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profesional de la salud
Brote de colitis ulcerosa y Tramadol si precisa por dolor cada 12
horas.
Clostridium difficile
Anamnesis
Dr. Francisco Guarner, Dra. Virginia Robles
Se trata de una paciente de 82 aos, con los
Introduccin antecedentes descritos, que acudi a la consulta
por un cuadro de un mes de evolucin de diarrea
La infeccin por Clostridium difficile es un acuosa, en forma de 4-8 deposiciones al da.
problema sanitario de incidencia creciente entre Inicialmente sin productos patolgicos, aunque
pacientes hospitalizados que reciben tratamiento los ltimos 3 das haba comenzado a observar
antibitico. La mejor estrategia es la sangre y moco en las mismas. La paciente haba
implementacin de medidas preventivas, y consultado unos das antes en otro centro por
adems es una indicacin en la que nos diarrea, recibiendo tratamiento antibitico
podemos beneficiar del uso de probiticos. emprico con ciprofloxacino, sin mejora de los
Ilustramos el tema con un caso clnico. sntomas. Asociaba adems astenia y anorexia,
con prdida ponderal de 10 kg, y gran deterioro
Antecedentes personales del estado general, de forma que dos meses
antes realizaba las actividades bsicas de la vida
diaria, presentando en el momento de consultar
Paciente alrgica a la penicilina, sin hbitos
una actividad muy limitada. Negaba la presencia
txicos. Con antecedentes de hipertensin,
de fiebre o sensacin distrmica, as como el
enfermedad de Parkinson, trastorno bipolar y
consumo de antiinflamatorios no esteroideos o
glaucoma crnico.
productos de herbolario.
Diagnosticada de colitis ulcerosa de localizacin
izquierda nueve aos antes, en remisin bajo Exploracin fsica
tratamiento con salicilatos. Nunca haba
presentado ingresos hospitalarios a causa de la Constantes: afebril, TA: 102/51 mmHg, FC: 88
colitis ulcerosa ni manifestaciones lpm, saturacin basal de O2 AA: 96%, eupneica.
extraintestinales de la enfermedad.
Al examen fsico destacaban la palidez cutnea y
Coprocultivos negativos.
casos de en estos pacientes se ha relacionado utilizaron diferentes probiticos, entre los que
con la inmunosupresin y la afectacin colnica, cabra destacar Saccharomyces boulardii en forma
y comporta un mayor riesgo de mortalidad y nica en 6 de los 20 ensayos
ciruga2. Los brotes de enfermedad en estos clnicos, Lactobacillus rhamnosus, forma nica, en
pacientes son clnicamente indistinguibles de una 5 de los 20 ensayos clnicos, y Lactobacillus
colitis pseudomembranosa, por lo que la acidophilus en forma nica o en combinacin en
bsqueda especfica de la toxina es fundamental 7 ensayos clnicos. Las pautas de administracin
para establecer un diagnstico, que se basa en la oscilaban desde la misma duracin de uso del
determinacin de la toxina mediante la tcnica de antibitico hasta los 15 das posteriores a la
ELISA. Adems, es fundamental la labor finalizacin del mismo. Si tenemos en cuenta de
preventiva, basada en el uso racional de forma individual los distintos estudios incluidos en
antibiticos, as como la optimizacin de las el metaanlisis, nicamente dos de ellos
medidas de asepsia. Y una vez detectado el alcanzan la significacin estadstica, hecho que
caso, es de vital importancia el aislamiento de puede ser explicado por el bajo nmero de
contacto del paciente para evitar la colonizacin eventos de diarrea por CD. Analizando de forma
de otros pacientes ingresados, siendo estrictos global todos los ensayos clnicos, en base al
en el lavado de manos antes y despus de nmero acumulado de casos, s se aprecia un
explorar a cada paciente. No queda clara la beneficio a favor del uso de probiticos, ya que
mayor eficacia del uso de agua y jabn frente a la se registraron 108 casos en el placebo frente a
soluciones de alcohol, aunque ante casos 40 en los pacientes tratados con cualquiera de
demostrados se recomiende el empleo de la las cepas probiticas. Por tanto, en esta
primera opcin. indicacin es difcil establecer la recomendacin
de una cepa en concreto. Existe un reciente
El tratamiento para la infeccin por CD consiste, ensayo clnico4 doble ciego, en el que se incluyen
en primer lugar, en la discontinuacin del casi 3.000 pacientes de ms de 65 aos que
tratamiento antibitico que pudo desencadenar la precisaban ciclo de antibiticos en rgimen de
diarrea por CD, si la situacin clnica del paciente ingreso hospitalario. La mezcla de Lactobacillus
as lo permite. En segundo lugar, el tratamiento acidophilus (CUL60 y CUL21),Bifidobacterium
propio de la infeccin por CD, con la lactis CUL34 y Bifidobacterium bifidum CUL20 no
administracin de metronidazol para casos leves mostraba ms eficacia estadsticamente
y de vancomicina oral para casos moderados, significativa que el placebo para la prevencin de
durante 7-10 das. La recidiva no es frecuente en diarrea por Clostridium difficile, pero se reportaron
nuestro medio, si bien en ese caso se 12 casos en el grupo de probiticos frente a 17
recomienda tratar con el mismo antibitico que en el grupo placebo.
hayamos utilizado previamente.
Utilizando modelos animales de CD, han podido
El uso de probiticos se ha demostrado eficaz en dilucidarse los mecanismos en virtud de los
la prevencin de la diarrea asociada a cuales tiene lugar el efecto beneficioso de los
antibiticos, tanto en poblacin adulta como en la probiticos. Saccharomyces boulardii impide que la
peditrica. Con respecto a la diarrea por CD, toxina A se una a los receptores colnicos
existe un metaanlisis3 en el que se demuestra gracias a la liberacin de proteasas que son
que la profilaxis con probiticos disminuye la capaces de digerir tanto la toxina como el
incidencia de diarrea por CD, con una reduccin receptor de la misma. Por otro lado, parece inhibir
absoluta del riesgo del 3,9%, y un NNT (nmero la activacin del factor transcriptor NF-B y la
de pacientes necesario a tratar) de 26. Se produccin de IL-8 as como de la MAP quinasa,
Empleo de probiticos y prebiticos en pediatra
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Evidencia y prctica clnica de los probiticos para el
profesional de la salud
factores todos ellos implicados en fisiopatologa 3. Johnston BC, Ma SS, Goldenberg JZ, Thorlund K,
molecular del CD5. A nivel clnico, el uso Vandvik PO, Loeb M et al. Probiotics for the
prevention of Clostridium difficile-associated
de Saccharomyces boulardiiconsigui disminuir el diarrhea: a systematic review and meta-analysis.
dao histolgico y la mortalidad de ratones Ann Int Med. 2012; 157(12): 878-88.
gnobiticos infectados conClostridium difficile. 4. Allen SJ, Wareham K, Wang D, Bradley C,
Hutchings H, Harris W et al. Lactobacilli and
Por tanto, a da de hoy, y en base a las guas bifidobacteria in the prevention of antibiotic-
clnicas, no se puede recomendar el uso associated diarrhoea and Clostridium difficile
diarrhoea in older inpatients (PLACIDE): a
sistemtico de probiticos para la prevencin de randomised, double-blind, placebo-controlled,
la diarrea por CD, si bien pudiera tener cierto multicentre trial. Lancet. 2013; 382(9900): 1249-57.
efecto beneficioso. 5. Fitzpatrick LR. Probiotics for the treatment of
Clostridium difficile associated disease. World J
El tratamiento de la diarrea asociada a CD Gastrointest Pathophysiol. 2013; 4(3): 47-52.
refractaria al uso de antibiticos mediante el 6. Van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, Fuentes S,
Zoetendal EG, de Vos WM et al. Duodenal infusion
trasplante de flora fecal se perfila como un eficaz,
of donor feces for recurrent Clostridium difficile.
aunque controvertido, abordaje teraputico, con New Eng J Med. 2013; 368(5): 407-15.
evidencia de eficacia en ms del 90% en casos6.
Su uso implica poca aceptacin por parte del
paciente, as como la necesidad de sondaje para
su realizacin. Desde un punto de vista terico,
su aplicacin sera aceptable en un estado de
disbiosis, siendo discutible en patologas que
asocien lesiones ulceradas en el colon, al no
estar exento de riesgo.
Conclusiones
La infeccin por Clostridium difficile ha aumentado
a lo largo de los ltimos aos, no slo en mbito
hospitalario, sino con aparicin de formas
adquiridas en la comunidad. Su diagnstico pasa
por la sospecha clnica, y su control, por el uso
adecuado de antibiticos y medidas de asepsia
en el mbito hospitalario.
Bibliografa
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