HISTORIA CLINICA

Hospital : AUGUSTO HERNANDEZ

Servicio : MEDICINA INTERNA
Fecha y hora de elaboracin: 15-03-2016

ANAMNESIS:

A. DATOS DE FILIACION
1. Nombre : Valeriano Benavente Benavente
2. Edad : 86 aos
3. Sexo : Masculino
4. Estado civil : Viudo
5. Raza : Mestizo
6. Ocupacin y/o trabajo : Minero
7. Grado de instruccin : Primaria Incompleta
8. Religin : Catlico
9. Lugar de nacimiento : Arequipa
10. Domicilio : Nazca
11. Fecha de Nacimiento : 14/04/1929
12. Fecha de ingreso : 09/03/2016
13. Fecha de hospitalizacin : 09/03/2016
14. Tipo de HC : Indirecta

B. ENFERMEDAD ACTUAL

1. Motivo de consulta

1. Edema en miembros superiores e inferiores

2. Dolor general
3. Hiporexia
4. Fiebre
5. Nauseas, vmitos

2. Tiempo de enfermedad : 1 Mes

3. Forma de inicio : Insidioso
4. Curso : Progresivo

5. Relato de la enfermedad:

Familiar del paciente refiere que hace un mes noto que sus miembros inferiores, se
estaban edematizando de forma progresiva, continuando luego de dos semanas
tambin en los miembros superiores (brazo y antebrazo), todo esto asociado a
nauseas matutinas e Hiporexia, tambin refiere que tres das antes de acudir al
hospital, presento episodios de vmitos precedido por nauseas, 2 veces por da,
generalmente por las maanas, aproximadamente 80 cc3, las cuales eran de color
amarillo intenso y sin contenido alimenticio, todo esto acompaado de episodios de
fiebre que llego hasta 38C y dolor corporal de moderada intensidad, motivo por el
cual es llevado al hospital de Nazca, de donde es referido a este nosocomio el
mismo da.
 6. Funciones Biolgicas:
Apetito : Hiporexia
Sed : Disminuida
Orina : sonda vesical, volumen disminuido
Deposiciones : una vez por da
Sueo : intranquilo

C. ANTECEDENTES PERSONALES

1. PERSONALES GENERALES:
Vivienda:
Crianza de animales :
Alimentacin:
Vestimenta:
Situacin econmica:
Hbitos nocivos
Alcohol:
Tabaco: No refiere
Caf: No refiere
Aj: Con las comidas
Drogas : No refiere
Medicamentos: Losartan y captopril 1 por da; ambroxol y
amoxicilina.
Infusiones de yerbas: No refiere

2. PERSONALES FISIOLGICOS:

Antecedentes prenatales: No refiere datos

Gestacin:
Parto: cesrea
lugar del parto:
atencin del parto:

3. PATOLGICOS:

Infancia: Niega
Adolescencia: Niega
Adultez: Bronquitis crnica y silicosis diagnosticado en el ao 2000,
hipertensin en el ao 2005, hemiplejia lado derecho en el ao
2015 por consecuencia de ACV
Intervenciones quirrgicas: Niega
Alergias a medicamentos: Niega
Transfusiones: Niega
Hospitalizaciones: si

D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre : No refiere
Madre : No refiere
Hijos : 2 hijos
Hermanos: 1 hermano con hipertensin y diabetes mellitus.
I. EXAMEN FSICO

A. EXAMEN FISICO GENERAL:

1. ECTOSCOPIA:

Paciente de sexo masculino, que aparenta su edad cronolgica, desorientado en

tiempo, espacio, lugar, en regular estado general, regular estado de hidratacin, regular
estado de nutricin, de fascie indiferente, constitucin longilineo , en posicin decbito
dorsal pasivo a febril y , con sonda vesical permeable y ventila por cnula binasal.

FUNCIONES VITALES:
PA: 120/70 mmHg
FC: 89 lpm
FR: 21 lpm
TC: 36.8 C
Saturacin O2: 94 %
FIO2: 48%

2. PIEL Y FANERAS (PIEL CABELLO, UAS, MUCOSAS)

Piel: Plida de regular hidratacin, no elstica, con presencia de edema

generalizado.
Mucosas: Plidas, no presenta lesiones primarias ni secundarias
Escleras: Claras sin alteraciones
Cabellos: entrecano, de regular cantidad, de buena implantacin y buena
higiene.

3. SISTEMA LINFTICO: Sin presencia de adenopatas

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: con presencia de edema en miembros

superiores e inferiores.

5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:

ARTICULACIONES: movilidad conservada en hemicuerpo izquierdo

MUSCULOS: Movilidad disminuida e Emi cuerpo derecho
tono: Disminuido
Trofismo: conservado

6. EXTREMIDADES:
Miembros superiores: simtricos con movilidad conservada en miembro
superior izquierdo, y con movilidad disminuida en miembro superior derecho, y
con presencia de edemas en ambos miembros superiores.

Miembros inferiores: simtricos con movilidad conservada en miembro inferior

izquierdo, y con movilidad disminuida en miembro inferior derecho, y con
presencia de edemas en ambos miembros inferiores.

B. EXAMEN FISICO REGIONAL:

 1. CABEZA: Normocfalo, simtrico, no deformaciones, no abultamientos.

Cejas: simtricas, de buena implantacin y poco pobladas

Ojos: simtricos, pupilas isocricas, Fotorreactivas.

Parpados: simtricos sisn presencia de edemas

Orejas: simtricas, pabellones auriculares, de forma ovalada sin presencia de

tumoraciones.

Nariz: de posicin central, simtrica, fosas nasales permeables

Boca: Labios secos, sin presencia de manchas, ni alteraciones en la mucosa oral

2. CUELLO: simtrico, sin rigidez, sin presencia de dolor a la rotacin, sin ingurgitacin
yugular. Con presencia de catter para dilisis en lado derecho.

3. TRAX:

INSPECCIN: trax simtrico, con tiraje, sin presencia de lesiones primarias ni

secundarias.
PALPACION: ampliacin torcica disminuida, vibraciones bocales aumentadas
PERCUCION: Sub matidez en hemitrax izquierdo
AUSCULTACION: Hemitrax derecho presencia de roncus y sibilancias. En hemitrax
izquierdo presencia de crepitantes, sibilancias y murmullo vesicular aumentado

SINTOMAS: SIGNOS:
Fiebre
Nauseas Vmitos
Hiporexia Edema en extremidades
Mialgia Ruidos agregados (Roncantes, crepitantes y
Fiebre silbilancia)
Oliguria Murmullo vesicular aumentado
Tiraje costal

7. DIAGNOSTICO SINDROMICO:
Sndrome Febril
Sndrome Bronquial
Sndrome de Condensacin
Sndrome doloroso
Sndrome edematoso
Sndrome de insuficiencia respiratoria
8. IMPRESION DIAGNOSTICA:

Insuficiencia respiratoria aguda

Descartar neumona adquirida en la comunidad
Descartar edema pulmonar agudo
Insuficiencia renal

9. PLAN DE TRABAJO:

Radiografa de trax
Hemograma
Examen completo de orina
Urea y creatinina
AGA