Un enfoque de base emprica para la Evaluacin y Manejo de la conducta suicida

El suicidio es la principal causa de muerte evitable, cada ao representa alrededor de un millones

de muertes en todo el mundo (Nock et al., 2008). Aun-que la mayora de los intentos de suicidio no
resultan en muerte, intentos no letales se encuentran entre los ms fuertes predictores de la
eventual muerte por suicidio (Goldstein, Negro, Nasrallah, y Winokur, 1991;. Joiner et al,

2003), y consultar de forma independiente el riesgo de lesiones fsicas graves, as como los
trastornos psicolgicos. Por lo tanto, la necesidad de estrategias de prevencin y de intervencin
eficaces para el comportamiento suicida (es decir, la muerte por suicidio e intentos de suicidio no
letales) es clara. Fundamental para lograr este fin es la precisa evalua-cin seguida de una
adecuada gestin del riesgo de suicidio.

La evaluacin precisa del riesgo de suicidio puede resultar difcil, sin embargo. Esto se debe, en
parte, a las dificultades inherentes a la prediccin de un evento de baja frecuencia, como un
intento de suicidio o muerte (Pokorny,

1983; Nock et al., 2008). Por otra parte, cuando el alcance se reduce a centrarse en los riesgos o
inminente (es decir, riesgo de involucrarse en conductas suicidas en el corto plazo), la evaluacin
precisa puede resultar an ms difcil. La deteccin de alto riesgo los individuos puede facilitarse
mediante el uso de las evaluaciones de riesgo basadas en la experiencia, que normalmente
determinan el riesgo en funcin de la presencia y severidad de los factores de riesgo agudos y
distales. Teniendo en cuenta la lista densa de factores de riesgo documentados para el suicidio,
recurriendo a las teoras empricas de suicidio para guiar y tcnicas de evaluacin de riesgo
corriente de lnea y estrategias de gestin asociados pueden ser tiles.

En el presente artculo, la teora interpersonal de suicidio ( Joiner, 2005 ; . Van Orden y otros,
2010 ) sirve de escenario principal para la conceptualizacin de objetivos para la evaluacin del
riesgo de suicidio y de gestin de estrategias. En pocas palabras, esta teora pone de relieve el
papel de los dos estados interpersonales dolorosas que volve - en el aislamiento social y las
percepciones errneas de ser

una carga para s mismo y otros factores de riesgo importantes para el deseo suicida , sobre todo
cuando - mentado expe tan permanente e inmutable. Cuando estos estados interpersonales se
experimentan al mismo tiempo y en presencia de la capacidad para el suicidio ( un objetivo de
evaluacin importante por derecho propio ) , riesgo de involucrarse en conductas suicidas letales o
casi letales es ms grave . Aunque la teora interpersonal tiene fortalezas nicas , es importante
sealar que varias caractersticas de la la teora se comparten con otras teoras notables de
comportamiento suicida . Como tal , tres teoras adicionales son revisados en el presente artculo;
a saber , Escape Theory ( Baumeister, 1990 ) , Sin esperanza Theory ( Beck, 1986 ; Abramson et al,
2000 ; . Abramson, Metalsky , y aleacin, 1989), y Psychache Theory ( Shneidman , 1993 , 1999 ) .
Para cada uno, se proporciona una visin general que resume sus principales postulados y exis-
tente evidencia emprica. Se discuten a continuacin los factores de riesgo principales para la
conducta suicida inminente y sus posibles fundamentos del - tericas . Recomendaciones se hacen
para la conceptualizacin de objetivos para la evaluacin del riesgo de suicidio y las estrategias de
manejo de operadora. Cerramos con un debate sobre la orientacin futura de la investigacin .

Teoras de la conducta suicida

Teora de Escape

La teora de escape ( Baumeister, 1990 ) es una teora so-cial - psicolgico de cmo un individuo
viene a intentar suicidarse . La teora describe una cadena causal de seis pasos que se traduce en
un suicidio en intento . El primer paso , segn la teora , es la creencia de que la situacin actual de
un individuo no llega a los estndares de autorregulacin o de otros impuestos , que puede ser
causada por las expectativas poco realistas , un evento de la vida - neg ativa , o una combinacin
de los dos. Como resultado de la cada por debajo de los estndares , el individuo de l o ella culpa
(es decir , hacer auto- atribuciones negativas ) - este es el segundo paso. En tercer lugar, debido al
aumento de la auto-culpa asociada con la cada por debajo de los estndares , la persona va a
desarrollar un estado elevado de conciencia . Afecto negativo seguir como el cuarto paso, que
surge de la mayor atencin prestada a la auto-culpa aso - ATED con la situacin negativa . Debido a
que la ex -periencia de afecto negativo es tan repulsiva , un individuo con el tiempo se cambie a un
estado de la cognicin y la conciencia de que es menos significativo y menos integradora. Esto se
denomina deconstruccin cognitiva y representa la quinta etapa de la cadena causal.
Deconstruccin cognitiva , de acuerdo con la teora de escape , se caracteriza por una estrecha
perspectiva de tiempo pre-sentes - centrado , la accin que se gua por (es decir, a corto plazo) los
objetivos inmediatos , y se centran en

movimientos y sensaciones en lugar de conceptos y emociones ms amplios. Cogniciones

irracionales , comportamiento dis - inhibidos , falta de emocin , y la pasividad son las
consecuencias de la deconstruccin cognitiva y representan la sexta etapa de la cadena causal. Un
intento de suicidio es visto como un esfuerzo por escapar de sentimientos de aversin sobre el yo y
los acontecimientos en el mundo ( Baumeister, 1990 ) .

Aunque hay algo de apoyo a la relacin entre los componentes de la teora de escape en el
aislamiento , la evidencia para el modelo como un todo es limitada . De acuerdo con la teora de
escape , por debajo de las normas se ha demostrado que aumenta la accesibilidad de los
pensamientos relacionados con el suicidio , particularmente en individuos que apoyan un alto nivel
de auto-conciencia y escapistas deseos ( Chatard y Selimbegovic ' , 2011 ) . En relacin con esto , la
evidencia tambin es compatible con las funciones de perfeccionismo , que puede aumentar la
probabilidad de caer por debajo de estndares , y la culpa por la falta de altura de los altos
estndares en la ideacin e intentos suicidas (Dean , Range, y Groggin , 1996 ; Dean y Rango ,
1999 ; Seidlitz , Conwell , Duberstein , Cox , y Denning ,
2001 ) . Otras caractersticas implicadas en la teora de escape , como el afecto negativo ( Conner,
Nono - stein , Conwell , Seidlitz , y Caine, 2001 ) , el hormign y la cognicin - presente centrado
(por ejemplo , Neuringer & Harris , 1974; . Hirsch et al, 2006 ) , y el comportamiento desinhibido
(por ejemplo , Brodsky , Malone , Ellis, Dulit , y Mann, 1997 ; Nock y Kessler, 2006 ) , han ganado un
fuerte apoyo emprico como factores de riesgo de ideacin y comportamiento suicida tambin. Es
importante sealar, sin embargo, que la investigacin longitudinal que une estas construcciones
secuencialmente , como se sugiere en la teora de escape, sigue siendo necesaria.

Desesperanza Teora del Suicidio

La teora de la desesperanza de las tendencias suicidas (Beck, 1986; Abramson et al., 1989, 2000)
propone que la desesperanza representa una vulnerabilidad cognitiva clave para la ideacin y
comportamiento suicida. La desesperanza se refiere a un estilo cognitivo caracterizado por una
tendencia a hacer atribucin-nes negativas sobre las causas, consecuencias y auto-implicaciones
de los acontecimientos futuros (Beck, Brown y Steer, 1989). Ms especficamente, negativos (y / o
la falta de positivos) eventos de la vida se cree que son: 1) ser atribuible a estable (es decir, que
permanece) y global (es decir, de largo alcance) causas, 2) dar lugar a consecuencias o resultados
ms negativos, y 3) pruebas de que la persona es deficiente o defectuoso. De acuerdo con esta
teora, la desesperanza representa una causa proximal y suficiente de las tendencias suicidas , que
en esta teora se ve en un continuo que va desde la concepcin hasta los comportamientos ( Beck
et al, 1989 ; . Beck, Brown, Berchick , Stewart , y Steer , 1990 ; . Abramson et al, 1998 ; Abramson
et al , 2000 ; . Joiner y Rudd , 1995 ) .

En general , la desesperanza ha recibido el apoyo como un importante factor de riesgo de ideacin

suicida , intentos , y la muerte por suicidio. Varios estudios han encontrado desesperanza que se
asociar a la ideacin e intentos suicidas ( Abramson et al. , 1998 ; Beck et al , 1989 , 1990 . ; Beck,
Steer, Beck, y Newman, 1993 ) . Adems , desesperanza se ha encontrado para ser asociado con las
tendencias suicidas arriba y ms all de la depresin ( Kuo , Gallo , y Eaton , 2004 ; Wetzel ,
Margulies , Da - vis, y Karam , 1980 ) . Es importante que los estudios longi - longitudinales tambin
han encontrado desesperanza para predecir la ideacin suicida , intentos y suicidio - com pletado
en ambas muestras clnicas y no clnicas con un seguimiento de hasta 20 aos ( Brown , Beck ,
Steer , y Grisham , 2000 ; Beck, Steer, Kovacs, y Garrison, 1985 ; Kuo et al, 2004 ; . David Klonsky ,
Kotov , Bask , Rabinowitz, y Bromet , 2012). Por otra parte , la desesperanza se ha encontrado para
mediar en la relacin entre otros factores de riesgo y las tendencias suicidas , incluido el riesgo
cognitivo ( Abramson et al. , 1998) y -cin rumina en muestras no clnicas (Smith, aleacin, y
Abramson , 2006).

Psychache Teora
Shneidman (1993, 1999 ) sugiere que la muerte por suicidio es el intento de un individuo para
escapar de un sufrimiento intolerable causada por un estado psicolgico doloroso denominado
psychache . Psych - dolor se piensa que es el resultado del frustrado o frustrada necesidades - la
necesidad psicolgica o un conjunto de necesidades que sern ms relevantes en particular sern
idiosincrsico de cada individuo , por cuenta de esta teora ( Shneidman , 1993 ) . Como Psych -
dolor empeora y las opciones para aliviar el dolor asociado con la experiencia de disminucin , la
probabilidad de suicidio aumenta , de acuerdo con Sh - neidman ( 1993 , 1999 ) . Cuando
psychache ser - viene suficientemente grave ( es decir , cuando el individuo determina
insoportable y unremit - ting ) , la perturbacin , que es un estado de trastorno emocional
incmodo y los disturbios , se incrementar. La presin para acabar con el dolor de psychache y
volver a resolver el malestar emocional impulsa accio-nes suicidas , segn Shneidman ( 1999 ) .

La evidencia directa para la teora psychache es un poco limitado en su alcance, a pesar de la

investigacin que se ha llevado a cabo en gran medida compatible con el modelo. No ha habido
evidencia consistente apoyo portar una relacin entre psychache y la ideacin suicida , ms all de
los efectos de los sntomas depresivos y la desesperanza. Este hallazgo ha sido reportado en
muestras de estudiantes universitarios ( Pereira , Kroner , Holden , y Flamenbaum ,2010 ; Troister y
Holden, 2010 ) , las personas encarceladas ( Pereira et al. , 2010 ) , sin hogar en individuos
( Patterson y Holden , 2012 ) , as como pacientes psiquitricos ambulatorios adultos ( Berlim et
al. , 2003) y los pacientes hospitalizados que padecen el trastorno de- presivo ( Oli , Guillaume ,
Jaussent , Courtet , y Jollant , 2010 ) . Los hallazgos de investiga-cin que examinan el papel de
psychache en los intentos suicidas han sido menos concluyentes. Al- aunque hay una cierta
evidencia que sugiere psychache puede ser un predictor nico de intentos previos de suicidio
( Troister y Holden , 2012 ) , otra investigacin tambin ha fracasado en encontrar una relacin
significativa entre la percepcin subjetiva de psych - dolor y la historia de los intentos de suicidio
( Oli et al . , 2010 ) . Ningn estudio hasta la fecha, a nuestro entender, han examinado
directamente la psychache completo la teora , lo que incluira la perturbacin y la prensa , adems
de psychache en la prediccin de la muerte por suicidio .

Teora interpersonal del Suicidio

De acuerdo con la teora interpersonal de sui -cidio ( . Joiner, 2005 ; Van Orden y otros, 2010 ) , dos
estados interpersonales estn involucrados en el desarrollo - del deseo de suicidio : frustrado
pertenencia buena disposicin y carcter gravoso percibido. Pertenencia Frustrado se caracteriza
por sentimientos de soledad y percibe o ausencia real de relaciones recprocamente positivas .
Agravados percibida implica mispercep -ciones de ser una carga para los dems. Este estado se
caracteriza a menudo por sentimientos de odio a s mismo y la creencia de que la muerte de uno
puede tener ms valor que la vida de uno . La teora sugiere que la gravedad de estos estados
interpersonales puede fluctuar en funcin del tanto intrapersonal (por ejemplo , el estado de
nimo , afecto) e interpersonal (es decir, entornos en interpersonal ) Factores .

De cualquier Estado por s solo , de acuerdo con la teora , aumenta el riesgo de desarrollar
ideacin suicida pasiva ; Sin embargo , la ideacin suicida de- velops activas slo cuando ambos
pertenencia frustrado y agravados por la percepcin estn presentes y son percibidos como
estable e inmutable (es decir , sin esperanza ) . En lnea con las proposiciones de la teora , la
evidencia emprica apoya la asociacin entre una mayor ideacin suicida y frustr pertenencia
( Conner, Britton, Sworts , y Joiner, 2007 ; T, Van Orden, y Conner, 2011 ; Timmons, Selby,
Lewinsohn , y . agravados Joiner, 2011 ), as como la percepcin ( Joiner et al, 2002 ; Joiner, Hollar ,
y Van Orden, 2006 ; Van Orden, Lynam , Hollar , y Joiner, 2006 ; Garza y Pettit , 2010 ; Cukrowicz ,
Cheavens , Van Orden, Ragain , y Cook , 2011 ; Jahn, Cuk - rowicz , Linton, y Prabhu , 2011 ) . Por
otra parte, aunque el efecto de la desesperanza especficamente con respecto a la pertenencia
frustrado y agravados percibido an no se ha investigado directamente, el papel de la
desesperanza en la conducta suicida est bien documentada ( McMillan, Gil- cuerpo, Beresford, y
Neilly , 2007 ) .

El comportamiento suicida es temible y dolorosa ; por lo tanto , de acuerdo con la teora , suicida
solo de- toro no es suficiente para el comportamiento suicida . Fuertes, evolutivamente arraigados
instintos - cin auto- preservacin hacen conducta que amenaza la vida difcil. Esto habla de la
rareza relativa de los intentos de suicidio y muerte en comparacin con ide - acin . Reconociendo
esto, la teora propone que los instintos de autoconservacin debe debilitarse con el fin de
desarrollar la capacidad de participar en el comportamiento suicida. Para ello , la persona debe
tener experiencia con los estmulos de manera similar difciles, dolorosas y terribles . Dentro de la
teora, estos acontecimientos dolorosos y provocativas son considerados factores de riesgo que
aumentan la probabilidad de que en desarrollo de la capacidad para el suicidio. Una vez que la
capacidad adquirida para el suicidio se ha desarrollado, que produce una sensacin de falta de
miedo por el dolor , las lesiones y la muerte , as como un aumento de la tolerancia necesaria dolor
para prcticamente todos los suicidas be- havior.1 De acuerdo con la teora, los individuos con una
historia de suicidio se ha encontrado que los intentos de tener una gama ms amplia de los
acontecimientos dolorosos y provocadores, as como mayores niveles de capacidad adquirida en
comparacin con las personas con ideacin suicida solo y controles sanos ( Smith , Cukrowicz ,
Poindexter , Hobson , Y Cohen, 2010 ) . Hallazgos similares se han demostrado en pacientes
ambulatorios clnicas ( Van Orden , Witte , Gordon , Bender , y Joiner , 2008 ) y muestras militares
(Bryan , Cukrowicz , Oeste, Y Morrow, 2010 ) .

Cuando ideacin suicida est presente en conjuncin -cin con un miedo bajada de la muerte, la
teora sugiere que la intencin de suicidio aumenta. Tales sntomas suicidas incluyen planes
especficos y / o hacer los preparativos para el suicidio (por ejemplo, mediante la obtencin ) .
Intencin de suicidio slo progresar a intentos de suicidio letales o casi letales , de acuerdo con la
teora , si la tolerancia al dolor se incrementa lo suficiente para que uno participar realmente en un
comportamiento tales . Por lo tanto , la hiptesis fundamental de la teora es que el
comportamiento suicida grave es ms probable cuando la pertenencia frustrado , agravados
percibida , menor temor a la muerte , y la elevada tolerancia al dolor fsico son simultneamente
experimentado . De acuerdo con esta hiptesis , Van Orden y sus colegas (2008) encontraron que
el riesgo de suicidio , segn un ndice por calificaciones clnico , fue mayor entre las personas que
ev - idenced gravoso alta percepcin y los niveles elevados de capacidades adquiridas. Adems ,
Joiner y sus colegas (2009) han demostrado que los ndices de pertenencia frustrado , agravados
percibida , y la capacidad adquirida predijeron el estado actual de intento de suicidio .

Funciones compartidas y fortalezas nicas de la Teora interpersonal

Aunque cada teora plantea una perspectiva nica para comprender las causas de la ideacin y / o
conducta suicida , los rasgos compartidos a travs de las teoras son dignas de mencin. Pri -mente
, los puntos en comn entre las teoras caen en el dominio de los factores que contri- ute al deseo
de suicidio. Cada teora predice que el deseo de suicidio se debe primar -lia de algn tipo de dolor
emocional. Para las teoras psychache e interpersonales , emocional dolor se debe a las
necesidades frustradas . Estas teoras difieren en el nivel de especificidad de la prediccin hecha ,
sin embargo ; mientras que la teora psychache sostiene que las necesidades frustradas o
frustrados son idiosincrsicos para el individuo , la teora interpersonal argumenta a favor de los
papeles necesarios y suficientes de frustrados be- longingness y agravados percibido. Con respecto
a la teora de escape, emocionales dolor se produce por afecto negativo derivado de la auto-culpa
asociada a la percepcin de por debajo de las normas . Auto -culpa tambin est implicado en la
teora interpersonal , en la medida en sentimientos de culpa y por debajo de las normas se
perciben como una carga para los dems. La teora de la desesperanza sugiere que el deseo suicida
provendr cognitivos -nes desesperadas , que a su vez causa el afecto negativo . La teora
interpersonal se basa en esta teora, ofreciendo un papel ms especfico de la desesperanza en la
que sostiene que las cogniciones sin esperanza re- Grding percepciones de carga y la falta de
conexin social son los ms importantes para los en vas de desarrollo severo ideacin suicida.

Adems de ofrecer predicciones ms especficas respecto deseo suicida, la interpersonal la teora

del suicidio se extiende ms all de muchas otras las teoras con respecto al nivel de especificidad
en sus predicciones de la conducta suicida. Para la mayora de las teoras , la muerte por suicidio es
visto como una consecuencia de un nivel suficiente de suicida deseo , es decir, las personas que
intentan y mueren por suicidio son slo diferentes de los que piensan en el suicidio , ya que tienen
mayores niveles de suicidio deseo. La teora interpersonales retos esta nocin , lo que sugiere que,
debido a las dificultades inherentes a la conducta suicida , el deseo debe ir acompaado de la
capacidad de actuar . Esta distincin es notable , ya que ofrece un mayor grado de especificidad y
precisin en la prediccin de la conducta suicida que otras teoras - ing plomo de suicidio que
sugieren que el deseo por s solo es suficiente .

Inminente riesgo de suicidio

Muchas teoras de suicidio tienen que ver con los factores de riesgo que predicen intentos de
suicidio eventuales y / o la muerte por suicidio . Cuando inminente (es decir , aguda) riesgo de
suicidio eva- CIN , con- Sidering la presencia y severidad de factores de riesgo para el suicidio
agudas , adems de los factores de riesgo ms distales que se describen en las teoras anteriores
puede aumentar la probabilidad de los individuos que identifican con precisin que son en riesgo
inmediato . Aunque la zona de riesgo agudo ha recibido menos atencin de la investigacin ,
adems de los manifiestos suicidas comunicaciones de intencin de actuar en el corto plazo , hay
evidencia convergente para apoyar las funciones de marcado retraimiento social as como aguda
sobre- excitacin indicadores - a saber , la agitacin , el insomnio y las pesadillas. En esta seccin ,
se discute la investigacin hasta la fecha en relacin con estos factores , y sugerimos posibles
conexiones tericas que puede ser la base de estos fenmenos. En particular , nos centramos
principalmente en la comprensin de estos factores de riesgo a travs de la lente de la teora
interpersonal de suicidio , ya que, aunque marcada retirada so-cial y los indicadores overarousal
quiz entienden a travs del lente de las otras teoras principales tratados en este artculo, el
aumento de la especificidad de las predicciones hechas en la teora interpersonal permite
conceptualizacin ms precisa de los objetivos de la evaluacin de riesgos .

Marcado Retiro Social

Cuando se considera desde la perspectiva de la teora -in interpersonal , es posible que el marcado
retraimiento social representa la forma ms grave del deseo suicida que resulta de la experiencia
conjunta de carcter gravoso percibido y frustr pertenencia . Marcado social con la retirada de los
amigos , la familia y la sociedad se ha identificado como un factor de riesgo grave para el suicidio
en la literatura emprica ( Appleby , Cooper , Amos , y Faragher , 1999 ; Chavan , Singh , Kaur, Y
Kochar , 2008 ; Herbert , Maltsberger , Lip - schitz , Haas , y Kyle , 2001) y por el experto en el
consenso (por ejemplo , Rudd , Berman et al. , 2006 ) . Estudios de autopsias psicolgicas han
proporcionado pruebas de que en los meses , las semanas y das previos a la muerte de una
persona por suicidio , los informantes describen con frecuencia el suicidio de- cedente como llegar
a ser socialmente retirado y el inters en las actividades sociales los- ing ( Appleby et al . , 1999 ;
Chavan et al. , 2008 ) . Adems, utilizando datos de los terapeutas que estaban tratando a los
pacientes en el momento de su muerte por suicidio , Herbert y sus colegas (2001) identifican el
deterioro en el funcionamiento so-cial como un signo inminente de riesgo de suicidio . Una
limitacin de los estudios de autopsias psicolgicas , sin embargo , es que no proporcionan
informacin sobre los estados internos del difunto suicidio (es decir , pensamientos,
sentimientos) ; sino que se basan en la pre-sentacin del comportamiento del difunto segn lo
informado por un informante. A la luz de esta limitacin , sera fructfero para la investigacin
futura para evaluar si "mentalmente retirar - ing" (es decir , la sensacin individual) cuando est en
la presencia de otros es tambin un predictor inminente de suicidio. Tambin indicativo de
aislamiento social, 35 % de los fallecidos suicidas fueron descritos como menos locuaz en los
meses y semanas previas a su muerte ( Robins, 1981 ) , y 29 % de los fallecidos suicidas
experiment un conflicto inter-personal en los dos das anteriores a su la muerte ( Phillips et al . ,
2002 ) . Hasta donde sabemos, ningn estudio hasta la fecha ha probado empricamente los
mecanismos por los que los conflictos interpersonales se asocia con la muerte por suicidio ; Sin
embargo , una explicacin potencial es que la relacin est mediada por marcado retraimiento
social -guiente el conflicto .

Overarousal

Descendientes de suicidio inmediatamente anteriores a su muerte a menudo experimentan

estados de aumento de la excitacin , incluyendo la agitacin y trastornos del sueo (en particular ,
el insomnio y pesadillas ) . Cuando se considera desde la perspectiva de la teora interpersonal de
suicidio, conducta suicida requiere energa , la excitacin y determinacin , ya que re -quiere
mirando por el miedo asociado con el comportamiento suicida mortal. Es de destacar que el
estado de " perturbacin ", que se caracteriza por malestar o intranquilidad emocional agi - tated ,
es consistente con el fenmeno de la overarousal tambin. Aunque perturbacin en el marco de la
teora psychache es visto como un correlato de aumentar psychache y como un medio para
resolver el sufrimiento emocional (no superar el miedo en inherente a la conducta suicida ) , se
describe como una forma de "energa" psicolgico que facilita la conducta suicida ( Shneidman ,
1999 ) . Agitacin, lo que se relaciona con el riesgo agudo de suicidio , se refiere tanto a una mayor
motor y la excitacin mental y se caracteriza por comportamientos excesivos y / o repetitivas (por
ejemplo, inquietud, apretones de manos , el ritmo, etc ) , junto con expresiones de angustia mental
, tensin o agitacin emocional ( Benazzi , Koukopoulos , y Akiskal , 2004 ; McGuffin , Agricultor, y
Harvey, 1991 ; Ribeiro , Bender , Selby, Hames , y Joiner, 2011 )

A pesar de la agitacin es relativamente poco estudiado , exis-tente y la evidencia emergente

apoya firmemente el papel de la agitacin en el comportamiento suicida aguda. Un gran estudio
prospectivo de 954 pacientes identifica-dos varios indicadores de overarousal , ing incluyendo
insomnio, agitacin (es decir , " la ansiedad psquica ") , y la presencia de ataques de pnico , como
predictores significativos de suicidio dentro de un perodo de seguimiento de 1 ao ( Fawcett et al .
, 1990 ) . Del mismo modo , las altas tasas de agitacin y tensin fueron reportados por Robins
( 1981 ) en descendientes de suicidio en los meses previos a su muerte. En consonancia con esto ,
en un estudio de las cartas de hospitalizacin de los difuntos suicidas que murieron durante la
hospitalizacin , el 87% de los fallecidos fueron documentadas como se manifiesta " Severa
ansiedad / agitacin ", basada en el programa horario para los Trastornos Afectivos y la
Esquizofrenia ( SADS ) Las calificaciones obtenidas por parte del personal de 24 horas seala 1
semana antes de la muerte ( Busch , Clark, Faw - CETT , y Kravitz, 1993 ) . Hallazgos similares fueron
reportados por Busch, Fawcett, y Jacobs ( 2003 ) en la que se seal " la agitacin severa y / o
extrema" en el 76% de los pacientes hospitalizados en la semana anterior a su muerte y Way,
Miraglia , Sawyer , de la cerveza , y Eddy ( 2005 ) , en el que aproximadamente el 70 % de los
reclusos que murieron por suicidio mientras incarcer - ATED exhibi aumento de los niveles de
agitacin. Los altos niveles de agitacin tambin han sido documentados con anterioridad a los
intentos no fatales . En un estudio realizado por Hall, Platt, y Hall ( 1999 ) cerca de 90 % de los
pacientes que buscan servicios de salud mental de emergencia inmediatamente despus de un
intento de suicidio inform ansiedad psquica severa y 80 % inform de los ataques de pnico en 1
mes antes de la tentativa.

Al igual que en la agitacin , trastornos del sueo - en concreto, el insomnio y las pesadillas -
parecen ser importantes factores de riesgo todava subestimados de la conducta suicida aguda.
Con respecto a los sntomas de insomnio , como se seal anteriormente , el insomnio se identific
como un factor de riesgo grave para el suicidio en base a los hallazgos de Fawcett y sus colegas
(1990) . Adems, en un estudio retrospectivo de los fallecidos suicidas , McGirr y colegas ( 2007 )
informaron que el insomnio era un indicador - inme comi o aguda del comportamiento suicida
mortal. Pigeon , Britton, Ilgen , Chapman , y Conner ( 2012 ) tambin encontraron que los
trastornos del sueo , que incluy predominantemente insomnio sntomas , tiempo
diferencialmente predicho a la muerte despus de la ltima visita a una cita mdica en una amplia
muestra de los difuntos suicidas dentro de 1 ao antes de la muerte de tal manera que la
alteracin del sueo predice el tiempo ms corto para el suicidio. Como era de esperar , los
sntomas del insomnio tambin se han relacionado con los intentos de suicidio no letales. Por
ejemplo, en un estudio realizado por Hall y colegas ( 1999 ) , los sntomas del insomnio se
asociaron con intento de suicidio en una muestra de que intentaron suicidarse que acuden a la sala
de emergencia psiquitrica despus de un intento . Ex- tendiendo estos hallazgos , se encontr que
la lnea de base de insomnio sntomas para predecir el intento de suicidio en 1 - meses de
seguimiento en una muestra de pacientes de alto riesgo ms all de los efectos de la depresin ,
desesperanza , ansiedad, drogas y alcohol, as como el diagnstico de TEPT.

Pasando a las pesadillas , aunque la literatura es escasa , la evidencia es cada vez mayor y los
efectos documentados en la literatura existente son fuertes. Las pesadillas generalmente se
definen como sueos vvidos y perturbador marcados por las imgenes desagradables y / o
intensifican las emociones negativas (por ejemplo , de terror o pavor ) que causan las personas que
se despiertan de un sueo (American Psychiatric Association, 1994 ; Zadra y Donderi , 2000 ) .
Cuando se evalu inmediatamente despus de un intento de suicidio , aproximadamente dos
tercios de los que intentaron reportaron pesadillas frecuentes en un estudio realizado por Sjstrm
, Hetta y Waern ( 2007 ) . En un posterior seguimiento de este estudio , Sjstrm y colegas ( 2009 )
informaron que frecuentemente pesadillas aumentaron la probabilidad de un posterior intento de
suicidio dentro de los 2 aos de la lnea de base (OR 3,15 ) . Las probabilidades de un intento
posterior eran todava ms alta ( OR 5,20 ) si se reportaron pesadillas frecuentes al inicio del
estudio y 2 meses de seguimiento. Una asociacin entre el comporta-miento y frecuentes
pesadillas suicidas agudas tambin se ha documentado en los adolescentes ( Liu , 2004 ) .

Estrategias de evaluacin y de gestin

Por encima se discuten los factores de riesgo clave , tanto para la conducta suicida eventual e
inminente. En esta seccin , nos dirigimos a una revisin de los mtodos de evaluacin y de
intervencin diseado para mitigar el riesgo de suicidio con respecto a cada factor se discuti
anteriormente existentes y adecuadas. Recomendaciones formuladas en esta seccin sorteo de
tcnicas empricamente apoyado tratamiento que abarcan las orientaciones especficas de
tratamiento .

valoracin

Un paso fundamental para la prevencin de suicidio comporta-miento es la evaluacin . La

evaluacin debe conti-nuar con regularidad durante todo el tratamiento como una cuestin de
rutina y un aumento en los perodos de mayor riesgo ( Joiner, Walker, Rudd , y Jobes , 1999 ; Si-
mon , 2002 ) . Para la mayora de los factores de riesgo , esto se puede hacer a travs de preguntas
directas o ms estructurado entrevistas clnicas . Instrumentos psicomtricamente estn
disponibles para la evalua-cin de la ideacin suicida en general (por ejemplo , Beck Escala de
Ideacin suicida , Beck y Steer , 1991 ; sntomas depresivos Index- Suicidio Escala , Metalsky y
Joiner , 1997 ), as como construcciones especficas que supuestamente contribuyen ide - acin en
particular, como la falta de esperanza (como la Escala de Desesperanza de Beck , Beck y Steer ,
1988) y frustrado pertenencia y agravados percibida (como Necesidades interpersonal
Cuestionario , Van Orden, Cukro - WICZ , Witte, y Joiner, 2012). Evaluacin directa en relacin con
la intencin, la planificacin y la preparacin tambin es crucial , ya que la presencia de estos
factores indica un mayor riesgo de muerte. Balanzas diseadas para evaluar la capacidad adquirida
para el suicidio y la experiencia con los acontecimientos dolorosos y provocativas tambin se han
desarrollado (es decir , adquirida Capa -bilidad para la Escala de Suicidio y eventos dolorosos y
provoc - ativa escala; Van Orden y otros, 2008 . ) . Ms all de auto- informe , integral , psychomet -
rically sonar estructurada y semiestructurada en entrevistas tambin se han desarrollado (por
ejemplo, el intento de suicidio auto-lesin Entrevista [ Line -han, Comtois , Brown , Heard, y
Wagner, 2006 ] ; auto- perjudiciales pensamientos y comportamientos Inter -view [ Nock ,
Holmberg, Phtos , y Michel, 2007 ] ; Columbia- Suicidio Gravedad de la Escala [ Posner et al. ,
2011 ] ) . Para los factores de riesgo agudo , la evaluacin puede ser, de nuevo, a travs de auto -
informe o cuestionamiento di -recto . La medida de la agitacin breve ( Ribeiro et al. , 2011 ) para
la agitacin , el insomnio ndice de Severidad ( Bastien, Vallires , y Morin, 2001) para los sntomas
del insomnio , y los sueos molestar - ING y Nightmare Severity Index ( Kra- kow , 2006 ) para las
pesadillas han demostrado propiedades psicomtricas slidas , por ejemplo.

Administracin (MANEJO)

Una vez que se han evaluado los factores de riesgo y de vulnerabilidad clave , la aplicacin de una
intervencin apropiada debe seguir. Con respecto al deseo suicida, el tratamiento de sus
mecanismos subyacentes , se indica el fin de atenuar el deseo de suicidio. Como se seal
anteriormente , la interpersonal la teora construye y ampla las teoras existentes , que ofrece las
predicciones ms precisas sobre los mecanismos subyacentes deseo suicida. Consistente con
proposiciones de la teora interpersonal , reforzando los sentimientos de conexin interpersonal
parece ser un rea importante para el tratamiento en la reduccin de la ideacin suicida y con-
ducta . Incluso pequeas dosis de conexin social se han encontrado para ser una medicina fuerte
para aquellos en situacin de riesgo para el suicidio ( Fleischmann et al. , 2008 ; Lema y Bostrom ,
2001 ) . En estos estudios , aparentemente pequeos actos de los profesionales de REACH- cin a
las personas en situacin de riesgo para el suicidio a travs de cartas de seguimiento breves o
contacto de seguimiento contri- buido a una disminucin significativa del riesgo de suicidio en
estos individuos.

Fortalecimiento de la conexin social puede ser tar- geted en sesin tambin. Activacin
conductual y reestructuracin cognitiva son dos elementos comunes de los tratamientos que se
han demostrado para reducir la ideacin suicida y comportamiento y puede ser til en la reduccin
de la sensacin de la desconexin social. Activacin Conductual ( Lejuez , Hopko , Acierno , hijas, y
Pagoto , 2011 ) es una forma particular de tratamiento que se puede utilizar para ayudar a las
personas a planificar actividades sociales cotidianas especficas y factibles . Activacin conductual
implica la identificacin de valores de un individuo en una variedad de reas de la vida (por
ejemplo , la familia, la educacin, la amistad ) y luego usar estos valores para ayudar al individuo a
identificar , planificar y realizar las actividades diarias que son importantes , agradables , y en
consonancia con sus valores . Tcnicas de reestructuracin cognitiva , que son una tcnica
teraputica comn a los enfoques cognitivos y de la conducta cognitiva ( Beck , 1976 ; . Jacobson et
al, 1996 ) , tambin se pueden utilizar para apuntar directamente a las percepciones de carcter
gravoso y frustrado que pertenece - ness . Sustitucin dentadas niciones de mala adaptacin o
poco realistas por otros ms adaptativos que promuevan la conexin social puede ser til para
reducir el deseo y el riesgo general . Caractersticas de la Terapia Conductual Dialctica (DBT ;
Linehan , 1993 ) tambin pueden ser eficaces en la disminucin de deseo suicida por incentivo de
la conexin social. En particular , la regulacin emo -cin y las habilidades interpersonales de la
eficacia son tiles para mejorar la calidad de las interacciones interpersonales , as como fomentar
la activacin de la conducta que pueden ser objeto de aumentar las conexiones sociales .

Como los sentimientos de desesperanza , en general, y en relacin con los estados

interpersonales , en particular, pueden servir para exacerbar el deseo suicida, la aplicacin de una
intervencin para reducir la desesperanza tambin sera apropiado. Una estrategia que se ha estu-
diado como un componente de la terapia cognitivo- conductual es el uso de una caja de la
Esperanza ( Brown et al. ,2005 ) . La caja de la Esperanza consiste en una caja que contiene objetos
que recuerdan al paciente de pos -experiencias de vida itive , razones actuales para la vida , valores
personales , y las fuentes de apoyo social y de las conexiones interpersonales. Los pacientes son
instruidos para hacer referencia a la caja de la Esperanza en tiempos de crisis o cuando se sienten
sin esperanza, desconectada , o como una carga para los dems. Revisar el material incluido en la
caja de la esperanza puede aumentar los sentimientos de pertenencia , refutar la percepcin de
ser una carga para los dems, y / o aumentar la esperanza. Al referirse a la Caja de Hope tambin
puede ser un paso incluido en el plan de seguridad del paciente. Como antes , la reestructuracin
cognitiva dirigidas a satisfacer las cogniciones sin esperanza puede ser eficaz tambin ( Brown et
al . , 2005 ) . Es de destacar que la capacitacin DBT incluye habilidades que pueden ser tiles en el
manejo de la desesperanza ; por ejemplo, la habilidad denomina significado dentro del conjunto
de mejorar las habilidades de la tolerancia a la angustia mdulo anima a los clientes a encontrar
significado en situaciones que pueden ser vistos como sin esperanza.

El desarrollo de un plan de respuesta a la crisis ( Rudd , Joiner, y Rajab , 2001) o el plan de

seguridad (Brown et al, 2005 ; . Stanley & Brown, 2012 ) pueden ser tiles . Estas tcnicas de
intervencin estn diseados para garantizar la seguridad del paciente durante una crisis aguda
mediante la identificacin de los signos de alerta o factores desencadenantes y luego delinear un
conjunto predeterminado de pasos a seguir durante una crisis diseada para reducir el riesgo.
Estos pasos pueden incluir estrategias de afrontamiento , habilidades teraputicas, las acciones
para reducir el acceso a medios letales , las fuentes de apoyo social , y los recursos de salud mental
para ponerse en contacto (por ejemplo , el terapeuta y / o de 24 horas lnea de crisis , como la
National Suicide Prevention Lifeline 1 - 800 - 273 -TALK [ 8255 ] 3 ) . Pasos que implican los servicios
de emergencia en caso de que la crisis no se resuelve ing contacto tambin se incluyen en el plan
de seguridad . El uso de la seguridad o crisis planificacin de la respuesta es muy recomendable el
uso de "contratos de no- suicidio ", que se ha demostrado que no tienen ningn apoyo emprico
para determinar su eficacia en la prctica clnica ( Rudd , Man- drusiak , y Joiner, 2006 ).

Medios restriccin o reduccin, que puede ocurrir en una poblacin oa nivel individual , es una
estrategia muy importante y eficaz para prevenir la conducta suicida. A nivel de la poblacin, varios
estudios han demostrado que cuando los medios letales se restringen o hacen menos letal , las
tasas de suicidio disminuyen el uso de ese mtodo, y con frecuencia global ( Gunnell et al, 2007 ; .
Kreitman , 1976 ; Hawton , 2002 ; Mann et al . , 2005 ) . En el plano individual , la restriccin del
acceso a los medios le- thal se recomienda. Los estudios demuestran que la sustitucin de mtodo
(es decir , utilizando un mtodo dife - rentes que no sea el preferido) es poco frecuente ( Clarke &
Lester, 1989 ; Gunnell y Nowers , 2007 ; Prvost , Julien , y Brown , 1996 ) . Ade-ms , las crisis
como suicidas suelen ser de corta duracin y un tiempo limitado , lo que reduce el acceso a medios
letales ( aunque sea temporalmente ) puede prevenir el comportamiento suicida. De hecho , los
estudios longitudinales han demostrado que la mayora de los individuos (cerca 95 %) que intentan
suicidarse , pero se les impide el uso de su mtodo preferido no mueren por suicidio ( Owens,
Horrocks , y House, 2002 ; Sakinofsky , 2000 ; Seiden , 1978 ) . Adems, significa restriccin
tambin se puede utilizar para prevenir an ms la exposicin a los estmulos que pueden
aumentar el nivel de un individuo de la capacidad adquirida .

Cuando los indicadores de overarousal aguda estn presentes, varias acciones se deben considerar
que puede ser til en la mitigacin del aumento de la excitacin . Para el insomnio , la
psicoeducacin en los principios de higiene del sueo puede ser suficiente como un tratamiento
efectivo para algunas personas. Terapia cognitivo-conductual para el insomnio tambin ha
demostrado efectos positivos en el tratamiento del insomnio , particularmente cuando es crnico
(Smith , Huang, y Manber , 2005 ) . Las pruebas tambin se ha encontrado para otras
intervenciones conductuales y psicolgicos del sueo ( cf. Morin et al. ,2006 para una revisin
completa ) , incluyendo la terapia de control de estmulos (que consiste en el restablecimiento de
una constante de sueo estela sched -dulo y tomar medidas para volver a asociar la cama y el
dormitorio con el sueo ) , relajacin (que est diseada para reducir la tensin fsica y mental, la
preocupacin la terapia antes de dormir ) , la restriccin del sueo ( que se centra en el
acortamiento del tiempo en la cama para que coincida con el tiempo de sueo real con ajustes
sistemticos realizados hasta la hora de dormir ptima se alcanza ) , y la intencin paradjica (que
implica alentar a los pacientes a mantenerse despierto en lugar de tratar de conciliar el sueo,
cuando se experimenta insomnio).

Con respecto a las pesadillas , Imagery Re - hearsal Therapy es un tratamiento de duracin

limitada y bien tolerado que se ha demostrado que el De-Crease pesadillas crnicas y mejorar la
calidad del sueo ( Cracovia et al. , 2001 ) . Pesadillas tambin pueden ser tratados con la
farmacoterapia . Hasta la fecha, prazosina , un antagonista adrenrgico alfa1 - que se utiliza
normalmente para controlar la hipertensin , ha demostrado efectos clnicamente significativos
sobre las pesadillas y trastornos del sueo en ambas muestras -mil tares y civiles ( Taylor & Raskind
, 2002 ; Raskind et al, 2007 . ; 2003 ) .
Por ltimo, aunque el insomnio y pesadillas pa-rece representan prometiendo objetivos clnicos de
intervenciones , el tratamiento clnico de la agitacin aguda , sobre todo cuando es grave , puede
resultar ms difcil . Alguna evidencia sugiere que el uso a corto plazo de los ansiolticos y
antipsicticos atpicos y su combinacin al -cin agitacin es severa puede ser eficaz ( Battaglia ,
2005 ) . Cuando leve, el uso de tcnicas de relajacin y / o el aumento de ejercicio tambin puede
propor-cionar un poco de alivio . La agitacin es de tiempo limitado y , por lo tanto , debe
desaparecer con el tiempo; sin embargo, debe controlarse regularmente en entornos seguros y
controlados .

Conclusiones y direcciones futuras

La teora interpersonal de suicidio ( Joiner, 2005 ; Van Orden et al. , 2010 ) representa una
prometedora marco para la comprensin de los procesos causales que resulta en letal suicida
comporta-miento . Tambin es til para la identificacin de objetivos crticos para la evaluacin de
riesgos , as como apropiada como estrategias de intervencin. En el presente artculo, le
ofrecemos una breve resea de la teora , as como un resumen de la evidencia existente hasta la
fecha. Hablamos de sus caractersticas comunes y fortalezas nicas en relacin con otras tres
teoras - ing plomo de suicidio ; a saber , la teora de escapar ( Baumeister, 1990 ) , la teora
psychache ( Sh- neidman , 1993 , 1999 ) , y la teora de la desesperanza de las tendencias suicidas
(Beck, Kovacs, y Weissman , 1975 ; Abramson et al , 1989 . ; 2000 ) . Indicadores de riesgo agudos
fueron discutidos y sus posibles rela-ciones a la teora interpersonal , destacaron . Ofrecimos
recomendaciones para evaluar y gestionar el riesgo de suicidio con eficacia. Cerramos ahora con
posibles direcciones para la investigacin futura .

Continuacin de la investigacin sobre la utilidad de las perspectivas empricas existentes en la

orientacin efectiva evalua-cin y los objetivos de intervencin es necesaria.

En el presente artculo, una discusin se seal que , si bien existen aspectos comunes a travs de
las teoras , la teora interpersonal ofrece predicciones ms precisas antes de que puedan
traducirse en objetivos ms de grano fino para la evaluacin y de gestin . El trabajo futuro que
examina las ganancias incrementales tal de la utilizacin de la teora interpersonal para guiar la
evaluacin y el tratamiento de la suicida comporta-miento por encima de otras teoras principales
de suicidio es necesario. Con respecto a la teora interpersonal , en particular , de acuerdo con la
teora, como pertenencia frustrado y agravados percibido son ms sensibles al cambio de la
capacidad adquirida para el suicidio , la teora sostiene que las intervenciones dirigidas a estos dos
estados deben ser eficaces en la reduccin de el deseo y la conducta suicida. Aunque existe
evidencia indirecta , ningn estudio a nuestro conocimiento ha probado directamente esta
afirmacin. En relacin con esto , la investigacin examina los incrementales y predictivos
ganancias vlida -dad de complementar evaluaciones de riesgo estndar con preguntas que
evalan directamente las tres construcciones principales de la teora sera informativo.

La extensin de nuestra comprensin de la naturaleza de los factores de riesgo agudo para el

suicidio tambin es necesario . La evaluacin de riesgo de la conducta suicida inminente y
garantizar la seguridad del paciente es un aspecto crucial del tratamiento. Para muchos mdicos ,
sin embargo , el suicidio de evaluacin - en particular al evaluar aguda riesgo puede ser una activi-
dad que provoca ansiedad ( Wingate, Joiner, Walker, Rudd , y Jobes ,

2004 ) . Adems de posiblemente disipar la ansiedad los clnicos " , el aumento de la comprensin
y el conocimiento de la naturaleza y la capacidad predictiva de los factores de riesgo agudo puede
ser til en el de- sarrollo de una adecuada evaluacin y tratamiento de las tcnicas . El insomnio y
pesadillas , aunque todava relativamente poco estudiada , ya que re - tarde para riesgo agudo de
suicidio , parece ser que se presta fcilmente a breves y tratamientos eficaces. Menos se sabe , sin
embargo , en la gestin y tratamiento de la agitacin aguda eficaz. En el futuro , puede ser la
promesa de utilizar la teora interpersonal de suicidio para guiar la investigacin sobre los
mecanismos subyacentes del riesgo agudo , como los de Tenet principales de la teora son
ampliamente consistentes con el aislamiento social marcada , que puede estar relacionado con
una mayor severidad de suicidio de- toros , y los indicadores de overarousal , que puede ser
necesaria para superar el miedo a la engagcin en el comportamiento suicida mortal.

El uso de marcos tericos slidos para guiar la investigacin y la prctica clnica es fundamental
para incursiones - ing mak sobre la prevencin. En este artculo , discutimos la evidencia existente
en apoyo de la teora interpersonal y correlatos clnicos relacionados, lo cual es prometedor.
Esperamos poder continuar la investigacin sobre la teora interpersonal de suicidio , as como
otras teoras principales de la conducta suicida , sus relaciones con los factores de riesgo agudo , y
la utilidad en la orientacin del desarrollo de estrategias de evaluacin e intervencin clnicas
efectivas.