Captulo 2

La historia clnica en psiquiatra

Captulo 2..................................................................................................................................................1
La historia clnica en psiquiatra .................................................................................................................1
Introduccin .............................................................................................................................................2
Elementos de la historia clnica psiquitrica ...............................................................................................2
Marco de la entrevista................................................................................................................................2
Duracin de la Entrevista ..........................................................................................................................2
Datos de Filiacin .....................................................................................................................................2
Motivo de Consulta: ..................................................................................................................................3
Enfermedad Actual ...................................................................................................................................3
Historia de la Enfermedad .........................................................................................................................4
Historia Personal .......................................................................................................................................5
Historia Personal Normal (psico-biografa) ................................................................................................5
Historia Perinatal .......................................................................................................................................6
Principio de la infancia (del nacimiento a los 3 aos de edad) ....................................................................6
Infancia media (de los 3 a los 11 aos) .......................................................................................................6
Final de la infancia (de la pubertad a la adolescencia) .................................................................................7
Edad Adulta ..............................................................................................................................................7
Historia Personal Patolgica o Antecedentes patolgicos personales (APP) ...............................................8
Historia Familiar........................................................................................................................................9
Historia Familiar no patolgica ..................................................................................................................9
Historia Familiar Patolgica o Antecedentes patolgicos familiares (APF). ................................................9
Anexo 1: Historia de la Enfermedad ....................................................................................................... 10
Anexo 2: Historia Personal ..................................................................................................................... 11
Anexo 3: Historia Familiar...................................................................................................................... 12
Anexo 3: Examen Mental ....................................................................................................................... 13
Referencias: ............................................................................................................................................ 14

1
Introduccin
La historia clnica es el documento e instrumento a travs del cual se obtiene informacin del
paciente, lo cual le permite al mdico elaborar un diagnstico correcto y formular un plan de
tratamiento especfico (1)(2).
La mayora de errores del mdico se debe no a un mal razonamiento sobre los sntomas bien
recogidos: sino a un buen razonamiento sobre los sntomas mal recogidos(3).
Si bien la estructura de la historia clnica psiquitrica comparte muchos elementos de la entrevista
mdica estndar y sigue la misma lgica que aprendi en semiologa, es necesario resaltar algunos
aspectos puntuales que le sern de utilidad en psiquiatra(4).

Elementos de la historia clnica psiquitrica

Marco de la entrevista
El ambiente y el lugar donde vaya a realizar la historia clnica condicionan las caractersticas de
esta, ya que la exploracin del paciente tendr determinadas particularidades segn se desarrolle
ya sea en el servicio de emergencia, en hospitalizacin o, en consulta externa.

Antes de iniciar la recoleccin de los datos ayuda tener alguna informacin del paciente (revisar la
historia clnica anterior) esto orienta sobre la actitud inicial que debe mantener y puede alertar de
eventuales dificultades en el interrogatorio. Es importante conocer si el paciente fue trado o vino
por cuenta propia.

En consulta externa es deseable atender al paciente en un ambiente confortable, evitando las

interrupciones una vez iniciada la entrevista (llamadas por telfono, revisin del mvil, ingreso de
enfermeras, estudiantes u otras personas al consultorio).

Es esencial que en el sitio de consulta no existan objetos pesados que puedan moverse y ser
utilizados por el paciente en contra del entrevistador; as tambin el escritorio debe estar ubicado
de modo tal que el medico sea el primero en salir o que la puerta est cerca del profesional. En
este contexto es importante tambin no tener objetos personales que identifique al mdico con
sus gustos, intereses o pasatiempos. Conviene tener un reloj de pared ubicado frente al mdico
que pueda ser discretamente visible al mismo tiempo que dirige la mirada al paciente.

Si el paciente esta visiblemente agitado o violento, es mejor atenderlo en emergencia, de pie, en

un espacio abierto. No utilizar el consultorio en estos casos(4).

Duracin de la Entrevista
En consulta externa, para realizar la historia clnica son necesarios 45 a 60 minutos para pacientes
nuevos y 30 minutos para subsecuentes. Hay que ajustar el tiempo segn el sujeto y su estado
clnico ya que una consulta subsecuente de un individuo clnicamente estable puede tomar menos
tiempo mientras que un paciente descompensado requerir ms que lo planteado
anteriormente(4).

Datos de Filiacin
Los datos de filiacin ofrecen un resumen demogrfico sucinto del paciente e indirectamente
permite evaluar algunas funciones mentales (1).
Nombre: identifica al paciente, y debe constar en todos los formularios de la historia clnica.
Edad: importante ya que la incidencia de ciertas patologas ocurren en periodos especficos de la
vida; por ejemplo las demencias se presentan a partir de los 65 aos de edad, el trastorno por

2
dficit de atencin con hiperactividad en nios, el trastorno lmite de la personalidad en menores
de 20 aos, etc.
Sexo: se identifica el sexo del paciente; (la orientacin sexual se discute ms adelante) algunas
patologas se dan con ms frecuencia en mujeres como el trastorno de ansiedad generalizada, el
trastorno histrinico de la personalidad y otros trastornos son comunes en hombres como la
esquizofrenia y el trastorno antisocial de la personalidad.
Estado Civil: de gran valor como factor precipitante; por ejemplo mayor riesgo suicida en
pacientes que viven solos.
Procedencia y residencia: til para predecir el cumplimiento de citas como en el caso de
residencia lejana al centro de atencin mdica.
Instruccin: al conocer el nivel de instruccin podemos elegir el lenguaje apropiado de acuerdo
a las caractersticas del paciente, lo que permite una comunicacin clara.
Profesin/ocupacin: ser de ayuda en algunos casos para establecer un factor de riesgo para el
trastorno actual; por ejemplo el abuso de alcohol en un bartender.
Religin: muy importante saber qu tipo de creencia tiene el paciente lo que permitir formular
un plan de tratamiento adecuado. Se considera factor protector en caso de ideacin suicida.
Fuente de Informacin: siempre exjase el registrar quien proporciona la informacin; el
paciente, un familiar, o algn agente pblico (trabajador social, polica, gua penitenciario etc.)(1)(3).

Ejemplo al redactar Datos de filiacin

Juan Prez, paciente masculino, mestizo de 25 aos de edad, nacido y residente en San Ignacio,
soltero, bachiller, trabaja como dependiente en una isla de inciensos en el centro comercial CCU.

Recuerde:
Los datos de filiacin ya te dan pistas diagnsticas e indirectamente evalan algunas
funciones mentales.

Motivo de Consulta:
Es el sntoma principal, escrito en palabras del paciente e indica el por qu acude o por qu lo
han llevado en busca de ayuda. Siempre debe indicarse el motivo de consulta. Si el paciente esta
comatoso o en estado de mutismo debe consignarse esta informacin (1)(3).

Ejemplos de Motivo de Consulta

He pensado en matarme
La gente me persigue
Siempre estoy mal genio

Enfermedad Actual
Es el relato cronolgico del trastorno que est cursando el paciente al momento de consultar al
mdico. La evolucin de los sntomas y signos del paciente deben identificrse y resumirse de
modo organizado y sistemtico. Como gua de referencia, puede utilizar el texto de semiologa
que estructura algunas preguntas aplicables a cualquier sntoma (Tabla 1)(3).
Cuanto ms detallada sea la enfermedad actual, ms fcil resultar realizar un diagnstico preciso.
Si el paciente ofrece un relato desorganizado con una cronologa de eventos confusa o, resulta
difcil entrevistarlo, contacte a familiares y amigos para aclarar la historia del paciente (3)(5).

Recuerde:
3
 En la enfermedad actual se explora el ltimo episodio del trastorno mental del
paciente.
Siempre obtenga informacin de familiares y/o terceros. No se quede con la versin
del paciente.
Utilice lenguaje tcnico mdico de aqu en adelante, consulte el glosario hasta que se
familiarice con la terminologa que se utiliza en psiquiatra.

Tabla 2-1. Anamnesis aplicable a cualquier sntoma

Qu preguntar Cmo preguntar
1. Fecha aparente de comienzo Cundo empez? (el dolor, la hiporexia, el insomnio, etc.).
2. Fecha real de comienzo Nunca antes tuvo esta molestia?
3. Forma de comienzo Cmo empez?
4. Causa aparente Cul cree que fue la causa para que apareciera esta molestia?
5. Sntomas acompaantes Y junto con sta, qu otras molestias se presentaron?
6. Evolucin Y en las horas (o das) que siguieron, cambi la forma de ser de
la molestia?
7. Relacin con los medicamentos Qu medicamentos ha tomado para aliviarse?
8. Estado actual En este momento, cmo se siente?
Fuente: Guarderas et al, 1995 (3).

Ejemplo al redactar la Enfermedad actual

Paciente que desde hace 2 semanas y teniendo como causa aparente la suspensin de su medicacin
antipsictica desde hace 4 meses presenta conductas apragmticas (hace cosas sin sentido como
extender las sabanas en el piso y marchar sobre ellas) que se acompaan de insomnio (no concilia ni
mantiene el sueo), soliloquios (habla solo), ideacin delirante de dao y persecucin (segn
familiares el paciente dice que el vecino le est envenenando con la mirada y que lo persiguen
porque fue un agente de la CIA). Esta sintomatologa se ha ido incrementando progresivamente hasta
presentar agitacin psicomotriz hace 24 horas. Dos horas antes del ingreso presenta hetero-
agresividad fsica hacia un vecino (le lanza piedras causando trauma craneal) por lo que familiares
llaman al 911 quienes contienen fsicamente al paciente y lo traen hasta esta casa de salud.

Historia de la Enfermedad
Es el estudio cronolgico de cada uno de los episodios o brotes que adoleci el paciente
empezando desde el ms antiguo hasta el ms reciente. Es importante conocer la forma de
comienzo, los factores concurrentes (predisponentes, determinantes y desencadenantes) los
tratamientos recibidos (farmacolgicos, psicoteraputicos, terapia Electroconvulsiva etc.),
ingresos en casas asistenciales, motivo de las recadas, etc. (1)(5).
Ejemplo al redactar Historia de la Enfermedad
Segn madre a los 18 aos, luego de regresar de la conscripcin presenta primer brote psictico
caracterizado por conductas apragmticas, alucinaciones auditivas junto con delirios de dao y
perjuicio; fue evaluado en Hospital Militar donde permaneci ingresado por 15 das en el pabellon de
psiquiatra. Egresa con medicacin antipsictica (risperidona 2 mg VO HS. Levomepromazina 100 mg
VO 1/4 VO HS) y permanece en control por consulta externa de psiquiatra por 2 aos y medio hasta
que abandona tratamiento.
A los 23 aos segn madre, el paciente presenta, aislamiento, conductas apragmticas, soliloquios,
auto y htero-agresividad fsica acompaado de alucinaciones auditivas e insomnio. Fue ingresado en
Hospital Psiquitrico San Modesto donde permanece hospitalizado 30 das y egresa con esquema
antipsictico (Haloperidol decanoato 50 mg IM c/30 das. levomepromazina 100 mg VO HS).
Permanece en control por consulta externa hasta que abandona el tratamiento cuatro meses atrs.

4
Historia Personal
Dentro de las limitaciones de tiempo del entrevistador y la tolerancia del paciente para
responder ms preguntas, es necesario hacer una investigacin longitudinal de la vida del
individuo evaluado que va desde antes de su nacimiento hasta la presente fecha.
La historia personal en psiquiatra comprende dos acpites: La historia normal (psicobiografa) y,
la historia patolgica (antecedentes patolgicos personales)(1)(5)(6) ( tabla 2).

Tabla 2
Historia Personal
Historia Personal Normal (psico-biografa)
Historia Perinatal
Embarazo deseado vs no deseado
Infecciones de la madre durante el embarazo
Pre-eclampsia/eclampsia
Embarazo de alto riesgo
Consumo de alcohol u otras sustancias durante el embarazo
Parto eutcico/cesrea
Embarazo a trmino
Puntaje de Apgar
Principio de la infancia (del nacimiento a los 3 aos de edad)
Hbitos alimentarios. Lactancia materna/bibern.
Desarrollo psicomotor (hitos del desarrollo).
Enseanza del uso del inodoro.
Sntomas de problemas de conducta, incontinencia urinaria o fecal.
Personalidad de nio: Tmido, inquieto, retrado, extrovertido
Infancia media (de los 3 a los 11 aos)
Desarrollo de caractersticas sexuales secundarias.
Reaccin ante la menarquia
Relacin entre compaeros
Final de la infancia (de la pubertad a la adolescencia)
Independencia de los padres
Actividades en grupos
Menarquia
Edad Adulta
Historia Educacional.
Historia profesional/ocupacional.
Historia Psicosexual
Historia Militar
Historia Penal
Historia personal patolgica
Antecedentes Patolgicos Personales
Hbitos

(1)(5)
Fuente: Sadock, 2009. Tasman, 2013 .

Historia Personal Normal (psico-biografa)

Mientras ms detalles clnicos, ms fiable ser el diagnstico y para eso se necesita entender el
pasado del paciente y relacionarlo con su problema actual; la historia personal normal ayudar
con esto. Para un mayor entendimiento y para evitar que se pierdan muchos detalle se la dividir
arbitrariamente en periodos: perinatal, principio de la infancia, infancia media, final de la infancia
y edad adulta(1)(4)(5).

5
Historia Perinatal
Explora la situacin del paciente desde su concepcin hasta el nacimiento; para esto se debe
averiguar si el embarazo fue deseado, infecciones maternas durante el embarazo (TORCH), el
estado emocional y fsico de la madre en el momento del nacimiento del paciente. Problemas de
salud de la embarzada como amenaza de aborto, parto inmaduro/prematuro, pre-
eclampsia/eclampsia, trauma obsttrico, embrazo de alto riesgo, consumo de alcohol u otras
sustancias.
Preguntar si el parto fue eutcico/cesrea, a trmino (40 semanas), puntaje de apgar, uso de
Kristeller, uso de frceps, peso adecuado al nacer, hospitalizacin del recin nacido,
hiperbilirrubinemia? Etc (7)(8)(9).

Ejemplo al redactar Historia Perinatal

Segn madre, embarazo de paciente transcurre sin complicaciones, 6 controles prenatales. No refiere
infecciones, uso de alcohol o exposicin a otras drogas.
Parto a trmino, por cesrea en hospital, debido a circular de cordn, llanto inmediato fue dado de
alta junto a la madre 48 horas posteriores al nacimiento.

Principio de la infancia (del nacimiento a los 3 aos de edad)

Consiste en los 3 primeros aos de vida del paciente. A continuacin se resalta los aspectos clave
que se debe indagar sobre este periodo:
Lactancia materna o con bibern, problemas alimentarios.
Desarrollo psicomotor (hitos del desarrollo). Andar, hablar, desarrollo del lenguaje, desarrollo
motor, ansiedad frente a extraos, ansiedad frente a la separacin, presencia de otros cuidadores
en el hogar.
Enseanza del uso del inodoro. Problemas de conducta, succin del pulgar, berrinches, tics,
golpes en la cabeza, incontinencia urinaria o fecal, morderse las uas, masturbacin excesiva.
Personalidad de nio: tmido, inquieto, retrado, extrovertido (1)(5).

Ejemplo al redactar de la primera infancia:

Segn madre, paciente recibe lactancia exclusiva los seis primeros meses. Gatea y se sienta a los 6
meses, primeras palabras a los 8 meses. En general reservado, de pocas palabras.

Infancia media (de los 3 a los 11 aos)

Al abordar la infancia media, hay que centrarse en la identificacin de gneros, los castigos
empleados en casa y quienes aportaron disciplina e influyeron en la formacin del nio. Indagar
las primeras experiencias escolares especialmente tolerancia a la separacin de su madre.
Informacin sobre primeras amistades y relaciones personales. Capacidad de cooperar con otros
nios, de ser justo, de entender/cumplir las reglas y de desarrollar una consciencia temprana.
Los indicios de afirmacin, impulsividad, agresin, pasividad, ansiedad y conducta antisocial
surgen en el contexto de las relaciones escolares.
La historia de cmo el paciente aprendi a leer y el desarrollo de otras habilidades intelectuales y
motrices son importantes en este periodo. La presencia de fobias, provocacin de fuegos,
crueldad con los animales tambin deben explorarse (1)(4).

Ejemplo al redactar Historia de infancia media

Segn madre, durante la escuela el paciente tenia pocos amigos, tena problemas para realizar
trabajos en grupo, pasaba la mayor parte del tiempo leyendo, no aficionado a los deportes.

6
Final de la infancia (de la pubertad a la adolescencia)
Durante el final de la infancia, las personas empiezan a desarrollar cierta independencia de sus
padres a travs de las relaciones con iguales y las actividades en grupo; hay que averiguar cules
son los valores de los grupos sociales del paciente (pandillas) y determinar cules eran sus figuras
idealizadas. Esta informacin ofrece claves muy tiles sobre la imagen de s mismo.
Los sentimientos sobre el desarrollo de caractersticas sexuales secundarias y en mujeres la
reaccin ante la menarquia son importantes en este periodo(1)(4)(5).

Edad Adulta
Historia Educacional
Es preciso analizar la historia escolar del paciente segn su nivel de instruccin (escuela, colegio,
universidad etc.), sus relaciones con los profesores, las materias en cada etapa estudiantil, su
aprovechamiento, etc.
Se debe buscar ciertos aspectos como el de si fue aplicado, interactivo en clases y con sus
compaeros; o se aislaba, era retrado y visto como alguien raro por los dems. Averiguar si el
paciente tena excesivo absentismo, se fugaba de clases o hua de casa.
Indagar como fue el progreso acadmico del paciente (que promedio tena en la escuela, colegio
etc.), alumno modelo o rebelde, repiti aos, abanderado o con distinciones acadmicas(1)(5)(6).

Ejemplo al redactar Historia Educacional

Ingresa a la escuela a los 5 aos, no repite aos, buen estudiante, se grada con 9/10, fue escolta,
pocos amigos.
Ingresa al colegio a los 11 aos, buen estudiante no repite aos, se gradu con promedio 8/10, pocas
relaciones sociales.
No ingresa a la universidad.

Historia profesional/ocupacional
Hay que describir la eleccin profesional del paciente y cualquier posible conflicto relacionado
con el trabajo. Tambin se deber estudiar los sentimientos del paciente respecto a su ocupacin
actual y las relaciones que mantiene en su puesto de trabajo (con los superiores, compaeros y, si
los tiene con subordinados), describir el nmero, duracin de los trabajos y los motivos por los
que se cambi de empleo (1)(4)(6).

Ejemplo al redactar Historia profesional/ocupacional

A los 21 aos trabaj como ayudante en una pizzera hasta los 22 aos en que abandon el trabajo
porque segn la madre era muy lento y faltaba mucho.
Desde hace 1 ao trabaja en una isla de centro comercial vendiendo inciensos.

Historia Penal
Si el paciente ha sido detenido alguna vez, indagar el por qu, el nmero de veces. Preguntar si ha
estado en la crcel y por cuanto tiempo. Verificar si la evaluacin es porque est en libertad
condicional, con cargos o porque debe recibir tratamiento por indicacin de un juez.
Es importante saber la lo que piensa el paciente con respecto a las detenciones o a los ingresos en
prisin. Una extensa historia penal, adems de la actitud del paciente al respecto, puede indicar
tendencias antisociales o una personalidad litigiosa. Un amplio historial de violencia puede,
alertarte de violencia potencial en el futuro(1).

Historia Militar
En psiquiatra es importante preguntar sobre la adaptacin general del paciente a la vida militar, si
7
ha sido testigo de algn combate o ha sufrido alguna herida, as como la naturaleza de la baja.
Si fue derivado a consulta por orden de un superior o incurri en alguna accin disciplinaria
mientras estaba cumpliendo el servicio militar.

Ejemplo al redactar Historia militar

Cumple ao de conscripcin desde los 18 a 19 aos.

Historia Psicosexual
En mujeres:
Menarquia
Fecha de ltima menstruacin (FUM)
Nmero de embarazos desglosados en partos eutcicos, cesreas, abortos, hijos vivos, hijos
fallecidos.
Planificacin familiar (3).

A todos:
Orientacin sexual (siempre preguntar, no suponerla).
Inicio de la vida sexual activa.
Parejas sexuales hasta la fecha (1)(3)(6).

Ejemplo al redactar Historia psicosexual

Se autodefine como heterosexual, no ha iniciado su vida sexual, no ha tenido pareja sentimental hasta
la presente fecha.

Hbitos
Adems de lo que ya conocido en semiologa, en psiquiatra se debe enfatizar en preguntas sobre
el consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias estupefacientes o psicotrpicas (3).

Ejemplo al redactar Hbitos:

Consume alcohol semanalmente hasta la embriaguez desde hace 2 aos.
Fuma 20 cigarrillos por da desde hace 1 ao.

Historia Personal Patolgica o Antecedentes patolgicos personales (APP)

Seguramente con su profesor de clnica aprendi como averiguar los antecedentes patolgicos
personales de un paciente, en psiquiatra hay que tambin enfatizar en los siguientes aspectos:
Intentos de suicidio previos.
Si fue inquieto/hiperactivo.
Si estuvo internado en alguna clnica de recuperacin/rehabilitacin o centro de reposo (usual en
farmacodependientes y trastornos psicticos
Si ya fue diagnosticado de algn trastorno mental anteriormente
Si ya fue visto anteriormente por algn psiquiatra/psiclogo/neurlogo? (1)(3)

Ejemplo al redactar APP

Diagnstico de Esquizofrenia tipo paranoide hace 7 aos

8
Historia Familiar
Historia Familiar no patolgica
En este acpite es necesario averiguar detalles como: lugar que ocupa entre todos los hermanos.
Actitud hacia los hermanos (lder o seguidor), popularidad social, participacin en actividades de
grupo.
Pedir al paciente que describa a los miembros de su familia y redactar a quin menciona primero,
a quin no menciona, en que trabajan los padres, con quienes se lleva. Indagar si tiene hijos, a que
miembro de la familia cree el paciente que se parece ms. Finalmente realice un patograma con
todos estos detalles(5).

Ejemplo al redactar Historia Familiar:

Paciente procede de hogar legalmente constituido. Es el tercero de seis hermanos. Hasta el momento
vive en casa de sus padres; buenas relaciones con padres y hermanos cuando est compensado.

Historia Familiar Patolgica o Antecedentes patolgicos familiares (APF).

Como entrevistador debe preguntar al paciente especficamente acerca de parientes con
antecedentes de trastornos psiquitricos, en tratamiento psiquitrico, hospitalizaciones, intentos
de suicidio o consumo de sustancias. Esta informacin es importante para el diagnstico, as
como para la planificacin del tratamiento. Por ejemplo, un paciente que se presenta con un
primer episodio de psicosis pero con una historia familiar de trastornos afectivos puede conducir
al entrevistador a sospechar un diagnstico de trastorno bipolar o depresin con sntomas
psicticos en lugar de esquizofrenia(5).

Ejemplo al redactar APF

Madre diagnosticada de hipertension arterial
Tio paterno con diagnostico de esquizofrenia de tipo paranoide
Primo paterno con diagnstico de esquizofrenia no especificada.

9
Anexo 1: Historia de la Enfermedad
Historia de la Enfermedad

Comienzo. Forma de
comienzo. Factores
Concurrentes
(predisponentes,
determinantes y
desencadenantes).

Evolucin de las
manifestaciones
psicopatolgicas.
Remisiones,
recrudescencias, etc.

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Historia

Mdico Tratante

Fuente: Archivo histrico departamento de admisiones Hospital psiquitrico San Lzaro

10
Anexo 2: Historia Personal
Historia Personal
1. Antecedentes
evolutivos personales
Estudio sistemtico de las
diferentes etapas de
desarrollo del individuo,
etc.
2. Antecedentes
patolgicos personales
Accin de los diferentes
agentes patgenos
(infecciosos, txicos,
traumas craneanos,
psicotraumas, etc.);
efectos que determinaron.
Enfermedades que
adoleci, curso, gravedad,
secuelas, etc. Hbitos
txicos, etc.
3. Historia educacional
Inicio Adaptacin.
Aprendizaje. Aptitudes.
Retraso o suspensin, etc.
Relaciones en el medio
escolar, etc.
4. Historia ocupacional
y econmica
Actividades laborales.
Iniciativa. Rendimiento
Constancia. Aptitudes.
Capacidades
administrativa y
organizativa. Cambios de
trabajo, sus motivos, etc.
Gnero de vida anterior y
actual: economa familiar;
vivienda y alimentacin,
etc.
5. Historia psico-sexual
Menarquia Menstruacin
Comportamiento sexual
Noviazgos. Matrimonio
Vida matrimonial.
Embarazos. Hijos, etc.
Personalidad del cnyuge
6. Otros datos

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Historia

Mdico Tratante

Fuente: Archivo histrico departamento de admisiones Hospital psiquitrico San Lzaro

11
Anexo 3: Historia Familiar
Historia Familiar

Bsqueda de factores
hereditarios e influencias
ambientales.

Breve estudio de la
personalidad de los
padres, hermanos y
personas allegadas que
han participado en la
formacin del paciente.

Patologa familiar
(Patograma)

Sealar filiacin de los

informantes y grado en
que pueden ser credos

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Historia

Mdico Tratante

Fuente: Archivo histrico departamento de admisiones Hospital psiquitrico San Lzaro

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Anexo 3: Examen Mental
Examen Mental
Conducta Social
Presentacin, Reaccin al
examen y contacto con el
mdico. Comportamiento
en el curso de la vida
cuotidiana. Reacciones
antisociales.
Paciente que
Coopera:
Esfera
Cognoscitiva
1)Sensopercepciones
2)Conciencia
3)Orientacin
4)Comprensin
5)Atencin
6)Memoria
7)Imaginacin
8)Pensamiento
9)Inteligencia
Esfera afectiva
10)Grado y adecuacin
afectiva
Esfera conativa
11)Actividad motriz
12)Lenguaje hablado y
mmico
13)Lenguaje escrito
14)Lenguaje artstico
Funciones de
Relacin
15) Relaciones consigo
mismo.
16)Relaciones con los
dems
17)Relaciones con las
cosas
18) Patrones de conducta
en el trabajo, sociedad,
religin y poltica.
Paciente que no coopera
1) Relacin general,
movimientos y pos-turas.
2) Expresin facial y
expresiones emocionales.
3) Examen bajo narcosis.
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Historia

Mdico Tratante

Fuente: Archivo histrico departamento de admisiones Hospital psiquitrico San Lzaro

13
Referencias:

1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatra. 10th ed. Barcelona: Lippincott
Williams & Wilkins; 2009. 1470 p.

2. Menndez Osorio F. La historia clnica y la anamnesis en la psicopatologa actual. De la biografa a

la biologa. De la escucha y mirada clnica a la escucha y mirada por los aparatos.: Qu es la
evidencia en salud mental? Rev la Asoc Espaola Neuropsiquiatra [Internet]. 2012;32(115):547
66.

3. Guarderas C, Peafiel W, Arias V, Davalos H, Vasquez G. El Examen Medico: Texto de

enseanza semiotecnia integrada general y especial. 3rd ed. Quito; 1995. 984 p.

4. Vallejo Ruiloba J. Introduccin a la psicopatologia y psiquiatra. 8th ed. Barcelona: Elsevier

Espaa; 2015. 688 p.

5. Tasman A, Jerald K, Ursano RJ. The Psychiatric Interview Evaluation and Diagnosis. Oxford:
John Wiley & Sons; 2013.

6. Oyebode F. Sims symptoms in the mind: textbook of descriptive psychopathology. 5th ed.
London: Saunders Ltd; 2015. 388 p.

7. Neu N, Duchon J, Zachariah P. TORCH infections. Clin Perinatol [Internet]. 2015;42(1):77103.

8. Doumouchtsis SK, Arulkumaran S. Head Trauma After Instrumental Births. Clin Perinatol.
2008;35(1):6983.

9. Hielkema T, Hadders-Algra M. Motor and cognitive outcome after specific early lesions of the
brain - a systematic review. Dev Med Child Neurol. 2016;58:4652.

14