INTRODUCCIN

Las primeras descripciones de la morfologa craneal fueron reportadas por Herdoto de

Halicarnaso (484-425 AC), quien describi diferencias en el grosor del crneo entre los
Egipcios y los Persas. Herodoto crea que situaciones ambientales eran la causa de la
diferencia en el grosor craneal.

En el tratado Hipocrtico, Sobre las Heridas de la Cabeza (Hipocrates o uno de sus

alumnos) describi detalladamente la variacin significativa en el grosor de la bovda y en
la morfologa de las suturas craneales. Hipocrates, en su obra Aires, aguas y lugares,
seala que cerca de Palus Mocotide, habitaba un pueblo que tena la original costumbre
de comprimir a los nios la cabeza hasta darle una forma alargada 1).

Ms tarde, Galeno de Pergamo (130-200), y despus Andreas Vesalio (1514-1564)

reconocieron las diferencias en la morfologa del crneo humano y la sutura craneal. Y,
asociaron ciertas caractersticas del crneo con entidades clnico-patolgicas (en la
actualidad reconocidas como hidrocefalia o craneosinostosis). Sobre las Heridas de la
Cabeza, es el primer texto cientfico que intenta presentar el manejo de las lesiones de la
cabeza en una forma completa y sistemtica. Los primeros dos captulos del texto,
enfatizan la importancia del conocimiento de la anatoma humana (especficamente del
crneo) para comprender las lesiones craneales.

Trepanacin es el proceso por el cual se perfora un agujero en el crneo para propsitos

mdicos y/o msticos. La palabra se origina del griego que significa perforar, taladrar,
abrir. Es uno de los procedimientos quirrgicos ms antiguos y es el primer procedimiento
neuroquirrgico realizado por el ser humano. El procedimiento data desde la era del
mesoltico, antes del desarrollo del lenguaje escrito y el uso de instrumentos de metal.
Quiz. tan atrs como 10,000 aos AC. Su prctica estaba ampliamente distribuida en los
continentes. Se ha identificado evidencia de trepanaciones en Amrica central, Amrica
del sur, Asia, frica y Europa.

La trepanacin en la Europa Medieval progresivamente se torn ms compleja. Y, se

desarrollaron aparatos para la perforacin del crneo ms segura y menos dolorosa. El
uso de la trepanacin evoluciono tambin de su concepto ritualista y contenido mstico en
las culturas de Africa y Amrica central pre-colombina a su uso por los Egipcios, Griegos y
Romanos, quienes identificaron su potencial uso teraputico, registraron sus hallazgos, y
produjeron complicadas instrucciones para la realizacin de la trepanacin.
 I. MARCO TEORICO

1. NEOLTICO

Decimos que la Neurociruga es la especialidad ms antigua de todas las de las Ciencias

Mdicas, ya que parece innegable que la primera intervencin quirrgica que realiz el
hombre fue la trepanacin craneal. Aunque algn esqueleto encontrado en Irak en la
poca del hombre de Neanderthal tendra algn indicio sobre una posible amputacin en
un miembro, este hecho es muy controvertido y est lejos de poder asegurarse. S se
puede asegurar, en cambio, que el hombre del Neoltico, es decir, aquel que habit en
Europa y en Amrica entre los aos 5.000 a 2.000 a J. C, practic numerosas
trepanaciones, como lo prueban los mltiples crneos que presentan seales indudables
de esta intervencin.

En 1873, Prunieres y Broca, iniciaron el estudio de los crneos trepanados y lo pusieron

en relacin con pequeas piezas seas circulares que llamaron rondelles y que parecan
ser discos seos que haban sido extrados del crneo mediante trepanaciones y que
probablemente se guardaban o se colgaban del cuello como amuletos. Es muy posible
que algunas de estas trepanaciones con el fin de extraer discos de la calota craneal
fueran realizadas en los cadveres, sin embargo es indudable que tambin muchas de
estas intervenciones fueron realizadas en el vivo, como lo prueban los signos de
crecimiento y regeneracin sea observados en el borde del crneo y confirmados
mediante estudios radiogrficos de estos crneos prehistricos. Es tambin posible que
algunos de estos crneos no hubieran sufrido autnticas trepanaciones sino que se
tratase de fracturas que posteriormente iban evolucionando, lo que hoy conocemos con el
nombre de fracturas evolutivas, sndrome frecuente en nios. Es, sin embargo, indudable
tambin, que numerosas trepanaciones fueron practicadas por el hombre neoltico en
sujetos vivientes. Los motivos probablemente hayan sido varios. En primer lugar, causas
de tipo mgico, como la obtencin de los mencionados amuletos o rondelles, o bien es
probable que estas intervenciones se realizasen en sujetos enfermos con el fin de que los
malos espritus pudieran salir de la cabeza del paciente. Algunas tribus primitivas actuales
realizan esas intervenciones con estos fines mencionados. Tambin dentro de este
pensamiento mgico puede incluirse otra probable causa como es la iniciacin mstica de
los jvenes de las tribus, lo que estara apoyado por el hecho de que la mayora de estas
trepanaciones eran practicadas en jvenes y adolescentes. Tendra as un significado
semejante al de la circuncisin o al de la intervencin de Mika. No puede descartarse
tampoco en algunos casos un motivo punitivo, como castigo de matiz religioso o mstico.

2. AMRICA PRECOLOMBINA

Maya

El texto maya-quich, Popol-Vuh, el texto fue encontrado en el convento de Santo Tmas

Chichicastenango por el fraile dominico Francisco Ximnez en el siglo XVll], se supone
escrito en lengua quich por Diego Reynoso a principios del siglo XVl, este texto narra la
historia de un grupo humano centrado en el rea de la pennsula de Yucatn y abarca
Guatemala, Honduras y Mxico. El mximo desarrollo de este grupo humano se logra en
el periodo clsico del ao 200 a 900 de nuestra era.
Azteca

La patologa se encuentra desde el pre-clsico ms antiguo que corresponde a 1,000 AC.

En el estado de Oaxaca, en la parte meridional de Mxico, existieron dos grandes culturas
pre-clsicas: la mixteca y la zapoteca. La cultura mixteca representada en Monte Negro y
la zapoteca en Monte Alban l y ll. Los crneos hallados en Monte Negro son dolicoides y
los hallados en Monte Alban son braquioides. En ambas culturas se hallaron crneos
trepanados.

Inca

Se han descrito cuatro tipos de trepanacin:

suprainiana
tcnicas de corte en hueso con aberturas cuadrangulares
tcnicas de los orificios cilindro-cnicos
tcnicas de aberturas circulares
Entre 1870 y 1880, la ciruga cerebral se limito esencialmente al tratamiento del trauma.

3. LA NEUROCIRUGA EN LA EDAD ANTIGUA

En Oriente Medio y en Asia la trepanacin apenas fue practicada y no existen indicios

claros de que se hayan realizado este tipo de intervenciones. En los pueblos
mesopotmicos, segn testimonios extrados del cdigo de Hammurabi
(aproximadamente siglo XX antes de nuestra era), se describen algunas operaciones,
pero ninguna dentro del campo neuroquirrgico.

En la India antigua existen algunas descripciones de intervenciones intracraneales, pero

resultan absolutamente increbles y deben de ser tomadas como relatos novelescos o
milagrosos antes que como descripciones operatorias. No hay pues evidencia de que se
realizasen trepanaciones en India como tampoco la hay de que tales intervenciones
tuviesen lugar en China, Corea o Japn, en la poca que nos ocupa.

EGIPTO

Mucha mayor importancia adquiri la Neurociruga durante los 40 siglos de desarrollo de

la gran civilizacin egipcia. A travs de los papiros de Ebers, Edwin Smith y de Hearst,
todos ellos fechados aproximadamente hacia el ao 1550 a. J. C, sabemos que los
egipcios posean grandes conocimientos anatmicos quiz en gran parte debidos a que,
gracias a la prctica del embalsamamiento, realizaban investigaciones post-mortem, que
en cierto sentido pueden considerarse como autnticas disecciones. Esta prctica del
embalsamamiento probablemente les permita tambin observar ms profundamente las
heridas o lesiones que ya haban sido tratadas en el vivo. Es bien sabido que el cerebro
se sacaba de los cadveres a travs de la nariz, valindose de un hierro curvo en forma
de garfio que era introducido a travs del etmoides hasta la cavidad craneal. El cerebro se
maceraba y despus se extraa. Parece indudable que los egipcios localizaban en el
cerebro las funciones mentales y psquicas y resulta probable que relacionasen la
dilatacin de la pupila con la hipertensin intracraneal.
GRECIA

Gran desarrollo tuvieron todas las Ciencias Mdicas entre los griegos, ya que la
civilizacin Helnica constituy un lugar de convergencia de las otras grandes
civilizaciones mediterrneas. Los saberes mdicos griegos, paralelamente a su
civilizacin, tuvieron su apogeo entre el siglo V y III a. J. C, momento de esplendor de la
Medicina y de la Ciruga griegas. Un gran mrito en este desarrollo le corresponde al gran
mdico Hipcrates nacido en el ao 460 a. J. C. en la isla de Cos. Una gran parte de los
escritos de Hipcrates, de sus discpulos y probablemente de otros mdicos de la poca,
se recogen en el llamado Corpus Hippocraticum, que constituye una recopilacin de 72
libros, de los que seis tratados estn dedicados a la Ciruga, y uno de ellos a las heridas
en la cabeza. Tambin procuraban no herir la duramadre durante la trepanacin. Desde el
punto de vista anatmico los griegos distinguan en la cabeza, la frente o metopion, la
regin temporal o crotafos, la sincipital o bregma y la occipital o nion. La cavidad craneal
est ocupada por el enkefalos y la rbita por el oftalmos. Parece ser que no localizaban
las funciones superiores en el cerebro.

ROMA

En los siglos ya prximos al inicio de la era cristiana, el centro de la civilizacin se va

desplazando desde Grecia hacia Italia, en donde ya los etruscos haban desarrollado
notablemente el arte mdico. Algunos instrumentos, por cierto parecidos a los de la
Amrica precolombina, hacen pensar que este pueblo etrusco haba practicado algunas
trepanaciones. En sin embargo en Roma, en esta poca, en donde convergen ahora los
saberes y civilizaciones prximas al Mediterrneo. No fue, sin embargo, la ciruga una de
las ciencias ms favorecidas por la civilizacin romana. Los romanos solan considerar la
ciruga como un oficio propio de esclavos y como los griegos eran hbiles y
experimentados, era frecuente que fueran los esclavos griegos los que practicasen los
tratamientos quirrgicos en la Roma Imperial. Galeno, uno de los mdicos ms famosos
de esta poca, aunque haba adquirido cierta experiencia quirrgica en el tratamiento de
los gladiadores, refiere que de haber permanecido en pases asiticos habra seguido
practicando la ciruga, pero al pasar a la capital, Roma, sigui la costumbre all existente y
abandon la ciruga en manos de los cirujanos. Tambin en esta poca se describen los
primeros trpanos que presentaban un tope que impedan la perforacin accidental de las
meninges y del cerebro.

4. LA NEUROCIRUGA DE LA EDAD MEDIA

Con la invasin de los brbaros y la cada del Imperio romano de occidente, los
conocimientos mdicos y quirrgicos permanecen en el Imperio romano de oriente, es
decir, en Bizancio en donde Pablo de Egina es el gran transmisor de los conocimientos
quirrgicos greco-romanos hacia las culturas medievales rabes y cristianas. Pablo de
Egina, describi las lesiones por heridas de flechas en el cerebro y las meninges, la
tcnica de la trepanacin y los sntomas de la citica y de la epilepsia.

MUNDO RABE MEDIEVAL

Las conquistas militares de los rabes que abarcaron una gran parte de la ribera
mediterrnea, asimilando la cultura de algunas civilizaciones de este mar, hacen que
durante los siglos XI y XII el centro cultural desde el punto de vista mdico y quirrgico y
ms especficamente neuroquirrgico, se traslade en esta ocasin hacia una de las
ciudades ms florecientes, desde el punto de vista cultural, del mundo islmico, es decir
Crdoba. En esta ciudad andaluza nace y trabaja Ab-l-kasis (Foto 12) quien, en decir de
Garca Ballester es sin duda el ms grande cirujano medieval musulmn y el punto de
partida de la autntica ciruga craneal en Espaa y en el Occidente europeo. Su
importancia viene definida por los tres hechos siguientes: Recupera la tradicin quirrgica
clsica, renueva la tcnica de la craniectoma y su obra influye decisivamente en el
posterior desarrollo de las ideas y tcnicas quirrgicas occidentales gracias a la enorme
difusin que alcanz.

EUROPA CRISTIANA MEDIEVAL

Durante la Alta Edad Media, en el mundo cristiano, los conocimientos ms profundos de la

ciruga craneal, como del resto de la ciruga y la medicina, se centran en los tres grandes
pases mediterrneos, Francia, Italia y Espaa. As conviene citar en esta poca, a
Rogerio, quien trabaj probablemente en Parma o en alguna otra escuela mdica italiana
a finales del siglo XII. Rogerio public su obra titulada Practica Chirurgiae que apareci
hacia el ao 1180. Describi las fstulas de lquido cefalorraqudeo en las fracturas de
crneo y observ los efectos de la hipertensin intracraneal sobre el ritmo respiratorio.

5. LA NEUROCIRUGA DE LA EDAD MODERNA SIGLO XVI

El gran movimiento cultural que conocemos con el nombre de renacimiento, al aplicar

criterios racionales y en ocasiones experimentales a la ciruga, va a hacer que sta se
desarrolle notablemente. Como hemos sealado son las regiones y universidades de la
Europa mediterrnea las que presentaban un mayor nivel neuroquirrgico poco antes del
inicio del renacimiento. Quiz por ello este movimiento cultural va a alcanzar su gran
esplendor en Italia, Francia y Espaa en lo que a Neurociruga se refiere. Como indica
Lpez Piero: La gran diferencia entre el nivel de la ciruga de estos pases (Italia,
Francia y Espaa) y el de la correspondiente al resto de Europa responde a muy
complejas razones histricas Resulta evidente sin embargo, la influencia del
antecedente medieval recin anotado as como la del extraordinario genio personal de
Ambrosio Par en lo que a Francia se refiere, y el peso de la posicin peculiar de los
cirujanos en las universidades italianas y espaolas. Mientras que en el resto de las
naciones, en efecto, subsisti durante el renacimiento la extrema separacin entre
mdicos internistas de tipo universitario y cirujanos-barberos sin formacin cientfica,
agrupados en gremios artesanales, en Italia y en Espaa la ciruga tena ctedras en las
ms importantes universidades y mdicos universitarios de gran talla consagrados a ellas.

SIGLO XVII

En el siglo XVII asistimos a un nuevo desplazamiento en la vanguardia de los saberes y

realizaciones que conciernen a la ciruga crneo-cerebral, en esta ocasin hacia el Norte,
singularmente Gran Bretaa y en menor grado Alemania y Holanda. En Francia el gran
nivel alcanzado fundamentalmente gracias a Ambrosio Par, persiste y se mantiene,
siendo de destacar a Pierre Dionis, que simplific notablemente el complicado
instrumental que se aconsejaba para la prctica de las trepanaciones.
SIGLO XVIII

Durante el siglo XVIII y la primera parte del XIX, la neurociruga no realiza grandes
progresos y los pocos que realiza tienen lugar fundamentalmente en Gran Bretaa y en
Francia. Se perfecciona notablemente la anatoma del sistema nervioso, y la neurologa
comienza su andadura cientfica y clnica, describindose numerosas entidades
nosolgicas de las que se trataba de buscar la lesin anatmica, gracias al mtodo
anatomo-clnico que ya haca su aparicin, especialmente gracias a Morgagni.

DESARROLLO DE LA CIRUGA

NACIMIENTO DE LA ANESTESIA Es bien sabido que algunos pueblos de la antigedad

utilizaban diversas drogas con el fin de paliar los sufrimientos inherentes a las
intervenciones quirrgicas. Los pueblos primitivos mejicanos utilizaban el Peyotl, los
pases mediterrneos utilizaban las bebidas alcohlicas, singularmente el vino, para lograr
un estado de inconsciencia. Algunos pueblos orientales utilizaban la marihuana y otras
yerbas estupefacientes. A finales del siglo XVIII, un joven cirujano de Londres, Moore, le
ofreci al prestigioso cirujano Hunter, su invento que consista esencialmente en un fuerte
compresor, con el fin de disminuir el dolor.

LA ANTISEPSIA

La anestesia hizo que cada da se realizasen ms intervenciones y ms osadas. Algunas

cavidades, sobre todo la peritoneal, podan ser abordadas sin prisas, sin gritos y con
menores catstrofes durante la propia intervencin. Sin embargo la mortalidad persiste
extraordinariamente elevada, aunque con variaciones individuales, pues mientras
cirujanos de reconocido prestigio y habilidad, como Billroth y Nelaton, tenan un 40 y 55%
de mortalidad quirrgica, otro como Lawson Tait, en Gran Bretaa slo tena un 3% de
mortalidad.

DESARROLLO DE LA NEUROLOGA

En la segunda mitad del siglo XIX tiene lugar el extraordinario desarrollo de la Neurologa,
gracias a una serie de movimientos y fenmenos, que podemos clasificar en los
siguientes apartados.

6. EVOLUCIN CONTEMPORNEA DE LA NEUROCIRUGA

Hemos tratado de exponer en los apartados precedentes esta doble vertiente, quirrgica y
neurolgica, que fundamenta y vrtebra la Neurociruga. Puede afirmarse, que de la
convergencia de ambas ciencias, realizada a finales del siglo XIX y comienzos del siglo
XX, nace la especialidad neuroquirrgica, cuyos primeros cultivadores provenan, bien del
campo neurolgico, adquiriendo despus una formacin quirrgica complementaria, bien
del quirrgico, siendo cirujanos generales que limitaban sus actuaciones a la cavidad
craneal y que adquiran los conocimientos neurolgicos precisos para su nueva actividad.

En esta primera fase en la que los neurocirujanos se haban iniciado como neurlogos o
cirujanos generales, los resultados eran an pobres, siendo la mortalidad neuroquirrgica
elevada, del orden del 80%, salvo algunas excepciones. Cuando Horsley iniciaba el
abordaje de los tumores de hipfisis, la mortalidad era del 100%, lo que no arredraba al
audaz cirujano, quien responda que otros vendran que mejoraran sus resultados pero
que su deber era marcar la ruta con entusiasmo. Para valorar la valenta de estos
pioneros imaginemos que nos viramos obligados a intervenir en tumores grandes y
profundos sin electrocoagulacin, sin coagulacin bipolar, con escasa luz, pobre
aspiracin, sin clips, con anestesia deficiente, sin control de la presin intracraneal ni de la
arterial, con edema cerebral, etc. Esta primera fase puede decirse que acaba hacia los
aos 30, en que se crean Servicios de Neurociruga como tales. Los neurocirujanos,
aunque obtengan previamente una formacin en Neurologa o Ciruga General,
generalmente de uno o dos aos, realizan su entrenamiento en los Servicios
Neuroquirrgicos

PRIMERA POCA

Las primeras intervenciones neuroquirrgicas modernas, realizadas en quirfanos que

combinaban la anestesia y la antisepsia como adelantos quirrgicos, con el diagnstico
neurolgico topogrfico como novedad clnica, tuvieron lugar en Escocia, Inglaterra e
Italia, y posteriormente en Francia, Alemania, Espaa y Suiza. En Escocia destaca el gran
cirujano Sir William Mac Ewen, quien naci en 1848 en esa hermosa regin, siendo el
duodcimo hijo de una familia de comerciantes y marinos que viva en el campo.

En Rusia, Ludwig Puusepp.

En Suiza Theodor Kocher

En Suecia, se desarrollara, un poco ms tarde, hacia los aos 20-30, una gran escuela
iniciada por Herbert Olivecrona.

En Espaa, en la ltima dcada del siglo XIX, se realizaron tambin diversas

intervenciones neuroquirrgicas, como amplios drenajes de abscesos cerebrales, a travs
de craniectoma, por Eulogio Cervera Ruz (1855-1916), extirpaciones del simptico
cervical como tratamiento de la epilepsia por Manuel Otero Acevedo (1865-1920) y
extirpaciones del ganglio de Gasser por Federico Rubio (1827-1902), intervencin esta
ltima realizada en 1892 a travs de la va pterigoidea, ideada por el propio Rubio.

SEGUNDA POCA

La segunda poca de la Neurocirugia queda definida por la existencia de servicios

propiamente neuroquirrgicos, obra de los pioneros mencionados, donde se formarn los
neurocirujanos de esta segunda etapa, que -en trminos generales- ya no son neurlogos
que empuan el bistur, ni cirujanos que manejan el oftalmoscopio, sino neurocirujanos
que realizan ambas cosas.

El reconocimiento de la neurociruga como especialidad, se debe a los logros de Harvey

Cushing, quien el 18 de noviembre de 1904 present su experiencia ante la Academia de
Medicina de Cleveland, en un trabajo que llam The Special Field of Neurosurgery. El
reconocimiento pblico como especialidad, lo hizo posteriormente William J. Mayo en una
reunin del American College of Surgeons en 1919, cuando despus de escuchar la
experiencia de Cushing, exclam Caballeros, en este da hemos presenciado el
nacimiento de una nueva especialidad. Sin embargo, se puede decir que la neurociruga
es una de las disciplinas quirrgicas ms arcaicas o por lo menos una de las que puede
presentar evidencias ms antiguas de su existencia, ya que desde el periodo neoltico se
encuentran crneos con trepanaciones y en algunos de ellos, signos indicativos de
supervivencia a esta ciruga, en todos los continentes y especialmente en Amrica donde
los antecesores de los Incas fueron quienes dejaron mayor cantidad de crneos
trepanados.

Historia de la Neurociruga en Rusia

En Alemania, Tnnis, discpulo de Olivecrona, realiz una gran labor desde sus
comienzos hacia 1933. En su Servicio se formaron varios de los actuales neurocirujanos
alemanes. La primera revista de la especialidad, el Zentralblatt fr Neurochirurgie, se
fund en Alemania en 1936. En los pases escandinavos, los discpulos de Olivecrona,
anteriormente mencionados, y otros, continuaron manteniendo en primera lnea la
neurociruga de estas naciones. La Sociedad Escandinava de Neurociruga, la segunda
de Europa, se fund en 1945. En otros pases, Italia, Japn, Polonia, Mjico, Brasil,
etctera, se han formado tambin Sociedades Neuroquirrgicas, alcanzando la
especialidad un gran nivel cientfico.