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HIV/AIDS

A AIDS ou Sndrome da Imunodeficincia Adquirida uma doena infectocontagiosa, tratvel,


mas no curvel causada pelo HIV. O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais estima
aproximadamente 735 mil pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA) no Brasil no ano de 2014. As
regies brasileiras com maior distribuio proporcional so as regies Sudeste e Sul.

O HIV ou vrus da imunodeficincia adquirida um retrovrus, da subfamlia dos lentivrus.


Formado por um capsdeo contido de genoma viral, proteases, transcriptase reversa e integrase.
O genoma do HIV formado por duas fitas cpias de RNA. Atravs dele, pode-se classificar os
dois tipos, HIV-1 e HIV-2, e os seus subgrupos.

Envolvendo o capsdeo temos uma rede de protenas, que so encapsuladas pelo envelope viral.
Esta estrutura contm duas protenas, a gp-120 e a gp-41, responsveis pela ligao com a
clula do hospedeiro, no momento da infeco.

O HIV pode infectar o hospedeiro pelo contato com mucosa ou diretamente com o sangue. Desta
maneira, ele infecta clulas dendrticas e/ou macrfagos, alm de linfcitos T circulantes atravs
da ligao da gp-120 com o receptor CD4, causando uma conformao estrutural que expe um
dos dois tipos de co-receptores, CCR5 ou CXCR4, que se ligam tambm ao CD4. Feito essas
ligaes, a gp-41 promove a fuso entre a membrana do vrus com a da clula hospedeira,
liberando o capsdeo no citoplasma. Seguindo, o RNA viral se converte em DNA pela
transcriptase reversa, se integrando ao DNA do hospedeiro com o auxlio da integrase, onde se
beneficiar da maquinaria de replicao celular para produzir suas protenas. Pela ao das
proteases, o vrus replicado assumir a forma, sair da clula por endocitose, com o propsito
de infectar outras clulas. Por mais que o tropismo do HIV seja pelos linfcitos TCD4, ela infecta
outros tipos celulares apresentadores de CD4, como macrfagos, APCs do tecido nervoso e
gastrointestinal, entre outras.

A maioria das infeces pelo HIV-1 ocorre atravs das mucosas de trato genital ou retal durante
as relaes sexuais, mas pode ocorrer tambm por objetos perfurocortantes ou pela transmisso
vertical entre a me e o beb.

Aps a transmisso do vrus, h um perodo de 10 dias, chamado fase eclipse, onde no


possvel identificar RNA viral. Porm, o prprio processo infeccioso ir atrair mais linfcitos, o
que ocasionar aumento da carga viral, resultando um pico de viremia por volta de 21 a 28 dias
aps a exposio ao HIV. Nessa fase que pode ocorrer a Sndrome Retroviral Aguda. Uma vez
que os linfcitos TCD8 contenham inicialmente a infeco, h queda da viremia, atingindo um
set point de equilbrio entre a carga viral e o nmero de TCD4, caracterizando a latncia clnica
que pode durar at 10 anos. Ao final deste perodo, devido ao esgotamento medular e
consequente impossibilidade de formao de novos TCD4, a carga viral aumenta novamente.
Ao atingir um nvel de TCD4 menor que 200 e/ou aparecimento de infeces oportunistas e
neoplasias caractersticas, pode-se dizer que o indivduo desenvolveu AIDS.
O diagnstico para infeo pelo HIV feito sob o imunoensaio de triagem, seguido de um teste
molecular confirmatrio. De acordo com o Fluxograma de Testagem do HIV 1 do Ministrio da
Sade, so realizados dois testes rpidos de imunoensaio, onde o resultado positivo no dois
confirmatrio de infeco por HIV e o indivduo dever ser encaminhado para realizar um teste
sorolgico para quantificao da carga viral e respectivo prognstico da doena. Caso a carga
viral seja inferior a 5 mil cpias, pode ser um resultado falso positivo duplo, e o indivduo dever
realizar um exame confirmatrio por ImunoBlot.

O tratamento do HIV/AIDS realizado atravs da terapia antirretroviral (TARV) associada ao


tratamento de comorbidades e/ou infeces que acometa o PVHA.

Recomenda-se o incio da TARV para indivduos sintomticos; indivduos assintomticos com


CD4+ < 500 clulas/mm ou na presena de comorbidades; gestantes e; as PVHA com CD4+ >
500 clulas/mm que desejam o tratamento.

O primeiro passo do incio da TARV adeso do paciente. Como a TARV de uso contnuo
vitalcio com efeitos colaterais significativos, associados ou no, a uma aparente cura da
HIV/AIDS, o paciente tende a abandonar o tratamento. A m adeso responsvel por grande
parte da falha teraputica. Visto isso, deve-se dar maior ateno aos PVHA no incio do
tratamento, na mudana do esquema teraputico e no retorno do abandono.

A TARV regida por frmacos antirretrovirais, que atualmente so conhecidos e classificados


em seis classes: inibidores nucleotdeos e nucleosdeos da transcriptase reversa (ITRN/ITRNt);
inibidores no nucleosdeo da transcriptase reversa (ITRNN); inibidores de protease (IP);
inibidores de fuso; antagonistas de CCR5 e; inibidores de integrase.

Os ITRN/ITRNt atuam por inibio competitiva da transcriptase reversa do HIV, utilizando de ATP
para produzir sua forma trifosfato. J os ITRNN ligam-se diretamente transcriptase reversa,
resultando na inibio alostrica desta enzima, e no necessitam de fosforilao para sua
atividade. Os IP impedem o processamento das protenas virais em conformaes funcionais,
resultando na produo de partculas virais imaturas e no-infecciosas. Os demais grupos
formam os inibidores de entrada, e esto envolvidos na interrupo do processo de entrada do
HIV nas clulas e acoplamento no DNA do hospedeiro.

Protocolado pelo Ministrio de Sade, a TARV de incio seria 2 ITRN/ITRNt associado a 1 ITRNN:

Tenofovir com Lamivudina, mais Efavirenz (TDF+3TC+EFV)

Em caso de contraindicao a este esquema, deve-se substituir o TDF, primeiramente pela


Zidovudina (AZT), em segundo pelo Abacavir (ABC), ou como terceira opo a Didanosina (ddI).

Em caso de intolerncia ao EFV, deve substitu-lo por Nevirapina (NVP). Em situaes em que
ambas as drogas estejam impossibilitadas, o esquema muda para 2 ITRN mais 1 IP/r, e fica da
seguinte maneira:

Tenofovir com Lumivudina, mais Lopinavir/ritonavir (TDF + 3TC + LPV/r)


Em caso de intolerncia ao Lopinavir, pode substitu-lo por Atazanavir (ATZ), e como segunda
opo o Fosamprenavir (FPV).

Os efeitos colaterais da TARV incluem nuseas, anorexia, cefaleia, vmitos, diarreia. Os IP,
principalmente, causam um distrbio metablico chamado lipodistrofia. Segue os efeitos
colaterais mais pertinentes de cada ARV aqui citado:

AZT anemia e neutropenia.


3TC pancreatite e neuropatia perifrica.
ddI pancreatite.
TDF toxicidade renal e diabetes insipidus.
EFV alteraes de sono, tontura, alucinao e exantema maculopapular.
NVP exantema maculopapular.
LPV/r diarreia, hipertrigliceridemia e hiperlipidemia.
ATV/r ictercia e toxicidade renal.

A melhora no funcionamento do sistema imunolgico, aps a infeco do TAR pode, algumas


vezes, levar a piora de infeces oportunistas. Isso ocorre devido a Sndrome Inflamatria de
Reconstituio Imunolgica (SIRI), decorrente de uma exacerbao da resposta imune, antes
deficitria.

Como tratamento das infeces oportunistas, pode ser feito a profilaxia, com o intuito de prevenir
uma infeco, reinfeco ou recidiva, ou pode ser tratada de acordo com o agente etiolgico.

A profilaxia pode ser primria com o intuito de evitar o desenvolvimento de infeces oportunistas
em pessoas com exposio prvia; ou pode ser secundria, que tem como objetivo evitar a
recidiva de infeco que j tenha ocorrido. Recomenda-se a profilaxia nos seguintes
patgenos/patologias: pneumonia por jirovecii, criptococose, micobactrias avium, isospora belli,
histoplasmose, candidase esofgica, toxoplasmose, CMV, herpes simples.

A PVHA pode fazer o uso de vacinas para a preveno de doenas, porm deve-se avaliar o
risco-benefcio da vacinao em pacientes com CD4 inferior a 350 clulas/mm, e est
contraindicado o uso de vacinas em pacientes com CD4 inferior a 200 clulas/mm.