HISTORIA CLNICA PEDITRICA

F. de examen: 13/07/17, 9:30 am F. de ingreso: 10/07/17

ANAMNESIS:

1. Informante
Nombre: Tatiana Varas Gutirrez Madre Alta confiabilidad
Grado de Instruccin: Secundaria Completa

2. Filiacin
Nombre y apellidos: Carlos Manuel Tisnado Varas Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 22/03/2016 Edad: 1 ao 3 meses
Domicilio: Valle Sol Mz. M Lote 49
Distrito: Laredo

3. Enfermedad actual:
Motivo de consulta: Dificultad para respirar y fiebre
Tiempo de enfermedad: 1 semana
Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
7 d.a.i: Madre refiere que paciente comienza a presentar estornudos con una frecuencia de 12 v/d
acompaado de rinorrea. Posteriormente se agrega fiebre que aumenta progresivamente hasta
38,5C por lo que decide darle Repriman V.O, con lo que la fiebre disminuye.
5 d.a.i: Los sntomas persisten por lo que madre decide llevarlo al hospital de Laredo donde le
brindan un diagnstico de Sndrome obstructivo bronquial por lo que es nebulizado con SSH al
3% cada hora durante 15 min y le recetan azitromicina y prednisona V.O dosis no recuerda, con
lo que los sntomas disminuyen.
3 d.a.i: Reaparecen los sintomas, adems presenta tos productiva durante todo el da con
expectoracin de color verde (aproximadamente 100 ml) el cual se agrava en la noche al
acostarse con una frecuencia de 6v/hora, adems presenta ronquidos en pecho, dificultad para
respirar y diarrea de color amarillo transparente y de consistencia liquida 8v/d sin moco y sin
sangre.
1 d.a.i: Reaparece la fiebre hasta 39,5 C por lo que vuelve a adminstrale repriman,
disminuyendo durante un corto periodo. Los sntomas persisten y el nio se encuentra ms
cansado y agitado, los roncantes y sibilantes aumentan de intensidad por la noche y madre
observa hundimiento del trax cuando el nio respira.
d.i: No habiendo mejora madre decide acudir por emergencia del HBT el da 10/07/17 por la
tarde
Funciones biolgicas:
Apetito: Conservado
Sed: Aumentado
Orina: Color amarillo claro, 6v/d, olor sui generis, s/moco, s/sangre
Deposiciones: Color amarillo 4v/d, consistencia pastosa, s/moco, s/sangre
Sueo: 10 horas
Peso: Sin cambios
4. Antecedentes personales
a. Fisiolgicos:
Prenatales:
Tercer hijo, duracin del embarazo de 6 meses debido a complicaciones por parte de la
madre, asisti a sus controles prenatales (6), Sin sangrado durante el embarazo. La
alimentacin fue la misma que antes de este, no recibi suplementos de cido flico ni
 vitaminas. No estuvo expuesta a radiaciones. No recibi la vacuna antitetnica durante
la gestacin.
Natales:
Fecha de parto: 22/03/16. Gestacin de 25 semanas. Parto distcico por cesrea. Al
nacer, peso de 814 g. No hay llanto inmediato al nacimiento. APGAR 1min (3) y 5min
(7)
Postnatales:
Presenta cianosis al nacer, no palidez, no ictericia, no convulsiones, requiri incubadora
hasta que cumpli los 9 meses. Cada de cordn umbilical a los 10 das de nacido, no
hemorragia ni infecciones. Present sepsis neonatal y estuvo hospitalizado durante 6 m.
Desarrollo:
- Motor:
Sostiene la cabeza: 3 meses
Se sienta sin apoyo: 6 meses
Gatea: 8 meses
No se pone de pi
No camina, no sube las escaleras, no patea la pelota:
- Adaptativo:
Sigue un objeto en movimiento: 2 meses
Sostiene objetos: 4 meses
Hace movimientos de pinza: 9 meses
Hace garabatos: 1 ao
- Lenguaje:
Balbucea: 3 meses
Se re:4 meses
No primeras palabras
No dice nombres
- Personal social:
Sonre: 4 meses
Alimentacin:
Lactancia materna exclusiva hasta el sexto mes de vida mediante sonda nasogstrica, en
frecuencia de 7 a 8 veces por da, 2 a 3 veces durante la noche, con una duracin
promedio de lactancia de 20 minutos. Inicia ablactancia a los 7 meses, por las maanas
da purs de manzana, pera o durazno 100 gr 1 v/d. al medio da sopitas de papilla de
hgado 200 ml, granos de arroz, 4 a 5 cucharaditas de menestras.
Madre refiere que nio al inicio de la ablactancia present diarreas, que con el curso de
los das desaparecieron, no present vmitos o reacciones alrgicas.
Lactancia materna hasta el ao de vida, posterior a esto hasta el presente consume los
mismos alimentos que se consumen en casa licuados y en papilla: come manzanas
pequeas, medio pltano, mandarina entera.

Inmunizaciones: Mostr carnet de Vacunacin

Recin nacido BCG (27/01/17)
2 meses 1 dosis de pentavalente, antineumoccica. (13/01/17)
4 meses 2 dosis de pentavalente, antineumococia (25/05/17)
6 meses APO (25/05/17)
Patolgicos: Enfermedad membrana hialina, post operado de enterocolitis necrotizante,
hemorragia intraventricular. Present neumona en febrero de este ao por lo cual fue
hospitalizado durante 10 das
5. Revisin de sistemas: Estreimiento.
6. Historia familiar
 Padres, Jhon Tisnado Gonzales (37 aos), Tatiana Varas Gutirrez (23 aos), Padre es bebedor
ocasional (semanalmente) y fumador habitual (diariamente); madre sin hbitos nocivos, en buen
estado de salud. Tiene dos hermanos uno de dos aos y el otro de 5 aos en buen estado de
salud, ambos nacieron a pretermino a las 34 semanas. Padre de temperamento fuerte sin embargo
le brinda el apoyo econmico para todos sus cuidados. Madre cariosa, buen trato y
predisposicin al cuidado de su hijo con buena predisposicin a la entrevista
7. Historia social y econmica
Padres convivientes, padre con educacin superior incompleta, trabaja como taxista, con un
ingreso mensual de 900 soles aproximadamente. Madre con educacin secundaria completa, ama
de casa, se dedica al cuidado de sus hijos. Vivienda propia de concreto para 5 personas con 3
habitaciones y con buena ventilacin. Piso de cemento. Cuenta con saneamiento bsico, servicio
de agua todos los das de 6 a 8 am (2 h) por lo que almacena agua en baldes de plstico con tapa.
Cuenta con luz y recojo de basura diariamente, almacn en bolsas dentro de la casa. Crianza de
un perro y un gato. No presencia de moscas y zancudos. Niega exposicin a txicos y
contaminantes.

EXAMEN FISICO:

1. Signos vitales
T: 36,6C FC: 110 x FR: 39 x SatO2: 85%
2. Somatometria
Peso: 9,1 kg Talla: 70,5 cm Permetro Ceflico: 44 cm

IMC/ PC/
P/T P/E T/E
E E
0.8 1.2 0.9
DE 0.9 1.39
7 2 8
Percenti
81 89 84 82 92
l
68.
Mediana 8.4 7.8 16.9 43.2
2

1. Examen general: Paciente tranquilo, somnoliento, sin facie caracterstica, en AREG, AREH,
AREN, ventilando espontneamente. En decbito supino preferencial.
2. Examen regional y por sistemas
4.1. Piel y anexos
Piel de color rosada, sin aspectos caractersticos, normotrmica, de textura lisa, con
elasticidad presente, sin lesiones asociadas. Llenado capilar < 2s, no signo del pliegue
4.2. Tejido celular subcutneo
Tejido celular subcutneo de distribucin uniforme con predominio abdominal, sin
edema, ndulos o tumoraciones.
4.3. Cabeza
Crneo: mesoceflico, simtrico, ausencia de tumoraciones, hematomas o fracturas.
Fontanela anterior abierta de 2,5 cm x 2 cm, posterior de 0,5 cm x 1 cm y las dems
fontanelas cerradas. Suturas sin presencia de diastsis ni cabalgamientos, no hay
circulacin superficial. Signo de Macewen positivo, no se auscultan soplos.
 Cabello: color negro, liso, delgado, de buena implantacin, en cantidad regular, seco,
fino.
Cara:
Ojos: parpadeo normal, pestaas en implantacin externa y simtrica; conjuntivas
rosadas, sin lesin, pupilas isocricas, reflejo fotomotor y consensual; globos oculares
con movimiento sincrnico y simtrico frente al movimiento. Fondo de ojo no evaluado.
Odo: pabelln auricular de implantacin normal, sin malformaciones, conducto auditivo
externo con cerumen en regular cantidad.
Nariz: Puente de la nariz en correcta disposicin, sin lesiones. Mucosas de color rosadas,
tabique central. Escasa cantidad de vibrisas. Ausencia de aleteo nasal, edemas y
secreciones en escasa cantidad.
Boca: Labios de color rosado Cavidad oral simtrica, mucosa bucal hidratada, lengua de
tamao normal. Presenta 2 incisivos centrales inferiores, 2 incisivos y 2 caninos
superiores.
Presenta el paladar duro de color rosado claro, sin aparente estado de lesiones o daos y el
paladar blando de un color rosado ms intenso, de igual manera sin lesiones y en buen
estado de conservacin. La vula en posicin central, de color rosado mvil y sin
lesiones, A la observacin de la pared posterior de la faringe se encuentra de color rosado
claro, poco vascularizado y no presenta supuraciones ni otros rasgos de procesos
infecciosos.
4.4. Cuello: En posicin central, con movimientos extensores, flexores y rotacionales presentes,
de aspecto cilndrico, latidos carotideos palpables, ausencia de soplos, ausencia de
dilatacin de venas del cuello. Ausencia de tirajes supraclaviculares.
4.5. Trax: Simtrico, expansin conservada, ausencia de tirajes subcostales, intercostales y
subclaviculares
4.6. Pulmones: Frmito bucal de igual intensidad palpable en ambos hemitrax. Matidez a la
percusin en 2/3 superiores del hemitrax derecho. Murmullo vesicular disminuido en ACP.
Subcrepitantes bilaterales y sibilantes con predominio en hemitrax derecho y aumento del
tiempo de espiracin
4.7. A. Cardiovascular: Choque de punta visible en 5 EIC con LMC, frecuencia cardiaca de 110
lat x min, a la auscultacin ruidos cardiacos rtmicos, regulares y de intensidad moderada.
No se auscultan ruidos accesorios, soplos, ni roces. Pulso radial, temporal, carotideo,
braquial, poplteo y pedio palpable.
4.8. Abdomen: levemente globuloso, simtrico, sin protrusiones, cicatrices, ausencia de
circulacin colateral. RHA presentes. Sin resistencia a la palpacin, ausencia de masa, no
dolor a la palpacin superficial ni profunda, timpanismo conservado.
4.9. Genitourinario: No evaluado.
4.10. Locomotor: Extremidades superiores e inferiores de igual dimensin, volumen, funcin
motora conservada. Ausencia de atrofias musculares. Tono y sensibilidad conservadas,
fuerza muscular conservada. Articulaciones de volumen conservado, temperatura igual al
resto del cuerpo. Ausencia de alteraciones en la columna vertebral. Pliegues simtricos y
signo de Barlow y Ortolani negativo.
4.11. Sistema nervioso:

Estado mental: Paciente somnoliento. ECG: 15 puntos (O: 4, V: 5, M: 6)

 Funcin motora:
Movimiento activo: Fuerza muscular conservada en HI Y HD
Movimiento pasivo: Extensividad, pasividad, y contraccin muscular conservados
en hemicuerpo izquierdo y derecho.
Reflejos primitivos: Succion, moro, prehensin palmar negativos
Reflejos Patologicos: Signo de Babinsky positivo
Movimiento reflejo superficial y ROT conservados (++/+++).
Movimientos involuntarios: Ausentes.
Coordinacin: No evaluado
Funcin sensitiva: Conservada
- Nervios Craneales
I. Olfatorio: No evaluado
II. ptico: Parpadeo a la luz intensa
III IV VI. N. Oculomotores: Movilidad de globos oculares hacia todas las direcciones
conservada. Pupilas circulares e isocricas.
V. Trigmino: Succiona objetos. Retirada de la cara ante el estmulo tctil. Reflejo corneal
simtrico.
VII. Facial: Msculos faciales con buen tono y motilidad.
VIII. Auditivo: agudeza auditiva conservada (Reacciona ante sonidos de la madre)
IX X. Reflejo nauseoso presente
XI. Espinal: Msculos del cuello trapecio y esternocleidomastoideo de fuerza conservada.
XII. Hipogloso: Presenta movilidad de la lengua hacia todas las direcciones y fuerza
muscular moderada.
- Funciones Cerebrales Superiores: Solo balbucea.
- Signos menngeos ausentes.

EXAMENES AUXILIARES: Radiografa de trax (10/07/17)

Radiopacidades difusas y confluentes en hilio con broncograma areo y borramiento de la silueta cardiaca
en pulmn derecho.

RESUMEN

Lactante mayor de sexo masculino de 1 ao y 3 meses de edad procedente de Laredo, que

ingresa por emergencia el da lunes 10/07/17 por dificultad para respirar y fiebre, con un tiempo de
enfermedad de 1 semana, forma de inicio insidioso y curso progresivo. 7 d.a.i: Madre refiere que paciente
comienza a presentar estornudos 12 v/d, rinorrea y fiebre que aumenta progresivamente hasta 38,5C por
lo que decide darle Repriman V.O en gotas, fiebre disminuye. 5 d.a.i: Los sntomas persisten por lo que es
llevado al hospital de Laredo donde le brindan un diagnstico de Sndrome obstructivo bronquial por lo
que es nebulizado con SSH al 3% cada hora durante 15 min y le recetan azitromicina y prednisona V.O en
jarabe dosis no recuerda, sntomas disminuyen. 3 d.a.i: Reaparecen los sntomas, presenta tos productiva
durante todo el da con expectoracin de color verde (aproximadamente 100 ml) el cual se agrava en la
noche al acostarse con una frecuencia de 6v/hora, adems presenta ronquidos en pecho, dificultad para
respirar y diarrea de color amarillo transparente y de consistencia liquida 8v/d sin moco y sin sangre. 1
d.a.i: Reaparece la fiebre hasta 39,5 C por lo que vuelve a adminstrale repriman V.O en gotas,
disminuyendo durante un corto periodo. Los sntomas persisten y el nio se encuentra ms cansado y
agitado, los roncantes y sibilantes aumentan de intensidad por la noche, hundimiento del trax cuando el
nio respira. Al examen fsico: Paciente tranquilo, somnoliento, sin facie caracterstica, en AREG, AREH,
AREN, ventilando espontneamente. En decbito supino preferencial. Signos vitales: T: 36,6C, FC: 110
x, FR: 39 x y SatO2: 85%. En aparato respiratorio matidez a la percusin en 2/3 superiores del hemitrax
derecho. Murmullo vesicular disminuido en ACP. Subcrepitantes bilaterales y sibilantes con predominio
en hemitrax derecho y aumento del tiempo de espiracin. En los exmenes auxiliares se tom una Rx de
torax donde se encontr radiopacidades difusas y confluentes en hilio con broncograma areo y
borramiento de la silueta cardiaca en pulmn derecho.

PROBLEMAS DE SALUD E HIPOTESIS DIAGNOSTICAS

P1: SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL:

H1: BRONQUIOLITIS POR VSR: El paciente comienza la sintomatologa con rinorrea,

estornudos y fiebre moderada de 38,5. Ms adelante conforme evoluciona la enfermedad se
encuentran sibilantes espiratorios, tos que progresa a dificultad respiratoria y aumento del
esfuerzo respiratorio (hundimiento del trax). Adems la edad menor de 24 meses nos puede
orientar a este diagnstico

Plan diagnstico:

Evolucin clnica, aspirado nasofarngeo con inmunofluorescencia para VSR. Suele ser la
primera causa de bronquiolitis y su diagnstico es puramente clnico, se puede hacer uso de
exmenes auxiliares como Rx de trax en caso de que la sintomatologa se presente de forma
inusual a la esperada o se sospeche de una coinfeccin bacteriana.

Plan Teraputico:
 Nebulizacin con solucin salina hipertnica 3% 3ml c/3h
Oxigeno hmedo para mantener saturacin mayor de 92%
Aspiracin de frecuente de las secreciones nasales y orales
Reportar signos de alarma de aumento de esfuerzo respiratorio

Este tratamiento produce una mejora ms rpida de los sntomas, es bien tolerado, seguro y de
bajo costo, con un acortamiento de la estancia hospitalaria. Entre sus efectos se puede observar:
mejora del aclaramiento mucociliar, disminucin del edema de la mucosa, disminucin de la
concentracin de mediadores inflamatorios, reduccin en la duracin de las sibilancias y en el
tiempo de alivio de la tos. No se han reportado efectos secundarios o RAMs al tratamiento con
solucin salina hipertnica al 3%.

P2: SINDROME DE CONSOLIDACION PULMONAR

H2: NEUMONIA BACTERIANA RECURRENTE POR S. PNEUMONIAE: 2 o ms

episodios en 1 ao, el paciente presenta fiebre alta de 39,5 C, tos con expectoracin purulenta,
cansancio y agitacin. Conforme avanza la enfermedad aparecen signos de dificultad
respiratoria como el hundimiento del trax. Asimismo presenta diarrea (signo sugestivo en
algunos lactantes de neumona en lactantes) hay disminucin del murmullo vesicular y matidez
en 2/3 superiores del hemitrax derecho. En los exmenes auxiliares se tom una Rx de trax
donde se encontr radiopacidades difusas y confluentes en hilio con broncograma areo y
borramiento de la silueta cardiaca en pulmn derecho.

Plan Diagnostico:

La radiografa de trax confirma el diagnstico de neumona bacteriana mediante la

presentacin de patrn alveolar (consolidacin lobular confluente) y puede poner de manifiesto
complicaciones como el derrame pleural o el empiema. El hemograma con recuento de
leucocitos en sangre perifrica puede ser til para hacer eta diferencia, en la viral, dicho
recuento puede ser normal o alto, pero en general no supera las 20,000 clulas/mm3 con
predominio de linfocitos. En la neumona bacteriana suelen existir recuentos entre 15,000
40,000 clulas/mm3, con predominio de granulocitos.

Plan Teraputico:

Ampicilina i.v. 200 mg/kg/da en 3-4 dosis 2-4 das (> 24 h apirexia), seguida
de amoxicilina oral a 80 mg/kg/da en 3 dosis de forma ambulatoria hasta
completar 7-10 das.

BIBLIOGRAFIA:
1. Baquero R.R., Granadillo F.A. Gua prctica clnica: bronquiolitis. Salud Uninorte. Barranquilla
(Col.). 2009; 25(1):135-149.
2. Garca A, Mora I. Bronquiolitis aguda: diagnstico y tratamiento. FAPap Mongr. 2015; 1(1): 61-9
3. Kligman R, Behrman R, Jenson H, Stanton B. Nelson Tratado de Pediatria. 19 ed Barcelona.
Elsevier 2013.
4. Moreno D et al. Neumona adquirida en la comunidad: tratamiento de los casos complicados y en
situaciones especiales. Documento de consenso de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica
(SEIP) y Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica (SENP). An Pediatr (Barc). 2015; 83(3):
217.e1---217.e11
5. Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Organizacin Panamericana de la
Salud. Gua de Prctica Clnica: Neumona Adquirida en Nios. Per 2009