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evidncias
Cristina Maria Galvo1, Namie Okino Sawada2, Isabel Amlia Costa Mendes 3
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Rev Esc Enferm USP
2003; 37(4):43-50.
INTRODUO A enfermagem baseada em evidncias
Cristina Maria Galvo
Namie Okino Sawada tambm pode ser definida como um proces-
Isabel Amlia C. Mendes A partir de 1990, o movimento da prtica so, o qual consiste em cinco etapas:
baseada em evidncias vem sendo discutido
- a formulao de questes (problemas clni-
com nfase principalmente no Canad, Reino
cos) originrias da prtica profissional;
Unido e Estados Unidos da Amrica. No Bra-
sil, esse movimento desenvolve-se na medi- - a investigao da literatura ou outros recur-
cina, principalmente em universidades dos sos relevantes de informaes na busca das
Estados de So Paulo, Rio de Janeiro e Rio evidncias;
Grande do Sul; na enfermagem um movi-
mento incipiente e a maioria da literatura dis- - a avaliao das evidncias (principalmente
ponvel encontra-se em lngua estrangeira. pesquisas) em relao a validade, generaliza-
o e transferncia;
A prtica baseada em evidncias associ-
ada a medicina nasceu no Canad com - o uso da melhor evidncia disponvel, habi-
um grupo de estudos da Universidade lidade clnica e as preferncias do cliente no
McMaster, na dcada de 1980, com a finali- planejamento e implantao do cuidado;
dade de promover a melhoria da assistncia
- a avaliao do enfermeiro em relao a sua
sade e do ensino(1). A promoo da prtica
prpria prtica(7).
baseada em evidncias no Reino Unido ocor-
reu em decorrncia da necessidade de aumen- Frente ao exposto, podemos afirmar que a
tar a eficincia e a qualidade dos servios de utilizao de resultados de pesquisas um dos
sade e diminuir os custos operacionais(2). pilares da prtica baseada em evidncias; as-
sim, para a implementao desta abordagem na
A prtica baseada em evidncias uma enfermagem, o enfermeiro necessita saber como
abordagem que envolve a definio de um obter, interpretar e integrar as evidncias oriun-
problema, a busca e avaliao crtica das evi- das de pesquisas para auxiliar a tomada de de-
dncias disponveis, implementao das evi- ciso em relao a assistncia de enfermagem
dncias na prtica e avaliao dos resulta- prestada ao cliente e seus familiares. Procuran-
dos obtidos. A competncia clnica do pro- do oferecer subsdios que possibilitem uma
fissional e as preferncias do cliente so as- melhor compreenso da prtica baseada em
pectos tambm incorporados nesta aborda- evidncias fundamentados na literatura, apre-
gem, para a tomada de deciso sobre a assis- sentaremos neste artigo, consideraes teri-
tncia sade(3). cas acerca da hierarquia das evidncias e onde
realizar a busca das melhores evidncias.
A origem da enfermagem baseada em evi-
dncias est no movimento da medicina ba-
A hierarquia das evidncias
seada em evidncias(4). A enfermagem base-
ada em evidncias no d nfase a rituais, O termo baseado em evidncia implica o
experincia clnica isolada e no sistemtica, uso e aplicao de pesquisas como base para
opinies infundadas e tradio como base a tomada de decises sobre a assistncia
para a prtica de enfermagem.Acentua a utili- sade. A qualidade da evidncia um aspecto
zao de resultados de pesquisas e na au- crucial na prtica baseada em evidncias; o
sncia desses, dados obtidos de forma siste- profissional de sade deve ser capaz de fazer
mtica oriundos de programas de avaliao e julgamentos reconhecendo o bom e o ruim;
de melhoria de qualidade e/ou consenso de saber a fora e fraquezas para poder generali-
especialistas reconhecidos e de confirmada zar a evidncia; avaliar e utiliz-la criticamente,
experincia para comprovar a prtica(5). no tom-la com absoluta confiana(8).
A enfermagem baseada em evidncias Para avaliar a qualidade das evidncias, o
envolve a explcita e criteriosa tomada de de- profissional de sade deve compreender a
ciso sobre a assistncia sade para indiv- abordagem metodolgica na qual a pesquisa
duos ou grupo de pacientes baseada no con- est inserida. Estudiosos afirmam que com-
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senso das evidncias mais relevantes oriun-
das de pesquisas e informaes de base de
dados, respondendo as preferncias do cli-
preender as diferentes abordagens metodo-
lgicas essencial, a escolha da abordagem
quantitativa ou qualitativa guiada pela
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Um dos objetivos cruciais da pesquisa sries temporais ou caso controle; nvel 4,
A busca das melhores
determinar relaes de causa e efeito; por evidncia de estudos bem delineados no evidncias
exemplo, na enfermagem existe interesse no experimentais realizados em mais de um cen-
desenvolvimento de estudos sobre interven- tro ou grupo de pesquisas; nvel 5, opinies
es eficazes para manter ou restaurar o bem de autoridades respeitadas, baseadas em evi-
estar do cliente, para tanto utilizam-se dese- dncias clnicas, estudos descritivos ou rela-
nhos experimentais ou quase-experimentais; trios de comits de especialistas(4).
descobertas oriundas destes estudos pro-
porcionam a validao de prtica clnica e A classificao apresentada utilizada na
fundamentos lgicos para mudar aspectos medicina baseada em evidncias e conforme
especficos da prtica(11). podemos observar considera apenas estudos
que empregam a abordagem quantitativa.
Na abordagem quantitativa, alm de es-
A abordagem qualitativa tornou-se pro-
tudos com desenhos de pesquisa experi-
gressivamente um caminho para o desenvol-
mentais ou quase-experimentais, existe os
vimento do conhecimento da enfermagem
desenhos no-experimentais, nos quais o
no movimento da prtica baseada em evidn-
pesquisador
cias(14); assim, estudiosos da enfermagem ela-
deseja construir o quadro de um fenme- boraram uma classificao que inclui os estu-
no ou explorar acontecimentos, pessoas dos com abordagens quantitativa e qualitati-
ou situaes medida que eles ocorrem va, a qual apresentaremos a seguir.
naturalmente (12).
A classificao hierrquica das evidnci-
A pesquisa qualitativa combina as, para a avaliao de pesquisas ou outras
fontes de informao baseada na catego-
as naturezas cientfica e artstica da en- rizao da Agency for Healthcare Research
fermagem para aumentar a compreenso and Quality (AHRQ) dos Estados Unidos da
da experincia de sade humana. um
Amrica. A qualidade das evidncias clas-
termo genrico que abrange uma
sificada em seis nveis, a saber: nvel 1,
multiplicidade de suportes filosficos e
mtodos de pesquisa(10).
metanlise de mltiplos estudos controlados;
nvel 2, estudo individual com desenho ex-
Questes de pesquisa orientadas para a perimental; nvel 3, estudo com desenho qua-
causa, prognstico, diagnstico, preveno, se-experimental como estudo sem randomi-
tratamento ou custos sobre problemas de zao com grupo nico pr e ps-teste, sri-
sade so melhores respondidas utilizando es temporais ou caso-controle; nvel 4, estu-
a abordagem quantitativa; questes sobre do com desenho no-experimental como pes-
o significado ou experincia de doena e quisa descritiva correlacional e qualitativa ou
compreenso dos sentimentos do paciente estudos de caso; nvel 5, relatrio de casos
sobre os efeitos de uma interveno so ou dado obtido de forma sistemtica, de qua-
melhores respondidas utilizando a aborda- lidade verificvel ou dados de avaliao de
gem qualitativa(13). programas; nvel 6, opinio de autoridades
respeitveis baseada na competncia clnica
Na literatura, as evidncias tm sido ca- ou opinio de comits de especialistas, inclu-
racterizadas de forma hierrquica ou num con- indo interpretaes de informaes no ba-
tnuo, dependendo do tipo de desenho de seadas em pesquisas; opinies reguladoras
pesquisa, ou seja, da abordagem metodo- ou legais. Do nvel 1 ao 5, existe uma variao
lgica empregada no estudo(8). dentro de cada nvel que vai de A-D , a qual
reflete a credibilidade cientfica da pesquisa;
As evidncias so classificadas em cinco por exemplo, se a pesquisa categorizada no
nveis de acordo com a fora : nvel 1, evidn- nvel 1-A significa que o estudo tem o deline-
cia forte de, pelo menos, uma reviso siste- amento adequado; entretanto, se a pesquisa
mtica de mltiplos estudos randomizados classificada no nvel 1-D, significa que o
controlados bem delineados; nvel 2, evidn- delineamento possui falhas e a confiana nos
cia forte de, pelo menos, um estudo
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resultados deve ser questionada(15).
randomizado controlado de delineamento
apropriado e tamanho adequado; nvel 3, evi- Para uma melhor compreenso da hierar-
dncia de estudos bem delineados sem quia das evidncias, entendemos ser neces-
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randomizao, grupo nico pr e ps, coorte, srio definir reviso sistemtica e metanlise 2003; 37(4):43-50.
pois consistem em termos constantemente uti- de pesquisa mais apropriado para a avalia-
Cristina Maria Galvo
Namie Okino Sawada lizados no movimento da prtica baseada em o da eficcia de intervenes de enferma-
Isabel Amlia C. Mendes evidncias. gem, pois este tipo de desenho de pesquisa
permite uma alocao aleatria dos pacien-
A reviso sistemtica um recurso para a tes para comparao nos grupos de interven-
incorporao das evidncias na prtica; o e de controle assegurando que qualquer
uma forma de sntese das informaes
diferena nos resultados devido a interven-
disponveis em dado momento, sobre um o investigada(18).
problema especfico, de forma objetiva e
Em contrapartida, para a compreenso da
reproduzvel, por meio de mtodo cient-
experincia, atitudes e crenas do paciente os
fico.Ela tem como princpios gerais a
exausto na busca dos estudos analisa-
mtodos empregados na abordagem qualitati-
dos, a seleo justificada dos estudos va so os mais adequados; enquanto os estu-
por critrios de incluso e excluso ex- dos sobre a eficcia de intervenes informam
plcitos e a avaliao da qualidade os enfermeiros sobre os efeitos mais favor-
metodolgica, bem como a quantificao veis da interveno pesquisada em uma amos-
do efeito do tratamento por meio de tc- tra de pacientes, estes estudos no exploram e
nicas estatsticas(16). nem esclarecem as barreiras do paciente para
concordar com a interveno, como o trata-
Uma das etapas da reviso sistemtica a
mento afeta a vida do paciente, o significado
sntese dos dados resultantes de cada estu-
da doena para o paciente ou o ajustamento
do includo na reviso.Essa sntese pode ser
necessrio para um tratamento que permeia
realizada por meio de uma anlise descritiva
toda a vida do paciente. Assim, cada desenho
ou metanlise.
de pesquisa tem sua finalidade, foras e limita-
Metanlise um procedimento no qual m- es; o importante assegurar que o desenho
todos estatsticos so empregados para combi- apropriado de pesquisa seja utilizado para res-
nar e resumir os resultados de vrios estudos. ponder a pergunta formulada(18).
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A prtica baseada em evidncias consis-
te na aplicao da melhor evidncia dispon-
vel frente a uma questo clnica especfica.O
de sade podem utilizar cinco tipos de fontes
de informao, a saber: livros, peridicos,
bases de dados, fontes especficas e a
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Os livros proporcionam informaes vli- mdica e biomdica, ambas mantidas pelos Es-
A busca das melhores
das referentes ao conhecimento estvel tados Unidos da Amrica(20-21). evidncias
como, por exemplo, anatomia e caractersti-
cas especficas de determinadas doenas, Cada base de dados apresenta diferentes
mas devido a demora para sua publicao mtodos de acesso e cada uma um estilo pr-
(aproximadamente 2 anos), geralmente quan- prio para a pesquisa das referncias biblio-
do editados algumas informaes j esto de- grficas; assim, o enfermeiro deve conhecer
fasadas(20). Os livros os mtodos empregados pelas bases de da-
dos para realizar uma busca efetiva das me-
no costumam tecer comentrios sobre a lhores evidncias disponveis(20).
qualidade das evidncias que apresen-
tam, e muitas vezes trazem informaes As fontes especficas so peridicos que
anacrnicas em relao s melhores evi- sustentam a prtica baseada em evidncias,
dncias do momento (21). tais como: Evidence-Based Nursing (enfoca
Para um livro ser considerado digno de pesquisas da enfermagem); ACP Journal Club
confiana, ele deve ser revisado frequente- e Evidence-Based Medicine (orientados para
mente (pelo menos uma vez ao ano), funda- pesquisas da rea mdica); Evidence-Based
mentado numa ampla reviso da literatura e Mental Health (peridico de interesse para
as referncias bibliogrficas devem ser psiquiatras, psiclogos e outros profissionais
listadas cuidadosamente possibilitando ao da rea de sade mental). A diferena destes
leitor buscar a fonte original, caso necessite. peridicos que fornecem um resumo deta-
As evidncias que suportam o assunto des- lhado de estudos e revises publicadas, com
crito no livro devem ser selecionadas de acor- comentrios de especialistas(19).
do com os princpios da prtica baseada em Outra fonte especfica a Cochrane Library
evidncias (hierarquia das evidncias) (22). que consiste na primeira fonte de evidncias
Os relatrios periodicamente publicados de elevada qualidade na forma de revises sis-
por agncias governamentais, universidades temticas, pertence a Cochrane Collaboration
e grupo de profissionais; teses e documen- uma rede internacional de comits individuais
tos produzidos por associaes locais, naci- que preparam, mantm e disseminam sistema-
onais ou internacionais tambm podem ser ticamente recentes revises dos efeitos das
includos como fonte de informaes(19). intervenes na rea da sade(19).
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assinatura.
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