Efecto de la histeroscopia en la diseminacin peritoneal

de clulas de cncer de endometrio: un meta-anlisis

Objetivo: Determinar si el examen histeroscpica preoperatoria aumenta el riesgo de

diseminacin peritoneal
de clulas de cncer de endometrio y el efecto de la histeroscopia en el pronstico de la
enfermedad.
Efecto de la histeroscopia en la diseminacin peritoneal
de clulas de cncer de endometrio: un meta-anlisis

Bsqueda bibliogrfica realizada a travs de las bases de datos nacionales e

internacionales para los estudios sobre preoperatorio: Ajuste
histeroscopia.
Paciente (s): Un total de 2.944 mujeres con cncer de endometrio matriculado en los
estudios seleccionados.
Intervencin (s): examen histeroscpica preoperatoria de 1.099 pacientes.
Principal medida de resultado (s): Tasa de la citologa peritoneal positiva.

Resultado (s): De 308 estudios recuperados, 19 fueron incluidos en el meta-anlisis. El

metanlisis demostr que
histeroscopia result en una tasa estadsticamente significativamente mayor de resultados
de la citologa peritoneal positivos en comparacin
sin histeroscopia.

Adems, cuando se utiliz un medio lquido para la distensin uterina durante la

histeroscopia,
la diferencia entre los dos grupos se mantuvo estadsticamente significativa. Sin embargo,
no estadsticamente significativa

Se observaron diferencias cuando la presin de la inflacin alcanz o super 100 mm Hg

o cuando la etapa de cncer era temprano.

Los ensayos que examinaron los resultados a largo plazo no informaron diferencias
estadsticamente significativas en la enfermedad pronstico entre los dos grupos.

Conclusin (s): examen histeroscpica antes de la ciruga en pacientes con cncer de

endometrio puede aumentar el riesgo de diseminacin de clulas malignas en la cavidad
peritoneal.

El riesgo fue estadsticamente significativamente asociado con el uso de un medio lquido

para la distensin cavidad uterina, pero no con la enfermedad en etapa temprana.
No hay evidencia de apoyar una asociacin entre el examen histeroscpica preoperatoria
y un peor pronstico. No hay razn para evitar la histeroscopia diagnstica antes de la
ciruga en pacientes con cncer de endometrio, especialmente en las primeras etapas.

El cncer de endometrio, una de las neoplasias ginecolgicas ms comunes,

tiene un ndice de diagnstico de alta en la primera etapa, aproximadamente el
80% en el estadio I y 13% en el estadio II (1, 2).

La supervivencia global a los 5 aos tasa tambin es alta; alrededor del 90% para los
pacientes con enfermedad en estadio I. Sin embargo,
la supervivencia disminuye de 60% a 70% despus de que el cncer se ha diseminado a
el cuello del tero.

La histeroscopia juega un papel importante tanto en la temprana diagnstico y

estadificacin del cncer endometrial debido a la ventaja
biopsia dirigida de forma visual y la alta tasa de exactitud en la determinacin
invasin cuello uterino, que son necesarios para guiar
ciruga adecuado para evitar la sobre- o infratratamiento (3).

Durante el examen histeroscpica, fragmentos de tejido, sangre

cogulos, e incluso las clulas malignas pueden difundir en el peritoneal
cavidad bajo la presin del medio utilizado para la distensin del
cavidad uterina.

Esta difusin de las clulas de cncer de endometrio puede empeorar el pronstico de la

enfermedad.

Positivo citologa peritoneal se considera un factor pronstico adverso en el cncer de

endometrio;
Sin embargo, algunos estudios han indicado que no es una organizacin independiente
factor pronstico (4). Estudios previos (5, 6) han confirmado una alta asociacin entre la
citologa peritoneal positiva para clulas y histeroscopia malignas, pero otros estudios no
tienen se muestra esta asociacin (7). Estos resultados contradictorios en cuanto a si
histeroscopia preoperatoria aumenta el riesgo de difusin de clulas endometriales
malignas en la cavidad peritoneal han limitado la aplicacin de la histeroscopia de
diagnstico en entornos clnicos.

Este metanlisis integra los resultados de los estudios individuales en el uso de la

histeroscopia preoperatoria en un intento de aclarar estos resultados contradictorios y
guan el uso clnico de la histeroscopia diagnstica en los pacientes con sospecha de
cncer de endometrio.
MATERIALES Y METODOS
Estrategia de bsqueda
Una bsqueda bibliogrfica se realiz en diciembre de 2009 en MEDLINE (desde
1966 hasta 2.009), Embase (desde 1.974 hasta 2.009 mil), la Medicina Biolgica chino
base de datos (CBM) (1978 a 2009), Contenidos China Medical actuales
(CMCC) (1994-2009), y China Nacional del Conocimiento
Infraestructura (CNKI) (1979 hasta 2009). Los trminos de bsqueda utilizados incluyeron
'' endometrial / cncer de endometrio, '' '' neoplasia endometrial / endometrio, ''

'' carcinoma endometrial / endometrio, '' '' hysteroscop *, '' '' difusin ''
'' metstasis, '' '' spread '' y '' difusin '', que se combina con el
'Y' 'o' 'O' '. No hay tiempo o del lenguaje lmites se colocaron operadores booleanos'
en las bsquedas. Tambin se examinaron las referencias de los estudios seleccionados
para adicional
literatura relevante que no se encuentra en las bsquedas de bases de datos.
Seleccin de los estudios
Se utilizaron los siguientes criterios de inclusin para la seleccin de estudios: matrcula
de
pacientes con diagnstico histolgico de cncer de endometrio; de casos y controles,
cohortes,
o ensayos controlados aleatorios; asignacin de los pacientes a la histeroscopia
diagnstica o
sin histeroscopia antes de la ciruga; y la citologa peritoneal como resultado del estudio.
Anlisis de los datos
El grupo de observacin consisti en pacientes que se sometieron a la histeroscopia;
los pacientes del grupo control fueron aquellos que no se sometieron al procedimiento. La
incidencia
de la citologa peritoneal positiva se compar entre los dos grupos,
y las estadsticas extradas de los estudios elegibles se analizaron mediante RevMan
5.0 del software (de la biblioteca Cochrane). Se realizaron anlisis de subgrupos
basado en los medios utilizados para distender la cavidad uterina, la inflacin
presin (mm Hg R100), y el estadio de la enfermedad (I o II). La heterogeneidad de
las odds ratio (OR) se examin el uso de la estadstica I 2; efectos fijos o aleatorios
Se utilizaron modelos de efectos para el anlisis basado en la estadstica I 2 (donde
yo
2 <50% y P> 0,1 sugiere heterogeneidad estadsticamente significativa). LA
grfico en embudo se utiliz para detectar el sesgo de publicacin y se ha creado usando
RevMan5.0
software. El O fue muestra en el eje horizontal, y la vertical
eje fue el error estndar del logaritmo natural de la OR. Una equilibrada
grfico en embudo sugiri que el sesgo de publicacin se control de manera efectiva.
RESULTADOS
Un total de 308 artculos fueron recuperados de la bsqueda en la literatura, y
19 cumplieron los criterios de inclusin. Once trabajos fueron publicados en Ingls
y ocho en chino. De los 19 estudios, 1 fue un estudio aleatorizado
juicio, 1 un ensayo prospectivo controlado, y 17 eran ensayos retrospectivos.
El nmero total de pacientes incluidos en los estudios fue de 2.944, y
1.099 pacientes haban sido sometidos histeroscopia (Tabla 1).
La heterogeneidad de los 19 estudios incluidos fue aceptable
Se utiliz, y un modelo de efectos fijos, (I2 = 0 P.60); el MantelHaenszel
la prueba se utiliz para el anlisis de las RUP. Un estadsticamente significativa
se encontraron diferencias en las tasas de citologa peritoneal positiva
entre los grupos de observacin y de control (OR 1,51; 95% confi-
intervalo de confianza [IC], 1,13-2,01; P.005) (Fig. 1). El grfico en embudo
era equilibrada, y la mayora de los estudios fueron en el IC del 95%, lo que sugiere
que el sesgo de publicacin no estaba presente (Fig. 2).
Etapa de Enfermedades
El anlisis de subgrupos de los estudios incluidos los pacientes con enfermedad temprana
(estadios I o II) no encontraron diferencias estadsticamente significativas en
citologa peritoneal entre los grupos (OR 2,97; IC del 95%, 0.82-
10,7; P.10) (Fig. 3).
Distensin de Medios
De los 15 estudios en los que el cloruro de sodio al 0,9% o 5% de glucosa se
usado para distender la cavidad uterina, histeroscopia result en un estadsticamente
significativamente ms alta tasa de citologa peritoneal positiva
en comparacin con ninguna histeroscopia (OR 1,61; IC del 95%, 1,16 a 2,22;
P.004) (Suplementario Fig. 1, disponible en lnea).
Presin de inflado
No se observaron diferencias estadsticamente significativas entre los grupos para
citologa peritoneal basado en una presin de inflado de al menos 100 mm
Hg (OR 2,29; IC del 95%, 0,92-5,68; P.

El pronstico
Pronstico, incluyendo la tasa de supervivencia y la recurrencia de la enfermedad, se
inform
en seis estudios, todos los cuales sugirieron estadsticamente significativa
diferencia signifi para estos resultados. Otros anlisis no eran
llevado a cabo.
DISCUSIN
Debido a factores de confusin como el estadio tumoral, la histologa del tumor,
medios de distensin y la presin, y la duracin de la histeroscpica
examen, los resultados de las investigaciones sobre si
histeroscopia diagnstica aumenta el riesgo de diseminacin peritoneal
de clulas de cncer de endometrio son contradictorios. Nuestra meta-anlisis
sugiere que los resultados histeroscopia en una mayor estadsticamente significativa
riesgo de diseminacin peritoneal de clulas malignas, especialmente cuando
Cloruro de sodio 0,9% se utiliza como medio de distensin. Sin embargo,
la presin de distensin no contribuye al riesgo. Adems,
histeroscopia no aumenta el riesgo de diseminacin de clulas de cncer
en la cavidad peritoneal cuando el tumor est localizado a la temprana
la etapa (etapas I o II).
Sin embargo, aunque las clulas de cncer de endometrio pueden difundir
en la cavidad peritoneal durante la histeroscopia, no hay evidencia
sugerir que el examen histeroscpica antes se correlaciona ciruga
con un peor pronstico. Seis estudios incluidos en el metaanlisis
informaron evaluaciones de seguimiento de 2 meses a 5 aos. En
estos estudios, las tasas de supervivencia y de recurrencia de la enfermedad eran
no es estadsticamente significativamente diferente entre la observacin y
grupos de control. Sin embargo, los perodos de seguimiento en los estudios de
investigacin incluyen
en nuestro anlisis puede haber sido demasiado corto. Vilos et al. (8) llevado a cabo
un estudio de cohorte prospectivo de 3.401 pacientes con seguimiento
evaluaciones que van desde 1 a 14 aos y concluyeron que la histeroscopia
la ciruga no afect negativamente a la supervivencia a los 5 aos o la
el pronstico a largo plazo. Otros ensayos clnicos han reportado resultados similares,
que histeroscopia preoperatoria no modifica la recurrencia
tarifas, supervivencia libre de enfermedad o supervivencia general (9, 10).

Difusin de las clulas de cncer de endometrio en la cavidad peritoneal

durante el examen histeroscpica es un proceso pasivo. Ahi tenemos
habido investigaciones en cuanto a si la dispersin de clulas malignas
por la distensin medio est relacionada con la proliferacin, la implantacin,
invasin, o las caractersticas metastsico de las clulas cancerosas. Biewenga
et al. (11) la hiptesis de que la histeroscopia podra resultar en la peritoneal
difusin de las clulas de cncer de endometrio, pero que se trataba de un transitorio
efecto y que la citologa volvera a negativa despus de un perodo de tiempo.
Los mecanismos moleculares complejas y el microambiente peritoneal
podran permitir que las clulas malignas que permanecen activas en el peritoneo
cavidad durante mucho tiempo. Sin embargo, las clulas eventualmente morir antes
que la implantacin de metstasis o conducir a la recurrencia. adicional
Se necesitan estudios para confirmar esta hiptesis.

Durante los ltimos aos, la presencia de la citologa peritoneal positiva

no ha sido pensado para ser un factor pronstico independiente para la supervivencia
de cncer de endometrio (12-14). Los estudios han indicado que la
pronstico de los pacientes con citologa peritoneal nico positivo es mejor
que la de los pacientes con factores de alto riesgo adicionales de endometrio
cncer, como ciertos tipos histolgicos (por ejemplo, de clulas claras, papilar seroso,
o pobre diferenciacin), invasin miometrial profunda, linfovascular
participacin, o invasin serosa (15, 16).
La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomienda
que el tratamiento adicional debe ser administrado a pacientes con positivo
citologa peritoneal en funcin de si hay alto riesgo
factores presentes (17). La actual Federacin Internacional de Ginecologa
y Obstetricia (FIGO) puesta en escena ha sido recientemente revisada. pacientes
con la citologa peritoneal no debe ser actualizado a la fase III A
ni a una etapa superior en la enfermedad I etapa (18, 19).
A pesar de la asociacin entre la histeroscopia y peritoneal positiva
citologa, no se puede determinar si los resultados histeroscopia
en la metstasis peritoneal o recurrencia de la enfermedad. La disposicin
la evidencia sugiere que la histeroscopia preoperatoria tiene ninguna correlacin
con el pronstico de la enfermedad. Histeroscopia sigue siendo un til
herramienta, ya sea para el diagnstico precoz o de puesta en escena de endometrio

Difusin intraperitoneal de endometrio

Las clulas de cncer despus de Histeroscopia

Introduccin: La histeroscopia es un procedimiento de diagnstico con una gran precisin
en el diagnstico de cncer de endometrio. Debido al aumento de la presin intrauterina
en medios distensin in fl acin, estudios severalretrospective postuladas thatit pueden
resultar incancercell difusin dentro de la cavidad peritoneal a travs de las trompas de
Falopio. Por lo tanto, propusimos estimar si histeroscopia aumenta el riesgo de
diseminacin de clulas cancerosas intraperitoneal en pacientes con cncer de
endometrio y el riesgo de Upstaging enfermedad en pacientes con clnicamente
enfermedad en estadio temprano.

Mtodos: Se realizaron bsquedas en el PubMed, el ISI Web of Science, y la Biblioteca

Cochrane a julio de 2009. Los ensayos fueron elegibles todos los ensayos clnicos
controlados en los que los pacientes fueron asignados a la histeroscopia (sola o despus
de otro procedimiento de diagnstico, por ejemplo, la dilatacin y legrado y la biopsia )
frente a cualquier otro procedimiento de diagnstico, excepto histeroscopia o ningn
procedimiento antes de la ciruga para el carcinoma de endometrio.

Resultados: Nueve ensayos se incluyeron en nuestro anlisis. Un millar de quince

pacientes con su-histolgicamente carcinoma endometrial probada se asignaron a la
histeroscopia o sin histeroscopia antes de la ciruga. Histeroscopia dio lugar a una
significativamente mayor tasa de maligna citologa peritoneal (odds ratio [OR], 1,78; 95%
intervalo de con fi anza [IC], 1.13Y2.79; P = 0,013) y significativamente ms alta
Upstaging enfermedad debido nicamente a la presencia de clulas malignas en la
cavidad peritoneal (OR, 2,61; IC del 95%, 1.47Y4.63; P = 0,001) en comparacin con
ninguna histeroscopia.

Cuando se utiliz cloruro de sodio isotnica como medio de distensin, histeroscopia dio
lugar a una estadsticamente significativa mayor tasa de la citologa peritoneal maligno
(OR, 2,89; IC del 95%, 1.48Y5.64; P = 0,002), mientras que una tendencia signi fi nonsigni
para clulas malignas ms altos era ob atendidas en los pacientes asignados al grupo
histeroscopia (OR, 3,23; IC del 95%, 0.94Y11.09;

P = 0,062) cuando inflado presin meditica alcanzado o superado 100 mm Hg.

Conclusiones: La histeroscopia en pacientes con cncer endometrial insina un riesgo

para la diseminacin de clulas de cncer dentro de la cavidad peritoneal. Se necesitan
Prospectiva y su fi cientemente ensayos accionados para aclarar si el riesgo de
propagacin de clulas cancerosas se correlaciona con un peor pronstico.

DISCUSIN

Nuestra meta-anlisis sugiere que la histeroscopia en pa-pacientes con resultados de

cncer de endometrio en estadsticamente signifi-icant mayor endometrial siembra de
clulas cancerosas dentro de la

Figura 5. El metanlisis para la caracterstica citolgica peritoneal positivo en pacientes

con diagnstico histolgico demostrado cncer endometrial con o sin histeroscopia
cuando las presiones in fl acin alcanzado o superado 100 mm Hg. Cada estudio se
muestra como una estimacin O (cuadrados negros), con las barbas que corresponden a
95% IC. El tamao de los cuadrados es proporcional al peso del estudio contribuye a la
meta-anlisis. Los estudios estn clasificadas por ao de publicacin. Adems, se
muestra es el resumen OR (diamante negro) por fi jos efectos clculos. Las lneas de
referencia verticales muestran la lnea de ausencia de asociacin (lnea continua) y la
(lnea discontinua) OR general.

cavidad peritoneal y signi fi mayor Upstaging tumoral estadsticamente significativa en

pacientes con enfermedad limitada al tero, en comparacin con ningn histeroscopia.
Este efecto podra ser-buido attri al transtubal reflujo de las clulas de cncer de
endometrio en el interior de la cavidad peritoneal durante hysteroscopy.15 de diagnstico

Por otra parte, de acuerdo con nuestro anlisis, un mayor grado de difusin celular de
cncer puede ser facilitada cuando se utiliza cloruro de sodio isotnica como medio de
distensin y cuando se alcanzan altos niveles de inflado presin de los medios.

Seleccin de medios Distensin en histeroscopia diagnstica de hecho puede influir en el

potencial de las clulas del cncer intraperitoneal propague. Nuestros resultados frente a
los principios de la dinmica fluidas, segn towhich la capacidad de carga es directamente
proporcional a la densidad de matter.16 Incluso si un trial17 aleatorio cruzado no pudo
detectar ninguna diferencia con respecto transtubal reflujo de las clulas endometriales
entre medios distensin lquido o gas-eous , el uso de diferentes medios de distensin
podra dar lugar a diversos potencial de la siembra de clulas de cncer.

Distensin medio de la presin in fl acin es otro factor que puede afectar el grado de
difusin. En 4 de los 5 de los ensayos que informaron de la presin in fl acin, la presin
alcanza o se excede de 100 mm Hg. Aunque nuestros resultados no alcanzaron
significacin signi fi-sta estads-, hubo una tendencia clara para mayor citologa-ma lignas
cuando se adoptaron las altas presiones. En informes anteriores sugirieron que el riesgo
de fuga de transtubal fl uid durante la histeroscopia est ausente cuando se forma per-
histeroscopia con la presin intrauterina menos de 40 mm Hg, 16

notablemente reducida con presin inferior a 70 mm Hg, donde -como se incrementa

notablemente en 100 mm Hg.15 En consecuencia, le recomendamos el uso de la
histeroscopia con baja in fl acin de presin.

A pesar de la relacin entre la histeroscopia y en-dometrial difusin de clulas de cncer,

el pronstico signif-sig- de caracterstica citolgica peritoneal positiva despus de
diagnstico histeroscopia es poco clara. Los primeros datos experimentales sugirieron

que histeroscopia puede causar diseminacin de clulas malignas en la cavidad

abdominal de teros que contiene carcinoma endometrial y que estas clulas puede ser
funcionalmente viable.18

Sin embargo, 4 de los ensayos elegibles que proporcionaron datos re-Garding

supervivencia o recurrencia de la enfermedad no logr observar ninguna diferencia
estadsticamente significativa entre los pacientes tratados con hysteroscopy- y
nonYhysteroscopy. La falta de su fi ciente nmero de eventos (muertes o recidivas) en
estos ensayos nos impidi la realizacin de un meta-anlisis de potencia suficiente para
conducir a conclusiones slidas en los entornos de supervivencia y recurrencia. Por lo
tanto, los ensayos futuros pueden tener que centrarse en estos resultados y no en
sustitutos tales como caractersticas citolgicas malignas positivas.

La principal limitacin de nuestro meta-anlisis es que hemos incluido en nuestras

pruebas de anlisis con el diseo del estudio retrospectivo. La inclusin de los estudios
observacionales no se puede excluir la posibilidad de confundir sesgo relacionado con la
falta de ajuste plenamente a todos los factores de confusin. De todos modos, debido a
que slo un ensayo aleatorio estaba disponible y teniendo en cuenta que era pequea y
gravemente el poder suficiente, la informacin derivada de nuestro meta-anlisis puede
representar la mejor evidencia disponible en el momento.

Teniendo en cuenta las limitaciones antes mencionadas, nuestra meta-anlisis indica que
la histeroscopia en pacientes con cncer endometrial insina un riesgo para la siembra de
clulas de cncer dentro de la cavidad y la enfermedad Upstaging peri-peritoneal, en
comparacin con ninguna histeroscopia. Este riesgo parece aumentar si se utilizan
medios isotnica de cloruro sdico y el aumento de la presin in fl acin. Con base en la
evidencia limitada actualmente disponible, la presencia de clulas de cncer de
endometrio en la cavidad peritoneal despus del procedimiento histeroscpica no se ha
demostrado que se correlaciona con peores resultados de pronstico. En consecuencia,
se necesitan grandes y poder estadstico adecuado ensayos prospectivos con un
seguimiento adecuado para aclarar si la difusin de clulas de cncer observada puede
poner en peligro los resultados de pronstico de los pacientes.

Hasta tal ensayo est disponible, la histeroscopia se debe realizar con preocupacin en
mantener bajos niveles de las presiones in fl acin.

REFERENCIAS