Fibrosis Quistica

ENERO 2016 VOLUMEN 11 NMERO 1 Pginas 1 - 60
Neumol Pediatr 2016; 11 (1): 5 - 9
SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGA PEDITRICA
NEUMOLOGIA
P E D I T R I C A rgano oficial de difusin de la Sociedad Chilena de Neumologa Peditrica (SOCHINEP)
y de la Sociedad Latinoamericana de Neumologa Peditrica (SOLANEP)
CONTENIDO
FIBROSIS QUSTICA
Diagnstico clnico, tamizaje neonatal
Estudio: Test del sudor, funcin pulmonar
Tratamiento: Atencin multidisciplinaria,
kinesioterapia, antimicrobianos,
trasplante pulmonar
le en
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S
o
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C
L ILA
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl 141
ISSN 0718-333X
D i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl ( v er s i n en l n ea, d er ec h os res er vad os )
C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
NEUMOLOGIA
P E D I T R I C A
rgano oficial de difusin de la

Sociedad Chilena de Neumologa Peditrica (SOCHINEP)
NEUMOLOGIA
P E D I T R I C A
EDITOR RESPONSABLE
Dra. Solange Caussade

Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias
Profesor Asociado Adjunto
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Catlica de Chile
Santiago, Chile
CO-EDITOR
Dra. Mara Lina Boza

Jefe Unidad Respiratorio Infantil
Hospital San Borja Arriarn
Profesor Adjunto de Pediatria
Universidad de Chile
COMIT EDITORIAL
Santiago, Chile
Dr. Claudio Castaos Dra. Marcela Linares

Pediatra Neumonlogo Pediatra Especialista en
Jefe Servicio de Neumonologa Enfermedades Respiratorias
Hospital de Pediatra Clnica Indisa
Juan Pedro Garrahan Docente
Docente Universidad Nacional Universidad Finis Terrae
de Buenos Aires Santiago, Chile
Buenos Aires, Argentina
Dr. Ivn Stand
Dr. Pablo Jorquera Pediatra Neumlogo
Pediatra Especialista en Clnica Portoazul
Enfermedades Respiratorias Docente Post-Grado
Hospital Dr. Stero del Ro Universidad Metropolitana
Santiago, Chile Barranquilla, Colombia
Dr. Agustn Len

Pediatra Especialista en
Enfermedades Respiratorias
Clnica Santa Mara
Santiago, Chile
2 C o n t e n i d o d i s p o n i b l e e n h t t p : / / w w w. n e u m o l o g i a - p e d i a t r i c a . cl
NEUMOLOGIA
P E D I T R I C A
CONTENIDO / CONTENTS
EDITORIAL
Dra. Mara Lina Boza / Dra. Solange Caussade .......................................................... 4
ARTCULOS ORIGINALES / ORIGINAL ARTICLES
Implementacin de atencin multidisciplinaria del paciente con fibrosis qustica
Implementation of multidisciplinary care for patients with cystic fibrosis
Dr. Hctor Gutirrez ................................................................................................................. 5-9
Fibrosis qustica y tamizaje neonatal

Newborn screening and cystic fibrosis
Dra. Mara Lina Boza ................................................................................................................ 10-14
Test del sudor en rango intermedio: desafo diagnstico
Intermediate sweat chloride values: a diagnostic challenge
Dr. Pablo Jorquera ............................................................................................................. 15-18
Test del sudor, tcnica y errores

Sweat test, technique and errors
Dr. Oscar Fielbaum ............................................................................................................ 19-22
Farmacocintica y farmacodinamia de antibiticos usados en pacientes

peditricos con fibrosis qustica
Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antibiotics used in pediatric
patients with cystic fibrosis
QF Rubn Hernndez ................................................................................................................ 23-27
Kinesiologa en pacientes con Fibrosis Qustica en Atencin Primaria de Salud

Physioterapy for cystic fibrosis patients in primary health care
Klgo. Felipe Rojas ..................................................................................................................... 28-32
Trasplante pulmonar en pacientes con fibrosis qustica

Lung transplantation in cystic fibrosis patients
Dr. Joel Melo ........................................................................................................................... 33-37
Tratamiento de la fibrosis qustica, pasado y presente

Cystic fibrosis treatment, past and present
Dra. Tatiana Espinoza, Dra. Maria Ester Pizarro ............................................................................. 38-43
CASO CLNICO
Fibrosis qustica atpica y enfermedad del CFTR: a propsito de un caso de
traqueobroncopata osteocondroplstica
Atypical cystic fibrosis and cystc fibrosis related disease. A case of osteochondroplastic
tracheobronchopathy
Dra. Mara Genoveva Parra, Dr. Rodrigo Bozzo, Dra. Mara Anglica Palomino .................................. 44-48
SERIES FUNCIN PULMONAR
ndice de aclaramiento pulmonar en pediatra
Lung clearance index
Dra. Mara Ester Pizarro, Dr. Felix Ratjen ...................................................................................... 49-52
EDITORIAL
Estimados socios y amigos de SOCHINEP
La fibrosis qustica es en general una enfermedad multisistmica, crnica y en la mayora de los casos progresiva
y letal. El dao pulmonar se inicia precozmente y se puede demostrar compromiso funcional pulmonar desde el periodo
de recin nacido, de aqu la importancia de hacer un diagnstico precoz. La sobrevida depende fundamentalmente del
tratamiento multidisciplinario, con nfasis en los aspectos nutricionales y el manejo de la infeccin pulmonar.
Desde la publicacin dedicada a esta enfermedad en nuestra revista el ao 2010, se han concretado varios
avances en aspectos diagnsticos y teraputicos. As, nuestro pas ha iniciado el tamizaje neonatal como proyecto piloto,
mediante la medicin de tripsingeno inmunoreactivo, para en una segunda etapa integrarlo legalmente. A esta edad
tambin ya se ha establecido la utilidad de la medicin de aire atrapado mediante la tcnica de lavado pulmonar (LCI)
detectando muy precozmente el compromiso de va area pequea.
Hasta la fecha se han identificado cerca de 2000 mutaciones relacionadas con la fibrosis qustica. Algunas de
estas determinan una enfermedad menos agresiva, a veces con manifestaciones en un solo sistema u rgano, lo que
dificulta el diagnstico. Estos fenotipos tienen confirmacin diagnstica tarda ya sea porque los electrolitos en sudor
son normales o sus valores estn en rango intermedio, no concluyentes.
En los ltimos aos se han demostrado buenos resultados con la terapia dirigida a la correccin del canal de
transmembrana (CFTR) para algunos genotipos, sin embargo el trasplante pulmonar an es la nica medida teraputica
en los pacientes que alcanzan enfermedad respiratoria terminal.
En esta edicin se presentan diversos aspectos de esta enfermedad: diagnstico, clnico y de laboratorio,
tratamiento antimicrobiano y kinsico, trasplante pulmonar, funcin pulmonar, e implementacin de los centros de
tratamiento multidisciplinario.
Dra. Mara Lina Boza

Dra. Solange Caussade
Santiago, enero de 2016
Neumol Pediatr 2016; 11 (1): 5 - 9
IMPLEMENTACIN DE ATENCIN MULTIDISCIPLINARIA

DEL PACIENTE CON FIBROSIS QUSTICA
IMPLEMENTATION OF MULTIDISCIPLINARY CARE FOR PATIENTS WITH CYSTIC FIBROSIS
Dr. Hctor H. Gutirrez
Profesor Titular
Departamento de Pediatra
Universidad de Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama, USA
IMPLEMENTATION OF MULTIDISCIPLINARY CARE FOR PATIENTS WITH CYSTIC FIBROSIS

Cystic fibrosis (CF) is the most common recessive genetic disease in the Caucasian population. Unanimously, all CF care
guidelines in developed countries require that management be provided by a network of specialized CF care centers that cover the entire
population of patients, pediatric and adult. The establishment of such centers of excellence requires a level of experience that is achieved
only by the conformation of a multidisciplinary team of trained and experienced health professionals, caring for a sufficient number (critical
mass) of patients to achieve the best clinical outcomes and survival rates at a lower cost which is achieved by distributing health resources
to this small network of centers of excellence. The experience of the health team of the Hospital San Borja Arriaran participating in the
project promoted by the COA/UAB CF Center in Birmingham, Alabama in the United States shows that it is possible to transfer knowledge
and quality management know-how, creating a cutting-edge, world-class, CF Center which performs a multidisciplinary care management
of high quality, that is finally reflected in significant improvements in nutritional parameters and lung function of the patients.
Keywords: cystic fibrosis; care coordination; health care utilization; multidisciplinary center
RESUMEN
La fibrosis qustica (FQ) es la enfermedad gentica recesiva ms comn en la poblacin caucsica. De manera unnime todas
las normativas de cuidado de FQ de pases desarrollados requieren que el manejo sea dado por una red de centros especializados de
cuidado en FQ que cubra toda la poblacin de pacientes, peditricos y adultos. El establecimiento de dichos centros de excelencia requiere
de un nivel de experiencia que se logra solo por la constitucin de un equipo multidisciplinario entrenado y experimentado de profesionales
de la salud, a cargo de un nmero suficiente (masa crtica) de pacientes para lograr los mejores resultados de sobrevida, a un costo menor,
lo cual se logra al distribuir los recursos de salud a un nmero reducido de centros de excelencia. La experiencia del equipo de salud del
Hospital San Borja Arriarn en el proyecto impulsado por el COA/UAB CF Center de Birmingham, Alabama de Estados Unidos, demuestra
que es posible la transferencia de conocimientos y de gestin de calidad, formando un Centro FQ de vanguardia y de categora mundial,
que realiza un manejo multidisciplinario de primera calidad, reflejado en la mejora nutricional y de funcin pulmonar.
Palabras clave: fibrosis qustica, prestacin de atencin de salud, centro multidisciplinario
INTRODUCCIN factores socioeconmicos, educacionales y demogrficos; y

c) los relacionados a la prestacin de salud, que incluye las
La fibrosis qustica (FQ) es el desorden gentico intervenciones mdicas y la adherencia del paciente a stas
recesivo ms comn en la poblacin caucsica. El tratamiento de (2). Aunque existen muchas enfermedades cuyo tratamiento
esta enfermedad ha mejorado significativamente en las ltimas es incierto, hay otras tantas condiciones en que aspectos
dcadas. Esto ha llevado a una sobrevida ms prolongada de especficos tienen un manejo teraputico ptimo identificado ya
los pacientes, especialmente en los pases desarrollados, sea por evidencia o por consenso de expertos. En estos casos,
alcanzando ya los 40 aos (Figura 1) (1). Desafortunadamente, la estandarizacin del cuidado que emana del uso de regmenes
en Chile sta an llega a los 30 aos. La causa de muerte por apoyados en protocolos cientficos y basados en evidencia facilita
FQ se debe a complicaciones pulmonares en ms del 90% de la prestacin de tratamientos de cuidado ptimos y reducen la
variabilidad de prestacin a prestacin, culminando en mejores
los casos. Sin embargo, existe gran variabilidad en la severidad
resultados clnicos (3).
y progresin de sta. Existen diversos factores que influencian
En los ltimos 50 aos, en los pases desarrollados
la severidad de la enfermedad y la sobrevida . Estos se agrupan
ha evolucionado un sistema de manejo clnico y de seguimiento
en tres categoras: a) genticos, que incluye aquellos factores
de los pacientes con FQ, constituido por una red de centros
biolgicos intrnsecos al paciente; b) ambientales, que incluye especializados de FQ que atienden una masa crtica de pacientes
Correspondencia:
(1-5). Esta red de centros especializados (Centros FQ) ofrece
Hctor H. Gutirrez, MD la mejor manera de organizar equipos multidisciplinarios que
Division of Pediatric Pulmonary and Sleep Medicine intercambian conocimientos, aprenden uno del otro, desarrollan,
1600 7th Avenue South adaptan y optimizan los diferentes protocolos de tratamiento
Lowder 620 y resultan en mejor pronstico y sobrevida (6). Estos centros
Birmingham, AL 35233; USA clnicos de excelencia tienen en comn un sistema de manejo
Tel: 1.205.638.9583 clnico altamente desarrollado y ptimamente adaptado a las
Email: hgutierrez@peds.uab.edu condiciones locales permitiendo as la aplicacin metdica y
Implementacin de atencin multidisciplinaria del paciente con fibrosis qustica Neumol Pediatr 2016; 11 (1): 5 - 9
Figura 1. Edad promedio de sobrevida de los pacientes en el Registro Nacional de Fibrosis Qustica de la CFF de Estados Unidos
desde 1986 a 2013, en incrementos de 5 aos
La sobrevida media predictiva para el periodo 2009 2013 es 38,4 aos (intervalo de confianza 95%: 37,1 39,8 aos). Tomado de Cystic Fibrosis
Foundation CFF Patient Registry; 2013 Annual Data Report to the Center Directors. Bethesda, MD, USA. Usado con permiso de la CFF.
consistente de aquellas terapias y tratamientos basados en la cuidado multidisciplinario optimiza el manejo. Adems permite
mejor evidencia disponible (7). una interaccin con todos los miembros del equipo del Centro FQ
logrndose un manejo comprehensivo, centrado en la familia y
paciente, promoviendo una relacin de confianza de largo plazo
MODELO DE CUIDADO EN FIBROSIS QUSTICA necesaria al requerir FQ un manejo durante toda la vida del
paciente.
La sobrevida de los pacientes con FQ ha aumentado La implementacin y desarrollo de la red de Centros
significativamente como resultado de tratamientos ms FQ en Estados Unidos ha sido instrumental en el avance de
efectivos, pero especialmente debido a que la mayor parte de los prcticas de cuidado basado en evidencia y la diseminacin de
pacientes son atendidos en Centros FQ. Se ha demostrado que nuevo conocimiento de la enfermedad (12).
pacientes bajo el cuidado de estos Centros FQ tienen mejores Las actuales guas clnicas con recomendaciones
resultados clnicos, con mejor nutricin y funcin pulmonar que basadas en evidencia para las prcticas de atencin especficas
aquellos pacientes que no asisten a este tipo de centros (8- e intervenciones teraputicas en el cuidado de pacientes con
10). As, el modelo estndar de cuidado ptimo de pacientes FQ tambin se esfuerzan por definir las mejores prcticas para
con FQ es recibir todo el cuidado que la enfermedad amerita, la formacin de equipos expertos que dan servicios en los
en el Centro FQ (11-13). Concentrar el cuidado de pacientes Centros FQ. Sin embargo, la adopcin y aplicacin de estas
peditricos y adultos con FQ en Centros FQ asegura que el directrices de atencin pueden ser un reto para algunos pases
equipo multidisciplinario ver un nmero suficiente de pacientes de Europa (14) y ciertamente en Amrica Latina y otras regiones
para ser capaz de mantener la experiencia en el manejo efectivo, del mundo (15) donde los recursos son limitados. Programas
reconocer manifestaciones infrecuentes y demorar el inicio de teraputicos deben adaptarse a entornos geogrficos, sociales y
complicaciones multi-orgnicas asociadas a la enfermedad (1). polticas especficas donde la pobreza, la falta de comprensin
El nmero considerado mnimo para que se constituya un Centro del valor de la atencin multidisciplinaria y barreras geogrficas
FQ en la mayora de los pases desarrollados es 50 pacientes puede dificultar el acceso al cuidado de FQ. Sin embargo, la
(1,2,5,8). Adems, estos centros conforman una red establecida centralizacin del cuidado, organizado en base a Centros FQ
de cuidado permitiendo al paciente recibir cuidado ptimo en y la creacin de registros nacionales de datos representan
alguno de los centros distribuidos geogrficamente. pasos importantes que pueden conducir a una mejora de la
En el contexto de este modelo de cuidado, los supervivencia. Gutirrez et al (15) sugieren que la clave para
pacientes son evaluados por los diferentes profesionales mejorar los resultados de FQ en Amrica Latina es mejorando
en cada visita ambulatoria y durante hospitalizaciones. Este la experiencia y el acceso a la atencin especializada de FQ.
Del mismo modo, Colombo y Littlewood (16) sugieren que de volmenes pulmonares.
los pases europeos deben tener a lo menos un Centro FQ c. Disponibilidad permanente y continua de:
con personal adecuado, con mejoras en el financiamiento del i. Microbiologa
cuidado, y existencia de tamizaje neonatal, registro nacionales ii. Qumica de sangre
de pacientes y la formacin de organizaciones nacionales de iii. Hematologa
padres y pacientes con FQ. iv. Radiologa
4. Servicio de kinesiologa respiratoria permanente y continuo.
EL CENTRO DE FIBROSIS QUSTICA Asimismo, los pacientes y familias deben tener acceso
al Centro FQ para consejo y cuidados de rutina y de emergencia.
Equipo Especializado en el Manejo de FQ
Tiene a su cargo un nmero suficiente de pacientes
(mnimo 50) bajo la estructura de un Centro FQ. El nivel Tabla 1. Tiempo dedicacin exclusiva de profesionales
de experiencia requerido para tratar FQ, una enfermedad pertenecientes a Centro de Fibrosis Qustica
compleja, con mltiples sistemas afectados y susceptibles
de complicaciones, solo puede ser adquirido por un equipo
profesional de la salud multidisciplinario, entrenado, con Equivalente Dedicacin
Profesional
experiencia y especializado (1,2,5,8,16). Exclusiva (44 hrs. = 1.0)
Miembros del Equipo Multidisciplinario (1,2,5,8) Director Mdico (Mdico Cirujano) 0.5
Profesionales:
1. Mdico especialista (Director Mdico) Sub-Director Mdico
0.3
2. Mdico especialista (Sub-Director Mdico) (Mdico Cirujano)
3. Enfermera (Coordinacin y Clnica)
4. Asistencia Social Enfermera Coordinadora 1.0
5. Nutricin Enfermera Clnica 0.5
6. Kinesiologa
Nutricionista 0.5
Adems, se recomienda apoyo activo de profesionales
Kinesilogo 0.75
de Qumica y Farmacia, Sicologa, Terapia Fsica, y de personal
de secretaria. Otras disciplinas 0.3 - 0.4 (cada uno)
Tiempo de Dedicacin Exclusiva Mnimo Necesario

La Tabla 1 representa los tiempos de dedicacin Educacin Continua y Entrenamiento Adicional
exclusiva mnimos necesarios para mantener un nivel efectivo La educacin y el entrenamiento permanente de los
de trabajo multidisciplinario por cada profesional del equipo de miembros del equipo profesional es crtico para el continuo
salud, basado en las recomendaciones de Estados Unidos (8), desarrollo de su experiencia en el manejo de pacientes con
Europa (6), Australia (5), y del Reino Unido (4), para un centro al FQ. Como mnimo, el Centro FQ debe conducir o participar
cuidado de 50-75 pacientes. en actividades de entrenamiento y educacin tales como:
Estos valores pueden variar de acuerdo a la diseminacin del manejo de FQ a los diferentes profesionales
organizacin de modelo de salud poblacional, factores de la salud en lo pertinente a sus respectivas disciplinas;
geogrficos y variaciones regionales. Asimismo, los porcentajes participar en la confeccin de materiales educacionales, guas
deben reflejar el modelo de cuidado que adopta el Centro clnicas de cuidado, colaborar con organizaciones mdicas como
FQ, considerando los tiempos que cada disciplina toma en la sociedades, prestadores de salud, gubernamentales, etc.
evaluacin y manejo rutinario, ambulatorio y hospitalizado.
Infraestructura y Servicios EXPERIENCIA EN LA FORMACION Y GESTION

El centro debe tener acceso a diversos servicios y DE UN CENTRO FQ EN CHILE
facilidades para el ptimo manejo de los pacientes. Entre estos:
1. Servicio de hospitalizacin, incluyendo acceso a unidades A inicios del 2014, el Centro FQ Peditrico (COA/UAB
de cuidado intensivo, ciruga y otras especialidades. CF Center), del Childrens Hospital y University of Alabama at
2. Servicio de cuidado ambulatorio que cumpla con Birmingham, en Alabama, Estados Unidos, centro acreditado
requisitos de prevencin de infecciones. por la Fundacin de Fibrosis Qustica de Estados Unidos (CFF,
3. Laboratorio diagnstico, incluyendo: en sus siglas en ingls), y que maneja mas de 300 pacientes
a. Test del Sudor usando la tcnica iontoforesis menores de 22 aos, comienza un proyecto piloto de creacin
cuantitativa de pilocarpina (tcnica de Gibson & Cook), de un Centro FQ en Santiago de Chile, siguiendo los estndares
siguiendo la gua tcnica del Clinical & Laboratory establecidos por la CFF.
Standards Institute, de los Estados Unidos (CLSI) (18).
b. Pruebas de funcin pulmonar, incluyendo medicin
El proyecto tiene como objetivos: consenso general de los dos equipos multidisciplinarios fue que
1. Implementar un centro de cuidado de FQ multidisciplinario, tutora intensiva, en terreno, prctica, y con retroalimentacin
de vanguardia y de categora mundial en Santiago de Chile. peridica fue muy eficaz en la transformacin de la lgica de las
2. Entrenar el equipo de salud multidisciplinario del Hospital intervenciones nutricionales y muchos aspectos de educacin
San Borja Arriarn (HSBA). El entrenamiento incluye visitas familiar (Figura 2).
peridicas y supervisin continua del equipo de salud de
COA/UAB CF Center, tanto en Chile como en Estados Unidos. Figura 2. Cambios en el ndice de masa corporal (IMC), Hospital
3. Mejorar los resultados clnicos nutricionales y de funcin
San Borja - Arriarn
pulmonar de los pacientes que se controlan por el equipo
del HSBA.
En los primeros 18 meses del proyecto, el equipo

del HSBA realiz primero una visita de entrenamiento en
Birmingham donde recibe extensa exposicin y educacin en
el manejo ambulatorio y hospitalizado de pacientes con FQ.
Se pone especial nfasis en trabajo multidisciplinario, uso de
protocolos de tratamiento, adquisicin de datos para evaluar
progreso clnico, herramientas de laboratorio, y revisin critica
de las Guas Clnicas de Cuidado del Paciente con FQ de la
CFF. En cuatro visitas subsecuentes del equipo de COA/UAB a
Santiago, se realiza una evaluacin en profundidad y en conjunto
de la totalidad de los pacientes que maneja el equipo del HSBA.
Se hacen notar las diferencias en el manejo de los pacientes
locales, se destacan los aspectos positivos y se mejoran aquellos
deficitarios.
Cambios en el manejo nutricional

El manejo nutricional en el HSBA antes de comenzar
el entrenamiento se caracterizaba por: a) todos los pacientes-
pancreticos insuficientes estaban recibiendo menos de 50% de
la dosis recomendada de enzimas pancreticas. La mayora de
ellos an presentaban signos y sntomas de malabsorcin; b)
ajuste por parte de los padres a una dieta baja en grasa debido
a que al ingerir ms de ellas, los sntomas de malabsorcin
empeoraban; c) el esquema de administracin de enzimas era Cambios en el ndice de masa corporal (IMC) de 25 de 38 pacientes
rgido y complicado; d) creencia generalizada por parte de los evaluados en el Centro FQ del HSBA en un periodo de 18 meses. En
padres de que el aumentar la dosificacin de enzimas significaba promedio el IMC subi del 28% al 50% en la poblacin bajo cuidado
del HSBA.
que haba habido un empeoramiento de la enfermedad; e) tiempo
insuficiente para educar a las familias sobre temas nutricionales,
con ideas errneas generalizadas sobre la nutricin y FQ; f) uso Cambios en el Manejo Respiratorio
infrecuente de suplementos nutricionales y de recomendacin de El manejo respiratorio en el HSBA antes de comenzar
gastrostoma en aquellos pacientes que lo ameritaban en base el entrenamiento se caracterizaba por: a) poco nfasis en la
a las guas clnicas de la CFF; g) poco nfasis en el autocuidado importancia de la fisioterapia respiratoria; b) tiempo insuficiente
del paciente y de empoderamiento de los padres en el cuidado para educar a las familias sobre temas respiratorios y FQ; c)
de sus hijos. dependencia casi exclusiva de kinesiterapia respiratoria a ser
Varios aspectos se corrigieron. Entre estos: a) realizada por profesionales; d) falta de entrenamiento a los
entrenamiento intensivo de la nutricionista en anamnesis padres sobre la realizacin de kinesiterapia respiratoria; e)
nutricional, aspectos de autocuidado del paciente, evaluacin irregular de la funcin pulmonar.
reconocimiento de cambios clnicos sutiles que requeran Una vez que se inicia el trabajo en conjunto, se
intervencin, seguimiento enfocado a la mejora del estado introducen cambios significativos, reflejando el modelo y estilo
nutricional, etc.; b) aumento de dosis de enzimas pancreticas de atencin dispensada en el Centro FQ de Birmingham. Entre
a la totalidad de los pacientes (62% de aumento promedio, con estos: a) aumento del tiempo para la educacin y la reevaluacin
un rango de 10% a 117%); c) aumento de ingesta calrica en de las intervenciones de salud pulmonar en cada visita clnica;
un 40% promedio; d) educacin nutricional, eliminacin de b) enseanza de las tcnicas de kinesiterapia respiratoria a
inexactitudes sobre el significado en aumentar la dosificacin de realizar por los cuidadores; c) nfasis en realizar kinesiterapia
enzimas pancreticas; d) simplificacin de la administracin de respiratoria en el hogar, por los padres, en lugar de recibirla en
enzimas pancreticas. el policlnico, realizada por un profesional; d) re-evaluacin y
Esta mejora significativa en los resultados nutricionales reforzamiento de la tcnica de kinesiterapia respiratoria en cada
se logr en un perodo relativamente corto de tiempo. El visita ambulatoria; e) empoderamiento de los cuidadores para
realizar kinesiterapia respiratoria durante las hospitalizaciones Standards of Care: Framework for the Cystic Fibrosis
de su hijo. Centre. J Cyst Fibros : Official Journal of the European
Los cambios implementados llevan a una mejora Cystic Fibrosis Society 2014; 13 Suppl 1, S322
significativa en la funcin pulmonar en un perodo relativamente 8. Smyth AR, Bell SC, Bojcin S, Bryon M, Duff A, Flume P et al.
corto de tiempo. El porcentaje del volumen expiratorio forzado (2014). European Cystic Fibrosis Society Standards of Care:
del primer segundo (VEF1%) mejor en mas de 10 puntos Best Practice guidelines. J Cyst Fibros : Official Journal of
porcentuales. El traspaso de la realizacin de kinesiterapia the European Cystic Fibrosis Society 2014;13 Suppl 1:
respiratoria a los padres fue el cambio ms significativo y S2342
present un alto grado de satisfaccin por parte de los padres y 9. Johnson C, Butler SM, Konstan MW, Morgan W, Wohl MEB.
del equipo de salud. Factors influencing outcomes in cystic fibrosis: a center-
based analysis. Chest, 2003;123: 2027
10. Criteria for center and program accreditation. Cystic Fibrosis
CONCLUSIONES Foundation, Bethesda, MD, USA; 2015.
11. Mahadeva R, Webb K, Westerbeek RC, Carroll NR, Dodd ME,
Para lograr los mejores resultados clnicos en el Bilton D. Clinical outcome in relation to care in Centres
manejo de pacientes con fibrosis qustica es necesario que estos specialising in cystic fibrosis: cross sectional study. BMJ
sean vistos por equipos multidisciplinarios especializados y con 1998;316:17711775.
gran experiencia viendo un nmero significativo de pacientes. 12. Johnson C, Butler SM, Konstan MW, Morgan W, Wohl ME.
Estos equipos se deben conformar como Centros de Fibrosis Factors influencing outcomes in cystic fibrosis. A center-
Qustica de excelencia y conformar una red especializada de based analysis. Chest 2003;123:2027
atencin a lo largo del pas. Los centros tienen la responsabilidad 13. Gutierrez HH, Mogayzel PJ. ESCF care guidelines beyond
y desafo de buscar las mejores terapias y modalidades de Europe. J Cystic Fibros 2014;13, 359360
tratamiento basado en evidencias, perfeccionarse de manera 14. Mogayzel P J, Dunitz, J, Marrow L C, Hazle L A. Improving
continua, compartir informacin y diseminar pblicamente sus chronic care delivery and outcomes: the impact of the
resultados clnicos. La red de Centros FQ de Estados Unidos y cystic fibrosis Care Center Network. BMJ Qual Saf 2014;23
de otros pases desarrollados es el modelo a seguir, adaptados a Suppl 1: i3i8
la realidad local. Chile talvez necesita de una media docena de 15. Gutierrez, H H, Sanchez I, Schidlow DV. Cystic fibrosis care in
estos centros distribuidos a los largo del territorio. La experiencia Chile. Curr Opin Pulmon Med 2009;15: 632637
piloto mostrada de manera breve en esta comunicacin, 16. Colombo C, Littlewood J. The implementation of standards of
demuestra que es posible la transferencia de gestin de calidad care in Europe: state of the art. J Cyst Fibros 2011;10(Suppl.
y de mejores prcticas, replicando entonces lo que constituye un 2):S7S15
Centro FQ. 17. Schechter MS, Gutierrez HH. Improving the quality of care
for patients with cystic fibrosis. Curr Opin Pediatr 2010;
El autor declara no presentar conflicto de intereses 22: 296301
18. CLSI. Sweat Testing: Sample Collection and Quantitative
Chloride Analysis; Approved GuidelineThird Edition. CLSI
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Standards Institute; 2009
1. Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry. Annual Data
Report to the Center Directors. Bethesda, MD, USA; 2013
2. Wolfenden LL, Schechter MS. Genetic and non-genetic
determinants of outcomes in cystic fibrosis. Paediatr Respir
Rev 2009; 10: 32-36
3. Horbar JD, Rogowski J, Plsek PE, Delmore P, Edwards
WH, Hocker J, Kantak AD, Lewallen P, Lewis W, Lewit E,
McCarroll CJ, Mujsce D, Payne NR, Shiono P, Soll RF, Leahy
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neonatal intensive care. NIC/Q Project Investigators of the
Vermont Oxford Network. Pediatr 2001; 107: 14-22
4. Standards for the clinical care of children and adults with
cystic fibrosis in the UK. London: UK Cystic Fibrosis Trust;
2011
5. Bell SC, Robinson PJ. Cystic fibrosis standards of care
Australia. In: Fitzgerald DS, editor. Sydney, NSW: Cystic
Fibrosis Australia; 2008
6. Clinical Practice Guidelines for Cystic Fibrosis. Cystic Fibrosis
Foundation. Bethesda, Maryland, USA; 1997
7. Conway S, Balfour-Lynn IM, De Rijcke K, Devnek P, Foweraker
J, Havermans T et al. European Cystic Fibrosis Society
Neumol Pediatr 2016; 11 (1): 10 - 14
FIBROSIS QUSTICA Y TAMIZAJE NEONATAL

NEWBORN SCREENING (NBS) AND CYSTIC FIBROSIS
Dra. Mara Lina Boza
Neumloga pediatra. Hospital Clnico San Borja Arriarn, Santiago
Profesor Adjunto Pediatra Universidad de Chile
Referente Tcnico para Fibrosis Qustica, Ministerio de Salud, Chile
NEWBORN SCREENING (NBS) AND CYSTIC FIBROSIS

Newborn screening for cystic fibrosis is a public health strategy that as been associated with early improved nutrition and
survival, and the potential for preventing severe health problems. Various protocols have been employed, being the measurement of
immunoreactive trypsynogen (IRT) in the first few days of life the first step in all of them. The second tier can include IRT/IRT, IRT/DNA,
IRT/PAP (pancreatitis associated protein). Protocol selection depends on the priorities for each country but at present there is no optimal
strategy.
Keywords: cystic fibrosis, newborn, screening, immunoreactive, trypsinogen
RESUMEN
El tamizaje neonatal para fibrosis qustica es una estrategia de salud pblica que ha demostrado beneficios nutricionales,
aumento de la sobrevida y potencialmente prevencin de problemas severos de salud. En el mundo se usan variados protocolos, sin
embargo en todos el primer paso es la determinacin de tripsingeno inmunorreactivo (IRT) en sangre, tomado del taln del recin nacido.
El segundo paso incluye la determinacin de un segundo IRT o determinacin de DNA o PAP (Proteina asociada a pancreatitis). La seleccin
del protocolo a seguir depende de cada pas pero hasta ahora no hay una estrategia ptima.
Palabras clave: fibrosis qustica, tamizaje, neonatal, tripsingeno, inmunorreactivo
INTRODUCCIN enfermedad que se incluyen en los protocolos de tamizaje (2-

4). En 1985 se inicia en Wisconsin, Estados Unidos, la primera
La Fibrosis Qustica (FQ) es la enfermedad hereditaria investigacin prospectiva randomizada en 325.171 pacientes
letal ms frecuente en raza blanca. Se trasmite genticamente en un protocolo IRT/DNA a cargo del Dr. Philip Farrell, el cual
de manera autosmica recesiva, con incidencia reportada de posteriormente revela claros beneficios nutricionales (5) y de all
1/3500 en poblacin caucsica y de 1/8000 en hispanos. Esta hasta la actualidad numerosos pases tienen diversos protocolos
patologa es un problema de salud pblica de importancia, es una para el diagnstico neonatal en etapas preclnicas, a edades
de las mayores fuentes de enfermedad pulmonar severa sumada menores de 5 meses (6). Sin embargo han pasado dcadas
a compromiso pan-sinusal, alteracin exocrina y endocrina del para su introduccin en muchos pases que demandaban costo
pncreas, insuficiencia heptica, leo meconial, prolapso rectal, efectividad para llevarlo adelante (Figura 1).
compromiso seo, articular, esterilidad masculina y embarazos
de alto riesgo (1). Previo a considerar la validez para iniciar tamizaje se
En la mayora de los pases desarrollados, el diagnstico deben revisar los criterios de Wilson Junger modificados por
se realiza en etapas preclnicas a travs de pesquisa neonatal a Petros (7), para establecer un puntaje cuantitativo usado para
edades menores de 5 meses. Este diagnstico pre sintomtico, todas enfermedades susceptibles de incorporacin a programas
en conjunto con seguimiento y tratamiento precoz, ha resultado de tamizaje. Este debe cumplir varias premisas:
en una sobrevida mayor a los 40 aos. La evidencia indica que
incluir FQ en tamizaje neonatal resulta en un diagnstico precoz 1. Estar inmerso en un sistema o estructura existente
y actualmente hay acuerdo mundial sobre sus beneficios. 2. El estres para la familia debe reducirse o eliminarse
Las primeras experiencias en tamizaje para FQ en 3. Los costos del tratamiento deben estar cubiertos, tanto en
Europa comenzaron en los aos 70 con la medicin de albmina el mbito pblico como privado
en meconio. El tripsingeno inmunorreactivo (IRT) elevado 4. El tamizaje puede ser rechazado por la familia
se describe por primera vez en 1979 con su introduccin en 5. Debe existir una organizacin para otorgar informacin y
Australia y algunos pases europeos para diagnstico. En 1989 consejo para la familia
se clona el gen de FQ en el brazo largo del cromosoma 7 y 6. Poseer una infraestructura para el tamizaje, confirmacin
de all en adelante se identifican mutaciones productoras de la diagnstica y las intervenciones necesarias
7. Proveer consejo gentico
Correspondencia: 8. Proporcionar informacin completa sobre falsos positivos
Dra. Mara Lina Boza y negativos
Hospital San Borja Arriarn
Santa Rosa 1234 Santiago
Correo electrnico: bozaml@gmail.com
Fibrosis qustica y tamizaje neonatal Neumol Pediatr 2016; 11 (1): 10 - 14
Figura 1. Distribucin tamizaje

neonatal en el mundo.
At : Philip Farrell MD PhD. Cystic Fibrosis

Foundations facilitator nationwide
implementation of cystic fibrosis newborn
screening.
BENEFICIOS DEL TAMIZAJE EN FQ Pseudomona si asisten a control en centros ambulatorios de

pacientes con FQ (5) y existe el potencial efecto discriminatorio
Son mltiples. en pases con gran diversidad tnica (13). Se debe destacar que
La presencia de malabsorcin por insuficiencia los programas de tamizaje no pretenden diagnosticar a todos los
pancretica puede ser corregida precozmente, antes de los 2 pacientes y se acepta un 5-10% de falsos negativos.
meses (8). Se ha demostrado un claro beneficio nutricional con
efecto positivo en peso y talla, lo que ha resultado en aumento
de sobrevida (5, 9), retraso en el compromiso pulmonar con PROTOCOLOS
mejor funcin pulmonar a largo plazo (10), menor nmero
de hospitalizaciones con reduccin de costos comparativos El diseo del protocolo a usar debe reflejar las
(11), reconocimiento precoz de infeccin por Pseudomona y caractersticas de la poblacin, la prevalencia de la enfermedad,
su tratamiento y erradicacin, disminucin del estrs familiar condiciones socioeconmicas, mutaciones encontradas,
comparados con las familias de pacientes diagnosticados capacidad instalada para hacer el seguimiento luego del
tardamente (11). diagnstico y de aportar el tratamiento necesario.
La planificacin sistemtica de un programa de
Aumento de la sobrevida tamizaje tiene numerosos componentes y se han establecido
Un estudio australiano de seguimiento en 25 aos guas especiales que se deben consultar previamente antes de
comparando recin nacidos con tamizaje versus aquellos iniciar un programa (13,14).
diagnosticados por sntomas antes de implementar programa
de tamizaje neonatal demostr una marcada diferencia en la
sobrevida de los pacientes (12). Adicionalmente provee consejo ESTRATEGIA PARA TAMIZAJE
gentico precoz, abre la posibilidad para el paciente de ser
referido a centros especializados, asegura el diagnstico desde Primer paso
el inicio de la enfermedad con el paciente sano . Sin embargo, IRT (tripsingeno inmunorreactivo) como prueba
se deben considerar algunos aspectos negativos, los cuales se diagnstica temprana con determinacin de los valores de
describen ms adelante. corte para la poblacin a estudiar y replicacin en duplicado
en resultados positivos o valores levemente menores al valor
definido para cada poblacin. La replicacin de los resultados es
FALSOS NEGATIVOS importante para minimizar los efectos de diferencias en volumen
de sangre tomados de la tarjeta, variacin en la calibracin
El paciente con tamizaje negativo no necesariamente diaria o contaminacin.
est sano y por lo tanto se debe estar alerta ante la posibilidad El laboratorio debe mantener control de calidad con
que presente sntomas y signos compatibles con FQ. Los nios valores de corte para determinar la sensibilidad y especificidad
diagnosticados precozmente corren el riesgo de infectarse con del mtodo en la poblacin a estudiar con evaluacin peridica.
Algunos laboratorios pueden elegir un valor absoluto de IRT Figura 2. Distribucin de mutaciones en Chile (18)
y otros un porcentaje del valor diario (floating numbers), esto
ltimo evita las variaciones en los resultados por cambios de
temperatura estacionales especialmente cuando el envo de la
muestra al laboratorio puede estar sujeto a demora (14). En Alleles Allele
Protocolo
Chile el ao 2013 en un plan piloto financiado por el Ministerio detected frequency (%)
de Salud (MINSAL) se determin en 3000 muestras de recin Unknown 28 46.7
nacidos (RN) con tcnica Autodelfia, un valor de corte fijo de
p.F508del 27 45.0
56. 7 (99,5) con especificidad del 99% (15). Bajar el percentil a
95 reduce dramticamente la especificidad y el valor predictivo p.R553X 3 5.0
positivo (PPV). c.3849+10Kb G>T 1 1.7

La determinacin de IRT se realiza en una gota de c.3120+1 G>A 1 1.7
sangre del taln del recin nacido que se coloca en un papel
Total 60 100
absorbente en una tarjeta especialmente diseada (Tarjeta
Guthrie) y se enva a un laboratorio previamente definido y
validado para la tcnica implementada.
Allele Allele
Dado que los niveles de IRT disminuyen rpidamente Mutation
detected frequency (%)
despus del nacimiento se recomienda que la muestra de
Unknown 219 57.6
sangre del taln en el RN sobre 37 semanas de gestacin se
deber tomar entre 48 a 72 hrs. En RN de 36 a 37 semanas de p.F508del 110 28.9
gestacin tomar muestra a los 7 das de edad y RN menor o igual p.R334W 14 3.7
a 35 semanas de gestacin a los 7 das de edad y repetir a los p.G542X 13 3.4
15 das (16).
c.3849+10Kb G>T 9 2.4
Causas de IRT elevado no FQ p.R553X 3 0.8

Trisoma 13 y 18, stress perinatal, infeccin congnita, p.1162X 2 0.5
insuficiencia renal, atresia intestinal, diabetes inspida Other 10 2.6
nefrognica (13).
Total 380 100
Situaciones especiales
Los pacientes con ileo meconial por razones que no
estn claras, frecuentemente tienen IRT normal, es decir pueden Mutation
Allele Allele
detected frequency (%)
ser falsos negativos y por tanto en todos debe realizarse test del
sudor para confirmar el diagnstico (13). Debe informarse de Unknown 88 63.8
esta situacin al laboratorio que realiza tamizaje. p.F508del 40 29.0
p.R334W 4 2.9
Segundo paso
p.1162X 3 2.2
Existen varias alternativas: IRT, DNA, PAP.
La alta tasa de falsos positivos del primer IRT (superior p.G542X 1 0.7
al 1%) (19) determina la necesidad de una segunda muestra, p.R553X 1 0.7
esta puede ser IRT, DNA o PAP. Si la muestra es un segundo IRT P.G85E 1 0.7
debe tomarse entre las 2 a 3 semanas de nacido, dado que la
disminucion del IRT en nios con FQ disminuye lentamente en Total 138 100
relacin al paciente sano (17). Cuando la eleccin es DNA o PAP

se procesa en la misma primera muestra.
La mayora de los protocolos estn basados en una
combinacin de determinacin de IRT seguido de anlisis
gentico con un panel adaptado a la poblacin a estudiar, Algunos problemas de IRT/DNA (13)
incluyendo alelos que presentan las minoras tnicas. Esta ltima - Aumento de portadores sanos determina altos ndices de
tecnologa ha demostrado alta sensibilidad y especificidad con ansiedad en los padres, depresin, disminucin del apego al
alto valor predictivo positivo. Sin embargo pases como Chile recin nacido y la apreciacin de tener un nio sano pero no
en que los resultados positivos en los alelos estudiados en un tan sano , lo que hace fundamental el seguimiento y apoyo, lo
panel de 36 mutaciones, revela que las deleciones mayores al cual implica una infraestructura adicional de ayuda a la familia.
1% son deltaF508 (30.6 %), p.R334W (3.3%), p.G542X (2.4%), - Aumenta el nmero de nios con diagnstico no concluyente
c.3849+10Kb CNT(1.3%) p.R553X (1.2%) (18), acompaado de definidos como Sndrome metablico relacionado al CFTR
gran heterogeneidad geogrfica (Figura 2). Esto determina que (CRMS) en Estados Unidos y como Diagnstico tamizaje
el protocolo a seguir en nuestro pais deber ser IRT/IRT o IRT/ neonatal FQ no concluyente, en Europa, los cuales debern ser
PAP. referidos al especialista en FQ. Los test ambiguos, en algunos
casos se deben a una variante de FQ que ms adelante presenta
los clsicos sntomas y signos, otros nunca expresarn la Tabla 1. Alternativas para realizar tamizaje neonatal para
enfermedad, otros tendrn un fenotipo ms leve (ej. esterilidad Fibrosis Qustica
por obstruccin del vas deferens). En esta espera la familia
puede experimentar gran ansiedad que debe ser apoyada por un
equipo altamente calificado. Protocolo
- Hay pases en los cuales no se acepta el estudio gentico (ej
Alemania) dado que esto podra significar discriminacin para
aquellos pacientes que presentan la enfermedad. IRT / IRT
- En los pases donde el aborto es legal las familias pueden optar
IRT / DNA panel limitado
por el trmino del embarazo cuando hay diagnstico gentico
prenatal, como se ha evidenciado en Escocia, donde se ha visto IRT / DNA panel extendido *#
un descenso del 50% de neonatos con FQ (14).
- En lugares con diversidad tnica no es aconsejable la IRT / DNA / IRT *
determinacin de IRT/DNA. IRT / IRT / DNA
Determinacin de PAP IRT / PAP

Estudios en pancreatitis aguda han demostrado que IRT / PAP / DNA
es posible usar una protena conocida como PAP, la cual se
encuentra elevada en casos de estrs pancretico. Se sintetiza IRT / PAP / DNA panel extendido #
en el pncreas de neonatos con FQ y se detecta en la sangre
despus del nacimiento. Los primeros estudios los ha realizado IRT: tripsingeno inmunoreactivo
el Dr. Sarles en Francia (19) y posteriormente ha sido evaluado PAP: protena asociada a pancreatitis
* Combinaciones de mayor sensibilidad
por otros grupos europeos. # Combinaciones de mayor especificidad
La estrategia IRT-PAP es ms eficiente que IRT-IRT,
porque reduce el tiempo para la confirmacin de la enfermedad
en caso de pesquisa positiva, con la gran ventaja de eliminar la En Chile actualmente en un programa piloto en 110.00 RN se
necesidad de una segunda muestra de sangre con la potencial estn evaluando distintos protocolos de tamizaje neonatal, IRT/
prdida de pacientes y en segundo lugar elimina el estrs IRT en 30.000 RN e IRT/PAP en 80.000 RN. El protocolo est en
familiar de la espera entre primera y segunda determinacin. ejecucin y se esperan resultados prximamente.
Solo se informa a los padres cuando las 2 muestras estn
positivas. Ambos proporcionan un valor predictivo positivo menor
comparados con la determinacin gentica. CONCLUSIN
Para mejorar la especificidad, el grupo colaborativo
de Dinamarca combino IRT/PAP con determinacin extendida de El tamizaje neonatal en FQ en los pases donde se
DNA como tercera muestra cuyos resultados determinaron un ha implementado demuestra claros beneficios. Cada pas debe
valor predictivo ms alto (87%). elegir el protocolo a seguir.
El autor declara no presentar conflicto de intereses

CONFIRMACIN DIAGNSTICA
La medicin de cloro en sudor con tcnica de Gibson REFERENCIAS

y Cooke es considerada como gold standard.
La confirmacin diagnstica debe hacerse siempre, 1. Elborn J. How can we prevent multisystemic complications of
an en pacientes con estudio de DNA con 1 o 2 alelos positivos. Cystic Fibrosis. Semin Respir Crit Care Med 2007;28:303-
La determinacin de cloro en sudor considerada como normal es 311
menor a 30 meq/ l al tercer dia de nacido (estos valores deben 2. Prosser R, Owen H, Bull F, Parry B, Smerkinich J, Goodwin
mantenerse hasta las 6 semanas de vida). Cualquier valor entre 30 HA, Dathan J. Screening for cystic fibrosis by examination
y 60 meq/l deber repetirse 1 a 2 meses despus. Los RN deber of meconium. Arch Dis Child 1974;49:597-601
tener un peso sobre los 2 kg para la toma de la muestra de sudor y 3. Crossley JR, Elliott RB, Smith PA. Dried-blood spot screening
tener presente que la sudoracin en pacientes de poco peso puede for cystic fibrosis in the newborn. Lancet 1979;1:472-474
ser escasa, debiendo repetir la muestra. Los nios prematuros 4. Rommens JM, Iannuzzi MC, Kerem B, Drumm ML,
tienen frecuencias ms altas de muestra insuficiente. Melmer G, Dean M et al. Identification of the cystic
Cada pas donde se inicia tamizaje tiene varias alternativas fibrosis gene: chromosome walking and jumping. Science
para elegir (Tabla 1), con niveles de sensibilidad, especificidad y 1989;245:1059-1065
valor predictivo positivo distinto) (14). Una vez diagnosticado, el 5. Farrell PM, Kosorok MR, Rock MJ, Laxova A, Zeng L, Lai
paciente debe continuar control en centros especializados siguiendo HC, et al. Early diagnosis of cystic fibrosis through neonatal
guas clnicas que incluyen aspectos generales, soporte nutricional, screening prevents severe malnutrition and improves long-
seguimiento, manejo de la enfermedad pulmonar y extrapulmonar, term growth. Wisconsin Cystic Fibrosis Neonatal Screening
complicaciones y apoyo psicolgico familiar (14). Study Group. Pediatr 2001;107:1-13
6. Dijk, FN, Fitzgerald DA. The impact of newborn screening for cystic fibrosis neonatal screening. J Cyst Fibros 2009;
and earlier intervention on the clinical course of cystic 8:153-173
fibrosis. Paediatr Respir Rev 2012; 13: 220-225 14. Mehta A, Sommerburg O, Southern K. Newborn screening
7. Petros M. Revisiting the Wilson-Jungner criteria: how for cystic fibrosis : opportunities and remaining challenges.
can supplemental criteria guide public health of genetic ERS Monograph 2014;64:65-76
screening? Genet Med 2012 ;14: 129-134 15. Boza ML, Lobo G, Navarro S. Valores de tripsingeno
8. Cipolli M, Castellani C, Wilcken B, , Massie J, McKay K, inmunrreactivo en sangre seca para tamizaje neonatal en
Gruca M et al. Pancreatic phenotype in cystic fibrosis Chile. Neumol Pediatr 2012 ;7:86
patients identified by mutation screening. Arch Dis Child 16. Laboratory Standards and Guidelines for Population-based
2007;92:842-846 Cystic Fibrosis Carrier Screening. Genet Med 2001;3:149-
9. Mrelle ME, Schouten JP, Gerritsen J, Dankert-Roelse JE. 154
Influence of neonatal screening and centralized treatment 17. Crossley JR, Smith PA, Edgar BW, Gluckman PD, Elliott
on long-term clinical outcome and survival of CF patients. RB. Neonatal screening for cystic fibrosis using immune
Eur Respir J 2001;18:306-315 reactive trypsin assay in dried blood spots. Clin Chim Acta
10. McKay KO, Waters DL, Gaskin KJ. The influence of newborn 1981;113:111-121
screening for cystic fibrosis on pulmonary outcomes in New 18. Lay-Son G, Puga A, Astudillo P, Repetto G et al. Cystic
SouthWales. J Pediatr 2005;147(3 Suppl):S4750 fibrosis in Chilean patients: Analysis of 36 common gene
11. Balfour-Lynn IM. Newborn screening for cystic fibrosis: mutations. J Cyst Fibros 2011; 1:66-70
evidence of benefit. Arch Dis Child 2008;93:7-9 19. Sarles J, Giorgi R, Berthzne P, Munck A, Cheillan D,
12. Vernooij-van Langen AM, Loeber JG, Elvers B, Triepels RH, Dagorn JC, Roussey M . Neonatal screening for cystic
Gille JJ, Van der Ploeg CP et al. Novel strategies in newborn fibrosis: Comparing the performances of IRT/DNA and IRT/
screening for cystic fibrosis. Thorax 2012; 67:289-295 PAP . J Cyst Fibros 2014;13:384-390
13. Castellani C, Southern K, Browlee K, Dankert Roelse J,
Duff A, Farrell M et al. European best practice guidelines
Neumol Pediatr 2016; 11 (1): 15 - 18
TEST DE SUDOR EN RANGO INTERMEDIO:

DESAFO DIAGNSTICO
INTERMEDIATE SWEAT CHLORIDE VALUES: A DIAGNOSTIC CHALLENGE
Dr. Pablo R. Jorquera P.
Unidad de Broncopulmonar Infantil
Complejo Asistencial Stero del Ro
INTERMEDIATE SWEAT CHLORIDE VALUES: A DIAGNOSTIC CHALLENGE

There is a group of patients with sweat test values at intermediate range (30-59 mmol / l chloride) whose diagnosis is difficult
to be classified, especially after the introduction of neonatal screening for cystic fibrosis in some countries. This has introduced new
terminology and panels of experts from the United States and Europe have created guidelines for the evaluation and management of these
individuals. There are few studies on the evolution of these patients, however all of them agree on a more benign evolution than for those
who have altered sweat test (sweat chloride higher to 60 mmol /l). The clinical monitoring is essential to obtain a proper diagnosis.
Keywords: sweat test, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator
RESUMEN
Existe un grupo de pacientes con valores de test de sudor en rango intermedio (30-59 mmol/l de cloro) cuyo diagnstico es
difcil de catalogar, especialmente luego de la introduccin en algunos pases del tamizaje neonatal para fibrosis qustica. Se ha introducido
nueva terminologa y paneles de expertos de Estados Unidos y Europa han creado guas para la evaluacin y manejo de estos individuos.
Existen escasas descripciones sobre la evolucin de estos pacientes aunque coinciden en una evolucin ms benigna que en aquellos que
tienen test de sudor alterado (cloro mayor a 60 mmol/l).El seguimiento clnico es fundamental para llegar a un diagnstico adecuado.
Palabras clave: prueba del sudor, regulador de conductancia de transmembrana de fibrosis qustica
INTRODUCCIN enfermedad pulmonar crnica, insuficiencia pancretica,

malabsorcin intestinal, malnutricin, ileo meconial, sinusitis y
La Fibrosis Qustica (FQ) es una de las enfermedades que poliposis nasal. Existen sin embargo individuos que presentan
ms comnmente compromete la vida. Su incidencia vara segn sntomas menos severos o disfuncin en un solo sistema; estos
el grupo tnico: en Estados Unidos se calcula una incidencia de pacientes pueden permanecer sin diagnstico por aos, incluso
1/3200 nacidos vivos en caucsicos, 1/15000 en afroamericanos y diagnosticarse en la edad adulta, pudiendo tener o no valores
1/31000 entre americanos de origen asitico (1). En Chile se estima elevados de test de sudor (1,6). Por otro lado el tamizaje neonatal ,
una incidencia de 1/8000 a 1/10000 recin nacidos vivos (2). el cual permite realizar el diagnstico en nios an asintomticos,
Es en esencia una enfermedad gentica autosmica introduce una nueva complejidad y en ocasiones un dilema
recesiva caracterizada por la alteracin del canal regulador de diagnstico: los recin nacidos con pruebas anormales de tamizaje
transmembrana de la Fibrosis Qustica (CFTR), determinando pero con resultados no concluyentes en test del sudor y/o estudio
una falla en el transporte de electrolitos travs de la membrana gentico (7).
celular epitelial (3). Se han descrito alrededor de 1700 mutaciones Esta situacin ha introducido una nueva terminologa.
y polimorfismos del gen CFTR asociados a un amplio espectro de El presente artculo tiene como objetivo presentar la nomenclatura
fenotipos. actualmente utilizada y describir la informacin existente con
respecto a la evolucin de los pacientes con test del sudor en rango
La prueba diagnstica gold standard es el test de
intermedio.
sudor, considerndose como diagnstico valores de Cloro mayores
60 mmol/l, valores intermedios entre 30-59 mmol/l en menores
de 6 meses y entre 40-59 mmol/l a partir de los 6 meses, y se
NOMENCLATURA
consideran normales valores menores a 30 mmol/l en menores de
6 meses y menores de 40 mmol/l a partir de los 6 meses (1,4,5). Fibrosis Qustica No Clsica: enfermedad
Clsicamente el cuadro clnico se caracteriza por similar a FQ en por lo menos un sistema de rganos y falla en
detectar las 2 mutaciones (4).
Correspondencia:
Dr. Pablo R. Jorquera P.
Fibrosis Qustica Atpica: usualmente tienen
Unidad Broncopulmonar Infantil una mutacin severa y otra menos frecuente, o repeticin de
Complejo Asistencial Stero del Ro trinucletidos en el otro gen. Es una forma leve de FQ, pueden tener
Avenida Concha y Toro 3459, Puente Alto disfuncin en un solo rgano, las manifestaciones clnicas pueden
Santiago, Chile. variar en el tiempo y el test del sudor puede o no estar alterado (6).
Correo electrnico: pablojorquera@vtr.net Sindrome Metablico Asociado a CFTR (CRMS):
Test de sudor en rango intermedio: desafo diagnstico Neumol Pediatr 2016; 11 (1): 15 - 18
lactantes con niveles elevados de IRT (tripsingeno inmunoreactivo) Ren et al (11) describen en forma retrospectiva las
pero con test de sudor y estudio gentico no concluyentes. caractersticas de pacientes con CRMS diagnosticados luego de
Este trmino debe ser usado para un nio asintomtico y con tamizaje neonatal en un centro de referencia en Nueva York entre
hipertripsinogenemia, en 2 situaciones: los aos 2002 a 2010. Identifican 12 pacientes y los comparan
- con cloro entre 30-59 en menores de 6 con 27 pacientes diagnosticados con fibrosis qustica en el mismo
meses o 40-59 mmol/l en mayores de 6 meses en al periodo. Ninguno de ellos presentaba insuficiencia pancretica y
menos 2 ocasiones con 0 o 1 mutacin positiva tenan menos cultivos positivos para Pseudomona aeruginosa.
- concentracin de cloro menor a 30 mmol/l en El nmero de pacientes con exacerbaciones respiratorias que
menores de 6 meses y menores de 40 mmol /l a partir requirieron hospitalizacin durante el periodo fue menor en el grupo
de los 6 meses con 2 mutaciones del CFTR en trans, con CRMS.
en que no ms de una se conoce por ser causante de Groves et al (8) revisan en forma retrospectiva la
enfermedad (7,8). experiencia de 15 aos (1996-2010) de tamizaje neonatal en un
Aunque claramente no se trata de una enfermedad centro de referencia de Sydney, Australia, identificando durante el
metablica, y no fue aceptada en Europa, el objetivo periodo 29 pacientes con tamizaje positivo que presentaron test de
de esta denominacin es lograr introducirla en la sudor en rango interrmedio, 14 sujetos (48%) fueron posteriormente
clasificacin internacional de enfermedades (7). diagnosticados como FQ ya sea por elevacin de los niveles de
Tamizaje positivo para Fibrosis Qustica, cloro, pruebas de insuficiencia pancretica o infeccin respiratoria
Diagnstico no concluyente (CFSPID: Cystic Fibrosis Screen Positive, recurrente por Pseudomona o Estafiloco dorado, siendo todos
Inconclusive Diagnosis): trmino utilizado en Europa para los casos estos pacientes heterocigotos para deltaF508. Al comparar estos
de lactantes con test de sudor normal (< 30 mmol/l) y 2 mutaciones pacientes con los 28 sujetos con FQ diagnosticados durante el
CFTR, por lo menos una de ellas con consecuencias fenotpicas periodo de tamizaje se observ una mejor funcin pulmonar a los 10
inciertas, o con test de sudor en rango intermedio con hallazgo de aos y menor incidencia de aislamiento de Pseudomona aeuoginosa
una o ninguna mutacin del CFTR (7). no mucoide, sin evidenciar diferencias en el estado nutricional ni
Fibrosis Qustica de diagnstico tardo: son en el aislamiento de Estafilococo dorado. Este estudio sin embargo
los pacientes que inicialmente tenan valores intermedios en el muestra una mayor proporcin que la observada en un estudio
test del sudor y que posteriormente cumplen criterios diagnsticos realizado en Victoria, USA, en el cual se diagnostica la enfermedad
de FQ. Debido a la existencia de estos casos se debe destacar la en 4/27 (15%), correspondiendo a FQ de diagnstico tardo (8,9).
importancia del seguimiento de los nios con valores intermedios Lamentablemente este estudio no describe seguimiento.
(7,8).
EVALUACIN Y MANEJO INICIAL DE PACIENTES CON SCREENING

CARACTERSTICAS CLNICAS DE PACIENTES CON TEST DE NEONATAL POSITIVO Y TEST DE SUDOR DE VALOR INTERMEDIO
SUDOR INTERMEDIO
El tamizaje neonatal identifica nios con alto riesgo de
Los datos clnicos de pacientes con test de sudor fibrosis qustica (12). Aquellos que tienen test de sudor con cloro
intermedio son limitados (8). Pueden haber pacientes que mayor a 60 mmol/l o 2 mutaciones de CFTR causantes de fibrosis
desarrollan sntomas mnimos, otros que desarrollan sntomas qustica no provocan problema diagnstico, a diferencia de los casos
relacionados con el defecto del CFTR en rganos no respiratorios cuyos valores de cloro estn entre 30-59 mmol /l. Para orientar la
(ej: pancreatitis, infertilidad masculina) (3) y otros son tardamente evaluacin y manejo de estos nios tanto en Estados Unidos como
diagnosticados formalmente como FQ (8,9). Un elemento que hace en Europa se ha intentado protocolizar los controles, exmenes y
difcil caracterizar este grupo de pacientes es el subdiagnstico, medidas teraputicas (12,13).
confundindose con otras enfermedades del aparato respiratorio El ao 2009 el panel de expertos de Estados Unidos
como el asma. propone guas para el manejo de nios con Sindrome Metablico
Gobau et al (10) reportan las caractersticas fenotpicas relacionado a CFTR (CRMS) (12). Estas guas recomiendan que al
de pacientes europeos con test de sudor con valor intermedio. Es paciente con tamizaje neonatal positivo, con test de sudor realizado
un estudio multicntrico retrospectivo que compara 4 grupos: 59 entre las 2 a 4 semanas de edad, con resultado entre 30-59
pacientes con disfuncin CFTR, 46 con valores de test de sudor en mmol/l de Cloro, este examen se debe repetir a los 2 meses. En
rango intermedio pero sin disfuncin de CFTR (FQ improbable), 103 muchos casos se define el diagnstico, pero si el valor permanece
pacientes con FQ y suficiencia pancretica y 62 pacientes con FQ en rango intermedio se debe realizar estudio gentico, evaluacin
e insuficiencia pancretica. Al comparar pacientes con disfuncin clnica y consejo gentico en un centro de FQ. Debiera realizarse
CFTR con aquellos con FQ improbable los primeros tenan mayor un tercer test de sudor a los 6 meses (12). En el centro de FQ se
proporcin de dedos en palillo de tambor, infecciones respiratorias recomienda que la evaluacin sea en un lugar fsico separado de
recurrentes y aislamiento de Pseudomona aeruginosa y Estafilococo los pacientes con diagnstico confirmado con objeto de disminuir el
dorado. Cuando se compar los pacientes con disfuncin CFTR riesgo de infecciones cruzadas. Adems se sugiere toma de cultivo
con aquellos con diagnstico de FQ y suficiencia pancretica los orofarngeo y pruebas de medicin de la suficiencia pancretica
primeros tenan menos colonizacin por Pseudomona aeruginosa, incluida elastasa fecal. No se recomienda de rutina realizar
mayor mediana de VEF 1 (89 vs 83%) , tambin era menos frecuente hemograma, pruebas hepticas, albumina y niveles de vitaminas
el ileo meconial, el sndrome de obstruccin intestinal distal y la A y E; la radiografa de trax es recomendada slo si hay sntomas
enfermedad heptica. respiratorios. No se recomienda en forma rutinaria suplementos de
vitaminas, como tampoco medidas de clearence respiratorio. Los Figura 1. Espectro de manifestaciones clnicas de la
nios que persistan asintomticos deben ser controlados por lo fibrosis qustica
menos 2 veces al ao hasta los 2 aos y una vez al ao a partir de
esa edad (12).
El ao 2009 un grupo de expertos pertenecientes a
diversos pases europeos tambin gener un consenso para la
evaluacin u manejo de pacientes con tamizaje positivo y test de
sudor con valores de Cloro entre 30-59 mmol /l (13). El consenso
europeo recomienda que los nios con tamizaje positivo y test de
sudor con valores en rango intermedio sean evaluados en un centro
especializado en FQ donde debe repetirse el test de sudor. Si es
normal el individuo no requiere ms evaluaciones, sin embargo si
repite el resultado intermedio y presenta una o ninguna mutacin
al panel local, debe realizarse un anlisis gentico extendido. Se
recomienda realizar a todos estos nios elastasa fecal, cultivos de
va area y radiografa de trax, pero otros exmenes ms complejos
(como tomografa computada y broncoscopa) estara indicada slo
si la situacin clnica lo amerita. Si no hay evidencia clnica de FQ
el test de sudor debe ser repetido entre los 6 a 12 meses de edad.
Defecto en mutaciones severas:
Si aparece evidencia clnica de la enfermedad o del defecto en el Clase I: sntesis de CFTR
transporte de iones debe continuar seguimiento regular en el centro Clase II: procesamiento de CFTR
especializado. Aquellos individuos en quienes el resultado del test Clase III: apertura canal
Defecto en mutaciones leves
de sudor permanezca intermedio y no tengan evidencia clnica de Clase IV: conductancia del canal
enfermedad debera ser considerado para investigacin dirigida al Clase V: disminucin produccin CFTR
defecto fisiolgico: potencial nasal, biopsia rectal o de intestino Clase VI: aumento eliminacin CFTR en superficie celular
delgado para medir transporte transepitelial de iones. Sin embargo
el consenso advierte que ninguno de estos mtodos posee la validez
del test de sudor. La variedad de definiciones y el escaso nmero de
trabajos relacionados con este grupo especfico de pacientes
hace difcil hacerse una correcta idea de la prevalencia de esta
DISCUSIN situacin y de sus consecuencias clnicas. Es probable que
exista subdiagnstico ya que los datos disponibles corresponden
Desde la introduccin de la metodologa estandarizada fundamentalmente a pases donde se han instalado programas
del test de sudor la definicin de normalidad, valores intermedios de diagnstico prenatal. Algunos autores han mostrado que en
y anormalidad ha sido aplicada universalmente (5). Estos valores pacientes con tamizaje neonatal positivo la relacin fibrosis qustica
se basaron en 7200 test de sudor realizados entre 1959 y 1966, / CRMS sera de 2/1 (15).
determinando un rango que si bien tiene limitaciones ha probado ser En Chile por el momento no se cuenta con una conducta
satisfactorio ya que segn el registro de pacientes de la Fundacin nica para pacientes con test de sudor en valores intermedios,
de Fibrosis Qustica del ao 2005 slo un 3,5 % de los pacientes definir su evaluacin y manejo ser un importante desafo a medida
diagnosticados con FQ en Estados Unidos tenan test de sudor con que el tamizaje neonatal se extienda y sea garantizado como un
cloro menor a 60 mmol/l y 1,2 % bajo 40 mmol/l (5). derecho. Es necesario crear guas y consensos validados por la
Estos valores sin embargo no son representativos en experiencia nacional y luego una adecuada difusin. En pases
neonatos y lactantes pequeos lo cual es de alta trascendencia donde se cuenta con claras guas al respecto, se ha demostrado
considerando que al contarse con un programa de tamizaje un bajo cumplimiento de estas, como mostr un estudio realizado
neonatal se requiere de un diagnstico adecuado. El reporte del en Estados Unidos en 77 centros de referencia de FQ donde se
comit de consenso recomienda que para menores de 6 meses evidenci gran variabilidad en procedimientos de test de sudor,
los valores menores o iguales de 29 mmol/l hacen el diagnstico niveles diagnsticos y terminologa aplicada para estos pacientes
poco probable, mayor o igual a 60 mmol/l son diagnsticos y entre (16).
30-59 mmol/l se consideran en rango intermedio, agregndose la Debemos tener presente que existen casos de difcil
recomendacin que estos pacientes sean derivados a un centro definicin, especialmente en lactantes asintomticos con tamizaje
especializado en fibrosis qustica y el test de sudor sea repetido (5). positivo, en ellos an en ausencia de un consenso para su manejo,
Al aplicar las guas de diagnstico mencionadas el seguimiento cuidadoso para detectar cambios clnicos es
anteriormente, muchos pacientes, incluso luego de repetido el fundamental para llegar a un diagnstico correcto.
test de sudor y realizado estudio gentico persisten sin poder En esta edicin, Parra y cols describen un caso clnico
ser diagnosticados con FQ pero tampoco podemos considerarlos de FQ atpica, complementando la informacin del presente artculo
como sanos . Nos encontramos entonces frente a la necesidad de (17).
considerar una nueva categora dentro del espectro de severidad de
la enfermedad. La Figura 1 describe la sobreposicin entre algunas El autor declara no presentar conflicto de intereses
de las categoras diagnsticas mencionadas (14).
REFERENCIAS 2005; 39: 440-446

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From the Australasian Paediatric Group. Pediatr Pulmonol
Test del sudor, tcnicas y errores Neumol Pediatr 2016; 11 (1): 19 - 22
TEST DEL SUDOR, TCNICA Y ERRORES

SWEAT TEST, TECHNIQUE AND ERRORS
Dr. Oscar D. Fielbaum C.
Jefe Departamento de Pediatra y Centro de Fibrosis Qustica
Clnica Las Condes
SWEAT TEST, TECHNIQUE AND ERRORS

The quantitative measurement of the sweat electrolytes continue being the gold standard for cystic fibrosis diagnosis. Is very
important that centers dedicated to diagnosis and treatment of the disease, have trained personnel in order to measure chloride sweat with
the accepted technique in international literature. This paper reviews the main aspects and steps of the quantitative measurement of the
sweat chloride concentration, obtained with pilocarpine iontophoresis and the common mistakes commited when realizing it.
Keywords: sweat test, cystic fibrosis
RESUMEN
La medicin cuantitativa de los electrolitos en sudor contina siendo el examen diagnstico de la fibrosis qustica. Por ello es
fundamental que los centros dedicados al diagnstico y tratamiento de esta enfermedad, cuenten con laboratorios con personal entrenado
y capacitado para medir el cloro en el sudor con la tcnica aceptada en la literatura. Este artculo revisa los principales aspectos y etapas
de la medicin cuantitativa de la concentracin de cloro en el sudor obtenido con iontoforesis de pilocarpina y los errores ms comunes
que se cometen al realizarlo.
Palabras clave: test del sudor, fibrosis qustica
INTRODUCCIN magna cum laude en la Escuela de Medicina de la Universidad

de Roma en 1938, y Doctor en Medicina de la Universidad de
El test del sudor es el examen estndar de oro Columbia en Nueva York en 1948.
para el diagnstico de la fibrosis qustica (FQ). La tcnica de En 1938 Dorothy Andersen describi la Fibrosis
iontoforesis de pilocarpina cuantitativa para la medicin de la Qustica del Pncreas en autopsias de nios fallecidos por
concentracin de cloro en el sudor, requiere de una metodologa presunta Enfermedad Celaca. En 1952 junto a Kessler muestran
rigurosa para su realizacin, para evitar los resultados falsos que el 50% de los nios hospitalizados por deshidratacin y
positivos y falsos negativos. colapso vasomotor debido a la ola de calor en Nueva York en
Por ello, la Fundacin para la FQ (Estados Unidos) agosto de 1948 padecan de fibrosis qustica.
ha desarrollado una gua muy precisa y rigurosa (1), a la que Mientras trabajaba en el Hospital de nios Presbiteriano
tienen que adherir los laboratorios que realizan el examen, para de Manhattan (1948 -1959), y a propsito de esta publicacin,
ser acreditados a travs de un estricto programa de inspeccin Paul Di SantAgnese plante que estos enfermos podran
por lista de cotejo, que est descrita en el documento Clinical tener un trastorno de la funcin de las glndulas sudorparas,
Laboratory Standards Institute (CLSI), sweat testing document publicando su trabajo en mayo de 1953. Se demostr as, por
C34-A2 (2). primera vez, que los nios con FQ secretaban un sudor con alta
En este artculo resumiremos las principales concentracin de iones de cloro y sodio en comparacin con los
recomendaciones de esta gua, para la obtencin de test del controles, hecho que explicaba la labilidad de los pacientes al
sudor confiables. efecto del calor, y que poda utilizarse como mtodo diagnstico
de la enfermedad (3).El Dr. Di SantAgnese estimul la produccin
de sudor en la piel del abdomen de 43 pacientes con fibrosis
HISTORIA DEL TEST DEL SUDOR qustica y 50 controles, de 2 a 16 aos, mediante la estada en
una sala a 32,2 C de temperatura y 50% de humedad por 1
Debemos el examen diagnstico de la FQ al Dr. Paul A. a 2 horas, y recolect el sudor en una gasa de 12 cm 2 sellada
Di SantAgnese, hijo de padre mdico y madre pianista, graduado con plstico y tela adhesiva impermeables. La tcnica era
engorrosa y desagradable para los pacientes, quienes tenan que
Correspondencia:
someterse a la tensin del calor ambiental (3). Posteriormente,
Dr. Oscar D. Fielbaum en 1959, Lewis Gibson y Robert Cooke describen la tcnica de
Clnica Las Condes iontoforesis con pilocarpina para estimular la produccin de
Lo Fontecilla 441, Las Condes sudor, que conocemos hoy como el test del sudor (4).
Santiago de Chile
Correo electrnico: ofielbaum@clc.cl
ETAPAS PARA REALIZACIN DEL TEST DEL SUDOR (1,2) el paso de corriente de bajo amperaje producida por un
electroestimulador (Figura 1), a travs de electrodos de cobre o
El test del sudor cuantitativo consta de 4 pasos acero inoxidable. Despus de limpiar la piel con agua destilada
bsicos: o desionizada (Figura 2), se instala el electrodo positivo con
1. Estimulacin de la produccin de sudor mediante pilocarpina en el antebrazo, y el electrodo negativo con solucin
iontoforesis con pilocarpina electroltica en el brazo (Figura 3).
2. Recoleccin del sudor mediante: gasa, papel filtro
(Gibson y Cooke) o espiral (Macroduct ) Si la recoleccin se realiza mediante la tcnica
3. Evaluacin de la cantidad recolectada en peso (mg) o de Gibson y Cooke, con gasa o papel filtro, se utiliza una
volumen (ml) concentracin de pilocarpina de 14,7 mmol/L (4g/L). Si la
4. Medicin de la concentracin de cloro en el sudor recoleccin es con espiral Macroduct , se usan discos de
Pilogel 18,4 mmol/L (5g/L). El electrodo negativo puede tener
Iontoforesis con pilocarpina una solucin de 0,05 mol/L de sulfato de magnesio (MgSO 4)
Consiste en introducir en la superficie de la piel nitrato o 0,01 mol/L de cido sulfrico (H 2SO 4). Los electrodos deben
de pilocarpina, droga colinrgica, que estimula la produccin de ser colocados sobre piel sana, libre de heridas, exantemas o
sudor por las glndulas sudorparas. Esto se logra mediante inflamacin. Como alternativa se puede usar la piel del muslo.
El electroestimulador debe operar con bateras, y aplicar una
corriente de 4 mA como mximo, durante 5 minutos. La edad
mnima para realizar el test son 48 horas de vida, considerando
que en las primeras 4 semanas es ms difcil obtener una
muestra de sudor adecuada. Por ello, se recomienda realizar el
examen en recin nacidos asintomticos (sospecha por tamizaje
neonatal o hermano de FQ) a las 2 semanas de vida, y con un
mnimo de 2 kilos de peso.
Recoleccin de sudor
Si se recolecta con gasa o papel filtro, el rea a
estimular debe ser de 25 cm 2, y el electrodo ocupar el 50% de
dicha rea. La recoleccin se realiza donde estuvo el electrodo
positivo, con pilocarpina. La muestra mnima a obtener despus
de 30 minutos de recoleccin es de 75 mg. Si se recolecta con
espiral Macroduct (Figura 45), la muestra mnima aceptable es
de 15 L a los 30 minutos.
Figura 4. Recoleccin del sudor con espiral
La exigencia de una muestra mnima aceptable es

fundamental para obtener un resultado vlido, ya que la concentracin
de electrolitos en el sudor es directamente proporcional a la tasa
de sudor producido. A bajas tasas, la concentracin disminuye, y
la posibilidad de evaporacin de la muestra aumenta. La tasa de
produccin de sudor debiera exceder 1g/m2/ por minuto. Recolectar
por ms de 30 minutos slo aumenta el riesgo de evaporacin de la
muestra. La incidencia de muestras insuficientes no debiera superar el
5% de pacientes mayores de 3 meses. Si lo supera, se debe revisar la
correcta aplicacin de las normas.
Los factores que influyen en la cantidad de muestra incluyen Figura 6. Titulacin de Cloro (Cloridrmetro)
la edad, el peso, la etnia y la condicin de la piel. Pacientes que pesan
menos de 2 kg, o de menos de 38 semanas de edad gestacional, o
de raza afroamericana tienen mayor probabilidad de obtener muestras
insuficientes.
Evaluacin de la cantidad recolectada

Se debe pesar (gasa o papel filtro) o medir el volumen
(espiral Macroduct ) (Figura 5) para decidir si es una muestra
suficiente para evaluar la concentracin de cloro. El sudor
recolectado en gasa o papel, una vez pesado, puede guardarse
en frasco sellado por hasta 3 das a temperatura de refrigerador.
Para Macroduct no hay estudios publicados de almacenaje.
Figura 5. Medicin de sudor recolectado en espiral
VALORES DE REFERENCIA (5)
En lactantes menores de 6 meses, se considera:

< de 30 mmol/L: negativo
30 a 59 mmol/L: indeterminado, border line
> 60 mmol/L: positivo, consistente con el diagnstico de FQ
No se deben sumar muestras pareadas y una muestra
pareada (hecha en el mismo da) no constituye el segundo test del En mayores de 6 meses, se considera:
sudor para confirmar el diagnstico. El diagnstico se confirma con un < 40 mmol/L: negativo
nuevo test del sudor realizado en un da distinto. 40 a 59 mmol/L: indeterminado, border line
> 60 mmol/L: positivo, consistente con el diagnstico de FQ
Medicin de la concentracin de cloro
Slo se acepta como vlida la medicin cuantitativa
de la concentracin de cloro en una muestra de peso o volumen INFORME DEL TEST DEL SUDOR
suficiente, mediante cualquiera de los siguientes mtodos:
a. Titulacin coulombiomtrica, usando un Cloridmetro El informe final debe incluir :
(Figura 6) a. La tcnica de recoleccin del sudor; gasa, papel filtro
b. Titulacin manual, mtodo de Schales y Schales con o espiral Macroduct
nitrato de mercurio b. La cantidad de sudor en mg o L
c. Analizadores automticos, usando electrodos ion- c. El valor de la concentracin de cloro en mmol/L
selectivos, que debe ser validado sistemticamente con d. La tcnica de medicin del cloro
alguno de los dos mtodos anteriores (a y b)
En Chile muchos laboratorios utilizan la tcnica
El valor lmite inferior de deteccin debiera ser menor a 10 de medicin indirecta del cloro a travs de la conductividad
mmol/L y el lmite superior no puede superar los 160 mmol/l. elctrica de la muestra (Webscor Macroduct Sweat Chek),
Cifras superiores a 160 mmol/L son fisiolgicamente imposibles, sin embargo slo es aceptado por la Fundacin de FQ como
y deben considerarse error del laboratorio. un mtodo de screening y no puede ser usado para establecer
el diagnstico de la enfermedad (6,7). Valores mayores a 50
mmol/L por conductividad se consideran sospechosos, y se debe
indicar el test del sudor por medicin cuantitativa.
No es apropiado realizar el test del sudor utilizando:
a. Aplicacin directa del electrodo para cloro sobre la in Sweat in Cystic Fibrosis of the Pancreas utilising
piel del paciente. Pilocarpine Electrophoresis. Pediatrics 1959;23:545-49
b. Reaccin de precipitacin de cloro colocando el 5. Farrell P, Rosenstein BJ, White TB, Accurso FJ, Castellani
parche directamente en la piel del paciente C, Cutting GR et al. Guidelines for Diagnosis of Cystic
c. Medicin slo sodio o potasio Fibrosis in Newborns through Older Adults: Cystic Fibrosis
d. Medicin de osmolalidad Foundation Consensus Report Pediatr. 2008; 153: S4
S146
6. Cinel G, Doru D, Yaln E, zelik U, Grcan N, Kiper N.
REQUISITOS DEL LABORATORIO PARA REALIZAR EL TEST DEL Sweat conductivity test: can it replace chloride titration for
SUDOR (2) cystic fibrosis diagnosis? Turk J Pediatr 2012; 54: 576-
5827
El laboratorio acreditado para realizar el examen 7. Snchez I, Perret C,Kolbach M, Schwerter MT, Quiroga T.
debe disponer del documento Clinical Laboratory Standards Comparacin entre dos mtodos de determinacin del test
Institute (CLSI), sweat testing document C34-A2 de 2009 para del sudor en el diagnstico de la fibrosis qustica . Rev Chil
su revisin y chequeo permanente. El examen debe ser realizado Pediatr 1999;70:281-287
a un nmero suficiente de pacientes y por un nmero limitado
de personal de laboratorio bien entrenado y con experiencia,
quienes deben pasar por un test de competencia peridico, cada
6 meses en el primer ao, y luego anualmente.El test del sudor
debiera estar disponible para realizar un mnimo de 2 veces por
semana, y el tiempo de espera ante la solicitud no debiera ser
superior a las 2 semanas, tanto para obtener un diagnstico a
tiempo, como para disminuir la ansiedad de los padres frente a
la espera de un resultado tan importante.
CONCLUSIN
El test del sudor con la tcnica de iontoforesis con

pilocarpina para la medicin de la concentracin de cloro sigue
siendo el examen estndar de oro para el diagnstico de la FQ.
Los centros que se dedican al manejo de la enfermedad se
deben preocupar de contar con el examen cuantitativo confiable,
ceido a las normas establecidas internacionalmente.
El cumplimiento de estas normas se hace
especialmente importante en la medida que el tamizaje neonatal
para FQ se ha ido extendiendo y en un futuro cercano abarcar la
totalidad de los recin nacidos en nuestro pas. En ese momento
deberemos contar con laboratorios entrenados y acreditados
para realizar el test del sudor adecuada y oportunamente en
todo el pas.
El autor declara no presentar conflicto de intereses
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Neumol Pediatr 2016; 11 (1): 23 - 27
FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA DE ANTIBITICOS

UTILIZADOS EN PACIENTES PEDITRICOS CON FIBROSIS QUSTICA
PHARMACOKINETICS AND PHARMACODYNAMICS OF ANTIBIOTICS USED IN
PEDIATRIC PATIENTS WITH CYSTIC FIBROSIS
Rubn A. Hernndez M.
Qumico Farmacutico
CR Pediatra Hospital Clnico San Borja Arriarn
PHARMACOKINETICS AND PHARMACODYNAMICS OF ANTIBIOTICS USED IN PEDIATRIC PATIENTS WITH CYSTIC FIBROSIS
Pulmonary exacerbations are one of the major complications in patients with cystic fibrosis. These are associated with a
progressive increase in morbidity and mortality. The treatment is selected depending on the isolated microorganism. Antibiotics such as
-lactam, amikacin and vancomycin are usually prescribed. These antimicrobial agents present a series of pharmacokinetic changes in
these patients by determining the need to adopt strategies such as pharmacokinetic / pharmacodynamic models including the use of
prolonged infusions and monitoring with plasma levels, to increase their efficiency and reduce their adverse effects.
Keywords: cystic fibrosis, antimicrobial agents, disease exacerbation, pharmacokinetics, pharmacodynamics
RESUMEN
Las exacerbaciones pulmonares son una de las mayores complicaciones en los pacientes con fibrosis qustica. Estas se
asocian con un progresivo aumento en la morbilidad y mortalidad. El tratamiento se realiza dependiendo del microorganismo aislado
pero, generalmente se usan antibiticos -lactmicos, amikacina y vancomicina. Estos antimicrobianos presentan una serie de
cambios farmacocinticos en estos pacientes determinando la necesidad de ocupar estrategias como los modelos farmacocinticos/
farmacodinmicos que incluyen la utilizacin de infusiones prolongadas y monitorizacin con niveles plasmticos, para aumentar su
eficacia y reducir sus efectos adversos.
Palabras clave: fibrosis qustica, exacerbacin respiratoria, farmacocintica, farmacodinmica, antimicrobianos
INTRODUCCIN y/o inhalatoria. El uso prolongado de antimicrobianos genera como

efecto deletreo un aumento en la resistencia de las bacterias,
La Fibrosis qustica (FQ) es una enfermedad hereditaria situacin que se ve favorecida por la escasa penetracin de la
que se transmite de manera autosmica recesiva, llegando en mayora de los antibiticos en el tejido pulmonar. En el ltimo
Chile a tener una incidencia probable de 1/8000 a 1/10000 recin tiempo se han creado modelos denominados farmacocinticos/
nacidos vivos, con aproximadamente 30 casos nuevos anuales farmacodinmicos, los que pretenden optimizar la terapia
(1). Esta enfermedad se produce por una mutacin en el gen que antibitica, con el fin de aumentar la eficacia clnica, disminuir
codifica la protena reguladora de la conductancia transmembrana los efectos adversos y reducir la resistencia a los antimicrobianos.
de la FQ, ubicado en el brazo largo del cromosoma 7. Los defectos
en esta protena inducen un trastorno en el transporte de cloro
y sodio en las clulas epiteliales, generndose un espesamiento MODELOS FARMACOCINTICOS/FARMACODINMICOS
de las secreciones, lo que en el largo plazo provoca dao en los
epitelios secretores, siendo los principales rganos afectados el La farmacocintica es una herramienta empleada para
pulmn, pncreas e hgado (2). describir y predecir las concentraciones de un medicamento en
los diferentes fluidos biolgicos, principalmente en el plasma, que
El espesamiento de las secreciones a nivel pulmonar
combinada con la informacin farmacodinmica representada por
favorece la colonizacin con bacterias, entre las que destacan el
la sensibilidad de los microorganismos a un grupo de antibiticos
Staphylococcus aureus y la Pseudomona aeruginosa, las cuales
(representada a travs de la concentracin inhibitoria mnima
generan exacerbaciones pulmonares impactando de forma
(CIM), contribuyen al desarrollo de modelos farmacocinticos/
negativa en la morbi-mortalidad de los pacientes con FQ (3).
farmacodinmicos que tienen como objetivo promover el uso
El principal tratamiento de las exacerbaciones pulmonares consiste racional de los antimicrobianos (4,5).
en la administracin de antibiticos ya sea por va endovenosa, oral Con estos modelos se intenta predecir y comprender la
Correspondencia: evolucin de las concentraciones plasmticas del antimicrobiano
Rubn Hernndez Mazurek durante el tiempo y relacionarlas con el efecto clnico deseado.
Hospital Clnico San Borja Arriaran En resumen, los modelos farmacocinticos/farmacodinmicos
Santa Rosa 1234 - Santiago integran una serie de variables clnicas con el fin de individualizar
E-mail: rthernan@uc.cl y maximizar la eficacia de los regmenes teraputicos.
Farmacocintica y farmacodinmica de antibiticos utilizados en pacientes peditricos con fibrosis qustica Neumol Pediatr 2016; 11 (1): 23 - 27
CLASIFICACIN FARMACOCINTICA/FARMACODINMICA DE Distribucin

LOS ANTIMICROBIANOS La distribucin del frmaco en el organismo viene
determinada por las propiedades fsico-qumicas de ste y por
Los modelos farmacocinticos/farmacodinmicos los factores fisiolgicos especficos del paciente. Durante los 2
clasifican a los antimicrobianos en tres tipos (Figura 1): primeros aos de vida y desde el inicio del desarrollo fetal, el
porcentaje relativo de agua corporal va declinando, esto implica
Concentracin dependiente (Cmax/CIM) que el volumen de distribucin de frmacos hidrosolubles, como
Para estos antibiticos su eficacia clnica se maximiza los antimicrobianos betalactmicos, amikacina y vancomicina,
entre mayores sean las concentraciones plasmticas en ser ms elevado en los neonatos y lactantes que en los nios
relacin a la CIM del patgeno causante de la infeccin. A pequeos y adultos. La traduccin de estos conceptos a la
este grupo pertenecen los aminoglucsidos (6). prctica clnica implica la administracin de dosis ms elevadas
de antimicrobianos, para obtener concentraciones plasmticas
Tiempo dependiente (T>CIM) bactericidas (9).
El efecto del antibitico aumenta cuando es mayor el
tiempo en que la concentracin del antimicrobiano supera Metabolismo
al menos 4 veces el valor de la CIM dentro del intervalo El metabolismo de los medicamentos puede variar
de dosificacin. Los -lactmicos siguen este modelo de en cuanto a velocidad y va metablica empleada, en funcin
optimizacin (6). de la edad gestacional, postnatal y por algunas patologas. El
aclaramiento plasmtico de aquellos medicamentos que poseen
Concentracin dependiente segn el tiempo (ABC/CIM) un amplio metabolismo heptico, por ejemplo amoxicilina
En estos casos el efecto clnico del antimicrobiano con cido clavulnico, estar disminuido en los neonatos e ir
depende de las concentraciones plasmticas y del tiempo incrementando progresivamente con la edad, es por ello, que en
que se supere la CIM de la bacteria. A esta clasificacin esta poblacin es necesario ajustar la dosis de los antimicrobianos
corresponden la vancomicina, las fluoroquinolonas y el que sufran un extenso metabolismo heptico (10).
trimetropim/sulfametoxazol (6).
Excrecin
El rin adems de sus funciones fisiolgicas es el rgano
Figura 1. Modelos farmacocinticos/farmacodinmicos de encargado de eliminar los medicamentos ya sea en forma inalterada,
antibiticos como metabolitos activos o inactivos. Los frmacos se excretan por
filtracin glomerular y por secrecin tubular activa, siguiendo los
mismos pasos y mecanismos de los productos del metabolismo (7,11).
El filtrado glomerular de un medicamento depende de la unin a
protenas plasmticas, del flujo sanguneo renal y de la superficie
de filtracin. Por todas las variables mencionadas anteriormente
recin entre los 8 y 12 meses la velocidad de filtracin glomerular
alcanza los valores del adulto; aunque por sobre el ao de vida
los valores de filtracin glomerular en nios superan los valores
de la adultez (8,12). El cambio permanente de la funcin renal
durante la etapa peditrica genera una alta variabilidad en las
concentraciones plasmticas de los antibiticos dado que un gran
porcentaje de stos se eliminan por vida renal.
Cmax: Concentracin mxima, T: Tiempo, CIM: Concentracin inhibitoria En lo que respecta a los pacientes FQ, todos los
mnima, AUC: rea bajo la curva. Copia y adaptacin autorizadas por cambios farmacocinticos planteados anteriormente son ms
Escobar L. Pharmacokinetic considerations in critically ill patients. Rev
Med Chile 2012; 140: 780-788. notorios. Por ejemplo, la ceftazidima tiene un aclaramiento renal
en promedio de 125 ml/minutos en pacientes FQ versus los 100
ml/minutos en pacientes sanos (13,14). Otro ejemplo es la vida
CAMBIOS FARMACOCINTICOS DE ANTIMICROBIANOS EN media de amikacina, en pacientes con fibrosis qustica tiene un
PACIENTES PEDITRICOS CON FIBROSIS QUSTICA valor promedio de 55 minutos, valor menor a los 100 minutos de
promedio en pacientes sanos (15). Adems, en la fibrosis qustica
En los pacientes peditricos ocurren una serie de existe alteracin de la distribucin por la hipoalbuminemia e
cambios farmacocinticos, situacin que genera una dificultad hipogamaglobulinemia existente, ya que la disfuncin heptica
a la hora de dosificar los medicamentos en especial los reduce la produccin de protenas. El aclaramiento heptico
antimicrobianos, en los cuales la obtencin de concentraciones de muchos frmacos est alterado por el incremento del flujo
subteraputicas favorece la aparicin de cepas bacterianas circulatorio heptico y por el incremento de la actividad de algunas
multiresistentes (7,8). Dentro de los cambios farmacocinticos en enzimas hepticas.
pacientes peditricos destacan:
APLICACIN CLINICA DE LA FARMACOCINTICA/ tambin con la marca y excipientes del producto (13,17).
FARMACODINAMIA DE ANTIMICROBIANOS EN PACIENTES En la Tabla 1 se resumen las recomendaciones respecto
PEDITRICOS CON FIBROSIS QUSTICA a la dosis, la posologa y el tiempo de infusin de los -lactmicos
antipseudomnicos ms utilizados en la prctica clnica. Adems,
Para poder aplicar de manera ptima los modelos se agrega a la tabla la estabilidad de estos antibiticos a
farmacocinticos/farmacodinmicos se debe conocer la CIM temperatura ambiente. Con respecto a esto se debe mencionar
de la bacteria y los puntos de corte para la sensibilidad de los que tanto imipenem como meropenem son inestables en solucin
antimicrobianos ms utilizados en pacientes con fibrosis qustica. glucosada al 5%, por lo tanto, su administracin por infusin
Por ejemplo, el punto de corte de sensibilidad de una Pseudomona prolongada no es compatible con este tipo de suero.
aeruginosa para ceftazidima es 8 g/ml, por lo cual, no es lo
mismo tener en nuestro antibiograma una CIM para ceftazidima Aminoglucsidos
de 2 g/ml u de 8 g/ml; en ambos casos aparecer la ceftazidima Son uno de los grupos teraputicos de eleccin en
sensible pero en el segundo caso debemos usar dosis mayores pacientes con fibrosis qustica que sufren de exacerbaciones
para alcanzar xito teraputico, ya que la CIM est justo en el pulmonares, debido a su excelente accin sobre Pseudomona
punto de corte de sensibilidad (16). aeruginosa (18).
A continuacin, se detallaran las aplicaciones clnicas Para el caso de amikacina y del resto de aminoglucsidos existe
de los modelos farmacocinticos/farmacodinmicos: la posibilidad de monitorizar niveles peak, lo cual corresponde a la
concentracin lograda 30 minutos despus de finalizada la infusin
-lactmicos y valle que son aquellos obtenidos antes de una nueva dosis de
Como se vi anteriormente este grupo de antimicrobiano. Los niveles peak se asocian con la eficacia clnica
antimicrobianos son tiempo dependientes. Se plantea como del antimicrobiano y se ha establecido como ptimo cuando la
ptimo una concentracin 4-5 veces el valor de la CIM y que concentracin plasmtica es 10 veces el valor de la CIM. Por
stas permanezcan adems un 70% del intervalo de dosificacin ejemplo, si la CIM de la Pseudomona aeruginosa es 4 g/ml el
sobre la CIM para el caso de las cefalosporinas, un 50% para las valor del nivel peak debe ser mayor a 40 g/ml. A la hora de
penicilinas y un 40% para los carbapenmicos (17). analizar la relacin entre la concentracin peak y la CIM se debe
Sin tener disponible en Chile la medicin de tener en cuenta que solo cerca de un 40% de la concentracin en
niveles sricos de -lactmicos, la forma de optimizar estos sangre del aminoglucsido llega al pulmn (19,20).
antimicrobianos consiste en utilizar infusiones prolongadas, En relacin a los niveles valle, estos se correlacionan
herramienta teraputica que tiene un mayor nmero de estudios con la seguridad de amikacina, en especial la aparicin de dao
clnicos para aquellos -lactmicos con actividad contra renal. Se ha establecido como ptimas concentraciones valle
Pseudomona aeruginosa. Una situacin a tener en cuenta al menores a 1 g/ml (21).
momento de implementar las infusiones prolongadas es la Un estudio en pacientes con FQ seguidos durante 10
estabilidad de estos antimicrobianos en los distintos sueros que aos revel que los aminoglucsidos son el grupo teraputico
son diluidos antes de su administracin al paciente, se debe al cual primero adquira resistencia la Pseudomona aeruginosa.
mencionar que la estabilidad del antimicrobiano est relacionada Por esta razn, la monitorizacin mediante niveles plasmticos
Tabla 1. Recomendaciones para el uso de -lactmicos en infusin prolongadas en pacientes con fibrosis qustica.
Antimicrobianos Antimicrobianos Antimicrobianos Antimicrobianos Antimicrobianos Antimicrobianos

-Lactmicos -Lactmicos -Lactmicos -Lactmicos -Lactmicos -Lactmicos
300-400 16 gramos 24 horas

Piperacilina/Tazobactam 4 dosis 3-4 horas
mg/kg/da Penicilina En SG 5%* o SF 0.9%#
150-200 24 horas
Cefepime 3 dosis 6 gramos 3-4 horas
mg/kg/da En SG 5%* o SF 0.9%
150-200 24 horas
Ceftazidima 3 dosis 6 gramos 3-4 horas
mg/kg/da En SG 5%* o SF 0.9%
120 6 horas
Meropenem 3 dosis 6 gramos 3 horas
mg/kg/da En SF 0.9%
100 4 horas
Imipenem 4 dosis 2 gramos 3 horas
mg/kg/da En SF 0.9%
En base a Piperacilina
* SG5%: Suero glucosado al 5%, #SF: Suero fisiolgico al 0,9%
es relevante para evaluar si se estn cumpliendo los parmetros (ABC/CIM). Investigaciones han establecido que una relacin ABC/
planteados anteriormente, y as evitar la seleccin de cepas CIM mayor a 125 se asocia con una mayor tasa de eficacia clnica.
resistentes. Las concentraciones peak y valle de amikacina El problema radica en que actualmente en nuestro pas no se
pueden ser tomadas despus del segundo da de tratamiento (22). cuentan con niveles plasmticos de ciprofloxacino, situacin que
Para finalizar con los aminoglicsidos, en nuestro centro se est dificulta la optimizacin de este antimicrobiano (6).
llevando a cabo una investigacin para evaluar las concentraciones Un estudio evalo la probabilidad de alcanzar un ABC/
peak y valle obtenidos con dosis de 30 mg/kg/da de amikacina CIM mayor a 125 con diferentes esquemas de dosificacin y CIM
en nios con fibrosis qustica. Hasta la fecha se han obtenido de Pseudomona aeruginosa. Se concluy que para CIM iguales
como promedio concentraciones peak de 55,1 g/ml y todos los o menores a 0,125 g/ml un esquema posolgico de 30 mg/kg/
niveles valle han sido menor a 1 g/ml. El ocupar dosis ms altas da fraccionado en tres dosis va endovenosa cumpla el objetivo
nos permite alcanzar mejores concentraciones a nivel pulmonar propuesto; para el caso de las CIM con valor de 0,25 g/ml solo
favoreciendo la posibilidad de tener xito en la erradicacin de con dosis mayores a 40 mg/kg/da fraccionado en tres dosis va
Pseudomona aeruginosa. endovenosa se cumpla el objetivo propuesto. Adems, el estudio
recomienda que para las CIM de 0,5 g/ml (punto de corte de
Vancomicina sensibilidad para Pseudomona aeruginosa) no usar ciprofloxacino
Es un antimicrobiano bactericida usado como ya que las dosis necesarias son poco seguras (28.30).
tratamiento de primera lnea en exacerbaciones pulmonares por
Staphylococcus aureus metilcilino resistente (SAMR). A pesar de
su excelente actividad como antimicrobiano posee un estrecho CONCLUSIONES
margen teraputico, adems de reacciones adversas como el
sndrome de cuello rojo y la nefrotoxicidad. Por estas razones se Los pacientes peditricos con fibrosis qustica poseen
recomienda la monitorizacin con niveles sricos para optimizar la una serie de cambios farmacocinticos que alteran la eficacia de
terapia con vancomicina (23,24). los antimicrobianos, por esta razn es recomendado aplicar los
La vancomicina es un frmaco concentracin modelos farmacocinticos/farmacodinmicos en conjunto con la
dependiente segn el tiempo o rea bajo la curva dependiente monitorizacin de niveles sricos con el fin de individualizar la
(ABC/CIM). Investigaciones han establecido que una relacin terapia antimicrobiana para aumentar las probabilidad de xito
ABC/CIM mayor a 400 se asocia con un mayor xito teraputico clnico en y disminuir la resistencia bacteriana.
en infecciones generadas por SAMR. En la prctica clnica la
medicin del rea bajo la curva es muy compleja debido a que El autor declara no presentar conflicto de intereses
se necesitan una serie de concentraciones plasmticas, por esta
razn, se utiliza la medicin de niveles valle de vancomicina que
se correlacionan con el ABC (24,25). En el caso de pacientes AGRADECIMIENTOS
peditricos se ha establecido como rango teraputico niveles
valle entre 10-20 ug/ml, ya que con estas concentraciones Dra. Lina Boza y Dra. Hortensia Barrientos, por la
valle se cumple un ABC/CIM mayor a 400 siempre que la CIM invitacin a publicar en esta revista y por el apoyo en la aplicacin
del SAMR sea menor o igual a 1 ug/ml. Para el caso de las CIM de lo discutido en este artculo a nuestros pacientes con fibrosis
comprendidas entre 1-2 g/ml (punto de corte para la sensibilidad qustica.
de vancomicina) se recomienda obtener niveles valle entre 15-20 Dr. Luis Delpiano, Dra. Carmen Luz Avils y Dra. Elosa
g/ml (24,26). Es importante tener en cuenta que concentraciones Vizueta, por el apoyo a la labor del Farmacutico Clnico desde su
valle sobre 20 g/ml aumentan el riesgo de nefrotoxicidad por llegada al servicio.
vancomicina (24). QF. Jorge Amador y QF. Juan Pablo Carrasco, por su
Actualmente no existe un consenso con respecto a la recepcin y posterior formacin del equipo de Farmacia Clnica del
dosificacin correcta de vancomicina en pacientes peditricos Hospital San Borja Arriarn.
con fibrosis qustica. Esta situacin se ve reflejada en un artculo
publicado por Zobell et al, en el cual se realiz una encuesta
sobre la dosis utilizada de vancomicina en centros que atendan REFERENCIAS
pacientes con fibrosis qustica. En promedio la dosis ocupada
flucto entre 20-200 mg/kg/da. Se recomienda utilizar en un 1. Programa Nacional de Fibrosis Qustica Orientaciones
inicio dosis de 60 mg/kg/da (fraccionado en 4 dosis) y monitorizar Tcnicas Programticas para Diagnstico y Tratamiento
con niveles valle tras dos das de terapia (23,27). MINSAL 2012
2. VanDevanter DR, Kahle JS, OSullivan AK, Sikirica S, Hodgkins
Ciprofloxacino PS. Cystic fibrosis in young children: A review of disease
Antimicrobiano perteneciente a la familia de las manifestation, progression, and response to early treatment.
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Neumol Pediatr 2016; 11 (1): 28 - 32
KINESIOLOGA EN PACIENTES CON FIBROSIS QUSTICA EN

ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
PHYSIOTHERAPY FOR CYSTIC FIBROSIS PATIENTS IN PRIMARY HEALTH CARE
Klgo. Felipe E. Rojas S.
Licenciado en Kinesiologa
Subdirector Centro de Salud Familiar Padre Pierre Dubois
PHYSIOTHERAPY FOR CYSTIC FIBROSIS PATIENTS IN PRIMARY HEALTH CARE

Physiotherapy is a mainstay treatment of cystic fibrosis (CF) patients. It has been adapted to the greater survival
of patients and is partly responsible for this achievement.
The scope of the physiotherapist in this condition should not focus only on bronchial hygiene, because as CF is
a systemic disease. It must consider the individual as a whole, and therefore include: education and use of aerosol therapy,
encouragement and advice in general physical activity and sports, posture and mobility, noninvasive ventilatory assistance,
rehabilitation and transplantation.
The physiotherapist must be highly trained, have deep knowledge of the disease and the ability to integrate a
multidisciplinary team to determine the best therapeutic actions required by each patient.
This article shows the physiotherapists main actions, as part of a multidisciplinary team to treat CF patients.
However, no reference is made to post transplant physiotherapy, situation that requires a particular approach that is beyond
the scope of this manuscript.
Keywords: Physiotherapy, cystic fibrosis
RESUMEN
La kinesiologa respiratoria se ha constituido un pilar fundamental del tratamiento y manejo de la enfermedad,
la cual se ha adaptado a los cambios que ha implicado la mayor sobrevida de los pacientes con fibrosis qustica (FQ) y en
parte es responsable de este logro.
El campo de accin del kinesilogo en esta patologa no slo debe estar enfocando en la higiene bronquial, ya
que como se trata de una patologa sistmica debe considerar al individuo en su totalidad, por lo el enfoque debe incluir
tambin: educacin y uso de la aerosolterapia, incentivo y asesoramiento de en la actividad fsica general y deportes,
postura y movilidad, asistencia ventilatoria no invasiva, rehabilitacin y trasplante. El kinesilogo que trate paciente con
fibrosis qustica, debe ser un profesional altamente capacitado, con conocimientos profundos de la enfermedad con la
capacidad de integrar un equipo multidisciplinario que determine las mejores actuaciones teraputicas requeridas por cada
paciente en forma particular.
En este artculo se han abordado las principales actuaciones del profesional Kinesilogo integrante de un equipo
multidisciplinario requerido para el tratamiento de los paciente con FQ, sin embargo no se ha abordado el manejo kinsico
en paciente trasplantado que requiere un enfoque particular que escapa a la intencin de esta publicacin.
Palabras clave: kinesioterapia, fibrosis qustica
INTRODUCCIN intracelular, producindose un desequilibrio con reabsorcin

marcada del sodio intraluminal, arrastrando agua. Esto lleva a
Los avances en la comprensin de la patogenia de una disminucin del lquido en la superficie epitelial, con mal
la Fibrosis Qustica (FQ), permiten hoy calificarla como una funcionamiento de los cilios y el consecuente dao al transporte
enfermedad multisistmica, en la cual la alteracin respiratoria mucociliar. La consecuencia es la produccin de una secrecin
marca el pronstico por su carga en morbilidad y deterioro de la deshidratada, altamente viscosa que se adhiere a los bronquolos
funcin pulmonar. y bronquios, obstruyndolos progresivamente (1). Esta alteracin
En la va area de los pacientes con FQ, la falla es producto de una mutacin gentica en el cromosoma 7, que
del canal del cloro determina que este se acumule a nivel codifica una protena de membrana conocida como Cystic
fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR.
Correspondencia: Las caractersticas anormales de las secreciones
Felipe E Rojas S bronquiales predisponen a obstruccin de la va area,
Centro de Salud Familiar Pierre Dubois colonizacin bacteriana e inflamacin crnica.
Los Comandos 4772 Pedro Aguirre Cerda La mejor comprensin de las alteraciones que
Santiago se producen en la FQ signific un cambio importante en
Correo electrnico felipe.eduardo2007@gmail.com el diagnstico y manejo de la enfermedad, generando
Kinesiologa en pacientes con fibrosis qustica en atencin primaria de salud Neumol Pediatr 2016; 11 (1): 28 - 32
necesariamente un cambio en el equipo multiprofesional y kinsicas manuales, tcnicas de autoayuda y dispositivos

especficamente en la kinesiterapia que debe emplearse. instrumentales que el kinesilogo debe seleccionar y adecuar a
Desde las primeras descripciones de la enfermedad, dcada los requerimientos particulares de cada paciente, adaptndose a
1930-1940, la fisioterapia diaria est consensuada y con un la edad y estadio de evaluacin de la enfermedad.
objetivo central de permeabilizar va area. Los ltimos 25 aos
con la aparicin de nuevos frmacos y la mejora en manejo
nutricional con suplementos alimenticios y la reorganizacin DESCRIPCINDE TCNICAS
del control y seguimiento de estos enfermos permiti aumentos
significativos de la esperanza de vida, recreando la necesidad Ciclo activo de la respiracin (Figura 1)
de crear seguimientos y control en los Servicios de adultos (2,3). Mtodo activo de control respiratorio en el cual el
Todo lo anterior signific que la estrategia y las actividades de paciente moviliza secreciones bronquiales. Consta de tres pasos:
la kinesiologa se modificaran. El mejor resultado depender de control respiratorio, ejercicios de expansin torcica y tcnica de
la anticipacin al dao, por lo que todo enfermo con cuadros espiracin forzada (5-8).
a repeticin de neumona y atelectasia, Sindrome Bornquial
Obstructivo Refractario a tratamiento o persistente en control en Figura 1. Ciclo activo de la respiracin
Atencin Primaria, APS, deba ser considerado para examen de
electrolitos en sudor, e idealmente toma de muestra para cultivo
microbiolgico de esputo, acceso a radiografa y exmenes
funcionales respiratorios. Todo ello radicado en la Sala IRA de la
APS (4). El propsito de estas medidas es mejorar la pesquisa y
bsqueda centrada en la puerta de entrada del Sistema Pblico,
cuyo actor relevante es el Kinesilogo
La necesidad de administracin de frmacos
B2 adenrgicos y corticoides, DNasa (Desoxiribonucleasa
recombinante humana o Alfa-Dornasa), tobramicina y
oxigenoterapia ha significado un cambio en la secuencia y
ejecucin especifica de equipos nebulizadores, con mayor
exigencia tcnica y una gradualidad distinta de la Kinesiterapia
con tcnicas ventilatorias para lograr mayor difusin y
penetracin de los frmacos, control y manejo de la disnea con
aplicacin de oxigeno suplementario.
En todas ellas se incorpora una estrategia educativa
y preventiva con el propsito de retrasar la colonizacin con
bacterias difciles de erradicar con el consiguiente deterioro Control respiratorio
de la funcin pulmonar, siendo esta la causa principal de la Consiste en la repeticin de respiraciones
morbilidad y mortalidad por esta enfermedad. diafragmticas suaves a volumen corriente. Busca la relajacin
En todas estas modalidades y estrategias est del paciente, normalizando sus flujos respiratorios y evitando la
incorporada la Fisioterapia Respiratoria, adems el uso de broncoconstriccin. El paciente respira segn su propio ritmo
nuevas terapias implic capacitacin de tratantes, padres y en trminos de profundidad y frecuencia respiratoria, hasta que
enfermos. As, existen entonces nuevas responsabilidades de los est en condiciones de seguir con los ejercicios de expansin
Kinesilogos, quienes deben incorporar el concepto de Calidad torcica o espiracin forzada.
de vida, siendo la sicomotricidad y el deporte actividades
fundamentales. Ejercicios de expansin torcica
El campo de accin del kinesilogo en esta patologa no Son ejercicios de inspiracin mxima, mientras que la
slo debe estar enfocando en la higiene bronquial, ya que como espiracin es suave, prolongada y sin esfuerzo. Se realiza una
se trata de una patologa sistmica debe considerar al individuo pausa inspiratoria de 2-3 segundos permitiendo el paso del aire
en su totalidad, por lo cual el enfoque debe incluir tambin a lo largo de los canales colaterales y detrs de las secreciones
educacin y uso de la aerosolterapia, incentivo y asesoramiento facilitando as el movimiento de las mismas durante la espiracin.
de en la actividad fsica general y deportes, postura y movilidad, Puede complementarse con maniobras de vibracin torcica.
asistencia ventilatoria no invasiva, rehabilitacin y trasplante.
El kinesilogo que trate pacientes con fibrosis qustica, debe Tcnica de espiracin forzada o huff
ser un profesional altamente capacitado, con conocimientos Consiste en realizar una respiracin controlada
profundos de la enfermedad, con la capacidad de integrar un seguida por una inspiracin profunda por la nariz y luego una
equipo multidisciplinario que determine las mejores actuaciones espiracin forzada por boca, a glotis abierta, logrando movilizar
teraputicas requeridas por cada paciente en forma particular. las secreciones hacia la va area superior, donde pueden ser
Las tcnicas de higiene bronquial en conjunto con la expectoradas. Se puede realizar a volmenes pulmonares bajos
inhaloterapia son piezas angulares del tratamiento a largo o altos, dependiendo de la localizacin de las secreciones. El
plazo, sin embargo existe una gran variedad de tcnicas ciclo se repite tantas veces como sea necesario hasta obtener
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un huff con sonido seco, limpio y no productivo. Esta tcnica firmes, y la espiracin se hace a travs del dispositivo, cuya
puede aplicarse en distintos decbitos y posicin sedente. Su inclinacin debe tener el ngulo de trabajo ptimo para obtener
utilizacin est recomendada en pacientes colaboradores. Se una mejor vibracin de la bolilla de acero que contiene en su
aconseja un tiempo de duracin de 30 minutos. interior. Se recomienda a partir de los 4 aos de edad, con ciclos
de 10-15 repeticiones combinadas con huff y en sesiones de 20
Drenaje autognico minutos, mnimo dos veces al da ; las respiraciones pueden ser
Es una tcnica activa que consiste en respirar a de volumen alto, medio o bajo (17,18) (Figura 2).
volmenes pulmonares variables: alto, medio y bajo realizando
espiraciones con glotis y boca abiertas. El flujo espiratorio Figura 2. Flutter
moviliza las secreciones de la va area. Se puede realizar
en posicin sentada o en los distintos decbitos y puede ser
integrado como parte de la rutina kinsica diaria; se comienza
a entrenar al paciente a partir de los 10 a 12 aos de edad,
ya que requiere de cierta capacidad para comprenderla y poder
controlar los volmenes a los cuales se realizan los ciclos
respiratorios. (9,10)
Drenaje autognico asistido (DAA)

Corresponde a una modalidad de drenaje autognico
utilizada en nios pequeos o no colaboradores, en la cual
kinesilogo en forma manual modula el nivel de la respiracin
funcional dentro de la capacidad vital. El DAA se lleva a cabo
de una manera suave y progresiva, utilizando el patrn de
respiracin del paciente y estabilizacin de la pared abdominal
del nio para evitar movimientos paradjicos.
Dispositivos de presin positiva espiratoria
Mscara de presin espiratoria positiva, PEP mask

Consiste en una mscara con dos vlvulas, una
inspiratoria y otra espiratoria que ofrecen resistencias
espiratorias variables. El nivel de PEP se monitoriza con un
manmetro. Idealmente la presin generada por la va area
deber ser entre 10 y 20 cm de agua. El objetivo es ventilar las
reas colapsadas por va colateral, mejorando la distribucin del Ejercicio fsico
aire pulmonar y aumentando la Capacidad Residual Funcional Los objetivos de la inclusin de ejercicio fsico desde
y secundariamente movilizar las secreciones (12-16). El aire edades tempranas son mantener una adecuado desarrollo
inspirado por detrs de las secreciones las moviliza por la motor acorde con la edad y mantener una buena condicin
aceleracin de flujo mediante huff. Se recomienda realizar ciclos fsica, para conservar la capacidad de trabajo, la resistencia,
respiratorios de 10-15 repeticiones con inspiraciones a volumen la fuerza muscular y la movilidad articular (19,20). Un objetivo
pulmonar medio y espiraciones prolongadas de 3-5 segundos. inmediato para nios y jvenes es mantener un nivel de ejercicio
Luego de cada ciclo se retira la mscara, se realizan 1 o 2 huffs igual o similar al de sus compaeros y amigos. Esto puede
y se repite la secuencia. El tiempo estimado de uso es de 30 influir fuertemente en la autoestima. Tambin es importante
minutos y se puede comenzar a utilizar a partir de los 3-4 aos. para mantener la densidad mineral sea y una buena postura,
Actualmente hay trabajos que describen su utilizacin tambin especialmente en pacientes de edad media y as evitar fracturas
en lactantes, utilizando presiones ms bajas. por fragilidad y dolor musculoesqueltico.
Los pacientes que estn desnutridos o tienen
Dispositivos de presin positiva espiratoria oscilatoria tendencias al bajo peso no deben realizar ejercicio fsico
hasta que la situacin nutricional est ajustada a este nuevo
Flutter requerimiento. Del mismo modo cuando el paciente enfrente
Es un pequeo dispositivo en forma de pipa, que se una exacerbacin pulmonar o curse un cuadro febril, se debe
utiliza con los flujos espiratorios generando una presin positiva suspender la actividad fsica hasta que se recupere el cuadro
oscilatoria endobronquial, la cual favorece el desprendimiento agudo.
y movilizacin de las secreciones. Evita tambin el colapso Los pacientes que desaturan con la realizacin de
bronquial, ya que se espira contra una resistencia. La eliminacin ejercicio fsico, deben recibir oxgeno suplementario, y quienes
de las secreciones movilizadas se realizar mediante huff y se estn recibiendo oxigenoterapia en forma crnica deben ajustar
debe combinar con las tcnicas antes descritas. Las inspiraciones su administracin para realizar la actividad fsica.
se realizan por nariz con respiracin diafragmtica, con mejillas
Kinesiologa en pacientes con fibrosis qustica en atencin primaria de salud Neumol Pediatr 2016; 11 (1): 28 - 32
Aerosolterapia disnea. La ventilacin no invasiva disminuye el trabajo de los

La aerosolterapia es un componente muy importante msculos respiratorios, durante la realizacin de tcnicas de
del tratamiento en la fibrosis qustica y es un rea de desarrollo permeabilizacin tanto en adultos como nios con FQ, lo que
constante de medicamentos especficos, especialmente resulta en una disminucin de la disnea y la mejora de la
mucolticos y antibiticos (4,21,22). saturacin de oxgeno durante el tratamiento. Sin embargo, la
Es importante considerar ciertos elementos: cantidad de esputo expectorado no es diferente a una sesin
realizada sin VMNI.
Los distintos tipos y dosis de frmacos a utilizar.
Seleccionar el dispositivo ptimo para cada frmaco CONCLUSIN
especfico y requerimiento individual de cada paciente.
Para DNasa y antibiticos como tobramicina se La Kinesiologa respiratoria es un componente
recomienda nebulizadores tipo Jet con compresor, fundamental del tratamiento de los pacientes con Fibrosis
como SideStream con compresor PulmoAide , ya Qustica, existiendo una gran diversidad de tcnicas y
que entregan una 80 % de partculas respirables de procedimientos teraputicos descritos en la literatura
antibiticos. El tiempo de nebulizacin debe tomar entre internacional y el propio consenso nacional, por lo cual debe
10 a 12 minutos aproximadamente. ser el profesional Kinesilogo quin seleccione las herramientas
El patrn respiratorio ptimo para lograr un mejor teraputicas ms adecuadas a los requerimiento del paciente,
depsito. Respiraciones lentas y profundas. ajustndose a la edad, condicin y evolucin de la enfermedad.
La tcnica de inhalacin.
La educacin al paciente y familia El autor declara no presentar conflicto de intereses
Cuidado e higiene de los dispositivos de administracin.
Agradecimientos
Los frmacos utilizados incluyen, broncodilatadores, Agradezco la ayuda y apoyo del Klgo. Pedro Mancilla
antiinflamatorios los cuales se encuentran disponibles en y Dr. Pedro Astudillo de la Sociedad Respira, la colaboracin
aerosoles presurizados y polvo seco, antibiticos como del Klgo. Jorge Zlatar de Clnica Las Condes, y de Klga. Fabiola
tobramicina disponible en solucin para nebulizar y polvo seco y Bravo del Cesfam Padre Pierre Dubois.
mucolticos como DNasa.
El depsito de los aerosoles en las vas areas es
mediado bsicamente por los mecanismos de impactacin, REFERENCIAS
sedimentacin y difusin, que dependen del tamao y velocidad
de las partculas. 1. Strausbaugh S, Davis P. Cystic Fibrosis, a review
Es importante sealar que los medicamentos debieran of epidemiology and pathobiology. Clin Chest Med
administrarse con un orden o secuencia, especialmente asociada 2007;28:279288
a la kinesiterapia respiratoria, con el fin de obtener el mayor 2. Fielbaum O. Avances en Fibrosis Qustica. Rev Med Clin Las
depsito y beneficio clnico posible. El orden recomendable Condes 2011; 22: 150-159
es broncodilatador adrenrgico, DNasa, esperar una tiempo 3. Astudillo P. Fibrosis Qustica en Chile. Neumol Pediatr
estimado de 30 minutos, realizar Kinesiologa respiratoria en las 2010; 5: 42-3
modalidades descritas y luego administrar antibiticos, sea en 4. Programa Nacional de Fibrosis Qustica Orientaciones
polvo seco o nebulizados (4) (Figura 3) Tcnicas Programticas para Diagnstico y Tratamiento
2012. Grupo Tcnico, Programa de Fibrosis Qustica Unidad
Figura 3. Secuencia recomendada para la administracin de de Salud Respiratoria Subsecretara de Redes Asistenciales
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pulmonar hacen que el mantenimiento de la funcin pulmonar 7. Hofmeyr JL, Webber BA, Hodson ME. Evaluation of positive
sea crucial. La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) es expiratory pressure as an adjunct to chest physiotherapy in
una herramienta til para mejorar la permeabilidad de las vas the treatment of cystic fibrosis. Thorax 1986;41: 951-954
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El desempeo eficaz de las tcnicas de desobstruccin modalities in the management of children with cystic
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Transplante pulmonar en pacientes con fibrosis qustica Neumol Pediatr 2016; 11 (1): 33 - 37
TRASPLANTE PULMONAR EN PACIENTES CON

FIBROSIS QUSTICA
LUNG TRANSPLANTATION IN PATIENTS WITH CYSTIC FIBROSIS
Dr. Joel Melo T.
Especialista en Enfermedades Respiratorias del Adulto
Coordinador Programa Fibrosis Qustica y Programa Trasplante Instituto Nacional del Trax
Centro Fibrosis Qustica y Centro de Trasplante Clnica Las Condes
LUNG TRANSPLANTATION IN PATIENTS WITH CYSTIC FIBROSIS

Respiratory failure is the leading cause of morbidity and mortality in patients with cystic fibrosis. Lung
transplantation (LT) is the choice for those with advanced respiratory failure. LT improves the quality of life and survival
of these patients. Pretransplant colonization by resistant germs such as Pseudomona aeruginosa and Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA), are not a contraindication to transplantation. Patients infected with Burkholderia cepacia
complex (Bcc) and especially those colonized with Burkhorderia cenocepacia have higher mortality after transplantation
and are considered an absolute contraindication to transplantation in most centers in the world. The causes of death after
transplant are surgical complications, primary graft dysfunction and infections in the first month, and chronic rejection and
infection not associated with CMV after the first year. An early referral and multidisciplinary management in the pre and
post transplantation including rehabilitation, physiotherapy, and nutritional management are essential to achieve successful
transplantation outcomes.
It remains vital nutritional support, early and aggressive antibiotic therapy and the removal of secretions from the airway.
Keywords: Cystic Fibrosis, Lung Transplantation
RESUMEN
La falla respiratoria es la principal causa de morbimortalidad en pacientes con Fibrosis Qustica. El trasplante
pulmonar (TP) es la opcin para aquellos con falla respiratoria avanzada. El TP mejora la calidad de vida y la sobrevida de
estos pacientes. La colonizacin pretrasplante por grmenes resistentes como Pseudomona Aureginosa y Staphylococcus
aureus meticilino resistente (SAMR), no son contraindicacin para trasplante. Pacientes infectados por el complejo
Burkholderia cepacia (Bcc) especialmente aquellos colonizados con Burkholderia cenocepacia tienen mayor mortalidad
post trasplante y es considerada una contraindicacin absoluta para trasplante en la mayora de los centros en el mundo.
Las causas de muerte en el primer mes post trasplante son las complicaciones quirrgicas, disfuncin primaria de injerto
e infecciones, despus del primer ao son rechazo crnico e infecciones no asociadas a CMV. Una derivacin precoz y
un manejo multidisciplinario en el pre y post trasplante que incluya rehabilitacin, kinesioterapia, manejo nutricional son
esenciales para el xito del trasplante.
Palabras clave: Fibrosis Qustica, Trasplante Pulmonar
INTRODUCCIN Americana para la FQ, la mediana de supervivencia ha pasado

de tan solo un ao en 1950 a 40 aos en 2013. Pero, cuando
La sobrevida de pacientes con Fibrosis qustica (FQ) ha las terapias mdicas fallan y la funcin pulmonar declina el
mejorado progresivamente y siendo una enfermedad que afecta Trasplante Pulmonar (TP) es la nica opcin que mejora la
la funcin de mltiples rganos, la falla respiratoria terminal se calidad de vida y prolonga la sobrevida de estos pacientes (2).
mantiene como la principal causa de muerte en estos pacientes
(1). EPIDEMIOLOGA
El pronstico de los pacientes con FQ ha mejorado
notablemente en las ultimas dcadas debido al diagnstico El nmero de trasplantes pulmonares de adultos se ha
precoz y a los tratamientos mdicos que han modificado el curso incrementado progresivamente alcanzando segn el registro de
de esta enfermedad, tanto previniendo como retardando sus ISHLT (Internacional Society Heart and Lung Transplantation) el
complicaciones. Segn el Registro de Pacientes de la Fundacin ao 2013 un total de 3893. En el mismo perodo se realizaron
124 trasplantes de pulmn en pacientes peditricos (3).
Correspondencia:
La sobrevida de pacientes que se someten a trasplante
Dr. Joel Melo T de pulmn ha mejorado con los aos pero es ms baja en
Centro Trasplante Clnica Las Condes relacin a otros trasplantes de rgano solido.
Lo Fontecilla 441 Las Condes Segn el registro de la ISHLT la FQ es la segunda
Correo electrnico: jmelo@clinicalascondes.cl causa de trasplante bipulmonar (TB) en el mundo (24.4%),
siendo la supervivencia promedio de 8,3 aos y de 11,1 aos Tabla 1. Indicaciones de trasplante en FQ (9)
para pacientes que sobreviven el primer ao post trasplante (4)
(Figura 1).
CRITERIOS DE DERIVACIN CRITERIOS DE TRASPLANTE
VEF1 > 30 o rpido deterioro Insuficiencia respiratoria crnica

Figura 1. Sobrevida segn diagnstico TC6M < 400 mts (Oxigeno dependiente)
HTP sin hipoxemia Dependiente de VMNI
Deterioro Clnico:
- Aumento frecuencia de Hipertensin Pulmonar
exacerbaciones que requieren Hospitalizaciones frecuentes
antibiticos Cada rpida de funcin
- Uso de VMNI pulmonar
- Aumento de resistencia de ATB
- Neumotrax
- Deterioro Nutricional
- Hemoptisis recurrente con
controlada por embolizacin
TC6M: test de caminata de 6 mn. HTP: hipertensin pulmonar. VMNI:

ventilacin mecnica no invasiva.
FQ: Fibrosis Qustica; EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica; FP: Fibrosis Pulmonar. Sobrevida promedio en aos: FQ: 8,3
aos; EPOC: 5,5; FP:4,7 aos PROCESO DEL TRASPLANTE
El paciente con FQ al ser referido a un Centro de

PREDICTORES DE SOBREVIDA EN FQ AVANZADA Trasplante pasar por 3 etapas :
En 1992 Kerem et al, reportaron que un VEF1 < 30% 1- Estudio: se evala situaciones que contraindiquen o
del predicho se asoci con una tasa de mortalidad a 2 aos de que deban corregirse antes del trasplante. Los exmenes
aproximadamente 40% en hombres y 55% en mujeres siendo del candidato se describen en la Tabla 2.
esta mayor en pacientes entre 6-17 aos (5). 2- Paciente en lista: Perodo de espera donde paciente
Mayer-Hamblett et al, usando el Registro de la realiza rehabilitacin, se optimiza manejo nutricional
Fundacin de Fibrosis Qustica desarrollaron un modelo para y educacin con controles peridicos en centro de
identificar los mejores predictores clnicos de mortalidad trasplante.
en pacientes con FQ, encontrando que la edad, peso, VEF1, 3- Post trasplante: Controles seriados segn protocolo
microbiologa respiratoria, nmero de hospitalizaciones y cursos con monitoreo de funcin pulmonar, manejo de
de antibiticos fueron predictores de mortalidad a 2 aos; inmunosupresin y pesquisa precoz de complicaciones.
pero en modelos de regresin logstica multivariados no fueron
mejor predictor de mortalidad temprana que el VEF1 aislado
(6).Otro estudio evalu pacientes con FQ referidos a trasplante CONSIDERACIONES ESPECFICAS EN FIBROSIS QUSTICA
encontrando que aquellos que tienen VEF1 < 30% del predicho
tienen mayor mortalidad temprana slo cuando su PCO2 es > Microbiologa
50 mmHg (7). Otros factores asociados a mal pronstico son: La colonizacin por Pseudomona aeruginosa Multi o
caminata de 6 minutos < 400 mts, Presin Sistlica de Arteria Panresistente y otros grmenes como SAMR, gram negativos
Pulmonar > 35 mmHg, el desarrollo de neumotrax, infeccin multi o panresistentes como Stenotrophomona maltophilia o
por Mycobacterium abscessus, etc (8) Achromobacter species (xylosoxidans) no se ha demostrado que
tengan peores resultados post trasplante y por lo tanto no son
contraindicacin para trasplante (10).
REFERENCIA A CENTRO DE TRASPLANTE En contraste, reportes de pacientes infectados por
complejo Burkholderia cepacia (Bcc) especialmente aquellos
El momento de referir o trasplantar a un paciente colonizados con Burkholderia cenocepacia tienen mayor
depende de su enfermedad de base. Existen patologas con mortalidad y complicaciones post trasplante. Lo anterior,
deterioro rpidamente progresivo y de mal pronstico, por lo hace que muchos centros a nivel mundial consideren como
tanto la derivacin deber ser precoz; tal es el caso de pacientes contraindicacin absoluta la colonizacin por este germen (8).
con FQ y portadores de Fibrosis Pulmonar. Las indicaciones de La colonizacin por Aspergillus es comn en pacientes
referencia segn la ISHLT se muestran en la Tabla 1 (9). con FQ y no es considerada una contraindicacin para trasplante.
Pacientes con Aspergillus pretrasplante y aquellos con ABPA
sin cultivo de esputo positivo deben quedar con antifngico
profilctico post trasplante (8).
Tabla 2. Estudio del candidato a trasplante pulmonar Consideraciones perioperatorias (2)

Un manejo multidisciplinario en el pre y post trasplante
Laboratorio General Imgenes que incluya psicoterapeuta, rehabilitacin, kinesioterapia,
- Hemograma - TAC de CPN nutrilogo, broncopulmonar e infectlogo son esenciales para el
- Perfil Bioqumico - TAC de trax xito del trasplante.
- Pruebas de coagulacin Por edad y dado que es una enfermedad supurativa,
- Perfil Heptico el trasplante bipulmonar es la tcnica indicada en pacientes con
Funcin Pulmonar Evaluacin por especialistas: FQ con toracotoma anterolateral bilateral, la cual permite mejor
- Espirometra basal y Post - Psiquitrica visualizacin de ambos pulmones y del corazn.
broncodilatador - Nutricional Dado que los pacientes con FQ son mas pequeos
- Test de Caminata 6 min (TC6m) - Asistente social que la poblacin general el tiempo en lista de espera hasta
- Cintigrama V/Q - Kinsica que aparezca un donante compatible en tamao puede ser
- Dental
- GSA inaceptablemente larga. Tcnicas quirrgicas tales como:
trasplante lobar con donante cadver (Split lung) o bipulmonar
Estudio inmunolgico Evaluacin cardiolgica con injerto reducido son opciones disponibles que permiten
- Grupo y Rh - Ecocardiograma
enfrentar este problema.
- PRA
- HLA (pacientes sensibilizados) En pacientes muy graves al momento del trasplante,
con inestabilidad hemodinmica u oxigenacin insuficiente
al ventilar un pulmn pueden requerir soporte extracorpreo
Estudio infectolgico Evaluacin digestiva (oxigenacin por membrana extracorprea ECMO o Bypass
- Serologias virales: CMV, - Estudio RGE: Impedanciometra cardiopulmonar) de apoyo en la ciruga.
Ebstein Barr, Hepatitis B,C - EDA
- VIH 1-2
- PPD COMPLICACIONES POST TRASPLANTE
- Cultivo bronquial y nasal
- Cultivo Hongos
El objetivo del trasplante es entre otros mejorar
la calidad de vida, suspender la oxigenoterapia, incorporar
al paciente a la actividad estudiantil o laboral y mejorar la
Enfermedad Sinusal supervivencia. El logro de esto depende de evitar o realizar
El compromiso sinusal es frecuente en pacientes con tratamiento precoz de las complicaciones asociadas a las
FQ y no es considerada contraindicacin para trasplante. Algunos diferentes etapas del trasplante pulmonar.
programas son bastante agresivos en manejar la enfermedad
sinusal con ciruga y lavados nasales previo a trasplante por la Complicaciones precoces
eventualidad que acte como reservorio de bacterias, las cuales Las causas de muerte en el primer mes post trasplante
pudiesen colonizar la va area post trasplante. Sin embargo la son las complicaciones quirrgicas, disfuncin primaria de
verdadera relevancia de esto permanece incierto (8). injerto e infecciones mientras que despus del primer ao la
disfuncin crnica del injerto (DCI) y las infecciones no asociadas
Problemas Metablicos a citomegalovirus (CMV) dan cuenta del 67% de las muertes
(12).
Diabetes Mellitus relacionada con la FQ (CFRD)
La prevalencia de diabetes es 100 veces mayor en Complicaciones quirrgicas
pacientes con FQ que en la poblacin general y se incrementa Las ms importantes son hemorragias, obstruccin
con la edad. Un 20 % de los adolescentes y hasta un 40 a 50% vascular, compromiso de nervio frnico y complicaciones de la
de adultos con FQ tiene CFRD (11). La diabetes de Novo se ve en anastomosis bronquial (estenosis, malacia y dehiscencia). La
alrededor de un 30% de pacientes con FQ que se trasplantan (8). hemorragia es de especial importancia en pacientes con FQ
La presencia de diabetes pretrasplante es un factor de riesgo por la presencia de adherencias pleurales. Si el paciente tiene
de mortalidad en el post trasplante (RR de 1,24 con 95% IC pleurodesis previa el riesgo quirrgico es mayor (13).
1.07-1.04) mientras que la diabetes de Novo no impacta en la
sobrevida. Un mal control metablico pretrasplante se considera Disfuncin primaria de injerto
contraindicacin relativa para trasplante. Ocurre en las primeras 72 horas y se manifiesta por
presencia de infiltrados pulmonares y baja oxigenacin similar a
Nutricin un Sindrome de Distress Respiratorio del Adulto (SDRA). Es una
La presencia de malnutricin es un predictor de las principales causas de muerte en el periodo posoperatorio
independiente de peor sobrevida en FQ y de mala evolucin temprano. Segn grado de severidad requiere terapia de sostn
post trasplante. Por lo anterior, deberan realizarse esfuerzos en en ventilacin mecnica invasiva (VMI), xido ntrico o incluso
mejorar el estado nutricional a travs de sonda nasoyeyunal / ECMO.
nasogstrica o gastrostoma pretrasplante. Un IMC de < 17 se
considera una contraindicacin relativa para trasplante (8)
Rechazo agudo de este estudio sugiere que el trasplante pulmonar es la opcin

Reaccin inflamatoria del injerto pulmonar dada por en pacientes con FQ con falla respiratoria avanzada y que la
una respuesta inmune del receptor a antgenos del donante. mortalidad perioperatoria es alta en pacientes muy graves al
Se puede manifestar por fiebre, disnea, cada de la saturacin momento del trasplante. La Figura 3 muestra los resultados
o del VEF1. Los hallazgos en la tomografa computada son funcionales dentro del primer ao post trasplante.
inespecficos por lo que requiere estudio histolgico con biopsia
transbronquial para su diagnstico y se maneja con bolos de Figura 2. Supervivencia global (Kaplan Meier) de 15
corticoides. pacientes con FQ trasplantados en Chile
Infecciones
Estas constituyen la principal causa de morbimortalidad
despus del TP. En el primer mes post trasplante predominan
las infecciones bacterianas nosocomiales (SAMR, P. aeruginosa,
Acinetobacter spp). Adems, es de vital importancia conocer
la microbiologa previa del paciente con FQ para manejo
antimicrobiano profilctico en este periodo.
Desde 2 a 6 meses y dado que la inmunosupresin es
mxima puede haber reactivacin de patgenos latentes (CMV) o
infeccin por oportunistas (Aspergillus, Pneumocystis jirovecci).
Para prevenir este tipo de infecciones se usan medicamentos
profilcticos como: valganciclovir, voriconazol/o itraconazol y
cotrimoxazol (2).
Supervivencia a 1, 3 y 5 aos de 73%, 52%, 52% respectivamente
Complicaciones tardas
Disfuncin Crnica del injerto (DCI) Figura 3. VEF1 pre y post trasplante (3, 6 y 12
Es la principal causa de morbimortalidad a largo plazo
meses) de pacientes con FQ trasplantados en Chile
en el TP. Se caracteriza por deterioro progresivo e irreversible
de la funcin pulmonar. Factores de riesgo para su desarrollo
son: desarrollo de anticuerpos anti-HLA, neumonitis por CMV,
reflujo gastroesofgico, colonizacin por Pseudomona (2).
La modificacin de la inmunosupresin, la azitromicina y el
manejo agresivo del RGE son medidas a realizar pero no hay un
tratamiento efectivo de la DCI a la fecha.
Neoplasias
Pacientes TP con FQ tienen 6 veces mas riesgo de
cncer que la poblacin general con incidencia mayor de tumores
gastrointestinales, de piel y sndromes linfoproliferativos. Por lo
anterior, evitar sobreexponerse al sol y el uso protector solar,
adems de evaluacin dermatolgica y la vigilancia endoscpica
son medidas esenciales en el seguimiento (2).
EXPERIENCIA EN CHILE CALIDAD DE VIDA Y SOBREVIDA
En un estudio retrospectivo realizado en los 2 Los objetivos del trasplante son mejorar la sobrevida
principales Centros de Trasplante Cardiotorxicos en el pas y la calidad de vida de estos pacientes. Diversos estudios han
(Instituto Nacional del Trax y CLC), se han trasplantado 15 demostrado la notoria mejora en la calidad de vida posterior
pacientes con FQ entre 1999 y -2014. La edad promedio de al trasplante, lo que no sorprende si se considera la precaria
este grupo fue de 21,8 aos. La mortalidad perioperatoria (< 30 condicin del paciente en el perodo de lista de espera. La
das) fue de 26,6 % (4 pacientes); 3 fallecieron por hemorragia independencia de oxgeno, la reinsercin familiar, educacional
y 1 por disfuncin primaria de injerto. De estos, 2 estaban en y laboral son objetivos que se logran con el trasplante y los
VMI y 1 con ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) continua al pacientes con FQ son los que alcanzan la mejor calidad de
momento del trasplante. La sobrevida global (Kaplan-Meier) al vida, comparado con otras patologas. Adems, los pacientes
1er y 5to ao fue de 73,3%; y 52,3% respectivamente (Figura trasplantados con FQ e Hipertensin pulmonar logran una
2). La sobrevida excluyendo las muertes en el primer mes fue al sobrevida mayor en comparacin a pacientes portadores de
1er y 5to ao de 100% y 71,4% respectivamente. La conclusin EPOC y fibrosis pulmonar (14).
CONCLUSIN 6. Mayer-Hamblett N, Rosenfeld M, Emerson J, Goss CH, Aitken

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Tratamiento de fibrosis qustica: pasado y presente Neumol Pediatr 2016; 11 (1): 38 - 43
TRATAMIENTO DE FIBROSIS QUSTICA: PASADO Y PRESENTE

CYSTIC FIBROSIS TREATMENT: PAST AND PRESENT
Dra. Mara Ester Pizarro 1, Dra. Tatiana Espinoza-Palma 2
1. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias.
Instructor Adjunto Facultad de Medicina.Pontificia Universidad Catlica de Chile.
2. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Pontificia Universidad Catlica de Chile
CYSTIC FIBROSIS TREATMENT: PAST AND PRESENT

The treatment of cystic fibrosis is today mainly symptomatic. However, some positive results are been shown in
pharmacotherapy, which seeks to correct the expression of the defect in CFTR. Given the low prevalence of the disease
and the specific treatment required it is very important to have specialized centers that guarantee high quality care. These
centers must include a multidisciplinary team involving the family and the patient.
It remains vital nutritional support, early and aggressive antibiotic therapy and the removal of secretions from the
airway.
Keywords: cystic fibrosis, treatment, children
RESUMEN
El tratamiento de la fibrosis qustica es hoy en da principalmente sintomtico. Sin embargo, estn apareciendo
resultados positivos en la farmacoterapia, la cual busca corregir la expresin del defecto gentico. Dado la baja prevalencia
de la enfermedad y su tratamiento tan especfico es muy importante contar con un centro especializado para su manejo
a fin de otorgar una alta calidad de atencin. Para este centro se requiere un equipo multidisciplinario que involucre a la
familia y el paciente. Siguen siendo de vital importancia el soporte nutricional, el tratamiento antibitico precoz y agresivo
y la eliminacin de las secreciones de la va area.
Palabras clave: fibrosis qustica, tratamiento, nios
CONSIDERACIONES GENERALES (1,2) microbiolgico que incluya el uso de medios selectivos para el
aislamiento de patgenos especficos de la FQ.
El tratamiento de la fibrosis qustica (FQ) es En cada control ambulatorio se debe medir peso, talla
fundamentalmente sintomtico, dirigido a interrumpir el ciclo utilizando curvas apropiadas, registrando Indice de masa corporal
de retencin de moco, infeccin e inflamacin; debe ser de (IMC) tanto en nios como adultos. La funcionalidad exocrina
inicio precoz para evitar daos permanentes en el pulmn. del pncreas se debe establecer al momento del diagnstico
Sin embargo, ltimamente han aparecido terapias que buscan a travs de la evaluacin clnica y medicin de elastasa fecal.
corregir la expresin del defecto gentico. Utilizando una prueba de tolerancia oral a la glucosa anual
El tratamiento de la FQ requiere un enfoque de equipo, a partir de 10 aos se controla la aparicin de diabetes. Los
incluyendo a pacientes y padres como miembros activos. Se pacientes con suficiencia pancretica deben reevaluarse cuando
debe educar a padres y paciente con seguimiento regular en est clnicamente indicado. La funcin pulmonar mediante
un centro especializado en FQ. Ese centro debe contar con espirometra ayuda a guiar las decisiones de tratamiento. La
recursos adecuados para asegurar una atencin de alta calidad, radiografa de trax se realiza anualmente en algunos centros.
con un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud, La tomografa computarizada del trax es ms sensible en la
capacitados y con experiencia en FQ. deteccin de cambios tempranos en enfermedad pulmonar,
Es importante evitar la infeccin cruzada entre pero en la actualidad est reservada para indicaciones muy
pacientes en estos centros, recomendndose utilizar precaucin especficas. Mediante seguimiento anual de Inmunoglobulina E
de contacto adems de precauciones estndar. La vigilancia se controla la aparicin de aspergilosis broncopulmonar alrgica.
microbiolgica por cultivos de muestra de esputo o hisopado La transicin a la atencin de adultos debe seguir un proceso
farngeo en cada visita ambulatoria y en cada exacerbacin planificado, funcionando en red, ya que no todos los centros
pulmonar es perentoria, contando con un laboratorio tendrn todos los servicios disponibles (ej. trasplante pulmonar).
Correspondencia: CENTRO DE FIBROSIS QUISTICA (3)

Dra. Mara Ester Pizarro
Pontificia Universidad Catlica Las caractersticas de este centro especializado en el
Lira 85, Santiago de Chile cuidado de pacientes con FQ se describen en el primer artculo
Correo electrnico: mepizarr@med.puc.cl de esta edicin.
APOYO NUTRICIONAL Y ADMINISTRACIN DE ENZIMAS Figura 1. Fisiopatologa de la fibrosis qustica y

DIGESTIVAS (4) objetivos del tratamiento
El buen estado nutricional influye positivamente tanto

en la calidad de vida como en la sobrevida. Se recomienda
administrar una dieta que proporcione 120-140% de las
caloras diarias recomendadas, alta en protenas y que no
est restringida en grasas u otros ingredientes, ricas en sal,
vitaminas, minerales y con aporte de enzimas pancreticas si
es necesario. Cuando la ganancia de peso y crecimiento son
insuficientes, se recomienda aumentar el aporte nutricional (
20% en promedio). Si la relacin peso/talla persiste inferior al 90
% del ideal o si hay clara disminucin en la curva de crecimiento
se recomienda colocar una sonda nasogstrica o gastrostoma
para alimentacin enteral nocturna continua.
La ingestin de altas concentraciones de enzimas
pancreticas es un factor de riesgo para el desarrollo de
colonopata fibrosante y no se recomienda exceder dosis de
10.000 unidades de lipasa / kg / da. Los pacientes que no estn
bien controlados con dosis suficientes de enzimas deben ser
evaluados por otras causas de malabsorcin y adems evaluar
el beneficio de agregar inhibidores de cido gstrico.
La terapia de reemplazo de enzimas pancreticas debe
ser individualizada y adaptada a cada comida. Dependiendo de la
duracin de cada comida las enzimas se administran al comienzo
o se dividen en una mitad o 2/3 al principio y un tercio o mitad
al final. Se debe evitar masticar las cpsulas, ya que liberara
enzimas en la cavidad bucal que pueden daar la mucosa, si
es necesario abrir las cpsulas se pueden administrar con jugo,
agua o pur de manzana, evitando lquidos alcalinos.
An sigue siendo controvertida la suplementacin con
taurina y cido ursodesoxiclico que mejoran la funcin heptica
pero no est claro si esto tiene un impacto positivo en el curso El objetivo de la farmacoterapia es mejorar el trfico,
de la enfermedad. expresin o funcin de CFTR (7). Para pacientes portadores de
Los pacientes con FQ tienen riesgo de perder mutaciones clase I el tratamiento con ataluren, un compuesto
cantidades significativas de sal a travs del sudor, especialmente que promueve la lectura a travs de codones truncados
en climas ms clidos y los lactantes, los que deberan recibir prematuramente en el ARNm de CFTR, ha demostrado aumentar
suplementos de sal. Debido a la insuficiencia pancretica y la la expresin de CFTR. Sin embargo, los ensayos clnicos fase 3
mala absorcin de grasa se reduce la absorcin de las vitaminas han demostrado beneficios slo en un subgrupo de pacientes.
liposolubles (A, D, E y K) y la suplementacin se considera un En la Figura 2 se grafica los niveles de cloro en sudor
estndar de atencin en todos los pacientes con insuficiencia en relacin a la actividad de CFTR.
pancretica. El papel de otros suplementos como antioxidantes y Para pacientes con la mutacin G551D (clase III)
cidos grasos omega- 3 sigue siendo poco claro. ivacaftor fue aprobado por la FDA el 2012 para su uso en
mayores de 6 aos. Ivacaftor es un potenciador de la funcin, que
activa el CFTR defectuoso en la superficie celular. En pacientes
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR portadores de al menos una copia de la mutacin G551D,
ivacaftor administrado por va oral, mejor la funcin pulmonar,
En la Figura 1 se muestran las distintas terapias y su redujo las exacerbaciones pulmonares, se asoci a aumento de
correlacin con la fisiopatologa de la enfermedad pulmonar. peso y mejora de los sntomas respiratorios. Tambin disminuy
significativamente las concentraciones de cloruro en el test del
Terapia de reemplazo gnica y farmacoterapia sudor lo que refleja el impacto de la droga en el defecto bsico
en la FQ. La experiencia a largo plazo sigue siendo limitada.
La terapia gnica implica la insercin de una copia de ADN Recientemente, estudios han demostrado una eficacia similar
que codifica un regulador de transmembrana de la fibrosis qustica en pacientes con otras mutaciones clase III, siendo su uso
(CFTR) normal dentro de las clulas respiratorias defectuosas fuertemente recomendado en los pacientes portadores al menos
utilizando diferentes vectores (5). Ningn estudio ha podido demostrar 1 copia de la mutacin G551D (12).
un efecto a largo plazo, si bien estos estudios siguen en curso; el En pacientes con la mutacin F508, lumicaftor, un
enfoque actual est dirigido a la farmacoterapia (6). corrector de CFTR, ha sido diseado para mover la protena de
CFTR defectuosa al lugar adecuado en la membrana celular de y preferencia del paciente (13).
las vas respiratorias y mejorar su funcin como canal de cloruro. El ejercicio aerbico se recomienda como un
En estudios preliminares su uso en asociacin con ivacaftor ha tratamiento adyuvante para higiene de las vas respiratorias y
demostrado una mejora en la funcin pulmonar. mejorar la salud en general.
Dornasa alfa
La administracin de dornasa alfa nebulizada rompe el
Figura 2. Correlacin entre niveles de cloro en sudor y ADN resultante de la degradacin de los neutrfilos, reduciendo
expresin y funcin de la protena reguladora de conductancia la viscoelasticidad del esputo. Esto mejora la funcin pulmonar
de transmembrana (CFTR) Copia autorizada por su autor (8) y reduce las exacerbaciones pulmonares. Sus efectos adversos
incluyen alteraciones de la voz, faringitis y edema facial, los
cuales son transitorios pese a la continuacin del tratamiento
(4,14).
Solucin salina hipertnica y manitol

La solucin salina hipertnica nebulizada (SH) y manitol
en polvo seco actan como agentes osmticos. Atraen agua,
aumentando el fluido en la superficie de las vas respiratorias,
mejorando la depuracin mucociliar (15). La SH en una
concentracin del 7 %, en pacientes mayores de 6 aos, utilizada
dos veces al da reduce la tasa de exacerbaciones pulmonares.
Los estudios en los nios menores de 6 aos, han fracasado en
disminuir la tasa de exacerbaciones, pero en un estudio piloto se
observ una disminucin en el ndice de aclaramiento pulmonar
en este grupo . La SH es bien tolerada y segura, incluso en
lactantes y nios pequeos, con escasos efectos adversos como
Los pacientes con fibrosis qustica (FQ) con mutaciones clase broncoespasmo, sabor salado, nuseas, disnea y dolor torcico.
I, II y III tienen funcin ausente o mnima del CFTR, lo que Se requiere pre-tratamiento un broncodilatador para reducir el
resulta en insuficiencia pancretica exocrina y altos niveles de riesgo de broncoespasmo (14).
concentracin de cloro en sudor. La funcin residual del CFTR El Manitol en polvo seco inhalado est disponible para
en los pacientes con mutaciones IV y V se asocia a suficiencia adultos en Europa y Australia, pero an no est aprobado por la
pancretica exocrina y niveles de cloro en sudor sobre o bajo FDA. En nios mayores se han visto efectos adversos, incluyendo
el punto de corte diagnstico de 60 mmol/L. La enfermedad hemoptisis (16).
relacionada con el CFTR es una condicin no FQ con algo de
disfuncin del CFTR, la cual usualmente se presenta con valores Tratamiento de la infeccin de la va area
de cloro en sudor en rango intermedio o normal y mutaciones En las ltimas dcadas el tratamiento agresivo de las
del CFTR que afectan la produccin de RNAm. infecciones respiratorias ha sido la principal razn del aumento
de sobrevida en los pacientes con FQ. La terapia con antibiticos
puede ser utilizada con diferentes objetivos:
- Erradicacin de bacterias aisladas en paciente
asintomtico (4): se recomienda fuertemente el tratamiento del
Eliminacin de las secreciones de la va area primer aislamiento de Pseudomona aeruginosa con antibiticos
nebulizados (tobramicina o colistin) solos o en combinacin con
Kinesioterapia respiratoria antibiticos orales (ciprofloxacino). Staphylococcus aureus y
Se recomienda kinesioterapia respiratoria (KTR) Haemophilus influenzae puede formar parte de la flora habitual de
a todos los pacientes con FQ para mejorar la eliminacin de individuos sanos por lo tanto su presencia no es necesariamente
secreciones de la va area y para mantener la funcin pulmonar, indicativo de una infeccin de las vas respiratorias inferiores.
habindose demostrado beneficios a corto plazo para muchas Los intentos de erradicacin del Staphylococcus aureus
tcnicas, pero con datos de eficacia a largo plazo an limitados. meticilino sensible (MSSA) y de Haemophilus influenzae no se
La prctica actual es instituir la KTR en los primeros meses consideran un estndar de atencin.
despus del diagnstico (4). - Tratamiento de exacerbaciones respiratorias agudas
Existen diferentes tcnicas disponibles, las cuales (4): Se recomienda un bajo umbral para el inicio de tratamiento
se describen en otro artculo de esta edicin dedicado al tema. y guiado por la presencia de sntomas y signos clnicos (Tabla
Algunas de ellas pueden ser auto administradas por el paciente, 1). La presencia de fiebre y leucocitosis es rara y tarda. La
mientras que otras requieren la ayuda de un kinesilogo eleccin del antibitico y va de administracin se basa en la
entrenado, padre o cuidador, prefiriendo las tcnicas auto susceptibilidad de las bacterias aisladas en los cultivos de esputo
administradas en pacientes con edad suficiente para realizarlas. ms recientes, la condicin funcional del paciente y el curso
En general, la KTR deber individualizarse en funcin de la edad clnico previo. Si se desconoce las bacterias aisladas la terapia
antibitica se debe dirigir contra los patgenos caractersticos presentan diferencias en el clearence de antibiticos y requieren
de FQ. Las exacerbaciones pulmonares ms graves suelen dosis aproximadamente un 50 % mayores que las personas sin
tratarse con antibiticos intravenosos (IV) y la terapia oral se FQ, siendo la duracin del tratamiento antibitico de 14-21 das.
utiliza para eventos menos severos. Los pacientes con FQ
Tabla 1. Sntomas y signos de una exacerbacin pulmonar en pacientes con fibrosis qustica
Sntomas Sgnos fsicos Hallazgos de laboratorio
Aumento del esfuerzo respiratorio, Disminucin del VEF1 del 10 % o ms en

Aumento de la frecuencia,
retracciones intercostales y el uso de la comparacin con el mejor valor en 6 meses
duracin e intensidad de la tos
musculatura accesiria anteriores
Aumento de atrapamiento areo y/o nuevos
Aparicin o aumento de la produccin de esputo Aumento de la frecuencia respiratoria
infiltrado en la radiografa de trax
Cambio en el esputo Aparicin o aumento de crepitos en Leucocitosis

examen de trax
Disminucin de la saturacin de pulso arterial

Aparicin o aumento de la hemoptisis Aumento del atrapamiento areo
de oxgeno (SpO2)
Aumento o aparicin de disnea, disminucin de la

Fiebre
tolerancia al ejercicio
Compromiso del estado general, aumento de la

Prdida de peso
fatiga, debilidad, falta de apetito
- El tratamiento en pacientes con Pseudomona han demostrado ser eficaces, logrando altas concentraciones en
aeruginosa implica la combinacin de dos clases de antibiticos, esputo y minimizando toxicidad sistmica. Los frmacos ms
asociando un aminoglucsido con una cefalosporina de utilizados actualmente son tobramicina, aztreonam y colistina.
tercera generacin o una penicilina semisinttica lo que Otros estn en desarrollo como amikacina liposomal inhalada;
permite optimizar eficacia clnica y disminuir el desarrollo de tambin se usan 444levofloxacino, vancomicina y ciprofloxacina.
la resistencia bacteriana, dejando ciprofloxacino oral para La terapia est principalmente dirigida y mejor
exacerbaciones menos graves. estudiada en pacientes con infeccin crnica por Pseudomona
Si hay dificultades para hospitalizar al nio una aeruginosa. En su forma mucoide se asocia con una disminucin
quinolona oral (como ciprofloxacino) y un antibitico nebulizado ms rpida de la funcin pulmonar y disminucin de la
pueden ser una alternativa. Si se cuenta con un sistema de apoyo supervivencia. La terapia inhalada es considerada el estndar de
adecuado, la terapia IV en el hogar es segura, recomendndose cuidado en estos pacientes.
en estos casos iniciarla intrahospitalaria y continuarla en La tobramicina inhalada y en polvo seco, para
domicilio. Considerar implantacin de un catter venoso central el tratamiento de personas con FQ mayores de seis aos ha
en los pacientes con exacerbaciones recurrentes que requieren mostrado mejorar VEF1 y reducir las exacerbaciones pulmonares
cursos regulares y frecuentes de antibiticos IV. (4,14).
En el caso de lactantes y pre-escolares, en los cuales El aztreonam inhalado, comparado con placebo en
las infecciones virales son muy frecuentes, se deben tratar pacientes con enfermedad moderada a grave (FEV1 < 70%)
como una exacerbacin bacteriana en caso de que los sntomas tambin demostr mejorar el VEF1, prolongar el tiempo hasta
respiratorios sean persistentes o ms severos de lo esperado. La la prxima exacerbacin, disminuir los das de hospitalizacin y
terapia antibitica tambin debe estar enfocada a los resultados mejorar la calidad de vida. Sin embargo, el efecto es menor en
de los ltimos cultivos. enfermedad pulmonar ms leve (12). Se pueden utilizar los dos
tratamientos en meses alternos en pacientes con enfermedad
Terapia de supresin crnica (17) severa para evitar el deterioro durante los perodos de descanso.
El objetivo es reducir la carga bacteriana en el pulmn
y de esta forma reducir la produccin de toxinas producidas por Terapia profilctica
estas bacterias, disminuyendo la inflamacin y el dao pulmonar, Actualmente la Fundacin de FQ norteamericana no
lo que lleva a reducir la tasa de deterioro de la funcin pulmonar y recomienda su uso ya que estudios han demostrado que puede
la frecuencia de las exacerbaciones. Varios antibiticos inhalados aumentar la colonizacin por Pseudomona aeruginosa (14).
Bacterias emergentes aeruginosa, tales como la produccin de biofilm mucoide, alterar

Se muestran en la Tabla 2. la conversin de cepa no mucoide a mucoide e interrumpir el
mtodo por el cual las bacterias interactan unas con otras. A
Tratamiento anti- inflamatorio su vez azitromicina logra altas concentraciones tisulares y larga
La FQ se caracteriza por una intensa inflamacin vida media lo que permite su uso tres veces a la semana (18).
neutroflica presente desde la poca de recin nacido. La
destruccin pulmonar es el resultado del ciclo vicioso de
infeccin e inflamacin. El reto consiste en encontrar el equilibrio Los pacientes con infeccin crnica por Pseudomona
entre la reduccin de la inflamacin sin obstaculizar la defensa aeruginosa, luego de seis meses de azitromicina mostraron
del husped contra la infeccin crnica. mejora consistente del VEF1, tuvieron aproximadamente el
Esteroides doble de probabilidades de estar libre de exacerbacin pulmonar,
Se han utilizado en curas cortas durante exacerbaciones adems de una reduccin significativa del uso de antibiticos
agudas, segn el grado de obstruccin de la va area del paciente, por va oral y mayor aumento de peso. Se recomienda el uso
pero no demostr que esto est asociado con mejor respuesta al crnico de la azitromicina en todos los pacientes de 6 aos o
tratamiento. mayores con Pseudomona aeruginosa y considerar el uso en los
Para justificar el uso de corticosteroides inhalados (CSI) pacientes mayores de 6 aos sin Pseudomona aeruginosa para
es necesario demostrar hiperreactividad bronquial (HRB), con reducir las exacerbaciones (12).
aumento significativo del VEF1 post broncodilatador o una prueba
de provocacin bronquial con metacolina positiva. Se debe reevaluar Ibuprofeno
regularmente si los CSI estn teniendo algn efecto y considerar Altas dosis de ibuprofeno reduciran la afluencia de
siempre si se debe reducir la dosis o suspender tratamiento. neutrfilos a las vas respiratorias, probablemente a travs de un
mecanismo mediado por LTB4, pero requiere control de los niveles
Azitromicina sricos. Un estudio multicntrico no demostr efectos significativos
Se han postulado distintos mecanismos de accin de sobre el VEF1, aunque se observ tendencia a mejora en CVF.
la azitromicina en FQ como disminuir la adhesin y migracin de Algunas guas han recomendado el tratamiento, sin embargo, su
neutrfilos, acelerar adems su apoptosis, reducir los factores uso ha sido bajo (12).
de virulencia que aumentan la actividad de Pseudomona
Tabla 2. Bacterias emergentes
Es un importante patgeno emergente en FQ, no existe un consenso para su manejo. La

Staphylococcus aureus meticilino resistente
decisin de tratar la infeccin crnica debe ser en base al cuadro clnico.
Se asocia con un peor pronstico, la mlti-resistencia a drogas es comn. En pocos casos

Burkholderia cepacia complex se logra erradicar y la mayora de las veces se vuelven infecciones crnicas. El tratamiento
de las exacerbaciones puede requerir terapia antibitica prolongada (semanas o meses)
antes de ver una respuesta clnica.
Stenotrophomonas maltophilia Es uno de los organismos emergentes mlti-resistentes ms comunes que se encuentran
en las personas con FQ y su prevalencia est aumentando.
Ms comnmente Mycobacterium avium y Mycobacterium abscessus, pueden ser

comensales sin efecto significativo sobre la funcin respiratoria o el estado nutricional.
Pero tambin pueden causar una enfermedad pulmonar que lleva a rpida disminucin de
Mycobacterias no tuberculosas la funcin pulmonar e incluso la muerte. Mycobacterium abscessus es ms daino y es ms
resistente a los agentes antimicrobianos. Recientemente, amikacina inhalada ha demos-
trado resultados prometedores como una posible terapia de mantencin en pacientes con
infeccin persistente.
Otras terapias 3. Conway S, Balfour-Lynn IM, De Rijcke K, Drevinek P,

Foweraker J, Havermans T et al. European Cystic Fibrosis
Broncodilatadores Society Standards of Care: Framework for the Cystic Fibrosis
Aproximadamente el 25-40% de los pacientes con FQ Centre. J Cyst Fibros 2014;13 Suppl 1:S322
tienen HRB que se define por una respuesta broncodilatadora 4. Smyth AR, Bell SC, Bojcin S, Bryon M, Duff A, Flume P et al.
positiva, este fenotipo no es constante en el tiempo, por lo tanto European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best
es importante reevaluar los pacientes a intervalos regulares. Practice guidelines. J Cyst Fibros. 2014;13 Suppl 1:S2342
Los broncodilatadores son ampliamente prescritos en FQ 5. Prickett M, Jain M. Gene therapy in cystic fibrosis. Transl
por distintas razones, estas incluyen el alivio de los sntomas Res 2013;161:25564
directamente ratribuibles al asma, como complemento de la 6. Boyle MP, De Boeck K. A new era in the treatment of cystic
KTR para mejorar la eliminacin del esputo y antes de utilizar fibrosis: correction of the underlying CFTR defect. Lancet
terapias nebulizadas (por ejemplo, tobramicina) para prevenir Respir Med 2013;1:15863
sntomas como broncoconstriccin y permitir mejor deposito del 7. Galietta LJ V. Managing the underlying cause of cystic
frmaco. Se recomienda usar antes de la KTR y del ejercicio fibrosis: a future role for potentiators and correctors.
(12). Paediatr Drugs 2013;15:393402
8. Derichs N. Targeting a genetic defect: cystic fibrosis
Oxgeno y soporte ventilatorio transmembrane conductance regulator
El oxgeno se utiliza en pacientes con FQ y enfermedad modulators in cystic fibrosis. Eur Respir Rev 2013; 22: 58
pulmonar avanzada con hipoxemia crnica, para aliviar los 65
sntomas de disnea y fatiga, y para retrasar el desarrollo de cor 9. Wilschanski M, Dupuis A, Ellis L, Jarvi K, Zielenski J, Tullis
pulmonale. E, Martin S, Corey M, Tsui LC, Durie P. Mutations in the
La VMNI en FQ se utiliza como tratamiento para la cystic brosis transmembrane regulator gene and in
insuficiencia respiratoria hipercpnica, hipoventilacin nocturna vivo transepithelial potentials. Am J Respir Crit Care Med
o como un puente al trasplante pulmonar. Tambin se puede usar 2006;174:787794
10. Davis PB, Schluchter MD, Konstan MW. Relation of sweat
como complemento de la KTR y para facilitar el ejercicio (12).
chloride concentration to severity of lung disease in cystic
brosis. Pediatr Pulmonol 2004;38:204209
Trasplante pulmonar
11. Farrell PM, Koscik RE. Sweat chloride concentrations in
El doble trasplante pulmonar se convierte en una
infants homozygous or heterozygous for F508 cystic brosis.
opcin cuando fallan las terapias dirigidas a mejorar o estabilizar
Pediatr 1996;97: 524528
la funcin pulmonar,. Dependiendo del centro y los tiempos de
12. Mogayzel PJ, Naureckas ET, Robinson KA, Mueller G,
espera para el trasplante, las indicaciones incluyen: esperanza Hadjiliadis D, Hoag JB et al. Cystic fibrosis pulmonary
de vida corta (entre 6 y 24 meses), VEF1 < 30 % del predicho, guidelines. Chronic medications for maintenance of lung
Pa02 <55 mmHg o PaC02 > 50 mmHg e hipertensin pulmonar health. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:6809
(4). Las contraindicaciones tambin varan entre los centros, 13. Flume PA , Robinson KA , OSullivan BP, Finder JD, Vender
algunos no aceptan pacientes portadores de Burkholderia RL, Willey-Courand D-B et al. Cystic fibrosis pulmonary
cepacia complex ni con Mycobacterium abcessus por presentar guidelines: airway clearance therapies. Respir Care.
mayor complicaciones y peor sobrevida. 2009;54:52237
14. Flume PA, OSullivan BP, Robinson KA, Goss CH, Mogayzel
PJ, Willey-Courand DB et al. Cystic fibrosis pulmonary
CONCLUSIN guidelines: chronic medications for maintenance of lung
health. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:95769
La terapia en FQ sigue siendo sintomtica, actuando 15. Reeves EP, Molloy K, Pohl K, McElvaney NG. Hypertonic
en los distintos sistemas comprometidos principalmente a nivel saline in treatment of pulmonary disease in cystic fibrosis.
respiratorio y gastrointestinal. Sin embargo, hoy en da aparecen ScientificWorld Journal 2012 ID465230
luces con el desarrollo de la farmacoterapia de CFTR, la que 16. Bilton D, Bellon G, Charlton B, Cooper P, De Boeck K, Flume
permite evitar la cascada de dao causado por falta o falla en PA et al. Pooled analysis of two large randomised phase
dicha protena. III inhaled mannitol studies in cystic fibrosis. J Cyst Fibros
2013;12:36776
Los autores declaran no tener conflicto de intereses 17. Ryan G, Singh M, Dwan K. Inhaled antibiotics for long-term
therapy in cystic fibrosis. Cochrane database Syst Rev 2011
Jan (3):CD001021
REFERENCIAS 18. Yousef AA, Jaffe A. The role of azithromycin in patients with
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J Cyst Fibros 2005;4:726
2. Jones AM. Adults with cystic fibrosis should be treated at a
specialist centre. Paediatr Respir Rev 2013;14 Suppl 1:13-5
Fibrosis CASO
qustica CLNICO
atpica y enfermedad del CFTR:
a propsito de un caso de traqueobroncopata osteocondroplstica Neumol Pediatr 2016; 11 (1): 44 - 48
FIBROSIS QUSTICA ATPICA Y ENFERMEDAD DEL CFTR:

A PROPSITO DE UN CASO DE TRAQUEOBRONCOPATA
OSTEOCONDROPLSTICA
ATYPICAL CYSTIC FIBROSIS AND CF RELATED DISEASE. A CASE OF
OSTEOCHONDROPLASTIC TRACHEOBRONCHOPATHY
Dra. Mara G. Parra O. 1,2, Dr. Rodrigo I. Bozzo H. 1, Dra. Mara A. Palomino M. 1,3
1. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias, Equipo Fibrosis Qustica Hospital Roberto del Ro
2. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Jefe Equipo Fibrosis Qustica
3. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Profesor Asociado. Departamento de Pediatra Norte, Universidad de Chile
ATYPICAL CYSTIC FIBROSIS AND CF RELATED DISEASE. A CASE OF

OSTEOCHONDROPLASTIC TRACHEOBRONCHOPATHY
Cystic fibrosis (CF) is a genetic common disease within the white population, caused by mutations in the CF
transmembrane conductance regulator gene (CFTR). It mainly involves progressive respiratory diseases and pancreatic
exocrine insufficiency. Atypical CF represents approximately 2% of cases and affects adolescents or adults with pancreatic
exocrine sufficiency, normal or borderline sweat chloride test, or presenting a single clinical feature, such as chronic
rhinosinusitis, nasal polyposis, pancreatitis, biliary cirrhosis, portal hypertension, or obstructive azoospermia. Clinical
heterogeneity depends on the amount of functional protein, which is influenced by the type of mutation. Other genes and
environmental exposure could modify the phenotype. Certain conditions may result from CFTR dysfunction without fulfilling
diagnostic criteria for CF: the term CFTR-related disease is used to describe a single organ disease, and in cases where a
mild CF phenotype is apparent, it is called atypical CF. We describe a case of osteocondroplastic tracheobronchopaty as a
form of mild presentation of atypical CF or CFTR-related disease.
Keywords: cystic fibrosis, cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, pancreatitis, azoospermia,
sinusitis, osteochondroplastic tracheobronchopathy
RESUMEN
La fibrosis qustica (FQ), enfermedad gentica frecuente de la raza blanca, es causada por la mutacin del gen
que codifica para la protena reguladora de transmembrana (CFTR). Produce principalmente una enfermedad respiratoria
progresiva e insuficiencia pancretica. La FQ atpica representa el 2% de los casos. Aparece en adolescentes y adultos
con suficiencia pancretica, test del sudor normal o dudoso o solo un sistema afectado: sinusitis crnica, poliposis nasal,
pancreatitis, cirrosis biliar, hipertensin portal o azospermia obstructiva. La heterogeneidad clnica depende de la cantidad
de CFTR funcionante, la que est influenciada por el tipo de mutacin. Otros genes o la exposicin ambiental podran
modificar el fenotipo. Cuando existe un rgano comprometido se la ha llamado enfermedad relacionada CFTR; en casos
leves es el trmino FQ atpica. Esta revisin describe un paciente con traqueobroncopata osteocondroplstica como forma
de presentacin de FQ atpica o de enfermedad relacionada a CFTR.
Palabras clave: fibrosis qustica, regulador de transmembrana, sinusitis, pancreatitis, azoospermia,
traqueobroncopata osteocondroplstica
INTRODUCCIN regula el flujo de electrolitos y agua; su disfuncin ocasiona

una alteracin del transporte de cloro y sodio, produciendo un
La fibrosis qustica es la enfermedad gentica recesiva moco espeso y viscoso que obstruye los conductos del rgano
ms frecuente de la raza blanca, es causada por la mutacin del en el cual se localiza, produciendo principalmente enfermedad
gen que codifica para la protena reguladora de transmembrana respiratoria progresiva e insuficiencia pancretica (1,2). El
-cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR- diagnstico de FQ exige un cuadro clnico caracterstico y un
la que est compuesta por 1.480 aminocidos y se localiza test del sudor (TS) sobre 60 mEq/l, con la identificacin de dos
en la membrana de las clulas epiteliales. La protena CFTR mutaciones conocidas como causantes de esta enfermedad
idealmente (1-5). La mutacin ms frecuente causa la prdida
Correspondencia: del aminocido fenilalanina en la posicin 508 de la protena
Dra Mara Anglica Palomino M CFTR (F508del), la cual est presente en el 75% de los alelos
Hospital Roberto del Ro de FQ; aproximadamente el 40% de los pacientes con FQ son
Zaartu 1085 Independencia heterocigotos para esta mutacin (1,2) y en Chile la prevalencia
Santiago, Chile
alcanza al 30% (4). En la FQ clsica los sntomas pueden estar
Correo electrnico: mapalomino@me.com
Fibrosis qustica atpica y enfermedad del CFTR:
presentes desde el nacimiento o aparecer en el tiempo con al ejercicio los dos aos previos, con una pobre respuesta a
enfermedad respiratoria crnica, gastrointestinal, insuficiencia tratamientos antibiticos y broncodilatadores, por lo cual fue
pancretica en el 90% de los casos e infertilidad masculina (1- derivado a nuestro centro desde el norte del pas. Al ingreso
6). En el 2% de los casos la FQ se presenta de forma atpica, el paciente estaba enflaquecido, con crepitaciones gruesas,
siendo a menudo menos sintomtica durante la niez, por lo cual sibilancias inspiratorias y espiratorias, sinusitis costrosa, atrofia
se diagnostica en general en la adolescencia y adultez (7,8). de mucosa nasal y senos paranasales velados en la tomografa
Estos pacientes se caracterizan por presentar un compromiso computada (TC). Se pesquis Pseudomona aeruginosa en cultivos
pulmonar leve y suficiencia pancretica exocrina, a menudo con nasales y bronquiales, por esta razn se solicitaron varios TS,
un solo rgano o sistema afectado, un TS normal o poco elevado, con cloro de 24, 25 y 24,8 mEq/l, adems de cuantificacin
la deteccin de dos mutaciones del gen CFTR, siendo una de de inmunoglobulinas que result normal. La espirometra mostr
ellas leve y/o el potencial nasal alterado (7,8). una limitacin obstructiva al flujo areo sin cambios post
broncodilatador. La forma de la curva flujo-volumen fue sugerente
CASO CLNICO de una obstruccin de va area central y una disminucin de
flujos espiratorios mximos a volmenes pulmonares altos (Figura
En esta revisin describimos un caso clnico de una 1). Debido a estos hallazgos se realiz una fibrobroncoscopa
FQ atpica controlado en el Hospital Roberto del Ro, Santiago de que mostr una traqueobroncopata osteocondroplstica (Figura
Chile, destacando sus dificultades diagnsticas y aproximaciones 2). La TC de trax mostr bronquiectasias cilndricas en lbulos
teraputicas. El nio fue sano hasta los 10 aos y consult por superior e inferior derechos y la biopsia de cilios fue normal, al
presentar tos persistente, sinusitis e intolerancia progresiva igual que la elastasa-1 fecal. El estudio gentico para FQ con
Figura 1. Curva flujo / volumen
Paciente de 13 aos con traqueobroncopata osteocondroplstica

secundaria a una fibrosis qustica atpica o enfermedad asociada
al CFTR. La forma de la curva orienta a una obstruccin fija de la
trquea, observndose disminucin de los flujos espiratorios mximos
a volmenes pulmonares altos. La CVF fue de 3,43 L (Knudson 95%, z
score 0,01 GLI), el VEF1 2,58 L (Knudson 83%, z score -1 GLI), FEF 2,24
L (Knudson 64%, z score -1,6 GLI).
GLI: Global Lung Initiative
Figura 2. Visin fibrobroncoscpica Figura 3. Curva Flujo / Volumen de control
Traqueobroncopata osteocondroplstica: se observan protuberancias Curva flujo-volumen a los 15 aos de edad, donde se observa mejora
en la mucosa de la pared anterior y lateral de la trquea con aspecto parcial de la espirometra posterior al tratamiento con antibiticos
de empedrado. endovenosos, kinesioterapia y alfa dornasa. La CVF fue de 3,65 L
(Knudson 97%, z score 0,29 GLI), VEF1 2,99 L (Knudson 93%, z score
-0,05 GLI), FEF 2,94 L (Knudson 64%, z scoreGLI -1 )
GLI: Global Lung Initiative
33 mutaciones result ser heterocigoto para F508del, no siendo en las mutaciones asociadas a FQ y los rangos en exmenes
posible descartar FQ con un estudio gentico extendido o con diagnsticos tales como electrolitos en sudor y diferencia de
potenciales nasales para obtener una evaluacin funcional de potencial nasal (DPN) (1). La contribucin del anlisis molecular
la protena CFTR. Se trat de acuerdo a protocolo de FQ con del gen que codifica para la protena de CFTR ha permitido
antibiticos endovenoso, alfa dornasa, tobramicina inhalada y establecer correlacin entre genotipo y fenotipo, habindose
azitromicina. La Pseudomona aeruginosa desapareci de los descrito hasta el momento cerca de 1.900 mutaciones (2). La
cultivos traqueales, mejor la condicin clnica, la tolerancia al frecuencia y los tipos de mutaciones varan en funcin de las
ejercicio, su nutricin, la funcin pulmonar (Figura3), curva flujo razas y etnias. Los criterios genotpicos estn primariamente
volumen y el aspecto morfolgico en la fibrobroncoscopa. basados en la identificacin de 2 alteraciones en el gen de la
CFTR y en general producen la prdida completa de la funcin
del canal, categorizadas en 6 distintas clases, siendo la que
TRAQUEOBRONCOPATA OSTEOCONDROPLSTICA afecta la biosntesis de la protena las de clase I, su maduracin
las de clase II y su funcin las de clase III; estas se asocian
Es una enfermedad rara, benigna, de evolucin a fenotipos severos. En las mutaciones de clase IV y V existe
lenta y de diagnstico generalmente entre la cuarta y sexta produccin de la protena que mantiene cierta actividad residual
dcada de la vida. Se caracteriza por el hallazgo de ndulos y estn asociadas a suficiencia pancretica y enfermedad ms
osteocartilaginosos caractersticos de 1 a 6 mm que se observan leve (1,2,4,7,8). La contribucin de estas diferentes variantes
en la submucosa traqueo bronquial, con aspecto de jardn allicas del gen CFTR han sido evaluadas mediante estudios
de rocas o empedrado, que respetan la pared membranosa de correlacin genotipo-fenotipo, con respecto a la variabilidad
posterior de la trquea y grandes bronquios y no guardan clnica o al grado de compromiso funcional (15,16). La mutacin
relacin con los cartlagos traqueales normales, por esta razn clase IV resulta en una normal cantidad de CFTR, con menor
no es requisito realizar biopsia para su diagnstico (9-11). Existe funcin de ella en la membrana apical, disminuyendo as la
adems una atrofia de las glndulas submucosas y en ocasiones conductancia del cloro. La mutacin clase V est asociada con
metaplasia escamosa e interposicin de tejido de mdula sea una disminucin en la sntesis de CFTR activa resultando en una
(10). Algunos autores, basados en estudios de series de casos expresin disminuida en la membrana apical. La presencia de
describen 3 fases: leucoplsica, cartilaginosa y sea (9-13). alelos poli T 5T y 7T sumado a una mutacin de CFTR podran
Podra confundirse desde el punto de vista endoscpico con influir en la expresin del CFTR, resultando en un fenotipo leve o
amiloidosis, sarcoidosis endobronquial, lesiones tuberculosas, no clsico (2,16,17).
papilomatosis y tumores. En general este proceso suele El TS mediante iontoforesis con pilocarpina es
descubrirse en forma accidental en la edad adulta, ya sea como considerado el estndar de oro para confirmar el diagnstico de
hallazgo endoscpico, durante procedimientos anestsicos o en FQ. Valores sobre 60 mEq/l son consistentes con el diagnstico
una necropsia, porque puede ser asintomtico (10). En ocasiones de FQ, bajo 30 mEq/l en lactantes menores de 6 meses o
suele presentarse con tos seca persistente, disnea, odinofagia, bajo 40 mEq/l en nios mayores se considera negativo (1,5).
disfona, expectoracin hemtica o infecciones respiratorias a Mediciones entre 40 y 60 mEq/l se han asociado a FQ atpica,
repeticin (12). La evaluacin funcional respiratoria puede ser lo que requiere de mayor evaluacin ya sea con la diferencia
orientadora como lo fue en este paciente y depender del grado de potencial nasal que ha demostrado ser muy til en estos
de compromiso y localizacin de las lesiones; puede observarse casos- el estudio gentico y la correlacin con el cuadro clnico
OVAC intra y/o extratorcica (11-13). En nuestro caso la (2,5,21). Hoy se sabe que un TS normal no excluye en forma
alteracin funcional respiratoria observada coincidi con el definitiva la enfermedad; un ejemplo de ello podra ser el caso
examen clnico -sibilancias inspiratorias y espiratorias- con una descrito. La mayora de los pacientes en Europa y Estados Unidos
curva flujo volumen que orientadora. No se conoce claramente han sido evaluados genticamente; por ejemplo en Inglaterra y
la etiopatogenia de la traqueobroncopata, aunque se ha descrito Francia cerca de un 95% de ellos han sido genotipificados (2,3).
asociacin a infeccin crnica por gram negativos, sinusitis y/o Con el advenimiento de las terapias personalizadas que tratan
bronquitis crnica en situaciones de alteracin del aclaramiento el defecto del CFTR se hace necesario su evaluacin integral. El
mucociliar, exposicin a irritantes, alteraciones metablicas estudio gentico es an muy laborioso y de alto costo, motivo
o genticas (10). En este paciente en que presenta solo por el cual se utiliza en general en pacientes con alta sospecha
compromiso del sistema respiratorio , se plante el diagnstico clnica de FQ, en los cuales el TS es normal y el anlisis de
de una FQ atpica o de una enfermedad relacionada al CFTR mutaciones frecuentes no puede confirmar la enfermedad.
ya que solamente se pesquiz una mutacin conocida para FQ Esto en ocasiones identifica alteraciones cuyas consecuencias
(F508del ) y adems el tratamiento acorde al protocolo nacional patolgicas no son tan claras, ya sea polimorfismos, mutaciones
de FQ mostr una respuesta favorable (14). leves que causan enfermedad relacionada al CFTR o mutaciones
causantes de FQ propiamente tal (21)
FIBROSIS QUSTICA ATPICA

DIFERENCIA DE POTENCIAL NASAL (DPN)
Desde 1985 se conoce que el gen de la FQ est
localizado en el brazo largo del cromosoma 7. En 1998 un panel de Dado que en estos casos no siempre se dispone
expertos estableci criterios diagnsticos basados en el fenotipo, del estudio gentico ampliado para las casi 2000 mutaciones
descritas, se desarroll la DPN, mtodo diagnstico que es masculina por ausencia de vas deferens, lo que ocurre con una
ms sensible y especfico. Este examen es especialmente til frecuencia de 1 a 2% de los hombres infrtiles; en estos casos
en pacientes con concentracin de cloro en sudor normal y la mutacin del CFTR est presente en cerca de 50-70% de
en los que no se identifican las 2 mutaciones del gen de la los afectados, siendo las ms comunes las F508 del/R117H (3).
FQ; consiste en la demostracin in vivo del transporte inico El genotipo tpicamente incluye una mutacin menos severa y
anormal por alteracin de la funcin de la protena a travs de resulta en un 10% de funcionalidad residual de la protena CFTR
algn epitelio del organismo (22). Esta diferencia de potencial lo cual explica el espectro de estos fenotipos menos severos (8).
es negativa respecto de la submucosa, ya que en todos los Las mutaciones son variantes intermedias entre clase IV y clase
epitelios respiratorios es isoelctrica, al igual que el tejido V. Una significativa proporcin de estos hombres afectados tiene
celular subcutneo. Para la realizacin de la DPN se requieren sinusitis crnica y una diferencia de potencial nasal alterada
2 electrodos conectados a un voltmetro, uno colocado sobre (8,15).
la mucosa nasal del cornete inferior, y otro en el tejido celular
subcutneo del antebrazo. Un valor inferior a 40 mV se
considera patolgico. En sujetos sanos los valores obtenidos no SNDROME METABLICO ASOCIADO AL CFTR
sobrepasan nunca este valor. Se requieren 2 determinaciones
anormales de DPN registradas en 2 das separados para aceptar Se han clasificado como portadores del llamado
la disfuncin de la CFTR (22). Con este conocimiento y gracias sndrome metablico asociado al CFTR a nios asintomticos
a esta prueba, el ndice de sospecha de FQ ha aumentado, todo pesquisados como posible FQ en el tamizaje neonatal en los
esto ha sido acompaado del mayor desarrollo de los estudios cuales no puede confirmarse o excluirse la enfermedad por
genticos, lo que ha permitido detectar un nmero creciente de presentar prueba de sudor indeterminada y menos de 2 alelos
mutaciones nuevas del gen FQ, pero que no se haban asociado mutados causantes de FQ. Esto incluye a los casos en los cuales
a enfermedad. Este hecho ha cambiado el concepto de la FQ, la estrategia involucra la determinacin de ADN y se pesquisan
que hoy obliga a considerar a esta enfermedad con un espectro 2 mutaciones, siendo una de ellas no conocida como causante
clnico ms amplio y ha permitido aumentar en forma creciente de la enfermedad (26) Estos nios deben ser seguidos en un
el diagnstico en pacientes adultos (20-23). centro especializado, porque que se ha descrito que ya desde
los 3 aos podran presentar algunos sntomas de la enfermedad
(26,27).
ENFERMEDAD RELACIONADA AL CFTR
Los individuos que muestran fenotipo de FQ con CONCLUSION

un rgano o sistema afectado, un TS normal o poco elevado,
son descritos como portadores de enfermedad no clsica o Los fenotipos menos severos de FQ tienen poco
atpica (21). Generalmente estos pacientes tienen suficiencia compromiso multisistmico y las mutaciones del CFTR
pancretica con enfermedad pulmonar leve con 2 mutaciones involucradas son menos comunes. Cuando esto ocurre,
del CFTR en que al menos una resulta en expresin o funcin especialmente en adolescentes mayores o adultos, puede ser
parcial. En la actualidad esta situacin se denomina enfermedad indicativo de FQ atpica, pero hacer el diagnstico de ello no es
relacionada al CFTR, siendo ejemplos de ellas la ausencia fcil.
congnita de conductos deferentes, la pancreatitis crnica
idioptica, las bronquiectasias aisladas diagnosticadas a edades Los autores declaran no tener conflictos de inters
mayores, la cirrosis biliar con hipertensin portal y los plipos
nasales, entre otras (15-19,21,23-25.) La enfermedad pulmonar
puede ser menos severa que en la FQ clsica, pero puede mostrar REFERENCIAS
similitudes fenotpicas como infeccin crnica predominante en
lbulos superiores por Pseudomona aeruginosa (16). Algunos 1. Rosentain BJ. The diagnosis of cystic fibrosis: a consensus
estudios han encontrado mutaciones en bronquiectasias statement. Cystic Fibrosis Foundation Panel. J Pediatr
idiopticas, pero no cumplen los criterios diagnsticos de FQ, 1998;132: 589-595
debido a que no en todos los casos fue posible identificar las dos 2. Mogayzel P, Flume P, Update in Cystic Fibrosis 2009. Am J
mutaciones. En estos pacientes las causas de las bronquiectasias Respir Crit Care Med 2010; 181: 539544
podran ser de origen multifactorial (18,23), por esto la 3. Zielenski J. Genotype and phenotype in CF. Respir 2000 ;
enfermedad pulmonar leve, con bronquiectasias idiopticas en 67: 117-133
pacientes mayores exige un estudio de FQ atpica con TS, DPN y 4. Fielbaum O. Avances en fibrosis qustica. Rev Med Clin
estudio gentico, especialmente para mutaciones leves (19,23). Condes 2011; 22(2) 150-159
La pancreatitis recurrente idioptica se ha asociado en un 10 5. Borowitz D, Robinson KA, Rosenfeld M, Davis SD, Sabadosa
a 20% a la portacin de dos genes CFTR anormales, en que KA, Spear SL, Michel SH, Parad RB, White TB, Farrell
uno est clasificado como leve (24). Aunque la pancreatitis en PM, Marshall BC, Accurso FJ. Cystic Fibrosis Foundation.
infrecuente en individuos con FQ clsica, su incidencia es mayor Evidence-Based Guidelines for Management of Infants with
en aquellos casos que presentan suficiencia pancretica (15,25). Cystic Fibrosis. J Pediatr 2009;155:S73-93
Otro ejemplo de un nico rgano involucrado es la infertilidad 6. Smyth AR, Bell SC, Bojcin S, Bryon M, Duff A, Flume P,
Kashirskaya N, Munck A, Ratjen F, Schwarzenberg SJ, having mild or atypical cystic fibrosis. J Bras Pneumol
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conductance regulator gene in patients suspected of
SERIES FUNCIN PULMONAR
ndice de aclaramiento pulmonar en pediatra Neumol Pediatr 2016; 11 (1): 49 - 52
NDICE DE ACLARAMIENTO PULMONAR EN PEDIATRA

LUNG CLEARANCE INDEX
Dra. Mara Ester Pizarro G. 1, Dr. Flix Ratjen 2
1. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Instructor Adjunto Facultad de Medicina.
Pontificia Universidad Catlica de Chile.
2. Pediatra Especialista en Enfermedades Respiratorias. Profesor Titular de Pediatra y Jefe Unidad Respiratorio Infantil Hospital for
Sick Children. Investigador principal en Fisiologa y Medicina Experimental Research Institute.
LUNG CLEARANCE INDEX

The rate of lung clearance is a measure of the ventilation inhomogeneity determined during multiple breath
washout (MBW). Higher values of lung clearance index (LCI) indicate greater ventilation inhomogeneity. The test is performed
during tidal breathing, needs little cooperation and coordination, and can be done in all age groups. Different tracer gases
can be used; the most common are gas nitrogen as resident gas and sulfohexafluoride (SF6) as an exogenous gas.
LCI has been used in various pediatric diseases, such as asthma, bronchopulmonary dysplasia and especially in
patients with cystic fibrosis (CF), where high LCI values had been a more sensitive tool that spirometry to detect the early
disease and bronchiectasis. It has also been used to monitor the progression of early lung disease, since the value of LCI in
preschoolers predicted FEV1 in children of school age. Finally, in patients older than 6 years LCI has proven to be a useful
tool to assess response to interventions in patients with normal lung function test.
In conclusion the use of LCI is very promising in CF patients with early stages of the disease, and in the clinical
monitoring of patients with CF. Its role in other respiratory diseases such as asthma, is still to be determined.
Keywords: lung clearance index, cystic fibrosis, multiple breath washout, ventilatory inhomogeneity
RESUMEN
El ndice de aclaramiento de pulmn (LCI) es una medida de la falta de homogeneidad de ventilacin determinado
durante el lavado pulmonar de mltiples respiraciones (MBW). Los valores ms altos de LCI indican mayor inhomogeneidad
de ventilacin. La prueba se realiza durante respiracin corriente y necesita poca cooperacin y coordinacin, por lo que
se puede realizar en todos los grupos de edad. Pueden utilizarse diferentes gases trazadores; los ms comunes son el
nitrgeno como gas residente y sulfohexafluoride (SF6) como gas exgeno.
LCI ha sido utilizado en diferentes enfermedades en pediatra, tales como asma, displasia broncopulmonar y
especialmente fibrosis qustica (FQ). En esta ltima los valores elevados de LCI son una herramienta ms sensible que
la espirometra para la deteccin de la enfermedad pulmonar precoz y bronquiectasias. Tambin ha sido utilizado para
monitorizar la progresin de la enfermedad pulmonar, ya que el valor de LCI en los nios en edad preescolar predice el
VEF1 en edad escolar. Finalmente en pacientes mayores de 6 aos LCI ha demostrado ser una herramienta til para evaluar
la respuesta a intervenciones en pacientes con funcin pulmonar normal.
En conclusin el uso de LCI es muy prometedor en pacientes con FQ en etapa precoz de la enfermedad, su rol
en el monitoreo clnico de los pacientes con FQ. En otras enfermedades de las vas respiratorias, como el asma, esto an
est por definirse.
Palabras clave: ndice aclaramiento pulmonar, fibrosis qustica, lavado nitrgeno
INTRODUCCIN fibrosis qustica (FQ), bronquiolitis obliterante y asma (1). El

ndice de aclaramiento pulmonar (LCI) es un mtodo muy til
En la edad peditrica ciertas enfermedades para cuantificar la inhomogeneidad de la ventilacin presente
respiratorias presentan compromiso funcional en forma en las vas areas perifricas, especialmente despus de la
precoz, incluso previo a la aparicin de sintomatologa y de la octava generacin bronquial (2). En los pacientes con FQ la
alteracin en pruebas tradicionales de funcin pulmonar como inhomogeneidad de la ventilacin en esta zona se asocia a
la espirometria. inflamacin y cambios estructurales y se presentan en forma
De las enfermedades que presentan compromiso de precoz.
las vas areas perifricas en etapas tempranas , destacan la Otro escenario en el cual es til el ndice de
aclaramiento pulmonar son las enfermedades que presentan
Correspondencia:
compromiso focal en etapas precoces, y en las cuales las
Dra. Mara Ester Pizarro pruebas globales de funcin pulmonar como la espirometra, y
Pontificia Universidad Catlica especficamente el volumen espirado al primer segundo (VEF1)
Lira 85 piso 5, Santiago Chile. pueden no ser lo suficientemente sensibles para detectarlo,
Correo electrnico: mepizarr@med.puc.cl como tambin es el caso de la FQ.
NDICE DE ACLARAMIENTO PULMONAR Figura 2. Variables medidas en wash out de Nitrgeno
El ndice de aclaramiento pulmonar mide la cada en

la concentracin de un gas con cada respiracin hasta llegar a
1/40 (2.5%) de su concentracin inicial. Se realiza a travs de
lavado pulmonar de mltiples respiraciones (MBW). Los gases
a medir deben tener una solubilidad baja en la sangre y otros
tejidos y ser fcilmente medibles. Dentro de estos se encuentran
los gases no residentes como son el Helio (He) y Hexafluoruro
de azufre (SF6) y los gases residentes como son el Argn (Ar) y
Nitrgeno (N) (3). Los resultados de LCI obtenidos con distintos
gases han demostrado no ser intercambiables. Para desarrollar
el examen se requiere de un equipo especializado, incluyendo un
analizador de gases.
En el caso de SF6 y Helio (He), el gas marcador
se administra a travs de una mscara facial o pieza bucal,
dependiendo de la edad del paciente, hasta alcanzar equilibrio
entre la fraccin inspirada y expirada del gas, esto es llamado
wash- in (Figura 1). Posterior a esto, al final de una espiracin
a volumen corriente se cambia a aire ambiental comenzando de
este modo el aclaramiento pulmonar del gas, o tambin llamado
washout hasta alcanzar el gas marcador 2.5% (1/40) de su
concentracin inicial (2).
Independiente del tipo de gas utilizado se recomienda
realizar 3 mediciones que sean repetibles, es decir cuyos
Figura 1. Fase de wash in de gas trazador resultados para capacidad residual funcional presenten una
(Cortesa Rene Jensen) variabilidad menor al 10%(4.)
Para cualquier tipo de gas utilizado, el LCI se calcula
de la siguiente manera:
LCI = Volumen espiratorio acumulado (CEV)

Capacidad residual funcional
El volumen espiratorio acumulado corresponde a la

suma de los volmenes exhalados en cada respiracin durante
el examen.
Capacidad residual funcional corresponde al volumen
de aire presente en el pulmn al final de una espiracin a
volumen corriente. Esta se calcula por mtodo dilucional de la
siguiente manera:
CRF = Volumen acumulado del gas medido

1. Portal inhalatorio: gas marcador (SF6) u oxigeno 100% ingresan al Concentracin inicial del gas-
equipo.
2. El gas es inhalado y exhalado por el paciente, y pasa a travs del concentracin final del gas
sensor de flujo y analizador de gases
3. Portal exhalatorio El valor de LCI refleja la cantidad de capacidades pulmonares
residuales o turnover es necesario respirar para barrer un
En el caso de nitrgeno la primera fase se realiza gas hasta llegar a un 2.5% (o 1/40) de su concentracin inicial.
respirando aire ambiental a travs de mascarilla o pieza bucal Mientras ms alto sea el valor de LCI mayor inhomogeneidad
dependiendo de la edad, luego se cambia a oxgeno al 100% de ventilacin (5) . Una de las caractersticas que hace ms
al final de una espiracin a volumen corriente, y se mantiene atractiva esta prueba para uso en la poblacin peditrica es que
de esta manera hasta que el nitrgeno alcance un 2.5% de su se realiza durante respiracin a volumen corriente, requiriendo
concentracin inicial. Previo iniciar una nueva medicin se debe mnima cooperacin y/o coordinacin, por lo tanto se puede
esperar suficiente tiempo respirando aire ambiental para que la realizar en todos los grupos de edad (6-9). En los lactantes
concentracin de nitrgeno vuelva a la concentracin basal (2). se realiza en posicin supina y sedados, en nios y adultos se
En la Figura 2 se muestran las variables medidas. realiza sentados y distrados, observando algn video(2).
APLICACIN EN DISTINTAS ENFERMEDADES Se ha descrito un mayor valor de LCI en pacientes

asmticos con respecto a controles sanos en presencia de
Fibrosis qustica espirometria y de xido ntrico exhalado normales (23), siendo
Esta prueba ha demostrado ser capaz de diferenciar la relacin entre valores de LCI y respuesta a tratamiento
entre sujetos sanos y pacientes con la enfermedad (6, 9-11). con salbutamol aun no bien definida. De la misma forma se
Un valor elevado de LCI es muy sensible para la deteccin ha correlacionado la inhomogeneidad en la ventilacin en
precoz de enfermedad pulmonar incluso en presencia de condiciones basales como predictor de hiperreactividad de la
una espirometra o pletismografa normales (6, 7, 10, 11). va area en pacientes asmticos y su relacin con tratamiento
Actualmente esto es muy importante , ya que en varios pases corticoesteroidal (24).
ha aumentado la deteccin de pacientes en edad peditrica
con FQ, con espirometra normal (12-14). Adems, estudios Bronquiolitis obliterante
recientes en nios mayores de 6 aos han demostrado una mejor En esta rea la investigacin se ha centrado en la
correlacin entre un tomografa axial (CT) anormal y LCI anormal bronquiolitis obliterante post trasplante pulmonar (2). En un
que entre CT anormal y espirometra anormal (FEV1) (11, 15), estudio se encontr deterioro del LCI posterior al trasplante
mostrando una relacin entre un elevado LCI, bronquiectasias y incluso en presencia de espirometra normal, lo cual se
atrapamiento areo (11, 16). acentuaba con el tiempo, sugiriendo una relacin posible
Adems, LCI en nios preescolares ha demostrado entre valores anormales de LCI y un diagnstico precoz de
ser capaz de predecir el VEF1 a edad escolar: los preescolares bronquiolitis obliterante(25),incluso antes de presentar cambios
con FQ que presentan un LCI anormal tienen mayor probabilidad espiromtricos.
de tener FEV1 anormal en edad escolar temprana (17).
MBW y los correspondientes valores de LCI estn siendo Displasia broncopulmonar
utilizados cada vez ms en estudios clnicos para evaluar La alteracin del desarrollo pulmonar normal
diferentes intervenciones. En pacientes mayores de 6 aos LCI lleva a cambios en la va area que podran estar asociados
ha demostrado utilidad para evaluar la respuesta a tratamiento a inhomogeniedad de la ventilacin. Varios estudios han
en ensayos clnicos en pacientes con funcin pulmonar incluido LCI en la evaluacin de prematuros, sin an contar
normal (FEV1 80%). En un estudio controlado randomizado son resultados definitivos, los valores son discretamente ms
se demostr que la inhalacin de solucin salina hipertnica elevados que en los controles sanos, pero sin relacin con la
mejor significativamente los valores de LCI en comparacin presencia del diagnstico de displasia ni la edad gestacional
con solucin salina isotnica (18). En otro estudio de diseo (2). En lactantes la inhalacin de oxgeno al 100% podra alterar
similar, el uso de Dornasa alfa mejor significativamente el valor el patrn respiratorio (4, 26) y de esta manera los resultados
de LCI en comparacin con el grupo placebo (19). del test, adems en prematuros existen otras limitaciones para
En el primer estudio multicntrico usando LCI como objetivo el uso de oxgeno al 100% como el riesgo de retinopata del
primario, se encontr un efecto del tratamiento significativo para prematuro, por lo que se recomienda el uso de He o SF6 como
ivacaftor versus placebo en pacientes con FQ y FEV1 ms del 90% gas marcador, existiendo mltiples estudios que realizan MBW
predicho (20). Mientras FEV1 tambin mejor significativamente para medicin de FRC (26) y de LCI (27) con esta metodologa.
en este estudio, tamaos muestrales considerando los cambios De la misma forma se han realizado estudios de seguimiento
en LCI como resultado principal fueron menores para otras de prematuros hasta edad escolar usando LCI junto a otros
medidas de funcin pulmonar. indicadores (28).
Actualmente existe limitada experiencia en lactantes y nios
pequeos, sin embargo un estudio piloto demostr la viabilidad
de un estudio clnico para evaluar respuesta a tratamiento (21). CONCLUSIONES
En este, realizado en el contexto del estudio ISIS (solucin
hipertnica inhalada en lactantes con FQ) se observ un efecto El estudio de LCI es muy prometedor, especialmente
del tratamiento con cambio en LCI expresado en z score en en pacientes con FQ en etapas precoces de la enfermedad,
nios tratados con solucin salina hipertnica versus solucin en lactantes y preescolares donde no siempre es posible
salina isotnica. obtener otras mediciones de funcin pulmonar. Su rol en
otras enfermedades obstructivas como el asma, displasia
Asma bronquial broncopulmonar y bronquiolitis obliterante an deben ser
La mayora de los pacientes asmticos en la edad definidos.
peditrica cuentan con una espirometria basal normal, incluso
aquellos con enfermedad moderada, a pesar de haberse Los autores declaran no presentar conflicto de intereses
demostrado compromiso de la va area distal (2)
LCI se ha utilizado en preescolares sibilantes

inducidos por virus versus sibilantes desencadenados por
mltiples gatillantes, mostrando un LCI mayor en estos ltimos,
aunque otras pruebas de funcin pulmonar no mostraban
diferencias entre ambos grupos (22).
REFERENCIAS versus structural lung disease in cystic fibrosis. Thorax

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in mild cystic fibrosis lung disease over a period of three J. Nature and severity of lung function abnormalities in
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16. Gustafsson PM, De Jong PA, Tiddens HA, Lindblad J 2011;37:1199-207
A. Multiple-breath inert gas washout and spirometry
Reuniones Clnicas y Congresos
SOCHINEP 2016
REUNIONES CLNICAS 2016

Hora: 12:00-13:15 hrs.
Lugar: Hotel Plaza Bosque - Providencia - Santiago
2016
FECHA EXPOSITOR
10 marzo Hospital Gustavo Fricke
07 abril Hospital Dr. Exequiel Gonzlez Corts
05 mayo P. Universidad Catlica de Chile
07 julio Clnica Las Condes
04 agosto Clnica Alemana
Jornadas Mes de Mayo

Actualizacin en trastornos respiratorios
del sueo en pediatra
Invitada Extranjera:
Dra. Carole Marcus
27 y 28 de Mayo
Hotel Plaza Bosque Manquehue, Santiago
ISSN 0718-33X (versin en lnea, derechos reservados)
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NEUMOLOGIA
P E D I T R I C A
rgano oficial de difusin de la Sociedad Chilena de Neumologa Peditrica (SOCHINEP)
La Revista NEUMOLOGA PEDITRICA publica artculos relevantes con la salud respiratoria del nio y del adolescente.
Esta dirigida a mdicos generales, familiares, pediatras, sub-especialistas en enfermedades respiratorias, kinesilogos, enfermeras,
estudiantes. El Comit Editorial revisa cuidadosamente los trabajos enviados. Se aceptan revisiones de temas, controversias o
actualidad cientfica, casos clnicos, series y trabajos de investigacin.

El propsito de la revista es difundir conceptos actuales, promover la investigacin y discusin cientficas.

La Revista Neumologa Peditrica est incluida en bases de dato Latindex, Lilacs, Bireme. Es publicada trimestralmente y
desde 2014 solo en edicin electrnica.
Oficina comercial: Sra Dragana Stankovic. Eventotal Ltda. Av Camino El Alba 8670 oficina 101. Las Condes, Santiago,
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o presentacin en congreso, o casos especiales con la debida autorizacin del Editor correspondiente) y que no va a ser publicado en
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SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGA PEDITRICA

Diagnstico clnico, tamizaje neonatal

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