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1. INTRODUO
O flor desempenha um papel importante na preveno e controle da doena crie, sendo
considerado uma das maiores descobertas da Odontologia. Admitia-se, at algum tempo atrs que
o emprego do flor, tanto na sua forma tpica quanto adicionado gua de abastecimento, teria
como o objetivo principal aumentar a resistncia dos dentes pois acreditava-se que o flor
incorporado ao esmalte reforaria a estrutura do dente. Hoje se sabe que a ao do flor sobre as
leses de crie muito mais ampla, promovendo a preveno da crie dentria em diversos
nveis.
A descoberta das propriedades anticariognicas do flor comea em Colorado Springs em
1901, quando o Dr. Frederick McKay, fica inquieto com o aspecto clnico de dentes manchados de
marrom e essas manchas eram to impregnadas que eram impossveis de serem removidas. Mais
tarde McKay batizaria estes aspectos do esmalte como esmalte mosqueado.
Uma questo que chamou a ateno de McKay foi que os indivduos com a presena do
esmalte manchado apresentavam um nmero menor de crie que indivduos com a dentio
normal e as cidades que apresentavam as ocorrncias de casos eram abastecidas por uma
mesma fonte de gua potvel, o que o levou a afirmar que na gua existiria algum componente
desconhecido que estaria provocando tal doena.
Em 1931, Petrey, um funcionrio do Laboratrio de Qumica da Companhia Americana de
Alumnio (ALCOA), detectou, uma quantidade de flor muito grande na gua (13,7 ppm). Tal
descoberta foi acidental, pois a anlise seria para verificar se a gua poderia ser empregada na
indstria do alumnio. Estava estabelecida a relao flor da gua, esmalte mosqueado e crie e
neste momento se inicia a Histria do Flor. Milhares de estudos posteriores foram conduzidos no
sentido de identificar qual seria a concentrao de Flor que produzisse uma reduo nas leses
de crie sem provocar as tais manchas nos dentes. Atualmente estas manchas so reconhecidas
como fluorose dentria.
O flor pode ser considerado como a substncia mais utilizada na preveno e controle da
crie dentria em todo mundo e tem sido empregado sob diversas formas: adicionado gua
potvel, ao sal, ao leite, a materiais dentrios, prescrito ou aplicado na forma de gis ou solues e
sob a forma de dentifrcios fluoretados.
(*) Texto publicado no "Guia curricular para formao do Atendente de Consultrio Dentrio para atuar na Rede Bsica do SUS".
Braslia: Ministrio da Sade, 1998.
() Professorea da Pontfica Universidade Catlica de Minas Gerais (PUC-MG), Mestre em Odontopediatria pela UFMG.
() Professor Adjunto de Odontologia Preventiva e Social da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Doutor em
3. MECANISMOS DE AO DO FLOR
A primeira explicao dada ao mecanismo de ao do flor era que o flor, ao se combinar
com o esmalte, provocava o surgimento da fluorapatita, um composto mais resistente crie. O
entendimento da poca era de que o acesso ao flor tinha que ocorrer nos primeiros anos de vida
para assim ser incorporado ao dente ainda em formao e, desta forma, o dente nasceria mais
forte. A proteo, portanto, seria por toda a vida.
Com os avanos no conhecimento sobre o envolvimento do flor na reduo de crie, ficou
provado que a assimilao do flor pelo esmalte no capaz de torn-lo menos susceptvel
crie. Tanto isso verdade que indivduos que viveram durante muito tempo em regies com gua
fluoretada, ao abandonarem essas regies, passaram a apresentar um padro de crie
semelhante a indivduos que viviam em regies onde a gua no continha flor.
Pesquisas posteriores demonstraram que o mecanismo de ao mais importante do flor
sua atuao no controle da dissoluo de minerais do dente. Durante o processo de formao de
uma leso cariosa ocorre, inicialmente, uma queda do pH no meio ambiente da placa e esmalte,
condio esta em que a hidroxiapatita pode se dissolver. O flor, estando presente no meio
depositado sobre a rea desmineralizada do dente sob a forma de fluorapatita ou
fluorhidroxiapatita. Portanto, ao mesmo tempo em que estiver ocorrendo a desmineralizao da
hidroxiapatita estar ocorrendo a formao da fluorhidroxiapatita e conseqentemente reposico
de minerais. O flor inibe a desmineralizao e ao mesmo tempo participa da remineralizao,
reconstruindo, junto com o clcio e fsforo, o esmalte do dente, ou seja, ele trata a leso de crie
bem no incio de seu desenvolvimento. A reposio de minerais na estrutura do esmalte no o faz
retornar condio de mineralizao encontrada quando estava hgido, ou seja, as leses
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Fluoreto
d
e
b
h g
Percurso
do Flor
reconhecido por todas as organizaes internacionais como um dos mtodos mais seguros de
preveno da crie.
O flor pode causar danos ao organismo, como toda e qualquer substncia, somente quando
utilizado em doses acima do preconizado. Neste caso, so observados episdios de intoxicao. A
maioria dos autores divide a intoxicao por flor em Aguda e Crnica. A intoxicao aguda est
relacionada ingesto de uma grande quantidade e de uma s vez ocasionando danos imediatos
e a crnica relaciona-se a pequenas quantidades ingeridas por longo perodo de tempo.
De acordo com esta tabela, a maior preocupao deve ser com as crianas submetidas a
aplicaes tpicas devido acidez do gel que estimula a salivao e induz deglutio.
Recomenda-se, portanto, o uso de sugador durante a aplicao e caso no seja possvel sua
utilizao deve-se orientar o paciente que mantenha o paciente em uma posio que facilite o
escoamento da saliva e que cuspa exaustivamente aps os procedimentos de aplicao. A
quantidade mdia de flor ingerido em aplicaes tpicas tem sido relatada de 20 mg, o que
representa para uma criana de 20 Kg, 1mgF/Kg, uma dose cinco vezes menor que a DPT.
Na eventualidade de uma ingesto acidental o tratamento para intoxicaes agudas a
induo de vmito e lavagem estomacal com sais de clcio solvel. Pode-se mandar ingerir
magnsio de clcio ou leite. Casos mais graves requerem hospitalizao e administrao de
gluconato de sdio.
De uma maneira geral, porm, todo mtodo sistmico de utilizao de Flor para controle de
crie est envolvido com fluorose dental. J com relao aos mtodos tpicos, cuidado deve ser
tomado com relao utilizao de dentifrcios fluoretados por crianas com menos de 5 anos de
idade, onde h ingesto de aproximadamente 30% da pasta utilizada na escovao. Levando-se
em conta que se utiliza 1,0 mg de pasta em cada escovao, escovando-se os dentes 3 vezes por
dia com uma pasta contendo 1000 ppm de flor, ingere-se em torno de 0,9 mgF/dia. Caso toda
essa quantidade seja absorvida, podem ocorrer casos de fluorose semelhantes aos da gua
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Custos e Benefcios
Tem sido relatado uma reduo na incidncia de crie dental entre 50 e 65% em populaes
sob exposio contnua desde o nascimento, um nvel de benefcio atingido num perodo de
aproximadamente 10 anos de ingesto de dose tima.
Verificou-se que a ao do flor na gua mais presente em superfcies lisas e em dentes
anteriores, o que no significa, no entanto, que seja um problema de acesso do flor a
determinadas regies da boca, apenas que as regies em que sua ao menos significativa so,
sabidamente, mais susceptveis.
Com relao aos custos desta medida de Sade Pblica, observa-se os custos mdios giram
em torno de US$ 0,51 por habitante/ano. Quanto maior o tamanho da populao menor o custo
por habitante/ano.
Um aspecto importante, contudo, a relao custo-benefcio, que no deve ser vista apenas
como o gasto da medida em um ano dividido pelo nmero de habitantes. preciso calcular o
quanto se est economizando em termos de assistncia odontolgica curativa. De acordo com a
ADA (Associao Dentria Americana), acredita-se que cada 100.000 dlares gastos em
fluoretao de guas, so prevenidas 500.000 cavidades. Isto faz com que, cada dlar gasto em
fluoretao corresponda a uma economia de 80 dlares que seriam gastos em tratamento curativo.
Em termos mdios, os benefcios da gua fluoretada podem ser assim resumidos:
reduo de 50 a 60% na prevalncia de crie;
80% menos extraes de primeiros molares;
6 vezes mais crianas livres de crie;
reduo de cerca de 95% nas cries proximais, nos dentes da regio ntero-superior.
Vantagens e desvantagens
As principais vantagens da fluoretao das guas so evidentemente seu elevado poder
preventivo, baixo custo, ausncia de efeitos txicos ou colaterais na dosagem indicada,
simplicidade de emprego e universalidade de consumo em todas as faixas etrias.
Entretanto, mesmo em pases que conseguiram implantar o sistema, ocorrem sempre
interrupes no programa. No Brasil, isto bastante freqente, e ocorre em parte porque o flor
geralmente no considerado essencial para a potabilidade da gua, no resistindo a crises
financeiras que, no nosso caso, parecem ser mais regra que exceo.
Ainda no esto disponveis, no momento, dados confiveis sobre a regularidade dos
sistemas de fluoretao de guas no Brasil, fato decorrente, em parte, da pouca divulgao destes
dados e das experincias com Sistemas de Vigilncia Sanitria ainda serem muito limitadas.
Com relao ao sistema em si, algumas desvantagens podem ser apontadas como o alto
desperdcio, visto que apenas uma pequena parte da gua de abastecimento usada para
consumo. Alm disso, uma grande parcela da populao, principalmente em pases do Terceiro
Mundo, no tem acesso gua tratada, consumindo gua de cacimbas e poos, ficando, portanto,
excluda dos benefcios do flor.
Apesar do sucesso incontestvel obtido na reduo dos ndices de crie no mundo inteiro,
em termos de perspectivas para o futuro, a fluoretao da guas de abastecimento pblico vem
sendo freqentemente desestimulada em pases que apresentam elevada queda em seus ndices
de crie, em geral provocada por outras medidas como o uso de dentifrcios fluoretados. Nestes
pases, dados atuais apontam diferenas da ordem de apenas 17% na prevalncia de crie em
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comparao com reas no fluoretadas. Com o aumento cada vez mais marcante da relao
custo/benefcio, atualmente preconizado pelas diversas instituies internacionais que a gua
fluoretada seja aplicada em pases que ainda apresentam altos ndices de crie e baixo acesso
aos servios.
devem ser tomados durante o preparo da soluo tais como: usar vasilhame exclusivo para
manipulao, no metlicos e os frascos devem ser rotulados de maneira que no sejam
confundidos e inadvertidamente ingeridos, todo cuidado necessrio pois acidentes acontecem.
De preferncia as preparaes de manipulao recente no sendo indicado guarda-ls para uso
posterior, devem ser manipuladas somente na quantidade necessria para aplicao.
Recomenda-se utilizar cerca de 10 ml em cada bochecho, o qual deve perdurar por cerca de
1 minuto, forando sua penetrao por entre os dentes. Crianas abaixo de 5 anos no devem ser
submetidas a este tipo de programa, pois h um risco grande de intoxicao por ingesto (a
criana nesta idade ainda no sabe bochechar, engolindo boa parte do lquido).
O armazenamento do fluoreto de sdio, seja na forma de p ou pastilha, deve seguir os
mesmos cuidados gerais de qualquer medicamento. Conhecer a validade do produto, mant-lo
longe de umidade, do alcance de crianas e ao abrigo de luz.
6. CONSIDERAES FINAIS
O flor participa ativamente no controle do processo carioso por sua ao no processo de
remineralizao das leses cariosas iniciais resultando no aumento do contedo de flor nas
camadas superficiais da leso cariosa. O flor tambm leva a uma reduo da solubilidade do
esmalte e atua sobre a composio e metabolismo microbiano da placa. Para garantir seu efeito
benfico sobre a sade dentria necessrio que ele permanea constantemente na cavidade
bucal e tanto as formas de utilizao do flor sistmicas ou tpicas possibilitam a presena
constante do flor em baixas concentraes, porm suficientes para exercer seu efeito preventivo.
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7. GLOSSRIO
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