Formulario de informe

Prembulo:

De conformidad con el art. 12 del Reglamento de Partidos Internacionales de la FIFA, el miembro en cuyo territorio
se haya disputado un partido internacional A deber enviar un informe a la secretara general de la FIFA en un
plazo de 48 horas.

Por consiguiente, el presente

Informe
se pone en conocimiento de la Secretara General de la FIFA.

Descripcin:
(Descripcin/nombre del partido internacional A)

Fecha:
(Fecha en que se disput el partido internacional A)

organizado por:

Nombre:
(Entidad responsable de la promocin y organizacin del partido internacional A)

entre los

Equipos: 1 2
(Equipos participantes en el partido internacional A)

Resultado: :
(Resultado del partido internacional A)
 rbitro:

(Nombre y nacionalidad del rbitro)

rbitros
asistentes: 1

(Nombre y nacionalidad de los rbitros asistentes)

El abajo firmante confirma que lo anteriormente expuesto es fiel a los hechos. Adems, a fin de satisfacer las
condiciones del art. 12 del Reglamento de Partidos Internacionales de la FIFA, el abajo firmante confirma que
se adjuntan los siguientes documentos (marcar la casilla correspondiente):

La lista de los jugadores de los equipos

El informe del rbitro firmado

(Nombre de la asociacin miembro de la FIFA) (Lugar y fecha)

(Nombre y cargo del firmante) (Firma)

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