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228 Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;138(5):227229
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Digoxina, funcion renal y seguridad del paciente
Digoxin, renal function and patient safety
Sr Editor:
Respecto a la Carta Cientfica de Llinares et al1, nos gustara
hacer algunas observaciones practicas. Estamos de acuerdo con los
autores en que la digoxina es un farmaco muy usado en el
tratamiento de la insuficiencia cardiaca y de la fibrilacion auricular.
De hecho, pese a que las guas de las sociedades cientficas de
cardiologa llevan anos acotando el empleo de la digoxina en
ambas indicaciones2-4, no se ha evidenciado una reduccion clara
del numero de episodios de intoxicacion digitalica. As, el analisis
del CMBD de nuestro sistema nacional de salud refleja que la
categora diagnostica 972.1 (envenenamiento por glucosidos
cardiotonicos y similares) desde 1997 a 2009 origina una media
de 582 altas/ano (desviacion estandar, 49,7; mediana, 578; rango,
454-662), sin tendencia clara a decrecer, si se exceptuan los datos
de 2009, en los que s se evidencia una disminucion, con 454 altas5.
Las indicaciones del uso de la digoxina en la fibrilacion auricular
se circunscriben al control de la frecuencia cardiaca, tanto en el
contexto agudo de insuficiencia cardiaca, como a largo plazo en
pacientes sedentarios (inactivos) y en pacientes con insuficiencia
cardiaca y disfuncion ventricular izquierda (asociada a betablo-
queante, cuando la monoterapia con betabloqueantes sea inade-
cuada para el control de la frecuencia cardiaca)2-4. En pacientes en
ritmo sinusal con insuficiencia cardiaca sintomatica y disfuncion
ventricular izquierda, el tratamiento con digoxina (ademas de un
IECA) mejora la funcion ventricular y el bienestar del paciente y
reduce los ingresos hospitalarios, pero no tiene ningun efecto en la
supervivencia3.
Por otro lado, ya esta claramente establecido que para valorar la
funcion renal no debe emplearse la determinacion de la creatinina
serica de forma aislada (nivel de evidencia A), sino la estimacion
del filtrado glomerular a traves de las ecuaciones MDRD
(modication of diet in renal disease) simplificada y la de Cockcroft-
Gault (nivel de evidencia B)6. Los resultados obtenidos en el
estudio de Llinares et al son los esperables en base a la evidencia
disponible: ya que la principal va de eliminacion de la digoxina es
la excrecion renal del farmaco inalterado, a peor funcion renal,
mayor riesgo de intoxicacion digitalica7. La creatinina plasmatica
aislada no es un buen indicador de la funcion renal, ya que en
pacientes con insuficiencia renal cronica aumenta la eliminacion
extrarrenal de creatinina (probablemente por degradacion en la
flora intestinal), y porque la perdida de masa muscular condiciona
una menor produccion de creatinina, con una creatinina
serica menor de lo que correspondera al filtrado glomerular6.
10. Thakur BK, Verma S. BCG-induced lupus vulgaris complicated by squamous cell.
carcinoma in a 7-year-old child. Int J Dermatol. 2011;50:5425.
Joaquim Marcoval
Servei de Dermatologia, Hospital Universitari de Bellvitge,
IDIBELL, LHospitalet de Llobregat, Barcelona, Espana
Correo electronico: jmarcoval@bellvitgehospital.cat
El paradigma de esta situacion es la insuficiencia renal oculta de los
pacientes mayores, que con creatinina serica normal o mnima-
mente elevada pueden presentar una insuficiencia renal impor-
tante. Solo el 60% de los pacientes con descenso del filtrado
glomerular tienen elevada la creatinina6,8.
Ademas, la toxicidad por digoxina es mas probable si se
administra con farmacos que pueden incrementar sus concen-
traciones sericas (amiodarona, flecainida, prazosin, propafenona,
quinidina, espironolactona, eritromicina, tetraciclina, gentamicina,
trimetoprim, verapamilo, diltiazem, felodipino) o provocar hipo-
caliemia (tiazidas, diureticos de asa)3,9.
Para prevenir la aparicion de toxicidad por digoxina las
guas proponen, en ancianos y pacientes con afeccion renal,
administrar una dosis de mantenimiento reducida de 0,125 o
0,0625 mg/da (frente a 0,25 mg/da en adultos con funcion renal
normal)3. Tambien situan la concentracion serica terapeutica
entre 0,6 y 1,2 ng/ml, concentraciones mas bajas que las
recomendadas previamente3. Algunos autores han propugnado,
incluso, nomogramas de digitalizacion basados en el filtrado
glomerular10.
En resumen, para prevenir la aparicion de efectos adversos por
digitalicos debemos proceder a una adecuada indicacion del
farmaco al contexto clnico, con una dosificacion ajustada a la
funcion renal del paciente y valorando las posibles interacciones
con otros farmacos. El uso sistematico de la estimacion del filtrado
glomerular para ajustar la dosificacion de los farmacos es una
practica segura y barata que disminuye la probabilidad de efectos
adversos farmacologicos y que debe ser implementada en nuestra
practica clnica diaria.
Bibliografa
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(consultado 24 May 2011). Disponible en: https://sinaem4.agemed.es/
consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=934566&
formato=pdf&formulario=FICHAS.
doi: 10.1016/j.medcli.2011.06.002
Alopecia areata universal por ranelato de estroncio
Alopecia areata universalis due to strontium ranelate
Sr. Editor:
El ranelato de estroncio (Protelos1, Osseor1) aumenta la
formacion de hueso y la sntesis de colageno, y reduce la resorcion
osea. Este principio activo esta comercializado desde 2005 para
prevenir las fracturas en la osteoporosis posmenopausica. Las
reacciones adversas a medicamentos (RAM) mas frecuentes1
asociadas a este farmaco son nauseas, diarrea, cefaleas, dermatitis
y eccema. Tambien se han descrito, mas raramente, casos de
tromboembolia venosa y trastornos neurologicos.
Se presenta un caso de alopecia asociada a ranelato de estroncio
(Protelos1) comunicado al Sistema Espanol de Farmacovigilancia
(SEFV) mediante Tarjeta Amarilla. La paciente, de 88 anos, acude a
la consulta de Reumatologa refiriendo perdida de cabello y de
pelo en cejas, pestanas y el resto del cuerpo. Aunque la paciente lo
asocia a un estado de nerviosismo, coincide con el inicio del
farmaco. Tras 2 meses de tratamiento, la perdida de cabello se hace
mas patente y motiva la consulta medica. Ante tal situacion, se
retira el farmaco y se remite a la paciente a Dermatologa, donde es
diagnosticada de alopecia areata universal. Se le recomienda la
aplicacion de una locion de minoxidil al 5% y se le prescriben
suplementos vitamnicos. Un mes tras la retirada del farmaco le
comienza de nuevo a salir pelo en cejas, pestanas y otras
localizaciones.
La alopecia causada por farmacos es frecuente en los
tratamientos antineoplasicos y se presenta ocasionalmente
relacionada con los psicofarmacos2. La perdida de cabello tambien
puede estar en relacion con estados de hipotiroidismo, potencial-
mente inducidos por otros farmacos. Metales similares al
estroncio, como el litio, tambien se han asociado con casos de
alopecia2. En las fichas tecnicas1,3 de las 2 especialidades
comercializadas con este principio activo se contempla la
posibilidad de que aparezca alopecia como reaccion adversa, pero
doi: 10.1016/j.medcli.2011.08.002
229
10. Pujal M, Soy D, Nogue S, Sanchez M. Intoxicaciones digitalicas agudas en
pacientes de edad avanzada y propuesta de un nomograma de digitalizacion.
Farm Hosp. 2007;31:3156.
Luis Angel Sanchez-Munoz*, Begona Monteagudo Nogueira,
Eduardo Mayor-Toranzo y Cristina Rodrguez-Martn
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clnico Universitario
de Valladolid, Valladolid, Espana
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: lsanchezmunoz@gmail.com
(L.A. Sanchez-Munoz).
no se detallan la frecuencia ni la gravedad. En la busqueda
bibliografica realizada (Pubmed1: strontium ranelate y alope-
cia, julio de 2011) se encuentra una publicacion que describe
5 casos similares4. En este trabajo se postula la relacion de la
alopecia con el estroncio, componente tambien de cremas
depilatorias. Segun el algoritmo de causalidad del SEFV5, la RAM
descrita es probable: secuencia temporal compatible; conoci-
miento previo de la RAM anecdotico; mejora tras la retirada del
farmaco; y no se identifican causas alternativas que justifiquen la
reaccion.
Bibliografa
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Paula Garca Llopisa,*, Mara Isabel Vicente Valora
y Anna Martnez Cristobalb
a
Servicio de Farmacia, Hospital Universitario de La Ribera, Alzira,
Valencia, Espana
b
Servicio de Reumatologa, Hospital Universitario de La Ribera, Alzira,
Valencia, Espana
* Autor para correspondencia.
Correo electronico: paugarcia@hospital-ribera.com
(P. Garca Llopis).