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ASPECTOS SISTMICOS DE INTERESSE NA


IMPLANTODONTIA

Chapter March 2009

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5 authors, including:

Angelo Menuci Neto Diego Zimmermann Reis


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ASPECTOS SISTMICOS
DE INTERESSE
NA IMPLANTODONTIA
Angelo Menuci Neto
Diego Zimmermann Reis
Irfo Saraiva de Camargo
Joo Milki Neto
Jos Alfredo Gomes de Mendona

INTRODUO
A associao entre doenas sistmicas e doenas bucais tem elevado o nmero de
pesquisas cientficas em busca de resultados promissores. Uma srie de estudos prospectivos,
iniciados em meados da dcada de 1980, na Universidade de Toronto, forneceu provas da
eficcia de implantes dentrios no tratamento dos pacientes totalmente e parcialmente des-
dentados.

Esses estudos centraram-se essencialmente sobre os resultados no tratamento cirrgico e


prottico, com uma mdia de insucesso (perda do implante) de 7,7% ao longo de um pero-
do de 20 anos. Uma parte considervel dos fracassos (4,2%) ocorreu antes da instalao da
prtese.1

Na anlise do fenmeno da osseointegrao, essencialmente definido como um processo de


cicatrizao da ferida cirrgica ssea, os fatores que interferem na cura devem ser conheci-
dos e controlados, e exigem ateno s condies sistmicas do paciente. Essas condies
podem contribuir para o sucesso ou o fracasso da reabilitao oral com implantes e, dentre
elas, duas impem cuidados:
risco de problemas cirrgicos na instalao de implantes dentrios e/ou de enxertos
(mal-estar, sangramentos e risco de morte) relacionados condio sistmica do paciente;
risco de perda do implante influenciada por doenas sistmicas e por hbitos do
paciente.

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A resposta dos tecidos aps a fixao dos implantes osseointegrados controlada por
fatores de cicatrizao e biomecnicos e de imunidade. A complexidade da resposta tecidual
osseointegrao pode ser influenciada por vrios fatores, incluindo idade, dieta, drogas,
doenas sistmicas e orais. A manuteno da osseointegrao depende de remodelao
ssea contnua.2

A matria-prima do tratamento com implantes dentrios o titnio, que extrema-


mente biocompatvel3,4 e no apresenta toxicidade.5 O titnio alumnio vandio (Ti6AL4V)
comumente utilizado na ortopedia e na implantodontia.6 Apresenta alta resistncia corro-
so, e sua biocompatibilidade resultante de uma fina superfcie de dixido de titnio (TiO2),
responsvel por permitir a osseointegrao.7

A avaliao criteriosa tem sido recomendada na eleio dos pacientes de


implantodontia. Histria mdica e familiar e condio oral e perioral devem ser
investigadas; e uma avaliao clnica minuciosa, associada a exames complementares,
como diagnstico por imagem e exames laboratoriais (sangue e urina),
recomendada. Informaes de hbitos, como o tabagismo, o consumo de bebidas
alcolicas, o bruxismo e a dieta devem ser interpretadas e registradas. O tratamento
interdisciplinar, com a avaliao do mdico responsvel pela sade ou pelo tratamento
da condio sistmica que o paciente apresenta, deve ser observado. Deve-se levantar
todos os possveis tratamentos que o paciente necessita, juntamente terapia com
implantes. 8 Esses cuidados devem estar presentes antes de iniciar qualquer
tratamento.

Doenas sistmicas podem afetar os tecidos orais e aumentar a susceptibilidade a outras


doenas. A medicao utilizada pode, tambm, afetar os tecidos relacionados com os im-
plantes, interferindo no sucesso ou na falha destes.9

Algumas condies sistmicas podem apresentar um impacto negativo no sucesso


da terapia com implantes osseointegrados: infeces agudas, bronquite severa ou
enfisema, anemia grave, diabete descontrolado, hipertenso arterial sistmica (HAS)
descontrolada, alteraes hepticas, nefrite, doena psiquitrica grave, condies
com grave risco de hemorragia, endocardite ou infarto do miocrdio, condies em
que a terapia com implantes deve ser minuciosamente planejada e, eventualmente,
contraindicada.9

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A Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) restringe a indicao de implantes e de
cirurgias, relacionadas com implantes, a pacientes com sade normal, com doenas sistmicas
e sem nenhuma limitao funcional ou com doenas significativas, mas com controle dirio,
como, por exemplo, hipertenso controlada, diabete melito (DM) controlado, obstruo pul-
monar crnica; pacientes com severa doena sistmica, com limitaes funcionais definidas;
diabticos insulinodependentes; pacientes com problemas pulmonares e com baixa tolern-
cia a exerccio e com problemas cardacos, apesar do uso de medicamentos hipertensivos.10

O treinamento constante, a sensibilidade do operador e a atualizao permanente permitem


a indicao correta e o sucesso no tratamento com implantes dentrios. Mas fundamental
avaliar a influncia das condies sistmicas no risco de complicaes e de morte durante a
cirurgia de implantes, no momento em que se opta pela osseointegrao, mesmo em paci-
entes comprometidos sistemicamente. As indicaes e contraindicaes devem ser analisa-
das criteriosamente para cada paciente, com a utilizao de evidncias cientficas e experin-
cia clnica.8, 11-13

Pacientes insatisfeitos com o conforto e a estabilidade de suas prteses convencionais, e com


a incapacidade de mastigar alimentos mais duros so bons candidatos a implantes dentrios.14
Estudos mostram um aumento na qualidade de vida (fala, esttica e autoimagem) aps o
tratamento com implantes dentrios.15,16 necessrio, contudo, identificar expectativas irre-
ais que os pacientes possam ter a respeito dos implantes e das prteses sobre implantes, pois
as complicaes e o fracasso de tais tratamentos no se restringem ao risco mdico e
perda, mas, principalmente, relacionam-se satisfao final do paciente com o seu resulta-
do.

OBJETIVOS
Ao final da leitura deste captulo, espera-se que o leitor possa:
identificar e diagnosticar condies de ordem sistmica que impem risco no trata-
mento com implantes dentrios;
reconhecer as principais doenas e condies sistmicas que afetam a possibilidade
de reabilitao do paciente;
estabelecer um protocolo de atendimento clnico para pacientes que apresentam do-
enas sistmicas.

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ESQUEMA CONCEITUAL

Diabete melito e sua relao com a odontologia


Doenas sistmicas e risco cirrgico
Riscos sistmicos e preveno de riscos relacionados
a cardiopatias na implantodontia

Anamnese e avaliao dos sinais vitais


Avaliao clnica do paciente compro-
metido sistemicamente Solicitao de exames laboratoriais

Diabete

Doenas cardiovasculares

Hipotireoidismo

Osteoporose

Sndrome Sjgren

Esclerodermia

Doena de Parkinson

Doenas sistmicas e riscos Displasia ectodrmica hipo-hidrtica


para osseointegrao
Quimioterapia citotxica
Concluso
Medicamentos sistmicos

VIH-SIDA (HIV-AIDS)

Lquen plano oral

Radioterapia em cabea e pescoo

Cncer oral

Idade

Tabagismo

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DOENAS SISTMICAS E RISCO CIRRGICO

DIABETE MELITO E SUA RELAO COM A ODONTOLOGIA


O DM tem sido alvo de inmeros ensaios clnicos e laboratoriais que comprovem sua relao
com distrbios bucais, como nos casos de doenas periodontais e peri-implantares.

Em 2004, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia17 definiu o DM


como uma doena decorrente do excesso de glicose no sangue, a qual pode evoluir
com complicaes renais, oculares, vasculares, neurolgicas, entre outras.

O DM pode ser descrito,18,19 ainda, como um grupo de distrbios metablicos, caracterizados


pela deficincia na secreo de insulina, devido ao da mesma, ou por ambas. uma
doena complexa, com grau varivel de complicaes sistmicas e bucais dependente da
extenso do controle metablico, da presena de infeco e das variveis demogrficas
subjacentes.20

CLASSIFICAO DO DIABETE
Definir a classificao do DM pode depender das circunstncias apresentadas durante o pe-
rodo de diagnstico, perodo em que muitos pacientes diabticos no se enquadraro facil-
mente em uma nica classe da doena.18

Atualmente, a classificao do DM deve ser baseada na etiologia, e no no tipo de trata-


mento.21 De acordo com a American Diabetes Association (ADA),18 existem quatro tipos de
DM. O DM tipo I a forma presente em 5-10% dos casos, e resultante da destruio de
clulas betapancreticas, com consequente deficincia de insulina. Dentro dessa classifica-
o, podem, ainda, ser divididos em autoimune e idioptico. O DM tipo II caracterizado por
defeitos na ao e na secreo da insulina, sendo a forma presente em 90-95% dos casos.
Podem ocorrer em pacientes que apresentam sobrepeso ou obesidade.

A classificao dos tipos especficos de diabete pode estar relacionada a defeitos genticos
na ao da insulina, patologias no pncreas excrino, problemas genticos nas clulas beta,
entre outras causas. O diabete gestacional, similar ao DM tipo II, est associado tanto
resistncia da insulina quanto diminuio da funo das clulas beta.21

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RESPOSTA DO HOSPEDEIRO
A hiperglicemia no controlada em pacientes diabticos tem implicaes sobre a resposta
do hospedeiro, afeta a microbiota regional e pode ter tambm alteraes fisiolgicas, clni-
cas e imunolgicas.22

A sndrome vascular encontrada em diabticos consiste em anormalidades, tanto


nos grandes vasos (macroangiopatia), como nos pequenos vasos (microangiopatia).
Na primeira, causa acidentes cerebrovasculares, infartos do miocrdio e doena
vascular perifrica. As expresses clnicas das alteraes microangiopticas so a
retinopatia e a nefropatia diabticas.23

Tem-se sugerido que existam alteraes nas paredes dos capilares, neutrfilos com defeitos
e/ou microbiologia especfica, em que os periodontopatgenos mais provveis so A.
actinomycetemcomitans, Capnocytophaga ssp e P. gingivalis.24 Em estudo microbiolgico, os
autores25 buscaram encontrar a inter-relao da microbiota colonizada por Capnocytophaga
ssp. em pacientes que manifestaram DM. Nesse estudo, verificou-se que a contagem total
dessa bactria significativamente maior em pacientes com DM e com periodontite do que
naqueles que tinham periodontite, mas que no eram diabticos.

Nos pacientes com diabete malcontrolado, tem-se um quadro pior de periodontite, quando
comparado ao dos pacientes com diabete bem-controlado, o que aumenta o risco de infla-
mao.26-28 Com base nessa observao, a doena periodontal poderia ser considerada como
outra importante complicao do diabete.27 Entretanto, observou-se, tambm, que uma pos-
svel presena de placa e uma severa infeco periodontal podem existir, independentemen-
te, da presena de diabete.

MTODOS E CRITRIOS DIAGNSTICOS


O diagnstico do DM, embora possa ser suspeitado clinicamente por um quadro rico em
sinais e sintomas, deve sempre ser confirmado laboratorialmente com exames de rotina.29
Alm disso, emergncias, como a hipoglicemia e a cetoacidose metablica, podem ocorrer
durante o atendimento, e o cirurgio-dentista deve estar atento para suspeitar previamente
de DM.30

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Os sinais e sintomas clnicos do DM so:19,20
urinar em excesso (poliria);
sede em excesso (polidipsia);
fome em excesso (polifagia);
coceira (prurido);
fraqueza muscular e cansao (fadiga).

Entretanto, os pacientes com diabete tipo II podem ser relativamente assintomticos no incio
da doena, o que ocorre, particularmente, em pacientes obesos, cujo diabete s pode ser
detectado aps a observao de glicosria ou de hiperglicemia, durante os estudos laboratoriais
de rotina.19

Os mtodos comuns para diagnstico do diabete so baseados em vrios testes


qumicos da urina e do sangue. Na glicose urinria, o paciente diabtico costuma
perder pequenas a grandes quantidades de glicose, de acordo com o grau de
severidade da doena. Nos casos de glicemia em jejum, por pelo menos oito horas
aps qualquer refeio, o limite superior absoluto de 120mg/dL.31

Os critrios oficiais para o diagnstico do DM so:23,32


sintomas de diabete e concentrao casual de glicose plasmtica 200mg/dL, em
qualquer momento do dia, sem relao com o tempo desde a ltima refeio;
glicose plasmtica em jejum 126mg/dL o jejum definido como nenhuma ingesto
calrica por, pelo menos, oito horas;
glicose plasmtica de duas horas 200mg/dL, durante o teste oral de tolerncia
glicose (TOTG) o teste deve ser executado com uma carga de 75g de glicose anidra.

A glico-hemoglobina, geralmente reflete o estado de glicemia nas 8 a 12 semanas preceden-


tes ao teste, proporcionando um mtodo para avaliar o controle do diabete crnico. Uma
hemoglobina glicosilada, prxima da faixa normal (5-8%), poderia refletir um bom controle
durante os dois ou trs meses anteriores ao teste, enquanto que uma hemoglobina glicosilada
(na faixa de 12-15%) poderia constituir um controle inadequado durante o mesmo pero-
do.33

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INFECES E DEFICINCIA DE CICATRIZAO EM PACIENTES DIABTICOS
Os pacientes diabticos tm uma maior probabilidade a infeces e deficincia de
cicatrizao. Essa propenso a infeces parece ser atribuda a dois fatores: defesas anor-
mais do hospedeiro e disfuno dos rgos efetores, secundria ao diabete. O primeiro fator
deve ser atribudo a uma deficincia leucocitria anormal, com capacidade quimiottica re-
duzida dos polimorfonucleares, capacidade reduzida para liberar produtos da desgranulao,
produo reduzida de radicais livres de oxignio e prejuzo da destruio intracelular de orga-
nismos, como a Cndida sp. O segundo mais caracterizado pela presena de neuropatias e
de vasculopatias.19

TRATAMENTO MDICO: PRVIO OU CIRRGICO


A opo por um tratamento cirrgico em um paciente diabtico deve variar de acordo com
os nveis glicmicos encontrados em exames laboratoriais e segundo a histria desse pacien-
te.

Para iniciar qualquer tratamento de ordem odontolgica, importante que o paciente


esteja com o diabete controlado.29 A tendncia atual no restringir o tratamento
com implantes em pacientes diabticos tipo II controlados, desde que eles no tenham
complicaes da doena.21

Nos pacientes com DM detectado, o importante definir a extenso da cirurgia e o tipo de


diabete. Nos casos que envolvem pacientes diabticos controlados apenas por dieta, no
devem ser tomadas precaues especiais, exceto se o controle do diabete for significativa-
mente perturbado pelo procedimento.

Em pacientes diabticos que utilizam insulina, as cirurgias exigem cuidados especficos,


sendo necessria uma avaliao mais criteriosa nos resultados clnicos/laboratoriais prvios
cirurgia, o que requer acompanhamento mdico.19

Os Quadros 1 e 2 apresentam as condutas indicadas nos procedimentos odontolgicos em


pacientes com suspeita de DM ou com a doena confirmada.21,34

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Quadro 1
EXAMES E CONDUTAS ODONTOLGICAS NO PACIENTE QUE NO RELATA SER DIABTICO

Exame Resultado Conduta Resultado do Conduta


inicial segundo exame final

Glicemia <100mg/dL Cirurgia de implante


plasmtica indicada.
de jejum
Glicemia >100 a Solicitar TOTG para TOTG <140mg/dL Cirurgia indicada.
plasmtica <126 mg/dL confirmar diagnsti- 140 Paciente com tolerncia
de jejum co. a <200mg/dL glicose: encaminhar
200mg/dL para o
endocrinologista.
Paciente diabtico:
encaminhar para o
endocrinologista.
Glicemia 126mg/dL Paciente diabtico: Glicemia jejum Cirurgia indicada.
plasmtica encaminhar ao <100mg/dL >100 Solicitar TOTG para
de jejum endocrinologista ou a <126mg/dL confirmar diagnstico.
em caso de pequena 126mg/dL Paciente diabtico:
variao da glicemia, encaminhar ao
solicitar novo exame endocrinologista.
de glicemia de
jejum.

Quadro 2
EXAMES E CONDUTAS ODONTOLGICAS NO PACIENTE QUE RELATA SER DIABTICO

Exame inicial Resultado Conduta

Glicemia plasmtica de jejum <100 mg/dL<7% Cirurgia de implante indicada.


e hemoglobina glicada
Glicemia plasmtica de jejum >100 mg/dL<7% Cirurgia indicada com rigoroso controle
e hemoglobina glicada metablico ps-operatrio realizado pelo
endocrinologista.
Glicemia plasmtica de jejum <100 mg/dL>7% Paciente descompensado: encaminhar para
e hemoglobina glicada o endocrinologista.
Glicemia plasmtica de jejum >100 mg/dL>7% Paciente descompensado: encaminhar para
e hemoglobina glicada o endocrinologista.

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85 25/6/2009, 16:56
1. Com relao aos pacientes diabticos, correto afirmar:
A) o diabete causado por dieta inadequada.
B) os diabticos so mais propensos a infeces e deficincia de cicatrizao.
C) os diabticos apresentam maior risco de infarto do miocrdio.
D) os diabticos apresentam cicatrizao mais rpida.
Resposta no final do captulo

2. Que condutas esto indicadas no tratamento com implantes osseointegrados em paci-


entes diabticos?

3. Com relao ao diabete tipo I e tipo II, correto afirmar:


A) a diferena entre os dois tipos o tempo de desenvolvimento da doena.
B) o diabete tipo I mais facilmente controlado e oferece menor risco.
C) diabticos insulinodependentes (tipo I) devem receber avaliao mais criteriosa e
acompanhamento mdico durante o tratamento com implantes osseointegrados.
D) possvel identificar o tipo do diabete (se tipo I ou II) por meio do exame de sangue.
Resposta no final do captulo

86 ASPECTOS SISTMICOS DE INTERESSE NA IMPLANTODONTIA

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RISCOS SISTMICOS E PREVENO DE RISCOS
RELACIONADOS A CARDIOPATIAS NA IMPLANTODONTIA
Os problemas cardiovasculares esto diretamente relacionados aos procedimentos
odontolgicos, especialmente os mais invasivos, como o caso da implantodontia. Deve-se
ter em mente que todos os pacientes, independentemente da idade, so possveis portado-
res de cardiopatias. Um exemplo de cardiopatia so as doenas cardacas congnitas, que
podem afetar inclusive as crianas. A grande dificuldade que nem sempre as patologias
cardacas so diagnosticadas e, consequentemente, no so do conhecimento do paciente.

Os pacientes idosos so mais suscetveis a doenas cardiovasculares e, com o aumento da


longevidade, eles passaram a ser um grupo significativo da sociedade que procura tratamen-
to odontolgico com implantes. Outro fator o estresse e a vida sedentria, principalmente
nas grandes cidades, que esto levando pessoas jovens a problemas cardiovasculares prema-
turamente.

Uma boa anamnese e um exame fsico limitado (ausculta cardaca e pulmonar,


avaliao da presso arterial (PA), pulso, frequncia respiratria e temperatura) so
fundamentais para todos os pacientes. importante que o cirurgio-dentista tenha
conhecimento bsico sobre o aparelho cardiovascular e saiba diagnosticar sinais de
hipertenso arterial, arritmia cardaca, prolapsos de vlvulas e angina do peito. Com
esse conhecimento, possvel evitar que pequenos problemas se agigantem durante
um procedimento cirrgico odontolgico.35

Se houver suspeita (aps avaliao clnica inicial, incluindo avaliao dos sinais vitais) de que
o paciente portador de doena cardiovascular, a melhor soluo suspender o procedi-
mento e pedir o parecer (por escrito) de um cardiologista. Este far um exame minucioso,
alm de eletrocardiograma, ecocardiograma, teste de esforo fsico e, se necessrio, tomografia
computadorizada das artrias coronrias. Com um diagnstico seguro, o mdico ir tratar ou
controlar a doena com as medicaes adequadas e, somente aps a compensao do qua-
dro geral do paciente, a cirurgia ser realizada.

Uma situao muito comum na doena cardiovascular a de que o paciente que tem
conhecimento da sua patologia e, por conta prpria, interrompe de usar a medicao . Neste
caso, o paciente dever procurar o mdico para que a medicao e as dosagens sejam
reavaliadas e, somente aps compensado novamente e atestado pelo cardiologista, realiza-
se a cirurgia.36

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A preveno diminui significativamente as chances de complicaes no procedimento cirr-
gico, porm, os problemas cardiovasculares podem causar situaes de emergncia na clni-
ca odontolgica, mesmo com os cuidados preventivos. fundamental que o cirurgio tenha
conhecimento de suporte bsico de vida (SBV), assim como essencial que tenha em mos
equipamentos e medicaes que possam ajudar a tirar o paciente da situao emergencial
(torpedo de oxignio, culos nasal, amb, cnula de Guedel, anti-hipertensivos, etc.).35,36

Dada quantidade e complexidade das patologias cardacas, seria impossvel discutir todas
elas neste captulo. A seguir, sero abordadas as patologias cardacas mais comuns, e que
geralmente influenciam na prtica clnica do cirurgio-dentista.

HIPERTENSO ARTERIAL
A hipertenso arterial pode ser definida como o aumento da PA sistlica e/ou diastlica.36
uma patologia muito comum na populao, e que acomete pacientes de todas as cama-
das sociais, raas e idades, inclusive crianas. Fatores como dieta, sedentarismo, estresse,
fumo, lcool e doenas sistmicas crnicas (diabete, doena renal crnica e hipertireodismo)
podem contribuir para o aparecimento da hipertenso arterial.37

Para avaliar a PA necessrio um estetoscpio e um esfigmomanmetro. importante lem-


brar de que os aparelhos necessitam de manuteno, principalmente o esfigmomanmetro,
que pode desregular, fazendo uma leitura errada da PA. Os valores da presso podem estar:
normal (120/80mmHg);
normal-alta (130/90mmHg);
moderada (150/100 mmHg);
alta (> 160/110 mmHg).35

O fato da PA estar elevada pe em risco a sade geral do paciente, causando danos


irreversveis ao organismo se no for diagnosticada e tratada ou controlada,
especialmente antes das intervenes cirrgicas. Durante o tratamento cirrgico
odontolgico, o sinal mais evidente de PA elevada o aumento do sangramento e
queixas, como tonturas e mal-estar.

Com a PA elevada, os vasos sanguneos ficam mais propensos a se romperem em qualquer


parte do organismo. Uma regio muito suscetvel so os olhos. Principalmente nos pacientes
diabticos que j tm os vasos da retina fragilizados, estes podem extravasar, causando dimi-
nuio ou perda total da viso.37

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Um problema ainda mais grave do que a hipertenso arterial o acidente vascular
cerebral (AVC), o rompimento de vasos sanguneos no crebro, o qual pode causar com-
presso e isquemia nos tecidos nervosos e levar paralisia de parte do corpo, de forma
transitria ou definitiva e, algumas vezes, at morte. O risco de um AVC acontecer quatro
vezes maior nos pacientes com PA sistlica acima de 160mmHg.35,36

Dentre os fatores que levam ao aumento da PA durante o tratamento odontolgico,


destaca-se a ansiedade, um dos mais comuns na clnica diria. Uma de suas caractersticas
o aumento maior da PA sistlica, enquanto a diastlica se mantm ou sobe em menor pro-
poro. A dor tambm desencadeia um aumento da PA e, normalmente, est correlacionada
ansiedade.36

Durante o tratamento cirrgico odontolgico, deve-se tomar cuidado com detalhes,


como, por exemplo, colocar o paciente em uma posio confortvel e evitar a injeo
acidental de anestsico com vasoconstritor diretamente no vaso sanguneo, bem
como o uso de seringas que permitam a aspirao antes de injetar lentamente o
contedo. Mesmo que o paciente seja hipertenso (controlado), pode-se utilizar
anestsicos com vasoconstritor, de preferncia do tipo felipressina. A epinefrina
tambm pode ser utilizada, desde que em uma concentrao de 1:100.000 ou
1:200.000 e, no mximo, trs tubetes.35

O atendimento ao hipertenso deve ser feito com base na informao de que o paciente est
ou no compensado. possvel atender normalmente os pacientes compensados que fazem
uso de medicaes e com PA de, no mximo, 150/90mmHg, de preferncia em sesses
curtas, para evitar estmulos dolorosos, e no perodo vespertino. Tambm recomendado o
uso de ansiolticos, o que evita o aumento da PA.35,36,37

Caso acontea uma crise hipertensiva durante a cirurgia, deve-se parar o


procedimento, comprimir o local do sangramento e monitorizar o paciente at a
chegada de uma equipe mdica de emergncia. No se recomenda que o cirurgio
dentista medique o paciente com anti-hipertensivos, pois h risco de uma queda
brusca da presso e consequente isquemia em rgos vitais. Portanto, essa conduta
dever ser tomada pela equipe mdica, que continuar o seu monitoramento at a
estabilizao do quadro, o que s vezes pode levar dias.36

Se o paciente com crise de hipertenso no estiver compensado, deve-se encaminh-lo para


uma avaliao mdica (cardiolgica), para que possa ser tratado e, somente ento, prosse-
guir o tratamento odontolgico. Em casos de urgncias odontolgicas, como pulpites, abs-
cesso e outras, deve-se intervir imediatamente para aliviar os sintomas dolorosos ou ajudar
no combate infeco com a drenagem do pus, pois esses fatores podem piorar ainda mais
a hipertenso arterial j existente.35

PRO-ODONTO | IMPLANTE | SESCAD 89

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ARRITMIA CARDACA
As arritmias cardacas so definidas como alteraes no ritmo ou na frequncia cardaca.
O ritmo sinusal origina-se do ndulo sinoatrial, em que um conjunto de clulas regula os impul-
sos eltricos e promove a contrao da musculatura cardaca ou do miocrdio.36 A frequncia
cardaca, considerada normal, fica entre 70 e 80 batimentos por minuto, e pode ser medida por
meio de tomada do pulso de artrias superficiais (artria radial ou artria cartida).35

Quando a frequncia cardaca menor do que 60 batimentos por minuto, ela passa a ser
denominada bradicardia sinusal e, acima de 100 batimentos por minuto, taquicardia sinusal.
Os atletas apresentam um ritmo sinusal regular abaixo de 60 batimentos por minuto, o que
normal para eles. As frequncias cardacas contm muita informao sobre a sade do
paciente, e exigem interpretao, como, por exemplo, frequncias regulares acima de 100
batimentos por minuto podem revelar infeces (acompanha o estado febril), sangramentos
ou possveis hemorragias, desidratao e alterao do estado emocional.35

Devido complexidade do assunto e dos vrios tipos de arritmia, sero abordadas, neste
captulo, as arritmias que acontecem mais comumente na clnica diria, como as bradicardias
sinusais e as taquicardias sinusais.

A bradicardia sinusal, com um ritmo muito regular, pode significar um bom preparo fsico;
outras causas podem ser hipotireoidismo, hipotermia, infarto agudo do miocrdio ou uso de
medicaes, tipo propanolol.35

Pode-se reverter a bradicardia com o uso endovenoso de atropina, porm, esse


procedimento deve ser feito e controlado pela equipe mdica. At a chegada do
socorro especializado, deve-se monitorar os sinais vitais e manter contato verbal
com o paciente.36

J na taquicardia sinusal, as principais causas para a o aumento dos batimentos so os


exerccios fsicos, a ansiedade, febre, hipertireoidismo e sangramentos. Outros tipos de arritmia
so as taquicardias supraventricular e ventricular, sendo que a ltima pode levar o paciente
ao bito rapidamente.

Se o ritmo da taquicardia for constante, pode-se utilizar manobras vasovagais, como


presso suave sobre os olhos, ou estimular o vmito por meio de manipulao na
orofaringe; ambos os procedimentos promovem estimulao vagal, diminuindo, assim
os batimentos cardacos.

90 ASPECTOS SISTMICOS DE INTERESSE NA IMPLANTODONTIA

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ANGINA DE PEITO
A angina de peito est entre os problemas cardiovasculares mais comuns encontra-
dos nos pacientes que procuram tratamento odontolgico com implantes. Ocorre, principal-
mente, em pacientes acima dos 40 anos de idade, sexo masculino, podendo igualmente
afetar o sexo feminino.35 Levando-se em conta que a maioria dos candidatos a implante
dentrio est acima dessa faixa etria, conclui-se que esse um problema do aparelho
cardiovascular a ser investigado com ateno durante a anamnese.

A angina de peito uma diminuio ou obstruo no suprimento arterial para a musculatura


cardaca. Basicamente, trata-se de um espasmo progressivo, alm de um estreitamento das
artrias coronrias que diminui a oferta de oxignio para o miocrdio, causando uma isquemia
cardaca.35 A isquemia provoca uma forte dor no peito ou dor subesternal, podendo irradiar
para o ombro e brao esquerdos, alm da regio mandibular. Outra caracterstica marcante
da angina de peito a sudorese excessiva. Dor nessa regio pode ser proveniente de lcera
pptica, esofagite, hrnia de hiato e problemas musculoesquelticos.35-)37

Os fatores mais comuns que desencadeiam a angina so os exerccios fsicos, a ansiedade e a


digesto de grandes refeies. Tais fatores promovem um aumento da atividade cardaca,
requerendo mais sangue oxigenado para o miocrdio; com a dificuldade j instalada de irri-
gar as artrias coronrias, h um desequilbrio entre a oferta e o consumo de oxignio para a
musculatura cardaca, que entra em isquemia, geralmente transitria e com durao inferior
a cinco minutos.35,36

O cirurgio-dentista tem por obrigao saber fazer o diagnstico de angina de


peito e prestar os primeiros-socorros ao paciente, como: colocar o paciente em
uma posio confortvel, de preferncia recostado e no totalmente deitado; oferecer
oxignio puro de 3 a 5L/min, por meio de cnula nasal; fazer uso de um vasodilatador
coronrio. Recomenda-se o dinitrato de isossorbida (Isordil 5mg) sublingual. O uso
de ansiolticos e analgsicos tambm recomendado.36

PRO-ODONTO | IMPLANTE | SESCAD 91

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91 25/6/2009, 16:56
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO
O infarto agudo do miocrdio a alterao cardiovascular que mais chance tem de levar
o paciente a bito imediatamente, ou em curto prazo, por isso, o atendimento emergencial
deve ser feito com muita eficincia e rapidez.

O infarto agudo do miocrdio caracterizado pela obstruo aguda de uma ou mais artrias
coronarianas, j parcialmente obstrudas, levando os tecidos cardacos irrigados por essas
artrias morte e posterior necrose. Dependendo da extenso da leso, o quadro pode ser
irreversvel, independentemente da assistncia prestada.35,36

Os sintomas de infarto agudo do miocrdio so parecidos com os da angina: dor no peito ou


dor subesternal, que pode irradiar para o ombro e brao esquerdos e para o dedo mnimo da
mo esquerda, assim como para a mandbula, porm com maior intensidade do que na
angina, alm da sudorese intensa.

No caso de infarto do miocrdio, durante a cirurgia odontolgica, deve-se fazer uso


de oxignio puro de 3 a 5L/min, com mscara facial ou cnula nasal, para aumentar a
quantidade de O2 circulante; uso dos vasodilatadores coronarianos (dinitrato de
isossorbida 5mg sublingual), que se encarregam de dilatar o calibre dos vasos para
que as clulas cardacas possam receber sangue oxigenado. No se pode esquecer
dos analgsicos que aliviam a dor e, consequentemente, diminuem a ansiedade.35-38
Se o quadro se agravar, e o paciente tiver uma parada cardiorrespiratria, o cirurgio-
dentista deve iniciar as manobras de ressuscitao, inicialmente com a ventilao do
paciente e, em seguida, com massagem cardaca em uma frequncia de duas
ventilaes para 30 massagens, enquanto aguarda o socorro mdico.38

A melhor maneira de evitar o infarto agudo do miocrdio, durante um procedimento


odontolgico cirrgico, preveni-lo com uma boa anamnese. Para isso, deve-se:
indagar o paciente sobre dores no peito e cansao excessivo ao andar ou subir esca-
das;
seguir regras bsicas, como nunca operar pacientes com menos de seis meses de
ocorrncia do infarto.

92 ASPECTOS SISTMICOS DE INTERESSE NA IMPLANTODONTIA

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92 25/6/2009, 16:56
Passado esse perodo, o paciente dever retornar ao cardiologista para novos exames, inclu-
sive teste de esforo fsico. Se for constatada normalidade na avaliao, pode-se, ento, dar
continuidade ao tratamento.35-37

TERAPIA MEDICAMENTOSA PARA CARDIOPATIAS E EFEITOS BUCAIS

Pacientes tratados com antiarrtmicos, desde que adequadamente controlados, em


geral no apresentam problemas durante o tratamento odontolgico. No entanto,
importante destacar que alguns medicamentos antiarrtmicos diminuem a funo
cardiovascular, podendo predispor o paciente hipotenso ortosttica e sncope.

Em pacientes com diagnstico de arritmia significativa, o uso de vasoconstritores, especial-


mente a epinefrina, pode determinar alteraes importantes. Anestsicos locais com epinefrina,
aplicados em pacientes que usam propanolol, predispem reaes hipertensivas e bradicardia
reflexa. O uso de vasoconstritores no est contraindicado em pacientes hipertensos, caso
estes estejam controlados, exceto nos usurios de betabloqueadores.

Bloqueadores dos canais de clcio, como o diltiazem, esto associados hiperplasia


gengival, inclusive ao redor de implantes dentrios. A hiperplasia melhora com a interrupo
do medicamento, mas no responde somente higiene bucal.

Deve-se tomar cuidado com a prescrio de anti-inflamatrios no esteroides (AINES) em


pacientes que utilizam diurticos e inibidores da enzima conversora de angiotensina. O uso
de AINES, nesta situao, pode resultar em descontrole da PA; em tal caso, deve-se interrom-
per a administrao de AINES e encaminhar o paciente ao cardiologista responsvel.

Com os medicamentos anti-hipertensivos, bloqueadores de ao central (ex. clonidina), a


administrao concomitante de ansiolticos (benzodiazepnicos) pode resultar em depresso
excessiva do sistema nervoso central (SNC). Recomenda-se o uso de doses menores na pr-
medicao dos pacientes sob tratamento com anti-hipertensivos.

PRO-ODONTO | IMPLANTE | SESCAD 93

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Os medicamentos mais usados em cardiologia e suas indicaes so apresentados no Quadro 3
Quadro 3
MEDICAMENTOS MAIS USADOS EM CARDIOLOGIA E SUAS INDICAES

Classes Grupos qumicos Indicaes

Antiarrtmicos Amiodarona Arritmias cardacas


Sotalol
Propafenona
Glicosdeos cardacos Digoxina Insuficincia cardaca
Digitoxina Arritmias supraventriculares
-bloqueadores Atenolol Arritmias cardacas
Propanolol Angina pectoris
Metoprolol Hipertenso arterial
Carvedilol Insuficincia cardaca
Profilaxia do reinfarto
Diurticos Hidroclorotiazida Hipertenso arterial
Furosemida Insuficincia cardaca
Doena renal
Bloqueadores adrenrgicos de ao Clonidina Hipertenso arterial
central Metildopa
-bloqueadores Prazonisa Hipertenso arterial
Bloqueadores neuronais adrenrgicos Guanetidina, reserpina Hipertenso arterial
Vasodilatadores de ao direta Hidralazina, minoxidil Hipertenso arterial
Bloqueadores dos canais de clcio Nifedipina Angina pectoris
Verapamil Arritmias cardacas
Diltiazem
Amlodipina
Inibidores da enzima conservadora de Captopril Hipertenso arterial
angiotensina Enalapril Insuficincia cardaca
Lisinopril
Bloqueadores dos receptores da Losartano Insuficincia cardaca
angiotensina II Valsartano Hipertenso arterial
Nefropatia diabtica

Fonte: Lagudis e Garcia, 2007.39

94 ASPECTOS SISTMICOS DE INTERESSE NA IMPLANTODONTIA

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TRATAMENTO ODONTOLGICO DO PACIENTE ANTICOAGULADO
Com o aumento do nmero de pacientes anticoagulados, a necessidade de intervenes
odontolgicas nesses pacientes tem sido cada vez mais frequente.

Os anticoagulantes agem no sistema de hemostasia e impedem ou reduzem a capacidade do


organismo de produzir cogulo de fibrina. A ativao da coagulao e sua consequente
produo de cogulo de fibrina devem estar restritas, exclusivamente, ao local da leso do
endotlio vascular. O principal objetivo do sistema de hemostasia o de evitar, simultanea-
mente, a ocorrncia de hemorragia e trombose. Quando o paciente perde a capacidade de
manter o sangue em estado lquido, na presena de endotlio vascular ntegro, ele ficar
sujeito ao surgimento de eventos tromboemblicos. Para situaes como essa, o uso de
anticoagulantes pode ser indicado e, ao contrrio, a suspenso indiscriminada da administra-
o do anticoagulante poder aumentar de forma inaceitvel o risco de complicaes
trombticas.40

O cirurgio-dentista nunca deve suspender o anticoagulante, que sempre dever


ser interrompido (quando indicado) pelo mdico que o prescreveu.

O exame mais adequado para o controle da anticoagulao oral o tempo de protrombina


(TP) com a razo de normatizao internacional (RNI). O RNI um mtodo de calibrao do
tempo de protrombina. O nvel adequado de RNI, para se obter uma anticoagulao eficaz e
segura para a maioria das indicaes, est no intervalo de 2,0 a 3,0. Acredita-se que neste
intervalo seja possvel alcanar o mnimo de risco hemorrgico e trombtico,
simultaneamente.40

Para procedimentos cirrgicos odontolgicos, deve-se considerar o risco de trombose e suas


consequncias, quando da suspenso do anticoagulante, assim como o risco de sangramento
durante a cirurgia. Recomenda-se que as cirurgias de pacientes anticoagulados sejam realizadas
no incio da semana e pela manh, permitindo mais tempo para a observao do paciente.40

Stios infectados apresentam maior sangramento e devem ser tratados com antimicrobianos,
previamente cirurgia. Algumas medidas devem ser observadas para aumentar a segurana
em cirurgias de pacientes anticoagulados, tais como:
hemostasia adequada do campo com anestsico local com vasoconstritor; uso de
agente antifibrinoltico aplicado localmente com gaze embebida (cido tranexmico);
aplicao de esponja hemosttica na ferida;
sutura hermtica da ferida operatria.

PRO-ODONTO | IMPLANTE | SESCAD 95

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95 25/6/2009, 16:56
Recomendam-se, ainda, cuidados ps-operatrios que compreendem: aplicao intermitente
de gelo sobre a face na regio operada, cabea elevada, a no prescrio, preferencialmente
de cido acetilsaliclico e de AINES, por atuarem sinergicamente com os anticoagulantes e
aumentarem o risco de sangramento.40

Em pacientes anticoagulados, uma tcnica cirrgica precisa, o menor tempo cirrgico


possvel e a menor manipulao tecidual so desejveis, portanto, a experincia
clnica do cirurgio condio determinante na segurana do procedimento.

PROFILAXIA DA ENDOCARDITE INFECCIOSA


A endocardite infecciosa (EI) uma doena rara que acomete as valvas cardacas, e pode
ser acompanhada de complicaes e mortalidade altas. A patognese da EI depende da
ocorrncia de bacteremia, que tem possibilidade de aparecer espontaneamente ou de ser
resultado de uma infeco local (por exemplo, tratamento dentrio invasivo). Os microrganis-
mos podem alojar-se nas valvas cardacas normais, ou danificadas, no endocrdio ou no
endotlio, prximas aos defeitos anatmicos, e causar a EI.41

Ainda muito controversa, a profilaxia da EI est indicada, de acordo com as diretrizes da


Sociedade Europeia de Cardiologia-Grupo de Alto Risco, nos seguintes casos:41
valvas cardacas reposicionadas cirurgicamente (prteses mecnicas ou biolgicas);
cardiopatia congnita complexa;
EI prvia;
shunts ou condutes sistmicos ou pulmonares construdos cirurgicamente;
doena cardaca valvar adquirida;
prolapso de vlvula mitral com regurgitao valvar ou diminuio grave da espessura
valvar;
cardiopatia congnita no ciantica (exceto comunicao interatrial tipo ostium
secundum), inclusive valva artica bicspide;
cardiomiopatia atrfica.

Segundo as diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia, a profilaxia de EI est indicada


nos seguintes procedimentos:41
cirurgia de instalao de implantes dentrios e de segunda fase cirrgica de implan-
tes;
cirurgias de enxertos sseos e de tecidos moles;
exodontias;
procedimentos periodontais, inclusive cirurgias, raspagem, sondagem e manuteno;
profilaxia dental ou de implantes, em que o sangramento gengival previsvel;
anestesias intraligamentares.

96 ASPECTOS SISTMICOS DE INTERESSE NA IMPLANTODONTIA

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96 25/6/2009, 16:56
O Quadro 4 apresenta o regime de profilaxia de EI, recomendado nas situaes acima.

Quadro 4
REGIME DE PROFILAXIA DE EI

Antimicrobiano Posologia

Primeira opo Amoxicilina 2g VO 1 hora antes da cirurgia.


Alrgicos penicilina Clindamicina 600mg VO 1 hora antes da cirurgia.

Fonte: Adaptado de Franco ACO, Mansur AJ, Siqueira, JTT, 2007.41

4. A fim de evitar riscos cirrgicos, que aspectos e parmetros so importantes na avaliao


de possveis problemas cardiovasculares em candidatos ao tratamento com implantes
osseointegrados?

5. Como proceder nos casos em que o paciente apresenta aumento da PA durante o trata-
mento odontolgico?

6. Quais procedimentos so indicados para casos de arritmias cardacas durante o trata-


mento odontolgico?

PRO-ODONTO | IMPLANTE | SESCAD 97

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97 25/6/2009, 16:56
7. Quais os primeiros-socorros para pacientes que manifestam angina de peito durante o
tratamento odontolgico?

8. Em caso de parada cardiorrespiratria, durante procedimento odontolgico cirrgico, o


cirurgio-dentista deve realizar os procedimentos de ressuscitao. Segundo a recomen-
dao de 2005, da American Heart Association, qual a frequncia de ventilaes por
massagens cardacas?
A) 5 ventilaes para 15 massagens.
B) 2 ventilaes para 30 massagens.
C) 2 ventilaes para 10 massagens.
D) 2 ventilaes para 15 massagens.
Resposta no final do captulo

9. Para os pacientes que sofreram infarto do miocrdio (que pode ocorrer durante uma
cirurgia odontolgica), quanto tempo preciso esperar para o incio do tratamento
odontolgico cirrgico?
A) Seis meses.
B) Seis semanas.
C) Um ms.
D) Quatro meses.
Resposta no final do captulo

10. Com relao ao aumento da PA, INCORRETO afirmar:


A) o paciente com aumento de PA sente forte dor no peito ou dor subesternal, que
pode irradiar para o ombro e brao esquerdos, alm, tambm, da regio mandibu-
lar.
B) o paciente pode sentir, devido ao aumento da PA, tontura e mal-estar.
C) em diabticos, o aumento da PA pode romper os vasos da retina e causar perda da
viso.
D) o risco de AVC quatro vezes maior nos pacientes com PA sistlica acima de
160mmHg.
Resposta no final do captulo

98 ASPECTOS SISTMICOS DE INTERESSE NA IMPLANTODONTIA

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98 25/6/2009, 16:56
11. Para tratamento odontolgico cirrgico, que cuidados precisam ser observados em paci-
entes que fazem uso de medicamentos para cardiopatias ou de anticoagulantes?

12. Que procedimentos odontolgicos est indicada a profilaxia de EI?

AVALIAO CLNICA DO PACIENTE


COMPROMETIDO SISTEMICAMENTE

ANAMNESE E AVALIAO DOS SINAIS VITAIS


Uma anamnese bem realizada o primeiro passo para evitar complicaes no atendimento.
neste momento que se toma conhecimento da histria mdica e odontolgica do paciente,
e quando se obtm uma primeira impresso quanto ao seu perfil, s suas expectativas e
talvez at ao seu grau de ansiedade com relao ao tratamento.

Em uma primeira consulta, de fundamental importncia a avaliao dos sinais vitais.


Os dados ficam anotados na ficha e servem como uma referncia para as prximas consultas,
assim, o cirurgio-dentista fica sabendo se um eventual aumento da PA pode ser de origem
emocional, por exemplo. A avaliao sistmica do paciente candidato a receber implante
fundamental para o sucesso do procedimento cirrgico.36

PRO-ODONTO | IMPLANTE | SESCAD 99

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99 25/6/2009, 16:56
AVALIAO DA PRESSO ARTERIAL

Utiliza-se estetoscpio e um esfigmomanmetro para aferir a PA. Existem, no


mercado, aferidores digitais automticos de pulso e de brao que, quando de boa
qualidade, podem ser utilizados com segurana. A avaliao da PA de extrema
importncia para o cirurgio-dentista oferecer segurana ao paciente. Os
valores de referncia para avaliao da PA, segundo Glick, esto relacionados no
Quadro 5.

Quadro 5
VALORES DE REFERNCIA PARA A AVALIAO DA PA SEGUNDO GLICK

Categoria PA sistlica PA diastlica

tima Menor do que 120mmHg Menor do que 80mmHg


Normal Menor do que 130mmHg Menor do que 85mmHg
Normal-alta 130 a 139mmHg 85 a 89mmHg
Hipertenso*
Estgio 1 140 a 159mmHg 90 a 99mmHg
Estgio 2 160 a 179mmHg 100 a 109mmHg
Estgio 3 Igual ou maior do que 180mmHg Igual ou maior do que 110mmHg

*Essa classificao pode ser aplicada em adultos que no fazem uso de medicao anti-hipertensiva e
sem doena aguda. Avaliaao com base na mdia de duas ou mais leituras, tomadas duas ou mais
vezes, aps a consulta inicial.36

Os valores descritos no Quadro 5 devem ser respeitados e levados em considerao,


uma vez que o atendimento odontolgico est contraindicado em pacientes que
apresentam a presso sistlica igual ou superior a 160mmHg.

100 ASPECTOS SISTMICOS DE INTERESSE NA IMPLANTODONTIA

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100 25/6/2009, 16:56
AVALIAO DA FREQUNCIA E RITMO CARDACO
A avaliao da frequncia e do ritmo cardaco deve ser executada sempre na primeira consul-
ta, antes de todas as consultas em pacientes que apresentem algum risco cardiolgico. A
deteco desse risco deve ser feita durante a anamnese do paciente.

A frequncia e o ritmo cardaco podem ser avaliados em qualquer artria


acessvel (radial, braquial, cartida, etc.), da sequinte forma: com os dedos indicador
e mdio fazendo uma leve presso sobre a regio da rea da artria em avaliao,
sem usar as pontas, mas sim as polpas dos dedos; fazer a contagem de quantos
batimentos por minuto esto sendo detectados. Essa avaliao atinge resultados
mais precisos quando a contagem feita por um minuto, porm, a contagem pode
ser efetuada por 30 segundos, e multiplica-se o resultado por dois, obtendo-se,
assim, o resultado da frequncia cardaca.36 As medias da frequncia cardaca em
relao respectiva idade esto descritas no Tabela 1.

Tabela 1
FREQUNCIA CARDACA EM FUNO DA IDADE

Idade em anos Batimentos por minuto

1 110 a 130
2 90 a 115
3 80 a 105
7 a 14 80 a 105
14 a 21 78 a 85
Acima de 21 60 a 75

Fonte: Adaptada de Andrade, ED; Ranali, J. Emergncias Mdicas


em Odontologia, 2 ed. So Paulo, Artes Mdicas, 2002.36

Se o paciente apresentar frequncia cardaca menor do que 60 ou maior do que 110 batimentos
por minuto, ele deve ser encaminhado para avaliao mdica prvia ao tratamento
odontolgico.

O ritmo cardaco deve ser avaliado durante a tomada da frequncia de batimentos.


O ritmo deve ser avaliado quanto sua regularidade. Se for percebida irregularidade nos
batimentos cardacos, o paciente deve ser encaminhado para um profissional da rea mdi-
ca, para avaliao cardiolgica e posterior liberao para o tratamento odontolgico.

PRO-ODONTO | IMPLANTE | SESCAD 101

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101 25/6/2009, 16:56
FREQUNCIA RESPIRATRIA
A frequncia respiratria refere-se quantidade de movimentos de inspirao e expirao
que a pessoa executa em um minuto. Deve-se aferir a frequncia respiratria sem indicar
para o paciente que esse procedimento est sendo feito, pois, se falado que sua frequncia
respiratria est sendo avaliada, o resultado pode no ser verdadeiro, uma vez que o pacien-
te pode alterar os resultados ao controlar sua respirao. Por esse motivo, deve-se avaliar a
frequncia respiratria aps a verificao dos batimentos cardacos.

A avaliao da frequncia respiratria deve ser feita aps a avaliao do pulso,


como, por exemplo, o carotdeo por 30 segundos; manter os dedos mdio e indicador
no local da avaliao, mas, a partir desse momento, verificar os movimentos
respiratrios e observar a expanso da caixa torcica. Esses movimentos devem ser
observados de 30 segundos a um minuto e, se forem observados por 30 segundos,
o resultado deve ser multiplicado por dois. Os valores de referncia esto dispostos
na Tabela 2.

Tabela 2
VALORES DE REFERNCIA PARA AVALIAO
DA FREQUNCIA RESPIRATRIA

Idade (anos) Respiraes por minuto

1 24
3 22
5 20
8 18
12 16
Adultos 14 a 18

Fonte: Adaptada de Andrade, ED; Ranali, J. Emergncias Mdicas


em Odontologia, 2 ed. So Paulo, Artes Mdicas, 2002.36

Os valores citados na Tabela 2 so uma mdia. Pacientes avaliados que apresentaram valores
abaixo dos referidos esto com bradipneia, o que pode ser indicativo de uso de medicamen-
tos opioides. Quando a frequncia respiratria apresenta-se elevada, denomina-se taquipneia,
que pode ser um indicativo de febre ou alcalose. No se deve confundir taquipneia com
hiperventilao. A primeira o aumento do ritmo respiratrio, a segunda o aumento do
volume do ar inspirado, normalmente causado por ansiedade.

102 ASPECTOS SISTMICOS DE INTERESSE NA IMPLANTODONTIA

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102 25/6/2009, 16:56
TEMPERATURA
A verificao da temperatura corporal de grande importncia para a avaliao do estado
geral de sade do paciente. A temperatura elevada serve de sinalizador, como um indicador
de que alguma coisa no est bem.

A temperatura mdia considerada como normal, se o local de avaliao for a axila, de 36 a


36,50C. A reao descrita como elevao da temperatura at 37,50C chamada de estado
febril e, se a temperatura ultrapassar esse nvel, chamada de febre.

A febre uma reao de defesa do organismo contra algum patgeno, por isso no vista
como algo ruim, pois melhora as reaes de defesa do organismo. No ps-operatrio, a
temperatura pode se apresentar alterada e variar at 37,80C, alterao considerada como
normal; temperaturas acima de 37,80C devem ser avaliadas com mais cuidado, pois caracte-
rizam febre e podem indicar um processo infeccioso.

A avaliao da temperatura deve ser feita antes das consultas odontolgicas, e,


caso a temperatura esteja alterada, isto , for constatado febre, a consulta deve ser
adiada.36 Todo paciente com cardiopatia deve ser submetido avaliao dos sinais
vitais em cada consulta e no dia da cirurgia.

As Figuras 1A-C e 2A e B referem-se avaliao dos sinais vitais dos pacientes.

Figura 1 A) Monitoramento do paciente


com oxmetro de dedo. B) Aferio no
invasiva da PA. C) Monitor mostrando os re-
sultados da avaliao.
A B
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

PRO-ODONTO | IMPLANTE | SESCAD 103

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103 25/6/2009, 16:56
B

Figura 2 A e B) Aferio da temperatura do paci-


ente e o respectivo resultado.
A
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A Figura 3 mostra a maleta de atendimento de emergncia sistmica no consultrio


odontolgico, fundamental para a execuo de atendimentos cirrgicos com implantes
dentrios, de maneira segura, em pacientes compromissados sistemicamente.

Figura 3 Maleta de atendimento


de emergncia sistmica em
consultrio odontolgico: amb,
cnula de Guedel, torpedo de
oxignio, medicamentos e demais
acessrios
B
necessrios.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

104 ASPECTOS SISTMICOS DE INTERESSE NA IMPLANTODONTIA

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104 25/6/2009, 16:56
SOLICITAO DE EXAMES LABORATORIAIS
Deve-se solicitar exames laboratoriais sempre que, durante a anamnese, seja observada uma
doena de base, ou caso o paciente nunca tenha realizado esses exames antes.

HEMOGRAMA

O hemograma avalia os elementos celulares do sangue, quantitativamente


e qualitativamente.42 No exige jejum aps dieta leve, recomendando-se jejum
de 3 horas aps refeies principais (almoo e jantar). Evitar esforo fsico prvio ao
exame.43 um exame til na avaliao de anemias, policitemias, infeces bacterianas
e virais, processos inflamatrios, leucemias, plaquetopenias, etc. Avalia as sries
vermelha (eritrograma) e branca (leucograma).

O eritrograma a parte do hemograma que avalia o eritrnio, rgo difuso constitu-


do pela massa eritroide circundante e o tecido eritroblstico da medula ssea que lhe d
origem. Como a funo do eritrnio (transporte de oxignio pulmo-tecidos) exercida pela
massa hemoglobnica, a patologia do eritrnio essencialmente quantitativa. Assim, a insu-
ficincia do eritrnio (anemia) definida como a diminuio da hemoglobina sangunea, e
esta costuma vir acompanhada, mas no necessariamente, de baixa do nmero de eritrcitos.
A expanso da massa eritroide/hemoglobnica, alterao para mais do eritrnio, decorrente
de resposta eritropotica mediada pela eritropoetina, denomina-se poliglobulia. Eritrocitose
refere-se ao aumento da contagem de eritrcitos, nem sempre relacionada ao aumento da
massa eritroide. O eritrograma, portanto, destina-se a fazer notar, quantificar e ajudar no
diagnstico causal das anemias e das poliglobulias (Tabela 3).42

Tabela 3
ERITROGRAMA VALORES DE REFERNCIA EM ADULTOS (ACIMA DE 16 ANOS DE IDADE)

Homens Mulheres

Eritrcitos (milhes/mm3) 4,3 a 5,7 3,9 a 5,0


Hemoglobina (g/dL) 13,5 a 17,5 12 a 15,5
Hematcrito (mL eritrcitos/dL) 39 a 50 35 a 45
VCM (fl) 81 a 95 82 a 98
RDW (%) 11,8 a 15,6 11,9 a 15,5
HCM (pg) 26 a 34 26 a 34
CHCM (g/dL) 31 a 36 31 a 36

PRO-ODONTO | IMPLANTE | SESCAD 105

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Leucograma o nome dado contagem quantitativa e qualitativa de clulas sanguneas
brancas. Leucocitose e leucocitopenia (ou leucopenia) designam, respectivamente, as con-
tagens acima e abaixo dos limites de referncia, mas talvez seja mais coerente usar esses
termos para variaes significativas da contagem usual de um mesmo paciente, quando
conhecida, mesmo que ainda estejam dentro dos parmetros populacionais.

A interpretao hematolgica do leucograma depende de um simples raciocnio aritmtico,


aplicado sobre algumas premissas fisiopatolgicas bsicas. Leucocitose e leucopenias reacionais,
ou por patologia prpria da hematopoese, fazem-se s expensas de uns ou de outros tipos
de leuccitos, quase nunca de todos ao mesmo tempo. Portanto, to importante quanto a
contagem total para o diagnstico, a porcentagem relativa de cada tipo de clula da srie
branca.42

O leucograma um exame til para esclarecer processos infecciosos bacterianos ou virais,


inflamatrios e txicos. Nele, podem ser identificadas mononucleose infecciosa, escarlatina,
coqueluche, infeces bacterianas, infeces por helmintos e leucemias.43

Recomenda-se a leitura de Failace (2003)42 para uma compreenso mais abrangente da inter-
pretao do hemograma, to importante para a segurana da clnica cirrgica no consultrio
odontolgico.

O Quadro 6 apresenta os valores de referncia para o leucograma em adultos (acima de 16


anos de idade).

Quadro 6
LEUCOGRAMA VALORES DE REFERNCIA EM ADULTOS (ACIMA DE 16 ANOS DE IDADE)

Contagem total 3.500 a 10.500 leuccitos/mm3


Neutrfilos 1.700 a 8.000 leuccitos/mm3
Metamielcitos 0 leuccitos/mm3
Bastonetes 0 a 840 leuccitos/mm3
Segmentados 1.700 a 8.000 leuccitos/mm3
Eosinfilos 50 a 500 leuccitos/mm3
Basfilos 0 a 100 leuccitos/mm3
Linfcitos 900 a 2.900 leuccitos/mm3
Moncitos 300 a 900 leuccitos/mm3
Plasmcitos 0 leuccitos/mm3

106 ASPECTOS SISTMICOS DE INTERESSE NA IMPLANTODONTIA

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COAGULOGRAMA

Para o coagulograma, recomenda-se jejum de 4 horas. O paciente deve informar


todos os medicamentos que tomou nos ltimos 14 dias, com ateno especial para
aspirina, compostos contendo aspirina, anticoagulantes orais, heparina,
antiagregantes plaquetrios, anti-inflamatrios, antidepressivos, antialergnicos,
diurticos e betabloqueadores. O coagulograma est indicado para avaliao
laboratorial inicial de pacientes com distrbios hemorrgicos e como teste na avaliao
hemosttica pr-operatria. composto de tempo de sangramento (TS), TP, tempo
de tromboplastina parcial (TTP ou KTTP) e contagem de plaquetas.43

Os valores de referncia para TS so de 1 a 3 minutos. Trata-se de um teste com baixa


sensibilidade, inespecfico para identificar anormalidades de hemostasia primria. O TS au-
mentado ocorre nas plaquetopenias primria e secundria, quando o nmero de plaquetas
for 50.000/mm3 ou menos, na presena de inibidores plaquetrios (aas, fenilbutazona, etc.),
doena de Von Willebrand, alteraes qualitativas ou quantitativas do fibrinognio, insufici-
ncia renal e presena de paraprotenas circulantes.

O valor de referncia para TP de at 13,8 segundos. O TP o tempo necessrio para a


formao de cogulo de fibrina aps a adio de tromboplastina e clcio ao plasma. um
teste que avalia o sistema extrnseco da coagulao, pois sensvel aos fatores VII, X, V, II
(protrombina) e I (fibrinognio). usado na avaliao de alteraes congnitas e adquiridas
dos fatores dessa via de coagulao, na monitorizao da anticoagulao oral e como teste
de triagem pr-operatrio.

O TP apresenta-se prolongado nas deficincias dos fatores descritos acima, durante o uso de
anticoagulantes orais nas doenas hepticas, nas desordens do metabolismo da vitamina K,
na presena de produtos de degradao da fibrina (PDF), nas coagulaes intravasculares
dissiminadas (CIVD), na disfibrinogenemia, na afibrinogenemia e na hipofibrinogenemia.

Nos pacientes em tratamento com anticoagulante oral, a estabilizao do TP s atingida


em torno de 6 a 10 dias depois do incio da teraputica. Quando o anticoagulante suspenso,
so necessrios de 4 a 7 dias para que o TP volte a nveis normais. A administrao de
vitamina K parenteral reverte a ao dos anticoagulantes via oral em 12 a 14 horas aps o
seu uso. Na fase estvel da anticoagulao oral, os pacientes devem ser monitorados com
resultados de TP expressos em RNI (INR - International Normalized Ratio), que devem ser
mantidos entre 2,0 e 3,0, conforme j descrito neste captulo.

PRO-ODONTO | IMPLANTE | SESCAD 107

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107 25/6/2009, 16:56
Os valores de referncia para TTP so menores ou iguais a 1,26. um teste que avalia todos
os fatores de coagulao, exceto FVII e FXIII. sensvel a redues dos fatores XII, XI, IX, X, V,
II (protrombina) e I (fibrinognio). usado na avaliao de alteraes congnitas e adquiridas
dos fatores dessa via de coagulao, na monitorizao da heparina no fracionada, na tria-
gem de anticoagulante lpico e como teste de triagem pr-operatrio. O TTP prolongado
nas deficincias dos fatores descritos acima, durante a terapia com heparina no fracionada,
na presena de inibidores especficos (anticoagulante lpico), na presena de anti-FVIII, nas
doenas hepticas, nas desordens do metabolismo da vitamina K, na presena de produtos
de degradao da fibrina (PDF), na disfibrinogenemia, na afibrinogenemia e na
hipofibrinogenemia. Para contagem de plaquetas, os valores de referncia so de 150.000 a
450.000/mm3.

GLICEMIA
Para o teste de glicemia, recomenda-se jejum de 8 horas, e que no se faa exerccios fsicos
antes do exame. Seus valores de referncia variam de 75 a 110mg/dL. Esse teste til no
diagnstico da hiperglicemia e da hipoglicemia. Considera-se glicemia de jejum inapropriada
um valor entre 110 e 125mg/dL. Para o diabete melito, considerado o valor superior a
126mg/dL em pelo menos duas ocasies.

CREATININA
Para o teste de creatinina recomenda-se jejum de 3 horas antes do exame. Os valores de
referncia variam de 0,8 a 1,2mg/L, para homens, e de 0,6 a 1,0mg/dL acima dos 12 anos de
idade. Esse um exame til na avaliao da funo renal. Aumenta medida que diminui o
ritmo de filtrao glomerular. A dosagem de creatinina sofre menos influncia da dieta do
que a ureia, portanto, ela mais fiel na avaliao da funo renal.42

DOENAS SISTMICAS E RISCOS


PARA OSSEOINTEGRAO

DIABETE
Tem sido relatado que a perda ssea em longo prazo mais grave entre os pacientes com
diabete tipo I do que entre os com diabete tipo II, e que a densidade mineral ssea em
pacientes com diabete tipo I pelo menos 10% menor entre os sexos, e por idade, do que
em pessoas saudveis. Estudos realizados em animais com diabete tipo I no tratados
demonstraram provas de menor nmero de osteoblastos, osteoides menos superficiais e
menores nveis plasmticos de osteocalcina, coerente com a diminuio das taxas de formao
ssea.1

108 ASPECTOS SISTMICOS DE INTERESSE NA IMPLANTODONTIA

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108 25/6/2009, 16:56
Estudos em ratos diabticos mostraram reduo da rea de contado do osso com o implante
e de sua espessura ssea ao redor do mesmo.44,45 A insulinoterapia foi associada ao aumento
da formao do osso peri-implantar. Entretanto, o resultado foi significativamente menos
osso em contato com os implantes do que em ratos normais.46

Uma sugesto constante a cobertura com antibiticos para cirurgias em pacientes diabti-
cos no controlados, pois estes apresentam reduo na atividade imunitria e cicatrizao
mais lenta, com consequente maior risco de desenvolver infeco ps-operatria.47

O diabete melito est associado a vrias complicaes sistmicas que desregulam o sistema
imunolgico do doente, como, retinopatia diabtica, nefropatia, neuropatia, perturbaes
micro e macrovasculares e comprometimento da cicatrizao. Na cavidade oral, comum
ocorrer xerostomia, crie e periodontite.48-49

Estudos mostram que quando o paciente diabtico controlado no apresenta


risco aumentado de perda de implante, e as complicaes encontradas nas prteses
tm similaridade, se comparadas com os mesmos critrios, de pacientes no
diabticos. Esses estudos, inclusive contraindicam a instalao de implantes em
pacientes com diabete no controlado.50-51

Alguns autores mostram que h um aumento da mdia de insucesso durante o acompanha-


mento do primeiro ano de carga prottica em pacientes com diabete no controlado. Accursi52
mostra em seu estudo que a perda ssea marginal maior no primeiro ano, se comparada
com a perda do grupo controle (diabticos controlados), e que aps o segundo ano no
existe mais a diferena.

DOENAS CARDIOVASCULARES
Certas doenas cardiovasculares, incluindo hipertenso, arteriosclerose, estenose vascular,
doena arterial coronariana e insuficincia cardaca congestiva podem comprometer o fluxo
sanguneo e reduzir a oferta de oxignio e de nutrientes para os tecidos. Questiona-se se elas
podem, portanto, comprometer o resultado da osseointegrao.

Em um estudo retrospectivo, de 246 pacientes (153 mulheres e 93 homens), Khadivi


e colaboradores53 investigaram a influncia das doenas cardiovasculares sobre
os resultados da osseointegrao. A prevalncia de doena cardiovascular na
populao examinada foi 23,9%. No houve diferena significativa na taxa de
insucesso dos implantes entre pacientes com doenas cardiovasculares (13%) e o
controle da populao (12%). Os autores concluram que os pacientes com doena
cardiovascular controlada no apresentam maior risco de falha da osseointegraao
do que os pacientes em condies normais.

PRO-ODONTO | IMPLANTE | SESCAD 109

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HIPOTIREOIDISMO
O hipotireoidismo diminui o recrutamento, a maturao e atividade de clulas sseas, levan-
do diminuio da reabsoro e da formao ssea. O hormnio tireoidiano exerce um
efeito direto sobre o tecido sseo, para aumentar a produo dos fatores de crescimento:
fator de crescimento tipo insulina I (insulin-like growth factor-I, IGF-I) e protena ligadora (IGF
II). A IGF-I aumenta o nmero de osteoblastos, refora a diferenciao do osteoblasto e
aumenta a remodelao ssea, mas os nveis circulantes de IGF-I so diminudos no
hipotireoidismo.

Evidncias experimentais sugerem que o hipotireoidismo pode inibir a cicatrizao ssea e


prejudicar as propriedades mecnicas da calo cicatricial de fraturas, o que indica que o
hormnio tireoidiano um fator crtico na cicatrizao ssea.

Estudos mostram que no h diferena estatisticamente significante na falha de implantes


em pacientes que controlam seu hipotireoidismo, e entre o grupo controle, e que no repre-
senta, portanto, um risco para o insucesso com a terapia de implantes osseointegrados quando
o paciente est tratado.54

OSTEOPOROSE

A osteoporose uma doena sistmica progressiva, caracterizada por baixa massa


ssea e densidade do tecido sseo, que leva o osso fragilidade e fratura.

A Organizao Mundial da Sade (OMS) estabeleceu critrios de diagnstico para a


osteoporose, determinados pela medio da densidade ssea (dual energy X-ray
absorptiometry), em que um diagnstico de osteoporose atribudo se a densidade mineral
ssea de 2,5 desvios abaixo da mdia de um nvel normal.1 A prevalncia da osteoporose
aumenta com a idade e aps a menopausa.

A administrao crnica de corticosteroides por perodos prolongados pode causar


osteoporose. Esses medicamentos so utilizados para uma variedade de doenas, incluindo
doena de Crohn, asma, pnfigo e poliartrite.55-57

Evidncias experimentais tm demonstrado que a reduo dos nveis de estrgenos (muito


comum em mulheres ps-menopausa) leva a uma diminuio significativa da perda da massa
ssea em osso mandibular de edentados, mas no na mandbula dentada, devido ao estmu-
lo provocado pela funo mastigatria e transmitido ao osso pelos dentes.1 A osteoporose
pode causar perda ssea oral, mas, aparentemente, no influencia na sobrevivncia dos im-
plantes.58,59 Os implantes dentais estimulam, de maneira carga-dependente, a formao de
osso mandibular em torno deles.60

110 ASPECTOS SISTMICOS DE INTERESSE NA IMPLANTODONTIA

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110 25/6/2009, 16:56
Alguns trabalhos mostraram que a reduo da funo mastigatria resultou em
uma reduo da massa ssea e da espessura cortical do osso mandibular. A
reduo das mdias de aposio dos minerais foi um achado coerente quando a
osteoporose estava associada imobilizao (no funo, no carga). No se sabe,
no entanto, se perdas sseas mandibulares observadas na mandbula de desdentados,
em associao com deficincia de estrgeno, so resultantes do aumento da
reabsoro ssea isolada ou do efeito combinado da reduo na taxa de formao
ssea.

Diversos estudos esto de acordo com o resultado do estudo de Do e colaboradores,61 de


que a osteoporose no representa risco de fracasso para a terapia com implantes
osseointegrados.62

SNDROME SJGREN
A Sndrome Sjgren caracterizada, em parte, por boca (xerostomia) e olhos secos (xeroftalmia).
A xerostomia, frequentemente, resulta em mucosite, candidase e reduo da reteno de
prteses.63,64 Os implantes trazem grande conforto e funcionalidade para esses pacientes.65
Prteses implantossuportadas so preferveis em relao s prteses totais removveis em
pacientes com xerostomia.

ESCLERODERMIA
A esclerose sistmica uma doena que afeta vrios sistemas do organismo, como o
gastrintestinal, o trato respiratrio e renal, cardiovascular e genito-urinrio. Os sintomas re-
sultam em progressiva fibrose do tecido e em ocluso da microvascularizao devido pro-
duo excessiva e a deposio de colgenos do tipo I e II.66

O envolvimento oral com o escleroderma resulta em reduo da rea de suporte da


prtese e em mudana no selamento perifrico. Implantes tm sido usados nesses pacientes,
melhorando as dificuldades; so pacientes com um acesso oral limitado, que dificulta a
higienizao e o acesso cirrgico.66,67

DOENA DE PARKINSON
A doena de Parkinson uma doena progressiva neurodegenerativa. Trata-se de uma desor-
dem neurolgica, que afeta aproximadamente 1% dos indivduos acima de 60 anos de ida-
de. Deve-se considerar uma prtese implantorretida, devido dificuldade motora desses
pacientes em conseguir a higienizao.68

PRO-ODONTO | IMPLANTE | SESCAD 111

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DISPLASIA ECTODRMICA HIPO-HIDRTICA
A displasia ectodrmica hipo-hidrtica caracterizada por hipodontia, hipotricose e hipo-
hidrose.69-71 O crescimento do osso alveolar continua aps a fixao de implantes em rebor-
dos edentados de crianas com displasia ectodrmica, o que sugere que o crescimento alveolar
no dependente da presena de dente por si s.69

A fixao de implantes e a reabilitao prottica em crianas jovens com displasia ectodrmica


no restringem o crescimento sagital ou transversal do osso alveolar. Entretanto, o cresci-
mento vertical do osso alveolar resulta em implantes ocasionalmente submersos, que neces-
sitam de pilares protticos mais longos.70

QUIMIOTERAPIA CITOTXICA
O efeito da quimioterapia em pacientes, durante o tratamento de implantes osseointegrados,
pode depender da condio da imunidade e da microflora peri-implantar de cada indivduo.
Recomenda-se controlar a higiene e aguardar o momento de fixao dos implantes, caso o
paciente apresente valores normais de hemograma.72,73 Alguns autores contraindicam a fixa-
o dos implantes nos pacientes em tratamento com quimioterpicos.74

MEDICAMENTOS SISTMICOS
Algumas consequncias do uso de medicamentos sistmicos merecem destaque, como a
hiperplasia do tecido mole peri-implantar em pacientes que fazem uso de dilantin sdio
(fenitona) ou nifedipina, ou em pacientes que utilizam medicamentos bloqueadores dos
canais de clcio. Pacientes que fazem uso de anticoagulantes (incluindo aspirina) correm
risco de ter hemorragia durante o procedimento cirrgico e durante a higiene bucal, aps a
concluso do tratamento.75,76 Com relao a esses pacientes, recomendado o contato com
o mdico responsvel, previamente aos procedimentos cirrgicos.

VIH-SIDA (HIV-AIDS)
Pacientes com SIDA tm grande risco de desenvolver peri-implantite. A fixao de implantes
tem sido feita com sucesso nesses pacientes, entretanto, necessrio acompanhamento
com controle rigoroso de sua higiene bucal.77 Cuidados minuciosos de biossegurana e de
cobertura antimicrobiana, em funo da imunosupresso desses pacientes, so de suma
importncia.

112 ASPECTOS SISTMICOS DE INTERESSE NA IMPLANTODONTIA

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112 25/6/2009, 16:56
LQUEN PLANO ORAL
O lquen plano oral uma doena inflamatria crnica que afeta a pele, a mucosa bucal e
outras mucosas.78 Sua etiologia exata ainda desconhecida. Pode representar uma
hipersensibilidade do tipo IV e resposta a um antgeno que poderia ter alterado a funo dos
queratincitos.79

As diferentes formas clnicas de lquen plano oral so reconhecidas, incluindo a reticular, a


papular, a atrfica, a erosiva ou a ulcerada, as forma de placas e as bolhosas.80 A erosiva, ou
ulcerativa, geralmente causa sintomas clnicos e reage aos irritantes locais e a trauma. A atrfica
a mais comum na gengiva.78

O lquen plano oral apresenta-se como estrias brancas, ppulas, eritema, eroses, bolhas,
placas que afetam predominantemente a mucosa bucal, a lngua e as gengivas. ndice de
perda de implantes em pacientes com lquen plano oral erosivo tem sido relatado, relaciona-
do alterao da capacidade do epitlio oral de aderir superfcie do titnio. O trauma
cirrgico pode exacerbar as leses. Mesmo com intensa higiene bucal, alternativas ao im-
plante dentrio devem ser preferveis para pacientes que apresentem o lquen plano oral.81

RADIOTERAPIA EM CABEA E PESCOO


A radioterapia em cabea e pescoo resulta em xerostomia, mucosite e atrofia da mucosa
oral. Estudos em ces mostram um menor contato de osso-implante aps a radioterapia.82
Existe um risco significativo de osteorradionecrose em pacientes submetidos irradiao
acima de 50Gy, no local da cirurgia.83

A radioterapia em pacientes que j possuem implantes exige alguns cuidados que


devem ser tomados antes da radioterapia, como, por exemplo, a remoo de toda
a estrutura prottica, de pilares protticos e da cobertura dos implantes com enxertos
de pele ou mucosa.

Alguns autores recomendam um tempo de 6-12 meses de recuperao, antes da radiotera-


pia, para a instalao dos implantes, mas a indicao mdia de aguardo de trs anos, e uso
de cmara hiperbrica antes da cirurgia de implantes, no local irradiado. Outros autores
recomendam alternativas de tratamento para pacientes de radioterapia, como, por exemplo,
prteses removveis84 antes da opo por implantes dentrios.

PRO-ODONTO | IMPLANTE | SESCAD 113

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113 25/6/2009, 16:56
CNCER ORAL
Em relao ao cncer oral, alguns aspectos devem ser considerados, como a variedade de
fatores que podem interferir no sucesso dos implantes, o efeito da doena e o efeito do
tratamento nos tecidos que podem vir a ser reas de instalao dos implantes. Combinaes
de tratamentos e sequncia dos eventos, resseco do tecido comprometido, radioterapia,
quimioterapia, terapia com oxignio em cmara hiperbrica, enxertos sseos, tempo ideal de
tratamento mdico e dentrio e, at mesmo, condio emocional do paciente,85,86 so outros
dos aspectos a serem ponderados.

Os implantes tm sido usados na reconstruo, aps terapia de tratamento de cncer


oral. Os implantes podem ser fixados em reas residuais ou em osso enxertado.
Entretanto, aproximadamente 2 a 3% dos pacientes desenvolvem cncer secundrio
aps o primeiro ano de remoo do tumor, e 90% das recorrncias se manifestam
em dois anos do tratamento oral.85,86 Portanto, em algumas situaes, recomendado
aguardar a reconstruo com implantes aps dois anos de acompanhamento do
tratamento.8

IDADE
Os implantes fixados em crianas no acompanham o desenvolvimento dentoalveolar, por-
tanto, permanecem em uma posio estacionria, no erupcionam ou migram.87 Os implan-
tes so recomendados quando o desenvolvimento e o crescimento craniofacial da criana
estiver completo. Alguns exames podem ajudar a definir esse critrio, tais como: a idade
dental (erupo dos dentes permanentes) e maturao esqueletal (radiografia do punho).
Entretanto, o aumento de idade no uma barreira para o sucesso com implantes.88

TABAGISMO
Estudos mostram que fumar interfere na osseointegrao e acelera a reabsoro ssea ao
redor dos implantes.89,90 Habsha91 mostrou que pacientes com histrias de tabagismo, e que
fumaram durante a fase inicial de cicatrizao, tm maior chance de insucesso nos implantes
do que os no fumantes. Fumar aumenta o risco de desenvolver peri-impantite.92 O cigarro
prejudica a cicatrizao das feridas dos tecidos moles e afeta o sistema circulatrio e a funo
celular normal.

114 ASPECTOS SISTMICOS DE INTERESSE NA IMPLANTODONTIA

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13. Com relao a implantes osseointegrados em pacientes diabticos, correto afirmar:
A) pacientes com diabete no controlado apresentam o mesmo ndice de sucesso que
pacientes controlados.
B) pacientes com diabete controlado apresentam risco aumentado de perda de implan-
tes.
C) no existe nenhuma relao entre diabete e risco de perda de implante.
D) pacientes com diabete controlado no tm risco aumentado de perda de implantes.
Resposta no final do captulo

14. Com relao a implantes osseointegrados em pacientes com osteoporose, correto afir-
mar:
A) a osteoporose no representa risco de fracasso para terapia com implantes.
B) pacientes com osteoporose no tratada no devem receber implantes.
C) deve-se prescrever clcio para a realizao de implantes em pacientes com
osteoporose.
D) a osteoporose mais comum em homens.
Resposta no final do captulo

15. Com relao idade do paciente, que critrios devem ser seguidos para a escolha por
tratamento com implantes osseointegrados?

16. Cite alguns critrios de ateno na seleo dos pacientes indicados para a terapia com
implantes osseointegrados.

Resposta no final do captulo

PRO-ODONTO | IMPLANTE | SESCAD 115

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CONCLUSO
Mombelli e Cionca (2006)3 realizaram uma reviso de literatura de todos os artigos publica-
dos at 2006, com a relao de condies sistmicas que afetavam os ndices de sucesso da
osseointegrao em humanos. As observaes desse estudo foram de que o nvel de evidn-
cias de contraindicaes absolutas e relativas para a terapia com implantes dentrios, devido
a doenas sistmicas, so baixas. Muitas condies sistmicas so listadas na literatura a esse
respeito, como sendo potencialmente crticas para a implantodontia, porm, estudos contro-
lados, com a comparao entre pacientes com e sem doenas sistmicas, e sobre a influncia
dessas doenas nos resultados da terapia com implantes, so esparsos.

A tendncia de pacientes com diabete terem maior risco falha de implantes equvoca e
no encontra fundamento cientfico. Da mesma forma, a qualidade ssea/menor densidade
ssea em pacientes com osteoporose apresentou uma associao fraca de relao causa-
efeito para a perda de implantes, na literatura, em concordncia com o descrito por Neukam
e colaboradores (2006). Os pacientes diabticos caracterizam-se como um grupo que merece
ateno especial, previamente escolha de procedimentos cirrgicos, como nos implantes
dentrios.93,94

As avaliaes clnico-laboratoriais so de fundamental importncia no diagnstico e na ela-


borao do plano de tratamento proposto pelo cirurgio-dentista. Para tal, o conhecimento
de fisiologia e de mtodos biomdicos de diagnstico das doenas e das complicaes
sistmicas faz-se necessrio para a escolha do momento correto para se abordar os pacientes
e para avaliar o risco cirrgico do seu atendimento.

RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOS


Atividade 1
Resposta: B
Comentrio: Os pacientes diabticos tm maior probabilidade a ter infeces e deficincia de
cicatrizao. A propenso a infeces parece ser atribuda a dois fatores: defesas anormais
do hospedeiro e disfuno dos rgos efetores, secundria ao diabete. O primeiro fator deve
ser atribudo a uma deficincia leucocitria anormal, com capacidade quimiottica reduzida
dos polimorfonucleares, capacidade reduzida para liberar produtos da desgranulao, pro-
duo reduzida de radicais livres de oxignio e prejuzo da destruio intracelular de organis-
mos, como a Cndida sp. O segundo mais caracterizado pela presena de neuropatias e de
vasculopatias.

116 ASPECTOS SISTMICOS DE INTERESSE NA IMPLANTODONTIA

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116 25/6/2009, 16:56
Atividade 3
Resposta: C
Comentrio: A tendncia atual no restringir o tratamento a implantes nos pacientes dia-
bticos tipo II controlados, desde que eles no tenham complicaes da doena. J em paci-
entes diabticos que usam insulina (tipo I), as cirurgias exigem cuidados especficos, sendo
necessria uma avaliao mais criteriosa nos resultados clnicos/laboratoriais prvios cirur-
gia, o que requer acompanhamento mdico.

Atividade 8
Resposta: B
Comentrio: Se o quadro se agravar e o paciente tiver uma parada cardiorrespiratria, duran-
te o procedimento odontolgico cirrgico, o cirurgio-dentista deve iniciar as manobras de
ressuscitao, inicialmente com ventilao do paciente e, em seguida, com massagem card-
aca em uma frequncia de duas ventilaes para 30 massagens, enquanto aguarda o socorro
mdico.

Atividade 9
Resposta: A
Comentrio: A melhor maneira de evitar esse problema, durante um procedimento
odontolgico cirrgico, preven-lo com uma boa anamnese: indagar o paciente sobre dores
no peito, cansao excessivo ao andar ou subir escadas, e seguir regras bsicas, como nunca
operar pacientes que tenham menos de seis meses aps infarto.

Atividade 10
Resposta: A
Comentrio: Com relao angina de peito, a isquemia dela resultante provoca uma forte
dor no peito ou dor subesternal, que pode irradiar-se para o ombro e brao esquerdos, alm
da regio mandibular. Outra caracterstica marcante da angina a sudorese excessiva.

Atividade 13
Resposta: D
Comentrio: Estudos mostram que, quando o paciente diabtico controlado, ele no tem o
risco aumentado de perda de implante, e as complicaes encontradas nas prteses tm
similaridade, quando comparadas com os mesmos critrios de pacientes no diabticos. Im-
plantes esto contraindicados para pacientes no controlados. Uma sugesto constante a
cobertura com antibiticos para cirurgias em pacientes com diabete controlado. Accursi
mostrou, em seu estudo, que a perda ssea marginal maior no primeiro ano, quando
comparada com o grupo controle, e que, aps o segundo ano, no existe mais a diferena.

PRO-ODONTO | IMPLANTE | SESCAD 117

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Atividade 14
Resposta: A
Comentrio: A osteoporose uma doena sistmica progressiva, caracterizada por baixas
massa ssea e densidade do tecido sseo, levando o osso fragilidade e fratura. Os implan-
tes dentais estimulam a formao de osso mandibular de uma maneira carga-dependente.
Estudos mostram que a reduo da funo mastigatria resultou em uma reduo da massa
ssea e da espessura cortical do osso mandibular. Estudos, como o de Do e colaboradores,
mostram que a osteoporose no representa risco de fracasso para a terapia com implantes
osseointegrados.

Atividade 16
Resposta: Uma avaliao criteriosa tem sido recomendada na eleio dos pacientes a serem
reabilitados com implantes. A avaliao clnica, que incluia uma boa anamnese e um minucioso
exame fsico, alm da anlise de hbitos, como tabagismo, bebidas, bruxismo e dieta, podem
reduzir o risco de perda de implantes e, principalmente, o risco de complicaes mdicas
sistmicas no consultrio dentrio. Alguns exames complementares para diagnstico (ex: exames
laboratoriais) aumentam a previsibilidade e a segurana do tratamento. Doenas sistmicas
podem afetar os tecidos orais e aumentar a susceptibilidade a outras doenas. A medicao
utilizada pode tambm afetar os tecidos relacionados com os implantes e interfer no sucesso
ou na falha dos mesmos. Algumas condies sistmicas apresentam um impacto negativo no
sucesso da terapia com implantes osseointegrados. As infeces agudas, a bronquite grave ou
o enfisema, a anemia grave, o diabete descontrolado, a hipertenso arterial descontrolada, as
alteraes hepticas, a nefrite, a doena psiquitrica grave, as condies com grave risco de
hemorragia, a endocardite ou o infarto do miocrdio, so condies onde a terapia com implantes
pode at ser contraindicada. A habilidade do paciente em promover a higienizao da prtese
implantossuportada, o acesso para se fazer a cirurgia (abertura da boca) e o risco de recidiva de
tumores orais tambm devem ser considerados. As indicaes e as contraindicaes dos
tratamentos com implantes devem ser analisadas criteriosamente para cada paciente, utilizando-
se evidncias cientficas e experincia clnica nessa anlise. Deve-se dar ateno identificao
de expectativas irreais que os pacientes possam ter a respeito dos implantes e sobre prteses
sobre implante.

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