EXCELENTSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DO JUIZADO

ESPECIAL CVEL DA COMARCA DE BELO HORIZONTE/MG.

, por sua procuradora ao final assinada, instrumento junto,

com endereo eletrnico e profissional inseridos na referida procurao, onde
receber as intimaes que se fizerem necessrias, vem, respeitosamente
presena deste douto Juzo, ajuizar a presente

AO DE OBRIGAO DE FAZER

C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGNCIA ANTECIPADA, em face de Unimed

Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Mdico, CNPJ 16.513.178/0001-76,
endereo eletrnico ouvidoria@unimedbh.com.br, estabelecida na Av. Francisco
Sales, n 1.483, Bairro Santa Efignia, CEP 30150-221 , pelos motivos de fato e de
direito a seguir aduzidos.

I CONSIDERAES FTICAS

A Autora mantm vnculo contratual de assistncia

de sade com a R desde setembro de 1998 (doc. junto).
 Recentemente, a Autora ao fazer exames de rotina
descobriu clculo na vescula biliar e hrnia de hiato gastroesofgica e, por
conta disso, tivera que solicitar amparo de um mdico cirurgio. Esse mdico, de
pronto, fazendo indicar que o caso requereria ateno, pois pode levar a problemas
crnicos de sade, determinou a realizao de cirurgia por videolaparoscopia e
colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia (doc. junto).

Ao pleitear junto empresa R o pleito de

realizao da cirurgia em espcie o mesmo fora indeferido sob o argumento pfio de
que no havia cobertura contratual para o procedimento.

Ao pagar h quase duas dcadas seu plano de

sade, viu-se a Autora profundamente decepcionada, e porque no dizer abalada
psicologicamente com tal episdio. dizer que, agora que precisa da contrapartida
do plano de sade para combater o mal que lhe acomete surpreendida com a
negativa de tratamento adequado.

II DO DIREITO

A recusa da R alicerada em dizer que o plano

da Autora UNE01N NOVO UNIPLAN, no cobre os procedimentos indicados e que
planos de sade anteriores 1999 (e no adaptados) no esto obrigados
adequao ao rol de procedimentos e eventos em sade disponibilizados pela ANS
Agncia Nacional de Sade Suplementar.

Mas tal conduta no tem abrigo legal, a recusa

indevida, nos termos do contrato, pois no se pode negar os avanos tecnolgicos na
assistncia suplementar, afigurando-se como abusiva a negativa.

No documento ANEXO N 2 Mdulo

Opcional 2 - Procedimentos Especiais de Diagnstico e Terapia, com data
de setembro de 1998, nas letras n e o, h previso de cobertura da
videolaparoscopia cirrgica (doc. junto).

Ademais, devemos sopesar que h risco na

demora do procedimento, haja vista o agravamento do problema e a possibilidade do
surgimento de novas intercorrncias.

A Lei 9.656/98 determina por parte das

operadoras de Plano de Sade o cumprimento mnimo de procedimentos, cirurgias e
tratamentos. Frisa-se que o rol de coberturas no taxativo, posto que a medicina
avana em passos largos e no sendo o tratamento ou exame, ilegal, antitico ou no
recomendado pela ANVISA, a operadora tem a obrigao de disponibilizar ao
consumidor paciente, que paga mensalidade para ter a sua disposio melhor
diagnstico e tratamento servindo-se dos meios mais adequados solicitados pelo
profissional competente.

sabido, outrossim, que clusulas contratuais

atinentes aos planos de sade devem ser interpretadas em conjunto com as
disposies do Cdigo de Defesa do Consumidor, de sorte a alcanar os fins sociais
preconizados na Constituio Federal.

Por apropriado, destacamos que o contrato em

comento resta albergado pela interpretao do Cdigo de Defesa do Consumidor:

STJ, Smula n 469 Aplica-se o Cdigo de Defesa do Consumidor aos contratos de

plano de sade.

De bom alvitre destacar o magistrio de Cludia

Lima Marques, quando professa, tocante ao assunto supracitado, que:

A evoluo da jurisprudncia culminou com a consolidao jurisprudencial de que

este contrato possui uma funo social muito especfica, toca diretamente direitos
fundamentais, da ser sua elaborao limitada pela funo, pela coliso de direitos
fundamentais, que leva a optar pelo direito vida e sade e no aos interesses
econmicos em jogo. Como ensina o STJ: A excluso de cobertura de determinando
procedimento mdico/hospitalar, quando essencial para garantir a sade e, em
algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade bsica do contrato. 4. Sade
direito constitucionalmente assegurado, de relevncia social e individual. (REsp
183.719/SP, rel. Min. Luis Felipe Salomo, Quarta Turma, j. 18/09/2008, DJe
13/10/2008). (MARQUES, Cludia Lima. Contratos no Cdigo de Defesa do
Consumidor: o novo regime das relaes contratuais. 6 Ed. So Paulo: RT, 2011, pp.
1028-1029)

A excluso imposta pelo contrato deve, assim, ser

avaliada com ressalvas, observando-se de maneira concreta que a natureza da
relao ajustada entre as partes e os fins do contrato celebrado no podem ameaar
o objeto da avena. Confira-se, para tanto, a previso contida no artigo 51, inc. IV e
1, inc. II do Cdigo de Defesa do Consumidor:

CDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

Art. 51 So nulas de pleno direito, entre outras, as clusulas contratuais relativas

ao fornecimento de produtos e servios que:

(...)
IV estabeleam obrigaes consideradas inquas, abusivas, que coloquem o
consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatveis com a boa-f ou a
equidade;

(...)

1o Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

(...)

II restringe direitos ou obrigaes fundamentais inerentes natureza do contrato,

de tal modo a ameaar seu objeto ou o equilbrio contratual;

Nesse contexto professa Rizzato

Nunes que:

Dessa maneira percebe-se que a clusula geral de boa-f permite que o juiz crie
uma norma de conduta para o caso concreto, atendo-se sempre realidade social, o
que nos remete questo da equidade, prevista no final da norma em comento.
(NUNES, Luiz Antnio Rizzato. Comentrios ao Cdigo de Defesa do Consumidor. 6
Ed. So Paulo: Saraiva, 2011, p. 671)

O contrato de seguro-sade, por ser

atpico, por conseguinte, consubstancia funo supletiva do dever de atuao do
Estado. Assim, impe a proteo da sade do segurado e de seus familiares contra
qualquer enfermidade e em especiais circunstncias como aquela que aqui se v
onde o exame de ressonncia magntica mostra-se necessrio Autora.

No bastasse isso, os planos de sade

devem atender a todas as necessidades de sade dos beneficirios, salvo as
excluses expressamente permitidas por lei, como as do artigo 10 da Lei n.
9.656/98, o que no ocorre com a Autora.

Desse modo, o procedimento cirrgico

pleiteado no se encontra entre as hipteses excetuadas pela referida lei.

O entendimento jurisprudencial
solidificado unssono em acomodar-se pretenso ora trazida pela Autora, seno
vejamos:

AGRAVO REGIMENTAL. AO ORDINRIA PARA COBERTURA DE

PROCEDIMENTO DE SADE. RECUSA INDEVIDA DE PLANO DE SADE EM
COBRIR EXAME DE RESSONNCIA MAGNTICA DIANTE DA LIMITAO
QUANTITATIVA ESTABELECIDA EM CLUSULA CONTRATUAL. AGRAVO
REGIMENTAL CONHECIDO E NO PROVIDO. 1 A limitao de cobertura do
plano de sade possvel desde que atendidos os pressupostos legais e haja
previso clara, precisa e destacada no contrato. Entende-se por abusiva a clusula
contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a sade ou a vida do
beneficirio, porque o plano de sade pode estabelecer as doenas que tero
cobertura, mas no o tipo de teraputica indicada por profissional habilitado na busca
da cura. 2 Contudo, h de se esclarecer que a empresa operadora de plano de sade
no pode se utilizar da referida clusula contratual a fim de obstar tratamento mdico
de urgncia, ou necessrio ao restabelecimento da sade do paciente, o que
afrontaria por outro lado, a prpria finalidade do contrato firmado. 3 in casu,
verifica-se a requisio mdica anexa exordial, a justificar a realizao do exame
pretendido, o que, gera para a empresa, obrigatoriedade de custeio. 4 Vale destacar
que as empresas prestadoras de planos de sade no possuem o condo de
determinar qual mtodo a ser aplicado em cada paciente, atribuio dos mdicos
contratados e cooperados. Da mesma sorte, no podem referidas empresas
limitarem determinados tratamentos, de modo que sejam as vias necessrias
melhora do paciente. 5 A recusa exarada pela empresa de plano de sade ilegal e
injusta, pois a no realizao do exame pode acarretar danos sade do consumidor,
deixando de se investigar doenas, a exemplo do presente caso. 6 agravo regimental
conhecido e no provido. Deciso inalterada. (TJCE; AG 0037138-
94.2012.8.06.0112/50000; Quinta Cmara Cvel; Rel. Des. Teodoro Silva
Santos; DJCE 01/04/2016; Pg. 41) Grifos nossos

DIREITO DO CONSUMIDOR.

Apelao cvel. Plano de sade coletivo. Preliminar de ilegitimidade passiva

confundida com o mrito da demanda e com ele resolvida. Legitimidade reconhecida.
Previso de cobertura no contrato. Negativa indevida. Exame de ressonncia
magntica do corao - abusividade configurada. Cdigo de Defesa do Consumidor.
Dever de ressarcir dano material comprovado. Dano moral configurado.
Peculiaridades do caso. Minorao do quatum indenizatrio- adequao do valor da
indenizao luz dos princpios da proporcionalidade e da razoabilidade- recurso
conhecido e parcialmente provido. Unnime. (TJSE; AC 201500825623; Ac.
4294/2016; Segunda Cmara Cvel; Rel Des Maria Anglica Franca e
Souza; Julg. 15/03/2016; DJSE 23/03/2016) Grifos nossos

III DO PEDIDO DE TUTELA DE URGNCIA ANTECIPADA

Diante dos fatos narrados, bem caracterizada a

urgncia da realizao do ato cirrgico requisitado pelo mdico da Autora,
credenciado junto ao Plano de Sade UNIMED, especialmente tendo em vista a
possibilidade de agravamento de sua sade em face do mtodo negado. Por esse
norte, no resta outra alternativa seno requerer antecipao provisria da tutela
preconizada em lei.
 No que concerne tutela, especialmente para que
a Requerida seja compelida a autorizar a realizao da cirurgia prescrita e arcar com
as suas despesas, justifica-se a pretenso pelo princpio da necessidade.

O Cdigo de Processo Civil autoriza o Juiz conceder

a tutela de urgncia quando probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco
ao resultado til do processo:

Art. 300 A tutela de urgncia ser concedida quando houver elementos que
evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado til
do processo.

No presente caso, esto presentes os requisitos e

pressupostos para a concesso da tutela requerida, existindo verossimilhana das
alegaes, alm de fundado receio de dano irreparvel ou de difcil reparao,
mormente no tocante necessidade da Requerente ter o amparo do plano de sade
contratado.

O fumus boni juris se caracteriza pela prpria

requisio do procedimento cirrgico prescrito pelo mdico cadastrado junto
Requerida. Referido evidencia o carter indispensvel da interveno,
sua necessidade e urgncia para possibilitar a cura da Requerente e evitar mais
males sua sade.

Evidenciado igualmente se encontra o periculum

in mora, eis que a demora na consecuo da cirurgia necessria, objeto da lide,
certamente acarretar um agravamento da doena diagnosticada. Obviamente isso
pe em risco a prpria vida da Requerente, levando-se em conta que o tratamento
tardio de uma molstia pode obviamente causar dano irreparvel, ante natureza do
bem jurdico que se pretende preservar a sade , e, em ltima anlise, a vida.

Desse modo, guisa de sumariedade de

cognio, os elementos indicativos de ilegalidades contido na prova ora imersa traz
tona circunstncias de que o direito muito provavelmente existe.

Com base nesse enfoque, sustenta Nlson Nery

Jnior, delimitando comparaes acerca da probabilidade de direito e o fumus
boni iuris, in verbis:

4. Requisitos para a concesso da tutela de urgncia: fumus boni iuris: Tambm

preciso que a parte comprove a existncia da plausibilidade do direito por ela
afirmado (fumus boni iuris). Assim, a tutela de urgncia visa assegurar a eficcia do
processo de conhecimento ou do processo de execuo (NERY JNIOR,
Nlson. Comentrios ao cdigo de processo civil. So Paulo: RT, 2015, p. 857-858)
 Diante disso, a Autora vem pleitear, sem a
oitiva prvia da parte contrria (CPC, art. 9, pargrafo nico, inc. I, art.
300, 2 c/c CDC, art. 84, 3), independente de cauo (CPC, art. 300,
1), que V. Exa. se digne conceder TUTELA DE URGNCIA
ANTECIPATRIA NO SENTIDO DE:

a) Compelir a R a autorizar e/ou custear, DE IMEDIATO, a cirurgia

descrita na inicial, obrigao de fazer (CPC, art. 497 c/c art. 537), sob
pena de imposio de multa diria de R$ 1.000,00 (hum mil reais),
determinando-se, igualmente, que o oficial de justia cumpra o presente
mandado em carter de urgncia;

b) Ainda com o propsito de viabilizar o cumprimento da tutela de

urgncia pleiteada, a Autora pede que Vossa Excelncia use de todos os
meios para efetivao da medida. (CPC, art. 297, caput).

IV PEDIDOS E REQUERIMENTOS

Diante do que foi exposto, pleiteia a Autora que

Vossa Excelncia defira os seguintes pedidos e requerimentos:

Requerimentos

a) A Autora requer a citao da Requerida, endereo eletrnico

ouvidoria@unimedbh.com.br, estabelecida na Av. Francisco Sales, n 1.483, Bairro
Santa Efignia, CEP 30150-221, para comparecer audincia designada, sob pena
dos efeitos da revelia, antes, porm, avaliando-se o pleito de tutela de
urgncia;

b) requer, ademais, seja deferida a inverso do nus da prova, tendo em vista que a
hiptese em estudo abrangida pelo CDC.

Pedidos

a) Pede sejam JULGADOS PROCEDENTES todos os pedidos formulados nesta

demanda, declarando nulas todas as clusulas contratuais que prevejam a excluso
da cirurgia pretendida, tornando definitiva a tutela provisria antes concedida e,
alm disso:

a.1) solicita que a Requerida seja condenada, por definitivo, a custear e/ou autorizar
a realizao da cirurgia e exames, nas quantidades que o mdico indicar como
necessria;

a.2) em caso de descumprimento da deciso anterior, pede-se a imputao de

pagamento de multa diria de R$ 1.000,00 (hum mil reais);
 b) Por fim, seja a R condenada em custas e honorrios advocatcios, em caso de
condenao em segundo grau.

Com a inverso do nus da prova, face

hipossuficincia tcnica do Autor frente Requerida (CDC, art. 6, inciso VIII),
pretende provar o alegado por todos os meios admitidos em direito, especialmente
por prova documental (e demais juntadas que se fizerem necessrias), testemunhal,
bem como pericial, se o caso assim o requerer.

D-se causa o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil

reais).

Termos em que,

pede deferimento.

Belo Horizonte, 04 de abril de 2017.

OAB/MG