La dosis de inicio en un paciente con SBOR es mnima cuando se trata de corticoides

El salbutamol siempre la dosis es de a dos, porque se utilizan 200 microg y viene de 100.

El orden lgico de todo caso clnico:

Anamnesis remota antecedentes mrbidos, tambin se pueden encontrar

antecedentes del desarrollo psicomotor

o Es importante ver los antecedentes neonatales, para ver si tuvo alguna

asfixia neonatal, si es prematuro o alguna cosa que influya en el pronstico
del nio.
o Cantidad de cuadros si el diagnostico corresponde no a SBOR
o Si tiene los exmenes correspondientes
o Antecedentes de casa (preguntarle a los papas) si hay parientes asmticos,
si existe atopia en la familia
o Tipo de combustin que usan y si est en buenas condiciones
o Tratamiento de base

Anamnesis Prxima

o Das de evolucin del cuadro actual (alerta cuando el cuadro lleva mas das
de lo normal entre 7 10 das)
o Tratamiento actual
o Si ha tenido fiebre en virosis respiratoria se da al principio, los primeros
das. Si la fiebre pasa y luego vuelve, podra ser una sobre infeccin
bacteriana.
o Si hay mas gente enferma en la casa virus
o Que medicamentos est tomando indicaciones (horario-das) y preguntar
por la tcnica inhalatoria, como la hace. (evaluar si la hace como
corresponde)
o Inspeccin no olvidar realizar la cavidad oral y la nariz
Calidad de tos, calidad del moco
FR
Va ingreso del aire, patrn respiratorio.
o Parmetros hemodinmicas
o Palpacin no olvidar los ganglios, rigidez de trax (existen guaguas
tiesas)
o Auscultacin
o Percusin si es necesario*
o Objetivos de tratamiento generales y especficos.
Los objetivos generales van en relacin a la funcin.
Especifico estos nos van a dar la tcnica a utilizar
o Tcnicas a utilizar: la aerosolterapia tambin se incluye como terapia
kinsica.
 1ra clase de paciente crtico - TKR 4 junio 2014
Kinesiterapia Respiratoria

Si bien es cierto, las diferentes tcnicas y los enfoques en las diferentes reas de trabajo
tratan de llegar a lo mismo.

Dependiendo un poco de las reas por donde uno pase por la kinesiterapia respiratoria,
existen algunas diferencias en cuanto a cmo se podran presentar los tipos de pacientes.

Por lo tanto lo que se trata de visualizar es como generar una forma de pensar respecto de
la intervencin, especficamente en los cuidados intensivos, y que es una mirada que tiene
que, de alguna forma, generar un razonamiento de la condicin del paciente para
posteriormente intervenir en base al mayor deterioro que tiene el paciente en ese
momento y donde nosotros podemos generar resultados

La prxima clase vamos a ver un poco las tcnicas que han visto con la profesora, pero
como de alguna forma nosotros las ocupamos en los pacientes aultos, en la condicin en
la que estn.

Temas:

Razonamiento clnico elaborar una forma de pensar

Evaluacin componentes que tiene la unidad en la que estamos que son
principalmente la VM.
VMI VMNI
CIFpara poder definir las areas en la que vamos a a tratar.
Kinesiterapia en paciente crtico adulto mas asociado a la forma de intervenir.
Casos Clnicos.

sta es un poco la situacin a la que nos

enfrentamos da a da tener que decidir
finalmente cual va a ser la estrategia en
que uno va a intervenir.
En el caso de nosotros, con diferentes tipos de protocolos de trabajo para poder tener una
intervencin segura.
Probablemente en las salas IRA y ERA ocupan un forma de atender a los pacientes en base
a la terapia de intervencin abreviada, con un score determinado.

En base a esas caractersticas tenemos que tomar decisiones, en las que tenemos que
generar un resultado, que tenga relacin a lo que nos propusimos como objetivo.
(idealmente un objetivo que sea medible)

Dentro de eso muchas veces tenemos que decidir ya mas enfocado a la unidad de paciente
crtico
A quin intervenir? A quin no? a pesar de que le indiquen kinesiterapia, no
todos estn en el momento para recibir la KNT respiratoria o motora

Contraindicaciones respecto de la terapia que necesite y la que se le pudiera

hacer Por ejemplo: paciente neurocritico, que tuvo un ACV, que no protege su VA,
que est en VM, que adems genera una infeccin y esta con una presin IC
aumentada tengo que ver en qu momento, que tcnicas y por cunto tiempo.

Objetivo teraputico en base a una evaluacin que nosotros realizaamos, desde

la ficha hasta la informacin que nos puedan dar los ventiladores u otros
monitores.

Qu parmetros utiliza para evaluar xito de su intervencin? en IRA por

ejemplo el score de TAL, es un instrumento que nos ayuda a objetivar un resultado
cuando la terapia puede no haber tenido tanto soporte, desde el punto de vista de
la evidencia.

Razonamiento Clnico

Es un proceso interferencial utilizada por profesionales para reunir y evaluar datos

y para hacer juicios sobre el diagnstico y la gestin de problemas de los pacientes.

Valorar una estrategia de intervencin que genere un resultado.

Un resultado medible.--> en el caso de los ventiladores por ejemplo, si tiene un
aumento en la compliance probablemente va a admitir mayor volumen.
o Tal vez me podra proponer como resultado, disminuir la resistencia de la
via area es posible medirlo desde el punto de vista de la ventilacin
 mecnica en paciente critico, o en otra area es posible medirla respecto de
la diminucin de las sibilancias.
Re-evaluacin.

TABLA 2 estrategias de razonamiento clnico que representan diferentes focos de

pensamiento o accin que se utiliza en la prctica clnica

Razonamiento diagnstico: La formacin de un diagnstico relacionado con la

discapacidad fsica y la discapacidad con la consideracin de mecanismos de dolor
asociados, la patologa del tejido y el amplio alcance de posibles factores contribuyentes.

Razonamiento narrativo: La aprehensin y comprensin de las experiencias de la

enfermedad, las historias, el contexto, las creencias y la cultura de los pacientes.

Razonamiento acerca de procedimientos: la determinacin e implementacin de los

procedimientos en el tratamiento.

Razonamiento interactivo: La creacin deliberada y la gestin continua de relacin

terapeuta-paciente.

Razonamiento colaborativo: el fomento de un enfoque consensual eleva la interpretacin

de los hallazgos de la exploracin. el establecimiento de objetivos y prioridades y la
implementacin y progresin del tratamiento

Razonamiento acerca de la enseanza: la actividad de la enseanza individualizada y

sensible al contexto.

Razonamiento predictivo: la conceptualizacin activa de los escenarios futuros con

pacientes incluing la exploracin de sus opciones y las consecuencias de esas decisiones

Razonamiento tico: the apprehension of ethical and practical dilemmas that impinge on
both the conduct of treatment and its desired goals, and the resultant action towards their
resolution.

La que probablemente nosotros tomamos en alguna medida y la conjugamos al concepto

de la CIF, es la primera, pero en base a conceptos de deterioros.
Somos capaces de apartir de un diagnostico medico, prescisar un diagnostico kinsico y los
deterioros y funciones que tiene ese paciente, es cuando mejor lo hacemos.

Los hallazgos sugieren que el pensamiento crtico en la prctica de lo cuidados

respiratorios importa l a capacidad para:

Dar prioridad a lo esperado y lo inesperado pacientes que se encuentran con un

grado de riesgo vital, cual paciente esta con mas riesgo, cual es el que mas lo
necesita.
Anticipar los problemas y soluciones ejemplo: evitar obstruccion producto de la
terapia usando broncodilatador previo.
Solucionar problemas tcnicos
Comunicar de acuerdo a los estilos del terapeuta y las exigencias de la situacin
Negociar responsabilidades y rdenes mdicas para pacientes cuidados.
Tomar decisiones individuales, compartidas y de consulta.
Reflexionar sobre los pacientes, las decisiones y la profesin.

Grados de Dependencia Kinesica.

Forma de tratar de ordenar y decidir un razonamiento desde una posible hiptesis,

pasando por un determinado diagnstico para lograr generar finalmente una intervencin.

Va a depender tambin del grado de deterioro en qe se encuentre el paciente y de los

grados de dependencia kinsica que los pacientes pudieran representar en base a esa
condicin.
Landeros y Cols definieron 3 tipos de pacientes, segn el nivel de dependencia kinsica, o
en trminos de la cantidad de soporte que se le puediera dar.

TIPO 3 ALTO RIESGO Y CONTACTO DEPENDIENTE: 15 60 minutos.

Lo que se hace hay que verificarlo paso a paso.

Caractersticas clnicas:
Inestabilidad hemodinmica/ventilatoria
Requiere drogas (sedacin, vasoactivas, analgesia)
Gran nivel de apoyo ventilatorio alta FiO2
Alteracin del clearence bronquial, esfuerzo de tos ausente.
Semiologa pulmonar alterada.
 TIPO 2 EVALUACIN Y CONTACTO TERAPEUTICO: 20 45 minutos.

Caractersticas clnicas: severidad moderada - VMNI

En sopor superficial, cooperacin limitada, dficit motor leve o moderado.
Utilizacin de oxigenoterapia < 50%, disnea de esfuerzo moderada.
Tos dbil, productiva o no.
MP disminuido, crepitaciones basales, ruidos hmedos.

TIPO 1 SUPERVISIN KINSICA: 10 30 minutos (15)

Aquellos pacientes que requieren mas intervencin en el mbito de la actividad, que no

esstan tan deteriorados en cuanto a la estructutra y funcin. Se le puede dar indicaciones.

Caractersticas clnicas:
Vigil, cooperador, dficit motor mnimo, alerta, orientado, actividad normal.
Patrn ventilatorio regular, bajo FiO2
Ros espontanea, fuerte y productiva.
MP conservado, ruidos hmeods presentes.

CIF
ESTRUCTURA Y FUNCION DETERIOROS (anatoma fisiologa)
ACTIVIDADES O DISCAPACIDAD FUNCIONAL (AVD)
PARTICIPACIN, CALIDAD DE VIDA (CVRS)

En la unidad generalmente los pacientes estn deteriorados desde el punto de vista de

estructura y funcin, y muchas veces de ah extraen sus objetivos de tratamiento. Y
cuando ya estn en la UTI comenzamos en el mbito de actividades.

Segn Landeros al evaluar se verifican que deterioros presentan los diferentes

sistemas en los diferentes mbitos de la CIF, y de esos el componente que este mas
alterado probablemente ser el que nos entregue nuestros objetivos principales de
tratamiento.

OBJETIVO PRINCIPAL: dinmico. puede cambiar de un da a otro, de un momento a otro.

INDICACIONES DE KINESIOLOGIA INTENSIVA.

Evidencia de retencin de secreciones bronquiales.

Evidencia de infiltrado radiolgico o atelectasias.
Reduccin de SO2 y PaO2 por secreciones. (alteracin en la permeabilidad de VA)
Patologa neurolgica con compromiso respiratorio.
Inmovilizacin prolongada.
Profilctica. pacientes sin apremio, evitar el desarrollo de algn cuadro.
Rehabilitacin fase I cardiorespiratoria
Destete-Decanulacin valorar en que condicin se encuentra y si soportara el
retiro de la ventilacin o pcientes traqueotomizados, si estn en condiciones de ser
decanulados.

KINESIOLOGIA EN PACIENTE CRTICO

Objetivos de la kinesiterapia respiratoria intensiva.

Minimizar la retencin de secreciones.

Maximizar la oxigenacin
Favorecer la re-expansin pulmonar
Estimular la verticalizacin y movilizacin temprana.
Prevenir efectos de la inmovilizacin
 Reevaluacin
Resultados

Intervencin

Anlisis

Evaluacin

Estimular la readaptacin ortosttica y al esfuerzo fsico objetivo asociado a la

actividad.

Por lo tanto en ese mismo esquema de razonamiento clnico que tiene otros
componentes, pero que cuando se lleva a la prctica pasa por todas esas etapas.

EVALUACIN

a) Evaluacin Primarias
a. Historia Clnica informacin de la fica clnica, historial medico, anamnesis
remota si es que existe, y anamnesis actual
b. Laboratorio gases arteriales, hemograma.
c. Imagenologa
d. Entorno del paciente dependencia, si usa o no VM

b) Evaluacin Secundaria
a. Grado de soporte hemodinmico (HDN) funcin cardiovascular y
cardiorespiratorio.
 b. Soporte ventilatorio es diferente un
paciente en modo espontaneo, a un
paciente que este en un modo asistido
controlado, donde esta colgado de la
frecuencia programada
c. Monitorizacin (ECG, SPO2)
entregan informacin constantemente,
necesario en pacientes con riesgo de
generar paros cardiorespiratorios o que
tienen arritmias (FA )

c) Evaluacin Dirigida
a. Por sistemas / segmentaria
b. VM cuando el paciente est con harto soporte ventilatorio.

Ecuacin de movimiento:

Pmuscular + Pvm = Volumen + Resistencia * Flujo

Distensibilidad

Si miramos esa ecuacin y la tenemos en mente al momento que vamos a evaluar al

paciente, a dems de los deterioros que encontramos en el camino, podemos plantearnos
objetivos de terapia que estn ms orientados a:
Una va de conduccin, donde hay resistencias friccionales en la va area.
O una va mas bien perifrica, que tiene mas relacin con el volumen
Probablemente si intervenimos en una, tambin podemos mejorar la otra, o a veces puede
ser ms importante una que la otra.

Generalmente nosotros miramos en el ventilador una curva de presin volumen.

Esos alveolos (globitos), son los que tratamos de tener en mente respecto del deterioro
que se esta pesquisando en el paciente.

Aquellos alveolos que puedan estar en un nivel ms basal, del punto de vista del pulmn
(abajo), pueden generar mayores cambios de volmenes.

Los que estn en una zona ms alta, con una presin de distensin un poco ms alta o una
elastancia elevada.
Que es lo que analizamos en el monitor?
Curvas de presin, flujo y volumen
Ecuacion de movimiento en relacin a la ventilacin se ocupa para confirgurar y
para que el ventilador genere un cambio de presin y por lo tanto un cambio de
volumen
o A muestra que el paciente esta gatillando y siendo asistido.
o C paciente est siendo controlado en la ventilacin.
o E el paciente ventila espontneamente.
Presin peak presin mxima que se genera en el ventilador, y que muchas
veces orienta a la via area: la cantidad de presin que se pudiera generar dentro
del torax a travs del ventilador para generar un cambio de volumen.
o Si la presin es muy alta orienta a alteracin en la resistencia de la VA
Presion media orienta a la mecnica pulmonar (Cuan duro o blando esta para
meter esa cantidad de aire): mas relacionado al concepto elastancia compliance
PEEP genera una capacidad residual funcional, mantiene alveolos abiertos,
estabiliza, evita dao inducido por VM, y ayuda en cierto grado a la oxigenacin.
o Cuando esta alto se deduce que al paciente lo mantienen con los alveolos
bien abiertos, porque probblemente colapsa rpido.
Volumen corriente espirado se observa cuanto es el volumen que el paciente
moviliza versus el que tiene programado.
o Al hacer KNTR analizamos si ocurren cambios en cuanto a este volumen con
el fin de saber si existe posibilidad de reclutar mayor campo pulmonar. (se
genera un presin transpulmonar o transtoracica + la presin que ejerce el
paciente.)
Frecuencia respiratoria relacionar con los gases arteriales.
Frecuencia cardiaca
Pausa espiratoria para medir la presin meseta, que es un equivalente a la
presin alveolar.
o Permite calcular la resistencia de la VA
o Permite medir compliance, siempre comparando y viendo si se correlaciona
con los otros parmetros
 Otras curvas como la de flujo cuadrado, generalmente la curva de flujo espiratoria
(como la espiracin es dependiente del paciente y del retroceso elstico que tiene
el pulmn) me permite entonces obtener informacin del retroceso elstico del
tejido, curvas que muestran poco volumen y que estn bien profundizadas estn
mostrando un elstico, una vuelta rpida. La variacin adems me est mostrando
tambin un componente de secreciones de la va area, la prolongacin de esa
curva en la espiracin muestra un grado de atrapamiento areo.

Paciente con elastancia aumentada tiene que generar ms presin para producir
un cambio de volumen.
En paciente con secreciones en la va area se decide vibrar un poco ms, oscilar
un poco ms, acelerar un poco el flujo

espiratorio y despus tratar de ventilar otra vez en la medida de que se hubiesen

recuperado espacios al sacar las secreciones.

Esas decisiones las podemos tomar segn lo que estamos observando en el ventilador y lo
confirmamos muchas veces con lo que auscultamos

En pacientes en ventilacin mecnica NO invasiva uno se fija un poco en otras

cosas, nos fijamos en cmo estn respondiendo del punto de vista de los gases
arteriales, como fue la respuesta de los gases arteriales que le tomaron desde una
hora instalada la VM no invasiva, se comparan con los das anteriores etc.

Por lo tanto la ventilacin mecnica no invasiva se basa en:

 Gases arteriales
Clnica del paciente
Modo de ventilacin

Resultados de la VM no invasiva va a depender netamente de si el paciente puede

cooperar o no, por lo tanto la sincrona que el paciente puede lograr con el ventilador es
fundamental, no tanto as en VM invasiva

(ACA OCUPA EL PROGRAMA EN EL PC)

www.hamiltonmedical.com/fileadmin/Assets/Produkte/G5/Simulation/web/hamilton_g5.
html

Generalmente lo que nosotros vemos en el ventilador es:

Una curva de PRESION (amarilla)

Una curva de FLUJO
Una curva de VOLUMEN

Los modos asistidos controlados por volumen generalmente te solicitan programar:

Forma en la cual se entrega el flujo (que puede ser desacelerante, cuadrado

convencional, sinusoidal)
Generalmente programa un volumen corriente determinado en base al peso y talla
Programa tambin oxigeno
Forma de gatillo de sensibilidad
PEEP determinado programado
Volumen corriente programado
Frecuencia de la programacin controlada
Gatillo por flujo

Paciente Normal:
Compliance esttica que habitualmente el ventilador entrega va desde 60 a 100
cmH2O
 Resistencia va de 2 a 6
FR programada es de 15 y esta respirando 15, por lo tanto a pesar de estar normal
esta sedado.
Volumen programado de 500 y esta respirando 500 entonces claramente esta
sedado
Presin mxima de va area normal es entre 15 y 20

Paciente con Distres Respiratorio:

Tiene edema inflamatorio en la va area, edema alveolar de tipo inflamatorio que

se produce por ejemplo en un paciente sptico y puede ser de origen pulmonar o
extrapulmonar.
Compliance disminuida, es un pulmn duro, sper elstico.
La presin necesaria para introducir el oxigeno aumenta
La presin peak y presin media aumentan
La compliance disminuye notablemente: de lo normal que tena que era 70 cay
hasta 24
Si lo auscultamos encontraremos disminucin del murmullo pulmonar, crepitos
quizs

Con los deterioros de compliance baja, PaFi baja, mala oxigenacin, Qu nos
plantearamos como objetivo de tratamiento?

Mejorar la compliance, sera ideal revertir un poco esa condicin de elastancia,

para esto debera tratar de conseguir mejores volmenes (los bloqueos no suelen
generar cambios en pacientes en ventilacin mecnica)
En el cambio de posicin, el pulmn tiene en sus bases alveolos que pudiesen ser
mas complacientes que algunos que estn en los pices
Por ejemplo el paciente tiene un mayor grado de inflamacin y de componentes
condensantes o edematosos en el lado derecho, el ventilador no cambia el modo
de entregar su programacin con el posicionamiento, nosotros estamos cambiando
en grado de distensibilidad o capacidad de asumir cierto volumen por cambio de
presin solamente por el posicionamiento.

LO POSICIONA CON EL LADO DERECHO HACIA ARRIBA

 El de abajo probablemente va a tener un mejor cambio de rea por cambio de
volumen, va a seguir ventilando relativamente bien, y ese no era el que estaba ms
complicado.
La perfusin tambin se va a la zona en donde le favorece la gravedad
Los alveolos de los pices se mantienen ms abiertos, son menos complacientes,
son ms elsticos pero se mantienen un poco ms abiertos por traccin del
parnquima y el peso del pulmn.
Entonces solo por posicionamiento logramos cambiar la elastancia de los de arriba,
se abren un poco y con eso logramos conseguir un poco mas de volumen.

Adems puedo generar otras cosas con la misma posicin (lateral con el pulmn
derecho hacia arriba), con ese trax yo podra hacer una compresin, pero no
rpida por qu no estoy buscando acelerar flujos, pero si ir descomprimiendo de
forma ms lenta a un poco ms rpida porque esta con relleno. (no me interesa
generar una re expansin, porque no es una zona atelectasiada) me interesa
principalmente que se pueda distribuir volumen.

Al posicionar el pulmn derecho arriba, estoy evitando tambin el paso de sangre

venosa por lugares mal o poco ventilados y que se vaya al pulmn de abajo por lo
tanto estoy tratando de mejorar la presin arterial de oxigeno.