12.

Leucemias Agudas - Introduccin

lvaro Alencar y Phillip Scheinberg

C91 - C92

CLASIFICACIN DE Leucemias Agudas

Segn La Organizacin Mundial SALUD
(OMS)

La clasificacin ms reciente de la OMS incorpora cambios citogenticos como una

caracterstica importante para la diferenciacin. leucemias linfoides agudas (llas) son

llamados "cncer de precursores linfoides," se dividen en la leucemia / linfoma linfoma B y

leucemia / linfoma linfoblstico T. El primer grupo se subdivide en la leucemia / linfoma

linfoblstica de clulas B no especificado o con cambios citogentica recurrente como t (9;

22) (q34; q11.2), t (12; 21) (p13; q22) MLL u ordenados, entre otros.leucemias mieloides

agudas (pacientes con AML) y cnceres relacionados se clasifican como LMA con cambios

genticos recurrentes, tales como t (8; 21) (q22; q22), inv (16) (p13.1q22) o t (15; 17) (q22

; q12), entre otros; o de acuerdo con la historia clnica / presentacin como AML con

cambios relacionados con mielodisplasia-, AML relacionado con las terapias anteriores,
sarcoma mieloide, entre otros. Los pacientes con LMA que no pueden ser clasificados de

acuerdo a las caractersticas citogenticas o historia clnica y presentaciones se clasifican de

acuerdo a la morfologa / fenotipo, por ejemplo, la LMA mnimamente diferenciada, con o

sin crianza, con caractersticas monocitoides, o eritroblsticas megacariocitos.

[ Clasificacin de la OMS de los tumores de tejidos hematopoytico y linfoide, 2008 ].

COMO DIAGNSTICO
Recomendacin. Obtener hemograma completo, pruebas de coagulacin (PT, APTT,

fibringeno, TT y dmero D), la evaluacin de la funcin renal, enzimas hepticas, los

electrolitos, lactato deshidrogenasa (LDH), cido rico, perfil serolgico incluyendo

hepatitis B y C, el VIH y la funcin de evaluacin pretratamiento cardaco. Las mujeres en

edad potencial deben tener una prueba de embarazo. Las personas con ALL, la obtencin

de la tomografa computarizada (TC) de la pecho y LCR en caso de sntomas sugestivos de

afectacin del mediastino y / o del sistema nervioso central (SNC), respectivamente. Las

pruebas especficas incluyen la aspiracin y la biopsia de mdula sea.Desde el

immunophenotyping aspirado se debe obtener (mediante citometra de flujo) por el

cariotipo y la banda citogentica por G. Si est disponible, un panel de hibridacin debe ser

obtenidain situ por fluorescencia (FISH) para la AML o ALL contienen grandes cambios

citogenticos / molecular encontrado en estas patologas. Tambin se puede considerar un

panel de FISH para el sndrome mielodisplsico (MDS) si LMA sugerencia relacionada con

mielodisplasia previa. Los principales cambios con impacto en la determinacin del riesgo

que afecta al gen NPM1, CEBPA, FLT3 y c-KIT, y preferiblemente deben ser revisados,

especialmente si el cariotipo es normal. Cuando la morfologa sugiere la leucemia

promieloctica aguda (APL), pescado o moleculares, tales como ensayos de reaccin en

cadena de la polimerasa (PCR) se debe incluir para la rpida identificacin del gen de

fusin PML / RAR. la tipificacin HLA material debe recogerse de todos los candidatos de
los pacientes para el trasplante alognico de mdula sea.

Determinacin de riesgo

Recomendacin. Es esencial para definir la categora pronstico de los casos de AML para

determinar el riesgo de refractariedad / recada y guiar el tratamiento. Los factores

pronsticos de pretratamiento se pueden dividir en dos grupos: (a) las caractersticas del

paciente (comorbilidades) y (b) caractersticas genticas moleculares relacionados con el

clon leucmico. La edad es un factor pronstico importante, pero avanzada edad
cronolgica no debe, por s mismo, limitar un posible tratamiento curativo. El grupo alemn

ha desarrollado una puntuacin pronstica para la evaluacin del riesgo de muerte temprana

(dentro de 60 das) y el logro de respuesta completa (CR) con la terapia de induccin en

pacientes con ms de 60 aos considerados aptos para recibir quimioterapia (QT) de

induccin convencional.

Disponible para el acceso en lnea ( www.aml-score.org ) [ Lancet 376: 2000, 2010 ].

Los factores de riesgo en la LMA

De acuerdo con los cambios moleculares en la gentica, tres categoras se pueden establecer
para la AML: favorable, intermedio y desfavorable.

subgrupo favorable intermedio desfavorable

inv (3) (q21; q26.2) o t
cariotipo normal, excepto
(3; 3) (q21;
subgrupo favorable
q26.2);RPN1-EVI1
t (8; 21) (q22; t (9; 11) (p22; t (6; 9) (p23; q34):
q22);RUNX1-runx1t1 q23); MLLT3-MLL DEK-NUP214
inv (16) (P13.1; q22) y t t (v, 11) (v; q23); MLL
t (8; 21), inv (16) o t (16;
(16; 16) (P13.1; reordenado - que t (9;
16) mutacin c-KIT
q22);CBFB-MYH11 11)
-5, Del (5q), -7, del
Citogentica / t (15; 17) (q22; NPM1 mutado y FLT3-ITD
(7q), o 17p
anormalidades q12);PML / RAR (cariotipo normal)
anormalidad
moleculares
NPM1 sin FLT3-ITD t (9; 22) - considerado
NPM1 salvaje y FLT3-ITD
mutante (cariotipo como la LMC en crisis
(cariotipo normal)
normal) blstica
NPM1 sin FLT3-ITD
CEBPA biallico mutado
salvaje mutado (cariotipo cariotipo complejo
(cariotipo normal)
normal)
Las mutaciones genticas no
clasificados como favorable monosoma autosmica
o desfavorable

Esta imagen es una derivacin de la configuracin LeukemiaNet Europea (ELN) ratificado

en una poblacin grande [ J Clin Oncol 29: 2758, 2011 ], con la inclusin de algunos
factores como el cariotipo complejo y monosoma autosmica. complejo Cariotipo se
define como la presencia de tres o ms anomalas cromosmicas SF Blood 115: 453 201 t

(8; 21), inv (16), t (16; 16) y t (15; 17) [ Blood 92: 2322 1998 ;Blood 96: 4075,

2000 ; Sangre 100: 4325, 2002 ; Sangre 115: 453, 2010 ]. Los pacientes con AML que

presentan los cambios citogenticos favorables pronstico t (8; 21) o inv (16) tambin se

llaman LMA de unin central del factor, se asocia con un mejor pronstico [ Am J Hematol

89: 1121, 2014 ]. La presencia de cariotipo monossmico (es decir, prdida de 2 o ms

diferentes cromosomas autosmicos [por ejemplo, -5 y -7] o prdida de un solo cromosoma

asociado con anomala autosmica adicional cromosmica estructural [excepto t (8; 21),

inv (16) o t (15; 17)]) es un predictor de mal pronstico an ms precisa que la presencia de

cariotipo complejo [ J Clin Oncol 26: 4791, 2008 ; Sangre 119: 551, 2012 ; Haematologica

99: 821, 2014 ; Ann Hematol 94: 795, 2015 ]. Las mutaciones de c-kit se pueden detectar

en aproximadamente el 20-30% de los pacientes con t (8; 21) o inv (16) y parecen afectar

adversamente el riesgo de recurrencia, especialmente en t (8; 21) [ J Clin Oncol 24: 3904,

2006 ; N Engl J Med 366: 1079, 2012 ; Leukemia 27: 1891, 2013 ]. inhibidores de c-kit

(tales como dasatinib ) se evalan con el fin de reducir este efecto negativo en AML

pacientes de unin central [ Blood 124: abstr 8, 2014 ]. Los cambios en el gen FLT3

(N676K, ITD) tambin pueden ocurrir en la LMA de unin central de los factores y se

asocia con un peor pronstico [ Blood 122: 1761, 2013 ; Leukemia 27: 1891, 2013 ]. Entre

los pacientes con LMA con citogentica normal, la presencia de la doble mutacin o

mutacin en nucleofosmin CEBPA (NPM1) en ausencia de FLT3-ITD confiere pronstico

similar al de la otra pronstico favorable de los pacientes con LMA [ N Engl J Med 358:

1909, 2008 ; Leukemia 28: 794, 2014 ; Eur J Haematol 94: 439, 2015 ]. La mutacin de

NPM1 puede, y representan un mejor marcador pronstico, el objetivo de servir para las

terapias biolgicas, como todo- trans retinoico ( ATRA ) y el trixido de

arsnico( ATO ) [ N Engl J Med 366: 1079, 2012 ; 94:54 Haematologica de 2009 ; Sangre
115: 948, 2010 ]. En dos estudios, las lneas celulares leucmicas mutados NPM1

mostraron notable sensibilidadin vitro a la combinacin de ATRA + ATO . La sensibilidad

fue an mayor en combinacin con una antraciclina [ Blood 125: 3447, 2015 ; Sangre 125:

3455, 2015 ]. Recuerde que los pacientes con citogentica normal y mutado NPM1

representan un grupo heterogneo en relacin con el pronstico, que puede ser refinado con

la adicin de otras alteraciones genticas [ Haematologica 100: E196, 2015 ]. El mejor

curso de consolidacin en estos pacientes con citogentica normal y mutado NPM1 es

todava incierto. Algunos autores incluyen estos casos un grupo mejor pronstico y

protocolos siguientes como pacientes de riesgo favorables. Otros los incluyen en el grupo

de riesgo intermedio y consideran consolidacin con trasplante alognico, que parece estar

asociado con una mejor supervivencia en estos casos [ J Clin Oncol 33: 403, 2015 ]. La

presencia de mutacin en el FLT3-ITD confiere pronstico antes incluso en la presencia de

mutaciones que confieren pronstico favorable [ Blood 124: 273, 2014 ; Ann Hematol 93:

1279, 2014 ; Leukemia 28: 794, 2014 ; La linfa Leuk 56: 147, 2015 ]. Aunque el ELN en

cuenta la mutacin FLT3-ITD como de riesgo intermedio, muchos autores consideran tan

desfavorable [ Blood 116: 3147, 2010 ; Sangre 115: 453, 2010 ]. Las mutaciones que

implican el cromosoma 17p y / o mutacin de TP53 son particularmente desfavorables

[ Blood 124: 251, 2014 ]. Una revista alemana evalu 143 pacientes con anormalidades en

17p de tres estudios prospectivos aleatorizados que comparaban el uso de la terapia

posterior a la remisin con alognico o QT a dosis altas. La supervivencia global (SG) a los

3 aos en el grupo entero fue del 4%, sin ningn beneficio para el uso de la consolidacin

con el trasplante [ Br J Haematol 161: 237, 2013 ]. Otros grupos confirman el mal

pronstico de esta mutacin, as como el -5 del (5q) /, pero sugieren algn beneficio para la

consolidacin con alognico [ Blood 121: 3056, 2013 ]. Otros cambios genticos asociados

con un peor pronstico incluyen la mutacin en los genes RUNX1, KIT, y ASXL1

DNMT3A, mientras que las mutaciones en Idh1, IDH2 y TET2 todava tienen importancia
indeterminada [ N Engl J Med 373: 1136, 2015 ].
Es probable que la informacin obtenida a partir de los cambios moleculares (mutaciones

genticas) y epigentica (metilacin del ADN, la regulacin de la expresin gnica) estn

asociados con la clnica y citogentica e incorporada en la estratificacin del riesgo en la

LMA en los prximos aos a travs de paneles genticos especficos que incluir los

principales cambios de pronstico [ J Clin Oncol 31: 1172, 2013 ; J Clin Oncol 32: 548,

2014 ; Leukemia 28: 1586, 2014 ; Br J Haematol 165: 17, 2014 ; J Clin Oncol 32: 1586,

2014 ; Leukemia 28: 1774, 2014 ; El cncer 120: 1134, 2014 ]. Sin embargo, la

estandarizacin de estas metodologas moleculares sensibles y anlisis ser importante que

no haya discrepancias en la interpretacin de los resultados [ del Cncer 120: 1134,

2014 ; Sangre 125: 600, 2015 ]. Por otra parte, diferentes combinaciones de estos datos

clnicos y de laboratorio aaden complejidad significativa, crtico es el desarrollo de

modelos robustos y reproducibles que pueden ser incorporados en la prctica diaria.

los criterios de riesgo de LPA difieren de otros pacientes con LMA. La edad no es un factor

en la LPA, especialmente si se considera combinaciones de tratamientos gratuitos de

terapia citotxica con todo-trans retinoico y el trixido de arsnico [ Ann Oncol 8: 1273,

1997 ]. Un anlisis multivariado de 217 pacientes con un diagnstico inicial de la LPA se

evaluaron los factores de riesgo relacionados con la enfermedad y define tres grupos de
riesgo: bajo (recuento de glbulos blancos 10.000 / mcl, plaquetas> 40.000 / uL, la

supervivencia libre de recurrencia [SLR] en 3 aos 98%); intermedio (recuento de

leucocitos 10.000 / uL, plaquetas 40.000 / uL, SLR a los 3 aos 88%) y alto (recuento

de leucocitos> 10,000 / uL, SLR a los 3 aos del 70%) [ Blood 96: 1247, 2000 ]. La

evaluacin del riesgo se puede simplificar de bajo riesgo (recuento de leucocitos <10,000 /

uL) o alto (recuento de leucocitos> 10,000 / uL) con la incorporacin de trixido de

arsnico al tratamiento inicial [ Blood 116: 3751, 2010 ]. mutaciones adicionales se pueden

encontrar en pacientes con LPA, pero no estn asociados con un peor pronstico. La
trisoma 8 es la mutacin adicional ms frecuente (46% de los casos con modificaciones
menores) [ Br J Haematol 111: 801, 2000 ].

El pronstico en LLA tambin se puede definir por riesgo citogentico:

- Favorable - t (12; 21) (p13; q22): TEL-AML1; hiperdiploida (51-65 cromosomas y / o el

ndice de ADN> 1,16; casos con trisoma 4, 10 o 17 parecen tener un mejor pronstico), del
(9p);- Desfavorable - T (v; 11q23): MLL hypodiploid reordenamiento, -7, 8, cariotipo
complejo (5 o ms anomalas). Mutacin t (9; 22) (q34; q11.2), BCR-ABL, a pesar del alto
riesgo, se ha mostrado mejor pronstico con el advenimiento de los inhibidores de la
tirosina cinasa (TKI), especialmente la segunda y tercera generacin.

[ J Clin Oncol 23: 6306, 2005 ; Sangre 109: 3189, 2007 ; Lancet 371: 1030,

2008 ; Directrices de la NCCN: leucemia linfoblstica aguda, v1.2016 ; Haematologica

98: 945, 2013 ].

Otros factores relacionados con el pronstico en LLA incluyen alta cuenta de glbulos

blancos al momento del diagnstico (> 30,000 / uL de LLA-B,> 100.000 / uL para T-ALL),

inmunofenotipo de clulas progenitoras B, la edad (> 60 aos - alto riesgo, 30 -59 aos -

riesgo moderado) y ms de 4 semanas para llegar a RC [ Hematologa Am Soc Hematol

Programa de Educ 2002: 162, 2002 ]. El subtipo Ph-comocuenta con un perfil de expresin

de genes similares a los casos con la protena de fusin BCR-ABL1 sin expreso t (9;

22). Se caracteriza principalmente por deleciones o mutaciones en el gen de la transcripcin

IKZF1 linfoide y alta expresin de CRLF2, este perfil est presente en el 27% de los

adultos jvenes, relacionados a resultados muy pobres [ N Engl J Med 360: 470,

2009 ; Lancet Oncol 10: 125, 2009]. En una revisin de 1.725 casos de pre-B-ALL, 264

mostraron el perfil Ph similar y mostr una alta frecuencia de la enfermedad mnima

residual positiva con la supervivencia libre de eventos a los 5 aos mediana de 24,1

10,5% y la mediana de SG a los 5 aos de 25,8 9,9%. Los cambios que activan diferentes

quinasas se han identificado en 91% de estos 123 individuos. Las lneas celulares LLA Ph-
como la sensibilidad mostr que estas ITC. Las fusiones de ABL1, ABL2, CSF1R y
PDGFRB mostraron respuesta al agente dasatinib ; EPOR y JAK2 a ruxolitinibe ; y

ETV6-NTRK3 al crizotinib . No est claro si la adicin de estos agentes mejora la

supervivencia de los pacientes. En una pequea muestra de un grupo de 28 pacientes con

caractersticas de alto riesgo como la mala respuesta a la induccin, 24 presentaron un

perfilPh-como , y 22 eran blancos potenciales para el ITC. De estos 22 sujetos, 12 fueron

tratados con TKIs, y 11 mostraron una respuesta rpida [ N Engl J Med 371: 1005,

2014 ]. Este importante estudio muestra que los patrones de expresin gnica similar a la

observada en los casos con bien - cambios moleculares definidos pueden identificar a los
pacientes con ms probabilidades de responder a diferentes ITC.

Tip. Determinacin del cambio molecular se realiza en el material recogido en el aspirado

de mdula sea.Sin embargo, informes recientes sugieren que existe una buena correlacin

entre la sangre perifrica y mdula sea aspirar la determinacin de mutaciones en FLT3-

ITD y NPM1 [ J Clin Oncol 32: abstr 7077, 2014 ].

TRATAMIENTO
La terapia de apoyo

Prevencin del sndrome de lisis tumoral. La colocacin de catteres venosos centrales o

de doble paso de insercin perifrica catter central (PICC line ) e iniciar la hidratacin (3 l

/ m / da) y la correccin de los trastornos metablicos antes de iniciar la

quimioterapia. Administrar alopurinol , 300 mg / m / da por va oral (dividida en 2-3

dosis mximo 800 mg / da) para controlar de cido y rin riesgos rico. Los pacientes con

hiperleucocitosis (leucocitos> 100.000 / uL) pueden desarrollar el sndrome de lisis tumoral

(ms comn en pacientes con LMA, pero tambin puede ocurrir en lLas, especialmente en

subtipo de Burkitt), de forma espontnea o inducida asociada con citorreduccin QT. En los
pacientes con sndrome de lisis tumoral o alto riesgo de desarrollarlo debido a la alta
cantidad de glbulos blancos en la sangre, el rpido aumento de blastocitos, altos niveles de

cido rico o empeoramiento de la funcin renal, el uso derasburicasa 0,2 mg / kg / IV da

durante un mximo de cinco das, si est disponible, proporciona un control rpido de cido

rico. Una sola dosis de 0,15 mg / kg en D1 parece ser suficiente en la mayora de los casos

de alto riesgo para la prevencin de la hiperuricemia. Rasburicase a ser infundida de 4 a 24

h antes de iniciar el QT [ Biolgicos 2: 129, 2008 ]. Slo una parte de los pacientes (15%)

necesita una segunda dosis. Los individuos con deficiencia de G6PD no deben
recibir rasburicase [ Ann Oncol 23: 1640, 2012].

leucoestasis tratamiento. Leucocitoafrese terapia citorreductora inmediata y agresiva

con hidroxiurea , 50-100 mg / kg / da, por va oral o citarabina 100 mg / m / da, IV, o

hasta mejora de los sntomas leucocitos <70,000 / uL; la hemodilisis puede ser necesaria

debido al sndrome de lisis tumoral.Leucocitoafrese se debe evitar en presentaciones de

leucemia promieloctica y limitado a los casos de riesgo de muerte no responden a otras

intervenciones [ Directrices de la NCCN: leucemia mieloide aguda, v2.2016 ].

soporte transfusional. Siempre utilice componentes irradiados y

leucodepletados. Desleucotizao filtros estn diseados para reducir las reacciones de

transfusin benignos, prevenir la infeccin con citomegalovirus (CMV) y la

aloinmunizacin HLA disminucin. La irradiacin de productos de la sangre est destinado

para inactivar las clulas T, evitando as el injerto transfusin de enfermedad - contra

husped. No hay valores absolutos para la transfusin de eritrocitos indicacin. En general,

la transfusin de clulas rojas de la sangre est indicada cuando Hb <7-8,0 g / dL o en

presencia de los sntomas. Los pacientes con antecedentes cardiovasculares pueden requerir

niveles ms altos de objetivo, tales como> 9,0 g / dL. TOPPS estudio aleatorizado evalu la

transfusin profilctica de plaquetas o no en 600 pacientes sometidos a terapia de trasplante

o la induccin autlogo o alognico para la leucemia. Los pacientes en el grupo de
profilaxis recibieron transfusin de plaquetas a <10.000 plaquetas / uL, mientras que en el

otro grupo (sin profilaxis) se transfundieron slo en la ocurrencia de sangrado. Los que

estn en el grupo sin transfusin profilctica tenan hemorragia mayor (grado 2-4) en

comparacin con el grupo que recibi la transfusin profilctica (50 frente a 43%,

respectivamente, p = 0,06 para la no inferioridad). transfusin profilctica en pacientes con

ningn grupo tena tiempo ms corto a sangrar primero y das de sangrado ms, pero el uso

de las plaquetas en este grupo fue menor. En un anlisis de subgrupos planificado

previamente, los pacientes que recibieron tratamiento de induccin para la LMA y el

trasplante alognico fueron los grupos que ms se beneficiaron de transfusin [ N Engl J

Med 368: 1771, 2013 ]. Por lo tanto, es mejor utilizar la estrategia de transfusin

profilctica de plaquetas <10.000 / ul. Para los procedimientos invasivos (LCR, de acceso

venoso central , etc.), preferiblemente uno debe mantener el recuento de plaquetas> 30-

50000 / uL. Los factores que aumentan el consumo de plaquetas, tales como fiebre,

mucositis severa, sangrado de la mucosa, la infeccin / sepsis, aumentan el riesgo de

sangrado y deben ser considerados como una posible indicacin de transfusin incluso con

plaquetas> 10.000 / ul. Los pacientes con APL con alto riesgo de coagulacin intravascular

diseminada (CID) en la presentacin inicial y el tratamiento temprano. Se recomienda la

evaluacin frecuente del panel de DIC (PT, APTT, fibringeno) para controlar la

DIC. Debe ser transfundido con la meta de plaquetas> 50.000 / uL, fibringeno

crioprecipitado para lograr mayor de 150 mg / dl y el PT y el aPTT plasma fresco para

mantener lo ms cerca posible de los niveles normales [ Directrices de la NCCN: leucemia

mieloide aguda, v2.2016 ].

Profilcticos. La profilaxis con antibiticos y la higiene personal y lavado de manos con la

higiene dental son esenciales. No est claro si los antibiticos deben iniciarse

simultneamente con el inicio o el final de la terapia de induccin para lograr o neutropenia

inducida por el tratamiento (<500 / uL). profilaxis antibacteriana con una quinolona
( levofloxacina , 500 mg / da por va oral o ciprofloxacina 500 mg 2 veces / da VO) es

recomendada por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) y

laNational Comprehensive Cancer Network (NCCN) en vista del riesgo infeccin debido a

la neutropenia severa asociada con el tratamiento (<100-500 / l durante ms de 7-10 das)

[ Marrow Transplant Biol Blood 15: 1143, 2009 ; Directrices de la NCCN: Prevencin y

tratamiento de las infecciones relacionadas con el cncer, v2.2016 ]. Un meta-anlisis de

109 estudios llevados a cabo en el ao 2012, la profilaxis se asoci con una menor

mortalidad global en comparacin con el placebo o ningn tratamiento (RR = 0,66; IC del

95%: 0,55-0,79), y menor incidencia de fiebre, bacteriemia y muerte asociada a la infeccin

[ Cochrane Database Syst Rev 1: CD004386 2012 ]. Todos los pacientes deben recibir

profilaxis para Pneumocystis jirovecii con trimetoprim-sulfametoxazol ( TMP-SM ), la

dosis de 1 comprimido de 800/160 mg 3 veces / semana (lunes, mircoles, viernes ...)

[ Directrices de la NCCN: Prevencin y tratamiento de las Las infecciones relacionadas

con el cncer, v2.2016 ]. Los agentes que pueden reemplazar a la TMP-

SMincluyen atovacuona , pentamidina o dapsona . De acuerdo con un meta-anlisis de

64 aleatorios 2007 profilaxis antifngica se relaciona con la disminucin de la incidencia de

las infecciones por hongos como la mortalidad relacionada con infecciones fngicas en

pacientes con leucemia aguda, pero ningn impacto sobre la mortalidad general [ J Clin

Oncol 25: 5471, 2007 ]. Las principales opciones para la profilaxis antimictica

son fluconazol (200-400 mg / da por va oral) o el anticuerpo anti - agente de

moldeposaconazol (200 mg por va oral, 3 x / da). El metanlisis de 2012 en comparacin

profilctica fluconazolfrente contra - la profilaxis del molde. Haba superioridad de los anti

- agentes de molde en la incidencia de infecciones por hongos, la mortalidad relacionadas

con la infeccin fngica o el riesgo de la aspergilosis invasiva. Sin embargo, no hubo

diferencias en la mortalidad general con un mayor riesgo de efectos adversos con

anticuerpos anti - agentes de molde [ Br J Cancer 106: 1626, 2012 ]. Estudio aleatorizado

compar el uso de fluconazol / itraconazol en comparacin con posaconazol en pacientes

con AML o MDS, lo que demuestra la superioridad de los anticuerpos anti - agente de

molde, con menos infecciones fngicas invasivas (2 vs. 8%, p <0,001), aspergilosis menos

invasiva (1 vs. 7%, p <0,001) y la superioridad estadstica en SG (p = 0,04). Hubo ms

eventos adversos en el grupo de posaconazol (6 vs 2%; p = 0,01) [ N Engl J Med 356: 348,

2007 ]. Mientras que profilctica superiores compensado por un mayor riesgo de efectos

adversos, especialmente el riesgo de interaccin de frmacos

con vincristina , ciclofosfamida y frmacos metabolizados por el citocromo P450, se

utilizan posaconazol , fluconazol o voriconazol en el tratamiento de induccin para la

LMA y fluconazol para la profilaxis en el tratamiento de LLA [ Directrices de la NCCN:

Prevencin y tratamiento de las infecciones relacionadas con el cncer, v2.2016 ]. Los

pacientes seropositivos para el virus del herpes simplex debe recibir profilaxis antiviral

con aciclovir (800 mg por va oral, 2 x / da) o valaciclovir (500 mg por va oral, 2 x / da)

hasta la resolucin de la neutropenia [ N Engl J Med 305: 63, 1981 ; Eur J Cancer 45:
3131, 2009 ].

Los factores de crecimiento. G-CSF , 5-10 mg / kg / da IV o SC, 30 min. En la LMA, la

fase de intensificacin despus de la remisin clnica completa; la LLA despus de la

remisin o la interciclosHyper-CVAD . No utilice G-CSF en la LMA presentar

promieloctica incluso en caso de citopenia (aumento del ndice de proliferacin y el riesgo
de sangrado).

evaluacin de la respuesta al tratamiento en la LMA

Despus del primer ciclo de induccin. Revalorizacin de la mdula sea de 7-10 das

despus de la finalizacin de la quimioterapia de induccin (en D14), excepto

promieloctica AML, en el que no se recomienda la revaluacin en D14. Si espectculo de

remisin en la mdula sea con clulas blsticas <5%, en espera de recuperacin de la

mdula sea (neutrfilos> 1000 / UL y plaquetas> 100.000 / uL) durante 28 das como
mximo y reevaluar nueva mdula puncin. La reduccin de explosiones a <5% se asoci

con una menor induccin de fracaso, la remisin completa, menor riesgo de recurrencia y

una mejor SG [Haematologica 99:46, 2014 ]. En los casos de celularidad> 20% y

explosiones> 5%, debe emplearse un segundo ciclo de induccin. Si el cable de demostrar

cantidad significativa de blastos independientemente de la celularidad, iniciar un

tratamiento inmediato para el fracaso de la induccin. Si hay una cantidad significativa de

menos clulas debulking explosin, pero> 5%, tambin proceder con un segundo ciclo de

induccin. casos indeterminados (celularidad <20% restante sospechoso de explosiones)

debe ser reevaluado con puncin repetida de 5-7 das hasta que la celularidad es> 20% de

remisin completa y documentarse (<5% de blastos) o enfermedad refractaria primaria (> 5

% de blastos). Como reinduccin en aplasia preferimos idarrubicina 12 mg / m IV,

durante 2 das + citarabina 100 mg / m IV infusin continua de 24 horas durante 5 das (5

+ 2) del esquema. Si hay hipoplasia, a la espera de la recuperacin de la mdula

sea. Proceder con la terapia de consolidacin en los casos de remisin completa. Anlisis

de inmunofenotipo por citometra de flujo en la aplasia se ha estudiado y que parece ser un

mejor discriminador de riesgo y podra tener que ser incorporada como una rutina que la

evaluacin [ Leukemia 29: 377, 2015 ]. En promieloctica AML evaluacin de la respuesta

en la recuperacin de la mdula sea se realiza slo para la evaluacin morfolgica, ya que

la diferenciacin de las clulas leucmicas puede tomar ms tiempo y por lo general la

mutacin es an detectable despus de la induccin, incluso con respuesta morfolgica

completa. La reevaluacin molecular debe ser posterior a la consolidacin o 4-5 semanas

despus de la induccin. Reevaluacin, ya sea en D14 se recomienda para todos, en el que

la evaluacin de la respuesta se hace tambin en la recuperacin de la mdula sea despus

de la terapia de induccin. Estudios recientes muestran que un anlisis molecular ms fino

con la secuenciacin de prxima generacin puede identificar con mayor sensibilidad

pacientes que van a ser ms riesgo de fracaso despus de la induccin en el tratamiento de
la leucemia mieloide aguda [ JAMA 314: 811, 2015 ].
Despus de que el segundo ciclo de induccin (reinduccin). Realizar mielografa en el

momento de la recuperacin de la mdula sea. Si la mdula est en remisin, iniciar la

consolidacin. Si la mdula sea est infiltrada por explosiones, considere el paciente

refractario a este esquema y empezar QT de rescate.Los ciclos secuenciales de terapia post-

remisin (consolidacin) se debe comenzar una semana despus de la recuperacin de la

mdula espinal, con un intervalo mnimo de 28 das entre los ciclos de consolidacin.La

mayor dificultad en la obtencin de una remisin inicial con el uso de ciclos de induccin

secuenciales se asocia con un peor pronstico despus de un TCMH alognico [ Biol Blood
Marrow Transplant 21: 364, 2015 ; Am J Hematol 90: 715, 2015 ].

La profilaxis y el tratamiento de la leucemia en el SNC

En la LMA, los pacientes con sntomas relacionados con el sistema nervioso central deben

ser evaluados con estudios de imagen (tomografa computarizada o resonancia magntica

de la cerebro) y el lquido cefalorraqudeo. La puncin lumbar se debe realizar en los

individuos sintomticos sin efecto de masa en el SNC. tumores del SNC o afectacin de

pares craneales deben ser tratados con radioterapia concomitante entonces la quimioterapia

intratecal induccin. regmenes de induccin con alta - dosis de citarabina son una

alternativa, ya que este esquema de pasar la barrera hematoenceflica. Confirmacin de la

participacin del licor debe ser tratado con terapia intratecal de citarabina , 50 mg y /

o metotrexato , 15 mg +hidrocortisona , 50 mg o dexametasona 2 mg. Las dosis deben

ajustarse para citarabina , y 40 mg de metotrexato , se instil 12 mg a travs de un

depsito de Ommaya . Repita 2-3 terapia / semana hasta eliminacin de la implicacin

leucmica; a continuacin, el mantenimiento de la terapia semanal durante 4-6 semanas. Si

no hay participacin del licor, puede evitar la terapia intratecal ya que su uso concomitante

con citarabina en dosis alta aumenta el riesgo de neurotoxicidad. No hay ninguna

indicacin clara para el cribado con la puncin lumbar o la profilaxis del SNC en la LMA
en ausencia de sntomas neurolgicos. Una puncin lumbar puede ser considerado en
pacientes con hiperleucocitosis o la morfologa M4 / M5 despus de la induccin de la

remisin [ J Clin Oncol 6: 495, 1988 ]. En vista del alto riesgo de afectacin del SNC, una

puncin lumbar con la terapia intratecal es parte de los regmenes de tratamiento de LLA
(que comprende el Captulo 15, la leucemia linfoblstica aguda ).

Tip. Nunca hacer el diagnstico de LMA promieloctica lquido cefalorraqudeo debido a

un posible riesgo de coagulopata y hemorragia del SNC.

CLASIFICACIN DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS SEGN LA

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)
PARA DIAGNOSTICAR
TRATAMIENTO