PROPSITO Y OBJETIVO

Cul es la necesidad de capacitacin que nos gustara resolver?

La salud de las madres y los RN est intrnsecamente relacionada, de modo

que prevenir sus muertes requiere la aplicacin de intervenciones similares.
Entre ellas est el control preconcepcional, la atencin prenatal, la asistencia
en el parto por personal calificado, el acceso a una atencin obsttrica de
emergencia cuando sea necesario, la atencin posnatal, la atencin al RN y
su integracin en el sistema de salud (OMS, UNICEF).

Entre los elementos ms importantes de una atencin continua est la

presencia de profesionales capacitados a lo largo del embarazo, durante el
parto y en el periodo posparto, y la atencin neonatal, adems de sistemas
eficaces de traslado de pacientes a establecimientos debidamente equipados
para tratar la emergencia obsttrica y perinatal.

El desafo consiste en integrar estrategias e intervenciones eficaces en un

proceso de atencin continua materna y neonatal en los establecimientos de
salud, capacitando al personal de salud de la red pblica de atencin en los
problemas Perinatales ms frecuentes para mejorar y estandarizar el manejo
a nivel pas.

Qu es lo que pretendemos conseguir con sta cpsula de

autoaprendizaje?

El Programa de Autoaprendizaje Autogestionado del MINSAL, tiene como

propsito sensibilizar y dar a conocer temticas relevantes para todos los
funcionarios del sector pblico de salud.

En esta oportunidad el objetivo es actualizar a los profesionales en los

estndares de atencin de la red perinatal en las patologas materno-fetales
ms frecuentes y/o de mayor complejidad.
CONTENIDOS
Unidad 1: Evaluacin Unidad Feto Placentaria.

Mtodo de evaluacin: Unidad Feto Placentaria.

Vigilancia Intraparto.

Unidad 2: Sndrome de Parto Prematuro.

Sndrome de parto prematuro.

Intervenciones recomendadas para el diagnstico.
Intervenciones recomendadas para el manejo.
Auditora del parto prematuro.

Unidad 3: Sndrome Hipertensivo del Embarazo.

Sndrome hipertensivo del embarazo.

 UNIDAD 1: EVALUACIN UNIDAD FETO
PLACENTARIA.

INTRODUCCION
El principal objetivo en la vigilancia fetal anteparto es la
prevencin de la morbi-mortalidad fetal. Si bien es
posible que en el futuro la vigilancia fetal anteparto sea
efectiva en reducir la morbilidad perinatal y las secuelas
neurolgicas a largo plazo, la evidencia actual no
demuestra que se puedan prevenir estos efectos. Sin
embargo, s son efectivos en reducir la mortalidad
perinatal (ACOG, 1994). Se ha demostrado que la
posibilidad de muerte fetal intrauterina cuando las pruebas de bienestar fetal
son normales es de 1 por 1.000 nacidos vivos (Clark et al, 1989).

MTODOS DE EVALUACIN: UFP

Es sabido que los avances en atencin perinatal de los ltimos aos han
permitido una importante disminucin en las tasas de morbimortalidad
perinatal. Esto se ha logrado gracias a progresos, principalmente tcnicos,
tanto de la atencin intensiva neonatal como de la vigilancia fetal. En este
ltimo punto, la evaluacin de la Unidad Feto Placentaria (UFP) ha jugado un
rol fundamental para disminuir estas tasas.

Definicin de Vigilancia de la Unidad Feto Placentaria.

Es el conjunto de acciones y procedimientos diagnsticos destinados a
la evaluacin del intercambio gaseoso, as como del desarrollo y
crecimiento del feto durante el embarazo, permitiendo una buena
evolucin de la gestacin y/o una interrupcin en forma oportuna. Y es
esto ltimo la esencia de la metodologa, pesquisar la alteracin de la UFP
para una rpida intervencin.

La evaluacin de UFP constituye uno de los objetivos ms importantes del

control prenatal, ya que la deteccin oportuna de factores de riesgo que
pueden influir negativamente sobre el feto, pondr en marcha una serie de
acciones preventivas y teraputicas, destinadas a permitir que el nio
pueda expresar en su vida extrauterina, la totalidad de su potencial
gentico y neurolgico.

Para pesquisar alguna patologa o desarrollo anormal existen distintos

mtodos de evaluacin de la UFP, para efectos del curso abordaremos los
mtodos ms ampliamente utilizados y disponibles a lo largo del pas:

Registro Basal No Estresante (RBNE)

Doppler Materno Fetal

Registro Basal No Estresante

Es una prueba basada en la respuesta
fisiolgica aceleratoria de la
frecuencia cardaca fetal (FCF), en
relacin a la actividad motora del feto.

Se realiza con el uso de un monitor

cardiotocgrafo, una mquina con
dos detectores: un monitor Doppler
de latidos del corazn del feto (LCF)
y un monitor de presin que registra
las contracciones uterinas; adems,
cuenta con un marcador que permite a la mujer sealar cuando siente un
movimiento fetal. El monitor cardiotocgrafo registra en un papel
termosensible la frecuencia cardaca y las contracciones uterinas. Quedan
registradas las marcas que deja la mujer cuando siente movimiento fetal.

El RBNE tiene como base el principio de que los fetos sanos tienen una
respuesta cardioaceleratoria al movimiento, buena sensibilidad para
detectar hipoxia fetal, pero mala especificidad. Dado lo anterior, la gran
mayora de las veces que el RBNE presente alteraciones, el feto estar
sano. Por esto si el RBNE se encuentra alterado, se indicar una prueba ms
especfica (PBF o Doppler).

Esta tcnica examina la capacidad del sistema cardiovascular fetal de

responder a las modificaciones tnicas del sistema nervioso autnomo.
Esta depende de la indemnidad hemodinmica, del sistema nervioso
autnomo y de una oxigenacin fetal en lmites normales.
Caractersticas
Tcnica:

Se monitoriza la frecuencia cardiaca

fetal de la madre ubicada en decbito
lateral izquierdo con un transductor
externo y la actividad uterina es
registrada con un tocodinammetro.
A la madre se le entrega un marcador
de los movimientos fetales y se le
solicita que lo pulse cuando estos se
produzcan.

El examen generalmente se lleva a cabo desde las 32 semanas de gestacin,

tiene una duracin de 20 minutos y es calificado como normal, ominoso o
sospechoso de acuerdo a:
Frecuencia cardiaca fetal entre 120-160 latidos por minuto (lpm).
Dos fenmenos aceleratorios definidos como aumento de la frecuencia
cardaca de 15 lpm, de una duracin de al menos 15 segundos.
Ausencia de fenmenos desaceleratorios.

El trazado es realizado por 20 minutos, si luego de este tiempo el resultado

es no reactivo, se debe prolongar por 20 minutos adicionales.

Evidencia:

Es til el uso del Monitoreo Electrnico Fetal anteparto en gestaciones de

alto riesgo para reducir resultados adversos perinatales?

La utilizacin del Monitoreo Electrnico fetal antenatal no ha demostrado

disminuir las complicaciones perinatales, por lo que no debe recomendarse
su interpretacin para la toma de decisiones (Recomendacin A).

En el subgrupo de fetos con restriccin de crecimiento, se recomienda

utilizar el Monitoreo Electrnico una o dos veces a la semana, debido a
que ha demostrado disminuir las tasas de muerte intrauterina
(Recomendacin C).
Recientemente Grivell RM et al, demostraron en un metaanlisis con 2105
pacientes en seis estudios, que la utilizacin del Monitoreo Electrnico
antenatal comparado con su no uso, no se asocia a disminucin de
mortalidad perinatal (RR: 2,05; IC 95% 0,95 4,42) ni tasa de cesreas
(RR: 1,06; IC 95% 0,88 1,28).

Freeman RK et al, demostraron que en embarazos afectados por restriccin

de crecimiento fetal, un monitoreo fetal reactivo se asocia con tasas de
mortalidad fetal de 1,9 x 1000 RN en comparacin con tasas de 26 x 1000 RN
cuando el Monitoreo es no reactivo.

Resultados:

RBNE reactivo (R), se considera normal y consiste en la ocurrencia de

dos o ms periodos de aceleracin sobre la lnea basal de ms de 15
latidos y por ms de 15 segundos. Esto se traduce como bienestar fetal.
Los movimientos fetales no son requisito para catalogar un examen como
reactivo.
RBNE no reactivo (NR), se
considera si existe menos de
dos episodios de
aceleraciones, o ausencia de
estas, en 40 minutos de
registro. La situacin de un
RBNE-NR solamente, no
debe llevar a la decisin de
interrumpir el embarazo.
Solo es un signo de alerta para proseguir con otros TVA.

Una situacin evidentemente diferente es la constatacin de periodos de

bradicardia durante el registro. Esta se asocia con una alta posibilidad de
compromiso fetal. Esta situacin en el prematuro se debe evaluar caso a
caso, requiriendo una evaluacin ultrasonogrfica del lquido amnitico y
eventualmente un estudio Doppler umbilical, previo a la interrupcin. Esta
situacin en embarazo mayor a las 35 semanas debe ser seguida de la
interrupcin del embarazo.

Descartar condiciones que reduzcan la actividad (sueo fetal, ayuno materno,

drogas depresoras del SNC o un feto de pre trmino).

Nomenclatura:
 Frecuencia Cardiaca Fetal Basal (FCBF).
Bradicardia.
Taquicardia.
Variabilidad.
Aceleracin.
Desaceleracin.
Contractibilidad uterina.

Indicacin:

Embarazos de riesgo ya descritos y mayores de 28 semanas (previo a esta

edad gestacional la tasa de falsos positivos es demasiado alta).

Ultrasonido de rutina en el embarazo

En la medicina moderna las estrategias de salud
estn enfocadas a la prevencin. Para una
racional aplicacin de esta estrategia resulta
imprescindible, realizar un diagnstico precoz,
determinar el riesgo poblacional, e idealmente
identificar el riesgo individual de acuerdo a los
niveles de atencin de salud. De sta forma se
establecern los esquemas teraputicos o preventivos que permitan el
tratamiento o prevencin de las diferentes entidades mrbidas.

En obstetricia las entidades nosolgicas responsables de ms del noventa

por ciento de la morbimortalidad perinatal son: parto prematuro, restriccin
de crecimiento intrauterino, preeclampsia y malformaciones fetales.
Tradicionalmente la determinacin de riesgo se ha determinado en base a
criterios epidemiolgicos. En la actualidad el ultrasonido representa la
principal arma para diagnstico y determinacin de riesgo individual
durante el embarazo. Existe alto consenso sobre la utilidad del examen
ultrasonogrfico en el diagnstico de patologas fetales y o maternas durante
la gestacin, sin embargo su aplicacin como rutina ha sufrido una gran
controversia durante la ltima dcada.

Los esquemas propuestos para la aplicacin de ultrasonido de rutina durante

el embarazo son mltiples y van desde uno hasta cinco o ms. Su utilidad, en
el diagnstico antenatal de malformaciones, es tambin variable de acuerdo a
las diferentes publicaciones y vara desde un 16 a un 76%.
 En Chile la recomendacin como ptimo ha sido realizar tres
exmenes ultrasonogrficos durante la gestacin, y en caso de
limitacin de recursos priorizar el examen de 22-24 sem por su
utilidad en el diagnstico de malformaciones mayores. Este diagnstico
en centros terciarios es de aproximadamente un 50%.

Objetivos
Los objetivos especficos del ultrasonido de rutina durante el embarazo, son
los siguientes:

Diagnstico de edad gestacional.

Diagnstico de corionicidad en embarazos mltiples.
Identificar malformaciones que van a requerir ciruga post natal (por
ejemplo Transposicin de grandes vasos), condiciones que se benefician
con terapia intrauterina (anemia fetal), diagnosticar malformaciones de alta
complejidad o que causan gran morbilidad (hipoplasia ventrculo izquierdo,
espina bfida), identificar condiciones letales (anencefalia, agenesia renal
bilateral).
Evaluacin de riesgo de preeclampsia, restriccin de crecimiento (RCIU) y
parto prematuro en poblacin seleccionada.

La estrategia es seleccionar a la poblacin de riesgo, concentrar

recursos y disminuir la morbimortalidad perinatal. Para el cumplimiento
de estos objetivos las edades gestacionales en las cuales se deben realizar
los exmenes ultrasonogrficos durante la gestacin son:

11 a 14 semanas.
20 a 24 semanas.
30 a 34 semanas.
Alguna adicional en el primer trimestre solo por indicacin

Ecografa de 11-13+6 semanas

Los objetivos iniciales de la ecografa de primer trimestre
fueron confirmar viabilidad fetal, determinar el nmero de
fetos y el establecimiento de una edad gestacional
segura que permita un manejo adecuado del embarazo.
Sin embargo, en los ltimos aos el desarrollo de nuevas
investigaciones ha permitido incorporar nuevos objetivos a
esta ecografa, los que pueden evaluarse adecuadamente en el primer
trimestre tardo, especficamente entre la 11 y 13+6 semanas. De esta
manera, la incorporacin de la Translucencia Nucal (TN) y otros
marcadores de aneuploidia a la medicin de la longitud cfalo-nalgas
(LCN) ha modificado las exigencias de esta ecografa.

Preguntas frecuentes
Cules son los parmetros a evaluar en la ecografa de 11-13+6
semanas?
En esta ecografa deben evaluarse:
Longitud Cfalo-Nalgas (LCN).
Translucencia Nucal (TN).
Otros marcadores de aneuploidia: hueso nasal, ductus venoso y reflujo
tricuspdeo.
Anatoma fetal.

La medicin de todos estos parmetros en conjunto permite determinar una

adecuada edad gestacional, determinar el riesgo de aneuploidas y
diagnosticar un porcentaje importante de las malformaciones congnitas que
se pueden diagnosticar antenatalmente.

Cmo se establece la edad gestacional?

Mediante la medicin de la LCN. La determinacin de la LCN se considera

como el parmetro ms preciso para el establecimiento de una edad
 gestacional segura. Esto permite ms adelante establecer un crecimiento
fetal adecuado y una disminucin del nmero de embarazos de
postrmino. Desde las 14 semanas en adelante, la circunferencia
craneana y el DBP (dimetro biparietal) se convierten en las mediciones
ms precisas para la determinacin de la edad gestacional.

Cmo se determina el riesgo de anomalas cromosmicas?

El mejor marcador ecogrfico de las anomalas cromosmicas es el

aumento de la TN, lo que se define como un valor superior al p 95.
Normalmente la TN va aumentando con la LCN, siendo su p 95 a los 45
mm (11 semanas) de 2,1 mm, y de 2,7 mm a los 84 mm (13+6 semanas).
Sin embargo, el p 99 es el mismo con cualquier LCN, correspondiendo a
3,5 mm. La TN debe medirse en toda ecografa realizada a esta edad
gestacional.

Existen otros marcadores que determinan un aumento del riesgo de

aneuploida. stos son la ausencia del hueso nasal, ductus venoso con
onda A reversa y reflujo tricuspdeo. La medicin de estos marcadores
requiere una mayor expertiz que la medicin de la TN, por lo que la
evaluacin de estos marcadores puede no ser de rutina en esta ecografa.

Qu otras condiciones se asocian con el aumento de la TN?

El aumento de la TN no slo se correlaciona con un aumento del riesgo de

aneuploidas, tales como T21, T18, T13, Sndrome de Turner y triploida,
sino que tambin se asocia con un mayor riesgo de:

Anomalas fetales mayores.

Muerte fetal.
Sndromes genticos.

Mientras mayor sea la TN, mayor tambin es el riesgo de estas

complicaciones, disminuyendo as la probabilidad de un RN sano.
Evidencia reciente sostiene que en nios con TN aumentada y cariotipo
normal, no existe alteracin del neurodesarrollo a los 2 aos.

Qu malformaciones congnitas se asocian con el aumento de la

TN?
 Mltiples anomalas fetales mayores se asocian con un aumento de la TN,
incluyendo anomalas del SNC, cardacas, pulmonares, de la pared
abdominal, del tubo digestivo, nefrourolgicas, esquelticas y
neuromusculares. Dentro de las ms frecuentes son:

Acrania.
Encefalocele.
Malformacin de Dandy-Walker.
Espina bfida.
Hernia diafragmtica.
Malformaciones cardacas mayores.
Onfalocele.
Atresia duodenal y esofgica.
Displasia renal multiqustica.
Megavejiga.
Displasias esquelticas.
Distrofia miotnica.
Sndromes: Noonan, Di George, Zellweger, Treacher Collins.
Cules son los requisitos para medir adecuadamente la TN?

Se requieren las siguientes condiciones:

Ecgrafo de alta resolucin con medidores que
permitan medir dcimas de milmetros.
Feto en posicin neutra en una imagen de seccin
sagital.
Magnificacin de la imagen en que se incluya
solamente cabeza fetal y trax superior.
Calipers bien ubicados sobre las lneas que
definen el grosor de la TN, y en el mximo de
grosor de la translucencia.
Deben tomarse 3 mediciones y considerar la mayor de ellas.
En caso que el cordn umbilical rodee al cuello fetal, se debe tomar una
medicin por encima y otra por debajo del cordn, y promediar las 2
mediciones.
Bajo estas condiciones se puede medir exitosamente la TN en cerca del 95%
de los casos, va abdominal.
 Qu se debe evaluar en la exploracin anatmica a esta edad
gestacional?

Si bien la ecografa del 2 trimestre sigue siendo el standard para la

evaluacin anatmica, la ecografa de 11-13+6 semanas tambin permite una
adecuada visualizacin de diversos rganos y sistemas. Cerca de la mitad
de las malformaciones que pueden pesquisarse prenatalmente se pueden
detectar en esta ecografa.
Los sistemas que deben evaluarse son:
Crneo: la osificacin del crneo se observa desde las 11 semanas. A
nivel del cerebro destaca la visualizacin de los plexos coroideos.
Cuello: visualizacin de TN.
Columna: en visin longitudinal y axial se debe evaluar la integridad de las
vrtebras.
Trax: destaca la presencia del contenido pulmonar ecognico.
Corazn: ubicado en levocardia. La visualizacin de ste requiere un alto
entrenamiento, por lo que no forma parte el examen rutinario.
Contenido abdominal: destaca la presencia del estmago hacia la
izquierda y la vejiga en el centro.
Pared abdominal: desde las 12 semanas debe observarse la indemnidad
de sta.
Extremidades: movilidad y simetra.
Qu malformaciones congnitas pueden observarse en la ecografa
de 11-13+6 semanas?
A esta edad gestacional puede observarse:
Acrania/Anencefalia.
Holoprosencefalia.
Anomalas cardacas: principalmente con la evaluacin transvaginal.
Onfalocele.
Gastrosquisis.
Megavejiga.
Displasias Esquelticas.
Cmo debe evaluarse la resistencia de las arterias uterinas a las 11-
14 semanas?

Puede evaluarse las arterias uterinas a las 11-14 semanas va vaginal o

transabdominal, para lo cual existen distintas curvas de normalidad
publicadas. Cuando se realiza va transvaginal, el transductor debe colocarse
en el fornix anterior para identificar el crvix, y luego desplazarse hacia el
fornix anterior para identificar la arteria uterina con Doppler color a nivel del
OCI (Orificio Cervical Interno). Luego se procede a medir la uterina
contralateral. Cuando se realiza va abdominal, las arterias uterinas se
identifican con Doppler color como la primera rama que se identifica al mover
el transductor de media a lateral.

Existe alguna intervencin que reduzca el riesgo de PE o RCF?

Frente a pacientes con aumento de resistencia de arterias uterinas a las 11-

14 semanas, existe alguna intervencin que reduzca el riesgo de PE o RCF,
un estudio de meta anlisis realizado en pacientes con un IP de arterias
uterinas > p 95, mostr que la utilizacin de aspirina reduce el riesgo de
desarrollar PE o RCF (Ver captulo de sndrome hipertensivo del embarazo).

Quin debe realizar la ecografa de 11-13+6 semanas?

Este examen debe idealmente ser hecho por un operador que realice examen
ecogrfico obsttrico rutinariamente, y con un entrenamiento apropiado para
la ecografa de 11-13+6 semanas.

Ecografa de 20 - 24 semanas
Esta ecografa realizada a la poblacin general disminuye la mortalidad
perinatal (Recomendacin tipo A), sus objetivos son:

Evaluacin de biometra fetal.

Examen anatmico y funcional en el cual se debe realizar un detallado
examen de crneo, sistema nervioso central y columna, cara, cuello,
trax, corazn, abdomen y extremidades al igual que de los anexos
ovulares. La evaluacin anatmica del feto representa una buena
oportunidad para realizar el diagnostico de malformaciones fetales de
acuerdo a los criterio que establecemos en los captulos de diagnstico
antenatal de malformaciones fetales. Debemos adems identificar
dirigidamente a los denominados marcadores blandos de aneuploidas
(Tabla 2).
Evaluacin de longitud cervical como tamizaje para riesgo de parto
prematuro.
Estudio de velocimetra doppler de las arterias uterinas para la
identificacin de grupos de riesgo de mal resultado perinatal como
riesgo de preeclampsia y restriccin de crecimiento. El objetivo de un
 mtodo de screening es la pesquisa de una condicin prevalente y que
adems tenga una estrategia preventiva o teraputica adecuada, de tal

manera que la implementacin de este mtodo permita una

intervencin oportuna, con el fin de reducir las complicaciones
propias de la condicin patolgica. En este sentido, la ecografa de las
22-24 semanas cumple con este precepto, pues es capaz de
pesquisar oportunamente factores de riesgo o condiciones que se
asocian con malos resultados perinatales, permitiendo la intervencin
en algunas de estas situaciones.

El objetivo de un mtodo de screening, es la pesquisa de una condicin

prevalente y que adems tenga una estrategia preventiva o teraputica
adecuada, de tal manera que la implementacin de este mtodo permita una
intervencin oportuna, con el fin de reducir las complicaciones propias de la
condicin patolgica. En este sentido, la ecografa de las 22-24 semanas
cumple con este precepto, pues es capaz de pesquisar oportunamente
factores de riesgo o condiciones que se asocian con malos resultados
perinatales, permitiendo la intervencin en algunas de estas situaciones.
Las principales causas de mortalidad perinatal son la prematurez, las
patologas hipxico-isqumicas y las malformaciones congnitas. Estas
condiciones son pesquisables en la ecografa de 22-24 semanas, por lo que
la implementacin de sta se sostiene bajo este aspecto.

Recomendaciones
La recomendacin es que en condiciones ptimas de recursos humanos
capacitados y fsicos adecuados, se realicen tres exmenes
ultrasonogrficos. El primero a las 11 a 14 semanas, un segundo entre las 22
y 24 semanas y un tercero entre las 30 a 34 semanas. Al no poder realizarse
las ecografas de las 11 a 14 y 22 a 24 semanas; se recomienda realizar solo
una ecografa a las 22 a 24 semanas.

Preguntas frecuentes
Qu aspectos se deben evaluar en la ecografa de 22-24 semanas?
Se debe evaluar:
Longitud cervical: para determinar el riesgo de parto prematuro
espontneo.
Doppler de arterias uterinas: establece el riesgo de patologas hipxico-
isqumicas, tales como preeclampsia y RCF (Retardo de Crecimiento
Fetal).
Anatoma fetal: para la pesquisa precoz de malformaciones congnitas.
En quines se debiera realizar la ecografa de 22-24 semanas?
Debiese realizarse en todas las pacientes embarazadas, independiente de si
presentan o no factores de riesgo.

Quin debiera realizar la ecografa de 22-24 semanas?

Este examen lo debiera realizar un profesional que continuamente est
realizando exploracin anatmica, y con entrenamiento en Doppler de
arterias uterinas y cervicometra.

Cervicometra
La cervicometra presenta una relacin inversamente proporcional al
riesgo de parto prematuro espontneo, esto es, a menor longitud
cervical, mayor es el riesgo de prematuridad. El riesgo de parto
prematuro aumenta de forma importante a medida que la longitud
cervical es menor. Cuando el crvix es de 25 mm el riesgo de parto
prematuro es cercano al 1%, sube a un 5% cuando es de 15 mm y se eleva a
un 80% cuando el crvix es de 5 mm.

Una medicin ptima del cuello uterino debe cumplir los siguientes requisitos:

Va transvaginal.
Vejiga vaca.
Zoom adecuado.
Sin ejercer presin sobre el labio anterior del cuello uterino.
La medicin debe ir desde orificio cervical interno hasta el orificio
cervical externo.

Existen estudios randomizados que evidencian que la utilizacin de

progesterona vaginal en poblacin general y el cerclaje en mujeres con
antecedente de parto prematuro previo, reduce el riesgo de prematuridad (ver
captulo de parto prematuro).

Doppler de arterias uterinas

El aumento de resistencia de las arterias uterinas (medido como un ndice
de pulsatilidad > p 95) se relaciona con un aumento en el riesgo de
desarrollar preeclampsia o RCF (Patologas hipxico-isqumicas). La
sensibilidad es mayor para la preeclampsia/RCF severas, definidas como
aquellas que requirieron interrupcin antes de las 34 semanas. Un IP
promedio > p 95, presenta una sensibilidad de 84% para PE y RCF severas, y
de 45% para PE y RCF tardas. La presencia de notch bilateral tambin se
correlaciona con un mayor riesgo de PE, pero la sensibilidad es menor que la
alteracin del IP. Un estudio realizado en poblacin chilena, mostr que un IP
de arterias uterinas > p 95 (definido como > 1,50), se asocia con un 18% de
riesgo de desarrollar PE severa.

La resistencia de las arterias uterinas puede evaluarse va vaginal o

transabdominal, para lo cual existen distintas curvas de normalidad
publicadas. Cuando se realiza va transvaginal, el transductor debe colocarse
en el fornix anterior para identificar el crvix, y luego desplazarse hacia el
fornix lateral para identificar la arteria uterina con doppler color a nivel del
OCI. Luego se procede a medir la uterina contralateral. Cuando se realiza va
abdominal, las arterias uterinas se identifican con doppler color a nivel del
cruce con la ilaca externa. Se recomienda la medicin va transvaginal,
puesto que se puede realizar al mismo momento de la medicin de la longitud
cervical.

Cabe mencionar, que un estudio randomizado realizado en usuarias con

un IP de arterias uterinas > p 95, mostr que la utilizacin de aspirina no
reduce el riesgo de desarrollar PE o RCF.

Anatoma fetal.
Las estructuras que se deben evaluar en un examen anatmico bsico en la
ecografa de 22-24 semanas son:
Cabeza: forma, tamao e integridad del crneo. El encfalo se
inspecciona mediante 3 cortes axiales, el transventricular, transtalmico y
transcerebeloso, a travs de los cuales se pueden evaluar las
caractersticas del cavum del septum pellucidum, lnea media, tlamos,
atrium, cerebelo y cisterna magna.
Macizo facial: se debe examinar en planos coronal, sagital y transversal.
Esto permite evaluar labio superior, nariz, rbitas, hueso nasal y perfil
nasal.
Cuello: de forma cilndrica, no se deben observar masas o protuberancias.
Trax: inspeccionar forma y pulmones, los que tienen una estructura
ecognica y homognea. Inspeccionar tambin la lnea media, en que no
haya desviacin mediastnica.
Corazn: se debe realizar un examen de 5 cortes axiales, en los que se
evala (de caudal a ceflico) en el 1 corte el estmago, seccin
transversal de aorta y cava; el 2 corte a nivel de 4 cmaras inspecciona
ventrculos y aurculas y las simetras de stos, adems del foramen oval y
las venas pulmonares en aurcula izquierda; el 3 corte, llamado de 5
cmaras, inspecciona la salida de la aorta del ventrculo izquierdo; el 4
corte evala la salida de la arteria pulmonar y la divisin de sta, y el 5
corte, en el cual se observa la imagen de 3 vasos trquea.
Abdomen: se debe inspeccionar la pared abdominal y su indemnidad a
nivel de la insercin del cordn umbilical. Tambin se debe inspeccionar el
tubo digestivo, riones, pelvis renal y vejiga, y establecer la presencia de
dilataciones qusticas en alguna de estas estructuras.
 Columna vertebral: se examina en proyecciones transversal y sagital, en
las cuales se debe establecer indemnidad de arcos vertebrales. Adems
se debe realizar una bsqueda activa de dilataciones qusticas, sobre todo
si existe alteracin en el examen del encfalo.
Extremidades: evaluar los huesos largos de extremidades superiores e
inferiores, as como manos y pies.
Placenta: determinar ubicacin placentaria y establecer si es previa o no,
mediante su relacin con OCI.

Pesquisa precoz
Pesquisa precoz de malformaciones congnitas permite mejorar el pronstico
perinatal.

El diagnstico prenatal puede mejorar los resultados perinatales mediante:

Intervencin prenatal: existen distintas malformaciones en las que se ha

demostrado que la terapia fetal reduce los resultados perinatales
adversos, tales como hernia diafragmtica congnita, hidrotrax o
mielomeningocele.
Procedimientos en el nacimiento: procedimiento EXIT en patologas
tales como tumores de cuello u orofaciales.
Derivacin a un centro terciario para la interrupcin del embarazo:
ciertas cardiopatas congnitas, como las ductus dependiente, deben
nacer en un centro cardioquirrgico.
Seguimiento en el posparto: en casos de obstrucciones intestinales o
urinarias, un seguimiento posnatal adecuado permite una intervencin
oportuna.
 Gua Perinatal, Ministerio de Salud, 2014

Ecografa de 30 a 34 semanas
La ecografa entre las 30 a 34 semanas es til en evaluacin de crecimiento
fetal, pero no mejora los resultados perinatales. Evaluacin de crecimiento
fetal (biometra y uso de tablas adecuadas) (Recomendacin tipo A). Este
examen es el tercero en el caso de embarazos considerados como de bajo
riesgo. Los objetivos son:

Evaluacin de
la unidad feto-
placentaria y la
ubicacin de la
placenta
(tabla 3).
En este examen
podemos
identificar fetos
con alteracin
de crecimiento
y evaluar su
condicin
 hemodinmica.
Examen
ultrasonogrfico
del tercer
trimestre.

Este examen es el menos prioritario como rutina y su ejecucin seria por

indicacin frente a antecedentes de prdida reproductiva o patologa del
embarazo actual. Los objetivos:

Evaluar la ubicacin del feto.

Viabilidad.
Edad gestacional.
Evaluar parmetros pronsticos como frecuencia cardiaca y proporcin
embrin-saco amnitico, entre otros.
Diagnstico de amnionicidad y corionicidad en los casos de embarazo
gemelar (tabla 3)

Perfil biofsico
Es una evaluacin ecogrfica de cinco variables
biofsicas fetales. Con el PBF se consigue una
valoracin completa del estado fetal mediante la
evaluacin conjunta ecogrfica y de la frecuencia
cardiaca fetal. La hipoxemia de los centros
reguladores del SNC alteran las variables biofsicas
fetales, de modo que un bajo puntaje del PBF es
sugerente de hipoxia fetal. El PBF incluye RBNE, ms una observacin
ecogrfica de 30 minutos y el PBF modificado incluye solo la observacin
ecogrfica por 30 minutos y el PBF modificado incluye evaluacin del lquido
amnitico (LA) ms el RBNE. A cada una de las variables se le asigna un
puntaje de 2 (si est presente) o de 0 (si est ausente). De este modo el PBF
tiene un rango de 0-10.

La alteracin de todos, a excepcin de la cantidad del LA, sucede ante

episodios agudos de hipoxia, siendo la reactividad en el RBNE el primer
parmetro que se altera, seguido de los movimientos respiratorios, los
movimientos fetales y finalmente el tono. En cambio, la hipoxia crnica viene
manifestada bsicamente ante una disminucin de la cantidad de LA.
La normalidad en cada uno de los parmetros suma 2 puntos, en total hasta
10. Si no se incluye el RBNE, la puntuacin total ser de 8. Para revisar
parmetros a medir, vase anexo 1.

La variable que mayor correlacin presenta con resultados adversos es la

disminucin del LA:

Conducta Clnica: Resultados del PBF

Debemos adems mencionar que existe una relacin entre puntaje del PBF y
riesgo de Hipoxemia/Acidemia fetal, y el riesgo de muerte del feto in tero
(mortalidad fetal tarda expresada x 1.000 RN x semana). El conocimiento de
estos riesgos, asociado al riesgo de la prematurez, permite adoptar una
conducta segn el resultado del PBF.
Vigilancia intraparto
En la prctica obsttrica habitual se ha extendido el
uso de diferentes tcnicas o exmenes de
evaluacin de bienestar fetal. Durante los ltimos
aos una gran cantidad de mtodos de vigilancia
anteparto han irrumpido en la prctica clnica de la
obstetricia. Algunos de ellos de alto costo y de
utilidad dudosa. En el presente curso se expondrn
brevemente la utilidad de los cuidados intraparto.

Los cuidados intraparto son esenciales, y de la

calidad de stos depende el bienestar de la madre
y del recin nacido. Las muertes intraparto son aproximadamente el 10%
del total de las muertes fetales, y al excluir aquellas debidas a
malformaciones y asfixia intraparto, son prcticamente inexistentes en los
pases desarrollados. Un deterioro de los cuidados fetales intraparto,
aumenta en forma dramtica la mortalidad debida a asfixia y los daos
neonatales relacionados con asfixia, como convulsiones y parlisis cerebral.

Tiene como objetivo asegurar que un parto culmine con un recin

nacido y su madre sanos. Los cuidados fetales durante el parto vigilan el
bienestar fetal y permiten detectar a tiempo cualquier alteracin,
especialmente hipxica, y realizar una intervencin oportuna. Esto permite
prevenir la acidosis fetal, la encefalopata hipxica, la parlisis cerebral
as como disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal.

Monitorizacin Fetal Intraparto

Cules son los parmetros en la Monitorizacin Fetal Intraparto?
En la Monitorizacin Fetal Intraparto (MEFI) durante el parto, se debe
efectuar un anlisis del volumen del lquido amnitico, pero la evaluacin
fundamental es la monitorizacin intermitente o continua de la
frecuencia cardaca fetal (FCF) en relacin con las contracciones
uterinas.
La interpretacin adecuada de la monitorizacin de la FCF durante el
trabajo de parto, requiere de la comprensin de los mecanismos
fisiolgicos involucrados en su regulacin, para as interpretar en forma
adecuada sus cambios.
 Cules son los parmetros que deben evaluarse en la
Monitorizacin Electrnica Fetal Intraparto?

Durante el trabajo de parto se recomienda utilizar la clasificacin descrita

por el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (Recomendacin
C). Se recomienda abandonar los trminos hiperestimulacin, polisistola
e hipercontractilidad.

Se recomienda abandonar los conceptos de desaceleraciones variables

simples o complejas, y reemplazarlos por desaceleraciones variables en
globo (Recomendacin C).

El ao 2008 la Sociedad Americana de Obstetras y Gineclogos, la Sociedad

de Medicina Materno Fetal Americana y la NIH realiz un consenso con
respecto a la Monitorizacin Electrnica Fetal Intraparto (MEFI),
estableciendo las siguientes definiciones:

Cantidad de contracciones en 10 minutos, cuya terminologa

a utilizar es:
Contracciones Normal: 5 contracciones en 10 minutos.
Taquisistola: > 5 contracciones en 10 minutos. Debe
Uterinas
usarse este concepto ante contracciones espontneas o
inducidas. Se recomienda abandonar los conceptos
polisistola, hiperestimulacin o hipercontractilidad.
Identificacin de frecuencia cardaca en un perodo de 10
minutos.
Normal: frecuencia cardaca fetal entre 110 y 160 latidos
Frecuencia
por minuto.
cardaca fetal
Bradicardia: frecuencia cardaca basal < 110 latidos por
basal minuto.
Taquicardia: frecuencia cardaca basal > 160 latidos por
minuto.
Se debe evaluar en una ventana de 10 minutos sin
considerar fenmenos aceleratorios ni desaceleratorios. Se
clasifica como:
Variabilidad Variabilidad ausente: amplitud indetectable.
Variabilidad mnima: amplitud mayor que indetectable
pero menor a 5 latidos por minuto.
Variabilidad moderada: amplitud en rango de 6 a 25
 latidos por minuto.
Variabilidad marcada: amplitud mayor a 25 latidos por
minuto.
Incremento abrupto de la frecuencia cardaca fetal, de al
menos 15 latidos por minuto por al menos 15 segundos
desde el inicio hasta el retorno a la frecuencia basal. En
gestaciones de menos de 32 semanas se considerar un
Aceleraciones aumento de al menos 10 latidos por minuto por al menos 10
segundos. Se considera como aceleracin prolongada a
aquella con una duracin entre 2 y 10 minutos. Si el
fenmeno aceleratorio dura ms de 10 minutos se debe
considerar como un cambio de la frecuencia basal.
Disminucin abrupta de la frecuencia cardiaca fetal. Se
clasifican en precoces, tardas y variables. Se considera
como desaceleracin prolongada aquella con una
duracin entre 2 y 10 minutos. Si el fenmeno
desaceleratorio dura ms de 10 minutos se debe
considerar como un cambio de la frecuencia basal. De
Desaceleracio acuerdo a la nueva clasificacin de ACOG, debe
abandonarse el uso de los trminos desaceleraciones
nes
variables simples y complejas, reemplazndose por el
trmino genrico desaceleraciones variables. A su vez, las
desaceleraciones pueden ser recurrentes (desaceleraciones
en ms del 50% de las contracciones uterinas en una
ventana de 20 minutos) o intermitentes (desaceleraciones
en menos del 50% de las contracciones uterinas en una
ventana de 20 minutos).
Disminucin gradual (duracin de ms de 30 segundos
desde inicio a nadir) y simtrica de la frecuencia cardiaca
Desaceleracio fetal en relacin a contracciones uterinas. El nadir de la
nes precoces: desaceleracin coincide con el peak de la contraccin
uterina. El inicio de la desaceleracin coincide con el
inicio de la contraccin uterina.
Disminucin gradual (duracin de ms de 30 segundos
desde inicio a nadir) y simtrica de la frecuencia cardiaca
Desaceleracio fetal en relacin a contracciones uterinas. La
nes tardas: desaceleracin presenta un retraso en su inicio,
presentando el nadir de la desaceleracin posterior al
peak de la contraccin uterina.
Desaceleracio Disminucin abrupta (duracin de menos de 30 segundos
desde inicio a nadir) de la frecuencia cardiaca fetal, de al
nes variables menos 15 latidos por minutos por al menos 15 segundos y
menos de dos minutos de duracin. Su inicio, profundidad
y duracin varan en su relacin con las contracciones
uterinas.
Corresponde a una frecuencia cardiaca basal de aspecto
ondulante, con una frecuencia del ciclo de 3 a 5 minutos y
que persiste por al menos 20 minutos.
Clasificacin: el Consenso Americano defini la
interpretacin de la Monitorizacin Electrnica Fetal
Intraparto (MEFI) de la siguiente manera:
Categora I: monitoreo normal, prediccin fuerte de estado
cido base fetal normal. No requiere medidas de accin
especficas.
Patrn de
frecuencia Categora II: patrn de monitoreo indeterminado, no
predicen un estado cido base fetal alterado (Categora
cardiaca III), pero no hay evidencia para asignarlos a Categora I.
sinusoidal Requieren evaluacin, monitoreo continuo y reevaluacin.
Categora III: trazado anormal, con evidencia que se
asocia a un estado cido base fetal alterado, requiere
evaluacin inmediata y eventual necesidad de
reanimacin fetal intraparto. Esta categora incluye:
variabilidad ausente asociada a alguna de las siguientes:
desaceleraciones tardas recurrentes, desaceleraciones
variables recurrentes o bradicardia; o registro de patrn
sinusoidal.
En pacientes de alto riesgo, la Asociacin Americana de Ginecologa y
Obstetricia (ACOG), recomienda la evaluacin y registro de la frecuencia
cardiaca fetal al menos cada 15 minutos durante la fase activa del parto.
Durante la segunda etapa del parto o perodo expulsivo, la evaluacin debe
efectuarse cada 5 minutos. Para pacientes de bajo riesgo, se recomienda una
evaluacin cada 30 minutos en la fase activa y cada 15 minutos en el perodo
expulsivo.

Es superior la monitorizacin electrnica continua por sobre la

auscultacin intermitente en la prevencin de complicaciones
intraparto?

En embarazos de bajo riesgo no se recomienda el uso de monitoreo continuo

intraparto por sobre la auscultacin intermitente para disminuir la mortalidad
perinatal (Recomendacin A).

La auscultacin intermitente de la frecuencia cardaca fetal con estetoscopio

de Pinard fue por muchos aos el nico mtodo de vigilancia empleado
durante el parto. Este mtodo ha sido abandonado en la medida que ha sido
sustituido por la monitorizacin electrnica. Puede ser llevada a cabo con
instrumentos como los de Pinard, DeLee o aparatos con efecto Doppler.
La auscultacin debe efectuarse durante 30 segundos despus de la
contraccin uterina.

Una meta-anlisis Cochrane reciente en 4 estudios con ms de 13 mil

pacientes en trabajo de parto de bajo riesgo demostr que no hay
diferencias en mortalidad fetal o neonatal al comparar el uso de
monitorizacin continua con auscultacin intermitente (RR 1,01; IC 95%
0,30 3,47), incluso la monitorizacin continua se asoci a un riesgo 20%
mayor de cesrea (RR 1,20; IC 95% 1,00 - 1,44).

Alfirevic Z et al demostraron en un meta-anlisis que incluy 13 estudios

randomizados controlados con ms de 37 mil pacientes, que el uso de
monitorizacin continua en comparacin con auscultacin intermitente,
se asocia a una disminucin de riesgo de 50% de convulsiones
neonatales (RR 0,50; IC 95% 0,31 0,80), pero a costa de un incremento
significativo del riesgo de cesrea (RR 1,63; IC 95% 1,29 2,07). Sin
embargo, no se asoci a disminucin de mortalidad perinatal global (RR 0,86;
IC 95% 0,59 1,23) o parlisis cerebral (RR 1,75; IC 95% 0,84 3,63).
 UNIDAD 2: SNDROME DE PARTO
PREMATURO

Introduccin
La salud de las madres y los recin nacidos (RN) est intrnsecamente
relacionada, prevenir sus muertes requiere la aplicacin de intervenciones
similares. La OMS y UNICEF mencionan:

Control preconcepcional.
Atencin prenatal.
Asistencia en el parto por personal
calificado.
Acceso a una atencin obsttrica de
emergencia cuando sea necesario.
Atencin posnatal.
Atencin al RN y su integracin en el
sistema de salud.

Entre los elementos ms importantes de una atencin continua est la

presencia de profesionales capacitados a lo largo del embarazo, durante
el parto y en el periodo posparto, y la atencin neonatal, adems de
sistemas eficaces de traslado de pacientes a establecimientos debidamente
equipados para tratar la emergencia obsttrica y perinatal. Los servicios
orientados a responder a las necesidades de salud interrelacionadas de
las madres y los RN exigen altos niveles de continuidad e integracin,
caractersticas que no siempre han sido evidentes en las polticas, programas
y alianzas dirigidas a mejorar la salud materna y neonatal.

El desafo consiste en integrar estrategias e intervenciones eficaces en un

proceso de atencin continua materna y neonatal en los establecimientos de
salud.
SNDROME DE PARTO PREMATURO
Parto prematuro

Es el que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (OMS 1970-77). El

lmite inferior de edad gestacional (EG) que establece el lmite entre parto
prematuro y aborto es, de acuerdo con las OMS, 22 semanas de gestacin,
500 g de peso o 25 cm de corona a rabadilla.

A nivel mundial la incidencia de parto prematuro es cercana al 10% del

total de nacimientos del mundo, existiendo diferencias geogrficas
importantes (Tabla 1). A nivel nacional la incidencia de parto prematuro se
encuentra entre el 5-6%.

El parto prematuro es la causa nica ms importante de morbilidad y

mortalidad perinatal, dependiendo el riesgo de muerte o enfermedad de los
prematuros del peso de nacimiento y de la edad gestacional al nacer.
La prematurez menor de 32 semanas, que conlleva la mayor
morbimortalidad neonatal y la mayor tasa de secuelas debe ser la que
concentre nuestro mayor esfuerzo en lograr disminuirla.

La incidencia del
parto prematuro en
nuestro pas es
alrededor del 7%,
siendo
aproximadamente
un 3% para
aquellos que se
presentan antes de
las 34 semanas de
gestacin. Sin
embargo, en los
grandes centros
asistenciales de nuestro pas, al igual que en la gran mayora de los pases
desarrollados, la incidencia global del parto prematuro, y de aquellos menores
de 34 semanas, es aproximadamente 10% y 5%, respectivamente
(Government Statistical Service forthe Department of Health, 2002-2003)
(Tabla 1).
Epidemiologa
Mortalidad atribuible al parto prematuro.

Excluidas las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes

perinatales son atribuibles a prematurez. Un RN que pesa menos de 1.500
g tiene un riesgo de morir en su primer ao de vida 180 veces superior al
de un RN mayor de 2.500 g. En globo el riesgo de muerte de un prematuro
es 20 veces mayor que el de un RN de trmino (Tabla 2).

Morbilidad atribuible al parto prematuro.

Los RN prematuros presentan un riesgo 17 veces mayor de morbilidad si

se compara con los RN de trmino (Tabla 2). Las complicaciones de los
prematuros aumentan mientras menor sea su edad gestacional o peso de
nacimiento, presentando desde complicaciones leves (como
Hiperbilirrubinemia) hasta enfermedades graves como EMH, HIC, sepsis,
enterocolitis necrotizante (ECN), y por cierto, secuelas neurolgicas. El
50% de las anormalidades neurolgicas de la infancia son atribuibles a
prematurez, secuelas que incluyen desde anormalidades leves de las
funciones cognitivas hasta parlisis cerebral.

Etiopatogenia.

Los partos prematuros pueden ser clasificados en dos entidades clnicas:

1) parto prematuro espontneo con membranas integras (inicio
espontneo de contracciones uterinas con membranas integras), parto
prematuro asociado a rotura prematura de membranas (inicio del trabajo
de parto luego de la rotura de membranas), y 2) parto prematuro
iatrognico (resulta de la interrupcin mdica prematura del embarazo por
causa materna y/o fetal). El primer grupo representa alrededor de dos
tercios del total de partos prematuros, mientras que el segundo grupo,
representa el restante tercio de las causas de prematurez.
 Desde un punto de vista etiolgico, actualmente se considera al parto
prematuro (especficamente el parto prematuro espontneo) como un
sndrome, es decir, una condicin causada por mltiples etiologas, cuya
expresin ltima y comn denominador son las contracciones uterinas y la
dilatacin cervical, iniciadas antes de las 37 semanas de gestacin.

Evidencias clnicas, anatomopatolgicas, microbiolgicas, experimentales

y bioqumicas han permitido identificar las siguientes causas: infeccin
intra-amnitica, isquemia tero-placentaria, disfuncin cervical, sobre
distensin uterina, factores inmunolgicos, hormonales, stress y alergia.

En las ltimas dcadas, la incidencia del parto prematuro no ha

disminuido, y en los ltimos aos hemos visto un considerable aumento de
la sobrevida de recin nacidos muy prematuros, gracias a los avances de
las Unidades de Cuidados Neonatales. Sin embargo, un mayor impacto
sobre la morbi-mortalidad asociada al parto prematuro, se obtendr
mediante el desarrollo de un mtodo sensible, que permita detectar a las
mujeres en alto riesgo de parto prematuro y a travs de desarrollar
estrategias eficaces para prevenir esta complicacin.

Una revisin sistemtica, muestra un efecto positivo y estadsticamente

significativo de la terapia periodontal en la reduccin de la ocurrencia de
parto prematuro (OR: 0,65; 95%CI: 0,45-0,93) y bajo peso al nacer (OR:
0,53; 95%CI: 0,31-0,92). Los autores concluyen que la terapia periodontal
es segura durante el embarazo y contribuye al manejo de la carga
bacteriana periodontal y respuesta inflamatoria de la mujer, aunque se
requiere evidencia ms robusta para confirmar el efecto protector
encontrado.

Definiciones clave
Definicin operativa
Pretrmino o RN prematuro de alto riesgo, se define como el nio nacido
antes de completar las 32 semanas de gestacin (edad gestacional segura) y
con posibilidad de manejo clnico despus de las 23 a 24 semanas. En
aquellos casos donde exista una edad gestacional dudosa se debe realizar
un anlisis y decisin caso a caso. Bajo las 32 semanas de gestacin - 15%
sobre el total PP - se concentra el mayor riesgo perinatal; por lo tanto, las
estrategias de prevencin y manejo adecuado deben focalizarse en este
grupo de embarazos (Consenso Comisin MINSAL. 2010).
Magnitud y trascendencia del problema
Las cifras nacionales de prematuridad - RN menores o iguales a 36 semanas
ms seis das se han mantenido estables durante la ltima dcada en
alrededor de 6% sobre el total de nacimientos (alrededor de 11.650 casos
anuales en beneficiarios SNSS). En Chile nacen anualmente alrededor de
259.069 nios (anuario INE MINSAL 2001), de los cuales un 0.99 % son
prematuros extremos - menores de 32 semanas de gestacin y/o menores de
1.500 g. de peso, lo que en nmeros absolutos significan 2.565 RN con estas
caractersticas.

De estos RNMBP, un 50% presenta EMH, enfermedad prevenible en

alrededor de un 60% de los casos con el uso oportuno de corticoides. La
letalidad de la EMH ha presentado una progresiva declinacin en los ltimos
aos, desde cifras iniciales de 80% hasta una actual aproximada de 10% en
pases desarrollados y menor del 30% en nuestro pas.

La deteccin precoz de los grupos de riesgo y su manejo oportuno permitiran

disminuir al menos el nmero de nios prematuros de muy bajo peso al
nacer, que son los que presentan ms altos porcentajes de mortalidad y
secuelas.
La mejor sobrevida de nios extremos bajo peso, lleva a reorientar los
esfuerzos en salud para dar acogida y resolucin a las complicaciones
debidas a la prematuridad. En los ltimos aos se ha observado que aparece
sobrevida en nios muy inmaduros que incluso incluyen las 23 semanas
de gestacin.

El uso de corticoides antenatales mejor en los ltimos aos de 54% a inicios

del 2000 a 74% a finales del primer quinquenio.

Los corticoides antenatales actuaron como protector, es decir, fueron

tiles en prevenir el evento indeseable en los siguientes aspectos en la
red chilena. Por otro lado, un buen manejo del parto prematuro lleva a
disminuir las complicaciones de la prematuridad, sobre todo en la esfera
neurolgica que provocar un gran impacto en la sobrevida y calidad futura
de la vida del nio inmaduro.

Situacin en Chile
El estudio analstico de la situacin vivida en la red chilena en este aspecto
muestra cifras impresionantes con respecto a la asfixia y cmo impacta sta
en la sobrevida a las distintas edades de gestacin. En la Figura 1, se puede
observar cmo a una misma edad de gestacin la mejora en el estado al
nacer o Apgar, puede lograr cifras de sobrevivencia significativamente
mayores.

Tanto el uso oportuno de corticoides antenatales, como la buena atencin del

parto prematuro son la base para que las terapias neonatales tengan un
mejor rendimiento. Ver Figuras 2 y 3.
Figura 1
Figura 2
 Figura 3
Recomendaciones clave
Grado de
Recomendaciones
Recomendacin
En el primer control de embarazo se solicita urocultivo, el
que debe ser realizado idealmente alrededor de las 12 A
semanas de gestacin.
Medicin de crvix: en examen de 22 a 24 semanas en la
poblacin general permite identificar a la poblacin de B
mayor riesgo de parto prematuro.
La administracin de progesterona disminuye en ms de
un 40% la tasa de parto prematuro en la poblacin con B
cuello corto.
El tamizaje con doppler de arterias uterinas en examen de
B
20 a 24 semanas.
Medicin del cuello con ultrasonido:
Existe una correlacin precisa entre la longitud cervical
medida por ultrasonido vaginal y el riesgo de parto
B
prematuro, y se han establecido valores de corte para
determinar qu paciente posee alto o bajo riesgo de parto
prematuro.
Se recomienda utilizar un valor de corte de 25 mm para
poblacin de alto riesgo y de 15 mm para poblacin de
bajo riesgo, a la hora de iniciar medidas de prevencin. En
estas pacientes se recomienda administracin de
progesterona (progesterona natural micronizada 200
A
mg/da por va vaginal) desde el diagnstico del cuello
corto hasta las 36 semanas, la rotura de membranas o el
inicio del trabajo de parto. En estas condiciones la
administracin de progesterona reduce en un 40% el
riesgo de parto prematuro.
Doppler de arterias uterinas:
La velocimetra doppler de arterias uterinas realizada a la
semana 20 a 24 identifica al 85% de la poblacin que va a
tener preeclampsia o restriccin de crecimiento B
intrauterino que requiere interrupcin antes de las 34
semanas.
Progesterona:
En el examen de las 20-24 sem., si el crvix se encuentra
bajo el percentil 5, especialmente si el cuello es menor de
A
15 mm, se debe administrar progesterona natural
micronizada.
Si la paciente tiene antecedente de uno o ms partos
prematuros menores de 35 semanas, se benefician con la
A
administracin de progesterona, y tambin podran
beneficiarse con la aplicacin de cerclaje.
Cerclaje:
La aplicacin de cerclaje en poblacin asintomtica sin
antecedentes de parto prematuro y cuello acortado en
B
examen de 20 a 24 semanas, no reduce la incidencia de
parto prematuro comparado con el grupo control.
El metaanlisis publicado en el 2009 por el grupo de la
NICHD tambin concluye que la exposicin fetal a sulfato
de magnesio en mujeres con riesgo de parto prematuro,
reduce significativamente el riesgo de parlisis cerebral
A
(RR 0.70, 95% CI 0,55-0,89) sin aumentar el riesgo de
muerte (RR 1.01, 95% CI 0.89-1.14). Se estima que el
nmero necesario a tratar para evitar un caso de PC vara
entre 46 y 63.
La evidencia actual sugiere que la administracin rutinaria
A
de antibiticos en pacientes con RPM de pretrmino est
asociada con una prolongacin significativa del perodo de
latencia (4-7 das).
Administracin de profilaxis esteroidal para
A
complicaciones de la prematurez.
En pacientes sin trabajo de parto que tengan indicacin de
interrupcin del embarazo se realizar induccin inmediata
del parto. La recomendacin de inducir el parto al ingreso
de las pacientes se basa en un meta-anlisis reciente y un
gran estudio randomizado, los cuales muestran que la
utilizacin de esta modalidad se asocia con una menor A
incidencia de corioamnionitis clnica sin que aumente la
tasa de cesreas.

La cesrea queda reservada para los casos con

indicaciones obsttricas habituales.
Profilaxis antibitica intraparto para la sepsis neonatal por
B
estreptococo del grupo.

INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA EL

DIAGNSTICO
Poblacin de alto riesgo.

Al momento del primer control de embarazo, idealmente realizado antes

de las 12 semanas de gestacin, se debe realizar una anamnesis
buscando los factores de riesgo de parto prematuro en embarazos
previos o actuales. De igual forma, si en la evolucin del embarazo en el
periodo previo a las 32 semanas, presentara algunos de los criterios
clasificados como de riesgo, la madre gestante quedar automticamente
incorporada en el grupo denominado poblacin de riesgo de parto
prematuro.

Amenaza de parto prematuro.

El diagnstico de amenaza de parto prematuro o sntoma de parto

prematuro se basa en la presencia de dinmica uterina y de
modificaciones cervicales. Los criterios diagnsticos son dinmica uterina
1 a 2 contracciones en 10 minutos por 30 minutos + borramiento de 50%
ms y/o dilatacin de 1 cm, los cuales estn resumidos en Tabla 3,
reconociendo que no existe consenso universal en ellos. La falta de
consenso se explica pues en cerca del 50% de las pacientes con
 diagnstico de amenaza de parto prematuro las contracciones uterinas
desaparecen sin necesidad de tratamiento.

Una situacin clnica especial es la que se vive en aquella paciente que

presenta contracciones uterinas persistentes, sin modificaciones cervicales
concomitantes. En esta situacin debe pensarse en coito reciente, uso de
drogas ilcitas y/o estrs materno.

Tabla 3 Criterios diagnsticos de amenaza

Trabajo de Parto Prematuro
1. 6 o ms contracciones uterinas en 30 minutos
2. Ms de 50% de borramiento cervical
3. Al menos 1 cm de dilatacin cervical
Para el diagnstico se requiere la presencia de
contracciones y uno de los criterios de modificaciones
cervicales, en un embarazo de 22-36+6 semanas de
edad gestacional.

Trabajo de parto prematuro.

Se define como la presencia de dos o ms contracciones uterinas en diez

minutos durante 30 minutos, asociada a modificaciones cervicales
(dilatacin mayor de tres centmetros y/o borramiento mayor 80%).

Rotura prematura de membranas.

Corresponde a la rotura de las membranas antes de las 37 semanas de

gestacin y antes del inicio del trabajo de parto. La confirmacin
diagnstica se realiza por la historia de prdida abundante de lquido por
genitales, asociada o no a sangre y con olor caracterstico (olor a cloro).
Al examen fsico se palpan fcilmente las partes fetales y ecogrficamente
se aprecia una disminucin del volumen de lquido amnitico. El examen
ginecolgico con espculo revela la prdida de lquido amnitico a travs
del orificio cervical externo.

Los exmenes de laboratorio del lquido vaginal muestran un pH bsico

(test de nitrazina) y la presencia de cristalizacin en helecho.

Incompetencia cervical.

Presencia de modificaciones cervicales en ausencia de actividad uterina

detectable sugiere la posibilidad de una incompetencia cervical. Se ha
demostrado que la incompetencia cervical es tambin causa de parto
 prematuro; adems, la sola presencia de dilatacin aumenta el riesgo de
infeccin intraamnitica y parto prematuro, debido a la exposicin de las
membranas ovulares a la flora vaginal.

INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA EL MANEJO

Preguntas clnicas:
Cules son las intervenciones recomendadas para el diagnstico de
parto prematuro?
Cules son las intervenciones para la prevencin primaria, secundaria y
terciaria de parto prematuro?
Cules son las recomendaciones para el manejo de RPM?

Criterios de inclusin de poblacin objetivo:

La poblacin ser identificada de acuerdo al riesgo o progresin de la

enfermedad en:

Poblacin general: corresponde a todas las embarazadas sin criterios de

riesgo.

Poblacin de riesgo1:

Embarazo actual.
Infecciones Genito-urinarias durante la gestacin.
Gestacin mltiple actual.
Metrorragia segunda mitad del embarazo.
Polihidroamnios.
Parto pretrmino en embarazo anterior hasta 35 semanas de EG.
Antecedentes de rotura prematura de membranas en el embarazo
anterior.
Antecedentes de Incompetencia cervical.
Antecedente de hospitalizacin por SPPT en este embarazo.
Embarazo con DIU.

1Poblacin que presenta un mayor riesgo de parto prematuro segn los siguientes criterios (NIH
Perinatal Network + Consenso Comisin)
Nivel de estrategias
Las estrategias necesarias para disminuir la ocurrencia de parto prematuro se
clasifican en:

Intervenciones para la prevencin primaria.

Intervenciones para la prevencin secundaria.
Intervenciones para la prevencin terciaria.

Intervenciones para la prevencin primaria

Corresponde a lo que se hace en ausencia de signos de la enfermedad

para prevenir su ocurrencia; en este caso, polticas a realizar en la
poblacin general para prevenir parto prematuro. Tres son los elementos
fundamentales en esta rea: control preconcepcional, evaluacin de la
presencia de factores de riesgo y control prenatal.

Factores de riesgo
El uso de tablas con factores de riesgo y sistemas de puntaje permite
identificar alrededor del 50% de las mujeres que tendrn un parto prematuro
(sensibilidad 40-50%). Si una paciente es identificada como de alto riesgo de
parto prematuro, en base a los sistemas de puntaje, tendr un 20% de
probabilidades de tener un parto prematuro (valor predictivo positivo 20%).
No se ha demostrado que el uso de estos sistemas de puntaje permita reducir
la ocurrencia de parto prematuro; sin embargo, recomendamos su uso pues
permite orientar recursos y/o derivar pacientes a un sistema de control de
mayor complejidad.

Entre los factores de riesgo, el que confiere mayor probabilidad de parto

prematuro en el embarazo actual es el embarazo mltiple. El antecedente de
parto prematuro previo aumenta en 3 a 4 veces el riesgo de un nuevo parto
prematuro; y en el caso de dos partos prematuros previos, el riesgo posterior
aumenta en 6 veces.
Preconcepcional

Control preconcepcional.

Se recomienda una consulta preconcepcional a toda la poblacin de

mujeres en edad frtil. En esta consulta se realizarn acciones de
promocin y prevencin de la salud.

Las acciones estn destinadas principalmente a detectar condiciones de

salud general que puedan ser optimizadas desde una perspectiva
reproductiva tales como corregir hbitos alimentarios y controlar/prevenir
sobrepeso y obesidad que aumenta el riesgo de parto prematuro entre
otros. De igual manera se controlar la adiccin al alcohol, drogas o
tabaco. El control de la enfermedad periodontal ser tambin
promocionado en esta consulta (Recomendacin D).

Especial mencin tiene la fortificacin preconcepcional con cido flico.

Evidencias recientes demuestran que la ingesta de cido flico durante un
ao antes del embarazo disminuye la posibilidad de parto prematuro en un
50 a 70%. Esta suplementacin es por sobre la fortificada en los alimentos
en USA (Recomendacin C).

En el embarazo
En todas las mujeres embarazadas se realiza:

Bsqueda de factores de riesgo.

Identificar durante el primer control gestacional los factores de riesgo

histrico y del embarazo actual, mencionados previamente
(Recomendacin B). Las pacientes con factores de riesgo sern
derivadas al nivel secundario (consultorio de alto riesgo, CDT u otro) antes
de diez das de establecida la condicin de riesgo; el resto de la poblacin
contina en control habitual en el nivel primario.

Bsqueda de infeccin del tracto urinario

En el primer control de embarazo se solicita urocultivo, el que debe ser

realizado idealmente alrededor de las 12 semanas de gestacin. Un meta-
anlisis que incluy 12 trabajos con 2011 embarazadas, demostr una
disminucin significativa del parto prematuro (riesgo relativo 0.505,
intervalo de confianza 95% 0.365; 0.698), en el grupo de portadoras de
 bacteriuria asintomtica que reciben tratamiento con antibiticos
(Recomendacin A).

Las pacientes con infeccin del tracto urinario sern tratadas en el nivel
primario con nitrofurantona 100 mg c/8 hrs. por siete das, y corregido
segn antibiograma, en caso de resistencia microbiana.

Infeccin urinaria por Estreptococo Grupo B:

Estas pacientes deben ser tratadas e identificadas como portadoras de

STGB dado que deben recibir profilaxis de sepsis connatal por STGB
durante el trabajo de parto (tanto de pretrmino como de trmino).

Otras intervenciones:
Se sugiere implementar en sitios donde exista factibilidad.

Medicin de crvix en examen de 22 a 24 semanas en la poblacin

general.

La medicin del crvix en estas semanas permite identificar a la poblacin

de mayor riesgo de parto prematuro. Cuando el cuello es menor de 15
mm, lo que est presente en el 1% de la poblacin, identifica al 30% de la
poblacin que va a tener parto antes de las 35 semanas, y el riesgo de un
parto prematuro se incrementa entre 6 a 9 veces. Una longitud cervical de
25 mm est presente en el 5 a 8% de la poblacin e identifica al 40% de
las pacientes con parto prematuro (Recomendacin B).

En prevencin secundaria, la administracin de progesterona disminuye

en ms de un 40% la tasa de parto prematuro en la poblacin con cuello
corto (Recomendacin B).

La incorporacin como indicacin, de la medicin del crvix durante el

examen de 20 a 24 semanas debe ser reevaluada de acuerdo a la
generacin de nuevas evidencias.

Tamizaje en examen de 11 a 14 semanas.

Estudios observacionales han demostrado que hacer tamizaje combinado

en el primer trimestre de embarazo (11-14 semanas) permite detectar
pacientes con riesgo de desarrollar preeclampsia. Utilizando slo historia
materna: edad materna, tabaquismo durante el embarazo, ndice de masa
 corporal, origen racial, historia obsttrica de preeclampsia, historia mdica,
incluyendo presencia de hipertensin arterial crnica, diabetes mellitus,
sndrome de anticuerpos antifosfolpido, trombofilia., historia familiar de
preclampsia (especialmente en la madre), uso de medicamentos, paridad
y mtodo de concepcin. Las tasas de deteccin para preeclampsia de
inicio precoz (definidas como aquellas que requieren el parto antes de las
34 semanas) son de 47% con un 10% de falsos positivos. Esta tasa de
deteccin aumenta a un 79% para preeclampsias de inicio precoz con
10% de falsos positivos, si a la historia materna se agrega medicin de
presin arterial media (PAM) a las 11-14 semanas. Si a los dos
parmetros anteriores (historia materna PAM) sumamos la realizacin de
Doppler de arterias uterinas a las 11-14 semanas, se logra una tasa de
deteccin de 89,2% (95% CI, 74,6-96,9%) de preeclampsias de inicio
precoz, con una tasa de 10% de falsos positivos (Recomendacin B). La
situacin actual no permite implementar el Doppler en arteria uterina de 11
a 14 semanas en el nivel primario del Sistema Pblico, por lo que este
tamizaje puede ser implementado en establecimientos que cuenten con
los recursos para ello.

Tamizaje con Doppler de arterias uterinas en examen de 20 a 24

semanas.

Diversos estudios han demostrado que la velocimetra Doppler de arterias

uterinas realizada a las semanas 20 a 24, identifica al 85% de la poblacin
que va a tener preeclampsia o restriccin de crecimiento intrauterino que
requiere interrupcin antes de las 34 semanas. Si bien esto es de gran
utilidad, la falta de estrategias de prevencin en el grupo identificado como
de riesgo de mal resultado, sugiere que sea aplicado solo en poblacin de
riesgo de parto prematuro (Recomendacin B).

Intervenciones para la prevencin secundaria

Prevencin secundaria corresponde a medidas preventivas que se adoptan
en pacientes con factores de riesgo para parto prematuro.

Poblacin de riesgo.

La poblacin definida como de riesgo ser derivada al nivel secundario

antes de diez das, para evaluacin por parte de especialista del riesgo en
el embarazo actual y posteriormente, a un control entre las 20 - 24
semanas de gestacin, en el cual se realizar:
 Vaginosis bacteriana:

Se tomar muestra cervicovaginal para anlisis con medicin de pH,

reaccin con KOH y visualizacin directa en busca de flujo vaginal
sugerente de infeccin y segn el resultado, se iniciar tratamiento. El
tratamiento de eleccin es metronidazol 2 g por una vez o 500 mg c/8 hrs
por cinco das, por va oral.

Medicin del cuello con ultrasonido.

La longitud cervical permanece constante en el embarazo (entre 30 y 40

mm habitualmente) hasta el tercer trimestre. Existe una correlacin precisa
entre la longitud cervical medida por ultrasonido vaginal y el riesgo de
parto prematuro, y se han establecido valores de corte para determinar
qu paciente posee alto o bajo riesgo de parto prematuro. Se han utilizado
valores de 25, 20 o 15 mm. A mayor valor de corte mejora la sensibilidad y
se reduce la especificidad y viceversa, por ello se recomienda usar valores
de cortes mayores en poblacin de alto riesgo y principalmente en
embarazos menores de 32 semanas (para evitar prdida de pacientes que
se beneficien de un tratamiento), y valores menores en poblacin de bajo
riesgo (para evitar un gran nmero de intervenciones innecesarias). En
trminos generales se recomienda utilizar un valor de corte de 25 mm para
poblacin de alto riesgo y de 15 mm para poblacin de bajo riesgo, a la
hora de iniciar medidas de prevencin. En estas pacientes se recomienda
administracin de progesterona (progesterona natural micronizada 200
mg/da por va vaginal) desde el diagnstico del cuello corto hasta las 36
semanas, la rotura de membranas o el inicio del trabajo de parto. En estas
condiciones la administracin de progesterona reduce en un 40% el riesgo
de parto prematuro (Recomendacin A).

En mujeres con antecedente de uno o ms partos prematuros idiopticos

previos (menores de 35 semanas) debe efectuarse cervicometra cada dos
semanas entre las 14-24 semanas. Si se detecta acortamiento cervical
progresivo (crvix < 25 mm), debe discutirse la necesidad de un cerclaje o
el uso de progesterona. Desde las 24 semanas en adelante se efectuar
cervicometra mensual. Si se evidencia crvix menor a 15 mm, debe
indicarse reposo y decidir el mejor momento para hospitalizacin e
induccin de madurez pulmonar con corticoides.
 Doppler de arterias uterinas.

Ayuda a identificar pacientes con isquemia tero-placentaria, que puede

expresarse como parto prematuro espontneo de etiologa isqumica, o
como RCIU y preeclampsia, dos de las causas ms importantes de
interrupcin mdica del embarazo antes del trmino. Esta exploracin se
realiza entre las 20 y 24 semanas, por va transvaginal, por lo cual puede
hacerse simultneamente con la evaluacin del crvix. Los valores que
identifican la poblacin de riesgo son los ubicados sobre el percentil 95 del
ndice de Pulsatilidad (IP promedio de arterias uterinas > 1.54). La
velocimetra Doppler de arterias uterinas realizada a la semana 20 a 24
identifica al 85% de la poblacin que va a tener preeclampsia o restriccin
de crecimiento intrauterino que requiere interrupcin antes de las 34
semanas (Recomendacin B).

Las pacientes con Doppler de arterias uterinas alterado siguen en control

en el nivel secundario, para seguimiento seriado del crecimiento y
bienestar fetal (ultrasonido y Doppler), as como de la longitud cervical.

Progesterona.

En el examen de las 20-24 sem., si el crvix se encuentra bajo el percentil

5, especialmente si el cuello es menor de 15 mm, se debe administrar
progesterona natural micronizada (Recomendacin A).

Las mujeres sin antecedentes de parto prematuro, y con crvix menor de

15 mm se benefician con la administracin de progesterona vaginal.

Si la paciente tiene antecedente de uno o ms partos prematuros menores

de 35 semanas, se benefician con la administracin de progesterona, y
tambin podran beneficiarse con la aplicacin de cerclaje
(Recomendacin A).

En el anlisis de la base Cochrane el uso 17 hidroxi progesterona caproato

por va intramuscular reduce la frecuencia de parto prematuro total (6
estudios, 988 pacientes; RR 0.65 95%IC 0.54-0.79).

La administracin de progesterona micronizada en dosis de 200 mg va

vaginal, en pacientes asintomticas que presentan un crvix de 15 mm o
menos (ultrasonido transvaginal de rutina entre las 20 y 25 semanas de
embarazo) reduce la frecuencia de partos antes de las 34 semanas
(19.2% v/s 34.4% ; RR, 0.59;95% IC 0.36- 0.86), aunque sin reduccin
 significativa en la morbilidad neonatal (8.1% v/s 13.8%; RR, 0.59;95% IC
0.26 -1.25 ; P=0.17) (Recomendacin A).

Cerclaje.

La aplicacin de cerclaje en poblacin asintomtica sin antecedentes de

parto prematuro y cuello acortado en examen de 20 a 24 semanas, no
reduce la incidencia de parto prematuro comparado con el grupo control
(Recomendacin B)

En pacientes con antecedente de parto prematuro espontneo < 34

semanas y cuello acortado <15 mm antes de las 23 semanas la aplicacin
de cerclaje disminuye significativamente la incidencia de parto prematuro
comparado con el grupo control (Recomendacin B).

Frmaco.

Hoy es posible utilizar 17 hidroxi progesterona caproato intramuscular (250

mg/semana) o progesterona natural micronizada intra-vaginal (200
mg/da).

Protocolo de uso.

Se recomienda indicar progesterona vaginal desde las 16 semanas hasta

el parto, RPO o las 36 semanas de embarazo. El uso de progesterona no
es recomendable en pacientes sintomticas (trabajo de parto prematuro) o
en embarazos gemelares.

Embarazo Gemelar.

En embarazos gemelares la administracin de 17 alfa hidroxiprogesterona

caproato no mostr diferencias entre el grupo placebo y el de
progesterona, (41.5% v/s 37.3% RR 1.1 95% IC 0.9-1.3). La utilizacin del
cerclaje en embarazo gemelar incrementa el parto prematuro en 150%.

Intervenciones para la prevencin terciaria

Estrategias que se aplican a pacientes que presentan trabajo de parto
prematuro o rotura prematura de membranas. Estas pacientes debern ser
enviadas antes de 6 horas de formulado el diagnstico al centro de referencia
definido en la Red Asistencial u otra red.
La observacin de la paciente hospitalizada, el reposo en cama y la
hidratacin parenteral con soluciones cristaloides son medidas generales
importantes porque permiten establecer con seguridad el diagnstico de
trabajo de parto prematuro. Efectuado el diagnstico de trabajo de parto
prematuro en base a los criterios de la Tabla 4, se implementan las medidas
indicadas en la Tabla 6, y se mantiene observacin por dos horas. Si luego
de estas dos horas de observacin la dinmica uterina persiste, o las
modificaciones cervicales progresan, se iniciarn las medidas especficas:
tocolsis e induccin de madurez pulmonar con corticoides.

Criterios diagnsticos
El altsimo costo integral de lo que significa un neonato prematuro menor de
32 semanas, obliga a demostrar que la madre consultante por dinmica
uterina no se encuentra en riesgo de parto prematuro.

A menor edad gestacional debe ser mayor la atencin entregada. En

gestaciones menores de 32 semanas no se debe esperar hospitalizar en
trabajo de parto prematuro, se debe realizar en caso de sospecha y
posteriormente establecido el manejo y estudio inicial se sugiere determinar
conducta definitiva.
Sntomas de parto prematuro

Poblacin General:

Sntomas: Slo se presenta contracciones uterinas anormales, sin

modificaciones cervicales:

evaluar UFP, decidir localmente de acuerdo a cercana del centro

asistencial, posibilidad de efectuar reposo, capacidad de concurrir al
centro asistencial, etc. Si se hospitaliza para evaluacin o se deriva a su
domicilio con indicacin de reposo, eventualmente antiespasmdicos en
supositorios e instrucciones de re consultar si las contracciones persisten
en un plazo de 3-6 hrs. Ante segunda consulta, con o sin modificaciones
cervicales se debe hospitalizar.

Poblacin de Riesgo:

Slo se presenta contracciones uterinas anormales, sin modificaciones

cervicales: hospitalizar para evaluacin y manejo como SPPT.

Poblacin General y de Riesgo con criterios diagnsticos de SPPT:

Hospitalizar donde se indica reposo, hidratacin y evaluacin

ultrasonogrfica del crvix.

- Si la dinmica uterina cede y el cuello mide ms de 25 mm (o no se

constatan modificaciones cervicales).

La paciente vuelve a control en el nivel primario con el diagnstico de

Falso Sntoma de Parto Prematuro.

- Si mide menos de 25 mm se maneja en el centro definido en la Red

Asistencial, de acuerdo al grado de riesgo neonatal (<32 semanas de
gestacin, alto riesgo; 32 a 35 semanas, riesgo mediano), y es manejada
como trabajo de parto prematuro (Recomendacin C).

Trabajo de parto prematuro

Las pacientes con trabajo de parto prematuro y las con sntomas que
continan con contracciones uterinas frecuentes o tienen longitud de cuello
menor de 25 mm, sern derivadas al centro definido en la Red Asistencial. En
el manejo de estas pacientes es importante considerar el balance entre los
riesgos versus beneficios en relacin a edad gestacional, eventual etiologa
del parto prematuro, y condiciones del centro de referencia para manejar
adecuadamente a un RN de pretrmino, de acuerdo al grado de riesgo
neonatal.

Consulta el Anexo 2 para conocer las intervenciones a realizar.

Proteccin neurolgica del RN

La droga actualmente en uso como neuroprotector es el sulfato de
magnesio. Existen cinco estudios prospectivos de buen diseo, y una
revisin sistemtica, que demuestran que la administracin antenatal de
sulfato de magnesio como neuroprotector a mujeres en trabajo de parto
prematuro, reduce la incidencia de parlisis cerebral o dao motor en los RN
que sobreviven. La dosis utilizada es menor que la dosis de tocolsis, y en
general se recomienda administrar entre 4 y 10 gramos (infusin en 24 horas)
cuando se estime que se producir el parto.

La droga actualmente en uso como neuroprotector es el sulfato de magnesio.

Existen cinco estudios prospectivos de buen diseo, y una revisin
sistemtica, que demuestran que la administracin antenatal de sulfato de
magnesio como neuroprotector a mujeres en trabajo de parto prematuro,
reduce la incidencia de parlisis cerebral o dao motor en los RN que
sobreviven. La dosis utilizada es menor que la dosis de tocolsis, y en general
se recomienda administrar entre 4 y 10 gramos (infusin en 24 horas) cuando
se estime que se producir el parto.

En forma emprica se plantea indicar en pacientes con riesgo inminente de

parto prematuro (amenaza parto prematuro que requiere de tocolsis de
segunda lnea, rotura prematura de membrana o parto prematuro iatrognico
por indicacin materna o fetal), antes de las 32 y desde las 28 semanas
(Recomendacin D).

La base Cochrane analiza a los menores de 37 semanas, estableciendo una

disminucin de parlisis cerebral (RR 0.68; 95% IC, 0.54-0.87) y disfuncin
motora severa (RR 0.6; 95% IC, 0.43-0.83), sin cambios en la mortalidad
perinatal. Al analizar a los menores de 34 semanas, se obtienen resultados
similares. El metanlisis publicado en el 2009 por el grupo de la NICHD
tambin concluye que la exposicin fetal a sulfato de magnesio en mujeres
con riesgo de parto prematuro, reduce significativamente el riesgo de parlisis
cerebral (RR 0.70, 95% CI 0,55-0,89) sin aumentar el riesgo de muerte (RR
1.01, 95% CI 0.89-1.14). Se estima que el nmero necesario a tratar para
evitar un caso de PC vara entre 46 y 63 (Recomendacin A) Se
recomienda la administracin de sulfato de magnesio en pacientes en que
haya fallado la tocolsis y el trabajo de parto progrese, en la formulacin
indicada en Tabla 15.

Atencin del parto prematuro

Si las medidas descritas fallan y el trabajo de parto prematuro contina, se
requiere establecer algunos puntos claves para la atencin del parto
prematuro:

Si el feto se encuentra bajo el lmite de sobrevida

neonatal de un centro dado, se debe trasladar a la
embarazada hasta un centro que cuente con los medios
necesarios para la atencin de ese prematuro
Viabilidad neonatal
(transporte in tero). El traslado debe realizarse con
del centro donde se
personal adecuado, slo en aquellos casos con un
realiza la atencin.
trabajo de parto inicial (dilatacin menor de 4 cm) y feto
en buenas condiciones. El traslado debe ser realizado
por tierra en distancias menores de aproximadamente
200 km, y por aire en distancias superiores.
En los partos prematuros se eleva significativamente el
porcentaje de presentaciones distcicas. Cualquier
Condiciones presentacin que no sea ceflica/vrtice debe ser
obsttricas. indicacin de operacin cesrea, al igual que cualquier
otra contraindicacin obsttrica para parto vaginal
(Recomendacin C)
 No existen evidencias claras que el parto cesrea tenga
ventajas respecto al parto vaginal profesional y
Peso fetal.
cuidadosamente atendido en fetos de bajo o muy bajo
peso.
Se recomienda un parto monitorizado e idealmente con
anestesia Peridural contina. No existen evidencias que
Atencin del parto.
el uso de episiotoma amplia o rutinaria tenga beneficios
en la atencin del parto prematuro.

Rotura prematura de membrana

En este grupo de pacientes al romperse la indemnidad del saco amnitico se
produce riesgo de infeccin amnitica y/o fetal, el cual debe balancearse con
el riesgo de prematurez. Una vez que se ha comprobado el diagnstico de
rotura prematura de membranas, la paciente es hospitalizada y su manejo
depender de la edad gestacional.

Rotura de membranas antes de las 24 semanas

La RPM previa a las 24 semanas de embarazo constituye una pequea
fraccin de todas las pacientes que sufren este accidente, pero es la que se
asocia con la mayor incidencia de morbilidad materna y morbimortalidad
perinatal.

El perodo de latencia tiene una mediana de entre 7 y 21 das.

Aproximadamente un 50% de las pacientes tiene su parto despus de 1
semana de la RPM, 28% luego de 2 semanas, y 20% despus de 1 mes,
pero existen numerosos casos con intervalos mayores de 6-8 semanas al
parto.

a) Complicaciones maternas.

Las complicaciones maternas son similares a aquellas que se presentan a

otras edades gestacionales, pero tienen una incidencia mayor. Varios
estudios reportan una frecuencia promedio de corioamnionitis clnica de 40%,
pero sta podra ser una sobre-estimacin. Aunque la terapia antibitica y la
interrupcin del embarazo se correlacionan con un excelente pronstico
materno en casos de infeccin, cabe destacar que hasta la fecha se reportan
algunos casos de infeccin materna severa, por lo que se requiere evaluacin
cuidadosa caso a caso (Recomendacin C).
b) Morbimortalidad perinatal y a largo plazo.

Mortalidad perinatal. La RPM de trimestre medio se asocia con una

sobrevida neonatal promedio de 40%. Las tasas de sobrevida sobrepasan
discretamente un 10% en casos con RPM antes de las 20 semanas y fluctan
alrededor de un 60-70% en pacientes con RPM entre las 23 y las 24
semanas. La mortalidad perinatal (54%) ocurre a expensas de muertes
intrauterinas en un tercio, y de muertes neonatales precoces en dos tercios
de los casos.

Morbilidad neonatal. El distrs respiratorio, la hemorragia intraventricular y

la sepsis neonatal son las complicaciones ms frecuentes entre los neonatos
que sobreviven. Aquellos fetos expuestos a oligoamnios prolongado
presentan distintos grados de compresin y deformidades de extremidades y
cabeza, con una frecuencia de alrededor del 10-20% en fetos con latencia
mayor a 4 semanas. En el largo plazo, aproximadamente un 60% de los RN
que sobreviven y son controlados al ao de edad, presentan un examen
clnico normal. Entre los nios enfermos (40%), las patologas ms
frecuentemente detectadas son la enfermedad pulmonar crnica y anomalas
del desarrollo, incluyendo parlisis cerebral e hidrocefalia.

La hipoplasia pulmonar se presenta con una frecuencia variable de 5 a 28%

segn los criterios de seleccin de pacientes. Se asocia con una letalidad
extremadamente alta (mayor al 70%), debido a la interferencia en la difusin
de gases y la hipertensin pulmonar persistente que habitualmente se le
asocia. Los factores independientes ms importantes para predecir el
desarrollo de hipoplasia pulmonar son la edad gestacional en que ocurre la
rotura de membranas y la presencia de oligoamnios absoluto persistente. Un
feto cuya madre sufre RPM a las 18 semanas y cursa con oligoamnios
absoluto tiene una probabilidad de alrededor del 80% de padecer hipoplasia
pulmonar. Por el contrario, la probabilidad disminuye a menos de un 10% si la
RPM ocurre a las 25 semanas de embarazo (Recomendacin C).

Manejo de la RPM del segundo trimestre

En este grupo de pacientes con RPM, el consejo mdico amplio y honesto
adquiere toda su importancia. La paciente debe ser informada
apropiadamente acerca del pronstico, complicaciones y alternativas
teraputicas existentes (Recomendacin C). Las medidas recomendadas
son:
 Hospitalizar.
No usar tocolticos.
Profilaxis de enfermedad hialina con corticoides a partir de las 24
semanas.

- Aunque la administracin de antibiticos puede reducir el riesgo de que la

madre desarrolle una infeccin clnica, no existe evidencia que sugiera un
mejor pronstico neonatal ni una modificacin del intervalo al parto.

- Buscar y tratar infecciones del tracto genitourinario.

- Seguimiento de leucocitos de desviacin izquierda y PCR y ecogrfico

semanal.

- Dado que an en presencia de una RPM de larga data, oligoamnios y

parmetros ecogrficos anormales existe chance de sobrevida para fetos que
han alcanzado las 26 semanas, se recomienda la intervencin en casos de
emergencia fetal o materna.

- A menos que existan contraindicaciones, puede privilegiarse la va de parto

vaginal en casos de presentacin ceflica, independientemente del peso fetal.

Manejo de la paciente con RPM entre 24 y 34 semanas

La paciente con RPM entre 24 y 34 semanas tiene indicacin de
hospitalizacin para guardar reposo, identificar precozmente algunos signos
asociados a morbilidad infecciosa, vigilar estrechamente la unidad
fetoplacentaria y la aparicin de complicaciones asociadas, y realizar la
interrupcin del embarazo en el momento oportuno.

Medidas generales:

Reposo en cama.
Apsito genital.
Control de signos vitales maternos cada 6-8 horas, especialmente
pulso y temperatura.
Control obsttrico cada 6-8 horas.
Evaluacin peridica de signos de infeccin y de la unidad
fetoplacentaria (ver ms adelante).
Enfatizar examen de la frecuencia cardaca fetal, dinmica uterina,
sensibilidad a la palpacin del tero y observacin del apsito genital para
observar color y olor del lquido amnitico.

El embarazo con RPM < 34 semanas debe interrumpirse en caso

de:
Muerte fetal
Corioamnionitis clnica
Confirmacin bioqumica de madurez pulmonar fetal con feto >32 semanas y
estimacin de peso fetal > 2.000 gramos.
Infeccin intra-amnitica asintomtica demostrada, con feto >32 semanas.
Deterioro de la unidad feto-placentaria
Malformacin fetal incompatible con la vida.
Metrorragia que sugiera la presencia de un DPPNI
Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupcin del
embarazo.

Manejo expectante
Las pacientes que no cumplen ninguna de las condiciones anteriores
requieren un manejo conservador o expectante. En este manejo se debe
realizar:

Exmenes al ingreso

a) Cultivos vaginales y sedimento/cultivo de orina.

Tomar sedimento de orina y urocultivo. Considerar cultivo para gonococo

segn signos o factores de riesgo. El cultivo para estreptococo grupo B es
opcional, ya que toda paciente con RPM de pretrmino debe recibir
antibioticoterapia profilctica. Si al momento del parto la paciente est
recibiendo antibioticoterapia profilctica, no se requiere antibiticos
adicionales. En pacientes que inician trabajo de parto una vez que se ha
completado dicha profilaxis antibitica, se aconseja repetir la profilaxis
antiestreptoccica durante el intraparto, dada la frecuente recolonizacin de
pacientes que han suspendido el uso de antibiticos (hasta 70%).
b) Recuento de blancos.

Un recuento de leucocitos en sangre >15,000 blancos por mm o una clara

tendencia a la elevacin, debe despertar la sospecha de una posible infeccin
intra-amnitica. Similar interpretacin debe darse a un incremento de la
protena C reactiva o de la velocidad de sedimentacin globular. En general,
estos test en sangre perifrica deben usarse en conjunto con otros que
aumenten su capacidad predictiva y en ningn caso, deben ser la nica
herramienta clnica para decidir la interrupcin del embarazo.

La prctica rutinaria de la ecografa perinatal en pacientes con RPM de

pretrmino contribuye proporcionando valiosa informacin sobre bienestar
fetal, apoyo diagnstico, ayuda a procedimientos y evaluacin del crvix. La
amniocentesis, de utilidad para el diagnstico de infeccin intrauterina
subclnica y para evaluacin de madurez pulmonar, queda reservada para los
centros en que la amniocentesis constituye una prctica rutinaria.

c) Administracin sistmica de antibiticos.

La evidencia actual sugiere que la administracin rutinaria de antibiticos en

pacientes con RPM de pretrmino est asociada con una prolongacin
significativa del perodo de latencia (4-7 das) (Recomendacin A).

Embarazo con DIU:

La presencia de DIU tipo Tcu en paciente con RPO aumenta el riesgo de IIA por
cndidas sp. Recomendamos en estos casos la adicin de terapia antimictica con
Fluconazol 150 mg/da oral por 7 10 das.
 Administracin de profilaxis esteroidal para complicaciones de la
prematurez.

Se utiliza el mismo esquema indicado para trabajo de parto prematuro

(Recomendacin A).

Evitar el uso de tocolticos.

Las pacientes con RPM que ingresan con trabajo de parto o que lo inician
luego de haber permanecido sin actividad uterina, estn frecuentemente
afectadas por una infeccin intra-amnitica. Esta observacin, sumada al
hecho que los tocolticos no modifican sustancialmente el resultado
perinatal y que su uso prolongado puede incluso estar asociado con un
aumento en la morbilidad infecciosa materna y neonatal, hace
desaconsejable su uso rutinario en pacientes con RPM de pretrmino
(Recomendacin D).

Manejo de la paciente con RPM 34 semanas.

Establecer el diagnstico de RPM en forma inequvoca; en caso de dudas,
hospitalizar por 24-48 horas.

Realizar la mejor aproximacin de la edad gestacional.

Valorizar la condicin fetal.
Determinar si existe trabajo de parto.
Descartar la presencia de corioamnionitis clnica y de metrorragia.

El tratamiento de la paciente con RPM 34 semanas es la hospitalizacin e

interrupcin del embarazo. Debe indicarse reposo absoluto, control de signos
vitales maternos cada 6 horas, monitorizacin de la unidad fetoplacentaria y
exmenes de laboratorio (hematocrito y recuento de leucocitos o
hemograma).

a) Momento de la interrupcin del embarazo.

Un 70% de las pacientes con RPM de trmino estar en trabajo de parto

espontneo dentro de las 24 horas de haber roto las membranas, mientras
que un 90% lo har dentro de las 72 horas.

En pacientes sin trabajo de parto que tengan indicacin de interrupcin del

embarazo se realizar induccin inmediata del parto. La recomendacin de
inducir el parto al ingreso de las pacientes se basa en un meta-anlisis
reciente y un gran estudio randomizado, los cuales muestran que la
utilizacin de esta modalidad se asocia con una menor incidencia de
corioamnionitis clnica sin que aumente la tasa de cesreas. La cesrea
queda reservada para los casos con indicaciones obsttricas habituales
(Recomendacin A)

b) Profilaxis antibitica intraparto para la sepsis neonatal por estreptococo del

grupo B.

Un 20% de la poblacin embarazada en Chile es portadora del estreptococo

grupo B en el tracto genital o gastrointestinal inferior. La sepsis neonatal por
estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) es una de las causas
ms frecuentes de morbilidad y mortalidad en RN de trmino. La elevada
letalidad del cuadro (10%-20%) ha impulsado a organismos de salud pblica
a proponer diversas estrategias de prevencin. La ms reciente sugiere que
debe administrarse profilaxis antibitica con penicilina o ampicilina
endovenosa en las siguientes circunstancia (Recomendacin A):

1. Fiebre > 38 C durante el trabajo de parto.

2. Membranas rotas por ms de 16-18 horas.
3. Antecedentes de RN afectado por enfermedad perinatal por
estreptococo grupo B.
4. Bacteriuria por estreptococo grupo B en el embarazo actual.
5. Cultivo perineal o vaginal positivo para estreptococo grupo B en ltimas
4-6 semanas.

c) Manejo de las complicaciones de la RPM de pretrmino.

Corioamnionitis clnica. Definida como presencia de fiebre (> 38 axilar)

asociada a dos o ms de los siguientes signos y sntomas: sensibilidad
uterina, descarga turbia o de mal olor por el orificio cervical externo,
taquicardia fetal, taquicardia materna, o leucocitosis materna (>15.000
cel/mm3). Se presenta en alrededor de un 4-16% en pacientes con RPM de
trmino, su incidencia aumenta progresivamente cuando la rotura de
membranas ocurre en gestaciones ms precoces. En general, la
corioamnionitis clnica afecta a un 10-30% de las pacientes con RPM de
pretrmino.

El tratamiento de la corioamnionitis clnica consiste en la interrupcin del

embarazo bajo cobertura antibitica parenteral.
Interrupcin del embarazo.

A menos que existan contraindicaciones, debe preferirse la va de parto

vaginal, dentro de las 6-12 horas siguientes al diagnstico. En casos de parto
cesrea, deben considerarse los siguientes principios: a) la incidencia de
infecciones es similar para la laparotoma media y la de Pfannenstiel; b) el
abordaje extraperitoneal no tiene ventajas en relacin con el abordaje
tradicional; c) es aconsejable colocar compresas parauterinas para evitar el
escurrimiento de lquido amnitico infectado hacia las correderas
parietoclicas; d) evitar el uso indiscriminado del electrobistur; e) irrigar
abundantemente el tejido celular con solucin fisiolgica o mezclado con
antibitico (Recomendacin D)

Antibioticoterapia. La administracin de antimicrobianos debe iniciarse al

momento del diagnstico. La postergacin de esta medida teraputica hasta
el post-parto se asocia con un incremento en la morbilidad materna y
neonatal (Recomendacin D).

Esquemas usados:

Penicilina sdica IV 4-5 millones U cada 6 horas + gentamicina IM

180 a 240 MG/da cada 8 horas o en dosis nica.
Ampicilina IV 1 gramo cada 6 horas + gentamicina IM 180 a 240
mg/da cada 8 horas o en dosis nica.
Ampicilina-sulbactam IV 2 g cada 8 horas + clindamicina IV 600-
900 mg cada 8 horas.
Ceftriaxona IV o IM 1-2 g cada 12-24 h + clindamicina IV 600-900
mg cada 8 horas.
En casos de alergia a la penicilina, puede administrarse
Eritromicina 500 mg IV cada 6-8 horas.

En aquellos esquemas que no incluyen cobertura para grmenes anaerobios,

puede agregarse metronidazol 500 IV mg cada 6 horas. La terapia antibitica
puede suspenderse a las 24 horas despus del parto si el curso clnico de la
paciente es satisfactorio.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Un 5% de las

pacientes con RPM de pretrmino sufre un DPPNI. El mecanismo
etiopatognico de esta asociacin no est aclarado. El DPPNI grave est
asociado a muerte fetal y coagulopata materna, por lo que el embarazo debe
interrumpirse por la va ms expedita (Recomendacin D).
Asfixia perinatal. Varias condiciones asociadas a la RPM de pretrmino
pueden explicar el aumento en la incidencia de asfixia perinatal: infeccin
fetal, prolapso de cordn, funisitis, desprendimiento placentario,
presentaciones distcicas, y compresin funicular por oligoamnios. Esto
explica la mayor incidencia (8-20%) de alteraciones del monitoreo de la
frecuencia cardaca fetal (presencia de desaceleraciones variables) y del
perfil biofsico fetal (especialmente disminucin de movimientos fetales y
respiratorios), lo que a su vez se traduce en una mayor incidencia de cesrea
por sospecha de hipoxia fetal. La incidencia de muerte fetal in tero ocurre
en alrededor del 2% de los casos, la mayora de las cuales puede explicarse
por la presencia de signos de infeccin en el feto o en la placenta. Para
optimizar recursos en la vigilancia de la condicin fetal pueden alternarse el
perfil biofsico sonogrfico y el monitoreo basal de la frecuencia cardaca fetal
(2 veces a la semana) (Recomendacin D).

Nivel Secundario

Control mdico postparto a los 30 das despus del alta, y auditoria, a toda
mujer que ha presentado un parto prematuro < 32 semanas de gestacin o
preclampsia severa y eclampsia.

AUDITORA DEL PARTO PREMATURO

Es imprescindible para evaluar las acciones antes descritas, implementar
auditora de los partos prematuros. La auditora debe ser realizada en
hospitales pblicos o privados, donde ocurre el parto, y debe participar
como mnimo:

Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecologa.

Jefe Alto Riesgo Obsttrico.
Jefe de Neonatologa.
Matrona Jefe.

Los resultados de esta auditoria deben ser entregados antes de 30 das de

ocurrido el evento al Director del Hospital o Clnica y este derivarlos en
un plazo de 15 das a Ministerio de Salud, Subsecretaria de Salud
Pblica o entidad que corresponda. Con el fin de concentrar esfuerzos sta
auditora se realizar en el 100% de los partos ocurridos entre las 24 y 32
semanas.
 UNIDAD 3: Sndrome Hipertensivo del
Embarazo

Introduccin
La muerte materna asociada al Sndrome Hipertensivo durante el
embarazo es la principal causa de muerte en varios pases. La
enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones mdicas ms
frecuentes y de mayor cuidado.

Su tasa epidemiolgica entre 1990 y 1996, junto al aborto asptico, la ubican

en el primer lugar entre las causas de mortalidad materna en nuestro pas
(20% de las muertes). Su prevalencia vara entre el 7 y 10% de la poblacin
gestante.

Sndrome Hipertensivo del Embarazo

Se considera SHE a la embarazada con cifras tensionales iguales o mayores
a 140/90 mm/hg (en dos tomas separadas por 6 horas de observacin en
reposo). Una sola cifra de 160/110 mm/hg o ms o asociada a proteinuria,
hacen el diagnstico de Sndrome Hipertensivo.

Clasificacin del Sndrome Hipertensivo del Embarazo

Hipertensin inducida en el embarazo.
Es una enfermedad frecuente durante la gestacin. Presenta diferentes
grados de severidad con un alto porcentaje de mobi-mortalidad materno fetal
si no se diagnostica de manera precoz y no se cuenta con un manejo
adecuado.

Los tipos son:

Pre-eclampsia (PE):

Es la hipertensin especficamente inducida por el embarazo que se

caracteriza por aumento de la presin arterial en la segunda mitad de la
 gestacin asociada a proteinuria, y es caractersticamente reversible en el
postparto.

Eclampsia (E):

Es la forma ms severa de PE, en la que la magnitud del alza tensional y

del dao endotelial provoca una encefalopata hipertensiva capaz de
producir un cuadro convulsivo y/o coma en ausencia de patologa
neurolgica previa.

Hipertensin crnica.
Es la elevacin tensional detectada antes del embarazo o antes de las 20
semanas de gestacin y que persiste en el postparto alejado. Predomina
en mujeres sobre los 30 aos, habitualmente multparas, con antecedentes
familiares de hipertensin.

Los tipos son:

Hipertensin esencial (sobre el 90% de los casos).

Hipertensin secundaria (o crnica de causa conocida).

Hipertensin crnica + preeclamsia (PE) sobre agregada.

Los tipos son:

Hipertensin esencial + PE sobre agregada.

Hipertensin crnica de causa conocida + PE sobre agregada.

HTA Transitoria o Hipertensin gestacional sin proteinuria.

Corresponde al aumento de la presin arterial despus de las 20
semanas sin asociacin con proteinuria. Puede presentarse en forma
fugaz, como hipertensin tarda del embarazo o de los primeros das del
puerperio, sin signos de repercusin visceral materna ni perinatal, o como
alzas tensionales a lo largo del tercer trimestre, sin proteinuria. Se presenta
en forma recurrente en embarazos sucesivos, inicindose en forma cada vez
ms precoz.

A continuacin se presenta una tabla con los diagnsticos diferenciales de los

Sndromes Hipertensivos del Embarazo.
Tabla 1: Diagnstico diferencial de los Sndromes Hipertensivos del Embarazo

HTA PE HTA+PE HTA Transitoria

Paridad Multpara Primigesta Multpara Multpara
Semana de Inicio <20 >20 <20 >36
Antecedentes HTA PE HTA HTA
Familiares
Esclerosis y
Vasoespasmo y
Fondo de ojo Esclerosis -
Edema
Edema
Proteinuria
+o- + + -
>300 mg/lt
cido rico
- + + -
> 5 mg/dl
Deterioro funcin +
+o- + -
Renal Glomeruloendoteliosis
PA postparto Elevada Normal Elevada Normal
Recurrencia + - + +

Caractersticas del Sndrome Hipertensivo del

Embarazo
En esta seccin revisaremos las caractersticas del Sndrome Hipertensivo
del Embarazo, especficamente, aquellos que corresponden a la Pre-
eclampsia (PE).

Factores de riesgo para desarrollar PE

Los factores de riesgo ms reconocidos son:

Nuliparidad.
Grupos de edades extremos.
Obesidad.
Historia familiar de preeclampsia.
Embarazo mltiple.
Antecedente preeclampsia previa.
Hipertensin arterial crnica.
Enfermedad renal crnica.
 Sndrome antifosfolpidos.
Diabetes Mellitus.
Mola hidatidiforme.
Gen Angiotensingeno T235.

Dentro de stos, los factores ms importantes son sndrome antifosfolpido,

insuficiencia renal y antecedente de preeclampsia severa en embarazo
anterior.

Fisiopatologa de la PE.
Actualmente se cree que la cadena de eventos que lleva a una pre-eclampsia
incluye dos elementos centrales: isquemia placentaria absoluta o relativa,
seguida de activacin difusa de las clulas endoteliales, lo que finalmente
produce las manifestaciones clnicas de la enfermedad.

Isquemia Placentaria Activacin difusa de las

clulas endoteliales
La isquemia placentaria se ha relacionado Factores inmunolgicos podran
con una penetracin trofoblstica superficial. ser responsables de la
An no se conoce el defecto de la interaccin placentacin anormal, con falla
de los tejidos maternos y fetales que causa del trofoblasto para inducir
esta penetracin trofoblstica insuficiente, dilatacin fisiolgica y
pero s se sabe que debido a sta, persiste remodelacin de las arterias
una vasculatura uterina de menor dimetro y espirales. Tales factores
mayor resistencia que disminuye el territorio mediaran una respuesta
de sntesis de sustancias vasodilatadoras inmunolgica materna anormal a
(prostaciclina, xido ntrico), y que la placenta antgenos fetales "extraos"
isqumica libera a la circulacin materna derivados del semen paterno. El
factor(es) hipertensgeno(s) an no aumento de la frecuencia de la
conocido(s). enfermedad en embarazos
mltiples, enfermedad del
Estos factores por s solos o asociados, trofoblasto y gestaciones
poseen propiedades citotxicas que daan el asociadas a placentas de mayor
endotelio, aumentan su permeabilidad y son tamao, sugiere que la carga
responsables del edema; a nivel renal causan antignica fetal y el volumen
la tumefaccin celular (endoteliosis propia de trofoblstico podran tener un rol
la PE) y favorecen la agregacin plaquetaria. patognico.
 Riesgos Maternos y Fetales asociados a PE
Estas complicaciones son las que determinan el aumento de los resultados
adversos tanto maternos como perinatales, y se resumen en la Tabla 2.

Tabla 2 Riesgos Maternos y Fetales asociados a PE

RIESGOS MATERNOS RIESGOS FETALES
- Desprendimiento prematuro de
placenta normo inserta
(asociado en alrededor del 25%
de los casos a preeclampsia).
- Insuficiencia cardaca y edema
- Prematurez.
pulmonar agudo.
- Retraso de crecimiento
- Insuficiencia renal.
intrauterino.
- Dao hepatocelular (HELLP,
- Muerte fetal in tero.
Hematoma subcapsular).
- Muerte neonatal
- Coagulacin intravascular
diseminada.
- Accidente vascular enceflico.
- Eclampsia.
- Muerte.

Clasificacin de la PE
La PE se clasifica en moderada o severa, dependiendo de criterios de
severidad que se sealan a continuacin (Tabla 3). Basta la presencia de una
de ellas para catalogar a una PE como severa.

Tabla 3 CLASIFICACIN DE LA PREECLAMPSIA

Moderada Severa
Presin sistlica (mm
< 160 160
Hg)
Presin diastlica (mm
< 110 110
Hg)
Proteinuria (g 24 h) <5 5
Diuresis (ml 24 h) 500 < 500
Generalizado (anasarca,
Edema Moderado
edema pulmonar)
 Irritabilidad SNC -

Eclampsia (cefalea,
Compromiso neurolgico Ausente
hiperreflexia, fotopsia,

tinitus)
Compromiso Trombocitopenia, hemlisis
Ausente
coagulacin microangioptica
Elevacin de enzimas
Compromiso heptico Ausente
hepticas

La proteinuria en la actualidad, segn normas de la ACOG, no

es considerada factor de severidad.

Consideraciones clnicas
Prevencin

Se puede predecir el riesgo de PE?

La ultrasonografa Doppler de arterias uterinas es la tcnica ms utilizada

para predecir el riesgo de preeclampsia (Recomendacin A)

Se debe realizar ecografa Doppler de arterias uterinas entre las 22 y 24

semanas para predecir el riesgo de preeclampsia (Recomendacin C). El
Doppler de arterias uterinas entre las 22-24 semanas presenta una
sensibilidad cercana al 90% para el desarrollo de PE severa que requiera
interrupcin antes de las 34 semanas. El aumento de resistencia de las
arterias uterinas (ndice de pulsatilidad > p 95) a esta edad gestacional se
relaciona con un 18% de riesgo de para desarrollar PE o RCF grave.

Se puede prevenir el desarrollo de preeclampsia?

El uso de aspirina aparentemente reduce el riesgo de PE

(Recomendacin A).

Revisiones sistemticas de la literatura y metaanlisis recientes concluyen

que la utilizacin de 100 mg de aspirina antes de las 16 semanas en
pacientes de alto riesgo (HTA crnica, antecedente de PE en embarazo
anterior, enfermedad renal crnica) reduce el riesgo de desarrollar PE.
 Otras estrategias como la utilizacin de Calcio o vitaminas antioxidantes
no han demostrado su utilidad.

Diagnstico
El diagnstico se establece ante la presencia de hipertensin arterial despus
de las 20 semanas (2 cifras tensionales > 140 sistlica o > 90 diastlica,
separadas por 6 hrs) y proteinuria > 300 mg/24 hrs.

Frente a una paciente con sospecha de un cuadro hipertensivo, se debe

realizar una anamnesis y examen fsico acucioso, adems de la toma de
exmenes de laboratorio.

Anamnesis.

Cuando se ha comprobado una HTA establecida es necesario que evaluar

si la paciente posee antecedentes familiares de hipertensin o de PE y si
ha tenido HTA antes del embarazo actual. Si la tuvo, debe consignarse si
la present en relacin a gestaciones previas, cul fue la conducta
adoptada y si se comprometi el peso del recin nacido (RN). La deteccin
de cifras tensionales elevadas antes de las 20 semanas de gestacin,
apoya la hiptesis que se trata de una HTA crnica y no de una PE. La
ausencia o presencia de cefalea, fotopsia y tinitus permite catalogar a una
madre como portadora de un cuadro moderado o severo, en los cuales las
medidas teraputicas van a ser diferentes.

Examen fsico.

El elemento cardinal es precisar los niveles de PA para confirmar la

hipertensin a travs de 2 tomas de presin arterial > 140 sistlica o > 90
diastlica separadas por 6 hrs. En pacientes hospitalizadas la presin
debe tomarse en decbito dorsal o lateral izquierdo. En esta ltima
posicin el manguito se coloca en el brazo izquierdo. Si la determinacin
se realiza en el brazo derecho se pueden obtener cifras falsamente
menores, dadas por el nivel mayor al del corazn. Otros hechos
importantes son el edema facial y lumbar, los reflejos osteotendneos
exaltados y la presencia de otras complicaciones como insuficiencia
cardaca, epigastralgia y compromiso de conciencia. El examen de fondo
de ojo permite caracterizar la cronicidad del cuadro (aumento del brillo
arteriolar y alteracin de cruces arteriovenosos) o certificar la gravedad del
cuadro actual (vasoespasmo importante, retina brillante edematosa,
exudados, hemorragias, edema de papila).
 Laboratorio.

Hemograma: el hematocrito elevado certifica la hemoconcentracin propia

de la PE. Las alteraciones en el recuento de plaquetas y las alteraciones
morfolgicas en los glbulos rojos reflejan dao endotelial y sealan la
severidad del cuadro (trombocitopenia, esquistocitos, signos de hemlisis
y/o aparicin de crenocitos).

Uricemia: un valor sobre 5 mg/dl es caracterstico de PE.

Proteinuria: cualitativa o cuantitativa (sobre 300 mg en orina de 24 horas

o sobre 1 gr/lt en una muestra aislada) indica nefropata previa o PE. La
magnitud de la proteinuria reviste importancia para evaluar la severidad y
progresin de la PE.

Clearance de creatinina: es el mejor parmetro para evaluar la funcin

renal, porque si se consideran otros como la creatininemia o uremia
pueden existir modificaciones sutiles que no sobrepasan los valores
normales de estas determinaciones, pero que s traducen una reduccin
de funcin renal o una incapacidad para alcanzar el aumento propio de
una gestacin normal.

Electrocardiograma: la presencia de hipertrofia ventricular indica

hipertensin previa al embarazo.

Enzimas hepticas: esta determinacin se agrega en una PE severa o si

existen indicadores de consumo plaquetario o de glbulos rojos que
indiquen dao endotelial importante. Una elevacin de enzimas hepticas
asociada a estas alteraciones hace el diagnstico de sndrome de HELLP
(Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count), forma grave de
PE.

Manejo
Una vez que el SHE est establecido, el manejo est dirigido a:

Evaluar la severidad del sndrome hipertensivo.

Realizar el diagnstico diferencial entre los distintos tipos de
hipertensin
Precisar la magnitud del dao causado por la hipertensin en
parnquimas maternos (encfalo, corazn, riones, vasos sanguneos
 de calibre fino) y en la unidad fetoplacentaria (flujo uteroplacentario,
feto, placenta).
Estimar la duracin de la hipertensin y cuando es posible su etiologa.

Bienestar fetal en una paciente con PE

Se debe establecer en todas las pacientes con diagnstico de PE mediante

exmenes que permitan evaluar la Unidad Feto Placentaria (UFP).

La evaluacin de la UFP en esta patologa permite precisar las posibilidades

de prolongar el embarazo y decidir la va de parto, adems de potencialmente
reducir la mortalidad perinatal. Esto se realiza a travs de:

Evaluacin de movimientos fetales.

Monitorizacin electrnica de la FCF.
Biometra fetal ultrasonogrfica.
Perfil biofsico.
Doppler fetal: La alteracin del doppler de la arteria umbilical fetal
permite evaluar mejor que otras herramientas el bienestar fetal in tero.

Tratamiento del SHE

No existe un tratamiento efectivo para la PE. La solucin final es la
interrupcin del embarazo.

Por ser la PE una enfermedad causada por una placenta isqumica daada
en las primeras etapas de la invasin trofoblstica, la interrupcin del
embarazo es la nica medida que revierte las alteraciones caractersticas de
la enfermedad.

En la prctica clnica es inconveniente interrumpir la gestacin en un

gran nmero de casos, ya que se hace necesario prolongar la estada del
feto in tero para permitir una madurez que asegure su viabilidad. Por esto,
cuando hablamos de "tratamiento" nos referimos a medidas destinadas a:

Evitar el compromiso materno secundario al alza tensional (edema y/o

hemorragia cerebral, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal).
Prevenir la aparicin de HELLP y de PE sobre agregada.
Prevenir la eclampsia.
 Promover la mejora o detener el deterioro de la circulacin placentaria.
Prolongar, con el menor riesgo posible, la estada fetal in tero con el
fin de evitar las complicaciones propias del prematuro.

Finalmente, el momento de la interrupcin va a depender de la severidad de

la PE y de la edad gestacional.

Manejo de la PE moderada
En ausencia de criterios de severidad, se debe realizar un manejo
expectante e interrupcin del embarazo a las 37-38 semanas.

En ausencia de criterios de severidad, debe mantenerse un manejo

expectante y realizar monitoreo materno y fetal bisemanal, en busca de
criterios de severidad. Las acciones a seguir son las siguientes:

En aquellas pacientes que presentan presin diastlica mayor o igual a

100 mmHg debern usarse drogas hipotensoras, como hidralazina, alfa
metildopa, labetalol o antagonistas del calcio, hasta lograr cifras de presin
diastlica entre 90 y 100 mmHg. Si se logra el control adecuado de las cifras
tensionales y se demuestra buen funcionamiento de la unidad fetoplacentaria,
no debe interrumpirse el embarazo.
Criterios de interrupcin del embarazo.

Si no se logra un buen control de las cifras tensionales y aparecen signos de

mayor dao materno (elevacin de la proteinuria, deterioro del Clearance de
creatinina) o fetal, debe plantearse la interrupcin del embarazo, ya sea por
induccin o por operacin cesrea, de acuerdo a las condiciones obsttricas
de cada paciente.

Cuando la evolucin del cuadro hipertensivo seala la conveniencia de

interrumpir el embarazo, y se trata de gestaciones menores de 34 semanas,
con pulmn fetal inmaduro, es conveniente inducir la maduracin pulmonar
con corticoides (betametasona 12 mg c/24 horas por 2 veces), e interrumpir la
gestacin a las 48 horas de la primera dosis.

Manejo de la PE severa
Las pacientes con PE severa < 34 semanas se deben manejar de manera
expectante en lo posible e interrumpir a las 34 semanas, o antes si
existen situaciones de compromiso materno o fetal severos. Si la PE severa
se presenta despus de las 34 semanas, se debe proceder a la interrupcin
del embarazo. Para ello, se debe realizar profilaxis con sulfato magnesio a
todas las pacientes con PE severa para reducir el riesgo de eclampsia.

Existen estudios que concluyen que el manejo expectante es aplicable a

cierto grupo de pacientes con PE severa, y que logra la prolongacin del
embarazo en 7-15 das, adems de reducir la morbilidad neonatal. La
utilizacin de sulfato de magnesio en pacientes con PE severa reduce el
riesgo de desarrollar eclampsia, as como reducir el riesgo de DPPNI.

Las acciones a seguir son las siguientes:

1. Hospitalizacin en sala de tratamiento intensivo oscura, aislada de

ruidos.
2. Reposo absoluto.
3. Rgimen normo sdico (cero a completo), segn tolerancia de la
paciente.
4. Sulfato de magnesio; 4 grs iv en dosis inicial, 1-2 gr/hora en dosis de
mantencin. Su utilidad en la profilaxis de PE est demostrada. Debe
usarse siempre en casos de PE severa.
 5. Induccin de madurez pulmonar fetal
6. Hipotensores por va parenteral frente a falta de respuesta a los
antihipertensivos orales. En la paciente con PE grave debe considerare
como objetivo lograr presiones sistlicas entre 140-155 y diastlicas
entre 90 y 105 mm Hg.
7. Control de diuresis. Sonda vesical a permanencia en caso de
oligoanuria, control de diuresis horaria.
8. Control de signos vitales, reflejos maternos y LCF cada 1 a 2 horas
segn condicin clnica de la paciente.
9. Exmenes de laboratorio bisemanales: hemograma con recuento de
plaquetas, albuminuria 24 horas, Clearance creatinina, perfil bioqumico
(o pruebas hepticas y cido rico)
10. Evaluacin unidad fetoplacentaria
11. Medias antitrombticas, para prevenir trombosis venosa.
12. Interrupcin del embarazo, segn criterios que se detalla a
continuacin. Los estudios clnicos randomizados disponibles avalan
que en embarazos de pretrmino (<34 sem), el manejo expectante es
mejor que la interrupcin inmediata, en trminos de resultados
maternos y perinatales. Excepcin a esta conducta debe hacerse en
casos de eclampsia, HELLP, compromiso sistmico materno,
sufrimiento fetal, DPPNI o patologa mdicas crnicas tales como
enfermedades reumatolgicas y nefropatas.
13. Mantencin de la sedacin e hipotensores en el puerperio.

Manejo de la CRISIS HIPERTENSIVA durante el embarazo

En caso de cifras tensionales > 160/110 mmHg, se debe emplear
hipotensores de preferencia por va parenteral, siendo el labetalol EV el
frmaco de primera lnea (Recomendacin A).

Una vez controlada la crisis hipertensiva, y de ser necesario su uso se

pueden emplear hipotensores orales (Recomendacin C)

El objetivo del tratamiento farmacolgico es mantener presiones arteriales en

rango de 140-155/90-105 mmHg (Recomendacin B).
Consulta el Anexo 3 para conocer ms sobre el manejo de la crisis
hipertensiva.

Manejo de la paciente con ECLAMPSIA

Introduccin

El manejo de primera lnea para el control del episodio convulsivo es el

sulfato de magnesio (Recomendacin A).

Los estudios randomizados y RSL demuestran que el frmaco de eleccin

para el control de la crisis eclmptica es el sulfato de magnesio, por sobre
otros frmacos tales como Diazepam o fenitona.

El cuadro clnico de una convulsin eclmptica no puede distinguirse de

un ataque de gran mal epilptico. La crisis convulsiva es seguida de un
estado de coma, que dura un perodo variable segn el tratamiento
instaurado. En ausencia de tratamiento, las convulsiones se hacen cada vez
ms frecuentes llevando al coma y paro cardiorrespiratorio.

Los puntos bsicos en el manejo de la eclampsia son

Hospitalizacin en cama de cuidado medio.

Mantencin de va area permeable e instalacin de va venosa.
Control de la crisis convulsiva.
Evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido-bsico.
Disminucin de la presin arterial si la hipertensin es severa.
Evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral.
Interrupcin del embarazo.

Control de la crisis convulsiva

Introduccin

El sulfato de magnesio es el medicamento ms ampliamente usado para

estos fines. Cuando se emplea para prevenir convulsiones se usa una dosis
inicial de 5 gr en 50-100 ml de suero glucosado al 5%, continuando con una
infusin del mismo suero, a la que se agrega 10 a 20 g de la droga; se
mantiene una velocidad de infusin que permita administrar 1-2 g/hora. Para
tratar convulsiones la dosis de carga es 4 a 6 g (solucin al 20%)
administrados en 15 a 30 minutos, seguido de 2 g/h como infusin continua.
Las dosis de mantencin slo pueden administrarse mientras se preserve el
reflejo patelar, el ritmo respiratorio sea mayor a 12 por minuto y la diuresis
exceda a 100 ml en 4 horas. Si se vigilan cuidadosamente estos signos
clnicos de toxicidad no se requiere seguimiento de niveles plasmticos para
determinar rangos ptimos (6-8 mEq/Lt) o txicos (mayor a 10 mEq/L). En
caso de toxicidad se debe administrar 10 ml de gluconato de calcio al 10% en
3 minutos.

En caso de crisis convulsivas repetidas o estatus convulsivo se recomienda

anestsicos generales (Pentotal), estabilizar e interrumpir. No olvidar estudio
de imgenes una vez estabilizada la purpera.

Para facilitar el uso rpido de MgSO4 se recomienda mantener Paquetes

para Eclampsia que contengan los elementos necesarios para la
administracin inmediata (jeringas, agujas, MgSO4, gluconato de Ca, un
diagrama de flujo para la administracin, y una cartilla que describa la
deteccin de los efectos txicos).

1. Evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral: Mujer

con ms de dos crisis convulsivas o compromiso neurolgico, requiere
de estudio de imgenes. Eventualmente, puede requerirse una puncin
lumbar para descartar o confirmar el diagnstico de hemorragia
subaracnodea. El tratamiento del edema cerebral puede efectuarse
con dexametasona (10-20 mg endovenoso), seguidos de 6 mg cada 6
horas, hasta obtener un resultado satisfactorio.
2. Interrupcin del embarazo: Hoy se estima razonable interrumpir el
embarazo una vez controlado el cuadro convulsivo las cifras
tensionales y recuperada la conciencia por parte de la paciente. El
parto puede resolverse a travs de induccin oxitcica u operacin
cesrea, de acuerdo a las condiciones obsttricas. Previo a la
interrupcin del embarazo se recomienda conocer el recuento
plaquetario.

En qu momento se interrumpe el embarazo en los otros tipos de SHE?

HTA crnica con mal control: 36 semanas (Recomendacin C).

HTA crnica con tratamiento farmacolgico y buen control de presiones:
38 semanas (Recomendacin C).
 HTA crnica sin tratamiento farmacolgico: a las 40 semanas
(Recomendacin C).
HTA transitoria: 40 semanas (Recomendacin C).

La interrupcin del embarazo depender del tipo de SHE, de si est o

no acompaado de tratamiento farmacolgico, y del control de las cifras
tensionales.

Anestesia: En nuestro medio usamos preferentemente los bloqueos

regionales (Peridural, raqudea), reservando la anestesia general para casos
excepcionales. La anestesia Peridural disminuye la vasoconstriccin, y por lo
tanto la presin arterial, y alivia adems el dolor y el estrs que favorecen un
aumento de la presin arterial, particularmente en pacientes pre eclmpticas.

Manejo posparto de las pacientes con SHE.

Durante el posparto se debe realizar un seguimiento de la presin arterial, y

manejar las crisis hipertensivas (Recomendacin C).

En el puerperio se debe mantener una presin sistlica < 160 mm Hg y una

diastlica < 110 mm Hg. Los frmacos que se pueden utilizar en la lactancia
son enalapril, captopril, nifedipino, labetalol y propanolol. Se desaconseja el
uso de Atenolol. No existen datos suficientes para la utilizacin de Losartan.
Si las presiones se mantienen elevadas despus de 3 meses posparto, se
denomina HTA crnica.

Aspectos que se deben considerar en la paciente con hipertensin

arterial crnica sin PE sobre agregada
Se debe realizar un seguimiento cercano de la paciente debido al
riesgo elevado de desarrollar PE (Recomendacin C).
Debe utilizarse aspirina 100 mg/da antes de las 16 semanas con el fin
de reducir el riesgo de desarrollar PE (Recomendacin A).
Si paciente usa Atenolol, enalapril o losartan, deben ser reemplazados
por otros antihipertensivos (Recomendacin A).
La aparicin de PE sobre agregada puede pesquisarse a travs de exmenes
de laboratorio, an antes de la exacerbacin de la HTA. Con el fin de detectar
precozmente variaciones de ellos, es conveniente solicitar en forma peridica
(13-16, 25-26, 31-32 y 36 semanas de amenorrea) Clearance de creatinina,
proteinuria 24 horas, uricemia y hematocrito. La pesquisa de proteinuria
cualitativa debe realizarse en todos los controles.
La paciente debe ser controlada en forma alternada por su internista y su
obstetra, de modo que el intervalo sea de 15 das. Su PA debe mantenerse
en cifras no menores de 140/90 mm Hg. Valores inferiores a esta cifra
pueden provocar hipoperfusin uterina.
Una vez planteado el diagnstico deben solicitarse exmenes de laboratorio
que permitan una evaluacin completa del cuadro hipertensivo y de sus
repercusiones multisistmicas. Desde el punto de vista obsttrico debe
practicarse ultrasonografa seriada para curva de crecimiento fetal. La
paciente debe realizar reposo relativo a partir del segundo trimestre de la
gestacin. El uso profilctico de aspirina se debe iniciar antes de las 16
semanas de gestacin.
Si la evolucin clnica y de laboratorio es favorable, la paciente puede
prolongar su gestacin hasta una interrupcin electiva a las 37-38 semanas.
En caso contrario, debe hospitalizarse.

La aparicin de PE sobreagregada puede pesquisarse a travs de exmenes

de laboratorio (proteinuria cualitativa, ndice proteinuria/creatininuria (IPC),
proteinuria 24 horas), an antes de la exacerbacin de la HTA. Con el fin de
detectar precozmente variaciones de ellos, es conveniente solicitar en forma
peridica (13-16, 25-26, 31-32 y 36 semanas de amenorrea) clearance de
creatinina, proteinuria 24 horas, uricemia y hematocrito. La pesquisa de
proteinuria cualitativa debe realizarse en todos los controles a partir de las 20
semanas.

Fin
Anexo 1: Parmetros a medir en el perfil biofsico.
Anexo 2: Intervenciones a realizar
1. Determinar la edad gestacional y confirmar el diagnstico.
La determinacin clnica se basa principalmente en la disponibilidad de fecha
de ltima regla (FUR) segura y confiable, as como tambin en la altura
uterina, aparicin de movimientos fetales y en exmenes ultrasonogrficos.

El diagnstico de trabajo de parto prematuro se establece por la presencia de

contracciones uterinas por evaluacin clnica y/o registro electrnico, y por las
modificaciones cervicales (clnica y/o ultrasonogrfica) (Recomendacin D)
(Comisin Perinatologa MINSAL).

2. Identificar la causa y tratarla.

Se realiza el mismo estudio etiolgico propuesto para las pacientes con
factores de riesgo, al que se agrega urocultivo y eventualmente, examen
citoqumico y bacteriolgico de lquido amnitico (en casos especficos)
(Tablas 13 y 14). Tambin se deben buscar causas de sobredistensin
uterina (embarazos mltiples, Polihidroamnios).
 3. Tocolisis.
El empleo de tocolsis se sugiere en gestaciones menores de 35 semanas.
Junto a la tocolsis farmacolgica las pacientes deben ser sometidas a reposo
e hidratacin. Se debe suspender si la dilatacin progresa a los 4 cm, o si
teniendo una dilatacin inicial de 3 o 4 cm. al inicio del tratamiento, progresa
a ms de 6 cm.

Los tecoloticos son un

grupo de frmacos con la
capacidad de inhibir las
contracciones uterinas, y se
administran a la paciente en
trabajo de parto prematuro
cuyas contracciones no
desaparezcan luego de
usar las medidas generales,
y en quienes no exista
contraindicaciones para su
uso (Tabla 7).

El uso de tocolticos
(comparado con placebo)
se asocia a reduccin
significativa del riesgo de parto dentro de las 24 horas, 48 horas, y 7 das
desde el inicio del tratamiento. Sin embargo, el uso de tocolticos no permite
reducir el riesgo de parto prematuro o muerte perinatal. El retraso del parto,
que se alcanza con el uso de tocolticos, ofrece el beneficio de implementar
medidas como: administracin de corticoides a la madre (reduce el riesgo de
sndrome de dificultad respiratoria (SDR), hemorragia intracraneana (HIC) y
enterocolitis necrotizante (ECN)) y traslado de la paciente a un centro de
atencin terciaria.

La tocolsis debe mantenerse por 48 horas; con posterioridad a la suspensin

de la tocolsis, la paciente debe mantener reposo en cama durante una
semana. Las pacientes candidatas a manejo ambulatorio (cervicometra
mayor a 25 mm) deben ser especialmente instruidas en el reconocimiento de
los sntomas premonitorios de trabajo de parto prematuro, permitiendo la
consulta precoz. No se recomienda mantener tocolticos orales por perodos
variables de tiempo (tocolsis de mantencin) luego de la tocolsis hospitalaria
de 48 horas.
Si luego de una hora de iniciada la tocolsis, la paciente persiste con dinmica
uterina, debe efectuarse una AMCT para descartar la invasin microbiana de
la cavidad amnitica. Si se comprueba la presencia de grmenes, se
suspende la tocolsis, se inicia tratamiento antibitico y se procede a
interrupcin del embarazo. Puede intentarse la va vaginal si no existe
contraindicacin obsttrica.

Si se descarta la presencia de grmenes en la AMCT, se iniciar tocolsis de

segunda lnea, es decir, con otro frmaco tocolticos. Si luego de una hora de
tocolsis con un segundo frmaco, la dinmica uterina persiste, debe
suspenderse el tratamiento y dejar a la paciente en evolucin espontnea.

Existen 6 frmacos tocolticos de uso clnico: nifedipino, fenoterol,

indometacina, atosiban, nitroglicerina y sulfato de magnesio. La eleccin del
medicamento depender de las caractersticas especiales de cada paciente y
de la seguridad y eficacia del frmaco (Tablas 8 y 9).
Se recomienda el uso de nifedipino como frmaco de primera eleccin en la
tocolsis, pues no tiene efectos adversos significativos y es el nico que ha
demostrado reducir el riesgo de SDR, esto asociado a la facilidad de su uso y
su bajo costo. Como frmaco de segunda lnea recomendamos el fenoterol,
por su uso extenso y la demostrada ausencia de efectos adversos fetales. La
indometacina es una alternativa razonable, debe privilegiarse el uso rectal y
siempre por no ms de 48 horas. El atosiban puede ser considerado en casos
especiales (contraindicacin a nifedipino y fenoterol, pero su uso est limitado
por el alto costo de la droga.

El sulfato de magnesio y la nitroglicerina no deben ser usados por ser

ineficaces (Tablas 10, 11 y 12) como tocolticos.

Resultados: Constituyen la primera opcin en tocolisis, ya que han

demostrado la misma efectividad que los betamimticos, pero con
menos efectos adversas maternos. Adems debiramos sumar su fcil
administracin oral, rpido inicio de accin y falta de asociaciones
conocidas con morbilidad neonatal.

La base de datos Cochrane present un trabajo que evalu 12 estudios

controlados randomizados con 1029 mujeres, demostrando
disminuciones en:

1) nmero de mujeres que tenan el parto antes de 7 das (RR 0.7; 95%
1C 0.60-0.97),

2) parto menor de 34 semanas (RR 0.84; 95% 1C 0.69-0.99),

3) efectos adversos maternos (RR 0.14; 95% 1C 0.05-0.36),

4) sndrome de dificultad respiratoria (RR 0.63; 95% 1C 0.46- 0.88),

5) enterocolitis necrotizante (RR 0.21; 95% 1C 0.05-0.96) y

6) hemorragia intraventricular (RR 0.59; 95% 1C 0.36 0.98).

'Efectos adversos maternos; rubicundez facial (98%), cefalea (38%),

nuseas ocasionales, hiperglicemia (consistentemente menos de
120mg/dl).

Contraindicaciones: no deben ser usados en mujeres con evidencia

de enfermedad cardiovascular o se encuentren hemodinmicamente
inestables. El uso concomitante con sulfato de Magnesio aumenta el
riesgo de bloqueo neuromuscular, lo que hace aconsejable evitar su
uso de manera combinada.

Resultados: Los meta-anlisis publicados concluyen que su uso (Ritodrina)

es significativamente mejor que el placebo en prolongar el embarazo en 24 a
48 horas (RR 0.63 IC 95% 0.53-0.75) y en reducir el nmero de RN < 2500
grs. No se encontraron beneficios en mortalidad perinatal (RR 0.84; IC 95%
0.46-1.55) ni en SDR (RR 0.87; IC 95% 0.71-1.08).

Efectos adversos: Aumento en la glicemia, insulinemia y cidos grasos

libres. Los niveles normales se obtienen despus de dos a tres das de
suspensin del tratamiento. Se produce adems una disminucin del potasio
srico, sin otras alteraciones hidroelectrolticas. Efectos frecuentes son
adems la sensacin de palpitaciones, tremor, nauseas, vmitos, cefalea y
eritema. No se debe confundir estos efectos frecuentemente descritos con
sntomas cardiacos como dolor torxico y arritmias que ocurren en
aproximadamente en el 1 a 2% de las pacientes. Los agonistas beta-
adrenrgicos y sus productos conjugados cruzan la placenta, alcanzando la
circulacin fetal.

Contraindicaciones: Existen contraindicaciones formales a la tocolisis

propiamente tal y especficas para los agonistas beta-adrenrgicos, como
enfermedad cardiaca materna, arritmias maternas, hipertensin pulmonar,
diabetes inestable, y otras situaciones clnicas como: hipovolemia,
hipertensin severa, feocromocitoma, tirotoxicosis, asma bronquial (ya tratada
con agonistas beta) y la hipersensibilidad conocida al producto.

Precauciones especiales: El uso endovenoso de agonistas beta, produce un

aumento del dbito cardiaco y por lo tanto de la demanda de oxigeno
cardiaco. Se pueden producir alteraciones del ritmo cardiaco como:
contracciones prematuras auriculares o ventriculares, taquicardia ventricular,
bloqueos de rama, dolor tipo anginoso con o sin cambios en el ECG. Los
efectos no deseados cardiacos y hemodinmicos, son potenciados por la
asociacin con sulfato de magnesio, nitroprusiato de sodio, meperidina,
atropina y con los anestsicos generales potentes.

Una especial precaucin debe tomarse con los signos precoces de edema
pulmonar, como son la persistencia de taquicardia materna sobre 140 por
minuto, dolor torxico, acortamiento y dificultad en el esfuerzo respiratorio. La
precaucin general de este tipo de complicaciones es la restriccin del aporte
hdrico en las soluciones tocolticas. El volumen total aportado, se debe
mantener en menos de 2 litros/dla, minimizar el largo total del tratamiento y
mantener la frecuencia cardiaca materna menor a 130 latidos por minuto.
Resultados: El Atosiban es actualmente el nico frmaco tocoltico que
cuenta con estudios en animales, preclnicos y clnicos, como en parto
prematuro en humanos. Posee varias ventajas tericas sobre otros agentes
por ser un inhibidor especifico de la actividad contrctil miometrial y presentar
un limitado pasaje transplacentario sin tener efectos directos sobre el feto. El
nico estudio controlado, randomizado y doble ciego con placebo hoy
disponible en 501 pacientes, mostr que el nmero de pacientes que se
mantuvieron sin tener parto a las 24 h, 48 h y 7 das, fue significativamente
mayor en el grupo de Atosiban que en el control (todos los p < a 0.008) en
embarazos iguales o superiores a 28 semanas. Pese a que ha sido estudiado
en trabajos controlados y randomizados, comparado con placebo,
betamimticos, e incluso con nifedipino con buenos resultados en trminos de
la prolongacin de la gestacin, an existe cierta controversia sobre su
seguridad fetal en el largo plazo. Es posible que su efectividad sea
comparable a los frmacos beta mimticos pero con menos efectos
colaterales.

Efectos adversos: En general leves, destacan nauseas, cefalea, bochornos

y discreta taquicardia. Las contraindicaciones son semejantes a las de la
tocolisis en general.

Terapias de mantencin. No hay suficiente evidencia para justificar el uso

rutinario de tocolsis de mantencin en parto prematuro. Esta se desprende
de cuatro revisiones sistemticas y dos ensayos clnicos.

4. Corticoides.
Protocolo de uso: A toda paciente en trabajo de parto prematuro, entre 23 y
34 semanas de edad gestacional, se debe administrar corticoides
intramusculares para induccin de madurez pulmonar fetal, al mismo
momento en que se inicie la terapia tocoltica. Tambin se utilizan en casos
de partos prematuros por indicacin mdica o en aquellos secundarios a
rotura prematura de membranas. El lmite inferior (24 semanas) est dado por
la viabilidad neonatal de la unidad de cuidados intensivos.

El lmite superior (34 semanas) ha sido establecido en estudios clnicos de

buen diseo. Su uso en edades gestacionales mayores (desde 34 semanas y
un da en adelante) tambin es recomendable si se ha demostrado la falta de
madurez pulmonar.

El beneficio mximo del uso de corticoides se logra si el parto se produce

entre 48 horas y 7 das desde la primera dosis. Se ha demostrado algn
beneficio clnico en tiempos menores a 48 horas, por lo que igualmente se
recomienda su uso aunque parezca que el parto se producir antes de
alcanzar ese tiempo. Por el contrario, el efecto se pierde luego de 7 das, por
lo que se recomienda evitar la administracin del frmaco a pacientes que no
tendrn su parto.

Frmacos: Se recomienda usar Betametasona (fosfato/acetato), o

Betametasona (fosfato) 12 mg (va intramuscular) cada 24 horas por 2 dosis.

Como esquema alternativo, es posible usar Dexametasona, 6 mg (va

intramuscular), cada 12 horas, por 4 dosis. Este medicamento ha sido
estudiado, pero ofrece dificultades farmacocinticas y clnicas que la hacen
una droga de segunda lnea.

Beneficios de la terapia esteroidal: La administracin de corticoides a

mujeres embarazadas en riesgo de parto prematuro, reduce en
aproximadamente 50% el riesgo de SDR neonatal.

Adems los corticoides reducen efectivamente los riesgos de HIC y ECN

entre un 10 y un 80%.

Los cambios significativos en la frecuencia de formas graves de morbilidad

neonatal se reflejan en reduccin de la mortalidad neonatal precoz.

Dosis repetidas de Corticoides: Si bien el efecto de la Betametasona en

reducir la morbilidad neonatal, especialmente SDR, se extiende por 7 das, no
se recomienda repetir de modo rutinario su administracin semanal o
quincenal, pues esta prctica no reduce el riesgo de SDR o mortalidad
neonatal. Adems, se ha demostrado que dosis repetidas de corticoides
antenatales (tres o ms cursos de corticoides) se asocian a mayor incidencia
de restriccin de crecimiento, menor circunferencia craneana, menor talla
neonatal, y posiblemente alteraciones del desarrollo neurolgico.

Dosis de rescate de corticoides: Dado que los efectos de dosis repetidas de

corticoides se evidencian con tres o ms cursos, y que en ocasiones los corticoides se
administran juiciosamente, pero el parto no se produce; se recomienda el uso de un
segundo curso completo de corticoides (dos dosis de 12 mg de Betametasona), si
habiendo pasado ms de 15 das desde el primer curso, existe una fuerte evidencia
que indique que el parto ocurrir antes de las 34 semanas. La dosis de refuerzo debe
administrarse aunque sea en una sola dosis.
Anexo 3: Manejo de la crisis hipertensiva.

FRMACOS MS UTILIZADOS PARA EL CONTROL DE LA CRISIS

HIPERTENSIVA.

Es administrado en forma de infusin, 0,5 mg/min en dosis

inicial, la que puede ser incrementada a 4 mg/min, o en
bolos de 20 mg ev repetidos segn el comportamiento de
Labetalol
las cifras tensionales. Si el efecto es insuficiente se
aumenta la dosis a 40 mg, que pueden repetirse cada 20 a
30 minutos (dosis mxima = 300 mg). Luego se
administran dosis de 80 mg por tres veces como mximo;
con dosis mxima = 300 mg.

Se ha propuesto el uso de 10 mg en cpsula, con la

Nifedipino excepcin de mujeres con alto riesgo de enfermedad
coronaria (> 45 aos, diabetes mellitus tipo 1); estas dosis
pueden repetirse cada 20 a 30 minutos. Su administracin
puede ser sublingual u oral.

Vasodilatador directo de alta eficacia y accin inmediata.

Se administra en goteo endovenoso (5 mg en 500 ml de
suero glucosado al 5%) graduado para obtener los niveles
Nitroprusiato de presin arterial deseados. La presin arterial se
de sodio monitoriza cada minuto hasta lograr el goteo de
mantencin adecuado, y luego cada 5 minutos mientras se
usa la droga. Idealmente la administracin debe realizarse
con bomba de infusin y catter intraarterial que permita el
control constante de las cifras tensionales. Su efecto
colateral es la acumulacin de tiocinatos que se han
 asociado a muertes fetales. Es por esta razn que la nica
indicacin obsttrica de esta droga es la crisis hipertensiva
refractaria al uso parenteral de los otros medicamentos y
mujeres con crisis hipertensiva en edad gestacional
extrema (<24 sem). Su uso se limita al control de la crisis
hipertensiva, debiendo interrumpirse el embarazo
inmediatamente despus de yugulada sta. Se
recomienda uso en UTI o Camas de cuidado medio.

Frente a la emergencia hipertensiva acompaada de

edema pulmonar agudo debe usarse diurticos de gran
eficacia y rpida accin. La droga de eleccin es la
Diurticos furosemida (diurtico de asa), que puede iniciarse en dosis
nica de 20 mg por va endovenosa y elevarse
progresivamente hasta obtener una diuresis diaria mayor
de 1,5 litros.

DROGAS ORALES DE ELECCIN.

Es el antihipertensivo ms ampliamente empleado en
el embarazo. Tiene un amplio rango de dosis, desde
250 mg cada 12 horas a 500 mg cada 6 horas, lo que
produce una accin suavemente progresiva y un alto
Metildopa
grado de eficacia. Como efecto colateral provoca
somnolencia, que en el caso de la embarazada puede
contribuir a la sedacin y al reposo. Es el nico
antihipertensivo para el cual se dispone de seguimiento
de nios de madres tratadas, que muestran que a los 7
aos de seguimiento no presentan efectos deletreos.
Disminuye la resistencia perifrica por bloqueo de los
alfa receptores y evita la estimulacin simptica
normalmente inducida por la vasodilatacin, por su
Labetalol efecto beta bloqueador. Tiene una accin hipotensora
eficaz en embarazadas hipertensas y no presenta
efectos colaterales importantes sobre la madre y el
recin nacido. Su dosis inicial es de 50 mg cada 12
 horas, la que puede ser elevada progresivamente
hasta 800 mg/da.
Nifedipino
Comprimidos de 10 mg cada 6-8 hrs, con una dosis
mxima de 120 mg al da.
Posee un rango de dosis amplio, desde una dosis
inicial de 25 mg cada 12 horas hasta un mximo de 50
mg cada 6 horas. Como efecto colateral puede causar
cefalea.
Hidralazina
Si bien no se recomiendan los diurticos en la
enfermedad hipertensiva del embarazo, se hace
necesario conocer sus indicaciones, ya que stos
habitualmente se mantienen en la hipertensa que los
reciba previamente al embarazo.

ANTIHIPERTENSIVOS QUE SE DEBEN EVITAR.

Debe evitarse el uso de Inhibidores de enzima convertidora y de

antagonistas de angiotensina II, debido a su asociacin con defectos
teratognicos y dao renal (A). Tambin debe evitarse el uso de Atenolol,
debido a su asociacin con PEG (B).

(captopril, enalapril, lisinopril) Tienen contraindicacin

absoluta. Esta familia de antihipertensivos, que
Inhibidores de inhiben el paso de angiotensina I a II y la degradacin
enzima
de bradicinina, se preconizan actualmente como
convertidora
drogas de primera lnea en el tratamiento del
hipertenso esencial joven. Por esta razn es muy
posible que un nmero considerable de mujeres en
edad frtil est expuesto a su uso.
Antagonistas de Como losartan, irbesartan, telmisartan, estn tambin
angiotensina II
contraindicados, pues para ellos se ha descrito efectos
deletreos en modelos animales.
Betabloqueador que produce disminucin de la presin
arterial mediante diversos mecanismos entre los cuales
Atenolol el principal es la diminucin del dbito cardaco. Este
efecto puede producir una reduccin de la perfusin
placentaria, la que es especialmente nociva cuando la
vasculatura placentaria ha sido daada en sus inicios;
por esta razn el uso de betabloqueadores ha sido
sujeto de controversia.
 RESPONSABLE DE CONTENIDO

Solange Burgos Estrada

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Departamento Ges y Redes de Alta Complejidad
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Ministerio de Salud

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