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Estos cambios en los lpidos representan el principal vnculo entre la diabetes y el aumento del
riesgo cardiovascular de los pacientes diabticos. La fisiopatologa subyacente slo se entiende
parcialmente. Las alteraciones de las vas sensibles a la insulina, las concentraciones aumentadas
de cidos grasos libres y la inflamacin de bajo grado desempean un papel y dan lugar a una
sobreproduccin y disminucin del catabolismo de las lipoprotenas ricas en triglicridos de origen
intestinal y heptico.
Los cambios observados en HDL y LDL son en su mayora secuencia a esto. La modificacin del
estilo de vida y el control de la glucosa pueden mejorar el perfil lipdico, pero la terapia con
estatinas media el mayor beneficio con respecto a la reduccin del riesgo cardiovascular. Por lo
tanto, la mayora de los pacientes diabticos deben recibir tratamiento con estatinas.
El papel de otros frmacos hipolipemiantes, como ezetimiba, fibratos, cidos grasos omega-3,
niacina y secuestrantes de cidos biliares, est menos definido, ya que se caracterizan por ensayos
de resultados en gran parte negativos. Esta revisin examina la fisiopatologa de la dislipidemia
diabtica y su relacin con las enfermedades cardiovasculares.
En las ltimas dcadas, las estrategias para controlar las complicaciones vasculares asociadas con
la diabetes se han alejado de un enfoque "glucocntrico" para abordar factores de riesgo
adicionales que contribuyen al desarrollo y progresin de la aterosclerosis. Una anormalidad
metablica muy comn asociada con la diabetes es la dislipidemia, que se caracteriza por un
espectro de cambios cuantitativos y cualitativos en los lpidos y las lipoprotenas. Un patrn comn
de anormalidades lipdicas, conocida como dislipidemia diabtica, incluye hipertrigliceridemia,
reduccin de la concentracin de lipoprotenas de alta densidad (HDL) - colesterol y un cambio
hacia la lipoprotena de baja densidad (LDL) [3].
Por lo tanto, la hiperglucemia sola no puede explicar completamente los cambios lipdicos. Se cree
que la resistencia a la insulina es el principal desencadenante de la dislipidemia diabtica. La
hipertrigliceridemia se considera la anomala lipdica dominante en la resistencia a la insulina y
juega un papel fundamental en la determinacin del perfil lipdico caracterstico de la dislipidemia
diabtica.
La insulina est involucrada en todas las etapas de la produccin y secrecin de VLDL. En los
tejidos adiposos, la insulina suprime la liplisis al inhibir la actividad de la lipasa sensible a las
hormonas, que cataliza la movilizacin de los cidos grasos libres de los triglicridos almacenados.
Por lo tanto, la insulina regula la cantidad de cidos grasos libres circulantes, que actan como
sustratos y factores reguladores para el montaje y la secrecin de VLDL
Otro inhibidor conocido de lipoprotena lipasa es apoCIII, una protena de superficie presente en
lipoprotenas que contienen apoB y HDL. ApoClII tambin obstaculiza la captacin heptica de
lipoprotenas ricas en triglicridos al interferir con la unin de lipoprotenas apoB a apoB heptica
o apolipoprotena E receptores [10].
La expresin de apoCIII es inducida por la glucosa y inhibida por la insulina [11]. En pacientes
diabticos de tipo 2, la expresin de apoCIII aumenta y se correlaciona con IMC y HOMA-IR
En la diabetes tipo 2, la tasa de produccin de apoB-48 se acelera y se correlaciona con los niveles
de insulina [14, 15]. Los mecanismos exactos subyacentes a estas alteraciones no se conocen, pero
los niveles elevados de cidos grasos libres pueden jugar de nuevo un papel importante [16].
Como resultado, los pacientes diabticos han aumentado los niveles de triglicridos en los estados
de ayuno y no de ayuno. La hipertrigliceridemia existente puede exacerbarse por diabetes no
controlada, defectos genticos concomitantes en el metabolismo de los lpidos, abuso de alcohol y
ciertos medicamentos.
La hipertrigliceridemia grave (> 1000 mg / dl) aumenta el riesgo de pancreatitis aguda y requiere
un tratamiento urgente y una estrecha vigilancia
Un aumento de las lipoprotenas ricas en triglicridos se asocia comnmente con una reduccin de
HDL y un aumento en los niveles de LDL pequeos y densos. La hipertrigliceridemia estimula la
actividad enzimtica de la protena de transferencia de ster de colesterilo (CETP), que facilita la
transferencia de triglicridos de lipoprotenas ricas en triglicridos a HDL y LDL a cambio de steres
de colesterilo. Esto conduce a un aumento en el contenido de triglicridos de HDL y LDL. Las
partculas de HDL enriquecidas en triglicridos estn sujetas a un aumento del catabolismo; Por
consiguiente, tienen una semivida plasmtica corta. Las partculas de LDL enriquecidas en
triglicridos sufren hidrlisis subsiguiente a travs de lipoprotena lipasa o lipasa heptica,
reduciendo as el tamao de partcula de LDL
Adems, la diferencia en el destino metablico entre VLDL1 y VLDL2 tambin puede explicar la
mayor formacin de LDL densa y pequea. Los datos cinticos muestran que las grandes partculas
de VLDL1 rico en triglicridos producen pequeas LDL densas mientras que las partculas de VLDL2
ms pequeas y ms densas se metabolizan a LDL de tamao normal [21]. Curiosamente, el
metabolismo VLDL est vinculado no slo a los niveles de HDL, sino tambin a la capacidad de flujo
de colesterol
Los niveles convencionales de HDL bajo se consideraron como una consecuencia de la resistencia a
la insulina y la diabetes. Sin embargo, los datos ms recientes indican que bajo HDL puede resultar
en o exacerbar la homeostasis de la glucosa anormal [23]. Los anlisis genticos en modelos
animales y humanos han arrojado alguna luz sobre el papel potencial del metabolismo lipdico
anormal en la fisiopatologa de la diabetes. Varios genes implicados en el metabolismo de los
lpidos tambin juegan un papel en la homeostasis de la glucosa.
Un gen particular que codifica el transportador de casete de unin a ATP, subfamilia A, miembro 1
(ABCA1) ha generado mucho inters. ABCA1 es un importante transportador celular de colesterol
y fosfolpidos, y media su eflujo a travs de la lipidacin de la apolipoprotena A1 naciente
(apoA1), un importante
Componente de HDL. En consecuencia, ABCA1 regula la biognesis del HDL, que es crucial para el
transporte reverso del colesterol, el proceso de mover el colesterol de los tejidos perifricos de
vuelta al hgado para la excrecin. Las mutaciones en el gen ABCA1 causan acumulacin de
colesterol celular, bajos niveles de HDL y mayor riesgo
De CVD.
En los modelos de ratones, ABCA1 defectuoso dio lugar a la tolerancia deteriorada de la glucosa ya
la secrecin anormal de la insulina mientras que la sensibilidad de la insulina permaneca no
afectada. ABCA1 est altamente expresado en las clulas de los islotes pancreticos. Una teora
emergente postula que la deficiencia de la funcin de las clulas beta, que reduce la secrecin de
insulina, puede ser causada por la acumulacin de exceso de colesterol celular, en el que los
metabolitos lipdicos txicos inducen la apoptosis de clulas beta. La teora todava merece ms
investigacin
Datos ms recientes tambin indican un papel causal de las lipoprotenas ricas en triglicridos en
eventos cardiovasculares
Los pacientes diabticos de tipo 2 no necesariamente tienen una mayor concentracin de LDL en
comparacin con los individuos no diabticos [27]. Sin embargo, hay un marcado aumento de
pequeas partculas densas de LDL [28], lo que significa que a una concentracin de colesterol LDL
dada, los pacientes diabticos tienen un mayor nmero de partculas de LDL. Pequeas partculas
densas de LDL son ms aterognicas que las grandes LDL flotantes [29]; Son ms propensos a ser
eliminados por los receptores scavenger, un proceso crtico temprano de la aterosclerosis. En la
actualidad, el colesterol LDL sigue siendo un fuerte predictor independiente de ECV en pacientes
diabticos, incluso cuando el nivel de LDL est por debajo del colesterol nacional
Objetivo del Programa de Educacin de 130 mg / dl. El estudio Strong Heart observ un aumento
del 12% en el riesgo de ECV en sujetos diabticos con cada aumento de 10 mg / dl de colesterol
LDL
El papel exacto de HDL en CVD ha sido un enigma de larga data. HDL ha sido considerada desde
hace mucho tiempo como la "buena" lipoprotena debido a estudios epidemiolgicos y clnicos
han identificado una asociacin inversa entre la concentracin de HDL y CVD
[33, 34]. La funcin antiaterognica ms importante de las HDL es el transporte inverso del
colesterol [35]. HDL tambin presenta otras potenciales funciones cardioprotector como anti-
oxidativo, anti-inflamatorio y endotelio dependiente de los efectos vasodilatadores [36]. Sin
embargo, algunas variaciones genticas y mutaciones que modulan los niveles de HDL no parecen
afectar el riesgo de ECV [37, 38]. Adems, el aumento de las HDL por medios farmacolgicos no ha
logrado una consecuente y significativa reduccin de eventos cardiovasculares [39]. La aparente
paradoja sugiere que las concentraciones de HDL per se no pueden explicar completamente los
efectos cardioprotectores observados en los estudios epidemiolgicos. Se ha postulado que la
concentracin de HDL puede ser simplemente un marcador sustituto de la funcionalidad de HDL y
/ o la concentracin de lipoprotenas que contienen apoB ricas en triglicridos. La funcin de HDL
no es bien entendido, en parte debido a su complejidad estructural [36]. En la diabetes tipo 2, hay
una reduccin en la concentracin de HDL-colesterol, lo que indica un mayor riesgo de ECV,
porque el colesterol HDL es un marcador sensible para una concentracin elevada de lipoprotenas
aterognicas ricas en triglicridos. Adems, la funcin de HDL est gravemente afectada,
aumentando an ms el riesgo de ECV
Los pacientes diabticos de alto riesgo con factores de riesgo cardiovascular adicionales deben
alcanzar un objetivo de LDL <70 mg / dl (1,8 mmol / l). Si esto no puede lograrse, la reduccin del
LDL 30% -40% (ADA) o 50% (ESC / EASD) del valor basal es un objetivo alternativo [41,42]. El
recin publicado Colegio Americano de Cardiologa / Asociacin Americana del Corazn (ACC /
AHA) directrices recomiendan que cualquier tipo- tipo 1 o tipo 2 entre los 40 y los 75 aos y con
colesterol LDL por encima de 70 mg / dl (1,8 mmol / L) deben recibir moderada intensidad (p. Ej.,
20 mg de atorvastatina / d) o terapia de estatinas de alta intensidad (por ejemplo, 40 mg de
atorvastatina / d) dependiendo del riesgo general. Para los pacientes fuera de estos lmites (ms
joven, ms viejo, colesterol LDL inicial ms bajo) el tratamiento debe ser individualizado
Debido al predominio de LDL densa y pequea, los individuos diabticos pueden tener un mayor
nmero de partculas de LDL mientras que la concentracin de LDL permanece normal o
ligeramente elevada.
Debido al predominio de LDL densa y pequea, los individuos diabticos pueden tener un mayor
nmero de partculas de LDL mientras que la concentracin de LDL permanece normal o
ligeramente elevada.