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7-. l:stereotpias,
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i. Desrrientac-ir en i), fics_
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lugilr . i,i ionaFi.;.c li Flexil.riliclacl
ll. f,llenlr'it , ii . t]olr1.griclr.r Cerera
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t.l,t r., i.i'r,. 'r - 'i. Atnltegi1---rf i'';r-";' lr. .li+qdg,
'i . Orgn crr 7. ri l.t:r:;ecutoriol..,i",,1, ,, ilir**l
(rC,)ri',rr:(,i,r./:r.i:l ,,,,,,i!. PsiCge.na :l
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i" Pariatl-lt'lt.)sia r''i:':' ' ''i " ''8. : Fi.( bo Cl,rl u" Coi*liO,
i. l-errgttajr: [tu r:: F,(:rrsarnr]rir: i. Anorexia
i. [\,4rrrico 9. :i i\.4iptanr.rf,1,sis ii. Burlimia -
i?' l, 'r'i :' I ='i. E;onrirnia tlr. /\f()cti,ialad iii. Folidipsiir
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cl
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c!e p,ri*u,i,.rud y/o luicio
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i. '.Cirnlo d,; ;cl'il.re Lts;retl sr r c,rrcter.i,
ii. isie' t;s1511erl ustecr
sensible \ st;ttiln':rrrtal, .uril ,:u()rst)nia i,;cr:iar:k; y rcpurar'tr.icrci )r rrse'vacrc,,
:raclic,.r y ,ir,,.,,:, <>rcienrcli,r o clesorgiitrrizaclar.
creil{ivr . ilttrr-rvertir_1, , eiil)o ttit*u ,,, p tunif icadorer?
il ,1cr'ee ustr:cl 11r,re ra genle, ,.;r-radcloisuea, debelra ir-iterrtar
su':os y i.ctirarlos r:r;nto tvi,;c,s.,i i
corlpr.t;ncrer los
,lsiente usted r:onl,;, sr er,iuviel,,;: :r,:eicro
:ror espiriturs rriab,ricos-i
'icundo r:st en clific:urllrcje,s o ti*r,,:,rn :r-oi:rrerna, rrerierci meor rueciars,:,
callado?
\1.
iCuttrd0 itlgUien l,e, l-racr: Un,lar:, iei rte rJrlseroS cle clev,lv.selo
pt:s il'lle? si le es
vll ,:t-e ustit har:er ra[riar a los arriha:s, jugarncl.i)
viii. ,,,Cr_rlrl es sit-t nttyor alr:gri,r,/
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Act.itrr:cl Frellte a !os Ariti!rns,y {,}on,nr;ielrrs
i' Crrrro se lle*ra ct)l-i sLr] c,rririiierori rle pah:lln:rt.)onsiclera
riire tir:ri:
ati licoS'?
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Dir a us.eci rlrre Ie (luesiil ccn[itr c, r:)s crt;illiis',,

iti' se'ha srnticir:' sl.:.attn r;lrrntlr:,hallan ctr-rs personls a slr alre;cle:t.ir_rr?
i'r. [-a gentr: le rlesilr-n;ional-i er ln,:nLclo?
Llsi.ec a e]los./
'r. T'ione lal lrelsac,irr de rlile la gntt: leiqui*lr+ llrcer r:lao?
li. tiir;nl.e c,ue rradie l,: ,;orripr,;rlj,:?
e. l'errrtr*s :

r [:rriil es slr tit]yor [enlor ?

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tl. [ellti,nrielttu ele Cr.r[ra ,,
i. Cul conricle r.a usterl qlre ha sii:lo rsu peoi.eiror?,
ti' L:ree c1r-ie las cosls ma!as qLre le l.u,in prls;:rcli en Il viclar lra
otrrs persrrnils las lrarr pr.oi, oc,ario,?: '"i,ando, sirl, por cue
,,.ilLri r, ,,ui ,i ,e cnr,r,?

/\ttalizar la trityerctorit i'itrl ,l:sje tii ri,iciier

rto lrista su vicla aclultir; lristorir
y lal:or:rt reter,rrte. tr,r [e.;111;, ,f ,,.,,i,:.,llo-J.i,,ti..,, ,1;

?;;i,iili ;;i;; d;;

a" Ictt,uel Fetrk a la !:alitia , ,

i. ()(rrr ro fue: su ilrfancia? i

ii.
l-)irnde (lreci(r? [ion cL,ip c,r,:rii,;,
i i t.;trl es el t.rlr;uert.lo llr,*i ar:l.r:r;iatl
::,r,e r ill[ancia?
i,;. [iur fami]i;l se ororrar a l;]s a,lititrrl{}s qu ,,,.,,,,,..,i",.,u1,
',r. ,()irr,o erl lt ielac:in con *,ur,
rd,,ur,? [:tirno es fi,:r.r?
i,'i. tl6q ustr:rcl :ue su l.irnilia ,>si:i jile,::eltciorraclr?
t.i. .:ie:ha sentirjr corllc, Ln-r exlra,:irert,i, i,ro'irii.t1,,,,*-.
b. v aLrnigos ;rlglrnir vez,7
l-iistor.ia tisr;olir y l-al:or;rl ;
i. larsta clLrtl nirrel cle; qlscr: lariclacii:lorl
,

ri. .Qr.l lraltilidarles Ira de:sarr olla,_ioli', r cr:n rtl,:tar?

.1

-
i,i. frr ei;s elr lrs crre hir lo[-r, ,]o,iro :'
l'l 'l ler colllitluaclr sttl; estrtJic,s irrlr:arirr-lro,
c. [.]ersarrollt X:]sir:osornti,r: r 1,, Faririlrrlr e,,l irrteresarj,:r err cortirrarlr_rsi.
i' l\4ienlras c[er:ia, [:ra Lr:1ei un rii, Beno, o r;e rr]felnl:rba co-r
ti" l.itirfi'e lrL-cri*ni:ia.,,
r-rs1,:d rle alItuna rnfrirt rr,:.cl:rtl crnic", (r,uii*,, rii,rn,=t,rs,
erile :sia, cl,.
lc,s rion,=:; o r;o-an, et:.) i.
i,i. l:jarl:e ul;tr:cl sialguiern r.;-r su i,arnili:r sufri(r o lia sufrici,:,,1e
i'r' los nervjo:;?
[iarbe si ;rrgrri+n err :;u r:nriria hs E:sirrcrr :rivadg o linertacr.
 .

,4. \rfallor*cirinr ele la Situacirr

,&btr_rral
[)r:scl'il:'ir si :.resenta irifolrrrc ,.ie. no,/i]darr,
reinciclr,.nrias, ace ,1irc.i, \t
atrrepert[itlieIll. /],t:tivicJirrJes que lra iler;arrc,lia,lo-
:rarrticitar tle algilrn;r:; cle 1as ol rrr-{rr.},1r.1(,:s rrLl,. l;e
;;i'p*;",ri-;'r;"'p"".;;i
a. [iituar:in,\cturl :resen1,sr,. Eslaclo de sal,cl.
i" ,,.Tiene r:st,:i1 algn tnorrr.re rle lioveicla,l?
li l!.r' teniclo erriun rr,:blernr ()o, iitroi prvad,r cjr= rirertrd,i,
iii. ,;T'ierne urr iratraio intraml_rroi, ,,,

it. ,.1-lar tonaco altyucr,s rle lr s,all(:irsl,

,r. ,;tlu,rrIos, r:t_rilles. corrr:l , [o: ;?
lr. {jirturaein r"ls gs,rrt ,

i. .\lg.'trrra \e,;. ltr :;eltidc, (ltl] I'ro r-e.cil(:)i,lt lo lu:) l.,as ,t.jti,)s o qur: l,;r ierdirlr:
irorils rlei rlia .:

t-,;ltlrrr-]ilLrrlr:sr;sietrrerncrrlsj o,7/nirr;rrar lr_r-r,c,rsirrs,;rr-erpor(rre,,

iii. ;[ie elrojir colr facililacl?
i,r. ,,,Prr:fiele clorrrrir cle noche o rle clai
,r. ,lDue.titre l:rierr'r,
,Crrntat lrr;rrr; llls r, lrre ttrl.i
vi. ,1Se levanta fresc;o r/ cles,: ansaclr: carsi lodas las rnai,irras?
vii. i:n genertrl, ,Cntcisel sie ltt,: cir: salrlrl I
'iri. ,,[ie, lra s5'1{irJ,1 aI:;ic,so. lrgrt;tiac,,:, illcr trr,:clo, irrlt.rr
r,.1t-rilo, lritni: l,]t.es :ii,t
ra,:r1t,agilaclr:l'? Cunclr.r? :

it. ;l ler ilota'i: crnbi,rS l)n ;J rrpr).ii(), tC,, e fretrJi;t r) COt { ClltlaCin,,
.r(_a
;r. ,1l-iar tenidc,cr'rr.res f (]sl:!i:lsrtos irtu:,cr rrares,,:;rambre,si r: rillicrez?
>ri. 1'1 irritis, vii;irr l:orrc,sa, Ce r:erlcr o fl ir?
fi. llescia r()b{(} el nd'l,ea,las eE de F.elisll=osicjacH y ltei.citle_,ncia,
,\utolerc]l)Gn elel Nirnel fhi:'li.lr;urenc ial
Prlligrosidad tlesde el tunto crirnirrltic,-r, pronirstico
rl,Ictiva. ' de reretir la conduct,a
i
a" Acl,[tud Fr,ente ir Ia lu.lloriclar] y Ias [3reglas;
i. r:rl rir,rs trilberjos antr:riorer;
tlur tio ha llva,lo colr sus sr-r:eri.res,l
,i. c:[no *larc;cir:,a s.i r* danirrcie rjes y Lrste,:r nr: est cre acuercro?
iri. L;r"ral es rirr relccirr cua,rd-r si+*te irre Ic,ra ra; de
i'. jr-ra'nck: rrria -reriler-?
rlrlrsorra cre arioriirarr i,:'pirJe rre f;;r-r;;'i,,,,o,rn-,rore
aigr: Cnrr> i-eraccir:lta tr;te:l? : 1ue rragr
'. (,tLr :ie rr:sa u:;tercl cltr su i sul.,ctiut,rs,.
c:crrrside ra usrerr Qrr rs. re grilsle str] par r (;r-rfilrrrir-[:c1
"i que cle,L,er aLr ha[:,:.r ,,i= n.r(ir]os r*glrsii
-vii.- C:r,ee ,
F'l. l{eirrr;idelrcir .

i. li'ettetrecr: ustecl a er.r rr3 t-.au,:la. rl L.et [ee,::i en str jirventucl?

i Tuv'o algr_rner rrez prolilelrnnn ,r-.,ii ia Iey rnientr.asi era nrenor?
i,i. Consurlle rJrc gas, /r,lcolrcl, cir;:tl illos, nter.li6,3s11,=i'
c". Aur'ope'c:[cirisr Erer Hiv*t ctr,: r Derirr,u*r*,* p+ilgr*rserao
i. Li.,ltsidert-il rJstecl qLt(i el.i Ltr a ilr::rscr*r pelilSr,sa? v
i. Si la sit,.tilci,Srr clre Io Il'vr, a ,::itnreielr es:te rlelito se repitiera
s,bir:ttdr: lo clr,rr= ha iivicl r. lr,;isuar .;il-ir,;ra, elt el fr.ltr_,r.,
lo \,,olveria a hacrfri,
0" l\i''rerl cle lrl[egr'a*i(l Gitt![lal y dr ilelerr.ificaciricl
{;oq sr Gruro rlr+
Eritaiclecerr la capaciclatJ.tle irrtegrrrs,
li Lnr griJ!l{) cle, ar;Lre:r.rjo al rnatir:jo
relacionerr inj:errrt..rsonares, ,,oi, c,;,1'Iir;re sc,rs de las
prsitiiai; (grr_rpos ierigiosoii,
cr-culoi; rle ler;tt-ra,.grLrrr,ls de a:,oyo) lv,ioti,vaciuri,*'i,i
a. CaFra.citlarl de ln{.egl.aci(!rr ',. f"rt*,=,-.,"ru.
i. .Pe,rtenecrr a rrlglrr gtLtl)r) rt;lir,iosc, o dc r,trr irrlole,?
i Al srlir cctr cttirr 'ivlr,i, clon,le,v:;i [i.rre pri,uri,, seclrrir los u'st.rlr.i..
. ,. blllr,?r trabaic, en (:tLre ea? i
l. ,/J,cliitrLrr.! f'**te :rr.futr,.ro,_rrre:a:i ,4ira
* rr<ri;r,:, carpacir.n*eresi
i. Qr,r :ien:;a r_stecl clr:l futiiro?
'.i
,i Qr.l, col;as le gustian? ,,i,

iii. .Cr-rl es sL l.lrEr\/or hrbili,latl,7 ,

i,r. "-l-iene algn :lasatiernpr:,, co=r,r.,.1,_r,= le gtislan Itaceri,

7. ltasgtcrs c[e F,orsorralidacl
R I:S EtriVAIl O : [j erio, rud r: n tr;, ]riticr:r.
r
AtllERl'O: afectr.oso, cotrr_!iqalivro, . ariicipirtil,o.
/\I:EC1-/-\D() SE:ltTl M I E NT OSi. tr rltahile, poc.) e stab
r
le.
EMOCIONT\LMEt\]-f: ES-l-,',Bl-E itan:riiio, ntatluro,
afronta la realidarl
C \L\/lt-)SO: l)oco act:vo, c,r_rt_.1r '
8,.19].'ry\B
Ll: : irrrp acie n [e, c,ci g enter,, h i re i.acti,rui
StJlJllSO: cl-,ecliente, lcil ;e,le r:lbrr iacilirla,l.
Dif l\,{ltJAt!-f i: lgresir,o, ol.r ;tilratli,, rrltoritari;.
j tJ[],Ir,lQ; l r lrlt:t rte. si et.,o, j,Lrs ier-r).
.l' EirlTLJSIAS-l A,; arrit-naclo, ir nre,tuc,tio.
'i- DE[:;PllEOC:UF,I\DO: tt'ranr111il1l, 1,lehtico, sir tprec,cupaciones
9?l'lir_tjlEl'{'[E. corr jrrir:io, rerse.\,eiarrte, sujr;ic
C,f lllEtlDCr: trr-irJo, sr:nsibk: a la alnenaa"
, u,rr,,ru.,,
I{ D [: D C) tl : s o cl rl l n I e ir tr:evi :l o. cl e c id cl o
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SI:hl{ilBlLll_)AD DUR,\: reiriislr, c:onfia e,,n s niisrlo.
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sEC:itJRo: rctivc), re Er-rsta ra erctivirrair en grrpo, vigorosr.

tlU R lT/-\Tl\i(J : ri ucl os,t, res;e rv ad c,,i n cl ivi d u ali stir.
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SEFI[1]\lO: .apar:iltle, sellur{] clc s lnislncr, corrfiaclc.

A,'rl1[:l\lSl\'O: i,r ;e gu,.o pt (,o( ul ra,l r_,.
S f tllhl3L[: atelrrto, l:uerr r;r_rrrlrrnbr.c.
AUTOSUFI(llEtrlTE: lleno r,e recurso:,. ;rc[ir;re, to.rar sus clecisiones.
ItrCC(l IN-l[:Glr'ADCr :,igr]'/) rilt:i )roria: rrecesiclacles, desc,r-lida
las nonrasr
srr:iale;s.
{' lt'l-tl:C;R/-\,1-)(): autocli:;ciplirrado, crjrrtrgl rle s;q irralJerr.
+ FiELA.JA.D() tri:nquikr, so:i;()giild{1,rtok:rante.
* TEI'ltlt-): incl'_lieto, rigirJo. ;,

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I Angustiado I D_gsorieotacis eo persoaa fJNeologisao
D Srrmito u E Ecolali"
I Serctor fJTrtmudeo
n ltelecal Desoriestaiu e tieufo Distrx"
I agreaivo Desorieotacin en lugr
fJ"Descodado C. ECRITO:
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Eriiote VT MEMORIA: D iugrefla
Irjpno n Nq se evideocietestorno LlAlexia
lJ Dominador D eineii*' fJ cdierfica
E eativista I Orgtuica D Dirl*i.
D orro- I Peicgena
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II. CONCIENCTA l-J Atersada VIIL PENAIVIIENTO
I niporrnesi-a
n No se evidenciatalono flHipermnesia - CTIRIIO:
I somolencia flPrmesia D No se evidenciahastorno
D onOtacin n frquipsiquia
I sopor U B"rdipsiquia
f] com" YIt LENGIIAJE: LI Bloqreo del Pensamiento
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n No se er'idenciabastomo D froto
III. ATEI{CION: E f,rg"de Ideas
A. MIMICO: LlDigociecio
D No se evidenciabastomo flfstechedo
Ecouimia
flHipoproxesia Pruimia
fJHiperproxpsie B. TOBMft
Amimia
U Distacdbilidad Hipomimia
fJ Xo ge evidencie fastorno
! Aproxesia
Ilipermimia
D *rirta
D Oetrame
B. ORAL:
D Ptstico-Concroto
rV. YOLUNTAD: D Mlgico-primitivo
D frqrritalia U lgico-Racional
Bradilalia
D No se evidenciatrastorno Verorrea
f]bua Relevzcia
fJ Hipob,ulia Verigeracin
I Hipertutia Coprolalia
 :

.C: CONTENTDO:
.
)(t PICOMOTRICIDAD
No ee evidenciaastortro
fJ f.o se evideacie trastomo
flfpusiyo
D Persesrorio
A. Intensidrd
Mlstico "
RefLiacial E Hipercinesia
Ptrc&cciOn
Hipocinesia
tvfrere
ElAciqeeia
Idenenido
Agitacin Picomotora
Rbbo del Pas@ieuto
!
o3 B. Forma:
Mehaorfosis
flCatatrpeia/ Catdonia
flf*ereotipie
D(. AFECTIYIDAD: n Tics
I fcoP'raxia
n nrrnico I Hiper(mico
E nexiUlidad Cere
D lpodmico
D edeano
fJlnapropiado
U Indifereate
}ilt JTIICTO DE LA REALIDAD:
Aptuado D eeeado
' [ Anbivalente
D No ldecuado
I t itir
fllacodineocia
n neid"z Afestive :UIL AGREION!
D ffmorDeoresivo
I Hacon :
LJ No se evideciahaetonro
n Irrihble
[.egreeivo
fJarEa
n uiedo
flPriro )CfV. INTELIGENCTA

X. ENOPERCEPCTON
ff sinneudo Mesrel
E Con Retudo Meata
No ee evideciehastorno
n eftcinasiones xv. coNac[oN:
visntes
f]utivas n No se eyidociaFastonio
f],or**irns D Aorexia
olftdas Bulinia
flrctiles Polidipsia
Ceue*sioas Constipacin
I Pseudoelssinocisseg Dismincin de la Lfbido
[ [rsioues r
Ameoto de lalfbido.
flPreidolias Aiglrrriento
Insoonio
 UNIVERSIDAD METROPOLITANA
D-!?UCACIN, CIENCIA
Y TECNOLOGA
(uMECtT)
FAGULTAD DE PSICOLOGA

GLNrcA PStGoLGtcA (CPU)

I,IODELO DEL INFORNE PSICOLGICO
REQUERIDO

FECHA DE EVALUECIN:

I" DATCIS GENERALE

'\_,
II. MOTVO DE CONSULTA

III. ACTITUD DUR.ANTE

LA EVALUAGION

ISTUDIANTE
Psiclogo

Itodelo Bajolarrp".ffi
l,nformL
,
 UNIVERSIDAD METROPOLITANA DE EDUCACIN,
CIENCIA Y TECNOLOGIA
cltNtcA pstcoLoctcA UNtvERStTARtA (cpu)
Sede Maestrlas y postgrados
calle Eusebio A. Morales frente a l,p'anillada Martin
Fierro.. 264990g-2649792

INFORME DE EVALUACIN VOCACIONAL Y PSICOLOGICO

Fecha de emisin: Dirigido a:
I. DATOS GENERALES

Nombre:
Nacionalidad
Sexo: Mn Ftr
Edad- Estado civil
Residencia
Tel

Aspirante: E Estudiante: I Cuatrimstre: Sede:

Carrera universitaria Jornada: Sabatina fl Diurna flNocturnaD

II. INSTRUMENTOS DE EVALUACIN PSICOLGICA

ENTREVISTA: N SDS: tr INTELIGENCIAS MULTIPLES: I OTROS

III. RESULTADOS DE LA EVALUACIN

V. SUGERENCAS

v. RESPONSABLE DE LA EVALUACIN:
 E'I'TREVtrST, ! V O CA Ctr O}{AI-
IIFOR-MACION GENERAL

NOMBRE:
Lugar z fecha de Nacimiento

Edad: Aos: Ndeses: Das

Domicilio:
Telfono:

Nivei Educativo: Nivel:

INFORMACION ESPECFICA
1,- Aspiraciones.Que quieres ser fii fu "r-ida.futura?

2. Profesin y ocupaain de tus parlres:

FADH,E:

Profesin:

Ocupacin:

ilIADRf,:
Frofesin

Ocupacin:

OtsSERVACIOtr.{ES:

3. Matenias qle rns le gustaron en tu plan dc estudios. Escrb,elas en ordexr de

preferencia.
4. Materias que menos te gustaron. Escr'belas en orden de rechaz.

5. Materias en las que obtuviste tus mej.ores notas (calificaciones)"

6. Materias en las que fuiste a recuperacin.

7. Que Materias te gustan:

8. Ii[as decidido que Carrera Profesional estudrar?

Si No

9. Si tu respuesta es SI, que Carrera s:

 ,qW
1S Como decidiste esta Carrera:

11. Piensas que tu Carrera u Ocupacin de'be elegirse For qu?

a. Te dar prestigio

b. Te dar recompensa monetaria

c. Te realizam te har feliz

d. Por imposicin

e. Por imitacin

OtsRSERVACIONES:
 UN'ERSIDAD METRO POLIT.ANA DE EDU CACION,
CIENCIA Y TECNOLOGA ruMECIT)
FACULTAD DE PSICOLOGA
CLNICA PSICOLGICA

@
A- DATOS GENERALES
PROTOCOLO DE ENTREVISTA
PARA NIOS

Fecha de primera entrevista:

Identificacin del caso:
Nombre clel Paciente:
Cclula: Telfono
Sexo: Edad: Edacl Cronolgica:
Fecha de'Nacimiento:
Lugar de'Nacimiento:
Nacionalidad:
j
J'

Direccin: ,!.'
i
Escuela: I

Grado qe cisa:
Nombre d.e Ia
iraestra:
tl
Nombre e la rnadre:
:t
,,; i
"!+
Lugar de:trabajotirtelfono de Ia
madre

Lugar de trabajo y telfono ldel

padre

B- Convive con:
No Nornbre Parentesco Nacionalidad ! Edad Telfonos
1.
q

o
.

4.
V Con quin vino el nio a la
cInica?

v ,Quin 1o refiere?

C- Fecha de entrevistas

Motivo de consulta:

q.:

E- Con cin"&milit
:", ryf:

F- Relacin con los que convive:

Madre:
 Padre:

!:
t
i',

ii

,:,i: i.
r.l
rt
'i :i ,f
,::e.,:
,ri.
!,
L

F
&- :

&r
.4"-
G- Nie -.,
- \*
,f4fF
't*
'r*i

H- Registro de Exarnen Fsico:

V Peso al nacer: Talla:
Hh.gliFE,E c.-1" l.l,H- ff 'u--r''d,[ifl.,1
V APGAR al minLm l- b

V Parto: Normal_ Cesrea_- F-rceps_

V Anestesie Tipo:
\1, Embarazo a trmino: S No 6 meses Tmeses

8 meses_
I- Patologas Perinatales:
\u lctericia- Cianosis- SDRI (N{embrana }riaiina)
SDR-
Otro --
V Anomalas congnitas Infeccin Otros
LL- Patologa Neurolgica:
\y Convulsiones- Epilepsias Meningitis
Encefalitis
\v Traumatismo craneal Poliomielitis Fiebres altas
\y Dolor o supuracin de odo- Otros
J- Evaluacin del riesgo aI nacer:
V Sin riesgo Bajo riesgo * Mediano riesgo-.A.lto
nesgo_
K- Otras eViiluaciones:
v Tiroides' Fenilcetonuria VDRL EEG
ECG_---':-- Otras:

- Problemas drante el embarazo fisicos y emocionale,s

(hernorragias, convulsiones, recibi rayos x preeclampsia):

v Duracin del parto

v Abortos (entre qu hijos)

V Grupo sanguneo de la madre

V Grupo sanguneo del padre

;-: i'r;'gti [' i ;
ii r. :.

v Grupo sangun'eb At hio

V LIor aI nacer- I-actancia nabural/artifir:ial

O- DESARROLLO PSI COMOTOR:
V Fijar la mirada_ Sostener la cal:,eza--- or
Sonreir Sentarse Reir Denticin
Gatear Pararse tisar las manos
Manifestar ideas Completas
Caminar Trepar _ Correr_
Comer solo Desnudarse Saltar
Cooperar Vestirse Zapatos
Lavarse las manos Juegos
y Vestirse y desnudarse solo
V Control de esfinter urinario
V Control de esfinter anal
w Se cae con frecuencia-
V Coordina
i
con facilidad sus movimientos
'1,,
V Juega sirf fatigarse demasiado
y Mtodos rnpleados para ensearles a avisar sus necesidacls:

:: .l 'i
P- LOGROS SOCIALES:
4

V Juego, actividaiies
i'
'....;r

V Relacin
' con herlrranos

V Disciplina
\1, Conducta
v Reaccin al extrao

v D estete natural/artifi cil

v Le gusta que le lean cuentos
\r, Le gusta escuchar rnsica
v Va el nio a paseos
:i I ::: til; tj .,, i
i:i'; i;.-.;. i r.: I |. F'.ir
v
v Programas de teler,'isin que le gusta

v
Q- Conducta social del nio en la eseuela:
V Actitud hacia el Maestro

V Actitud hacia los compaeros

\y Actitud del nio hacia sus grupos de juego

R. HISTORIA ESCOLAR
i:
V Comportamiento durante clases

';j
\y Adaptaciii'a la escuela:
:!:

V Difrcultadesren la lectura
1l:

W Reconbce las lbtras ,:r

,, l
V Recorbce 1as palabras

V Dificultades para l,r

I
comprensin- ".
t'i:
V Dificultades para las matemticas
V Dificultades en la escri
S- CARACTERSTICAS PSICOLGICAS.
Carioso Tmido Imaginativo
Tranquilo Activo Sumiso
Desinhibido_ Cooperador Agresivo

,r:- --_'
Explotador_____--___=,=,
ryiqpte Evasivo _
Individualista-#"ti"rloud Indr,p"hdi"r,t"
Se come las uas-. Se chupa el dedo-_--Se t,aa solo
Se ha orinado nuevamente_ Se ha irer:ho pupo nuevamerrte
Le teme a algo
Tiene rabietas y crisis de ilanto
Ha tenido informacin de tipo sexual_
Se masturba Otros

T- OTROS ANTECEDENTES MDICOS (hospitalizaciorres,

enferrnedades durante su niez):

U. OBSERVACIONES:

V- HISTORIA'T'AMILIAR :

QUIqNES?
Enfermedad'mental
Retdo mental
Epilepsia .,i

Prdida auditiva
Prdida de Vista
Enferrnedades venreas
Alergias
I

X- AMBIENTE FAMILIAR, ORGANIZACIN DEL HOGAR,

DIVORCIO

V Si perdi a la madre y/o padre, edad del nio y comportamiento

cuando lo perdi:

Reluerdos del nio de la madre y del padre:

i

,.i':i
V ordinal del nio (edades y sexo de los hermano)
',i Herm[nos t Posicin 3-

FACIANL ENTRtrYISTADOR

, *4: ,
)ION ECONOMICA
. ,J.P
rf"

Y- Examn mentI ' ''

Insoeccin:
1- Tipo constitucional, fascie, estado fisico:

*ri ElE' e'rB H -'E s;"= fc }Hi F t fi4 ,4. &* 6

2- Actitud, postura, actividad motora, aseo general, vestido:

Lenguaie: (Expresin del pensamiento por medio de signos)

1- Idioma
2- Diccin
3- Tono
4- Relevanci
5- Neoloismo
il
6- Afonia psicge
'11
'/- t.i
ISradrptasra

,t'
8- Taquipfasia (logorrea)
' .!: :
9- Inierruptn (ruptura)
: ;,: t
10-Mutismo":,*
1l-Ta:

r.)1,
1- Ab
2- Apat{
3- Hido h
'r: . H.
.,

4- Hiperbuli
i, l

_ t.-
Orientabin q.,"1

1- Autopsquica: &,
t'
Persona
' :"-' .1j r. .& '. ,. . ',
Situativa (conciencia de enfermedad) _

Temporalidad (vivenciar el tiempo)

2- Alopsquica H-gB-E,f EE,l4]lfr *..8: H i F,f ,&&,*

Tiempo
Lugar
Espacio
Otros: aceleracin, Ientificacin, prdida o ausencia, ecmesia (vivir el
pasado)

Atencin:
1- Distractibilidad
2- Aprosexia
3- Hipoprosexia
Memora
1- Remotfl (retrgrada;vocacin)

2-Recintie (Antergrada-fijacin)
i
' 'r't$ =:+" ktt
,ei..

3-Otros '.3

b- Hi
c- Hi
d- Ec
e- Pai'
el. Pse
"' l*.
il
e2- Confabulti,
e3- Fals
e4- Desconocimiento
Afectiudad
a-Afectividad
1- Inadecuad 5-.{mbivalencia
2-Inapropiada t Ej** * .FE f .F'J-: +" ,? F'*.s

3-Indiferente 7. Rigidez
4-Aplanada_
b-Humor
1-Depresin 3-Distimia
2-Elacin 4-Irrirabiliilad
c- Emocin
1- Ansiedad 4-llemor-pnico
2- Angustia 5-Ce1os

3- Clera
Ambiualenca (presencia simultnea d.el s y del no"l:
1- Afectiv
2- Intelectua
3- Tendencias
Pensatniento:
l-Curso del pensamiento lV'elocidad, disociacin, fuga d.e idear;, bloqueos,
perseverancia, prolijidacl, e strechado, inhibido)

i:

2-Forma deI pepsamiento (autista/delirante, pIsticr:/concreto,

rj-

m gico/primitivir.,] " intu itivo/hipottico)

3-Contenido del pensamignto (delirio, interpretacin"falsa de una realidad

privada. nica, rgida, aislante.y personalmente vlida, expansividad,
persecutorios, mstico, depresiVo, referencia, culpa, miseria, hipocondraco,
dao (perjuicio), deterioro fisico (putrefaccin, muerte), robo del
pensamiento, pensamiento intervenido, difusin clel pensamie,nto,
metamorfosis (genealoga, posicin social, personificacin, figura rlel cuerpo,
animal,
., tl. F':i
monstruo) E ,'1,
Autismo
1- Pensamiento autista
2- Aislamiento autista
3- Lenguaje autista
4- Despersonalizacin-
5- Desrealizacin
Sensopercepciones
1-Alucinaciones !

a- Segn,el rgano
b- Segnlla proced.enciu,
!

2-Ilusiones
S-Pseudcialucinaciones ' :

' , !,
- ' " fi --,;
'.'r: i .. .::
4-Paiidlia-1
'
- "t
a+!

5-Irirgenesbidticas , * '
*t

rri
i.,
7-P
t,

8- Se dgdistancia olcercana insli

F :r-- ;.
E'

9-Fals'
i
10-Metar
,*
1l-Aubr
l2-Agnosias- '!-' !"' '
... t:t
13 -Alterciones dl'rno'sen
ta,*.,,
rial-
.l F,l ,.i'%.''
.\
:..,

'r:: "'

Motricidad

Conacin e:}j. fdH_f{t,;i" l:i E,ir ; t fE&, }i

Actos Impulsiuos

Fobias

Obsesones

Agresin

Inteligencia

(estado vigil, Iucidez-claridad, aumento de la consciencia,

!
.+x
-.,
t*rl
,' ';,
;
ele sr mmo, de la experrencla, y cl.e Ia r;...
.- F l'u."" ..
I

realidad)
-."

Prue

',
i|; - J I'i. i-,i.{-"1,ft &;,'r. .E' ;b,, '*l ,'i.$,[ i"
Y- DrAGNsuco- p. MULTIAXIAL AL MOMENTO DE LA
EVALUAcTN
Eje I

Eje II

Eje III

Eje IV

Eje v I
:
i

.1:

PRONBTICO

OSERV

Profesor Supervisor Estudiante Practicante

ffiq ,,&_ * u'; f"r. .^, ,,',4.1 k ,-,. Pj.'C"$.: li
 UNIVERSIDAD METROPOLITANA DE }IDUCACI N,
CIEI.{,CIA Y TECNOLOGA ruMECIT)
FACULTAD DE PSICOI,OGIA
CLNICA PSICOLGIC,A

PITOTOCOLO DE ENTREVISI'A
AL ADOLESCtrNTTN

Fecha de primera entrevista:

Identificacin de1 caso:

Nombre del Paciente:

Cdula: Telfono Celular
Edad Cronolgica:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Nacionalidad:

Colegio:
:,
Ao que cursa:
Nombre del prdfesor consejero:
Nombre d Ia riidre:
, in
Lugar de trabajb y, tel:fono de la madre
i:1:re -:
'.,. i

Lugar de trabajo y telfono del padre

Convive con:
aeionhlidad
Con quin vino el joven a la clnica?
,Quin lo refiere?
Fecha de entrevistas

Motivo de consulta:

r! &,

f_:
'*nq,o
4p

*ruu
REGrsrRo DE EXAMEN tristca:
Peso al nacer: Talla:
APGAR al minuto 1

Parto: Normal- Cesrea Frceps

Anestesia- Tipo:
-
Embarazo a trmino: S No 6 meses Tmeses 8 meses

Patologas Perinatales:
Ictericia- Cianosis- SDRI (lVIembrana hialina) Otro SDR_
Anomalas congnitas Infeccin-_.- Olros -

Patologa Neurolgica:
Convulsiones Epilepsias Meningitis Encefalitis-
Traumatismo craneal-- Poliomielitis- Fiebres aitas-
Dolor o spuracin de oclo- Otros'-*-_-
, : ,,r, ,
--I
Evaluacin:del riesgo al nacer:
Sin riesgo- Bajo rir:sgo Me,lirno Atthiesgo
Otras evluaciones:
..
Tiroides I Fgnilcetonuria - \IDRL-_-- EEG ECG
li:: . ,n -------:'ai-
a-.
I 'l:
.5
,.: -
MENARS
I ,
"*-

Problemas durante et errib!Wgro de la madre, fisios y emocionales

' jt, t_

(hemorragias, convulsiones, reeibi rayos "pfeeblampsia:

{
,,. ;ijrr

Duracin del parto

Abortos (entre qu

Grupo sanguneo de la madre

Grupo sanguneo del padre
Grupo sanguneo del adolescente

NINEZ:
Llor aI nacer_ l,actancia natural/artificial
Dtr SARROLLO PSICOMOTOR:
Fijar lamirada__ Sostener la calteza-_-_ or
Sonreir Sentilrse- Reir Denticin
Gatear_ Pararse___ usar las manos --
Manifestar ideas completas
Caminar Trepar Correr
Comer solo Desnudarse Saltar
Cooperar Vestirse Zapatos
Lavarse las manos Juegos
Vestirse ji desnudarse solo
Control d esfinter urinario
fir

Control de esfinter
',
anal
+

Se cae con fr'6cuencia

Coordina,con facilidad sus movimientos
. '*1"
Jus sin fatierse demasiado :

Mtodos emplehdos
,i
para ensearles a avisar sus necesidadeb:
: '''t'
I o,l .

DESARROLLO SOCIAIT:', ! i

Pasatiempo t uri'
Relacin con hermanos. *!" f..t ',*i

Disciplina
Conducta
Le gusta escuchar msica
Va a paseos ,,* i.j.1 r.. *, *: .,. L:r il
Practica deportes_
Programas de televisin que le gusta_
Conducta social del aclolescente en el colegio:
Actitud hacia profesores

Actitud hacia los compaeros

Actitud hacia sus grupos de juego

HISTOHIA ESCOLAR
Comportamiento durante clases

Adaptacin a

Dificu.lta{es en la aignatur
I
It,

Imaginativo
' : i.
Sumiso {*j
f..
qL',
!
Asresivo ,

Otros _
O TR O S AN T E C ED E.N TE S ME D I C O (hospitalizracione s, e nfermedade s
durante su niez y adolescencia):

SI TUACI , g C O I,{ I,II C,X

nmros Y CoSTUMBRES:

ABSERVACIONES:

HISTORIA AAMILIAR:
AMBIENTE FAMILIAR, ARGANIZACIN DEL HOGAR,
DIVORCIO

Si perdi a la madre y/o padre, edad del adolescente y comportamiento

cuando lo perdi:

Recuerdos y sentimientos del adolescente hacia la madre y el padre:

{li

{-}
DEL

z- Actitud, postMerr%pggq?* #la&gfHdo,

Lenguaje: (Expresin del pensamiento por medio cle signos)
1- Idioma
2- Diccin
3- Tono
4- Relevanci
5- Neologismo
6- Afona psicgena
7- Bradipfasia
8- Taquipfasia (logorrea)
9- Interrupcin (ruptura)
l0-Mutisnro
11-Tartamudeo
EcolaliaVoluntad:
1- Abulial.
2- Apat
3- Hinobulia
, , i,i
4- --.i
nrperbulla
uu,
Orientacibn ,
t
1- AuLopsquib:
!:
i:

Situativa (conciencia.de enfermedad)

Temporalidad (vivenciar el tiempo)

| , ".), ,.t
.:r,
2- Alopsquica
Tiempo
Lugar
Espacio
Otros:
pasado)
Atencin:
1- Distractibilidacl
2- Aprosexia
3- Hipoprosexia
Memoria
1- Remota (retrgrada-evocacin)

2 -Reciente (Antergrarla-fij acin)

(fa I sificaciones retrospectivas)

e2- Confdbuolio
:',
J:
e3- Falso recoriocimiento
e4-Desconocimieo-
: ,"*
"
L

q
;, '- .i
'': '.,
Afectividd
.1

a-Afectividad !.r, ,'"'
1- Inadecuad 5-Ambivalencia-
i ,'

2-Inapropiad * GLbilidrl
3-Indiferente 7- Rigidez
4-Aplanada
b-Humor
l-Depresi _, :
3-DisSimia,; ,,
2-trlacin 4-I rritabi lid ad_
c- Emocin
1- Ansiedad 4-'l'emor-pnico
r)
Angustia 5-Celos
rl- C1e

E STAD O EMOCI ON,Af", ACTUAL

Arnbivalencia (presencia simultnea del s y del no):

1- Afecti
2- Intelectual
3- Tendencia
Pensamiento:
1-Curso del pensamiento (Velocidad, disociacin, fuga de bloqueos,
perseverncia, p rolijidad, estrechado, inhibido)

: -'.' --,--
2-Forma del pehsamiento
hsa mie nto (autista/delirante, plstico/concreto,
m gico/primitivo ;+'intuitivo/hip ottico)

,,:r

S-Contenido del pensamidnq (delirio, interpretacin falsa de una realidad

privada, nica, rgida,,aislante,,r personalmenici vlida, expansivid.ad,
persecutorios, mstico, deprbsivo, r6frbrrei, culpa,'miseria, hipocondraco,
dao (perjuicio), deterioro fisico (putrefaccin. muer.te), robo clel
pensamiento, pensamiento intervenido, difusin del pensamiento,
metamorfosis (genealoga, posicin social, rersonificacin, figura de1 cuerpo,
animal, i ,i,i, t' ,
monstruo)
Autismo
1- Pensamiento au.tilta
2- Aislamiento autista
3- Lenguaje autista_
4- Despersonalizacin--
5- Desrealizacin
Sensopercepciones
1-Alucinaciones
a- Segn el rgano
b- Segnla procedenci
2-Ilusiones
3 -Pseudoalucinaciones
4-Pareidolias
5-Imgenes eidticas
6-Desrealizab6nai

7:Percepciond., inte nsas

8- Sensaciin de distancia o cercana inslitas
I
,
i ,,1,
i
9-Falso rconociriento
10-Metaurorfopsia]
' ,rl
11 -Autometamorfopsia-
12-Agnosias-
13-Alteraciones del rgano sen'orial
,,}
l'E ;

Motricidad

Actos Impulsivos
Fobias

Obsesiones

Agresi

Inteligencia

CI
i
i
ii
. it-
nscrenra (estado vigil" luCidez-claridad, aument de la consciencia;
Conscien$ia
..ri .1.

1SClensea de s mismo, de la experiencia, y de la

consciencfla
,,t::{ . 'ii

ffi: F :f 3## #t';& FitH: F ft ld lqflq* t

DIAGNSTICO- E. MUI,TIAXIAL AL MOMENTO DE LA EVALUACIN

Eje II

trje III

Eje IV

Eje V

PRONSTNCO :

.,
. a 1!

RE COMENEA.CIONES Y REFERENCIAS

L*;

.-
"r

#4,t.g.g',.UUt*',t f'a -+ : a.ET, f?

Profesor Supervisor Estudiante Practicante
 UNIVEBSI*TD METROPOLIiTANA DE E.r- iACIN,
CINCLA. Y TECNbr,oce gMEC.r,)
FACULTAD DE PSICOLOG,A
CI",MCA PSICo[,crc

PROTOCOLO DE ENTREVISTA
ADULTO

A- Identifrcacin del caso:

Nombre lel Paciente:
Cdula: Telfono Celular
Sexo: Edad: Edd Cronolgica:
Fecha de Nacirniento:
Lugar de Nacirniento:
Nacionalidad:
Direccirlr :',
Itrscolariclad:
Profesin/Ocupacin:
Lugar de Trbajn y direciin:

Telfono del Trabajo:

,,]
Itr stad o Civil-_------:: - Cnyuge- __
'.,,' ,

Lugar de trabajo y,telfono del Cnyuge*--_

B- Convive con:
Nacionlidad Telfonos
 --tas:
C- Fecha de entrer

Motivo de consultaL:

E- Constelcin farniliar

.rt"*r

*,i.
.,,'-

F- Relacin con los que convive:

Madre:

Padre:
i
I

i I

L-
G- DESCRIPCION DE SiU:
Nie

rir,.. ir

-----___
.ii:,

i ,t",

Adolescencia
 H- Caracterstir ;fsiers:

I. Antecedentes genrticos/ hereditarios:

6

J- Antecedentes md icrs:

K- Antecedeirtes psicolgicos :y psiquitricos:

:.-,

,il

Antecedent 3 Farrrili ars (e nferrned ade s ) :.i"",

LL Hbitos:
 R- Examen mental
INSPECCIN:
1- Tipo constitucional, fascie, estado |sieo:

2' Actitud, pclstura, actividad motor:a, aseo generalr'vestido:

LENGUAJE: @xpresindel pensarnientr por rnedio de sigos)

l"- Idioma_ ''.:
2- Diccin
3- Tono "
4- Relevanci
5- Neologismcr
6- Afona psicger;a.__ : .-
7- Bradipfasia_

l0-Mutismo ' il

ll-Tartamudeo_ :i.i ,
\ j!.
':'),.

,ii
12-Ecolalia-- .',i

13-Disartri

15-Pararespuesta
16-Coprolalia_
17-Disociacin_
, ' .: : : : , , I tl ,. ..: .. ;; l"j.:rr ::,
,''; .'
18-Afasia exprbir' c'rihbttira (Ri'ia) ,.,,, ii:iil

19-Afasia s en s ori al (Vire rni cke )

,l I
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il
l1
illr_-
i
VOLUNTAD:
1- Abulia
2- Apata-
d)
rf- Hipobuli
4- Hiperbulia
ORIENTACION:
1- Autopsquica:
Persona
Situativa (conciencia. de enferrnedatl)

Temporalidad (vivenciar el tiermpo)

2- Alopsiquica
Tiempo
\l:ti,

Lugar
Espacio
Otros: aceleracin, lentifi.cacin, p:rdida o asencialt ecmesia
(vivir el pasadr)

..at;..1

1- Distractibildad
2- Aprosexia
S- Hipoprosexia
MEMORIA r .,,, ,,i i
: .|l

L- Rernota (retrgrada-evocacin)

2-Reciente (Antergrada-frjacin)'
.......,. .,. jr li.. i : ., I ii:.il
.:, i, :

i
ri
$-Otros
a- Amnesia
b- Hipornnesia_
c- Hiperrnnesia _
cl- Ecmnesia
e- Paramnesia
e1. Pseudologa (falsificaciones retrospectivas)

e3- Falso reconocimie:ntr

e4- Desccnocimiento
AFECTTVIDAD
a-Afectividad
.L- Inadecuada-_ 5- Arnhivalencia
':"',,11 f-,
t.. r,':::r i,r,r,-.'
2-Inapropiatta ,S- Lahilidad , -':i ,,.

S-Indiferente
4-Aplanada___

2-Elacin
: ,i;l
c- Emocin .
'l
._i:ii,
. .. ii.,..
1- Ansiedad 4-Temor-piiico-*
2- Angustia 5-Celos '.

3- clera- {;'- ,:i,..,' , ,,,

t'-
Ambivalencia (presencia simultnea
,o t.t,ii ,t
del ii y del no):
. .

2- Intelectual :,
3- Tendencias

il.r.
 Plgan4lENTO:
l-Curso del pensamiento (Velocidad, disocircin, fuga de ideas,
bloqueos, perseveraneia, prolijidad, estrechado, inhibirlo)

Z-Forma del pensamiento (autista/delirante, pBstieo/concreto,

mgico/prirnitivo, intuit;ivo/hipottico) _ --

@ $-Contenido del pensarniento (delirio, interpr:etcin falsa de una

r:ealidad privada, nica, rgida, aislante y irersonalrnente lida,
expansividad, persecutorios, mstico, derrsivo,, refer:encia, culpa,
rniseria, hipocondrar:o, dao , 'r,{perjuicir:), detefi'bro
i;'
fisico
(putrefaccin, muer:te), robo del pensar,riento, fensarniento
intervenido,"igosin ctel pensamiento, mtamorfosisr,*tgenealoga,
,,.' : .,,;

posicin soeial, personifrcacin, figura flel cuerpor': aninal,

,, l
'

monstruo) ,'

^.l-,
:i;r,

AUTISMO
1- Pensarniento autista-----.:- . .. !. - $

3- Lenguaje autista_ _
4- Despersonalizaain--
5- Desrealizacin_
.-1 1'-; ir:.' ,j j ir'

SENS QPER CNPCJONE S ;.I'

l-Alucinaciones
a- Segfrn el rgano
b- Segn la procet rcia
Z-Ilusiones
S-Pseudoalucinaei ones
4-Pareidolias
5-Imgenes eidticas
6-Desrealizacin
?-Pereepciones intensas
B- Sensacin de distancia o cercana inslitas

$-Falso reconocimiento
10-Metarnorfopsia
11-Autometamorfopsia---- :

l3-Alteraciones del r'gano sensorial

OTROS:
Motricidad',,

C<naci

Actos Inrpulsivos 'l'

i:' -
Fobias

Obsesiones

Agresin

Inteligencia
Pronstico

Recomendaciones y Refierencias

Observaciones:

Profesor Siiervisor Estudiante

, Praiicante
j,n,;

- Utl
,'--::

.
:.

::,::,

1. ::(
CI
Consciencia (estado vigil, lucidez-claridarl, aumento de la
consciencia, consciencia de s mismo, tl,e la experiencia, vde la
realidad)

Pruebas Psicolgicas Aplicadas e interpretacin:

,.,.
|-, I

Diagnstico * E. NlultiaNial

Itrje II

Eje III

i.r,'