HISTERECTOMA VAGINAL EN TERO NO

PROLAPSADO: EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL

UNIVERSITARIO DE CARACAS

Dres. Beraldo Enrique Martnez Sebasta*, Lina Mara Figueira Rodriguez*, Vanessa Diaz*,
David Carrasco*, Carlos Julio Fernndez Sequera*, Andres Ignacio Lemmo Mondolfi**

Hospital Universitario de Caracas, Caracas.

* Especialistas en Obstetricia y Ginecologa y en Disfuncin y Ciruga Reconstructiva del Piso

Plvico. Hospital Universitario de Caracas

**Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Jefe de Ctedra de Ginecologa. Hospital

Universitario de Caracas.
 INTRODUCCIN

La histerectoma es una de las cirugas ms frecuentes dentro de la ginecologa, por lo que

posee especial importancia en el mbito mdico y econmico. Ocupa el tercer lugar en frecuencia

entre las operaciones de ciruga mayor electiva. En los Estados Unidos un promedio de 600 mil

histerectomas se realizan al ao (1,2,3). La extraccin uterina puede realizarse por abordaje

vaginal o abdominal, sta ltima abierta o por laparoscopia (4). Estas diferentes tcnicas tienen

sus indicaciones, ventajas y desventajas. Sin embargo, cuando se enfrenta la posibilidad de elegir

entre ellas, la va vaginal es, sin duda, la alternativa con los mejores resultados (5-6). Entre

algunas de las ventajas de la va vaginal se cuentan: menor morbilidad, tiempo operatorio,

prdidas hemticas, dolor, estancia hospitalaria, costos, curva de aprendizaje ms corta e inicio

temprano de ingestin por va oral (7,8,9). Solamente el hecho de no seccionar y luego reparar la

pared abdominal, le confiere a la histerectoma vaginal innumerables ventajas en relacin a la

frecuencia de complicaciones intra y post operatorias. La ligadura precoz de las arterias uterinas

al realizar el abordaje va vaginal es otra gran ventaja al disminuir ostensiblemente las prdidas

hemticas. Otra ventaja de la histerectoma vaginal es que facilita la correccin simultnea de

prolapsos, incontinencia urinaria y desgarros perineales en el mismo acto quirrgico (8).

La primera histerectoma por va vaginal documentada se le atribuye a Sorano de Efeso, natural

de Alejandra, quien en el ao 120 A.C. amput un tero prolapsado gangrenoso por va vaginal.

Mathieu, en su obra Historia de la Histerectoma refiere que "estas personas vean un tero

invertido o prolapsado que protrua de la vagina y sin reconocer su naturaleza, terminantemente

lo seccionaban". Esto explica que las primeras histerectomas vaginales se hicieron sin

fundamento y todas en teros prolapsados.(10). A mediados del siglo XX, se disminuy el uso de
esta va en favor de la abdominal, pues permita una inspeccin ocular directa del campo

operatorio y una mejor proteccin de los urteres, entre otros argumentos (11). Sin embargo,

algunas escuelas de cirujanos del piso plvico en varias regiones del mundo se dedicaron a

rescatar, perfeccionar y divulgar la tcnica vaginal con un resurgimiento de esta en las dos

ltimas dcadas con buenos resultados (12).

El gineclogo debera retomar el camino que lo diferencia de los cirujanos generales a travs de

"El arte de la ciruga vaginal ", con convicciones claras. Existen an muchos mitos sobre

algunas circunstancias que conllevan a pensar que la va vaginal no es una opcin adecuada, por

ejemplo: ausencia de prolapso, tamao uterino, antecedentes de cesrea o ciruga abdomino-

plvica y la necesidad de realizar ooforectoma. Estos factores no son ms que mitos, pues ellos

pudieran eventualmente dificultar, ms no contraindicar la va vaginal y el papel decisivo

depende de la experiencia, habilidad y voluntad del cirujano (13, 14). Uno de los grandes temores

que presentan los cirujanos no acostumbrados a esta ciruga es la probabilidad de poder iniciar la

misma en un tero que no presenta descenso por indemnidad del sus medios de sostn. El efecto

de la anestesia y el masaje del complejo cardinal-uterosacro sobre el descenso del tero para

hacerlo accesible al instrumental quirrgico e iniciar la ciruga es determinante. Para el momento

del inicio del acto quirrgico, la mayora de los cuellos uterinos se encuentran a nivel del anillo

himenial o 1 cm por encima (punto C del POPQ entre -1 y 0).

En vista de los beneficios reportados con la histerectoma vaginal en teros no prolapsados y la

menor utilizacin de esta va de abordaje en el mundo (en parte por desconocimiento de la

tcnica y en parte por los mitos asociados a la misma), se realiz el presente estudio con el

objetivo de evaluar la experiencia con esta tcnica en el Servicio de Ginecologa del Hospital

Universitario de Caracas,
 MTODOS

Se realiz un estudio prospectivo, descriptivo, longitudinal, en 62 pacientes, atendidas en el

Servicio de Ginecologa del Hospital Universitario de Caracas, entre el periodo 2010-2016.

Tomamos como criterios de inclusin a pacientes con: Patologa uterina benigna, lesin

intraepitelial cervical, CA in situ. Fueron excluidas de nuestro estudio pacientes con: Prolapso de

rganos plvicos, fondo de saco de Douglas obliterado, tumoraciones anexiales, teros poco

mviles y enfermedad inflamatoria plvica.

Previo consentimiento informado, las pacientes fueron hospitalizadas y bajo anestesia peridural

o espinal se les realiz histerectoma vaginal aplicando la tcnica quirrgica de Heaney y

tcnicas de morcelamiento uterino. Se indicaron antibiticos profilcticos y analgsicos en

el postoperatorio.

En la recoleccin de datos se identificaron las siguientes variables: edad, indicacin de

histerectoma, diagnsticos asociados, intervenciones abdomino-plvicas previas, POP-Q

(Clasificacin de prolapso de rganos plvicos), tipo de anestesia, duracin de la ciruga,

procedimientos quirrgicos concomitantes, adherencias, morcelamiento, enucleacin de miomas,

volumen uterino, peso uterino, prdidas hemticas, hemoglobina preoperatoria y posoperatoria (6

horas), necesidad de hemoderivados, laparotoma, escala anloga del dolor a las 24 horas, das de

hospitalizacin, complicaciones: intraoperatorias, postoperatorias inmediatas, con un seguimiento

postoperatorio hasta 12 meses (15 das, 1mes, 3 meses, 6 meses, 12 meses).

 RESULTADOS

Fueron incluidas en el estudio un total de 65 pacientes, con un seguimiento de 12 meses

posteriores a la ciruga. Tres casos fueron excluidos por dificultades en el seguimiento. . La edad
de las pacientes oscil entre 34-75 aos, con un promedio de 47 aos. Casi la mitad de las
pacientes (49,1%) tenan alguna ciruga previa, siendo la ms frecuente cesrea (8.1% 2 cesreas
y 4,9% 1 cesrea anterior), seguida de apendicectoma. Resalta un caso con 3 cesreas anteriores.
(tabla 1). Aproximadamente la mitad de las pacientes (52%) tenan una patologa asociada,
constituyendo el prolapso del compartimiento anterior estadio II e incontinencia urinaria de
esfuerzo los ms encontrados (tabla 2). La indicacin quirrgica ms frecuente fue miomatosis
uterina (87,1%), seguida de cncer de cuello uterino in situ (4,8%) (tabla 3) e incluimos un caso
con adenocarcinoma de endometrio.

Del total de pacientes intervenidas, 59,4 % amerit alguna ciruga asociada; las ms frecuentes
fueron colpoperineoplastia y uretrocistopexia con cincha suburetral libre de tensin
tipotransobturatriz (14,4%) (tabla 4). Se realiz culdoplastia de Maccall en 3,2% de las pacientes
como tcnica preventiva para prolapso de compartimiento apical por considerarse durante la
ciruga que tenan riesgo elevado para prolapso de este compartimiento. Se realiz cura de
prolapso de compartimiento anterior o posterior con tcnica clsica en 16,2% de los casos, y con
material protsico tipo anterior Prolift (Gynecare/Ethicon, Somerville, NJ), en 6,4% de las
pacientes. A la paciente con diagnstico asociado de tumor de ovario derecho se le realiz
ooforectoma derecha sin dificultad.

El peso uterino promedio fue de 345,9 gr, con un rango de 30 a 2000 gr. En 64,5% de las
pacientes se realizaron tcnicas de morcelamiento, como amputacin cervical, hemiseccin
uterina, reseccin en cua y enucleacin de miomas. El tiempo operatorio fue de 65 minutos en
promedio. El descenso promedio de los valores de hemoglobina a las 6 horas de post operatorio
fue de 1,8gr/dl y en 96,8% de los casos no hubo necesidad de utilizar hemoderivados. La estancia

hospitalaria postoperatoria fue de 1 da en el 77,4% de los casos y resalta un caso ambulatorio,

con evolucin satisfactoria. La intensidad del dolor postoperatorio fue evaluada a las 24 horas
utilizando la escala anloga del dolor de 0 a 10, obtenindose en 53,2% valores de 0 a 1 y ningn
caso con puntaje mayor a 6 (tabla 5).

En relacin a las complicaciones intraoperatorias, dos pacientes presentaron sangrado

intraoperatorio abundante, ameritando conversin a laparotoma en 1 de ellas. En un caso se
produjo una lesin incidental de vejiga que se repar sin complicaciones (tabla 6). En cuanto a las
complicaciones postoperatorias, 3,2% de las pacientes presentaron retencin urinaria,
probablemente por efectos de los frmacos anestsicos, tratadas satisfactoriamente con
cateterismo intermitente. Hubo 2 casos con hematoma de cpula vaginal, resueltos con
tratamiento conservador. La infeccin urinaria baja se present en el 6,5% de las pacientes, con
evolucin satisfactoria posterior al uso de antibioticoterapia. Una paciente present prolapso de
cpula vaginal al ao de seguimiento.

Tabla 1.Intervenciones Previas

INTERVENCIONES NMERO %

II CESREAS 4 8,0
APENDICECTOMA 4 6,4
COLECISTECTOMA 3 4,8
I CESREA 3 4,8
EMBARAZO ECTPICO 2 3,2
ESTERILIZACIN LAPAROSCPICA 2 3,2
HERNIOPLASTIA INGUINAL 2 3,2
PROLAPSO E IUE 2 3,2
COLPORRAFIA ANTERIOR 1 1,6
EVENTRACIN 1 1,6
MIOMECTOMA 1 1,6
III CESREAS 1 1,6
OTRAS (LEGRADO UTERINO, FISTULECTOMA PERIANAL) 4 6,4
SIN INTERVENCIN 31 50

Total 62 100
IUE: Incontinencia urinaria de esfuerzo
Tabla 2. Diagnsticos asociados

DIAGNSTICO NMERO %

POP COMPARTIMIENTO ANTERIOR 7 11,2

IUE 7 11,2
POP COMPARTIMIENTO ANTERIOR, POSTERIOR E IUE 5 8
HIPERTENSIN ARTERIAL 5 8
POP COMPARTIMIENTO POSTERIOR 1 1,6
SNDROME DE VEJIGA HIPERACTIVA 1 1,6
TUMOR DE OVARIO DERECHO 1 1,6
QUISTE DE BARTOLINO 1 1,6
DIABETES MELLITUS 1 1,6
BOCIO HIPOFUNCIONANTE 1 1,6
NINGUNO 32 52

Total 62 100
IUE: Incontinencia urinaria de esfuerzo

Tabla 3.Indicacin de histerectoma

INDICACIN NMERO %

MIOMATOSIS 53 85,5
CANCER DE CUELLO UTERINO IN SITU 3 4,8
PLIPO ENDOMETRIAL 2 3,2
LIE DE ALTO GRADO 1 1,6
HIPERPLASIA COMPLEJA CON ATPIAS 1 1,6
HIPERPLASIA SIMPLE CON ATPIAS 1 1,6
ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO 1 1,6

TOTAL 62 100

Tabla 4. Intervenciones asociadas

INTERVENCIN NMERO
URETROCISTOPEXIA CON CINCHA TOT
COLPOPERINEOPLASTIA
COLPORRAFIA ANTERIOR
COLPORRAFIA POSTERIOR
PROLIFT ANTERIOR
CULDOPLASTIA DE MCCALL
URETROCISTOPEXIA CON CINCHA TVT
ENUCLEACIN DE BARTOLINO
OOFORECTOMA DERECHA
%
9 14,4
9 14,4
5 8,1
5 8,1
4 6,4
2 3,2
1 1,6
1 1,6
1 1,6
Tabla 5 Escala anloga del dolor postoperatoria

ESCALA NMERO %

0 17 27,4
1 16 25,8
2 11 17,7
3 10 16,1
4 1 1,6
5 4 6,5
6 3 4,8
Total 62 100

Tabla 6. Complicaciones intraoperatorias

COMPLICACIN NMERO %

HEMORRAGIA 2 3,2
LESIN INCIDENTAL DE VEJIGA 1 1,6
NINGUNA 59 95,2

TOTAL 62 100

Tabla 7. Complicaciones postoperatorias

COMPLICACIN NMERO %

HEMATOMA DE CPULA 2 3,2

RETENCIN URINARIA 1 1,6
INFECCIN URINARIA 4 6,5
POP COMPARTIMIENTO APICAL 1 1.6
NINGUNA 54 87

TOTAL 62 100
 DISCUSIN

En la poblacin estudiada la edad promedio fue de 47aos, lo que corresponde con lo reportado
por James y col (16) Correa y col (17) y Milln y col. (8), donde el promedio de edad oscil entre
40-45 aos. En relacin a los antecedentes quirrgicos 49,9% de los casos tenan alguna ciruga
previa, incluyendo un caso con 3 cesreas anteriores, similar a lo encontrado por Figuereido y col
(13) donde el 48,7% de sus pacientes tenian cirugas previas, a diferencia de lo ocurrido con el
estudio de Milln y col, que reportaron valores ms bajos (33%), probablemente por el tamao
de su muestra, ya que a medida que esta aumenta se adquiere ms confianza y experiencia con
la tcnica. El 52% de las pacientes tenan diagnsticos asociados, el ms frecuente fue prolapso
de compartimento anterior e incontinencia urinaria de esfuerzo, cnsono con lo observado por
Correa y col (17), quienes evidenciaron dentro de los diagnsticos asociados con mayor aparicin
a defectos del compartimiento anterior, posterior e incontinencia urinaria de esfuerzo. La
indicacin quirrgica ms frecuente fue miomatosis uterina, lo cual coincide con diferentes
estudios, entre ellos Rodrguez y col (18), Gollop y col (19), Milln y col (8). El 59,4% de las
pacientes amerit alguna ciruga asociada, la ms realizada fue uretrocistopexia, utilizando una
cincha suburetral libre de tensin tipo transobturatriz en 14,4%, resultado similar a lo reportado
por Gollop y col (19), quienes realizaron uretrocistopexia con la tcnica antes mencionada al 10%
de sus casos. Realizamos en una oportunidad ooforectoma derecha, lo cual difiere a lo observado
por Benassi y col (20), quienes realizaron salpingooforectoma bilateral al 63% de los casos, esto
se explica porque en la institucin donde se realiz dicho estudio tienen como protocolo realizar
dicho procedimiento a toda paciente mayor a 45 aos, con lo anteriormente descrito podemos
confirmar que podemos realizar ooforectomas va vaginal.

El peso uterino promedio fue 345 gramos, similar a lo descrito por Benassi y col (20), donde
reportaron como promedio 380 gramos, por el contrario Millan y col (8) y Sotero y col (21)
obtuvieron pesos ms bajos, posiblemente por la experiencia que da trabajar con mayor muestra,
lo cual capacita al cirujano para la extraccin de teros con mayor volumen, es importante
destacar que en nuestro estudio el peso mximo uterino fue de 2000gr. Debido a los volmenes
uterinos realizamos varias tcnicas de morcelamiento para lograr la extraccin vaginal, como por
ejemplo: amputacin cervical, hemiseccin uterina, reseccin en cua y enucleacin, comparable
a lo registrado por Figuereido y col (13), Benassi y col (20), Millan y col (8), Gollop y col (19).
El tiempo operatorio fue de 65 min, cnsono con lo reportado por Milln y col (8), Carmona y
col (22), pero mayor al establecido por Figuereido y col (13) y Correa y col (17), es importante
mencionar que las cirugas fueron realizadas por personal mdico en formacin y el mayor
porcentaje de nuestros casos amerit algn tipo de tcnica de morcelamiento, adems forma parte
del protocolo de nuestro servicio realizar salpingectoma total a todas nuestras pacientes como
prevencin a patologas malignas de ovario. Encontramos un promedio de descenso de
hemoglobina a las 6 horas postoperatorias de 1,8 gr/dl, similar a lo observado por Gollop y col
(19), quienes evidenciaron un descenso promedio de 1,4 gr/dl.

La estancia hospitalaria fue de 24h en 77,4% de los casos, comparable con lo ocurrido en el
estudio de Figuereido y col (13), Milln y col (8), Rodrguez y col (18), Garcia y col (23), esto
difiere con los resultados de Benassi y col (20), quienes reportaron una estancia hospitalaria
promedio de 3 das, probablemente por protocolo de la institucin donde realizaron las cirugas.
Utilizamos la escala anloga del dolor a las 24 horas del postoperatorio, obteniendo que 53% de
las pacientes describieron valores de 0-1 y ningn caso con resultado superior a 6, similar a lo
observado por Carmona y col (22) y Figuereido y col (13), que aunque no utilizaron la escala
anloga del dolor reportaron niveles muy bajos de dolor postoperatorio.

En relacin a las complicaciones observamos dos casos con sangrado abundante

intraoperatorio, ameritando en una oportunidad hemoderivados y conversin a va abdominal,
debido a dificultad para la extraccin vaginal por mltiples adherencias y un caso de lesin
incidental de vejiga, estos representan el 4,8% de todas las pacientes, resultados muy similares a
los de Figuereido y col (13), Millan y col (8) y Gollop y col (19), dentro de las complicaciones
postoperatorias evidenciamos un caso de hematoma de cpula, retencin urinaria e infecciones
urinarias bajas, resultados similares a otras investigaciones (13), (8), (19).

La histerectoma vaginal es una va segura, el xito depende de una correcta indicacin y

adecuada aplicacin de la tcnica quirrgica, por lo tanto se debe estimular su desarrollo y mayor
utilizacin en la prctica clnica.
 CONCLUSIN

La histerectoma vaginal en ausencia de prolapso es una tcnica de primera eleccin, cuenta

con mltiples ventajas, dentro de las que podemos destacar tiempo quirrgico, tiempo de
recuperacin, estancia hospitalaria, nivel de dolor, esttica y pocas complicaciones tanto intra
como postoperatorias. Es una va de abordaje con pocas limitantes, el 99% de los procedimientos
terminaron va vaginal, incluso en un caso con peso uterino de 2000gr.Se trata entonces de una
tcnica segura, reproducible y por lo tanto fcilmente aplicable a cualquier poblacin.
 BIBLIOGRAFIA

1. Vessey M, Villard-Mackintosh L, McPherson K, Coulter A, Yeates D. The epidemiology of

hysterectomy: findings in a large cohort study. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:402-7.

2. Lepine L, Hillis S, Marchbanks P, Koonin L, Morrow B, Kieke B, et al. Hysterectomy

surveillance- United States 1980-1993. MMWR Surveill Summ 1997;46:1-15.

3. Graves E, Kozak L. National Hospital Discharge Survey: Annual Summary, 1996. Hyattsville,

MD: National Center of Health Statistics; January 1999: Series 13, No. 140.

4. Clinch J Garry R, Fountain J, Mason S, Napp V, Bridgman S. Length of hospital stay after

vaginal hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol 1994;10(3):253-4.

5. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R . Abordajes quirrgicos de la

histerectoma para las enfermedades ginecolgicas benignas (Revisin Cochrane).

En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, Oxford, Update Software Ltd. 2009. Disponible en:

http://www.update-software. com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue . Chichester, UK:

John Wiley & Sons, Ltd.).

6. Stovall T, Summitt R, Bran D, Ling F . Outpatient vaginal hysterectomy: a pilot study. Obstet

Gynecol 1992: 80(1):145149

7. Traor M. Hysterectomy: Indications and advantages of the vaginal route. Med Trop (Mars).

2011;71(6):636- 637

8. Milln A, Serrano A. Histerectoma vaginal en ausencia de histerocele RFM. 2007;30(1).

9. Engh M. Vaginal hysterectomy, an outpatient procedure. Acta Obstet Gynecol Scand.

2012;91(11):1293-1299

10. Mathieu A. History of hiterectomy. West J Surg. Obstet. Ginecol. 1934; 42:2.

11. Sotero A, Sosa C, Domnguez A, Martnez J, Yovarone R, Laborde A. La histerectoma

vaginal en tero no prolapsado: una vieja nueva opcin. Arch Gin Obstet 2002;40:30-7.

12Salcedo FL. Vaginal hysterectomy in non-prolapsed uteruses: no scar hysterectomy. Int

Urogynecol J Pelvic Floor Diysfunct 2009;20:1009-12.

13. Figueredo Netto O, Figueredo O . Histeretomia vaginal em uteros grandes: vantagens, selecao

de pacientes e tecnicas de morcelamiento. Femina.1990: 27:763770

14. Figueredo Netto O, Figueredo O (2002) Histerectoma vaginal novas perspectivas, 1st edn.

Midiograf, Londrina-Brasil

15. Grody MHT. Vaginal hysterectomy: the large uterus. J Gynecol Surg.1989: 5:301312

16. James B. Unger, MD, Rodney MD. Vaginal hysterectomy in women with history of previous
cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 1998:179 (6): 1473-1478.

17. Correa MD, Tirado MD, Meja MD, Gmez E. Arango A. Histerectoma vaginal sin
prolapso: estudio de cohorte. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa.2011: 62(1):45-
50.

18. Rodriguez O. Medrano J. Cristerna J. Prez L. Garca H, et al. Histerectoma vaginal con
electrociruga bipolar en tero sin prolapso. Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas
2008;13(1):8-11

19. Gollop T, Grandesso A, Guilherme A, Bianchi R. histerectoma vaginal en el tero no

prolapso: experiencia de 6 aos. Einstein (sao paulo).2012:10(4):1-6.

20. Benassi L, Rossi T , Kaihura C, Ricci I , Bedocchi L Galanti B, el al. Abdominal or vaginal
hysterectomy for enlarged uteri:A randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 2012: 187
(6):1561-1565.
21. Sotero G, Yovarone R, Laborde A, Sosa C, DominguezA, Martinez J. La histerectoma
vaginal en tero no prolapsado: una vieja nueva opcin. Facultad demedicina Montevideo
Uruguay. 2001.

22. Carmona J. Anlisis de 100 casos de histerectoma vaginal en pacientes sin prolapso uterino.
Rev Obstet Ginecol Venez 2016;76(1):4-10

23. Garca M, Romero R. Histerectoma vaginal en pacientes sin prolapso uterino. Revista
Cubana de Ciruga 2011;50(2):155-163
 HOJA DE RECOLECCIN DE DATOS

HISTERECTOMA VAGINAL SIN PROLAPSO. EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL

UNIVERSITARIO DE CARACAS.

FECHA: CASO NRO:

NOMBRE: EDAD:

INDICACIN DE HISTERECTOMA:

DIAGNSTICOS ASOCIADOS:

INTERVENCIONES PREVIAS:

POP Q:

EVALUACIN CARDIOVASCULAR:

DURACIN DE LA CIRUGA:

INTERVENCIONES QUIRRGICAS ASOCIADAS:

MORCELAMIENTO: SI: NO:

ENUCLEACIN DE MIOMAS:

PESO DEL TERO:

PERDIDAS SANGUNEAS:

HEMOGLOBINA PREOPERATORIA: HEMOGLOBINA POSTOPERATORIA:

ADHERENCIAS;

NECESIDAD DE HEMODERIVADOS:

NECESIDAD DE LAPAROTOMA:

DIAS DE HOSPITALIZACIN POSTOPERATORIOS:

ESCALA ANLOGA DEL DOLOR A LAS 24 HORAS:

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS:

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS INMEDIATAS:

COMPLICACIONES A LOS 15 DIAS:

COMPLIOCACIONES AL MES:

COMPLICACIONES A LOS 3 MESES:

COMPLICACIONES A LOS 6 MESES:

COMPLICACIONES AL AO: