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ANAMNESE INFANTIL

Data: __/__/____
Terapeuta Floral: _______________________________________________________________________
A) PACIENTE: ________________________________________________________________________
Idade: ____ a _____ m Data nasc: __/__/___
Sexo: Masculino Feminino
Escolaridade: __________________________________________________________________________
Endereo: (rua, n., bairro, cidade. estado e CEP): ______________________________________________
Tel.: ( ) _____________________

B) INFORMANTE (nome e grau de parentesco):

______________________________________________________________________________________

1. Motivo da procura: __________________________________________________________________

2. Alguma doena? Sintomas
No Sim
3. Momentos em que piora e/ou tem crises:

Mudana de temperatura Briga dos pais e/ou outros familiares Ausncia da figura
materna No sabe informar Outros:
4. Tratamento farmacolgico:
No Sim quais medicamentos?
5. A criana j usou florais antes:
6. No Sim quando e motivo:
___________________________________________________________________________________

7. Os pais moram juntos

No Sim

8. Relacionamento deste (um com o outro investigar como ):

(P)____2(R)____3(B)____4(MB)____5(O)

9. A GRAVIDEZ foi planejada:

No Sim
10. Como decorreu o perodo da gravidez?
______________________________________________________________________________________
Ordem da criana nas gestaes:
11. N de IRMOS e idades: _____________________________________________________________
Falecimento de algum irmo:
No Sim (quando, idade da criana, motivo):__________________________________________
Relacionamento da criana com os irmos (investigar como ): 1(P)____2(R)____3(B)____4(MB)____5(O)

12. A me da criana teve algum ABORTO (investigar em todas as respostas positivas):

No Sim: Naturais Provocados
Tentou mas no obteve sucesso
13. A criana faz amizades facilmente:
No Sim
Prefere brincar: Sozinho Com outras crianas. Distraes preferidas: _________________________
A criana briga muito: no Sim (investigar): ____________________________________________
14. NASCIMENTO da criana:

Em casa No hospital
Assistido por pediatra? No Sim
Parto: Normal Cesariana Frceps

15. H presena de (investigar em que situaes especficas ocorrem e desde quando):

Distrbios do sono:
Insnia
Acorda no meio da noite
Sonambulismo
Bruxismo
Fala dormindo
Pesadelos
Sono agitado
Enurese: Noturna Diurna
Chupa dedos
Gagueja
Tem dificuldades para falar
Dificuldade de compreenso
Roe unhas
Baba enquanto dorme
Sudorese durante o sono
Convulses
Desmaios
Cefalia
Um sonho que se repete:
Estados depressivos
Ansiedade
Angstia
Desesperos
Medos
Timidez
Perfeccionismo
Tenso
Dores de estmago
Labilidade de humor
Stress (fsico e emocional?)
Outros:
16. RELIGIO da criana:
De quem recebe orientao religiosa? _______________________________________________________

Como a criana percebe Deus na sua vida?____________________________________________________

A criana tem o hbito de rezar/orar?_______________________________________________________

17. FILIAO RELACIONAMENTO

Pai: __________________________________________________________________________________
Idade: ____________
Grau de instruo e profisso: _____________________________________________________________
Tem trabalho: No Sim
bito: No Sim
Relacionamento da criana com o pai (investigar como ): 1(P)____2(R)____3(B)____4(MB)____5(O)

Me: _________________________________________________________________________________
Idade: ____________
Grau de instruo e profisso: _____________________________________________________________
Tem trabalho: No Sim
bito: No Sim
Relacionamento da criana com a me (investigar como ):1(P)____2(R)____3(B)____4(MB)____5(O)

18. Relacionamento da criana com os AVS (investigar presena dos avs na vida da criana e
discriminar entre avs paternos e maternos): 1(P)____2(R)____3(B)____4(MB)____5(O)

19. EM CASA
A criana reside com: Os pais Me Pai Av Irmos Outros:
Quantas pessoas moram juntas?____________________________________________________________
Renda familiar mensal (em salrios mnimos):
1 1 a 3 3 a 5 Mais de 5:
A criana quer ajudar, se interessa pelas atividades da casa: No Sim
20. Criana toma sol regularmente:
No Sim quando?_______________________________________________________________
21. A criana permanece mais tempo:
Dentro de casa No quintal
22. Parentes prximos (investigar grau de parentesco, patologia, como foi realizado tratamento etc.):
Problemas respiratrios
Alergias
Nervoso
Dbil mental
Alcoolista
Usurio de drogas
Fumante
Suicdio
Homicdio
Outros:

23. Como a me percebe a criana (qualidades e defeitos que atribui criana):

24. Como a me percebe a si mesma (qualidade e defeitos que atribui a si mesma):

25. Como a criana ocupa o seu tempo (descrever um dia comum na vida da criana):

26. Acontecimentos importantes na vida da criana:

27. Histria sexual (investigar se necessrio):

28. TRAUMAS (situaes traumticas na vida da criana):______________________________________

29. PERSPECTIVAS (ideais, desejos da criana):

30. Outras queixas e/ou informaes: _______________________________________________________

31. Procedimento teraputicos a ser adotado:

Somente Terapia Floral para a criana
Terapia Floral para a criana e para a me
Floral para a criana + Encaminhamento para consulta mdica ou psicolgica

32. Incio do atendimento / acompanhamento teraputico: __/__/_ __

Fim do atendimento / acompanhamento teraputico: __/__/___

33. Alta teraputica: __/__/___

34.Se necessrio acrescentar observaes

______________________________________________________________________________________
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Assinatura do entrevistador

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Este um modelo, a partir do qual podero adaptar realidade dos seus utentes e sua necessidade.