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2013;49(10):415420
www.archbronconeumol.org
Original
Historia del artculo: Introduccin: Los pacientes con bronquiectasias (BQ), como enfermos crnicos, pueden verse afectados
Recibido el 4 de noviembre de 2012 por trastornos psicolgicos. El objetivo del trabajo fue valorar la presencia de sntomas de ansiedad y
Aceptado el 26 de enero de 2013 depresin, mediante cuestionarios validados, en pacientes con BQ controlados en una unidad monogr-
On-line el 3 de septiembre de 2013
ca.
Pacientes y mtodos: De forma consecutiva se incluyeron en el estudio pacientes diagnosticados de BQ, no
Palabras clave: relacionadas con brosis qustica, mediante una tomografa axial computarizada de alta resolucin. Los
Fibrosis qustica
enfermos estaban en fase estable en las ltimas 3 semanas y cumplimentaron los cuestionarios Inventario
Ansiedad
Depresin
de Depresin de Beck, Escala de Ansiedad Estado-Rasgo y Cuestionario Respiratorio St. George, despus de
Calidad de vida rmar el consentimiento informado. Los pacientes fueron clasicados segn las puntuaciones obtenidas
Pseudomonas aeruginosa en los cuestionarios de cribado psicolgico y sus resultados se compararon con las variables clnicas,
Inventario de Depresin de Beck radiolgicas y funcionales y con las puntuaciones de calidad de vida.
Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo Resultados: Setenta enfermos, 48 de ellos mujeres y 22 hombres, con una edad media de 64,19 anos,
respondieron de forma voluntaria a los cuestionarios. El 34% de los pacientes mostraron sntomas de
depresin, y alrededor del 55% puntuaciones por encima del percentil 50 en ansiedad (rasgo y estado). La
cantidad de expectoracin se relacion con la ansiedad rasgo. La colonizacin bacteriana se relacion con
la ansiedad (rasgo y estado), especialmente la colonizacin por Pseudomonas aeruginosa. El sexo femenino
mostr mayor riego de depresin. No existi relacin entre las clasicaciones establecidas de ansiedad y
depresin y las puntuaciones de calidad de vida.
Conclusiones: Los pacientes con BQ muestran en un alto porcentaje presencia de sntomas de ansiedad,
rasgo y estado, as como de depresin. Los ms afectados por ansiedad son los ms expectoradores y los
colonizados por bacterias, y por depresin, las mujeres. Creemos que es necesario valorar la presencia de
psicomorbilidad asociada, especialmente en este perl de enfermos.
2012 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
a b s t r a c t
Keywords: Introduction: Patients with chronic bronchiectasis (BQ) may suffer from psychological disorders. The
Cystic brosis objective of this study was to assess the presence of anxiety and depression in patients from a specialised
Anxiety BQ Unit, using validated questionnaires.
Depression
Patients and methods: We included patients consecutively diagnosed with BQ (unrelated to cystic brosis)
Health-related quality of life
by high resolution computed tomography in the study. Patients were clinically stable in the previous
Pseudomonas aeruginosa
Beck Depression Inventory three weeks and voluntarily completed the Beck Depression Inventory, State-Trait Anxiety Inventory and
State-Trait Anxiety Inventory St. Georges Respiratory Questionnaire, after signing the informed consent. They were classied according
to their scores on the psychological screening questionnaires, and their results were compared with the
clinical, radiological and functional parameters and Quality of Life.
Results: Seventy patients were included, 48 women and 22 men, with a mean age of 64.19 years. Thirty-
four percent (34%) of patients showed symptoms of depression, and around 55% had scores above the
50th percentile in trait and state anxiety. The amount of sputum was associated with trait anxiety.
0300-2896/$ see front matter 2012 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2013.01.012
416 R.M. Girn Moreno et al / Arch Bronconeumol. 2013;49(10):415420
Bacterial colonization was related to anxiety (trait and state), especially Pseudomonas aeruginosa coloni-
zation. Female patients showed a higher risk of depression. There was no relationship between the Quality
of Life scores and the established classications of anxiety and depression.
Conclusions: A high percentage of patients with BQ presented anxiety (trait and state) and depression. The
daily sputum production and bacterial colonization (especially with P. aeruginosa) were the variables most
related to anxiety; depression was more common in women. We believe that the presence of psychological
disorders should be evaluated, especially in patients with this prole.
2012 SEPAR. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Hace aproximadamente 2 dcadas las bronquiectasias (BQ) no En el estudio se incluyeron 70 pacientes diagnosticados de BQ
asociadas a la brosis qustica (FQ) fueron consideradas por Barker mediante TCAR, usando una tcnica de 1 o 1,5 mm de colimacin
(1988) como una enfermedad hurfana: hurfana de estudios de a intervalos de 10 mm en inspiracin mxima segn los criterios
investigacin, de datos epidemiolgicos y de inters por la industria de Naidich et al.13 , que acudieron de forma consecutiva a la uni-
farmacutica1,2 . Pero hay que decir que la situacin est cambiando dad monogrca de bronquiectasias del Hospital Universitario de
y las BQ representan actualmente una patologa ms frecuente de La Princesa (Madrid). Se excluy a los pacientes diagnosticados
lo esperado, con un gran impacto sanitario y capaz de causar una de FQ (prueba de sudor >60 mmol/l o presencia de mutaciones con
importante morbimortalidad respiratoria. clnica compatible)9 , a los enfermos con sntomas de agudizacin
Veinte anos despus seguimos con pocos datos sobre la inciden- clnica en las 3 ltimas semanas, as como a los pacientes que pre-
cia y la prevalencia de las BQ, aunque se estima que estas son bajas sentaban una enfermedad con peor pronstico vital que las propias
en pases desarrollados y mayores en pases en vas de desarro- BQ o pacientes con enfermedades en situacin terminal.
llo. De este modo, en la poblacin nativa de Alaska la prevalencia Se recogi la edad, el sexo, el ndice de masa corporal (IMC)
oscila entre 10-20/1.000 habitantes, mientras que en Estados Uni- y el hbito tabquico, clasicndose en no fumador, exfumador
dos se calcula que puede ser de unos 53 casos/100.000 adultos3,4 . (cuando el paciente llevaba un ano sin fumar) y fumador activo. Se
No obstante, son varios los datos que nos hacen considerar que establecieron las posibles etiologas de las BQ despus de realizar
su prevalencia sigue aumentado como consecuencia de los tras- las pruebas recomendadas en el algoritmo diagnstico establecido
plantes, el tratamiento inmunosupresor, la epidemia del virus de en la Normativa SEPAR de Bronquiectasias9 . Se evalu el ndice de
la inmunodeciencia humana, el regreso de la tuberculosis, una comorbilidad de Charlson14 , el grado de disnea segn la escala
mayor esperanza de vida y, sobre todo, la cronicidad de las enfer- de Medical Research Council (MRC)15 , la cantidad en mililitros de
medades respiratorias. expectoracin habitual estimada por el paciente en 24 h medida
Sin lugar a duda, la causa del mayor nmero de diagnsticos de en cucharita de caf (5 ml), cuchara sopera (10 ml), vaso de vino
BQ se debe a la implantacin de la tomografa computarizada (100 ml) o vaso de agua (200 ml), y el aspecto macroscpico de
de alta resolucin (TCAR), que ha permitido ver mejor el parn- las secreciones, clasicndolo en 4 grados: mucoso (blanquecino),
quima pulmonar, demostrando que las BQ son ms frecuentes de mucopurulento (amarillo claro), purulento (verdoso) y marron-
lo previsto y que incluso las formas cilndricas son capaces de modi- ceo. Se valor la presencia de hemoptisis 100 ml/da y de sinusitis
car el pronstico de las enfermedades que las generan5,6 . (denida por sntomas sugestivos: obstruccin nasal, goteo posna-
Los estudios de calidad de vida en los pacientes con BQ son sal, rinorrea y dolor local y/o TC de senos paranasales compatible).
importantes para determinar la situacin clnica, que a veces Se realiz la funcin pulmonar prxima a la cumplimentacin del
diere de la funcin pulmonar o extensin radiolgica, as como cuestionario mediante un espirmetro (Vmax Sensormedics). Se
para valorar la respuesta general de los tratamientos7,8 . En los clasicaron las BQ por TCAR, segn tipo (cilndricas o qusticas) y
ltimos anos se ha conseguido una mejora de la calidad de segn la extensin de su localizacin: localizadas, si afectaban a un
vida de los pacientes con BQ gracias a un diagnstico precoz nico lbulo; difusas, si afectaban a ms de 4 lbulos (valorando la
por la TCAR, una mejora notable en el tratamiento, la siote- lngula como lbulo independiente); unilaterales, si existan en un
rapia respiratoria y un adecuado manejo de las comorbilidades nico pulmn, y bilaterales, si se observaban en ambos pulmones.
asociadas9 . Se recogi la colonizacin bacteriana previa, denida como la
Los pacientes con enfermedades pulmonares crnicas presen- presencia de un mismo microrganismo en 3 muestras consecutivas
tan con frecuencia sntomas de depresin, ansiedad o ambos, lo con un intervalo mnimo de un mes, y si reciban tratamiento
que condiciona un deterioro de la calidad de vida, del funcio- antibitico en aerosol. Se evaluaron las exacerbaciones respirato-
namiento social y del recreativo, y en algunos casos afecta al rias, denidas como la necesidad de tratamientos antibiticos por
cumplimiento teraputico10 . De esta manera es importante eva- incremento de los sntomas respiratorios, y las hospitalizaciones
luar la situacin del paciente desde el punto de vista psicolgico y en los ltimos 2 anos por este motivo, as como si reciban algn
apreciar cmo estos trastornos pueden interferir en la vida diaria. tratamiento para la ansiedad o la depresin.
Los pacientes con BQ, como pacientes crnicos, tambin pueden Los enfermos cumplimentaron los siguientes cuestionarios de
verse afectados por trastornos psicolgicos, aunque los trabajos forma voluntaria y previa rma del consentimiento informado:
en este sentido son escasos11,12 . Planteamos como hiptesis de
trabajo que los pacientes con BQ no FQ podran presentar una
alta prevalencia de sntomas de depresin y ansiedad, y que estos - Inventario de Depresin de Beck (BDI-II). Es una escala de 21 tems
pueden estar relacionados con distintos parmetros clnicos. El que se emplea para evaluar la gravedad (intensidad sintom-
objetivo del estudio fue valorar la presencia de sntomas de ansie- tica) de la depresin. El paciente tiene que seleccionar para cada
dad y depresin, mediante cuestionarios de cribado psicolgico, tem la alternativa de respuesta que mejor reeje su estado en el
en una muestra de pacientes con BQ no FQ que acuden a una con- momento actual y durante la ltima semana. La puntuacin total
sulta monogrca. As mismo, valorar cmo inuyen las principales se obtiene sumando los valores de las frases seleccionadas, que
variables clnicas y la calidad de vida en la morbilidad psicol- van de 0 a 3. El rango de la puntuacin obtenida es de 0 a 63 pun-
gica. tos. Los puntos de corte habitualmente aceptados para graduar la
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Tabla 1 Tabla 2
Puntuacin por percentiles de ansiedad estado y ansiedad rasgo Caractersticas de los pacientes
Ansiedad estado Ansiedad rasgo Ansiedad estado Ansiedad rasgo Edad (anos) (X DE) 66,2 14,22
Sexo, mujeres/hombres (n) 51/23
P 50 22 22 19 19 IMC (kg/m2 ) (X DE) 24,56 3,81
P 75 31 29 28 25 Hbito tabquico (%)
P 85 36 33 33 29 No fumadores/Exfumadores/Fumadores activos 64,9/25,7/9,5
P 99 53 49 47 46 ndice de Charlson(X DE) 0,85 1,25
P: percentiles. Grado 1/Grado 2 de disnea MRC (%) 47,3/27
Resultados
40
35 P = 0,016
40,00
30
25
20
30,00
15
10
S.estado
5
20,00
0
Percentil 50 Percentil75 Percentil 85 Pecentil 99
Tabla 3
Relacin de cuestionarios STAI y BDI con las variables las clnicas
Edad (anos) IMC(kg/m2 ) Charlson Cantidad de %FEV1 (media DE) Exacerbaciones Hospitalizaciones
(media DE) (media DE) (media DE) expectoracin (ml) (media DE) (media DE)
(media DE)
BDI
< 14 (49) 64,4 13 24,5 3,8 0,9 1,3 24,5 26,9 71,5 21,7 2,5 1,4 0,2 0,5
14 (25) 70 15,9 24,7 3,9 0,6 1 26,6 30,7 79,2 24,9 2,6 1,5 0,4 0,6
p 0,110 0,761 0,305 0,761 0,179 0,247 0,247
BDI: Inventario de Depresin de Beck; DE: desviacin estndar; FEV1 : volumen espiratorio en el primer segundo; IMC: ndice de masa corporal; SGRQ: Cuestionario Respiratorio
St. George; STAI: Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo; X: media.
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Tabla 4
cuestionarios STAI y BDI con las variables clnicas
BDI
< 14 (49) 29 20 34 15 13 24 12 36 13 25 24
14 (25) 22 3 21 4 6 11 8 13 8 8 17
p 0,009 0,140 0,789 0,408 0,095
BDI: Inventario de Depresin de Beck; DE: desviacin estndar; SGRQ: Cuestionario Respiratorio St. George; STAI: Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo; X: media.
Tabla 5
Relacin cuestionarios BDI y STAI con SGRQ
SGRQ total (media DE) SGRQ sntomas (media DE) SGRQ actividad (media DE) SGRQ impacto (media DE)
BDI
<14 (49) 30,9 19,1 41,7 21,9 38,9 24,3 21,5 18,3
14 (25) 36 19 41, 20,7 45,9 25,2 28,8 20,4
p 0,308 0,902 0,268 0,141
BDI: Inventario de Depresin de Beck; SGRQ: Cuestionario Respiratorio St. George; STAI: Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo.
trabajo se analiza la prevalencia de sntomas de ansiedad y depre- los EPOC) y un 39% de ansiedad (mayor que en los EPOC y asm-
sin mediante la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) y se ticos). Se concluy que los enfermos con BQ ms afectados por los
valora la calidad de vida en pacientes con BQ (con y sin FQ). Los sntomas psicolgicos eran los de mayor obstruccin bronquial y
autores indican que el 20% de los enfermos presentan puntuacio- con historia de tabaquismo10 .
nes elevadas para depresin y el 38% para ansiedad. La edad se En el presente trabajo se observa que ms de la mitad de los
relacion con sntomas tanto de ansiedad como de depresin, y enfermos presentaban puntuaciones por encima del percentil 50
la ansiedad se relacion con exacerbaciones frecuentes. Una vez en ansiedad, estado y rasgo, y un tercio depresin. En nuestro
controladas las variables de confusin, demogrcas (edad y sexo) trabajo, a diferencia de los otros, solo se hall que la cantidad de
y clnicas (exacerbaciones, produccin diaria de esputo, etiologa y expectoracin y la colonizacin bacteriana, especcamente por
valores de espirometra), ambas, la depresin y la ansiedad, Pseudomonas aeruginosa, se relacionaba con ansiedad. La mujeres
predecan un empeoramiento de la calidad de vida. tuvieron puntuaciones ms altas de depresin, hallazgo no coin-
As mismo, el trabajo de OLeary et al.11 valor en 111 enfermos cidente con los estudios mencionados, aunque s con los datos
con una edad media de 52 anos la ansiedad y depresin mediante referidos en la poblacin general que describen una prevalencia 2
la HADS y la calidad de vida mediante el SGRQ. Los autores hallan o 3 veces mayor de depresin en mujeres22 . No encontramos rela-
sntomas de ansiedad moderada a grave en el 17% de los casos y de cin entre la calidad de vida y la morbilidad psicolgica, aunque lo
depresin en el 9%, relacionndose ambos, con la calidad de vida. Ni enfermos con depresin tuvieron las puntuaciones ms altas, pero
la ansiedad ni la depresin se relacionaron con la extensin de las en ninguna escala fue signicativa. Ello pudo ser debido a que los
BQ en el TCAR, la funcin pulmonar, PaO2 , ni el sexo. La depresin pacientes no tuvieron puntuaciones muy elevadas en SGRQ y que
se relacion con la disnea, la fatiga fsica y mental y la tolerancia al pudieron ser otros factores como la edad, la obligacin de realizar
ejercicio. un tratamiento diario, as como algunos aspectos no contemplados,
Un estudio coreano realizado en enfermos ambulatorios 84 como el estado civil o factores sociales los que pudieran haber
con EPOC, 33 con BQ y 7 con asma evaluados con los mis- motivado la alta prevalencia de sntomas de ansiedad y depresin.
mos cuestionarios empleados en nuestro trabajo (BDI-II y STAI), Es relevante destacar la proporcin de pacientes con sntomas
describi en los pacientes con BQ un 55% de depresin (similar a de depresin y ansiedad existentes en nuestro trabajo. Estas
420 R.M. Girn Moreno et al / Arch Bronconeumol. 2013;49(10):415420
diferencias pudieron ser debidas en una parte, a la mayor edad de 2. Garca Roldan J, Vendrell Relat M. Bronquiectasias. En: lvarez-Sala JL, Casan P,
los enfermos incluidos, pero principalmente, a las diferencias Rodrguez F, Rodrguez Hermosa JL, Villena V, editores. Neumologa Clnica.
Barcelona: Elsevier Espana; 2010. p. 30110.
de sensibilidad de los cuestionarios, ya que en los trabajos prece- 3. Goeminne PC, Scheers H, Decraene A, Seys S, Dupont LJ. Risk factors cormorbidity
dentes se emple la HADS, y en este, la STAI y BDI-II. De esta manera, and death in non-cystic brosis bronchiectasis: A retrospective cross-sectional
en el estudio coreano los porcentajes se aproximaron ms a los analysis of CT diagnosed bronchiectasis patients. Respir Res. 2012;16:
1321.
nuestros. BDI-II es ms sensible que HADS, ya que evala un amplio 4. Weycker D, Edelsberg J, Oster G, Tino G. Prevalence and economic burden of
espectro de sntomas depresivos, aunque al incluir sntomas no bronchiectasis. Clin Pulm Med. 2005;12:2059.
solo de la esfera cognitiva (tems 1-14), sino tambin de la esfera 5. Eshed I, Minski I, Katz R, Jones PW, Priel IE. Bronchiectasis: Correlation of
high-resolution CT ndings with health-related quality of life. Clin Radiol.
somtica (tems 15-21), estos podran solaparse con los de la propia
2007;62:1529.
enfermedad, sobreestimando la prevalencia de depresin. Para evi- 6. Girn R, Martn C, Cano P. Diagnstico clnico, funcional y radiolgico de las
tar esto incrementamos el punto de corte, segn lo recomendado bronquiectasias. En: Carro Maz L, Dez de Miguel J, editores. Manual de Bron-
quiectasias. Madrid: Neumomadrid; 2009. p. 2939.
en la literatura para pacientes crnicos. As mismo, el cuestio-
7. Martnez-Garca MA, Perpin-Tordera M, Romn-Snchez P, Soler-Cataluna JJ.
nario STAI facilita ms informacin que la HADS, ya que con sus Quality-of-life determinants in patients with clinically stable bronchiectasis.
2 subescalas permite diferenciar entre ansiedad transitoria (estado) Chest. 2005;128:73945.
y personalidad ansiosa (rasgo). Por otro lado, las caractersticas de 8. Courtney JM, Kelly MG, Watt A, Garske L, Bradley J, Ennis M, et al. Quality
of life and inammation in exacerbations of bronchiectasis. Chron Respir Dis.
los enfermos o las variables analizadas fueron distintas, y ello pudo 2008;5:1618.
inuir igualmente en la divergencia de los resultados. Por ello es 9. Vendrell M, de Gracia J, Olveira C, Martnez MA, Girn R, Miz L, et al. Diagnosis
necesario realizar trabajos con un mayor nmero de pacientes and treatment of bronchiectasis. Spanish Society of Pneumology and Thoracic
Surgery. Arch Bronconeumol. 2008;44:62940.
empleando unos mismos cuestionarios para perlar estas dife- 10. Ryu YJ, Chun EM, Lee JH, Chang JH. Prevalence of depression and anxiety in out-
rencias. Est claro que cualquier trastorno psicolgico puede traer patients with chronic airway lung disease. Korean J Intern Med. 2010;25:517.
consecuencias en el cumplimiento teraputico, y de esta manera en 11. OLeary CJ, Wilson CB, Hansell DM, Cole PJ, Wilson R, Jones PW. Relationship
between psychological well-being and lung health status in patients with bron-
la evolucin de la enfermedad, y por ello su diagnstico es de gran chiectasis. Respir Med. 2002;96:68692.
relevancia. Los cuestionarios validados de cribado psicolgico nos 12. Olveira C, Olveira G, Gaspar I, Dorado A, Cruz I, Soriguer F, et al. Depression and
pueden ayudar, en la prctica clnica habitual, a seleccionar a los anxiety symptoms in bronchiectasis: associations with health-related quality of
life. Qual Life Res. 2013;22:597605.
pacientes que debemos derivar a los especialistas de salud mental.
13. Naidich DP, McCauley DI, Khouri NF, Stitik FP, Siegelman SS. Computed tomo-
Los estudios de prevalencia de psicomorbilidad en los enfermos graphy of bronchiectasis. J Comput Assist Tomogr. 1982;6:43744.
con BQ con FQ son algo ms numerosos y muestran, tambin, una 14. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying
prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation.
prevalencia elevada, aunque al analizar la relacin con las varia-
J Chronic Dis. 1987;40:37383.
bles clnicas no todos coinciden en sus resultados, como sucedi 15. Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness
en nuestro caso. Mientras algunos encuentran concordancia entre of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disabi-
las exacerbaciones y la ansiedad, no todos demuestran una relacin lity in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1999;54:
5816.
entre la funcin pulmonar o extensin de las lesiones en TCAR con 16. Conde V, Esteban T, Useros E. Revisin crtica de la adaptacin castellana del
los sntomas de ansiedad o depresin23-25 cuestionario de Beck. Rev Psicol Gen Aplic. 1976;31:46997.
El actual trabajo tiene algunas limitaciones: la primera, el 17. Frasure-Smith N, Lesprance F. Depression and anxiety as predictors of 2-year
cardiac events in patients with stable coronary artery disease. Arch Gen Psy-
nmero de pacientes incluidos; la segunda, no haber empleado, chiatry. 2008;65:6271.
adems de los cuestionarios referidos, la HADS, con la que existe 18. Seisdedos N. Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo. En: Adaptacin espanola.
experiencia previa en los pacientes con BQ, y la tercera, no haber Madrid: TEA Ediciones; 1988.
19. Martnez Garca MA, Perpin Tordera M, Romn Snchez P, Soler Cataluna JJ.
remitido a todos los pacientes para entrevistas regladas psicolgi- Internal consistency and validity of the Spanish version of the St. Georges res-
cas y haber podido establecer la sensibilidad y la especicidad de piratory questionnaire for use in patients with clinically stable bronchiectasis.
los cuestionarios. Arch Bronconeumol. 2005;41:1107.
20. Janssen DJ, Spruit MA, Leue C, Gijsen C, Hameleers H, Schols JM, et al. Symptoms
Podemos concluir que existe una elevada prevalencia de snto-
of anxiety and depression in COPD patients entering pulmonary rehabilitation.
mas de depresin y ansiedad en los pacientes con BQ no FQ, por Chron Respir Dis. 2010;7:14757.
lo que es necesario valorarla para realizar un manejo adecuado y 21. DiMatteo MR, Giordani PJ, Lepper HS, Croghan TW. Patient adherence and medi-
cal treatment outcomes: A meta-analysis. Med Care. 2002;40:794811.
evitar las consecuencias de la psicomorbilidad.
22. Llaneza P, Garca-Portilla MP, Llaneza-Surez D, Armott B, Prez-Lpez
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Conicto de intereses 2012;71:12030.
23. Goldbeck L, Besier T, Hinz A, Singer S, Quittner AL, TIDES Group. Prevalence of
symptoms of anxiety and depression in German patients with cystic brosis.
Los autores declaran no tener conictos de intereses. Chest. 2010;138:92936.
24. Cruz I, Marciel KK, Quittner AL, Schechter MS. Anxiety and depression in cystic
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