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Embarazo en Urologa
Cambios anatmicos del tracto urinario en el embarazo
Aumento del tamao global de los riones en aproximadamente 1 cm y un 30% en volu-
men. Estos cambios son debidos a un aumento del volumen vascular renal total e intersticial.
Dilatacin del sistema colector (hidronefrosis e hidrourter), que ocurre en el 80% de los
embarazos. Es ms frecuente y, habitualmente de mayor grado, en el lado derecho y se ex-
tiende caractersticamente hasta el reborde plvico. Las principales causas son:
- Compresin mecnica por un tero y complejo venoso ovrico con un tamao progresi-
vamente mayor.
- Efecto de la progesterona: por su efecto relajante de la musculatura, lo que explicara la
dilatacin urinaria en fases precoces del embarazo cuando el tero no ha alcanzado un
volumen significativo. Sin embargo, su papel es todava controvertido en la literatura.
Anatoma vesical: compresin del tero sobre la cpula vesical con los urteres en una
posicin ms alta respecto a la no gestante. En el ltimo trimestre es habitual el descenso de
la pared vaginal anterior y de la vejiga hasta el umbral del introito vaginal de forma asin-
tomtica, que revierte tras el parto. No precisa estudio ni tratamiento si se corrige tras el
embarazo.
Cambios analticos
Glucosa en orina: el aumento de la TFG puede limitar la reabsorcin de glucosa en el tbulo
proximal renal, dando lugar a la glucosuria fisiolgica del embarazo. Por ello, esta determi-
nacin no es til como cribado de la intolerancia a la glucosa en el embarazo.
Equilibrio cido-base: la capacidad tamponadora del rin est disminuida en el embarazo
por una reduccin en la reabsorcin renal de bicarbonato. Este hecho es un mecanismo com-
pensador de la alcalosis respiratoria relativa producida por la hiperventilacin asociada al
embarazo.
cido rico: las concentraciones sricas se reducen en un 25-35% con niveles en torno a 2-3
mg/dL en el tercer trimestre del embarazo. Ello es debido al aumento de la TFG y una reduc-
cin de la reabsorcin tubular del mismo.
Proteinuria: durante el embarazo hay una excrecin fisiolgica de protenas en orina. El
lmite superior de la normalidad es de 300 mg/24 h (20 mg/24 h de albmina). Las posibles
causas son el aumento de la TFG y la disminucin de la reabsorcin de las mismas a nivel
tubular.
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Incontinencia urinaria
Incidencia: la incontinencia urinaria es una patologa frecuente en la mujer embarazada a
trmino, siendo la prevalencia del componente de esfuerzo ms frecuente (34-38%) respecto
a la incontinencia urinaria de urgencia (5-20%). Las formas mixtas tambin son muy fre-
cuentes. Su incidencia aumenta de forma progresiva conforme avanza el embarazo.
Tratamiento: su tratamiento durante el embarazo es la rehabilitacin del suelo plvico. Su
realizacin de forma preventiva parece reducir la probabilidad de incontinencia durante el
embarazo y el puerperio inmediato.
Pronstico: la presencia de incontinencia urinaria de esfuerzo en el primer embarazo es un
factor pronstico de sntomas de incontinencia de esfuerzo 5 aos despus. Por ello ante su
aparicin se recomienda un tratamiento precoz, para reducir la persistencia de los sntomas.
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- Tumor suprarrenal:
Feocromocitoma: tumor infrecuente (1/50000 embarazos). Suele manifestarse con
HTA grave o fluctuante, cefaleas, palpitaciones, hiperhidrosis, nuseas, vmitos, alte-
raciones visuales o insuficiencia cardiaca congestiva. La prueba diagnstica de elec-
cin es la determinacin de catecolaminas o sus metabolitos en orina de 24 h. La
prueba de imagen de eleccin es la RNM (lesin brillante en imgenes ponderadas
en T2). El tratamiento de eleccin es la exresis quirrgica. Tras el diagnstico debe
iniciarse un tratamiento con -bloqueantes (Fenoxibenzamina) y 1-2 semanas des-
pus aadir 1 bloqueantes (Atenolol). El momento de la ciruga depende de la edad
gestacional: si es el primer trimestre se aconseja la interrupcin del embarazo y la
exresis del tumor. Si la paciente no desea la interrupcin del embarazo, el trata-
miento puede retrasarse hasta la madurez pulmonar del feto, practicndose una
cesrea y ciruga del tumor en el mismo acto. Actualmente la exresis mediante la-
paroscopia sin interrupcin del embarazo es una alternativa aparentemente segu-
ra, sin secuelas en el feto a pesar del neumoperitoneo con CO2.
Sdr de Cushing: es muy infrecuente. La causa ms frecuente es el adenoma cortical.
En condiciones normales durante el embarazo aumentan las concentraciones
plasmticas de protenas fijadoras de cortisol y cortisol libre, manteniendo una va-
riabilidad diurna estable. Las concentraciones urinarias de cortisol tambin estn
aumentadas, con cierto grado de resistencia a la inhibicin con Dexametasona. Por
ello, el diagnstico se establece por la ausencia total de supresin por dosis bajas de
Dexametasona. La prueba de imagen de eleccin es la RNM. El tratamiento es la su-
presin con Metirapona (inicio a la 8 semana de gestacin) hasta la exresis lapa-
roscpica previa al parto.
Hiperaldosteronismo: patologa infrecuente. Se manifiesta con pre-eclampsia e
hipopotasemia. Se trata con aportes de Potasio y tratamiento quirrgico laparosc-
pico.
- Intravesical: la Heparina es el frmaco ms seguro al ser poco probable que sea absor-
bida por la vejiga y atraviese la barrera placentaria. El c. Dimetilsulfxido, la Lidocana y
los Corticoides intravesicales estn contraindicados por su efecto teratognico.
- Neuroestimuladores: no deben ser colocados durante el embarazo. Si ya estn coloca-
dos, deben ser desactivados durante la gestacin.
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Trasplante y embarazo
La IRC se asocia a disfuncin sexual e infertilidad, sin embargo el trasplante renal mejora
tanto la sexualidad como la fertilidad. Actualmente la tasa de embarazo en mujeres trasplan-
tadas se ha incrementado del 2% al 5%.
Planificacin del embarazo: debe ser planificado cuando el receptor e injerto gozan de
buena salud, con funcin renal e inmunosupresin estables, sin signos de rechazo, HTA, pro-
teinuria, hidronefrosis o infeccin crnica. El momento ideal es el 1-2 ao tras el implante.
El riesgo de rechazo crnico o deterioro de la funcin renal se incrementa con el tiempo.
Seguimiento del embarazo: debe centrarse en el control de la proteinuria, HTA, funcin
renal, rechazo e infeccin urinaria (cultivos mensuales). La pre-eclampsia afecta al 30% de
las mujeres embarazadas y trasplantadas.
Tratamiento inmunosupresor: hay diferentes opciones:
- El tratamiento ms frecuente es Ciclosporina con o sin Azatioprina asociada y Corticoste-
roides. Aunque los tres pasan la barrera placentaria, no parecen producir efectos tera-
tognicos. Los niveles sanguneos de Ciclosporina decrecen en el tercer trimestre, por lo
que debe aumentarse su dosis.
- Tacrolimus parece tambin un frmaco seguro.
- Micofenolato mofetil y la Rapamicina (SIROLIMUS) son teratognicos.
Parto: aunque el parto vaginal no est contraindicado ni supone un riesgo mecnico para el
injerto, el 50% de nacimientos son por cesrea debido a una alta incidencia de prematuridad
(distress fetal, pre-eclampsia, ruptura de membranas por la laxitud secundaria al tratamiento
con Corticosteroides).
Recin nacido: el 20% tienen bajo peso en el momento del nacimiento, sin embargo, la
incidencia de malformaciones es similar a la poblacin general.
Lactancia: no est recomendada por el riesgo de absorcin de agentes inmunosupresores
por parte del lactante.
Seguimiento: se recomienda un seguimiento estricto de la madre durante los primeros tres
meses, con determinaciones de la funcin renal semanalmente. En el recin nacido las vacu-
nas deben diferirse 6 meses.
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Clnica urolgica
Eco renal
Eco-Doppler (IDR)
(obstruccin o no)
RNM
No visualizacin
del clculo
No visualizacin
del clculo
Colocacin de Seguimiento
catter doble J clnico
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