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ANAMNESIS
Sexo: Masculino
Edad: 62 aos
Raza: Negra
Procedencia: Barranquillla
Religin: Catlico
Idioma: Espaol
Ocupacin: Mecnico
Informante: Directo
Confiable: Si
Refiere que se levanta a las 7a.m realiza su aseo personal y se va a su sector de trabajo a las
8:30 a.m toma su desayuno, 10 a.m come un refrigerio y sigue trabajando, 12:30 p.m
almuerza y descansa hasta las 1:30 y sigue trabajando hasta las 6 p.m, a las 8p.m cena y se va
descansar.
Diagnstico de Hipertensin arterial hace 15 aos controlado con enalapril 1 Tab mas
alprazolan una quinta parte
5 das antes del ingreso, indica dolor abdominal en regin lumbar izquierda de intensidad de
3/10 con frecuencia episdica, dolor tipo incante, irradiacin a la parte posterior lumbar y la
escapula, dificultad para sentarse y el dolor calmaba al echarse. No manifiesta cefalea, fiebre,
nuseas ni vmitos, diarreas y dificultad para orinar.
Los das siguientes la intensidad aumentaba y localizado en la regin lumbar y a 2 das antes
del ingreso presento dolor en la espalda encima de la cintura y porcin lumbar , de frecuencia
progresiva, disuria con mal olor, polaquiuria escalofros, sensacin de alza trmica no
cuantificada, nuseas y vmitos de manera episdica 2 a 3 veces por da .
1 da antes del ingreso las sntomas son ms constantes, el dolor aumenta, dificultad para
caminar, mareos, astenia y aumento del dolor al orinar, polaquiuria.
En emergencia llega con dolor lumbar y dificultad para orinar ardor y la orina disminuida en
volumen y con sensacin de alza trmica no cuantificada.
En hospitalizacin paciente presenta diaforesis, polidipsia, dolor en la espalda en la porcin
lumbar de tipo incante y dificultad para caminar con temperatura de 37,6 y cefalea
generalizada sin nauseas y vmitos. Diuresis, polaquiuria de manera constante.
AGA:
Ph: 7,44 PCO2:34,1 PO2: 71,8 SO2%: 95,5 HCO3:23,5 PO2/FIO2: 353,7
Na+: 137,9 K+:3,93 Cl-: 106,7 Ca: 0,98 Mg: 0,45
Funciones biolgica:
- Apetito: Conservado
- Sed: Polidipsia
- Orina: Disuria , polaquiuria y olor fuerte del orine y color amarillo claro
- Deposiciones: Conservada, en color, frecuencia, cantidad y consistencia.
- Sueo: Conservado
Antecedentes Fisiolgicos:
Inmunizaciones: completas
Historia familiar:
Vivienda: casa de material noble, con 5 habitaciones, viven 4 personas, no crianza de animales
y cuentan con luz, agua y desage. El carro de basura pasa 4 veces a la semana.
Cabeza: no cefalea.
Cardiorrespiratorio: normal
Endocrino: normal
Locomotor: conservado
Neuromuscular y psiquitrico: normal.
Examen fsico:
1) Signos vitales: P/A: 140/90 mmHg FR: 19 rpm FC: 62lpm T: 37,4
2) Somatometria: Peso: 56 Kg Talla: 1,58 cm IMC: 22,43 Circunferencia Abdominal:
62 cm
3) Apreciacin general:
Aparente Regular estado general (AREG), Aparente regular estado de hidratacin (AREH),
Aparente regular estado de nutricin (AREN).persona orientado en tiempo persona y espacio
(OTEP), colabora con examen fsico.
Estado nutricional:
Fascies: De dolor.
Piel y faneras:
Cabeza:
Conjuntivas hidratadas y carnosidad en ambos ojos. Saco lacrimal permeable y sin secreciones.
Nariz: Pirmide nasal asimtrica, con fosas nasales asimtricas, sin presencia de dolor en los
senos paranasales (frontal y maxilar).
Cuello:a la inspeccin se observa cuello cilndrico, alargado, sin lesiones drmicas aparentes.
Ala palpacin no se encuentran ganglios. Toroide no palpable.
Trax:
Inspeccin: traxsimtrico, color acorde al resto del cuerpo, sin lesiones drmicas aparentes.
Mvil a la respiracin sin esfuerzo.
Cardiovascular:
Abdomen:
Percusin: Timpnico
Genitourinario:
Percusin: puo percusin lumbar (+). Punto renoureteral superior y medio (-)
Datos bsicos:
1. Edad: 62 aos
2. Varn
3. Mecanico
4. P.A : 140/90
5. F.C: 62 lpm
6. F.R: 19 rpm
7. T: 37,4 C
8. Peso: 56 kg
9. IMC: 22,43
10. Circunferencia abdominal : 62
11. AREG , AREN , AREH , OTEP
12. IY(-)
13. HTA desde hace 15 aos controlada
14. Carnosidad en ambos ojos
15. Dolor abdominal en regin lumbar izquierda
16. Nauseas y vomitos
17. Disuria
18. Polaquiuria
19. Mal olor de la orina
20. Escalofrios
21. Cirugia de abdomen
22. Dificultad para caminar
23. Polidipsia
24. RHA (+)
25. PPL: (+)
26. PRU: (-)
27. Astenia
28. Mareos
29. Si cefalea
30. Si caries
31. Dentadura incompleta
32. No usa lentes
33. No estertores secos ni hmedos
34. No signos menngeos
35. No vrtigos
36. No Hiporexia
Problemas de Salud:
P1- ITU
P2- Insuficiencia renal
P3- Hta controlada
Diagnstico Diferencial:
P1-
D1- Pielonefritis
D2- Uretritis
D3- Cistitis
D4- Ureteritis
D5- Prostatitis
P2-
P3-
Plan teraputico:
- fluidoterapia
- Enalapril 10 mg VO c/12h
Indicacin Mdica:
Evolucin: 24/07/17
(S) No refiere fiebre, indica que el da de ayer le sacaron muestra de sangre y que esta en
ayunas para anlisis de laboratorio. Presenta polidipsia, polaquiuria, no disuria, astenia,
sensacin de mareos al leer un peridico, dolor en miembros inferiores de intensidad de 4/10
y dolor en la espalda regin lumbar con intensidad de 3/10 con frecuencia episdica de
manera incante