 - Seminrio para discusso e avaliao das experincias nacionais que possam
contribuir para gesto da qualidade da ateno sade do SUS foi realizado em Braslia
com a presena de cerca de 30 convidados da alta gesto do SUS e dos tcnicos da
Fundao Oswaldo Cruz, responsveis pelo projeto. (Parte 3).
5
PARTE 1
Qualidade de Servios de Sade no SUS
Uma contribuio para a gesto da qualidade da ateno

sade do SUS
Referencial Terico para o Desenvolvimento de uma Poltica de Qualidade

para o Sistema nico de Sade
Iniciativas Internacionais na Melhoria da Qualidade e Segurana do

Cuidado Sade
Iniciativas brasileiras na Melhoria da Qualidade e Segurana do Cuidado

Sade
6
Sumrio
Apresentao 8
Lista de Siglas e Abreviaturas 9
Referencial Terico para o Desenvolvimento de uma Poltica de 14

Qualidade para o Sistema nico de Sade
Iniciativas Internacionais na Melhoria da Qualidade e Segurana do 101

Cuidado Sade
Iniciativas Brasileiras na Melhoria da Qualidade e Segurana do 153

Cuidado Sade
Consideraes Finais 205
7
Apresentao
Este relatrio tem como objetivo apresentar as concluses relativas ao desenvolvimento

das metas 1, 2 e 3 do projeto Qualidade de Servios de Sade no SUS.
O relatrio composto por trs captulos que enfocam cada uma das metas originais do
projeto e ao final tece algumas consideraes sobre o contexto terico e as experincias
apresentadas, refletindo sobre como as dimenses da qualidade so trabalhadas no
Brasil.
O captulo Referencial Terico para o Desenvolvimento de uma Poltica de Qualidade

para o Sistema nico de Sade corresponde ao desenvolvimento e cumprimento da
meta 1 - elementos essenciais para a qualidade da ateno sade do SUS.
No captulo Iniciativas Internacionais na Melhoria da Qualidade e Segurana do Cuidado

Sade so apresentadas polticas internacionais relevantes que possam contribuir para
gesto da qualidade da ateno sade do SUS, correspondendo meta 3.
A meta 2 est contemplada no captulo Iniciativas brasileiras na Melhoria da Qualidade

e Segurana do Cuidado Sade constando de levantamento de experincias nacionais
relevantes que possam contribuir para gesto da qualidade da ateno sade do SUS.
A acelerada incorporao de tecnologia, nos ltimos anos, transformou o trabalho dos

profissionais de sade. Foi nesse contexto que o tema segurana do paciente ganhou
importncia mundial. No Brasil o Ministrio da Sade, acompanhando a tendncia
internacional, lanou o Programa Nacional de Segurana do Paciente em abril desse ano,
poltica que determinou a nfase nesse tema no mbito do presente trabalho.
8
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ACSQHC Australian Commission on Safety and Quality in Health Care

AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
AIHI Australian Institute of Health Innovation
AIMSTM Advanced Incident Management System
AMB Associao Mdica Brasileira
ANAHP Associao Nacional de Hospitais Privados
ANS Agncia Nacional Sade Suplementar
ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
APSF Australian Patient Safety Foundation
BNF British National Formulary
CBA Associao Brasileira de Acreditao
CCHSA Canadian Council of Health Services Accreditation
CCP Centre for Clinical Practice
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CFM Conselho Federal de Medicina
CHTE Centre for Health Technology Evaluation
CIAT Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica
CMS Centers for Medicare and Medicaid Services
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
CPH Centre for Public Health
CQC Care Quality Commission
CQH Compromisso com a Qualidade Hospitalar
CRM Conselho Regional de Medicina
CREMESP Conselho Regional de Medicina de So Paulo
CSG Consejo de Salubridad General
CVC Cateter venoso central
DRG Diagnosis Related Group
EA Eventos Adversos
9
ERR Equipe de Resposta Rpida
EUA Estados Unidos da Amrica
FIOCRUZ Fundao Osvaldo Cruz
FMEA Anlise de modo e efeito de falha
FNQ Fundao Nacional da Qualidade
GEMS Generic Error-Modelling System
GM Gabinete do Ministro
GMC General Medical Council
GMS General Medical Services
GP General Practitioners
HAC Hospital Acquired Condition
HHS Health and Human Services
HICPAC Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee
HRA Anlise de confiabilidade humana
HRO High Reliability Organization
HSOPS Hospital Survey on Patient Safety Culture
HTA Health Technology Assessment
ICICT Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade
ICPS International Classification for Patient Safety
ICS-CVC Infeces de Corrente Sangunea relacionadas ao Cateter Venoso Central
IHI Institute for Health Care Improvement
IHS Indian Health Service
INPS Instituto Nacional da Previdncia Social
IOM Institute of Medicine
IPCS Infeco primria da corrente sangunea
IQG Instituto Qualisa de Gesto
IRAS Infeces Relacionadas Assistncia em Sade
ITU-RC Infeces do trato urinrio relacionada a cateter
JCI Joint Commission International
MHRA Medicine and Health Care Products Regulatory Agency
MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
10
NCCHTA National Coordinating Centre for Health Technology Assessment
NDPB Non Departmental Public Body
NETSCC NIHR Evaluation, Trials and Studies Coordinating Centre
NHHI National Hygiene Initiative
NHMRC National Health and Medical Research Council
NHPA National Health Performance Authority
NHPF National Health Performance Framework
NHS National Health Service
NHS-QIS NHS Quality Improvement Scotland
NICE National Institute for Health and Care Excellence
NIHR National Institute for Health Research
NOTIVISA Sistema de Notificaes em Vigilncia Sanitria
NPAF National Performance and Accountability Framework
NPSA National Patient Safety Agency
NPSF National Patient Safety Foundation
NQF National Quality Forum
NQS National Quality Strategy
NSQHS National Safety and Quality Health Service
OMS Organizao Mundial da Sade
ONA Organizao Nacional de Acreditao
PAV Pneumonia associada ventilao mecnica
PBC Practice Based Commissioning
PCIH Programa de Controle de Infeco Hospitalar
PCR Parada cardiorespiratria
PCT Primary Care Trust
PIB Produto Interno Bruto
PICC Cateter central de insero perifrica
PMS Personal Medical Services
PNASS Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade
PNH Poltica Nacional de Humanizao HumanizaSUS
PNSP Programa Nacional de Segurana do Paciente
11
PPP Private Patients Plan Limited
PROQUALIS Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurana do Paciente
PSP Prtica de Segurana do Paciente
QI Quality improvement
QOF Quality and Outcomes Framework
QT Queixas Tcnicas
QUALISS Programa de Divulgao da Qualificao dos Prestadores de Servios na
Divulgao Sade Suplementar
QUALISS Programa de Qualificao de Prestadores de Servios de Sade
Indicadores
Rede RM Rede Nacional de Monitoramento da Resistncia Microbiana em Servios
de Sade
RENISS Rede Nacional para Investigao de Surtos e Eventos Adversos em Servios
de Sade
SAQ Safety Attitudes Questionnaire
SARM S. aureus resistente meticilina
SASM Scottish Audit of Surgical Mortality
SCS Patient Safety Climate in Healthcare Organization Survey
SES Secretaria de Estado da Sade
SHA Strategic Health Authority
SINASAN Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados
SMS Secretaria Municipal de Sade
SNVS Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria
SPI Safer Patients Initiative
SPSA Scottish Patient Safety Alliance
SPSP Scottish Patient Safety Program
SUS Sistema nico de Sade
TEV Tromboembolismo venoso
TVP Trombose venosa profunda
UPP lcera por Presso
US Ultrassom
12
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VA Veterans Affairs
VIGIPS Vigilncia ps-utilizao e ps-comercializao de produtos
VISA Vigilncia Sanitria dos Estados e Municpios
13
Referencial Terico Para O Desenvolvimento De Uma Poltica De
Qualidade Para O Sistema nico De Sade
Claudia Travassos
Mnica Martins
Brbara Caldas
Camila Lajolo
14
Referencial Terico Para O Desenvolvimento De Uma Poltica De Qualidade Para O
Sistema nico De Sade
INTRODUO
Este captulo mostra um panorama do campo da qualidade do cuidado em sade [quality

of care]. Embora no possa ser considerado exaustivo, a abordagem adotada para
descrever esta ampla temtica contempla tanto aspectos conceituais e tericos como as
principais intervenes desenvolvidas para a soluo de problemas relacionados
qualidade do cuidado e, em particular, aquelas voltadas para garantir a prestao de um
cuidado seguro e efetivo.
Com esse intuito, o captulo encontra-se dividido em duas partes. A primeira parte est
circunscrita ao foco conceitual, onde inicialmente so apresentados o conceito e as
dimenses da qualidade do cuidado. A dimenso da segurana do paciente ganha
destaque e so descritos a evoluo histrica desta rea, seus principais conceitos e os
modelos referenciais para abordar e monitorar a segurana do paciente nas organizaes
de sade.
A segunda parte mantm o destaque sobre a segurana do paciente, mas adota um

enfoque mais prtico, apresentando recomendaes com grande potencial de aprimorar
a segurana do paciente, sobretudo para as unidades hospitalares por ter sido essa a
modalidade assistencial onde h mais experincias.
15
Primeira Parte: Conceitos, Modelos e Antecedentes
Qualidade do cuidado
A qualidade dos servios de sade tema recorrente associado melhoria do cuidado e,

portanto ao desempenho do sistema de sade. D-se nfase qualidade do cuidado, pois
garantir a qualidade clnicaI um dos principais objetivos das organizaes de sade1;2.
Apesar das dificuldades operacionais em face da complexidade inerente ao conceito de
qualidade do cuidado, o seu monitoramento continuo essencial ao bom desempenho
clnico, pois o cuidado ao paciente representa a misso central das organizaes de sade.
Estratgias dirigidas para monitorar e melhorar a qualidade e o desempenho clnico dos

servios de sade esto presentes h muito tempo na agenda de diversos pases3. Os
servios e sistemas de sade se deparam com altos custos com o cuidado de sade
relacionados incorporao tecnolgica, intensidade de servios, ao envelhecimento
da populao, ao perfil epidemiolgico que conjuga presena de mltiplas doenas
crnicas, variao injustificvel na prtica clnicaII, 4; 5; 6; 7; 8. Para enfrentar esses desafios,
as iniciativas buscam a melhoria continua da qualidade do cuidado, mas privilegiam
esforos para garantir transparncia nos gastos, controle dos custos assistenciais,
prestao de cuidados adequados, livre de riscos desnecessrios e equnimes e reduo
de variaes indesejveis na prtica clnica 5; 7; 8; 9; 10; 11; 12; 13.
Qualidade do cuidado: conceito e dimenses
I
A qualidade clnica da prestao de servios de sade refere-se conformidade do prestador com
relao s melhores prticas de cuidado, tendo o objetivo de alcanar os melhores resultados que podem
ser atribuveis ao cuidado recebido.
II
Definida como variao geogrfica no explicada por variao na doena (tipo ou gravidade) ou
preferncia do paciente (J. Wennberg BMJ 2011;342:d1513).
16
O significado de qualidade do cuidado em sade ou do servio de sade varia em funo
dos autores ou das disciplinas de base que o empregam. Assim, usurios, profissionais de
sade, gestores, financiadores e autoridades governamentais priorizam diferentes
dimenses da qualidade, em funo de suas preocupaes e interesses.
Ao longo do tempo, a noo de qualidade na rea da sade foi aplicada com conotao
ampla ou restrita do termo. O sentido amplo adota a qualidade como um constructo geral
que engloba dimenses como a efetividade, o acesso, a eficincia e a aceitabilidade, entre
outras. Em contraponto, o conceito de qualidade, no sentido restrito, sinnimo de
qualidade tcnico-cientfica, constituindo um atributo nuclear da ateno mdica, que
compreende dois elementos essenciais: (i) a aplicao dos conhecimentos cientficos e (ii)
a relao interpessoal14.
Blumenthal15 destacou a variedade de definies existentes sobre o que seja um cuidado

de qualidade e apontou a formulada pelo Institute of Medicine (IOM) dos Estados Unidos
como a mais frequentemente empregada. Para o IOM qualidade do cuidado o grau em
que os servios de sade voltados para indivduos e populaes aumentam a
probabilidade de resultados desejados e so consistentes com o conhecimento
profissional corrente15.
O conceito de qualidade tem um carter multidimensional e suas dimenses

modificaram-se ao longo do tempo. Em parte, essas modificaes espelharam a
relevncia de determinados problemas em conjunturas e/ou contextos especficos, como
o acesso quando h barreiras ao uso dos servios a serem conhecidas e removidas ou a
segurana do paciente quando a magnitude de erros e riscos evitveis reconhecida.
Nessa evoluo, em 2001,o IOM publicou o relatrio Crossing the Quality Chasm: A New
Health System for the 21st Century16, no qual reconheceu como metas para assegurar e
melhorar a qualidade do cuidado em sade as seguintes dimenses: efetividade,
segurana, oportunidade, centralidade no paciente, eficincia e equidade. Essa
formulao foi adotada por distintos pases embora haja variao nas dimenses
privilegiadas3; 11; 16 17. O presente trabalho assume a definio do IOM de qualidade com
suas dimenses constituintes (Quadro 1).
17
Quadro 1 - Dimenses da qualidade do cuidado de sade (IOM, 2001)
Dimenses Definio
Evitar leses e danos nos pacientes decorrentes do cuidado que tem como
Segurana
objetivo ajud-los.
Cuidado baseado no conhecimento cientfico para todos que dele possam se
Efetividade beneficiar, evitando seu uso por aqueles que provavelmente no se
beneficiaro (evita subutilizao e sobreutilizao, respectivamente).
Cuidado respeitoso e responsivo s preferncias, necessidades e valores
Cuidado
individuais dos pacientes, e que assegura que os valores do paciente orientem
centrado no
todas as decises clnicas. Respeito s necessidades de informao de cada
paciente
paciente
Reduo do tempo de espera e de atrasos potencialmente danosos tanto para
Oportunidade
quem recebe como para quem presta o cuidado.
Cuidado sem desperdcio, incluindo o desperdcio associado ao uso de
Eficincia
equipamentos, suprimentos, ideias e energia.
Qualidade do cuidado que no varia em decorrncia de caractersticas
Equidade pessoais, como gnero, etnia, localizao geogrfica e condio
socioeconmica.
Fonte: Travassos e Caldas (2013, p. 22-23)18.
Neste mesmo relatrio, o IOM reconhece a necessidade de redesenho do sistema de

sade estadunidense, e faz recomendaes para tal.
Artigo publicado por Berwick19 em 2002 explicita o referencial explicativo adotado pelo
relatrio para nortear suas recomendaes e identifica para melhoria da qualidade a
necessidade de mudana em quatro nveis do sistema de sade. Os nveis esto dispostos
em uma lgica hierrquica, na qual a qualidade das aes no setor sade, nas
organizaes de sade e nos microssistemas de cuidado [microsystems of care] deve ser
julgada de acordo com o seu impacto na experincia do paciente no cuidado de sade.
Nvel A: Experincia do Paciente e da Comunidade
18
A experincia do paciente, de seus familiares e da comunidade na qual vivem o norte
que orienta os demais nveis neste referencial. A qualidade vai alm das consideraes
relacionadas ao uso insuficiente, excessivo ou indevido de procedimentos e est
diretamente relacionada s experincias do paciente no cuidado de sade, ao custo e
justia social.
Nvel B: Microssistemas de Cuidado
Microssistemas de cuidado so pequenos sistemas de trabalho onde o cuidado ao

paciente aconteceIII. no contexto dos microssistemas que o paciente vivencia o cuidado,
l que a qualidade acontece ou perdida. Exemplos de microssistemas incluem: equipe
de cirurgia cardaca; equipe de planto noturno da Emergncia ou um grupo de
profissionais voltado para a elaborao de uma pgina da internet com informaes para
pacientes diabticos. O relatrio identifica a importncia de se redesenhar os
microssistemas de modo a orientar o cuidado de sade nas seis dimenses de qualidade.
Aponta trs princpios norteadores gerais deste redesenho:
(1) Cuidado baseado em evidncia: Utilizao no cuidado do paciente da melhor

evidncia cientfica e melhor informao clnica disponvel.
(2) Cuidado centrado no paciente: O cuidado deve ser orientado pelas

necessidades, pelos desejos e circunstncias de cada paciente. Devem ser
respeitadas a individualidade, os valores, as necessidades de informao e a
condio social e financeira dos pacientes. O cuidado centrado no paciente
requer transparncia e um alto nvel de responsabilizao do sistema pelo
cuidado prestado aos pacientes.
(3) Cuidado integrado ao sistema: A responsabilidade pela coordenao,

integrao e eficincia no cuidado de sade transpe as barreiras entre as
III
Segundo Brian Quinn um microssistema um pequeno conjunto de pessoas, combinado com um
sistema de informao local, uma populao de pacientes e um conjunto definido de processos de
trabalho. (Traduo livre dos autores pg. 84: Berwick D. A Users Manual for The IOMs Quality Chasm
Report. Health Aff (Millwood). 2002;21(3):80-90.
19
organizaes, as disciplinas e as profisses; sendo especialmente relevante para
pacientes com doena crnica. O cuidado integrado requer alto grau de
cooperao.
Segundo Berwick19, foram elaboradas dez regras simples para o redesenho dos
microssistemas com base na teoria de sistemas adaptativos complexos [Complex
Adaptative Systems]20.
Dez regras norteadoras para o redesenho dos microssistemas
1. O cuidado baseado em relaes teraputicas contnuas.

2. O cuidado customizado de acordo com as necessidades e os valores do paciente.
3. O paciente a fonte de controleIV.
4. O conhecimento compartilhado e a informao flui livremente.
5. A tomada de deciso baseada em evidncia cientfica.
6. A segurana uma propriedade do sistema.
7. A transparncia necessria.
8. As necessidades do paciente so antecipadas.
9. O desperdcio reduzido continuamente.
10. A cooperao entre os profissionais clnicos uma prioridade.
Nvel C: Organizaes de Sade
As recomendaes neste nvel referem-se ao desempenho das organizaes onde

funcionam microssistemas. So recomendaes mais vagas que as anteriores, embora
seus desafios sejam mais complexos e as evidncias mais escassas. Incluem
recomendaes para que as organizaes de sade incentivem atividades que do
suporte aos microssistemas na realizao de seus objetivos. So elas: gerenciamento da
qualidade (boas prticas, diretrizes clnicas); sistemas de tecnologia de informao
IV
"Os pacientes devem receber as informaes necessrias e terem a oportunidade de exercer o nvel de
controle que desejarem sobre decises quanto ao seu tratamento. O sistema de sade deve poder lidar
com as preferncias dos pacientes e encorajar o compartilhamento das decises." (traduo livre dos
autores). Berwick19, p. 5
20
(acesso informao, suporte deciso clnica); gesto de pessoas (educao continuada,
treinamento para trabalho em equipe); coordenao do cuidado interno (servios) e
externo (pontos de cuidado); e monitoramento do desempenho.
Nvel D: Sistema de Sade
O Nvel D engloba as polticas de sade em geral e especficas, os mecanismos de

pagamento, a regulao, a acreditao e outros fatores que moldam o comportamento e
as oportunidades das organizaes de sade. Uma das recomendaes refere-se
pesquisa e mudana no mecanismo de pagamento com o intuito de remover barreiras
para melhoria do cuidado de sade. O relatrio aponta que os mecanismos de pagamento
devem remunerar adequadamente o cuidado clnico prestado aos pacientes, incentivar o
cuidado baseado em evidncia cientfica, voltado para obteno do melhor resultado
para o paciente; no incentivar a fragmentao do cuidado, alm de estimular as
atividades de melhoria da qualidade16.
Em resumo, uma viso sistmica das mudanas necessrias para a melhoria da qualidade
do cuidado de sade apresentada; sendo a experincia do paciente a pea fundamental
neste processo. A qualidade das aes de todos os atores e nveis do sistema de sade,
sejam eles os profissionais de sade, as organizaes prestadoras de cuidado de sade e
os formuladores de polticas, deve ser avaliada pelo seu efeito no paciente, no alvio do
seu sofrimento, na reduo de sua incapacidade.
Partindo dos conceitos de Berwick, propomos uma adaptao para a realidade brasileira
de forma a dar maior operacionalidade s ideias apresentadas. Inicialmente,
identificamos no SUS a existncia de mais um nvel do sistema de sade que deve ser alvo
de mudanas, a rede de ateno sade. Diferentemente do sistema estadunidense, o
SUS tem como caracterstica a atuao em rede de forma a orientar a organizao da
ateno, a integrao das organizaes de sade e possibilitar economia de escala na
alocao dos recursos. Desta forma, a figura 1 agrega uma camada ao modelo original
proposto por Berwick.
21
Figura 1 - Representao da adaptao do referencial explicativo do relatrio Crossing
the Quality Chasm para o contexto brasileiro
Setor Sade/Sistema de
Sade
Rede
Organizaes de
Sade/ Pontos de
Cuidado
Microssistemas de
Cuidado
Experncia do
Paciente
Fonte: Figura elaborada pelos autores ilustrando conceitos apresentados por Berwick em A users manual
for the IOMs Quality Chasm report (2002)19 contextualizando-os realidade brasileira.
Para pensar a realidade brasileira, aos elementos fundamentais para fomentar a melhoria
da qualidade em cada nvel apresentados por Berwick foram acrescidos outros com base
na publicao A sade no Brasil em 2030: diretrizes para a prospeco estratgica do
sistema de sade brasileiroV (Quadro 2). Da publicao brasileira foram destacados os
princpios de organizao para promover a integrao do cuidado em rede - principais
gargalhos e desafios presentes e futuros; estes foram classificados nos diferentes nveis.
V
Fundao Oswaldo Cruz. A sade no Brasil em 2030: diretrizes para a prospeco estratgica do sistema
de sade brasileiro. Rio de Janeiro: Fiocruz/Ipea/Ministrio da Sade/Secretaria de Assuntos Estratgicos
da Presidncia da Repblica, 2012.
22
Quadro 2 - Adaptao do referencial explicativo do relatrio Crossing the Quality
Chasm para o contexto brasileiro
Brasil
Experincia do Paciente
Microssistemas de cuidado
Cuidado centrado no paciente
Cuidado baseado em evidncia
Cuidado integrado em rede (coordenao clnica/co-responsabilidade clnica)
Plano teraputico (articulao do cuidado biomdico com os "servios sociais")
Organizao de Sade/Pontos de Cuidado
Gerenciamento da qualidade (Boas prticas, diretrizes clnicas)
Sistema de TI (acesso informao, suporte deciso clnica)
Gesto de Pessoas (educao continuada)
Coordenao do cuidado interna (servios) e externa (pontos de cuidado), multidisciplinaridade da equipe
Monitoramento de desempenho
Rede
Territorializao (espao e populao determinados)
Organizada com base nas necessidades de sade da populao e seus determinantes
Longitudinalidade do cuidado (coordenao entre organizaes/pontos de cuidados)
Complementaridade das organizaes/pontos de cuidado
Intersetorialidade
Integrao do cuidado
Sustentabilidade financeira e econmica, escala de investimento
Setor Sade/Sistema de Sade
Financiamento e alocao de recursos
Regulao/ Acreditao
Arcabouo jurdico
Formao Profissional
Eficincia Econmica: investimento, sustentabilidade financeira e econmica
Produo de insumos/incorporao tecnologias
Fonte: Tabela desenvolvida pelos autores com base em conceitos presentes nas seguintes referncias:
BERWICK, D. M. A user's manual for the IOM's 'Quality Chasm' report. Health Aff (Millwood), v. 21, n. 3, p.
80-90, May-Jun 2002 e Fundao Oswaldo Cruz. A sade no Brasil em 2030: diretrizes para a prospeco
estratgica do sistema de sade brasileiro. Rio de Janeiro: Fiocruz/Ipea/Ministrio da Sade/Secretaria de
Assuntos Estratgicos da Presidncia da Repblica, 2012
23
Para Vincent e colaboradores21 (resumo disponvel em:
http://proqualis.net/?id=000002451) a abordagem de sistema adquiriu na rea da sade
distintas compreenses. De modo geral no vem referida disciplina de sistemas. Ao
aprofundar mais esta abordagem possvel entender que o comportamento de um
sistema pode ser visto como a agregao do funcionamento nos seus nveis mais baixos,
com constrangimentos ou influncias dos nveis mais altos. As organizaes de sade so
organizaes complexas "...em dois sentidos: o cuidado prestado por profissionais que
trabalham com tecnologia mdica em itinerrios clnicos [care pathways] complexos e
multidisciplinares e num ambiente organizacional caracterizado por uma Direo
Operacional local e por foras regulatrias externas" (traduo livre dos autores, pp 20).
O presente relatrio assumiu como eixos norteadores as seis dimenses constituintes da

qualidade do IOM (Quadro 1) e a adaptao do referencial explicativo para melhoria da
qualidade descrito em Berwick19 (Figura 1). Coerente com o quadro conceitual adotado,
foi realizada uma reviso da literatura dos ltimos cinco anos, baseada nos preceitos da
reviso sistemtica. A reviso adotou como termos de busca na base bibliogrfica
Medline qualidade do cuidado [quality of care] e melhoria da qualidade [quality
improvement], retornando 2.819 publicaes. Destas 96 preencheram os critrios de
incluso e foram selecionadas para reviso. As publicaes selecionadas foram ento
classificadas em uma das sete categorias: Segurana, Efetividade, Cuidado centrado no
paciente, Oportunidade, Eficincia, Equidade, Avaliao interna / externa e Poltica /
Gesto / QI (Anexo A).
Apesar de as etapas iniciais para seleo da literatura pertinente aos objetivos do

presente relatrio terem sido executadas, o contedo central aqui apresentado
privilegiou somente uma dimenso da qualidade do cuidado, qual seja a segurana do
paciente. Esse recorte justifica-se, sobretudo, pela deciso do Ministrio da Sade em
avanar na construo de um programa e na proposio de aes especficas para
garantir a prestao de um cuidado mais seguro. Contudo, limitaes quanto ao tempo e
recursos tambm concorreram para adotar o recorte aqui assumido.
24
Segurana do paciente
Qualidade e segurana
A segurana como dimenso da qualidade teve destaque no Relatrio do IOM16. Este

documento foi publicado 15 meses aps a publicao pelo mesmo Instituto do relatrio
To Err is Human que revelou que anualmente dezenas de milhares de pacientes morrem
em decorrncia de erros no cuidado de sade19; 22. No geral, qualidade aborda os
resultados esperados com os sistemas de sade, enquanto a segurana tem como foco as
diversas possibilidades de falha no funcionamento de um sistema, que obrigatoriamente
so maiores do que os modos de funcionamento aceitveis21. A questo do dano ao
paciente j estava presente no conceito de qualidade de Avedis Donabedian: cuidado de
boa qualidade aquele que proporciona ao paciente o mximo e mais completo bem
estar, aps ter sido considerado o equilbrio previsto entre ganhos (benefcios) e perdas
(danos) que acompanham o processo de cuidado, em toda a sua extenso14. Mais
recentemente, Vincent e colaboradores21 destacaram que os sistemas de sade devem
se orientar para prestar cuidado de sade a um grande nmero de pessoas, a um custo
aceitvel e de modo seguro. Qualidade, segurana e custo so elementos que no devem
ser considerados isoladamente.
H na literatura duas principais abordagens da relao entre qualidade do cuidado e

segurana do paciente: na primeira, como na abordagem adotada pelo IOM, a segurana
do paciente tratada como dimenso da qualidade do cuidado enquanto na segunda, a
segurana tomada como um constructo em si independente da qualidade ou mesmo
incluindo esta como dimenso17; 23; 24.
Vincent e colaboradores21 argumentam que, em vrias circunstncias, qualidade e

segurana no tm como serem distinguidas. Apresentam a abordagem adotada por
Brown, Hofer, Johal e colaboradores23 que distinguem qualidade e segurana segundo a
fora da associao causal e a proximidade temporal com o dano no paciente. Aqueles
problemas que causam danos permanentes e que esto claramente associados a uma
25
falha no processo de cuidado so considerados questes de segurana (por exemplo,
injeo intratecal de vincristina), enquanto falhas no processo de cuidado cujo resultado
no paciente menos bvio (por exemplo, falha em prescrever betabloqueador para
pacientes que tiveram infarto agudo do miocrdio) so consideradas como questes de
qualidade.
Principais Marcos e Estudos
A OMS define segurana do paciente como a reduo, a um mnimo aceitvel, do risco

de um dano desnecessrio associado ao cuidado de sade24.
Embora existam estudos anteriores sobre a ocorrncia de eventos adversos (evento

adverso um incidente que causou dano ao paciente24) em hospitais, o Harvard Medical
Practice Study considerado pioneiro por seu escopo, desenho e instrumentos de coleta
de dados. Seus resultados apontaram para a ocorrncia de eventos adversos em 3,7% das
internaes no estado de Nova Iorque no ano de 198425; 26. Contudo, o marco divisor do
destaque da segurana no contexto da qualidade foi a publicao do relatrio To Err is
Human, pelo IOM em 1999, ao chamar ateno para a gravidade do problema22; 26.
A inquietao que orientou a elaborao deste relatrio teve origem na alta tolerncia,
existente poca, elevada frequncia de erro no cuidado de sade comparativamente
aquela observada em outras indstrias. As estimativas produzidas indicavam, entre
outras, mortalidade em decorrncia de eventos adversos maior do que aquela observada
em algumas doenas tal como o cncer de mama. Sua publicao causou grande
mobilizao dos mdicos e do pblico em geral, que transcendeu o contexto
estadunidense, chamando a ateno para o problema da segurana do paciente em
diversos pases. Relatrio semelhante, An Organisation with a Memory foi publicado no
ano seguinte (2000) pelo Department of Health do Reino Unido27.
Aps o estudo de Harvard, diversos outros estudos foram desenvolvidos em distintos

pases28, inclusive no Brasil, voltados para demonstrar a magnitude dos eventos
adversos29. O panorama descrito por esses estudos indicam que a incidncia de eventos
26
adversos relacionados ao cuidado hospitalar est em torno de 10%. Estima-se ainda que
entre 4,4% a 20,8% dos eventos adversos esto associados morte dos pacientes28. Os
eventos adversos envolvem custos sociais e econmicos considerveis e podem implicar
em danos irreversveis aos pacientes e suas famlias, constituindo-se assim em um grave
problema de Sade Pblica23.
A Resoluo n55.1830 da 55 Assembleia Mundial de Sade de 2002 recomendou maior

ateno Segurana do paciente pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e seus
Estados Membros. Em 2004, a OMS criou o Programa de Segurana do Paciente voltado
para coordenar, disseminar e acelerar a melhoria na segurana do paciente em todo o
mundo. Diversas iniciativas foram desenvolvidas por este Programa, no campo
educacional, da pesquisa, no desenvolvimento de uma taxonomia especfica, criao de
ferramentas e lanamento de diversas campanhas, entre outras23; 24. Destacam-se as
campanhas Desafios Globais como, por exemplo, aquela voltada para reduo de
infeces relacionadas assistncia sade (IRAS), que teve como pilar principal, mas
no restrito a ele, a higienizao das mos (Cuidado Limpo Cuidado Mais Seguro). Outro
Desafio Global voltou-se para a melhoria da segurana no cuidado cirrgico (Cirurgias
Seguras Salvam Vidas)VI. Alguns materiais referentes aos Desafios Globais esto
disponveis em portugus e podem ser acessados atravs do Proqualis
(http://proqualis.net).
Em 2001, a Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) dos Estados Unidos
publicou o documento Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety
Practices31 sobre Prticas de Segurana do Paciente. Prtica de segurana do paciente
(PSP) foi definida como um processo ou estrutura cuja aplicao reduz a probabilidade da
ocorrncia de eventos adversos. Precisamente, o objetivo desse documento foi identificar
e revisar criticamente as evidncias existentes sobre PSP. Foram analisadas 79 PSP, com
foco principal naquelas relacionadas a pacientes hospitalizados, mas incluiu algumas
voltadas para instituies de longa permanncia e ambulatrios.
VI
WHO Patient Safety http://www.who.int/patientsafety/en/
27
Em 2013, a mesma AHRQ publicou uma atualizao deste documento - Making Health
Care Safer II: An Updates Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices32.
A busca por novas evidncias foi estimulada pela necessidade de atualizao do tema e
pelo reconhecimento que a magnitude do problema da segurana do paciente e suas
consequncias persistiam apesar dos sistemticos esforos e investimentos aplicados
para modificao deste quadro32. O documento atual contm uma reviso das prticas
de segurana analisadas anteriormente, com a incluso de novas prticas. O objetivo
deste documento foi revisar PSP relevantes, privilegiando as evidncias sobre a
efetividade, a implantao e a disseminao. Este novo documento incluiu tambm uma
apreciao aprofundada da importncia do contexto para a maior efetividade das PSP
(ver Segunda Parte do presente relatrio). Destaca ainda que algumas PSP apresentaram
consequncias no antecipadas ou previstas resultante de sua implementao, como por
exemplo, erros de medicao decorrentes da utilizao de tecnologia de informao33.
Outras PSP mostraram-se altamente contexto-dependentes, sendo efetivas em alguns
hospitais, mas no em outros. Por exemplo, uma PSP pode produzir resultados muito
diferentes em um hospital de ensino de 600 leitos e em um hospital em rural de 80
leitos34.
Em suma, na ltima dcada, houve um importante amadurecimento da rea de segurana

do paciente. A segurana tornou-se uma prioridade estratgica em diversos pases e
organizaes de sade. Foram feitos grandes investimentos de tempo, recursos humanos
e financeiros para um cuidado de sade mais seguro. Consequentemente, gestores dos
sistemas de sade, agncias reguladoras e acreditadoras passaram a recomendar a
adoo pelas organizaes de sade de PSP para reduo da ocorrncia de eventos
adversos considerados evitveis32.
Principais Conceitos e Modelos
A crescente preocupao com a segurana do paciente levou criao pela OMS da

Classificao Internacional de Segurana do Paciente (International Classification for
28
Patient Safety - ICPS)24 publicada em 2009. Os principais conceitos da ICPS e suas
definies so apresentados. A traduo para o portugus foi realizada pelo Centro
Colaborador para a Qualidade do Cuidado e a Segurana do Paciente (Proqualis) em 2010.
O conceito de incidente central nesta taxonomia.
Incidente relacionado ao cuidado de sade um evento ou circunstncia que poderia ter

resultado, ou resultou, em dano desnecessrio ao paciente. Os incidentes classificam-se
como:
incidente que no atingiu o paciente [near miss] por exemplo, uma unidade de
sangue conectada ao paciente de forma errada, mas o erro detectado antes
do incio da transfuso.
incidente sem dano ao paciente evento que atingiu o paciente, mas no causou
dano discernvel, como, por exemplo, a unidade de sangue acabou sendo
transfundida para o paciente, mas no houve qualquer reao.
incidente com dano ao paciente (evento adverso) por exemplo, feita infuso
da unidade errada de sangue no paciente e este morre por reao hemoltica.
Erro uma falha em executar um plano de ao como pretendido (por exemplo, falha na
administrao de um medicamento) ou a aplicao de um plano incorreto (por exemplo,
erro diagnstico).
Os erros podem ocorrer por se fazer a coisa errada (erro de ao) ou por falhar em fazer
a coisa certa (erro de omisso) na fase de planejamento ou na fase de execuo do plano.
Erros so, por definio, no-intencionais, enquanto violaes so atos intencionais,
embora no caso do cuidado de sade sejam raramente maliciosas, que podem se tornar
rotineiras e automticas em certos contextos. Um exemplo de violao "rotineira" a no
adeso higienizao das mos por profissionais de sade.
Esta classificao baseia-se no modelo terico35 elaborado por James Reason. Psiclogo
cognitivo e professor de psicologia da Universidade de Manchester, Reason membro da
29
Sociedade Britnica de Psicologia. Sua teoria baseada no Sistema de Modelos Gerais de
Erros [Generic Error-Modelling System] (GEMS) est resumida no artigo de Nascimento e
Travassos36:
Reason prope uma definio operacional [working definition]

sobre erro, em funo de sua utilidade na composio das
caractersticas psicolgicas essenciais do fenmeno. O erro ser
tido como um termo geral que abrange todas aquelas ocasies em
que uma sequncia traada de atividades mentais ou fsicas falha
em alcanar o resultado esperado e quando estas falhas no
podem ser atribudas interveno do acaso (REASON, 2003, p.9).
A distino entre as aes que no ocorrem conforme planejadas
e aquelas devidas inadequao do plano dentro da mesma
seqncia de execuo de uma determinada ao ou
comportamento, [...], aponta para duas subseqentes definies
operacionais, a saber: (i) deslize [slip] (e) lapso [lapse], que so
ambos [operacionalmente] definidas como erros que resultam de
alguma falha na execuo e/ou no estgio de armazenagem de
uma seqncia de ao, independentemente se o plano que os
guia ou no adequado para alcanar o objetivo (REASON, 2003,
p.9). O deslize est mais diretamente relacionado a aes
observveis que se realizam fora do plano prescrito. J o lapso
geralmente relacionado a formas de erros mais encobertas e que
no se manifestam necessariamente sobre a forma de
comportamento, como por exemplo, falha de memria; (ii)
engano [mistake], que tida como deficincia ou falha no
processo de julgamento ou inferncia envolvido na seleo de um
objetivo ou na especificao dos meios para alcan-lo,
independente das aes dirigidas ao esquema de deciso ocorrer
ou no de acordo com o planejado (REASON, 2003, p.9)11. Esta
ltima definio mais sutil e complexa, portanto com maior
dificuldade de deteco. A distino entre as definies
operacionais deslize [slip] (e) lapso [lapse] falha na execuo, e
engano [mistake] falha no planejamento, fazem parte da
classificao de erro no desempenho humano estruturada por J.
Rasmussen (1986)....36.
Reason introduz tambm o conceito de falhas ativas (erros ou violaes) cometidos por
pessoas envolvidas diretamente com a operao dos processos, no caso da sade,
diretamente envolvidas com o cuidado ao paciente. Aponta que essas falhas so
30
geralmente consequncias de condies antecedentes existentes nas organizaes, que
se refere ao conceito de condies ou falhas latentes. As condies latentes resultam de
decises de pessoas envolvidas com o desenho e controle dos processos organizacionais
ao longo do tempo. Condies latentes podem provocar falhas ativas atravs de vrios
fatores (insuficincia de recursos humanos, treinamento insuficiente, entre outros).
Apesar de se reconhecer que nunca se sabe objetivamente quais condies latentes sero
responsveis pelos incidentes, pode-se melhorar a segurana geral do sistema atravs do
monitoramento das condies latentes e da correo daquelas que obviamente
representam deficincias e vulnerabilidades no sistema21.
Falhas ativas e falhas latentes so elementos do Modelo do Queijo Suo de acidentes em

um sistema, proposto por Reason37. O autor destaca que defesas e barreiras so
componentes chave em um sistema seguro. Estas podem ser produtos de engenharia,
como os alarmes e as barreiras fsicas, ou dependem da atuao de pessoas, como
cirurgies e anestesistas. Tm como funo defender as potenciais vtimas dos perigos
locais. Idealmente todas as barreiras seriam intactas, porm elas se comportam mais
como fatias de queijo suo cujos furos apresentam uma dinmica de abertura e
fechamento. A existncia de um furo em uma das diversas fatias (barreiras) no leva
ocorrncia de problemas, porm se momentaneamente todos os furos das fatias de
queijo se alinham isso possibilita que um acidente ocorra.
31
Figura 2 Modelo do Queijo Suo
Fonte: REASON, J T; CARTHEY, J; DE LEVAL, M R. Diagnosing ''vulnerable system syndrome'': an essential

prerequisite to effective risk management. Qual Health Care 2001 10: ii21-ii25. Disponvel em:
http://qualitysafety.bmj.com/content/10/suppl_2/ii21.full.pdf+html.
Na taxonomia da OMS os fatores contribuintes so as circunstncias, aes ou influncias

que desempenham um papel na origem ou no desenvolvimento de um incidente ou no
aumento do risco de incidente.
Recentemente, Lawton e colaboradores38 apresentaram um referencial explicativo

(Modelo de Yorkshire) de incidentes no ambiente hospitalar que tomou como base uma
reviso sistemtica da literatura. Este referencial destaca os principais fatores
contribuintes dos incidentes (Figura 3). Representa uma primeira tentativa de resumir a
evidncia emprica nesta rea. Descreve os fatores contribuintes desde o ponto mais
prximo da ocorrncia da falha ativa (microssistema) at o mais distal - condies latentes
(organizao/sistema de sade).
32
Figura 3 - Fatores contribuintes de incidente no modelo de Yorkshire
Fonte: LAWTON, R. et al. Development of an evidence-based framework of factors contributing to patient

safety incidents in hospital settings: a systematic review. BMJ Quality & Safety, March 15, 2012 2012.
Disponvel em: < http://qualitysafety.bmj.com/content/early/2012/03/14/bmjqs-2011-000443.abstract>.
No Modelo de Yorkshire, no centro esto as falhas ativas, que podem ser: enganos,
deslizes, lapsos e violaes. Os fatores contribuintes encontram-se distribudos ao longo
de circunferncias concntricas. Os fatores contribuintes podem ser: situacionais (fatores
individuais, fatores da equipe, caractersticas da tarefa e fatores do paciente); condies
do ambiente de trabalho (equipamentos e suprimentos, gerenciamento do staff e
dimensionamento, superviso e liderana, carga de trabalho dos profissionais e linhas de
responsabilidade); de fatores organizacionais (polticas e procedimentos, apoio das
funes centrais, treinamento e educao, programao e gerenciamento de leitos, e
ambiente fsico); e fatores externos (desenho dos equipamentos e suprimentos de
insumos e legislaes). Os sistemas de comunicao e a cultura de segurana influenciam
todos os demais fatores contribuintes38.
33
Baseado no modelo de James Reason, Vincent e colaboradores39 desenvolveram um
outro modelo explicativo para anlise de incidentes clnicos que ficou conhecido como
Protocolo de Londres [London Protocol]21. O modelo busca identificar, com base em um
incidente especfico, inadequaes e brechas de segurana existentes em um sistema.
Identifica um conjunto de tipos de fatores contribuintes que representam o amplo
espectro de fatores associados ocorrncia de incidentes. Os tipos de fatores incluem
fatores contextuais institucionais; organizacionais e gerenciais; associados ao ambiente
de trabalho; associados s equipes; associados ao profissional (indivduo); tarefa
executada e ao paciente.
Figura 4 - Estgios no desenvolvimento de um acidenteVII e um modelo adaptado do

Protocolo de Londres
Fonte: VINCENT, C.; BURNETT, S.; CARTHEY, J. The measurement and monitoring of safety. London: The
Health Foundation, 2013. P.23.
Em publicao mais recente, Vincent e colaboradores21 distinguem o que denominam por

fatores estruturais dos fatores contribuintes. Fatores estruturais (caractersticas fsicas e
da organizao de sade) influenciam a segurana do paciente, mas nem sempre podem
ser alterados rapidamente. A ligao entre fatores estruturais e a segurana ainda
pouco conhecida, mas sabe-se, por exemplo, que quantidade e tipo de recursos humanos
VII
Reason J. Managing the risks of organisational accidents. Aldershot: Ashgate, 1997.
34
esto ligados segurana. Fatores de carter mais transitrios (clima, motivao, cultura
de segurana) representam fatores contribuintes. Os fatores estruturais seriam
influenciados pelo sistema de sade - nvel D do referencial explicativo para melhoria da
qualidade de Berwick19.
Vincent e colaboradores21 salientam algumas outras abordagens conceituais de

segurana mais recentes que introduzem novos elementos para um aprofundamento dos
problemas de segurana que no respondem s abordagens tradicionais.
1) Segurana como defesas em profundidade (Principal autor - James Reason)
Neste caso est o GEMS desenvolvido por James Reason apresentado anteriormente.
Vale destacar que em publicao mais recente, 2008, James Reason40 introduz novos
elementos que inclui a concepo do ser humano como heri. "O comportamento
humano compreendido como parte da dinmica do sistema e, em funo das
compensaes e adaptaes realizadas ao enfrentar as adversidades, capaz de trazer o
sistema de volta ao seu equilbrio instvel. Reason sugere que no so poucas as situaes
nas quais essas compensaes e adaptaes ocorremVIII.
2) Segurana como alta confiabilidade
Confiabilidade define-se como a probabilidade de um componente, ou sistema,

funcionar corretamente durante um perodo de tempo em condies de operao
determinadas" (Storey, 1997IX apud Vincent e colaboradores21; p. 43, traduo livre dos
autores). Organizaes de Alta Confiabilidade (HRO) [High Reliability Organization] so
aquelas que buscam consistentemente minimizar a ocorrncia de erros e objetivam
funcionar de modo livre de falhas [free-falt manner]. Apesar de realizarem trabalhos
intrinsecamente complexos e perigosos que exigem um alto grau de habilidade
VIII
Trecho extrado da resenha do livro The Human Contribution. Unsafe acts, accidents and heroic recoveries
(Contribuio Humana: atos inseguros, acidentes e reconstruo/reparao heroica) de James Reason
(2008), elaborada por Ndia Bonfim do Nascimento para o Proqualis, disponvel em
http://proqualis.net/?id=000001363.
IX
Storey N. Safety-critical computer systems. London: Addison-Wesley, 1997.
35
profissional. Nas HRO h um compromisso com a segurana em todos os nveis
hierrquicos e fases da cadeia produtiva41.
Vincent e colaboradores21 destacam que segurana no pode significar apenas a

preveno de dano grave ao paciente, causado pelo cuidado de sade. A qualidade do
cuidado e a segurana do paciente requerem a reduo de todos os tipos de erro e a
busca de confiabilidade nas organizaes de sade. Entretanto, para estes autores
confiabilidade no cuidado de sade no se refere estritamente ao conceito de HRO, pois
na sade a confiabilidade no pode ser avaliada rigorosamente com base em padres
rgidos, em todos os processos associados ao cuidado ao paciente. Por exemplo, em
processos como a preveno de queda do paciente a avaliao da confiabilidade se aplica
bem. Entretanto, a deciso mdica nem sempre tem um padro que pode ser
previamente definido, como na adoo de diretrizes clnicas, que deve ser estimulada,
mas que est sujeita variao segundo o julgamento mdico e a preferncia do paciente.
3) Segurana como Resilincia
Este representa o modelo mais recente e tem como principais autores Erik Hollnagel e
David Woods. Guarda similaridade com a Teoria de Alta Confiabilidade41 e tem como
referencial a Engenharia de Resilincia. Resilincia a capacidade de indivduos, grupos e
organizaes de continuamente reconhecer, adaptar e absorver variaes, perturbaes,
rupturas e surpresas de modo a manter um funcionamento seguro. Refere-se a uma
propriedade dinmica dos sistemas sociotcnicos (complexas relaes entre a tecnologia
e as pessoas). Hollnagel emprega os termos Segurana I e Segurana II para distinguir os
modelos anteriores, daqueles baseados na engenharia de resilincia. Tem como
pressuposto que os sistemas tcnicos e sociotcnicos contemporneos so cada vez mais
incontrolveis menos capazes de atingir estado de segurana almejado. Considera a
variabilidade de desempenho no como quebra de norma, mas como ajuste s condies
de trabalho. A ausncia de variabilidade s possvel em sistemas scio tcnicos muito
simples42X. Para Vincent e colaboradores21 este modelo ainda tem que ser testado em sua
X
Texto completo traduzido pelo Proqualis e disponvel em http://proqualis.net/?id=000002203).
36
validade e praticidade. Entretanto, sugerem que o futuro da gerncia de segurana se
apoiar nas capacidades desenvolvidas pela abordagem da Segurana I, usando os
princpios da Segurana II.
Quadro 3 - Segurana I e Segurana II
Segurana I Segurana II
Objetiva reduzir o nmero de resultados Objetiva que tudo d certo

adversos; capacidade de manter um bom
funcionamento diante das condies
Pressupe que os sistemas sejam
variveis, de modo que o nmero de
controlveis: bem compreendidos e
resultados desejados e aceitveis
bem comportados;
(atividades cotidianas) seja o mais alto
Pressupe que quando tudo funciona possvel;
conforme o esperado funciona
Reconhecimento de que temos uma
corretamente o nmero de eventos
viso incompleta dos sistemas - difcil de
adversos mantm-se sob controle;
serem bem especificados;
Busca a reduo da variabilidade no
A variabilidade de desempenho deve ser
desempenho;
gerida ampliada caso v na direo
Cria a necessidade de se encontrar uma certa, refreada caso v na errada;
causa para as falhas;
Gesto proativa faz ajustes antes que
Gesto reativa busca identificar e as coisas aconteam.
eliminar as causas.
Fonte: Hollnagel, 2013, p.11-1242. Traduo das autoras com insero de outros elementos do texto.
Texto completo traduzido pelo Proqualis e disponvel em http://proqualis.net/?id=000002203).
Cultura de Segurana do Paciente
A cultura de segurana um elemento chave para enfrentar e delinear esforos

direcionados prestao de um cuidado de sade mais seguro e, portanto conformar
organizaes de sade que sejam seguras e confiveis. A literatura salienta que a cultura
de segurana representa um dos aspectos da cultura organizacional, constructo este que
engloba outras dimenses e aspectos32. Cultura de segurana est calcada na abordagem
de sistema para identificao dos fatores contribuintes da segurana nas organizaes.
37
O conceito de cultura de segurana tem origem nas HRO. Nas organizaes de sade, o
compromisso com a cultura de segurana est calcado em quatro princpios
fundamentais:
(i) Reconhecimento do alto risco inerente s atividades da organizao de sade

e determinao em agir na realizao das tarefas de forma consistentemente
segura;
(ii) Promoo de um ambiente livre de culpa, no qual os indivduos so capazes
de notificar erros ou incidentes sem medo de reprimenda ou punio;
(iii) Estmulo colaborao entre equipes de trabalho e disciplinas para buscar
solues para os problemas de segurana do paciente; e
(iv) Destinao de recursos da organizao para responder s preocupaes de
segurana41.
Cultura de segurana do paciente refere-se aos valores, crenas, normas e procedimentos

compartilhados pelos membros de uma organizao, unidade ou equipe43. A Health and
Safety Commission do Reino Unido44 define cultura de segurana como o produto de
valores, atitudes, percepes, competncias e padres de comportamento dos indivduos
e dos grupos que determina o compromisso, e o estilo e a proficincia da gerncia com a
sade e a segurana da organizao" (traduo livre dos autores). A cultura influenciar
as atitudes, comportamentos e aprendizados dos profissionais e tambm a prioridade
dada pela organizao segurana do paciente frente a outras dimenses da qualidade e
do desempenho. A cultura de segurana estimula e motiva a adoo de comportamentos
seguros na prtica diria. Vale destacar que os termos cultura de segurana do paciente
e clima de segurana do paciente so utilizados como sinnimos, embora
conceitualmente e metodologicamente apresentem diferenas.
Dada a complexidade e natureza do trabalho e do produto das organizaes de sade, o

reconhecimento das falhas, erros e da magnitude dos resultados adversos para os
pacientes e profissionais esbarra na barreira da culpabilidade e responsabilizao do
indivduo. So essas as barreiras que a cultura de segurana do paciente busca modificar.
38
Ou seja, transformar a cultura da culpabilidade em uma cultura focada no aprendizado a
partir dos erros, baseada no compartilhamento de informaes estratgicas para a
melhoria da qualidade do cuidado e da segurana do paciente.
Embora as organizaes de sade sejam definidas como organizaes profissionais45

altamente especializadas e calcadas na autonomia e competncia de seu corpo
profissional, fundamental reconhecer a falibilidade humana e a interdependncia dos
processos. Nessa perspectiva, conhecer os erros que ocorrem no ambiente de trabalho e
identificar alteraes no desenho dos sistemas operantes para prestao de cuidados de
sade, a fim de preveni-los crucial; mas tampouco trivial nem passvel de obter
resultados em curto prazo, pois exige o engajamento contnuo de todos os membros da
organizao.
Nesta abordagem, a ergonomia tem muito a contribuir. Ergonomia ou Fator Humano a

disciplina cientfica que busca a compreenso das interaes entre os seres humanos
entre si e com outros elementos de um sistema. Aplica princpios tericos, medidas e
mtodos para projetar modos de otimizar o bem estar do ser humano e o desempenho
global do sistema. Conta com trs domnios de especializao: ergonomia fsica,
preocupa-se com as caractersticas anatmicas, antropomtricas, fisiolgicas e
biomecnicas relativas s atividades fsicas; ergonomia cognitiva, preocupa-se com os
processos mentais, tais como percepo, memria, raciocnio e resposta motora, uma vez
que afetam as interaes entre os humanos e outros elementos do sistema; e ergonomia
organizacional, preocupa-se com a otimizao dos sistemas sciotcnicos, incluindo
estruturas, polticas e processos organizacionais. A cultura, a gesto da qualidade, o
trabalho em equipe, entre outros so objetos de estudo e da prtica da ergonomia
organizacionalXI.
O conceito de cultura justa foi introduzido por Marx46. A cultura justa reconhece que os
profissionais competentes cometem erros e que mesmo os profissionais competentes
XI
International Ergonomics Association. Disponvel em: http://www.iea.cc/. Acesso em: 02/10/2013.
39
iro desenvolver comportamentos prejudiciaisXII (como deslizes, violaes a regras ou
rotinas), porm tm tolerncia zero para o comportamento imprudente47. A cultura justa
busca um equilbrio entre a no responsabilizao dos indivduos por falhas do sistema
sobre as quais eles no tm controle, mas reconhece a responsabilidade do indivduo e,
portanto, no tolerante com desrespeito consciente de riscos claros para os pacientes
ou falta grave47. O Protocolo de Londres, citado anteriormente, reconhece que existem
situaes nas quais os indivduos devem ser responsabilizados pelo incidente, mas
tambm prope uma anlise do sistema como um todo de modo a garantir uma cultura
mais aberta e justa21.
Quadro 4 - Os trs comportamentos
Fonte: https://www.justculture.org/what-is-just-culture/#.UlSoQ1O-alY. Acesso em: 04/10/2013.
Nessa perspectiva, a cultura de segurana efetiva tem sido descrita como aquela em que
h um compromisso compartilhado dos profissionais em assumir a segurana como
principal prioridade, em que o engajamento com comportamentos promotores de
XII
Quatro conceitos sobre comportamento emergem da noo de cultura justa: erro humano, negligncia,
conduta imprudente e violaes consciente.
40
segurana encorajado pelos lderes e pelos pares e no qual as falhas e incidentes que
no atingem o paciente [near misses] so valorizados como oportunidades de
aprendizado e melhoria32.
As intervenes para promover a cultura de segurana do paciente so

comparativamente menos delimitadas que outras PSP. Intervenes mltiplas, ou
abordagens multicomponentes, so as modalidades mais utilizadas para solidificar a
cultura de segurana. As aes preponderantemente empregadas pelas organizaes de
sade com esta finalidade esto relacionadas ao treinamento da equipe e s ferramentas
de comunicao com forte engajamento das altas lideranas da rea, trabalho em equipe
e mudana comportamental.
Anloga a outras PSP, a mensurao do estado inicial e posterior a uma interveno, o

monitoramento da evoluo e dos resultados e a devoluo de informaes [feedback]
so etapas essenciais para promover e fortalecer a cultura de segurana nas organizaes
de sade.
Em reviso sistemtica feita por Weaver e colaboradores43, que incluiu 33 estudos que
avaliaram intervenes para promover a cultura de segurana em organizaes
hospitalares, identificou-se que os instrumentos de mensurao da cultura/clima de
segurana do paciente validados mais empregados foram: Safety Attitudes Questionaire
(SAQ), AHRQ Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPS) e Patient Safety Climate
in Healthcare Organization Survey (SCS).
Os questionrios de cultura de segurana medem esta cultura em um momento

determinado no tempo. Utilizam o termo clima de segurana para indicar esta fotografia,
que representa a superfcie da cultura21.
Estes questionrios so utilizados para conhecer a percepo dos funcionrios

diretamente envolvidos no cuidado ao paciente sobre a cultura/clima de segurana do
paciente na organizao em que trabalham. Em consonncia com os achados desta
reviso32, que destacou que a maioria dos estudos (24 de 33) adotou como desenho o
delineamento pr-ps-interveno, esses questionrios, em gera,l so aplicados com a
41
finalidade de conhecer o nvel da cultura no estgio inicial e em distintos momentos do
tempo posterior a realizao de uma determinada interveno. Vale destacar que tanto
o SAQ como o HSOPS j foram utilizados no contexto brasileiro, sobre o SCS at o presente
momento no foram identificadas experincias ou estudos48; 49 50.
A cultura de segurana aparece relacionada ao comportamento do corpo clnico em

termos de notificao de erros e incidentes, reduo de eventos adversos e mortalidade.
A reviso sistemtica acima referida32 destacou haver resultados de estudos indicando
associao entre cultura e prtica de cuidado seguro (como notificao de erro e
incidentes); entre cultura de segurana do paciente e resultados para o paciente (reduo
de eventos adversos e mortalidade) e entre cultura e indicadores de segurana do
paciente desenvolvidos pela AHRQ. Destacaram ainda que cultura pode influenciar at
6% da variao da ocorrncia de eventos adversos e 18% da variao da disposio do
paciente em recomendar um hospital para a famlia ou amigos32.
Dalton e Moran51, em publicao da The Health Foundation da Inglaterra, destacam os

principais elementos de uma cultura de segurana:
Comunicao aberta e frequente;
Equipes multidisciplinares de excelncia;
Cultura justa (compreenso de erros do sistema versus erros individuais);
Sistema de notificao de incidentes robusto que feche o ciclo [close the loop];
Prtica de recursos humanos que apoia a cultura da segurana;
Liderana:
o Foco nos eventos que nunca devem ocorrer [never events]XIII;
XIII
O termo never event refere-se a erros inaceitveis que nunca deveriam ocorrer, tais como cirurgia em
local errado, suicdio ou queda. A lista inicial foi ampliada para incluir eventos adversos que so inequvocos
(claramente identificveis e mensurveis), graves (resultando em morte ou incapacidade significativa) e,
em geral, evitveis. Em 2002 o National Quality Forum (NQF) dos EUA definiu inicialmente 27 desses
eventos. A lista vem sendo revista e em 2011, e agora composta por 29 eventos agrupados em seis
categorias: cirrgico, produto ou dispositivo, proteo do paciente, gesto de cuidados, ambiental,
42
o Disposio para enfrentar o mau comportamento;
o Responsabilizao para melhoria e segurana em todos os nveis;
Mensurao.
Em resumo, a cultura de segurana do paciente destacada como importante para

compreender questes de segurana, qualidade do cuidado, erro e melhoria de processo.
Melhorias na qualidade do cuidado e da segurana passam tambm por estimular uma
cultura mais aberta e atitudes reflexivas face aos erros e aos eventos adversos. Um
elemento fundamental o reconhecimento da falibilidade das pessoas e seus atos. Este
representa um ponto de tenso com profissionais de sade diretamente envolvidos no
cuidado, que tomam decises cruciais frente aos problemas de sade do paciente, cujos
resultados finais dependem dessas decises e de sua execuo. Especialistas acreditam
que a comunicao completa dos eventos adversos sem culpa, levaria reduo de erros.
Alm disso, sublinha-se que organizaes com uma cultura de segurana positiva so
caracterizadas pela comunicao baseada na confiana mtua, nas percepes
partilhadas da importncia da segurana e na certeza da importncia das medidas
preventivas32. Na discusso sobre a cultura de segurana do paciente ainda h
importantes lacunas para a sua promoo, assim como sobre a sua influncia como
elemento de contexto na implementao e efetividade das demais PSP43.
Sistemas de Notificao de Incidentes
Sistemas de notificao foram inicialmente criados para prover informao e

aprendizado sobre a ocorrncia de incidentes. Em alguns pases, instncias
governamentais e agncias reguladoras colocam presso sobre os servios de sade para
que notifiquem incidentes. Sistemas de notificao nacionais tm o potencial de detectar
radiolgicos e criminal (fonte: PSNet da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), disponvel em
http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=3, acessado em 30 de agosto de 2013, traduo livre).
43
eventos que so raros no nvel local. Entretanto, so sistemas baseados em indicadores
reativos (ver definio abaixo) e h evidncia de que so limitados para detectar eventos
adversos. Segundo Vincent e colaboradores21 geralmente esta notificao no guarda
qualquer relao com um processo de integrao e aprendizado na organizao.
Nas organizaes de sade, ainda presente a cultura da culpa, o que gera receio nos
profissionais de sade em reportar erros, seja por preocupaes com a responsabilizao
ou medo de serem vistos como incompetentes. Consequncia disto o desconhecimento
dos incidentes, em face de subnotificao ou mesmo negao da relevncia e da
frequncia do problema, e o fato de o aprendizado com os incidentes e os eventos
adversos no acontecer na escala esperada52.
Nas indstrias estudadas por Vincent e colaboradores21 observa-se uma maturao

destas medidas. Da abordagem inicial voltada para o nmero, tipo e gravidade dos
incidentes notificados, caminham para adoo de indicadores mais sofisticados de
processo (indicadores preditivos - ver definio abaixo) voltados para avaliar a qualidade
da notificao e do processo de aprendizagem dela decorrente. So exemplos destes
indicadores: percentual de incidentes cujas causas sistmicas foram identificadas e tempo
mdio entre o incidente e o trmino da investigao. O custo dos incidentes tambm tem
sido mais investigado.
Segurana, dano e erro
Para Vincent e colaboradores21 apesar de o erro ser um importante foco das medidas de
segurana, o principal foco deve ser o dano. Ressaltam "... que a dificuldade em atribuir
erro ao dano um exemplo de um problema mais geral, que a dificuldade para se ligar
as medidas de processo ao resultado" (Vincent et al.21, p. 5, traduo livre dos autores).
Justificam sua proposta por:
(i) ser o dano o que os pacientes se importam mais;

(ii) nem todos os danos causados pelo cuidado de sade so decorrentes de erro,
alguns so apenas parcialmente atribudos a erro; e
44
(iii) nem todos os erros causam dano e alguns erros podem ser considerados
necessrios ao aprendizado (exemplo, cirurgia).
Vale ressaltar, que num dos modelos conceituais de segurana "Segurana como
Resilincia", por razes semelhantes o foco desloca-se para os acertos42.
Mensurao e monitoramento da segurana do paciente
Segurana se expressa quando nada de inesperado est ocorrendo em uma organizao:

nesta medida um "dinmico no-evento", e assim de certa maneira invisvel. Na
ausncia de incidentes graves, a segurana aparece para gestores e agentes de regulao
como adequada. Entretanto, o seu monitoramento crucial para detectar
vulnerabilidades e poder indicar prioridades de melhoria21.
Vincent e colaboradores21 revisaram as tendncias recentes nas indstrias nuclear, de

petrleo, qumica, aviao, minerao, alimentao, manufaturados e transporte. De
certo modo, todas as experincias apresentadas mostram-se na literatura associadas a
um melhor desempenho. Do ponto de vista das medidas de segurana h uma mudana
do que se denomina por indicadores reativos [lagging indicators], por indicadores
preditivos [leading indicators] voltados para antecipar se um evento vai ocorrer. Esta nova
abordagem reflete uma postura mais proativa das aes de segurana e est associada
ao modelo de Segurana II. Emprega variveis consideradas como motivadoras de um
desempenho seguro como, por exemplo: sistemas de auditorias de gesto de segurana
[safety management systems audits], casos de seguranaXIV [safety cases], cultura de
segurana e rondas de segurana ou de executivos [executive/safety walk-rounds].
XIV
Casos de segurana [safety cases] representam um documento que contm o conjunto de evidncias
que do suporte e validam o argumento de que um determinado sistema adequadamente seguro, para
um determinado uso em um contexto (ambiente) especfico. Utilizado em algumas indstrias,
principalmente aqueles com risco de resultados catastrficos. Em determinadas indstrias, agncias
reguladoras exigem que Casos de Segurana sejam elaborados antes que novas plantas entrem em
execuo. A The Health Foundation recentemente lanou uma publicao totalmente voltada para esta
estratgia, ainda pouco utilizada na rea de sade. Esto tambm estudando o potencial de uso desta
estratgia na sade (Fonte: The Health Foundation. Evidence: Using safety cases in industry and healthcare.
Londres: The Health Foundation 2012.)
45
Propem utilizar-se um conjunto balanceado de indicadores reativos e indicadores
proativos.
A mudana para uma postura mais proativa na segurana foi desencadeada por diversas
ocorrncias que denotavam limitaes na gesto de risco das indstrias analisadas e na
perda de confiana das pessoas com a segurana em algumas indstrias. Para possibilitar
o monitoramento proativo, vrias empresas empregam a observao direta do
desempenho como tcnica de coleta de dados. utilizada para avaliar aspectos
comportamentais associados segurana, e tambm para avaliar intervenes
[behavioural based safety programmes] voltadas para melhorar o comportamento
seguro.
Do ponto de vista do monitoramento da segurana, os autores concluem ser prematuro

para a segurana do paciente importar modelos adotados por outras indstrias bastantes
seguras, j que este no o caso da sade. Lembram que as teorias recentes sobre
sistemas dinmicos indicam no ser possvel sempre definir os fatores associados
segurana no futuro. Portanto, existem desafios para as abordagens dominantes
baseadas em notificao de incidentes e anlise de causa raiz. Assim, propem que a
abordagem reativa predominante nas organizaes de sade seja complementada por
uma mais preditiva. Sugerem monitorar-se a capacidade do sistema em identificar riscos
e resolv-los.
No Brasil, tese de doutorado, defendida em 2012, foi pioneira no desenvolvimento de

metodologia para criao de indicadores preditivos no pas para avaliar a resilincia em
organizaes que lidam com tecnologias perigosas53.
Vincent e colaboradores21 nos lembram que um passado seguro no garante segurana

no futuro. Da ser importante saber se o cuidado prestado hoje seguro, se a organizao
continuar segura no futuro e se pacientes e familiares acreditam que a organizao
segura. Definem organizao segura como aquela que reconhece seus problemas,
responsiva e aprende com seus erros e garante que medidas voltadas para melhoria no
46
introduziro novos riscos no cuidado ao paciente. Com base nesta definio, propem
cinco dimenses para a mensurao e o monitoramento da segurana do paciente.
47
Quadro 5 - Cinco dimenses do modelo explicativo para mensurao e monitoramento da segurana
Dimenso Definio da Especificao da Dimenso Mensurao/Melhoria da Dimenso

Dimenso
Danos ocorridos Danos fsicos e Tipologia de danos ao paciente Tipologia de danos: Danos associados a tratamentos especficos;
Danos associados a sobreutilizao (utilizao em excesso) de
no passado psicolgicos
medicamento; Danos decorrentes do cuidado de sade em geral
(exemplo, IRAS); Danos associados falha em prestar cuidado
apropriado; Danos associados demora ou inadequao do
tratamento; e Danos psicolgicos [inclui sentimento de insegurana].
Mensurao do dano: Estatsticas de Mortalidade; Reviso
Sistemtica de Pronturios; Rastreadores [Global Trigger Tool];
Sistemas de Notificao; Sistemas de Notificao para Casos
Especficos [target]; e Sistemas de Notificao Obrigatria de Eventos
que Nunca Devem Ocorrer [Never Events].
Confiabilidade Medidas Confiabilidade bsica no cuidado de sade - ser Auditoria de Processos Clnicos; Seis Sigma; Pacotes de Cuidado [Care
baseada em vrios processos padronizados que
comportamentais Bundles]
podem funcionar sem falhas ao longo do tempo.
e sistmicas Confiabilidade deve ser aplicada apenas nos
processos que se caracterizam por terem alto
grau de concordncia na sua relao com
melhoria da segurana e alta padronizao, por
exemplo, higienizao de mos e administrao
de radioterapia. Protocolos definem os modos de
comportamentos considerados seguros, dirigidos
a tarefas rotineiras que no devem variar. No caso
das diretrizes clnicas, h a expectativa de
variaes na deciso em funo das preferncias
dos pacientes e do julgamento clnico. Nestes
casos, o conceito de confiabilidade no se aplica.
A confiabilidade pode ser dividida em
48
confiabilidade dos sistemas clnicos e do
comportamento humano.
Sensibilidade s Capacidade de Inclui alm do monitoramento clnico do paciente Rondas de Segurana ou de Executivos; Gerncia de Risco, Reunies
a ateno dos profissionais, supervisores e Operacionais, Passagens de caso/planto, Encontros/entrevistas com
operaes monitorar cada
gerentes s questes gerais que podem afetar a Pacientes e Familares; Briefings e Debriefings; Conversas do dia-a-dia.
momento segurana do paciente, tais como: disponibilidade
de insumos; horas trabalhadas, entre outras.
(diariamente, a
cada hora)
Antecipao e Capacidade de se Anlise de modo e efeito de falha (FMEA); Anlise de confiabilidade

humana (HRA) [Human Reliability Analysis]; Casos de Segurana,
estar preparado antecipar e de dar
Cultura de Segurana; Inquritos de Segurana; Indicadores de
[preparedness] resposta na Segurana relacionados ao staff.
ocorrncia de
problemas
Integrao e Capacidade de Organizaes seguras buscam incidentes Reviso Sistemtica de Pronturios; Sistemas de Notificao de
ativamente, respondem prontamente e aprendem Incidentes; Investigao e Anlise de Incidentes; Feedback ; aes de
aprendizado aprender,
com estes incidentes de modo a tornar a resposta rpida [rapid response actions]; informao sobre a ateno
responder e organizao mais segura no futuro. A integrao e aos riscos [risk awareness information]; informar o staff das medidas
discusso da informao deve ocorrer em todos tomadas; e Melhoria.
melhorar a
os nveis da organizao, de acordo com a sua
segurana a partir relevncia para cada nvel. A integrao deve ser
pensada tambm no mbito do sistema.
da informao
Fonte: Elaborado a partir das ideias e conceitos apresentados por Vincent, Burnett, Carthey, 201321.
49
SEGUNDA PARTE: PRTICAS DE SEGURANA DO PACIENTE
O conhecimento na rea da segurana do paciente vem crescendo e adquirindo

consistncia. Em decorrncia da sensibilidade ao tema e da magnitude dos problemas
relacionados segurana do paciente, pode-se constatar que desde o incio dessa rea
de estudo sempre houve a preocupao em tentar transpor os conhecimentos
adquiridos para a prtica dos servios de sade. Este relatrio apresenta informaes
sobre duas iniciativas relevantes: as Solues para a Segurana do Paciente da OMS
(2007), pela sua abrangncia; e as Prticas de Segurana do Paciente (PSP) da AHRQ
(2013), pela robustez da metodologia cientfica e pela atualidade das evidncias
apresentadas.
O resumo das solues da OMS e das 10 PSP fortemente recomendadas pelo documento
da AHRQ objetiva, nesta parte do relatrio, fornecer subsdios para a formulao de
polticas de segurana em nosso pas, aplicveis e recomendveis tanto no nvel da
organizao de sade como no nvel do sistema de sade.
Solues para a Segurana do Paciente da OMS
Em 2007, a OMS lanou as Solues para Segurana do Paciente, um conjunto de

intervenes que visam preveno e reduo do risco de dano aos pacientes. O
principal objetivo destas solues orientar o redesenho dos processos de cuidado de
forma a evitar que erros possam causar danos aos pacientes. O resumo das solues
apresentado abaixo foi traduzido pelo Proqualis (disponvel em.
http://proqualis.net/?id=000000654).
1. Gerenciar medicamentos com aparncia ou com nomes parecidos

Uma causa comum de erro de medicao a confuso gerada por medicamentos com
nomes parecidos e/ou embalagens com aparncia semelhante. Em mais de cinco mil
casos de erros de medicao relatados nos Estados Unidos na dcada de 1990, 16%
foram devidos administrao de medicao errada. Alm de recomendaes para
minimizar a confuso dos nomes dos medicamentos, de suma importncia a educao
e o treinamento dos profissionais para reduzir o risco de erro.
50
Disponvel em: http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PS-
Solution1.pdf
2. Identificar o paciente
As falhas na correta identificao do paciente levam com freqncia a erros de
medicao, de transfuso de hemoderivados, realizao de procedimentos no
paciente errado e a alta de bebs com a famlia errada. Para minimizar esse problema
devem ser utilizadas estratgias e intervenes simples para identificao dos pacientes
ou dos bebs.

Solution2.pdf
3. Promover comunicao adequada durante a transferncia de responsabilidade

do paciente
A complexidade envolvida no cuidado ao paciente, seja pela incorporao tecnolgica,
seja pelas caractersticas e gravidade do quadro clnico dos pacientes, requer no s
uma abordagem multiprofissional e interdisciplinar, mas tambm uma participao
efetiva dos prprios pacientes e seus familiares. Dessa forma, a adequada comunicao
torna-se fundamental para evitar problemas que podem resultar em srios danos, por
causarem descontinuidade no cuidado e at tratamento inadequado.

Solution3.pdf
4. Realizar o procedimento correto na parte correta do corpo

Os casos de procedimentos ou cirurgias na parte errada do corpo ocorrem e so
considerados totalmente evitveis. Resultam de falhas de comunicao e informao,
alm da falta de padronizao nos procedimentos. A principal estratgia para reduzir as
ocorrncias de dano aos pacientes relacionados cirurgia a implantao do uso de
uma Lista de Verificao [checklist], preparada por especialistas para auxiliar as equipes
cirrgicas. A lista padroniza os itens a serem garantidos nas seguintes etapas: antes da
induo anestsica, antes da inciso na pele e antes do paciente sair da sala cirrgica.
Para que obtenha xito, essa soluo requer o engajamento da liderana gerencial e
51
clnica, alm dos profissionais envolvidos no cuidado. O Brasil tornou-se signatrio dessa
estratgia da OMS em 2008.

Solution4.pdf
5. Controlar as solues eletrolticas concentradas

As solues eletrolticas concentradas merecem especial ateno devido sua grande
utilizao e ao alto risco de dano ao paciente, inclusive morte, associado ao uso
inadequado. Devem, portanto, ser armazenadas e manipuladas de forma controlada e
segura.

Solution5.pdf
6. Garantir a adequao da medicao em todo o processo de cuidado

Erros de medicao so uma das causas mais frequentes de incidentes que levam ao
dano ou morte de pacientes. Esses erros so mais comuns nos momentos de
transferncia da responsabilidade pelo paciente, principalmente na alta hospitalar. Em
alguns pases 67% das prescries contm algum erro, sendo que 46% dos erros de
medicao ocorrem na admisso ou na alta. Deve ser constitudo um processo para
prover medicamentos corretos aos pacientes em todos os momentos do cuidado de
sade.

Solution6.pdf
7. Evitar conexo errada de cateter e de tubo endotraqueal

A conexo inadequada de tubos, seringas e cateteres leva ao extravasamento de fluidos
e medicamentos e provoca srios danos aos pacientes, tais como flebite e necrose que
ocorrem, por exemplo, quando quimioterpicos so aplicados fora do vaso sanguneo.
Tambm tem sido relatada morte de pacientes por administrao de fluidos orais por
via intravenosa. Para minimizar esse problema, os dispositivos devem ter forma
padronizada a fim de garantir a impossibilidade de encaixe inadequado. Tambm de
suma importncia que seja garantido o adequado manuseio por parte dos profissionais
e o adequado posicionamento do paciente.
52
Solution7.pdf
8. Usar dispositivo para injeo uma nica vez

A reutilizao de seringas e agulhas contribui significativamente para a transmisso dos
vrus da AIDS e das hepatites B e C. Estima-se que em 2000, nos pases em
desenvolvimento, 250 mil casos de infeco pelo HIV (5% do total), 22 milhes de casos
novos de hepatite B (um tero do total) e 2 milhes de hepatite C (40% do total) foram
decorrentes de reutilizao desses dispositivos. Dessa forma, a soluo proposta usar
uma nica vez seringas e agulhas.

Solution8-LowRes.pdf
9. Melhorar a higiene das mos para prevenir infeces associadas ao cuidado de

sade
A higienizao adequada das mos a medida mais importante, e reconhecida h
muitos anos, para prevenir e controlar infeces nos servios de sade. Apesar da
reconhecida importncia, as taxas de infeco variam de 5% a 20%. O desafio constante
colocar em prtica os procedimentos que garantem a adequada higienizao das
mos. Este o alvo da campanha da OMS Salve vidas: higienize suas mos, que visa
promover o incentivo e a sensibilizao dos profissionais para a adeso prtica da
higienizao das mos de forma constante e rotineira. O Brasil signatrio dessa
estratgia da OMS.

Solution9.pdf
Alm das solues para segurana do paciente, o documento do Proqualis aborda outros
cinco tpicos fundamentais:
1. Prevenir queda do paciente

Alguns fatores predispem ao risco para queda do paciente, sejam estes inerentes aos
pacientes, ambientais, educacionais ou culturais. Alm de avaliar os riscos tanto dos
pacientes, quanto ambientais, deve-se instituir procedimentos para a sua preveno.
53
2. Prevenir lcera de presso
A literatura internacional estima uma prevalncia de lceras de presso (escaras ou
lceras de decbito) entre 3% a 30% dos pacientes internados. Em pacientes
paraplgicos ou tetraplgicos e em idosos com fratura de colo de fmur esse percentual
pode chegar a 60%. A preveno de leso de pele requer a avaliao do risco de
desenvolver lceras de presso alm de mtodos preventivos.
3. Responder deteriorao do quadro do paciente

Apesar dos avanos tecnolgicos, do aperfeioamento e treinamento dos profissionais
para o atendimento parada cardiorespiratria (PCR), no tem havido mudana nos
dados de sobrevida ps-PCR nos hospitais. A taxa de mortalidade hospitalar ps-PCR
permanece em torno de 16%. Algumas estratgias devem ser implementadas para
enfrentamento da situao, das quais faz parte a criao de uma Equipe de Resposta
Rpida (ERR) Trata-se de uma equipe de profissionais da sade, liderada por um mdico,
com o objetivo de realizar intervenes rpidas em pacientes com sinais de deteriorao
clnica.
4. Comunicar resultados crticos de exames

O atraso no conhecimento de um resultado crtico de exame pode resultar em srio
dano ao paciente. Por isso, devem ser criados mecanismos que permitam a
comunicao de resultados crticos de exames em tempo hbil e de forma clara.
5. Prevenir infeco da corrente sangunea associada a cateterismo central

Infeces de corrente sangunea relacionadas ao uso de cateter tm alta prevalncia,
alta letalidade e alto custo. Nos EUA estimam-se 80.000 infeces por ano que levam a
28.000 mortes em terapia intensiva. Cada caso custa cerca de 45.000 mil dlares, o que
leva a um gasto anual de mais de 2 bilhes de dlares. Aes baseadas em evidncias
cientficas devem ser implementadas para minimizar o problema.
Vale destacar que os protocolos do Programa Nacional de Segurana do Paciente (PNSP)

brasileiro, lanado em abril de 2013, esto alinhados s Solues para Segurana do
Paciente da OMS. So eles: cirurgia segura; prtica de higiene das mos em servios de
sade; preveno de lcera por presso; identificao do paciente; preveno de
54
quedas; e segurana na prescrio, uso e administrao de medicamentos. Os
protocolos do PNSP foram submetidos consulta pblica e podem ser acessados no stio
www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/index.html.
Prticas de Segurana do Paciente da AHRQ
Aps 12 anos desde a identificao e anlise das evidncias disponveis sobre prticas
de segurana do paciente (PSP), a AHRQ publicou, em 2013, uma atualizao
abrangente. Alm dos indcios quanto ao impacto aqum do esperado das iniciativas
para melhoria da segurana do paciente, a abundncia de estudos publicados indicava
a premncia de uma atualizao da reviso da literatura especializada. Alia-se a essa
constatao, resultados indicativos de que a efetividade das prticas para melhorar a
segurana do paciente mostrava-se relacionada s condies de sua implementao e a
caractersticas do contexto no qual so aplicadas32.
A estratgia metodolgica apoiou-se em instrumentos e avanos pregressos no campo

da reviso sistemtica, prtica baseada em evidncia e avaliao de implementao,
entre outros. Os dois eixos centrais desta metodologia foram: (1) o levantamento
bibliogrfico sistemtico em mltiplas bases de dados, incluindo a literatura cinzenta; e
(2) a opinio, avaliao e julgamento de membros de um painel de especialistas,
lideranas ou atuantes, nas reas de segurana do paciente, mtodos de avaliao ou
responsveis pela implementao de prticas de segurana do paciente10; 32 (detalhes
metodolgicos no Anexo B).
Uma lista inicial de 158 tpicos potenciais foi submetida votao pelos membros do
painel de especialistas em diversas rodadas de avaliao. O produto desse julgamento
identificou 42XV PSP consideradas relevantes para diferentes audincias (gestores,
financiadores, pesquisadores, profissionais e pacientes). Destas 42 PSP, 19 prticas
foram objeto de uma extensa reviso [in-depth review] e 23 prticas consideradas de
ampla aceitao e relativa robustez foram atualizadas com base numa reviso pontual
[brief review]. O julgamento dos especialistas foi crucial no projeto, este foi considerado
XV
No texto introdutrio, o relatrio da AHRQ cita 41 prticas de segurana do paciente, porm
apresenta uma lista com 42 prticas estudadas.
55
tanto para a seleo das prticas a serem revisadas como para o tipo de reviso que
seria desenvolvida (aprofundada ou atualizao).
A sntese de todas as prticas contemplou os seguintes domnios: (1) escopo do

problema, (2) fora da evidncia da efetividade, (3) evidncia de potencial dano
indesejado, (4) custos estimados, (5) conhecimento acumulado sobre a implementao
da prtica e grau de dificuldade da implementao. Com base na anlise conjunta dos
cinco domnios definidos para a sntese das evidncias, das 42 prticas de segurana do
paciente estudadas, o painel de especialistas classificou 10 como fortemente
recomendadas (Quadro 5) e 22 como recomendadas (Quadro 6).
Quadro 6 - Prticas fortemente recomendadas

1. Lista de abreviaes perigosas que no devem ser usadas.
2. Barreiras de precauo para a preveno de infeces relacionadas assistncia sade.
3. Intervenes para melhorar a adeso higienizao das mos.
4. Reduo do uso desnecessrio de cateter vesical e outras estratgias para prevenir infeces
do trato urinrio relacionada a cateter.
5. Preveno de infeces da corrente sangunea associadas a cateteres venosos centrais.
6. Preveno de pneumonia associada ventilao mecnica.
7. Listas de verificao pr-operatria e de anestesia para prevenir incidentes relacionados
segurana na cirurgia, como infeces de stio cirrgico e cirurgia em local errado.
8. Uso de ultrassonografia em tempo real para guiar a insero de cateter venoso central para
aumentar a proporo de cateteres posicionados corretamente na primeira tentativa.
9. Intervenes multicomponentes para prevenir lceras por presso.
10. Estratgias para aumentar a profilaxia adequada do tromboembolismo venoso.
Fonte: Traduo dos autores baseada na Tabela C do Sumrio Executivo do relatrio Making Health Care
Safer II.
56
Quadro 7 - Prticas recomendadas
1. Uso de farmacuticos clnicos para reduzir eventos adversos relacionados a medicamentos.
2. Uso de indicadores de resultado cirrgico e relatrios como os do American College of
Surgeons National Surgical Quality Improvement Project para reduzir a morbidade e a
mortalidade perioperatrias.
3. Intervenes multicomponentes para prevenir quedas em pacientes internados.
4. Sistemas de resposta rpida para prevenir falha no resgate.
5. Conciliao medicamentosa apoiada por farmacuticos clnicos.
6. Preveno do bito de pacientes ou de danos graves associados exposio radiao
durante a fluoroscopia e a tomografia computadorizada por meio de intervenes tcnicas, da
utilizao adequada e do uso de algoritmos e protocolos.
7. Assegurar a documentao das preferncias do paciente quanto ao tratamento de suporte
vida, como diretivas antecipadas.
8. Uso de estratgias complementares para deteco e monitoramento dos problemas de
segurana do paciente.
9. Uso de treinamentos e exerccios baseados em simulao.
10. Obteno do consentimento informado dos pacientes para melhorar sua compreenso
sobre os possveis riscos de procedimentos mdicos.
11. Treinamento em equipe no cuidado de sade.
12. Uso de prescries computadorizadas com sistemas de apoio deciso clnica.
Fonte: Traduo dos autores baseada na Tabela D do Sumrio Executivo do relatrio Making Health
Care Safer II32.
Prticas de Segurana do Paciente Recomendadas pela AHRQ32
As 10 prticas fortemente recomendadas so apresentadas a seguir de forma resumida.

Tambm apresentado um resumo das intervenes multicomponentes para prevenir
quedas, pois estas foram objeto de um dos seis protocolos elaborados no Programa
Nacional de Segurana do Paciente.
1. Lista de abreviaes perigosas que no devem ser usadas
Erros de medicao derivam de uma srie de fatores, incluindo falhas de comunicao

entre os prescritores e os farmacuticos na forma de compreenso inadequada e/ou
abreviaes ilegveis. Os perigos potenciais de certas abreviaes comearam a receber
mais ateno h aproximadamente 20 anos. A iniciativa mais notvel para enfrentar o
problema foi a da Joint Commission que em 2003 declarou como uma de suas Metas
57
Nacionais para Segurana do Paciente que, at abril de 2004, nove abreviaes e/ou
siglas constantes na lista No utilizar deveriam ser banidas dos hospitais por ela
acreditados. Entre as abreviaes inapropriadas includas na lista esto: U ou u ao
invs de unit, IU ao invs de international unit, e o uso de zeros, tanto aps um nmero
ordinal (1,0 ao invs de 1) quanto a falta de zero antes da vrgula decimal (,9 ao invs de
0,9).
Evitar o uso de abreviaes potencialmente perigosas estava inicialmente dirigido aos

documentos escritos mo, mas o plano primordial era estender tal estipulao para
todas as formas de comunicaes especficas do paciente incluindo materiais impressos,
eletrnicos e manuscritos.
De acordo com o relatrio, a magnitude do dano decorrente do uso de abreviaes e

outras siglas como acrnimos e smbolos no suficientemente conhecida. Estudo
realizado por Brunetti e colaboradores constatou que nos EUA, entre 2004 e 2006, dos
643.151 erros de medicao relatados um total de 29.974 (4,7%) estavam associados ao
uso de abreviaes54. A maioria desses erros (81%) ocorreu durante a prescrio, no
surpreendentemente, os mdicos foram responsveis por 79% dos erros relacionados
ao uso de abreviaes. Apesar de o estudo apresentar limitaes por ser baseado em
relatos voluntrios, os dados sugerem que relativamente poucas abreviaes e siglas
so responsveis por 5% dos erros de medicao54.
Segundo Kuhn, existem 3 mtodos para abordar as questes de segurana associadas

ao uso de abreviaes: educao dos profissionais, garantir o respeito s normas
estabelecidas e aes de liderana55. No contexto da implementao desses mtodos
alia-se o advento da prescrio eletrnica com sistemas de apoio deciso clnica que
pode ter impacto positivo no uso de abreviaes. Infelizmente, literatura relevante
nessas reas escassa e os esforos de implementao utilizaram mtodos mistos
impossibilitando a obteno de evidncias para cada mtodo.
O relatrio tambm indica que, as aes educativas parecem no ser to efetivas quanto
s aes voltadas para o respeito s normas estabelecidas. Estas podem incluir o uso de
entradas pr-estabelecidas na prescrio eletrnica, devoluo de prescries com
abreviaes e/ou telefonemas para os prescritores para melhor compreenso do que
estava escrito.
58
Entretanto, a literatura disponvel sobre os esforos de implementao limitada. No
foram encontrados estudos que avaliam a sustentabilidade desses esforos, nem
estudos onde a reduo do uso de abreviaes levasse reduo de danos ao paciente,
embora o relatrio indique que pela lgica parea ser o que acontece.
Quanto ao custo da implementao, o relatrio aponta que este depender do rigor e

da extenso do mtodo adotado.
No Brasil, de acordo com o Parecer do CREMESP em resposta Consulta n 61.624/05,

inexistem normas balizando a utilizao de abreviaturas e/ou siglas na rea de
documentao mdica. As instituies acreditadas ou em processo de acreditao j
tm alguma experincia com prticas para a reduo do uso de siglas ou abreviaes
perigosas, uma vez que os manuais de acreditao trazem essa exigncia.
O protocolo de segurana na prescrio, uso e administrao de medicamentos do PNSP

recomenda que os medicamentos sejam prescritos sem o uso de abreviaturas. De
acordo com o protocolo, as abreviaturas U e UI significando unidades e unidades
internacionais, respectivamente, so consideradas as mais perigosas de todas, pois
podem levar a administrao de doses 10 ou 100 vezes maior do que a prescrita. Com
relao expresso de doses, o protocolo recomenda a no utilizao de vrgula e zero
aps a dose/quantidade, p.ex. 5,0mg, pois pode ser confundidos com 50mg. Ainda
segundo o protocolo, o uso do zero antes da vrgula ou ponto deve ser evitado, pois
pode gerar confuso e erro de 10 vezes na dose prescrita, p.ex. 0,5g pode ser
confundido com 5g.
2. Barreiras de precauo para a preveno de infeces relacionadas assistncia

sade
As infeces relacionadas assistncia sade (IRAS) esto mundialmente associadas

com maiores morbidade, mortalidade e custos. Apesar de dcadas de intervenes para
o controle de infeco, as IRAS continuam a representar a principal carga de doena nos
hospitais estadunidenses56. Para alguns dos patgenos no existem antibiticos efetivos
disponveis, pois tratam-se de novas IRAS ou de cepas multiresistentes. Dessa forma, a
preveno, no o tratamento, a estratgia mais sustentvel de controle das IRAS.
59
O reservatrio para diversas IRAS , principalmente, o paciente colonizado ou infectado.
Profissionais de sade colonizados transitoriamente ou itens contaminados no
ambiente so frequentemente intermedirios na transmisso paciente-a-paciente
destes patgenos. Assim, quebrar a transmisso a partir destes reservatrios a
estratgia mais importante para evitar as IRAS.
De acordo com o relatrio, trs tipos de interveno tm este objetivo: barreiras de

precauo, isolamento do paciente e vigilncia de rotina. Barreiras de precauo ou
precauo de contato incluem o uso de avental e luvas para todo contato com pacientes
colonizados ou infectados seguido de imediata higienizao das mos, e o uso de
equipamentos para o exame do paciente que sejam de seu uso exclusivo ou que sejam
descartveis.
O isolamento do paciente pode ser feito por meio da segregao fsica dos pacientes
colonizados ou infectados em uma rea especfica da enfermaria e com uma equipe de
enfermagem exclusiva57 ou atravs do isolamento de contato, no qual o paciente
colocado sozinho em um quarto com as barreiras de precauo.
Vigilncia ativa o processo de testagem de todos os pacientes para a colonizao

assintomtica, geralmente feita apenas para S. aureus resistente meticilina (MRSA)
ou enterococo resistente vancomicina (VRE) para os quais h reservatrios
estabelecidos e testes de triagem vlidos58. As aes de vigilncia podem incluem a
testagem de todos os pacientes admitidos ou apenas daqueles sob maior risco de
colonizao (p.ex. pacientes que receberam antibiticos recentemente).
Esses trs tipos de interveno so utilizados de forma complementar. Os pacientes

colonizados detectados pela vigilncia ativa so isolados dos demais pacientes.
Adicionalmente, o uso da precauo de contato nos pacientes colonizados ou infectados
evita a transmisso dos patgenos atravs das mos ou vestimentas dos profissionais
de sade para outros pacientes.
As intervenes podem ser classificadas em verticais, quando focam micro-organismos

especficos, como a vigilncia ativa somada ao isolamento de contato; ou horizontais,
em que todas as IRAS so alvo de interveno, como as precaues de contato universal
em ambientes de alto risco59.
60
Segundo os autores, cada organizao deve considerar as evidncias cientficas atuais
para determinar quais intervenes so adequadas para o seu contexto com base no
perfil de seus pacientes, nos patgenos prevalentes e na capacidade de implementar
dada interveno60. Lembram tambm que intervenes como vigilncia ativa,
precaues de contato e isolamento de contato no devem ser executadas
isoladamente, mas em conjunto com outras intervenes para controle de infeco
como higienizao das mos e gerenciamento do uso de antimicrobianos.
O relatrio destaca ainda que a organizao deve estar atenta para que a adoo de tais
intervenes, fundamentais para prevenir a transmisso de IRAS, no interfira em
outros aspectos do cuidado prestado. Alguns estudos apontam que precaues de
contato esto associadas com menor contato do paciente com profissionais de sade,
mudanas nos processos de cuidado que resultam em atrasos e maior incidncia de
eventos adversos no-infecciosos (p.ex. quedas e lceras por presso), aumento de
sintomas de depresso e ansiedade e diminuio da satisfao do paciente com o
cuidado prestado61; 62; 63; 64; 65.
3. Intervenes para melhorar a adeso higienizao das mos
As IRAS so responsveis por milhares de mortes por ano nos EUA. Alm disso,
aumentam sobremaneira os gastos com pacientes internados.
Evidncias epidemiolgicas sustentam a hiptese de que a higienizao das mos reduz

a transmisso de patgenos e a incidncia de IRAS. Apesar de a associao entre a
higienizao das mos e melhorias nas taxas de IRAS ser de difcil comprovao no
contexto presente do cuidado de sade, organizaes como a OMS, o Centers for
Disease Control (CDC) e a Joint Commission reconhecem a importncia dessa prtica,
recomendando, ou exigindo, intervenes para melhorar a adeso higienizao das
mos como forma de reduo da incidncia de IRAS. A adeso dos profissionais de sade
higienizao das mos com frequncia baixa, em mdia 39%66.
De acordo com o relatrio, higienizao das mos um termo geral para a remoo de
microorganismos com um agente desinfetante como lcool ou gua e sabo31. Os
profissionais de sade devem higienizar as mos antes de examinar um paciente, aps
61
o contato com fludos corporais, antes de procedimentos invasivos, e aps a remoo
de luvas67.
As intervenes para higienizao das mos podem se dar num nico nvel ou em
diversos nveis da organizao, e incluem: educao e envolvimento da equipe e/ou do
paciente, aes de feedback, mudana cultural, mudana organizacional, marketing
social, pias ou dispensadores de lcool adicionais ou uma combinao de todos esses
elementos31; 68.
O monitoramento da adeso dos profissionais de sade higienizao das mos

fundamental para avaliar se as intervenes esto sendo bem sucedidas. Os mtodos
para o monitoramento incluem a observao direta, relatos dos pacientes e o
acompanhamento do consumo dos produtos usados na higienizao.
O relatrio pondera que ainda faltam evidncias robustas que demonstrem quais so as
intervenes mais efetivas, porm destaca que as intervenes implementadas e
promovidas por diversas organizaes nos EUA e mundialmente incluem programas
educacionais, monitoramento e feedback. Sugere que as intervenes sejam
multimodais, abordando os conhecimentos, atitudes e crenas dos profissionais com
relao higienizao das mos, assim como estratgias para promover a mudana
comportamental e que sejam customizadas para as necessidades da organizao bem
como para diferentes grupos de prestadores e organizaes. As estratgias
desenvolvidas pelo CDC e pela OMS devem ser aproveitadas. O engajamento do
paciente uma prtica promissora, mas ainda com poucos estudos sobre sua
efetividade.
A ANVISA traduziu o material da estratgia multimodal da OMS e distribuiu para diversas

organizaes de sade no pas. O protocolo de higienizao das mos foi um dos
protocolos iniciais lanados no Programa Nacional de Segurana do Paciente tendo sido
fortemente influenciado pela estratgia da OMS.
4. Reduo do uso desnecessrio do cateter vesical e outras estratgias para prevenir

infeces do trato urinrio relacionada a cateter
62
As infeces do trato urinrio so consideradas as IRAS mais frequentes, com a grande
maioria dessas infeces ocorrendo aps a insero, com frequncia desnecessria, de
cateteres vesicais. Estima-se que ocorram 1 milho de infeces do trato urinrio
relacionada a cateter (ITU-RC) por ano69 com um custo adicional de 676 dlares
americanos por internao70.
Da mesma forma que ocorre com outras IRAS, as estratgias de preveno de ITU-RC
consistem em pacotes de intervenesXVI, reunindo aes educativas para aumentar o
uso apropriado e as habilidades clnicas na insero do cateter, aes comportamentais
como restries ao uso do cateter e protocolos para sua retirada e o uso de algumas
tecnologias especficas como a ultrassonografia vesical.
Como forma de auxiliar na organizao e priorizao das aes para prevenir a ITU-RC,
os autores adotaram o ciclo de vida do cateter vesical que apresenta quatro estgios:
(1) inicia com a insero; (2) continua com a sua manuteno dia aps dia; (3) termina
quando removido; e (4) pode iniciar de novo se outro cateter inserido depois da
remoo do primeiro71.
Como a reduo do uso desnecessrio do cateter vesical o principal meio de preveno

da ITU-RC, esta reviso buscou evidncias em 2 tipos de intervenes: (1) protocolos e
intervenes para evitar a insero desnecessria de cateteres (estgio 1 do ciclo de
vida); e (2) intervenes para a remoo dos cateteres quando estes no so mais
necessrios (estgio 3 do ciclo de vida).
Estratgias para evitar a insero desnecessria
Apesar de aes educativas serem as mais frequentes e um importante passo inicial para
a reduo do uso inadequado de cateteres vesicais, a adoo de aes para restringir a
insero de cateteres so intervenes mais efetivas e potencialmente mais
sustentveis. Protocolos para restringir a insero do cateter podem servir de lembrete
XVI
Pacotes de intervenes [bundles] so um pequeno nmero de intervenes (geralmente 3 a 5)
baseadas em evidncia destinadas a um determinado tipo de paciente num determinado ambiente de
cuidado que quando implantadas conjuntamente podem trazer resultados significativamente melhores
do que quando implantadas individualmente. (Resar R, Griffin FA, Haraden C, Nolan TW. Using Care
Bundles to Improve Health Care Quality. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts:
Institute for Healthcare Improvement; 2012).
63
constante para os profissionais sobre o seu uso adequado, podem sugerir alternativas
ao cateter vesical (como sonda para urinar tipo camisinha ou o cateterismo
intermitente), mas talvez o que seja mais importante a possibilidade de gerar
responsabilizao por cada cateter vesical inserido. Diversos estudos de interveno
com avaliao pr e ps resultaram em diminuio do uso de cateter vesical, menor
proporo de cateteres inseridos sem prescrio mdica e uma reduo na proporo
de cateteres inseridos sem uma indicao adequada.
Estratgias para estimular a remoo de cateteres desnecessrios
Ponto-chave para estimular a remoo de cateteres desnecessrios lembrar

frequentemente (por dia ou por turno) enfermeiros e mdicos de que o cateter continua
no paciente. Intervenes para lembrar a presena do cateter incluem: lista de
verificao diria, lembrete verbal/escrito para avaliar continuamente a necessidade do
cateter, lembrete adesivo no pronturio do paciente, bolsa do cateter ou um lembrete
eletrnico de que o cateter ainda est l. Algumas intervenes trabalham com
enfermeiros dedicados para deteco de cateteres desnecessrios. Infelizmente,
lembretes so fceis de serem ignorados e o prximo passo uma ordem de
interrupo. Ordens de interrupo direcionadas aos mdicos podem exigir que eles
renovem ou interrompam o uso do cateter a cada 24 ou 48 horas, por exemplo. Reviso
sistemtica e meta-anlise de 14 estudos evidenciou uma reduo de 52% da taxa de
ITU-RC com o uso de lembretes e/ou ordens de interrupo. Esta meta-anlise tambm
sugere que o tempo mdio de cateterizao foi reduzido em 37%, com o grupo de
interveno apresentando 2,61 dias a menos de cateterizao quando comparado com
o grupo controle72.
Hospitais devem considerar fortemente o emprego de intervenes para evitar o uso

desnecessrio de cateteres vesicais bem como estimular a sua remoo quando no
forem mais indicados. Tais intervenes parecem ter baixo custo, baixo risco e so
estratgias efetivas para a abordagem de uma das mais frequentes IRAS nos EUA.
Apesar de a ANVISA ter elaborado material sobre o tema e de ter definido um indicador
para o seu acompanhamento, no existem dados nacionais sobre a magnitude dessa
64
condio de sade. Os dados disponveis correspondem a iniciativas isoladas de alguns
hospitais como, por exemplo, o Hospital Israelita Albert Einstein.
5. Preveno de infeces da corrente sangunea associadas a cateteres venosos

centrais
Cateter venoso central (CVC) um dispositivo de acesso intravascular que termina

dentro de grandes vasos do pescoo ou em um local prximo ao corao. Estes
dispositivos so vitais para o cuidado de pacientes crticos, pois possibilitam um acesso
confivel para coleta de amostras, infuso de medicamentos e aferio de medidas
hemodinmicas. Porm, o uso de CVC constitui a principal causa de infeco primria
da corrente sangunea (IPCS) e est frequentemente relacionado com condies que
colocam a vida do paciente em risco.
Das 249.000 IPCS que ocorrem nos EUA a cada ano, 80.000 (32,2%) ocorrem em UTI73.
A carga econmica da IPCS associada a CVC substancial. Uma anlise recente estimou
que cada episdio de ICPS associada a CVC aumenta o tempo de internao de 7 para
21 dias e adiciona um custo de cerca de $ 37.000 dlares americanos por paciente74.
O Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) do Center for

Disease Control and Prevention atualizou recentemente suas diretrizes clnicas para
resumir a evidncia de determinado nmero de prticas associadas com a reduo da
IPCS associada a CVC75. Essas prticas podem ser classificadas como: intervenes a
implementar no momento de insero do CVC, prticas aps a insero do CVC e
iniciativas institucionais para reduo da IPCS associada a CVC.
As medidas para preveno da IPCS associada a CVC no momento da insero do CVC

so: higienizao das mos antes da insero do cateter; kit contendo os itens
necessrios insero do cateter (minimiza a interrupo do procedimento em
decorrncia de espera por algum item e auxilia na padronizao do procedimento);
mxima precauo de barreira estril (uso de gorro, mscara, luva e avental);
antissepsia da pele com clorexidina; cateteres com antimicrobianos; e veia subclvia
como local de insero de escolha.
65
Para a preveno da IPCS associada a CVC aps a insero do CVC recomenda-se:
desinfectar membranas, conectores e injetores; remover CVC que no sejam
indispensveis; banho dirio com clorexidina; curativo do CVC, uso de esponjas com
clorexidina e de antibiticos tpicos; locks de antibiticos/anti-infectantes em pacientes
de alto risco; e antibioticoprofilaxia sistmica.
As iniciativas institucionais para reduzir a IPCS associada a CVC englobam: intervenes

educativas; uso de listas de verificao ou bundles para insero do CVC; e equipes
especializadas para insero do CVC.
Pronovost e colaboradores76, no estudo Michigan Keystone ICU que incluiu 103 UTI em
67 hospitais dos EUA, testaram o impacto da adoo de cinco prticas baseadas em
evidncia, com resultados que demonstraram queda consistente na incidncia de IPCS
associada a CVC. As cinco prticas foram: higienizao das mos antes da insero do
CVC, o uso de mxima precauo de barreira estril, antissepsia da pele com clorexidina,
evitar a regio femoral para insero do CVC e remoo imediata do cateter quando
este no for mais indicado. Este projeto ressaltou a importncia tanto de componentes
tcnicos (p.ex. antissepsia da pele) quanto de componentes adaptativos (p.ex. liderana,
cultura de segurana) para o sucesso da implementao das iniciativas de preveno77.
A identificao destes dois domnios distintos, porm complementares, evidenciam
como o comprometimento e a educao das equipes, a execuo consistente das
medidas do bundle e um processo rigoroso de avaliao so componentes fundamentais
para a reduo da IPCS associada a CVC78.
No caso de equipes especializadas para insero de cateter citado o exemplo do

cateter central de insero perifrica. Esta prtica tem sido reservada a enfermeiros
treinados tanto nos EUA quanto no Brasil. O nmero de PICC tem se elevado e esse fato
pode alterar a epidemiologia das IPCS, pois poucos estudos avaliaram medidas
preventivas com o uso desse tipo de cateter. Outra lacuna no conhecimento cientfico
com relao s IPCS associadas a cateter diz respeito s infeces em pacientes fora da
UTI.
H relatos de hospitais brasileiros que trabalham com consistncia para a reduo das
infeces da corrente sangunea associada a CVC. A experincia do HCor bem como os
66
resultados obtidos aps a implementao de prticas recomendadas est disponvel no
portal do Proqualis.
6. Preveno de pneumonia associada ventilao mecnica

A pneumonia associada ventilao mecnica (PAV) uma infeco adquirida no
hospital que se desenvolve de 48 a 72 horas aps a intubao endotraqueal. A PAV a
infeco mais comum em unidades de terapia intensiva (UTI), correspondendo a 25%
das infeces e a 50% da utilizao de antibiticos nestes ambientes. A PAV causa ainda
complicaes em 8 a 28% dos pacientes em ventilao mecnica e prolongamento do
tempo de internao por, em mdia, 4 dias. O risco de morte de aproximadamente
10% (6-27%), possivelmente resultando em 25.000 bitos ao ano nos EUA79.
Estudo realizado por Umscheid e colaboradores (2011) estimou o custo por caso em
torno de 23.000 dlares americanos, um incremento de 2,19 a 3,17 bilhes ao ano nos
custos do setor de sade dos EUA. Dados do mesmo estudo revelam que 14.000 a
20.000 vidas poderiam ser salvas anualmente nos EUA se as melhores prticas para
preveno de PAV fossem aplicadas em todos os servios80.
Conforme citado pelo relatrio, as prticas para preveno da PAV so geralmente

agrupadas em pacotes de intervenes [bundles], e seus principais componentes so:
elevao da cabeceira do leito a 30 graus; interrupo da sedao, higiene oral com
clorexedine e tubos orotraqueais de aspirao subgltica. Outros componentes
frequentemente presentes nestes pacotes de interveno so a profilaxia do
tromboembolismo venoso/embolia pulmonar e a profilaxia da lcera pptica, porm
eles no so especficos para a preveno da PAV, e sim de outras condies associadas
ventilao mecnica.
Garantir a implantao consistente de todos os componentes do pacote de

intervenes, a todos os pacientes elegveis um fator importante para o sucesso das
estratgias de preveno de PAV, mas este objetivo pode ser difcil de ser atingido. O
Keystone Project foi um estudo seminal na rea de preveno de infeces relacionadas
ao cuidado de sade em UTI, pois conseguiu transpor esta barreira, atravs da
combinao de uma abordagem abrangente incluindo a promoo de cultura de
67
segurana, a melhoria da comunicao e do trabalho em equipe e a implantao de
prticas baseadas em evidncia.
No Brasil h exemplos de sucesso na preveno da PAV, como o Hospital de Clnicas de

Porto Alegre, que reduziu a mdia de incidncia de PAV de 18,6 casos por 1.000
ventiladores dia (2006) para 4 casos por 1.000 ventiladores dia (2011). O relato desta
bem sucedida experincia, bem como os protocolos implantados pela instituio podem
ser encontrados no portal do Proqualis81.
7. Listas de verificao pr-operatria e de anestesia para prevenir incidentes

relacionados segurana na cirurgia, como infeces de stio cirrgico e cirurgia
em local errado
Anualmente so realizados em mdia 234 milhes de procedimentos cirrgicos

conforme dados de 56 pases82. Nas ltimas dcadas, o aperfeioamento das tcnicas
cirrgicas permitiu avanos no tratamento de patologias complexas. Porm, tais
avanos tambm aumentaram o potencial de ocorrncia de erros que podem resultar
em dano ao paciente levando incapacidade ou morte83.
A taxa de eventos adversos em cirurgia geral varia de 2% a 30% conforme os diferentes

autores e metodologia empregada84. Reviso sistemtica realizada por de Vries e
colaboradores revelou que 1 a cada 150 pacientes internados morre em consequncia
de evento adverso, e que quase 2/3 destes eventos esto associados ao cuidado
cirrgico85. No Brasil a incidncia de eventos adversos cirrgicos estimada em torno
de 5.9%, sendo em sua maioria evitveis, conforme estudo retrospectivo realizado por
Moura e Mendes (2012) em trs hospitais de ensino do Rio de Janeiro. O mesmo estudo
aponta que 1 a cada 5 pacientes com evento adverso cirurgia apresentaram
incapacidade permanente ou evoluram a bito86.
Listas de verificao podem prevenir erros e complicaes relacionadas a

procedimentos cirrgicos; sendo geralmente implantadas como parte de uma estratgia
de intervenes multicomponente. Exemplos destas ferramentas incluem o SURPASS
checklist (lista que engloba da admisso alta do paciente cirrgico)87; 88; listas de
verificao especficas para preveno de cirurgia no lado errado (como por exemplo, o
68
protocolo da Joint Commission)89 e para anestesia90. Porm o exemplo mais
proeminente a lista de verificao de segurana cirrgica desenvolvida pela
Organizao Mundial de Sade (OMS), sendo o foco principal do relatrio.
A lista de verificao de segurana cirrgica da OMS contm 19 itens divididos em trs

etapas que requerem envolvimento colaborativo da equipe de cirurgies, anestesistas
e enfermagem. A primeira etapa ocorre antes da induo anestsica (entrada) e inclui,
entre outros, a identificao do paciente, a demarcao do stio cirrgico, a verificao
de segurana anestsica e do oxmetro de pulso. A segunda etapa, realizada antes da
inciso cirrgica (pausa cirrgica), contempla aes como a apresentao dos membros
da equipe, a reviso de eventos crticos e a profilaxia antimicrobiana. A ltima etapa
ocorre antes de o paciente deixar a sala de cirurgia (sada) e engloba, entre outros, a
contagem de instrumentais, compressas e agulhas; identificao de amostras e
questes relacionadas recuperao.
69
Figura 5 - Exemplo da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS.
Fonte:
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/9be0d500474583478e82de3fbc4c6735/Lista_de_verifica
cao.pdf?MOD=AJPERES
Estudo realizado por Haynes e colaboradores revelou que a implantao da lista de

verificao de segurana cirrgica em oito hospitais de diferentes pases reduziu de 1,5%
para 0,8% a mortalidade e de 11% para 7% a taxa de complicaes91. No h uma teoria
formal explicando por que uma lista de verificao reduza erros cirrgicos, mas algumas
hipteses incluem: garantia da realizao de todas as tarefas crticas, encorajamento de
uma abordagem no hierrquica baseada em equipe, melhora na comunicao,
identificao precoce de incidentes que no atingem o paciente [near miss], antecipao
de complicaes potenciais e acesso imediato de equipamentos e insumos para manejo
de complicaes inesperadas91; 92.
O relatrio reconhece que a prtica anestsica atingiu um alto nvel de segurana;

entretanto, acredita-se que seja possvel reduzir ainda mais o risco, principalmente
relacionado morbidade. Em relao s listas de verificao anestsica, seu impacto
70
sobre da mortalidade pode ser decorrente de uma combinao de intervenes
incluindo notificao de incidentes, simulao e as prprias listas de verificao92.
O sucesso na implantao de listas de verificao depende do treinamento e da

compreenso adequada dos profissionais em relao ao checklist; da presena de uma
liderana local que apoie; do apoio da alta administrao; da possibilidade de
customizao em cada servio; da apropriao pela equipe e de melhorias na
comunicao e no trabalho em equipe. As principais barreiras identificadas so:
resistncia do cirurgio a mudana de hbitos, hierarquias verticais; estranhamento
etapa em que os membros da equipe se apresentam uns aos outros e medo de
responsabilizao legal em caso de ocorrer uma complicao aps assinatura da lista de
verificao. Estudo realizado por Semel e colaboradores utilizando um modelo
hipottico, estimou o custo de implantao em um hospital estadunidense com sendo
12.635 dlares americanos. Como o custo de uma complicao maior em decorrncia
de cirurgia foi de 13.772 dlares americanos, a lista de verificao demonstrou
economizar recursos neste cenrio93.
A lista de verificao de segurana cirrgica da OMS, bem como o manual de

implantao foram traduzidos pela ANVISA e esto disponveis para consulta no site
www.anvisa.gov.br. O Proqualis produziu um vdeo com a dramatizao de uma equipe
cirrgica aplicando este instrumento, alm de aulas sobre o tema81. O Programa
Nacional de Segurana do Paciente tambm est alinhado a esta prtica em dois de seus
protocolos: cirurgia segura e identificao do paciente. O primeiro basicamente a
aplicao e a operacionalizao da lista de verificao de segurana cirrgica da OMS94,
e o segundo lida com um dos itens fundamentais da lista de verificao que a correta
identificao do paciente.
8. Uso de ultrassonografia em tempo real para guiar a insero de cateter venoso

central para aumentar a proporo de cateteres posicionados corretamente na
primeira tentativa
Os CVC so fundamentais para o cuidado ao paciente crtico sendo tradicionalmente
inseridos em grandes veias do pescoo, cuja localizao realizada atravs de
referncias anatmicas. Apesar do potencial para salvar vidas, estes dispositivos
71
tambm esto associados a riscos significativos. A utilizao de aparelhos portteis de
ultrassom (US) beira do leito uma forma de mitigar estes riscos, pois permite a
deteco de variantes anatmicas, a exata localizao do vaso, a possibilidade de evitar
veias centrais com trombose prvia, alm de guiar a insero do cateter aps a
colocao da agulha.
A insero de CVC guiada por US aumenta as taxas de sucesso e reduz os riscos

associados a este procedimento, principalmente para profissionais inexperientes,
pacientes em situaes de alto risco e inseres jugulares. Os dados so mais limitados
para pacientes peditricos e inseres femorais ou subclvias, mas mesmo assim
favorecem a utilizao do US. Estudos realizado por Karakitsos e colaboradores (2006)
identificou uma reduo nas taxas de infeco associada a CVC, bem como benefcios
para a insero de outros tipos de cateter, como cateteres de hemodilise, cateteres em
artria radial ou femoral e at cateteres venosos perifricos95. Apesar da insero de
CVC guiada por US ser uma das prticas de segurana do paciente para a qual as
evidncias so mais fortes, sua implementao ainda no foi amplamente difundida.
Uma anlise de custo efetividade realizada por Calvert e colaboradores (2002)

identificou custo marginal de aproximadamente 16 dlares americanos por
procedimento, para um aparelho com uso estimado de 15 procedimentos por semana.
Neste cenrio, para cada 1.000 pacientes, 90 complicaes poderiam ser evitadas,
representando uma economia de aproximadamente 3.200 dlares americanos95.
9. Intervenes multicomponentes para prevenir lceras por presso

A lcera por presso (UPP) uma leso localizada na pele e/ou tecido subjacente,
geralmente sobre uma proeminncia ssea, resultante da presso ou da combinao
entre presso e cisalhamento96 Apesar da grande maioria dos casos de UPP ser evitvel,
sua incidncia cresce em ritmo alarmante e acredita-se que tal crescimento continue
frente tendncia ao aumento da populao de maior risco (por exemplo, pacientes
obesos, diabticos e idosos). Estimativas indicam que 2,5 milhes de pacientes
desenvolvero UPP e 60.000 evoluiro a bito anualmente nos EUA em decorrncia de
complicaes a ela associadas97.
72
A preveno da UPP importante no apenas para proteger o paciente de dano, mas
tambm para reduzir os custos do cuidado de sade. A morbidade causada pela UPP
resulta na necessidade de mais cuidados, mais recursos, maior tempo de internao e,
em alguns casos, pode levar a infeces graves com risco de vida. Estima-se um gasto
anual de 11 bilhes de dlares com o tratamento de UPP nos Estados Unidos. Estudos
apontam que a preveno da UPP tem o potencial para reduzir significativamente os
gastos98.
Apesar da existncia de mais de 100 fatores de risco para o desenvolvimento de UPP em

adultos, h evidncia com fora moderada de que a implantao de iniciativas
multicomponente em ambientes de cuidado agudo e prolongado pode melhorar os
processos de cuidado e reduzir sua incidncia/prevalncia de UPP. A maioria das
estratgias multicomponentes inclui os seguintes os seguintes itens: avaliao inicial e
reavaliao do risco e da pele, utilizao de superfcies especficas para redistribuio
da presso, protocolos de estmulo ao reposicionamento e mobilizao, manejo do
atrito, da nutrio e da hidratao.
Adequada implantao desta estratgia multicomponente e entendimento da influncia

do contexto so fundamentais para sucesso na preveno da UPP. Os componentes
principais de esforos de implantao bem sucedidos incluem: simplificao e
padronizao de intervenes especficas para UPP e da documentao, engajamento
de equipes multiprofissionais e da liderana, identificao de defensores da pele [skin
champions], educao continuada para os colaboradores, alm de auditoria e feedback
contnuos para promoo de responsabilizao e reconhecimento dos sucessos99.
Estudos sobre iniciativas de preveno de UPP apontam algumas barreiras, solues e

aspectos relacionados sustentabilidade das iniciativas. As principais lies aprendidas
na implantao incluem: responsabilizar profissionais da linha de frente e da liderana
pelo sucesso da iniciativa, simplificar os processos, aprender com os profissionais da
linha de frente, implantar a mudana em uma unidade de cada vez, proporcionar
feedback e celebrar sucessos.
No Brasil h exemplos da aplicao de estratgias multicomponentes para a preveno

da UPP, como o Hospital Municipal Dr. Moyss Deutsch em MBoi Mirim, So Paulo. O
relato desta experincia e os protocolos implantados pela instituio podem ser
73
encontrados no Proqualis81. As intervenes aqui apresentadas tambm esto
contempladas no protocolo para preveno de lcera por presso do PNSP96.
10. Estratgias para aumentar a profilaxia adequada do tromboembolismo venoso

O tromboembolismo venoso (TEV) a ocluso de veia(s) em decorrncia da presena de
cogulo (trombo)100 e engloba a trombose venosa profunda (TVP), condio que se
desenvolve frequentemente nas extremidades inferiores, e o tromboembolismo
pulmonar (TEP)101. O TEV uma condio frequente em pacientes hospitalizados e alm
de estar associado morbidade significativa, estima-se que o TEV seja responsvel por
5 a 10% dos bitos entre estes pacientes102 103. Relatrio publicado pelo Surgeon General
(2008) nos Estados Unidos revelou que a TVP atinge anualmente cerca de 350.000-
600.000 pacientes e que o TEP mata mais de 100.000104. Estima-se que a adoo das
melhores prticas reduza a incidncia de TVP em 70%102.
As melhores prticas baseadas em evidncia para a preveno do TEV variam conforme

o servio (clnica mdica, cirurgia, trauma, ortopedia) e os fatores de risco do paciente
(condio mdica, tipo de cirurgia, trauma, cncer, idade, imobilidade, estado de
hipercoagulabilidade e antecedentes de TEV). A maioria dos pacientes hospitalizados
apresenta um ou mais fatores de risco, e diretrizes clnicas bem desenvolvidas esto
disponveis especificando quais tipos de pacientes deveriam receber profilaxia, e quais
as medidas especficas so mais apropriadas.
Intervenes mecnicas e farmacolgicas tm-se demonstrado efetivas na preveno

de vrios episdios de TEV e tiveram sua adequao a certos tipos de pacientes com
determinados fatores de risco (cirrgicos versus clnicos) avaliada. Entretanto, deve-se
avaliar o equilbrio entre os riscos e benefcios da prescrio de profilaxia farmacolgica,
uma vez que a mesma eleva riscos de sangramento por interferir na coagulao
sangunea. Por esta razo, a estratificao de risco do paciente fundamental para
garantir que somente aqueles com risco recebam a profilaxia, e que ela seja correta.
Apesar da comprovada efetividade da profilaxia do TEV em populaes especficas; as

taxas de adeso a esta prtica so baixas. H menos evidncias sobre quais intervenes
so efetivas para aumentar a adeso em populaes adequadas. Como em outras
74
prticas de segurana do paciente, somente a educao dos profissionais no
suficiente; evidncia, em sua maioria de baixa qualidade, proveniente de estudos no
randomizados e sem controle, apoia a combinao de educao com outras estratgias
de melhoria da qualidade e tecnologia de informao como, por exemplo, sistemas
informatizados de apoio deciso clnica105; 106; 107.
11. Intervenes multicomponentes para prevenir quedas em pacientes internados

Queda definida como o deslocamento no intencional do corpo para um nvel inferior
posio inicial, provocado por circunstncias multifatoriais, resultando ou no em
dano108. Reviso realizada por Oliver e colaboradores (2010) estimou que anualmente
ocorrem nos EUA 1 milho de quedas de pacientes, representando uma taxa de 1,3 a
8,9 quedas para cada 1.000 leitos-dia109. Entre 30 a 50% das quedas esto associadas a
dano; fraturas de quadril ocorrem em 1 a 2% dos casos109. Quedas tambm esto
associadas maior necessidade de cuidados de sade, como por exemplo,
prolongamento do tempo de internao e maiores taxas de transferncia para
instituies de longa permanncia. Mesmo quedas sem dano desencadeiam medo de
cair, ansiedade, depresso e reduo na atividade fsica.
Anlise recente realizada por Wong e colaboradores (2011) em trs hospitais do

Missouri (EUA) identificou custos operacionais com pacientes que sofreram dano grave
por queda como sendo 13.000 dlares americanos e um prolongamento do tempo de
internao de 6,3 dias quando comparados a pacientes que no caram110.
Conforme citado pelo relatrio, as prticas mais eficazes para preveno de queda so
caracterizadas por estratgias multicomponentes, as quais podem reduzir o risco de
queda em at 30%111. A composio ideal do pacote de intervenes para preveno de
queda ainda no est estabelecida; mas elementos frequentemente includos so:
avaliao do risco de queda do paciente; educao da equipe de profissionais de sade
e dos pacientes; identificao do paciente com risco de queda atravs da sinalizao
beira do leito ou de pulseira de alerta; ateno e aconselhamento em relao aos
calados utilizados; agendamento dos cuidados de higiene pessoal e relacionados s
necessidades fisiolgicas para os pacientes de risco, e a reviso da medicao111.
75
O relatrio identifica ainda fatores importantes de sucesso na implantao de
intervenes multicomponente para preveno de quedas. So eles: apoio da liderana,
engajamento dos profissionais da linha de frente no desenho da interveno, apoio de
comit multidisciplinar; realizao de teste piloto com a interveno e mudana da
atitude niilista em relao a queda111. Apesar de pouca evidncia emprica, h
preocupao do potencial para dano resultante das estratgias para preveno de
queda. Oliver e colaboradores (2010) detalham vrios danos potenciais associados a
estas estratgias, incluindo aqueles relacionados com o aumento no uso de conteno
fsica e de medicamentos sedativos109.
No Brasil h exemplos da aplicao de estratgias multicomponentes para a preveno

da queda em pacientes internados como, por exemplo, o Hospital Samaritano. O relato
desta experincia, bem como os protocolos implantados pela instituio podem ser
encontrados no Proqualis81. As intervenes aqui apresentadas tambm esto
contempladas no protocolo para preveno de queda do PNSP108.
Consideraes finais
A qualidade do cuidado um n crtico ao cumprimento da funo essencial das

organizaes e do sistema de sade, que produzir servios que respondam
adequadamente necessidade de sade de indivduos e da populao112. A melhoria da
qualidade do cuidado exige estrutura e insumos, mas certamente requer a ao
responsvel e harmnica de diversos atores, em particular dos profissionais de sade
frente experincia e ao sofrimento do paciente - pea fundamental neste processo.
Embora a preocupao com a qualidade do cuidado ocupe lugar na agenda
governamental ou mesmo na mdia, no mbito do SUS h ainda um longo caminho a
percorrer. Nesse cenrio, o presente relatrio teve por objetivo construir um referencial
terico sobre esse campo, entendendo este como subsidio para auxiliar o
desenvolvimento de uma Poltica de Qualidade para o Sistema nico de Sade.
Na construo desse referencial adotou-se como norteador a definio de qualidade do

cuidado do IOM - onde qualidade da assistncia o grau em que os servios de sade
voltados para indivduos e populaes aumentam a probabilidade de resultados
76
desejados e so consistentes com o conhecimento profissional corrente. Desta definio
depreende-se que qualidade do cuidado est intrinsecamente relacionada efetividade,
segurana, oportunidade, centralidade no paciente, eficincia e equidade; dimenses
constitutivas do conceito e, portanto, metas para assegurar e melhorar a qualidade do
cuidado de sade.
A pungncia do campo da qualidade pode ser ilustrada pelo volume de publicaes

disponveis das bases bibliogrficas. A guisa de exemplo, uma busca na base Medline,
realizada em 31/01/13, das publicaes nos ltimos cinco anos sobre qualidade e
melhoria da qualidade em sade identificou 2.819 artigos. Desses, 96 revises
sistemticas (ou no) se reportavam a uma das seis dimenses da qualidade.
Embora o referencial terico necessrio consolidao e ao avano da qualidade do

cuidado no prescinda de qualquer uma das seis dimenses, necessrio reconhecer
um importante limite do presente relatrio. Em funo de prioridades governamentais
e questes de tempo e recursos, o foco central deteve-se sobre a dimenso da
segurana do paciente. Particularmente quanto prioridade poltica, vale destacar que
em maro deste ano, o Ministrio da Sade dedicou grande ateno s questes da
segurana do paciente e mobilizou diversos profissionais de distintos rgos, como a
SAS, ANVISA, Fiocruz para elaborar o Programa Nacional de Segurana do Paciente
(publicado em 01/04/13).
importante destacar que na ltima dcada, houve um importante amadurecimento da

rea de segurana do paciente. A segurana tornou-se uma prioridade estratgica em
diversos pases e organizaes de sade. Foram feitos grandes investimentos de tempo,
recursos humanos e financeiros para um cuidado de sade mais seguro.
Consequentemente, gestores dos sistemas de sade, agncias reguladoras e
acreditadoras passaram a recomendar a adoo pelas organizaes de sade de PSP
para reduo da ocorrncia de eventos adversos considerados evitveis. Nesse contexto
a Agency for Healthcare Quality and Research publicou o relatrio Making Healthcare
Safer II em fevereiro de 2013, trazendo extensa reviso da literatura acerca da
efetividade das prticas relacionadas segurana do paciente.
Acompanhando a diretriz poltica do Ministrio da Sade, o presente trabalho

concentrou maior foco na dimenso da segurana do paciente. Embora haja limitaes
77
quanto ao escopo da abordagem da qualidade do cuidado, o presente relatrio aporta
ao debate nacional um consistente e atualizado panorama da evoluo da segurana do
paciente como campo de conhecimento e dos conceitos fundamentais, modelos e
formas de mensurao. Alm disso, a evidncia cientfica referente a prticas de
segurana do paciente fortemente recomendadas para adoo imediata est resumida
e certamente pode servir de insumo para as organizaes de sade brasileiras.
Finalmente, cabe reiterar que apesar de a segurana do paciente ser a dimenso mais
sensvel da qualidade do cuidado, esta no corresponde sua totalidade. Portanto,
esforos semelhantes ao empreendido para elaborao do presente relatrio so
recomendados, retomando como prioridade as dimenses da efetividade, centralidade
do cuidado no paciente, oportunidade no tempo, eficincia e equidade. Considera-se
que a retomada da reviso da literatura, das prticas correntes e das experincias
internacional e nacional relativas s demais dimenses essencial para que o SUS seja
capaz de oferecer cuidados de qualidade a todos queles que dele necessitam.
78
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87
Anexo A - Estratgia de busca da literatura
Estratgia de busca para o tema: qualidade e melhoria da qualidade em sade.
1) Base: PubMed
2) ltima atualizao: 31/1/2013
3) Total artigos: 2.819
4) Termos de busca (search terms): "quality improvement"[MeSH Terms] OR "quality

improvement" [text word] OR "quality improvements" [text word] OR "quality of health
care" [MeSH Terms: noexp] OR "healthcare quality" [Text Word] OR "health care
quality" [Text Word] OR "quality of healthcare" [Text Word] OR "quality of health care"
[Text Word] OR "quality of care" [Text Word] AND ((Review[ptyp] OR systematic[sb])
AND (hasabstract[text] AND "loattrfull text" [sb]) AND ("2008/01/01"[PDAT] :
"2013/12/31"[PDAT]) AND (English[lang] OR French[lang] OR Portuguese[lang] OR
Spanish[lang]))
5) Perodo: 2008-2013
Processo de seleo das referncias bibliogrficas Qualisus.
Critrios de seleo: reviso/reviso sistemtica, pertinente ou no ao tema (foco

central do artigo). Artigos que no so reviso, mas tm grande relevncia ao tema, so
publicados em revistas/autores relevantes podem ser includos.
Fase 0: "Calibragem do olhar dos trs revisores": Avaliao conjunta de 65 artigos

(includos nos 95).
Fase 1: Diviso dos artigos entre trs revisores: 918 para cada revisor, a serem
classificados em verdes (selecionados), amarelos (dvidas) ou vermelhos (excludos)
Resultados da avaliao individual dos revisores:
Verdes: 282
Amarelos: 283
Vermelhos: 2.254
88
Fase 2: Avaliao conjunta pelos trs revisores dos artigos classificados como verde, de
forma a obter consenso. Dos 282 inicialmente classificados como verde, houve consenso
entre os revisores em 95 artigos, 187 foram excludos.
Fase 3: Avaliao conjunta dos revisores dos artigos classificados em amarelo. 177
artigos inicialmente excludos por no estarem em revistas relevantes, 106 artigos
avaliados e 24 selecionados por consenso entre os revisores.
Fase 4: Os 119 artigos selecionados foram avaliados por mais um revisor, em conjunto
com pelo menos 2 dos 3 revisores que fizeram a seleo inicial; 13 artigos foram
excludos completamente e 10 foram destinados a uso interno. Os demais 96 foram
categorizados conforme as seis dimenses da qualidade (IOM) ou Poltica/Gesto/QI e
Avaliao Interna/Externa. Foram obtidos 72 textos completos para reviso.
Categoria Quantitativo
Segurana 6
Efetividade 33
Cuidado centrado no paciente 16
Oportunidade 1
Eficincia 10
Equidade 1
Avaliao interna / externa 6
Poltica / Gesto / QI 15
Dvidas 7
Mais de uma categoria 1
Total 96
89
Anexo B - Relatrio da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ): aspectos
metodolgicos e tabela com resumo das evidncias
Caractersticas metodolgicas
Para a produo do relatrio Making Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis
of the Evidence for Patient Safety Practices publicado em 201332, a AHRQ reuniu uma
equipe formada por profissionais de agncias e universidades estadunidenses
tradicionalmente engajadas no campo e um grupo de especialistas internacionais com
liderana e atuao na temtica, expertise em mtodos de avaliao ou responsveis
pela implementao de prticas de segurana do paciente10. A estratgia metodolgica
apoiou-se em instrumentos e avanos pregressos no campo da reviso sistemtica,
prtica baseada em evidncia e avaliao de implementao, entre outros. Os dois eixos
centrais desta metodologia foram: (1) o levantamento bibliogrfico em mltiplas bases
de dados, incluindo a literatura cinzenta; (2) a opinio, avaliao e julgamento de
membros de um painel de especialistas, lideranas ou atuantes, nas reas de segurana
do paciente, mtodos de avaliao ou responsveis pela implementao de prticas de
segurana do paciente. O processo de trabalho descrito em trs fases10:
1. Fase 1 . Desenvolvimento de um arcabouo para revisar os estudos

existentes, a evidncia disponvel e prospectivamente avaliar novos estudos
de implementao. Esse arcabouo assumiu alguns pontos crticos relativos
importncia da teoria por trs da prtica, do contexto e da implementaoXVII.
Assim, as questes chave foram organizadas em trs categorias: (i) desenho,
desenvolvimento e teste de novas prticas de segurana do paciente; (ii)
implementao da prtica de segurana do paciente; (iii) adoo e difuso da
prtica de segurana do paciente.
XVII
O quadro conceitual para avaliar a evidncia das prticas de segurana do paciente se apoiou em duas
dimenses centrais: (i) evidncia com relao aos resultados da prtica e (ii) fatores contextuais que
influenciam seu uso e efetividade. Quatro grandes grupos de questes de avaliao foram formulados,
concernentes efetividade, aos danos, implementao e adoo e disseminao. Neste quadro foram
ainda definidos critrios para avaliar o constructo da prtica (componentes, fatores do contexto,
resultados e formas de medir precisamente o constructo); o modelo lgico (quadro conceitual sobre as
relaes esperadas entre esses constructos); validade interna (resultado da prtica em um ambiente/local
especfico); e validade externa (avalia a probabilidade de obter o mesmo resultado em outro ambiente)10.
90
2. Fase 2 Processo de reviso da evidncia das estratgias de segurana do
paciente em curso. Partiu-se de uma lista de 158 tpicos potenciais que foram
submetidos votao pelos membros do painel de especialistas em diversas
rodadas de avaliao. O produto desse julgamento foi a identificao de 42XVIII
prticas de segurana do pacientes consideradas relevantes para diferentes
audincias (gestores, financiadores, pesquisadores, profissionais e pacientes).
Considerando os limites de recursos e tempo, optou-se por classificar os
tpicos em dois grupos. No primeiro grupo foram includas 19 prticas que
mereceriam uma atualizao ampla (in-depth review), isto baseada em
reviso sistemtica. No segundo grupo foram includas as 23 prticas que por
sua ampla aceitao e relativa robustez foram atualizadas com base numa
reviso pontual (brief review) visando atualizao de algum aspecto ou
respondendo a alguma necessidade especfica (busca de novos conhecimentos
aps reviso sistemtica anterior, novas evidncias interrogando a efetividade,
ou nova prtica com pouca evidncia acumulada).
3. Fase 3 Reviso crtica e interpretao da evidncia. Essa etapa consistiu na
avaliao pelo painel de especialistas dos 42 tpicos revistos, considerando a
fora e qualidade da evidncia sobre a efetividade e implementao de cada
prtica de segurana do paciente. O produto dessa avaliao selecionou 22
prticas recomendadas para adoo prestadores de cuidado de sade. Essas
foram ainda classificadas em dois grupos em funo do grau de certeza de sua
recomendao: (i) 10 foram fortemente recomendadas adoo; e (ii) 12
foram recomendadas.
O julgamento dos especialistas foi crucial nas fases 2 e 3 do projeto, este foi considerado
tanto para a seleo das prticas privilegiadas como para o tipo de reviso que seria
desenvolvida (aprofundada ou atualizao). Independentemente do tipo de reviso, a
sntese da evidncia de todas as prticas contemplou os seguintes domnios: (1) escopo
do problema, (2) fora da evidncia da efetividade, (3) evidncia de potencial para dano
XVIII
No texto introdutrio, o relatrio cita 41 prticas de segurana do paciente, porm apresenta uma
lista com 42 prticas estudadas.
91
indesejado, (4) custos estimados, (5) conhecimento acumulado sobre a implementao
da prtica e grau de dificuldade da implementao. A fora da evidncia foi avaliada com
base em um esquema exclusivamente desenvolvido para este projeto10.
O escopo do problema lida com duas questes: a frequncia e a gravidade da mdia dos
eventos. Eventos que ocorrem em aproximadamente uma a cada 100 internaes foram
considerados comuns (exemplos: queda, tromboembolismo venoso, lcera por
presso e eventos adversos dos medicamentos); eventos que ocorrem com frequncia
menor foram classificados como raros (exemplos: suicdio de pacientes internados,
cirurgia no local errado ou itens cirrgicos deixados dentro do paciente). Alm da
frequncia, o escopo considerou a gravidade de cada evento, por exemplo: a maioria
das quedas no resulta em dano, mas cada caso de cirurgia no local errado devastador.
A avaliao da fora da evidncia da efetividade seguiu um esquema aplicado ao

conjunto de evidncias disponveis para cada prtica. Esse esquema utilizou
instrumentos j consagrados para avaliar a robustez do desenho de estudo e vises,
como EPC Methods Grade e o GRADE scheme32. Mas tambm incorporou elementos da
teoria, da implementao e do contexto. Com base em critrios pr-determinados,
aplicados a cada estudo e entre estudos de uma PSP, a fora da evidncia foi
considerada alta se o escore fosse maior ou igual a + 4, moderada se escore fosse + 3 e
baixa se o escore fosse menor ou igual a +2. A fora da evidncia foi considerada
insuficiente quando as evidncias disponveis eram inconclusivas.
Na avaliao da evidncia de potencial dano indesejado das prticas foram includas

informaes sobre dano real e potencial decorrente de determinada prtica de
segurana do paciente e variam de alto a baixo (desprezvel) risco para dano. Em alguns
casos a evidncia disponvel era escassa para permitir uma avaliao do potencial para
dano decorrente da adoo de determinada prtica. A avaliao deste domnio seguiu
o mesmo esquema aplicado para o julgamento da efetividade acima descrito.
A maioria dos estudos no apresenta dados sobre custo, portanto, os custos de cada
prtica de segurana do paciente so estimativos. Foram consideradas prticas de baixo
custo aquelas que no envolvem a contratao de recursos humanos ou compra de
suprimentos. Alguns exemplos incluem a maioria dos programas para preveno de
queda, abreviaes que no devem ser usadas e profilaxia para o tromboembolismo
92
venoso. As prticas com custo moderado podem requerer a contratao de pessoal,
investimento modesto de capital, alm de alguns custos de monitorao. Alguns
exemplos incluem determinados programas para preveno de queda, intervenes
associadas farmcia clnica e a participao em programa de publicao de resultados
do American College of Surgeons (135 mil dlares americanos ao ano). Por fim, as
prticas com alto custo so aqueles que demandam contratao de grande contingente
de pessoal e investimento de capital. Alguns exemplos incluem a implantao de
sistemas computadorizados de prescrio, a contratao de profissionais de
enfermagem para atingir determinado nmero de enfermeiros por pacientes e
programas institucionais para controle de infeco (custo estimado de 600 mil dlares
americanos ao ano para uma UTI).
A avaliao do conhecimento relacionado implantao da prtica inclui o

conhecimento atual sobre como implant-la e o quo difcil a sua realizao. Esta
informao foi obtida atravs de anlise da evidncia sobre implantao, de dados sobre
os efeitos e influncia do contexto, o grau no qual a prtica foi implantada e a presena
de ferramentas para implantao, como materiais escritos e manuais de treinamento.
As prticas de implantao difcil so aquelas que requerem mudana organizacional em
larga escala. As prticas de implantao no difcil requerem apenas protocolos para
a utilizao de medicamentos e dispositivos e as de implantao moderadas esto entre
os dois extremos
93
Tabela com resumo das evidncias das 42 prticas de segurana analisadas pelo relatrio Making Health Care Safer II, publicado pela AHRQ
Prticas de segurana do paciente Escopo do problema Fora das Evidncias sobre o Estimativa de Questes ligadas
visado pela PSP evidncias sobre a potencial de custo implementao:
(frequncia/gravidade) efetividade da PSP consequncias conhecimentos
inesperadas disponveis/
danosas
dificuldade
Prticas que abordam um objetivo de segurana do paciente especfico
Eventos adversos relacionados a

medicamentos
Medicamentos de alto risco: prticas de Comum/ Moderada Baixa Baixas a Baixo Poucos/Moderada
segurana do paciente para moderadas
anticoagulantes intravenosos; reviso
aprofundada
Uso de farmacuticos clnicos para Comum/ Baixa Moderada a alta Baixas Alto Poucos/Moderada
reduzir eventos adversos relacionados a
medicamentos; reviso breve
Lista de abreviaes perigosas que no Comum/ Baixa Baixa Insignificantes Baixo Poucos/ Provavelmente
devem ser usadas, reviso breve no difcil
Bombas de infuso inteligentes; reviso Comum/ Baixa Baixa Baixas Moderado Moderados/ Moderada
breve
Controle de infeces
Barreiras de precauo para a Comum/ Moderada Moderada Moderadas Moderado a Alto Moderados/ Moderada
preveno de infeces relacionadas (isolamento de
assistncia sade; reviso breve pacientes)
94
Intervenes para melhorar a adeso Comum/ Moderada Baixa Baixas Baixo Moderados/ Moderada
higienizao das mos; reviso breve
Reduo do uso desnecessrio de Comum/ Moderada Moderada a alta Baixas Baixo Moderados/ Moderada
cateter vesical e outras estratgias para
prevenir as infeces do trato urinrio
relacionadas a cateteres; reviso breve
Preveno de infeces da corrente Comum/ Moderada Moderada a alta Baixas Baixo a moderado Moderada a difcil / No
sangunea associadas a cateteres difcil (implementao
venosos centrais; reviso breve de um pacote de
intervenes) a
moderada
(compreenso da
cultura e do contexto da
organizao)
Preveno de pneumonia associada Comum/ Alta Moderada a alta Baixas Baixo a moderado Moderados/ Moderada
ventilao mecnica; reviso breve
Intervenes para permitir a Comum/ Baixa Baixa Baixas Baixo Muitos/ No difcil
reutilizao de instrumentos de uso
nico; reviso breve
Cirurgia, anestesia e medicina perioperatria
Listas de verificao pr-operatrias e Comum/ Moderada Alta Insignificantes Baixo Muitos/ Moderada
de anestesia para prevenir incidentes
relacionados segurana na cirurgia,
como a infeco de stio cirrgico e a
cirurgia em local errado; reviso
aprofundada
95
Uso de indicadores de resultado Comum/ Alta Moderada a alta Baixas Moderado Moderados/ Moderada
cirrgico e relatrios como os do
American College of Surgeons National
Surgical Quality Improvement Project
para reduzir a morbidade e a
mortalidade perioperatrias; reviso
aprofundada
Novas intervenes para prevenir o Rara/ Baixa Baixa Insignificantes Baixo se envolver Poucos
esquecimento de itens cirrgicos no apenas a contagem
interior do paciente; reviso breve manual mais
frequente; alto se
forem usados
mecanismos de
identificao por
radiofrequncia
Integrao do centro cirrgico e Comum/ Baixa a alta Baixa Insignificantes Moderado Moderados/ Moderada
sistemas de visualizao, como o uso de
um painel central para a visualizao de
dados consolidados; reviso breve
Uso de betabloqueadores para prevenir Comum/ Alta Fortes evidncias Altas (bito, AVC, Baixo No disponveis
eventos cardacos perioperatrios; de que os danos hipotenso e
reviso breve podem ser iguais bradicardia)
aos benefcios ou
exced-los
Uso de ultrassonografia em tempo real Comum/ Baixa a Alta Insignificantes Baixo a moderado Muitos/ Moderada
para guiar a insero de cateter venoso moderada
central para aumentar a proporo de
cateteres posicionados corretamente
na primeira tentativa; reviso breve
96
Prticas de segurana para pacientes idosos internados
Intervenes multicomponentes para Comum/ Baixa Alta Moderadas Moderado Moderados/ Moderada
prevenir quedas em pacientes (maior uso de
internados; reviso aprofundada contenso fsica
e/ou sedao
Intervenes multicomponentes para Comum/ Baixa Moderada Baixas Moderado Moderados/ Moderada
prevenir o delrio em pacientes
internados; reviso aprofundada
Tpicos clnicos gerais
Iniciativas multicomponentes para Comum/ Moderada Moderada Insignificantes Moderado Moderados/ Moderada
prevenir lceras por presso; reviso
aprofundada
Estratgias intensivas de controle Comum/ Moderada Evidncia Altas Baixo a moderado No disponveis
glicmico em pacientes internados para moderadas a alta (hipoglicemia)
reduzir bitos e infeces; reviso de que no produz
aprofundada benefcio
Intervenes para prevenir leses Comum/ Baixa Baixa Insignificantes Baixo Poucos/ No difcil
renais agudas induzidas pelo uso de
contraste; reviso aprofundada
Sistemas de resposta rpida para Comum/ Alta Moderada Baixas Moderado Moderados/ Moderada
prevenir a falha no resgate; reviso
aprofundada
Conciliao medicamentosa apoiada Comum/ Baixa Moderada Baixas Moderado Moderados/ Moderada
por farmacuticos clnicos; reviso
aprofundada
97
Identificao de paciente com risco de Rara/Alta Baixa Baixas Moderado Poucos/ Moderada
suicdio; reviso breve
Estratgias para prevenir o Rara/ Moderada Moderada Moderadas Moderado Poucos/ No difcil
sangramento gastrointestinal (pneumonia)
relacionado ao estresse (profilaxia das
lceras de estresse); reviso breve
Estratgias para aumentar a profilaxia Comum/ Moderada Alta Moderadas Baixo Poucos/ Moderada
adequada do tromboembolismo (sangramento)
venoso; reviso breve
Preveno do bito de pacientes ou de Rara/Alta Moderada Insignificantes Baixo Moderados/ No difcil

danos graves associados exposio
radiao durante a fluoroscopia e a
tomografia computadorizada por meio
de intervenes tcnicas, da utilizao
adequada e do uso de algoritmos e
protocolos; reviso breve
Assegurar a documentao das Comum/ Moderada Moderada Baixas Baixo Moderados/ Moderada
preferncias do paciente quanto ao
tratamento de suporte vida, como
diretivas antecipadas; reviso breve
Aumentar a proporo enfermeiros/ Comum/ Alta Moderada Baixas Alto Muitos/ No difcil
pacientes para prevenir o bito; reviso
aprofundada
Prticas destinadas a melhorar o sistema como um todo/diversos objetivos
Aumentar a proporo enfermeiros/ Comum/ Alta Baixa Baixas Alto Muitos/ No difcil
pacientes para prevenir quedas, lceras
por presso e outros resultados
afetados pelas prticas de enfermagem
98
(exceto a mortalidade); reviso
aprofundada
Integrao de fatores humanos e da Potencialmente aplicvel a No avaliada Insignificantes Moderado Muitos/ Moderada
ergonomia na concepo das prticas todos os problemas de sistematicamente;
de sade pela contratao de um segurana do paciente evidncias
especialista ou pelo treinamento de moderadas a altas
profissionais da linha de frente na rea para algumas
dos fatores humanos; reviso aplicaes
aprofundada especficas
Promoo do envolvimento dos Comum Prtica emergente Incertas Baixo Poucos/ Moderada
pacientes e de suas famlias para (poucos estudos
reduzir a ocorrncia de eventos disponveis)
adversos (p.ex., fazer com que os
pacientes estimulem os profissionais a
lavar as mos); reviso aprofundada
Intervenes para promover uma Comum/ Baixa a alta Baixa Incertas Baixo a moderado Moderados/ No difcil
cultura de segurana; reviso (varia) a moderada (varia
aprofundada segundo a interveno)
Prticas de segurana do paciente Comum/ Alta Prtica emergente Incertas Varia Varia
destinadas a reduzir os erros de (poucos estudos
diagnstico; reviso aprofundada disponveis)
Uso de estratgias complementares Comum/ Baixa a alta Baixa Insignificantes Alto Moderados/ Difcil
para deteco e monitoramento dos
problemas de segurana do paciente;
reviso aprofundada
Intervenes para melhorar as Comum/ Moderada Baixa Insignificantes Moderado a alto Poucos/ Difcil
transies de cuidado durante a alta
hospitalar; reviso aprofundada
99
Uso de treinamentos e exerccios Comum/ Moderada a alta Moderada a alta Incertas Moderado Moderados
baseados em simulao; reviso em tpicos
aprofundada especficos
Obteno do consentimento informado Comum/ Moderada Moderada Insignificantes Baixo Moderados/ No difcil
dos pacientes para melhorar sua
compreenso sobre os possveis riscos
de procedimentos mdicos; reviso
breve
Treinamento em equipe no cuidado de Comum/ Alta Moderada Baixas Moderado Moderados/ Moderada
sade; reviso breve a difcil
Uso de prescries computadorizadas Comum/ Moderada Baixa a moderada Baixas a Alto Moderados/ Difcil
com sistemas de apoio deciso clnica; moderadas
reviso breve
Intervenes para prevenir falhas de Comum/ Moderada Baixa Baixas Baixo Moderados/ No difcil
conexo de tubos; reviso breve
Limitao das horas de trabalho de Comum/Moderada Baixa Moderadas (no Alto Moderados/ Difcil
profissionais em formao; reviso mnimo); incluem
breve a ausncia de
tempo de
treinamento
*Observao: Em alguns casos, o texto da coluna PSP ligeiramente diferente do ttulo do captulo dessa mesma PSP. Isso se deve inteno, por parte do TEP, de incluir na tabela o
problema de segurana visado pela PSP (quando a PSP visa resolver um problema de segurana especfico), apresentar especificaes adicionais ou dar um exemplo da PSP (p.ex., o texto como
um painel central para a visualizao de dados consolidados foi acrescentado PSP chamada integrao do centro cirrgico e sistemas de visualizao).
Escalas de qualificao:
Escopo do problema visado pela PSP (frequncia/gravidade): frequncia = rara ou comum; gravidade = baixa, moderada ou alta.
Fora das evidncias sobre a efetividade das PSPs: baixa, moderada ou alta.
Evidncias sobre o potencial de consequncias inesperadas danosas: insignificantes, baixas, moderadas ou altas.
Estimativa de custo: baixo, moderado ou alto.
Questes ligadas implementao: Conhecimentos = poucos, moderados ou muitos; Dificuldade = no difcil, moderada ou difcil.
Fonte: Making Health Care Safer II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices. Executive Summary. AHRQ, 2013. p. 7-10.
100
INICIATIVAS INTERNACIONAIS NA MELHORIA DA QUALIDADE E
SEGURANA DO CUIDADO SADE
Camila Lajolo
Margareth Crisstomo Portela
101
INICIATIVAS INTERNACIONAIS NA MELHORIA DA QUALIDADE E SEGURANA DO
CUIDADO SADE
INTRODUO
A qualidade do cuidado de sade, considerada em termos da sua segurana, efetividade,

centralidade no paciente, capacidade de resposta em tempo adequado, eficincia, eficcia
e equidade, tem sido uma preocupao compartilhada por praticamente todos os sistemas
de sade no mundo. Tal preocupao se soma quela com o crescimento exponencial de
custos no setor, que no decorrer do tempo incorporou tecnologias cada vez mais
complexas, muitas vezes de forma aditiva e no substitutiva.
O fato que em contextos de menor ou maior investimento financeiro na ateno sade,

so escandalosos os nmeros associados a danos que a subutilizao, a sobreutilizao e a
inadequao de processos de cuidado sade produzem. A elevada variao na prtica
clnica um diagnstico frequente em diferentes partes do mundo, sendo tambm hoje
comum e bem aceita a ideia de que a padronizao de condutas com base na melhor
evidncia disponvel cumpre um papel na melhoria da qualidade do cuidado sade,
propiciando melhores resultados.
So inmeras as estratgias de melhoria de qualidade da ateno sade desenvolvidas

nos diferentes pases, ainda que os focos sejam muitas vezes semelhantes e haja relativo
compartilhamento do que se entende como problema de qualidade do cuidado e dos
domnios pertinentes.
Este documento visa apresentar algumas experincias internacionais na melhoria do

cuidado prestado por sistemas de sade, com vistas a subsidiar uma poltica no Brasil.
A seleo de pases obedeceu a critrios substantivos, considerando a tradio no

estabelecimento de polticas/estratgias de qualidade e segurana no cuidado sade
Austrlia, Reino Unido e Estados Unidos da Amrica (EUA); duas experincias de base
comum, mas que foram se diferenciando no decorrer do tempo e expressam resultados
distintos Inglaterra e Esccia; e a semelhana com o Brasil Mxico.
102
Em cada pas foram privilegiadas iniciativas governamentais, ainda que eventualmente
uma ou outra iniciativa no governamental de penetrao junto ao sistema de sade
tambm possa ser destacada.
A metodologia de trabalho envolveu a reviso de documentos publicados pelos governos

dos pases, por organizaes internacionais e artigos cientficos, alm da busca de
informaes em diversos stios de organizaes/agncias governamentais e no
governamentais. Os artigos cientficos foram obtidos a partir do PubMed, valendo,
entretanto, explicitar que no foi estabelecido um procedimento sistemtico nas buscas.
A seguir so apresentadas as experincias da Austrlia, Inglaterra, Esccia, EUA e Mxico.

Especificamente em relao Inglaterra e Esccia, cujos sistemas de sade j foram um
nico sistema (National Health Service do Reino Unido), cabe esclarecer a diferenciao
resultante da possibilidade da Esccia (semelhantemente ao Pas de Gales e Irlanda do
Norte) ter uma administrao eleita com responsabilidades na rea da sade, em contraste
com a dependncia da Inglaterra do Governo do Reino Unido. Como um processo de
desenvolvimento incremental, mas bem direcionado, a Esccia expressa uma experincia
de grande xito no campo da melhoria da qualidade e segurana do cuidado sade.
AUSTRLIA
Viso geral do sistema de sade
A Austrlia est no menor continente, mas o sexto maior pas do mundo, com uma rea
de 7.692.000 km2 e uma populao de aproximadamente 23 milhes de habitantes1,2. O
sistema de governo contabiliza trs nveis administrativos: federal, estados/territrios e
localidades. As responsabilidades funcionais e fiscais so divididas entre o governo federal
e os estados/territrios, inclusive algumas relacionadas rea da sade.
Na rea da sade, as principais atribuies da esfera federal so as polticas de sade e o

financiamento/subsdios dos servios de sade prestados pelos estados/territrios e pelo
setor privado. Cabem aos estados/territrios a proviso dos servios, as aes de sade
pblica e a administrao dos hospitais pblicos. Os governos locais so responsveis por
assistncia domiciliar e algumas aes de preveno e promoo de sade3,4.
103
Acesso universal a servios de boa qualidade independente da capacidade financeira o
princpio fundamental do sistema de sade australiano; e seus trs objetivos centrais so:
equidade (pagamento, acesso e utilizao justas dos servios de sade), eficincia (valor
pelo dinheiro) e qualidade (altos padres e bons resultados)1,5. Entretanto, alguns grupos
populacionais apresentam piores condies de sade e menor acesso como, por exemplo,
a populao aborgene, rural, de baixa renda ou vivendo em reas remotas. Reduzir estas
disparidades tem sido uma meta para o governo, traduzida por parcerias com comunidades
indgenas, aumento de investimento em sade e treinamento entre outrasaes3.
O sistema de sade australiano complexo, composto por uma combinao de

financiamento e proviso de servios pblicos e privados. O setor pblico composto por
um esquema de seguro nacional, o Medicare, introduzido em 1984, financiado por
impostos. O Medicare proporciona acesso gratuito ou subsidiado a uma ampla gama de
servios incluindo: internaes em hospitais pblicos ou privados; medicamentos; cuidados
preventivos; consultas ambulatoriais com mdicos generalistas e especialistas; sade
mental; sade pblica e servios odontolgicos limitados1,3,5.
Os seguros de sade privados so uma parte importante do sistema de sade e, apesar de

opcionais, sua contratao tem sido estimulada pelo governo atravs de uma srie de
incentivos. Em 2011, 44,3% da populao possua seguro privado, como complementao
a servios no ou apenas parcialmente cobertos pelo Medicare1,3,5.
O pagamento pelos servios de sade prestados pelos hospitais baseado no sistema

DRGXIX. Os profissionais mdicos recebem salrio se empregados por hospitais pblicos; ou
por unidade de servio quando atendendo em hospitais privados ou consultrios. A
ateno bsica prestada predominantemente por mdicos generalistas do setor privado,
contratados pelo Medicare. Estes profissionais funcionam como controladores
(gatekeepers), pois o Medicare somente reembolsar consultas com especialistas (tambm
do setor privado), se solicitadas por um destes profissionais1,3.
A Austrlia gasta aproximadamente 9,0% de seu produto interno bruto em sade. O

governo responsvel por 68,5% dos gastos e o setor privado por 31,5% (24,9% planos de
XIX
Diagnosis Related Group: sistema de pagamento que consiste no pagamento ajustado pelo mix de casos,
separando os pacientes em categorias de tratamento e doena.
104
sade e 6,6% indivduos). Os gastos com sade representam 16,8% do total de gastos do
governo6.
Dados recentes (2010/2011) referentes estrutura para proviso de servios revelam que
o sistema conta com 1340 hospitais, sendo 752 pblicos e 588 privados; 68% (57.772) dos
leitos so pblicos e 32% privados (28.000)7. A dimenso da fora de trabalho de 548.528
profissionais, sendo 91.648 mdicos, 2.187 parteiras, 302.245 profissionais de
enfermagem, 26.538 farmacuticos, entre outros8.
Iniciativas no campo da qualidade do cuidado sade
A Austrlia reconhecida e respeitada internacionalmente por seus esforos em melhorar

a qualidade e a segurana do cuidado de sade. Esta jornada comeou em 1960 quando a
Austrlia se tornou o primeiro pas do mundo a instituir uma reviso de todos os bitos
anestsicos9. Anos depois, em 1991, a iniciativa de revisar indenizaes solicitadas por
erros mdicos falhou em obter informaes sobre as taxas de eventos adversos e os
resultados para o paciente10. Esta falta de informaes impulsionou, entretanto, a
aprovao pelo Parlamento Federal da Parte VC do Health Insurance Act, proporcionando
privilgios legais (proteo e confidencialidade) para iniciativas declaradas pelo Ministrio
como sendo iniciativas nacionais de melhoria da qualidade, alm de dar origem a um dos
primeiros estudos no mundo na rea, o Quality in Australian Health Care Study. Publicado
em 1995, este estudo identificou que em 16,6% das 14.000 internaes avaliadas em 28
hospitais, ocorreram eventos adversos que resultaram em incapacidade ou prolongamento
no tempo de permanncia. Mais da metade (51%) destes eventos foi considerada
evitvel10,11,.
Alm de uma taxa de eventos adversos maior do que esperada, outros fatores fizeram com
que a ateno dos governos da Austrlia se voltasse para a questo da qualidade e da
segurana: a incapacidade de medir sistematicamente a qualidade do cuidado; a rpida
expanso da base de evidncias na sade; e a variao inexplicvel na prtica clnica.
Relatrios publicados pelo Taskforce on Quality in Australian Health Care (1996) e pelo
National Expert Advisory Group on Safety and Quality in Australian Health Care (1999)
identificaram algumas reas de atuao em nvel nacional: fortalecer a voz do consumidor;
105
incentivar a melhoria da prtica clnica; aprender com incidentes, acidentes e eventos
adversos; desenvolver frameworks para a melhoria e gesto da qualidade; desenvolver
sistemas de informao que apoiem a qualidade; promover educao e treinamento para
segurana e melhoria da qualidade10.
Em resposta s reas de atuao identificadas, foram realizadas as seguintes aes: o

estabelecimento do National Institute of Clinical StudiesXX, para liderar a pesquisa e a
adoo dos princpios e processos da medicina baseada em evidncia; o financiamento de
iniciativas de melhoria da qualidade; a formao do National Health Performance
Committee, para desenvolver e sustentar framework para medida de desempenho com
foco na melhoria do sistema; e a criao do Australian Council for Safety and Qualityin
Health Care,para levar adiante aes nacionais com grande foco na segurana,
principalmente na reduo de eventos adversos10.
Apesar das iniciativas acima, pesquisa publicada por Schoen e colaboradores (2005)
identificou que 27% dos pacientes entrevistados (adultos com alta incidncia de doenas
crnicas e uso intensivo recente do sistema de sade), sofreram algum tipo de erro de
medicao, no cuidado ou laboratorial nos dois anos anteriores12. Dados recentes do
Commonwealth Fund indicam reduo para 14% dos pacientes relatando tais eventos3.
Hunte colaboradores (2012) avaliaram a adequao do cuidado prestado entre 2009-2010
em uma amostra de 1000 cidados. Este estudo identificou que em apenas 57% dos
encontros, os pacientes receberam cuidado adequado (baseado em evidncia) para as 22
condies avaliadas13.
O National Health Reform Agreement (2011)
Em 2011 os governos federal, dos estados e dos territrios assinaram um documento, o

National Health Reform Agreement, cujo objetivo melhorar os resultados de sade para
todos os cidados e a sustentabilidade do sistema14.
XX
Em 2006 o NationalInstitute for ClinicalStudies foi incorporado pelo National Health and Medical Research
Council (NHMRC) cujo objetivo desenvolver e manter os padres de sade individual e pblica. Suas
publicaes incluem desde protocolos para a utilizao segura de hemocomponentes/hemoderivados,
tratamento de neoplasias e diabetes at qualidade do ar e da gua, entre outras. Disponvel em
http://www.nhmrc.gov.au/. Acesso em 13/9/2013.
106
Dentre as muitas provises deste acordo, destacam-se: a iniciativa para melhorar a
responsabilizao do sistema de sade atravs do estabelecimento do National
Performance and Accountability Framewrok, um modelo de desempenho e
responsabilizao para servios de sade; o estabelecimento da National Health
Performance Authority (NHPA), rgo responsvel pela publicao dos resultados de
desempenho dos servios; e a melhora de padres clnicos de cuidado atravs da Australian
Commission on Safety and Quality in Health Care (ACSQHC).
O National Performance and Accountability Framework (NPAF) e a NHPA
Em maio de 2012 o conselho dos governos da Austrlia publicou um modelo de

desempenho e responsabilizao, o NPAF, cujo objetivo principal aumentar a
transparncia e a responsabilizao do sistema de sade, de forma a tornar o cuidado mais
seguro e com maior qualidade15.
Com foco na prestao de cuidados de sade pelas organizaes, este modelo sustentado
por trs dimenses equidade, efetividade e eficincia- que nortearo a avaliao do
desempenho dos servios de sade. Transparncia ao informar e a publicao do
desempenho em relao a estas trs dimenses auxiliaro no alcance dos objetivos do
sistema de sade: melhoria contnua na segurana e na qualidade; garantia da eficincia e
sustentabilidade atravs de coleta de dados, monitoramento e notificao rigorosos; maior
integrao entre hospitais e ateno primria e comparao do desempenho entre os
diversos servios. Este modelo foi desenhado de forma a se integrar perfeitamente com
outros modelos preexistentes; entre eles o National Health Performance Framework
(NHPF)XXI.
O NPAF contm aproximadamente 50 indicadores relacionados sade da populao e aos

resultados de cuidado e que, ao serem publicados, fornecero informaes consistentes
nacionalmente e relevantes localmente sobre o desempenho de hospitais (pblicos e
privados) e organizaes prestadoras de ateno primria.
XXI
Estabelecido em 1999, depois revisado em 2007-08, o NHPF avalia a sade da populao sob trs prismas:
estado de sade (health status); determinantes de sade e desempenho do sistema de sade. Detalhe sobre
os indicadores utilizados podem ser encontrados em
http://meteor.aihw.gov.au/content/index.phtml/itemId/392569.
107
Alguns exemplos de indicadores para hospitais incluem: bitos em grupos diagnsticos com
baixa mortalidade, razo de mortalidade ajustada por risco, infeces por S. Aureus
relacionadas assistncia sade (incluindo SARM), desempenho financeiro comparado
ao oramento (resultado operacional anual).
Alguns exemplos de indicadores para ateno primria incluem: tempo de espera para
consulta com mdico generalista, taxas de vacinao em crianas, internaes
potencialmente evitveis, porcentagem de pacientes asmticos com plano de cuidado,
desempenho financeiro comparado ao oramento.
A NHPA foi estabelecida pelo National Health Reform Agreement (2011) como uma agncia
independente dos governos federal, estadual e dos territrios, com o intuito de
instrumentalizar o NHPF. Seu objetivo principal proporcionar informao imparcial sobre
o desempenho dos servios de sade por toda a Austrlia, de forma a informar os
consumidores, empoderar os profissionais e prestadores de cuidado de sade para o
desenvolvimento de melhorias, aumentar a transparncia e a responsabilizao pelo
cuidado. A NHPA trabalha em conjunto com outras agncias governamentais, como por
exemplo, a ACSQHC, de forma a garantir o alinhamento e a consistncia das diversas
estratgias.
Esta agncia est estruturada em dois grandes grupos: hospitais (proporciona informaes
sobre o desempenho dos hospitais pblicos e privados) e comunidades (proporciona
informaes sobre ateno bsica e sistemas de sade locais, comparando condies de
sade e outros fatores socioeconmicos e geogrficos). Cada um destes dispe de um
diretor executivo, um diretor de publicao e um diretor de medio de desempenho e
melhoria. A NHPA conta ainda com um chief executive officer (CEO) e departamentos de
comunicao, corporativo e financeiro. Maiores informaes sobre a NHPA podem ser
obtidas atravs do website http:www.nhpa.gov.au.
Um sistema robusto de monitoramento e publicao de desempenho crucial para

garantir que informao em quantidade suficiente esteja disponvel para pacientes,
clientes, prestadores de cuidado e gestores.
O pblico (consumidores e pacientes) ter acesso informao atualizada sobre os

prestadores de cuidado de sade (pblicos ou privados) de forma a ser capaz de fazer uma
108
escolha informadaXXII.
Os servios de sade tero acesso a dados de desempenho clnico com o intuito de

estimular a melhoria contnua da qualidade. Governos e rgos gestores de hospitais
privados tero acesso a informaes adicionais para garantir uma responsabilizao
robusta e superviso do sistema de sade.
Australian Commission on Safety and Quality in Health Care (ACSQHC)
Em seus seis anos de atuao (2000-2006), o Australian Council for Safety and Qualityin
Health Care obteve progressos, como por exemplo, a implantao de sistema de
monitoramento e gerenciamento de incidentes; planos de gerenciamento de riscos nos
hospitais pblicos; a padronizao da prescrio de medicamentos, a implantao de
normas nacionais para abertura da informao, entre outras16. Porm, os progressos
observados foram desiguais, no houve melhoria sistmica.
Estabelecida em 2006 com o objetivo de coordenar esforos nacionais de melhoria da

qualidade e da segurana, a ACSQHC, uma agncia governamental, encontrou limitaes
devido a sua falta de poder estatutrio, administrativo e capacidade operacional para
monitorar e implantar suas diretrizes e aes10,16. Somente em 2011 com a publicao do
National Health Reform Agreement, a ACSQHC ganhou status de rgo estatutrio
independente, com financiamento conjunto pelos governos da Austrlia.
A ACSQHC governada por um conselho diretor (board of directors) composto por um

presidente e 7 a 9 membros com experincia e conhecimento em gesto em sade tanto
no mbito sistmico como no mbito de instituies prestadoras de cuidado de sade
publicas ou privadas, prestao de cuidado de sade, gesto financeira, governana
corporativa; melhoria da qualidade e da segurana e representantes dos consumidores e
jurdicos. Conta tambm com trs comits (hospitais privados, estratgia de informao e
ateno bsica) e tem suas operaes dirias lideradas por um CEO.
A ACSQHC est subordinada ao Standing Council on Health (conselho composto por

representantes dos governos federais, estaduais e dos territrios para assuntos
XXII
Exemplos destes relatrios podem ser encontrados em http://www.myhospitals.gov.aue
http://www.myhealthycommunities.gov.au.
109
relacionados sade) trabalha em conjunto com o Inter-Jurisdictional Committee, uma
comisso composta por gestores seniores de qualidade e segurana dos departamentos de
sade do governo federal, estados e territrios. H tambm parcerias com grupos
consultivos compostos por representantes dos profissionais de sade e consumidores.
Maiores informaes sobre a estrutura, publicaes e projetos da ACSQHC esto

disponveis no endereo http://www.safetyandquality.gov.au.
Australian Commission on Safety and Quality in Health Care
Segundo o National Health Reform Agreement, as principais funes da ACSQHC so a

formulao e o monitoramento de normas de qualidade e segurana; a identificao das
melhores prticas clnicas; a garantia da adequao do cuidado prestado; a conduo de
atividades de pesquisa e treinamento17. As principais iniciativas da ACSQHC para
2011/2012 esto brevemente descritas abaixo.
a) Normas Nacionais de Segurana e Qualidade para os Servios de Sade
A ACSQHC desenvolveu 10 normas para qualidade e segurana nos servios de sade, os

National Safety and Quality Health Service (NSQHS) Standards. As duas primeiras normas -
Governana para Segurana e Qualidade nos Servios de Sade e Parceria com os
Consumidores proporcionam um referencial global para os sistemas e processos que
melhoram a segurana e a qualidade do cuidado. As oito normas restantes lidam com reas
nas quais ocorre dano e para os quais h estratgias baseadas em evidncia para sua
mitigao. So elas: preveno e controle de infeces relacionadas assistncia em sade
(IRAS); segurana na prescrio, administrao e dispensao de medicamentos;
identificao do paciente; passagem de casos clnicos; transfuso de hemocomponentes;
preveno e manejo da lcera por presso; preveno e reduo de dano por queda;
pronto reconhecimento e resposta deteriorao clnica em ambientes de cuidado a
pacientes agudos.
b) Esquema nacional de acreditao para hospitais
A acreditao uma prtica amplamente difundida na Austrlia, sendo oferecida a diversos

servios de sade como hospitais, consultrios e laboratrios. Atualmente a maioria dos
hospitais e 85% dos consultrios so acreditados, estes pelos padres do Royal Australian
110
College of General Practioners1,14. Apesar da ampla adoo da acreditao, no h um
modelo nacional que oriente os processos de acreditao e certificao garantindo a
melhoria da qualidade, o valor e a responsabilidade perante o consumidor.
Em 2006 o conselho consultivo dos ministros da sade [Australian Health Ministers'

Advisory Council, AHMAC], constitudo por representantes de Departamentos de Sade do
pas, solicitou que a ACQHC desenvolvesse uma proposta nacional de acreditao e as
normas que a acompanham com o intuito de aumentar o papel da acreditao como fator
contribuinte para melhoria da qualidade. As normas so as dez descritas para o NSQHS e o
esquema descreve as funes e responsabilidades de cada uma das partes envolvidas no
processo. Em muitos estados a acreditao de servios de sade obrigatria.
c) Iniciativa Nacional para Higienizao das Mos
A iniciativa nacional para higienizao das mos, Australian National Hygiene Initiative
(NHHI), foi lanada pela ACSQHC em Janeiro de 2009, aps estudos demonstrarem que
programas multimodais de mudana de cultura e o aumento da utilizao de lcool gel para
higienizao das mos reduzem as taxas de IRAS, principalmente aquelas relacionadas S.
aureus resistente a meticilina (SARM)18.
O NHHI baseou-se na iniciativa 5 Moments for Hand Hygiene da Organizao Mundial de

Sade, que contm materiais educativos padronizados e um sistema de auditoria da
adeso s prticas de higienizao das mos. As principais medidas de resultado so a
adeso higienizao das mos e a taxa de incidncia de bacteremia por S. Aureus18, 19.
Os resultados deste programa so promissores. Houve um aumento de 56,0% da taxa de

adeso higienizao das mosXXIII, que passou de 43,6% no incio de 2009 para 68,3% ao
final de 2010. Estes dados refletem o desempenho de 521 hospitais, representando
aproximadamente 90,0% dos leitos de cuidado a pacientes agudos em hospitais pblicos e
50,0% dos privados18. Resultados recentes (maro de 2013) demonstram a
sustentabilidade do programa, com um aumento da adeso s prticas de higienizao das
mos para 76,9% em 697 hospitais19.
XXIII
Os resultados excluem o estado de Victoria, que j utilizava ferramentas de auditoria h alguns anos.
111
As taxas nacionais de incidncia de bacteremia por S. aureus multirresistenteXXIV
mostravam-se estveis em 18 dos 24 meses prvios implantao do NHHI, mas
diminuram significativamente aps implantao do programa. Entretanto, se
considerarmos apenas as infeces de incio hospitalar (>48 h de internao), no houve
reduo significativa. Apesar do declnio na taxa de incidncia no poder ser diretamente
relacionado ao programa, este resultado consistente com relatos prvios de outros
programas de mudana de cultura tanto na Austrlia, quanto internacionalmente18.
d) Adeso disseminada aos treinamentos online
Entre 2011 e 2012, seis mil profissionais de sade utilizaram os mdulos educativos online
disponveis no website da ACSQHC, com foco principal em preveno e controle de
infeces. Foram desenvolvidos novos recursos focando em quedas; melhoria da passagem
de casos clnicos e do acesso s pesquisas e prticas mais recentes.
e) Comunicao com milhares de profissionais sobre segurana e qualidade
Entre 2011 e 2012 o website da ACSQHC recebeu aproximadamente 20.000 visitas; 1700
participaes em pesquisas online e mais de 2800 participaes em uma das 28
apresentaes. Por fim, semanalmente, 1200 pessoas e organizaes receberam um
resumo das publicaes relevantes na rea.
f) Metas de Qualidade e Segurana para a Cuidado de Sade
Por solicitao do Australian Health Ministers Advisory Council, a ACSQHC identificou um

pequeno nmero de metas nacionais para qualidade e segurana. Estas representam reas
que se beneficiariam de uma abordagem nacional e coordenada para melhoria.
Cuidado seguro: segurana de medicamentos, infeco relacionada ao cuidado de

sade e o reconhecimento/resposta deteriorao clnica de pacientes;
Adequao do cuidado: sndromes coronarianas agudas, acidente isqumico transitrio

e acidente vascular cerebral;
Parceria com os consumidores: parcerias efetivas entre consumidores, profissionais e

servios de sade na proviso, planejamento e avaliao do cuidado.
XXIV
Estes dados referem-se tanto s infeces de incio hospitalar (cultural colhidas aps 48 h de internao),
quanto de incio no hospitalar.
112
g) Bancos nacionais de dados sobre qualidade e segurana
A ACSQHC tem trabalhado em parceria com especialistas clnicos e estatsticos para

desenvolver definies e especificaes para a criao de um conjunto nacional de
indicadores de qualidade. Os objetivos desta atividade so aumentar o foco em qualidade
e segurana dos dados e indicadores nacionais de sade; estimular atividades locais de
melhoria da qualidade e da segurana e aumentar a transparncia e a responsabilizao na
notificao. Foram identificadas cinco reas principais para o desenvolvimento de grupos
de indicadores significativos para qualidade e segurana do paciente em nvel nacional.
So eles: indicadores de resultado hospitalar; indicadores de resultado para hospitais dia,

segurana do paciente (est sendo desenvolvido um modelo nacional para mensurao da
segurana do paciente nos hospitais, com o objetivo de entender as taxas de eventos
adversos e informar programas relacionados); experincia e satisfao do paciente com o
hospital; indicadores de qualidade e segurana para ateno primria e indicadores
sistmicos (indicadores de base populacional referentes adequao, efetividade e
centralidade no cuidado). Alguns indicadores so os mesmos previamente descritos para o
National Health Performance Accountability Framework.
h) Publicaes e outras ferramentas
A ACSQHC contribui para o conhecimento na rea de segurana e qualidade atravs dos

materiais disponveis em seu website, incluindo uma ampla variedade de publicaes e
recursos sobre segurana e qualidade. Alguns tpicos incluem: guias de melhoria para cada
uma das dez normas (NSQHS); estrutura para abertura da informao, etc.
i) Segurana Medicamentosa
A ACSQHC est trabalhando para reduzir o dano causado a pacientes por erro de
medicao. As seguintes reas so prioritrias para ao: padronizao da prescrio de
medicamentos e procedimentos associados, incluindo terminologia e abreviaes;
implantao de abordagem segura para identificao, embalagem e rotulagem dos
medicamentos; reconciliao medicamentosa. Quase todos os hospitais pblicos e
aproximadamente 70,0% dos privados utilizam as prescries padronizadas. De 2006 a
2011 houve uma reduo de 74,0% para 21,2% das solicitaes de medicamento pouco
claras e um aumento de 19,8% para 74,9% dos casos com identificao completa do
113
paciente.
O foco da ACSQHC para o perodo 2012/2013 o apoio implantao dos NSQHS;

amadurecer o esquema nacional de acreditao; identificar e desenvolver padres clnicos
de cuidado para reas prioritrias; alm de aumentar o entendimento sobre a variao e
adequao do cuidado prestado.
Australian Institute of Health Innovation(AIHI)
Sediado na University of New South Wales, o AIHI um centro de pesquisa nas reas de
governana clnica; tecnologia de informao em sade; sistemas de sade e segurana e
pesquisa de servios de sade20. O AIHI fornece ferramentas, evidncias e outros recursos
para aqueles interessados em fortalecer os sistemas e servios de sade, tornando-o mais
produtivo, eficiente e efetivo. Alm do estudo Care Track13, publicado por Hunt e
colaboradores, e j mencionado anteriormente, outros exemplos de projetos de pesquisa
incluem o Accredit Project, que visa a investigar o impacto da acreditao na melhora do
desempenho organizacional, da qualidade e da satisfao com o cuidado21. Em dezembro
de 2012 o AIHI recebeu 10,9 milhes de dlares australianos do governo federal para um
programa de pesquisa focado na explorao de novas abordagens para a segurana do
paciente, traduzindo o conhecimento dos sistemas em melhor cuidado na prtica.
Australian Patient Safety Foundation(APSF)
Localizada University of South Australia em Adelaide, a APSF uma organizao

independente, sem fins lucrativos, que desde 1988 visa a promover, organizar, financiar e
conduzir pesquisas sobre, e estabelecer mecanismos para melhorar a segurana do
paciente22. A APSF trabalha em conjunto com governos, pesquisadores, organizaes
profissionais, consumidores e profissionais de sade no mbito nacional e internacional.
Um dos principais produtos desenvolvidos pela APSF ao longo dos anos foi o Advanced
Incident Management System (AIMSTM), um software que auxilia na coleta e anlise de
informaes detalhadas sobre incidentes no cuidado de sade. Este software utilizado
em vrios estados australianos e tambm internacionalmente. Artigos publicados em 2002
e 2006 por Runciman e colaboradores23,24 fazem uma reflexo interessante sobre o
114
desenvolvimento do AIMSTM. A APSF participou da elaborao da Classificao
Internacional para Segurana do Paciente da Organizao Mundial de Sade.
Consideraes finais
Apesar da grande tradio e inovao em iniciativas de melhoria da qualidade e da

segurana, a Austrlia ainda enfrenta o desafio de atingir melhorias sistmicas. O primeiro
passo necessrio para um esforo nacional congregar e alinhar os esforos dos nove
governos soberanos (estados, territrios e governo federal), ao mesmo tempo em que se
influencia o sistema privado16.
INGLATERRA
Viso geral do sistema de sade
O National Health Service (NHS) foi criado em 1948, dois anos aps a publicao do
National Health Service Act, com a premissa de que o governo deveria prover um sistema
de sade universal e gratuito para todos os cidados. Sofrendo oposio inicial da classe
mdica, que temia perda de autonomia profissional, foi definido como um empregador
centralizado somente de mdicos em hospitais. Diferentemente, os mdicos atuantes na
ateno primria general practitioners (GP) so contratados independentes do NHS,
podendo possuir clnica privada simultaneamente.
Consultas, hospitalizaes e a maioria dos servios hospitalares e especializados so

providos gratuitamente, havendo algumas excees tais como servios de oftalmologia,
dentrios e de prescrio de medicamentos. Adicionalmente, crianas, estudantes com
menos de 19 anos e idosos so isentos do pagamento de medicamentos, o que
corresponde a cerca de 88% das prescries. O NHS quase totalmente financiado por
impostos federais, sendo, de longe, o maior segurador no Reino Unido, onde somente
12,5% dos cidados optaram por possuir um plano de sade privado em 2007. Vale
destacar a elevada satisfao dos cidados em relao ao NHS, comparada a outros pases.
115
O NHS tem sido reestruturado com frequncia no decorrer do tempo, especialmente em
resposta a preocupaes financeirasXXV.
Em 1962, o Hospital Plan props a estruturao de hospitais gerais distritais, responsveis

pela cobertura das necessidades de sade de cerca de 125.000 pessoas, sendo ainda de
meados nos anos 1960s, o estabelecimento do contrato do GP, que, respondendo a crticas
prevalentes, define o papel dos servios mdicos gerais e prov melhores instalaes fsicas
e recursos humanos para o seu exerccio, maior autonomia, a garantia de um rendimento
mnimo e a proviso de penso. O incio dos anos 70s marcado pelo debate em torno da
necessidade de manter o NHS integrado, que culmina com o NHS Reorganization Act,
institudo em 1973. O ato se constituiu em um esforo para gerar melhor coordenao
entre autoridades de sade, promovendo a substituio da estrutura tripartite tradicional
por uma estrutura unitria, onde cada um dos distritos previamente existentes foi colocado
sob controle de um grupo de gesto distrital, que se reportava a uma de 90 autoridades de
sade de rea [area health authorities], que, por sua vez, se reportavam a 14 autoridades
regionais.
O governo Thatcher, eleito em 1979, foi marcado por preocupaes com a eficincia do
NHS e pela crena de que a privatizao poderia reduzir as despesas pblicas. In 1982, em
um contexto de restries no financiamento do NHS, a sua estrutura hierrquica foi
achatada com a abolio das autoridades de sade de rea, ficando 192 autoridades de
sade distritais, referidas como health authorities, se reportando s 14 autoridades
regionais. Em 1983, o Relatrio Griffiths sugeriu a adoo pelo NHS do modelo de gesto
geral do setor de negcios como forma de melhorar a sua accountability. No final dos anos
1980s, questes de subfinanciamento do NHS foram novamente colocadas, levando
formao de um comit para a sua reviso, coordenado pela prpria Margaret Thatcher,
que redundou no NHS and Community Care Act 1990, estabelecendo a diviso entre
compradores (health authorities) e provedores (hospitais gerais e outros provedores),
fundos destinados aos GPs capacitando-os compra de servios de hospitais e outros
provedores para os seus pacientes, e o estabelecimento de um mercado interno financiado
pelo Estado, orientado no sentido de maior eficincia dos servios. Como nem todos os GPs
XXV
Ver: http://nhstimeline.nuffieldtrust.org.uk/?gclid=CKCg5JfNyLkCFfLHtAod_gQAAw;
http://www.nhs.uk/NHSEngland/thenhs/nhshistory/Pages/the-nhs%20history.aspx;
http://www.nhs.uk/Tools/Pages/NHSTimeline.aspx.
116
foram contemplados com fundos, e os GPs no contemplados dependiam da compra de
servios para os seu pacientes pelas health authorities, crticas surgiram apontando
desigualdade no acesso aos servios requeridos entre pacientes de GPs detentores e no-
detentores de fundos. Em 1994 o nmero de autoridades de sade regionais reduzido
para oito.
Com a chegada do Labour Party ao poder em 1997, o documento The new NHS: Modern,
dependable, liderado por Frank Dobson, props a substituio do mercado interno e
proviso de fundos aos GPs por um sistema mais cooperativo e integrado, mantendo a
diviso entre compradores e prestadores de servios. A reforma envolveu trs fases: a
primeira caracterizada pelo desmantelamento do mercado interno e eliminao dos
fundos destinados aos GPs, que tiveram de se juntar a um dos 481 primary care groups,
definidos com base geogrfica; a segunda por um crescimento no financiamento do NHS,
que terminou no sendo sustentvel; e a terceira fase, caracterizada pela consolidao dos
grupos de GPs, que passaram a ser chamados primary care trusts(PCTs), com vistas ao seu
fortalecimento para a compra de cuidados secundrios. Compras passaram a ser
descentralizadas para GP practices qualificadas, em um modelo semelhante ao do incio
dos anos 90s.
Com a perspectiva de prover mais poder ao nvel local, o NHS extingue, em 2002, as health
authorities, ficando estruturado em termos dos primary care trusts, com responsabilidade
por cerca de 80% do oramento do NHS, e 28 strategic health authorities (SHAs), com
responsabilidade pela gesto regional do sistema e superviso dos PCTs. Tambm
relevante foi o estabelecimento de um novo contrato para GPs, em 2003, proporcionando
a eles maior autonomia e pagamento suplementar pelo atingimento de padres de
qualidade, segundo a Quality and Outcomes Framework.
Mesmo com as organizaes envolvidas se modificando, tem prevalecido, na histria

recente do NHS, o modelo de comissionamento, com organizaes recebendo a delegao
de avaliar necessidades da populao, decidir o que priorizar, comprar servios, monitorar
a qualidade das organizaes prestadoras de servios, medir impactos e planejar passos
futuros25. Como resultado do Health and Social Care Act 2012, em 31 de maro de 2013,
tal papel passou a ser assumido por grupos clnicos de comissionamento [clinical
commissioning groups], constitudos por GPs, enfermeiros e mdicos especialistas,
117
responsveis pelo planejamento e compra de servios para as suas reas geogrficas,
seguindo a lgica de mercado proposta pelo practice based commissioning (PBC),
introduzido em 2005, que, a rigor, trouxe de volta o modelo do incios dos anos 90s. O
oramento disponvel para GPs depende do que economiza ao reduzir o uso de servios
hospitalares e especializados. Os clinical commissioning groups substituram os primary
care trusts (PCTs).
Segundo a nova configurao, os servios do NHS ficam abertos competio de

prestadores que cumprirem padres de preo, qualidade e segurana do NHS, com um
novo regulador (Monitor) e a expectativa de que a grande maioria dos hospitais e outros
prestadores de servios de sade NHS trusts ser tornem foundation trusts at 2014,
passando a gozar de maior autonomia financeira e gerencial26-28.
Hoje a Inglaterra possui 166 acute trusts, dos quais 99 com o status de foundation trust.
Alguns se constituem em centros regionais ou nacionais para cuidado mais especializado e
outros esto ligados universidade, auxiliando no treinamento de profissionais. Alm
disso, acute trusts tambm podem prover servios na comunidade, atravs, por exemplo,
de centros de sade, clinicas e servios domiciliares.
Iniciativas no campo da Qualidade do Cuidado Sade
Preocupaes com a qualidade do cuidado prestado e, especificamente, com a equidade,

tm permeado a histria do NHS, com relatrios e trabalhos publicados com tais nfases.
Exemplos incluem o artigo The overall state of general practice (in England) is bad and still
deteriorating, publicado por JS Collingsem 1950, no Lancet; o relatrio The crude
differences in mortality rates between the various social classes are worrying, publicado em
1980; e o relatrio Independent inquiry into inequalities in health, do Acheson inquiry, que
explicita que inequalities by socioeconomic group, ethnic group and gender can be
demonstrated across a wide range of measures of health and the determinants of health,
em 1998.
De modo mais formal estruturas passam a ser constitudas a partir de atos do final dos anos
1990s e incios dos 2000s, a partir da observao do crescimento de variaes qualificadas
como inaceitveis na prtica clnica.
118
Care Quality Commission (CQC)
Organizaes tm se sucedido no papel de monitorar, inspecionar e regular prestadores de

servios de sade, considerando padres fundamentais de qualidade e segurana. A Care
Quality Commission (CQC), criada em outubro de 2008 e operacionalizada a partir de abril
de 2009, assume hoje este papel, substituindo a Commmission for Healthcare Audit and
Inspection, conhecida com Healthcare Commission, fundada em 200129,30. Agrega a ela a
funo de tambm regular as organizaes de assistncia social para adultos, antes
exercida pela Commission for Social Care Inspection, bem como funes de monitoramento
relativas operao do Mental Health Act 1983, anteriormente assumidas pela Mental
Health Act Commission.
A CQC financiada em grande parte por impostos e, ainda que se defina como um
regulador independente dos servios de sade e de assistncia social na Inglaterra, presta
conta ao pblico, ao Parlamento e ao Ministro da Sade. Como as organizaes que a
antecederam, a CQC continua sendo controversa no que diz respeito s avaliaes anuais
e publicao de escores relativos ao desempenho dos prestadores de servios de sade,
tendo sido recentemente (junho de 2013) submetida a um inqurito pblico, aps ser alvo
de uma srie de crticas e 30 processos civis por negligncia.
Os setores regulados pela CQC incluem os NHS trusts, servios de sade independentes,
ambulncias independentes, clnicas odontolgicas, servios de assistncia social para
adultos e servios de GP e ateno medica primria. Os padres considerados para a
avaliao dos servios abrangem cinco reas: segurana, efetividade, centralidade no
paciente, capacidade de resposta s necessidades das pessoas e qualidade na conduo do
cuidado prestado.
National Patient Safety Agency (NPSA)
A National Patient Safety Agency (NPSA) faz parte do Departamento de Sade

(correspondente ao Ministrio da Sade) e foi estabelecida em 2001, com o objetivo de
identificar e reduzir riscos dos pacientes atendidos pelo NHS, bem como promover
iniciativas para a melhoria da segurana do paciente31.
119
Quando um incidente que afeta a segurana de um paciente ocorre, profissionais do NHS
podem fazer relatrios confidenciais via internet. Todos so encorajados a reportar todos
os incidentes, independentemente de terem resultado em danos para o paciente ou no.
Tais relatrios alimentam uma base de dados - National Reporting and Learning System -,
que utilizada por clnicos e especialistas em segurana na identificao de riscos comuns
e oportunidades de melhoria da segurana do paciente, sendo as anlises devolvidas s
organizaes prestadoras de servios de sade como retroalimentao e guia para a
melhoria da segurana do paciente.
A NPSA disponibiliza recursos, incluindo alertas para riscos especficos e ferramentas para
a construo de uma cultura de segurana. Tambm promove campanhas em tpicos
selecionados, tais como a cleanyourhands, voltada para a reduo de infeces
relacionadas ao processo de cuidado sade, e a Patient Safety First, criada para mudar a
cultura no NHS na Inglaterra no sentido da segurana do paciente como maior prioridade.
Adicionalmente, a NPSA colabora com organizaes internacionais em iniciativas e
campanhas globais.
Na rea da pesquisa, a NPSA promove estudos de evidncia cientfica no campo da

segurana do paciente e colabora com projetos de organizaes do Reino Unido de
segurana do paciente.
No sentido de promover a segurana do paciente, a NPSA trabalha de forma prxima com

as associaes mdicas, profissionais e organizaes lderes, grupos de pacientes,
autoridades do NHS, centros acadmicos e outros setores externos sade.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) assume o papel de prover
diretrizes nacionais para a melhoria da sade e assistncia social32.
Foi originalmente criado em 1999, como o National Institute for Clinical Excellence, voltado
para a reduo na variao na disponibilidade e qualidade de tratamentos e do cuidado
prestado pelo NHS. Em 2005, integrou-se Health Development Agency, incorporando
atividades de promoo da sade, e passando a chamar-se National Institute for Health
and Clinical Excellence. Recentemente (abril de 2013), tornou-se um organismo pblico no
120
governamental [Non Departmental Public Body NDPB], assumindo tambm
responsabilidades de desenvolvimento de diretrizes e padres de qualidade na assistncia
social, mudando novamente o nome.
Como um NDPB, NICE presta contas ao Departamento de Sade, mas, operacionalmente,

independente do governo. Suas diretrizes e recomendaes so produzidas por comits
independentes. Prioridades estratgicas e polticas so definidas pelo NICE Board,
enquanto decises do dia-a-dia ficam por conta da sua equipe de gesto snior.
Algumas estruturas do NICE so aqui destacadas32
O Centro de Prtica Clnica [Centre for Clinical Practice CCP] responsvel por
desenvolver diretrizes clnicas para a ateno apropriada a pessoas com doenas ou
condies especficas por profissionais do NHS. Tambm contm o NICE Medicines and
Prescribing Centre, que d seguimento ao trabalho do National Prescribing Centre,
agregado ao NICE em 2011. O CPC tambm responsvel por distribuir o guia de
medicamentos British National Formulary (BNF) para o NHS.
O Centro de Sade Pblica [Centre for Public Health CPH] desenvolve guias de preveno
e promoo da sade, voltadas para profissionais do NHS, autoridades locais, pblico em
geral, etc. Tambm produz documentos orientados a governos locais, provendo
aconselhamento sobre aes de sade pblica mais efetivas e custo-efetivas.
O Centro de Avaliao de Tecnologias em Sade [Centre for Health Technology Evaluation

CHTE] desenvolve diretrizes sobre o uso de novas tecnologias no NHS, incluindo
medicamentos, instrumentos e equipamentos mdicos, tcnicas diagnsticas,
procedimentos cirrgicos e outras intervenes. Inclui uma equipe de pesquisa e
desenvolvimento, que auxilia na melhoria dos mtodos que NICE usa para desenvolver suas
diretrizes e recomendaes e promove o envolvimento de parceiros no desenvolvimento
de pesquisa relevante para o trabalho do NICE.
A Diretoria de Sade e Assistncia Social [Health and Social Care Directorate] inclui a equipe
de Sistemas de Qualidade, responsvel por produtos para a melhoria da qualidade no NHS,
entre os quais os padres de qualidade (quality standards) utilizados como marcadores de
qualidade e eficincia no cuidado sade. Inclui ainda o Accreditation Advisory Committee,
que avalia a robusteza dos processos usados no desenvolvimento de cuidados de sade e
121
assistncia social, e o NICE Fellows and Scholars Programme, que contribui para a educao
continuada de profissionais do NHS, constituindo uma rede de profissionais vinculados ao
NICE comprometidos com a melhoria do cuidado nas suas reas locais. Atravs do Public
Involvement Programme, desenvolve e promove oportunidades de envolvimento de
pacientes, cuidadores e do pblico em geral no trabalho do NICE. Enfim, contm o NICE
implementation team, que desenvolve ferramentas e guias para apoiar a incorporao
prtica das diretrizes do NICE no NHS.
A Diretoria de Recursos de Evidncia [Evidence Resources Directorate] gerencia o NICE

Evidence Services, responsvel por prover acesso via internet a evidncia de elevada
qualidade para a melhor prtica no cuidado sade, e a base de dados UK PharmaScan,
com informao sobre novos medicamentos em desenvolvimento.
HTA Programme
O Programa de Avaliao de Tecnologias em Sade [HTA Programme] parte do National

Institute for Health Research (NIHR) e produz informao independente sobre a
efetividade, custos e impacto de tratamentos e testes para aqueles que planejam prover
ou receber cuidados no NHS33. Define prioridades de pesquisa e trabalha, de forma
prxima, junto ao NICE, delegando avaliaes independentes a grupos de revisores. A partir
de abril de 2009 o National Coordinating Centre for Health Technology Assessment
(NCCHTA), coordenador do HTA Programme, integrou-se ao NIHR Evaluation, Trials and
Studies Coordinating Centre (NETSCC), passando a se denominar NETSCC, HTA.
Medicine and Health Care Products Regulatory Agency (MHRA)
A regulao de medicamentos, produtos utilizados na ateno sade e equipamentos

mdicos, com vistas proteo e promoo da Sade Pblica e segurana do paciente
realizada pela Medicine and Health Care Products Regulatory Agency (MHRA), uma agncia
executiva do Departamento de Sade34. Sua Diviso de Licenciamento responsvel pela
qualidade, segurana e eficcia de todos os produtos mdicos novos a serem autorizados
para uso no Reino Unido.
122
Licenciamento para o exerccio da medicina
Ainda que o licenciamento para o exerccio da clnica geral no seja uma iniciativa do
governo, considerou-se importante destac-la aqui.
A capacidade de exerccio da medicina deve ser comprovada em processo de licenciamento

e, periodicamente, sua revalidao, pelo General Medical Council (GMC), um corpo
regulatrio da profisso mdica28,35. A revalidao consiste em um processo somativo, que
agrega uma avaliao a informaes coletadas de registros anuais dos profissionais, que
so estimulados a identificar e refletir sobre a qualidade do cuidado que prestam e
submeter planos de melhoria. Tais registros devem contemplar dados acerca do seu
desempenho como clnicos e ser apresentados anualmente e confidencialmente para um
mdico independente.
O GMC investiga mdicos problemticos e podem remov-los do registro. tambm

responsvel por definir padres para a educao e treinamento mdico.
As especialidades mdicas so reguladas pelas associaes correspondentes.
Pagamento por desempenho
O pagamento de servios prestados por GPs vinculado qualidade do cuidado prestado

tem sido praticado com base no Quality and Outcomes Framework(QOF), institudo em
abril de 2004, com vistas a incrementar padres organizacionais e clnicos na ateno
primria36.
A adeso ao QOF voluntria, mas, majoritariamente, ela ocorre entre GPs, nos contratos
de Servios Mdicos Gerais (GMS),bem como em contratos de Servios Mdicos Pessoais
(PMS).
O QOF abrange um conjunto de padres de qualidade nacionais, baseados na melhor

evidncia cientfica disponvel, cobrindo quatro domnios. Tais domnios incorporam
indicadores de nveis diferenciados de atingimento, sobre os quais um escore definido.
Os pagamentos so ento calculados com base nos pontos obtidos.
Os quatro domnios so: (1) clnica, que envolve indicadores de diferentes reas clnicas
tais como doena coronria, insuficincia cardaca, hipertenso, diabetes e doena
123
pulmonar obstrutiva crnica; (2) sade Pblica, que contempla indicadores cruzando
melhorias clnicas com condies que afetam a sade, como tabagismo e obesidade, e
possui um subdomnio envolvendo as reas de rastreamento cervical, vigilncia de sade
da criana, servios de maternidade e servios de contracepo; (3) qualidade e
produtividade, com indicadores voltados para assegurar o uso mais efetivo de recursos do
NHS a partir da melhoria da qualidade da ateno primria; e (4) experincia do paciente,
com um indicador do tempo de durao das consultas. Para 2013/14, h um mximo de
900 pontos disponveis, com cada ponto correspondendo, em mdia, na Inglaterra, a um
pagamento de 156,92.
The Health Foundation
Enfim, tambm dado destaque aqui Health Foundation, uma organizao no

governamental que tem se dedicado melhoria da qualidade do cuidado de sade no Reino
Unido.
Ela foi fundada in 1983 como PPP Medical Trust, com doao de 350 mil por ano do Private
Patients Plan Limited (PPP). In 1998, denominada PPP Healthcare Medical Trust, ela se
tornou totalmente independente, a partir do recebimento de cerca de 540 milhes,
oriundos da venda do PPP Healthcare group. Em 2003, tornou-se Health Foundation,
investindo no financiamento de programas e projetos em reas definidas como suas
prioridades.
A Health Foundation conduz pesquisas e avaliaes, dando suporte a diversos programas

de melhoria da qualidade do cuidado de sade e de desenvolvimento de lideranas no
campo. Tem priorizado duas reas: a segurana do paciente e o cuidado centrado no
paciente.
No campo da segurana do paciente, a Health Foundation promove atividades no sentido

da identificao de riscos potenciais e da melhoria do monitoramento e medio, alm de
promover uma cultura em que preocupaes com a segurana so abertamente discutidas.
Um exemplo o Safer Clinical Systems programme, que tem auxiliado profissionais de
sade identificar as causas-raiz de riscos, tomando como base modelos de outras reas
crticas a questes de segurana.
124
No que concerne ao cuidado centrado no paciente, a Health Foundation tem trabalhado
com pacientes, profissionais e prestadores de servios de sade, buscando construir
reconhecimento e entendimento do que seria o NHS centrado em pessoas e dar suporte
ao compartilhamento de evidncias e ferramentas que promovam a mudana de
comportamento de forma ampla.
Mais informaes sobre o trabalho da Health Foundation podem ser encontradas no site
www.health.org.uk.
Consideraes finais
H o reconhecimento de que o processo de garantia da qualidade do cuidado sade tem

melhorado desde os anos 80s na Inglaterra, ainda que em um contexto de muitas
mudanas nas organizaes responsveis, claramente expostas no texto apresentado.
Questes que persistem dizem respeito ausncia de propriedade de estratgias por
profissionais de sade, insuficincia de recursos para avanar em iniciativas, a carncia
de recursos humanos e de outros recursos na ateno primria.
ESCCIA
Viso Geral do Sistema de Sade
A Esccia um pas membro de Reino Unido com aproximadamente 5.2 milhes de

habitantes. At 1998 seu sistema de sade era parte integrante do National Health Service
(NHS) criado em 1948 com o intuito de prover cuidados de sade a toda a populao do
Reino Unido (Inglaterra, Irlanda do Norte, Esccia e Pas de Gales). Em 1998 a autonomia
sobre a maior parte da poltica de sade foi devolvida ao Parlamento Escocs, com exceo
de algumas reas como, por exemplo, a regulao das profisses mdica e de enfermagem.
Assim, em 1999 foi estabelecido o NHS Scotland, independente dos outros trs, dando
continuidade responsabilidade coletiva do estado de proporcionar servios de sade
abrangentes populao37,38.
O NHS Scotland um sistema de sade com cobertura universal, financiado por impostos,
gratuito no ponto de cuidado e com acesso baseado em necessidade. No h separao
125
entre provedor e prestador, e o mercado privado quase inexistente. A Esccia gasta
aproximadamente 9% do seu produto interno bruto em sade. O oramento para
2011/2012 foi 11.35 bilhes de libras, correspondente a 33.9% do total de gastos do
governo37.
O sistema divido em 14 NHS Boards locais, que recebem recursos do governo para o
planejamento e proviso dos servios de sade para toda a populao de sua regio. Os
recursos so alocados com base em uma frmula de capitao ajustada que considera
populao, mortalidade, morbidade e pobreza de cada regio. H tambm oito Special
Health Boards de abrangncia nacional, responsveis por servios como ambulncia,
informao e educao continuada, melhoria da qualidade, etc37.
O NHS Scotland possui 35 hospitais com tamanho variando de 100 a 1000 leitos, e uma
fora de trabalho equivalente a 158.000 profissionais. Os profissionais trabalhando em
hospitais e na comunidade, incluindo mdicos especialistas, so assalariados das NHS
Boards; mas h tambm profissionais contratados como prestadores independentes e que
atuam na ateno bsica como clnicos gerais, farmacuticos e dentistas38,39.
A Esccia possui uma longa tradio em melhoria da qualidade e da segurana. Alguns

exemplos incluem o programa de auditoria de mortalidade cirrgica (Scottish Audit of
Surgical Mortality-SASM) estabelecido em 1994; o Scottish Intercollegiate Guidelines
Network, um sistema bem organizado de produo de diretrizes clnicas reconhecido
internacionalmente; iniciativas colaborativas para melhoria do cuidado a doenas crnicas,
alm de exemplos locais de sucesso na reduo de dano, como o NinewellsHospital38,39.
Em um perodo de trs anos, o Ninewells Hospital reduziu em 60% os danos causados aos
pacientes. Seu sucesso foi fruto da participao na Safer Patients Initiative (SPI), um esforo
colaborativo entre o Institute for Health Care Improvement (IHI) dos EUA e a The Health
Foundation do Reino Unido. A SPI (2004-2008) tinha por objetivo achar formas prticas
para tornar os hospitais mais seguros aos pacientes39,40. O sucesso do Ninewells Hospital
chamou a ateno de polticos e lderes do sistema de sade, levando resoluo de
disseminar em escala nacional o trabalho realizado localmente38,39.
126
Em 2007 o governo publicou o Better Health, Better Action Plan, um plano de ao cujos
componentes principais so a melhoria do estado de sade, a reduo das desigualdades
em sade e a melhoria da qualidade do cuidado37. Este ltimo componente identifica aes
gerais relacionadas s seis dimenses da qualidade do Institute of Medicine: cuidado
centrado no paciente, segurana, eficincia, efetividade, equidade e oportunidade. O
documento explicita a segurana como prioridade estratgica e assume o compromisso de
tornar a Esccia um lder mundial em cuidado de sade seguro37.
A conjuntura descrita acima resultou na formao da Scottish Patient Safety Alliance

(SPSA), uma coligao norteadora composta por membros do governo, do NHS Scotland;
do NHS Quality Improvement Scotland (NHS-QIS), de organizaes profissionais,
representantes de pacientes e da comunidade e pesquisadores e especialistas, cuja
principal funo era melhorar a segurana e a qualidade do cuidado de sade, bem como
a experincia dos pacientes. O Scottish Patient Safety Program (SPSP) foi a primeira e
principal iniciativa desta coligao.
O Programa de Segurana do Paciente
O SPSP um programa nacional, mandatrio e com durao prevista de cinco anos (2008-
2012). Seu objetivo principal melhorar significativamente a segurana do paciente nos
hospitais de cuidados agudos; definido como a reduo de 15% na mortalidade e de 30%
na ocorrncia de eventos adversosXXVI. So objetivos especficos do programa: reduzir as
infeces associadas assistncia em sade e a ocorrncia de eventos adversos cirrgicos
e medicamentosos, melhorar os resultados de cuidados crticos e melhorar a cultura de
segurana das organizaes e lideranas38,39,41. Estes objetivos sero atingidos atravs da
aplicao confivel, por todos os participantes, de um conjunto de intervenes baseadas
em evidncia e da utilizao comum de um modelo para melhoria, desenvolvendo uma
cultura sustentvel de segurana e melhoria. Todos os 35 hospitais de cuidados agudos da
Esccia participaram do programa.
XXVI
Eventos adversos medidos pela ferramenta Global Trigger Tooldo IHI
(http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Tools/IHIGlobalTriggerToolforMeasuringAEs.aspx); e mortalidade
calculada como uma razo entre bitos observados e esperados.
127
O programa foi divido em cinco linhas de trabalho, cada uma com intervenes, objetivos
e indicadores especficos. So elas: cuidados crticos, enfermaria geral, cuidado cirrgico,
gesto de medicamentos e liderana. O intuito melhorar a confiabilidade e a segurana
dos sistemas e processos de cuidado de sade no dia a dia. Dados so coletados em tempo
real e os profissionais da linha de frente, diretamente envolvidos no cuidado do paciente,
lideram o trabalho necessrio para se atingir os objetivos acima42.
Antes do incio do programa em Janeiro de 2008, houve uma fase de cinco meses de
planejamento durante a qual estruturas essenciais foram estabelecidas, incluindo a
definio de uma equipe de liderana composta por representantes do NHS-QIS, do
governo e do IHI. Cada uma das 14 NHS Boards designou um gerente de projeto, um lder
executivo e um lder para cada linha de trabalho do SPSP39.
A passagem da teoria prtica foi feita de forma sistematizada, guiada por um roteiro bem
definido incluindo as estratgias descritas abaixo39:
a) Recrutamento das NHS Boards para convencer colaboradores dos hospitais e pacientes
de que a segurana era uma prioridade estratgica:
Reunies dos gestores enfatizando a importncia da segurana do paciente;

Incluso do tema segurana na comunicao dos gestores;
Leadership walk-aroundsXXVII introduzidos em todas as reas.
b) Estabelecimento da segurana como uma prioridade estratgica em todos os nveis do
governo e entidades relacionadas ao NHS:
Todas as instncias identificam clara e abertamente que a segurana do

paciente uma prioridade;
O tema se tornou item de discusso frequente em reunies nacionais de lderes
executivos, conselhos de administrao, medicina, enfermagem, entre outros.
c) Construo de uma estrutura sustentvel para melhoria:
Desenvolvimento de corpo docente nacional com expertise em melhoria da

qualidade;
XXVII
O leadership walk arounds um mtodo estruturado que lderes gestores podem utilizar para conversar
com os profissionais da linha de frente de suas organizaes sobre aspectos de segurana, analisar
informaes, identificar aes efetivas e garantir que sejam realizadas.
128
Treinamento de gestores, lderes e profissionais clnicos em medio;
Desenvolvimento das lideranas organizacionais e gestoras para
conscientizao de seu papel em direcionar esforos para melhoria da qualidade
e da segurana.
d) Alinhar a Segurana do Paciente com outros programas:
Esforo para alinhar os conceitos, mudanas e indicadores do SPSP a outros

programas existentes.
e) Estabelecimento de um sistema de aprendizado:
Encontros semestrais com participao dos lderes do programa e dos times

locais trabalhando em cada umas das intervenes com o objetivo de trocar
experincias, discutir progressos, barreiras e solues;
Teleconferncias mensais;
Relatrios de progresso mensais submetidos eletronicamente;
Visitas locais;
Eventos regionais e nacionais, com dois dias de durao congregando de 50-300
profissionais envolvidos no cuidado. O intuito capacit-los em medio,
disseminao de melhoria, testes de mudanas e desenho confivel de
processos. Dados de 2011 indicam que aproximadamente 3.500 profissionais
participaram destes eventos36.
Os resultados parciais deste ambicioso programa so promissores. Os hospitais comeam
a demonstrar melhorias significativas e os benefcios aos pacientes se tornam visveis.
Dados de 2012 incluem, entre outros, queda de 12,4% na mortalidade hospitalar, de 20,0%
na mortalidade em unidades de cuidados crticos, de 19,5% na mortalidade cirrgica, de
62,0% na ocorrncia de eventos adversos (um stio)XXVIII; alm da reduo em 1/3 das
infeces relacionadas assistncia em sade, principalmente para os casos de Clostridium
difficile e Stafilococos aureus43.
A Estratgia de Qualidade
XXVIII
Dados cedidospor Jason Leitch, National Clinical Lead for the Scottish Government.
129
O sucesso do SPSP em gerar entusiasmo e melhorias reais culminou,em maio de 2010, com
a publicao pelo governo de uma estratgia de qualidade para o sistema de sade. A
Healthcare Quality Strategy tem por meta que o NHS proporcione o cuidado da maior
qualidade possvel aos cidados, sendo reconhecido por eles como um dos melhores do
mundo. O plano gira em torno de trs ambies de qualidade: cuidado centrado na pessoa,
seguro e efetivo44. Dentre as aes definidas nesta estratgia esto programas focados em
ateno bsica, sade mental, cuidado materno e pediatria39,41,44. Em junho de 2012 foi
anunciada a segunda fase do SPSP com objetivos ainda mais ambiciosos a serem alcanados
at o final de 2015: 20% de reduo da mortalidade e cuidado livre de dano em 95%43.
Consideraes finais
O Scottish Patient Safety Program tornou a Esccia o primeiro sistema de sade no mundo
a adotar uma abordagem nacional para melhorar a segurana do paciente40,43. A
experincia escocesa demonstrou ser possvel reduzir a ocorrncia de eventos adversos e
melhorar a segurana do paciente em larga escala atravs da adoo sistemtica de
intervenes baseadas em evidncia e da utilizao de um modelo definido para
melhoria39. Dois fatores foram identificados como crticos para o sucesso: engajamento dos
profissionais envolvidos no cuidado e cultura organizacional38.
O grande engajamento dos profissionais envolvidos no cuidado foi resultante de uma srie
de fatores incluindo: a adeso local de profissionais clnicos respeitados; as caractersticas
especficas da metodologia adotada (intervenes baseadas em evidncia, pequenos
testes de mudana, encorajando o desenvolvimento de solues locais; medio com
foco em melhoria e no em julgamento); e a nfase na capacitao dos profissionais em
melhoria da qualidade. O governo se comprometeu a incluir qualidade e segurana no
currculo de graduao e ps- graduao38.
O fortalecimento de uma cultura de segurana na organizao e em suas lideranas foi

outro fator crtico de sucesso. Diretores executivos e no executivos tornaram sua
liderana visvel; segurana e qualidade tornaram-se prioridade na agenda38. O
desenvolvimento de lideranas e infraestrutura deve acompanhar o desenvolvimento da
130
capacidade dos profissionais da linha de frente em melhorarem a segurana do cuidado ao
paciente39.
Por fim, um dos desafios futuros ser garantir a sustentabilidade dos ganhos deste
programa, de modo que ele no mais seja visto como um programa, mas sim como uma
mudana irreversvel na forma como o cuidado prestado38. Outro desafio garantir a
disseminao para todas as reas do cuidado, abarcando toda a jornada do paciente.
ESTADOS UNIDOS DA AMRICA
Os Estados Unidos da Amrica (EUA) so o terceiro maior pas do mundo em rea

(9.826,65km2) e populao (316.668.567 milhes de habitantes). Sua economia uma das
maiores do mundo, com um PIB estimado em 15 trilhes (2012) e PIB per capita em 48.043
dlares americanos. Entretanto, dados de 2010 apontam que 15,1% da populao vivem
abaixo da linha da pobreza2,45.
O sistema de sade representa um dos maiores setores da economia estadunidense, sendo

caracterizado pela ausncia de um sistema racional e coerente, com cobertura
fragmentada em mltiplas fontes privadas e pblicas, alm de grandes falhas de cobertura
populao. Em 2010, 56% dos residentes recebiam cobertura por seguro de sade
privado; sendo 51% via empregador e 5% adquiridos diretamente; 27% eram cobertos por
programas pblicos e 16% no possuam nenhuma cobertura3.
O governo estadunidense possui cinco programas pblicos para proviso de servios de

sade a populaes especficas: o Veterans Affairs (VA) para militares; o Indian Health
Service(IHS) para populao indgena; o Medicare para maiores de 65 anos, portadores de
doena renal crnica ou incapacidades; o Medicaid, em conjunto com governos estaduais,
para populaes de baixa renda; e o Childrens health insurance program, para crianas de
baixa renda. O Medicare e a poro federal do Medicaid so administrados pelo Centers
for Medicare and Medicaid Services (CMS). Mais de 1200 companhias com e sem fins
lucrativos comercializam planos de sade; sendo reguladas por agentes estaduais3.
O pacote de benefcios varia de acordo com o tipo de seguro, mas geralmente inclui
cobertura para cuidados de sade e assistncia mdica em carter hospitalar e
131
ambulatorial. Muitos incluem tambm servios preventivos, sade mental, fisioterapia e
medicamentos. Cobertura odontolgica e optometria tambm esto disponveis, mas
muitas vezes atravs de planos adicionais3.
O sistema financiado atravs de uma combinao de fontes: impostos e gastos privados.

Impostos sobre folha de pagamento, taxas e impostos federais financiam o Medicare;
impostos estaduais e fundos federais financiam o Medicaid3.
Uma variedade de formas de pagamento utilizada nos EUA. Medicare e o Medicaid so

os principais pagadores dos servios hospitalares, utilizando na maioria das vezes o sistema
DRG, metodologia utilizada tambm pelos planos privados. O pagamento a profissionais
mdicos feito em sua maioria por unidade de servio, mas tambm por capitao em
alguns planos privados. Nos ltimos anos formas alternativas de pagamento, incluindo
pagamento por desempenho, tm sido desenvolvidas e testadas como tentativa de conter
a escalada dos custos e melhorar a qualidade3.
Segundo dados da OMS, os EUA gastaram 17,9% do PIB com sade em 2011. O governo foi
responsvel por 45,9% dos gastos com sade e o setor privado por 54,1%. Dos gastos
privados, 59,3% provieram de seguros privados e 20,9% dos indivduos particularmente.
Gastos com sade representaram 19,8% do total de gastos do governo em 201146.
A proviso de servios organizada atravs de uma lgica de mercado pluralista e

competitiva. Segundo a American Hospital Association havia 4973 hospitaisXXIX registrados
nos EUA em 2011; sendo 21,0% (1045) pblicos, 58,4% (2.903) privados sem fins lucrativos
e 20,6% (1025) privados com fins lucrativos47. Segundo dados do Health and Services
Administration, a dimenso estimada da fora de trabalho de 2,8 milhes de
enfermeirosXXX (2008-2010); 763.200 mdicos, sendo 271.499 generalistas e 491.800
especialistas (2005); e 226.000 farmacuticos (2004)48. A maioria dos mdicos atende em
consultrios privados, incluindo os generalistas responsveis pela ateno primria.
XXIX
Hospitais no federais, de curta permanncia, incluindo hospitais escola. Representam 86,3% dos 924.333
leitos disponveis, sendo responsveis por 95,3% das 36.564.886 internaes em 2011.
XXX
Inclui apenas registered nurses; profissionais com curso superior em enfermagem.
132
Apesar dos EUA serem o pas que mais gasta com sade, seus resultados so piores do que
os de outras naes desenvolvidas. Relatrio recente do National Research Council e
Institute of Medicine revelou que o sistema de sade dos EUA apresenta uma desvantagem
em relao a outras naes desenvolvidasXXXI: menor expectativa de vida (at os 75 anos);
pior desempenho em relao prevalncia e mortalidade por mltiplas condies (por
exemplo: isquemia miocrdica, diabetes, obesidade, baixo peso ao nascer, mortalidade em
menores de cinco anos, doenas pulmonares), fatores de risco e a causas externas (por
exemplo: acidentes de carro)49. Por outro lado, os EUA apresentam algumas vantagens
entre os pases avaliados: melhor controle lipdico e de hipertenso; menores taxas de
mortalidade por cncer e acidente vascular cerebral e uma maior expectativa de vida aps
os 75 anos49. Como a sade determinada no somente pelo cuidado em si, vale sublinhar
que h vrios outros fatores impactando em pior desempenho dos EUA, dentre os
principais destaca-se a questo da iniquidade, traduzida pela grande variao na qualidade
e no acesso ao cuidado de sade conforme caractersticas pessoais como condies
socioeconmicas, localizao geogrfica, etnia, gnero. Alguns outros fatores, mais
prticos incluem etilismo, dieta, menor propenso ao uso de cinto de segurana.
Dados de pesquisa realizada por Schoen e colaboradores (2005) identificaram que 34% dos
pacientes entrevistados (adultos com alta incidncia de doenas crnicas e uso intensivo
recente do sistema de sade), sofreram algum tipo de erro de medicao, no cuidado ou
laboratorial nos dois anos anteriores12; dados recentes (2010) do Commonwealth Fund
indicam reduo para 18%3. Outras pesquisas realizadas pela mesma entidade
demonstraram que pacientes crnicos dos EUA tm mais probabilidade de relatar lapsos
na qualidade e segurana do cuidado fora do ambiente hospitalar; necessitaram de mais
visitas a emergncias ou tiveram mais reinternaes aps a alta; tambm perceberam mais
confuso ou menos coordenao do cuidado, alm de m comunicao entre clnicos e
pacientes, quando comparados a outras naes com desenvolvimento econmico
semelhante3,49.
A realidade acima descrita foi um dos fatores que levou o presidente Barack Obama a
assinar, em maro de 2010 o Patient Protection and Affordable Care Act, uma lei que
XXXI
Austrlia,ustria,Canad,Dinamarca,Finlndia,Frana,Alemanha,Itlia,Japo,Noruega,Portugal,Espanha,
Sucia,Sua,Holanda e Reino Unido.
133
promove amplas mudanas e comea a lidar com a questo da iniquidade no sistema de
sade. Os objetivos principais desta nova lei so a expanso da populao coberta por
algum tipo de seguro de sade; a ampliao do acesso e da qualidade dos servios e a
reduo de custos para indivduos e governo.
National Quality Strategy (NQS)
A National Strategy for Quality Improvement in Health Care, ou apenas, National Quality
Strategy (NQS) um elemento importante do Affordable Care Act, representando um
roteiro para a melhoria do cuidado de sade, dos resultados do paciente e da sade da
populao50. A NQS pretende tambm alinhar as prioridades e os esforos do governo e do
setor privado para melhorar a qualidade do cuidado e reduzir custos.
A NQS se baseia em trs objetivos principais, desenvolvidos atravs de um esforo

colaborativo entre o Department of Health and Human Services (HHS), agncias
federais/estaduais, comunidades locais, servios de sade, clnicos, pacientes,
empregadores e pagadores. Os objetivos so: cuidado melhor (melhorar a qualidade do
cuidado tornando-o mais confivel, acessvel, seguro e centrado no paciente);
pessoas/comunidades saudveis (melhorar a sade da populao estadunidense atravs
do apoio a intervenes comprovadamente eficazes para lidar com determinantes
ambientais, sociais e comportamentais da sade, e da proviso de cuidado de alta
qualidade); cuidado acessvel (reduzir o custo de cuidado de qualidade para indivduos,
famlias, empregadores e governo).
Como forma de atingir estes objetivos principais, foram identificadas seis reas prioritrias
para ao. Estas foram inicialmente selecionadas com base em pesquisas recentes,
opinies de diversos grupos e exemplos pelo pas. Representam reas com potencial para
melhorar rapidamente os resultados e a efetividade do cuidado. So elas: tornar o cuidado
de sade mais seguro atravs da reduo do dano; garantir o engajamento de cada
paciente e familiar como parceiros em seu cuidado; promover comunicao e coordenao
efetivas do cuidado; promover prticas de preveno e tratamento efetivas para as
principais causas de mortalidade (comeando com doena cardiovascular); trabalhar com
as comunidades para disseminar o uso de melhores prticas para uma vida mais saudvel;
134
tornar o cuidado de sade de qualidade acessvel a indivduos, familiares, empregadores e
governo atravs do desenvolvimento e da disseminao de novos modelos de prestao
de cuidado de sade.
Ainda em parceria com diversos atores envolvidos no setor sade, o HHS identificou quatro
metas de curto prazo para a implementao dos objetivos e prioridades da NQS: a
colaborao com os diversos atores envolvidos; o desenvolvimento de uma abordagem
nacional para mensurao da qualidade; o alinhamento entre governo federal e governos
estaduais; a manuteno do foco nas prioridades, desenvolvendo indicadores e objetivos
de longo prazo. Estas metas sero brevemente descritas a seguir:
a) Colaborao com atores envolvidos
Atingir os objetivos de melhoria da qualidade e dos resultados nos pacientes e reduo de

custos somente ser possvel atravs da colaborao entre diversos atores do setor pblico
e privado. Em virtude de sua experincia com esforos de melhoria da qualidade, o setor
privado parte essencial para o desenvolvimento e refinamento de um conjunto nacional
de indicadores de qualidade para o NQS, alm de proporcionar perspectivas sobre as
barreiras e restries a determinadas abordagens para medio.
As experincias de algumas organizaes subsidiaram o desenvolvimento da NQS: National

Quality Forum (NQF), National Priorities Partnership, Measures Application Partnership,
Interagency Working Group on Health Care Quality e Agency for Healthcare Research and
Quality (AHRQ)XXXII. A AHRQ a agncia federal responsvel pela superviso da NQS e ser
descrita, em maior detalhe, mais adiante neste texto.
b) Abordagem nacional para mensurao da qualidade
XXXII
NQF: organizao independente, sem fins lucrativos que por mais de uma dcada tm refinado e
endossado indicadores de qualidade; indicadores por ele aprovados tornaram-se uma padro no setor sade
(www.qualityforum.org) National Priorities Partnership: colaborao entre principais atores do setor da
sade reunidos pelo NQF para estabelecer prioridades nacionais e objetivos para melhoria do cuidado
(www.nationalprioritiespartnership.org). Interagency Working Group on Health Care Quality: colaborao
entre lderes dos 24 departamentos e agncias federais cuja misso se relaciona com cuidado e melhoria do
cuidado; tem o objetivo de identificar formas para maximizar recursos para melhoria da qualidade, alinhar
indicadores e reduzir a duplicao de esforos.
135
Atualmente existe uma proliferao de diferentes indicadores de qualidade, mensurados
de formas diferentes, por entidades distintas, com foco principal em processos clnicos. O
resultado uma sobrecarga dos profissionais de sade e uma mirade de nmeros no
passveis de comparao.
A construo de uma abordagem nacional para mensurao da qualidade uma das metas
da NQS e dever no apenas minimizar a sobrecarga sobre os profissionais, como tambm
alinhar os indicadores dos diversos programas estratgia de qualidade. Objetiva-se
selecionar o mnimo necessrio de indicadores, removendo aqueles redundantes ou
desatualizados. Alm disso, o HHS ir publicar dados relativos aos resultados de qualidade
que estejam alinhados s seis reas prioritrias.
Com o advento da NQS, o foco dos indicadores dever passar de processo para resultado
clnico e experincia do paciente. Este ltimo inclui, entre outros indicadores, a experincia
com a transio do cuidado de mudanas no estado funcional do paciente.
Alm da mudana de foco para indicadores relacionados ao resultado do paciente, o

Affordable Care Act exige uma maior transparncia na seleo dos indicadores utilizados
pelos programas do HHS, incluindo a publicao em consulta pblica daqueles em
considerao.
c) Alinhamento entre governo federal e governos estaduais
O HHS criou um modelo para guiar suas diversas agncias no planejamento de suas aes,
de forma a criar consistncia entre elas e garantir alinhamento NQS. Em seu
planejamento, as diferentes agncias explicam como seus princpios, prioridades e
objetivos correspondem aos da NQS.
O HHS tambm desenvolveu uma lista de verificao, Agency-Aligment Checklist, para que
as agncias informem como seus novos programas ou solicitaes de financiamento se
alinham NQS. Esta estratgia far com que as agncias considerem a NQS ao
desenvolverem seus novos programas. Por fim, o HHS tambm trabalha em parceria com
estados para alinhar seus esforos de melhoria e medio no NQS.
d) Foco em prioridades: principais indicadores e objetivos de longo prazo
As seis prioridades so o foco dos esforos nacionais de melhoria da qualidade. Esforos

colaborativos entre diversos atores do setor sade, reviso de indicadores e harmonizao
136
de esforos governamentais orientaram a identificao de indicadores, de metas ideais e
de objetivos de longo prazo para cada uma das prioridades. Uma lista de indicadores
proposta pela National Priorities Partnership, bem como a capacidade atual de obter dados
confiveis e representativos da realidade nacional foram fatores da seleo dos
indicadores. Segue abaixo um exemplo:
Prioridade: Tornar o cuidado de sade mais seguro atravs da reduo do dano.
Objetivos de longo prazo: reduzir internaes e reinternaes evitveis; reduzir a

incidncia de condies adversas associadas ao cuidado de sade; reduzir dano
decorrente de cuidado inapropriado ou desnecessrio.
Indicadores: (a) incidncia de condies adversas associadas ao cuidado de sade

[HAC-Hospital Acquired Conditions]; (b )taxa de reinternao em at 30 dias ps-
alta.
Linha de base: (a) 145 HAC por 1000 internaes; (b) 14,4%.
Metas: (a) reduo de 40% e (b) reduo 20% at 2014.
Alm de identificar os principais indicadores e objetivos de longo prazo para cada uma das
seis prioridades, o National Priorities Partneship identificou trs oportunidades
estratgicas para acelerar a melhoria no sistema como um todo. So elas: o
desenvolvimento de uma estratgia nacional para coleta de dados, mensurao e
notificao que apoie a medio de desempenho e o esforo de melhoria dos setores
pblicos e privados em nvel nacional e local; o desenvolvimento de infraestrutura ao nvel
local que assuma responsabilidade pelos esforos de melhoria, incluindo recursos para que
as comunidades comparem seu desempenho (benchmark) e mecanismos para identificar,
avaliar e compartilhar os progressos; a reforma do sistema de pagamento e de organizao
do cuidado, enfatizando a ateno primria, que recompense o valor (benefcio) sobre o
volume, promova resultados centrados no paciente, cuidado eficiente e apropriado, alm
de buscar melhorar a qualidade e reduzir o desperdcio.
Alm disso, o HHS lanou vrias iniciativas destinadas a melhorar a qualidade do cuidado,
relacionadas aos objetivos da NQS. Alguns exemplos incluem a Partnership for Patients,
uma campanha nacional destinada a reduzir, at 2013, em 20% readmisses em at 30 dias
ps-alta e em 40% as condies evitveis adquiridas em hospitais (por exemplo: infeces
137
relacionadas assistncia em sade); a Million Hearts Campaign, outro esforo nacional
para prevenir um milho de infartos agudos do miocrdio e acidentes vasculares cerebrais
nos prximos cinco anos; e o Multi-Payer Advance Primary Care Practice Demonstration,
uma colaborao entre vrias fontes pagadoras para transformar a ateno primria
prestada em consultrios, ligando-a a resultados de qualidade.
Incentivos adoo de tecnologia de informao em sade
A utilizao de tecnologia de informao pelos EUA baixa quando comparada a outros

pases com semelhante desenvolvimento econmico. Em 2009, menos de metade dos
mdicos generalistas e hospitais utilizavam pronturio eletrnico. Frente a este quadro,
dentre as muitas provises do American Recovery and Reinvestment Act, legislao
sancionada em 2009 pelo presidente Barack Obama, constavam incentivos financeiros,
totalizando um total de 27 bilhes de dlares ao longo de seis anos, como o intuito de
estimular mdicos e hospitais a adotarem tecnologias de informao como estratgia para
melhoria da qualidade do cuidado3. O CMS desenvolveu um conjunto de padres
relacionados utilizao de pronturio eletrnico que prestadores de cuidado de sade
devem cumprir para se qualificarem para a obteno dos incentivos financeiros.
Hospital Compare
O Hospital Compare fruto de uma iniciativa que comeou em 2002 e evoluiu ao longo dos
anos. Trata-se um website voltado aos consumidores com informaes sobre a qualidade
do cuidado prestado pelos hospitais, permitindo a comparao do desempenho entre
eles51.
Institute of Medicine (IOM)
O IOM uma organizao independente, sem fins lucrativos, que apesar de funcionar fora
do governo, tem como objetivo auxiliar o governo e setor privado a tomar decises
informadas atravs da proviso de evidncias em que possam se apoiar. Estabelecido em
1970, o IOM o brao da sade do The National Academies, fundada pelo Presidente
138
Abraham Lincoln em 1863. Muitas pesquisas so realizadas por demandas do congresso,
de agncias federais ou organizaes independentes. O IOM tambm realiza uma srie de
fruns, mesas-redondas e institui comisses para facilitar a discusso e o pensamento
interdisciplinar. Dois exemplos de sua atuao foram os relatrios To Err is Human e
Crossing the Quality Chasm, publicados em 1999 e 2001 respectivamente e que
representaram verdadeiros marcos para a segurana e a qualidade do cuidado.
A National Patient Safety Foundation
Fundada em 1997 como uma organizao independente sem fins lucrativos, a NPSF tem a
misso de melhorar a segurana do cuidado prestado aos pacientes52. Esta fundao
oferece uma srie de programas que tm como pblico alvo diversos atores envolvidos no
setor de sade, incluindo no apenas profissionais, mas tambm pacientes e
consumidores. Alguns destes programas incluem cursos online para profissionais de sade
sobre segurana do paciente, financiamento de pesquisas sobre o tema, programas
educacionais para pacientes desenhados para promover a comunicao entre eles e os
prestadores de cuidado.
Acreditao
O Medicare e Medicaid so as principais fontes pagadoras dos servios hospitalares nos

EUA. Hospitais que recebem pelo Medicare devem ser acreditados, e a Joint Commission
est entre as principais agncias acreditadoras.
A Joint Commission uma organizao independente, sem fins lucrativos, responsvel pela
acreditao de mais de 15.000 organizaes prestadoras de cuidado de sade pelo pas,
predominantemente hospitais, instituies de cuidados prolongados e laboratrios.
O National Committee for Quality Assurance o principal agente acreditador de planos de

sade. A American Board of Medical Specialties e a American Board of Internal Medicine
promovem certificaes de mdicos em relao a alguns padres de qualidade3.
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
139
A AHRQ parte integrante do HHS, sendo a agncia designada para supervisionar a NQS.
Seu objetivo principal conduzir pesquisas que auxiliem na tomada de decises para
melhorar a qualidade do cuidado dos servios de sade, estando comprometida com o
desenvolvimento de parcerias bem sucedidas e com a gerao de conhecimento e
ferramentas necessrios para a sustentabilidade dos esforos de melhoria53.
Contando com aproximadamente 300 colaboradores e um oramento (2012) de 405

milhes, a AHRQ investe a maioria destes fundos em pesquisa sobre prticas baseadas em
evidncia, resultados, efetividade, diretrizes clnicas, segurana, experincia do paciente,
disparidades e tecnologia de informao em sade. Seu pblico alvo composto por
prestadores de cuidado de sade, consumidores, pacientes, pagadores, empregadores,
planos privados, gestores e fazedores de poltica em todos os nveis.
De uma forma geral, a AHRQ visa reduo do risco de dano atravs da promoo do
melhor cuidado possvel (segurana e qualidade); a melhoria dos resultados do cuidado
atravs do encorajamento da utilizao de evidncia para tomada informada de decises
(efetividade) e a transformao da pesquisa em prtica para facilitar e ampliar o acesso ao
cuidado de sade, ao mesmo tempo em que reduz custos desnecessrios (eficincia)53.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Fundado em 1946, o CDC a agncia nacional de proteo sade e uma das maiores
agncias que compem o HHS, com oramento, em 2012, de aproximadamente 11 bilhes
de dlares americanos. Sua misso principal colaborar para a criao de expertise,
informao e ferramentas que pessoas e comunidades necessitam para proteger sua
sade54.
Suas principais funes so a deteco e resposta a ameaas emergentes sade; o

combate aos maiores problemas que causam bito e incapacidade entre a populao; a
utilizao de cincia e tecnologia avanadas para a preveno de doenas; a promoo de
comportamentos seguros e saudveis em comunidades e ambientes; e o desenvolvimento
de lideres e profissionais de sade pblica.
140
Dentre suas inmeras linhas de ao, uma das mais proeminentes o combate a infeces
relacionadas assistncia de sade, incluindo, entre outras, sistemas de vigilncia,
pesquisa e produo de diretrizes para preveno e diagnsticos.
Um exemplo prtico a participao do CDC na iniciativa lanada pelo HHS em 2009 para
eliminar infeces relacionadas assistncia em sade, o National Action Plan to Prevent
Healthcare-Associated Infection: Roadmap to elimination, a qual obteve melhorias
significativas na reduo de algumas infeces. Em 2010 foi observada uma reduo de
33% nas infeces de corrente sangunea relacionadas ao cateter venoso central (ICS-CVC)
e 18% nas infeces para S. aureus resistentes meticilina (SARM).
Institute for Healthcare Improvement (IHI)
Fundado em 1991, o IHI uma organizao independente, sem fins lucrativos que se tornou
um lder mundial em inovao e melhoria no cuidado e na sade de populaes55. Seu
trabalho concentra-se em cinco reas principais: capacitao profissional; cuidado
centrado na famlia e no paciente; segurana do paciente; qualidade; custo e benefcio
(reduo de desperdcio) e o Triple Aim (sade populacional, experincia com o cuidado e
custo per capita).
O IHI trabalha em colaborao com diversos atores, desde servios de sade at governos
auxiliando-os a atingir resultados significativos em qualidade, segurana e inovao no
cuidado. Seu trabalho estende-se a programas no apenas nos Estados Unidos, mas
tambm em pases como Esccia, Irlanda do Norte, Inglaterra, Pas de Gales, frica do Sul,
Malawi e Gana.
Um dos exemplos mais proeminentes da atuao do IHI nos EUA foram duas campanhas
em nvel nacional, a 100.000 Lives Campaign e a 5 Million Lives Campaign, objetivando,
respectivamente, a reduo de mortalidade e do dano atravs da implantao confivel de
prticas baseadas em evidncia. Apesar do mbito nacional, estas campanhas tiveram
adeso de hospitais fora dos EUA, dentre eles alguns hospitais brasileiros.
A 100.000 Lives Campaign tinha o objetivo de salvar 100 mil vidas entre dezembro de 2004
e junho de 2006 (18 meses), atravs da implantao confivel de seis prticas baseadas em
141
evidnciaXXXIII. Esta iniciativa engajou mais de 3100 hospitais pelo pas, representando 78%
das altas e dos leitos de cuidado a pacientes agudos. Dentre os participantes, a adeso s
intervenes foi varivel, mas 42% aderiram a todas as intervenes. Estima-se que os
hospitais participantes tenham salvado 122.300 vidas, mas ainda h debate sobre estes
dados.
A 5 Million Lives Campaign tinha o objetivo de prevenir 5 milhes de incidentes de dano

entre dezembro de 2006 e dezembro de 2008,atravs da implantao confivel de 12
prticas baseadas em evidnciaXXXIV. Esta campanha engajou aproximadamente 4000
hospitais pelo pas, sendo que mais de 2000 trabalharam na implantao das doze
intervenes. Ainda no se conhece a dimenso exata dos danos evitados, mas houve
progressos significativos. Por exemplo: 65 hospitais relataram ficar um ano sem nenhum
caso de pneumonia associada ventilao mecnica (PAV); 35 hospitais ficaram um ano ou
mais sem nenhuma ICS-CVC; o trabalho de 150 organizaes em New Jersey resultou em
uma reduo de 70% na incidncia de lcera por presso (UPP); e hospitais em Rhode Island
relataram reduo de 42% nas ICS-CVC.
Consideraes finais
A falta de cobertura universal, a presena de um sistema com fraca fundamentao em

ateno primria, as barreiras ao acesso e a falta de coordenao do cuidado so alguns
dos determinantes que impactam negativamente no desempenho do sistema de sade
estadunidense. Apesar de os EUA serem um lder mundial em descobrir novas abordagens
para prevenir, diagnosticar e tratar diversas patologias, a populao americana no recebe
cuidado de alta qualidade de forma consistente, sendo mais doente e morrendo mais cedo
do que seus pares49.
XXXIII
As seis intervenes da campanha so: preveno de PAV; preveno de infeco em stio cirrgico,
preveno de ICS-CVC, preveno de evento adverso relacionado a medicamento, cuidado baseado em
evidncia para infarto agudo do miocrdio e times (equipes) de resposta rpida.
XXXIV
s seis intervenes da campanha anterior, adiciona-se: preveno de UPP, preveno de infeco por
SARM, preveno de dano por medicaes de alto risco, reduo de complicaes cirrgicas, cuidado
baseado em evidncia para insuficincia cardaca congestiva, engajamento da alta direo.
142
A NQS uma tentativa de alinhar e coordenar esforos fragmentados que vinham sendo
conduzidos por uma srie de agentes, e seu objetivo final garantir que pacientes recebam
o cuidado adequado, no momento certo; no local correto e sempre50.
MXICO
O Mxico compartilha com o Brasil no somente a condio de pas da Amrica Latina, mas
tambm muitas outras caractersticas. Com uma populao de cerca de 102 milhes de
habitantes, sofreu um processo de urbanizao rpido e desordenado, tendo hoje mais de
dos seus habitantes residindo em reas urbanas, com elevada concentrao em algumas
poucas reas metropolitanas. A populao em reas rurais, por sua vez, muito dispersa,
o que termina por se constituir em um desafio para a proviso de servios de sade e outros
servios sociais. A populao do Mxico tambm tem experimentado uma rpida transio
epidemiolgica56.
O direito sade no Mxico est conclamado na Constituio, mas o acesso universal aos
servios de sade dificultado por importantes desigualdades regionais e, mais
especificamente, pela fragmentao do sistema de sade, que agrega arranjos de
diferentes seguradores sociais e prestadores de servios de sade para empregados do
mercado de trabalho formal, um sistema hospitalar pblico para aqueles no cobertos pelo
sistema de previdncia social e um amplo mercado privado pouco-regulado. No primeiro e
no segundo caso, prestadores de servios de sade esto integrados s suas organizaes
financiadoras, sendo os seus profissionais assalariados. No mercado privado, pacientes
pagam diretamente, do prprio bolso, pelos servios comprados a preo de mercado,
havendo uma pequena parcela da populao com planos de sade privados.
Programas pblicos tm sido bem sucedidos na ampliao do acesso a servios de sade

da populao no segurada pelos diferentes sistemas de previdncia social, avaliando-se
que hoje muito pequena a parcela da populao que no coberta por previdncia social
e no tem qualquer acesso a servios de sade. Entretanto, a questo do acesso a servios
de sade se mantm como questo a ser melhor equacionada, convivendo como
problemas na qualidade e adequao do cuidado prestado em unidades de sade.
143
Menos da metade das despesas com sade no Mxico so cobertas com financiamento
pblico, sendo o financiamento privado fortemente dependente dos pagamentos diretos
dos indivduos.
Ainda assim, os mexicanos demonstram satisfao com o cuidado de sade que recebem,
sendo tal satisfao maior em relao a prestadores de servios privados do que pblicos.
Apesar de pouca informao disponvel acerca da qualidade do cuidado de sade prestado

no Mxico, o tema tem sido objeto de crescente preocupao em todas as reas de ateno
do sistema de sade. Observa-se expressiva variao na qualidade de servios de sade
pblicos e ampla variao na prtica mdica, sugerindo a pertinncia de se estimular a
adoo de diretrizes clnicas compatveis com padres internacionais. Constitui-se ainda
em questo relevante, como no Brasil, a baixa qualidade de um grande contingente de
hospitais pequenos, com carncia de pessoal qualificado em tempo integral.
Na esfera federal, o foco no monitoramento geral do desempenho do sistema de sade

vem substituindo o da gesto do dia-a-dia de programas, transferida para os estados.
Cruzada Nacional para a Qualidade dos Servios de Sade
A Cruzada Nacional para a Qualidade foi introduzida no programa nacional de sade do

Mxico para o perodo 2001-2006, constituindo-se em parte importante do projeto do
governo mexicano de melhoria de qualidade dos servios de sade56. Os objetivos
estabelecidos foram: (1) melhorar a qualidade do cuidado e reduzir diferenas na qualidade
entre instituies, nveis de cuidado e unidades de cuidado individuais; (2) garantir resposta
s necessidades dos pacientes; e (3) aumentar a satisfao dos profissionais de sade.
Um sistema de dados, o INDICA, foi construdo, contemplando indicadores relativos

qualidade tcnica do cuidado prestado e ateno s necessidades do paciente. Os dados
so coletados com base voluntria, com indicadores nas seguintes reas: informao dada
aos pacientes e sua satisfao como o tratamento recebido; tempos de espera; suprimento
de medicamentos; efetividade do tratamento de crianas, pacientes com diabetes e outras
144
doenas crnicas; infeces nosocomiais; e cesreas. Dados obtidos so auditados e sua
qualidade validada junto a grupos organizados da sociedade, que checam os que os
pacientes reportam.
Grupos focais se renem na esfera estadual em Comits de Qualidade, e observatrios do

desempenho hospitalar foram estabelecidos nos estados para monitoramento dos
hospitais do Ministrio da Sade, focalizando sistemas administrativos e de informao,
eficincia e efetividade clnica, satisfao dos pacientes e desempenho financeiro.
Adicionalmente, prmios nacionais de qualidade foram institudos em paralelo a um Frum

Nacional de qualidade do cuidado sade, como vistas a promover exemplos de boa
prtica.
Uma cultura de contratualizao centrada na qualidade foi introduzida, havendo esforos

no sentido de melhorar a capacidade de negociao das autoridades estaduais com
prestadores de servios de sade, incluindo incentivos atrelados aos indicadores de
qualidade.
A Cruzada para a Qualidade tambm faz parte de um esforo maior de melhoria da

qualidade dos prestadores de servios atravs da acreditao de escolas mdicas e da
certificao de profissionais de sade pelo Conselho de Sade Geral (Consejo de Salubridad
General, CSG). A entrada de novos mdicos em instituies do Sistema de Sade Nacional
passou a requer o diploma de escolas de medicina acreditadas. Por outro lado, o
treinamento de gestores tambm foi reintroduzido, com ateno relao entre qualidade
e ambiente de trabalho dos profissionais.
Ainda como estratgia fundamental da Cruzada Nacional para a Qualidade de Servios de

Sade, foi estabelecido um Programa de Certificao para Estabelecimentos de Sade, de
natureza voluntria, abrangendo hospitais e unidades ambulatoriais mdicas, psiquitricas,
de reabilitao e de hemodilise, e contemplando aspectos da estrutura e processo do
cuidado e resultados produzidos. A certificao vlida por trs anos, e as avaliaes so
gratuitas.
Qualidade no Setor Farmacutico
145
Outra frente do governo mexicano para a melhoria de qualidade do cuidado sade
envolve o esforo de aprimorar controles sobre a qualidade de medicamentos genricos
utilizados no setor pblico. A diferena entre preos mdios de medicamentos vendidos no
setor privado e comprados pelas autoridades pblicas acarreta implicaes para o acesso
a esses medicamentos, sendo a no disponibilidade nos provedores pblicos uma carga,
particularmente para aqueles indivduos de renda mais baixa.
Consideraes finais
O Mxico se mantm com imensos desafios na melhoria da qualidade do cuidado sade,

apresentando ainda problemas de acesso, baixa qualificao dos profissionais, baixa
adeso a diretrizes clnicas com padres internacionais, baixa produtividade e inadequao
de instalaes. A Cruzada para Qualidade representa um grande esforo no pas, mas
comparada s outras experincias apresentadas tem escopo mais limitado.
CONCLUSES
As cinco experincias aqui apresentadas denotam sistemas de sade distintos, com nveis
diferenciados de participao dos setores pblico e privado, com cobertura universal ou
no, e pases com tamanhos e contextos polticos diferentes. Mas todos os pases
apresentam iniciativas estruturadas de melhoria da qualidade e da segurana do cuidado
nos seus sistemas de sade. Todos os pases reconhecem a importncia do enfrentamento
dos problemas de qualidade no cuidado sade, compartilhando questes focalizadas,
ainda que operacionalizando estratgias de formas distintas.
H uma clara diferena entre o escopo de iniciativas do Mxico e dos demais pases
selecionados, mas no se podem menosprezar semelhanas com o Brasil, ainda que
diferenas tambm sejam salientes. H na Cruzada para a Qualidade a preocupao de
instituir uma cultura de qualidade no cuidado sade no Mxico, mas ela relativamente
tmida em comparao com estratgias desenvolvidas nos demais pases considerados.
H iniciativas mais integradas, como a da Esccia, e mais fragmentadas, seja pelo nvel de
participao do setor privado, seja pela atribuio de papis s diferentes esferas de
governo. Na Esccia, por exemplo, todos seguem o que o governo diz, e ele pagador,
146
prestador e provedor. J na Austrlia, o governo federal traa uma estratgia, mas os
estados tambm tm autonomia para determinar sua prpria estratgia; governo federal
financia e estados provm o cuidado. Os EUA apresentam tradio e liderana no debate
sobre questes da qualidade do cuidado sade, mas o seu conjunto de iniciativas em
parte reflete certa fragmentao oriunda da prpria fragmentao no setor pblico e
predominncia do setor privado no mbito da ateno sade. Enfim, a Inglaterra,
combina o foco em um sistema universal e gratuito, longa tradio no enfrentamento de
problemas de qualidade do cuidado, mas expressa uma dinmica muita rpida de
reorganizao, que no se traduz necessariamente em resultados diferenciados, mesmo
que no se possam negar os xitos obtidos no decorrer do tempo.
Para finalizar, sublinham-se abaixo as grandes questes que parecem predominar nas
iniciativas/polticas implementadas:
1. Poltica de segurana do paciente monitorando ocorrncias de quaisquer potenciais

incidentes acontecidos durante o cuidado sade, como foco no aprendizado e na
promoo de campanhas de mitigao de riscos.
2. Reduo da variabilidade da prtica clnica com o estabelecimento de diretrizes
clnicas fundamentadas nas melhores evidncias existentes, produzidas de modo
independente de interesses, no sentido da promoo das melhores prticas
cabveis.
3. Incorporao tecnolgica responsvel e regulao criteriosa de produtos de sade
utilizados na prestao de cuidados.
4. Empoderamento do paciente, de seus cuidadores e/ou familiares, no processo de
cuidado.
5. Monitoramento, a partir de sistemas de indicadores selecionados, da qualidade do
cuidado prestado por organizaes e profissionais de sade.
6. Certificao com revalidao peridica de entidades e profissionais de sade.
7. Proviso de incentivos s organizaes e profissionais atrelados a resultados de
boa qualidade na prestao do cuidado sade.
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152
INICIATIVAS BRASILEIRAS NA MELHORIA DA QUALIDADE E SEGURANA DO
CUIDADO SADE
Victor Grabois
Adelia Quadros Farias Gomes
153
INICIATIVAS BRASILEIRAS NA MELHORIA DA QUALIDADE E SEGURANA DO CUIDADO
SADE
INTRODUO
O Brasil, alinhado com a deciso de outros pases em implementar estratgias para

melhorar a qualidade do cuidado e a segurana do paciente, tem desenvolvido, nas ltimas
dcadas, iniciativas consistentes, ainda que de forma fragmentada, voltadas melhoria da
qualidade em sade, nos setores pblico e privado. Essas iniciativas vm sendo executadas
nos diferentes nveis de gesto do sistema, nas diversas reas do cuidado, e com diferentes
nfases, seja no monitoramento, na avaliao, na introduo de novas prticas, na difuso
de informaes cientficas, entre outros pontos. Fazem parte deste trabalho algumas
dessas iniciativas, que apresentam continuidade at os dias de hoje. O esforo mais recente
em desenvolver as estratgias brasileiras para melhorar a qualidade em sade se apoia e
tem sua origem, em movimentos anteriores, que merecem ser registrados por sua
relevncia e por ajudarem a entender os avanos obtidos e a magnitude dos desafios para
a existncia de uma poltica nacional voltada para a qualidade em sade, ainda que no
faam parte do presente levantamento.
Localizam-se em algumas publicaes cientficas1 relatos de esforos e iniciativas no plano

nacional no sentido de criar padres e normas para a melhoria da qualidade,
principalmente voltados melhoria da estrutura, em instituies hospitalares. Em 1951, o
Captulo brasileiro do Colgio Internacional de Cirurgies estabelece padres mnimos para
planta fsica e organizao de um centro cirrgico. O Instituto de Aposentadoria e Penses
dos Comercirios elaborou, em 1960, padres para o credenciamento de servios
hospitalares, voltados planta fsica, equipamentos e organizao. Com a fuso dos
institutos de aposentadorias pela criao do Instituto Nacional da Previdncia Social (INPS),
so aprovados em 1974, pelo Ministrio do Trabalho e Previdncia Social, os modelos de
Formulrio de Classificao Hospitalar, de Relatrio de Classificao Hospitalar
(RECLAR) e de Comprovante de Classificao Hospitalar, com nfase em aspectos fsicos,
abordando marginalmente processos e sem versar sobre resultados1,2.
154
Em 1995, o Ministrio da Sade lana um Programa voltado a Melhoria da Qualidade com
cinco grandes pontos: utilizao de indicadores de resultado (institucionais e
populacionais); adoo de um sistema de acreditao hospitalar conduzido por agncias
no-governamentais; utilizao de ferramentas de melhoria da qualidade;
estabelecimento de diretrizes clinicas; e o fortalecimento do controle da
comunidade/consumidores sobre a qualidade em sade3.
No campo da acreditao hospitalar, diversas iniciativas merecem ser relatadas. Em 1986,

o Colgio Brasileiro de Cirurgies cria o Comit Permanente para a Qualificao dos
Hospitais. A Associao Paulista de Medicina e o Conselho Regional de Medicina de So
Paulo estabelecem o Programa Controle da Qualidade Hospitalar (CQH) em 1990.
No final da dcada de 90, o Ministrio da Sade elabora um manual com padres voltados
a estrutura, com uma lista de captulos, como a organizao do cuidado, apoio diagnostico
e teraputico, logstica e servios de administrao.
Em 1994, A Academia Nacional de Medicina, o Colgio Brasileiro de Cirurgies e a

Universidade do Estado do Rio de Janeiro se associam para criar um Comit de Avaliao e
Certificao da Qualidade dos Servios de Sade. Mais tarde se associa a esta iniciativa a
Fundao Cesgranrio, e em 1998, essas quatro instituies criam o Consrcio Brasileiro de
Acreditao de Sistemas e Servios de Sade (CBA), que se orienta pelas diretrizes da Joint
Commission International (JCI) e elabora um conjunto de padres baseados nos padres da
JCI utilizados nos EUA e em padres desenvolvidos para processos de acreditao
internacional. Esses padres foram organizados em dois grupos de funes: as voltadas aos
pacientes e aquelas focadas na organizao. As funes voltadas aos pacientes incluem a
avaliao e o cuidado do paciente, entre outros; e as funes voltadas organizao,
incluem o planejamento, a liderana, a gesto de recursos humanos, entre outras3.
H um conjunto de polticas pblicas no campo da organizao do SUS, que, ainda que no

direcionadas ou focadas na qualidade, so instrumentos que promovem a normatizao
voltada relao de compromisso dos entes federativos entre si, ou com instituies
hospitalares, relativas ao financiamento da ateno, utilizando indicadores de
desempenho e qualidade. Nesse sentido, produzem indiretamente resultados com impacto
na qualidade do cuidado em sade. Exemplos dessas iniciativas so: Programa de
Certificao de Hospitais de Ensino; Programa de Contratualizao de Hospitais de
155
Pequeno Porte, Programa de Contratualizao dos Hospitais de Ensino, o Pacto pela Sade
(2006), o Programa de Reestruturao e Contratualizao dos Hospitais Filantrpicos no
SUS, e o estabelecimento do Contrato Organizativo de Ao Pblica (COAP), entre outras.
Essas e outras iniciativas no foram detalhadas nesse texto, por no preencherem os
critrios de incluso definidos a priori.
O presente trabalho se estrutura, de forma geral, em um breve relato de aspectos

histricos relacionados melhoria da qualidade em sade, seguido da apresentao da
reviso da literatura, que orientou tanto a busca de iniciativas, quanto a anlise das
mesmas. Descreve-se ento a metodologia utilizada, com suas etapas, e os critrios de
incluso e excluso de iniciativas. As iniciativas levantadas so apresentadas de forma
resumida e uma breve anlise do material encontrado realizada. Por fim, aps as
consideraes finais so apontadas as limitaes do estudo.
REVISO DA LITERATURA
O estudo de polticas nacionais de qualidade j implementadas em outros pases pode

contribuir como subsdio elaborao de poltica semelhante no Brasil. Essas polticas no
se referem a reas temticas especficas ou a determinados segmentos do sistema de
sade, como a ateno bsica ou a ateno hospitalar, mas sim abrangem a qualidade
como um todo.
Um aspecto importante apontado por Spencer e Walshe4 diz respeito aos elementos
capazes de influenciar a formulao de polticas de melhoria da qualidade, quais sejam: as
associaes profissionais e as sociedades cientficas, polticas e programas governamentais;
a cobertura na mdia de desafios ou problemas de sade; e a existncia de grupos de
trabalho ou foras-tarefas engajadas na melhoria da qualidade.
Esses mesmos autores relatam que em grande parte das polticas nacionais de qualidade
estudadas foram elaborados documentos de referncia sobre a melhoria da qualidade,
com os seguintes pontos: (1) sistemas de monitoramento e medida de progressos na
melhoria da qualidade; (2) definio de taxonomia sobre a melhoria da qualidade; (3)
estabelecimento de objetivos nacionais para a melhoria da qualidade; (4) sistemas para
obter avaliao de satisfao por parte dos usurios em relao aos servios de sade; (5)
156
estabelecimento de padres nacionais de qualidade; (6) sistemas para lidar com eventos
adversos, problemas e queixas de usurios; (7) sistemas de regulao profissional e de
monitoramento do desempenho profissional; (8) estabelecimento de padres para a
educao ou a capacitao profissional; (9) oferta de suporte s organizaes para a
melhoria da qualidade; (10) oferta de recursos para a melhoria da qualidade. Esses dez
pontos so apresentados de forma decrescente na relevncia de sua presena nos
documentos de referncia4.
Um aspecto interessante nesse mesmo trabalho a percentagem de sistemas de melhoria

da qualidade que so adotados de forma voluntria, principalmente aqueles relacionados
acreditao, qualidade organizacional ou aos sistemas de gerenciamento da qualidade4.
Cinco estratgias de suporte melhoria da qualidade so relatadas como presentes na

maioria dos hospitais: a) presena de uma comisso de controle de infeco hospitalar; b)
sistemas para melhoria da qualidade em laboratrios; c) manuteno regular dos
equipamentos mdico-hospitalares; d) comit focado na melhoria da qualidade; e)
sistemas de notificao de incidentes ou de eventos adversos4.
Por fim, so apontados como aspectos facilitadores da implementao de polticas de

qualidade os seguintes pontos: engajamento e capacitao profissional; regulamentao
voltada melhoria da qualidade; engajamento, demandas e expectativas da opinio
pblica; projetos de melhoria da qualidade (acreditao, normas de licenciamento,
prmios, comits de qualidade, centros de melhoria da qualidade, entre outros)4.
Como barreiras implementao so descritos: subfinanciamento; falta de liderana

poltica e de planejamento estratgico; falta de incentivos, incentivos confusos ou falta de
motivao; barreiras culturais, profissionais ou burocrticas; insuficincia de educao ou
de capacitao profissional; insuficincia de profissionais4.
Elementos essenciais para a melhoria da qualidade4 so: o desenvolvimento da liderana

em todos os nveis, a cultura organizacional normas, valores, crenas e comportamentos,
que favoream a qualidade, o desenvolvimento da capacidade de aprender e compartilhar
o conhecimento e a utilizao de tecnologias de informao.
157
A implementao de polticas da qualidade est atrelada a importantes estratgias que
promovam mudanas, ao envolvimento da liderana no processo, necessidade de
trabalhar as equipes5.
Mudana
A estruturao adequada e efetiva de programas nacionais de qualidade do cuidado e

segurana do paciente deve apoiar-se na capacidade de estabelecer liderana em todos os
nveis (sistemas de sade, organizaes, ambientes de cuidado, equipes e indivduos), de
aprender a partir dos processos de trabalho, de desenvolver equipes multiprofissionais
efetivas e de utilizar os benefcios da tecnologia de informao para melhorar processos e
prestar contas aos setores interessados5. Para esses autores, sejam as mudanas de
natureza mais participativa ou mais vertical, aquelas de natureza incremental ou com maior
grau de ruptura, todas podem se beneficiar de uma interveno que considere a mudana
nos diversos nveis. Esse aspecto leva em conta no s a interdependncia dos diferentes
nveis, como tambm que o sucesso de uma dada poltica de sade depende de aspectos
contextuais relacionados s organizaes e s equipes de trabalho.
As atividades realizadas com indivduos, como os processos educativos, fortalecimento do

papel de liderana, discusso de protocolos e diretrizes clnicas so importantes, mas deve-
se observar que indivduos so partes de equipes, atuam em uma dinmica de equipe. Com
isso, programas de treinamento e capacitao de indivduos produzem mais benefcios
para mudanas quando esto inseridos em programas de fortalecimento de equipes de
sade.
A atuao no nvel das equipes de sade (aqui consideradas como um agrupamento de

ambientes de cuidados/microssistemas de cuidado) apresenta evidncias quanto sua
efetividade na oferta de cuidado de qualidade e seguro.
No entanto, assim como indivduos no atuam solitariamente no cuidado, o desempenho

de uma equipe de sade depende do desempenho de outras equipes de sade vinculadas
a outros setores do hospital. A importncia da organizao como um nvel obrigatrio de
mudana relaciona-se com o fato de que sua poltica de recursos humanos, seus processos
158
de tomada de deciso e o seu desenho dos sistemas funcionais, em ltima instncia,
determinam as mudanas no plano das equipes e dos indivduos.
Segundo os autores5, as organizaes no so iguais e aquelas que favorecem o trabalho

de equipe, a aprendizagem coletiva e o cuidado centrado no usurio tm mais fora para
operar mudanas. Porm, mesmo essas organizaes mais prontas para mudar
necessitam o suporte de polticas mais gerais, atravs de estratgias de financiamento, de
regulao, de suporte para a produo e utilizao de evidncias, alinhadas com a
perspectiva de mudanas organizacionais voltadas melhoria do cuidado.
O alinhamento entre uma abordagem sistmica e a perspectiva das organizaes, deve ser
pensado nas relaes entre as diretrizes organizacionais e a atuao das equipes de sade
nos ambientes de cuidado. Da mesma forma, o trabalho das equipes deve ser desenhado
considerando as necessidades, competncias e preferncias dos profissionais que
compem essas equipes. Esse alinhamento, traduzido em uma abordagem em mltiplos
nveis, no deve significar obrigatoriamente simultaneidade, mas sim que uma dada
interveno, focada em um dos nveis, deve tanto considerar sua influncia sobre os
demais nveis, como entender que outras intervenes nos demais nveis devam ser
realizadas. No entanto, em situaes em que os recursos no so abundantes, o que bem
caracterstico dos tempos atuais, o melhor cenrio de intervenes simultneas de forma
a permitir maior sinergia das aes e otimizao dos recursos.
Quadro 1 - Mudana para a qualidade em mltiplos nveis
Quatro nveis de mudana para melhorar a qualidade:

Individual educao, liderana, diretrizes e protocolos.
Equipe desenvolvimento das equipes, redesenho do trabalho, auditoria clnica,
diretrizes e protocolos.
Organizao garantia da qualidade, cultura para a qualidade, aprendizagem
organizacional.
Sistema de sade Agncias nacionais para a qualidade, sistemas legais, polticas de
financiamento.
Fonte: FERLIE & SHORTELL, 2001.
159
Liderana
A liderana um elemento essencial para que os processos de implementao de polticas

de qualidade sejam bem sucedidos. Ambas as abordagens de liderana, a transacional
(trabalhando com o atual status quo e as regras existentes) e a transformacional (ruptura
com paradigmas existentes), so teis e deve-se avaliar qual a melhor abordagem em cada
contexto e momento do processo de mudana. A escolha de uma abordagem multinvel
para a implementao de mudanas traz desafios especficos para a liderana em cada
nvel4.
Em ambientes complexos como o da prestao de cuidados de sade, as competncias

exigidas para o exerccio da liderana compreendem: a capacidade de negociao, de
estabelecer redes, de realizar anlises e avaliaes, de compartilhar uma viso de futuro, e
de contribuir para o desenho de sistemas efetivos e seguros. Sugere-se que o processo de
capacitao para a liderana observe a natureza do trabalho em sade (equipes de sade)
e que sejam compreendidos os limites do trabalho da liderana face contribuio de
fatores estruturais e contextuais5.
Equipe
O desenvolvimento de equipes de sade orientadas para a qualidade um ativo

fundamental na implementao de polticas de qualidade, considerando que a prestao
de cuidados se volta cada vez mais para usurios com condies crnicas, demandantes de
intervenes multiprofissionais e atendidos nos diversos pontos de cuidado. Tornar essas
equipes efetivas significa aperfeioar sua capacidade de superar assimetrias profissionais,
de desenhar processos de comunicao com menor rudo, de construir objetivos e metas
compartilhadas e de manejar conflitos.
Elementos chave nesse processo de construo de equipes so o compartilhamento e a

circulao de conhecimentos especficos, de forma a gerar um novo conhecimento de
carter multiprofissional. Essas equipes devem ter um tempo garantido para a participao
em atividades de formao voltadas melhoria da qualidade. O trabalho dessas equipes se
concretiza em microssistemas clnicos cujos elementos essenciais so, alm da prpria
160
equipe multiprofissional, uma populao pela qual a equipe se responsabiliza, um suporte
de informao, e profissionais de apoio, equipamentos e instalaes6.
Uma abordagem que tambm pode contribuir na elaborao de uma poltica nacional de
qualidade em sade a identificao de componentes-chaves e das estratgias mais
adequadas para engajar esses componentes, considerando o alinhamento entre suas
expectativas e interesses e o sentido mais geral da poltica de qualidade em sade7.
Os atores-chaves comuns aos diversos sistemas de sade so: os profissionais de sade,

que detm o conhecimento essencial para o cuidado; as organizaes de sade, que
combinam a ao dos profissionais de sade, a utilizao de insumos e medicamentos e de
equipamentos em ambientes especficos (hospitais e centros de sade); medicamentos e
insumos que so produtos de utilizao especfica na sade; os pacientes e usurios dos
servios de sade, com suas necessidades e demandas especificas, e compartilhando vises
do que ter ou no ter sade7.
Para esses autores7, o foco das polticas de qualidade e de segurana articular de forma
adequada e segura a interao de organizaes/profissionais/insumos e medicamentos
com os pacientes e usurios que so objeto da prestao de cuidados de sade. O objetivo
maior o de potencializar o uso adequado e eficiente desses componentes, de forma a
atender ao mximo as demandas e necessidades dos pacientes e usurios dos servios de
sade.
Outros componentes podem ser apontados, como os governantes locais ou regionais, a

indstria, a mdia, os financiadores, os empregadores, etc. Todos esses influenciam a
qualidade do sistema de sade, em particular os financiadores. No Quadro 2, podem ser
vistas as estratgias mais pertinentes a cada um desses componentes-chave7.
Objetivos claros relacionados melhoria da qualidade permitem mobilizar de forma mais

fcil organizaes e profissionais, assim como o desenvolvimento de atividades de
monitoramento e avaliao8. A definio de valores e de dimenses da qualidade como
prioritrios (equidade, segurana do paciente e efetividade), de padres e de cartas de
direitos dos pacientes tambm so apontados como elementos estruturantes na
formulao de polticas nacionais de qualidade em sade.
161
Quadro 2 - Componentes-chave dos sistemas de sade e elementos gerais nas polticas
de sade
Profissionais: Reviso por pares, Educao Continuada, Utilizao de Diretrizes, Protocolos Clnicos,
Planejamento de RH, Desenvolvimento de competncias profissionais, Desenvolvimento de
Lideranas.
Organizaes: Gesto de Risco, Indicadores de Desempenho, Sistemas de informao em sade,
acreditao/certificao, Programas de Melhoria da Qualidade e Segurana, Inovao
organizacional.
Pacientes: Direitos do paciente, Participao de pacientes/comunidade, Monitoramento das
experincias de pacientes, Divulgao de Informaes sobre Desempenho.
Financiadores: Avaliao econmica, Divulgao de Informaes sobre Desempenho, Incentivos,
Relatrios de desempenho nacional.
Fonte: OVRETVEIT & KLAZINGA, 2008.
Muitos pases na Europa definiram suas polticas de qualidade em um plano nacional, com
o carter de legislao especifica, e atribuindo s regies e aos estados, o papel de
desenvolver estas polticas. Esse elemento traz como desafios: a coordenao entre os
nveis nacional e os demais, entre provedores pblicos e privados; a prestao de contas e
o aperfeioamento de processos de implementao; e, por fim, como fornecer suporte
(agncias, redes, comits, organizaes no governamentais) s instituies responsveis
pela prestao de servios de sade8.
Diferentes formatos de organizao foram adotados em pases europeus, segundo esses

autores, para cumprir essas misses. Alguns pases criaram unidades especificas no plano
dos Ministrios da Sade, outros criaram uma ou mais agncias governamentais para
cuidar da melhoria da qualidade em sade. As funes dessas agncias podem incluir os
seguintes pontos: definio de prioridades capazes de produzir resultados para os usurios
do sistema de sade; definio de mtodos apropriados, efetivos e acessveis voltados
melhoria da qualidade; desenvolvimento de processos colaborativos, projetos-piloto,
programas de treinamento; desenvolvimento de sistemas de gerenciamento de risco e
monitoramento da segurana do paciente; elaborao de padres organizacionais como
diretrizes para a melhoria da qualidade e para estabelecimento de processos de
162
acreditao; definio de diretrizes clinicas; manuseio de informaes geradas pelas
instituies prestadoras de cuidados de sade, ambulatoriais e hospitalares; divulgao de
informao cientifica e tcnica sobre prticas seguras e efetivas para as instituies e os
profissionais de sade8.
Ainda em relao aos formatos de organizao observam-se centros responsveis pelo

compartilhamento de experincias nacionais e internacionais. Podem ser segmentos do
prprio Ministrio da Sade, agncias governamentais, organizaes no governamentais,
projetos autofinanciados. So citados como exemplos a Agencia Catal de Avaliao de
Tecnologia de Sade (CATHA), o Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), entre
outros organismos8.
Diversos mecanismos de avaliao externa so adotados como parte de polticas nacionais

de qualidade nos pases europeus, e a adeso a mecanismos de acreditao crescente,
considerando o financiamento pblico dessas iniciativas. Mesmo onde esses programas
no esto implementados, hospitais (em geral privados) buscam participar de programas
de acreditao, com organismos com atuao internacional. A maior parte das polticas
nacionais de qualidade na Europa tambm apresenta polticas especficas relacionadas aos
direitos dos pacientes8.
Quatro pontos so citados pelos autores como relacionados a insucessos nos processos de
implementao de iniciativas de melhoria da qualidade: falta de circulao de informaes
entre as instituies e entre os profissionais; baixo suporte aos gestores e aos profissionais
de sade para a implementao de iniciativas relacionadas melhoria da qualidade;
insuficincia de incentivos para a melhoria da qualidade; e, insuficincia dos sistemas de
gesto8.
O texto da reviso da literatura que predominantemente orientou a identificao das linhas

de ao integradoras foi o documento sobre a qualidade dos cuidados e dos servios, que
integra o Plano Nacional de Sade 2011-20169, de Portugal, cujas estratgias foram
adaptadas e resumidas no Quadro 3.
Embora reconheam que ainda existem muitas lacunas na demonstrao de evidncia no

que concerne a estratgias para a melhoria de qualidade, os autores propem dentro do
163
Plano Nacional de Sade 2011-2016 iniciativas para a qualidade dos cuidados e dos
servios.
Dentre as linhas de ao definidas no Plano9, abaixo relatadas, foram escolhidas algumas,

de acordo com os critrios de incluso e excluso, como linhas de ao integradoras como
referncia para a pesquisa das iniciativas brasileiras (Quadro 3).
Linhas de ao do Plano Nacional de Sade 2011-20169:
Implementar uma estrutura de governana da qualidade dos cuidados de sade;
Definir metas nacionais na rea da qualidade dos cuidados;
Promover uma cultura de avaliao da qualidade nos vrios nveis do sistema de

sade;
Promover as melhores prticas ao nvel do financiamento e sistema de pagamentos

com impacto na qualidade;
Promover as melhores prticas ao nvel da poltica de recursos humanos com

impacte na qualidade;
Utilizar as Tecnologias de Informao e Comunicao (TICs) como suporte e

instrumento da melhoria da qualidade;
Elaborar e implementar normas de orientao clnica;
Promover a segurana e estratgias de gesto do risco;
Promoo de uma resposta integrada aos doentes crnicos;
Promover a participao e o empoderamento dos doentes;
Assegurar as melhores condies para a mobilidade dos doentes;
Promover a acreditao das unidades de sade;
Assegurar a monitorizao da qualidade dos cuidados de sade aos vrios nveis do

sistema.
As demais linhas apresentadas no texto de referncia9, acima citadas, no foram

escolhidas, uma vez que nem todas estavam dentro dos critrios de excluso definidos, e
164
por serem especficos do contexto europeu como, por exemplo, a questo da mobilidade
dos pacientes nos sistemas de sade dos pases europeus.
As linhas de ao trabalhadas no estudo foram: governana da qualidade dos cuidados de

sade; cultura de avaliao da qualidade aos vrios nveis do sistema de sade; avaliao
externa das unidades de sade; monitoramento da qualidade dos cuidados de sade nos
vrios nveis do sistema; diretrizes clnicas; segurana do paciente e estratgias de gesto
do risco; e, participao e empoderamento dos pacientes. O resumo dos conceitos
relacionados s linhas encontra-se no Quadro 3.
Quadro 3 - Linhas de ao integradoras, adaptadas do Plano Nacional de Sade 2011-

2016, Portugal
Linhas de ao integradoras Definies

Governana da qualidade dos cuidados Conjunto de sistemas, processos e comportamento
de sade que contribuem para liderana e controle das
funes das instituies, visando atingir os objetivos
organizacionais, a segurana e qualidade dos servios
de sade.
Cultura de avaliao da qualidade aos Desenvolvimento da cultura da Avaliao em todos
vrios nveis do sistema de sade os nveis, por meio de ciclos de melhoria, atividades
de monitoramento e redesenho de processos.
Avaliao externa das unidades de sade Avaliao de estrutura, processos e resultados dos
servios de sade, realizada por profissionais da rea
de sade, baseada em padres de excelncia ou
requisitos especficos da metodologia aplicada.
Monitoramento da qualidade dos Utilizao de sistema de informao e medio por
cuidados de sade aos vrios nveis do meio de indicadores relativos a processos relevantes
sistema nos servios de sade, visando identificar reas
problemticas a serem corrigidas e prticas de
excelncia a serem difundidas, alm de acompanhar
a evoluo das intervenes realizadas.
165
Diretrizes Clnicas Aplicao de recomendaes clnicas, fundamentadas
pela evidncia cientfica, como apoio tomada de
deciso.
Segurana do Paciente e estratgias de Aplicao de estratgias destinadas melhoria da
gesto do risco segurana e diminuio do risco nos processos,
limitar a ocorrncia de incidentes e minimizar os
danos relacionados ao cuidado de sade.
Participao e empoderamento dos Promoo da participao ativa e responsabilizao
pacientes do paciente e seus familiares nas decises do seu
prprio cuidado, por meio de informaes e processo
de educao, com reconhecimento e respeito aos
seus direitos.
Fonte: Adaptado de CAMPOS, SATURNO & CARNEIRO, 2010.
Metodologia
Etapas da Metodologia
A primeira etapa de reviso da literatura teve como norte a busca de estudos de autores
de referncia no campo de pesquisas relativas formulao de polticas de qualidade de
abrangncia nacional incluindo os processos necessrios implementao das mesmas.
A partir dos elementos identificados na reviso da literatura, considerando os exemplos

mais relevantes a serem utilizados como subsdios para a elaborao de uma poltica
nacional da qualidade, foram definidos os recortes que serviram como critrios de incluso
e excluso na busca das iniciativas.
Foram identificadas instituies pblicas que desenvolvem as iniciativas objeto da

pesquisa, alm de instituies privadas de sade que promovem e usualmente divulgam
suas iniciativas para a melhoria da qualidade na sade.
A busca das iniciativas foi realizada atravs da internet, nos stios das instituies
identificadas, em documentos primrios, notcias e outras referncias. Em alguns casos,
foram realizadas entrevistas com profissionais das instituies para a coleta das
informaes sobre as iniciativas.
166
As etapas da metodologia esto resumidas no diagrama da Figura 1.
167
Figura 1 Diagrama das etapas da metodologia
REVISO BIBLIOGRFICA:
Componentes das polticas de Qualidade; Elementos essenciais para a implementao das
polticas; Identificao das Linhas de Ao Integradoras.
DEFINIO DOS CRITRIOS DE EXCLUSO:

Iniciativas indutoras de qualidade no institudas formalmente
Leis, resolues, normas relacionadas ao licenciamento/regulao
Regulamentao profissional
Incorporao tecnolgica
Iniciativas desenvolvidas de forma isolada e/ou no sistematizada
Iniciativas de abrangncia exclusivamente local (hospital, clnica,
servio, etc.)
Iniciativas que enfoquem exclusivamente grupos especficos de
pacientes (peditricos e geritricos) ou para situaes de risco
especficas (terapia intensiva, sade mental, etc.)
CRITRIOS DE INCLUSO
Polticas, programas e projetos implementados e vigentes
Outras estratgias indutoras da qualidade
Metodologias de avaliao da qualidade de servios de sade
(acreditao, certificaes da qualidade)
Estruturas (agncias, comits, redes) voltadas
implementao de melhoria da qualidade e segurana
IDENTIFICAO DAS INSTITUIES
INTERNET
ENTREVISTAS
Busca nos stios das instituies de Profissionais das instituies definidas
documentos primrios, notcias e outras
referncias.
SISTEMATIZAO DAS INFORMAES SOBRE AS INICIATIVAS

Objetivo
Pblico alvo
Motivao para a criao da estratgia
Estratgias para implantao e desenvolvimento capacitar, difundir, acreditar,
recursos utilizados (impressos, etc.). Estrutura e processo de trabalho.
Difuso/Incorporao.
Resultados
Anlise de acordo com: tipo, tempo de implantao, abrangncia, natureza jurdico-

administrativa, linhas de ao integradoras e dimenses da qualidade.
168
Critrios de incluso e excluso
Os critrios de incluso das iniciativas foram definidos de acordo com as linhas de ao

integradoras identificadas na bibliografia consultada e as dimenses da qualidade definidas
no Documento de Referncia.
Foram includas as polticas, os programas e projetos de abrangncia nacional

implementados e vigentes, voltados para a populao em geral, alm de outras estratgias
indutoras da qualidade e segurana, como: metodologias de avaliao e certificao da
qualidade de servios de sade, e estruturas (agncias, comits, redes) voltadas
implementao de melhoria da qualidade.
Para as iniciativas pblicas foi includo apenas o nvel de governo federal.
Foram excludas as iniciativas indutoras de qualidade no institudas formalmente,

desenvolvidas de forma isolada e sem sistematizao, aquelas de abrangncia estadual e
municipal ou exclusivamente local de determinado hospital, clnica ou servio, as iniciativas
que enfoquem exclusivamente um recorte populacional ou grupos especficos de pacientes
(peditricos e geritricos) ou as desenvolvidas para situaes de risco especficas, como
terapia intensiva e sade mental.
Foram tambm excludas as leis, resolues e normas relacionadas ao licenciamento e

regulao, a regulamentao profissional, as iniciativas relacionadas incorporao
tecnolgica. As legislaes e regulamentaes, ainda que influenciem e contribuam para a
qualidade do sistema de sade, no foram includas, pois mereceriam levantamento e
anlise especficos que fogem ao escopo desse trabalho.
Estratgias de busca das iniciativas
Inicialmente foram realizadas buscas nos stios das Secretarias de Estado da Sade dos
estados brasileiros desde a regio Norte at a regio Sul e DF. Em seguida foram
pesquisados os stios das Secretarias Municipais de Sade das capitais e de grandes cidades
de regies metropolitanas ou de grandes centros urbanos do interior dos estados. No
entanto, como a maioria das iniciativas das SES e das SMS identificadas, com raras
169
excees, eram desdobramentos das polticas, dos programas e projetos propostos pelo
nvel federal, no foram includas no trabalho. Alm disso, a deciso final do grupo de
pesquisa foi de incluir iniciativas de abrangncia nacional e, no setor pblico, as do nvel
federal.
A busca nos stios das instituies foi realizada diretamente nos registros da pgina inicial,
em documentos divulgados, notcias e outras referncias, ou procurando atravs dos
recursos de busca do prprio stio. Todos os stios listados para cada iniciativa (p. v e vi)
visitados durante a pesquisa foram acessados novamente em 01/11/2013.
As entrevistas realizadas com profissionais de algumas instituies como ANS, ANVISA e

FIOCRUZ resultaram em informaes mais detalhadas das iniciativas alm de acesso a
material informativo e documentos.
Pesquisa das informaes sobre as instituies e as iniciativas
De acordo com a disponibilidade nos documentos encontrados, nos registros de referncia

em notcias, em entrevistas divulgadas no stio da instituio, para cada iniciativa foram
levantadas informaes, sempre que disponveis, quanto ao(s) seu(s) objetivo(s), pblico
alvo, estratgias para implantao e desenvolvimento, como para capacitao, recursos
utilizados (impressos, etc.), a estrutura e o processo de trabalho. Tambm foram
identificados os meios de difuso e incorporao da iniciativa. Os resultados da
implementao da iniciativa s foram apurados quando relatados explicitamente nas
fontes de informao consultadas.
Resultados
Descrio de caractersticas algumas iniciativas
As informaes apuradas sobre cada iniciativa esto apresentadas de forma resumida,

considerando seus objetivos, alvo e estratgias para implantao e desenvolvimento.
Iniciativas de instituies pblicas
170
ANVISA
a) O Programa Nacional de Controle de Infeces Hospitalares foi lanado pela ANVISA

em 1997 com os objetivos de reduzir em 30% a taxa de infeco do servio, alm de
garantir a orientao de aes bsicas de assistncia sade e prevenir o uso
indiscriminado de antimicrobianos e germicidas hospitalares, evitando a resistncia e
contribuindo para uma sensvel diminuio dos custos hospitalares globais.
Como estratgia, foi realizado um inqurito nacional sobre a situao das infeces
hospitalares em todos os hospitais brasileiros. Foi elaborado um mapeamento sobre o
cumprimento das exigncias da Portaria GM n 2616/98, no que diz respeito
implantao do PCIH no mbito estadual, municipal e nos servios de sade.
Foram realizadas visitas s autoridades de sade dos estados para levantamento de

dados, visando complementao do estudo citado no item anterior e a obteno de
subsdios necessrios implantao definitiva do programa em todo territrio nacional.
Foi atualizado o material tcnico-cientfico sobre o tema do Programa, contando com a

participao de profissionais especializados nas diversas reas pertinentes ao controle
de infeco hospitalar.
b) A Rede Sentinela de Hospitais, lanada em 2001, tem como objetivos atuar como
observatrio ativo do desempenho e segurana de produtos de sade
regularmente usados, favorecer a organizao de gerncias de risco sanitrio
hospitalar, implementar planos de melhoria voltados para o uso racional de
medicamentos e uso racional de tecnologias, alm de buscar informaes sobre
eventos adversos e de queixas tcnicas relacionados aos produtos de sade, bem
como notific-los no sistema on line, para a Anvisa, por meio do Sistema de
Notificaes em Vigilncia Sanitria (Notivisa).
A estratgia de implementao foi instituir a Gerncia de Risco em cada servio que

compe a rede, para atuar como referncia interna da Vigilncia ps-utilizao e
ps-comercializao de produtos (Vigips) nas unidades hospitalares que compem
a rede. Essas notificam e monitoram eventos adversos e queixas tcnicas de
produtos sob vigilncia sanitria (medicamentos, vacinas e imunoglobulinas;
171
pesquisas clnicas; cosmticos, produtos de higiene pessoal ou perfume; artigos e
equipamentos mdico-hospitalares; kit reagente para diagnstico in vitro; uso de
sangue ou componentes; saneantes e agrotxicos) em uso no Brasil, fazendo a
Vigips dos produtos utilizados nos estabelecimentos de sade.
As suspeitas de eventos adversos e queixas tcnicas sero monitoradas e

investigadas juntamente com a Vigilncia Sanitria. A concluso dessas
investigaes tem resultado em diversas decises como a retirada do produto do
mercado, a restrio de uso e de comercializao entre outras intervenes.
c) O Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade (PNASS), lanado em 2004,

visa apreender, de forma abrangente, a realidade dos servios de sade vinculados
ao SUS, nas suas diferentes dimenses. Foram alvo do Programa: hospitais gerais,
hospitais especializados e unidades mistas; hospitais especializados com leitos
obsttricos; ambulatrios de especialidade e policlnicas; e, estabelecimentos de
sade com servios prprios de alta complexidade em oncologia e nefrologia.
Os instrumentos metodolgicos usados para avaliar foram:

Roteiro de Padres de Conformidade baseado em um sistema de
autoavaliao aplicado pelo estabelecimento e outra avaliao aplicada
pelo gestor, com o objetivo de conhecer a realidade e as necessidades
locais.
Aplicao de indicadores de sade.
Pesquisa de satisfao dos usurios realizada pelo gestor local em todos os

servios de sade em amostragem estatisticamente representativa, para
verificar o grau de confiana na qualidade da ateno e o atendimento das
expectativas do usurio em relao aos servios prestados.
Pesquisa das condies e das relaes de trabalho com base em

amostragem de trabalhadores descritos no Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sade (CNES).
d) A Rede Nacional Para Investigao de Surtos e Eventos Adversos em Servios de

Sade (RENISS), constituda em 2004, tem como objetivo capacitar a equipe
multiprofissional visando reduzir a gravidade dos casos e o nmero de pessoas
172
afetadas atravs da investigao dos possveis fatores de risco, fontes e causas dos
surtos, contribuindo para o entendimento da dinmica da ocorrncia desses
eventos e orientando mudanas nas prticas assistenciais e regulamentaes.
Os profissionais das VISAs e da Anvisa, mdicos, enfermeiros, farmacuticos,

odontlogos, epidemiologistas, nutricionistas, administradores, estatsticos,
engenheiros e arquitetos, tcnicos de vigilncia epidemiolgica, profissionais dos
Hospitais Sentinelas e de outros servios de sade, dos Laboratrios Centrais dos
Estados e dos Centros de Referncia em Vigilncia Sanitria so alvos da iniciativa.
Foram elaborados materiais de divulgao da Rede para reproduo -
endereo/telefone das VISAs Estaduais, folder RENISS - e realizado frum virtual da
Rede Nacional para Investigao de Surtos e Eventos Adversos em Servios de Sade
RENISS, acesso por www.anvisa.gov.br/forum/infeccao/.
O Sistema de Notificaes em Vigilncia Sanitria (NOTIVISA) de casos suspeitos ou
confirmados de surtos e eventos adversos relacionados assistncia sade
acessado pela Internet: www.anvisa.gov.br/notifica/index.htm.
Inicialmente foi estabelecido o Sistema Nacional de Informao para o Controle de
Infeces em Servios de Sade (SINAIS), mas foi suspenso em 2009 devido s
inconsistncias nas informaes recebidas das unidades.
e) A Rede Nacional de Monitoramento da Resistncia Microbiana em Servios de

Sade (Rede RM) foi estruturada em 2004 visando aumentar a efetividade da
assistncia sade, por meio do uso racional de antimicrobianos e da deteco
tempestiva, preveno e controle da emergncia e disseminao da resistncia
microbiana em servios de sade no pas.
Os servios de sade e profissionais de sade passaram a ser alvo de polticas

prioritrias para a reduo da resistncia microbiana, tais como, capacitao de
profissionais de laboratrios de microbiologia; treinamento de prescritores em uso
racional de antimicrobianos; atualizao da legislao sobre controle de infeco
em servios de sade; definio de critrios para registro de novos medicamentos
antimicrobianos; proibio da comercializao de produtos com associaes de dois
ou mais antimicrobianos com outras classes de medicamentos, quando no existe
173
comprovao cientfica de benefcio; controle rigoroso sobre a publicidade e
promoo de medicamentos contendo antimicrobianos; dentre outros.
f) Em 2007 foi lanado o Programa de Higienizao das Mos em Servios de Sade alinhado
com o Programa de Cuidado Limpo Cuidado Seguro da OMS, com o objetivo de reduzir
a disseminao de infeces e de microorganismos multirresistentes, bem como o nmero
de pacientes que adquire uma infeco relacionada assistncia sade passvel de
preveno.
O pblico-alvo do Programa se constitui de gestores pblicos, administradores dos servios

de sade, educadores e profissionais de sade.
O Programa tem como principais estratgias: o hotsite de Higienizao das Mos, a

realizao anual da campanha Higienizao das Mos no dia 05 de maio (dia Mundial de
Higienizao das Mos - OMS), e a produo de material:
Cartazes: Higienizao simples das mos; Anti-sepsia ou Preparo Pr-Operatrio das

Mos; Higienizao das Mos com preparaes alcolicas (Gel ou Soluo a 70%
com 1-3% de Glicerina); Cinco Momentos para Higienizao das Mos.
Vdeos: Salve vidas: higienize suas Mos; Passo a passo para Higienizao das Mos.
Manuais e Guias: Segurana do Paciente em Servios de Sade: Higienizao das

mos; Higienizao das Mos - Servios de Sade.
g) O Sistema Nacional de Notificaes para a Vigilncia Sanitria (NOTIVISA) foi

desenvolvido em 2009. O principal objetivo do Sistema fortalecer a vigilncia ps-
uso/ps-comercializao (VIGIPS), por meio do monitoramento de eventos
adversos (EA) e de queixas tcnicas (QT) associados a produtos.
Os profissionais de servios de sade (hospitais, clnicas, hemocentros, laboratrios,

CIATs, dentre outros), Anvisa, Vigilncias Sanitrias Estaduais e Municipais,
Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, Laboratrios de Sade Pblica,
universidades/centros de pesquisa, alm dos profissionais que atuam em drogarias
e farmcias e em empresas detentoras de registro de produtos sob vigilncia
sanitria (fabricantes, importadores e distribuidores) e os profissionais de sade
liberais so responsveis pelas notificaes e pela anlise para o desenvolvimento
174
de aes corretivas e preventivas. O NOTIVISA tambm utilizado pelos hospitais
da Rede Sentinela e pela RENISS.
Trata-se de um sistema de informao para notificaes de eventos adversos (EA)

e queixas tcnicas (QT) relacionadas aos seguintes produtos sob vigilncia sanitria:
medicamentos; vacinas e imunoglobulinas; artigos mdico-hospitalares;
equipamentos mdico-hospitalares; produtos para diagnstico de uso in vitro; uso
de sangue ou componentes; cosmticos, produtos de higiene pessoal ou perfume;
saneantes; agrotxicos.
No processo de gesto do NOTIVISA, o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria

(SNVS) analisa a notificao de acordo com a gravidade, previsibilidade (se o evento
era esperado ou no), relao causal entre o evento descrito e o produto e o risco
associado ao evento adverso/queixa tcnica. De acordo com essa anlise, vrias
aes podem ser adotadas. Nem toda notificao gera uma medida sanitria, seja
ela regulatria ou no. Muitas vezes necessrio um conjunto de notificaes para
que as informaes geradas sejam consistentes a ponto de desencadear aes por
parte do SNVS. Se, at o momento da notificao, o problema observado no
produto ainda no tiver causado nenhum dano sade, este dever ser notificado
como queixa tcnica.
Os profissionais devem ser cadastrados de acordo com a categoria profissional

liberal ou instituio e podem notificar casos confirmados ou suspeitos de eventos
adversos e queixas tcnica. As notificaes enviadas so mantidas sob sigilo. Os
cidados podero notificar EA e QT por meio dos formulrios prprios de
notificao.
h) Uma das iniciativas mais recentes da ANVISA o Programa Pacientes pela

Segurana do Paciente em Servios de Sade, de 2012, que tem como fundamento
o programa da OMS de mesmo nome. O objetivo principal oferecer ferramentas
e informaes ao pblico em geral sobre os agravos sade, e sobre como
esclarecer dvidas e questes sobre o processo de assistncia sade, para
aprimorar a qualidade do atendimento em consultrios, durante os procedimentos
cirrgicos, as internaes e os exames clnicos. Os pacientes e seus familiares
tornam-se participantes ativos nas decises sobre a qualidade e a segurana do seu
175
cuidado - o importante que o paciente seja informado, por exemplo, sobre quais
so os riscos envolvidos em um processo cirrgico e os cuidados a se tomar antes
da cirurgia. As principais estratgias da iniciativa so: a distribuio de folder e
cartaz que orienta o paciente a fazer perguntas que so estratgicas no processo
de assistncia sade e as apresentaes sobre o programa para gestores e
profissionais de sade, visando sua implantao.
MINISTRIO DA SADE
a) O Ministrio da Sade lanou em 2001 a Poltica Nacional de Sangue, Componentes

e Hemoderivados, com o propsito de garantir a autossuficincia do pas nesse
setor e harmonizar as aes do poder pblico em todos os nveis de governo, e para
ser implementada, no mbito do SUS, pelo Sistema Nacional de Sangue,
Componentes e Derivados - SINASAN.
As principais aes previstas na poltica so: o incentivo s campanhas educativas

de estmulo doao regular de sangue; o recrutamento, triagem clnica e
laboratorial do doador, coleta, fracionamento, processamento, estocagem,
distribuio, provas imunohematolgicas, utilizao e descarte de sangue,
componentes e hemoderivados; a verificao e aplicao permanente de mtodos
e aes de controle de qualidade do sangue, componentes e hemoderivados.
Tambm a instituio de mecanismos de controle do descarte de todo o material
utilizado na atividade hemoterpica, para que se evite a contaminao ambiental,
devendo todos os materiais e substncias que entrem em contato com o sangue
coletado, seus componentes e hemoderivados, ser esterilizados ou incinerados
aps seu uso; a fiscalizao da utilizao ou estocagem do sangue, componentes e
hemoderivados em todas as instituies pblicas ou privadas que exeram
atividade hemoterpica; a implementao, acompanhamento e verificao da
observncia das normas relativas manuteno de equipamentos e instalaes
fsicas dos rgos que integram a Rede Nacional dos Servios de Hemoterapia. Com
relao aos casos de reaes transfusionais e doenas ps-transfusionais do
sangue, seus componentes e hemoderivados, dar orientao e apoio. Objetiva
tambm a participao na formao e aperfeioamento de recursos humanos em
176
hemoterapia e hematologia; o ensino, a pesquisa e o desenvolvimento tecnolgico
em hemoterapia e hematologia; a implementao de sistemas informatizados com
vistas formao e estruturao de banco de dados e disseminao de informaes
tecnolgicas, operacionais e epidemiolgicas. Regulamenta a produo de
derivados industrializados de plasma e reagentes, para uso laboratorial em
hemoterapia e em hematologia e autorizao para aquisio de antissoros ou
outros produtos derivados do sangue, essenciais para a pesquisa e diagnstico.
Foram definidas outras estratgias: a implementao de novos produtos e servios

disponibilizados; o foco na melhoria dos processos organizacionais; uma gesto
promotora da segurana transfusional; a qualificao de gerentes e tcnicos da
hemorrede.
Prev a eficiente alocao de recursos pblicos; parceria pblica nacional e

parcerias internacionais; competncias e clima organizacional da Coordenao-
Geral de Sangue e Hemoderivados valorizados; sistemas e ferramentas de
informao eficientes; e, normalizao de tcnicas e procedimentos.
b) A Poltica Nacional de Humanizao (HumanizaSUS), lanada em 2003, busca

colocar em prtica os princpios do SUS no cotidiano dos servios de sade,
produzindo mudanas nos modos de gerir e cuidar, envolvendo profissionais de
sade, gestores e usurios.
As principais estratgias so ampliar as ofertas da Poltica Nacional de Humanizao

aos gestores e aos conselhos de sade, priorizando a ateno bsica/fundamental
e hospitalar, com nfase nos hospitais de urgncia e universitrios; incentivar a
insero da valorizao dos trabalhadores do SUS na agenda dos gestores, dos
conselhos de sade e das organizaes da sociedade civil; e, divulgar a PNH e
ampliar os processos de formao e produo de conhecimento em articulao com
movimentos sociais e instituies.
c) O Programa Cirurgia Segura foi lanado em 2010 em consonncia com o Programa

Cirurgia Segura Salva Vidas da OMS. O objetivo melhorar a qualidade e garantir
a segurana nas intervenes cirrgicas, que resulte progressivamente em mais
vidas salvas e mais incapacidades passveis de preveno. Tambm pretende
177
aumentar os padres de qualidade almejados em servios de sade. Contempla: 1)
preveno de infeces de stio cirrgico; 2) anestesia segura; 3) equipes cirrgicas
seguras; e 4) indicadores da assistncia cirrgica. Os alvos do Programa so
mdicos, profissionais de sade e administradores hospitalares.
As principais estratgias desde o lanamento foram a traduo e distribuio do

Manual de Implementao de Medidas para o projeto Segurana do Paciente:
Cirurgias Seguras Salvam Vidas, da Lista de Verificao de Segurana Cirrgica
da OMS e um conjunto de indicadores cirrgicos.
De acordo com o Programa, as equipes operatrias devem cumprir os 10 objetivos

bsicos e essenciais em qualquer caso cirrgico, apoiados pelas orientaes para a
cirurgia segura da OMS:
1. A equipe operar o paciente certo e o local cirrgico certo;
2. A equipe usar mtodos conhecidos para impedir danos na administrao de

anestsicos, enquanto protege o paciente da dor;
3. A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para perda de via area ou

de funo respiratria que ameacem a vida;
4. A equipe reconhecer e estar efetivamente preparada para o risco de grandes

perdas sanguneas;
5. A equipe evitar a induo de reao adversa a drogas ou reao alrgica

sabidamente de risco ao paciente;
6. A equipe usar de maneira sistemtica, mtodos conhecidos para minimizar o risco

de infeco no stio cirrgico;
7. A equipe impedir a reteno inadvertida de instrumentais ou compressas nas

feridas cirrgicas;
8. A equipe e identificar precisamente todos os espcimes cirrgicos e manter

seguros;
9. A equipe se comunicar efetivamente e trocar informaes crticas para a

conduo segura da operao;
178
10. Os hospitais e os sistemas de sade pblica estabelecero vigilncia de rotina sobre
a capacidade, volume e resultados cirrgicos.
d) Com a iniciativa SOS Emergncias, lanada em 2011, o governo federal juntamente

com estados, municpios e os gestores hospitalares pretende promover o
enfrentamento das principais necessidades dos hospitais com porta de urgncia e
emergncia, qualificar a gesto local, ampliar o acesso aos usurios em situaes de
urgncia e garantir atendimento gil, humanizado e com acolhimento.
A ao teve incio em 11 hospitais de grande porte com pronto-socorro e que

realizam grande nmero dirio de internaes e atendimentos ambulatoriais,
localizados em nove capitais: Fortaleza, Recife, Salvador, Goinia, Distrito Federal,
Belo Horizonte, So Paulo, Rio de Janeiro e Porto Alegre, onde foram adotadas
medidas como o acolhimento e classificao de risco dos pacientes. Tambm esto
sendo organizados: a gesto de leitos, fluxo de internao e a implantao de
protocolos clnico-assistenciais e administrativos, alm de medidas para
proporcionar a adequao da estrutura e do ambiente hospitalar.
O planejamento compreende a articulao com os demais servios de urgncia e

emergncia que compem a Rede Sade Toda Hora (SAMU 192, UPAS 24 horas,
Salas de Estabilizao, servios da Ateno Bsica e Melhor em Casa), coordenada
pelo MS e executada pelos gestores estaduais e municipais em todo o pas.
Cada um dos hospitais recebe recursos para custear a ampliao e qualificao da

assistncia da emergncia, e para aquisio de equipamentos e realizao de obras
e reformas na rea fsica do pronto-socorro. A unidade poder, ainda, apresentar
projetos para a criao de novos leitos de retaguarda (enfermarias de leitos clnicos,
enfermarias de leitos de longa permanncia, unidades de terapia intensiva,
unidades coronarianas e unidades de ateno ao acidente vascular cerebral) e a
qualificao para os leitos j existentes.
Cada um dos hospitais passa a ter um Ncleo de Acesso e Qualidade Hospitalar

formado pelos coordenadores dos servios de urgncia/emergncia, das unidades
e central de internao do hospital (incluindo as UTIs) e por um representante do
179
gestor local, que apoiar e orientar as medidas visando melhoria da gesto e da
qualidade assistencial.
e) O ndice de Desempenho do Sistema nico de Sade (IDSUS) foi lanado em 2011

pelo Ministrio da Sade. um sistema de indicadores-sntese, que faz uma
aferio contextualizada do desempenho do Sistema de nico de Sade (SUS)
quanto ao acesso (potencial ou obtido) e efetividade da ateno bsica, da
ateno ambulatorial e hospitalar e das urgncias e emergncias. Tem como
finalidades: (i) avaliar o desempenho do SUS nos municpios, regionais de sade,
estados, regies e no pas; (ii) avaliar o acesso e a efetividade nos diferentes nveis
de ateno: bsica, especializada ambulatorial e hospitalar e urgncias e
emergncias; (iii) expressar essa avaliao por meio de indicadores simples e
compostos; (iv) detectar deficincias, visando a implementao de melhorias e no
apenas para classificar; (v) fazer uma avaliao atrelada a um pacto de
compromissos, pois os indicadores do IDSUS tero metas definidas no Contrato
Organizativo de Ao Pblica (COAP), que visa organizar as aes e servios de
sade especializados em redes regionalizadas e hierarquizadas, segundo o Decreto
n 7.508, de 28 de junho de 2011.
Os gestores federal, estaduais e municipais so o pblico-alvo da iniciativa.
O IDSUS conta com indicadores que aferem o acesso potencial, aquele que permite
inferir a oferta potencial de atendimentos, indicadores de cobertura pelas equipes
bsicas de sade e Acesso Obtido, isto , aquele que pode ser medido por meio dos
atendimentos realizados, e indicadores que medem outros aspectos da qualidade.
Os indicadores so utilizados para mensurar desempenho dos servios de sade,

qual seja, efetividade - entendida como a caracterstica que mostra o grau com que
servios e aes atingem os resultados esperados.
Para a avaliao de desempenho do SUS, foram selecionados 24 indicadores (14 de

acesso potencial ou obtido e 10 de efetividade), distribudos entre a ateno bsica,
ateno ambulatorial e hospitalar e a urgncia e emergncia.
Como estratgia de implantao foram selecionados 60 municpios de referncia

por critrios simultneos: populao maior que 50 mil habitantes; ndice
180
socioeconmico (usado para encontrar os grupos homogneos de municpios
item 7 abaixo) acima de 0,45; proporo de bitos de causa desconhecida menor
que 15%; cobertura de 50% ou mais da populao por equipes da ateno bsica;
produo de procedimentos ambulatoriais de mdia e alta complexidade maior que
o nmero de procedimentos destinados populao residente; produo de
internaes SUS de mdia, alta complexidade e obsttricas maior que o nmero de
internaes destinado populao residente; capacidade de realizar 0,08
internao por habitante ano, ou mais, para a populao residente coberta
exclusivamente pelo SUS (sem plano privado de sade); capacidade de realizar 0,04
internao por habitante ano, ou mais, para toda sua populao; mortalidade
infantil menor que 17 por mil nascidos vivos.
f) O Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade Ateno Bsica (PMAQ-AB) foi

lanado em 2011 com o objetivo de induzir a ampliao do acesso e a melhoria da
qualidade da ateno bsica, com garantia de um padro de qualidade comparvel
nacional, regional e localmente, de maneira a permitir maior transparncia e
efetividade das aes governamentais direcionadas ateno bsica em sade em
todo o Brasil.
As equipes de sade da famlia, gestores municipais e estaduais so o alvo do

Programa.
Est organizado em quatro fases que se complementam e que conformam um ciclo

continuo de melhoria do acesso e da qualidade da Ateno Bsica (Adeso e
Contratualizao; Desenvolvimento; Avaliao Externa; e Recontratualizao).
Adeso e contratualizao - consiste na etapa formal de adeso ao programa,

mediante contratualizao de compromissos e indicadores firmados entre o MS e
os gestores municipais. Os gestores municipais, por sua vez, contratualizam
diretamente com as equipes num processo que envolve pactuao local, regional e
estadual, com a participao dos espaos de controle social.
Desenvolvimento - na fase de desenvolvimento, equipes de sade, gestores

municipais e estaduais, alm do MS, desenvolvem um conjunto de aes com o
181
intuito de promover movimentos de mudana na gesto e no cuidado prestado
pelas equipes, visando a melhoria do acesso e da qualidade da ateno sade.
Avaliao Externa - consiste na avaliao externa das condies de acesso e de

qualidade da totalidade de municpios e equipes participantes do programa. O MS
em parceria com instituies de ensino e pesquisa realiza visita s equipes para a
avaliao de um conjunto de aspectos, desde a infraestrutura e insumos at
questes ligadas ao processo de trabalho. A avaliao externa busca reconhecer e
valorizar os esforos e resultados das Equipes de Ateno Bsica e dos gestores
municipais de sade na qualificao da ateno bsica.
Pactuao - finalmente, a quarta fase constituda por um processo de

recontratualizao que deve ocorrer aps a certificao por meio da pactuao das
equipes e dos municpios com o incremento de novos padres e indicadores de
qualidade, de forma a estimular a institucionalizao de um processo cclico e
sistemtico a partir dos resultados alcanados pelos participantes do PMAQ-AB.
g) O Projeto de Formao e Melhoria da Qualidade de Rede de Ateno Sade

(QualiSUS-Rede) foi formalizado em 2011 a partir do Contrato de Emprstimo n
7632-BR firmado com o Banco Mundial, com a finalidade de contribuir para a
organizao de redes regionalizadas de ateno sade no Brasil. Foi institudo
pelas Portarias do MS GM N 396/2011 e SE n 601/2011. Foi includo nesse
levantamento o Componente B - Intervenes Sistmicas Estratgicas - que
contempla intervenes sistmicas estratgicas, centradas em prioridades
nacionais e de apoio implantao de redes de ateno e qualificao de cuidados
em sade: apoio estruturao e qualificao da gesto de redes de ateno;
gesto e qualificao de cuidados em sade; qualidade em sade; inovao e
tecnologia em sade; mecanismos de financiamento e alocao de recursos; e
monitoramento e avaliao de subprojetos.
Os gestores de sistemas estaduais, municipais e de redes de ateno sade so o

pblico-alvo do projeto.
Sua forma de operacionalizao tem como princpio a construo de uma
interveno unificada do Ministrio da Sade em articulao com estados e
182
municpios, com durao e recursos delimitados, a partir de amplo processo de
discusso que envolve representantes de todas as Secretarias do Ministrio da
Sade, alm da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria (ANVISA), Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), Conselho
Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS), Conselho Nacional de
Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS) e Secretarias Estaduais e Municipais
de Sade.
h) O Portal Sade Baseada em Evidncias uma iniciativa, de 2011, do Ministrio da

Sade em parceria com a Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel
Superior (Capes/MEC), com o objetivo de fornecer acesso rpido ao conhecimento
cientfico por meio de publicaes atuais e sistematicamente revisadas, para
profissionais das reas de biologia, biomedicina, educao fsica, enfermagem,
farmcia, fisioterapia e terapia ocupacional, fonoaudiologia, medicina, medicina
veterinria, nutrio, odontologia, psicologia e servio social.
Os profissionais de sade realizam a pesquisa por meio de qualquer computador

conectado a internet. Para acessar o contedo disponvel, necessrio digitar o
endereo http://mbe.periodicos.capes.gov.br ou entrar em um dos stios
habilitados - do conselho profissional ao qual est vinculado, da Capes, do Portal de
Peridicos ou do Ministrio da Sade - e localizar o banner "Sade Baseada em
Evidncias". Depois, basta escolher a base de dados para iniciar a pesquisa.
i) A iniciativa mais recente do Ministrio da Sade o Programa Nacional de

Segurana do Paciente (PNSP), lanado em abril de 2013. O PNSP tem por objetivo
geral contribuir para a qualificao do cuidado em sade em todos os
estabelecimentos de sade do territrio nacional.
As principais estratgias so promover e apoiar a implementao de iniciativas

voltadas segurana do paciente em diferentes reas da ateno, organizao e
gesto de servios de sade, por meio da implantao da gesto de risco e de
Ncleos de Segurana do Paciente nos estabelecimentos de sade; envolver os
pacientes e familiares nas aes de segurana do paciente; ampliar o acesso da
sociedade s informaes relativas segurana do paciente; produzir, sistematizar
e difundir conhecimentos sobre segurana do paciente; fomentar a incluso do
183
tema segurana do paciente no ensino tcnico e de graduao e ps-graduao na
rea da sade.
Foi Institudo o Comit de Implementao do Programa Nacional de Segurana do
Paciente (CIPNSP) que tem desenvolvido propostas de estratgias para a
implantao do Programa.
Foram elaborados e divulgados protocolos para: Identificao do Paciente, Cirurgia
Segura, Segurana na Prescrio, Uso e Administrao de Medicamentos, Prtica de
Higiene das Mos em Servios de Sade, Preveno de Quedas e Preveno de
lcera por Presso. Foi criado hotsite para acesso de todos s informaes e
documentos relativos ao Programa.
Todos os servios de sade do pas devem nomear o Ncleo de Segurana do
Paciente para gerenciar todas as aes voltadas gesto do risco e segurana do
paciente nos processos assistenciais.
ICICT/FIOCRUZ
O Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurana do Paciente (PROQUALIS),

sediado no ICICT/FIOCRUZ foi criado em 2009 com recursos do Ministrio da Sade a fim
de contribuir para o aperfeioamento das prticas de sade, de forma a torn-las mais
seguras e efetivas.
Tem como pblico-alvo gestores, profissionais de sade envolvidos no cuidado e mdicos

do primeiro contato. As principais atividades do PROQUALIS so relativas ao portal
disponvel no endereo eletrnico proqualis.net.
A equipe atua na identificao, seleo e edio de literatura cientfica para publicao no

portal; produo de contedos como aulas, vdeos, resenhas, e outros; traduo e
adaptao de contedos relevantes da OMS e de outras instituies de referncia; criao
e utilizao de perfis/canais em redes sociais; identificao e publicao de iniciativas de
implementao de prticas seguras em hospitais de excelncia na gesto hospitalar.
AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR
184
A ANS lanou em 2011 duas iniciativas: o Programa de Divulgao da Qualificao dos
Prestadores de Servios na Sade Suplementar (QUALISS Divulgao) e o Programa de
Qualificao de Prestadores de Servios de Sade (QUALISS Indicadores).
O QUALISS Divulgao visa aumentar o poder de avaliao e escolha dos usurios da sade
suplementar e tambm daqueles que desejam adquirir um plano de sade, e estimular
adeso, por parte dos prestadores de servios, a programas que os qualifiquem.
O programa consiste basicamente na fixao de atributos de qualificao relevantes para

o aprimoramento da ateno sade oferecida pelos prestadores de servios na sade
suplementar; na incluso obrigatria, por parte das operadoras, dos atributos de
qualificao de cada prestador de servios em todo o seu material de divulgao de rede
assistencial; na divulgao pela ANS sociedade em geral da importncia dos atributos de
qualificao de prestadores de servios na orientao de suas escolhas.
A outra iniciativa, QUALISS Indicadores, visa avaliar a qualidade dos prestadores de servio
na sade suplementar, por meio de indicadores que possuem validade, comparabilidade e
capacidade de discriminao dos resultados. Interessa a todos os beneficirios,
prestadores, operadoras de planos privados de assistncia sade.
O QUALISS Indicadores reflete a avaliao sistemtica dos resultados dos indicadores

individualizados por prestador e coletivamente, para obteno de medidas de tendncia
central e de outros parmetros estatsticos, e promove a divulgao pblica dos resultados,
por meio da rede mundial de computadores (internet), contribuindo para o aumento do
poder de escolha dos beneficirios de planos de sade.
Iniciativas de instituies privadas
O Programa CQH, desenvolvido pela Associao Paulista de Medicina em conjunto com o

Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo desde 1991, visa contribuir para a
melhoria contnua da qualidade de organizaes hospitalares. Estimula a participao e a
autoavaliao, alm de conter um componente educacional muito importante, que o
incentivo mudana de atitudes e de comportamentos. Estimula o trabalho coletivo,
principalmente o de grupos multidisciplinares, no aprimoramento dos processos de
atendimento.
185
O Prmio Nacional da Qualidade aplicado pela Fundao para o Prmio Nacional da
Qualidade desde 1991, tendo como objetivos estimular o desenvolvimento do pas,
promover a melhoria da qualidade da gesto e o aumento da competitividade das
organizaes. As empresas que se candidatam ao PNQ realizam, na verdade, uma profunda
anlise de sua gesto, efetuada por examinadores treinados pela FNQ, guiados por um
rigoroso cdigo de tica. Ao final do processo, obtm-se um amplo relatrio de avaliao.
Os oito Critrios de Excelncia se subdividem em 23 Itens. As empresas premiadas so
consideradas modelos de organizaes competentes.
A Acreditao de Servios de Sade realizada de acordo com a deciso das instituies,

utilizando metodologia nacional e/ou internacional, esta ltima originada nas experincias
canadense e norte-americana.
A Acreditao pela metodologia da Organizao Nacional de Acreditao (ONA) vem sendo

aplicada desde 1999, com o objetivo de promover a implantao de um processo
permanente de avaliao e de certificao da qualidade dos servios de sade, visando o
aprimoramento contnuo da ateno, de forma a melhorar a qualidade da assistncia nas
organizaes prestadoras de servios de sade.
A organizao, servio ou programa da sade manifesta o interesse pela avaliao,

diretamente a uma das instituies acreditadoras credenciadas pela ONA. O processo de
avaliao para certificao de responsabilidade destas instituies, sendo desempenhada
pela equipe de avaliadores que atuam tendo como referncia as Normas do Sistema
Brasileiro de Acreditao e o Manual Brasileiro de Acreditao - ONA especfico.
A Acreditao Internacional de Servios de Sade pela metodologia da Joint Commission

International realizada pelo Consrcio Brasileiro de Acreditao (CBA) desde 1998. O
objetivo contribuir para a melhoria da qualidade do atendimento ao paciente e ao
beneficirio, por intermdio de um processo de acreditao das organizaes prestadoras
de servios de sade que se candidatam ao processo.
A avaliao in loco realizada por uma equipe de profissionais (mdicos, enfermeiros,

administradores em sade e outros profissionais de reas relacionadas) especializados e
capacitados. A instituio desenvolve previamente um processo de educao e preparao
sobre a metodologia e os manuais de padres aplicveis ao perfil da instituio,
186
proporcionando o adequado conhecimento sobre a metodologia e os requerimentos
necessrios para a obteno da acreditao internacional CBA-JCI.
Essas aes so previstas em projetos elaborados para cada tipo de instituio e incluem
visitas tcnicas dos educadores especializados, assessoria de educao, simulaes de
avaliaes, apoio s auditorias internas, alm de treinamentos e cursos especficos, sempre
relacionados com os temas e requerimentos definidos pelos padres existentes nos
manuais aplicados pelo CBA-JCI.
A Acreditao Internacional de Servios de Sade pela metodologia do Canadian Council of

Health Services Accreditation realizada pelo Instituto Qualisa de Gesto desde 2006. Tem
como objetivo implantar o modelo canadense de acreditao de servios de sade
desenvolvido pelo CCHSA para todas as instituies de sade que desejam obter uma
acreditao internacional, possibilitando uma troca de indicadores e aporte tecnolgico de
assistncia com o Canad e outros pases.
As principais estratgias da metodologia so, at o momento: a prontido para avaliao

atravs da anlise da situao, do estabelecimento de base para a melhoria, de roteiro
inicial, da sugesto a implantao de novas estruturas e processos e da orientao para a
auto-avaliao. Em seguida h a preparao para a visita externa, que gera um relatrio. A
instituio passa a ter acompanhamento das atividades em curso.
O Projeto Diretrizes foi desenvolvido pela Associao Mdica Brasileira em conjunto com o
Conselho Federal de Medicina em 2000. Visa conciliar informaes da rea mdica a fim de
padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico e,
consequentemente, otimizar o cuidado aos pacientes, e construir as bases de sustentao
das recomendaes de conduta mdica, utilizando-se os meios da cincia atual, de forma
crtica e desprovida de interesse se no aquele que resulte na melhoria do binmio mdico-
paciente, de maneira tica e com rigorosa metodologia cientfica.
Os mdicos so o alvo da iniciativa. Cada uma das Sociedades de Especialidade afiliadas

AMB responsvel pelo contedo informativo e pela elaborao do texto de sua diretriz.
A forma utilizada na elaborao foi variada. Algumas Sociedades definiram a constituio
de um grupo de trabalho, outras optaram por delegar a tarefa a um nico membro,
187
enquanto que outras elegeram o processo consensual e multidisciplinar, envolvendo
diversas especialidades numa mesma diretriz.
A ANAHP desenvolveu duas iniciativas voltadas para os hospitais associados: o Projeto

SINHA (Sistema Integrado de Indicadores Hospitalares) de 2002 e o Projeto Melhores
Prticas Assistenciais de 2004.
O Projeto SINHA visa oferecer aos associados, indicadores peridicos e permanentes para
estimular os processos de melhoria, tanto na oferta de servios mdico-hospitalares como
no setor de recursos humanos e financeiros. As estratgias utilizadas para a implantao
do projeto foram a definio dos indicadores, a formao do Comit de Informao, Anlise
e Qualidade (CIAQ) e a edio da Revista anual de indicadores hospitalares do Projeto
SINHA.
Os indicadores so compilados e divulgados de forma que todos tenham acesso aos

nmeros, sem expor as informaes fornecidas pelos associados. Cada hospital recebe os
indicadores, sempre preservando a identificao das instituies. O processo de coleta dos
dados realizado via internet e os indicadores so medidos periodicamente e
apresentados em forma de tabelas e grficos aos hospitais participantes. Para cada
indicador selecionado, so calculados a mdia, valor mximo, valor mnimo e o desvio
padro da amostra. Com o decorrer do processo, ainda so includas avaliaes trimestrais
e anuais, mdias histricas do indicador ou do hospital, comparaes, combinaes com
indicadores, entre outros. Os indicadores so divulgados na Revista Observatrio ANAHP.
O Projeto Melhores Prticas Assistenciais tem como objetivo gerar subsdios para
aprimoramento contnuo da qualidade assistencial e excelncia na ateno aos pacientes,
monitoramento dos indicadores dos hospitais associados. Foi concebido pelo Comit de
Ensino e Pesquisa da ANAHP. As estratgias de implantao so as seguintes: 1) Foi
oferecida aos hospitais a lista de 100 diretrizes mdicas elaboradas pala AMB e o CFM,
afim de que sejam implantadas aquelas de interesse de cada Instituio hospitalar. 2) Cada
hospital, em conjunto com as equipes e mdicos de seu corpo clnico, estabeleceu a linha
de atuao, incluindo a elaborao de indicadores assistenciais e gerenciais, afim de que
atravs da quantificao dos resultados fosse possvel a anlise objetiva do trabalho. 3)
Houve a realizao de evento com a participao de representantes da ANAHP, AMB e CFM
com o objetivo de avaliar, acordar e redirecionar este esforo conjunto.
188
Foi feito o lanamento da publicao: Revista Melhores Prticas Assistenciais, com os
indicadores clnicos, de desempenho e de qualidade e segurana dos hospitais associados:
taxas de ocupao, de mortalidade, de incidncia de infeco hospitalar e indicadores
clnicos de patologias determinadas (infarto agudo do miocrdio, acidente vascular e sepse,
entre outros).
O Programa Farol de Indicadores de Sade lanado pelo SINDHRIO em 2009, objetiva

instaurar a prtica do monitoramento permanente das instituies de sade em relao s
suas prticas assistenciais.
Hospitais privados e pblicos, maternidades e servios de homecare aderiram ao programa

e contam com a possibilidade de comparar seus resultados em relao aos dados gerais
apresentados e gerados automaticamente pelo programa. A participao gratuita e
aberta a interessados. Para participar do Programa Farol, a instituio deve verificar se
vivel fornecer as informaes exigidas pelas fichas tcnicas dos indicadores. Aps a
adeso ao programa, o usurio recebe login e senha e passa a alimentar o sistema com
informaes relacionadas aos indicadores de sua instituio.
O sistema trabalha com fichas padronizadas para cada indicador, permite a viso de
indicadores por setor e de um grfico comparativo com a meta interna da instituio. Ainda
permite a comparao com indicadores externos e nmero de usurios ilimitado por
instituio. Relatrios peridicos so gerados pelo sistema e disponibilizados para os
participantes, para que possam ver seus resultados comparados com os de seus pares.
A administrao snior do programa cabe exclusivamente ao gestor do SINDHRIO. A

iniciativa tambm tem um importante papel para benchmark entre as instituies,
garantindo tambm o total sigilo das informaes.
O IQG - Instituto Qualisa de Gesto, alm de realizar a acreditao de servios de sade,

desenvolveu em 2008 o Programa Brasileiro de Segurana do Paciente, com os objetivos
de posicionar a qualidade da ateno sade e a segurana do paciente como prioridade
estratgica das instituies; gerar informao e evidncias objetivas em resultados de
segurana; promover a incorporao da qualidade assistencial e da segurana do paciente
na prtica do dia a dia; compilar e dispor informaes sobre qualidade e segurana do
paciente; prestar assessoria tcnica na formulao, melhoramento e execuo dos
189
programas de qualidade e segurana do paciente s instituies integrantes; fornecer um
instrumental terico e prtico aos servios de sade que pretendam implantar polticas de
segurana do paciente. E, tambm, capacitar profissionais para o atendimento ao paciente
nos aspectos que envolvam a preveno de eventos na assistncia sade por meio de
educao permanente. Alinhado com a estratgia do IHI, objetiva, ainda, com o programa
salvar 50.000 vidas e evitar 150.000 danos aos pacientes. Tem como pblico-alvo os
hospitais acreditados ONA e acreditao canadense.
As principais estratgias so a aplicao de dois pacotes de intervenes: o bundle de

Preveno da Pneumonia Associada a Ventilao Mecnica e o bundle de Preveno de
Infeco de Corrente Sangunea relacionada a Cateter Central e a promoo de rede de
informaes e comunicao entre os Hospitais Multiplicadores e integrantes.
De acordo com o programa, os hospitais podero trocar experincias, as melhores prticas

disseminadas, protocolos baseados nas boas prticas relacionados qualidade e segurana
do paciente, promover a capacitao da equipe multidisciplinar responsvel pela
assistncia prestada, fornecer instrumentos tericos e prticos para a sua implantao, ser
canal de comunicao aberto a todos integrantes para o desenvolvimento de evidncias
cientificas, dados, indicadores nacional para a sua vinculao.
O ISMP Brasil foi institudo em 2009 tendo como objetivos compreender a epidemiologia
dos erros de medicao, disseminar informaes prticas que auxiliem instituies e
profissionais na preveno desses eventos e promover o uso seguro de medicamentos.
Alinhado com as diretrizes do ISMP sediado nos Estados Unidos da Amrica, de atuar na
preveno de erros de medicao e a segurana no uso de medicamentos, tem como alvo
as instituies de sade, os profissionais de sade e sociedade em geral.
As principais estratgias do ISMP Brasil so a edio de boletim - importante ferramenta

para disseminar informaes relevantes sobre erros de medicao, a realizao bienal de
Frum e Congresso Internacional sobre Segurana do Paciente.
A Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente (REBRAENSP), estruturada em

2008, tem como objetivo disseminar e sedimentar a segurana nas organizaes de sade,
escolas, universidades, programas e organizaes no governamentais visando a
190
preveno de danos e o fortalecimento das aes na assistncia ao paciente. O principal
pblico-alvo a enfermagem.
Tem como principais estratgias compartilhar informaes e conhecimentos relacionados

rea de enfermagem e segurana dos pacientes; identificar problemas, interesses e
prioridades relacionadas com a prtica, gesto, investigao e educao da enfermagem,
e gerar alternativas de transformao compartilhadas.
Tambm visa promover a articulao entre os membros, para ampliar e fortalecer as suas
atividades de cuidado, ensino, pesquisa e cooperao tcnica; potencializar o
desenvolvimento de investigaes multicntricas entre os membros; dar visibilidade
situao e s tendncias de enfermagem e segurana do paciente, facilitando a
identificao de prioridades de transformao e desenvolvimento; e, compartilhar
metodologias e recursos tecnolgicos destinados s atividades de cuidado, gesto,
educao, investigao, informao e cooperao tcnica relacionada enfermagem e
segurana do paciente. Objetiva tambm promover a produo e uso intensivo de
informao tcnico-cientfica e referencial sobre enfermagem e segurana do paciente e o
acesso s fontes de informao tcnico-cientfica e referencial em matria de enfermagem.
Anlise das iniciativas
As instituies que mais desenvolveram programas e outras iniciativas para a melhoria da

qualidade da ateno sade foram a ANVISA e o prprio Ministrio da Sade (Quadro 4).
Quadro 4 Distribuio das iniciativas por instituies pblicas
INICIATIVAS DE INSTITUIES PBLICAS

Programa Nacional de Controle de Infeco Hospitalar
Rede Sentinela de Hospitais
Programa Nacional de Avaliao de Servios de Sade (PNASS)
Rede Nacional Para Investigao de Surtos e Eventos Adversos em Servios de Sade (RENISS)
ANVISA
Rede Nacional de Monitoramento da Resistncia Microbiana em Servios de Sade (Rede RM)
Programa de Higienizao das Mos em Servios de Sade
Sistema Nacional de Notificaes para a Vigilncia Sanitria (NOTIVISA)
Pacientes pela Segurana do Paciente em Servios de Sade
Poltica Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados
MS
Poltica Nacional de Humanizao (HumanizaSUS)
191
Programa Cirurgia Segura
SOS Emergncias
ndice de Desempenho do Sistema nico de Sade
Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade Ateno Bsica (PMAQ-AB)
Projeto de Formao e Melhoria da Qualidade de Rede de Ateno Sade QualiSUS-Rede
Portal Sade Baseada em Evidncias - MS em parceria com a Coordenao de Aperfeioamento
de Pessoal de Nvel Superior (Capes/MEC)
Programa Nacional de Segurana do Paciente
ICICT/FIOCRUZ Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e Segurana do Paciente (PROQUALIS)
QUALISS Divulgao - Programa de Divulgao da Qualificao dos Prestadores de Servios na
ANS Sade Suplementar
QUALISS Indicadores - Programa de Qualificao de Prestadores de Servios de Sade
Fonte: Elaborao dos autores
As iniciativas desenvolvidas por instituies privadas so fortemente voltadas para a

avaliao de servios, principalmente a acreditao de servios de sade e sistemas de
monitoramento por indicadores (Quadro 5).
Quadro 5 Distribuio das iniciativas por instituies privadas
INICIATIVAS DE INSTITUIES PRIVADAS

APM e CRM/SP Programa CQH
FNQ Prmio Nacional da Qualidade
Acreditao Internacional de Servios de Sade Metodologia da Joint Commission
CBA
International
Acreditao de Servios de Sade Metodologia da Organizao Nacional de
ONA
Acreditao
Acreditao Internacional de Servios de Sade - Metodologia do Canadian Council of
IQG Health Services Accreditation
Programa Brasileiro de Segurana do Paciente
AMB E CFM Projeto Diretrizes
Projeto SINHA (Sistema Integrado de Indicadores Hospitalares)
ANAHP
Projeto Melhores Prticas Assistenciais
SINDHRIO Programa Farol de Indicadores de Sade
ISMP Brasil ISMP Brasil
REBRAENSP Rede Brasileira de Enfermagem e Segurana do Paciente
192
Quanto ao ano de lanamento, as primeiras iniciativas identificadas datam de 1991, sendo

ambas de instituies privadas: Programa CQH da Associao Paulista de Medicina e o
Prmio Nacional da Qualidade da FNQ (Quadros 6 e 7).
As iniciativas mais recentes so de instituies pblicas: o Programa Pacientes pela

Segurana do Paciente em Servios de Sade, lanado pela ANVISA em 2012 e o Programa
Nacional de Segurana do Paciente do Ministrio da Sade, ambos voltados para a
Segurana do Paciente.
193
Quadro 6 - Relao das Iniciativas de Instituies Pblicas segundo o ano de lanamento
Iniciativas de instituies Instituio Ano de

PBLICAS lanamento
Programa Nacional de Controle de Infeco Hospitalar ANVISA 1997
Rede Sentinela de Hospitais ANVISA 2001
Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados MS 2001
HumanizaSUS MS 2003
PNASS ANVISA 2004
RENISS ANVISA 2004
Rede RM ANVISA 2004
Programa de Higienizao das Mos em Servios de

ANVISA 2008
Sade
NOTIVISA ANVISA 2009
PROQUALIS FIOCRUZ 2009
Programa Cirurgia Segura MS 2010
QUALISS Divulgao ANS 2011
QUALISS Indicadores ANS 2011
SOS Emergncias MS 2011
IDSUS MS 2011
PMAQ-AB MS 2011
QualiSUS-Rede MS 2011
Portal Sade Baseada em Evidncias MS 2011
Pacientes pela Segurana do Paciente em Servios de

ANVISA 2012
Sade
Programa Nacional de Segurana do Paciente MS 2013
194
Quadro 7 Relao das Iniciativas de Instituies Privadas segundo ano de lanamento
Iniciativas de instituies Ano de

Instituio
PRIVADAS lanamento
Programa CQH APM 1991
Prmio Nacional da Qualidade FNQ 1991
Acreditao Internacional de Servios de Sade Metodologia

JCI/CBA 1998
JCI
Acreditao Nacional de Servios de Sade Metodologia

ONA 1999
ONA
Projeto Diretrizes AMB-CFM 2000
Projeto SINHA ANAHP 2002
Projeto Melhores Prticas Assistenciais ANAHP 2004
Acreditao Internacional de Servios de Sade Metodologia

CCHSA 2006
Canadense
Programa Brasileiro de Segurana do Paciente IQG 2008
REBRAENSP REBRAENSP 2008
Programa Farol de Indicadores de Sade SINDHRIO 2009
ISMP Brasil ISMP Brasil 2009
Fonte: Elaborao pelos autores
Quanto aos Pontos de Ateno, a grande maioria das iniciativas de abordagem sistmica,
ou seja, alcanam todos os nveis da ateno e os diversos segmentos populacionais. Com
exceo do SOS Emergncia que tem como foco a ateno nas unidades de urgncia e
emergncia e o PMAQ-AB que voltado para a ateno bsica, as demais iniciativas tem
como alvo a ateno hospitalar (Tabela 1).
195
Tabela 1 - Distribuio das iniciativas por Pontos de Ateno
Iniciativas de instituies Iniciativas de instituies

Pontos de Ateno
PBLICAS PRIVADAS
ATENO HOSPITALAR 3 4
ATENO BSICA 1 -
URGNCIA E EMERGNCIA 1 -
SISTMICO 15 8
As iniciativas foram categorizadas de acordo com as linhas de ao integradoras adaptadas

do texto de referncia5 nos quadros 8 e 9.
Das iniciativas das instituies pblicas, todas as linhas de ao foram contempladas em

maior ou menor grau. A Segurana e a Gesto de Risco foram as mais abordadas, seguidas
da linha sobre governana da qualidade dos cuidados de sade e o monitoramento da
qualidade. As linhas da cultura de avaliao da qualidade, o prprio processo de avaliao
externa e o empoderamento dos pacientes tiveram uma iniciativa cada.
As iniciativas do setor privado concentram-se basicamente nas linhas Monitoramento da

qualidade (30%), Avaliao externa (30%), Segurana do Paciente e gesto do risco (30%).
Uma delas trata de Diretrizes Clnicas.
196
Quadro 8 Iniciativas de instituies pblicas e as linhas de ao integradoras
Cultura de
Monitoramento da Avaliao Segurana do
Governana avaliao da
qualidade dos externa Paciente e Participao e
INICIATIVAS da qualidade qualidade aos Diretrizes
cuidados de sade das estratgias de empoderamento
INSTITUIES PBLICAS dos cuidados vrios nveis do Clnicas
aos vrios nveis unidades gesto do dos pacientes
de sade sistema de
do sistema de sade risco
sade
PROGRAMA NACIONAL DE
CONTROLE DAS INFECES X
HOSPITALARES
REDE SENTINELA DE
X X
HOSPITAIS
PNASS X
RENISS X
REDE RM X
PROGRAMA DE
X
HIGIENIZAO DAS MOS
NOTIVISA X X
PROGRAMA PACIENTES PELA
X
SEGURANA DO PACIENTE
197
POLTICA NACIONAL DE
X X
SANGUE E HEMODERIVADOS
HUMANIZA-SUS X
PROGRAMA CIRURGIA
X
SEGURA
SOS EMERGNCIA X
IDSUS X
PMAQ-AB X
QUALISUS-REDES X
PORTAL SADE BASEADO EM
X
EVIDNCIAS
PROGRAMA NACIONAL DE
X
SEGURANA DO PACIENTE
PROQUALIS X
QUALISS-DIVULGAO X
QUALISS-INDICADORES X
198
Quadro 9 Iniciativas de instituies privadas e linhas de ao integradoras
Cultura de Monitoramento da
Governana da Avaliao Segurana do
avaliao da qualidade dos Participao e
INICIATIVAS qualidade dos externa das Diretrizes Paciente e
qualidade aos cuidados de sade empoderamento
INSTITUIES PRIVADAS cuidados de unidades de Clnicas estratgias de
vrios nveis do aos vrios nveis do dos pacientes
sade sade gesto do risco
sistema de sade sistema
PROGRAMA CQH X
PRMIO NACIONAL DA
X
QUALIDADE
ACREDITAO DE
X
SERVIOS DE SADE
PROJETO DIRETRIZES X
PROJETO SINHA X
PROJETO MELHORES
X
PRTICAS ASSISTENCIAIS
PROGRAMA FAROL X
PROGRAMA BRASILEIRO
DE SEGURANA DO X
PACIENTE
ISMP X
REBRAENSP X
199
Consideraes Finais
Observa-se que inmeros aspectos relevantes para a elaborao e a implementao de

polticas de melhoria da qualidade, identificados na reviso de literatura, esto
presentes nas iniciativas relatadas nesse estudo. No entanto, essas iniciativas, de uma
maneira geral, possuem ou um recorte temtico, ou um recorte focado em um
determinado segmento da prestao de cuidados de sade, no se configurando como
polticas de qualidade, ainda que concebidas para a melhoria da qualidade em seus
recortes.
Enfrenta-se, pois, mais uma vez, no processo de construo do SUS, o desafio de superar
a fragmentao das iniciativas, para que a qualidade possa ser desenvolvida de forma
mais abrangente, sinrgica e sistmica. No se trata de englobar artificialmente todas
as iniciativas em uma nica poltica, e sim de identificar que elementos de cada iniciativa
podem contribuir para a elaborao de uma poltica cujo foco seja a melhoria da
qualidade.
A poltica nacional de qualidade s se concretizar se gerar intervenes que se

destinem ao nvel do sistema de sade, das organizaes, das equipes e indivduos
profissionais.
Os programas de treinamento e capacitao de indivduos produzem mais benefcios

para mudanas quando esto inseridos em programas de fortalecimento de equipes de
sade. Essas duas diretrizes so observadas nos programas perenes e bem sucedidos do
MS como, por exemplo, Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados, HumanizaSUS, e
Programa de Controle de Infeco Hospitalar.
Possivelmente a iniciativa relatada que mais se aproxima de uma poltica nacional de

qualidade seja o recente Programa Nacional de Segurana do Paciente, at porque
trabalha com uma das dimenses da qualidade. Em sua formulao inclui a explicitao
de uma taxonomia prpria, a proposta de governana, de adoo de protocolos e
indicadores, adotando uma cultura de monitoramento e avaliao (um sistema de
monitoramento e de notificao de incidentes) e com uma proposta ntida de incluso
do tema da Segurana do Paciente nos processos de educao e de capacitao
profissional. Est estruturada em uma abordagem multinvel, e identifica explicitamente
200
os componentes-chave para a implementao da poltica. Discute-se atualmente no
mbito do Programa Nacional de Segurana do Paciente, como organizar as estratgias
de disseminao e de colaborao entre as instituies de sade.
So limitaes do estudo os recortes adotados previamente no seu desenho, que, ainda

que adequados, excluram a possibilidade de relatar iniciativas relacionadas melhoria
da qualidade, focadas na gesto de recursos humanos, na tecnologia de informao, na
gesto de recursos fsicos e materiais e no financiamento da sade, principalmente.
Tambm reconhecido que determinadas polticas de organizao do SUS devem ser

estudadas em sua relao com a melhoria da qualidade, mas isso implicaria em uma
pesquisa de maiores propores e de maior aprofundamento em relao ao SUS.
Por fim, ainda que tenha sido a inteno inicial dos autores abordar os resultados das
iniciativas, isto no se mostrou vivel, considerando a insuficincia de informao para
a grande maioria dessas iniciativas arroladas.
1 FELDMAN, L.B.; GATTO, M.A.F.; CUNHA, I.C.K.O. Histria da Evoluo da

Qualidade Hospitalar: dos padres a acreditao. Acta Paul Enferm, v. 18, n.2, p. 213-
219, 2005.
2 SCHIESARI LMC, KISIL M. A avaliao da qualidade nos hospitais brasileiros.
RAS, So Paulo (SP). 2003; 5(18): 7-17.
3 NORONHA, J.C.; ROSA, M.L.G. Quality of health care growing awareness in
Brazil Int J Qual Health Care, v. 11, n. 5, p. 437-441, 1999.
4 SPENCER, E.; WALSHE, K. National quality improvement policies and strategies
in European healthcare systems Qual Saf Health Care, n.18(Suppl I), p. i22i27, 2009.
5 FERLIE, E.B.; SHORTELL, S.M. Improving the quality of healthcare in the United
Kingdom and the United States: a framework for change The Milbank Quarterly v.
79, n. 2, p. 281-315, 2001.
6 NELSON, E.C. et al. Microsystems in Health Care: part 1. Learning from High-
Performing Front-Line Clinical Units J Qual Improv, v. 28, n. 9, p. 472-493, 1998.
7 OVRETVEIT, J.; KLAZINGA, N. Guidance on developing quality and safety
strategies with a health system approach, WHO Regional Office for Europe, 2008.
201
8 SHAW, C.D.; KALO, I. A background for national quality policies in health
systems WHO, 2002. EUR/02/5037153 ORIGINAL: ENGLISH, UNEDITED, E77983.
9 CAMPOS, L.; SATURNO, P.; CARNEIRO, A.V. Plano Nacional de Sade 2011-
2016: A qualidade dos cuidados e dos servios, Portugal, 2010.
202
Anexo 1 - Lista de Stios
Organizao Iniciativa Stio

AMB e CFM Projeto Diretrizes www.projetodiretrizes.org.br/index.ph
p
ANAHP Projeto Melhores Prticas anahp.com.br/sistema-de-indicadores
Assistenciais
Projeto SINHA (Sistema Integrado
de Indicadores Hospitalares)
QUALISS Divulgao - Programa www.ans.gov.br/index.php/espaco-
de Divulgao da Qualificao dos dos-prestadores/qualiss
Prestadores de Servios na Sade
ANS Suplementar
QUALISS Indicadores - Programa www.ans.gov.br/index.php/espaco-
de Qualificao de Prestadores de dos-prestadores/qualiss
Servios de Sade
Pacientes pela Segurana do s.anvisa.gov.br/wps/s/r/Utl
Paciente em Servios de Sade
Programa de Higienizao das www.anvisa.gov.br/hotsite/higienizaca
Mos em Servios de Sade o_maos/index.htm
Programa Nacional de Avaliao s.anvisa.gov.br/wps/s/r/xT
de Servios de Sade (PNASS)
Programa Nacional de Controle www.anvisa.gov.br/servicosaude/contr
de Infeces Hospitalares ole/programa.htm
ANVISA
Rede Nacional de Monitoramento www.anvisa.gov.br/servicosaude/contr
da Resistncia Microbiana em ole/rede_rm/tc37_projeto_231106.pdf
Servios de Sade (Rede RM)
Rede Nacional Para Investigao s.anvisa.gov.br/wps/s/r/czng
de Surtos e Eventos Adversos em
Servios de Sade (RENISS)
Rede Sentinela de Hospitais portal.anvisa.gov.br/wps/content/Anvis
a+Portal/Anvisa/Pos+-
203
+Comercializacao+-+Pos+-
+Uso/Rede+Sentinela
Sistema Nacional de Notificaes www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/ap
para a Vigilncia Sanitria resenta.htm
(NOTIVISA)
APM e CRM-SP Programa CQH www.cqh.org.br/portal/pag/area.php?
p_narea=95
CCHSA - IQG Acreditao Internacional de www.iqg.com.br/en/acreditacao-
Servios de Sade Metodologia cchsa.php
Canadense pelo IQG
http://www.internationalaccreditation.
ca/en/home.aspx
FNQ Prmio Nacional da Qualidade www.fnq.org.br
ICICT/ Centro Colaborador para a proqualis.net
FIOCRUZ Qualidade do Cuidado e
Segurana do Paciente
(PROQUALIS)
IQG Programa Brasileiro de Segurana www.segurancadopaciente.com/
do Paciente
ISMP Brasil ISMP Brasil www.ismp-brasil.org/
JCI - CBA Acreditao Internacional de www.cbacred.org.br
Servios de Sade Metodologia pt.jointcommissioninternational.org/
JCI
ndice de Desempenho do portal.saude.gov.br/portal/saude/area.
Sistema nico de Sade cfm?id_area=1080
Poltica Nacional de Humanizao portal.saude.gov.br/portal/saude/cidad
(HumanizaSUS) ao/area.cfm?id_area=1342
MINISTRIO DA
Poltica Nacional de Sangue, portal.saude.gov.br/portal/saude/Gest
SADE
Componentes e Hemoderivados or/area.cfm?id_area=1296
Portal Sade Baseada em portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/i
Evidncias ndex.cfm?portal=pagina.visualizarArea
&codArea=392
204
Programa Cirurgia Segura bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/se
guranca_paciente_cirurgias_seguras_sa
lvam_vidas.pdf
Programa de Melhoria do Acesso dab.saude.gov.br/sistemas/pmaq/
e da Qualidade Ateno Bsica
(PMAQ-AB)
Programa Nacional de Segurana bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm
do Paciente /2013/prt0529_01_04_2013.html
Projeto de Formao e Melhoria portal.saude.gov.br/portal/saude/profi
da Qualidade de Rede de Ateno ssional/visualizar_texto.cfm?idtxt=2112
Sade QualiSUS-Rede 2
SOS Emergncias portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/
noticia/3060/162/s.o.s-emergencias-
vai-melhorar-gestao-e-qualificar-
atendimento.html
ONA Acreditao de Servios de Sade www.ona.org.br
Metodologia ONA
SINDHRIO Programa Farol de Indicadores de www.programafarol.com.br/
Sade
205
CONSIDERAES FINAIS
Como visto no primeiro captulo, Referencial Terico para o Desenvolvimento de uma

Poltica de Qualidade para o Sistema nico de Sade, o termo qualidade tem sido
empregado de forma ampla ou restrita. Em sua conotao ampla, abarca vrias
dimenses como: efetividade, acesso, eficincia e aceitabilidade, entre outras. J o
sentido restrito compreende a qualidade tcnico-cientfica da ateno mdica
constituda por dois atributos: conhecimento cientfico bem aplicado e relacionamento
interpessoal.
Nesse conjunto diverso de concepes sobre o que qualidade, a definio mais

frequentemente empregada a do Institute of Medicine (IOM): o grau em que os
servios de sade voltados para indivduos e populaes aumentam a probabilidade de
resultados desejados e so consistentes com o conhecimento profissional corrente.
O aprimoramento dos conceitos sobre qualidade se consolidou no relatrio Crossing

the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, publicado em 2001, pelo
IOM e adotado por distintos pases, que aponta as seguintes dimenses como metas
para assegurar e melhorar a qualidade do cuidado em sade: efetividade, segurana,
oportunidade, centralidade no paciente, eficincia e equidade.
Neste trabalho adotou-se a definio de qualidade instituda pelo IOM e as respectivas

dimenses expressas:
Segurana: busca evitar a ocorrncia de agravos decorrentes do cuidado que

afetam a segurana do paciente.
Efetividade: oferece cuidado baseado no conhecimento cientfico para todos que
dele possam se beneficiar, evitando seu uso por aqueles que provavelmente no
se beneficiaro.
Cuidado centrado no paciente: engloba qualidades de compaixo, empatia e
capacidade de resposta s necessidades, valores e preferncias expressas do
paciente individual, assegurando que os valores do paciente orientem todas as
decises clnicas. Respeito s necessidades de informao de cada paciente.
206
Oportunidade: busca a reduo do tempo de espera e de atrasos potencialmente
danosos tanto para quem recebe como para quem presta o cuidado. Examina a
prestao de cuidados clnicos sensveis ao tempo e as percepes do paciente
de quo rapidamente eles recebem cuidados.
Eficincia: procura atingir melhores resultados com um foco inflexvel em
eliminar os danos de pacientes decorrentes de cuidados de sade, reduzindo o
desperdcio no cuidado, incluindo o desperdcio associado ao uso de
equipamentos, suprimentos, ideias e energia e aplicando a criatividade e a
inovao na prestao dos cuidados.
Equidade: define que a qualidade do cuidado no varia em decorrncia de
caractersticas pessoais, como gnero, etnia, localizao geogrfica e condio
socioeconmica.
Destaca-se, tambm, a concepo de nveis hierrquicos, entendidos como as

progressivas ambincias que envolvem o paciente, com responsabilidades diretas e
indiretas na prestao de cuidados sade e, nos quais a qualidade das aes deve ser
avaliada de acordo com o seu impacto na experincia do paciente quanto ao cuidado
recebido.
O Nvel A - Experincia do Paciente e da Comunidade o ponto de partida e o guia que

orienta os demais nveis neste referencial; neste caso, a qualidade diretamente
relacionada s experincias do paciente no cuidado de sade, ao custo e justia social.
O Nvel B - Microssistemas de Cuidado consiste em pequenos sistemas de trabalho

onde o cuidado ao paciente ocorre e onde o paciente o vivencia, com ou sem qualidade.
O relatrio ressalta a importncia da reconfigurao dos microssistemas visando
orientar o cuidado de sade nas dimenses de qualidade, apontando trs princpios
norteadores gerais para esta readequao, quais sejam: cuidado baseado em evidncia,
cuidado centrado no paciente e cuidado integrado ao sistema. O primeiro orienta para
a utilizao no cuidado do paciente da melhor evidncia cientfica e da melhor
informao clnica disponvel; o segundo recomenda o foco no paciente, respeitando
suas necessidades, individualidade, valores, necessidades de informao e a condio
social e financeira; e, finalmente, o terceiro, cuidado integrado ao sistema, atenta para
207
cooperao, coordenao, integrao e eficincia entre as organizaes, disciplinas e
profisses.
O Nvel C - Organizaes de Sade considera algumas recomendaes para as

organizaes de sade voltadas para atividades que apiem os microssistemas, como:
gerenciamento da qualidade (boas prticas, diretrizes clnicas); sistemas de tecnologia
de informao (acesso informao, suporte deciso clnica); gesto de pessoas
(educao continuada, treinamento para trabalho em equipe); coordenao do cuidado
interno (servios) e externo (pontos de cuidado); e monitoramento do desempenho.
Finalmente, o Nvel D - Sistema de Sade - engloba as polticas de sade em geral e as

especficas, mecanismos de pagamento, regulao, acreditao e outros fatores que
interferem sobre o comportamento e as oportunidades das organizaes de sade.
Em suma, as dimenses da qualidade e os nveis hierrquicos tm como foco, em ltima

instncia, o paciente, e a qualidade da ateno deve ser avaliada pelo seu efeito no
paciente, no alvio do seu sofrimento, na reduo de sua incapacidade.
Ressalte-se, ainda, no presente trabalho, a adaptao proposta para a realidade

brasileira, que considera mais um nvel do sistema de sade que deve ser alvo de
mudanas - a rede de ateno sade, que tem como objetivos organizar a ateno,
integrar as organizaes de sade em suas respectivas densidades tecnolgicas e
possibilitar economia de escala na alocao dos recursos.
No captulo Iniciativas Internacionais na Melhoria da Qualidade e Segurana do

Cuidado Sade foram examinadas cinco experincias de pases com tamanhos e
contextos polticos diferentes, distintos sistemas de sade, participao diferenciada do
mix pblico-privado, e variados nveis de cobertura assistencial em sade. Apesar dessas
diferenas, todos os pases estudados Austrlia, Inglaterra, Esccia, Estados Unidos e
Mxico - reconhecem a importncia do enfrentamento dos problemas de qualidade no
cuidado sade e apresentam iniciativas estruturadas para a melhoria da qualidade e
da segurana do cuidado nos seus sistemas de sade.
Algumas dessas iniciativas so mais integradas, como a da Esccia ou ainda

fragmentadas, como na Austrlia. Destaca-se a existncia de variveis externas ao
conceito de qualidade que incidem sobre o grau de organizao das aes e programas
208
voltados para a qualidade, como as caractersticas do sistema de sade, o grau de
composio do mix pblico-privado, o sistema de pagamento dos servios, entre outras.
Destacam-se a seguir as grandes questes que prevalecem nas iniciativas e polticas

voltadas para a qualidade:
1. Poltica de segurana do paciente, com vigilncia de potenciais incidentes de

riscos ocorridos durante a prestao de cuidados sade.
2. Instituio de protocolos clnicos baseados em evidncias cientficas visando
homogeneizar a prtica clnica.
3. Absoro criteriosa de tecnologia e inovao com regulao ponderada de
produtos de sade utilizados na prestao de cuidados.
4. Fortalecimento do paciente, de seus cuidadores e/ou familiares, no processo
de cuidado.
5. Monitoramento e avaliao da qualidade do cuidado prestado por
organizaes e profissionais de sade, com base em indicadores
selecionados.
6. Certificao de entidades e profissionais de sade, com sistema de
revalidao peridica.
7. Estabelecimento de incentivos s organizaes e profissionais de sade,
vinculados a obteno de resultados de boa qualidade na prestao do
cuidado sade.
Os documentos de referncia sobre a melhoria da qualidade, constantes das polticas

nacionais de qualidade de outros pases, abrangem, ainda, outros pontos como: (1)
definio de taxonomia sobre a melhoria da qualidade; (2) estabelecimento de objetivos
nacionais para a melhoria da qualidade; (3) sistemas para avaliao de satisfao por
parte dos usurios em relao aos servios de sade; (4) estabelecimento de padres
nacionais de qualidade; (5) estabelecimento de padres para a educao ou a
capacitao profissional; (6) oferta de suporte s organizaes para a melhoria da
qualidade; (7) oferta de recursos para a melhoria da qualidade.
209
importante destacar que alm da formulao de polticas voltadas para a qualidade,
preciso considerar outros atores, alm daqueles diretamente envolvidos, como
associaes profissionais e sociedades cientficas, a mdia, e a sociedade em geral, de
forma a criar uma cultura de qualidade que d sustentao a polticas e programas
governamentais.
No captulo Iniciativas brasileiras na Melhoria da Qualidade e Segurana do Cuidado

Sade, observou-se o incremento no volume de iniciativas voltadas para a qualidade
na sade nas ltimas dcadas. No entanto, ainda resta como desafio desenvolver essas
iniciativas de forma mais abrangente, sinrgica e sistmica, buscando superar a
tendncia fragmentao. Para tanto haveria que se identificar os principais elementos
j desenvolvidos que poderiam ser destacados na implementao de polticas voltadas
para a qualidade.
Como acentuado anteriormente, para a consolidao de uma poltica nacional de

qualidade ser preciso considerar os vrios nveis hierrquicos, apontando as
intervenes desejveis voltadas para o sistema de sade, as organizaes, os
profissionais e os pacientes.
Por exemplo, os programas Poltica Nacional de Sangue e Hemoderivados,

HumanizaSUS, e Programa de Controle de Infeco Hospitalar, do Ministrio da Sade,
todos bem sucedidos, tiveram um grande foco no fortalecimento de equipes de sade,
ao muito alm de um mero programa de treinamento e capacitao de pessoas.
Dentre todas as iniciativas levantadas no presente documento, aquela que mais se

aproxima de uma poltica nacional de qualidade o recente Programa Nacional de
Segurana do Paciente, institudo pela Portaria Ministerial N 529, de 01/04/2013 e N
941, de 17/05/2013.
Os incidentes evitveis cometidos nos servios de sade em todo mundo colocaram a

Segurana do Paciente em destaque nas polticas pblicas de melhoria qualidade em
servios de sade. As infeces relacionadas ao cuidado em sade, as lceras por
presso, as quedas de pacientes dentro de servios de sade, as cirurgias realizadas em
paciente e lado errados, os erros de medicao, entre outros incidentes tm ceifado
vidas, incapacitado cidados e causado um enorme prejuzo financeiro aos governos.
210
Como poltica, o Programa Nacional de Segurana do Paciente identifica explicitamente
os componentes-chave para sua implementao, define uma proposta de governana,
com adoo de protocolos e indicadores, incorporando uma cultura de monitoramento
e avaliao, divulgao e capacitao de profissionais.
A priorizao da segurana do paciente, em uma primeira etapa, pode contribuir para

ressignificar e revalorizar as demais dimenses da qualidade, que ainda precisam ser
enfocadas efetividade, cuidado centrado no paciente, oportunidade, eficincia e
equidade de modo a que cuidados de qualidade sejam uma constante no SUS.
Produzir servios que respondam adequadamente necessidade de sade de indivduos

e da populao constitui a funo essencial das organizaes e do sistema de sade. E a
qualidade do cuidado , sem dvida, um n crtico no cumprimento dessa misso. E
melhorar a qualidade do cuidado requer investimentos em estrutura e insumos, na
capacitao dos profissionais de sade e no empoderamento dos pacientes.
Este o desafio que deve ocupar a agenda governamental, no mbito do SUS.
211
PARTE 2
II SEMINRIO INTERNACIONAL SOBRE

QUALIDADE EM SADE E SEGURANA DO
PACIENTE
Agosto 2013
212
II Seminrio Internacional sobre Qualidade em Sade e Segurana do
Paciente
Nos dias 13 e 14 de Agosto de 2013 aconteceu na sede da Organizao Pan Americana

de Sade (OPAS), em Braslia, o II Seminrio Internacional sobre Qualidade em Sade e
Segurana do Paciente, organizado no mbito do Projeto QualiSUS Redes, do Ministrio
da Sade.
Dentre os participantes, estavam presentes representantes do Ministrio da Sade, do

Comit de Implementao do Programa Nacional de Segurana do Paciente, de
instituies acadmicas, dos Conselhos Nacionais de Secretrios Estaduais e Municipais
de Sade e de entidades representativas de profissionais de sade.
O grupo de palestrantes foi constitudo por profissionais com reconhecida expertise

nacional e internacional na rea de segurana do paciente e qualidade do cuidado. So
eles: Tracey Cooper, Presidente da International Society for Quality in Health Care
(ISQua); Itziar Larizgoitia Jauregui, Coordenadora de Pesquisa e Gesto do
Conhecimento do Programa de Segurana do Paciente da Organizao Mundial de
Sade (OMS); Jonathan Riddell Bamber, Gerente de Pesquisa da Health Foundation
(Reino Unido); Claudia Travassos, Coordenadora Geral do Centro Colaborador para a
Qualidade do Cuidado e a Segurana do Paciente (Proqualis) da Fundao Oswaldo Cruz;
Jason Leitch, Diretor Clnico da Unidade de Qualidade do Governo Escocs; Odet Sarabia,
Diretora de Planejamento e Melhoria da Qualidade do Institute of Medical Science and
Nutrition e Vice-presidente da Quality and Safety Mexican Society; Charles Joseph
McCannon, ex Conselheiro Snior da Administrador dos Centers for Medicare and
Medicaid Services (o seguro de sade publica dos EUA). Catherine Gaulton Presidente
do Conselho do Canadian Patient Safety Institute no compareceu por motivos de fora
maior.
O primeiro dia do seminrio foi dividido em dois perodos com contedos bastante
distintos. No perodo da manh, Itiziar Larizgoitia, Jonhathan Bamber e Tracy Cooper
apresentaram a viso de suas respectivas organizaes sobre o momento atual e
213
desafios futuros da segurana do paciente. Em seguida a Prof. Cludia Travassos
apresentou os avanos feitos em relao ao tema no Brasil.
No perodo da tarde, Odet Sarabia, Jason Leitch e Charles Joseph McCannon expuseram,
respectivamente, a experincia de Mxico, Esccia e Estados Unidos com a implantao
de programas para melhoria da qualidade do cuidado e da segurana do paciente,
discutindo os sucessos; dificuldades e lies aprendidas.
No segundo dia ocorreu um rico frum de discusso entre a audincia e os palestrantes

internacionais. Os principais temas abordados foram estratgias de implantao de
programas de segurana do paciente e melhoria da qualidade, a importncia da
capacitao de profissionais nestes temas, alm do papel e dos objetivos de um sistema
de notificao de incidentes.
Todas as apresentaes dos palestrantes esto disponveis no site do Proqualis, e

consistem em:
Iniciativas nacionais nas ltimas dcadas, a investigao realizada no Brasil e a

difuso da informao sobre o tema da Qualidade do Cuidado e a Segurana
do Paciente
Claudia Travassos, Coordenadora Geral do Centro Colaborador para a Qualidade

do Cuidado e a Segurana do Paciente (Proqualis) da Fundao Oswaldo Cruz.
Qualidade do Cuidado de Sade e Segurana do Paciente
Tracy Cooper, Presidente da International Society for Quality in Health Care

(ISQua).
Qualidade do Cuidado de Sade e Segurana do Paciente: aspectos conceituais
Jonathan Riddell Bamber, Gerente de Pesquisa da Health Foundation (Reino

Unido).
Abordagem da Esccia para a Segurana e a Qualidade
Jason Leitch, Diretor Clnico da Unidade de Qualidade do Governo Escocs.
Qualidade e Segurana nos EUA. Cuidado de Sade: Uma Breve Histria
214
Charles Joseph McCannon, ex-Conselheiro Snior da Administrador dos Centers
for Medicare and Medicaid Services (o seguro de sade publica dos EUA).
Experincias Internacionais na Melhoria da Qualidade de Sade e Segurana

do Paciente Parte 1 e Parte 2.
Odet Sarabia, Diretora de Planejamento e Melhoria da Qualidade do Institute of

Medical Science and Nutrition e Vice-presidente da Quality and Safety Mexican Society.
Estratgias sobre Segurana do Paciente: Cuidados de Sade para todos,

sempre, em todo lugar
Itziar Larizgoitia Jauregui, Coordenadora de Pesquisa e Gesto do Conhecimento

do Programa de Segurana do Paciente da Organizao Mundial de Sade (OMS).
Uma viso geral da CPSI: quem somos, o que fazemos
Catherine Gaulton Presidente do Conselho do Canadian Patient Safety Institute
O contedo integral do Seminrio Internacional, que foi totalmente filmado e gravado

(com legendas de traduo do ingls para o portugus), contendo a discusso e as
apresentaes dos convidados, pode ser acompanhado no DVD encartado ao presente
relatrio.
215
Programa do II Seminrio Internacional sobre Qualidade em Sade e Segurana do
Paciente
Local: Auditrio da OPAS - Setor de Embaixadas Norte, Lote 19, Braslia.
Data: 13 de agosto de 2013
Pblico: Membros do Ministrio da Sade, do Comit de Implantao do Programa de

Segurana do Paciente, de instituies acadmicas, do Conselho Nacional de Secretrios
Estaduais de Sade, do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade,
entidades representativas dos profissionais e representantes de usurios dos servios
de sade.
Tera feira
13 de agosto de 2013
9h: Abertura
Patrcia Fernanda Toledo, representando o Ministro da Sade

Itziar Larizgoitia Jauregui, Coordinator, Head Research & Knowledge
Management WHO Patient Safety, World Health Organization
Henrique Vasques, Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS/OMS) no Brasil
Walter Mendes, Fundao Oswaldo Cruz
10h: Mesa Redonda: Qualidade em Sade e Segurana do Paciente: Aspectos

conceituais.
Moderador: Patrcia Fernanda Toledo (Agncia Nacional de Vigilncia de Sade)
Tracey Cooper, Presidente da International Society for Quality in Health Care

(ISQua).
Itziar Larizgoitia Jauregui, Coordinator, Head Research & Knowledge
Management WHO Patient Safety, World Health Organization.
Jonathan Riddell Bamber Research Manager Health Foundations.
Claudia Travassos, Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e a
Segurana do Paciente (Proqualis) da Fundao Oswaldo Cruz.
216
12h: Almoo
14h: Mesa Redonda: Programas de Qualidade em Sade e Segurana do Paciente.
Moderador: Jos Noronha Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e a

Segurana do Paciente (Proqualis) da Fundao Oswaldo Cruz.
Jason Leitch, Clinical Director Quality Unit Scottish Government.

Odet Sarabia, Planning and Quality Improvement Director Institute of Medical
Science and Nutrition - Vice-president Quality and Safety Mexican Society.
Charles Joseph McCannon, Former Senior Advisor to the Administrator at the
Centers for Medicare and Medicaid Services.
No dia 14, os convidados internacionais discutem aspectos do Programa Nacional de

Segurana do Paciente com o Comit Nacional de Implantao do Programa Nacional de
Segurana do Paciente.
217
PARTE 3
SEMINRIO NACIONAL PARA DISCUSSO E

AVALIAO DAS EXPERINCIAS NACIONAIS
VISANDO A GESTO DA QUALIDADE DA ATENO
SADE NO SUS
Dezembro 2013
218
RELATRIO DO SEMINRIO NACIONAL
O Seminrio Nacional foi realizado no dia 13 de dezembro de 2013 na sede da Fundao

Oswaldo Cruz em Braslia, com a presena de membros do Ministrio da Sade, da
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), do Comit de Implantao do
Programa Nacional de Segurana do Paciente (CIPNSP) e da Fundao Oswaldo Cruz (em
anexo a lista de presena). O seminrio foi concebido como uma possibilidade de dilogo
entre os pesquisadores que participaram do projeto e os gestores. Apesar da ausncia
de alguns gestores importantes, o seminrio cumpriu seus objetivos indicando inclusive
desdobramentos prticos.
O Seminrio foi realizado em dois turnos segundo lgicas diversas. Pela manh o Prof.
Jos Noronha apresentou o trabalho de pesquisa realizado em forma de diapositivos. A
apresentao incluiu a atualizao dos aspectos tericos da Qualidade em Sade, com
especial nfase nas suas dimenses. Em sequncia foram apresentados os itens comuns
aos programas de qualidade/segurana do paciente de alguns pases. Por fim destacadas
as principais iniciativas brasileiras no campo. A apresentao est em anexo.
Aps a apresentao seguiu-se o debate com os presentes e alguns pontos foram

destacados:
A constatao de que no Ministrio da Sade existe uma desintegrao das

polticas/programas/aes relacionados qualidade.
Que um possvel caminho para reorganizar polticas/programas/aes
relacionados qualidade seria atravs das dimenses - efetividade, eficincia e
equidade.
A dimenso centralidade no paciente pode ser um desdobramento da poltica de
humanizao do cuidado.
A dimenso acesso/oportunidade uma especial preocupao do Ministrio da
Sade em funo de longos tempos de espera para os mais diversos servios de
sade.
A dimenso segurana do paciente j tem o caminho traado atravs do
Programa Nacional de Segurana do Paciente (PNSP).
219
A continuidade do cuidado um desafio importante para o SUS.
Essa lgica de reorganizar por dimenses no contraria, ao contrrio, matricial
para a atual estratgia do Ministrio que priorizou a qualificao da Estratgia
Sade da Famlia e a criao de redes de urgncia e emergncia e cegonha.
A despeito da insuficincia de verbas na sade, o aspecto gesto fundamental
para mudar o quadro da qualidade os servios de sade no pas.
Ficaram como propostas a serem desenvolvidas futuramente:
Estudar os caminhos para a melhor certificao dos profissionais de sade

formados.
Definir uma instncia para discutir a qualidade no mbito do SUS (possivelmente
um frum).
Em um "frum" seria importante contar com a presena do Ministrio, ANVISA
e Fiocruz - repetindo o sucesso dessa composio no PNSP. Considerou-se,
tambm, que a presena da Agncia Nacional de Sade Suplementar seria
imprescindvel em um "frum" de qualidade em servios de sade.
No turno da tarde a apresentao, tambm sob forma de diapositivos, foi realizada pelo
Prof. Walter Mendes sobre o balano e desafios da implantao do PNSP e seguiu outra
lgica. Como estavam presentes vrios membros do CIPNSP, a parte de balano foi
intensamente discutida e modificada e acrescentada durante a apresentao. O
resultado est em anexo.
Aps a apresentao seguiu-se o debate com os presentes e alguns pontos foram

destacados:
Houve consenso sobre a importncia da reduo da mortalidade como meta

mobilizadora e apresentada na forma de vidas salvas.
Ao contrrio, houve crticas ao tempo de permanncia como meta para o PNSP.
A mortalidade deveria ser a hospitalar e no a geral e a fonte de pesquisa o SIH.
Uma alternativa seria monitorar a mortalidade hospitalar nos hospitais da fase
1.
220
Houve uma encomenda especfica para que o Proqualis construa a proposta da
meta para ser submetida ao CIPNSP.
Sobre a pesquisa ser agendada uma reunio com ANVISA e Proqualis com o
DECIT.
Sobre a campanha publicitria para o envolvimento do cidado com o tema
segurana, esta ser encaminhada pelo Ministrio, levando em considerao
uma campanha paralela dirigida aos profissionais de sade.
221

Relatório Final Qualisus 16 DEZ - 2013 PDF

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Qualidade de Servios de Sade no SUS

Walter Vieira Mendes Jnior

Margareth Crisstomo Portela

Parte 1 - Uma contribuio para a gesto da qualidade da 6

Parte 2 - II Seminrio Internacional sobre Qualidade em Sade e 211

Parte 3 - Seminrio para discusso e avaliao das experincias 217

O subprojeto Qualidade de Servios de Sade no SUS faz parte do Projeto QualiSUS-

Conhecer a metodologia de implantao da gesto de qualidade em alguns pases;

Conhecer experincias exitosas de qualidade em servios de sade brasileiros que

Construir uma agenda de discusso sobre os elementos essenciais para a

Os relatrios que compunham a meta 1 "Elementos essenciais para a qualidade da

O contedo do seminrio internacional foi totalmente filmado e gravado e est disponvel

Qualidade de Servios de Sade no SUS

Uma contribuio para a gesto da qualidade da ateno

Referencial Terico para o Desenvolvimento de uma Poltica de Qualidade

Iniciativas Internacionais na Melhoria da Qualidade e Segurana do

Iniciativas brasileiras na Melhoria da Qualidade e Segurana do Cuidado

Lista de Siglas e Abreviaturas 9

Referencial Terico para o Desenvolvimento de uma Poltica de 14

Iniciativas Internacionais na Melhoria da Qualidade e Segurana do 101

Iniciativas Brasileiras na Melhoria da Qualidade e Segurana do 153

Consideraes Finais 205

Este relatrio tem como objetivo apresentar as concluses relativas ao desenvolvimento

O captulo Referencial Terico para o Desenvolvimento de uma Poltica de Qualidade

No captulo Iniciativas Internacionais na Melhoria da Qualidade e Segurana do Cuidado

A meta 2 est contemplada no captulo Iniciativas brasileiras na Melhoria da Qualidade

A acelerada incorporao de tecnologia, nos ltimos anos, transformou o trabalho dos

ACSQHC Australian Commission on Safety and Quality in Health Care

Este captulo mostra um panorama do campo da qualidade do cuidado em sade [quality

A segunda parte mantm o destaque sobre a segurana do paciente, mas adota um

A qualidade dos servios de sade tema recorrente associado melhoria do cuidado e,

Estratgias dirigidas para monitorar e melhorar a qualidade e o desempenho clnico dos

Qualidade do cuidado: conceito e dimenses

Blumenthal15 destacou a variedade de definies existentes sobre o que seja um cuidado

O conceito de qualidade tem um carter multidimensional e suas dimenses

Fonte: Travassos e Caldas (2013, p. 22-23)18.

Neste mesmo relatrio, o IOM reconhece a necessidade de redesenho do sistema de

Nvel A: Experincia do Paciente e da Comunidade

Nvel B: Microssistemas de Cuidado

Microssistemas de cuidado so pequenos sistemas de trabalho onde o cuidado ao

(1) Cuidado baseado em evidncia: Utilizao no cuidado do paciente da melhor

(2) Cuidado centrado no paciente: O cuidado deve ser orientado pelas

(3) Cuidado integrado ao sistema: A responsabilidade pela coordenao,

Dez regras norteadoras para o redesenho dos microssistemas

1. O cuidado baseado em relaes teraputicas contnuas.

Nvel C: Organizaes de Sade

As recomendaes neste nvel referem-se ao desempenho das organizaes onde

Nvel D: Sistema de Sade

O Nvel D engloba as polticas de sade em geral e especficas, os mecanismos de

O presente relatrio assumiu como eixos norteadores as seis dimenses constituintes da

Apesar de as etapas iniciais para seleo da literatura pertinente aos objetivos do

A segurana como dimenso da qualidade teve destaque no Relatrio do IOM16. Este

H na literatura duas principais abordagens da relao entre qualidade do cuidado e

Vincent e colaboradores21 argumentam que, em vrias circunstncias, qualidade e

Principais Marcos e Estudos

A OMS define segurana do paciente como a reduo, a um mnimo aceitvel, do risco

Embora existam estudos anteriores sobre a ocorrncia de eventos adversos (evento

Aps o estudo de Harvard, diversos outros estudos foram desenvolvidos em distintos

A Resoluo n55.1830 da 55 Assembleia Mundial de Sade de 2002 recomendou maior

Em suma, na ltima dcada, houve um importante amadurecimento da rea de segurana

Principais Conceitos e Modelos

A crescente preocupao com a segurana do paciente levou criao pela OMS da