TUTELA DELLA PRIVACY DEI MINORI

DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE DELLE IMMAGINI, NOMI E VOCI

DEI MINORI
(D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali)

Io sottoscritto __________________________________ , nato a __________________

(___), il _________________, residente a _______________________________ (___),
indirizzo: _____________________________________________________________
padre dell'alunno/a ___________________________ frequentante la classe _____ sez. ___

Io sottoscritta __________________________________ , nato a __________________

(___), il _________________, residente a _______________________________ (___),
indirizzo: _____________________________________________________________
madre dell'alunno/a __________________________ frequentante la classe _____ sez. ___

AUTORIZZIAMO

l'Istituto scolastico ______________ (inserire il nome della scuola) a divulgare, senza limiti di
tempo, spazio e supporto e senza avere nulla a pretendere in termini di compenso o diritti, il
_____________ (specificare se si tratta di un prodotto fotografico, di una ripresa video, ecc.),
realizzato a scopo educativo-didattico e contenente nome, immagini e voce di nostro figlio/a.

DICHIARIAMO

di essere stati informati che la pubblicazione avverr a mezzo ____________________

(Internet, libri, riviste e giornalini scolastici, cd-rom, radio o televisione), di cui risultano autori /
curatori _________________________ (inserire i nominativi), per conto di
_________________________ (indicare la casa editrice o la rete televisiva o l'indirizzo
internet, ecc.).

DICHIARIAMO

di essere consapevoli che lIstituto non trarr alcun guadagno economico da tale pubblicazione.

Luogo e data
I genitori dellalunno (o chi ne fa le veci)

__________________________________

__________________________________

Allegati:
fotocopie dei documenti didentit