Complicaciones de sinusitis aguda:

Presentacin de tres casos con diferente localizacin

Acute sinusitis complications:

Report of three cases with diferent localization

* Dra. Mercedes Silva A. * Dr. Juan Carlos Vallejo G.

* MEDICO TRATANTE DE PLANTA DEL SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA

HOSPITAL VOZANDES QUITO

RESUMEN
Las complicaciones de sinusitis aguda se da por diferentes vas de diseminacin, la directa, que se produce por
dehiscencia sea de las paredes de la rbita , por tromboflebitis retrgrada, linftica y arterial, provocando varios tipos de
complicaciones clasificadas en distintas formas como: celulitis periorbitaria, celulitis orbitaria, absceso subperiostal,
absceso orbitario y trombosis del seno cavernoso. Se presentan tres casos con diferente tipo de complicaciones, el primer
caso fue de una sinusitis mxilo-etmoidal con extensin a la rbita; el segundo caso se trataba de una sinusitis frontal que
se extendi hacia la orbita y cavidad craneana; y en el tercer caso, se produjo una fistulizacin de una sinusitis mxilo-
etmoidal derecha a hemicara, siendo esta una complicacin infrecuente. Los tres pacientes fueron manejados clnica y
quirrgicamente evolucionando en forma favorable. Se concluye que es necesario llevar en consideracin la posibilidad de
presentacin varios tipos de complicaciones, insistiendo en que la orbitaria o intracraneal no son las nicas.
Palabras clave: Sinusitis aguda, complicaciones

SUMMARY
The acute sinusitis complications are produced by different ways of dissemination, direct produced for dehiscence of the
bony wall of the orbit, retrograd thromboflebitis, linfatic and arterial, to lead to any types of complications classified in
distinct forms as: periorbital celulitis, orbital celulitis, subperiostal abscess, orbital abscess and cavernous sinus
thrombosis. We report three cases with different type of complications, the first case a maxilo-ethmoidal sinusitis with
infection spread to the orbit; the second case about a frontal sinusitis that has an orbital and cranial cavity extension, and
the third case report a fistulization of a right maxilo-ethmoidal sinusitis to subcutaneous space, it`s an infrequent
complication. The three patients was managed with clinic and surgical treatment with good evolution. We concluded that
is needed to considerate the possibility of presentation of any type of complications, insisting that the orbital and
intracranial are not the unique.
Key words: Acute sinusitis, complications

INTRODUCCION: paranasales, el etmoides es el ms involucrado

(70%).1
La sinusitis pueden causar significativa morbi-
mortalidad y sus complicaciones ser En la era pre-antibitica 1 de cada 5 pacientes
potencialmente peligrosas por la extensin de la (17-20%) que tenan celulitis orbitaria
infeccin hacia estructuras vitales. desarrollaban afecciones permanentes de visin o
meningitis.1
La celulitis orbitaria es la complicacin ms
comn de las sinusitis y de todas las cavidades Las sinusitis son entidades clnicas de alta
prevalencia y las complicaciones secundarias a

Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:63-67

 Silva & Vallejo. Complicaciones de sinusitis
estas afecciones han ido disminuyendo desde el
advenimiento de la antibitico-terapia, siendo de
vital importancia un diagnstico precoz y la
administracin de un tratamiento adecuado (clnico
y/o quirrgico).
La rbita es la regin anatmica ms afectada,
debido a su vecindad con los senos paranasales y a
varios factores anatmicos especiales. El 75% de
todas las infecciones orbitarias estn directamente
relacionadas con sinusitis especialmente etmoidal,
son ms comunes en nios, talvez porque la pared
sea que relaciona el etmoides con la rbita es ms
fina, que en el adulto.2,3 Sin embargo hay otras
razones no relacionadas con la barrera sea, como
por ejemplo la comunicacin existente entre
etmoides y rbita por los espacios perivasculares.
Es as como las infecciones pueden ser
diseminadas por cuatro posibles rutas:
La extensin de la infeccin sinusal a la rbita
puede ocurrir por varias vas: Dehiscencia sea
de las paredes de la rbita que pueden ser de
origen congnito, traumtico, iatrognico
(ciruga previa),
Por los canales venosos avalvulares que
conectan la circulacin de la rbita con la de
los senos maxilar, etmoides y frontal,
permitiendo una comunicacin ms libre,
dando una tromboflebitis retrgrada.4 Este
hecho hace que haya una comunicacin libre
entre sistema venoso etmoidal al oftlmico y
de este al seno cavernoso.3
La comunicacin linftica, entre la rbita y los
senos de la cara no est bien demostrada .
La arterial que es una de las rutas de menor
importancia.
Menos frecuentemente, una sinusitis aguda
puede tambin extenderse directamente desde
cualquier seno, excepto el maxilar, hacia la cavidad
craneana por varias vas, a travs de estructuras
anatmicas como el perineuro, tromboflebitis
retrgrada, inoculacin directa por trauma,
hematgena,3,5 ocasionando infecciones como
meningitis, absceso cerebral, empiema subdural
etc., Clayman2 en una revisin de casos encontr
que dentro de las complicaciones intracraneanas de
sinusitis, el absceso cerebral es una de las ms
comunes (50%), seguidos de meningitis y empiema
subdural; Gallagher2 describe que al absceso
epidural como el ms frecuente con un 23% de
incidencia. Muchos abscesos de este tipo son
originados de una sinusitis frontal y menos
comnmente esfenoidal o etmoidal. En el seno
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:63-67
frontal, los abscesos subperiostales pueden ir en
direccin del lbulo frontal (tumor blando de
Pott).4
Ms raramente, la sinusitis podra extenderse a
otras regiones; una fistulizacin del proceso al
exterior, hacia espacio subcutneo facial,
produciendo una celulitis o absceso facial. Se ha
descrito por autores como Atzori10 que este tipo de
complicacin por sinusitis se presenta ms en
pacientes inmunocomprometidos, diabticos o con
herpes zoster oftlmico, presentando cultivos con
Pseudomona aeruginosa, y una variedad de
bacterias gram negativas.
Las Complicaciones orbitarias de la sinusitis
aguda pueden ser clasificadas segn Chandler y
Cols., Smith y Spencer, en: 3,4
1- Edema periorbitario inflamatorio: Hay
edema ocular, no proptosis significativa, no hay
limitacin al movimiento del ojo la agudeza visual
no se modifica. Es una celulitis pre-septal (por
delante del sptum orbitario), produciendo un color
violceo en el parpado.
2- Celulitis orbitaria: De localizacin post-
septal (por detrs del sptum orbitario), el
contenido orbitario envuelto en un edema difuso,
hay infiltracin de tejido adiposo por bacterias, no
hay formacin de absceso, hay proptosis y
quemosis, puede haber limitacin de movilidad
ocular o fijacin del globo ocular.
3- Absceso subperiostal: Es una coleccin
purulenta entre la perirbita y pared sea, hay
celulitis orbitaria, limitacin de la movilidad de la
musculatura extraocular, disminucin de la agudeza
visual.
4- Absceso orbitario: Se produce una coleccin
purulenta alrededor del globo ocular secundaria a
infeccin de la grasa y contenido orbitaria. Hay
proptosis, quemosis y Oftalmoplega, disminucin
de agudeza visual, neuritis ptica que puede llevar
a amaurosis.
5- Trombosis del seno cavernoso: Se produce la
progresin de la celulitis orbitaria para el otro ojo,
hay quemosis progresiva y oftalmoplega,
ingurgitacin venosa retiniana, meningitis, ceguera
y muerte.
Los grmenes mas encontrados son el
Streptococo no beta hemoltico, el Stafilococo en
los empiemas subdurales, abscesos cerebrales,
trombosis del seno cavernoso, Pneumococos y
Haemofilus influenza en meningitis de etiologa de
tracto respiratorio superior.
2
 Silva & Vallejo. Complicaciones de sinusitis
Presentamos tres casos clnicos de
complicaciones de sinusitis aguda, en los que se
describen tres variantes de extensin de la infeccin
sinusal.
CASOS CLINICOS
Caso clnico 1
Paciente S.C. de 23 aos de edad, de raza
negra, residente en San Lorenzo, con antecedente
de sinusitis que haba recibido tratamiento con
sulfonamidas, sin que el problema infeccioso haya
sido resuelto, es transferido a Quito, lleg en malas
condiciones generales, febril, con edema palpebral
izquierdo, exoftalmo excntrico, quemosis y
disminucin de agudeza visual. A la rinoscopia
hubo secrecin purulenta en cavidad nasal
izquierda, pus drenando por meato medio, a la
oroscopa se evidenci descarga retronasal
purulenta. No haba signos de irritacin menngea.
En la tomografa computada de senos
paranasales se observ un velamiento fronto-
mxilo-etmoidal izquierdo, un absceso sub-
periostal en pared interna de la rbita que desplaza
al contenido orbitario hacia el lado contralateral.
(Foto 1)
FOTO1
En la valoracin visual present: OD 20/20, OI
20/30.
Laboratorio: Leucocitosis de 10.000/dl con
desviacin izquierda.
Se inicia antibiticoterapia intravenosa con
amoxicilina-sulbactam a 1,5 gr cada 6 horas e
inmediatamente el paciente es llevado sala de
operaciones, donde, bajo anestesia general, se
realiza un drenaje y descompresin orbital por va
endonasal endoscpica, el procedimiento
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:63-67
quirrgico consisti en una etmoidectoma anterior
y posterior, apertura de la pared sea de la rbita,
antrostoma maxilar y apertura del ducto naso-
frontal. Se produjo la salida de abundante material
purulento, el procedimiento no tuvo contratiempos.
El paciente presenta una evolucin favorable,
el edema palpebral, la proptosis, quemosis y el
dolor ceden, la acuidad visual se recupera
rpidamente, se lo mantiene en observacin y
recibe alta hospitalaria a los 5 das del ingreso,
continuando con medicacin va oral por 10 das
ms.
Caso clnico 2
Paciente J.P. de sexo masculino de 12 aos de
edad de raza mestiza, residente en Baos.
Antecedente de una infeccin respiratoria alta 15
das antes, presentando en los ltimos 5 das
obstruccin nasal, rinorrea verdosa, salida de
secrecin purulenta por el ojo izquierdo, edema
periorbitario, cefalea occpito-frontal intensa, alza
trmica, limitacin a la movilidad ocular.
Al examen fsico, el paciente estaba febril
(39C), irritable, somnoliento mal estado general,
edema palpebral, quemosis y proptosis izquierdas.
(Foto 2)
FOTO 2
Rinoscopia: secrecin purulenta en fosa nasal
izquierda, cornetes inferiores plidos hipertrficos,
descarga retronasal abundante, luego de colocar un
algodn con solucin vasoconstrictora, se realiza
endoscopa nasal, observamos edema de cornete
medio y salida de abundante secrecin purulenta
por meato medio izquierdo.
En la valoracin visual present una visin OD
20/20, OI 10/30
3
 Silva & Vallejo. Complicaciones de sinusitis
Los exmenes de laboratorio demuestran
leucocitosis de 18.000/dl. con 80% de neutrfilos.
En la tomogafa computada de senos
paranasales, se evidenci una sinusitis mxilo-
etmoido-frontal izquierda con coleccin en techo
orbitario, presencia de aire intra-orbitario e
intracraneal con desplazamiento de contenido
orbitario hacia abajo. (Foto 3)
FOTO 3
Se inicia terapia antimicrobiana intravenosa
con ampicilina-sulbactam a 1g. cada 6 horas y se lo
somete a una ciruga endoscpica de senos
paranasales en el lado izquierdo, realizando
antrostoma maxilar amplia, etmoidectoma antero-
posterior, apertura del ducto frontal, apertura
externa del seno frontal (acceso de Lynch) con
drenaje y limpieza del seno frontal, drenaje del
contenido orbitario por puncin trans-palpebral
(por oftalmlogo); se produce salida de abundante
material hemo-purulento. Se deja un catter en seno
frontal izquierdo hacia el exterior.
Se pidi interconsulta al Servicio de
Neurociruga en razn del aire intracraneal,
manifestaron que el volumen areo era pequeo y
por tanto no era necesario intervenir.
Del cultivo del material purulento se obtuvo
Stafilococo aureus. Se contina con tratamiento por
va intravenosa. En el post-operatorio se realizan
lavados con gentamicina a travs del catter 2
veces al da hasta obtener lquido claro por la
jeringuilla y por meato medio, visto por
endoscopa. El paciente evoluciona
favorablemente, la agudeza visual se recupera, no
present secuelas neurolgicas, recibi el alta a los
10 das del ingreso, con medicacin por va oral y
corticoide tpico nasal.
Caso clnico 3
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:63-67
Paciente A.F.O. de sexo masculino de 10 aos
de edad, residente en Quito, con antecedentes de
cuadro gripal 2 das antes, alza trmica, cefalea
holocraneana intensa, dolor a nivel ocular, maxilar
y hemifacial izquierdo de 24 horas de evolucin, y
obstruccin nasal derecha.
Al examen fsico, el paciente estaba febril, con
edema periorbitario, limitacin a la apertura y al
movimiento ocular derecho, edema eritema y
renitencia hemifacial derecha. (Foto 4) A la
rinoscopa: hipertrofia de cornetes, edema nasal de
fosa derecha, que a pesar de colocar vasoconstrictor
no se pudo observar el rea de meato medio.
A la Oroscopa, se vio abundante goteo
retronasal purulento.
Los exmenes de laboratorio demuestran
leucocitosis de 10.000/dl, con desviacin izquierda,
sedimentacin de 22 mm/min.
En la tomografa computada de senos
paranasales se observ una sinusitis maxilo-
etmoidal derecha con compromiso del complejo
osteomeatal, engrosamiento de mucosa de cornetes
coleccin a nivel de tejidos blandos faciales.
FOTO 4
Luego de 48 horas de tratamiento intravenoso
con ampicilina-sulbactam a 800 mg. cada 6 horas,
el paciente no mejor (empeor el edema facial y el
dolor era ms intenso), se decide someter al
paciente a una ciruga endoscpica de senos
paranasales realizando antrostoma maxilar y
etmoidectoma anterior, ms drenaje externo del
absceso facial derecho por va sublabial superior.
El cultivo de material purulento obtenido
reporto la Stafilococo aureus. Se continu la
terapia antimicrobiana intravenosa por 4 das ms,
4
 Silva & Vallejo. Complicaciones de sinusitis
continuando por va oral hasta completar 15 das de
tratamiento. La evolucin postoperatoria fue
satisfactoria, el paciente recibi el alta 6 das
despus del ingreso.
DISCUSION:
Es conocido que la rbita es susceptible a la
diseminacin de las infecciones desde las cavidades
sinusales.
Como se sabe, el suelo de la rbita esta direc-
tamente relacionada con el techo de seno maxilar,
el techo de la rbita con el piso del seno frontal, la
pared medial de la rbita (lmina papiracea) con la
pared lateral del etmoides, estas relaciones son
mucho ms tenues en nios debido a los delgados
tabiques seos, amplias paredes sinusales, grandes
poros seos, lneas de sutura abiertas y formenes
vasculares aumentados.4 En el caso No.1,
efectivamente, ocurri una diseminacin de
etmoides a la rbita, ocasionando un absceso
subperiostal orbitario, este tipo de complicacin se
reporta como una de los tipos ms frecuentes
segn Seyhan y col.6,7
En el segundo caso la diseminacin ocurri
desde el seno frontal hacia la rbita y se produjo
escape de aire hacia la cavidad craneana, es decir
existi una solucin de continuidad en la pared
posterior del seno frontal, sin embargo
afortunadamente no hubo diseminacin de la
infeccin. Este tipo de complicacin, es decir del
seno frontal a la cavidad craneana, segn autores
como Huang y cols.8,9,11 no es tan frecuente, pues
casi siempre se produce una meningitis antes que
un absceso cerebral debido a que la aracnoides de
los nios es inmadura y facilita la inflamacin
menngea.12,13
El tercero de nuestros casos fue una sinusitis
mxiloetmoidal en un nio inmuno-competente,
que produjo una fistulizacin a hemicara. Este tipo
de complicacin es inusual, se reporta, en varios
artculos revisados, pocos casos similares, pero en
pacientes inmunocomprometidos y diabticos o que
tuvieron herpes zoster oftlmico.9,10
Dos de los tres casos se presentaron en nios.
En los tres casos se observaron varias vas de
diseminacin, provocando diferentes formas de
presentacin de complicaciones siendo, segn la
literatura, la directa una de las formas ms
comunes, la cual se produce a travs de reas
necrticas de osteomielitis en las paredes que
separan los senos (especialmente el seno frontal),4
de la rbita, cavidad craneana o al exterior; o por
Rev.Ac. Ec. ORL 2005; (4)1:63-67
propagacin del sistema venoso avalvular que
conecta el cerebro con la mucosa sinusal.12
El objetivo principal de este documento fue
para manifestar que las complicaciones de sinusitis
aguda no son solamente las orbitarias o cerebrales,
que las cerebrales no son tan raras como se cree y
que no es difcil que se produzca una fistulizacin
hacia el exterior.
BIBLIOGRAFIA:
1. Rodney P.Lusk. Lawrence Tychsen .- Pediatric
Sinusitis, Complicaciones of sinusitis, edited by R.
Lusk, pag 127-128 ,New York 1992.
2. Chandler et al. The pathogenesis of orbital
complications in acute sinusitis Laryngoscope, 107:
441-446 1997.
3. Donald, p j ,et al. The sinuses. 161-270. 1995
4. Dana st. vhs, sinus panel report. Bull Am Acad
Otolaryngol Head Neck Surg: 13;12-4; 1994.
5. Stammberger, Funcional Endoscopic sinus surgery,
362-363.
6. Seyhan t, Ozerdem or. Upper eyelid fistula caused by
chronic frontal sinusitis, J Craniofac Surg.; 16(1): 171-
4; 2005 jan.
7. Sova j, Raczynska k. Ocular and orbital complications
of paranasal sinusitis, Klin Oczna; 106 (3 suppl): 525-
7;2004.
8. Bair-Merritt mh, Sahah ss, ET AL.- Suppurative
intracranial complications of sinusitis in previously
healthy children, Pediatr Infect Dis J; 24(4):384-6;
2005 Apr.
9. Huang Sf, Lee tj,lin kl.- Consomitant bilateral orbital
and brain abscesses-unusual complications of pediatric
rhinosinusitis, Chang Gung Med J; 28(1): 51-5; 2005
jan.
10. Atzori L, Ferreli c, Zucca m, Fanni d, aste n.- Facial
cellulitis associated with pseudomonas aeroginosa,
Dermatol Online J, 15; 10 (2):20; 2004 Oct.
11. Natsis k, karabatakis v et al. Frontal sinus anatomical
variations with potential consequences for the orbit,
Morphologic; 88(280):35-8 ;2004 Apr.
12. Courville cb, Subdural empyema secondary to purulent
frontal sisusitis: clinicopatholgic sudy of forty-two
casos verified at autopsy. Arch Otolaryngol: 39:311-
20; 1944.
13. Weinman d, Samaarasinghe hhe, Subdural empyema.
Aust NZ J Surg: 41:324-30; 1972.
5