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Periodontia - Setembro 2007 - Volume 17 - Nmero 03

PERFIL PERIODONTAL DE INDIVIDUOS ADULTOS

TRAQUEOSTOMIZADOS COM PNEUMONIA
NOSOCOMIAL
Periodontal conditions in intensive care patients with nosocomial pneumonia.

Paula Goes Pinheiro1, Rosa Salani2, Andra Slvia Walter de Aguiar3, Srgio Lus da Silva Pereira4

RESUMO
O objetivo deste estudo foi determinar o perfil periodontal
de pacientes adultos traqueostomizados com pneumonia
nosocomial, internados na UTI do Instituto Dr. Jos Frota, For-
taleza (CE). O diagnstico clnico e radiogrfico de pneumonia
nosocomial e um exame periodontal foram realizados e, para a
anlise estatstica dos dados, utilizaram-se os testes t de Student,
Mann-Whitney e Exato de Fisher. O ndice de Sangramento
Gengival (ISG) foi maior nos pacientes com pneumonia
nosocomial (41,03%) em relao aos pacientes sem esta pato-
logia (25,19%). Porm, no houve diferena estatisticamente
significante (p>0,05). Dos 33 pacientes examinados, 25 apre-
sentaram periodontite, dos quais 22 (88%) tinham pneumonia
nosocomial, no havendo associao estatisticamente
significante entre as duas patologias (p>0,05). Portanto, ape-
sar de uma higiene bucal mais deficiente e uma maior
prevalncia de periodontite em pacientes com pneumonia
nosocomial, estas associaes no foram positivas.
UNITERMOS: Periodontite; pneumonia nosocomial. R
Periodontia 2007; 17:67-72.
1
Graduanda do curso de odontologia da Universidade de Fortaleza (UNIFOR)
2
Professora de estatstica da Universidade Federal do Cear (UFC)
3
Professora assistente da disciplina de cirurgia e traumatologia buco maxilo facial do curso de
odontologia da UNIFOR
4
Professor titular das disciplinas de periodontia e clnica integrada do curso de odontologia da
UNIFOR
Recebimento: 18/12/06 - Correo: 01/02/07 e 19/04/07
Aceite: 23/04/07
INTRODUO
A periodontite resulta da extenso do processo
inflamatrio da gengiva marginal para os tecidos de
suporte do dente, decorrente da ao direta ou indireta
de bactrias que levam perda de insero conjuntiva e
de osso alveolar. A migrao apical do epitlio juncional
resulta na formao de bolsas periodontais com
possibilidade de dor, desconforto e aumento da
mobilidade dental (NEVILLE et al, 1998; ROSE et al,
2002).
A periodontite mais prevalente de natureza crnica,
afetando de 5% a 30% da populao na faixa etria de
25 a 75 anos (ROSE et al, 2002). Considera-se que se
inicia durante a adolescncia e tem uma progresso
linear, apesar de episdios de remisso ou exacerbao
ocorrerem em virtude das condies imunolgicas do
hospedeiro (ROSE et al, 2002).
A associao entre periodontite e doenas
sistmicas vem sendo pesquisada, delineando um novo
campo conhecido como medicina periodontal
(SCANNAPIECO, 1999; ROSE et al, 2002; KAHN et al,
2003). A microaspirao do contedo da orofaringe
uma das causas das alteraes respiratrias, como
pneumonias e abscessos pulmonares, e nesta situao
a periodontite pode ser um fator contribuinte (KAHN et
al, 2003; ROSE et al, 2002).

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O acmulo de patgenos orais pode alterar as condies
ambientais da boca e facilitar a infeco das vias areas por novos
patgenos (OLIVEIRA & FISCHER, 2004; SCANNAPIECO & HO,
2001). A precria higienizao bucal em pacientes internados
em UTIs foi determinante como reservatrio de patgenos
respiratrios (OLIVEIRA & FISCHER, 2004; SCANNAPIECO &
HO, 2001), aumentando o risco de pneumonia (KAHN et al,
2003).
Pneumonia um processo inflamatrio/infeccioso da parte
distal do pulmo e freqente em pacientes hospitalizados
(SESA, 2000), sendo denominada pneumonia nosocomial (PN)
quando tem incio 48-72 horas ou mais aps a admisso
hospitalar (OLIVEIRA & FISCHER, 2004; ROCCO, 2002; SESA,
2000). Classifica-se em precoce quando se inicia antes do quinto
dia da admisso ou tardia quando ocorre aps este perodo
(SESA, 2000).
A PN uma causa importante de mortalidade entre os
pacientes internados, com uma taxa estimada de 30%
(OLIVEIRA & FISCHER, 2004; ROCCO, 2002; SBPT, 2002). Nesse
tipo de doena o patgeno foi supostamente adquirido no
ambiente hospitalar (SESA, 2000) e as bactrias so os agentes
mais prevalentes. As infeces polimicrobianas variam de 13 a
54% (SBPT, 2002), sendo os microorganismos gram-negativos
as mais freqentes, tais como Klebsiella pneumoniae e
Pseudomonas aeruginosa (SBPT, 2001).
Estudos do National Hospitalar Infection Surveillance System
(NHIS) dos Estados Unidos da Amrica (EUA) determinaram
alguns fatores de risco para a PN, tais como: intubao oro-
traqueal, ventilao mecnica, depresso do nvel de conscincia, dos elementos dentais (mesial, centro-vestibular e distal), uma
macro e microaspirao de secreo traqueobrnquica, doena vez que a maioria dos pacientes estava em coma induzido,
pulmonar obstrutiva crnica, idade superior a 70 anos, uso prvio
de antimicrobianos, trauma grave e broncoscopia (SBPT, 2001).
Vrios critrios clnicos e laboratoriais so utilizados para o
diagnstico de PN, entretanto nenhum deles apresenta
sensibilidade e especificidade que permita o diagnstico
isoladamente. Os critrios de PN recomendados pela literatura
mdica so: evidncias de infeces agudas, caracterizadas pela
presena de febre, leucocitose ou leucopenia; evidncias de
inflamao do trato respiratrio inferior, tais como tosse,
expectorao purulenta, consolidao e aumento da secreo dependncia ou no de ventilao mecnica, quantidade de
brnquica; infiltrado recente identificado na radiografia de trax;
crescimento bacteriano em culturas do escarro, aspirado traqueal,
lavado broncoalveolar, lquido pleural ou sangue (SBPT, 2002;
SESA, 2000).
Em vista da periodontite poder contribuir para o
aparecimento de PN e pela existncia de poucas pesquisas no
Brasil sobre este assunto, o objetivo deste estudo foi determinar
o perfil periodontal de pacientes adultos traqueostomizados,
analisando uma possvel associao entre periodontite e PN.
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MATERIAL E MTODOS
O estudo foi conduzido de acordo com a declarao de
Helsinki (1965) e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da
Universidade de Fortaleza (UNIFOR) (parecer no 229/2005).
Amostra
Foram estudados, de modo transversal, no perodo de agosto
de 2005 a maio de 2006, 33 pacientes politraumatizados adultos
internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Instituto Dr.
Jos Frota (IJF), referncia para casos de trauma no estado do
Cear. Para participarem do estudo os pacientes deveriam estar
traqueostomizados, apresentar pelo menos 20 dentes e ter seu
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado por seu
representante legal. Foram excludos pacientes edntulos, sem
radiografia recente de trax e com intubao oro-traqueal e/ou
trauma maxilofacial grave que impossibilitassem o exame.
Exame Periodontal
Inicialmente foram feitas observaes da mucosa oral e
contagem dos dentes presentes. A seguir, procedeu-se a
determinao do ndice de sangramento gengival (ISG), por meio
de sondagem no sulco gengival nas faces vestibulares em trs
pontos (mesial, centro-vestibular e distal) atravs da sonda
periodontal da Organizao Mundial de Sade (OMS).
O exame periodontal foi realizado por um nico examinador
previamente calibrado, atravs do ndice Registro Periodontal
Simplificado (PSR). O exame foi feito somente na face vestibular
impedindo a abertura bucal para o exame da face palatina/lingual.
Para o diagnstico de periodontite, foram considerados os
cdigos 3 ou 4 em pelo menos um sextante.
Diagnstico de PN
O protocolo de estudo baseou-se no preenchimento de
uma ficha clnica, onde se registrou as informaes dos
pronturios dos pacientes, com relao ao diagnstico de
internao hospitalar e caractersticas clnicas da PN, incluindo
secreo e hemograma. A radiografia ntero-posterior do trax
foi realizada no leito pelo tcnico de radiologia do hospital e sua
interpretao foi feita por dois radiologistas utilizando os mesmos
critrios de avaliao.
O diagnstico de PN foi baseado nos critrios do Centro de
Controle e Preveno de Doenas (CDC) dos EUA, pelo qual o
paciente deveria apresentar radiograficamente pelo menos uma
das caractersticas de infiltrado persistente, consolidao ou
cavitao e, clinicamente, no mnimo uma destas caractersticas:
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Tabela 1
VALORES PERCENTUAIS MDIOS DE ISG EM RELAO PRESENA/AUSNCIA DE PERIODONTITE
ISG
Periodontite Amostra Mdia Desvio-padro
No 8 31,54% 8,72%
Sim 25 41,54% 4,46%
p=0,287

Tabela 2
VALORES PERCENTUAIS MDIOS DE ISG EM RELAO PRESENA/AUSNCIA DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL (PN)
ISG
Periodontite Amostra Mdia Desvio-padro
No 4 25,19% 6,29%
Sim 29 41,03% 4,36%
p=0,081

febre, leucocitose (>12.000 leuccitos/mm3), leucopenia
(<4.000 leuccitos/mm 3) ou secreo de moderada a
abundante.
Anlise estatstica
Para a associao entre PN e variveis qualitativas (ventilao
mecnica, leucocitose, radiografia de trax, febre e periodontite)
foi usado o teste Exato de Fisher. Para comparao entre os
valores quantitativos mdios do ISG e tempo de ventilao
mecnica foram utilizados o teste t de Student e Mann-Witney,
respectivamente. Para todas as anlises foi estabelecido o nvel
de significncia de 5%.
RESULTADOS
Amostra
A amostra foi constituda inicialmente por 37 pacientes, mas
quatro deles foram retirados, por no apresentarem radiografia
recente de trax. Ento, foram avaliados 33 indivduos adultos,
30 do sexo masculino (90,9%), e trs do sexo feminino (9,1%).
A faixa etria variou entre 20 e 68 anos, com mdia de idade de
39,3 + 11,83 anos, sendo que pelo menos 50% dos pacientes
tinham de 40 a 68 anos. A prevalncia de pacientes com
periodontite foi de 75,8% e a PN foi observada em 87,9% dos
pacientes.
Dos pacientes com PN, 84,8% foram tratados com
ventilao mecnica. Apesar deste ser considerado um fator de
risco PN, no foi observada uma associao significativa entre
eles (p=0,500), bem como no houve uma diferena significativa
entre pacientes com/sem PN em relao ao tempo mdio de
ventilao mecnica (p=0,361).
Do total de pacientes com PN foi observado que 91,7%
apresentaram secreo abundante. Tambm foi verificada uma
associao positiva entre PN e leucocitose (p=0,004) e PN e
radiografia de trax (p=0,044), porm no em relao febre
(p=0,537).
ndice de sangramento gengival (ISG)
O percentual mdio de ISG foi de 31,54% para os pacientes
sem periodontite e de 41,54% nos pacientes com periodontite,
porm no houve diferena significativa entre estes valores
(p=0,287) (tabela 1). O ISG foi de 41,03% nos pacientes com
PN e de 25,19% nos pacientes sem PN. Entretanto no houve
diferena significativa entre estes valores (p=0,081) (tabela 2).
Periodontite x PN
Grupo 1 - Pacientes sem PN e sem periodontite
Este grupo foi constitudo por um paciente, representando
12,5% dos pacientes sem periodontite.
Grupo 2 - Pacientes com PN e sem periodontite
Este grupo foi constitudo por sete indivduos, perfazendo
87,5% da amostra sem periodontite. Nenhum paciente
apresentou cdigo 0, um com cdigo 1 (14,29%), cinco com
cdigo 2 (71,42%) e um com cdigo 1 e 2 ao mesmo tempo
(14,29%), nenhum com cdigos 3 e/ou 4 ou *.
Grupo 3 - Pacientes sem PN e com periodontite
Trs pacientes constituram este grupo, totalizando 12% da
amostra dos casos com periodontite. Nenhum paciente
apresentou cdigos 0 ou 1, todos apresentaram cdigo 2; 1

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Tabela 3
DISTRIBUIO DE PNEUMONIA NOSOCOMIAL (PN) EM FUNO DA PERIODONTITE
PN
No
Amostra
No 1 12,5%
Sim 7 87,5%
Total 8 100,0%
p=1,000
apenas com cdigo 3 (33,33%), 1 apenas com cdigo 4
(33,33%) e 1 com os cdigos 3 e 4 simultaneamente (33,34%);
2 com cdigo * (66,7%).
Grupo 4 - Pacientes com PN e com periodontite
Este grupo continha 22 indivduos, perfazendo 88% da
amostra com periodontite. Nenhum paciente apresentou cdigo
0 ou 1, todos apresentaram cdigo 2; seis apenas com cdigo
3 (27,28%), oito apenas com cdigo 4 (36,36%) e oito com
cdigos 3 e 4 ao mesmo tempo (36,36%); sete com cdigo
*(31,81%). Apesar da alta prevalncia de DP em pacientes com
PN, no foi observada uma associao positiva entre estas duas
patologias (p=1,000) (Tabela 3).
DISCUSSO
A PN responsvel pelo aumento da morbidade, do tempo
de internao e altos custos para a sociedade e se constitui na
terceira causa mais comum de bitos, justificando estudos para
se avaliar os possveis fatores de risco para esta doena
(SCANNAPIECO et al, 2001). Devido ao aspecto infeccioso desta
patologia e mecanismos etiopatognicos complexos
semelhantes entre a periodontite e PN, foram propostas algumas
hipteses de plausibilidade biolgica: aspirao direta de
patgenos, ao facilitadora de enzimas e citocinas associadas
periodontite na colonizao oral de microorganismos do trato
respiratrio e alterao no epitlio de revestimento do trato
respiratrio por estes mesmos mediadores biolgicos, facilitando
a infeco dos patgenos respiratrios (SCANNAPIECO, 1999).
Neste tipo de estudo em que se pretende correlacionar duas
patologias multifatoriais, importante se discutir os mtodos de
diagnstico de cada uma delas. Para a confirmao do quadro
de PN, foram utilizados padres internacionais em que diversos
sinais e sintomas foram verificados, buscando uma maior
abrangncia de informaes clnicas. Pelos resultados de
associao positiva entre os itens de diagnstico e a PN, pode-se
afirmar que houve uma confiabilidade na confirmao deste
quadro clnico.
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Periodontite
Sim
% Amostra %
3 12,0%
22 88,0%
25 100,0%
Para o diagnstico da periodontite o ideal seria um exame
periodontal criterioso, utilizando-se como parmetro o nvel de
insero clnica, associado a um exame radiogrfico periapical
completo. Porm, o coma induzido conferia aos pacientes uma
rigidez muscular, dificuldade de abertura bucal e tempo reduzido
no contato com o paciente, tornando impraticvel um exame
mais detalhado. Em virtude destas circunstncias foi escolhido o
ndice PSR, avaliando-se as regies vestibulares de todos os dentes.
Apesar de alguns autores relatarem sua confiabilidade,
simplicidade e praticidade na avaliao precoce da periodontite
e como uma ferramenta diagnstica preventiva e seletiva de
pacientes com necessidade de tratamento periodontal (KHOCHT
et al, 1996; BRITO et al, 1998), o ndice PSR provavelmente no
o melhor mtodo de diagnstico clnico para se avaliar a
severidade e extenso da periodontite (BASSANI et al, 2006).
Todavia, no se deve rejeitar que esse ndice simplificado
confivel na deteco de presena de bolsas periodontais, que
podem abrigar bactrias em quantidade suficiente para
disseminao sistmica, delas prprias e de seus produtos, via
hematognica (SCANNAPIECO, 1999). Deve-se salientar que
neste estudo os pacientes com periodontite apresentaram no
mnimo um stio com profundidade de 3,5 mm ou mais em um
sextante. Dentro desta linha observou-se uma alta prevalncia
de periodontite, principalmente em pacientes com PN, dos quais
mais de 70% abrigavam pelo menos um stio periodontal acima
de 5,5 mm.
Este fato suportado por estudos como o de Hayes et al.
(1998) que avaliaram o risco de doena pulmonar em indivduos
com histria de periodontite. Dos 1118 homens no incio da
pesquisa, 261 desenvolveram doena pulmonar e os resultados
indicaram que o aumento do nvel de perda ssea alveolar estava
associado a um maior risco desta doena. Um outro estudo de
Terpenning et al. (2001) observou evidncias de que destruio
dentria, presena de bactrias cariognicas e patgenos
periodontais so potenciais fatores de risco para PN.
Apesar destes estudos apontarem uma associao positiva
entre as duas patologias, o presente trabalho no confirmou
esta hiptese, a despeito da alta prevalncia de periodontite. A
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PN tambm no foi associada ventilao mecnica, um dos periodontal observado nos pacientes demonstra a necessidade
principais fatores de risco relacionados a esta patologia. Estes
dados permitem inferir que o politraumatismo e aspirao de
secreo traqueobrnquica tenham sido as variveis mais
importantes neste processo, uma vez que 91,7% dos pacientes
com PN apresentaram uma quantidade abundante desta
secreo.
Um dos motivos que possa ter contribudo para a falha de
associao entre periodontite e PN foi a amostra reduzida e o
no pareamento dos grupos, uma vez que dos 33 pacientes
avaliados, apenas quatro (12,1%) no apresentaram PN. Esta foi
uma limitao do estudo j que no ambiente hospitalar havia
nmero insuficiente de leitos na UTI e pouca rotatividade dos
internos, que podem permanecer durante meses em coma,
acarretando pouca disponibilidade para outros pacientes.
Considerando-se que a higiene bucal precria possa ser
considerada um fator de risco para a PN, props-se que o
biofilme dental atuasse como reservatrio para patgenos
respiratrios (KAHN et al, 2003; SCANNAPIECO et al, 2001).
Alguns relatos de casos clnicos de pacientes com PN induzidos
por E. corrodens, A. israelli e A. actinomycetemcomitans so
apresentados na literatura (GOLDSTEIN, 1979; MORRIS &
SEWELL, 1994).
No presente estudo, a higiene bucal foi avaliada
indiretamente atravs do ISG, observando-se que este foi mais
alto nos pacientes com periodontite, porm sem diferena
significativa em relao aos pacientes sem periodontite,
denotando que o ISG no foi um bom marcador de periodontite,
apesar deste resultado tambm ser influenciado pelo no
pareamento dos grupos. O ISG tambm se mostrou maior no
grupo com PN, havendo uma tendncia de diferena significativa
em relao ao grupo sem PN, que poderia ser constatada em
amostras com maior nmero de indivduos.
Apenas sete dos pacientes com PN apresentavam ISG abaixo
de 20%. Estes achados concordam com um estudo prospectivo
que demonstrou alta concordncia entre biofilme dental e
colonizao respiratria. Vinte e um pacientes desenvolveram
pneumonia nosocomial dentro da UTI e, em seis casos de PN, o
patgeno foi isolado primeiramente do biofilme dental
(SCANNAPIECO, 1999).
Mesmo que esta e outras investigaes futuras no
suportem uma forte associao entre periodontite e PN, o perfil
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de uma interveno interdisciplinar no cuidado dos internos em
UTI, objetivando uma melhora na sade integral destes pacientes.
CONCLUSO
Dentro dos limites deste estudo, os resultados demonstraram
uma condio de higiene bucal mais precria e maior prevalncia
de periodontite em pacientes com PN, porm sem uma
correlao positiva entre elas.
AGRADECIMENTOS
"O presente trabalho foi realizado com o apoio do Conselho
Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico - CNPq -
Brasil"
dr. Valria Goes, mdica pneumologista, colaboradora
efetiva na determinao do diagnstico de PN, aos funcionrios
do Instituto Dr. Jos Frota, pelo auxlio dentro de
suas possibilidades e, principalmente, aos pacientes internados
na UTI.
ABSTRACT
The aim of the present study was to show the periodontal
profile of tracheostomized patients with nosocomial pneumonia
at the ICU of Jos Frota Institute, Fortaleza/CE. Clinical and
radiographic diagnosis of pneumonia and periodontal evaluation
was performed. The statistical analysis was performed by
Student-t, Mann-Whitney and Fishers tests. The Gingival
Bleeding Index (GBI) was higher in nosocomial pneumonia
patients (41,03%) when compared to those subjects without
this pathology (25,19%), although the mean values were not
statistically different (p>0.05). Out of 33 examined patients, 25
showed periodontitis in which 22 (88%) had nosocomial
pneumonia. However, no significantly statistical association was
found between both pathologies (p>0.05). Therefore, in spite
of a worse buccal hygiene and a higher prevalence of periodontitis
in nosocomial pneumonia patients, no positive association was
found between the pathologies.
UNITERMS: Periodontitis; Nosocomial pneumonia
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CEP: 60833-520 - Fortaleza - CE
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Clnica Mdica.Fortaleza (CE): Editora da SESA, 2000; 202-8. E-mail: luiss@unifor.br

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