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1-7-2010 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE CALABRIA Partì I e li Il 12 31639

~--~--~-~--~~~~------...,------------~--~~~-- ~

una razionai izzazione del flusso dei rifiuti, buonè di


lo rivestono i/mondo della filìera corta, con conseguente valorizzazione dei
1<1 variabile <llllbicntalt; PU() divenlare locali e attraverso anche i canali di vendita
su<:cesso molto rOltc sul piano e
sullo ste,sso economico
am­
CHE la Cal<lbri<l in questo processo, intende, dunque,
lilla <l/.ì0l1è fondamentale costruendo una base di comu­
nicaziollè, confronto cd accompagnamento, di dare mandato al
Politiche dell' Ambiente per
CHE la Regione Calabria consapevole che la di
prodotti c ,servizi inllovativi cd orientati ad una di notificare il
nibilili\ ambientale nonché di in cui la varia­ zione, Università,
bile ambientalc è eOltsidcrata in tutto il ciclo di vita del mazione;
porta, per comc sostenuto da numerosi studi di settore, ad un
ed economico. di mandato al
Cultura, Istruzione,
CHE intcrJoclitori processo di program­ gica, Alla formazione per la pr,:o!,p()SLll
comunieaziollc
11H1/,ÌOIlC, dei diversi settori sia di competenza;
delhl sia del commercio sono le confedera­
zion i - di la del atto sul BUR Ca­
labria.
CHE Conrcommercio, Cont'esercenti, Confindustria,
CrA Calabria, Coldiretti e sono Il Il Presidente
di settore che rappresentano e com­ F.to: Durante F.to: ScopeHiti
{lnl'l'!l''''''1 de! settore de! commercio, del turismo,

de II' IIldustria e

CHE le confederazioni sllecitate, ognuna per il set­


tore, hanno nella loro missione quella alle
ilìlflrcsc servil,i ed esclusivi finalizzati all'ottimizza­ DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE
',:ione dci sislCI)lèl ,17,icndale creando nuove 24 2010, n, 390
7,ioni innovativc c flossono collaborare con
cale altravcrso 1<1 di d'intc,sa, di cui al punto 12 del Piano di Rientro del
sanitario regionale della Calabria - DGR del 16 di­
RITENUTO, pcr quanto sopra esposto, di dover stimolare la cembre 2009, n. 845 ~ Gestione del rischio clinico - Percorsi
ddlc dei cittadini, e del commercio ai per scompenso cardiaco e dolore toracico,
processi cl i tutcla (Ici I 'aIJlbiente, con azioni che fa vo­
l'iscano il obiettivi di uno sviluppo sosteni­ LA GIUNTA REGIONALE
bile ncl sistcma economico territoriale attraverso l'innovazione
nei modelli di consumo, nei sistemi ar­ PREMESSO che:
di velldilil, nella valorizzazione dei locali
attraverso nuovi cunali di vendita, ecc. la 311/2004 finanziaria per l'anno al
comma 180 dell'articolo unico, come modificato dall'art. 4,
RITENUTO "tal fine di arprovare lo schema di di D,L 14 marzo 2005, n, 35, convertito in L 14 2005, n,
intcsa al presente atto quale parte 80, in capo alle in squilibno economico la ne­
zialc (AlI, Al una ricognizione delle cause che lo deter­
minano ed alla elaborazione dì un programma di rior­
SII conformc proposta del Presidente, della Giunta. di o di potenziamento del Ser­
ol1.1c dell' Assessore all' Ambiente, dote al triennio;

Mario ai sensi della medesima norma


. l'istruttoria cOlilpiuta dulie dell' economia e delle finanze e la
dichiunlziol1e di del!' atto r!"sa dai accordo che individui interventi neèessuri
a voti lln~\Ilimi dell' equilibrio economico, nel rispetto
senziali di assistenza deglì di cui alla intesa pre­
DELIBERA vista dal succeSS1VO comma I

Per i motivi espressi in premessa ehe si intendono inte­ n, 2271 del 23/312005, in attua­
gmlmente riportati: L 11/2004, pone in capo alla

- di ,Iprrovarc il d'intesa (AlI. A) tra la


Ca"lbria c le confcdcral.ioni di settore, Confcammercio, Canfe­ a) di garantire in sede di regio­
scrcenli, Conrinduslria. Con tura, CIA Calabria, nale, coerentemente con gli obiettivi sull'indebitamento netto
Cokllre:tti c finalizzato a porre in essere delle amministrazioni economico-finan­
possa incentivare e promuovere la ('!)!)nC'n.'?
cal i distribuzione e grande cl istribuzione
allo stesso tempo la tutela dell'ambiente e il universitarie, ivi ì uni-
mento dell'ccoelliccilza delle Istituti di ricovero cura a carattere scientifico, sia
trol!uzione di sistemi annuale, che di conto consuntivo, realiz­
31640 1-7-2010 - BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE CALABRIA - Parli I e II - iL 12

zando formè di verifica trimestrale della coerenza degli anda­ lettera a), 2009, n. 78, convertilo. in
menti con obiettivi in sede di bilancio con modificHLioni, dali 'articolo I, comma l, della l
economico per l'anno di riferimento (art. 6); ilgostO 2009, n. 102.

b) la stipula con i Ministri della salute e dell'economia e delle VISTA la L 23 dicembre 2009, IL 19! per la
finanze di un apposito che individui gli interventi neces­ formazione del bilancio annuale e plurìennale dello Stato
sari per il economico, nel finanziaria 20 lO).
dei livelli essenziali di assistenza (art. 8) in relazione a quanto
disposto dall'1ll1. l, comma 180, della L 311/2004; DATO ATTO che. ai sensi dell'art. 3 del sopm citalo Accordo
in materia di esecuzione del Piano di rientro, è
l'articolo 22, comma4, del l° 2009 n.
78, convertito con modificazioni dalla 3 agosto 2009 n. la funzione di affiancamento dellu regione pcr l'attuu/.ione
\02, ha stabilito, attesa la straordinarìa necessità ed urgenza di dello stesso, che è svolta da parte del Ministero della Salule e
tutelare, ai sensi dell'articolo 120 della Costituzione, l'eroga­ Ministero de!l'cconomia delle finilnze, nell'ambito del Sistcma
zione delle sanitarie comprese nei Lìvelli Essenziali nazionale di verifica e controllo sull'assistenza sanilaria di cui
di Assistenza, e di assicurare jl risanamento, i I eco­ all'art. I comma 288 della 23/12/2005 n. 266:
nomico-finanziario la del sistema sanitario
'v~"VHU'v della Calabria, anche sotto il ammini­ la trasmissione ai Ministeri compctenti, ai fini dell' acquÌ c
strativo e tenuto conto dei risultati delle verifiche del sizione di un parere, dèi di
Comitato e del Tavolo, di cui agli articoli 9 e 12 dell'Intesa Sta- spesa e programmaziDne sanitaria è, comunque, di tutti i prov­
del 23 marzo 2005, che la regione vedimenti di sul servizio sanitario
Piano di rientro contenente misure di
ficazione del Servizio sanitario CONSIDERATO CHE il Pi<lno di rientro di cui ulla eita!a de­
l'Accordo di cui al!' articolo L, comma libera n. 845/2009, al punto I relativo al programma
cembre 2004, n. Il, e s.m.i.; per la del rischio clinico ha individuato le
ritÌl definendonc i tempi di attuazionc:
Piano di rientro stato approvato con delibera di Giunta
n. 845 del 16 dicembre 2009 ad e modi­ delle linee percorsi lenl­
fica del documento adottato in pfl~ce:oenza peutici per scompenso cardiaco, cerebralc, dolore tomcÌco
con delibere n. 585 del e addominale;
novembre 2009;
udozione delle raccomanelazioni elahorate in Ilwleria cii
che con D.G.R. n. 892 del 212009, con rischio clinico dal Ministero della Salute;
D.G.R. n. 13 del 13/1/2010, è stato costituito l'Cfficio per il
Piano di rientro. recepimento del!' Intesa Stato-Regioni del 20 marzo 2008;

VISTA la delibera di Giunta n. 908 del 23112/2009, -- adozione di linee guida i, vincolanti per le
avente ad oggetto: «Accordo per piano di rientro del servizio Aziende e Sanitarie, in materia cii gestione del COII­
sanitario della Calabria ex arI. l, comma 180, l. 311/ tenzioso;
2004, sottoscritto tra il Ministro de II' economia e delle finanze, il
Ministro della salute ed il Presidente della Calabria il
di riassetto
dicembre 2009 ­
dei pUllti nascita, in sinlonÌa con il rias-
e al fine di
PRESO ATTO che l'articolo 7, comma 5, de II' Accordo pre­ di e
vede che gli interventi individuati dal Pjano e aIlegati all' Ac­ degli assistiti, con Ic conseguenti modifiche dei
«sono vincolanti, ai sensi dell'articolo l, comma 796, let­ dì autorizzazione accreditamento delle strulture s;1I1iwric.
tera b) della n. 296/2006, per la Calabria e le de­
terllllnazlOOl In esso comportano effetti di variazione RICHIAMATE le deliberc di Giunta del 12 fch­
normativi ed amministrativi adottati dalla braio 20 I 0, n. 99, e del27 febbraio 20 IO, n. 147, eOI1 le si
medesima regione Calabria in materia di sani- atto in ordine alla gestionc
rari a»; rischio clinico.

CONSIDERATO che con decreto dc! Dirigcntc Generale dci


che l'articolo 2, comma 95, della n. 191/2009
Tutela della salutc del 9 marzo 20 I D, Il.2577, IJ]O­
finanziaria 2010), che «Gli interventi individuati elal
e condecrelo del7 aprile 2010, n. 4961, è stato
di dentro sono vincolanti per la che è obbligata a
istituito il gruppo di lavoro per la stesura dèllc linee guida sullo
anche e a non adottnrne
scompenso cardiaco e dolore toraeico.
eli nuovi, che siano di ostacolo alla attunzione del di
rientro».
ha il percorso
tomcìco e i I region;!le per l' HS­
VISTA tra il Governo, le e le Province auto­ sistenza al con seompenso c<lllliaeo, avvalelldosi per
nome di Trento e di Bolzano concernente il nuovo Patto per la ultimo del documento elaborato dal gruppo di lavoro per
salute per anni 2010-2012, (Rep. n. 243/CSR 3 dicembre della Consensus regiona!,: sullo SCOllipenSll
2009, ai dell'articolo 8, comma 6, della 5
2003, n. I - Articolo 79, comma l bis, del ae(:rei:O-le2:J2e
2008, n. Il con vertito, con modifìcazioni, dalla legge 6 VISTA ia L.R. Il. 34 del 2002 rilenul<! la cOlllpe­
agosto 2008, n. 133, come modificato dall'articolo 22, comma I, tenza.
1-7-2010 - BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE CALABRIA Parti I e Il n,)2 31641

VlSTA l' [Illesa sOlloserittn 1m Stato, e Province Au- b) il Piano Regionale per con scom­
il ] dicembre 2009, rep. n. 243/csr.
IO Il o 111 e penso cardiaco alla presente della quale
fanno parte
ACQUISiTO il parere tecnico dell'Ufficio per il Piano di
dì disporre che i Direttori Generali delle Aziende provve­
rientro costituito con delibera di Giunta del 16 di­
dano alla diffusione e al rispetto di quanto contenuto nei
cembre 2009, n. 845,
documenti;

VISTE le osservH/joni rormulille dal tavolo tecnico per la ve­ - di far ai Direttori Generali delle Aziende
rifica degli adempimenti e dal Comitato permanente liere e Sanitarie Provinciali, di
pcr a vcririca dci LE.A" di cui al verbale di riunione del 3 feb­ 30 dall' approvazione del
braio 20 I O. quanto in esso contenuto e di sulla successiva
zio ne avvalendosi dei referenti aziendali del rischio dei
RITENUTO pertanto nece'isario a quanto servizi di clinica ove e delle direzioni sani­
ncl Piano di rientro, tarie;

di ~tabilire che il mancato da parte delle Aziende


SU PROPOSTA del Presidente della Giunta fòr­ Sanitarie ed di quanto definito con i predetti atti
mOlaI;] alla stregua dell' istruttoria compiuta dal Settore compe­
comporta la decadenza dalle funzioni del Direttore Ge­
tente che si è espresso sulla dell'atto. nerale;

A VOTI UNANIMI. - di trasmettere la presente deliberazione, ai sensi dell'art. 3


comma I dell'accordo del piano di rientro, ai Ministeri compe­
DELIBERA tenti ai fini di un preventivo parere;

di dare mandato alla competente struttura del


Per le motivazioni espresse in premessa e che qusi intendono mento tutela deJ[a salute e sanitarie per l'esecuzione
del presente

In ordine alle individuate al punto 12 del Piano dì la presente deliberazione sul Bollettino Uf­
rientro relativo per la del rì­ ficìale Regione Calabria,
schio clinico:
Il Il Presidel1le
di approvare: F.to: Durante F.to: Scopelliti

(/) ì1 percorso per il dolore toraci co; (segue


31642 BOLLETTINO DELLA REGIONE CALABRIA, Parti I e Il - Il. I

REGIONALE

PER LI ASSISTENZA

CON SCOMPENSO CARDIACO"

PREMESSA

ad elevata che
Prevalenza e ìncidenza aumentano in maniera
con Lo cardiaco assorbe 811'indrca n 2% della
sanitaria globale e la determinante del!' assorbimento di risorse dovuta ai costì
l'assistenza In assenza di studi di specifici la realtà
italiana, un indicatore utilizzabile una stima dello se è
dtlll'ani:ìlisi dei ricoveri che mostra come
shock) è in Italia nel la prima causa di ricovero dopo il
lo la con i più alti costi per assìstenza
conferma una malattia avanzata, con un' età meLÌia dei ricoverati dì 77 anni. Nel
2003 sono stati i ricoveri con codice ICD9 con un incremento del
2.-1:';'~ rispetto al e del 7,3% al 2001, mentre il tasso è da 306 a
~5-l- anno per 100.000 mila abitanti. La se ha una durata media
(:.'kvata, di circa <;) giorni, che sì è ridotta di poco 2001 al 20('3. I ricoveri per se
ndl' arcu 1 ;:mno hanno mostrato una netta tendèilZd a~Lnc;-emento dal 2001 al 2003, un
d,ìto che indica come un'azione di a ridurne il numero,
da sola consentire un contenim,ento ch:'i ('t)stL
I\ crescente numer() di affetti da se icolannentc netr età
aumento della
sanitari
e più recentemente anche in Italia, si sono basate su nuove modalità di assistenza
~ di tipo sull' assistenZi:i e infermierìstica
krritoriale, e· sul1' modalità di cornunicazione dalla·
tèlemedicìné1.

CIi studi condotti cnn modelli di dello se hanno dimostrato evidenti


(\ ttr<l verso:

migliorarnento dello capacità funzio:ìale e d.l:ll,,: qualit2. di ':ì~a

- t' dei "L; togestione

l'ìnd

- il controllo della

dati recenti inoltre sembrano indicare come mu,-ielli di integrata


posS8no ridurre la mortalità dei pazienti aff.2tti ~'I.:r scurn;x'rtSI' <..'ardiaco.

l mutamenti demografici. la ,~ttt;>:oQ di vit<1


dLdln cronicitò stanno dcterm.inando a li\'c.'!l('\ i.o.t'.fu/.!nn3Ic il l'l'indirizzo del
delle tologie croniche, dalle strutturI::' (
1-7-201 () - BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE CALABRIA ~ Parti I 11- n. 12 31643

to, verso 1", cure verso la e le strutture

cura, con percorsi


di(1gnostici e terapeutìci (POI), dei profili
[vcrsi

Cl l tra di gestione integrata mirato alla continuità


è Li i fondamentale PDT anche all'interno ·dell' ospedale, e la
dì strutture

Critica è inoltre la
d La tra struttura
ospcdaliera e territoriale appare e qualità
CLHl'. in croniche, è un
della sua un
appropriato

!li
l'C è1d un modello dì di cura in
severità ch-:lla alla alI'età e al contesto

in quanto
primi posti numero di ricovere

tt() prcm~sso il
~)I'incipa:i
S!COA, GIRC)

PIANO REGIONALE
PAZIENTE SCOMPENSO CARDIACO

Finalità

Il e sviluppo
gestione del con
Coruerence sui Modelli
Cl'stjon,ì/i dello delle
li scientifiche.

7: (allegn to 1)
31644 1-7-20 I O BOLLE1TINO UFFICIALE DELLA REGIONE CALABRIA - Parti I c Il ll. I

del Attuativo

di un modello

con

terri toria Il, a ttra verso il


altri operatori

la diagnosi

attraverso i
o domiciliare integrata.

il
vita, e
attraverso:

su tutto il
regionale
Il alla del

segni

Articolo 3
Azioni del

essere realizzata secondo il


delle sindromi acute.
dotazione

e è necessario
d'intesa con il Gruppo di
Lavoro COt!sensus della che propone il Piano RegIonale, un Comitalo
Tecnico che tutte le attivitil eli supporto per la la
ve:·jfìca e il allo Stalo di attuazione contenuti del presente
1-7-20 IO BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE CALABRIA Parti I e Il - n. 12 31645

<l. ti la dello cardiaco

h. autonoma, una o la

il trattamento Chirurgico

1.
Ali' saranno costituiti
d dovranno curare

Base

e uno
-un

[ com nomìneranno tra ì membri


dr

11 Curnitato

il)
coim'DIgere i
Il) 111 ain lo co Il
P/Distretto rrll'il1tenw dell'ospedn/e, con tutte le figure professiol1ali
Il ('nrio titolo Ilell'assistenzn al paziente SCOlllpt'l1srrto e comprendente:
r L'illdìl'idull7.ìollt' degli r;ccercnllll;'llti e per ln diagnosi di
t' /11 ricercn e:iologic(l;
r L'iii/postazione e l'ottiJlli::l1zìoHe Ìnten'ellti tempwtici
r L'illltiì'idllf1zione fattori precipitanti, cOlilOrbilità e dei fnttori
rischio
r Lil stlllt~fic{lz.iolle del rischio
y i/ldicazioni per il rico7 'ero
r Le lIIodalità di follow-lIp
() , wsì (OIlIC pre7'isto plll/tO 2.4 "il di clIra" e "continuitlÌ
(' trnslIl i IIfOI'lllI1:ioni " del documento cohclusÌ1 Jo
COIl}t'n>J!Ct' sitllo q!Ulllto pn'7 isto
1 le lIIodnlità cOlltill/litlÌ
31646 1-7-20iO - BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE CALABRIA PMji I e Il n. I

del

dOllliciliare, ili sen,izi


Ri [t'l'Il re (pII Il to to

c. di mI ambulatorio ogni stnl /tura


'wlicalori di processo.'
II. e (lfllu tare
b. Percentuale dì pazienti
c. di che
d. Percelltuale di In

c.

IL
b.

f)

Il)

II

l'anno essere [il di la


le.
1-7-2010 BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE CALABRIA Partì I e 1! 12
31647

di

lo Scompenso ospedali delle


aziende e aziende autonome che olh·e
letto

Soggetto preposto al

sulle azioni
31648 J-7-2010 - BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE CALABRIA - l''art; I c Il - Il. 12

PERCORSO [HAGNOST~CO~TERtl~PEUT~CO
PER Il DOLORE TORACiCO
Questa Commissione ha intéso elaborare il presente documento sucldividendolo in tre
parti:
Le basi temi che
Le proposte operative
Le proposte di ottimizzazione della gestione su base regionale dei pazienti affetti da
Dolore toracico
Le pt'ime due parti sono state elaborate tenendo conto delle risorse umane e strumentali
effettivamente presenti in quasi tutti i Pronto Soccorso e gli Ospedali della regione ed
omettendo, quindi, le metodiche non effettivamente utilizzabili per scarsità di risorse
strumentali o di personale disponibile H 24 (Risonanza Magnetica, Scintigrafia, Test
provocativi ecc.) ,
La terza pane contiene delle proposte per garantire su tutto il territorio regionale un
trattamento qualificato ed uniforme ai pazienti affetti eia Dolore toracico, in qualsiasi posto
si trovino al momento dell'insorgenza di sintomi, che, nei casi più gravi, comprendono
'l'Infarto rniocardio acuto o altre patologie cardio-vascolari potenzialmente letali (Rele delle
Eìllerqenz~_ç9IQjQJ9qich~). La patologia cardiovascolare interessa circa la metà della
popolazione e nella fase acuta della sua manifestazione comporta, oltre che il rischio per
la vita, un allarme personale e sociale elle costituisce un argomento di grande
fxeoccupazione e di ricadute sull'opinione pubblica e sui mass-media che possono essere
(come lo sono effettivamente stati) devastanti per l'immagine della Calabria. L'impiego di
(Isorse per la Rete delle Emergenze Cardiologiche può costituire un momento ed
un'opportunità di grande rilievo per il miglioramento complessivo della Sanità (e
deli'immagine della Regione) che ripaga ampiamente degli eventuali costi da affrontare in
una prima fase. Infatti è dimostrato che la qualità in medicina istituisce un circolo vil'tuoso
che comporta, anche a medio tern:ine, un risparmio economico attraverso meccanismi di
riduzione delle spese per farmaci, accertamenti e ricoveri ripetuti.
~':;copi del presente documento, L'inquadramento diagnostico e prognostico del paziente
affetto da Dolore Toracico e sua .dimissione precoce dal PS o collocazione nella rete
ospeclaliera.

BASI TEORICHE

1. Premessa. Il Dolore Toracico rappresenta una delle cause di chiamata per


soccorso al 118 e di accesso autonomo al Pronto Soccorso - almeno 4/5 dei casi ­
pill frequente (circa il 5-10% degli accesi giornalieri), Poiché in alcuni casi di
dimissione inappropriata per mancata diagnosi di patologie severe (Infarto
miocmdio acuto, Embolia polmonare, Dissecazione aortica) compocta una elevata
mortalità (2-4%), costituisce un grave problema gestionale Che impone un Percorso
diagnostico-terapeutico basato sulle evidenze il quale limiti al minimo le dimissioni
inappropl'iate e contemporaneamente eviti i ricoveri incongrui, con la conseguente
occupazione di posti letto "preziosi" ed un inutile aumento dei costi sanitari.
La Position Paper ANMCO-SIMEU (Associazione NazionalE! dei Medici Cardiologi
Ospedalieri e Società Italiana di Medicina di Emergenza e urgenza) pubblicata sul
Giornale Italiano eli Cadiologia (2009; 10(1): 46-63) costituisce la "Linea Guida" cU
riferimento per la stesura della maggior parte del presente Percorso diagnostico
terapeutico,
1-7-2010 - BOLLETIINO UFFICIALE DELLA REGIONE CALABRIA - Parti I e II· n. 12 31649

2. Definizione. Si definisce dolore che


anteriormente tra la base del naso e l'ombelico e tra la nuca e la
12a vertebra senza alcuna causa traumatica o altra causa

3. al Pronto Soccorso con dolore

ad ato
sono:
'ora in avanti definita SCA) nelle sue 2 1ì
Infarto Miocardico Acuto con tratto ST elettrocardiografico in
avanti definito e 2) senza ST sopraelevato identificata anche
como Angina Instabile ed Infarto non Q (d'ora in avanti definita ~"'-'--'--'.:::::-:-_,""=-,-~I La
S rappresenta la patologia 45% dei casi delle
trarJucibili in italiano con l'acronimo OBI(Osservazione Breve I
anche altre rischiose: aree dedicate con letti monitorizzati
dei parametri vitali.
4% dei
delle Chest Pain Uni!
Questo percorso tre
il più alto in molti
inquadramento diagnostico in utìli per un adeguato trattamento in

Altre patologie cardiache acuta, Ischemia miocardica secondaria da


anemia, tachicardia o crisi ipertensiva, aortica
e non cardié1che spontaneo, malattie e dello
stomaco, patologie del preuro-polmonari, nevriti intercostali,
radicoliti posteriori, affezioni muscolari ed ossee, costocondritL he zoster,
sindrome dello scaleno di origine ansia,
clep sindrome da cardiaca) possono anch'esse
con dolore toracico. Queste ultime generalmente, non hanno una
infausta quoacl vitam a breve termine (eccezion fatta per forme di
pnoumotorace) ed in genere sono o essere inquadrate in lunghi.
II primo nella diagnosi d del
e quindi di è di un Punteggio come nella Tabella sotto
e tratta dar Positìon ANMCQ-SIMEU sopra citata:

Pun

Lccalizzazione
f\est~osterna la +3
E:nitcr,::Ice sin and i\JO e-o +2
t'l; ice -I
Cé):i:1 tter,:,­
Op pressi'io, stra ppamento, morsa +3
P.esantezzeì, ~e +2.
Puntorio, Dleurit antE'
1,·tadì3z:ont';
8 (a((:la, ~ +
Sinton1; ,3ssociati
D +2

:;core <4
·~;s,,-;Ì-;:òto:

Scorl?, :2:4", cro;ore


31650 1-7-2010 - BOLLETTINO UFFIClALE DELLA REGIONE CALABRIA - Pnrli l c Il- Il. 12

va precisato non tutti i con SCA si col sintomo dolore,


ma che esistono gli "equivalenti anginosi": dispnea, astenia, a volte o
sudorazione; le categorie che più frequentemente invece del dolore
sono: diabetici, eta > anni, ressa ictus.
anche valutare .i fattori di rischio il tempo trascorso
dei sintomi, le patologie pregresse e concomitanti ed i sintomi
essere utile l'utilizzo di' uno
sottostante.

ì Ct..ra:a l~:':':!::":I.

ì~('::it:'lll,,:i1

:.t!'~i.] ~('::t;:;L:·tOi.a ;:lini':~ :ii :lel\


pr;::.!;,Jl.. illd :!ìr,i':?1 ~;ì

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-, lçt:'r::èr~jcr~& li ci :tl"nìllBtl ;):,:(-:-:1 ':::Zl ;::;:r:;ì::c::i,,:,a;
"] Fu m::;, i~:i''2.tHl:-3: Ir' è:~ ,3. ..,',5(':91.3 r::;p è ;::n;j::H~C::

~2SJ;>:'::..:r~ Cl ri~~;"':.

il grado di compromissione
altri strumentali e di
appresso, risulta essenziale
cardiovascolari ad alto rischio e in
l'esame obiettivo può essere condotto secondo uno schema proposto nella

indirizzare.
dissimulatrice", che comporta altissimo rischio di
chirurgica . Per la strumentale
si
I ~7-2() I o 130LLETTINO DELLA REGIONE CALABRIA Parti I e Il- n. 12 31651

insorta in maniera
di Blocco di branca
atriali, deve orientare verso la di
dì solleciti (vedi

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31652 1-7-2010- BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE CALABRIA - }>,Irti I c Il - Il. 12

I Marcatori di danno miocardio possono contribuire in maniera consistente alla conferma o


esclusione della diagnosi di SCA. Tra i vari marcatori a disposizione la Mioglobina viene
sconsigliata per la scarsa specificità, mentre il CK-fV1B massa e la Troponina (con le
eccezioni, soprattutto per quest'ultima, che vedremo appresso) sono più utili per il loro
elevato valore predittivo negativo, Essenziale, per l'utilizzo corretto dei biomarcatori di
danno miocardio (CK-MB e Troponina T e I), risulta il timing di esecuzione degli stessi:
entro le prime due ore dall'inizio dei sintomi possono risultare negativi e, nei casi di STEMI
e SCA-NSTEMI evidenti o fortemente sospetti, ne è fortemente'sconsigliata l'attesa del
risultato in quanto può costituire un elemento di ritardo per la terapia riperfusiva; oltre le 2­
6 ol-e dall'inizio dei sintomi o nel caso di sintomatologia ripetuta da più tempo possono
essere decisivi per la diagnosi. Attualmente il marcato re d'r utilizzo più diffuso e più fruib ile
in tempi sol/ecitiper contribuire alla gestione dei pazienti con dolore toracico risulta essere
la Troponina (T e I) che possiede dimostrate capacità diagnostiche e prognostiche.
L'utilizzo delle Troponine a scopo diagnostico, per quanto utile, presenta dei limiti di
sostanziale criticità che, se misconosciuti, possono provocare (come in effetti sta
avvenendo in maniera massiva) ricoveri per sospetta SCA del tutto inappropriati ed inutili,
Il primo limite è connesso ai metodi di misurazione. Mentre e'siste un solo metodo di
misurazione per la Troponina T, per la Troponina I esistono vari metodi con importanti
problemi di standardizzazione;· ed i vari metodi presentano L1na grande variabilità di
sensibilità analitica. Essendo presente una "zona grigia" per tutti i metodi di misurazione, è
fondamentale che ognuno conosca quello in uso nel proprio Ospedale ed i valori di cut-off.
Ma il limite più consistente per l'affidabilità della Troponina consiste nelle numerose
situazioni cliniche che comportano un aumento della stessa in assenza di patologia
ischemica coronarica acuta e che, se misconosciute e non prese in considerazione al
momento della lettura del valore di Troponina, si stano rivelando una causa spropositata di
ricoveri inappropriati con conseguente occupazione di posti letto "preziosi", peY lo piLI in
UTIC, e quindi con ricadute cliniche, gestionali e di spesa negative e del tut[Q ingiustificate.
Le condizioni "inquinanti" di più frequente riscontro sono: Scompenso cardiaco congestizio
acuto e cronico, Insufficienza renale, Insufficienza respiratoria severa, Diabete
scompensato, Embolia polmonare, Ipertensione polmonare severa, Ipotensione arteriosa,
Aritmie, Ipertensione arteriosa, Valvulopatia aortica severa, Cardiomiopatia ipelirofica con
ipertrofia ventricolare significativa, Elevazione p'ost-angioplastica non complicata,
Rabdomiolisi, Ipotiroidismo, Tossicità da farmaci (per es: Adiamicina, 5-Fluorouracile)
Ictus ischemico, Emorragia sub-aracnoidea, Sepsi, Malattie infiltrative (per es: Amiloidosi,
Emocromatosi, Sarcoidosi, Sclerodermia), Stati terminali.
Il p-dimero risulta molto utile, nei casi di negatività, per l'esclusione della diagnosi di
Embolia polmonare.
L'Emogas-analisi risulta preziosa nei casi di Embolia polmonare in quanto presenta in
associazione ipossia, ipocapnia e tendenza all'alcalosi respiratoria.
L'Ecocardioqrafia, pur essendo una tecnica operator~-dipendente e paziente-dipendente,
in casi selezionati può contribuire alla diagnosi di SCA ed alla diagnosi differenziale con
altre patologie potenzialmente letali: Dissecazione aortica (in questo caso sarebbe
auspicabile l'Ecocardiogramma trans-esofageo), Sospetta embolia polmonare,
Tamponamento cardiaco. Non assume valore incrementale nei casi certi di SCA, ma
dovrebbe essere utilizzata nei casi dubbi, specialmente con la sintomatologia in corso o da
poco cessata per lo studio della cinetica segmentaria e globale ed per il suo valore anche
prognostico. Bisogna tenere sempre conto dei suoi limiti: asinergie pre-esistenti ed
esperienza dell'operatore,
La Radiografia standard del torace eseguita in 2 proiezioni può contribuire anch'essa alla
diagnosi differenziale in molti casi: slargamento mediastinico (Dissecazione aortica?),
1-7-2010 - BOLLETTINO UPFICIALE DELLA REGIONE CALABRIA Pnrti I e Il IL 12 31653

inf\\lrative. Nell'embolia polmonare di solito la


standard non mostra alterazioni.
con tecnica spirale o multistrato. risulta per
di Embolia ; con mezzo di contrasto garantisce un'altissima
e sensibilità nei casi di Dissecazione aortica.

PROPOSTE OPERATIVE

all'inizio, le si basano sulle potenzialità attuali


nella nostra e, a parere della Commissione, possono essere attuate su
tutto il territorio calabrese.
Per i che dovessero accedere in Pronto Soccorso invece che con mezzi propri
(oltre:'! i con il 118, li e, per lo meno parte della e della
essere effettuata dal personale
il Percorso sotto estremamente per
potere essere, a parere della tutti i Pronto Soccorso calabresi,
come tutH i Protocolli e le Unee Guida necessita comunque di venire
localmente in rapporto alle risorse disponibili es: ricovero nello stesso
trasferimento in UTIC collocata . L'adattamento, naturalmente, va riferito anche al
es: non somministrare Nitrati in caso di IMA STEMI con
interessamento del ventricolo destro o assunzione recente dì fàrmaci inibitor! della
Inoltre sarà necessaria l'adozione formale del Percorso con i
correttivi opportuni o necessari in base alle risorse locali es: presenza o
disponibilità del H 24, presenza di posti letto UT1C elo , da parte
della Direzione Sanitaria dì ciascun infatti la corretta ed efficace del
Dolore Toracico sottintende una stretta collaborazione del Medico del Pronto Soccorso e
del o dello Specialista competente, che concordano, per ciascun i:
da in urgenza-emergenza.

Vedisi schema: PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO PER IL


DOLORE IN PRONTO SOCCORSO

PROPOSTE DI OTTIMIZZAZIONE DELLA GESTIONE SU BASE REGIONALE DEi

PAZIENTI AFFETTI DA DOLORE TORACICO

la Commissione ritiene di potere formulare le seguenti


Portare a termine il in avviato) dì istituzionalizzazione della Rete
delle Si ritiene che dal punto di vista culturale sia la
Card e sia la Medicina della nostra solide
basi teoriche ed anche per un progetto di Rete delle
funzionale come forse meglio) che in altre d'Italia.
Per potere effettuare in concreto il uniformemente su tutta la ò
necessario colmare le manchevolezze che consistono in:

1. Dotare di Sistema di e di trasmissione ramma


tutte le Ambulanze del 118.
2.

punti di primo intervento e i pronto soccorso periferici faranno riferimento


alla struttura di pronto soccorso aziendale sede di DEA
3. Prevedere, con le scarse possibilità di assunzione di che sì
prospettano, di nel turn-aver quello destinato alla Rete delle
Si tale sia obiettiva e possa essere facilmente
compresa da tutto il mondo sanità. " valore aggiunto di una tale scelta
consiste nel fatto che l'Istituzione della Rete delle formalizzata per la
che ha la e consolidata esperienza nel settore, consentirà di
utilizzare metodo" anche nel campo dell'Ictus, del Politrauma e di altre
che comportano imminente pericolo dì vita.
4. Organizzare,possibilmente, in dipartimenti funzionali le strutture ed
accreditate atte a interventi di cardiologia interventistica e
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