CLINICA

CIENTIFICA

Nmero 677, Octubre el ao 2016

Comit de Prctica Obsttrica Este Committee Opinion fue desarrollado por el American College of Obstetricians and
GynecologistsCommittee en la prctica obsttrica en colaboracin con los miembros del comit Yasser Y. El-Sayed, MD, Ann EB
fronteras, MD, MSc, MPH, y los miembros de enlace de la Society for MaternalFetal Medicine Cynthia Gyamfi-Bannerman, MD,
MSc.
Este documento refleja los avances clnicos y cientficos a partir de la fecha de emisin emergentes y est sujeta a cambios .La
informacin no debe ser interpretada como condiciones de un curso exclusivo de tratamiento o procedimiento que debe
seguirse.

Terapia con Corticosteroides Prenatales para la Maduracin Fetal

RESUMEN: La administracin de corticoides antes del nacimiento prematuro anticipado es una de las terapias prenatales ms importantes
disponibles para mejorar los resultados del recin nacido. Se recomienda un ciclo nico de corticosteroides para las mujeres embarazadas
entre 24 0/7 semanas y 33 6/7 semanas de gestacin, incluso para las personas con rotura de membranas y gestaciones mltiples. Tambin
se puede considerar para las mujeres embarazadas a partir de 23 0/7 semanas de gestacin que estn en riesgo de parto prematuro dentro
de los 7 das, a partir de la decisin de una familia con respecto a la reanimacin, independientemente del estado de la rotura de
membranas y con independencia del nmero fetal. La administracin de Betametasona puede ser considerado en mujeres embarazadas
entre 34 0/7 semanas y 36 6/7 semanas de gestacin en riesgo inminente de parto prematuro dentro de los 7 das, y que no han recibido
un curso previo de corticosteroides prenatales. Un curso individual repetida de corticosteroides prenatales se debe considerar en mujeres
que tienen menos de 34 0/7 semanas de gestacin, que tienen un riesgo inminente de parto prematuro dentro de los prximos 7 das, y
cuyo tratamiento previo con corticosteroides prenatales se administr ms de 14 das previamente. El curso de corticosteroides de rescate
se podra proporcionar a los 7 das a partir de la dosis previa, si est indicado por el escenario clnico. La vigilancia permanente de los
resultados a largo plazo despus de la exposicin intrauterina de corticosteroides, debe ser apoyada. Se anima a las estrategias de mejora
de calidad para optimizar la administracin de corticosteroides prenatales apropiada y oportuna.

Recomendaciones
El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos hace las
siguientes recomendaciones:
Se recomienda un ciclo nico de corticosteroides para las
mujeres embarazadas entre 24 0/7 semanas y 33 6/7
semanas de gestacin, incluso para las personas con rotura
de membranas y gestaciones mltiples. Tambin se puede
considerar para las mujeres embarazadas a partir de 23 0/7
semanas de gestacin que estn en riesgo de parto
prematuro dentro de los 7 das, a partir de la decisin de
una familia con respecto a la reanimacin,
independientemente del estado de la rotura de membranas
y con independencia del nmero fetal.
La administracin de corticosteroides para las mujeres
embarazadas durante el perodo periviable que estn en
riesgo de parto prematuro dentro de los 7 das est
vinculada a la decisin de la familia con respecto a la
reanimacin y debe considerarse en este contexto.
Se recomienda un solo curso de Betametasona para las
mujeres embarazadas entre 34 0/7 semanas y 36 semanas
6/7 de gestacin con riesgo de parto prematuro dentro de
los 7 das, y que no han recibido un curso previo de
corticosteroides prenatales.
La planificacin regular ciclos repetidos o cursos de serie
(ms de dos) actualmente no se recomiendan.
Un curso individual repetida de corticosteroides prenatales
se debe considerar en mujeres que tienen menos de 34 0/7
semanas de gestacin que tienen un riesgo inminente de
parto prematuro dentro de los prximos 7 das, y cuyo
tratamiento previo con corticosteroides prenatales se
administr ms de 14 das previamente. El curso de
corticosteroides de rescate, se podran proporcionar a los 7
das a partir de la dosis previa, si est indicado por el
escenario clnico.
Ya sea para administrar un curso de repeticin o el
salvamento de los corticosteroides con ruptura prematura
de membranas (RPM) es controversial, y no hay pruebas
suficientes para hacer una recomendacin a favor o en
contra.
La vigilancia permanente de los resultados a largo plazo
despus de la exposicin de corticosteroide intrauterina
debe ser apoyada.
Estrategias de mejora de la calidad para optimizar la
administracin de corticosteroides prenatales apropiada y
oportuna son eficaces y debe ser estimulada.

Introduccin
Este Committee Opinion fue desarrollado para ayudar a guiar el
momento y la frecuencia de administracin de corticosteroides
en virtud de diversos contextos clnicos antes del nacimiento
prematuro. La administracin de corticosteroides antes del
parto prematuro previsto es una de las terapias prenatales ms
importantes disponibles para mejorar los resultados del recin
nacido (1-5 ). La administracin de corticosteroides prenatales a
la mujer que est en riesgo de parto prematuro inminente est
fuertemente asociada con la disminucin de la morbilidad y
mortalidad neonatal (6-10 ). Neonatos cuyas madres recibieron
corticosteroides prenatales tienen significativamente menor
severidad, frecuencia, o ambos, del sndrome de dificultad
respiratoria (riesgo relativo [RR], 0,66; intervalo de confianza del
95% [IC]: 0,59 a 0,73), hemorragia intracraneal (RR, 0,54; 95 %
IC, 0,43-0,69), enterocolitis necrotizante (RR, 0,46; IC del 95%,
desde 0,29 hasta 0,74), y la muerte (RR, 0,69; IC del 95%, 0,58-
0,81), en comparacin con los recin nacidos cuyas madres no
recibieron corticosteroides prenatales (11,12 ).
Administracin de rutina en mujeres con riesgo
inminente de nacimiento pretrmino
Se recomienda un ciclo nico de corticosteroides para las
mujeres embarazadas entre 24 0/7 semanas y 33 6/7 semanas
de gestacin, y puede ser considerado para las mujeres
embarazadas a partir de 23 0/7 semanas de gestacin que estn
en riesgo de parto prematuro dentro de los 7 das (1, 11, 13 ). Un
metaanlisis Cochrane refuerza el efecto beneficioso de esta
terapia sin importar el estado de la membrana y llega a la
conclusin de que un ciclo nico de corticosteroides prenatales
debe considerarse de rutina para todos los partos prematuros
(11, 12).
Betametasona y dexametasona son los corticosteroides ms
ampliamente estudiados, y por lo general, se han preferido para
el tratamiento prenatal para acelerar la maduracin de los
rganos del feto. Ambos atraviesan la placenta en su forma
activa y tienen actividad biolgica casi idntica. Ambos carecen
de actividad mineralocorticoide y tienen actividad
inmunosupresora relativamente dbil con el uso a corto
plazo. Aunque la betametasona y la dexametasona difieren slo
por un nico grupo metilo, Betametasona tiene una vida media
ms larga debido a su disminucin del aclaramiento y mayor
volumen de distribucin (14 ). La Eunice Kennedy
Shriver National Institute of Child and Human Development
(NICHD) Panel de Consenso 2000, revis todos los informes
disponibles sobre la seguridad y eficacia de betametasona y
dexametasona. No encontr evidencia cientfica significativa
para apoyar una recomendacin de que la betametasona se
debe utilizar preferentemente en lugar de dexametasona. De los
10 ensayos incluidos en una revisin Cochrane sobre este tema,
no hubo diferencias en la mortalidad perinatal o alteraciones en
la actividad biofsica, pero hubo una disminucin en la incidencia
de hemorragia intraventricular con el tratamiento con
dexametasona (15 ). Por otra parte, un estudio observacional
inform los resultados neurolgicos adversos menos frecuentes
en 18-22 meses despus de la exposicin de betametasona
(16 ). Estos datos inconsistentes y limitadas no se consideran
suficientes para recomendar un rgimen de esteroides sobre el
otro.
El tratamiento debe consistir de dos dosis de 12 mg de
betametasona por va intramuscular cada 24 horas o cuatro dosis
de 6 mg de dexametasona por va intramuscular administradas
cada 12 horas (11). Dado que el tratamiento con corticosteroides
por menos de 24 horas todava se asocia con una reduccin
significativa en la morbilidad y mortalidad neonatal, una primera
dosis de corticosteroides prenatal debe administrarse incluso si
la capacidad de dar la segunda dosis es poco probable, basado
en el escenario clnico (11, 13). Sin embargo, ningn beneficio
adicional se ha demostrado para los cursos de corticosteroides
prenatales con intervalos de dosificacin ms cortos que los
descritos anteriormente, a menudo referido como "dosificacin
acelerada", incluso cuando parece el parto inminente (11). El
beneficio de la administracin de corticosteroides es mayor en
2-7 das despus de la dosis inicial. Por lo tanto, los
corticosteroides no deben administrarse a no ser que existe una
preocupacin clnica sustancial para el parto prematuro
inminente.
En el contexto de Periviabilidad
Los datos especficos sobre el uso de corticoides en el perodo
periviable son apoyados por una combinacin de los datos de
laboratorio sobre la respuesta del tejido pulmonar y los estudios
observacionales clnicos (1, 2 ,17 ,18 ). Los datos de una cohorte
observacional del NICHD Neonatal Research Network revelaron
una reduccin de la muerte y de trastornos del neurodesarrollo
en los infantes de 18-22 meses que haban estado expuestos a
corticosteroides prenatales y nacidos a las 23 0/7 semanas hasta
las 23 6/7 semanas de gestacin (83,4% frente a 90,5%), 24 0/7
semanas a 24 6/7 semanas de gestacin (68,4% frente a 80,3%),
y 25 0/7 semanas hasta 25 6/7 semanas de gestacin (52,7%
frente a 67,9%) (1, 2). A las 22 semanas 0/7 a 22 6/7 semanas de
gestacin, no se observ ninguna diferencia significativa en estos
resultados (90,2% frente a 93,1%) (2). En este estudio, la
exposicin prenatal con corticosteroides tambin disminuy la
incidencia de muerte, hemorragia intraventricular, leucomalacia
periventricular, y la enterocolitis necrotizante en neonatos
nacidos entre 23 0/7 semanas y 25 6/7 semanas de gestacin
(1). Se recomienda un ciclo nico de corticosteroides para las
mujeres embarazadas entre 24 0/7 semanas y 33 6/7 semanas
de gestacin, y puede ser considerado para las mujeres
embarazadas a partir de 23 0/7 semanas de gestacin que estn
en riesgo de parto prematuro dentro de los 7 das (1, 11, 13). La
administracin de corticosteroides para las mujeres
embarazadas durante el perodo periviable que estn en riesgo
de parto prematuro dentro de los 7 das, est vinculada a la
decisin de la familia con respecto a la reanimacin y debe
considerarse en este contexto (1).
En el contexto de Ruptura prematura de
membranas Pretrmino
El uso de la administracin prenatal de corticosteroides despus
de la RPM pretrmino se ha evaluado en varios ensayos clnicos
y se ha demostrado para reducir la mortalidad neonatal,
sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular
y enterocolitis necrotizante (6, 12, 19 ,20 ). Los datos actuales obstetra u otro proveedor de cuidados de la salud. La toclisis no
sugieren que los corticosteroides prenatales no estn asociados fue empleada como parte de este ensayo, y el parto no se hizo
con un mayor riesgo de infeccin materna o neonatal, esperar para las indicaciones obsttricas o mdicas. El estudio
independientemente de la edad gestacional. Se recomienda un encontr que la administracin de betametasona condujo a una
ciclo nico de corticosteroides para las mujeres embarazadas disminucin significativa en el resultado primario, que era la
entre 24 0/7 semanas y 33 6/7 semanas de gestacin. Tambin necesidad de asistencia respiratoria. Una disminucin mayor se
se puede considerar para las mujeres embarazadas a partir de 23 demostr por complicaciones respiratorias graves, del 12,1% en
0/7 semanas de gestacin (como se discuti en la seccin de el grupo placebo al 8,1% en el grupo de betametasona (RR, 0,67;
Periviabilidad) que estn en riesgo de parto prematuro dentro IC del 95%, ,53-0,84; P <0,001). Tambin hubo una disminucin
de los 7 das, independientemente del estado de la rotura de significativa en las tasas de taquipnea transitoria del recin
membranas (1, 11, 13). Ya sea para administrar un curso de nacido; displasia broncopulmonar; un compuesto de sndrome
repeticin o el salvamento de los corticosteroides con RPM de dificultad respiratoria (SDR), taquipnea transitoria del recin
pretrmino es controversial, y no hay pruebas suficientes para nacido y RDS; y la necesidad de surfactante postnatal. Los bebs
hacer una recomendacin a favor o en contra (vase Curso de expuestos a la betametasona eran menos propensos a requerir
Rescate individual). reanimacin postnatal inmediata. No hubo aumento en la sepsis
neonatal comprobada, corioamnionitis, o endometritis con
betametasona prematuros tardos. La hipoglucemia fue ms
En el contexto de la gestacin mltiple
frecuente en los recin nacidos expuestos a la betametasona
Una revisin Cochrane concluy que, si bien los corticosteroides
24,0% frente al 14,9% (RR, 1,61; IC del 95%, 1,38-1,88); sin
prenatales son beneficiosos en embarazos con feto nico, se
embargo, no hubo eventos adversos informados relacionados
requiere ms investigacin para demostrar una mejora en los
con la hipoglucemia, que no se asoci con un aumento de la
resultados para los embarazos mltiples (21 , 12). Ms
duracin de la estancia hospitalaria. Las tasas de hipoglucemia
recientemente, un estudio de cohorte retrospectivo bien
que se encuentran en el ensayo son similares a lo que se informa
diseado concluy que la administracin de un curso completo
en la poblacin general de los recin nacidos prematuros tardos
de corticosteroides prenatales 1-7 das antes del parto en
(25 ). Aunque no se ha estudiado en este ensayo, se han descrito
embarazos de gemelos se asocia con una disminucin
efectos adversos a largo plazo de la hipoglucemia neonatal
clnicamente significativa en la mortalidad neonatal, la
prolongada y persistente (26 ,27 ). Con el fin de reducir este
morbilidad respiratoria a corto plazo, y las lesiones neurolgicas
riesgo y lograr los beneficios de la terapia de betametasona para
graves que es similar en magnitud a la observada entre
la madurez fetal en embarazos prematuros tardos, las guias de
embarazos nicos (22 ). Con base en los resultados reportados
la American Academy of Pediatrics se deberan seguir cuando se
en la mejora de feto nico y datos limitados pero ms recientes
emplea esta terapia (27). La American Academy of Pediatrics
sobre las gestaciones mltiples, a menos que exista una
recomienda la monitorizacin de la glucemia neonatal para los
contraindicacin, un curso de corticosteroides prenatales se
bebs prematuros tardos porque el nacimiento prematuro
debe administrar a todos los pacientes que tienen entre 24 0/7
tardo es un factor de riesgo conocido para la hipoglucemia. Un
semanas y 33 6/7 semanas de gestacin y con riesgo de parto
nico ciclo de betametasona se recomienda para mujeres
dentro de los 7 das, independientemente del nmero fetal
embarazadas entre 34 0/7 semanas y 36 6/7 semanas de
(21,23 ). En ausencia de datos, es razonable extender esto para
gestacin con riesgo de parto prematuro dentro de los 7 das, y
que los corticosteroides prenatales se pueden administrar para
que no han recibido un curso previo de corticosteroides
las mujeres embarazadas a partir de 23 0/7 semanas (como se
prenatales (24,28 ).
discuti en la seccin Periviabilidad), independientemente del
Hay consideraciones importantes especficas para la
nmero fetal.
administracin de corticosteroides en prematuros tardos que
debe tenerse en cuenta y que se deriva de la metodologa
En el contexto de nacimiento inminente utilizada por el ensayo. La administracin en prematuros tardos
de corticosteroides prenatales no est indicado en mujeres con
prematuro tardo
diagnstico de corioamnionitis clnica (infeccin intrauterina)
Los datos recientes tambin sugieren que la betametasona
(28). Por otra parte, la toclisis no debe ser utilizado en un
puede ser beneficioso en mujeres embarazadas con alto riesgo
intento de retrasar el parto con el fin de administrar
de nacimiento prematuro tardo, entre 34 0/7 semanas y 36 6/7
corticosteroides prenatales en el perodo prematuro tardo, ni
semanas de gestacin que no hayan recibido un tratamiento
debe indicarse parto prematuro tardo (por ejemplo, para la
previo con corticosteroides prenatales. Las Unidades de
preeclampsia con caractersticas severas) estar propuesto para
Medicina Materno-Fetal (MFMU) en un ensayo a los prematuros
la administracin de corticosteroides (28).
tardos prenatales con esteroides (24 ) fue un ensayo doble
Los grupos no estudiados por los ensayos en prematuros tardos
ciego, controlado con placebo, aleatorizado clnico diseado
prenatales con esteroides incluyen mujeres con gestaciones
para evaluar el uso de betametasona prenatal para las mujeres
mltiples, las mujeres con diabetes preexistente, las mujeres que
embarazadas con alto riesgo de parto prematuro en el perodo
previamente haban recibido un curso de corticosteroides, y las
de retraso. Las mujeres fueron identificadas como de alto riesgo
mujeres con cesrea a trmino. Sea o no corticosteroides en
si se presentan en el trabajo de parto prematuro, RPM
prematuros tardos, proporcionan beneficio en estas
pretrmino, o si tenan un parto planeado en el perodo
poblaciones que es desconocida.
prematuro tardo, con la indicacin a criterio del gineclogo-

Evidencia contra los cursos de serie
Debido a la preocupacin por la madre y el dao fetal, y el
balance de riesgos y beneficios, no se recomiendan varios cursos
previstos. En un ensayo aleatorizado de un solo curso versus
cursos de serie de corticosteroides prenatales, se encontr una
reduccin en el peso al nacer y un aumento en el nmero de
neonatos pequeos para la edad gestacional, especialmente
despus de cuatro ciclos de corticosteroides (29 ). Aunque no es
consistente, seis estudios han encontrado una disminucin de
peso al nacer y la circunferencia de la cabeza con ciclos repetidos
(29-35) y tres estudios no lo hicieron (36-38 ). El NICHD 2000
Panel de Consenso concluy que los estudios sobre los posibles
beneficios y riesgos de ciclos repetidos de corticosteroides
prenatales, son limitados debido a su diseo del estudio e
"inconsistencias metodolgicas". El NICHD 2000 Panel de
Consenso indicaba que, aunque hay una sugerencia de un
posible beneficio de cursos repetidos (especialmente en la
reduccin y la gravedad de la dificultad respiratoria), tambin
hay datos animales y humanos que sugieren los efectos nocivos
sobre el feto en relacin con la mielinizacin cerebral,
crecimiento de los pulmones, y la funcin del eje hipotlamo-
hipofisario-suprarrenal. El seguimiento de los nios a los 2 aos
de edad que fueron expuestos a repetidos corticosteroides
prenatales no mostr diferencias significativas en las medidas
fsicas o neurocognitivas en dos estudios (39 ,40 ), y se encontr
el mismo resultado en los nios ms pequeos en un tercer
estudio (41 ). Aunque no es estadsticamente significativa, el
riesgo relativo de la parlisis cerebral en infantes expuestos a
cursos de serie de corticosteroides prenatales (RR, 5,7; intervalo
de 95% de confianza, 0,7 a 46,7; P = 0,12) en un estudio es de
preocupacin y merece ms estudio (39). Efectos maternos
incluyen riesgo de infeccin y la supresin del eje hipotlamo-
pituitario-adrenal (aumento31 ,42 ). La planificacin regular de
ciclos repetidos o cursos de serie (ms de dos) no se
recomiendan en la actualidad (11).
Curso Individual de rescate
Aunque los datos iniciales (43 ) sugirieron que el beneficio de los
corticosteroides puede disminuir despus de 7 das, la duracin
del beneficio de corticosteroides sigue siendo controversial
(44 ). Un ensayo multicntrico aleatorizado de un solo curso de
rescate se realiz en 437 pacientes sin RPM pretrmino que
haban completado un ciclo nico de corticosteroides prenatales
antes de los 30 0/7 semanas de gestacin y por lo menos 14 das
antes de la inclusin, y se considera que tienen una amenaza
recurrente de parto prematuro en los prximos 7 das antes de
las 33 0/7 semanas de gestacin (45 ). Los investigadores
encontraron una reduccin significativa en el sndrome de
dificultad respiratoria, la necesidad de surfactante, y la
morbilidad compuesta para aquellas con parto antes de las 34
0/7 semanas de gestacin y para la cohorte total. No se identific
un aumento de las complicaciones del recin nacido o restriccin
del crecimiento intrauterino, aunque el poder de evaluar estos
resultados individuales fue baja. No hubo diferencias en la
displasia broncopulmonar, y los resultados de datos de
desarrollo a largo plazo no estn disponibles para estos
pacientes. El meta-anlisis de Crowther Cochrane 2015 (10
ensayos, 4.733 mujeres y 5.700 infantes) incluy ensayos con
cursos repetidos de corticosteroides a los 7 das del curso
inicial. Los resultados del metaanlisis mostraron una reduccin
en el SDR y se observ una pequea reduccin asociada al
tamao al nacer, pero no hay resultados adversos
significativos. Por lo tanto, un solo curso repetido de
corticosteroides prenatales se debe considerar en mujeres que
tienen menos de 34 0/7 semanas de gestacin que tienen un
riesgo inminente de parto prematuro dentro de los prximos 7
das, y cuyo tratamiento previo con corticosteroides prenatales
se administr ms de 14 das previamente (45). El curso de
rescate de corticosteroides podra proporcionarse a los 7 das
despus de la dosis previa, si est indicado por el escenario
clnico, teniendo en cuenta los resultados del metaanlisis
Cochrane (11,46 ). Por tanto, para administrar un curso de
rescate de los corticosteroides con RPM es controversial, y no
hay pruebas suficientes para hacer una recomendacin a favor o
en contra (6,47 ).
Resultados a largo plazo, riesgos y
consideraciones adicionales
La preocupacin de que los corticosteroides pueden tener el
potencial de afectar negativamente a los resultados del
desarrollo neurolgico, que se basa en gran medida en los datos
en animales y de estudios de mltiples cursos de
corticosteroides (39). El estudio MFMU curso a repeticin de
corticosteroides sugiri que cuatro o ms cursos pueden estar
asociados con el desarrollo de parlisis cerebral (39). Sin
embargo, numerosos estudios han mostrado ninguna evidencia
de dao a largo plazo (y, de hecho, mostr mejora en la
supervivencia y desarrollo nervioso con la funcin pulmonar a
largo plazo y otros beneficios), particularmente en lo que se
refiere a un ciclo nico de corticosteroides administrados a
menos de 34 0 / 7 semanas de gestacin (48 , 12). Un
seguimiento de un ensayo de corticosteroides prenatales a
trmino (ms de 37 0/7 semanas de gestacin) mostr una
diferencia en la evaluacin de los maestros subjetiva de cuartil
de la capacidad del nio, con ms nios evaluados a menos del
25% para un rendimiento (17,7 % frente al 8,5%, P = 0,03) entre
los asignados al azar a los corticosteroides pero, al mismo
tiempo, no mostr ninguna diferencia en los resultados
neurocognitivos objetivos despus de evaluar cinco dimensiones
neurocognitivas (49 ). Esta nica seal no nos lleva a advertir
contra el uso de corticosteroides, especialmente en lo que se
refiere a la exposicin a largo plazo, pero la vigilancia continua
de los resultados a largo plazo debe ser apoyada. Los nicos
datos disponibles acerca de los resultados neurocognitivos a
largo plazo despus de la administracin a prematuros tardos
con corticosteroides prenatales versus placebo provienen del
estudio inicial con corticosteroides (43), donde los pacientes con
riesgo de parto prematuro se asignaron al azar a partir de las 24
0/7 semanas a 35 6/7 semanas de la gestacin. Los 30 aos del
desarrollo neurolgico seguidos de esta cohorte fueron
expuestos a los corticosteroides de 30.9-34.6 semanas de
gestacin y nacidos en una mediana de 35 semanas de gestacin
(rango 33.4-38.0 semanas de gestacin). Un total de 34% (n = 66)
de la cohorte nace a trmino (50 ). El funcionamiento cognitivo,
medido por las escalas de Weschler, la memoria y la atencin, y
otras evaluaciones neurocognitivas de trabajo no fueron
diferentes entre los grupos de exposicin. Los estudios MFMU
de prematuros tardos prenatales con esteroides an no han
obtenido los datos de resultado a largo plazo, pero al hacerlo se
aade de manera significativa a la literatura disponible
limitada. Una consideracin adicional final con respecto a los
riesgos de corticosteroides es que en el contexto de cuidados
crticos maternos, los corticosteroides prenatales no estn
contraindicados, incluso en el contexto de una sepsis (1,51 ).
La administracin optimizada de
corticosteroides prenatales
Colaboraciones de calidad perinatales, como la de Ohio Perinatal
Quality Collaborative, California Perinatal Quality Care
Collaborative, y el March of Dimes Big 5 State Perinatal
Collaborative han trabajado para mejorar el uso de los
corticosteroides prenatales a travs de un enfoque en la
identificacin de oportunidades perdidas y uso de la mejora de
las estrategias de calidad para optimizar la administracin de
corticosteroides prenatales apropiados
oportunos. Implementacin de herramientas de evaluacin de
trabajo de parto prematuro, el orden normalizado se establece
para las mujeres en riesgo de parto prematuro, la disponibilidad
oportuna de la medicacin en entornos en los que las mujeres
embarazadas son atendidos, los protocolos de transferencia
materna que indican corticosteroides deben administrarse antes
del transporte, y la documentacin apropiada de primer curso y
curso de corticosteroides prenatales de rescate en los registros
de salud ambulatorios y hospitalarios, han sido una de las
estrategias propuestas para mejorar el uso de corticosteroides
prenatales apropiada y oportuna. Un estudio inform datos
cualitativos de un grupo focal que describe las condiciones que
permiten el parto con corticosteroides prenatales con alta
confiabilidad en los hospitales que participan en el en el proyecto
de corticosteroides prenatales en Ohio Perinatal Quality
Collaborative (52 ). Se describieron seis temas principales que
apoyan la implementacin fiable de corticosteroides prenatales,
incluyendo 1) la presencia de una elevada cultura de
confiabilidad, 2) los procesos que hacen hincapi en la alta
confiabilidad, 3) Proceso de administracin oportuna y eficiente,
4) la participacin de mltiples disciplinas, 5) la evidencia de
beneficio apoya el uso de corticosteroides prenatales, y 6) los
beneficios se reconoce en todos los niveles del equipo de
atencin. Gineclogos-obstetras participantes u otros
proveedores del cuidado de la salud y el personal que se
necesitaban describen estos procesos y apoyos clave para
garantizar el parto adecuado y los oportunos corticosteroides
prenatales con una alta confiabilidad (52).
El March of Dimes Big 5 State Perinatal Collaborative (California,
Florida, Illinois, Nueva York, Texas) ha desarrollado herramientas
para mejorar la administracin oportuna de los corticosteroides
prenatales. Una colaboracin de 54 hospitales de todo los 5 de
grandes estados se ha convocado para poner a prueba los
nuevos recursos para normalizar la identificacin de los
pacientes elegibles y para mejorar la sincronizacin apropiada de
la terapia con corticosteroides. El Ohio Perinatal Quality
Collaborative inform que las tasas de corticosteroides
prenatales aumentan y se mantienen a niveles altos cuando los
hospitales son conscientes de que el uso de corticosteroides
prenatales es monitorizado; del mismo modo, se identificaron y
se examinaron las oportunidades perdidas. La colaboracin
trabaj con registros vitales de Ohio para agregar la
administracin de corticosteroides prenatales en el registro de la
partida de nacimiento de Ohio. Las tasas de monitoreo
hospitalario proporcionan incentivos para que los hospitales
mejoren la administracin y la documentacin apropiada. La
iniciativa de esteroides prenatales de The California Perinatal
Quality Care Collaboratives incluy 1.998 recoleccin de datos
de referencia, la difusin de las intervenciones recomendadas
utilizando materiales educativos de miembro-desarrollados, y
presentaciones a los gineclogos-obstetras y otros proveedores
del cuidado de la salud en los hospitales participantes. La tasa de
administracin de corticosteroides prenatales aument del 76%
de los 1.524 infantes al inicio del estudio hasta el 86% de 1.475
infantes despus del inicio de estudio (P <0,001), y 23 de los 25
hospitales participantes superaron la lnea de base inferior al
cuartil punto de corte de 69% (53 ). Esta obra de colaboraciones
y estatales y regionales demuestra que las estrategias de mejora
de calidad para optimizar la administracin de corticosteroides
prenatales apropiada y oportuna son eficaces y debe ser
estimulada. Por lo tanto, la administracin de corticosteroides
prenatales debe ser supervisada y a la vez revisar las
oportunidades perdidas.
El uso excesivo de corticosteroides prenatales se abord
recientemente en la conferencia de la Society for MaternalFetal
Medicine en 2016. El Seminario sobre medidas de calidad para
embarazos de alto riesgo discutiendo los corticosteroides
prenatales, entre otras medidas. La ventana teraputica ptima
para el parto despus de la administracin de corticosteroides es
de 2-7 das, sin embargo, un estudio sugiere que solamente el
20-40% de las mujeres evaluadas en su institucin para el trabajo
de parto prematuro estn en esta ventana teraputica (54 ). En
la Ohio Perinatal Quality Collaborative, el 45% de las mujeres,
tuvieron un parto con una ventana de 2-14 das despus de
recibir corticosteroides (55 ). En vista de esto, es fundamental
contar con el desarrollo continuo de estrategias que fomenten la
administracin de corticosteroides oportuna a las mujeres con
riesgo de parto dentro de los prximos 7 das y evitar el uso
excesivo de corticosteroides para las mujeres de bajo riesgo. El
cobro de las medidas que rastrean el uso de corticosteroides
prenatales para los bebs nacidos antes de las 34 semanas de
gestacin y el calendario de los corticosteroides en relacin con
el parto, apoyarn los esfuerzos de mejora de la calidad para
optimizar la administracin apropiada y oportuna de
corticosteroides prenatales.
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The American College of Obstetricians and Gynecologists

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Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation.

Committee Opinion No. 677. American College of Obstetricians
and Gynecologists. Obstet Gynecol 2016;128:e18794