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KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

CIRUGA DIGESTIVA
Director de la Obra
Prof. Fernando Galindo
Director de la Carrera Postgrado de Ciruga Gastroenterolgica
de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Pontificia Universidad Catlica Argentina

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

CODIRECTORES:

Gustavo Abed Retroperitoneo y bazo


Oscar Claudio Andriani Hgado
Carlos Arozamena Martinez Estmago y duodeno
Adolfo Eugenio Badaloni Esfago
Claudio Dario Brandi Paredes abdominales
Gustavo Castagnetto Intestino delgado y peritoneo
Vas biliares y procedimientos
Mariano Gimnez
mininvasivos
Alfredo Graziano Patologa colnica
Juan David Hierro Proctologa orificial
PREFACIO

NDICE DE AUTORES

NDICE ANALTICO

Permite ubicar alfabticamente los temas y subtemas, indicando el tomo (con nmero
romano), captulo y pgina. Ej.: III-322, 6-7. Ir al ndice de los tomos, el link del tomo III
lleva a los captulos y en el capitulo correspondiente se ubicar la pgina.

NDICE DE TOMOS

TOMO I

Generalidades (materiales y suturas en ciruga, infecciones, principios generales de ciruga


miniinvasiva y laparoscpica, los grandes sndromes). Paredes abdominales (hernias y
eventracin) Esfago.

TOMO II

Estmago y duodeno. Intestino delgado: yeyunoleon. Obesidad mrbida. Enfermedades


del peritoneo, retroperitoneo y mesenterio. Diafragma.

TOMO III

Enfermedades del colon. Enfermedades del recto y ano.

TOMO IV

Hgado. Hipertensin portal. Vas biliares. Pncreas. Bazo


TOMO I
GENERALIDADES
PAREDES ABDOMINALES
ESOFAGO

GENERALIDADES
Anatoma quirrgica de las paredes anterolaterales del abdomen.
Erwin Koch, Juan Cristbal Jimnez

Materiales de sutura y mallas.


Claudio Barredo, Jorge Augusto Covaro, Adrin Gmez

Suturas manuales en ciruga gastroenterolgica.


Fernando Galindo

Suturas mecnicas en ciruga digestiva.


Guillermo Artusi, Daniel Tripoloni, Fernando Galindo

Infecciones del sitio quirrgico y su prevencin.


Walter Vasen

Riesgo de transmisin de enfermedades virales en la prctica quirrgica.

Dardo Mario Jos Chiesa, Hctor Prez, Juan D. Hierro, Gustavo Abed.

Generalidades de la ciruga laparoscpica, equipamiento e instrumental.

Ricardo Torres, Edgardo Serra, Mara Cristina Marecos

La ecografa en la exploracin del aparato digestivo. Fundamentos fsicos y


aspectos generales.
Ernesto Faraoni

Ciruga invasiva mnima y principios generales en ciruga percutnea.


Mariano Gimnez, Horacio D'Agostino, Andrea Andreachio

Nutricin en ciruga.
Graciela Martha Soifler y Velia Alicia Lbbe

Apoyo nutricional en ciruga.


Graciela Martha Soifler y Velia Alicia Lbbe

Los grandes sindromes digestivos: Hemorragia digestiva.


Fernando Galindo
PAREDES ABDOMINALES
Hernia inguinocrural.
Claudio Daro Brandi, Guillermo Arbus, Vctor Im

Hernia de la lnea media (lnea alba) de la pared abdominal. Hernia


umbilical y epigstrica.
Alberto Acevedo

Hernias poco frecuentes.


Daniel Tripoloni, Julio Rico, Jorge E. Huerta

Eventracin.
Roberto Cerrutti

ESFAGO
Anatoma quirrgica del esfago.
Jorge Luis Oubia

Vas de abordaje del esfago cervical, torcico y abdominal.


Jorge Luis Oubia

Esofagostomas cervicales.
Diego Leonardo Ferro, Alfredo Pablo Fernandez Marty

Anomalas congnitas del esfago.


Fermn R. Prieto, Hugo Botto, Carlos Fraire

Trastornos motores primarios del esfago. Acalasia esofgica.


Rodolfo Corti, Judith Doweck, Adriana Giordano Romano, Liliana
Monastra, Liliana Scherone, Rafael Amndola, Gabriela Menndez

Tratamiento por va videolaparoscpica de la acalasia del esfago.


Demetrio Cavadas

Divertculo de Zenker.
Enrique Covian

Divertculos esofgicos: torcicos y epifrnicos.


Enrique Covian

Reflujo gastroesofgico patolgico. De la anatoma a la clnica.


Owen Korn, Atila Csendes

Enfermedad por reflujo gastroesofgico y hernia hiatal. Indicacin y tcnica


quirrgica.
Luis Durand Figueroa, Miguel Caracoche
Lesiones esofgicas por ingestas de sustancias corrosivas.
Luis F. Loviscek

Tumores benignos del esfago.


Fernando Galindo, Carlos Alberto Marzano, Alejandro Manuel De La Torre

Cncer de esfago.
Semy Seineldin, Carlos Seineldin

Tratamiento quirrgico del cncer de esfago.


Semy Seineldin, Carlos Seineldin

Tcnicas quirrgicas en cncer de esfago.


Semy Seineldin, Carlos Seineldin

Tratamiento paliativo endoscpico en cncer de esfago.


Luis Caro, Pablo Rodrguez

Traumatismos del esfago. Perforaciones esofgicas.


Alfredo Pablo Fernndez Marty
TOMO II
ESTMAGO Y DUODENO
YEYUNOILEON
OBESIDAD MORBIDA
PERITONEO
DIAFRAGMA

ESTMAGO Y DUODENO
Anatoma quirrgica del estmago y duodeno.
Andrea Navarro

Gastrostomas
Alfredo Pablo Fernndez Marty, Gerardo Mariano Vitcopp

lcera gastroduodenal. Gastritis. Aspectos clnicos y tratamiento.


Rodolfo Corti, Rafael Amndola, Amado Escobar, Sarem Mohamed

Tratamiento quirrgico de la lcera gastroduodenal, lcera recurrente (post


ciruga) y sndrome de Zollinger y Ellison.
Fernando Galindo

Complicaciones de las lceras ppticas.


Vicente P. Gutirrez, Carlos J. Arozamena Martnez, Hugo A. Domnguez

Tcnicas quirrgicas en patologa gastroduodenal: cierre de lcera perforada,


piloroplasta y anastomosis gastroyeyunal.
Fernando Galindo

Tcnicas quirrgicas en patologa gastroduodenal: vagotomas.


Fernando Galindo

Tcnicas quirrgicas en patologa gastroduodenal: gastrectomas y cierre del


mun duodenal.
Fernando Galindo

Gastrectoma laparoscpica
Federico Cuenca Abente, Andrea Navarro

Complicaciones de las gastrectomas.


Claudio Barredo, Jorge Augusto Covaro

Tumores benignos del estmago.


Fernando Galindo, Dardo Chiesa, Horacio Rubio

Carcinoma gstrico.
Fernando Galindo

Tcnicas quirrgicas en cncer gstrico.


Fernando Galindo

Linfoma gstrico.
Fernando Galindo, Miguel Castro Ros

INTESTINO DELGADO: YEYUNOILEON


Anatoma quirrgica del intestino delgado.
Andrea Navarro

Yeyunostomas
Pablo Fernndez Marty, Gerardo Mariano Vitcopp

Divertculo de Meckel y otras anomalas dereivadas del conducto


onfalomesentrico.
Frutos Enrique Ortiz

Enfermedad de Crohn.
Fernando Galindo

Enteritis radiactiva.
Mariana Dependente, Diego G. Eskinazi

Fstulas enterocutneas.
Daniel Waistein, Alberto I. Gild, Juan E. Rainone

Sndrome intestino corto. Falla intestinal.


Mara Candela Ceballos

Trasplante de intestino delgado.


Pablo Francisco Argibay, Mara Candela Ceballos

Tumores del intestino delgado.


Fernando Galindo, Sandra Lencinas

Tcnicas quirrgicas en intestino delgado.


Fernando Galindo

OBESIDAD MRBIDA
Obesidad severa. Ciruga baritrica.
Carlos Casalnuovo

Tcnicas quirrgicas en ciruga baritrica


Oscar E. Brasesco, Mario A. Corengia.
ENFERMEDADES DEL PERITONEO, RETROPERITONEO Y
MESENTERIO
Isquemia mesentrica.
Leon Kesner, Alberto Luis Trong

Peritonitis y abscesos intraabdominales.


Fernando Galindo, Alejandro Faerbeg, Walter Vasen

Patologa quirrgica peritoneal (se excluyen peritonitis).


Fernando Galindo

Adherencias peritoneales.
Fernando Galindo

Sndrome compartimental.
Eduardo Burmaschmy

Patologa retroperitoneal.
Carlos Alejandro Apestegui, M. Gabriela Donadei

DIAFRAGMA
Diafragma
Eduardo Gustavo Collia
TOMO III
ENFERMEDADES DEL COLON
ENFERMEDADES DEL RECTO Y ANO

ENFERMEDADES DEL COLON


Anatoma quirrgica del colon
Jaime Szereszewski

Patologa quirrgica del apndice cecal


Gustavo Horacio Castagnetto

Colostomas.
Juan David Hierro, Gustavo Abed

Complicaciones de las colostomas.


Juan David Hierro, Gustavo Abed, Fernando Galindo

Enfermedad diverticular del colon.


Juan Manuel Astiz, Mario Beraudo, Guillermo Tinghetella

Gentica en cncer de colon hereditario: adenopoliposis colnica familiar


(FAP).
ngela Solano, Ernesto J. Podesta

Cncer colorrectal hereditario no polipsico (Sndrome de Lynch).


Carlos A. Vaccaro, Fernando Bonadeo Lassalle

Sndromes polipsicos hereditarios.


Alfredo Graziano, Alejandro Gutirrez, Karina Collia vila

Pesquisa y seguimiento del cncer colorrectal


Carlos A. Vaccaro, Martn Jaln

Anexo 1:
Guas para la pesquisa del cncer colorrectal.
Fernando Galindo Anexo

Carcinoma de colon.
Fernando Galindo

Resecciones colnicas.
Paulo A. Ramrez Rojas

Ciruga laparoscpica de la patologa colnica


ngel Minetti
Obstruccin colnica aguda. Tctica y tcnicas quirrgicas.
Frutos Enrique Ortiz

Isquemias del colon.


Len Francisco Kesner, Alberto Luis Trong

Ectasias vasculares del colon.


Len Francisco Kesner, Alberto Luis Trong

Megacolon.
Alfredo Graziano, Paulo A. Ramrez Rojas

Colitis ulcerosa. Aspectos generales y clnicos.


Anbal H. Gil, Alicia Sambuelli

Rectocolitis ulcerosa inespecfica: Tratamiento quirrgico


Alfredo Graziano, Paulo A. Ramrez Rojas, Karina Collia vila

Complicaciones de la ciruga de la rectocolitis ulcerosa.


Alfredo Graziano, Paulo A. Ramrez Rojas, Karina Collia vila

Megacolon txico.
Alfredo Graziano, Paulo A. Ramrez Rojas

Enfermedad de Crohn del colon.


Alfredo Graziano, Paulo A. Ramrez Rojas, Karina Collia vila

Traumatismos del colon.


Vicente Dezanzo, Luis Ernesto Pedro

ENFERMEDADES DEL RECTO Y ANO


Anatoma del recto, conducto anal y aparato esfinteriano.
Jaime Szereszewski

Ecografa endorrectal y endoanal en coloproctologa.


Jorge Arias, Pablo A. Farina

Malformaciones anorrectales.
Mara Marcela Bailez, Fermn R. Prieto

Alteraciones funcionales colorrectales. Aspectos clnicos.


Guido Iantorno, Susana Fernndez Porto

Tratamiento quirrgico de la incontinencia anal.


Carlos Miguel Lumi, Juan Pablo Muoz
Cncer de recto.
Fernando Bonadeo Lasalle, Carlos A. Vaccaro

Tcnicas de reseccin en patologa rectal


Arturo Heidenreich, Nicols A. Rotholtz.

Hemorroides y sus complicaciones.


Hugo Amarillo, Hugo A. Amarillo

Fisura anal. Clnica. Tratamiento.


Jorge A. Hequera

Abscesos y fstulas perianales.


Claudio Barredo, Fabio Oscar Leiro

Quiste dermoide sacrocoxgeo.


Jorge Alberto Rodrguez Martin

Prolapso rectal.
Mario Salomon, Fernando G. Bugallo, Juan C. Patrn Uriburu

Lesiones anorrectales de transmisin sexual.


Ren Francisco Bun

Prurito anal.
Guillermo Masciangioli, Miriam A. Alejo

Tumores malignos del ano.


Emilio Jos Pollastri, Susana Morante, ngel Naves, Carlos Pizo, Marcelo
Pollastri

Traumatismos anoperineales.
Vicente Dezanzo, Walter Martn Garca, Gerardo Martn Rodrguez
TOMO IV
HGADO
HIPERTENSIN PORTAL
VIAS BILIARES
PNCREAS
BAZO

HGADO
Anatoma quirrgica del hgado.
Oscar Claudio Andriani

Absceso heptico.
Mariano E. Gimnez, Gabriela Donadei, Marcos Uffelmann

Tumores benignos slidos de hgado.


Eduardo De Santibes, Jorge Pablo Grondona

Quistes hepticos no parasitarios.


Eduardo De Santibes, Oscar Mazza, Emilio Gastn Quionez

Tumores malignos primitivos del hgado. Carcinoma hepatocelular.


Oscar Claudio Andriani

Metstasis hepticas colorrectales.


Eduardo De Santibez, Jorge Grondona

Tratamiento quirrgico de las metastasis no colorrectal no


neuroendcrinas.
Eduardo De Santibes, Mariano Moro, Juan Pekolj

Terapia endovascular de los tumores hepticos.


Ricardo Garca Mnaco, Eduardo De Santibez, Jorge P. Grondona

Hidatidosis heptica.
Fernando Galindo, Adolfo Snchez

Resecciones hepticas.
Jorge Ral Cirib

Traumatismos hepticos.
Hugo Garca, Horacio D. Andreani

Trasplante heptico.
Francisco Juan Mattera, Juan Pekolj, Eduardo De Santibes
HIPERTENSIN PORTAL
Hipertensin portal. Fisiopatologa.
Gustavo A. Romero, David Kravetz, Julio Argonz

Tratamiento mdico de la hipertensin portal. Tratamiento farmacolgico y


endoscpico de la hipersin portal.
Gustavo A. Romero, David Kravetz, Julio Argonz

Tratamiento mdico de la hipertensin portal. Shunt portosistmico


intraheptico transyular (tips).
Mariano Gimnez, Gabriela Donadei, Edgardo Serra

Tratamiento quirrgico de la hemorragia por vrices esofgicas en la


hipertensin portal.
Jorge Cardozo Cneo

VIAS BILIARES
Anatoma quirrgica de las vas biliares.
Vicente Carlos Metidieri

Dilataciones qusticas de las vas biliares.


Fernando Galindo

Litiasis biliar.
Horacio Rubio

Colecistitis aguda.
Jorge Monestes, Fernando Galindo

Colangitis aguda.
Jos M. Almanza

Colangitis crnica.
Jos M. Almanza

Colecistectoma tpica y atpica por va convencional.


Dardo Chiesa, Juan David Hierro

Exploracin de la va biliar y tratamiento de la litiasis coledociana por va


convencional.
Fernando Galindo

Colecistectoma por va videolaparoscpica.


Guillermo Rodolfo Artusi, Abel Cittadino, Daniel Tripolini

Tratamiento laparoscpico de la coledocolitiasis.


Luis Toms Chiapetta Porras, Carlos Canullan
Complicaciones de la colecistectoma laparoscpica.
Luis Toms Chiapetta Porras, Carlos Canullan

Tratamiento percutneo de la litiasis biliar.


Rodolfo Mazzariello, Oscar Luis Novas

Tratamiento por va endoscpica de la litiasis residual.


Oscar Chau, Oscar Coggiola

Litiasis intraheptica.
Rodolfo Mazzariello, Oscar Luis Novas

Lesiones quirrgicas de la va biliar.


Mariano Jimnez, Daro Berkowski, Andrea Andreachio

Anastomosis biliodigestivas.
Pedro A. Ferraina, Jorge M. Merello Lardies

Cncer de la vescula biliar.


Octavio Gil

Cncer de vas biliares. Tumor de Klatskin.


Mariano Gimnez, Andrea Andreachio

PNCREAS
Anatoma quirrgica del pncreas.
Carlos Guillermo Ocampo, Hugo Zandalazini

Exploracin intraoperatoria del pncreas.


Carlos Guillermo Ocampo, Hugo Zandalazini

Pancreatitis aguda. Clnica.


Carlos Guillermo Ocampo, Hugo Zandalazini
Anexo 1:
Pancreatitis aguda. Bases racionales para la desobstruccin biliar temprena
Carlos Guillermo Ocampo Anexo

Complicaciones locales de las pancreatitis agudas. Necrosis pancretica.


Fernando Galindo

Tratamiento miniinvasivo en las complicaciones de la pancreatitis aguda


grave.
Alejandro Manuel De La Torre, Mariano A. Colacelli, Jorge E. Huerta

Seudoquistes pancreticos.
Luis Gramtica, B. Rolando Montenegro, M. Roberto Badra
Anexo 1:
Importancia de ls alteraciones del conducto pancretico en el tratamiento
de los seudoquistes.
Fernando Galindo Anexo

Pancreatitis crnica.
Fernando Galindo

Tumores periampulares.
Ariel Ferraro, Pedro A. Ferraina

Tumores qusticos del pncreas.


Fernando Galindo

Carcinoma de pncreas
Fernando Galindo

Resecciones pancreticas
Fernando Galindo

Resecciones pancreticas por va laparoscpica


Jos De Vinatea

Tumores neuroendcrinos del pncreas


Enrique Svori, Diego Blanco

Traumatismos duodenopancreticos
Hugo A. Garca, Horacio D. Andreani

Trasplante de pncreas e islotes


Pablo Francisco Argibay, Sung Ho Hyon

BAZO
Esplenopatas quirgicas. Aspectos clnicos e indicaciones de la
esplenectoma. IV-495
Dorotea B. E. Fantl, Alfredo Pablo Fernndez Marty

Esplenectoma.
Juan Pekolj, Emilio Gastn Quiones
INDICE DE AUTORES
A-B-C-D-EFGHIJK
L M N O P Q R S T U
VWZ

Gustavo ABED
Mdico Cirujano del Servicio de
Ciruga Hospital Fernndez, Bs. As.
Docente Asistente, Ciruga
Gastroenterolgica, Universidad
Catlica Argentina, Buenos Aires
Coautor: Riesgo de transmisin de
enfermedades virales en
la prctica quirrgica.
Colostomas
Complicaciones de las
Colostomas

Alberto ACEVEDO
Mdico Cirujano de Santiago de
Chile especializado en Paredes
Abdominales.
Coautor: Hernia umbilical y de la
lnea alba
Mirian A. ALEJO
Mdica Cirujana de Guardia
Hospital de Gastroenterologa Dr.
Carlos Bonorino Udaondo, Bs. As.
Coautor: Prurito anal

Jos M. ALMANZA
Profesor Adjunto de Ciruga.
Facultad de Medicina de Buenos
Aires
Coautor: Colangitis aguda
Colangitis crnica.

Hugo AMARILLO
Profesor Titular Ciruga Univ. De
Tucumn.
Coautor: Hemorroides

Hugo A. AMARILLO
Fellow - Servicio de
Coloproctologa Hospital Britnico
de Buenos Aires
Coautor: Hemorroides
Rafael AMNDOLA
Mdico Clnico Hospital de
Gastroenterologa Dr. B. Udaondo,
Buenos Aires.
Coautor: lcera gastroduodenal.
Gastritis. Aspectos
clnicos. Tratamiento
mdico.
Trastornos motores
primarios del esfago.
Acalasia esofgica.

Andrea ANDREACCHIO

Coordinadora del Centro de


Entrenamiento e Investigacin en
Ciruga Invasiva Mnima.
Coautor: Principios generales de
ciruga miniinvasiva y
percutnea
Lesiones quirrgicas de la
va biliar.
Tumores malignos de las
vas biliares

Horacio D. ANDREANI
Docente adscripto en Ciruga
(UBA)
Cirujano de guardia Servicio
Emergencias del Complejo
Hospitalario Churruca-Visca.
Coautor: Traumatismos duodeno-
pancreticos.
Oscar Claudio ANDRIANI
Director asociado Unidad de He-
patologa Fundacin Favaloro.
Coautor: Anatoma quirrgica del
hgado
Tumores malignos
primitivos del hgado.
Carcinoma hepatocelular.

Carlos Alejandro APESTEGUI


Subjefe del Servicio Gral. Hosp..
Francs. Prof. Adjunto Ciruga
Univ. Del Salvador.
Coautor: Patologa retroperitoneal.

Guillermo ARBUES
Mdico Cirujano del Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Coautor: Hernias inguinocrurales

Pablo Francisco ARGIBAY


Director de los Equipos de
transplante de pncreas e intestino
delgado Hospital Italiano de
Buenos Aires
Coautor: Transplante de pncreas
e islotes
Trasplante de intestino
delgado
Julio ARGONS
Jefe del Servicio de Endoscopia del
Hospital de Gastroenterologa B.
Udaondo Bs. As.
Coautor: Tratamiento mdico
farmacolgico y
endoscpico de la
hipertensin portal.

Jorge ARIAS
Jefe de Colo-proctologa del
Hospital Aeronutico. Docente a
cargo de la Unidad Docente de
Ciruga UBA
Coautor: Exploracin ecogrfica
en afecciones
anorectales

Carlos AROZAMENA MARTINEZ


Profesor de Ciruga, Facultad de
Medicina de la Universidad de Bs. As.
Jefe de Seccin, Servicio de Ciruga,
Hosp. Universitario San Martn, Bs. As.

Coautor: Complicaciones de las


lceras ppticas.
Guillermo Rodolfo ARTUSI
Ex-Profesor Adjunto de la Carrera
de Ciruga Gastroenterolgica de
la Universidad Catlica Argentina.
Ex Jefe del Departamento de
Ciruga del Hospital Dr. J. M.
Ramos Meja de Buenos Aires
Coautor: Tcnica de la
colecistectoma
Laparoscpica.
Suturas mecnicas

Juan Manuel ASTIZ


Cirujano Consultor de Ciruga en
Clnica Gemes Lujan Bs. As.
Coautor: Patologa diverticular del
colon.
VOLVER

Roberto M. BADRA
Docente adscripto de Ciruga.
Facultad de Ciencias Mdicas,
Univ. Nac. de Crdoba.
Coautor: Seudoquistes de
pncreas.

Mara Marcela BAILEZ


Especialista en ciruga Infantil -
Hospital de Pediatra J. P.
Garrahan, Buenos Aires
Coautor: Malformaciones de recto
y ano.

Claudio BARREDO
Profesor Consulto Ciruga UBA -
Jefe de Divisin Ciruga Hospital J.
M. Pena de Bs. As.

Coautor: Abscesos y fstulas


perianales.
Complicaciones y
secuelas de las
gastrectomas.
Materiales de sutura.
Hilos y mallas
Mario BERAUDO
Jefe de Ciruga en la Clnica
Gemes de Lujan, Prov. Bs. As.
Coautor: Enfermedad diverticular
del colon

Daro BERKOWSKI
Docente Adscrito de Ciruga,
Facultad de Medicina de Bs. As.
Coautor: Lesiones quirrgicas de la
va biliar.

Diego BLANCO
Mdico Cirujano Servicio de Ci-
ruga, Hospital Italiano, Bs. As.
Coautor: Tumores endocrinos del
pncreas.

Fernando BONADEO LASSALLE


Jefe del Servicio de
Coloporctologa Hospital Italiano
Bs. As
Coautor: - Cncer de recto.

Hugo BOTTO
Mdico principal del Servicio de
Endoscopa Respiratoria. Hosp.
Pediatra Dr. J. P. Garrahan, Bs.
As.
Coautor: Anomalas congnitas
del esfago.
Claudio Daro BRANDI
Jefe Sector Paredes Abdominales,
Hospital Italiano. Bs. As.
Docente Adscrito de Ciruga,
Facultad de Medicina, UBA.
Coautor: Hernias inguinocrurales.

Oscar E. BRASESCO
Director del Programa Ciruga
Metablica y Bariatrica (Fund.
Favaloro)
Jefe Seccin Ciruga Baritrica y
Metablica (Hosp. Austral, Pilar,
Prov. Bs. As.)
Coautor: Ciruga bariatrica.
Tcnicas quirrgicas.

Fernando G. BUGALLO
Mdico cirujano del Hospital
Britnico de Bs. As.
Coautor: Prolapso rectal

Eduardo BUMASCHNY
Jefe del Servicio de Ciruga del
Hospital Israelita. Prof. Adj. De
Ciruga UBA

Coautor: Sndrome
compartimental.

Ren Francisco BUN


Mdico Proctlogo Consultor en el
Hospital Fernndez de Buenos
Aires.
Coautor: Lesiones anorectales de
transmisin sexual.
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Carlos CANULLAN
Mdico cirujano del Hosp..
Cosme Argerich, Bs. As.
Coautor: Complicaciones de la
colecistectoma
Tratamiento
laparoscpico de la
coledocolitiasis

Jorge CARDOSO CNEO


Mdico Cirujano del Hospital Alemn
Buenos Aires.
Coautor: Tratamiento quirrgico de
la hipertensin portal

Luis CARO
Director mdico GEDYT (Instituto
Gastroenterologa Diagnstico y
Tratamiento)
Coautor: Tratamiento paliativo por
va endoscpica del
cncer de esfago.
Miguel CARACOCHE
Mdico cirujano Seccin
Esfago, Servicio de Ciruga
Hosp. de Clnicas San Martn,
Bs. As.
Coautor: Enfermedad por reflujo
gastroesofgico y hernia
hiatal: indicacin y tcnica
quirrgica

Gustavo CASTAGNETTO
Mdico Cirujano del Hospital
Britnico de Buenos Aires.
Profesor asistente en Ciruga
Gastroenterolgica, Facultad de Cien
Mdicas (UCA), Bs. As.
Coautor: Patologa apendicular

Miguel CASTRO RIOS


Docente curso superior de mdicos
hematlogos de la Soc. Arg. de
Hematologa.. Hematlogo del
Hosp.. de Gastroenterologa Dr.
Bonorino Udaondo, Bs. As.
Coautor: Linfoma gstrico

Demetrio CAVADAS
Jefe Sector Esofagogstrico, Servicio
Ciruga, Hospital Italiano de Bs. As
Coautor: Tratamiento por va
laparoscpica de la
acalasia del esfago.
Candela CEBALLOS
Medica asociada al Equipo de
Trasplante de Intestino delgado y
de Pncreas e Islotes
Pancreticos. Hospital Italiano Bs.
As.
Coautor: Sndrome de intestino
corto-falla intestinal
Transplante de intestino
delgado.

Roberto CERRUTTI
Mdico Cirujano Hospital Britnico de
Buenos Aires
Coautor: Eventraciones

Oscar CHAU
Miembro del Servicio de Ciruga de C
Gemes de Lujan, prov. Buenos Aire
Coautor: Tratamiento de la litiasis
residual por va
endoscpica.

Lus Tomas CHIAPPETTA PORRAS


Jefe Unidad Ciruga General
Hospital Cosme Argerich (Bs. As.)
Profesor regular adjunto de Ciruga
(UBA)
Coautor: Complicaciones de la
colecistectoma.
Tratamiento
laparoscpico de la
coledocolitiasis.
Dardo Mario Jos CHIESA
Ex- Profesor Adjunto de Ciruga
Gastroenterolgica (UCA)

Coautor: Tcnica quirrgica de la


colecistectoma
tradicional
El cirujano y las
enfermedades
transmisibles por va
hemtica.
Tumores benignos
epiteliales y estromales
del estmago.

Jorge Ral CIRIB


Profesor Adjunto de Clnica
Quirrgica de la Facultad de
Ciencias Mdicas de Rosario, prov.
de Santa Fe.
Jefe del Equipo de Transplantes Hep
del Instituto Cardiovascular de Rosar
Cirujano del Sanatorio Parque de Ro
Coautor: Resecciones hepticas.

Abel CITTADINO
Cirujano Hospital Dr. J M. Ramos
Meja Bs. As.
Docente adscrito de Ciruga
(UBA).
Ex director del Hosp. Dr. J M.
Ramos Meja
Coautor: Colecistectoma
laparoscpica.
Oscar COGGIOLA
Jefe del Servicio Endoscopia de la C
Gemes., Lujan, Prov. Bs.As.
Coautor: Tratamiento por va
endoscpica de la litiasis
residual.

Mariano Adolfo COLACELLI


Mdico Cirujano del Sanatorio
Municipal Dr. Julio Mndez, de
Buenos Aires
Coautor: Tratamiento miniinvasivo
en pancreatitis aguda.

Karina COLLIA AVILA


Mdica Cirujana Hospital Municipal
de Gastroenterologa Dr. Carlos
Bonorino Udaondo (Bs. As.)
Coautor: Sndromes polipsicos
hereditarios.
Enfermedad de Crohn del
colon.

Eduardo Gustavo COLLIA


Jefe de Unidad Ciruga Hospital
Fernndez (Bs. As.)
Ex-presidente de la Sociedad
Argentina Ciruga Torcica
Coautor: Patologa del diafragma
Mario A. CORENGIA
Mdico del Hospital Universitario
Austral (Pilar, Prov. Bs. AS.)Ciruga
Baritrica y Metablica.
Integrante del programa de Obesidad
Ciruga Miniinvasiva Fundacin Fava
Coautor: Tcnicas quirrgicas en
ciruga Baritrica.

Rodolfo CORTI
Jefe de la Seccin Esfago-estmag
el Hospital de Gastroenterologa Dr.
Carlos Bonorino Udaondo, Bs. As.
Coautor: Trastornos motores
primarios del esfago.
Acalasia esofgica.
Ulcera gastroduodenal.
Gastritis. Aspectos
mdicos. Tratamiento.

Jorge Augusto COVARO


Jefe del Departamento Quirrgico
Hospital J. M. Pena de Bs. As
Coautor: Materiales de sutura.
Hilos y mallas
Complicaciones de las
gastrectomas.
Enrique COVIAN
Mdico Cirujano del Hospital de
Clnicas Gral. San Martn (UBA),
Bs. As.
Coautor: Divertculo de Zenker
Divertculos esofgicos:
torcicos y epifrnicos

Atila CSENDES
Prof. de Ciruga - Universidad de
Santiago de Chile
Coautor: Reflujo gastroesofgico
patolgico: desde la
anatoma a la clnica.

Federico CUENCA ABENTE


Mdico Cirujano del Hospital de
Gastroenterologa Dr Bonorino
Udaondo
Gastrectoma
Laparoscpica
VOLVER

Horacio DAGOSTINO
Profesor de Ciruga y Radiologa.
Universidad de Loussianna (USA).
Chairman del Departamento de
Radiologa Shreveport Loussianna
(USA).
Coautor: Principios generales en
ciruga miniinvasiva y
percutnea.

Alejandro Manuel DE LA TORRE


Jefe de Divisin Ciruga en el Sanato
Municipal Dr. Julio Mndez de Bueno
Aires
Mdico Cirujano del Hospital
Pirovano de Bs. As
Autor: Procedimientos miniinvasiv
las complicaciones de las
pancreatitis aguda
Coautor: Tumores benignos del
esfago

Mariana DEPENDENTE
Mdica del Departamento de
Ciruga Abdominal y Proctolgica.
Hospital Roffo, Bs. As
Coautor: Enteritis actnica
Eduardo DE SANTIBAES
Profesor Titular de Ciruga de la
Facultad de Medicina de la UBA
Jefe del Servicio de Ciruga del
Hospital Italiano de Bs. As.
Autor: Tumores benignos slidos d
hgado
Quistes hepticos no
parasitarios
Metstasis hepticas
colorrectales.
Tratamiento quirrgico de
las metstasis no
colorrectales no
neuroendocrinas.
Coautor: Terapias endovasculares
como tratamiento de los
tumores de hgado.
- Transplante heptico

Jos DE VINATEA
Servicio de Ciruga General Nro.
4.Departamento de Ciruga
General. Hospital Nacional
Guillermo Alemnara. Lima, Per
Presidente de la Soc. Peruana de
Ciruga Endoscpica.
Coautor: Resecciones
pancreticas por va
laparoscpica.
Vicente DEZANZO
Jefe Servicio de coloproctologa del
complejo hospitalario Churruca-Visca
As.
Coautor: Traumatismos del colon
Traumatismos de la
regin anal y recto.

Hugo A DOMINGUEZ
Mdico Gastroenterlogo del Hosp.
Bs. As.
Coautor: Complicaciones de las
lceras ppticas.

Graciela DONADEI
Mdica del Servicio de Ciruga
General y Torcica del Hospital
Francs de Bs. As.
Coautor: Patologa retroperitoneal
Shunt portosistmico
intraheptico transyugular
(TIPS)
Abscesos hepticos.
Clnica y tratamiento

Judith DOWECK
Mdica de la Seccin Esfago-
estmago Hospital de
Gastroenteloga Dr. Bonorino
Udaondo
Secretaria del Club de Estmago
(Bs. As.)
Coautor: Trastornos motores
primarios del esfago.
Acalasia esofgica.
Lus DURAND FIGUEROA
Jefe Seccin Esfago-estmago-
duodeno, Divisin Ciruga
Gastroenterolgica Departamento
de Ciruga. Jefe Seccin Motilidad
Intestinal. Divisin
Gastroenterologa Clnica. Hospital
de Clnicas Jos de San Martn,
Buenos Aires
Coautor: Enfermedad por reflujo
gastroesofgico y hernia
hiatal: indicacin y tcnica
quirrgica.
VOLVER

Amado ESCOBAR
Mdico clnico Seccin esfago-
estmago. Hospital de
Gastroenterologa Dr. Bonorino
Udaondo, Bs. As
Coautor: Ulcera gastroduodenal.
Gastritis. Aspectos clnicos
tratamiento.

Diego ESKINAZI
Mdico de Oncolgica Quirrgica.
Instituto de Oncologa ngel H
Roffo, Bs. As.
Coautor: Enteritis actnica.
VOLVER

Alejandro FAERBERG
Mdico Cirujano del Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Peritonitis y abscesos
intraabdominales.

Dorotea FANTL
Docente libre Hospital Italiano.
Mdica del Servicio Hematologa
Coautor: Esplenopatas
quirrgicas. Aspectos
clnicos e indicaciones de
la esplenectoma.

Ernesto FARAONI
Mdico del Servicio de Ciruga
General del Hospital General de
Agudos Francisco Santojanni,
Buenos Aires .
Docente Autorizado de Ciruga ,
Facultad de Medicina , Universidad
de Buenos Aires
Coautor: La ecografa en la
exploracin del aparato
digestivo. Fundamentos
fsicos y aspectos
generales.
Pablo A. FARINA
Mdico del Servicio de
Coloproctologa del Hospital
Pirovano de Bs. As.
Coautor: Ecografa endorrectal y
endoanal en
coloproctologa.

Pablo FERNNDEZ MARTY


Jefe del Servicio de Ciruga. Hospital
Gastroenterologa B. Udaondo,
Docente de la Facultad de
Medicina de Bs. As.
Autor: Traumatismos del
esfago. Perforaciones
esofgicas
Gastrostomas.
Yeyunostomas.
Coautor: Esplenopatas
quirrgicas. Aspectos
clnicos e indicaciones de
la esplenectoma
Esofagostomas cervicales

Susana FERNANDEZ PORTO


Mdica Clnica de la Seccin Motilida
Hospital de Gastroenterologa B. Uda
Buenos Aires
Coautor: Alteraciones funcionales
colorectales. Aspectos
clnicos.
Pedro FERRAINA
Profesor Titular de Ciruga, Universid
de Buenos Aires.
Coautor: Tumores periampulares.
Anastomosis
biliodigestivas.

Ariel FERRARO
Mdico Cirujano Hospital de Clnicas
Universidad de Buenos Aires.
Coautor: Tumores periampulares

Diego Leonardo FERRO


Jefe de la Seccin Esfago y Estm
Hospital de Gastroenterologa Dr. C.
Bonorino Udaondo, Bs. As.
Coautor: Esofagostomas
cervicales.

Carlos FRAIRE
Mdico Principal del Servicio de
Ciruga. Hospital de Pediatra Dr. J.
P. Garrahan, Buenos Aires.
Coautor: Anomalas congnitas del
esfago.
VOLVER

Fernando GALINDO
Director y Profesor Titular de la
Carrera de Postgrado de Ciruga
Gastroenterolgica de la
Universidad Catlica Argentina,
Buenos Aires
Autor: Suturas manuales
Los grandes sndromes
digestivos. Hemorragia
digestiva.
Tumores benignos del
esfago
Tcnicas quirrgicas en
patologa gastroduodenal:
cierre de lcera perforada,
piloroplastia,
Gastroenteroanastomosis.
Tcnicas quirrgicas en
patologa gastroduodenal:
vagotomas.
Tcnicas quirrgicas en
patologa gastroduodenal:
gastrectomas y cierre del
mun duodenal.
Carcinoma gstrico.
Tcnicas quirrgicas en
cncer gstrico.
Linfoma gstrico
Tumores benignos del
estmago.
Peritonitis y Abscesos
intraabdominales.
Patologa peritoneal
(excepto peritonitis)
Adherencias peritoneales.
Guas para la pesquisa
del cncer colorectal
Carcinoma de colon.
Hidatidosis heptica.
Quistes de la va biliar.
Exploracin y tratamiento
quirrgico tradicional de la
litiasis de la va biliar.
Complicaciones locales de
pancreatitis aguda.
Pancreatitis crnica.
Importancia de las altera-
ciones del conducto pan-
cretico en el tratamiento
de los seudoquistes
Tumores qusticos del pnc
Cncer del pncreas
Resecciones pancreticas.
Coautor: Suturas mecnicas
Complicaciones de las
colostomas
Colecistitis aguda

Hugo GARCIA
Docente autorizado en Ciruga
(UBA)
Mdico Interno de los Servicios de
Emergencia del Complejo
Hospitalario Churruca-Visca y del
Hospital Carlos G. Durand, Bs. As.
Coautor: Traumatismos hepticos
Traumatismos duodeno-
pancreticos
Ricardo GARCIA MONACO
Profesor Adjunto de Radiologa de
la Universidad de Buenos Aires.
Jefe de Angiografa y Terapia
Endovascular del Hospital Italiano de
Buenos Aires
Coautor: Terapias endovasculares
como tratamiento de los
tumores de hgado.

Walter Martn GARCIA


Mdico proctlogo del Hospital
Churruca-Visca, Bs. As
Coautor: Traumatismos de la
regin anal y recto..

Anbal GIL
Clnico de la Seccin
Enfermedades Inflamatorias,
Hospital de Gastroenterologa Dr.
C. B. Udaondo, Buenos Aires
Coautor: Colitis ulcerosa. Aspectos
clnicos.

Octavio GIL
Jefe de Servicio de Ciruga y
Transplante Heptico del Hospital
Italiano de Crdoba
Profesor Asociado en la Carrera de
Oncologa de la Universidad
Catlica de Crdoba
Profesor Adjunto interino de Ciruga
Universidad Nacional de Crdoba
Coautor: Carcinoma de la vescula
biliar
Alberto I. GILD
Docente adscripto de Ciruga,
Facultad de Medicina, Universidad
de Buenos Aires.
Mdico Cirujano del Servicio de
Ciruga, Hospital E. Torn, Buenos
Aires
Coautor: Fstulas enterocutneas

Mariano GIMNEZ
Profesor . Adjunto en Ciruga
Gastroenterolgica, Carrera de
postgrado, Universidad Catlica
Argentina, Bs. As.
Prof. Titular de Ciruga en la
Universidad de Buenos Aires.
Director del Centro de
Entrenamiento e Investigacin en
Ciruga Miniinvasiva, Hospital
Santojanni, Buenos Aires.
Coautor: Ciruga invasiva mnima y
principios generales de
ciruga percutnea.
Abscesos Hepticos
Shunt portosistmico
intraheptico transyugular
(TIPS)
Lesiones quirrgicas de la
va biliar.
Carcinoma de vas
biliares. Tumor de
Klatskin.
Adriana GIORDANO ROMANO
Mdica Clnica Unidad de Esfago
y Estmago del Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Trastornos motores
primarios del esfago.
Acalasia esofgica

Adrin Claudio GOMEZ


Jefe Unidad Mujeres del Servicio
de Ciruga. Hospital J. M. Pena de
Buenos Aires
Coautor: Materiales de sutura y
mallas.

Lus GRAMTICA
Profesor titular de Ciruga, Facultad
de Ciencias Mdicas, Universidad
Nacional de Crdoba, Argentina
Coautor: Seudoquistes
pancreticos
Alfredo GRAZIANO
Jefe Depart. Quirrgico Hospital
Municipal de . Gastroenterologa
Dr.Carlos Bonorino Udaondo,
Buenos Aires
Coautor: Sndromes polipsicos
hereditarios
Megacolon
Megacolon txico
Rectocolitis ulcerosa
inespecfica. Tratamiento
quirrgico.
Complicaciones de la
ciruga de la rectocolitis
ulcerosa
Enfermedad de Crohn del
colon.

Jorge Pablo GRONDONA


Docente Adscripto de Ciruga,
Facultad de Medicina de la
Universidad de Bs. As.
Medico de la Seccin
Hepatobiliopancretica del Centro
Mdico Martn y Omar y del
Sanatorio San Lucas, San Isidro,
Bs. As.
Coautor: Tumores slidos
benignos hepticos
Metstasis heptica de
origen colorrectal
Terapias endovasculares
como tratamiento de los
tumores del hgado
Alejandro GUTIERREZ
Mdico Cirujano del Hospital de
Gastroenterologa Dr. Carlos
Bonorino Udaondo, Buenos Aires
Coautor: Sndromes polipsicos
hereditarios.

Vicente GUTIERREZ
Ex profesor Titular de Ciruga de la
Universidad de Buenos Aires
Presidente de la Academia
Nacional de Medicina
Coautor: Complicaciones de las
lceras ppticas.
VOLVER

Arturo HEIDENREICH
Profesor titular consulto de la
Universidad de Buenos Aires.
Miembro honorario nacional de la
Academia Argentina de Ciruga.
Coautor: Resecciones en patologa
rectal y perirectal.

Jorge A. HEQUERA
Jefe del Departamento de
Urgencias y Seccin
Coloproctologa Hospital Espaol
Bs. As.
Docente Aut. de Ciruga UBA
Coautor: Fisura anal.
Juan David HIERRO
Profesor de Ciruga
Gastroenterolgica en la Carrera
de Postgrado, Universidad Catlica
Argentina, Buenos Aires

Autor: Colostomas.
Complicaciones de las
colostomas.
Coautor: Tcnica quirrgica de la
colecistectoma
tradicional
Riesgo de transmisin de
enfermedades virales en
la prctica quirrgica.

Jorge Eduardo HUERTA


Jefe del Sector Paredes
Abdominales del Sanatorio
Municipal Dr. Julio Mndez,
Buenos Aires.
Miembro Fundador del Captulo
Argentino de la American Hernia
Society.
Coautor: Hernias poco frecuentes

Sung Ho HYON
Mdico del Servicio de Ciruga.
Cirujano del Equipo de Trasplantes
de Pncreas e Islotes pancreticos
Hospital Italiano de Bs. As
Coautor: Transplante de pncreas
e islotes.
VOLVER

Guido IANTORNO
Jefe Seccin Motilidad Digestiva.
Hosp.. de Gastroenterologa Dr.
Bonorino Udaondo, Buenos Aires
Coautor: Trastornos funcionales
colorectoanales
.
Vctor IM
Mdico cirujano del Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Coautor: Hernias inguinocrurales.
VOLVER

Martn JALN
Fellow, Sector de coloproctologa,
Servicio de Ciruga General,
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Coautor: Pesquisa y control del
cncer colorectal.

Juan Cristbal JIMNEZ


Profesor Adjunto, Ctedra de
Anatoma, Facultad de Ciencias
Mdicas, UNSTA.
Jefe de Trabajos Prcticos,
Ctedra de Anatoma Normal,
UNT.
Coautor: Anatoma de la paredes
anterolaterales del
abdomen.
VOLVER

Len Francisco KESNER


Ex-presidente de la Sociedad
Argentina de Gastroenterologa.
Ex-mdico cirujano del Hospital de
Gastroenterologa Dr. Carlos B.
Udando (Bs.As.)
Coautor: Isquemia mesentrica
Ectasias del colon
Isquema colnica.

KOCH Erwin
Profesor Asociado Ctedra de
Anatoma Normal - Fac. de
Medicina UNT
Prof. del Magster de Anatoma de
la Fac. de Medicina UNT
Prof. Titular de Anatoma de la Fac.
de Ciencias de la Salud UNSTA,
San Miguel de Tucumn.
Coautor: Anatoma Quirrgica de
las paredes
anterolaterales del
abdomen.
Owen KORN
Profesor Asociado de Ciruga.
Departamento de Ciruga, Hospital
Clnico Universidad de Chile.

Coautor: Reflujo gastroesofgico


patolgico: de la
anatoma a la clnica.

David KRAVETZ
Mdico clnico de la Unidad de
Hepatologa, Hospital de
Gastroenterologa Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Hipertensin portal.
Fisiopatologa.
Tratamiento mdico de la
hipertensin portal.
VOLVER

Favio Oscar LEIRO


Jefe de Unidad de Ciruga del
Hospital J. M. Pena de Bs. As.
Coautor: Abscesos y fstulas
perianales.

Sandra LENCINAS
Medica Cirujana en el Hospital
Alemn de Bs. As.
Coautor: Tumores de intestino
delgado

Daniel Eduardo LEVY


Jefe del Servicio de Oncologa,
Hospital Rivadavia de Buenos
Aires.
Jefe de la 1ra. Ctedra de
Oncologa Libre, Universidad de
Buenos Aires.
Coautor: Carcinoma pancretico y
quimioterapia.
Velia Alicia LBBE
Mdica del Servicio de Nutricin y
Grupo de Apoyo Nutricional en el
Hospital Municipal de
Gastroenterologa Dr. Carlos
Bonorino Udaondo.
Coautor: Nutricin en ciruga.
Apoyo nutricional en
ciruga.

Lus Flix LOVISCEK


Profesor asociado de Ciruga
(Universidad del Salvador, Bs. As.)
Director de Postgrado Facultad de
Medicina del Salvador, Bs. As.
Mdico Cirujano del Hospital
Pirovano, Buenos Aires.
Coautor: Lesiones esofgicas por
ingesta de sustancias
corrosivas.

Carlos Miguel LUMI


Mdico cirujano del Servicio de
Proctologa, Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Buenos Aires
Coautor: Tratamiento quirrgico de
la incontinencia anal.
VOLVER

Maria Cristina MARECOS


Profesora Adjunta de Ciruga.
Coordinadora del Centro de
Entrenamiento e Investigacin en
Ciruga Laparoscpica. Universidad
Nac. del Nordeste (Arg.)
Coautor: Generalidades de la
ciruga laparoscpica.
Equipamiento e
instrumental.

Carlos Alberto MARZANO


Mdico gastroenterlogo
endoscopista del Sanatorio J.
Mndez de Bs. As.
Coautor: Tumores benignos del
esfago.

Guillermo MASCIANGIOLI
Jefe de Proctologa en el Hospital
Municipal de Gastroenterologa Dr.
Carlos Bonorino Udaondo, Buenos
Aires
Coautor: Prurito anal.
MAZZA Oscar
Mdico del Sector de Ciruga
Hepatico-bilio-pancretico. Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Coautor: Quistes hepticos no
parasitarios

Rodolfo MAZZARIELLO
Ex-profesor adjunto de Ciruga
Gastroenterolgica (UCA)
Miembro Emrito de la Academia
Argentina de Ciruga.
Coautor: Tratamiento percutneos
de la litiasis biliar.
Litiasis intraheptica.

Jorge M. MERELLO LARDIES


Mdico de la Divisin Ciruga
Gastroenterolgica. Seccin
Ciruga Laparoscpica. Hospital de
Clnicas Jos de San Martn,
Buenos Aires.
Coautor: Anastomosis
biliodigestivas.

ngel Miguel MINETTI


Jefe Unidad de Coloproctologa
del Hospital Interzonal de Agudos
de Lanus.
Coautor: Resecciones colnicas
por videolaparoscopa.
Vicente Carlos MITTIDIERI
Docente Autorizado del
Departamento de Anatoma,
Universidad de Bs. As.
Coautor: Anatoma quirrgica de la
va biliar.

Liliana MONASTRA
Jefa de Guardia Servicio de
Urgencia Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo.
Mdica de la Seccin Motilidad
Coautor: Trastornos motores del
esfago

Jorge MONESTES
Jefe de la Seccin Hgado, Vas
biliares y Pncreas, Servicio de
Ciruga, Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Buenos Aires.
Coautor: Colecistitis aguda.

Rolando MONTENEGRO
Profesor Adjunto Ciruga, Facultad
de Ciencias Mdicas, Univ. Nac. de
Crdoba.
Coautor: Seudoquiste de pncreas.

Susana MORANTE
Mdica oncloga (Rosario, Santa
F, Arg.)
Coautor: Cncer de ano.
Mariano MORO
Mdico Cirujano del Sector de
Ciruga Hepato-bilio-pancretica,
Servicio de Ciruga Genera,
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Coautor: Tratamiento quirrgico de
las metstasis no
colorectales no
neuroendocrinas.

Juan Carlos MUOZ


Mdico Proctlogo del Servicio de
Proctologa del Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Buenos Aires.
Coautor: Tratamiento quirrgico de
la incontinencia anal.
VOLVER

Andrea NAVARRO
Jefa de Trabajos Prcticos de
Anatomia, Universidad de Buenos
Aires.
Mdica Cirujana del Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Buenos Aires.
Coautor: Anatoma quirrgica del
estmago y duodeno.
Anatoma quirrgica del
yeyuno-ileon.
Gastrectoma
laparoscpica.

Ariel NAVES
Mdico Patlogo, Rosario (Santa
Fe, Arg.)
Coautor: Cncer de ano.

Oscar Lus NOVAS


Jefe de la Seccin
Gastroenterologa, Hospital
Rivadavia, Buenos Aires.

Coautor: Tratamiento percutneos


de la litiasis biliar
Litiasis intraheptica.
VOLVER

Carlos Guillermo OCAMPO


Jefe Unidad Ciruga General,
Hospital Argerich, Buenos Aires.

Autor: Anatoma quirrgica del


pncreas.
Exploracin
intraoperatoria del
pncreas.
Coautor: Pancreatitis aguda

Frutos Enrique ORTIZ


Ex profesor Titular de Ciruga
Universidad Nacional de La Plata.
Coautor: Divertculo de Meckel y pato
relacionada.
Obstruccin colnica
aguda
Jorge Lus OUBIA
Profesor Adjunto de Ciruga
Gastroenterolgica, Universidad
Catlica Argentina, Buenos Aires.
Coautor: Anatoma quirrgica del
esfago.
Vas de abordaje del esfago
cervical, torcico y
abdominal
VOLVER

P
Juan C. PATRON URIBURU
Mdico Cirujano Hospital Britnico
de Buenos Aires.
Coautor: Prolapso rectal.

Lus Ernesto PEDRO


Mdico Cirujano del Servicio de
Proctologa, Hospital Churruca-
Visca, BS. As.
Coautor: Traumatismos de colon.

Juan PEKOLJ
Mdico Cirujano, Sector de Ciruga
Hepato Bilio Pancretica y
Trasplante Heptico, Servicio de
Ciruga General, Hospital Italiano
de Buenos Aires.
Coautor: Esplenectomas.

Hctor PEREZ
Mdico Infectlogo. Hospital Municip
Fernndez, Bs. As.
Coautor: El cirujano y las
enfermedades
transmisibles por sangre.
Carlos PIZO
Mdico radioterapeuta.(Rosario-
Santa F Arg.)
Coautor: Cncer de ano.

Ernesto J. PODESTA
Profesor regular titular,
Departamento de Bioqumica,
Facultad de Medicina, Universidad
de Buenos Aires
Investigador del CONICET.
Coautor: Gentica en cncer de
colon hereditario.
Adenopoliposis colnica
familiar (FAP).

Emilio Jos POLLASTRI


Profesor Titular de Ciruga Universid
Nacional de Rosario (Santa Fe).
Coautor: Cncer de ano.

Marcelo POLLASTRI
Instructor de Clnica Quirrgica
Universidad Nac. De Rosario (Santa
Arg.)
Coautor: Cncer de ano.

Fermn PRIETO
Jefe de Ciruga General del Hospital
Pediatra Dr. Garrahan Bs. As.
Autor: Anomalas congnitas del
esfago.
Coautor: Malformaciones ano-
rectales.
VOLVER

Emilio QUIONEZ
Fellow del Sector de Ciruga
Hepato Bilio Pancretica y
Transplante Heptico, Servicio de
Ciruga General Hospital Italiano de
Bs. AS.
Coautor: Esplenectomas.
VOLVER

Juan E. RAINONE
Jefe Divisin Ciruga General, Hospit
General de Agudos Enrique Torn.
Docente autorizado de Ciruga Facult
Medicina, Universidad de BS. As.
Coautor: Fstulas enterocutneas.

Pablo RAMINEZ
Mdico Cirujano en el Hospital Muni
de Gastroenterologa Dr. Carlos Bono
Udaondo.
Autor: Resecciones colnicas
Coautor: Megacolon
Tratamiento quirrgico
de la rectocolitis ulcerosa.
Complicaciones de la
ciruga de la rectocolitis
ulcerosa.
Megacolon txico
Enfermedad de Crohn del
colon.
Claudia A. REFI
Mdica endocrinloga y nutricionista.
Presidente de la Sociedad Platense d
Endocrinologa y Metabolismo (SOPE
La Plata, prov. Buenos Aires.
Coautor: Obesidad severa
Ciruga bariatrica.

Julio RICO
Profesor Adjunto de Anatoma
Universidad de Ciencias
Empresariales y Sociales, Buenos
Aires, Arg..
Cirujano General
Coautor: Hernias poco frecuentes

Gerardo Martn RODRIGUEZ


Mdico proctlogo del Hospital Churr
Visca de Bs. AS.
Coautor: Traumatismos
anoperineales.

Pablo RODRIGUEZ
Jefe de Endoscopa de GEDYT
(Gastroenterologa Diagnstico y
Tratamiento), Bs. As.
Coautor: Tratamiento endoscpico
paliativo en cncer de
esfago.

Jorge Alberto RODRIGUEZ MARTIN


Profesor Adjunto de Ciruga , Faculta
Medicina, Universidad de Buenos Air
Coautor: Quiste dermoide
sacrococcgeo.
Gustavo Andrs ROMERO
Mdico clnico de la Unidad Hgado
Hospital de Gastroenterologa C. Bon
Udaondo, Bs. Aires.
Coautor: Fisiopatologa de la
hipertensin portal.
Tratamiento mdico
farmacolgico y endoscpic
la hipertensin portal.

Nicols A. ROTHOLTZ
Mdico de la Seccin
Coloproctologa. Servicio Ciruga
Hospital Alemn de Bs. As.
Coautor: Tcnicas quirrgicas en
patologa rectal y
perirectal.

Gonzalo RUBIO
Mdico onclogo del Hospital
Britnico de Bs. As.
Coautor: Tratamiento quimio y
radioterpico del cncer
colorectal.

Horacio RUBIO
Jefe del Servicio de
Gastroenterologa del Hospital
Paroissien (Matanza, Prov. Bs. As.)
Jefe del Servicio de
Gastroenterologa de FLENI
Autor: Litiasis biliar.
Coautor: Tumores benignos
epiteliares y estromales
del estmago.
VOLVER

Mario C. SALOMON
Mdico Proctlogo del Hospital Britn
de Buenos Aires.
Coautor: Prolapso rectal.

Alicia SAMBUELLI
Jefa de la Seccin Enfermedades
Inflamatorias, Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Colitis ulcerosa.
Generalidades. Aspectos
generales y clnicos.

Adolfo SANCHEZ
Mdico Cirujano del Servicio de Guar
de la Seccin de Hgado Vas
biliares y Pncreas del Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Hidatidosis heptica.
Mohanned SAREM
Mdico Clnico Seccin Esfago-
estmago, Hospital de Gastroenterol
Dr. C. Bonorino Udaondo, Bs. As.
Coautor: lcera gastroduodenal.
Gastritis. Aspectos
clnicos y tratamiento.

Liliana SCHENONE
Mdica de la Seccin Esfago-
Estmago en el Hospital de
Gastroenterologa C. Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Trastornos motores
primarios del esfago.
Acalasia esofgica

Carlos SEINELDIN
Docente de ciruga, Facultad de
Medicina, Universidad Nacional de
Rosario.
Cirujano de Trax del Hospital Provin
de Rosario. (Santa Fe, Arg.)
Coautor: Cncer de esfago
Tratamiento quirrgico del
cncer de esfago
Tcnicas quirrgicas en
cncer de esfago.
Semy SEINELDIN
Ex-profesor Adjunto de Ciruga,
Facultad de Medicina, Universidad
Nacional de Rosario.
Jefe del Departamento de Ciruga en
Hospital Provincial de Rosario. (Sant
Arg.).
Coautor: Cncer de esfago.
Tratamiento quirrgico del c
de esfago.
Tcnicas quirrgicas en cn
de esfago.

Edgardo SERRA
Profesor Adjunto de Ciruga de la
Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional del Nordeste,
Corrientes, Argentina.
Coordinador del Centro de Entrenam
e Investigacin en Ciruga Laparosc
Coautor: Generalidades de ciruga
laparoscpica.
Equipamiento e
instrumental
Shunt portosistmico
intraheptico transyugular
(TIPS)

Enrique SIVORI
Profesor de Ciruga, Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos
Aires.
Ex-Jefe de Ciruga del Hospital
Italiano de Buenos Aires
Coautor: Tumores
neuroendocrinos del
pncreas
Graciela Martha SOIFER
Jefa del Servicio de Nutricin y
Coordinadora del Grupo de Trabajo
de Apoyo Nutricional, en el Hospital
de Gastroenterologa C. B.
Udaondo
Docente de Nutricin (Universidad
de Buenos Aires)
Coautor: Nutricin en ciruga
Apoyo nutricional en
ciruga

ngela SOLANO
Coordinadora de Cncer
Hereditario Laboratorio HRDC.
Departamento de Bioqumica. Fac.
de Medicina Universidad de Bs. As.
Coautor: Gentica en cncer de
colon hereditario:
adenopoliposis colnica
familiar (FAP)

Jaime SZERESZWSKI
Prof. Adj. Anatoma
Ex Jefe de Ciruga del Policlnico
Araoz, Prov. Bs. As.
Coautor: Anatoma quirrgica del
colon
Anatoma quirrgica del
recto. Conducto anal y
aparato esfinteriano.
VOLVER

Guillermo TINGHITELLA
Cirujano encargado de
Coloproctologa Clnica Gemes,
Lujan (Prov. Bs. As., Argentina)
Coautor: Enfermedad diverticular
del colon

Ricardo TORRES
Profesor de Ciruga de la Facultad
de Medicina de la Universidad
Nacional del Nordeste, Corrientes,
Argentina.
Director del Centro de
Entrenamiento e Investigacin en
Ciruga Laparoscpica.
Coautor: Generalidades de la ciruga
laparoscpica. Equipamient
instrumental.
Daniel Edgardo TRIPOLONI
Profesor Adjunto de Ciruga Universid
Maimnides
Docente Adscripto Ciruga (UBA).
Cirujano del Hospital J M Ramos Mej
del Sanatorio Municipal Dr. Julio M
(Bs. As)
Coautor: Hernias poco frecuentes
Colecistectoma
Laparoscpica
Suturas mecnicas.

Alberto Lus TRONG


Mdico Cirujano del Hospital de
Gastroenterologa C. B. Udaondo,
Bs. As.
Coautor: Isquemias colnicas
Ectasias vasculares del
colon
Isquemia mesentrica
VOLVER

Marcos UFFELMANN
Mdico Cirujano y ecografista
Sanatorio Brogliatti (Misiones,
Argentina)
Coautor: Absceso Heptico.
VOLVER

Carlos A. VACCARO
Mdico Proctlogo del Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Director del Programa de cncer
Hereditario (ProCanHe),
Autor: Sndrome de Lynch
Pesquisa y segimiento
del cncer colorectal.
Coautor: Cncer de recto

Walter VASEN
Mdico Infectlogo del Hospital de
Gastroenterologa Carlos Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Autor Infeccin del sitio
quirrgico
Coautor: Peritonitis y abscesos
intraabdominales.

Gerardo VITCOPP
Mdico Cirujano del Hospital de
Gastroenterologa C. Bonorino
Udaondo, Buenos Aires
Coautor: Gastrostoma
Yeyunostoma
VOLVER

Daniel WAINSTEIN
Docente Adscripto de Ciruga,
Facultad de Medicina, Universidad
de Buenos Aires.
Mdico de Planta, Divisin Ciruga
General, Hospital General de
Agudos Enrique Torn, Buenos
Aires.
Coautor: Fstulas enterocutneas.
VOLVER

Hugo ZANDALAZINI
Mdico Cirujano del Servicio
Ciruga del Hospital Argerich,
Buenos Aires.
Docente Adscripto de Ciruga,
Universidad de Buenos Aires.
Autor: Pancreatitis aguda
Coautor: Anatoma quirrgica del
pncreas.
Exploracin
intraoperatoria del
pncreas
PREFACIO (2010)

El inters demostrado por una gran cantidad de colegas que consultaron la obra
nos estimula a proseguir con la actualizacin de la misma. A partir del ao 2010
compartiremos la direccin con un grupo de destacados profesionales que se ocuparan
por si o a traves de otros colegas de la actualizacin de los captulos.

para mas libros de ciruga o medicina visita rinconmedico.org

Invitamos a todos que le interese la obra, hacernos llegar todas las inquietudes
que contribuyan a mejorar este tratado.

Queremos una vez destacar que todos los que trabajan en esta empresa lo hacen
sin ningn inters pecuniario y solo por vocacin de servir a nuestros mdicos de la
Carrera de Ciruga Gastroenterolgica.

Nuestro agradecimiento a todos los que contribuyen en la obra y especialmente


al Dr. Juan Ral Buroni por la importante tarea de compaginacin y mantenimiento de
la obra.
Prof. Dr. Fernando Galindo

PREFACIO (2009)

Los objetivos que nos propusimos al emprender la tarea de realizar un tratado


actualizable de Ciruga Digestiva fueron:

1. Que resulte de utilidad para los mdicos que cursan la Carrera de Postgrado de
Ciruga Gastroenterolgica y para todos los
profesionales dedicados a esta rama de la medicina. Para ello, la obra deba tratar
todos los conocimientos bsicos importantes de cada tema, pero aquellos
relacionados con el diagnstico y tratamiento deban tener toda la amplitud
necesaria. El objetivo era que esta obra fuera til al cirujano gastroenterolgico
comprometido en la tarea asistencial.
2. Que estimule la participacin de los docentes y otros facultativos a volcar, en los
diferentes captulos, sus conocimientos y experiencia. Estos objetivos se han
logrado en buena parte.

La obra se est utilizando en la carrera de postgrado de la especialidad a nuestro


cargo y que iniciara el maestro Emilio Etala. Por otra parte tuvimos una participacin
importante de numerosos colaboradores, como puede observarse al ver la lista de
autores y sus captulos respectivos. Vaya nuestro agradecimiento a todos ellos y
seguramente el de todos los que vienen aprovechando sus conocimientos. La difusin de
esta obra a partir del ao 2009 a travs del sitio de Internet del foro Rincn mdico
. El director y todos los autores la han realizado
y la seguirn desarrollando, sin nimo de lucro sino con la nica finalidad de que resulte
de utilidad a todos los que quieran consultarla. Internet permite publicar todas las
figuras y grficos, tan necesarios en una publicacin de este tipo. Dentro de la obra se
tiene un completo atlas de patologa digestiva y de las tcnicas quirrgicas.

La publicacin escrita de tratados de estas dimensiones, en el momento actual, es


imposible principalmente por las siguientes razones: las obras de medicina no duran
mucho en la venta, debido a que envejecen pronto, dada la rpida evolucin de los
conocimientos y al elevado costo de impresin, como la presente, de varios tomos y rica
en ilustraciones. El marketing, tan tenido en cuenta por las editoriales, hace que solo
tengan cabida ltimamente obras de un solo tomo, dedicadas a temas especficos. Todos
estos cambios se lo debemos al desarrollo del Internet y su fcil accesibilidad,
constituyndose en un recurso til y necesario en la profesin mdica.

La obra ser actualizada. Para ello se requiere la renovada participacin de los


autores que ya figuran, y de todos los que quieran participar. Sabemos que muchos
profesionales importantes latinoamericanos no figuran, pero estn invitados hacer
criticas constructivas, aportar actualizaciones y sugerencias que contribuyan ha una
mejora permanente de la obra para beneficio de todos.
Fernando Galindo
TOMO 1
I-101
ANATOmA qUIRRgICA DE lAs PAREDEs
ANTEROlATERAlEs DEl AbDOmEN
ERwIN KOCh JUAN CRIsTbAl JImNEz
Profesor Titular, Ctedra de Anatoma, Facultad de Profesor Adjunto, Ctedra de Anatoma, Facultad de
Ciencias de la Salud, UNSTA. Ciencias de la Salud, UNSTA.
Ex Profesor Asociado, Ctedra de Anatoma Normal, Jefe de Trabajos Prcticos, Ctedra de Anatoma
Facultad de Medicina, UNT. Normal, Facultad de Medicina, UNT

INTRODUCCION
Piel (integumento).- La epidermis tiene gran capacidad
El abdomen, visto exteriormente, est limitado en senti- de regeneracin ante una lesin y su nutricin se efecta
do craneal por el orificio inferior del trax, mediante una l- por difusin desde los planos vasculares subyacentes. En la
nea curva que partiendo del apndice xifoides sigue el re- capa reticular de la dermis, las fibras colgenas se disponen
borde condrocostal hasta la apfisis transversa de la duod- en forma paralela. La direccin de las fibras vara segn las
cima vrtebra dorsal. En sentido caudal, por una lnea que regiones del cuerpo64 y dan lugar a las lneas divisorias de la
pasa por las crestas ilacas, los arcos crurales y el pubis. piel o lneas de Langer (Fig. 2), que se disponen ms o me-
En un corte horizontal (axial) esquemtico, visto por su nos horizontalmente en el tronco y cuello. Las incisiones
cara craneal, podemos identificar los siguientes planos de
inters quirrgico, desde la superficie hasta la cavidad peri-
toneal (Fig. 1).

Fig. 2. Lneas de Langer (tomado de Spadafora64)

quirrgicas que siguen estas lneas producen una cicatriz


Fig. 1. Corte horizontal del Abdomen. l) Msculo (M) psoas ilaco. 2- M. Transverso es-
pinoso. 3- M. Dorsal largo. 4- M. Espinoso dorsal. 5- M. Serrato menor posteroinferior. mnima, mientras que las que las cruzan dan lugar a grandes
6- M. Dorsal ancho y aponeurosis lumbar. 7- M. Sacrolumbar. 8- M. Cuadrado lumbar. 9- cicatrices debido a la retraccin de las lneas afectadas. Las
M. Transverso del abdomen. 10- M. Oblicuo interno o menor. 11- M. Oblicuo externo o
mayor. 12- M. Recto del abdomen. 13- Hoja anterior de la vaina rectal. 14- Hoja posterior
lneas de Kraissl (Fig. 3) marcan la direccin que se arruga
de la vaina rectal. 15- Peritoneo parietal anterior. 16- Cavidad peritoneal. 17- Colon as- la piel cuando los msculos se contraen y deben ser tenidas
cendente. 18- 2 porcin del duodeno. 19- Cabeza del pncreas. 20- 4 porcin del duo- en cuenta al realizar incisiones que se profundizan hasta la
deno. 21- Colon descendente. 22- Rin derecho. 23- Vena cava inferior. 24- Aorta. 25-
Rin izquierdo. 26- Peritoneo parietal posterior definitivo. 27- Fascia prerenal. 28- Fas- aponeurosis o ms. Las fibras elsticas amarillas se atrofian
cia retrorenal. 29- Espacio retroperitoneal anterior. 30- Espacio retroperitoneal medio. con la edad y la piel pierde elasticidad y se arruga. Cuando
31- Espacio retroperitoneal posterior. 32- Tejido celular subcutneo. 33- Piel.
la piel sufre una gran distensin (embarazo, aumento de la
grasa, o tumores de rpido crecimiento) pueden romperse
KOCH E y JIMNEZ JC; Anatoma quirrgica de las paredes anterolaterales del abdomen. parcialmente formando cicatrices que aparecen como
Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; I-101, pg. 1-28. estras blancas. En algunas regiones forman tambin lneas
1
I-101

Fig. 3. Lneas de Kraissl (tomado de Spadafora64)

de flexin, las que se debe tratar de no seccionar perpendi- Fig. 5. Superposicin de dermatomas en la pared abdominal (Gosling ycolab. ) 20

cularmente.
Los vasos arteriales forman un plexo subdrmico de don-
de salen algunas ramas para el tejido celular subcutneo y irrigada es la lnea media del abdomen.
otras se dirigen superficialmente para formar el plexo sub- La inervacin (Fig. 5 y 6) se efecta en todas las capas de
papilar (entre las capas papilar y reti-
cular)18-72. De este plexo nacen capila-
res que transcurren dentro de las pa-
pilas drmicas. En el plexo subdrmi-
co existen anastomosis arterioveno-
sas, algunas de estas forman glomus
sometidos al control de sistema ner-
vioso autnomo. En determinadas
condiciones pueden reducir la irriga-
cin de la piel a niveles peligrosos y
producir necrosis. En algunos tipos
de incisiones abdominales y en trasla-
do de colgajos cutneos abdominales
puede producirse la necrosis de la piel
que ocurre aunque se observe sangra-
do en la lnea de seccin debido a de-
nervacin y apertura de anastomosis Fig. 6. Esquema de las reas cutneas de referencia del dolor profundo y de la inervacin metamrica de las vsceras abdo-
arteriovenosas (Fig. 4). La zona menos minales (Mucchi y colob. ).
50

la piel (organosensorial) y los linfticos subdrmicos se


anastomosan en todos los niveles de manera que produ-
cen intercambio libre de linfa entre regiones adyacentes6.

Tejido subcutneo (panculo adiposo o hipoder-


mis).- Est constituido por tejido conjuntivo areolar y
tejido adiposo blanco o unilocular (grasa blanca) en pro-
porcin y disposicin variable segn las regiones, la cons-
Fig. 4. Irrigacin de las paredes toracoabdominales (Grabb M y colab.(18)). 1- Arteria segmen- titucin individual y estado nutricional del sujeto y factores
taria. 2- Arteria perforante. 3- Plexos drmicos y subdrmicos. 4- Arteria cutnea directa. 5- Ar- hereditarios. Existen tabiques conectivos que dividen el te-
teroa musculocutnea.
jido adiposo en lobulillos de distinto tamao. Es pasible de
2
I-101
estratificarse, pudiendo aislarse quirrgicamente una o va- 3. Espacio subperitoneal o plvico: comprende un
rias capas, especialmente en la zona infraumbilical del ab- mediastino visceral y los espacios lateroviscerales vas-
domen. La movilizacin y depsito de los lpidos se ve in- culonerviosos40-41.
fluido por factores nerviosos (noradrenalina, que activa la 4. Espacios retroperitoneales (ERP): la fascia subpe-
lipasa) y hormonales (insulina, hormonas tiroideas, gluco- ritoneal se divide en una hoja anterior o prerrenal y
corticoides y hormonas hipofisarias). En el tejido subcut- otra posterior o retrorrenal, subdividiendo al retrope-
neo se encuentran vasos sanguneos provenientes de los va- ritoneo en tres espacios secundarios33:
sos perforantes, de ramos cutneos directos y de los plexos - ERP anterior (Pararrenal anterior): entre el peri-
subdrmcos. Los nervios son ramas perforantes de los ner- toneo parietal definitivo posterior y la fascia pre-
vios intercostales y del primer nervio lumbar. rrenal. Contiene las zonas extraperitoneales del
esfago, estmago, hgado, duodeno, pncreas,
Plano musculoaponeurtico (Fig. 1).- Comprende tres colon ascendente y descendente y recto.
grupos musculares: - ERP medio (Perirrenal, espacio conal o perine-
frovascular): limitado por las fascias prerrenal y re-
A) Msculos posteriores: dispuestos en tres planos. trorrenal. Contiene la vena cava inferior, la aorta,
1- Plano profundo o de los canales vertebrales: el simptico, riones, urteres y vasos genitales.
a) Msculo transversoespinoso. - ERP posterior (Pararrenal posterior): entre la
b) Msculo dorsal largo. fascia retrorrenal y las fascias frenolumboilaca y
c) Msculo sacro lumbar. del cuadrado lumbar. Contiene en una atmsfera
d) Msculo espinoso dorsal. adiposa los nervios iliohipogstrico, ilioinguinal,
2- Plano medio: femorocutneo y genitocrural y la 4 arteria lum-
a) Msculo serrato menor posteroinferior. bar o iliolumbar. A nivel de la fosa ilaca interna los
3- Plano superficial: nervios femorocutneo y crural son subaponeur-
a) Msculo dorsal ancho y aponeurosis lumbar. ticos o retrofasciales.

B) Msculos laterovertebrales: Peritoneo.- El peritoneo parietal definitivo limita una ca-


a) Msculo cuadrado lumbar. vidad cerrada, excepto en la mujer a nivel del orificio peri-
b) Msculo psoas ilaco. toneal de las trompas uterinas con posibilidad de infeccin
retrgada ascendente. Contiene los rganos intraperitonea-
C) Msculos anterolaterales: les y a su vez se subdivide en espacios y regiones, tiles en
a) Msculo transverso del abdomen. la exploracin y procedimientos quirrgicos intraperitonea-
b) Msculo oblicuo interno o menor. les y en las vas de abordaje transperitoneales de las estruc-
c) Msculo oblicuo externo o mayor. turas extraperitoneales.
d) Msculo recto del abdomen. Si examinamos el abdomen por medio de cortes sagitales
Los msculos transverso y oblicuos y frontales observamos que la cavidad abdominal es mucho
interno y externo hacia delante forman la mayor en sentido vertical que sus lmites externos, conte-
vaina de los rectos y la lnea blanca. niendo en su interior la cavidad peritoneal, extendindose
desde el diafragma toraco abdominal hasta el diafragma pel-
Espacio extraperitoneal o subperitoneal.- Est situa- viano principal. Desde esta perspectiva se justifica la deno-
do entre la superficie interna de las paredes msculoapo- minacin de cavidad abdominopelviana, que se subdivide
neurticas del abdomen cubierta por sus fascias de revesti- en sentido craneocaudal en:
miento y el peritoneo parietal definitivo. Se constituye as Regin abdominotorcica: entre el diafragma y el plano
una cavidad menor o peritoneal por dentro de una cavidad subcostal.
mayor o cavidad abdominal, trminos que no son sinni- Regin abdominal media: entre el plano subcostal y el bi-
mos. Contiene vasos, nervios, rganos extraperitoneales y crestleo.
tejido conjuntivo y adiposo de disposicin variable, segn Regin abdominopelviana: entre el plano bicrestleo y el
las regiones y los sujetos. Excepto a nivel diafragmtico po- estrecho superior de la pelvis (aditus pelvis).
demos identificar las siguientes regiones o espacios extra- Regin pelviana: corresponde a la pelvis menor. Es de
peritoneales: destacar que el plano del estrecho superior pelviano-pro-
1. Espacios lateroperitoneales: a nivel de las fosas ila- monto-suprapbico forma con el horizontal un ngulo de
cas internas, con los vasos ilacos externos, gonadales 60.
y nervio genitocrural28-29-32.
2. Espacios preperitoneales: a nivel del ligamento re-
dondo y hacia abajo. Comprende los espacios prevesi-
cal (Retzius) y retroinguinocrurales (Bogros)10-27-28-30-31-34.
3
I-101
PAREDEs ANTEROlATERAlEs DEl AbDOmEN la 10 costilla, que forma por su aponeurosis de insercin el
ligamento inguinal y la pared anterior de la regin inguino-
Es el motivo principal de estecaptulo por la importancia abdominal; la banda costopubiana de la 9 costilla, que for-
quirrgica y ser desarrollado en el siguiente orden: ma los pilares del orificio inguinal superficial; la banda de la
1) Estructuras musculoaponeurticas 8 costilla que termina en la mitad superior de la lnea um-
2) Irrigacin bilicopubiana; la banda de la 7 costilla, que finaliza en la mi-
3) Inervacin tad inferior de la lnea xifoumbilical; y las bandas de la 5 y
4) Funcin de los msculos abdominales 6 costillas, que terminan en la mitad superior de la lnea xi-
5) Divisin y regiones anatomoquirrgicas de las foumbilical.
paredes abdominales
6) Incisiones, clasificacin y su relacin con la
inervacin.

1) EsTRUCTURAs mUsCUlOAPONEURTICAs
Sern tratados:
a) Msculo oblicuo externo
b) Msculo oblicuo interno
c) Msculo oblicuo interno accesorio o de Chouke
d) Msculo transverso abdominal
e) Msculos rectos del abdomen
f) Msculo piramidal del abdomen
g) Vaina de los msculos rectos abdominales
h) Lnea blanca y ombligo
i) Regiones pararectales

a) msculo oblicuo externo o mayor


En disecciones efectuadas por los autores encuentran
bandas msculoaponeurticas de origen y terminacin dis-
tintas (figuras 7 y 8), que se superponen entre s y estn uni-
das por sus fascias de cubierta superficial y profunda, hecho Fig. 8. Fascculos del oblicuo externo (diseccin personal). 1- Msculo serrato mayor. 2-
sealado por Gerard en 1911. El origen de cada banda se Msculo pectoral menor. 3- Msculo recto abdominal. 6 a 12- Bandas musculoapo-
neurticas del msculo oblicuo externo.
efecta en la cara externa y borde inferior de las siete lti-
mas costillas. Aunque puede haber variaciones, sobre todo
en la forma de terminacin, podemos distinguir dos bandas El oblicuo externo est constituido por bandas msculoaponeurti-
costolacas de la 11 y 12 costillas; la banda costoinguinal de cas y se distinguen:

- sector I: costoabdominal epigstrico o supraum-


bilical, formado por las bandas de las 5, 6 y 7 costillas.
- sector II: costoabdominal hipogstrico o in-
fraumbilical, formado por las bandas de las 8 y 9 cos-
tillas.
- sector III: costoinguinal, formado por la banda de la
10 costilla.
- sector IV: costoilaco, formado por las bandas de las
11 y 12 costillas.

b) msculo oblicuo interno o menor


Se origina en la cresta ilaca, espina ilaca anterosuperior y
la fascia ilaca. Termina en las 10, 11 y 12 costillas, en la l-
nea blanca segn la siguiente disposicin: en los superio-
res del recto se divide en una hoja anterior y posterior y en
el inferior pasa por delante del mismo, sin desdoblarse, y
sus fibras inferiores terminan en el pubis y la cresta pect-
Fig. 7. Msculo oblicuo externo o mayor. 1- Sector costoabdominal epigstrico. 2- Sector
nea, formando el tendn conjunto, solo en el 3% de los ca-
costoabdominal hipogstrico. 3- Sector costoinguinal. 4- Sector costoilaco. sos, y el msculo cremster.
4
I-101
De acuerdo a lo hallado por los autores, este msculo est
constituido por distintos sectores anatomofuncionales (fi-
guras 9 y 10).
sector iliocostal: desde la cresta ilaca y la 5 vrtebra
lumbar, fusionado a este nivel con la aponeurosis toraco-
lumbar, hasta la 10, 11 y 12 costilla, continundose con el
plano de los intercostales internos. En este sector es total-
mente muscular.
sector ilioabdominal: se origina en la cresta ilaca por fi-
bras carnosas, continundose con una banda aponeurtica.
Este sector termina en la lnea alba, y se extiende desde la
altura de la 9 o 10 costilla, a las cuales se encuentra unido
por una fascia conjuntiva sin insertarse en ellas, hasta la l-
nea arqueada o arco de Douglas, donde pasa hacia el plano
anterior.

Fig. 10. Fascculos del oblicuo interno. 1- Sector iliocostal. 2- Sector ilioabdominal. 3- Sec-
tor inguinoabdominal. 4- Sector inguinopubiano. 5- Desdoblamiento de la aponeurosis
del oblicuo interno. 6- Msculo recto abdominal. 7- Bandas aponeurticas del oblicuo ex-
terno.

rotomas en esta regin, encuentran un sector muscular, en


lugar de aponeurtico, al seccionar la hoja posterior de la
vaina rectal. Los autores lo denominan plano de clivaje de la ho-
ja posterior de la vaina rectal.
sector inguinoabdominal: se extiende desde la fascia
ilaca reforzada por la cintilla iliopectnea hasta la lnea me-
dia por debajo de las lneas arqueadas de Douglas.
sector inguinopubiano: se extiende desde la fascia ila-
Fig. 9. Msculo oblicuo interno o menor. 1- Sector iliocostal. 2- Sector ilioabdominal. 3- ca por debajo de la anterior hasta el pubis.
Sector inguinoabdominal. 4- Sector inguinopubiano.
Estos dos ltimos sectores son de disposicin prerectal
por debajo de las lneas arqueadas. Se observa con frecuen-
A nivel laterorectal se divide en dos hojas: anterior y pos- cia la terminacin alta del sector inguinopubiano.
terior. La hoja anterior o prerectal se adhiere a las metme- Por dentro del lmite msculoaponeurtico, los sectores
ras del recto y al oblicuo externo, por dentro de una lnea del oblicuo externo mencionados previamente, se con-
que se extiende desde la snfisis pbica hasta el entrecruza- tinan con una lmina aponeurtica que, a nivel del borde
miento del borde lateral del recto con el reborde condral lateral del recto abdominal, se fusiona con la aponeurosis
torcico. Por fuera de esta zona de adherencia queda una del transverso del abdomen, formando una cuerda fibrosa
zona de separacin entre el oblicuo externo y el oblicuo in- vertical desde el nivel umbilical hasta la espina del pubis, a
terno, denominada plano de clivaje de la hoja anterior de la vaina la que denominamos banda pararectal externa.
rectal. La hoja posterior o retrorectal se adhiere a la aponeu-
rosis del transverso, por dentro de la rama superior de la l- En el oblicuo interno se describen:
nea semilunar de Spiegel, entrecruzndose en la lnea media
con la homologa del otro lado. - sector I: iliocostal.
Por arriba y afuera de la rama superior de la lnea semilu- - sector II: ilioabdominal.
nar o de Spiegel, el msculo transverso del abdomen es - sector III: inguinoabdominal.
muscular, de modo que limita una zona de clivaje semejan- - sector IV: inguinopubiano.
te ubicada en la hoja posterior de la vaina rectal que posee - Plano de clivaje en la hoja anterior y posterior de la vai-
menor extensin que la situada en la hoja anterior. Este he- na rectal.
cho no est destacado en los textos de anatoma clsicos, - Banda pararectal externa.
pero es conocido por los cirujanos que, en el curso de lapa-
5
I-101
c) msculo oblicuo interno accesorio o de Chouke4
Se extiende entre la fascia ilaca y la aponeurosis del trans-
verso del abdomen. Por fuera est separado del oblicuo in-
terno por la rama ascendente de la arteria circunfleja ilaca
profunda y eventualmente por la epigstrica lateral.

d) msculo transverso del abdomen


Tiene mltiples orgenes: costal, en la cara interna de las 6
ltimas costillas, vertebral, en las apfisis transversa de las
vrtebras lumbares por intermedio de la aponeurosis pos-
terior; ilaco, en los 2/3 anteriores de la cresta ilaca; e ingui-
nal, en el 1/3 externo de la fascia ilaca. Se contina con la
aponeurosis anterior del transverso en el lmite msculo
aponeurtico denominado lnea semilunar o de Spiegel, que
forma una curva cncava hacia dentro entre el apndice xi-
foides y el nivel del orificio inguinal profundo. Esta lnea
presenta dos ramas: una superior, que es casi totalmente re-
trorrectal hasta el nivel umbilical; y otra rama inferior, que
es pararectal. Termina en la lnea media anterior, retrorectal Fig. 12. Fascculos del transverso. Se observa el lmite msculo-aponeurtico que consti-
en sus 2/3 superiores y prerectal en su 1/3 inferior, por de- tuye la lnea semilunar de Spiegel. 1- Sector toracoabdominal. 2- Sector lumboabdominal.
3- Sector ilioabdominal. 4- Sector inguinopubiano. 5- Msculo oblicuo interno secciona-
bajo de la lnea arqueada. Su insercin en el pubis forma en do y reclinado hacia medial.
el 7% de los casos la hoz o falx inguinal y en el 3% se ob-
serva el tendn conjunto de Morton y Thomas. Con frecuencia se observan hiatos o zonas de debilidad
entre los distintos segmentos o dentro del mismo sector.
Esto ocurre en el toracoabdominal, entre el sector lumbo-
abdominal y el ilioabdominal, que es la zona de transicin a
nivel de la lnea arqueada, y en el sector inguinopubiano. Es-
tos hiatos o zonas de debilidad estaran relacionados con la
aparicin de hernias de Spiegel. Tambin es frecuente la in-
sercin alta del sector inguinopubiano, que puede estar di-
vidido en varios fascculos.
En la lnea media, la aponeurosis del transverso se decusa
con su opuesta en sentido dorsal, formando las dos lminas
posteriores de las 4 que integran la hoja posterior de la vai-
na rectal y el plano profundo de las lneas arqueadas.
Ya se mencion la fusin con la aponeurosis del oblicuo
interno para formar la banda pararectal externa.

En el msculo transverso del abdomen describimos:

- sector I: toracoabdominal, termina entre el xifoides


y el ombligo (retrorrectal).
Fig. 11. Msculo transverso. 1- Sector toracoabdominal. 2- Sector lumboabdominal. 3-
- sector II: lumboabdominal, termina entre el ombli-
Sector ilioabdominal. 4- Sector inguinopubiano. go y las lneas arqueadas (retrorectal).
- sector III: ilioabdominal, se extiende entre la cresta
De acuerdo a nuestra interpretacin y como resultado de ilaca y la lnea media infraumbilical (prerectal).
investigaciones personales en cadveres, distinguimos cuatro - sector IV: inguinopubiano, se extiende entre la fas-
segmentos o sectores: toracoabdominal, que nace en las 6 cia ilaca y el pubis (prerectal).
ltimas costillas y termina en la lnea media entre el xifoides - Hiatos inter e intrasectoriales.
y el ombligo, lumboabdominal, desde las apfisis transver- - Banda pararectal externa.
sas de las vrtebras lumbares, por medio de la aponeurosis
posterior del transverso, a la lnea media entre el ombligo y e) msculos rectos del abdomen
las lneas arqueadas; ilioabdominal, entre la cresta ilaca y la Los msculos rectos del abdomen son considerados en
lnea media por debajo del ombligo; e inguinopubiano, en- todas las descripciones como poligstricos, debido a las in-
tre la fascia ilaca y el pubis (figuras 11 y 12). tersecciones aponeurticas que lo segmentan.
6
I-101
Estas intersecciones pueden ser completas o incompletas oblicuo externo heterolateral, mientras que en sentido cra-
en sentido transversal, pero casi siempre son incompletas neocaudal se incorporan al oblicuo externo homolateral y al
en la parte dorsal del recto, por lo que las fibras musculares oblicuo interno heterolateral.
no estn interrumpidas en la parte dorsal del msculo. En las disecciones efectuadas39, pudimos comprobar que
Estas intersecciones adhieren fuertemente a la hoja ante- las fibras musculares se convierten en microtendones a ni-
rior de la vaina del recto, pero dorsalmente no tienen vel de las metmeras, y efectan un entrecruzamiento hacia
ningn tipo de unin. Si bien pueden encontrarse entre 2 y el lado opuesto, en sentido craneal y caudal a la misma, in-
5 intersecciones, en general suele haber solo 3, una a nivel corporndose a la hoja anterior de la vaina rectal. En esto
del ombligo, otra que se halla craneal a sta a la altura del ex- ltimo coincidimos con Askar, pero a diferencia de este au-
tremo anterior de la 8 costilla (a nivel del vrtice del apn- tor consideramos que no se trata de algunas fibras que se
dice xifoides), y la ltima a nivel de la 11 costilla (aproxi- desprenden de la metmera, sino que es un patrn de com-
madamente a la mitad de la lnea xifoumbilical). Cuando portamiento para todos los microtendones de un paquete
existen cuatro, la ltima suele colocarse por debajo del om- muscular determinado, lo cual constituye entonces un mo-
bligo (figura 13). Es importante resaltar que en cada inter- do de terminacin (figuras 14 y 15).
seccin tendinosa existe un paquete vascular. Si proseguimos la diseccin de las fibras que terminan en
En cuanto a su interpretacin, existen las teoras ms dis- la metmera, encontramos que algunas de ellas terminan en
pares; algunos autores sostienen que son formaciones pri- la metmera siguiente, o bien saltan alguna de ellas para ter-
minar luego en una ltima metmera, o en la caja torcica,
o bien en el pubis.
Otras fibras, muy en especial las situadas en la parte dorsal
del msculo recorren largos trayectos uniendo metmeras
distantes entre s, ubicadas en los extremos del msculo.
En forma sorprendente, los autores nunca hallaron la pre-

Fig. 14. Entrecruzamiento de los microtendones a nivel metamrico (diseccin personal).


1- Msculo recto abdominal visto por su cara dorsal. 2- Hoja anterior de la vaina rectal.
3- Haz muscular desprendido y reclinado hacia caudal y lateral para observar su fijacin.
a la hoja anterior de la vaina a nivel metamrico. 4- Microtendones incorporndose a la
Fig. 13. Msculo recto abdominal (diseccin personal). 1- Msculo recto abdominal. 2- hoja anterior a nivel metamrico.
Hoja anterior de la vaina rectal. 3- Ombligo. 4- Lnea blanca. 5- Metmera subumbilical.
6- Metmera umbilical. 7- Metmera a nivel de la mitad de la lnea xifoumbilical. 8- Met-
mera xifoidea. 9- Fascia preperitoneal, con 9' bolsa perivesical. 10- Peritoneo. 11- Hoja
posterior de la vaina rectal. 12- Fascia transversalis.

marias y representan a los mioseptos primarios, que delimi-


tan los miotomos que forman el msculo. Para Orts Llorca
y Rouviere, por ejemplo, estas intersecciones son un hecho
secundario, de probable causa fisiolgica debido a su iner-
vacin segmentaria, que originara una porcin neutra in-
termedia, por lo que se producira la transformacin de es-
ta porcin muscular en fibrosa.
Ms recientemente, autores como Askar1-2, sostienen que
las intersecciones aponeurticas consiguen unirse a la hoja Fig. 15. Microtendones incorporndose a la hoja anterior de la vaina rectal a nivel me-
tamrico. 1- Tejido celular subcutneo. 2- Hoja anterior de la vaina rectal. 3- Fibras mus-
anterior de la vaina y a la lnea blanca, en sentido crneo- culares transversales. 4- Fibras cruzadas que se incorporan por microtendones a la hoja
medial, incorporndose a la aponeurosis de insercin del anterior de la vaina rectal.
7
I-101
sencia de tendones intermedios, ni fibras directas tracopu-
bianas.
Las fibras musculares del recto abdominal en dos grupos:
Las fibras superficiales, que son exclusivamente cortas inter-
metamricas, ya unen dos metmeras entre s y nunca saltan
una metmera. Sus microtendones toman insercin en la
metmera, se reflejan en ella y se entrecruzan al lado opues-
to en forma directa.
Las fibras profundas son de dos tipos, unas cortas inter-
metamricas y otras largas que saltean algunas metmeras (con
excepcin dos, ocurriendo ello generalmente cuando exis-
ten cuatro metmeras). Las fibras profundas son mayorita-
riamente largas. Los microtendones de las fibras profundas
no terminan en la vaina directamente, sino que se fusionan
previamente en los tendones directos de las fibras superfi-
ciales para continuar hacia el lado opuesto acompaando a
las fibras superficiales, cuando se unen a la hoja anterior de
la vaina (figuras 16, 17 y 18).

Los msculos rectos abdominales estn constituidos por: Fig. 17. Modelo de constitucin de las fibras musculares del recto abdominal. 1- Fibras
musculares. 2- Microtendones. 3- M. Oblicuo externo. 4- M. Oblicuo interno. 5- M.
Transverso y resultante de la accin de los msculos anchos. 6- Lnea media.

Fig. 16. Disposicin de los microtendones en las metmeras. 1- Hoja anterior de la vaina
rectal. 2- Fibras musculares superficiales. 3 y 4- Fibras musculares intermedias. 2', 3' y 4'-
Microtendones. 5- Fibras musculares profundas.

- Fibras superficiales cortas intermetamricas, que unen


metmeras y se cruzan al lado opuesto.
- Fibras profundas mayoritariamente largas, que saltean
una o ms metmeras.
- En los extremos hay fibras toracometamricas y pubo-
metamricas.
- No hay tendones intermedios ni fibras directas toraco- Fig. 18. Cara dorsal del msculo recto abdominal (diseccin personal). 1- Fibras cortas in-
pubianas. termetamricas. 2- Fibras largas transmetamricas. 3- Metmeras. 4- Hoja posterior de la
vaina rectal reclinada. No adhiere a las metmeras permaneciendo independiente de la ca-
ra posterior del msculo recto abdominal.
f) msculo piramidal del abdomen
Situado entre el pubis y la lnea blanca, por delante de los ltimos nervios intercostales y 1 nervio lumbar.
rectos. Su funcin es la tensin de la lnea blanca.
g) la vaina de los rectos
Inervacin de los msculos anterolaterales del abdomen Las aponeurosis de la pared abdominal estn constituidas
por tendones filamentosos de disposicin oblicua que en-
- Recto del abdomen: 6 ltimos nervios intercostales. trecruzndose entre s forman mallas de espacios romboi-
- Piramidal del abdomen: 12 nervio intercostal y nervio dales verticales deformables que facilitan los cambios de
iliohipogstrico. forma y de dimetro de estas hojas (figura 19).
- Oblicuos externo, interno y transverso del abdomen: 6 Examinadas a nivel de la vaina de los msculos rectos del
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el nivel que se considere con referencia a los msculos ab-
dominales. Para ello describimos en la vaina rectal tres sec-
tores37 (figuras 20, 21, 22 y 23):
a*) Toracoepigstrico.
b*) Abdominal medio.
c*) Abdominal inferior.
a*) sector Toracoepigstrico. Situado por arriba de un

Fig. 19. Vista anterior de la vaina rectal (diseccin personal).

abdomen y desde el punto de vista general, encontramos a


nivel de la hoja anterior de la vaina encontramos una disposi-
cin trilaminar, semejante a la descripta por Askar1, que pre-
senta los siguientes planos de delante a atrs:
Fig. 20. Formacin del sector toracoepigstrico de la vaina rectal (diseccin personal). 1-
1 Plano: cuyas fibras se dirigen hacia abajo y afuera desde Msculo oblicuo externo seccionado y reclinado hacia medial. 2- Msculo recto abdomi-
la lnea blanca y que corresponden a fibras superficiales del nal y sus digitaciones de origen. 3- Sector aponeurtico del msculo oblicuo interno divi-
oblicuo externo del otro lado, con una decusacin triple en el dindose en una hoja prerectal y otra retrorectal. 4- Parrilla condrocostal.

segmento supraumbilical (70% de los casos) y en lnea nica


por debajo del ombligo. Aqu forma las fibras intercrurales o plano horizontal que pase por los 9 o 10 cartlagos costa-
arciformes con un componente externo en direccin de la es- les presenta:
pina ilaca anterosuperior y parte externa del ligamento ingui- - hoja posterior, con dos segmentos:
nal, y un componente interno a la parte interna del ligamento - Superoexterno o torcico, representado por los
inguinal, limitando por fuera el orificio inguinal superficial. cartlagos 5, 6 y 7 por detrs de las inserciones del
2 Plano: oblicuo hacia abajo y hacia adentro, pertene- msculo recto abdominal y el reborde condral co-
ciente al oblicuo externo del mismo lado. rrespondiente (figura 20).
3 Plano: de direccin ascendente interna y pertenecien- - Inferointerno o epigstrico que cubre el ngulo con-
te a la hoja anterior del oblicuo interno del mismo lado que droxifoideo y est constituido por el msculo trans-
mantienen su independencia del oblicuo mayor en la zona verso del abdomen cubierto por su epimisio, carnoso
de clivaje de la hoja anterior de la vaina rectal. por fuera y tendinoso junto a la lnea media. Estos
A nivel de la hoja posterior de la vaina rectal identificamos de sectores estn separados por la lnea semilunar. No
delante atrs los siguientes planos37: hay fibras del oblicuo interno, excepto en su parte in-
1 Plano: Ascendente externo, provenientes del oblicuo terna, donde la hoja posterior aponeurtica de este
interno del lado contrario. msculo puede enviar una expansin ascendente que
2 Plano: Ascendente interno, perteneciente a la hoja se fusiona con el segmento aponeurtico del trans-
posterior del oblicuo interno del mismo lado. verso del abdomen.
3 Plano: Descendente interno, perteneciente al msculo - Hoja anterior constituida en forma exclusiva por la
transverso del abdomen del mismo lado. aponeurosis del oblicuo externo (banda costoepigs-
4 Plano: de fibras horizontales y descendentes externas, trica) de las 5 y 6 costillas reforzadas por la insercin
pertenecientes a la aponeurosis del msculo transverso del abdominal del pectoral mayor (65 % de los casos) y,
abdomen del otro lado. cuando existe, el msculo preesternal. La hoja ante-
5 Plano: corresponde a la fascia transversalis. rior se adhiere a las metmeras.
Todas estas estructuras tienen distinta participacin segn En este sector de la vaina, el borde lateral del recto abdo-
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Fig. 21. Hoja posterior de la vaina rectal y lnea arqueada de Douglas (diseccin personal). Fig. 22. Inervacin de la pared abdominal: nervios intercostales y 1 nervio lumbar (disec-
1- Msculo transverso y plano de clivaje posterior de la vaina rectal. 2- Msculo oblicuo cin personal). 1- Msculo recto abdominal reclinado. 2- Banda pararectal. 3- Msculo
externo seccionado en su lmite msculo aponeurtico (ngulo carnoso del oblicuo ex- transverso. 4- Msculo oblicuo interno. 5- Nervio iliohipogstrico. 6- Nervio ilioinguinal.
terno). 3- Lnea semilunar de Spiegel (rama inferior) y 3' (rama superior). 4- Hoja poste-
rior de la vaina rectal. 5- Lnea arqueada de Douglas. 6- Msculo recto abdominal. 7- Pla-
no del oblicuo interno (banda pararectal externa). 8- Hoja posterior del oblicuo interno,
adosada y luego fijada al sector aponeurtico del transverso, por dentro de la lnea semi-
lunar de Spiegel.

minal no est enmarcado por el clsico desdoblamiento de


la aponeurosis del oblicuo interno. En consecuencia, la vai-
na comunica ampliamente con el espacio celuloso situado
entre el oblicuo externo y la parrilla costal y el transverso del
abdomen (figura 21).
La arteria epigstrica superior (rama abdominal de la arte-
ria mamaria interna) desciende por el espacio de Larrey-Mor-
gagni, ventral al triangular del esternn, msculo transverso
del abdomen y al ligamento xifocondral y por detrs del ms-
culo recto abdominal. Las venas siguen igual trayecto.
Los nervios intercostales (NIC) corresponden al cartlago
suprayacente 5, 6, 7, 8 y 9 (figura 22). Se colocan entre
el transverso y la cara posterior del recto o perfora median-
te ramas el espacio intercostal.
5 NIC: sale por el espacio intercostal y da perforantes an-
teriores, medial y lateral.
6 NIC: el perforante anterior lateral sale por el espacio in-
tercostal y el medial por dentro del cartlago.
7 NIC: nico ascendente, sigue por el reborde condral
entre este y el transverso, dando los perforantes anteriores
medial y lateral. Fig. 23. Cortes de la vaina rectal. 1- Parrilla condrocostal. 2- M. Recto abdominal. 3- M.
Oblicuo externo. 4- M. Transverso. 5- Fascia transversalis. 6- M oblicuo interno.
8 NIC: por debajo del anterior y de igual disposicin.
9 NIC: casi horizontal se divide en un ramo ascendente y
otro descendente, penetrando en la vaina y dando perfo- interposicin del sector ilioabdominal del oblicuo interno
rantes mediales y laterales. entre el oblicuo externo y el transverso del abdomen. La
aponeurosis de este msculo se fusiona en su sector inter-
b*) sector abdominal medio no al transverso, formando la banda pararrectal externa y se
Comprendido entre la lnea que une los 9 cartlagos cos- desdobla en dos hojas anterior y posterior.
tales y las lneas arqueadas (figura 21). Se caracteriza por la La hoja retrorrectal del oblicuo interno se extiende desde el 9
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cartlago costal hasta las lneas arqueadas. Se fusiona a la toracoepigstrico, abdominal medio y abdominal inferior y dos planos
aponeurosis del transverso por dentro de la lnea semilunar, de clivaje, anterior y posterior, en la hoja anterior y posterior de la vai-
formando la banda pararrectal externa. Por afuera de la l- na rectal respectivamente.
nea semilunar se adosa sin fusionarse a la zona carnosa del
transverso. De esta forma, la hoja posterior de la vaina rec- las lneas arqueadas o arcos de Douglas
tal, en la zona medial a la lnea semilunar queda formada por
cuatro planos aponeurticos fusionados, el de los oblicuos Las lneas arqueadas, descriptas por el anatomista escocs
internos hetero y homolateral y el de los transversos abdo- James Douglas, estn constituidas por dos arcos de tendi-
minales hetero y homolateral. Por afuera de la lnea semilu- nosos cncavos en sentido caudal, a cada lado de la lnea al-
nar el plano del oblicuo interno queda independizado del ba del abdomen, que sealan el lmite inferior de la hoja
sector muscular del transverso del abdomen. dorsal aponeurtica de la vaina de los rectos (figura 21).
La hoja prerrectal del oblicuo interno termina en la lnea alba, Situados los mismos por debajo del ombligo, ambos arcos
fusionndose con la aponeurosis del oblicuo externo. La se prolongan medialmente con un pilar interno que se con-
zona de adherencia de estas hojas aponeurticas tiene una funde con la lnea blanca y el adminiculum lineae albae. La-
forma triangular alargada de base superior y corresponde a teralmente, mediante un pilar externo se comunica con el li-
un rea que se extiende desde la lnea blanca por dentro has- gamento interfoveolar o de Hesselbach, confundido, segn
ta una lnea tendida desde la snfisis pbica hasta el entre- las descripciones clsicas, con la fascia transversalis.
cruzamiento del borde lateral del recto abdominal y el re- Existe la opinin generalizada que los arcos estn deter-
borde condral, por fuera. minados por el paso, por delante de los rectos abdominales,
Por fuera de la zona de adherencia, la aponeurosis del oblicuo de la aponeurosis del transverso del abdomen y de la hoja
externo est separada de la hoja prerrectal del oblicuo interno. posterior del desdoblamiento de la aponeurosis de inser-
El oblicuo externo contribuye a la formacin de este sector cin del oblicuo interno, en forma brusca o en escalones su-
de la vaina con las bandas musculares de la 6, 7 y 8 costillas. cesivos, determinando la existencia de uno o ms arcos.
La hoja anterior de la vaina rectal es, en este sector, trila- Con respecto al nmero de lneas arqueadas encontrados
minar, con dos planos para el oblicuo externo y uno para el en nuestras disecciones36, observamos la existencia de un
oblicuo interno, fusionados en la zona de adherencia. arco en 11% de los casos, de dos o ms arcos en el 82% y
En el sector abdominal medio, la vaina est cerrada lateral- no se observ arco en el 7%. Tomando como referencia
mente por la divisin de la aponeurosis del oblicuo interno. desde el pubis hasta el borde lateral del recto, encontramos
Las arterias y venas corresponden a las epigstricas supe- que en el 92% de los casos, el arco principal se sita entre 5
rior e inferior. y 10 cm del pubis y el 8% restante entre 10 y 15 cm. En los
Los 9, 10, 11, y 12 nervios intercostales transcurren casos en los que haba ms de un arco, estos se encontraban
por delante del transverso. entre 5 y 10 cm.
El 9 en la zona despegable retrorrectal y luego perfora la La zona de las lneas arqueadas se constituye por cuatro
hoja posterior del oblicuo interno. Los nervios 10, 11, y 12 planos de fibras aponeurticas dependientes del oblicuo
labran un tnel en la banda pararrectal externa, el 10 y 11 interno y del transverso del abdomen, que integran la ho-
perforan la hoja posterior del oblicuo interno penetrando en ja dorsal de la vaina rectal y ya fueron descriptas previa-
la cara posterior del recto y el 12 pasa por delante de l. mente. La diferente disposicin en altura y configuracin
de estos planos aponeurticos, determina que se observe
c*) sector abdominal inferior un arco bien delimitado por el oblicuo interno, arcos se-
Todas las hojas aponeurticas de los msculos anchos ab- cundarios en el plano del msculo transverso del abdo-
dominales son de disposicin prerrectal, fusionndose los 7 men, o bien ausencia de arcos. Constantemente existen fi-
planos que la integran. bras de refuerzo para la fascia transversalis. Las fibras de
Dorsalmente encontramos al recto cubierto por la fascia las dos hojas del oblicuo interno efectan traccin en sen-
transversalis reforzada por fibras aponeurticas del trans- tido caudal y las fibras de las dos hojas del transverso lo
verso del abdomen hetero y homolateral en forma variable hacen en sentido craneal, aumentando el dimetro longi-
y en la zona prxima las lneas arqueadas. tudinal de la malla de espacios romboidales que forman
En el sector externo se mantiene la independencia entre sus fibras.
el plano del oblicuo externo e interno. Por detrs del transverso se encuentra la fascia transver-
salis, la capa celuloadiposa (de Richet), la fascia preperito-
En la celda de los rectos del abdomen se describen siete planos apo- neal (de Cloquet) y el peritoneo.
neurticos integrados anatmica y funcionalmente con los msculos an- Los vasos epigstricos inferiores, situados en el espacio
chos del abdomen. Estas estructuras tienen distinta participacin segn preperitoneal, penetran en la vaina entre el recto y la hoja
el nivel que se considere con referencia a los msculos rectos abdomi- posterior a nivel de las lneas arqueadas. Craneal a las lneas,
nales y su importancia desde el punto de vista quirrgico (figura 23). se hallan acompaados por una lmina conjuntiva (lmina
A nivel de la vaina de los msculos rectos se distinguen tres sectores: vascular de los vasos epigstricos de Albanese).
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h) lnea alba y ombligo
Es un rafe mediano fibroso formado por el entrecruza-
miento de los msculos anchos del abdomen y las fibras
tendinosas del recto abdominal incorporadas a ellos. Se ex-
tiende desde el xifoides al pubis y corresponde al surco me-
dio del abdomen. Su ancho vara en la parte superior e in-
ferior. Por arriba, desde el xifoides hasta 3 cm por debajo
del ombligo es membranosa y aumenta de ancho en senti-
do caudal, que llega hasta 2 cm en el ombligo. Luego dis-
minuye bruscamente adoptando una forma lineal con as-
pecto de prisma de borde posterior. Hacia arriba se inserta
en la cara anterior del xifoides. Caudalmente se fija por el li-
gamento suprapubiano anteriores la vertiente anterior y ca-
ra anterior del pubis y de la snfisis, y por el ligamento pu- Fig. 24. Ecografa de la pared abdominal. Modificaciones que se producen en la lnea al-
ba por arriba de la metmera umbilical durante la contraccin muscular. A) En reposo. B)
biano posterior o adminiculum lineae albae (pie posterior Durante la contraccin se observa incremento del espesor anteroposterior y transversal a
de la lnea blanca), en la vertiente posterior del pubis y el li- nivel de la lnea media (gentileza Dr. Daniel Turpo).
gamento pectneo o de Cooper. Sus ramas limitan una fosi-
ta con un pelotn adiposo y la rama suprapbica de la lular y fascia superficial (no encontramos tejido adiposo). El
epigstrica. anillo umbilical, cuadriltero o en boca de horno, corres-
ponde a la lnea blanca. Hacia el anillo convergen el uraco,
Constitucin (segn Askar) los cordones fibrosos de las arterias umbilicales y el cordn
de la vena umbilical o ligamento redondo, de terminacin
En la regin supraumbilical: en el 60% la lnea de decusa- variable.
cin es triple, una medial y dos laterales, entre las hojas pos- A nivel infraumbilical se encuentra la fascia preperitoneal
terior y anterior de la vaina; en el 30% es nica en la cara an- (de Cloquet), que se divide para formar la bolsa perivesical,
terior y nica en la posterior; y en 10% es nica en la cara la fascia de Hertaux y el peritoneo; a nivel supraumbilical
anterior y triple en la posterior. se halla la fascia de Richet, por detrs de la vena umbilical,
En la regin infraumbilical la decusacin es nica. A nivel con sus tres variantes: cerrada por abajo (hernia umbilical
umbilical las fibras siguen un trayecto en 8. Las fibras ten- superior), cerrada por arriba (hernia umbilical inferior) o al-
dinosas de todas las capas de la hoja anterior y posterior se ta, que no cubre el ombligo (hernia umbilical directa).
entrecruzan con las del lado opuesto.
Las hernias para umbilicales y epigstricas en pacientes i) Regiones pararrectales
con lnea de decusacin nica presentan un orificio en la l- Las regiones pararectales del abdomen se caracterizan por
nea media. En pacientes con lnea de decusacin triple, el la transformacin de las fibras carnosas de los tres mscu-
orificio se encuentra a un lado de la lnea media. los anchos en sus aponeurosis de insercin respectivas.
En la cara posterior de la lnea alba, se describen en su Puede ser asiento de hernias y eventraciones y sobre ella se
parte superior fibras aponeurticas provenientes de la por- transita en el curso de diversas laparotomas o ampliaciones
cin esternocostal del diafragma, hasta el punto medio de la de las mismas. Esta regin permanece en general mal com-
lnea xifopubica, que tendran la funcin de sincronizar los prendida, e incluso los elementos anatmicos que se en-
movimientos del diafragma con la zona respiratoria de la cuentran en ella han sido objeto de distintas denominacio-
pared abdominal y podran intervenir en el mecanismo de nes y descripciones. Le atribuimos los siguientes lmites: la-
formacin de las hernias epigstricas. A nivel supraumbili- teral: lmite msculo aponeurtico del oblicuo externo; me-
cal fibras cruzadas provenientes de la lnea blanca van a la dial: borde lateral del recto abdominal; craneal: reborde cos-
dermis, formando un ligamento cutneo. tal; y caudal: ligamento inguinal35-57.
Es destacable el hecho que el espesor de la lnea blanca se
modifica durante la contraccin de los msculos del abdo- a*) Plano del oblicuo externo
men, hecho claramente demostrado en nuestra experiencia El lmite msculoaponeurtico puede delimitarse exterior-
mediante la ecografa (figura 24). mente trazando la lnea biespinosa (entre las espinas ilacas an-
terosuperiores) y la lnea medioclavicular que pasa por el bor-
Ombligo de interno de la areola. La parte muscular ocupa el sector su-
Se encuentra situado en la mitad de la lnea blanca o a 2 peroexterno con una disposicin en escuadra de ngulo re-
cm por debajo. dondeado: el "ngulo carnoso del oblicuo externo" (Fig. 25).
En su configuracin externa se destaca el rodete umbilical, En esta regin el msculo es totalmente aponeurtico,
el surco umbilical y el mameln con la cicatriz umbilical. ms ancho caudalmente, donde ocupa todo el ligamento in-
En su constitucin encontramos piel adherente, tejido ce- guinal, y se estrecha en sentido craneal.
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Fig. 25. Regin pararectal derecha: 1 plano msculoaponeurtico. 1- Msculo oblicuo ex- Fig. 26. Regin pararectal derecha: 2 plano msculoaponeurtico (diseccin personal). 1y
terno con sector muscular y aponeurtico. 2- ngulo carnoso del oblicuo externo. 3- Pla- 1'- Msculo oblicuo externo seccionado en el lmite msculoaponeurtico, con el sector
nos superficiales. aponeurtico (1') reclinado hacia medial y el ngulo carnoso (1) hacia lateral. 2- Msculo
oblicuo interno, con un sector muscular lateral y otro aponeurtico medial.

Medialmente permanece independiente al cruzar el borde


lateral del recto abdominal, constituyendo, antes de su fu- les del transverso y del oblicuo interno se contina medial-
sin con el oblicuo interno, el plano de clivaje anterior de la mente por dentro del borde lateral del recto abdominal has-
vaina rectal. La variante ms frecuentemente encontrada se ta la lnea alba.
refiere al ngulo carnoso alto o bajo con respecto a la lnea En la parte inferior de este plano encontramos los nervios
umbilicoespinosa. ilioinguinal e iliohipogstrico, que despus de haber atrave-
sado el oblicuo interno transcurren sobre este msculo y en
b*) Plano del oblicuo interno el plano de clivaje anterior de la vaina rectal, perforando por
Este msculo forma parte de la regin por sus segmentos ltimo la aponeurosis del oblicuo externo.
ilioabdominal, inguinohipogstrico e inguinopubiano, el l-
mite msculoaponeurtico parte del orificio inguinal super- c*) Plano vasculonervioso
ficial (a nivel de la espina del pubis), en sentido craneal y la- Por delante del transverso encontramos los 9, 10, 11 y
teral, paralelo al borde lateral del msculo recto abdominal 12 nervios intercostales, por lo general divididos en dos ra-
hasta el borde condral, formando una zona externa trian- mos, superior e inferior, y acompaados por pequeos va-
gular de base inferior y otra interna aponeurtica de base sos arteriales y venosos.
superior (figura 26). Los ramos pertenecientes a los tres ltimos nervios pene-
La aponeurosis del oblicuo interno, a la que podemos de- tran en la banda pararectal, mientras que el 9, al no existir
nominar "zona aponeurtica del oblicuo interno" al llegar al esta estructura en la zona craneal, penetra directamente en
borde lateral del recto, se desdobla en las hojas pre y retro- la vaina rectal por su rama superior, y perforando la hoja
rrectales por encima de la lnea arqueada, mientras que por posterior del oblicuo interno por su ramo inferior. El 10
debajo del mismo permanece nica, con disposicin pre- nervio tiene un ramo supraumbilical y otro infraumbilical,
rectal. mientras que los ramos de divisin del 11 y 12 son de des-
Las aponeurosis del transverso del abdomen y del oblicuo tino infraumbilical.
interno se fusionan por debajo de la rama superior de la l- El comportamiento de estos nervios intercostales puede
nea semilunar de Spiegel y a lo largo del borde lateral del variar y as observarse anastomosis entre ellos, o falta de di-
recto. Cuando la aponeurosis del oblicuo interno es angos- visin.
ta, se halla totalmente fusionada con la del transverso, pero
cuando es ancha, esta fusin se hace en la zona interna de d*) Plano del msculo transverso del abdomen
la misma, permaneciendo hacia fuera separada de la zona El lmite aponeurtico denominado lnea semilunar de
aponeurtica del transverso. Por debajo del nivel de la lnea Spiegel nace a nivel del orificio inguinal profundo o por fue-
arqueada, esta zona de adherencia entre las hojas prerecta- ra de l en el 90% de los casos y asciende craneal y lateral
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hasta el nivel de la lnea umbilical, donde forma la parte ms
externa o saliente, a la que podramos denominar "ngulo
aponeurtico del transverso", craneal y lateral al "ngulo
carnoso o entrante del oblicuo externo". A partir del nivel
umbilical se dirige craneal y medial en direccin al xifoides,
cruzando el borde lateral del recto abdominal y despus su
cara dorsal. La zona aponeurtica laterorectal del transver-
so del abdomen se conoce como aponeurosis o zona de
Spiegel. Medialmente, esta aponeurosis se integra a la vaina
rectal, dorsal al recto abdominal por arriba de las lneas ar-
queadas, y ventral a este msculo por debajo de dicha lnea
(figura 27). En las disecciones efectuadas se ha encontrado
en forma constante la fusin de las aponeurosis del trans-

Fig. 28. Regin pararectal. 1- M. Transverso. 2- M. Oblicuo interno. 3- M. Recto abdomi-


nal. 4- M. Oblicuo externo. 5- Fascia transversalis. 6- Banda pararectal.

desplazamiento medial. En un 10% de los casos vemos el


desplazamiento medial de la rama inferior de la lnea semi-
lunar, que queda por dentro del orificio inguinal profundo.

2) IRRIgACIN DE lAs PAREDEs AbDOmINAlEs

Aunque la irrigacin arterial presenta numerosas variacio-


nes, podemos describir dos sistemas principales42-51 (figura 29):
1) sistema vertical anterior: La arteria epigstrica superior se
anastomosa con la arteria epigstrica inferior, rama de la

Fig. 27. Regin pararectal derecha: 3 plano msculo aponeurtico, el plano vasculoner-
vioso se encuentra ventral al mismo (diseccin personal). 1- Msculo oblicuo externo sec-
cionado (sector aponeurtico). 2- Msculo oblicuo interno seccionado. 3- Msculo trans-
verso con sus cuatro sectores. 4- Lnea semilunar de Spiegel. 5- Banda pararrectal externa.
6- Hoja posterior de la vaina rectal. 7- Msculo recto abdominal rebatido. 8- Vasos epigs-
tricos inferiores. 9- Espacio de clivaje posterior. 10- Hoja posterior del oblicuo interno.

verso y del oblicuo interno a lo largo del borde lateral del


recto, formando una cuerda o cinta aponeurtica pararectal
extendida desde la rama superior de la lnea semilunar has-
ta la espina del pubis, a la que denominamos banda para-
rectal externa38. Esta banda tiene un ancho promedio de 1
cm en la parte craneal y 0,5 cm a nivel de la espina del pu-
bis y est atravesada en su coalescencia por los vasos y ner-
vios intercostales antes de penetrar en la vaina rectal. En la
regin el transverso presenta dos zonas musculares, una su-
peroexterna, por fuera de la rama superior de la lnea semi-
lunar, y otra inferoexterna, por fuera de la rama inferior de Fig. 29. Irrigacin de las paredes toracoabdominales (modificado de Kubik42 ). 1- A. Sub-
la lnea semilunar (figura 28). En la parte caudal se encuen- clavia. 2- A. Intercostal superior. 3- A. Torcica externa. 4- A. Intercostales. 5- A. Lum-
bar. 6- A. Epigstrica inferior. 7- A. Epigstrica superior. 8- A. Toracodorsal. 9- A. Tor-
tra el msculo oblicuo interno accesorio o de Chouke4. cica interna. 10- A. Circunfleja ilaca profunda y su rama ascendente. 11- Anastomosis su-
Las variaciones ms frecuentes en este plano se dan en el prapbica. 12- Anastomosis periumbilical. 13- Anastomosis retroxifoidea. 14- Anasto-
mosis retroesternales. 15- Ramas abdominales de las intercostales.
ngulo aponeurtico del transverso, que puede sufrir un
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ilaca externa, que penetra a nivel de las lneas arqueadas, en- forantes anteriores (figura 32), que a nivel de la vaina rectal
tre el msculo recto abdominal y la hoja posterior de la vai- se dividen en un ramo lateral y otro medial. El ramo perfo-
na. Los vasos epigstricos inferiores dan ramas mediales o rante lateral del 12 nervio intercostal se dirige hacia la re-
umbilicales y laterales. De estos ltimos nace la arteria del gin gltea.
diedro lateral de la vaina rectal, a nivel del borde externo del El 1 nervio lumbar perfora el transverso a 5 cm por detrs
recto y limitado por fuera por la banda pararrectal externa. de la espina ilaca anterosuperior, a 2 cm de la cresta ilaca.
Esta arteria es variable en dimetro, pero constante en su
presentacin. Se la encuentra en las ampliaciones hacia la
vaina de la incisin de Mc Burney o en las transversales.
Puede aislarse y ligarse, previa seccin transversal de la ho-
ja anterior de la vaina por detrs del oblicuo externo, como
paso previo a la seccin de la banda pararrectal.
A su vez, a nivel abdominal, se destacan las anastomosis
retroxifoidea, un crculo arterial periumbilical, la anastomo-
sis suprapbica y con las obturatrices.
2) sistema transversal:. formado por las 6 ltimas intercos-
tales y las lumbares, que siguen el trayecto de los nervios
dando perforantes laterales y mediales a nivel de la vaina del
recto abdominal. Dan ramas perforantes posteriores, latera-
les y anteriores, que se anastomosan con el sistema vertical
anterior.
La arteria circunfleja ilaca profunda, rama de la ilaca ex-
terna, puede dar la arteria epigstrica externa de Stieda, a 4
o 6 cm por debajo de la espina ilaca anterosuperior, en di-
reccin al ombligo, por delante del transverso del abdomen.
A nivel de dicha espina termina en una rama ascendente ab-
dominal. Estas ramas ascendentes reciben el nombre de sis-
tema vertical lateral.

Irrigacin de las paredes abdominales Fig. 30. Inervacin de la pared torcica: nervios perforantes posteriores. 1- Msculo dor-
sal ancho. 2- Regin escapular. 3- Nervios perforantes posteriores.

- sistema vertical anterior: arterias epigstricas superior e in-


ferior. Da ramos perforantes glteos y, nico o dividido, termina
- sistema transversal: arterias intercostales y lumbares. mediante los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal. El ner-
- sistema vertical lateral: ramas ascendentes de la arteria cir- vio iliohipogstrico perfora el oblicuo interno a 2,5 cm por
cunfleja ilaca profunda. dentro de la espina ilaca antero superior y transcurre entre
- Anastomosis con el sistema arterial superficial. el oblicuo interno y el oblicuo externo. Medialmente perfo-
ra la aponeurosis del oblicuo externo a 3,5 cm por arriba del
3) INERVACIN DE lAs PAREDEs AbDOmINAlEs pubis. El nervio ilioinguinal se ubica por debajo del ante-
rior, perfora el oblicuo interno y transcurre por el conduc-
En esta seccin nos limitaremos a la descripcin de los to inguinal, saliendo por el orificio inguinal superficial (Figs
nervios perifricos y su relacin con las estructuras parieta- 22 y 33).
les y con las intervenciones quirrgicas a este nivel. Los nervios intercostales y el 1 nervio lumbar dan iner-
Las paredes abdominales estn inervadas por los 6 lti- vacin a los msculos toracoabdominales, a la pleura costal
mos nervios intercostales y el 1 nervio lumbar. Todos son y parte perifrica de la pleura y peritoneo diafragmtico y
nervios mixtos52-55-57-63-70. peritoneo parietal. Por sus ramos perforantes a la piel y te-
Los 6 ltimos nervios intercostales pasan a la pared abdominal jido celular subcutneo. Macroscopicamente se observan
entre las digitaciones del transverso del abdomen y transcu- los ramos comunicantes blancos y grises, que unen los ner-
rren entre este msculo y el oblicuo interno. Por lo general vios raqudeos con los ganglios de las cadenas lateroverte-
se dividen en dos ramos que se colocan entre la cara poste- brales del simptico (figura 34).
rior del msculo recto abdominal y la hoja posterior de su En superficie, los 6 ltimos nervios intercostales se pro-
vaina, excepto el 12 nervio intercostal que pasa por delan- yectan desde el espacio intercostal correspondiente de la si-
te del recto, entre el msculo y la hoja anterior de la vaina. guiente manera:
Dan tambin ramos dorsoespinales (figura 30, con los per- - El 8 nervio intercostal en la mitad de la lnea xifoumbi-
forantes posteriores), perforantes laterales (figura 31) y per- lical.
15
I-101

Fig. 31. Inervacin de la pared torcica: nervios perforantes laterales. 1- Msculo pecto- Fig. 33. Inervacin de la regin inguinal. 1 y 1'- 11 nervio intercostal. 2 y 2'- 12 nervio
ral mayor. 2- Msculo dorsal ancho. 3- Digitaciones del serrato mayor. 4- Msculo obli- intercostal. 3- 1 nervio lumbar. 4- Nervio iliohipogstrico. 5- Nervio ilioinguinal. 6-
cuo externo. 5- Nervios perforantes laterales con ramas ventrales y dorsales. Cordn espermtico.

Fig. 34. Inervacin de la pared toracoabdominal. 1- Mdula espinal. 2- Ramo dorsoespi-


Fig. 32. Inervacin de la pared torcica: nervios perforantes anteriores. 1- Msculo pec- nal. 3- Msculos de los canales vertebrales. 4- Nervio perforante lateral. 5- Msculo in-
toral mayor. 2- Nervios perforantes anteriores. 3- Nervios perforantes laterales con sus tercostal externo. 6- Msculo intercostal interno. 7- Msculo oblicuo externo. 8- Mscu-
ramas anteriores y posteriores. lo oblicuo interno. 9- Msculo transverso. 10- Nervio perforante anteroexterno. 11- Ner-
vio perforante anterointerno. 12- Msculo recto abdominal. 13- Lnea blanca. 14- Dia-
fragma. 15- Ramo comunicante. 16- Cadena laterovertebral del simptico.

16
I-101
- El 10 nervio intercostal corresponde al ombligo, se pro- Relacin longitud-tensin72 (figura 35)
longa en direccin a la espina ilaca anterosuperior opuesta. - La fuerza de contraccin depende de la longitud de los
- El 12 nervio intercostal en la mitad de la lnea umbili- sarcmeros antes que se inicie la contraccin, y de la zona
copubiana, se prolonga en direccin de la espina del pubis de traslape entre los filamentos finos y gruesos.
opuesta. - La tensin ptima o mxima (100%) se produce cuando
- El 7 nervio intercostal en la mitad entre el xifoides y el el sarcmero tiene una longitud de 2 a 2,4 um y la zona de
plano del 8 nervio intercostal.
- El 9 nervio intercostal en la mitad del 8 y 10 nervio
intercostal.
- El 11 nervio intercostal en la mitad del 10 y 12 nervio
intercostal, se prolonga hacia la mitad del ligamento ingui-
nal opuesto.

- las paredes del abdomen estn inervadas por los 6 ltimos nervios
intercostales y el 1 nervio lumbar.
- son nervios mixtos.
- Inervan: peritoneo parietal, parte perifrica del peritoneo dia-
fragmtico y planos superficiales por parte de los ramos perforantes.

La seccin de un nervio produce alteraciones:

- Motoras, con parlisis flccida, atrofia muscular y arre-


flexia (Formacin de Bulges o abombamiento).
- Sensitivas, con prdida de la sensibilidad extero y pro-
pioceptiva.
- Vegetativas: vasomotoras, sudomotoras y trficas.

El rea de piel inervada por un nervio raqudeo se deno-


mina dermatoma. Se observa superposicin de dermato- Fig. 35. Relacin tensin-longitud en una fibra muscular. La tensin mxima durante la
mas contiguos, de modo que cada nervio segmentario se su- contraccin ocurre cuando la sarcmera en reposo es de 2 a 2,4 um (Tortora y colab.72)
perpone con el territorio de su vecino. En consecuencia no
se obtendr anestesia a menos que dos o ms races conse- traslape se extiende desde el borde de la zona H hasta un ex-
cutivas dorsales que forman el nervio espinal, pierdan sus tremo del filamento grueso.
funciones (figura 5). - El estiramiento del sarcmero con aumento de su longi-
El dolor transferido o referido. Se manifiesta lejos del r- tud y disminucin de la zona de traslape disminuye la ten-
gano enfermo, proporcionando indicios muy seguros del sin. Si se estira el 170% de su longitud ptima no hay tras-
asiento del proceso patolgico a partir de un rgano dentro lape, la fibra no puede contraerse y la tensin es igual a 0.
del cuerpo. Por ejemplo dolor de hombro transferido a ba- - Al disminuir la longitud la tensin disminuye.
se de cuello por irritacin del peritoneo diafragmtico a - La tensin activa se genera en los elementos contrctiles
travs del nervio frnico de origen cervical (figura 6). (actina-miosina). Durante la contraccin se produce ten-
sin activa que acta en los componentes elsticos (tensin
pasiva) y por ltimo en los puntos de insercin y movi-
4) FUNCIN DE lOs msCUlOs AbDOmINAlEs miento.
- La tensin est dada por los componentes elsticos den-
gENERAlIDADEs tro de ciertos lmites.
- Las dos fuerzas de contraccin y estiramiento, aplicadas
Debemos mencionar algunos conceptos que estimamos en direcciones opuestas crean la tensin.
importantes para la comprensin de los mecanismos fi-
siolgicos y la eleccin y realizacin de procedimientos Receptores musculares y estiramiento
quirrgicos en las paredes abdominales. Los dos tipos de receptores musculares: los husos neuro-
El tejido muscular tiene propiedades elsticas con funcin musculares de Khne, dispuestos en paralelo con las fibras
de producir fuerzas y trabajo mecnico. extrafusales, y los rganos tendinosos de Golgi, dispuestos
Las propiedades del tejido muscular son la excitabilidad en serie, tienen respuestas diferentes al estiramiento mus-
elctrica mediante potenciales de accin, contractilidad cuar pasivo y a la contraccin muscular activa. Ambos re-
(isotnica e isomtrica), extensibilidad y elasticidad. ceptores descargan en respuesta al estiramiento pasivo,
17
I-101
siendo la del rgano tendinoso de Golgi mucho menor que presin en 1 cm de H2O o 1 mm de Hg. Es la inversa de la
el huso. elasticidad (una pelota de golf es mucho ms elstica que
En la contraccin por estmulo de las motoneuronas, el una de goma espuma, pero esta es mucho ms complacien-
huso es descargado y queda silente, mientras que la fre- te que la anterior). Ej. Las paredes abdominales en el post-
cuencia de disparos del rgano tendinoso aumenta. El sis- parto o neumoperitoneo progresivo de Goi Moreno.
tema de retroalimentacin del huso controla y mantiene la
longitud muscular, mientras que el sistema de retroalimen- Acomodacin de la longitud muscular a la longitud
tacin del rgano tendinoso controla y mantiene la fuerza entre los puntos de insercin
muscular. Por interneuronas medulares hay contraccin co- Cuando la longitud entre los puntos de insercin se acor-
ordinada de los msculos sinergistas y relajacin de los an- ta, disminuye la longitud y la fuerza de contraccin del ms-
tagonistas72. culo. Tambin hay acortamiento fsico. Durante las semanas
siguientes por prdida de sarcmeros en los extremos de las
Extensibilidad73 (figura 36) fibras musculares y la nueva longitud muscular se adapta
El msculo es extensible en reposo y en contraccin y su aproximadamente a la nueva longitud requerida para la fuer-
coeficiente de alargamiento disminuye a medida que la trac- za ptima de contraccin. Ej. Acortamiento por fractura
cin aumenta hasta alcanzar un valor estable y puede dupli- sea.
car su longitud sin que la traccin cause ruptura. El estiramiento excesivo continuo durante semanas pro-
duce desarrollo de nuevos sarcmeros enlos extremos de
las fibras, reestablecindose la fuerza ptima de contrac-
cin. Ej. Un yeso efectuado en posicin de acortamiento,
los msculos deben ser reestirados durante varias semanas
antes de recuperar la movilidad completa.

Atrofia muscular
El tejido muscular es reemplazado por grasa y tejido fi-
broso. El envejecimiento muscular comienza a los treinta
aos en forma progresiva, en parte por inactividad. Hay au-
mento relativo de fibras oxidativas lentas. Existen dos for-
mas de atrofia:
- Atrofia por desuso: puede haber una disminucin del
50% en un mes.
- Atrofia por denervacin: comienza inmediatamente y
contina disminuyendo de tamao durante varios aos. La
reinervacin durante los tres o cuatro primeros meses pue-
de producir recuperacin funcional total. Despus de cua-
tro meses hay degeneracin de fibras musculares y despus
de dos aos raramente recupera alguna funcin. Las fibras
Fig. 36. Extensibilidad del msculo (tomado de Wernicke (73)). L= variaciones de longi- tienden a acortarse y la longitud disminuye progresivamen-
tud.E= valor del mdulo de Young para traccin. T= tracciones crecientes. Cuando T es
bastante grande, E adquiere valor constante; disminuyendo las cargas tiende a recuperar te. Esto puede atenuarse por estiramiento pasivo. El rigor
su longitud primitiva. mortis se produce por interrupcin de la sntesis de ATP. Se
inicia a las tres o cuatro horas y dura aproximadamente un
Elasticidad (Elastance) da por destruccin de protenas musculares por enzimas de
Propiedad de los cuerpos para recuperar total o parcial- los lisosomas72.
mente la forma y el volumen que haban perdido por accin
de las fuerzas exteriores (elasticidad de traccin o alarga- Regeneracin del tejido muscular
miento) o la resistencia de un objeto a cambiar su volumen Es de capacidad limitada. Se efecta por hipertrofia con
(elasticidad de compresin). Es la inversa de la distensibili- aumento del dimetro de las fibras e hiperplasia o aumento
dad. El coeficiente de elasticidad tiene un lmite que es la del nmero de fibras a partir de clulas satlites y migracin
carga de rotura. celular a partir de la mdula sea roja, pero es insuficiente
para compensar daos o degeneracin importante72.

Distensibilidad (compliance o docilidad) Fatiga muscular


Se define como la relacin entre los cambios de volumen Es la incapacidad de contraerse con fuerza. Es precedida de
en relacin con los cambios de presin. Ej. Volumen que se fatiga central (cansancio o deseo de interrumpir la actividad)
logra introducir en la cavidad abdominal si se aumenta la se cree que es multifactorial: liberacin inadecuada de calcio
18
I-101

Fig. 39. Lneas de fuerza de msculo oblicuo interno. 1- Sector iliocostal. 2- Sector ilio-
abdominal. 3- Sector inguinoabdominal. 4- Sector inguinopubiano.

Fig. 37. Lneas de fuerza de los msculos rectos abdominales.

Fig. 40. Lneas de fuerza de msculo transverso del abdomen. 1- Sector toracoabdominal.
2- Sector lumboabdominal. 3- Sector ilioabdominal. 4- Sector inguinopubiano.

Fig. 38. Lneas de fuerza de msculo oblicuo externo. 1- Sector costoabdominal epigstrico.
2- Sector costoabdominal hipogstrico. 3- Sector costoinguinal. 4- Sector costoilaco.

por el retculo endoplsmico, disminucin de las reservas de


creatin fosfato, de oxgeno y de glucgeno. Hay acumulacin
de cido lctico y ADP y disminucin de acetil colina. El
perodo de recuperacin puede durar de minutos a varias ho-
ras. Hay una deuda de oxgeno con aumento de la ventilacin
y de la captacin de oxgeno. Se observa en numerosas pato-
logas, en las que puede contribuir a aumentar su gravedad73.
Tambin es probable que contribuya al abdomen vencido.

mecanismo de accin de los msculos abdominales


Fig. 41. Accin de los msculos anchos del abdomen sobre la lnea blanca y la vaina rec-
En esta seccin analizaremos la participacin de los tal, lo que provoca la separacin y sagitalizacin de los rectos al seccionar la lnea blanca.
msculos anterolaterales del abdomen en los mecanismos 1- Oblicuo externo. 2- Oblicuo interno. 3- Transverso abdominal.
19
I-101
de contencin, movimiento, respiracin, evacuacin, y l- anchos se contraen a la vez, la lnea blanca es traccionada
neas de tensin y de fuerza. de ambos lados y por lo tanto se acorta.
A ccin de los msculos oblicuos:
mecanismo de contencin Traccionando en sentido diagonal hacen que la metmera
La pared abdominal es firme, dependiendo principalmen- se acorte transversalmente. Pero si se transforman en pun-
te de su tono muscular, al mantener a las vsceras en su po- tos fijos por accin de su contraccin sostenida, la que so-
sicin y oponindose a la accin de la gravedad en la posi- porta la tensin es la lnea blanca, lo que produce el acorta-
cin de pie y sentado. miento de esta.
Las fibras de los msculos anchos forman un verdadero Si observamos lo expuesto en la descripcin de los ms-
cors alrededor del abdomen. La direccin de las fibras del culos anterolaterales del abdomen con sus distintos com-
oblicuo externo de un lado se prolongan en la direccin del ponentes, resulta evidente que la accin de cada uno de
oblicuo interno del otro lado y viceversa, de manera que ellos tiene un predomino determinado. Por ejemplo, el sec-
considerados en conjunto forman un tejido romboideo que tor toracoabdominal del transverso del abdomen tiene una
hace que su contorno est entallado en forma de una curva funcin diferente a su sector inguinopubiano, el sector ilio-
hiperblica, que depende del tono muscular y del tejido adi- costal del oblicuo interno lo es con respecto a su sector ilio-
poso. A esto debe agregarse el efecto de cincha de los ms- abdominal. De esta manera, se podran describir las distin-
culos transversos del abdomen22-25. tas funciones de los diferentes fascculos musculares como
unidades separadas.
Desde un punto de vista general, las descripciones efec-
mECANIsmO DE mOVImIENTO tuadas avalaran el concepto de una parte superior respira-
a- Relacin entre los msculos rectos y los msculos toria y otra inferior de apoyo y sostn en la pared abdomi-
anchos del abdomen39 nal, cerrando zonas dbiles como el conducto inguinal.
Habiendo previamente observado como es la disposicin
de las fibras del msculo recto, debemos hacernos ahora b- Accin de los msculos abdominales en los
una idea del modo en que este nuevo conocimiento sobre movimientos del tronco25
anatoma nos cambia los conceptos clsicos sobre la ana- A nivel del eje raqudeo se destacan por su importancia la
toma funcional de los msculos rectos en particular y de la charnela lumbosacra (L5-S1), la 3 vrtebra lumbar como re-
pared abdominal en general. levo muscular y la 12 dorsal como punto de inflexin entre
Se nos hizo evidente el concepto que la contraccin de es- la cifosis dorsal y la lordosis lumbar. Los msculos de los ca-
tos msculos no produce solamente el acortamiento de la nales vertebrales pasan formando un puente sin inserciones
distancia entre el trax y el pubis (como es la funcin bsi- significativas (vrtebra charnela o rtula del eje vertebral)
ca de todo msculo simple, aproximar sus superficies de in- - Flexin del tronco (total: 110, lumbar: 60)
sercin), sino que acta indirectamente sobre otros puntos Actan en especial sobre la charnela lumbosacra y dorso-
de accin como la metmera, la lnea alba, la hoja anterior lumbar, a travs de sus dos brazos de palanca, superior o
de la vaina del recto y puntos seos, como as mismo pro- dorsoxifoideo e inferior o promontosuprapbico. Los rec-
voca el descenso de msculos sinergistas. tos abdominales son tensores directos, los oblicuos inter-
Tambin nos pareca claro que la aproximacin toracopu- nos son tensores oblicuos hacia abajo y atrs (en V inverti-
biana requera primero el acortamiento de los espacios in- da) y los oblicuos externos son tensores hacia abajo y de-
termetamricos, pubometamricos y toracometamricos. lante (en V). Ambos oblicuos tienen a su vez funcin de
Debemos hacer notar que, dado el nmero mucho mayor sostenedores.
de metmeras en la porcin supraumbilical de la pared ab- - Extensin del tronco (total: 140, lumbar: 35)
dominal, esta zona es la que sufre la mayor cantidad de fuer- Se efecta por accin de los msculos posteriores. To-
za de traccin. mando como punto de apoyo el sacro tiran del raquis lum-
A fin de clasificar los mecanismos de funcionalidad de los bar y dorsal alrededor de la charnela lumbosacra y dorso-
msculos abdominales, debemos dividir su forma de fun- lumbar. Acentan la lordosis lumbar y actan tambin en la
cin en: espiracin.
A ccin unilateral de los rectos abdominales: - Flexin lateral (total: 80, lumbar: 20)
Tomando como punto fijo la lnea blanca, tienden a acor- Los msculos cuadrado lumbar y psoas inclinan el tronco
tar transversalmente la metmera. Pero si por la accin de hacia el lado de su contraccin, pero el psoas determina una
los msculos anchos del abdomen, el punto fijo se halla en hiperlordosis y una rotacin del tronco hacia el lado opuesto.
el borde externo del recto, la lnea blanca tiende a despla- - Rotacin del tronco (total: 90, lumbar: 5)
zarse hacia fuera. Se realiza por los msculos de los canales vertebrales y en
A ccin bilateral de los rectos abdominales: especial por el transverso espinoso, con rotacin hacia el la-
En este tipo de funcionamiento, hay un acortamiento en do opuesto de su contraccin. Sin embargo la accin prin-
sentido transversal, y si todos los sectores de los msculos cipal est realizada por los msculos oblicuos del abdomen.
20
I-101
El oblicuo externo de un lado con el oblicuo interno del tales, el tono de los msculos abdominales y el relajamiento
otro son sinergistas. del diafragma. Cuando es forzada, la contraccin de los
- Enderezamiento de la lordosis lumbar msculos abdominales hace descender el orificio inferior
En posicin astnica, con relajacin muscular, la pelvis se del trax.
encuentra en anteversin. La lnea biespinosa, entre la espina El tono muscular del diafragma y los msculos abdomi-
ilaca anterosuperior y la posterosuperior est hacia abajo y nales evoluciona de manera inversa durante la inspiracin y
delante. La hipertonicidad del psoas aumenta esta posicin. espiracin, dndose una relacin antagonismo-sinergia en-
tre ambos (figura 42).
c- lneas de tensin y de fuerza
Nuestro concepto personal sobre las lneas de tensin y
de fuerza se observa en las figuras 37, 38, 39, 40 y 41, don-
de se muestran los distintos sectores de los msculos ante-
rolaterales del abdomen y la direccin de sus fibras mscu-
loaponeurticas, as como su origen y terminacin. As pue-
den deducirse las lneas de tensin, dadas por el tono mus-
cular en reposo o equilibrio de fuerzas, y las lneas de fuer-
za, o de movimiento con sus puntos de aplicacin, direc-
cin, sentido, intensidad, componentes y resultantes.
En las incisiones de la pared anterolateral del abdomen Fig. 42. Relacin entre tono del diafragma y de los msculos abdominales (Kapandji18). 1-
como vas de abordaje a la cavidad peritoneal y espacios ex- Diafragma. 2- Msculos abdominales.
traperitoneales debe evitarse en lo posible la seccin per-
pendicular sobre estas lneas, ya que producen retraccin de El mecanismo de la tos o mecanismo de la evacuacin
los cabos, tensin sobre la zona cicatrizal y mayor frecuen- respiratoria consta de tres tiempos:
cia de eventraciones (hernias cicatrizales). Otro factor im- 1 tiempo: Inspiracin profunda o de preparacin.
portante es la seccin quirrgica de los nervios parietoab- 2 tiempo: Puesta en tensin con fuerte contraccin de los
dominales ya que produce atrofia por denervacin. msculos espiradores principales y accesorios (msculos
abdominales), con cierre de la glotis.
mecanismo de la respiracin25 3 tiempo: Expulsin o espiracin violenta con apertura de
Los msculos de la respiracin se dividen en inspiradores, la glotis.
principales y accesorios, y espiradores, principales y acceso- Para que sea eficaz depende de msculos abdominales efi-
rios. caces (alterados en el postoperatorio) y del cierre de la glo-
a- Inspiracin: los principales msculos inspiratorios tis.
son el diafragma, los intercostales externos y los supracos- En los mecanismos de evacuacin (defecacin, miccin y
tales. En la contraccin del diafragma podemos considerar parto), el 3 tiempo est reemplazado por la participacin
tres fases: de estructuras pelvianas, sin apertura de la glotis.
1. Descenso del centro frnico, aumentando el dimetro En los esfuerzos de levantamiento se produce instintiva-
vertical del trax. mente una maniobra de Valsalva, contraccin sostenida de
2. Limitado por la tensin de los elementos del mediasti- los msculos espiratorios, en especial los msculos abdo-
no y, principalmente, por el tono de los msculos abdomi- minales con cierre de la glotis y de todos los orificios abdo-
nales y la masa visceral abdominal, el centro frnico se minopelvianos, transformando la cavidad abdominotorci-
transforma en punto fijo. ca en una cavidad cerrada.
3. Las fibras perifricas del diafragma pasan a ser eleva- El considerable aumento de presin en la cavidad abdo-
doras de las costillas inferiores, que por su movimiento en minotorcica transforma a esta en una viga rgida por de-
asa de balde aumentan el dimetro transversal del trax, pe- lante del raquis, transmitiendo los esfuerzos a la cavidad
ro a travs del esternn elevan tambin las costillas supe- pelviana y perin (estructura hinchable). Con tronco verti-
riores, cuyo movimiento, en brazo de palanca, aumenta el cal reduce la compresin en los discos D12-L1 en 50% y
dimetro anteroposterior. lumbosacro en 30%, y la tensin en los msculos espinales
En sntesis, el diafragma aumenta los tres dimetros tor- en 55%, esta maniobra supone apnea absoluta y por lo tan-
cicos. Los msculos anterolaterales del abdomen, por su tono to transitoria. Causa alteraciones circulatorias, con hiper-
muscular y el efecto de cincha abdominal, prestan un punto de tensin en el sistema venoso ceflico, disminucin del re-
apoyo al centro frnico, lo que permite elevar las costillas infe- torno venoso al corazn y de la cantidad de sangre en las
riores. paredes alveolares, aumento de la resistencia en la circula-
a- Espiracin25.- Es considerada como un fenmeno pa- cin menor, hipertensin en el lquido cefalorraqudeo y en
sivo en la respiracin tranquila, debido a la elasticidad tor- el aparato respiratorio apnea e hipoxia.
cica, el mecanismo en barra de torsin de los cartlagos cos-
21
I-101
RElACIN CONTINENTE-CONTENIDO AbDOmINAl nido, como ser prdida de tejidos parietales, grandes even-
traciones comunicantes, o el ejemplo tpico que se observa
En situaciones de normalidad, la tensin de las paredes en el abdomen abierto contenido, independientemente de
abdominales y el volumen de su contenido se equilibran, su causa etiolgica o su curso evolutivo. Esta entidad es de
siendo la presin abdominal igual a cero, con ligeras oscila- alta morbimortalidad. Se altera la sinergia-antagonismo en-
ciones. La ruptura de este equilibrio por causas que modifi- tre el diafragma y los msculos anterolaterales del abdo-
quen las dos variables mencionadas traen como consecuen- men, con insuficiencia ventilatoria, alteracin de la ventila-
cia alteraciones locales y sistmicas de variable gravedad, de cin perfusin con shunt arteriovenoso, complicaciones
acuerdo a la intervencin y suficiencia de mecanismos respiratorias, tejido de granulacin sobre las asas intestina-
adaptativos, etiologa y tiempo de evolucin. les con mayor frecuencia de ileo mecnico, fstulas intesti-
Las alteraciones parietales, comprenden todas las pato- nales, alteraciones circulatorias viscerales y traslocacin
logas que involucren al sistema nervioso central, el sistema bacteriana. Los msculos rectos se lateralizan y tienden a
nervioso perifrico, la unin neuromuscular, los msculos ponerse en sentido sagital por traccin de los msculos an-
esquelticos (distrofias musculares, hernias y eventraciones, chos y posterior atrofia por desuso.
prdidas y defectos parietales por infecciones, tumores y Podemos utilizar dos ejemplos prcticos para compren-
traumatismos, abdmenes abiertos y contenidos, etc.) der los fundamentos necesarios para el tratamiento de esta
El aumento del volumen de la cavidad peritoneal y extra- entidad: el neumoperitoneo progresivo de Goi Moreno
peritoneal puede ocurrir, por ejemplo, en el embarazo, tu- para el tratamiento de eventraciones con prdida de dere-
mores de lenta evolucin, ascitis, abdmenes agudos infla- cho de domicilio y las fracturas de difisis de fmur con ca-
matorios, obstructivos, perforativos o hemorrgicos, y la balgamiento de los extremos seos y acortamiento del mus-
reintroduccin de vsceras con prdida de derecho de do- lo. En el primer caso la introduccin de aire en la cavidad
micilio (hernias y eventraciones)67-68. peritoneal produce extensin de los msculos abdominales
Los cambios bruscos de la presin intraabdominal pro- y adaptacin a la longitud de sus puntos de insercin, hasta
ducen alteraciones que estimamos conveniente incluir den- la disminucin de la tensin en los flancos, aumentando la
tro de la clasificacin de abdmenes agudos, la mayora compliance o distensibilidad parietal; este procedimiento
quirrgicos, que a continuacin mencionamos. marc un antes y un despus en el tratamiento de las gran-
des eventraciones6. En el segundo caso la traccin esquel-
sNDROmE DE hIPERTENsIN AbDOmINAl (AbDOmEN tica permite, por idnticos mecanismos, la reduccin de la
AgUDO hIPERTENsIVO) fractura, su alineamiento e inmovilizacin. Si la traccin es
excesiva, la separacin de los extremos seos produce re-
Puede desencadenar un sndrome compartimental e insu- tardo de la consolidacin y pseudoartrosis.
ficiencia orgnica mltiple (grados III y IV de Burch, o mo- Luego de aos de experiencia con pacientes crticos, los
derada y severa) con indicacin de descompresin quirrgi- autores consideran que en situaciones en las que se requie-
ca o farmacolgica transitoria con cisatracurium. ra dejar el abdomen abierto, existen dos opciones quirrgi-
La descompresin, cuando existe un sndrome comparti- cas basadas en los conceptos expuestos anteriormente:
mental, produce un sndrome de reperfusin con disminu- - Cierre Diferido del Abdomen (Delayed Abdominal Wall
cin de la presin venosa, gasto cardaco y presin arterial, Closing)
liberacin masiva de hidrogeniones, potasio y productos del Se dejan las paredes del abdomen abiertas, colocando sobre
metabolismo anaerobio que pueden llevar a la asistolia. las asas intestinales una lmina de plstico multiperforado, que
El cierre a tensin de las incisiones abdominales a veces cubre la cara interna de las paredes abdominales para evitar la
puede pasar inadvertido ya que el paciente anestesiado est adherencia de estas con el peritoneo parietal. La contencin se
relajado; incluso el cirujano muchas veces solicita al aneste- efecta con vendajes adecuados y/o con un cors de adhe-
sista mayor relajacin en el momento del cierre y el sndro- rencia vertical y horizontal. Las paredes deben cerrarse prefe-
me hipertensivo ocurre cuando el paciente se recupera de la rentemente dentro de los siete das. Posteriormente se hace
anestesia. Si la presin es hasta 25 cm de H2O (grado I o II ms difcil por la retraccin muscular. Si no se puede efectuar
de Burch l, o leve), aumenta la posibilidad de seccin de los el cierre precoz, se puede efectuar traccin muscular progre-
tejidos por los hilos de sutura y la frecuencia de eviscera- siva con precintos de plstico y cobertura con los msculos
ciones o eventraciones46-67. rectos (tipo tcnica de San Martn) o directamente sobre las
asas y colgajos cutneos o prtesis adecuadas.
- Cierre Regulable del Abdomen (Abdominal Wall Clo-
sNDROmE DE hIPOTENsIN AbDOmINAl (AbDOmEN sing in Adjustable Hook)
AbIERTO)12-59 Se coloca una lmina de plstico como se explico ante-
riormente. Se cubre con apsitos y se efecta traccin re-
Personalmente, adoptamos esta denominacin cuando gulable de la pared msculoaponeurtica con un sistema
por causas parietales se altera la relacin continente-conte- desmontable (capitones, enclavijado, etc.) para poder reali-
22
I-101
zar lavados peritoneales, evitando la retraccin muscular y nales: desde el cruce con el reborde costal hasta la espi-
aumentando la traccin hasta el cierre definitivo segn ne- na del pubis.
cesidad. El mtodo de traccin muscular empleado no de- - Lnea medioclavicular: desde el punto medio de la
be seccionar la pared y la lmina de plstico, renovada en ca- clavcula hasta el punto medio de la lnea comprendida
da curacin, puede ser extrada digitalmente a travs de la entre la espina ilaca anterosuperior y la snfisis pbica
incisin despus de siete a diez das de la intervencin, (no coincide con la parte media del arco crural).
cuando las asas intestinales estn unidas laxamente entre s - Lnea axilar anterior: que cruza la 10costilla.
y la pared cerrada. - Lnea axilar media: que cruza la 11costilla.
El tema abordado en esta seccin excede ampliamente a lo - Lnea axilar posterior: que cruza la 12costilla.
expuesto y de ninguna manera invalida o reemplaza a otros - Lnea escapular: entre el ngulo inferior de la escpula,
procedimientos, que por otra parte debe adecuarse a cada ca- que corresponde al arco posterior de la 7 costilla, cru-
so en particular. Solo pretendemos mostrar que con bajos zando por abajo la 11 costilla.
costos y en servicios no especializados es posible efectuar un - Lnea paravertebral: a nivel del vrtice de las apfisis
Goi Moreno por traccin msculoaponeurtica. transversas.
- Lnea media posterior: a nivel de las apfisis espinosas.
5) DIVIsIN y REgIONEs
ANATOmOqUIRRgICAs DEl AbDOmEN lneas o planos horizontales:
- Lnea de la base del apndice xifoides: plano cardiofr-
Por motivos de conveniencia el abdomen ha sido dividido nico.
tradicionalmente en reas o regiones de alguna forma arti- - Lnea transpilrica: a media distancia de la lnea xi-
ficiales. foumbilical, pasa por el extremo anterior de los 9 cart-
Las ms conocidas son: la divisin en cuatro cuadrantes, lagos costales.
la de nueve cuadrantes, con lmites variables segn los au- - Lnea subcostal: pasa por la parte ms caudal de la 10
tores, y la clsica divisin en ocho regiones topogrficas de costilla.
los textos de anatoma, conocida por muchas generaciones - Lnea umbilical.
de estudiantes, que comprenden: la regin esternocostopu- - Lnea supracrestlea: pasa por la parte ms alta de las
biana, la regin umbilical, las regiones costoilacas, las in- crestas ilacas, a nivel de L4.
guinoabdominales y las lumboilacas. Como regin lumbar - Lnea transtubercular: pasa a nivel de L5.
se consideran las partes blandas dispuestas por detrs de la - Lnea interespinosa: entre las espinas ilacas anterosu-
columna vertebral. periores.
Como lneas de referencia deben mencionarse42:
lneas oblicuas:
lneas o planos verticales: - Lnea espinoumbilical: derecha o lnea de Monro e iz-
- Lnea media anterior: desde la articulacin xifoesternal quierda o lnea de Monro-Richter.
a la snfisis pbica (lnea xifopbica). - Lnea del arco crural: entre la espina ilaca antero supe-
- Lnea del borde lateral de los msculos rectos abdomi- rior y la espina del pubis.
- Lnea axiloumbilical derecha o lnea de Desjardin: se
extiende desde el borde anterior del pectoral mayor has-
ta el ombligo. Una lnea trazada verticalmente hasta 6 cm
del ombligo corresponde a la proyeccin de la va biliar,
determinando el punto de Desjardin. Con la lnea media
forman la zona pancreatocoledociana de Chauffard.
- Lnea axiloumbilical izquierda: con la anterior cruzan
por lo general la unin entre el 8 y 9 cartlago costal so-
bre le reborde costal correspondiente.
La proyeccin de los distintos rganos con referencia a las
regiones y planos descriptos es muy relativa, dependiendo
de la postura, movimientos respiratorios y cualquier posi-
cin que modifique la posicin y contenido de las vsceras.
Adems existe una gran variacin, secundaria a la forma
corporal, del trax, abdomen y pelvis y a la tipologa mor-
folgica, por ejemplo hiperestnico o pcnico, astnico a
leptosomtico. Los somatotipos tambin se han clasificado
Fig. 43. Regiones topogrficas del abdomen. 1- Lnea blanca y regin umbilical. 2- Regin en endomrficos o masivos, mesomrficos o intermedios y
esternocostopubiana. 3- Regin pararectal. 4- Regin costoilaca. 5- Regin lumbar late-
ral. 6- Regin lumbar posterior. 7- Regin toracofrnica. 8- Rombo de Mickaelis. exomrficos o esbeltos.
23
I-101
Desde el punto de vista anatomoquirrgico prctico, con- - Deben reducir al mnimo la destruccin anatomofun-
ciente de la arbitrariedad de a los lmites asignados, incluso cional de la pared abdominal, evitando la seccin de ner-
aceptando la superposicin de regiones ya descriptas por vios motores (no ms de uno) y la seccin perpendicular
diversos autores en forma individual o en otros captulos, y a la direccin de las fibras msculoaponeurticas interfi-
en base a trabajos de investigacin cadavrica y su aplica- riendo con sus lneas de fuerza, lo que produce retrac-
cin en la prctica quirrgica, proponemos el siguiente es- cin de los extremos de seccin. La cicatriz resultante es-
quema descriptivo (figura 43): tar sometida a traccin continua por el tono y la con-
1. Regin esternocostopubiana. traccin muscular.
2. lnea media o blanca con la regin umbilical. - Deben ser de reconstruccin fcil y permitir una slida
3. Regin pararrectal o costoinguinal. reparacin, sin tensin excesiva y manteniendo la pre-
4. Regin costoilaca. sin intrabdominal dentro de parmetros normales.
5. Regin lumbar lateral. - Deben permitir un resultado esttico lo ms satisfacto-
6. Regin lumbar posterior o lumboraqudea. rio posible.
7. Regin lumbar anterior o lumbolilaca.
8. Regin toracofrnica. ClAsIFICACIN
9. Regin de la ingle en la cual se incluyen la re- Las incisiones se definen segn su direccin, situacin y el
gin inguinoabdominal (y retroinguinorectal) y la re- modo de atravesar la pared segn los planos en simples (en
gin inguinocrural ( y retroinguinocrural). igual sentido), o complejas (en distinto sentido); y en gene-
rales o especiales, segn los rganos.
1- Incisiones verticales
6) INCIsIONEs, ClAsIFICACIN y sU a) Medianas (figura 44)
RElACIN CON lA INERVACIN. - Supraumbilical.
- Infraumbilical.
DEFINICIN. Incisin: del latn, abrir cortando, cortar a - Suprainfraumbilical (Exploradora).
travs de, corte o herida producida por un instrumento afila- - Xifopubiana.
do. b) Paramedianas (figura 45)
Laparotoma: del griego, incisin quirrgica del flanco, y, - Interna.
menos apropiadamente, para cualquier zona del abdomen. - Transrectal.
Celiotoma: del griego corte o incisin que se efecta a travs " - Externa.
de la pared abdominal para dar acceso a la cavidad peritoneal. c) Laterales: por fuera de la vaina de los rectos
El trmino incisin no es sinnimo de va de acceso a una abdominales.
formacin anatmica determinada. Las mismas pueden ser
utilizadas para realizar procedimientos quirrgicos en las 2- Incisiones transversales (figura 46): uni o bilaterales.
paredes del abdomen, en las estructuras extraperitoneales, a) Supraumbilicales.
en los rganos intraperitoneales o combinadas, por ejemplo b) Medioabdominales.
pueden realizarse incisiones para acceder a rganos extra- c) Infraumbilicales.
peritoneales por va transperitoneal, extraperitoneal o am-
bas a la vez. 3- Incisiones oblicuas (figura 47).
En esta seccin nos referimos a las incisiones como vas a) Hacia abajo y hacia la lnea media.
de acceso a la cavidad peritoneal (celiotomas). Se han des- b) Hacia abajo y afuera.
cripto diversas incisiones con nombres propios que produ-
cen confusin. La necesidad y la costumbre han simplifica- 4- Incisiones combinadas (figura 48).
do las mismas, de modo que actualmente se practican pocas
incisiones. Las mismas tambin se redujeron con el adveni- 5- Incisiones abdominotorcicas (figura 49).
miento de la ciruga laparoscpica11-14-45-51-56-58-76-77. Incisiones verticales
Los principios y condiciones de una buena incisin se han - Deben ser medianas o paramedianas internas. Las
reducido. No obstante, se aplican los que se mencionan a otras solo se utilizan excepcionalmente.
continuacin: - Son de ejecucin y cierre ms rpido. En caso de
emergencias pueden cerrarse en un plano de puntos to-
- Deben permitir un acceso fcil, rpido y cmodo, para tales.
una buena exploracin y exposicin adecuada para el - No lesionan vasos y nervios de importancia.
procedimiento a realizar. - En algunas regiones permiten mayor exposicin y
- Deben poder ampliarse en la direccin requerida, in- pueden ampliarse con mayor facilidad en sentido verti-
terfiriendo lo menos posible en las funciones de la pared cal y transversal, en T o en L, y hacia la jaula torcica
abdominal. (figuras 50 y 51).
24
I-101
- Son ms propensas a la eventracin y a la dehiscencia
postoperatoria por la traccin lateral que ejercen los
msculos anchos sobre los msculos rectos y la lnea de
sutura.
- Las incisiones superiores producen una modificacin

Fig. 46. Incisiones horizontales. 1 y 1'- Sprengel alta. 2- Sprengel bilateral. 3- Sprengel ba-
ja. 4- Dos Santos. 5- Davies-Rockey. 6- Pfannenstiel o Cherney.

Fig. 44. Incisiones verticales. 1- Mediana supraumbilical. 2- Mediana infraumbilical. 3-


Mediana suprainfraumbilical. 4- Paramediana interna. 5- Transrectal. 6- Paramediana ex-
terna. 7- Incisin de Jalaguier.

Fig. 47. Incisiones oblicuas. 1- Subcostal (Kocher). 2- En ojiva o en boca de horno. 3- Obli-
cua del hipocondrio. 4- Ilaca derecha (Mc Burney). 5- Gran incisin oblicua del flanco.

- Son de ejecucin y reparacin ms lenta, pueden am-


pliarse lateralmente o en forma vertical sobre la lnea
media.
- Hay menor grado de destruccin de vasos y nervios.
Fig. 45. Incisiones verticales y su relacin con los rectos abdominales. 1- Mediana. 2- Pa- - Requieren menor tensin para aproximar los bordes
ramediana interna. 3- Transrectal. 4- Paramediana externa. debido a la traccin lateral de los msculos anchos ha-
ciendo que esta tienda a aproximarse facilitando el cie-
del patrn respiratorio, con aumento de la frecuencia, rre del peritoneo, de la hoja posterior de la vaina y el
disminucin del volumen corriente, capacidad vital y msculo transverso.
volumen espiratorio forzado en un segundo. - Son menos eventrgenas.
- Tienen mejor resultado esttico por ser paralelas a las
Incisiones transversales (rectilneas o curvilneas).- lneas de Langer.
- Pueden realizarse en cualquier lugar de la pared abdo- - La seccin transversal de los rectos en el sector su-
minal. Con respecto a la lnea blanca pueden ser dere- praumbilical debido a la presencia de metmeras hace
chas, izquierdas o bilaterales, con o sin seccin de los que la retraccin de los cabos sea menor, produciendo
msculos rectos. una cicatriz semejante a una metmera en dos meses. A
25
I-101

Fig. 48. Incisiones combinadas. 1- Bevan. 2- Mayo-Robson. 3- Kehr (1 manera). 4- Kehr Fig. 50. Ampliaciones de las laparotomas hacia el trax. 1- Incisin mediana ampliada ha-
(2 manera). 5- Rio Branco (mediana + oblicua derecha). 6- Barraya-Turnbull (mediana in- cia arriba por esternotoma mediana. 2- Incisin mediana ampliada por toracottoma en el
fraumbilical + oblicua derecha o izquierda hacia el hipocondrio). 5 espacio intercostal. 3- Incisin transversa ampliada al hemitrax derecho o izquierdo.

Fig. 51. Esternotoma como ampliacin de una laparotoma hacia el trax.

xilar, con seccin del recto y los msculos anchos en di-


reccin de sus fibras, que lesiona solo el 8 nervio inter-
costal, permite ampliar sus indicaciones77.
Fig. 49. Toracofrenolaparotomas (derechas o izquierdas). 1- Toracofrenolaparotoma de-
recha (7, 8 y 9 costillas). 2- Ampliacin de una incisin mediana supraumbilical por to-
- Las de direccin hacia abajo y adentro pueden ser su-
racotoma. praumbilicales, perpendiculares al reborde condrocostal,
desde el 7, 8 y 9 espacio intercostal. Puede no lesionar
nivel infraumbilical produce retraccin significativa de nervios y ampliarse hacia el trax.
los cabos, que impiden su aproximacin correcta por au- - Las infraumbilicales comprenden la clsica incisin es-
sencia de metmeras, por lo que dicha seccin debe efec- trellada para apendicectoma (Mc Burney), pudiendo
tuarse al ras del pubis para su reinsercin. efectuarse en la fosa ilaca izquierda para colostomas.

Incisiones oblicuas Eleccin de las incisiones


La eleccin de una incisin depende de muchos factores
- Las de direccin hacia abajo y afuera se efectan en la como ser: la posibilidad de aplicar los principios generales
regin supraumbilical (incisiones subcostales derechas e de las incisiones, del rgano, tipo de ciruga a realizar, si la
izquierdas). Son mutilantes y seccionan los nervios in- rapidez es esencial (ciruga electiva, urgencia, emergencia),
tercostales y los msculos en direccin perpendicular a seguridad diagnstica, posibilidad de realizar colostomas,
sus fibras. Son de reparacin difcil si en caso de even- habito constitucional, obesidad, desarrollo muscular o pre-
tracin si se efectuaron cerca del reborde condrocostal. visin de reintervenciones.
La incisin subcostal derecha modificada efectuada a 5 Es conocido que las dificultades se presentan en vientres
cm del reborde costal, entre la lnea media y la medioa- breves, obesos y de fuerte musculatura.
26
I-101

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28
I-105
MAterIALes de sUtUrAs y MALLAs

cLAUdIo BArredo JorGe A. coVAro


Profesor Consulto de Ciruga, Universidad de Jefe Departamento Quirrgico
Buenos Aires.
Jefe Divisin Ciruga. FLIX AdrIn GMeZ
Mdico Cirujano.
Hospital Municipal J. M. Penna, Buenos Aires

Antecedentes hIstrIcos y XIII), uno de sus exponentes, Rogerio de Salerno, quien


escribi su libro Prctica Chirurgica (1180), dice en algu-
Desde la antigedad el hombre ha utilizado numero- nos de sus apartes ...Si la herida est localizada en la cara,
sos elementos para aproximar los bordes de las heridas en la nariz, en los labios o en otra parte noble del cuerpo,
y ligar los vasos sangrantes. As es que en Egipto y ha de ser cosida, primero hemos de acercar las dos par-
(Dinasta XVIII, 1550 AC), de acuerdo al Papiro de tes lo ms delicadamente que podamos; solemos coser la
Edwin Smith, las heridas de la cara se trataban median- misma superficie de la piel, hasta donde puede resistir,
te afrontamiento de los bordes con material adhesivo con una aguja delgada e hilo de seda. En la Edad
(grasa, miel y carne fresca). Media Italiana tambin destaca Hugo Borgognani, quien
En el 900 AC, comienza a utilizarse el Kitgut para recomienda la colocacin de Vino en las heridas. Un hijo
cierre de heridas abdominales, en Arabia. El vocablo suyo, Teodorico Borgognani, dice en un fragmento de su
Kit hace referencia a las cuerdas de violn fabricadas libro Chirurgia (1275): refirindose a las heridas intestina-
a partir de intestino de vaca. Es posible que de aqu deri- les afirma en el Libro III. Captulo XIX: ...El intestino
ve la palabra Catgut, como degeneracin de lenguaje, puede coserse con un hilo ptimo y delicado, elaborado
aunque catgut es intestino de gato en ingls. con los intestinos de los animales... Por otro lado, en
En la India de tiempos del Ayurveda, en casos de heri- Flandes, Jehan Yperman (Muerto en 1330), afirma en el
das intestinales se hacan coincidir los bordes de la Libro I, Captulo V de su libro Chirurgia:
lesin y se los hacan morder por grandes hormigas, ... Es conveniente encerar el hilo retorcido para no
para luego seccionarles el cuerpo, quedando la cabeza cortar la carne. Se puede usar tambin de seda roja o
como una moderna grapadora biolgica. Para entonces, blanca...
el famoso cirujano hind Sushruta (600 AC), utilizaba En la poca del Renacimiento (1453-1600), los
en sus cirugas toda clase de materiales, que inclua Cirujanos son humillados por la Facultad de Medicina,
Algodn, cuero, crin de caballo y tendones. que los limita a curar heridas, lceras y abscesos.
Con el advenimiento de la cultura positivista (1848-
1870), la ciruga se convierte en ciencia, se delimita un
mismo lenguaje universal y se extiende a todos los rga-
nos. En este perodo la seda, el algodn y el Catgut eran
ampliamente utilizados en aplicaciones mdicas, princi-
palmente como suturas quirrgicas. Se debe a Lister la
Fig. 1. Crin de Florencia utilizado en la antigedad. introduccin del Catgut Carblico y el Catgut Cromado
entre 1860 y 1861.
En la edad media (476 A 1453) tiene como represen- Todava son vlidos los principios quirrgicos de
tantes quirrgicos, en el Bizancio de la poca Alejandrina William Halstead (Baltimore 1900), quien recomendaba
(hasta 642), Oribasio, Aecio de Amida, Pablo de Egina y el uso de Seda en cierre interrumpido y una hemostasis
Alejandro de Tralles, los cuales utilizaron suturas de seda. exhaustiva y sofisticada. Tambin promocion las ven-
Sin embargo, la tradicin quirrgica ms importante de la tajas de la seda frente al Catgut, de modo que en poco
Edad Media fue la famosa Escuela de Salerno (Siglo XII tiempo se convirti en el material de sutura ms comn
BARREDO C, COVARO J y GMEZ F - Materiales de suturas y mallas. empleado en ciruga.
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pg. 1-13. Durante la Primera Guerra Mundial se establecen los
1
I-105
infeccin y proporcionar mejores resultados y menos
molestias al paciente.
Se considera como sutura ideal a aquella que es:
- Estril
- Resistente a la traccin.
- Atraumtica.
- Hipoalergnica, no txica.
- No reactiva y con baja predisposicin a la infeccin.
- Absorbible tras haber cicatrizado la herida.
- Fcil de manejar y seguro de anudar.
- Eficiente (buena relacin calidad / precio)
- Resultados predecibles.
Debido a que la sutura ideal, no existe, al elegir la
sutura deben buscarse ciertas caractersticas:
Fig. 2. Catgut, sutura muy utilizada en la poca de 1848-1870.
- Esterilidad
- Alta resistencia a la tensin, lo cual permitir utilizar
principios bsicos del manejo de las heridas: Toda heri- grosores menores.
da est potencialmente infectada, debe intervenirse - Dimetro y consistencia uniforme
tempranamente y debe evitarse la supuracin a toda - Menor reactividad hstica posible.
costa. En Alemania, en 1931, se disean los primeros -Facilidad de manejo.
materiales sintticos absorbibles; las Poliamidas en - Resultados constantes y predecibles.
1939; los Poliesteres en 1950 y el cido Poligliclico y
Polipropileno en 197019-35. cArActerstIcAs FsIcAs de LAs sUtUrAs
Hoy en da, gracias a la investigacin de siglos, posee-
mos una amplia gama de suturas que hacen de la ciruga Las propiedades fsicas son aquellas que pueden ser
una forma de tratamiento efectiva. medidas o visualmente determinadas a partir del pacien-
te. El United States Pharmacopeia (USP) es el ente ofi-
cial que proporciona las definiciones y descripciones de
las propiedades fsicas de los materiales de sutura.
La configuracin fsica de las suturas hace referencia
al hecho de si sta es monofilamento o multifilamento.
Una sutura multifilamento anuda con mayor facilidad
pero incrementa la posibilidad de albergar organismos
extraos20.
La capilaridad hace referencia a su capacidad de
absorber fluido a lo largo del filamento, la cual repre-
senta una correlacin importante con la tendencia de la
sutura a retener bacterias.
El grosor se determina en milmetros y, en la mayora
de los casos, se expresa en unidades USP, obteniendo
una secuencia descendente desde 5 hasta 11-030. El ciru-
Fig. 3. Hoy existe gran variedad de suturas disponibles para su uso. jano debe utilizar el grosor mnimo de sutura que le per-
mita asumir la tensin del procedimiento. A menor gro-
sor, menor ser el traumatismo tisular.
sUtUrAs La resistencia a la rotura se mide segn la tensin que
la sutura es capaz de soportar, tras ser anudada, justo
De forma general, las suturas quirrgicas son filamen- antes de romperse. El cirujano debe calcular la resisten-
tos estriles utilizados para cerrar heridas, ligar vasos o cia del hilo de sutura, en funcin de la capacidad del teji-
bien para mantener los tejidos unidos cuando se reali- do para soportar tensin. Este hecho tiene especial
zan implantes protsicos. La evolucin de estas ha lle- importancia porque el empleo de suturas muy resisten-
gado a tal punto de refinamiento que existen suturas tes en tejidos muy friables puede dar como resultado la
especficamente diseadas para cada tipo de tejido. El aparicin de lesiones tisulares. Por tanto, las suturas
adecuado uso en cada momento del material apropiado deben ser tan resistentes como los tejidos en los que
facilitar la tcnica quirrgica, disminuir las tasas de son empleadas. Adems la resistencia debe prolongarse
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el tiempo necesario para desarrollar su trabajo, o sea la CONSTRUCCIN ABSORBILIDAD COMPOSICIN
correcta aproximacin de los bordes y una buena cica- - Monofilamento - Absorbibles - Fibra natural
trizacin. Por lo tanto cada material tiene su indicacin - Multifilamento - No Absorbibles - Sinttica
en funcin de las necesidades de cada momento. - Metlica
La elasticidad es la propiedad de mantener su forma y
longitud original despus de haber sufrido un estira-
miento. Esta resulta de gran importancia en los casos en Cuadro Nro. 1. Clasificacin de los materiales de sutura.

que se produce edema u otros efectos secundarios en la


herida. La memoria es una caracterstica relativa a la
elasticidad, y hace referencia a la capacidad de la sutura MonoFILAMento
de recuperar su forma inicial despus de ser sometida a
una deformacin. Debido a la simplicidad de su estructura, la construc-
cin monofilamento posee una serie de caractersticas
cArActerstIcAs de MAnIpULAcIn merced a las cuales existen ventajas e inconvenientes en
su empleo:
Las caractersticas de manipulacin de un material de
sutura estn relacionadas con la flexibilidad as como
con el coeficiente de friccin del mismo. La flexibilidad VENTAJAS
es un trmino subjetivo referente a la facilidad para
doblar e inclinar la sutura. Los materiales ms flexibles Menor resistencia a su paso por los tejidos.
son los trenzados, las suturas de monofilamento resul-
tan ms difciles de manipular. Por otro lado, el coefi- Menos impurezas en su superficie que permitan
ciente de friccin de un material determina la facilidad el asiento de grmenes.
con que el material puede atravesar el tejido y anudarse.
Mnima cicatriz.
cArActerstIcAs de LA reAccIn tIsULAr
Anudado ms fcil.
Las suturas son sustancias extraas al organismo y
provocan reacciones tisulares. La inflamacin es la res- INCONVENIENTES
puesta del organismo ante la agresin de cualquier agen-
te externo. La secuencia normal de la reaccin tisular de Mayor dificultad de manejo.
un material de sutura consta de tres etapas. En los pri-
meros 4 das se produce infiltracin celular compuesta Mayor capacidad de seccin de los tejidos, son
de linfocitos, monocitos y leucocitos polimorfonuclea- ms cortantes en su paso inicial, aunque carecen
res. Durante la segunda etapa, desde el cuarto da hasta del efecto sierra de las suturas multifilamento.
el sptimo, aparecen macrfagos y fibroblastos.
Despus del sptimo da se observa una inflamacin La torsin o presin sobre estas suturas puede
crnica en el tejido fibroso. debilitarlas, con riesgo de aparicin de puntos
Con las suturas no absorbibles la reaccin de inflama- dbiles por los cuales puede romperse.
cin es mnima, mientras que con las absorbibles es
mucho ms marcada, pudiendo persistir a pesar de que Cuadro Nro. 2. Ventajas e inconvenientes de la construccin monofilamento.
la sutura haya sido absorbida o expulsada.
Las suturas pueden favorecer tambin la formacin de
infeccin en la herida, en caso de que se produzca una MULtIFILAMento
contaminacin bacteriana. Los materiales de tipo multi-
filamento incrementan el riesgo de infeccin, ya que las Consisten en una mezcla de filamentos, del mismo o
bacterias se introducen en los intersticios de la sutura. distintos materiales, que son trenzados o unidos de algu-
na manera para formar un slo hilo. Sus ventajas e
cLAsIFIcAcIn de Los MAterIALes inconvenientes son:
de sUtUrA

Se diferencian distintos tipos de suturas en funcin de


su construccin, de su absorbilidad y en funcin de su
composicin.
3
I-105
VENTAJAS no ABsorBIBLes

Mayor resistencia a la tensin. Son aquellas de carcter permanente, no se absorben,


preparadas a partir de fibra orgnica, animal o vegetal, o
Menor riesgo en caso de torsin. filamentos sintticos.
Como caractersticas importantes son de alta resisten-
Mayor flexibilidad. cia y tambin, sometidas a proceso de recubrimiento
para disminuir la capilaridad. Son incoloras o teidas y
Mayor facilidad de manejo. se presentan en finos hilos de sutura desde N 11/0
hasta N 5 estas ltimas utilizadas en cierres de conten-
INCONVENIENTES cin.
Son tiles en pacientes que han demostrado hipersen-
Mayor riesgo de infeccin. sibilidad a las suturas absorbibles o tendencia a formar
cicatrices queloides.
Mayor cicatriz.

Mayor resistencia al paso a travs de los tejidos. sUtUrAs orGnIcAs

Efecto sierra. cAtGUt sIMpLe

Durante dcadas fue la nica sutura absorbible y, aun-


Cuadro Nro. 3. Ventajas e inconvenientes de la construccin multifilamento.
que raramente se utiliza en la actualidad, representa un
estndar con el cual se comparan los materiales de sutu-
ABsorBIBLes ra sintticos. Son cintillas 97- 98% de protena pura,
procesadas de la capa submucosa del intestino de gana-
Las suturas absorbibles son aquellas suturas que se do ovino, o de la serosa del intestino de los bovinos. Se
mantienen en los tejidos en forma temporal. Pueden ser digieren por enzimas leucocitarias, que hacen que pier-
de origen natural (animal -catgut-) o sinttico (consti- da su fuerza tensil en tan slo 7 a 10 das, para ser
tuidas por polmeros sintticos, poliglactina, cido poli- entonces absorbida dentro de los 60 a 90 das. Puede
gliclico, polidioxanona, etc.), variando as los tiempos usarse en presencia de infeccin.
de absorcin en funcin del material de fabricacin. Las
suturas de origen natural son atacadas por las enzimas cAtGUt croMAdo
del organismo, que las destruyen y participan en su
absorcin, mientras que las suturas sintticas son hidro- Es similar al anterior, pero tratado con sales crmicas
lizadas, es decir, el agua penetra en su estructura, disol- para resistir las enzimas corporales, su fuerza tensil dura
vindolas. Como es lgico, el hidrolizado de las suturas de 14 a 21 das y su periodo de absorcin con una reac-
sintticas es menos agresivo para el organismo que la cin tisular extensa con proceso inflamatorio agudo es
puesta en marcha del sistema enzimtico que, adems de 90 a 120 das. Se usa para cerrar fascias y peritoneo y
de atacar la sutura, causa una serie de lesiones en los teji- no es recomendable como sutura continua en reas
dos circundantes. donde se requiera resistencia.
Estas suturas pueden estar recubiertas o impregnadas
con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y sedA
teidas con colorantes para aumentar su visibilidad en
los tejidos. La seda ha sido uno de los materiales favoritos de
Vale anotar que la fuerza tensil y la velocidad de sutura durante aos debido, principalmente, a sus
absorcin de la sutura son elementos separados. Por excepcionales propiedades de manipulacin y a la facili-
ejemplo una sutura puede perder rpidamente su fuerza dad de anudarlo. La materia prima es un filamento hila-
tensil en el tejido pero es absorbida muy lentamente; do por la larva del gusano de seda al hacer su crislida,
por el contrario, puede retener su fuerza tensil durante sus filamentos pueden retorcerse o trenzarse para for-
el tiempo necesario para lograr cicatrizacin y luego ser mar el hilo de sutura. Estos filamentos se combinan en
absorbida rpidamente. Segn Van Winkle y Hastings, varias formas, produciendo gran variedad de hilos que
las suturas deben ser tan fuertes como el tejido normal dan los tamaos de las suturas. Se tie de negro para
a travs del cual son colocadas55. facilitar su visibilidad entre los tejidos. A pesar de que se
la clasifica como un material de sutura no absorbible,
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esta pierde la mayora de su resistencia entre 90 y 129
das despus de la implantacin, y usualmente es com-
pletamente absorbido al cabo de 2 aos. En consecuen-
cia, se podra clasificar como un material de sutura len-
tamente absorbible. No debe ser utilizada en reas de
infeccin o contaminacin.

ALGodn y LIno

El algodn y luego el lino junto con el catgut fueron


las nicas suturas disponibles en los quirfanos. Se los
utilizaban del N 100, los ms finos, hasta el N 16 los
ms gruesos. Pierden un 50% de su resistencia en un
perodo de 6 a 9 meses. Se manipulan con facilidad pero
son las suturas ms dbiles entre las irreabsorbibles47.
Son hilos multifilamentos por lo que favorecen la infec-
cin y producen fstulas por cuerpo extrao. Otro de los
inconvenientes es la tendencia de las fibras a separarse.

sUtUrAs sInttIcAs
Fig. 4. La poliglactina 910 es una de las suturas mas utilizadas en la actualidad.
cIdo poLIGLIcLIco

Es el polister aliftico lineal ms simple. Fue la pri- Su fuerza tensil se mantiene en un 60% despus de 14
mera sutura sinttica absorbible que aparece en el mer- das de ser implantado, y a los 21 das todava persiste en
cado (1970), y pas, rpidamente a sustituir a las suturas un 30%. La absorcin se completa entre los 60 y 90 das,
absorbibles tradicionales a base de colgeno que hasta a travs de una hidrlisis lenta.
entonces haban usado los cirujanos. Es una sutura La poliglactina 910 recubierta con poliglactina 370,
sinttica, absorbible, trenzada e inerte. Pasados 15 das estearato de calcio, copolmero de caprolactona y cido
el material pierde ms del 80% de su resistencia original. gliclico, es una alternativa de absorcin rpida y prede-
A los 28 das, retiene nicamente el 5%, siendo comple- cible, perdiendo el 50% de su fuerza tensil al da 5 y
tamente disuelto pasados de 90 a 120 das. absorbindose por completo a los 42 das, es adems
No presentan prdida de resistencia mecnica al inerte por lo que es ampliamente utilizado en cierres
humedecerse, dan lugar a muy poca respuesta inflama- intradrmicos de la piel, episiorrafas y mucosa de la
toria y presentan mayor flexibilidad que las suturas de cavidad oral. Puede emplearse en presencia de infec-
colgeno. cin.
Se emplea en un gran nmero de aplicaciones. ltimamente ha salido al mercado la poliglactina 910
Principalmente fue desarrollado para cerrar heridas en recubierta de Triclosan, la forma ms pura del agente
tejidos blandos y puede aplicarse en presencia de infla- antibacteriano Irgacare. Este ha demostrado in vitro que
macin o infeccin. previene la colonizacin bacteriana en las suturas. Como
ya mencionamos este agente es un antisptico de amplio
poLIGLActInA 910 espectro conocido por su efectividad contra las bacte-
rias que provocan la mayora de las infecciones del sitio
Es un copolmero de cidos lcticos y gliclidos, los quirrgico, entre las que se incluyen: estafilococo aureus,
cuales existen en forma natural en el cuerpo, como parte estafilococo epidermidis y cepas de estafilococo resis-
del proceso metablico. Se combinan entre s para pro- tentes: MRSA y MRSE. Esta representa un nuevo con-
ducir una estructura molecular que mantiene la fuerza cepto de suturas: las suturas activas. Antes se espera-
tensil para lograr eficientes aproximaciones de los teji- ba que las suturas fueran un agente inerte, que no inter-
dos12. firieran en el proceso de cicatrizacin. Ahora la tecno-
loga intenta incorporar un agente activo que se libera
directamente en la incisin. Por primera vez, las suturas
dejan de ser un factor de riesgo en s mismas, por lo que
pueden contribuir a un entorno quirrgico ms seguro.
5
I-105

Fig. 5. La poliglactina 910 recubierta de Triclosan, ha demostrado in vitro que pre-


viene la colonizacin bacteriana en las suturas.

Fig. 6. La polidioxanona es una sutura monofilamento absorbible que permite di-


La poliglactina 910 con triclosan posee los mismos metros muy pequeos, por lo que pueden utilizarse en elementos finos y delicados
atributos que la sutura que posee slo poliglactina 910, como por ejemplo la uretra.
ambos tienen la misma fuerza tensil, absorcin y carac-
tersticas de anudado pero con el beneficio aadido del venientes son la poca seguridad del anudado y la rigidez
agente antibacteriano. Tambin viene la versin del en filamentos gruesos. Es la sutura recomendada en
mismo antibacteriano asociado al Polyglecaprone 25 situaciones en las que se precisa de mnima reaccin
(MONOCRYL)25. tisular, por eso es til en cierres de piel y en caso de
infecciones. Es el material no absorbible de eleccin en
poLIdIoXAnonA ciruga plstica, reparacin de nervios, ciruga vascular,
etc.
Es un material absorbible, desarrollado inicialmente
para aplicarse en situaciones en que los materiales ante-
riormente descritos resultan excesivamente rgidos ya
que presenta mayor flexibilidad y esto se traduce en una
menor reaccin en los tejidos receptores. Es monofila-
mento y preparada a partir de polisteres. Este polme-
ro contiene un grupo de ter y oxgeno y suministra
apoyo a la herida dos veces ms prolongado que el de
otras suturas sintticas absorbibles. Pasados 28 das
retiene un 58%, aproximadamente, de su valor inicial.
Su absorcin es mnima hasta despus de los 90 das de
implantada y se termina antes de seis meses. Se puede
emplear en presencia de infeccin. Ideal para cierre de
heridas o estructuras que necesitan una prolongada
retencin y soporte54.
Fig. 7. El nylon debido a ser inerte se lo utiliza ampliamente en ciruga plstica y es
nyLon el elemento ideal para suturas de piel.

Es un polmetro de poliamida, se encuentra en forma poLIster


de monofilamento y en sutura trenzada multifilamento-
sa. Tiene una fuerza tensil alta con gran elasticidad y Se obtiene de fibras no tratadas de polister (tereftala-
resistencia a la traccin y casi no produce reaccin tisu- to de polietileno). Es multifilamento fuerte y produce
lar. Su degradacin se hace por hidrlisis. Al mojarse es mnima reaccin tisular. Puede ser blanca o verde y se
ms flexible que en su forma seca. Sus mayores incon- utiliza en la colocacin de prtesis sintticas vasculares.
6
I-105
Polister monofilamento de color azul. Excelente MAterIALes protsIcos
compatibilidad tisular, buena visibilidad y resistencia a la pArIetALes
traccin. Se usa en ciruga plstica, vascular, piel y ten- MALLAs
dones.
Si pudiramos producir tejidos de la misma densidad y consis-
tencia de la aponeurosis y el tendn, el secreto de la curacin radi-
poLIpropILeno cal de la hernia sera descubierto.
Theodore Billroth
Es una sutura sinttica, obtenida a partir de polipropi- (1829 - 1894)
leno lineal. Debido a esto es mucho ms flexible que
otras suturas y de fcil manejo. Es inerte, no se degrada y Se denomina malla a aquellos elementos protsicos
retiene una alta fuerza tensil a nivel tisular. til en ciruga laminares, sintticos o naturales, cuya funcin es refor-
cardiovascular debido a ser especialmente no trombog- zar o suplir los defectos parietales. Existen mltiples ele-
nico, gastrointestinal, plstica y ortopdica, as como tam- mentos que se han ensayado a lo largo de la historia de
bin en el cierre subdrmico de heridas. Cuando hay la ciruga, la gran mayora de ellos han fracasado debido
infeccin no se involucra en el proceso, por lo que se a diferentes causa que hacen que, an hoy, a pesar de los
puede utilizar exitosamente en heridas contaminadas. grandes avances tecnolgicos, si bien muchos de estos
Dentro de las suturas no absorbibles, el polipropileno elementos son bien tolerados, no tengamos una prtesis
mantiene su resistencia original durante aos, por lo tanto ideal.
es til en aquellas reas donde se requiere una resistencia Prtesis ideal4:
elevada durante perodos de tiempo largos.
Impermeable a los fluidos corporales.
Biolgicamente compatible.
Acero InoXIdABLe Inerte, por lo tanto no desencadenar una reaccin
inflamatorio ni de tipo cuerpo extrao.
Es una aleacin de acero. Los criterios esenciales para Resistente (alta fuerza textil).
su eleccin son su baja toxicidad, flexibilidad y tamao. No carcinogentico.
Pueden ser mono o multifilamento, el primero es de Esterilizable (resistente a las altas temperaturas).
difcil anudado, y se lo hace con el nudo de alambra- No causar alergia ni hipersensibilidad.
dor. No debe implantarse cuando se colocan prtesis Una vez implantado en el organismo que sea rpida-
de diferente aleacin. Produce baja reaccin tisular y mente infiltrado por el tejido conectivo.
una alta fuerza tensil, emplendose en cierres de pared
abdominal, as como en cierres de retencin de piel, en En la actualidad todava no se dispone de una malla
reparo de tendones y otros procedimientos ortopdicos, ideal, que contenga todos estos postulados, sino que
al igual que en neurociruga y en cierre de esterno- existe una amplia gama de productos protsicos, en los
tomas. A fin de no lesionarse los dedos se recomienda cuales podemos encontrar, en cada uno de ellos, algunos
el uso de guantes de lino en su anudado. de estos postulados, por lo que se hace imprescindible
conocerlos y realizar la eleccin de los mismos de acuer-
do a la necesidad en cada caso. Teniendo en cuenta tam-
eLeccIn de LA sUtUrA correctA bin que si bien estas son tiles, tienen complicaciones
tales como: mayor probabilidad de infeccin, formacin
Debido a la gran variedad de suturas existentes en el del seromas, obstruccin intestinal relacionada a la pr-
mercado y que las caractersticas y beneficios de cada una tesis, fstula y falta de la reparacin debido a la contrac-
de ellas, a veces se superponen, se torna muy difcil su cin de las mallas3.
eleccin. A esto se le agrega que existen muchos trabajos Dedicaremos este captulo a describir las caractersti-
en la literatura cuyos resultados hacen confundir an ms cas de las mallas ms utilizadas en nuestro medio.
ya que los resultados son muy contradictorios32-33-54.
Por lo tanto a la hora de elegir, no slo son importan-
tes las caractersticas de las suturas sino tambin las pre-
ferencias personales teniendo en cuenta las experiencias
quirrgicas y profesionales de cada uno. Sin dejar de
lado, por supuesto, el conocimiento de la cicatrizacin
de los tejidos y las caractersticas individuales de cada
paciente.
7
I-105
cLAsIFIcAcIn De acuerdo a su construccin:
simples: aquellas bioprtesis construidas de un slo
CONSTRUCCIN material, por lo que comparten las caractersticas fsicas
- Simples (hechas de un slo material) y biolgicas de dicho material. Son las primeras que
- Mixtas (combinan ms de un material) salieron al mercado. Ej. Slo de polipropileno, de poli-
glactina 910, etc.
ABSORBILIDAD
- Absorbibles Mixta: la gran experiencia adquirida a lo largo de los
- No Absorbibles aos en utilizacin de las mallas, ha demostrado que,
como ya hemos mencionado, no exista la prtesis
COMPOSICIN ideal, cada una tiene sus ventajas y desventajas, por lo
que analizando esto se estn combinando diferentes
- Orgnicas materiales aprovechando las ventajas de cada una y as
- Sinttica aparecen las mallas mixtas que utilizan ms de un ele-
- Metlica mento.

Cuadro Nro. 4. Clasificacin de las mallas. Pasaremos a describir las caractersticas de las mallas
ms utilizadas en nuestro medio clasificndolas segn
Estas bioprtesis se pueden clasificar de acuerdo a su su construccin.
composicin en:
orgnicas: Frecuentemente se han utilizado a lo
largo de la historia diferentes tipos de mallas orgnicas MALLAs sIMpLes
como fascias, piel, etc. actualmente estn en desuso
debido a que no demostraron mayor utilidad, aunque MALLAs de poLIGLActInA 910
actualmente se est trabajando, y es la esperanza y el
futuro, en matrices de colgeno acelular, prtesis bio- Son mallas compuesta slo por este material as que
activas, de ellas hablaremos ms adelante. comparten todas las mismas caractersticas que haba-
mos mencionado cuando nos referamos a las suturas, o
sintticas: La introduccin de materiales protsicos sea son sintticas, absorbible, multifilamento, mantiene
sinttico ha revolucionado el tratamiento de los defec- el 60% de su fuerza tensil despus de 14 das de ser
tos parietales debido su gran disponibilidad, mejor cali- implantado y su absorcin se completa entre los 60 y 90
dad, fcil maniobrabilidad, alentadores resultados y das, a travs de una hidrlisis lenta. Es debido a esta
tambin por la presin de la industria. Son las ms uti- caracterstica, de ser absorbible, que no tiene mucha uti-
lizadas. lidad en el tratamiento definitivo de defectos de la pared
ya que dejan de cumplir su funcin en poco tiempo, por
Metlicas: Se han dejado de utilizar. lo tanto el colgeno no llega a depositarse y as queda
nuevamente debilitada la pared. Sin embargo se com-
Con respecto a su absorbabilidad: prob su utilidad en defectos pequeos, donde han
Absorbibles: Son aquellas bioprtesis que otorgan un pesado ms sus ventajas que sus desventajas52.
funcin transitoria debido a que son absorbidas en un Entre las ventajas de esta prtesis debemos destacar la
determinado (corto o mediano) tiempo por lo tanto el mnima tendencia a formar adherencias37, y a desarrollar
colgeno no llega a depositarse para cumplir as su fun- fstulas, por lo que esta indicado en aquellas situaciones
cin27. Por esto es que no son frecuentemente utilizadas, en que sea necesario la utilizacin de una prtesis en
salvo en determinadas ocasiones, por ejemplo en cierres contacto con asas intestinales, principalmente en cierres
transitorios o actualmente en asociacin con elementos temporarios.
no absorbibles (mallas mixtas). Las complicaciones infecciosas parecen ocurrir en
menor frecuencia con el uso de materiales absorbibles49.
no absorbibles: Como su nombre lo indica, no se
absorben, por lo tanto son los que ms se acercan a los
postulados de una buena prtesis, cuya funcin es
reforzar o suplir los defectos parietales y estos deben
permanecer en el tiempo. Por eso son los ms utiliza-
dos.

8
I-105
A pesar de sus indiscutibles ventajas estas mallas pre-
sentan algunas complicaciones en su uso, si bien las ms
serias, como la perforacin y la formacin de fstulas,
cuando tiene contacto directo con asas intestinales, son

Fig. 10. Las mallas de polipropileno producen serosas con mucha frecuencia.
Fig. 8. La malla de poliglactina 910 se utiliza en aquellas situaciones en que sea nece-
sario una prtesis en contacto con asas intestinales, principalmente en cierres tem-
raras57, las de menor importancia, tales como seromas y
porarios. movilidad disminuida de la pared abdominal, se obser-
van en cerca de la mitad de los pacientes22. Esto tiene
MALLAs de poLIpropILeno que ver con la cantidad de polipropileno en contacto
con los tejidos donde predispone a una reaccin infla-
Son prtesis sintticas, no absorbibles y monofila- matoria de tipo cuerpo extrao39.
mento. Muy flexibles por lo tanto de fcil manejo a Se puede utilizar en condiciones de infeccin. En este
comparacin de otras mallas no absorbibles. Mantienen caso el tratamiento sin extraer la prtesis es posible5-38.
una alta fuerza tensil a nivel tisular debido a que no se Pero esto es un tema controvertido en la literatura ya
que si se colocan las mallas en estas condiciones, por

Fig. 11. Las mallas de polipropileno presentan complicaciones ante la presencia de


infeccin que obligan, a veces, a retirarlas.

Fig. 9. La estructura de la malla de polipropileno, con macroporos, favorece las


adherencias a los tejidos.
ejemplo heridas contaminadas, se han presentado com-
plicaciones graves tales como fstulas, hemorragias, ero-
absorben y adems su estructura favorece las adheren- sin de la piel e infecciones crnicas, que requieren el
cias a los tejidos, por lo que es la malla de eleccin, y la retiro de las mismas en un 50% a 90% de los casos21.
ms utilizada en la actualidad en nuestro medio, en el
tratamiento definitivo de los defectos parietales.
9
I-105
MALLAs de nativa son mallas de polipropileno cubiertas de una sus-
poLItetrAFLUoroetILeno tancia biorreabsorbible (Hidrogel) que permite la peri-
eXpAndIdo (eptFe) tonizacin de la malla mientras este producto se absor-
be en los 14 das de colocado, impidiendo as el contac-
Esta es una malla sinttica, no absorbible, hecha de to de la malla con las vsceras (Sepra Mesh, Genzyme
tefln modificado cuyo ventaja principal es, debido a Biosurgery).
que tiene una superficie lisa, de no adherirse a los teji-
dos circundantes, por lo que tiene indicacin en plsti-
cas intraperitoneales. Pero a su vez esta caracterstica, es
tambin, una desventaja porque no forma un esqueleto
para que se deposite colgeno y as poder reforzar la
pared. Tambin debido a su poca capacidad de adhesin
es imprescindible que est bien fijado para evitar movi-
lizaciones. Otras de sus desventajas es no poseer poros
por lo que se torna impermeable. Existe una alternativa
de ePTFE denominado DUALMESH que presenta
dos superficies funcionalmente distintas, una superficies
est configurada con relieve para su correcta identifica-
cin, esta debe ser implantada en contacto con los teji-
dos donde se desea la integracin tisular. La otra super-
ficie, la ms lisa, debe quedar en contacto con el tejido
o vscera donde se desea una fijacin mnima (superfi-
cies serosas). Esta prtesis no tolera muy bien las infec-
ciones24, pero actualmente existe otra opcin, a esta
malla se le agrega una capa antimicrobiana de plata y
clorhexidina, con la que ha demostrado ser la nica
malla con caracterstica bactericida31.

Fig. 12. Malla de polipropileno con hidrogel colocado en contacto con las visceras.
MALLAs MIXtAs

Actualmente en los defectos de la pared abdominal se


utilizan las prtesis antes citadas y como ya hemos
dicho ninguna ha demostrado ser la prtesis ideal.
Houck encontr que los pacientes tratados con
bioprtesis tienen un 16% de infecciones en heridas
limpias y hasta un 40% si las heridas haban tenido
algn antecedente infeccioso en el sitio. Sumado a su
incapacidad para el control de las infecciones, los mate-
riales sintticos estn asociados con serias complicacio-
nes tales como formacin de adherencias, sangrado, fs-
tulas intestinales, erosiones y formacin de seromas en
el 15%7-34-53. El cirujano tiene que considerar no sola-
mente las contraindicaciones para el uso de materiales
protsicos sino tambin el hecho de que el fracaso y la
necesidad de retirar estos van a aumentar el tamao de
la eventracin y va a ser ms difcil de tratar posterior-
mente.
A causa de lo antes dicho, estn apareciendo en el
mercado alternativas protsicas destinadas a superar
estos inconvenientes, asociando diferentes prtesis y as
sumar las ventajas de cada una, las mallas mixtas, como
por ejemplo en aquellos casos en la que no se puede evi- Fig. 13. Malla de polipropileno con hidrogel peritonizada.
tar el contacto de la prtesis con las vsceras. Una alter-
10
I-105
Otra alternativa es el Bard Composix Mesh, que FUtUro
combinan el polipropileno con el ePTFE para poder
acoplar los beneficios de cada uno de ellos, adhesividad Las mallas quirrgicas sintticas se han diseado
para el primero, poder fijarse a los tejidos y poca adhe- poniendo el mayor nfasis en lo que hace a sus carac-
sividad para el segundo y as poder realizar plsticas tersticas de biocompatibilidad ms bien que en los par-
intraperitoneales sin presentar obstruccin debido a metros de la ingeniera. Hay evidencia que indica una
adherencias o fstulas intestinales, seas con mnimas relacin directa entre las complicaciones postoperatorias
complicaciones11. y el diseo de las mallas, por lo tanto las tendencias
Otras de las alternativas, en mallas mixtas, es la que actuales en la investigacin deben poner nfasis en el
asocia polipropileno y poliglactina 910, Vypro. Es una diseo de estas desde una perspectiva de la ingeniera16-46.
malla ligera, en parte absorbible, multifilamento, inte- El enfoque ms reciente de la industria es la introduc-
grada por partes aproximadamente iguales de los ele- cin de matrices de colgeno acelular diseados para
mentos antes citados. Esta presenta la ventaja de tener soportar la regeneracin de tejidos. Al momento de
menor cantidad de polipropileno, con poros ms gran- escribir este artculo existen estas de, tejido porcino,
des, asociada a poliglactina, la cual contribuira a dismi- (XenMatrix Brennen Medical)
nuir la posibilidad de adherencias. Al absorberse este
ltimo la presencia del polipropileno seria mnima, dis-
minuyendo as sus efectos indeseables que llevan a las
complicaciones58. Sin embargo existen trabajos en los
cuales no se ha demostrado estos beneficios, en compa-
racin con otras asociaciones de polipropileno50.

Fig. 15. Malla de matriz de colgeno de tejido porcino y de humano cadavrico


(AlloDerm Lifecell)

Estos permiten la regeneracin de tejido a partir de las


clulas del organismo junto con una red vascular madura
que genera un nuevo tejido que se integra al del paciente
Fig. 14. Lan mallas mixtas combinan ventajas de dos mallas para obtener una malla de una manera completa43-51. Otro alternativa similar es el
mas cercana a la ideal por ejemplo la que combina los dos materiales mas utilizados Surgisis derivado acelular de la submucosa del intestino
en nuestro medio, polipropileno y poliglactina 910.
delgado de porcino es tambin una nuevo producto bio-

Cuadro Nro. 5. Comparacin entre ventajas y desventajas de las mallas41.

11
I-105
cicatriza ms por un proceso regenerativo que por cica-
trizacin. Una vez remodelado con tejido antlogo, te-
ricamente no debera haber reaccin de tipo cuerpo
extrao, reduciendo as el riesgo de infeccin crnica y
erosiones subsecuentes a travs de la piel o vsceras. Las
adherencias a las vsceras son marcadamente menores
para las bioprtesis orgnicas que para las mallas de poli-
propileno, permitiendo la colocacin del material biolgi-
co en contacto con las vsceras. Estas prtesis parecen
tolerar mejor la contaminacin que las sintticas y las reo-
peraciones a travs de sitios reparados con bioprtesis
orgnicas son ms sencillas, debido a que el sitio de la
reparacin parece, y funciona, como una aponeurosis
nativa, entonces puede ser incidida y suturada como apo-
neurosis primaria. Tambin pueden ser utilizadas an
Fig. 16. Matriz de colgeno de humano cadavrico.
cuando no hay suficiente cobertura cutnea.

desVentAJAs
activo y sirve como plantilla para remodelar los tejidos
blandos parietales. Es ideal para el uso en los campos Las 2 mayores preocupaciones con el uso de las
contaminados o potencialmente contaminados28. Los bioprtesis orgnicas son el costo y la falta de estudios
materiales bioprotsicos orgnicos tienen ventajas en clnicos a largo plazo, y en el caso de la humana, la posi-
ciertas situaciones, la reparacin con estos elementos bilidad terica de transmisin de enfermedades.

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13
I-107
SUTURAS mANUALES
EN CIRUGA GASTROENTEROLGICA
FERNANDO GALINDO
Director y Profesor de Ciruga Gastroenterolgica de
la Carrera de Postgrado Ciruga Gastroenterolgica.
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Catli-
ca Argentina, Buenos Aires.

Las suturas se dividen en manuales y mecnicas. Las en las suturas digestivas y la menor importancia que
suturas manuales son las que hace el cirujano emplean- tenan la mucosa y la capa muscular. La capa ms resis-
do agujas e hilos mientras que en las mecnicas se utili- tente es la submucosa y Halsted5 realiz una experiencia
zan dispositivos con agrafes. Los principios generales (Fig. 1) tomando un segmento de intestino atado en los
que rigen las suturas manuales deben ser tenidos tam- dos extremos, pero por uno de estos coloc una sonda
bin en cuenta en las mecnicas. En este captulo se tra- para poder inflar el tubo en forma progresiva. La disten-
tar especficamente las gastrointestinales. sin provoca primero desgarro del peritoneo y de la ca-
Se estudiarn los dos grandes factores que intervienen:
a) dependientes del rgano y
b) de la tcnica quirrgica.

A) FACTORES QUE DEPENDEN DEL RGANO


Se considerarn los siguientes temas:
1.- Estructura
2.- Vascularizacin
3.- Acciones mecnicas que debe soportar la sutura
4.- Septicidad

1.- ESTRUCTURA
Se estudiarn las caractersticas ms importantes en ca-
da uno de los rganos del tubo digestivo. Las capas que Fig. 1. Experiencia de Halted para demostrar la resistencia de la submucosa.
presenta son de adentro afuera: la mucosa, la submuco-
sa, la muscular y la serosa. La capas ms importantes en
relacin con la tcnica quirrgica de las suturas son en pa muscular, mientras que la submucosa es la que ms
primer termino la submucosa y luego la serosa. soporta la distensin intraluminal. De ah la importancia
La importancia de la submucosa fue reconocida des- que las suturas tomen esta capa en su ejecucin.
de hace bastante tiempo. Cruveilhier (1852) deca: ..es La serosa esta constituida por una capa de clulas epi-
un tejido con trama muy densa formando el esqueleto de teliales planas (mesotelio) que se apoya sobre una capa
la pared intestinal. Su gran resistencia tensil admite la basal y una subserosa compuesta por tejido conectivo. El
distensin sin romperse. Puede ser aislado como un tu- mesotelio tiene la particularidad de su regeneracin rpi-
bo hermtico a los lquidos. Albanese1 recuerda tam- da y en pocas horas cubre la superficie externa de la su-
bin que de este material se hacan las cuerdas de instru- tura y contribuye a impedir su permeabilidad, consti-
mentos musicales y el catgut quirrgico que tena una tuyndose en una barrera a las infecciones. Por eso es
buena resistencia a la traccin. importante en ciruga que las superficies queden perito-
Halsted (1887-91) el gran maestro de Baltimore (Esta- nizadas. Se entiende que los rganos que no tienen sero-
dos Unidos) fue uno de los pioneros en llamar la aten- sa se encuentran en desventaja, como el caso del esfa-
cin como cirujano de la importancia de la submucosa go. El tejido conectivo de la subserosa contribuye tam-
bin a formar un nexo fibroso que en general es menos
GALINDO F; Suturas manuales en ciruga gastroenterolgica. importante que el originado en la submucosa.
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-107, pg. 1-10. La mucosa tiene una escasa resistencia pero siempre es

1
I-107
tura mecnica esta dada por la uniformidad, rapidez y re-
gularidad de la sutura. El afrontamiento logrado con la
Mucosa sutura manual puede ser superior pero tiene el inconve-
Submucosa niente que la uniformidad y regularidad tiene un factor
Muscular variable que depende del operador.
circular
longitudinal Para una buena cicatrizacin es conveniente el afron-
serosa tamiento de tejidos homlogos (mucosa-mucosa, mus-
cular-muscular, serosa-serosa). Los planos ms impor-
tantes en las suturas gastrointestinales son la submucosa
y la serosa. .La submucosa es la capa ms resistente y da
lugar a una fibrosis reparadora. La serosa tiene un poder
plstico importante contribuyendo a sellar rpidamente
Fig. 2. Esquema que muestra un mayor desarrollo de la fibrosis favorecido por la se- las suturas. Un buen afrontamiento mucoso-mucoso
paracin de la mucosa y retardo en cubrir la superficie interna.
contribuye a delimitar la fibrosis cicatrizal.

ESFAGO

El esfago tiene una mucosa formada por epitelio es-


tratificado pavimentoso, una submucosa con una irriga-
cin no tan rica como en el tubo digestivo abdominal,
una capa muscular y en la parte externa carece de peri-
toneo y solo tiene una capa fibrosa
La capa muscular esta formada por fibras longitudina-
les en la parte externa y circulares en el interior. Tiene fi-
bras musculares estriadas que desde la faringe llegan ca-
si al tercio inferior esfago entremezcaladas con las fi-
bras lisas. La capa longitudinal suele ser ms importante
que la circular. De ah la importancia de hacer en esfa-
go puntos en U que al apoyar en mayor superficie, y no
Fig. 3. Anastomosis digestiva con sutura mecnica termino-terminal.
solo en un punto, resultan menos factibles de desgarrar-
se (Fig. 4).
conveniente que los bordes estn aproximados para lo-
grar un ms rpido recubrimiento en la parte interna.. Es
un hecho de observacin corriente que cuando los bor-
des de la mucosa estn separados la fibrosis de la sub-
mucosa lleva a una cicatriz viciosa provocando estenosis
(Fig. 2). Dicho en otra forma, cuando la mucosa esta re-
constituida contribuye a detener el desarrollo de fibrosis.
La sutura mecnica parece haber contrariado algunos
principios clsicos de la suturas manuales pero no es as.
Tomemos el caso de una sutura circular (EEA) (Fig. 3)
En un corte esquemtico se ve que los bordes quedan in-
vertidos hacia adentro con una doble hilera de agrafes
que toman totalmente la pared de ambos mrgenes. Pue-
de observarse que la mucosa queda separada, que no hay
un afrontamiento perfecto de la mucosa y por eso vemos
frecuentemente en la cicatrizacin la formacin de una Fig. 4. Los puntos en U sobre el esfago disminuyen la posibilidad de desgarro.
fibrosis circular limitada y muy regular que generalmen-
te no trae problemas. El origen de esta fibrosis es la sub-
mucosa. La mucosa si bien queda separada es a muy es-
casa distancia. El desarrollo del epitelio cubre la superfi-
cie y limita que la fibrosis continue. La ventaja de la su-
2
I-107
ESTmAGO En resumen, el estmago e intestino delgado ofrecen
pared espesa, recubierta de peritoneo, buena vasculari-
El estmago presenta una estructura bastante favora- zacin y dbil septicidad. El esfago y colon la pared es
ble para la ciruga. La mucosa es resistente, rica en gln- delgada, frgil. La vascularizacin es desigual, ausencia
dulas, teniendo una zona de secrecin cida y otra antral de peritoneo en esfago, presencia de apndices epipli-
de secrecin alcalina. cos en colon, hacen que la ciruga esofgica y colnica
La submucosa formado por tejido conjuntivo laxo, es demande una mayor preocupacin.
muy vascularizada y rica en fibras nerviosas, permitien-
do el deslizamiento de la mucosa sobre los otros planos. 2.- VASCULARIzACIN
La capa muscular esta compuesta por tres capas: ex- Es importante cuando se va a efectuar una sutura que
terna o longitudinal, media o circular y la profunda u la irrigacin sea buena. La falta de irrigacin llevar a la
oblicua. La capa interna u oblicua esta constituida por fi- isquemia, necrosis y a una fstula segura. El cirujano est
bras que se extienden tanto en la cara anterior y poste- obligado de comprobar que la irrigacin sea buena. Es-
rior que cabalgan en la parte superior de la tuberosidad to se certifica porque los vasos del meso tienen latidos,
mayor gstrica y que en la parte inferior se van agotando por el color rosado de la vscera, etc. En caso de duda se
en el tercio medio del estmago. La capa media o circu- debe proceder a sacar el clamp que se haya colocado pa-
lar rodea a todo el estmago, las fibras se van incremen- ra ver si sangra. Otra prueba es hacer una pequea inci-
tando en la parte inferior hasta formar el esfnter pilri- sin para ver si sangra. No hay que titubear en caso que
co. La capa externa o longitudinal es continuacin de las la irrigacin es mala en descartar la zona anmica y sec-
fibras longitudinales del esfago. y se extienden a lo lar- cionar para anastomosar en una zona vital.
go de la curvatura menor y mayor. Las fibras de la cur- El rgano peor irrigado es el esfago, no tiene vasos
vatura menor sobrepasan al ploro llegando al duodeno marginales a todo lo largo, los vasos que le llegan si bien
y se conocen como la corbata Suisse. Las fibras ms pro- son numerosos son todos de pequeo calibre y la irriga-
fundas de las que van por la curvatura mayor terminan cin de la submucosa es pobre en anastomosis. Es con-
en el ploro constituyendo el ligamento pilrico de Hel- veniente no hacer grandes liberaciones del esfago cuan-
vetius. do deba conservarse el mismo.
La capa serosa es delgada, fuertemente adherida a la El estmago tiene una muy buena irrigacin que pro-
capa muscular, recubre todo el estmago menos la gran viene de 4 pedculos: la arcada de la curvatura menor ali-
tuberosidad gstrica y cara posterior del cardias. mentado por la coronaria estomquica proveniente del
tronco celaco y la pilrica rama de la heptica, y la arca-
da de la gran curvatura nutrida por la arteria gastroe-
INTESTINO DELGADO piplica derecha y la izquierda que con los vasos cortos
provienen de la arteria esplnica. La regin cardiotube-
Tiene una mucosa bien desarrollada por la existencia rositaria tambin recibe una rama proveniente de la arte-
de vellosidades, glndulas y rico en tejido linfoide (Placas ria esplnica. Las anastomosis existentes permiten man-
de Peyer), submucosa con buena irrigacin, capa mus- tener una buena irrigacin gstrica aun cuando dos ha-
cular y serosa que da una buena apoyatura sobre todo yan sido seccionados y en ciertos casos hasta un tercero.
cuando se realiza sutura en un solo plano extramucoso. Ejemplo: en la gastrectoma subtotal distal por cncer se
La vascularizacin arterial procede de 12 a 13 ramas
que se originan a la izquierda de la arteria mesentrica su-
perior que forman arcos de 1ro., 2do. y 3er. orden, arca-
das bordeantes. La anastomosis entre las arcadas permi-
te mantener la irrigacin y poder desplazar segmentos de
yeyuno o de ileon

INTESTINO GRUESO

En general tiene una pared delgada, la capa muscular


es circular en la parte interna y las fibras longitudinales
en la parte ms externa que se disponen formando 3
bandeletas. Es importante cuando se efectan anasto-
mosis laterales hacerla en la zona en donde haya una
bandeleta aprovechando la mayor resistencia de stas.
Fig. 5. Las arcadas marginales deben resguardarse hasta el lugar de la anastomosis.
3
I-107
3.- ACCIONES mECNICAS QUE DEbE SOPORTAR
LA SUTURA
Cuando se realiza una sutura debe tenerse presente la
fisiologa del rgano: su peristaltismo y el contenido que
debe soportar.
Las suturas nunca deben quedar a tensin y deben per-
mitir que los movimientos peristlticos se puedan reali-
zar sin inconveniente. Cuando hay tensin la irrigacin
es menor y las posibilidades de dehiscencia estn incre-
mentadas. Para evitar esto, es necesario en algunos casos
hacer maniobras adicionales. Por ejemplo: en una resec-
cin de sigma en donde se anastomosa colon descen-
dente con el recto se evita dejar una anastomosis en ten-
sin efectuando un descenso del ngulo esplnico.
Fig. 6. Conservacin de dos arcadas vasculares para asegurarse una buena irrigacin
Tambin debemos tener en cuenta el contenido que
en intestino delgado. debe soportar (presin endoluminal), sobre todo en los
primeros das en donde el peristaltismo esta general-
debe sacrificar la pilrica, las gastroepiplica derecha y la mente ausente. Ejemplo: en la pancreaticoduodenec-
coronaria estomquica. El mun gstrico queda per- toma se anastomosa el mun o conducto pancretico
fectamente irrigado por los vasos cortos y la cardiotube-
rositaria posterior debindose mantener la integridad del
bazo.
En el intestino delgado y grueso debemos cuidar que
los vasos marginales lleguen hasta el lugar en donde es-
tos sean seccionados (Figs. 5 y 6) En el intestino delga-
do los vasos forman arcadas con anastomosis que pue- D
den llegar en donde es mas movible el mesenterio a un
numero de 5. Las anastomosis de estas arcadas permiten
que se corte uno o dos pies sin que se afecte el flujo en B
el intestino.
Conservando la arcada bordeante es suficiente para
mantener la vitalidad pero si es posible dejar una arcada
prxima es ms seguro.
A

Fig. 8. Descompresin de un asa yeyunal para evitar su distensin postoperatoria.


Distintas formas. Ej.: Reconstruccin en una pancreaticoduodenectoma ceflica. A)
Asa yeyunal que recibe las secreciones biliares, pancreticas y gstricas. B) Tubo en
T en la va biliar con una rama larga transanastomtico a yeyuno. C) Realizacin de
una entero-enteroanastomosis (Oria A. y colab.). D) Sonda transgstrica llevada has-
ta el asa yeyunal desfuncionalizada.

y la va biliar a una asa de yeyuno. La secrecin biliar que


A B es de 1 a 1,5 l. y la pancretica de alrededor de 1 l. por da
llegan al asa yeyunal que tambin recibe la secrecin gs-
trica. Todos estos lquidos se acumulan por la falta de pe-
ristaltismo de los primeros das; el peso y el aumento de
la presin intraluminal en el asa yeyunal son factores im-
Fig. 7. Necesidad de descender el ngulo esplnico para evitar la tensin en la sutura portantes como causa de fstulas y de retardo en la eva-
colorectal.
cuacin gstrica. Esto debe ser previsto y hay varias for-
4
I-107
mas de lograr la descompresin del asa yeyunal. Una for- Entre los aerobios tenemos coliformes, lactobacilos, es-
ma de lograrlo es mediante un tubo en T en la va biliar treptococos, difteroides. En el colon ocasionalmente
con una rama larga hasta yeyuno que aspirar las secre- puede haber grmenes muy patgenos como el bacilo
ciones de la misma (Ver Resecciones pancreticas tomo IV- tetnico y que explica el origen de algunos ttanos
487). Otros colocan una sonda por gastrostoma cuyo quirrgicos. sta es una de las razones de la convenien-
extremo de aspiracin llega al asa yeyunal. La realizacin cia de la vacuna antitetnica en el preoperatorio sobre to-
de una yeyuno-yeyuno anastomosis por delante y a pos- do en pacientes con apertura de vsceras y sobre todo del
terioride la anastomosis gastroyeyunal tambin contri- colon.
buye a la descompresin. La prevencin de las infecciones comienza en el preo-
peratorio: higiene del paciente, incluyendo lavado cor-
4.- SEPTICIDAD poral con jabn antisptico (povidona yodada), higiene
El tubo digestivo en condiciones normales tiene gr- de la boca, limpieza mecnica del colon. En la operacin
menes que no se comportan como patgenos y que con la administracin de antibiticos antes de la induc-
cumplen un papel importante en la digestin y en el es- cin anestsica para lograr que haya buenos niveles du-
tado inmunitario. La apertura de una vscera puede pro- rante el tiempo quirrgico, proteccin del campo opera-
vocar contaminacin y los grmenes fuera del lugar ha- torio en aperturas de visceras, disminuir el tiempo de
bitual son patgenos. apertura de visceras o llegar a suprimirlos con el empleo
El cirujano debe conocer la flora normal y su incre- de suturas mecnicas, y el uso adecuado de los drenajes.
mento en condiciones patolgicas y tomar todas las me- Las buenas condiciones de higiene y correcta esteriliza-
didas necesarias para evitar la contaminacin. (Vase tam- cin de todos los elementos que se utilizan en la opera-
bin el captulo de Infeccin del sitio quirrgico, Tomo I) cin contribuyen evitar las infecciones (Vase captulo de
En condiciones normales en el estmago y duodeno Infecciones del sitio quirrgico y su prevencin I-110).
no hay grmenes. Hay flora de origen orofarngeo cuan-
do hay hipoclorhidria, retardo de la evacuacin u obs-
truccin, como ocurre en las neoplasias.
En yeyuno y sobre todo en leon se observa flora oro- b) TCNICA QUIRRGICA
farngea, estreptococos, lactobacilus, fusobacterias, po-
cos coliformes, aerobios grampositivos y anaerobios fa- La tcnica quirrgica de las suturas debe cumplir con
cultativos. Su nmero no llega a sobrepasar l05 por ml. las siguientes premisas:
En el colon y heces hay una rica flora constituida por 1.- Ser slida. La solidez depende de los tejidos y del
anaerobios (1011 por ml) y aerobios (108 por ml.). En- material de sutura. Los tejidos que se unen deben tener
tre los grmenes anaerobios tenemos: bacteroides, la textura necesaria para soportar las fuerzas que pueden
porphyromonas, lactobacilus, estreptococos, clostridios. actuar: como las ondas peristlticas, la distensin normal
o condiciones circunstanciales como el leo postopera-
toria. En cuanto al material de sutura hoy no hay pro-
blemas porque se cuenta con hilos reabsorvibles sintti-
cos, con gran fuerza tensil y que se mantienen mas all
Anaerobios
del tiempo necesario para la cicatrizacin (Ver captulo de
Material de Sutura)
2.- Ser hermtica. En las anastomosis no debe pasar
el contenido al exterior. El afrontamiento no debe tener
falta de continuidad. Evitar una falsa hermeticidad que
Coliformes puede ponerse de manifiesto en la evolucin con una fs-
tula. Ejemplos: la interposicin de tejido graso en la lnea
Flora de sutura, dejar una mucosa exteriorizada, puntos perfo-
orofarngea rante totales especialmente con suturas de gran calibre.
3.- buena hemostasia. La falta de una buena hemos-
tasia de los bordes suturados da lugar a hemorragias pos-
toperatorias o a hematomas que ponen en peligro la bue-
na cicatrizacin o ser causas de dehiscencias.
4.- Tener buena vascularizacin. La vascularizacin
Fig. 9. Relacin entre concentracin de grmenes (vertical) y el tubo digestivo de la
no solo depende del rgano sino de la buena tcnica pre-
boca al ano (horizontal). Estn representadas la flora orofarngea, la aerobia y la ana- servando la misma. Debe tenerse en cuenta: el cuidado
erobia. de mantener la integridad de los vasos bordeantes en el
5
I-107
intestino, el control de la coloracin de los tejidos, la sec-
cin de las vsceras que debe hacerse en forma bien
transversal o a expensas del borde antimesentrico, etc.
El cirujano nunca debe quedarse con la duda sobre la
irrigacin, y si la tiene, hay formas de averiguarlo: aflojar
los clamp para ver si hay sangrado y si persiste la duda
seccin de algn vaso a la altura de la zona anastomosar
para ver si tiene un sangrado satisfactorio. Si la vascula-
rizacin no es satisfactoria se deber descartar la zona
afectada.
5.- No ser estenosante. La realizacin de puntos es-
tenosantes da lugar a necrosis y a dehiscencias. Esto es
ms frecuente que pase con puntos separados que con
los continuos o surget. Quen deca que gran parte del
aprendizaje de la ciruga es saber hacer los nudos co-
rrectamente. Tambin la estenosis puede ser debida a to-
mas grandes en ambos bordes y en suturas con varios
planos.
Fig. 11. Punto de Lembert simple. Es transversal a la lnea de anastomosis, seromus-
cular e invaginante.

C
B

Fig. 10. Anastomosis gastroyeyunal. Plano posterior seromuscular. Punto de Cus-


hing. Se observa que cada punto toma la seromuscular en forma longitudinal y co-
mo queda bien aplicada la serosa al poner tenso el surget.

TCNICA Fig. 12. Punto de Lembert en U. Es un punto seromuscular invaginante que reparte
la tensin en una mayor superficie al ajustarlo.
PUNTOS SEPARADOS O SURGET?
El autor considera que tanto la realizacin de puntos El inconveniente principal del surget es que cualquier
separados o surget tiene sus ventajas y desventajas. El ci- factor que provoque una alteracin en un sector la dehis-
rujano debe conocer ambos procedimientos y emplear el cencia que se produce es mayor. Otro inconveniente es
que considere ms adecuado segn el caso. Existe una que no permite una distensin de la luz anastomtica
tendencia cada vez mayor al empleo del surget, siendo mas all de lo que permite el surget.
las razones principales: la mayor rapidez, buena hemos- Los puntos separados tienen la mayor aceptacin en
tasis y ser hermtica8-2-7-9. El surget no es estenosante a suturas y anastomosis pequeas. Un ejemplo son las
condicin que el largo del hilo que queda tenga la di- anastomosis en la va biliar en donde los puntos separa-
mensin del tejido debidamente extendido mientras se dos no estenosan la luz mientras un surget en caso de in-
realiza la sutura, repartiendo la tensin a todo lo largo en flamacin o edema es ms fcil que provoque dificultad
forma uniforme. (Fig. 22) al pasaje. Cuando existe incongruencia de los cabos la re-
6
I-107

Fig. 13. Puntote Lembert con algunos pasado. Fig. 15. Punto de Connel-Mayo

Fig. 14. Punto de Lembert todos pasados. Fig. 16. Punto de Schmieden

alizacin de puntos separados facilita su adaptacin. Los bordes, y cuando se tensa el hilo del surget prcticamente
puntos separados se eliminan ms fcilmente que el sur- este no se ve.
get. 2) Punto de Lembert simple. Es un punto seromus-
cular invaginante que se realiza en forma transversal a la
ALGUNOS PUNTOS ESPECIALES lnea de anastomosis. (Fig. 11)
l) Punto de Cushing. Los puntos son seromusculares
y las puntadas se realizan en sentido longitudinal con res- 3) Punto de Lembert en U. La ventaja de este punto
pecto a la sutura. Es un punto invaginante que permite es que al ajustarlo reparte la tensin en una mayor su-
aproximar bien la serosa de ambos bordes. En la Fig. 10 perficie evitando desgarros. Por igual razn, cuando se
se observa como se pasa la aguja seromuscular en ambos trabaja en zonas profundas la conveniencia de efectuar
7
I-107
una buena hemostasia previa, permite una buena invagi-
nacin y es de fcil realizacin. (Fig. 15)

6) Punto de Schmieden. Es tambin un punto total


perforante e invaginante. Las puntadas van desde el in-
terior al exterior de cada borde o sea que quedan hilos in-
terpuesto en el afrontamiento de los bordes. (Fig. 16)

7) Punto de Schmieden cruzado o de Cneo. Es el


punto de Schmieden en donde el hilo es pasado por el
anterior antes efectuarlo. (Fig. 17)

Fig. 17. Punto de Schmieden cruzado o de Cneo

Serosa
Muscular
Fig. 19. Sutura en dos planos. Interno total y externo seromuscular.
Submucosa
A
Mucosa
SUTURA EN UN PLANO
La sutura en un plano puede ser extramucosa o total (Fig.
20)

A - SUTURA EN UN SOLO PLANO ExTRAmUCOSO


La sutura en un plano extramucoso con surget tiene
Serosa
como uno de los precursores a Halsted5 que seal la
Muscular ventaja de incluir la submucosa por su resistencia y la
Submucosa consideraba superior a la realizacin de dos planos por
B Mucosa ser menos traumtica, ms econmica y que no reduca
la boca anastomtica. En 1931 trabajos de Jourdan7
(Francia) experimentales y clnicos propician la sutura en
Fig. 18. Sutura en un solo plano. A) Extramucosa. B) Total. un plano. Zoedler y colab.11 tambin sealan clnica y ex-
perimentalmente la superioridad de un plano en vez de
dos dado a que no reduce la luz intestinal, menor estran-
todos los puntos para ser ajustados al final, traccionan- gulamiento de los tejidos y mayor resistencia anastom-
do en forma pareja de todos ellos. tica al 5to. da de haberla realizado. Hay muchos trabajos
4) Punto de Lembert pasado. Es el punto de Lem- que apoyan iguales resultados principalmente en colon y
bert simple efectuado con surget en donde algunos pun- empleando un sursget3-4-6-9-10. En Argentina Astiz y colab.2
tos son pasados (Fig. 13) o todos (Fig. 14). Es seromus- analizaron 904 anastomosis gastrointestinales efectuadas
cular, invaginante, ms rpido por tratarse de un surget en un solo plano extramucoso con solo 1,76% de fstu-
quedando ms ajustado al ser todos los puntos pasados. las (16 casos).
Tcnicamente debe tenerse cuidado de tomar la sero-
5) Punto de Connel-mayo.- Es un punto que toma sa, muscular y la submucosa y no perforar la mucosa.
todas las capas de la pared y que permite una invagina- (Fig. 18-A).
cin interna de los bordes. Cada punto entra y sale en ca-
da borde tomando toda la pared. Requiere que se haga
8
I-107
b - SUTURA EN UN PLANO TOTAL.
La sutura en un plano total no es recomendable en el
tubo gastrointestinal. Se utiliza solo en algunos lugares
en donde no es posible por la estructura y grosor de la
pared efectuar puntos extramucosos como en la va bi-
liar. Las anastomosis bilioyeyunales se efectan general-
mente en un solo plano, siendo total en la va biliar y ex-
tramucoso en yeyuno.

SUTURA EN DOS PLANOS

Las suturas en dos planos han tenido y siguen tenien-


do una amplia aceptacin entre los cirujanos. No obs-
tante debemos reconocer que las anastomosis en un pla- Fig. 21. Sutura en dos planos. Forma incorrecta, queda un espacio muerto en el me-
no han ido ganando adeptos en detrimento de hacerlas dio y la mucosa evertida hacia fuera.
en dos planos. En anastomosis intestinales termino-ter-
minales en ciruga electiva se da preferencia a un solo Se toma como ejemplo una anastomosis gastroyeyu-
plano extramucoso. Muchos continan efectuando dos nal. Primero se comienza con los bordes posteriores y
planos en anastomosis que involucren al estmago, en una vez terminado con los anteriores.
las anastomosis latero-laterales o cuando consideran por
la estructura del rgano es insuficiente un solo plano.
Las anastomosis en dos planos pueden ser:
A) Un plano total interno y otro externo seromuscular
B
(Fig. 19).
B) Plano interno mucoso. y otro externo seromuscular.

A) Plano interno total y externo seromuscular. En


las vsceras que pueden ser expuestas por ambas caras se
efecta primero el plano interno (dentro del tiempo sp- C
tico) y posteriormente el externo. Esto es factible con
vsceras como el intestino delgado y el colon en lugares
con meso que lo permita. Cuando esto no es posible co-
mo en una anastomosis gastroyeyunal se efecta toda la
sutura de la pared posterior comenzando con el plano
seromuscular y despus el interno, y a posteriore se
efecta la pared anterior, primero total y por ltimo el se- A
romuscular anterior. C

Fig. 22. Plano seromuscular anterior de una anastomosis digestiva. A) Mano derecha
del cirujano que maniobra la aguja (punto de Lembert). B) Mano izquierda del ciruja-
no que mantiene tenso el hilo de la sutura confeccionada. C) Manos del ayudante man-
teniendo extendida los rganos a anastomosar para que la longitud de la sutura guar-
de relacin con los bordes que se unen.

SNTESIS DE LOS bORDES POSTERIORES


Plano externo o seromuscular posterior. General-
mente se comienza en la parte inferior o izquierda lo que
facilita los movimientos de la mano derecha. El primer
punto toma serosa y muscular de ambos rganos a anas-
tomosar que se liga y se continua con puntos que toma
ambos rganos en forma progresiva.
Fig. 20. Plano total posterior con todos los puntos pasados.
Una forma de hacerlo para que quede esta sutura en
forma bien lineal es empleando los denominados puntos
9
I-107
de Cushing. (Fig. 10) Estos son puntos seromusculares Plano seromuscular anterior. Se observa en la Fig.
que entran y salen en la lnea de la anastomosis. 22 la realizacin de un surget seromuscular anterior.
Ambos bordes de la anastomosis se mantienen desple-
Plano interno o total posterior. Cuando se ha efec- gados por el ayudante, mientras el cirujano efecta los
tuado el plano seromuscular se procede a seccionar para puntos y mantiene la tensin del surget.
entrar en la luz de los rganos a anastomosar. Se efectuar
una buena hemostasia de los vasos de la submucosa. En SUTURA EN TRES PLANOS
rganos como el estmago la irrigacin es importante y
los vasos de la submucosa deben ligarse individualmente. Es un procedimiento abandonado en la actualidad en
Los bordes posteriores a anastomosar quedan evertidos la mayor parte de los Servicios. Generalmente consista
hacia adentro y la sutura de los mismos puede hacerse con en efectuar un plano mucoso, otro submucoso y un ter-
un surget a puntos pasados (Fig. 20) lo que resulta bas- cero seromuscular. O bien8 un plano mucoso, un segun-
tante hemosttico sobre todo en estmago que tiene una do plano tomando la submucosa, muscular y serosa y un
rica vascularizacin en la submucosa. tercer plano seroso-seroso. Se basaban en conceptos
errneos, nunca demostrados, de que un mayor nmero
SNTESIS DE LOS bORDES ANTERIORES de plano se acompaaba de una mayor fortaleza de la
Plano interno o total anterior. Hay puntos especia- anastomosis.
les descriptos para realizar el plano interno total perfo-
rante en la pared anterior y que tambin pueden usarse
en rganos movilizables en toda la circunferencia de la
anastomosis. El punto de Connel-Mayo (Fig. 15) es em-
pleado por el autor. Otros puntos son el de Schmieden y
el de Cneo que es un Schmieden cruzado.
El plano interno total debe lograr que los bordes que-
den hacia la luz de la anastomosis (Fig. 19). En la figura
21 se puede ver una forma incorrecta.

bIbLIOGRAFA 6. HARDER F, VOEGELBACH P: Single layer end on conti-


nuous suture of colonic anastomosis. Am J Surg 1988; 191:
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10
I-108
SUTURAS MECNICAS EN CIRUGA DIGESTIVA

GUILLERMO ARTUSI FERNANDO GALINDO


Ex-profesor adjunto de la Carrera de postgrado Director y profesor de la Carrera de Postgrado
Ciruga Gastroenterolgica de la Universidad Catlica de Ciruga Gastroenterolgica de la Universidad
Argentina. Catlica Argentina, Buenos Aires.
Ex-Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital
Dr. J.M. Ramos Meja, de Buenos Aires

DANIEL TRIPOLONI
Docente Adscripto a Ciruga de la Universidad
de Buenos Aires.
Cirujano de planta del Hospital Dr. J. M. Ramos
Meja, y del Sanatorio Municipal Dr. Julio Mndez,
de Buenos Aires

La morbilidad y mortalidad de la ciruga digestiva est una tcnica de un botn formado por dos partes que se
estrechamente vinculada a las dehiscencias anastomti- afrontaban bajo presin permitiendo hacer una anasto-
cas, que pueden originar fstulas, abscesos localizados y mosis invaginanate. Variantes de este botn se conocie-
peritonitis generalizadas. Se han reconocido innumera- ron siendo una de las ms conocida la de Jaboulay.
bles factores que influyen en la calidad de las anastomo- Las suturas mecnicas como la concebimos actualmen-
sis: naturaleza del hilo, tcnica de la sutura, (continua o te con la utilizacin de grapas aparecen en el siglo XX. En
de puntos separados, inversante o eversante) cantidad de 1908 Humer Hlt que tena una manifiesta preocupa-
planos, presin de ajuste de los nudos, vascularizacin de cin por la asepsia, elabor la idea de realizar suturas con
los cabos, preparacin del intestino (mecnica y con an- un instrumento mecnico que cerrara en forma hermti-
tibiticos), tensin en la lnea anastomtica, etc. Entre ca el rgano posibilitando la seccin del mismo sin de-
las de orden general, deficiencias nutricionales y trastor- rramar su contenido. Recurri a Vctor Fischer, ingenie-
nos humorales pueden conducir al fracaso de anastomo- ro mecnico especializado en la construccin de instru-
sis correctamente confeccionadas. mental quirrgico.
La utilizacin de suturas mecnicas, hechas por grapa- Hltl, que era jefe de ciruga, efectu el cierre del est-
doras (o staplers en ingles) han permitido hacer suturas mago durante una reseccin por cncer y comprob que
ms uniformes con resultados ms constantes depen- la sutura era hermtica y hemosttica.
diendo menos de la habilidad del cirujano actuante, re- Este primer caso fue comunicado el 29 de mayo del
duciendo el tiempo sptico y facilitando su realizacin mismo ao ante la Sociedad de Ciruga de Hungra por
aun en zonas cuyo abordaje era dificultoso para la ciruga su discpulo Lajos Adam.
abierta. El instrumento era muy costoso, pesaba 5 kilogramos
y se requeran dos horas para su amado; no obstante se
fabricaron cincuenta que fueron utilizados durante tres
RESEA HISTRICA19-29 dcadas24.
En 1924, von Petz present ante la misma Sociedad un
Los primeros intentos de mejorar la realizacin de las instrumento de su invencin que colocaba dos hileras de
suturas quirrgicas se remontan a los comienzos del siglo agrafes de plata. La sutura era algo isquemiante y re-
XIX. En 1826 J Henroz de la Universidad de Lige rea- quera un plano de invaginacin. Dado su tamao slo
lizaba anastomosis empleando dos anillos que se articu- poda ser utilizado en el estmago o el colon.
laban entre si manteniendo los cabos unidos en forma Muchos otros se dedicaron a obtener un aparato ms
eversante. En 1892 Murphy, de Chicago, puso a punto simple y gil, como Friedrich (1934), Sandor (1936),
Tomada (1937) y contribuciones japonesas ms recientes
ARTUSI G, TRIPOLONI D y GALINDO F; Suturas mecnicas en ciruga digestiva. de Nakayama (19549 Y Uchiyama (1962).
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-108, pg. 1-11. Durante la dcada de 1950, ingenieros y cirujanos del

1
I-108
Instituto de Investigacin Cientfica de Aparatos e Ins- abordaje aunque tengan mecanismos en comn. Se des-
trumentos para Ciruga Experimental de Mosc cons- cribirn los instrumentos ms utilizados y prototipos te-
truyeron instrumentos para la colocacin de agrafes niendo en cuenta los de origen norteamericano que son
metlicos, muy ingeniosos para la poca, realizando va- los que tienen una amplia difusin en pases hispano la-
rios modelos tanto para suturas lineales como circulares. tinos. El lector tendr en este captulo los elementos b-
La demandante ciruga gstrica llev a disear el modelo sicos para saber elegir entre los mltiples y variantes mo-
YKG 8 tambin destinado al cierre del mun gstrico, delos que se ofrecen en el comercio.
seguido por el YTL 70, til para la oclusin de bronquios
y vasos pulmonares y la confeccin de anastomosis tr-
mino-terminales y trmino-laterales. A) SUTURAS MECANICAS EN CIRUGA
En 1960 fue presentado el aparato PKS 25 que realiza- CONVENCIONAL O ABIERTA
ba anastomosis circulares entre dos cabos intestinales y,
poco tiempo despus, el PKS 28 cuyo mayor dimetro Los dos tipos principales de sutura son: las lineales y las
permiti su utilizacin para anastomosis colnicas. Estos circulares.
fueron los primeros dispositivos que incorporaron una
cuchilla para seccionar los tejidos interpuestos. 1) SUTURAS LINEALES
A fines de los aos 60, la United States Surgical Cor- Dos son los tipos principales de instrumentos: el deno-
poration inici, con el asesoramiento de Mark Ravitch y minado TA (toracoabdominal) y el GIA (Gastrointesti-
Felicien Steichen (que haban experimentado con los nal anastomoses).
modelos rusos)22 el desarrollo de nuevos instrumentos ca-
paces de ejecutar cierres viscerales y en 1977 present el Sutura toracoabdominal (TA)
aparato EEA que permite confeccionar anastomosis in- Existen dos instrumentos bsicos. La primera de las
testinales. versiones consta de un cabezal, donde se coloca la unidad
El primer modelo de EEA, metlico y de tallo recto de carga, que es fijo. La segunda y ms reciente versin
(Fig. 8), tiene un mango con dos ramas que son aproxi- (reticulator) el cabezal es articulado lo que le permite una
madas para efectuar el disparo. Superaba al instrumento angulacin de 90 y rotacin del eje en 360, adaptn-
ruso en la facilidad del armado y en el reemplazo de las dose a situaciones especiales.
piezas fijas de grapado y corte por una unidad de carga
descartable19-20. Modelo TA (traco-abdominal) (Fig 1)
Desde entonces, la evolucin en el diseo de estos ins- Instrumento concebido para efectuar resecciones y
trumentos ha sido incesante hasta llegar, recientemente, cierres parciales o totales de vsceras (Fig. 1). Posibilita
a la produccin de versiones aplicables a procedimientos la realizacin de mltiples disparos ya que es recargable.
laparoscpicos. Consta de dos partes: la mandbula, que realiza el gra-
En la actualidad hay consenso en la necesidad de usar pado y el mango del que se articula la mandbula. Esta
suturas mecnicas en las anastomosis del esfago abdo- tiene dos ramas: una de ellas mvil en la que se coloca
minal y el recto extraperitoneal. En otras localizaciones,
donde las anastomosis manuales son tambin igualmen-
te seguras, su empleo es por comodidad y fundado en la Yunque botn de sujecin
rapidez de su ejecucin. Perno de sujecin del perno (o pin)

En los ltimos aos, ya asumidas las ventajas de las botn de


carga
anastomosis mecnicas, se han publicado variantes tcni- liberacin
cas de su utilizacin14-21 y nuevos aparatos que facilitan la
ejecucin de anastomosis laparoscpicas13-27.
En este captulo se describirn las caractersticas de los
de uso ms frecuente y los principios de su utilizacin.

SUTURAS MECNICAS GASTROINTESTINALES


mordaza palanca de cierre
Por razones didcticas describiremos por separado las mango
suturas mecnicas empleadas en ciruga abierta o con-
vencional y las empleadas en laparoscpica. Esto esta
tambin relacionado a los instrumentos utilizados y Fig. 1. Grapadora traco-abdominal (Modelo T-A)
adaptados por su tamao y caractersticas a las vas de
2
I-108
la carga con los agrafes y la otra fija, denominada yun-
que, sobre la cual se cierran los agrafes.
Las cargas varan en longitud y el tamao de los agra-
fes (Fig. 2). Las hileras de agrafes pueden ser de 30, 45,
50, 60 y 90 mm. y cada agrafe de 2,5, 3,5 4,8 mm.
Los de mayor tamao son necesarios en vsceras como
el estmago o el recto inferior con paredes engrosadas,
en la sutura de bronquios principales, o en secciones
pancreticas. Si los tejidos no pueden ser comprimidos
en el caso de las grapas ms comunes hasta 2,5 mm. la

A B
4 mm.

A 3,5 mm.

B aproximad.
1,5 mm. C D

Fig. 2. Grapas. Tamao ms empleado. A) grapa normal. B) Grapa dispara. Las ramas
se dirigen hacia adentro evitando la salida de la grapa.

hemostasia no ser segura y las grapas no cerrarn ade-


cuadamente.
En el mango del stapler TA estn los dispositivos pa-
ra manejarlo. A fin de evitar una descarga involuntaria
hay un perno (Pin) de sujecin que se acciona manual-
mente o automticamente al cerrar las mandbulas del E F
instrumento.
El botn ubicado en el mango del aparato permite la
Fig. 3. Uso del stapler modelo TA. A) Colocar el
apertura de las mandbulas que se cierran sobre el teji- tejido que se va a suturar y cortar dentro de la
do al accionar la palanca mvil del mango; un segundo mandbula. B) Colocacin del pin (o perno) de
sujecin movilizando el botn indicado por la
movimiento de esta palanca produce el "disparo" de los flecha. Si no es colocado el aparato lo coloca au-
agrafes. tomticamente al cerrar la mandbula. Debe que-
Si se trata de una reseccin, la maniobra se completa dar fijo e inserto en un orificio que esta en el yun-
que. C) Se aprieta el gatillo del mango para obte-
con el corte a bistur sobre el borde del yunque cuya ner la aproximacin de los tejidos. Verificar que el
punta apoya en una ranura "ad hoc" del mismo. A ve- tejido esta correctamente colocado. D) El gatillo
del mango vuelve a su posicin original. No debe
ces se observan sobre la lnea de corte de los 2 3 mm. apretarse una segunda vez porque se produce el
de intestino sobrante, al abrir la mandbula, algunos disparo y de no hacerlo correctamente el grapado
puntos sangrantes que se cohben con electrocoagula- puede ser defectuoso. E) Se aprieta por segunda
(disparo) vez el gatillo del mango hasta el tope
cin. quedando bloqueado en esa posicin. F) Antes de
abrir la mandbula se secciona el tejido teniendo G
como gua el borde del cartucho. G) Se aprieta el
botn que produce el desbloqueo permitiendo
que se abra la mandbula.

3
I-108
ROTICULATOR (Fig. 4) Consta de una mandbula con una rama en la que se
emplaza la unidad de corte y grapado y un yunque sobre
El roticulator cumple las funciones del Modelo TA y el cual se cierran los agrafes.
amplia su uso al tener un mango giratorio y la mandibu- Cada unidad de carga posee una cuchilla y cuatro hile-
la articulada (90). Esto facilita su uso en cierres del rec- ras de grapas (dos a cada lado) que se disparan al despla-
to en el tercio distal. El empleo de otra grapadora (sta- zar hacia delante una corredera; de este modo, corte y en-
pler) EEA confecciona la anastomosis colorectal (tcnica grapado son simultneos, lo que logra seccin visceral
de doble sutura)5. Existen con igual fin, instrumentos de eliminando el tiempo sptico.
tallo flexible. Como medida de seguridad la lnea de grapado es 5
mm. ms larga que la de corte.
El aparato puede recargarse lo que permite utilizarlo
varias veces.
tallo giratorio
El instrumento generalmente esta diseado en dos par-
tes que se articulan una vez puesta la carga. Tiene una pa-
lanca que se mantiene abierta y se acciona en el sentido
de la flecha (Fig. 5). En un primer paso se logra la apro-
ximacin de las ramas de la mandbula que sujetan al in-
testino, despus de lo cual debe verificarse si el cierre es
articulacin del correcto y si el tejido no excede la longitud del aparato;
cabezal seguro
como estos pasos son reversibles el aparato puede ser
abierto y recolocado. Al deslizarse la corredera se produ-
ce el grapado y corte simultneos.
Usos. Los dos usos ms frecuentes se esquematizan en
la Figs. 6 y 7. En la fig. 6 se observa que con el GIA, se
logra hacer simultneamente la seccin del intestino ce-
Fig. 4. Roticulator rrando los dos extremos. Este procedimiento permite ha-
cerlo en menos tiempo y evitando la contaminacin pe-

MODELO GIA (gastro-intestinal anastomosis)

El GIA sirve para realizar una sutura mecnica lineal


cortante en ciruga a cielo abierto (Fig. 5). La grapadora
coloca dos hileras dobles de grapas de titanio alternas y
paralelas y corta en el medio dividiendo las dos hileras
(Figs. 17 y 18). Se comercializan versiones con distinta
longitud, de 60 y 80 mm. y agrafes de 2,5, 3,5 y 4,8 mm.
para tejidos delgados, normales y gruesos respectivamen-
te.

A
Fig. 6. Empleo del GIA. El aparato ha permitido previa engrapado y corte obtener
un cierre hermtico, rpido y evitando la contaminacin peritoneal.

Fig. 5. GIA (Gastrointestinal anastomoses). A) Movimiento para aproximar y ajustar


las ramas. B) Movimiento de deslizamiento que produce el grapado y corte simultne- ritoneal.
amente. En la Fig. 7 se observa como se realiza una anastomo-
sis latero-lateral. Los cabos intestinales pueden estar ce-
4
I-108
mariposa de aproximacin cpsula
(yunque)

A
yunque
tallo recto

mango
palanca de grapado
y corte

Fig. 8. Stapler EEA metlico de tallo recto con la cpsula montada en su extremo.

Fig. 7. Anastomosis enteroentrica empleando GIA y TA. En A) Ambos cabos entri-


cos se colocan en forma paralela y por sendos orificio se introducen las ramas del GIA,
efectuando un doble engrapado de los hileras de grapas y corte en el medio con lo cual
queda constituida la anastomosis y los orificios convertidos en uno.. B) Se cierra el
orificio comn con un aparato TA.

rrados previamente o no. Son colocados en forma para-


lela. En el caso que los extremos estn cerrados se deben
efectuar sendos orificios por donde se introducen las ra-
mas del GIA. Los orificios, luego de la anastomosis, se
convierten en uno que se cierra con un TA.
Fig. 9. Cpsula para EEA. A) La cpsula tiene el yunque separado y los agrafes se
mantienen abiertos. B) La capsula cerrado deja un espacio para los cabos intestinales;
se observa que la grapa esta disparada teniendo sus ramas curvadas hacia adentro. Es-
2) SUTURAS CIRCULARES ta forma de "B" permite el paso de los vasos por lo cual la sutura no es isquemiante.

Efectan anastomosis de vsceras huecas en forma ter-


mino terminal o termino-lateral permitiendo la recons-
truccin del trnsito digestivo.

MODELO EEA (end to end anastomosis) tuerca de


La primera versin fue el modelo EEA de tallo recto cartucho
aproximacin
(Fig. 8 ) que se carga con una capsula que incluye las gra-
pas y el yunque. Posteriormente aparecieron los modelos tallo curvo seguro
EEA con mango cilndrico curvo que facilita su uso so-
bre todo en pelvis inferior y en ciruga esfago-gstrica.
En uno de sus extremos se encuentra la cpsula consti-
tuido por el cabezal que alberga una doble corona de
yunque
agrafes de 4,8 mm. y una cuchilla circular. Por dentro de
stos un eje destinado a recibir el yunque. mango control
El mango (Fig. 8) consta de una "mariposa" que al ser aproximacin
girada proyecta o retrae el eje y dos ramas mviles que, al
aproximarse, accionan el mecanismo de grapado y sec- Fig. 10. Stapler EEA de mango curvo.
cin.
El dimetro del cabezal y del yunque determinan el de
5
I-108
mariposa de
aproximacin
seguro

A B
control
aproximacin
Fig. 13. Jareta manual. A) Se realiza un surget en solenoide tomando el borde del ex-
mango tremo a anastomosar. B) Se ha cerrado la jareta alrededor del eje del yunque.

bos (Fig. 13). Se hace un surget con puntos formando un


Fig. 11. Mando del Stapler curvo EEA. En l existe una pequea ventana donde, al solenoide. Los puntos no deben alejarse del borde ms de
girar la mariposa, aparece una marca verde que indica la correcta aproximacin de
yunque y cpsula, necesaria para efectuar el disparo.
2,5 mm. ya que si se toma tejido en exceso ste puede in-
terferir con el cierre de los agrafes y fracasar la sutura.
Esta maniobra tambin puede efectuarse con las pinzas
la luz anastomtica. Los dimetros disponibles dependen para jaretas (Fig. 14) que se cierran sobre el intestino y
de las firmas pero generalmente miden 21, 28, 31 y 34 permiten el pasaje de ida y vuelta de una aguja recta, de
mm. lo que permite su aplicacin a los distintos calibres modo que al retirarse la pinza queda constituida una su-
del tubo digestivo. tura en bolsa de tabaco.
A fin de establecer el dimetro adecuado se emplean
durante la ciruga calibradores metlicos (Fig. 12) que
son introducidos con ligeros movimientos de rotacin.
Esto permite seleccionar el aparato EEA a utilizar de
acuerdo al tamao del calibrador. El uso de calibradores
es infrecuente sobre todo en cirujanos habituados al em-
pleo de las suturas mecnicas.
Posteriormente se procede a emplazar una jareta con
nylon 2-0 u otra sutura deslizable en cada uno de los ca-

Fig. 14. Confeccin de la jareta con pinza. A) El aparato colocado para hacer la jare-
ta. B) En un corte se observa como se pasa la aguja de ida y vuelta tomando solo la ca-
pa seromuscular. Luego se corta el exceso de tejido y recin se abre la pinza.

Existe tambin un instrumento especial para implanta


la jareta, y que tambin es conocido con la palabra ingle-
sa "Purstring" (Fig. 15). Este instrumento tiene incorpo-
rado la hebra (polistrer 00 nylon 00 y peques agra-
fes. Al cerrar el jareteador los agrafes mantienen el hilo fi-
jado al plano seromuscular del intestino permitiendo su
deslizamiento. Al abrir las ramas de la pinza la jareta esta
realizada (Fig. 16).
En la fig. 16 se observa el instrumento que se cierra so-
bre el tejido. Si los tejidos se comprimen excesivamente
las grapas pueden cerrar la luz del rgano. Antes de abrir
el instrumento se debe cortar el exceso de tejido para que
Fig. 12. Calibradores. Son de distintos calibres y permiten elegir la sutura EEA a em- la jareta quede cerca del borde. Este procedimiento ofre-
plear. ce slo la ventaja de la rapidez pero es ms oneroso.
En la fig. 17 se observan los distintos pasos de una
6
I-108
cuchilla
mordaza de corte grapas jaretas yunque
seguro

seguro A
del mango

ranura para sutura


bolsa de tabaco grapado
mango y corte

Fig. 15. Instrumento jareteador con grapas (Purstring).

anillos de los cabos


intestinales (jareta)

Fig. 16. Colocacin del jareteador con grapas.(Purstring). Se ha sacado el seguro y se sutura invaginante
est por hacer el disparo. Una vez hecho se corta el rgano teniendo como gua el bor- 2 hileras de grapas
de del jareteador.

anastomosis circular T-T. En A se observa que se han Fig. 17. Mecanismo de la sutura EEA termino-terminal. A) La cpsula muestra el
yunque y la base separados y los dos cabos con una jareta alrededor del eje. B) Cierre
efectuado las dos jaretas en los cabos y estas se anudaron de la cpsula. Ambos cabos son engrapados y la hoja de corte secciona por dentro am-
alrededor del eje una hacia el yunque y otra hacia el ca- bos cabos. C) Se separa el yunque, la anastomosis esta efectuada en forma invaginante
y quedan dos anillos de tejido de cada cabo intestinal que contienen las jaretas.
bezal con la carga de grapas. Se produce la aproximacin
de los cabos, que en el aparato esquematizado se realiza
girando la mariposa posterior. Los aparatos tienen un se-
guro que permite evitar las descargas inadvertidas de bos sentidos para evitar lesionar la anastomosis efectua-
agrafes y un indicador asegura que la aproximacin de los da. A fin de facilitar la extraccin, algunos aparatos tie-
cabos es la adecuada para hacer el disparo. nen un yunque que cuando es separado del cabezal osci-
Una vez constatado que la aproximacin es correcta, la sobre su eje adoptando una posicin paralela a la luz
que no hay otros tejidos interpuestos, se libera el seguro intestinal. Una vez fuera del intestino, se observarn en
y se dispara el instrumento: los agrafes atraviesan el teji- el eje dos anillos de tejido (fig. 17) que contienen las res-
do y son comprimidos contra el yunque adoptando la pectivas jaretas: su indemnidad es muestra de una co-
forma de una "B" (fig 2); sto permite el paso de los va- rrecta anastomosis cuya hermeticidad puede comprobar-
sos resultando una sutura no isquemiante. se instilando a presin solucin de yodo-povidona (prue-
Simultneamente, la cuchilla secciona el tejido inter- ba hidrulica) o inyectando aire con la anastomosis su-
puesto contra el anillo plstico del yunque y ste se sepa- mergida en lquido (prueba neumtica)
ra de la cpsula con giros antihorarios de la mariposa, li- El hallazgo de un anillo incompleto seala un defecto
berndose as de la anastomosis, lo que permite la ex- en la sutura que puede requerir la adicin de puntos con
traccin del instrumento. La extraccin del instrumento tcnica manual y, eventualmente, una colostoma de pro-
debe efectuarse con maniobras suaves de rotacin en am- teccin.
7
I-108
jareta cin de la cara anterior del recto o bien de la lnea de en-
cabo
grapado con el punzn montado en el eje del EEA. El
terminal
yunque con su vstago es desmontable y se lo introduce
en el cabo proximal y se cie una jareta confeccionada en
el borde. Despus se acopla el yunque al eje, se efecta la
aproximacin y posteriormente el disparo (anastomosis
con doble sutura).
El empleo rutinario de este instrumento permite redu-
cir el tiempo operatorio y, sobre todo, minimizar el tiem-
po de exposicin de la luz intestinal, lo que previene
perforacin
lateral
complicaciones infecciosas.
Si bien su uso se extiende a procedimientos resectivos
del colon y del estmago as como a ciruga baritrica,
pero es en las anastomosis esofgicas y las del recto extra-
peritoneal (que deben ejecutarse en campos operatorios
estrechos), donde se consideran de necesidad.

jareta
cabo
terminal

anillo pared
lateral

Fig. 18. Mecanismo de la anastomosis EEA termino-lateral. Los pasos son semejan-
tes a la figura anterior, solamente que no es necesario hacer jareta en el rgano que
ofrece una cara lateral. El eje de la cpsula desprovista del yunque tiene un punzn
desmontable que permite perforar la vscera y posteriormente acoplarse al eje del
yunque. Fig. 19. Imagen endoscpica de una sutura EEA reciente. (Endoscopa efectuada in-
traoperatoria ante la sospecha de un plipo no tratado).
En la fig. 18 se esquematiza la realizacin de una anas-
tomosis termino-lateral. Un ejemplo es la reconstruccin
del trnsito despus de la operacin de Hartmann. o una
anastomosis esfagoyeyunal. Se prescinde de una de las B) SUTURAS MECNICAS EN CIRUGA
jaretas (en el primer ejemplo en recto, en el segundo en LAPAROSCPICA
yeyuno) perforndose el rgano con un punzn que es
provisto con el aparato montado sobre el eje. La jareta MODELO ENDO GIA XL (Fig. 20 )
proximal se cie sobre el eje del yunque que, retirado el Aparato de sutura mecnica de uso toracoscpico y la-
punzn, se acopla en su lugar. paroscpico, para transeccin tisular y confeccin de
La aproximacin de los cabos, el disparo y la extraccin anastomosis.
del aparato se ejecutan de la manera descripta. La versin "universal" admite diversas unidades de car-
Esta tcnica facilita el procedimiento al requerir una ga fijas o articuladas, cada una de las cuales posee seis hi-
menor diseccin del recto remanente. leras de grapas (para tejidos normales, delgados y grue-
Otra variante empleada para evitar la jareta rectal du- sos) y una hoja cortante que se dispara simultneamente,
rante anastomosis colo o ileo-rectales es el cierre del cabo lo que elimina la exposicin de la luz visceral reduciendo
rectal con un disparo del instrumento TA y la perfora- el riesgo de contaminacin.
8
I-108
palanca de dentro de las primeras dos semanas Las infrecuentes es-
articulacin trecheces de la luz intestinal (6 a 10%) se deben al em-
pleo de suturas de dimetro reducido o a la presentacin
de dehiscencias y complicaciones infecciosas.
La mayor parte de las estrecheces pueden resolverse con
dilataciones18-25.
botn de descarga
En ciruga baritrica, la estenosis de la gastroenteroa-
articulacin y desbloqueo nastomosis son ms frecuentes y tempranas cuando se
de la carga emplea el EEA 21. Fisher3 las ha encontrado en el 9% en
una serie de 200 casos. Su aparicin ocurri a las 4,8 se-
carga manas (+-1,2) con el EEA 21 y a las 8,9 semanas (+- 3,8)
articulada cuando emplearon EEA 25 mm. (P==,001).
carga Fstulas han sido sealada en todos los niveles del tubo
separada digestivo. En ciruga colnica las anastomosis mecnicas
han reducido su frecuencia con respecto a las manuales.
Fig. 20. Modelo de endo-gia. En anastomosis rectales bajas se observaron fstulas rec-
tovaginales o rectovesicales, atribuibles al tamao del tu-
mor, a procesos inflamatorios agregados o a histerec-
La carga para engrapado vascular, muy til en el con- toma previa. La inclusin accidental de la pared vesical
trol de grandes pedculos, carece de elemento de corte. o vaginal en la sutura son la causa de stas fstulas.1-30
Una vez ensamblada la unidad de carga se separan am- Las causas generales que influyen en los resultados son
bas ramas retrayendo la corredera de la cuchilla y, accio- las mismas de las suturas manuales, las propias de cada
nando el mango, se las cierra sobre el tejido a seccionar rgano se desarrollan en los captulos respectivos.
verificando que ste quede comprendido totalmente en Las debidas a suturas mecnicas pueden ser por fallas
la lnea de grapado. del aparato o a defectos tcnicos.
Acto seguido se presiona el botn verde que libera el Del aparato:
mecanismo y, accionando el mango reiteradamente, se El mejoramiento de los modelos los ha resuelto en gran
logra el avance progresivo de la cuchilla que deja a cada parte por lo que, actualmente, son muy infrecuentes
lado tres hileras de agrafes. - Ausencia de agrafes en el cartucho
- Falta de arandela plstica (blanca) en el yunque del
EEA (sobre ella la cuchilla secciona los cabos intestinales)
COMPLICACIONES - Falla en el corte (los agrafes se disparan pero la cuchi-
lla no corta el intestino)
Las complicaciones principales de las anastomosis Errores tcnicos:
mecnicas son las dehiscencias y estenosis1. En suturas - Mala realizacin de la jareta: al ceirla, el borde in-
colorectales la incidencia de dehiscencias van del 7 a testinal no llega a contactar con el eje.
13% y en estmago stas son menos frecuentes (1-4%) - Interposicin de tejidos vecinos entre yunque y cp-
pero las hemorragias alcanzan el 6 a 15 %31. sula o grosor excesivo de la pared intestinal que supera el
La utilizacin de suturas mecnicas lineales en la ci- alcance de los agrafes
ruga pancretica (hemostasia y corte en la reseccin iz- - Disparo sin aproximacin suficiente de los cabos (ve-
quierda). se ha extendido su utilizacin para la hemosta- rificar en el EEA la marca verde que seala correcta apro-
sia y posterior corte de rganos que no tienen un gran ximacin)
volumen en las pancreatectomas izquierdas. En un estu- - Disparo sin la fuerza suficiente y con movimiento in-
dio de 302 pancreatectomas izquierdas comprando el terrumpido (debe hacerse con firmeza y en un solo mo-
uso de Stapler con procedimientos manuales tradiciona- vimiento)
les encuentran en el anlisis univariable y multivariable - Extraccin omitiendo el disparo u olvidando separar
un nmero significativo ms alto de fstulas15. el yunque
La cicatrizacin normal de una sutura mecnica (Fig. - Retiro brusco del instrumento
19) da lugar a un anillo fibrtico que no produce altera- El sangrado de las anastomosis debe verificarse cuando
cin del trnsito.. La cicatrizacin normal de una sutura sea posible ver la mucosa. Se lo cohibir con puntos o
por EEA es delimitada y se detiene cuando el epitelio lle- electrocoagulacin.
ga a cubrir la superficie de los cabos enfrentados. Como
las capas de epitelio de los cabos quedan a poca distancia
(<2mm.) y es uniforme, el recubrimiento se produce
9
I-108
RESULTADOS 1- Diseccin limpia, atraumtica y precisa
2- La hemostasia ser cuidadosa
Los resultados de las suturas mecnicas se evalan com- 3- Se respetar el riego sanguneo hasta los bordes de
parndolos con las manuales. Estas dependen tambin los cabos donde se realizar la sutura
de los rganos y operaciones que se consideren (Vase las 4- Se evitar la tensin en la lnea de la anastomosis.
patologas y operaciones en los captulos correspondien- El adiestramiento en suturas manuales debe ser siem-
tes). Aqu solo se pretende dar una visin general. pre parte de la formacin quirrgica, utilizando las sutu-
Al respecto, Friend y colaboradores4 observaron menor ras mecnicas en los casos que se considere conveniente.
ndice de dehiscencias con sutura mecnica frente a su- Debe recordarse que muchas de las suturas ms delicadas
tura manual monoplano, ejecutadas ambas por cirujanos como la de los conductos biliares, pancreticos, la mi-
en formacin. En Argentina una de las experiencias ms crociruga en vasos sanguneos y otras, siguen siendo pa-
grandes corresponde a Garriz y Colab. con 905 anasto- trimonio de una buena tcnica manual y de cirujanos
mosis con sutura mecnica siendo la mayor parte con co- destacados.
lon (703 casos): colo-rectales, colo-clocas, ileo-clicas e El problema de las suturas mecnicas es su costo que
ileo-rectales. La mortalidad global por dehiscencias fue resulta elevado para nuestro sistema sanitario lo que ha-
1,28% y en las anastomosis colo-rectales 0,96% lo que se ce que su empleo se limite a las indicaciones de necesidad
atribuye a la reduccin del tiempo sptico de los proce- en las cuales existe consenso (esfago abdominal y recto
dimientos, al menor traumatismo en la lnea de sutura, a extraperitoneal).
la minuciosa preparacin de los cabos intestinales y al Se estima que actualmente son empleadas en el 20% de
uso de los dispositivos de sutura mecnica7-8-9-10-11. los procedimientos a cielo abierto mientras que en ci-
ruga videoscpica su uso es proporcionalmente mayor.
Las suturas mecnicas han sido un importante progre-
REFLEXIONES FINALES so en ciruga digestiva, logrando suturas hermticas y
precisas an en sectores donde las maniobras son difci-
Los aparatos de sutura mecnica no ensean a operar y les de realizar; la tcnica es relativamente fcil de apren-
no pueden reemplazar a una buena tcnica quirrgica. der y permite que cirujanos con distinta experiencia y ha-
En este sentido, se subraya la necesidad de respetar las bilidad realicen anastomosis uniformes e iguales.
"reglas de oro" de la ciruga digestiva24.

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11
I-110
I NFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO

WALTER VASEN
Mdico Infectlogo
Coordinador del Grupo de Trabajo e Infectologa
Htal. Municipal de Gastroenterologa Dr. Carlos
Bonorino Udaondo, Bs. As.

INTRODUCCIN TIPO DE ISQ SITIO ANATMICO OCURRE ENTRE

Incisional superficial Solo afecta piel y TCSC(*) La ciruga y 30 das


DEFINICIN Y MAGNITUD DEL PROBLEMA
despus
Incisional profunda Afecta fascia y tejido La ciruga y 1 ao
Se define como infeccin de la herida quirrgica muscular despus
(ISQ) a la presencia de material purulento con la exis- rganos y espacios Afecta rganos y tejidos La ciruga y el ao post
tencia de microorganismos o manifestaciones clnicas de profundos quirrgico
infeccin como son eritema, dolor, edema o aumento
de la sensibilidad local acompaado o no con la demos- Tabla 1: Infeccin y sitio anatmico. (*) TCSDC: Tejido celular subcutneo

tracin por cultivos del desarrollo de microorganismos.


Las ISQ son una de las infecciones intranosocomiales
(IIN) ms frecuentes en los pacientes hospitalizados, se DEFINICIN SEGN ESPACIOS COMPROMETIDOS
encuentran dentro de las 4 infecciones intrahospitalaria
ms frecuentes y ocurre entre el 2 al 5% de las cirugas La definicin efectuada por el CDC para los diferentes
limpias extra-abdominales y hasta en el 20% de las intra- tipos de infeccin de la herida quirrgica es la ms acep-
abdominales, adems son una de las causas ms impor- tada en la actualidad por este motivo consideramos opor-
tantes de morbilidad y mortalidad en el postoperatorio.1-8 tuno su utilizacin con las siguientes categorizaciones3.
En los Estados Unidos de Norte Amrica, el estudio de
Eficacia del Control de las Infecciones Intra Hospitala- A - INCISIONAL SUPERFICIAL (PIEL)
rias (SENIC) efectuado por el centro de control de en-
fermedades (CDC) ha estimado que ocurren 500.000 Es toda infeccin en la incisin superficial en la heri-
casos de ISQ al ao. Esto ocasiona una prolongacin de da quirrgica que cumple con las siguientes definicio-
la duracin de la internacin del paciente en 7,4 das y nes:
un costo que vara entre 400 a 2.600 U$A por infeccin
por paciente.1 1 - Infeccin del sitio de incisin que ocurre dentro de
Adems, los pacientes con ISQ tienen un 60% ms de los 30 das postoperatorios que involucre slo piel y te-
posibilidades de necesitar asistencia en unidades de Terapia jido celular subcutneo sin sobrepasar la fascia muscular
Intensiva, prolongar su internacin un promedio de 7 das y presenta cualquiera de los siguientes signos y snto-
ms, tener 5 veces ms posibilidades de ser readmitidos al mas:
hospital y tener el doble de mortalidad.1-8
En la Argentina, en el ao 1988, se efectu un estudio a - Presencia de drenaje purulento de la incisin superfi-
multicntrico de prevalencia de ISQ en todas las cirugas cial.
y mostr una tasa global del 19%. sin embargo otro estu- b - Un cultivo o tincin de gram con organismos aislados
dio efectuado solamente en ciruga limpia ortopdica del material obtenido aspticamente de la herida.
mostr una tasa de prevalencia de ISQ del 11%.8-9 c - Presencia de signos locales de inflamacin (dolor, ca-
A continuacin se enuncia una serie de definiciones y lor, rubor o tumefaccin) y apertura deliberada de la
conceptos de validez internacional que permitirn unificar herida a menos que el cultivo sea negativo.
criterios diagnsticos para una mejor compresin del pro- d - Diagnstico de infeccin de la incisin superficial
blema. realizada por el mdico tratante.
Es importante destacar que no necesariamente tene-
VASEN W; Infeccin del sitio quirrgico. mos que demostrar la presencia de microorganismos pa-
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-110, pg. 1-10. ra definir la ISQ.
1
I-110
TIPOS DE HERIDA PIEL APERTURA DRENAJES SALIDA DE MATERIAL CONTAMINACIN DEL
QUIRRGICA DE MUCOSAS HACIA CAVIDAD CAMPO QUIRRGICO

Limpia Sana No No No No No

Limpia Contaminada Sana S, pero sin infeccin S No No

Contaminada Sana S, con infeccin S S, pero controlado No

Sucia Enferma S S Pus, Mat. fecal, etc. S S

Tabla 2: Tipos de herida operatoria

El simple diagnstico por el mdico tratante sin haber a - Salida de material purulento a travs de un drenaje
obtenido el correspondiente cultivo, es suficiente para colocado en el rgano o en la cavidad afectada.
hacer el diagnstico. b - Organismos aislados de un cultivo tomado aspti-
camente del rgano o cavidad afectada.
B - INCISIONAL PROFUNDA (FASCIAS Y TEJIDO MUSCULAR) c - Absceso u otra evidencia de infeccin involucrando
tejidos profundos vista en el examen directo en la ciru-
Es la ISQ que comprende: ga o por anatoma patolgica o por imgenes.
d - Diagnstico de infeccin de rganos o cavidades
1 - Infeccin del sitio de incisin que ocurre dentro de rea-lizada por el mdico tratante.
los 30 das postoperatorios si no hay implante definitivo, Es importante destacar que la ausencia de pus no es
o dentro de 1 ao si lo hubiera y que parezca relacionada excluyente, es necesario tener cultivos negativos antes
con la ciruga e involucre tejidos profundos (fascia y pla- de descartar el diagnstico de ISQ aunque el material
nos musculares) con cualquiera de los siguientes signos y parezca sin grmenes macroscopicamente.
sntomas: Es oportuno recordar que en otros materiales biolgicos
como es la orina, no utilizamos el aspecto macroscpico
a - Drenaje purulento de la incisin profunda. pa ra definir la infeccin, si no, el estudio microbiolgicos
b - Herida quirrgica espontneamente dehiscente o para definirla y ms importante an , para descartarla, es
deliberadamente abierta por el cirujano en presencia de por este motivo que un material citrino, similar a la ori-
signos locales de inflamacin o fiebre > 38C, a menos na, puede contener ms de 100.000 unidades formadoras
que el cultivo de la herida sea negativo. de colonias sin tener alteracin visible macroscpicamen-
c - Absceso u otra evidencia de infeccin involucrando te que haga sospechar infeccin y sin embargo, estar in-
tejidos profundos vista en el examen directo en la ciru- fectada.
ga o por anatoma patolgica o por imgenes.
d - Diagnstico de infeccin incisional profunda reali- EL CRITERIO QUE DEBEMOS TRASMITIR EN-
zada por el mdico tratante. TONCES ES QUE TODO MATERIAL QUE SE OB-
Es importante destacar que para excluir este diagns- TIENE DE UNA HERIDA OPERATORIO DEBE
tico necesitamos tener un cultivo negativo, recordando SER CULTIVADO, INDEPENDIENTEMENTE DE
que, los antibiticos previos pueden impedir el creci- LAS CARACTERISTICAS MACROSCPICAS DEL
miento microbiolgicos de los agentes si fueron dados MISMO.
antes de las toma de las muestras a cultivar.

C - ORGANOS Y/O CAVIDADES CLASIFICACIN DE LAS ISQ SEGN


LAS CARACTERSTICAS DE LA CIRUGA
1 - Infeccin que ocurre dentro de los 30 das posto-
peratorios si no hay implante definitivo, o dentro de 1 La clasificacin de los diferentes tipos de ISQ basada
ao si lo hubiera y que parezca relacionada con una ci- en el grado de contaminacin del sitio quirrgico permi-
ruga e involucre cualquier sitio anatmico distinto de la te definir diferentes grupos de cirugas que tienen el mis-
incisin, como rganos o cavidades profundas (pleura, mo riesgo de desarrollar ISQ.
peritoneo, retroperitoneo, espacio aracnoideo, etc.)
abiertos o manipulados durante un acto quirrgico con HERIDA LIMPIA: Es aquella que se produce en la piel
la presencia de cualquiera de los siguientes signos y sn- sin inflamacin y que no abre mucosas respiratoria, di-
tomas: gestiva, genital ni urinaria.. Su cierre es primario y no
2
I-110
Tipo de ciruga Limpia Limpia Contaminada Sucia AGENTE CAUSAL * FRECUENCIA
contaminada
Staphylococcus aureus 20%
Cruce y col.11 1,5% 7,7% 15,2% 40% Staphylococcus coagulasa negativo 14%
SNRC12 3,3% 7,4% 16,4% 28,6% Enterococcus spp. 12%
Culver y col.13 2,1% 3,3% 6,5% 7,1% Escheriquia coli 8%
Pseudomona aureaginosa 8%
Tabla 3: Tasas de ISQ clasificada segn el tipo de procedimiento quirrgico Enterobacter spp. 7%
Proteus mirabilis 3%
Klebsiella pneumoniae 3%
utiliza drenajes. El ejemplo ms frecuente es la ciruga de Otros especies de Estreptococos 3%
una hernia sin apertura visceral. Cndida albicans 3%
Estreptococosgrupos D (no Enterococo) 2%
HERIDA LIMPIA CONTAMINADA: Es aquella en la cual se Otros gram positivos aerbicos 2%
produce una apertura de la mucosa digestiva, respirato- Bacteroides frgiles 2%
ria o urinaria, en condiciones controladas y sin infeccin *Agentes patgenos que representan menos del 2% fueron excluidos
de las mismas y sin contaminacin por tener una tcni-
ca quirrgica controlada sin evidencia de contaminacin Tabla 4: Agentes aislados en ISQ

del campo operatorio. Un ejemplo de la misma es la ci-


ruga del tracto biliar, apendicitis, ciruga vaginal o oto-
rrinolaringolgica. CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS DE LA
ISQ
HERIDA CONTAMINADA: Esta ciruga incluye la apertu-
ra accidental del tracto digestivo, genital con infeccin El primer concepto que se debe transmitir es la impor-
previa, biliar con infeccin previa, sin presentar material tancia del diagnstico de las ISQ y de su registro.
purulento en el acto quirrgico. Un ejemplo de este pro- Como se mostr en los datos previos, el conocimiento
cedimiento es la apertura de la va biliar en una colangi- de las tasa de ISQ para cada ciruga esta basado en un
tis, ciruga urinaria con infeccin del tracto urinario, etc. diagnstico y registro adecuado de las mismas, siendo
los mdicos los encargados de dar la informacin que
HERIDA SUCIA: Esta categora incluye heridas traumti- permite confeccionar estas tasas.
cas con tejido desvitalizado, con cuerpos extraos o con
material purulento o con contaminacin fecal, los ejem- La ISQ no tienen que ser negadas o sub-registradas,
plos ms frecuentes son la peritonitis y la apertura del co- sencillamente tienen que ser bien conocidas para
lon con extravasacin de materia fecal en la cavidad.3 identificar los factores que las predisponen y modifi-
car los mismos para poder disminur su frecuencia.
Esta clasificacin permite agrupar las diferentes ciru-
gas segn el riesgo de desarrollar ISQ. Curse y Forrrd El diagnstico precoz permite un mejor tratamiento, el
han encontrado en su trabajo prospectivo de 10 aos cultivo de las mismas permite diferenciar las bacterias que
de evaluacin de ISQ sobre un total de 62.939 cirugas la estn produciendo brindando importantsima informa-
una frecuencia de ISQ de 1,5% para ciruga limpia, cin para el paciente que le brinda la posibilidad de reci-
7,7% para ciruga limpia contaminada, 15,2% para ci- bir un tratamiento antimicrobiano adecuado, para el ciru-
ruga contaminada y 40% para ciruga sucia11. jano y equipo tratante que les permite inferir el origen de
En el estudio cooperativo National Reserch Council la la mismas y para la infectologa hospitalaria que permite
frecuencia encontrada para ISQ en herida limpia fue del documentar brotes o infecciones cruzadas y un uso racio-
3,3%, limpia contaminada 7,4%, contaminada 16,4%, nal de los antimicrobianos preservando la sensibilidad y
y 28,6% para herida sucia12. disminuyendo la resistencia de los grmenes intrahospita-
El estudio efectuado por el CDC en el Programa Na- larios. Es por tal motivo que el diagnstico clnico quirr-
cional de Supervisin Infecciones Nosocomiales (NNIS) ha gico y bacteriolgico es esencial para el adecuado trata-
encontrada una tasa para ciruga limpia del 2,1%, lim- miento de este problema.
pia contaminada 3,3%, contaminada 6,5% y sucia del
7,1%13 . CMO SE PRODUCE LA INFECCIN DEL SITIO
Sin embargo, como se explica en el presente texto, es- QUIRRGICO
tas tasas son globales y slo son una referencia pues exis-
ten tasas de ISQ ms especficas para cada procedimien- La presencia de microorganismos es necesaria para que
to quirrgico. se produzca la ISQ, su llegada al sitio quirrgico se pro-
3
I-110
duce por la contaminacin del tejido proveniente de la MOMENTO DEL RASURADO TASA DE ISQ
flora endgena del paciente (su piel, mucosas, membranas
y espacios intravisvcerales14), en estos casos los agentes ms Ms de 24 Hs. antes 20%
frecuente incluyen cocos gram positivos procedentes de la 24 Hs. previas 7,1%
flora cutnea y bacilos gram negativos y anaerobios de la Inmediatamente antes 3,1%
flora intestinal . La contaminacin en forma exgena pue-
de acontecer originada en el personal15-19, en el medio am- Tabla 5: importancia del tiempo de efectuar el rasurado
biente, en el instrumental, etc. Estas bacteria son princi-
palmente cocos gram positivos y raramente elementos mi-
cticos20. C - Uso de esteroides: El riesgo de ISQ en paciente que
Una vez que se produce la colonizacin del tejido por reciben corticoides es an controvertido, se ha demostra-
los microorganismos la infeccin se produce como con- do en un estudio en paciente con enfermedad de Crohn
secuencia de una interrelacin entre la cantidad de agen- y uso previo de esteroides una tasa del 12,5% de ISQ ver-
tes contaminantes (carga bacteriana) y su virulencia, ver- sus 6,5% en los pacientes que no haban recibido esteroi-
sus la resistencia del husped o del tejido involucrado. des previamente al acto quirrgico, sin embrago otros au-
La virulencia del agente est relacionado con la capacidad tores no han encontrado esta resultados, por el contrario
del mismo de producir endotoxinas, citoquinas y generar las ISQ fueron mayores en quienes no haban recibido es-
una respuesta inflamatoria que puede desencadenar en una teroides. 11,24-25.
respuesta inflamatoria sistmica y llevar a la falla multiorg-
nica3. D - Desnutricin: El estado nutricional del paciente
En la siguiente tabla de enumeran los agentes ms fre- en el momento de ser intervenido quirrgicamente no es
cuentes aislados en una revisin de 17.671 procedimien- un factor de riesgo aceptado como una variable predic-
tos quirrgicos. tiva independiente. Sin embargo est demostrado que
Estos datos, procedentes de una revisin global pue- los niveles de albmina pre quirrgicos son un ndice
den ser la gua para la eleccin de un tratamiento emp- sensible para el riesgo de ISQ26 ; trabajos efectuados en
rico adecuado, sin embargo los mismos pueden ser dife- ciruga limpia cardiovascular, que analizaron la desnutri-
rentes a los encontrados en cada centro pues depender cin por medio de test de anlisis estadsticos multiva-
del tipo de ciruga y de la flora predominante adems, riado sin encontrar que la desnutricin sea una factor
esta flora puede tener un patrn de sensibilidad a anti- predictor independiente para el desarrollo de ISQ26-27.
microbianos caracterstico de cada centro asistencial y es
por tal motivo que cada centro debe conocer su flora Asimismo varios trabajos prospectivos randomizados
predominante y la sensibilidad de la misma para elegir el han demostrado que la alimentacin parenteral total pre
mejor tratamiento emprico inicial. quirrgica no ha sido beneficiosa para reducir el ndice de
riesgo de ISQ en pacientes con cncer de pncreas someti-
dos a ciruga.
MEDIDAS ASOCIADAS A LA PREVENCIN DE
LAS ISQ E - Estada prolongada pre operatoria: La estada
prolongada pre operatoria se la asocia a una mayor ries-
A continuacin se analizan los componentes que estn go de ISQ sin embargo, es necesario considerar que esta
en forma directa relacionadas en la gnesis de las ISQ. variable tambin es un ndice independiente que repre-
senta mayor gravedad de los pacientes.
Se los clasifica en cuatro grandes categoras como:
F - Colonozacin con Estaphylococo auresus: Est
1 - Factores relacionados al paciente demostrado que la colonizacin previa con estaphylo-
coco aureus es un factor independiente de riesgo para
a - Diabetes: La asociacin entre diabetes y mayor el desarrollo de ISQ en ciruga cardiotorxica3
riesgo de ISQ est demostrado en ciruga coronaria (ci-
ruga limpia) solamente cuando la glucemia en el acto G - Tranfusiones perioperatorias: Si bien algunos es-
operatorio supera los 200 mg / dl. en el periodo de las tudios sugieren que las transfusiones previas pueden ser
48 Hs. postoperatorias21-22. una variable significativa en el riesgo de ISQ este hecho
no est demostrado pues son muchas las variables inter-
b - Tabaco: El consumo de nicotina esta asociado a un vinientes para su estudio.
mayor riego de ISQ en paciente sometidos a ciruga car-
diovascular (Ciruga limpia)23.
4
I-110
2 - Factores relacionados al acto operatorio 1 - Reduce sustancialmente las ISQ en todas las ciru-
gas.
A - Bao prequirrgico antisptico: est demostrado 2 - Es segura, econmica y reduce el espectro de las
que el bao pre-operatrio con jabn con antispticos redu- bacterias que ms frecuentemente causan las ISQ.
cen el recuento de bacterias en la piel sin embargo no est 3 - El tiempo de su administracin es fundamental pa-
demostrado que este factor sea definitivo en la reduccin de ra conseguir una adecuada concentracin tisular en el
la ISQ3 momento de efectuar la incisin quirrgica.
4 - Se debe mantener un nivel adecuado de antimicro-
B - Remocin del vello: El rasurado pre operatorio es- biano tisular durante todo el acto quirrgico utilizando se-
t asociado claramente a un mayor riesgo de ISQ. Se ha gn la ciruga y su duracin, dosis suplementarias necesa-
encontrado una tasa del 5,6% en paciente rasurados ver- rias.
sus 0,6% en paciente no rasurados). Asimismo si el ra-
surado es 24 hs. previas a la ciruga tiene mayor riesgo Solamente como ejemplo enunciaremos al uso de ce-
que si se efecta inmediatamente antes de la ciruga ( fazolina (ver guas de profilaxis antibitica en cirugas) por
3,1% versus 7,1%) y si es anterior a las 24 hs. el riesgo tener accin contra cocos gram positivos, BGN y tener
es del 20%28 una bajo costo por dosis, elevada y rpida concentracin
El corte con tijera del vello al ras inmediatamente antes tisular y ser una droga segura, siendo considerada de pri-
de la ciruga est asociado a un bajo riesgo del ISQ 1,8% mera eleccin par las cirugas limpias y limpia contami-
que si el mismo se efecta la noche previa a la ciruga nada3. Es importante recordar que luego de 3 -4 Hs. de
(4%) Otros estudios tambin sugieren que cualquier m- tiempo transcurrido desde el inicio de la ciruga debe in-
todo de remocin del vello esta asociado a un mayor ries- dicarse una segunda dosis de la misma.
go desaconsejando la remocin del mismo. 29,30,31. El uso de aminoglucsidos est indicado en regmenes
combinados de drogas profilcticas.
C - Preparacin de la piel: Los agentes ms frecuen- El uso rutinario de drogas como Vancomicina no est
temente usados son Yodo-povidona, alcohol, chlorhexi- indicado y el mismo debe ser indicado solamente bajo
dina. situaciones especiales debidamente justificado.
LA FDA acepta el uso de: Alcohol ethilico al 60-95% La profilaxis recomendada en la actualidad en Ciruga
en solucin acuosa, alcohol isoproplico al 50-91,3% en de abdomen se describe en la Tabla 6:
solucin acuosa. El alcohol es seguro y econmico, de
rpida accin y es germicida contra bacterias, hongos y
virus pero su desventaja es que es inflamable.3 3 - Factores asociados en el momento quirrgico

D - Personal enfermo o colonizado: El personal en- A - Ventilacin


fermo o colonizado no debe participar de acto quirrgi- Es importante disminuir la cantidad de personas que es-
co pues genera un riesgo de ISQ para el paciente3 tn en el momento del acto quirrgico como as mismo la
apertura innecesaria de las puertas y el trfico de personas
E - Lavado de manos: Todo el personal del equipo durante el procedimiento. El flujo de aire laminar reduce
quirrgico tiene que lavarse las manos con jabn con an- las ISQ en cierto tipo de cirugas, como ser en implantes
tisptico como son jabn con alcohol, chlorhexidina, ortopdicos asociado al uso de profilaxis antibitica ade-
yodados, para-choloro-meta-xylol o triclosan. cuada3.
El alcohol es considerado como "patrn oro" por los
pases de la comunidad europea, sin embargo no es el
producto ms utilizado en los Estados Unidos donde la B - Superficies
solucin de Yodo-povidona y el chlorhexidina son los Las superficies deben estar limpias y limpiarse cuando
productos ms utilizado 32-34. se encuentre visiblemente sucias o manchadas.3
Tambin es importante recordar que las uas tienen
que estar limpias y debidamente cortadas y que no est C - Muestras bacteriolgicas
permitido el uso de uas artificiales pues se las ha asocia- No est indicado realizar muestras de bacteriologa en
do a brotes de ISQ.3 forma rutinaria de los quirfanos, solamente cuando se
est efectuando una investigacin epidemiolgica espe-
F - Profilaxis antibitica: La profilaxis antibitica pre cial. No se requiere la recoleccin de muestras bacterio-
quirrgica (PAC) es una de las medidas ms importantes lgicas de las superficies o partes de la sala quirrgica.3
para disminuir el riesgo de ISQ. Est demostrado que la
misma:
5
I-110
E - Esterilizacin nal actuante frente a determinadas infecciones como es
El sistema de esterilizacin debe proveer y garantizar el uso de barbijo N95 en el caso de transmisin de la tu-
material estril adecuado para los actos quirrgicos as berculosis3.
como contar con un estricto control de la calidad de los El uso de botas protectoras puede tener cierta utilidad
procedimientos que permita detectar cualquier falla si en disminur la contaminacin del piso de los quirfa-
as ocurriese. nos pero adems protege al personal de la manchas y sal-
La falta o ineficiente esterilizacin del material de uso picaduras de materiales biolgicos durante al acto qui-
quirrgico se ha asociado a ISQ en forma de brotes de in- rrgico3.
fecciones intrahospitalarias3. La esterilizacin rpida in- Existe un soporte terico racional para que el uso de
mediatamente antes de el uso del material (Flash esteri- guantes estriles en todo el personal del equipo quirr-
lizations) no est recomendado como mtodo de rutina.3 gico y su uso disminuye la contaminacin de la flora cu-
tnea en el acto quirrgico, adems est demostrado que
F - Ropa quirrgica el uso de un doble par de guantes reduce la posibilidad
La ropa quirrgica debe ser cambiada cuando est de contacto de los fludos con la piel del cirujano.3
manchada con secreciones o sangre o visiblemente sucia.
El barbijo previene la posible contaminacin con bacte- G - Asepsia del campo quirrgico
rias de la herida operatoria, adems de proteger al perso- Una adherencia estricta de las medidas de asepsia en todo

CIRUGA ESQUEMA DE ELECCIN TIPO DE DOSIS ESQUEMA ALTERNATIVO

Ciruga de hernia con colocacin de malla Cefazolina 2 gramos preinduccin, . Monodosis Cefalotina 2 gr preinduccin,
como nica dosis como nica dosis.

Ciruga de Hgado, va biliar y pncreas Cefazolina 2 gramos preinduccin Monodosis Cafalotina 2 gr preinduccin como
con va biliar NO dilatada como nica dosis nica dosis.
Alrgia a B-lactmicos: Clindamicina
600 mg. Ms gentamicina 1.5 mg/Kg
EV en monodosis

Ciruga de hgado, va biliar y pncreas Ciprofloxacina 200 mg nica dosis.


con va biliar DILATADA

Ciruga esofago-gastro-duodenal Cefazolina 2 gramos preinduccin, Monodosis Cefalotina 2 gr preinduccin,


como nica dosis como nica dosis.
Alergia a B-lactmicos: Clindamicina
600 mg ms Gentamicina 1.5 mg/Kg
preinduccin.

Ciruga colorrectal e intestino delgado (B) Preparacin mecnica del colon (A) Monodosis Clindamicina 600mg ms Gentamicina
Metronidazol 500 mg ornidazol 1 gr EV 1.5 mg/Kg EV preinduccin, nica dosis
MsGentamicina 1.5 mg/Kg preinduccin,
como nica dosis.

Apendicectoma (B) Metronidazol 500 mg Ornidazol 1 gr EV Monodosis Clindamicina 600 mg. ms Gentamicina
MsGentamicina 1.5 mg/ Kg. 1.5 mg/Kg preinduccin.
Preinduccin nica dosis.

Abdomen agudo quirrgico (B) Metronidazol 500 mg Ornidazol 1 gr EV Monodosis Alergia a B-lactmicos:
MsGentamicina 1.5 mg/ Kg. Clindamicina 600 mg.ms Gentamicina
Preinduccin nica dosis. 1.5 mg/Kg preinduccin.

Traumatismo penetrante de abdomen (B) Metronidazol 500 mg Ornidazol 1 gr EV Monodosis Alergia a B-lactmicos:
MsGentamicina 1.5 mg/ Kg. Clindamicina 600 mg.ms Gentamicina
Preinduccin nica dosis. 1.5 mg/Kg preinduccin.

A. Preparacin mecnica del colon


La maana previa a la ciruga con polietilenglicol 4 litros, ingeridos en 3 horas. Pueden utilizarse otros sistemas alternativos de limpieza mecnica de colon.
B. Apendicectoma, Abdomen agudo quirrgico y Traumatismo penetrante de abdomen
En caso de comprobar perforacin o gangrena se tratar por 5 a 7 das.

Tabla 6: Tipo de ciruga y esquemas de tratamiento profilctico de las ISQ

6
I-110
el acto operatorio es fundamental para la prevencin de las TIPO DE CIRUGA PUNTAJE DEL IRQ
ISQ. Ciruga limpia 0
Estas medidas tambin incluyen al personal y tcnicas Ciruga limpia contaminada 0
de anestesia, a los fludos utilizados y a todo procedi- Contaminada 1
miento intraoperatorio realizado3 Ciruga sucia 1
Tabla 7: Grados de infeccin y grados de riesgo de infeccin quirrgica
H - Tcnica asptica
Una excelente tcnica quirrgica que incluye una PUNTAJE DEL ASA PUNTAJE DEL IRQ
adecuada hemostasia, adecuado soporte de fludos,
mantener temperatura corporal normal evitando la hi- ASA 1 0
potermia, remocin de los tejidos desvitalizados, utili- ASA 2 0
zacin del material de sutura adecuado, evitar los espa- ASA 3 1
cios muerto y adecuado lavado de los mismos son m- ASA 4 1
todos fundamentales en la prevencin de las ISQ3. ASA 5 1
Tabla 8: Puntaje

4 - Asistencia post operatorias de las heridas


TIEMPO QUIRRGICO PUNTAJE IRQ
A - Apertura de la curacin de la herida para evaluacin: Tiempo menor al 50% del estimado 0
Luego del cierre de la herida durante el acto quirrgico se re- para esa ciruga
comienda no abrir la misma durante las siguientes 24-48 Tiempo mayor al 50% del estimado 1
hs., solo si esta mdicamente indicado (como por ejemplo la para esa ciruga
presencia de sangre o supuracin en la misma en forma precoz).
De ser necesaria la apertura de la misma se indica una tcni- Tabla 9: Tiempo quirrgico y riesgo de infeccin quirrgica
ca estril de curacin.3 Las curaciones posteriores y en el
domicilio puede efectuarse en forma estril o limpia se- expuesta a estudiar, es decir para el caso de ISQ sern37:
gn el tipo de herida correspondiente3. Todos los pacientes sometidos a un procedimiento
quirrgico que implique la apertura de la piel y el cie-
rre de la misma.
SUPERVISIN DES LAS INFECCIONES Si tomamos todos los procedimientos efectuados en
DEL SITIO QUIRRGICO un perodo de tiempo podremos realizar el clculo de la
tasa de ISQ global, es decir, en todas las cirugas en un
La nica manera de medir la situacin de cada centro perodo determinado.
asistencial quirrgico o de cada tipo de ciruga o de ca- Este dato puede ser de fcil obtencin si tenemos el re-
da cirujano en relacin a la incidencia de ISQ es realizar gistro de todas las cirugas del centro por ejemplo en un
una medicin de estos eventos mediante la realizacin mes, pero tenemos que considerar que todas incluirn
de tasa. por ejemplo las de guardia y las programadas por ejem-
Para poder tener una verdadera nocin de estas medidas plo, es decir toda la poblacin expuesta al acto (en este
y que las mismas puedan adems ser comparadas entre caso un intervencin quirrgica con apertura y cierre de
distintos centros o entre diferentes etapas dentro de un piel).
mismo centro como por ejemplo la evaluacin del apren- De esta manera se tendr un denominador vlido pa-
dizaje de una nueva tcnica quirrgica es necesario que ra el primer clculo de una tasa.
cada servicio conozca sus propias tasa de incidencia de Un segundo problema es obtener el denominador es
ISQ. decir la cantidad de ISQ, aqu es fundamental tener bien
Para poder efectuar este objetivo es esencial tener definido previamente los criterios de ISQ y como se
bien definidas las ISQ como se realiz precedentemen- efectuar la recoleccin de estos datos para evitar sesgos
te, en segundo lugar conocer la poblacin en riesgo del no intencionales como pueden ser las ISQ diagnostica-
evento biolgico a medir (en este caso ISQ) y en tercer das entre el alta y los 30 das post operatorios, etc.
lugar tener un clculo de tasa adecuado, sencillo y fcil Es importante tener presente que uno o dos episodios
de realizar. Es con este propsito se desarrollar breve- de ISQ puede hacer que los valores de una tasa este en un
mente algunos modelos que pueden ser de utilidad pa- rango esperable o estn por el contrario en una cifra ele-
ra cualquier servicio quirrgico como ndices bsicos a vada.
considerar. Es fundamental tener conciencia que la recoleccin
Para analizar el tema se comenzar con la poblacin de este dato es fundamental y debe seguir estrictas de-
7
I-110
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO IRQ 0 IRQ 1 IRQ 2 IRQ 3 De esta manera surge una puntuacin que oscila entre
Ciruga Biliar y Pncreas 3,24% 7,04% 7,04% 7,04% 0-3 puntos correspondiendo en el valor mayor a los pa-
Ciruga de Intestino delgado 5,59% 7,52% 9,80% 14,75% ciente ms graves.
Laparotomia 1,69% 3,15% 5,36% 7,99%
Este concepto permite desarrollar un Indice de Riesgo
Herniorrafias 0,79% 1,86% 3,44% 3,44%
Quirrgico para ISQ, que permite estratificar los pacien-
Tabla 10: Procedimientos quirrgicos e ndice de riesgo quirrgico de infeccin te en diferentes grados mejorando as la calidad de los
datos obtenidos pudiendo ser comparados con datos in-
ternacionales y evitar sesgos parciales o de cada institu-
finiciones universales para todos los pacientes opera- cin. Esta estratificacin es conocida como IRQ y es la
dos.37 ms utilizada en la literatura universal referente a ISQ.
Una vez conocidos estos dos datos obtendremos la rela- Como ejemplo se muestra en la siguiente tabla algunos
cin fcilmente: de los ndices descriptos por el CDC para diferentes ci-
rugas abdominales entre 1992-1998 publicadas en el
Tasa Bruta: Cantidad de pacientes con ISQ/ cantidad de Natinal Nosocomial Infections Survillance System y es-
pacientes expuestos al procedimientos quirrgicos en N tiem- tratificadas segn el IRQ3.
po x 100.
Pero este clculo solo muestra una forma global y por Se puede estratificar nuestros pacientes y decir por
este motivo se la denomina tasa bruta. Sin embargo es ejemplo, siguiendo el ejemplo de ciruga de colon:
til y puede ser la base de cualquier anlisis de situacin Cuantos pacientes operados de C. de colon tenan un
de un centro quirrgico. IRQ grado 0, 1, 2 3. Cuantos de cada grupo presenta-
Se puede adems profundizar y analizar por ejemplo la ron ISQ.
tasa especifica por ejemplo para ciruga de colon, enton-
ces nuestro denominador sern todos los pacientes so- Tasa ajustada por IRQ en C. de colon= Nmero de pa-
metidos a cirugas de colon (todos los tipos) en unidad de cientes con IRQ grado 3 / nmero total de pacientes con
tiempo y el numerador ser todas las ISQ acontecidas en IRQ grado 3 operados por unidad de tiempo.
pacientes sometidos esa ciruga de colon en el mismo pe-
riodo37. Al conocer esta tasa especfica ajustada por el IRQ es
posible compararla con la literatura y saber como se en-
Tasa de ISQ en ciruga de Colon= Cantidad de ISQ en cuentra nuestro servicio, adems podemos conocer la
pacientes sometidos a C. de colon / nmero total de ci- evolucin durante diferentes meses o aos.
rugas de colon en esa unidad de tiempo (mes aos) x Este modelo sirve tambin para calcular tasas por ejem-
100.37 plo por cirujano, por quirfano, etc., ajustando la pobla-
Esta tasa es ms interesante pues permitir comparar o cin estudiada previamente a las definiciones que quera-
analizar donde puede estar el problema dentro de un mos analizar.
servicio.
Adems podemos estratificar los pacientes para evitar Es importante conocer en que situacin se encuentra
las diferencias que siempre se usa en forma casi "Msti- cada servicio como as tambin conocer las variabilida-
ca" para minimizar el problema es decir por ejemplo des temporales pues puede servir para corregir medidas
"mis pacientes son ms graves que los tuyos..." o para analizar el impacto de diferentes cambios sobre
Para evitar este sesgo se estratific el riesgo de los pacien- las tasas de ISQ o conocer la presencia de brotes de in-
tes en diferentes categoras denominado Indice de Riesgo fecciones determinadas.
Quirrgico (IRQ) basados en las caractersticas del acto ope-
ratorio es decir, como se expres anteriormente:
A su vez se estratific la gravedad del paciente utilizan- TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
do la puntuacin o score de ASA (Asociacin Anestsica
Internacional) que clasifican en 5 puntos la gravedad de La eleccin del esquema antimicrobiano no es la ni-
los pacientes en: ca medida teraputica ni la ms difcil de evaluar.
Por ltimo se clasific en dos tipos ciruga segn su Se puede utilizar dos modalidades de tratamiento, el
duracin, si la ciruga dura ms del 50% del tiempo es- tratamiento emprico inicial de la infeccin o el trata-
timado para esa intervencin se agrega un punto al IRQ miento especfico segn la flora causante de la ISQ do-
de lo contrario , si su duracin no excede el tiempo esti- cumentado por los datos microbiolgicos procedentes
mado, el IRQ no se modifica. de los cultivos efectuados.
Como regla general el tratamiento emprico debe abar-
8
I-110
car la flora procedente de la vscera tratada es decir, si la nas de segunda, tercera y cuarta generacin as como las
ciruga solo afecto piel sin apertura visceral , en este caso combinaciones de beta-lactmicos con inhibidores de las
es recomendable una cefalosporina de 1 generacin co- Beta-lactamasas, deben ser indicadas solamente segn
mo cefazolina o cefalotina, o si la ciruga abri esfago, en las indicaciones de los comits de control de infecciones
este caso puede utilizar una cefalosporina de 1 genera- de cada centro.
cin y debe considerarse la utilizacin de una droga an- Para el caso de conocer los agentes causante y sus res-
tianaerbica como metronidazol, intestino delgado en est pectivos antibiogramas, la eleccin es ms sencilla don-
caso puede utilizarse una cefalosporinas de 1 generacin de se tendr que dar prioridad al esquema ms bacteri-
con el agregado de un aminoglucsido y en los casos don- cida y menos txico para el paciente, dejando las drogas
de la apertura inicial fue del colon se impone el uso de de mayor expectro para situaciones especiales por la po-
una droga anti-anaerbica como metronidazol con el sibilidad de generar resistencia antibitica.
agregado de un aminoglucsido.
El uso de otras drogas como quinolonas, cefalospori-

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10
I-112
RIESGO DE TRANSMISIN DE ENFERMEDADES
VIRALES EN LA PRCTICA QUIRRGICA
DARDO CHIESA JUAN D. HIERRO
Ex- Jefe Unidad Ciruga* Jefe de Unidad Ciruga*
Ex-docente adjunto de Ciruga Gastroenterolgica** Docente Adjunto de Ciruga Gastroenterolgica
GUSTAVO ABED
HCTOR PREZ Jefe Seccin Ciruga*
Docente Asistente de Ciruga Gastroenterolgica**
Mdico infectlogo*
*Hospital Municipal Fernndez, Buenos Aires.
**Facultad de Ciencias Mdicas, Univ. Catlica Arg., Bs. As.

El riesgo de infeccin por virus en la prctica quirr- la susceptibilidad del personal expuesto en cuanto a su
gica toma jerarqua a raz de la epidemia de SIDA; sin respuesta a la vacunacin para HBV.
embargo otras patologas, como la hepatitis B y hepati- Finalmente en el caso de contacto con fuente probable
tis C, constituyen una amenaza para los trabajadores de de HCV, sin vacuna protectiva, ni gammaglobulina
la salud con mayor frecuencia. hiperinmune, adems del seguimiento serolgico, no
hay recomendacin para el uso de ribavirina e interfern
como profilaxis post-exposicin.
INTRODUCCIN La exposicin ocupacional, debe considerarse como una
urgencia mdica, tanto por la atencin del integrante del
Evitar la exposicin ocupacional a la sangre, es el prin- equipo de salud, as como tambin para la indicacin de
cipal objetivo para prevenir la transmisin de hepatitis B profilaxis para HIV, como la administracin de gamma-
(HBV), virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), y globulina hiperinmune y la vacunacin para HBV.
hepatitis C (HCV).
Se considera como exposicin ocupacional a aquellas
personas del equipo de salud (empleados, estudiantes, SITUACIN EPIDEMIOLGICA
enfermeras, mucamas, mdicos, voluntarios), quienes
en su actividad pueden estar en contacto con pacientes o El programa Global de Naciones Unidas y la
sangre u otros fluidos potencialmente infectantes, en su Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (ONUSIDA),
lugar de trabajo. Tiene potencialidad infectante, el lqui- en su informe anual dan cuenta, que a diciembre de 2004,
do cefalorraqudeo (LCR), lquido sinovial, pleural, peri- hay casi 40 millones de infectados por HIV, de los cuales
toneal, y amnitico. La materia fecal, secreciones nasales, 37,2 son adultos y de stos 17,2 son mujeres. Ms de dos
saliva, esputo, sudor, orina, y vmitos no son considera- millones, son menores de 15 aos. Slo en el 2004, han
dos infectantes, a excepcin de que contengan sangre, en ocurrido 4,9 millones de nuevas infecciones; y han falle-
cuyo caso, sta ltima es la causa de exposicin9. cido 3,1 millones de enfermos con HIV/sida3-4.
En EE. UU. se estima que ocurren 380.000 accidentes En los pases de bajos y medianos ingresos, slo
punzo-cortantes, cada ao en los hospitales pblicos. A 440.000 personas reciben tratamiento antiviral; nueve
diciembre de 2001, el centro de control de enfermedades de cada diez que lo requieren, no lo reciben en esas
y prevencin (CDC), haba documentado 57 casos de regiones, fundamentalmente pases en vas de desarrollo.
infeccin por HIV y 138 casos adicionales, considerados En nuestro pas, al 15 de setiembre de 2004 han sido
como posibles de transmisin, post-exposicin9-1-2. notificados 26832 enfermos de sida, segn lo refiere la ley
En el caso de HBV, es reconocido el riesgo ocupacio- 23.798/90; desde el ao 2001 se incorpora al registro de
nal de transmisin al equipo de salud, y depender del sida la notificacin obligatoria de infeccin por HIV, a
estado serolgico de la fuente y su replicacin viral y de octubre de 2004 se han comunicado 16267 casos de infec-
cin; la tasa para el ao 2003 fue de 93,8 por milln de
CHIESA D, PREZ H, HIERRO J y ABED G -Riesgo de transmisin de
habitantes.
enfermedades virales en la prctica quirrgica Si bien el acceso al tratamiento antiviral, como se lo
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-112, pg. 1-6. conoce, terapia de alta eficacia (TAE), ha permitido un
1
I-112
descenso de la incidencia del 40%, comparando el ao Es importante tener en cuenta que la injuria es dife-
2003 con 1996. Las caractersticas demogrficas en cuan- rente si se produce con aguja hueca o aguja slida (aguja
to a gnero, si bien constantes en la relacin hipodrmica o de sutura), ya que en la primera a la
hombre/mujer, para los enfermos de cerca de tres hombres penetracin se agrega la inoculacin de su contenido.
para una mujer; en el caso de infeccin por HIV es de 1,5 Gerberding y colaboradores, en California, mostraron
hombres para cada mujer, para cuantificarlo de otro modo en un modelo de pinchazo que el tipo e aguja, tamao
de cada cinco infectados tres son hombres y dos son muje- y profundidad de la penetracin, son predictores inde-
res. Sumado a que la transmisin sexual del acumulado, el pendiente del volumen de sangre transferida y tomando
52% corresponde a esa va (29,1 heterosexual, 18,7% un papel de filtro, demostr mayor cantidad de sangre a
homosexual y 4,2% bisexual); los adictos a drogas intrave- centmetro de profundidad con aguja hueca que con
nosas (ADI) el 34%. Ms an, en el ao 2003 la distribu- aguja maciza, y que el material de guante de cualquier
cin fue en cuanto a la transmisin sexual, 46,4% hetero- tipo, reduce el volumen de sangre transferido en un
sexuales, hombres que tienen sexo con hombres 19,4%, 50%. El estado clnico del paciente, estara en relacin
habiendo disminuido los ADI al 16,4%8-7. con el riesgo en caso de accidente.
Estos datos desde lo epidemiolgico, no hacen otra No hay en la literatura, casos reportados de injuria con
cosa que confirmar que la situacin de exposicin ha agujas de sutura y solo casos anecdticos por contacto
dejado por lejos de pertenecer a los en su momento lla- cutneo mucoso y piel enferma. No hay trasmisiones
mados "grupos en riesgo". documentadas de un paciente a un trabajador de la
En cuanto HBV, estudios efectuados en EE. UU., la salud o viceversa por procedimiento operativos.
transmisin al equipo de salud tena una prevalencia Por otra parte hay que poner atencin en los virus de
diez veces ms, que en la poblacin general. La efectivi- hepatitis B y C cuya prevalencia es muy grande 2 a 4%
dad de la gammaglobulina para HBV, y el inicio de la de la poblacin general, ignorando cual es la prevalencia
vacunacin tienen una efectividad, extrapolada de la del HCV aunque se calculan del 0,7 al 1%.
exposicin perinatal, entre el 85 y el 95% en prevenir la El riesgo de infeccin ocupacional del HVV es mucho
infeccin. Diversos estudios en prevencin ocupacional, mas alto que para el HIV, siendo este asociado a una
comenzados hasta una semana luego de la exposicin injuria percutnea del 5% en pacientes HBV y antgeno
proveen una eficacia cercana al 75%9. negativo, y 43% en pacientes con antgeno positivo.
En el caso de HCV, el riesgo de transmisin es bajo, La concentracin de partculas virales por centmetro
aproximadamente del 1,8% (rango 0-7%). Por otra cbico, certifican un mayor riesgo de infeccin en las
parte, aunque se han efectuado estudios para adminis- hepatitis donde la carga viral para HVV es de 10 a la
trar interfern con ribavirina, los mismos no han arroja- novena, para el HCV ES S10 a la sexta, y para el HIV
do resultados en cuanto: es de 10 a la cuarta a 10 a la tercera.
1- Tratar infeccin aguda sin evidencia de enfermedad. En Buenos Aires mueren por ao de 5 a 7 trabajado-
2- El tratamiento temprano eliminara a aquellas perso- res de la salud por hepatitis fulminante de este origen.
nas que resolveran espontneamente su infeccin.
3- El rgimen apropiado es desconocido.
PRECAUCIONES UNIVERSALES

NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA La ventaja de las precauciones universales, es proveer


EL EQUIPO DE SALUD un modelo estndar de proteccin uniformemente
genrico, que sea fcil de aprender y de ensear.
Como fuera referido previamente, el concepto funda- El CDC ha dictado normas para la aplicacin de las
mental se basa en que las normas deben ser de aplicacin precauciones universales.
universal, considerando a todo paciente como potencial- 1. El personal debe estar informado del riesgo y la lista de
mente infectante y utilizando las medidas de proteccin, operaciones debe resaltar el riesgo sin sembrar alarma.
para evitar el contacto con sangre, u otros lquidos poten- 2. Los pacientes HIV positivos no necesitan estar clasi-
cialmente infectantes, en todas las situaciones. ficados para ser operados al final de la lista.
Puntualizando, que en la emergencia, el riesgo de exposi- 3. El personal de quirfano debe ser el mnimo requeri-
cin es grande, y all no existe la posibilidad de conoci- do para la seguridad operatoria.
miento de una prueba serolgica en la fuente de contacto6. 4. Se debe desalentar la entrada y salida de la sala de
Es entonces el contacto con sangre el mayor peligro operaciones y los procedimientos deben ser realiza-
para el cirujano en el quirfano, y de la exposicin de la dos por personal altamente entrenado.
sangre la ms frecuente, la menos evitable, y la de mayor 5. El personal mdico con abrasiones en mano deben
riesgo. ser excluido del equipo y todos deben estar vacuna-
2
I-112
dos contra la hepatitis B.
6. Uso de medidas de proteccin: a) Proteccin ocular;
b) Barbijos adecuados de varias capas; c) Delantal
impermeable; d) Botas impermeables que ofrecen
mejor proteccin de salpicaduras y escurrimientos.
No se deben usar suecos, s cubre zapatos impermea-
ble y descartables; f ) Sobremanga impermeable o
intercambiables para evitar la imbibicin con sangre
del antebrazo; g) Doble guante.
7. Las tcnicas se deben modificar especialmente en lo
atinente al uso de material punzante y cortante que
requiere el uso de contenedores especiales.
8. Cuando se realizan biopsias de riesgo, el personal del
laboratorio deben ser informados. Los tejidos no fija-
dos, deben manejarse con las mismas precauciones
que la sangre.
9. Al terminar la operacin, el instrumental ser lavado
cuidadosamente y tratado con agentes germicidas
ante de ser sometido a esterilizacin.
10. El personal auxiliar de quirfano encargado de reco-
ger la ropa y material de descarte, debe usar equipo Fig. 1. Uso de una bandeja intermedia para entrega de instrumental cortante o pun-
adecuado con guantes, empaquetar y sellar la ropa zante.

utilizada que pasar por el autoclave antes de su des-


carte o lavado.
A pesar de su ventaja, las precauciones universales han
sido severamente criticadas porque su aplicacin resulta
cara e ineficaz y falla cuando el riesgo es relativo.
Ante la infeccin HIV, HBV y HCV, se presenta una
oportunidad para repensar las tcnicas quirrgicas. La
nica estrategia prctica es un esfuerzo para reducir la
incidencia de las inoculaciones8. La aplicacin estricta de
las reglas de prevencin, permitir mantener una barre-
ra intacta entre cirujano y paciente.
El reexaminar las tcnica bsicas permite el desarrollo
de nuevas estrategias en el manejo de los instrumento
para minimizar los riesgos de injurias accidentales8-7.
Todos los cirujanos deben hacerlo, an los entrenados Fig. 2. Las hojas de bistur se deben manejar con otro instrumento.
deben aprender estrategias seguras que disminuyan el
riesgo de todo el equipo quirrgico. Los guantes son el elemento clave en al proteccin del
El uso de bandeja intermedia, actuar como zona neu- cirujano, el personal y los pacientes. En la actualidad no
tral par aplicar la tcnica "non touch", es decir dos per- existe debate al respecto, y su utilizacin debe exigirse en
sonas no tocan el instrumento cortante y/o punzante al toda prctica que tenga contacto con material contami-
mismo tiempo (Fig. 1). Las hojas de bistur se manejan nado, no solo a cirujanos sino tambin a anestesilogos,
con otro instrumento tanto en el montaje inicial como personal temporario, radilogos, transfucionista, enfer-
en el recambio (Fig. 2). meras (especialmente las de terapia intensiva), y el equi-
No se deben usar jeringas de vidrio por el peligro de po de anatoma patolgica. Un estudio hecho en los
rotura y las agujas hipodrmicas no deben ser dobladas ni guantes con solucin de cultivo de HIV demostr que el
re envainadas y colocadas en un recipiente aislante para su virus puede atravesarlo.
proteccin (Figs. 3 y 4). Las manos estarn lejos de la heri- El uso de doble guante debe ser recomendado en todas
da la separacin de los bordes se har con separadores y el las operaciones; quiz debera ser obligatorio (Fig. 5).
secado del sangrado por aspiracin o montada en una Reduce el riesgo de contaminacin tanto para el HIV,
pinza. Las maniobras deben ser lentas, una incisin mane- HBV, HCV. Ante el argumento que altera la sensibilidad
jada con rudeza o rapidez puede ser la causa del mayor tctil, debe proponerse el uso de un guante interno
sangrado a la cara del equipo operatorio. punto mas grande (siguiendo el principio del sastre que
3
I-112

Fig. 5. Utilizacin de doble guante.


Fig. 3. Las agujas no deben ser re-envainadas.

Existen diferentes tipos de mscaras tratando de


aumentar la comodidad, evitar que se empaen y que
provoquen transpiracin excesiva. Los ojos deben estar
permanentemente protegidos, quienes utilizan anteojos
se ven sorprendidos al final de una operacin al descu-
brir cuanta sangre los ha salpicado (Fig. 6). Por ello
deben continuar usndolos y no reemplazarlos por len-
tes de contacto, en ese caso debern usar antiparras, del
mismo modo deben actuar los que usan medio anteojo.
"El uso de anteojos comunes, neutros y adecuados resul-
tan ms cmodos para los que tienen buena visin y son
ms efectivos que el uso de antiparras.

Fig. 4. Las agujas deben ser desechadas una vez utilizadas y colocadas en un reci-
piente aislante.

utiliza mas tela en el forro que la manga misma8.


El doble guante protege poco de cortes e injurias, ya que
la aguja o el bistur atraviesan con facilidad varias capas de
ltex como una sola capa. No obstante protege ms ante la
rotura inadvertida durante el acto quirrgico. Los ciruja-
nos perciben la fatiga del guante durante las operaciones
prolongadas al notar su permeabilidad en los dedos pulgar
e ndice de la mano no dominante. Si se utiliza guante
simple, es aconsejable chequear el guante cada tres horas y Fig. 6. Estado de un anteojo despus de un acto quirrgico.

tener la precaucin de cambiarlo si hay contaminacin8-7.


Las manos deben ser lavadas cuidadosamente al reti-
rarse los guantes, an cuando no existan roturas en los RIESGO DE TRANSMISIN
guantes. El camisoln ideal deber tener las siguientes
propiedades: Datos de puncin accidental con aguja, entre integrantes
1. ser impermeable a los lquidos del equipo de salud demostraron transmisin de HIV, en 20
2. no inflamable de 6135 expuestos (0,33%). Con exposicin a mucosa,
3. de buen calce y cmodo, largo hasta los tobillos hubo una transmisin de 1143 (0,09%) y no hubo trans-
4. prendido atrs misin entre 2712 contactos con piel sana. Como fuera
5. fcilmente descartable referido al comienzo de este captulo, de las 57 seroconver-
6. resistente a rotura y fatiga siones ocurridas en EE. UU.1-2, todas ocurrieron por sangre
7. debe permitir libertad de movimientos y o fluidos corporales con sangre, excepto tres trabajadores de
evitar el calor excesivo. laboratorio, expuestos a cultivo viral. Un dato adicional de
4
I-112
valor, referido en esta cita, es que no hubo seroconversiones (71,7%) tenan completa su vacunacin para HBV, la
entre cirujanos, ni con agujas de sutura7. Un estudio de caso- fuente de exposicin 14,3% era HIV conocida, 3% HCV
control publicado por el CDC, que inclua 33 seroconver- y 1% era HBV; no hubo seroconversiones detectadas en
siones entre 739 controles10 refera el riesgo de transmisin esta cohorte, y solo el 10% de la muestra complet el
en: seguimiento previsto. Estos datos no hacen sino confirmar,
1- Puncin profunda. que el personal con menos experiencia es el ms expuesto,
2- Sangre visible. sino que tambin la baja aceptacin al seguimiento, son
3- Aguja en vena o arteria. variables para profundizar en la formacin contina de los
4- Fuente con estadio avanzado en la infeccin por HIV. integrantes del equipo de salud5.
La utilizacin de AZT, como antiviral, reduca el ries- Un punto a considerar, ha sido la posibilidad de transmi-
go en un 79%. La fuente de contacto debe ser testeada, sin del trabajador de salud infectado con HIV; conocido
de no poseer un test reciente positivo o negativo, con un el caso del dentista de la Florida en 19908, se llev a cabo
examen rpido el cual se obtiene en una hora, de no ser un estudio entre mas de 22000 procedimientos por 59 tra-
posible un Elisa es usualmente accesible, en 24-48 horas bajadores que conocan su condicin de HIV, no fueron
y permitir delinear las conductas ulteriores. identificadas transmisiones. Se ha identificado, de cirujanos
En cuanto al personal expuesto, debe efectuar una infectados, 375 transmisiones de HBV, y 7 de HCV10.
serologa en el momento del accidente y repetirlo, a las En cuanto a HBV, depender fundamentalmente del
6-8 semanas (tiempo de seroconversin), a los tres meses estado de vacunacin del trabajador del equipo de salud,
y a los seis meses; nicamente en el caso de coinfeccin y el estado de replicacin viral de la fuente. La respuesta a
por HCV deber repetirse la serologa a los doce meses. la vacunacin se obtiene entre uno y seis meses despus de
El personal expuesto, deber ser informado de tener haber completado el esquema de vacuna para HBV, obte-
sexo protegido, hasta completar su seguimiento serol- ner una respuesta de anticuerpos, para antgeno de super-
gico, como fue referido entre 6 a 12 meses. ficie (anti HBs) de ms de 10 mIU/ml otorga inmunidad,
El inicio de la profilaxis debe ser tan rpido como sea la cual decrece un 10% por ao, pero aquellos que han
posible, preferentemente en las primeras dos horas, y no respondido, dependiendo de la gravedad del accidente,
ms de 24 horas de ocurrido el accidente. La profilaxis solo requerirn en el futuro gammaglobulina, hasta que
depender del tipo de exposicin: su organismo genere la respuesta de anticuerpos.
a- No severa (aguja slida, superficial). En el caso de HCV, la eficiencia de transmisin es baja, de
b- Severa (aguja hueca, puncin profunda, sangre mltiples estudios publicados en los ltimos aos la injuria
visible, lnea arterial venosa). con objetos punzo-cortantes fue de 44/2357 (1,9%). El
Tambin del estado de la fuente: manejo del trabajador expuesto, se har con PCR HCV, la
a- Bajo riesgo (asintomtico, baja carga viral). que detectar la seroconversin, como fuera referida la pro-
b- Alto riesgo (sintomticos, infeccin aguda, filaxis con interferon y ribavirina en la fase aguda, al
enfermos avanzados). momento de esta publicacin, se considera experimental.
Se utilizarn dos a tres drogas, durante cuatro sema- A modo de resumen de lo expuesto, el siguiente cua-
nas, con un seguimiento cercano en cuanto a toxicidad dro sintetiza:
y efectos adversos; teniendo en cuenta lo previamente
expresado, su indicacin depender del mdico infect- FUENTE PREVALENCIA RIESGO
logo, medicina preventiva o comit de infecciones, de HIV 0,3% 0,3%
cada lugar de trabajo. HBV s Ag 0,1 - 0,3% 1 - 6%
Pueden ocurrir efectos colaterales con la medicacin, e Ag 0,05 - 0,1% 22-31%*
la mayora de ellos son gastrointestinales, nuseas, vmi- HCV 1,8% 1,9%
tos o diarrea, as como cefaleas, es fundamental el hacer Personal no vacunado
conocer los mismos a quien indic la profilaxis post-
exposicin (PEP), de no hacerlo, en diversos estudios, Las infecciones transmitidas por la sangre presentan
ms de la mitad de los integrantes del equipo de salud, distinta prevalencia en la poblacin; el ejemplo de
han suspendido por su cuenta la profilaxis de cuatro Estados Unidos (EEUU) as lo demuestra. Infecciones
semanas, que se recomienda en los accidentes laborales. como HBV con replicacin viral (HGVsAg y Vega pre-
Datos actualizados del servicio de Infectologa del sentes) tienen alta contagiosidad, en el caso de HCV,
Hospitaltal J. A. Fernndez, presentados en la 3era. IAS menor que para HBV pero seis veces ms que HIV. Para
Conference on HIV/AIDS en Ro de Janeiro, Brasil en una de ellas tenemos vacuna efectiva (Hepatitis B); el
julio de 2005; analizan 237 casos, entre enero de 2002 y concepto final es el cuidado universal para agentes infec-
diciembre de 2004, 32,5% eran residentes, 14,7% enfer- tantes en la sangre.
meras y 17,3% mdicos no residentes, casi 3 de cada 4
5
I-112
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hepatitis en la prctica quirrgica. Proaci. Primer Ciclo, Ed.
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Mdica Panamericana, 2002, pag. 159 -191.

6
I-116
GENERALIDADES DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA
EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL
RICARDO TORRES MARIA CRISTINA MARECOS
Profesor Titular Ciruga Profesora Adjunta de Ciruga
Director del Centro de Entrenamiento Coordinadora del Centro de Entrenamiento
Jefe del Servicio de Ciruga
Hospital Escuela, Facultad de Medicina, Universidad
EDGARDO SERRA Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina. Centro de
Profesor Adjunto de Ciruga Entrenamiento e Investigacin en Ciruga Laparoscpica.
Coordinador Centro Entrenamiento laparoscpico

Las ventajas demostradas por la ciruga laparoscpica El EQUIPAMIENTO (Figs. 1 y 2) es el conjunto de


motivaron su aplicacin en numerosos procedimientos aparatos que constituyen la torre de ciruga laparoscpica.
quirrgicos que abarcan a prcticamente, todas las espe-
cialidades quirrgicas.
Su desarrollo excepcional, fue posible gracias a la per-
manente evolucin del equipamiento y el instrumental
usado en ciruga laparoscpica, los cuales permitieron
dar respuestas a las necesidades de cada tcnica quirr-
gica. Estos equipos e instrumentos son muy especficos
y requieren de un entrenamiento del cirujano para que
el uso de los mismos sea ptimo, adecuado y eficaz.
En este captulo se encara la parte general desde el
equipamiento e intrumental, la realizacin del peritoneo
y colocacin de los trcares y las posibles complicaciones
y formas de prevenirlas.

Fig. 2. Torre de ciruga laparoscpica.

El INSTRUMENTAL es el conjunto de elementos


que usa el cirujano para acceder al abdomen y realizar la
ciruga (disecar, cortar, suturar, coagular, etc.)

QUE NECESITA EL CIRUJANO PARA REALI-


ZAR UNA CIRUGA LAPAROSCPICA

Preparar al paciente
Distender el abdomen
Acceder a la cavidad
Visualizar la cavidad
Fig. 1. Quirfano. El equipamiento y el instrumental son los recursos indispensables
Operar
que permiten al cirujano llevar a cabo un determinado procedimiento laparoscpi-
co segn su discernimiento y su capacidad tcnica. 1. PREPARAR EL PACIENTE

TORRES R, SERRA E y MARECOS MC - Generalidades de la ciruga laparoscpica La preparacin variar de acuerdo al tipo de ciruga a
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-116, pg. 1-17.
realizar. En las cirugas laparoscpicas, que requieren de
1
I-116
anestesia general, ser necesario un ayuno preoperatorio "Francesa"), coledoco-duodeno-anastomosis, fundoplica-
adecuado y, en algunos procedimientos, preparacin turas, pseudoquistes de pncreas, acalasia, etc, se realizan
intestinal sin residuos y/o con el agregado de purgantes con el cirujano entre las piernas del enfermo.
para que los mismos no se encuentren distendidos. Si el
procedimiento ser en el abdomen superior no es nece- 2. DISTENDER EL ABDOMEN
sario la colocacin de una sonda en vejiga, la cual puede
ser de gran utilidad cuando se opera en el abdomen infe- Para acceder a la patologa a tratar por laparoscopa, el
rior. Es recomendable la colocacin de una sonda cirujano debe crear una cavidad real, en el espacio vir-
nasogstrica en la induccin anestsica, la cual ser reti- tual del abdomen. Se logra con la realizacin de un neu-
rada antes de despertar al paciente, excepto indicacin moperitoneo con insuflacin controlada de anhdrido
de mantenerla en el postoperatorio. Esto evitar que la carbnico, el cual separa la pared abdominal y compri-
distensin gstrica dificulte la colocacin de la aguja de me el intestino, creando una burbuja de gas que permi-
Veress y el primer trocar y adems, entorpezca el campo te la insercin del primer trocar y la creacin del campo
quirrgico. No es necesario el rasurado prequirrgico. quirrgico.
Este neumoperitoneo se realiza utilizando como equi-
POSICIN DEL PACIENTE pamiento el neumoinsuflador electrnico y como instru-
En el momento de realizar el neumoperitoneo el mental la aguja de Veress.
paciente habitualmente debe estar en posicin supina
estricta. Una vez realizado el mismo, se colocar al
paciente en la posicin acorde al procedimiento a reali-
zar. La gran diferencia con la ciruga convencional es NEUMOINSUFLADOR ELECTRNICO
que, la accin de la gravedad ser muy importante para El neumoinsuflador (Fig. 3) es un instrumento
lograr un campo quirrgico satisfactorio y por lo tanto electrnico que inyecta CO2 en la cavidad abdominal a
la utilizacin de los diferentes decbitos ayudar much- presin y flujo predeterminado.
simo al abordaje de las diferentes patologas. Se debe Debe estar provisto de una fuente de CO2, idealmen-
tener en cuenta la fijacin adecuada del paciente a la te una garrafa de 35 kg. que se une mediante una man-
camilla para evitar desplazamientos o cadas del pacien- guera de alta presin. Existen distintos modelos de insu-
te al forzar un determinado decbito. fladores cuyas diferencias bsicas tienen relacin con su
Existen complicaciones derivadas de la posicin del diferente capacidad de inyeccin de CO2 por minuto.
paciente, las ms frecuentes son lesiones del plexo bra- Actualmente, la mayora son de 15 a 20 litros por minu-
quial por la hiperextensin del miembro superior o lesio- tos, pero los hay de hasta 35 por minuto.
nes por compresin del nervio femoral por la abduccin Las caractersticas comunes ms relevantes de ellos
de los muslos. Si est en Trendelemburg durante ms de son:
2 hs puede aparecer quemosis de prpados. Permitir establecer una presin predeterminada
intra-abdominal.
POSICIN DEL EQUIPO QUIRRGICO Inyectar CO2 a un flujo continuo el cual ser deter-
La posicin del cirujano en el momento del acceso a la minado por el dimetro de la aguja de Veress y no de la
cavidad depende de que pueda introducir la aguja de capacidad real de insuflacin del equipo.
Veress con su mano hbil. As debera colocarse a la Mantener constante la presin intra-abdominal
izquierda del paciente para utilizar su mano derecha al durante todo el procedimiento, compensando fugas de
colocar la aguja hacia la pelvis en una ciruga del abdo- CO2.
men inferior y por el contrario, colocarse a la derecha si Permitir monitorear en forma constante y dinmica,
su mano hbil es la izquierda. Esto le permite al ciruja- mediante un visor digital o numrico, la presin intra
no introducir la aguja de Veress y el primer trocar, ni- abdominal, el flujo y el consumo total de CO2.
cos colocados a ciegas, con la mano dominante, dismi- La caracterstica ms importante de estos insufladores
nuyendo los riesgos. es la de poseer un sensor de presin intraabdominal que
Una vez que todos los trcares se encuentran en su detiene automticamente el flujo una vez alcanzada la
lugar, el equipo quirrgico toma la posicin adecuada al presin preestablecida. Tambin estn dotados de un sis-
procedimiento a realizar teniendo como norma que, el tema de alarma acstica que se activa cuando el aparato
cirujano debe enfrentarse a la patologa a operar y quedar detecta una presin por encima de la misma.
en lnea con el monitor y la endocmara. De esta forma
se tendr una visin directa y no "en espejo" de los movi- Riesgos: Estn descriptas diversas complicaciones
mientos del instrumental dentro del abdomen. Muchos funcionales por el efecto del CO2 y la presin del neu-
procedimientos tales como colecistectoma (variante moperitoneo. A nivel respiratorio aumenta la presin en
2
I-116
Existen agujas descartables y no descartables. Las
estndares miden 12 cm. de largo, pero hay tambin lar-

Fig. 4. Aguja de Veress. Arriba desechables. Abajo reusable con esquema de la punta
retraible.

gas de 15 cm. para obesos y cortas para uso en ciruga


peditrica.
Antes de utilizar la aguja se debe chequear su correcto
armado, su permeabilidad y la retractibilidad.
Fig. 3. Neumoinsuflador electrnico. La insuficiente introduccin de la aguja se percibe por
la elevacin irregular de la pared abdominal, la crepita-
la va area y puede disminuir la tensin arterial de ox- cin, la ausencia de timpanismo y sobretodo por los
geno con aumento del C02 arterial. En el aparato car- valores elevados de presin que marca el neumoinsufla-
diovascular reduce el retorno venoso, siendo este efecto dor. Como medida de seguridad, algunos cirujanos
ms importante cuando se excede la presin de la vena dejan escurrir el contenido de solucin fisiolgica de
cava inferior (12 mmHg.). Puede haber arritmias por una jeringa sin colocar el mbolo. Si se est en cavidad
hipercapnia y bradicardia por estiramiento del perito- y, al tener sta, presin negativa, el lquido correr al
neo. La complicacin ms temida pero, por suerte, muy interior de la cavidad libremente y sin ayuda. Se debe
infrecuente, es la de una EMBOLIA GASEOSA. tener en cuenta que cuanto ms delgado sea un pacien-
te, mayores son los riesgos en la colocacin de la aguja
ELECCIN DEL GAS PARA EL NEUMOPERITONEO de Veress. Esto se debe a que, la distancia entre el sitio
El dixido de carbono es el gas preferido por ser 200 de ingreso en la cicatriz umbilical y las vsceras y grandes
veces ms difusible que el O2, ser rpidamente elimina- vasos es muy corta, como se muestra en la resonancia
do del cuerpo a travs de los pulmones y no tener pro- magntica de la fig. 5.
blemas de combustin. Para realizar cirugas del abdomen superior se dirigir
El N20 se absorbe en solo el 68% de lo que se reab- la aguja con inclinacin de 45 hacia el polo ceflico
sorbe el CO2. La nica ventaja es que tiene un efecto previa incisin umbilical pequea. Para cirugas del
analgsico y disminuye el dolor durante las laparos- abdomen inferior y pelvis hacemos una incisin en el
copas diagnsticas bajo anestesia local. borde inferior del ombligo e insertamos la aguja hacia la

AGUJA DE VERESS
El uso de la aguja de Veress (Fig. 4) para la realizacin
del neumoperitoneo, es el mtodo ms utilizado por los
cirujanos. Se lo denominada acceso cerrado, porque su
insercin es realizada a ciegas a travs de una pequea
incisin en la piel.
La aguja de Veress consiste en una aguja biselada y filo-
sa de 2mm de dimetro, en cuyo interior hay una cnu-
la roma con un orificio lateral en su extremo que permi-
te el pasaje del gas a insuflar. Esta cnula roma sobresa-
le 4 mm. por delante del borde filoso de la aguja y,
mediante un sistema de resorte del extremo opuesto, se
retrae al ejercer presin sobre la pared abdominal. En el
momento de vencer la resistencia de la pared y atravesar
el peritoneo, vuelve a su posicin original, quedando
protegido el borde filoso. El sonido caracterstico que
hace el vstago al ser activado por el resorte es un ndice
de la correcta posicin de la aguja en la cavidad abdo- Fig. 5. RNM que de muestra la distancia entre el ombligo y la aorta.
minal.
3
I-116
pelvis. Es importante que el paciente se encuentre en tarlos con hilos a la piel o a la aponeurosis. Desventajas:
decubito dorsal estricto al introducir la aguja de Veress. tcnica ms compleja, que demanda ms tiempo, cica-
Otras posiciones pueden alterar la percepcin espacial y triz mayor, mayor riesgo de sangrado y de infeccin.
predisponer a errores.
Instrumental de acceso: son los denominados trocares

3. ACCEDER A LA CAVIDAD Los trcares (Fig. 7) son instrumentos diseados para


proporcionar el acceso a la cavidad abdominal y consti-
El acceso puede ser de dos tipos: tuyen los canales de trabajo por los cuales se introducen
la ptica y los distintos instrumentos. Estn provistos de
Acceso Cerrado: que ya mencionamos con la descrip- un sistema de vlvulas que evitan la prdida del neumo-
cin de la aguja de Veress. peritoneo y un canal de ingreso de CO2 con llave de
paso de una va para mantenerlo.
Acceso Abierto: Es la entrada directa a la cavidad sin Existen trocares metlicos reutilizables y descartables.
crear neumoperitoneo. Se insufla por medio del trocar Los ms antiguos tenan una vlvula de pistn similar al
una vez que este se encuentre en el abdomen colocado de una trompeta. Este modelo, por requerir de manipu-
bajo visin directa. Existen varias formas de realizarlo
como la tcnica de Hasson, tcnica de Escandinavia o la
tcnica Fielding. La ms frecuentemente utilizada es la
de Hasson (1971) y consiste en realizar una incisin con
bistur, en la regin infraumbilical, de tres centmetros
de longitud hasta el peritoneo. Se hace una apertura de
1 cm. en este ltimo y se colocan puntos de reparo en
los bordes, que servirn para fijar el trocar y cerrar la
brecha peritoneal. De ser necesario se introduce el dedo
para liberar posibles adherencias. A continuacin se
coloca el trocar de Hasson (Fig. 6), que tiene un dispo-
sitivo cnico que queda encastrado en la minilaparo-
toma para impedir las fugas del gas. Se fija la cnula con
puntos en aponeurosis y se inicia el neumoperitoneo. La
camisa del trocar tiene estabilizadores laterales para suje-

Fig. 7. Trcar reutilizable con distintos tipos de punzones.

lacin bimanual para abrir el pistn, ha sido reemplaza-


do por otros con vlvula multifuncional tipo bisagra.
El trocar est compuesto de una cnula externa
camisa y un punzn de punta cnica, roma o piramidal
que facilita la introduccin del trocar. Los trocares son
de 2, 3, 5, 10, 12, 15, 18 y 20 mm. de dimetro inter-
no, requiriendo los mayores de 5 mm. de un reductor o
convertidor para utilizar a travs de ellos instrumento de
5 mm. sin prdida de CO2. Existe una camisa de malla
de nylon expandible que se adosa a la aguja de Veress y
se deja distender a 5 y 10 mm. cuando se le introduce el
trocar con un mandril romo cnico.
Los trocares se diferencian en su longitud de acuerdo
al paciente a intervenir, requiriendo mayor longitud
para ciruga baritrica y menor en las peditricas.
Tambin varan de acuerdo al sistema de fijacin a la
Fig. 6. Trocar de Hasson utilizado en la tcnica abierta de Neumoperitoneo.
pared existiendo trocares de camisa lisa, con roscas o sis-
4
I-116
temas de estrellas o balones que se inflan o abren dentro saliente en la cara externa. Para colocarlo se abre un ojal
del abdomen (descartables). Existen trocares descarta- en la piel y la aponeurosis, luego con el laparoscopio
bles que estn provistos de un protector de plstico de ubicado dentro del trocar, se sita la gua en el orificio
seguridad que se activa en el momento de atravesar el aponeurtico; al girarlo penetra y lo hacemos progresar
peritoneo. Estos son recomendables para colocacin del hasta el peritoneo y un poco ms all, bajo visin con-
primer trocar que se realiza "a ciegas". Otros vienen sin trolada en la pantalla del monitor.
vlvulas, para ser usados sin neumoinsuflacin como en Otro modelo cuenta con un mandril de punta excn-
trax. Los descartables vienen con sistemas de vlvulas trica atraumtica y de punta ms corta que los tradicio-
muy variables e ingeniosas, vlvas en estrellas, balones nales. Penetra por un efecto de atornillado.
imantados, etc. Para cambiar un trocar por otro de mayor tamao
Los reductores o convertidores ms conocidos, son existe un dispositivo dilatador diseado por Heinkel-
los cilndricos y los de tapa. Los primeros son de utilidad Semm. Es una varilla que se coloca dentro del trocar
para el manejo de agujas e hilos en el paso hacia la cavi- fino. Se amplia el orificio de piel con bistur, se retira el
dad abdominal, pero tienen la desventaja que producen trocar a cambiar y se recoloca el de mayor dimetro
prdida de gas cuando se retira el instrumental de su siguiendo la gua de la varilla.
interior. Los reductores con tapa no tienen esta desven- Para introducir los trocares, se coloca su extremo supe-
taja pero, es menos prctico para el ingreso de las agujas rior en la palma de la mano, se apoyan los dedos ndice
e hilos a la cavidad. Es aconsejable poseer ambos tipos y medio a una distancia variable (Fig. 9), de acuerdo con
de reductores. el espesor calculado de la pared abdominal, para que
estos sirvan de tope y eviten que el trocar entre excesiva-
Riesgos con la entrada de trcares: mente; luego se aplica fuerza controlada y se gira la
La introduccin del primer trocar, por hacerse "a cie- mano que sostiene al trocar. La incisin para la entrada
gas", es el ms peligroso y debe colocarse con una fuer- del trocar debe tener un dimetro exacto para evitar el
za contenida, para evitar lesionar cualquier rgano intra- desplazamiento del trocar y la salida del gas.
abdominal o incluso retroperitoneal.
Para no lesionar la arteria epigstrica se debe tener en
cuenta su trayecto anatmico y utilizar la transilumina-
cin para evitarla.
Modelos nuevos de trocares, aplican principios fsicos
y tienen en cuenta elementos anatmicos para disminuir
los riesgos de la entrada del trocar y el dao a la pared
abdominal. El Ternamian (Fig. 8) no emplea mandril,
pues posee una gua por dentro de la camisa y una rosca

Fig. 9. Modo de tomar el trocar para su introduccin.

4. VISUALIZAR LA CAVIDAD

FUENTE DE LUZ FRIA

Los procedimientos laparoscpicos requieren de una


fuente luminosa que proporcione una intensidad de luz
tal dentro de la cavidad abdominal, que permita la
visualizacin de todos los elementos anatmicos sobre
los que se va a actuar (Fig. 10).
Existen dos tipos de fuentes de luz: Halgena y de
Xenn. Las halogenadas son las ms usadas por ser efi-
caces y econmicas. Una buena fuente de luz halgena
consta de dos bombillas de tungsteno halgeno de 250
W cada una, que logra una temperatura de color de
5000 Kelvin. Genera una luz levemente amarilla cerca-
Fig. 8. Sistema Ternamian. na al rango de la luz solar, de 6000 Kelvin. Tiene una
vida media limitada de 250 a 500 horas promedio.
5
I-116
po de laparoscopa, la fuente de luz debe ser lo ltimo
en activarse y lo primero en apagarse finalizado el pro-
cedimiento.

FIBRA OPTICA

La fuente de luz fra se conecta al laparoscopio por


medio de la fibra ptica (Fig. 11). Este es un conductor
de luz constituido por un haz de fibras de vidrio. La
transmisin luminosa en un conductor de este tipo es
prcticamente homognea para todas las longitudes de
onda de la luz visible.
Por fenmenos de absorcin y de radiacin, la canti-
dad de luz que se dispone en el extremo de un conduc-
tor de fibra de vidrio de 2 mm. de longitud es de apro-
ximadamente un tercio de la luz inicial.
A pesar de ser conductores de "luz fra", es importan-
te tener en cuenta de que estos, transmiten el calor y
eventualmente pueden causar quemaduras. Otro incon-
veniente es su fragilidad especialmente a los movimien-
tos de torsin.
Se esterilizan en gas o vapor.

Existen tambin cables a fluidos o gel pticos que te-


ricamente son capaces de transmitir 30 % ms de luz
que las fibras pticas pero, son ms frgiles que los ante-
riores y no pueden esterilizarse ni en gas ni autoclave
Fig. 10. a)Fuente de luz halgena y b) de xenn. Para un buen mantenimiento de la fibra ptica es
recomendable:
Puede ser controlada de forma manual o automtica. Al
estar conectada a una unidad de video queda controlada - Evitar los ngulos de 90 o menores y las rotaciones
por ste. La intensidad de la luz puede modificarse por de la fibra.
otros factores como el dimetro de la ptica o la presen-
cia de sangre en el campo quirrgico. - Evitar que la intensidad de la luz dae la retina al dar
Las de vapores metlicos como las de xenn, con lm- directamente sobre el ojo
paras de 175 y 300W, tienen una luz ms blanca, con
temperatura de color de 6000 K., mejor distribucin y - Limpiar el extremo distal de la fibra con algodn
una duracin promedio de 600 horas. embebido en alcohol
Todas las fuentes de luz se acompaan de un filtro ubi-
cado entre la lmpara y el cable de transmisin, que
absorbe gran parte de la radiacin trmica y previene los
fenmenos de reflexin.
El desarrollo de las videocmaras que han aumentado
su sensibilidad a la luz, permiten trabajar perfectamente
con lmparas halgenas, no obstante, la documentacin
en fotos y videos es de mayor calidad usando la lmpa-
ra de xenn.
En los equipos actuales, la intensidad de la luz puede
ser regulada indistintamente en forma automtica o
manual. Dicha regulacin automtica evita el brillo
sobre el campo quirrgico cuando la luz es excesiva y,
por el contrario, aumenta en circunstancias tales como
el oscurecimiento del campo por efecto de la sangre.
Fig. 11. Fibra ptica.
Por regla general, al poner en funcionamiento el equi-
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-Limpiar la cobertura plstica externa del cable con un 0 o 30. La de 0 tiene una visin frontal similar a la del
agente desinfectante poco agresivo. ojo humano y la de 30, por ser angular, permite una
mayor visualizacin de determinadas reas segn la posi-
LAPAROSCOPIO cin en que se enfoque. Si bien esto es una gran ventaja
en muchas circunstancias, es ms difcil su manejo o
La ptica o laparoscopio (Fig. 12) representa los ojos acostumbrarse al mismo.
del cirujano. Existen laparoscopios que llevan un chip en la punta
(tipo Pentax), y un mecanismo de flexin del extremo
que permite una angulacin de hasta 90 (Opsis). Estos
reciben la luz y transmiten la seal captada, por un cable
especial y nico que diverge para conectase a la fuente de
luz y al procesador de imagen.
Todos proporcionan imagen bidimensional. Para sal-
var este problema se cre un laparoscopio estereoscpi-
co, que consta de dos sistemas de lentes paralelos y sepa-
rados, con una CCD (charge-coupled device) cmara al
final de cada sistema. La seal de dos imgenes es envia-
da a una computadora que las procesa y polariza. Por
ltimo las dos imgenes llegan a un monitor en una
secuencia alternativa de 120 ciclos/s. filtros polarizados
colocados en el monitor y en cada ojo, hacen que cada
ojo reciba 60 imgenes por segundo, logrando una
Fig. 12. ptica o laparoscpio. La ms utilizada es la ptica de 10 mm. de 0 y 30. visin de 3D. Sin embargo el uso del sistema 3D no est
an popularizado y su prctica est limitada.
La base tcnica de este equipo es un sistema de lentes Es frecuente durante la ciruga que la ptica se empae
inversor de la imagen real (IRILS) o se ensucie. Ello puede minimizarse utilizando un
Es un instrumento tubular de doble camisa, que guar- antiempaante como el alcohol isoproplico o precalen-
da en su interior un sistema de lentes cilndricos, basado tando la ptica en solucin fisiolgica a 50. El extremo
en el sistema del fsico ingls Harold Hopkins modifica- de acople se empaar si la ptica fue sumergida en glu-
do por Storz. taraldheido cuando por efecto del calor, ste comience a
El sistema consiste en disponer dentro de la camisa evaporarse. Deber tomarse la precaucin de secar con
central, lentes cilndricas, separadas entre s por cmaras una gasa este sector, antes de unirlo al procesador de
de aire, que refractan la luz y mejoran la visin. Delante imagen.
de cada lente, se dispone una lente pequea en ojo de
pescado para corregir las distorsiones perifricas. Su lon- CAMARA DE VIDEO
gitud es de 39 cm. En su extremo de acople est dotado
de un lente de aumento de 18 o 20X. Una cmara de video para ciruga laparoscpica es uno
Existen distintos tipos de laparoscopios segn su di- de los instrumentos ms importantes y debe ser de
metro y el ngulo de visin (Fig. 13) que proporcionan. buena calidad, alta resolucin, pequea y liviana. La
El dimetro ms utilizado es el de 10 mm. con visin de cmara est compuesta por dos partes, el video sensor y
el dispositivo de acoplamiento para la ptica. En el
video sensor estn contenidos los receptores fotocelula-
res, que emiten en respuesta a la luz, una seal elctrica
que puede transmitirse a un monitor. Cada sensor da
origen a un pixel. La capacidad de resolucin de una
cmara de video es directamente proporcional al nme-
ro de receptores fotocelulares que contenga. Las cmaras
de alta resolucin son aquellas que contienen entre
300.000 y 420.000 pxels, aunque existen algunas que
llegan hasta los 530.000 pxel.
Existen cmaras que trabajan con un solo microcircui-
to o chip y las de generacin actual, que integran 3
Fig. 13. Laparoscopio. ngulos de visin.
chips, uno para cada color primario. Estas cmaras for-
man la imagen integrando la informacin independien-
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te de cada uno de los tres colores: rojo - verde - azul: FOCO
RGB (siglas en ingls). A partir de ellos se puede obte-
ner todos los colores del espectro de luz visible. As, la Necesitamos hacer foco de la cmara antes de introdu-
calidad de la imagen est dada por los chips CCD (char- cirla dentro de la cavidad abdominal. El foco debe ser
ge-coupled device), que son sensores de imagen en esta- ubicado a una distancia aproximada de 5 cm. del punto
do slido: diodos fotosensibles polarizados e integrados enfocado ya que la mayor parte del tiempo tenemos la
en una base de silicio. Cada diodo es un elemento pict- ptica a esa distancia del blanco.
rico o pxel. Las videocmaras de 3 chips CCD especia-
lizadas en RGB ofrecen 1.300.000 pixeles y 700 lneas BALANCE DE BLANCO
horizontales de resolucin a 1.440.000 pixeles y 1200
lneas. El balance de blanco debe ser hecho antes de introdu-
cir la cmara dentro de la cavidad abdominal.
La seal de video se procesa segn una norma, que en Se debe hacer todas las veces antes de comenzar una
Amrica y Japn se llama NTSC y genera 30 imgenes ciruga debido a que cada vez que se enciende la cmara
por segundo con 525 lneas de resolucin. En Francia, hay algunas impurezas de color debido a la diferencia de
gran parte de Europa y algunos pases de Amrica del voltaje o en la limpieza de la punta de la ptica con los
Sur la norma es PAL, y produce 25 imgenes por segun- distintos limpiadores utilizados que puede teir el extre-
do con 625 lneas. mo de la ptica.
La mayora de estas cmaras de 3 chips traen automa- Cuando hacemos el balance de blanco colocando cual-
tizado el control de blanco y autorregulan la intensidad quier objeto blanco frente a la ptica, la cmara censa
de luz de la fuente. ese objeto blanco como referencia y ajusta sus tres colo-
res primarios para hacer un color blanco puro y natural.
La calidad de la cmara tambin est dada por la can-
tidad mnima de luz que necesita para lograr una seal MONITOR
visible. Se mide en lux. En general necesitan 6 a 10 lux,
pero existen modelos como la endovision TRICAM o El monitor quirrgico no es diferente al televisor (Fig.
IMAGE 1 (Storz) que slo necesitan 3 lux. 15) que tenemos en casa. El principio bsico de la repro-
Muchas de estas cmaras pueden ser esterilizadas, sin duccin de imagen es el barrido horizontal de electrones
embargo, para prolongar su duracin se usan dentro de sobre la superficie del tubo.
una manga de polietileno estril. La pantalla esta cubierta internamente con una sus-
Si bien, se recomienda utilizar un monitor de TV de tancia fluorescente conteniendo fsforo. Esto genera
alta resolucin, superior a las 600 lneas, es posible com- electrones cuando son excitados por las ondas electrni-
pletar el sistema ptico con un televisor de alta resolu- cas emitidas desde el disparador de electrones.
cin de tipo pantalla plana de LCD. Cada onda escanea horizontalmente toda la cubierta y
SIS (suspended image system) (fig. 14), es un nuevo vuelve, retomando luego su posicin original. Esto ocu-
sistema de proyeccin, que consiste en dos componen- rre repetitivamente y rpidamente. A esto se le llama
tes, un retroproyector y una pantalla, que se coloca sobre barrido o escaneo lineal horizontal.
el paciente. La misma recibe la imagen del retroproyec-
tor. Permite mayor ergonoma de trabajo, con una ima-
gen de igual definicin y tamao.

Fig. 14. Sistema SIS (suspended image system). Fig. 15. Monitores.

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Existen diversos sistemas de televisin en uso de acuerdo talizados. Pueden memorizar de dos a cuatro imgenes
al pas. En Estados Unidos se usa NTSC (National distintas que se podr imprimir en una sola hoja. Cada
Television System Committee). En Europa se usa PAL imagen impresa puede ir acompaada de una leyenda
(Phase Alternation by Line). Otro sistema proveniente de explicativa individual.
Francia es el SECAM (Sequential color and memory).

Sistema PAL SECAM NTSC 5. OPERAR


N de lneas 625 625 525
Lneas visibles 575 575 486 El instrumental ofrece una amplia variedad de ele-
Ciclos por seg. 50 50 60 mentos, con diferentes aplicaciones, resultantes de adapta-
Cuadros por seg. 25 25 30 ciones del instrumental de ciruga convencional. Su longi-
tud vara de 30 a 45 cm. y el dimetro es de 2, 5 y 10 mm.
La imagen final depende especialmente del nmero de Todos tienen en el mango un adaptador para energa
lneas de resolucin, del barrido lineal y del nmero de monopolar. Casi todos estn cubiertos con material de ais-
pixeles lamiento termocontraible para evitar una mala conduc-
Cuantas lneas blancas y negras puede diferenciar un cin de electrones o quemaduras elctricas inadvertidas.
sistema nos da las lneas de resolucin. Estas pueden ser Un sistema de rotacin de la
horizontales o verticales. punta, que se maneja desde
La resolucin horizontal es el nmero de lneas verti- el mango y una vlvula de
cales que pueden verse y viceversa. Los pixeles represen- lavado. Deben ser de fcil
tan los puntos o elementos cuadriculados y ellos son los limpieza y permitir su rpi-
responsables del detalle. A mayor cantidad de pixeles, do armado.
mayor es la definicin. Cada pixel esta representado en Para realizar una ciruga
el chip de la cmara por un fotodiodo. laparoscpica es necesario
En resumen lo monitores de tubo proporcionan una contar con un set de instru-
extraordinaria calidad de imagen, alta resolucin hori- mentos (de acceso, de disec-
zontal . Son multinorma para PAL y NTSC. cin, de exposicin, de corte,
Los ltimos son los monitores de pantalla plana, tam- de sutura, de clipado, etc), de
bin son multinorma para PAL y NTSC con comuta- los cuales son ms indispen-
cin automtica, pantalla de cristal lquido, compatibi- sables las pinzas y tijeras.
lidad con S-VHS, RGB, VGA, SDI y DVI. Son de Existen mltiples tipos de
diseo compacto y tamao reducido, con carcasa prote- pinzas (Fig. 16): con punta
gida contra el agua y polvo. fina, redondeada, rectas
curvas, con dientes sin
VIDEOGRABADORAS ellos, de prensin fuerte
como las "cocodrilo" ms
Constituyen un excelente mtodo de documentacin suave como una Maryland.
en videolaparoscopia. Con ellas se puede grabar la Las "manitos" las palme-
ciruga para revisar la tcnica efectuada y hacer demos- tas, que se usan en gineco-
traciones con fines de docencia. Existen numerosos for- loga, las Babkock atraum-
matos de grabaciones, pero uno de los ms usados es el ticas para la prensin de
sistema VHS. Con sistema de color PAL. vsceras huecas, etc. La fun-
Otra manera de registrar datos de grabacin es utili- cin es exponer el tejido
zando una unidad digital, procesadora de DVD/CD. sobre el que se quiere inci-
Los datos se van grabando durante el procedimiento. De dir, por ejemplo en el
este modo no se produce ninguna prdida de tiempo manejo de adherencias,
suplementaria para su archivo. Se puede integrar a una prender el tejido que va a
videoimpresora. Con sistema de color compatible para ser suturado, electrocoagu-
PAL/NTSC lado, disecado, etc.
Los videoprinters son un complemento ms de docu- En la mano opuesta a la
mentacin, al permitir imprimir las imgenes deseadas pinza el cirujano tendr
en papel de fotografas de color, con gran calidad. Los una tijera, gancho de disec- Fig. 16. Pinzas de laparoscopa.
ms modernos, ms de 500 lneas de resolucin, toman cin, esptula para mio- Diferentes tipos o puntas.
buenas fotos, en especial los que son a discos lser o digi- mas, u otros instrumentos.
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Fig. 17. Tipos de tijeras laparoscpicas.

Fig. 18. Mangos con y sin cremallera.

Fig. 19. Disectores de Reddick y ganchos de diseccin o Hook.

Las tijeras (Fig. 17) imitan en sus extremos los diseos permitiendo una mejor limpieza del instrumento: el
de las que se utilizan a cielo abierto, por lo que se mango, la camisa y el "insert".
encuentran en el mercado variedades con punta roma Los mangos (Fig. 18) se ofrecen de distintos tipos, la
aguda, con movimiento de una de las 2 ramas, rectas mayora tiene cremallera, conector para un electrodo y
curvas, fuertes delicadas y algunas con forma espe- un sistema de rotacin para dirigir el sentido de la punta
cial como la llamada "pico de loro" que permite la mejor del instrumento sin cambiar la posicin de los dedos.
visin del material a incidir. Las tijeras pueden ser La camisa es el tubo, con aislamiento no por donde
conectadas al electrobistur permitiendo la electrocoagu- transcurre el instrumento que en su extremo final ser
lacin previa al corte. La eleccin del tipo de instru- una pinza o una tijera, al que denominamos insert.
mento cortante a utilizar depender de cada circunstan- Los instrumentos de diseccin estn representados
cia en particular y de la experiencia del operador. Como bsicamente por los disectores de Reddick y por los
norma general siempre debe visualizarse el extremo de la ganchos de diseccin o Hook (Fig. 19).
tijera de tal modo de no daar otra estructura en forma Este es un instrumento aislado, provisto en su extremo
inadvertida. distal de un elemento metlico, con diverso grado de
Tanto las pinzas como las tijeras pueden ser reutiliza- angulacin y dorso romo, lo que posibilita su uso como
bles descartables. elemento de corte, disector y / o electrobistur con
Actualmente las hay con 3 partes desarmables entre s, energa monopolar. Existen adems disectores curvos,
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I-116
algunos de los cuales estn provistos de un sistema que los ms utilizados son los T300 y los T400.
permite girar el vstago sobre su eje, posibilitando con OTROS INSTRUMENTOS:
ello variar la orientacin de la curvatura del instrumen-
to. Portaagujas: es el instrumento adecuado para realizar
La cnula de aspiracin-irrigacin se usa para irrigar sutura endocavitaria o intraabdominal (Fig. 21). Sirve
y limpiar la cavidad abdominal durante la laparoscopa. para tomar las agujas, pasar los puntos, sostener la sutu-
Es de 5 mm. de dimetro puede servir tambin como ele- ra y apretar nudos. Es preferible que sea de 3 a 5 mm.
mento de exposicin y contra traccin. Recomendamos de dimetro. Aunque deba a veces pasarse por un trocar
contar con mangos de trompeta que puedan recibir cnu- de 10mm, si la aguja es grande. Sus ramas pueden ser
las intercambiables de 5 y 10 mm., siendo esta ltima de una fija y otra mvil, o las dos mviles, pero deben ser
especial utilidad en la aspiracin de elementos semislidos fuertes para sostener en posicin a la aguja. Tiene un sis-
como cogulos o fibrina que ocluyen cnulas ms tema de rotacin del extremo de trabajo, para emplazar
pequeas. ms fcilmente a la aguja. Para pasar lo puntos y labrar
El sistema de irrigacin aspiracin se usa frecuente- los nudos se ayuda de otro portaagujas, o de una pinza
mente durante la ciruga laparoscpica para mantener de prensin o cantraportaaguja.
un campo quirrgico limpio. Utilizamos generalmente
solucin salina o agua de irrigacin. Otros utilizan solu-
cin de Ringer lactato En otras oportunidades se hepa-
riniza la solucin salina para disolver los cogulos y faci-
litar la aspiracin en casos de sangrado excesivo.
El aplicador de clip o clipadora (Fig. 20) es una
pinza de 10 mm de dimetro, que se utiliza para la colo-
cacin de clips de titanio. Este instrumento moviliza la
mandbula superior manteniendo fija la inferior, que es
ligeramente ms corta. Al aplicar el clip sobre una
estructura, idealmente debe visualizarse la mandbula
inferior o posterior y darle una presin que cierre el clip
Fig. 21. Portaagujas.
en forma adecuada. Esta provisto de un dispositivo que
permite girar el vstago de la pinza, lo que hace variar el
ngulo de las mandbulas en relacin al eje del vstago,
ello posibilita una mayor comodidad y seguridad en la
colocacin del clip. Separadores hepticos o retractores: Son los encarga-
Existen adems aplicadores descartables provistos de 20 dos de elevar el lbulo izquierdo heptico y exponer la
clips que se cargan en forma automtica pudiendo dispa- unin gastroesofgica. Existen diversos tipos en el merca-
rarse en forma secuencial; ello posibilita el clipado de todas do, descartables y reusables, de 5 y 10 mm.; de brazos o
las estructuras sin retirar la clipadora. Tambin estn dis- ramas variables con forma de abanico que se abre en el
ponibles aplicadores para clips reabsorbibles y clipadores abdomen, de raqueta, etc. Existen tambin retractores
de 5 mm. descartables. Hay clips de titanio de 3 tamaos para estructuras vasculares y esfago que cuentan con una
rama curva o dispositivos que curvan el extremo del ins-
trumento a manera de gancho, "gold finger" (Fig. 22).

Fig. 20. Aplicadora de clips. Fig. 22. Gold finger.

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lar el haz de electrones. Este circuito no afecta la perife-
Tirabuzn: Se introduce en el espesor de los miomas ria, solo acta en el tejido incluido entre las dos ramas.
como elemento de traccin Con el bipolar es difcil lograr una intensidad de calor
capaz de cortar, pero se puede conocer la extensin pre-
Morcelador: Accionado elctricamente, secciona las cisa de coagulacin que deseamos. Ahora existen pinzas
piezas en forma de cilindros de 1,8 cm. de dimetro. Su que adems tienen una cuchilla de corte.
utilidad est restringida a tumores slidos benignos. Para rapidez y multiplicidad de uso, corte y coagula-
cin, es conveniente el monopolar.
Movilizador uterino: dispositivo que se coloca desde Para precisin y exactitud, el bipolar.
vagina y permite una mayor exposicin uterina. Facilita Advertencias: no usar el bipolar sin tejido entre las
los movimientos del rgano desde afuera a demanda del ramas, porque se genera un cortocircuito. O usar con
cirujano. Existen varios modelos. gases explosivos. No apagar la alarma del equipo.

Bistur ultrasnico: sigue los principios del ultrasoni-


HEMOSTASIA do. Son ondas sonoras o mecnicas longitudinales de
ms de 20.000 ciclos por segundo. Capaces de propa-
Puede ser realizada con el uso de la electricidad con garse en cualquier medio (lquido, slido, gaseoso), y
el uso de suturas. que pueden ser controladas para que produzcan corte o
coagulacin. El sistema consta de un generador, una
Con electricidad: pieza de mano, una cuchilla o tijera.
El cirujano debe asegurarse que al electrocoagular no El generador es un microprocesador de energa alterna
haga contacto con otros elementos como el laparosco- de alta frecuenta, que produce vibraciones a una fre-
pio, clips, instrumentos accesorios, vaina del trocar, teji- cuencia ultrasnica de 55.5 HZ y la enva a un trans-
dos circundantes, dado que ellos pueden transmitir el ductor acstico que est en la pieza de mano. La pieza
calor, produciendo una lesin trmica inadvertida de de mano consiste en una serie de piezas de cermicos
una vscera vecina. Este tipo de lesin puede no hacerse piezoelctricos, que se expanden y contraen en respues-
evidente en el momento que se produce. Debe contro- ta a la energa ultrasnica, que genera vibracin mecni-
lar su instrumental para detectar fallas en el aislamiento ca en la cuchilla. La cuchilla es de titanio, se adapta a la
del electrodo activo. pieza de mano. Existe una modalidad tijera que sirve
para corte y coagulacin. Puede coagular vasos de hasta
ELECTROBISTURI: es un generador de corriente 5 mm. de dimetro. Al vibrar estas cuchillas unas
elctrica de alta frecuencia. Con el podemos realizar 55.000 veces por segundo estiran el tejido a un nivel
hemostasia y corte. Puede usar la corriente en dos for- microscpico, rompiendo los enlaces moleculares.
mas de circuitos, el monopolar y bipolar. Bistur armnico: al vibrar entre los tejidos produce
Monopolar: en el circuito monopolar la corriente es una temperatura cercana a los 80, que desnaturaliza las
aplicada por un electrodo positivo, circula por el cuerpo protenas, forma cogulos que sellan los vasos. Produce
y regresa al generador de energa por un electrodo nega- una lesin trmica con una penetracin en el tejido
tivo llamado placa paciente, que se encuentra en con- adyacente de 0,5-1,5 mm.
tacto firme con la piel. Si la placa es pequea o tiene mal
contacto con la piel, los electrones se concentraran y RIESGOS
producirn chispas y quemadura de la piel. Por eso debe
tener 25 cm. por cada 100 wats de potencia del genera- Las lesiones intraoperatorias con la electricidad pue-
dor. No es necesario usar alto voltaje. Con corrientes de den ser muy graves. La mayora est en relacin con el
bajo voltaje y alta frecuencia se puede producir calor, uso de electricidad monopolar, cuando el cauterio toma
concentrando el flujo de electrones en un rea pequea. contacto con otras estructuras a travs del instrumental
Se fabrican electrodos positivos (hook), con distintas metlico cuando se forman puentes de tejido que tras-
formas en la punta, para lograr la concentracin desea- miten el calor. Tambin pueden producirse chispas
da de electrones con bajo voltaje y baja frecuencia. intraabdominales cuando est regulado el electrocaute-
rio con mucha intensidad de corriente.
Bipolar: el generador transite la corriente a travs de Hay lesiones que se producen por usar equipos defec-
un cable y unas pinzas especiales cuyas puntas estn ais- tuosos y finalmente por el intento de coagular reas
ladas. Una lleva al polo positivo y la otra el negativo. demasiado amplias.
Para que la corriente circule se debe colocar tejido entre Ayuda a evitar las quemaduras, el uso de trcares de
las dos ramas. Cuando el tejido se deseca, cesa de circu- plstico y el mayor uso de energa bipolar. Se aconseja
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suspender la coagulacin si no se observa de inmediato
el efecto deseado, ya que la corriente puede estar ejer-
ciendo su efecto en otro sitio de contacto, fuera de la
vista del cirujano.
Finalmente se recomienda que el equipo sea siempre
accionado por el operador.

TORRE DE LAPAROSCOPIA
Fig. 23. Quirfano integrado EndoALPHA de Olympus.
El carro mvil de video debera ser abierto, montado
en 4 ruedas antiestticas, con estantes seguros y fijos a sistema de red clnico o a un enlace de datos de larga dis-
barras de sostn que permitan la fcil manipulacin del tancia. Estos quirfanos integrados del futuro, que ya
equipamiento. Debe tener las conexiones adecuadas y estn en el presente, lograran borrar el sinnmero de
suficientes de fuentes de energa con una nica entrada cables y tubos serpenteando por el suelo de los quirfa-
al carro. Superficies lisas, de fcil limpieza y acceso. nos.
Existen distintos tipos de carros en el mercado como Mediante la transferencia de datos, videoconferencias,
la unidad mvil bsica (STORZ), que cuentan con cua- operaciones a travs de video en directo, foros en
tro ruedas antiestticas dobles, provistas de bloqueo, 2 Internet, se abren las puertas a la era de la informacin
superficies de apoyo fijas, una superficie de apoyo incli- directamente desde el quirfano, con una sencilla llave:
nable, una superficie de apoyo con interruptor de la red, tocando la pantalla con la punta del dedo o mediante el
un cajn con cierre, un soporte para cmara, un canal control por voz.
para cables, un power box con 12 enchufes, 12 conexio-
nes equipotenciales.
Estos carros pueden tambin, ser construidos a medi- COMPLICACIONES DEL NEUMOPERITONEO Y
da. Adems existen torres que adosadas al techo permi- EL USO DE LOS TROCARES
ten ocupar menos espacio dentro del quirfano y dan
mayor ergonoma. En laparoscopa existen valiosas ventajas, entre ellas, el
ndice extraordinariamente bajo de infecciones. Pero no
est exenta de probables complicaciones26-13-14, que pue-
QUIRFANO INTEGRADO den suceder en los distintos tiempos de la tcnica. La
experiencia del operador es muy importante para evitar-
Gracias al concepto modular del quirfano integrado las.
(Fig. 23), ahora existe la posibilidad de controlar y diri- Existen complicaciones propias de la laparoscopa, ej:
gir desde una posicin central, dentro o fuera del rea lesiones secundarias al neumoperitoneo, complicaciones
quirrgica, todos los aparatos, desde la iluminacin de relacionadas con la anestesia general, con la tcnica
la sala de operaciones al manejo del espacio para mayor quirrgica, y complicaciones del postoperatorio.
confort del equipo mdico. El control de la luz se logra Entre las complicaciones propias de la laparoscopa,
mediante un monitor de pantalla tctil. Se agrega la las ms frecuentes son las de instalacin del neumoperi-
incorporacin de pantallas planas para una visin defi- toneo y las de colocacin del primer puerto de trabajo,
nida y sin centelleos, y un posicionamiento ergonmico porque estos pasos se realizan sin la visin proporcionada
optimizado sin esfuerzos. Control de la mesa de opera- por el endoscopio. Los errores en su colocacin pueden
ciones mediante el monitor de pantalla tctil. Control ocasionar perforacin de una vscera hueca. Menos pro-
rpido de todos los aparatos y cmaras desde un moni- bable son el enfisema retroperitoneal una lesin de
tor. Ajuste rpido para cada aplicacin del quirfano. El vasos y rganos slidos. Con la introduccin de la aguja
operador puede seleccionar una configuracin de un de Veress el riesgo de lesin vascular importante es del
aparato de forma individual en base a parmetros bsi- 0,05%, de lesin visceral del 0,06% y de lesin vascular
cos preestablecidos. Los aparatos dispuestos en sistema menor del 0,07%. La morbilidad general es del 0.18%.
de suministros de techo, brindan un posicionamiento La instalacin del neumoperitoneo puede producir:
ergonmico ptimo y adaptado a cualquier quirfano,
con la facilidad de visualizar los parmetros de los apa- 1- COMPLICACIONES POR LA AGUJA DE PUNCIN14-7-18:
ratos en todas las pantallas con el sistema Comunication la ms usada para convertir la cavidad virtual del abdo-
Bus. Puede tambin lograrse una interconexin comple- men, en cavidad real, es la aguja de Veress, metlica o
ta de todos los quirfanos de una clnica, o conectarse al descartable. A travs de ella se insufla CO2, el gas ms
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usado por su bajo costo, fcil manejo, por ser relativa- slo ocurre cuando hay factores especiales, como hepa-
mente inocuo, muy difusible, y sobre todo, porque no tomegalia, mal posicin de una vscera, tumoraciones o
es explosivo. Si bien esta aguja es la ms recomendable error en el sitio de puncin. La observacin de lo ocu-
sus complicaciones pueden ser las siguientes: rrido determinar si es necesaria una medida comple-
Introduccin insuficiente de la aguja mentaria.
Lesin de vasos de la pared abdominal
Lesin de una vscera slida Perforacin de una vscera hueca (Fig. 25): sucede
Perforacin de una vscera hueca con mayor frecuencia cuando existen adherencias de las
Puncin del epipln vsceras a la pared o por distensin de estas, aunque
Lesin de vasos y rganos retroperitoneales tambin puede ocurrir por realizar maniobras bruscas,
Lesin del tracto urinario con fuerza no controlada26-13-10. Para evitarla, se debe
tener presentes los antecedentes de cirugas previas o
Introduccin insuficiente de la aguja de puncin: infecciones peritoneales. El punto de Palmer (en hipo-
se produce si se ha colocado la aguja en el espesor de la condrio izquierdo), puede ser la mejor opcin de pun-
pared abdominal (Fig. 24). Se generar un enfisema cin en estos casos. Si hay lesin, la aspiracin muestra
subcutneo, subaponeurtico o preperitoneal18. Puede lquido intestinal; se debe retirar la aguja y se practica el
ser tan importante que se extiende a escrotos, abdomen, neumoperitoneo en una posicin diferente y con nueva
trax, cuello y cara, resolvindose de manera espont- aguja (o mediante tcnica abierta) y el primer paso de la
nea, sin dejar secuelas. Se advierte una elevacin irregu- laparoscopa ser inspeccionar el rea de puncin. La
lar de la pared, con crepitacin y ausencia del timpanis- puncin gstrica o intestinal no suele requerir trata-
mo. El indicador de presin intraabdominal marcar miento y el procedimiento puede continuar. En cambio
cifras altas positivas. Se deber reposicionar la aguja, que si hay vuelco de contenido intestinal en cavidad, deber
en este territorio puede ser muy dificultoso, de ser nece- resolverse con sutura laparoscpica o tcnica convencio-
sario, se puede introducir la aguja de Veress en otro sitio nal. Si la perforacin no es advertida en la puncin, se
pondr de manifiesto durante la insuflacin del gas; el
indicador de presin intraabdominal marcar cifras ele-

Fig. 24. Aguja de Veress no llega a la cavidad abdominal provocando despegamiento


de planos de la pared abdominal.

u optar por la tcnica abierta.


Lesin de vasos de la pared abdominal: se advierte
ante la presencia de un hematoma o por sangrado per-
sistente a travs del orificio, luego de la colocacin del
primer puerto de trabajo. Normalmente cede de mane-
ra espontnea. Si hay lesin de pequeos vasos se puede
colocar una sonda Foley y traccionar durante unos
minutos hasta obtener hemostasia13. Si el vaso es una
arteria importante como la arteria epigstrica, ser nece-
sario realizar puntos transfixiantes de toda la pared
abdominal anudando sobre un capitn de gasa para no
dejar cicatriz cutnea.

Lesin de una vscera slida: no suele ser frecuente, Fig. 25. Puncin de una vscera hueca.

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vadas. hacia las vsceras. Al colocar el endoscopio se observan
Puncin del epipln: se produce cuando la aguja se paredes grasas con adherencias laxas que se abren ante la
ha apoyado en el epipln. No tiene repercusin si no continuidad de la insuflacin. En ocasiones se pueden
hay lesin de un vaso que produzca hemoperitoneo. Se ver las vsceras detrs del peritoneo. El aire sale fcil-
resuelve manipulando el omento con cualquier instru- mente por la incisin de la piel.
mento para que libere el gas subyacente.
Insuflacin del gas en una vscera hueca: estmago,
Lesin de vasos u rganos retroperitoneales26-10: intestino. Cuando se sospecha, se debe retirar la aguja,
situacin excepcional, aunque hay casos relatados de reinsertarla correctamente, colocar una sonda nasogs-
lesin de vena cava, aorta distal (Fig. 26), vasos iliacos, trica. Luego se observar el sitio en busca de sangrado o
y mesentricos con aguja de Veress9-24. Se deduce por la prdida de contenido. Cuando no se encuentra nada,
salida de sangre a travs de la aguja durante la prueba de slo se deber observar al paciente 24 horas con restric-
aspiracin, o cuando se coloca la cnula de insuflacin y cin de alimentos y lquidos.
se abre la llave de doble va, o por el descenso sbito de
la presin. Es una complicacin grave y hace imperativa Insuflacin de gas en epipln (Fig. 27): solo causa
dificultad en el campo de visin al inicio del procedi-
miento. Con manipulacin del mismo, aplastndolo
hacia las vsceras, pronto recupera su aspecto normal.
Menos frecuente es que adems, se lesione un vaso que

Fig. 26. Puncin de un vaso retroperitoneal.

una rpida conversin a ciruga abierta13.


Lesin del tracto urinario: poco frecuente durante la
introduccin de la aguja de Veress. Generalmente obe-
dece a la presencia de anomalas anatmicas, falta de
vaciado vesical o adherencias.

2- COMPLICACIONES POR LA INSUFLACIN DE GAS7:


pueden deberse a la incorrecta colocacin de la aguja de
puncin o a las propiedades del gas que se utiliza: Fig. 27. Insuflacin en adherencias o dentro del espesor del epipln.

Insuflacin de gas en la pared abdominal13-19:


Cuando la colocacin de la aguja es incorrecta y queda requiera hemostasia.
en el espesor de la pared, situacin que ocurre con fre- Enfisemas (Fig. 28)19-15: el tejido celular subcutneo y
cuencia en abdmenes con exceso de depsito graso. El el subseroso, laxos, areolares, resultan fciles de compli-
gas puede quedar atrapado en el espacio preaponeurti- car con un enfisema. No son importantes si se diagnos-
co, generando una distensin asimtrica de la pared, cre- tican tempranamente. Un ejemplo comn es el enfisema
pitacin, falta de hipersonoridad a la percusin y escrotal durante una hernioplastia, de resolucin
aumenta la presin del neumoinsuflador. espontnea, a veces con ayuda por compresin. Pero si
Si la profundidad de la aguja alcanza el plano subapo- llegan al mediastino por va retroperitoneal o transdia-
neurtico se produce un gran espacio areo porque los fragmtica, pueden comprimir a corazn y grandes
tejidos permiten fcil diseccin, aplastando el peritoneo vasos.
15
I-116
segura. Si no hay adherencias es menor el riesgo.

Lesin de vasos de la pare abdominal (Fig. 29): poco

Fig. 28. Enfisema retroperitoneal.

Fig. 29. La disposicin de los trcares debe evitar la trayectoria de los vasos de pared
Neumotrax, neumotrax hipertensivo2-11: estn abdominal.
descriptos como complicaciones que pueden ocasionar
colapso cardiorrespiratorio. Se ven facilitados si existen frecuente si el ingreso es en la lnea media y sobre la cica-
bullas, comunicaciones a travs del diafragma, aumento triz umbilical.
de la presin abdominal por fallas en la relajacin Lesin del intestino (Fig. 7)26-10: el neumoperitoneo
anestsica, tos o vmitos. Afortunadamente son infre- bien logrado disminuye esta complicacin. El sitio ele-
cuentes. La monitorizacin continua permite su gido para la colocacin del primer trocar, debe atenerse
diagnstico precoz y tratamiento. a las circunstancias de la patologa que se enfrenta. El
punto de Palmer o el punto de Fowler pueden ser opcio-
Embolia gaseosa: es una complicacin excepcional, nes de menor riesgos en muchas oportunidades13.
pero muy grave26-13-20-5. Se produce cuando penetra gas en
la circulacin general. Se manifiesta por la aparicin de Lesin de tumoraciones: ocasionalmente, y frente a
arritmias cardiacas por bajo flujo de las coronarias. grandes formaciones en laparoscopias diagnsticas. Para
Descenso rpido y marcado de la presin arterial, eleva- evitar esta lesin, no se debe obviar una correcta semiologa
cin de la capnometra, cianosis, insuficiencia cardiaca abdominal previa observacin de los exmenes imagenol-
derecha, hipertensin y edema pulmonar, hipoxemia y gicos que guiarn la correcta colocacin de los trcares.
detencin cardiaca.
En caso de que ocurra, se debe suspender inmediata- Lesin de vasos de epipln: ms frecuente, si hay
mente la insuflacin, hiperventilar, colocar al paciente adherencias por cirugas previas.
en decbito lateral izquierdo y Trendelenburg (posicin
de Durant). Realizar una va venosa central para aspirar Lesin de vejiga (b): son ms frecuentes las lesiones
el gas del corazn. de vejiga que transcurren durante la ciruga, que las pro-
Otra causa de esta temida complicacin es el aumen- ducidas por puncin, insuflacin, o primer trocar. La
to de la presin intraabdominal o un vaso venoso abier- rutina de evacuar previamente la vejiga es una maniobra
to durante la ciruga. que elimina el riesgo de esta lesin. A veces por obs-
Formas de evitar el paro cardiaco por embolia gaseosa: truccin de la sonda o por dificultad para ingresar con
vigilancia continua del electrocardiograma, monitoreo el trocar, se la puede lacerar. Si no hay hematuria severa
de presin arterial, capngrafo y oximetra. Mantener al o gran hematoma pelviano, solo se deja una sonda vesi-
paciente en el plano anestsico adecuado, para evitar las cal por unos das.
maniobras de valsalva, aumento de la presin abdominal
y el colapso del retorno venoso. Lesiones ureterales: su diagnstico ms frecuente es
por la presencia de uroperitoneo en el postoperatorio.
3. COMPLICACIONES POR LA COLOCACIN EL PRIMER La sospecha o confirmacin, obliga a tratarla de inme-
TROCAR7-14-18-8-3: si se ha logrado un buen neumoperito- diato13.
neo, la maniobra de colocar el primer trocar es ms
16
I-116
Lesin de rganos retroperitoneales: se reportaron maniobras de rotacin que disminuyen la descarga de la
casos de lesin de grandes vasos retroperitoneales, cava, fuerza al vencer todos los planos de la pared, tambin
aorta, sacra media, ilacas13-9-24. Todas provocan una con el uso de un trocar con mandril de buen filo y pro-
situacin de extrema urgencia, que obliga a una laparo- teccin, y por ltimo la colocacin del dedo ndice para
toma y maniobras compresivas hasta lograr un campo que acte de tope. El hecho de tenerlas siempre presen-
que permita visualizar y suturar el desgarro. Una mane- te, permite extremar los cuidados de ingreso y disminuir
ra de evitar estas lesiones que pueden ser fatales, es con- su frecuencia. No obstante el mayor nmero de casos
trolar la fuerza durante la colocacin del trocar, con reportados de estas lesiones son producidas por la aguja

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17
I-118
LA ECOGRAFA EN LA EXPLORACIN DEL
APARATO DIGESTIVO.
FUNDAMENTOS FSICOS Y ASPECTOS GENERALES.
ERNESTO C. FARAONI
Mdico del Servicio de Ciruga General del
Hospital General de Agudos Donacin Francisco
Santojanni, Buenos Aires.
Docente Autorizado de Ciruga, Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos Aires.

1) FSICA DEL ULTRASONIDO

Desde la antigedad el hombre combati contra sus pa-


decimientos y una vez desterradas sus creencias acerca de
la etiologa demonaca de la enfermedad intent conocer
su origen valindose al principio, solamente con la ayuda
de sus sentidos, pero con el transcurso del tiempo fue de-
sarrollando instrumentos que lo ayudaron en su labor.
El termmetro, tensimetro, electrocardigrafo y es-
tetoscopio permitieron acercar al mdico al conocimien- Fig. 1. - Su frecuencia se mide en Herzios (Hz)
- 1Hz = 1 Ciclo / Seg.
to de sus dolencias, pero la ayuda ms inesperada y va- - 1MHz = 1 Milln de Ciclos / Seg.
liosa se logra en el siglo XIX con el descubrimiento de - Perodo = tiempo de un ciclo
los rayos X por William Roentgen.3 - Longitud de Onda = Distancia de un Ciclo
- Amplitud = Intensidad de Energa Acstica
Durante el siglo XX el impulso tecnolgico aplicado - La Intensidad se expresa en Decibeles ( dB )
a la medicina fue incesante, siendo el ultrasonido el re-
sultado del sonar naval y de los detectores de fallas en los
metales durante la segunda guerra mundial.6-7 La ecografa, como mtodo diagnstico rpido, in-
Los primeros intentos de aplicacin mdica de los ul- cruento, seguro, econmico y eficaz es una herramienta
trasonidos corresponden al austraco Dussik2 quien en indispensable para la actividad del cirujano.5
1942 intent obtener imgenes de la antoma cerebral Definimos al sonido como un conjunto de ondas me-
con resultados poco alentadores. cnicas de energa que necesitan un medio para su pro-
Posteriormente Howry y Wild en los Estados Unidos pagacin y que se trasmite en forma de ondas de presin
continuaron perfeccionando emisores ultrasnicos en for- y descompresin molecular.
ma experimental, hasta que en 1954 el ingls Donald de- Dicha vibracin, llamada onda sonora, se produce por
sarrolla un examinador de contacto manual usado en un un efecto caracterstico de ciertos materiales denomina-
principio en ginecoobstetricia.7-1 do efecto piezoelctrico, mediante el cual se convierte
Los primeros aparatos presentaban diseos en Modo energa elctrica en mecnica y viceversa.10-11
A, sin embargo Holmes y Howry en 1963 desarrolla la La onda sonora se propaga desde su origen a lo largo
tcnica en Modo B de inapreciable utilidad en el diag- de una distancia determinada no existiendo desplaza-
nostico imagenolgico.8 miento molecular, sino un movimiento vibratorio arm-
El efecto Doppler descripto por el fsico y matemtico nico que se transmite en cierto sentido.
homnimo, permiti a Satomura y Nimura aplicar dicho Las ondas sonoras se denominan de acuerdo a su fre-
fenmeno en la evaluacin cardiovascular, mientras que los cuencia:
primeros ecgrafos Modo B arribaron a nuestro pas en Infrasonidos: menos de 20 Hz.
1976. Sonidos audibles: 20 a 20.000 Hz.
Ultrasonidos: ms de 20.000 Hz.
FARAONI E; La ecografa en la exploracin del aparato digestivo.
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-118, pg. 1-7.
El rango de frecuencias utilizadas en ecografa o ultra-

1
I-118
paciente y los rganos involucrados en el estudio.
Los transductores, en la actualidad electrnicos, consti-
tuyen un reservorio de cristales piezoelctricos y de
acuerdo a la disposicin de los mismos y a la imagen ob-
tenida se clasifican en lineales, sectoriales y convex.
La frecuencia del transductor es inversamente propor-
cional a la longitud de onda, por lo tanto los de frecuen-
cia elevada (7.5-10MHZ) utilizados en ecografa intrao-
peratoria, permiten obtener imgenes de estructuras pe-
Fig. 2. queas y superficiales, mientras que los transductores de
baja frecuencia (3.5 MHZ) por su mayor penetracin
permiten la evaluacin en profundidad.
sonografia diagnstica es de 2 a 20 MHz. Se considera que a mayor frecuencia , mayor poder de
La velocidad de transmisin del sonido no es constante, resolucin, refirindose esta ltima al detalle y nitidez de
sino que depende del medio y sus caractersticas, siendo la imagen.
mas elevada cuanto mayor sea la densidad del mismo a La onda snica emitida por el transductor atraviesa los
consecuencia de que mientras mas alejadas estn las mo- tejidos donde se modifica por diferentes procesos fsicos:
lculas entre s, ms dificultad tendr en su propagacin. transmisin, reflexin, refraccin, dispersin, absorcin
Es as que los slidos transmitirn el sonido mejor que y divergencia. El tipo de interaccin depende de las ca-
los lquidos y estos mejor que los gases. La velocidad del ractersticas del medio, frecuencia y longitud de onda y
sonido en el aire es de 331 m /seg y en el hueso es de del tamao de la estructura con la que interacta.
4080 m /seg siendo medios inadecuados para su propa- La reflexin es el fenmeno fsico fundamental en la
gacin ya que no logran atravesarlo, o son absorbidos en produccin del eco y que origina la imagen ecogrfica.
forma completa. Esta onda reflejada o eco se origina mediante la interac-
Los ecgrafos estn calibrados para una velocidad prome- cin de la onda snica con estructuras de distinta impe-
dio de 1540 m/seg. que es la que se produce en los tejidos dancia, considerndose a la impedancia acstica como la
blandos. capacidad de un medio de transmitir el sonido; cuanto
mayor sea la diferencia de impedancia, mayor ser la
energa acstica reflejada.
2) ECGRAFOS Y TRANSDUCTORES Debido a la propiedad que tiene el cristal piezoelctri-
co del transductor de convertir energa snica en energa
Los ecgrafos, utilizando la capacidad piezoelctrica elctrica, cada eco ser transformado en un voltaje o co-
del transductor, transmiten y detectan los pulsos ultra- rriente elctrica y luego de pasar por una etapa de am-
snicos generando la imagen final mediante transforma- plificacin se registrara en el monitor o tubo de rayos ca-
cin y amplificacin de la seal de vuelta . tdicos, donde la imagen forma parte de la representa-
Un ecgrafo se encuentra conformado por una unidad cin electrnica de los datos generados en las interfases
de comando o Hardware, la sonda o transductor, y el moni- que retornan al cristal.
tor. (Fig. 2) La obtencin y el registro de las imgenes en el moni-
El operador debe tener un conocimiento bsico de las tor se realiza de distintas formas o modos:
funciones de la unidad de comando, y ajustar los par-
metros tcnicos del instrumental previamente a la eva- Modo A (Amplitud): Es un mtodo unidimensional
luacin ecogrfica. Todos los aparatos poseen entre dos actualmente utilizado en oftalmologa donde los ecos se
y doce controles de ganancias permiten modificar los representan por espigas sobre una lnea de base que co-
ecos que reflejados de las distintas profundidades inves- rresponde al eje central del haz ultrasnico , y siendo la
tigadas. altura de las mismas proporcional a la intensidad del
El control de ganancia general ha de regularse de acuer- eco.
do a las caractersticas individuales de cada paciente eva-
luado y en relacin a las ganancias parciales, es convenien- Modo M o TM (Time Motion): la imagen unidimen-
te mantener bajas las cercanas, donde se concentran gran sional se forma por el eco de cada estructura estudiada a
cantidad de ecos y altas las lejanas desde donde se reciben travs del tiempo. Se utiliza principalmente en cardiolo-
pocos ecos. ga, pudiendo evaluar las cavidades cardacas y su din-
Las imgenes ecogrficas deben documentarse me- mica valvular.
diante fotografa printer donde constar la identidad del
2
I-118
Estructuras clcicas (Hueso-Clculos) +

Pncreas

Hgado - Bazo ECOGENICIDAD

parnquima renal

Estructuras de contenido liquido (Vejiga-Vescula ) _

Fig. 3. Fig. 4.

Modo B (Brillo): Corresponde a la representacin pic-


trica de los ecos, donde las espigas son reemplazadas
por puntos lumnicos cuya intensidad de brillo es direc-
tamente proporcional a la amplitud de la onda .

Los primeros transductores generaban imgenes estti-


cas, porque el tiempo de barrido era relativamente lento,
pero actualmente se utilizan transductores en tiempo real,
cuyo resultado es una informacin bidimensional en mo-
vimiento.
La tcnica tridimensional configura imgenes en tres
dimensiones a partir de numerosos cortes bidimensiona-
les seriados. Fig. 5. Corte transversal Fig. 6. Corte sagital

Modo Doppler: El efecto Doppler describe el cam-


bio de frecuencia de la onda sonora con el movimiento ales ultrasnicas en forma continua.
de la fuente respecto al receptor. El Doppler pulsado utiliza un solo cristal que emite
Si el haz ultrasnico impacta sobre un blanco mvil una salva de ondas snicas, captando los ecos de un cier-
como los glbulos rojos circulantes en el interior de un to margen de profundidad o volumen de muestra que
vaso, el eco retorna al transductor con la longitud de on- permite seleccionar la zona a evaluar.9-12
da modificada y un cambio de la frecuencia. (Fig .3)
El modo Doppler compara la frecuencia recibida (f1)
con la emitida (f0) y la diferencia de frecuencias resultan- 3) CONCEPTO DE ECOGENICIDAD -
te o frecuencia Doppler (fD) se codificar en distintas DESCRIPCIN DE IMGENES
formas:
Si el glbulo rojo se acerca al transductor, la seal ser po- La mayor parte de los ecgrafos utilizan la representacin
sitiva, roja en el Doppler color o inscripcin por encima de en modo B donde los ecos reflejados son transformados en
la lnea basal en el Doppler espectral. puntos lumnicos en el monitor, y donde la intensidad o
Si el glbulo rojo se aleja del transductor se codificar co- brillo de cada punto es proporcional a la amplitud de la se-
mo negativa: azul en el Doppler color, inscripcin por de- al del eco. Por lo tanto, las zonas de mayor ecogenicidad
bajo de la lnea basal en el Doppler espectral.9-13 representan la mayor intensidad de ecos que retornan al
El sistema dplex es la imagen en modo B sumada a la on- transductor. (Fig. 4).
da espectral, que determina la presencia, direccin y caracte- De acuerdo a su ecogenicidad, las estructuras anat-
rsticas del flujo sanguneo, y el trplex utilizado en la actua- micas pueden describirse como anecoicas, correspon-
lidad incorpora el Doppler color. dientes a estructuras de contenido lquido, y ecorrefrin-
El Doppler continuo que posee la ventaja de evaluar gente ;
vasos de gran flujo, utiliza dos cristales piezoelctricos Estas ltimas pueden ser hiperecoicas, isoecoicas e hi-
contenidos en un transductor que transmite y recibe se- poecoicas utilizndose como parmetro comparativo stan-
3
I-118
dard de los rganos parenquimatosos las caractersticas
ecognicas del hgado y el bazo. (Fig. 4)3-4
Adems, las imgenes ecogrficas deben ser descriptas
de acuerdo a su forma (conservada o alterada), tamao
(aumentado, conservado o disminuido), contorno (con-
servado, o alterado) y estructura (conservada o altera-
da).3-12

4) CORTES ECOGRFICOS ELEMENTALES

La ecografa permite evaluar al paciente en mltiples


incidencias: sagital, transversal, coronal, oblicuo, etc.
En forma prctica describiremos los dos cortes ecogr- Fig. 7. Corte ecogrfico sagital donde se visualiza la pared gstrica con el triple anillo.
ficos elementales: transversal y sagital.
Habitualmente y salvo excepciones, el paciente es co-
locado en posicin decbito dorsal situndose el opera-
dor a la derecha del mismo.
Luego de aplicar gel conductor sobre la superficie cu-
tnea, se coloca el transductor sobre la misma con una
presin moderada orientando el haz ultrasnico hacia el
rgano o estructura blanco, y ajustando los parmetros
tcnicos previamente descriptos.
Orientando el transductor en sentido transversal, la
imagen proyectada en el monitor es anloga a la obser-
vada en un corte tomogrfico. (Fig. 5)
Para realizar un corte ecogrfico sagital rotaremos el
transductor 90 en sentido horario, observndose en la
parte izquierda del monitor la regin ceflica del pacien- Fig. 8. Yeyuno distendido por contenido lquido. Se evidencian las vlvulas conniventes.
te, mientras que en la parte derecha se representar la re-
gin caudal. (Fig. 6)4-5
hipoecognico central a la pared intestinal, mientras que
la grasa periserosa produce un reborde ecognico exter-
5) EVALUACIN ECOGRFICA DEL TRACTO no (Fig.7).
GASTROINTESTINAL Este anillo no debe medir mas de cinco milmetros en
la porcin del tracto contrado, y tres milmetros en el in-
A) EXAMEN ECOGRFICO NORMAL testino distendido debindose medir el espesor parietal
desde el extremo ecognico intraluminal hasta el borde
A pesar que el gas intestinal dificulta una correcta va- externo de halo hipoecoico correspondiente al lmite de la
loracin del tubo digestivo, la evaluacin ecogrfica de- pared intestinal.
be incluir el examen gastrointestinal, principalmente en Al igual que el pncreas, el estmago puede evaluarse
cuadros abdominales agudos . luego de suministrar al paciente agua mineral. La tube-
El objetivo de este captulo es describir la utilidad rosidad mayor se visualiza colocando al paciente en am-
del ultrasonido que en manos del cirujano permitir bos decbitos laterales observndose su peristalsis en
complementar el diagnostico de patologas frecuentes torbellino, mientras que el antroploro se visualiza en
en su prctica diaria. cortes sagitales y transversales por detrs de la glndula
El examen ecogrfico gastroduodenal requiere prepa- heptica.
racin previa, ya que el paciente debe ingerir 1 litro de La primera y segunda porcin duodenal se observan
agua mineral con sorbete, mientras que la evaluacin del generalmente en contigidad con el estmago y a la de-
intestino delgado y colon no requiere preparacin algu- recha del pncreas respectivamente.
na. En ocasiones y luego de ingesta lquida se evidencian
En condiciones normales la pared del tracto gastroin- las primeras ansas yeyunales, mientras que el leon se
testinal presenta una triple configuracin correspon- identifica solamente en condiciones patolgicas. (Fig. 8)
diendo la ecorrefringencia central a la mucosa, el anillo El apndice no se visualiza en forma rutinaria pero en
4
I-118

Fig. 9. Corte transversal subxifoideo: tricobezoar gstrico. Fig. 10. Clculo en el leon terminal (flecha). Se visualiza la fuerte sombra ecogni-
ca posterior.

ocasiones se logra apreciar como una estructura aperistl- Bezoares


tica con su extremo en fondo de saco, y con un dimetro
mximo de seis milmetros y ocho a diez centmetros de Son cuerpos extraos endoluminales constituidos por
longitud. materias orgnicas o inorgnicas, denominndose trico-
La ecografa no es un buen mtodo para la valoracin bezoares si estn compuestos por pelos, fitobezoares si
colnica pero ocasionalmente y cuando esta lleno de lqui- presentan restos vegetales y concreciones si estn confor-
do, se logran identificar su pared compresible y las haus- madas por diversos materiales como goma, brea, etc.
tras, evidencindose el recto como una formacin retrove- Ecogrficamente se evidencian como marcadas ecorre-
sical o retrouterina fuertemente ecognica y de lmites mal fringencias endoluminales generalmente intragstricas,
definidos. con acentuada sombra acstica posterior. (Fig. 9)

B) ECOGRAFA EN PATOLOGA GASTROENTEROLGICA Estenosis hipertrofica pilrica

Dilatacin gstrica Es una enfermedad de incidencia familiar que afecta


principalmente a los nios a partir de la 2 semana de vi-
Frecuente en los nios luego de llantos prolongados, la da, con una relacin hombre mujer de 5 : 1.
dilatacin gstrica puede ser consecutiva a sndrome pil- Clnicamente el nio presenta vmitos a chorro, sig-
rico de distintas etiologas, alteraciones hidroelectrolticas, nos de deshidratacin variable , siendo frecuente la pal-
y entidades psicopatolgicas. En presencia de un estmago pacin de la oliva mvil en epigastrio correspondiente
con importante cantidad de lquido logra delimitarse eco- a la hipertrofia e hiperplasia del msculo pilrico.
grficamente la pared gstrica y en su interior una marcada Ecogrficamente, se describen las siguientes imge-
ecorrefringencia con acentuados movimientos peristlticos nes: un estmago muy distendido con acentuada peris-
y sombras acsticas sucias producto del gas y partculas ali- talsis y un dimetro pilrico anteroposterior mayor a
mentarias. 15 mm con engrosamiento de la pared muscular pil-
rica mayor a 4 mm. El canal pilrico es visualizado co-
Gastritis y lcera gastroduodenal mo un trayecto ecorrefringente que en condiciones pa-
tolgicas excede los 15 mm , y el ploro suele protruir
Es aconsejable realizar una evaluacin ecogrfica gas- en el antro gstrico configurando una imagen similar al
troduodenal en aquellos pacientes con sintomatologa cuello del tero (signo del cervix)
de hemiabdomen superior sin evidencias imagenolgi-
cas de patologa biliar. En la gastritis aguda suele evi-
denciarse una pared gstrica engrosada (mayor a 5 mm Ileo biliar
en el tracto contrado) con liquido de retencin a pe-
sar del ayuno adecuado. En manos experimentadas al- Es la obstruccin mecnica litisica de alguna porcin
gunos autores refieren buenos resultados en el diagns- del tubo digestivo producto habitualmente de una fstu-
tico de lceras ppticas mediante la visualizacin eco- la biliodigestiva.
grfica de un nicho ulceroso. El impacto del clculo se suele producir en el leon ter-
minal o vlvula ileocecal, pero en ocasiones puede obs-
5
I-118

Fig.11. Ileo ecogrfico: distensin yeyunal. Fig. 12. Ileo ecogrfico: distensin del leon.

Fig. 17. Sigmoiditis diverticular: pared colnica rgida y engrosada(flecha).Coproli-


to con sombra acstica posterior (flecha punteada)

Fig. 13. Apendicitis aguda: lumen apen- Fig. 14. Apendicitis gangrenosa: ciego
dicular (flecha), coprolito (flecha puntea- (flecha), apndice (flecha punteada).
da).
Fig. 18. Corte sagital: fecaloma (flecha), Vejiga (flecha punteada).
Fig. 19. Corte transversal: fecaloma (flecha), Vejiga (flecha punteada).

El intestino distendido se identifica como estructuras


anecoicas tubulares o redondeadas y con peristaltismo
variable, pudindose visualizar las vlvulas conniventes y
en ocasiones la etiologa obstructiva (leo biliar, invagi-
nacin, hernia o eventracin atascada, etc.). (Figs.11 y
12)

Fig. 15. Invaginacin enteroentrica. Fig.16. Invaginacin coloclica. Apendicitis aguda

Es la causa mas frecuente de abdomen agudo quirr-


gico, y distintas series reportan la normalidad del 20 al
truir el colon o el bulbo duodenal, configurando el Sin- 40% de los apndices extirpados ,dependiendo este por-
drome de Bouveret. centaje del sexo y la edad del paciente .
Son signos ecogrficos indirectos la presencia de aero- La ecografa es un mtodo altamente especfico para el
bilia que se evidencia como marcadas ecorrefringencias diagnstico de apendicitis aguda pero con una sensibili-
intrahepticas, la presencia de una vescula escleroatrfi- dad variable que oscila del 45 al 80% de acuerdo a las
ca o de difcil visualizacin, y el leo ecogrfico. series.
En ocasiones logra individualizarse el clculo endolu- Se aconseja realizar la exploracin ecogrfica abdomi-
minal como estructura ecorrefringente con sombra nal en los cuadros abdominales agudos, principalmente
acstica limpia y la consiguiente distensin intestinal en mujeres en edad frtil, que en ocasiones permite rea-
supraobstructiva. (Fig.10) lizar el diagnstico de apendicitis aguda pero adems
permite descartar procesos de origen ginecolgico .
Obstruccin del intestino delgado El examen ecogrfico de la regin apendicular debe rea-
lizarse con el paciente en decbito dorsal explorando con
La obstruccin yeyunoileal impide habitualmente la el transductor la F.I.D. y tomando como reparos ecogrfi-
exploracin ecogrfica a consecuencia de la presencia cos el ciego por fuera, y los vasos ilacos por detrs, estos
de gas intestinal, pero en aproximadamente el 10% de ltimos relacionados posteriormente con el msculo psoas
los pacientes se logra realizar una evaluacin intestinal ilaco.
satisfactoria ya que las ansas presentan abundante l- En la apendicitis aguda adems de presentarse el signo de
quido y escaso aire. Mc Burney ecogrfico, consecutivo a la compresin local
6
I-118
del transductor, existen signos de gran valor, como la iden- en pseudo rin o escarapela, con el anillo perifrico
tificacin de un apndice no compresible, aperistltico, ma- hipoecognico y ecorrefringencia central, y la imagen
yor de 7 mm de dimetro y la presencia de coprolitos evi- de mltiples anillos concntricos que se visualiza en las
denciados como estructuras ecorrefringentes con sombra ansa con menor grado de edema. (Fig. 15)
acstica posterior. (Fig. 13) En las apendicitis flegmonosas
y gangrenosas el apndice puede observarse como una Colopata diverticular
estructura hipoecoica mal definida. (Fig. 14) Podemos
describir como signos indirectos al lquido en el fondo En la diverticulitis aguda se puede observar rigidez y
de saco de Douglas, coleccin periapendicular e leo re- engrosamiento parietal del colon, habitualmente sig-
gional. moides, y presencia de divertculos, objetivados como
estructuras ecorrefringentes parietales con sombra acs-
Invaginacin intestinal tica (coprolitos). (Fig. 17)
Ante perforaciones se suelen ver colecciones para o pe-
Es la 1 causa de obstruccin intestinal en nios, sien- ricolnicas, y establecida una fistula colovesical el ultraso-
do una entidad con un cuadro clnico inespecfico y po- nido permite determinar la presencia de neumaturia y fe-
limorfo, consecutivo a la intususcepcin de un asa en caluria que se visualiza como material ecognico mvil
forma endoluminal que adems del cuadro obstructivo dentro de la vejiga con reverberacin producto del gas.
y a consecuencia del edema, traccin del mesenterio y
colapso vascular puede producir isquemia intestinal. Fecaloma
La invaginacin intestinal puede ser enteroentrica,
ileocecal, y coloclica, siendo habitualmente espontnea Consecutivo a acumulacin colorrectal de materia fe-
en los nios y secundaria a una lesin orgnica (benigna cal, afectan habitualmente a pacientes en extremos de la
o maligna) en la poblacin adulta. En mas del 50% de los vida.
pacientes se logra palpar una masa tumoral de localiza- Ecogrficamente se visualiza como una formacin re-
cin variable. trovesical o retrouterina fuertemente ecognica, homo-
Los signos ecogrficos caractersticos son la imagen gnea y con sombra acstica posterior. (Figs. 18-19)

BIBLIOGRAFA 6. GRAHAM H.: Historia de la ciruga. Gil editor 1942.


Barcelona, Espaa.
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7
I-120
CIRUGA INVASIVA MNIMA Y
PRINCIPIOS GENERALES DE CIRUGA PERCUTANEA
MARIANO E. GIMENEZ HORACIO DAGOSTINO
Profesor adjunto de Ciruga, Fac. de Medicina - Profesor de Ciruga y Radiologa,Univ. de
U.B.A. Loussianna, EEUU
Director del Centro de Entrenamiento e Chairman del Departamento de Radiologa.
Investigacin en Ciruga Invasiva Mnima - Hospital Shreveport. Loussianna, EEUU
Santojanni - GCBA
ANDREA ANDREACCHIO
Coordinadora del Centro de Entrenamiento e
Investigacin en Ciruga Invasiva Mnima.
Hospital Santojanni GCBA

En la vida de maana, qu va a ser de la ciruga?. Dos De esta manera queda constitua la ciruga invasiva
utopas se alzan ante la mirada del mdico: un progreso en la mnima, involucrando en ella:
medicina preventiva y en la farmacoterapia capaz de impe-
dir que las enfermedades surjan o que en su curso entren en a la Ciruga Endoscpica
la etapa quirrgica; o un afinamiento en la tcnica opera- a la Ciruga Laparoscpica
toria que no slo la haga apta para curar la enfermedad o y a la Ciruga Percutnea
crear un orden funcional ms favorable que el morboso, sino
tambin para mejorar las posibilidades que brinda la salud. La introduccin de nuevas alternativas teraputicas para el
La desaparicin o la transfiguracin de la ciruga. tratamiento de afecciones quirrgicas, ha sido una constante
Entre una y otra utopa, entre la desaparicin y la transfigu- en los ltimos aos, compitiendo con la ciruga convencional
racin, est el camino ms probable, la transformacin profun- que ha reducido sus indicaciones en un buen nmero de en-
da que supondr el paso de una ciruga bsicamente exertica fermedades.
y mutilante a otra restauradora del orden fisiolgico, unas ve- Dichas alternativas han surgido fundamentalmente,
ces y otras creadora de un orden funcional nuevo, ms sano y como ya hemos visto, por el desarrollo de los mtodos
ms bello, en definitiva, ms humano.4 de diagnstico por imgenes y el avance de la endosco-
pa y videolaparoscopa. As es que ya se abarcan trata-
De estos interrogantes, sale el concepto de Ciruga In- mientos impensados pocos aos atrs, como el del cn-
vasiva Mnima, que cubre diferentes especialidades de cer temprano del estmago mediante mucosectomas
la medicina y de la ciruga. La llave de esta innovacin endoscpicas.
fue el tratamiento endoscpico, agregndose a fines de la El resultado de este cambio en trminos generales,
dcada del 60 los procedimientos endovasculares como puede considerarse positivo, ya que si uno compara es-
alternativa a la ciruga abierta y el advenimiento de la tudios de morbimortalidad en algunas enfermedades, la
ecografa y tomografa computarizada que posibilit el misma ha disminuido y eso es el objetivo de la prctica
drenaje de colecciones con agujas y catteres sin necesi- mdica.
dad de ciruga. El desarrollo de la ciruga invasiva mnima produjo
La ciruga laparoscpica, cuyos inicios se encuentran importantes implicancias en los hospitales, en los mdi-
en la ginecologa, ha tenido una gran aceptacin en el cos y en los pacientes.
tratamiento de la patologa biliar, de esta manera desde
su comienzo en 1987 en Francia, ha cambiado en poco
ms de 15 aos la va de acceso no slo a la patologa bi- IMPACTO EN LOS HOSPITALES
liar sino a muchas otras indicaciones en abdomen y t-
rax. Debido a la potencialidad de complicaciones y al pe-
rodo de convalecencia post-operatorio, la ciruga fue
GIMENEZ M, ANDREACCHIO A y DAGOSTINO A; Ciruga invasiva mnima
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-120, pg. 1-4.
asociada con hospitalizacin por ms de 100 aos. El
50% de las internaciones en occidente estaban ligadas a

http.//bookmedico.blogspot.com 1
I-120
ciruga. El arribo de tcnicas mini-invasivas, con trata- da por los cirujanos, por lo que consideramos interesante
mientos ambulatorios o de corta internacin ms el ad- sealar su definicin y alcances. El intervencionismo
venimiento de seguimiento domiciliario por equipos de guiado por imgenes, puede llamarse tambin radiologa
enfermera entrenados est disminuyendo drsticamente intervencionista o ciruga percutnea; tiene como defini-
estas cifras. Esto produce un efecto de disminucin de cin -modificada de Alexander Margulis-: Procedimien-
costos por internacin, y de posibilidad de infecciones tos diagnsticos y teraputicos, a travs de incisiones
intrahospitalarias. mnimas, realizados con catteres, guas, balones y
La reduccin de la internacin y el aumento del segui- stent, controlados y guiados por radioscopia, ecogra-
miento ambulatorio de los pacientes requiere sin duda fa, tomografa computarizada o resonancia nuclear
un importante cambio en la organizacin de los servi- magntica.
cios de ciruga, siendo necesario adems modificar la es- Ya en 1967, Margulis agrega que la interpretacin de
tructura de quirfanos para un rpido recambio de pa- la radiografa es solo secundaria, siendo el principal fac-
cientes. tor la intervencin, recalcando la importancia del traba-
jo en conjunto entre radilogos, cirujanos y gastroente-
rlogos.5
IMPACTO EN LOS CIRUJANOS En una ajustada sntesis de la historia del intervencio-
nismo, podemos observar que desde la primera inyec-
La llegada de la ciruga invasiva mnima impone a los cin endovenosa en un humano en 1667 por Mayor,
cirujanos la adquisicin de nuevas destrezas3. Estas tc- muchos pioneros han permitido desarrollar la ciruga
nicas van desde la ejecucin de maniobras sencillas co- percutnea, como el caso de Nelaton, que a fines del si-
mo la puncin diagnstica o el drenaje de colecciones glo pasado inventara un drenaje de goma vulcanizada
hasta grandes operaciones por va laparoscpica. Su rea- que resista la corrosin de la orina. Hubo que esperar
lizacin, en algunas oportunidades, implica adems de la muchos aos para que Seldinguer describiera el princi-
formacin bsica en ciruga, el aprendizaje de ecografa, pio de la radiologa intervencionista mediante la utiliza-
radiologa intervencionista y endoscopa.1 cin del alambre gua.
La incorporacin de estos conocimientos en la formacin de En 1964, dos pioneros del intervencionismo, Dotter y Jud-
un cirujano son cada vez ms importantes (ecografa intraope- kins, informaron la dilatacin de una arteria femoral superfi-
ratoria, asociacin de mtodos percutneos y laparoscpicos, cial estentica con dilatadores coaxiales de tefln. La angio-
etc.). plasta transluminal percutanea no tuvo aceptacin amplia
Algunos procedimientos de ejecucin ms sencilla de- hasta 1974, cuando Gruntzig desarrollo y demostr la efica-
beran formar parte de los conocimientos de un cirujano cia del uso de balones de alta presin para dilatar estenosis ar-
prctico, otros seguramente sern patrimonio de Centros teriales.
especializados. Pero es indispensable que el cirujano co- En 1968, Otho y Tsuchiya, en la Universidad de Chi-
nozca cada uno de estos procedimientos, sepa o no instru- ba, inventan una aguja metlica de gran flexibilidad y
mentarlos, ya que es l quien deber decidir el camino a pequeo calibre que tuvo gran difusin luego de los tra-
seguir. bajos y publicaciones de Okuda en 1974, permitiendo la
opacificacion de la va biliar con mnimo riesgo.
Un tema interesante es el origen del termino stent. Las
IMPACTO EN LOS PACIENTES prtesis son llamadas stents por Charles Stent, dentista
britnico del siglo pasado que dise moldes para dien-
La ciruga invasiva mnima permite una rpida insercin la- tes postizos. Desde entonces su apellido se generalizo y se
boral, produce menos complicaciones parietales y menos do- utiliza para denominar estructuras de sostn como las
lor postoperatorio, evitando tambin en muchas oportunida- prtesis.
des la anestesia general. En algunos casos, faltan an estudios Merecen destacarse las figuras de Cesare Gianturco2,
randomizados que permitan evaluar la real ventaja de estas mdico italiano que desarrollo sus actividades en la Ma-
tcnicas. yo Clinic y el Anderson Hospital, y que entre otros
aportes, a los 80 aos de edad describi la prtesis que
lleva su nombre y la de Sidney Wallace, que entre otros
LA CIRUGA PERCUTNEA procedimientos introdujo el drenaje transheptico de la
va biliar, la embolizacin de la arteria heptica para el
Concepto. Sntesis histrica de su evolucin. tratamiento de tumores y el drenaje de abscesos hepti-
cos.9
Dentro de las tres ramas que constituyen la ciruga in- En nuestro pas, Mirizzi y Royer fueron verdaderos pre-
vasiva mnima, la ciruga percutnea es la menos conoci- cursores en este campo mediante la introduccin de la
2
I-120
colangiografa operatoria y de la colecistocolangiografa Esta situacin se ve facilitada porque en muchos casos
laparoscpica. Posteriormente en Buenos Aires, Mazza- no existe aun una definicin sobre cual es el mejor m-
riello con la tcnica que haba iniciado Mondet, difunde todo.
el intervencionismo biliar a nivel mundial, y ltimamen- En esta seleccin, el cirujano sigue teniendo un papel
te Palmaz y Parodi aportan nuevos modelos de prtesis preponderante, por cuanto en su formacin adquiri los
de gran aplicabilidad y an en desarrollo.6-7-8 conocimientos de las distintas afecciones quirrgicas, su
En este contexto, el cirujano general ha visto dismi- fisiopatologa y la respuesta a los cambios originados al
nuir su accionar a expensas de otros especialistas, como instrumentar algunos procedimientos, para compararlos
los gastroenterlogos o radilogos que ahora ocupan un con el tratamiento estndar hasta ese momento.
lugar en el tratamiento de muchas afecciones quirrgi- En definitiva, la eleccin de un procedimiento debe
cas. La resultante de este cambio en trminos generales, exceder los conocimientos que puedan ser parcializados,
puede considerarse positivo, ya que si uno compara es- el conocimiento integral de la enfermedad a tratar es
tudios de morbimortalidad en algunas enfermedades, la muy importante. En ese sentido creemos que el cirujano
misma ha disminuido y eso, como ya hemos comenta- moderno no puede desconocer los alcances de cada uno
do, es el objetivo de la prctica mdica. Un ejemplo de de estos procedimientos, sepa o no instrumentarlos, ya
esta situacin es lo acontecido con el drenaje de abscesos que es el quien deber decidir el camino a seguir. Este
hepticos o la realizacin de gastrostomas percutneas. concepto trasciende al mero hecho de quien debe hacer
Sin embargo en otras situaciones los resultados no han el procedimiento, porque lo ms importante ser cual es
sido superiores a la ciruga convencional, como en el el mejor procedimiento que deba realizarse y que los re-
drenaje de necrosis pancretica infectada, o al menos no sultados sean comparables a los niveles existentes para
son concluyentes. cada uno de ellos.
El desarrollo de nuevas tcnicas requiere de un anlisis
cientfico para valorar el verdadero impacto que su uso pue- LUGAR DE TRABAJO
de tener. Esta condicin no ha sido una constante, existien-
do algunas dificultades que creemos pueden sintetizarse de Las diversas especialidades involucradas en las tcnicas mi-
esta forma: niinvasivas comparten similitudes entre ellas por lo que di-
versos autores, entre los que se destacan Steve Dawson y Ho-
1. Pocos estudios randomizados racio D'Agostino propugnan la creacin de Centros
2. Implementacin de nuevas tcnicas en enfermedades MIDAT (Minimally Invasive Diagnosis and Therapy Cen-
cuya historia natural hace difcil evaluar los resultados ters).3
(puncin percutanea en los pseudoquistes de pncreas Estas similitudes se observan en por lo menos cuatro
en etapas tempranas, cuya reabsorcin espontnea ocu- estamentos, que son:
rre en el 80%) 1. Tipo de pacientes. En lo que respecta al tipo de pacien-
3. Tratamiento de afecciones por especialistas que secto- tes, estos son en su mayora ambulatorios o de corta in-
rizan el nuevo procedimiento aislndolo del resto de ternacin y en todos los casos son pacientes selecciona-
las alternativas ya existentes (drenajes de colecciones dos.
abdominales sin valorar si la afeccin que dio origen 2. Personal de apoyo. El personal de apoyo (enfermeras,
a la misma es de resolucin quirrgica) tcnicos, administrativos, etc.) tiene un desempeo co-
4. Insuficiencia de un anlisis costo beneficio cuando mn en lo que respecta al manejo de la tecnologa y a la
los resultados obtenidos son similares a otros menos preparacin del material.
costosos (drenaje biliar paliativo endoscpico o per- 3. Tecnologa. La tecnologa, en lo que se refiere al
cutneo versus anastomosis biliodigestiva quirrgica) equipamiento, coincide en radioscopia, ecografa, vi-
deoendoscopa y terapias como la radiofrecuencia.
Sin duda, el camino ideal para la solucin de gran par- As mismo comparten materiales como agujas, alam-
te de estas dificultades es la tarea multidisciplinaria con bres, catteres, micro devices o stent.
un dialogo fluido que permita intercambiar experien- 4. Espacio fsico. El espacio fsico requerido es comn, en
cias, pero la modalidad de trabajo en los distintos secto- lo que respecta a un sector de preprocedimiento, una sa-
res de la atencin medica ha hecho que en la eleccin de la de procedimiento, un sector de recuperacin y consul-
un procedimiento intervengan algunos factores que dis- torios.
torsionan el verdadero rol que cada uno de ellos tiene en Los centros podrn tener la complejidad que la instala-
su implementacin. Es as que pacientes con las mismas cin fsica, el entrenamiento de los profesionales y el flu-
afecciones pueden ser tratados de distinta manera segn jo de pacientes les permita. As podrn tenerse salas de ba-
sus mdicos sean endoscopistas, intervencionistas o ciru- ja complejidad (para realizar diagnostico endoscpico,
janos. biopsias percutaneas y colocacin de vas centrales), de
3
I-120
mediana complejidad (intervencionismo endoscpico, ci- ENSEANZA DE LA CIRUGA INVASIVA MNIMA
ruga percutnea vascular y no vascular teraputica), o de
alta complejidad (para tcnicas intervencionistas comple- El avance en los mtodos de diagnstico por imgenes
jas como stent grafts, neurointervencionismo e interven- y la incorporacin de nuevos materiales para la fabrica-
cionismo cardiaco). cin de catteres, guas y prtesis han permitido el desa-
La implementacin de centros MIDAT posibilita centra- rrollo de nuevas tcnicas miniinvasivas.
lizar las intervenciones que requieren similares necesidades El espectro de estos procedimientos es muy amplio. Des-
operacionales, permite realizar procedimientos combinados de simples maniobras, hasta tcnicas sofisticadas de diagnos-
(Ej: percutneo-endoscpicos) y la creacin de nuevas tcni- tico y tratamiento que requieren la incorporacion de nuevas
cas. destrezas
Relacionado con esto se considera al hospital del siglo Por ello, surge la inquietud de recrear un modelo ex-
XXI como un centro de salud de no mas de 200 camas, perimental que simule situaciones reales con el propsi-
donde la mayora de los procedimientos se realizan en to de adquirir o perfeccionar estas habilidades. Esto se
pacientes ambulatorios, con alojamientos cercanos para logra mediante cursos de perfeccionamiento terico -
pacientes y familiares, con Centros MIDAT y salas de prcticos con fantomas y modelos animales.
ciruga y terapia intensiva. En el Hospital Santojanni, De cualquier manera, el resultado final en el aprendi-
dentro del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, fun- zaje de la ciruga percutnea depender de la experiencia
ciona el Centro de Entrenamiento e Investigacin en adquirida en la practica diaria, sin embargo el entrena-
Ciruga Invasiva Mnima, con estructura equiparable a miento supervisado sobre un modelo experimental dis-
un Centro MIDAT, equipado con tecnologa acorde y minuye en forma significativa las complicaciones habi-
una concurrencia postbsica en Ciruga Invasiva Mni- tuales propias obser vadas durante la cur va de
ma. aprendizaje.

BIBLIOGRAFA 5. MARGULIS, A.: Recent advances in clinical diagnostic radio-


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Acad Nac Med (Madrid). 1998;Spec No:129-37.

4
I-124
NUTRICIN EN CIRUGA

GRACIELA MARTHA SOIFER VELIA ALICIA LBBE


Jefa del Servicio de Nutricin del Hospital de Mdica de Planta del Servicio de Nutricin del
Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos
Udaondo (Bs. As. Argentina) Bonorino Udaondo (Bs. As. Argentina)
Docente de Nutricin. Facultad de Medicina de la Docente de Nutricin. Facultad de Medicina de la
UBA (Bs. As. Argentina) UBA (Bs. As. Argentina)
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Directora de la revista Actualizacin en Nutricin
Nutricin (SAN) (SAN).

Origen de la dn en pacientes quirrgicOs


GENERALIDADES
Disminucin de la ingestin de nutrientes y caloras
Desde principios del siglo XX, distintos investigadores - Cncer
- Deterioro del estado psquico
han sealado la importancia de la desnutricin (DN)
preoperatoria sobre los resultados del acto quirrgico. Obstruccin de la va digestiva
Uno de ellos fue el Dr. Studley, quien publicara un tra- - Patologas esfago-gstricas benignas o malignas
- Obstrucciones del intestino delgado y del colon
bajo sobre los efectos que provocaban las deficiencias
nutricionales en pacientes sometidos a gastrectoma Incremento en el consumo de nutrientes por parte del organismo
subtotal por procesos ulcerosos ppticos (JAMA1936; - Traumatismos mltiples
106: 458-4609). En l se relata que para una mortalidad - Estrs quirrgico
- Infecciones
global del 15%, se registraban cifras que alcanzaban el
33% cuando se trataba de enfermos que haban perdido Prdidas aumentadas de nutrientes
ms del 20% de su peso, y se reduca al 3,5% en los que - Fstulas enterocutneas
- Resecciones intestinales masivas (sndrome de intestino
registraban una prdida de peso inferior a la menciona- corto)
da1. Reparemos que se trataba (no accidentalmente) de
una intervencin quirrgica sobre el aparato digestivo,
Cuadro 1. Origen de la desnutricin en pacientes quirrgicos.
que constituye el tipo de intervenciones que con mayor
frecuencia se acompaa de desnutricin.
Aos ms tarde (dcada del 70 y del 80), es precisa-
mente desde el mbito de la ciruga en donde empiezan actualmente merece el tema en los equipos clnico-qui-
a insinuarse las primeras medidas conocidas como apo- rrgicos de instituciones oficiales y privadas.5-6-7-8-9
yo nutricional (nutritional support), representadas origi-
nariamente por la hiperalimentacin parenteral, de la RECUPERACIN POSOPERATORIA
que fueron pioneros nombres muy reconocidos en la bi-
bliografa mundial como Dudrick, Daly, Bistrian, Tres de los requisitos imprescindibles para obtener un re-
Blackburn, etc. 1-2-3-4-5 sultado favorable de la ciruga son la cicatrizacin de las he-
ridas, la resistencia a la infeccin y la capacidad para adaptar-
se a las limitaciones impuestas por la propia intervencin
DESNUTRICIN EN CIRUGA efectuada1. En este sentido, la mantencin o el logro de un
estado nutricional satisfactorio juega un papel central pre-
Independientemente de los mecanismos que condu- ponderante, como surge de las complicaciones que se ob-
cen a la DN (Cuadro 1), a lo largo del siglo XX las con- servan con ms frecuencia en pacientes quirrgicos desnu-
secuencias y los efectos de la DN en los pacientes qui- tridos (Cuadro 3).6-10-11-12
rrgicos han sido descriptos (Cuadro 2) por diferentes
autores. Todas ellas sirven de base al reconocimiento que ALTERACIN EN LA CICATRIZACIN DE HERIDAS

SOIFER G y LBBE V- Nutricin en ciruga La cicatrizacin de las heridas quirrgicas consta de 3


Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-124, pg. 1-9.
procesos:
1
I-124
cOnsecuencias de la dn en ciruga2

Rhoas-Alexander (1955) 102 pacientes 6 complicaciones asociadas con hipoproteinemia (menor de 6,5
g/dl)
- vmitos posgrastroenteroanastomosis
- retardo en la motilidad gastrointestinal
- demora en la cicatrizacin
- retardo en la formacin del callo seo
- mayor predisposicin al shock hemorrgico
- disminucin en la resistencia a las infecciones

Daly (1969) Ratas a las que Retardo en la cicatrizacin de anastomosis quirrgica


indujo DN

Bistrian- Blackburn (1974) Prevalencia de Ms frecuencia de DN proteica grave en pacientes quirrgicos


DN en un hospital que en enfermos clnicos
urbano (mediciones
antropomtricas y
de laboratorio)

Mullen -Buzby (1980) Evaluacin de 16 35% de la muestra posea por lo menos 3 mediciones alteradas
parmetros Elaboracin del ndice pronstico nutricional (PNI)
nutricionales e
inmunolgicos en 64
pacientes quirrgicos

Cuadro 2. Consecuencias de la desnutricin en ciruga.

repercusin desfavOrable de la dn sObre el prOnsticO del paciente OperadO

Alteracin en la cicatrizacin de las heridas


- Dehiscencia de las incisiones quirrgicas
- Dehiscencia de las anastomosis

Menor resistencia a la infeccin


- Neumona posoperatoria
- Infecciones posoperatorias de la herida
- Infecciones posoperatorias de las vas urinarias

Reduccin de la capacidad de adaptacin a los cambios posquirrgicos


- Insuficiente adaptacin a las resecciones
- Dificultades para el desarrollo de los procesos de hipertrofia e hiperplasia
- lceras trficas o de decbito

Cuadro 3. Repercusin desfavorable de la desnutricin sobre el pronstico del paciente operado.

1 - Coagulacin (constriccin de vasos sanguneos y cluso en pacientes no oncolgicos una prdida de ma-
formacin del cogulo). sa magra superior al 10% se ha vinculado a problemas
2- Inflamacin, de la que participan neutrfilos, ma- en el cierre de las heridas quirrgicas.1-13
crfagos y linfocitos, a travs de la liberacin de itoqui- Pero no solamente la deficiencia de protenas y caloras
nas, enzimas y factores de crecimiento perturba la cicatrizacin de las heridas. Se ha comprobado
3- Fibroplasia que la carencia subclnica de vitamina C puede alterar la
4- Remodelacin recuperacin tisular, posiblemente por las conexiones exis-
El impacto de la DN sobre la cicatrizacin de heridas tentes entre la vitamina C y la enzima lisina hidroxilasa,
ha sido ampliamente reconocido en la literatura, e in- que interviene en los puentes de colgeno. De modo que
2
I-124
relacin nutrientes-cicatrizacin de heridas

consecuencias de las deficiencias variable nutricional funcin

Dehiscencia de las incisiones quirrgicas Caloras Energa para el recambio de colgeno

Dehiscencia de las anastomosis Grasas Componentes de la membrana celular


Hidratos de carbono Energa para los fibroblastos
Protenas - Proporcionan elementos para:
- angiognesis
- proliferacin de fibroblastos
- sntesis de colgeno
- Mantienen la presin onctica de los
tejidos (previenen exceso de edema)

Glutamina Combustible metablico para los leucocitos


Arginina Precursor del xido ntrico
Metionina Cofactor de metaloprotenas
Cisteina Enlace cruzado de colgeno
Acido ascrbico Enlace cruzado de colgeno
Zinc Epitelizacin
Retinoides Anomala inversa inducida por esteroides

Cuadro 4. Relacin entre nutrientes y cicatrizacin de heridas.

papel de lOs micrOnutrientes en el sistema inmune


Nutriente Funcin en la inmunidad
Vitamina E Interviene en la inmunidad celular
Vitamina A y retinoides Proliferacin linfocitaria
Zinc Esencial para el funcionamiento de linfocitos T y polimorfonucleares
Selenio Interviene en la funcin bactericida de los polimorfonucleares
Cobre Participa de la funcin del sistema reticuloendotelial
Interviene en la funcin bactericida de los polimorfonucleares
Iodo Incrementa la funcin bactericida de polimorfonucleares

Cuadro 5. Relacin de los micronutrientes en el sistema inmune.

las alteraciones en el aporte de nutrientes y caloras cons- existencia de deficiencias nutricionales es un elemento
tituyen un factor esencial en esta etapa de la recuperacin favorecedor de estas complicaciones, por el efecto que
quirrgica (Cuadro 4) ejerce sobre el sistema inmunitario del paciente.
Una vez ms, no slo debe tenerse en cuenta el perjui-
DISMINUCIN DE LA RESISTENCIA A LA INFECCIN cio ocasionado por los bajos aportes calrico-proteicos
sino tambin el dao ocasionado por la deficiencia de
La eventualidad de la contaminacin de la herida o del vitaminas y oligoelementos (Cuadro 5), que intervienen
sitio quirrgico, o la aparicin de infecciones del apara- en el desempeo de las defensas inmunitarias.14-15-16-17
to respiratorio o sistmicas no constituye una rareza.
Aunque la incidencia de estos eventos vara en funcin
de mltiples parmetros (condiciones de asepsia, tipo de
intervencin, naturaleza de la afeccin de base, etc.), la
3
I-124
REDUCCIN DE LA CAPACIDAD DE ADAPTACIN A LOS A modo de sntesis, pueden mencionarse 2 fases: la inicial
CAMBIOS QUIRRGICOS o fase de reflujo o de shock y la subsiguiente o fase de flujo.
En esta ltima pueden distinguirse, a su vez, 2 tipos de res-
La demanda energtica y plstica que implican los puestas: respuesta aguda y respuesta compensadora (Cuadro
procesos de hiperplasia e hipertrofia que debe llevar a 6)4-19-20
cabo el organismo para adaptarse a la reseccin de un Cabe consignar que la fase de reflujo constituye una
rgano, no encuentra su satisfaccin adecuada en pa- respuesta ante la agresin, durante la cual el principal
cientes desnutridos. Por otra parte, en lo que constitu- propsito del organismo parecera ser la recuperacin
ye un verdadero crculo vicioso, las mayores demandas de la estabilidad hemodinmica. En ella, el accionar
adaptativas agravan aun ms la DN de la que son por- mdico debe tender al mismo propsito, dejando de la-
tadores no pocos de los pacientes con patologa del tu- do transitoriamente las consideraciones metablicas
bo digestivo que demandan intervenciones quirrgicas que se enumeran en el cuadro y que sern objeto de
amplias (Ej.: tumores gstricos o pancreticos).1-6-18-19 una planificacin nutricional posterior.
En la etapa aguda de la fase de flujo, el accionar hor-
monal predominante conduce a degradacin muscular,
ESTRS METABLICO Y CIRUGA que se correlaciona de manera directa con el balance ni-
trogenado negativo y la prdida de la masa magra del in-
Cuando se mencionan los cambios metablicos pro- dividuo.
pios del estado de injuria y sepsia, no puede dejarse de Cuando se instaura la respuesta compensadora, el cata-
mencionar al Dr. Francis Moore, quien en 1950 descri- bolismo deja lugar a procesos anablicos propios de la
bi con singular precisin las 4 fases por las que atra- recuperacin funcional del enfermo y de los procesos de
viesa un paciente luego de haber sido sometido a una reparacin, de cicatrizacin de heridas y de adaptacin a
intervencin quirrgica. Las mismas abarcan los cam- los cambios estructurales acontecidos.1
bios acontecidos en el metabolismo hdrico, calrico y Es menester sealar que la magnitud del gasto energti-
proteico, desde el momento en el que se produce la in- co producido durante la etapa aguda de la fase de flujo es
juria (acto quirrgico) hasta la recuperacin del enfer- directamente proporcional a la magnitud del procedimien-
mo y constituyen una prolongacin de los conocimien- to quirrgico y se acenta en presencia de infeccin o sep-
tos aportados por W. Cannon en experiencias recogidas sis.8
durante la Primera Guerra Mundial. En sntesis, las consecuencias de la DN en el paciente

respuesta metablica al trauma O injuria

fase hipodinmica o de reflujo fase hipermetablica o de flujo

Shock hipovolmico Rta. aguda Rta. adaptativa


Liberacin de citoquinas y mediadores lipdicos progresiva de la
Glucocorticoides respuesta hormonal
Glucagon
Catecolaminas

riego tisular Produccin de protenas de fase aguda hipermetabolismo

MB excrecin de N Se asocia a la recuperacin

consumo de O2 metabolismo Capacidad de restauracin de


protenas corporales

PA consumo de O2 Cicatrizacin de heridas: depende


de los nutrientes ingeridos

temperatura corporal Menor utilizacin de sustratos energticos


Tendencia a la hiperglucemia

Cuadro 6. Repuesta metablica al trauma o injuria.

4
I-124
quirrgico son mltiples e implican mecanismos diferen- 1 - La historia clnica nutricional
tes (Cuadro 7), que perturban indudablemente la recupe- Consiste en un adecuado interrogatorio sobre la alimenta-
racin quirrgica, incrementan los costos propios de la te- cin del paciente, para detectar posibles carencias por falta de
raputica y conspiran contra la calidad de vida del pacien- aporte, y la repercusin que sobre ella ha tenido la enferme-
te.13-21 dad, como as tambin sobre las modificaciones involuntarias
del peso que se produjeron recientemente y en cuanto tiem-
po.
VALORACIN DEL ESTADO DE NUTRICIN
2 - El examen fsico
La desnutricin en pacientes quirrgicos ha sido incri- Mediante la inspeccin y la palpacin se confirman al-
minada desde hace tiempo como uno de los factores que gunos datos que se sospecharon en el interrogatorio y pue-
aumentan el riesgo de morbimortalidad en el posopera- den relacionarse con alteraciones del estado de nutricin
torio. Por esta razn es muy importante poder determi- del enfermo. (Cuadro 8)
nar la magnitud de esta desnutricin antes de una ciru-
ga programada para poder remediarla si el paciente pue- LA VALORACIN ANTROPOMTRICA
de esperar a la resolucin quirrgica de su patologa di-
gestiva. El objetivo de la valoracin nutricional es poder Consiste en tomar medidas de la talla, el peso, la cir-
identificar a aquellos individuos en riesgo nutricional cunferencia del brazo y el grosor de pliegues cutneos y
sin que sea demasiado evidente su desnutricin22. Por mediante los resultados obtenidos lograr varios datos
ejemplo, un obeso que ha descendido ms del 10% de respecto de la composicin corporal.
su peso corporal en los ltimos dos meses involuntaria-
mente, parece bien nutrido pero en realidad est en situa- Peso: Se pueden obtener varios datos importantes a
cin de riesgo nutricional. Es importante poder reconocer partir de este parmetro.
la desnutricin calrico-proteica en sus etapas precoces pa- Prdida reciente de peso: es una ecuacin que relacio-
ra no dejar de lado este factor de ms frecuentes complica- na el peso habitual con el consignado en la consulta
ciones postoperatorias23.
Esta valoracin se hace desde varios ngulos sencillos y Peso habitual - Peso actual
fciles de llevar a cabo por cualquier mdico. ------------------------------------- x 100
Peso habitual

alteracin de la adaptacin fisiOlgica en pacientes quirrgicOs cOn dn13

Principal alteracin Mecanismo Consecuencias clnicas

Alteracin del balance Expansin del compartimiento - Alteracin de la cicatrizacin


hdrico corporal extracelular - Alteracin de la distribucin de drogas
plasmticas

Rendimiento muscular - Cansancio


- Decaimiento
- Astenia
- Propensin a infecciones respiratorias

Cicatrizacin Depsito de hidroxiprolina Dehiscencia de suturas

Deficiencias del sistema Linfocitos CD4 y CD8


inmunitario Secrecin de citoquinas
Reacciones de hipersensibilidad
retardada
Capacidad bactericida de los neutrfilos
Migracin linfocitaria
Adherencia y quimiotaxis
Hipotermia Mortalidad intrahospitalaria

Cuadro 7. Alteracin de la adaptacin fisiolgica en pacientes quirrgicos con desnutricin.

5
I-124
relacin entre signOs detectadOs y cOmprOmisO nutriciOnal24

SECTOR ExAMINADO SIGNO MS ESPECFICO MENOS ESPECFICO NO RELACIONADO CON DESNuTRICIN

Cabello Falta de brillo Alopecia


Distribucin rala Decoloracin
Despigmentacin
Franjeado (bandera)
Desprendimiento fcil
Ojos Manchas de Bitot Congestin conjuntival Conjuntivitis
Palidez conjuntival Vascularizacin corneal Blefaritis
Palpebritis angular Pigmentaciones Pterigion
xerosis corneal y conjuntival Opacidades corneales Pingucula
Queratomalacia
Labios Estomatitis angular Despigmentacin crnica Agrietamiento por
Queilosis en labio inferior exposicin a temperatura
Cicatrices angulares extrema
Lengua Edema Papilas hipertrficas Leucoplasia
Lengua magenta e hipermicas lceras por aftas
Papilas atrficas
Lengua despspilada y escarlata
Dientes Esmalte moteado Caries Mala oclusin
Erosin del esmalte
Desgaste
Encas Encas esponjosas y sangrantes Atrofia gingival Piorrea
Glndulas salivales Agrandamiento de las partidas Agrandamiento por alergia o
infeccin
Piel Hiperqueratosis folicular Intertrigo Erupciones acneiformes
xerosis Dermatosis en mosaico Ictiosis
Petequias Engrosamiento y Epidermofitos
Dermatitis pelagrosa pigmentacin de los
Dermatitis vulvar o escrotal puntos de presin
uas Coiloniquia uas estriadas y quebradizas
Sistema muscular y Atrofia muscular Escpula alada Trax en embudo
esqueltico Protuberancias frontales y
occipitales
Agrandamiento epifisario
Ndulos costales
Deformaciones esquelticas
difusas o localizadas
Hemorragias msculo esquelticas
Aparato digestivo Hepatomegalia Esplenomegalia
Sistema nervioso Trastornos psicomotores Modificaciones en el
Debilidad motriz fondo de ojo
Prdida sensorial
Confusin mental
Prdida de reflejos patelar y aquiliano
Parestesias en miembros inferiores
Aparato cardiovascular Taquicardia Modificacin en la
Taquipnea tensin arterial
Glndulas endcrinas Agrandamiento tiroideo Agrandamiento alrgico
o inflamatorio

Cuadro 8. Relacin entre signos detectados y compromiso nutricional.

6
I-124
Estndar 90% 80% 70% 60% de los parmetros a medir con una cinta mtrica gra-
del estndar del estndar del estndar del estndar duada en cm, angosta, flexible e inextensible, de acero
Hombres 12,5 11,3 10,0 8,8 7,5
o de fibra de vidrio, que se coloca en el brazo no domi-
nante a mitad de distancia entre el olcranon y el acro-
Mujeres 16,5 14,9 13,2 11,6 9,9
mion24. Con esta cifra y la del pliegue tricipital, se pue-
de inferir la circunferencia muscular del brazo
Cuadro 9. Espesor del pliegue tricipital adulto (mm)
(CMB) mediante el siguiente clculo:

Estndar 90% 80% 70% 60% CMB = PB en cm - (PT en mm x 0,314)


del estndar del estndar del estndar del estndar
Hombres 25,3 22,8 20,2 17,7 15,2
Esta medicin da una visin de grado de deplecin
muscular que presenta el paciente. Los valores se expre-
Mujeres 23,2 20,9 18,6 16,2 13,9
san en el cuadro 10.
Cuadro 10. Circunferencia muscular del brazo adulto (cm)8
La valoracin bioqumica

Los resultados de laboratorio nos permiten ratificar


Relacionando el peso con la altura se puede estimar el algunos de los datos de la historia clnica y el examen f-
peso ideal, consultando las tablas de peso para la talla pu- sico. Los valores de protenas plasmticas circulantes de-
blicadas por la Metropolitan Life Insurance publicadas en penden de la sntesis, el catabolismo y el volumen de
1959. distribucin. La sntesis depende del aporte exgeno de
Con esa misma relacin se obtiene un ndice denominado precursores de aminocidos y de la capacidad heptica.
Indice de Masa Corporal [(IMC o BMI por (body mass in- El catabolismo se refiere a la vida media de las protenas
dex)] plasmticas y a la prdida proteica por rin y otras
IMC = peso/ talla2 vas. El volumen de distribucin tiene que ver con los
- Entre 25 y 30: sobrepeso espacios intra y extravascular y con la presin oncti-
- De 30 a 35: obesidad grado I ca22.
- De 35 a 40: obesidad grado II Para evaluar el compartimento somtico (protenas
- De 40 o ms: obesidad grado III u obesidad mr- musculares) a travs de pruebas bioqumicas, se dosa la
bida excrecin urinaria de creatinina en 24 horas. La creati-
- Por debajo de 18,5: delgadez o desnutricin nina es el metabolito no reutilizable de la creatina sinte-
tizada en el hgado y almacenada como reserva energti-
La otra determinacin, el grosor del pliegue cutneo, ca en el msculo para ser utilizada cada vez que se re-
requiere de un instrumento adecuado para poder deter- quiere energa para la contraccin. El promedio de eli-
minarlo: un calibre que ejerza una presin de 10 minacin de creatinina en individuos normales es de 23
g/mm2. Se utiliza para conocer la masa grasa del indivi- mg/Kg/da para el hombre y 18 mg/Kg/da en la mujer.
duo ya que alrededor de la mitad de la grasa corporal se La diferencia de sexo se debe a la menor masa muscular
encuentra en el celular subcutneo. La disminucin de la en la mujer23.
grasa corporal se produce en forma proporcionada en to- Se ha elaborado un ndice que relaciona la excrecin de
do el cuerpo y por lo tanto la valoracin de esa disminu- creatinina de 24 horas con la talla del individuo cren-
cin en la grasa subcutnea nos alerta de prdidas simi- dose el ndice creatinina/talla como indicador indirecto
lares en el resto del organismo23. de la masa muscular. Se compara la excrecin del pacien-
El pliegue ms utilizado en la clnica es el que se mide te a evaluar con otro individuo normal de igual talla
sobre la zona tricipital (PT) del brazo no dominante, en El compartimento proteico visceral se evala a travs
un punto equidistante entre el olcranon y el acromion; de las diversas protenas que circulan en el plasma y que
con el paciente de pie o sentado y el brazo colgando re- son sintetizadas por el hgado.
lajadamente, se toma un pliegue fino que no involucre
tejido muscular mantenindolo con los dedos y aplican- La albmina srica se utiliza rutinariamente como in-
do el calibre 1 cm por debajo de ellos8. Si el enfermo no dicador nutricional. Se sintetiza en el hgado y es la res-
puede incorporarse, se puede hacer la medicin en la ca- ponsable en un 70% aproximadamente de la presin co-
ma, con el antebrazo apoyado en el pecho. En el cuadro loidoosmtica del plasma. Tiene una vida media relati-
9 se detallan los valores para pliegue tricipital. vamente larga, alrededor de 20 das, por lo que se modi-
fica lentamente y por ello no es un buen marcador de
Circunferencia o permetro del brazo (PB): es otro mejora nutricional en patologa aguda. Por otra parte,
7
I-124
disminuye significativamente en la sepsis, por la apari- mal este balance se encuentra en equilibrio, ingresa la
cin de las protenas de fase aguda. Por lo tanto, en es- misma cantidad de nitrgeno que la que se excreta.
tados spticos la hipoalbuminemia no debe considerarse En los estados anablicos como crecimiento, embara-
como un marcador nutricional. zo, recuperacin de estados de desnutricin, el balance
La transferrina srica es una beta globulina transpor- es negativo, se excreta menos que lo que se ingiere y
tadora de hierro, sintetizada en el hgado y regulada por ocurre a la inversa durante situaciones catablicas co-
la presencia de ferritina en el hepatocito. Su vida media mo ciruga, infecciones, sepsis, trauma, etc.
es de 8 a 10 das y la concentracin plasmtica entre 250 Tericamente, el mtodo es excelente, pero en la prc-
y 300 mg/100 ml. Por su vida media ms corta es un tica resulta dificultoso de llevar a cabo porque se requie-
marcador til de modificaciones nutricionales siempre re la recoleccin de toda la orina emitida en 24 hs. A la
que no haya alteraciones en la ferremia. El dficit de hie- prdida urinaria se le suman las prdidas por intestino y
rro estimula la sntesis de transferrina independiente- por piel que pueden oscilar entre 2 y 4 g de nitrgeno en
mente del estado proteico visceral. 24 horas.
La prealbmina (protena transportadora de tiroxi-
na) es la protena de vida media ms breve: 48 horas. Balance de nitrgeno = N ingerido - N eliminado
Por este motivo, es la ms sensible como indicador nu-
tricional para los problemas agudos. La concentracin Con todos estos datos se puede determinar la compo-
normal en plasma es de 15 a 30 mg/100 ml. sicin corporal y cada uno de sus compartimentos.
La hemoglobina es una protena de fcil dosaje y (Cuadro Nro. 11).
constituye tambin un buen marcador nutricional. Sin
embargo, por estar ntimamente relacionada con el
transporte de hierro, puede modificarse sustancialmen- LA EVALUACIN GLOBAL SUBJETIVA
te en los estados de anemia. Sus valores normales son
entre 14,5 para el hombre y 14 para la mujer. En 1987 Detsky, Jeejeebhoy y col.8 describieron un
El balance nitrogenado es un mtodo que se utiliza mtodo simple que rene elementos de la anamnesis y
para determinar el aprovechamiento de la protena algunos del examen fsico, adjudicndole un valor a ca-
aportada al organismo. Consiste en cuantificar el in- da uno de manera de obtener un resultado que permite
greso proteico, ya sea con alimentos o bien a travs de clasificar a los pacientes en eunutridos, desnutridos mo-
alimentacin enteral o parenteral, a travs del nitrge- derados y severos.
no (N) que contienen, recordando que 1 g de nitrge- Los parmetros que se toman en cuenta son:
no est contenido en 6,25 g de protenas, y evaluar las
prdidas urinarias de nitrgeno. En el individuo nor-

cOmpartimentO prOteinas tOtal:13 Kg determinaciOnes


%
75 TEJIDO ADIPOSO(1600 Kcal) Suma de los pliegues tricipital
d
y subescapular
e
65 ESQuELETO, PIEL 6,3
p
e
ExTRACELuLAR
s
O
40 PROTEINAS PLASMATICAS 0,3 Albmina srica, transferrina,
prealbmina
c
Rto. linfocitario
O
r
VISCERAS 1,5
p
O
MuSCuLO ESQuELETICO Permetro braquial
r
MASA CELuLAR CORPORAL 4,5 Circunferencia muscular
a
del brazo
l
Indice creatinina-talla

Cuadro 11. Compartimientos corporales, composicin proteca y determinaciones.

8
I-124
A - INTERROGATORIO 4 -Edema sacro
5 -Ascitis
1 - Prdida de peso corporal
2 - Cambio en la ingesta alimentaria en relacin con la Como an no se encontr un solo parmetro que re-
habitual sulte suficiente para determinar estado nutricional, se
3 - Sntomas gastrointestinales que persisten por ms de elaboraron distintos ndices que renen dos o ms par-
2 semanas metros para mejorar la sensibilidad y especificidad, sim-
4 -Capacidad funcional plificando el anlisis.
5 -Enfermedad actual y su relacin con los requerimien- Uno de los ms utilizados es el Indice de pronstico
tos nutricionales nutricional, que evala el riesgo de complicaciones pos-
toperatorias de acuerdo al estado nutricional del pacien-
te26 basndose en 4 parmetros: albmina, transferrina,
B - EXMEN FSICO grosor del pliegue cutneo y pruebas de reactividad cu-
tnea. Se le asignan valores numricos a cada una de las
1 -Prdida de grasa subcutnea variaciones de cada parmetro y luego se suman para ob-
2 -Prdida de tono muscular tener una cifra, que es el valor del Indice para cada pa-
3 -Presencia de edemas en tobillos ciente.

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9
I-125
APOYO NUTRICIONAL EN CIRUGA

GRACIELA MARTHA SOIFER VELIA ALICIA LBBE


Jefa del Servicio de Nutricin del Hospital de Mdica de Planta del Servicio de Nutricin del
Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaondo Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos
(Bs. As. Argentina) Bonorino Udaondo (Bs. As. Argentina)
Docente de Nutricin. Facultad de Medicina de la Docente de Nutricin. Facultad de Medicina de la
UBA (Bs. As. Argentina) UBA (Bs. As. Argentina)
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Directora de la revista Actualizacin en Nutricin
Nutricin (SAN) (SAN).

GENERALIDADES Con esta lnea de pensamiento, se pondr en prctica


lo ms adecuado para cada caso individual.
El apoyo nutricional consiste en la implementacin de
medidas especiales para tratar la desnutricin en pacien-
tes con diversas patologas, o en evitar la desnutricin en ALIMENTACIN ENTERAL EN CIRUGA
pacientes en riesgo nutricional.
Estas medidas consisten en la aplicacin de una serie La alimentacin enteral (AE), definida como la infu-
de tcnicas escalonadas, de acuerdo con las necesidades sin de nutrientes directamente en el tubo digestivo,
de cada paciente, comenzando por una adecuacin de la constituye una de las alternativas propuestas para el apo-
alimentacin oral, o bien si ella no fuera posible o sufi- yo nutricional (AN) del paciente quirrgico.
ciente, en la utilizacin de vas de alimentacin alterna-
tivas: alimentacin por sonda (alimentacin enteral) o
a travs de catteres endovenosos (alimentacin paren-
teral).
Una vez decidida la implementacin de vas alternati-
vas para el ingreso de nutrientes, se debe evaluar cual de
ellas elegir. Para ello es til seguir el rbol de decisin
que se muestra en el Cuadro 2.

Cuadro 1.

SOIFER G y LBBE V- Apoyo nutricional en ciruga


Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-125, pg. 1-11. Cuadro 2. Algoritmo en la eleccin de la va de alimentacin.

1
I-125
FUNDAMENTOS DEL EMPLEO DE AE - Cclico: Durante un perodo determinado (habitual-
mente, nocturna)
- Va fisiolgica de administracin de nutrientes - Intermitente: Cada 3, 4 6 horas; fraccionamiento en
- Menores costos dosis a infundir durante media a 2 horas.
- Menores complicaciones - En bolo: En desuso
- Mayor facilidad para su implementacin
Si bien resulta obvio que el aporte de nutrientes en el 3. Segn el sistema de infusin
tubo digestivo, en contraposicin con la infusin de ca-
loras y nutrientes por va endovenosa, resulta un mto- - Por gravedad
do ms fisiolgico, conviene tener en cuenta cules se- - Con bomba de infusin
ran las consecuencias de la falta del estmulo intestinal
mediado por la presencia de nutrientes en su luz. (Cua- La eleccin de una u otra modalidad depender de:
dro 3)29 - Va de acceso
- Capacidad de vaciamiento gstrico
MODALIDADES DE AE - Tolerancia gastrointestinal
- Estado general del paciente.
1. Segn el tipo de va20 - Tipo de frmula administrada y requerimientos nutricionales
- Disponibilidad de sistemas de infusin (bombas infusoras)
- Intubacin no quirrgica: - Exclusividad o no del mtodo de AN
- Sonda nasogstrica
- Sonda nasoenteral COMPLICACIONES DE LA AE
(se descartan las sondas colocadas por va oral) A pesar que el nmero y la severidad de las complicacio-
- Intubacin quirrgica: nes de la AE son notoriamente inferiores a las re-gistradas
- Convencional por el uso de alimentacin parenteral, es conveniente te-
Gastrostoma nerlas en cuenta para intervenir precozmente (Cuadro 4)8
Yeyunostoma
- Percutnea AE EN EL PERIOPERATORIO
Con gua radiolgica Si partimos del concepto que la desnutricin (DN)
Con gua endoscpica preo-peratoria condiciona una mayor frecuencia de com-
Videoasistida plicaciones posoperatorias, el empleo de mtodos de apo-
yo nutricional constituye una alternativa razonable, sobre
2. Segn el mtodo de administracin todo para su aplicacin en las etapas previas a la interven-
cin.36-4-37-10-46Dos importantes estudios clnicos controla-
- Continuo: Durante las 24 horas; con tasa de infusin dos, aleatorizados y prospectivos (von Mayenfeld, 1992,
constante. Shukla, 1984) evaluaron de manera comparativa el uso
de AE y alimentacin oral ad libitum en el preoperato-

CONSECUENCIAS DE LA FALTA DE ESTMULO ALIMENTARIO DEL INTESTINO

del nmero de clulas y de altura de las vellosidades Malabsorcin


actividad de las enzimas presentes en el ribete en cepillo
Modificaciones de la flora intestinal (sobrecrecimiento bacteriano)
Prdida de la funcin de barrera intestinal (*) Traslocacin bacteriana
Alteracin en la inmunidad intestinal
(*)Barrera intestinal: mecanismo por el cual el tubo digestivo impide el ingreso de txicos o agentes infecciosos a la circulacin general (traslocacin bac-
teriana)
Su integridad depende de:
- Vitalidad enterocitaria, con preservacin de las uniones firmes intercelulares
- pH 4,5
- Produccin de sustancias que protegen la mucosa (mucina) o con efecto ltico o bacteriosttico (lactoferrina, lisozima, muramidasa)23-20
Cuadro 3. Consecuencia de la falla de estmulo alimentario en el intestino

2
I-125
rio. Se trataba de planes de AE con sonda nasogstrica morar entre 3 y 4 das para lograr un vaciamiento nor-
aplicados durante 10 das y la poblacin estudiada (212 mal, el colon puede carecer de motilidad adecuada du-
enfermos en total) corresponda mayoritariamente a en- rante 2 o 3 das y el duodeno, yeyuno e leon, suelen re-
fermos oncolgicos. cuperar su motilidad entre las 4 y 56 horas del posope-
La incidencia de complicaciones posoperatorias tendi ratorio.28
a ser menor en los enfermos que recibieron AE que en Si bien en muchos casos, se prefiere evitar la AE precoz
los del grupo control (12 versus 30%). No obstante, la en el yeyuno en casos en los que se han efectuado anasto-
AE en el preoperatorio puede ser compleja de realizar mosis del intestino delgado, Schroeder y colaboradores
debido a las dificultades en acceder a la va gastrointes- [JPEN 1991; 15 (4): 376-383] demostraron que la AE ye-
tinal (rechazo de la sonda por un nmero importante de yunal precoz era posible e incluso mejoraba la cicatrizacin
pacientes, riesgos del abordaje quirrgico por la necesi- de las heridas.
dad posterior de exponer el estmago para el tratamien- Las indicaciones de AE incluyen todas aquellas situacio-
to quirrgico de la afeccin de base, etc.).21-22 nes en las que un paciente no puede o no debe ingerir ali-
mentacin oral, o bien en presencia de diversas causas que
AE EN EL POSOPERATORIO provoquen una ingesta oral insuficiente (anorexia, por
En el posoperatorio de ciruga abdominal, el principal ejemplo), siempre y cuando cuente con un aparato diges-
obstculo al empleo de AE suele ser el leo posquirrgi- tivo funcionalmente apto.23-26-36
co, originado en la descarga simptica esplcnica y agra-
vado o acentuado por la gravedad del estado previo del En el terreno de la ciruga digestiva, las indicaciones
paciente y la magnitud del procedimiento empleado. de AE son:
No obstante, existen claros beneficios en la utilizacin
de esta va de alimentacin frente a la alimentacin pa- - Esofaguectomas
renteral (AP) (Cuadro 3)13-1 - Gastrectomas
Por otra parte, es menester recordar que la duracin - Fstulas digestivas con dbito controlable
del leo posoperatorio vara en funcin del segmento del - Resecciones intestinales extensas (como complemento
tubo digestivo. As, mientras que el estmago puede de- de la AP)

contenido alimentario)

Cuadro 4. Complicaciones de la alimentacin enteral.

3
I-125
- Pancreatectomas Los sndromes posgastrectoma condicionan prdidas de
- Trasplante heptico peso que pueden alcanzar hasta el 25-30% del peso habi-
tual, que altera la capacidad fsica funcional del individuo,
AE EN EL PACIENTE CON CIRUGA ESOFGICA retarda la aplicacin de tratamientos complementarios (Ej.:
quimioterapia complementaria o adyuvante) y altera la ca-
La ciruga esofgica comprende resecciones o deriva- lidad de vida del paciente. Por este motivo, sobre todo en
ciones para tratar la patologa oncolgica y miotomas las gastrectomas completas o ampliadas se debe implemen-
para la acalasia. Este tipo de intervenciones implica la tar la colocacin de una va de acceso de nutrientes al yeyu-
necesidad de llevar porciones del tubo digestivo hacia la no, ya sea a travs de una yeyunostoma convencional o por
parte cervical del esfago o interposiciones de colon o medio de la colocacin de una sonda yeyunal transgstrica.
yeyuno. Por este motivo, se trata de cirugas importan- Esta sonda, de doble luz, se coloca quirrgicamente y per-
tes, con anastomosis muchas veces dbiles, en pacientes mite la descompresin gstrica y la infusin simultnea de
con un EN habi-tualmente muy comprometido por las nutrientes en el yeyuno.34-39-33-7
afecciones de base. La alimentacin que llega directamente al yeyuno de-
Si bien algunos cirujanos tienden a ser optimistas respec- manda algunas consideraciones especiales. (Cuadro 6).
to de una rpida recuperacin de la alimentacin oral lue- En todos los casos, la aplicacin de AE infundida al ye-
go de la intervencin, es conveniente adoptar (sobre todo yuno no resulta un obstculo respecto de su realizacin,
en el caso de individuos con DN comprobada) una acti- sobre todo en instituciones o mbitos en los que se dis-
tud cautelosa y no olvidar que el logro de una alimenta- ponga de un equipo multidisciplinario de apoyo nutri-
cin oral completa y satisfactoria puede demorar cierto cional.29-23-20-26-7-30
tiempo. Para ello, es conveniente planificar la realizacin
de una yeyunostoma en el mismo acto quirrgico. La co- AE EN FSTULAS DIGESTIVAS
locacin de una va alimentaria en el yeyuno permite no s-
lo iniciar la AE precoz, sino que garantiza la llegada de nu- La DN en el paciente con fstulas digestivas puede, a
trientes y caloras aun en presencia de complicaciones (co- la vez, ser causa y/o consecuencia de la propia fstula.
mo exudados anastomticos) y permite un alta ms precoz Cualquiera sea el caso, se impone instituir un plan de
del paciente.19-6-9 apoyo nutricional a la brevedad.10-27
En el caso de las fstulas intestinales, la clasificacin en
AE EN LA CIRUGA GSTRICA fstulas de bajo dbito o de alto dbito resulta til para
la eleccin de la forma de AN.12-44-40
A diferencia del esfago, el estmago juega un rol central El empleo de AE en pacientes con fstulas intestinales de
en la digestin de los nutrientes. Por este motivo, la realiza- bajo dbito, que incluyen a las de intestino grueso y a las
cin de gastrectomas puede dar lugar a una amplia gama ileales que no superan los 200 ml de dbito diario, es una
de disfunciones gastrointestinales, conocidas como sndro- alternativa de AN que no debe dejarse de lado, sobre to-
mes posgrastrectoma o del estmago operado (Cuadro 5). do teniendo en cuenta que en muchos casos este tipo de

Cuadro 5. Manifestaciones clnicas del sndrome posgastrectoma

4
I-125
fstula sobrevienen en pacientes con patologas de base Fase 1: es el perodo inicial y comprende el evento qui-
(enfermedad de Crohn, lesiones quirrgicas, traumatis- rrgico y los trastornos spticos, de compromiso heptico
mos de bala, etc.) que condicionan un estado de DN o ca- y de control hidroelectroltico. En esta etapa y tras el lo-
rencias en quienes las padecen.24-31 En estos casos, la AE gro de la compensacin hemodinmica del paciente, es
podr ser empleada como un mtodo de aporte suple- indudable la importancia del inicio de la alimentacin pa-
mentario de nutrientes ya que la va oral no resulta facti- renteral, teniendo especial cuidado por la preservacin de
ble sin incrementos significativos de las prdidas hidroe- los accesos venosos. La necesidad del balance del aporte
lectrolticas. de agua y electrolitos resulta fundamental, sobre todo en
En el caso de las fstulas de alto dbito (estmago, duo- este primer perodo. A los 5 a 10 das del posoperatorio,
deno, yeyuno o leon proximal), el papel de la AE es sola- siempre y cuando no existan contraindicaciones, es con-
mente coadyuvante. En efecto, el objetivo de su empleo, veniente iniciar la infusin enteral de nutrientes, recu-
en forma cautelosa, con catteres o sondas colocados dis- rriendo a frmulas enterales semielementales y con selec-
talmente al sitio fistuloso, es el de mantener el trofismo cin de grasas. Este inicio temprano de la AE tiene por
intestinal, permitir la integridad de la barrera intestinal e principal finalidad iniciar prontamente la recuperacin
impedir la sepsis secundaria a traslocacin bacteriana. El del trofismo intestinal y favorecer precozmente la adapta-
seguimiento estricto de los dbitos fistulosos luego del ini- cin intestinal, dificultada si se demora la implementa-
cio de la AE sirve para el monitoreo de las progresiones o cin de la va enteral.
suspensiones del plan de AE, por lo cual no debe ser de- Fase 2: se caracteriza por la progresin de los fenme-
jado de lado en ningn momento. Algunos autores discu- nos de adaptacin intestinal y suele extenderse hasta el
ten los beneficios del empleo de frmulas suplementadas ao. Si bien la diarrea tiende a ceder, sobre todo si la re-
con glutamina y del agregado de pequeas cantidades de seccin intestinal no ha sido extrema, no deben descui-
fibra soluble, por sus efectos sobre la flora colnica. darse posibles disbalances hidroelectrolticos. Tambin
es importante el monitoreo de la funcin heptica. A pe-
AE EN EL SNDROME DEL INTESTINO CORTO sar que se logre el progreso con la AE, no debe suspen-
derse la alimentacin parenteral hasta no asegurar por
El sndrome del intestino corto (SIC) puede definirse va digestiva el aporte del total de los requerimientos nu-
como la DN grave secundaria a la reseccin intestinal tricionales.
extensa. En la consideracin del manejo nutricional de Fase 3: se puede extender hasta 3 aos. La adaptacin
estos pacientes debe tenerse en cuenta: intestinal se completa con incrementos de la superficie
a) La magnitud del intestino resecado. absortiva remanente, que puede llegar a aumentar hasta
b) La naturaleza de la reseccin (yeyunal, ileal, asocia- 4 veces la registrada al inicio del SIC.
da o no con reseccin colnica) La alimentacin oral, que se inicia cuando la AE est
c) Las condiciones del intestino remanente consolidada, va aumentando su importancia, pero debe
d) La edad y condiciones generales del paciente. seguir ciertas pautas: fraccionamiento, con porciones
Las 3 primeras son esenciales para el manejo hidrolectro- orales frecuentes y pequeas, baja o libre de lactosa, con
ltico y la capacidad adaptativa del intestino residual.29- 39-24- aporte controlado de fibra seleccionada, restringida en
31-25
alimentos ricos en oxalatos. Las caractersticas distintivas
En la evolucin del SIC, se describen 3 fases: del uso de AE en SIC incluyen:

Cuadro 6. Alimentacin enteral gstrica y yeyunal. Diferencias.

5
I-125
plias ya mencionadas, la colocacin de una va de ali-
- Inicio progresivo (no superar las 1.000 kcal/da) y el mentacin en el mismo procedimiento quirgico (ye-
volumen total de 1200 ml/da. requiere del uso de bom- yunostoma), que podr asegurar, gracias a la existen-
ba infusora. cia de frmulas predigeridas o semielementales, con
- Incrementos paulatinos, segn tolerancia y evolucin cidos grasos de cadena media y corta, y con suple-
de las deposiciones diarias, hasta llegar a las 2.000 - mentos vitamnicos y minerales, un ingreso nutricional
2.550 kcal/da. Esto suele acontecer entre los 20 y 30 adecuado hasta que el paciente pueda adaptarse y reci-
das. bir por va oral todos los nutrientes necesarios.2 En los
- Si se registra buena tolerancia, intentar reemplazar la casos en los que sobrevenga diabetes, la necesidad de
infusin continua por administracin cclica, para per- normalizar los niveles glucmicos es esencial no slo
mitir la introduccin de la alimentacin oral. para mejorar los resultados de la intervencin y preve-
- Frmula semielemental, bajas en fibra, con cidos nir las complicaciones, sino para asegurar un aprove-
grasos de cadena media y baja. chamiento ptimo de los nutrientes proporcionados.
Para ello, se requiere del uso de insulinoterapia, ya sea
AE EN PANCREATECTOMAS en foma de 1 2 dosis diarias de insulina de accin in-
termedia, o de insulina rpida o corriente, administra-
Aunque por las funciones que cumple el pncreas cual- da antes de cada comida. En la mayora de los casos,
quiera de las cirugas resectivas explicara por si misma, las los pacientes deben recibir la prescripcin de enzimas
alteraciones nutricionales de los pacientes a quienes se prac- digestivas.
tica esta intervencin, es la duodenopancreatectoma (ope-
racin de Whipple) la que mayor preturbacin ocasiona AE EN TRASPLANTE HEPTICO
(Cuadro 7).21-39-5
En efecto, la duodenopancreatectoma con preservacin Los pacientes con hepatopatas crnicas que se tornan
del ploro se vincula con menores manifestaciones diges- candidatos a trasplante hepatico suelen presentar alteracio-
tivas, lo que indirectamente ocasiona una menor repercu- nes del EN que predisponen a complicaciones en el poso-
sin nutricional. En el caso de la pancreatectoma total, la peratorio de este tipo de intervenciones.39-1-39
aparicin de diabetes mellitus de muy difcil control (dia- Ciertos estudios sealan que en la etapa posoperatoria
betes inestable) es casi la regla. de trasplantes hepticos se registrara un cuadro de hi-
Las consecuencias de la reseccin pancretica suelen permetabolismo (30-40% de incremento en el gasto
sumarse a un estado nutricional previamente alterado energtico basal), asociado a un importante estado hi-
por la enfermedad que llev a la intervencin (cncer percatablico, que se expresa45 por prdidas de N uri-
pancretico, pancreatitis crnica, etc.).29-18-32 Por lo tan- nario que superan incluso los 20 g/da. Esta situacin,
to, es recomendable, sobre todo en las resecciones am- que tiende a estabilizarse (prdida de N urinario= 14-

Cuadro 7. Pancreatectoma y funciones nutricionales.

6
I-125
16g/da) entre el cuarto y sexto da de la intervencin, OBJETIVOS
marca la importancia de proporcionar un adecuado in-
greso de protenas. La alimentacin parenteral deber mantener o recuperar
Es conveniente destacar adems, la presencia habitual el estado nutricional del enfermo mientras se mantenga la
de deficiencias de zinc y magnesio, entre otros micro- situacin patolgica que llev a su indicacin.38 Para ello
nutrientes. En el caso particular del magnesio, el em- deber cubrir las necesidades de caloras y protenas diarias
pleo de ciclosporina, acenta sus prdidas urinarias. como as tambin el aporte diario necesario de vitaminas y
Siempre que el tracto digestivo se conserve funcionan- minerales. Lo ideal sera poder aportar una mezcla de nu-
te, se recomienda el uso precoz de AE mediante sonda trientes en el torrente circulatorio lo ms parecida posible
nasogstrica o nasoyeyunal; de lo contrario, la alimen- a la que se obtiene luego de una comida habitual absorbi-
tacin parenteral tiene su lugar, una vez que las varia- da por el intestino.41-38
bles hemodinmicas se encuentran bajo control.

ALIMENTACIN PARENTERAL EN CIRUGIA TIPOS DE ALIMENTACIN PARENTERAL

Consiste en aportar los nutrientes directamente en el A - Alimentacin parenteral total: Cuando es la nica
torrente circulatorio, sin pasar por el aparato digestivo, a va de ingreso de los nutrientes.
travs de un catter insertado en una vena de abundan-
te flujo.1-37 Se utiliza alimentacin parenteral solamente B - Alimentacin parenteral complementaria: Se uti-
cuando el intestino est en insuficiencia intestinal ya sea liza como complemento de la via oral o enteral en
por un sndrome de intestino corto debido a reseccin aquellos pacientes que no alcanzan a cubrir sus re-
quirrgica, o bien por enfermedad severa de la mucosa querimientos nutricionales.
que impida la adecuada absorcin de los nutrientes. Por
lo tanto siempre que sea posible utilizar el aparato diges- C - Alimentacin parenteral cclica: Se administra du-
tivo para ingreso de nutrientes, debe obviarse la alimenta- rante una parte del da y luego se desconecta al pa-
cin parenteral.41,38 ciente de su alimentacin para que pueda cumplir
con obligaciones laborales o de actividades de la vi-
INDICACIONES da diaria. Se utiliza en pacientes dependientes de ali-
mentacin parenteral, por ejemplo en los que tienen
1 - Reseccin extensa de intestino delgado. grandes resecciones de intestino delgado o en la pseu-
2 - Perioperatorio de ciruga digestiva en pacientes des- do obstruccin intestinal.29-41-38
nutridos.
3 - Fstulas de alto dbito. VIAS DE ADMINISTRACIN DE NUTRIENTES
4 - Pancreatitis aguda severa.
5 - Reagudizacin severa de enfermedad inflamatoria intesti- - Va perifrica:
nal. Su utilidad es limitada. La osmolaridad tolerable por las
6 -Procesos obstructivos del intestino delgado. venas perifricas de pequeo flujo es de alrededor de 500
7 -Esofagitis custica. mOs por lo que solo pueden utilizarse soluciones de hi-
8 -Pseudo-obstruccin intestinal. dratos de carbono al 5% o al 10% y soluciones de ami-
9 -Cuando la alimentacin oral y/o enteral no alcanzan nocidos al 3 3,5% como mximo. Las emulsiones de
para cubrir los requerimientos nutricionales del pa- lpidos tienen una osmolaridad semejante a la del plasma
ciente. (Ej: grandes quemados) por lo que pueden utilizarse por va perifrica. Se deben
rotar los catteres cada 48 a 72 horas para evitar una fle-
La alimentacin parenteral perioperatoria debe limitarse bitis qumica.16
a los pacientes que presenten desnutricin severa41. Las si-
tuaciones de insuficiencia intestinal, patologa obstructiva - Va central:
del aparato digestivo, imposibilidad de acceso al aparato di- Para poder suministrar los nutrientes en la cantidad re-
gestivo o complicaciones posoperatorias como fstulas de al- querida, es necesario hacerlo a travs de una vena de
to dbito son indicacin de alimentacin parenteral posto- abundante flujo pues es necesario concentrar las solucio-
peratoria42 siempre que la alimentacin oral no se puede nes, en especial las de hidratos de carbono y las de ami-
reanudar antes de los 9 das de la ciruga, o en el posopera- nocidos y eso lleva a un incremento de la osmolaridad
torio inmediato si el paciente es un desnutrido previo43. que generara una flebitis qumica si se suministra por
No se ha podido demostrar fehacientemente las ventajas una vena superficial35
de apoyo nutricional parenteral en pacientes eunutridos41 Se punzan la vena subclavia o la yugular y se introdu-
7
I-125
NUTRIENTE TIPO DE SOLUCIN Gramo por envase CALORAS INGRESOS EGRESOS
de 500 ml FISIOLGICOS PATOLOGICOS
H de C Sol. Glucosada 25% 125 g 500 -Va oral -Diuresis -Diarrea
Sol. Glucosada 50% 250 g 1000 -Va Enteral -Prdidas imperceptibles -Vmitos
-Va Parenteral -Materia fecal -Drenajes
LPIDOS Emulsin al 10% 50 g 450 -Fstulas
Emulsin al 20% 100 g 900 -Fiebre
PROTENAS Aminocidos al 3,5% 17,5 g 70 - Segn ingesta calrica
Aminocidos al 5% 25 g 100
Aminocidos al 7% 35 g 140 Nios: 1,5 ml/Kcal
Aminocidos al 10% 50 g 200 Adultos: 1 ml/Kcal
Aminocidos al 11,5% 57,5 g 230
- Segn peso corporal
Cuadro 8. Alimentacin parenteral, nutrientes y caloras.
Nios
1 ao: 120 a 135 ml / Kg / da
2 aos: 115 a 125 ml / Kg / da
Sodio Potasio Magnesio Calcio Fsforo Cloro Acetato 4 aos: 100 a 110 ml / Kg / da
mEq / da 60-120 60-120 5-15 4,6-9,2 45-64 105-17570-150 6 aos: 90 a 100 ml / Kg / da

Cuadro 9. Alimentacin parenteral, nutrientes y caloras. Adultos


25 a 55 aos: 35 ml / Kg / da
56 a 65 aos: 30 ml / Kg / da
ce por ellas un catter. Estos catteres deben ser coloca- > 65 aos: 25 ml / Kg / da
dos con tcnica estril y tomando el mximo de recau-
dos higinicos posibles para que duren el tiempo que el Cuadro 10. Requerimientos diarios de agua
paciente necesitar el aporte nutricional sin riesgos de
infeccin endovascular por catter (sepsis por catter).
Es la va de eleccin cuando se planifica una parente- TIPO DE NUTRIENTES
ral para ms de diez das. La vena subclavia es la de
eleccin, a pesar de que su puncin puede traer com- Los macronutrientes (Cuadro 8), hidratos de carbono,
plicaciones. La yugular deja el catter muy cerca del ca- protenas y grasas, deben guardar ciertas relaciones entre
bello en ambos sexos y de la barba en el hombre, ade- s para lograr el mximo beneficio en su utilizacin. Por
ms de dificultar la movilidad normal de la cabeza. cada gramo de nitrgeno suministrado, contenido en
6,25 g de aminocidos, se deben infundir en forma si-
- De acceso perifrico pero con ubicacin central: multnea de 120 a 150 Kcal no proteicas.
Se hace colocando un cateter siliconado (PICC) pun-
zando una vena perifrica pero progresndolo hacia REQUERIMIENTOS DIARIOS DE ELECTROLITOS
una vena central, con control radiolgico y con la ayu-
da de una gua de alambre fina. Estos catteres tienen En la planificacin de una alimentacin parenteral se
dimetros a partir de los 3 French y pueden ser de sim- deben cubrir los requerimientos diarios de vitaminas
ple o doble lumen. Al ser centrales, pueden utilizarse con una solucin que pueda suministrarse por va endo-
para alimentacin parenteral total. Tienen una dura- venosa.
cin aproximada de 15 das y luego deben ser removi- Es importante tener en cuenta la cantidad de lquido
dos. que puede ser infundido por da para cada paciente da-
do, ya que los nutrientes se aportan en un medio acuo-
- Catteres centrales de duracin prolongada: so.
Son los que se utilizan para alimentacin cclica domi-
ciliaria, ya que pueden ser ocluidos durante un tiempo
prolongado teniendo la precaucin de heparinizarlos REQUERIMIENTOS DE AGUA
con 3 ml de una solucin que contenga 50 U de hepa-
rina por ml. Son dispositivos semi implantables del tipo - Por mtodo de balance
Hickman o Broviac que tienen un manguito de Dacron
sujetador, de 1 cm de longitud que permite la fijacin al En base a estos datos se planifica una alimentacin co-
tejido celular subcutneo y disminuye el riesgo de infec- menzando por definir la cantidad diaria de lquido a in-
cin. Estos catteres son de silicona y se colocan por fundir y la cantidad de caloras y protenas diarias a su-
puncin en la vena subclavia, pero luego se tunelizan a ministrar. De acuerdo a ello, se seleccionan las solucio-
travs del celular subcutneo saliendo al exterior en un nes segn su concentracin.
sitio distante del de la puncin venosa.16
8
I-125
COMPLICACIONES Las causas de esta complicacin pueden ser:

- Tcnicas - Contaminacin en el sitio de la venopuncin


- Infecciosas - Obtencin de muestras de sangre por el catter de ali-
- Metablicas mentacin
- Del aparato digestivo - Administracin de medicamentos en dicha va central
- Determinacin de presin venosa central
COMPLICACIONES TCNICAS - Conexiones con guas externas
- Uso de soluciones contaminadas
Se producen durante la colocacin de la va central rela- - Manipulacin descuidada de la va al cambiar los fras-
cionndose con la habilidad del operador y con el estado cos o bolsas 3 en 1.
nutricional del paciente (la desnutricin incrementa el
riesgo): La utilizacin de catteres semiimplantables tipo
Hickman o Broviac tunelizados, disminuyen el riesgo de
- Neumotrax, hemotrax e hidrotrax complicaciones infecciosas.
- Lesiones arteriales y venosas
- Embolias (gaseosas, pulmonares) COMPLICACIONES METABLICAS35
- Enfisema subcutneo
- Trombosis de la vena subclavia o de vena cava superior Cuando la nica va de alimentacin es la parenteral,
- Perforacin o tamponamiento cardaco es responsabilidad del que la indica suministrar todos los
- Lesin del plexo braquial macro y micro nutrientes que el paciente requiere, evi-
tando los cuadros de carencias que se han descrito, co-
COMPLICACIONES INFECCIOSAS mo hipofosfatemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hi-
po o hiperpotasemia, hipo o hipernatremia, etc.
Son las ms frecuentes en nuestro medio y se relacionan Una de las complicaciones ms frecuentes es la hiper-
con la asepsia y cuidado del catter16-11. Se pueden presen- glucemia en pacientes previamente diabticos o no. Los
tar: manifestaciones ms comunes pueden verse en Cuadro 11.
- Septicemia (bacteriana o mictica)
- Tromboflebitis
- Miocarditis
- Osteomielitis

POR EXCESO POR DFICIT


H de Carbono -Hiperglucemia -Hipoglucemia
-Deshidratacin hiperosmolar
-Cetoacidosis
-Diuresis osmtica

Protenas -Desequilibrio en los niveles -Hipoalbuminemia


sricos de aminocidos
-Hiperamoniemia e hiperazoemia

Grasas -Hiperlipidemia -Deficiencia de cidos grasos


-Esteatosis heptica esenciales

Minerales y vitaminas -Hiperfosfatemia -Hipofosfatemia


-Hipercalcemia -Hipocalcemia
-Hipernatremia -Hiponatremia
-Hiperpotasemia -Hipopotasemia
-Hipervitaminosis (vitaminas -Hipomagnesemia
liposolubles) -Carencia de oligoelementos
(Zn, Cu, Mn, Se, Cr)
-Anemias (cido flico, vit.B12, Fe)
-Hipovitaminosis

Cuadro 11. Complicaciones en la alimentacin parenteral por exceso o defecto en sus componentes.

9
I-125
COMPLICACIONES DEL APARATO de grasas (no se deben superar 1,5 g por Kg / da) y que
DIGESTIVO se suministren solo los cidos grasos de cadena larga.
En la evolucin en el tiempo, se puede producir una es-
A - Alteraciones del tubo: teato-hepatitis y fibrosis que puede llevar a la cirrosis, si el
hgado es afectado por alguna noxa medicamentosa o vi-
La falta de nutrientes en el lumen intestinal genera dis- ral.
funciones de la barrera intestinal constituida por la se- La colestasis se debe principalmente a la estasis biliar por
crecin de mucina y por la IgA Se produce adems una falta del estmulo de los alimentos en el lumen intestinal
hipotrofia o atrofia de las vellosidades de la mucosa in- en los pacientes con alimentacin parenteral prolongada.
testinal y disminuye la motilidad intestinal. Cuando la La solucin es poder suministrar nutrientes por va en-
alimentacin parenteral es exclusiva, a los pocos das co- teral, an en pequeas cantidades, para lograr un efecto
mienzan a producirse estas alteraciones. trfico y estimulante. Generalmente aparece despus de
La dismotilidad lleva a un sobrecrecimiento bacteria- la tercera semana de alimentacin parenteral y se mani-
no y el aumento de la permeabilidad y la alteracin de fiesta por elevacin de la fosfatasa alcalina.
la barrera pueden permitir la traslocacin bacteriana.
La colecistitis acalculosa se produce en pacientes con
B - Alteraciones del hgado y la va biliar alimentacin parenteral prolongada y reseccin del ileon
terminal, por ejemplo en la enfermedad de Crohn o en las
La esteatosis heptica puede producirse a los pocos resecciones amplias de delgado que involucren el ileon ter-
das de iniciada la alimentacin parenteral. No trae sin- minal. Se debera a un dficit en el pool de sales biliares y
tomatologa clnica y se detecta por una elevacin de las tambin a la falta de estmulo contrctil por ausencia de
transaminasas y de la fosfatasa por 2 o por 3. Las causas nutrientes en el intestino.
pueden ser un exceso en el aporte de glucosa o bien del

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11
I-126
Hemorragia digestiva
Fernando Galindo
Director de Carrera y Profesor de Ciruga
Gastroenterolgica en la Universidad Catlica
Argentina, Bs. As.

Introduccin La cantidad mnima de sangre perdida para que haya


melena es 50 cm3. aunque puede llegar a 100 cm3. para
Los tres hechos principales que han modificado sus- que se exteriorice22.
tancialmente el diagnstico y tratamiento de las hemo- Melena. Las materias fecales son negras o alquitra-
rragias digestivas son: nadas, frecuentemente mal olientes, fruto de la degra-
1) El mejor conocimiento de la fisiopatologa del dacin de la hemoglobina en hematina y la accin de la
shock hipovolmico que contribuy a mejorar el trata- flora microbiana entrica. Su origen esta por encima del
miento y prevenir las complicaciones como la acidosis y colon izquierdo, siendo frecuentemente su origen gas-
las fallas multiorgnicas. troduodenal. Una vez detenida, la melena puede persistir
2) La endoscopa diagnstica constituy un gran varios das dependiendo de la velocidad del trnsito di-
adelanto y su empleo es de primera eleccin. Los recur- gestivo.
sos tcnicos existentes permiten examinar todo el tubo Enterorragia. Indica una hemorragia de origen intes-
digestivo. digestivo en casos necesarios. tinal sin especificar su lugar de origen.
3) Tratamientos menos invasivos por va endosc- Hematoquezia. Es una deposicin con sangre pura,
pica o por embolizacin arterial han mejorado conside- roja, con o sin cogulos, con o sin materia fecal. La pre-
rablemente la posibilidad de detener la hemorragia. sencia de cogulos indica cierto retardo en la evacuacin.
Generalmente se trata de hemorragias del colon distal
La necesidad del tratamiento quirrgico ha disminui- y recto. Cuando tienen un origen ms alto indican una
do considerablemente (alrededor del 10% de los casos) aceleracin del trnsito.
y es un verdadero desafo para el cirujano el tratamiento Proctorraga. Es sangre rutilante, roja, no mezclada
de enfermos que no anduvieron con tratamiento mdico con materias fecales. La mayor parte de las veces obser-
debido al mal estado general, multitransfundidos, o con vada con la defecacin o al asearse el paciente. La exis-
indicacin tarda de ciruga, en donde se debe evaluar y tencia de cogulos indica cierto retardo en la ampolla
adecuar el tratamiento, para lograr disminuir la morbili- rectal.
dad y mortalidad. Sangre oculta. Sangre en materia fecal no detectable
En este captulo trataremos: A) las hemorragias diges- macroscpicamente siendo necesaria su investigacin
tivas en general, B) las hemorragias digestivas altas y C) por el laboratorio. (Vase su importancia en la Pesquisa del
las hemorragias digestivas bajas. cncer colorectal T III, 329).
Hemorragia visible. La que se exterioriza por prdi-
das de sangre por va oral (hematemesis) o por va rectal
A) Hemorragias digestivas (melena, hematoquexia, proctorragia). Lo contrapuesto
en general es hemorragia digestiva oculta.
Hemorragia digestiva oculta. La que se sospecha
Definiciones por la anemia y o sangre oculta en materias fecales, sin
sintomatologa local de su causa. Obliga a un estudio sis-
Hematemesis. Prdida de sangre con el vmito. In- temtico de preferencia endoscpico alto y en la negati-
dica una hemorragia digestiva alta (esfago, estmago, vidad una colonofibroscopa. Las causas ms frecuentes
duodeno y primeras asas de yeyuno). con falta de sintomatologa o escasa se encuentran en es-
tmago (sobre todo en techo) o en colon derecho (ciego).
El estudio del intestino delgado puede ser necesario ante
GALINDO F; Hemorragia digestiva. la negatividad de encontrar patologas ms frecuentes.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; I-126, pg. 1-19.

1
I-126
Clasificacin de la hemorragia da entre 20 y 30 por minuto y la diuresis algo disminuida
digestiva (20 a 30 ml/hora). Paciente ansioso y con mareo al pasar
a la posicin ortosttica.
Se pueden clasificar segn el sitio de origen, segn la
visibilidad y la cuanta de la hemorragia.
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
a) Segn el sitio de origen PERDIDA DE
SANGRE (cc) Hasta 750 750 A 1500 1500 a 2000 Ms de 2000
Pueden ser altas o bajas. PORCENTAJE DE
VOLEMIA < 15 15 a 30 30 a 40 > 40
Hemorragia digestiva alta. Es la producida desde FREC. CARDIACA
la faringe hasta el ngulo duodenoyeyunal (o de Treitz). (minuto) < 100 > 100 > 120 > 140
Hay tendencia a considerar como hemorragia alta la ori- AMPLITUD
ginada en las primeras asas de yeyuno que llegan al alcan- DEL PULSO Normal Disminuida Disminuida Marcadamente
ce del fibroscopa superior. La hemorragia superior alta disminuida
es de alrededor de 5 veces ms frecuente que la baja53. El TENSIN ARTERIAL Normal Normal Disminuida Disminuida
origen gastroduodenal es el ms frecuente. RELLENO CAPILAR Normal Lento Lento Ausente
Hemorragia digestiva baja. Son las producidos des- FREC. RESPIRATORIA
de el ngulo duodenoyeuyunal hasta el ano. La rectosig- (min) Normal 20 a 30 > 30 > 35
moideoscopa y la colonoscopa son los recursos diag- DIURESIS (ml/h) Normal 20 a 30 > 20 Oliguria franca
nsticos ms tiles. ESTADO MENTAL Normal Ansioso Ansioso Confuso
y confuso o en coma
b) Segn la visibilidad de la causa
Cuadro Nro. 1. Clasificacin de las hemorragias di-
Puede ser visible u oculta. gestivas segn la cuanta de la prdida

Hemorragia visible. Son hemorragias que se exte- Grado III o grave. La prdida es del 30 a 40% de
riorizan por hematemesis, melena, o hematoquexia y el la volemia (1500 a 2000cc.). El paciente est ansioso o
origen es descubierto por exmenes de rutina. confuso, en decbito, con palidez de piel y mucosas, y
Hemorragia oculta. Son generalmente hemorragias aumento de la frecuencia respiratoria (>a 30 /minuto).
de poca magnitud, donde los mtodos de rutina son ne- La frecuencia cardaca aumentada (> a 120 X minuto),
gativos. Frecuentemente la causa est en lesiones de in- presin arterial disminuida (Cada de 40 mm. Hg. o ms
testino delgado. Tambin se consideran como ocultas las de su presin normal o menos de 100 mm. Hg.), taqui-
que no son evidentes para el paciente y o el mdico, sino figmia con pulso de amplitud disminuda. El relleno ca-
por exmenes de laboratorio. pilar es lento.
Grado IV o masiva. La prdida es mayor al 40% de
c) Segn la cuanta de la hemorragia la volemia (> a 2000cc.). El paciente est confuso o en
coma. Hay palidez de piel y mucosas y hasta cianosis. La
Se clasifican en exsanguinante o masiva, grave, mo- frecuencia cardaca es mayor a 140 por minuto. El pulso
derada y leve. Se sigue la clasificacin de la American es filiforme y taquifgmico. El relleno capilar de la piel
College of Surgeons (1994). est ausente. La presin arterial muy disminuida siendo
Grado I o leve. La prdida de sangre es menor al 15% difcil establecer la diastlica. La oliguria es franca.
(hasta 750 cc.) de la volemia. No hay cambios hemodi-
nmicos o son mnimos. El pulso y la presin sangunea Aspectos clnicos
normal. De no continuar la prdida estos pacientes se
equilibran con la ingesta lquida oral o la administracin Los pasos a seguir en un paciente con hemorragia di-
de 500 ml. de solucin salina isotnica.. gestiva son:
Grado II o moderada- La prdida de la volemia est 1ro.) Evaluacin inicial del paciente y poner en mar-
entre 15 a 30% (750 a 1500 cc.). Esto trae repercusin cha la reanimacin hemodinmica.
hemodinmica, aumento de la frecuencia cardaca (> 100 2do.) Establecer el origen del sangrado
X minuto), con pulso de amplitud disminuida y la pre- 3ro.) Detener la hemorragia activa si es posible
sin arterial por mecanismos compensadores est den- 4to) Tratar el trastorno causal
tro de cifras normales. Frecuencia respiratoria aumenta- 5to) Prevenir la recurrencia de la hemorragia.

2
I-126
Antecedentes, sntomas y signos Es importante el examen de lo eliminado por hemate-
mesis y melena. Cuando la cantidad de hematemesis es
La anamnesis y examen fsico permiten en la mayor grande valorar la prdida. Tener presente que cuando es
parte de los casos valorar la magnitud de la hemorragia y pequea puede ser debido a que la sangre puede seguir
la causa de la misma. al peristaltismo normal. La sangre roja brillante general-
La edad tiene importancia porque guarda, frecuente- mente es una hemorragia activa por varices o lesin de
mente, relacin con la causa. Los antecedentes de una un vaso. Si es como borra de caf seala que la sangre
cirrosis, de lcera gastroduodenal o de otras enferme- ha permanecido cierto tiempo y no se tratara de una
dades condicionantes de hemorragia, la ingesta de anti- hemorragia activa.
coagulantes o antiagregantes como la ingesta de AINES, La evacuacin intestinal tambin deben observarse. Si
o de vmitos previos a la hemorragia, hablan a favor de la materia fecal es marrn es improbable que se trate de
una hemorragia alta y la posibilidad, en este ltimo caso, una hemorragia digestiva grave. La presencia de sangre
de un desgarro de Mallory-Weiss. Los antecedentes de roja u oscura o de melena indica una hemorragia impor-
enfermedades inflamatorias del colon, divertculos, ha- tante. En caso de hematemesis con sangre, como borra
blan de una hemorragia baja. Antecedentes quirrgicos de caf, y que no se exterioriza macroscpicamente en
llevan a pensar en otras posibilidades, ej. fstula aortico- materias fecales (puede haber sangre oculta) indica que
mesentrica en ciruga de la aorta. la hemorragia no es grave.
Se deber interrogar si hubo hematemesis y la cuan- La inspeccin del ano y el tacto rectal deben formar
ta de la misma. El dolor abdominal puede observarse y parte del primer examen, ya que puede mostrar una he-
orientar el diagnstico como ocurre en lceras ppticas, morragia cuando se carece de otros datos y a diagnosti-
isquemia mesentrica o colnica. En caso de prdida de car lesiones sangrantes de la zona.
sangre por va anal ver si se trata de una melena, he-
matoquexia o una proctorragia. La sangre roja, no mez- Conducta mdica ante la hemorragia digestiva
clada con materias fecales y sin cogulos, generalmente
se deben a hemorroides pero stas raramente dan lugar El mdico debe tratar los trastornos hemodinmicos
a una hemorragia grave. Las modificaciones del hbito provocados por la prdida sangunea, hacer el diagnosti-
intestinal hablan de un probable origen colnico y la dis- co causal, detener la hemorragia y tratar su causa y si es
minucin del peso corporal de una neoplasia. posible prevenir su recurrencia.
El primer paso es clasificar, sin prdida de tiempo y
Examen fsico con los elementos clnicos a su alcance si la hemorragia
es leve, moderada, grave o masiva. Estas dos ltimas re-
El examen fsico nos permite valorar en principio la quieren la reposicin de la volemia con soluciones con
cuanta de la hemorragia y aportar datos que contribu- cristaloides mientras se tipifica el grupo sanguneo y se
yen al diagnstico causal. repone la sangre. Los pacientes con hemorragia grave o
La posicin del paciente es importante. En hemorra- masiva deben ser atendidos en unidades de cuidados in-
gia leve el paciente puede estar de pie, en la moderada tensivos. Para mejorar el diagnstico y seguimiento de la
estar en decbito pero al pasar a la posicin de sentado teraputica es conveniente el control de la diuresis, de la
o de pie, est mareado, mientras que en las hemorragias presin venosa central, monitoreo de la funcin cardiaca
graves el decbito es obligado. Sumado a la frecuencia y respiratoria, mientras se efectan anlisis de laborato-
del pulso y de la respiracin, cada de la presin arterial, rio de rutina incluyendo hematocrito, recuento de glbu-
se tendr una evaluacin rpida para comenzar con las los, plaquetas, hemoglobina y estudio de la coagulacin.
medidas de reanimacin. Debe tenerse presente que siempre existe la posibilidad
La palidez de piel y mucosas, como as tambin el re- que requiera ciruga.
lleno capilar a la compresin digital tambin sirven para La correccin de las condiciones hemodinmicas,
valorar la hemorragia. Este es inexistente en la hemorra- dentro de valores aceptables con la vida, es prioritario
gia masiva y lenta en las formas graves. al diagnstico lesional. No obstante, hay casos desespe-
La presencia de telangiectasias en labios y mucosas rantes, afortunadamente menos frecuentes por el avance
sugiere la enfermedad de Osler-Weber-Rendu.. La mela- de la teraputica endoscpica, de hemorragias masivas
nosis cutnea o de mucosas puede orientar el diagnsti- en que los pacientes deben ser perfundidos por varias
co de Sndrome de Peutz-Jeghers. Signos de enfermedad vas y ser tratados de urgencia por el cirujano segn el
heptica, como ascitis, hepatoesplenomegalia. Existen- diagnstico probable que se tenga.
cia de masas abdominales que hagan pensar en una neo- El diagnstico de la lesin se hace en base a los an-
plasia. tecedentes clnicos y los estudios por imgenes. Es

3
I-126
conveniente clasificarlas en alta o baja. La existencia Hemorragia digestiva
de hematemesis o sangre obtenida por medio de una grave
sonda nasogstrica hablan de hemorragia alta. La eso-
fagogastroduodenoscopa establecer una lesin causal Evaluacin. Reanimacin
o descarta una lesin esfagogastroduodenal. En una
hemorragia de origen no precisado siempre es aconseja- Endoscopa alta
aspiracin nasogstrica
ble comenzar por la endoscopa alta dejando la colonofi-
broscopa en segundo trmino. + -
Tratamiento Colonoscopa
endoscpico
o embolizacin
LABORATORIO Diagnstica Negativa No realizable
+ -
Contina Ciruga Trat. ade- Cuanta Istopos
Son importantes el hemograma incluyendo el hema- trat. mdico cuado hemorragia o arteriografa
tocrito y determinacin de hemoglobina, plaquetas y o ciruga
diferida
pruebas de coagulacin (Tiempo de coagulacin, san-
limitada No limi- + -
gra, protrombina, KPTT, recuento de plaquetas y otras tada

segn los antecedentes). Estas pruebas sirven para eva- Trat. Criterio
luar la hemorragia y el tratamiento, siempre unidas al cri- Estudio
intestino
adecuado de urgencia

terio clnico. delgado Lapatoma

Hematocrito. Cuando la hemorragia es reciente dis- diagnstica


y teraputica
minuye la volemia pero el hematocrito no se modifica,
recin cuando pasan lquidos del medio intersticial se Cuadro Nro. 2
Algoritmo general en hemorragias digestivas.
observa una disminucin que guarda relacin con la san- Cuadro Nro. 2. Algoritmo general en hemorragias
gre perdida. Esto se evidencia 24 a 72 horas despus. El digestivas.
control del hematocrito siempre es til para el evaluar el
seguimiento y repuesta al tratamiento.
Hemoglobina. Su descenso guarda relacin con la Tratamiento
anemia y es til su determinacin para conocer la evolu-
cin y tratamiento de la hemorragia. No se recomienda Aqu solo trataremos sobre la reanimacin para
transfusiones con hemoglobina superior a 10 g/dl. pero mantener el equilibrio hemodinmico y conceptos ge-
s cuando es inferior a 7 g/dl.58-92. La indicacin final de nerales del tratamiento de la lesin. El diagnstico y
transfusin de sangre ser el resultado de una evaluacin tratamiento de las lesiones especficas causales se tratan
clnica. ms adelante.
Los pacientes que vienen con una anemia crnica an- Reanimacin. Los pacientes con hemorragia grave
terior, aparte de una Hemoglobina baja, pueden tener el e inestables hemodinamicamente deben ser tratados en
volumen corpuscular medio disminuido lo que sumado una Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Es importante la
a una ferritina baja, habla del dficit de hierro. introduccin de 1 2 catteres endovenosos y la admi-
Grupo sanguneo AB0 y Factor Rh. Necesario en nistracin inmediata de soluciones coloidales (Solucin
caso de administrarse sangre o glbulos rojos. fisiolgica o Ringer). La administracin de oxgeno con
Nitrgeno ureico. El pasaje de sangre al intestino, mscara o cnula nasal es til hasta que se logra equili-
por la accin de las bacterias, da lugar a la produccin brar al paciente.
de urea que al ser absorbida aumentado los niveles en La administracin de inhibidores de la bomba de pro-
sangre. Este aumento no se correlaciona con la creati- tones es til en hemorragias digestivas altas sobre todo
nina srica12. por lceras y otras que tambin se ven afectadas con ph
Ionograma. Necesario por los cambios que pueda bajos, dosis de 40 a 80 mg/dia (omeprazol) contribuyen
haber (por vmitos, diarreas, etc.) y efectuar las correc- a mantener el ph >6.
ciones necesarias. El control evolutivo se efecta valorando varios par-
Pruebas de funcin heptica y de coagulacin. metros: monitoreo de la diuresis para lo que se coloc
Especialmente en pacientes con antecedentes de hepato- sonda vesical en las formas graves; controlar la presin
patas y o hipertensin portal. venosa central sobre todo en pacientes con enfermedad
cardiovascular; monitoreo de la funcin cardaca y de la
oxigenacin perifrica.
Las transfusiones de sangre tienen ventajas y desven-

4
I-126
tajas por lo que su indicacin requiere un anlisis clnico sonal entrenado y equipos adecuados de radiologa, no
del caso, su evolucin y de los anlisis de laboratorio. siempre disponibles en tiempo y forma. En general los
En sujetos jvenes puede mantenerse un hematocri- resultados publicados logran la hemostasia en alrededor
to de 20 a 25% mientras en edad avanzada se requiere del 80%, el resangrado en el 20% y baja mortalidad (84) .
mantener el hematocrito ms elevado (= >30%). En No puede dejar de desconocerse que la embolizacin en
pacientes con hipertensin portal no es conveniente pa- rganos huecos como el colon e intestino delgado puede
sar de 27 a 28%. Los valores de hemoglobina tambin dar lugar a necrosis y perforacin por lo que se prefiere
son tiles de tener en cuenta. No es recomendable trans- ir a la reseccin quirrgica.
fusiones de sangre cuando la Hb es superior a 10g/dl.
pero s, cuando el valor es inferior a 7 g/dl. En general
se prefiere la administracin de glbulos rojos reser- Indicaciones del tratamiento
vndose la sangre entera en pacientes con hemorragia quirrgico
muy importante. Es tambin de utilidad la evaluacin de
otros factores, si la hemorragia continua o no, la edad Una cuarta parte de los pacientes continan con he-
del paciente dado que los mayores toleran peor la ane- morragia o resangran requiriendo tratamiento quirrgi-
mia, las enfermedades agregadas y sobretodo el estado co. Entre un 5 a 10% de los pacientes que llegan a la
cardiovascular previo. ciruga no tienen un diagnostico preciso por tratarse de
La administracin de plasma fresco y o plaquetas est hemorragias masivas que obligan a una teraputica rpi-
indicado en pacientes con problemas de la coagulacin. da quirrgica.
Los que han recibido varias unidades (10) de glbulos Los cirujanos debemos tratar que los pacientes que
rojos tambin requieren la administracin de plasma.(> lleguen a ciruga antes que hayan entrado en la irrever-
3000ml). sibilidad del shock hipovolmico, a veces con acidosis y
El objetivo es lograr una buena perfusin perifrica, politransfundidos, lo que hace que la morbilidad y mor-
una PVC entre 5-12 ml de agua, diuresis > 0,5 ml/kg/h talidad mdica se transfieran a la ciruga.
(30 ml/h), presin arterial sistlica > 100 mmHg y fre- El criterio clnico es importante en la indicacin del
cuencia cardaca < 100 latidos por minuto. El control tratamiento quirrgico. No hay criterios absolutos a
evolutivo de todas estas variables son las que permiten seguir pero s guas para indicar la ciruga teniendo en
saber si el tratamiento es satisfactorio o no. Si la hemo- cuenta la magnitud de la hemorragia, su persistencia o el
rragia continua y las medidas de sostn hemodinmica resangrado, la lesin causal, condiciones del paciente y
son insuficientes resulta mas perentorio encarar conco- los medios con que se cuenta.
mitantemente el tratamiento de la lesin sangrante.
Criterios para la indicacin del tratamiento quirrgico:
Tratamiento no quirrgico de la lesin san- - Hemorragia activa que no puede ser detenida y re-
grante. Hay consenso que primero debe encararse el quiere 4 unidades o ms de sangre en 24 horas.
tratamiento mdico de la lesin sangrante y el quirrgico - Hemorragia que pese al tratamiento mdico requiere
queda reservado ante la imposibilidad o fracaso de me- una reposicin de 2 unidades de sangre por da durante
didas mininvasivas. 4 o ms das.
La endoscopa no slo es la base del diagnstico sino - El fracaso de la endoscopa y o embolizacin de de-
tambin es de primera eleccin en el tratamiento. Los tener una hemorragia activa ya sea vaso sangrante o en
medios empleados pueden considerarse en tres grupos: napa.
a) Inyectables que contribuyen a provocar vasoconstric- - El fracaso de un segundo intento por endoscopa de
cin, esclerosis y hemostasia; localmente como la epi- detener la hemorragia.
nefrina, alcohol, etanolamina, polidacanol, trombina, - El resangrado que indica que la lesin vuelve a san-
fibrina; b) agentes trmicos como la electrocoagulacin grar en un paciente en que las medidas de tratamiento no
mono y bipolar, la coagulacin con argn plasma, lser; fueron satisfactorias y que tiene una gran probabilidad
c) medios mecnicos como los hemoclips, sutura, liga- del fracaso de un nuevo tratamiento mdico.
dura de bandas o endoloop. - Los pacientes ancianos soportan peor la hipovole-
La embolizacin arterial requiere que la cateterizacin mia, tienen mayor incidencia de sangrado y el retardo
de un vaso afluente a la lesin sangrante inyectando ge- del tratamiento quirrgico incrementa la morbilidad y
latinas reabsorvibles, de espirales mecnicos (coils) o mortalidad.
cianocrilato. Se recurre a este procedimiento cuando la - Escasez de sangre para transfundir, para evitar una
endoscopa teraputica ha fracasado o no est indicada mayor prdida que no pueda ser compensada.
como ocurre en los rganos macizos. Requiere de per- - Hay otras condiciones particulares que dependen

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I-126
de la patologa que son tratadas en este captulo, en los colectoma derecho, como algunas veces las lesiones se
apartados dedicados a temas especiales. extienden ms a la derecha se agrega en la reseccin una
mayor extensin de colon transverso. Cuando el pacien-
Tratamiento quirrgico en general del paciente te tiene la sospecha de ectasias y de divertculos en colon
con hemorragia digestiva izquierdo da mayor seguridad efectuar una colectoma
total.
La ciruga por laparotoma sigue siendo la va ms
empleada. La laparoscopa es empleada en algunos ser- Factores pronsticos
vicios en la exploracin abdominal de hemorragias sin
diagnstico (como las de origen en intestino delgado), La posibilidad de resangrado y las condiciones f-
siendo til en el tratamiento de algunos tumores o diver- sicas del paciente son los factores ms importantes
tculo de Meckel4. en el pronstico. El resangrado se produce en alre-
Es necesario contar con existencia de sangre para una dedor del 20% de los pacientes, de los cuales el 50%
reposicin adecuada, la colaboracin de un endoscopista responden a un nuevo tratamiento endoscpico y un
en caso necesario, y tener los elementos apropiados para 10% continan sangrando. Hay factores que pueden
hacer una enteroscopa intraoperatoria si fuera necesaria. ser evaluados clnicamente, pero hay otros que se des-
El control del anestesista es importante como la atencin prenden de la endoscopa y de la evaluacin hemodi-
postoperatoria en una Unidad de Cuidados Intensivos. nmica.
La incisin mediana, por su rapidez y posibilidad de Edad. Los pacientes mayores de 60 65 aos en
explorar todo el abdomen, es la ms utilizada. shock, generalmente tienen un requerimiento transfu-
La inspeccin y palpacin pueden poner de manifies- sional importante, la repuesta al tratamiento es menor y
to la existencia de sangre en colon y o intestino delgado mayor posibilidad de resangrado15.
y reconocer lesiones tumores. Vase exploracin quirrgica Sangrado activo. Constatado por la clnica y o en-
intestino delgado (II-265) y colon (III-335). Siempre es con- doscopa. Sangre roja rutilante por sonda nasogstrica.
veniente la exploracin total por la existencia de lesiones Por endoscopa en casos de vaso sangrando (IA de Fo-
mltiples. rrest) o en napa (IB).
Hay lesiones que escapan a la palpacin por ser pe- Enfermedades concomitantes. Las hemorragias
queas y o blandas como algunos plipos o hemangio- que se producen en un paciente internado por otra
mas. En estos casos es til recurrir a la transiluminacin patologa, son ms graves que en pacientes sin otra
que permite ver la red vascular y se destacan las malfor- enfermedad previa. La concomitancia de otras patolo-
maciones vasculares. gas ensombrece el pronstico como ser padecimien-
La enteroscopa es otro recurso. Esta puede realizarse tos renales, hepticos, insuficiencia coronaria, coagu-
segn las posibilidades con el pasaje por va natural de lopatas, etc.
un enteroscopio ayudado por el cirujano, o bien recurrir Caractersticas de la patologa causal. Estas son
a una enteroscopa efectuada por una enterostoma. En consideradas en los captulos respectivos. Daremos
caso de no contar con endoscopios puede realizarse con algunos ejemplos. La lcera duodenal en el borde in-
el tubo de un rectosigmoideoscopio rgido. Si bien la en- terno generalmente es penetrante en pncreas con
doscopa con doble baln ha permitido el diagnstico vaso sangrante, tienen peor pronstico que los ubi-
preoperatorio de lesiones de intestino delgado, quedan cados hacia el borde externo. Las lceras gstricas de
lesiones que debe diagnosticar el cirujano, por no con- curvatura menor alta tienen peor pronstico que las
tar los medios diagnsticos y o la urgencia de tratar la ubicadas en cuerpo y antro89. Las vrices de estmago
causa46. sangrantes tienen peor pronstico que las de esfago
El tratamiento quirrgico en general es la reseccin por la dificultad de lograr una compresin hemost-
de la lesin sangrante los criterios clsicos para lesiones tica y son ms difciles de tratar por va endoscpica.
benignas o malignas.
Hay algunos casos especiales como las hemorragias,
generalmente en gerontes, con hemorragia presumible- B) Hemorragia digestiva alta
mente por ectasias vasculares con o sin divertculos en
colon izquierdo. La gravedad de la hemorragia y la im- La hemorragia digestiva alta se exterioriza por hemate-
posibilidad de tener un diagnostico preciso obligan al mesis y o melena, y en raras ocasiones por hematoquezia
cirujano a tomar una decisin a ciegas. (5%), razn esta que puede hacer pensar en hemorragia
Si se sospecha ectasias vasculares, que son mas fre- baja y apoya la necesidad de incluir en un algoritmo de
cuentes en colon derecho, estara indicado una hemi- estudio el examen digestivo alto.

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Causas de hemorragia digestiva alta Causas de hemorragias altas

Las causas mas frecuentes son: la lcera pptica gas- lcera gastroduodenal (Vase tambin captulo II-209)
troduodenal, las varices esofagogstricas y las lesiones La lcera gastroduodenal era la primera causa de he-
agudas de la mucosa gstrica. Luego hay numerosas cau- morragia, antes del advenimiento de los bloqueantes de
sas que ninguna supera el 5% de los casos. Hay un cierto la secrecin cida, pero sigue siendo una causa importan-
nmero de casos de hemorragia digestiva alta en que no te conjuntamente con las lesiones agudas de la mucosa.
se llega al diagnstico (indeterminadas), siendo la causa La clasificacin de Forrest27-28 es til porque tiene co-
mas frecuente que la endoscopa fue hecha tardamente rrelacin con la teraputica y la posibilidad de resangra-
y las lesiones agudas dejaron de sangrar. dro. Se establecen 3 grupos: I, II y III.

Frecuencia Tipo de lesin


Tipo s/. Forrest Caracterstica Recurrencia Tratamiento Conducta
lcera gastroduodenal de lcera hemorrgica quirrgico
La ms frecuente Vrices esofgicas I) Activa
Lesiones agudas de la mucosa gstrica I A vaso sangrante 52% 50% Unidad de
(Gastritis erosiva) terapia y
Sndrome de Mallory-Weis I B o en napa hemostasia
lcera de Dieulafoy II) Reciente
II A vaso visible 41% 33% Control
Duodenitis erosiva Internacin
Esofagitis pptica II B con cogulo 20% 10% corta
Poco frecuentes Gastropata hipertensiva portal
Plipos II C mancha blanca 7% No Alta ms
Lesiones vasculares (ectasias vasculares, pigmentaria pronta
Enfermedad de Osler-Weber-Rendu, III) Sin estigmas fondo o 1% No Puede ser
hemangiomas) de sangrado limpio dado de alta
Neoplasias reciente

Fstula aorticomesentrica Cuadro Nro. 4. Clasificacin de Forrest diagnstica y


Causas raras De origen hepatobiliar (hemobilia) pronstica de la lcera gastroduodenal.
De origen pancretico
En el grupo I la hemorragia es activa y si bien la po-
Cuadro Nro. 3. Causas de hemorragia digestiva alta. sibilidad de tratamiento endoscpico es factible tienen
un ndice de resangrado elevado y de necesidad de trata-
Endoscopa miento quirrgico. La hemorragia activa puede ser de un
La endoscopa es el procedimiento ms til para el vaso sangrante (IA) o en napa (IB). Deben ser atendidos
diagnstico, tratamiento y pronstico de las hemorragias en una Unidad de Cuidados Intensivos y si se efecta
digestivas altas. Es importante que el endoscopista este tratamiento mdico deben estar internado varios das (=
equipado para poder tratar la lesin (videoendoscopio o> 5 das) por la gran posibilidad de resangrado.
teraputico), evitando un nuevo estudio y mejorando el En el grupo II tenemos tres posibilidades: IIA con
pronstico. vaso visible. IIB con cogulo y IIC con mancha blan-
El estudio debe efectuarse en cuanto el paciente ha ca pigmentaria. La existencia de un vaso visible tambin
sido reanimado y si esto no se logra porque la hemorra- puede realizarse en forma ms precisa con ecodopler. Si
gia es activa, de gran magnitud, o con alteraciones del el estudio es negativo el peligro de hemorragia es menor.
estado mental, se realizar la endoscopa previo lavado La hemostasia con tratamiento mdico en IIA se obtuvo
del estmago con una sonda de calibre adecuado para en el 58% y en el IIB en el 92%. (Blasco Carnero). La
extraer cogulos y se tomarn las precauciones sobre las internacin de estos pacientes es ms corta que en el
vas respiratorias, siendo en estos casos graves, necesaria grupo I (alrededor de 3 das).
la intubacin. Los pacientes del grupo III que no tienen estigmas
La teraputica especfica depende de las lesiones, se- de hemorragia reciente sern tratados por su lcera sin
rn tratadas ms adelante y en los respectivos captulos necesidad de internacin.
del tratado. La necesidad de tratamiento quirrgico ha disminudo

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considerablemente, y solo un 10% lo requieren. Tiene paa de vrices esofagogstricas. Provoca un estado de
como finalidad primera el control de la hemorragia y si congestionamiento (no gastritis) y sangrado que puede
est indicado y las condiciones del paciente son acepta- ser desde moderado a grave. El diagnstico se hace en
bles, tratar la patologa. Hay tendencia general a ser con- base a los antecedentes de cirrosis y por la endoscopa.
servadores, haciendo la hemostasia directa de la lcera Esta muestra enrojecimiento superficial sobre todo en
sangrante y solo tratar la enfermedad en los pacientes los extremos de los pliegues, moteado rojo fino de la
con lceras crnicas y condiciones favorables. mucosa y el aspecto de un mosaico de puntos rojos
La hemostasia directa en lceras duodenales se efecta (aspecto piel de vbora). Histolgicamente se observan
a travs de piloroplastia y de gastrotoma en las gstricas. venas dilatadas y tortuosas e irregulares en la mucosa y
El tratamiento quirrgico de la lcera gastroduodneal submucosa.
consiste en vagotoma generalmente troncular o super- El principal diagnstico diferencial es con la ectasia
selectiva. La asociacin con una gastroenteroanastomo- vascular gstrica (estmago en sanda) con la que tiene
sis es aconsejable en la troncular y ms cuando se tiene muchos aspectos semejantes, siendo la diferencia ms
una estrechez duodenal. La gastrectoma distal se efecta importante la hipertensin portal asociada67.
cada vez menos. El tratamiento de la hemorragia hipertensiva es la re-
La mortalidad de la ciruga por ulcera gastroduodenal duccin de la presin venosa portal mediante la adminis-
sangrante postratameinto endoscpico (22%) se mantie- tracin de propanolol, pero en los casos graves se debe
ne elevada, alrededor del 12% ya que se trata de pacien- recurrir al TIPS o a la descompresin quirrgica de la
tes graves89. presin venosa portal. La reduccin de la secrecin cida
contribuye, pero es insuficiente.
Lesiones agudas de la mucosa gstrica. Erosiones. Lesiones semejantes a las observadas en estmago se
han descripto en intestino delgado y colon, pero rara vez
Las erosiones gstricas provocan hemorragias y una son causa de una hemorragia importante.
de las causas ms frecuente es la ingesta de AINE, le Las lceras gastroduodenales son ms frecuentes
sigue la ingesta de alcohol y condiciones de stress en pa- en el cirrtico que en la poblacin general y deben tener-
cientes graves. La denominacin de gastritis hemorr- se en cuenta, porque puede ser la causa de una hemorra-
gica es muy usada pero resulta incorrecta en la mayor gia grave y no las vrices, y deben ser tratadas como tales.
parte de los casos, porque no hay un verdadero proce-
so inflamatorio. La mucosa con las erosiones es la capa
comprometida y la submucosa y sus vasos generalmente Sndrome de Mallory-Weis
no estn afectados. La mayor parte de las hemorragias
gstricas por erosiones responden al tratamiento mdi- Se trata de una lesin traumtica penetrante longitudi-
co. La teraputica endoscpica es infructuosa, dado el nal del esfago inferior producida por el aumento sbito
nmero de erosiones y slo puede tener xito en erosio- de la presin abdominal, habitualmente producidos por
nes aisladas. En un nmero muy reducido, la hemorragia vmitos. Nauseas, vmitos no hemticos, reflujo gas-
es incontrolable y se requiere de tratamiento quirrgico troesofgico pueden preceder a vmitos mas intensos
resectivo. que producen el sndrome. Se considera como causa de
hemorragia entre el 0,5 al 17% segn diferentes series,
Hemorragia en los cirrticos siendo ms frecuente en varones6-34-66.
La hemorragia puede ser una hematemesis limitada
Los cirrticos pueden sangrar por tres causas: vrices (80 a 90%), y en pocos casos puede llegar a ser impor-
esofgicas y o gstricas, gastropata hemorrgica hiper- tante con melena y repercusin hemodinmica. La recu-
tensiva y lcera gastroduodenal. rrencia hemorrgica es menor al 5%6. Afecta la regin
Las hemorragias por vrices esofagogstricas son tra- de la unin esofagogstrica afectando al estmago y, con
tadas en el captulo IV-433 y IV-435, a los que remitimos menor frecuencia, el esfago.
al lector. Afortunadamente el tratamiento mdico logra El diagnstico presuntivo se efecta con los antece-
detener la hemorragia y los casos que requieren shunt dentes y se confirma con la endoscopa. Los hallazgos
portosistmico intraheptico transyugular (TIPS) o ciru- pueden ir desde la observacin de una laceracin limpia,
ga descompresiva portal han disminudo considerable- a desgarros con hemostasia reciente o mostrar sangrado
mente (Ver Algoritmo de tratamiento IV-435) activo o vaso visible. Esta permite hacer procedimien-
La gastropata hemorrgica hipertensiva portal. tos para detener la hemorragia, como la inyeccin de
Es una alteracin de la microcirculacin en la pared gs- epinefrina o la electrocoagulacin. Tambin se utiliza
trica debida a la hipertensin portal, por lo que se acom- el tratamiento angiogrfico con infusin intraarterial de

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vasopresina o embolizacin, siendo exitoso en un por- los hemangiomas y la telangiectasia hereditaria o enfer-
centaje importante de casos (11). Rara vez requieren de medad de Osler-Weber-Rendu.
tratamiento quirrgico.
Hemangiomas. Vase los captulos de tumores benignos de
esfago (I-180), estmago (II-220) e intestino delgado (II-261).
lcera o lesin de Dieulafoy Los hemangiomas como causa de hemorragia digestiva
alta son poco frecuentes. El diagnstico de tumor se es-
Es causa de hemorragia digestiva alta en el 1-4,5% tablece por endoscopa y la sospecha de un hemangioma
pero es mayor si se consideran los pacientes mayores contraindica la biopsia. El tratamiento es la reseccin
de 65 aos (10%)95-61. Se describe esta lesin como ori- quirrgica. En algunos casos se logra detener la hemo-
ginada en un vaso arterial de calibre importante, muy rragia por embolizacin arterial.
superficial, comprimiendo la mucosa cuya erosin lleva
a la hemorragia. Generalmente es una lcera pequea Ectasia vascular. Clnicamente se destacan la ectasia
con la mucosa restante bastante conservada.25 . Estas vascular del antro (watermelon stomach) y las ectasias
lesiones pueden localizarse en cualquier parte del trac- vasculares formaciones angiodisplsicas semejantes a las
to digestivo pero en estmago son ms frecuentes en observados tambin en intestino.
cuerpo y parte alta, aunque tambin pueden encontrar- La ectasia vascular del antro, es conocido tambin
se en duodeno y esfago distal95. En intestino delgado como estmago de sanda (watermelon stomach), deno-
y colon es infrecuente2-44. La hemorragia generalmen- minacin dada por Jabbari38 por el aspecto de estras
te es masiva y recurrente. La endoscopa contribuye al congestivas rojas presentes en el antro gstrico en for-
diagnstico pero puede ser tambin negativa. La ecoen- ma radiada, desde el orificio pilrico. Estas estras pue-
doscopa puede ser til su empleo en hemorragias de den ser sobreelevadas planas o mixtas, pero las lesiones
origen desconocido y puede mostrar el vaso arterial pueden adoptar otros aspectos. Tambin podra tomar
superficial en la zona afectada. El tratamiento local por el techo gstrico. La patogenia se desconoce85. No tiene
va endoscpica logra el control de la hemorragia (es- tratamiento especfico. Por el aspecto se confunde con
cleroterapia, electrocoagulacin, etc.) y la colocacin de la gastropata hipertensiva pero la descompresin portal
bandas en casos recurrente95-60-44. Algunos casos se han no la mejora43 .Debe ser sospechada en pacientes con
tratado con embolizacin por arteriografa. Por ltimo edad mediana y mujeres anmicos de edad avanzada con
resta el tratamiento quirrgico en alrededor del 10% de gastritis crnica y aclorhdrica. Se debe biopsiar el antro
los casos61-95. gstrico, ante la duda.
El tratamiento depende de la magnitud de la hemorra-
gia. El tratamiento mdico se limita a la administracin
Esofagitis de hierro por la frecuente anemia crnica y puede ser
conservador en casos de hemorragias leves68. Para dete-
La esofagitis pptica secundaria a reflujo gastroeso- ner la hemorragia el tratamiento de eleccin es el lser
fgico no tratada puede llegar a producir ulceraciones o el heat probe, pero si no se dispone de ellos puede
y lesiones de la mucosa que sangran. La mayor parte de utilizarse la electrocoagulacin monopolar o la esclero-
las hemorragias de este origen se autolimitan ayudadas sis. En la primera sesin no siempre se logra parar la
por el tratamiento mdico. El diagnstico se ve facilitado hemorragia pero al menos disminuirla, completndose
porque el paciente viene con un padecimiento de acidez, el tratamiento con otras sesiones. Tambin es utilizada la
pirosis, dolor retroesternal, a veces disfagia y manifes- crioterapia endoscpica en varias sesiones con intervalos
taciones de reflujo gastroesofgico. El diagnstico se de 3 a 6 semanas ante el fracaso de otros tratamientos14.
efecta por endoscopa. El tratamiento de esta lesin es La ciruga (5 al 10%)es el ltimo recurso a aplicar en
dar inhibidores en dosis suficiente de la bomba de proto- las hemorragias graves que no responden al tratamiento
nes (omeprazol) y sustancias que actan protegiendo la mdico consistiendo en una gastrectoma distal (antrec-
mucosa local como el sucralfato. Las lesiones sangrantes toma)21-68-71.
pueden ser tratadas por endoscopa (inyeccin de escle- Lesiones de ectasia vascular semejantes a las ob-
rosantes, electrocoagulacin, argon). servadas en colon en pacientes aosos y como causa
de hemorragia oculta pueden encontrarse en intesti-
no delgado, pero con mucha menor frecuencia que
Lesiones vasculares en estmago y duodeno. Estas lesiones se dan en su-
jetos con insuficiencia renal, cirrosis, esclerodermia,
Dentro de este grupo tenemos las ectasias vasculares, colagenopata. El 13% de las hemorragias en pacien-

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tes con insuficiencia renal (creatinina > 2mg./dl.) re- C) Hemorragia digestiva baja
conocen este origen12. El tratamiento de las lesiones
por va endoscpica es semejante al que se realiza en Antecedentes clnicos
colon (Vase ms adelante, hemorragia digestiva baja).
Edad y causas de hemorragia digestiva baja79-49-51.
Hemangiomas. Generalmente son hemangiomas La causa ms frecuente de hemorragia baja son las he-
cavernosos ubicados en la submucosa y que el en- morroides pero generalmente son leves.
doscopista puede llegar a reconocer por su saliencia
y color rojo-azul. La ulceracin de la mucosa lleva Invaginacin intestinal
a la hemorragia. El tratamiento puede ser por va Divertculo de Meckel
endoscpica para provocar la esclerosis del heman- Enfermedades inflamatorias
gioma, pero en general se prefiere el tratamiento qui- (Colitis)
rrgico. Nios Plipos juveniles
Duplicacin intestinal
Telangiectasia hereditaria o Enfermedad de Os- Malformaciones vasculares
ler-Weber-Rendu. Es una enfermedad autosmica do-
minante caracterizada por numerosas telangiectasias que Divertculo de Meckel
se observan en piel y mucosas, y malformaciones arte- Plipos colorectales
riovenosas viscerales (cerebro, pulmn, hgado y gastro- Adolescentes Enfermedades inflamatorias
intestinal)77 . Cuando esta afectado el tubo digestivo las (colitis ulcerosa)
lesiones se observan en boca y en faringe. El tratamiento Enterocolitis infecciosa
endoscpico puede detener una hemorragia activa, pero Malformaciones vasculares
dada la multiplicidad de lesiones el resangrado es fre-
cuente. Enfermedad diverticular de colon
Enfermedades inflamatorias
Divertculos gastroduodenales. Rara vez son cau- (Crohn, colitis ulcerosa)
sa de hemorragia digestiva y presentan dificultades en Adultos Cncer colorectal
el diagnstico y tratamiento. Onozato y colab.64 sobre 7 Patologa orificial
casos lograron detener la hemorragia endoscpicamen- Plipos de colon y recto
te en 6 utilizando diversos procedimientos: hemoclips, Angiodisplasia
solucin hipertnica, epinefrina y esclerosantes como
el polidacanol. n solo caso en que se realiz emboliza- Enfermedad diverticular de colon
cin intraarterial fue sometido a una reseccin quirr- Ancianos (>65 aos) Isquemia intestinal
gica. Angiodisplasia
Cncer colorectal
Tratamiento
Enterocolitis severa de cualquier
La reanimacin del paciente hemorrgico ya ha sido Cualquier edad origen
tratada como as tambin el tratamiento de la lesin Discrasias sanguneas
sangrante para detener la hemorragia y prevenir el re-
sangrado. Slo se pondr nfasis en el papel importante Cuadro Nro. 5. Causas de hemorragia digestiva baja
de la endoscopa en el tratamiento y que ha reducido la en distintas edades.
necesidad de tratamiento quirrgico en la urgencia. No
se concibe hoy un servicio que atienda hemorragias di- Las hemorragias graves que se observan en lactantes, las
gestivas altas sin endoscopa y personal entrenado en el ms frecuentes, se deben a invaginacin intestinal acompa-
tratamiento. ada de obstruccin intestinal, las diarreas infecciosas acom-
Los tratamientos con esclerosantes estn ms al alcan- paadas de fiebre y leucocitosis y el divertculo de Meckel.
ce de muchos servicios. En el Hospital de Gastroente- En la segunda infancia se debe pensar en plipos juveniles, y
rologa se logr detener la hemorragia en el 80% con en las angiodisplasias del intestino delgado. En adolescentes
20% de resangrado de los que se detuvo en un nuevo tenemos las enfermedades inflamatorias del intestino, los
tratamiento en el 50% de los casos. plipos y el divertculo de Meckel. En los ancianos la causa
ms frecuente de hemorragia grave son los divertculos, co-
litis isqumica y las ectasias vasculares del colon.

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Estudio del paciente En los pacientes con hemorragia digestiva baja grave
la colonoscopa es el mejor medio de diagnstico, per-
El estudio comienza con la anamnesis y el examen f- mite encarar el tratamiento e incluso realizar un prons-
sico. tico40-33. Se recomienda realizar el estudio en las primeras
La anamnesis puede inducir a pensar en hemorragia horas o dentro de las 24 horas40-75-32. Los inconvenientes
digestiva baja, al mostrar cambios del hbito intestinal, derivados de tener que mantener el paciente hemodin-
dolores periumbilicales o en el marco colnico, sangre micamente en valores aceptables y la preparacin defici-
roja o hematoquezia, mucosidades, etc. taria del colon hacen que los resultados sean inferiores
La sangre puede acompaar a deposiciones diarreicas, a los habituales y las cifras de efectividad varen mucho
dentro de un cuadro infeccioso o inflamatorio y en estos segn los autores (30 a 92%)49.
casos debe pensarse en diarreas bacteriana o parasitaria, Cuando la endoscopa es negativa o su resultado no
colitis seudomembranosa, en infantes y nios enteroco- fue satisfactorio o no puede realizarse por la imposibili-
litis necrotizante, alergia a la protena de la leche de vaca, dad de preparar el colon, la pregunta que sigue en pie es
sndrome hemoltico urmico y enfermedad inflamato- saber cul es el lugar del sangrado. El mtodo de elec-
ria intestinal. cin es la arteriografa que ser til si hay un sangrado
El examen fsico puede detectar lesiones groseras activo (Vase ms adelante) La centellografa con istopos
como tumores, hepatomegalia, esplenomegalia, forma- marcados, solo disponible en lugares muy especializa-
ciones aneurismticas o ascitis. Distensin y dolor abdo- dos, tambin puede ser til para sealar el sitio de san-
minal como manifestacin de un cuadro de subobstruc- grado o en la sospecha de un divertculo de Meckel. Las
cin o de obstruccin intestinal. hemorragias importantes del intestino delgado pueden
La anamnesis y el examen fsico pueden orientar so- detectarse por estos mtodos siempre que tengan un
bre el lugar de la hemorragia y la metodologa a seguir. flujo mnimo de prdida sangunea. Las hemorragias de
A continuacin se dan los lineamientos a seguir en menor cuanta u oscuras son indicacin de la videocma-
caso de hemorragia digestiva baja de causa a precisar. ra y o la enteroscopa de doble baln.
Hay consenso general en que el primer paso es descartar
una hemorragia digestiva alta, por la endoscopa alta o al
menos con la colocacin de una sonda nasogstrica para Mtodos de estudio
aspiracin y observar que no hay sangre. Esto es necesario
dado la mayor frecuencia de las hemorragias altas y que hay Mientras que en las hemorragias alta la endoscopa es
alrededor de un 10% de hemorragias que en principio son el principal medio diagnostico en las bajas la endoscopa
consideradas como bajas y resultan que su origen es alto. sigue siendo importante pero la imposibilidad de con-
El examen proctolgico forma parte del examen fsi- tar con un colon limpio y que algunas hemorragias se
co del paciente y su utilidad guarda relacin con la ex- originan en intestino delgado obligan a emplear otros
periencia del operador73-49-51. Comprende el tacto rectal, medios.
la anoscopa y una rectosigmoideoscopa, que en los pa-
cientes graves deber ser hecha en la cama del paciente. Endoscopa
El tacto rectal permite certificar por el contenido rectal
que se acarrea con el dedo la presencia de sangre roja o El examen endoscpico comprende la anoscopa, la
de materia fecal melnica. rectosigmoideoscopa y la colonoscopa.
Se prosigue con la endoscopa. La rectosigmoideosco- Anoscopa y rectosigmoideoscopa. La mayor fre-
pa es utilizada por la mayor disponibilidad, pudiendo ser cuencia de lesiones en la parte terminal del colon y la
con instrumento rgido o de preferencia flexible. disponibilidad de estos procedimiento, hacen que deban
Si el estudio es negativo, resulta tambin til al ciru- emplearse de inicio. La rectosigmoideoscopa requiere
jano porque sabr que ese segmento debe preservarse. de la paciencia y habilidad del mdico para lavar y aspi-
Se proseguir el estudio mediante colonoscopa, cuya rar el contenido parar ver las lesiones diagnosticarlas y
utilidad depender de la preparacin del colon y condi- segn el caso realizar el tratamiento, que al menos si es
ciones del paciente (Vase ms adelante: colonoscopa) posible, ser efectuar la hemostasia. Se puede ver como
Los pacientes con hemorragia leve o detenida, hemo- causa de hemorragia: hemorroides, fisuras sangrantes,
dinmicamente estables, lo que ocurre en la mayor par- plipos o tumores rectosigmoideos, lesiones inflamato-
te de los casos (90%) permite efectuar colonoscopa en rias sangrantes como la colitis ulcerativa, etc. El incon-
forma electiva, con el colon preparado y los resultados veniente ms importante de la rectosigmoideoscopa es
son los habituales y superiores a los obtenidos en pacien- que el estudio est limitado a la parte terminal del intes-
tes con hemorragia grave. tino grueso (25 cm.)

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Colonoscopa. La colonoscopa es el mtodo diag- tipo Holter, que posteriormente son analizadas. Re-
nstico de primera eleccin, en la hemorragia digestiva quiere como preparacin previa que el paciente est tres
baja. Las ventajas estn dadas por la alta frecuencia de das antes con una dieta pobre en residuos y 24 horas que
diagnsticos, la posibilidad de inferir un pronstico y tome una solucin laxante (preferentemente fosforada)
que muchas lesiones pueden ser tratadas o al menos lo- para tener el intestino limpio. Un ayuno de 12 horas es
grar la hemostasia. Las limitaciones del mtodo se deben conveniente antes de ingerir la cpsula. El registrador
a una mala limpieza del colon, hemorragia cuantiosa y que acompaa a la cpsula se lo mantiene 7 a 8 horas. A
falta de experiencia del operador. las 24-48 es expulsada por ano.
La posibilidad de arribar al diagnstico supera el 90% En caso que se sospeche obstruccin es recomenda-
siempre que el intestino est limpio y la hemorragia no ble una cpsula especial reabsorbible que en 48 horas se
sea tan intensa que interfiera la visin. De ah que en he- deshace y elimina sin molestias (Teknon). La retencin
morragias graves y la imposibilidad de una buena prepa- de la capsula es una complicacin observada en un bajo
racin del colon las cifras de positividad sean inferiores porcentaje, inferior al 1%83.
y muy variables segn distintos autores (30 al 80%)49. Saurin y colab.80 comparan este estudio con video
Los mejores resultados se obtienen en las hemorragias push enteroscopa en la exploracin del intestino delga-
no graves y en aquellas en donde se detuvo espontnea- do, siendo la sensibilidad de la cpsula endoscpica del
mente. 92% y del push enteroscopio del 48% y la especificidad
La preparacin del colon es fundamental para una del 80% y 69% respectivamente. En un estudio de 1949
buena visin, pero no siempre es fcil lograrla en en- casos de hemorragias oscuras en un estudio Australia-
fermos con hemorragia grave. Hay quienes utilizan el no83 detectaron el 71% de lesiones: angioectasias en el
polietilenglicol40 o enemas pequeas en recto, que pro- 56%, lesiones inflamatorias o ulceradas en el 30% y tu-
vocan un efecto catrtico75, como as tambin enemas mor en el 14%.
de limpieza. Pero estas pueden incrementar la lesin y el
mdico debe evaluar la importancia de este estudio, en Enteroscopa preoperatoria
relacin al posible diagnstico y al tratamiento. Por ej. si
al enfermo se le efectu una rectosigmoideoscopa que La principal indicacin es cuando se sospecha hemo-
muestra una colitis ulcerativa sangrante se puede diferir rragia del intestino delgado y la endoscopa superior y
la colonoscopa y encarar el tratamiento; en un geronte colonoscopa fueron negativas20-35. Se puede realizar con
con hemorragia grave considerada como baja, con un el endoscopio comn o con el enteroscopio de doble
estudio proctolgico bajo normal y colon mal prepa- baln.
rado posiblemente una arteriografa (ver ms adelante)
sea mas til para el diagnstico; en pacientes que tienen a) Enteroscopa con endoscopio standard
una hemorragia baja muy importante la colonoscopa da Se realiza con el endoscopio standard, pero ms largo
poco rdito y debe pensarse tambin en la arteriografa73. (200 a 300 cm.) o bien se ha empleado el colonoscopio.
La colonoscopa permite, cuando su realizacin es sa- Se debe sobrepasar el ngulo de Treitz y progresar en
tisfactoria, ubicar el sitio y la causa de la hemorragia. La el yeyuno proximal (40 a 150 cm.) siendo ste un factor
hemostasia se puede lograr con la infiltracin local de limitante por la formacin de loop que impiden la pro-
solucin de epinefrina o electrocoagulacin. gresin.
Pese a las limitaciones que pueda tener la colonosco-
pa en enfermos graves y las dificultades en la prepara- b) Enteroscopa con doble baln
cin del colon, es el mtodo que cuenta con mayor acep- La enteroscopa de doble baln fue diseado en Ja-
tacin como seguro y efectivo y su empleo temprano, en pn por Hironori Yamamoto94, en 1998 e introducido
hemorragias graves, contribuye a disminuir los pacientes al mercado en el ao 2004. Este instrumento permite en
que requieren ciruga de urgencia. forma escalonada visualizar zonas del intestino delgado
que eran inaccesibles. La posibilidad del empleo de este
Cpsula endoscpica instrumento en casos especiales para estmago, colon
y modificaciones del tubo digestivo quirrgicas (Bilro-
Las indicaciones ms importantes son la hemorragia th II, Y de Roux) han hecho preferir la designacin de
de causa no diagnosticada por endoscopa alta ni por la Endoscopa de doble baln a la original y limitativa de
fibrocolonoscopa, y en el seguimiento de enfermedades Enteroscopa87.
inflamatorias del intestino delgado. El instrumento consta de un tubo flexible, con un
Sus dimensiones son reducidas (26 x 11 mm.) lo que baln en el extremo y un segundo baln por encima y
hace fcil su deglucin. Graba imgenes en registrador a cierta distancia del anterior colocado en la punta de

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otro sobretubo. Inflando y desinflando estos balones se mite realizar un diagnstico topogrfico. Se considera
logra movimientos de pulsin-traccin que permiten la que debe haber un flujo de prdida sangunea de 0,5 a 1
progresin del aparato imitando los movimientos peris- mm3./minuto como mnimo para ser detectado, siendo
tlticos. ms sensible que la angiografa90-52. Los istopos utiliza-
El intestino delgado puede ser explorado por la boca dos son el Tecnecio 99 (Tc99) y en mucho menor pro-
(forma descendente), con lo que se logra ver sobre todo porcin el Indio 111.
el yeyuno y en menor proporcin el ileon; por va tran- La centellografa radioisotpica al igual que la arte-
sanal (forma retrgrada) introducindose por la vlvula riografa son mtodos de segunda eleccin, se recurre
ileocecal se puede observar mejor el intestino termi- a ellos cuando no se tiene diagnostico y la endoscopa
nal. El promedio de insercin por va oral es para Ell fue negativa o no pudo ser realizada. En la prctica la
y colab.23 de 200cm. (+-70) y para Mnkemller59 180 eleccin depende de la disponibilidad, del personal en-
cm. con un rango que va de 5 a 650 cm., Di Caro20 254 trenado que se tenga, inclinndose hacia la arteriografa
+-174 cm. Por va anal la visualizacin retrgrada del en pacientes en malas condiciones por la posibilidad de
ileon es de 130 cm (+-80) para Ell y colab.23, Di Caro20 detener la hemorragia por embolizacin.
180 +-150 cm. La visualizacin de todo el intestino del- La administracin del Tc 99 puede ser como un co-
gado, no siempre necesaria en la prctica, se logra entre loide en el plasma (la forma ms frecuente) o marcando
en un 7 a 40%59 y cuando la intencin es observar todo los glbulos rojos. Cuando la administracin es como
el intestino es superior llegando al 86% de los casos94. un coloide en plasma su permanencia en la circulacin
La indicacin principal de este mtodo de estudio es corta (alrededor de 20 minutos) perdindose hacia in-
son las hemorragias digestivas, presuntamente medianas testino detectndose el lugar de la hemorragia y por la
cuando los estudios ms corrientes no han demostrado captacin en el sistema retculo endotelial principalmen-
lesiones causales. Son las hemorragias ocultas que pue- te del hgado y bazo.
den darse con sangrado manifiesto o no. La alternativa La positividad de la centellografa con Tc99 para de-
de diagnosticar y tratar las lesiones cuando es posible tectar hemorragia es muy variable, dependiendo de mu-
debe ser considerada antes de la ciruga y de una enteros- chos factores como la intensidad de la hemorragia, mo-
copa intraoperatoria56. mento en que se realiza, variaciones debido a la tcnica,
La endoscopa de doble baln permite el diagnstico por lo que los resultados son muy variables (28 a 80%)
de lesiones sangrantes como lesiones ulcerosas o erosio- como as tambin en sealar la ubicacin correcta del
nes, angiodisplsicas, tumores y plipos, divertculos y y sitio de sangrado (48 a 85%)49.
otras; y realizar su tratamiento en muchos casos (electro- La centellografa radioisotpica con Tc99 tambin es
coagulacin, coagulacin con argn plasma, polipecto- til cuando se sospecha la existencia, principalmente en
ma, dilatacin de estenosis, esclerosis, biopsias). En un jvenes, de un divertculo de Meckel que sangra. Esto
importante estudio de varios centros de Japn se logr el ocurre, cuando el divertculo tiene mucosa gstrica he-
diagnstico en el 58% (277/479) de los casos estudiados terotpica que concentra el radioistopo, permitiendo
por hemorragia digestiva oculta62. El tratamiento por va reconocer indirectamente al divertculo de Meckel. Tam-
endoscpica es posible en alrededor del 60% de los ca- bin puede haber mucosa gstrica heterotpica en du-
sos35-59. La duracin media del procedimiento en ope- plicaciones intestinales y ser reconocidas con Tc99. En
radores adiestrados es de alrededor de 50 a 75 minutos hemorragias masivas, cuando se tiene disponibilidad del
275 estudios59-87. El ndice de complicaciones es relativa- mtodo, puede servir para ubicar el lugar del sangrado.
mente bajo (0,4-0,8%) siendo mayor cuando se realizan La marcacin con Tc de los glbulos rojos es menos
tratamientos (3%) y ms importante cuando se tratan utilizada. El istopo permanece ms tiempo en sangre,
de resecar grandes plipos (10%)56. Las complicaciones por lo que el rastreo puede hacerse en ms tiempo y en
ms importantes es el sangrado posterior al tratamiento diferentes horas lo que seria importante en hemorragias
y la perforacin. En inserciones por va bucal tambin se intermitentes. La sensibilidad del mtodo es muy varia-
han sealado pancreatitis aguda. La mayor parte de los ble (28 a 91%)90-65. Estudios comparativos consideran
autores consideran que no tiene complicaciones, toman- que no ofrece mayores ventajas sobre la administracin
do los recaudos correspondientes1-35-20. de coloide70.

Centellografa radioisotpica Estudio angiogrfico

La inyeccin de istopos radiactivos en sangre per- La cateterizacin arterial se realiza con la tcnica de
mite su deteccin centellogrfica y observar la extrava- Sedlinger entrando por va femoral y estudiando en for-
sacin intestinal en caso de hemorragia o sea que per- ma sucesiva la mesentrica inferior, superior y el tronco

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celaco. Es necesario que el mtodo sea efectuado por cular ceden espontneamente. El tratamiento quirrgico
profesionales en cateterismo y tratamiento vasculares en esta indicado en las hemorragias graves y persistente y
patologa digestiva para lograr los mejores resultados y consiste en la reseccin del colon de la zona afectada,
menores complicaciones. que podr ser una sigmoidectoma, colectoma izquier-
La arteriografa puede evidenciar, por la extravasa- da, colectoma derecha o colectoma total, conservando
cin del contraste, el sitio del sangrado; evidenciar sig- el recto en las formas de diverticulosis generalizadas a
nos radiolgicos de la lesin causal; y por ltimo, realizar todo el colon.
la hemostasia por embolizacin.
La efectividad del mtodo depende en gran medida Alteraciones vasculares (Vase captulo III-343)
del momento en que se realizas. La positividad supera
el 80% en situaciones de emergencia y es muy baja en Entre estas tenemos: la ectasia vascular del colon, las
hemorragias leves73-19. El flujo mnimo de sangramiento, angiodisplasias, isquemia intestinal y las telangiectasias
para observar la extravasacin, es de a 0.5 ml/min. hereditarias.
El estudio puede ser negativo por vasoespasmo, falta Ectasia vascular del colon. Es una alteracin ad-
de una adecuada cantidad de contraste o porque el en- quirida, que se observa sobre todo en gerontes y afecta
fermo no sangra en el momento del estudio. Cuando el sobre todo el ciego y el colon derecho. Es la causa ms
estudio es negativo se puede recurrir a tcnicas pro- frecuente de hemorragia, originado en malformacin
vocativas que tienen como finalidad facilitar el sangra- vascular. Boley considera que las venas de la submuco-
do, como la administracin de heparina, papaverina o sa sufren una obstruccin parcial repetida por la capa
nitroglicerina. Esta tcnica puede ser til para llegar al muscular que llevan a su dilatacin, hacindose insufi-
diagnstico pero pueden agravar la hemorragia. De ah, cientes y producindose aperturas de los shunts arterio-
la importancia de contar con la posibilidad de realizar venosos9-8. Siguiendo estos conceptos se considera esta
una embolizacin. alteracin como un proceso vascular degenerativo y no
La principal indicacin de la arteriografa, dado a que como una angiodisplasia
es un mtodo invasivo, es en las hemorragias graves sin El sangrado que producen puede ser agudo o crnico.
diagnstico, en donde la endoscopa fue negativa o no Las hemorragias agudas pueden ser importantes y po-
pudo realizarse por no poder preparar el colon y a con- ner en peligro la vida. La hemorragia puede detenerse
diciones del paciente74. espontneamente, siendo frecuente la reincidencia. En
un geronte con hemorragias reiteradas debe pensarse en
ectasias del colon.
Causas de hemorragia digestiva baja El diagnstico puede efectuarse por colonoscopa, las
lesiones asientan sobre todo en ciego y colon derecho.
Enfermedad diverticular del colon Se presentan como zonas de color rojo, vasos tortuosos
y erosiones. La arteriografa selectiva (mesentrica supe-
La hemorragia diverticular se debera a la ruptura de rior e inferior) es el mejor estudio para diagnosticar esta
los vasos sanguneos sobre todo a nivel del ostiun de los patologa. Los tres signos angiogrficos destacables son:
divertculos sumado a procesos degenerativos. La mayor 1ro. El ms frecuente la vena intramural dilatada y tor-
parte de las hemorragias por divertculo son del colon iz- tuosa que se vaca lentamente (90%), 2do. un penacho
quierdo principalmente en sima. Sin embargo los diver- de venas (70 a 80%) en lesiones mas avanzadas y que co-
tculos de colon derecho, principalmente del ciego, que rresponde la extensin del proceso degenerativo a venas
son menos frecuentes tienen ms propensin a sangrar submucosas y 3ro. vena de llenado rpido, signo tardo y
(70%). La diverticulosis con colon hipotnico son causa que se observa en el 60 a 70% de los casos9. La extrava-
de hemorragia grave ms frecuentemente que las formas sacin de sangre es tambin til como sitio del sangrado.
hipertnicas. El tratamiento de las hemorragias graves de colon por
El diagnstico se efecta por colonoscopa que puede ectasias vasculares va desde el tratamiento local por va
evidenciar un sangrado activo, con vaso visible o la exis- endoscpica a la reseccin quirrgica. En el tratamien-
tencia de un coagulo adherido. Otras veces se observan to endoscpico se han utilizado la electrocoagulacin
divertculos y la presencia de sangre. La existencia de di- monopolar y bipolar, la sonda de calor (heater probe), la
vertculos es bastante frecuente y la causa puede ser otra: fotocoagulacin o con argn plasma37-40-49-57. Todos los
colitis, plipo, angiomas, etc. mtodos tienen un ndice de complicacin en manos en-
La arteriografa puede ser til en hemorragias impor- trenadas que no supera el 7% y el resangrado es elevado
tantes indicando el sitio en que se produce. (20 a 40%) a los 2 aos10-17.
La mayor parte de las hemorragias de origen diverti- Marcolongo y colab.54 sobre 387 ectasias colnicas

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trataron 100 casos con ablacin con plasma argn (Sin de requerir un tratamiento quirrgico diferido. Algunos
especificar la gravedad de la hemorragia) obtienen un casos requieren de la ciruga de urgencia por perfora-
85% de pacientes libres de sangrado en una mediana de cin, peritonitis o por la gravedad del sangrado.
seguimiento de 20 meses. Tres pacientes con resangrado
fueron nuevamente tratados por lo que el beneficio total Angiodisplasias. Son dilataciones vasculares de ori-
del procedimiento fue del 88%. gen congnito, que se dan preferentemente en el intes-
Los otros tratamientos mdicos de las ectasias vascu- tino delgado. En hemorragias oscuras hay una alta pro-
lares son: el hormonal con estrgenos y progesterona a porcin (30 a 80%) de este origen en intestino delgado
largo plazo, pero que no ha demostrado ser efectivo42-54 en pacientes estudiados con la capsula o por enterosco-
y la utilizacin de octreotide para reducir la recurrencia pa69-54.
pero que necesitara estudios aleatorios con mayor n-
mero de pacientes. Estos ltimos tratamientos no son Telangiectasias hereditarias. Afectan a todo el tubo
tiles en la urgencia y slo el octeotride podra tener al- digestivo y son hereditarias. La ms conocida es la En-
guna utilidad en la recurrencia del sangrado, despus de fermedad de Rendu-Weber-Osler. Esta enfermedad ha
una teraputica endoscpica o cuando se trata de lesio- sido tratada con las causas de hemorragias altas.
nes mltiples o de acceso difcil al tratamiento endosc-
pico54. Lesiones inflamatorias del intestino.
El tratamiento quirrgico involucra por lo general la
reseccin del colon derecho. Es conveniente examinar la Divertculo de Meckel
pieza una vez resecada y si hay lesiones en colon trans- El divertculo de Meckel es un remanente del conduc-
verso prxima a la zona de seccin, extender la reseccin to onfalomesentrico (o vitelino), que se encuentra en
hacia la izquierda, para mayor seguridad el borde antimesentrico de los 150 cm. terminales del
leon y que tiene frecuentemente mucosa gstrica hete-
Patologa inflamatoria (Colitis ulcerosa rotpica. Las hemorragias de este origen son ms fre-
y Enfermedad de Crohn) cuentes en nios y en jvenes. Al diagnstico se llega por
exclusin de causas de hemorragia alta y baja originada
La hemorragia aguada masiva en colitis ulcerosa es una en colon y que lleva a estudiar el intestino delgado. En
complicacin poco frecuente. Si el tratamiento mdico hemorragias no graves, el trnsito baritado puede poner
fracasa se recurre a la colectoma (Ver captulo III-348). de manifiesto el divertculo, y en hemorragias importan-
En la enfermedad de Crohn la hemorragia grave es tes el TC99 pone de manifiesto el lugar de la perdida de
poco frecuente y varia segn los autores de 1 al 13%72-86. sangre y del divertculo con mucosa gstrica. El trata-
Las hemorragias graves, ms frecuentemente, provienen miento es la reseccin quirrgica. (Ver captulo II-247).
del ileon terminal47 pero tambin de una forma extendi-
da en colon. Los criterios para su tratamiento son los de Sndrome hemoltico urmico (SHU)
las hemorragias digestivas en general, requiriendo la ci- Esta entidad consiste en una vasculitis que se mani-
ruga los pacientes que continan sangrando o resangra- fiesta, clsicamente por anemia hemoltica, trombocito-
ron. El tratamiento es la Ileocolectoma o la colectoma y penia e insuficiencia renal aguda. El cuadro clnico es
en los raros casos de compromiso rectal la proctectoma precedido habitualmente por un sndrome diarreico agu-
(Ver captulo III-355). do, con fiebre, dolor abdominal, vmitos y deposiciones
alteradas, generalmente con sangre. Despus de algunos
Isquemia intestinal (Vase captulo III-342) das de iniciado el cuadro diarreico, aparece palidez y oli-
guria o anuria, y el hemograma muestra una trombocito-
La isquemia intestinal se acompaa de hemorragia en penia y una anemia hemoltica. El sangramiento masivo
alrededor del 65%. Se trata de sujetos aosos con otras es una complicacin ocasional del sndrome. Las causas
patologas asociadas. La hemorragia generalmente no es ms frecuentes del SHU son infecciones por bacterias
muy importante. Huguier y colab.36 sobre 73 casos solo patgenas, particularmente la Escherichia coli, aunque
fueron operados de urgencia 13 casos por compromiso tambin puede ser producido por Shigella y otros agen-
peritoneal y o shock con una mortalidad de 8 pacientes tes. En el tratamiento, el elemento ms importante a
(62%). considerar es el manejo de la insuficiencia renal.
El estudio baritado del colon contribuye al diagns-
tico mostrando estrecheces, edema y las imgenes de Invaginacin intestinal
seudoplipos (Thumprinting). La mayor parte de estas Constituye una causa frecuente de hemorragia digesti-
lesiones evolucionan a una estenosis cicatrizal, que pue- va en lactantes, especialmente en los menores de un ao.

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El sangrado va acompaado de un cuadro de obstruc- la zona y de una masa pulstil. Se necesita tener una alta
cin intestinal, con dolor intenso, a veces intermitente, sospecha para su diagnstico. No obstante muchos ca-
acompaado de vmitos. Las deposiciones con sangre sos son diagnosticados en la ciruga o en la autopsia. En
son frecuentes y estn acompaadas por mucosidades. el tratamiento debe tenerse en cuenta que en su inicio
Se encuentra en nios y jvenes en donde la hemorragia hay un cuadro infeccioso, febrcula, leucocitosis, fatiga,
por divertculo de Meckel tambin es frecuente, pero en prdida de peso. Los grmenes ms frecuente son el Sta-
este caso no hay obstruccin y por lo tanto no hay dolor. philococcus Aureus y la Escherichia coli.
Con fines de diagnstico y tratamiento, la enema ba- Una vez establecida la hemorragia, la ciruga debe tra-
ritada permite visualizar la detencin del medio de con- tar de reparar la fstula y la lesin artica. Esta podr
traste en el sitio de la invaginacin, que generalmente consistir en un reemplazo de la prtesis, aneurismorrafia
es la regin ileoclica, y en los casos de corta duracin, o colocacin de un stent endovascular segn las condi-
reducirla. Tambin se puede efectuar la reduccin con ciones locales91.
aire. Si no se logra la reduccin con este procedimiento,
debe practicarse la intervencin quirrgica inmediata. Hemobilia. La hemobilia se sospecha por la anemia,
perdida de sangre, a veces ictericia y aumento de las fos-
fatasas (cogulos en la va biliar). Las causas mas fre-
Causas poco frecuentes cuentes son las alteraciones vasculares aneurismticas y
de hemorragia digestiva baja tumores en hgado y en va biliares tumores y raros casos
de endometriosis vesicular76. En la endoscopa se obser-
Lesiones tumorales de intestino delgado. Los tu- va la salida de sangre por la papila. La ecografa y la to-
mores GIST son los que con mayor frecuencia se mani- mografa computada con contraste endovenoso pueden
fiesta clnicamente por hemorragia, aunque rara vez es contribuir al diagnostico lesional. La arteriografa puede
grave. (Ver captulo II-260). ser til en el diagnstico y en el tratamiento logrando
la embolizacin de los vasos comprometidos. La ciruga
Hemangiomas. Esta lesin puede encontrarse tanto puede contribuir a la hemostasia o a la reseccin de la
en colon como intestino delgado. Endoscpicamente se lesin.
presentan como formaciones polipoides irregulares, con
un color azulado por las venas dilatadas. En la superficie Hemosuccus pancretico. Generalmente se obser-
externa tambin puede verse las dilataciones venosas. El va en pncreas enfermo por pancreatitis crnica, tumo-
diagnstico preoperatorio se efecta por endoscopa. En res sobre todo qusticos y formaciones aneurismticas
intestino delgado el diagnstico se efecta con la cpsula arteriales. La sospecha se plantea con los antecedentes
o con el enteroscopio de doble baln50. de patologa pancretica, dolor en abdomen superior,
El tratamiento quirrgico es la reseccin. Los he- anemia, melena (o hematoquexia), rara vez hematemesis.
mangiomas no siempre son individualizados por la La endoscopa alta puede mostrar sangre en la segun-
inspeccin y o palpacin. El cirujano debe recurrir a la da porcin duodenal y la salida de sangre por la papila.
transiluminacin y en caso necesario a la enteroscopa La arteriografa puede ser un procedimiento til para
intraoperatoria. demostrar el origen del sangrado y sobre todo en mal-
formaciones arteriovenosas88. La embolizacin arterial
Fstula aorticodigestiva. Esta complicacin se ob- es un mtodo til para detener la hemorragia. La mayor
serva ms frecuentemente en pacientes con ciruga re- parte requieren de la ciruga para tratar la lesin y dete-
constructiva aorticoilaca (0,5% de las complicaciones ner la hemorragia. Etienne24 recurri a la ciruga en el
de esta ciruga) y en menor proporcin a la presencia de 55,6% (5/9 casos).
cuerpos extraos5. Aparecen varios aos despus de la
ciruga (3 a 5) aunque pueden aparecer en forma tem-
prana. Generalmente un proceso inflamatorio precede TRATAMIENTO
a la constitucin de la fstula. La apertura en intestino
delgado es la ms frecuente, siendo la tercera porcin Las medidas a implementar para reanimar y regular el
duodenal la ms afectada, aunque puede interesar otras medio interno fueron tratadas en la parte general como
partes del tracto digestivo (esfago, colon)91. El cuadro as tambin los procedimientos para obtener la hemos-
generalmente se presenta con pequeas hemorragias tasia. Afortunadamente alrededor del 70 de las hemo-
que al cabo de pocos das es importante y fatal. Entre la rragias bajas se detienen espontneamente y permiten
primera hemorragia y la ltima pueden pasar horas y a estudiar al paciente adecuadamente. Las dificultades
veces meses (promedio 4 das). Se acompaa de dolor en diagnsticas en las hemorragias bajas hacen que se deba

16
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logy of vascular ectasias of the colon. Degenerative lesions of
recurrir a mtodos que al menos indiquen el lugar del aging. Gastroenterology. 1977;72:650-60.
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endoscpica o endovascular son los sealados tambin giographic signs of vascular ectasias of the colon. Radiology.
en las hemorragias altas. Los cuidados que deben tomar- 1977;125(3):615-21
se en colon deben ser mayores dada el menor grosor y 10. BUCHI KM: Vascular malformations of the gastrointestinal
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caractersticas de la pared. El peligro de isquemia y per- 11. CARSEN GM, CASARELLA WI, SPIEGEL RM: Transcathe-
foracin es mayor. Los procedimientos endovasculares ter embolization for treatment of Mallory-Weiss tears of the
deben ser realizados por especialistas. Estos deben efec- esophagogastric junction.. Radiology 1978; 128: 309.
tuarse en pequeos vasos relacionados al lugar en don- 12. CHALASANI N, CLARK WS, WILCOX CM: Blo0od urea
de se observa el sangrado, lo que se ha visto favorecido nitgrogen to creatine concentration in gastrointestinal bleeding:
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El procedimiento se considera de eleccin cuando es of capsule endoscopy compared to double-balloon enterosco-
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grado79. Los resultados favorables estn en alrededor del 2007;13(32):4372-8.
80%, siendo mejores en hemorragias de origen diver- 14. CHO S, ZANATI S, YONG E, CIROCCO M, KANDEL G,
ticular que de otros orgenes45-48. Cuando no puede ser KORTAN P, MAY G, MARCON N: Endoscopic cryotherapy
administrado en forma selectiva queda el recurso de la for the management of gastric antral vascular ectasia. Gastro-
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inyeccin endovascular de vasopresores18. 15. CHOW LW, GERTSCHP y colab.: Risk factors for rebleeding
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to mdico no invasivo, queda el recurso de la laparotoma 85:121-1234.
exploradora y el cirujano deber precisar el diagnostico 16. CICCORITTI L, VALENZA V, PIERCONTI F, DI GIUDA
del sitio del sangrado con el recurso de la transilumina- D, DERRICO G, ANTINORI A, CRUCITTI A: Meckels di-
cin, la enteroscopa y la colonoscopa intraoperatoria verticulum findings on Tc-99m red blood cell scintigraphy in a
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19
I-132
HERNIAS INGUINOCRURALES
CLAUDIO D. BRANDI GUILLERMO ARBUES
Jefe Sector Paredes Abdominales Mdico Cirujano del Servicio de Ciruga
Docente Adscripto de Ciruga, Facultad
de Medicina, UBA. VICTOR IM
Mdico Cirujano del Servicio de Ciruga

Hospital Italiano de Buenos Aires

INTRODUCCIN tanto no se puede saber la posibilidad de que una perso-


na presente una hernia en el transcurso de su vida (inci-
En los ltimos 20 aos surgi un renovado inters por dencia) ni la cantidad exacta de personas que tienen una
el tratamiento de las hernias. Esto es debido a la incor- hernia en un momento dado (prevalencia)59.
poracin de nuevos conceptos y tcnicas. La hernioplastia representa entre el 10 y el 15% de las
A) La reparacin libre de tensin con el uso de mallas. operaciones en un servicio de ciruga general y determi-
B) El descenso significativo en los porcentajes de reci- na un gran impacto socioeconmico40.
divas que se estabilizaron en 1%. En Estados Unidos se realizan unas 750.000 hernio-
C) El menor dolor postoperatorio, la deambulacin y plastias por ao59-61-66, 80.000 en el Reino Unido37 y
el reintegro laboral precoz. 100.000 en Francia36.
D) La ciruga ambulatoria (C.A.) Segn las estadsticas de la Clnica Shouldice los hom-
F) La aplicacin de tcnicas laparoscpicas (T-lap) bres representaron el 95,5% de los casos y las mujeres el
4,5%. El 62% fueron hernias de tipo indirectas. Las her-
La historia60-64 de la patologa herniaria se puede dividir nias crurales representaron el 1%.
en cuatro etapas: La primera, llamada de descripciones Para el Centro Americano de Estadsticas Sanitarias
anatmicas, se extendi hasta 1887. Estuvo signada por ms del 90% de las reparaciones de hernias se realizan en
estudios anatmicos y descripciones cadavricas, pero hombres63.
con altos fracasos quirrgicos. Las mujeres tienen tres veces ms hernias crurales que
La segunda etapa, llamada de tcnicas anatmicas co- los hombres. No obstante presentan en total mas hernias
mienza en 1888 con Eduardo Bassini. A partir de enton- inguinales que femorales.
ces surgen muchas tcnicas, pero bsicamente todas re- Los individuos entre 45 y 65 aos representan el gru-
paran la pared posterior y el orificio profundo en forma po etario con mayor nmero de hernioplastias.
anatmica con los msculos y fascias locales. No existen datos exactos a cerca de cuantas plsticas se
La tercer etapa comienza por 1980 cuando Irving Lich- efectan por urgencia, cuantas son recidivadas, que tipo
tenstein difunde el termino "Tension free", es decir "sin de anestesia se emplea y que cantidad de mallas se colo-
o libre de tensin". Basado en su principio de reparacin, can.
aplica sistemticamente una malla de polipropileno. Es Hasta no contar con esta estadstica no podremos tener
la etapa llamada de tcnicas sin tensin. un detallado entendimiento del comportamiento de-
La cuarta y ltima etapa comienza en 1990 cuando se mogrfico de esta patologa.
populariza la tcnica laparoscpica. Es la etapa llamada
de tcnicas laparoscpicas.
ETIOLOGA

EPIDEMIOLOGA La definicin de hernia permanece en discusin.


Algunos autores la definen como una zona de debili-
A pesar de lo frecuente de esta patologa su incidencia dad u orificio complaciente, otros enfatizan que es la
y prevalencia en la poblacin son desconocidas61. Por lo protrusin de la vscera a travs de un anillo, la que defi-
ne la hernia. Por ltimo, otros rescatan la necesidad de
BRANDI C, ARBUES G e IM V; Hernias inguinocrurales. que se presenten ambos componentes para poder definir
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-132, pg. 1-33. una hernia.

1
I-132
Claramente para que una hernia se produzca debe exis- fascia transversalis. Al mismo tiempo se contrae el obli-
tir una falla en la estructura que soporta el contenido y cuo mayor, presionando sobre el orificio inguinal pro-
este proyectarse a travs de dicha falla. fundo y la zona dbil de la fascia transversalis, con una
Las hernias pueden resultar de una anomala congni- fuerza contraria a la presin intrabdominal.
ta o surgir en el desarrollo de la vida. Cuando este mecanismo de cierre o teln del arco del
Salvo la hernia del nio y adulto joven, (que es de ori- menor y transverso no funciona se puede iniciar una her-
gen congnito por persistencia del conducto peritoneo- nia.
vaginal) la etiologa de la formacin de las hernias aun no Este mecanismo evita la herniacin del contenido
est clara. cuando la presin intrabdominal aumenta en forma ac-
La creencia popular de que las hernias se originan por tiva (pujar o toser) a pesar de la presencia de debilidades
esfuerzos, no ha sido comprobada, dado que existen de- en la fascia transversalis o la persistencia del conducto pe-
portistas que nunca desarrollan hernias y personas se- ritoneovaginal.
dentarias que las presentan. La incidencia de hernias in- Cuando la presin intrabdominal aumenta en forma
guinales es la misma entre los trabajadores sedentarios y pasiva, con los msculos de la pared relajados (embarazo,
aquellos con esfuerzo fsico intenso2-32. tumores intrabdominales, ascitis, obesidad, prostatismo,
Parece intil restringir el levantamiento de pesos o la EPOC, etc.), el mecanismo mencionado no se activa, lo
actividad fsica para prevenir el desarrollo eventual de cual hace que la fascia transversalis sea la nica estructu-
una hernia. Los mdicos deben reconocer que es imposi- ra encargada de evitar la herniacin, en cuyo caso, las de-
ble dominar la tos, el estornudo y otras funciones; que bilidades de la misma o la persistencia del conducto pe-
incrementan la presin intrabdominal, ms que levantar ritoneovaginal se manifestaran como hernias directas o
algo muy pesado, excepto cargas de casi el mismo peso indirectas respectivamente.
que el cuerpo. Por lo tanto parece insostenible, limitar en Integridad de la fascia transversalis: a pesar de nu-
su trabajo o actividades a un paciente merosos factores predisponentes, la causa primaria del
Aunque la etiologa de las hernias inguinales permane- desarrollo de las hernias sera de naturaleza biolgica.
ce desconocida, est bien establecido que la integridad de Dentro de los factores biolgicos se ha atribuido a la al-
la regin inguinal depende de la fascia transversalis, de la teracin en el metabolismo del tejido conectivo especial
orientacin oblicua del conducto inguinal, y del efecto inters. La presencia de ciertos tipos de colgenos y dis-
esfinteriano del orificio profundo. funciones enzimticas, han sido tema de muchos estu-
Las hernias inguinocrurales se producen en la regin dios. Trabajos recientes, han demostrado que en los pa-
inferior de la pared abdominal anterior, por debajo del cientes que desarrollan hernias la disposicin de las fibras
borde inferior de los msculos transverso y oblicuo me- colgenas est alterada, presentan mayor vascularizacin
nor (complejo funcional). Esta regin es zona de pasaje y celularidad2.
de estructuras vasculares y nerviosas entre el abdomen y La capacidad de la fascia transversalis de soportar au-
el miembro inferior. mentos fisiolgicos o patolgicos de la presin intrabdo-
La evolucin llev al ser humano de ser un cuadrpe- minal depende del estado de las fibras de colgeno que la
do a la posicin bpeda. Esto junto con la ausencia de la componen. El balance entre la sntesis y reabsorcin de
hoja posterior de la vaina del recto, debajo de la arcada las fibras que forman el tejido conectivo es un fenmeno
de Douglas, ha llevado a que solamente la fascia trans- dinmico y continuo. Cualquier alteracin molecular en
versalis soporte la presin intrabdominal en ese sector. estas fibras o en su produccin podra cambiar la arqui-
Menos del 5% de la raza humana desarrolla hernias, tectura del tejido, as como su resistencia y propiedades
probablemente debido a fallas en la fascia transversalis2. mecnicas. Algunos trabajos han hallado incrementos de
La causa de las hernias es en general multifactorial. la actividad en ciertas metalloproteinasas (MMPs) enzi-
Las posibles causas son: mas que intervienen en la degradacin y recambio de las
Persistencia del conducto peritoneovaginal: es la fibras colgenas y elsticas de la matriz extracelular.
principal causa de hernias indirectas en infantes y nios, Se han observado incrementos de la MMP-2 en la fas-
pero su presencia no indica necesariamente la existencia cia transversalis de pacientes jvenes con hernias direc-
de una hernia indirecta, dado que 20% de autopsias en tas9.
nios revelan la persistencia del conducto sin la coexis- Todos los factores que alteren el colgeno, pueden ori-
tencia de hernia2. ginar una hernia, como por ejemplo:
Falla del mecanismo de cierre: el tendn conjunto se Enfermedades del colgeno: (Marfan, Ehlers-Danlos,
encuentra formado por el borde inferior del oblicuo me- Hurler-Hunter, defectos congnitos de la produccin de
nor y el transverso (arco del menor y transverso). Cuan- colgeno, antecedentes familiares)
do estos dos msculos se contraen, este borde se acerca al Tabaquismo: ciertos metabolitos del tabaco alteran el
ligamento inguinal reforzando la zona de debilidad de la sistema de proteasa/antiproteasa lo cual produce la des-
2
I-132
truccin de fibras elsticas y de colgeno de la fascia dencia sobre su expectativa de vida. Algunos autores sos-
transversalis. tienen que la hernioplastia mejorara la calidad de vida y
Stress y enfermedades sistmicas crnicas: aumentan no la sobrevida26.
la liberacin de proteasas y elastasas de los leucocitos, No existen trabajos bien diseados que aclaren la con-
produciendo un efecto similar al cigarrillo. veniencia de la hernioplastia en pacientes aosos con im-
Edad avanzada, sedentarismo, obesidad, embarazos portantes morbilidades. Las complicaciones a largo pla-
mltiples, EPOC, prostatismo, son otras causas adyu- zo, como dolores crnicos, ostetis pbicas crnicas, dis-
vantes de hernias e intervienen por flaccidez de los teji- funciones testiculares, granulomas y rechazos crnicos de
dos o por aumento de la presin intrabdominal. prtesis, resultan argumentos importantes para asumir
una estrategia no quirrgica en estos pacientes.
Por el momento, en esta poblacin, hasta no obtener
ASPECTOS SOCIOECONMICOS datos precisos, se recomienda indicar la ciruga, seleccio-
nando cuidadosamente los pacientes, evaluando riesgos y
Debido a su alta incidencia la hernioplastia inguinal beneficios26.
tiene implicancias socioeconmicas. Comprende costos
directos (insumos, honorarios, etc.) e indirectos (lucro
cesante, dolor postoperatorio, confort). ANATOMA
En Estados Unidos se estima el costo de una hernia in- REGIN INGUINOCRURAL REPAROS
guinal en unos u$s2000 a 2500 que multiplicado por las QUIRRGICOS
hernioplastias realizadas anualmente determina un gasto
de u$s2,5 billones59-63. La regin inguinocrural tiene forma triangular con tres
Las hernias recidivadas representan entre el 10 y 15% de bordes.
todas las series, sus costos son mayores y sus resultados pe- Inferior: pliegue de la ingle.
ores. Superior: Lnea horizontal que parte de la espina iliaca
La reduccin de costos se obtendra con la aplicacin anterosuperior (EIAS) y termina en el borde externo del
de una tcnica, que siendo la ms econmica logre me- msculo recto anterior del abdomen.
nores recidivas y complicaciones. Interno: borde externo del msculo recto anterior del
La creacin de centros o unidades especializadas en es- abdomen.
ta patologa ha logrado mejorar los resultados y ser ms
econmicos. Topografa
As lo demuestran centros como el Shouldice Hospital Comprende las distintas capas y estructuras desde la
(Canad); el Lichtenstein Hernia Institute (EEUU); y el superficie a la profundidad.
Hernia Center Freehold (EEUU) entre otros. Se describir en detalle aquellas capas que presenten
Estas son unidades de ciruga ambulatoria, utilizan mayor importancia quirrgica.
anestesia local y promueven la deambulacin y reintegro
laboral precoz. Piel
Habiendo alcanzado porcentajes de recidivas muy ba- Tejido celular subcutneo (TCS)
jos, estos centros se orientan actualmente a brindar la Msculo oblicuo mayor
tcnica ms sencilla y con el menor dolor postoperatorio. Msculo oblicuo menor y el cordn espermtico
Los hospitales generales deben tener como objetivo re- Msculo transverso
producir los principios de estos centros. Fascia transversalis
Las tcnicas laparoscpicas si bien han logrado buenos Tejido preperitoneal
resultados, no resultan, hasta el momento la opcin ms Peritoneo parietal
econmica.
Con la intencin de evitar su agrandamiento y posible Tejido celular subcutneo
atascamiento se ha indicado la ciruga a todos los pa- Presenta dos capas bien diferenciadas:
cientes. En los ltimos aos, se ha replanteado esta pos- Una superficial de tejido adiposo areolar o fascia de
tura. El riesgo de sufrir un atascamiento no se conoce, Camper.
pero se ha estimado en un 2%-6%26. Una profunda, laminar, llamada fascia de Scarpa, por
La ciruga en pacientes mayores de 65 aos se reco- donde transcurren los vasos y nervios superficiales.
mienda, para evitar la morbilidad asociada al atasca-
miento y mejorar la calidad de vida. Vasos superficiales
No obstante la eleccin del braguero o la hernioplastia Vasos pudendos externos superiores.
en un hombre mayor de 65 aos no parece tener inci- Vasos subcutneos abdominales.
3
I-132
Vasos circunflejos iliacos superficiales.

Nervios
Se originan de las ltimas ramas intercostales y los ner-
vios abdominogenitales mayor y menor.

Msculo oblicuo mayor


Forma la pared anterior del conducto inguinal.
Sus fibras inferiores forman la arcada inguinal que co-
rresponde al piso del conducto inguinal y termina en la psoasilaco
cresta pectnea formando el ligamento de Gimbernat.
Sus fibras superiores pasan por delante del recto abdo-
minal y forman la hoja anterior de la vaina del recto.
Sus fibras medias se dividen en:
Fascculos internos, que terminan en la snfisis pubiana.
Fascculos externos, terminan en la espina del pubis.
Fascculos profundos o ligamento de Colles, cruzan la
lnea media por detrs de los fascculos internos y se in-
sertan en el pubis del lado opuesto.
Estos tres fascculos o pilares del oblicuo mayor, que se
insertan en el pubis delimitan un espacio triangular de-
nominado anillo inguinal superficial, por donde emerge Fig. 1. Lmites zona inguinocrural Vista anterior sin el msculo oblicuo mayor

el cordn espermtico.

Msculo oblicuo menor


Se localiza por debajo del oblicuo mayor.
Junto con el msculo transverso forma la cara superior
o techo del canal inguinal.
De su borde inferior nace el cremster que acompaa
al cordn espermtico, lo recubre y alcanza el escroto.

Msculo transverso
Se encuentra por debajo del oblicuo menor.
Su borde inferior coincide con el borde inferior del
oblicuo menor, formando el tendn conjunto o arco del
menor y transverso.

Fascia transversalis
Se encuentra por detrs del msculo transverso.
Forma la pared posterior propiamente dicha del con-
ducto inguinal. Por debilitamiento de esta se producen
las hernias directas.
Est reforzada en ciertos puntos por fibras que consti-
tuyen el ligamento de Henle, el ligamento de Hessel-
Fig. 2. Vista anterior de la regin inguinal sin los msculos anchos para esquemati-
bach y la cintilla iliopubiana de Thompson. zar el tringulo de Hesselbach
Ligamento de Henle: de forma triangular, su borde
interno corresponde al borde externo del recto anterior; Cintilla iliopubiana: se extiende desde la EIAS al pu-
su borde externo forma la hoz inguinal; su base se co- bis, sigue en un plano ms profundo la direccin de la ar-
rresponde al ligamento de Cooper. Su cara anterior co- cada inguinal.
rresponde al tendn conjunto.
Ligamento de Hesselbach: se ubica entre el borde inter- Tejido preperitoneal
no del orificio inguinal profundo y los vasos epigstricos. Forma el denominado espacio de Bogros, por el cual
Por debajo se fija a la cintilla iliopubiana, y por arriba se corre la arteria epigstrica (Figs. 2 y 4).
contina con el ngulo externo del arco de Douglas. La arteria epigstrica nace de la arteria ilaca externa, se
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I-132
dirige hacia arriba y adentro para penetrar en la vaina del
recto anterior del abdomen. Forma el lmite interno del
orificio profundo.
En su origen proporciona tres ramas:
Art. Funicular: que penetra en el cordn espermtico.
Art. Suprapbica: Se dirige en forma transversal y se
anastomosa con la rama del lado opuesto.
Art. Anastomtica de la obturatriz: Se anastomosa con
la art. Obturatriz formando la Corona Mortis.

Conducto inguinal
El conducto inguinal es el trayecto parietal que ocupa
el cordn espermtico en la pared abdominal anterior.
Tiene una longitud de 6 a 8 cm.
Se dirige de arriba abajo y de afuera hacia adentro.
Presenta cuatro paredes y dos orificios.
Pared anterior: se encuentra formado por la aponeuro-
sis del oblicuo mayor.
Pared posterior: fascia transversalis, reforzada hacia
adentro por el ligamento de Henle, y hacia fuera por el
ligamento de Hesselbach. La zona media solo se encuen- Fig. 3. Vista anterior. Apertura de la pared anterior del trayecto inguinal. Se ve la pa-
red posterior. Fascia transversalis
tra formada por la fascia transversalis por lo que consti-
tuye la zona ms dbil de esta pared (Fig. 3).
Pared superior: borde inferior de los msculos oblicuo
menor y transverso (entre ambos constituyen el tendn
conjunto).
Pared inferior: la arcada crural, que forma un canal de
concavidad superior, en donde apoya el cordn esperm-
tico.
Orificio inguinal superficial:
Formado por los pilares del oblicuo mayor
Se encuentra inmediatamente por dentro de la espina
del pubis.
Orificio inguinal profundo:
Su lado externo es poco marcado constituido por las
inserciones de los msculos oblicuo menor y transverso.
Su lado interno tiene forma de repliegue semilunar for-
mado por el ligamento de Hesselbach y los vasos epigs-
tricos.

Contenido del conducto inguinal


El principal contenido del conducto inguinal es el
cordn espermtico.
El cordn espermtico contiene:
Conducto deferente. Fig. 4. Vista posterior. Se observa el orificio inguinal interno y el tringulo de Hes-
Arteria deferencial, arteria espermtica y arteria funi- selbach.
cular.
Paquete venoso anterior que desemboca en la vena
epigstrica, y el paquete venoso posterior que desembo- Nervios abdominogenital mayor nervio abdominoge-
ca en la vena cava del lado derecho y en la vena renal iz- nital menor ramo genital del nervio genitocrural.
quierda del lado izquierdo.
Linfticos del testculo.
Nervios autonmicos del testculo.
5
I-132
Anillo crural curso de los meses, esto se debe a la dilatacin del orifi-
El anillo crural es un orificio que comunica la cavidad cio inguinal profundo; por ello es mas frecuente en las
abdominal con el tringulo de Scarpa. hernias indirectas. El dolor puede irradiarse al testculo y
El anillo crural tiene tres caras: por traccin intestinal, referirse epigastralgia.
Anterior: La cintilla iliopubiana de Thompson y arca- En ancianos es frecuente la consulta motivada por la
da inguinal. aparicin de una masa inguinal sin dolor.
Posteroexterna: La cintilla iliopectnea que es un en- El dolor por si solo no hace diagnstico de hernia. El
grosamiento de la fascia ilaca. dolor en la ingle obedece a diversas causas y a veces, in-
Posterointerna: El ligamento de Cooper, que es un en- cluso, llegar a ser una manifestacin psicosomtica.
grosamiento del periostio de la cresta pectnea. En muchas oportunidades el esfuerzo fsico brusco es el
desencadenante de la hernia, pero no la causa, como ha-
Contenido del anillo crural bitualmente lo interpretan los pacientes.
Contiene de dentro hacia fuera:
El ganglio de Cloquet.
La vena femoral comn.
La arteria femoral.
El nervio crural.

El anillo crural es otro sector dbil de la pared abdo-


minal dado que en su parte ms interna, se encuentra en
comunicacin con la cavidad abdominal, separada ni-
camente por la fascia transversalis. Es por esta zona dbil
por donde se producen las hernias crurales.
Fig. 5. Hernia inguinal. Abultamiento por encima del pliegue inguinal.

CLNICA Y DIAGNSTICO

El diagnstico de una hernia se puede realizar en forma


sencilla mediante interrogatorio y examen fsico.
Es excepcional la necesidad de utilizar mtodos de
diagnsticos complementarios (ecografa, tomografa
axial computada, herniografa).
El diagnstico de hernia debe ser preciso y fcilmente
confirmado por otro examinador.
En algunos casos el mdico puede dudar si la hernia
est presente; casos de hernias muy pequeas y de re-
ciente comienzo. Con facilidad puede no palparse un sa-
co muy pequeo. Esto no resulta grave, pues el creci-
miento de la hernia conducir a un nuevo examen fsico
y a corregir la omisin. Fig. 6. A, B y C Hernias inguinoescrotales gigantes.

No obstante, el diagnstico equivocado de hernia,


cuando sta no existe, suele ser serio. Puede privar a un
hombre del trabajo, limitar su actividad, bienestar o lo
que es peor, ser sometido a una operacin innecesaria.

INTERROGATORIO

Dolor: El paciente refiere dolor inguinal, a veces rela-


cionado con un esfuerzo fsico, (ardor o quemazn en la
zona) suele ser intermitente y aumentar con el transcur-
so del da y la actividad fsica. Las molestias calman con
el decbito dorsal. El dolor es ms comn al comienzo
Fig. 7. Exploracin del conducto inguinal.
de la enfermedad, hacindose espordico con el trans-
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I-132
EXAMEN FSICO pable es muy frecuente y lleva a malos entendidos. Lo
primero que se piensa ante un dolor inguinal, es en la po-
Al examen fsico se observa la aparicin espontnea o sibilidad de una hernia.
con maniobras de valsalva de una masa, en la regin in- Hoy es comn que los pacientes lleguen con gran ansie-
guinocrural, que crece lenta y progresivamente hasta lle- dad, luego de varias consultas y con una ecografa de partes
gar a la bolsa escrotal. blandas. Lo ms econmico y sencillo es repetir el exa-
Se debe examinar al paciente de pie y acostado, una vez men fsico en busca de la aparicin de una masa hernia-
en decbito realizar la maniobra bimanual con la inten- ria. El diagnstico de hernias es clnico y si luego de un
cin de palpar el orificio inguinal superficial y el saco tiempo prudencial la hernia no se manifiesta podemos
herniario atravesando el mismo. Esta maniobra permite asegurar que se trata de una pubalgia. Si bien la ecografa
palpar la consistencia de la pared posterior y el dimetro suele utilizase ante la persistencia de la duda diagnstica,
del anillo superficial. Pero una pared posterior dbil o un sta muchas veces puede llevar a decisiones tcticas err-
anillo superficial agrandado no son sinnimos de hernia. neas basadas en hallazgos falsos positivos. No existe en la
Mientras se mantiene el dedo ndice palpando el orifi- actualidad mejor mtodo que la experiencia del cirujano
cio superficial, con los dedos de la mano contra lateral se y un buen examen fsico.
oprime el orificio inguinal profundo que se encuentra
ubicado a 2 cm. por encima del pulso femoral. En este
momento se solicita al paciente que puje o tosa, si ante el CLASIFICACIONES
esfuerzo se palpa el choque del saco herniario a nivel del
orificio inguinal superficial se presume que la hernia es CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA
directa. Si por el contrario se palpa un choque herniario
al soltar la presin sobre el orificio inguinal profundo se Es la clasificacin ms empleada y que mejor describe
presume que la hernia es indirecta. donde esta localizado el defecto de la pared posterior. Es
Esta maniobra permite diferenciar entre hernias direc- utilizada por todos los autores y empleada como patrn
tas e indirectas y tambin tener una idea de la consisten- de referencia o comparacin con las otras clasificaciones.
cia de la pared posterior. Indirecta: es el tipo mas frecuente. Aproximadamente
45-55% de los casos. Se origina por una dilatacin pro-
gresiva del orificio inguinal profundo hacia la espina del
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES pubis. El saco herniario penetra por el orificio inguinal
profundo, transcurre dentro del cordn inguinal y pue-
La diferenciacin entre hernias inguinales y crurales es a de llegar fcilmente hasta el testculo.
veces difcil, particularmente en pacientes obesos. Esta di- Directa: representa al 35-45% de los casos. Es clara-
ficultad se incrementa con el agrandamiento de las hernias mente efecto de un debilitamiento de la fascia transver-
crurales debido a su tendencia a extenderse por encima del salis. Se proyecta por el tringulo de Hesselbach. El saco
ligamento inguinal. herniario esta compuesto por el peritoneo parietal y la
Se puede trazar una lnea imaginaria entre la espina del delgada capa de fascia transversalis por fuera. No penetra
pubis y la espina EIAS, las hernias por encima de la mis- en el cordn inquinal es llamada parafunicular. Puede
ma son inguinales y por debajo crurales. llegar igualmente hasta el testculo en la bolsa escrotal.
La diferenciacin entre hernias inguinocrurales con Diferenciar una hernia directa de una indirecta es sen-
adenopatas debe realizarse buscando antecedentes, loca- cillo. Para el cirujano la distincin se basa en la arteria
lizacin, fijacin, irreductibilidad, dolor de la masa. En epigstrica; las hernias directas pasan por dentro de ella,
algunos casos puede ser necesario el uso de la ecografa las indirectas por delante y por fuera.
para realizar el diagnstico diferencial. Si se usa el mismo procedimiento operatorio para una
La diferenciacin con pubalgias musculares se debe hernia directa o indirecta la distincin entre ambas es pu-
considerar en casos de dolor inguinal crnico con exa- ramente acadmica.
men fsico negativo para tumoraciones inguinales. Se de- Mixta: representa un 15% de las series. Es una combi-
be sospechar en paciente joven y deportista. La conduc- nacin de ambas. Es llamada en pantaln por la separa-
ta debe ser expectante mediante examen fsico peridico. cin que dejan los vasos epigstricos entre ambos sacos.
Si al cabo de unos meses el dolor persiste, pero no hay Crurales: es la menos frecuente (5%) Por su ubicacin
evidencia de tumor herniario, se debe sostener el diag- es denominada infrainguinal y no tiene relacin con la
nostico de pubalgia. inguinal, es una entidad aparte. El saco herniario se pro-
Qu conducta tomar en un paciente con dolor ingui- yecta por el anillo crural o tambin llamado femoral. Tie-
nal y examen fsico negativo? ne una localizacin diferente a la hernia inguinal pero
La consulta por dolor inguinal sin masa herniaria pal- comparte una clnica similar y complicaciones parecidas.
7
I-132
CLASIFICACIN DE NYHUS

La hernioplasta inguinal es una operacin muy


comn, pero las recurrencias continan siendo un pro-
blema.
El porcentaje de recidivas vara entre 1% en centros es-
pecializados, y 10% a 20% para otros. La recurrencia
media se mantiene entre un 5% y un 10% dependiendo
del tipo de reparacin y la duracin del seguimiento.
De todos modos las recidivas parecen ser multifacto-
riales no dependiendo de un solo factor especfico como
la tcnica. Por esta razn Nyhus propuso individualizar
las hernias y seleccionar la tcnica segn su clasificacin. A B

Es una clasificacin anatomo-quirrgica que sirve para


relacionar y comparar el defecto anatmico con la plsti-
ca empleada54.
Comprende las hernias inguinales primarias y femora-
les (tipos I, II, y III) as como las recidivadas (tipo IV)
Tipo I: Corresponde a hernias indirectas en las cuales
el orificio profundo es de tamao y estructura normal.
Los bordes del anillo son bien definidos y el tringulo de
Hesselbach es normal. El saco generalmente no pasa el
anillo superficial.
Tipo II: Corresponde a hernias indirectas en las cuales
el orificio profundo est levemente agrandado pero el C D
tringulo de Hesselbach es normal. El saco pasa el orifi-
cio superficial pero no llega hasta el escroto
Tipo III: Corresponde a hernias con deterioro de la
pared posterior (tringulo de Hesselbach)
Se divide en tres subtipos.
IIIA: Corresponde a todas las hernias directas, grandes
o pequeas. Se producen por debilidad de la pared pos-
terior.
IIIB: Corresponde a hernias indirectas con gran dilata-
cin del orificio profundo. El agrandamiento del orificio
profundo desplaza los vasos epigstricos y llega a la espi-
na del pubis. La fascia transversalis est comprimida con-
tra la espina del pubis. La pared posterior est destruida.
Son hernias grandes que llegan al escroto. Con fre-
cuencia se asocian a deslizamientos del colon o vejiga.
IIIC: Corresponde a las hernias crurales. E
Tipo IV: Corresponde a las hernias recidivadas.
Fig. 8. Clasificacin de Gilbert. A-
CLASIFICACIN DE GILBERT (Fig. 8) Tipo I. B- Tipo ll. C- Tipo III. D- Tipo IV. E- tipo V.

Es una clasificacin basada en el estado de la pared pos-


terior del canal inguinal, la dilatacin del orificio pro- la pared posterior, son de tipo directo. Su utilidad es per-
fundo, su competencia y la integridad de la fascia trans- mitir comparar defectos similares y relacionarlos con la
versalis a nivel del triangulo de Hesselbach30. plstica utilizada. Es la clasificacin que utilizamos ac-
Esta clasificacin divide a los defectos de la pared pos- tualmente en el Sector de Paredes Abdominales del Ser-
terior en 5 tipos, los tres primeros corresponden a suce- vicio de Ciruga General del Hospital Italiano de Buenos
sivos grados de dilatacin del orificio inguinal profundo, Aires.
son de tipo indirecto y los dos ltimos a la debilidad de
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I-132
Tipo I: Presenta un estrecho orificio profundo a travs
del cual pasa un saco peritoneal, pero cuando este es re- Hernia simple: Aquella que se presenta sin episodios
ducido permanece contenido por la accin esfinteriana agudos de atascamiento ni ha sido operada. Pueden ser
del mismo. El orificio es competente. La pared posterior derechas, izquierdas o bilaterales.
esta intacta. Hernia reductible: Implica que su contenido se rein-
Tipo II: Presenta una moderada dilatacin del orificio troduce hacia la cavidad abdominal fcilmente y perma-
profundo, no es competente, permite el pasaje de un de- nece en esa posicin.
do pero no dos. La pared posterior est intacta. Hernia irreductible: En esta situacin antagnica a la
Tipo III: Presenta un agrandamiento del orificio pro- anterior, el contenido visceral no se puede introducir a la
fundo de dos o ms traveses de dedos. Este puede llegar cavidad abdominal. Es debido a su gran volumen o a otra
hasta la espina del pubis. La pared posterior esta corru- situacin denominada deslizamiento.
gada contra la espina del pubis. Clnicamente se relacio- Hernia coercible: Implica que su contenido se rein-
na con hernias escrotales y por deslizamiento. En la ci- troduce a la cavidad abdominal y permanece en esa posi-
ruga es necesario reconstruir la pared posterior y el ori- cin.
ficio profundo. Hernia incoercible: En oposicin a la anterior se re-
Tipo IV: Gran debilidad de la pared posterior, el orifi- duce pero no permanece en esa posicin.
cio profundo esta intacto. No hay saco peritoneal. Se observa en hernias muy voluminosas con anillos
Tipo V: Presenta un defecto diverticular de no mas de muy dilatados y complacientes.
un dedo de ancho, el orificio profundo esta intacto. No Hernia deslizada: Es una variedad en la cual el meso
hay saco peritoneal. de una vscera hueca forma parte del saco. Se observa en
hernias muy voluminosas, irreductibles e incoercibles.
Tiene importancia quirrgica, pues se puede lesionar la
CLASIFICACIN CLNICA vscera al abrir el saco, durante la ciruga.

Las hernias inguinocrurales al igual que otros tipos de


hernias se clasifican clnicamente en (Cuadro Nro. 1):

Derecha
Izquierda
Bilateral

Simple Reducible
Recidivada Irreducible

Hernias Coercible
inguinocrurales Incoercible

Deslizada
No deslizada
Fig. 9. A) Hernia con doble deslizamiento del lado derecho, se observa el ciego y la vejiga.
B) Representacin en un corte observndose que las visceras deslizadas forman parte de
Atascada la pared del saco.

Complicada Obstruccin intestinal Hernia complicada: Comprende las hernias atascadas


y las estranguladas.
Urgencia quirrgica Hernia atascada: Episodio agudo, en el cual la vscera
hueca presenta una obstruccin mecnica de su luz, a ni-
Estrangulada vel del anillo y originando un sndrome de oclusin in-
testinal. Es una urgencia quirrgica.
Necrosis intestinal Hernia estrangulada: Episodio agudo como el ante-
rior, pero en este caso existe una obstruccin mecnica
Emergencia quirrgica vascular del meso intestinal. Es una urgencia quirrgica,
al sndrome de oclusin intestinal se suma un cuadro de
Cuadro Nro. 1. Clasificacin clnica de las hernias inguinocrurales.
isquemia intestinal. Implica la necesidad de realizar una
reseccin intestinal.
9
I-132
Hernia recidivada: Comprende aquellas hernias que nia. Resulta claro que ambas fuerzas se potencian crean-
han sido reparadas. Se denominan 1,2,3... recidiva. do un crculo vicioso que incrementa el deslizamiento.
Estas se clasifican igual que las hernias simples y pueden Otro factor importante es el tiempo. Las hernias por
sufrir las mismas complicaciones. deslizamiento se presenta en hernias de larga duracin, es
necesario que estas fuerzas se ejerzan durante mucho
tiempo para lograr este efecto.
HERNIA POR DESLIZAMIENTO10-32-54-74 Diagnstico. Los sntomas de las hernias por desliza-
miento no son muy diferentes de las otras hernias de lar-
La hernia por deslizamiento es una entidad poco fre- ga evolucin, muy voluminosas y parcialmente irreduc-
cuente en la actualidad pero muy interesante por las di- tibles.
ficultades que demanda su reparacin. A pesar de los Es difcil hacer diagnstico preoperatorio de las mis-
muchos trabajos publicados antiguos y nuevos, existe mas, por lo tanto se debe sospechar esta entidad en todos
una pobre comprensin de estas hernias y muchos ciru- los casos de hernias voluminosas, antiguas y parcialmen-
janos las tratan en forma inadecuada. te irreductibles.
A veces se usa errneamente este trmino para incluir a La obstruccin y estrangulacin de estas hernias es ra-
todas aquellas hernias que contenga una vscera hueca in- ro debido a la gran dilatacin y complacencia del anillo.
traabdominal o la misma presente adherencias peritone- El diagnstico certero es siempre intraoperatorio.
ales.
Este trmino debe restringirse a las hernias en las cua- TRATAMIENTO
les la vscera forma parte de la pared del saco. En estos ca-
sos la vscera forma parte del saco y por lo tanto es inse- El tratamiento actual de las hernias inguinales se divi-
parable. No puede separarse de este sin sufrir un dao. de en tres grandes grupos.
La vscera comprometida en el deslizamiento vara
segn el lado. Con pocas excepciones el rgano involu- 1) Tcnicas abiertas sin malla
crado del lado izquierdo es el sigma o colon descendente, Bassini (1887)
mientras que el ciego o colon ascendente en el lado dere- Shouldice (1953)
cho. La vejiga se puede presentar en ambos lados siendo McVay (1942)
mas frecuente en las hernias muy voluminosas de tipo di-
rectas (Fig. 9). 2) Tcnicas abiertas con malla
En las mujeres adems de estos rganos se puede desli- Lichtenstein onlay mesh (1986)
zar la trompa de Falopio, el ligamento ancho y hasta el Plug mesh (Rutkow)
ovario. PHS (Gilbert)
Etiologa. Varios factores deben concurrir para que se
desarrolle una hernia por deslizamiento. 3) Tcnicas laparoscpicas
La ubicacin anatmica del colon y su proximidad con Ipom
los orificios inguinales profundos es uno de los factores. Tap
Son rganos parcialmente retroperitoneales con adhe- Tepp
rencias laxas a la pared abdominal posterior. Se afirma
que solo las estructuras parcialmente retroperitoneales
pueden convertirse en parte del saco de las hernias por TCNICAS ABIERTAS SIN MALLA
deslizamiento.
En consecuencia, cualquier fuerza que se ejerza en di- Este grupo comprende entre otras las tcnicas de Bas-
reccin caudal, sobre estas vsceras, con cierta intensidad sini, Shouldice y McVay que son similares en la diseccin
y durante un tiempo prolongado, al no tener resistencias, inguinal, pero difieren en la forma de reparar la pared
desplaza los rganos hacia abajo. posterior.
Cuando el anillo inguinal profundo se dilata durante La incisin se realiza paralela al ligamento inguinal, co-
aos el peritoneo parietal vecino es traccionado lenta y menzando en la espina del pubis y dirigida hacia la EIAS.
progresivamente a travs del orificio. Al entrar cada vez Las fascias de Camper y Scarpa son incididas con elec-
ms peritoneo parietal dentro del anillo las estructuras trobistur y los vasos epigstricos superficiales son liga-
viscerales cercanas se ven arrastradas penetrando en el dos. Del mismo modo se abre la aponeurosis del oblicuo
mismo. mayor, desde el orificio superficial y siguiendo la direc-
A este mecanismo de empuje se debe sumar una fuerza cin de sus fibras. Se debe proteger los nervios ilioingui-
con la misma direccin llamada de traccin que aumen- nal y iliohipogstrico (Fig. 10).
ta con el tiempo segn crece el volumen y peso de la her- Se accede as al canal inguinal.
10
I-132
Se diseca el colgajo superior, entre el oblicuo mayor y sean, que no se puedan, con paciencia y buena tcnica re-
el menor, luego el colgajo inferior separando el cordn ducir a la cavidad.
hasta llegar al ligamento inguinal. Abordaje inguinoabdominal: Es una va de excepcin
El cremster es incidido siguiendo sus fibras y el ante la imposibilidad de reducir el deslizamiento.
cordn espermtico es separado de la pared posterior. Moschcowitz describi ampliar la incisin inguinal y
La diseccin distal a la espina del pubis es evitada, pa- penetrar en la cavidad abdominal a travs de la divulsin
ra disminuir el trauma del cordn y la lesin de los vasos de los msculos anchos. Esto lo recomend en casos de
colaterales que llegan al testculo, disminuyendo de este deslizamientos pequeos, para los casos mayores propu-
modo el riesgo de orquitis isqumica76. so hacer una incisin vertical mediana para permitir una
Un saco indirecto, es identificado dentro del cordn de mejor traccin intraabdominal. La plstica herniaria se
aspecto blanco nacarado. Si este es pequeo se diseca y realiza por la incisin inguinal.
reduce a la cavidad peritoneal. Si el saco se extiende mas La Roque describi una va combinada que consista
all de la espina del pubis se secciona, abandonado el seg- en una incisin inguinal amplia, separacin extensa del
mento distal abierto, para evitar la formacin de hidro- oblicuo mayor para permitir hacer una hendidura de los
cele. La parte proximal se liga y se reingresa a la cavidad. msculos subyacentes y lograr penetrar en la cavidad pe-
En caso de saco directo se liberan sus adherencias y re- ritoneal. Desde all hacer la pexia del intestino deslizado.
duce con una jareta invaginante evitando su apertura. Luego se cierra primero la brecha peritoneal junto con
En las hernias por deslizamiento es mejor reducir el la divulsin de los msculos. La plstica herniaria se
saco y su contenido sin abrirlo. Existen dos tratamientos completa por va inguinal segn sea la tecnica y prefe-
quirrgicos posibles, abordaje inguinal o abordaje com- rencias del cirujano.
binado inguinoabdominal. En la tcnica de Bassini, en la de Shouldice y de Mc-
Abordaje inguinal: En la actualidad es la va ms utili- Vay, la fascia transversalis es abierta desde la espina del
zada. Aconsejada inicialmente solo para las hernias por pubis hasta el orificio inguinal profundo, respetando los
deslizamiento pequeas, corresponde a la incisin ingui- vasos epigstricos (Fig. 11). Se penetra en el espacio pre-
nal clsica con diseccin del saco, su apertura y posterior peritoneal, inspecciona el ligamento de Cooper y la pre-
reduccin a la cavidad peritoneal. Luego se procede a la sencia de una hernia crural.
plastica de la pared abdominal segn recomiende el ciru- A partir de este paso la pared posterior se cierra si-
jano. En la actualidad es la conducta empleada por los guiendo distintas formas.
autores y por la gran mayora de los especialistas. Es raro
encontrar hernias deslizadas, por mas voluminosas que

Fig. 11. Tcnica de Bassini. Se observan los elementos de la pared. externa. El saco
herniario indirecto ya ha sido tratado. Se observa el cremster seccionado. En lnea de
puntos el lugar en donde se seccionar la fascia transversalis desde la espina del pubis
Fig. 10. Tcnica de Bassini. En lnea de puntos la seccin del oblicuo mayor a partir del
hasta el orificio inguinal profundo.
orificio inguinal externo.

11
I-132
TCNICA DE BASSINI tura de la fascia transversalis desde el orificio inguinal
profundo hasta la espina del pubis. Este paso es obviado
En 1887 Eduardo Bassini revolucion el tratamiento en la tcnica de Bassini modificada segn la adoptada
de las hernias con la operacin que prob ser la base de por los americanos74.
las modernas hernioplastias75-7-55-74. En los ltimos aos tuvo gran aceptacin la tcnica de
Bassini introdujo muchos conceptos que an tienen vi- Shouldice pero algunos autores consideran a sta como
gencia. Estableci la necesidad de abrir la aponeurosis del una moderna readaptacin de la clsica tcnica de Edo-
oblicuo mayor y de la fascia transversalis. Diferenci de- ardo Bassini74. (Figs. 13 y 14).
fectos directos de indirectos. Repar el cordn inguinal
para su diseccin. Lig el proceso vaginalis. Us el plano
preperitoneal para la reparacin e indicaba la ciruga de
las hernias bilaterales (Figs. 10, 11 y 12).
La tcnica de Bassini como l la describi consista en

Fig. 13. Tcnica de Bassini modificada. Unin del borde inferior del transverso y obli-
cuo menor a la arcada crural.

Fig. 12. Tcnica de Bassini modificada. Sutura de la fascia transversalis

la reseccin del cremaster, apertura de la fascia transver-


salis desde el orificio profundo hasta la espina del pubis
y la construccin de un nuevo piso del canal inguinal, su-
turando el tendn conjunto a la cintilla iliopubiana y la
arcada. Restaur la posicin oblicua del canal inguinal
para recobrar su efecto valvular.
Cerraba la aponeurosis del oblicuo mayor encima del
cordn, como en su posicin original. Usaba sutura de
seda para los planos profundos. Describi la necesidad
de probar la reparacin durante la ciruga y foment la
deambulacin precoz. Esta tcnica contina teniendo vi-
gencia y es practicada de rutina por muchos cirujanos.
Bassini escribi entre 1887 y 1894 solamente seis artcu-
los sobre su tcnica. Tres en italiano y tres en alemn, nin-
guna publicacin en ingls. Su tcnica fue mal entendida,
poco difundida y modificada en los Estados Unidos74.
Fig. 14. Tcnica de Bassini original. Toma en un solo plano de la fascia, msculo trans-
En su tcnica original un paso fundamental es la aper- verso y oblicuo a la arcada crural.

12
I-132
Todas las tcnicas actuales se basan en sus principios
sobre la apertura y cierre de la pared posterior.
La tcnica de Bassini es simple y puede ser usada en
hernias directas e indirectas pero no en las crurales.
El cierre de la pared posterior consiste en suturar con
puntos separados la triple capa superior formada por la
fascia transversalis el msculo transverso y el oblicuo me-
nor con la cintilla iliopubiana y la arcada. (Fig. 1 y 13).
Se debe calibrar bien el orificio profundo dejando pa-
sar la punta de una pinza hemosttica. Usualmente son
necesarios seis u ocho puntos.
Se recomienda usar material de sutura no reabsorbible,
pero algunos utilizan material de reabsorcin lenta.
El oblicuo mayor es cerrado, dejando al cordn en su
posicin anatmica mediofunicular original. (Figs. 15 y
16).

Autor Nro. de casos Recidivas

Bassini 18877-75 251 1,9%

Cuadro Nro. 2 Tcnica de Bassini: recidivas. Fig. 16. Tcnica de Bassini. Corte anteroposterior. Plstica mediofunicular (Modifi-
cada: en la tcnica original Bassini hace un solo plano posterior incluyendo tambin
la fascia transversalis.

TCNICA DE SHOULDICE (Figs. 17 a 25)

La tcnica de Shouldice, tambin conocida como la


tcnica canadiense es para muchos el equivalente moder-
no de la operacin de Bassini74-6-13.
Fue desarrollada por Earle E. Shouldice y sus asocia-

Fig. 15. Tcnica de Bassini. Sutura prefunicular del oblicuo mayor

Fig. 17. Tcnica de Schouldice. Se ha efectuado la incisin de la piel y del oblicuo


mayor, observndose la pared posterior con la fascia transversalis. El cremster ha si-
do ligado en sus extremos y el saco herniario liberado se esta ligando en su emergen-
cia.

13
I-132
de cremaster, reconstruccin multiplano) y termina con la
deambulacin precoz y el seguimiento alejado. Como to-
das las hernioplastias comprende dos pasos; la diseccin y
la reparacin.
En la diseccin se realizan dos gestos quirrgicos impor-
tantes: la reseccin del cremaster para exponer el orificio
profundo, y la apertura de la pared posterior desde la espina
del pubis hasta el orificio profundo, para crear un colgajo
superointerno y otro inferoexterno. Estos colgajos son los
utilizados para la reparacin de la pared posterior en una
forma superpuesta con cuatro lneas de sutura continuas.
(Figs. 17, 18 y 19).
Como se puede ver, ambos pasos son idnticos a los
descriptos por Bassini6-74.
El cierre de la pared posterior en esta tcnica consiste
en cuatro lneas de sutura.

Primera lnea de sutura (comienzo del primer surget -


ascenso-) (Figs. 20 y 21)
El material de sutura ms utilizado es el nylon 0 mo-
nofilamento, pero en la Clnica Shouldice se utiliza hilos
Fig. 18. Tcnica de Shouldice. La fascia transversalis ha sido seccionada desde el orifi-
cio inguinal profundo respetando los vasos epigstricos hasta la espina del pubis.
de acero N 34 o 32.
La primer sutura continua comienza en la espina del
pubis sin tomar el periostio, aqu se anuda preservando
el cabo corto para su posterior utilizacin. (Fig. 20).
Se asciende con la sutura hacia el orificio profundo lle-
vando el borde libre del flap inferoexterno por debajo del
flap superointerno. En las primeras pasadas se toma el
borde lateral de la vaina del recto y en las siguientes la ca-
ra profunda de la triple capa muscular formada por el
oblicuo menor, transverso y fascia transversalis. Toma 4 o
5 pasadas llegar al orificio profundo, en este punto se to-
ma el muon del cremaster con la sutura y se calibra un
nuevo orificio inguinal profundo. Es suficiente que pase
una pinza hemosttica por el mismo. El estrechamiento
del orificio profundo es mayor y su posicin mas alta que
con otras tcnicas (Fig. 21).

Segunda lnea de sutura (terminacin del primer sur-


get -descenso-) (Fig. 22).
Desde el orificio profundo se inicia el descenso hacia la es-
pina del pubis. En esta lnea de sutura se lleva el borde libre
del flap superointerno cubriendo la sutura previa hacia la ar-
cada inguinal. Toma otras 4 o 5 pasadas llegar a la espina del
pubis, donde se anuda con el cabo que se dej a tal fin. (Fig.
Fig. 19. Gesto sealado por Schouldice. Seccin de la fascia cribiforme a la altura del 22).
septun crural desde la vena femoral hacia adentro. Permite explorar la existencia de
una hernia crural y darle ms vuelo a la hoja inferior del oblicuo mayor.
Tercera lnea de sutura (comienzo de segundo surget -
dos, Nicols Obney y Ernest Ryan entre los aos 1950 y descenso-) (Fig. 23).
195312. Se comienza con una nueva sutura medial al recons-
La prctica de esta tcnica comprende un concepto ms truido orificio profundo, tomando por arriba la superfi-
abarcativo, que comienza con el preoperatorio, (descenso cie del oblicuo menor y por debajo la arcada inguinal cer-
de peso y eliminacin de factores predisponentes) sigue con ca de la sutura previa.
la tcnica (anestesia local, meticulosa diseccin, reseccin Se termina en la espina del pubis. (Fig. 23).
14
I-132

Fig. 20. Tcnica de Schouldice. Reconstruccin. Primer surget de ida. Primer punto a
la altura de la espina del pubis, uniendo por debajo la hoja inferior de la fascia trans- Fig. 22. Tcnica de Schouldice. Primer surget de vuelta tomando en el borde de la
versalis que corresponde a la bandeleta ileopubiana y por arriba la parte profunda de la parte superior de la fascia a la arcada crural cuidando de no estrechar en la parte ex-
hoja superior de la fascia transversalis tomando en la parte interna la vaina del mscu- terna el orificio inguinal y en la parte interna llegar a la espina del pubis.
lo recto.

Fig. 23. Tcnica de Schouldice. Segundo surget de ida. Comienza por dentro del ori-
ficio inguinal profundo y une el borde inferior del oblicuo menor por arriba a la ar-
Fig. 21. Tecnica de Schouldice. Detalle de la parte externa del primer surget de ida. cada crural hasta llegar a la espina del pubis.
Toma con punto del cremster formando parte del borde interno del orificio ingui-
nal profundo incorporndolo a la parte interna de la fascia.

Cuarta lnea de sutura (terminacin del segundo sur-


get- ascenso-) (Fig. 24).
Nuevamente con la misma sutura se asciende desde el
pubis hacia el orificio profundo en 4 o 5 pasadas para ter-
minar finalmente a este nivel todas las suturas.
Esta ltima lnea de sutura algunos autores no la reali-
15
I-132
Esta es una tcnica que se ha popularizado mucho en los
ltimos aos con gran xito. Es una tcnica ms compleja
y de difcil comprensin. Su recidiva vara entre 1 y 6%. Al-
gunos autores sostienen que los buenos resultados pueden
solo ser alcanzados en centros especializados en esta tcni-
ca51-36.
Los autores (Hospital Italiano de Buenos Aires) tienen
con esta tcnica un 2,3% de recidiva.

Autor N Recidivas
Clnica Shouldice6-77-78-70 >200.000 1%
Wantz74 4366 1,3%
Bocchi14 2119 0,75%
Devlin20 350 0,8%
Berliner13 591 2%
McGillicuddy45 717 2%
Hay36 1578 6,1%
Hospital Italiano 212 2,3%

Fig. 24. Tcnica de Schouldice. Segundo surget de vuelta uniendo el oblicuo menor Cuadro Nro. 3. Tcnica de Shouldice: recidivas
por arriba y por debajo la arcada.

TCNICA DE MCVAY (AL LIGAMENTO DE


COOPER) (Fig. 26 a 30)

La tcnica de McVay es la nica tcnica por va ante-


rior que repara las hernias inguinales, directas, indirectas,
as como las crurales. Requiere una diseccin ms exten-
sa y laboriosa.
Es significativa la presencia de dolor en el postoperato-
rio.
Astley Cooper describi el ligamento que hoy lleva su
nombre en 1804.
George Lotheissen fue el primero en fijar el tendn
conjunto a este ligamento en 1897, pero el no us inci-
siones de descarga.
Chester McVay describi en 1942 esta tcnica agre-
gando una incisin de descarga. McVay seal que el
msculo transverso y la fascia transversalis se insertan en
el ligamento de Cooper y no en el ligamento inguinal.
Esta relacin la consider importante en el momento de
Fig. 25. Tcnica de Schouldice. Sutura del oblicuo mayor. Cordn: mediofunicular. elegir el lugar de fijacin ms resistente de la plstica67-72-
46-47
.
Los primeros pasos quirrgicos son similares a las tc-
nicas anteriores. Una vez abierta la fascia transversalis se
zan, aduciendo un espacio insuficiente para aplicar esta diseca el ligamento de Cooper desde la espina del pubis
sutura y por considerarla innecesaria74-13. hasta los vasos femorales. (Fig. 26).
Los autores, en el sector de paredes abdominales del La reparacin se realiza con puntos separados de mate-
Hospital Italiano de Buenos Aires adhieren a esta posi- rial irreabsorbible llevando el arco del transverso al liga-
cin y en la mayora de los casos no han podido colocar mento de Cooper. (Figs. 27 y 28).
esta ltima lnea de sutura. Los puntos se colocan lateralmente con una separacin
Finalmente la aponeurosis del oblicuo mayor se cierra de 1cm desde la espina del pubis hasta el borde medial de
por encima del cordn en forma mediofunicular como la vena femoral. (Fig. 28).
en la tcnica de Bassini. (Fig. 25). Se debe tener especial cuidado de no comprimir dicha
16
I-132

Puntos al
Cooper

Fig. 28. Tcnica de Mc Vay. Se han realizado puntos entre el borde inferior del oblicuo me-
nor y transverso parte interna (tendn conjunto) y el ligamento de Cooper.

Fig. 26. Tcnica de McVay. Diseccin e individualizacin de los elementos. Crems-


ter ha sido ligado y seccionado y tratado el saco herniario. Se observa por fuera de la
espina del pubis el ligamento de Cooper y la arcada crural. La fascia transversalis ha
sido seccionada. Se observa el tendn conjunto y el borde inferior del oblicuo menor Puntos de transicin
y transverso.

Cooper
Fig. 29. Tcnica de Mc Vay. Puntos Al Cooper terminados y puntos de transicin

nal.
La incisin de descarga se realiza sobre el oblicuo me-
nor, justo en la plicatura con la vaina del recto. Comien-
Fig. 27. Incisin de descarga para permitir Tcnica de Schouldice. Sutura del oblicuo ma-
za 1,5 cm. por arriba de la espina del pubis y se extiende
yor. Cordn: mediofunicular. por 7 a 8 cm., curvndose lateralmente. Esta se debe ex-
tender hasta alcanzar la relajacin deseada. (Figs. 27 y
28).
vena. Aqu comienzan los 3 o 4 puntos llamados de tran- En ocasiones se coloca sobre la descarga una malla de
sicin que fijan el arco del transverso a la fascia femoral an- polipropileno para proteger la zona.
terior. Finalizados estos se deja un adecuado pasaje del En los casos donde los tejidos lleguen con demasiada
cordn espermtico por el nuevo orificio inguinal profun- tensin se puede colocar una malla sinttica cubriendo
do, que se calibra con la punta de una pinza hemosttica. toda la plstica.
No se deben colocar puntos por fuera del orificio profun- Esta tcnica presenta, como desventajas el ser: ms di-
do. ficultosa, compleja y extensa. Existe riesgo de lesionar los
Se recrea as el sentido oblicuo de este orificio y del ca- vasos femorales. La gran tensin en la lnea de sutura
17
I-132
comn el uso de anestesia local, el bajo dolor postopera-
torio, un temprano retorno a la actividad laboral, y
adems, todas pueden ser aprendidas y realizadas rpida-
mente, con un bajo ndice de recurrencias.
La tcnica de Lichtenstein se ha modificado muy poco
desde su descripcin original73-38-39.
Se utiliza un parche de polipropileno con un corte la-
teral para formar dos bandas o tiras que se cruzan por
detrs del cordn recreando el mecanismo natural de cie-
rre y obturacin del orificio inguinal profundo.
El plug-and-patch o tapones y malla es un trmino que
tambin evolucion de los primeros trabajos de Lich-
tenstein y Shore39 quin comenz colocando tapones pa-
ra las hernias crurales. Mas tarde Gilbert adopt esta tc-
nica para las hernias primarias indirectas28.
Gilbert desarroll el concepto de "sutureless" repara-
cin sin sutura en el cual utiliza el orificio profundo co-
Fig. 30. Tcnica de Mc Vay. Sutura Al Cooper terminada se calibra el orificoio pro-
fundo con una pinza hemosttica.
mo acceso al espacio preperitoneal. En estos casos dobla
una pequea pieza de malla hasta formar un cono o "um-
brella" (paragas)73-28 que es insertado en el orificio pro-
fundo donde se despliega sirviendo como parche prepe-
obliga a realizar incisiones de descarga. En algunos casos ritoneal, luego es complementado con un parche en el
se debe colocar malla. El dolor postoperatorio es intenso piso inguinal como en la tcnica de Lichtenstein.
y tienen una convalecencia ms prolongada72.
Estos factores y una alta recurrencia hicieron abando- TCNICA DE LICHTENSTEIN (Figs. 31 y 32)
nar su frecuente utilizacin.
En el Hospital Italiano de Buenos Aires la hemos utili- La incisin comienza en la espina del pubis y se extiende
zado para las hernias crurales y especialmente en las her- lateralmente por unos 5 cm paralela a la arcada inguinal. Se
nias recidivadas con destruccin de la pared posterior. expone el msculo oblicuo mayor y una vez abierto se in-
En las hernias multirecidivadas utilizamos la colocacin troduce en el canal inguinal. Se diseca el plano avascular
de una malla fijada al Cooper con forma de canasta segn existente entre el msculo oblicuo mayor y el oblicuo me-
la tcnica que describiera el Dr. Alejandro Copello en nor. Se moviliza el cordn espermtico y se inciden las fibras
196817. Con el advenimiento de tcnicas ms simples y la del cremaster para disecar el saco indirecto que luego es in-
utilizacin sistemtica de mallas dejamos de usar la tc- vaginado a travs del orificio profundo. Para evitar dolor o
nica de Mc Vay. irritacin peritoneal el saco no es rutinariamente ligado o re-
secado. Los sacos directos son invaginados con una jareta.
Autor Nro. de casos Recidivas De una malla rectangular de polipropileno se confec-
ciona una pieza con su diseo particular para ser inserta-
Rutkow and Robbins6-65 2886 1,8% da a modo de parche.
Rutledge67 1522 2% El extremo medial de la malla es colocado de tal modo
que sobrepase la espina del pubis unos 2 cm.
Cuadro Nro. 4. Tcnica de McVay: recidivas.
Se comienza con una sutura continua no absorbible
monofilamento en la espina del pubis, tomando el bor-
TCNICAS CON MALLA de inferior de la malla y la arcada inguinal, pasando el
orificio profundo en 1 a 2 cm.
El trmino "tension free" (libre de tensin) fue populari- Luego, se hace un corte lateral a la malla para obtener dos
zado en los aos 80 por Lichtenstein73 al colocar una malla bandas, la inferior debe ser mas angosta que la superior. El
protsica para reparar el piso inguinal sin tensin. En la ac- cordn espermtico se coloca entre ambas. La banda supe-
tualidad el trmino tensin free comprende varios tipos de rior se cruza sobre la inferior y se fija en esta posicin con
operaciones para hernias. Incluye las hernioplastias lapa- un punto. Esta forma superpuesta de colocar las bandas re-
roscpicas (IPOM, TAP, TEP) y las abiertas por va ante- produce el mecanismo de cierre tipo cortina del orificio in-
rior (Lichtenstein) y reparaciones combinadas (plug y guinal profundo. El borde superior de la malla es suturado
patch) parches y tapones y PHS (prolene hernia system)73. a la vaina del recto y al oblicuo menor con puntos separa-
Las tcnicas libres de tensin por va anterior tienen en dos, dejndola con cierta holgura para no crear excesiva
18
I-132
tensin cuando el paciente est de pie. y deja la malla lo suficientemente laxa y sin tensin.
Los puntos claves de esta tcnica son: sobrepasar con la TCNICA PLUG Y MESH (Figs. 33 y 34)
malla 2 cm la espina del pubis, la imbricacin de las dos
bandas laterales, como se muestra en las figuras 31 y 32 Actualmente existe en el comercio conos o plugs pre-
formados de polipropileno. Estos comenzaron siendo re-
cortados por el cirujano durante la ciruga, de una pieza
rectangular de polipropileno.
Los pasos de incisin, apertura del canal inguinal, re-
paracin del cordn, tratamiento del saco son similares a
lo explicado en las tcnicas anteriores.
El plug es insertado en el orificio profundo y suturado
su borde externo al orificio profundo con puntos separa-

Fig. 31. Tcnica de Lichtenstein. Colocacin de una malla de 8 x 16 cm. que ser re-
cortada. La fijacin comienza uniendo la malla a la arcada crural, por dentro la malla
debe sobrepasar la espina del pubis 2 cm. En el borde externo se ve en lnea de puntos
la hendidura que se har para que pase el cordn. La rama inferior es menor que la su-
perior.

Fig. 33. Tcnica de Plug y Mesh (Tapn y malla). Hernia indirecta. Colocacin del
tapn en el agujero inguinal profundo. Posteriormente se recorta el exceso y se fija con
algunos puntos para evitar el desplazamiento.

dos como se muestra en la figura 33.


En el caso de presentar un saco directo, ste se reseca
con electrobistur por su base, y el cono es introducido y
suturado al borde de la fascia transversalis con puntos se-
parados en forma circunferencial. (Fig. 34)
A continuacin, tanto en sacos directos como indirec-
tos se coloca una malla de polipropileno a modo de par-
che sobre el piso inguinal, el cordn se pasa por un cor-
te en la malla similar a la tcnica de Lichtenstein73-62.

Fig. 32. Tcnica de Lichtenstein. El cordn pasa por la hendidura. La rama superior
es llevada por delante de la inferior a la arcada crural. Se forma el orificio inguinal in-
terno. La parte superior de la malla se coloca entre el msculo oblicuo menor y ma-
yor y se fija con puntos separados.

19
I-132
inguinal.
La capa ovalada se fija con tres puntos de sutura de re-
absorcin lenta. El primer punto se coloca en la espina
del pubis. El segundo en el arco del transverso. Un pe-
queo corte es hecho en la malla oval para permitir el pa-
saje del cordn y luego se coloca el tercer punto fijando
esta a la arcada inguinal.
Los reparos ms importantes de esta tcnica son una cui-
dadosa diseccin del espacio anterior entre ambos mscu-
los oblicuos y la creacin de un amplio espacio preperito-
neal.
Una adecuada colocacin de ambas mallas provee una
proteccin integral para las hernias inguinales y crurales.

Autor N Seguimiento %
Fig. 34. Tcnica Plug y Mesh. Hernia directa. A) Vista anterior. Plug sujeto a la fascia (aos) recidiva
con puntos. B) Corte a nivel del plug. Lichtenstein y col41 1.000 1-5 0.0
Amid & Lichtenstein4 5.000 5-10 0.1
Wantz72 1.252 1-6 0.5
Robbins & Rutkow72 2.333 1-8 0.3
TCNICA CON PHS (PROLENE HERNIA Gilbert72 1.044 1 0.0
SYSTEM) (Figs. 35 y 36) Shulman y col72 16.068 ? 0.4
Janu y col72 391 1-10 0.3
La malla llamada PHS fue concebida como una malla EU Trialists24 1.179 ? 0.8
tridimencional para ser usada en todo tipo de hernias73-31. Nordin y col72 149 3-6 0-7
Esta se compone de dos piezas unidas por un conector Bay-Nielsen y col72 14.832 ? 1.3
cilndrico. La superior es ovalada y se aplica a modo de Bay-Nielsen y col72 13.335 1 0.7
parche sobre el piso inguinal, la inferior es circular y se Almanza y col3 263 >2 0.57
coloca en el espacio preperitoneal. Cuadro Nro. 5. Tcnicas con malla: recidivas
La pieza circular est pensada para funcionar como un
parche preperitoneal y la capa ovalada a modo de parche
como en la tcnica de Lichtenstein.
Una incisin de 4 a 6 cm es realizada en la piel desde la
espina del pubis hacia la espina ilaca anterosuperior.
Se abre el oblicuo mayor para penetrar en el canal in-
guinal. Con suave diseccin roma se separa el oblicuo
mayor del menor.
Si el saco es indirecto se diseca ste de las estructuras
del cordn hasta llegar al cuello.
Luego el saco es invaginado a travs del orificio pro-
fundo y el espacio preperitoneal es disecado con una ga-
sa. Esta ltima maniobra es muy importante, es la que
nos permite crear el espacio para la colocacin de la pie-
za circular. Se toma la malla con una pinza tipo Foerster
y se inserta la pieza circular en el espacio preperitoneal.
La pieza ovalada se coloca como parche cubriendo el
piso inguinal. A esta se le hace un corte en su base para
permitir el pasaje del cordn.
En caso de un saco directo, este se toma con una pin-
za, se tracciona y se recorta con electrobistur, su base. A
Fig. 35. Malla PHS A) Vista lateral B) Vista de frente.
continuacin se repite la maniobra de la gasa para dise-
car el espacio preperitoneal; colocando igualmente la ca-
pa circular en dicho espacio y la capa ovalada en el piso
20
I-132
hernia de Richter, antes de que se presente la necrosis del
borde antimesenterica intestinal.

TRATAMIENTO

Hay tres abordajes para las hernias crurales.

ABORDAJE FEMORAL O INFERIOR


El primero en ser descripto y utilizado por Bassini,
Fig. 36. Malla PHS. A y B Forma de tomar la malla para su colocacin. Marcy y Cushing entre otros. Consiste en un estrecha-
miento del orificio crural colocando puntos a los limites
naturales del anillo, excepto en su pared lateral donde
HERNIA CRURAL 34-46-47-67
estn los vasos femorales. En esta tcnica se colocan pun-
tos que llevan el ligamento inguinal a la fascia pectnea.
La hernia crural no es tan comn como la inguinal pe- Rpidamente quedo en desuso por sus frecuentes reci-
ro se asocia frecuentemente con episodios de atasca- divas. Otra tcnica utilizada por esta va fue cerrar el ani-
miento y estrangulacin. llo crural con puntos separados entre el ligamento ingui-
Representa entre el 2% y 8% de las hernias del adulto. nal y el ligamento de Cooper. Esta tcnica si bien mas
Es muy rara su presencia en nios. complicada que la anterior resulta mas lgica por las es-
El canal femoral es un hiato anatmico que permite la tructuras que involucra.
comunicacin de la cavidad pelviana con el muslo. En estos casos las incisiones de piel propuestas fueron
Este canal presenta un lmite externo formado por el tanto verticales como horizontales.
msculo psoasilaco, un borde superointerno formado
por el tracto iliopbico y un borde inferointerno forma- ABORDAJE INGUINAL
do por el ligamento de Cooper. (Fig. 1) Luego de los fracasos presentados con las tcnicas an-
Recostado sobre el msculo psoasilaco se encuentran teriores se propuso con un criterio fisiopatolgico y
los vasos femorales que vienen de la pelvis junto al ner- anatmico las reparaciones por va inguinal.
vio crural, por dentro de la vena femoral existe un pe- Basados en los trabajos de Mc Vay se determin la in-
queo anillo de forma triangular llamado anillo crural sercin en el ligamento de Cooper de la fascia transver-
por donde se proyectan las hernias crurales o femorales. salis y por lo tanto todo cierre adecuado del orificio cru-
Este anillo usualmente no tiene ms de 2 cm de dime- ral deba comprender una sutura de dicha fascia al Coo-
tro y se encuentra revestido en su cara pelviana por la fas- per.
cia transversalis, que se inserta en el ligamento de Coo- Este fue el abordaje ms utilizado durante muchos
per, como lo describiera Mc Vay. Las hernias crurales se aos, y la tcnica al Cooper o de Mc Vay, la ms elegida
produciran por alteraciones de esta fascia. para la reparacin. Esta tcnica ya fue ampliamente des-
Debido a sus lmites tan rgidos es frecuente el atasca- cripta en un apartado anterior.
miento de estas hernias.
La etiologa de estas hernias ha sido controvertido du- ABORDAJE PREPERITONEAL
rante muchos aos pero luego de los estudios de Mc Vay Cheatle fue el primero en utilizarlo en 1921 y Henry lo
se descart definitivamente la teora congnita y actual- sigui con una incisin mediana suprapbica. En 1960
mente se acepta como una entidad adquirida por debili- Nyhus propone su abordaje preperitoneal para este tipo de
dad de la fascia transversalis. hernias y muestra recurrencias de 1%. Con posterioridad
Stoppa en 1973 describe un abordaje similar pero colocan-
DIAGNSTICO do una malla protsica. Finalmente en 1990 Phillips em-
plea la va laparoscopica para reparar estas hernias.
El diagnostico sigue los mismos parmetros de las otras En la actualidad todas estas tcnicas se emplean como
hernias, pero aqu resulta tener en cuenta las adeno- excepcin, en caso de hernias muy grandes, voluminosas
patas, cuando la masa herniaria es ms pequea y se pue- y en pacientes con mltiples cirugas abdominales.
de recurrir a la ecografa para aclarar algunas dudas. Se La tcnica laparoscopica refuerza toda el rea inguinal
debe tener presente la posibilidad de hernias estrangula- por va preperitoneal pero no ofrecera mayores ventajas.
das como el tipo llamado de Richter. Si el dolor abdomi- En la actualidad luego de los trabajos de Lichtenstein
nal tipo clico se presenta en una mujer anciana, siempre se ha repopularizado el abordaje femoral colocando un
se debe palpar la regin femoral y sospechar este tipo de cono o plug en el orificio crural. Esta tcnica ha evolu-
hernia, pues es difcil hacer un diagnostico temprano de cionado creando nuevas prtesis preformadas como las
21
I-132
diseadas por Gilbert con el PHS o el PerFix ideado por TCNICA IPOM (INTRAPERITONEAL ONLAY
Rutkow. MESH)
La tcnica sigue los pasos que se describieron al tratar
las hernioplastias con mallas libres de tensin. En estos Esta tcnica fue inicialmente descripta por Fitzgibbons y
casos la diferencia radica en la insercin de la malla en Franklin, se basa en la colocacin de una malla de poli-
forma de plug en el orificio crural y por va femoral. Du- propileno, que se fija mediante clips al peritoneo que cir-
rante muchos aos la tcnica ms utilizada en nuestro cunda al orificio herniario. Se modific con una pequea
hospital fue la tcnica al Cooper, pero en la actualidad apertura del peritoneo sobre el ligamento de Cooper para
preferimos emplear un cono o plug de polipropileno34. fijarla en forma directa al mismo. Esta tcnica fue rpida-
Las ventajas de esta ltima son sus muy buenos resulta- mente abandonada, debido a las complicaciones de la ma-
dos, con escasas recidivas, su rapidez, ideal para ser reali- lla intraperitoneal y al alto ndice de recurrencias, (de has-
zada con anestesia local y en forma ambulatoria. Goza de ta un 41% a los 2 aos).
escaso dolor postoperatorio, que permite una rehabilita-
cin y reintegro laboral en pocos das. TCNICA TAPP (TRANSABDOMINAL
PREPERITONEAL)

TCNICAS LAPAROSCPICAS Descripta originalmente en 1991 por Arregui. Basa sus


principios en el abordaje transabdominal de la regin in-
El auge de las tcnicas mininvasivas en ciruga general guinal, apertura del peritoneo parietal y colocacin de
involucr tambin a la hernioplastia desde sus comien- una malla de polipropileno en el espacio preperitoneal.
zos. Es la tcnica ms utilizada.
Dada la gran frecuencia de esta patologa su anlisis es Descripcin de la tcnica
de gran impacto socioeconmico. 1-Anestesia general.
El primer reporte de una plstica por va laparoscpica es 2-Colocacin de sonda vesical.
de Ger en 1982,27 donde describe el cierre del cuello de un 3-Paciente en decbito dorsal, con ambos brazos al
saco indirecto por va transperitoneal. Este reporte pasa costado del cuerpo, cirujano del lado opuesto a la hernia
prcticamente inadvertido. En la dcada de los 90 se desa- a tratar, instrumentadora a los pies del paciente.
rrollan de manera vertiginosa las diversas tcnicas, como as 4-Torre de videolaparoscopa del lado de la hernia.
tambin evolucionan el equipamiento y el instrumental la- 5-Neumoperitoneo con tcnica cerrada y presin de
paroscpicos. 12mm Hg. Posicin de camilla en Trendelemburg y la-
La ciruga de la hernia inguinal no escapa a este desarro- teralizacin mnima hacia el lado del cirujano con el fin
llo, sin embargo su aceptacin no corre paralela con la de la de desplazar las vsceras y facilitar el abordaje a la regin.
ciruga biliar o del hiato esofgico. En los prximos prra- 6-Un trcar umbilical de 12mm para la cmara y dos
fos se describen las diferentes tcnicas, sus indicaciones, trocares de 5mm en ambos flancos a la altura del ombligo
contraindicaciones y aquellas complicaciones que surgen 7-Se recomienda utiliza ptica de 30 que permite me-
de la aplicacin de las mismas. jor visin.
8-Se talla un colgajo de peritoneo desde aproximada-
INDICACIONES mente la altura de la EIAS hasta la plica del ligamento ve-
sical, el cual es seccionado de ser necesario para una ma-
Actualmente se puede indicar la T-lap a todas las her- yor exposicin. Este colgajo debe ser lo suficientemente
nias del adulto. Donde ofrece claras ventajas son: amplio para permitir una adecuada diseccin del espacio
Hernias tipo III, bilaterales. preperitoneal; maniobra fundamental, que facilita la co-
Pacientes obesos. locacin de una malla amplia.
Hernias recidivadas. 9-Seccin parcial del saco y exposicin de los elemen-
tos de la regin: ligamento de Cooper, msculo recto,
CONTRAINDICACIONES cintilla iliopubiana, vasos epigstricos, orificio interno,
msculo psoas y elementos del cordn.
Relativas: Recidiva de hernioplastia laparoscopica (de 10-Se coloca una malla amplia de 10 x 15cm de poli-
no contar con una amplia experiencia) propileno a travs del trcar umbilical. La malla se fija
Mltiples cirugas abdominales (por la dificultad del con clips metlicos o puntos de sutura al ligamento de
acceso a la cavidad abdominal) Cooper, msculo recto y transverso (Fig. 39). Se debe te-
Absolutas: Contraindicacin para efectuar anestesia ner especial cuidado en evitar la fijacin en las reas del
general y/o ciruga laparoscpica (intolerancia al neumo- Tringulo de Doom (entre el psoas y el conducto defe-
peritoneo). Grandes hernias con prdida de domicilio. rente) donde se alojan los vasos ilacos, y del Tringulo
22
I-132
del dolor (entre psoas y la cintilla iliopubiana) donde co- se insufla para crear un neumopreperitoneo. (Fig. 38).
rren las ramas del nervio crural y femorocutnea (Fig. 6- Colocacin de dos trcares de 5mm en ambos flan-
37). cos por debajo de la lnea del ombligo, para penetrar en
11-Cierre del colgajo peritoneal mediante clips o sutu- el neumopreperitoneo.
ra de los bordes del mismo. 7- Se diseca el espacio preperitoneal teniendo especial
12- Se retiran los trcares y se cierran los orificios de cuidado en evitar la apertura del peritoneo, se reduce el
ms de 5mm. saco herniario segn sea ste directo o indirecto, sepa-
13- Se retira la sonda vesical durante la recuperacin rando el peritoneo de los elementos del cordn.
anestsica. 8- Se introduce la malla de 10 x 15cm, la que se fija de
igual manera que la descripcin de la tcnica transperi-
TCNICA TEP (TOTALLY EXTRAPERITONEAL) toneal (Fig. 39).
9- Una vez controlada la hemostasia se retira el neu-
En esta tcnica se coloca una malla protsica de poli- moperitoneo.
propileno en el mismo plano que en la TAPP. Cambia el 10- Cierre de la brecha aponeurtica, cierre de piel.
abordaje; para evitar la penetracin a la cavidad abdomi- 11- Se retira la sonda vesical durante la recuperacin
nal, se emplea un trocar especialmente diseado a tal fin. anestsica.
Llamado trocarbalon-disector, se lo coloca por un orifi-
cio periumbilical y permite la diseccin del espacio pre-
peritoneal bajo visin directa. De esta forma se minimi-
zan las potenciales complicaciones intraabdominales.
Dicho mtodo respeta las ventajas del abordaje mininva-
sivo pero necesita una curva de aprendizaje mayor que la
TAPP.

Fig. 38. Tecnica TEP. A) Corte sagital del recto anterior con su vaina. B) Introduccin
de un trocar con balon desde el ombligo al espacio de Brogros. C) Trocar balon insu-
flado para obtener un preneumo peritoneo.

Autor N Seguimiento %
(aos) recidiva
Abdala y colab1 138 >3 3.6
Mihura y colab48 1300 > 2 1.7
Fig. 37. Regin inguinal cara posterior. A) Triangulo vascular (Doom). B) Tringulo Neumayer (2004)52 989 10.1
nervioso (del Dolor).
Bringman (2003)15 92 2.2
Liem (2003)42 487 4.3
Pasos 1 al 4 idem tcnica TAPP.
Cuadro Nro. 6. Tcnicas laparoscpicas: recidivas.
5- Una vez en posicin, se realiza una incisin perium-
bilical con tcnica abierta, se diseca la cara anterior de la
aponeurosis del recto anterior del abdomen, del mismo
lado de la patologa, se separa el msculo recto lateral-
mente y se introduce un trcar con baln. Con manio-
bras romas se accede al espacio preperitoneal. ste trcar
23
I-132
PHS (Gilbert)
Hernioplastias laparoscpicas
Ipom
Tap
Tepp

Si bien la colecistectoma laparoscpica ha crecido en


forma exponencial en los ltimos 20 aos y hoy nadie
discute sus ventajas no ha pasado lo mismo con la her-
nioplastia laparoscpica (H-lap)
Desde su primera descripcin por Ger en 198227, en los
EEUU se utiliza entre el 10 y 20% de los casos59-63-11, en
Escocia en el 4%11, en Inglaterra 5%8 y en Suecia 10%53.
Por otra parte las tcnicas abiertas con malla se utilizan
en ms del 60% de los casos59-63. Para determinar las ven-
tajas de cada tcnica se deben analizar varios aspectos:

1. Recidivas
2. Dolor
3. Rehabilitacin
4. Complicaciones
5. Duracin
Fig. 39. Malla de 10 X 15 colocada preperitoneal (Tcnica TAPP) 6. Anestesia
7. Costos
HERNIOPLASTIA LAPAROSCPICA VERSUS
CONVENCIONAL QU HACER? 1. Recidivas
La forma tradicional de medir la efectividad de una
Con el advenimiento de la ciruga laparoscpica se ha tcnica es por su tasa de recurrencias.
instalado el debate sobre que tcnica se debe emplear en Es difcil comparar tan amplia variedad de tcnicas, pe-
la reparacin de las hernias y cuales son sus ventajas y ro si analizamos detalladamente vemos que en los meta-
desventajas. anlisis publicados, las T-lap comenzaron con porcenta-
Aqu tratamos de esclarecer este debate en base a nues- jes de recidivas prohibitivos y luego de una larga curva de
tra experiencia y la bibliografa consultada. aprendizaje estos valores descendieron hasta alcanzar los
Desde 1888 con la tcnica de Bassini se considera que resultados de las tcnicas abiertas con mallas.
comienza la era moderna en el tratamiento de las hernias. El Cuadro Nro. 7 muestra los resultados de algunos au-
Desde entonces Bendavid11 ha contado no menos de 81 tores.
tcnicas para las hernias inguinales y unas 79 para las fe-
morales (este recuento fue antes de la aparicin de las tc- Autor y ao T. % T. %
nicas laparoscpicas). Esto nos indica que el tratamiento Laparoscpica Convencional
de las hernias est an en continuo cambio y lejos de al- MRC Lap. groin Tapp/Tep 1.9 T. Free 0.0
canzar la tcnica ideal. hernia trial N 468 N 460
Para comparar ambas tcnicas (convencional vs lapa- group (1999)50
roscpica) primero debemos definir que es hernioplastia Lorenz (2000)43 Tapp N 80 3.9 Shouldice N 81 2.0
convencional y cuales son las T-lap Smith (2001) 71
Tapp N 120 0.0 T. Free N 113 0.0
Savarise (2001)69 Tep N 103 1.9 T. Free N 48 0.0
Hernioplastia convencional Wright (2002) 79
Tep N 149 2.0 T. Free N 151 0.0
Tcnicas por va anterior sin malla Liem (2003)42 Tep N 487 4.3 Bassini/ 8.4
Bassini (1887) Shouldice N 507
Shouldice (1953) Bringman (2003)15 Tep N 92 2.2 T. Free N 205 0.9
McVay (1942) Neumayer (2004) Tapp/tep52
10.1 T. Free N 994 4.9
N 989
Tcnicas por va anterior con malla
Lichtenstein onlay mesh (1986)
Cuadro Nro. 7. Recidivas.
Plug mesh (Rutkow)
24
I-132
Si bien, todos estos trabajos son prospectivos/randomi- observamos que en trminos de porcentajes no existen
zados y muestran recidivas muy bajas, habra una escasa diferencias importantes entre ambas tcnicas.
diferencia a favor de las tcnicas abiertas con mallas. S, todos los trabajos destacan la descripcin y mayor
2. Dolor posibilidad de complicaciones graves con las T-lap.
La mayora de los trabajos prospectivos y randomiza- Se han referido lesiones graves vasculares y de vsceras
dos miden el dolor por una escala visual analgica (EVA) huecas; estas complicaciones sorprenden por lo inusual
o por el consumo de analgsicos. con las tcnicas convencionales.
Casi todos los trabajos muestran un menor consumo Entre las lesiones graves se han descripto, obstruccio-
de analgsicos con las T-lap, pero cuando estos consumos nes intestinales, lesin de los vasos epigstricos, femora-
se analizan cuidadosamente se observa que la diferencias les, hernias internas, perforacin de vejiga e intestino.
no son significativas. El consumo vara entre 1 a 3 com- Estos mismos trabajos destacan que estas complicacio-
primidos de antinflamatorios no esteroides. Estas dife- nes disminuyen con la curva de aprendizaje.
rencias se observan dentro de los 5 primeros das, luego
el consumo es igual o nulo para ambas tcnicas. AutorT. Laparoscpica T. Convencional
Con respecto a la EVA, esta tambin favorece a las T- MRC Lap
lap, pero por diferencias escasas, de tan solo 1 a 2cm y groin hernia
dentro de la primera semana del postoperatorio. trial group
Como sntesis se puede decir que la T-lap es menos (1999)50 29,90% 43,5%
71
dolorosa que la convencional pero por muy poca di- Smith (2001) 8,90% 3,9%
15
ferencia y que se igualan rpidamente en la primera Bringman (2003) 9,8% 15,4%
52
semana del postoperatorio. Neumayer (2004) 39,0% 33,4%

Cuadro Nro. 9. Complicaciones.


3 .Rehabilitacin
La rehabilitacin y la reinsercin laboral estn ligadas
al dolor y las complicaciones postoperatorias. Se debe destacar la existencia de otras complicaciones
A menor dolor y complicaciones ms rpida reinser- que aunque infrecuentes son propias de las T-lap como:
cin laboral. Conversiones, entre el 1,1 al 6%, leo mecnico 0,4%,
Pero tambin est determinada por la dependencia la- hernias por trocar 0,6% y reoperados 0,6%.
boral del paciente. Los pacientes profesionales o inde-
pendientes tienen una rehabilitacin precoz, en cambio 5. Duracin
en los empleados la reinsercin laboral es posterior. Casi todos los trabajos refieren menor tiempo operato-
Cuando se analiza los datos de los trabajos prospecti- rio con las tcnicas convencionales. La diferencia sera
vos, se observa que la diferencia es de 7 a 10 das a favor una reduccin entre 15 a 20 minutos.
de las T-lap. Los tiempos con las T-lap disminuyen con la curva de
El Cuadro Nro. 8 muestra el reintegro laboral de algu- aprendizaje y en las hernioplastias bilaterales donde re-
nos trabajos expresados en das (d) flejara ventajas las T-lap.
6. Anestesia
Autor T. Laparoscpica T. Convencional Una de las ventajas ms claras de las tcnicas conven-
MRC Lap cionales es la posibilidad de poder efectuarse con cual-
groin hernia quier tipo de anestesia.
trial group En la mayora de los centros especializados prefieren la
(1999) 10.0 d 14.0 d anestesia local como indicacin de primera eleccin.
71
Smith (2001) 7.0 d 12.5d Otra ventaja importante en las tcnicas convencionales
69
Savarise (2001) 6.4 d 11.5 d es la posibilidad de realizarse en forma ambulatoria.
15
Bringman (2003) 14.0 d 24.0 d
52
Neumayer (2004) 4.0 d 5.0 d Tipo de T. Laparoscpica T. Convencional
anestesia
Cuadro Nro. 8. Reintegro laboral en das.
Local No Si
Regional No Si
4. Complicaciones General Si Si
La T-lap lleva el potencial de complicaciones infre- Ambulatoria No Si
cuentes pero muy severas.
Cuadro Nro. 10. Anestesia
Cuando se analizan los datos sobre complicaciones en
trabajos prospectivos, randomizados o de grandes series,
25
I-132
7. Costos
Las tcnicas convencionales resultan ms eficientes y 5) En las T-lap habra mayor frecuencia de dolor testi-
casi todos los trabajos muestran costos mas elevados en cular y en las abiertas de dolor inguinal.
las T-lap.
Cada evaluacin de los costos intrnsecos en la T- Lap 6) Las T-Lap tendran menos dolor y un retorno a las ac-
arroja un incremento de al menos u$s 600. tividades usuales ms rpido, pero la diferencia es de pocos
El incremento del costo es atribuido principalmente a das.
un aumento del tiempo quirrgico y al uso de equipa-
miento ms costosos. 7) El rol clnico de la T-lap permanece controvertido.
Se ha intentado disminuir el costo reesterilizando los
materiales quirrgicos, pero an as no se logr equili- 8) No hay entre ambas tcnicas diferencias en cuanto a
brar los costos de las hernioplastias convencionales. complicaciones generales.
La T-lap al tener una reinsercin laboral ms rpida y
por lo tanto un lucro cesante menor ayudara a disminuir 9) Las T-lap est asociada a 4.7/1000 de complicacio-
los costos. Esto es uno de los argumentos para afirmar nes raras pero serias.
que esta tcnica tiene un costo final menor que las con-
vencionales. 10) El anlisis econmico muestra que la T-lap no es
El Cuadro Nro. 11 muestra los costos de algunos tra- costo-efectiva para el uso de rutina.
bajos Principalmente porque toma ms tiempo realizarla e
involucra el uso de materiales descartables.
AutorT. Laparoscpica T. Convencional
MRC Lap 11) En la T-lap el tiempo operatorio es ms largo.
groin hernia
trial group (1999)50 > $ 314 12) Las recurrencias entre las T-lap y las T-abiertas con
Smith (2001)71 > $ 2254 malla son similares.
68
Sarli (2001) $ 1235 $ 1080
13) Las T-lap podran ser ms tiles en especficos sub-
Cuadro Nro. 11. Costos
grupos de pacientes como HIB y HI recidivadas.

Millikan en 199649 estableci que desde un punto de 14) Las T-lap es ms difcil de realizar y asociada a una
vista costo-eficiencia lo razonable es realizar en: curva de aprendizaje ms prolongada.

A) Hernias primarias y recidivadas sin malla


Ciruga ambulatoria COMPLICACIONES
Anestesia local o regional
Tcnica abierta con malla Se describirn las complicaciones generales a todas las
B) Hernia recidivada con malla y bilaterales hernioplastias y a continuacin las especficas del mto-
Hernioplastia laparoscpica o abierta extraperitoneal do laparoscpico.

A continuacin se describen las conclusiones extradas COMPLICACIONES GENERALES


de cuatro meta-anlisis19-22-23-24.
Los cambios en el tratamiento de las hernias trajeron
1) Los datos fueron obtenidos de 11.000 pacientes ran- aparejado algunas complicaciones nuevas.
domizados. Con la reduccin importante en los ndices de recidi-
vas la atencin de los especialistas se dirigi a resolver
2) El uso de mallas sintticas reduce en forma signifi- complicaciones antes desestimadas, como el dolor posto-
cativa el riesgo de recidivas (50%). Independientemente peratorio y la rpida reinsercin laboral.
del mtodo de colocacin (lap o abierta)
SEROMAS
3) El dolor persistente fue menos frecuente entre los
pacientes con malla y aparentemente menos comn en Es una complicacin menor que resuelve favorable-
las T-lap que en las T-abiertas. mente en la mayora de los casos, algunos, si no se tratan
pueden evolucionar hacia la infeccin.
4) Los beneficios del dolor seran solo en el corto plazo. El seroma es un exudado, una coleccin lquida que se
26
I-132
localiza en el TCS. Su incidencia vara segn las distintas Con una tasa promedio de infeccin de herida entre 1
series del 0 al 17,6%10-57 pero debido a que muchos sero- y 2% se calcula que 7500 o 15000 pacientes sufrirn es-
mas se reabsorben espontneamente existe un subregis- ta complicacin en Estados Unidos, donde se realizan
tro. Su tamao es variable, cuando son muy grandes pue- 750000 herniplastias por ao61. Infecciones de herida se
den simular una recidiva. En los casos muy voluminosos, han reportado entre el 0 y 9% pero esta dispersin es
que no se reabsorben o que causan dolor se recomienda cuestionable debido a la falta de consenso en la defini-
la evacuacin por puncin o la apertura de la herida co- cin de infeccin de herida y lo estricto en su identifica-
mo drenaje. cin y registro72.
En ocasiones se enquistan, pero solo en casos de pre- Determinados casos presentan mayor incidencia de in-
sentar sntomas se indicara una conducta de reseccin. feccione. Los pacientes mayores de 70 aos tienen 3.2
veces mas incidencia. Las hernias atascadas 7,8%, recidi-
vadas 10,8%, crurales 7,7%. La duracin de la ciruga
HEMATOMAS Y HEMATOCELES incrementa proporcionalmente las infecciones10-21.
Las bacterias habitualmente involucradas correspon-
La coleccin de sangre se produce por sangrado de va- den a la flora cutnea como el estafilococo aureus y el epi-
sos que pasan inadvertidos durante la ciruga, debido a dermidis pero se pueden presentar bacterias intestinales
vasoconstriccin o por cada de ligaduras. anaerbicas como el bacteroides fragilis y la escherichia co-
Se puede presentar en planos profundos o superficiales. li21.
Los casos profundos son por sangrado de vasos prepe- Todo paciente que presente en el postoperatorio fiebre,
ritoneales (epigstricos, corona mortis, etc.). Se forma dolor en aumento y edema con secrecin debe ser eva-
una gran coleccin en el espacio de Bogros que difunde luado por una posible infeccin.
hacia el escroto. Su tamao es muy variable, en casos ex- Puede presentar una infeccin superficial o profunda.
tremos puede desplazar rganos internos, como la vejiga La superficial resuelve con ATB, la apertura de la inci-
y descompensar al paciente. El escroto se cubre de color sin y no afecta la incidencia de recurrencias. La profun-
morado, voluminoso y turgente. Presenta escaso dolor. da requiere igual tratamiento pero es un factor causal de
Con los das se pone tenso, duro y tiende a retraerse. Sue- recidiva10-21.
le no palparse el testculo. Puede ser causa de atrofia tes- Se debe comenzar con antibiticos de amplio espectro
ticular. empricamente y tomar muestras para cultivo.
El tratamiento es expectante. La mayora resuelve favo- El drenaje de herida suele ser el gesto ms efectivo en
rablemente esperando su reabsorcin. El drenaje quirr- las infecciones que comprometen planos profundos.
gico se indica en pacientes descompensados, para cohibir La utilizacin de mallas de ha vuelto una prctica fre-
el sangrado dentro de las primeras horas del postopera- cuente, no siempre fue as. Se han reportado infecciones
torio. con malla entre el 0% y el 0,6%10-21.
El intento de drenajes quirrgicos en estos planos puede Las mallas de monofilamento (Marlex, Prolene) se re-
llevar a la infeccin de herida y malograr la plstica reali- comiendan a las de multifilamento por presentar poros
zada. ms grandes21.
Con los meses estos hematomas forman colecciones En los pacientes con infeccin de la malla no es abso-
qusticas llamadas hematoceles; generalmente asintom- lutamente necesario extraer la misma. En la mayora de
ticas, no deben resecarse si no producen complicaciones. los casos los autores la han preservado57-71.
Los sangrados superficiales corresponden a colecciones Bendavid de la Clnica Shouldice refiere que han ex-
en el plano muscular durante la reseccin del cremastes trado la malla en dos pacientes sobre un total de casi
o en el TCS. Tienen una evolucin ms benigna. El tra- 3000 mallas colocadas10-21.
tamiento depende del volumen de sangre acumulada, se Un meta-anlisis reciente reporta solo 2 infecciones de
puede: observar y controlar clnicamente, drenar por malla sobre 7000 hernias reparadas con mallas por via
puncin o abrir la incisin quirrgica para su drenaje abierta o laparoscpica. Tambin las mallas han sido co-
amplio10-57. locadas con xito en casos de hernias estranguladas con
reseccin intestinal y en cierres de hernias paracolost-
INFECCIONES DE HERIDA micas; ambas situaciones con claro riesgo de infeccin72.
La malla se puede exponer ampliamente hasta que ce-
La infeccin de herida es una de las complicaciones se la infeccin y cerrarse la herida espontneamente.
mayores. Su magnitud puede representar un costo im- Slo en los casos en que han pasado varios meses, la in-
portante, convalecencia prolongada y causa de recidiva. feccin se cronifica y no mejora, se debe retirar la misma.
Es un riesgo en toda hernioplastia pero adopta mayor Una situacin poco frecuente es la presentacin como in-
significacin cuando se usa una malla. feccin tarda de la malla, luego de varios meses o aun aos.
27
I-132
Retirar la malla no es tarea fcil, los elementos del seccin de estos sacos y evitar este gesto siempre que sea
cordn estn involucrados e implica la posibilidad de re- posible. Atribuye a la diseccin, esta complicacin y no a
currencia. la compresin del cordn espermtico a nivel del orificio
El cirujano debe explicar al paciente y familiares estos profundo como clsicamente est postulado33-57.
riesgos en la primera consulta para evitar demandas lega- La orquitis aparece dentro de las 24 72hs, con agran-
les21. damiento doloroso de 2 a 3 veces el tamao original del
En el Hospital Italiano de Buenos Aires en el 90% de testculo, el cual adquiere una consistencia dura leosa.
los casos colocamos mallas, en slo tres pacientes saca- El dolor es en general severo y puede durar hasta 6 se-
mos la malla, por no haber resuelto la sepsis luego de va- manas. Se acompaa de fiebre o febrcula y leucocitosis.
rios meses de tratamiento con antibiticos y drenajes. El proceso es estril y no produce supuracin10.
El uso sistemtico de ATB en ciruga de hernias es con- La orquitis isqumica puede progresar en un proceso de
trovertido; muchos autores consideran que no es necesario varios meses hacia una atrofia testicular. Esta lenta evolu-
por ser ciruga limpia y presentar bajas tasas de infeccin. cin debe ser recordada en pacientes con una hernia con-
Lichtenstein report no presentar infecciones en 1000 pa- tralateral. En estos casos se recomienda esperar de 8 a 12
cientes consecutivos41, Gilbert y Felton no hallaron diferen- meses.
cias significativas en infeccin de herida entre los pacientes No existe un factor predictor de la atrofia testicular.
con antibitico-profilaxis (0,9%) y los que no recibieron Postoperatorios normales pueden tambin inexplicable-
(0,95%) As mismo no hubo diferencias entre los pacientes mente evolucionar hacia una atrofia testicular luego de
con y sin prtesis29. 12 meses, y testculos agrandados y dolorosos muchas ve-
No obstante una dosis nica de una cefalosporina de ces recuperan su apariencia y funcin. En la Clnica
segunda generacin 30 minutos antes de la ciruga im- Shouldice la incidencia es de 0,036% en la plstica pri-
presiona como prudente, especialmente en pacientes an- maria y de 0,46% en la recidivada10.
cianos, hernias recidivadas y cuando se coloca malla. Es- Esta complicacin es importante, pues ms que cual-
ta indicacin no parece costosa ni tener impacto sobre la quier otra, es causal de demanda. Los pacientes se sien-
resistencia bacteriana72. ten muy desconformes, aun sabiendo que su hernia ha si-
Se recomienda adoptar medidas muy sencillas y efecti- do solucionada correctamente y que esto no disminuye
vas para la prevencin: Higiene diaria con iodopovidona los niveles de testosterona, la sexualidad ni la fertilidad.
3 o 4 das previos a la ciruga, rasurado del rea quirrgi- La atrofia testicular secundaria a orquitis isqumica no
ca unos minutos antes de ciruga, pintar el campo est asociada a degeneracin maligna.
quirrgico en forma amplia superando olgadamente los Muchos cirujanos aun siguen proponiendo como cau-
mrgenes del mismo y restringir el uso del electrobistur. sa de orquitis isqumica la estrangulacin del cordn es-
Una diseccin econmica, controlada hemostasia y no permtico por un orificio inguinal profundo muy ajusta-
dejar espacios muertos. do.
Como dice Wantz: Este es un concepto muy atractivo
y utilizado muy hbilmente por los abogados para iniciar
ORQUITIS ISQUMICA Y TESTICULAR litigios por negligencia. Pero esto es incorrecto por: A) La
ATROFIA circulacin colateral del testculo es extensa y tan amplia
que el cordn puede ser resecado y aun as, no producir
La orquitis isqumica y atrofia testicular representan atrofia testicular. B) El orificio profundo no es duro, r-
grados de una misma fisiopatogenia; la congestin y gido o fibroso como para comprimir el cordn, todo lo
trombosis venosa del cordn espermtico debido a su di- contrario es elstico y flexible. Su pared lateral donde no
seccin. Ocurre en el 0 a 2,7% de los casos. se colocan puntos es totalmente muscular y elstica. C)
La orquitis isqumica es la inflamacin postoperatoria Los tratamientos actuales de varicocele resecan los pa-
del testculo. Es ms comn en hernias voluminosas, es- quetes venosos del cordn y no producen orquitis76.
crotales, deslizadas y de muchos aos de evolucin. Es El tratamiento es mdico y expectante, intentos de re-
ms frecuente en las hernias recidivadas y luego de her- operaciones para tratar la trombosis pueden perjudicar,
nioplastias abiertas57. infectar la herida y hasta malograr una plstica compe-
Wantz, luego del estudio de una extensa serie compa- tente. Habitualmente se indican ATB, antinflamatorios
rativa, observ una reduccin significativa de orquitis is- y corticoides pero no se sabe si tienen un efecto benefi-
qumica cuando se evitaba la diseccin y reseccin de los cioso.
sacos, distales a la espina del pubis. La incidencia de atro- La prevencin se dirige a evitar disecciones extensas del
fia testicular baj de 0,65% a 0,03% y para los pacientes saco, no sobrepasar le espina del pubis, no resecar los sa-
con hernias recidivadas de 2,25% a 0,97%. cos escrotales y elegir las vias laparoscpicas o posteriores
Propone como mecanismo de trombosis venosa la di- en las recidivas.
28
I-132
Si un paciente joven, presenta una hernia inguinal con- DOLOR
tralateral, luego de un episodio de orquitis, se recomien-
da esperar 12 meses para realizar la ciruga. En hernias El dolor postoperatorio representa la complicacin
bilaterales indirectas muy voluminosas diferir los episo- ms desagradable y difcil de resolver. La falta de exme-
dios o elegir la via posterior. nes objetivos que lo midan, y su naturaleza subjetiva, ha-
Esta complicacin no puede ser eliminada completa- cen ms difcil su solucin. En efecto, con frecuencia se
mente, la ciruga es siempre invasiva y los tejidos no pue- observa, que el dolor desaparece, cuando la demanda le-
den ser disecados sin trauma76. gal, y su consecuente compensacin econmica han fi-
Por lo tanto siempre se debe informar al paciente de es- nalizado. Se presenta hasta en el 10,6% de pacientes con
ta posibilidad y reafirmarla en los casos de mayor riesgo. plsticas abiertas sin malla, 0,001% - 8% de plsticas
Nunca debe ser subestimada ni ocultada. abiertas libres de tensin y 0 al 12% en hernioplastias la-
paroscpicas57
COMPLICACIONES DEL CONDUCTO El dolor quirrgico normal dura entre 3 y 10 das de-
DEFERENTE pendiendo del tipo de plstica (las abiertas sin malla tie-
nen mas dolor), edad del paciente (los ancianos tienen
Las lesiones del conducto deferente son la seccin o la un umbral mas alto para el dolor) y el componente emo-
obstruccin. cional/cultural de cada paciente (pacientes que se quejan
La seccin ocurre por el corte accidental con bistur o sufren ms el dolor.
durante la ciruga. Puede pasar inadvertida o ser recono- Hay dos tipos de dolor postoperatorio: el dolor ingui-
cida, en este caso se debe reparar con microciruga. Es nal crnico y el dolor agudo neurtico.
ms frecuente en la ciruga abierta y en recidivas. El dolor crnico es de menor intensidad, mas inespec-
La obstruccin del conducto deferente ocurre durante fico, de tipo residual, localizado en la regin operatoria,
su manipulacin (pinzado del mismo) o por quemaduras sin irradiacin. Puede durar meses o aos, a veces alter-
accidentales con electrobistur; que producen fibrosis de na con perodos de calma. El paciente lo relaciona con
la pared y oclusin de la luz. Otro mecanismo es por fi- los das de humedad. Se origina por retraccin y fibrosis
brosis y adherencias del conducto a estructuras vecinas, de los tejidos involucrados en la plstica o por la malla.
suturas o prtesis. No tiene un tratamiento especfico y la conducta debe
Los sntomas son ardor o un dolor inespecfico duran- ser expectante. Este tipo de dolor se ha reportado hasta
te la eyaculacin. Se debe a la distensin sbita de la pa- en el 5% de los casos10.
red muscular. Su incidencia es de 0,04%57. El dolor neurtico es: mas agudo y especfico, de mayor
Son sntomas similares a los presentados postvasec- intensidad, bien definido, punzante, quemante se irradia
toma. La mayora de estos sntomas resuelven espont- siguiendo el recorrido de los nervios,
neamente. Est indicado antinflamatorios y se debe evi- Se debe a la seccin, quemadura o ligadura accidental
tar la exploracin quirrgica. En casos muy intensos se de los nervios Ilioinguinal, Iliohipogstrico o gnitofe-
indica la denervacin del deferente o intentar resecar la moral. Estos nacen del plexo lumbar y luego de un reco-
fibrosis que causa el dolor. rrido preperitoneal atraviesan los msculos oblicuos cer-
En los casos de seccin del deferente se debe confirmar ca de la EIAS, pero las variaciones anatmicas aberrantes
y ubicar con deferentografa, luego anastomosado con superan el 40%76-57 por esto es frecuente su lesin.
microciruga. El dolor neurtico nociceptivo es el mas comn. Es
causado por la proliferacin de fibras nerviosas en el
HIDROCELE muon del nervio lesionado, en estos casos se forma un
neuroma que al ser estimulado simula un shock electri-
Complicacin menor reportada en el 0,7% de 14.442 co. Con frecuencia se asocian hiperestesias irradiadas en
casos. No se sabe exactamente su etiologa pero se atri- el dermatoma correspondiente.
buye a una excesiva diseccin del cordn con alteracin El dolor por desaferentacin es tipo quemante, ardor
del flujo linftico o a restos del saco abandonados en el intenso. Se asocia con reas de hipoestesia que luego se
escroto. Se recomienda no cerrar los sacos distales. vuelven hiperestsicas y con disestsias10-57-76.
Su diagnstico es clnico y ecogrfico. Se manifiesta co-
mo una masa inguinal o escrotal, dura elstica, indolora COMPLICACIONES DEL MTODO
y de tamao variable. No se acompaa de fiebre o infec- LAPAROSCPICO
cin.
Su tratamiento es conservador y slo en casos sintom- Se dividen en:
ticos se indica la puncin aspiracin o la reseccin. A) Complicaciones del abordaje laparoscpico
B) Complicaciones de las tcnicas laparoscpicas
29
I-132
A) Complicaciones del abordaje laparoscpico en el seguimiento entre un 0,7 y 3%. El de mayor fre-
Si bien las tcnicas laparoscpicas se iniciaron hace ca- cuencia es el umbilical. Se recomienda el uso de trcares
si dos dcadas, hablar de complicaciones del acceso a la de menor dimetro y el cierre sistemtico de aquellos de
cavidad tiene plena vigencia debido a que ellas son res- ms de 5mm.
ponsables de gran parte de la morbimortalidad del m-
todo y por lo tanto son centro de la discusin acerca de 7-Obstruccin intestinal postoperatoria: Se puede pro-
la mayor o menor aplicabilidad de las mismas. ducir por penetracin del intestino delgado a travs de la
brecha de un trcar (hernia de Richter) o por adherencia
1-Complicaciones del neumoperitoneo: debido a la de asas a la malla protsica por dehiscencias del cierre de
presin intraabdominal desarrollada, el neumoperitoneo la brecha peritoneal.
induce cambios hemodinmicos y respiratorios, con al-
teracin de los gases en sangre. B) Complicaciones de la tcnica

2-Lesiones vasculares: si bien el riesgo de lesiones de Tcnica TAPP


grandes vasos retroperitoneales es de baja frecuencia Las postoperatorias se dan entre 3 y 5%, las ms fre-
(0,05 a 0,3 se acompaan de un elevado ndice de mor- cuentes y precoces son los seromas y hematomas que ha-
talidad. Las mismas se disminuyen, pero no desaparecen bitualmente se manejan de forma conservadora, su pun-
con la tcnica abierta de Hasson. Generalmente la lesin cin evacuadora se indica segn el volumen y los snto-
se da en el sector terminal de la aorta o en los vasos ila- mas. Se deben frecuentemente a la diseccin de sacos vo-
cos derechos y obliga a la rpida conversin. luminosos o inguinoescrotales.
Ms frecuentes y menos graves son las lesiones de vasos Las de presentacin tarda y ms complejas son el do-
menores como los epigstricos por colocacin de trca- lor. Este se reduce evitando la fijacin de las mallas en el
res durante la diseccin del espacio preperitoneal. rea del tringulo del dolor. La infeccin de la malla es
excepcional y cede habitualmente con manejo conserva-
3- Lesiones viscerales: Aqu estamos ante una lesin dor. La atrofia testicular es significativamente menor que
ms frecuente, pero poco denunciada por los cirujanos. en ciruga convencional.
Su diagnstico suele ser tardo por haber pasado desa-
percibida durante la ciruga. Si bien se han desarrollo tr- Tcnica TEP
cares ms seguros y con canal de visin directa; se han Con la tcnica TEP las complicaciones son menos fre-
mejorado las tcnicas y la curva de aprendizaje, stas no cuentes y de menor gravedad debido al respeto del con-
han desaparecido y an reportan cifras de mortalidad tenido intrabdominal. Se presentan en el espacio prepe-
elevada, como as tambin de gran nmero de demandas ritoneal como perforacin de vejiga y hematomas.
legales. Las lesiones ms frecuentes se dan sobre vsceras La apertura de la bolsa peritoneal implica el agregado
vecinas al ingreso del trcar umbilical (intestino delgado, de dificultades tcnicas que motiven la conversin del
colon transverso), principalmente ante la presencia de ci- mtodo hacia la tcnica TAPP. El resto de las complica-
rugas previas con incisiones periumbilicales. Un tercio ciones son similares a la tcnica anterior pero de menor
de las mismas se producen durante la colocacin del tr- frecuencia.
car inicial y las restantes durante la diseccin o liberacin
de adherencias.
CIRUGA AMBULATORIA
4-Lesiones vesicales: las mismas se producen durante la
diseccin del saco, asociadas generalmente con la tcnica La ciruga ambulatoria (CA) ha crecido en forma cons-
TEP, como as tambin en casos de hernias recidivadas tante desde que se abrieron los primeros centros en la d-
por la frecuente distorsin de la anatoma. Se recomien- cada del '60.
da por ello la evacuacin de la vejiga previa a la ciruga. Desde su comienzo se ha incrementado el nmero: de
Su reparacin suele poder resolverse por la misma va y hospitales que cuentan con este servicio, pacientes que se
mantenimiento de la sonda vesical por el trmino de 7 a operan con esta base y de procedimientos ambulatorios.
10 das. Se define como CA a todas las operaciones realizadas
con anestesia general, bloqueos o local y que luego de un
5-Infeccin del sitio de los trcares: la ms frecuente es periodo de recuperacin son enviados a su domicilio sin
la umbilical y generalmente leve, su incidencia es varia- mediar internacin hospitalaria.
ble entre 1 y 5%. El gran logro de la CA moderna es poder realizar ci-
rugas cada vez ms complejas, con la misma calidad y se-
6-Eventracin en los sitios de los trcares: se observan guridad, sin necesidad de hospitalizar al paciente25-44-16.
30
I-132
La hernioploastia es uno de los procedimientos ms Hernioplastia en el anciano
frecuentemente realizados con esta base: cuando se si- En la actualidad los pacientes deben ser categorizados
guen buenos criterios de seleccin de pacientes y tcni- para ciruga de hernia por su edad biolgica y no por su
cas, no es esperable mayores complicaciones o recidivas edad cronolgica. No obstante muchas veces esto resulta
que en pacientes internados. difcil y hace a la experiencia clnica del cirujano la selec-
El xito de la CA radica en una estricta seleccin de los cin adecuada de los pacientes aosos para esta ciruga.
pacientes y su tipo de hernia. Si por mala seleccin se No todos los pacientes con hernia tienen dolor y clara-
complican demasiados pacientes el mtodo caer en el mente los ancianos con una pequea hernia asintomti-
fracaso, con los consiguientes riesgos y desprestigio para ca no obligatoriamente deben ser sometidos a ciruga.
la CA. Podr parecer una hereja, pero pienso que no todas las
Los criterios de seleccin siguen la clasificacin A.S.A. hernias demostrables necesitan reparacin.
(Asociacin Americana de Anestesiologa) La decisin de operar se basa en el clculo de costo y
Pacientes incluidos: A.S.A. I y II (A.S.A. III contrain- riesgo para cada paciente. Qu puede ganar o perder
dicacin relativa) con la ciruga? Este clculo no resulta sencillo. Si la repa-
La edad no es un criterio de exclusin absoluto: se je- racin es satisfactoria y su curso normal el paciente que-
rarquiza la edad biolgica por encima de la cronolgica. da protegido de ulteriores complicaciones. Pero no es pa-
(pacientes mayores de 75 aos A.S.A. I y II no tienen sible mensurar los riesgos de complicaciones postopera-
contraindicacin) torias.
Tipo de hernias: el cirujano debe evaluar los riesgos de Es difcil hacer que el paciente asintomtico se sienta
operar en forma ambulatoria las hernias muy volumino- mejor.
sas, con intestino deslizado y perdida de domicilio. Ciertamente hernias pequeas, directas, fcilmente re-
Estn incluidas las hernias pequeas y medianas, las ducibles, pueden ser no tratadas pues el riesgo de atasca-
hernias mas grandes deben quedar a criterio del cirujano. miento es muy bajo.
Las hernias recidivadas, bilaterales y las tcnicas lapa- En algunos casos se corre el riesgo de empeorar la si-
roscpicas tienen contraindicacin relativa. tuacin de pacientes asintomticos.
Criterios de exclusin:
A.S.A. IV o mayor.
Hernias atascadas o estranguladas (urgencias).
Pacientes que no aceptan el mtodo.
Domicilio muy alejado.
Falta de transporte y nivel socioeconmico y familiar
continente.
En el Hospital Italiano de Buenos Aires contamos con
una unidad de ciruga ambulatoria desde 1993. Funcio-
na de 8.00hs a 19.00hs, cuenta con 5 quirfanos, una sa-
la de recuperacin anestsica inmediata y otra mediata.
Entre noviembre de 1993 y diciembre de 2005 se han
efectuado un total de 51189 procedimientos quirrgicos
ambulatorios, que representa el 28% de todas las cirugas
del hospital, de las primeras el 42% fueron efectuadas,
con anestesia general, 5% con bloqueos, 19% neurolep-
toanalgesia y 33% con anestesia local. El porcentaje de
complicaciones que motivaron la internacin de los pa-
cientes ambulatorios fue de 0,92%.
En la actualidad el 75% de las hernias se realizan en la
unidad de ciruga ambulatoria. Las tcnicas abiertas con
mallas son las ms empleadas y en el 80% de estas her-
nias se emplea la anestesia general. Hemos debido inter-
nar 4 pacientes, tres por complicaciones hemorrgicas y
otro por perforacin de vejiga. Todos se dieron de alta al
da siguiente sin ulteriores consecuencias.

31
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33
I-135
HERNIAS DE LA LNEA MEDIA (LNEA ALbA)
DE LA pARED AbDOMINAL.
HERNIA UMbILICAL y EpIGSTRICA.
ALbERTO ACEvEDO
Profesor asociado de Ciruga. Facultad de Medicina
de Santiago de Chile.
Jefe de Ciruga Mayor Ambulatoria del Centro
Referencia de Salud Oriente (CRS).

GENERALIDADES tos, unida ntimamente a ella. Extirpado el ligamento fal-


ciforme se expone la fascia transversalis que recubre a la
En la anatoma clsica se describa a la lnea alba del ab- lnea alba y el ligamento redondo, unido laxamente a ella.
domen como una lmina aponeurtica situada entre los Es posible apreciar una estructura fibrosa que desciende
bordes internos de los msculos rectos y que se extenda desde el diafragma y se incorpora a la lnea alba.
entre el apndice xifoides y el pubis16-13-14. Se la considera- La lnea alba es a nivel del ombligo especialmente ancha.
ba una aponeurosis fuerte, avascular, inelstica, formada Richet describe la fascia umbilical que es una lmina de te-
por la fusin de las aponeurosis de los msculos planos jido colgeno que se aprecia, por detrs del ombligo, en-
del abdomen en la lnea media. Por debajo del ombligo, tre las vainas posteriores de ambos rectos. Mirada la cica-
los msculos rectos de cada lado estn en contacto por su triz umbilical desde el interior del abdomen se aprecia la
borde medial y por ello la lnea alba es muy fina. Los ms- convergencia hacia el anillo umbilical de el uraco y las dos
culos rectos se separan por encima del ombligo en su ca- arterias umbilicales obliteradas ascendiendo desde el hi-
mino para ir a insertarse en los cartlagos costales de las pogastrio y de la vena umbilical obliterada convertida en
costillas 5 a 8 de cada lado y esta separacin da origen a el ligamento redondo, descendiendo desde el epigastrio,
una lnea alba de un ancho que vara entre 7c, en la vecin- estructuras fibrosadas que contribuyen a ocluir el anillo
dad del apndice xifoides y 2,5 cm a la altura del ombligo. umbilical. El ligamento redondo se inserta en el borde in-
Sobre la lnea alba slo hay tejido celular subcutneo y piel ferior del anillo umbilical y se dirige en direccin ceflica
y bajo ella, en su porcin supraumbilical se encuentra el li- cruzando sobre la fascia umbilical fortalecindola adicio-
gamento falciforme conteniendo tejido adiposo que es nalmente. Variantes en la distribucin de estas estructuras
abundante en los pacientes obesos. predisponen a la formacin de hernias umbilicales (Fig 1).
A partir de los trabajos de Omar Askar3 publicados en los Askar realiz una serie de observaciones poniendo de
aos 70 del siglo XX, se tiene una visin ms dinmica y manifiesto que la lnea alba estaba constituida por un in-
funcional de la lnea alba planteando desafos a los ciruja- trincado tejido de tendones, finos y brillantes a la inspec-
nos para su manejo quirrgico. La primera consideracin cin con lupa, cada uno de los cuales proviene de un ma-
que deseo hacer ac es que cualquiera cicatriz de la lnea me- nojo de fibras musculares de los msculos planos del ab-
dia alterar su fina estructura fibrilar y su funcin pasando domen. El entramado descrito se encuentra sumido en te-
a constituir un punto dbil de la pared abdominal. jido areolar que permite su libre movilidad y desplaza-
miento. Estas finas fibras tendneas al dirigirse a la lnea
media rodean los msculos rectos configurando sus vai-
ANATOMA QUIRRGICA nas de tal manera que cada vaina posee tres estratos de fi-
bras que se entrecruzan en la lnea media con las del lado
Desde el punto de vista macroscpico y vista desde el opuesto y lo hacen mediante una decusacin simple o do-
interior del abdomen, la lnea alba est recubierta, en su ble en el 30% de los casos o mediante una triple decusa-
porcin supraumbilical, por el ligamento falciforme, que cin en el 70% restante (Fig 2).
acompaa al ligamento redondo en su trayecto hacia el hi-
lio heptico. El ligamento falciforme tiene un ancho de 3
a 4 cm y se contina a ambos lados con el peritoneo que
recubre a la fascia transversalis sobre la vaina de los rec-

AVECEDO A; Hernias de la lnea media (lnea alba) de la pared abdominal


Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-135, pg. 1-10.

1
I-135
Cuatro afecciones patolgicas predominan sin contra-
peso en la lnea media del abdomen y ellas son: las hernias
umbilicales, las hernias epigstricas, la distasis de los rec-
tos y las eventraciones consecutivas a una laparotoma
media.
Las eventraciones slo se mencionarn ya que sern tra-
tadas en un captulo aparte de este libro.

Fig. 1. Visin posterior de la cicatriz umbilical. a) Anillo umbilical. b) Ligamento re-


dondo (Vena umbilical obliterada) c) Uraco. d) Arteria umbilical obliterada. d) Fascia
umbilical de Richet.

La decusacin simple implica una debilidad de la lnea


media y una mayor propensin a hacer hernias y eventra-
ciones.
Fig. 3. Disposicin de las fibras en la pared abdominal entre ambos msculos trans-
versos

HERNIAS UMbILICALES
HISTORIA

Las hernias umbilicales son conocidas desde la antige-


dad. Su correccin quirrgica se efectu en forma muy
ocasional y con resultado incierto hasta los albores de la
ciruga moderna. Fue William Mayo11, en 1899 quien po-
pulariz su tratamiento destacando algunos puntos bsi-
cos: incisin periumbilical, reseccin del saco y sutura
transversa imbricada del defecto Esta tcnica es an muy
Fig. 2. Entrecruzamiento de las fibras de la vaina de los rectos en la lnea media a.- De- popular, pero ha sido puesta en duda por Farris, J M7,
cusacin simple, b.- triple decusacin
quien en un modelo experimental, demostr que la sutu-
ra imbricada (vest over pants) de Mayo era menos resis-
La segunda observacin hecha por Askar3 fue que las fi- tente a la tensin que la simple sutura por aposicin. Un
bras tendneas no transcurren en forma transversa entre gran nmero de publicaciones en la segunda mitad del si-
un grupo muscular y otro, sino que lo hacen en forma glo 20 dan cuenta del inters de los cirujanos en el tema
oblicua (Fig. 3) formando un entramado con una alta sig- imponindose el cierre transverso en las hernias pe-
nificacin funcional ya que permite la distensin y retrac- queas. Con el advenimiento de las mallas el uso de pr-
cin de la lnea media acompaando a los movimientos tesis se ha hecho ms frecuente y destacamos el aporte de
del cuerpo, a la respiracin y hacen posible su acomoda- M Daysine6 quien, por la alta frecuencia de recidivas, pro-
cin en los casos de distensin abdominal como en el em- picia el uso de una malla de polipropileno en todo los ca-
barazo y en la obesidad. sos.
En torno al ombligo, la trama de fibras descritas por As-
car contribuyen a dar fortaleza a la cicatriz umbilical.
2
I-135
EMbRIOLOGA HERNIA UMbILICAL DEL NIO

El desarrollo normal de la pared abdominal en la vida Algunas condiciones predisponen a la formacin de


fetal es esencial para la constitucin del anillo umbilical, hernias en los nios. Numerosos estudios sealan la ma-
orificio circular en la lnea alba que se constituye por el pa- yor frecuencia de esta afeccin en la raza negra, en los
saje de las estructuras del cordn umbilical desde el feto nios prematuros (de escaso peso) y en los nios con sn-
hasta la placenta. Los bordes faciales del ombligo se cons- drome de Down. Las hernias del nio tienden a resolver-
tituyen en la tercera semana de vida fetal por la fusin en se solas a los 12 meses de edad. Desde el punto de vista
la lnea media de los 4 pliegues de la somatopleura. El patognico, las hernias umbilicales primarias, observadas
cordn umbilical se aprecia ya en la quinta semana y a par- preferentemente en el nio, representan un cierre defec-
tir de la dcima semana los contenidos del ombligo se ins- tuoso del anillo umbilical al momento de nacer con per-
talan en la cavidad abdominal en desarrollo. El conducto sistencia de un saco peritoneal. Se presentan como un bul-
vitelino y la alantoides se encuentran en posicin abdomi- to en la regin media del abdomen con el ombligo ubica-
nal entre la semana quine y diecisis. do en su centro; son frecuentemente reductibles y tienen
Cualquiera de estos procesos que se altere determinar en la mayora de los casos contenido visceral (Fig. 5).
malformaciones umbilicales. El grado de irreductibilidad est dado por adherencias
El anillo umbilical est rodeado de fibras colgenas pro- viscerales (epipln mayor) a las paredes del saco. La es-
venientes de los msculos planos del abdomen que aqu se trangulacin es muy infrecuente en los nios siendo reco-
entrecruzan con las del lado opuesto formando una apre- mendable en ellos esperar a la resolucin espontnea del
tada red. Al momento de nacer, el primer esfuerzo respi- defecto. La solucin quirrgica se plantea, generalmente
ratorio pone en movimiento la musculatura abdominal y por razones estticas entre los 6 y los 12 aos. Las hernias
las fibras colgenas comprimen el cordn umbilical con umbilicales secundarias o adquiridas son en realidad her-
tal firmeza que se interrumpe la circulacin y se inicia el nias para umbilicales y representan una debilidad de la l-
proceso de necrosis y eliminacin de ste. El anillo umbi- nea blanca. Como factores desencadenantes se han citado
lical cicatriza y se contrae. Alteraciones de este proceso especialmente la obesidad y disfunciones respiratorias.
darn origen a hernias umbilicales del nio. En los nios la mayora de las hernias son primarias y su
El conducto vitelino, o tambin llamado conducto on- tratamiento no difiere mayormente de la tcnica emplea-
falomesentrico da origen a diversas patologas congni- da en el adulto.
tas de importancia quirrgica y que suelen manifestarse en
la vida adulta. stas se aprecian en la Figura 4. Dos de es-
tas patologas tienen directa relacin con el ombligo: la
persistencia del conducto y el seno umbilical. En ambos
casos el ombligo da salida persistentemente a secrecin
proveniente de la mucosa intestinal que recubre el interior
del defecto.

A B

Fig. 5. Hernia umbilical infantil (congnita)

C D

Fig. 4. Patologa derivada del conducto nfalomesenterico a) Formacin qustica en


ombligo. b) Fstula enteroumbilical. c) Divertculo de Meckel y ligamento que lo une al
ombligo. d) Formacin ligamentosa enteroumbilical.
3
I-135
TRATAMIENTO

En los nios la herniorrafia se efecta por lo general co-


mo ciruga del da, con anestesia general. La incisin cut-
nea es arciforme infraumbilical (smile incision). A
Identificado el cuello de la hernia ste se rodea con una
pinza hemosttica y se libera de sus adherencias a la cica-
triz umbilical. El cuello del saco se desprende de sus ad-
herencias a la aponeurosis (anillo herniario), se liga y se re- B
duce al espacio preperitoneal. La aponeurosis se cierra
con puntos separados de ethybond 2-0 y tras fijacin de
la cicatriz umbilical a la aponeurosis se procede a suturar
la piel.
C

HERNIA UMbILICAL DEL ADULTO

El criterio ms aceptado es que estas hernias umbilica- Fig. 6. Hernia umbilical. a) Localizacin ceflica. b) media. c) caudal.
les del adulto no tienen su origen en la infancia sino que
son adquiridas. Como en todas las hernias se reconocen
factores predisponentes y factores desencadenantes. Se
sealan numerosos factores predisponentes de la hernia hacen porque el paciente aprecia una masa o deformidad
umbilical del adulto: disposicin defectuosa de las fibras anormal del ombligo, o porque se percata de su hernia en
de tejido colgeno en su trayecto de uno a otro lado del relacin a molestias disppticas. En este ltimo caso la
abdomen, as como una decusacin simple o defectuosa a hernia suele ser la observadora inocente de un cuadro ab-
este nivel; debilidad de la fascia umbilical que cubre a la ci- dominal subyacente. Debe centrarse el interrogatorio en
catriz umbilical en su aspecto posterior, y una defectuosa los sntomas que preocupan al enfermo, determinar el ti-
implantacin del ligamento redondo en la cicatriz umbili- po de dispepsia y si hay sntomas de organicidad. Otro
cal. Se consideran factores desencadenantes a todas aque- cuadro que debe tenerse en consideracin en el diagnsti-
llas circunstancias que producen una hipertensin abdo- co diferencial del dolor, es la neuralgia por irritacin de las
minal, fisiolgicas como el embarazo y la obesidad, y pa- races nerviosas entre D9 y D11. Deben explorarse, en-
tolgicas como la disfuncin respiratoria grave y la ascitis tonces, sntomas y signos sugerentes de compromiso de la
Traduciendo este origen variable las hernias umbilicales columna vertebral o de otras races nerviosas.
pueden desarrollarse en la porcin umbilical ceflica, me- La edad promedio en los pacientes adultos de nuestra
dia o caudal.(Figura 5), y pueden ser de tipo lipomatoso o serie fue de 48,3 +/- 14,4 aos, similar en varones y en
sacular. Igualmente pueden ser reductibles en cuyo caso el mujeres. La obesidad, con un IMC igual o superior a 30
anillo herniario es claramente palpable o pueden ser par- estuvo presente en el 51% de los casos y ste fue superior
cial o totalmente irreductibles en cuyo caso no es posible a 40 en el 5,6%.
palpar el anillo. En nuestra serie el 66% de las hernias fue de tamao pe-
queo (dimetro inferior a 2 cm), el 31% fue de tamao
CUADRO CLNICO moderado (dimetro entre 2 y 10 cm) y en 3% de tamao
grande (dimetro mayor de 10 cm). Las hernias umbilica-
En el Centro de Hernias del CRS Cordillera, en Santia- les gigantes son de rara ocurrencia.
go de Chile, que atiende pacientes adultos, las hernias um- El dimetro del anillo herniario slo pudo ser estableci-
bilicales constituyeron con el 16,4% la segunda herniorra- do en las hernias reductibles que constituyeron el 82% de
fia ms frecuente despus de las inguinales que represen- nuestra serie y sobrepas excepcionalmente los 2 cm.
tan el 55,7% del total de pacientes intervenidos. Esta pro-
porcin es muy similar a la observada en los nios en los TRATAMIENTO QUIRRGICO
cuales la herniorrafia umbilical constituye la segunda fre-
cuencia con el 14,3% de las herniorrafias, despus de las Desde el punto de vista teraputico conviene pragmti-
inguinales con el 84,7% camente diferenciar a las hernias umbilicales segn su ta-
Las razones por las que el paciente adulto consulta por mao. En nuestro Centro las calificamos de pequeas
una hernia umbilical son variadas. La mayora de los pa- (hasta 2 cm.), medianas (hasta 7 cm.), grandes (hasta 15
cientes adultos lo hacen derivados por el mdico general cm.) y gigantes.
que la descubre durante el examen de rutina; tambin lo Tanto en los nios como en los adultos no debe perder-
4
I-135
se de vista que el ombligo constituye una estructura anat- mientos orales con excepcin de la aspirina y de los anti-
mica de gran importancia esttica y las consecuencias de coagulantes orales que se suspenden 3 y diez das antes de
la intervencin quirrgica deben ser expuestas al paciente la ciruga, respectivamente.
al momento de firmar el consentimiento informado para El rasurado y lavado de la piel se efecta antes del in-
a la ciruga. greso al quirfano.
En las hernias de tamao pequeo y con un anillo infe-
rior a los 0,5 cm es adecuado tener una actitud expectan- HERNIAS DE TAMAO pEQUEO
te sobre todo si las molestias que ocasionan la consulta
son atribuibles a otras patologas no vinculadas a la hernia El resultado esttico de la incisin periumbilical inferior
(dispepsia, radiculopata de DX, etc). o lateral es malo y preferimos la incisin medio umbilical
En las hernias del adulto, de tamao moderado o gran- longitudinal (Figura 7 a, b, c) procediendo a seccionar las
de, la alta probabilidad de incarceracin as como la falta trabculas fibrosas que unen el ombligo a la aponeurosis.
de xito de las terapias conservadoras son razones sufi- Una vez visualizado el saco se diseca hasta el cuello, el
cientes para intervenir quirrgicamente en la mayora de que una vez expuesto se despega de sus adherencias al ani-
los casos. llo herniario (desvirtualizacin) accediendo al espacio pre-
En nuestro Centro de Ciruga Herniaria del CRS Cordi- peritoneal. (Figura 8 a, b, c, d).
llera de Santiago, la anestesia local y la ciruga ambulatoria
se usan preferentemente en las hernias electivas de ta-
mao pequeo y mediano en pacientes ASA I y II, no
existiendo en la prctica contraindicaciones para su ejecu-
cin. La utilizacin de la anestesia espinal o general hace
necesario un estudio ms exhaustivo y prolonga y hace
ms oneroso los procedimientos. El grado de experiencia
alcanzado por los cirujanos del Centro de Hernias del
CRS Cordillera en el uso de la anestesia local nos ha mo-
tivado a ampliar la indicacin de la anestesia local a her-
nias umbilicales de tamao mediano y grande (dimetro
hasta 15cm) y con un anillo herniario inferior a 3 cm. La
irreductibilidad constituy una contraindicacin relativa
en estos pacientes
El uso de la anestesia local permite prescindir de una
premedicacin, pero insistimos en dar importancia a la re-
lacin mdico paciente. Los enfermos concurren con un
perodo de ayuno de alimentos slidos de 6 horas y de ali-
mentos lquidos de 2 horas, sin interrumpir sus trata- Fig. 8. Hernia umbilical Tcnica. a) Desprendimiento de la cicatriz umbilical de sus ad-
herencias al saco y a la aponeurosis. b) Desvirtualizacin del saco. c) Reduccin. d) Su-
tura transversal.

A Los sacos muy pequeos, lipomatosos o saculares, una


vez incidida, en forma circular, las adherencias del saco a
la aponeurosis (desvirtualizacin), son simplemente redu-
cidos al espacio preperitoneal. Los sacos mayores son
B abiertos y explorados. Si su contenido es epiploico y no
hay adherencias se procede a reducirlo y si las hay se las li-
bera antes de hacerlo. En oportunidades se hace necesa-
rio resecar la masa epiploica. La sutura del anillo se efecta
con puntos separados irreabsorbibles, colocados a 1 cm
C de distancia y a 6 - 8 mm del borde, en forma transversal
o longitudinal. (Fig. 8 d).
Llamamos cavidad herniaria al espacio que se labra la
hernia en el tejido celular subcutneo, que persiste una vez
reducida la hernia. El manejo de esta cavidad es impres-
Fig. 7. Incisin cutnea
cindible ya que su persistencia determinar en el postope-
ratorio la acumulacin de secreciones y sangre aumentan-
5
I-135
do el riesgo de infeccin. Atribuimos a un mal manejo de
esta cavidad la inusitada frecuencia de infecciones posto-
peratorias en las primeras 50 herniorrafias realizadas en
nuestro Centro. Actualmente preconizamos la reduccin
de la cavidad mediante una jareta de Vycril (Fig 9 a), y
el anclaje de la cicatriz umbilical a la aponeurosis con igual
material (Fig 9 b). Con estas medidas han disminuido las
infecciones de la ciruga de las hernias umbilicales de 12%
a 4,4%, constituyndose en la patologa de la pared abdo-
minal con el mayor ndice de infeccin operatoria.

Fig. 10. Losange con reseccin umbilical (punteado fino muestra incisin para pre-
constitucin plstica del ombligo).

A B C C

Fig. 9. Hernia umbilical. Tcnica. a) Jareta en cavidad residual. b) Fijacin del ombligo.
c) Colocacin de torunda de gasa en el ombligo.

HERNIAS UMbILICALES DE TAMAO


MEDIANO O GRANDE B

En las hernias umbilicales de tamao mediano o grande,


adquiere gran relevancia el manejo de esta cavidad hernia-
ria. El ombligo puede ser resecado o no y en caso que lo
sea puede labrarse un neo ombligo. La necesidad de eli-
minar la cavidad herniaria nos ha hecho preferir, en las A
hernias de tamao mediano y grande, la reseccin de un
losange longitudinal de piel y de tejido celular subcutneo
(Fig 9).
Esta incisin expone ampliamente la lnea alba y posibi- Fig. 11. Tcnica de Mayo (chaleco sobre pantaln), longitudinal. A) Incisin, B) Sutura
lita su manejo quirrgico con las diferentes tcnicas de de los colgajos, C) Chaleco en pantaln terminado.
que disponemos. Tal como lo hacemos en las hernias pe-
queas, el ombligo se desprende de sus adherencias a la
aponeurosis con lo cual se obtiene una conveniente expo- con la tcnica de Mayo ha derivado en un incremento del
sicin de la lnea blanca y del anillo herniario uso de tapones y de parches de malla (Polipropileno) los
Diversas tcnicas se han preconizado para el tratamien- que son fijados a la aponeurosis.
to de las hernias umbilicales de tamao mediano y grande. Kurzer y colaboradores10 da a conocer una extensa ex-
La tcnica de "chaleco sobre pantaln" transversal de Ma- periencia con tapones de malla en los anillos de dimetro
yo sigue siendo utilizada con bastante frecuencia en todo inferior a 3 cm y parches preperitoneales (sublay) con un
el mundo. Berman4 en 1940 preconiz esta tcnica efec- seguimiento promedio de 3 aos, sin recidivas
tuando la reparacin en forma longitudinal8, Fig 11, y Schumpelick15 da cuenta en su libro de las numerosas
Bowley y Kingsnorth5 sealan la ausencia de recidivas en tcnicas propuestas para el tratamiento de la hernia umbi-
los pacientes intervenidos con la tcnica de Mayo, que lical y que el cirujano tiene que conocer para aplicar en ca-
tenan slo uno de los siguientes factores de riesgo: Sexo da caso, a las que hay que agregar el Prolene Hernia Sys-
femenino, obesidad, infeccin postoperatoria. tem (PHS) que se est utilizando en las hernias umbilica-
La comunicacin de elevadas proporciones de recidivas les con resultados alentadores15 (Fig 12).
6
I-135
pATOGENIA

Desde los trabajos de Askar se le da importancia al en-


trecruzamiento de las fibras de tejido colgeno que per-
mite una distensin vertical a costa de la horizontal o vi-
ceversa. En casos de distensin abdominal se produce una
traccin simultanea anormal de estas fibras en sentido
vertical y horizontal lo que produce una prdida de la in-
tegridad de la lnea alba y posibilita la produccin de her-
nias lipomatosas.
No me es posible descartar la teora de Moschowitz12
que sealaba la posibilidad que las hernias lipomatosas se
Fig. 12. Prolen Hernia System y malla de Prolen retrorectal en hernias umbilicales de produzcan acompaando a los vasos perforantes. A favor
tamao moderado o grande. de esta teora est el hecho frecuente que pequeas her-
nias producen dolor intenso tipo puntada en el punto pre-
HERNIAS DE TAMAO GIGANTE ciso de la hernia y que la manipulacin quirrgica de sta,
con anestesia local, sea igualmente dolorosa.
La correccin quirrgica de estas hernias obliga a la re-
seccin de un losange de piel que puede ser transversal u CUADRO CLNICO
horizontal. Es comn que las vsceras estn adheridas en-
tre si y al saco y la liberacin de stas estar supeditada al Si bien las hernias epigstricas son frecuentemente asin-
objetivo final de reducir el contenido al interior del abdo- tomticas, suele describirse dolor intenso y punzante lo-
men (Figs. 11 y 12). El anillo es habitualmente de un di- calizado en el sitio de emergencia de la hernia. El dolor se
metro considerable y ello hace necesaria la colocacin de produce o se exacerba con el ejercicio, al doblar el tronco
prtesis sintticas irreabsorbibles (polipropileno u otras). o al agacharse. Cuando son asintomticas pasan desaper-
El manejo de estos grandes defectos de la pared abdomi- cibidas hasta que su crecimiento o examen abdominal de
nal involucra tcnicas para cubrir las vsceras abdominales, rutina las pone en evidencia.
para abrir la vaina de los rectos y para la colocacin de ma- Tal como sealbamos en el caso de las hernias umbili-
llas que sern tratados en el captulo sobre eventraciones cales, es necesario estar alerta para detectar afecciones
de este libro. provenientes de los rganos abdominales con dolor refe-
rido al epigastrio.

HERNIAS EpIGSTRICAS
Las hernias epigstricas se definen como la protrusin
de tejido, habitualmente adiposo, por de un defecto de la
lnea alba. Su localizacin ms frecuente es supraumbili-
cal. Tal como sealbamos en prrafos anteriores, la fir-
meza de la lnea alba est dada por el tipo ms o menos
compacto del plano aponeurtico de la lnea alba que se
determina por el tipo de decusacin de las fibras de tejido
colgeno que la conforman.
El 56% de las hernias epigstricas de nuestra serie se lo-
caliz en el segmento vecino al ombligo, siendo raras a ni-
vel del apndice xifoides.
En el 18% de nuestros pacientes se trataba de hernias Fig. 13. Hernia epigstrica simple y mltiple.
mltiples. Debemos sealar, sin embargo, que la segunda
o tercera hernia fue en la mayora de los casos un hallazgo
intraoperatorio La proporcin Varn/Mujer de diversos estudios en
Las hernias epigstricas constituyen el 6,2% de las her- USA y en Alemania, es variable. En nuestra serie predo-
niorrafias practicadas en los ltimos 7 aos en el Centro minan las mujeres con una razn 1/0,8. La edad de apari-
de Hernias del CRS Cordillera Oriente y ocupan el cuarto cin de las hernias epigstricas fue en promedio de 48
lugar de frecuencia, despus de las hernias inguinales, las aos, para ambos sexos y su presencia fue excepcional en
umbilicales y de las eventraciones, con 56%, 16% y 12%, los nios.
respectivamente. Tal como en las hernias umbilicales, el 56% de los pa-
7
I-135
cientes fue obeso con IMC >30 y el 6% >40. La diabetes Las hernias epigstricas pueden alcanzar considerable
se asoci en un 8,1% de los casos. Ni la obesidad ni la dia- volumen y el anillo herniario sobrepasar los 3 cm. En los
betes constituyeron una contraindicacin para la ciruga. aos 40 del siglo pasado, Berman4 propici la tcnica de
El tamao de las hernias fue grande (mayor de 7 cm) en Mayo (conocida como chaleco de Mayo) para el trata-
el 9%, mediana (3 a 7 cm) en el 46% y pequea en el 45% miento de las hernias con anillo mayor de 2,5 cm. La tc-
de los casos. Las hernias epigstricas son habitualmente nica aborda el defecto mediante una incisin cutnea xi-
parcial o totalmente irreductibles, lo que imposibilita la foumbilical, e incide la lnea media en toda su longitud
palpacin del anillo herniario. Las hernias de tamao ms procediendo a reducir el defecto herniario y a suturar la l-
grande suelen ser saculares y tener contenido visceral as nea media imbricando los planos aponeurticos mediante
como las pequeas son habitualmente lipomatosas. puntos separados en "U".
En los pacientes sintomticos la palpacin profunda de Schumpelick15 recomienda en defectos mayores o mlti-
la zona herniada suele reproducir un dolor agudo que re- ples la apertura del dihedro medial de la vaina de los rec-
meda al referido por el paciente. En pacientes obesos o en tos suturando la hoja posterior y/o el peritoneo en la lnea
el caso de hernias pequeas el paciente puede acusar do- media y colocando una malla retrorectal sin fijacin. El
lor sin que haya un hallazgo a la palpacin. En estos casos autpr ja efectuado esta tcnica con algunas modificaciones
una ecotomografa o una tomografa axial computada en 13 oportunidades. La operacin se completa suturan-
pueden contribuir a precisar el diagnstico do la hoja anterior de la vaina de los rectos entre si o so-
El diagnstico diferencial con lipomas o quistes suele bre la malla.
ser difcil e innecesario ya que ambos cuadros tienen una Diversas tcnicas con el uso de tapones y parches apa-
solucin quirrgica similar. recen descritas en el libro de Kingsnorth y Le Blanc9 pero
el dilema de si conviene suturar o poner malla en estas
TRATAMIENTO hernias an no esta resuelto.

Tal como en la hernia umbilical no debe perderse de vis-


ta la repercusin esttica que tendr para el enfermo una pATOLOGA MLTIpLE DE LA
incisin en el epigastrio. Este hecho debe ser convenien- LNEA bLANCA
temente aclarado al paciente, especialmente si se trata de
mujeres jvenes asintomticas que concurren, alertadas Con cierta frecuencia el cirujano es enfrentado a la coe-
por su mdico de cabecera, de la presencia de una hernia xistencia de defectos mltiples que afectan simultnea-
de tamao reducido. Estimamos que en estos casos la mente a la lnea blanca. Es as como hernias umbilicales,
conducta debe ser conservadora asociada al control pe- epigstricas, distasis de los rectos y an eventraciones po-
ridico considerando que las posibilidades de atascamien- nen en evidencia que la lnea alba es, en su segmento su-
to o estrangulacin son mnimas. praumbilical un punto dbil de la pared abdominal y nos
Las hernias epigstricas son corrientemente interveni- parece adecuado hablar de una patologa mltiple de la l-
das con anestesia local y en forma ambulatoria. Slo en nea blanca y proponer tcnicas que la refuercen en toda su
defectos de gran tamao, irreductibles o en pacientes ina- longitud.
decuados para la anestesia local se utiliza anestesia raqu- Un planteamiento similar ha sido hecho por McCaug-
dea o general con hospitalizacin reducida. han en 1956, quien expone diversas razones para exponer
En el caso de defectos pequeos, preferimos una inci- la lnea alba supraumbilical en toda su extensin, incidirla
sin cutnea transversa. La incisin longitudinal tiene ven- y efectuar un cierre imbricando los planos. .
tajas, aunque ocasionalmente se asociar a una cicatriz En el Centro de Hernias del CRS Cordillera, el haber de-
queloidea con todas sus consecuencias. La rafia del defec- sarrollado la tcnica quirrgica que hemos denominado
to aponeurtico la efectuamos en el 34% de nuestros ca- Doble Sutura Invaginante Isotensional (DSII) nos ha per-
sos con una sutura simple transversa con un hilo sinttico mitido avanzar en el manejo, no slo de este cuadro, sino
irreabsorbible. Ante la duda de la existencia de una se- que de las diversas patologas que pueden afectar a la lnea
gunda hernia, por la vecindad al ombligo o ante la pre- alba. La posibilidad de efectuar esta tcnica bajo anestesia
sencia de una hernia umbilical hemos preferido una inci- local y en forma ambulatoria ha sido un ulterior incentivo
sin cutnea longitudinal y sutura simple longitudinal del para utilizar la tcnica cada vez con mayor frecuencia y es
defecto en la lnea media con el mismo hilo de sutura, si- as que en el ltimo ao la hemos utilizado en 43 pacien-
tuacin que se dio en el 38% de los casos. tes que constituyen el 9,2 % de los pacientes intervenidos
En las hernias de tamao mayor (7 o ms cm) utilizamos en el Centro y el 93% de las eventraciones intervenidas en
la incisin longitudinal extirpando un losange de piel de este lapso14-15. La tcnica hace necesario resecar un losan-
tamao adecuado lo que permite, especialmente en los pa- ge de piel de la longitud de los defectos (Fig. 10) los que
cientes obesos, extirpar la cavidad herniaria y tener un son identificados, disecados y desvirtualizados, reducidos
buen acceso a la zona operatoria. bajo la aponeurosis y contenidos mediante una sutura iso-
8
I-135
tensional de la lnea media os con vycril 2-0 (Fig. 14).
Una vez completada esta sutura efectuamos una doble su-
tura invaginante de la lnea alba y del dihedro medial de la
vaina de los rectos con Ethybond N 1 que cubre y re-
fuerza la sutura con Vycril (Fig. 15 A, B, C).

A
B

Fig. 15. Doble sutura invaginante de la lnea media y de la vaina de los rectos.

A
El uso de drenajes con vaco est indicado especialmen-
te en pacientes obesos intervenidos de hernias de tamao
mediano. Como alternativa a este tipo de drenaje nosotros
hemos empleado con excelentes resultados, en hernias de
tamao pequeo y mediano, la sutura y anclaje del tejido
celular subcutneo a la aponeurosis con puntos de Vycril
N 0 cada de 2 a 3 cm.

COMpLICACIONES

Los informes disponibles en la literatura a sobre las


complicaciones postoperatorias de la ciruga de la lnea al-
ba son escasos y sealan que las infecciones y hematomas
son de rara aparicin. El seguimiento en el perodo pos-
toperatorio efectuado al el da trigsimo en 142 pacientes
B intervenidos con la tcnica de DSII, hasta la fecha, por di-
versas patologas de la lnea alba, permiti detectar una in-
feccin de herida operatoria en 1,4% de los casos y un he-
matoma en un 0,4%. Las infecciones fueron siempre f-
cilmente controlables con drenaje y tratamiento antibiti-
co. El hematoma, de gran envergadura, fue motivado por
sangramiento de los vasos perforantes hacia el msculo
recto y constituy una voz de alerta para ser especialmen-
te riguroso en la hemostasia de estos vasos.
El seguimiento a largo plazo, con un promedio de 18
meses de 46 pacientes sometidos a la tcnica de DSII por
patologa mltiple de la lnea blanca, efectuado con el cri-
terio de Israelsson8, que considera el control efectuado
por el cirujano o un miembro del equipo, con el paciente
de pie y en decbito, palpando la cicatriz para detectar
hernias o debilidades en reposo y contrayendo la muscu-
C latura abdominal (pujando) puso en evidencia una recidi-
va lo que constituy un 2,3% de esta muestra.
Fig. 14. a) Extirpacin del losange de piel. b) Incisin del plano aponeurtico sacular.
c) Sutura isotensional de la lnea media incluyendo los defectos.
9
I-135
bIbLIOGRAFIA ne laparotomy.; a prospective study. Eur J Surg. 1996; 162: 125 -
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10
I-138
HERNIAS POCO FRECUENTES

DANIEL EDGARDO TRIPOLONI JULIO RICO


Profesor Adjunto de Ciruga Universidad Profesor Adjunto de Anatoma Universidad de
Maimnides, Buenos Aires. Ciencias Empresariales y Sociales, Bs. As., Argentina
Miembro Fundador del Captulo Argentino de la Cirujano General
American Hernia Society
Cirujano General (*) JORGE EDUARDO HUERTA
Jefe del sector Patologa de las Paredes Abdominales (*)
Miembro Fundador del Captulo Argentino de la
American Hernia Society.

(*) Sanatorio "Dr Julio Mndez", Buenos Aires,


Argentina

Este captulo rene hernias que tienen en comn su prolongada con corticoides o enfermedades que cursan
baja frecuencia; no obstante, no todas ellas son excepcio- con tos crnica. (EPOC)1-28
nales y deben ser tenidas en cuenta como causantes de Las fuerzas divergentes actan sobre un terreno de debi-
cuadros de urgencia abdominal o en diagnsticos diferen- lidad muscular produciendo el desgarro de los msculos
ciales. intercostales y el consiguiente ensanchamiento del espacio
El diagnstico de estas entidades suele ser dificultoso intercostal (generalmente por debajo del octavo); a partir
debido a diversos factores, a saber: de esta condicin pueden desarrollarse hernias pulmona-
res en las que el pulmn protruye alcanzando el plano
Pacientes y mdicos clnicos asocian la patologa her- subcutneo en el interior de un saco constituido por la
niaria exclusivamente con las regiones inguinocrural o pleura y la fascia endotorcica.
umbilical por lo que difcilmente piensan en hernias al Slo se han publicado 300 casos hasta el presente19 y se
evaluar bultos del perin, la regin lumbar o la proyeccin las ha asociado al uso de cinturones de seguridad.
de la aponeurosis de Spieghel. La palpacin de una masa blanda a travs del espacio
Algunas de estas hernias no se manifiestan por sacos intercostal ensanchado y el aumento de su volumen con
palpables debido a que stos no alcanzan gran volumen o la maniobra de Valsalva orienta el diagnstico de hernia
emergen a travs de anillos distantes de los planos super- intercostal mientras que la variacin del volumen con los
ficiales y permanecen en situacin intermuscular. movimientos respiratorios permite sospechar el contenido
Todava no se ha difundido ampliamente el valor con- pulmonar. La radiografa simple del trax y, ms frecuen-
firmatorio de los estudios por imgenes (ecografa, tomo- temente, la tomografa computada demuestran la presen-
grafa computada, resonancia nuclear magntica) cia de parte del pulmn ms all del plano costal.
La aplicacin de stos ltimos a la patologa parietal y el Si bien podran esperarse complicaciones propias de las
empleo de la laparoscopia diagnstica en la investigacin hernias en general (incarceracin, estrangulamiento) stas
de dolores crnicos del abdomen y la pelvis son capaces de son raras, lo que permite programar el tratamiento que
facilitar el diagnstico temprano de estas variedades her- consiste en la reduccin del pulmn y el cierre con pun-
niarias y arrojar luz acerca de su real prevalencia. tos pericostales seguido por el refuerzo del plano muscu-
lar con material protsico.
Se han publicado casos resueltos por videotoracos-
HERNIAS INTERCOSTALES copa,65-48 tcnica que permite la reduccin del contenido
y el refuerzo de la pared torcica con mallas que se fijan a
Las hernias intercostales son, generalmente, producto la pleura parietal resignando la aproximacin costal.
de traumatismos torcicos o bien de esfuerzos tusgenos Otra variedad excepcional (alrededor de 20 casos publi-
en presencia de factores predisponentes como la terapia cados)32-59 es la llamada intercostal trans-diafragmtica14 o
intercostal pleuroperitoneal15 en la que, asociado al ensan-
TRIPOLONI D, RICO J y HUERTA J - Hernias poco frecuentes chamiento del espacio intercostal, existe un anillo hernia-
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-138, pg. 1-9.
rio en el sector perifrico del diafragma.
1
I-138
Puede ser producto de traumatismos penetrantes en los
que el agente agresor atraviesa el plano intercostal y lesio-
na el diafragma3-42-66 o bien de impactos de gran magni-
tud52-57 que pueden daar conjuntamente el plano inter-
costal y las inserciones perifricas del diafragma o produ-
cir inicialmente retraccin costal (con o sin fractura) y
luego arrancamiento secundario de las fibras diafragmti-
cas.
Disecciones en cadveres demuestran la escasez de fibras
musculares en el sector costal del diafragma y su disposi-
cin divergente que podra facilitar su separacin o arran-
camiento (Fig. 1).

Fig. 2. Hernia intercostal. Vista operatoria. La mano ocupa el noveno espacio inter-
costal izquierdo ensanchado; por detrs, relieve producido por la fractura de la dcima
costilla durante acceso de tos.

Fig. 1. Diseccin cadavrica (hemitrax derecho). 1- novena costilla, 2-msculos inter-


costales, 3-pulmn, 4-pleura diafragmtica separada del msculo (5) por diseccin. En
el rea delimitada por el rectngulo se observa la escasez de fibras musculares.

Creada esta situacin, el pasaje progresivo de vsceras


abdominales hacia el trax es facilitado por el gradiente de Fig. 3. Hernia intercostal. Vista operatoria. Separados los msculos oblicuos e incidi-
presin entre ambas cavidades. dos los intercostales muy debilitados se observa el diafragma adelgazado y relajado a
travs del cual se palpa con facilidad el bazo.
Si coexiste debilidad o relajacin diafragmtica, es pro-
bable que el diafragma adelgazado se introduzca parcial-
mente en el espacio ensanchado tal como ocurriera en un
caso tratado por uno de nosotros (Figs. 2 y 3) y en los de A pesar de que estas hernias son fcilmente reductibles
Plandovskii43 y Minanov35, ambos con hernia del pulmn debido al ensanchamiento del espacio intercostal, la ope-
en pacientes portadores de enfisema. racin debe ser programada sin demora ya que la asocia-
cin de un anillo diafragmtico aumenta el riesgo de
La figura 4 esquematiza las distintas formas de partici- incarceracin a ese nivel.11-53
pacin del diafragma en las hernias intercostales.
El reconocimiento de estas variedades en el preoperato-
rio carece de importancia ya que se aconseja en todos los
casos la misma tctica quirrgica; a este respecto cabra
revisar el papel de la tomografa computada ya que en
ninguno de los casos publicados los hallazgos tomogrfi-
cos aportaron informacin capaz de modificar el aborda-
je.
La toracotoma en el espacio intercostal comprometido
permite la inspeccin exhaustiva del diafragma, su repara-
cin, y la reaproximacin de las costillas.
2
I-138
HERNIA OBTURATRIZ
La hernia del agujero obturador suele afectar a mujeres
aosas, (seis a veinte por cada hombre)68-27 generalmente
multparas y adelgazadas. Estas condiciones conjugan los
factores anatmicos y hormonales que facilitan su pro-
duccin. Apenas superan el 0,05% del total de hernias
operadas en servicios de ciruga general6-7 pero experien-
cias desarrolladas en hospitales geritricos informan fre-
cuencias de hasta 1%.27-30
Tucker y col.64 detectaron siete hernias obturatrices
insospechadas en el curso de 244 hernioplastas inguina-
les laparoscpicas, lo que representa un sorprendente
2,86% que es la tasa ms alta publicada y que, probable-
mente, incluya la presencia de grasa preperitoneal en el
foramen obturador, situacin frecuentemente observada
en necropsias de mujeres normales60 y cuya significacin
patolgica es discutible.9
El afn de detectar estas hernias en etapas preclnicas se
debe a que no existen sntomas patognomnicos ni fuer-

Fig. 4. Hernias intercostales y participacin del diafragma. A) Hernia intercostal trans-


diafragmtica: El saco formado por peritoneo alcanza el espacio intercostal a travs del
defecto diafragmtico. B) Hernia intercostal con relajacin diafragmtica: El diafrag-
ma relajado ocupa el espacio intercostal a la manera de un saco y arrastra el peritoneo.
C) Hernia intercostal pulmonar con relajacin diafragmtica: El pulmn enfisemato-
so supera el plano costal junto al sector perifrico del diafragma adelgazado.
B

Fig. 5. Diseccin cadavrica (raz del muslo derecho): A) 1- labio mayor separado hacia
la lnea media, 2- nervios y vasos pudendos externos, 3- msculo obturador externo,
4-msculo pectneo traccionado para permitir ver el nervio (5) saliendo del agujero
obturador (6). B) Ampliacin del rea delimitada por el rectngulo: Los msculos
obturador externo (1) y pectneo (2) delimitan la entrada al orificio (3). Entre mos se
ubican las hernias obturatrices. 4- nervio obturador y sus ramos musculares.

3
I-138
temente sugerentes de las mismas por lo que suelen ser
diagnosticadas al presentarse oclusin intestinal, compli-
cacin gravada por alta morbimortalidad. El dolor pelvia-
no crnico suele ser la nica queja de pacientes portadoras saco herniario
de hernias obturatrices no complicadas.
El dolor en la cara interna del muslo o de la rodilla
durante la extensin y abduccin de la cadera (signo de
Howship - Romberg) a sido atribuido a compresin del
nervio obturador y se lo ha asociado fuertemente a la pre-
sencia de hernia obturatriz; sin embargo, est presente en
menos de la mitad de los pacientes27-38-25 y puede confun- msculo obturador
dirse con molestias originadas por procesos degenerativos externo
de la articulacin coxofemoral, de alta prevalencia en
ancianos. El signo de Hannington-Kiff,que consiste en la msculo pectneo
abolicin del reflejo aductor del muslo por compresin msculo aductor
del nervio obturador, resulta ms especfico31. msculo aductor mediano
mediano
Dado que el saco alcanza el muslo entre los msculos
pectneo y obturador externo, (Figs. 5 y 6) rara vez es pal-
pable (un solo caso en nuestra experiencia, operado por Fig. 7. Hernia obturatriz vista externa. Para ser exteriozada se ha reclinado los mscu-
va crural con diagnstico de hernia crural) por lo que no los aductor mediano en la parte interna y el pectneo hacia afuera.

deben esperarse hallazgos del examen fsico, si bien es


posible la palpacin del tumor herniario por tacto vaginal
y rectal.40-10-61 (Fig. 6). condiciones electivas con el consiguiente descenso de la
mortalidad desde 25 % (con reseccin intestinal) hasta 5%.
msculo orificio inguinal vasos
recto del interno espermticos La TC permite tambin reconocer hernias bilaterales,
abdomen presentes hasta en 30 % de los casos, lo que hace manda-
torio el empleo de abordajes que permitan el acceso a
ambos lados de la lnea media: la laparotoma mediana
infraumbilical es de eleccin en la urgencia ya que posibi-
lita la evaluacin de la vitalidad intestinal y su eventual
arteria
ilaca reseccin.31
primitiva La laparoscopia por va transabdominal63-64 o preperito-
arteria y
vena
neal12-38-58-69 han sido empleadas con xito en casos progra-
arteria
epigstrica ilaca
mados o ante dudas diagnsticas y an en cuadros de atas-
interna camiento sin compromiso visceral67.
La rigidez del anillo herniario demanda para su oclusin
conducto el desplazamiento de tejidos vecinos33, tero27, ligamento
deferente
ancho,67 o el empleo de mallas protsicas.
arteria y
vena
nervio HERNIA PERINEAL
obturador msculo
obturador Tambin llamadas plvicas, isquiorrectales o pudendas,
agujero interno
obturatriz
son extremadamente raras (aproximadamente 100 casos
publicados)8 y responden a factores similares a los des-
6. Agujero obturador visto por la cara interna. Se observan los vasos y nervio obtura-
criptos para las obturatrices por lo que tambin son ms
dor y el orificio inguinal interno frecuentes en mujeres, (5 a 1) aunque en edades ms tem-
pranas.
Ante la sospecha de una hernia obturatriz se realizarn La anatoma topogrfica clsica distingue en el perineo
ecografa o tomografa computada; ambas tcnicas pue- dos sectores (anterior y posterior) separados por el ms-
den confirmar su presencia por lo que su uso se ha gene- culo transverso superficial (Figs. 8 y 9); en la profundidad
ralizado desde los aos 80 hasta el presente.6 del perineo posterior se encuentra el msculo elevador del
Distintos autores27-39-69 han demostrado que la tomografa ano cuya debilidad puede explicar la formacin de hernias
computada logr aumentar la tasa de casos operados en que son palpables en las cercanas del orificio anal.
4
I-138

Fig. 8. Diseccin cadavrica (perin, lado derecho). El msculo transverso superficial


(1) separa el perin anterior del posterior. 2- ano, 3-labio mayor, 4- borde del mscu-
lo glteo mayor retrado hacia lateral, 5- cara inferior del msculo elevador del ano, 6-
Fig. 10. Esquema del perin en su cara interna o superior. Se observa el plano muscu-
vasos y nervios pudendos internos, 7-msculo isquiocavernoso, 8- horquilla bulbar.
lar y lugares en que se producen las hernias anteriores y posteriores.

rectal, y los hematomas que se asocian siempre a trauma-


tismos. La escasez de casos y la complejidad anatmica de
la regin perineal explican la diversidad de los tratamien-
tos propuestos que incluyen el cierre del defecto con col-
gajos musculares (recto del abdomen, fascculo gracilis,
glteo mayor),22-20 vejiga,49 o mallas protsicas.41-54-55
Tambin las vas de abordaje difieren segn los autores
(perineal, abdominal o mixta) por lo que parece aconseja-
ble un enfoque pragmtico que contemple la magnitud
del defecto y las caractersticas de cada paciente.

HERNIA ISQUITICA
La procidencia del peritoneo a travs de los agujeros ci-
ticos mayor o menor tiene su origen en la debilidad
Fig. 9. Esquema del perin en su cara externa. Se observa el lugar de las hernias ante- congnita o adquirida de los msculos piramidales de la
riores (propias de la mujer, labiales) y de la parte posterior. pelvis asociada al aumento de la presin intraabdominal
propio del embarazo o la constipacin4. (Figs. 11 y 12)
Las hernias perineales anteriores slo se observan en La masa gltea impide en la mayora de los casos la pal-
mujeres y se exteriorizan a travs de los labios mayores; pacin de la hernia pero sta puede ser evidenciadas por
ambas regiones pueden resultar comprometidas si existe la ecografa en pacientes que refieren dolor en la regin
un defecto congnito de la fascia rectovaginal.56 (Fig. 9) gltea o en la cara posterior del muslo por compresin del
Molestias miccionales o defecatorias suelen acompaar nervio citico.
a la masa palpable y brindan orientacin acerca del con- En esta situacin se impone descartar otras lesiones pro-
tenido; su carcter blando y reductible, as como el gor- pias de la regin y de mayor frecuencia. (lipomas, liposar-
goteo de asas intestinales, alimenta la sospecha que puede comas,62 farmacomas). Son consideradas las hernias de ms
confirmarse por ecografa o tomografa computada. Las baja frecuencia en la prctica quirrgica general;8 no obs-
imgenes por resonancia magntica pueden ser tiles ya tante, la exploracin laparoscpica de mujeres con dolor
que brindan la posibilidad de obtener cortes coronales y pelviano crnico permite detectarlas en 1,8% de los casos34.
parasagitales.47 (Fig. 10) La frecuente presencia de la trompa de Falopio homola-
Entre las patologas a considerar en el diagnstico dife- teral en el saco herniario explica el dolor y sus exacerba-
rencial se encuentran los lipomas y fibromas, el prolapso ciones perimenstruales.
5
I-138
laparotoma o laparoscopia exploratoria en las que suele
hallarse intestino vital que puede ser reducido mientras
que en casos electivos se propone la va transgltea.

HERNIA DE SPIEGHEL*
Se designa as a los defectos parietales que se originan en
la lnea semilunar, descripta por Adrian van der Spieghel
(1578-1625). Esta representa la transicin entre el sector
muscular (lateral) y el aponeurtico (medial) del msculo
transverso del abdomen.
La banda aponeurtica ubicada entre esta lnea y el
borde lateral del recto anterior del abdomen ha sido deno-
minada aponeurosis de Spieghel; a travs de defectos en la
misma pueden emerger sacos herniarios que, en general,
adoptan una disposicin intermuscular por lo que son de
difcil palpacin.

Fig. 11. Hernia isquitica. Vista interna de las zonas de debilidad. Se observa el ms-
culo piramidal o piriforme. La superior corresponde a la escotadura citica mayor y la
inferior en la escotadura citica menor.

Fig. 13. Esquema mostrando el msculo transverso y el recto del abdomen. En lnea
de puntos la lnea semilunar y entre esta y el borde externo del recto la aponeurosis de
Spieghel con su mayor ancho en la parte central.

La zona de mayor ancho de la aponeurosis de Spieghel


Fig. 12. Hernia isquitica. Vista posterior de las zonas de debilidad. Hernia isquitica
se encuentra entre las lneas umbilical y biilaca ("cinturn
superior por arriba del msculo piramidal o piriforme y la inferior por debajo. La de Spieghel") y es all donde tienen lugar ms del 90 % de
isquitica inferior por debajo del msculo gemelo inferior. las hernias (Fig. 13); por encima y por debajo de esta rea
la banda aponeurtica se angosta por lo que las hernias all
Tambin es posible que la vejiga y el urter distal ocu- son excepcionales; no obstante, se han descripto las lla-
pen el saco18-21-51 ocasionando trastornos miccionales y madas hernias de Spieghel "bajas", que tendran lugar por
uronefrosis.51 La imagen caracterstica del urter rizado debajo de los vasos epigstricos, en estrecha vecindad con
(curlicue) y fuera de los lmites de la pelvis en el urogra- las inguinales directas.
ma excretor certifica el compromiso de la vas urinarias.
El abordaje vara segn se trate de casos complicados
con obstruccin intestinal o hernias reductibles diagnosti- * Nota del director: en la literatura es frecuente encontrarlo sin h (Spiegel). El nombre
original es Adrian van der Spieghel.
cadas en el preoperatorio; en los primeros es imperativa la
6
I-138
cultades del diagnstico clnico y al bajo ndice de sospe-
cha entre los mdicos en general.
Un estudio reciente ha encontrado un 2% de hernias de
la lnea semilunar asintomticas en 201 laparoscopias rea-
lizadas para reparacin de hernias hiatales, hernioplastas
A inguinales y otros procedimientos, si bien se trat en su
mayora de defectos sin significado patolgico.
Casi todas las series consultadas13-29-45 coinciden en sea-
lar una mayor frecuencia entre mujeres (proporcin entre
4:1 y 4:3) en las quinta y sexta dcadas de la vida.
B Si bien algunos pacientes suelen consultar por dolor o
tumor reductible en el rea de la lnea semilunar, ms del
20% de estas hernias son diagnosticadas al presentarse
incarceracin,5-37 fenmeno predecible si se tiene en cuen-
ta la rigidez del anillo herniario y la larga evolucin, pro-
ducto de la dificultad para el diagnstico.
Desde la adopcin del diagnstico por imgenes para la
exploracin de la pared abdominal, se las ha diagnostica-
C do con mayor asiduidad y se las reconoce entre las causas
frecuentes de dolor abdominal indeterminado.
La ecografa permite observar interrupciones en el plano
Fig. 14. Hernia de Spieghel. A) hernia intersticial. B) Hernia con saco intermuscular.
C) Hernia exteriorizada.
aponeurtico, generalmente por fuera del msculo recto,
o bien, el contenido del saco (grasa o intestino delgado);
la TC con contraste oral y cortes cercanos puede ofrecer
la misma informacin y descartar otras causas de dolor.
Con esta metodologa Moreno Egea37 ha alcanzado un
75% de diagnsticos preoperatorios.
El tratamiento es quirrgico e implica la localizacin del
msculo saco y el anillo, la reduccin del contenido y la reparacin
recto anterior del defecto. A estos fines se han propuesto incisiones cur-
vilneas sobre el tumor herniario o bien, si ste no es pal-
pable, sobre la lnea semilunar, entre las lneas umbilical y
biilaca.
arcada de
Debe recordarse que el saco puede estar en el plano
Douglas subaponeurtico o intermuscular por lo que su localiza-
cin suele ser problemtica; en estos casos se aconseja
explorar ampliamente el preperitoneo incidiendo la hoja
anterior de la vaina del recto cerca del borde lateral y sepa-
rando el msculo en sentido medial.
aponeurosis El abordaje laparoscpico (Fig. 16), realizado inicial-
hoja anterior mente por va intraperitoneal10 conjuga ventajas diagns-
del recto ticas y teraputicas: la localizacin del defecto suele ser
sencilla gracias a la magnificacin de la imagen, al neu-
moperitoneo y a la palpacin instrumental. Esta tcnica
permite, adems, reducir el contenido del saco y evaluar
Fig. 15. Hernia de Spieghel. Uno de los lugares mas frecuentes en su produccin, por la vitalidad intestinal en casos de atascamiento.
debajo de la arcada de Douglas y por fuera del recto anterior del abdomen. La reparacin puede realizarse suturando la aponeurosis
para lo cual se emplea un aguja que, a travs de una
En general, el dimetro del anillo no supera los 2 cent- pequea incisin cutnea, atraviesa los bordes del anillo
metros, si bien se han publicado casos de hasta 8 cent- arrastrando el material irresorbible (polipropileno 0) (Fig.
metros. 12). El nudo se ajusta desde el exterior sobre la aponeu-
Bennettt5 estima en cerca de 1000 los casos publicados rosis logrndose el estrechamiento del anillo (Fig. 13).
lo que avala su inclusin entre las hernias infrecuentes En defectos de mayor dimetro debe apelarse a los mate-
pero es probable que exista subregistro debido a las difi- riales protsicos para lograr una reparacin sin tensin.
7
I-138
msculo dorsal
costilla dia
ancho

msculo
oblicuo
mayor

msculo
cuadrado
lumbar
B

msculo
oblicuo
menor

Fig. 17. Hernia lumbar superior. Zona de debilidad conocida como cuadriltero de
Grynfelt dado por el borde externo del msculo cuadrado lumbar, oblicuo menor y
mayor y el borde inferior de la duodcima costilla. Formando parte de este cuadril-
tero se encuentra la aponeurosis del transverso que no ha sido representada.

msculo dorsal
D ancho msculo
oblicuo
mayor
Fig. 16. Hernia de Spieghel. Tratamiento por va laparoscpica. A)
Vista operatoria, defecto sobre la aponeurosis de Spieghel izquierda. B) Palpacin ins-
trumental. C) Aguja tomando el hilo que ya ha atravesado un borde del anillo. D)

Grupos experimentados36-37 en el abordaje videoscpico


extraperitoneal aconsejan su aplicacin pero, en nuestra
opinin, las frecuentes dudas diagnsticas y las dimensio-
nes usualmente reducidas del anillo aponeurtico hacen
aconsejable la exploracin intraperitoneal que facilita la
visin de la evaginacin peritoneal y permite excluir otras
patologas.

HERNIAS LUMBARES
Las hernias lumbares afectan principalmente a varones cresta
(66%)1-23 mayores de 60 aos, Si bien cualquier rea de la ilaca
regin lumbar puede verse afectada, desde antao se han
identificado dos sectores especialmente predispuestos: En
Fig. 18. Hernia lumbar inferior. Zona de debilidad tringulo de Petit dado por la cres-
la parte inferior, el tringulo de Petit que rara vez es asien- ta ilaca y los msculos dorsal ancho y oblicuo mayor.
to de hernias (Fig. 17) y en la superior, el tringulo des-
8
I-138
cripto separadamente por Grynfelt y Lesshaft, (Fig. 18) les) o infecciosas. (abscesos perirrenales o mal de Pott)
considerablemente ms dbil y en el que se encuentran la Debido a la amplitud y complacencia de los tringulos
mayora de las hernias lumbares publicadas; los infre- de Grynfelt y Petit el atascamiento es poco frecuente
cuentes casos que alcanzan gran volumen pueden com- (menos de 10%) y con excepcional evolucin a la estran-
prometer ambas regiones. gulacin1-26.
Las primeras series publicadas recolectaron centenares El abordaje quirrgico tradicional consiste en un acceso
de casos incluyendo debilitamientos musculares consecu- amplio a travs de la incisin oblcua descripta por
tivos a ciruga renal, traumatismos y abscesos lumbares; si Ponka44 que se dirige desde el borde inferior de la 12 cos-
se dejan de lado estos procesos secundarios y las debilida- tilla hacia la cresta iliaca.
des congnitas, se observa que las hernias lumbares pri- Una vez tratado el saco o reducido el tejido preperito-
marias son raras (hasta el presente algo ms de 300)24 y neal, los procedimientos difieren dependiendo del
representan, segn distintos autores, el 55 a 75% del tamao del defecto y de la calidad de los tejidos vecinos.
total1-23-24. En debilidades pequeas y bien circunscriptas puede
En general, el diagnstico es sencillo a partir del examen recurrirse a la aproximacin de los bordes faciales y mus-
fsico: un abultamiento blando y reductible que ocasiona culares con puntos separados de sutura irresorbible; en
dolor espontneo es el signo orientador; el carcter clico grandes hernias o cuando hay debilidad de los tejidos
del dolor seala compromiso del trnsito intestinal. vecinos se ha apelado desde antao a los colgajos de ms-
La ecografa o la tomografa computada suelen confir- culo glteo mayor17 o dorsal ancho.50
mar la impresin y brindar informacin acerca del conte- Los biomateriales suturados a los bordes musculares o
nido que suele ser grasa preperitoneal (en estos casos no bien en doble capa1 (en casos de debilidad extrema) tam-
existe saco peritoneal) y del anillo que rara vez supera los bin han sido empleados con buenos resultados.
7 centmetros70 a la vez que pueden descartar otras pato- Recientes "case reports" han demostrado la factibilidad
logas tumorales (lipomas, neoplasias musculares o rena- del abordaje laparoscpico extraperitoneal23-46.

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10
I-147
EVENTRACIN
ROBERTO CERRUTTI
Mdico cirujano del Servicio de Ciruga del Hospital
Britnico de Buenos Aires.

Se denomina eventracin, hernia ventral o hernia inci- Adems, estas eventraciones postoperatorias se pueden
sional a la protrusin subcutnea del contenido intraab- dividir de acuerdo al momento de su aparicin en agu-
dominal a travs de una zona debilitada de la pared ab- das y crnicas. Las agudas se producen inmediatamente
dominal o lumbar como consecuencia de una interven- despus de la ciruga a travs de una herida en vas de ci-
cin quirrgica, una brecha posterior a un traumatismo catrizacin; se las denomina tambin, "eventraciones
cerrado o una malformacin congnita. postoperatorias inmediatas con evisceracin o sin ella.
La misma se presenta en el postoperatorio de los pa- Las crnicas se presentan alejadas de la operacin por un
cientes sometidos a ciruga abdominal en un porcentaje debilitamiento progresivo de la cicatriz, o una inmedia-
que va del 3% al 13%8-15-14.
El contenido puede ser una vscera o epipln que se
aloja en el tejido subcutneo dentro de un saco de tejido
fibroso y restos del peritoneo.
Etimolgicamente la palabra eventracin significa
destruccin parcial de la pared y se diferencia de la her-
nia en que sta protruye a travs de orificios anatmicos.

TIPOS DE EVENTRACIN

Las eventraciones las agrupamos en espontneas o


traumticas (ver Cuadro 1).
Tambin se las suele denominar eventraciones no pos-
toperatorias y postoperatorias.
En el primer grupo se incluyen las alteraciones de la
pared abdominal provocadas por afecciones generales, Fig. 1. Eventracin Aguda - Evisceracin (Dehiscencia total).

infecciosas o nerviosas (raquitismo, obesidad, paludis-


mo, tifoidea, poliomielitis, etc.), que son muy poco fre-
cuentes. Adems, deben citarse las consecuencias de par-
tos seguidos, que pueden dar lugar a la diastsis de los
rectos anteriores del abdomen.
En el segundo grupo, a su vez, se pueden dividir en ac-
cidentales (heridas o contusiones de abdomen) y posto-
peratorias.
Las postoperatorias son consecutivas a una interven-
cin quirrgica, forman el grupo ms numeroso e im-
portante y revelan el fracaso en la reconstruccin parie-
tal de una operacin anterior.
La eventracin est presente en el postoperatorio de las
laparotomas en un porcentaje que va del 3 al 13%8-15-16.

CERRUTTI R; Eventracin. Fig. 2. Dehiscencia parcial.


Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-147, pg. 1-16.

1
I-147

Fig. 3. Eventracin Postoperatoria mediata o crnica

Cuadro Nro. 2. Clasificacin de las eventraciones por su localizacin.

EVENTRACIN AGUDA

Cuando se produce la dehiscencia de la pared en el pos-


toperatorio inmediato puede ocurrir, que las vsceras
irrumpan a travs de los planos musculoaponeurticos y
queden contenidas solo por la piel que es ms resistente
generando una eventracin aguda, pero si esta tambin
cede y se produce la exteriorizacin visceral, este cuadro
es una evisceracin.
El comienzo es entre el tercer o cuarto da postopera-
torio y como la resistencia cutnea es diez veces mayor
Cuadro Nro. l. Clasificacin de las eventraciones por su origen.
que la aponeurosis, los puntos de sutura de la piel sostie-
nen y el diagnstico se hace cuando se retiran los puntos
alrededor del 8 da.
Esta dehiscencia aguda de la pared abdominal tiene
ta que pas inadvertida. Tambin se las denomina even- una incidencia en los adultos que oscila entre un 0,4% y
traciones postoperatorias alejadas o eventraciones pro- el 3,5%5-25.
piamente dichas. En su etiopatogenia se encuentran citadas mltiples
Como sealamos anteriormente las eventraciones pue- causas como edad (demasiado joven o demasiado viejo),
den localizarse en cualquier parte de la pared abdominal el estado nutricional (obesidad, delgadez, estados caren-
o en la regin lumbar. No obstante, se describen 4 loca- ciales), parmetros bioqumicos (anemia, hipoproteine-
lizaciones principales: 1) la eventracin abdominal supe- mia, uremia), enfermedades asociadas (el 70% de los en-
rior a nivel del epigastrio o hipocondrio 2) la eventracin fermos presentan alguna enfermedad grave asociada, co-
abdominal inferior en las fosas ilacas o flancos 3) la mo enfermedad pulmonar crnica, diabetes, cncer o en-
eventracin total que toma toda la altura de la pared ab- fermedades infecciosas), la ciruga de alto riesgo (inter-
dominal, (eventracin xifopbica), el tipo ms frecuente venciones de urgencia por peritonitis y oclusin intesti-
lo constituye la diastsis de los rectosy 4) la eventracin nal), ciruga de grandes obesos, ciruga en carcinomas di-
lumbar. (Cuadro 2) seminados y grandes laparotomas xifopbicas, la medi-

2
I-147
cacin con esteroides, las fallos tcnicos o estratgicos al (anemia, hipoproteinemia, deficiencias vitamnicas o de
realizar el cierre de la pared abdominal (rotura del hilo de zinc) o actuar sobre las enfermedades de base (ascitis,
sutura, desanudamiento de los nudos, tomas muy cerca- bronquitis, diabetes, hipertensin arterial, otros)
nas, excesivo intervalo entre puntos, sutura lacerante,
mala relajacin del enfermo, cierre con prisa ostomas y Durante la ciruga: incisiones ms pequeas y trans-
drenajes en la incisin) y problemas postoperatorios, co- versas, uso de tcnicas laparoscpicas, prevencin de la
mo infeccin de la herida, el meteorismo, los esfuerzos infeccin y cierre de la pared con buena relajacin del pa-
de la tos, los vmitos, el hipo persistente, la ascitis, la ac- ciente.
tividad motriz sostenida, el levantamiento precoz, etc.
En el postoperatorio: hacer un seguimiento estricto
La literatura refiere como los factores de riesgo ms im- del paciente y actuar precozmente ante la sospecha de
plicados a: complicaciones1.

El aumento de la presin intraabdominal Dependiendo de la dehiscencia, de la dilatacin in-


La inestabilidad hemodinmica testinal y del edema local se puede realizar cierre sim-
La hipoproteinemia ple, sutura de retencin, reparacin con prtesis o la
La ciruga de urgencia sumatoria de alguna de ellas.
La infeccin de la herida La tcnica ideal de cierre de la pared debe combinar
La anemia resistencia y elasticidad, para prevenir la dehiscencia y
La edad poder adaptarse a un incremento de la presin intraab-
dominal24.
Los elementos de sutura y la tcnica a emplear tienen
DIAGNSTICO un amplio espectro de preferencias en la literatura, hay
centros que avalan el uso de material absorbible y su-
Los sntomas que presenta el paciente son sentirse mo- tura continua y otros en cambio, utilizan hilos irreab-
jado y con el apsito manchado por la filtracin de un l- sorbibles con puntos separados, adems de la opcin
quido rosado, serosanguinolento, como "agua de lavado de utilizar una malla o prtesis para la reparacin19-27-29.
de carne" de color asalmonado. Entre los puntos o gra- En los pacientes muy debilitados conviene abstener-
pas de la sutura de piel hay un abultamiento y se en- se de cualquier intervencin quirrgica.
cuentra parte de sus asas de intestino delgado en el ap- En estas circunstancias, se deben introducir suave-
sito, en ocasiones puede haber un dolor agudo con sen- mente las vsceras al interior del abdomen para poste-
sacin que "algo se ha roto por dentro", lo que predomi- riormente unir los bordes de la herida con anchas tiras
na es el leo y en ocasiones, el paciente puede entrar en de tela adhesiva de flanco a flanco.
shock27-28. Este procedimiento soluciona temporalmente el epi-
La morbilidad es importante supera el 30% (infeccin sodio agudo pero no evita la formacin de una even-
de pared, absceso intraabdominal, dehiscencia repetitiva, tracin que deber tratarse en el momento oportuno.
fstulas enterocutneas, sndrome compartimental abdo- Este mtodo incruento tambin se emplea cuando la
minal, etc)28. dehiscencia tiene lugar en una herida francamente in-
La mortalidad promedio en las revisiones es del 25%, fectada.
pero puede oscilar entre el 16% y 36%, las causas del fa- La evisceracin debe ser considerada como una en-
llecimiento son problemas cardiorrespiratorios y sepsis fermedad grave, ya que se asocia a una alta morbimor-
(peritonitis)25. talidad. El aumento de la presin intraabdominal, la
La tasa de mortalidad se incrementa en los pacientes de inestabilidad hemodinmica, la hipoproteinemia, la
edad avanzada con fallo multiorgnico y mltiples rela- ciruga urgente, la infeccin de la herida o la pared, la
parotomas. anemia y la edad > a 65 aos, son los factores de ries-
El tratamiento de esta patologa es la intervencin go ms asociados con la evisceracin. Debido a que los
quirrgica urgente. Al ser una herida potencialmente in- factores de riesgo implicados en una posible eviscera-
fectada debe indicarse tratamiento antibitico, el cual cin son conocidos y predecibles, deberamos ante la
continuar en el postoperatorio. En caso de distensin suma de varias de estas causas aadir al cierre de la pa-
intestinal se recomienda colocar sonda nasogstrica. red abdominal medidas de refuerzo (suturas de reten-
En la prevencin de esta grave complicacin quirrgi- cin internas o externas) para prevenir el episodio agu-
ca se puede actuar de varias formas: do.

Previa a la intervencin: corregir los diversos dficit

3
I-147

Fig. 4. Eventracin crnica. Cicatriz de ciruga previa Fig. 6. Cicatriz quirrgica y rea eventrgena a resolver

Fig. 5. Cicatriz quirrgica y superficie que abarca el saco eventrgeno


Fig. 7. Gran eventracin, laparotoma mediana. Vista lateral

EVENTRACIN CRNICA
Es frecuente que las eventraciones sean reductibles so-
Los signos y sntomas de una eventracin son habi- lo en parte, o que requieran maniobras mltiples para lo-
tualmente dolor y tumor, cuyas dimensiones e intensi- grarlo; esto se debe a las adherencias contradas con la pa-
dad son sumamente variables. red sacular o que el epipln que contiene hace de tapn
Las pequeas son detectadas por el mdico durante el del cuello del saco impidiendo su introduccin.
examen de rutina. El tamao aumenta en forma lenta y La eventracin habitualmente no tiene un saco forma-
progresiva pudiendo en ocasiones adquirir un gran desa- do por peritoneo, lo integra parcialmente, sino que son
rrollo, con la mayor parte del contenido abdominal en su restos peritoneales ms fibrosis. En cambio, la hernia
interior. Se denomina "cambio de domicilio" cuando se siempre tiene su saco peritoneal bien constituido.
ubican dentro de la bolsa de eventracin la mayor parte
de las vsceras del abdomen. Existen tres elementos importantes en toda eventra-
Sobre la superficie del saco se observa habitualmente la cin:
cicatriz quirrgica, generalmente ensanchada, mvil o fi-
ja, situada en la zona ms prominente. a) El anillo u orificio
La piel es delgada y adherida al plano inferior y otras b) El saco
veces es atrfica. c) El contenido

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I-147
1) El orificio de la eventracin est formado por bor- ras muy apretadas que cortan el msculo generando le-
des musculares retrados que estn invadidos por tejido fi- siones de isquemia y atrofia y suturas con hilos de muy
broso, este conjunto constituye el anillo de eventracin. rpida reabsorcin que dejan una herida debilitada.
Se hacen evidentes los bordes de la dehiscencia cuando La influencia de la tcnica quirrgica en la etiologa de las
examinando al paciente le pedimos que levante la cabeza eventraciones debe examinarse desde diversos detalles:
o contraiga los msculos del abdomen, evidenciando de a) Asepsia del Campo Operatorio: debe emplearse
esta manera los mrgenes de la debilidad, el tamao del una correcta asepsia para evitar las mltiples pequeas
anillo y la consistencia. causas de infeccin.
b) Agujas: las agujas exageradamente gruesas desga-
2) El saco de eventracin se forma de la separacin rran los tejidos y si a esto se agrega la tensin de la su-
musculoaponeurtica, as las fibras que fueron disgrega- tura, puede agrandar el desgarro y concluir en una
das son invadidas por tejido conjuntivo fibroso y forman brecha de eventracin. Las de punta triangular alar-
el saco de la eventracin. Este se adhiere a la cara pro- gada y las cilindrocnicas son, en ese sentido, las me-
funda de la cicatriz cutnea y constituye el fondo del fu- jores porque divulsionan las fibras a la medida del hi-
turo gran saco que ir distendiendose progresivamente lo sin seccionar ni desgarrar.
acompaando la presin intraabdominal. c) El paso de los puntos debe estar situado a sufi-
ciente distancia del borde aponeurtico o muscular y
3) El contenido del saco es variable, se le reconoce guardar proporcin con el esfuerzo que han de reali-
habitado por el epipln, por el intestino delgado, por zar. Si el esfuerzo que se prev es grande debern to-
ambos a la vez, por el colon, etc. Este contenido puede marse a buena distancia y cuidando que el paso de la
ser reductible o irreductible, y este ltimo, atascado o en- aguja no sea siempre por la misma lnea de fibras apo-
carcelado y tambin puede estar estrangulado con la con- neurticas.
siguiente gravedad que acarrea esta complicacin. d) La sutura puede ser con puntos separados o con-
tinua de acuerdo a la preferencia del cirujano, debe ser
ETIOPATOGENIA DE LA EVENTRACIN floja, que afronte los bordes con firmeza, sin cortar o
POSTOPERATORIA producir isquemia del tejido.
e) El nudo de la sutura tiene una importancia mu-
Entre los muchos factores que intervienen en la forma- cho mayor de lo que generalmente se cree. El nudo es
cin de una eventracin podemos citar: el punto ms dbil de una sutura. El ajuste del primer
1) Factores generales: edad y sexo: mayor porcentaje nudo nunca debe ser enrgico porque secciona fibras
entre los 40 y 60 aos (ms probabilidad de afecciones y debilita la pared.
malignas). Los hombres son ms afectados que las muje-
res (menor elasticidad parietal y respiracin de tipo ab- 4) Factores dependientes del cirujano: Los errores
dominal) tcnicos en la reconstruccin de la pared abdominal re-
feridos a una correcta tcnica de sutura y al tratamiento
2) Factores dependientes del terreno: las protenas de los tejidos, deben ser manejados con sumo cuidado
son de gran importancia para el proceso de cicatrizacin, con el fin de generar el menor traumatismo posible, evi-
por lo cual es vital normalizar los valores proteicos previo tando la formacin de hematomas.
a la operacin. La hipovitaminosis C debe tenerse en El cirujano es responsable del acto quirrgico, lo que
cuenta, pues el cido ascrbico cumple un rol importan- incluye el tipo de anestesia; por este motivo, debemos
te en la formacin del colgeno. El dficit del complejo atribuirle un grupo de factores etiolgicos que se relacio-
B debe considerarse por su participacin en el proceso de nan con la tctica y la tcnica quirrgica.
cicatrizacin. 1. La eleccin de la anestesia y la administracin
Es de tener en cuenta la frecuencia de evisceraciones son muy importantes para el cierre de la laparotoma. La
que se presentan en los pacientes cancerosos por su efec- pared abdominal debe estar muy bien relajada para per-
to negativo en el proceso cicatrizal. Estos enfermos pre- mitir un afrontamiento sin tensin de los diferentes pla-
sentan una proporcin 2 veces mayor que los operados nos que la forman. Dichas condiciones se consiguen con
por patologa benigna, la razn estara dada por los trans- anestesia epidural o general, nunca con local.
tornos que ocasiona esta situacin (hipoproteinemia, de- 2. La laparotoma debe evitar en lo posible la sec-
bilidad, adelgazamiento, etc.) La obesidad es un impor- cin de filetes nerviosos y tambin, conservar una buena
tante factor predisponente por las alteraciones que pro- irrigacin de los tejidos.
duce en los tejidos y la dificultad que genera en el cierre La incisin es planeada de acuerdo al tipo de ciruga a
de la laparotoma. realizarse.
3) Factores dependientes del acto quirrgico: sutu- Las laparotomas medianas supra e infraumbilicales

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I-147
son las ms empleadas porque suministran un acceso c- do con vaso-constrictores permite o provoca una vasodi-
modo a las distintas regiones de la cavidad abdominal, latacin postoperatoria que origina el hematoma.
son fciles y rpidas de realizar, y producen poca prdida b) Cuando la operacin se hizo con anestesia raqu-
de sangre. Pueden ampliarse sin inconveniente y el cierre dea o general y su curso fue normal en todo menos en su
es rpido y sencillo. tensin arterial, que se mantuvo muy baja al efectuar la
Las laparotomas longitudinales, verticales y oblicuas, sntesis y deja la impresin de una hemostasia perfecta.
vecinas a la lnea media, ofrecen mayor nmero de com- Luego, en el postoperatorio, al recuperarse la tensin
plicaciones a medida que se alejan de la lnea blanca. normal, se pueden producir hematomas. En toda herida
Se prefiere la realizacin de la incisin paramediana in- donde hay destruccin de tejidos, hemorragia y micro-
terna en estas circunstancias. hematomas aumenta la posibilidad de infeccin.
Las laparotomas transrectales lesionan ms la ana- La causa ms importante documentada de eventracin
toma y predisponen a la eventracin a medida que se es la infeccin.
alejan de la lnea media. Esta incisin secciona los filetes Cuando una laparotoma se contamina la incidencia de
nerviosos que llegan al msculo recto desde la parte ex- eventracin se eleva al 40%, recordemos que el porcen-
terna, el cual se atrofia y pierde su tono muscular produ- taje sin infeccin es del 3 % al 13%18.
ciendo el abombamiento parietal. Otro factor a considerar en la ciruga es el tipo de inci-
Las laparotomas verticales extrarrectales del abdomen sin, en general deben evitarse las heridas que puedan le-
superior interrumpen todos los ramos nerviosos y sec- sionar filetes nerviosos, y en este tema, las que tienen una
cionan los msculos anchos produciendo hemorragia orientacin vertical son ms proclives a eventrarse que las
abundante, adems de parlisis y atrofia de los elementos horizontales o transversales.
que se encuentren entre la incisin y la lnea media.
La incisin vertical del abdomen inferior se ubica ha- 5) Factores referidos al postoperatorios: Se atribuye
bitualmente en el borde externo de la vaina del recto (in- gran importancia al factor mecnico en la gnesis de la
cisin de Jalaguier). Es poco eventrgena por su corta eventracin, salvo los casos de mal estado general con de-
longitud pero si se la ampla pierde esta ventaja. bilitamiento de los tejidos.
Las laparotomas transversales gozan de mayores ven- Cualquier causa que genere aumento de la presin in-
tajas por respetar los nervios intercostales y la dinmica traabdominal debe ser tenida en cuenta para evitarla; la
abdominal. Adems, la respiracin es ms fcil por ser tos, el vmito, o la distensin intestinal pueden cortar los
menos dolorosa. La tos, el vmito y el hipo son mejor to- puntos, se desgarran los tejidos y la herida se abre.
lerados y la cicatrizacin es muy buena. La colocacin de una sonda nasogstrica es un recurso
La incisin subcostal es eventrgena cuando es muy de gran ayuda en los casos de distensin intestinal, junto
amplia, se utiliza a la derecha para el mejor acceso a las con la correccin de los desequilibrios humorales.
vas biliares, y a la izquierda, para la esplenectoma y el La movilizacin precoz de los pacientes es muy favora-
ngulo izquierdo del colon. ble porque aumenta el flujo sanguneo a la herida, esti-
La aponeurosis y los msculos forman el plano de re- mulando la cicatrizacin, por eso debe estimularse pero
sistencia del abdomen y su potencial depende de la iner- siempre con los debidos recaudos, levantamiento y mo-
vacin e irrigacin que reciben. La seccin de los nervios vilizacin progresiva y el uso de una faja de contencin
intercostales en las laparotomas producen la hipotrofia durante los primeros das para la deambulacin.
del segmento inervado; se produce parlisis cuando la La infeccin de la pared abdominal donde intervienen
seccin llega a tres. Los nervios que ms se lesionan son grmenes provenientes del enfermo o arrastrados del ac-
el duodcimo intercostal y el abdominogenital mayor. to quirrgico, es siempre causa de retardo de la cicatriza-
3. Hemostasis: La deficiente hemostasis durante el cin y causa de dehiscencia de la pared por eliminacin
acto quirrgico es causa de hematomas, si se infecta pro- de la sutura. Es uno de los factores de mayor importan-
voca la eliminacin de los puntos de sutura y la digestin cia a ser tenidos en cuenta por su fuerte implicancia en la
de la aponeurosis permitiendo la formacin de una zona produccin de la eventracin.
dbil y eventrada. Si no se infecta y es evacuado oportu- Las causas que producen esta eventracin se presentan
namente, el hematoma, por si solo, no es causa suficien- de dos maneras diferentes: por un lado las referentes al
te para producir una eventracin acto quirrgico en s, que determinan una mala calidad
del terreno sobre el cual actuaran los factores desenca-
La formacin de un hematoma se debe a dos causas denantes en el postoperatorio.
muy importantes: Es decir que las primeras condicionan la debilidad de
a) Cuando la operacin se hizo con anestesia local la herida que est en vas de cicatrizacin y las segundas
infiltrativa y el anestsico frecuentemente complementa- actan en el postoperatorio.

6
I-147
Cuando la presin intraabdominal aumenta y acta tela adhesiva que se extiendan de flanco a flanco (Mont-
sobre la pared abdominal que est en pleno proceso de gomery) o bien, algn tipo de faja ortopdica. Solo son
reparacin, puede desgarrar los planos profundos, y cre- recursos paliativos que no curan ni impiden la formacin
ar un espacio por donde se puede deslizar parte del de una eventracin en el futuro. Se utiliza cuando las
epipln o las vsceras. condiciones locales o generales del paciente contraindi-
Esta interposicin entre los mrgenes de la pared ab- can el acto quirrgico.
dominal impide el correcto sellado de los planos, y una
vez que se inici, genera una zona de progresiva debili- 2) El tratamiento quirrgico debe planificarse te-
dad con aumento de la brecha eventrgena. niendo en cuenta todos los elementos disponibles, tanto
Este proceso puede desarrollarse bruscamente o en for- de preparacin del enfermo como de estrategia quirrgi-
ma lenta de acuerdo a la intensidad y repeticin del es- ca, pues estamos operando el fracaso de una laparotoma
fuerzo que gener el desgarro. y por supuesto que ser mucho ms conflictivo la recidi-
Llamamos eventracin aguda a la que el contenido in- va de esta ciruga.
testinal atraviesa los planos peritoneal y musculoapo- Existen dos factores que diferencian a las eventracio-
nertico inmediatamente de la ciruga, alojndose en el nes, siendo ms complejo el tratamiento de las su-
tejido celular o a veces debajo de la piel. praumbilicales que las infraumbilicales.
Si en cambio la presin no es tan fuerte y la pared re- - En relacin a los inconvenientes, la eventracin
siste, el proceso se produce lentamente, los planos se se- supraumbilical presenta mayores trastornos que la in-
paran progresivamente y el contenido intestinal se aloja fraumbilical, especialmente de tipo digestivo.
debajo de la piel, generando una reaccin en los tejidos - Con referencia a la realizacin de un tratamien-
que forman un saco fibroso. to paliativo, la eventracin supraumbilical es ms difcil
Este mecanismo ms lento evoluciona hacia la forma- de contener mediante el uso de fajas o cualquier tipo de
cin de una eventracin crnica o alejada. soporte que la infraumbilical.
La eventracin presenta mayor dificultad operatoria
cuanto ms extensa es la debilidad parietal y mayor el vo-
TRATAMIENTO DE LA EVENTRACIN lumen del saco eventrgeno.
La calidad de la pared abdominal tiene importancia
Las eventraciones postoperatorias deben ser operadas debido a que un anillo pequeo con un rea que lo ro-
siempre, es necesario reconstruir la pared abdominal. dea dbil o atrfica, hace inepta la zona para una repara-
Pueden exceptuarse las pequeas que no tienen anillo es- cin confiable.
trecho, que no aumentaron de tamao en varios aos, y En el preoperatorio o en la preparacin del paciente
que adems, no duelen ni molestan. para la ciruga, es necesario lograr que la masa herniada
Un exhaustivo examen de las causas que motivaron la readquiera el "derecho de domicilio", es decir que se
eventracin debe ser hecho cuando se prepara al pacien- pueda reducir el contenido del saco e introducirlo en el
te para ser operado. Este examen retrospectivo debe re- abdomen. El problema principal deriva de la despropor-
correr los factores imputables al enfermo, al cirujano y al cin entre el continente y el contenido de la cavidad ab-
postoperatorio. dominal que pas a la bolsa eventrgena y ha perdido su
Se corregirn, en la manera de lo posible, los imputa- hbitat. Se debe indicar una dieta al paciente para que
bles al enfermo para intentar llevarlo en las mejores con- baje de peso y se pueda disminuir la infiltracin grasa de
diciones posibles a la intervencin quirrgica. los mesos y del epipln. La mayora de las veces, no se lo-
En cuanto a los factores referidos al cirujano y al pos- gra en la medida de lo deseado pero siempre aporta para
toperatorio, por supuesto que sern cuidadosamente la reparacin.
evaluados sin perder ningn detalle de seguridad y de re- Para aumentar la capacidad abdominal existe un pro-
cursos tcticos en el acto operatorio y durante los das cedimiento, el "neumoperitoneo preoperatorio progresivo
que siguen a la operacin. de Goi Moreno"9-10-11-12-13, destinado a aumentar el espa-
cio en la cavidad abdominal, evita que el paciente con la
Podemos decir que hay dos formas de tratamiento: reintroduccin forzada pueda presentar grave desequili-
brio mecnico circulatorio y respiratorio, tambin cono-
1) Tratamiento mecnico cido como sndrome compartimental. Muchos pacientes
han perdido la vida como consecuencia de estos trastor-
2) Tratamiento quirrgico nos de la ventilacin pulmonar, padeciendo asistolias
irreductibles y trombosis venosas favorecidas por la ma-
1) El tratamiento mecnico se refiere a la conten- la circulacin de retorno.
cin del contenido, para ello se utilizan tiras anchas de

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I-147
TCNICA DEL PNEUMOPERITONEO RECONSTRUCCIN ANATMICA
PREOPERATORIO DE GOI MORENO
La reconstruccin anatmica es la tcnica recomenda-
El procedimiento consiste en la inyeccin intraperito- da para las eventraciones pequeas o medianas, y
neal de aire. Se comienza con 500 a 1000 cm que se in- adems, para aquellas en las que la brecha entre los ms-
troducen con un aparato formado por 2 frascos de doble culos en oposicin aunque extensa en el plano vertical, es
tubuladura. El lquido contenido en uno de los frascos es relativamente estrecha en su eje transversal.
desplazado empujando el aire contenido en el otro hacia El procedimiento debe contemplar la identificacin
el interior del abdomen, hasta un volumen de 6 litros o del anillo eventrgeno, el tratamiento del saco y su con-
ms. tenido, la preparacin de los tejidos a reconstruir y por
Se practica el procedimiento cada 2 o 3 das, se realizan ltimo, la plstica reparadora.
unas 10 a 12 sesiones y se chequean los flancos abdomi- Lo ideal es extirpar toda la cicatriz hasta obtener tejido
nales. Se observa, al cabo de varias sesiones, como au- de caractersticas normales, para luego, realizar le recons-
menta la capacidad vital; al mismo tiempo, la palpacin truccin lo ms exacto y anatmicamente posible entre
repetida en los flancos demuestra el aflojamiento de la los diferentes planos.
pared muscular. El anillo que est formado por una condensacin de te-
Este es el momento para decidir la intervencin. jido fibroso cicatrizal, resto de la brecha laparotmica,
Esta tcnica hace que la reintroduccin de las vsceras debe ser disecado en toda su circunferencia con un mar-
sea ms sencilla y la flaccidez de la pared ayude a una gen de 3 o 4 cm.
buena reparacin. El saco est formado por fibrosis y restos de peritoneo
Goi Moreno precis las contraindicaciones en los si- que conforman un tejido conjuntivo cicatrizal que se fu-
guientes casos: siona con los planos musculoaponeurticos. En lo posi-
ble, se lo libera del anillo y reintroduce al abdomen cuan-
- Atascamiento y estrangulacin con varias horas de do es complaciente y amplio, de lo contrario, se abre pa-
evolucin ra liberar el contenido.
- Pacientes cardacos descompensados El contenido puede ser epipln, intestino delgado o
- Enfermos con mal estado general, diabticos, urmi- colon, en forma parcial o sino, en su totalidad, cuando se
cos, etc. trata de eventraciones gigantes.
- Personas de edad avanzada, muy debilitadas En la reconstruccin se realiza un plano profundo con
material reabsorbible, en la actualidad se utiliza Vycril. El
En la tcnica operatoria deben considerarse dos pun- plano aponeurtico se realiza con hilo irreabsorbible ti-
tos: po Prolene, ya sea, en sutura continua o puntos separa-
dos de acuerdo a la decisin del cirujano. En el servicio
- El tratamiento del saco y de su contenido usamos de preferencia, y siempre que sea posible, la su-
- La reconstruccin parietal tura continua, porque consideramos que tracciona en

TCNICAS
a) Reconstruccin anatmica plano por plano

b) Reconstruccin por planos mediante la superposi-


cin en forma transversal basado en la operacin de im-
bricacin de W. J. Mayo (Tcnica de Mayo), o la super-
posicin vertical de las vainas anteriores de los msculos
rectos del abdomen (Tcnica de San Martin -
Tcnica de Barrionuevo)

c) La reparacin utilizando una prtesis (polipropileno


o politetrafluoroetileno expandido (PTFE-E)

d) Eventroplasta Laparoscpica
Fig. 8. Reseccin de cicatriz quirrgica

8
I-147

Fig. 9. Diseccin liberando el plano aponeurtico


Fig. 12. Cierre de la herida y drenajes colocados asomando a travs de la piel en el
extremo inferior de la herida

forma ms uniforme, con menos traumatismo para los


tejidos.
La piel se cierra con puntos separados o sutura conti-
nua con Ethilon o tambin se pueden utilizar ganchos
para piel. La colocacin de drenajes queda a criterio del
cirujano; si hubo bastante sangrado durante la diseccin,
se lo utiliza para disminuir la posibilidad de colecciones.
En todas las eventroplastas, cualquiera sea el procedi-
miento que se elige, realizamos profilaxis antibitica con
una cefalosporina de ltima generacin.

Fig. 10. Desarrollados los colgajos aponeurticos se ancla una hoja a la otra en el
punto ms lejano posible

Fig. 13. Tecnica de Mayo. Puntos que toman el colgajo inferior, se suturan en el
punto ms alto del colgajo superior
Fig. 11. El otro colgajo aponeurtico se sutura en el lugar que llega una vez super-
puesto

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I-147

Fig. 14. Tcnica de Mayo. Traccionando del colgajo superior, se anudan los puntos Fig. 16. Tcnica de Mayo. Puntos de aproximacin de la superficie inferior de la piel.

RECONSTRUCCIN ANATMICA La aponeurosis se libera del msculo recto como pre-


CON SUPERPOSICIN DE PLANOS paracin para que el colgajo inferior se eleve tanto como
sea posible bajo el colgajo superior.
La otra tcnica tambin anatmica es la referida a la re- Se pasan puntos de Prolene 2-0 a travs de los bordes
paracin por superposicin de planos, que cuando se re- del colgajo inferior y se exteriorizan en el punto ms al-
aliza en forma transversal se basa en la tcnica de imbri- to posible sobre el colgajo superior. Mientras se ejerce
cacin de W. J. Mayo (Tcnica de Mayo), o la superpo- traccin sobre el colgajo superior, los puntos descienden
sicin vertical de las vainas anteriores de los msculos en serie, se anudan y se aprietan.
rectos del abdomen (Tcnica de San Martn o Barrio-
nuevo). Los bordes libres del colgajo superior se suturan al in-
ferior.
TCNICA DE MAYO Se completa con puntos de monocryl el plano sub-
cutneo.
En esta tcnica la aponeurosis del msculo recto debe
cerrarse con superposicin del colgajo superior sobre el
inferior con la tcnica de "chaleco sobre pantaln".

Fig. 15. Tcnica de Mayo. El borde libre del colgajo superior se sutura al inferior
Fig. 17. Tcnica de San Martn. Sus distintos pasos A, B y C, explicacin en el texto.

10
I-147
TCNICA DE SAN MARTN En la figura 18-B se seala como se desplazaran los col-
gajos. El colgajo posterior izquierdo seccionado longitu-
La tcnica de San Martn esta graficada en la Figura dinalmente hacia adelante y el anterior derecho se bas-
Nro. 17. En Fig. 17-A se ha efectuado la reseccin de la cula hacia atrs.
cicatriz cutnea. Se diseca a ambos lados los colgajos En la figura 18-C se observa la confeccin de los pla-
(cutneo-submucoso- tejido cicatrizal) hasta descubrir nos aponeurticos. El plano posterior remolcando el col-
las vainas de los rectos. Se realiza una incisin longitudi- gajo interno derecho (ms ancho) para unirlo a la hoja
nal abriendo la vaina en el lugar indicado por la flecha. posterior de la vaina izquierda. El plano aponeurtico
En la Fig. 17-B la parte interna de la vaina de los rec- anterior en forma semejante llevando la hoja ms ancha
tos se separa del msculo para volcarlos hacia adentro y de la izquierda para suturarla con vaina del recto dere-
suturarlo en la lnea media. cho.
En la figura 17-C se ha reconstruido el plano apo-
neurtico retromuscular con los dos colgajos de la vaina.
Se suturan los msculos rectos anteriores tomando espe-
cialmente las intersecciones aponeurticas. En la hoja
anterior de las vainas se colocan algunos puntos cerca del
apndice xifoides y del ombligo. Se puede dejar el ms-
culo en contacto con el tejido celular subcutneo.
(La explicacin est agregada a los grficos, es la mejor
manera de entender el procedimiento)

TCNICA DE BARRIONUEVO

La tcnica de Barrionuevo reconstruye la hoja apo-


neurtica tanto por detrs como por delante de los ms- Fig. 19. Incisin en la aponeurosis del oblicuo externo pararrectal, 1 cm lateral al
culos rectos. Los distintos pasos estn graficados en la fi- msculo
gura 18.
En la figura 18-A se ha efectuado la reseccin de la ci-
catriz cutnea y la diseccin de los colgajos (cutneo-sub-
cutneo-tejido cicatrizal) descubriendo la vaina de los
rectos. Se realiza la incisin longitudinal de las vainas en
los lugares indicados por las flechas.

Fig. 20. Diseccin roma creando un espacio entre el oblicuo externo e interno
A

Fig. 18. Tcnica de Barrionuevo. Pasos A, B, y C explicacin en el texto. Fig. 21. El msculo recto es separado de la hoja posterior

11
I-147

A
malla
peritoneo

B
Fig. 22. Malla fijada en el plano retromuscular
malla
aponeurosis

TCNICA CSM (COMPONENTS SEPARATION METHOD) Fig. 23. Lugar de colocacin de la malla. A) Preperitoneal. B) Supraaponeurtica.
DR. RAMIREZ17

Se abre la piel y el tejido celular subcutneo hasta vi- La opcin utilizada determina el tipo de malla.
sualizar el plano aponeurtico. El porcentaje de recidivas con tcnica sin prtesis era
La aponeurosis del oblicuo externo se incide pararrec- del 25% al 50%,2-18 al incorporarse una malla estos por-
tal aproximadamente a 1 cm. por fuera o lateral al ms- centajes disminuyeron a la mitad 12% al 24%23.
culo recto abdominal (Fig. 19). A continuacin, se reali- Cuando la diseccin nos permite tener tejido para ais-
za la diseccin roma entre el msculo oblicuo externo y lar la prtesis de las vsceras, es decir, que no halla posi-
el interno creando un plano de separacin entre ambos bilidad de contacto entre ambas, puede emplearse poli-
(Fig. 20). Adems, el msculo recto es separado de la ho- propileno (Prolene), en caso contrario, debemos utilizar
ja posterior de la vaina (Fig. 21). Inclusive se pueden politetrafluoroetileno expandido (Dualmesh). Ms ade-
agregar incisioknes laterales de descarga. lante cuando hablemos de tcnica laparoscpica expon-
De esta manera se logra liberar la pared del abdomen dremos las caractersticas de los distintos tipos de prte-
permitiendo obtener plano para el cierre. En la figura se sis.
observa adems, que se coloc una malla irreabsobible en
la zona de la hoja posterior del msculo, en el plano re- TCNICA
tromuscular (Fig. 22).
Adems de extirpar la cicatriz previa en su totalidad,
REPARACIN UTILIZANDO PRTESIS debemos movilizar los colgajos cutneos ampliamente de
modo que permita ms adelante una fcil aproximacin;
La tercera opcin es la ciruga con utilizacin de una se extirpa el exceso de saco y los bordes de este plano se
malla. Hemos comentado el avance importantsimo que aproximan con sutura continua de Vycril, de no ser po-
se obtuvo en la eventroplasta cuando se incorpor una sible se deja abierto. En este punto, debe decidirse cual
prtesis en la reparacin quirrgica. malla utilizar de acuerdo a lo comentado anteriormente.
Est demostrado que una plstica ideal es aqulla que A continuacin se liberan totalmente en forma longitu-
posibilita la colocacin de una prtesis en el plano suba- dinal y lateral las vainas del msculo recto, los bordes de
poneurtico preperitoneal (Fig. 23-A), libre de tensin y la aponeurosis se superponen de acuerdo a la tcnica ele-
que exceda ampliamente el defecto. La presin intraab- gida con sutura de Prolene, y si es necesario, se agregan
dominal ejercida sobre la malla permite una distribucin incisiones de descarga para disminuir la tensin de las su-
equitativa de la misma en una mayor superficie, contri- turas.
buyendo a su fijacin en un plano ptimo (principio de La ubicacin de la malla debe ser de preferencia en el
Pascal)15-19. Tanto el abordaje por va convencional como espacio preperitoneal, pero la diseccin necesaria para
por va laparoscpica pueden cumplir con este principio. crear el espacio debe ser muy amplia, lo cual provoca des-
La malla o prtesis, de acuerdo al procedimiento truccin de tejidos, microhematomas y zonas de despu-
quirrgico elegido, puede colocarse en el plano supraa- limiento. Esto puede llevar a la formacin de hemato-
poneurtico (Fig. 23-B), preperitoneal o intraperitoneal. mas, seromas e infeccin, causa principal de recidiva.

12
I-147
Debe trabajarse con el mximo cuidado para minimizar rencia visceral. Sin embargo, se ha publicado un mayor
estas consecuencias. ndice de seromas debido a la impermeabilidad de su di-
En caso de no poder colocar la malla en el espacio pre- seo micro poroso (2-3 micras) y una menor resistencia
peritoneal, el rea ideal, tambin se puede ubicar en for- a la infeccin22-26.
ma supraaponeurtica (Fig. 24) siendo necesario agregar Adems su costo es ms elevado. Tiene menor capaci-
drenaje aspirativo para disminuir la secrecin serosa que dad de incorporarse a la pared abdominal por lo que es
provoca la malla en los primeros das del postoperatorio. necesaria una buena fijacin2-4.
Los drenajes colocados durante la ciruga deben ser ma- La prtesis en la tcnica laparoscpica se coloca intra-
nipulados en el postoperatorio, con la mayor asepsia, y peritoneal, de all la importancia del contacto con las asas
retirarlos prontamente, pues son una causa posible de in- intestinales, que como hemos dicho siempre, debe usar-
feccin18. se una malla de doble faz o en su defecto contar con su-
ficiente epipln para garantizar que se lo pueda interpo-
ner entre la malla y las vsceras.

TCNICA (Figs. 25 a 32)

La ciruga laparoscpica se inicia con el neumoperito-


neo, ste se realiza por tcnica abierta o por puncin con

Fig. 24. Colocacin de una malla supraaponeurtica.

EVENTROPLASTA LAPAROSCPICA
Fig. 25. Eventracin gigante, el dibujo muestra la herida quirrgica y el gran saco
El advenimiento de la ciruga laparoscpica ha posibi- eventrgeno. Reparacin quirrgica por tcnica laparoscpica.
litado la correccin de los defectos de la pared abdomi-
nal, asociando a las ventajas del uso de una prtesis los
beneficios de la ciruga miniinvasiva.
La plstica de reparacin ideal es la que posibilita la co-
locacin de una prtesis en el espacio preperitoneal, libre
de tensin y que exceda ampliamente el defecto.
La tcnica laparoscpica cumple con estos principios,
de ah la propuesta para su realizacin.
Para la eleccin de la prtesis se cuenta con diferentes
tipos de material. Holzman20-6 sostiene que la malla de
polipropileno al ser macro porosa (10 micras) permite
una buena infiltracin de neutrfilos (granulocitos), una
rpida fijacin con fibrina a la pared y reduce la inciden-
cia de seromas al permitir el pasaje del lquido acumula-
do en el saco residual.
1. Otra opcin es la malla de Gore-tex (PTFE), (3)
la cual no requiere de cobertura peritoneal, provoca una Fig. 26. Ubicacin de los trocares para la ciruga por videolaparoscopa. Por transilu-
minacin se visualiza la cmara dentro del saco eventrgeno
menor reaccin de cuerpo extrao y una mnima adhe-

13
I-147

Fig. 30. Prtesis extendida, mostrando los puntos pasados que se anudan en el celu-
lar subcutaneo y fijarn la malla

Fig. 28. La cmara dentro del saco eventrgeno mostrando la luz a travs de la piel. Fig. 31. Puntos transparietales que fijan la malla

Fig. 29. Malla ubicada intraperitoneal Fig. 32. Fijacin de la malla con tacker

14
I-147
aguja de Veress; una vez logrado se insufla la cavidad ab- cin, han sido estudiadas por distintos autores, entre
dominal hasta llegar a una presin de 12 mm Hg. ellos Heniford15-16, Liberman22 y Carbajo4, que evaluaron
Los trocares accesorios se colocan bajo visin directa si- los resultados de la va laparoscpicas y la va convencio-
guiendo el principio de triangulacin, formando una mis- nal. Todos ellos coinciden en que existe un menor tiem-
ma lnea entre el cirujano, el defecto y el monitor. Se uti- po de estada hospitalaria en aquellos pacientes aborda-
lizan habitualmente tres trocares, dos de 10 mm y uno de dos por va laparoscpica. Distinto ocurre con respecto
5 mm. al tiempo operatorio ya que ste depende del tamao y
Se explora la cavidad abdominal y a continuacin se complejidad de la eventracin, de la curva de aprendiza-
procede a reducir el contenido del saco eventrgeno efec- je y de la habilidad del equipo quirrgico. Sin embargo,
tuando la enterolisis segn necesidad. Heniford15 refiere que en casos de adherencias mltiples,
Medimos el tamao de la malla externamente, esta de- cirugas previas o plsticas recidivadas, el tiempo de ci-
be exceder el defecto en unos 3 a 4cm y la introducimos ruga no es significativamente ms prolongado, que si
al abdomen por uno de los trocares de 10mm. A conti- fueran tratadas por va convencional. En nuestra serie
nuacin, debemos fijar prolijamente la malla con clips, hemos encontrado que tanto el tiempo operatorio como
takers o puntos transparietales que quedan alojados en el el tiempo de internacin, fueron significativamente me-
tejido celular subcutaneo con nylon monofilamento. nores en los pacientes operados por va laparoscpica.
Finalizada la ciruga, en la curacin, se coloca una to- El acceso laparoscpico ofrece una mejor visualizacin
runda de gasa en la zona del defecto eventrgeno y luego del defecto eventrgeno, permitiendo una enterolisis
un vendaje abdominal a fin de evitar los espacios muer- ms segura. El pneumoperitoneo levanta la pared ante-
tos, tratando de reducir el desarrollo de seromas. No se rior del abdomen, permitiendo que las adherencias cuel-
utilizan drenajes3-6-4-21. guen perpendicularmente y la diseccin se pueda realizar
con menos riesgo de lesin. Nos parece importante des-
tacar en este punto que la utilizacin de una ptica de
EXPERIENCIA DEL AUTOR 30, nos deja ver el anillo eventrgeno desde distintos n-
gulos y as poder elegir el sector ms seguro para liberar
La experiencia del autor en el Hospital Britanico de los elementos que estn fijos al saco.
Buenos Aires, en un estudio comparativo entre eventro- Sin embargo es de gran importancia en ciruga lapa-
plasta convencional vs. eventroplasta laparoscpica roscpica, el tema referido a las perforaciones inadverti-
consisti en analizar la morbilidad y la recidiva, adems das. Es vlido recordar que se debe visualizar muy bien
de las variables tiempo operatorio y tiempo de interna- todo el rea quirrgica donde se est trabajando, tener
cin de estas dos tcnicas, en el perodo comprendido sumo cuidado con la utilizacin del cauterio, evitar la
entre enero de 1997 y diciembre de 2002. Las cirugas traccin o prensin sobre las asa intestinales, ms an si
realizadas fueron: 189 eventroplastas convencionales y estn dilatadas y realizar una minuciosa exploracin del
91 eventroplastas laparoscpicas. Se incluyeron en el es- abdomen al finalizar la ciruga y antes de retirar la cma-
tudio los pacientes que cumplieron con los siguientes cri- ra. No solo alcanza con una mejor exposicin de las ad-
terios: herencias, si no de una experiencia determinada para po-
1. Ciruga programada der liberarlas por va laparoscpica.
2. Colocacin de una malla protsica para corregir El acceso a la cavidad abdominal por tcnica lapa-
el defecto roscpica facilita hacer la exploracin y poder compro-
3. Anillo eventrgeno entre 10 y 150 cm2 bar la presencia de mltiples defectos no palpables al exa-
4. Eventroplasta como nico procedimiento men fsico. Reducira las complicaciones locales de la he-
Se conformaron aplicando los criterios de inclusin, rida, el dolor postoperatorio, la frecuencia de leo posto-
dos grupos de pacientes, de acuerdo a la va de abordaje: peratorio, las complicaciones pulmonares19, el tiempo de
Grupo de eventroplasta por va convencional estada hospitalaria4 y facilitara el retorno ms precoz a
65 enfermos la actividad laboral4-21-22. Finalmente, los pacientes con
Grupo de eventroplasta por va laparoscpica indicacin quirrgica por una patologa abdominal con-
62 enfermos comitante, podran ser beneficiados con las ventajas del
Los resultados analizados fueron que la morbilidad abordaje laparoscpico.
global (intraoperatoria,inmediata y alejada) fue menor
con la tcnica laparoscpica (19%) que con la tcnica
convencional (38%) y respecto a la recidiva tambin fue
inferior el porcentaje para la laparoscopa (12,9%) que
para la ciruga convencional (18,4%).
Las variables tiempo operatorio y tiempo de interna-

15
I-147
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16
I-150
ANATOMA QUIRRGICA DEL ESFAGO

JORGE LUIS OUBIA


Profesor Adjunto de Ciruga Gastroenterolgica.
Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Catlica
Argentina, Buenos Aires.

CARACTERSTICAS GENERALES

El esfago (oesophagus) deriva de la palabra griega oi-


sophgos, trmino ya utilizado por Hipcrates (460-380
A.C). Est compuesto por los trminos osai: llevar, tra-
er; y phagin: comer11.
El esfago es la porcin del tubo digestivo que con-
tina a la hipofaringe y se extiende hasta el estmago. Es
un rgano tubular, flexible y fcilmente dilatable. El ex-
tremo superior (boca del esfago) est ubicado a nivel
del cartlago cricoides, a la altura del cuerpo de la sexta
vrtebra cervical. El tubrculo de Chassaignac sirve co-
mo reparo anatmico. El extremo inferior (cardias) ter-
mina a la derecha de la gran tuberosidad del estmago,
en la regin celaca, a nivel de la undcima vrtebra dor-
sal17 (Fig. 1).
La direccin no es rectilnea sino que describe cam-
bios, tanto en el plano frontal como en el sagital. En sen-
tido frontal, el esfago cervical se mantiene en la lnea
media hasta el arco artico que lo desplaza hacia la dere-
cha. Superado el arco artico se desva suavemente hacia
la izquierda hasta alcanzar la curvatura menor del est-
mago pasando por el hiato esofgico del diafragma. En
el sentido sagital sigue la curvatura de la columna cervi-
cal y dorsal hasta superar el bronquio izquierdo para,
desde all, dirigirse hacia delante hasta atravesar el hiato
diafragmtico18 (Fig. 1).
Su longitud, si bien est en relacin con la talla y el
biotipo del sujeto, oscila entre los 24 a 28 cm., aunque
se han relatado casos extremos entre 20 y 50 cm.4 La por-
cin cervical mide 5 a 6 cm., la torcica 16 a 18 cm. y la
abdominal 3 a 4 cm. Desde el punto de vista endoscpi-
co las distancias, medidas desde la arcada dentaria supe-
rior, son las siguientes: a la boca del esfago a 15 cm., a
la impronta del arco artico, 25 cm.; al orificio dia-
fragmtico del esfago, 35 cm. y al cardias, 40 cm.18-7-14.
El calibre no es uniforme presentando tres zonas de dis- Fig. l. Esfago. Sus distintas porciones: cervical, torcica y abdominal.

OUBIA J; Anatoma quirrgica del esfago. minucin del mismo durante su recorrido: 1) a nivel de su
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-150, pg. 1-13. inicio (15 cm), provocada por el esfnter esofgico supe-

1
I-150
rior; 2) la impronta del arco artico (25 cm), y 3) en su pa- ncleos hipercromticos, que tienen alta capacidad de
so por el diafragma (35 cm). Estas disminuciones del cali- replicacin; b) una capa intermedia, el estrato espinoso,
bre fisiolgicas, que se observan fcilmente en las radio- que mantiene la estructura del tejido; y c) una capa cr-
grafas contrastadas del esfago10, no interfieren con la de- nea que contiene numerosas clulas de ncleos aplana-
glucin en condiciones normales, pero pueden hacerlo en dos.
situaciones patolgicas8. En estas zonas el dimetro del b) El corion o lmina propia est constituido por teji-
esfago no suele superar los 21 mm, razn por la cual los do conectivo areolar, laxo, con fibras conjuntivas y els-
cuerpos extraos y los bolos alimenticios desproporciona- ticas agrupadas preferentemente en sentido longitudinal.
damente grandes suelen quedar atrapados a esos niveles11. Contiene estructuras vasculares y posee pocos elementos
Entre estas tres zonas de estrechamiento anatmico hay celulares (linfocitos aislados, macrfagos y clulas
dos segmentos dilatados. plasmticas), siendo frecuente el hallazgo de pequeos
ndulos linfticos, en parti-
cular alrededor de los con-
ductos excretores de las gln-
dulas. El corion emite pro-
longaciones hacia la capa
epitelial denominadas "papi-
las", las que en condiciones
normales se extienden hasta
una altura mxima de 1/3
del total de la mucosa.
c) La muscular de la muco-
sa, que es una capa constitui-
das por fibras musculares li-
sas orientadas longitudinal-
mente cuya funcin an no
est bien establecida3.
Fig. 2. Estructura histolgica del esfago.
En los procesos inflamato-
rios, como la esofagitis por
reflujo de bajo grado, la mu-
cosa presenta alteraciones histopatolgicas reactivas. Se
ESTRUCTURA produce hiperplasia de clulas de la capa basal, la que au-
menta sobrepasando el 15% del espesor del epitelio, po-
La estructura del esfago puede dividirse en cuatro ca- niendo en evidencia su capacidad de replicacin. Las pa-
pas: 1) la capa mucosa; 2) la submucosa; 3) la muscular pilas sobrepasan el 50% del espesor del epitelio acercn-
propia y 4) la adventicia. (Fig. 2) dose a la superficie libre de la mucosa. Tambin se ha
La mucosa est formada por tres capas: el epitelio, el sealado la aparicin de clulas en baln y "lagos" vascu-
corion o lmina propia y la muscular de la mucosa. lares en el extremo de las papilas. Estos aspectos y otros
El epitelio es liso, rosado, grueso y est dispuesto en co- ms graves como las ulceraciones, las fibrosis o las meta-
lumnas longitudinales. El aspecto microscpico muestra plasias constituyen verdaderos marcadores de la enfer-
su caracterstica de tipo plano estratificado sin capa cr- medad por reflujo5.
nea. Su espesor es de 500 a 800 . Por arriba se contina La capa submucosa es de tejido conectivo laxo. En ella
insensiblemente con el de la hipofaringe con el que guar- puede verse una rica red de linfticos, clulas inflamato-
da similitud estructural, pero en la porcin inferior sufre rias, grupos diseminados de folculos linfoides, fibras
un cambio brusco y se transforma en un epitelio de c- nerviosas y glndulas. Estas glndulas se consideran con-
lulas cilndricas, de aspecto rojizo, de contenido mucoso, tinuacin de las glndulas salivales de la orofaringe y son
similar al que se encuentra en el estmago. Este cambio de dos tipos: las esofgicas propias y las cardacas. Las pri-
de la mucosa est ubicado por debajo del hiato esofgico meras se distribuyen en forma irregular por el cuerpo del
y se reconoce con el nombre de lnea en Z u ora serrata8- esfago mientras que las cardacas, de aspecto tubuloaci-
3
. noso, estn ms concentradas en los extremos superior e
En el epitelio se describen tres porciones funcional- inferior del rgano y asientan en la lmina propia3. En los
mente distintas: casos de hipertensin portal prolongada o grave, se desa-
a) una capa basal que en condiciones normales no ex- rrollan canales venosos dilatados y tortuosos entre el sis-
cede el 15% del espesor, formada por clulas basfilas de tema portal y el de la vena cava. Estas venas estn locali-
2
I-150
zadas principalmente en la submucosa del esfago distal trictor inferior de la faringe y la musculatura propia del es-
y del estmago proximal y su ruptura produce hemorra- fago circunscriben un rea romboidal que est cruzada en
gias masivas hacia la luz, as como sufusiones hemorrgi- su parte media por el fascculo cricofarngeo del constrictor
cas en la pared esofgica. inferior de la faringe. Este msculo cricofarngeo es una
La capa muscular propia consiste en una tnica exter- gruesa banda muscular que se inserta hacia delante en las
na de fibras musculares longitudinales y una interna de caras laterales del cartlago cricoides extendindose hacia
fibras circulares. Tiene un espesor entre 0,5 a 2,2 mm.
En la porcin superior las fibras musculares son exclusi-
vamente estriadas, abarcando una extensin entre el 4,1
al 30 % de la longitud total del esfago. La parte distal
est conformada por msculo exclusivamente liso y abar-
ca, aproximadamente, el 30 a 45 % de la longitud total
del rgano. En el tercio medio existe una mezcla de fibras
estriadas y lisas. El punto donde la proporcin de fibras
lisas y estriadas es al 50% se encuentra ubicado a unos 5
cm por debajo del borde superior del cricofarngeo13-7.
La capa circular se continua por arriba y por detrs con
el constrictor inferior de la faringe. En la parte anterior
las fibras se fijan al tendn de los fascculos longitudina-
les. A nivel de la unin esofagogstrica, estas fibras circu-
lares se continan con la capa de fibras oblicuas del est-
mago. Entre ambas capas musculares se ubica un plexo
nervioso bien desarrollado, el plexo de Auerbach3.
En la capa muscular se diferencian tres segmentos: el
esfnter esofgico superior (EES), el cuerpo del esfago
(CE) y el esfnter esofgico inferior (EEI), cada uno de
ellos con caractersticas anatmicas y funcionales dife-
rentes, las que sern tratadas en particular en cada seg-
mento.
La adventicia es una capa fibrosa, delgada, que envuel-
ve al esfago. Por ella corren los vasos y los nervios que
Fig. 3. Regin faringoesofgica. Vista posterior.
irrigan e inervan al rgano10. Posee gran cantidad de fi-
bras elsticas que permiten la distensin al deglutir12. El
esfago carece de serosa. Solo una pequea parte de la atrs, abrazando al esfago, hasta llegar a la lnea media.
porcin abdominal est cubierta parcialmente por ella. Conforma un verdadero esfnter, el esfnter esofgico supe-
Esta circunstancia juega un papel importante en la dise- rior (EES). En la cara posterior, a la altura del rafe medio,
minacin rpida y extensa de infecciones y tumores des- tiene una altura de 3 cm., aproximadamente. En el indivi-
de el esfago al mediastino posterior, circunstancia que duo en posicin de pi est relacionado con la superficie
se ve favorecida por la rica red linftica mucosa y sub- anterior de la 6 vrtebra cervical y con el borde inferior del
mucosa del rgano3. cartlago cricoides. El rea romboidal constituida por la di-
reccin divergente de las fibras musculares de la faringe y
del esfago es atravesada por el msculo cricofarngeo esta-
CARACTERSTICAS ESPECIALES bleciendo dos zonas triangulares enfrentadas por su base
con escasa o nula cubierta muscular. Estas reas constituyen
ESFAGO CERVICAL dos zonas de debilidad, una superior, entre el constrictor
inferior de la faringe y el haz cricofarngeo, y otra inferior,
La capa muscular presenta una diferencia notable entre la entre el cricofarngeo y la musculatura propia del esfago.
musculatura de la faringe y la del esfago. Mientras que la La escotadura superior, llamada tringulo de Killian, es por
primera est constituida por fibras gruesas, bien desarrolla- donde protruyen los divertculos faringoesofgicos de
das, la musculatura del esfago es ms delgada, dando la Zenker. El tringulo inferior tiene menos importancia des-
impresin, en el sitio de unin entre ambas, que el esfago de el punto de vista patolgico (Figs. 3 y 4).
se introduce por debajo de la faringe, estableciendo una l- La superficie posterior de la pared del esfago est tapi-
nea demarcatoria franca entre ambas estructuras. La dife- zada por tejido conectivo firme que se extiende lateral-
rente direccin que adoptan las fibras musculares del cons- mente mediante dos aletas hacia la columna, dejando en-
3
I-150
secuencia de una estimulacin neural continua
que cesa en el momento de la deglucin para
permitir el paso del bolo alimenticio. A conse-
cuencia de las diferentes presiones ejercidas so-
bre el esfnter en el sentido antero-posterior,
ste adopta una disposicin de hendidura
transversal, fcilmente reconocible desde el
punto de vista endoscpico 15) (Figs. 3 y 4).

ESFAGO TORCICO

El segmento torcico del esfago se extiende


desde la 6 vrtebra cervical, donde contina al
segmento cervical, hasta el hiato esofgico del
diafragma. Su longitud es de unos 17 cm. en la
posicin erecta, pero sufre amplias modificacio-
nes en la hiperextensin de la cabeza, durante la
deglucin y a consecuencia de las curvaturas de
la columna vertebral.
Desde su origen ocupa el mediastino superior
relacionndose con la trquea por delante, a la
que excede por su borde izquierdo, y la columna
vertebral por detrs. Desde all se dirige hacia la
izquierda hasta el nivel de D5 donde, desplazado
por los grandes vasos, vuelve a la lnea media,
ubicado en posicin posterior y lateral derecha
con respecto al cayado de la aorta. En este seg-
mento el esfago se pone en relacin, por la de-
recha, con la pleura y el pulmn derecho y el ca-
yado de la vena cigos. Por su borde izquierdo se
relaciona con la pleura y el vrtice del pulmn iz-
Fig. 4. Regin faringoesofgica. Vista lateral. Estructuras musculares. quierdo, la arteria subclavia izquierda y el cayado
de la aorta. A este nivel se desprende el nervio re-
tre sta y la cara posterior del esfago un espacio ocupado currente izquierdo que se ubica en el ngulo agudo entre la
por tejido celular laxo que se extiende desde la base del cr- trquea y el esfago7-10.
neo hasta el diafragma. Es por este espacio por donde pue- Una vez en el mediastino posterior, corre por el borde
den extenderse las colecciones supuradas de la pared pos- derecho de la aorta descendente y se inclina hacia la iz-
terior del esfago. quierda cruzando por delante de la aorta hasta atravesar
el hiato esofgico del diafragma, a nivel de D10. En este
ESFNTER ESOFGICO SUPERIOR (EES) segmento se relaciona, por delante y de arriba hacia aba-
jo, con la trquea, la arteria pulmonar derecha, el bron-
El segmento de unin faringo-esofgico constituye una quio fuente izquierdo, la aurcula izquierda y el diafrag-
regin con caractersticas propias. Esta unin est repre- ma7. Por detrs se relaciona con la columna vertebral, los
sentada por el EES o cricofarngeo, constituido por una msculos prevertebrales, arterias intercostales posteriores
gruesa banda muscular estriada, donde se unen las fibras derechas, la vena cigos, el conducto torcico, la vena he-
ms bajas del constrictor inferior de la faringe y las ms micigos. Existe un receso pleural derecho que separa el
altas del esfago. Se encuentra ubicado a la altura del esfago por delante y la vena cigos y la columna verte-
cuerpo de la 5 vrtebra cervical. Tiene la forma de un bral por detrs7 (Figs. 5 y 6).
verdadero anillo muscular que se inserta hacia delante en La contraccin del msculo estriado que se origina en
las caras psterolaterales del cartlago cricoides, y desde una deglucin y que constituye la onda peristltica pri-
all envuelve al esfago en forma de abrazadera. Su altu- maria est programada por mecanismos de control cen-
ra en el rafe posterior es 3 cm promedio. Est inervado tral y coordinado como una excitacin secuencial que se
por el neumogstrico. A este nivel no existen los plexos trasmite a travs de las fibras del nervio vago nacidas en
de Meissner y Aurbach. Est tnicamente cerrado a con- el ncleo ambiguo. El peristaltismo del msculo liso ha
4
I-150

Fig. 5. Relaciones del esfago torcico. Vista anterior.

Fig. 6. Relaciones del esfago torcico. Vista lateral izquierda.


sido motivo de controversia y se considera que intervie-
nen mecanismos de control central asociados a procesos
neurales intramurales y algn componente de propaga- te con la cara posterior del lbulo izquierdo del hgado
cin biognica2. (Fig. 7).

ESFAGO ABDOMINAL ESFNTER ESOFGICO INFERIOR

El esfago abdominal es continuacin de la porcin En este segmento del esfago existe una zona de alta
torcica y se extiende desde el hiato esofgico hasta la presin, demostrable por electromanometra, a la que se
unin esfago-gstrica. En su iniciacin diafragmtica, le da el nombre de esfnter esofgico inferior (EEI). Si
a nivel de la 10 vrtebra dorsal, pasa a travs de las fi- bien no se ha podido encontrar un esfnter anatmico,
bras musculares del pilar derecho, a un centmetro a la en ese lugar se ha descrito un engrosamiento muscular
izquierda de la lnea media y a 2 cm. por delante de la asimtrico al que se responsabiliza por la funcin esfinte-
columna, y se dirige hacia la izquierda y adelante, has- riana y que estara constituido por las fibras musculares
ta alcanzar el estmago. El borde derecho del esfago se arciformes del estmago (corbata suiza) (Fig 8). La ex-
contina con la curvatura menor del estmago en for- tensin de esta zona es de 2 a 4 cm. ubicndose su parte
ma insensible, mientras que el borde izquierdo est se- superior en la cavidad torcica y la inferior en el abdo-
parado del fundus gstrico por una incisura, el ngulo men. Si bien el esfago es muy mvil, en la regin del
de His. Su longitud presenta variaciones individuales EEI est particularmente solidarizado con el diafragma a
entre uno y cuatro centmetros. Est ubicado en la par- travs del ligamento frenoesofgico (o membrana de Lai-
te superior e izquierda del epipln menor cubierto en mer- Bertelli) (Fig. 9).
su cara anterior por el peritoneo, mientras que su cara
posterior est desprovista de serosa. Por detrs se rela-
ciona con el pilar izquierdo del diafragma y por delan-
5
I-150
telli est constituida por dos conos enfrentados por su
base, lo que permite cierta movilizacin del segmento
hacia la cavidad abdominal. (Fig. 7) Tanto por encima,
cubriendo la superficie superior, como por debajo, se han
descrito tenues fibras musculares, las de Juvara y de Ro-
get, respectivamente, las que no constituyen ningn
esfnter muscular18 (Fig. 9).

Fig. 7. Hiato esofgico.

Fig. 9. Membrana frenoesofgia de Laimer-Bertelli.

HIATO ESOFGICO DEL DIAFRAGMA

Es un orificio de bordes musculares, de forma ovalada


con su extremo inferior ms agudo, ubicado en la parte
posterior, casi vertical del diafragma. Su tamao es de 2,5
cm. en sentido longitudinal y 1 cm de ancho, aproxima-
damente. Esa constituido por fibras del pilar derecho del
Fig. 8. Fibras arciformes del estmago. diafragma presentando dos fascculos musculares, uno
anterior o sagital que forma el lmite derecho del orificio,
MEMBRANA DE LAIMER-BERTELLI y otro ms profundo, que forma su lmite izquierdo. Am-
bos fascculos entrecruzan sus fibras en la parte anterior.
Es una estructura fascial que se extiende entre el borde Solo en un 5% de los casos, el pilar izquierdo tiene algu-
del hiato esofgico y el esfago, cerrando totalmente el na participacin en la constitucin del hiato. Se ubica a
espacio. Solo est perforado por ambos msculos vagos. nivel de la 10 vrtebra torcica, por delante y ligera-
Visto desde su cara torcica se observa una lmina de te- mente a la izquierda del hiato artico. El orificio de la ve-
jido fibroso laxo, delgada en sus partes lateral y posterior na cava inferior se encuentra por fuera del pilar derecho14-
18
y algo ms gruesa en la lnea media anterior. Esta lmina (Fig. 7).
se desprende de la superficie superior del diafragma, en
posicin subpleural, y se inserta unos 3 cm. ms arriba, IRRIGACIN ARTERIAL
sobre la cara externa del esfago. Visto desde la cavidad
abdominal, se advierte una tnica similar que parte de la La irrigacin arterial del esfago no es abundante, pe-
superficie inferior del diafragma, como prolongacin de ro est asegurada por una sucesin de ramas que se esca-
la fascia transversalis, y que se inserta en la cara externa lonan y anastomosan a lo largo de su recorrido. En el ter-
del esfago, en toda su circunferencia. De la descripcin cio superior, el aporte arterial ms importante est pro-
anterior se desprende que la membrana de Laimer-Ber- visto por una colateral esofgica de la arteria tiroidea in-
6
I-150
ferior, rama de la arteria subclavia izquierda; por ramas
directas de la aorta o de la primera arteria intercostal y
una rama esofgica de la arteria bronquial derecha (Figs.
10 y 11).

El esfago torcico superior esta irrigado por ramas de


las arterias bronquiales, mientras que el segmento torci-
co inferior lo est por ramas esofgicas que nacen direc-
tamente de la aorta descendente. Las arterias bronquiales
son variables en nmero y en origen. Se describen 1 2
arterias bronquiales izquierdas y 1 arteria bronquial de-
recha. Las primeras nacen de la parte alta de la aorta tor-
cica o del cayado y se distribuyen por el bronquio ho-
molateral dando colaterales para el borde izquierdo del
esfago. Estas colaterales se dividen en ramas ascenden-
tes y descendentes que se anastomosan por arriba con ra-
mas descendentes de la arteria tiroidea inferior y por aba-
jo con ramas ascendentes de las arterias esofgicas, pro-
venientes de la aorta. La arteria bronquial derecha nace

Fig. 10. Vista lateral de la irrigacin de la arteria tiroidea inferior izquierda.

Fig. 11. Irrigacin del tercio superior del esfago. Vista posterior.

Fig. 12. Vista anterior de las arterias bronquiales.

7
I-150

Fig. 13. Vista posterior de las arterias bronquiales.

de la primera arteria intercostal de origen artico; rara-


mente puede nacer de la aorta misma. Se divide en ramas
ascendentes y descendentes siguiendo el borde derecho
del esfago19-9 (Figs. 12 y 13).
El esfago torcico inferior est irrigado por un grupo
de tres a cuatro ramas arteriales que se desprenden direc-
tamente de la aorta y que se anastomosan entre s for-
mando un plexo arterial en la superficie del rgano. Este
sistema derivado de la aorta est complementado por ra-
mas arteriales derivadas de las arterias bronquiales (Fig.
14). Si bien existen anastomosis arteriales a lo largo del
esfago, se debe tener en cuenta que es un rgano pobre
en irrigacin, sobre todo en el segmento torcico supe-
rior, hecho de gran importancia en las maniobras de li-
beracin quirrgica.
La porcin inferior tiene asegurado el aporte sanguneo
a travs de ramas de la arteria coronaria o gstrica iz-
quierda y de ramas de la arteria frnica inferior izquier-
da17 (Fig. 15). Es de inters quirrgico remarcar que la Fig. 14. Arterias del esfago torcico inferior.

circulacin arterial tiene una disposicin segmentaria en


su distribucin, por lo que se deber evitar la seccin de
estos vasos ms all de los lmites por donde se seccione La vena cigos nace de la confluencia de la vena lumbar
el rgano, para prevenir futuras fallas en la sutura18. ascendente, las venas subcostales y un pequeo ramo ve-
noso derivado de la cara posterior de la vena cava inferior.
En su trayecto ascendente atraviesa el hiato artico del dia-
SISTEMA VENOSO fragma y se sita a la derecha del conducto torcico y de la
aorta. Recibe colaterales del mediastino posterior y las in-
El retorno venoso de la porcin cervical se realiza a tercostales. A nivel de la octava vrtebra dorsal recibe a la
travs de la vena tiroidea inferior y lateral hacia el siste- hemicigos inferior. Pasa luego por detrs del pedculo pul-
ma de la vena subclavia. La parte derecha del esfago monar derecho y a nivel de la cuarta vrtebra dorsal cam-
torcico deriva su circulacin hacia la vena cigos y la iz- bia de direccin hacia delante para desembocar en la vena
quierda hacia la hemicigos (Fig. 16). cava superior (cayado de la cigos) (Fig.17 y 18). El sistema
8
I-150

Fig. 15. Arterias del esfago abdominal.

Fig. 17. Cayado de la vena cigos. Corte horizontal.

Fig. 18. Cayado de la vena cigos. Vista lateral.

venoso del esfago torcico inferior y abdominal drena ha-


cia colaterales de la vena coronaria estomquica estable-
ciendo una relacin entre el sistema de la vena porta y la ve-
na cigos, es decir, la vena cava inferior, creando una va de
derivacin natural en los casos de hipertensin portal, con
la aparicin de vrices esofgicas14-17-18.
El plexo venoso de la capa submucosa est muy desa-
Fig. 16. Sistema venoso del esfago. rrollado, sobre todo en la porcin inferior donde se anas-
9
I-150
tomosa con el plexo submucoso del estmago. Desde es-
te plexo submucoso parten troncos venosos que atravie-
san la pared muscular y llegan a la superficie del rgano.
Por fuera del esfago no hay un plexo propiamente di-
cho, pero se encuentran una serie de gruesas venas con al-
gunas anastomosis entre ellas, que siguen la direccin del
esfago9. Mientras que algunas de estas venas acompaan
a las arterias otras desembocan en forma aislada en gran-
des colectores.

SISTEMA LINFTICO

El sistema linftico del esfago tiene un gran inters. Se


describen dos plexos capilares que se originan, uno en la
mucosa y otro en la capa muscular. En el sentido longi-
tudinal, este plexo se contina hacia arriba con los linf-
ticos de la faringe. En el extremo inferior, en la zona del
cardias, la comunicacin entre el sistema linftico del
esfago y del estmago est discutida. De estos capilares
linfticos que constituyen el componente mucoso y mus-
cular, se desprenden troncos colectores que forman un
plexo linftico periesofgico, el que por ltimo, desem-
boca en ganglios paraesofgicos que se escalonan a lo lar-
go del rgano. Se consideran siete grupos ganglionares
periesofgicos: 1) los ganglios de la cadena yugular inter-
na; 2) ganglios de la arteria tiroidea inferior; 3) ganglios
peritraqueales derechos e izquierdos; 4) ganglios inter-
traqueo-brnquicos; 5) los ganglios posteriores del ped-
culo pulmonar derecho; 6) ganglios del grupo mediasti-
nal posterior y 7) ganglios de la regin celaca14 (Fig. 19).
Fig. 20. Cisterna de Pecquet.
Se describen dos circuitos para la circulacin de la lin-
fa. Por un lado, desde su punto de origen en la submu-
cosa pueden atravesar la capa muscular y desembocar en no posterior conjuntamente con la vena cigos atrave-
ganglios regionales segmentarios respetando una distri- sando el hiato artico del diafragma. Asciende prximo
bucin metamrica. Por otro lado, merced a las amplias al borde derecho de la aorta, por detrs de la vena cigos
conexiones entre los plexos, la corriente linftica puede y del borde derecho del esfago, hasta el nivel de D5,
distribuirse hacia arriba o hacia abajo en distancias varia- donde cambia de direccin hacia arriba y la izquierda,
bles, para luego desembocar en ganglios alejados del sitio pasando por detrs del esfago. En este cruce presenta
de origen. Esto explica la distribucin aparentemente ca- adherencias firmes con la adventicia de la cara posterior
prichosa de las metstasis del carcinoma esofgico. del esfago. Una vez alcanzado el borde izquierdo del
esfago vuelve a adoptar una direccin ms vertical y
CONDUCTO TORCICO acompaa al borde derecho de la arteria subclavia. In-
gresado al cuello asciende hasta el nivel de C5 para, des-
El conducto torcico nace en el abdomen, frente al de all, inclinarse hacia delante y abajo hasta alcanzar el
cuerpo de la 1 o 2 vrtebra lumbar. A ese nivel, la reu- ngulo venoso yugulo-subclavio izquierdo (Fig. 21). Du-
nin de tres troncos colectores mayores, conforman una rante su trayecto recibe linfa de los ganglios lumbares su-
estructura dilatada, en forma de receptculo, que se co- periores, mediastnicos posteriores e intercostales poste-
noce con el nombre de cisterna de Pecquet o cisterna riores que drenan los siete primeros espacios intercosta-
chyli. Esta cisterna est ubicada sobre el plano vertebral, les izquierdos. La lesin de este conducto durante la ci-
por detrs de la aorta, y est formada por la reunin de ruga del esfago puede originar quilotrax uni o bilate-
los troncos lumbares derecho e izquierdo y el tronco in- ral10-9.
testinal, derivado de los ganglios celacos y mesentrico
superior17 (Fig. 20).
Desde all se dirige hacia arriba y entra en el mediasti-
10
I-150

Fig. 22. Desembocadura del conducto torcico.

trointestinal5. El sistema nervioso autnomo est consti-


tuido principalmente por los plexos mientrico de Auer-
bach y submucoso de Meissner, pero el esfago carece de
este ltimo mientras que el plexo de Auerbach adquiere
mayor identidad morfolgica en la medida que se anali-
zan los sectores ms distales. El plexo mientrico se pre-
senta como agrupamientos celulares (ganglios) ubicados
entre la capa muscular circular y la longitudinal. Estos
ganglios estn interconectados entre s por fibras nervio-
sas llamadas de primer orden de las que se desprenden fi-
bras de segundo y tercer orden que se distribuyen por
ambas capas musculares. En el esfago proximal los gan-
glios del plexo de Auerbach estn diseminados y ralos
mientras que en la parte distal son ms numerosos y
compactos.
La porcin ms proximal del esfago, lo mismo que la
faringe, est constituida por fibras musculares estriadas
Fig. 21. Trayecto del conducto torcico
que reciben inervacin por fibras somticas nacidas del
ncleo ambiguo, en el piso del cuarto ventrculo, que
luego son vehiculizadas por el nervio vago (Fig 23). Es-
INERVACIN tas fibras alcanzan al esfago a travs de los nervios recu-
rrentes y terminan en el msculo con una placa mioneu-
La inervacin del tubo digestivo se caracteriza por la ral similar a la de cualquier msculo esqueltico16. La es-
presencia de un sistema nervioso propio diseminado, en timulacin de los nervios somticos provoca la contrac-
forma intramural, al que Langley dio el nombre de "sis- cin muscular manteniendo el tono del esfnter esofgi-
tema nervioso entrico". Este sistema est conectado con co superior (EES). Durante la deglucin dichos estmu-
el SNC a travs de los nervios simpticos y parasimpti- los cesan permitiendo la relajacin del esfnter en forma
cos, permitiendo la integracin del funcionamiento gas- coordinada con la musculatura farngea.
11
I-150

Fig. 24. Distribucin esofgica del nervio recurrente.

Fig. 23. Nervio neumogstrico. Relaciones con el esfago. cionan rica inervacin al plexo mientrico y a los vasos, los
que estn densamente inervados por terminales adrenrgi-
Por debajo de la bifurcacin traqueal, el neumogstri- cas. La estimulacin adrenrgica produce inhibicin de las
co derecho origina un plexo nervioso alrededor de la ca- contracciones del cuerpo esofgico y contraccin del esfn-
ra posterior de la porcin distal. El nervio neumogstri- ter esofgico inferior (EEI). La seccin del nervio simpti-
co izquierdo, ubicado en la cara anterior, tambin origi- co no tiene ninguna accin evidente sobre la motilidad
na un plexo nervioso que entra en contacto con el prece- esofgica15-6.
dente. Las ramas eferentes de estos plexos hacen sinapsis Las fibras preganglionares parasimpticas vagales pro-
en el plexo de Auerbach (Fig 24). Existen fibras simpti- ceden del ncleo motor dorsal del vago, ubicado en el pi-
cas provienen del plexo celaco que acceden al esfago a so del cuarto ventrculo, en el bulbo raqudeo. Estn
travs del plexo gstrico izquierdo y otros plexos adya- contenidas en el vago en su descenso torcico e inervan
centes. Integran sus fibras con las de los neumogstricos al esfago, corazn y otras estructuras torcicas a punto
y se distribuyen principalmente en las fibras lisas10. de partida del plexo peri esofgico que conforman los
El sistema nervioso simptico est constituido por fibras nervios vagos16. En el esfago, los nervios parasimpticos
que nacen en la columna intermediolateral de los segmen- tienen accin directa sobre el peristaltismo primario del
tos torcicos de la mdula espinal. All nacen las neuronas msculo liso. La vagotoma cervical bilateral produce la
preganglionares que luego hacen sinpsis con las neuronas prdida del peristaltismo primario, mientras que el pe-
postganglionares ubicadas en los ganglios vertebrales ristaltismo secundario, debido a reflejos locales, no se
(celacos) y en ganglios paravertebrales16. Se cree que en los modifica. La velocidad del peristaltismo se puede modi-
ganglios celacos se desarrollara una verdadera funcin in- ficar variando la intensidad de la estimulacin elctrica
tegradora de los impulsos emitidos por el SNC. Los axo- del vago15.
nes postganglionares se distribuyen por el rgano efector
entrando en compaa de los vasos sanguneos. Propor-
12
I-150
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13
I-153
VAS DE ABORDAJE AL ESFAGO CERVICAL,
TORCICO Y ABDOMINAL
JORGE LUIS OUBIA
Profesor Adjunto de Ciruga Gastroenterolgica.
Facultad de Medicina. Universidad Catlica
Argentina, Buenos Aires.

va de acceso lateral va de acceso anterior trquea


INTRODUCCIN
msculo
esternocleidomastoideo
El notable avance logrado en las ltimas dcadas en el
tratamiento quirrgico de la patologa del esfago puede glndula tiroidea
adjudicarse a un mejor conocimiento de la fisiologa y
patologa del rgano, al avance de las tcnicas de diagns-
tico, a una preparacin preoperatoria de los enfermos ms nervio recurrente
(faringeo inferior)
adecuada, a nuevos procedimientos anestsicos, el perfec-
cionamiento de las tcnicas y mayor entrenamiento de los
equipos quirrgicos y al apoyo de los cuidados intensivos
en el postoperatorio.
paquete vasculo
En lo que hace a las tcnicas quirrgicas, clsicamente va de acceso posterior esfago
nervioso del cuello
stas consistieron en toracotomas izquierdas y derechas,
laparotomas, cervicotomas o combinaciones de dos o
Fig. 1. Vas de abordaje al esfago cervical.
ms de estas incisiones para lograr el mejor campo opera-
torio. Es obvio que la seleccin acertada de la va de acce-
so depender del segmento esofgico que deba ser expues-
to, la naturaleza y la extensin de la lesin que deba tra- En esta va se aborda el esfago a travs de una incisin
tarse, de la longitud del esfago que deba ser resecado y longitudinal a lo largo del borde anterior del msculo
del mtodo y la vscera con la cual se reconstruir el trn- esternocleidomastoideo. Si bien este abordaje puede efec-
sito alimentario, todo esto basado en los estudios preope- tuarse indistintamente a la derecha como a la izquierda, es
ratorios, fundamentalmente radiolgicos y endoscpicos. frecuente que se elija esta ltima en razn de su disposi-
Se deber tener en cuenta que el acceso elegido sea la va cin anatmica, ya que el esfago se acerca ms al borde
ms directa al segmento sobre el que se realiza la inter- izquierdo de la trquea, e incluso lo excede. Para el abor-
vencin y que su extensin facilite una adecuada exposi- daje por el lado izquierdo se coloca al paciente en posicin
cin de los elementos del campo operatorio, planificando de decbito supino, con la cabeza en rotacin hacia la
su realizacin de tal forma que evite los cambios de posi- derecha y en ligera hiperextensin, lo que se logra colo-
cin del enfermo. Este ltimo aspecto prolonga el tiempo cando un relieve adecuado por debajo de los hombros12
quirrgico y aumenta el riesgo de complicaciones. (Fig. 2).
El acceso al esfago cervical est indicado para el trata-
miento de los divertculos faringo-esofgicos, extraccin
ACCESO AL ESFAGO CERVICAL de cuerpos extraos del esfago alto, rupturas esofgicas,
fstulas traqueo-esofgicas altas, confeccin de esofagosto-
El abordaje del esfago cervical puede hacerse tanto por mas o en el tiempo de la realizacin de anastomosis en la
va anterior, lateral o posterior (Fig. 1). La ms frecuente- reconstruccin del trnsito digestivo8.
mente utilizada es la va lateral ya que permite obtener un La incisin cutnea se implanta siguiendo el borde ante-
buen campo operatorio y, efectuada cuidadosamente, pre- rior del msculo esternocleidomastoideo izquierdo y se
senta una baja tasa de accidentes y complicaciones. extiende desde el ngulo del maxilar inferior hasta el
borde superior de la articulacin cleidoesternal (Fig. 3). Se
OUBIA J - Vas de abordaje al esfago cervical, torcico y abdominal secciona la piel, el tejido celular subcutneo, el msculo
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-153, pg. 1-11.
cutneo del cuello y la aponeurosis cervical superficial.
1
I-153 msculo esternocleido-
mastoides seccionado

arteria cartida

nervio
neumogstrico

vena yugular
interna
msculo
omohioideo

msculo esterno
cleidohioideo

msculo
esternotiroideo
msculo esternocleido-
mastoideo seccionado
Fig. 2. Posicin del paciente en decbito dorsal, con la cabeza en ligera hiperextensin
Fig. 4. Disposicin anatmica de los msculos de la parte anterior e infrahiodea del
y rotacin hacia la derecha. Tiene colocado un realce a nivel de los hombros.
cuello.

msculo esterno-
cleidomastoideo
(reclinado)

aponeurosis cervi-
cal media y vaina
de los vasos del
cuello
Fig. 3. Incisin cervical siguiendo al msculo esternocleidomastoideo izquierdo. msculo omohioideo

En la figura 4 puede observarse la disposicin anatmi- msculo esterno cleidohioideo


ca de los msculos del cuello.
El msculo esternocleiodomastoideo se reclina hacia Fig. 5. Abordaje cervical. Reclinando el msculo esternocleidomastoideo se observa la
fuera, lo que permite la visualizacin de los msculos pre- aponeurosis cervical media y la vaina del paquete vasculonervioso del cuello.
traqueales (Fig. 5). Se secciona la aponeurosis cervical
media y se reclinan hacia adentro los msculos ester-
nohiodeo y esternotiroideo, ubicados por delante de la
glndula tiroides.
2
I-153
La arteria cartida primitiva y la vena yugular interna se
reclinan hacia fuera. El msculo omohiodeo puede sepa- faringe
rarse hacia abajo o hacia arriba, o en su defecto seccionar-
se, con el objeto de lograr un campo quirrgico ms
glndula tiroidea
amplio (Fig. 6). nervio recu-
rrente izq.
arteria tiroi- arteria tiroidea
arteria tiroidea dea inferior inferior derecha
superior izq.
glndula tiroides nervio recurrente
derecho
cartida pri-
msculo omohioideo mitiva
arteria subclavia

trquea
arteria cartida arteria sub- nervio gstrico o
clavia vago
vena yugular
trquea
esfago aorta
arteria tiroidea inferior

Fig. 7. Relaciones del nervio larngeo inferior o recurrente con las ramas de la arteria
tiroidea inferior (vista posterior).
Fig. 6. Abordaje cervical. Se separan hacia afuera la arteria cartida, vena yugular y el
nervio vago. Hacia adentro se reclina los msculos pretraqueales. Hacia abajo se sepa-
ra el omohiodeo (o es seccionado).

El paquete vasculonervioso del cuello, (arteria cartida, nervio larin-


geo superior
vena yugular interna y nervio vago), deben ser respetados
hueso
y reclinados lateralmente para poder llegar a visualizar el hioideo
esfago, situado en la profundidad del cuello, apoyado arteria tiroi-
dea superior
sobre la columna vertebral. Tanto la arteria tiroidea supe-
rior como la inferior pueden ser ligadas y seccionadas, si msculo
cricotiroideo
ellas dificultan el acceso al esfago. Reclinando la arteria arteria
cartida
cartida primitiva se descubre la arteria tiroidea inferior,
que naciendo de la arteria subclavia se dirige hacia la lnea
media. Es recomendable seccionar este vaso entre dos liga- cartlago vena yugular
tiroides interna
duras tan hacia fuera como sea posible para evitar la lesin
del nervio larngeo inferior o recurrente, cuyas fibras ner-
viosas se interdigital con las ramas de divisin de esta arte- glndula
ria. (Fig. 7). tiroidea
El nervio larngeo recurrente transcurre en el ngulo
diedro entre la cara posterior de la traquea y la cara ante-
rior del esfago, por lo que su identificacin y reparo debe arteria tiroi-
dea inferior
realizarse cuidadosamente para evitar su lesin. Tambin
se debe tener presente el trayecto del conducto torcico en
la cara posterior del esfago, entre ste y la columna cer- Fig. 8. Relaciones del nervio larngeo superior con las ramas de la arteria tiroidea supe-
rior.
vical.
La arteria tiroidea superior debe ser seccionada con
mucha menos frecuencia que la tiroidea inferior con el
objeto de ampliar el acceso al esfago, pero cuando es El esfago se descubre por detrs del lbulo izquierdo de
necesario emplear esta maniobra, debe recordarse que las la glndula tiroides. Durante el tiempo operatorio es
ramas del nervio larngeo superior pasan entre las ramas necesario desplazar la glndula hacia la parte media mien-
colaterales de la arteria tiroidea superior. Tanto este nervio tras que el paquete vasculonervioso del cuello se reclina
como el nervio espinal accesorio y el frnico, deben ser hacia fuera (Fig. 9).
respetados (Fig. 8).
3
I-153
pinza erina que sujeta al nervio daje del esfago torcico han sido las toracotomas ante-
msculo ester-
recurrente
nocleidomas- ro-lateral izquierda y posterolateral derecha. Si el cirujano
toideo persigue la exposicin del esfago en un punto relativa-
mente alto del esfago torcico, es conveniente penetrar el
vena yugular trax a travs de una incisin a nivel del 5to. espacio inter-
glndula tiroides interna costal derecho. En cambio, para abordar la porcin ms
(reclinada)
baja del esfago, es conveniente la utilizacin de una inci-
sin por el 7mo. u 8vo. espacio. En este ltimo caso se
msculo podr utilizar tanto una toracotoma derecha como
omohioide
esfago izquierda4-6 o un acceso transhiatal11.
En la actualidad, la patologa esofgica localizada en el
trquea tercio medio y superior de este rgano, se aborda, gene-
ralmente, a travs de una toracotoma derecha (Ivor
cartida primitiva Lewis). Por esta va se evita la dificultad que puede repre-
nervio recurrente sentar la presencia del cayado de la aorta, al mismo tiem-
po que se facilita la liberacin de adherencias entre el es-
Fig. 9. Reparo del nervio larngeo inferior o recurrente.
fago y la trquea. Sin embargo, el acceso a travs del
hemotrax izquierdo tiene la ventaja de facilitar el abor-
daje de la parte alta del estmago por va transdiafragm-
tica, evitando el obstculo que representa la presencia del
trquea hgado. Esto evita la laparotoma por separado. Por otra
glndula tiroidea
parte, en caso de necesidad, el acceso por el hemitrax
izquierdo puede ampliarse seccionando el reborde costal,
vena yugular transformndola en una traco-freno-laparotoma.4
interna Segn las necesidades del caso, ambas incisiones pue-
den prolongarse hacia delante o hacia atrs. En general,
puede penetrarse a la cavidad torcica tanto por el espacio
cartida intercostal como por el lecho de la costilla previamente
primitiva
nervio recurrente
resecada.
nervio neu- derecho
mogstrico
nervio
recurrente trapecio
esfago romboides menor
ganglio simptico
y mayor

Fig. 10. Ubicacin anatmica (corte transversal) del nervio larngeo inferior o recu-
rrente.

La figura 10 muestra la relacin anatmica del nervio


larngeo inferior o recurrente con respecto al esfago y la
trquea.

dorsal ancho
ACCESO AL ESFAGO TORCICO
serrato mayor
Las dos tcnicas quirrgicas ms utilizadas en la actuali-
dad para el tratamiento de patologa esofgica son la tora-
cotoma posterolateral derecha (Ivor Lewis) y la transhia-
tal, propiciada inicialmente por Orringer, Moreno
Gonzlez y Peracchia9-10.
Fig. 11. Msculos de la pared torcica (Vista posterior). A la izquierda se resecan los
msculos trapecio y dorsal ancho para ver el plano profundo.
TORACOTOMAS
Las vas de acceso utilizadas clsicamente para el abor-
4
I-153
Las indicaciones para acceder al esfago torcico son
variadas e incluyen patologas esofgicas benignas (este-
nosis, perforacin aguda, cuerpos extraos atascados, tras-
tornos motores, divertculos) y malignas. La principal
indicacin es el carcinoma.2

Fig. 14. Abordaje torcico. Extensin anterior de la incisin posterolateral.

Generalmente se realiza a nivel de la 5 o 6 costilla. Se


secciona la piel y el tejido celular subcutneo hasta expo-
ner el plano muscular del dorsal ancho (Fig. 15). Este
Fig. 12. Msculo serrato mayor. msculo es luego incidido en toda la extensin de la heri-
da, al igual que el borde anterior del msculo trapecio, si
En las figuras 11 y 12 se observa la disposicin anat- fuera necesario. Esto deja expuesto al msculo serrato
mica de los msculos que recubren la pared torcica, mayor. (Fig. 12)
tanto en el plano superficial como en el profundo.

TORACOTOMA POSTEROLATERAL
Esta incisin curvilnea se extiende desde la lnea axilar
anterior, por delante, hasta un punto situado en forma
equidistante entre el borde del omplato y la lnea de las
apfisis espinosas de la columna dorsal (Fig. 13). Puede
realizarse tanto en el hemitrax izquierdo como en el
derecho. La posicin del paciente es en decbito lateral
(Figs. 13 y 14).

msculo dorsal
msculo trapecio ancho

Fig. 15. Seccin del msculo dorsal ancho y del extremo anterior del trapecio.

Se libera el msculo serrato mayor y se identifican las cos-


tillas y los espacios intercostales. Se selecciona la altura de la
incisin y se corta el serrato mayor en toda la extensin de
la costilla que va a ser movilizada o resecada (Fig. 16).
Fig. 13. Abordaje torcico. Posicin del enfermo y trazado de la incisin posterolateral Actualmente se preconiza la desinsercin de los haces
derecha. costales del serrato mayor, lo que disminuye el dolor y
5
I-153
pulmn

apertura de la pleu-
nervio frnico ra mediastnica

esfago

vena acigos nervio


vago
Fig. 16. Seccin del msculo serrato.
Fig. 18. Apertura de la pleura mediastnica por detrs del hilio pulmonar. El esfago
est reparado con una cinta que lo tracciona. Se observa el cayado de la vena cigos,
cuya seccin permite una mejor liberacin del esfago.
mejora los resultados funcionales postoperatorios4.
De ser necesario, los msculos espinales se liberan por
su borde lateral y son retrados en sentido medial para
descubrir el ngulo costal. Se incide el msculo intercos-
tal en el espacio elegido permitiendo, a continuacin, la
seccin de la fascia endotorcica y la pleura (Fig. 17).

msculo intercostal msculo serrato


mayor parcial-
periostio
mente suturado
msculo trapecio

msculos intercostales

pulmn msculo dorsal ancho msculo serrato mayor

Fig. 19. Cierre del trax. Colocacin de los puntos pericostales.

lecho de la costilla
La incisin se cierra colocando tres puntos pericostales
de Vycril 1 y procediendo al cierre hermtico del espacio
intercostal. Por encima de este plano se suturan los colga-
jos musculares seccionados previamente con puntos sepa-
Fig. 17. Abordaje torcico. Apertura de la cavidad torcica. rados o sutura continua de material reabsorvible (Fig. 19).

TORACOTOMA ANTEROLATERAL
La apertura de la pleura mediastnica por detrs del hilio
pulmonar y del nervio frnico se realiza en sentido longi- El paciente se coloca en decbito lateral sobre el
tudinal. En el extremo superior de esta incisin de la pleu- hemitrax contrario al de la intervencin y se levanta el
ra se completa con la seccin bajo ligaduras del cayado de flanco mediante la colocacin de una almohadilla a nivel
la vena cigos, lo que permite un amplio acceso al esfa- del ombligo. El brazo superior se lleva a una posicin de
go5. En la figura 18 se observa al esfago cargado con una hiperextensin para lograr el desplazamiento el omplato.
cinta tractora. La incisin se extiende desde la lnea mamilar hasta la
lnea axilar posterior (Fig. 20).
6
I-153
pericardio

nervio frnico pulmn

diafragma

esfago

aorta
nervio vago

pleura parietal
pleura parietal derecha
izq abierta
Fig. 20. Toracotoma anterolateral izquierda. Posicin del paciente e incisin.
Fig. 22. Se accede al mediastino, se libera el esfago y se lo repara.

La incisin atraviesa la piel y el tejido celular subcut-


neo y secciona el plano muscular, teniendo los mismos TORACOLAPAROTOMA IZQUIERDA
reparos que en la toracotoma posterolateral.
Una vez que se abre el trax se reclina el lbulo inferior Este procedimiento transpleuroabdominal tiene la ven-
del pulmn hacia arriba, descubriendo el ligamento pul- taja que su realizacin puede llevarse a cabo por el mto-
monar inferior. Se debe practicar una incisin longitudi- do toracoabdominal o abdominotorcico. Esta indicada
nal sobre dicho ligamento abriendo, de este modo la pleu- su utilizacin principalmente para el carcinoma del esfa-
ra mediastnica. En general la apertura se practica entre el go de tercio inferior. Comprende a la pared torcica ante-
nervio frnico, que se deja por delante, y el nervio vago, rolateral izquierda y la porcin anterior y superior del
que queda por detrs7 (Fig. 21) abdomen. La incisin se extiende por el sptimo (lo ms
comn) u octavo espacio intercostal hasta la pared abdo-
minal anterior, atravesando el reborde costal izquierdo
pericardio (Fig. 23).

nervio frnico pulmn

diafragma

aorta

ligamento pulmonar
inferior

Fig. 21. Apertura de la pleura mediastnica.

Una vez abierta la pleura mediastinal izquierda se pro- Fig. 23. Incisin abdominotorcica.
cede a la liberacin del esfago y su reparo mediante una
cinta que permite la traccin del la traccin del rgano. A
travs del mediastino se observa la pleura mediastinal con- Se practica de la siguiente manera: El paciente se coloca
tralateral, la que no debe ser lesionada (Fig. 22). en decbito semilateral derecho, con el trax con una
inclinacin de unos 30 grados, aproximadamente, mien-
7
I-153
tras la pelvis se coloca en posicin de decbito dorsal,
horizontal, haciendo adoptar al enfermo una posicin
helicoidal sobre la camilla (Fig 24).

Fig. 25. Apertura de la cavidad torcica.

B
pulmn

Fig. 24. Abordaje abdominotorcico izquierdo. Posicin del Trax (A) y del abdomen pericardio
(B) sobre la mesa de operaciones. aorta
borde dia-
La incisin cutnea comienza en la lnea media del fragmtico
abdomen, pasa por encima del msculo recto izquierdo seccionado
borde dia-
del abdomen en direccin al reborde costal, al que alcan- fragmtico
za a nivel del 7 espacio intercostal izquierdo. hgado seccionado
La incisin se contina, siguiendo el espacio intercostal, bazo
hasta el ngulo de la costilla, en la zona del ngulo infe- vescula
rior de la escpula. Secciona piel y tejido celular subcut-
neo hasta llegar a la capa muscular. All se secciona el ms- 7 cartlago
costal epipln
culo dorsal ancho, el serrato mayor y el msculo recto mayor
anterior del abdomen con su aponeurosis, oblicuo menor
y transverso. A nivel torcico se libera el borde superior de
la octava costilla y la incisin pasa por el espacio intercos-
tal, prximo al borde costal superior, o por el lecho de la
misma, abriendo la fascia endotorcica y la pleura parie-
tal.
Abierta la cavidad pleural se coloca un separador costal Fig. 26. Abordaje abdominotorcica. Se ha seccionado el diafragma. Amplio acceso a
y se abre el trax tanto como sea posible (Fig 25). Se rea- ambas cavidades.
liza la seccin del diafragma transformando en una sola la
cavidad pleural y la peritoneal, permitiendo ten buena verse bien la cavidad pleural, la parte superior del abdo-
visibilidad que cualquier maniobra puede realizarse bajo men y el diafragma ya seccionado (Fig. 26). La liberacin
control visual. del estmago comienza por la seccin del ligamento coro-
Luego se libera el arco costal y la incisin se contina nario del hgado, lo que permite reclinar el lbulo izquier-
con la seccin de dicho arco, mediante el empleo de un do hacia la derecha, facilitando, a continuacin, la libera-
costtomo. Se completa la seccin del peritoneo hasta cin del techo gstrico mediante el empleo de las manio-
entrar en la cavidad abdominal (Fig. 26). bras habituales.
Ahora, con el separador costal puede ampliarse en toda A continuacin, el operador aborda la cavidad pleural
su magnitud el espacio intercostal, de manera que puede liberando todas las adherencias entre el pulmn y el dia-
8
I-153
fragma, lo que permite reclinar a este rgano hacia arriba, El lbulo izquierdo del hgado es luego reclinado hacia
dejando a la vista la pleura mediastnica. La incisin y arriba y hacia la derecha protegindolo con una gasa y
apertura de la pleura mediastnica en el lugar elegido deja retrayndolo suavemente con una valva de Doyen. Se
al descubierto el esfago. incide el peritoneo que cubre el diafragma y la parte infe-
rior del esfago. Se secciona la membrana freno-esofgica
ACCESO AL ESFAGO ABDOMINAL Y VA TRANS- y se libera totalmente la cara anterior del esfago (Fig. 29).
HIATAL DEL ESFAGO

El paciente se coloca en decbito dorsal. Es convenien-


te colocar un realce ubicado a la altura del apndice xifoi-
des. La operacin comienza con una incisin mediana
supraumbilical que puede prolongarse 5 a 6 centmetros
por debajo del ombligo3 (Fig. 27).

Fig. 29. Se reclina el lbulo izquierdo heptico hacia la derecha y se secciona el perito-
neo que recubre la parte anterior del esfago.

Fig. 27. Incisin mediana supraumbilical. Posicin del paciente en decbito dorsal.
Se procede a la seccin de la porcin alta del ligamento
gastroheptico. Esta seccin se realiza bajo ligaduras,
comenzando por la parte delgada del mismo y siguiendo
Es conveniente la utilizacin de una valva que manten- en sentido ascendente hasta llegar al extremo derecho de
ga traccionado y elevado el esternn. Luego se procede a la incisin del peritoneo pre-esofgico de la liberacin en
la seccin del ligamento triangular izquierdo del hgado. el paso anterior (Fig. 30). La cara posterior del esfago se
En ocasiones este ligamento presenta vasos entre las dos libera digitalmente.
hojas peritoneales que lo constituyen, lo que obliga a su
seccin bajo ligaduras (Fig. 28).

Fig. 28. Seccin del ligamento triangular izquierdo del hgado.


Fig. 30. Seccin de la parte superior del ligamento gastro-heptico.

9
I-153
Una vez conseguido la liberacin del esfago inferior se
procede a la liberacin del fundus gstrico seccionando el
ligamento gastro-frnico, que une el techo gstrico al dia-
fragma, desde el ngulo de His hasta el primer vaso corto
(Fig. 31).

Fig. 33. Incisin en la porcin aponeurtica del diafragma en direccin al apndice


xicoides.

Fig. 31. Liberacin del techo gstrico. Seccin del ligamento gastro-frnico.

Fig. 34. Diseccin del esfago torcico desde el abdomen.

La incisin del diafragmna se prolonga por la zona apo-


neurtica en direccin del apndice xifoides (Fig. 33).
Con diseccin cuidadosa se separa el diafragma del saco
Fig. 32. Liberacin del esfago distal. Visualizacin del hiato esofgico. pericrdico y de los senos pleurales laterales y ligamento
interpleural posterior. Con la utilizacin de separadores
adecuados se logra la visualizacin del esfago torcico
Se coloca un drenaje de Penrose o una cinta de hilera inferior (Fig 34).
alrededor del esfago para permitir la traccin suave en
sentido hacia abajo para permitir la liberacin de los lti-
mos 6 a 7 centmetros finales del esfago. Se visualiza el
hiato esofgico (Fig. 32). Se procede a la seccin de la
musculatura del borde anterior del anillo hiatal, realizn-
dola entre ligaduras por transfixin previas con el objeto
de evitar hemorragias de los vasos arteriales y venosos del
diafragma1.
10
I-153
BIBLIOGRAFA

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11
I-154
ESOFAGOSTOMAS CERVICALES

DIEGO LEONARDO FERRO ALFREDO PABLO FERNANDEZ MARTY


Jefe de la Seccin Esfago y Estmago. Jefe Servicio de Ciruga

Hospital de Gastroenterologa Dr. Bonorino Udaondo, Bs. As.

El esofagostoma cervical es una comunicacin quirr- sofgicas por intubacin traqueal prolongada4-6-7-10-18-26-34-
37-39-40-41-45-49
gica del esfago cervical al exterior a travs de los planos .
de la regin, dejando un orificio que comunica la luz Afecciones malignas: obstruccin por cncer de esfa-
esofgica con la piel. go, estmago, traqueoesofgicos (fistulizados o no).
Se ha utilizado histricamente como derivacin o des- Como descompresin en situaciones irreversibles de
viacin de la saliva y secreciones del aparato digestivo y cncer del aparato digestivo superior con obstruccin,
respiratorio alto, tambin como alternativa en la ali- nuseas y vmitos intratables, donde la sonda nasogs-
mentacin en pacientes con tumores de cabeza y cuello, trica ocasiona una disconformidad y un riesgo para la
actualmente sta tcnica es retomada por algunos gru- aspiracin. Como va de alimentacin en estos pacien-
pos de trabajo para la alimentacin en pacientes con tes como alternativa a una gastrostoma1-12-32-39-46-47.
alteraciones neurolgicas por accidentes cerebrovascula- Como mecanismo de alimentacin en afecciones neu-
res o en pacientes ancianos con patologa neurolgica rolgicas agudas o crnicas, en el cncer de la cabeza y
severa que impida una correcta deglucin en contrapo- cuello, en forma temporaria o definitiva, ya sea como
sicin al uso de gastrostomas20-21-28. indicacin primaria o como sustituta a una gastrostoma
El esofagostoma puede ser transitorio o definitivo. percutnea, endoscpica o quirrgica. Tambin como
Se utiliza ms frecuentemente como exclusin de una alternativa a la colocacin de sonda nasogstrica perma-
lesin o traumatismos en el esfago distal al cuello, ya nente con o sin intubacin orotraqueal permanente o
sea esfago torcico inferior o anastomosis esofagoesf- transitoria (ambas produciran una lesin por decbi-
gica o esofagogstrica dehiscente3-4-14-15-16-18-33-34-37. to)13-20-29-44.
El esofagostoma cervical o torcico anterior terminal
puede ser temporario o definitivo, utilizado en las eso-
INDICACIONES faguectomas por traumatismos esofgicos cuya recons-
truccin ser realizar en un segundo o tercer tiempo,
Afecciones Benignas: perforacin por accidentes, luego de que las condiciones locales o generales del
iatrognica o instrumental, como complemento de paciente lo permitan32.
cirugas por ruptura esofgica, dehiscencia de anasto- La mortalidad de estos pacientes es alta, debido a la
mosis esofgicas o esofagogstrica intratorcica o abdo- patologa de base.
minal. Posterior al drenaje de abscesos por traumatis- En cuanto a la eleccin entre una esofagostoma o una
mos (habitualmente dentaduras impactadas u otros gastrostoma de alimentacin se debe decir que ambas
objetos). Esofagitis por custicos u otros agentes corro- son efectivas, no son fciles de de mantener y a veces no
sivos importantes. Dehiscencias en postoperatorios causan buena satisfaccin al paciente y a los que lo cui-
complicados de acalasia, divertculos esofgicos o opera- dan. La eleccin de uno u otro procedimiento debe ser
ciones hiatales con lesin del esfago. Fstulas traqueoe- tomada por el cirujano de acuerdo a cada patologa y a
cada paciente.20-21-25-29-30-32
FERRO D y FERNANDEZ MARTY A; Esofagostomas Cervicales. El paciente con cncer de la regin de cabeza y cuello
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-154, pg. 1-10.
operado, sometido a una serie de tratamientos oncol-

1
I-154
gicos que le traern mucositis, disfagia y anorexia, POSICIN DEL PACIENTE
adems de las complicaciones postoperatorias que pue-
den dilatar la ingesta, requiere el soporte nutricional. La Es la misma en la que se coloca a un paciente para una
sonda nasogstrica no es un buen recurso, debe imple- ciruga cervical anterior. En decbito dorsal con la cabe-
mentarse una gastrostoma o una esofagostoma de ali- za en hiperextensin, lateralizada hacia la derecha, con
mentacin. El esofagostoma es excelentemente bien una almohadilla en la regin torcica alta o interescapu-
tolerado.12-17-30 lar, sonda nasogstrica colocada para ubicar el esfago
El esofagostoma de alimentacin puede estar indicado con ms facilidad, el cirujano a la izquierda del paciente
cuando est contraindicada la gastrostoma por ascitis y el ayudante en la cabecera.
masiva, infiltracin neoplsica, imposibilidad de acercar
la pared anterior del estmago a la pared abdominal,
coagulopatas, hepatomegalias izquierdas, gastrectomi- TCNICA POR PUNCIN
zados, obesidad, obstruccin intestinal.12-20-21-31-32-44
Se coloca una sonda de tipo Foley y se infla el baln en
la regin esofgica a implantar el esofagostoma y se prac-
CONTRAINDICACIONES tica una puncin, rompiendo el baln uno se asegura
que est en la luz esofgica, se procede con la tcnica de
Desde el punto de vista general son las mismas con- Seldinger como en cualquier procedimiento percutneo.
traindicaciones que la de cualquier paciente que no sta tcnica puede ser asistida por una ecografa para
puede ser sometido a una ciruga por causas generales hallar mejor el baln.27-38-39
como ser neurolgicas, cardiovasculares, respiratorias, sta es una tcnica muy empleada para la alimentacin
etc. Aunque se puede realizar con anestesia local. enteral en pacientes en que es mejor el cuidado de este
Prcticamente no existen contraindicaciones absolutas catter y no una gastrostoma o alguna contraindicacin
por causas locales. Se puede realizar en pacientes con para la gastrostoma (paciente gastrectomizado, ascitis,
lesin grave faringolarngea, lesiones de grandes vasos etc.). La tcnica por puncin es llamada esofagostoma
cervicales, etc. percutneo transesofgico o esofagogastrostoma percut-
Las contraindicaciones relativas surgen de ser las mis- nea cervical o miniesofagostoma transcutnea o percut-
mas que la de cualquier ciruga por la gravedad extrema nea cervical, segn los distintos autores.21-22-31-35
del paciente o la decisin lgica del equipo de salud de La sonda nasogstrica utilizada en postoperatorios de
no seguir adelante con el tratamiento de un tumor avan- la regin faringolarngea produce inflamacin larngea
zado de la regin de cabeza y cuello o un estado general posterior, granulaciones fibrosas, dao en los colgajos
irreversible. musculares, lesin e inmovilizacin cordal. La friccin
Las celulitis por infeccin de partes blandas o de la piel entre los tubos nasogstrico y endotraqueal resulta un
circundante pueden ser una contraindicacin relativa o dao severo en la zona posterior de la laringe dilatando
la modificacin del lado en que se va a exteriorizar el la curacin, el comienzo de la alimentacin oral y la
esofagostoma. decanulacin de ambas vas.13-29-31-48
El cuello irradiado es otra de las contraindicaciones Como beneficio adicional estas tcnicas no necesitan
relativas, fundamentalmente por las complicaciones que de personal o material excesivo y estn al alcance de los
traera reconstruir el esfago, aunque puede realizarse un quirfanos convencionales. Se realiza a la salida de la
esofagostoma lateral quirrgico o por puncin.12 ciruga principal, no requiere de ms de 5 minutos, no
En el cuello previamente operado y sobre todo a nivel poseen morbilidad o mortalidad, los cirujanos de la
cervical pueden existir modificaciones anatmicas que regin de cabeza y cuello estn muy familiarizados con
podran llegar a contraindicar el esofagostoma quirrgi- la anatoma y pueden realizarla sin problemas posterior
co, sobre todo si es para alimentacin, o hacer elegir el a una laringuectoma supragltica, laringuectoma par-
lado derecho, poco habitual, o elegir una tcnica cial, faringolaringuectomas parciales, reseccin de base
endoscpica o por puncin. de la lengua, hemilaringuectoma vertical y laringuec-
tomas verticales.27
La direccin y la posicin de la cnula de la esofagos-
TCNICAS QUIRRGICAS toma y la direccin subsecuente del trayecto, largo y por
debajo del msculo cutneo del cuello, nunca se tradu-
Preferentemente debe ser realizada con anestesia gene- cirn en un problema para la ciruga principal a la cual
ral, aunque puede ser realizada con anestesia local con o han sido sometidos estos pacientes. Dicha direccin y
sin sedacin. posicin aseguran un cierre sin prdida salival una vez
retirado el catter.8-22-23-35-43
2
I-154

Fig. 1. Esofagostoma por puncin: alimentacin y descompresin.


Fig. 2. Incisin adecuada. Puede extenderse un poco hacia el manubrio esternal.

TCNICA ENDOSCPICA planos cervicales de la regin preesternocleidomastoi-


dea, seccionando o no el msculo omohioideo segn
En primer lugar se realiza una endoscopa y por tran- interfiera o no en el diseccin del esfago. Seccionar cui-
siluminacin el cirujano identifica el esfago cervical dando ligar las venas yugulares anteriores o tiroideas que
realizando una tcnica por puncin o diseccin con una se encuentren en la diseccin, utilizar en lo posible liga-
incisin mnima (Fig. 1). duras finas. Es conveniente utilizar lo menos posible el
Las indicaciones son las mismas que en la tcnica por electrobistur, excepto que ste sea bipolar, con la inten-
puncin. No hay prcticamente complicaciones salvo sin de evitar el hematoma asfixiante postoperatorio.
hematomas y su manejo postoperatorio es muy fcil. (Vase abordaje cervical del esfago, Cap. I-153)
Esta tcnica es eficaz para lo que ha sido creada: ali- Separar hacia delante la glndula tiroides y laringe.
mentacin y descompresin. No sirve como proteccin La exploracin debe ser en lo posible digital tomando
o desfuncionalizacin del esfago inferior. como referencia la columna vertebral hacia atrs y la
En postoperatorios de la regin faringolarngea con sonda nasogstrica hacia adelante, disecar con hisopo la
estmago conservado puede realizarse una gastrostoma regin esofagotraqueal evitando lesionar las estructuras
percutnea o endoscpica. El esofagostoma con tcnica nerviosas y vasculares.46
endoscpica necesita el instrumental, endoscpico o Una vez disecado el esfago montarlo en una sonda de
radiolgico en quirfano, requieren tiempo, experiencia tipo K 30 o similar. No es necesario disecarlo hacia pro-
y cooperacin entre los diferentes servicios. Pasar un ximal, es preferible hacerlo hacia distal.(Figs. 3 y 4)
endoscopio por una regin cervical operada requiere de Debe observarse prolijidad en las maniobras, delicada
mucho cuidado.20-21-23-35 hemostasia, diseccin en el plano correcto y maniobras
que no daen el esfago y los tejidos circundantes ya sea
montando el esfago sobre una sonda o sobre el dedo.
TCNICA QUIRRGICA Hacia abajo se observa el msculo esternocleidomastoi-
deo, hacia arriba los msculos pretiroideos. El esfago
INCISIN cervical con diseccin correcta llega perfectamente hasta
la piel.46
La incisin ms usada es longitudinal preesternoclei-
domastoidea izquierda (Fig. 2). No es necesaria que sta
sea amplia, se puede implantar desde la altura del cart-
lago cricoides hasta el manubrio del esternn, incluso
pasndolo un poco.18-46
Una vez realizada la incisin se deben divulsionar los
3
I-154
minal la seccin debe ser por debajo del msculo crico-
farngeo, tratando de conservar de la mejor manera posi-
ble el esfago proximal y distal.
Si el esofagostoma se implanta en un traumatismo
esofgico cervical se debe tratar en lo posible de realizar-
lo alejado de la zona afectada, incluso suturando el es-
fago proximal lesionado y dejando el esofagostoma dis-
tal a la sutura o implantar el esofagostoma en el nivel de
la lesin si se traduce en una mejor conservacin del es-
fago cervical.
Si la lesin es en el esfago cervical y no puede sutu-
rarse puede solucionarse el problema dejando un tubo
de drenaje en T. ste dirigir la fstula. Se denomina tc-
nica de Thorek.14-15-16-36-37
Algunos autores proponen realizar el esofagostoma ter-
minal, temporario o definitivo en la regin preesternal
para un mejor manejo de la bolsa colectora de saliva y
Fig. 3. Incisin cervical izquierda siguiendo el borde anterior del msculo esterno-
secreciones dejando un esfago bien largo, lo que facili-
cleiromastoidea. El esfago ha sido liberado y llevado a la superficie. tara la reconstruccin. Si bien en este caso la incisin es
cervical luego se labra un tnel desde el manubrio ester-
nal hasta la regin preesternal practicando un orificio
del tamao del esfago y fijando el mismo con puntos
separados.37-46-49

Fig. 4. Realizacin del esofagostoma. Esfago montado con un tubo de ltex. En la


parte inferior se observa el msculo esternocleidomastoideo y en la parte superior
msculos pretiroideos.

ESOFAGOSTOMA TERMINAL Fig. 5. Esofagostoma torcico anterior

Se secciona totalmente el esfago a nivel cervical, con


reseccin de resto del esfago si esto es necesario, se Otros autores proponen para las lesiones del esfago
sutura y fija a los planos musculares la porcin distal del torcico, la utilizacin de engrapadoras con agrafes reab-
esfago. sorbibles ubicndolos a nivel cervical y abdominal sin
La porcin proximal se sutura a la piel a travs de la necesidad de seccionar el esfago, realizando un esofa-
misma incisin o una nueva. Si el esofagostoma es tem- gostoma lateral o Terminal cervical (proximal al engra-
porario se deben tener en cuenta algunos aspectos de la pado), engrapado abdominal, gastrostoma y yeyunos-
reconstruccin. Si luego se realizar una esofagoplasta la toma. Drenaje del mediastino por va abdominal o tor-
seccin del esfago debe ser lo ms distal posible, si se cica segn la evaluacin del cirujano. Esta tcnica deja al
realizar una esfago-esfago anastomosis trmino ter- esfago medio excluido y drenado, tericamente entre 7
4
I-154
y 15 das el esfago se repermeabiliza, hay escasos casos tada para que no pase saliva, puede dejarse una varilla
publicados. An debe ser evaluada cuidadosamente esta por debajo del esfago (como una ileostoma sobre vari-
conducta.2-3-4-24 lla), se secciona la cara anterior del esfago y se aplican
unos puntos hemostticos y de fijacin a la piel con el
cierre de la cervicotoma. Si se dejo la varilla debe reti-
ESOFAGOSTOMA LATERAL QUIRRGICO rarse en 24 o 48 hs. Durante el tiempo que sea necesa-
rio se deja la ligadura distal del esfago, aproximada-
Una forma de realizar un esofagostoma lateral es por mente entre el quinto y el sptimo da puede retirarse,
puncin con tcnica de Seldinger, con la ayuda de un para hacerlo se tracciona de los cabos dejados previa-
endoscopio, de una ecografa, o a ciegas punzando un mente largos que sobresalen de la herida y se secciona el
baln. La indicacin habitual es para alimentacin. hilo (Fig. 8). Con maniobras digitales suaves pero firmes
Pero cuando el cirujano desea desfuncionalizar el es- se dilata el esfago hacia distal y proximal tratando de
fago distal el esofagostoma lateral temporal es la tcnica rectificarlo y dilatarlo si es que lo necesita. No se necesi-
ms adecuada. La va de abordaje y la diseccin cervical ta reoperar al paciente para reconstruir el trnsito a nivel
y esofgica ya ha sido comentada. cervical. Se comporta como una fstula esofgica cervical
Una vez que el cirujano posee el esfago montado en lateral y cierra en poco tiempo. (Ferro y col. 2004).18
su dedo o sobre una varilla (Fig. 6) se procede de la
siguiente manera: en la parte distal de esfago se practi-
ca una ligadura con una seda o similar bien gruesa,
dejando los cabos largos para facilitar su extraccin. No
ceirla muy fuerte porque secciona el esfago, bien ajus-

Fig. 7. Un paciente con una incisin mucho menor, luego de retirada la varilla.

Fig. 6. Esofagostoma lateral que funciona como terminal. A) Esfago cervical exte- Fig. 8. Foto de un paciente al cual se le extrae el punto que cea el esfago. Se trac-
riorizado y montado sobre una varilla. En la parte distal se ha efectuado una ligadu- ciona de los cabos y se corta el hilo. Luego se realiza exploracin digital de los cabos
ra mantenindose los chicotes del hilo largos. B) Apertura del esfago. por dentro de la luz esofgica para dilatar las probables estrecheses.

5
I-154
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

Se debe cuidar de no daar la cara posterior de la tr-


quea. Para ello las maniobras deben ser digitales o con
un hisopo, siempre pegado al esfago. Las primeras
maniobras deben ser sobre la columna vertebral, si es
posible con una sonda nasogstrica colocada por lo
menos a la altura donde estamos trabajando. En cuellos
gordos y cortos la sonda es de gran ayuda.46
Es muy importante evitar el nervio vago y sus ramas
larngeas, el nervio recurrente y el larngeo superior. La
mejor forma de no lesionarlos es saber por donde transcu-
rren y evitar la diseccin de esas zonas. Con las maniobras
se debe estar siempre pegado al esfago. Hay situaciones,
generalmente en traumatismos, donde hay que tener sumo
cuidado. El nervio facial no debera lesionarse nunca en el
transcurso de la confeccin un esofagostoma. ste puede
ocurrir cuando la incisin se realice exageradamente alta y
se lesionan las ramas mas inferiores que inervan la parte
Fig. 9. Otro paciente luego de la curacin completa. baja de la cara y la motilidad del labio inferior. Se previe-
ne realizando incisiones bajas, aconsejamos desde la zona
media a la altura del cartlago cricoides hacia el manubrio
esternal.
El nervio larngeo superior se halla en posicin pro-
funda en relacin a la bifurcacin carotdea y se dirige
hacia la laringe debajo de la arteria tiroidea superior. La
rama externa, en muy estrecha relacin con la arteria
mencionada, inerva los msculos cricofarngeo y cons-
trictor de la faringe, su seccin produce disminucin del
volumen y del tono de la voz. La rama interna esta lige-
ramente arriba de la arteria tiroidea superior y penetra
en la laringe dando inervacin sensorial a la laringe y la
epiglotis, su lesin produce alteraciones en la deglucin,
el paciente se aspira lquidos y saliva. A veces se necesita
la confeccin de una traqueostoma para prevenir la
neumona por aspiracin, la mayora de las veces el
paciente para tragar debe hacer una flexin de la cabeza
hacia delante, llevando la barbilla hacia el pecho. En
Fig. 10. Imgenes radiolgicas tomadas posteriormente a la extraccin del punto general hay recuperacin espontnea con el tiempo,
donde se observa una ligera desviacin del esfago. otras veces los sntomas son muy severos y debe seccio-
narse el msculo cricofarngeo. Se recomienda que si la
lesin se identifica durante el acto quirrgico en ese
momento se seccione el msculo cricofarngeo.
En la lesin del nervio larngeo recurrente pueden
Una variante tcnica es la colocacin de una sonda de observarse distintos grados de parlisis de cuerdas voca-
Foley a travs de una incisin lateral en esfago cervical, les, en nuestro caso sera de un solo lado por lo que no
con orificios de drenaje por arriba y por debajo del baln ocasionara obstruccin al flujo del aire, solo altera la voz
que al inflarlo impide la progresin de los fluidos hacia por parlisis cordal.
el esfago distal. Los orificios proximales recolectan las Con respecto a las hemorragias se previenen haciendo
secreciones salivales y los distales las esofgicas.38-39 la hemostasia bajo ligaduras. Es raro el dao accidental
de grandes vasos durante la confeccin de un esofagos-
toma, pero cuando se accede al esfago cervical durante
un traumatismo penetrante ya hay lesiones vasculares,
stas deben repararse primero, luego se trabajar sobre el
6
I-154
esfago y se decidir la confeccin o no de un esofagos- submucoso y otro externo o en un plano, con mononylon
toma. Los hematomas cervicales pueden causar compre- fino 5/0, preferiblemente con puntos separados. Esta
sin y obstruir la va area causando asfixia. ciruga no esta exenta de complicaciones.42-47
Solo debe reparase una lesin carotdea, el resto de las Se debe tener en cuenta que estos pacientes se presen-
lesiones vasculares pueden solucionarse ligando el vaso. tan luego de sobrevivir de una complicacin muy
Evitar la diseccin proximal del esfago pues se pue- importante y que solo entre el 60 y 70 % llegan a
den producir lesiones de faringe, partida incluso del reconstruirse. Es importante facilitar o dejar en condi-
piso de la boca. Es importante identificarlas durante la ciones el esofagostoma para su reconstruccin. Si es fac-
ciruga y repararla. tible es preferible dejar un esofagostoma lateral funcio-
No extenderse en la diseccin entre el esfago y la tra- nando como terminal.
quea, es muy fcil lesionarla.13 Algunos cirujanos cuando hay una prdida importante
Tener presente que los conductos linfticos son muy de 4 o 5 cm. de esfago cervical optan por un tubo de piel
difciles de observarse, por lo tanto evitar la unin entre para el reemplazo esofgico (tcnica de Wookey) es una
la yugular y la subclavia, se lesionar el conducto torci- tcnica difcil y puede llevar varios pasos quirrgicos.
co o ramas cervicales importantes que bajan muy pega- Otros optan por un reemplazo con intestino delgado con
das a la vena yugular izquierda. El conducto torcico anastomosis microvascular. Ambas tcnicas requieren de
hace un cayado por detrs de la cartida y busca la con- equipos mdicos e instrumental adecuados.9-47-48
fluencia venosa yugulo subclavia. Algunos autores han propuesto la utilizacin de tubos
Otra complicacin intraoperatoria que puede presen- ajustables o no para tutorizar la anastomosis y permitir
tarse es el neumotrax y neumamediastino. Puede pro- la alimentacin precoz, algunos de estos tubos son reab-
ducirse por lesin pleural o a travs del mediastino. Si sorbibles otros deben ser retirados.19-42
esta situacin es diagnosticada y tratada con el avena- Es muy importante cuando se confecciona un esofa-
miento pleural correspondiente no hay habitualmente gostoma cervical pensar que luego debe haber una
problemas, pero si pasa inadvertida puede producirse un reconstruccin y elegir la tcnica adecuada.11-49
neumotrax a tensin o hipertensivo.
Las embolias gaseosas pueden producirse cuando se
lesionan grandes venas.11-14-15-46-47-48-49 COMPLICACIONES Y MANEJO
POSTOPERATORIOS

CIERRE DEL ESOFAGOSTOMA La esofagostoma no est exenta de complicaciones.


Tener en cuenta que habitualmente no se recanalizan
Si se opt por las tcnicas percutneas, al retirar el todos los pacientes a los cuales se les realiz una esofa-
catter luego de un perodo de varios das la fstula cer- gostoma. Si est fue a cabos separados se reconstruyen
vical cierra sola.16-20-36 entre el 60 y 70% de los pacientes.43
Si se utiliz la tcnica del esofagostoma lateral sin sec- Las complicaciones que pueden observarse son: aspira-
cin del esfago, luego de retirar el hilo que cea el es- cin de la va area, obstruccin de la va area, hemo-
fago y confirmar con un tacto hacia arriba y hacia abajo rragias, hematomas, hematoma sofocante, enfisema sub-
que no hay estenosis y observar que el esfago quede en cutneo, neumomediatino, neumotrax, fstulas de linfa
una posicin medial, la fstula cierra tambin en pocos y quilo, edema de cuello, infecciones de diferentes gra-
da.18 (Figs. 7 a 10). dos, lesin de los nervios perifricos, necrosis de los col-
En el esofagostoma terminal pueden suceder varios incon- gajos de la cervicotoma.48
venientes. Si hubo una reseccin del esfago lo mejor es Todas stas complicaciones se pueden prevenir desde
optar por una esofagoplastia, en general con estmago como el comienzo de la ciruga, ya hemos relatado los cuida-
reemplazo (Ver I-189). Si se dejo un esfago cervical largo, dos que hay que tener.11
en la regin preesternal, no habr problemas con la anasto-
mosis. Pero s el cirujano actuante durante el esofagostoma
dej un esfago proximal corto la anastomosis llegar a ten- COMPLICACIONES INMEDIATAS
sin, adems durante la diseccin se lesionarn mecanismos
que actan en la deglucin ya mencionados.42-49 El hematoma asfixiante es una de las complicaciones
Si el cirujano actuante fue muy cuidadoso en la diseccin inmediatas y debe resolverse abriendo la herida rpida-
y seccin del esfago cervical, dejo la parte distal cerca de mente, lavar profusamente, ubicar el vaso sangrante y
la proximal y fija a los tejidos, la reconstruccin puede rea- ligarlo. Todos los vasos venosos pueden ligarse sin pro-
lizarse con una anastomosis esofgica termino terminal. blemas. La arteria cartida es el nico vaso que debe tra-
Difcil, pero puede hacerse prolija, en dos planos, mucoso tar de repararse.
7
I-154
El neumotrax o neumomediastino puede tambin En cuanto a las fstulas se deben drenar si existe infec-
producirse en esta etapa, pero en general puede haber cin, si el drenaje es adecuado, se debe esperar, alimen-
pasado inadvertido luego de la ciruga. Debe colocarse tar por boca o sonda fina. La mayor parte de las fstulas
un avenamiento pleural. cierran solas. Pueden aparecer luego del cierre del esofa-
El laringoespasmo y la aspiracin mucosa deben siem- gostoma terminal.
pre ser tenida en cuenta. Se presenta sobre todo cuando Las necrosis cutneas son rarsimas en este tipo de
se trabaja en la zona faringolaringoesofgica, por eso cirugas, pueden presentarse por quemaduras produci-
recomendamos siempre la diseccin del esfago cervical das por el electrocauterio, piel irradiada y colgajos muy
inferior. En caso de presentarse edema o laringoespasmo exagerados. Si la piel est irradiada emplazar la incisin
debe observarse los signos y sntomas de asfixia, dificul- sobre el msculo esternocleidomastoideo, trabajar sobre
tad en el paso del aire, ansiedad, ronquera, estridor larn- el esfago y tratar que el cierre de la piel queda en otra
geo, taquicardia, dificultad respiratoria. No esperar a que rea, si se esfacela o se produce necrosis no quedan
el paciente tenga cianosis para comenzar el tratamiento.11 expuestos el esfago o el paquete vascular.
Cuando el esofagostoma se asoci a una ciruga de la Un prrafo aparte merece la consideracin de una tra-
regin de cabeza y cuello es preferible dejar una traque- queostoma, sta puede confeccionarse como tratamien-
ostoma profilctica a realizar una de urgencia.5-46-47-48 to a una indicacin especfica o profilctica. Las indica-
ciones mas frecuentes luego de la confeccin de un eso-
fagostoma son la obstruccin de la va area, de causas
COMPLICACIONES MEDIATAS operatorias o no, infecciones larngeas especficas, absce-
sos o infeccin de los tejidos del cuello alrededor de la
Abscesos e infecciones de la herida con posterior laringe, traumatismos cervicales, edema u obstruccin
hemorragia son complicaciones raras luego de un esofa- de la laringe. La traqueostoma es una tcnica sencilla
gostoma, pero pueden presentarse luego de la extraccin cuando el paciente est anestesiado con el tubo endotra-
de objetos impactados, como dentaduras, donde ya hay queal colocado o transformarse en extremadamente dif-
una infeccin en los tejidos, y a posteriori se presenta un cil cuando las dificultades se multiplican (anestesia local,
absceso. Tambin puede deberse a heridas inadvertidas paciente excitado, urgencia por obstruccin, tejido cica-
del esfago cervical. Es importante adems de la anti- trizal sobre la traquea, falta de elementos adecuados,
bioticoprofilaxis manejar los tejidos con delicadeza, pro- aspiracin etc.). Es necesario determinar en el acto ope-
lija hemostasia, obliterar los espacios muertos y utilizar ratorio la necesidad o no de realizar una traqueostoma.5
drenajes adecuados.
Se deben drenar todos los abscesos superficiales y pro-
fundos porque pueden evolucionar hacia una cervico- COMPLICACIONES TARDAS
mediastinitis descendente. Dejar lminas de goma y/o
drenajes. La estenosis puede observarse luego de las reconstruc-
Las mediastinitis o cervicomediastinitis se deben a que ciones, en general evolucionan favorablemente con las
el esfago se encuentra en el plano profundo del cuello dilataciones ya sean neumticas o con bujas rgidas de
y para acceder a l se abre la aponeurosis profunda, sta Savary, en general deben realizarse varias.
es la va por la cual las infecciones cervicales llegan al La disfagia puede deberse a varios mecanismos en
mediastino. Situacin infrecuente y grave. general a una estenosis, si se debe a mecanismos de
En caso de infecciones superficiales basta con curacio- lesin nerviosa o por una reconstruccin muy alta su
nes de la herida, limpiado del exudado purulento, apli- solucin es muy difcil.
caciones hmedas tibias y el empleo de antibiticos La desviacin del eje esofgico no es causa de snto-
segn la sensibilidad del germen. El exudado, eritema y mas, con el tiempo se va enderezando y las pequeas
edema desaparecen rpidamente. molestias ceden.
Una secrecin profusa acuosa o grasosa da la pauta de Las alteraciones de la voz pueden ser reversibles o no
una lesin del conducto torcico o sus ramas cervicales de acuerdo al nervio lesionado y a la cantidad de las
importantes. Puede producirse tambin un quilotrax. fibras lesionadas, en general los pacientes mejoran bas-
Se debe suspender la ingesta, implementar alimentacin tante con el tiempo y la reeducacin fonitrica pero
parenteral, aplicar curaciones compresivas y observar la siempre queda con una secuela irreversible.
evolucin. Si sta no disminuye con las medidas adop- Las dificultades respiratorias y la aspiracin son una
tadas debe reexplorarse la zona y ligar los conductos complicacin que en general se expresan en el postope-
linfticos lesionados. Una forma de ponerlos en eviden- ratorio inmediato, se pueden deber a lesiones nerviosas
cia es darle al paciente una dieta rica en grasas a base de o al postoperatorio en s por edema, traccin de los ner-
crema. vios, inflamacin, infeccin, si pasado un tiempo pru-
8
I-154
dencial estos episodios no han revertido y se han pre- trnsito digestivo (esofaguectoma, gastroplastias, colo-
sentado neumopatas por aspiracin a veces stos plastias, injertos microvasculares de intestino delgado,
pacientes quedan con una traqueostoma definitiva. No toracotomas y laparotomas frecuentes) stas complica-
es una complicacin especfica del esofagostoma segura- ciones no son especficas del esofagostoma pero s se pre-
mente es por las lesiones asociadas o sus complicaciones sentan en los pacientes que la han necesitado.
que ha desarrollado el paciente durante el transcurso de Para finalizar el tema de las complicaciones debemos
su enfermedad y cirugas. advertir que es necesario conocer a fondo la anatoma
La imposibilidad de reconstruccin del trnsito diges- cervical, para no agregar complicaciones iatrognicas a
tivo es una complicacin que pueden tener algunos las ya existentes por la enfermedad y disminuir las obli-
pacientes ya hemos comentado que un 30 a 40% de los gadas por el mtodo quirrgico consideradas como
pacientes no llegan a reconstruirse. necesarias y aceptadas, tratando de disminuir las secue-
Un grupo de paciente queda con las incapacidades, las por medio de una correcta tctica y tcnica quirrgi-
secuelas o complicaciones de las reconstrucciones del ca.5-47-48-49

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hageal ruptura using t tube miastinoabdominal drainage. Am.

10
I-155
AnOMALAs COngnItAs deL esFAgO

FerMn r. PrIetO HugO BOttO


Jefe de Ciruga General Mdico Principal del Servicio de Endoscopa
Respirtatoria
CArLOs FrAIre
Mdico Principal del Servicio de Ciruga Hospital de Pedriatra Dr. J. P. Garrahan, Buenos Aires

OrIgen mas nunca. Otras entidades como la fisura laringo-tra-


queo-esofgica se observan excepcionalmente.
Las malformaciones congnitas del esfago se origi-
nan en las primeras semanas del desarrollo embrionario.
En la cuarta semana comienza la divisin del intestino QuIstes entergenOs
primitivo en los brotes traqueal y esofgico; un agente
teratognico que en este momento interfiera el proceso Los quistes entricos del mediastino se observan oca-
puede originar la atresia o la estenosis del esfago, o un sionalmente en los nios.
quiste entergeno. Se ha sugerido la diferenciacin de los quistes cong-
Cuando la secuencia normal de la organognesis se nitos adyacentes al esfgo en dos tipos: los intramura-
interrumpe en torno de la sexta semana, se afectan en les y los entricos. Los quistes intramurales se atribuyen
cambio la formacin del esfago distal y la unin car- a un defecto en el desarrollo del esfago primitivo. En
dioesofgica, alterndose el desarrollo de las estructuras la cuarta semana de gestacin el rgano presenta un
que proveen la coordinacin del esfago con el estma- estado transitorio de proliferacin mucosa que lleva a la
go y el diafragma y su inervacin autnoma. Tambin obstruccin de su luz, la que se restablece dos semanas
pueden generarse en dicho momento otros defectos despus mediante un proceso de reabsorcin de la masa
anatmicos como anillos o membranas del esfago o la de clulas epiteliales. La alteracin de este proceso, al
duplicacin, el esfago corto y la acalasia. El divertcu- dejar clulas epiteliales dentro de la pared del esfago es
lo, una absoluta rareza y la heterotopa de mucosa gs- presumiblemente la causa del desarrollo de estas masas
trica se atribuyen a disturbios menores del desarrollo quisticas, las que tambin son designadas como quistes
embrionario tardo23. del intestino primitivo o duplicaciones del esfago.
Por lejos la atresia del esfago es la malformacin ms En la explicacin embriolgica de los quistes enter-
frecuente. Sus graves manifestaciones clnicas en el genos se han postulado distintas teoras. En la prctica
recin nacido permiten su reconocimiento y obligan a se observa que los quistes se localizan en el mediastino
su inmediato tratamiento. posterior en contacto con los cuerpos vertebrales; sus
Los quistes entergenos son de rara aparicin. Pueden paredes presentan capas musculares desarrolladas,
ocasionar sntomas al nacer si ya han adquirido gran pudiendo estar revestidos por una variedad de epitelios
volumen, de lo contrario se los suele detectar en los pri- embrionarios o maduros. En la mitad de los casos se
meros meses de vida; a veces se los diagnostica tarda- observan anomalas de cuerpos vertebrales asociadas a
mente, ms all de la infancia. espina bfida o a hemivrtebras a nivel cervical, sealan-
Las membranas o anillos del esfago distal y la dupli- do el vnculo con la disrupcin de la notocorda del
cacin son una rareza; pueden ser asintomticos duran- embrin.
te largo tiempo o manifestarse con disfagia. Estas malformaciones se presentan con tamao y for-
El diagnstico de acalasia es infrecuente en los nios. mas anatmicas variados; en algunos casos se comuni-
No se le atribuye el origen congnito cuando aparece en can ntimamente con el canal vertebral. Muchas veces
etapas ms avanzadas de la vida. ellas no son descubiertas en la infancia permaneciendo
El hallazgo mucosa heterotpica est descripto como asintomticas; en ocasiones son reconocidas en la edad
relativamente comn, an cuando puede no dar snto- adulta. Es muy frecuente la concomitancia de duplica-
ciones intestinales.
PRIETO F, FRAIRE C y BOTTO H - Anomalas congnitas del esfago. Dependiendo de su volumen y localizacin pueden
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-155, pg. 1-16.
ocasionar dificultad respiratoria o disfagia. Cuando su
1
I-155
endotelio contiene mucosa gstrica es posible que la El diagnstico se obtiene con un esofagograma; la
ulceracin y el sangrado provoquen su aumento de endoscopa en cambio suele mostrar una mucosa nor-
tamao y la aparicin de sntomas hasta entonces mal.
ausentes. Comnmente no responden a la dilatacin como
Las imgenes de opacidad torcica, predominantemen- otras estenosis adquiridas, siendo necesaria la reseccin
te derecha, sugieren su diagnstico; la presencia de ano- segmentaria seguida de esofago- anastomosis.
mala vertebral lo certifica. La ecografa que muestra den- La operacin se har por toracotoma derecha o bien
sidad de lquido permite diferenciar los quistes de los en manos experimentadas por toracoscopa.
tumores mediastinales slidos o mixtos. El esfago podr La membrana o el diafragma congnito intraluminal
verse desplazado o deformado en el esofagograma. La son de aparicin excepcional; suelen localizarse en la
indicacin de TC o RM, estudios tiles en la exploracin parte media o inferior del esfago. Responden en gene-
de otros defectos como los vertebrales, no suele ser ral a las dilataciones con bujas rgidas o balones neum-
imprescindible sin embargo para plantear el tratamiento ticos, procedimientos que requieren de anestesia gene-
quirrgico. Resulta conveniente en cambio descartar la ral; rramente necesitan la reseccin46.
co-existencia de quistes entricos abdominales.
La indicacin quirrgica ser electiva ya que rara vez
presentan sntomas agudos. ACALAsIA
Los quistes sern extirpados por toracotoma o por
procedimiento toracoscpico. Si la relacin de la masa La acalasia, trastorno motor primario del esfago se
con las paredes del esfago fuera ntima, durante la caracteriza por la falta de relajacin del esfnter esofgi-
diseccin quirrgica entre las capas musculares del rga- co inferior y alteraciones de la motidad del cuerpo del
no se cuidar de evitar la perforacin, tanto como cuan- esfago. Presenta baja incidencia en la poblacin gene-
do est slidamente unida a la traquea. En estos casos ral, dentro de la cual slo un 5% aparece en nios. Su
es prudente dejar parte de la pared del quiste, tratando manifestacin temprana, en los primeros meses de la
en cambio con algn procedimiento abrasivo cualquier vida, por lo comn asociada a distintos sndromes,
residuo de mucosa para prevenir una eventual recidiva. sugiere su origen gentico. Fuera de esta situacin, los
Los quistes entricos no estn anatmicamente en casos peditricos se presentan alrededor de los diez
relacin con las paredes del esfago, ms bien tienen aos de edad.
nacimiento en el duodeno o yeyuno proximal y se ubi-
can en el trax luego de atravesar un orificio diafragm-
tico; naturalmente en estos casos para su excisin com-
pleta deber buscarse su origen abdominal. A pesar de
que la reseccin de estas masas se realiza con buenos
resultados y con escasas complicaciones se ha sealado
en estos pacientes la frecuente incidencia de reflujo gas-
tro-esofgico46.

estenOsIs esOFgICA
La estenosis congnita del esfago es muy infrecuen-
te. Su localizacin habitual es el tercio distal y su exten-
sin suele ser breve.
Fig. 1. Acalasia en un nio.
En cambio la estenosis secundaria postoperatoria o
debida a reflujo gastro-esofgico como se ver ms ade-
lante, son muy comunes en pacientes con atresia del El sntoma principal es la disfagia; sta y los vmitos
esfago producto de la retencin esofgica, dificultan la alimen-
A nivel del rea de estenosis congnita aislada se pre- tacin provocando en definitiva desnutricin y retraso
sentan con cierta frecuencia restos de tejidos embriona- del crecimiento del nio; sin embargo la frecuente pre-
rios como cartlago o reas de fibrosis incluidos en las sencia de enfermedad respiratoria, cuya sintomatologa
paredes del propio esfago. domina en los nios ms pequeos y el bajo ndice de
Los sntomas se manifiestan regularmente al incorpo- sospecha, demoran con frecuencia su diagnstico meses
rarse a la alimentacin los alimentos slidos, siendo muy o aos. Se ha descripto ocasionalmente el dolor torci-
raros durante la lactancia exclusiva. co en nios mayores o adolescentes.
2
I-155
Radiolgicamente se observa dilatacin del cuerpo del del segmento esofgico superior; En una pequea pro-
esfago y estrechamiento de la unin gastro-esofgica porcin la malformacin se presenta sin fstula.
en forma de pico de pjaro, retencin de secreciones y En la atresia del esfago (A E) es de observacin
pobre motilidad. (Fig. 1) El estudio manomtrico mues- habitual el poli- hidramnios materno, cuya evidencia en
tra ausencia de coordinacin peristltica del esfago la ecografa prenatal permite la sospecha de la malfor-
tanto como de relajacin del esfnter inferior en res- macin; asimismo el nacimiento prematuro es muy fre-
puesta a la ingestin. Como rutina deber descartarse la cuente.
Enfermedad de Chagas si bien el megaesfago chagsi- Se ha determinado que la malformacin se produce
co es extremadamente raro en la infancia. en el embrin antes del da 32 de la gesta durante el pro-
El objetivo del tratamiento es aliviar la obstruccin ceso de separacin del intestino primitivo que da origen
cardio-esofgica. Para ello los recursos teraputicos al brote laringo-traqueal y al aparato respiratorio.
consisten en la dilatacin forzada o la miotoma quirr- Distintas teoras intentan explicar la causa de la malfor-
gica. En muchos centros peditricos con experiencia en macin, que an permanece ignorada.
el manejo de acalasia se indica la dilatacin como pri- La experiencia clnica y evaluaciones funcionales han
mera opcin, reservando la operacin para casos con permitido comprender que la malformacin, secuela de
mala respuesta al procedimiento48. una embriopata que afect el desarrollo inicial del es-
No obstante existe controversia sobre el orden entre fago y la traquea, resulta en realidad en una afeccin de
ambas indicaciones, en especial debido a que los resul- mayor complejidad que la simple interrupcin del es-
tados exitosos de la dilatacin se alcanzan en una terce- fago, ya que la injuria alter la rganognesis normal del
ra parte de los nios. Quienes argumentan en favor de esfago y del rbol respiratorio.
la dilatacin sealan que la proporcin no despreciable Los defectos estructurales evidentes del rbol tra-
de pacientes que mejoran sus sntomas, as como una queo-bronquial son la fstula esofgica y la traqueo-
menor incidencia de reflujo con este procedimiento jus- malacia, otros menos patentes sin embargo, son los
tifican el intento. trastornos congnitos de la motilidad del esfago y de
El procedimiento requiere de anestesia general, con- la va area.
trol fluoroscpico y el uso de balones especficos. Con mucha frecuencia se asocian a la AE otras mal-
La cardiomiotoma de Heller es en cambio para otros formaciones mayores, siendo comn la pluralidad de
la primera indicacin, recurriendo a la dilatacin como malformaciones .
complemento en casos de insuficiente solucin quirr- Histricamente la descripcin inicial de la AE se
gica. La miotoma extendida unos centmetros al est- remonta a la comunicacin de Durston en Plymouth en
mago, debe completarse con la esfago -funduplicatura 1670; recin en 1943 Cameron Haight en EE.UU,
parcial, ya que ante la pobre motilidad del esfago es public la primera reparacin quirrgica exitosa en un
desaconsejable la funduplicatura completa. La opera- tiempo25. Los resultados desde entonces han experi-
cin laparoscpica ha ganado la adhesin de la mayora mentado un constante progreso, acelerado ste en las
de los cirujanos en los ltimos aos. Sus resultados son ltimas dcadas por el desarrollo de unidades de cuida-
buenos en ms del 90% de los casos. Alrededor de un do intensivo neonatal y de la enfermera especializada y
20% de los nios presenta reflujo postoperatorio que la mejora de los recursos tcnicos. La suma de la asis-
requerir del tratamiento mdico prolongado. Se ha tencia respiratoria mecnica, el manejo nutricional, el
advertido luego de estudios realizados 15 a 20 aos des- perfeccionamiento de las tcnicas y materiales quirrgi-
pus de la miotoma un deterioro de los resultados39, as cos y los valiosos aportes de la endoscopa respiratoria,
como la posibilidad del desarrollo alejado de cncer del han permitido lograr actualmente cifras de sobrevida
esfago. Estos datos aconsejan el control del paciente mayores del 90% en centros de nivel terciario.
por largos aos.

VArIedAdes AnAtMICAs -
AtresIA deL esFAgO CLAsIFICACIn

La interrupcin congnita de la luz del esfago es una Se han propuesto distintas clasificaciones de la mal-
malformacin frecuente: su incidencia es de un caso formacin. Las ms difundidas han sido las de Vogt
cada 2500 a 3000 nacidos vivos. En la enorme mayora (1929), Gross (1953) y Ladd (1944) (Fig. 2). Esta ltima
de los casos la porcin media del rgano est ausente en ha predominado por su practicidad convirtindose en el
tanto que el esfago inferior presenta una comunica- cdigo internacional.
cin con la trquea, configurando una fstula traqueo- A las clasificaciones anatmicas se han sumado en los
esofgica (FTE); con menor frecuencia una fstula nace ltimos aos otras clasificaciones pronsticas ms ade-
3
I-155

Fig. 2. Clasificacin de Fadd (1944)

AsPeCtOs FIsIOPAtOLgICOs

AnAtOMA de LA MALFOrMACIn

El esfago superior se encuentra como una bolsa


ciega a nivel del cuello. Sus paredes son ya hipertrficas
al nacimiento debido a la lucha del rgano con el obst-
culo a la deglucin del lquido amnitico en la vida fetal.
Cuadro Nro. 1. Clasificacin de Waterston (1962)
La fstula del esfago distal desemboca en la pared pos-
terior de la traquea usualmente a nivel de la carina y con
menos frecuencia en un bronquio fuente; el calibre del
esfago inferior tanto como el espesor de su pared son
sensiblemente menores (tipo III).
En la variedad sin fstula el esfago inferior es muy
breve . La separacin entre los segmentos esofgicos es
de varias vrtebras (long gap), situacin sta que puede
tambin existir en la atresia con fstula superior. En sta
ltima variedad el esfago distal tiene escaso desarrollo.
En la fstula doble los segmentos esofgicos suelen pre-
sentarse con caractersticas parecidas al tipo III de
Ladd. Por ltimo la fstula congnita con esfago per-
meable (tipo V) suele ser poco sospechada al comienzo
de la vida, arribndose por lo comn a su diagnostico
cuando se investigan en un nio el origen de episodios
de asfixia y tos durante la ingesta o enfermedad respira-
toria recurrente.
Cuadro Nro. 2. Clasificacin de Spitz (1993)

FstuLA trAQueO-esOFgICA (Fte)


cuadas para evaluar los riesgos y los resultados; ellas son
la de Waterston57 y ms recientemente la de Spitz,52. La permanente fuga area al aparato digestivo afecta
(Cuadros 1 y 2). el equilibrio respiratorio y hemodinmico del recin
La variedad ms frecuente, alrededor del 90% de los nacido. La prdida de considerable volumen del aire ins-
casos, es la atresia con fstula inferior. La atresia sin fs- pirado a travs de la fstula, que se comporta como un
tula representa el 5%, en tanto que las otras variedades tercer bronquio y la progresiva dilatacin gaseosa del
son ms raras. Se han registrado asimismo en la litera- estmago y del intestino, producen la elevacin de los
tura peditrica numerosos casos en que la malforma- diafragmas; esta situacin genera progresivamente res-
cin se present con variantes singulares, conformando triccin ventilatoria al neonato cuyo aparato respiratorio
un verdadero catlogo7. tiene an pobre desarrollo. Se suman al fenmeno
4
I-155
mecnico la agresin qumica del reflujo gstrico, el muestra usualmente la extravasacin de la sustancia
aumento de secreciones respiratorias y la aspiracin de opaca que permanece como un tatuaje. Es importante
saliva que conducen a la consolidacin pulmonar e tener presente estas situaciones; su desconocimiento ha
infeccin bacteriana que asienta al principio con mayor motivado ms de una toracotoma innecesaria13.
frecuencia en el lbulo superior derecho. La resultante
clnica es la insuficiencia respiratoria aguda.
dIAgnstICO
trAQueOMALACIA
El diagnstico puede sospecharse por la evidencia de
En la mayora de los nios con AE las paredes de la poli-hidramnios en la ecografa obsttrica, situacin
traquea son con frecuencia dbiles. El colapso traqueal comn por otra parte, a cualquier obstruccin fetal del
participa en grado variable en la obstruccin ventilato- trnsito digestivo.
ria. El parto institucionalizado y la asistencia inmediata del
La alteracin de la estructura traqueal que incluye al recin nacido en manos de pediatras o neonatlogos
cartlago y a la pared muscular posterior predomina en han incrementado en los ltimos aos la proporcin de
el rea de la fstula y en la vecindad de la bolsa esofgi- diagnsticos tempranos; Con una simple maniobra, la
ca superior, en casos ms graves la debilidad compren- introduccin de la sonda orogstrica, de rutina en el
de toda la extensin de la traquea. examen neonatal, puede sospecharse la AE en los pri-
La traqueomalacia produce obstruccin espiratoria meros minutos de vida; la detencin de la sonda o su
intermitente y a veces episodios crticos de apnea, los retorno a unos 6 a 8 centmetros de la arcada dentaria
que en ocasiones por su gravedad y reiteracin hacen sugiere fuertemente el diagnstico y obliga al estudio
necesaria la traqueostoma. Con el crecimiento del nio, radiolgico para descartarla.
la maduracin y el crecimiento de la va area, la traque- El estudio debe hacerse sin demora mediante una
omalacia tiende a mejorar espontneamente. sonda oral de calibre 10 French conteniendo medio de
contraste iso-osmolar y cerrada en su extremo proximal,
o bien con una sonda de material radio-opaco, progre-
CLnICA sando la sonda hasta que ofrece resistencia: se toman
entonces imgenes de frente y de perfil con radiografas
El neonato con AE se presenta con dificultad respira- que incluyan el abdomen del nio.
toria creciente, sialorrea y distensin abdominal. En La imgen de la sonda detenida a nivel de las primeras
ausencia de FTE el abdomen se observar plano o exca- vrtebras dorsales es diagnstica, no obstante la mayor
vado.
Cuando el diagnstico es ignorado y se intenta ali-
mentar al nio se desencadenan episodios crticos de
tos, ahogo, cianosis e inundacin pulmonar.
El sndrome aspirativo que se manifiesta en la etapa
neonatal, no siempre puede ser controlado eficazmente
con la aspiracin de las secreciones acumuladas en la
faringe, por la concurrencia de los otros factores.
Si bien el cuadro clnico de la AE es tpico se debern
tener en cuenta posibles diagnsticos diferenciales. Un
sindrome aspirativo puede depender de incoordinacin
deglutoria o de un reflujo gastro-esofgico masivo, en
tanto que la obstruccin del esfago puede, si bien ms
rramente, ser causada por una estenosis esofgica o un
Fig. 3. Atresia de esfago. Sonda nasogstrica opaca.
anillo vascular. Es importante descartar el seudodivert-
culo traumtico, en especial en un premauro que haya
requerido resucitacin. La lesin de la pared esofgica seguridad se obtiene dejando escurrir no mas de un mili-
puede ser causada por maniobras traumticas durante litro del contraste, que ser retirado una vez tomada la
intentos fallidos de intubacin traqueal o de aspiracin radiografa para evitar su aspiracin; se documenta as el
farngea. El neonato presenta tambin en estos casos fondo ciego de la bolsa del esfago superior. La radio-
sialorrea y dificultad para el progreso de la sonda al grafa panormica incluyendo la totalidad del tronco del
estmago. Este diagnstico puede confirmarse con nio, al revelar la presencia de aire en el estmago y el
endoscopa; el estudio radiolgico contrastado en perfil intestino certifica la fstula del esfago distal; por el con-
5
I-155
ne participar al cardiocirujano.
Es de suma importancia identificar un doble arco ar-
tico o el arco artico a la derecha: la dextroposicin del
arco artico impedir muy probablemente la correccin
primaria de la AE por toracotoma derecha, su acceso
habitual, obligando a la toracotoma izquierda42.
Las malformaciones esquelticas sern evaluadas para
su eventual tratamiento diferido en forma electiva, as
como las uropatas que requieran conductas quirrgicas;
la agenesia renal bilateral es incompatible con la vida.
La denominada asociacin VACTER es una acrstico
que rene los defectos ms frecuentes: vertebrales, ano-
rectales, traqueo-esofgicos y radiales o renales los que
rara vez se presentan todos juntos. Su valor consiste en
Fig. 4. Atresia de esfago con fstula.
orientar la pesquisa de las otras malformaciones fre-
cuentes, en tanto que su incidencia pronstica depen-
der de la gravedad propia de cada malformacion. En
trario un abdomen clnicamente excavado y radiolgica- general la asociacin VACTER empeora el pronstico.
mente opaco la excluye casi con seguridad. (Figs. 3, 4 y 5). Los defectos asociados del aparato digestivo ms
comunes son la atresia de duodeno y las malformacio-
nes ano rectales (MAR); con cierta frecuencia ambas
malformaciones coexisten. En la AE sin fstula parece
haber mayor incidencia de malformaciones digestivas.
La atresia duodenal asociada a la AE con fstula infe-
rior se reconoce por el signo de la doble burbuja. La
obstruccin del duodeno que impide el pasaje de aire al
intestino distal se evidencia en la radiografa simple de
abdomen con la imagen de la cmara gstrica muy dis-
tendida y por debajo a la derecha de la misma, otra bur-
buja area que corresponde al duodeno dilatado; el
resto del abdomen sin aire, se ve opaco. (Fig. 6).
El diagnstico de obstruccin duodenal es ms pro-
blemtico en la AE sin fstula a causa de la ausencia de
Fig. 5. Atresia de esfago con fstula. Frente y lateral.

MALFOrMACIOnes AsOCIAdAs

Se encuentran en aproximadamente la mitad e los


nios con AE; su reconocimiento es importante para
definir la estrategia teraputica. Clsicamente predomi-
nan las malformaciones cardiovasculares, genito-urina-
rias, msculo-esquelticas, del aparato digestivo con una
incidencia relativamente elevada de malformaciones
ano-rectales y del sndrome de Down.
La incidencia de cardiopatas es alta, se presentan
entre el 13 y el 29% de los nios con AE. Se ha regis-
trado asimismo que 70% de los casos de AE y cardio-
pata asociada suman otros defectos congnitos o ano-
malas cromosmicas. Las anomalas cardacas influyen
considerablemente en el pronstico de la AE.
Normalmente su tratamiento es diferido hasta la repa-
racin de la AE, sin embargo para la decisin de las
Fig. 6. Atresia de esfago con fstula y atresia de duodeno.
prioridades en casos de cardiopatas complejas convie-
6
I-155
aire, contraste natural en el tubo digestivo del neonato. tado son en primer lugar el preciso diagnstico del tipo
La obstruccin duodenal asociada suele ser recin reco- de malformacin, haber logrado la estabilidad trmica,
nocida en el postoperatorio de la AE. El duodeno metablica y respiratoria del neonato y una adecuada
puede corregirse 24 48 horas ms tarde. En cambio estrategia que tenga en cuenta otras malformaciones
cuando el diagnstico de Atresia duodenal fuera cono- graves. En un nio con adecuada asistencia neonatal la
cido desde el primer momento, es posible realizar su indicacin quirrgica rara vez es una urgencia nocturna.
correccin mediante una duodeno-duodenostoma en la La nica situacin que puede apurar la intervencin es
misma operacin, si la estabilidad del nio lo permitie- la descompensacin crtica del neonato por una fstula
ra, luego de tratada la AE. En caso contrario el trata- de gran calibre y grosera fuga area al estmago. Esta
miento de la obstruccin duodenal ser diferido hasta ltima situacin se produce con cierta frecuencia en
que se haya logrado la recuperacin postoperatoria del condiciones de asistencia respiratoria mecnica, si el
neonato. tubo endotraqueal no ocluye el nacimiento de la fstula.
Las malformaciones ano rectales (MAR) se asocian a El orden de las prioridades ser siempre: primero la
la AE entre el 8 y el 10%. Suelen ser diagnosticadas tem- vida, luego el esfago. El primer objetivo es el cierre de
pranamente por el examen fsico neonatal. El estudio de la fstula, el mayor factor de gravedad; una vez suturada
la malformacin ano-rectal se postergar hasta haberse y seccionada en su emergencia traqueal, debe intentarse
resuelto la fstula traqueo esofgica. En la AE el inver- la anastomosis trmino-terminal de los cabos del esfa-
tograma con que se investiga la altura de la bolsa en la go. En situaciones de inestabilidad crtica del paciente o
malformacin ano rectal est contraindicado mientras la de extensa separacin de los extremos del esfago,
FTE permanezca permeable, debido al alto riesgo de deber limitarse este primer tiempo a la seccin y sutu-
inundacin de la va area con el contenido gastro intes- ra de la fstula, difirindose la anastomosis.
tinal; cuando no hay fstula el invertograma es intil por La gastrostoma nunca est indicada como primer
la ausencia de aire en el tubo digestivo. En las MAR con tiempo operatorio.
AE la conducta habitual consiste en la colostoma En la AE sin fstula, donde es imposible la anastomo-
simultnea o sucesiva a la reparacin de la fstula tra- sis primaria, el tratamiento inicial es la gastrostoma. La
queal. esofagostoma podr postergarse en ese momento si se
Las anomalas cromosmicas se presentan entre en 2 cuenta con estructura asistencial adecuada para el con-
y 8% de los casos. Las trisomas 18 y 21 son relativa- trol de las secreciones farngeas, considerndose la
mente frecuentes. Si la trisoma 18 es clnicamente sos- oportunidad de su indicacin de acuerdo a la evolucin
pechada por la presencia de dismorfias faciales, as del nio en los primeros das. Para el manejo quirrgico
como de las manos y cardiopata, deber hacerse rpi- de la bolsa superior existen variantes que se describirn
damente el estudio cromosmico antes de decidir la ms adelante.
conducta quirrgica. La confirmacin del sndrome, en
razn del retraso mental y la corta sobrevida esperable B - segn LA COndICIn deL nIO
llevan a desestimar todo tratamiento7.
El sindrome de Down, trisoma 21, sigue en frecuen- El muy bajo peso, la prematurez extrema, la gravedad
cia a la trisoma 18. En estos pacientes se registran como clnica por co-morbilidad respiratoria o a causa de las
asociaciones mayores incidencias de cardiopata, atresia complicaciones tempranas de la fstula, tanto como a
duodenal, ano imperforado y enfermedad de cardiopatas graves, deben ser motivo en cada caso de
Hirschprung. una cuidada estrategia. El cierre de la fstula deber efec-
tuarse rpidamente una vez alcanzada la mejor estabili-
dad clnica posible, abandonando como ya se ha dicho,
trAtAMIentO el intento de anastomosis primaria. Si durante la opera-
cin en un nio muy inestable se observara que la pro-
A - segn eL tIPO de MALFOrMACIn ximidad del cabos del esfago fuera favorable para una
anastomosis primaria diferida, o si se estimara probable
El tratamiento de la AE con fstula inferior consiste la pronta mejora clnica de un cuadro agudo, podr pos-
en la seccin y sutura de la fstula y la anastomosis tr- tergarse la decisin de realizar gastrostoma y esofagos-
mino - terminal del esfago, operacin conocida como toma, a la espera de mejores circunstancias que permi-
reparacin primaria, tambin factible en los raros casos tan la reparacin primaria en pocos das.
de fstula superior o doble fstula. Las malformaciones asociadas que pueden indicar una
El momento ideal para realizarla es entre el primero y estrategia diferente son en primer lugar la trisoma 18
segundo da de vida, lo que es posible en la mayora de como se ha sealado anteriormente y una cardiopata
los pacientes. Los requisitos para alentar su buen resul- muy compleja de mal pronstico. El tratamiento de las
7
I-155
malformaciones digestivas asociadas puede demorarse inferior debe ser mnima. Regularmente hay incon-
hasta que la condicin del nio permita efectuarlo en gruencia entre los calibres de los orificios a unir, por lo
los das siguientes. que resulta conveniente ampliar la boca del inferior con
moderada dilatacin o recurriendo a su regularizacin
sin mayor sacrificio de su longitud. La anastomosis que
tCnICAs QuIrrgICAs debe procurarse hermtica, se efecta tomando la pared
total cuidando incluir ambas mucosas, requiere de 6 a 8
rePArACIn PrIMArIA de LA Ae COn FstuLA puntos simples a moderada tensin. La colocacin de
una sonda nasogstrica de fino calibre y textura blanda,
La operacin de la A.E con FTE inferior se efecta permitir la administracin de nutrientes desde el post-
mediante una toracotoma postero-lateral derecha redu- operatorio inmediato (Fig. 7).
cida, minimizando la seccin muscular. El acceso sub- Luego de asegurarse la ausencia de fuga area tanto
peristico con abordaje extra-pleural permite, luego de como de filtracin de la sutura, se procede al cierre de
dividir la vena cigos o un par de ramas intercostales, la toracotoma dejando un drenaje irreversible por una
identificar el esfago inferior y rodearlo, disecndolo semana.
luego hasta su emergencia de la traquea. A continuacin Si durante las maniobras quirrgicas de despegamien-
se secciona la fstula y se sutura con puntos separados la to pleural se produjera su efraccin, lo que se evidencia
boca traqueal. por neumotrax intraoperatorio, es preferible abrir
Se procede luego a disecar la bolsa esofgica superior, ampliamente la cavidad pleural en lugar de suturarla aun
la que no es siempre visible en el trax; una maniobra cuando la rotura fuera mnima.
til para reconocerla en el campo quirrgico consiste en La preservacin de la integridad de la pleura es bene-
introducir una gruesa sonda oral, cuya identificacin ficiosa: en caso de una eventual filtracin de la anasto-
por el operador en la cpula del trax le permitir colo- mosis la saliva drenar al espacio retropleural reducin-
car un punto de reparo firme que facilite la diseccin dose el riesgo de empiema, factor agravante de morbili-
proximal. El esfago cervical de paredes gruesas, debe dad post-operatoria. Sin embargo la correcta anastomo-
ser liberado de los tejidos adyacentes y el particular de sis intrapleural suele mostrar buena evolucin en la
la traquea con diseccin aguda, para ser movilizado lo mayora de los casos.
suficiente hasta alcanzar al esfago inferior, cuyo calibre La asistencia respiratoria mecnica en los primeros
y consistencia son menores; la movilizacin del cabo das es beneficiosa para un post-operatorio confortable
al favorecer el reposo y un mejor control del dolor.
Si no se han advertido complicaciones postoperato-
rias, al 7mo. da se realiza un esofagograma con con-
traste hidrosoluble. La ausencia de filtracin de la anas-
tomosis permite iniciar la alimentacin oral sin sonda.
Con el creciente desarrollo de las tcnicas menos inva-
sivas, en algunos centros terciarios se han implementa-
do protocolos de tratamiento de la AE mediante tora-
coscopa. Los resultados parecen ser alentadores si bien
sern necesarios estudios comparativos que permitan
definir en base a suficiente experiencia el rol de la ope-
racin toracoscpica en el neonato con AE. La necesi-
dad de un depurado manejo de los procedimientos
video-asistidos limita en principio su realizacin a cen-
tros y an a cirujanos expertos27.

COMPLICACIOnes de LA esFAgO-
AnAstOMOsIs PrIMArIA

Las complicaciones postoperatorias no son infrecuen-


tes; su pronto diagnstico y oportuno tratamiento permi-
ten en la mayora de los casos un pronstico optimista.
Fig. 7. Tcnica operatoria de la reparacin primaria.

8
I-155
A) neuMOtrAx La recidiva de la fstula consiste en la recanalizacin
de la comunicacin esfago - traqueal sin fuga al exte-
Casi siempre es el primer signo de complicacin: rior. Se evidencia en general en el postoperatorio media-
Cuando se debe a rotura pleural inadvertida en la ope- to, comnmente luego que la anastomosis del esfago
racin, no produce mayor restriccin ventilatoria. Si en haya cicatrizado conservando su luz. Se atribuye al trau-
cambio perturba el manejo o demora su resolucin, ma de la dilatacin de una estenosis anastomtica
puede necesitar el drenaje pleural para favorecer la actuando en un rea de cicatriz comn, ser un factor de
expansin del pulmn. En ocasiones el neumotrax recanalizacin de la fstula.
obedece al trauma pulmonar por manejo inadecuado de La refstula se sospecha por la reiteracin de episodios
las presiones en la asistencia mecnica: suele autolimi- de tos y ahogo coincidiendo con el momento de ali-
tarse una vez corregida la causa. mentacin oral y otras veces por el desarrollo o agrava-
Cuando en cambio se debe a fuga area de la sutura miento de enfermedad respiratoria. El estudio de la
de la fstula, o a lesin quirurgica de la traquea, se obser- refstula requiere de una apropiada tcnica radiolgica.
va en el frasco de drenaje el burbujeo sincrnico con la La misma consiste en contrastar el esfago bajo radios-
respiracin. copa con el nio en posicin prona, introduciendo una
Si el neumotrax no provoca descompensacin respi- sonda que luego de progresada hasta el cardias, se reti-
ratoria ser motivo de cuidadosa observacin, en cam- ra lentamente mientras se instila el contraste procuran-
bio se plantear la reoperacin si el neumotrax es do observar la fuga. En caso positivo el contraste teir
hipertensivo, resolvindose de acuerdo a los hallazgos la va area; la refstula puede observarse a veces asocia-
operatorios. El neumotrax junto a la prdida de secre- da a una estenosis (Fig 8) o a la dehiscencia de la anas-
cin salival por el drenaje son los signos tempranos de tomosis del esfago (Fig 10). Si el estudio no fuera con-
filtracin de la anastomosis. cluyente, aunque la sintomatologa persista ser necesa-
rio repetirlo hasta lograr la documentacin del trayecto.
Por ms firme que sea la sospecha clnica no deber
B) deHIsCenCIA de LA AnAstOMOsIs intentarse la exploracin quirrgica si la presunta refs-
tula no ha sido confirmada.
La dehiscencia parcial se expresa como prdida salival
por el drenaje siendo por lo comn asintomtica. Si la
pleura se ha conservado intacta esta complicacin no
obliga a procedimientos mayores pudiendo esperarse su
evolucin favorable. Cuando en cambio la disrupcin de
la anastomosis es extensa (en ocasiones es completa), se
observa neumotrax seguido de empiema o mediastinitis
con agravamiento clnico del nio; en esta situacin est
indicada la reoperacin. No es de utilidad suturar una
dehiscencia del esfago; si la anastomosis es inviable la
conducta en estos casos consistir en la esofagostoma
cervical, el cierre del esfago distal y una gastrostoma.

C) COMPLICACIOnes POstOPerAtOrIAs de LA VA
AreA

Son la dehiscencia de la sutura de la fstula, la que ocu-


rre en el postoperatorio inmediato, una lesin inadver-
tida de la traquea y la recanalizacin de la fstula que
Fig. 8. Estenosis y fstula traqueoesofgica.
suele ser un evento ms tardo.
En la dehiscencia o la lesin traqueal la fuga area es
en general importante y obliga a la reoperacin con Ante la recidiva de la fstula la indicacin habitual es la
prontitud debido a que el manejo ventilatorio del nio reoperacin. La eleccin del momento operatorio per-
se hace muy dificultoso. Cuando se produjo prdida mite cierto margen para efectuarla con el paciente en la
area por fracaso de la sutura de la fstula es habitual asi- mejor situacin respiratoria posible, recurriendo para
mismo la dehiscencia de la anastomosis del esfago. Se ello a la preparacin kinsica y el control de infecciones
deben a fallas de la tcnica o a infeccin. intercurrentes. En la reoperacin resulta de gran ayuda
9
I-155
se manifiestan sus sntomas: el
nio presenta detencin de la curva
de peso, episodios de tos y ahogos
durante la ingesta y frecuentemen-
te bronquitis o neumonas aspirati-
vas.
Ante estos cuadros cabe asimis-
mo plantear el diagnstico diferen-
cial con otras situaciones frecuen-
tes en la evolucin de la AE capa-
ces de ocasionar tales sntomas,
como reflujo gastro-esofgico, tra-
Fig. 9. Procedimiento de dilatacin con baln (pre y post dilatacin).
queomalacia, trastornos deglutorios
o dismotilidad esofgica, como
el sealamiento endoscpico del orificio fistuloso, ya tambin la recidiva de la fstula traqueo-esofgica.
que la identificacin del trayecto, ahora virtual, en un El esofagograma permite un claro diagnostico de este-
mediastino con firmes adherencias esofago-traqueales nosis, sin embargo uno o ms de los otros trastornos
suele ser dificultosa, aumentando el riesgo de provocar antes mencionados pueden estar presentes, por lo que
lesiones traqueales graves. estn indicados los estudios apropiados para descartarlos,
Las opciones de tratamiento incruento se comentan en especial cuando habiendo cedido la estenosis con las
ms abajo. dilataciones los sntomas no hubieran mejorado.
La primera opcin de tratamiento de la estenosis es la
d) estenOsIs esOFgICA dilatacin con balones, la que se ha mostrado eficaz y
con escasas complicaciones; el procedimiento se realiza
Se la define como una estrechez que requiere trata- bajo anestesia general con frecuencia semanal. Los balo-
miento7. Aparece como complicacin temprana de la nes utilizados son de tipo vascular o esofgicos espec-
anastomosis con una incidencia que vara segn la lite- ficos. La presin utilizada es aproximadamente de 4
ratura entre el 19 y el 37%. atmsferas40. (Fig. 9 )
Diversos factores pueden contribuir al desarrollo de El calibre del esfago se restablece en el 90% de los
estenosis. Uno de los ms importantes parece ser la casos luego de 3 o 4 dilataciones.
anastomosis a tensin; con mucha frecuencia los cabos En un registro de 280 pacientes operados de atresia
esofgicos a unir se encuentran ampliamente separados; esofgica en el Hospital de pediatra J.P.Garrahan, 75
la dehiscencia ser entonces tan previsible como la difi- pacientes (26,7%) evolucionaron con algn grado de
cultad encontrada para aproximarlos. Si bien el resulta- estenosis, la mitad de los cuales requirieron solamente 1
do final de una dehiscencia parcial es bueno en la
mayora de los casos, el propio proceso cicatrizal exce-
sivo conduce a la estrechez de la luz esofgica. Otro fac-
tor de estenosis es la isquemia quirrgica de los extre-
mos esofgicos. En su prevencin es necesario tanto
minimizar la diseccin y movilizacin del esfago infe-
rior cuyas paredes son ms frgiles, como respetar los
pequeos vasos que lo irrigan.
Un tercer elemento es el reflujo gastro-esofgico
actuando a nivel de la anastomosis. Este ltimo factor
debe ser sospechado cuando la estrechez se muestre
rebelde a dilataciones repetidas.
El neonato demora en presentar sntomas claros que
denuncien la estenosis por lo que la complicacin
deber ser prevista. Un esofagograma al alta de la
ciruga, repetido a las 4 semanas y luego al tercer mes,
previo a la introduccin de alimentos semislidos, cons-
tituyen la rutina de control. El reconocimiento tempra-
no de la estenosis favorece su manejo. Fig. 10. Dehiscencia y RFT
Por el contrario cuando la estenosis ha sido ignorada
10
I-155
2 dilataciones40. Slo 3 de estos pacientes presentaron Luego de unas cuatro semanas se comienza con la
estenosis definidas como rebeldes por no haber respon- medicin radiolgica de los cabos esofgicos utilizndo-
dido a un programa de ms de 8 dilataciones y necesita- se para ello bujas metlicas introducidas por la boca y
ron la reoperacin: la reseccin del segmento estrecha- por la gastrostoma. El procedimiento se repite con
do y la re-anastomosis. sesiones mensuales Una suave pulsin efectuada con la
Es posible la perforacin esofgica o la falsa va buja durante el estudio, favorece la elongacin del cabo
durante el procedimiento. Si bien su incidencia es baja, superior. El crecimiento espontneo del segmento supe-
estos accidentes se han registrado en menos del 1% de rior ayudado por el peso de su casi inevitable contenido
las dilataciones. Esta complicacin se resuelve habitual- de secrecin y saliva y el del inferior favorecido por
mente en forma favorable con el tratamiento conserva- reflujo, permiten en muchos casos la aproximacin de
dor: antibioticoterapia, interrupcin de alimentacin los segmentos hasta el equivalente a una vrtebra; cuan-
oral y nutricin parenteral por diez das; el drenaje pleu- do ello se ha logrado, por lo comn entre los tres a cua-
ral es necesario cuando la mediastinitis evoluciona con tro meses, puede intentarse la anastomosis primaria
derrame pleural. La exploracin quirrgica del mediasti- diferida. Todo este proceso requiere de la continua vigi-
no en este tipo de perforacin esofgica en el nio lancia de la condicin respiratoria del nio. Si la aspira-
nunca est indicada. cin crnica de saliva representa una complicacin peli-
Sobre un total de 250 procedimientos de dilatacin grosa, o el crecimiento de los cabos no progresa ade-
con baln en AE, se registraron en el estudio antes cita- cuadamente, deber optarse por la esofagostoma.
do, dos perforaciones esofgicas (0,8% ), las que res-
pondieron bien al tratamiento conservador.
esOFAgOstOMA
e) seudOdIVertCuLO
En el nio con AE las razones para indicar la esofa-
Suele asociarse a la estenosis post-operatoria. A con- gostoma cervical son en resumen las siguientes:
secuencia de una filtracin temprana de la anastomosis - La ausencia del esofago distal o una extensa separa-
el proceso inflamatorio de reparacin con tejido de gra- cin de los cabos que impidan la anastomosis.
nulacin bloquea la fuga, pero se genera un rea de - Complicaciones graves de una anastomosis que
debilidad donde est ausente la pared del esfago. Este comprometan la vida.
sector en su evolucin desarrolla una formacin sacular. - La imposibilidad de brindar adecuadamente cuida-
Esta complicacin si no est asociada a estenosis ni pro- dos prolongados de la bolsa superior.
duce disfagia importante es tolerada y no suele requerir - Enfermedad respiratoria progresiva que necesite de
de reoperacin. repetidas internaciones o infecciones pulmonares fre-
cuentes, en un nio con long gap en espera de anasto-
mosis diferida.
trAtAMIentO QuIrrgICO de LA La esofagostoma cervical electiva se efecta habitual-
AtresIA esOFgICA (Ae) sIn FstuLA mente a la derecha para evitar la lesin del conducto
torcico, pero puede ser ubicada a la izquierda de acuer-
En esta variedad la separacin entre los extremos cer- do al plan de reemplazo esofgico previsto. El aboca-
vical y mediastinal del esfago es generalmente mayor miento, luego de una diseccin completa del cabo y la
de tres vrtebras, lo que torna impracticable la anasto- identificacin del nervio recurrente debe ser terminal: la
mosis primaria en el neonato. Para asegurar la alimenta- esofagostoma lateral en la AE desfuncionaliza mal y
cin del nio est indicada la gastrostoma, realizada tiende a estenosarse.
usualmente con tcnica de Stam. Para el emplazamiento Luego de la esofagostoma caben dos opciones para
de la gastrostoma debe tenerse presente que el estma- reconstruir la va oral: la tcnica de Kimura o el reem-
go es en estos casos de reducido tamao. Se instala plazo del esfago.
prntamente una sonda oral adaptada (sonda de
Repplogue) en el esfago superior para controlar las
secreciones salivales tratando de evitar o minimizar su tCnICA de KIMurA PArA LA
aspiracin a la va area. Los cuidados de enfermera AnAstOMOsIs PrIMArIA dIFerIdA
durante la internacin tendrn como objetivo la aspira- en LOng gAP.
cin permanente de las secreciones orales; cuando el
paciente adquiera la habilidad de escupir su saliva, los El procedimiento consiste en la elongacin quirrgica
cuidados podrn ser ms espaciados20 y el nio podr progresiva del esfago superior. Para ello se desmonta la
ser externado. esofagostoma y se procede a la movilizacin del esfa-
11
I-155
go superior hasta la faringe, lo que brinda una elonga- Las tcnicas utilizadas son:
cin de varios centmetros. Se confecciona de este
modo una nueva esofagostoma ms baja, avanzando Interposicin de colon: - Ileo-ceco-colon
sobre la cara anterior de la pared torcica30-31. Colon transverso (Azar)4
Luego de dos o tres operaciones de elongacin, Colon izquierdo (Waterston)57
excepcionalmente de una cuarta, el esfago superior
alcanza generalmente una longitud tal que hace posible
el intento de anastomosis por toracotoma. Estmago: Tubo gstrico (Gavriliu)10
El beneficio que aporta la tcnica es la recuperacin Ascenso esofgo-gstrico (Schrli49)
del esfago propio, su mayor inconveniente es el agra- Ascenso gstrico (Spitz53)
vamiento de su actividad propulsiva.
Los mismos recursos descriptos para el manejo de la Intreposicin de delgado: Pediculado5
AE sin fstula son aplicables en caso de gran separacin Libre con micro-anastomosis
de cabos en una atresia con fstula que impida en el neo-
nato la anastomosis. La anastomosis primaria diferida Las rutas del reemplazo pueden ser:
puede intentarse en los primeros meses de vida. (33-37-
43-44). El control neumonolgico del paciente durante Mediastnica : retro-esternal
el tiempo en que espera para la correccin definitiva Pre-vertebral
ser estricto y frecuente controlando las consecuencias
de un sindrome aspirativo. Deben balancearse juiciosa- Trans-pleural
mente los beneficios de conservar el propio esfago a
cambio de graves secuelas respiratorias. Todas estas tcnicas se han mostrado tiles en resta-
blecer en trnsito. Ninguna de ellas est libre de dificul-
tades, complicaciones y secuelas.
reeMPLAzO deL esFAgO Un resumen comparativo de las ventajas y desventajas
de las tcnicas mencionadas permite sealar:
Cuando los intentos de recuperar el propio esfago En la Interposicin colnica la adecuada movilizacin
con las alternativas antes descriptas no son viables, es del colon permite el ascenso de un segmento de longi-
necesario plantear la sustitucin del rgano. Las princi- tud suficiente; sus riesgos radican en su precaria irriga-
pales situaciones en que est indicado el reemplazo del cin al depender de un slo pedculo. Es frecuente en
esfago son en resumen las siguientes: sta la filtracin de la anastomosis esfago- clica, si
bien la misma suele evolucionar bien.Con el crecimien-
a) En la AE sin fstula cuando los estudios mues- to el colon se observa muchas veces redundante
tran un esfago inferior mnimo. generndose acodaduras que pueden ser obstructivas.
b) En la mayora de los casos en que el fracaso de El trnsito del bolo es lento.
la anastomosis primaria con dehiscencia mayor y com- El ascenso esfago-gstrico retro-esternal es tcnica-
plicacin sptica, ha requerido de esofagostoma para mente sencillo, presenta excelente irrigacin y slo
salvar la vida. necesita de una anastomosis. Dependiendo del segmen-
c) Cuando la anastomosis se estime imposible en to de esfago inferior aprovechable, muchas veces el
la toracotoma. ascenso gstrico resulta parcial. El estmago en el torax
puede causar en lo inmediato problemas de restriccin
Para elegir el momento adecuado para la operacin de respiratoria. El reflujo y el defectuoso vaciamiento gs-
reemplazo se tomarn en cuenta otras malformaciones trico ("dumping") son sus mayores secuelas.
en tratamiento y las condiciones clnicas, especialmente El ascenso gstrico por va prevertebral difundido por
el estado respiratorio del paciente. El reemplazo se rea- Sptiz acredita buenos resultados en manos de dicho
liza habitualmente en el segundo ao de vida o cuando autor, quien seala que el estmago en el mediastino
el nio haya alcanzado un peso superior a 12 kilos. posterior no sufre distensin comportndose como un
Existen diversas alternativas tcnicas para la sustitu- tubo peristltico. Nuestra experiencia con dicha tcnica
cin del esfago; la eleccin del procedimiento depen- es escasa.
der de lo que aconseje la valoracin individual de cada La interposicin de intestino delgado tiene grandes
caso y de las preferencias de cada grupo quirrgico en limitaciones por su irrigacin: obliga a trasladar al trax
base a su propia experiencia. un volumen importante de intestino debido a que la dis-
posicin de los vasos del mesenterio produce la redun-
dancia de las ansas, lo que impide utilizar un segmento
12
I-155
breve rectificado. El injerto libre de intestino por su Las alteraciones motoras comprenden tambin a la
parte requiere del manejo solvente de tcnicas de micro- regin esfago-cardial. Se estima que la diseccin
ciruga. quirrgica es por otra parte un factor importante de des-
El colon retro-esternal y en los ltimos aos el ascen- nervacin de la pared del esfago y de injuria de ramas
so esfago gstrico han sido las tcnicas utilizadas en del Xmo. par contribuyendo a las alteraciones antomo-
nuestro servicio. funcionales: el retardo del vaciamiento gstrico y la alte-
El reemplazo del esfago tiene en el nio connotacio- racin del ngulo de Hiss, a la que contribuye tambin
nes distintas que en el adulto. Por lo pronto un nio con la traccin ejercida al esfago inferior para lograr la
AE con el esfago reemplazado an deber aprender a anastomosis.
comer; este proceso de adaptacin lleva un tiempo pro- El reflujo gastro-esofgico (RGE) es muy frecuente en
longado. la AE; su incidencia oscila entre el 40 y 70%9-19-26-28-36-54.
Debe sealarse que son an insuficientemente cono- Las manifestaciones clnicas del RGE en los lactantes
cidos muchos detalles de la evolucin alejada de estas son vmitos, tos nocturna, repetidos episodios de bron-
operaciones que alteran la anatoma y fisiologa del trac- quitis o neumonas por aspiracin y desnutricin. Los
to digestivo. Su repercusin en un organismo en pleno nios mayores acusan disfagia y pirosis como sntomas
desarrollo y con largos aos de expectativa de vida, frecuentes.
tanto como sus complicaciones mediatas y secuelas a Los estudios tiles para confirmar el RGE patolgico
largo plazo estn an en etapa de evaluacin. Pinsese son: a) la Cine-Video-Fluoroscopa (CVF) de la deglu-
que los primeros pacientes con reemplazo esofgico exi- cin, el trnsito esofgico y la evaluacin del vaciamiento
toso apenas superan los 40 aos. En los ltimos aos la gstrico; b) La Ph-metra esofgica de 24 hs. c) La fibro-
literatura peditrica registra un numeroso caudal de endoscopa esofagogastrica y d) La manometra19-51-54.
publicaciones que expresan el inters por la evaluacin El aporte de la CVF es valioso para apreciar la dismo-
de las distintas tcnicas en uso3-10-15-18-29-34-38-41-45. tilidad, objetivando el anormal "clearance" del esfago,
El restablecimiento de la va oral, siendo un paso fun- la presencia de alteraciones anatmicas como estenosis,
damental est lejos de representar la curacin. Estos hernia hiatal, prdida del angulo de Hiss y el tiempo de
pacientes necesitan durante su infancia al menos, de vaciamiento gstrico.
controles regulares especializados para atender sus fre- El RGE es causa de considerable morbilidad, provo-
cuentes secuelas respiratorias y nutricionales. Se obser- cando retardo del crecimiento por las limitaciones a la
va por ejemplo que segn tablas de crecimiento y desa- adecuada alimentacin, anemia, enfermedad respiratoria
rrollo estos nios se registran en los porcentajes ms crnica o recurrente, persistencia de estenosis anas-
bajos2-24. tomtica y esofagitis; sta ltima evoluciona con mayor
A pesar de que las tcnicas y los cuidados actuales per- frecuencia que en la poblacin general con reflujo, a la
miten realizar con razonable seguridad las distintas es- metaplasia de Barrett donde es conocido el riesgo
fagoplastias, en los centros de ciruga peditrica impera mediato de malignizacin17.
el concepto de que el mejor esfago es el propio, por lo Una alta proporcin de los nios operados de AE
que los objetivos de numerosos investigadores en el requieren en algn momento de una operacin antirre-
tema se han orientado al desarrollo de distintos recur- flujo. La indicacin surge cuando el RGE persiste en el
sos, algunos novedosos, que permitan en primer lugar el tiempo, es sintomtico o se acompaa de esofagitis
restablecimiento del propio esfago malformado1-6-11-14-21- severa.
22-36-43-44-45-50
. La funduplicatura de Nissen cuyo objetivo es evitar o
reducir la exposicin de la mucosa esofgica al cido y
procurar el control de la esofagitis, es la operacin de
eL reFLuJO gAstrOesOFAgICO eleccin. El procedimiento se realiza actualmente por
en LA Ae laparoscopa.
Lamentablemente a pesar del tratamiento quirrgico
En la AE se observa como se ha dicho el compromi- la recurrencia del reflujo en estos nios es alta: de un 35
so estructural de la inervacin en los segmentos esof- a 47% segn diferentes series7-35.
gicos presentes. Avalan esta conclusin el comporta- Las alternativas ante el fracaso son el nuevo trata-
miento clnico habitual y algunos estudios de motilidad miento quirrgico de dudosa eficacia cuando la opera-
realizados previamente a la ciruga en neonatos con cin ha sido correcta, o el uso de inhibidores de la
AE12-47. De hecho es sabido que la mejor reparacin de bomba de protones por largo tiempo2.
una AE an sin complicaciones no garantiza en modo El control endoscpico peridico es necesario hasta la
alguno la recuperacin de la motilidad normal del es- edad adulta en pacientes operados de atresia de esfago
fago. atento a la mencionada alta prevalencia de RGE, esofa-
13
I-155
gitis y Barrett, Habindose advertido que hasta un 25% ha dicho la malformacin involucra a la va area anat-
puede cursar en forma asintomtica. micamente en tanto que las complicaciones o secuelas
afectan grvemente al aparato respiratorio. Los recursos
como la reparacin diferida o el reemplazo para resta-
resuLtAdOs blecer la continuidad de la va digestiva, no tienen equi-
valente por el momento para la va area.
La sobrevida en AE en centros peditricos terciarios En funcin del resultado final por lo tanto debern
ronda actualmente el 90%7-8-16. La mortalidad ha decli- priorizarse los cuidados del aparato respiratorio para
nado sensiblemente en las ltimas dcadas. Ello se debe procurar la mejor sobrevida. La contribucin de la
a varios factores: el mejor soporte clnico brindado en endoscopa representa para ello un valioso aporte en
las unidades de cuidados intensivos del neonato, el distintos momentos del tratamiento.
diagnstico temprano con la consiguiente prevencin - Antes de la correccin quirrgica la endoscopa de la
de eventos agravantes y el mejor manejo anestsico - va area permite la localizacin de la fstula traqueo-
quirrgico. Asimismo en el control de las complicacio- esofgica o reconocer la doble fstula, descartar otras
nes como la dehiscencia de la anastomosis, la sepsis y malformaciones como estenosis laringo-traqueales, eva-
los requerimientos nutricionales se ha experimentado luar la magnitud de la traqueomalacia y observar even-
un enorme progreso. Las causas ms importantes de tuales compresiones extrnsecas de la traquea por ani-
muerte estn representadas por las malformaciones gra- llos vasculares, o bronquiales por cardiomegalia.
ves asociadas; rara vez son ahora como lo fueron en el - En el post-quirrgico inmediato es til en la resolu-
pasado la prematurez, la insuficiencia respiratoria aguda cin eventuales fallos en la extubacin o en un cuadro
o las complicaciones de la AE. La comparacin entre las obstructivo alto.
clasificaciones pronsticas de Waterston (1962)56 y la - En las primeras semanas, ante la presencia de disfa-
Spitz de 199452, permite observar que la apreciacin de gia secundaria a una estenosis, cuando el esfago supe-
los factores de riesgo se ha modificado en funcin del rior dilatado y con escasa propulsin acumula saliva,
mejor control de factores de morbilidad tomados ante- permite reconocer la compresin de la va area y la
riormente en cuenta. aspiracin de saliva por rebalsamiento
Las secuelas ms importantes en la poblacin sobre- - En el manejo de la malacia traqueal, ya definida por
viviente de AE son en definitiva el compromiso nutri- la alteracin estructural del soporte cartilaginoso tra-
cional y la enfermedad respiratoria crnica: el desarro- queal. Cuando los episodios de asfixia grave se reiteran
llo de bronquiectasias no es infrecuente2-35-55. puede ser necesario brindar un soporte traqueal. Las
Se han identificado en estos nios determinadas situa- opciones de modo progresivo son: la colocacin de
ciones asociadas al agravamiento pronstico en trmi- endoprtesis de silicona, la aortopexia y en ltima ins-
nos de sobrevida o de calidad de vida, observndose tancia la traqueostoma.
adems que varias de ellas se encadenan en un mismo La aortopexia es una operacin que consiste en soli-
paciente a partir de la evolucin complicada2-24. Estos darizar mediante una lnea de suturas la superficie ante-
eventos son: rior de la trquea a la adventicia artica, con el objetivo
- Las complicaciones mayores en el postoperatorio de evitar el colapso masivo de la traquea.
inmediato. El monitoreo endoscpico de la operacin permite
- La asistencia respiratoria prolongada con razonable certeza pronosticar la utilidad de la pexia.
- La alimentacin parenteral prolongada. Esta operacin es una tentativa vlida antes de decidir la
- La refstula traqueoesofgica traqueostoma, la que si bien constituye el mejor sopor-
- Las estenosis rebeldes te endoluminal requiere de prolijos cuidados y no est
- Las reoperaciones exenta de provocar morbilidad. Cuando la traqueos-
- Las repetidas internaciones por intercurrencias toma ha sido necesaria se la mantiene por tiempo varia-
- El reflujo crnico severo ble, suelen ser varios meses, retirndosela luego de com-
- La traqueomalacia probar la maduracin traqueal.
- La desnutricin. - La endoscopa es til asimismo en la evaluacin de
los pacientes con enfermedad respiratoria recurrente,
para detectar la refstula.
LA endOsCOPA resPIrAtOrIA - En la valoracin del sndrome aspirativo. Los nios
en trAtAMIentO de LA Ae operados de AE son habitualmente tosedores crnicos,
por lo que muchas veces la complicacin no es adverti-
El adecuado manejo de la va area en la AE reviste da. Cuando ingresa a la va area un elemento extrao
tanta importancia como el del propio esfago. Como se por primera vez la respuesta ser una tos intensa, pero
14
I-155
cuando la aspiracin es habitual el reflejo tusgeno es Durante la exploracin quirrgica de una refstula, la
abolido, por esta razn la ausencia de tos es una dato de instrumentacin endoscpica permite sealar el lugar
relativo valor en el diagnstico de sndrome aspirativo exacto de la fstula; esto en algunos casos orienta a un
crnico. Se sabe adems que en estos pacientes el RGE abordaje quirrgico cervical con menor morbilidad que
es el mayor responsable del sindrome aspirativo. una reexploracin torcica. La maniobra consiste en ilu-
En estos casos la Broncoscopa bajo anestesia general minar el trayecto de la fstula mediante fibrobroncosco-
ser diagnstica cuando pone de manifiesto una refstu- pios ultra finos, lo que permite al cirujano actuar sobre
la, identificando el trayecto o al demostrar durante el la fstula con mayor precisin.
estudio el ingreso a la traquea de azul de metileno insti- - En el manejo de estenosis laringotraqueales. No es
lado en el esfago por medio de una sonda. infrecuente observar esta anomala caracterizada por
Para confirmar la sospecha del sndrome aspirativo dificultad en la intubacin o a la hora de realizar la extu-
realizamos el lavado bronco-alveolar (BAL), buscando bacin, La conducta depender de las caractersticas
en el estudio antomo-patolgico macrfagos cargados anatmicas, la extensin, del eventual compromiso cor-
con componente lipdico en su citoplasma. dal asociado, o de una membrana larngea. Los mejores
- En el tratamiento de una refstula cuando hay razo- resultados en estos casos se obtienen con el tratamiento
nes clnicas que impiden la reoperacin, la topicacin de quirrgico. Los tratamientos de dilatacin en estenosis
la boca traqueal de fstula con Nitrato de Plata puede ser congnitas larngeas slo agregan un trauma en una
una alternativa, a nuestro juicio paliativa, que ayude a laringe de escaso desarrollo.
disminuir el pasaje de contenido a travs de la misma. La En el paciente traqueostomizado es necesario esperar
topicacin es en algunos centros la primera opcin de su crecimiento; el nio se alimentar con dieta espesada.
tratamiento, habindosela referido como exitosa en el Logrado un buen desarrollo, al momento de la reparacin
control prolongado de la refstula. quirrgica la decanulacin seguramente ser exitosa.

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16
I-157
TRASTORNOS MOTORES PRIMARIOS
DEL ESFAGO. ACALASIA ESOFGICA

RODOLFO E. CORTI JUDITH DOWECK


Jefe de la Unidad Clnica Esfago y Estmago ADRIANA GIORDANO ROMANO
LILIANA MONASTRA
LILIANA SCHENONE
RAFAEL AMNDOLA
GRACIELA MENNDEZ
Mdicos clnicos e integrantes de la Unidad de
Esfago y Estmago. Hospital de Gastroenterologa
Dr. Carlos B. Udaondo. Bs. As. Argentina.

INTRODUCCIN FARINGE Y TERCIO SUPERIOR DEL ESFAGO

Las funciones motoras del esfago estn coordinadas DESRDENES DEL MSCULO ESTRIADO
por eventos que involucran la faringe, laringe, esfnter
esofgico superior (E.E.S.), cuerpo esofgico, msculo - Distrofia Muscular Miotnica
liso del esfnter esofgico inferior (E.E.I.) y fibras crura- - Distrofia Muscular Oculofarngea
les del diafragma. - Polimiositis
Los desrdenes motores se presentan como resultado - Dermatomiositis
de un trastorno muscular primario (Miotonas, Esclero- - Lupus Eritematoso Sistmico
dermia); desrdenes metablicos que afectan su funcin - Miastenia Gravis
(Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, Diabetes, Alcoholis- - Hipotiroidismo
mo crnico); defectos en el Sistema Nervioso Central - Hipertiroidismo
(Accidentes Cerebrovasculares); defectos en el Sistema - E.E.S. Hipertensivo
Nervioso Entrico (Acalasia); o fallas en la coordinacin - Acalasia del E.E.S. (espasmo del cricofarngeo)
motora (Trastornos Motores Inespecficos, Peristalsis
Esofgica Sintomtica o Esfago en Cascanueces). DEFECTOS DEL CONTROL NEURAL DE LA DEGLUCIN
La funcin motora esofgica puede ser evaluada me-
diante el estudio del transporte intraluminal de slidos o - Accidentes Cerebrovasculares, unilaterales o bilaterales
lquidos (Radiologa o Centellografa); midiendo las - Accidentes del tronco cerebral
presiones intraluminales a nivel de los esfnteres y cuer- - Sndrome de Guillain-Barr
po esofgico (Manometra convencional, computarizada - Enfermedad de Parkinson
y de 24 hs.); Electromiografa o cambios impedancim- - Esclerosis Mltiple
tricos.7 - Esclerosis lateral amiotrfica
En el presente captulo se enumeran dos grandes gru- - Poliomielitis
pos de desrdenes motores del esfago. El primero
compromete la faringe, el E.E.S. y el msculo estriado ALTERACIONES DEL MSCULO LISO DEL CUERPO ESOF-
del esfago y el segundo incluye las alteraciones del GICO Y E.E.I.
msculo liso del cuerpo y E.E.I. ste ltimo grupo de
trastornos ser descripto detalladamente. - Acalasia
- Esclerodermia y otras enfermedades del tejido conectivo
- Peristalsis esofgica sintomtica o Nutcracker esopha-
gus
CORTI R, DOWECK J, GIORDANO R A, MONASTRA L, SCHENONE L, - E.E.I. Hipertensivo
AMENDOLA R, MENENDEZ G; Trastornos motores primarios del esfago. - Espasmo Difuso del Esfago
Acalasia esofgica
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-157: pg. 1-10. - Trastornos metablicos: Diabetes, alcoholismo crnico18
1
I-157
ACALASIA ESOFGICA en acalsicos no chagsicos y en sujetos normales (dife-
rencias estadsticamente significativas). Se vio una fuer-
DEFINICIN te asociacin entre la existencia de anticuerpos y la pre-
sencia de acalasia en pacientes chagsicos. Estos anticuer-
La acalasia, es un trastorno motor esofgico primario, pos, al ligarse a los receptores especficos, incrementan el to-
de etiologa desconocida, caracterizado manomtrica- no basal provocando una actividad de tipo agonista musca-
mente por aperistalsis del cuerpo esofgico y/o relajacin rnico sobre los receptores M2. Por lo tanto se concluye que
incompleta o ausente del E.E.I. los pacientes con enfermedad chagsica crnica tienen au-
toanticuerpos circulantes contra los receptores M2 Marchr
FISIOPATOGENIA y los mismos podrn estar involucrados en la fisiopatologa
de la acalasia chagsica.20-27
La incidencia en el mundo de la enfermedad es de 1
caso cada 100.000 habitantes al ao, no existiendo pre- SIGNOS Y SNTOMAS
dominio en cuanto a sexo y edad.
Los datos disponibles sugieren factores hereditarios, Los sntomas ms frecuentes son: disfagia para slidos
degenerativos, autoinmunes e infecciosos como causas y lquidos, regurgitaciones y dolor torcico. Entre el 70
probables de la acalasia. al 97% de los pacientes debutan con disfagia mixta, lo
Los cambios patolgicos encontrados en autopsias o cual se alivia con cambios posturales, elevacin de bra-
especmenes de miotoma ubican el trastorno en el ple- zos y distintas maniobras de deglucin. El sntoma do-
xo mientrico de Auerbach, con infiltrado inflamatorio lor torcico aparece entre un 30 al 50% de los casos y la
de linfocitos T en parches y un nmero variable de eosi- regurgitacin entre el 70 a 90% de ellos en forma inme-
nfilos y mastocitos, prdida de clulas ganglionares y diata.
cierto grado de fibrosis neural mientrica. El proceso se Los sntomas pulmonares indican aspiracin del conte-
relaciona directamente con el tiempo de evolucin de la nido esofgico (tos nocturna, infecciones broncopulmona-
enfermedad y las clulas estaran ausentes a los 10 aos res).
de evolucin. El paso final de la respuesta inflamatoria La pirosis, que puede aparecer en el 40% de los casos, se
es la prdida selectiva de las neuronas inhibitorias post- debe a la produccin de cido lctico por comida retenida o
ganglionares que contienen xido ntrico (O.N.) y pp- la ingesta de material cido provenientes de bebidas carbona-
tido intestinal vasoactivo (V.I.P.), provocando la ausen- tadas.28 La prdida de peso es comn y cuando es signifi-
cia de inhibicin de la actividad colinrgica (enfermedad cativa representa enfermedad avanzada.
por desinhibicin). Ello es lo que determina el aumento Dentro de la patologa concomitante se encuentra el di-
de la presin del E.E.I. y la relajacin incompleta del vertculo epifrnico cuya ubicacin est en el tercio inferior
mismo. La aperistalsis estara relacionada con la prdida del esfago, en los ltimos 5-10cm del mismo. No solo se
del gradiente de latencia a lo largo del cuerpo del esfa- asocia a la Acalasia sino tambin al Espasmo Esofgico Di-
go, proceso mediado por O.N.28 fuso, Esfnter Esofgico Inferior Hipertensivo y anormali-
Anatmicamente la capa muscular circular del EEI se dades motoras inespecficas. La disfagia es el sntoma ms
encuentra engrosada, sin embargo microscpicamente las comn, y aunque la misma se asocia con dismotilidad, la
clulas musculares individuales son normales. obstruccin del divertculo por comida o bezoar puede pro-
El 50% de los pacientes presenta anticuerpos contra vocarla, en casos de divertculos de gran tamao puede ocu-
neuronas mientricas. Se ha reportado la presencia de rrir retencin y regurgitacin de comida no digerida. Una
autoanticuerpos contra receptores muscarnicos colinr- pequea cantidad de casos puede complicarse con carcino-
gicos en pacientes chagsicos crnicos con disautonoma ma.
cardaca. Con el objeto de determinar las implicancias
funcionales de estos autoanticuerpos y la habilidad de DIAGNSTICO
los mismos para activar a los receptores en tejido esof-
gico aislado, se realiz en el Grupo de Motilidad del Un gran porcentaje de pacientes con sntomas de acalasia
Hospital de Gastroenterologa B. Udaondo una expe- demoran por varios aos la consulta al mdico clnico o es-
riencia con 78 pacientes chagsicos en quienes se detec- pecialista. En un estudio realizado en nuestra Unidad se
t inmunoglogulina G contra un pptido sinttico que concluy que el tiempo transcurrido entre el primer snto-
corresponde a la segunda vuelta extracelular del recep- ma y el diagnstico fue en promedio de 21,4 meses, desde
tor. Se testearon sus efectos sobre la actividad contrctil el primer sntoma a la consulta de 7,5 meses y desde la pri-
y la produccin de AMPc en tiras de esfago de rata. Los mera consulta hasta el diagnstico de 33,6 meses. Dicha de-
resultados revelaron que en pacientes acalsicos chagsi- mora estara relacionada con la clnica intermitente, la inter-
cos existen receptores ppticos M2 ms frecuentes que pretacin errnea de los sntomas y estudios diagnsticos
2
I-157

Fig. 1. Radiologa esofgica de un paciente con acalasia. El esfago est dilatado


y contiene restos alimentarios. A nivel del E.E.I. se observa el signo de la cola
de ratn.
Fig. 2. Radiologa esofgica de un paciente con Pseudoacalasia por carcinoma del
techo gstrico.

esofgicos por parte del mdico general y la falta de dispo-


nibilidad de la manometra esofgica. El reflujo gastro-eso- la Acalasia idioptica de la Pseudoacalasia. La reduccin
fgico se present como el error diagnstico ms frecuente de la presin del E.E.I. despus de la administracin de
(30,8%). Cabe destacar que existe un gran nmero de casos nitritos en pacientes con acalasia idioptica no se observa
en que la sintomatologa de la acalasia es adjudicada err- en los pacientes con patologa maligna.
neamente a trastornos de la alimentacin como bulimia y Algunos de los trastornos que presentan hallazgos ra-
anorexia nerviosa, derivando a estos pacientes a tratamiento diolgicos y manomtricos similares a acalasia son:
psicopatolgico.16 - Neoplasias (adenocarcinoma gstrico, carcinoma eso-
Cuando el diagnstico clnico es sospechado deber fgico de clulas esca-mosas, linfoma, carcinoma pulmo-
solicitarse: nar, pancretico, prosttico, hepatocelular, anaplsico, co-
1. Radiologa y trnsito esfago-gastroduodenal (doble lnico, linfangioma esofgico, mesotelioma pleural.) (Fig.
contraste). 2)
2. Videoesofagogastroduodenoscopa
3. Manometra esofgica - Pseudo-obstruccin intestinal
4. Trnsito esofgico radioisotpico - Amiloidosis
5. Laboratorio - Sarcoidosis
- Enfermedad de Chagas
DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Disturbios post-vagotoma
- Pseudoquiste pancretico
Existen alteraciones benignas y malignas que pueden si- - Neurofibromatosis de Von Recklinghausen
mular una acalasia idioptica por lo que se las denomina - Neoplasia endocrina mltiple tipo II b
pseudoacalasia. Cabe destacar que cuando una lesin tu- - Sndrome de Sjogren
moral simula una acalasia lo hace por varios mecanismos:
la masa tumoral rodea o comprime el esfago distal pro-
duciendo un segmento disminuido de calibre, las clulas RADIOLOGA
malignas infiltran el plexo neural esofgico alterando la
inervacin postganglinica del EEI, infiltracin bilateral De acuerdo con Michael Vaezi28 constituira la mejor
del nervio vago, metstasis del ncleo motor dorsal del estrategia diagnstica. En sta se constata la prdida de
vago y sindrome paraneoplsico, con produccin de una la peristalsis primaria de los dos tercios inferiores del
neurotoxina, que disminuye la actividad motora esofgi- esfago en posicin de pie, siendo frecuente la observa-
ca. La administracin de nitritos durante el estudio radio- cin un nivel aire-bario heterogneo en la parte superior
lgico contrastado puede ser de utilidad para diferenciar de la columna del material contrastado. En la acalasia

3
I-157

Fig. 3. Carcinoma de esfago en un paciente con Acalasia.

temprana el esfago puede estar mnimamente dilatado


pero a medida que avanza la enfermedad se asocia con
esfago tortuoso de tipo sigmoide y en ciertas oportuni-
dades dilatacin en toda la extensin del cuerpo esofgi- Fig. 4. Trazado manomtrico compatible con Acalasia. La presin del E.E.I. es de
co, la unin gastro-esofgica revela el tpico pico de pa- 25,1 mmHg y su relajacin es incompleta. Se observa aperistalsis en todo el cuerpo
to o cola de ratn. esofgico.

La hernia hiatal se encuentra con una prevalencia del


14% comparado con el 20-50 % de la poblacin general.
Cabe destacar que la severidad de los hallazgos radiogrfi- una ligera presin con el instrumento (resalto), descartar
cos no se correlacionan con la severidad ni la intensidad y otras patologas que simulan una acalasia (neoplasias, escle-
nmero de sntomas vinculados con la acalasia.4 rodermia), evaluar el estado de la mucosa antes de cualquier
Si bien desde hace muchos aos en nuestro pas y va- manipulacin teraputica. El seguimiento endoscpico pos-
rios de Latinoamrica se utiliza la clasificacin radiolgi- tratamiento tiene como fin objetivar la aparicin de carcino-
ca de Resano y Malenchini: ma esofgico cuya incidencia es del 2 al 7% segn las series.10
(Fig. 3)
Grado I: Esfago levemente dilatado, signo del cana-
lito, presencia de cmara area gstrica MANOMETRA ESOFGICA
Grado II: Esfago dilatado pero sin rodilla, ausencia de
cmara area gstrica Si bien los hallazgos antes descriptos sugieren fuerte-
Grado III: Esfago con rodilla mente el diagnstico de acalasia, el mismo deber ser
Grado IV: Esfago con una o ms rodillas, esfago sigmoi- confirmado siempre con el estudio manomtrico del
deo. esfago. Los hallazgos caractersticos son:
En la actualidad existen otras alternativas de clasifica- - Ausencia de peristalsis en el cuerpo esofgico (requi-
cin sito para el diagnstico)
a) De acuerdo a la medicin del dimetro mximo del es- - Relajacin incompleta del E.E.I. (generalmente pre-
fago en el estudio contrastado, se describen 4 grados30: sente, no es requisito para diagnstico). Una disminu-
Grado I: Dimetro menor de 4 cm. cin en la duracin de la relajacin puede ser el nico
Grado II: Dimetro de 4-6 cm. hallazgo en acalasia temprana.
Grado III: Dimetro mayor a 6 cm. - Esfnter esofgico hipertensivo (no es requisito, co-
Grado IV: Dimetro mayor a 6 cm ms esfago sigmoi- mnmente presente)
deo - Presin intraesofgica elevada con relacin a la pre-
b) Desde el punto de vista prctico otros autores clasifi- sin gstrica (no es requisito, ocasionalmente presente)17-
18-23
can al estadio en:

1. Hasta 3 cm de dimetro (normal, no dilatado) TCNICAS RADIOISOTPICAS


2. Entre 3 y 6 cm de dimetro (intermedio)
3. Ms de 6 cm de dimetro (esfago dilatado) Los estudios con radionucleidos examinan el trnsito
del bolo a travs del cuerpo esofgico y permiten una
ENDOSCOPA medicin cuantitativa que no es posible de realizar con
los estudios radiolgicos convencionales.
El objetivo de la misma es corroborar el diagnstico ra- Pacientes con trazados manomtricos normales pueden
diolgico mediante signos endoscpicos caractersticos aun- presentar anormalidades en el transporte del bolo radioac-
que no especficos de la enfermedad como son la dilatacin tivo.
del cuerpo esofgico, atona del mismo, la presencia de res- El paciente, previo ayuno de 12 hs y en posicin de
tos alimentarios y un cardias cerrado que se vence al realizar pie, deber ingerir 100 cc de solucin marcada con 1
4
I-157
ACALASIA GI -GII ACALASIA G III

BAJO RIESGO DE CIRUGA CIRUGA: MIOTOMA DE HELLER


PACIENTE MENOR DE 21 AOS
ESOFAGECTOMA SIN TORACOTOMA

MIOTOMA DE HELLER DILATACIN Fig. 7. Algoritmo teraputico en Acalasia grado III.


LAPAROSCPICA NEUMTICA (D.N.)
(hasta 2 dilataciones)
ACALASIA G IV

SATISFACTORIO FRACASO FRACASO


BAJO RIESGO ALTO RIESGO
PACIENTES AOSOS

CONTROLES PERIDICOS D.N. REMIOTOMA


(Para descartar neoplasia) ESOFAGECTOMA
SIN TORACOTOMA
EVENTUAL BOTOX
Fig. 5. Algoritmo teraputico en Acalasia grado I-II.
VA DE ALIMENTACIN

ACALASIA G II Fig. 8. Algoritmo teraputico en Acalasia grado IV.

ALTO RIESGO DE CIRUGA LABORATORIO

Adems de la evaluacin clsica del paciente con rutina


de sangre y orina solicitamos en todos los casos aunque no
DILATACIN NEUMTICA TOXINA BOTULNICA provenga de un medio epidemiolgico riesgoso serologa
(BOTOX) para enfermedad de Chagas realizando tres diferentes tcni-
(80 u por sesin en 4 cuadrantes del esfago)) cas:

1) Reaccin de Inmunofluoresencia Indirecta IgG


FRACASO XITO 2) Reaccin de ELISA
3) Reaccin de Hemoaglutinacin indirecta.
Se considera positivo si el paciente presenta al menos
EVENTUAL REPETICIN dos de dichas tcnicas positivas.

TERAPUTICA DE ACALASIA ESOFGICA


Fig. 6. Algoritmo teraputico en Acalasia grado II.
No existe hasta el momento un tratamiento definiti-
vo para la AE. Dada su etiologa incierta, los mismos
mCu de Tc99m. La radioactividad dentro del cuerpo se consideran slo paliativos de los sntomas (disfagia,
esofgico se medir por cmara gamma. El Clearance del regurgitacin, dolor torcico). Los tratamientos ms
material ingerido se considera normal cuando es mayor aceptados son la Dilatacin neumtica (DN) y la Mio-
a 85% a los 2 minutos y mayor al 90% a los 10 minu- toma de Heller convencional laparoscpica con
tos. funduplicatura asociada.11
Esta prueba es de fcil realizacin, buena tolerancia,
con mnima radiacin, pero presenta altos porcentajes TRATAMIENTO MDICO
de falsos positivos. Se utiliza en nios y para la evalua-
cin de resultados luego del tratamiento dilatador o qui- La teraputica farmacolgica ha demostrado resulta-
rrgico. dos poco satisfactorios y su efecto se agota en el tiempo,
pudiendo indicarse en estadios iniciales I y II mientras
5
I-157
el paciente se prepara para el tratamiento definitivo ya hiatal y la presencia de divertculos epifrnicos. Las con-
mencionado. Las drogas utilizadas son Nifedipina 20 traindicaciones relativas son la miotoma de reciente reali-
mg/da, dinitrato de Isosorbide 10 mg da (administra- zacin, infancia y dilataciones previas no satisfactorias.9-31
do antes de las comidas, va oral), otros frmacos menos
usados incluyen el Diltiazem y Verapamilo. La dosis
efectiva de estas drogas se encuentra prxima a la que ESPASMO DIFUSO DEL ESFAGO
produce efectos adversos como cefaleas e hipotensin ar-
terial.26 DEFINICIN
Recientemente han sido publicados los beneficios del
sildenafil, que a dosis de 50 mg., disminuye el tono y la Se trata de un sndrome clnico caracterizado por snto-
presin residual del E.E.I. as como la amplitud de las con- mas como dolor de pecho retroesternal y/o disfagia, con la
tracciones esofgicas; a pesar de lo cual, el mismo, no es observacin radioscpica de contracciones anormales ml-
empleado de manera corriente.5 tiples y variables en el esfago inferior. La manometra
La toxina botulnica (TB) es una opcin de teraputi- muestra contracciones simultneas y de gran amplitud en
ca endoscpica cuya prctica se ha iniciado en el ao un porcentaje mayor al 10% y ondas peristlticas normales
1995. Esta es una de los ms potentes inhibidores de la intermitentes.
transmisin neuromuscular, actuando por inhibicin de La primera descripcin completa de esta entidad co-
la liberacin de acetilcolina desde las terminales nervio- rresponde, segn la literatura, a Moersch y Camp en
sas. Parischa y col. fueron los primeros en demostrar la 1934, y probablemente hay una observacin solamente
capacidad de la toxina botulnica en reducir el tono ba- clnica previa de Osgood en 1889.
sal del E.E.I. y mejorar los sntomas en pacientes con
acalasia.1-13-14-21 En la Seccin Esfago y Estmago y el FISIOPATOLOGA
Servicio de Endoscopa del Hospital de Gastroenterolo-
ga Dr. B. Udaondo, se realiz una experiencia en la que Con relacin a las formas primarias de Espasmo Difuso, y
el 77% de los pacientes mantuvieron una respuesta po- en contraste con la Acalasia, no se han hallado prdidas de
sitiva al tratamiento, en cuanto a la reduccin del tono clulas ganglionares en los plexos intramurales. Se han ob-
del EEI y a la recuperacin ponderal.13 En el seguimien- servado cambios en las fibras vagales mediante microsco-
to a largo plazo (12 meses) la respuesta positiva descen- pa electrnica de tipo degeneracin valeriana no progresi-
di a 60%. Se observ su mayor efectividad en pacien- va.
tes aosos sin otras posibilidades teraputicas, pudiendo Algunos estudios fisiolgicos sugieren un defecto neural
repetir la inyeccin en ms de una oportunidad.14 en el cual el esfago se hace particularmente sensible a
los estmulos colinrgicos. La enfermedad psiquitrica
DILATACIN NEUMTICA puede producir estos efectos nicamente por alteracin
de la percepcin sensorial y se la denomina enfermedad
En 1898 Russel dise el primer dilatador con expan- del locus.18
sin neumtica. En la actualidad es la ms utilizada en el Con respecto a las formas secundarias, las contraccio-
mundo y con la cual se obtienen resultados positivos en el nes de gran amplitud pueden observarse en pacientes al-
71 al 77% de los casos, porcentaje similar al obtenido en cohlicos y diabticos con neuropata perifrica. El es-
Hospital de Gastroenterologa Dr. B. Udaondo.12 pasmo difuso puede ser secundario a reflujo gastroesof-
La efectividad del mtodo se evala a travs de la mano- gico, lo cual obliga a descartar esta patologa en todos los
metra realizada luego del mes del procedimiento, evaluan- casos.9
do la cada de la presin del E.E.I., considerndose ptimos
los resultados cuando la presin del mismo llega a 10 SIGNOS Y SNTOMAS
mmHg.
Se aceptan hasta dos dilataciones neumticas con balones Los sntomas pueden ser leves e intermitentes, pero en
de 3cm de dimetro y solo una con balones de 4 cm de di- oportunidades se presentan en forma severa y diaria. El
metro. La complicacin ms severa de la dilatacin es la dolor retroesternal puede irradiarse en forma directa ha-
perforacin esofgica que se observa entre el 1 y 3% de cia la espalda, mandbula y a hombros. El mismo no es
los casos. En general las publicaciones registran un por- necesariamente desencadenado por la deglucin.
centaje acumulativo de perforacin del 2% aunque algu- En algunas oportunidades puede ser desencadenado
nos centros informan ndices de perforacin ms altos.28 por la ingestin de lquidos extremadamente fros o ca-
Son contraindicaciones absolutas de la dilatacin neu- lientes. Puede simular al Angor y calmar con nitritos o
mtica el infarto agudo de miocardio reciente, la imposi- nitroglicerina. La disfagia es de severidad variable y no
bilidad de descartar neoplasias, esfago sigmoideo, hernia es persistente como en las estenosis orgnicas o en la
6
I-157

Fig.11. Trazado manomtrico de un paciente con espasmo difuso del esfago.

Fig.9. Esfago en tirabuzn en un paciente con espasmo difuso.

Fig.12. Algoritmo para el tratamiento del espasmo difuso.

Se trata de ondas terciarias que pueden no correlacionar-


se con los sntomas. (Figs. 10 y 11)
Fig. 10. Radiologa de un paciente con espasmo difuso que presentaba dolor torcico y dis-
fagia. CRITERIOS MANOMTRICOS (Figs. 9 y 10)

a) Requeridos para el diagnstico


acalasia. Los hallazgos clnicos inusuales incluyen la - Contracciones simultneas (ms del 10% de deglucio-
impactacin de alimento, sncope durante la deglucin nes hmedas)
y prdida de peso por temor a la ingesta. Peristalsis normal intermitente

RADIOLOGA b) Hallazgos asociados (no requeridos para el diagnsti-


co)
Los estudios contrastados del esfago pueden demos- Contracciones repetitivas (mayor o igual a 3 picos)
trar ondas contrctiles mltiples en forma simultnea. - Duracin prolongada de las contracciones
7
I-157

Fig.13. Manometra esofgica compatible con Esfago en cascanueces. Se observan Fig. 15. Representacin esquemtica de las imgenes manomtricas de los trastornos
ondas peristlticas de 222,5 mmHg de amplitud. motores primarios del esfago: Acalasia, Espasmo difuso del esfago y esfago en casca-
nueces.

- Contracciones de gran amplitud (hasta 180 mmHg) tritos y derivados o bloqueantes clcicos se logra el
- Contracciones espontneas frecuentes control de la crisis dolorosa de disfagia. Ante la persis-
- Anormalidades de E.E.I. (relajacin incompleta, pre- tencia o reaparicin de sntomas, a pesar del tratamien-
sin alta de reposo) to farmacolgico, y establecido que el trastorno motor
es del tercio distal, las dilataciones neumticas son el
Se podra resumir la definicin manomtrica de esta recurso teraputico. Mediante este esquema evolucio-
entidad de la siguiente forma: nan favorablemente el 80% de los pacientes y el resto
sera pasible de indicacin quirrgica.
Trastorno motor esofgico que presenta ms de 10%
pero menos del 100% de ondas en masa las cuales pue-
den presentar un aumento importante de su amplitud, PERISTALSIS ESOFGICA SINTOMTICA
(esto presupone que debe existir ondas peristlticas en
algn sector del trazado manomtrico2-18-29. DEFINICIN

TRATAMIENTO (Fig. 12) Es un sndrome caracterizado por dolor torcico de tipo


anginoso, descripto por C. E. Pope en 1977 y producido
Inicialmente es mdico con buenos resultados; puede por contracciones peristlticas de gran amplitud y dura-
en alguna ocasin requerir ciruga. Dado el importan- cin, con velocidad considerablemente disminuida. Estas
te componente nervioso, la sedacin suave debe ser el ondas son intermitentes y habitualmente demostrables en
primer intento teraputico. Mediante el empleo de ni- el tercio inferior del esfago. Esta entidad ha sido denomi-

NORMAL ESFINTER ACALASIA ESPASMO ESFAGO


HIPERTENSIVO DIFUSO RIZADO
PRESIN E.E.I. 10-26mmHg 26 26 Contracciones
Relajacin No-relajacin No-relajacin no peristlticas
normal repetitivas
AMPLITUD 50-100mmHg Peristalsis Aperistalsis Amplitud 110
ESFAGO normal
INFERIOR
CONTRACCIN No S Peristalsis
ESPONTNEA normal
PROMEDIO 2,9 5,5 seg. 5,5 seg. 5,5 seg.
DURACIN
ONDAS
ESFAGO INFERIOR

Fig. 14. Diagnstico diferencial manomtrico de los trastornos motores esofgicos.

8
I-157
nada tambin Esfago en Cascanueces o Nutckracker TRATAMIENTO
Esophagus.
Se indican nitritos y derivados o bloqueantes clcicos.
SIGNOS Y SNTOMAS Regmenes con bajas dosis de antidepresivos (Trazodo-
ne, Imipramina) han demostrado ciertos beneficios tera-
El dolor torcico es el sntoma ms importante de la puticos. El tratamiento mdico es habitualmente inefi-
enfermedad, y aparece con la ingesta o en forma espon- caz, pudiendo, en algunos casos mejorar la sintomatolo-
tnea, siendo en estos casos de difcil diagnstico dife- ga con una miotoma extendida.9-18
rencial con el dolor coronario. El mismo est en relacin
directa con la amplitud de la onda peristltica. La disfa-
gia motora se presenta en el 50% de los pacientes.

CRITERIOS MANOMTRICOS

- Amplitud media de las ondas por encima de 120


mmHg en el tercio inferior del esfago
- Presin de las ondas mayor a 200 mmHg

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10
I-160
TRATAMIENTO POR VA VIDEOLAPAROSCPICA
DE LA ACALASIA DEL ESFAGO
DEMETRIO CAVADAS
Jefe del Sector de Ciruga Esofagogstrica,
Hospital Italiano de Buenos Aires

1. INTRODUCCIN Prdida selectiva de


la invervacin inhi-
bitoria
La acalasia es un trastorno primario de la motilidad
esofgica, que ocasiona bsicamente una alteracin del Excitacin sin opo-
sicin
vaciamiento esofgico.
El mecanismo fisiopatolgico es una degeneracin de
EEI hipertensivo
las neuronas inhibitorias. Esto provoca una alteracin en con falla en la
relajacin
la secuencia peristltica proximal - distal y en la relajacin
esfnter esofgico inferior (EEI) (Fig. 1)5
Fig. 1. Acalasia del esfago. Fisiopatologa.
Hallazgos manomtricos que definen a la acalasia son:
Terapia Total Ptes. Respuesta Seguimiento Re- tratamiento
- Ausencia de peristalsis (2/3 distales) Dilatacin
- Relajacin incompleta del EEI (p. residual > 8 mm neumtica 1276 72 % 4.9 aos 269 ptes
Hg.) 80 %
- Presin de reposo del EEI elevada (> 45 mm Hg.)
- Lnea basal de la presin esofgica elevada Heller p/
toracotoma 1221 84 % 5 aos ----
No obstante hasta un 20 % de los pacientes pueden te-
ner relajacin conservada del EEI. Estos pacientes ten- Heller p/
dran episodios muy cortos de relajacin esfinteriana. toracoscopa 732 85 % 7.6 aos ----
Tambin hay pacientes con esfnteres slo levemente
hipertensivos y hasta normotensivos11 . Heller p/
laparoscoscopa 171 92 % 1.2 aos ----

Cuadro 1. Resultados del tratamiento de la acalasia de esfago (Meter Karhilas10)


2. TRATAMIENTO

No es posible restaurar la peristalsis y la relajacin miento primario de eleccin, y la ciruga quedaba reser-
coordinada del EEI. vada para tratar aquellos pacientes con mala respuesta a
Por lo tanto, las modalidades teraputicas empleadas pa- la dilatacin, con megaesfagos grado III o IV, o para ca-
ra el tratamiento de la acalasia son paliativas, y apuntan a sos complejos o con contraindicacin relativa para efec-
disminuir la presin del EEI para aliviar la obstruccin tuar dilataciones (divertculos epifrnicos, aneurismas de
funcional del esfago distal, mejorando el vaciamiento aorta, etc.)11.
esofgico. En la ltima dcada, con la incorporacin del aborda-
Las terapias ms efectivas son la dilatacin endoscpi- je laparoscpico, el enfoque teraputico de la enferme-
ca con los modernos balones de alta presin (Microvasi- dad se ha modificado9.
ve Rigiflex) y la miotoma quirrgica. Los buenos resultados de las series quirrgicas de mio-
La discusin dilatacin vs. ciruga lleva casi un siglo. tomas toracoscpicas y luego laparoscpicas, sumado a
Clsicamente, la dilatacin endoscpica era el trata- la menor morbilidad quirrgica con rpida reinsercin
laboral, han llevado a considerar este tratamiento como
CAVADAS D; Tratamiento por va videolaparoscpica de la acalasia del esfago. la primera opcin teraputica, ya que brinda los mejores
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-160, pg. 1-9. resultados a largo plazo.
1
I-160
Peter Karhilas10 hace una revisin del tratamiento de
la acalasia a travs de trials controlados y no controla-
dos, que sintetizo el siguiente Cuadro 1 :
Hay pocos trials controlados de dilatacin vs. ciruga.
Uno de ellos es el del cirujano chileno A. Csendes1, que
publica los resultados de 39 dilataciones vs. 42 miotomas
transtorcicas, con 95% de resolucin de los sntomas en
el grupo quirrgico y 51% en el grupo dilatado, a los 5
aos.
Por otra parte se han establecido algunos criterios de se-
leccin de los pacientes, en funcin de la respuesta tera-
putica. Se considera que los pacientes con menos de 5 Fig. 2. Estructura muscular del EEI. Clase fibers y Swing fibers.
aos de duracin de los sntomas, edad menor de 45 aos,
esfagos muy dilatados (>8 cm.), y relajacin conservada
del EEI, son malos candidatos para la dilatacin y debe- El grado IV es indicacin de esofaguectoma total.
ran considerarse directamente para una miotoma quirr- A continuacin, y antes de desarrolar los aspectos tc-
gica.3 nicos, discutir algunos puntos controversiales :

a - Qu abordaje?
3. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Actualmente, la va de eleccin es el abordaje laparos-
Desde el punto de vista quirrgico se han realizado cpico. Las ventajas de la miotoma laparoscpica vs. la
desde cardioplastias (secciones de la unin esfago gs- toracoscpica son : 7
trica con sutura transversal tipo piloroplastia), anasto- - La posicin supina
mosis latero laterales, y hasta resecciones de la unin - La colocacin de un tubo endotraqueal simple (la to-
esfago gstrica, hasta que Ernst Heller realiza la primer racoscopa requiere de doble lumen)
miotoma en 1913. La tcnica original fue modificada - Se evita la colocacin de un tubo pleural
sucesivamente. - Se facilita la diseccin de la parte distal de la miotoma
(que es la ms complicada y la causa de la mayora de
HITOS EN LA HISTORIA DE LA MIOTOMA las fallas por miotoma incompleta)
- Se simplifica la confeccin de la funduplicatura
- 1913, E. Heller : realiza la 1 miotoma. Era una mio- - Tiene mejores resultados alejados con menor inciden-
toma anterior y posterior, realizada por laparotoma y cia de disfagia postmiotoma.
sin vavuloplastia antirreflujo.
- 1923, J.H. Zaaijer : populariza la miotoma nica en b - Extensin de la miotoma
cara anterior.
- 1958, FH Ellis : describe la miotoma por toracotoma Los objetivos de la miotoma son lograr una franca dis-
izquierda. minucin de la presin de reposo EEI (< 10 mm Hg.)
- 1962, J. Dor : asocia una hemifunduplicatura anterior con una presin residual mnima (< 5 mm Hg.)2
como mecanismo antirreflujo. Si bien la extensin clsica de la miotoma es mucho
- 1991, C. Pellegrini : 1 miotoma por toracoscopa mayor que la longitud anatmica y funcional del EEI,
- 1991, S. Shimi y A. Cushieri : 1 miotoma laparoscpi- mucho se ha discutido respecto de la longitud de la mis-
ca. ma, y en particular de su extensin distal. Las tendencias
se han polarizado entre :
MIOTOMA QUIRRGICA 1. Limitar el largo para preservar algo de la funcin es-
finteriana y evitar el RGE.
Cuanto ms precoz sea la indicacin quirrgica, mejo- 2. Hacer una miotoma extendida o larga, combinada
res sern los resultados de la miotoma. Por ende, lo ideal con un procedimiento antirreflujo.
es indicarla en los grados I y II. No obstante tambin se Recientemente se ha aclarado algo ms la anatoma
realiza miotoma para el tratamiento del grado III, aun- de la unin esfagogstrica, y la localizacin a ese nivel
que los resultados funcionales no son tan satisfactorios, del EEI o zona de alta presin, que es notoriamente
dado que debido a la dilatacin esofgica puede persistir asimtrica, con un rea de mximo engrosamiento
mala evacuacin del esfago, a pesar resolver la obstruc- muscular y mxima presin, a nivel lateral y posterior,
cin funcional con la miotoma. que corresponde al ngulo de His.
2
I-160

Fig. 3. Miotoma y su prolongacin en la pared gastrica. Fig. 4. Extensin de la miotoma (Explicacin en el texto)

Se considera que la estructura muscular del EEI tiene El mismo grupo de trabajo realiz luego un estudio
dos componentes: el msculo circular tradicional (clasp clnico con 8 pacientes, con una metodologa similar y
fibers) y las fibras que rodean la unin esfago-gstrica con idnticos resultados.
a manera de cabestrillo, con una disposicin prctica- Como conclusin, Del Genio afirma que si la presin
mente longitudinal (sling fibers)(Fig. 2)5. residual EEI es > 5 mm Hg., la miotoma es incom-
Para Mattioli, las fibras sling son responsables del 45 pleta por persistencia de las fibras gstricas o sling
% de la presin de reposo del EEI2. Mason y Bremner (miotoma incompleta en su longitud distal o miotoma
del grupo de DeMeester le atribuyen el 31 %2. corta).
Los fracasos de la dilatacin y de la ciruga (miotomas Pellegrini tambin enfatiza la importancia de la mio-
incompletas) se podran explicar por la falta de disrupcin toma extendida, y en una reciente publicacin confir-
o seccin de las fibras oblicuas, es decir, del sector ms dis- ma que obtiene mejores resultados alejados cuando la
tal del EEI. miotoma es prolongada 3 cm por debajo de la unin
Desde el punto de vista quirrgico, es probable que la esfago gstrica4.
va transtorcica (abierta o toracoscpica) no permita
realizar una adecuada seccin de las fibras sling. c - Control de la miotoma
Lo mismo ocurre con las miotomas por abdomen que
no pasan los 5 mm de la unin esfago gstrica (mioto- Algunos cirujanos aconsejan realizar una endoscopa
mas cortas) (Fig. 3 A) intraoperatoria con el fin de asegurar que la miotoma
La miotomas cortas generan menos posibilidad de re- ha sido completa. La manometra intraoperatoria se ha
flujo gastroesofgico pero mayor incidencia de disfagia, utilizado con el mismo propsito. Estos estudios, sin
y peores resultados alejados3-4-7-8. bien pueden ser de utilidad, generan un aumento del
De todos modos hay muy pocos estudios que compa- tiempo quirrgico y de los costos del procedimiento.
ran ambos tipos de miotoma. Es interesante mencionar Una alternativa menos precisa, pero prctica y efecti-
un trabajo experimental del grupo de A. Del Genio y co- va, que utilizo en mi servicio, consiste en realizar una
laboradores (Npoles) conjuntamente con el Departa- insuflacin con aire a travs de la sonda nasogstrica,
mento de Ciruga Experimental del centro Mdico de la antes de confeccionar la valvuloplastia.
Universidad de Amsterdan2. Esta maniobra permite visualizar el pasaje del aire ha-
En este estudio experimental realizado en cerdos, los cia el estmago y la distensin completa de la mucosa
autores intentaron valorar los cambios que induce la denudada de msculo. En el caso de haber persistencia
miotoma extramucosa en la presin del EEI. Para ello de fibras musculares, stas se identifican como bandas
realizaron manometra intraoperatoria y representacin que hunden o deprimen la mucosa distendida. Al mis-
grfica tridimensional del EEI, y valoraron 4 registros mo tiempo se valora la extensin de la miotoma y la po-
(antes de la laparotoma, luego de movilizar el esfago, sibilidad de lesiones inadvertidas de la mucosa.
post miotoma corta y post miotoma extendida).
Los autores slo obtuvieron cambios significativos de d - Valvuloplastia antirreflujo, siempre?
descenso de la presin de reposo del EEI y del vector de
volumen de la representacin tridimensional, con la Los reportes de RGE post miotoma quirrgica son
miotoma extendida (Fig. 3 B y Fig. 4). muy variables.
3
I-160

Fig. 5. Ubicacion del primer trcar.

Fig. 6. Ubicacin de los trocares (M) y cirujanos.


Ellis, en una serie de 179 pacientes con miotoma cor-
ta y sin procedimiento antirreflujo realizada por tora-
cotoma izquierda, y con un promedio de seguimiento La hemifunduplicatura anterior (Dor, 180 ) es, segu-
de 9 aos, reporta un 89 % de buenos resultados con s- ramente la ms utilizada. Se evita la diseccin posterior
lo 5% de RGE. Pero tambin es de notar que los resul- de la unin esfago gstrica, y se cubre la miotoma pro-
tados de su serie empeoran a 10 y 20 aos (54 % y 32 tegiendo cualquier lesin inadvertida de la mucosa.
% de buenos resultados), hecho que podra tener rela- Por otra parte, ante una reoperacin, el segmento lateral
cin con la presencia de RGE postmiotoma6 . izquierdo del hgado se adhiere al estmago y no a la
Little, en una serie de miotomas extendidas por tora- mucosa esofgica miotomizada. Como desventaja, si el
cotoma pero con valvuloplastia (Belsey), publica 12 Dor se confecciona mal podemos distorsionar la unin
% de RGE, corroborado por monitoreos de pH6 . esfago gstrica o comprimir la mucosa, alterando el va-
Pellegrini, en un grupo pequeo de pacientes operados ciamiento.
por va toracoscpica y sin valvuloplastia, encuentra La hemifunduplicatura posterior (Toupet modificado,
60% de monitoreos positivos, hecho que lo induce a 270 ) requiere diseccin posterior y deja descubierta la
abandonar este acceso, y pasar al abordaje laparoscpico mucosa, pero es ms confiable para mantener la arqui-
aadiendo una funduplicatura7 . tectura de la unin esfago gstrica, por lo que el vacia-
Finalmente, por va laparoscpica y con valvulo- miento esofgico es ms seguro7.
plastia, Zaninotto publica 6.5 % de monitoreos positi- Pinotti realiza una vlvula lateral izquierda de 270 ,
vos en una serie de 100 operaciones de Heller-Dor lapa- que cubre la miotoma dejando libre el margen derecho
roscpicas, y Watson 8.3 %12. del esfago.
La presencia de RGE post miotoma es un problema Otros grupos, especialmente en Italia, realizan fundu-
serio, ya que altera la calidad de vida de los pacientes, y plicaturas de 360 (Floppy Nissen), conducta discutible
a largo plazo deteriora el vaciamiento. Cuando se reali- por la posibilidad de provocar disfagia, que es el princi-
zan monitoreos de 24 hs de pH esofgico de control, es es- pal sntoma que se busca paliar.
perable hallar ms de 30 % de monitoreos positivos en las
miotomas sin funduplicatura. Con funduplicatura, la ci- e - Tcnica quirrgica
fra cae a menos del 10 %, por lo tanto, es recomendable
realizar algn tipo de funduplicatura siempre que se haga Es de preferencia hacer una miotoma extendida en la
una miotoma extendida, es decir aquella que incluye las fi- cara anterior, que abarca 6-8 cm. en el esfago distal y
bras sling. Adems, e independientemente del tipo de por lo menos 2 cm. en el estmago (Fig. 3 B), con el
miotoma, la funduplicatura es mandatoria cuando se agregado de un procedimiento antirreflujo parcial ante-
demuestra reflujo patolgico en el monitoreo pH preo- rior (Dor) o posterior (Toupet).
peratorio, aunque es poco habitual que este estudio se El paciente se ubica en posicin de litotoma, con la
realice de rutina en pacientes con acalasia. camilla en Fowler o Trendelemburg invertido. Realiza-
mos la insuflacin del abdomen con aguja de Verres a ni-
Qu funduplicatura? vel umbilical. Utilizamos tcnica cerrada para la intro-
duccin del primer trcar, que quedar ubicado a la dis-
La mayora de los cirujanos prefieren realizar vlvulas tancia de un puo por debajo del reborde costal izquier-
parciales3-4-7-8. do, a 1 a 2 cm. a la izquierda de la lnea media (Fig. 5).
4
I-160

Fig. 7. Retraccin del segmento lateral izquierdo del hgado, exposicin de la unin Fig. 9. Seccin de la capa de fibras musculares circulares y exposicin de la mucosa.
esfago gstrica, seccin del ligamento frenoesofgico de Laimer, dieseccin de los
pilares y exposicin del esfago abdominal

Fig. 8. Seccin de la capa muscular longitudinal y exposicin de la capa circular. Fig. 10. Uso del bistur ultrasnico posibilitando la seccin y coagulacin simult-
nea

En general este orificio queda varios cm. por encima del


ombligo. Slo en pacientes jvenes, y con criterio estti- de la pars condensa, respetando los ramos hepticos del
co, ubicamos este trcar de la ptica a nivel umbilical, vago anterior. A diferencia de lo que ocurre en las her-
sitio que resulta algo incmodo ya que al quedar lejos de nias hiatales, en la acalasia el cirujano suele encontrar los
la unin esfago gstrica, la visin resulta muy plana. pilares muy cerrados, por lo que debe ser cuidadoso en
Este trcar puede ser de 10 -12 mm o de 5 mm, segn la diseccin para evitar daar el vago anterior.
utilicemos ptica de 10 o 5 mm. Nuestra ptica de elec- Una vez en el plano del esfago, se diseca su cara an-
cin es la de 30. terior, identificando y liberando el vago anterior, ya que
En general se utiliza la disposicin en M para el resto por su direccin oblicua se cruza inevitablemente en el
de los trcares, segn muestro en la Fig. 6, aunque el tr- camino de la miotoma.
car para retraer el hgado puede colocarse, del mismo mo- Si se va a confeccionar una funduplicatura anterior
do, a nivel subxifoideo. Para retraer el hgado, para la ma- (Dor), no es necesario disecar la cara posterior de la
no izquierda del cirujano y para el ayudante, empleamos unin esfago gstrica. Los cirujanos que realizan una
trcares de 5 mm. El trcar que corresponde a la mano funduplicatura posterior (Toupet modificado), disecan
derecha del cirujano es de 10, ya que permite pasar con la cara posterior y reparan la unin esfago gstrica con
facilidad las agujas T 5 para realizar las suturas. En muje- una cinta de goma o de tela, para traccionar el esfago.
res jvenes, y slo por razones estticas, lo reemplazamos Una vez separado el vago, estamos en condiciones de
por un trcar de 5 mm, usando la tijera ultrasnica de 5 comenzar la miotoma.
mm, y rectificando las agujas para que pasen a travs del Si bien cada cirujano, de acuerdo a su experiencia tie-
trcar de 5 mm. ne su preferencia, es ms seguro comenzar la miotoma
Una vez retrado el segmento lateral izquierdo del h- en el esfago y no en el estmago. La razn es que la ca-
gado, se expone la unin esfago gstrica, se secciona el pa muscular del esfago es ms gruesa, ms definida y es
ligamento frenoesofgico de Laimer, y se disecan los pi- ms fcil identificar el plano entre la muscular y la sub-
lares exponiendo el esfago abdominal (Fig. 7). El epi- mucosa. Este es el punto clave de la ciruga, y lo peor
pln menor slo debe seccionarse en el sector ms alto que nos puede pasar es que al empezar la miotoma se
5
I-160

Fig. 11. Exposicin completa de la cara anterior de la mucosa. Fig. 13. Miotoma. Diseccin y separacin de ambos flaps.

Fig. 12. Se complementa la miotoma comenzndo por el estmago. Fig. 14. Distensin neumatica del esfago por insuflacin por la sonda nasogastrica lle-
vada al esfago. Prueba la integridad de la mucosa y pone de manifiesto fibras circulares
resi-duales.

nos abra la mucosa. Del cardias para abajo la capa muscu- ciendo la diseccin.
lar, a pesar de ser triple, se afina marcadamente, las fibras El bistur ultrasnico es una buena alternativa para la
musculares se rompen con facilidad, y estn ms adheridas seccin y coagulacin simultnea (Fig. 10), pero las ra-
al plano submucoso, por lo que es ms difcil la diseccin mas rectas de la tijera resultan algo toscas e incmodas
y ms fcil la apertura de la mucosa, de ah que no reco- para enganchar las fibras musculares.
miendo empezar aqu la miotoma. El hook es el instrumento ms adecuado para este pro-
Primero se secciona la capa longitudinal, al menos 1 cm psito, y si uno separa bien las fibras musculares de la
a lo ancho, para que de esa manera quede bien expuesta la mucosa levantndolas al cenit, y usa una potencia muy
capa circular-transversal subyacente (Fig. 8). Luego se sec- baja de coagulacin, la difusin es mnima, sin dao tr-
ciona la capa circular hasta exponer la mucosa esofgica mico de la mucosa.
(Fig. 9). Si se est en el plano correcto, la parte alta de la mio-
Respecto de la tcnica para realizar la miotoma se toma, en el mediastino, es sencilla. La exposicin lapa-
pueden hacer dos consideraciones. roscpica permite una visin directa, controlando la
Algunos cirujanos prefieren colocar una sonda gruesa ubicacin de la mucosa. Con los movimientos respirato-
de calibracin esofgica, al menos de 50 F, para facilitar rios, la mucosa puede insuflarse, por lo que debemos
la miotoma. El problema de esta maniobra es que al dis- coordinar nuestra diseccin para evitar el contacto del
tender el esfago la capa muscular se afina, los planos se electro con la misma.
acercan, la seccin se hace menos controlada y a mi cri- Para facilitar la maniobra, ya que se tiene traccionada la
terio aumenta el riesgo de lesionar la mucosa, razn por unin esfago gstrica, se toman ambos flaps musculares
la que no la practico. Lo segundo es cmo cortar las fi- con una pinza de prensin delicada, tipo endoclinch o si-
bras. En este sentido muchos temen usar electro bistur milar, (el cirujano tracciona el flap izquierdo, y el ayudan-
monopolar por el peligro de difusin y lesin trmica de te, el derecho). De esta manera, bajamos el esfago, facili-
la mucosa. La seccin directa de las fibras musculares tando la diseccin, que continuamos hacia arriba hasta su-
con tijera es una opcin, pero el sangrado que genera, si perar los 6 cm de miotoma. Alcanzada la longitud desea-
bien se suele auto-limitar, dificulta la visin, entorpe- da, se disecan lateralmente ambos flaps musculares expo-
6
I-160

Fig. 15. Fundoplicatura anterior a lo Dor. Fig. 16. Fundoplicatura a lo Dor (cont.)

niendo por completo toda la cara anterior de la mucosa mos los 2 o 3 vasos cortos ms altos, sea con la tijeras ul-
esofgica (Fig. 11). trasnica o entre clips.
Para completar la parte distal de la miotoma no siem- Si se efecta una hemifunduplicatura anterior, a lo
pre resulta sencillo continuar disecando hacia abajo. En Dor, el fondo gstrico debe ser correctamente presenta-
cambio, el autor prefiere comenzar nuevamente de aba- do para evitar distorsionar la unin esfago gstrica o
jo hacia arriba, bien desde el estmago (Fig. 12). Como comprimir la regin miotomizada. Primero se fija el sec-
ya se mencion, a este nivel la capa muscular es ms del- tor izquierdo, con puntos que toman sucesivamente el
gada y no es tan fcil encontrar un plano entre la mus- fondo gstrico, luego el pilar izquierdo del diafragma y
cular y la mucosa como a nivel del esfago. A medida finalmente el flap muscular izquierdo del esfago (Fig.
que se llega a la unin esfago gstrica las fibras son ne- 15). Luego se sutura el margen derecho del fondo gstri-
tamente oblicuas (sling). Tambin es constante la pre- co al flap muscular derecho y al pilar derecho, en ese or-
sencia de un vaso arterial cardial que debe coagularse den (Fig. 16). Normalmente se colocan 3 puntos de ca-
apropiadamente al seccionarlo, sea con la tijera ultras- da lado, de manera que los flaps musculares quedan bien
nica, el electro convencional, o bien ligarlo con clips. separados y anclados a cada pilar. Para la sutura utilizo
Una vez completada la miotoma y la diseccin de los material irreabsorbible, en general seda 2/0, o bien po-
flaps musculares (Fig. 13), el anestesilogo retira la sonda lister o polipropileno, y siempre con nudos intracorp-
nasogstrica hasta ubicarla en el esfago distal, e insufla reos.
aire a presin distendiendo todo el sector miotomizado Una vez controlada la hemostasia, se retiran los trca-
(Fig. 14). Con esta maniobra se observa la distensin de res bajo visin directa, y se sutura la brecha parietal del
la mucosa y el pasaje franco del aire hacia el estmago, y trcar de la ptica (paraumbilical), si es que se us uno
se puede comprobar la existencia de fibras musculares re- de 10 mm, dando por finalizada la intervencin.
siduales, al tiempo que se descarta la apertura de la muco-
sa.
De ocurrir una apertura de la mucosa, hecho que es f - Postoperatorio
ms habitual en el sector distal de la miotoma, se pro-
cede a su sutura, gesto relativamente sencillo para el ci- El paciente sale de quirfano sin sonda nasogstrica. Al
rujano entrenado, con material monofilamento reabsor- igual que en la ciruga antirreflujo, el anestesilogo admi-
bible bien delicado (Polidioxanone o similar, 5/0). Esta nistra una ampolla de ondansetron para disminuir la po-
sutura quedar adems protegida por la funduplicatura sibilidad de nuseas y vmitos en el postoperatorio inme-
anterior. diato.
Lo ms importante es, sin dudas, que la lesin no pa- Si no se abri la mucosa en la miotoma, el paciente
se inadvertida. En este sentido la insuflacin con aire es comienza con dieta lquida y semilquida a las 24 hs, y
de utilidad, pero lo ms seguro si hay dudas, es instilar si la tolerancia es buena, es dado de alta.
azul de metileno diluido en solucin fisiolgica por la Si hubo sutura de la mucosa, lo dejamos 24 hs sin inges-
sonda nasogstrica. ta oral, al segundo da realizamos un control radiolgico,
Terminado este gesto, el anestesilogo aspira la son- primero con contraste hidrosoluble y luego con bario di-
da, vaciando completamente el contenido del estma- luido, y de estar bien, probamos tolerancia oral y lo exter-
go y del esfago. namos.
Se realiza entonces el procedimiento antirreflujo. Para Se mantiene una dieta blanda por un plazo de 2 a 3 se-
disponer de un fondo gstrico libre de tensin, secciona- manas, pero lo ms relevante que debe entender el pa-
7
I-160
ciente respecto de su dieta, es el concepto del fraccionar
las comidas con el objetivo de realizar ingestas pequeas,
ya que si bien con la ciruga provocamos la apertura del
EEI mejorando el vaciamiento, la peristalsis no se corri-
ge. Por ende, si el paciente ingiere volmenes grandes,
no hay manera que puedan ser clareados rpidamente
por el esfago. Esto provoca retencin de alimentos en
el esfago, y favorece su dilatacin, empeorando el va-
ciamiento.
Al mes de la ciruga se realiza un control radiolgico, se-
gn la sistemtica que utilizamos para el estudio de la aca-
lasia. Ya que el objetivo es evaluar el tiempo de vaciamien- Fig. 17. Resultados del tratamiento quirurgico segn el grado de acalasia
to esofgico, se realiza una seriada esofgica minutada,
con una cantidad standard de bario, 50 a 60 cc, bajo con-
trol radioscpico y con registros radiogrficos a 1, 3, 5, 10, internacin fue de 1,4 das. Hubo 3 aperturas de la mu-
15, y 30 minutos, segn cada paciente. Este estudio podr cosa (4.6 %) al realizar la miotoma, que se repararon
ser comparado con el del pre operatorio y con los estudios con sutura intracorprea como mencion previamente.
futuros. Para el seguimiento clnico se utiliza un score que des-
cribiera Carlos Pellegrini7 .
Este score evala 4 parmetros: disfagia, regurgitacin,
4. RESULTADOS pirosis y espasmo. Usa una escala de 0 a 4, segn la fre-
cuencia de los sntomas, donde:
El mejor indicador de efectividad debe ser la evalua-
cin de los resultados, y en este sentido se debe contro- 0 = nunca
lar: 1 = 1 episodio mensual
- La evolucin clnica (alivio de la disfagia ) 2 = 1 episodio semanal
- El control del vaciamiento (por seriada minutada o 3 = 1 episodio diario
video deglucin) 4 = permanente
La manometra puede utilizarse como un indicador,
teniendo en cuenta el descenso de la p. de reposo del En la Fig. 17 se analiza toda la serie segn este score, con
EEI. Se ha considerado un predictor de buen resultado 3 aos de mediana de seguimiento y un 91 % de los pa-
alejado que la p. EEI descienda por debajo de 10 mm de cientes controlados. Se puede apreciar como, globalmente,
Hg. los resultados caen en efectividad en las acalasias grado III.
No obstante la correlacin de los sntomas a travs de El sntoma espasmo, ms presente en los pacientes jvenes,
scores, del vaciamiento y de la presin EEI, no es clara. tiene una respuesta irregular y bastante difcil de predecir,
As, hay pacientes con presin EEI baja, pero que no hecho que es conveniente notificar al paciente antes de la
tienen buen vaciamiento y estn sintomticos, pacientes ciruga.
con buen vaciamiento pero que siguen sintomticos, y Globalmente hubo un 95% de resultados muy buenos
pacientes con mal vaciamiento pero sin sntomas y que y buenos.
ganan peso. Tres casos (4.6%) tuvieron mala evolucin, con recidi-
Esa falta de correlacin se ha intentado explicar por di- va de la disfagia. Uno de ellos fue dilatado, otro fue reo-
ferencias individuales en cuanto al dimetro del esfago perado (se revis la miotoma y se consider completa),
y la compliance, la sensibilidad y la sensorialidad de la y el tercero no recibi tratamiento complementario.
pared esofgica11.
En el Hospital ltaliano de Buenos Aires se operaron 65
acalasias por va laparoscpica entre 1996 y 2003. De 5. CONCLUSIONES
ellas, 15 eran grado I, 40 grado II, y 10 grado III. sCin-
co de las 65 eran recidivadas. 1. La miotoma quirrgica es el tratamiento de eleccin
El promedio de edad de los pacientes fue de 44 aos, de la acalasia porque permite obtener los mejores re-
siendo 41 hombres y 24 mujeres. sultados alejados con un solo procedimiento terapu-
En todos se efectu operacin de Heller modificado tico.
con miotoma extendida y hemifunduplicatura a lo 2. Una miotoma completa debe incluir las fibras clasps
Dor. y las sling del EEI, por lo que debe prolongarse al me-
No hubo conversiones ni mortalidad. El promedio de nos 6 cm. en el esfago y 2 cm. en el estmago.
8
I-160
3. El abordaje laparoscpico permite realizar una mioto-
ma completa o extendida con seguridad y precisin.
4. Debe realizarse siempre algn tipo de funduplicatura
para minimizar el reflujo gastroesofgico post mioto-
ma.

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9
I-163
D IVERTCULO DE Z ENKER

ENRIQUE COVIAN
Mdico cirujano especializado en esfago.
Asociado al Servicio de Ciruga Digestiva del
Hospital de Clnicas Gral. J. de San Martn,
Universidad de Buenos Aires.

El divertculo de Zenker es un divertculo de la pared


posterior de la hipofaringe ubicado inmediatamente por
encima del esfnter esofgico superior representado por el Msculo
msculo cricofarngeo. Por su localizacin se lo caracteri- constrictor inferior
za como yuxtaesfinteriano y por su probable mecanismo de la faringe

de produccin como divertculo por pulsin (Cuadro


Nro. 1). En rigor se trata de un divertculo farngeo, pero
como est muy vinculado al esfago se lo incluye dentro
Zona dbil de
de las enfermedades del mismo, la denominacin correc- Killian
ta sera la de divertculo faringo-esofgico.
Msculo
La mucosa protruye a travs de una zona de debilidad cricofaringeo
en la pared posterior de la faringe con forma de tringulo
Zona dbil de
de base inferior, esta base es el msculo cricofarngeo y los Laimer
otros dos lados estn constitudos por los bordes inferio-
res de ambos constrictores inferiores que al seguir una
Fibras esofgicas
direccin oblicua hacia arriba, recin se unen en el rafe longitudinales
medio a uno o dos centmetros por encima del cricofa-
ringeo. Esta zona de debilidad recibe indistintamente el
nombre de tringulo de Killian o de Laimer38-17-22.

DIVERTCULOS DEL ESFAGO


CLASIFICACIN
Fig. 1. Vista posterior de la regin faringoesofgica.

POR SU UBICACIN:
CERVICALES En realidad Laimer describi otro tringulo ubicado por
TORCICOS debajo del crico-farngeo cuya base es el borde inferior de
ABDOMINALES este y sus lados las fibras longitudinales del esfago que al
nacer a cada lado del cartlago cricoides, como dos fasc-
POR SU FORMA DE PRODUCCIN: culos, recin se unen a dos centmetros poe debajo del cri-
PULSIN cofarngeo. Esta otra zona de debilidad es un poco ms
TRACCIN resistente que la descripta por Killian ya que las fibras de
PULSIN-TRACCIN la capa circular cubren la mucosa reforzndola, no obs-
tante a travs de este tringulo, se pueden producir
POR SU RELACIN CON LOS ESFNTERES: divertculos que constituyen una rareza19.
YUXTA-ESFINTERIANOS El divertculo de Zenker es el ms comn de la regin
EXTRA-ESFINTERIANOS faringo- esofgica, es patrimonio de la personas adultas
por encima de los cincuenta aos. Es digno de mencionar
Cuadro Nro. 1. Divertculos del esfago. Clasificacin.
que hasta la actualidad nunca fue descripto en la infancia.
COVIAN E - Divertculo de Zenker. La prevalencia en la poblacin general se considera que
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-163, pg. 1-13.
oscila entre el 0,01 y el 0,11%36. Aproximadamente el 2%
1
I-163
de los estudios radiolgicos por disfagia lo muestra como
causa de la misma11-23. Un estudio efectuado en el Reino
Unido estima una incidencia anual de 2 cada 100.000 Nervio laringeo
habitantes21. superior
Algunas publicaciones mencionan cierta distribucin
geogrfica de esta entidad aunque sin especificar las cau-
sas y es as como se destaca que es muy poco frecuente en
Japn e Indonesia, en tanto que en el norte de Europa en Msculo
constrictor inferior
ms frecuente respecto del sur de ese continente. En los (faringe)
Estados Unidos, en Canad y en Australia es habitual y
con una distribucin ms homognea32.
Zonas
de debilidad

Msculo
cricofaringeo
Mecanismo
de pulsin Fibras estriadas
longitudinales

Nervio recurrente
Esfinter msculo
cricofaringeo

Fig. 3. Zonas de debilidad laterales de la regin faringoesofgica descriptas por


Jamieson y Killian que pueden originar divertculos laterales.

Ellos se reconocen como bolsas de tamao variable de


la pared lateral del esfago cervical por debajo del crico-
Fig. 2. Caractersticas del divertculo de Zenker: cervical, por pulsin y yuxtaesfin- farngeo y que protruyen a travs de las fibras musculares
teriano.
del esfago inmediatamente por debajo de su insercin en
Corresponde describir los llamados divertculos latera- el cartlago cricoides. Este zona de debilidad se ha deno-
les de la faringe que son muy raros, pero como a veces minado como "Espacio de Killian y Jamieson" (Fig. 3).
producen sntomas deben ser conocidos para ser tenidos La superficie del mismo est formada por tejido conjun-
en cuenta en el diagnstico diferencial de hallazgos tivo laxo, fibras del nervio larngeo inferior y algunas
radiogrficos, a veces asintomticos, que se observan fibras musculares. Cuando estas son importantes y con-
como evaginaciones en la pared del faringoesfago. forman una verdadera trama, el divertculo no existe,
Estas imgenes en ocasiones son fugaces y en otras, por cuando dichas fibras son escasas se produce primero un
el contrario, son ms estables y reproducibles, en cual- simple abombamiento de la pared, y posteriormente un
quiera de los dos casos el diagnstico final puede ser pro- divertculo generalmente de boca estrecha.
blemtico.
Estos divertculos atpicos, por llamarlos de alguna
manera, tienen su origen en una debilidad de la pared de PATOLOGIA
este segmento del tubo digestivo. Esta fragilidad se pro-
duce por brechas en la capa muscular y tambin por ori- Cuando se estudia la pared del divertculo se comprue-
ficios a travs de los cuales penetran los ramas del nervio ba que es fina pero resistente, est constituida por la
larngeo inferior . mucosa, algunas fibras musculares aisladas y una capa
Los ms conocidos son los que fueron descriptos en fibrosa. En el msculo crico-farngeo se suelen hallar con
1908 por G. Killian18-19 y por E.B. Jamieson21 por lo cual alguna frecuencia alteraciones en las fibras musculares que
se los denomina "Divertculos de Killian y Jamieson". muestran en partes signos de degeneracin y su reempla-
2
I-163
zo por tejido fibroadiposo5; no se sabe si estas alteraciones La medicin de las presiones endo-luminales de la
son causa o consecuencia de la disfuncin muscular. regin faringoesofgica durante el reposo y la deglucin
El piso de divertculo constituido por epitelio pavimen- son tiles para interpretar la fisiopatologa de esta afec-
toso puede mostrar cambios inflamatorios tanto agudos cin. Este examen con catteres de punta abierta con per-
como crnicos con infiltrados celulares y aumento de la fusin, habitualmente generan intolerancia en el paciente
vascularidad. lo que no permite obtener determinaciones precisas.
La alternativa es el uso de transductores en estado sli-
do que son mejor tolerados y con los que se logran medi-
FISIOPATOLOGIA ciones ms confiables. Con esta metodologa, en 1994, se
public una experiencia que es interesante describir pues
El aumento de la presin endofarngea que provoca la permite elaborar nuevas hiptesis para la interpretacin
protrusin de la mucosa a travs del tringulo de Killian, de la fisiopatologa de esta afeccin25.
puede tener su origen en un asincronismo entre la con- En esa publicacin fueron estudiados 14 pacientes con
traccin de las paredes y la relajacin del esfnter esofgi- divertculo de Zenker y se los compar con un grupo con-
co superior. trol en todos ellos se analizaron los siguientes parmetros:
Esta hiptesis es la ms aceptable habida cuenta que la 1. Amplitud y duracin de la contraccin farngea.
incidencia de este divertculo es mayor en personas de ms 2. Presin de reposo del esfnter esofgico superior o
de cincuenta aos quienes suelen presentar algn grado crico-farngeo, porcentaje de relajaciones y duracin de
de deterioro en su coordinacin neuro- muscular. las mismas.
Han sido mencionados otros mecanismos fisiopatolgi- 3. Presin y tiempo de cierre de dicho esfnter.
cos tales como ausencia de la relajacin del cricofarngeo 4. Coordinacin entre la contraccin farngea y la rela-
(Acalasia)7,la hipertensin aislada del mismo y la influen- jacin de esfnter.
cia del reflujo gastroesofgico provocando un espasmo del 5. Amplitud de la onda contrctil del esfago superior,
cricofarngeo, teniendo en cuenta que la hernia hiatal con vecino al crico-farngeo y su coordinacin con la presin
reflujo est asociada en algunos casos al divertculo en una de cierre del mismo.
proporcin que oscila entre el 39% y el 50%14. Como primera conclusin se pudo establecer que la
No es clara la relacin del divertculo de Zenker con la actividad del esfnter esofgico superior se divide en dos
hernia hiatal y el reflujo, una de las causas es, como se expli- fases:
ca ms adelante, lo dificultoso que es efectuar un estudio de a) Relajacin coordinada con la contraccin farngea
motilidad en estos enfermos y la baja sensibilidad de la b) Cierre y propulsin coordinada con la contraccin
radiologa para evidenciar tanto la hernia como el reflujo. esofgica.
Recientemente se ha postulado que el reflujo cido pro- En los pacientes estudiados se encontraron tres tipos de
vocado en animales de laboratorio27, determina un acor- anomalas:
tamiento del esfago y esto genera una fuerte traccin 1. Incoordinacin esfintero-esofgica: 9 pacientes (65%)
sobre el crico-farngeo, separndolo del constrictor infe- 2. Incoordinacin faringo-esfintrica 2 pacientes (14%)
rior de la faringe ampliando la zona de debilidad por 3. Presin normal de crico-farngeo y ausencia de peris-
donde emergera el divertculo, esta es una hiptesis inte- talsis en el esfago superior 3 pacientes (21%)
resante que abrira el camino para ms investigaciones y
extrapolar sus conclusiones en el hombre30.
La realidad es que no existe una frecuencia regular en la
concomitancia de ambas patologas, y es un hecho de
observacin que en los pacientes con grandes divertculos
no siempre se comprueba reflujo importante asociado.
Tambin se ha observado que algunos enfermos con Transductor
superior
reflujo mejoran luego de extirpado el divertculo y seccio-
nado el crico-faringeo; no observndose en estos casos
fenmenos aspirativos como sera de esperar si dicho
esfnter ejerciera una funcin de barrera.13 Medio
Otro hecho de observacin es que pacientes con divert-
culos pequeos, con sntomas leves con la deglucin y que Inferior
presentan una hernia hiatal asociada, sus molestias mejo-
ran o desaparecen luego de operada esta ltima, lo que
hara pensar que en estos casos la conducta ms adecuada
sera tratar primero la hernia hiatal. Fig. 4. Manometra faringo-esofgica. Posicin de los sensores.

3
I-163
Una conclusin, por cierto novedosa, es la importancia Se trata de una pequea evaginacin de la mucosa con
de la peristalsis del esfago superior cuando se la vincula rpido vaciamiento; que puede observarse como una
con la actividad de la faringe y del esfnter. pequea imagen con forma de tringulo o "Espcula" en
Cuando la onda contrctil del esfago tiene gran ampli- la cara posterior de la faringe durante el trago y que queda
tud se genera un aumento de la presin por debajo del suspendida como una mancha por delante de la columna
crico-farngeo, y ello puede dar lugar a una perturbacin cervical luego de transcurrido el mismo.
del mecanismo deglutorio si la contraccin de la faringe La video-deglucin en estos casos cumple un rol pre-
no es lo suficientemente potente o la relajacin del esfn- ponderante, pues puede documentar estos fenmenos.
ter no es la adecuada . Esta alteracin puede persistir como tal largo tiempo, a
En el caso que la onda contrctil del esfago por el con- veces aos, en otros casos se constata un crecimiento de la
trario sea de baja amplitud, tambin puede producirse un misma hasta transformarse en un verdadero divertculo
retardo en la progresin del bolo. con un cuadro ms caracterstico.
En esta experiencia se menciona que la amplitud de la A medida que aumenta el tamao del divertculo la difi-
contraccin farngea fue ms alta en los pacientes que en cultad deglutoria es progresivamente mayor y ms cons-
los controles y que no hubo diferencias en la duracin de tante. Esta situacin se manifiesta con la ingestin de sli-
la misma. Adems se constat que la presin de reposo del dos, el enfermo refiere la imposibilidad de su pasaje y su
esfnter en los pacientes fue ms baja, aunque la presin tendencia a la expulsin En los casos avanzados el obst-
de cierre result ms amplia y de mayor duracin cuando culo para el pasaje del bolo tiene su origen en la compre-
se la compar con el grupo control. sin que ejerce la bolsa diverticular en la luz del esfago
Si bien estas conclusiones se apoyan en un pequeo en esa situacin el paciente puede llegar a la afagia.
nmero de casos, las mismas sirven destacar y ordenar A veces la deglucin genera ruidos hidro-areos, tos,
nuevos conceptos en el estudio de la fisiopatologa de esta disfonia y odinofagia.
afeccin que deben ser tenidos en cuenta en otras obser- En el cuadro clnico se describen adems otros sntomas
vaciones similares. tales como regurgitacin, disnea por microaspiraciones o
por efectos de la compresin de la va area cuando por el
divertculo adquiere gran tamao, halitosis y prdida de
CLNICA peso.
Algunos pacientes realizan maniobras, a veces en forma
El cuadro clnico de esta patologa muestra casos con inconsciente, para facilitar el pasaje del bolo, con ello
leves manifestaciones y otros que por el contrario, son superan temporariamente su molestia lo que posterga la
muy sintomticos y que llevan a los pacientes a un estado consulta provocando que el divertculo crezca de tamao
de severa desnutricin. y se agrave la disfagia.
Las dificultad deglutoria puede ser percibida por el
enfermo como un trastorno leve, inconstante y vinculado DIVERTCULO DE ZENKER
al tipo de la ingesta durante el 1 y 2 tiempo de la deglu- CUADRO CLINICO
cin denominados oro- farngeo y farngeo respectiva- Disglusia
mente. A este trastorno se lo denomina "Disglusia" para Disfagia
Regurgitaciones
distinguirlo de la "Disfagia" nombre que se aplica a la Tos y disnea
alteracin del tiempo esofgico o 3 tiempo. Ruidos hidroareos
Cuando el divertculo es pequeo, el mismo puede difi- Gusto memorativo
cultar especialmente la deglucin de los lquidos, provo- Cuadros pulmonares
Anorexia adelgazamiento
cando episodios de tos por ocasional pasaje de parte de lo
ingerido a la va area.
Esta alteracin o disglusia, sugiere una perturbacin
funcional como suele observarse en afecciones tales como Cuadro Nro. 2. Manifestaciones clnicas del divertculo de Zenker.

la dermatomiositis, la enfermedad de Charcot y todos


aquellos trastornos de la deglucin en los que la causa de En el interrogatorio de los pacientes es interesante pes-
los mismos reside en lesiones neuro-musculares. Los sli- quisar un sntoma que puede ser denominado: "Gusto
dos en estos casos pasan con menor dificultad (Disfagia memorativo" que consiste en la percepcin tarda del
paradojal). sabor, varias horas despus de haber ingerido un lquido o
Este cuadro sintomtico puede estar motivado tambin un slido.
por un divertculo denominado "Espina de rosa", el Esta manifestacin si bien no es constante, cuando se la
mismo puede definirse como la mnima expresin encuentra, debe hacer presumir la presencia de un divert-
radiolgica de un divertculo. culo, no necesariamente de gran tamao, que retiene
4
I-163
durante varias horas parte de lo ingerido y constituye un Obviamente esta no es la situacin cuando se trata de
indicio de valor en el interrogatorio. grandes divertculos que por su tamao son fciles de
El examen fsico, como todos los procesos que alteran la documentar.
deglucin no muestra signos importantes, salvo cuando la Deben ser considerados en el examen radiolgico los
alteracin es muy seria y compromete el estado nutricio- tres tiempos de la deglucin (1 Oro-farngeo, 2.
nal, en algunos pacientes y no en forma constante, la pal- Farngeo, 3 Esofgico) recordando que el lapso total
pacin del cuello permite comprobar que el desplaza- desde que se inicia el proceso hasta la llegada al estmago
miento de la laringe en forma lateral provoca algunos rui- del bolo es de diez segundos, correspondiendo tres de los
dos hidroareos (Signo de Boyce ) mismos a los dos primeros tiempos y los restantes siete al
Esa movilidad provocada adems permite comprobar a tercer tiempo.
veces, la desaparicin de un "crujido" caracterstico del Es importante examinar otros aspectos tales como la
roce de la cara posterior de la laringe sobre la columna al partculas de bario que quedan como suspendidas luego
estar ocupado ese espacio por la bolsa diverticular. de la deglucin, denotando ello una depuracin insufi-
Las complicaciones ms frecuentes en esta patologa son ciente de la regin, lo que hace presumir una alteracin de
los cuadros pulmonares por aspiracin del contenido la dinmica deglutoria.
diverticular que suele provocar neuropatas graves y de La columna cervical debe ser observada pues puede
pronstico incierto. mostrar alteraciones propias tales como su rectificacin,
La perforacin es otra de las complicaciones; la misma algn grado de espondiloartrosis, y otras anomalas que
puede producirse por maniobras instrumentales como la dejan su impronta en la cara posterior de la faringe y del
endoscopia o la colocacin de una sonda y tambin por la esfago superior, alterando su forma y su dinmica. Ello
ingestin de alimentos potencialmente peligrosos como la se objetiva en el estudio por un aspecto ondulado
carne, el pollo, el pescado y la ingesta accidental de un (Festoneado) que adopta la imagen de dicha pared.
cuerpo extrao. La perforacin diverticular tambin Estos aspectos pueden explicar por si solos sntomas a
puede producirse por la permanencia prolongada en el veces no muy claros en el cuadro clnico y deben ser teni-
mismo de un comprimido que siendo habitualmente irri- dos en cuenta en el diagnstico diferencial.
tante para la mucosa se transforma en custico al perma- A nivel de la sexta vertebra cervical se observa la
necer un tiempo prolongado en contacto con la misma. impronta del msculo crico-farngeo o esfnter esofgico
La posible malignizacin del divertculo es otra compli- superior, en forma de escotadura fugaz en los casos nor-
cacin que puede sospecharse cuando se produce la agra- males y de una imagen muesca evidente y estable en los
vacin de la disfagia y otras manifestaciones tales como el casos en los que existe un trastorno de la relajacin.
dolor intenso, episodios de hemoptisis e incremento de la Estas caractersticas radiolgicas pueden o no estar aso-
intensidad de las regurgitaciones.1 La frecuencia de esta ciados con un divertculo, pero es necesario conocerlas
asociacin se estima que se produce en un porcentaje para interpretar algunos cuadros clnicos.
menor al 1% de los divertculos. Desde el punto de vista de la morfologa el divertculo
puede presentar diferentes tamaos que pueden ser consi-
derados como distintas etapas evolutivas. En un comien-
RADIOLOGIA zo la forma puede ser una simple evaginacin de la pared
posterior difcil de documentar con la radiologa conven-
El estudio con ingesta de contraste permite apreciar la cional por lo rpido de esta fase de la deglucin.
forma, tamao y ubicacin del divertculo, adems evala Esta evaginacin, a veces pequea o fugaz, se la observa
el comportamiento del esfago y del estmago lo que es como una pequea mancha de la sustancia de contraste
til para apreciar en conjunto, la morfologa y el funcio- en forma de un tringulo muy pequeo, con un vrtice
namiento de este sector del aparato digestivo posterior que persiste en la faringe ya vaca y que desapa-
La video-deglucin es otro estudio indispensable y com- rece con la siguiente deglucin. Como ya se mencion
plementario a la radiologa convencional que permite esta forma inicial del divertculo ha sido denominada en
objetivar la dinmica de la regin evaluando los tiempos "Espina de rosa"2. (Figs. 5 y 6)
de la deglucin y sus alteraciones como expresin de una Las otras etapas de la evolucin han sido muy bien des-
incoordinacin motora criptas por Lahey F.H20 quin describi tres estadios:
Este procedimiento es el nico mtodo eficaz para 1) El divertculo es una simple evaginacin de la pared
detectar perturbaciones mnimas que justifiquen una sin- posterior, en este estadio el eje del orificio es vertical.
tomatologa difusa. La radiologa convencional al acecho 2) La evaginacin es mayor y dicho eje sigue una direc-
no es muy precisa, pues el observador debe ser muy hbil cin oblicua hacia atrs.
y contar con un buen equipo, para plasmar en una placa 3) El divertculo es una bolsa cuya boca es horizontal y
radiologrfica una imagen que veces es muy fugaz. compite con la luz del esfago, es voluminosa con conte-
5
I-163
nido permanente y con una boca horizontal mayor que el
orificio del esfago que a su vez resulta comprimido por
el divertculo.
Esta descripcin adquiere gran importancia pues el cua-
dro clnico suele tener relacin directa con el grado de
desarrollo, en especial en lo referido a las complicaciones
y juega adems un rol importante para la indicacin de la
oportunidad y el tipo de tratamiento a emplear.

Fig. 7. Gran divertculo de Zenker, comprime al esfago y tiene una boca ms gran-
de que la esofgica.

I II III
ENDOSCOPIA
A B Existe un consenso que cuando se sabe de la existencia
de un divertculo, este estudio debe ser realizado con
suma prudencia por el riesgo de perforacin, hecho bas-
Fig. 5. Evolucin del divertculo de Zenker. A) Divertculo en espina de rosa (M.
Brombart). B)Las tres etapas de Lahey I, II y III. En la etapa avanzada III, la boca tante frecuente cuando se efecta este examen y se ignora
del divertculo es horizontal y mayor que el orificio del esfago que se encuentra des- las existencia de esta patologa.
plazado.
No hay que olvidar que con los endoscopios de fibra
ptica el pasaje por el cricofarngeo se hace casi a ciegas y
normalmente se franquea el mismo venciendo cierta resis-
tencia considerada como normal.
No obstante y efectuada con prudencia, la endoscopia
permite apreciar la paredes del divertculo como as tam-
bin su contenido. Cuando se traspasa el cricofarngeo es
til para detectar patologas asociadas en el tracto alto del
tubo digestivo.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
DIVERTCULO DE ZENKER
Tcnicas quirrgicas actuales
Extirpacin y crico-miotomia
Fig. 6. Divertculo de Zenker en "espina de rosa", por debajo la protrusin dada por Cricomiotoma sin extirpacin
el esfnter cricofarngeo. Diverticulo-pexia y crico-miotomia
Invaginaciny crico-miotoma
Diverticulotoma endoscpica

Cuadro Nro. 3. Divertculo de Zenker. Tcnicas quirrgicas.

6
I-163
RESECCIN DEL DIVERTICULO
DE ZENKER Y CRICOMIOTOMA

Potencialmente todos los divertculos deben ser reseca-


dos, La primera reseccin fue realizada en 1884 por
Niehans al operar un bocio, en un primer tiempo extirp
el mismo y a los quince das resec el divertculo con cau-
terio entre dos ligaduras; en este caso el paciente falleci a
las 24 horas por hemorragia de la arteria tiroidea superior.
En 1886 el cirujano irlands Wheeler12 y Von Bergman
en 1892 fueron los primeros en comunicar buenos resul-
tados con la reseccin en un tiempo. La complicacin ms
grave de estas serie se produjo en un paciente que present
una fstula de larga evolucin que cerr luego de varios
meses35. Este procedimiento es el ms clsico, que persis-
te a travs del tiempo y que por su baja morbi-mortalidad
lo convierte en el procedimiento de eleccin para tratar
esta enfermedad.
La tcnica quirrgica est muy bien reglada, con pasos
Fig. 8. Inicisin para el abordaje del esfago cervical. Cervicotoma izquierda
en la diseccin de la regin cervical que permiten abordar siguiendo el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo.
el divertculo con seguridad y rapidez. El empleo de una
sutura mecnica ha enriquecido y modernizado la opera-
cin.-
Es de inters destacar algunos detalles tcnicos a tener
Msculo
en cuenta por el operador y que facilitan su proceder ya esternocleo- Msculo
que a veces el divertculo es pequeo y su individualiza- diomastoideo omohiodeo Msculos
cin en esas circunstancias suele ser dificultosa infrahiodeos
1.- El abordaje de la zona se realiza de preferencia por el Trquea
lado izquierdo del cuello, teniendo en cuenta la situacin
del segmento faringo-esofgico con respecto a la laringe, Tiroides
dicho segmento se expone mejor por ese lado ya que se
Nervio
encuentra algo desplazado hacia la izquierda de la va recurrente
area quedando el nervio recurrente adosado a la cara pos-
terior de la laringe (Figs. 8 y9).
La posicin del paciente obviamente es con la cabeza
rotada hacia la derecha y ligeramente elevada con respec-
to a los pies para disminuir el retorno venoso lo que hace
que la diseccin de la zona sea menos sangrante.
Esfago
En este tiempo es til colocar una sonda naso-gstrica
hasta la faringe en forma delicada, recordando que su pro-
Vena yugular
gresin forzada puede lesionar la pared diverticular. Este interno Nervio Arteria cartida
gesto facilitar la individualizacin del divertculo cuando neumogastrico
el mismo es pequeo, ya que la insuflacin a travs de ella
permite precisar la forma y dimensiones del mismo.
Fig. 9. Va de abordaje para tratar el divertculo de Zenker. La flecha indica el cami-
2.- La incisin es deseable que no supere en lo posible no, seccin de la aponeurosis superficial por dentro del esternocleidomastoideo que
los diez centmetros de longitud, debe seguir el trayecto se reclina hacia afuera, seccin del omohiodeo, ligadura de la arteria tiroidea inferior
del borde anterior del msculo esterno-mastoideo y su y llegada al espacio retrofaringoesofgico.

punto medio conviene que coincida con la porcin hori-


zontal o arco del cartlago cricoides. En el caso de tener 3.- Una vez seccionada la piel, el celular y el plano del
que prolongar el corte es preferible que se lo haga hacia msculo-cutneo se individualiza cuidadosamente el
abajo en direccin a la horquilla esternal, lo que permite borde del esternocleidomastoideo para incindir en ese
movilizar la porcin proximal del esfago sin dificultad en lugar la aponeurosis cervical superficial. La identificacin
el caso que ello sea necesario. precisa del borde anterior del esterno-cleido-mastoideo a
7
I-163
veces no es tan sencilla y cuando no se lo hace, se genera Msculo
omohiodeo seccionado
un acceso no deseado a los planos ms profundos, ya sea
a travs del msculo esterno-cleido-mastoideo o bien de
los pre-tiroideos. En esa circunstancia la diseccin resulta
ms sangrante y a veces obliga a disecar innecesariamente
elementos tales como el paquete vasculo-nervioso del cue-
llo, estructuras pre-tiroideas o la misma glndula. Tiroides

Msculo
esternocleodiomastoideo Ligadura
arteria
tiroidea
inferior

Arteria
cartida

Fig. 11. Abordaje del esfago cervical. Seccin de la arteria tiroidea inferior.

Divertculo
de Zenker
Msculo
omohiodeo

Fig. 10. Abordaje del esfago cervical. Seccin del msculo omohiodeo.

4.- La seccin de la aponeurosis cervical superficial per-


mite visualizar la aponeurosis cervical media inmediata-
mente por debajo. La misma envuelve al msculo homo-
hioideo y se extiende hasta el lado opuesto.
Aunque algunos autores respetan este msculo reclinn-
dolo28, es ms conveniente seccionarlo (Fig. 10), este gesto Miotoma
brinda un buen campo pues separa la aponeurosis y faci- cricofarngeo
lita la entrada a un espacio areolar por medio de una
diseccin roma
5.- El citado espacio areolar, es un plano profundo en el
que se palpa la columna cervical fcilmente, inmediata-
mente por delante de la misma se encuentra el esfago
Fig. 12. Diverticulectoma (Zenker). El divertculo ha sido liberado y se est proce-
an recubierto por una fascia y en estrecho contacto con diendo a la seccin del msculo cricofarngeo. Se ha separado el complejo laringo-
la cara posterior de la trquea. En la parte mas caudal del glandular hacia arriba y el complejo msculo-vascular hacia abajo.
campo operatorio a veces se visualiza la arteria tiroidea
inferior que de preferencia debe ser reclinada hacia abajo Esta maniobra logra un campo operatorio satisfactorio
aunque su eventual seccin no trae consecuencias. que permite visualizar la unin de la faringe con el esfa-
En este momento debe recordarse que en el diedro que go con gestos romos sin necesidad de efectuar cortes.
forman ambos rganos transcurre el nervio recurrente En ese momento ya se observa la bolsa diverticular que
izquierdo. puede ser insuflada segn se detalla ms arriba.
6.- A partir de ese momento la liberacin del esfago se Al separar el complejo msculo -vascular no se debe
facilita separando en direccin lateral, en forma suave, dos ejercer mucha fuerza ya que ello puede provocar bradicar-
complejos (Figs. 12 y 13) dia e hipotensin al comprimir el paquete vasculo-ner-
a) Laringo-glandular compuesto por la laringe, la por- vioso, de igual modo debe separarse con cuidado el com-
cin ms alta de la trquea y la glndula tiroides plejo laringo-glandular para evitar una compresin del
b) Msculo-vascular integrado por esterno-cleido-mas- nervio recurrente o un traumatismo en la tiroides o en sus
toideo y el paquete vsculo-nervioso del cuello. pedculos vasculares.
8
I-163

Trquea

Esfago

Divertculo de
Zenker

Fig. 13. Se observa el esfago y el divertculo de Zenker parcialmente disecado. Los


separadores separan arriba el complejo laringo-glandular y hacia abajo el msculo-
vascular.
Fig. 15. Cierre y seccin en la base de un l diverticulo de Zenker con Stapler GIA.

7.- A nivel de la unin del cuello diverticular se colo-


carn dos puntos de reparo en cada de uno de los extre- tratando que el cierre resulte lo ms hermtico posible.
mos para facilitar la posterior reseccin, estos puntos La capa mucosa es siempre firme e individualizable y su
demarcarn la lnea de corte para la exresis. Antes de sutura es suficiente para evitar filtraciones.
efectuar la misma se individualiza el msculo crico-farn- La capa muscular a veces est bien diferenciada y puede
geo inmediatamente por debajo del punto de reparo infe- ser suturada satisfactoriamente en un segundo plano, pero
rior y se lo secciona resecando un segmento del mismo de en algunas ocasiones las fibras musculares son muy frgi-
un tamao no inferior a los cinco milmetros (Figs. 12 y les y se las puede encontrar muy disociadas haciendo
imposible su sutura como un plano independiente, en
esas circunstancias pueden ser involucradas con la muco-
sa o bien dejando que sta sea el nico plano.
El sentido del eje del cierre cuando se efecta tanto en
forma manual como mecnica, puede ser indistintamen-
te horizontal o vertical, no se han observado diferencias
entre estos dos tipos de proceder.
10.- Antes del cierre de los planos superficiales se debe
colocar un drenaje que es conveniente exteriorizar por
contra-abertura en la regin lateral del cuello.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Fig. 14. El divertculo esta liberado y levantado, observndose en la parte inferior Restriccin absoluta de ingesta las primeras cuarenta y
sealado por la pinza el msculo cricofaringeo.
ocho horas. La misma ser reemplazada por alimentacin
14). por sonda en forma de raciones fraccionadas con descan-
8 .- Efectuada la extirpacin de la bolsa diverticular se so nocturno de seis horas, vigilando clnicamente que no
observa por el orificio del esfago la mucosa en el fondo exista reflujo.
de la luz del mismo, en ese momento con control visual, Esta restriccin puede idealmente prorrogarse hasta el
se hace progresar la sonda hasta el estmago y se constata cuarto da ya que ello asegurara el cierre de la sutura sin
que la seccin del crico-farngeo haya sido completa. filtraciones. A veces la ingesta de lquidos puede reiniciar-
Adems se puede evaluar el futuro dimetro del esfago se al tercer da siempre y cuando no halla signos de flogo-
una vez suturadas las paredes para prevenir una eventual sis local.
estrechez. No siempre los cierres satisfactorios se comportan como
9.- El cierre del esfago puede efectuarse con sutura tales y no es raro que al cuarto o quinto da la herida se
mecnica (Fig. 15) de preferencia o bien en forma manual infiltre, coleccione y muestre una fstula tarda, en especial
con puntos separados o sutura continua si se prefiere, pero en pacientes aosos o desnutridos. Estos pacientes pre-
9
I-163
ventivamente deben ser re-alimentados precozmente,
para ello debe emplearse una va alternativa en el posto-
peratorio inmediato ya que la posibilidad de una fstula es OTROS TRATAMIENTOS
alta. POR CERVICOTOMA
El drenaje debe ser mantenido idealmente durante una Y SIN RESECCIN DEL SACO
semana pues sirve para detectar filtraciones y colecciones
en fstulas tardas especialmente en pacientes de riesgo. Debido a las complicaciones que pueden producirse
cuando se efecta la reseccin en personas de edad avan-
zada, con patologas asociadas o desnutridos, se propusie-
COMPLICACIONES ron algunos procedimientos alternativos tales como la
POSTOPERATORIAS invaginacin del saco diverticular y la diverticulopexia.
La invaginacin (Fig. 16) fue descripta por C. Girard en
Su frecuencia se estima en un 15% siendo las ms 189615 se aplica muy rara vez y cuando el saco diverticu-
observadas: lar es pequeo. En los casos que el saco es grande, esta tc-
nica puede complicarse pues al quedar el mismo en la luz
1.- La infeccin de la herida (5%)supone una coleccin del esfago, por su tamao puede provocar fenmenos
que puede ser indicativa en la mayora de los casos. de una
fstula salival. Es conveniente que las heridas que mues-
tren signos de inflamacin local, sean entreabiertas en
forma amplia para que no se acumule lquido que de una
manera u otra, debe ser evacuado.-
2.- Parlisis recurrencial, (2%) Generalmente es unila-
teral y puede ser transitoria o definitiva. Es la consecuen-
cia de un traumatismo del nervio, generalmente inadver-
tido, dicha agresin puede ser por una contusin o una
seccin del tronco nervioso. En este ltimo caso la parli-
sis ser definitiva en tanto que cuando se trate de un sim-
ple traumatismo quirrgico, la consecuencia es una pare-
sia que se recupera en unos pocos das. A veces este plazo Fig. 16. Tratamiento del saco por invaginacin.
se alarga por dos o tres meses, no obstante al cabo de este
lapso habitualmente la recuperacin es total.
La expresin sintomtica de esta complicacin es la espirativos graves secundarios a un cierto grado de obs-
caracterstica voz bitonal que casi excepcionalmente alte- truccin que produce el divertculo invaginado.
ra la deglucin. La diverticulopexia (Fig. 17) se atribuye a H.H.
Las parlisis de ambos nervios recurrentes se suele pro- Schmidt en 191231 como quin la aplic por primera vez.
ducir cuando errneamente, se carga el esfago cervical F.H. Lahey en 1933 adopt este proceder cuando descri-
con una cinta para movilizarlo, esta maniobra es desa-
consejable. La afectacin bilateral tiene como consecuen-
cia afona y lo que es ms grave un serio compromiso de
la deglucin .
3. La estenosis farngea post reseccin es una complica-
cin poco frecuente que se produce por un cierre defec-
tuoso de la boca divertcular cuando se ha resecado pared
esofgica en exceso. Una de las maneras de prevenir esta
complicacin. es colocar una sonda de 50 French (17
mms) para calibrar la luz del esfago antes de efectuar la
sutura de cierre.
4.- La recidiva (10%) se determina por la radiologa y
debe diferenciar con la recurrencia del cuadro clnico,
pues no siempre ambos concuerdan y es as como hay
enfermos con imgenes de recidiva y escasas o nulas
manifestaciones clnicas.
La mortalidad con este procedimiento en las distintas Fig. 17. Tratamiento mediante diverticulopexia al ligamento comn vertebral anterior.

series publicadas no supera el 1,5% promedio3.


10
I-163
bi su tcnica en dos tiempos: Primero la pexia y luego la nado. Adems la convalecencia es ms breve permitiendo
exresis para mejorar sus resultados. la ingesta oral a las 24 horas.
Este procedimiento tiene vigencia y es recomendado DIVERTICULOSTOMA
por algunos autores en pacientes muy comprometidos, A. ENDOSCPICA
Duranceau, cirujano canadiense de gran experiencia en el
tema, comunic en 1983 una serie de 10 pacientes a los Se diferencia de la diverticulotoma porque simultnea-
que efectu una pexia asociada a una miotoma con exce- mente corta el tabique y cierra la superficie cruenta con
lentes resultados10. La fijacin del fondo diverticular una sutura mecnica
puede efectuarse de preferencia al ligamento vertebral En 1993 J. M. Collard4 en Belgica y D.P. Matin-
comn anterior. En otros casos se lo puede suspender al Hirsch24 en Inglaterra presentan su experiencia con el uso
esternocleidomastoideo o al hueso hioides. de suturas mecnicas (Stapler) adaptadas a este fin, de esta
manera la seccin del tabique se sella en ese momento a
diferencia del electrocauterio que necesita de todo un pro-
DIVERTICULOTOMA ENDOSCPICA ceso de cicatrizacin para asegurar la superficie de sec-

El fundamento de este procedimiento reside en unificar


la luz del divertculo con la luz del esfago formando una
cmara comn
Se atribuye a H.P.Moshier en 191726 la primera seccin
del tabique (Diverticulotoma)con mal resultado pues el
paciente falleci tras padecer una severa mediastinitis. Por
esta razn este proceder fue dejado de lado por muchos
aos hasta que G. Dohlman publica una experiencia con
tratamiento endoscpico en 19519 realizando un corte del
tabique con un endoscopio con dos ramas, una para el
esfago y otra para el divertculo lo que permite visualizar
el tabique de separacin y seccionarlo con electro-caute-
rio. En 1960 junto con O. Mattsson8 comunica una expe-
riencia de 100 casos tratados sin mortalidad con escasa

Fig. 19. Introduccin de la sutura lineal a travs del endoscopio de Weerda.

cin. Este proceder est indicado para divertculos mayo-


res de 2 cm.
El procedimiento se describe de la siguiente manera5:
Paciente en decbito con el cuello en hiperextensin y
con anestesia general e intubado.
El cirujano ubicado en la cabecera del enfermo coloca
un endoscopio en la hipofaringe, denominado deverticu-
loscopio de Weerda modificado, que consta de dos hojas
una anterior que se introduce en el esfago y una poste-
rior que se introduce en el divertculo
A travs del endoscopio se introduce una ptica de 5
mm. que se fija para visualizar el septum y se mide cui-
Fig. 18. Esquema del lugar que debe seccionarse en la diverticulotoma endoscpi- dadosamente el largo o la profundidad del divertculo.
ca.
Mediante el uso de una sutura mecnica lineal, colo-
morbilidad. cando el yunque en divertculo y el cartucho en el esfa-
go se efecta el corte y sutura hasta el fondo del divert-
culo en ambos extremos del puente que separa el esfago
El electrocauterio fue reemplazado en 198433 por el laser del divertculo dando lugar a la formacin de una cma-
con dixido de carbono, esta tcnica permiti una reduc- ra comn entre ambos.
cin significativa del tiempo operatorio y el costo con La recuperacin del paciente es rpida y la ingesta oral
beneficio para el paciente que no debe permanecer inter- de lquidos se restaura a las 24 horas y de slidos a la
11
I-163
semana.

En los pacientes de alto riesgo que no toleraran una Los xitos de este proceder analizando las estadsticas
anestesia, o aqullos con divertculos menores a los 2cm, ms numerosas33 oscilan entre el 89 y el 96%. Una recu-
se utiliza la seccin del tabique con electrocauterio o laser rrencia del 0,9%, la mediastinitis como principal compli-
cacin fue del 0 al 4,5%, con una muerte. Una encuesta
de calidad de vida luego de la ciruga arroj un alto nivel
de satisfaccin (96%).
Cuando se compara el procedimiento endoscpico con
la ciruga a cielo abierto no hay diferencia en la morbi-
mortalidad y en los resultados alejados, pero si los hay a
favor del primero en lo que respecta al tiempo operatorio
y de internacin. Adems con la ciruga endoscpica los
riesgos para los pacientes son mucho menores37-3.

Fig. 20. Esquema que muestra el endoscopio y la sutura posicionados.

en varias sesiones con ligera sedacin.

Fig. 17. Secuencia fotogrfica de un procedimiento de diverticulostoma (Richtsmeier28). A) Radiografa que muestra el divertculo y la extensin que vincula la pared del
divertculo con la pared esofgica. B) Se observa la luz cerrada del esfago y la bolsa diverticular con la parte inferior una esptula marca el tabique a seccionar. C) Colocacin
yunque de la sutura en la luz del esfago y el cartucho en la bolsa. D) Se observa la lnea de sutura y parte de la bolsa residual que an comprime la luz esofgica. E) Para com-
pletar la seccin del tabique se coloca el yunque en la bolsa residual asegurando que llegue hasta el fondo. F) Resultado del segundo disparo en donde se observa una muy
pequea bolsa residual pero se observa la luz esofgica suficientemente abierta.

12
I-163
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13
I-165
D IVERTCULOS ESOFGICOS : TORCICOS
Y EPIFRNICOS

ENRIQUE COVIAN
Mdico cirujano especializado en esfago.
Asociado al Servicio de Ciruga Digestiva del
Hospital de Clnicas Gral. J. de San Martn,
Universidad de Buenos Aires.

I. DIVERTCULOS ESOFGICOS con duplicaciones esofgicas y en un caso de un pulmn


TORCICOS accesorio originado en un divertculo esofgico4.
R. Belsey4 ha sugerido que los divertculos para bron-
Los divertculos del tercio medio del esfago son poco quiales en los que no se detectan desrdenes motores o
frecuentes, en ocasiones suelen ser hallazgos circunstan- adenopatas crnicamente infectadas, se puede presumir
ciales cuando se examina el esfago radiogrficamente. que dichos divertculos pueden ser la resultante de quis-
Esto sucede porque habitualmente estos divertculos tes entergenos o duplicacin del intestino anterior de la
son asintomticos pues en la mayora de los casos son vida fetal.
pequeos, cuando adquieren mayor tamao suelen apa- Estos divertculos estn originados en conglomerados
recer algunos sntomas. adenopticos de la carina, que al adherirse a la pared
La mayor incidencia de esta patologa es a partir de la esofgica traccionan de la misma y provocan una defor-
quinta dcada en adelante, cuando la misma aparece en macin de la luz a ese nivel en forma de carpa constitu-
la infancia o en la juventud debe pensarse en una altera- yendo el llamado "Divertculo por traccin".
cin del desarrollo como se menciona ms adelante. El origen de dichos conglomerados est vinculado a
Afecta a ambos sexos por igual. afecciones crnicas tales como la tuberculosis y afeccio-
nes granulomatosas, como la enfermedad de Hodgkin y
Divertculos esofgicos epibronquialaes.
Representan el 30 % de los divertculos esofgicos.
la histoplasmosis entre otras. Tambin la irradiacin del
Predominan en el sexo masculino mediastino puede provocar la formacin de estos
1840 Fueron descriptos por primera vez por Rokitansky. divertculos.30-11-24-10
1902 Ribbert les atribuy un origen congnito. El divertculo adopta una forma redondeada a veces
1922 J. Krag los vincul con la tuberculosis.
1936 J. F. Elward mencion su asociacin con hernia con un nivel de sustancia de contraste en su interior, en
hiatal este caso la formacin parece tener su origen en una
debilidad de la pared, como si la gnesis tambin estu-
Cuadro Nro. 1. Divertculos esofgicos epibronquicos. Hitos histricos. viera vinculada al origen embriolgico del esfago; en
estos casos a este tipo se lo denomina "Divertculo por
Por su ubicacin se los denomina epi-bronquicos o pulsin".
para- bronquiales ya que asientan en las proximidades de Se acepta como hiptesis que los divertculos por trac-
la carina y del bronquio izquierdo. Esta relacin hace cin seran provocados por las adenopatas carinales en
presumir que en su gnesis deben jugar algn rol los tanto que los de pulsin lo seran por los tractos fibrosos
tractos fibrosos que suelen vincular estas estructuras. de origen congnito que marcaran una zona de debili-
Estos tractos fibrosos constituyen un resabio que testi- dad en la pared esofgica.
monian el origen congnito comn del esfago y del En este tipo de divertculos no sera aplicable la dis-
rbol traqueo- bronquial. Por lo tanto, cuando se tincin entre verdaderos, cuando su pared tiene todas las
encuentra un divertculo a ese nivel podra ser conside- capas y falsos cuando solamente existe la mucosa.
rado como una fstula esfago-bronquial incompleta22. Esta distincin no corresponde pues la etio-patogenia
Existen publicaciones que marcan estas relacin de esta entidad reconoce factores congnitos e inflama-
embrionarias cuando describen divertculos asociados torios que suelen entremezclarse en la produccin de
estos divertculos y adems porque en en los de traccin
COVIAN E - Divertculos esofgicos: torcicos y epifrnicos puede transformarse en uno de pulsin (Divertculos
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-165, pg. 1-9.
por traccin-pulsin).
1
I-165
Se relaciona a los divertculos de pulsin, es decir ciones solamente cuando adquiere gran tamao, no obs-
cuando son redondeados, con trastornos motores del tante este sntoma no deteriora marcadamente la calidad
cuerpo esofgico y del esfnter esofgico inferior pero en de vida de estos pacientes como otras patologas y es
la practica no se puede establecer si estos son causa o curioso observar como sobrellevan este sntoma durante
consecuencia y adems porque en los de traccin pue- largo tiempo, eludiendo el tratamiento quirrgico.
den hallarse tambin alteraciones de la motilidad. Las regurgitaciones se producen en los divertculos de
Las asociaciones ms frecuentes son 1)Trastorno pulsin, las mismas son ocasionales y bien toleradas, a
motor inespecfico 2) Acalasia, 3) Esfago en cascanue- veces provocan en forma crnica, micro-aspiraciones al
ces y 4) Espasmos segmentarios del cuerpo esofgico. rbol traqueo- bronquial que se traducen en una tos cr-
Estas alteraciones pueden las causantes de algunos de nica, estos cuadros habitualmente son graves en los
los sntomas que suelen referir estos pacientes, esta pacientes de avanzada edad.
superposicin de patologas, torna difcil el anlisis del Las complicaciones de esta entidad son poco frecuen-
cuadro clnico y la eleccin del tratamiento adecuado.- tes, cuando estas acontecen son motivo de publicacio-
La hernia hiatal y el reflujo gastro-esofgico pueden nes, se han descrito perforaciones en el mediastino o en
coexistir con este tipo de divertculo, las experiencias el rbol areo, generando fstulas en un comienzo
comunicadas son pocas y por ello no se pueden extraer pequeas con lenta progresin a la cronicidad.
conclusiones acerca de esta asociacin15. El paciente comienza conviviendo con esta complica-
cin pero finalmente con el paso del tiempo, la situacin
se agrava, compromete el estado general y disminuye la
CLNICA calidad de vida; en esta situacin se hace ineludible el
tratamiento quirrgico o alguna paliacin endoscpica.
Los sntomas suelen ser escasos a veces ausentes, Otra complicacin a considerar es la hemorragia pro-
variando los mismos en funcin de las dimensiones del vocada por la erosin de un vaso arterial vecino al
divertculo y suelen ser producidos, como ya se men- divertculo, dicho vaso puede no ser importante pero el
cion, por las disquinesias asociadas. cuadro es potencialmente grave. Cuando el vaso es de
gran calibre, por ejemplo la aorta o la vena cava, la
hemorragia en esos casos suele ser cataclsmica28-12-10.
Divertculos del cuerpo esofgico: La aparicin de un cncer en un divertculo de este
- Suelen ser oligosintomticos. tipo no es frecuente. Cuando ello sucede, suele ser un
- La disfagia y los fenmenos aspirativos son los carcinoma escamoso, hay muy pocos casos publicados
frecuentes. hasta la actualidad21.
- Al estar asociados con otras disquinecias el cua- En un caso fue reportada la presencia de un adenocar-
dro clnico suele ser confuso. cinoma en la bolsa diverticular3. Este tipo histolgico es
- La indicacin quirrgica surge de acuerdo a la una rareza, su origen estara vinculado a la presencia de
gravedad del cuadro clnico. metaplasias tales como mucosa gstrica y tejido pan-
- El abordaje toracoscpico es un nuevo recurso cretico aberrante que pueden existir en forma de islotes
que amplia las indicaciones de la ciruga. en la mucosa de la bolsa diverticular.

Cuadro Nro. 2. Aspectos clnico-quirrgicos de los divertculos torcicos.

DIAGNSTICO

Cuando con el curso del tiempo, el divertculo adquie- La radiologa es el mtodo ms idneo y accesible para
re mayor tamao adopta la forma de los de pulsin por detectar y estudiar esta patologa, se considera que
lo que se lo suele ver como una verdadera bolsa con puede y debe ser el primer abordaje. La video-filmacin
lquido o restos alimentarios en su interior. Se ha postu- del tercer tiempo de la deglucin es mucho ms valiosa
lado que en estos casos existira un doble mecanismo de estimndose que es un estudio casi ineludible en los
traccin-pulsin en la formacin y desarrollo de esta pacientes con patologa esofgica.
patologa. El aspecto de los divertculos difiere segn su origen y
El dolor, que puede experimentar el paciente no debe estado de desarrollo, los llamados por traccin se mues-
ser atribuido al divertculo sino que es producido por tran de forma triangular y habitualmente no retienen la
contracciones anmalas del cuerpo del esfago o por sustancia de contraste, son a veces de observacin fugaz y
lesiones de la mucosa de diferente causa cuando existe siempre se visualizan mejor con el paciente en decbito.
patologa asociada. Los que responden a un mecanismo de pulsin adop-
Este tipo de divertculo provoca disfagia y regurgita- tan el aspecto de una saculacin en la pared del esfago,
2
I-165
redondeada y con un nivel lquido que es transitorio en
los casos incipientes, en tanto que en aqullos de mayor
tamao, la retencin dura ms tiempo.
Con el paso del tiempo, algunos divertculos tienden a
agrandarse y formar verdaderas bolsas en el mediastino,
originando efectos compresivos causantes de sntomas.
Esta evolucin no es la regla y es as como en una gran
cantidad de casos la apariencia se mantiene igual duran-
te muchos aos.
El crecimiento del divertculo parece estar vinculado
al valor de la presin endo-luminal del cuerpo esofgi-
co y al deterioro de su musculatura; por ello se hace
necesario investigar si existe alguna alteracin que pro-
voque un retardo evacuatorio del esfago o que provo-
que un deterioro de la musculatura.
Si bien se reconoce la baja sensibilidad de la radiologa
para la pesquisa del reflujo gastro-esofgico se debe
investigar la presencia del mismo con miras a un trata-
miento global, pues esta alteracin agrava el cuadro y
complica el cuadro clnico.
La ingesta de una mezcla efervescente es de utilidad
durante el examen para apreciar mejor la forma y la ver- Fig. 1. Gran divertculo torcico con alteraciones motoras del esfago y hernia hiatal.
dadera dimensin del divertculo y en especial permite
evaluar la boca del mismo.
En los divertculos por pulsin se puede precisar su
ubicacin con relacin con la luz del esfago cuando es
observado de frente. Si se dibuja a la derecha del con-
torno del rgano puede presumirse, a confirmar por la
endoscopia, que el divertculo tiene su boca en la cara
antero-lateral derecha y estara vinculado con la carina,
en tanto que si se proyecta a la izquierda, estar en la
cara antero-lateral izquierda prximo al bronquio fuen-
te izquierdo.
El otro estudio de imgenes que puede ser de utilidad
en los divertculos por pulsin de tamao mediano o
grande es la tomografa axial computada. La misma per-
mite estudiar las relaciones con el rbol bronquial, las
adenopatias carinales o peri-brnquicas y todas las
estructuras del mediastino.
La endoscopa digestiva alta es otro estudio ineludible Fig. 2. Tomografa computada. Imagen de diverticulo esofgico.
en esta afeccin. Con la misma se aprecian las carac-
tersticas de la mucosa del esfago y del divertculo.
Adems precisa su ubicacin referida en centmetros Los datos que aporta en cada caso en particular, per-
con respecto a la arcada dentaria, orienta y dimensiona miten aclarar la verdadera causa de algunos de los snto-
la boca del divertculo con miras a su extirpacin quirr- mas, que errneamente son atribuidos al divertculo,
gica. como por ejemplo el dolor y la disfagia.
La progresin del endoscopio hasta el estmago se
hace necesaria para descartar un obstculo distal al
divertculo, orgnico o funcional, que al generar un TRATAMIENTO
aumento de la presin endoluminal, condiciona la evo-
lucin del divertculo. Cuando raramente un divertculo del tercio medio
La manometra permite detectar alteraciones motoras provoca trastornos que disminuyen la calidad de vida
que podran jugar algn rol en la patogenia y evolucin debe ser tratado mediante la reseccin quirrgica.
de los divertculos, como ya se mencion La extirpacin del divertculo se realiza luego de una
3
I-165
cuidadosa evaluacin general del paciente y de haber
discernido claramente cul es el origen de los sntomas.
Cuando se planea el abordaje quirrgico del divertcu-
lo se debe optar entre la tcnica abierta es decir la tora-
cotoma convencional y la tcnica toracoscpica actual-
mente preferida por la mayora de los autores. .
El lado del trax para el abordaje se elije en funcin de
la proyeccin establecida por los mtodos de diagnsti-
co. Habitualmente la va escogida para ambas tcnicas es
la derecha, ya que por ese lado se puede examinar el es-
fago en su totalidad, ya que solamente es cruzado en el
tercio superior por el cayado de la vena zigos (Vase A B
captulo Vas de abordaje del esfago I-153).

Pulmn C

Divertculo Esfago
Fig. 4. Reseccin de un divertculo esofgico. A) Divertculo liberado. Seccin en la
base de la capa extramucosa. B) El divertculo ha sido seccionado y se sutura la
mucosa. C) Segundo plano muscular extramucoso.

dos planos con sutura contnua especialmente el plano


mucoso; el segundo se puede efectuar con el tejido peri-
esofgico que involucra la capa muscular a veces atrfi-
ca, junto con la adventicia.
En algunos casos se observa una marcada hipertrofia
de la capa muscular en especial por debajo del divert-
culo lo que hara aconsejable efectuar una miotoma
Aorta
extendida preservando la mucosa pero dejndola
expuesta.
Este proceder tiene su fundamento en los estudios
Fig. 3. Extirpacin divertculo torcico por toracotoma (7mo. espacio intercostal).
manomtricos previos, si los mismos muestran una dis-
quinesia hiper-contrctil con dolor torcico en el cuadro
clnico, est justificada la miotoma16.
Con la finalidad observar el divertculo y dimensio- Con la tcnica laparoscpica es til la endoscopia
narlo se colocar una sonda naso-esofgica para insuflar intra-operatoria. Con ella se pude apreciar la bolsa
el mismo y facilitar su diseccin luego de efectuada la diverticular y demarcar su cuello, verificar la lnea de
reseccin se la hace progresar hasta el estmago para sutura y controlar que no quede una bolsa residual y que
mantenerla en el post-operatorio. no filtre.
Por el lado izquierdo se pueden tratar los divertculos Las complicaciones de reseccin, las cifras de la morbi-
del tercio medio y los epifrnicos cuando se proyectan mortalidad y el porcentaje de recurrencia son similares a
en esa direccin, el nico inconveniente de esta va es las citadas para el divertculo epifrnico.
que la porcin ms alta del esfago es cruzada por el La va toracoscpica se esquematiza en las figuras 5 y
cayado artico, circunstancia que puede provocar algu- 6. La tcnica como en toda ciruga laparoscpica es
nas dificultades durante la diseccin. semejante a la realizada por va abierta. La introduccin
Con la finalidad de observar el divertculo y dimen- de un endoscopo facilita la individualizacin del esfa-
sionarlo se colocar una sonda naso-esofgica para insu- go, la distensin del divertculo por insuflacin si es
flar el mismo y facilitar su diseccin. Luego de efectua- necesario y la verificacin final del esfago.
da la reseccin se la hace progresar hasta el estmago
para mantenerla en el post-operatorio.
Una vez resecado el divertculo el cierre de la pared
esofgica se efecta con sutura mecnica de preferencia.
Cuando no se cuenta con ella, el cierre se efecta en
4
I-165
Ayudante la mucosa a nivel de dicha zona en forma de saco o bolsa
diverticular.
La zona de debilidad no se sabe bien porque, se pro-

Divertculo esofgico epifrnico:


- Es cinco veces menos frecuente que el divertcu-
lo de Zenker.
- Predomina en el sexo masculino (2 a 1).
- La edad de incidencia es menor que en otras
localizaciones.
- Tiene mucha importancia una supuesta debilidad
congnita de la porcin baja del esfago.
- Es muy frecuente la asociacin con disquinesia
del cuerpo.
Ayudante cmara

Cuadro Nro. 3. Caractersticas de los divertculos epifrnicos.


Cirujano

Fig. 5. Toracoscopa. Posicin del paciente, del cirujano y ayudantes.


duce habitualmente hacia la derecha, por lo tanto es
hacia ese lado la proyeccin del divertculo en la mayora
de los casos.
Entre las causas posibles de esta proyeccin a la dere-
Ayudante Cirujano D
cha se ha mencionado que las estructuras del mediastino
I Ayudante
D a la izquierda del esfago no permiten su desarrollo en
separacin
Retraccin pulmn dicha direccin. Otra hiptesis sera la circunstancia que
diafragma
el borde derecho representa el borde anti-mesenterico
del esfago primitivo luego de la rotacin y como a ese
nivel las fibras longitudinales se separan parcialmente,
Cirujano ello provocara un zona de debilidad.
Si bien este mecanismo de pulsin es el ms habitual,
se ha descripto, excepcionalmente, algn caso cuya apa-
riencia era similar a los divertculos de traccin similares
Endoscopio a los que se producen en el tercio medio.
Esfago
Desde las primeras descripciones se vincul este tipo
Cmara
de divertculo a trastornos motores del esfago. En un
Fig. 6. Toracoscopa y posicin de los trcares e instrumentos.
principio se mencion a la acalasia como un factor prin-
cipal condicionante en la formacin del mismo32.
Posteriormente y a medida que se desarrollaron y apli-
caron los estudios de motilidad en estos enfermos, se
II. DIVERTCULOS ESOFGICOS encontraron otros trastornos motores asociados entre los
EPIFRNICOS cuales la incidencia de la acalasia es muy variable y osci-
la en las diversas publicaciones entre el 9 y el 43%34-
25
Estos divertculos son poco frecuentes, su relacin con .Como puede observarse hay opiniones divergentes en
el divertculo de Zenker es de 1 a 5. Hay ligero predo- la actualidad referidas a esta asociacin, como la misma
minio en el sexo masculino: 2 a 1, y si bien su inciden- es poco frecuente los casos en las distintas publicaciones
cia es mayor en pacientes que han superado la quinta no son numerosos, lo que impide tener cifras significati-
dcada de la vida, a diferencia de los otros divertculos, vas con real valor estadstico.
es posible hallarlo en algunas personas jvenes10-15. En una recopilacin efectuada en el ao 200135en el
Se los homologa a los faringo-esofgicos por su meca- que se analizaron 14 publicaciones que reunieron 356
nismo de produccin, es decir que tendran su origen en pacientes con divertculos por pulsin a los que se le
una fuerza de dentro hacia fuera, como expresin de un efectuaron estudios de motilidad la resultante fue que
aumento de la presin endo-luminal. 277 (78%) tenan alteraciones de la motilidad cuyo
Esta fuerza se ejercera sobre una zona de debilidad de detalle, en porcentaje referido al total de los 356 pacien-
la pared esofgica siendo la resultante una protrusin de tes (Cuadro 4).
5
I-165
Acalasia 12% de una ocasin esta anomala constituye un hallazgo.
Espasmo difuso 10% Cuando existen manifestaciones el cuadro clnico de
Esfnter esofgico inferior hipertensivo 9% los divertculos epifrnicos se caracteriza por tres snto-
Desorden motor inespecfico 34% mas: disfagia.- regurgitacin y sntomas pulmonares.
Desorden motor no especificado 13% Se considera que los divertculos producen sntomas
cuando miden 5 o ms centmetros de dimetro, cuan-
do el tamao es menor son generalmente bien tolerados
Cuadro Nro. 4. Alteraciones motoras asociadas a los divertculos epifrnicos.
y prcticamente asintomticos, haciendo factible un
manejo clnico con controles peridicos.
El concepto de que el divertculo epifrnico es una La disfagia habitualmente es la resultante de una obs-
resultante de un desorden motor esofgico ms que una truccin funcional debido a una incoordinacin motora
anormalidad primaria, est siendo gradualmente acepta- por una peristalsis inefectiva o simplemente ausente,
do. este sntoma adems, puede ser la consecuencia de u n
Para avalar esta premisa, algunos autores agotaron los esfnter hipertensivo o acalsico.Cuando la disfagia se
medios diagnsticos para establecer la existencia de alte- asocia a las regurgitaciones, y estas son importantes, se
raciones de la motilidad, para ello se us hasta la mano- puede producir un severo cuadro de desnutricin.
metra ambulatoria, con la finalidad de detectar anor- Las manifestaciones respiratorias, secundarias a la
malidades motoras asociadas a la dinmica de la ingesta aspiracin de lo regurgitado se traducen como tos noc-
de comidas slidas25. turna, sindrome asmatiforme y neumonas a repeticin,
Las cirugas previas a ese nivel tales como la extirpa- pudiendo llegar en algunos casos a la produccin de abs-
cin de leiomiomas y miotomas se han citado como cesos pulmonares. La laringitis crnica o repetitiva
causales en la formacin de este tipo de divertculo. puede constituir el nico sntoma aislado como conse-
Adems se ha descripto su formacin en pacientes con cuencia de las micro-aspiraciones.-
esclerodermia con marcada atrofia muscular y en una El dolor torcico es otra manifestacin que puede estar
enfermedad congnita como el sndrome Ehlers-Danlos presente pero que para ser atribuido al divertculo debe
o displasia mesenquimatosa congnita del tejido colge- ser demostrado que no corresponde a un trastorno
no y en especial del tejido elstico35. motor.
Como una rareza, se ha comunicado la aparicin de El sndrome cido-sensitivo, acidez y pirosis, no es
un divertculo epifrnico como complicacin luego de la preponderante en el cuadro clnico habitual, tanto en
colocacin de una banda gstrica para el tratamiento de los grandes como en los pequeos divertculos. Cuando
la obesidad en una paciente operada 5 aos antes33. este sndrome est presente se debe presumir la existen-
cia de una hernia hiatal asociada.
Con respecto a esta asociacin en una de las series ms
PATOLOGA numerosas publicadas de 80 casos de divertculos epifr-
nicos, la incidencia fue del 35 al 40% tanto en los
En los divertculos resecados se puede examinar la divertculo pequeos como en los grandes, lamentable-
pared en la que se constata ausencia de muscular propia, mente en esta casustica no existen estudios para deter-
solamente se observan escasas fibras musculares aisladas. minar la presencia de reflujo7.
En la capa mucosa el epitelio muestra hiperplasia, En la clnica Mayo sobre un total de 65 casos se
hiperqueratosis y paraqueratosis, en tanto que en el encontr hernia hiatal en 13 (20%) tampoco en esta
corion es posible encontrar algn grado de inflamacin serie se ofrecen resultados con respecto a la investigacin
que en ocasiones llega a la ulceracin. del reflujo10.
La muscular de la mucosa se muestra hiperplsica con
un aumento de su espesor de 2 a 8 veces con respecto al
normal y con variado grado de fibrosis. COMPLICACIONES
La submucosa y la adventicia se muestran fundidas
como una capa fibrosa con signos de inflamacin. El La mayora de los divertculos de este tipo, aproxima-
espesor de esta pared es de 2 a 8 mms.7 damente en un 80%, son generalmente asntomticos.
En los casos de divertculos conocidos cuando aparece
una manifestacin es seal que existe una complica-
CLNICA cin.
Entre las manifestaciones descriptas se pueden men-
Como suele suceder con los divertculos del tercio cionar la disfagia leve que pasa a ser grave por compre-
medio muchos pacientes no refieren sntomas y en ms sin de la bolsa diverticular cuando la misma aumenta
6
I-165
de tamao, una importante prdida de peso vinculada a el mediastino. En estos casos dicha imagen debe ser dife-
esa causa. renciada de una hernia hiatal para- esofgica, o de una
La retencin de alimentos en mayor cantidad produce de una lesin cavitada del mediastino.
halitosis y anorexia, la disnea por compresin del
pulmn, las taqui-arritmias por compresin de la aur-
cula izquierda.
La ulceracin y la inflamacin de la pared puede mani-
festarse como dolor torcico crnico. Cuando se produ-
ce una perforacin el dolor se hace ms agudo, dicha
perforacin puede ser la culminacin de un proceso
inflamatorio o la resultante de un traumatismo en la
pared por un cuerpo extrao o por una maniobra ins-
trumental.
El neumotrax, el derrame pleural o el empiema y la
sepsis son manifestaciones que debe ser tratadas de
inmediato pues el pronstico es siempre grave.
La aparicin de un cncer en el divertculo constituye
una rareza17-27-18 obviamente la clnica evidencia un agra-
vamiento de la disfagia y aparicin de sangre con las Fig. 7. Divertculo epifrnico y disquinecia del esfago.
regurgitaciones
Hasta la actualidad en la literatura los casos comuni-
cados no superan el medio centenar y no se ha demos-
trado que los pacientes con divertculos por pulsin
constituyan una poblacin de riesgo. La caracterstica
que se ha referido en estos casos es que la neoplasia se
muestra precozmente invasiva en el mediastino, debido
tal vez a que la mucosa carece de las otras capas de la
pared esofgica, esto motiva que una neoplasia asociada
a esta patologa es siempre de pronstico ominoso.
Se ha comunicado, aunque raramente, la presencia de
neoplasias en la bolsa diverticular tales como leiomio-
mas y lipomas e incluso un fibro-histiocitoma maligno20-
19-5
.

DIAGNSTICO
Fig. 8. Divertculo epifrnico asociado a hernia hiatal y disquinecia.
La radiologa constituye el procedimiento que ms fre-
cuentemente permite descubrir el divertculo mediante
la deglucin de una sustancia opaca por medio de una La endoscopa es el procedimiento diagnstico inelu-
placa radiogrfica tomada al acecho. De esta manera se dible para verificar el estado de la mucosa del divertcu-
puede apreciar el tamao del divertculo, el aspecto de la lo y mensurar su boca.
pared, la presencia de alteraciones motoras y patologa La tomografa computada actualmente es un estudio
asociada si la hubiera. imprescindible cuando se estudiar a fondo esta pato-
Asimismo este estudio puede mostrar estenosis tanto loga, la misma permite estimar el tamao de la bolsa
orgnicas como funcionales que al perturbar el vacia- diverticular, analizar sus relaciones con las estructuras
miento del esfago generen un aumento de la presin vecinas y descartar patologas asociadas; debe efectuarse,
endoluminal. siempre que sea posible con contraste oral e intravenoso.
Es de destacar el importante rol que juega un estudio La manometra esofgica es un procedimiento a reali-
mediante la video deglucin que si bien no reemplaza a zar de ser posible en todos los casos, para determinar las
la radiologa, permite un estudio detallado de la din- caractersticas motoras del esfago, en especial la presen-
mica de la regin. cia de peristalsis en el cuerpo esofgico y las caractersti-
Una placa simple de trax a veces permite visualizar un cas del esfnter esofgico inferior. La realizacin de este
divertculo al mostrar una imagen area con un nivel en estudio puede ser dificultosa para el pasaje de la sonda,
7
I-165
ello se puede solucionar pasando la misma con la ayuda C) Cerrar el esfago de preferencia con sutura mec-
de un endoscopio. nica a la cual se le adicionar un segundo plano con la
La eco-endoscopa es un examen complemetario, pero adventicia. En el caso de efectuarse el cierre con sutura
no imprescindible, muy til para el examen de la pared convencional, tanto en ciruga abierta o laparoscpica,
diverticular. se lo realizar en forma bien hermtica con puntos sepa-
La bronco- fibroscopa es muy importante cuando se rados totales y un segundo plano de la adventicia con
desee descartar compromiso bronquial y/o pulmonar. sutura continua. Todos los cierres deben ser verificados
La realizacin de cada uno de estos estudios, en cada inyectando agua desde la luz esofgica (Prueba del
caso en particular, permite elaborar estrategias de trata- gomero).
miento. D). Realizar un miotoma alejada de la lnea de sutura
desde el extremo proximal de la sutura de cierre esofgi-
co hasta las fibras arciformes gstricas, adicionndole
TRATAMIENTO una hemifundo-plicatura anterior cubriendo con el fun-
dus gstrico la parte ms baja de la miotoma tal como
Descubierto el divertculo surge la disyuntiva de tratar se efecta en la operacin de Heller36-2.
quirrgicamente al paciente u optar por un control peri- Esta ltima recomendacin surge de la experiencia
dico sin medidas activas cuando no existen sntomas. publicada y del autor y reconoce los siguientes funda-
Se ha establecido casi convencionalmente que todo mentos:
divertculo de ms de 5 cms. al ser sintomtico debe ser 1.- Si se reconoce que este divertculo tiene su origen
resecado; algunos autores extienden esta indicacin a en un aumento de la presin endoluminal esofgica se
aquellos que son causa de sntomas, independientemen- considera que es beneficioso disminuir la misma seccio-
te de su tamao12. nando la capa muscular ya que al extirpar el divertculo
Los divertculos epifrnicos pueden ser abordados a se acta sobre las consecuencias no sobre las posibles
travs de una toracotoma derecha o izquierda, la eleccin causas.
depende del lado hacia donde se proyecte el mismo, el 2.- La miotoma que incluye el esfnter esofgico infe-
lado derecho permite abordar el esfago en su totalidad, rior no provoca perturbaciones y si se le adiciona una
pero no facilita el acceso al abdomen superior lo que si en hemifundo- plicatura se previene el potencial reflujo.
cambio sera factible por el lado izquierdo, esta va es til La ciruga mnimamente invasiva a travs del trax o
para tratar una hernia hiatal o una acalasia asociada, la desde el abdomen ha demostrado sus ventajas al dismi-
miotoma que se realizara en este caso estara facilitada lo nuir el trauma operatorio, la rpida recuperacin del
mismo que cualquier mecanismo anti-reflujo. paciente y por lo tanto su rpida re-insercin a su medio
Algunos autores usan rutinariamente la toracotoma laboral26-29-14.
izquierda por el octavo espacio intercostal pues conside- Esta ciruga es instrumental dependiente y necesita de
ran que en el caso que el divertculo se proyecte hacia la una gran experiencia en esta patologa del equipo
derecha es factible rotarlo para efectuar su reseccin1. actuante pues las complicaciones suelen ser graves,
(Vas de abordaje, I-153). adems conspira contra la efectividad de este procedi-
La va abdominal fue empleada por primera vez por miento la escasa frecuencia de casos que necesitan
Clairmont en 1924, y luego fue dejado de lado al prefe- ciruga.
rirse el abordaje torcico en los aos posteriores9. En la La complicacin ms temible es la falla en la sutura del
actualidad esta va est reinstaurada por varios autores cierre esofgico una vez resecado el divertculo, se puede
que por laparoscopa abordan el esfago inferior desde el considerar que su incidencia en las distinta series publi-
abdomen, procurando con ello evitar las complicaciones cadas es del 10%, independientemente del abordaje
de la va torcica, esta tcnica requiere sutura mecnica (Abierto o mnimamente invasivo) y del tipo de sutura,
y no sera aplicable a los divertculos de gran tamao o tanto manual como mecnica. No obstante, y a medida
cuando se asocie al mismo una acalasia con dilatacin que aumenta la experiencia la tcnica con toracoscopa o
del esfago. laparoscopa presentan mejores resultados.
Cualquiera sea el abordaje que se adopte se deben Cuando se detecta una falla en la sutura, se debe dre-
tener presente los siguientes recursos tcnicos: nar el trax y suspender la ingesta oral mediante la rea-
A) Resecar el divertculo a partir de su cuello o base de lizacin de una yeyunostoma, cuando se acta precoz-
implantacin. Determinando el mismo mediante insu- mente con estas medidas se puede esperar que la fstula
flacin. cierre espontneamente. Las otras complicaciones tales
B) Antes de resecar es conveniente colocar un calibra- como el colapso pulmonar o la apertura pleural no
dor en la luz del esfago de 17mm. o 51 French. (Savary advertida son menores y pueden ser tratadas con xito.
o similar) La mortalidad es baja, oscila entre el 1 y el 5% en este
8
I-165
tipo de ciruga35 y generalmente suele ser consecuencia La divertculo-pexia descripta por algunos autores, es
de fenmenos aspirativos del contenido esofgico al un recurso de excepcin y sera solo aceptable en pacien-
rbol areo. La recurrencia tiene una incidencia estima- tes de muy alto riesgo, con un divertculo de gran
da en un 6%. tamao, es muy escasa la experiencia con esta tcnica.

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9
I-170
REFLUJO GASTROESOFGICO PATOLGICO:
DE LA ANATOMA A LA CLNICA
OWEN KORN ATTILA CSENDES
Profesor Asociado de Ciruga Profesor Titular de Ciruga
Departamento de Ciruga Director Departamento de Ciruga
Hospital Clnico Universidad de Chile Hospital Clnico Universidad de Chile

INTRODUCCIN la enfermedad por Reflujo Gastroesfagico, excluyndo-


se lo relativo al Esfago de Barrett.
En la actualidad, el reflujo gastroesofgico patolgi- Para empezar siempre es til definir algunos trminos:
co (RGEP) constituye una de las patologas mas preva-
lentes del tracto digestivo y constituye la enfermedad Reflujo gastroesofgico fisiolgico: Corresponde al
mas comn del tracto digestivo superior, representan- pasaje de contenido gstrico al esfago, que resulta de
do a la vez el 75% de la patologa esofgica. En los Es- un evento fisiolgico normal y que ocurre principal-
tados Unidos, la prevalencia de RGEP se estima en 360 mente en los periodos postprandial y de vigilia.
por 100.000 Hab. El 10% de su poblacin refiere te- En general no causa sntomas y no predispone ni daa
ner pirosis diariamente y un 40% dice presentarla oca- la mucosa esofgica.
sionalmente1. La prevalencia del esfago de Barrett no
se conoce pero se estima que se presenta en 10 a 12% Reflujo gastroesofgico patolgico: Presencia de sn-
de los pacientes con RGEP sintomtico2. tomas crnicos (> 3 meses) y/o de complicaciones mor-
El RGEP puede iniciarse en la juventud pero sus ma- folgicas o funcionales, esofgicas o extraesofgicas, se-
nifestaciones clnicas son mas frecuentes despus de los cundarias al reflujo de contenido gstrico o entrico en
40 aos. El promedio de edad de los pacientes con eso- el esfago. Es la exposicin excesiva del esfago a los
fagitis por reflujo suele bordear los 50 aos, mientras los contenidos gstricos refluidos (cido y/o biliopancreti-
pacientes con esfago de Barrett estn por encima de los cos), evaluada y cuantificada por mtodos objetivos.
60 aos en promedio. Esta distribucin avala fuerte- Suele ser una condicin sintomtica y que puede acom-
mente el curso evolutivo y progresivo que suele presen- paarse de alteraciones histopatolgicas del epitelio es-
tar esta enfermedad. El RGEP y la esofagitis son ms fre- fago.
cuentes en la mujer en una relacin 2:1, esta relacin se
invierte en los portadores de esfago de Barrett siendo Esofagitis por reflujo: Es la inflamacin aguda o cr-
mas frecuente en el hombre en una relacin 4:13. nica del esfago evidenciada por cambios histopatolgi-
La aparicin, en el ltimo tiempo, de nuevas y ms cos de la mucosa esofgica, secundaria a la exposicin
potentes terapias farmacolgicas hace que los gastroen- excesiva del esfago, a los contenidos gstricos reflui-
terlogos mantengan y reafirmen una actitud antiqui- dos.
rrgica, as como por otra parte el atractivo de la ciru-
ga laparoscpica ha provocado tambin que se relajen Metaplasia Columnar: Se define as a la metaplasia
las indicaciones y a veces se operen pacientes con estu- del epitelio distal del esfago, independiente de su ex-
dios incompletos o por equipos con poca experiencia tensin pero discernible endoscopicamente, como un
en los aspectos tcnicos o fisiopatolgicos de esta en- ascenso de la unin escamo-columnar y en la que histo-
fermedad. Ambas situaciones nos parecen cuestiona- lgicamente se verifica un epitelio glandular de tipo fn-
bles y es por ello importante entender y manejar algu- dico o cardial.
nos conceptos anatmicos as como fisiopatolgicos
involucrados en esta enfermedad al momento de esco- Esfago de Barrett simple: Se reserva este nombre
ger la ms adecuada conducta teraputica4. para la metaplasia intestinal del epitelio esofgico distal,
En la presente exposicin se discutirn los aspectos independiente de su extensin pero evidenciable endos-
anatmicos y fisiopatolgicos, clnico y teraputicos de copicamente como un manguito o como lengetas.

KORN O y CSENDES A - Reflujo gastroesofgico patolgico. Esfago de Barrett complicado: Metaplasia intes-
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-170, pg. 1-11. tinal del epitelio del esfago distal asociada a la pre-
1
I-170

Fig. 2. Representacin esquemtica tridimensional del esfnter gastroesofgico.


Fig. 1. Dibujo que muestra la disposicin de las fibras musculares clasp y oblicuas
(sling) a nivel de la unin gastroesofgica en un especimen humano. Tras fijar el
especimen en formalina, la mucosa fue removida exponendose las fibras muscula- rgrado, impidiendo el flujo retrgrado entre los com-
res de la capa interna.
partimentos.
La anatoma muscular de estos esfnteres, particular-
sencia de lcera, estenosis y/o displasia del segmento mente el distal ha sido motivo de gran controversia.
metaplsico. Debido a una definicin arbitraria, que estableci que
los esfnteres eran msculos anulares, fcilmente dis-
Hernia Hiatal: Corresponde a la herniacin de un r- tinguibles y aislables de la musculatura vecina, por mu-
gano abdominal a travs del hiato esofgico, habitual- cho tiempo se puso en duda la existencia de un esfn-
mente del tercio proximal del estomago. Su relacin con ter a nivel de la unin esfago-gstrica o cardias, al no
el reflujo gastroesfagico se discutir mas adelante. poder encontrar en la regin, una estructura que cum-
pliese estos requisitos. Con el advenimiento de la ma-
nometra y la determinacin de una zona de alta pre-
CONSIDERACIONES ANATMICAS Y sin incuestionable en la unin esfago-gstrica deriva-
FISIOLGICAS DEL ESFAGO do de los trabajos de Fike, Schlegel y Code5 en 1956 y
de Winans y Harris en 19676 se comenz a hablar de la
El esfago es un tubo muscular que conecta la faringe existencia de un esfnter funcional pero que pareca no
con el estmago y est formado por musculatura estria- tener un sustrato anatmico. Sin embargo y despus
da en su tercio proximal y lisa en sus tercios dstales. Es- de los trabajos anatmicos de Liebermann y cols, en
ta musculatura esta dispuesta en dos capas, una externa 1979, se ha podido llegar a entender la particular ar-
que sigue un curso longitudinal y una capa interna, mal quitectura de este esfnter7. Contrariando la definicin,
llamada circular, toda vez que esta constituida por fibras a nivel de la unin esfago-gstrica no existe un ms-
semicirculares perpendiculares al eje esofgico y que al culo anular que rodee todo el permetro del cardias, en-
entrecruzar sus extremos dan la falsa impresin de ro- contrndose en su lugar, a nivel de la capa muscular in-
dear por completo el permetro. Algunas de ellas siguen terna, dos grupos musculares, uno por la curvatura me-
un curso helicoidal haciendo ms complejo el entrama- nor, las fibras semicirculares o clasp, continuacin de
do. Entre estas dos capas se ubica el plexo neurolgico las fibras que conforman el cuerpo esofgico y que cru-
mientrico o de Auerbach. zan la unin esfago-gstrica manteniendo su disposi-
El lumen del esfago esta recubierto por epitelio esca- cin transversa. El segundo grupo se evidencia por cur-
moso en toda su extensin y en su extremo distal justo a vatura mayor desde algunos centmetros proximal al
nivel o proximal al ingreso a la bolsa gstrica ocurre la ngulo de His y esta constituido por fibras oblicuas
transicin a un epitelio de tipo fndico, a veces de tipo cortas en un principio, que se van haciendo ms largas
cardial, monoestratificado cilndrico, en una lnea irre- a medida que se acercan a la unin para constituir fi-
gular llamada unin escamo-columnar o lnea Z. nalmente el has de fibras oblicuas largas conocidas co-
El tubo esofgico esta cerrado en sus extremos, por es- mo Sling que descienden siguiendo un curso parale-
fnteres musculares especializados, que lo mantienen ais- lo a la curvatura menor, por ambas caras gstricas, pa-
lado de los compartimentos adyacentes y cuya accin ra terminar en el antro gstrico. Estos dos grupos mus-
coordinada permiten el pasaje del bolo en sentido ante- culares presentan sutiles engrosamientos y se articulan
2
I-170
cia y en esta accin tendra mucha importancia la inser-
cin de la membrana frenoesofgica, en la medida que
deja un segmento distal del esfago expuesto a la presin
intraabdominal11. Si bien hay evidencias que apoyan es-
ta hiptesis, estas no parecen tan slidas como las que
demuestran la accin diafragmtica.
Desde un punto de vista funcional el esfago tiene por
misin el transporte activo y eficiente del bolo alimen-
tario entre la faringe y el estomago, siendo a la vez, una
va de evacuacin y ventilacin del estmago. El esfago
acta como una bomba propulsora a travs de su activi-
dad peristltica primaria, iniciada por la deglucin y la
peristalsis secundaria provocada por la distensin del lu-
men o por presencia de material remanente en l. Alte-
raciones de esta actividad motora pueden determinar un
insuficiente barrido o clearence del contenido luminal
del esfago y prolongar de este modo el contacto de los
materiales eventualmente refluidos con la mucosa12.

FISIOPATOLOGA DEL REFLUJO


GASTROESOFGICO PATOLGICO
Fig. 3. Representacin esquemtica del mecanismo esfnteriano gastroesofagico basa-
do en el modo de accin de las fibras musculares que lo conforman8
Desde un punto de vista mecnico, para que el conteni-
do gstrico, cualquiera que sea, pueda refluir hacia el es-
casi perpendicularmente alrededor del oblicuo perme- fago es necesario que la mucosa que recubre el permetro
tro cardial. Recientemente nosotros, usando otra me- de la unin gastroesofgica deje de establecer contacto en-
todologa, hemos confirmado esta descripcin y hemos tre s y el lumen se abra permitiendo as el paso de conte-
propuesto adems un mecanismo de accin esfinteria- nido. Es sabido, por otra parte, que la sola relajacin del
no basado en la disposicin de estas fibras, las que ac- esfnter gastroesofgico, en condiciones anatomo-fisiol-
tuando complementariamente mantienen cerrado el gicas normales, no implica la apertura del lumen del car-
lumen esofgico8 (Figs. 1, 2 y 3). dias, sino que es el bolo intraluminal el que se abre paso
A pesar de la evidencia anatomica an se duda de la exis- a travs de la unin gastroesofgica, la que se encuentra
tencia de un esfnter intrnseco, y por ende el mecanismo con sus paredes relajadas desde el momento de la deglu-
antirreflujo y la competencia del cardias ha sido y todava cin13. Un fenmeno similar se verifica a nivel del esfnter
es atribuido por algunos autores a diversos elementos en- anal.
tre los cuales se cuentan: el lbulo izquierdo heptico, el Por lo tanto y de acuerdo a lo anterior, para que exis-
ngulo de His, oblicuidad del cardia, la roseta mucosa o ta reflujo de contenido desde el estmago hacia el esfa-
pliegues mucosos de la unin gastroesofgica, la insercin go, se requiere que el material que proviene desde distal
de la membrana frenoesofgica, la presin positiva del ab- encuentre un esfnter gastroesofgico relajado, un esfn-
domen, la crura o pinza diafragmtica9. De todos ellos so- ter hipotnico, o que la presin intraluminal que pro-
lo los dos ltimos han mantenido su vigencia y es la pinza pulse el contenido desde distal sea de tal magnitud, que
diafragmtica la que en el ltimo tiempo ha recibido par- supere y venza la presin de cierre de la unin gastroe-
ticular atencin y hay slida evidencia de su participacin sofgica o bien, un cardias anatmica y patolgicamen-
como mecanismo involucrado en la competencia del car- te dilatado.
dias. Hay evidencias de que este fenmeno se verifica du- Los tres primeros conceptos se corresponden con las l-
rante los aumentos bruscos de la presin intraabdominal, neas de investigacin clsicas que han demostrado que el
actuando la crura diafragmtica como una pinza que asis- reflujo gastroesofgico se produce en tres condiciones
te y complementara la accin del esfnter intrnseco, en que son:14-15
circunstancias en que la presin intraabdominal excede la 1. Durante las relajaciones transitorias del esfnter no
presin de reposo del esfnter gastroesofgico10. asociadas a deglucin
Otros autores han dado gran importancia a la presin 2. Un mecanismo esfinteriano incompetente
positiva intraabdominal, en cuanto esta sera capaz de 3. Elevaciones bruscas de la presin intraabdominal o
colapsar el lumen esofgico ayudando as a la competen- intragstrica, habitualmente asociadas a un esfnter
3
I-170
incompetente y probablemente a una disrupcin
anatmica de la unin gastroesofgica.

Relajacin transitoria del esfnter gastroesofgico

Este mecanismo es responsable de casi todos los eventos


de reflujo gastroesofgico cuando la presin del esfnter
gastroesofgico es mayor a 10 mm Hg. Sin embargo no to-
das las relajaciones transitorias se acompaan de reflujo
cido y as su frecuencia vara de 9% a 15% y hasta 93%
segn diversos autores. Parece ser que esta relajacin tran-
sitoria es una respuesta fisiolgica a la distensin gstrica
por comida o gas y es el mecanismo de los eructos o flatu-
lencias desde el estmago y el reflujo cido seria un fen-
meno asociado no constante y correspondera al llamado
reflujo fisiolgico. Este tipo de reflujo se evidencia princi-
palmente en los periodos postprandiales y de vigilia y en
general no causa sntomas y no predispone ni daa la mu-
cosa esofgica.

Esfnter gastroesofgico hipotensivo


Fig. 4. Permetro de la unin gastroesofgica o cardia en sujetos controles y en pa-
El tono de reposo normal del esfnter gastroesofgico cientes con RGEP o Esfago de Barrett, quienes exhiben un significativo mayor pe-
vara entre 12 a 25 mmHg, siendo menor despus de las rmetro comparado con el grupo control16
comidas y mayor en la noche. De todos los pacientes
con sntomas de reflujo, solo alrededor de un tercio tie- con esfago de Barrett (Fig. 4). Esta alteracin de la ana-
ne presiones esfinterianas menores a 10 mmHg. Hay va- toma regional no esta claro si es causa o consecuencia
rios factores que pueden reducir la presin del esfnter pero puede corresponder al sustrato anatmico de la in-
gastroesofgico: comidas, drogas, cigarrillos, etc. El re- competencia mecnica del esfnter. Por otra parte esta
flujo gastroesofgico en estos casos puede ocurrir por dilatacin o incremento del permetro del cardias impli-
stress o el llamado reflujo libre. El reflujo por stress ca necesariamente una separacin de las paredes que
es aquel que ocurre cuando un esfnter hipotensivo es puede determinar que el lumen ya no puede permane-
sobrepasado por un abrupto aumento de la presin in- cer cerrado o resulte ms fcil su apertura16.
traabdominal. Reflujo libre se denomina al verificarse la Todos estos factores establecen una falla en el mecanis-
cada de pH intraesofgico pero sin ser precedido de una mo de barrera antirreflujo y por consiguiente el fenme-
disminucin en la presin de un esfnter previamente hi- no de reflujo excesivo o patolgico es susceptible de ve-
potensivo. rificarse.
Los factores sealados posibilitan la existencia de reflu-
Alteraciones anatmicas jo, ahora bien, el dao que este reflujo del contenido
gstrico provoque en la mucosa esofgica depender por
Las evidencias actuales sealan que la crura diafrag- una parte del tipo de material refluido, del tiempo de
mtica, mediante un efecto de pinza, colabora sinrgi- contacto con el epitelio esofgico y de la resistencia de
camente con el esfnter gastroesofgico durante aumen- este epitelio a la accin de los materiales refluidos.
tos brusco de la presin intraabdominal. Esta accin
complementaria del diafragma se vera interferida en el Clearance o limpieza esofgica
caso de existir una dilatacin del hiato diafrgmatico o
con la presencia de una hernia hiatal verdadera. Despus de ocurrido un episodio de reflujo gastroeso-
A estos mecanismos ampliamente reconocidos nos pa- fgico, el tiempo que demora el esfago en limpiarse o
rece que habra que agregar uno ms, que si bien se co- deshacerse de este material refluido se conoce como clea-
noce desde hace mucho tiempo, nunca ha sido conside- rance esofgico. Cuatro factores estn involucrados en
rado en la fisiopatologa, cual es, la dilatacin anatmi- este mecanismo: la fuerza de gravedad, el peristaltismo
ca del cardias o de la unin esfago-gstrica. Este fen- esofgico, la saliva y el anclaje distal del esfago en el ab-
meno adquirido y progresivo se ha demostrado ocurre domen. La mayor parte del material refluido es barrido
en los pacientes con RGEP y en particular en aquellos por la onda peristltica primaria iniciada con la deglu-
4
I-170
cin12. Del remanente se hace cargo la peristalsis esofgi-
ca secundaria inducida por la materia retenida en el lu-
men y que se completa por la titulacin del cido resi-
dual por la saliva. Por otra parte la presencia de cido en
el esfago provoca por va refleja un aumento de la sali-
vacin lo que obliga a deglutir y esto genera ondas de
peristalsis primaria. En la noche, durante el sueo, no
hay salivacin y por lo mismo el reflujo nocturno suele
ser ms deletreo17.
En los pacientes con RGEP no es raro que se asocie una
alteracin de la peristalsis esofgica que agrava la condi-
cin, sin embargo esta alteracin motora como evento ais-
lado es infrecuente como causa de RGEP y suele habitual-
mente acompaar a un mecanismo esfinteriano incompe-
tente.

Caractersticas del material refludo Fig. 5. Hiptesis fisiopatolgica que centra su atencin en el supuesto acortamiento
esofgico y a la hernia hiatal como su consecuencia (Mittal R, et al: The esophago-
gastric junction, NEJM 1997; 336: 924-232)
Cuando el HCl y la pepsina refluidos desde el estma-
go haca el esfago entran en contacto con la mucosa contenidos21.
esofgica por tiempo prolongado o reiteradamente son
capaces de romper la integridad histolgica de la barre- Reflujo duodeno-gstrico
ra mucosa esofgica, aumentando la permeabilidad ini-
ca, daando los puentes intercelulares y las clulas epite- El reflujo duodeno-gstrico parece ser un fenmeno fi-
liales, generando as erosiones mucosas de diverso grado siolgico cuya magnitud o cuanta normal hasta ahora
y un proceso inflamatorio submucoso, todo lo cual con- no esta claramente establecida. Es evidente que para que
figura la esofagitis18. Cuando junto al reflujo de conteni- exista reflujo de contenido duodenal al esfago estos de-
do gstrico se asocia contenidos que provienen del duo- ben pasar primero por el estmago. Hay teoras que su-
deno, esto es, sales biliares y jugo pancretico ya sea que gieren que los pacientes con reflujo presentaran una al-
interacten con los contenidos gstricos o por si solos, el teracin motora difusa del tracto esfago-estmago-
dao producido resulta ms severo incluso se les respon- duodeno, con alteracin de la bomba antro-pilrica. Los
sabiliza de la transformacin epitelial o metaplasia intes- estudios motores de la regin son difciles y establecer
tinal que define al esfago de Barrett19. La accin delet- un pattern de anormalidad hasta ahora no tiene aplica-
rea de los contenidos duodenales actuando aisladamen- cin clnica22.
te sobre la mucosa esofgica queda demostrada en los El reflujo de contenidos duodenales se ha relacionado
pacientes con gastrectoma total en que el esfago distal con la aparicin de lesiones ms severas a nivel del es-
puede quedar expuesto a estos contenidos y en estos su- fago, con el desarrollo de esfago de Barrett simple y
jetos se ha evidenciado la aparicin de metaplasia20. As complicado as como con su progresin a adenocarcino-
mismo estos contenidos se han asociado con las altera- ma23-24.
ciones celulares displsicas que pueden llevar al adeno-
carcinoma. Hernia hiatal

Vaciamiento gstrico La asociacin de hernia hiatal y reflujo gastroesofgico


es muy antigua y de hecho durante mucho tiempo se
Alteraciones en el vaciamiento del reservorio gstrico considero a la hernia hiatal como sinnimo de reflujo.
han sido descritas en pacientes con RGEP. Su incidencia Sin embargo la existencia de pacientes con reflujo y sin
es rara como causa aislada de reflujo pero su presencia hernia o con hernia y sin reflujo, el desarrollo de la ma-
puede condicionar la agravacin de este. Gastroparesias nometra y el mejor conocimiento de la fisiopatologa ha
en el diabtico o post infecciones virales son causas fre- ido haciendo perder protagonismo a la hernia hiatal, no
cuentes de retardo en el vaciamiento del estmago. Obs- obstante hay autores que siguen considerndola como
trucciones antro-ploro-duodenales como secuelas ulce- una elemento constitutivo del sndrome.
rosas, mas raro un cncer, pueden condicionar tambien Se distinguen tres tipos de hernia hiatal; la hernia Ti-
una retencin de material en el estmago, aumento de la po I, axial o por deslizamiento, que es aquella en la que
presin intragstrica y facilitarse as el reflujo de estos la unin gastroesfagica as como la porcin proximal
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I-170

Fig. 6. Propuesta que sugiere un origen gstrico del reflujo y del plegamiento esfin- Fig. 7. Hiptesis propuesta, basada en la dilatacin adquirida y progresiva de la unin
teriano que determinara su acortamiento e incompetencia. (DeMeester TR: , Dis gastroesofagica, como expresin anatmica de la incompetencia esfinteriana. (Korn
Esophagus 1997; 10: 1-8) Oy colab., 2002)

del estmago ascienden por un hiato dilatado y conteni- Algoritmo de estudio del RGEP
dos en un saco herniario. Este tipo de hernia es la que se
asocia frecuentemente al sndrome de reflujo, particular- Sntomas
mente por algunos autores. Nuestra experiencia es que la
hernia hiatal no es condicin para que exista reflujo y Endoscopia
por lo dems no siempre se objetiva su presencia, avala-
da por la existencia de saco herniario, durante las ciru-
gas. Las hernias de mayor tamao, en nuestros casos, Lesin Lesin
suelen ocasionar disfagia o dolor ms que pirosis. Esfago (+) Esfago (-)
Las hernia Tipo II, o paraesfagicas, son aquellas en que
el fondo gstrico asciende por el hiato, paralelo al esfago,
pero permaneciendo el cardias en situacin intraabdomi- Estudio Prueba
nal. Estas hernias suelen ser asintmaticas o manifestarse Completo Teraputica
tambin por dolor al atraparse el fondo en un hiato estre-
cho. Pueden tambin acompaarse de reflujo aunque su
relacin fisiopatolgica es ms lejana. Fracaso
Las hernias Tipo III son una combinacin de las dos
anteriores, el defecto del hiato suele ser de mayor tama- Fig. 8. Esquema propuesto para el manejo de un paciente portador de sntomas de re-
o y no es raro que en estos casos el estmago pueda flujo.
adems volvularse, lo que hace mandataria su pronta re-
paracin. en la bolsa gstrica atrapada entre el esfnter y el diafrag-
La relacin hernia hiatal y reflujo es confusa, debido a ma o bien agravar el dao provocado por el reflujo ya
que la correlacin diagnstica es variable si se consideran que la perdida de la fijacin de extremo distal del esfa-
en conjunto los estudios endoscpicos, radiolgicos, go altera la accin de barrido esofgico1-25.
manomtricos y particularmente los hallazgos quirrgi- Finalmente, en las figuras 5, 6 y 7 se presentan tres hi-
cos. ptesis sobre la posible secuencia de eventos fisiopatol-
Sin pretender zanjar la discusin sealaremos que ha- gicos involucrados en la gnesis y perpetuacin de
bra evidencias en la literatura que sostienen que si exis- RGEP.
te una hernia hiatal axial verdadera, lo que significa que
la unin gastroesofgica se encuentra por encima del
hiato diafrgmatico, esta condicin podra generar reflu-
jo por vaciamiento hacia el esfago del material retenido
6
I-170
ESTUDIO (PREOPERATORIO) DEL PACIENTE paar a los sntomas tpicos o bien pueden ser las nicas
CON RGEP manifestaciones de un RGEP. Lo habitual es que estos pa-
cientes vengan derivados por otros especialistas que han
Ante un paciente portador de un RGEP visto por pri- descartado el origen del sntoma en el rgano de su especia-
mera vez, su estudio puede limitarse a una buena histo- lidad. Estas formas atpicas del RGEP deben ser reconoci-
ria clnica ms una endoscopia y con esto iniciar una te- das y estudiar al paciente antes de catalogarlo de funcional
rapia, asegurando controles seriados. No obstante, o neurtico.
aquel paciente que recurre sintomticamente en forma Un tipo de paciente que ofrece problemas al clnico y
precoz o que se hace dependiente de medicamentos o su en particular al cirujano lo constituyen los pacientes muy
enfermedad progresa y particularmente aquel paciente sintomticos, habitualmente polisintomticos y con fuer-
candidato a ciruga su estudio debe ser completo y este te trasfondo emocional no siempre fcil de establecer. Es-
debe contemplar: tos pacientes suelen responder mal o no responder a una
- Historia clnica terapia mdica bien llevada. En ellos es fundamental ob-
- Endoscopia y biopsia jetivar cuidadosamente el diagnostico y sopesar muy bien
- Manometra esofgica la indicacin quirrgica ya que la ciruga en estos pacien-
- pH metra de 24 hrs. tes suele tener malos resultados. Finalmente ante un can-
- Radiologa de esfago estomago y duodeno didato a ciruga debe evaluarse crticamente la respuesta
- Bilitec 2000 y/o dependencia al tratamiento medico, as tambin
otros antecedentes como, el uso crnico de antinflama-
Historia Clnica torios, broncodilatadores, obesidad, afecciones neurol-
gicas, esclerodermia y cirugas previas del tracto digesti-
Una historia clnica completa es muy importante en el vo superior.
paciente con reflujo y el mdico tratante no debiera con-
formarse con pesquisar los sntomas tpicos de pirosis y Endoscopia y biopsia
regurgitacin para dar por terminada la entrevista.
El RGEP se puede presentar clnicamente de diversas La endoscopia digestiva alta es el primer recurso del
maneras, distinguindose aquellos pacientes que consul- armamentario diagnostico y es obligatoria su realizacin
tan por: en todo paciente con sospecha de RGEP. Hoy en da, la
a) Sntomas tpicos: pirosis, regurgitacin y disfagia endoscopia no busca hacer el diagnstico de reflujo sino
La pirosis y la regurgitacin son los sntomas cardina- el pesquisar sus consecuencias y descartar otra lesiones.
les de RGEP y cuando son predominantes y manifiestos En nuestro centro usamos la clasificacin de Savary-
usualmente son altamente especficos, no obstante no Miller modificada, en la siguiente manera.
son particularmente sensibles y su ausencia no descarta
un RGEP. Su presencia tampoco asegura la existencia de Esofagitis Grado I: presencia de erosiones aisladas no
lesin esofgica, as solo en un tercio o la mitad de los convergentes
pacientes con estos sntomas la endoscopia revela esofa- Esofagitis Grado II: presencia de erosiones complica-
gitis o la existencia de un esfago de Barrett. La disfagia da con exudado y alargadas
es un sntoma de frecuencia variable y se presenta en pa- Esofagitis Grado III: presencia de un esfago de Ba-
cientes que tienen alguna complicacin como lcera o rrett no complicado
estenosis, sin embargo puede tambin verse en pacientes Esofagitis Grado IV: presencia de un esfago de Ba-
con trastornos motores del esfago que pueden acompa- rrett complicado con lcera y/o estenosis.
ar al RGEP. Por lo tanto, es indispensable recalcar que Actualmente, sin embargo, la endoscopia y en parti-
estos sntomas no son predictivos de la presencia y seve- cular la biopsia ha adquirido un rol fundamental en el
ridad de la esofagitis y sus complicaciones, es decir, no diagnostico de metaplasia columnar (tipo fndica o car-
hay correlacin entre la severidad de los sntomas y la se- dial) del esfago distal o de esfago de Barrett si esta me-
veridad de los hallazgos endoscpicos. taplasia es de tipo intestinal. Esta nueva concepcin de-
ja en claro que el diagnostico de esfago de Barrett es
b) Sntomas atpicos: histolgico y demanda del endoscopista su bsqueda di-
Dolor retroesternal (tipo anginoso), ronquera o disfonia rigida con la obligatoria toma de biopsias por cuadran-
intermitente (habitualmente matinal), sntomas respira- tes bajo la lnea Z si se aprecia su ascenso endoscpico,
torios (tos crnica, asma, ahogos nocturnos) y otros co- ya sea en manguito o en lengetas, independiente de su
mo: flatulencia, faringodinia, globus histericus, alteracio- altura y el estudio histologico que confirmara la presen-
nes dentales. cia de epitelio metaplsico de tipo, fndico, cardial o in-
La importancia de estos sntomas es que pueden acom- testinal26.
7
I-170
Manometra paciente que vaya a ser sometido a ciruga debiera pres-
cindir de l. As tambin debiera ser el mtodo para con-
El estudio manomtrico del esfago y del esfnter trolar al paciente postoperado.
esofgico inferior, si bien no sir ven para hacer el diag-
nostico de RGEP es un procedimiento muy importan- Radiologa
te en la evaluacin de un paciente con reflujo. Su uti-
lidad esta en demostrar anormalidades motoras del El estudio radiolgico contrastado de esfago, estmago
cuerpo esofgico, que rara vez condicionan pero que si y duodeno, durante mucho tiempo se uso de rutina para
pueden agravar un RGEP y por otra parte evaluar la el diagnstico de reflujo, no obstante actualmente tiene
funcin del esfnter gastroesofgico. Hace ms de una rol mas restringido, particularmente en la evaluacin del
dcada el grupo de DeMeester27 introdujo el concepto paciente con complicaciones de su reflujo o en aquel que
de esfnter mecnicamente incompetente, definindo- va a ser sometido a ciruga. El estudio radiolgico sirve pa-
lo manometricamente como aquel esfnter esofgico ra estudiar el trnsito esfago, la posibilidad de trastornos
inferior que tiene: una presin de reposo igual o infe- motores o la presencia de estenosis a fin de dimensionarlas
rior a 6 mmHg, un largo total igual o inferior a 2 cm en su calibre y extensin. Tambin la radiologa nos permi-
y un largo abdominal igual o inferior a 1 cm. En estu- te evidenciar hernias hiatales verdaderas y por supuesto nos
dios poblacionales s correlacion estos valores y se puede demostrar la existencia de reflujo del medio de con-
demostr que la probabilidad de presentar reflujo pa- traste desde el estomago al esfago, lo que tiene particular
tolgico aumentaba progresivamente con la presencia valor cuando ste es espontneo y no se obtiene mediante
de uno o ms de estos parmetros. La incorporacin la aplicacin de maniobras que eleven la presin intraabdo-
de tecnologa computacional a las tcnicas manome- minal. Finalmente la radiologa sirve para evaluar el vacia-
tricas ha aportado un nuevo parmetro que es el deno- miento gstrico del punto de vista funcional o bien demos-
minado vector de volumen de presin del esfnter trar obstrucciones orgnicas a nivel piloroduodenal.
(sphincter pressure vector volume) que es una cifra
numrica absoluta obtenida mediante la manometra Bilimetria ambulatoria (Bilitec)
computarizada28. Este indicador ha resultado ms sen-
sible pero aun hasta ahora su uso es restringido. La Bajo esta denominacin se conoce al monitoreo am-
utilidad de la manometra, en particular para el ciru- bulatorio en 24 horas de la exposicin del esfago al ju-
jano, radica en poner en evidencia una alteracin es- go duodenal. La importancia del reflujo de contenido
finteriana irreversible y que farmacologicamente no duodenal al esfago en la fisiopatologa del RGEP y sus
ser recuperable, por lo que ante un enfermo con es- complicaciones es hoy ampliamente reconocida. El dis-
tas caractersticas, la ciruga se alza como la mejor al- positivo consiste en un aparato porttil de almacena-
ternativa. miento y procesamiento de datos, que son recogidos por
una sonda fibro-optica que permite detectar la presencia
pHmetria de 24 horas de bilirrubina por la absorbancia de esta, a un haz de luz
emitido por un dispositivo ubicado en el extremo de es-
El monitoreo ambulatorio del pH del esfago distal du- ta sonda, que se posiciona en el esfago distal30.
rante 24 horas constituye actualmente el gold standard La cuantificacin y perfil circadiano del reflujo del
para establecer la existencia de un RGEP29. Este test se contenido duodenal puede de este modo ser objetivado
realiza mediante el uso de un pequeo sensor de pH en la y debe ser correlacionado con los dems elementos cl-
punta de una sonda que se introduce por va nasal y se co- nicos y diagnsticos, para establecer la significacin e
loca 5 cm proximal al borde superior del esfnter gastroe- importancia que este tipo de reflujo tiene en el paciente
sofgico. Esta sonda es conectada a un dispositivo externo en estudio.
capaz de almacenar los datos provenientes del sensor du-
rante las 24 horas que dura el examen. El examen es am- TRATAMIENTO MDICO DEL RGEP
bulatorio y el paciente debe realizar sus actividades en for-
ma normal. Un programa computacional permite el an- Hay acuerdo que todo paciente con RGEP debe ser
lisis de los datos recogidos entregando al final un perfil de inicialmente tratado mdicamente por plazos no inferio-
los episodios de reflujo y un score compuesto que resulta res a 3, 6 o incluso 12 meses. Esto puede prolongarse a
del anlisis global de todos los parmetros medidos que travs de nuevos ciclos siempre que estn sometidos a un
son: Tiempo total de pH < 4, en supino, en posicin erec- control clnico y endoscpico permanente (Fig. 8). El
ta, numero de episodios de reflujo, mayores de 5 minutos esquema de tratamiento y asociacin de drogas podr
y episodio de mayor duracin. Este examen constituye el variar de acuerdo al paciente y la severidad de su enfer-
mtodo ms objetivo para establecer un RGEP y ningn medad. El tratamiento considera:
8
I-170
Medidas generales: INDICACIONES QUIRRGICAS DEL RGEP Y
Manejo de funcionalidad y stress DEL ESFAGO DE BARRETT
Modificacin de hbitos (evitar grandes volmenes de
comida y el acostarse inmediatamente despus de co- Hasta hace pocos aos atrs la ciruga antirreflujo te-
mer) na por indicacin absoluta el esfago de Barrett compli-
Evitar o disminuir ingesta de grasas, frituras, chocola- cado, es decir, con lcera y/o estenosis, hemorragia se-
te, caf y cigarrillos cundaria y los pacientes con complicaciones respirato-
Evitar el uso de benzodiazepinas, antinflamatorios no rias secundarias a reflujo, particularmente nios. El res-
esteroidales, broncodilatadores, anticonceptivos orales, to eran indicaciones relativas dadas por el fracaso del tra-
bloqueadores del calcio tamiento mdico y la concomitancia de otra patologa
Levantar la cabecera de la cama intraabdominal quirrgica. Actualmente el panorama ha
Bajar de peso cambiado producto del mejor conocimiento fisiopatol-
gico y de la historia natural de la enfermedad. As hoy la
Medidas farmacolgicas: ciruga se presenta como una real alternativa teraputica
a) Bloqueadores H2 (Como manejo inicial en enferme- pasando a ocupar un lugar cada vez ms protagnico en
dad poco agresiva) el manejo de un nmero importante de pacientes. Da-
Ranitidina (300 mg/dia), Famotidina (40mg/dia) tos actuales sealan que aproximadamente un 50% de
b) Inhibidores bomba de protones (En enfermedad seve- los pacientes responden y pueden ser satisfactoriamente
ra) controlados con las actuales terapias mdicas. No obs-
Omeprazol (40 - 60 mg/dia) (Hay varios nuevos de- tante del otro 50% de pacientes, la mitad de ellos man-
rivados de buena eficacia) tiene un curso persistente y recurrente de la enfermedad
c) Prokinticos y el otro 25% presenta una enfermedad no solo es per-
Cisapride (20 - 40 mg/dia), Metoclorpramida (10 - sistente si no que es progresiva a pesar del tratamiento
15 mg/dia) mdico bien llevado33. Esto deja un amplio campo de ac-
d) Protectores de mucosa cin a la ciruga como instancia teraputica eficaz para
Sucralfato (4 g/dia) controlar a un grupo grande de pacientes en particular a
aquellos portadores de lo que se ha dado en llamar en-
En general el tratamiento mdico bien llevado lleva a la fermedad persistente y progresiva.
curacin de la esofagitis y al alivio del sndrome clnico31-32. Dada la eficacia de las nuevas terapias cido supresoras
El tratamiento deber ser prolongado en cuanto deba con- asociadas a prokinticos en aliviar sintomticamente a
trolar las crisis clnicas o de por vida en la medida que se muchos pacientes se hace dificil precisar y aceptar el fra-
evidencie un cuadro de curso crnico no reversible. Un pa- caso del tratamiento mdico31-32. Es por eso que hoy se
ciente con reflujo debe ser controlado permanentemente y piensa que la indicacin de ciruga en estos pacientes po-
debe ser instruido en la necesidad de estos controles que de- dra ser primaria y debiera surgir del anlisis del perfil
ben incluir evaluaciones endoscopicas cada dos o tres aos clnico y fisiopatolgico del caso, apoyado por los ele-
o mas frecuentes, si hay lesiones de mayor severidad o Ba- mentos de laboratorio actualmente disponibles. El pos-
rrett. tergar la indicacin quirrgica puede agravar las condi-
Ante la reconocida eficacia, en el control sintomtico de ciones del paciente con la aparicin de complicaciones,
la enfermedad, por partes de las actuales terapias medicas, lo que hace disminuir los buenos resultados o compro-
se hace difcil establecer para el paciente y su mdico tratan- meter el pronstico de la terapia quirrgica a su vez que
te el momento en el cual estas terapias son sobrepasadas y demanda tcnicas quirrgicas ms agresivas para alcan-
el paciente tiene indicacin quirrgica, en otras palabras no zar el objetivo
siempre es fcil determinar el fracaso del tratamiento medi- Por lo anterior y aunque todava no estn universal-
co. mente aceptadas, para nosotros operativamente, las indi-
Por otra parte, es reconocido que los mejores resulta- caciones quirrgicas actuales del RGEP y que podramos
dos quirrgicos se dan entre los pacientes que tienen una considerar como absolutas son:
buena respuesta al tratamientos mdico y por el contra- 1. Sintomatologa que recurre precozmente al suspender
rio los peores resultados se obtienen en aquellos pacien- un adecuado tratamiento mdico
tes muy sintomticos, que no responden a la terapia ci- 2. Dependencia o requerimientos crecientes de drogas
do supresora y que suelen tener un componente funcio- cido supresoras
nal muy importante, asociados frecuentemente a trastor- 3. Pacientes con enfermedad persistente y/o progresiva a
nos motores del esfago. Estos pacientes hay que evitar pesar del tratamiento mdico
operarlos. 4. Pacientes jvenes obligados a un tratamiento mdico
de por vida
9
I-170
5. Esfnter gastroesofgico mecnicamente incompeten- de actividad y remitencia inveterados. Una ayuda impor-
te tante en su identificacin, es reconocer algunos factores de
6. Sntomas y/o patologa laringea o respiratorias secun- riesgo que parecen definir su perfil clnico y que son:
darias a RGEP
7. Alteraciones de la motilidad esofgica atribuibles a - Defecto mecnico del esfnter establecido manomtrica-
RGEP mente
8. Reflujo mixto (cido-biliar) - Esofagitis severa en la primera endoscopa
9. Hernia hiatal verdadera y RGEP - Reflujo supino
- Reflujo mixto
Las primeras dos indicaciones no son nuevas, pero - Lesin persistente
hasta hace algunos aos eran consideradas indicaciones - Esfago de Barrett
relativas. Este tipo de paciente debiera ser tributario de
ciruga ya que la terapia mdica solo ofrece en el un ali- Para terminar debemos sealar que la enfermedad
vio sintomtico y otorga una falsa seguridad para el pa- por reflujo dada su frecuencia e importancia y sus ac-
ciente y el mdico de una situacin aparentemente con- tuales posibilidades de estudio y terapia esta en el cen-
trolada. La ciruga en cambio puede ofrecer en estos ca- tro de la atencin de muchos grupos y por lo mismo se
sos un real, eficaz y duradero control fisiopatolgico de ve sometida al juego de diversos intereses, de all que
la enfermedad. Este argumento es ms evidente y slido quien trata a estos enfermos debe extremar su cautela y
en el caso del paciente joven con muchos aos de reflu- agudizar su sentido comn a fin de no dejarse llevar
jo por delante34. por la corriente de moda y tener permanentemente una
De todas estas indicaciones tal vez la ms difcil de pre- actitud crtica y avalada por su propia experiencia la
cisar es la del paciente portador de enfermedad persistente que debe ser objetiva y controlada y no basada slo en
y/o progresiva. Estos pacientes suelen ser manejados mdi- impresiones. As, nos parece que es la nica forma de
camente, sin embargo la experiencia clnica demuestra que asegurarles a nuestros pacientes los mejores resulta-
siempre terminan en ciruga. Caractersticamente este pa- dos35.
ciente resulta ser dependiente de drogas y presenta ciclos

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11
I-172
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO Y
HERNIA HIATAL: INDICACIN Y TCNICA
QUIRRGICA
LUIS DURAND MIGUEL CARACOCHE
Jefe Seccin Esfago - Estmago - Duodeno. Cirujano de la Seccin Esfago - Estmago -
Divisin Ciruga Gastroenterolgica. Duodeno. Divisin Ciruga Gastroenterolgica.
Departamento de Ciruga. Departamento de Ciruga.
Jefe Seccin Patologa Esofgica y Jefe Seccin
Motilidad Intestinal. Divisin Gastroenterologa Hospital de Clnicas "Jos de San Martn" -
Clnica. Departamento de Medicina Interna. Universidad de Buenos Aires.

La enfermedad por reflujo gastro-esofgico (ERGE) puede ser variable, segn el momento de la evolucin en
comparte ciertas caractersticas fisiopatolgicas con que se encuentre el paciente, y segn la relacin agre-
otras enfermedades crnicas ms estudiadas, como por sin/defensa (material refluido/defensa mucosa agredi-
ejemplo la hipertensin arterial o la diabetes, ya que da). Por ello, el primer gesto diagnstico, implica una
todas son afecciones dinmicas, con manifestaciones cl- estadificacin del paciente, lo cual tendr implicancias
nicas y pronsticos variables segn su evolucin en el teraputicas.
tiempo. Ante un paciente con sntomas crnicos compatibles
El objetivo principal de sus tratamientos no solo debe con ERGE, lo primero que se debe saber es como se
controlar la sintomatologa, sino tambin prevenir las encuentra la mucosa agredida. La asociacin del cuadro
lesiones o complicaciones, que en ocasiones pueden ser clnico con una endoscopa digestiva alta permitir la
severas. siguiente Estadificacin:
La falta de experiencia en una patologa, puede llevar
a sobre-indicar estudios donde no se necesitan, o pasar A - Sintomatologa esofgica o extra-esofgica, sin
por alto situaciones, que al no haber sido tomadas a lesin mucosa esofgica o extra-esofgica.
tiempo implican un tratamiento difcil y costoso. B - Lesin inflamatoria leve (esofgica o extra-esofgi-
El anlisis de la fisiopatologa de la enfermedad, que ca) con o sin sntomas (esofgicos o extra-esofgicos),
permita un adecuado aprovechamiento de los recursos C - Lesin inflamatoria severa (esofgica o extra-esof-
diagnsticos y su correcta interpretacin, han sido trata- gica) con o sin sntomas (esofgicos o extra-esofgicos),
dos en otro captulo de este libro (I-170).
Antes de adentrarnos en los aspectos tcnicos de la D - Activacin de la secuencia metaplasia-displasia-
Ciruga Antireflujo (CAR), es importante mencionar neoplasia (esofgica o extra-esofgica), con o sin snto-
que un porcentaje de los pacientes en los que puede mas (esofgicos o extra-esofgicos),
fallar la CAR, no lo hacen por fallas tcnicas, sino por E - A su vez, pueden existir combinaciones (por ejem-
inadecuadas interpretaciones diagnsticas y/o inadecua- plo:
da seleccin de pacientes para operar. a- inflamacin larngea con mucosa esofgica sana;
Es por ello que se comenzar mencionando la indica- b- sntomas extra-esofgicos puros con inflamacin
cin quirrgica. solo en la mucosa esofgica;
c- asociacin de inflamacin con cambios metaplsi-
BASES CLNICAS PARA LA INDICACIN cos o displsicos; etc.)
DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO
Aunque el comportamiento clnico pueda ser similar
Se ha dicho que la presentacin clnica de la ERGE en los distintos estadios, las implicancias pronsticas
sern diferentes segn en cual de dichos estados se
DURAND L y CARACOCHE M; Enfermedad por reflujo gastroesofgico y her- encuentre la enfermedad y cual sea el canal de evolucin
nia hiatal: indicacin y tcnica quirrgica. que la misma tome a travs del tiempo. El cuadro 1
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pg. 1-22.
muestra el algoritmo de seleccin de pacientes con

1
I-172
ERGE crnica para tratamiento en el Hospital de todava no se produjo lesin, puede permitir un mejor
Clnicas "Jos de San Martn" de la Universidad de resultado del tratamiento a largo plazo.
Buenos Aires. Al tratarse de una enfermedad crnica, y por la posi-
bilidad de un reflujo asintomtico que todava no pro-
ENFERMEDAD POR REFLUJO duce lesin, pero que no se puede saber si algn da la
GASTROESOFAGICO CRONICO producir, estos pacientes requieren control en el tiem-
ALGORITMO DE TRATAMIENTO po3, al igual que el paciente hipertenso o diabtico.
Por el contrario, alrededor de un 25% de los pacientes
mostrarn una lesin evolutiva a pesar del tratamiento
VEDA
(VIDEO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA)
mdico, o se presentarn ya con lesiones severas (esteno-
EVALUACION ORL (LARINGOSCOPIA) sis, lceras, Barrett), por lo tanto, no solo necesitan un
alivio sintomtico, sino que en ellos resulta importante
1) MUCOSA SANA 2) INFLAMACION el control del reflujo, aunque el mismo pudiera ser asin-
O LESION INFLAMA- SEVERA O BARRET tomtico. Este segundo grupo, no puede permitir la per-
TORIA LEVE sistencia de un reflujo asintomtico, como podra suce-
ENFERMEDAD
PROGRESIVA der en un paciente que tenga la barrera antirreflujo dete-
riorada por una hernia hiatal, y que presente buena res-
TRATAMIENTO SINTOMTICO TRATAMIENTO DEL puesta sintomtica con un inhibidor de la bomba de
MDICO QUIRURGICO (*) REFLUJO protones, pero en el que se debe asumir que el trata-
miento solo ha modificado las caractersticas del mate-
TRATAMIENTO
rial a refluir (elev el pH), pero que al persistir una
ANATOMA HERNIA
NORMAL HIATAL QUIRURGICO (*) barrera antirreflujo inefectiva, podra permanecer con
un reflujo asintomtico. En este sentido, el tratamiento
(*) Salvo contraindicaciones mdicas. que ofrece el mejor control del reflujo de cualquier
caracterstica (contenido gstrico y/o duodenal) es la
Cuadro Nro. 1. Reflujo gastroesofgico crnico. Algoritmo de tratamiento.
CAR, que rearma el mecanismo de barrera4.
Es importante que paciente y cirujano comprendan, y
estn de acuerdo, sobre la indicacin y lo que se espera
Por lo tanto, los pacientes a los que se les indica CAR de la ciruga en el pre-operatorio, ya que la evaluacin de
pueden ser separados en dos grupos: los resultados, estar de acuerdo a esta expectativa pre-
quirrgica. A modo de ejemplo, no tolerar igual la dis-
1) PACIENTES SIN LESION: el objetivo es aliviar tensin abdominal, que algunos pacientes refieren como
sntomas que el tratamiento mdico no puede controlar; molestia en el postoperatorio aunque ya no tengan reflu-
o para que pacientes con buen control sintomtico con jo, aquel que se oper para mejorar su calidad de vida,
tratamiento mdico puedan abandonar la medicacin. que aquel que comprendi que era necesario frenar el
Este procedimiento puede ser considerado CIRUGIA reflujo para prevenir la progresin de una lesin
DE CALIDAD DE VIDA. metaplsica en la mucosa esofgica; no tendr el mismo
impacto una recidiva de reflujo postoperatorio asin-
2) PACIENTES CON LESIONES Y/O ENFERME- tomtico, en un paciente con mucosa sana, que en uno
DAD PROGRESIVA: en este caso, el procedimiento con esfago de Barrett.
puede ser llamado CIRUGIA CURATIVA, CIRU-
GIA PREVENTIVA DE MAYORES COMPLICA-
CIONES A LARGO PLAZO. CONFORMACIN ANATMICA Y
FISIOLGICA DE LA BARRERA
Un alto porcentaje de pacientes (alrededor del 75%) ANTIRREFLUJO
presentarn mucosa sana o lesiones inflamatorias leves1-
2
, y estas ltimas, en general, rpidamente pasarn a Una vez conocida la afectacin mucosa, como expre-
mucosa sana luego de un adecuado tratamiento mdico. sin del resultado de la agresin de un material que
Al no tener lesiones, este grupo de pacientes solo requie- refluye al esfago, y de la defensa que opone el paciente,
re un tratamiento sintomtico, y la CAR solo estara es necesario saber que grado de deterioro presenta el
indicada cuando el tratamiento mdico no logre aliviar mecanismo de barrera que se debe oponer fisiolgica-
los sntomas, o cuando el paciente no quiera tomar una mente al gradiente de presin que existe entre el abdo-
medicacin en forma crnica. Algunos expertos consi- men y el trax, y por lo tanto entre la luz intra-gstrica
deran, que interrumpir el proceso patolgico cuando y la intra-esofgica.
2
I-172
Nervio vago anterior
La barrera antirreflujo, est constituida por un esfnter
ubicado en la unin gastro-esofgica, el esfnter esofgi- Nervio vago posterior
co inferior, con fijacin abdominal; que acta conjunta-
mente con la crura, formada habitualmente por el pilar Ligamento de Laimer-Bertelli
derecho del diafragma y que rodea al esfnter esofgico Pleura
inferior, actuando como un esfnter externo, en tanto Ligamento freno gstrico
Diafragma
que el primero funcionara como un esfnter interno5.
ngulo de His
Vena cava inferior

Hiato esofgico

Hgado
Aorta

Pars condensa epipln menor


Arteria coronaria estomquica

Fig 2. "Esquema del "Complejo Esfinteriano" y sus relaciones anatmicas (ntese


que para su mejor comprensin, los espacios se encuentran agrandados, pero "en vi-
vo", la crura diafragmtica apoya sobre el esfnter esofgico inferior)".
A
MECANISMOS DE FALLA DE LA BARRERA ANTIRREFLUJO
Psoas
Pilar derecho Pilar izquierdo
El mecanismo de barrera est desarmado anatmica-
mente cuando hay una hernia hiatal, ya que al despla-
zarse el esfnter esofgico inferior hacia el trax pierde su
fijacin intra-abdominal, perdiendo generalmente pre-
sin de reposo; adems, la crura que constituye el hiato
esofgico, habitualmente dilatado, no ejerce su funcin
de esfnter externo de apoyo sobre el interno, ya que este
ltimo est desplazado de su lugar; y por ltimo se pier-
de el ngulo de His, pasando la unin gastro-esofgica a
tener una disposicin como en "embudo invertido hacia
arriba", lo cual facilita el desplazamiento del contenido
del fundus gstrico hacia el esfago (Fig. 3).

Fig. 1. A) Diafragma. Hiato esofgico y pilares del diafragma. Obsrvese que el hia-
to esta constituido por el pilar derecho. En la ciruga antireflujo al cerrar el hiato se
unen los mrgenes derecho e izquierdo y no los pilares entre s. B) Diseccin anat-
mica. Se observan los dos pilares y como el pilar derecho es el responsable de la cru-
ra hiatal.

A este "complejo esfinteriano" se le agrega un tercer com-


ponente de la barrera antirreflujo muy importante, que es A B
la angulacin que presenta la desembocadura normal del
esfago en el estmago en el abdomen, conocida como Fig. 3. Esquema de una hernia por deslizamiento. A) Normal. B) Hernia por desli-
ngulo de His (Figs. 1 y 2). zamiento. Prdida del ngulo de His y de la vlvula gastroesofgica.

3
I-172
Cuando la anatoma de la zona de la unin gastroe- Si bien la hernia hiatal fue descripta siglos antes en
sofgica se encuentra normal, el mecanismo de falla de disecciones de cadveres, en 1926 Ake Akerlund de
la barrera antirreflujo es otro, que ha sido llamado rela- Estocolmo - Suecia, fue el primero en darle el nombre
jacin transitoria del esfnter esofgico inferior actual y en presentar una clasificacin de tres tipos de
(RTEEI)6. Las RTEEI se produciran como consecuen- hernias: "1) hernia hiatal con esfago corto congnito,
cia de la distensin del fundus gstrico y se han visto 2) hernia paraesofgica, y 3) hernias que no pueden
aumentadas en pacientes con ERGE. Se podra decir incluirse en 1) ni en 2)"7.
que los pacientes con hernia hiatal presentaran una rela-
jacin "casi permanente" del esfnter esofgico inferior. Las observaciones de Akerlund eran puramente anat-
Las RTEEI se normalizan y pueden desaparecer cuando micas. El primero en reparar a cerca de un comporta-
se realiza una funduplicatura. miento fisiopatolgico diferente de cada tipo de hernia
La evaluacin del estado anatmico de la barrera anti- hiatal, fue Phillip Allison en Leeds - Inglaterra, quien
rreflujo y su funcionamiento, se realiza con un estudio distingui entre la hernia hiatal deslizada y la paraesofa-
radiolgico contrastado dinmico y con una mano- gica o volvulada10, hoy ms conocidas como tipo I y tipo
metra esofgica. II, observando que en las primeras predominaban los
Para casos especficos la pHmetra de 24 horas, y sntomas de reflujo, mientras que en las ltimas lo
mucho mejor an la impedanciometra con pHmetra hacan el dolor y el atascamiento de alimentos, con casos
de 24 horas o con la asociacin de manometra (impe- de desenlaces catastrficos por fenmenos isqumicos.
dancio-manometra), ayudarn an ms a comprender
el funcionamiento del mecanismo antireflujo y sobreto- La hernia hiatal tipo I (Fig. 4), es la que se ha descrip-
do a evaluar el material que refluye (cuali y cuantitativa- to previamente, por favorecer al desmantelamiento de la
mente) y las circunstancias en las que lo hace. barrera antirreflujo. En forma similar a lo que puede
Es decir, una vez que se conoce el estado de la mucosa ocurrir en la hernia de la ingle, se observa un verdadero
(como resultado de la agresin crnica / defensa del deslizamiento del cardias y el estmago proximal poste-
paciente), y el estado de la barrera antirreflujo (como rior hacia el mediastino, mientras que la cara anterior
pronstico a largo plazo de como va a seguir refluyendo gstrica se desplaza cubierta por peritoneo constituyen-
un paciente en particular a futuro), se puede evaluar la do un saco herniario, como se observa en el siguiente
indicacin de CAR como intento de reparacin de dicha esquema. El esfago puede estar acortado o tortuoso por
barrera. el desplazamiento del cardias al mediastino.
Finalmente, esta indicacin debe ser considerada
teniendo en cuenta el estado clnico general del pacien-
te, como para cualquier otra ciruga de importancia, y
adems teniendo en cuanta afecciones clnicas que tie-
nen impacto directo en la ERGE y en los resultados pos- Unin
toperatorios, como son la asociacin con otros trastor- gastroesofgica
nos funcionales gastrointestinales, o con trastornos Pleura
psico-emocionales, con el sobrepeso, con la edad y la Hernia
asociacin con medicamentos que puedan afectar el fun-
cionamiento de la barrera antirreflujo. Peritoneo
Diafragma

HERNIA HIATAL

Se realizar un breve anlisis de la hernia hiatal, ya que


se la ha responsabilizado como principal mecanismo de Pilar derecho
desmantelamiento de la barrera antireflujo.
Se denomina hernia cuando una viscera se moviliza de
su lugar normal a travs de un orificio anatmicamente Epipln L3
preformado. Cuando se desplaza la unin gastro-esof-
gica desde el abdomen hacia el trax a travs del hiato
esofgico se denomina hernia hiatal; y esta hernia tiene
la particularidad, que puede desplazarse en forma anti- Fig. 4. Esquema de una hernia por deslizamietno. Vista lateral izquierda. Prdida del
ngulo de His y de la vlvula gastroesofgica. Unin gastroesofgica por arriba del
gravitacional debido al gradiente de presiones entre la diafragma y de la crura del pilar derecho.
cavidad torcica y la abdominal.
4
I-172
En la hernia hiatal tipo II o paraesofgica (Fig. 5), el Hernia hiatal tipo III o mixta: actualmente se ha agre-
cardias mantiene su posicin normal, con lo cual el gado este tercer tipo, para incluir a aquellas hernias hia-
esfnter esofgico inferior mantiene sus elementos de tales en las cuales coexisten un componente de desliza-
fijacin abdominales y puede resultar efectivo en su fun- miento con el ascenso del fundus gstrico paralelo al
cin de barrera, aunque pierde el apoyo del "esfnter esfago. Son habitualmente hernias grandes y presentan,
externo"; mientras que lo que se desplaza es el fundus con mayor frecuencia, asociacin con esfago corto y
y/o cuerpo gstrico hacia el trax en forma paralela al abundante RGE (Fig. 6).
esfago a travs del hiato que se encontrar dilatado, lle-
vando un saco peritoneal completo hacia el mediastino.

Hernia
Pleura

Unin
Diafragma gastroesofgica

Peritoneo
Estmago

Unin gastro- Hiato esofgico


Pilar esofgica
derecho
Fig. 6. Estudio radiolgico donde se observa el ascenso del cardias al mediastino y del
fundus gstrico paralelo al esfago.

Al comprender los mecanismos fisiopatolgicos de las


Fig. 5. Hernia paraesofgica con saco herniario peritoneal. Vista lateral izquierda. distintas hernias hiatales, se puede deducir que las her-
Unin gastroesofgica por debajo del diafragma. nias tipo I y III presentan mayor asociacin con snto-
mas de RGE; y que las tipo II y en ocasiones tambin las
Cuando solo se desplaza el fundus gstrico, existe el tipo III, se asocian ms a sntomas obstructivos y de
riesgo de una volvulacin rgano-axial que puede pro- dolor.
ducir un cuadro obstructivo; y si la volvulacin com- Luego del anlisis conceptual de la indicacin quirr-
promete la irrigacin gstrica puede haber isquemia e gica de la CAR, se desarrollar los aspectos tcnicos de la
infarto con perforacin gstrica. En los casos en que misma.
acompaa tambin el cuerpo gstrico, la volvulacin La CAR ha sufrido innumerables cambios tcnicos
suele ser mesentrico axial y predominan los episodios desde sus primeras comunicaciones. Para su mejor com-
obstructivos y de dolor, por sobre los de isquemia. prensin, se debe analizar estos cambios en su secuencia
Para una nomeclatura uniforme, se debe distinguir a la histrica.
hernia paraesofgica de los muy raros casos de hernias
parahiatales, donde el estmago asciende al trax a
travs de un orificio prximo, pero distinto del hiato BREVE HISTORIA DE LA CIRUGA
esofgico (en general de origen post-traumtico). De la ANTIRREFLUJO
misma forma, debe quedar muy claro, que por defini-
cin la hernia paraesofgica presenta el cardias en su A pesar de que la gran mayora de las tcnicas quirr-
posicin normal en el abdomen, por lo cual nunca gicas se desarrollaron a fines del siglo XIX, o comienzos
debera ser vinculada a esfago corto, como si puede del XX, no ha sucedido lo mismo con la CAR, que
suceder en las hernias hiatales deslizadas, y en las que se comenz a desarrollarse recin a mediados del siglo XX.
describirn a continuacin. Si bien el reconocimiento de la hernia hiatal haba
5
I-172
sucedido siglos antes, esta no haba sido asociada con el Belsey, que trabajaba en el Hospital St. Mark, en 1967
reflujo gastro-esofgico (RGE), sino ms bien se la con- publica el resultado de distintas modificaciones de su
sideraba como cualquier otra hernia abdominal, sin con- tcnica inicial, y por ello la llama Mark IV13.
siderar sus implicancias fisiolgicas. En ella, propone una adecuada movilizacin del esfa-
Recin en la dcada de 1930 se introduce el trmino go mediastinal a travs de una toracotoma, con la reu-
de "esofagitis pptica"8-9, como expresin de la agresin bicacin de por lo menos 4-5 cm de esfago en el abdo-
que poda sufrir el esfago por el contenido cido gs- men, con el agregado de una funduplicatura de 240 gra-
trico, por una falla en el mecanismo de contencin de la dos y el cierre hiatal. Considera que un buen segmento
barrera antirreflujo, asociado a una hernia hiatal. A par- esofgico intra-abdominal (4-5 cm) resulta fundamental
tir de all, a los intentos por reducir la hernia hiatal, se en el funcionamiento de la barrera antirreflujo y que una
asocian las primeras tcnicas antireflujo. funduplicatura parcial provocar menos disfagia posto-
peratoria que la de 360.
Podra decirse que Phillip Allison, en Leeds -
Inglaterra, fue el primero que busc una solucin Tambin en 1967, Lucius Hill publica una CAR basa-
quirrgica de reparacin anatmica de la unin gastro- da en una reparacin de la unin gastro-esofgica segn
esofgica herniada como tratamiento del RGE. En 1951 estudios de comportamientos fisiolgicos de la zona car-
public su tcnica10, donde describe la reduccin hernia- dial14. Hill observ por endoscopa flexible que la
ria del cardias al abdomen a travs de una toracotoma desembocadura del esfago en el estmago formaba un
izquierda, con cierre posterior del hiato esofgico y sec- pliegue que estaba favorecido por la fijacin posterior
cin del nervio frnico izquierdo, con la idea de ascen- del esfnter esofgico inferior, y este desapareca cuando
der el diafragma para que resulte ms difcil la re-her- haba una hernia hiatal (Fig. 7).
niacin. El mismo Allison consider pobres sus resulta-
dos 20 aos despus, en un anlisis retrospectivo de 553
de sus pacientes operados por distintos tipos de hernia
hiatal y controlados a largo plazo, donde report 66%
de control sintomtico y 49% de recurrencia de la her-
nia11.
En 1936, Rudolph Nissen, en aquel momento emi-
grado de Alemania a Estambul -
Turqua, a causa de la II guerra mundial, realiz una
gastrectoma proximal, y para proteger la anatomosis
esfago-gstrica rode el esfago con el estmago como
se protegan los tubos de gastrostoma segn tcnica de
Witzel, rearmando el ngulo de His. Aos despus, en
un control de aquel paciente, Nissen not astutamente
que el mismo no tena RGE y lo atribuy a la plicatura
gstrica. En 1955, ya en Basilea - Suiza, y luego de ml-
tiples pruebas de diferentes tcnicas antirreflujo, Nissen
aplic por primera vez su teora de rodear el cardias con
el fundus gstrico en 360 como mecanismo antirreflu-
jo en un paciente con esofagitis, a travs de una laparo-
toma, y lo public en 195612.
Fig. 7. Fundamentos de la operacin de Hill14. Gradientes de presin de la valva gas-
troesofgica. I-Condiciones normales. El esfago entra en el estmago en formando
Haba nacido el concepto de fundoplicatura como un ngulo oblicuo. Un pliegue mucoso se observa por endoscopa con la respiracin
agregado de la reduccin herniaria y el cierre hiatal, y se y maniobra de Valsalva. II- El pliegue mucoso bien definido, se abre ocasionalmente
desencaden el estudio del funcionamiento fisiolgico pero se cierra prontamente. III- Pliegue mucoso mal definido, que se abre con fre-
cuencia y cierra dbilmente o en forma incompleta. IV- No hay pliegue mucoso defi-
de la CAR. nido. Orificio abierto acompaado con hernia hiatal.
Ronald Belsey, de Bristol - Inglaterra, fue uno de los
lderes en el estudio de un mecanismo que, adems de
corregir la anatoma, restaurara la fisiologa normal del Su tcnica antireflujo se bas en recrear la anatoma
funcionamiento antirreflujo de la unin gastro-esofgi- desde ese punto de vista, es decir a travs de una insicin
ca, con el mnimo de complicaciones postoperatorias. El mediana abdominal, fij con puntos el sector proximal
"taln de Aquiles" de la operacin de Nissen, que con- de la curvatura menor del estmago, al ligamento arcua-
trolaba bien el RGE, era la disfagia postoperatoria. to preartico y a la fascia freno-esofgica anterior y pos-
6
I-172
terior; cerr el hiato y fij con puntos la zona cardial al donde se marcan las pautas que se respetan actualmente
diafragma. Este procedimiento fue conocido tambin en la confeccin de la funduplicatura de Nissen21: calibra-
como gastropexia posterior. cin del cierre hiatal y la funduplicatura con una buja de
Se iba generando un consenso de que la correccin de 60 fr; vlvula corta de 1 cm de longitud; y completa movi-
la hernia hiatal poda recuperar una barrera antirreflujo lizacin del fundus gstrico, que inclua la seccin de ruti-
efectiva. Era necesaria una adecuada reduccin del car- na de los vasos cortos; gestos que Nissen no haba realiza-
dias y de suficiente esfago abdominal, el cierre del do en la descripcin original de su tcnica. DeMeester y
hiato, y el agregado de una funduplicatura. colab., reportaron un 91% de pacientes libres de sntomas
En aquel momento, sin embargo, exista una gran dis- a 10 aos de seguimiento, y con disfagia postoperatoria de
cusin sobre la indicacin de CAR, ya que estas resulta- solo el 3%21.
ban cirugas muy agresivas para el manejo de aquellos
aos, en general por toracotoma; y que adems podan
acompaarse de recidiva de la hernia hiatal, o podan LA ERA MINIMAMENTE INVASIVA
aparecer sntomas nuevos post-operatorios como la dis-
fagia (superior al 25%) y la distensin gstrica con difi- Disponer de una tcnica quirrgica con buen control
cultad para eructar (superior al 50%). del reflujo a largo plazo, y con escasos efectos adversos,
Como forma de prevenir la re-herniacin se insista en permiti una gran difusin de la misma una vez que esta
la necesidad de una adecuada diseccin del esfago dis- se pudo realizar de una forma menos agresiva.
tal para lograr un descenso al abdomen de ms de 3 cm. En 1991, Bernard Dallemagne en Lieja - Blgica22
Algunos casos de esfago corto fueron reportados y es public su experiencia preliminar sobre la fundoplicatu-
por ello que una nueva tcnica para la resolucin de este ra de Nissen, segn la tcnica modificada por Donahue
problema ya haba sido propuesta por otro cirujano y por DeMeester, pero por va laparoscpica.
ingls de Birmingham en 1957, el Dr. J Leigh Collis15, Rpidamente, Cuschieri y col.23 llevaron adelante un
quien describi un procedimiento de alargamiento del trabajo multicntrico, en el que demostraron la factibi-
esfago a travs de una incisin traco-abdominal, lidad de llevar a cabo esta ciruga por va laparoscpica,
donde luego de una amplia movilizacin del esfago y posteriores trabajos confirmaron los buenos resultados
mediastinal, proceda a dividir el estmago proximal (Cuadro Nro. 2).
siguiendo la lnea esofgica y paralela a la curvatura
menor. Aos despus, Griffit Pearson de Toronto - Autor ao
nro.de tiempo seguim buenos
Canad, le agreg una funduplicatura de 240 tipo pacientes oper. (meses) resultados
Belsey16, y Mark Orringer de Michigam - USA, una tipo (min)
Nissen17, con mejores resultados en el seguimiento aleja- Hinder, 1994 198 150 32 94%
do. Jamieson, 1994 155 120 3 98%
A su vez, para prevenir la disfagia y el atropamiento de Hunter, 1996 252 185 17 93%
gas, se idearon funduplicaturas parciales, que presenta- Gotley, 1996 200 149 12 99%
ron menos efectos no deseados, pero con resultados Watson, 1996 174 80 3 91%
desalentadores en el control del reflujo a largo plazo. Cattey, 1996 100 101 19 90%
Finalmente, estas funduplicaturas parciales, quedaron
reservadas para pacientes con muy mala motilidad esof- Cuadro Nro. 2. Resultados de la ciruga laparoscpica en el tratamiento del reflujo
gica, como en pacientes con esclerodermia donde se usa gastroesofgico.
una funduplicatura parcial posterior, descripta por
Andre Toupet en Paris - Francia18, o para post-miotoma
en la Acalasia, donde predomina el uso de la fundupli- En 1998 apareci la primera publicacin argentina de
catura anterior, publicada por J Dor en Marsella - CAR por va laparoscpica correspondiente al grupo del
Francia19. Hospital de Clnicas de la Universidad de Buenos Aires
En un esfuerzo por mejorar la tcnica de Nissen (dismi- con resultados similares a los descriptos en el cuadro 2,
nuir la disfagia postoperatoria), Philip Donahue introdu- aunque con menor nmero de pacientes operados24.
jo el concepto de Nissen flojo, al realizar la funduplicatu- La tcnica quirrgica por va laparoscpica, debe ser
ra sobre una buja colocada en el esfago, que al ser reti- llevada a cabo, respetando los mismos principios que en
rada dejaba la vlvula sin compresin sobre el tubo esof- la ciruga abierta. Se debe recordar, que son solo dife-
gico; en la dcada del 70 comenz sus investigaciones en rentes vas de abordaje, y que el problema antomo-
animales, y ms tarde, en los 80, public los buenos fisiolgico a corregir sigue siendo el mismo.
resultados a largo plazo en pacientes con ERGE20. Solo un
ao despus, fue publicado el trabajo de Tom DeMeester,
7
I-172
DESCRIPCIN TCNICA DE LA CIRUGA
ANTIRREFLUJO POR VA LAPAROSCPICA

A continuacin se describir la tcnica que se sigue en


el Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", para la rea-
lizacin de la CAR por va laparoscpica, que respeta los
mismos gestos tcnicos, que cuando la misma es realiza-
da a cielo abierto en dicho hospital escuela de la
Universidad de Buenos Aires.
Se indica profilaxis antibitica para grmenes aerobios
y anaerobios de la boca, por una eventual perforacin
accidental del tubo digestivo superior; y se colocan ven-
das elsticas en los miembros inferiores, para prevenir la
trombosis venosa profunda.
El paciente es colocado con las piernas abiertas, ya que
el cirujano se ubicar entre las mismas (Fig. 8). El 1er.
ayudante se ubica a la izquierda del paciente, levanta el
hgado y tracciona el estmago, mientras el 2do. lo hace
a la derecha, y maneja la ptica.
Luego de realizado el neumoperitoneo a cielo abierto,
se coloca el 1er. trocar en la unin entre el tercio inferior
y medio de una lnea imaginaria que une el apndice
xifoides con el ombligo (por all se introducir un lapa-
roscopio de 10 mm. angulado) (Fig. 9). Justo por deba-
jo del apndice xifoides, se introduce el 2do. trocar, para
Fig. 8. Esquema de la posicin del paciente y ubicacin del equipo quirrgico.
el retractor heptico (puede ser de 5 o 10 mm. segn el
instrumental que se disponga). En la lnea medio clavi-
cular, a la altura subcostal de ambos lados, se colocan el
3ro. y 4to. trocares, que usar el cirujano (se corre leve-
mente hacia medial el de la mano izquierda). Por lti-
mo, el 5to. trocar se usa principalmente para la traccin
gstrica, y se coloca en la arista inferior de un tringulo
que se forma con el medial de la ptica y el de la mano
derecha del cirujano.
Se inclina la camilla hasta unos 30 grados, de forma
que quede la cabecera ms alta y los pies por debajo.
Una vez presentado el campo operatorio, al levantar el
hgado con el retractor heptico, la primer maniobra con-
siste en reducir la hernia, con prensin roma y movi-
mientos suaves; e identificar la unin de la membrana
freno-esofgica con el diafragma en su borde anterior,
para que seccionando la misma se identifique desde ante-
rior hacia posterior y desde arriba hacia abajo, el borde
muscular de ambas mrgenes hiatales (Figs. 10 y 11).
Al realizar esta diseccin, se tendr especial cuidado con
el nervio vago anterior y con las ramas hepticas del
mismo (esto ltimo, si el paciente no fue o ser colecis-
tectomizado). En ocasiones, se puede encontrar del lado
derecho una arteria heptica accesoria, que puede estar
prxima a la zona de diseccin, y que debe ser respetada.
En caso de hernias paraesofgicas o mixtas, en este
momento se avanza con la diseccin del saco herniario, Fig. 9. Colocacin de los trocares.
que suele estar del lado izquierdo, y que se puede extra-
er en forma completa con maniobras suaves de traccin
8
I-172

Fig. 12. Diseccin completa de la crura y el hiato esofgico, con clara visualizacin de
la unin de ambas mrgenes hiatales libres, que se muestra resaltada con una "V".
Fig. 10. Ciruga laparoscpica antireflujo. Primeros pasos. El ligado esta retrado ha-
cia la derecha y arriba. Se comienza con la diseccin de la membrana frenesofgica.

adecuada reduccin del cardias y el esfago distal al


abdomen, el cual debe quedar en ese lugar sin tensin (el
neumoperitoneo eleva el diafragma, y puede confundir
sobre el verdadero descenso del cardias herniado). Suele
ser necesario un despegamiento de las adherencias
mediastinales al esfago, para asegurar un descenso
totalmente libre de tensin, principalmente en casos de
hernias de larga evolucin, que no reducen espontnea-
mente durante el estudio radiolgico. Si no se logra este
objetivo, se debe plantear la realizacin de un procedi-
miento de alargamiento esofgico (Tcnica de Collis), el
cual puede realizarse en forma laparoscpica, o puede
requerir una conversin, preferentemente por traco-
frenotoma izquierda con o sin laparotoma, segn la
experiencia del equipo tratante.
Si se decide realizar la tcnica de Collis, primero se
debe completar la liberacin del fundus gstrico (los
Fig. 11. Seccin de la membrana frenoesofgica. Primera visualizacin del margen
detalles tcnicos se describen en un esquema (Fig. 18) al
hiatal derecho y del mediastino inferior. final de esta seccin).
El tercer paso, consiste en asegurar una completa
movilizacin del fundus gstrico, lo cual ser funda-
y diseccin roma. Mientras se prepara el margen hiatal mental para lograr una fundoplicatura floja, sin tensin,
izquierdo, se desprendern del diafragma las adherencias y disminuir as la posibilidad de disfagia postoperatoria.
freno-gstricas. Ya se mencion la diseccin de las adherencias frenogs-
La diseccin del hiato concluye cuando se identifica tricas, y se debe insistir en liberarlas completamente, ya
claramente la unin de ambas mrgenes hiatales, for- que pueden persistir fijaciones posteriores que pasen
mando una "v corta" sin grasa o adherencias que se desapercibidas si no se es cuidadoso (Figs. 13 y 14).
interpongan entre ellos (Fig. 12). En este momento, se En este momento, se plantea la necesidad o no de la
debe haber reconocido la rama posterior del nervio vago, seccin de los vasos cortos gastro-esplnicos, que en
que debe ser reparado y protegido. muchos centros quirrgicos son seccionados de rutina
Una vez disecada la cara posterior del esfago, se colo- (entre los cuales nos incluimos), pero que nunca deben
ca una lmina de goma que enlaza el cardias, y sirve para dejar de seccionarse si estos impiden una adecuada
traccionar y movilizar hacia los lados la unin esfago- movilizacin del fundus gstrico. Lamentablemente,
gstrica, segn sea necesario para continuar la ciruga. hernias hiatales pequeas pueden acompaarse de vasos
El segundo gesto quirrgico, consiste en asegurar una cortos "muy cortos", y estos casos pueden resultar tcni-
9
I-172
camente ms difciles, ya que el estmago puede presen-
tarse casi "fundido" al bazo, y en el intento de liberacin
puede producirse una hemorragia esplnica, en ocasio-
nes, de difcil manejo. Es raro encontrar esta situacin Bazo
en hernias hiatales grandes, ya que estas suelen presentar
"vasos cortos alargados", lo cual facilita su diseccin y
seccin. Se deber tener en cuenta que esta dificultad
puede presentarse en pacientes sin hernia hiatal, o con
hernias pequeas, en las cuales el cirujano podra espe-
rar a priori una ciruga tcnicamente sencilla.
Suele ser ms fcil comenzar la diseccin de los vasos
cortos desde el sector ms inferior, levantando el est-
mago y la grasa o adherencias esplnicas, y desde abajo,
si es posible desde el sector retrogstrico, avanzar hacia
superior disecando la grasa y seccionando los vasos entre
Pncreas
clips. Estas maniobras se facilitan si se dispone de un bis-
tur ultrasnico, que secciona y hace hemostasia al
mismo tiempo. Estmago

Hgado Ligamento Fig. 14. Esquema en donde se estn seccionando adherencias freno-gstricas poste-
gastroesplnico riores.

Bazo
mita el paso del rgano, pero de forma tal de evitar la
disfagia postoperatoria. No se debe evaluar el cierre hia-
tal con el esfago traccionado hacia abajo, ya que este se
afina y puede confundir. Para los primeros casos se reco-
mienda la calibracin con una buja de entre 54 y 60
frenchs, lo mismo que cuando se realice la fundoplica-
tura. Cuando se dispone de cierta experiencia, se puede
evitar la colocacin de la buja, ya que se han reportado
casos de complicaciones por la colocacin de la misma
(perforacin, laceracin mucosa). Se debe poder pasar
una pinza con facilidad entre el esfago y el hiato, a
pesar de la apariencia de encontrarse completamente
cerrado.
Estmago Para cerrar el hiato, se pasan puntos grandes, con
material irreabsorbible, tomando preferentemente peri-
Fig. 13. Esquema donde se observa la seccin de los vasos cortos. toneo sobre el msculo, y con cuidado de no lesionar la
vena cava inferior en el lado derecho, y la aorta, que en
algunas oportunidades pueden estar muy prximas (Fig.
El cuarto punto de la operacin lo constituye el cierre 15). Como ya se mencion previamente, esta ciruga
del hiato esofgico. Su objetivo no solo es evitar la re- debe realizarse sin tensin; concepto muy importante al
herniacin, sino tambin reconstituir la barrera antire- aproximar las mrgenes hiatales, ya que de lo contrario
flujo, ya que el pilar derecho del diafragma acta activa- se producir un desgarro del diafragma, abrindose nue-
mente, con una contraccin selectiva de una fraccin de vamente el hiato; por eso se debe comenzar el cierre
segundo antes que el resto del diafragma, para colaborar desde muy abajo, donde las mrgenes del hiato se unen
con el esfnter esofgico inferior en oponerse a la dife- naturalmente. En hiatos grandes, se sugiere la realiza-
rencia de presin entre el abdomen y el trax, cuando se cin de puntos en "X", que permiten una mejor distri-
produce un aumento de la presin intrabdominal (ejer- bucin de la fuerza de aproximacin de los bordes. Si a
cicio, valsalva, tos, estornudo, etc.)5. pesar de una correcta diseccin, el cierre quedara a ten-
Se debe comenzar el cierre hiatal desde bien abajo (el sin, se debe considerar la colocacin de una prtesis de
vrtice de la "v corta"), progresando hacia arriba, hasta refuerzo.
completarlo sin comprimir el esfago, para que solo per-
10
I-172
En el caso de realizar una fundoplicatura parcial pos-
terior, se realiza la misma maniobra para pasar el fundus
por detrs, y luego, en lugar de unir los bordes gstricos
entre s, se sutura el estmago al borde lateral derecho e
izquierdo del esfago, con tres puntos de material irre-
absorbible de cada lado (Fig. 17).

Fig. 15. Foto en que se observa el hiato cerrado con 2 puntos en "X" sin tensin, el
nervio vago preservado y la reduccin de 4-5 cm de esfago abdominal sin tensin.

Por ltimo se confecciona la fundoplicatura.


Como fuera sealado previamente, han sido descriptas
innumerables variantes tcnicas, pero desde la aparicin
de la va laparoscpica, se utilizan mayormente dos: 1) Fig. 16. Tcnica de Nissen terminada.
fundoplicatura completa de 360 grados (Nissen o
Nissen-Rossetti -sin seccin de vasos cortos y solo con la
cara anterior gstrica-); y 2) fundoplicatura parcial pos-
terior de 180 grados (segn tcnica de Toupet).
Para la confeccin de la primera, se coloca el fundus al
lado izquierdo del esfago distal, se pasa una pinza trac-
tora por la ventana retroesofgica (que se logr al disecar
el hiato y reducir la hernia, y que debe ser amplia), y se
tracciona la cara posterior del fundus, al mismo tiempo
que, con otra pinza tractora se toma la cara anterior del
fundus y se lo lleva por delante del esfago, de manera
que el fundus abrase al esfago, y ambos bordes gstri-
cos se encuentren sobre la cara lateral derecha del esfa-
go, ms prximo a la cara anterior que a la posterior del
tubo esofgico.
El fundus debe permanecer en su nueva ubicacin a
pesar de quedar suelto, lo que confirma que no existe Fig. 17. Esquema de tcnica de Toupet.
traccin ni tensin. Los bordes gstricos se unen con
puntos irreabsorbibles, sobre el borde antero-lateral
derecho del esfago, que queda incluido al pasar los Se resume los distintos pasos a seguir en la ciruga anti-
puntos, teniendo mucho cuidado de no incluir la rama rreflujo:
anterior del nervio neumogstrico. Se pasan dos o tres
puntos, de manera que quede una fundoplicatura corta 1.- posicin del paciente,
(1 a 2 cm.) y floja (Fig. 16). Se puede agregar un punto, 2.- neumoperitoneo y colocacin de trcares,
desde la valva anterior de la fundoplicatura a la cara 3.- reduccin de la hernia y diseccin del hiato esof-
anterior del estmago, que colaborar en evitar el desli- gico,
zamiento de la nueva vlvula hacia arriba o hacia abajo. 4.- adecuada reduccin del cardias y del esfago distal
No es conveniente fijar la fundoplicatura al diafragma, al abdomen,
ya que, si hubiera tensin, ese punto (pequeo y de teji- 5.- completa movilizacin del fundus gstrico,
dos blandos) no tendr la fuerza suficiente y seguramen- 6.- cierre del hiato esofgico,
te se desgarrar; y adems la anatoma normal permite la 7.- confeccin de la fundoplicatura.
movilidad del esfago distal y el cardias.
11
I-172
OPERACIN DE COLLIS Tambin en los primeros aos de la CAR, se observ
POR VA LAPAROSCPICA que la sola reparacin anatmica del estmago herniado
al trax por un hiato complaciente, no resultaba sufi-
ciente para el mecanismo de contencin del "complejo
esfinteriano" antireflujo, probablemente porque al per-
der sus elementos de fijacin, el esfnter esofgico infe-
A rior hubiera perdido presin de reposo, y adems porque
B se haba perdido el ngulo de His. Este concepto fue
reforzado por las observaciones de Phillip Allison, luego
de los controles de las primeras tcnicas antirreflujo, y
actualmente a todas las reparaciones de la anatoma, se
le agrega una funduplicatura, para reforzar el mecanis-
mo de barrera.
El agregado de la funduplicatura, ha sido realizado de
formas muy diversas, dando lugar a una gran variedad
D de tcnicas descriptas, las cuales constituyen el motivo
de este agregado final al captulo.
C Se describir primero, los gestos quirrgicos, que por
consenso universal, hoy no pueden ser dejados de lado
en la CAR; y luego se detallarn las principales tcnicas
de funduplicatura que han obtenido mayor uso.

Fig. 18. Esquema de Tcnica de Collis por va laparoscpica. A) vision del cardias en
mediastino inferior por laparoscopa y por toracoscopa, B) colocacin de sutura
mecnica lineal cortante por toracoscopa paralela a la curvatura menor gstrica y
PRIMER ENFOQUE DE LA CIRUGIA
con el neotubo esofgico calibrado con buja de 48-52 fr., C) seccin y confeccin ANTIRREFLUJO - DETALLES TECNICOS
del neotubo esfago-gstrico con longitud adecuada, D) armado de la funduplica-
tura (en este caso de 360).
Toda ciruga antirreflujo, debe comenzar por la reduc-
cin herniaria, independientemente si el abordaje al
A continuacin, se detallarn las tcnicas quirrgicas hiato se realiza por toracotoma izquierda o por laparo-
ms reconocidas y utilizadas en la poca pre-laparos- toma, o por procedimientos endoscpicos (laparoscopa
copa, que talvez puedan ser tiles en ms de una opor- o toracoscopa). Actualmente la va torcica, tiene muy
tunidad para pacientes seleccionados. poco uso, y los pocos cirujanos que la prefieren, en gene-
ral la indican, en casos de hernias muy grandes, cuando
hay sospechas de esfago acortado, o en casos de recidi-
CIRUGIA ANTIRREFLUJO A CIELO ABIERTO vas post-laparotoma.
ANALISIS DE ASPECTOS TECNICOS La reduccin del estmago herniado, comienza por la
diseccin de la membrana freno-esofgica, o del saco
Como fue expresado previamente, cuando la comuni- herniario si la hernia es grande. Una vez reconocidos con
dad mdica comprendi, que el primer mecanismo claridad el esfago y su unin gastroesofgica, las ramas
fisio-patolgico de la ERGE, lo constituye la falla de la del nervio vago, ambas mrgenes hiatales hasta su unin
barrera antirreflujo; y a su vez, que el principal mecanis- en el pilar diafragmtico, este primer gesto quirrgico de
mo de falla, es su desmantelamiento anatmico, que se reduccin del estmago herniado, concluye con la disec-
observa cuando el cardias se moviliza hacia el trax cons- cin del esfago mediastinal, de manera tal que se
tituyendo una hernia hiatal; diversas tcnicas quirrgicas obtenga 3 a 4 cm. de esfago abdominal sin tensin.
se disearon para la reparacin anatmica, y el fortaleci- Si no se logra obtener suficiente esfago abdominal sin
miento del mecanismo antirreflujo. tensin, se pueden seguir dos caminos: uno es realizar
Rpidamente hubo consenso, en la necesidad de redu- una funduplicatura intra-torcica; y el otro, es realizar
cir el cardias al abdomen sin tensin, y actualmente exis- un procedimiento de alargamiento esofgico con el est-
te tambin un acuerdo general, sobre la necesidad de mago, segn la tcnica que fuera descripta por Collis, y
cerrar el hiato esofgico, nuevamente sin tensin sobre que ser detallada ms adelante.
sus fibras musculares, para que no se desgarren y vuelvan Es un motivo de discusin en la comunidad quirrgica,
a separarse, y tambin para que no exista compresin la necesidad rutinaria de diseccin o no del saco hernia-
sobre el tubo esofgico, que favorezca la aparicin de rio, sobre todo cuando este es grande, y se acompaa de
disfagia postoperatoria. lipomas para-herniarios. La opinin de los autores, es que
12
I-172
la reseccin del saco, permite identificar claramente el TCNICA DE NISSEN
esfago y los nervios vagos, ayuda a una buena diseccin
mediastinal del esfago, y colabora con una adecuada La operacin de Nissen puede realizarse por toraco-
cicatrizacin mediastinal sobre el esfago elongado hacia toma izquierda (Figs. 19, 20 y 21) o por laparotoma
el abdomen, y con el hiato cerrado, esto ltimo resultara (Figs. 22, 23 y 24), y una vez ms, la confeccin de la
dificultoso, ante la persistencia de un saco peritoneal, que funduplicatura, debe quedar igual por cualquiera de las
gue el camino de la herniacin del estmago o un lipoma vas que se haya usado, como se puede ver en los grfi-
hacia el mediastino, por lo tanto se recomienda la resec- cos.
cin cuidadosa y rutinaria del saco herniario.
El segundo gesto quirrgico lo constituye el cierre hia-
tal, no solo con la idea de evitar la re-herniacin, sino
tambin de reconstituir la barrera antirreflujo, ya que
estudios fisiolgicos ponen en evidencia el accionar con-
junto y coordinado de la crura (formado por el pilar
derecho del diafragma) y el EEI en proximidad, como ya
fuera mencionado previamente.
El cierre del hiato se realiza con suturas de material
irreabsorbible. Se debe comenzar el cierre en la zona ms
prxima a la unin de ambas mrgenes hiatales, y se
debe ser cuidadoso, de que el cierre no genere tensin en
los puntos, de forma tal que puedan desgarrarse sus
fibras, y abrirse nuevamente el hiato. En casos de duda,
o en hiatos grandes con mrgenes hiatales debilitadas, se
recomienda el uso de una prtesis que refuerza el cierre
hiatal. Los autores prefieren las mallas de prolene o de Fig. 19. Abordaje del esfago por toracotoma postero-lateral izquierda en el 7 es-
PTFE de tamao pequeo (3-5 cm), cortada en forma pacio intercostal.

de "U", de manera que quede apoyada sobre el cierre de


puntos del hiato, y que cada "pata de la U" ascienda bre-
vemente sobre el margen hiatal. La fijacin de la malla
debe realizarse con sumo cuidado, ya que podran lesio-
narse estructuras muy prximas, como la vena cava infe-
rior o la arteria aorta.
El cierre hiatal nunca debe comprimir el esfago, ya
que favorecera la aparicin de disfagia post-operatoria.
Esta compresin podra pasar desapercibida, ya que si se
mantiene traccionado el esfago hacia el abdomen, este
se afina y da la impresin que queda flojo en el hiato
cerrado, lo cual podra no suceder cuando el esfago es
liberado a su tensin final definitiva.
Finalmente el concepto de funduplicatura va de la
mano con el de movilizacin del fundus gstrico, para lo
cual se han descrito diversas variantes tcnicas que ana-
lizaremos a continuacin: Fig. 20. Diseccin del fundus gstrico a travs del hiato agrandado o de una freno-
La tcnica de mayor difusin es la descripta por toma lateral por va torcica, para su adecuada movilizacin y confeccin de la fun-
Rudolph Nissen, y por otra parte, es la que luego de duplicatura sin tensin.

algunas modificaciones, ha demostrado los mejores


resultados en el control del reflujo. El concepto dominante de la funduplicatura de
Nissen, actualmente, es que debe realizarse en forma
simtrica (cara anterior y posterior gstrica, lo cual
implica una completa diseccin de las adherencias gs-
tricas posteriores), sin tensin (en general se hace nece-
sario seccionar lo vasos cortos gastro-esplnicos), y corta
(solo dos o tres puntos, alrededor de 2 cm de longitud).

13
I-172

Fig. 21. Confeccin de la fundoplicatura por va torcica, que luego se gira hacia la
izquierda y se reduce al abdomen. Se observan los puntos ya pasados para el cierre
hiatal posterior, una vez que la vlvula se ha reducido. Fig. 24. La vlvula de Nissen 360 esta terminada. Observe que es una fundoplicatu-
ra simtrica en donde se ha utilizado en igual proporcin la pared anterior y poste-
rior del estmago.

TCNICA DE NISSEN - ROSSETTI

Mario Rossetti, discpulo de Nissen, con la idea de


simplificar la diseccin de las adherencias gstricas, desa-
rroll la idea de funduplicatura asimtrica (Figs. 25 y
26), usando solo la cara anterior gstrica25.

Fig. 22. Liberacin del esfago abdominal y reparo. Previamente se ha seccionado el


ligamento triangular izquierdo y reclinado hacia la derecha el lbulo heptico. Sec-
cin del peritoneo preesofgico, del ligamento frenogstrico y de los vasos cortos su-
periores en curvatura mayor.

A B C

Fig. 25. Tcnica de Nissen Rossetti. A) La flecha indica que la cara anterior del est-
mago ser llevada por detrs del esfago rodendolo para confeccionar la vlvula. B)
Ha sido liberado el techo gstrico, ligamento frenogstrico y vasos cortos altos (que,
en general, no son necesarios seccionar en esta tcnica) y se est deslizando la cara an-
terior. C) Tcnica terminada. Fundoplicatura asimtrica.

Fig. 23. Construccin de la vlvula. Se est llevando la tuberosidad gstrica por detrs
y por delante del esfago en forma simtrica. Se observa una sonda para controlar el
calibre esofgico. Todos los puntos toman valva gstrica izquierda, pared anterior del
esfago, con preservacin del nervio vago, y valva gstrica derecha.

14
I-172

Fig. 26. Modo en que se arma la funduplicatura solo con la cara anterior gstrica,
segn la modificacin de Rossetti.
Fig. 27. Procedimiento de Belsey Mark IV Diseccin del saco herniario peritoneal y
del esfago mediastinal.
En bsqueda de encontrar soluciones ms fisiolgicas
y disminuir la disfagia post-operatoria, se confecciona-
ron las siguientes tcnicas quirrgicas que se detallan a
continuacin.

TCNICA DE BELSEY - MARK IV

Se realiza tradicionalmente a travs de un abordaje


torcico, mediante una toracotoma posterolateral
izquierda, en el sexto espacio intercostal.
Se moviliza el esfago, desde el diafragma hasta el
cayado artico, teniendo cuidado con el conducto tor-
cico y con las ramas del nervio vago. Se diseca el saco
herniario liberando todas sus adherencias. Se retrae el
fundus gstrico hacia el trax, disecando y seccionando
los vasos cortos que sean necesarios (Fig. 27).
El siguiente paso consiste en cerrar el hiato diafragmti- Fig. 28. Primera hilera de puntos en "U", que van desde el fundus gstrico 1 cm. dis-
tal al cardias, hasta el esfago 1 cm. proximal a la unin gastro-esofgica, y vuelven a
co. Se pasan los puntos necesarios para su cierre, pero se tomar el fundus.
dejan sin anudar hasta terminada la funduplicatura. Esta
se comienza retrayendo el fundus para "envolver" el esfa-
go en sus dos tercios anteriores. La fijacin se realiza con
dos hileras de tres puntos en "U" cada una. En la primera
hilera, se colocan los puntos en el fundus gstrico, a 1
centmetro distal a la unin gastro-esofgica, y en el esfa-
go, a 1 cm. proximal al cardias. La ubicacin de estos tres
puntos en "U", debe ir a la cara anterior, lateral izquierda
y lateral derecha del esfago. La segunda hilera de puntos,
debe ir 1 a 2 cm. distales y proximales al fundus, y al es-
fago, respectivamente. Se anudan cuidadosamente sin
estrangular el tejido. La segunda hilera de nudos no se
corta, sino que se pasan a travs de las mrgenes hiatales,
con el fin de fijar la funduplicatura al diafragma (Figs. 28
y 29). La funduplicatura, reducida al abdomen, debe per- Fig. 29. La segunda hilera de puntos, se coloca de la misma manera que los anterio-
manecer sin tensin, si el esfago fue disecado como ha res, con 1 cm. de diferencia con respecto a estos. Se observa como se utilizan los mis-
mos puntos para fijar la funduplicatura al diafragma, una vez que esta ya ha sido re-
sido descripto previamente. Por ltimo, se anudan los ducida al abdomen.
puntos pasados para el cierre hiatal (Figs. 30 y 31).
15
I-172
OPERACIN DE HILL

El comienzo de esta operacin, es similar al de la ope-


racin de Nissen, por laparotoma mediana supraumbi-
lical, en ocasiones con alguna extensin infraumbilical.
Se diseca la membrana frenoesofgica, y el ligamento
gastroheptico, preservando los ramos hepticos del ner-
vio vago. Se carga el esfago con una lmina de goma.
Se disecan ambas mrgenes hiatales hasta su unin infe-
rior, continuando la diseccin posterior a los pilares dia-
fragmticos hasta el ligamento arcuato medio, donde
cruza la aorta abdominal (Figs. 32 y 33).
Se liberan los vasos cortos necesarios para una movili-
Fig. 30. Esofagoplastia a lo Belsey Mark IV terminada. zacin del fundus sin tensin. Se realiza el cierre del
hiato diafragmtico con sutura irreabsorbible. Se pasa
parte del fundus gstrico por detrs del esfago y se
comienza a crear la funduplicatura colocando entre 3 a
5 puntos de material irreabsorbible que toman el fundus
gstrico por delante y por detrs del esfago, pasando
finalmente por el ligamento arcuato medio. Para prote-
ger la aorta, se coloca un retractor por detrs del liga-
mento arcuato. La funduplicatura se puede realizar
sobre una buja de 56F a 60F o como lo describe Hill,
realizarla bajo control manometrico. En este ltimo
caso, se anudan los 3 primeros puntos con un solo nudo
A y se miden las presiones, si la presion de reposo del EEI
se encuentra entre 35-45mmHG, se completan los
nudos restantes (Figs. 34 y 35).

Fig. 31 A y B. Cortes esquemticos que muestran la plicatura del estmago sobre el


esfago. Los puntos ms superiores se fijan al diafragma. En el segundo esquema ob-
serve los puntos de aproximacin para cerrar el hiato esofgico agrandado.

Fig. 32. Procedimiento de Hill Diseccin del ligamento arcuato medio y de ambos
pilares diafragmticos hasta su unin inferior.

16
I-172

Fig. 33. Investigacin del ligamento arcuato. El dedo tiene por atrs la aorta, por de- Fig. 35. Esquema de la gastropexia de Hill terminada.
lante el ligamento arcuato.

Fig. 34. Fijacin del estmago al ligamento arcuato con puntos que toman cara an- Fig. 36. La funduplicatura parcial de Toupet comieza suturando el fundus a la dere-
terior y posterior gstrica y arcuato, constituyendo una verdadera plicatura fndica y cha del esfago, a la cara lateral derecha del mismo y al mrgen hiatal derecho.
una gastropexia posterior.

OPERACIN DE TOUPET OPERACIN DE DOR

Los primeros pasos de esta operacin son similares al La funduplicatura de Dor se realiza casi exclusivamen-
Nissen. Se diseca la membrana freno-esofgica y parte te como mecanismo antirreflujo posterior a la miotomia
del epipln gastro-heptico, al igual que ambas mrge- de Heller para el tratamiento de la acalasia (Fig. 38).
nes hiatales, hasta su unin inferior. Se cierran los pila- Es una funduplicatura anterior de 180. Se diseca el
res diafragmticos con sutura irreabsorbible. esfago en su cara anterior, sin necesidad de diseccin
Se pasa parte del fundus gstrico por detrs del esfa- posterior. Se liberan los vasos cortos necesarios para tener
go y se fija la funduplicatura. Se colocan 3 puntos desde un fundus flojo. La funduplicatura se realiza con 2 hileras
el fundus a la izquierda del esfago a la cara lateral de 3 puntos cada una. Los puntos de la primera hilera van
izquierda del mismo; otros 3 puntos se colocan desde el desde la cara anterior del fundus aproximadamente a 3
fundus pasado por detrs del esfago a la cara lateral cm. del esfago hasta el sector izquierdo del esfago; la
derecha del mismo. De esta manera se crea una fundu- segunda hilera, tambin de 3 puntos, van desde el extre-
plicatura posterior de 180 (Figs. 36 y 37). mo lateral del fundus hacia el sector lateral derecho del
esfago, tomando parte del margen hiatal derecho, fijan-
do de esta manera la funduplicatura al diafragma.
17
I-172
TECNICAS ESPECIALES
Existen algunas variantes tcnicas de CAR, donde la
modificacin no es la forma de confeccionar la vlvula
antirreflujo, sino que buscan resolver casos clnicos ms
complejos (esfago corto, recidiva de reflujo con impor-
tante componente biliar). Estas tcnicas merecen ser
analizadas en detalle por separado.

MANEJO DEL ESFAGO CORTO

Mucho se ha discutido a cerca del origen del esfago


corto, que puede tratarse de una condicin congnita o
adquirida.
Cuando se llega al diagnstico de esfago corto, en
Fig. 37. Otros 3 puntos se colocan desde el fundus pasado por detrs del esfago a la
cara lateral izquierda del mismo. En el corte transversal y en el esquema se observa co- general no se dispone de estudios previos como para
mo queda la funduplicatura posterior 180, con los puntos de fijacin al esfago y al saber con seguridad si en algn momento la longitud
diafragma.
esofgica permita un descenso cardial al abdomen que
actualmente no logra, sin embargo existen algunas cir-
cunstancias asociadas que podran justificar la teora de
un proceso de acortamiento esofgico adquirido.
El proceso de acortamiento adquirido ha pretendido
justificarse en la retraccin por fibrosis secundario al
proceso inflamatorio que produce el material refluido.
Esta situacin puede comprenderse en los casos en que
el esfago corto se asocia con estenosis pptica del es-
fago distal. Otra situacin distinta que puede explicar
A B un acortamiento adquirido, es la asociacin con enfer-
medades respiratorias que favorecen una hiperinsufla-
cin pulmonar y descenso de los diafragmas, con lo cual
el cardias puede quedar ascendido, sin posibilidades de
ser descendido al abdomen sin tensin. Tambin se ha
visto esta condicin en pacientes con cifosis pronuncia-
das, donde el esfago acompaa a la columna, favore-
ciendo el deslizamiento cardial hacia el trax.
C D Si bien el esfago corto constituye un diagnstico
poco comn, se lo debe sospechar cuando hay enferme-
dad por reflujo de muchos aos, con signos de afecta-
cin mucosa importante (esofagitis con lcera o esteno-
Fig. 38. Gastroplastia anterior de Dor asociada a miotoma. A) La miotoma esta re- sis, o Barrett).
alizada, en lnea de puntos esta indicada la parte del fundus que ser aplicada en el La confirmacin del diagnstico de esfago corto no
esfago y se estn haciendo puntos del fundus al borde izquierdo de la miotoma. B)
Sutura entre el fundus y borde derecho de la miotoma. C) Gastroplastia de Dor ter- es un dato menor, ya que cuando pasa desapercibido
minada. D) Corte transversal. constituye una de las causas de falla de la CAR, y para
su tratamiento cambia completamente la tctica quirr-
gica.
Si bien han sido descriptas otras variantes en la con- Para el tratamiento se deben separar dos grupos: -
feccin de la funduplicatura, as como otros tipos de Esfago Corto con estenosis, y - Esfago Corto sin este-
pexias gstricas tambin, son de muy poco uso y deben nosis.
mantener siempre los mismos principios enunciados en En el primer caso, inicialmente se debe aliviar la este-
este captulo. nosis. Cuando la misma es leve suele responder bien con
una dilatacin con buja o baln y la suspensin del
reflujo cido (con inhibidores de la bomba de protones
o con la misma CAR). Cuando la estenosis es ms seve-
18
I-172
ras puede resultar muy difcil vencer la fibrosis extensa 2.- Realizar un procedimiento de "alargamiento esof-
de toda la pared del esfago y en casos seleccionados gico" (TECNICA DE COLLIS), confeccionando un
puede ser necesaria la reseccin del rea estenosada o tubo con el estmago proximal segn la lnea de la cur-
incluso la esofaguectoma total. Previo a una reseccin vatura menor, en continuidad con el esfago, de mane-
esofgica se puede optar por una "esofagogastroplastia", ra tal que este "nuevo tubo" llegue cmodo al abdomen,
segn la tcnica descripta por Alan P Thal, en la y al que se le puede agregar una funduplicatura que que-
Universidad de Kansas - USA en 196826, en la cual se dar sub-diafragmtica (Figs. 40, 41, 42, 43 y 44).
secciona la zona estenosada en forma longitudinal, y se
procede a cubrir el defecto con un "parche" de estma-
go, procediendo a suturar la pared esofgica seccionada
a la seromuscular gstrica que es ascendida como en una
funduplicatura anterior; la misma se puede completar
con una funduplicatura de 360, que ofrece un mejor
control del reflujo a largo plazo (Fig. 39).

Figo. 40. Operacin de Collis por va torcica. Toracotoma izquierda por 7mo. es-
A B pacio intercostal. Se observa un hiato complaciente, esfago corto, unin gastroe-
sofgica intratorcica. Se ha liberado estomago en su parte alta y llevado al trax. Se
ha colocado una gua calibradora en esfago. La linea de puntos indica por donde ser
seccionado el estmago.

C D

Fig. 39. Esquema de la operacin de Thal: Acceso por toracotoma izquierda. A) In-
sicin longitudinal de la zona estenosada. B) Cobertura del orificio resultante con un
parche de serosa gstrica, producto del ascenso del estmago, con puntos separados.
C) Se ha unido la seromuscular del estmago con el borde del orificio esofgico. D)
Se ha deslizado ms la bolsa gstrica tanto por detrs como por delante uniendola con
puntos al esfago reforzando la sutura anterior.

En el segundo caso, o sea cuando no hay estenosis, o


una vez que esta ha sido resuelta, se procede a restaurar Fig. 41. Operacin de Collis (continuacin). Seccin y sutura del estomago con una
sutura mecnica lineal cortante teniendo como gua la sonda calibradora.
la barrera antirreflujo.
Como fuera descrito previamente, el primer gesto de
la CAR consiste en la reduccin cardial al abdomen sin
tensin. Como en este caso el esfago se encuentra acor-
tado, se puede optar por dos tcticas:
1.- Confeccionar la funduplicatura intratorcica, lo
cual fuera descripto por Krupp y Rossetti en 1966, y
luego comunicado por otros. Skinner, Belsey y otros han
reportado problemas por dejar estmago intratorcico,
como retencin de gas, retencin de lquido que puede
favorecer el reflujo, lceras, hemorragias.
19
I-172
TCNICA DE SUPRESIN - DERIVACIN
DEL CONTENIDO GASTRO-DUODENAL
(OPERACIN DE CSENDES)

En pacientes con reflujo severo, donde puede resultar


difcil lograr una barrera antirreflujo efectiva, luego de las
reparaciones descriptas previamente; puede resultar nece-
sario, adems de reparar la barrera, actuar sobre el conte-
nido a refluir, ya sea disminuyndolo (supresin cida con
vagotoma superselectiva, y en algunos casos antrectoma)
o derivndolo (derivacin biliar en "Y de Roux").
Esta operacin surgi en la dcada del 80, en la escue-
la chilena, bajo el liderazgo del Dr. Attila Csendes, quie-
nes observaron, que en determinados pacientes con enfer-
Fig. 42. Operacin de Collis (Continuacin). Se observa la seccin gstrica efectua- medad crnica, la zona cardial se encuentra ms dilatada
da y se proceder a realizar una vlvula a lo Nissen alrededor del tubo esofgico con-
seguido a expensas del estmago. que lo normal, y ello predispondra a la falla de la barrera
antirreflujo, luego de una funduplicatura, cuando se
evalan los resultados post-operatorios a largo plazo27-28.
Estudios de DeMeester y col., demostraron, que la
competencia de la barrera antirreflujo, depende de la
longitud del esfnter esofgico inferior, y del dimetro de
la circunferencia cardial. Un esfnter de 2 cm de longi-
tud, sera competente en el 100% de los casos, si el di-
metro del orificio cardial fuera de 1 cm; mientras que si
el dimetro cardial fuera de 3 cm, seran necesarios 5 cm
de longitud del esfnter esofgico inferior, para lograr la
misma efectividad29.
Es por ello que, adems de la funduplicatura, esta tc-
nica agrega una vagotoma superselectiva, y en ocasiones
una antrectoma, para suprimir la secrecin cida; ms
una derivacin del contenido duodenal, a travs de una
Fig. 43. La vlvula a lo Nissen est terminada, y ser descendida al abdomen. "Y de Roux", como se ve en el esquema (Fig. 45)

Fig. 44. La vlvula junto con el esfago alargado a expensas del estmago son lleva-
dos por debajo del diafragma y se colocan puntos de fijacin cerrando el hiato esof- Fig. 45. Esquema de la Operacin de Csendes: funduplicatura de Nissen segn tc-
gico. nica habitual. Vagotoma superselectiva (en algunos casos se prefiere antrectoma).
Derivacin del contenido duodenal en "Y de Roux".

20
I-172
Actualmente, se considera esta tcnica en casos de antirreflujo por va laparoscpica, tuvo un gran desarro-
Barrett largo, en los cuales no se logr un adecuado con- llo. Ello se debi, seguramente, a que no todos los
trol del reflujo segn las tcnicas antirreflujo convencio- pacientes responden igual al tratamiento mdico, que
nales, aunque el Dr. Csendes, en Chile, la prefiere como nunca puede corregir la barrera antirreflujo; y a la mejor
primera opcin para estos pacientes. comprensin de los conceptos fisio-patologicos aplica-
dos a la CAR, pero con menor agresin general que la
ciruga abierta, menor dolor postoperatorio, rpida
externacin y rpida reinsercin laboral, adems de las
ventajas estticas. Se calcula, que en el ao 1998, se ope-
raron en los Estados Unidos de Amrica, el nmero de
cirugas realizadas en 1987 (12.000) multiplicadas por 4
(48.000)31.
Se repite que la ciruga laparoscpica debe imitar los
mismos gestos quirrgicos que la ciruga abierta, por lo
tanto se debera esperar resultados similares. Y los resul-
tados fueron similares, como se puede ver en Cuadro
Nro. 3, donde se observa que varios trabajos, en distin-
tos pases, muestran buenos resultados en 86 a 98% de
los pacientes.

Resultados de la ciruga antirreflujo.

Autor ao nro.de tiempoconvers. buenos


pacien. seguim. (%) result.
Cuschieri, 1993 116 3m 0,9 91%
Fig. 46. Esquema donde el Dr Csendes muestra controles de reflujo duodenal medi- Jamieson, 1994 155 9m 12,3 98%
do con Bilitec, antes y despus de la ciruga de Supresin-Derivacin. "A New Phy- Collard, 1994 39 11m 5,1 86%
siologic Approach for the Surgical Treatment of Patients With Barrett's Esophagus:
Technical Considerations and Results in 65 Patients". Csendes A, Ann Surg 1997.
Hinder, 1994 198 12m 3,0 94%
Watson, 1995 230 - 10 88%
Hunter, 1996 300 17m 1,5 97%
Ritter, 1997 78 15m 3 96%
RESULTADOS DE LA CAR Ferraina, 1998 37 9,3m 10,8 88%
Patti, 1998 49 - 0 94%
En una recoleccin de trabajos, sobre 1141 pacientes Dallemagne, 1998 127 24m 0,9 92%
operados con ciruga abierta, y a 10 aos de seguimien-
to, se logr buenos resultados en un 87% de los casos30.
Cuadro Nro. 3. Resultados de la ciruga antireflujo.
DeMeester y col. publicaron en 1986, los resultados de
100 pacientes consecutivos con fundoplicatura de
Nissen corta y floja a cielo abierto, a 45 meses de segui- Los buenos resultados, llevaron a los gastroenterlogos
miento promedio, con 91% de buenos resultados21. Por clnicos a publicar: "la fundoplicatura laparoscpica es
lo tanto, cerca de 1990, el mayor conocimiento de la una buena opcin teraputica cuando es llevada a cabo
fisiopatolga de la enfermedad, la mejor seleccin de por cirujanos entrenados en tcnicas laparoscpicas y
pacientes ayudados por mtodos de estudios ms sofisti- con experiencia en ciruga esofgica" (32). Otra publica-
cados, y esos conocimientos aplicados al mejoramiento cin de gastroenterlogos clnicos en las Clnicas
de la tcnica quirrgica; haban logrado mejorar los Gastroenterolgicas de Norteamrica dice: "la preven-
resultados de la CAR en comparacin con la poca de cin de complicaciones de la ciruga antirreflujo se divi-
Allison y contemporneos, transformndola en una de en tres importantes reas:
ciruga segura, que poda ofrecer una expectativa de muy 1- seleccin de pacientes,
buenos resultados a priori. A pesar de ello, no tuvo gran 2- seleccin del tipo de ciruga,
difusin, por los avances en los tratamientos mdicos y 3- eleccin del cirujano"33.
el recuerdo muy arraigado en los gastroenterlogos cl-
nicos de los resultados de dcadas pasadas. Resulta difcil ensear ciruga desde un libro, y es
A pesar del importante avance farmacolgico en el ampliamente aceptado que se debe recorrer un camino
control de la secrecin cida del estmago, la ciruga llamado "experiencia".
21
I-172
En este captulo, se intent ayudar al cirujano a recono- riencia para los primeros casos, o cuando estos se presen-
cer los pacientes que se pueden beneficiar con la CAR, y tan ms difciles, y como segunda recomendacin, explicar
los distintos aspectos tcnicos que deben ser respetados en el pre-operatorio los beneficios y complicaciones que
para llevar adelante una ciruga tcnicamente correcta. puede aportar la CAR; y estar siempre dispuesto a la nece-
Sin embargo, considero pertinente recalcar, lo importan- sidad de conversin a ciruga abierta, situaciones que
te que resulta buscar apoyo en un cirujano de mayor expe- requieren una gran honestidad intelectual.

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22
I-177
LESIONES ESOFGICAS POR INGESTA
DE SUSTANCIAS CORROSIVAS

LUIS F. LOVISCEK
Profesor Ciruga. Facultad Medicina Universidad
del Salvador.
Seccin Ciruga Esofgica. Hospital Ignacio
Pirovano.

DEFINICIN
Se denominan as a las lesiones del esfago producidas
por sustancias custicas de naturaleza slida, semislida
o lquida. La gravedad de estas lesiones puede ser inme-
diata con perforacin por necrosis o mediata con este-
nosis severas por fibrosis, y alejada con secuelas funcio-
nales o desarrollo de carcinoma de esfago.

EPIDEMIOLOGA.
Ms del 80% de las lesiones custicas ocurren por
ingesta accidental en nios menores de cinco aos y los Fig. 1. Envases comerciales y otros de uso domstico inapropiadamente usados para
agentes ms comunes son los productos de limpieza guardar sustancias corrosivas.
para uso domstico. Se calcula que cada ao, en Estados
Unidos, alrededor de 5000 nios ingieren accidental-
mente custicos20. En 1910 Chevalier Jackson hizo un
histrico alegato sobre la necesidad de rotular correcta-
mente las etiquetas de estos productos para prevenir
accidentes12. Hoy en da si bien se modific en parte
esta situacin, el etiquetamiento de los productos que
pueden ser nocivos, especialmente para los nios que
ven muy atractivo el envase y se lo llevan a la boca, deja
mucho que desear. A ello se agrega la imprudente utili-
zacin domestica de recipientes de uso diario (envases
de bebidas gaseosas, etc.) para guardar o almacenar ina-
propiadamente elementos corrosivos (Fig. 1).
Menos del 20% de las lesiones por ingesta de sustan-
cias corrosivas ocurren en adultos y la gran mayora de
ellas corresponden a intentos de suicidio. Es ms fre-
cuente en las mujeres18. Este tipo de intentos de suicidio,
poco frecuente en Argentina, es comn en pases de
Europa central10-11. Las lesiones provocadas por ingesta
voluntaria de sustancias corrosivas son ms graves que
las provocadas por accidente.

LOVISCEK l; Lesiones esofgicas por ingesta de sustancias corrosivas. Fig. 2. Pieza de esofagectoma con estenosis severa infranqueable.
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-177, pg. 1-6.

1
I-177
PATOGENIA
24-48 horas Inflamacin aguda
La gravedad y el mecanismo del dao dependen de la Invasin de polimorfonucleares
naturaleza del agente, de la cantidad ingerida, de su con- y grmenes, trombosis vascular
centracin y del tiempo de contacto del agente ingerido 7 das Inflamacin subaguda
con la mucosa esofgica19-27. A mayor concentracin y a Cada de escaras necrticas,
mayor tiempo de exposicin de la mucosa esofgica ulceraciones
mayor dao. Las formas slidas o en pasta se adhieren 14 das Inflamacin crnica
firmemente a la mucosa de la orofaringe y al esfago Depsito de colgeno,
superior, provocando lesiones profundas "en parches", reepitelizacin, micro abscesos
este tipo de presentacin rara vez lesiona el estmago. 21 das Estenosis
Los lquidos son la forma de presentacin ms comn-
mente ingerida y si las sustancias son muy voltiles o el Cuadro Nro. 1. Etapas anatomopatolgicas de la lesin custica.
paciente vomita o se provoca el vmito, pueden produ-
cir adems lesiones de la va area.
El mecanismo de accin difiere tambin segn el tipo digestiva, emocional o sptico producto de una mediastini-
de agente ingerido. Los lcalis son los agentes que ms fre- tis por perforacin esofgica o peritonitis por perforacin
cuentemente provocan lesiones esofgicas. Este tipo de gstrica. Es importante interrogar a familiares o al paciente
sustancias producen necrosis por licuefaccin de los teji- acerca del tipo y cantidad de sustancia ingerida y en lo posi-
dos, saponificacin de las grasas y trombosis vascular. Esto ble conseguir el envase correspondiente.
facilita la difusin del custico hacia las capas profundas El paciente suele referir dolor en la boca, cuello, retro-
provocando lesiones penetrantes8. Las sustancias alcalinas esternal o en abdomen. Presentar odinofagia y disfagia
ms comunes son la soda custica, la lavandina, los limpia con sialorrea y nauseas y/o vmitos. Estos sntomas son
hornos, los limpia caeras, los jabones y amoniacos. reflejo de lesiones e inflamacin de la orofaringe y/o el
Los cidos producen necrosis de coagulacin de la esfago. Cuando adems existen lesiones de la va area
mucosa esofgica, con formacin de escaras o lceras se agregan tos, estridor, ronquera y otros sntomas respi-
que actan como verdaderos escudos que protegen las ratorios. Esto ltimo es ms frecuente en los pacientes
estructuras parietales ms profundas8. Los cidos fuertes que vomitaron o que ingirieron sustancias voltiles.
producen lesiones gstricas, especialmente antro pilri- Estos sntomas van acompaados de un estado de gran
cas, en el 80% de los casos. Las sustancias de este tipo ansiedad. Al examen fsico se pueden observar lesiones
ms comnmente utilizadas son los cidos muritico, en los labios, lengua, boca y faringe que consisten en sec-
sulfrico, actico y brico. Otras sustancias utilizadas o tores de la mucosa reemplazados por seudo membranas
que provocan estos accidentes son los detergentes y los blanquecinas o grises oscuras. En ausencia de estas lesio-
aldehdos. La muerte por ingesta de custicos ocurre en nes es raro que el compromiso del esfago sea severo.
menos del 10 % de los casos, generalmente por perfora- El estado general del paciente tambin refleja la grave-
cin y sepsis o necrosis traqueal. dad de la injuria. Enfisema en cuello, hipertermia, mal
estado general, disnea o taquipnea y taquicardia alertan
ANATOMA PATOLGICA sobre la posibilidad de perforacin o necrosis. La pre-
sencia de una marcada respuesta inflamatoria sistmica
Las lesiones provocadas por la ingesta de custicos es caracterstica de la necrosis extensa.
pasan generalmente por varias etapas, aguda, subaguda,
crnica y la etapa de la fibrosis con estenosis esofgica. RADIOGRAFA
En la tabla 1 se detallan las etapas anatomopatolgicas
de la lesin custica. La radiografa simple de trax y de cuello frente y perfil
son muy tiles para detectar la presencia de liquido pleu-
ral o de neumotrax o neumomediastino o la visualizacin
DIAGNSTICO de aire retroesofagico cervical o de enfisema en cuello y/o
mediastinal que alertan sobre una perforacin17.
PRESENTACIN CLNICA Si el paciente puede tragar, el trnsito esofgico es de
utilidad para descartar perforaciones o micro perforacio-
La clnica depende de la etapa en la cual se encuentre el nes; sin embargo, puede ser peligroso en pacientes con
paciente. En la fase aguda es habitual que el paciente llegue lesiones orofarngeas, ya que la incoordinacin motora
a la guardia en estado de shock, este puede ser por dolor, orofarngea provocada por las quemaduras puede provo-
hipovolmico si las lesiones le provocaron una hemorragia car aspiraciones bronquiales.
2
I-177
ENDOSCOPA meable, tratar el shock, hidratacin, administrar antibiti-
cos, control de diuresis horaria, y seguir de cerca la evolucin
La endoscopa temprana, aunque discutida, permite clnica, segn la gravedad de la lesin.
estadificar la gravedad de las lesiones de acuerdo al tipo En los pacientes con lesiones de grado I, por lo general el
de lesin de la mucosa22. Puede ser indicada despus de tratamiento slo consiste en un perodo inicial de alimen-
la reanimacin inicial. Permite evaluar el aspecto de la tacin parenteral, despus del cual se puede utilizar nueva-
mucosa, la extensin de la lesin y la gravedad de la mente la va oral. Estas lesiones rara vez dejan secuelas.
misma. Debe ser hecha por un endoscopista experimen- En los pacientes con lesiones grado II puede estar indi-
tado, bajo anestesia general, con un endoscopio prefe- cado realizar una yeyunostoma de alimentacin debido a
rentemente peditrico y con mnima insuflacin24. De la prolongada imposibilidad para emplear la va oral. En
no contar con estos elementos y personal capacitado es general pasado el periodo agudo sobreviene la cicatrizacin
preferible omitir este mtodo de evaluacin de las lesio- con estenosis, por lo cual, algunos autores aconsejan colo-
nes por el riesgo de perforacin. En el cuadro 2 se deta- car un tutor intraesofagico ("stent") de silastic en el esfa-
lla una clasificacin en grados que relaciona el hallazgo go durante tres semanas para prevenir su desarrollo3. La
endoscpico y el tipo de lesin subyacente. colocacin de una sonda nasogstrica como tutor, tambin
ha sido aconsejada5. El empleo de corticoides en esta etapa
Grado Tipo de lesin Hallazgo endoscpico es aun utilizado en algunos centros26. De todos modos hay
I Lesin mucosa Edema, congestin consenso en afirmar que si la mucosa esofgica fue des-
superficial truida varios centmetros o la lesin es profunda la esteno-
II Lesin de toda Desprendimientos sis es inevitable y la administracin de corticoesteroides no
la mucosa sin mucosos, hemorragias, la previene2. A partir de la tercera semana de evolucin el
lesin muscular exudados, ulceraciones, aumento de la fibrosis cicatrizal establece la estenosis.
o lesin muscular seudo membranas En los pacientes con lesiones de grado III, cuando no
parcial existe perforacin, el tratamiento es el mismo que para
III Lesin transmural lceras profundas, el grado II. En cambio, el nico tratamiento posible en
esofgica y/o necrosis la perforacin es la ciruga de urgencia. Esta puede con-
gstrica, con sistir en una esofagectoma, o en una esfagogastrec-
extensin a toma cuando las quemaduras involucran tambin al
rganos vecinos estmago10. En pases de Europa central las lesiones por
custicos son la causa ms frecuente de esofagectoma de
urgencia11. Estos pacientes deben ser abordados por
Cuadro Nro. 2. Clasificacin endoscpica de las lesiones custicas (Modificada de Es-
trera y col. 1986) laparotoma para explorar las vsceras abdominales y rea-
lizar la esofagectoma por va transdiafragmatica. Debe
descartarse previamente el compromiso traqueal. La
TRATAMIENTO reconstruccin de la continuidad intestinal mediante
coloplastia o gastroplastia debe diferirse para un segun-
Los pacientes que ingieren custicos deben ser hospitaliza- do tiempo, una vez superado el periodo agudo11.
dos para su control evolutivo y su tratamiento1. En caso de Si el paciente supera el periodo agudo, en las lesiones tipo
lesiones graves o lesiones de las vas reas, el paciente debe I se recuperara sin secuelas. En las lesiones tipo II o III si las
ser internado en una sala de cuidados intensivos para la pre- lesiones no evolucionan con necrosis y perforacin, evolu-
vencin y el tratamiento de las posibles fallas orgnicas y cionaran hacia la estenosis en un alto porcentaje de los casos
para asegurar una buena ventilacin. Est contraindicado dependiendo de la profundidad de la lesin. Estas estenosis
provocar vmitos, ya que son ms perjudiciales que benefi- deben ser evaluadas radiolgicamente, para determinar, tipo
ciosos y no se debe colocar inmediatamente una sonda y longitud de las mismas, ubicacin, y nmero, ya que este
nasogstrica. En cambio, se halla indicado administrar sue- tipo de lesiones suelen ser mltiples. La radiografa contras-
ros y antibiticos para prevenir la infeccin secundaria. Los tada muestra en estos casos estrechamientos esofgicos irre-
sedantes y analgsicos son aconsejables y la interconsulta gulares, de bordes festoneados con deposito de sustancia de
especializada para tratamiento y contencin psicolgica son contraste en las ulceras (Fig. 3). Es muy importante adems,
recomendadas. La utilidad de los corticoides es controverti- evaluar en este estudio el estado y vaciamiento del estma-
da, aunque actualmente se prefiere no administrarlos en go. De acuerdo a ello se deber implementar un plan de
agudo debido a que favorecen la perforacin y entorpecen la dilataciones progresivas y eventualmente una yeyunostoma
cicatrizacin7. El tratamiento inmediato, en general, y de de alimentacin. Para disminuir el riesgo de perforacin, es
acuerdo al tipo de lesiones y al estado general del paciente, aconsejable esperar por lo menos cuatro a seis semanas para
consiste en asegurar que el paciente tenga su va area per- iniciar las dilataciones. Para estas dilataciones son tiles las
3
I-177
perforacin es alto y ante la necesidad de mejorar la cali-
dad de vida de estos pacientes obligados a dilataciones
peridicas y/o a alimentarse por gastrostomia o yeyunos-
tomia. Idealmente el tratamiento quirrgico consiste en la
reseccin del esfago quemado y gravemente estenosado y
el reemplazo por otro segmento del aparato digestivo, ya
sea el estmago o el colon (Figs. 2, 7, 8). Esto es especial-
mente aplicable a los enfermos jvenes o con una expecta-
tiva de vida prolongada. La necesidad de resecar o no el
esfago estenosado o realizar solamente una reconstruc-

Fig. 3. Estenosis esofgica larga y ulceras por ingesta de custicos.

Fig. 5. Esquema de la dilatacin retrograda por gastrostoma.

Fig. 4. Set de bujas flexibles tipo Savary con alambre gua.

bujas de Savary colocadas con alambre gua posicionado


endoscopicamente23 (Fig. 4). El nmero de dilataciones
necesarias para obtener un dimetro esofgico aceptable es
variable, desde unas pocas y efectivas, a varios meses con
dilataciones peridicas, dependiendo del tipo y longitud de
la estenosis16. En el caso de estenosis difciles de franquear
desde el extremo proximal, se puede utilizar la dilatacin
retrograda por gastrostoma25 (Fig. 5).
En general con las dilataciones con bujas y/o baln
posicionadas a travs de un alambre gua colocado bajo
visin endoscpica se logra un buen dimetro esofgico
(Fig. 6) que les permite a los pacientes alimentarse por
boca con normalidad a pesar del trastorno motor resi-
dual que le queda en muchos casos como secuela4.
El tratamiento quirrgico de las estenosis por custicos
esta indicado cuando las dilataciones no son efectivas, Fig. 6. Radiografa que muestra estenosis por ingesta de custicos pos dilatacin.
cuando se producen perforaciones o cuando el riesgo de Obsrvese el buen dimetro logrado.

4
I-177
cin del transito dejando el esfago lesionado excluido en nen quemado el esfago cervical y/o la hipofaringe las anas-
su lugar, est discutida y es motivo de controversias6-13. tomosis deben realizarse con faringe en zona sana, en estos
La indicacin de reseccin se basa en el riesgo aumentado casos es preferible utilizar el colon para obtener una buena
de desarrollar cncer de esfago que tienen estos pacientes, longitud del reemplazo14 (Fig. 8). Este tipo de pacientes son
en el riesgo de formacin de quistes de retencin en el es- particularmente complicados debido a que generalmente
fago abandonado, en la formacin de abscesos intramurales tienen asociadas quemaduras de la laringe y la epiglotis. En
y en la esofagitis por reflujo con anemia o sangrado que con los pacientes con lesiones gstricas puede ser necesaria una
el tiempo pueden presentar estos pacientes, que tienen gene- gastrectoma subtotal (Fig. 9).
ralmente el esfago acortado24. La reseccin esofgica Los pacientes que padecen de quemaduras esofgicas por
adems permite utilizar la va mediastinal posterior que es la custicos tienen 500 a 1000 veces ms probabilidades de
ms corta para posicionar el neo esfago21. Sin embargo desarrollar cncer de esfago que la poblacin normal9,
algunos autores basados en la morbimortalidad de la esofa- este generalmente se desarrolla ms de 20 aos despus de
gectoma y en las dificultados tcnicas que pueden presentar la lesin por ingesta de sustancias corrosivas15 (Fig. 10).
este tipo de lesiones con adherencias fibrticas a rganos
vecinos y a que si bien el riesgo de cncer existe, este se desa-
rrolla recin ms all de los 20 aos de evolucin, proponen
dejar el esfago in situ desfuncionalizado en el cuello y rea-
lizar solo un reemplazo esofgico con colon por va retroes-
ternal con anastomosis cervical14-27. En los pacientes que tie-

Fig. 7. Radiografa de esfagogastroplastia.

Fig. 9. Radiologa. Estmago con estenosis antro pilrica.

Fig. 8. Radiologa de esofagocoloplastia. Fig. 10. Cncer de esfago 25 aos despus de ingesta de custicos.

5
I-177
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6
I-180
TUMORES BENIGNOS DEL ESFAGO
FERNANDO GALINDO CARLOS ALBERTO MARZANO
Director de la Carrera de Posgrado de Ciruga Mdico Cirujano del Sanatorio Municipal
Gastroenterolgica, Facultad de Posgrado en Ciencias Dr. J. Mendez, Buenos Aires
Mdicas, Universidad Catlica Argentina
(Buenos Aires) ALEJANDRO MANUEL DE LA TORRE
Jefe Divisin Ciruga Sanatorio Municipal
Dr. J. Mendez, Buenos Aires

Los tumores benignos del esfago son poco frecuente y Tejidos conjuntivos: plipos fibrovasculares,
representan menos del 2% de neoplasias en este rgano23. hemangiomas, tumores de clulas
Se originan en las estructuras de la pared del esfago y hay granulosas (Tumor de Abrikossoff), GIST
una gran variedad histolgica de tumores. El comporta- (Tumores estromales gastrointestinales)
miento de estos tumores es variable segn su origen, por Sistema nervioso: Shwanomas, neurinomas
lo que es conveniente su conocimiento para establecer Malformaciones congnitas: Coristomas: quistes
normas de conducta y tratamiento adecuados. enteroides y broncognicos.
El leiomioma es el ms frecuente de los tumores benig-
nos seguidos a lo lejos por otros que son generalmente Los GIST macroscpicamente se parecen a los tumores
por su rareza de inters casustico. slidos como los fibromas o los schwanomas. Presentan
Los nuevos estudios de inmunohistoqumica han per- clulas fusiformes o epiteliodes y la distincin solo puede
mitido individualizar los verdaderos leiomiomas y schwa- hacerse utilizando tcnicas especiales de inmunohistoqu-
nomas, de otros que con tcnicas comunes se le parecen, mica. Los GIST tienen un receptor de superficie de tiro-
como los denominados GIST (tumores del estroma gas- sinasa conocido como cKit (C117) con lo que se diagnos-
trointestinal) que se originan en las clulas de Cajal y se en- tican. El conocimiento de estos tumores vino de la com-
cuentran entre 20 y 30% de los tumores benignos24. probacin de que el mesilato de imatinib (Glivec) utiliza-
Es conveniente desde un punto de vista clnico incluir do en las leucemia mieloide crnica tena un efecto bene-
las formaciones qusticas intramurales que son malforma- ficioso en estos tumores.
ciones congnitas aunque no son tumores en sentido es-
tricto. CLNICA

La mayor parte de los tumores benignos 80% son asin-


ANATOMA PATOLGICA tomticos. Esto se debe a que son de crecimiento lento lo-
calizado y producen disfagia tardamente. Toman un sec-
El esfago tiene 4 capas: la mucosa, submucosa, muscu- tor de la pared y no comprometen en general toda la cir-
lar y la adventicia. La mucosa esta compuesta por el epite- cunferencia del rgano.
lio, la lmina propia y la muscularis mucosae. El epitelio es En su desarrollo pueden presentar sntomas comunes al
de tipo Malphigiano pero puede haber anormalmente zo- esfago como sialorrea, odinofagia, regurgitaciones, disfa-
nas de metaplasia gstrica; La submucosa esta constituido gia. Rara vez sangran y generalmente se debe a la ulcera-
por tejido conjuntivo, vasos y nervios. La capa muscular tie- cin del tumor. Pueden provocar dolor por espasmos
ne en la parte superior fibras musculares estriadas y fibras esofgicos o por compresiones. El desplazamiento por
musculares lisas, junto con estructuras nerviosas. La adven- compresin de bronquios o regurgitacin de secreciones
ticia tiene tejido conjuntivo y estructuras nerviosas. en las vas respiratorias, pueden dar lugar a episodios de
tos, disnea y cuadros inflamatorios.
Origen: Los tumores con pedculo largo pueden llegar a exterio-
Epitelio: papilomas, plipos adenomatosos, rizarse por la boca, existiendo el riesgo de obstruccin
seudoplipos inflamatorios larngea2-8-22-41.
Fibras musculares: lisas: leiomiomas (lo mas frecuentes) Los tumores GIST no tienen caractersticas clnicas par-
rabdomiomas en el tercio superior. ticulares y en su mayor parte son considerados como fi-
bromas, se dan sobre todo en sujetos jvenes24.
GALINDO, MAZANO, DE LA TORRE; Tumores benignos de esfago.
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-180, pg. 1-8.

1
I-180
ESTUDIO POR IMGENES

La clnica es quien sospecha el compromiso esofgico


pero el diagnostico surge de las imgenes, ya sean estas ra-
diolgicas y o endoscpicas.
Radiografa directa de trax. Es posible observar de-
formaciones en el mediastino posterior (Fig. 1). Los leio-
miomas pueden llegar a tener grandes dimensiones y po-
nerse de manifiesto. En la leiomiomatosis difusa del es-
fago tambin puede llegar a verse un agrandamiento del
mediastino.

Radiologa convencional con contraste. El estudio


seriado con contraste del esfago en los tumores de la Fig. 1. Radiografa directa de trax (frente y lateral) Gran deformacin del mediastino
mucosa puede mostrar alteraciones del relieve y falta de provocado por una leiomiomatosis difusa de esfago.
relleno. El crecimiento endoluminal llega a veces a ser im-
portante y se acompaa con dilatacin del esfago. Las
formaciones polipodeas pueden tener un pedculo que
puede ser reconocido en el estudio radiolgico. Los tu-
mores de la pared como los leiomiomas en su crecimien-
to hacia la luz provocan deformaciones circunscriptas con
conservacin de la mucosa aunque pueden en su evolu-
cin ulcerarse. Las imgenes permiten saber la ubicacin
la lesin, como est la luz del rgano y hacia que hemit-
rax est ms desarrollada.

Endoscopa.-Su principal inters est en los tumores


de la mucosa y en la toma de biopsia. En cambio en los tu-
mores de la pared que no afectan a la mucosa se observa
la deformidad provocada por la lesin submucosa (Fig. 3)
y esta contraindicada la toma de biopsia para no lesionar-
Fig. 2. Ecografa que muestra un leiomioma localizado y su relacin con elementos vas-
la. Esto favorece la perforacin de la mucosa cuando el ci- culares venas cigos y aorta.
rujano efecta la enucleacin de un leiomioma.

Tomografa computada. Permite en las lesiones de la


pared del rgano ver sus caractersticas y extensin para
evaluar si el tratamiento se har por va derecha o izquier-
da y si es posible su reseccion por va toracoscpica.

Ecografa endoscpica. Permite conocer mejor la ca-


racterstica de los tumores intramurales sobre todo los
leiomiomas para saber si son resecables por toracoscopa.
Interesa el estado de la mucosa, si son circunscriptos y
Fig. 3. Vista endoscpica (Parte superior izquierda) tumor submucoso. Tratamiento
enucleables (Fig. 2). por va toracoscpica (centro) Leiomioma enucleable. Obsrvese en la parte inferior
del tumor la vena cigos.

TRATAMIENTO El riesgo de malignizacin debe partir de un buen diag-


nostico de la lesin. La posibilidad de degeneracin ma-
El tratamiento radical de un tumor benigno de esfago ligna depende de la histologa, tamao y caractersticas de
es su extirpacin. Pero como ocurre en toda decisin la lesin y son tratados en el estudio particular de los tu-
quirrgica, esta acondicionada por cuatro factores: sinto- mores. No obstante extremar todas las medidas para lle-
matologa actual del paciente, comportamiento futuro de gar a un diagnstico preoperatorio no siempre es posible.
la lesin sobre todo en cuanto a malignidad, evaluacin de Una conducta expectante puede seguirse en casos muy
las condiciones orgnicas del paciente y el riesgo por la especiales. En el paciente asintomtico con un tumor pe-
magnitud y condiciones en que se realiza la ciruga. queo intramural, como puede ser un leiomioma de bor-
2
I-180
des netos. y cuyo control no indica que haya crecimiento Las ventajas de la toracoscopa como tcnica mini-inva-
puede seguir siendo controlado regularmente35. Influyen a siva son las de permitir una rpida evacuacin del pacien-
favor de esta conducta los pacientes con condiciones des- te de su internacin sin complicaciones, menos dolor pos-
favorables para la ciruga y la edad avanzada. Los de la mu- quirrgico, disminucin del consumo de medicamentos
cosa deben siempre ser vigilados con control bipsico y si as como una ms rpida reinsercin laboral.
es posible efectuar la reseccion por va endoscpica. Es condicin necesaria la existencia de equipos interdisci-
En los pacientes sintomticos la exresis es lo que se im- plinarios entrenados en tcnicas combinadas laparo o tra-
pone. La forma de realizarla variar segn el sitio y exten- co endoscpicas con muy buena evaluacin de los pacientes
sin de la lesin. La va endoscpica puede ser til en tu- para lograr seleccionr a los ms adecuados para cada mto-
mores endoluminares con pedicuro estrecho en donde se do, va de acceso, tcnica de complementacin endoscpica
pueda realizar la seccin del mismo (diatermia, lser). Por (balones, coloraciones, etc.) a ser usadas durante el acto ope-
medio de la endoscopia pueden llegar a tratarse lesiones pe- ratorio.
queas mientras no sobrepasan la submucosa1. Los papilo- En los apartados siguientes se trata en particular algunos
mas pueden ser tratados por este medio (ver ms adelante). tumores puntualizando caractersticas propias de cada
La reseccion quirrgica (leiomiomas) se efecta por va uno de ellos.
transpleural de preferencia derecha ya que esta permite Los tumores GIST irresecables, con reseccin incom-
ver mejor todo el esfago intratorcico (Fig. 3). En el ca- pleta o recidivados son pasibles de tratamiento quimio-
so de los leiomiomas nicos o ms pero bien localizados terpico con el mesilato de imitinib (Glivec), que ha de-
pueden ser extirpados por enucleacin tratando de no mostrado ser efectivo.
comprometer la mucosa. Cuando se dan estas condicio-
nes el abordaje por toracocospa tambien es til con las
ventajas de evitar una toracotoma. Otras formaciones be- ASPECTOS PARTICULARES DE LOS
nignas como los quistes broncgenos tambien pueden ser DIFERENTES TUMORES
enucleables. Los tumores no localizados como la leiomio-
matosis esta indicada la exresis del rgano. TUMORES ORIGINADOS EN LA MUCOSA
La actitud teraputica radical sobre todo en los leiomio-
mas, comenz a ser ms viable con el desarrollo de la ci- Son tumores de muy escasa frecuencia. Pueden origi-
ruga mini-invasiva, mejorada con el aporte de la video en- narse en el epitelio Malphigiano como los papilomas o en
doscopia intraoperatoria4-12 y el uso del baln intraesofgi- el epitelio columnar en un esfago de Barret como los
co21-16. El acceso torascoscpico o laparatmico segn la adenomas. Estos no deben confundirse con los plipos
ubicacin del tumor ms la visin simultanea por endos- inflamatorios y los seudotumores inflamatorios. El
copa permite por transilumincacin una mas rpida loca- diagnstico debe siempre estar basado en el estudio his-
lizacin al cirujano de la neoplasia, para efectuar una enu- topatolgico.
cleacin extramucosa con maniobras de diseccin combi- Los papilomas tienen una estructura central conjuntiva
nadas. Estas se facilitan con la colocacin de un baln in- y vascular rodeada de una capa de epitelio estratificado pa-
traesofgico bajo control endoscpico que se infla a vo- vimentoso engrosado (Fig. 4), razn por los que se cono-
luntad del cirujano para desplazar el tumor en sentido ex- cen como papilomas escamosos del esfago. El aspecto
traluminal permitiendo la extirpacin con menos riesgo ms frecuente es el de una verruga o plipo generalmen-
de lesionar la capa mucosa que se halla controlada por el te nico, y su tamao promedio de 4 mm. Estn descrip-
endoscopista para asegurar su integridad. tas formas infrecuentes de papilomas gigantes y papilo-
La torascoscopa es la ms utilizada por la ubicacin de matosis difusa con localizaciones mltiples, esfago, fa-
los leiomiomas. Desde el espacio pleural se abre la capa ringe, laringe, bronquios, etc. Se considera el origen como
muscular con cauterio monopolar y maniobras de disec- viral debido al virus del papiloma humano (HPV). La ex-
cin roma. Para el abordaje del trax se coloca un trcar tirpacin endoscpica se justifica por su tamao y en la
de 10 mm. en lnea axilar posterior a mitad del trax para duda diagnostica25. Una opcin en lesiones pequeas y cir-
uso de la ptica y luego dos vas para los canales de traba- cunscriptas es lograr su destruccin por necrosis (previa
jo manteniendo el principio de triangulacin. Se comple- biopsia) (Fig. 5 )
ta la operacin con la sutura de la capa muscular propia Los adenomas se presentan como formaciones poli-
para evitar sedodiverticulos30, o trastornos de la motilidad poideas. Su aspecto macroscpico y microscpico recuer-
de la motilidad que provoquen reflujo gastroesofgico da los plipos del colon. Al igual que en estos es impor-
posquirrgicos9. El cirujano debe asegurarse de la integri- tante la bsqueda de displasia o degeneracin maligna y
dad de la pared esofgica suturada realizando una prueba conocer el estado del pedicuro. El tratamiento puede ir
neumtica. La administracin endoluminal de aire permi- desde una extirpacin local a la esofaguectoma en caso de
te asegurar la ausencia de filtraciones evitando complica- degeneracin neoplsica.
ciones severas en el postoperatorio. Los plipos inflamatorios no son malignos pero la
3
I-180
causa que los provoca es la inflamacin crnica del esfa-
go generalmente debido a reflujo gastroesofgico que de-
ber ser tratado.

TUMORES MESENQUIMTICOS:
GIST Y LEIOMIOMAS

Los leiomiomas eran los tumores benignos ms fre-


cuentes del esfago 60-70%13, y su incidencia es del 1 al
2% dentro de los tumores del esfago36-38-14. Se atribua su
origen en la capa muscular del esfago y menos frecuen-
temente en la muscular de la mucosa. Estos tumores no
siempre dan las reacciones inmunofenotipo propia del
msculo liso y en la notificacin moderna de GIST (Tu-
Fig. 4. Aspecto histolgico de un papiloma escamoso.
mores del estroma gastrointestinal) involucra todos los tu-
mores de origen mesenquimtico con cKit (C117) positi-
vo. Estos tumores se originaran en las clulas de Cajal y
responden al tratamiento quimioterpico con mesilato de
imitinib (Glivec). La mayor parte de los tumores antes
considerados leiomiomas son GIST, diagnosticndose
por reacciones especiales de inmunohistoqumica, ya que
clnica y macroscpicamente resulta difcil diferenciarlos
de los verdaderos leiomiomas e incluso de otros como los
schwanomas que sern considerados ms adelante. Son
generalmente nicos, a veces varios, siendo las formas
mltiples el 2,4% dentro de los leiomiomas del esfago36.
Una forma muy infrecuente es la conocida como leio-
miomatosis e involucra a casi todo el esfago17-36. El sector
ms afectado es el tercio inferior y medio del esfago36-20.
La leiomiomatosis puede ser mltiple o difusa. La leio-
miomatosis mltiple es rara y fue descripta originariamente
por Lotard-Jacob20 que describe varios casos en donde el
esfago a la inspeccin parece normal pero agrandado pe-
ro al palparlo se observa engrosamiento de la pared y nu-
merosos ndulos pequeos (Leiomiomas). En la leiomio-
matosis difusa los ndulos fibromatosis son confluentes y
hay fibras miomatosis que no permiten la enucleacin.
El crecimiento de estos tumores se mantiene mucho
tiempo en la pared sin afectar la luz del esfago.
La mucosa es desplazada hacia la luz pero esta se afec-
tada tardamente y es muy importante su preservacin. El
crecimiento es lento y llama la atencin que los pacientes
concurren a la consulta cuando tienen un tumor bien de-
sarrollado. En caso de leiomiomatosis llama tambien la
atencin que la disfagia se establece cuando la afectacin
del rgano es importante. En general estos tumores son
benignos pero es muy difcil establecer cuales son malig-
nos. Se han establecidos algunos parmetros. Se conside-
ran potencialmente malignos los que tienen ms de 5 mi-
tosis X campo. Los tumores mayores de 5 cm. tienen una
alta frecuencia de recidiva. La malignidad es poco fre-
cuente pero en los casos limites entre benignidad y malig-
Fig. 5. Tratamiento de un papiloma escamoso con polidocanol. A) Papiloma. B) Infiltra- nidad slo la evolucin alejada establece el verdadero
cin en dos sitios. C) Cicatriz posterior. diagnostico.
4
I-180

Fig. 6. TC que muestra el agrandamiento de la pared esofgica en un caso de leiomio-


matosis difusa.

Fig. 7. Leiomiomatosis difusa de esfago. Pieza quirrgica cerrada y abierta.


La sintomatologa ms frecuente es la disfagia36-38-39-4. Le
siguen en orden decreciente: pirosis, regurgitacin, dolor
retroesternal4. Sntomas atribuibles a una alteracin de la
motilidad son frecuentes. Cuadro de seudoacalasia y re- de la reseccin.
flujo gastroesofgico pueden observarse7. Las complica- El tratamiento endoscpico slo esta indicado en tu-
ciones pueden manifestarse por obstruccin, hemorragia mores pediculados de crecimiento endoluminal. En la ma-
y sntomas respiratorios por reflujo36-38. La degeneracin yor parte de los casos el crecimiento de estos tumores es
sarcomatosa es poco frecuente y puede dar sntomas de externo y la enucleacin es el procedimiento de eleccin.
compromiso del estado general19. La mayor parte de los leiomiomas estn en el tercio infe-
El diagnstico se efecta por imgenes. La radiografa rior del esfago y la primera opcin de tratamiento es la
simple de trax puede mostrar deformacin del mediasti- va toracoscpica. La ayuda de la endoscopia y de un
no posterior. En la Fig. 1 puede apreciarse el aumento del baln contribuyen a facilitar las maniobras como fue sea-
tamao del mediastino debido a una leiomiomatosis del lado en tratamiento en general. La enucleacin debe res-
esfago. Pero la tomografa computada es la que nos mos- petar la mucosa y posteriormente hacer puntos de aproxi-
trar bien la ubicacin, forma y tamao de la lesin. En la macin de la pared. La perforacin de la mucosa ocurre
Fig. 6 podemos apreciar en el corte tomogrfico el au- cuando se han efectuados biopsias previas4. Series impor-
mento del grosor de la pared. tantes ponen de manifiesto cuando se seleccionan bien los
La endoscopa es importante porque nos permite ver el casos, no hay mortalidad operatoria y no hay recidivas de
estado de luz y de la mucosa aunque el proceso es sub- la lesin4. Se han descripto seudodiverticulos por el debi-
mucoso. En las formas circunscriptas enucleables la biop- litamiento de la pared4.
sia esta contraindicada por la posibilidad de fstulas4-38. La reseccin es la conducta adecuada y no la enuclea-
La ecoendoscopa permite observar que tienen una es- cin, en los grandes tumores, cuando se trata de lesiones
tructura homognea hipoecoica con bordes bien delimita- malignas (importancia de recurrir al estudio histolgico
dos. En las infrecuentes formas difusas o leiomiomatosis se peroperaorio) o cuando se producen grandes debilita-
observa el engrosamiento de la pared, hay formaciones no- miento del rgano como ocurre en lesiones que involu-
dulares pero tambien hay la hipertrofia muscular15 (Fig. 6) cran el esfago abdominal y el estmago.
El diagnstico diferencial con otras patologas malignas En los leiomiomas mltiples y en la leiomiomatosis
es difcil. En base a esto y a la necesidad de llegar a un mltiple o difusa sola cabe la reseccion esofgica7. La fre-
diagnostico exacto que solo es posible con el estudio de la cuencia elevada en que estas lesiones estn por debajo del
pieza es que algunos autores propugnan su exresis siem- cayado artico posibilita que se pueda hacer una reseccion
pre, an en los asintomticos40. esofgica con anastomosis cervical o alta intratorcica
(Fig. 7).
Tratamiento. Cada caso debe ser evaluado en forma
particular. Los leiomiomas nicos como son la mayor par-
te pueden ser enucleables y este procedimiento puede re- TUMOR DE CELULAS GRANULOSAS (TUMOR
alizarse por toracotoma o bien por videotoracoscopa. DE ABRIKOSSOFF)
Cuando son varios puede tambien utilizarse este ltimo
procedimiento. La decisin quirrgica puede surgir por El tumor de clulas granulosas se origina en la submu-
los sntomas que produce como disfagia o hemorragia. La cosa y su histognesis no esta bien precisada10. Se consi-
decisin es ms difcil cuando se trata de lesiones pe- dera que su origen estara en las clulas de Schwan por su
queas y asintomticas. La degeneracin maligna es ma- estructura y dar reaccin con la protena S-100 y la enola-
yor cuando ms grande es el tumor, por lo que se consi- sa neurona especifica8. Afectan la regin del cuello y de la
dera que el tamao de 5 cm. o ms es argumento a favor cabeza siendo la lengua uno de los rganos ms afectados
5
I-180
(40%). En esfago afecta a ambos sexos, en la edad media dos, schwanomas, hamartamos, hemolinfangiomas y lipo-
de la vida y la ubicacin ms frecuente es el tercio inferior sarcoma41-22-2.
del esfago42. Son tumores pequeos alrededor de 1 cm. El estudio de estos pacientes sigue los lineamentos gene-
de dimetro31. En un estudio de 52 casos el 50% tenan rales del estudio de cualquier paciente con disfagia. El tran-
menos de 5 mm. y solo el 18% estaban entre 10 y 30 sito baritado puede mostrar dilatacin del esfago y una for-
mm.45. Se ha sealado la asociacin con otros tumores epi- macin negativa endoluminar que cambia de posicin y
teliales del tubo digestivo sin que haya una explicacin8-43. puede mostrar el pedculo y su implantacin. La endoscopia
Los sntomas como la disfagia en general son tardos permite ver la lesin, a veces el tumor impide su progresin
porque son tumores de lento crecimiento y muchas veces y verse el pediculo del mismo. Permite la toma de biopsias.
se mantienen estacionarios o han sido hallazgos en pa- La tomografa permite ubicar el plipo que es endoluminal,
cientes tratados por otra patologa3. el estado del esfago y de las estructuras que le rodean.
El aspecto endoscpico es la de una formacin polipoi- El tratamiento consiste en la extirpacin del plipo, el
dea sesil. Est recubierta por una mucosa plida blanque- que puede ser por va endoscpica o quirrgica. La va en-
cina. El diagnstico histolgico se puede efectuar por doscpica es til cuando se puede localizar el pediculo pa-
biopsia pero esta debe tomar material submucoso. El epi- ra ser tratado con electrocoagulacin y o ligadura del ped-
telio es sano y si se realizan tcnicas de coloracin como culo. Una vez hecho esto se lo extrae por va bucal.
el lugol, la observacin endoscpica muestra que el epite- El tratamiento quirrgico generalmente implica abordar
lio de la lesin se comporta igual que resto que esta sano. al esfago por cervicotoma lateral ya que la mayor parte
La ecoendoscopa permite ver el tumor y su origen en la tienen su pedicuro por debajo del cricofarngeo. Una eso-
submucosa con lo que puede sospecharse un tumor de es- fagotoma a la altura en donde se considera que esta la
ta naturaleza. emergencia del tumor permite extraer el plipo, localizar
En cuanto a la teraputica debe tenerse presente que es el pedculo que ser ligado y seccionado. La reseccin lo-
un tumor benigno y no se malignizada, aunque en la lite- cal de la lesin es suficiente.
ratura hay casos aislados de degeneracin neoplsica (2 al
4%)29-45. En lesiones pequeas, menos de 2 cm. se aconse-
ja su vigilancia. Se indica su tratamiento cuando producen HEMANGIOMA11-37
sntomas y cuando no es posible excluir malignidad.
La reseccin por va endoscpica es aconsejable slo en Los hemangiomas son tumores infrecuentes que se ori-
lesiones pequeas que no superen un cm.10. No obstante, ginan en la submucosa y protruyen en la luz dando lugar
no es muy aconsejable en lesiones ms grandes, puesto a seudoplipos. La disfagia es tarda porque son tumores
que debe resecarse toda la lesin para que no recidive y blandos que no llegan a obstruir la luz. Pueden provocar
existe el peligro de perforacin esofgica. El abordaje de hemorragias. La endoscopia puede ser diagnostica al mos-
estos tumores puede hacerse por va abierta o toracocs- trar una formacin azul griscea, fcilmente compresible,
pica debiendo abrirse el esfago a ese nivel y resecar la lo que debe hacer sospechar el diagnstico de hemangio-
formacin con la submucosa correspondiente. Excepcio- ma y evitar la biopsia que esta formalmente contraindica-
nalmente cuando involucra buena parte de la circunferen- da. La ecoendoscopa permite observar la lesin, su loca-
cia del esfago obligan a practicar una reseccion ms am- lizacin y puede precisar la naturaleza vascular de la for-
plia8. macin. La tomografa computada contrastada pone tam-
bien de manifiesto la lesin.
El tratamiento es la reseccin limitada. Deben tomarse
POLIPOS FIBROVASCULARES todas las precauciones y hacerse en un medio quirrgico
por el peligro de hemorragia. La va endoscpica puede
Los plipos fibrovasculares se encuentran en sujetos ser til en tumores pequeos y procidentes. La va quirr-
mayores, generalmente hombres y ubicados en el esfago gica es la indicada en la mayor parte de los casos.
alto por debajo del cricofarngeo6-22-2. El tamao es varia-
ble siendo la formacin polipoidea alargada con un ped-
culo extenso que permite su movilidad tanto hacia abajo LIPOMAS
como a la cavidad bucal, pudiendo producir obstruccin
de las vas respiratorias6. La mucosa que lo recubre puede En la literatura mdica no hay ms de 20 casos reseca-
presentar erosiones o ulceraciones sobre todo cuando las dos (Wang46 2005).
lesiones llegan al cardias y existe reflujo gastroesofgico. Los lipomas pueden estar ubicados en la submucosa y
Histolgicamente es una formacin recubierta por mu- en la capa muscular. Los ubicados en la submucosa pue-
cosa y en su interior tejido conjuntivo, adiposo y vasos den ser procidentes a la luz y tambin ser pedculos. El
sanguneos. En el esfago tenemos otras formaciones que diagnstico se sospecha con la radiografa comn al ver
se presentan en igual forma como leiomiomas pedicula- una formacin clara generalmente delimitada o en la to-
6
I-180
mografa que muestra una formacin con la densidad del nidas en cuenta en el diagnostico diferencial y el trata-
tejido adiposo, lo que lo diferencia de otros tipos de tu- miento sigue los lineamientos semejantes.
mores. El origen estara dado en brotes embrionarios supernu-
Los lipomas pequeos no provocan molestias y deben merarios. Normalmente del primitivo intestino anterior
ser controlados. Los que tienen cierto tamao se tratan sale un brote que va a originar el rbol respiratorio. Por ra-
quirrgicamente. Estos lipomas generalmente son delimi- zones desconocidas brotes celulares de este origen dan lu-
tados y pueden ser extirpados por toracoscopa evitando gar a duplicaciones (ver el captulo de malformaciones esofgicas)
efectuar una toracotoma. y a formas mas delimitadas de quistes. Por la potencialidad
de las clulas que lo originan el epitelio puede ser bron-
quial (quiste broncognico) o intestinal.
TUMORES NERVIOSOS La sintomatologa generalmente se presenta cuando la for-
macin tiene un tamao importante y el sntoma ms fre-
Los schwanomas son tumores infrecuentes en el esfa- cuente es la disfagia. El trnsito baritado muestra el despla-
go. La mayor parte de las veces son asintomticos y no zamiento y que se trata de una formacin submucosa. La en-
comprometen la mucosa. Se comportan como tumores doscopa muestra el sitio y que la lesin no afecta la muco-
intramurales y son enucleables. Generalmente son diag- sa. Los mtodos ms tiles son la tomografa computada
nosticados como GIST por la mayor frecuencia de estos y que mostrara que se trata de una formacin qustica de la pa-
su aspecto. Son tumores de consistencia firme pero elsti- red. y la ecoendoscopa que precisa el sitio de la lesin y su
ca. El diagnstico se efecta con el estudio histopatolgi- relacin con las capas del esfago.
co, las clulas son fusiformes con ncleos ricos en crom- El tratamiento es la exresis completa sta debe hacer-
tica. Hoy su diagnstico se efecta por tcnicas de inmu- se respetando la mucosa por toracocospa si es posible o
nohistoqumica debiendo ser positiva la reaccin con pro- sino por toracotoma.
tena S-100 y enolasa neuroespecfica. Son generalmente
benignos pero se han sealado algunos malignos con n-
dulos metastticos ganglionares26. NOTA. Las tcnicas de ciruga abierta pueden ser vistas
en los captulos respectivos: vas de abordaje del esfago
y de resecciones por tumores.
QUISTES EMBRIONARIOS

Las formaciones qusticas embrionarias no son verda-


deros tumores pero son tratadas aqu porque deben ser te-

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8
I-184
CNCER DE ESFAGO

SEMY SEINELDIN CARLOS SEINELDIN


Ex - Profesor Adjunto de Ciruga. Fac. de Medicina Docente de Ciruga. Facultad de Medicina de Rosa-
de Rosario. U.N.R. rio. U.N.R.
Jefe del Departamento de Ciruga - Hosp. Provincial Cirujano de Trax del Hospital Provincial de Rosa-
de Rosario rio.

El cncer de esfago es una enfermedad angustiante EPIDEMIOLOGA


para el paciente por su obstculo deglutorio, preocupan-
te para el mdico por la complejidad de la teraputica y La caracterizacin epidemiolgica de esta enfermedad
de afliccin para el entorno familiar por el pronstico in- la diferencia de cualquier otro neoplasma conocido.
cierto y el deterioro nutricional progresivo. Existe una variacin geogrfica en su incidencia y en di-
Hasta hace 40 aos, su diagnstico significaba una sen- ferentes reas de la misma regin. A esta especial carac-
tencia de muerte en un plazo relativamente limitado pe- terstica, se le asocia una desigualdad de presentacin en-
ro en las ltimas dcadas los avances logrados en el trata- tre grupos tnicos cercanos o vecinos, lo que permite su-
miento de la enfermedad han permitido esbozar un cier- poner que una identificacin causal responsable no es ac-
to optimismo. tualmente admisible3.
En ese contexto, indudablemente han influido los En los ltimos treinta aos, su frecuencia ha aumentado
complejos mtodos de exmenes existentes, una mejor en trminos absolutos y relativos, indiscutiblemente debi-
evaluacin y estadificacin, el apoyo de los equipos de re- do a los mejores recursos diagnsticos pero adems, por el
cuperacin y la mejor adecuacin de los procedimientos incremento de la variedad adenocarcinoma que se relacio-
quirrgicos empleados. Pero, en el intento emprendido na con el reflujo gastroesofgico por el incremento de la
para dominar o, al menos, enfrentar a este desagradable obesidad y de los cambios en los hbitos alimenticios. En
padecimiento, el esfuerzo invertido no fue compensado 1999, en EE.UU. se reportaron 12.500 nuevos casos acre-
por una supervivencia anhelada. Una variedad de facto- centndose los ndices de defuncin que fueron variando
res se complementan y potencian imposibilitando una desde 5,1% cada 100.000 habitantes en la sptima dcada
solucin integral y permanente por lo que en la actuali- al 6,3% en el ltimo decenio del siglo pasado.
dad los resultados continan siendo decepcionantes para En el marco de la patologa maligna y con ciertas ex-
muchos y desafiante para algunos. Smase en esta pro- cepciones, no es un tumor prevalente por su frecuencia
blemtica a la particular estructura anatmica del esfa- de presentacin. Globalmente, su ubicacin vara entre
go en los sectores cervical, torcico y abdominal y por el sptimo u octavo lugar precedido por el cncer de
contactar estrechamente con estructuras vitales para pulmn, mama, colon y recto, prstata, tero, estmago
nuestra existencia. Adems, por su relacin con el medio y orofaringe. En EE.UU. representa el 1,5 al 2% de to-
ambiente, aloja en su interior a un sinnmero de cepas dos los cnceres y aproximadamente entre el 5 y 7% de
microbianas virulentas, aerbicas y anaerbicas, lo que los tumores del sistema digestivo.
induce a considerarlo como un rgano potencialmente
conflictivo cuando su integridad parietal es comprometi- INCIDENCIA GEOGRFICA
da. El obstculo a la ingesta alimenticia por el proceso es- La distribucin geogrfica exhibe una llamativa e inusual
tenosante repercute consecuentemente sobre la calidad incidencia lo que lo diferencia del resto de las enfermeda-
de vida del portador. La prdida de su peso corporal es des malignas. Si se analiza su frecuencia en base al nme-
ostensible y en esa situacin inmodificable, intenta ocul- ro de habitantes por pases, aparentemente las diferencias
tar su problema aislndose del entorno familiar y de los no permiten valorar la desigualdad existentes por regiones
compromisos sociales. Y es ese paciente debilitado, con o en selectas poblaciones de los mismos (Cuadro 1).
reacciones inmunolgicas limitadas y alterado emocio- Cuando en cada uno de estos pases se identifican es-
nalmente el que deber afrontar teraputicas complejas, pecficos lugares o poblaciones, se observa que la inci-
agresivas e inciertas en sus resultados. dencia presenta notorias diferencias a pesar de que entre
algunas regiones no existe una evidente distancia que las
SEINELDIN S y SEINELDIN C; Cncer de esfago. separe. Ha sido descripto como "el cinturn asitico del
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-184, pg. 1-19. cncer del esfago" a un rea que se extiende desde el

1
I-184
mente en Sudfrica, Kenia y Zimbawe, la incidencia ha au-
mentado significativamente en los ltimos 60 aos desde un
16 en 1970 a 40/100.000 habitantes en la actualidad (Cua-
dro 2).

Cuadro Nro. 1. Incidencia por pases

Mar Caspio al oeste hasta el norte de China en el este, Cuadro Nro. 2. Incidencia por regiones
donde esta neoplasia se presenta como una verdadera hi-
perendemia involucrando a poblaciones de Irn, Turk-
menistan, Uzbekistan, Afganistn, noroeste de China y EDAD
Mongolia (Fig. 1 ). El carcinoma de esfago es un neoplasma de prevalen-
cia significativa entre 55 y 70 aos pero en los ltimos
aos se ha documentado su aparicin en edades ms
tempranas. Su frecuencia aumenta con cada dcada y en
base a estos hallazgos se insinu en un principio que era
posible explicarlo por un mejor diagnstico de la enfer-
medad. En la actualidad, no es infrecuente observarlo en
pacientes de la cuarta edad e, incluso, aunque con mayor
rareza, en la tercera dcada de vida. En las series ms ex-
tensas reportadas, la malignidad en las personas de me-
nor edad, acontece en el sexo femenino como as tam-
bin en los ancianos que superan los 80 aos (Cuadro 3).

Fig. 1. Incidencia geogrfica del carcinoma de esfago

En Mazardarn, al oeste de Irn, la incidencia es de 206


casos por 100.000 habitantes con la particularidad que el
ndice es superior en el sexo femenino que en el masculino.
En contraste, hacia el este, en la provincia de Galn, decre-
ce drsticamente al 31/100.000. En continuidad con este
territorio, en ciertas reas tribeas de Turkenistn y Ka-
zashkin, la incidencia se eleva a 111 por 100.000 hom-
bres. Existen escasa referencias estadsticas de Afganistn
pero en donde la problemtica fue mejor evaluada ha sido
en tres provincias norteas de China, Henan, Hebei y
Shanxi que cuentan con una poblacin superior a los Cuadro Nro. 3. Distribucin por edades del carcinoma de esfago

50.000.000 de habitantes. Lo llamativo es la discrepancia


dentro del mismo territorio provincial. En Hebei, coexis- SEXO
ten reas donde los ndices varan desde 140 a 1.5 cada El sexo masculino es afectado con mayor frecuencia con
100.000 habitantes. respecto al femenino en todas las reas geogrficas, pero
En Europa, la regin de Normanda, Bretania y Loire, son existen diferencias inexplicables en algunas regiones parti-
las que presentan la ms elevada frecuencia que se estima en culares15. En Francia, la relacin hombre/mujer es de 9:1
56/100.000 habitantes mientras que en frica, especfica- mientras que en el norte de ese pas, llega a 17:1. En
2
I-184
EE.UU, vara entre 3,7:1 a 2,1:1, contrastando con las ob-
servaciones en portadores de adenocarcinomas que es de
13:1. En las reas de alta prevalencia en China, la relacin
es casi similar pero esta proyeccin se invierte en el litoral
caspiano de Irn. En su explicacin, se destaca que son fac-
tores extrnsecos las causales de esta enfermedad.

RAZA
No es claro el predominio de una raza o etnia sobre
otra cuando conviven en la misma regin. En EE.UU la
prevalencia siempre correspondi a los descendientes de
anglo-sajones pero en los ltimos aos se ha notado un
incremento en los afroamericanos con una incidencia
aproximada de 5:1. En Sudfrica, un alto riesgo de desa-
rrollo de cncer se observa en los habitantes negros por
sobre los blancos para el tipo epitelial, lo que se contra-
dice con las estadsticas de Brasil en que en la poblacin
blanca es notoriamente superior que en la de negros o
mulatos. En contraste, el adenocarcinoma que en la ac-
tualidad presenta un incremento sostenido, aparenta co-
rresponder a una patologa de la raza blanca.

ETIOLOGA
Una serie de factores han sido esgrimidos, algunos de
Cuadro Nro. 4. Factores carcompgemticos
ellos tericos, otros probables pero ningn agente ha si-
do puntualmente identificado en las reas endmicas.
Presuntamente todos ellos, de acuerdo a las regiones, genticos detectados e independientemente del hbito em-
tendran una participacin activa o quizs se comple- pleado, por aspiracin del humo de cigarrillos, cigarros o
mentaran entre varios para que la enfermedad se origine pipas o directamente masticando la hoja seca de la planta,
o progrese, pero si hubiese algn consenso al respecto irrita crnicamente a las estructuras orgnicas revestidas
tambin se desconoce el tiempo de latencia requerido pa- por epitelio epidermoide. Numerosos estudios han docu-
ra la transformacin3-11-15(Cuadro 4). mentado el riesgo y, por el contrario, otros no han encon-
Las nitrosamidas es un potente agente carcinogentico trado relacin con el desarrollo de los adenocarcinomas. En
en las ratas de laboratorio y mediante la inyeccin de las la opinin actual, se considera que el desarrollo neoplsico
mismas se ha logrado desarrollar neoplasmas esofgicos en fumadores se potenciara con el elevado consumo de al-
epiteliales, con patrones histolgicos e ndice de duplica- cohol y que esta sinergia contribuira a las mutaciones al in-
cin tumoral casi anlogos al del ser humano. Investiga- crementar la proliferacin epitelial, la vulnerabilidad celu-
da en ciertas poblaciones de China, particularmente en lar y la permeacin de carcingenos que alterara las mito-
las Provincias de Henan y Linxian, donde la incidencia sis en las clulas basales del revestimiento superficial.
del cncer es significativamente elevada, se demostraron Estudios epidemiolgicos implicaron al alcohol inde-
altos niveles de contaminacin en el medio ambiente, en pendientemente del tabaco. En el oeste de Francia y en
los alimentos y en el agua que consumen, as como en la ciertos trabajadores en EE.UU, por su exposicin ocupa-
saliva y en el jugo gstrico de sus habitantes. Estos ha- cional (mozos, obreros de destileras de bebidas, catado-
llazgos contrastaron por el escaso contenido de los pre- res ), se ha observado una prevalencia de neoplasmas. Los
cursores cuando el muestreo se realiz en la Provincia de deshechos aceitosos, el contenido de benzopirenos y de
Fanxian en que la incidencia es extremadamente baja o nitrosamidas voltiles, contaminan habitualmente a las
cuando las mismas investigaciones se realizaron en zonas bebidas alcohlicas y han sido esgrimidos como factores
de alta incidencia de Irn. La contaminacin fungoide y posibles, pues en varios ellos se comprob su accin car-
el dficit de zinc actuaron como aceleradores de la snte- cinogentica en animales de laboratorio.
sis de los precursores mientras que la vitamina C in- Sin embargo, el consumo de alcohol y tabaco, no logra
fluenciaba inhibiendo a los mismos. explicar la elevada incidencia de carcinoma en las pobla-
El tabaco, a travs del sinnmero de factores carcino- ciones musulmanas de Irn y de los pases sureos lin-
3
I-184
dantes con Rusia donde por preceptos religiosos, ambos
vicios estn prohibidos.
Ocasionales casos han sido comunicados de degenera-
cin maligna en estenosis preexistentes de origen ppti-
co o por ingestin de custicos. Aparentemente, para las
primeras, existira una relacin con la metaplasia muco-
sa y con respecto a las por cicatrices de quemaduras,
podra inculparse a las continuas y forzadas maniobras de
dilatacin. En la cronicidad de la acalasia, el desarrollo de
un carcinoma ha sido reportado ms frecuentemente, in-
cluso con incidencia muy variables. En esta patologa de
dismotilidad desconocida, el contacto mucoso prolonga-
do con agentes cancergenos ingeridos y la putrefaccin
de los alimentos retenidos, han sido propuestos como
posibles factores predisponentes hacia la malignidad.
Cuadro Nro. 5. Esfago de Barrett. Estudios evolutivos.
La tylosis es una rara condicin de queratosis palmar y
plantar debido a un cromosoma autosmico dominante.
Esta nosologa es familiar y la asociacin con un carcino- Numerosas controversias ha suscitado la asociacin en-
ma esofgico es muy frecuente. tre metaplasia de Barrett y adenocarcinoma de las cuales
El desarrollo de la gentica molecular ha permitido ela- la incidencia de su transformacin y la importancia de la
borar algunos conceptos que permitan comprender el de- displasia severa son las ms relevantes. La prevalencia en
sarrollo y la progresin de un carcinoma7. El gen p53, lo- nmero de casos del adenocarcinoma en grupos de pa-
calizado en el cromosoma 17, es el agente mutante identi- cientes con metaplasia, es reportado por diferentes inves-
ficado en la mayora de las neoplasias humanas, pero su tigaciones con rangos variables entre 8,6 al 46%. Esta
mecanismo de transformacin contina controvertido. En marcada disimilitud podra ser relacionada a la carac-
las metaplasias mucosas, las investigaciones han demostra- terstica del servicio donde fue realizada la experiencia
do su transformacin cuando coexista un adenocarcinoma por sobre los parmetros de seleccin.
constatndose a la vez, una menor frecuencia cuando no Con respecto a la displasia de alto grado, el concepto
exista evidencia de cncer. Este gen mutante aparenta ser de predictor fue sostenido durante muchos aos e, in-
independiente del desarrollo de una displasia y en el con- cluso, se la relacion casi con la inminencia o presencia
cepto actual, algunos datos relevantes tienden a sugerir un de un adenocarcinoma (Cuadro 6). En la actualidad, ob-
cierto paralelismo de su presencia con un selectivo creci- servaciones fidedignas de su espontneo retroceso o per-
miento y progresin tumoral mientras que otras investiga-
ciones lo identifican exclusivamente como un marcador in-
dependiente de riesgo neoplsico. Nuevas observaciones
tratan de evaluar su correlato con el control cclico celular
posterior al dao en su DNA y apoptosis de las mismas en
base a las teraputicas a instituir o utilizadas.
El cambio ms dramtico que ha ocurrido en la epide-
miologa del carcinoma de esfago en los ltimos 20 aos,
es el incremento de la incidencia del adenocarcinoma en los
pases occidentales. Si bien se considera que an no han si-
do reconocidos los mecanismos intrnsecos que originan la
transformacin neoplsica, la mayora de las investigacio-
nes lo relacionan con la metaplasia mucosa de tipo intesti- Cuadro Nro. 6. Displasia severa. Secuencia

nal. En la actualidad, en los centros del norte, su inciden-


cia ha superado al tipo carcinoma epidermoide. En los pa- sistencia en el tiempo sin cambios degenerativos, han
trones diferenciales, se documenta que no existen las cau- obligado a reconsiderar su secuencia evolutiva. Conside-
sales etiolgicas posibles que se esgrimen en estos ltimos, rando que correspondera a un mismo proceso, el control
que la raza blanca y el sexo masculino son prevalentes y los cercano con exmenes peridicos endoscpicos permi-
portadores pertenecen socialmente a una clase media o al- tira contemporizar con la indicacin de reseccin
ta, con sobrepeso y con historia de abuso de ingestin al- quirrgica. Pero, si sus transformaciones son indepen-
cohlica pero sin diferencia en el hbito tabquico con el dientes del proceso metaplsico, la posicin que se trata
resto de la poblacin (Cuadro 5). de una entidad diferente, adquiere cierto consenso (Cua-
4
I-184

Cuadro Nro. 7. Displasia severa - Conceptos actuales

Cuadro Nro. 8. Tipo de neoplasia de acuerdo a la estructura histolgica


dro 7).
PATOGENIA
Ante el desconocimiento de una causa especfica que
explique la eventual formacin de un carcinoma, diver-
sos mecanismos hipotticos han sido propuestos en re-
lacin a los agentes carcinogenticos5.

1 - Aumento de la exposicin: Se producira por el con-


tacto de la mucosa ante la ingestin de sustancias poten-
cialmente inductoras de la transformacin neoplsica. En Cuadro Nro. 9. Consideraciones macroscpicas de los tumores esofgicos
los individuos con hbito tabquico, se produce inevita-
blemente una deglucin de ciertos derivados txicos que raramente ocupa la totalidad de la circunferencia esofgica.
actuaran sobre estructuras celulares no habituadas a su Una presentacin pedicular es altamente improbable aun-
presencia o sin capacidad de resistencia intrnseca. que mltiplas pequeas excrecencias polipoides son habi-
2 - Incremento de la susceptibilidad: La mucosa, ante tuales en los mrgenes. Los focos de necrosis son frecuen-
ciertos agentes nocivos como el alcohol, reaccionara con tes en las superficies de los mamelones, originando crteres
una irritacin celular permitiendo la difusin de los mis- de distintas extensiones y profundidad.
mos hacia las capas profundas donde incitaran al desarro- - Ulcerado: Por lo general, su extensin es menor que
llo descontrolado de mitosis. Las deficiencias nutriciona- el tipo vegetante. Toma la forma de una lcera con sus
les o ferrosas actuaran tambin por este mecanismo. bordes gruesos, evertidos e irregulares. El fondo del cr-
2 - Predisposicin individual: Correspondera a los ter es a menudo hemorrgico y escarpado. Todo el espe-
individuos con defectos congnitos o con inflamacin sor de la pared puede ser atravesado por el crecimiento
crnica del esfago. Las estenosis custicas, tylosis o el tumoral y el dimetro mayor de la ulceracin se orienta
papilovirus humanos, seran los ejemplos. siempre sobre el eje longitudinal del esfago.
- Infiltrativo: Este tipo de presentacin y la ausencia
PATOLOGA de toda masa tumoral, es casi exclusivo del esfago. Ca-
racterizado por un abundante estroma fibroso, infiltra
La estructura histolgica del esfago esta conformada por todo el espesor de la pared, en ocasiones, en islotes dis-
numerosos elementos y cada uno de ellos puede originar continuos, relativamente poco extendidos pero, a menu-
un blastoma con caractersticas particulares2 (Cuadro 8). do, circunferenciales. El calibre exterior del sector com-
prometido se encuentra escasamente alterado o sin mo-
CARACTERSTICAS MACROSCPICAS dificaciones. La mucosa denota una prdida de su elasti-
En nuestro medio, la mayor parte de los cnceres de cidad y su superficie se muestra elevada por finas verru-
esfago cuando se realiza el diagnstico, presentan entre cosidades. La severa estenosis resultante es por el engro-
4 y 5 cms. de extensin, comprometen casi o totalmente samiento parietal y la retraccin del tejido tumoral. A pe-
la circunferencia del rgano y en profundidad, penetran sar de su aspecto fibroso, estos tumores suelen presentar
todas sus capas anatmicas. Particularmente, se descri- una evolucin muy desfavorable y sin relacin alguna
ben tres tipos macroscpicos de lesiones: con su extensin o con el compromiso parietal.
- Vegetante: Las mamelones neoplsicos proliferan hacia
el interior de la luz, adquiriendo un gran tamao. Su base CARCINOMAS TEMPRANOS
de implantacin es amplia, con bordes bien definidos pero En occidente, el carcinoma de esfago es reconocido
5
I-184
muy raramente en sus primeras etapas lo que no aconte- perior. El tipo vegetante es excepcional en el tercio superior
ce en las regiones endmicas por los programas de detec- mientras que en el segmento medio e inferior pueden pre-
cin existentes. sentarse en las tres variables. En cuanto al contacto con los
Estas tempranas lesiones, habitualmente pequeas, pue- rganos adyacentes, los del tercio inferior, en ocasiones ex-
den evidenciarse como una erosin inespecfica o como una tensos y voluminosos, no comprometen su integridad por
placa de queratosis o como una imagen polipoide. El tipo encontrarse rodeado el esfago en el mediastino inferior
ms comn observado es la placa o la forma erosiva y en el por abundante tejido celulo-adiposo. Por el contrario, los
momento de su observacin, la mucosa y submucosa se en- localizados en los tercio medio y superior, son limitados por
cuentran generalmente invadidas. Por el contrario, el tipo la columna vertebral, el cayado artico, la traquea y los
papilar que es el menos frecuente, puede llegar a compro- bronquios fuentes y esta vecindad explica el compromiso
meter a la capa muscular en el tiempo de su diagnstico. casi precoz con estas estructuras.

LOCALIZACIN HISTOLOGA
Con la intencin de precisar la localizacin de un tu- El esfago se origina en una invaginacin del ectoder-
mor, el esfago ha sido convenientemente dividido en 5 mo durante el desarrollo embrionario, por lo que su epi-
telio es del tipo pavimentoso estratificado. Consecuente-
mente, la variedad ms frecuente de presentacin es el ti-
po epidermoide o escamoso, con una incidencia variable
entre el 93,7% y el 78,5%. Esta diferencia es debida a
que en los ltimos decenios, el adenocarcinoma ha in-
crementado su frecuencia de presentacin en los pases
del norte occidental en forma paulatina y constante. En
su evaluacin, los criterios de seleccin varan de acuer-
do a su reconocimiento como originario estrictamente
de las paredes del esfago o si se trata de una infiltracin

Cuadro Nro. 10. Divisiones del esfago por sectores

Cuadro Nro. 11. Criterios de seleccin del adenocarcinoma primario de esfago

ceflica de un tumor gstrico (Cuadro 11).


Carcinoma epidermoide - Presenta variables patrones
microscpicos. En la categorizacin "bien diferenciada",
las imgenes de queratizacin central y de cierta organi-
zacin celular, evocan a la estructura histolgica normal
del rgano. Su incidencia es muy escasa. Alrededor de la
mitad de estas neoplasias pueden ser definidas como
"moderadamente diferenciadas", por una identificacin
Fig. 2. Divisin sectorial del esfago muy parcializada de los elementos. Pero el mayor nme-
ro corresponden al tipo "pobremente diferenciado" en el
que un pleomorfismo celular, con hipercromatismo nu-
sectores13 (Cuadro 10) (Fig. 2). clear y elevado nmero de mitosis, no permite asegurar
En una extensa recopilacin de aproximadamente su carcter epidermoide.
15.000 casos, el 50% de los tumores asentaban en el tercio En el fusiforme o pseudosarcomatoso, variante del epi-
medio, entre el 30% y 35% en el inferior y el 1 % en el su- dermoide, las clulas muestran un aspecto de huso simi-
6
I-184
guiendo las vainas de los pedculos vasculares y al no en-
contrar una estructura serosa en su progresin externa, se
disemina por los espacios celuloadiposos o hacia las es-
tructuras de la vecindad.
Los cnceres del tercio medio e inferior permanecen
aislados durante bastante tiempo y excepcionalmente
comprometen al pericardio o a la columna dorsal. Su
predileccin son los pilares diafragmticos y ambas pleu-
ras, fundamentalmente la izquierda por su mayor apro-
ximacin. En la localizacin cardial, la propagacin es
preferencial hacia el espacio retroperitoneal casi en con-
tacto con la aorta y no es comn que invada al lbulo iz-
quierdo del hgado.
Las neoplasias del tercio superior, a diferencia de las
precedentes, rpidamente se difunden y adhieren a los
Cuadro Nro. 12. Clasificacin histolgica de los tumores esofgicos rganos adyacentes. No es habitual el compromiso ra-
qudeo, ni la invasin de los hilios pulmonares o del
lar a los sarcomas de otras localizaciones. parnquima respiratorio. La adventicia artica resiste
Adenocarcinoma - Habitualmente se origina en reas bastante tiempo por lo que en ciertos estados avanzados
de metaplasia intestinal o, menos frecuentemente, en is- un clivaje sin dificultad es posible. El problema mayor es
lotes ectpicos de mucosa gstrica. Una rara variante in- cuando invade a la delicada pared membranosa de la tra-
cluye a los tipos mucoepidermoide y adenocstico con quea o de los bronquios fuentes, especialmente el iz-
caractersticas similares a la de las glndulas salivares. quierdo y se fistuliza en su luz. El nervio recurrente iz-
Indiferenciado y de clulas pequeas - Se presentan quierdo, el conducto torcico y la vena zigos son otras
como islotes de pequeas clulas con ncleos obscuros e estructuras pasibles de invasin. La fistulizacin en el
irregulares. En sus aspectos asemejan a los tumores bron- mediastino es extremadamente rara y en la mayora de
quiales anaplsicos. Ciertos autores los consideran como los casos, produce un abceso localizado.
variantes del tipo epidermoide. En los cnceres del esfago cervical, el tejido neoplsi-
co puede comprometer la trquea, laringe, uno o ambos
PROGRESIN recurrentes, la glndula tiroides y la adventicia de los va-
sos carotdeos.
- Intraesofgica: El tumor primario del esfago puede ex-
tenderse distalmente por clulas microscpicas embolizadas - Linftica: La direccin del flujo linftico en la exten-
a travs de los plexos linfticos submucosos, incluso antes sa red submucosa del esfago es predominantemente
que el mismo provoque la obstruccin de la luz. Esta parti- longitudinal con mnimo drenaje transversal y segmen-
cular progresin no es detectable en la palpacin y puede tario. Esta observacin explica las escasas respuestas cu-
evidenciarse endoscpicamente cuando emerge como otra rativas obtenidas con las resecciones limitadas. Los vasos
lesin neoplsica a partir de los 2 cms. del margen tumoral, linfticos en esta capa pueden recorrer considerables dis-
separado del primitivo por mucosa de aspecto normal. Es lo
que se reconoce como "metstasis resurgentes".
Por observaciones en piezas resecadas, pudo compro-
barse que en direccin ceflica la imperceptible vehiculi-
zacin microscpica, en el 64% de los casos se extiende
hasta los 3 cms., en el 22% hasta los 6 cms., en el 11%
hasta los 9 cms. y ms all de los 10.5 cms. en el 3% de
los pacientes. Por el contrario, en sentido caudal, la pro-
gresin no es tan elocuente y raramente sobrepasa los 2 o
3 cms. del margen inferior del tumor.

- Extraesofgica:
- Directa: En su inicio en la mucosa, las clulas
neoplsicas inmediatamente comprometen el tejido sub-
mucoso pero la capa muscular las contiene como una efi-
caz barrera. En un tiempo variable, esta es invadida si- Fig. 3. Transformacin del epitelio pavimentoso en columnar

7
I-184
tancias en sentido ceflico o caudal antes de penetrar la
capa muscular y adventicial. Basndose en conceptos
embriolgicos y en observaciones clnicas, el flujo bidi-
reccional podra tener su punto de partida a nivel de la
bifurcacin traqueal. Por observaciones en una extensa
serie de pacientes, cuando el tumor asienta en ese lugar,
las adenopatas torcicas superiores e inferiores presentan
una incidencia similar, mientras que si la neoplasia se
ubica en el tercio superior o inferior, la prevalencia de
adenopatas comprometidas es mayor en sentido

Fig. 5. Grupos linfticos del esfago.

Fig. 4. Direccin del flujo linftico del esfago


Cuadro Nro. 13. Metstasis del Ca. de esfago

proximal o distal, respectivamente6 (Fig. 4).


Los ganglios linfticos del esfago han sido descriptos co- cativo (Cuadro 13).
mo conformando tres sectores paralelos e interconectados CLNICA
entre s8. El primero o paraesofgico, corresponde a las ade-
nopatas situadas sobre su propia pared. Entre ellos, se in- SINTOMATOLOGA
cluye a los cervicales, torcico superior, medio, inferior y
paracardiales. El sector periesofgico comprende los gan- La disfagia o sensacin de obstculo al pasaje del bolo ali-
glios situados sobre estructuras adyacentes al esfago, los menticio en la deglucin, es considerada como el sntoma
que incluyen a las adenopatas cervicales profundas, supra- puntual inicial de un desarrollo neoplsico pero, desde otra
claviculares, paratraqueales, subcarinales, del mediastino ptica, tambin es reconocida como una manifestacin
posterior o paraarticas, diafragmticas, de la cadena coro- tarda. Presente en el 93% de los pacientes, su referencia
naria estomquica y del tronco celaco. Por ltimo los n- acontece cuando 2/3 o el 75% de la circunferencia del r-
dulos del denominado sector lateral se ubican distante de gano se encuentra comprometida por el tumor.
estos, incluyendo a los de la regin cervical lateral, de los hi- Algunas caractersticas son importantes destacar. En su
lios pulmonares, suprapilrico, de la arteria heptica y de la condicin de lesin orgnica, la misma es recogida del
curvatura mayor del estmago (Fig. 5 ). interrogatorio como permanente, selectiva, progresiva y
Sangunea: Es una tarda y poco comn manifestacin que el paciente localiza casi con precisin la ubicacin
del cncer del esfago. La mayora de los pacientes no que el alimento es detenido en el esfago. Permanente
tratados o solamente paliados fallecen en pocos meses porque es diaria su sensacin; selectiva porque se inicia
por caquexia y neumonas por aspiracin consecutivas al con los bocados slidos hasta dificultar finalmente el pa-
proceso obstructivo. En un 50% de los casos fatales es saje lquido; progresiva porque la obstruccin a los varia-
posible reconocer metstasis en diferentes rganos pero, dos comestibles comienza de acuerdo a la consistencia y
en nuestra opinin, las mismas son ms frecuentes de al volumen del bocado que se intenta ingerir. Pero, para
observar posteriormente a la reseccin de la neoplasia llegar a este estado, su evolucin inicial contempla cier-
cuando el paciente ha sobrevivido por un tiempo signifi- tas irregularidades que es importante conocer. Como pri-
8
I-184
mera accin defensiva del paciente, en su interpretacin Destacamos para esta ltima eventualidad, que el paciente
culpabiliza al alimento, por lo comn carne y lo suspen- percibe una mejora inmediata en su deglucin lo que no
de de la dieta, notando de inmediato que su preocupan- implica que el profesional actuante minimice en importan-
te sntoma desaparece. Lo reemplaza con farinceos o cia al cuadro obstructivo previo.
verduras trituradas hasta que dos a tres semanas despus, Con la intencin de descubrir incipientemente a la en-
reaparecen sus molestias. En esa repetitiva situacin, a su fermedad, antes de la consulta por disfagia, numerosos
obstinacin se le suma el temor y como postrera medida autores han investigados por los sntomas premonitores.
utiliza un vehculo lquido para que las escasas partculas Algunos pacientes han relatado una serie de anormalida-
fibrosas puedan traspasar el obstculo. des o sensaciones previas pero la superficialidad de los
En el retardo diagnstico existen otras dificultades que mismos y su reconocimiento, no han justificado puntua-
son importantes soslayar. En lo referente al profesional
consultado, debe prevalecer el concepto de que toda dis-
fagia de menos de 1 ao de evolucin, se debe a la pre-
sencia de una neoplasia hasta que no se demuestre lo
contrario. Un tratamiento con antiespasmdicos por la
sospecha de tratarse de una patologa funcional o con es-
pecficos para neutralizar la secrecin cida gstrica no
son inusuales y su prescripcin solamente puede admi-
tirse despus de exigir como mnimo un estudio radiol-
gico contrastado (Cuadros 14 y 15).
Si bien, entre el tiempo de inicio de la disfagia que el pa-
ciente puede precisar con exactitud y el de la consulta m- Cuadro Nro. 16. Sntomas predisfgicos
dica, en el 80% de los casos el intervalo es de aproximada-
mente 3 meses, un 15% manifiesta un perodo de 6 meses
o de casi 12 meses en el 5% restante. Su explicacin podra lizar en la bsqueda (Cuadro 16).
corresponder para estas ltimas observaciones a la lentitud Por lo comn, el carcinoma esofgico es una neoplasia
particular del crecimiento por el bajo grado de malignidad de crecimiento lento y que metastatiza tardamente, por
de ciertas neoplasias o por su caracterstica particularmen- lo que no existe una correlacin entre la duracin de los
te infiltrativa o por la necrosis de los mamelones exofticos. sntomas, el grado de lesin y su resecabilidad. Pero, en
su progresin local pueden presentarse otras manifesta-
ciones que clnicamente son importante conocer. Algu-
nas se corresponden a la asociacin obstruccin-estasis,
otras son repercusin del cuadro de desnutricin y cier-
tas manifestaciones permiten suponer su exteriorizacin.
La regurgitacin del alimento retenido se correlaciona
con un grado severo de disfagia y su presentacin es ms
ostensible cuando ms proximal es el segmento esofgico
comprometido. La retencin de saliva y de algunos res-
Cuadro Nro. 14. Disfagia. Conceptos bsicos.
tos del sustento deglutido, acumulado por arriba de la le-
sin, pueden ser silenciosamente aspirados al rbol bron-
quial durante las horas de sueo. El pulmn derecho,
siempre es el ms afectado, especialmente en sus seg-
mentos posteriores debido al mayor grosor de su bron-
quio fuente y a la continuidad anatmica con la traquea.
Los episodios de aspiracin irritan en un principio al epi-
telio respiratorio ocasionando persistentes episodios de
accesos tusgenos, incluso sofocantes. Si el cuadro no se
revierte, el compromiso afecta a los bronquiolos termi-
nales con el desarrollo de neumonitis, atelectasias y, ex-
cepcionalmente, derrame pleural. La capacidad respira-
toria se resiente y si previamente el portador era un bron-
coenfisematoso crnico o presentaba algunas secuelas de
Cuadro Nro. 15. Diagnstico diferencial entre disfagia orgnica y funcional otras enfermedades anteriores, la desnutricin asociada
incrementa al cuadro obstructivo y restrictivo pulmonar.
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I-184
ambas estructuras. La presin negativa en las vas respi-
ratorias, aspira a la saliva retenida o a los lquidos ingeri-
dos provocando accesos tusgenos repetitivos, inefectivos
y fatigantes que imposibilitan un perodo de sueo repa-
rador. El curso natural de la enfermedad se acelera y el
paciente se enfrenta a una evolucin angustiosa ante la
escasa posibilidad de medidas teraputicas que puedan
mitigar su padecimiento.

EXAMEN FSICO
Cuadro Nro. 17. Sntomas del carcinoma de esfago

Usualmente el profesional consultado prescinde del


Al contrario de lo acontece con el carcinoma gstrico, el examen corporal al considerar que como el esfago es un
portador de un neoplasma esofgico conserva su apetito rgano ubicado en las profundidades del cuerpo huma-
pero su imposibilidad de aporte de nutrientes alimenticios, no, los datos que pueda extraer del mismo sern nulos o
inevitablemente ocasiona una prdida de su peso corporal. escasos. Pero, consideramos que es imprescindible que lo
Cuando la anorexia comienza a ser referida, usualmente in- realice, sea para obtener ciertos detalles propios del cua-
dica la exteriorizacin del proceso y si una anemia es detec- dro obstructivo, algunas manifestaciones de una progre-
tada, su origen es ms probable que corresponda a un san- sin avanzada o solamente como corresponde a todo exa-
grado solapado de una ulceracin tumoral por sobre la re- men mdico y de contencin psicolgica del paciente.
duccin de sustentos por la infranqueable obstruccin. El La desnutricin puede ser manifiesta ante la observa-
hallazgo de sangre oculta en las materias fecales corrobo- cin clnica pero no as una aparente deshidratacin. La
rara el origen. La hematemesis o melena son excepcionales constante expulsin de saliva implica la severidad del
si su origen es neoplsico porque los vasos sanguneos del cuadro obstructivo.
lecho no presentan un dimetro significativo. En el examen facial, la deteccin del signo de Claudio
En nuestro medio, el dolor no es un sntoma frecuente Bernard Horner o ms raramente, el de Poufour de Petit,
que precede o acompae a la evolucin del tumor en sus traduce un compromiso de la cadena simptica, particu-
primeros estados. Si se presenta exclusivamente en el larmente en el primer ganglio dorsal. En el cuello, el exa-
instante de la deglucin, su origen es esofgico, pero si es men de las fosas supraclaviculares es mandatorio. La pal-
permanente nos obliga a sospechar una progresin extra- pacin de adenopatas en una o ambas implica un com-
adventicial. En estas ltimas circunstancias, cuando es promiso extraparietal as como un estado avanzado.
manifestado en el trax con proyeccin hacia las regiones Idntica aseveracin acontece con la percepcin de un es-
interescapular o preesternal, es posible el compromiso de tridor traqueal que generalmente, cuando la compresin
estructuras neuronales o sectores sensibles. Si en las loca- es manifiesta, se asocia a bradipnea y tiraje supraesternal
lizaciones inferiores, es referido sobre el abdomen supe- y supraclavicular.
rior o ms precisamente el epigastrio, pueden estar invo- La evaluacin semiolgica del trax puede revelar evi-
lucrados el retroperitoneo, el pncreas o el hgado. dencias de un estado catarral de las vas ares, neumoni-
La parlisis recurrencial, preferentemente del nervio tis aspirativas, condensaciones neumnicas o compromi-
larngeo inferior izquierdo, es asociado a una compresin so pleural. El aliento ftido corresponde a la putrefaccin
del mismo por una adenopata metasttica en la ventana por descomposicin de alimentos retenidos por el obst-
aorticopulmonar y menos frecuentemente a una inva- culo esofgico pero si se acompaa de tos con expectora-
sin tumoral directa. Su expresin es la voz bitonal o fo- cin purulenta, la sospecha de un absceso pulmonar ad-
na y una laringoscopa indirecta o el mismo examen en- quiere prevalencia. En la auscultacin o, en ocasiones, la
doscpico permitirn corroborar la parlisis de la cuerda percepcin audible extratorcica de un roncus localizado
vocal as como la exclusin de una laringitis asociada a la en un hemitrax, con o sin la disminucin de la entrada
aspiracin bronquial crnica. del aire, sugiere una compresin o invasin tumoral.
La complicacin ms dramtica, imprevisible y desilu- En el abdomen, el hgado es fcilmente evaluado por
sionante de la patologa del esfago es la fistulizacin de palpacin y en circunstancias, su compromiso metastsi-
un tumor del rgano en el rbol respiratorio. El neoplas- co es detectado fehacientemente. El dolor dorsal perma-
ma del tercio superior, en su progresin extraadventicial nente es signo de compresin del plexo celaco y el
anterior, adhiere firmemente a la pared membranosa de diagnstico clnico es casi patognomnico, aunque no lo
la traquea o del bronquio fuente izquierdo y por necrosis descarta, si mejora o desaparece con el paciente en dec-
de su interior se produce una comunicacin libre entre bito ventral o en cuclillas.
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I-184
Por ltimo, fracturas espontneas, ndulos subcutne- presencia cuando la localizacin es superior. En los es-
os, alteraciones motoras sectoriales, son infrecuentes ha- tados avanzados, es posible detectar un aumento del hi-
llazgos de un estado avanzado, porque la relevancia del lio pulmonar por una grosera adenopata o la elevacin
cuadro obstructivo y su progresin local interfieren en el de un hemidiafragma por compromiso frnico o un des-
tiempo requerido para su presentacin. plazamiento o compresin de la traquea.
Pero donde los hallazgos adquieren relevancia es en la
LABORATORIO evaluacin de los campos pulmonares o de la silueta
cardaca. Imgenes de abscesos, de condensaciones
Habitualmente, cuando el portador de un carcinoma neumnicas, derrames pleurales, infiltraciones intersti-
de esfago consulta despus de 3 meses de disfagia, los ciales basales, broncoenfisema o secuelas de padecimien-
exmenes de sus humores presentan variaciones dentro tos anteriores como tuberculosis, resecciones parenqui-
de los parmetros normales pero esta subjetividad no im- matosas, empiemas tratados, se constituyen en factores
plica que las funciones hematolgicas, renales y hepticas que pueden influir en la eleccin de la conducta quirr-
deban omitirse en su evaluacin. gica o en la seleccin de los pacientes. Lesiones costales
La deshidratacin altera los valores sanguneos propen- sospechosas de secundarismo o ndulos diseminados de
diendo a una pseudoelevacin del volumen globular. La probable origen metastticos, son de observacin excep-
concentracin de la urea permite valorar la recuperacin cional.
renal con un correcto aporte hidrosalinoproteico as co-
mo la normalizacin de los valores humorales. 2 - Estudio contrastado esofagogstrico: A pesar de
El funcionalismo heptico merece un exhaustivo anlisis ser catalogado como el procedimiento inicial de corro-
cuando existe antecedentes de ingestin crnica de alcohol boracin del diagnstico, en la actualidad la tomografa
y, entre ellos, los factores de coagulacin as como el dosaje computarizada a comenzado a desplazarla en las prefe-
de albmina, adquieren relevancia. A su vez, una elevacin rencias de los exmenes clnicos. En nuestro concepto, el
de la fosfatasa alcalina, en principio indicara la posibilidad esofagograma baritado es conveniente realizarlo previo a
la instrumentacin endoscpica pues ciertos aspectos del
interior de rgano que harn a la seguridad de este lti-
mo mtodo es ms fcilmente detectado en el examen
contrastado que en las imgenes sagitales. El cuestiona-
miento ha sido originado por las limitadas informacin
que se extrae de la evaluacin de los estudios por con-
traste. Si bien, nos permite observar el tipo y grado del
obstculo, la localizacin del mismo y su extensin, ex-
cluye a la profundidad de la lesin neoplsica y el com-
promiso de rganos vecinos. As tambin, debemos des-
tacar que las lesiones incipientes no tienen una traduc-
cin imaginolgica por este mtodo como el obtenido
por la visualizacin endoscpica.
En los pacientes sintomticos, el examen baritado do-
cumentar imgenes que corroboran la presencia de una
lesin maligna en la mayora de los casos. En sus con-
Cuadro Nro. 18. Exmenes bsicos evaluatorios ceptos bsicos, estas caractersticas radiogrficas son la de
un segmento estrechado con irregularidad de la mucosa
, variando de acuerdo al tipo morfolgico de la lesin. Si
de compromiso metasttico de la glndula (Cuadro 18). la neoplasia corresponde al tipo infiltrativo, la estenosis
1 - Rx de trax: Actualmente es considerado como un es severa, el desfiladero irregular, angulado o tortuoso
examen de rutina previo a cualquier teraputica y a pesar mientras que el segmento esofgico supraestrictural mos-
de su normalidad en una elevada incidencia de ocasiones, trar un aumento de su dimetro por dilatacin com-
no excluye la posibilidad de una invasin de los tejidos pensadora. Cuando la lesin corresponde a la variedad
adyacentes ni la presencia de adenopatas. exoftica, el bario se desplaza lentamente por un trayecto
El esfago es un rgano invisible en las radiografas sin irregular dibujando numerosas imgenes contorsionadas
contraste pero en ciertas circunstancias, cuando la obs- que modifican el eje de la progresin de acuerdo al gra-
truccin es casi total, un nivel hidroareo paravertebral do de compromiso de la circunferencia del esfago y que
puede ser objetivado en el perfil. El engrosamiento de la corresponderan a ulceraciones de los mamelones neo-
pared posterior de la traquea es otro signo indirecto de su formativos. Menos comnmente, sin evidencias de una
11
I-184
obstruccin de la luz y de acuerdo a las rotaciones que se
realicen durante el examen, es posible objetivar una irre-
gularidad circunscripta y marginal de la mucosa, usual-
mente de 2 a 3 cms. de longitud, con una cierta proyec-
cin hacia el mediastino y que puede suponer el tratarse
de un proceso polipoideo benigno o de un neoplasma ex-

Fig. 7. Carcinoma de la unin esofagogstrica simulando acalasia.

mentacin era prcticamente inexistente14.


El esfago torcico y abdominal normal se observa co-
Fig. 6. Estudios contrastados de esfago con distintos tipos tumorales. mo una fina lnea circular con aire en su interior y rode-
ado de un plano de tejido graso que lo delimita de las es-
tructuras mediastinales circunvecinas.
traesofgico o de una compresin por un tumor de la ve- La presencia de un carcinoma altera la pared del esfa-
cindad (Fig. 6). go engrosndola irregularmente, comprometiendo su luz
En los casos avanzados, el estudio puede mostrar imge- por el crecimiento intraluminal y en los distintos niveles
nes de invasin de rganos vecinos a travs del pasaje del de exposicin, documentando la sinuosidad o una obs-
contraste por una fstula originada por necrosis tumoral. La truccin completa del trayecto. En los primeros anlisis
comunicacin ms sintomtica es con el rbol traqueo- sobre la utilidad del mtodo en la estadificacin tumoral,
bronquial. Inmediatamente a la ingesta baritada, la sustan- adquiri relevancia la visualizacin del plano adiposo
cia penetra en la traquea delineando las ondulaciones de los que por contraste, normalmente lo individualiza de la ve-
cartlagos en su vehiculizacin distal. Otras veces, con me- na zigos, de la traquea y los bronquios, la aorta, el peri-
nor frecuencia o por insuficiente deteccin, compromete al cardio y los hilios pulmonares. En los casos que las im-
mediastino adyacente conformando una pseudocavidad en genes no detectaban la separacin, el criterio de invasin
la propia estructura invasora tumoral o en pleno tejido me- extraadventicial adquiri prevalencia pero experiencias
diastinal. posteriores corroboraron que su desaparicin podra co-
Dos situaciones particulares deben ser destacadas. La rresponderse a la obvia prdida del peso corporal del por-
primera es referida al desarrollo de una neoplasia en un tador. La sensibilidad de este estudio permite observar
megaesfago. En esta patologa, por el dimetro de la di- adems, la presencia de adenopatas mediastinales, inter-
latacin, la disfagia es referida en las fases tardas y no es traqueobronquiales, cardiales e, incluso, retroperitonea-
sencillo documentar la irregularidad parietal por la am- les, as como el compromiso de las glndulas adrenales,
plitud obvia de la dilatacin. Pero el dilema es mayor hgado y, eventualmente, pulmonares. La pared mem-
cuando un cancer infiltrante y circunferencial del esfa- branosa traqueal es casi perfectamente valorada cuando
go terminal presenta aspectos radiolgicos similares al de contacta con un neoplasma del tercio superior del esfa-
una acalasia con un trayecto infundibuliforme, ms o go, permitiendo a travs de las distintas imgenes se-
menos regular y sin variantes en las diversas exposiciones. cuenciales, conocer el grado de compromiso entre ambos
En estas circunstancias, incluso con el apoyo de la en- rganos (Fig. 8).
doscopa y de la histopatologa, un error de interpreta- Pero, algunas limitaciones es posible destacar sin la pre-
cin es posible (Fig. 7). tensin de desvalorizar al mtodo. La ventana aortopul-
monar no es sencilla de investigar para comprobar o des-
3 - cartar la presencia de adenopatas o tejido neoplsico in-
Tomografa Axial Computarizada: Es conjuntamente filtrativo previo al acto quirrgico o ante la inexplicable
con el estudio endoscpico, el procedimiento ms solici- presencia de una parlisis recurrencial izquierda. As
tado en la evaluacin diagnstica de esta patologa. Pre- tambin se esgrimen falacias en la interpretacin del
vio a la utilizacin de este recurso, la invasin extraparie- compromiso de adenopatas cuando estas superan el
tal de la neoplasia poda ser sospechada pero su docu- centmetro que la caracteriza como normal. No es posi-
12
I-184

Fig. 9. Aspecto normal y de los distintos estadios neoplsicos por endosonografa.


Fig. 8. TAC. Carcinoma de esfago.

ble identificar micrometstasis en pequeos ganglios co-


mo tampoco una hiperplasia reaccional en un ndulo os-
tensiblemente aumentado de volumen. Por otra parte,
los tumores incipientes no tienen una traduccin certera
as como las infiltraciones submucosas del esfago car-
dial. Sin embargo, la tomografa computada presenta un
alto ndice de aceptabilidad en lo referente al reconoci-
miento de metstasis alejadas. En el secundarismo hep- Cuadro Nro. 19. Tomografa Axial Computada - Observaciones de estadio avanzado
tico, su confiabilidad alcanza rangos del 90%. descriptos

4 - Resonancia Magntica: En evaluaciones comparati- miento mdico del neoplasma esofgico ante la ausencia de
vas con la TAC, las escasas comunicaciones no han repor- lesiones endoscpicas y biopsias negativas (Fig. 9).
tado ventajas evidentes en la valoracin del tumor prima- En las objeciones al mtodo se destaca que la presencia
rio, de los ganglios linfticos mediastinales o de las mets- de una estenosis maligna severa dificulta el paso del
tasis distales. Quizs existira una superioridad en la com- transductor por lo que la evaluacin de la lesin puede
probacin de invasin del rbol traqueobronquial18. quedar incompleta en aproximadamente 20% de los pa-
cientes. En estas ocasiones, una dilatacin forzada no es
5 - Endosonografa: El mtodo combina a la tecno- recomendable por la posibilidad de una efraccin tumo-
loga ultrasnica con el acceso endoscpico y es quizs, ral con perforacin hacia el mediastino.
uno de los mayores avances de la gastroenterologa inva- En los portadores de esfago de Barrett que por su ele-
siva en los ltimos aos17. Su utilidad, al contactar cerca- vado riesgo exigen un control peridico, la sensibilidad de
namente con la pared esofgica, permite obtener una se- la fibroendoscopa es relativizada pues un adenocarcinoma
rie de imgenes del espesor de sus distintas capas as co- incipiente no es fcilmente detectado y su descubrimien-
mo de las estructuras adyacentes. Normalmente, cinco to, en variadas ocasiones, es logrado por tomas bipsicas
crculos hiperecoicos son identificados como lneas pre- sobre una mucosa aparentemente normal o por alteracio-
cisas correspondientes a la mucosa, submucosa, muscu- nes groseras de la misma. Con la endosonografa se obtie-
laris mucosa, muscular propiamente dicha y la adventi- nen imgenes de alta resolucin y ha sido sugerido su em-
cia, mientras que las adenopatas se transducen como es- pleo precisamente para el diagnstico de los cnceres tem-
tructuras circulares u ovaladas, distinguibles de los rga- pranos en pacientes con metaplasia mucosa y displasia de
nos vecinos aunque sin precisar su benignidad o malig- alto grado pero, el anlisis de varias casusticas, han de-
nidad. En el consenso actual, se le reconoce una sensibi- mostrado que no es un predictor confiable para estas cir-
lidad superior en la estadificacin tumoral cuando se la cunstancias (Cuadro 20).
compara con la tomografa computarizada. Por ltimo, otra significativa limitacin que se le atri-
La imagen de una neoplasia se proyecta como una lesin buye al mtodo es que es un operador-dependiente. l-
irregular, hipoecoica que altera a las arquitectura parietal y timamente, la combinacin con aspiracin a travs de
en los estados III y IV, la extensin extraadventicial es diag- una aguja de un ndulo subyacente ha incrementado la
nosticada con fidelidad. Su rendimiento ha sido tambin agudeza diagnstica y experiencias recientes han sido re-
puntualizado para detectar un residuo posterior a un trata- portada sobre sus posibilidades en la deteccin de mets-
13
I-184

Cuadro Nro. 20. Endosonografa esofgica - Ventajas y desventajas.


Fig. 10. Tomografa por emisin de positrones. Carcinoma esofgico.

tasis hepticas19. cios recubren, al ser aspirados, a una masa exoftica, fria-
6 - ble, sangrante espontneamente y con el contacto con el
Tomografa por emisin de positrones (PET): Es un endoscopio, recubierta irregularmente por una capa
reciente mtodo no invasivo que permite detectar lesio- amarillenta y con una distorsin y estrechamiento de la
nes primarias, adenopatas adyacentes y distantes as co- luz que impide el pasaje de los alimentos. Menos comn-
mo metstasis distales al captar el radiotrazador por su mente, el carcinoma se evidencia como una lcera con
elevado metabolismo glcido. bordes sobreelevados y con un fondo granulado, desni-
Comparada su agudeza con las imgenes obtenidas por velado en sectores, revestido por un sedimento sanioso y
la tomografa axial computarizada, demostr una preva- con islotes remanentes de cogulos sanguneos.
lencia del 76% contra el 45% respectivamente, en el re- En la minuciosa exploracin del esfago, el mtodo ha
conocimiento del compromiso ganglionar. A su vez, al resultado significativamente irreemplazable en la detec-
evaluar el procedimiento con la endosonografa, en los cin de los carcinomas incipientes. Una anomala locali-
tumores en estado T1 y con las adenopatas circunveci- zada de la mucosa objetivada por una modificacin de la
nas, se recogieron datos falsos negativos en el 33% dis- vascularizacin o por un engrosamiento mucoso o un
cordante del 89% de esta ltima. rea rgida o un pliegue consistente, son situaciones que
Presumiblemente, el rol ms importante que puede ser un endoscopista avezado no dejar de biopsiar y docu-
sustentado con este mtodo es el reconocimiento de las mentar en la sospecha. Pero, la identificacin de un car-
metstasis distantes no detectadas por ningn otro pro- cinoma en sus perodos tempranos contina siendo un
cedimiento9. Para esta evaluacin, su eficacia es del 91%, desafo y preocupacin por la dificultad en la interpreta-
con una sensibilidad y especificidad del 88 y 93% (Fig. cin de las lesiones mucosas o por los resultados negati-
10). En lesiones menores a los 10 mms. la captacin del vos de las muestras obtenidas. El nmero de casos inde-
radiotrazador no ofrece seguridad sobre la presencia de tectados puede oscilar entre 75 y 89%, por lo que se de-
una lesin maligna o sobre su verdadera causa. duce que, ante la sospecha, una nueva evaluacin es
En la actualidad, se requiere de nuevas experiencias pa- mandatoria.
ra que este estudio se encuadre dentro de las evaluaciones Pero existen algunas limitaciones que son imprescindi-
de rutina y aparentemente se lo calificara como un com- bles destacar. En la regin cardial, ciertas neoplasias sub-
plemento de la endosonografa. mucosas probablemente iniciadas en el fondo de criptas
glandulares, pueden progresar sin alterar la mucosa o con
una ligera sobreelevacion y friabilidad de esta y si una
ENDOSCOPA biosia con citologa que a menudo son negativas com-
plementan el estudio, un equvoco diagnstico puede
1 - Esogagastrofibroscopa - Es el estudio convenien- motivar una actitud contemporizadora indeseada. Otra
te, casi obligado para todos los trastornos de la deglucin situacin peculiar es cuando se examina un megaesfago.
por los detalles que proporciona de la luz del esfago. En la bolsa dilatada, el contenido retenido obliga a fre-
Cuando el examen es realizado en un paciente con dis- cuentes aspiraciones no favoreciendo una exploracin
fagia evidente, la lesin maligna es usualmente sencilla endoscpica exhaustiva y por los pliegues y acodaduras
de reconocer. Una vez franqueado el cricofarngeo, un propios del proceso, un carcinoma de escasa magnitud
acmulo de secrecin salivar espumosa y restos alimenti- puede ser involuntariamente inadvertido.
14
I-184
Indudablemente, es el examen histolgico el que con- nico de un carcinoma que por las similares caractersticas
firma el diagnstico. Pero, el edema perilesional o la ex- mucosa su presencia puede ser completamente asintomti-
traccin en sectores de tejido necrtico o la limitada to- co en el tiempo del primer examen endoscpico digestivo.
ma de las pinzas extractoras, no permiten que por este Algunas estadsticas informan del desarrollo de un segundo
mtodo se alcance una certificacin estadsticamente ab- tumor con ndices variables entre el 10 y 30%.
soluta. De acuerdo a diversas experiencias, la negatividad En la prctica actual, las imgenes del trayecto traque-
alcanza valores oscilantes entre un 25 y 8%, resultados obronquial obtenida por la Tomografa Axial Computa-
que logran ser mejorados cuando simultneamente se re- rizada en las neoplasias esofgicas ha sustitudo a esta
alizan cepillados de la superficie tumoral y se asocia una prctica pero no ha quedado exenta de un empleo com-
puncin aspirativa de la lesin. Algunos autores preconi- plementario cuando se requiera eliminar las secreciones
zan una segunda evaluacin endoscpica y la obtencin de la luz respiratoria as como obtener material para un
de un nmero mayor de tomas tisulares ante la ausencia cultivo bacteriolgico.
de un diagnstico certero previo.
En las metaplasias mucosa tipo intestinal o con displa- Biopsia preescalnica - La palpacin en una o ambas
sia de alto grado o con estenosis y lceras persistentes, la fosas supraclaviculares de groseras adenopatas firme-
recomendacin es el examen peridico del esfago por la mente adheridas a los planos profundos, excluye casi con
incidencia de transformacin maligna pero al respecto, seguridad la posibilidad de una reseccin esofgica por la
en las indicaciones prioritarias de reseccin, an existen extralimitacin de la neoplasia y su confirmacin puede
controversias por las dismiles opiniones. respaldarse incluso prescindiendo de la comprobacin
En pacientes con mnima sintomatologa o en aquellos histolgica. Por el contrario, pequeas adenopatas no
con alto riesgo de desarrollar un adenocarcinoma, la cro- siempre significan que son manifestaciones de un proce-
moesofagoscopa ha sido empleada con dispar acepta- so inoperable y, ante esta situacin, si es requerida una
cin. Varias sustancias colorantes, algunas de ellas absor- evaluacin confiable, la extraccin quirrgica previa de
vidas por el tejido tumoral como el azul de toluidina o de las mismas puede ser indicada.
metileno o deshechadas como la solucin de Lugol, per-
miten por la diferencia tincional, dirigir el muestreo
bipsico hacia sectores puntuales. BIOLOGA MOLECULAR
La manipulacin endoscpica de un esfago neoplsi-
co exige cautela para evitar accidentes durante el proce- Es un mtodo en investigacin. Es posible que pacien-
dimiento. La perforacin del tumor por el endoscopio o tes con aparente enfermedad localizada y con ganglios re-
durante la biopsia especialmente en la regin cercana al secados negativos presenten a escasos meses o a un ao de
cardias o al pretender una dilatacin forzada de la masa la operacin lesiones distantes metastticas. Tericamen-
neoplsica para poder avanzar el instrumento, es posible te, las causas podran obedecer a una incompleta resec-
por la frialdad del tejido. Normalmente, el contacto con cin ganglionar durante la intervencin o una inadecua-
el instrumento provoca una discreta exsanguinacin que da evaluacin por el patlogo o a ndulos ocultos que so-
cede espontneamente pero si esta es excesiva obstaculi- lamente podran ser detectados por tcnicas especiales.
zando la visualizacin a pesar de una eficiente aspiracin, Esta innovacin, empleando antgeno carcinoembriona-
la perforacin es casi segura. rio especfico podra demostrar la presencia de lesiones
ocultas o de micrometstasis en evaluaciones histolgica-
2 - mente negativas a travs de marcadores histopatolgicos re-
Traqueobroncofibroscopa - Es conveniente indicarla activos6.
cuando un carcinoma compromete el tercio superior del
esfago, segmento donde este rgano contacta estrecha-
mente con la pared membranosa posterior de la traquea y ESTADIFICACIN
del bronquio fuente izquierdo pues en su crecimiento ven-
tral, el tumor puede comprimir, desplazar, infiltrar o fistu- El reconocimiento de una neoplasia del esfago re-
lizar la delgada estructura. Otro aspecto pero que compete quiere de una completa evaluacin e hipotticamente,
a cualquier ubicacin del neoplasma es el anlisis de la ca- del conocimiento del estado prequirrgico de la enfer-
rina que por metstasis de los ganglios linfticos subyacen- medad (Cuadros 21 y 22) (Fig 11).
te, puede mostrar un engrosamiento con fijeza a los planos Como su incidencia se incrementa en cada dcada, la
profundos. Por ltimo, diversos autores preconizan en pa- necesidad de lograr adecuados tratamientos exige de con-
cientes de alto riesgo y con localizaciones tumorales en ca- sensos basados en informaciones obtenidas de acuerdo a
beza y cuello, su empleo sistemtico desde la cavidad oro- una uniformidad de criterios. La estadificacin habitual-
farngea para descartar un desarrollo sincrnico o metacr- mente utilizada es de ndole clnica no invasiva y se basa
15
I-184
Mucosa

Submucosa
Muscular

Advenlicia
Ganglios N1
ESTADIO 0 I IIA IIB III IV

Fig. 11. Estados del Carcinoma esofgico.

para la endosografa y del 50 a 70% para la TAC20. Com-


plementando al primer mtodo con punciones con agu-
ja fina guiadas, los estudios retrospectivos reportan un
93% de sensibilidad y 100% de especificidad, aunque se
requiere de mayor experiencia al respecto. El mtodo
ms reciente, la tomografa por emisin de positrones
(TEP), aparenta haber logrado una mayor aceptacin,
pero los falsos negativos cuando la lesin es menor a 10
mm. y el acceso restringido a un vasto sector de la po-
blacin, dificultan su empleo rutinario. Conceptualmen-
te, se evala en la actualidad, como un examen til en la
deteccin del estadio IV9.
A pesar de los diversos procedimientos utilizados, indi-
vidualmente o en tratamientos multidisciplinarios ran-
domizados o aleatorios, los resultados obtenidos no han
Cuadro Nro. 21. Clasificacin TNM (1) permitido incrementar significativamente la superviven-
cia de los pacientes portadores de carcinoma epidermoi-
de o adenocarcinoma cuando, de acuerdo a la estadifica-
cin por tomografa axial computada con o sin el com-
plemento de la endosonografa, fueron comparados con
los obtenidos con el tratamiento quirrgico.
Investigaciones recientes recomiendan el empleo de
marcadores moleculares para predecir la resistencia a la
quimioterapia y a la radioterapia al observarse la ausen-
cia de respuestas en grupos tratados con la combinacin
de ambos mtodos. Estos nuevos conocimientos permi-
tiran seleccionar al paciente "respondedor" inhibiendo o
revirtiendo la potencial desventaja e, indudablemente,
previendo la indicacin de una teraputica ineficaz.
Por ciertas caractersticas del rgano, que es una vsce-
ra elongada, que compromete a tres sectores, rodeado de
Cuadro Nro. 22. Estadificacin grupal rganos vitales o por la propia enfermedad, con su parti-
cular anarqua ganglionar, metstasis resurgentes y su
en los datos recogidos fundamentalmente por la tomo- lenta progresin, es posible considerar, con ciertas excep-
grafa axial computada con el complemento, en ciertas ciones, que la verdadera evaluacin solamente se logra a
ocasiones, de la endosonografa. Pero, estos exmenes, travs del abordaje quirrgico y del examen histopatol-
salvo imgenes indiscutibles, no permiten asegurar sobre gico de los fragmentos tisulares extrados.
la verdadera situacin intratorcica. La agudeza del com- El advenimiento de la ciruga mininvasiva exploratoria
promiso parietal con la EUS es de 85 a 90%, comparn- de los sectores torcicos y abdominal, por su irrelevante
dola con el 50 a 80% de la obtenida por la TAC. A su vez, morbimortalidad, permiti justipreciar a Luketich y co-
la agudeza de las adenopatas regionales es de 70 a 80% lab.10 que este mtodo era superior en la deteccin de
16
I-184
tar en un futuro obtener imgenes diagnsticas de un va-
lor inestimable para la toma adecuada de decisiones o
quizs, a travs de la biologa molecular, actualmente en
etapa de investigacin, podamos discernir con seguridad
una situacin que hasta el presente es incierta.

Cuadro Nro. 23. Mtodos opcionales segn estadificacin

adenopatas comprometidas que los exmenes habituales


y que a travs de esta tcnica, una estadificacin ms con-
Cuadro Nro. 25. Tumores infrecuentes del esfago
fiable era posible. En su experiencia reportando los re-

TUMORES ESOFGICOS
INFRECUENTES
Corresponden al 2% de todos los tumores del esfago
y su origen se relaciona con las distintas estructuras que
integran la pared de este rgano2 (Cuadro 25).
Carcinosarcoma - Su caracterstica es la combinacin
de elementos histolgicos tipo carcinoma y sarcoma. Se
presenta como una masa slida, variable entre 2 y 15
cms., pediculada que se proyecta hacia la luz y que rara-
mente invade los planos profundos. Su ubicacin prefe-
Cuadro Nro. 24. Confiabilidad de estadificacin segn procedimiento empleado rencial es el tercio medio o inferior y sus metstasis pue-
den corresponder a la forma carcinomatosa o sarcomato-
sa. Existen varias teoras al respecto: 1 - que ambos tu-
sultados obtenidos al reevaluar 45 pacientes previamen- mores nacen muy cercanamente y al crecer se entremez-
te examinados por TAC y EUS, observaron una coinci- clan; 2 - que el carcinoma primario causa un sarcoma se-
dencia en 20 de los mismos; en 11 casos les fue conside- cundario por una reaccin exagerada del estroma; 3 - que
rado un estado menor y en los restantes, los hallazgos se trata de un carcinoma primario con una metaplasia re-
evidenciaron una mayor progresin (Cuadro 24). accional pero benigna del estroma; 4 - que el mismo car-
En conclusin, un tratamiento racional del carcinoma cinoma origine una variedad distinta de clulas epitelia-
de esfago requiere de una completa evaluacin y estadifi- les. Su clnica es similar a los carcinomas epidermoides
cacin preoperatoria de la enfermedad. Pero, no es senci- as como la localizacin de sus metstasis, aunque en la
llo en base a los mtodos existentes actualmente lograr una sobrevida postquirrgica prevalece sobre aquel.
adecuado conocimiento de las condiciones intracorpreas,
por lo que una estrategia ptima no ha sido posible im- Coriocarcinoma - Dentro de su rareza, la mayora de
plementar. En base a la experiencia acumulada, todos los los tumores reportados asentaban primitivamente en el
mtodos conocidos pueden ser catalogados como alterna- estmago, aunque la localizacin esofgica ha sido co-
tivas que nos permiten valorar con cierta imprecisin el es- municada. Numerosas teoras han sido debatidas y la
tado de la enfermedad por lo que, a nuestro criterio, la op- presumiblemente ms aceptada es que su origen procede
cin quirrgica diagnstica o terapetica, debe prevalecer de un adenocarcinoma con alteraciones en su transfor-
ante cualquier incertidumbre. Es lgico suponer que la macin o durante su evolucin metaplsica. La hemate-
permanente renovacin tecnolgica no invasiva, posibili- mesis o melena son los cuadros predominantes y en la
17
I-184
evolucin.

Carcinoma mucoepidermoide - Su nomenclatura ha


variado pues era conocido como adenoacantoma o carci-
noma adenoescamoso. Probablemete se origina en las
glndulas mucosas tubuloalveolar de la submucosa y se
diferencia del adenocstico en que este provendra de los
conductos de estas glndulas. Se presenta como una for-
macin ulcerada o como una induracin de la pared con
Fig. 12. Imagenologa del carcinosarcoma cobertura epitelial. Tiende a la invasin locoregional y a
diseminarse distalmente. La opcin quirrgica se consi-
dera la ms apropiada.

Carcinoma de clulas pequeas - Ms frecuente en el


aparato respiratorio, el esfago se constituye a pesar de su
rareza, en el sitio ms comn de presentacin extrapul-
monar. En su sinonimia era conocido como "oat cell car-
cinoma", carcinoma anaplsico o neuroendcrino. Se
desarrolla como exoftico en los dos tercios inferiores del
esfago con rpida invasin de las estructuras vecinas. La
incidencia es casi similar por sexo. Es una neoplasia su-
mamente agresiva con pronstico severo. La mayora de
los autores concuerdan que la quimioterapia es el trata-
Fig. 13. Pieza de reseccin carcinosarcoma corresponde al mismo paciente de Fig. 12. miento de eleccin pero por los datos recogidos, en pa-
cientes seleccionados, la combinacin de reseccin y qui-
mioterapia ofrece una relativa mayor supervivencia.
observacin endoscpica el tumor se objetiva como una
masa friable muy sangrante al contacto con el instru- Enfermedad de Hodgkin - Lo habitual es que la pato-
mento. Su agresividad es ostensible y en las autopsias re- loga mediastinal comprometa en su extensin al esfago
alizadas la mayora de los rganos se mostraron compro- y lo original es que la enfermedad fuese primaria de este
metidos. La respuesta al tratamiento quimioterpico es rgano. Para considerarla como exclusiva debera presen-
muy escasa. tar los caracteres histolgicos de la enfermedad de Hodg-
Carcinoma adenocstico - Habitualmente conocido kin, encontrarse restringida al esfago sin adenopatas
como cilindroma, carcinoma de clulas basales o carci- adyacentes y por las evaluaciones clnico-patolgicas no
noma de esfago con adenocstica diferenciacin. Se existir otras localizaciones distantes de la enfermedad. El
considera que puede nacer de restos traqueobronquiales tratamiento de eleccin es la radioquimioterapia.
en la superficie esofgica pues ambos rganos tienen su
mismo origen ectodrmico o en glndulas con aparien- Linfoma no - Hodgkin - Los tipos histolgicos comu-
cia similar a las salivares. El sntoma clsico es una disfa- nicados en la literatura fueron los de pequeas clulas
gia de muy corta duracin provocada por su desarrollo linfocticas, grandes clulas, el inmunoblstico y el de c-
exoftico o infiltrante. Presenta una mayor tendencia a lulas T. Como en la variante anterior, no es frecuente la
metastatizar en rganos alejados que a progresar por los localizacin primaria. La teraputica es similar a la de los
pedculos linfticos. A pesar que ha sido considerado el linfomas.
tratamiento actnico, la reseccin es aconsejada. La qui-
mioterapia no est definida. Plasmocitoma - Por sus caractersticas histolgicas con
predominio de clulas plasmticas, se asemeja al mielo-
Tumor carcinoide - Se origina en la lmina basal del ma mltiple. Es extremadamente inusual y se presenta
epitelio escamoso, lugar donde ha sido posible detectar como un tumor submucoso con epitelio intacto. Su na-
clulas argentfilas. Puede crecer como una forma pe- turaleza extramedular se confirma si existe ausencia de
dunculado o vegetante con y sin invasin de la capa mus- protena de Bence Jones en la orina, la electroforesis es
cular. En los casos comunicados, ningn paciente pre- normal, no se detectan localizaciones secundarias en h-
sent el sndrome carcinoide. Es una tipologa agresiva, gado y huesos, ni alteraciones estructurales seas.
quirrgica y por lo general con una evolucin similar al
carcinoma epidermoide en su presentacin, progresin y Melanoma - Se origina en melanoblastos ectpicos en la
18
I-184
mucosa y ha sido descripto como tumor primario del es- miento de la localizacin primaria, esta caracterstica exige
fago15. El hallazgo de melanocitos en la pieza de reseccin una interpretacin pormenorizada.
es esencial para descartar una localizacin secundaria. El
tumor es polipoide y en la macroscopa la pigmentacin Sarcoma - La mayor frecuencia dentro de su rareza co-
ocasionalmente hace sospechar que se trata de este parti- rresponde a la variedad conjuntiva pero otros tipos como
cular neoplasma. Es importante destacar que el melanoma leiomiosarcoma, fibrosarcoma, rhabdomiosarcoma, li-
maligno primario presenta un crecimiento amplio lateral posarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma, hemangiope-
y la extensin del tumor es a menudo subestimada cuan- ricitoma y sarcoma sinovial han sido descriptos en la li-
do se contempla la reseccin. El origen drmico es mucho teratura. Aproximadamente, el 50% de los pacientes se
ms frecuente y en su diseminacin tiene tendencia a me- presentan con un tumor polipoide, de lento crecimiento
tastatizar en la submucosa esofagogastrointestinal, incluso o con una lesin ulcerada con focos de hemorragia y de
como plipos, por lo que en pacientes con desconoci- necrosis. Ocasionalmente, el cuadro es de una perfora-

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19
I-186
T RATAMIENTO QUIRRGICO DEL CNCER
DE ESFAGO

SEMY SEINELDIN CARLOS SEINELDIN


Ex - Profesor Adjunto de Ciruga . Fac. de Docente de Ciruga. Facultad de Medicina de
Medicina de Rosario. U.N.R. Rosario. U.N.R.
Jefe del Departamento de Ciruga - Hosp. Cirujano de Trax del Hospital Provincial de
Provincial de Rosario Rosario

CONSIDERACIONES TERAPUTICAS respiratorio y la utilizacin metodolgica de numerosos


GENERALES medicamentos, han logrado controlar las complicacio-
nes as como disminuir la mortalidad. Cifras de supervi-
Las diversas modalidades del tratamiento existentes en vencia oscilantes entre 12 y 30% han sido comunicadas
la actualidad, procuran obtener tres objetivos funda- por diversos servicios quirrgicos aunque obviamente
mentales que son: relacionadas en forma directa con una deteccin tem-
prana del proceso. Smase a ello, la introduccin en el
1 - Control de la disfagia mercado de diversos especficos oncolgicos, muchos de
2 - Recuperar la calidad de vida ellos an en fase de comprobacin.
3 - Lograr una supervivencia prolongada Las estrategias basadas en la combinacin de distintas
modalidades teraputicas han prevalecido en la ltima
La localizacin intratorcica del esfago, su vecindad dcada como una nueva alternativa. Para su mejor com-
con rganos vitales, la ausencia de una membrana sero- prensin, podran ser distinguidas como complementa-
sa que obstaculice la progresin extraparietal, el particu- rias con la ciruga o directamente, sin relacin a toda
lar drenaje linftico as como su comunicacin con el intervencin quirrgica. Entre las primera se incluira a
exterior, se interrelacionan en su problemtica anatmi- la radioterapia y/o quimioterapia preoperatoria o posto-
ca. Pero, a su vez, la obstruccin prolongada al trnsito peratoria y en la segunda opcin, a la radioquimiotera-
alimenticio condiciona en el portador una serie de defi- pia exclusivamente.
ciencias nutricionales e inmunolgicas que en pleno Las series con ensayos aleatorios con las modalidades
catabolismo limitan los resultados curativos pretendidos preoperatorias (neoadyuvancia), demostraron en pacien-
por cualquier mtodo quirrgico o no quirrgico. tes seleccionados que la sobrevida podra mejorarse pero
Desde otra ptica, cabe destacar que la tasa de mortali- con un incremento de la morbimortalidad postoperato-
dad, muy variable de acuerdo al tratamiento empleado, ria19. En una investigacin randomizada multiinstitucio-
tambin ha influenciado a adoptar una posicin escpti- nal realizada por el Grupo de Trabajo del Consejo de
ca por lo que el concepto de paliacin contina prevale- Investigaciones Mdicas sobre Cncer de Esfago25, eva-
ciendo como actitud mdica. luando 800 pacientes entre un grupo control a quin de
Al respecto, en una amplia recopilacin de la literatu- le indic exclusivamente el tratamiento quirrgico con
ra mdica publicada hasta 1980, Earlam y Cuhna-Melo7 otro similar con quimioterapia preoperatoria, observa-
corroboraron que la ciruga del esfago neoplsico en ron que la superviviencia media para este ltimo fue
particular era el mtodo programado de mayor mortali- superior (16,8 meses vs. 13,3 meses) pero en las conclu-
dad, superando incluso a los procedimientos de trans- siones finales destacan que estos hallazgos pueden no ser
plantes de rganos. definitivos por las numerosas comunicaciones discor-
En los ltimos 30 aos, aunque la tasa de superviven- dantes en sus resultados existentes en la literatura mdi-
cia global se mantuvo en cifras aproximadas al 10%, el ca.
empleo de mejores drogas anestsicas, el adecuado cono- El tratamiento no quirrgico se basa en la administra-
cimiento de las alteraciones humorales, la estabilizacin cin secuencial o simultnea de radioterapia y quimio-
de estos pacientes en las salas de recuperacin, el apoyo terapia como tratamiento definitivo en pacientes con
enfermedad localizada. Numerosas series han demostra-
SEINELDIN S y SEINELDIN C - Tratamiento quirrgico del cncer de esfago. do la desaparicin de la lesin tumoral en cifras variables
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-189, pg. 1-19.

1
I-186
entre el 30 y 50%, utilizando casi la misma medicacin cin en un campo plagado de fracasos" (Cuadro 2).
y esquemas de administracin, pero la crtica al mtodo
se bas fundamentalmente en que la imprecisin eva- Uno de los ltimos progresos logrados en reas de alto
luatoria poda admitir errores y en que la supervivencia riesgo para el cncer de esfago y con programas de
alejada no fue significativa (Cuadro 1). Si bien es admi- deteccin temprana como en China, ha sido la corrobo-
tido que esta terapia puede obtener alguna posibilidad racin que la neoplasia desde su estado inicial hasta su
de curacin, en la mayora de los pacientes el tumor diagnstico de entidad invasora, transcurre por un
recidiva. Algunos de ellos son remitidos para considerar perodo de latencia prolongado aproximado de 3 a 4
una "terapia quirrgica de salvataje". Al respecto, aos. Su reconocimiento permiti sugerir que la extir-
Swisher y colab.42 han comparado recientemente a un pacin endoscpica de la lesin mucosa podra conser-
grupo en el que se planific reseccin exclusivamente var al rgano, obviamente anular la morbimortalidad
con otro similar tratado con radioquimioterapia. Los quirrgica que representa su extirpacin y lograr la
resultados revelaron que cuando se realiz una extirpa- ansiada curacin del proceso. Pero los estudios de los
cin esofgica por necesidad, la morbimortalidad por especmenes resecados demostraron que en el 25% de
filtraciones anastomticas, el requerimiento de ventila- los casos, la submucosa demostraba signos evidentes de
cin mecnica asistida por largos perodos y la perma- compromiso tumoral as como la vehiculizacin de
nencia hospitalaria prolongada se increment significa-
tivamente as como la mortalidad con ndices del 15% Metstasis alejadas (excludas las adenopatas
contrastando con el 6% del primer grupo. regionales, cardiales y celacas )
Parlisis neuronales (recurrencial, frnico,
En su deduccin, Steiger39 sentenci que "las diversas simptico)
modalidades y combinaciones en el tratamiento del cn- Invasin del rbol traqueobronquial
cer de esfago solamente aportan creatividad e imagina-
QR C Q+C Cuadro 3. Cncer de esfago. Contraindicaciones de reseccin.

Estadificacin No S S trombos de clulas neoplsicas a travs de los canalcu-


Respuesta local 30% 80% 80 %
los linfticos.
Metas.
a distancia Impred. Idem Idem Exceptuando a las situaciones absolutas de containdi-
Morbilidad + ++ +++ caciones de reseccin (Cuadro 3), el criterio que la
Mortalidad 2 - 16% 8 - 17% 30 - 50% mayora de los pacientes en el momento de la consulta
Sobrevida > 3 aos No 2 - 12% 5 - 12% presentan una neoplasia localmente avanzada y con pro-
Sobrevida media bables metstasis a distancia, motiv que la desostruc-
(meses) 8 17 17
cin de la luz esofgica fuese considerada como nico y
Calidad de ingesta ++ ++ ++
Calidad de ingesta real tratamiento.
> 1 ao ++ +++ +++ Toda tcnica paliativa solamente intenta mejorar la
Variabilidad calidad deglutoria sin actuar sobre el propio neoplasma.
esquemas Perman. No Perman. Son numerosos los procedimientos descriptos, algunos
Costos ++ ++ +++ actualmente abandonados por su elevada mortalidad
Tendencia actual Experim. No Experim.
como los by pass gstricos, colnicos o yeyunal, otros
Futuro +++ + ++
por la carencia de la tecnologa apropiada en muchos
QR - Radioquimio C - Ciruga Q + C - Quimioterapia + ciruga centros quirrgicos tales como el lser o la fotodinamia,
algunos como la introduccin de alcohol en plena masa
Cuadro Nro. l. Resultados del tratamiento del cncer esfagico con radioquimiote- tumoral o la dilatacin peridica de la luz estenosada
rapia, cirugia sola y quimioterapia ms ciruga.
por los efmeros resultados. Actualmente, los empleados
son las endoprtesis por intubacin oral o pulsin a
CIRUGA: Son pobres con exigua sobrevida
travs de una esofagofibroscopa. Existen distintos
QUIMIOTERAPIA + CIRUGA: Escaso aumento modelos y diseos. Las primitivas de plstico han sido
de la supervivencia con incremento mortalidad sustitudas por las autoexpandibles, elaboradas con dife-
operatoria rentes materiales y, con o sin revestimiento para evitar la
progresin tumoral a travs de su entramado26.
RADIOQUIMIOTERAPIA: Resultados igual a
En su indicacin de implantacin sugerimos una correc-
ciruga pero sin sobrevida alejada
ta evaluacin previa para no privar al paciente de una
Cuadro 2. Tratamiento multidisciplinario - Resultados (Steiger39) potencial curabilidad as como valorar todos los posibles
riesgos inherentes al mtodo que, incluso, con lleva un fra-

2
I-186
Mtodo n de Riesgos Tiempo de Calidad Costos
ABSOLUTA: Accesos tusgenos continuos que sesiones recuperacin ingesta
imposibilitan el descanso
Alcoholizacin varias + 1 mes + +
RELATIVAS: Fstula traqueoesofgica
Metstasis a distancia Stent pulsin 1 ++ inmediato + +++
Deficiente nutricin
Intub. quirrgica 1 +++ inmediato + ++
CONTRAINDICACIN: Dolor dorsal
T. localizado a < de 5 cms. del Radioquimiot. varias ++ 3 meses + +++
cricofarngeo
Ausencia de un trayecto Reseccin 1 +++ inmediato ++ +++
endoluminal seguro
Distorsin del eje de la luz Cuadro 6. Distintos procedimientos de paliacin de la disfagia.
esofgica
Caquexia

Cuadro 4. Indicaciones de la intubacin endoscpica

FSTULA
CONCEPTOS QUIRRGICOS
- Traqueoesofgica BSICOS
- Broncoesofgica
Reseccin esofgica
MIGRACIN
- Proximal Es considerada la opcin terapetica ms aceptable
- Distal
para todos aquellos pacientes en que la extirpacin del
OBSTRUCIN tumor es tcnicamente posible y presentan una condi-
- Impactacin alimentos cin fsica adecuada para tolerar el procedimiento ope-
- Crecimiento tumoral ratorio. Pero, a pesar que aproximadamente la mitad de
- Prolapso mucoso las neoplasias escamosas asientan en el tercio medio del
esfago y el resto se distribuye entre el segmento supe-
HEMORRAGIA
- Erosin mucosa
rior, inferior y cardias, ningn procedimiento operato-
- Fstula aortoesofgica rio ha sido reconocido como el preferentemente indica-
do, por lo que su eleccin depender bsicamente de:
HEMORRAGIA
1 - El sitio del tumor
REFLUJO GASTROESOFGICO 2 - La estadificacin de la lesin
NEUMONA POR ASPIRACIN
3 - El estado del paciente
4 - La experiencia del cirujano
HALITOSIS 5 - La complejidad hospitalaria

COMPRESIN TRAQUEAL
Durante muchos aos las preferencias de los cirujanos
OBSTRUCCIN INTESTINAL POR MIGRACIN
se circunscribi a las resecciones parciales especialmente
Cuadro 5. Complicaciones de la intubacion esofgica transtumoral.
para las localizaciones distales. La operacin de Biondi -
Sweet para la extirpacin de los carcinomas del tercio
inferior del esfago o de Ivor Lewis para las localizacio-
caso en la intubacin entre el 2,5 al 10% y una mortalidad nes medias de las neoplasias, eran las tcnicas comn-
hospitalaria significativa entre 16 y 36% (Cuadro 4). mente empleadas. Pero, por las metstasis resurgentes,
Su deglucin se limita exclusivamente a la saliva, lqui- caracterstica de la patologa maligna del esfago y por
dos y algn alimento semiblando mientras que el pro- la gravedad que representaba cualquier filtracin de la
medio de vida oscila entre 3 y 4 meses (Cuadro 5). anastomosis intratorcica, el concepto de la reseccin
total del rgano con anastomosis cervical fue prevale-
ciendo paulatinamente.
En el disenso, uno de los argumentos se bas en el
mayor nmero de fstulas anastomticas en relacin

3
I-186
directa a la distancia de transposicin del extremo supe- orgnicamente deficitario, la gravedad de las complica-
rior de la vscera sustituta. Esta complicacin, con una ciones pulmonares se incrementan significativamente.
incidencia variable entre 12,5 y 30%, se corresponda La complejidad quirrgica se relaciona con las extirpa-
con un mayor tiempo de hospitalizacin y en un retar- ciones ganglionares de acuerdo al nmero de campos
do de las ingestas orales, aunque conceptualmente que se resequen. Skinner38 y Akiyama3 propusieron
demostr que el manejo clnico de la complicacin era incluso la ablacin de las estructuras conectivas perile-
ms sencillo y fundamentalmente no implicaba un ries- sionales, intervencin que fue denominada "en block".
go de vida por la contaminacin mediastinal y pleural, Incluso, referentes orientales sugurieron la conveniencia
ocluyndose espontneamente, de acuerdo al grado de de ampliar el territorio de extirpacin linftica con el
dehiscencia, entre 15 y 30 das. vaciamiento ganglionar de los grupos cervicales con la
Las discusiones posteriores se centraron en la conve- intencin de mejorar los resultados de supervivencia ale-
niencia o desaprobacin que representaba el abordaje jada.
torcico con respecto a la morbimortalidad quirrgica, Durante este procedimiento el pulmn subyacente
dilema que an en la actualidad no existe un consenso recibe un incremento del flujo sanguneo pudiendo
unnime pues quienes justifican uno u otro procedi- transvasar la membrana capilar e incluso, ocupar la luz
miento tienen sus razones y sus contradicciones34. de los cinos respiratorios mientras que en el hemitrax
El argumento esgrimido a favor de la va transtorcica abordado, el parnquima pulmonar comprimido duran-
es la posibilidad de extirpar los grupos ganglionares, de te la reseccin esofgica, por el dolor posterior y la dis-
evitar las lesiones recurrenciales intratorcica as como la minucin de la excursin diafragmtica, es afectado en
laceracin de la pared traqueal o la aorta. Por el contra- su funcionalismo por las atelectasias consecuentes12.
rio, quienes argumentan que el abordaje torcico es Cuando se le complementa la extirpacin de todas las
prescindente se basan en que el pronstico de la enfer- adenopatas con la obvia obstaculizacin al drenaje
medad resecada se sustenta en el compromiso transver- linftico y se adiciona la extraccin del tejido graso y
sal del esfago y en la capacidad inmunolgica del conjuntivo mediastinal, la trquea y los bronquios prin-
paciente. cipales soportan cierta alteracin de su vascularizacin
En lneas generales, con la intencin de unificar crite- traducindose en un edema e inflamacin de la mucosa
rios, numerosos servicios consideran que la va trans- respiratoria y en el segundo da del postoperatorio, las
torcica es ideal para los carcinomas estados I y II, con erosiones en la superficie mucosa de la va area superior
localizacin subcarinal y con excelente estado nutricio- son habitualmente objetivables2. Todas estas alteracio-
nal mientras que para el abordaje transdiafragmtico, nes, conjuntamente con la denervacin de ciertas reas,
sus indicaciones se reservaran para las neoplasias ubica- incrementa la incapacidad para eliminar las secreciones
das en los extremos del rgano por conceptuarla como bronquiales. Por ltimo, con la remocin del conducto
una intervencin bsicamente paliativa. torcico, la rmora linftica se acumula en el intersticio
Karariya y colab.18, evaluando 23 series con un total de pulmonar agravando una insuficiencia respiratoria17.
1353 pacientes resecados por va abdominocervical, de En una serie prospectiva randomizada reportada por
los cuales el 99% fueron carcinomas, recopilaron 15,1% Hulscher y colab.15, compararon el empleo de la extir-
de fstulas anastomticas, 11,3% de lesiones recurren- pacin transhiatal con la esofagectoma transtorcica
ciales, 11,9% de complicaciones cardacas, 2,6% de con linfadenectoma extendida y reseccin peritisular en
esplenectomas, 0,7% de quilotrax y 0,6% de lesiones 220 pacientes, en los cuales los aspectos personales y las
traqueales. Si bien, las complicaciones pulmonares fue- caractersticas de los tumores eran similares en ambas
ron relatadas en el 50% de los resecados, las mismas series. La morbilidad posoperatoria fue ms elevada con
incluan una variedad de patologas como neumotrax, el abordaje torcico pero no encontraron diferencias sig-
neumona y derrames pleurales. Ghandi y Naunheim8, a nificativas en la mortalidad hospitalaria. El seguimiento
su vez, evaluando 1192 pacientes, destacaron similar fue de 4,7 aos y al final de ese perodo el 70% de los
nmero de complicaciones pero solamente en un 12% transhiatales y el 60% de los toracotomizados haban
estuvo comprometido el aparato respiratorio con una fallecidos. En sus conclusiones finales, consideran que
mortalidad hospitalaria de 6,7%. La supervivencia aleja- de la experiencia no se ha podido obtener una prevalen-
da a los 5 aos en las distintas series variaba entre el 26% cia que permita recomendar una tcnica aunque, en su
y 8,7%. opinn como la de otros autores10-16-28, la transtorcica
Obviamente, el abordaje transtorcico permite una con linfadenectoma ampliada aparenta ser el adecuado
ptima visin de todas las estructuras mediastinales, la recurso.
adecuada diseccin del esfago y la extirpacin de las La diseccin ganglionar extendida fue investigada por
adenopatas adyacentes y alejadas, pero en un paciente Altorki y colab.4 complementado la extirpacin esofgi-

4
I-186
ca con la reseccin linftica en tres campos en una serie 1. Los resultados son similares con ambas tcnicas.
2. Las dos presentan el mismo nmero de complicacio-
de 80 pacientes con carcinoma epidermoide y adenocar-
nes pero con la indemnidad de la caja torcica, las
cinomas. La morbimortalidad postoperatoria fue del 46 mismas pueden ser mejor controladas y con procedi-
y 5%, respectivamente mientras que el ndice de sobre- mientos simples.
vida fue del 41 y 46% para ambos tipos tumorales. 3. Las causas de mortalidad en la ciruga del esfago son
especialmente torcicas y mayores con el abordaje
En autor en su experiencia inicial, emple la va trans- externo.
torcica en 133 pacientes seleccionados. Los grupos gan- 4. Recomendamos la va transhiatal cuando el cirujano
glionares fueron extirpados de rutina pero sin comple- es torcico y la transtorcica cuando es un especialista
mentar el procedimiento con los tejidos grasos y con- en ciruga digestiva.
5. El pronstico se relaciona con el compromiso parietal
juntivos. La mortalidad quirrgica fue del 33,3% con del tumor y con la capacidad de respuesta inmunol-
una sobrevida alejada del 9,2%. A partir de 1984, gica del paciente.
empleamos la va transhiatal, pero sin una seleccin 6. A las adenopatas, aceptando su importancia en la
progresin tumoral, no las consideramos como un fac-
meticulosa de las condiciones del paciente, a excepcin
tor pronstico absoluto.
si hubiese parlisis recurrencial, frnica, simptica, fstu- 7. Es importante realizar la reseccin y reconstruccin en
la traqueoesofgica, inanicin marcada o metstasis a un tiempo quirrgico no mayor de 3 a 3 1/2 horas.
distancia. La mortalidad en 630 casos analizados fue del 8. La ruptura traqueal es la complicacin ms importante
por la va transhiatal y las correspondientes al aparato
10,5% con una supervivencia alejada del 8,7%. Con res- respiratorio como las neumonas, atelectasia e insufi-
pecto a la evaluacin de los ganglios linfticos resecados, ciencia respiratoria con el abordaje transtorcico.
en las primeras 327 resecciones por va transhiatal, extir- 9. La parlisis recurrencial por lesin del nervio en la
pamos un total de 2151 adenopatas del campo I, de las regin cervical, no se observa en la va transtorcica.
10. Recomendamos que quin deba resecar un esfago,
cuales se comprob compromiso tumoral solamente en utilizar el procedimiento de acuerdo a la capacidad
el 29,8% de las mismas36. del lugar de trabajo, al manejo de la tcnica y a la
Con la intencin de atenuar la agresin operatoria de complejidad del rea de recuperacin y control de
estospacientes. Sugerimos precaucin con la tcnica
los abordajes convencionales, en selectos centros quirr-
de diseccin "en block".
gicos se ha comenzado a emplear la reseccin por ciruga
miniinvasiva. La tcnica disminuye el dolor postopera- Cuadro 7. Conclusiones entre el abordaje transhiatal y transtorcico.

torio, aparentemente las complicaciones relacionadas al


mtodo as como la estada hospitalaria pudiendo rein- Reseccin
tegrarse a sus tareas laborales entre la segunda y tercera
semana del postoperatorio. El abordaje del esfago Localizacin Por toracotoma Sin toracotoma
puede realizarse por laparoscopa exclusivamente o por Cervical Faringolaringo-
toracolaparoscopa. En el anlisis del procedimiento, la esofagectoma
diseccin no est exenta de inconvenientes intraoperato- Injerto libre
rios por lo que se requiere de una meticulosa atencin, yeyunal
destacndose al tiempo prolongado de colapso del Tercio superior Con abordaje Con reseccin
pulmn derecho como factor gravitante de descompen- cervical y parcial del
saciones respiratorias postoperatorias. El costo de la abdominal esternn
intervencin se magnifica y an se requiere de un tiem-
Tercio medio Tcnica de Ivor Transhiatal
po prudencial para la evaluacin de los resultados aleja- Lewis
dos20-24. Triple abordaje con
El adenocarcinoma cardial merece un encuadramiento linfadenectoma en
dos o tres campos
particular por las controversias existentes, pues mientras
algunos autores lo consideran como una neoplasia esof- Tercio inferior Tcnica de Ivor Transhiatal
gica, otros lo conceptan como gstrica, e incluso como Lewis
una posible entidad clnica diferente (Cuadro 9). Tcnica de Biondi - Sweet
Con el intento de superar las dificultades semnticas,
Cuadro 8. Procedimientos quirrgicos utilizados en la actualidad en la reseccin del
Siewert y colab.37 propusieron una clasificacin antomo carcinoma de esfago.
- topogrfica que ubica al terico "ncleo central" de
crecimiento, 5 cm. por arriba o por abajo del cardias piamente dicho que proviene del epitelio cardial o en
anatmico y desde ese enfoque distingue tres tipos de una metaplasia muy limitada de la zona. El Tipo III es
tumores. El Tipo I es el adenocarcinoma del esfago dis- el carcinoma subcardial que infiltra la unin esofagogs-
tal el cual se origina en una metaplasia intestinal (esfa- trica y eventualmente al esfago distal.
go de Barrett). El Tipo II es el carcinoma de cardias pro- El reconocimiento de uno u otro tipo es puramente

5
I-186
Con el cncer de esfago Con el cncer gstrico Reseccin

- Etiologa - Resecabilidad quirrgica Localizacin Por toracotoma Sin toracotoma


- Epidemiologa - Mortalidad postoperatoria
- Tcnica quirrgica - Anatoma patolgica Tipo I Tcnica de Transhiatal
- Pronstico Ivor Lewis
- Alteraciones biolgicas con linfadenectoma
en dos campos
Cuadro 9. Diferencias entre el adenocarcinoma esofgico y gstrico Tcnica de Biondi - Sweet

Tipo II Tcnica de Transhiatal


Ivor Lewis
morfolgico y se basa en la identificacin del "ncleo Tcnica de Merendino
tumoral" mediante el estudio radiolgico contrastado, la Tcnica de Biondi-Sweet
observacin endoscpica y el examen de la pieza operato-
Tipo III Esofagogastrectoma total
ria. Si el centro de la masa neoplsica se localiza 1 cm. por
arriba de la unin esofagogstrica, se cataloga Tipo I. Si Cuadro 10. Procedimientos quirrgicos utilizados en la actualidad en la reseccin
por el contrario, se ubica entre 1 cm. por arriba y 1 cm. del adenocarcinoma de esfago.
por debajo, es Tipo II y si su emplazamiento es ms dis-
tronco celaco y de la arteria heptica comn. En el trax
se describen dos subdivisiones33, la primera corresponde
a las adenopatas localizadas por debajo de un plano
transversal imaginario que pasa por la bifurcacin tra-
queal y en la segunda se ubican todos los ganglios del
mediastino superior, adyacentes y laterales del esfago,
incluyendo el vaciamiento adems de los infracarinales,
paratraqueales derechos, hiliares, de la ventana aortopul-
monar y de la vecindad del tronco venoso imnominado.
Posteriormente y en actual discusin sobre su conve-
niencia por el incremento de las complicaciones posto-
peratorias, se sum la extirpacin bilateral de los grupos
ganglionares de las cadenas linfticas del cuello (Fig. 2).
Este tercer campo, en la opinin de Law y Wong22, debi-
do a que presenta una mortalidad del 5%, posibilidad de
lesiones recurrenciales hasta en un 70% de las series,
requerimiento de traqueostoma obligadas en el postope-
Fig. 1. Clasificacin de Siewert del cancer de la union esofagogstrica. ratorio de un 53% y una calidad de vida alejada consi-

tal, entre 2 y 5 cm., es clasificado como Tipo III (Fig. 1).


De acuerdo a la misma, los procedimientos utilizados
pueden resumirse en el Cuadro 10.

Linfadenectoma

Akiyama y colab.3, en un meticuloso estudio de las


piezas de reseccin reportaron un 19% de adenopatas
torcicas y abdominales comprometidas independiente-
mente de la localizacin del carcinoma. En base a estas
observaciones sugirieron que en el tratamiento de la
neoplasia esofgica era menester la extirpacin de las
adenopatas del mediastino posterior, de la regin gs-
trica superior y las adyacentes al tronco celaco.
Actualmente se describen tres campos linfticos. El Fig. 2. Campos ganglionares torcicos quirrgicos (Peracchia). a) Linfoadenectoma
abdominal comprende a la excisin de los grupos linfti- standard-grupos subcarinales. b) Linfoadenectoma mediastinal subcampo I - gan-
glios paratraqueales derechos, braquieceflicos y recurrenciales derechos. c)
cos superiores, paracardacos, de la curvatura menor, del Linfoadenectoma mediastinal subcampo II - ganglios paratraqueales y recurrencia-
les izquierdos.

6
I-186
derada como deficiente en cuanto a la deglucin, fona- na joven y con patologa benigna, su planificacin
cin y a la incapacidad respiratoria, les permite sugerir la requiere de amplios conocimientos, adecuada evalua-
prescindibilidad de este complemento. cin y personal experiencia en su manejo para evitar
El concepto de "ganglio centinela" ha sido reciente- ciertas consecuencias indeseables como lo son la meta-
mente introducido en el campo del tratamiento de los plasia mucosa y la estenosis posteriores.
carcinomas gastrointestinales y particularmente, en refe- La segunda condicin en la eleccin se basa en los
rencia al esfago, como propuesta para indicacin de aspectos relacionados con la morbimortalidad. El opera-
una linfadenectoma cervical43. Su justificacin, hasta el dor deber conocer detalladamente las caractersticas de
presente, es catalogada como dudosa. cada vscera elegida para el reemplazo y en especial los
Esta amplia extirpacin a pesar de la significativa aspectos inherentes a su vascularizacin, elongacin, vas
supervivencia lograda cercana al 70%, no est exenta de de ascensos as como las posibles complicaciones que
complicaciones particularmente relacionadas con el podr presentar en su evolucin inmediata y mediata.
desequilibrio hidrosalinoproteico, con la posible lesin Por ltimo, enfatizamos en el tiempo quirrgico y el
recurrencial en la diseccin en la ventana aortopulmonar nmero de abordajes operatorios que requerir el proce-
y con la extravasacin de albmina en el intersticio pul- dimiento elegido (Cuadro 11).
monar. Las citas bibliogrficas permiten destacar que el RGANO TIPO de TCNICA PROCEDIMIENTO
ndice de supervivencia se incrementa significativamen- REEMPLAZO
te con el empleo de dos campos pero la complejidad del Akiyama
procedimiento requiere de un estado nutricional conser- Sugimachi
vado, de un reconocimiento prematuro de la lesin, de Total Tubulizado Graviliu
una preferente localizacin infracarinal y de cuidados Postlethwait
postoperatorios especiales. ESTMAGO Completo Kirchner
Parcial Ivor Lewis
Biondi - Sweet
Esofagoplastias
Total Con segmento izq.
En la original expresin de Hiebert13, con la posible Con segmento der.
excepcin de la 2 porcin del duodeno, no existe en el COLON Parcial Con pedculo izq.Belsey
tractus digestivo un mayor desafo quirrgico que la
reseccin y el reemplazo del esfago. En su estado nor- Total
mal, este rgano se encuentra elongado estructuralmen- Merendino
te por lo que, ante una extirpacin segmentaria mnima, YEYUNO Parcial Y de Roux
una anastomosis termino-terminal de sus extremos, no En Omega
permitira asegurar una estable aproximacin ni una Segmentaria Injerto libre
adecuada cicatrizacin.
En su sustitucin obligada, la vscera elegida debe
poseer ciertas caractersticas muy particulares que posi- Cuadro 11. Esofagoplastias

bilite una adaptacin semejante a las de un esfago nor-


mal, como es un adecuado transporte del bolo alimenti-
cio, efectivos mecanismos antireflujo, capacidad de pre-
venir broncoaspiraciones as como la posibilidad de Estmago
eructar y de vomitar.
Si bien, el funcionalismo del aparato digestivo exhibe Es la vscera de eleccin para la mayora de los autores.
ciertas semejanzas en sus distintos sectores, la transpola- Liberado de los ligamentos abdominales y por su capa-
cin condiciona una serie de modificaciones que le cidad de elongacin, puede ser movilizado hasta la
impide un desempeo similar, por lo que en la prctica, regin cervical, e incluso, en ciertas situaciones, hasta la
las exigencias a una plastia se limita y el cirujano se con- faringe. Su vascularizacin a travs de la gastroepiploica
forma solamente con una deglucin restringida en cier- derecha o, de acuerdo a la tcnica utilizada, del aporte
tos aspectos y sin episodios de aspiracin bronquial. proveniente de la coronaria estomquica, se distribuye
El nmero mayor de sustituciones se realiza en porta- especialmente por el lecho submucoso conformando
dores de enfermedades neoplsicas en los que las preten- una profusa red capilar. Con su empleo, el trnsito
siones quirrgicas tienden errneamente a minimizarse digestivo se restaura con una sola anastomosis disminu-
pero, cuando la esofagectoma se plantea en una perso- yendo ostensiblemente la complejidad del procedimien-

7
I-186
to as como el tiempo operatorio. son su posible compresin en la entrada del trax o en el
Su inconveniente mayor es el reflujo especialmente de desfiladero que conforman la unin del manubrio con el
la secrecin bilioyeyunal y la probabilidad de su aspira- cuerpo esternal, el segundo arco costal, la traquea y la
cin por el aparato traqueobronquial. Al desplazarse en columna vertebral dorsal y, adems, por su denervacin,
direccin al cuello, todos los mecanismos hiatales de una aguda dilatacin siempre es factible.
contencin de las excreciones glandulares subdiafragm-
ticas son obviamente anulados. La gastroplastia, com- 2 -
portndose como una voluminosa herniacin, si se Tubo gstrico de Akiyama2 (B). En base al compro-
ubica en el retromediastino, queda expuesta a los gra- miso de las adenopatas de la curvatura menor en las
dientes negativos intratorcicos, por lo que la succin de neoplasias de los diferentes niveles del esfago, este
autor recomend la extirpacin de los 2/3 superiores o
Indicaciones
de un segmento de la misma que abarcara hasta la 4
A - Enfermedades neoplsicas del esfago
B - Expectativa de vida menor de 5 - 10 aos rama arterial de la coronaria estomquica (Fig. 4).
C - Edad avanzada Tcnicamente, la mitad superior de la plastia es reduci-
da en su dimetro y se logra una mayor elongacin. La
Contraindicaciones
A - lcera gastroduodenal activa
nutricin arterial es asegurada por la gastroepiploica
B - Estmago retrado o de volumen reducido derecha mientras que el flujo proveniente de la pilrica
C - Estmago resecado u operado es exiguo.
D - Neoplasia gstrica Si bien las desventajas son mnimas, es de realzar que
E - Estmago cicatricial (quemaduras, lcera, etc.)
F - Deficiente tcnica previa de gastrostoma el aporte nutricional en el cuello es menor, una fstula
anastomtica es siempre posible y consecuente con la
Cuadro 12. Gastroplastia

las secreciones es obviamente posibilitada.


Han sido descriptas varias tcnicas con el empleo del
estmago (Fig. 3).

Fig. 4. Incidencia de adenopatas metastsicas en la coronaria estomquica (Segn


Akiyama)

reduccin del dimetro, la vehiculizacin por gravedad


de las secreciones pueden originar una infeccin con
abscesos mediastinales.

Fig. 3. Tipos de gastroplastias. A) Estmago completo. B) Estmago de Ariyama. C) 3 -


Tubo gstrico de Sugimachi. Tubo gstrico de Sugimachi40 (C). Un tubo isoperistl-
tico de aproximadamente 4 a 5 cm. de dimetro se cons-
truye a partir de la extirpacin completa de la curvatura
menor. En este mtodo, la gastroepiploica derecha es la
1 - Estmago completo (A). Utilizado en los inicios de nica responsable del aporte sanguneo pues la arteria
los reemplazos esofgicos por Kirchner, es el tipo de sus- pilrica es ligada cuando aborda la pared gstrica. Es
titucin que preconiza Orringer31. Se preservan las arca- indudable que su desplazamiento a la regin cervical es
das vasculares de la gastroepiploica derecha y de la pilri- ms adecuado que con los procedimientos anteriores pero
ca y, previa oclusin del cardias, es desplazado hacia la un nmero significativo de filtraciones anastomticas ha
regin cervical. Las observaciones que es posible destacar sido corroborado por investigaciones clnicas.

8
I-186
En los adenocarcinomas del cardias, con compromiso do es la extensin de las suturas requeridas as como una
del estmago proximal o ante la presencia de adeno- significativa frecuencia de estenosis difciles de dilatar.
patas en el eplipln gastroheptico, puede ser un recur-
so a optar si el cirujano interpreta que una reseccin gs- 5 -
trica total con reemplazo colnico es desaconsejable. Tcnica de Postlethwait. El autor obtiene un tubo gs-
trico isoperistltico, tambin a expensas de la curvatura
4 - mayor pero irrigado por la gastroepiploica derecha (Fig.
Tcnica de Graviliu. Basada en la antigua operacin de 6). Similar al procedimiento de Graviliu en que ambas
Beck, la preparacin de un tubo gstrico anisoperistlti- plastias descargan el bolo alimenticio en el estmago y
co obtenido de la curvatura mayor fue comunicada por que no se requiere de drenaje pilrico por la conserva-
Graviliu (Fig. 5). Como la nutricin del mismo provie- cin de los neumogstricos, su empleo especfico ha sido
ne de los vasos gastroepiploicos izquierdos y sus cone- como tcnica de derivacin del bolo alimenticio ante la
presencia de un carcinoma inextirpable y a travs del
espacio retroesternal.

Colon

Es el rgano alternativo como sustituto del esfago.


Indicaciones:
A- Reseccin gstrica previa
B- Derivacin por un carcinoma irresecable
C- Estmago inviable
D- Paliacin de la fstula esfago-traqueal

Contraindicaciones:
Absoluta
Fig. 5. Esquema de la Tcnica de Graviliu - Enfermedad colnica neoplsica, inflamatoria o vascular

Relativas
xiones anastomticas con las colaterales que provienen - Diverticulosis
de la gastroepiploica derecha son inconstantes o limita- - Poliposis
- Hipertensin portal
das, este autor increment el flujo sanguneo al preser- - Cardiopatas
var los vasos cortos mediante su ligadura solamente - Enfermedades pulmonares obstructivas crnicas
medial en plena pulpa esplnica.
Entre sus ventajas se destacan la capacidad de transpo- A evaluar
- Edad avanzada
sicin por distintas vas hasta la faringe, la imposibilidad - Lesiones obstructivas del cono terminal de la aorta
de rotaciones intratorcicas y la adecuada deglucin que - Personas mayores de 50 aos con hbito tabquico o
se logra. El problema mayor que se le adjudica al mto- diabetes o con trastornos de los lpidos.

Cuadro 13. Coloplastia

Tcnicamente, su empleo supera en complejidad a la


utilizacin del estmago y sus complicaciones, usual-
mente graves y difciles de neutralizar, deterioran rpi-
damente el estado general de un paciente precario por la
obstruccin neoplsica (Cuadro 13)
1- Colon izquierdo: Como reemplazo del esfago, el
segmento ms apropiado utilizado es el izquierdo con-
juntamente con el transverso, ambos nutridos por la
rama ascendente de la arteria clica izquierda. Su versa-
tilidad en el desplazamiento le permite abordar la regin
cervical sin inconveniente e incluso, la faringe cuando se
adiciona al transverso extendindose la irrigacin por la
Fig. 6. Esquema de la Tcnica de Postlethwait. clica media mediante la ligadura del vaso cercano a su

9
I-186
nacimiento en la mesentrica superior. sustituto ideal se fundamentara en la prescindencia de
Estructuralmente, sus paredes son de mayor consis- una preparacin previa, en su dimetro casi similar al
tencia, su luz es casi adecuada para la sutura con el es- del esfago para la anastomosis y que utilizado en forma
fago y presenta una mayor regularidad anatmica de sus isoperistltica es un eficiente propulsor del bolo alimen-
arcadas vasculares marginales. ticio por conservar su motilidad y como una estable
Otras ventajas atribubles a este rgano es su capacidad barrera de contencin del reflujo gastroesofgico si el
de propulsin del bolo por su disposicin isoperistltica y segmento utilizado es mayor de 15 cm., y si la unin se
por la particular resistencia de su mucosa al funcionar realiza en la cara posterior gstrica, en un sector distan-
como una barrera ante la agresin clorhidropptica cuan- te del fundus13.
do su extremo distal es anastomosado al estmago. Su principal factor limitante es la configuracin de las
Las desventajas para su empleo aunque discutibles son arcadas vasculares que lo nutren por presentar un radio
necesarias de comentarlas. Una de ellas es que sistemti- muy cerrado, dificultando una elongacin visceral ade-
camente requiere de una preparacin previa de 24 hs. cuada. Otras contraindicaciones formales es si ha sido
como mnimo por distintos mtodos de acuerdo a la realizada una yeyunostoma previa o el meso se encuen-
posibilidad o impedimento de deglucin. Una luz com- tra infiltrado por adenopatas o ndulos lipomatosos.
pletamente libre de excrementos y, subsecuentemente, La indiscutible indicacin para su empleo es cuando se
de microbios, disminuye las posibilidades de empiema o reseca el estmago en su totalidad con un segmento del
de una eventual sepsis. Su amplio decolamiento y la tercio inferior del esfago reconstruyndose la continui-
necesidad de tres anastomosis, prolonga el tiempo ope- dad digestiva con un ansa pediculada en Y de Roux o en
ratorio y en ciertos centros quirrgicos, requiere de la omega. Recientemente, Hlscher14 ha comunicado que
participacin sincrnica de dos equipos de cirujanos. en las displasias severas o en los adenocarcinomas inci-
Pero el problema mayor para su eleccin reside en que, pientes, extirpa exclusivamente el segmento esofgico
despus de los 50 aos, su nutricin puede presentar realizando la reconstruccin con un ansa delgada de
ciertas alteraciones como la obstruccin vascular por acuerdo a la tcnica descripta por Merendino.
arterioesclerosis, la discontinuidad anatmica de sus La transposicin del yeyuno hasta el tercio superior
arcadas vasculares marginales o la presencia de enferme- del trax, e incluso hasta la regin cervical, ha sido pre-
dades intrnsecas como la poliposis o diverticulosis que conizada por Nishihira y colab.27 cuando existe la impo-
inducen a una actitud dubitativa. sibilidad de utilizar al estmago o colon, o cuando se
presentan carcinomas sincrnicos de ambas vsceras.
2 - Colon derecho: A diferencia del segmento izquier- Mediante la ligadura de la segunda y tercera arcada vas-
do, la pared del colon derecho es fina, laxa, redundante cular en su origen, preservando el flujo arterial a travs
y raramente puede alcanzar la regin cervical, excep- de la cuarta rama y extirpando al intestino distal vascu-
tuando cuando se complementa la plastia con el sector larizado por esta, se logra movilizar un amplio segmen-
distal del leo terminal. En esta eventualidad, el dime- to yeyunal para una anastomosis en el cuello.
tro del intestino delgado se adapta al esfago remanente
y la vlvula leo-cecal puede actuar como un esfnter
ante posibles regurgitaciones digestivas. Autotrasplante libre intestinal
Su pedculo vascular es la clica media y el principal
problema con este procedimiento es la anomala de las En casos seleccionados de carcinoma del esfago cer-
arterias marginales presente aproximadamente en los vical, la reseccin segmentaria puede ser sustitua por un
2/3 de los casos. Smase adems, la tensin que se pro- ansa yeyunal o por el antro pilrico, anastomosando por
duce entre la clica derecha y la ileocecoapendiculocli- microciruga su pedculo arterial a la cervical transversa
ca cuando la plastia es ubicada en el sector cervicotor- y el venoso a las venas yugular externa o facial.
cico, lo que redunda en un mayor nmero de filtracio- Los beneficios de esta laboriosa tcnica es la preserva-
nes anastomticas o de necrosis proximal de la plastia. cin del esfago, el lograr las anastomosis sin tensin y
Al colon derecho es aconsejable considerarlo como ante una eventual necrosis del injerto, la situacin es
una alternativa cuando se debe prescindir del colon fcilmente controlable en la regin cervical exclusiva-
izquierdo. mente si hubo prescindencia de la apertura del trax.
Pero, las espordicas experiencias relatadas en la actuali-
dad, permite presumir que las preferencias se han incli-
Yeyuno nado hacia las plastias gstricas o colnicas.

Analizado estructuralmente, su reconocimiento como

10
I-186
Derivacin mediante prtesis externa pilorotoma, de una piloromiotoma o mediante la dila-
tacin forzada del esfnter desde la gastrostoma median-
En circunstancias excepcionales, cuando la reconstruc- te el empleo de una pinza de Foster o similar. Pero, la
cin no pudo ser realizada por fracaso de las plastias susti- indicacin reglada de un drenaje complementario con-
tutas o por condiciones deficitarias del paciente, la inser- tina siendo un tema controvertido por los resultados
cin de un catter siliconado externo entre el esofagosto- discordantes que se obtuvieron en las investigaciones
ma y la gastrostoma o yeyunostoma, permite preservar el reportadas requirindose de nuevas evaluaciones para
aporte nutritivo a travs de una deglucin que si bien debe unificar criterios.
ser seleccionada con los alimentos y sustentada con evi-
dentes esfuerzos para lograr su progresin artificial, acta
compensado un desequilibrio emocional. El ingenioso Vas de ascenso
artificio empleado por Thorek en la primera reseccin
total de un esfago, es un recurso alternativo vlido ante La vscera sustituta electa debe ser translocada a un
un dilema inesperado e imprevisible. sector anatmicamente diferente y para lo cual no fue
Transpleural izquierda -
Oper. Biondi-Sweet
Reseccin tumoral endoscpica Reseccin parcial Transpleural derecha -
del esfago Oper. Ivor Lewis
En los ltimos aos, por la deteccin temprana de un Transmediastinal -
Ansa en Y de Roux
carcinoma presuntamente evaluado en Estado I, algu-
nos autores preconizaron su extirpacin mediante una Subcutnea
mucosectoma endoscpica. En sus fundamentos priori- Reseccin total Retroesternal
del esfago Retromediastinal
zaron la conveniencia de preservar el esfago contrares- Intraesofgica
tando la morbimortalidad que conlleva su reseccin.
Ciertas observaciones a esta propuesta original, han
Cuadro 14. Vas de ascenso de la plastia sustituta
destacado que en 25% aproximado de los casos tratados,
el plexo submucoso linftico se encontraba invadido,
por lo que se requiere de nuevas evaluaciones para dic- configurada. En su forzada e ineludible situacin,
taminar sobre la eficacia del procedimiento44. deber conservar una lnea recta, sin estrechamiento de
su lumen ni modificaciones del aporte arterial o drenaje
venoso que puedan alterar su viabilidad.
Drenaje gstrico Se describen cinco vas posibles cuyas ventajas e incon-
venientes se relacionan con la posicin operatoria del
En las resecciones del esfago, la vagotoma es un paciente, el abordaje utilizado y la posibilidad de movi-
hecho prcticamente inevitable por la estrecha relacin lizar al rgano de reemplazo (Fig. 7).
que presenta ambos troncos neurales con el rgano La ruta transpleural es la electiva cuando el abordaje
digestivo y el margen es ms exiguo cuando ms distal es utilizado para la reseccin esofgica es la toracotoma
la localizacin del proceso. En el estmago, su denerva- izquierda empleando la tcnica de Biondi - Sweet o dere-
cin altera las capacidades motoras y excretoras y en cha con el procedimiento de Ivor Lewis. Al respecto, el
consecuencia un retardo en la evacuacin de su conteni- disenso es sustentado porque con ambas tcnicas la anas-
do es adems incrementado por la disfuncin pilrica. tomosis es intratorcica y la vscera sustituta, al ocupar
Existe un consenso generalizado, que en el primer ao, un sector importante del hemitorax, restringe la capaci-
el bolo alimenticio desciende por el interior del tubo dad respiratoria por desplazamiento y compresin del
gstrico inerte exclusivamente por gravitacin y el inte- parnquima pulmonar.
rrogante planteado ha sido si era imprescindible adicio- Con el advenimiento de la reseccin transhiatal, el
nar a la tcnica un procedimiento quirrgico que anula- espacio retromediastinal a travs del lecho del esfago
ra el mecanismo esfinteriano para evitar la estasis y sus extirpado o la va retroesternal como alternativa, preva-
sntomas. Pero, argumentos discrepantes plantearon la lecen como criterio unnimemente aceptado cuando la
necesidad de prevenir el sndrome de evacuacin rpida anastomosis se realizar en la regin cervical. Ambas
(dumping) y el reflujo duodenogstrico con sus relativa- rutas presentan sus ventajas y objeciones. El mediastino
mente intratables sntomas y su potencial modificacin posterior ha sido destacado por: 1 - su trayecto ms
metaplsica de la mucosa. corto; 2 - ser el lecho natural; 3 - menor incidencia de
El drenaje pilrico puede obtenerse a travs de una filtraciones anastomticas cervicales; 4 - su facilidad en

11
I-186
las dilataciones de las estenosis postoperatorias; 5 - te- una sustitucin total como cirugas previas, pancreatitis,
ricamente puede comprimir pequeos vasos sangrantes peritonitis o porque una anastomosis intratorcica es
o taponar laceraciones mnimas de la membranosa tra- desaconsejable por limitaciones cardiopulmonares. Otra
queal y, 6 - posibilita una mejor calidad de ingesta. A su propuesta es la disrupcin de una anastomosis esofa-
vez, como inconvenientes han sido esgrimidos que: 1 - gogstrica distal o esofagoyeyunal con reconstruccin en
el control de una hemorragia de la plastia no es sencillo; dos tiempos.
2 - la severidad de la mediastinitis por filtracin; 3 - la Por ltimo, Saidi35 ha preconizado que en los tumores
mayor posibilidad de broncoaspiracin; 4 - una recidiva de localizacin inferior o cervical, la mucosa del esfago
neoplsica puede obstruir al neoesfago; 5 - su movili- puede ser fcilmente disecada y extrada, preservando el
zacin es dificultosa cuando se intenta extirpar una este- tnel musculoadventicial, a travs del cual es posible
nosis incoercible de la anastomosis y, 6 - la inconve- translocar al estmago o colon. El procedimiento evita
niencia de la presencia de la plastia cuando se ha decidi- el plano de separacin con los grandes vasos y la traquea,
do irradiar el lecho esofgico. minimizando los riesgos inherentes a una diseccin digi-
A su vez, como reparos a la va retroesternal se argu- tomanual a ciegas por abordaje cervicoabdominal.
menta que: 1 - la diseccin del espacio no es segura Habitualmente, la plastia es vehiculizada al cuello
cuando anteriormente el paciente ha sido sometido a mediante puntos tractores desde el abordaje cervical que
una ciruga cardaca o de los grandes vasos; 2 - la tcni- gua a la misma a travs del trayecto mientras que desde
ca produce acodaduras del extremo superior e inferior el abdomen, aprehendiendo digitalmente a su extremo
de la plastia que dificultan una posible dilatacin por proximal, se la desplaza tratando de evitar su rotacin.
estenosis cicatricial y, 3 - exige una mayor longitud Una tensin desmedida o una asimetra anatmica en el
anatmica de la vscera sustituta. tercio superior del trax pueden producir una lesin de
La va subcutnea es el ltimo recurso a utilizar para su pared o un desgarro de los vasos gastroepiploicos de
elevar la plastia. Sus desventajas, especialmente la la misma. Numerosos procedimientos tendientes a su
cosmtica y la necesidad de una longitud excepcional proteccin han sido descriptos, como cubrir el
del rgano de reemplazo, son sus principales inconve- capuchn con un polietileno vaselinado externamente o
nientes. Sin embargo, Yannopoulos y colab.46 destacaron trasponerlo mediante un catter vesical de Foley con el
que la viabilidad del esfago proximal al liberarlo de su baln insuflado para desplegar las posibles estructuras
lecho mediastinal, es posible en una extensin varible
entre 7 y 16 cm.. La nutricin es lograda a travs del
plexo submucoso y el cirujano por razones de seguridad,
determina el lugar de la seccin distal por su coloracin,
el sangrado espontneo y el grado de peristalsis. En la
opinin de los autores, sus indicaciones formales seran
cuando no es posible emplear el estmago o colon para

Fig. 8. Proteccin proximal de la plastia

tisulares que puedan comprimir o simplemente,


mediante una seccin de un envase de plstico de volu-
Fig. 7. Vas de ascenso de la plastia men pequeo (100 cm.3) comunmente empleado como

12
I-186
aporte electroltico en la terapia mdica (Fig. 8 - A;B;C). Nivel 1 - Con el esfago distal: Instrumental
mecnico (++)

Nivel 2 - Con el esfago medio: Manual (++)

Nivel 3 - Con el esfago superior: Instrumental


mecnico (++)
Anastomosis Manual (+)

De acuerdo a la patologa subyacente y a las preferen- Nivel 4 - Con el esfago cervical: Manual (++)
cias del cirujano, la anastomosis y la tcnica a emplear Instrumental
mecnico (+)
entre el esfago remanente y el rgano sustituto puede
ser realizado en cuatro niveles proximales diferentes.
Si el proceso neoplsico es de localizacin preferente- Cuadro 15. Tcnica preferencial de anastomosis
mente gstrica superior (Tipo III de Siewert) y se ha rea-
lizado la reseccin amplia del estmago y de un seg- manual es el recurso de mayor aceptacin (Cuadro 15).
mento del esfago distal a travs de una laparotoma, la Es indudable que en cualquier vscera abdominal que
continuidad digestiva es posible lograrla con el empleo es elevada al cuello se producen alteraciones en sus fun-
del yeyuno mediante una anastomosis transhiatal. Por la ciones habituales y las mismas pueden gravitar para una
dificultad para obtener una unin adecuada y convin- correcta cicatrizacin de los cabos. Por otra parte, supo-
cente mediante la tcnica manual, la utilizacin de sutu- ne que al ser ubicada a lo largo de un trayecto no con-
ras mecnicas circulares, han permitido facilitar el pro- vencional, queda expuesta a factores que agreden su
cedimiento y disminuir las complicaciones inherentes a integridad anatmica y pueden incluso, interferir en su
la filtracin o deshicencia de la misma. viabilidad. Por ltimo, la plastia quedar situada en la
La tcnica de Biondi-Sweet requiere de una anastomo- caja torcica donde los gradientes tensionales relaciona-
sis ms elevada, limitada proximalmente por el cayado dos con los movimientos respiratorios adquieren una
artico. Usualmente se proyecta sobre la vena pulmonar relevancia particular exclusiva de esa rea corporal con
inferior o sobre su borde superior y en la situacin que un desconocimiento actual de su repercusin funda-
la extensin tumoral obligue a una reseccin mayor, la mentalmente sobre los drenajes ms vulnerables como
nica alternativa posible por la va torcica izquierda son el venoso y el linftico.
exclusiva, es la liberacin subartica y el descruzamiento Diversos factores han sido valorados con el propsito
del esfago de su lecho mediastinal. Destacamos que de lograr una adecuada y segura anastomosis. Hring y
tcnicamente, el segmento esofgico inmediato subar- Franke11 subrayaron en el cabo esofgico que: 1 - la
tico, no es un lugar adecuado para realizar la unin. carencia de un revestimiento seroso; 2 - las fibras mus-
Requiere de una ampliacin del abordaje torcico y de culares longitudinales; 3 - la tensin centrpeta y, 4 - la
una destreza singular para realizarlo. Una vez finalizada relativa circulacin propia parietal, actan adversamen-
la traccin distal, la anastomosis se desplaza por detrs te. Por su parte, Gil Mario9 ha destacado que la vscera
de la aorta y queda comprimida entre esta, la traquea y sustituta debe presentar: 1 - un buen acceso hacia el
el cayado de la zigos. cabo esofgico; 2 - una circulacin preservada; 3- una
En el abordaje por toracotoma derecha empleando la vitalidad conservada, as como, 4 - una longitud sufi-
tcnica de Ivor Lewis, la anastomosis se realiza a un nivel ciente para neutralizar tensiones centrfugas.
inmediato por debajo de la entrada del trax y por enci- Principios fundamentales han sido propuestos por
ma del cayado de la zigos. Aunque no existe un con- Akiyama1 al valorar, segn su experiencia, que es la con-
senso unnime sobre la tcnica de unin, las preferencias frontacin correcta de los planos anatmicos a unir lo que
se inclinan por el empleo de la sutura mecnica. posibilita una anastomosis ms segura. Los mismos son: 1
Prevalentemente, Orringer ha planteado la inconvenien- - Integridad epitelial. Es el ms importante. Las lesiones
cia de las uniones intratorcicas por la gravedad que pro- ulceradas de la mucosa o cualquier defecto, la tensin en
duce una posible filtracin en el interior de la caja tor- la lnea de sutura interna, pueden evolucionar hacia una
cica. "perforacin" con fstula salival o desarrollar una esclero-
Por ltimo, la regin cervical es el sitio preferido por sis con la consiguiente estenosis. 2 - Adecuado afronta-
un gran nmero de cirujanos pues cualquier complica- miento de la capa interna de los extremos de ambas vsce-
cin que se produzca en esa zona solamente entorpece ras, sin inversin o eversin mucosa. El tejido epitelial as
parcialmente la evolucin postoperatoria pero sin com- como las superficies serosas o adventicial no tienen capa-
prometer en el mayor nmero de casos a la vida del cidad de adhesin entre s. La unin cicatricial efectiva se
paciente. En cuanto al mtodo de sutura, la tcnica obtiene a partir de ambas capas submucosas. 3 -

13
I-186

Fig. 10. Tcnica de Akiyama

Fig. 9. Tcnica de Sweet


inversin completa de la mucosa. Por ltimo, se refuer-
za la lnea de sutura anterior con puntos separados de
Maniobras instrumentales cuidadosas durante la sutura toma horizontal para lograr por intermedio de las capas
que evite traumatismos innecesarios. 4 - Mnima canti- musculares circulares una mayor resistencia del acopla-
dad de material de sutura para disminuir al mximo la miento.
reaccin tisular. 5 - Efectiva descompresin extra o intra- La tcnica de Akiyama1 (Fig. 10), ha sido propuesta
luminal en el sitio de la anastomosis. preferentemente para la anastomosis cervical esfagogs-
Al respecto, las Figs. 9, 10, 11, 12 esquematizan los trica. Asegurada la inexistencia de tensin en la plastia
procedimientos anastomticos ms utilizado en la transposicionada, el esfago es confrontado con la
actualidad. misma. Traccionando suavemente de su extremo redun-
La tcnica de Sweet41 ha sido descripta para la anasto- dante, la adventicia y la muscular de su pared posterior
mosis terminolateral en las resecciones distales del esfa- son seccionadas, preservndose la indemnidad de la
go abordadas por toracotoma izquierda (Fig. 9). Previa mucosa. A su vez, sobre el "neofundus" gstrico se
extirpacin del 1/3 superior gstrico y sutura de los bor- efecta una incisin circular en la serosa y muscular de
des, se selecciona un punto sobre la superficie anterior dimetro similar al extremo esofgico o preferentemen-
del mun, cercano a la curvatura mayor, en proyeccin
a los dos ltimos vasos de la gastroepiploica derecha.
Con el bistur, se secciona un crculo de serosa de 1 cm.
Y se profundiza la diseccin hasta el plexo submucoso.
Los vasos visibles son ligados mediante puntos transfi-
xionados. Traccionando distalmente y elevando al esfa-
go liberado mediante un clamp oclusivo en ngulo
recto, se selecciona la lnea de la futura seccin. Una pri-
mera serie de 4 a 6 puntos separados tomando la serosa
y muscular del borde superior gstrico y el plano adven-
ticial y muscular de la cara posterior esofgica se realiza
a modo de "anclaje" entre ambas vsceras. A continua-
cin se procede a la apertura del esfago 4 a 5 mm. dis-
tal de la hilera inicial de puntos y de la mucosa gstrica.
Se unen ambas paredes con puntos separados totales que
se anudan a medida que se insertan. Reparados los pun-
tos de los ngulos, se completa la transeccin esofgica
y se realiza la sutura anterior con nudos internos y con Fig. 11. Tcnica con instrumentacin mecnica

14
I-186
te menor para ir adecundolo posteriormente. Los vasos trica en direccin ceflica. Incluso algunos cirujanos des-
del plexo submucoso son ligados con puntos hemostti- tacan la distorsin de la vascularizacin gstrica submu-
cos por transfixin y el islote residual interno de ambas cosa en el lugar de la gastrostoma lo que puede condi-
capas es extrado con sumo cuidado a efectos de evitar cionar una mayor isquemia en el capuchn anastomti-
hematomas. co45. Por ltimo, se ha enfatizado sobre la relacin direc-
Finalizada la aproximacin mediante la sutura del ta existente entre las dificultades para la anastomosis
plano posterior externo de ambos rganos, se procede a mecnica y su relacin con las complicaciones postope-
seccionar la mucosa de la cara posterior del esfago ratorias. Akiyama, presumiblemente intentando obviar
dejandole un reborde de 5 mm. De inmediato, a travs este inconveniente, propuso realizar la anastomosis
de la mucosa del estmago se realiza una pequea aber- introduciendo el instrumento a travs de la cavidad
tura, se aspira su escaso contenido y ambos bordes bucal, mientras que el vstago es introducido en el
redundantes, mediante puntos separados, son suturados capuchn gstrico, previamente transposicionado en la
con material reabsorbible de cido poligliclico (0000). regin cervical. Este cambio en la metodologa habitual
A continuacin, se secciona en la cara anterior del cabo puede provocar un edema significativo en la regin
esofgico al plano externo y expuesta la capa interna se faringea por la introduccin del instrumento.
vuelve a dejar un rodete de 5 mm. de la misma. El resto Orringer30, con la intencin de disminuir las filtracio-
del extremo es retirado del campo operatorio y la sutura nes en la lnea de sutura y las estenosis por retraccin
anterior se completa tambin en dos planos. cicatricial, ha modificado la tcnica de anastomosis des-
Los instrumentos de sutura meccica circular, simpli- cribiendo un procedimiento personal laterolateral logra-
fican obviamente la tcnica de anastomosis y es una de do mediante la combinacin de una sutura lineal mec-
las razones de su popularidad. Desde otra ptica, facili- nica con el complemento de la instrumentacin manual
tan la unin con la vscera sustituta en ciertas reas que (Fig. 12).
la sutura manual requiere de una especial habilidad y Movilizado el estmago, se requiere en la regin cervi-
que, a pesar de ello, no asegura una correcta impermea- cal, un segmento de 4 a 5 cms. del fundus que se lo
bilizacin a la filtracin sobre la lnea de sntesis como apoya sobre la aponeurosis prevertebal. Con una pinza
acontece en el mediastino inferior entre el cabo esofgi- de Allis se tracciona del cabo esofgico redundante hacia
co y un ansa yeyunal o en el pex del trax. Numerosas la derecha y se realiza con electrocauterio una gastros-
publicaciones no randomizadas comparando la sutura toma vertical de 1,5 cms. en la pared anterior, distante
manual con la mecnica demostraron una mnima inci- de la sutura gstrica de la curvatura menor y del extre-
dencia de filtraciones con este ltimo mtodo5. Sin mo del fundus, para permitir la insercin de un cartu-
embargo, observaciones posteriores objetaron esta aseve- cho con grampas de 3 cm. de longitud. Al extremo
racin a favor de la unin manual23. esofgico se lo secciona en bisel anteroposterior y con
Uno de los inconvenientes relatados con la tcnica puntos de reparos con la plastia gstrica, se alinean los
mecnica es la incidencia mayor de complicaciones segmentos a suturar. El disparo de la engrapadora origi-
infecciosas. Se considera que la causa principal se origi- na una anastomosis laterolateral de 3 cm. de longitud
nara en la contaminacin del campo quirrgico cuando entre la pared posterior del esfago y la anterior del est-
el instrumento es introducido a travs de la pared gs- mago. Por ltimo, los bordes anteriores de la gastros-
toma se unen con el extremo esofgico libre, en dos pla-
nos; el interno con una sutura continua empleando
material reabsorbible y el externo con puntos separados.

Yeyunostoma

En todo reemplazo del esfago, una yeyunostoma es


aconsejable o casi obligatoria como complemento del
procedimiento operatorio. La misma permitir funda-
mentalmente aportar un rgimen calrico adecuado si
en el curso del postoperatorio se produjera alguna filtra-
cin de una anastomosis o de cualquier sutura. Es posi-
ble esgrimir que su funcin podra ser sustituda por un
catter nasogstrico o yeyunal lo que obviara tiempo
Fig. 12. Procedimiento de Orringer quirrgico y posibilidades de complicaciones de la

15
I-186
misma. Pero, es indiscutible que si las necesidades del que comienza a manifestarse en la regin dorsal del
aporte enteral tienden a prolongarse, la yeyunostoma trax o en el epigastrio o en las regiones lumbares, per-
permite una comodidad ms aceptable. miten sospechar la progresividad. Si por la palpacin se
Existen diversas tcnicas pero sugerimos la descripta detectan adenopatas supraclaviculares o derrames pleu-
por Witzel empleando un catter de silastic o polivinilo rales o un hgado nodular, la presuncin adquiere rele-
adecuado en longitud y calibre. Entre el tercero y cuar- vancia.
to da posterior al acto quirrgico, cuando la peristalsis Usualmente, de la Tomografa Axial computarizada o
intestinal comienza a detectarse por auscultacin, se de la Resonancia Magntica, no es posible obtener siem-
prueba la tolerancia intestinal con una solucin dextro- pre imgenes sustentables del compromiso mediastinal.
sada, previa a la infusin de nutrientes calricos. Diferente informacin es posible lograr de la
Tomografa por Emisin de Positrones (PET), por su
ELECCIN DEL PROCEDIMIENTO QUIRRGICO mayor efectividad y a pesar de posibles falsos positivos
pero an se requiere de mayor experiencia para una eva-
Ninguna de las tcnicas que se utiliza dista de ser con- luacin fidedigna.
siderada como el mtodo accesible en todo centro
quirrgico pus habitualmente en su postoperatorio CALIDAD DE VIDA CON PLASTIA SUSTITUTA
presentan algn tipo de complicaciones postoperatorias
que en estos particulares pacientes adquieren significati- La extirpacin del esfago es el tratamiento de elec-
va gravedad32. cin reconocido a pesar de sus magros resultados y la
Son numerosos los factores que se complementan para reconstruccin del trnsito digestivo en el mismo acto
minimizar los riesgos y que nos permitimos destacar. En quirrgico es una condicin casi obligatoria que en el
primer lugar, debe optarse de acuerdo a la complejidad operador debe prevalecer al encarar la planificacin ope-
del servicio asistencial por la tcnica menos agresiva, la ratoria. Sin embargo, la calidad de vida y la presencia de
ms rpida quirrgicamente, la ms controlable ante sntomas indeseables en aquellos individuos que han
una complicacin postoperatoria, la menos incapacitan- superado el tiempo requerido para la aceptacin de su
te evolutivamente y la ms aceptada psicosocialmente. curacin no ha sido correctamente evaluado e investiga-
Pero el equipo quirrgico y fundamentalmente el ciru- do hasta el presente. Es lgico considerar de su impres-
cindible necesidad para que la medicina en general y la
Conocimientos ciruga en particular, priorice ciertos aspectos preopera-

1. Posibilidad de comer, deleitarse con las comidas y


Capacidad Habilidad eructar
2. Posibilidad de beber, inclusive alcohol en volumen
moderado
3. Posibilidad de comer y beber en sociedad
Decisin Autocrtica 4. Estabilidad en su peso corporal
5. Poder dormir en posicin normal confortablemente
6. Posibilidad de trabajar

Cuadro 16. Cualidades bsicas del cirujano de esfago


7. Posibilidad de participar en deportes o hobbies
8. Posibilidad de mantener relacin sexual con libido
9. Sentirse libre de dolor, reflujo, aspiracin bronquial
jano deber conocer la patologa, estar capacitado para y diarrea
abordar las regiones cervical, torcica y abdominal, 10. Posibilidad de viajar libremente
intervenir con criterio curativo y actuar con determina-
cin ante la mnima complicacin imprevista. Cuadro 17. Objetivos funcionales deseables de una plastia esofgica segn Kirby21.

RECIDIVA NEOPLSICA POSTRESECCIN


torios, quirrgicos y postoperatorios, con la intencin
El diagnstico no es sencillo en ocasiones y debern que perfeccionando, modificando o anulando su pre-
determinarse varios parmetros. El interrogatorio y el sencia, posibilite una mejor adecuacin a la vida a aque-
examen clnico prevalecen en la mayora de las ocasiones llos pacientes con su esfago sustitudo por un rgano
pues un adelgazamiento no relacionado con las ingestas transposicionado.
o una astenia progresiva, la anorexia pertinaz o un dolor Inmediatamente a la intervencin, la disminucin

16
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volumtrica del estmago tubulizado limita las ingestas originada por focos autnomos de estimulacin.
a raciones pequeas, semiblandas y frecuentes por un Por ltimo, el reflujo de los lquidos abdominales pre-
perodo que oscila entre los primeros seis meses a doce sente entre el 13 y 25% de los operados, es una cons-
meses posteriores a la reconstruccin del trnsito diges- tante sintomtica o inadvertida por la ausencia de esfn-
tivo. Al 4 o 5 mes, el antro pilrico acrecienta paulati- teres que impidan la succin por la negatividad de las
namente sus dimetros y al permitir acumular un mayor presiones intrapleurales y su neutralizacin no es senci-
volumen de nutrientes, la frecuencia tiende a disminuir, lla de lograr a pesar de los numerosos tratamientos pro-
pero es recin a partir del duodcimo mes que el mayor puestos.
nmero de pacientes pueden volver a obtener una capa- En la encuesta publicada por Deschamps y colab.6,
cidad deglutoria casi normal. sobre el anlisis de la calidad de vida que presentaban
El peso corporal disminuye en el 90% de los mismos, 170 pacientes tratados quirrgicamente por un carcino-
con una media entre 5 a 7 kg. y su recuperacin es muy ma de esfago y que sobrevivan despus de 5 aos,
limitada durante el primer ao. A partir de ese perodo, comprobaron que solamente el 16% de ellos se encon-
se estabiliza en un nuevo contexto o logra un ligero traban completamente asintomticos. El 25% presenta-
aumento pero, si le fuera posible incrementarlo, se le ban disfagia a los alimentos slidos, el 9% a los semi-
indica su inconveniencia por la aparicin o agravacin blandos y el 3% a los lquidos mientras que el 9% aque-
del reflujo subdiafragmtico. jaba dolor coincidente con la deglucin. El reflujo sub-
Anatmicamente, cualquier sustitucin es apta para diafragmtico tuvo una incidencia del 60% con un
que el bolo alimenticio se desplace a travs de un con- carcter intermitente en la mayora de los encuestados
ducto que preserve la ingesta oral. Pero, fisiolgicamen- pero solamente en el 29% de ellos hubo necesidad de
te, se conoce que existen tres problemas fundamentales empleo de anticidos a la vez que fue ms notorio cuan-
que solamente en el transcurso del tiempo pueden reper- do la anastomosis se realiz en el trax. La mitad de ellos
cutir mnimamente por adaptacin o neutralizarse total- nunca lograron alcanzar el peso corporal inicial al tiem-
mente por compensacin. po de la intervencin mientras que el 25% logr su esta-
El primero se localiza en la cicatriz anastomtica. Toda bilizacin y el 6% comunicaba un sobrepeso. La tcnica
sutura circular determina una disminucin del calibre mayormente empleada por este grupo fue la operacin
orificial por retraccin tisular. A su vez, la onda peristl- de Ivor Lewis y en todos ellos se les realiz algn tipo de
tica proximal encuentra en la misma un obstculo para drenaje gstrico lo que se refleja en que el 50% de los
su progresin que el paciente lo refiere con la deglucin pacientes presentaron sntomas de dumping postpran-
de ciertos alimentos. Aproximadamente el 50% de los dial, incluyendo un 24% con diarreas, 16% con clicos
pacientes requiere de dilataciones de la anastomosis eso- abdominales, estado nauseoso en el 8%, vrtigos o sen-
fagogstrica en un nmero variable entre 3 a 15 y por un sacin de desvanecimiento en el 7 % y sudoracin pro-
perodo entre 40 das a 1 ao y aparentemente, su inci- fusa en el 6%. El sndrome de aceleracin de la motili-
dencia no guarda relacin con el tipo de reseccin, el dad intestinal ocurri con mayor frecuencia en pacien-
mtodo reconstructivo, el material utilizado o la filtra- tes jvenes y en el sexo femenino.
cin de la sutura. Muy raramente, se optar por la extir- A pesar de la alta incidencia de sntomas y de una cali-
pacin y reconstruccin de la anastomosis. dad de vida que es catalogada como diferente cuando la
En segundo lugar, se destaca que la denervacin del comparan con la previa a la enfermedad, prcticamente
rgano original, condiciona la abolicin de los estmulos todos los interrogados aceptan las situaciones adversas por-
neurales propulsores. Las ingestas progresan exclusiva- que ntimamente no pueden dejar de relacionarla a un
mente por gravitacin y recientes investigaciones padecimiento conceptualmente incurable. Pero esta adap-
demuestran que es a partir del tercer ao que se com- tacin, no debe ser considerada como un justificativo a las
prueba la reanudacin de la peristalsis, posiblemente restricciones actuales. Por el contrario, obliga a observacio-

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I-186
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19
I-189
TcnIcaS quIrrgIcaS en cncer
de eSfago

SeMY SeIneLdIn carLoS SeIneLdIn


Ex - Profesor Adjunto de Ciruga. Fac. de Docente de Ciruga. Facultad de Medicina de
Medicina de Rosario. U.N.R. Rosario. U.N.R.
Jefe del Departamento de Ciruga - Hosp. Cirujano de Trax del Hospital Provincial de
Provincial de Rosario Rosario

La ciruga del esfago neoplsico es la teraputica ms 6- Tcnica de Postlethwait.


desafiante, problemtica y exigente de los mtodos 7- Reemplazo del esfago con colon izquierdo.
quirrgicos programados y es posible conceptuar, que 8- Reemplazo del esfago con colon derecho.
es el rgano que tiene el privilegio de haber motivado la 9- Reemplazo del esfago con yeyuno.
descripcin del mayor nmero de procedimientos ope- 10- Tcnica de Merendino
ratorios para el tratamiento de su patologa. Su particu- 11- Reseccin por videoendoscopa toraco-
lar ubicacin, interconectando a las regiones cervical, laparoscpica.
torcica y abdominal, su profunda situacin y su inacce- A) Esofagectoma transmediatinica videoasistida.
sibilidad en ciertos sectores, justipreciaron el inters en B) Esofagectoma transhiatal laparoscpica.
su reseccin as como en el conveniente reemplazo del C) Esofagectoma toracoscpica.
trnsito digestivo. Es de destacar que muchas de las tc-
nicas fueron de inmediato abandonadas por los magros
resultados obtenidos, otras se afianzaron en el tiempo 1 - TcnIca de BIondI SweeT
mientras que algunas fueron rescatadas con la intencin
de minimizar la agresin quirrgica, pero el conoci- oBjeTIvo
miento de todas o casi todas ellas es, a nuestro criterio,
esencial para emplearlas en ciertas situaciones imprevi- La lateralizacin anatmica hacia la izquierda del es-
sibles. fago torcico en su tercio distal, motiv que durante
En este captulo se describen las tcnicas ms impor- muchos aos fuera considerada una tcnica accesible, de
tantes y con las cuales se han obtenido significativas una complejidad quirrgica aceptable y que no requera
experiencias. No existe en la actualidad un consenso de una extensa extirpacin del rgano.
unnime que permita el empleo del recurso ms acepta-
do, pues al subsistir an muchos aspectos bsicos en IndIcacIoneS
discusin, la prevalencia tcnica es discordante. Al final
de cada una de ellas, hemos credo conveniente hacer Ha sido descripta para el tratamiento de los carcino-
conocer la opinin de los autores y es posible que se mas localizados en la regin hiatal y en el tercio distal
motiven aceptaciones o disensos, situaciones aceptables del esfago.
frente a un rgano y a una patologa en permanente
desafo que, en definitiva, redundar en un adecuado va de aBordaje
anlisis para lograr una definitiva solucin.
Se tratarn las siguientes tcnicas: Se realiza a travs de una toracotoma posterolateral
1- Tcnica de Biondi-Sweet. izquierda abordando la cavidad pleural por el 7 u 8
2- Tcnica transhiatal. espacio intercostal. La reseccin costal no es necesaria y
3- Tcnica de Ivor Lewis o transpleural derecha. si se requiere una mejor exposicin de los rganos intra-
4- Reseccin por toracotoma derecha y anastomosis torcicos es posible lograrlo seccionando el ligamento
cervical. costotransverso o resecando un segmento del extremo
5- Tcnica de Graviliu. posterior de las costillas superior e inferior.
SEINELDIN S y SEINELDIN C - Tcnicas quirrgicas en cncer de esfago.
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-189, pg. 1-30.

1
I-189
TcnIca operaTorIa

El pulmn es desplazado hacia arriba y previa seccin


del ligamento triangular inferior, se lo protege con una
compresa hmeda y se lo mantiene desplazado hacia
ceflico con valvas maleables. El esfago es localizado
en el espacio triangular que conforman el corazn por
delante, la aorta por detrs y la insercin del hemidia-
fragma distalmente (Fig. 1). Con maniobras digitales se
lo libera de los tejidos circundantes, se lo repara conve-
nientemente con un tractor elstico y se ligan algunos
pedculos vasculares provenientes de la aorta que lo
abordan por la cara posterior (Fig. 2). De inmediato se
escinde la membrana frenoesofgica, el anillo muscular
es transfixionado y el diafragma es seccionado desde el
hiatus y en direccin hacia el extremo anterior de la Fig. 3. Apertura del anillo hiatal.
toracotoma, tratando de preservar en lo posible, el
mayor nmero de filetes provenientes del nervio frni- probable sitio de la anastomosis. Si se reconocen ade-
co (Fig. 3). Por ltimo, ambos neumogstricos sern nopatas intertraqueobronquiales, estas deber, ser
seccionados a un nivel inmediatamente superior del extirpadas40.
En el abdomen retrocardial, se liberan las adherencias
mediante ligaduras tratando de obtener la mayor y mejor
exposicin del estmago corporal. Se trata de pedculos
que se anastomosan con las arterias diafragmtica
izquierda, gastroepiploica izquierda y eventualmente, con
la suprarenal del mismo lado. Si el tumor se extiende dis-
talmente, el plano artico permite una separacin ade-
cuada y si el hiatus se encuentra invadido, la exresis
deber incluir al rea diafragmtica circundante.
La liberacin gstrica comienza por el ligamento gas-
troesplnico, ligando y seccionando los vasos cortos
provenientes de la gastroepiploica izquierda bien cerca-
nos a la curvatura mayor para obtener el acceso adecua-
do al epipln menor a travs de la trascavidad (Fig. 4).
Fig. 1. Apertura de la pleura mediastinal. Si el tumor demuestra cierto grado de progresin hacia
la arteria esplnica o ha comprometido la cola del pn-
creas, la extirpacin deber incluir al bazo y al segmen-
to pancretico. Si as no aconteciera, es conveniente no
realizar una esplenectoma sistemtica. El ligamento
gastroclico es seccionado preservando sobre la curva-
tura mayor al pedculo de la gastroepiploica derecha
hasta aproximadamente el segmento antral. A continua-
cin, traccionando del estmago hacia la izquierda, se
incide al epipln gastroheptico hasta un nivel cercano
al ploro, evitando lesionar a la arteria gstrica derecha o
pilrica que se sita a lo largo de la curvatura menor. En
el sector proximal de este ligamento frecuentemente se
encuentra una rama accesoria heptica proveniente de la
coronaria estomquica que es necesario seccionar. Por
ltimo, para obtener la completa liberacin, el estma-
go es elevado y sobre el tronco celaco se extirpan las
adenopatas existentes que rodean a los vasos corona-
rios y a la rama celaca del neumogstrico derecho.
Fig. 2. Reparo del esfago.
Todos ellos son ligados convenientemente, asegurndo-
2
I-189
se su firme oclusin (Fig. 1-5). Previa proteccin del
campo quirrgico con compresas, el estmago es sec-
cionado con un margen apropiado de seguridad distal al
tumor y preservando una extensin de la curvatura
mayor que permita un desplazamiento torcico adecua-
do mediante clamps ubicados de izquierda a derecha y
de arriba abajo o preferentemente empleando sutura
mecnica (Fig. 6). En la primera situacin, la brecha se
ocluye con una sutura continua de material reabsorvible
pero en ambas se refuerza por seguridad con una segun-
da sutura continua empleando material irreabsorvible.
Convenientemente protegido el extremo proximal de la
seccin gstrica, se controla el adecuado desplazamien-
to del estmago remanente hasta el nivel que se posi-
cionar la futura anastomosis esofagogstrica. En la
eventualidad que el operador considere que cierta ten-
sin podra originarse en la lnea de sutura por insufi-
ciente seccin del epipln gastroclico o por una resec-
cin demasiado extensa del estmago, un ltimo recur-
so sera prolongar la liberacin de este rgano hasta el Fig. 5. Ligadura de los vasos coronarios.
ploro, siempre con la extrema precaucin de no lesio-
nar al pedculo de la gastroepiploica derecha antes de te menor al del esfago. Con esta precaucin, se evita un
optar por un reemplazo yeyunal. En ltima instancia, se orificio gstrico que siempre tiende a ensanchar sus di-
metros con la consiguiente divergencia orificial. Se pro-
cede a realizar la anastomosis, como ha sido descripta en
el captulo anterior, con material reabsorvible y aguja
atraumtica en un plano mucosomucoso reforzado por
un segundo plano aventiciomuscular esofgico con el
seromuscular gstrico39 (Fig. 7). Al finalizar el plano pos-
terior, se avanza un catter nasogstrico y su extremo
distal es ubicado en el antro pilrico actuando como
descompresor gstrico en las primeras 72 hs. y poste-
riormente para la introduccin de preparados calricos
hasta la comprobar la completa adhesin de los extre-
mos anastomticos.

Fig. 4. Seccin del epipln gastroesplnico con preservacin del pedculo gastroepi-
ploico derecho.

recurrir al decolamiento duodenopancretico. La indi-


cacin de un drenaje pilrico es opcional.
En la cara anterior de la plastia gstrica, cercano a su
extremo superior, pero relativamente alejada de la sutu-
ra de la seccin distal para prevenir una isquemia del
puente de pared que quedara interpuesto, se realiza una
incisin circular de la serosa y muscular. El dimetro de
esta abertura que se utilizar para la anastomosis, deber
ser aproximadamente similar, o sugerimos discretamen- Fig. 6. Seccin gstrica superior.

3
I-189
cin adems, cuando por razones tcnicas u operatorias,
el cirujano era obligado a realizar una anastomosis ms
proximal. En estas circunstancias, la presencia del pedcu-
lo pulmonar y del cayado artico, dificultaban las manio-
bras quirrgicas que sumado a un abordaje torcico ina-
decuado, no permita asegurar una unin adecuada.

coMenTarIoS

El defecto mayor que esta tcnica presentaba era la


recidiva anastomtica y la progresin mediastinal supe-
rior7. Durante la realizacin de la anastomosis, el ciruja-
no requera de una traccin firme de la pieza a eliminar
y ello era logrado exagerando la elongacin de un rga-
no anatmicamente elongado. En la inmediata evalua-
cin del segmento esofgico proximal en la pieza de
reseccin, era posible comprobar que no exista un mar-
Fig. 7. Plano posterior de la anastomosis esofagstrica. gen de seguridad apropiado que neutralizara a la pro-
gresin linftica submucosa.
La tensin sobre la anastomosis o la prevencin de
una herniacin del contenido abdominal hacia el trax,
se evita fijando el estmago con puntos separados a los 2 - TcnIca TranShIaTaL
bordes del diafragma sin comprimirlo mientras que su
incisin anterior es aproximada con sutura discontinua oBjeTIvoS
(Fig. 8). Una inmediata reexpansin del parnquima
pulmonar lograda por el drenaje adecuado de la cavidad A pesar de los mejores conocimientos fisiopatolgi-
pleural, intercede a bloquear el rea de sutura pero no cos del esfago, de las modernas tcnicas anestesiolgi-
garantiza una posible filtracin. cas y de los efectivos cuidados intensivos, los mltiples
abordajes con amplios decolamientos y extensas movi-
lizaciones de vsceras sustitutas, implican una agresin
quirrgica que un organismo debilitado no siempre se
encuentra en condiciones de resistir. La prescindencia
de la apertura de la cavidad pleural ha demostrado que
no disminuye los riesgos de complicaciones pulmonares
pero la integridad de la caja torcica externa posibilita
un mejor control de las mismas mediante recursos mni-
mos y en un perodo de tiempo limitado.

IndIcacIoneS

En principio se la ha indicado para los carcinomas


localizados en los extremos del esfago o en aquellos
casos considerados como de recurso paliativo. En la
experiencia de los autores y en concordancia con otros
trabajos, se utiliza la tcnica transhiatal en las neoplasias
de cualquier ubicacin siempre que no demuestre exte-
Fig. 8. Oclusin de la brecha diafragmtica y fijacin de la plastia.
riorizacin del proceso.

coMpLIcacIoneS va de aBordaje

La ms grave es la dehiscencia anastomtica que en El paciente es ubicado en decbito dorsal con su


escaso margen de tiempo provoca un cuadro txico e cabeza suavemente lateralizada a la derecha y el cuello
infeccioso general severo as como el compromiso de la en ligera extensin. Su brazo derecho en abduccin, es
cavidad pleural izquierda. Su frecuencia tena cierta rela- flexionado y la mano es introducida en la oquedad de la
4
I-189
regin lumbar homolateral con el objeto de permitir un traveses de dedo para el abordaje mediastinal posterior
rpido y adecuado acceso al hemitrax derecho si algu- (Fig. 10). Traccionando suavemente del reparo esofgi-
na circunstancia imprevista lo exigiera. El brazo izquier- co en sentido caudal, se evalan las posibilidades de
do, en discreta pronacin, es situado en paralelo al eje resecabilidad de las lesiones intratorcicas, justiprecian-
longitudinal del cuerpo. Se cateterizan la arteria radial do la infiltracin tumoral a lo largo de la pared del es-
izquierda, la vena yugular interna derecha o ceflica fago as como el compromiso de las pleuras mediastni-
izquierda en el brazo y la vejiga. Los electrodos para la cas y del tejido periartico (Fig. 11). La diresis de
monitorizacin cardaca se ubican en las regiones esca- ambos neumogstricos posibilita un mayor descenso del
pulares y hombro derecho. El abordaje abdominal se esfago.
realiza a travs de una laparotoma mediana supraumbi-
lical, con o sin reseccin del apndice xifoides y el cue-
llo por una incisin preesternocleidomastoidea izquier-
da (Fig. 9).

Fig. 10. Apertura del hiatus y diafragma.

Fig. 9. Posicin operatoria que permite adecuado acceso al hemitrax derecho, si el


abordaje torcico es requerido.

deScrIpcIn operaTorIa

1 Tiempo abdominal. Examinado el contenido


abdominal en la bsqueda de infiltraciones neoplsicas
y metstasis linfticas o viscerales, regionales o a distan-
cia, as como de patologa asociada no detectada en las
evaluaciones preoperatorias, se procede a exponer la
regin del orificio hiatal diafragmtico mediante la sec-
cin del ligamento triangular que facilita la separacin
medial del lbulo heptico izquierdo. El esfago abdo-
minal es aislado a travs de la apertura del epipln gas- Fig. 11. Comienzo de la diseccin digitomanual del esfago distal.
troheptico, de la reflexin peritoneal posterior y de la
escisin de la hoja descendente de la membrana frenoe- La reseccin comienza por la cara posterior del esfa-
sofgica, rodendolo con tractor de polivinilo o ltex. go con la separacin digital de su pared de la adventicia
Acto seguido, previa ligadura por transfixin del ani- artica hasta su cayado. Cuando se visualizan, los ped-
llo muscular anterior del hiatus y su seccin que involu- culos vasculares inferiores sern convenientemente liga-
cra a los vasos frnicos, se incinde el diafragma en su dos. A continuacin, las pleuras mediastinales son libe-
rea aponeurtica en una extensin de 4 a 6 cm. o tres radas en forma manual o instrumental, desde los planos
5
I-189
posteriores a los laterales y en sentido centrpeto, obte-
nindose comodidad al comenzar con la serosa izquier-
da. En la eventualidad de comprobarse infiltracin car-
cinomatosa, sin mayores inconvenientes se procede a su
amplia reseccin.
A nivel proximal de la diseccin, es imprescindible
identificar perfectamente a la carina y bronquios fuen-
tes as como a la pared membranosa posterior de la tra-
quea. Las adenopatas intertraqueobronquiales sern
reconocidas y manualmente extirpadas. La mano del
cirujano introducida en el espacio retrocardaco asla de
las estructuras vecinas la mayor longitud del esfago y
es en este tiempo operatorio que el control cardiolgico
y de la presin arterial debe extremarse, suspendiendo
hasta su normalizacin toda vez que se advierta altera-
ciones del ritmo o descenso tensional por debajo de 40
mmHg. La diseccin desde el abdomen finaliza cuando
el esfago ha sido totalmente liberado hasta la carina. Fig. 12. Liberacin digital del esfago cervicotorcico.

2 Tiempo cervical. Por la cervicotoma, separado


el esternocleidomastoideo, se seccionan los msculos
omohioideo, esternocleidohioideo y esternotiroideo. El
lbulo izquierdo de la tiroides es suavemente luxado
hacia la lnea media con los dedos del ayudante y la
yugular interna y la cartida primitiva con un separador
en sentido opuesto. No es necesario ligar a la arteria
tiroidea inferior. Se le indica al anestesista que desinsu-
fle el manguito del tubo endotraqueal para evitar desga-
rros de la membranosa, se incinde la fascia y previo
reconocimiento del nervio recurrente en el surco tra-
queoesofgico, se inicia la separacin del esfago con la
pared posterior de la trquea. Una vez disecado y repa-
rado con un catter de polivinilo, con diseccin exclusi-
vamente digital y manteniendo permanentemente un
contacto ntimo con la pared del esfago (Fig. 12), se lo
separa de las estructuras mediastinales superiores con la
asistencia simultnea de maniobras manuales desde el
Fig. 13. Liberacin bimanual del esfago.
abordaje diafragmtico (Fig. 13). La liberacin comple-
ta del rgano se reconoce si al traccionarlo desde la
regin cervical se observa que la unin esofagogstrica 4 Liberacin del estmago. La liberacin gstrica
se introduce libremente en el espacio mediastnico pos- puede facilitarse mediante el empleo de algunas manio-
terior. bras simples. Primeramente se coloca una compresa de
gasa embebida en suero fisiolgico o povidona yodada,
3 extraccin del esfago. A continuacin, se sec- convenientemente reparada, en la lodge esplnica con el
ciona al esfago cervical entre ligaduras transficciona- objeto de luxar el bazo hacia el campo operatorio. Esta
das a un nivel inferior del que previamente ha sido esco- maniobra, complementada con la extraccin del colon y
gido para la futura anastomosis con el rgano sustituto. epipln mayor de la cavidad abdominal, y con la posi-
Al hilo distal se le acopla un catter de polivinilo que se cin de Trendelemburg invertida, nos ha permitido dis-
ubica en el lecho esofgico deshabitado al traccionarse minuir las lesiones del bazo durante la liberacin de la
el rgano desde el abdomen y que actuar como futuro curvatura mayor.
reparo tractor de la plastia elegida (Fig. 14). A travs del ligamento gastroheptico seccionado
desde el cardias, se introduce la mano izquierda en la
trascavidad de los epiplones y empujando hacia arriba y
adelante el epipln gastroclico, se pone en evidencia la
6
I-189
tes en la cara posterior gstrica a travs de planos avas-
culares. El borde superior del pncreas y el tronco cela-
co son expuestos y la existencia de adenopatas a este
nivel obliga a su extirpacin previamente a la seccin
entre ligaduras del pedculo coronario estomquico.

5 preparacin del tubo gstrico. Liberado el est-


mago de los ligamentos circundantes, su nutricin
queda bsicamente asegurada por el pedculo gastroepi-
ploico derecho y la arcada de la curvatura mayor, siendo
limitada la participacin de la arteria pilrica.
Si bien el estmago en su totalidad puede ser despla-
zado hacia el cuello, preferimos su tubulizacin median-
te la reseccin de la curvatura menor por: 1 permitir
una mayor radicabilidad quirrgica en el cncer al extir-
par las adenopatas metastsicas, 2 facilita la elonga-
cin parietal y, 3 aumento relativo de la nutricin vas-
Fig. 14. Oclusin del esfago cervical y unin de cinta tractora. cular al reducirse la superficie gstrica30.
El procedimiento se inicia verticalizando el estmago
arcada vascular gastroepiploica. Otra variante a la para escoger el extremo ms elevado de la cpula (high
misma es que uno de los ayudantes tome con cada mano point), lugar de la futura anastomosis (1) (Fig. 15). Para
el estmago y el colon respectivamente, elevndolos del ello, se tracciona de la unin cardioesofgica hacia abajo
plano de la mesa. El estmago debe ser manipulado lo al tiempo que se realizan maniobras de estiramiento y
ms suavemente posible, as como se evitar cualquier elevacin de la curvatura mayor, como tratando de
toma de su pared con pinzas pues el uso indiscriminado enderezar al rgano. Un punto seromuscular lo repa-
de la traccin instrumental predispone a trombosis loca- ra convenientemente. A continuacin, se apoya el
lizadas factibles de engendrar ulteriores perforaciones. estmago sobre el trax del paciente y con bistur se
La gastrolisis puede ser iniciada desde la regin cardial procede a la seccin solamente de la capa seromuscular
o, como preferimos, en el sector medio de la curvatura siguiendo una linea recta que conecte en direccin cau-
mayor donde las arcadas vasculares se visualizan ade- dal los puntos donde los cuatro o cinco primeros ramos
cuadamente en el epipln gastroclico. En direccin de los vasos coronarios se profundizan en la pared gs-
ceflica y mediante ligaduras o coagulacin ultrasnica, trica. De inmediato, los labios se separan y los vasos
los vasos se ocluyen por fuera del pedculo gastroepi- submucosos visibles son ligados por transfixin para
ploico cercano al colon, hasta el inicio de los vasos cor- evitar posibles hematomas en la lnea de sutura o hemo-
tos. A partir de all, las ligaduras mediales se apoyan rragia interna en la plastia. La misma maniobra se repi-
sobre la pared gstrica tratando, en lo posible, que el te en la cara posterior. Dejando por lo menos un exce-
menor residuo de epipln permanezca sobre su superfi- dente de 5 mm. de mucosa gstrica con el futuro tubo,
cie. Como esta zona se constituir en el extremo supe- se procede por ltimo a la reseccin de la curvatura
rior de la futura plastia, es importante que en la regin menor (Fig. 16). Ambos planos, mucoso y seromuscular,
cervical se evite la presencia de todo posible foco de son ocludos por separado mediante sutura continua
necrosis tisular en las adyacencias de la anastomosis. con material reabsorbible de cido poligliclico (000)
Caudalmente la diseccin prosigue hasta el inicio del con aguja atraumtica (26 mm.) el primero y de poli-
duodeno, donde las arterias gastroepiploica derecha y la propilene (000) el segundo, en prevencin de filtracio-
clica media en estrecha vecindad, debern ser preser- nes mediastinales por retraccin del tejido muscular38.
vadas. Por debajo y a la derecha del ploro, los vasos gas- Ambas suturas manuales es posible reemplazarlas
troepiplocos son expuestos antes de su divergencia. Si el mediante el procedimiento mecnico, indistintamente
mximo de longitud del estmago se requiere, ambos realizado desde la curvatura menor hacia el fundus o
vasos debern ser adecuadamente disecados para per- viceversa (Fig. 17 y 18). Los extremos terminales de los
mitir la elongacin del ngulo duodenal. Particular cui- pedculos gastroepiploico y pilrico son sujetados a los
dado merecer la vena porque su efraccin o ligadura bordes gstricos para evitar desgarros durante la trans-
implicar con seguridad el fracaso de la sustitucin. locacin1.
A continuacin, elevando hacia la lnea media al est-
mago liberado en su curvatura mayor, se procede a la
seccin de las diversas fascias de coalescencias existen-
7
I-189

Fig. 15. Seleccin del extremo ms elevado del fundus (high point) por verticaliza- Fig. 17. Extirpacin de la curvatura menor por sutura mecnica (desde el fundus a
cin del estmago. La lnea demarca la profundizacin de los vasos coronarios en la la curvatura menor)
pared.

Fig. 16. Seccin de la capa seromuscular del estmago y ligaduras trnasfixionadas de Fig. 18. Extirpacin de la curvatura menor por sutura mecnica (desde la curvatura
los vasos submucosos. Los extremos de los pedculos vasculares se unen a los bor- menor al fundus)
des gstricos. Sutura continua en ambos planos.

Prescindimos del drenaje gstrico cualquiera fuese la El tubo gstrico habitualmente presenta un dimetro
conformacin pilrica, a excepcin de existencia de mnimo de 4 5 cm. y una longitud promedio de 28
procesos cicatriciales localizados. Fundamentamos esta cm., con mximo de 33 cm., lo que posibilita su eleva-
posicin en que la piloroplastia favorece el reflujo bilio- cin al cuello sin tensin. En la eventualidad que la plas-
yeyunal en las esofagoplastias retromediastinales y en tia no logre abordar a la regin cervical sin tensin, pre-
circunstancias, si bien excepcionales, puede condicionar ferimos su elongacin manual o las incisiones de des-
filtraciones de secreciones digestivas por disrupcin de carga en la seromuscular; con el decolamiento duode-
la lnea de sutura. nopancretico (maniobra de Kocher), no hemos logra-
do anular la tensin en la anstomosis.
8
I-189
6 Translocacin del tubo gstrico. La gastroplas- coMpLIcacIoneS
tia es elevada hacia la regin cervical preferentemente
por el mediastino posterior y eventualmente a travs del Esta intervencin, despus de una corta experiencia,
espacio retroesternal. fue abandonada por las hemorragias provenientes del
Confirmada la ausencia de vasos sangrantes en el mediastino. En nuestras observaciones, consideramos
lecho esofgico, se anuda el reparo fndico (high point) que la efraccin de la pared membranosa traqueal
al extremo distal del catter o cinta tractora mediastinal. durante la separacin del esfago, es la complicacin
El cirujano toma con sus dedos ndice y medio derechos ms grave que puede acontecer. Magnificada por el
al neofundus y lo eleva dirigindolo a travs del medias- baln insuflado del tubo endotraqueal, condiciona una
tino posterior hasta prcticamente la entrada del trax, situacin dramtica por la imposibilidad de mantener
mientras desde la cervicotoma, el ayudante tensiona una ventilacin adecuada y por la volatibilidad del agen-
suavemente sin traccionar del catter. Esta maniobra te anestsico. La progresin del catter hacia el bron-
evita indseables desgarros parietales as como factibles quio izquierdo es perentorio, mientras que de inmedia-
rotaciones de la plastia. to se realiza una toracotoma anterolateral derecha para
El fundus translocado es recibido en la regin cervical taponar la brecha manualmente y tratar de ocluirla con
y mediante traccin digital sostenida sobre el eje de la algunos de los procedimientos descriptos.
curvatura mayor, se intenta obtener un capuchn gstri- La hemorragia de origen mediastinal puede originarse
co de aproximadamente 6 a 8 cms. de longitud. por lesin del cayado de la zigos o ms habitualmente,
en las ramas de la aorta torcica vecinas al hilio pulmo-
7 anastomosis esofagogstrica. El esfago rema- nar. Su persistencia implica un abordaje torcico, prefe-
nente y el estmago son confrontados asegurndose la rentemente derecho. La diresis del hiatus esofgico,
inexistencia de tensin. Se escoge el extremo del cuando ha sido correctamente transfixionado, es raro
capuchn gstrico como lugar preferencial de la anasto- que pueda originar una hemorragia postoperatoria as
mosis o su cara posterior, como opcin alternativa, como el bazo cuando ha sido cuidadosamente resguar-
aproximadamente 5 cm. por debajo del mismo. El dado. Es excepcional que el origen provenga de la plas-
empleo de material de ciruga vascular minimiza la agre- tia y si as ocurriese, se revelara por una prdida intra-
sin tisular pero destacamos que durante el procedi- luminal.
miento los cabos no deben presentarse con pinzas sino La disfona temporaria por elongacin del recurrente
solamente mediante los hilos tractores. Evtese, adems, o la parlisis de la cuerda vocal izquierda por seccin del
la cauterizacin de vasos con electrobistur as como la mismo, exige para prevenirla una delicada separacin
fijacin de la plastia a las estructuras aponeurticas del digital de la trquea durante la diseccin cervical y la
cuello para evitar posibles reas de necrosis parietal por visualizacin del nervio en el surco traqueoesofgico.
hematomas. Finalizada la anastomosis cervical, traccio- En la filtracin de la anastomosis esofagstrica inter-
namos suavemente el estmago hacia el abdomen con el vienen varios factores, desde la isquemia del capuchn
objeto de rectificarlo en su longitud y con la intencin gstrico por deficiente vascularizacin, su congestin
de ubicar al ploro entre 10 y 15 cm. por debajo del ani- por inadecuado retorno venoso hasta su compresin
llo hiatal seccionado36. por el manubrio esternal. La torsin de la plastia en el
De rutina realizamos yeyunostoma. Dejamos los espacio retromediastinal es muy raro si su ascenso es
labios de la regin cervical parcialmente entreabiertos controlado meticulosamente. Habitualmente se trata de
con puntos de piel diferidos para ocluirlos solamente si una lesin circunscripta que en el lapso de 2 a 3 sema-
por la brecha se aspira aire hacia el mediastino con los nas tiende a ocluirse espontneamente. Una consecuen-
movimientos respiratorios, lo que es infrecuente. La o te estenosis retrctil de la anastomosis requerir de dila-
las cavidades pleurales son drenadas si hubo reconoci- taciones peridicas. Por el contrario, la necrosis del
miento intraoperatorio de desgarro de la pleura medias- capuchn gstrico obliga a su extirpacin parcial o a la
tinal u objetivacin de neumotrax por el control extraccin completa con reseccin de la plastia. En la
radiolgico inmediato aunque, en la actualidad, se pre- primera situacin, si el cabo distal en un segmento via-
fiere realizar el avenamiento sistemticamente. ble puede ser reparado en la regin cervical, es aconse-
Una desintubacin inmediata tan pronto las condicio- jable reunir los extremos despus de un lapso de tiem-
nes respiratorias lo permitan es aconsejable, lo que suele po en que el proceso inflamatorio ha sido neutralizado.
acontecer por lo general dentro de la primera hora de Pero si la necrosis se extiende por debajo del pex tor-
finalizada la intervencin. La asistencia mecnica rutina- cico la alternativa ser un esofagostoma, alimentacin
ria por 12 a 24 hs. incrementa, en nuestro concepto, las enteral y reconstruccin del trnsito digestivo con el
posibilidades de complicaciones respiratorias y anas- colon como sustituto.
tomticas.
9
I-189
La ubicacin preferencial de la plastia en el espacio va de aBordaje
retrocardaco, implica que la misma queda expuesta a
los mayores gradientes de tensin negativa por los Primeramente se aborda al abdomen a travs de una
movimientos de la caja torcica. Esta situacin favorece laparotoma mediana supraumbilical con o sin reseccin
el imprevisible ascenso de las secreciones digestivas por del apndice xifoides. Una vez liberado el estmago y el
lo que, en ciertas ocasiones como acontece despus de esfago subcardial, se ocluye la brecha y el paciente es
una intubacin prolongada, con una cuerda vocal para- ubicado en decbito lateral izquierdo para realizar una
lizada o en cuadros de excitacin psicomotriz, la aspira- toracotoma posterolateral con penetracin a la cavidad
cin al rbol traqueobronquial puede originar diversas pleural por el 5 espacio intercostal. La opcin opuesta,
situaciones que implican bsicamente un deterioro o abordaje torcico primero y abdominal posterior, es
profundizacin de la capacidad respiratoria33. tambin posible y depender de las particularidades de
la afeccin y del criterio del cirujano. Aunque es unni-
coMenTarIoS me el concepto actual que ambos procedimientos se
deben realizar en el mismo acto operatorio, las posibili-
Es indudable que la preservacin de la integridad de dades de permitir un espacio de tiempo de aproximada-
la caja torcica externa acta favoreciendo un mejor mente 15 das, fue preconizada por el autor en su origi-
control de las complicaciones respiratorias y, por ende, nal experiencia personal.
la disminucin de la mortalidad postoperatoria. Si bien, Con la intencin de reducir el tiempo operatorio por
podemos considerarla como una tcnica que no respeta la necesidad de modificar la posicin del paciente y pre-
la totalidad de los principios quirrgicos en el trata- parar nuevos campos aspticos, Santy35 propuso singu-
miento de la patologa neoplsica, como es la reseccin larizar la disposicin del mismo y proceder a la resec-
de las adenopatas mediastinales supracarinales, no exis- cin del esfago mediante una toracotoma anterolate-
te un verdadero consenso sobre la sobrevida a largo ral (Fig. 19). En decbito dorsal, se sobreeleva su trax
plazo cuando se la compara con los mtodos que utili- 45 sobre el plano de la mesa operatoria con un rodillo
zan el abordaje torcico. posicionado debajo de la punta de la escpula mientras
Nosotros consideramos que el pronstico se basa en que su brazo derecho es sostenido perpendicularmente
la progresin circunferencial del tumor y en las condi- por un arco en la cabecera. Con un simple movimiento
ciones inmunolgicas del paciente por lo que, ante una rotatorio del eje longitudinal de la mesa, los abordajes
patologa que hasta el presente no ha podido ser domi- abdominal y torcico, ofrecen un adecuado abordaje de
nada adecuadamente y toda teraputica que se emplea, su contenido en sus respectivos tiempos. Su inconve-
con algunos matices diferenciales, no ha demostrado niente es la limitacin en la linfadectoma posterior e
una significativa eficacia, la sobrevida quirrgica que se intertraqueobronquial y la excesiva traccin del pulmn
logra y la calidad de vida que se obtiene, justifican que derecho que debe realizar el ayudante para disecar al
an se integre dentro del armamento del cirujano de esfago en el mediastino posterior.
esfago.

3 - TcnIca de Ivor LewIS


o TranSpLeuraL derecha
oBjeTIvoS

Es preferida por numerosos autores, especialmente


orientales, porque favorece fundamentalmente la resec-
cin de los distintos grupos ganglionares torcicos as
como una estadificacin quirrgica ms eficiente. Es
una intervencin que requiere de dos abordajes opera-
torios: abdominal y torcico, lo que obviamente prolon-
ga el tiempo quirrgico.

IndIcacIoneS
Fig. 19. Posicin de Santy para la exposicin simultnea del trax y abdomen.
Bsicamente, en las neoplasias ubicadas por debajo Inclinancin de la mesa hacia la izquierda o derecha de acuerdo al campo operato-
del plano carinal1. rio.

10
I-189
deScrIpcIn operaTorIa Tiempo torcico. La maniobra clave en la diseccin
del esfago torcico es la ligadura con transfixin de los
Tiempo abdominal. Es similar al descripto para la gas- cabos del cayado de la zigos (Fig. 22). Mediante disec-
trolisis en la tcnica transhiatal precedente (Figs. 20 y cin roma instrumental o maniobras digitales, el rgano
21). El estmago puede ser utilizado en su totalidad inmediatamente subpleural, es liberado del lecho
suturando la regin cardial o preferentemente por tubu- mediastinal y reparado convenientemente con un tutor
lizacin mediante la reseccin de la curvatura menor, elstico. Las ramas arteriales provenientes de las bron-
dependiendo de la ubicacin del carcinoma en el esfa- quiales son ligadas para evitar el desgarro por la trac-
go. cin, De inmediato se secciona la pleura retrohiliar en
Si el mtodo empleado es el de Lewis, se ocluye la bre- sentido distal as como el ligamento pulmonar o trian-
cha abdominal pero si el paciente ha sido ubicado en la gular inferior y el esfago es separado con el tejido celu-
posicin descripta por Santy, es conveniente abordar el loadiposo que lo rodea de la adventicia artica. Las arte-
trax sin proceder al cierre de la laparotoma para lograr rias directas pueden ser ligadas o la misma traccin con-
una mayor seguridad de posicionamiento de la plastia diciona su oclusin por retraccin de sus endotelios. Si
translocada. es posible, los ramos bronquial y cardaco del neu-
mogstrico debern ser preservados. De inmediato,
antes de iniciar la linfadenectoma, el conducto torcico
es ligado selectivamente o en bloque con la vena zigos
y el tejido periartico cuando se introduce en el trax
inmediatamente cercano al hemidiafragma (Fig. 23). Por
ltimo, se realiza la extirpacin ganglionar.
Entreabriendo la pleura mediastnica entre la trquea y
la vena cava superior, se extirpan todas las adenopatas
paratraqueales derechas, e incluso, es posible disecar las
adyacentes al cayado artico en el fondo, preservando al
recurrente izquierdo. Se palpa al bronquio fuente dere-
cho y continuando su direccin se extraen los grupos
intertraqueobronquiales hasta palpar al bronquio fuente
izquierdo completamente libre de ganglios linfticos.
Las adenopatas pre y retrohiliares son fcilmente de
objetivar y disecar25.
Fig. 20. Esquema de las secciones de los pedculos vasculares del estmago.

Fig. 21 Diseccin del hiato y reparo del esfago. Fig. 22. Seccin del cayado de la zigos

11
I-189

Fig. 23. Carina traqueobronquial libre de adenopatas. El cuadrado a la derecha sea- Fig. 24. Jareta sobre el extremo proximal del esfago e introduccin del cabezal.
la el lugar de posible efraccin del conducto torcico, entre la vena zigos y la aorta

anastomosis esofagogstrica intratorcica. Si la


decisin es realizarla en el pex torcico, es convenien-
te emplear una sutura mecnica circular (CEEA 25)
pues el acceso para una unin manual es dificultoso29.
Previa proteccin con compresas de la cavidad pleural,
el primer tiempo de la anastomosis consiste en la ejecu-
cin de una jareta sobre el esfago proximal con una
sutura de material monofilamento irreabsorbible N 0
que comprometa la totalidad de las capas anatmicas. Se
toma a este extremo con un clamp en ngulo recto con
un margen de seguridad apropiado y seccionando com-
pletamente la pared, se lo separa del esfago distal. Con
esta maniobra se intenta evitar que la mucosa se despla-
ce del plano muscular durante la introduccin del cabe-
zal. El extremo distal convenientemente protegido para
prevenir la contaminacin pleural, es ubicado en el
fondo de saco posterior. Inmediatamente por arriba de
la pinza se realiza una hemiseccin parietal anterior y de
Fig. 25. Fijacin del cabezal.
acuerdo a su calibre, con bujas de Hegar es posible la
dilatacin progresiva de la luz para minimizar cualquier
tipo de desgarro muscular o mucoso. Cuando se obtu- En el tubo gstrico, a travs de una pequea gastros-
vo un dimetro adecuado del lumen esofgico, que toma, se introduce el instrumento apoyando el extremo
correspondera a un calibre N 16 de los dilatadores de distal del mismo sobre la pared en un lugar equidistan-
Hegar, se introduce al cabezal con maniobras suaves y te entre la sutura de la curvatura menor y las termina-
rotativas (Fig. 24). Se ajusta la jareta sobre el eje metli- ciones vasculares de la gastroepiploica derecha. Se per-
co y el remanente de pared esofgica es resecado (Fig. fora la pared con el tutor y este se confronta con el eje
25). del cabezal (Fig. 26).
La anastomosis esofagogstrica manual se reserva
cuando el mun esofgico presenta un edema en sus
paredes o su extremo se muestra engrosado o fibrtico29
pues estas condiciones locales actan como factores
desfavorables para una seguridad que la unin mecni-
ca no puede ofrecer. El lugar ideal es la pared gstrica
12
I-189
coMpLIcacIoneS

La ms importante es la filtracin de la anastomosis


intratorcica. En escasas horas, el paciente presenta un
cuadro de excitacin psicomotriz y por el drenaje pleural
una secrecin saniosa, mezcla de saliva y contenido gstri-
co, comienza a fluir con un volumen que se incrementa
paulatinamente. La pleura y el mediastino presentan las
alteraciones tpicas de una irritacin qumica que pronta-
mente se torna en infecciosa. La absorcin de las sustan-
cias txicas compromete de inmediato a las funciones res-
piratoria y renal y un cuadro toxo-infeccioso se desenca-
dena alterando sustancialmente la regulacin corporal.
Ante esta situacin y dependiendo de la gravedad de la fil-
tracin y el deterioro del cuadro clnico, la opcin menor
es preservar la plastia y tratar de equilibrar al paciente
desde el punto de vista humoral, infeccioso, cardaco, res-
Fig. 26. Preparacin de la anastomosis mediante la introduccin del eje del cabezal piratorio, metablico y renal. Pero, si el agravamiento de
en el tutor del instrumento. las funciones es ostensible, la nica alternativa ser la
extraccin de la plastia y la realizacin de un esofagosto-
anterior y a un nivel inferior que cuando se realiza sutu- ma cervical. El drenaje torcico y la asistencia respiratoria,
ra mecnica. Previos puntos de afrontamiento posterior son esenciales. El dolor por la toracotoma acta limitan-
empleando material irreabsorbible, la boca esofgica se do la excursin respiratoria y condicionando la posible
la ampla seccionndola en pico de flauta. Un doble retencin de secreciones bronquiales con atelectasia lobu-
plano, el primero muco-mucoso y el segundo sero-mus- lar o total del pulmn. Una adecuada analgesia con pro-
cular gstrico con el adventicio-muscular esofgico, en vocacin de la tos por kinesioterapia y humidificacin
sutura continua o con puntos separados, complementan bronquial, permite soslayar la situacin. Como ltimo
la aproximacin. recurso, para evitar todo posible traumatismo sobre la
La mayora de los autores preconizan la fijacin de la mucosa faringoesofgica y en la anastomosis, se indicar la
plastia a las pleuras mediastnica y parietal para evitar un aspiracin mediante una fibroscopa traqueobronquial.
excesivo desplazamiento de la misma hacia el trax por
la negatividad de la presin intrapleural (Fig. 27). Dos coMenTarIoS
avenamientos, anterosuperior y posteroinferior, asegu-
ran la reexpansin del parnquima pulmonar y la eva- Los defensores de esta va de abordaje invocan cuatro
cuacin de todo fludo en la cavidad. argumentos favorables. El primero, anatmico, por la
simplicidad en el reparo del esfago torcico mediante
la ligadura y seccin del cayado de la zigos. El segundo,
quirrgico, por la posibilidad de disecar fcilmente al
esfago proximal y poder realizar una anastomosis eso-
fagogstrica prcticamente en el pex torcico. El tercer
argumento, fisiolgico, se basa en que la diseccin del
esfago por va derecha respeta las terminaciones ner-
viosas cardacas que cruzan por la cara anterior del caya-
do artico. Y por ltimo, la cuarta, porque la reseccin
de los grupos ganglionares posibilita una estadificacin
ms adecuada del proceso tratante.
Como reflexin adversa, el abordaje no permite a
travs del hemidiafragma derecho realizar la gastrolisis
indispensable para la elevacin del estmago y la
reconstruccin del trnsito digestivo, por lo que requie-
re de un abordaje abdominal previo. Otro de sus incon-
venientes cuando es indicada para un carcinoma del ter-
cio medio se refiere a las metstasis resurgentes que
Fig. 27. Finalizacin del procedimiento. pueden transcurrir desapercibidas.
13
I-189
4 - reSeccIn deScrIpcIn operaTorIa
por ToracoToMa derecha
Y anaSToMoSIS cervIcaL Tiempo torcico. No vara al descripto precedente-
mente. Una vez finalizada la diseccin y seccin previa
oBjeTIvoS ligaduras y proteccin del esfago por debajo del pex
pulmonar, el cirujano moviliza el miembro superior
Al contrario de la operacin de Ivor Lewis, este pro- hacia una ubicacin paralela al cuerpo del paciente, e
cedimiento se bas en la reseccin amplia del esfago, introduciendo su mano derecha en el trax, presiona
en una anastomosis digestiva extratorcica y en la posi- con su dedo ndice sobre el esfago a la altura de su seg-
bilidad, que por el estado nutricional del paciente, tuvie- mento cervical por delante del esternocleidomastoideo.
ra que realizarse en dos tiempos operatorios distintos, El pulpejo eleva los tegumentos inmediatamente por
separados por un intervalo de 15 a 30 das con la inten- arriba de la clavcula mientras el ayudante incide la piel
cin de minimizar la agresin quirrgica. y las fascias hasta percibir al dedo del operador. Con
una pinza aprisiona su guante delicadamente y este la
IndIcacIoneS atrae al interior de la cavidad pleural. La pinza toma la
ligadura del extremo proximal del esfago y mediante
Para las neoplasias de cualquier tercio del esfago suave traccin lo hace emerger a travs de la pequea
pero preferentemente para las ubicadas en el sector incisin cervical. Una vez ubicado los dos drenajes
medio y superior. pleurales y controlada la hemostasia, se ocluye el trax
si la plastia ser elevada por va retroesternal o queda
va de aBordaje entreabierto si se prefiere la ruta transpleural.
Tiempo abdominal. Es tambin similar al preceden-
En su tcnica original, requiere de un abordaje trans- te.
torcico y laparotmico similar a la de Ivor Lewis, pero Tiempo cervical. Traccionando del mun esofgi-
el campo operatorio incluye a la regin cervical derecha co hacia abajo, se ampla la brecha de la cervicotoma
o izquierda. En respuesta a la disminucin del tiempo mediante la seccin de los planos musculares. La plastia
quirrgico, hemos utilizado la misma modificacin pro- es elevada a travs del tnel retroesternal preparado pre-
puesta por Santy pero con la diferencia que el miembro viamente mediante maniobras digitales desde el abdo-
superior derecho es protegido totalmente hasta la men y cuello (Fig. 29) o empleando las paletas de
regin axilar con compresas estriles que nos permitie- Cmara- Lpes de dimetros progresivos27 (Fig. 30) que
ra movilizarlo hacia arriba durante la toracotoma y se introducen por la laparotoma y cuyo extremos dista-
hacia abajo en la cervicotoma (Fig. 28). les progresan adosadas a la pared posterior del
esternn. La anastomosis esofagogstrica se realiza en
uno o dos planos, empleando sutura continua o puntos
separados de material irreabsorbible.

Fig. 28. Posicin del paciente. Ntese la envoltura del brazo derecho con compre-
sas aspticas para evitar un nuevo campo operatorio. Lateralizando la mesa quirr-
gica hacia un lado u otro se obtiene un adecuado abordaje de ambas cavidades.
Fig. 29. Preparacin digital del tnel retroesternal.

14
I-189
5 - TcnIca de gravILIu
oBjeTIvo

Se basa en lograr un tubo a expensas de la curvatura


mayor del estmago que acte como reemplazo del es-
fago y que, a la vez, al no implicar una reseccin gstri-
ca, preserva la capacidad de los diversos mecanismos de
estimulacin del tono y de las secreciones, previniendo
los sntomas de evacuacin acelerada12 (Fig. 31).

IndIcacIoneS

Es una tcnica modificada original de Beck Jianu que


emplea un tubo gstrico anisoperistltico vascularizado
por la gastroepiploica izquierda. Ha sido preferente-
mente utilizada en el tratamiento de diversas lesiones
benignas del esfago que obstruyen el pasaje del bolo
deglutido. En patologa neoplsica irresecable, el proce-
Fig. 30. Paletas de Cmara-Lpes. dimiento no ha suscitado una aceptacin amplia por la
deficiente calidad nutricional del paciente, su significati-
coMpLIcacIoneS va morbimortalidad y la posibilidad actual de sustitucin
por otros mtodos paliativos menos agresivos.
Son similares a las descriptas a propsito de la va cer-
vicoabdominal y la transtorcica, destacando que con va de aBordaje
esta tcnica, se soslaya la posibilidad de filtraciones
intrapleurales. Se emplea una laparotoma supraumbilical y un abor-
Uno de los ms serios inconvenientes es la necrosis de daje cervical izquierdo preesternocleidomastoideo.
todo el capuchn gstrico por la compresin que pro-
duce el manubrio esternal y la trquea contra la colum- TcnIca operaTorIa
na cervicodorsal. Orringer28 preconiz que cuando la
anastomosis permanece por arriba del plano del borde El procedimiento se inicia con la seccin del perito-
superior del manubrio esternal y la transposicin por el neo posterior para liberar el bazo (Fig. 32) y el pncreas,
desfiladero superior del trax ha sido dificultosa, la con- y mediante maniobras digitales, se progresa medialmen-
veniencia de extirpar profilcticamente el sector izquier- te a travs del tejido conjuntivo laxo hasta la visualiza-
do del esternn conjuntamente con el cartlago de la 1 cin del epipln gastroesplnico que coincide con el
costilla y la epfisis de la clavcula. plano de la aorta. Una vez movilizados estos dos rga-
nos, en el hilio esplnico se visualiza al nacimiento de la
coMenTarIoS gastroepiploica izquierda y, prcticamente en pleno
parnquima, se procede a la ligadura del cabo medial. El
Hipotticamente, es la intervencin ideal porque per- bazo es extirpado y el pncreas separado conveniente-
mite la extirpacin completa del esfago y la extraccin mente del plano prerenal para su posterior verticaliza-
de los distintos grupos ganglionares en el abdomen cin (Fig. 33). A continuacin, se diseca el epipln gas-
superior y en la cavidad torcica, todo bajo visin direc- troclico preservando la arcada vascular hasta una dis-
ta. Pero, la morbimortalidad de estos pacientes dismi- tancia aproximada de 3 a 4 cm. del ploro, donde se liga
nuidos en su complexin corporal y en su capacidad de y secciona (Fig. 34). A partir de all, las dos caras de la
respuesta inmunolgica se encuentra relacionada princi- curvatura mayor gstrica son incididas, las que confor-
palmente a los numerosos abordajes operatorios, a las marn el extremo superior de la futura plastia. Previa
amplias disecciones, a las translocaciones orgnicas y al introduccin de un tubo plstico de 1 cm. de dimetro,
tiempo quirrgico. Por estos factores numerosos ciruja- que apoyado sobre la curvatura mayor tutoriza un di-
nos en occidente optaron por tcnicas menos agresivas metro regular (Fig. 35), mediante sutura mecnica recta
en el tratamiento de una patologa que, hasta el presen- se seccionan las paredes longitudinalmente reducindo-
te, no se ha logrado una adecuada sobrevida alejada. se significativamente el tiempo operatorio. Una sutura
continua seromuscular asegura la hermeticidad de la
15
I-189
extendida seccin. Con esta tcnica, un tubo de aproxi-
madamente 8 a 10 cm. es logrado, el que complementa-
do con la verticalizacin del pncreas que se une a su
pared con puntos (Fig. 36), empleando la va retroester-
nal, aborda sin tensin la regin cervical. La anastomo-
sis con un remanente de esfago se realiza en forma ter-
mino terminal o terminolateral si fuese con la faringe.
Solamente 2 cm. del extremo inferior del tubo pueden
permanecer en el abdomen para evitar su acodadura y
por intermedio de puntos separados este segmento es
fijado al borde del diafragma.

Fig. 33. Liberacin del pncreas para su verticalizacin.

Fig. 31. Esquema de la seccin gstrica.

Fig. 34. Epipln gastroclico seccionado.

Fig. 35. Se tutoriza la curvatura mayor realizando la seccin gstrica con sutura
Fig. 32. Seccin del peritoneo posterior y liberacin del bazo.
manual o mecnica.

16
I-189
IndIcacIoneS

Al igual que la tcnica precedente, ha sido empleada


como procedimiento paliativo de la disfagia en los car-
cinomas irresecables2.

va de aBordaje

El abdomen es abordado a travs de una laparotoma


supraumbilical y el cuello por una incisin preesterno-
cleidomastoidea izquierda.

TcnIca operaTorIa (Figs. 37 a 41)

El epipln gastroclico comienza a seccionarse entre


ligaduras en la regin del antro, aproximadamente a 3 o
4 cm. del ploro, preservando la arcada vascular de la
gastroepiploica derecha. La liberacin de la curvatura
mayor progresa hacia la regin fndica hasta que el ope-
rador considere haber obtenido una longitud adecuada
de tubo gstrico. Dos o tres vasos cortos deben ser
Fig. 36. Procedimiento finalizado.
ocludos cercanos a la pared. Lograda la liberacin de la
curvatura gstrica, en la actualidad mediante sutura
coMpLIcacIoneS mecnica, la seccin de ambas paredes se simplifica dis-
minuyendo significativamente el tiempo operatorio. Se
Se describen la necrosis del tubo, las fstulas anas- comienza realizando a 4 o 5 cm. del ploro una reseccin
tomticas, estenosis, abscesos subfrnicos, empiema y circunferencial mecnica preservando un calibre ade-
lcera duodenal. cuado para el pasaje de los alimentos al duodeno. Desde
all, con secciones proximales hacia la regin esplnica,
coMenTarIoS utilizando entre 5 a 7 cartuchos de sutura mecnica, se
prepara el tubo que deber conservar un dimetro apro-
En nuestro concepto, ante la presencia de una fstula ximado y regular de 3 a 3.5 cm. de dimetro. En la lti-
traqueoesofgica con rpido deterioro del estado fsico ma toma, la sutura ocluye la terica boca anastomtica
y psquico por los accesos tusgenos repetitivos, el mto- proximal.
do es un recurso a considerar ante la imposibilidad o
fracaso del taponamiento de la misma por una prtesis
autoexpandible y la negacin a desfuncionalizar al est-
mago.
No ha sido comprobado que la ligadura de la arteria
esplnica incremente el flujo vascular en la gastroepi-
ploica derecha y la esplenectoma puede ser evitada si se
demuestra que el parnquima esplnico puede mantener
su viabilidad por vasos colaterales adyacentes.

6 - TcnIca de poSTLeThwaIT
oBjeTIvo

A diferencia del procedimiento de Graviliu, el proce-


dimiento de este autor34 es tambin obtener un tubo a
expensas de la curvatura mayor gstrica pero nutrido
por la gastroepiploica derecha.
Fig. 37. Esquema de la seccin gstrica.

17
I-189

Fig. 41. Plano seroseroso de proteccin.

Fig. 38. Seccin del epipln gastroclico.


De inmediato, empleando material reabsorbible o
irreabsorbible, toda la seccin gstrica se protege con
una sutura continua seromuscular con especial recaudos
de no disminuir la luz de la plastia. Cercano al extremo
proximal de esta, la sutura continua es reemplazada por
puntos separados para permitir mayor laxitud al prepa-
rar el cabo anastomtico.
Obviamente, la va requerida para la transposicin es
la subesternal por la irresecabilidad del esfago tumoral.
Si la preparacin ha sido correcta y meticulosa, el extre-
mo proximal puede llegar a la regin cervical, e incluso
hipofaringe sin tensin y la anastomosis puede ser rea-
lizada en forma terminoterminal.
La indicacin de una piloroplastia al preservarse a
ambos neumogstricos es relativa.

coMpLIcacIoneS

Fig. 39. Seccin del tubo gstrico. En la experiencia del autor, la ms importante ha sido
la filtracin anastomtica temporaria en un tercio de sus
pacientes. La necrosis parcial o total del tubo no fue
corroborada pero observ un elevado nmero de reflu-
jo gastroesofgico por la secrecin de gastrina.

coMenTarIoS

Comparndolo con la tcnica de Graviliu, la preserva-


cin del bazo y la innecesidad de movilizar el pncreas,
sumado al flujo regular y confiable que proviene de los
vasos gastroepiploicos derechos, permite sugerir una
mayor confiabilidad postoperatoria. Con respecto al
reflujo gastroesofgico, segn Henderson y colab.15, en
experiencias de laboratorio, observaron que el mismo
poda ser neutralizado ubicando un segmento remanen-
te del tubo en la regin subdiafragmtica. No ha sido
documentado que la plastia tubular preserve su peristal-
Fig. 40. Finalizacin del tubo gstrico. sis.
18
I-189
7 - reeMpLazo con coLon
IzquIerdo
oBjeTIvoS

Por su dimetro y su amplio margen de desplazamien-


to, el colon izquierdo es ms apropiado que el derecho
para reemplazar al esfago pero el inconveniente se pre-
senta en las personas con hbito tabquico, dislipmicos
o con obstrucciones total o parcial de la aorta subrenal
en los cuales el compromiso de la mesentrica inferior
puede incidir en la viabilidad de la plastia.

IndIcacIoneS

Aunque numerosos autores prefirieron durante un


perodo prolongado al colon como sustituto preferen-
Fig. 42. Esquema de la seccin colnica para la utilizacin del colon izquierdo y
cial en las extirpaciones del esfago neoplsico, en la transverso y de los pedculos vasculares.
actualidad el tubo gstrico lo ha reemplazado por la sim-
plicidad del procedimiento, el requerimiento de una sola
anastomosis y el menor tiempo quirrgico requerido. establece la distancia hasta la mandbula y rotndola
En sus indicaciones prevalece el criterio de su empleo sobre el transverso, la flexura heptica y el ascendente,
cuando el estmago ha sido previamente extirpado en se determina casi con exactitud el segmento requerido,
forma total o parcial o se han detectado tumores sincr- marcndolo con un nuevo punto al sector que corres-
nicos que comprometen a ambos rganos o si por algu- ponder a la anastomosis proximal.
na circunstancia imprevista la inseguridad de un defi-
ciente aporte vascular plantea la posibilidad de una
necrosis distal en el postoperatorio inmediato. Como
tcnica paliativa ante un carcinoma irresecable, el colon
empleado como by pass, es raramente indicado en la
actualidad.

va de aBordaje

Es fcilmente accesible a travs de una laparotoma


mediana supraumbilical complementada con una pro-
longacin infraumbilical de tres traveses de dedos. El
abordaje cervical es el izquierdo a travs de una incisin
preesternocleidomastoidea.

deScrIpcIn operaTorIa

El epipln mayor es disecado del colon transverso y Fig. 43. Reparos del colon y lneas de seccin del mesocolon.
los ngulos esplnico y heptico liberados de sus res-
pectivos ligamentos. A continuacin el colon ascenden-
te y el descendente son movilizados hacia la lnea media El pedculo clico medio es disecado casi en su origen
mediante la diresis de las hojas peritoneales posterio- en los vasos mesentricos superiores, proximalmente a
res. Expuesto todo el colon, la arteria clica izquierda es su bifurcacin (Fig. 43). Un clamp vascular atraugrip
fcilmente identificada por su direccin hacia la flexura tipo bulldog los ocluye temporariamente mientras se
esplnica (Fig. 42). La maniobra inicial para determinar comienzan a ligar y seccionar los vasos de las arcadas
la longitud necesaria para el reemplazo esofgico es ele- perifricas del colon derecho reparado. Se observa meti-
var al colon izquierdo y a su arcada hacia el apndice culosamente la viabilidad del segmento y por palpacin
xifoides y repararlo con un punto en su borde antime- de la onda del pulso y, si despus de 10 minutos aproxi-
sentrico. Con una cinta tipo hilera, desde este reparo se madamente, no se percibe ningn signo de isquemia, se
19
I-189
retira el clamp y se ligan y seccionan los vasos clicos nal es realizada en uno o dos planos con material reab-
medios. En este paso es tambin fundamental evaluar el sorbible y puntos separados y una vez finalizada, recin
retorno venoso. La distensin de las venas o el edema se proceder a la seccin distal.
mesentrico significar que existe un impedimento al El segmento caudal de la plastia colnica, es escindida
drenaje de las mismas. La preservacin de los pedculos a 10 cm. por debajo del hiatus diafragmtico si fue
medios por diseccin y ligadura en su origen, tiende a transpolada por el retromediastino o de la apertura de
evitar la isquemia por discontinuidad de la arcada mar- los haces anteriores del diafragma si la ruta elegida es la
ginal de Riolano. retroesternal. En el sitio de la seccin, el colon es sec-
Por cervicotoma izquierda preesternocleidomastoi- cionado y liberado del mesenterio en una distancia de 2
dea, se diseca al esfago cervical o se libera al esofagos- a 3 cm. preservando minuciosamente la integridad de
toma si la reseccin fue realizada anteriormente. En este sus arcadas marginales para evitar entorpecer el aporte
paso, el operador tiene dos opciones. La primera, si su arterial as como el drenaje venoso. En la opinin de
preferencia es elevar a la plastia por el retromediastino, DeMeester y Kauer10, si el estmago ha sido desnerva-
reparar convenientemente el trayecto con un tutor de do, es recomendable realizar una gastrectoma de los
polivinilo una vez extrado el rgano. Pero, si la decisin 2/3 proximales y anastomosar el colon al 1/3 distal.
es la va retroesternal, depender del trayecto de esfa- Esta reseccin evita la formacin de un reservorio at-
go conservado la necesidad de extirpar a la mitad nico en la interposicin con la plastia, retardando la eva-
izquierda del manubrio esternal conjuntamente con la cuacin gstrica y la regurgitacin del contenido alimen-
epfisis interna de la clavcula y el cartlago de la primer ticio. La anastomosis gastroclica es realizada en dos
costilla, si la anastomosis permanecer en el cuello. Por planos o mediante la utilizacin de instrumental mec-
el contrario, si esta se asentar por debajo del oprculo nico. El drenaje pilrico es discutible.
torcico, las resecciones seas no sern necesarias pues Por el contrario, si la integridad vagal ha sido preser-
el bolo alimenticio ser activamente propulsado por las vada, el extremo distal de la plastia se une al estmago
contracciones peristlticas del segmento esofgico. en su cara posterior a una distancia equidistante entre el
ploro y el fundus. Esta ltima tcnica es ms factible de
indicar en los procesos benignos quirrgicos estenosan-
tes del esfago.
La continuidad colnica es reestablecida con la exclu-
siva movilizacin del segmento colnico derecho hacia
el extremo ceflico del izquierdo con una anastomosis
termino-terminal o, si se prefiere, previa extirpacin del
primero, mediante una sutura ileo-colnica. Por ltimo,
el mesenterio del colon derecho es suturado al del colon
izquierdo para evitar la herniacin interna del yeyuno.
Una yeyunostoma a 40 cm. del ngulo de Treitz permi-
tir un aporte alimenticio precoz postoperatorio.
Previa a la oclusin de la laparotoma, unos puntos
entre la plastia y los bordes diafragmticos previenen la
elevacin indeseable del extremo abdominal y las posi-
bles acodaduras y flexiones de la luz del rgano o de los
vasos nutricios.

Fig. 44. Elevacin de la plastia colnica. El mesocolon y los vasos clicos deben per- coMpLIcacIoneS
manecer a la derecha del rgano translocado.

Preparada la ruta de ascenso, se vuelve a examinar la La ms temida y que puede acontecer en los primeros
viabilidad colnica y si la vascularizacin permanece das del postoperatorio inmediato es la filtracin anas-
intacta, se secciona el mesocolon con la intencin de tomtica y la necrosis del injerto colnico en la regin
elevar al extremo derecho para la anastomosis cervical. cervical. Las causales son numerosas. Generalmente se
Todo el colon es apoyado sobre la pared anterior del encuentra en relacin a la isquemia por lesin imprevis-
trax para liberarlo de cualquier adherencia que ha pasa- ta, obstruccin por torsin, compresin del pedculo
do desapercibida y que pudiera entorpecer la transloca- vascular o por trombosis venosa. Han sido menciona-
cin. Los vasos clicos debern posicionarse a la dere- dos adems los errores tcnicos, la excesiva tensin
cha y la vscera a la izquierda para evitar torsiones inde- sobre la sutura, la infeccin o los movimientos descon-
seables (Fig. 44). La anastomosis cervical terminotermi- trolados de la cabeza y del cuello. Su incidencia es varia-
20
I-189
ble, oscilando entre el 2 y 22% de las intervenciones21. trata de un colon. Con este ltimo, el retardo del trnsi-
Con menor frecuencia, la dehiscencia acontece en la to en ocasiones es tan evidente y sintomtico, que la
unin cologstrica, coloyeyunal, ileocolnica o colo- posibilidad de su extraccin puede ser contemplada. Por
colnica. La teraputica bsica ante estas circunstancias otra parte, la complejidad de reemplazo colnico se
es asegurar un amplio drenaje, administrar antibiticos, incrementa, comparado con el gstrico, por el requeri-
suspender todo tipo de ingesta oral e indicar un adecua- miento de una evaluacin previa muy meticulosa, por la
do aporte nutricional a travs de la va parenteral o yeyu- necesidad de una preparacin preoperatoria, por la
nal. Ante la presencia de una ostensible necrosis, la rein- complejidad de las maniobras intraoperatorias, y por los
tervencin es prioritaria y de acuerdo al lugar y a la gra- mayores controles posteriores inmediatos y alejados.
vedad de las circunstancias, se actuar apropiadamente. Por ltimo, todo el colon puede ser endoscpicamente
La necrosis colnica es la principal causa de muerte y evaluado para descartar la presencia de alguna patologa
ante cualquier duda, no se vacilar en la extraccin de la propia del rgano que contraindique su eleccin pero el
plastia. disenso persiste en cuanto a la evaluacin de los ped-
La complicacin alejada ms frecuente es la estenosis culos vasculares por los angiogramas selectivos. Es posi-
por fibrosis. Si la misma es documentada en el tercio ble que con el empleo de las tcnicas de sustraccin
superior de la plastia, su etiologa es similar a los facto- pueda determinarse con seguridad el estado de permea-
res descriptos anteriormente en las fstulas cervicales. cin de los vasos requeridos para la nutricin de la plas-
Pero si se localiza en el tercio inferior, su origen puede tia41.
relacionarse con un reflujo del contenido gstrico que
erosiona y ulcera a la mucosa primeramente para luego
comprometer a la capa muscular con una infiltracin 8 - reeMpLazo deL eSfago
fibroblstica. La incidencia de la lcera pptica es, segn con coLon derecho
Malcom22 del 0,5 al 8% y la anastomosis del extremo dis-
tal de la plastia sobre la pared anterior gstrica favore- oBjeTIvoS
cera su desarrollo. Belsey3 tambin ha destacado la
importancia de la unin anastomtica posterior. El colon derecho es irrigado por los vasos clicos
El colon redundante por excesiva extensin utilizado medios que se originan en la mesentrica superior. Su dis-
en el reemplazo, es usualmente un problema que puede tribucin vascular es relativamente constante y la distancia
ser previsto. Puede presentarse en la regin cervical, del origen del pedculo medio hasta el extremo del ciego
torcica o ms comunmente subcardial previa a la anas- es casi similar a la existente desde que emerge en la
tomosis cologstrica ocasionando flexuosidades que mesentrica y el hueco supraesternal; de tal manera que
entorpecen al pasaje del bolo alimenticio. En esta ltima cuando se moviliza y rota la mitad derecha del colon, el
localizacin, incluso, por la presin negativa de las cavi- ciego alcanza generalmente el cuello sin dificultad13.
dades pleurales, es posible su herniacin al trax. Algunas tcnicas preconizaron el empleo de los ltimos 5
Golding-Wood y Randall11 han comunicado que por la cm. del ileon con la intencin que la vlvula ileocecal acte
natural tendencia a dilatarse que posee el colon translo- como mecanismo esfinteriano y barrera antireflujo.
cado y a pesar de las debidas precauciones tomadas en
cuanto a la longitud de la plastia sustituta, la redundan- IndIcacIoneS
cia es una situacin factible e impredecible.
La disfuncin como disfagia, regurgitacin, evacua- Son similares a las descriptas a propsito del colon
cin acelerada y ms raramente, cuadros de vmitos, es izquierdo. Las preferencias del operador, de acuerdo a
tambin factible de observar an mucho tiempo des- su experiencia y al examen de las arcadas vasculares,
pus del reemplazo. condicionarn la eleccin.

coMenTarIoS va de aBordaje

En el carcinoma del esfago, no es frecuente y actual- Por laparotoma mediana supraumbilical, con o sin
mente aceptable que el colon se utilice como plastia sus- reseccin del apndice xifoides, es posible su completa
titutiva en la contiuidad del trnsito digestivo superior diseccin.
mientras es factible emplear al estmago. Es evidente
que con el tubo gstrico tambin se presentan situacio- deScrIpcIn operaTorIa
nes que entorpecen una adecuada nutricin del pacien-
te esofagectomizado, pero las mismas son factibles de La diseccin comienza con el decolamiento del liga-
solucionarlas con medidas de contencin que cuando se mento colo-epiploico. El ayudante tensa ambas estruc-
21
I-189
turas mientras el cirujano lo secciona cerca de la pared,
ligando los pequeos vasos existentes. El estmago y su
pedculo de la curvatura mayor son separados permi-
tiendo la objetivacin de la insercin del mesocolon. A
continuacin se procede a la movilizacin del sector
derecho mediante la diresis del repliegue coloparietal.
La traccin medial del mismo permite separarlo de la
segunda y tercera porcin del duodeno y de la cabeza
pancretica. Completamente separado de las estructuras
ad y subyacentes, es aconsejable tomar la medida del
requerimiento exigido para utilizar como plastia. Sobre
la piel del trax, se mide la extensin desde el hueco
supraesternal y cuatro traveses de dedo por debajo del
apndice xifoides con una cinta, la cual se desenrolla
desde los ltimos 5 cm. del leon o desde el ciego, para
medir la longitud que deber tener el colon a transposi-
cionar, marcando este punto con un reparo. Esta
maniobra permite evitar redundancias que al acodarse
puedan dificultar el trnsito alimenticio en los perodos
mediatos a la intervencin. Elevando con ambas manos
al colon liberado y con el auxilio de la transiluminacin
si fuese necesario, se reconoce a la clica media que se
preservar mientras que se ligan y seccionan, cercano a
su origen, a la clica derecha y a la ileobicecoapendi- Fig. 45. Esquema de la seccin colnica y de los pedculos clicos derecho y cecoi-
coclica (Fig. 45). Todos estos pasos se aseguran leal.
mediante la oclusin temporaria de los vasos a ligar con
clamps bulldogs delicados para comprobar que la plas-
tia estar exenta de cualquier isquemia posterior. Por
ltimo, el mesocolon es incidido cercano a su insercin
y se procede a la seccin entre clamps intestinales de los
extremos del colon a translocar. Todos ellos de inme-
diato se protegen mediante gasas con yodo povidona. El
colon movilizado debe rotar libremente sobre el ped-
culo de los vasos clicos medios. Un hilo tractor que
toma al apndice o al extremo del ciego o a los ltimos
5 cm. del ileon que ha sido preservado, hace avanzar al
extremo proximal por detrs del estmago. De acuerdo
a la va de ascenso a utilizar, si es la retroesternal, la plas-
tia emerge por un rea avascular del epipln menor (Fig.
46) pero si es la retromediastinal, la ubicacin detrs del
estmago otorga una mayor longitud, evita la posibili-
dad de una de una dilatacin gstrica aguda as como la
elongacin excesiva o la obstruccin del pedculo clico
medio. Es conveniente la extirpacin del apndice ileo-
cecal previa a la transposicin. La anastomosis cologs-
trica es conveniente realizarla en la cara posterior del
estmago, como un intento de anular o disminuir el
reflujo gastrocolnico (Fig. 47) mediante sutura manual
en dos planos o mecnica. En el cuello se une al seg- Fig. 46. El ciego es elevado a travs del epipln menor al espacio retroesternal.
mento esofgico cervical (Fig. 48) y la intervencin fina-
liza con una yeyunostoma y una anastomosis ileocol-
nica terminiterminal o, preferible, laterolateral (Fig. 49).

22
I-189

Fig. 47. Esquema de la vascularizacin de la plastia. Fig. 49. Esquema de los abordajes y de la posicin retroesternal de la plastia.

coMpLIcacIoneS

Son las descriptas a propsito del reemplazo con


colon izquierdo.

coMenTarIoS

La clica media es un vaso cuya permeabilidad no es


tan afectada por la edad, el tabaquismo y los trastornos
lpidos como la clica izquierda pero, a la vez, el ciego
no es un segmento convincente de seguridad para una
anastomosis fiable alejada.

9 - reeMpLazo ToTaL
deL eSfago con YeYuno
oBjeTIvoS

Es un rgano a considerar como reemplazo cuando se


requiere sustituir completamente al esfago mediante
una tcnica sencilla y que no requiera extensas diseccio-
Fig. 48. Anastomosis cervical. nes. A diferencia del tubo gstrico19 y de la interposicin
colnica37 que no retoman su peristalsis hasta casi tres
aos posterior a la transposicin, el ansa yeyunal retoma
la motilidad despus del segundo mes del postoperato-
rio, lo que redunda en un adecuado transporte alimenti-
cio, en una menor incidencia de episodios de broncoas-
23
I-189
piracin as como de alteraciones metaplsicas en la
mucosa del esfago cervical remanente26.

IndIcacIoneS

Su empleo debe contemplarse en situaciones muy


especiales como es ante una gastrectoma total o parcial
que ha sido realizada con anterioridad, cuando han sido
detectados carcinomas sincrnicos en el esfago y est-
mago o ante la imposibilidad de utilizar al colon por
presentar alteraciones orgnicas o disfuncionales que, a
criterio del operador, no ofrecen un adecuado margen
de seguridad. Una yeyunostoma realizada precedente-
mente, no modifica la indicacin para su eleccin.

va de aBordaje

El procedimiento se realiza a travs de una laparo-


toma mediana supraumbilical mientras que el esfago
cervical es disecado por va preesternocleidomastoidea.

deScrIpcIn operaTorIa
Fig. 50. Preparacin de la plastia yeyunal.
La plastia se logra mediante el empleo de las primeras
ansas yeyunales y por la extirpacin de un segmento
intestinal distal que permita su movilizacin. La prime- Por el dimetro del intestino, muy similar al del esfa-
ra ansa y su pedculo vascular originado en la mesent- go, la anastomosis cervical puede ser realizada en forma
rica superior, deben ser preservados. La segunda y ter- termino-terminal, en uno o dos planos.
cera ramas se ligan y seccionan cercanamente a su naci-
miento para resguardar las arcadas perifricas. El coMpLIcacIoneS
mesenterio, que tambin tracciona y no permite la elon-
gacin de los vasos, es seccionado longitudinalmente en La necrosis de la plastia es la ms grave pues los vasos
paralelo a las ansas y luego perpendicularmente entre sanguneos de la misma, por su limitado calibre, no se
los ejes vasculares con maniobras mesuradas tratando correlacionan anatmicamente con el sector intestinal
de evitar la efraccin de los pequeos pedculos y la for- correspondiente. Por otra parte y a pesar de las incisio-
macin de hematomas. A continuacin, la arcada vascu- nes de descargas realizadas sobre la serosa mesentrica
lar primaria es seccionada entre la primera y segunda el yeyuno persiste redundante sobre el lecho mediastinal
rama y el yeyuno es dividido entre clamps en ese sector y, aunque raramente, puede motivar pseudoobstruccio-
(Fig. 50). Una vez logrado su liberacin, todo el seg- nes al paso del bolo alimenticio por acodadura de sus
mento es apoyado sobre la pared anterior del trax con paredes.
su extremo proximal en direccin ceflica para evaluar
la extensin del mismo de acuerdo al lugar seleccionado coMenTarIoS
para la anastomosis. Si se comprueba que la plastia es de
longitud adecuada, el extremo distal es entonces seccio- La longitud del yeyuno como plastia sustituta depen-
nado y todo el segmento redundante hasta la 4 rama de fundamentalmente del desarrollo de las arcadas vas-
mesentrica, es extirpado mediante ligaduras de los culares, las que habitualmente no presentan una correla-
vasos rectos muy proximalmente al borde interno para cin con el segmento intestinal que irrigan. De acuerdo
preservar y evitar el estrechamiento de las arcadas pri- al sector esofgico a reemplazar, para una simple eleva-
marias. Por ltimo, el mesenterio es incidido distalmen- cin intratorcica se requiere entre 20 a 40 cm. de exten-
te y en forma paralela a esta arcada y ser el nico vaso sin yeyunal mientras que para una anastomosis cervical
nutricional de la plastia. La extirpacin de las ansas es necesario incrementar su longitud a 60 cm. La va de
retrgradas mejora el flujo sanguneo del segmento ascenso tambin modifica los requerimientos.
requerido como sustituto. Habitualmente, la translocacin se realiza a travs del
mesocolon, por detrs del estmago si es preservado y
24
I-189
por el propio lecho esofgico deshabitado. Pero, si la El estmago es liberado comenzando por la diseccin
nica va de ascenso posible es la retroesternal, su lon- y preservacin del pedculo gastroepiploico derecho en
gitud deber ser mayor y particularmente cuando se aso- el ligamento gastroclico, desde aproximadamente la
cia un lbulo heptico izquierdo hipertrfico26. unin entre los dos tercios superiores con el tercio infe-
rior de la curvatura mayor. Los vasos cortos son ligados
cercanos a la pared gstrica. Las fascias posteriores son
10 - TcnIca de MerendIno seccionadas y elevando al estmago hacia la lnea media,
se ligan los vasos coronarios estomquicos.
oBjeTIvoS A partir de la unin esofagocardiotuberositaria, una
distancia de aproximadamente 4 a 8 cm., otorga un mar-
Propuesta para el tratamiento de las estenosis distales gen de seguridad aceptable aunque es conveniente certi-
benignas del esfago por reflujo clorhidropptico, ficar su indemnidad por la evaluacin histopatolgica de
ingestin de lcali, vrices por hipertensin portal o por los bordes. El estmago se secciona mediante sutura
fibrosis consecutiva a una cardiomiotoma, en sus con- mecnica o manual en dos planos continuos con mate-
ceptos bsicos es un procedimiento conservador del rial reabsorbible el mucoso e irreabsorbible el seromus-
rgano, relativo sustituto por su isoperistaltismo del cular.
mecanismo esfinteriano y que permite restablecer una En la regin infracolnica, se procede a la eleccin de
ingesta oral adecuada23. un ansa yeyunal inmediata al ngulo de Treitz (Fig. 51).
Es aconsejable seleccionar un segmento de por lo
IndIcacIoneS menos 15 cm. de longitud, aunque fuese suficiente con
menos, para que acte como barrera antireflujo.
En la opinin de Hlscher16, ante una displasia severa Habitualmente, el ansa escogida es la irrigada por la
y persistente en una metaplasia intestinal (Barrett) o por segunda o tercera rama arterial proveniente de la
el reconocimiento de un adenocarcinoma incipiente de mesentrica superior la cual debe ser correctamente eva-
la regin cardial, la tcnica otorga un margen de seguri- luada mediante transiluminacin, para reconocer defec-
dad neoplsica a la vez que reduce la morbimortalidad tos en su continuidad. Estableciendo cual es el pedculo
operatoria. vascular responsable de su viabilidad, se procede a la
ligadura proximal en el nacimiento de los restantes
va de aBordaje vasos mayores que irrigan las arcadas vasculares del seg-
mento propuesto24.
Actualmente, el esfago distal puede ser extirpado a
travs de una laparotoma mediana supraumbilical con
acceso al mediastino mediante la transeccin del hiatus
diafragmtico4. La toracotoma es un abordaje alternati-
vo y la apertura de las cavidades abdominal y torcica
por una toracofrenolaparotoma, como fuera preconiza-
da por el autor, prcticamente ha sido abandonada.

deScrIpcIn operaTorIa

Mediante la seccin del ligamento triangular y el reba-


timiento medial del lbulo izquierdo del hgado, el es-
fago es liberado de sus fascias en la regin hiatal y se lo
repara convenientemente con un catter plstico o de
ltex. A contiuacin, se diseca el hiatus y entre dos pin-
zas de Kocher se lo secciona. Con puntos transficciona-
dos, los vasos diafragmticos son convenientemente
ocludos. Traccionando del reparo esofgico, este es
liberado hasta la altura de la vena pulmonar inferior o,
incluso la bifurcacin traqueobronquial, sin dificultad,
tratando de evaluar palpatoriamente el probable sector
libre de todo proceso inflamatorio para la anastomosis
proximal. En esta maniobra, la serosa mediastinal pleu-
ral izquierda es frecuentemente lacerada. Fig. 51. Eleccin del segmento yeyunal a transpolar.

25
I-189

Fig. 52. Apertura en el mesocolon avascular.


Fig. 53. Ubicacin del segmento yeyunal entre el esfago y el estmago.

Elevando el mesocolon transverso, en un rea avascu-


lar a la derecha o izquierda de la clica media, se realiza entreabren las pinzas oclusoras de la laparotoma para
una apertura para el desplazamiento retroclico del asegurarse que no existe torsin del pedculo intestinal24.
reemplazo intestinal (Fig. 52). El ansa es seccionada
entre clamps y a travs de la brecha se la eleva hacia la coMpLIcacIoneS
trascavidad de los epiplones. Es imprescindible obser-
var que el pedculo no quede tensionado ni presente La ms importante es la dehiscencia de la anastomosis
rotaciones sobre su eje. intratorcica. La apertura intraoperatoria de una o
A travs del abordaje abdominotransdiafragmtico, la ambas pleuras no adquieren una significativa relevancia.
anastomosis esofagoyeyunal se logra con mayor seguri-
dad mediante el empleo de una sutura mecnica circular coMenTarIoS
de 25 mm. Previo reparo del esfago en su lmite distal,
se lo secciona y toda la pieza es retirada del campo Rescatada por Hlscher para incluirla dentro del
quirrgico. armamento quirrgico en el tratamiento de los adeno-
La anastomosis esfago-gstrica se realiza indistinta- carcinomas incipientes del tercio inferior y de la meta-
mente en el fundus o en la cara posterior del estmago, plasia intestinal con displasia severa persistente, uno de
mediante sutura manual en dos planos o mecnica, sus mayores inconvenientes es que requiere de tres lne-
cuando precedentemente una sonda nasogstrica ha as de suturas. Adems, la eleccin, diseccin y transpo-
sido ubicada en su interior (Fig. 53). lacin del segmento yeyunal merecen una meticulosa
Por ltimo, la brecha mesocolnica se ocluye parcial- atencin para preservar el aporte sanguneo. Un cambio
mente, se realiza la anastomosis yeyunoyeyunal y el ansa de color del mismo y la aparicin de petequias puede
trasposicionada se fija con algunos puntos laxos a los indicar el comienzo de un infarto congestivo.
bordes de la brecha diafragmtica.
Empleando el doble abordaje, primero se libera el
ansa y el estmago en el abdomen. Ocluda la laparo- 11 - reSeccIn
toma mediante pinzas aproximadoras, una toracotoma por vIdeoendoScopa
posterolateral izquierda se realiza a travs del 7 o 6 Toraco-LaparoScpIca
espacio intercostal. El hemidiafragma es seccionado
longitudinalmente, desde el hiatus diafragmtico hacia el oBjeTIvoS
extremo anterior de la incisin toracotmica, paralela al
pericardio y por dentro del nervio frnico para preser- El advenimiento de la ciruga laparoscpica y tora-
var su funcionalismo. Translocada el ansa yeyunal se coscpica, empleadas en diversas patologas benignas,
26
I-189
motiv a numerosos cirujanos a su empleo en el trata- tal se dificulta por arriba de la bifurcacin carinal por lo
miento de las neoplasias del esfago. La intencin en su que se requiere del complemento de la diseccin digital
indicacin se fundament en la menor agresin quirr- desde el abordaje cervical.
gica que se obtiene con el mtodo, en el control del Buess y colab.5 a travs del abordaje cervical y Capitaine
dolor postoperatorio muy minimizado por los abordajes Funes6 desde el hiatus han descripto instrumentales que
limitados que se requieren y por la pronta reinsercin permiten una diseccin visual en las resecciones sin el
laboral. La experiencia actual se circunscribe a escasos recurso de la toracotoma, permitiendo una segura hemos-
centros quirrgicos por lo que una evaluacin correcta tasia y reconocimiento de la estructura traqueobronquial,
sobre sus beneficios en cuanto al control de la enferme- as como de las adenopatas del mediastino inferior y del
dad, la incidencia de complicaciones, el tiempo quirrgi- nervio recurrente (Figs. 54 y 55).
co, el costo operativo y los resultados alejados, hasta el
presente no ha logrado un consenso absoluto.
Han sido descriptas tres tcnicas: la esofagectoma
mediastinoscpica asistida, la esofagectoma transhiatal
laparoscpica y la esofagectoma toracoscpica con o
sin la movilizacin gstrica laparoscpica.

IndIcacIoneS

La videociruga es posible emplearla para estadificar


las lesiones intratorcicas, permitiendo una adecuada
seleccin de pacientes para radioquiomioterapia. Es
indudable que evita una apertura indeseada del abdo-
men o del trax y, en el caso de la suspensin de la
reseccin, permite insertar un catter de yeyunostoma
o realizar un acceso venoso. Fig. 54. Mediastinoscopio de Buess.
Indicada en la reseccin tumoral, es sugerida su elec-
cin cuando el estado es incipiente, con grupos gan-
glionares muy localizados, accesibles y fcilmente dise-
cados. Ciertos territorios linfonodales comprometidos
en reas crticas, como los ubicados en la regin subca-
rinal, peribrnquicos y paratraqueales, son difciles o
laboriosos de extirpar. Adems, se destaca que los bor-
des de la pieza de reseccin deben ser examinados de
inmediato por la dificultad de identificar instrumental-
mente la progresin linftica emergente.

a eSofagecToMa
TranSMedIaSTnIca vIdeoaSISTIda

va de aBordaje

Mediante una laparotoma mediana supraumbilical, la Fig. 55. Mediastinoscopio transhiatal de Capitaine Funes.
movilizacin gstrica y la apertura del hiatus se realiza
segn la tcnica habitual.
B eSofagecToMa TranShIaTaL
deScrIpcIn operaTorIa LaparoScpIca

La ptica se introduce en el mediastino coveniente- va de aBordaje


mente entreabierto por separadores y desde su extremo
caudal, el esfago es liberado de las estructuras circun- Es una tcnica que ha sido empleada por De Paula y
dantes mientras que los pedculos vasculares son oclu- colab.9 con el objetivo fundamental de reducir las com-
dos mediante clips metlicos. La progresin instrumen- plicaciones intra y postoperatorias.
27
I-189
El instrumental es el habitualmente utilizado en mecnica y refuerzo de la misma con un surget manual
ciruga laparoscpica con una ptica de 30 y sutura con material reabsorvible (vicryl 3-0), lo que otorga
mecnica lineal de 60 mm. La posicin del paciente es mayor seguridad al procedimiento quirrgico, o en cier-
en decbito dorsal, con sus miembros inferiores entrea- tas circunstancias, realizaron la oclusin mediante dos
biertos y la cabeza torsionada a la derecha para la disec- planos de sutura manual.
cin cervical. La mesa operatoria es inclinada en Simultneamente se ha efectuado la cervicotoma
Trendelemburg invertido de aproximadamente 30. El disecando el esfago cervical y mediastnico superior
cirujano se sita entre las piernas del paciente. La pti- hasta contactarse con la diseccin transhiatal pero es
ca es manipulada por un auxiliar a su izquierda y a su importante que el estmago haya sido previamente pre-
derecha se posicionan el ayudante responsable de la parado porque, por la diseccin digital cervical, se pro-
visin hiatal mediante la separacin del lbulo izquierdo duce la prdida del contenido gaseoso dificultando el
del hgado y la instrumentista. El monitor de video es mantenimiento del neumoperitoneo.
ubicado en la cabecera. El ascenso gstrico hasta el cuello se efecta por la
Previo neumoperitoneo, se introducen 5 trcares en la misma va mediastnica, pasando una sonda gruesa (K-
pared abdominal32 (Fig. 56). El primero (A), de 10 mm. 10) por la cervicotoma a la que se sutura el extremo del
de calibre para la ptica, en un punto equidistante entre tubo gstrico el cual es traccionado hasta el cuello para
el 1/3 medio e inferior de la lnea media supraumbilical; efectuar la esofagogastroanastomosis a este nivel o,
el segundo, en la lnea medioclavicular derecha, inme- como propone de Hoyos8, no secccionar totalmente a la
diatamente por debajo del reborde costal, de 5 mm. para curvatura menor y traccionar del tubo gstrico desde el
el manejo de los instrumentales de la mano izquierda del cuello. En ese sector se ocluira la ltima brecha. Con
cirujano; el tercero, en la misma localizacin pero a la esta modificacin, se evitara la torsin de la plastia
izquierda, mediante un trcar de 10 mm. es para las durante el trayecto ascendente.
manipulaciones de la mano derecha del operador; El Una vez ocupado el mediastino por el estmago, las
cuarto, por debajo del apndice xifoides, de 10 mm. es prdidas gaseosas se neutralizan y el paso siguiente es
para el separador heptico y el quinto, posicionado en el realizar una piloroplastia, piloromiotoma o prescindir
flanco izquierdo del paciente, de 10 mm. para las trac- de ellas. Una yeyunostoma es conveniente. Ambas cavi-
ciones y presentacin de las estructuras. dades pleurales pueden ser drenadas sistemticamente o
si el operador prefiere, solamente aquella cuya pleura
deScrIpcIn operaTorIa mediastnica fue lacerada.

Explorada la cavidad abdominal y decidida la resec-


cin, se procede a la liberacin del estmago ligando,
clipando o cauterizando con bistur bipolar o ultrasni-
co y seccionando los vasos del ligamento gastroclico, el
pedculo gastroepiploico izquierdo, los vasos cortos y
los coronarios estomquicos.
El esfago intramediastnico se aborda seccionando
completamente a la membrana frenoesofgica y al pilar
derecho del hiatus. Traccionando el esfago se procede
a la diseccin de todo su contorno incluyendo los gan-
glios periesfagicos, el tronco vagal posterior y coagu-
lando o clipando todos los tractos vasculares inferiores
provenientes de la aorta. El conducto torcico, si es visi-
ble, se puede ligar. La liberacin contina en direccin
ceflica mediante gancho coagulador, tijera ultrasnica o
hisopos, superando el limite tumoral y llegando al nivel
mediastnico superior supracarinal
El estmago puede ser utilizado en su totalidad como
plastia o tubulizado por reseccin de la curvatura menor
mediante el empleo de sutura mecnica lineal. Braguetto
y colab.4, lo exteriorizan mediante una minilaparotoma
de 5 cm. una vez seccionado el esfago cervical y trac- Fig. 56. Ubicacin de los trcares laparoscpicos. 1- lnea media para la ptica; 2-
subxifoideo para la introduccin del separador de hgado; 3 - izquierdo y derecho
cionado hacia la cavidad abdominal y efectan la tubuli- para la manipulacin instrumental por el cirujano; 4 - para la traccin de estructu-
zacin gstrica en forma extracorprea mediante sutura ras intraabdominales.

28
I-189
c eSofagecToMa ToracoScpIca La hemostasia, especialmente de las ramas provenien-
tes de las bronquiales y de la aorta, debe ser minuciosa.
va de aBordaje Los neumogstricos son divididos convenientemente
por debajo de la carina para evitar la disrrupcin recu-
El paciente es intubado con un catter oro-traqueal de rrencial. Una vez obtenida la completa diseccin tumo-
doble luz. Una sonda nasogstica es ubicada en la luz ral, se recomienda que la cinta tractora o el Penrosse, se
esofgica para identificar al rgano y facilitar la manipu- posiciones sobre el pex de la caja torcica para que a
lacin intraoperatoria. El paciente es ubicado en dec- travs del abordaje cervical, se lo extraiga favoreciendo
bito lateral izquierdo, con el miembro superior derecho la diseccin del esfago proximal. El pulmn es suave-
extendido hacia adelante, elevndose su trax por mente expandido, observando meticulosamente cual-
medio de un rodillo subaxilar. Es til disponer de un quier prdida area desde la trquea o proveniente del
fibroendoscopio para una transiluminacin de necesi- bronquio fuente. Un drenaje pleural es insertado en el
dad. La ptica requerida es generalmente la de visin mediastino posterior a travs del orificio del trcar de la
recta aunque para la diseccin mediastinal es conve- ptica y todos los abordajes son ocludos en dos planos
niente la angulada de 30. El operador se ubica por empleando material reabsorvible.
detrs del paciente mientras que el primer ayudante se La intervencin se completa con el abordaje lapa-
posiciona por delante. roscpico, laparotmico o mini laparoscpico.
La cavidad pleural es abordada mediante 4 trcares. El
primero, de 10 mm., para la cmara, se inserta en el 8 coMpLIcacIoneS
espacio intercostal, lnea axilar anterior; el segundo, de 5
mm, en el 8 o 9 espacio intercostal, a 2 cm. por detrs Se han descripto problemas relacionados con los abor-
de la lnea axilar posterior, como disector y coagulador dajes mltiplas de la pared torcica, como el dolor resi-
ultrasnico; el tercero, de 5 mm., es ubicado por detrs dual y ciertas alteraciones en la cicatrizacin de las mis-
del ngulo de la escpula para la manipulacin instru- mas. Las complicaciones respiratorias, con una frecuencia
mental y el cuarto, de 10 mm., en el 4 espacio lnea axi- y caractersticas similares cuando se realiza un abordaje
lar anterior, para separar y retraer el pulmn. amplio, es producido por el excesivo tiempo de colapso
quirrgico y por la inadecuada graduacin de la compre-
deScrIpcIn operaTorIa sin por los separadores durante la intervencin17-18.

El anestesista anula la ventilacin del pulmn derecho coMenTarIoS


y aspira a travs del lumen del catter las secreciones y
el aire residual para obtener el completo colapso paren- Numerosos inconvenientes han sido detallados con
quimatoso. Todo el pulmn es reclinado anteriormente respecto a esta tcnica. Entre sus desventajas se desta-
para la completa visualizacin del mediastino posterior. can que en la visualizacin de las imgenes se pierde el
Se comienza seccionando al ligamento pulmonar infe- concepto de la tridimensin y con ello, la profundidad
rior hasta el nivel de la vena pulmonar inferior y desde del campo operatorio y la precisin de los movimientos
all se contina abordando en direccin ceflica al instrumentales. As tambin, ha sido comunicado que
mediastino incindiendo la pleura que recubre al esfago una eventual efraccin de vasos mayores requiere de un
hasta la vena zigos. Este reparo debe ser cuidadosa- abordaje amplio inmediato pues la misma es incontrola-
mente disecado horizontalmente en una extensin de 3 ble a travs de maniobras endoscpicas. El colapso per-
cm. para permitir su divisin mediante endo-GIA vas- manente del pulmn derecho durante varias horas en la
cular de 25 mm. toracoscopa es enfatizado como factor de complicacio-
La movilizacin circuferencial del esfago se obtiene nes broncopulmonares en el postoperatorio.
fcilmente en su trayecto inferior o 2 a 3 cm. por deba- Entre los aspectos oncolgicos discutibles, se ha argu-
jo de la carina. Mediante cinta tractora se libera todo el mentado que la diseccin tumoral se realice sobre teji-
rgano hasta el mediastino superior cuidando en este dos exentos de tumor para evitar la implantacin de
sector de no lacerar a la pared membranosa traqueal y al clulas neoplsicas en el sitio de los trcares durante el
nervio recurrente larngeo. El conducto torcico puede intercambio de los instrumentos utilizados.
ser identificado en el ngulo interartico-esofgico y Pensamos que su verdadera indicacin es, en la actuali-
ligado, si corresponde, con clips metlicos. Las adeno- dad, como mtodo evaluatorio complementario cuando
patas intertraqueobronquiales y los tejidos circundantes exista una duda diagnstica o cuando se requiera evaluar
del esfago son extrados as como los planos con el las posibilidades de reseccin. Para la estadificacin de las
pericardio y la pleura contralateral, son reconocidos. lesiones en la cavidad torcica y abdominal, el mtodo es
indiscutible18.
29
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30
I-191
TraTamIEnTo palIaTIvo EndosCpICo En
CnCEr dE Esfago

luIs ErnEsTo Caro pablo Csar rodrguEz


Profesor adjunto de la Universidad de Favaloro. Jefe de Endoscopa GEDYT, Buenos Aires
Facultad de Medicina, Buenos Aires. Jefe de Trabajos prcticos de Universidad de
Director mdico de GEDYT (gastroenterologa Favaloro. Facultad de Medicina
diagnstica y terapetica).

Anualmente ms de 400.000 pacientes en el mundo EpIdEmIologIa


padecen de cncer de esfago y en la unin esfagogs-
trica (cardias). Es la 8va causa de cncer y la 6ta en cuan- Cncer escamoso (squamous tumor)
to a la mortalidad11. Se esperan en Argentina 1.500 nue- La incidencia del carcinoma de clulas escamosas es
vos casos por ao, se est incrementando el adenocarci- alta en pases como China (47%), o Asia central (19%)
noma sobre el epidermoide con una tasa promedio de En Europa o EE.UU es ms baja (3 a 6 en 100.000). En
sobrevida del 15% a 5 aos. Es indispensable detectar- Argentina es de alrededor de 4 a 10 x 100.000 habitan-
los precozmente para que con la ciruga tenga alguna tes. La mayor incidencia en pases latinos como en
chance de mejorar el pronstico, Europa del oeste se encuentra entre los 50 y 70 aos,
El cual es bastante pobre a 5 aos, no superando el siendo superior en hombres (3 4 : 1)13.
20%12. Lamentablemente solo el 50% de los portadores
de CE o cardial podr ser operado. De ello se despren- adenocarcinoma
de la otra mitad requiere tratamiento paliativo, sobreto- El adenocarcinoma se halla en ascenso en todo el
do para la disfagia o la fstula esfago bronquial17. mundo desde la dcada del 70 donde el 90% era esca-
El tratamiento primario de enfermos que tienen moso actualmente se est invirtiendo ese porcentaje. El
enfermedad metastsica y/o tumor irresecable, es la incremento se observa en los registros en los EE. UU
paliacin de la disfagia y el mantenimiento de una en donde en 1970 era de 0.7 en 100.000 habitantes, en
correcta nutricin enteral. An despus de un trata- 1994 se increment a 3.2 el incremento es ms del
miento agresivo con radio-quimioterapia, muchos 350%. El incremento se sospecha surge del aumento del
pacientes se presentan con recurrencia local o persisten- Esfago de Barrett, de 1 en 100.000 en el ao 1980 a 48
cia de los sntomas de la enfermedad. La disfagia malig- en 100.000 en el 92.
na, definida como la imposibilidad al paso del alimento El adenocarcinoma se halla en blancos en un pico de
producido por cncer, resulta de una obstruccin par- edad a los 65 aos.
cial o total del lumen esofgico y lleva a malnutricin,
aspiracin y sialorrea. Frecuentemente, se producen TraTamIEnTo
infecciones pulmonares causadas por la regurgitacin de
alimentos, as como tambin parlisis de la cuerdas El tratamiento de eleccin del cncer de esfago es la
vocales y fstula traqueoesofgica. Muchos pacientes reseccion quirrgica y reconstruccin del trnsito
con esta patologa estn demasiado comprometidos mediante la tunelizacin del estmago o como segunda
para ser sometidos a ciruga o tratamiento adyuvante. opcin la interposicin del colon. La morbimortalidad
En ellos, la terapia endoluminal, puede mejorar la cali- es significativa.
dad de vida y aliviar la disfagia. Las mismas incluyen Los pacientes portadores de cnceres inoperables la
terapia fotodinmica, braquiterapia esofgica, inyeccin solucin quirrgica deja de ser una alternativa. En
de custicos, electrocoagulacin bipolar, coagulacin pacientes con estadios T3 N1 o T4 con cualquier N
con argn plasma, reseccin con ansa monopolar de donde la sobrevida no supera los 6 a 8 meses se debera
ndulos tumorales polipoides, tratamiento con lser optar por la terapetica paliativa con mnima estada
(Nd-YAG) y colocacin de stents1-5. hospitalaria y rpido reintegro a su medio, aceptando
que en la curva de desmejora estamos en la etapa de su
mejor condicin psicofsica.
CARO L y RODRGUEZ P - Tratamiento paliativo endoscpico en cncer de esfago.
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-191, pg. 1-8.

1
I-191
EsTadIfICaCIn y TErapuTICa
dIrIgIda al EsTado
Los objetivos de la estadificacin son excluir pacien-
tes con enfermedad metastsica en quienes la ciruga no
va a ser curativa e identificar subgrupos de pacientes
para terapia neoadyuvante y paliativa7.
Los tradicionales mtodos de estadificacin incluyen:
radiografa seriada esofgica, endoscopa/broncos-
copa, ecografa abdominal, Tomografa computada
(TC) y resonancia magntica nuclear (RMN) de cuello,
trax y abdomen. La ecoendoscopia (EE), en centros
especializados, ha permitido una mejor estadificacin
para el estado tumoral (T) y loco-regional ganglionar
(N). La seguridad diagnstica de ste mtodo para
Fig. 2. Endoscopa esofgica. Estenosis tumoral
determinar el estadio T oscila entre el 85 y 90% mien-
tras que para la estatificacin ganglionar (N) es del 70 al
90%. Cuando se utiliza este mtodo con el complemen-
to de citologa a travs de puncin con aguja fina, la
seguridad diagnstica supera el 90%.
La Tomografa por emisin de positrones (PET) con
18-F-fluoro-deoxy-D-glucosa (FDG) ha mejorado el
rdito en el diagnstico de masas ganglionares a distan-
cia y/o metstasis sistmicas. Un reciente anlisis costo-
beneficio que incluye EE, TC, PET y toracoscopia-lapa-
roscopa en la estadificacin mostr que PET ms EE
fue ms efectiva, pero TC ms EE menos costosa. (20)
La laparoscopa debera ser seleccionada para cncer
de cardias.

Fig. 3. Ecoendoscopa. Tumor esofgico.

Law y Wong7, de la Universidad de Hong Kong pro-


ponen un algoritmo de manejo prctico, referido al
amplio nmero de pacientes, acorde al estadio clnico
(Cuadro 1).

Fig. 1. Rx con contraste de esfago. Estenosis neoplsica.

Cuadro Nro. l. Estadificacin del cncer de esfago y tratamiento.

2
I-191
lidad de la piel, dolor torcico, fibrilacin auricular, odi-
nofagia y formacin de estenosis1-18-9-10.

braquITErapIa

La braquiterapia permite disminuir la obstruccin


provocada por los tumores a travs una radiacin local
que disminuye los efectos colaterales de la terapia
radiante externa.
Se realiza a travs de catteres que envuelven en la
zona afectada la emisin de altas dosis de radiacin lo
que determina poco dao en el tejido circundante. Hay
pocos casos reportados de curacin de tumores de es-
Cuadro Nro. 2. Distintas modalidades de tratamiento paliativo en cncer de esfa-
fago a travs de este mtodo y en general resulta de una
go. mejora de la disfagia que oscila entre el 50 y el 80% de
los casos.
TErapIa foTodInmICa Se ha desarrollado una novedosa opcin utilizando
Iridium 192 (Ir-192) con el agregado de hipertermia
Los efectos biolgicos del tratamiento fotodinmico como as tambin stents metlicos autoexpansibles
(TFD) son fotoqumicos, de la misma manera que la impregnados con radionucleidos los cuales liberan altas
fototoxicidad es inducida por la energa de la luz lser dosis de radiacin local durante largos perodos de
no trmica. Se administra un agente fotosensibilizante tiempo.
por va endovenosa (polpero de sodio fotosensibiliza- La braquiterapia en un mtodo seguro para el trata-
do) en dosis de 2 mg/kg durante 3 a 5 minutos y este se miento de la disfagia en tumores esofgicos no reseca-
retiene en forma selectiva en las clulas tumorales. 48 bles1-22-6-7-8.
horas posterior a su administracin, el agente fotosensi-
bilizante se activa luego por dosis bajas de luz lser, a
travs de la endoscopia, con una longitud de onda TraTamIEnTo CIToTxICo
especfica distribuida en la proximidad de la lesin InyECTablE
durante 10 a 20 minutos. La activacin por la luz pro-
duce un efecto citotxico local mediado por oxgeno. El tratamiento con inyecciones qumicas en teora es
La extensin de la necrosis depende de la concentracin atractivo, ya que resulta econmico, simple y disponible
del agente fotosensibilizante en el tejido y de la dosis de con rapidez.
la luz administrada. Se puede repetir la terapia con lser Se han utilizado una variedad de agentes qumicos
al tercer y cuarto da, aunque la mejora de la disfagia como paliativos del cncer de esfago, que disminuyen
(posterior a la necrosis) se hace evidente entre el 5to y el volumen de los tumores y controlan el sangrado. Los
6to da. inyectables son agentes quimioteraputicos tales como
Esta terapia que utiliza derivado de la hematoporfiri- mitomicina C, bleomicina, cisplatino y adriamicina; y
na recibi la aprobacin de la Administracin de ali- esclerosantes qumicos, como el polidocanol, etanol y
mentos y medicamentos (FDA) en Estados Unidos para morruato de sodio. Existe tambin evidencia con la
el tratamiento paliativo de la disfagia maligna asociada inyeccin de linfocitos T sensibilizados en la zona
con cncer de esfago. tumoral.
Hay trabajos que informan que la TFD brinda resul- La destruccin del tejido se produce por necrlisis
tados equivalentes a los del tratamiento con lser qumica. La hemostasia se logra por la combinacin de
Nd:YAG. La experiencia alcanzada indica que esta tera- edema, vasocontriccin y trombosis. Las desventajas
pia mantiene el alivio significativo de la disfagia en alre- son la incapacidad para controlar la lesin profunda del
dedor del 75% de los pacientes un mes despus del tra- tejido y la falta de efectos titulares visibles inmediatos.
tamiento. Tambin result efectivo para restablecer la Solo se trat una pequea cantidad de pacientes y la tc-
luz en las obstrucciones completas de los tumores nica no se estandariz o compar con otros mtodos de
esofgicos. ablacin paliativa5-7-18-8-21-19.
La ventaja principal de la TFD es que pueden tratarse
zonas grandes durante una sola sesin. Las complica-
ciones y los efectos adversos asociados son fotosensibi-
3
I-191
TraTamIEnTo Con vas de la interaccin del lser en uso con la longitud de
ElECTroCoagulaCIn bIpolar onda del tejido. El lser de neodimio: itrio-aluminio-
granate (Nd:YAG) es el ms utilizado. Tiene la capaci-
El tratamiento paliativo del tumor esofgico con una dad de vaporizar el tejido adems de producir necrosis
sonda electroquirrgica es una tcnica de ablacin tr- por coagulacin. Pueden tratarse grandes zonas del
mica por contacto usado principalmente para las lesio- tumor en una sola sesin. El modo sin contacto evita el
nes malignas circunferenciales. La sonda (BICAP) tiene problema de la adherencia del tejido al dispositivo.
placas elctricas organizadas alrededor de un cilindro Habitualmente se realiza con alta potencia (de 40 a
metlico con forma de oliva fijado a un eje flexible mar- 100 W) en pulsos de 1 segundo. Con la fibra lser a una
cado con puntuaciones separadas por 1 cm. de distan- distancia del tejido blanco de 1 cm. se produce una
cia. El eje se conecta a una fuente elctrica que permite combinacin de vaporizacin y necrosis por coagula-
que se genere una corriente electroquirrgica, suminis- cin. De ser posible se utiliza el modo retrgrado: se
trada luego por la sonda. Aunque el efecto de la coagu- hace avanzar el endoscopio hasta pasar la estenosis
lacin vara segn la potencia y la duracin de la aplica- maligna y se aplica la energa de distal a proximal.
cin, la sonda produce una lesin de profundidad pre- Cuando la obstruccin es completa el tratamiento se
decible, porque para completar el circuito se requiere el aplica de proximal a distal.
contacto con el tejido que no est deshidratado. Los pacientes se evalan de rutina 48 horas despus
El procedimiento se realiza bajo la combinacin de las del tratamiento y el mtodo se puede repetir hasta
guas endoscpicas y fluoroscpicas. En el mtodo alcanzar los mejores resultados en cuanto a desobstruc-
retrgrado recomendado, la sonda se pasa con un cable cin (en general, no ms de tres sesiones). Puede pre-
gua a travs de la zona del estrechamiento en la luz. sentarse dolor retroesternal y fiebre, aunque las compli-
Bajo gua fluoroscpica, la sonda se retira en forma caciones son infrecuentes y se sugiere repetir endosco-
retrgrada de modo que el componente electroquirrgi- pias semanalmente para controlar que no ocurra nueva-
co de la sonda tumoral se ponga en contacto con el teji- mente una obstruccin.
do maligno. Por lo general se aplica una potencia de 50 El xito de ste tratamiento est bien documentado.
W durante 15 segundos en cada posicin. La sonda se Alcanza xito tcnico de desobstruccin de la luz en el
retira por segmentos y se aplica en forma secuencial 97% de los casos, aunque el xito funcional definitivo
hasta que se trata la totalidad del tumor. En el segui- por el alivio de la disfagia se produce en el 70 a 85%. El
miento de 48 horas posteriores al procedimiento 60 a 70% de los pacientes permanece sin disfagia duran-
endoscpico, deben retirarse los tejidos necrticos y se te 3 a 6 semanas y slo el 20 a 25% de los enfermos tra-
aplican tratamientos adicionales segn los resultados cl- tados permanecen sin sntomas por 3 meses o ms18-21-3.
nicos.
En la evaluacin posterior al tratamiento varios auto-
res informaron el aumento del dimetro de la luz y la CoagulaCIn Con argn plasma
mejora significativa de la disfagia en el 80 a 90% de los
pacientes. Por lo general con una a dos sesiones del tra- El coagulador plasmtico con rayo de argn suminis-
tamiento se alcanza una duracin media de resultado tra una electrocoagulacin monopolar por medio del
paliativo de 7.6 semanas. Sin embargo, las complicacio- flujo de gas argn ionizado a un alto voltaje descargan-
nes principales, la fstula traqueoesofgica y las hemo- do en la punta de una sonda flexible. La aplicacin y el
rragias tardas, se presentan hasta en el 20% de los control es ms fcil que el uso del rayo lser sin contac-
casos18-7-8. to. La profundidad del tratamiento es uniforme y cons-
tante, aunque es superficial. Si bien la coagulacin
plasmtica con rayo de argn surge como una alternati-
foToablaCIn EndosCpICa va de la fotocoagulacin para la ablacin de lesiones
Con lsEr superficiales de la luz del tracto digestivo, la profundidad
de la lesin que produce en los tejidos es insuficiente
El tratamiento endoscpico con lser es un medio de para aliviar la disfagia asociada con el carcinoma de es-
ablacin trmica sin contacto. Se ha usado ampliamen- fago5-18-7.
te como tratamiento paliativo de la disfagia maligna aso-
ciada a cncer de esfago. Los lser trmicos distribu-
yen la energa concentrada en un rayo de luz transmiti- sTEnT auToExpansIblE mETlICo
da a travs de una fibra de vidrio flexible que puede (saEm)
pasarse a travs del canal del endoscopio. Los efectos en
el tejido pueden variar segn las caractersticas distinti- En 1856 el odontlogo Charl Stent viendo una sus-
4
I-191
tancia termoplstica (Impresiones dentales) que usaba
en su prctica la molde y la adapt para paliar la afagia
que padecia un amigo disea una formacin TUBU-

Fig. 5. Stent cubierto expandible. Vista endoscpica.

Indicaciones
Cncer esofgico irresecable (T3 yT4 N1-2 M1)
Cncer esofgico inoperable (Tx + comorbidad)
Fstula esfago-respiratoria
Compresin extrnseca tumoral esofgica
Recurrencia post-reseccin quirrgica
Recurrencia post-radio/quimioterapia
Fig. 4. Utilizacin de una sonda tubular para paliar la disfagia.
Contraindicaciones relativas
LAR con una hebra de seda la anud en la oreja (Fig. 4). Pacientes en mal estado general (costo-beneficio)
Estenosis no circunferenciales (migracin) .
Es un mtodo utilizado frecuentemente en estadios Estenosis proximales al esfnter cricofringeo
avanzados paliando la disfagia y fstulas esfagorespira-
torias2-16.
Histricamente se ha planteado la alternativa metlico
frente al plstico:
Los stents metlicos tienen muchas ms ventajas
sobre las prtesis rgidas de plstico. La discusin quiza
dur ms de lo debido por el precio que favorece a la
protesis plstica, en cambio las complicaciones son
menores con los saem, al expandirse lentamente, el
tiempo de colocacin, aventajando tambin en el trata-
miento no solo de la disfagia sino de las fstulas4-15-14. Cuadro Nro. 3. Eventos adversos observados en pacientes con stents esofgicos
para paliar la disfagia por cncer.
stent cubierto versus no cubierto
Los stents de primera generacin tenan la desventaja (Bethge et al Gastrointest Endosc 1997)
con los actuales de no estar cubiertos y el tumor creca
a travs de la malla recurriendo la disfagia en una 20 a
30% en poco tiempo (de 2 a 5 meses). Los actuales tie-
nen una fina membrana (Tefln o latex) que los recubre
evitando la invasin sobretodo en la paliacin a largo
plazo, aunque quiz favorezca la migracin al no
anclarse firmemente. (Fig. 5)

5
I-191

Fig. 8. Entre 2 - 3 meses el stent queda incorporado en el tumor en su porcin no


cubierta.

Caractersticas de un Stent autoexpansible:


-Debe tener un dimetro interno que asegure el pasa-
je normal del alimento
-Debe ser flexible y no traumtico en su maxima
expansin.
-No debe migrar, debera reposicionarse y poder reti-
rarse.

El stent ideal an no existe


Fig. 6. Stent esofgica. Sobrecrecimiento tumoral.

Fig. 7. Migracin de stent esofgico. Fig. 9. Poliflex (stent plstico) Boston sci.

Cuadro Nro. 4. Experiencia compa-


rativa entre distintos stents.

6
I-191
Influyen sobre la evolucin la radio y quimioterapia pre-
via, la localizacin del tumor, el tipo de stent cubierto
utilizado y el uso de valvulas antireflujo (Fig. 10). Se
considera que no influyen el tipo histolgico, la edad, la
longitud de la estenosis y la reseccin previa (recadas).

ConClusIonEs

El uso de stents autoexplandibles endoluminal en es-


fago tiene una adecuada tasa de xito en la colocacin.
Es un tratamiento rpido y efectivo de la disfagia.
Es el procedimiento de eleccin en presencia de fstu-
la esfago-respiratoria. Tiene una menor incidencia de
complicaciones comparado con prtesis plsticas.
La incidencia de reintervencines es menor comparado
con otras modalidades paliativas. En el futuro se deber
establecer mejores criterios de seleccin de nuestros
Fig. 10. Sistema antirreflujo Vlvula pacientes (estadificacin EUS; TAC; MRI).Desarrollar tra-
bajos randomizados comparativos entre los distintos SMA
disponibles. Desarrollar nuevos materiales con que se
ComplICaCIonEs dE los sTEnTs logren mejores resultados bioabsorbibles, biodegradables.
auToExplandIblEs Stents portadores de carriers con medicacin especfica.
El desarrollo de nuevos dispositivos de colocacin mejora
Las complicaciones se dividen en precoces y tardas. la terapetica en tiempo y modalidad. Se debe insistir en la
Las complicaciones precoces (0 a 40%) pueden ser reduccin significativa en el costo (accesibilidad)
mayores y menores. Entre las mayores tenemos la per-
foracin esofgica, la migracin del stent o su posicio- Experiencia personal
namiento incorrecto. Entre las menores tenemos:
expansipn incompleta, dolor retroesternal y reflujo Colocacin de stent en pacientes con indicacin por
gastroesofgico (lesiones cardiales). disfagia o afagia. En 38 pacientes (sexo 35 varones y 3
Las complicaciones tardias (60 a 80%) son la hemo- mujeres) en edades entre 57 y 68 aos
rraga (fstula esfago-aortica) y la migracin (Fig. 7). La duracin termino medio de 6 meses entre 3 y 11

Cuadro Nro. 5. Caractersticas de los tipos de protesis metlicas disponibles (Homs M, Siersema P. Endoscopic Palliation of Malignany Disphagia and esophageal fistulas.
Clinical gastrointestinal endoscopy. (Saunders-2005).427-446)

7
I-191
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8
I-195
TRAUMATISMOS DEL ESFAGO - PERFORACIONES
ESOFGICAS

ALFREDO PABLO FERNNDEZ MARTY


Jefe de Servicio de Ciruga - Hospital de
Gastroenterologa Dr. Bonorino Udaondo
Director de la Carrera de Especialista en Ciruga
Digestiva. UBA
Prof. Adjunto Ciruga. USAL y Prof. Asociado
Ciruga. UCA

La perforacin del esfago es una patologa poco fre- ETIOLOGIA


cuente, potencialmente mortal, con una presentacin
clnica variable y posibilidades teraputicas varias cuyo La incidencia de las perforaciones esofgicas ha
pronstico depende fundamentalmente de la precoci- aumentado, y su etiologa ha cambiado, siendo ms fre-
dad diagnstica y de la mediastinitis consecuente. cuentes, en la actualidad, las traumticas y las iatrogni-
Las perforaciones esofgicas son las ms graves del cas. La razn es el gran aumento de los mtodos
tubo digestivo. El esfago es un rgano con motilidad, diagnsticos y teraputicos endoscpicos.
pero sin capacidad absortiva, con una importante capa La instrumentacin del esfago es la causa ms fre-
mucosa que asla la flora bacteriana de la boca y del tubo cuente de perforacin, la espontnea constituye una
digestivo superior del mediastino. rareza.8
Cualquier solucin de continuidad en su pared puede Revisando la literatura, ms del 50% de las perfora-
considerarse, como expresase Ch. Lamer en ocasin del ciones son iatrognicas, las debidas a trauma externo
97 Congreso Francs de Ciruga, una enfermad infec- apenas superan el 30% y no llegan al 10% las espont-
ciosa.21 La primera descripcin de una perforacin del neas.3-20
esfago se debe a Boerhaave, quien en 1724 describi La esfagogastroduodenoscopa es un procedimiento
una ruptura secundaria al esfuerzo de un vmito. muy frecuente, con una posibilidad muy baja de perfo-
El esfago tiene caractersticas anatmicas importan- racin (inferior al 0.1%); sin embargo el 50% de las
tes de tener en cuenta cuando uno aborda esta pato- lesiones instrumentales del esfago son en un rgano
loga. Su distribucin a lo largo de tres compartimentos normal.6-10 Las perforaciones son ms frecuentes en las
anatmicos, su estrecha relacin con estructuras cervica- realizadas con el endoscopio rgido o con sobretubo
les y mediastinales, dejan improntas muy importantes El riesgo de perforacin aumenta con la presencia de
desde el punto de vista clnico. hernia hiatal y la realizacin de biopsias
La primera es el msculo cricofringeo; la segunda es el Pero este riesgo se incrementa notablemente en los
botn artico y la tercera es el bronquio fuente izquier- procedimientos endoscpicos teraputicos16.
do. Todas ellas son las localizaciones comunes a las per-
foraciones instrumentales o por cuerpos extraos. Dilatacin de estenosis pptica 0.5%
A pesar de los progresos de la ciruga y de las posibili- Dilatacin por acalasia 1-3%
dades de un buen soporte clnico, las perforaciones Escleroterapia 1-6%
siguen teniendo una alta mortalidad, por diversas cau- Laser 5%
sas, como su etiologa, su ubicacin y si se produce Terapia fotodinmica 4-6%
sobre un esfago sano o enfermo. Realizar un diagnsti- Colocacin de stent 5-25%
co y tratamiento temprano, constituye el mejor factor Son excepcionales por intubacin traqueal o nasogs-
pronstico. trica.
La localizacin ms frecuente es en esfago torcico,
FERNNDEZ MARTY A; Traumatismos del esfago - perforaciones esofgicas. 60%, luego en el cervical 30% y finalmente en el abdo-
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-195, pg. 1-7.
minal 10%.10-14

1
I-195
Las lesiones por cuerpo extrao y custicas constituyen CLINICA
la segunda causa y asientan en las estrecheces anatmicas.
La ingestin de cuerpos extraos se da fundamental-
mente en ancianos, nios, pacientes psiquitricos y des- CLNICA
dentados. RADIOLOGA SIMPLE
La gran mayora se atasca en el esfago cervical y si son TRNSITO ESOFGICO
pequeos pueden ser extrados fcilmente con un esofa- TOMOGRAFA COMPUTADA
goscopio rgido o flexible si se cuenta con la experiencia ENDOSCOPA
y el material adecuado. TORACOCENTESIS
Los huesos y las espinas deben manejarse con cuidado,
en especial si se introducen en la mucosa Cuadro Nro. 2. Perforaciones esofgicas. Diagnstico.
Por ello, al igual que aquellos que superan el dimetro
del endoscopio pueden necesitar una esofagotomia para
extraerlos y si se lo hace con el endoscopio merecen un
control clnico muy estricto y efectuar estudios radiol- Por carecer de serosa el esfago est expuesto a las per-
gicos directos y contrastados. foraciones totales, y la saliva o el contenido gstrico
Las secundarias a traumatismo abierto, son ms fre- refluido se extravasan al mediastino ocasionando una
cuentes en el cuello donde no existe la proteccin de la mediastinitis. El grado de contaminacin mediastinal y
caja torcica y estn asociadas a lesiones vasculares o de el compromiso o no de la cavidad pleural determinarn
la va area que provocan una alta morbimortalidad.32 el tipo de presentacin clnica.
La perforacin por trauma cerrado es rara y se debe La mediastinitis evoluciona rpidamente a la sepsis y a
generalmente a accidentes automovilsticos. la muerte sino es tratada.
Finalmente la ruptura espontnea ocurre en el esfago La clnica depende de la etiologa, de la localizacin y
inferior. Se origina por el aumento sbito de la presin del tiempo transcurrido desde la perforacin y el
intraesofgica por vmitos violentos, generalmente aso- diagnstico.
ciados a ingestas copiosas y de alcohol. El diagnstico comienza con el alto ndice de sospe-
cha, fundamentalmente en el paciente que luego de un
estudio endoscpico refiere dolor cervical, torcico o
1. Instrumentales: abdominal.
Endoscopas El dolor es el sntoma ms importante, suele ser inten-
Dilataciones so, continuo, y aumenta con la deglucin se puede exa-
Intubaciones gerar a la palpacin del cuello, las fosas supraclaviculares
Escleroterapias y el epigastrio; puede referirse como interescapular.
Alcoholizacin Puede haber disfagia u odinofagia.
Lser Se ha descripto la hematemesis pero es ms frecuente
Banding la salivacin sanguinolenta.
2. No Instrumentales El enfisema subcutneo en el cuello es de aparicin
Baro trauma variable y eventualmente progresivo.
Hipermesis (Sndrome de Boerhaave) Los sntomas respiratorios dependern del compromi-
Trauma cerrado so pleural
Trauma abierto El deterioro general, con signos de sepsis se instala
Cuerpos extraos rpidamente.
Custicas En las perforaciones cervicales es frecuente el dolor y
3. Quirrgicas se agregan odinofagia, enfisema y cambios de la voz.
Anastomtica, vagotomas, miotomas, etc. Las perforaciones torcicas evolucionan rpidamente
4. Procesos mediastinales contiguos con hiperdinamia (taquicardia, taquipnea) fiebre y luego
leucocitosis, secundarias a la sepsis por mediastinitis.
Cuadro Nro. 1. Etiologas de la perforacin esofgica.
Las perforaciones abdominales se inician como un
abdomen agudo perforativo.
El paciente con una perforacin espontnea tiene
como antecedente una comida copiosa con ingesta de
alcohol y un vmito violento, luego del cual refiere
dolor torcico y abdominal, con disnea, hematemesis y
fiebre.
2
I-195
Sin embargo la triada de Mackler (vmitos, dolor tor- ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
cico y enfisema subcutneo) solo est presente tempra-
namente en menos del 80% de los casos. Aunque los resultados pueden ser normales si se
Al examen fsico impresionan como pacientes com- efectan muy tempranamente, lo primero que se debe
prometidos, hiperdinmicos, con taquicardia y taquip- solicitar son radiografas directas de frente y perfil del
nea, febriles, con enfisema subcutneo, signos de shock cuello, del trax y del abdomen. La frecuencia del com-
sptico e insuficiencia respiratoria por derrame pleural promiso vara de acuerdo al sitio de la lesin esofgica.
y/o pericrdico y eventualmente signos peritoneales. En la radiografa de cuello se puede encontrar un cuer-
po extrao, enfisema subcutneo, o la presencia de aire
retro visceral (Fig. 1)
DIAGNOSTICO SIGNOS
INFECCIOSOS
PRESENTES
INMEDIATO 31%
< 6HS. 72%
6-24 HS. 87%
< 1 SEM 94%
N = 426 pacientes (10)

Cuadro Nro. 3. Sepsis y demora en el diagnstico

SIGNOS CERVICAL TORACICAS


N=21 N=28
DOLOR 85% 86%
DISNEA 0 50%
VOMITOS 0 25%
FIEBRE 95% 82%
ENFISEMA 57% 7%
SHOCK 0 7%
N= 49 pacientes (33)

Cuadro Nro. 4. Signos clnicos en relacin al sitio de la perforacin esofgica.


Fig. 1. Radiografa lateral de cuello. Presencia de aire retrofaringeoesfagico por per-
foracin traumtica a nivel del esfnter cricofarngeo (Signo de Minigerode).

SIGNOS CERVICAL TORACICO En la radiografa de trax frente y perfil se descartar


ENFISEMA 60% 15% la presencia de neumomediastino, neumotrax, derra-
PNEUMOMEDIASTINO 50% 40% men pleural, enfisema subcutneo o cuerpo extrao.
DERRAME PLEURAL 40% 70% El compromiso pleural es ms frecuente del lado
DISNEA 30% 55% izquierdo que del derecho (80 vs. 20%)
NEUMOTORAX 20% 30%
ENFISEMA SUBCUTANEO
SHOCK 10% 50%
NEUMOMEDIASTINO
N=85 pac. (25)
NEUMOTORAX
Cuadro Nro. 5. Signos de perforacin esofgica en relacin con el sitio.
HIDRONEUMOTORAX
DERRAME PLEURAL
NEUMOPERITONEO
AIRE RETROVISCERAL EN CUELLO (signo de Minigerode)
CUERPO EXTRAO

Cuadro Nro. 6. Hallazgos radiolgicos en perforacin esofgica.

3
I-195
Su mayor importancia es en el seguimiento.
El estudio endoscpico es muy discutido.
Para algunos es obligatorio, para otros est contraindi-
cado18 y hay quienes lo indican solo si la radiologa es
negativa.
Sus detractores argumentan la posibilidad de agrandar
la perforacin y favorecer la contaminacin bacteriana.
Hay quienes aconsejan solo realizarla con equipo rgi-
do para evitar la insuflacin.
Su sensibilidad y especificidad es alta (100% y 80%
respectivamente18
El estudio del lquido pleural, cuando esta presente, en
busca de grmenes, amilasa salival o restos de comida es
de uso poco frecuente. Se puede efectuar una prueba
con Azul de Metileno.

TRATAMIENTO
Est determinado por la localizacin, el grado de con-
taminacin, la condicin clnica y la patologa esofgica
subyacente.
Los objetivos teraputicos son:
estabilizar al paciente.
Fig. 2. Absceso cervical por perforacin de esfago cervical. Se observa el nivel lqui- drenar las colecciones.
do y areo retrofaringoesofgico.
controlar la infeccin.
restablecer el trnsito digestivo.

El trnsito esofgico con sustancia de contraste hidro- TRATAMIENTO MDICO


soluble tiene, para la mayora de los autores, indicacin
absoluta9. Cameron en 19795-24 estableci los criterios de selec-
No solo permite confirmar el diagnstico, sino tam- cin para indicar el tratamiento mdico.
bin localizar la perforacin y sealar el lado y la magni- Actualmente se acepta una actitud expectante solo en
tud de la lesin; tambin resulta imprescindible para aquellos pacientes en los que no se demuestre una perfo-
determinar la va de abordaje. racin total, que no presenten signos y sntomas de sepsis
Muchos autores le otorgan una sensibilidad cercana al sistmica, en los que la perforacin est bien contenida,
100% y una especificidad del 96%33, para otros demues- que no tengan obstruccin distal o una enfermedad esof-
tra una extravasacin en el 50% de las perforaciones cer- gica maligna y que la lesin no sea abdominal.1-31
vicales y un 80% de las torcicas.12 El tratamiento medico incluye:
Si el trnsito con sustancia hidrosoluble resulta negati- Internacin en Terapia intensiva
vo se puede recurrir al trnsito baritado (muestra el 60% Prohibicin de ingesta oral
y 90% de las extravasaciones cervicales y torcicas res- Nutricin parenteral
pectivamente) Antibioticoterapia adecuada
Las sustancias hiperosmolares deben contraindicarse Aspiracin nasogstrica
ante la sospecha de fistula o trastornos de la deglucin Bloqueo de la secrecin digestiva
para evitar el edema pulmonar. Analgesia
La Tomografa Computada tiene indicacin cuando el La respuesta clnica debe monitorizarse meticulosa-
trnsito es negativo o las circunstancias clnicas del mente; ante el deterioro clnico, la persistencia de dolor,
paciente no permiten realizarlo. la aparicin de signos de sepsis y/o compromiso pleural
Puede usarse contraste y visualizar aire y/o colecciones o mediastinal debe indicarse la exploracin quirrgica.
mediastinales y compromiso pleural. En caso de dudas siempre es mejor tener una actitud
Es el estudio ideal para diagnosticar hematomas intra- agresiva.
parietales.
4
I-195
TRATAMIENTO QUIRRGICO Como complemento de un amplio drenaje solo esta
indicado en las ocasiones donde es imposible realizar
Las posibilidades de tratamiento quirrgico de los otro gesto quirrgico .El drenaje con fistulizacin sobre
traumatismos de esfago, son mltiples; depende de la un tubo de Kehr endoluminal suele ser efectivo, en la
localizacin de la perforacin de la magnitud de la experiencia de los autores, slo en las perforaciones cer-
misma y de la patologa subyacente. vicales. La diversin-exclusin, mtodo poco utilizado
Las posibilidades son: en la actualidad, contempla dejar el esfago in situ y
drenaje excluirlo a travs de un esofagostoma cervical, excluir el
reparacin primaria cardias y realizar una gastrostoma, gastroyeyunostoma
exclusin o yeyunostoma.
reseccin con diversin La reseccin est indicada fundamentalmente en las
reseccin con reconstruccin perforaciones sobre esfagos patolgicos, fundamental-
mente sobre cncer, estenosis ppticas y mega esfagos
Vas de abordaje: desde un punto de vista quirrgico el avanzados (Fig. 3).
esfago est dividido en tercios.
El tercio superior o cervical puede ser abordado por
cervicotoma; al tercio medio o torcico se puede acce-
der en su totalidad por toracotoma derecha, aunque su
parte inferior tiene mejor acceso por el lado izquierdo.
Finalmente al tercio distal se puede acceder por va
abdominal.

Tctica sobre la perforacin: se pueden contemplar tres


posibilidades:
Sutura
Dirigir la fstula
Esofagectoma

La sutura primaria es el procedimiento ideal. Es facti-


ble cuanto ms precoz es el tratamiento, aunque hay
quienes la proponen para las reparaciones tardas7-23 y
deben tenerse en cuenta algunos requisitos.
Fig. 3. Perforacin instrumental y en un divertculo esofgico. El paciente tenia un
Es fundamental remover los tejidos desvitalizados y carcinoma en la unin esofagstrica. El diagnostico fue hecho en las primeras y la
asegurarse la sutura de toda la lesin mucosa, que suele conducta fue la reseccin quirrgica.
ser mayor que la perforacin de la capa muscular, en
especial en el Sndrome de Boerhaave. Puede efectuarse por va transhiatal o por toracotoma,
Puede ser complementada con un colgajo de refuerzo; dependiendo del grado de contaminacin mediastinal.
ste puede ser, en el esfago cervical, dado por los ms- En caso de abordaje torcico es recomendable realizar la
culos omohioideo o esternocleidomastoideo4-7-27. Las anastomosis cervical para alejarla del foco sptico.
suturas en el esfago inferior pueden reforzarse con el La reconstruccin del trnsito digestivo puede hacerse
estmago o el epipln mayor. en el mismo tiempo operatorio o diferirla segn el esta-
En el esfago torcico las posibilidades son mayores, se do general del paciente y el grado de contaminacin
puede recurrir a la pleura, el pericardio, el msculo mediastinal.26-29-34
intercostal o el diafragma.11-13-14-17-19 Tambin se ha des- Todos los gestos quirrgicos sobre el esfago tienen
cripto el uso de colas biolgicas.2 que ir acompaados por un amplio desbridamiento y
Hemos tenido la oportunidad de colocar una prtesis drenaje del rea comprometida.
forrada de proteccin por va endoscpica. En el cuello debe abrirse la fascia pre vertebral y en
Para proteger la sutura de la saliva y/o del reflujo gs- trax el drenaje del mediastino debe asegurarse con una
trico se puede efectuar una exclusin uni o bipolar apertura amplia y la correcta ubicacin de los drenajes
mediante una esofagostoma y gastrostoma.22 pleurales que aseguren tambin la pronta y efectiva
El esofagostoma debe excluir totalmente la secrecin sali- expansin pulmonar que evitar los "espacios muertos".
val. Para utilizar esta tctica es importante que no exista una El soporte nutricional, resulta fundamental en estos
estenosis distal. La fistulizacin es otro de los mtodos con- pacientes, pues no pueden a corto plazo retomar la ali-
servadores propuestos y tiene una gran morbimortalidad. mentacin oral por lo que se debe decidir por una va d
5
I-195
alimentacin que puede ser parenteral o enteral, siendo a la localizacin de la perforacin, pero un factor deter-
preferible esta ltima, sea a travs de una gastrostoma, minante es el tiempo transcurrido hasta el diagnstico y
yeyunostoma o gastroyeyunostoma (Ver captulo de el tratamiento. La mortalidad global sigue siendo alta,
vas de alimentacin). entre el 15 y el 30%; correspondiendo el ndice mayor a
la ruptura espontnea con un 60%. Las ms benignas
PRONSTICO son las cervicales.
Los resultados estn directamente ligados a la causa y

Cuadro Nro. 7. Perforaciones esofgicas. Algoritmo diagnstico y tratamiento.3

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7
TOMO 2

www.rinconmedico.org
II-204
GaStroStoMaS

alFredo PaBlo FernandeZ MartY Gerardo MarIano VItcoPP


Jefe del Servicio de Ciruga. Medico del Servicio de Ciruga. Encargado Ciruga
Prof. Asis. Universidad Catlica Argentina, Percutnea
Buenos Aires. Docente Adscripto Ciruga Universidad de Buenos
Aires.

Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos B. Udaondo,


Buenos Aires.

IntroduccIn da la va de acceso adecuada que en cada caso se nece-


sita para el logro del objetivo nutricional1-20. .
En el siglo XVIII fue John Hunter quien utiliz por
primera vez una sonda para alimentacin gstrica poste-
riormente fue Physick quien la utiliz para realizar un SondaS naSoenteraleS (Sne)
lavado gstrico y Sedillot en Francia quien a mediados
del siglo XIX describe la primera gastrostoma quirrgi- Estas pueden ser nasogstricas (SNG) o nasoyeyuna-
ca. Desde entonces se han descripto numerosas varian- les (SNY).
tes para la colocacin de un tubo en la luz del aparato Con el advenimiento de tubos delgados tipo Levine se
digestivo con fines de descompresin o alimentacin. populariz el uso de la sonda nasogstrica; siendo tradi-
Las ostomas como mtodo de descompresin pue- cional su utilizacin en ciruga como va de descompre-
den ser usadas de manera profilctica o por necesidad, sin frente a leos postoperatorios, obstruccin intesti-
en el primer caso se utiliza habitualmente en postopera- nal, control de hemorragia digestiva, etc. Actualmente
torios en los cuales se intuye un leo prolongado, en su uso sistemtico es cuestionado pues no parece brin-
stos es ms frecuente el uso de la sonda nasogstrica dar beneficios reales frente a complicaciones6, no obs-
reservndose para casos excepcionales la colocacin de tante debe considerarse como un importante auxiliar
un gastrostoma. Existen circunstancias clnicas particu- teraputico. En ciertas situaciones como los traumatis-
lares en que el paciente necesita la descompresin del mos maxilofaciales, fracturas de la base de crneo o
aparato digestivo frente a cuadros obstructivos crnicos frente a la necesidad de colocar sondas de mayor di-
que requieren el uso prolongado de una sonda. metro para lavaje gstrico la intubacin debe realizarse
Alrededor del 15% de las admisiones en los servicios de por la boca28. La indicacin de sondas nasoenterales
cuidados paliativos corresponden a pacientes con obs- como va de alimentacin es por tiempos cortos. En
truccin intestinal crnica por lo general debida a tumo- aquellos casos en que se prevea un uso mayor al mes
res de ovario y colorrectales. Esta patologa neoplsica y debe sustituirse por otra va, ya que el su utilizacin pro-
la pseudo obstruccin intestinal crnica constituyen longada pude provocar sinusitis, erosiones o lceras en
entidades en las cuales frente al fracaso del tratamiento las narinas, en la mucosa esfago-gstrica; tambin se
farmacolgico requieren del cirujano efectuar una han descripto complicaciones respiratorias secundarias
ostoma descompresiva. a aspiracin y/o reflujo28. En la actualidad gracias al
Ciertos pacientes pierden la capacidad de consumir la desarrollo tecnolgico se cuenta con sondas de menor
cantidad de nutrientes que requieren por distintas pato- dimetro; radioopacas, con lastre en la punta, multife-
logas. Este soporte puede ser efectuado por va enteral nestradas con orificios laterales, ojivales, no enfrentados
o parenteral. Existiendo idemnidad orgnica y funcional entre s y de materiales ms flexibles (ver cuadro 1) con
del aparato digestivo la primera es la va de eleccin. Es menor posibilidad de obstruccin, de distintos dime-
para ellos que es indicativo evaluar la duracin, el tipo tros (entre 8 y 12 French) y longitud, con estilete o man-
de alimentacin y la patologa para que el cirujano deci- dril. Las sondas ms comnmente usadas tienen una
longitud de 90 a 100 cm las SNG y de 1 a 1,50 mts las
FERNNDEZ MARTY A y VITCOPP G - Gastrostomas. SNY, los dimetros utilizados varan entre 8 y 12
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-204, pg. 1-13.
French.
1
II-204
fago por delante del msculo esternocleidomastoideo y
por debajo del msculo cricofarngeo. Las complicacio-
nes incluyen infeccin, hemorragia, aspiracin, lesin
del conducto torcico, del recurrente y salida del tubo.

FarInGoStoMa

Tambin poco utilizado, indicado para pacientes con


trastornos neurolgicos de la deglucin fue descripto
por Shumrick en 196735. El acceso es por debajo del
seno piriforme en la faringe en lugar del esfago,
teniendo complicaciones similares a la esofagostoma.
Cuadro Nro. 1. Material de sondas nasogstricas / nasoyeyunales

GaStroStoMaS
tcnica: es similar para la SNG y SNY. Es ideal con
el paciente sentado, el extremo distal lubricado debe Se define la gastrostoma como una fstula creada
colocarse en la narina anestesiada con xilocana viscosa entre la luz del estmago y la pared abdominal anterior
y se le solicita al paciente que degluta en el momento de con el objeto de obtener el acceso a la luz gstrica desde
la progresin. Se debe comprobar su correcta ubicacin el exterior34. Estas pueden ser efectuadas como vas de
ya sea mediante la auscultacin en el epigastrio, la aspi- descompresin o de alimentacin. La gastrostoma de
racin del contenido gstrico y radiolgicamente, sobre- alimentacin est indicada como soporte nutricional en
todo en aquellos pacientes con disminucin del estado aquellos casos que la alimentacin oral resulta imposible
de conciencia o del reflejo de la tos. En el caso de las o insuficiente ya sea de manera transitoria o definitiva,
SNY es conveniente el uso de un mandril y la rotacin por patologas benignas o malignas; y que requieran un
del paciente 45 a la derecha para facilitar su progresin soporte nutricional por un lapso mayor de cuatro sema-
a travs del ploro; en estos casos es obligatorio cercio- nas. Ver cuadro 2
rarse de su ubicacin antes de comenzar la alimenta-
cin. La endoscopa resulta de mucha utilidad para guiar
la correcta ubicacin en especial de las SNY.
Aunque infrecuentes han sido descriptas distintas
complicaciones: mecnicas (erosiones faringoesofgi-
cas, desplazamiento, obstruccin)36, digestivas, metab-
licas, infecciosas y psicosensoriales21; y las respiratorias
por introduccin de la sonda en la va area o el neu-
motrax que describi en la Academia Argentina de
Ciruga el Dr. Hugo Esteva el ao 2004.
La tcnica para asegurar las sondas nasoentricas
puede conllevar un gran inconveniente; irritacin de la
piel nasal por la cinta adhesiva, aflojamiento y salida
accidental (frecuente en pacientes confusos o no coo-
Cuadro Nro. 2. Indicaciones de gastrostoma
peradores) por lo que se utilizan cintas hipoalergnicas
o clips de fijacin que son efectivos si se usan de forma
adecuada21. Con respecto al tipo de alimentacin, en general la
enteral es de eleccin en los pacientes que mantienen
una adecuada funcin intestinal, ya que otorga la posi-
eSoFaGoStoMa cerVIcal bilidad de manejo ambulatorio, con menores costos y
tasa de complicaciones.
Descripto inicialmente por Klopp en 195135. Es de En general la gastrostoma es el acceso enteral ms
uso poco frecuente. Estara indicado en aquellos comn a largo plazo. Este elimina la irritacin, el dis-
pacientes con trastornos neurolgicos de la nutricin o confort y los frecuentes cambios originados por la
con tumores obstructivos de cabeza y cuello. Se puede remocin accidental o la obstruccin de las sondas
efectuar a travs de un tubo o del abocamiento del es- nasogstricas.
2
II-204
La administracin de alimento licuado o de prepara-
dos a travs de una sonda de gastrostoma es un mto-
do eficaz para alimentar pacientes con diversas lesiones
digestivas crnicas en la unin cardioesofgica o por
sobre la misma. Sin embargo est contraindicada en
enfermos con obnubilacin mental y reflejos larngeos
inadecuados por la eventualidad de episodios de reflujo.
Este mtodo de alimentacin slo debe utilizarse en
pacientes vigiles o en quienes presenten una obstruc-
cin total del esfago distal.
Las vas de abordaje para las sondas de gastrostoma
incluyen las laparotmicas y las que se realizan por
ciruga mini-invasiva (laparoscopa, endoscopa o mto-
dos guiados por imagen).

Fig. 1. Gastrostoma a lo Witzel. Jareta en el lugar en donde se introducir la sonda.

Cuadro Nro. 3. Distintos tipos de gastrostomas por va laparotmica y minininva-


siva.

1. GaStroStoMaS laParotMIcaS

Se han descripto diferentes tcnicas con el objeto de


efectuar gastrostomas continentes y evitar las compli-
caciones de las gastrostomas directas como la realizada
Fig. 2. Gastrostoma a lo Witzel. Operacin terminada con la confeccin del tnel
por primera vez por Sedillot en 1849. rodeando a la sonda.
Por lo general en ciruga abierta, se realizan del tipo
temporal o permanente.

a) GaStroStoMaS teMPorarIaS

a) Gastrostoma de Witzel (temporal).


Descripta por primera vez en el ao 189143 se coloca
una sonda de gran dimetro (24 a 28 Fr) a travs de la
pared abdominal utilizando una incisin en el cuadran-
te superior izquierdo. Se realiza una apertura en la pared
anterior gstrica a travs de la que se inserta el tubo de
gastrostoma que se asegura con una sutura alrededor
del mismo; la sonda se tuneliza con una sutura a puntos
separados (cada 5cm.) seromusculares. Luego la pared
del estmago se sutura a la pared abdominal y se exte-
rioriza el tubo de gastrostoma paralelo al estmago. Ver Fig. 3. Gastrostoma a lo Witzel. Corte esquemtico para ver el trayecto seguido por
la sonda.
figura 1, 2 y 3 los pasos de la tcnica de Witzel

3
II-204
b) Gastrostoma de Stamm (temporal, recubierta
con serosa fijndose el tubo con puntos en bolsa de
tabaco).
Descripta por primera vez en 189431. Es la tcnica ms
utilizada, el gastrostoma se coloca a travs de la pared
abdominal como en la tcnica ante descripta. Se puede
colocar diferentes tipos de tubo; se realiza una sutura la
pared anterior del estmago con una apertura en el cen-
tro a travs del cual se inserta el catter y se asegura la
jareta alrededor del mismo. En general se coloca una
segunda jareta por debajo de la anterior para sumergir la
pared gstrica alrededor del tubo. El estmago se sutu-
ra a la pared abdominal en el lugar donde el catter atra-
viesa el peritoneo, esto previene el derrame de lquido
gstrico en la cavidad peritoneal.
En ambas tcnicas se realiza la fijacin externa para
prevenir eventuales migraciones. Si el paciente no Fig. 4. Tcnica de Stamm. Colocacin del tubo de la sonda con fijacin de una jare-
requiere la gastrostoma esta se puede remover y el tra- ta e invaginacin de la pared gstrica.
yecto se cierra espontneamente en 24 a 48 horas sin
necesidad de sutura. Ver figuras 4 y 5. B) GaStroStoMaS PerManenteS

La primer gastrostoma permanente fue descripta por


Depage en 190135.

a) Gastrostoma de Janeway
Modifica la tcnica en 191335. Es un procedimiento
ms complejo. Se realiza un colgajo en la pared anterior
del estmago curvatura mayor el que permite crear un
tubo gstrico que se tuneliza y exterioriza a travs de la
pared abdominal anterior en el cuadrante superior
izquierdo, suturando luego la mucosa del estmago a la
piel conformando una ostoma gstrica permanente.
Figura: Tcnica de Janeway

Fig. 5. Gastrostoma Tcnica de Stamm. Corte esquemtico. La realizacin de jare-


tas sucesivas ha permitido la invaginacin de la pared gstrica alrededor de la sonda.

Fig. 6. Gastrostoma de Janeway. Seccin de un rectngulo en la cara anterior para


la confeccin del tubo.

4
II-204
b) Gastrostoma de Beck-Jianu
Consiste en la realizacin de un tubo de pared gstri-
ca recubierto de mucosa que se exterioriza a travs de la
piel por encima del reborde costal, a una distancia sufi-
ciente para que funcione como vlvula.

Fig. 9. Tcnica de Spivack. Confeccin de un sistema valvular y un tubo.

Fig. 7. Tcnica de Beck-Jiam. Preparacin de un tubo gstrico merced a la curvatu-


ra mayor. Puede tambin efectuarse empleando sutura mecnica, GIA.

c) Gastrostoma de Spivack
Se caracteriza por la formacin de una vlvula en la
base del tubo gstrico con un ancho de 5 cm y un largo
de 7,5 cm, con lo cual se evita la posibilidad de derrame
en cavdad peritoneal42. Figura: 8.

Fig. 10. Tcnica de Spivack. Terminacin de la confeccin del tubo con la vlvula.
Corte del mismo y la gastrostoma sale por el medio de la herida.
Fig. 8.

5
II-204
2. GaStroStoMaS Por cIruGa La gastrostoma en este tipo de tcnicas tiene como
MInI-InVaSIVa (laParoScoPa, indicacin las descriptas en el cuadro 2.
endoScoPa, MtodoS Por IMaGen) En cuanto a las contraindicaciones para su realizacin
pueden ser absolutas o relativas ver cuadro 5.
La realizacin de vas de alimentacin por ciruga
mini-invasiva es un concepto relativamente nuevo que
data de los ltimos aos. Se debe tener en cuenta que en
1980 Gaudererer y Ponsky publican la primer gastros-
toma percutnea endoscpica13, y la utilizacin de la va
no endoscpica data de 1967 en que Jascalevich propo-
ne un trcar para el procedimiento, y recin en 1981 el
cirujano canadiense Preshaw23 idea y publica la tcnica
radiolgica para su realizacin. Desde entonces, se
gener un cambio en las indicaciones y, por consiguien-
te, en la evolucin de aquellos pacientes a quienes se les
indica este procedimiento.
Es de destacar que ciertos pacientes pierden la capaci-
dad de consumir la cantidad de nutrientes que requieren Cuadro Nro. 5. Contraindicaciones de las gatrostomas por ciruga mini-invasiva.
por distintas patologas. Es para ellos que es indicativo
evaluar la duracin, el tipo de alimentacin y la va de
acceso que en cada caso se necesita para el logro del La ascitis masiva constituye una contraindicacin rela-
objetivo nutricional. tiva, debido a que el lquido asctico puede distanciar la
Si la duracin es limitada, puede beneficiarse con una pared gstrica de la pared abdominal, dificultando la
sonda nasogstrica (SNG); sin embargo si la misma se puncin y provocando el deslizamiento del catter una
requiere por un tiempo mayor (cuyo umbral se estima vez colocado; adems existe una alta incidencia de pr-
en ms de cuatro a seis semanas), la alternativa vlida es dida pericatter posterior al procedimiento. Sin embar-
la realizacin de una gastrostoma. Hay diversos estu- go, la evacuacin de lquido asctico previa a la gastros-
dios que comparan ambos procedimientos y se conclu- toma, en combinacin con la gastropexia, han demos-
ye que este ltimo ofrece marcadas ventajas sobre la trado reducir significativamente la aparicin de estas
SNG36. dos complicaciones22-26-17.
La gastrectoma parcial previa puede tornar ms difi-
cultosa la prctica, pero no la contraindica32. En presen-
cia de linitis plstica no se logra realizar una correcta
distensin gstrica y adems existe un mayor riesgo de
sangrado. En el caso de tumores gstricos localizados, la
gastrostoma se puede llevar a cabo si se logra seleccio-
nar un adecuado sitio de puncin, en general con la
ayuda de cortes tomogrficos29.Cuando, luego de la
insuflacin del estmago, ste no sobrepasa la pared
costal, se puede realizar la puncin en regin intercostal
o punzar en regin subcostal, guiando la aguja en direc-
cin ceflica.
Hay que tener en cuenta que la contraindicacin por
interposicin de colon transverso o de lbulo izquierdo
heptico no es absoluta, si se utiliza como gua del pro-
cedimiento la endoscopa o la laparoscopa.
Cuadro Nro. 4. Algoritmo en la gastrostoma percutnea mini-invasiva para la selec-
cin de la gua adecuada.
tcnIcaS
Los procedimientos percutneos para vas de alimen-
tacin ofrecen distintas posibilidades, entre ellas: la gas- En la actualidad se utilizan 7 variantes para la realiza-
trostoma, la gastroyeyunostoma, la yeyunostoma y la cin de la gastrostoma percutnea mini-invasiva ver
hepatoyeyunostoma, siendo la primera la ms frecuen- Cuadro 415.
te en la prctica y por ello la ms conocida.
6
II-204
a) Radiolgica PaSoS del ProcedIMIento
b) Endoscpica
c) Combinada Preparacin preoperatoria: Ayuno de 6 horas,
d) Videoasistida Profilaxis antibitica (cefazolina 1 gr i.v.),
e) Ecogrfica Sedacin: midazolam 0,5-1 mg i.v.
f) Tomogrfica Colocacin de sonda nasogstrica; si no pudiera colo-
g) Laparoscpica carse la misma debido a tumores de cabeza, cuello o
esfago, se coloca un catter de 4 5 French bajo gua
de alambre hidroflico a fin de sortear las eventuales
a) GaStroStoMa radIolGIca estenosis. (Figs. 12 y 13)

Se realiza insuflacin gstrica por SNG. Se marca el rea


de epigastrio para la gastrostoma que se prepara con
antispticos y colocacin de campos quirrgicos. Bajo
visin radioscpica se punza fijando la pared abdominal
anterior con tres puntos percutneos en 'T' (puntos trac-
tores gstricos)4-26 quedando el estmago anclado para la
gastrostoma (Figura 11), la que se realiza punzando en el
centro del tringulo de fijacin colocando una gua de
alambre tipo "amplatz" en estmago. Sobre esta gua y
con tcnica de Seldinger16 se procede a la dilatacin pro-
gresiva del trayecto para luego colocar el catter de gas-
trostoma que se fija a piel. Habitualmente, se realiza con-
trol radiolgico instilando contraste hidrosoluble por gas-
trostoma para verificar la correcta ubicacin del catter. La
SNG se retira una vez concluido el procedimiento39-8-37.
Fig. 12. Colocacin de un catter de 4 a 5 French bajo gua de alambre hidroflico.

Fig. 13. Sonda nasogstrica colocada.

Instilacin 250-400 ml de aire en el estmago.


Eleccin del sitio de puncin (siempre es subcostal e
izquierdo), confirmando que no se interpongan el lbu-
lo heptico izquierdo ni el colon transverso (se puede
Fig. 11. Gastrostoma. Colocacin de los punto en T para fijar el estmago a la pared realizar mediante ecografa y fluoroscopa respectiva-
abdominal. mente) (Figura 14)
7
II-204
En la Figura 17 se esta efectuando la puncin de cara
anterior de estmago, tercio medio, evitando la curva-
tura mayor, oblicuando la aguja en direccin hacia el
antro. La confirmacin de la entrada de la aguja dentro
del estmago se realiza mediante la aspiracin de bur-
bujas de aire o inyectando contraste diluido, observan-
do los pliegues gstricos por fluoroscopia

Fig. 14. Lugar de la puncin evitando el lbulo heptico izquierdo y el colon trans-
verso.

Antisepsia de la piel e idealmente ubicacin del equi-


po de rayos en posicin lateral
Infiltracin local con lidocana al 2%
Gastropexia percutnea (Figura 15 y 16).

Fig. 17. Puncin de la cara anterior del estmago.

Introduccin de un alambre Amplatz de 0.035''.


Dilatacin secuencial del sitio de puncin hasta 14
French (tcnica de Seldinger) (Figura 18). Colocacin
del set de gastrostoma (Figura 19) y fijacin del mismo.

Fig. 15. Realizacin de la gastropexia.

Fig. 18. Gastrostoma. Empleo de la Tcnica de Seldinger.

Fig. 16. Complementacin de la gastropexia con puntos en T.

8
II-204

Fig. 19. Colocacin del set de gastrostoma. Fig. 21. Gastrostoma endoscpica. Insuflacin gstrica.

Existen variantes de esta tcnica de gastrostoma per-


cutnea, que en general demuestran su ventaja por sobre
los procedimientos quirrgicos, concluyendo con un
mayor ndice de xito tcnico y menor tasa de morbi-
mortalidad44-36-9.

B) GaStroStoMa endoScPIca

Hay distintos tipos de tcnica endoscpica:


La tcnica por arrastre de Ponsky-Gauderer "Pull",
que requiere colocar el endoscopio en el estmago y
transiluminar en cara anterior gstrica ubicando el mejor
sitio para la posterior puncin abdominal, previa anes-
tesia local, y la introduccin percutnea del hilo que se
utilizar para "arrastrar" el set de gastrostoma desde la
boca hasta ubicarlo en el estmago y exteriorizarlo para
su fijacin en piel que el endoscopista verifica reintro-
ducindose en el estmago13. (Figuras 20 a 25 ).
Fig. 22. Gastrostoma endoscpica. Constatacin del contacto de la pared gstrica
con la abdominal.

La tcnica de Sachs-Vines "Push" descripta en 1983


variante de la anterior en la que se coloca la sonda de
gastrostoma directamente una vez que el endoscopio se
encuentra en el estmago; se realiza la puncin percut-
nea en la cara anterior gstrica para la posterior inser-
cin del catter37. (Figura 26)
La tcnica de Russell "Push" descripta por primera
vez en 198425 como variante de la anterior utiliza la tc-
nica de Seldinger requiriendo un solo pasaje del endos-
copio, a su vez el tubo de gastrostoma no atraviesa la
boca con lo que se reduce el riesgo de infeccin de heri-
da; pero permite colocar catteres de menor dimetro
Fig. 20. Gastrostoma endoscpica. Introduccin del gastroscopio e iluminacin. 14 French respecto a los de 20 a 28 French de las varian-
tes anteriores37 (Figura 27). En 1987 Wu45 describe una
9
II-204

Fig. 23. Puncin gstrica y empleo de la tcnica de Seldinger.

Fig. 24. Colocacin de un trcar.

Fig. 25. Tcnica de Guaderer-Ponsky "pull".

modificacin a la tcnica al colocar cuatro puntos


tractores gstricos lo que posibilita introducir sondas
de mayor calibre, pero con el potencial inconveniente
que generan los puntos T (infeccin, ulceracin,
necrosis).
En general la incidencia de complicaciones es alta
no mayor a las quirrgicas (infeccin local - celulitis,
absceso, fascitis necrotizante31, granuloma - o intra-
Fig. 26. Tcnica de Sachs-Vines "Push"
abdominal -peritonitis, absceso, etc.-; extrusin de la
sonda; hemorragia; perforacin; implante metastsi-
co32; etc.)

10
II-204
del colon transverso o en el esfago infranqueable para
el paso de la sonda). La tcnica es similar a la percut-
nea como se explic en la Gastrostoma Radiolgica
pero se utiliza la laparoscopa como gua por ello se
denomina videoasistida10-38.

G) GaStroStoMa laParoScPIca

Se realiza en aquellos pacientes que se benefician con


la colocacin de una va de alimentacin gstrica en el
transcurso de una laparoscopa.
La gastrostoma tubular laparoscpica utiliza pinza
suturadora lineal cortante con la que se confecciona un
cono de entre 2 y 3 cm de dimetro a expensas de la cara
anterior gstrica, el que se fija una vez abierto a la pared
anterior del abdomen2-7.

Botn de Gastrostoma

Descripto por primera vez en 1984 por Gauderer (14)


es el dispositivo ideal, puesto que mejora la calidad de
Fig. 27. Tcnica de Russell "Push". vida de los pacientes que requieren soporte nutricional
enteral. Los repetidos inconvenientes que se generan
por el cambio de la sonda nasogstrica, las disfunciones
c) GaStroStoMa coMBInada de los catteres de gastrostoma y sus complicaciones
por el uso prolongado originaron un algoritmo evoluti-
Es la que combina las dos tcnicas anteriores (radiol- vo ver cuadro 6.
gica y endoscpica). Se realiza la endoscopa y una vez
que se transilumina el rea gstrica, se insufla y se colo- Sonda nasogstrica
ca el catter siguiendo la tcnica percutnea, como se
explic anteriormente en la Gastrostoma Radiolgica
pero bajo gua videoendoscpica.

d) GaStroStoMa ecoGrFIca

Es una tcnica ms compleja que las anteriores, por-


que requiere prctica previa en la colocacin de gastros-
tomas, puesto que se realiza con la colocacin de lqui- Cuadro Nro. 6. Algoritmo evolutivo en el soporte nutricional enteral por acceso gs-
do dentro del estmago para la posterior puncin per- trico.
cutnea del mismo en la zona aire-lquida bajo gua
ecogrfica3. Es el dispositivo indicado para pacientes ambulato-
rios; socialmente activos o con requerimientos intermi-
e) GaStroStoMa toMoGrFIca tente u ocasional de suplemento alimentario12-40-24.

Se utiliza slo en aquellos casos en donde el acceso tcnIca


gstrico es dificultoso, teniendo en cuenta que se reali-
zan imgenes secuenciadas sin posibilidad de una visin La introduccin del botn de gastrostoma se puede
dinmica del procedimiento y a su vez se requiere de un realizar una vez que ha transcurrido un tiempo pruden-
especialista en imgenes29. cial en la colocacin de la gastrostoma (4 meses aproxi-
madamente)12. Requiere el retiro del catter de gastros-
F) GaStroStoMa VIdeoaSIStIda toma y, al mismo tiempo, la introduccin del botn
tomando como recaudo mantener permeable el trayec-
Se realiza slo en aquellos casos en que se indique este to gastrocutneo. Otro beneficio es la posibilidad de
abordaje (interposicin del lbulo izquierdo heptico o dilatar el ostoma para colocar un dispositivo de mayor
11
II-204
La durabilidad del botn est en relacin a la fatiga del
material debiendo distinguir el poliuretano del silicona-
do al igual que en las sondas nasogstricas; en general
con el uso presentan obstruccin, rotura o falla en la
vlvula antirreflujo. A su vez hay que diferenciar dos
tipos de sujecin: baln o domo (mushroom)24 ver cua-
dro 7.

Cuadro Nro. 7. Formas de presentacin del botn de gastrostoma.

Las complicaciones reportadas en el uso del botn de


gastrostoma fueron filtracin, sangrado, granuloma
dermatitis, extrusin, peritonitis37-40 y obstruccin intes-
tinal4.
Fig. 28. Boton de gastrostoma.
En distintas publicaciones ya se reportan casos con el
OSB ("one step button"). En 1993 Ferguson11 realiza la
primer colocacin del botn como dispositivo inicial en
la gastrostoma al mismo tiempo de la gastrostoma
endoscpica utilizando tcnica de Sachs-Vines. En
otros trabajos se analiza la insercin del botn como
primer paso con tcnica endoscpica46, radioscpica18 o
laparoscpica33. Esta tcnica actualmente ms aceptada
en nios, presenta mayor riesgo de morbimortalidad en
adultos por el mayor ndice de infecciones o filtracin
periostoma, extrusin y peritonitis; respecto a su colo-
cacin siguiendo la secuencia del algoritmo evolutivo
antes descripto (Cuadro 6).
Ya hace unos aos Barry Browne46 coment respecto
a los botones "dispositivo de bajo perfil, de fcil cuida-
do, aceptado por familiares siendo el de eleccin en
nios que requieren largo perodo de alimentacin por
gastrostoma".

Fig. 30. Corte esquemtico de un boton de gastrostoma

dimetro40 (Figs. 28 y 29).

12
II-204
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13
II-206
LCERA GASTRODUODENAL. ASPECTOS
GENERALES, ETIOPATOGENIA, CLNICA,
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO MDICO.

RODOLFO E. CORTI AMADO ESCOBAR*


Jefe de la Seccin Clnica Esfago-estmago
MUHANNAD SAREM*
RAFAEL AMNDOLA *Mdicos Clnicos de la Seccin Clnica Esfago-estmago.
Mdico Clnico de la Seccin Clnica Esfago-est- Hospital de Gastroenterologa Dr. Bonorino Udaondo.
mago

A. ULCERA PPTICA GSTRICA to, protegen la mucosa gstrica de los efectos lesivos del
Y DUODENAL cido y la pepsina y contrarrestan el PH bajo a nivel lo-
cal. La secrecin de las glndulas de Brunner que neutra-
I. INTRODUCCIN liza el contenido cido proveniente del estomago a nivel
duodenal. Tambin, dentro de estos factores podemos
La ulcera pptica (UP) se define como una lesin cr- incluir a diferentes citoquinas y factores de crecimiento
nica que puede aparecer en cualquier nivel del tracto eso- que actan a nivel de la regeneracin epitelial y la induc-
fagogastroduodenal expuesto a la agresin del jugo pp- cin de la sntesis de productos protectivos de la mucosa
tico en concentracin y tiempo suficientes como para como los ya mencionados arriba15-31-58-63. Los factores epi-
producir en la pared del rgano afectado una lesin de la teliales estn representados por las clulas y glndulas se-
mucosa que, a diferencia de las erosiones, penetra mas cretoras de mucus, bicarbonato y prostaglandinas y por
all de la muscular de la mucosa. Las dos principales for- la capacidad regenerativa del epitelio en s mientras que
mas de ulcera pptica son la ulcera duodenal (UD) y la los factores post-epiteliales constan de la microcircula-
ulcera gstrica (UG), ambas asociadas a la infeccin por cin mucosa proveedora de nutrientes, oxgeno y otros
el Helicobacter pylori (HP), consumo de antiinflamato- productos y sustancias bioactivas15-31-47-48-56.
rios no esteroides (AINEs), estrs y tabaco entre otros
factores de riesgo. Entre los factores agresivos identificamos al cido
Antes de analizar las herramientas mdicas que dispo- clorhdrico y la pepsina como factores endgenos y a la
nemos para el tratamiento de la UP, es necesario repasar infeccin por el HP, consumo de AINEs, tabaco, alco-
los factores de riesgo ms importantes as como los as- hol, mala alimentacin y estrs exagerado como factores
pectos etiopatognicos de dicha enfermedad a fin de exgenos39-25-5-57-49. De todos stos debemos hacer hinca-
comprender la utilidad de la farmacoterapia. pi en el cido clorhdrico, infeccin por HP y consumo
de AINEs.
II. ETIOPATOGENIA
1- CIDO CLORHDRICO
Durante las ltimas dcadas, ha sido ampliamente
aceptado que el desarrollo de una ulcera se produce por Varios trabajos han demostrado que en pacientes ulce-
el desequilibrio entre factores defensivos y agresivos de la rosos, existe un aumento de la secrecin cida diurna y
mucosa2-18. nocturna en comparacin con controles sanos. Esto co-
Dentro de los primeros podemos diferenciar factores bra importancia especialmente durante el sueo cuando
pre-epiteliales, epiteliales y post-epiteliales18-15. Los facto- la mucosa gastroduodenal se encuentra desprotegida del
res pre-epiteliales constituyen la capa de gel formada por cido gstrico por la ausencia del poder neutralizador de
mucus espeso e insoluble y bicarbonato que, en conjun- los alimentos en la luz. Adems los enfermos con UD
tambin tienen una significativa disminucin en la se-
CORTI R, AMNDOLA R y SAREM M; lcera gastroduodenal. crecin de bicarbonato y algunos de ellos presentan una
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-206, pg. 1-8. mayor velocidad de vaciamiento gstrico hasta el duode-

1
II-206
no lo que podra favorecer el desarrollo de la ulceracin sa gastroduodenal mediante mecanismos tpicos y sist-
pptica18-15-43. micos. En el primer mecanismo los AINEs, al ser cidos
Se ha propuesto que la disminucin de la presin del dbiles, adquieren propiedad liposoluble en el medio ci-
esfnter pilrico predispone al reflujo duodenogstrico do de la luz del estomago penetrando as al medio intra-
que podra contribuir a la ulceracin gstrica en algunos celular neutro donde se convierten en molculas hidro-
casos (Kawiorski, W. y cols, 2001; Shafik A. 1998; Gire- solubles incapaces, por lo tanto, de atravesar la membra-
lli, C.M. y cols, 1996)28-54-23. na celular, promoviendo de esa manera su rpida reten-
cin y concentracin intracelular lo que puede provocar
2- INFECCIN POR HP lesiones superficiales tal como petequias y erosiones en la
La infeccin por HP representa una de las infecciones mucosa gstrica. Aunque existen presentaciones con cu-
bacterianas ms frecuentes en el ser humano donde se bierta entrica, parenteral y rectal, segn algunas obser-
calcula que ms de la mitad de la poblacin mundial est vaciones estas presentaciones no parecen reducir el ries-
infectada por este microorganismo. Se trata de un bacilo go de ulcerognesis. Sin embrago el mecanismo sistmi-
Gram (-) espiralado y flagelado; su morfologa espiralada co parece ser el mayor responsable de los efectos secun-
junto con sus flagelos polares le permiten al HP pene- darios de los AINEs probablemente como consecuencia
trarse en la mucosa y alcanzar la superficie apical de las de la inhibicin del COX-1 y la reduccin consecuente
clulas epiteliales gstricas, donde se adhiere y coloniza de la sntesis de prostaglandinas (PGs) que conlleva a una
all13-14. La relacin entre la infeccin por HP y la ulce- disminucin de la secrecin epitelial de mucus y bicar-
rognesis ha sido ampliamente estudiada en las ultimas 2 bonato, disminucin de la proliferacin de la mucosa y
dcadas. Se cree que, en algunos casos, la infeccin por del flujo sanguneo10-32-52.
HP provoca una hipersecrecin cida que conlleva al de- Por lo tanto, la alteracin de la homeostasis a nivel de
sarrollo de UD y, en otros casos, promueve la atrofia gs- la mucosa gastroduodenal como consecuencia del dese-
trica y la tendencia a la ulceracin gstrica metaplasia in- quilibrio entre factores agresivos y defensivos de dicha
testinal y cncer gstrico24-27-4-33. La severidad y la conse- mucosa conduce a la digestin cidopeptdica de la mu-
cuencia de la gastritis inducida por HP dependen de va- cosa que puede avanzar hacia la formacin de lesiones ul-
rios factores como la virulencia microbiana, factores am- cerosas.
bientales y existencia de fenmenos relacionados con el
husped como los genticos y la edad de adquisicin del III- TRATAMIENTO MDICO
HP19.
Es interesante tener en cuenta que el HP puede infec- a) Erradicacin del HP:
tar la mucosa gstrica pero no a la intestinal, por lo tan- Ante un diagnstico de UP comprobado mediante el
to los islotes de tejido gstrico metaplsico e infectado examen radiolgico con contraste de bario o por medio
por HP injertado en la mucosa duodenal en general son de video endoscopia alta (VEDA) es un requisito pri-
lesiones susceptibles a la ulceracin, adems se ha visto mordial investigar la presencia de una infeccin por HP
que cuando se confirma la presencia de metaplasia gs- que, una vez confirmada, se debe seguir, independiente-
trica en duodeno, el riesgo relativo de ulceracin aumen- mente de los antecedentes de consumo de AINEs, uno
ta 5 veces aproximadamente y puede llegar a 50 veces si de los esquemas de erradicacin de HP; a continuacin
estas zonas estn infectadas por HP1-19-45. se describen los ms importantes de ellos:
No obstante, el rol de la infeccin por HP es menos co-
nocido en los pacientes con UG que en aquellos porta- 1- TRIPLES TERAPIAS BASADAS EN UN IBP
dores de UD donde el 70% de las UG se adjudica a la in- En este esquema se combina durante una semana un
feccin por HP o sea el rango de infeccin por HP en inhibidor de la bomba de protones (IBP) (ver luego) con
UG tiene un amplio espectro que vara entre el 59 y el dos de los siguientes antibiticos (ATB): amoxicilina,
86%. Por ultimo es de destacar que varios estudios a lar- claritromicina, metronidazol o tinidazol, levofloxacina y
go plazo demuestran que la erradicacin por HP con azitromicina. La eleccin de los ATBs depende de la re-
ATB disminuye notablemente el ndice de recurrencia a sistencia bacteriana.
menos del 10% al ao29-46. De acuerdo a varios estudios, las tasas de erradicacin
obtenidas al seguir este esquema fueron del 90% aproxi-
3- AINES madamente7-35. Segn un estudio realizado en la unidad de
En la actualidad los AINEs son de amplio uso por la esfago y estmago del Hospital B. Udaondo, siguiendo
poblacin general y los pacientes con indicacin de uso un tratamiento semanal en pacientes ulcerosos con panto-
de estos medicamentos como tratamiento y/o preven- prazol 40mg + amoxicilina 1g + claritromicina 500mg 2
cin de una heterognea variedad de patologas. Se ha veces/da hemos obtenido una tasa de erradicacin del
visto que los AINEs pueden provocar dao en la muco- 93%38. La combinacin levofloxacina 500 mg/da + amo-
2
II-206
xicilina 2mg/da o acitromicina 1mg/da + amoxicilina Una vez finalizado el tratamiento erradicador, se reco-
2mg/da por 7 das junto al IBP logra tasas de erradicacin mienda continuar empleando el mismo IBP usado en el
por ms del 90%7-35. esquema elegido hasta completar 4 semanas y 8 semanas
de tratamiento antisecretor en el caso de UD y UG res-
2- TERAPIAS CUDRUPLES pectivamente. Entonces, una vez suspendido el empleo
Es la combinacin semanal de un IBP + triple terapia de AINEs y/o erradicado el HP y siguiendo un plan de
clsica; esta ultima combina un subcitrato o subsalicilato tratamiento antisecretor de 4 a 8 semanas, la mayora de
de bismuto + metronidazol + tertraciclina. A la semana, y los pacientes ulcerosos mejoran se curan de sus ulceras y
an frente a cepas resistentes a metronidazol, las tasas de se evitan de esta manera las recurrencias y las complica-
erradicacin superan el 90%. Vale aclarar que el esquema ciones de la ulcera pptica.
de triple terapia clsica (tambin llamado terapia basada
en bismuto) no ha sido probado en algunos pases latino- B) INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
americanos ni aprobado por s solo en nuestro pas debido En caso de no existir infeccin por HP, se sugiere ini-
a sus bajas tasas de erradicacin y presentacin de efectos ciar un tratamiento de corto plazo con IBP durante 4 se-
adversos en pacientes infectados por cepas resistentes a manas en portadores de UD y 8 semanas en los de UG.
metronidazol17. La tasa de curacin de la UD oscila entre el 80 - 100% y
entre el 70 - 85% luego de 4 - 8 semanas de tratamiento
3- TERAPIAS CON RANITIDINA CITRATO DE BISMUTO (RCB) con IBP. La terapia prolongada con IBP se reserva para
Se trata de un complejo de ranitidina y citrato de bis- los casos de pacientes portadores de UP complicada, pa-
muto. Esta molcula inhibe la secrecin cida gstrica y cientes ulcerosos que no pueden suspender el tratamien-
posee actividad antihelicobacter cuando se combina to con AINEs y en casos de enfermedad ulcerosa asocia-
400mg de RCB 2 veces/da + claritromicina 500mg 2 ve- da a patologas hipersecretoras55.
ces/da durante 2 semanas la tasa de erradicacin esta en Los IBP mas usados en nuestro medio y sus dosis ha-
un rango entre el 82 y el 96%3-6. bituales se mencionan en el cuadro 1.
En pacientes ulcerosos, la erradicacin del HP conlle- Los IBP son ms eficaces cuando se administran en
va a una cada profunda de la tasa de recada en ella 80% ayunas, de hecho una dosis diaria de IBP media hora an-
anual en pacientes no erradicados y slo el 2% anual tes del desayuno provoca la inhibicin de la secrecin
post-erradicacin. Tambin la tasa de resangrado en pa- cida gstrica de una manera muy eficaz, y a la semana de
cientes ulcerosos disminuye en forma importante64-56-53. tratamiento los IBP logran inhibir la secrecin cida ba-
En un seguimiento de 42 pacientes con HDA por ulcera sal en ms del 98% de los casos. Es importante recalcar
pptica HP + durante 2 aos realizado en nuestra uni- que ningn IBP demostr ser superior a otro en cuanto
dad, hemos observado que ninguno de estos pacientes a la eficacia de curacin de la UP59-65.
experiment un episodio de resangrado durante dicho Los IBPs son drogas muy bien toleradas y por lo gene-
tiempo1. ral causan pocos efectos adversos los ms habituales de
ellos son episodios de diarrea, nauseas, vmitos, dolor
abdominal, jaqueca, hipocloridria formacin de plipos
glandulares e hipergastrinemia59-65.

Grupo Nombre del frmaco Dosis C) ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR H2


Estos son agentes inhibidores de la secrecin cida me-
Inhibidores de la bomba de protones diante el bloqueo de los receptores H2 de histamina pre-
Omeprazol 20 - 40mg sentes en las clulas parietales de las glndulas gstricas.
Esomeprazol 20 - 80mg En el cuadro 1 se hace referencia a los nombres y dosis de
Lansoprazol 15 - 30mg los integrantes de este grupo. Particularmente, en el mar-
Pantoprazol 40 - 80mg co del uso de los antagonistas de los receptores H2
Rabeprazol 20 - 40mg (AH2) en la enfermedad ulcerosa, los estudios actuales
demostraron que con la administracin durante 4 - 6 se-
Antagonistas del receptor de histamina manas de AH2 por la tarde (despus del almuerzo o una
Ranitidina 300mg hora antes de acostarse) se logra una tasa de curacin que
Cimetidina 800mg oscila entre el 70 y el 80% y del 55 al 65% para la UD y
Famotidina 40mg UG respectivamente.
Nizatidina 300mg Los AH2 son frmacos seguros y de muy baja inciden-
cia de efectos adversos. Estos pueden ser consecuencia de
Cuadro Nro. 1: Frmacos antisecretores
la inhibicin de los receptores H2 en rganos extrags-
3
II-206
tricos22-60-36. Cuando se emplea por va intravenosa puede El sucralfato ha demostrado ser similar en su eficacia a
elevar los niveles sricos de aspartato aminotransferasa y los AA y AH2 en el tratamiento de UD y la prevencin
alanina aminotransferasa. La inyeccin rpida en bolo de recidivas cuando se emplea en dosis de 1g 4 veces/da
puede provocar a nivel del aparato circulatorio hipoten- una hora antas de cada comida y antes de acostarse. Tam-
sin, arritmias y hasta paro cardaco. Otros efectos ad- bin es eficaz para los casos de UG aunque no ha sido
versos son galactorrea, cefaleas, alteraciones neuropsi- aprobado por la FDA an42.
quitricas y mielosupresin en casos excepcionales. La ci- La incidencia y la gravedad de los efectos adversos co-
metidina y en menor grado la ranitidina inhiben los sis- mo el estreimiento, la sensacin de boca seca, diarrea,
temas enzimticos de oxigenasa de funcin mixta del ci- nuseas, malestar epigstrico, prurito, dolor de espalda,
tocromo P450 por lo que se ha descrito interacciones far- mareos y somnolencia, exantema y prurito son muy ba-
macolgicas con medicamentos que son metabolizados jas42.
por el mismo sistema, por lo tanto en estos casos se reco-
mienda el uso de famotidina ya que ste, al igual que la 2- BISMUTO: ms all de su amplio uso en el trata-
nizatidina, no posee un efecto inhibidor significante so- miento de diarrea y la dispepsia, los preparados a base de
bre el citocromo P450. No obstante la tolerancia a los bismuto ayudan tambin a la cicatrizacin de la ulcera
efectos beneficiosos de los AH2 sobre la mucosa gstrica protegiendo el nicho ulceroso de la digestin por la se-
puede desarrollarse con rapidez y frecuencia significati- crecin gstrica. Tambin los compuestos de bismuto
vas22-60-36. poseen efectos antihelicobacter pylori e inducen a varios
factores mucoprotectores como la secrecin de PGs, bi-
C) ANTICIDOS carbonato y moco61-26.
Los anticidos (AA) son un grupo de compuestos En tratamiento prolongado su absorcin puede provo-
inorgnicos que fueron la base teraputica de la enfer- car alteraciones neuropsiquitricas. Puede colorear la ma-
medad ulcerosa durante dcadas antes de la aparicin de teria fecal en negro y por ser radio-opaco puede generar
los frmacos antisecretores. En la actualidad algunos pre- discrepancia en el resultado de los estudios radiolgicos y
parados anticidos se siguen empleando para el alivio endoscpicos61-26.
sintomtico de las enfermedades cido-pptico depen-
dientes. La accin teraputica de los AA se basa en neu- E) ANLOGOS DE PROSTAGLANDINAS
tralizar el cido clorhdrico con la consecuente elevacin Por sus efectos protectivos sobre la mucosa gastroduo-
del PH y la inactivacin de la pepsina. Adems estos fr- denal, los anlogos de la PG como el misoprostol pueden
macos poseen otros efectos relevantes como la regulacin ser tiles en el tratamiento de la UP. Por lo general, el mi-
de la microcirculacin gstrica y la estimulacin de la
produccin de bicarbonato y PGs entre otras30-20. 1- Crnicas inespecficas
La escasa importancia de los efectos adversos de los AA Infecciosas
explica su libre disposicin como unos de los medica- Virales
mentos de venta libre ms comunes. Dentro de stos los Bacterianas
ms habituales son los trastornos de la motilidad gas- Fngicas
trointestinal, nauseas y vmitos30-20. Parasitarias

D) AGENTES CITOPROTECTORES 2- Granulomatosas


Adems de los frmacos neutralizadores de cido y los Enfermedad de Crohn
inhibidores de su secrecin gstrica, en el tratamiento Sarcoidosis
mdico de la UP tambin disponemos de medicamentos Otros
protectores de la mucosa gstrica como el sucralfato y el
bismuto. 3- Formas especiales
Linfocticas
1- SUCRALFATO: es en una sal compleja de hidroxido de Eosinoflicas
polialuminio de sulfato de sacarosa que una vez expues- Colgenas
to al cido gstrico se polariza y se adhiere al lecho ulce-
roso formando una barrera protectora all que impide el 4- Otras formas
contacto directo de los H+ con la base de la ulcera. Tam- Gastritis qustica profunda
bin se cree que el sucralfato puede aumentar los niveles Enfermedad de injerto contra husped
tisulares de prostaglandina y la secrecin de moco y bi-
carbonato entre otros factores que aumentan la defensa Cuadro Nro. 2. Clasificacin de las gastritis
de la mucosa8-50-16.
4
II-206
soprostol se usa en la prevencin de la UG provocada por anemia perniciosa. En general el paciente suele tener an-
el consumo de AINEs, en pacientes con alto riesgo de de- ticuerpos circulantes contra las clulas parietales y el factor
sarrollar UG y en pacientes con alto riesgo de desarrollar intrnseco por los que presenta aclorhidria o hipoclorhi-
complicaciones por la UG26. El misoprostol tambin est dria, hipergastrinemia y malabsorcin de vitamina B12.
indicado en el tratamiento a corto plazo de la lcera duo- En algunos casos se puede observar metaplasia intestinal
denal. Este medicamento est contraindicado en mujeres que puede conducir a carcinoma gstrico. Es de destacar
embarazadas debido a su propiedad abortiva62-41. En que la infeccin por HP ha sido considerada como un fac-
nuestro pas este medicamento es poco utilizado debido tor de riesgo para el desarrollo de GACD. El tratamiento
a los efectos adversos en especial la diarrea secundaria. de la GACD se basa en la administracin peridica y de
por vida, de vitamina B12 por va intramuscular comen-
zando con 100 mg/da durante una semana seguido por
B) GASTRITIS 100 mg/semana durante 2 meses y finalmente se da men-
sualmente. El tratamiento con vitamina B12 debe consi-
DEFINICIN derarse de carcter urgente en caso de sospechar trastornos
neurolgicos ya stos pueden ser irreversibles en caso de
Aunque el significado de este trmino es interpretado demora en la administracin de la vitamina B1251-21-66.
de diversas formas heterogneas, la gastritis puede ser de-
finida como un proceso inflamatorio microscpico de la II) GASTRITIS INFECCIOSA
mucosa gstrica que puede expresarse, clnicamente, con
sntomas gstricos de dolor epigstrico, nauseas, vmitos De stas se har referencia solo a las de mayor impor-
y sangrado, aunque por lo general y en la mayora de los tancia. 1) Gastritis Bacteriana: La gastritis flemonosa es
casos, suelen ser asintomticas que carecen de alteracio- una rara infeccin bacteriana provocada por varios micro-
nes demostrables endoscpicamente. organismos Gram positivo y Gram negativo. Se caracteri-
Las formas de gastritis pueden clasificarse de diferentes za por una amplia infiltracin de la pared gstrica, necro-
formas: en aguda o crnica, segn sus aspectos histolgi- sis tisular aguda y expresin clnica de sepsis generalizada.
cos, segn la distribucin anatmica de la lesin y segn El tratamiento se basa en el drenaje del estmago, aplica-
la etiologa. En este captulo seguiremos la clasificacin cin de altas dosis de antibiticos apropiados por va en-
de las gastritis de acuerdo a su etiologa (ver cuadro - 2). dovenosa y soporte hidroelectroltico44. Otra forma de gas-
tritis bacteriana es la gastritis tuberculosa; por lo general se
I) GASTRITIS CRNICAS INESPECFICAS (GCI) asocia a tuberculosis pulmonar y compromete el antro y
Podemos reconocer 3 formas de GCI que detallamos a regin pre y peripilrica. El xito del tratamiento antibi-
continuacin, todas pueden ser factores de riesgo para el tico en estos casos es dependiente de varios factores entre
desarrollo de UP o alteraciones neoplsicas. ellos el grado de inmunocompromiso del paciente40. 2)
Gastritis Viral9-11.Este tipo de gastritis se posee general-
1- GASTRITIS DIFUSA DE PREDOMINIO ANTRAL (GD- mente en pacientes inmunocomprometidos. De las ms
PA) frecuentes mencionamos la gastritis por herpes simple y
Tambin llamada gastritis tipo B; como su nombre lo por citomegalovirus. En ambos casos mltiples erosiones
indica, la GDPA compromete el antro gstrico y se debe y pequeas ulceraciones suelen aparecer en la mucosa gs-
a la infeccin por HP. En general no se asocia al riesgo de trica. En tratamiento habitual es con antivirales. 3) Gas-
cncer51-12. tritis Fngica: la gastritis por cndida es mucho ms
comn de observar en pacientes inmunocomprometidos
2- GASTRITIS ATRFICA MULTIFOCAL (GAM) que en personas inmunocompetentes; en estos casos es fre-
Se caracteriza por lesiones atrficas y por metaplsica cuente la contaminacin de las lceras gstricas por espe-
intestinal que compromete, en parches, el cuerpo y an- cies de cndida. Se puede tratar con fluconazol aunque en
tro. La metaplasia intestinal se considera un factor de estos casos por lo general no se realiza tratamiento37.
riesgo para el desarrollo del cncer gstrico. Se asocia a la
infeccin por HP en el 85% de los casos 21
III. GASTRITIS CRNICAS POCO
3- GASTRITIS ATRFICA CORPORAL DIFUSA (GACD) FRECUENTES.
Tambin llamada gastritis autoinmune tipo A; se carac-
teriza por atrofia a nivel del fondo y cuerpo gstrico que GASTRITIS GRANULOMATOSA
por lo general no se acompaa con alteraciones microsc- Es una entidad caracterizada por la presencia de granu-
picas a nivel del antro. Se debe a la destruccin autoinmu- lomas en la mucosa gstrica. Dentro de las causas se en-
ne de las glndulas fndicas y se observa en pacientes con cuentran infecciosas, como tuberculosis, histoplasmosis
5
II-206
y sfilis, y no infecciosas sarcoidosis y la enfermedad de linfocitario y la sintomatologa.
Crohn. Las lesiones se producen principalmente en el
antro. En estudios sistematizados tomando biopsias gs- GASTRITIS AUTOINMUNE
tricas en pacientes con enfermedad de Crohn de intesti- Se define a un tipo de gastritis atrfica crnica restrin-
no delgado y/o colon se hall granulomas en el 5% de los gida a la mucosa del cuerpo y fundus. Se caracteriza por
casos. una severa atrofia difusa de las glndulas acidoppticas,
junto con aclorhidria.
Se asocia generalmente con anticuerpos anti factor
GASTRITIS LINFOCTICA intrnseco y anti clulas parietales, con presencia o au-
Es una entidad histopatolgica caracterizada por infil- sencia de anemia perniciosa. La prdida de las clulas pa-
tracin severa del epitelio gstrico por linfocitos T rietales y principales , generan aclorhidria, hipergastrine-
(CD8). La infiltracin linfoctica se presenta en el cuer- mia y prdida de pepsina generando anemia e incremen-
po y en el antro, pudindose extender hasta el duodeno. to del riesgo de neoplasia.
La diferencia con otros tipos de gastritis est en el infil-
trado linfocitario, en esta entidad mayor del 10%. GASTROPATIA EN ENFERMEDAD DE INJERTO
Se presenta en poblacin adulta mayor de 50 aos sin CONTRA HUESPED
predominio de sexo. Dentro de las manifestaciones clni- Se presenta en pacientes transplantados de mdula
cas encontramos anemia, prdida de peso, en algunos ca- sea, con lesiones similares a las halladas en la mucosa
sos llegando a un sndrome de impregnacin. colnica. Se destacan las erosiones o ulceraciones y en
Muchos tratamientos testeados fueron inefectivos, pe- ocasiones se agregan infecciones oportunistas (citomega-
ro hubieron buenos resultados con inhibidores de bom- lovirus).
ba de protones.En la actualidad la erradicacin del Heli-
cobacter pylori disminuye sensiblemente el infiltrado

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8
II-208
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA LCERA
GASTRODUODENAL, LCERA RECURRENTE
(POSTCIRUGA) Y SNDROME
DE ZOLLINGER-ELLISON
FERNANDO GALINDO
Director y profesor de la carrera de postgrado Ci-
ruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias M-
dicas, Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires

INTRODUCCION - Se ha observado una correlacin entre disminucin


de la lcera y de la prevalencia del HP.
La lcera gastroduodenal se caracteriza por una lesin - La erradicacin del HP previene las recadas
necrtica que constituye el nicho o crter ulceroso, que - Hay una hipergastrinemia con la ingesta de comidas
se da por la existencia de argentes agresivos como el ci- en pacientes con HP reversible con el tratamiento72.
do clorhdrico y pepsina y otros externos como los Aines - Habra una disminucin de la somatostatina que tie-
y el helicobacter pylori, que evoluciona en forma cclica ne un efecto inhibidor sobre la gastrina
y que tiende a la cronicidad.
Es una enfermedad multifactorial, en donde predomi- Acido Clorhdrico.
nan los factores agresivos sobre los defensivos de la mu- - Es el agresor ms importante de la mucosa. Su im-
cosa gastroduodenal. portancia es mayor en la lcera duodenal que en la gs-
Los factores defensivos forman parte de la pared gstri- trica. La hipersecrecin cida se debera a varias causas.
ca, en la parte interna una capa de mucus rica en glico- - Aumento de las clulas parietales observadas sobre to-
proteinas, fosfolpicos y de bicarbonatos, las clulas que do en ulcerosos duodenales16.
tienen la posibilidad de difundir iones hidrgenos y de - Hiperestimulacin por va vagal
restituirse ante lesiones, y el corion subepitelial con el - Hiperestimulacin hormonal por la gastrina, provo-
aporte nutritivo y su vascularizacin. cada por ciertos alimentos y distensin gstrica.
Los factores agresivos son: el cido clorhdrico, el helico- - El aumento de la acidez en bulbo duodenal al no ser
bacter pylori y la pepsina. La teraputica mdica de la l- suficientemente neutralizada por los jugos digestivos
cera gastroduodenal se basa en combatir el cido y al heli- principalmente pancretico produce fenmenos de me-
cobacter pylori mientras que el papel de la pepsina nunca taplasia de tipo gstrico en donde coloniza el HP res-
fue considerado importante. El tratamiento quirrgico ponsable de la mayor parte de las lceras duodenales8.
acta reduciendo la acidez por tres mecanismos: nervioso
mediante la vagotoma, eliminando la produccin de gas- Se desarrollar el tratamiento quirrgico en el si-
trina mediante la antrectomia y disminuyendo la zona guiente orden:
fndica (clulas parietales) mediante la gastrectoma.. Ac- 1) lcera gastroduodenal
cin de los dos factores agresivos ms importantes: A) Tcnicas quirrgicas en el tratamiento de la
Helicobacter pylori8-10 lcera gastroduodenal. Ventajas y desventajas de
- Coloniza en la mucosa gstrica y es capaz de inducir cada una de ellas.
lesiones. Se encuentra en el 80 % de los ulcerosos. B) Indicaciones del tratamiento quirrgico en la
- Produce una gastritis antral. La lcera duodenal se de- lcera gastroduodenal.
sarrolla en el contexto de una gastritis antral por Helico- C) Criterios para la eleccin del procedimiento
bacter pylori preexistente98. operatorio.
D) Evaluacin de los resultados.
GALINDO F; Tratamiento quirurgico de la lcera gastroduodenal, lcera recu-
E) Resultados
rrente (postciruga) y sndrome de Zollinger-Ellison. 2) lcera recurrente postcirugia
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-208, pg. 1-16. 3) Sndrome de Zollinger-Ellison.

1
II-208
1) TRATAMIENTO QUIRRGICO DE A) TCNICAS QUIRRGICAS EMPLEADAS
LA LCERA GASTRODUODENAL EN EL TRATAMIENTO DE LA LCERA
GASTRODUODENAL. VENTAJAS Y
DESVENTAJAS DE CADA UNA DE ELLAS
La ciruga en la actualidad. La ciruga electiva de la
lcera gastroduodenal ha disminuido considerablemente Nos referiremos primero a las vagotomas con o sin
(90%) desde la incorporacin al tratamiento mdico de procedimientos de derivacin y posteriormente a las gas-
los bloqueantes H2 y los inhibidores de la bomba de pro- trectomas parciales con o sin vagotoma.
tones. La mediocridad del tratamiento mdico antes de
la aparicin de la ranitidina en el ao 1977 llevaba al tra- VAGOTOMAS
tamiento quirrgico a un gran nmero de pacientes de Vagotoma troncular. La vagotoma puede ser efec-
lceras persistentes pero no complicadas y brindaba gran tuada por va torcica o por va abdominal (Fig. 1). Esta
parte de los buenos resultados de antes. Actualmente la ltima es la preferida en la actualidad porque permite ex-
mayor parte de los pacientes que requieren ciruga son plorar el abdomen y efectuar otros procedimientos (gas-
lceras complicadas31-11-91. troenteroanastomosis, hemigastrectoma, etc.). La va
torcica solo se emplea en las recidivas ulcerosas en pa-
Las causas que han llevado a esta disminucin son: cientes sin vagotoma previa o es incompleta y que tienen
- Erradicacin del helicobacter pylori un abdomen inabordable.
- Mejores tratamientos antisecretorios, con inhibidores La primera vagotoma troncular fue publicada por La-
especficos de COX-2 y disminucin de efectos secunda- tarjet en 1922, pero pronto cay en el olvido. En 1943
rios Dragstedt junto con Owens22 reintroducen la vagotoma
- Mtodos endoscpicos para el tratamiento de las ul- troncular para el tratamiento de la lcera duodenal. Al co-
ceras hemorrgicas. mienzo fue realizada por va torcica izquierda. En 1947,
- Dilatacin endoscpicas en ciertos casos de estenosis. Dragstedt21 observa que de 96 pacientes con vagotoma
El cirujano que lleva algunas dcadas de su vida dedi- troncular 6 tuvieron retencin gstrica obligando a una
cadas a esta ciruga tiene la ventaja de haber vivido el de- operacin de drenaje gstrico. Esta complicacin se pre-
sarrollo de las etapas ms importantes de la misma y ha sentaba en un nmero importante de casos, por lo que se
ido experimentando los pro y los contra de las tcnicas consider necesaria una operacin de drenaje junto con la
empleadas. Muchos cirujanos noveles carecen de esta ex- vagotoma (piloroplastia o gastroenteroanastomosis).
periencia, por lo que es necesario recordar la evolucin Weinberg101 de California y Tanner94 de Londres preconi-
de la ciruga de la lcera gastroduodenal para capitalizar zaron la piloroplastia como operacin de drenaje en caso
importantes conocimientos y entender mejor la pro-
blemtica actual.
Paradojalmente, hoy el nmero de operados es mucho
menor pero la patologa que llega al cirujano es ms im-
portante y proporcionalmente la posibilidad de compli-
caciones y secuelas es mayor, por lo que es importante sa-
ber elegir el procedimiento quirrgico adecuado a cada
caso.
En los ltimos aos se ha incorporado la va laparosc-
pica con ventajas y algunas desventajas, que dada la dis-
minucin de la ciruga de la lcera duodenal no se tiene
an una experiencia importante.

Dividiremos el tema en las siguientes secciones:


A) Tcnicas quirrgicas en el tratamiento de la lcera
gastroduodenal. Ventajas y desventajas de cada una
de ellas.
B) Indicaciones del tratamiento quirrgico en la l-
cera gastroduodenal.
C) Criterios para la eleccin del procedimiento ope-
ratorio.
D) Evaluacin de los resultados.
Fig. 1. Distribucin de los nervios del estmago. Vagotoma troncular y selectiva.
E) Resultados
2
II-208
de vagotoma troncular. La experiencia clnica sealada Hart45 para el tratamiento de la lcera duodenal y pro-
demostr la importancia de la inervacin del antro y del pusieron la realizacin de una piloroplasta. En 1970,
ploro en la evacuacin gstrica. Andrup y Jensen2-1 y Johnston y Wilkinson58 publican sus
La vagotoma contribua a reducir la acidez gstrica y lo- primeros resultados en la lcera duodenal sin piloroplas-
grar la curacin de la lcera. Un efecto no buscado era un tia.
incremento de la gastrina72 pero que a los fines prcticos es Esta operacin tiene una sinonimia amplia: vagotoma
despreciable. La disminucin de la acidez basal por la va- de clulas parietales35; vagotoma altamente selectiva; va-
gotoma puede explicar el incremento de la gastrina93. gotoma proximal selectiva; vagotoma proximal. El an-
Tambin la vagotoma podra liberar mecanismos nervio- tro tiene una accin propulsora de los alimentos para ir
sos que normalmente inhiben la liberacin de la gastrina25. transformndolos en quimo y para ello es necesario man-
tener la inervacin tanto a travs del nervio de Latarjet
Vagotoma selectiva (Fig. 1). Un mejor conocimiento anterior como posterior. Hay quienes18-96 dicen que basta
de la innervacin vagal gstrica y de los efectos provoca- conservar el anterior , dado que tanto la pared anterior
dos por la vagotoma troncular llevaron a tratar de lograr como la posterior del antro reciben fibras de ambos ner-
solo la desnervacin gstrica. As surgi la vagotoma se- vios de Latarjet. La preservacin de ambos nervios de La-
lectiva en donde se cortan las ramas vagales que van al tarjet es lo ms conveniente en estas condiciones, la esta-
estmago, pero se preserva el ramo heptico del vago an- sis gstrica est muy reducida, 1 al 2%, cifra muy similar
terior (o izquierdo) y la rama que va al plexo celaco des- a la vagotoma de cualquier tipo asociada a operacin de
de el vago posterior. drenaje59.
La vagotoma selectiva fue introducida por Frankson27 La reduccin de la acidez obtenida es semejante a la va-
y Jackson54 en 1948. gotoma troncular y selectiva56 con las ventajas de con-
La vagotoma selectiva tambin se la asoci a reseccio- servar el estmago y la integridad neuromotora de la re-
nes gstricas. Palumbo81 la efectu con gastrectoma dis- gin antropilrica. Es la operacin menos mutilante, con
tal 75%; la reduccin de la acidez era marcada y seme- una morbilidad y mortalidad muy bajas, de resultados
jante a cuando se utiliza la troncular56 pero los trastornos satisfactorios cuando esta bien indicada y no cierra la po-
fisiolgicos eran semejantes. sibilidad de una operacin de mayor envergadura en ca-
La vagotoma selectiva tambin obligaba a efectuar so de recidiva ulcerosa.
operaciones de drenaje. La evacuacin gstrica en estos Esta operacin ha pasado por dos etapas, antes y des-
casos estaba retardada no para los lquidos, sino para los pus del control farmacolgico de la secrecin gstrica y
slidos, produciendo en el paciente pesadez, distensin tratamiento del helicobacter pylori.
epigstrica posprandial y hasta deseos de vomitar. Esta En la primera etapa la seleccin de los pacientes para
operacin ha sido superada por la vagotoma superselec- esta operacin era ms rigurosa. La disminucin de la
tiva. acidez que se logra es de alrededor del 50% y clnica-
Vagotoma superselectiva La necesidad de preservar la mente se consideraba que un paciente que yugulaba su
inervacin del antro llev a la vagotoma superselectiva. sintomatologa con una dosis normal de ranitidina era
En 1964, el procedimiento fue realizado por Holley y candidato para este operacin. El test de histamina no
deba sobrepasar los 30 mEq/l. Se publicarn grandes se-
ries con resultados favorables58-59 con una incidencia de
lcera recidivada del 2% a los 5 aos y del 4% a los 10
aos. Estos resultados eran muy buenos comparados con
los resultados del tratamiento mdico donde la recidiva
de la lcera postratamiento mdico era del 41% cuando
el dbito de HCl es menor de 30 mEq/h. pero se elevaba
al 65% cuando es superior a este cifra53. Los pacientes
con lceras rebeldes, hiperacidez o antecedentes de com-
plicaciones previas los resultados no eran satisfactorios.
En la segunda etapa esta operacin es una de las reco-
mendadas por su baja mortalidad y casi nula mortalidad
aun cuando disminuye la acidez menos que una vago-
toma con hemigastrectoma. La persistencia de algn
grado de acidez puede ser tratada mdicamente. Por otra
parte no se ha efectuado ninguna mutilacin gstrica y la
posibilidad de poder hacer una ciruga de mayor enver-
Fig. 2. Vagotoma superselectiva.
gadura es posible.
3
II-208
Pruebas intraoperatorias para verificar si una
vagotoma es completa
Los controles peroperatorios no son utilizados en la
prctica general. Los cirujanos evitan los controles pero
tienen en cuenta las condiciones anatmicas. Entre las
pruebas que se han utilizado se tienen: la prueba ma-
nomtrica , la estimulacin con gstrica y medicin de pH
y la del rojo congo.
La prueba manomtrica mide los cambios de presin al
estimular los nervios vagos elctricamente (Burge9).
La prueba estimulando con pentagastrina y midiendo
el ph (se la conoce como prueba de Grassi40-20. Un elec-
trodo introducido por una gastrostomia o una sonda gs-
trica constatando que en las zonas desnervadas el pH no
baja y es mayor a 5,5. La prueba del rojo Congo, se rea-
liza con control fibroscpico peroperatorio, y se basa en
que el colorante vira al rojo negro con el pH cido47.

Variante de la vagotoma superselectiva:


Fig. 3. A) Vagotoma troncular y piloroplastia. B) Vagotoma troncular y gastronete-
la seromiotoma roanastomosis. C) Vagotoma y hemigastrectomia. Anastomosis gastroyeyunal a lo
Taylor y colab.96 han preconizado la seromiotoma an- Riechel-Polya (boca total).
terior con vagotoma troncular posterior. Consideran
que la innervacin del antro y su funcionamiento se con-
serva con solo preservar las ramas antrales del nervio an- bles, pero que comparndola con otros procedimientos
terior de Latarjet. El tratamiento de las fibras que vienen que aparecieron despus se mantena elevada (5 a 2%)81.
del vago anterior comienza con la seccin de los filetes La gastrectoma subtotal elimina el antro (cuya impor-
nerviosos que van al estmago a nivel del cardias y con- tancia fue mejor valorada aos ms tarde) y parte de la ma-
tina hacia abajo con una seromiotoma por la cara an- sa parietal. Las condiciones fisiolgicas del estmago ope-
terior y paralela a la curvatura menor hasta llegar al an- rado cambiaban: haba un vaciamiento gstrico ms rpi-
tro (6 cm. antes del ploro). Se practica tambin una va- do: el 70% se evacuaba en los primeros 40 minutos pos-
gotoma posterior troncular. prandiales y el 30% restante entre los 40 a 120 minutos; la
La ventaja principal de este mtodo estara dada en pa- travesa por el intestino delgado esta acelerada; se habla
cientes obesos en donde la individualizacin de los file- tambin de que existe un asincronismo del pasaje entre el
tes nerviosos resulta ms difcil. Los resultados publica- bolo alimenticio y la secrecin biliopancretica.
dos por los autores serian satisfactorios. Esta tcnica ha El control alejado de los pacientes gastrectomizados
sido empleada por va laparoscopica. puso de manifiesto una serie de secuelas : dumping (des-
de formas leves a graves) diarreas, prdida de peso, ane-
GASTRECTOMA mia, etc.
La reconstruccin del trnsito se divida entre los que
En la evolucin de la ciruga de la lcera gastroduode- eran partidarios del Bilroth I II. La experiencia acu-
nal la gastrectomia subtotal distal fue la operacin utili- mulada permiti extraer como conclusin que en la l-
zada antes del advenimiento de la vagotoma. cera duodenal, el Bilroth II se acompaa de menos reci-
Si bien la primera gastrectoma subtotal distal fue he- diva ulcerosa que con Bilroth I. En cambio, esta ltima
cha por Bilroth en 1881, tuvieron que pasar varias dca- era ms utilizada en el tratamiento de la lcera gstrica
das para que la experiencia se generalizase y llegara a su por tener duodenos sanos.
mayor auge entre la 4ta. y 6ta. dcada del siglo XX. Las La realizacin de la gastrectoma a toda costa obligaba
gastrectomas oscilaban entre 2/3 y 3/4 del estmago y al tratamiento del duodeno para su cierre. Los cierres at-
sus resultados fueron considerados satisfactorios. Los es- picos del mun duodenal, las desinserciones de la papi-
tudios anatmicos con la incorporacin del concepto la, di lugar a variadas y difciles tcnicas para poder so-
que de la masa parietal est aumentada en los ulcerosos lucionarlo, son temas que an figuran en algunos textos
duodenales apoyaron la necesidad de gastrectomias am- y son cosas del pasado. El cirujano actual debe preverlas
plias16. El nmero de pacientes operados era considerable y tiene recursos de menor riesgo para tratar la lcera gas-
dada la mediocridad de los resultados del tratamiento troduodenal. Las grandes resecciones no mejoraron los
mdico. La mortalidad haba descendido a cifras acepta- resultados
4
II-208
La valoracin del papel fisiolgico del antro fue moti- lcera duodenal, pero aqu se agrega la posibilidad de
vo de importantes trabajos de Dragstedt31. La antrec- que se trate de un ulcus-cncer. Los medios de diagns-
toma elimina la produccin de gastrina que estimula la tico actuales permiten hacer la diferenciacin en la ma-
secrecin gstrica y el trofismo de la regin fundica con- yor parte de los casos, pero queda un porcentaje pequeo
tribuyendo con el tiempo a una mayor disminucin de la en donde la sospecha persiste y se planea la conveniencia
acidez24. La medicin del antro fue motivo de preocupa- de encarar el diagnstico y tratamiento por medio de la
cin y se lo estudio desde el punto de visto anatmico ciruga.
con exmenes histopatolgicos58, determinacin del pH
por gastrostoma40 o por endoscopa64. Los cirujanos re- c) lcera gastroduodeal complicada (Ver captulo
dujeron las resecciones tratando de hacer antrectomas. Complicaciones de la lcera gastroduodenal)
La dificultad de valorar el tamao del antro desde el - Perforacin. El tratamiento quirrgico es el tradicio-
punto de visto prctico llev a la utilizacin de la hemi- nal y que cuenta con mayor aceptacin.
gastrectoma: piloroplastia o gastroenteroanastomosis101- - Hemorragia Solo un 10 a 20% de los pacientes con
94
fue utilizada como la operacin de eleccin por varios hemorragia grave por lcera gastroduodenal superan las
aos. posibilidades del tratamiento mdico y requieren de la
En la actualidad las resecciones gstricas son operaciones ciruga6.
que se efectan por necesidad como en el caso de ulceras - Sndrome pilrico (estenosis piloroduodenal). Cosn-
sangrantes en donde la hemostasia directa no fue posible, tituye en la actualidad alrededor del 50% de las indica-
en ulcerosos duodenales rebeldes y larga historia en donde ciones quirrgicas de la lcera gastroduodenal.
se considera conveniente hacer una operacin con poco
riesgo de recidiva como es la vagotoma y hemigastrecto-
mia, y tambin en los casos de reoperaciones. C) CRITERIOS GENERALES PARA LA
ELECCION DEL PROCEDIMIENTO
OPERATORIO
B) INDICACIONES DEL TRATAMIENTO
QUIRRGICO EN LA LCERA Para la eleccin de la tcnica operatoria a seguir en un
GASTRODUODENAL caso dado, se deben tener en cuenta los siguientes crite-
rios:
a) lcera duodenal no complicada - Tener una baja mortalidad o ninguna, ya que se trata
Se seala como principal causa el fracaso del tratamiento de una patologa benigna.
mdico. Pero esto es muy difcil de establecer ya que el 90% - La morbilidad operatoria debe ser reducida
responden con los inhibidores de la bomba de protones y - La recidiva ulcerosa deber ser escasa
cicatrizan la lcera a las 4 semanas. Las recidivas son bajas - Las secuelas deben estar reducidas al mnimo (dum-
dado que los pacientes HP positivos reciben tratamiento de ping, diarrea, anemia, etc.)
erradicacin con lo que la incidencia de recidiva baja con- - Ser lo menos mutilante posible del estmago
siderablemente de 67% a 6%33. O bien continan con in- - La operacin debe adecuarse en lo posible al paciente
hibidores de la bomba de protones que tienen pocos efec- (en los sujetos muy jvenes y en crecimiento evitar las re-
tos adversos. secciones gstricas, en los pacientes con tendencia a dia-
En la seleccin para el tratamiento quirrgico se tienen rreas no efectuar vagotomas tronculares, etc.)
en cuentan tambin otros factores: La operacin no debe producir situaciones irreversi-
- Imposibilidad de lograr la erradicacin del HP, trata- bles. Es preferible en caso de duda una operacin en me-
mientos repetidos sin resultado y resistencia antibitica. nos por ejemplo: efectuar una vagotoma superselectiva
- Pacientes con HP negativo que deben recibir trata- antes que una vagotoma troncular con drenaje o hemi-
mientos con drogas antiinflamatorias en forma prolon- gastrectoma.
gada. o corticoides. La operacin ideal no existe. Los cirujanos prefieran
- Pacientes con lceras gastroduodenal crnica con fre- hoy las operaciones no mutilantes que tienen menos
cuentes recidivas que por razones econmicas no pueden morbilidad operatoria, secuelas y mortalidad, aunque se-
realizar tratamiento. an insuficientes por s sola de evitar la recidiva ulcerosa.
- Son argumentos a favor de la ciruga cuando se agre- Esta complicacin alejada no es tan temida porque pue-
gan antecedentes de hemorragias previas o pacientes con de ser controlada mdicamente y la posibilidad de una
procesos cicatrizales en bulbo duodenal operacin de mayor envergadura siempre es posible. Es
importante que el cirujano se interiorice de la historia
b) lcera gstrica no complicada clnica del paciente. En un paciente con colon irritable o
Las indicaciones quirrgicas son las mismas que para la tendencia a tener diarreas se debe evitar la vagotoma
5
II-208
troncular que puede agravar la sintomatologa. En los su- denal (tipo II de Johnson) o se trata de una lcera pre-
jetos en crecimiento debe evitarse en lo posible hacer una pilrica conviene agregar vagotoma a la gastrectoma
gastrectoma. Tener presente que el sexo femenino tolera distal.
menos las resecciones gstricas que el masculino. Un pa-
ciente que por razones socioeconmicas es difcil que si- ELECCION DE PROCEDIMIENTOS
ga un tratamiento y tiene una lcera crnica rebelde pue- QUIRRGICOS EN LA LCERA
de ser candidato a vagotoma y hemigastrectoma. COMPLICADA
Por ello, se da un orden de eleccin en la lcera duo-
denal en donde el cirujano deber pensar sobre la con- LCERA PERFORADA. El primer objetivo es cerrar
veniencia o no antes de pasar a una ciruga de mayor en- la lcera, lavar la cavidad peritoneal y drenar. En segun-
vergadura: do lugar ver si se efecta algn procedimiento para tratar
- Vagotoma superselectiva. la ulcera. La ulcera debe ser crnica y las condiciones lo-
- Vagotoma y derivacin (piloroplastia o gastroyeyu- cales aceptables (paciente con menos de 6-8 horas de
noanastomosis) evolucin). Actualmente el cirujano trata de limitarse so-
- Vagotoma y hemigastrectoma. lo a tratar la perforacin. En otros tiempos la frecuencia
- Gastrectoma subtotal amplia (2/3). de perforaciones era ms elevada y era considerada como
La vagotoma superselectiva tiene poca morbilidad y una operacin insuficiente por el fracaso del tratamiento
mortalidad prcticamente cero, no tiene complicaciones medico.
alejadas importantes, se puede efectuar a cielo abierto y La laparoscopa es til para el diagnostico y el trata-
por laparoscopia. La desventaja es que la reduccin de la miento. Algunos efectan una seleccin previa69 operan-
acidez puede ser insuficiente, pero hoy se tiene como tra- do solo pacientes con historia de perforacin menor de
tarla en caso necesario y en ultima instancia puede reali- 12 horas, que no haya hemorragia, y que no tenga larga
zarse si fuera necesario una operacin de mayor enverga- historia de lcera recurrente. Tambin descartan los pa-
dura. En lceras pilricas o prepilricas un 30% de los cientes con estenosis duodenal, lceras mltiples o con
pacientes tienen problemas de evacuacin gstrica o re- un defecto grande de perforacin. La mayor ventaja de la
currencia ulcerosa59 con vagotoma superselectiva. En es- laparoscpica se da en en el postoperatorio la disminu-
tos, como los pacientes con estenosis duodenal una pilo- cin del color y la necesidad de medicamentacin62.
roplastia o una gastroenteroanastomosis con vagotoma
contribuir a reducir la acidez y mejorar el vaciamiento HEMORRAGIA DIGESTIVA. El objetivo de la ci-
gstrico. ruga es detener la hemorragia. Es importante saber con
La vagotoma y hemigastrectoma estara reservada seguridad el que se trata de una ulcera sangrante y su ubi-
en ulceras crnicas con manifiesta hipersecrecin cida o cacin. En estos casos se efecta una hemostasia directa.
en el fracaso de los tratamientos anteriores. En la lcera duodenal se efecta pilorotoma y puntos
Las gastrectomas amplias prcticamente han desapa- hasta cohibir la hemorragia. Puede terminarse con una
recido de las indicaciones quirrgicas. La nica indica- piloroplastia o una gastroenteronastomosis asocindose
cin que tenan era en enfermos con recidiva ulcerosa y vagotoma que en la urgencia se prefiere troncular que se-
gastrectomizados con un mun gstrico grande. lectiva. Si la hemostasia no es satisfactoria se procede a
En la lcera gstrica la reseccin gstrica sigue con- efectuar una gastrectoma distal. En la ulcera gstrica la
tando con mayor aceptacin por los cirujanos, tratando tendencia es efectuar reseccin distal incluyendo la lce-
de resecar la lesin y de realizar en lo posible un Pean-Bil- ra. En casos de pacientes de alto riesgo se puede proceder
roth II. En lesiones altas subcardiales a fin de no hacer a efectuar gastrotoma y hemostasia directa en la ulcera.
una reseccin amplia se recurre a las resecciones en esca- Callicut y Behrman10 consideran que las lceras que
lera. El procedimiento de dejar la lcera subcardial y ha- sangran son distintas a las relacionadas con el HP porque
cer una reseccin por debajo de la misma no es aconseja- tienen una incidencia menor y plantea si estos enfermos
ble. no requieren que se efectue quirurgicamente algo para
La gastrectoma polar superior es una operacin que reducir la secrecin cida y consideran prematuro el
tiene mayor morbilidad y mortalidad (10%). La causa abandono de tales procedimientos en estos pacientes.
ms importante de morbilidad son las fstulas anastom-
ticas. La complicacin alejada son las esofagitis por re- ESTENOSIS DUODENAL. La estenosis duodenal
flujo. Se ha tratado de evitar esta complicacin interpo- siempre permite tomarse algn tiempo para mejorar las
niendo una asa de yeyuno isoperistltica entre el esfago condiciones generales y locales del paciente. La aspira-
y el remanente gstrico (Gaissert). En definitiva no es cin del contenido gstrico y administracin de bloque-
una operacin recomendable en lcera gstrica. antes de la secrecin gstrica contribuye a que el estma-
Cuando la lcera gstrica se acompaa de lcera duo- go mejore el peristaltismo gstrico y la recuperacin pos-
6
II-208
toperatoria sea ms rpida. La administracin de anti- Visick IV. Cuando el paciente no anda bien pese a las
biticos, dada en forma emprica hace muchos aos, hoy medidas higinico-dietticas y medicamentosas que se le
se justifica con la frecuencia del HP en esta patologa. La prodiguen (p.ej.: la recidiva ulcerosa que no responde al
operacin ms recomendada es la vagotoma ms gastro- tratamiento mdico).
enteroanastomosis. La piloroplastia no es recomendada
ante un duodeno enfermo y tampoco la reseccin para 2*) CONTROLES DE LABORATORIO
evitar una diseccin que puede presentar problemas para
un buen cierre. La tendencia actual es efectuar la opera- Todos ellos valoran aspectos parciales y la importancia
cin menos agresiva y que solucione la estenosis aunque de los mismos requiere su evaluacin junto con la clni-
resulte insuficiente para disminuir la acidez gstrica. ca. Son poco utilizados en la actualidad a excepcin de la
gastrina. La secrecin gstrica se la estudia en condicio-
nes basales y con estimulacin de pentagastrina o hista-
D) EVALUACION DE LOS RESULTADOS DE mina. Se vern algunos de estos controles:
LA CIRUGIA Test de Kay (test de histamina mxima). Sirve para sa-
ber la reduccin cida lograda con la operacin. Cuando
La evaluacin de los resultados se basa en dos criterios: el dbito cido estimulado no supera los 5 mEq/h es muy
control evolutivo clnico y la investigacin de pruebas de improbable la recidiva ulcerosa y son considerados como
laboratorio para evaluar las modificaciones producidas valores de curacin4-51-75.
pro al intervencin quirrgica efectuada. Las recidivas ulcerosa se produce con valores elevados
de cido e indican que la operacin ha sido insuficiente
1*) CONTROL CLINICO (vagotoma incompleta, mun gstrico grande). Cuan-
do los valores basales estn incrementados debe orientar-
Es la mejor forma de evaluar los resultados. El tiempo se el estudio en la bsqueda de un sndrome de Zollin-
de observacin no debe ser inferior a los 5 aos, siendo ger-Ellison o a la existencia de un antro retenido11.
conveniente extenderlo hasta los 10, tiempo en que apa- Test de Hollander. El fundamento del test de Hollan-
recen la mayor parte de las complicaciones y suelas. Sin der es que la hipoglucemia, provocada por la administra-
embargo, hay alteraciones que aparecen despus de 15 a cin de insulina, produce por va vagal una estimulacin
20 aos (cncer, anemias, osteoporosis). de la secrecin gstrica. Un incremento de la secrecin ha-
Una buena evolucin pondr de manifiesto: bla de un test de Hollander positivo y su falta de un test
- Ausencia de sntomas subjetivos negativo. En el primer caso se considera que la vagotoma
- Mantenimiento del peso corporal en cifras aceptables es incompleta.
- Ausencia de sntomas que denuncien alteraciones Investigaciones cumuladas a travs de varios aos le
funcionales (dumping, diarrea, evacuacin gstrica rpi- han restado valor al test. La discordancia entre el nme-
da, anemia, etc.) ro bajo de recidivas ulcerosas en relacin con los resulta-
- Reintegracin del paciente a sus actividades normales. dos negativos del test de Hollander, llev a buscar nue-
vos criterios para valorar la prueba33. Es as que aparecen
Visick99-100 ha preconizado una forma sencilla de expre- nuevos criterios y se lleg a considerar que 5 de ellos
sar los resultados clnicos y que se ha difundido amplia- deban ser positivos para considerar la vagotoma neta-
mente y que ha sido utilizada en otras patologas. mente incompleta y 3 para considerar como probable
Visick I. Cuando el paciente es asintomtico y no re- (criterio de Hollander, de Waddel, Bacharach, Bank y
cure a ningn cuidado especial. Manky, Rossi y Kay) (Ruckley89).
Visick II. Cuando el paciente es sintomtico pero me- La posibilidad de una repuesta tarda o negativa en un
joran cuidando la dieta; puede tener sntomas leves (por estmago intacto indican cierta reserva en la interpreta-
ej.: dumping) pero desaparecen con solo modificar los cin del test de Hollander33-74. La obtencin de un test
hbitos alimenticios. positivo, que en las vagotomas superselectivas puede lle-
Visick III. Cuando el paciente es sintomtico pero me- gar al 40% y sin relacin con la clnica, habla tambin del
jora al tener asistencia diettica y medicamentosa. En es- relativo valor del test83-4.
te grupo se distinguen dos subgrupos: Esta prueba ha ido perdiendo adeptos. En nuestro
a) pacientes que tienen sntomas (por ej.: vmitos bi- Hospital se ha encontrado en general una relacin entre
liosos) pero que niega que le producen incapacidad, y el test de Hollander, vagotoma incompleta y los valores
b) cuando el paciente est insatisfecho , porque tiene cidos, pero como otros autores (Lambert), hemos visto
sntomas que le obligan a cuidados y restricciones, le pro- casos particulares sin esta relacin51.
ducen incapacidad y tiene la impresin que se hubiera c) Gastrinemia. De gran valor en los pacientes con
sentido mejor con su lcera. sospecha de sndrome de Zollinger-Ellison. En otros ca-
7
II-208
Gastrectoma Vagotoma Vagotoma Vagotoma Vagotoma Vagotoma
subtotal 2/3 troncular y troncular y troncular y superselectiva superselectiva
hemigastrectoma gastroyeyuno piloroplastia y piloroplastia

Mortalidad 3 1 0,5 0,5 0,4 0

Recidiva ulcerosa 3 2 7 8 5 12
(i,5-5) (0-2) (2-18) (2-18) (4-8) (10-25)

Dumping (1) 21 6 4 3 1 1
(0,9 7) (2-17) (0,4-2) (0-2)

Diarrea (2) 8 21 21 18 5 2
(4-10) (0-5)

Gastritis alcalina ++++ +++ ++ + +

Visick III y IV 20 15 18 18 20 18

Posibilidades Vagotoma Completar


quirrgicas Reseccin de vagotoma y Completar
en caso mun gstrico reseccin vagotoma y
de recidiva grande mun gstrico hemigastrectoma
grande

Cuadro Nro.1. lcera duodenal. Procedimientos quirrgicos y resultados31. Incidencia de mortalidad y secuelas en las principales operaciones (Valores en %). (1) y (2) incluye
formas leves y graves.

sos su valor es escaso. En los sujetos vagotomizados, la sobrepasa el 2% pero no en los casos complicados en que
gastrinemia basal se eleva ligeramente, posiblemente por las cifras son ms elevadas.
la falta del papel regulador de la acidez que se encuentra Las hemorragias por lcera llegan a ciruga cuando ha
disminuida31. fracasado el tratamiento mdico y en donde buena parte
de la mortalidad transferida a ciruga se debe a la demo-
ra de una decisin quirrgica. Frecuentemente se trata de
E) RESULTADOS DE LA CIRUGA DE LA enfermos de edad avanzada y con co-morbilidades ha-
LCERA GASTRODUODENAL bindose sealado mortalidad hasta del 30%6. El autor
sobre 40 pacientes operados por hemorragia por ulcera
La evaluacin de los resultados de la ciruga en la ac- duodenal grave tuvo 17,54% (7/40) de mortalidad.
tualidad resulta difcil debido al menor nmero de casos, En las otras complicaciones la mortalidad es menor. En
los procedimientos quirrgicos son ms conservadores y ulcera perforada tratado por va laparoscpica la morbi-
la necesaria complementacin con el tratamiento mdi- lidad 13,4 y mortalidad del 1,4% (sobre 419 casos, Cou-
co. Muchos de los operados HP + mejoran con el trata- gard14). Se trata de casos seleccionados por lo que en ci-
miento mdico y los que son HP- son generalmente hi- ruga abierta es de esperar una cifra ms elevada por las
persecretores que continuaran con tratamiento para re- complicaciones infecciosas
ducir la acidez42. Las estenosis duodenales permiten mejorar las condi-
En el Cuadro 1 pueden observarse los resultados de ciones del paciente y operarlo con el riesgo de una mor-
distintas operaciones en el periodo de transicin en don- talidad prxima a la ciruga electiva.
de se esperaba todo de la ciruga y el advenimiento de los
inhibidores de la acidez. Se compararan estas cifras con Morbilidad.
la actualidad. En la vagotoma superselectiva lesiones isqumicas de
Mortalidad. La mortalidad de la vagotoma superse- la curvatura menor han sido sealada (Johnston 7 casos
lectiva es baja y en muchos centros es 012-39-58-52. En ope- (3 mortales) en un estudio de 4557 casos58-59. Es una
raciones electivas de mayor importancia la mortalidad no complicacin rara.
8
II-208
En lcera perforada tratado por va laparoscpica la
morbilidad14 es baja (4%, 17/419) y est dada por prin-
cipalmente por fstulas y abscesos14.
En casos de apertura o resecciones la morbilidad ms
importante esta dada por dehiscencias, fstulas e infec-
ciones en una gastroenteroanastomosis o en el cierre del
mun duodenal. O por estrecheces en las anastomosis
produciendo problemas en la evacuacin gstrica o en un
Bilroth II del asa aferentge

Resultados. (Vse tambin captulo Complicaciones de


las gastrectoms) En la vagotoma superselectiva se ha
sealado reflujo gastroesofgico en el postoperatorio Algu-
nos autores (Dubois23) con ciruga laparoscpica sealan
un 15% de reflujo gastroesofgico y justifican la confec-
cin de una vlvula antireflujo. Criterio que no es com- Fig. 4. Fstula gastroyeyunoclica. A) Patologa y en lnea de puntos las secciones pa-
ra una reseccin en block. B) Reseccin efectuada y reconstruccin del trnsito diges-
partido por la mayor parte de los autores. Es de esperar es- tivo con una asa en Y de Roux. C) Pieza operatoria.
ta complicacin en liberaciones amplias del esfago y tu-
berosidad mayor gstrica.
La curacin de la lcera duodenal llegaba al 90% a los 2) LCERA PPTICA RECURRENTE
5 aos y al 85% a los 10 aos59-61. Sin embargo la recidi-
va puede ser importante cuando se ha sobreindicado la En la actualidad las lceras recurrentes en ciruga gas-
vagotoma superselectiva o no se ha realizado una buena troduodenal son infrecuentes, pese a una ciruga ms
tcnica59- 52. El 80% de los pacientes pertenecen al grupo conservadora, dado al mejor tratamiento mdico de la
Visick I y II y alrededor del 10% al Visick IV. Estos lti- secrecin cida y del helicobacter pylori. Las recidivas ul-
mos se deben a recidiva ulcerosa o problemas de evacua- cerosas eran la peor complicacin que obligaban a hacer
cin gstrica que en gran medida pueden solucionarse reoperaciones ms importantes para lograr su disminu-
con tratamiento mdico. cin (Ver Cuadro 1)
La diarrea1-39-31 es una complicacin poco frecuente y Las causas que favorecen una recidiva ulcerosa posto-
estara entre el 0 y 5%. La piloroplastia incrementa la in- peratoria son: vagotoma incompleta, muones gstricos
cidencia de diarrea. El dumping es poco frecuente. grandes, antro retenido, estasis gstrica producida por es-
Las vagotomas tronculares pueden acompaarse de re- tenosis en la gastroenteronastomosis, suturas irreabsorvi-
tardo en la evacuacin gstrica aun cuando tenga un pro- bles o grapas. Puede haber tambin causas no diagnosti-
cedimiento piloroplstico o gastroenteroanastomosis y cadas como un sndrome de Zollinger-Ellison (gastrino-
que mejora espontneamente. mas), mastocitosis, hiperparatiroidismo. Ingesta de me-
En pacientes con vagotoma y piloroplastia la recu- dicamentos como antiinflamatorios y aspirina.
rrencia ulcerosa es del 4,9% (Olear y colab.80). Beyrouti7 La lcera pptica recurrente puede complicarse: perfo-
sobre 1590 casos de vagotoma y gastroenteroanastimo- racin, hemorragia o fistulizarse (fstula gastroyeyunoc-
sis tienen 22 lceras recurrentes o sea el 1,38%. El 93% lica).
por vagotomas incompletas. Realizan tratamiento mdi- La fstula gastroyeyunoclica es una grave complica-
co y excepcionalmente ciruga. cin. Permite el paso de contenido colnico al estmago
En pacientes con gastrectoma se obtiene un 80% de y yeyuno produciendo una pululacin de grmenes en
Visick I o II. Las gastrectomas amplias tienen ms com- delgado y sndrome de malaabsorcin. Estos pacientes
plicaciones que las antrectomas y el Bilroth II ms que tienen una gran disminucin de peso, hipoproteinemia y
el Bilroth I. Las recidivas ulcerosas son poco frecuentes mal estado general para ser operados. En el pasado se
comparadas con operaciones sobre el vago con o sin de- deba recurrir a operaciones en etapas. En la primera se
rivacin, siendo la vagotoma con hemigastrectoma la realizaba una colostoma antes de la fstula (Operacin
de menor incidencia de recidiva ulcerosa. En contraposi- de Pfeiffer) o se seccionaba el ileon terminal llevando el
cin las resecciones amplias tienen con ms frecuencia cabo proximal para ser anastomosado al sigma (Opera-
diarreas y sndrome de dumping 14%35-31. La mayor par- cin de Lahey) con lo que se evitaba el pasaje de conte-
te de estos sntomas mejoraran con tratamiento diettico nido colnico a delgado. El tratamiento de la pululacin
fraccionado. microbiana con antibiticos y las mejoras en la nutricin
parenteral han permitido mejorar estos pacientes y poder
ser operados en un solo tiempo.
9
II-208
La endoscopa es el mtodo ms til en el diagnstico 3) SNDROME DE ZOLLINGER-
de la lcera y de las condiciones del mun y el intesti- ELLISON. ROL ACTUAL DE LA
no delgado. Puede ser teraputica en casos de lceras san- CIRUGA
grantes o cuando existen hilos irreabsorvibles o grapas
que puedan ser extradas.
Tratamiento quirrgico. Muchos casos pueden ser EVOLUCIN
tratados mdicamente y otros mejorados para ser opera-
dos en mejores condiciones. Son del resorte quirrgico: Zollinger y Ellison describieron el sndrome que lleva
el antro retenido, los gastrinomas no diagnosticados con sus nombre en 1955 y estaba caracterizado por lceras
sndrome de Zollinger-Ellison, los que tienen asa aferen- mltiples con hemorragias digestivas recurrentes y tumor
te dilatada, problemas mecnicos de evacuacin en el asa pancretico, sugirieron que se deba a una secrecin endo-
eferente, las lceras perforadas, lceras en donde fallo el crina104. Varios aos despus se logr saber que era la hor-
tratamiento mdico de la hemorragia, las fstulas gastro- mona gastrina la que se encontraba aumentada. Se habla-
yeyunoclicas. ba de una trada: enfermedad ulcerosa severa, hipersecre-
La perforacin puede ser la primera manifestacin de cin gstrica y tumor pancretico de clulas no beta. La te-
una lcera pptica anastomtica. El tratamiento es el cie- raputica era la reseccin del tumor no siempre posible, la
rre simple con o sin epiploplastia, tratando de no este- demanda de la ciruga se deba a la imposibilidad de con-
nosar la luz. trolar las complicaciones de la hipersecrecin gstrica co-
La hemorragia puede involucrar vasos importantes y mo las hemorragias y la ciruga ms frecuente era la gas-
no responder al tratamiento mdico. El tratamiento trectoma total.
quirrgico ms eficaz involucra la reseccin de la lcera. Los avances hechos en el control de la secrecin gstri-
Se trata de pacientes graves, anmicos y en condiciones ca permitieron reducir la hipersecrecin cida y sus con-
nutricionales deficitarias. secuencias. La ciruga se volc ms al tratamiento del tu-
Los problemas de evacuacin y dilatacin del asa afe- mor. Por otra parte, se vi que el pncreas no era el ni-
rente se mejoran efectuando una entero-entero anasto- co causante y que gastrinomas casi en igual proporcin
mosis con el asa yeyunal eferente. los haba en duodeno y algunos casos en lugares infre-
El tratamiento de la fstula gastroyeyunoclica es posi- cuentes. Tambin se observ que haba sndromes de Zo-
ble efectuarla en un solo tiempo. El colon debe estar lim- llinger-Ellison debidos a gastrinomas aislados y otros que
pio ya que se efectuar una reseccin segmentaria. La formaban parte del denominado sndrome endocrino
operacin consiste en resecar en block la anastomosis mltiple (MEN I) Los estudios por imgenes preopera-
gastroyeyunal con su vertiente gstrica y el segmento de torios e intraoperatorios contribuyeron a diagnosticar es-
colon involucrado (Fig. 4). Si el mun gstrico es gran- tas lesiones. El reconocimiento de que los gastrinomas
de conviene resecar parte de l y tambin se evaluar la tienen receptores de somatostatina ha permitido el uso
conveniente de hacer o completar una vagotoma. de esta droga marcada en el diagnostico y tratamiento63.
La reconstruccin del trnsito se efectuara con una asa La gastrina es una hormona que se encuentra qumica-
en Y de Roux anastomosando el mun gstrico al asa
larga y la anastomosis yeyuno-yeyunal a 30-40 cm. del
mun gstrico. En el colon se efectuar una anastomo-
sis colo-colnica T-T.
Gracias a la preparacin preoperatoria y cuidados pos-
toperatorios la mortalidad es muy baja pero la morbili-
dad es superior a la operacin original, algunos llegan al
60% constituida principalmente por abscesos intraabdo-
minales y fstulas anastomticas36.
Las reoperaciones aconsejadas en caso de lcera recu-
rrente teniendo en cuenta la primera operacin figuran
en el Cuadro Nro. l.

Fig. 5. Tringulo del gastrinoma.

10
II-208
mente en dos formas: una sulfatada G17 (17 aminoci- conveniente dentro del estudio de estos pacientes la de-
dos) y la no sulfatada G34 (34-aminocidos). Ambas se terminacin de gastrina con o sin estimulacin de secre-
encuentran en sangre y en los gastrinomas puede apare- tina.
cer un antecesor la progastrina41-3. La gastrina estimula la
secrecin cida gstrica y favorece el crecimiento de la ESTUDIOS POR IMGENES
mucosa, aumentando las clulas parietales y la prolifera-
cin de clulas simil-enterocromafines65-86. El estudio por imgenes tiene como finalidad ubicar el
tumor y si existen metstasis heptica u en otros sitios.
ANATOMA PATOLGICA Todos los mtodos posibles han sido utilizados: eco-
grafa percutnea, tomografa computada helicoidal,
Los gastrinomas son tumores neuroendocrinos consti- ecografa endoscpica, la resonancia magntica, y la an-
tuidos por clulas con pequeos ncleos y grandes giografa. Todos tienen un porcentaje de negativos o du-
nuclolos. Se tien con la cromogranina, son enolasa dosos, complementndose entre s, quedando un por-
neurona-especfica y sinaptofisina positiva79. La micros- centaje de alrededor del 30% en donde el cirujano debe
copa electrnica muestra en sus clulas los grnulos ca- establecer el diagnstico.
ractersticos de las clulas G (productoras de gastrina). Los mtodos no invasivos ms utilizados son aparte de
Por inmunomarcacin se detecta la gastrina pero fre- la ecografa percutnea que por su disponibilidad y cos-
cuentemente estos tumores tienen otras sustancias como to es generalmente el primero utilizado, la tomografa
pptido pancretico (PP), somatostatina (SST), adreno- computada helicoidal, la ecografa endoscpica, a lo que
corticotrofina (ACTH), pptido intestinal vasoactivo se agrega el scan con octreotido marcado con Iodo 13190
(VIP). y como mtodo invasivo la angiografa.
La mayor parte de los gastrinomas 90% estn en el de- La tomografa helicoidal tiene una sensibilidad buena
nominado tringulo del gastrinoma. Este est delimitado para detectar tumores del pncreas y metstasis82 y sus re-
en el ngulo superior en la confluencia del cstico con la sultados son parecidos a los de la resonancia magntica. La
via biliar, el ngulo interno en la unin de la cabeza del ecografa endoscpica permite objetivisar tumores desde el
pncreas con el cuello y el ngulo inferior en la proyec- antro que estn en cuerpo y cola pancretica y desde el
cin de la 2da y 3ra. porcin duodenal. La prevalencia en duodeno los tumores de duodeno y cabeza. Se observan
duodeno y pncreas es prcticamente igual. En general como imgenes generalmente redondeadas, homogneas
los ubicados en pncreas son ms grandes (> 2 cm.) com- hipocoicas. Tiene mejores resultados en esta zona que la
parado con los duodenales que son ms pequeos y ubi- tomografa computada o la ecografa percutnea43. No
cados en la submucosa. Pueden coexistir gastrinomas obstante, estos estudios pueden ser negativos o dudosos y
funcionantes con no funcionantes49-50. hoy se puede recurrir al scan efectuado con octretido y a
Hay localizaciones poco frecuentes como en ganglios la angiografa.
linfticos peripancreticos, ovario, hgado, coldoco, El octroescan es til no solo en la deteccin del tumor
epipln, ploro. Las metstasis ms frecuentes son en h- primario sino tambin de las metstasis. Tiene una sensi-
gado, ganglios linfticos, hueso y excepcionalmente en bilidad del 71 al 77% y especificidad del 86 a 100%86-82-
otros rganos como corazn76. 63
. La arteriografa selectiva puede tambin poner de ma-
nifiesto estos tumores con una sensibilidad entre 50 a
CLNICA 75%.
Un mtodo que ha resultado til es el denominado SA-
Las manifestaciones clnicas se deben al sndrome de SI test (selective arterial secretin injection) propuesto por
Zollinger-Ellison originado en un gastrinoma o a mani- Imamura50 que consisten en canalizar una arteria que nu-
festaciones de otras alteraciones glandulares como en el tre el pncreas a travs del tronco celiaco llegando a la
Sndrome endocrino mltiple, sumado a manifestacio- gastroduodenal y se inyecta secretina 3 U/Kg. con lo que
nes mecnicas del tumor dados por su tamao, extensin se produce una fuerte estimulacin de la produccin de
y metstasis. gastrina para lo que se toman muestras seriadas con otro
Las manifestaciones clnicas del sndrome de Zollin- catter colocado en las venas suprahepticas. Se toma
ger-Ellison son las derivadas de la hipersecrecin cida: una muestra basal y a los 20, 40, 60 , 90 y 120 segundos,
epigastralga, sangrado, reflujo gastroesofgico con esofa- la repuesta generalmente se obtiene a los 40 segundos.
gitis y diarrea. Las lceras son mltiples y en sitios no ha-
bituales, aunque pueden faltar88. La diarrea cuando exis- DIAGNSTICO
te se debera al pasaje de grandes cantidades de cido al
intestino y generalmente son acuosas37. El diagnstico se establece cuando se tiene un cuadro
En el NEM I se encuentran gastrinomas en el 60% y es de lceras persistentes y evolucin atpica, con o sin he-
11
II-208
morragia y diarrea junto con valores elevados de gastri- frecuentemente pequeas, mltiples, esparcidas y la re-
nemia, cifras por arriba de 200 pg/ ml se consideran ele- currencia es frecuente despus de la extirpacin. Este
vados y valores 1000pg/ml.son a favor de un gastrinoma. concepto ha variado con la realizacin de una ciruga
Se debe descartar los casos de hipergastrinemia elevada ms agresiva.
debida a otras causas: gastritis crnica atrfica, gastritis
crnica severa asociada al HP86 pacientes con ingesta de
inhibidores de la bomba de protones (debe ser suspendi- TRATAMIENTO QUIRRGICO
do para determinar la gastrinemia), pacientes vagotomi-
zados sin reseccin gstrica, insuficiencia renal, hiperpa- La principal diferencia de la ciruga de hoy es que el ci-
ratiroidismo primario13. rujano es requerido para extirpar el tumor gastrinoma y
Los valores basales de gastrinemia a veces no son tan al- no como ocurra al comienzo por la hiperclorhidria y las
tos y en estos casos conviene efectuar la prueba de esti- complicaciones de las ulceras que generalmente termina-
mulacin con secretina (2U. x Kg. de peso) por va en- ban con la gastrectoma total.
dovenosa y se hacen determinaciones en sangre a los 2, 5, Son candidatos a la ciruga los pacientes con tumor de-
10, 15 minutos. Cuando hay repuesta se observa el au- tectado y que no tienen metstasis, o bien las imgenes
mento a los 5 minutos. Se considera que la prueba es po- preoperatorios son dudosas o negativas imponiendose la
sitiva si hay un aumento de 200 pg/ml. sobre la basal. exploracin quirrgica.
El estudio de la secrecin cida gstrica muestra valores La exploracin quirrgica comienza con el examen vi-
basales elevados >10 mEq/h. Un paciente con cifras ba- sual y palpatorio, haciendo maniobras previas para la ca-
sales de acidez elevados es siempre sospechoso de tener beza pancretica la de Voutrin-Kocher y para exponer el
un gastrinoma. cuerpo y cola del pncreas la seccin del epipln mayor
entre el estmago y colon para entrar en la trascavidad.

TRATAMIENTO MDICO

El tratamiento de la hipersecrecin gstrica es uno de


los objetivos ms importantes. Los frmacos ms utiliza-
dos son los inhibidores de la bomba de protones (ome-
prazol, lansoprazol, pantoprazol) a dosis muy superiores
a las corrientemente utilizadas (Ej. omeprazol 80 mg.
diarios). La dosis administrada debe hacer descender la
acidez gstrica a valores inferiores a 10 MEq/h y en los
pacientes con ciruga gstrica previa a menos de 5
MEq/h. Los antagonistas de los receptores histamnicos
(ranitidina, cimetidina, famotidina) son tiles pero los
inhibidores de la bomba de protones son ms eficaces y
con menos efectos secundarios.
Los pacientes operados por sndrome de Zollinger y
Ellison y que se le extirpo un gastrinoma deben conti-
nuar por un tiempo variable recibiendo tratamiento por
la hiperclorhidria ya que la siguen teniendo por la hiper-
plasia de clulas parietales que tienen por haber estado
sometido a la estimulacin de la gastrina.
El control de la acidez gstrica permite mejorar el pa-
ciente mientras es sometido a estudios por imgenes pa-
ra detectar y ubicar el gastrinoma. Los que tienen un sn-
drome de Zollinger-Ellison espordico y tienen un tu-
mor demostrable, sin metstasis, sern sometidos a ci-
ruga y los que tienen una imagen dudosa o no se pudo
llegar a ubicar el mismo sern sometidos a una laparo-
toma exploradora. Los sndromes de Zollinger y Ellison
con NEM I solo se operaraban si tena un tumor mayor
a 2 cm. mientras que no se aconseja someter a ciruga los Fig. 6. Gastrinoma gstrica. A y B) Foco mltiples carcinoides en la mucosa.
que tienen tumores de menor tamao77. Las lesiones son
12
II-208
La exploracin se completa con la ecografa del pncreas, gado, la hiperfuncin e hiperplasia de las clulas G an-
del duodeno, y de las zonas de probables metstasis. La trales y el antro retenido. El tratamiento del antro rete-
endoscopa intraoperatoria puede ser til ya que por nido es la reoperacin para efectuar su extirpacin. El
transiluminacin pueden detectarse pequeos tumores28. estmago tambin es asiento de carcinoides productores
El uso de la duodenotoma en pacientes con gastrinoma de gastrina y que se tratar en forma separada.
ha incrementado el nmero de tumores encontrados y
aumentado el nmero de curaciones y supervivencia78.
Si el tumor es descubierto la conducta es resecarlo. Se ESTMAGO
intentar la enucleacin en los tumores que sobresalen en
la glndula y son delimitados o capsulados. No siempre En estmago se desarrollan tumores endocrinos a par-
es posible debindose recurrir a resecciones ms amplias. tir de las clulas enterocromafines (tumores carcinoides).
La pancreaticoduodenectoma ceflica en los ubicados Se describen 3 tipos: Tipo I que se desarrolla en un est-
en duodeno y cabeza del pncreas permite resecar todo el mago con gastritis crnica atrfica; tipo II asociado a una
triangulo del gastrinoma, y a resecciones distales en los neoplasia endocrina mltiple y sndrome de Zollinger-
ubicados en cola y o cuerpo pancretico92. Ellison y el Tipo III que no est asociado a otras pato-
No obstante, hay aproximadamente un 30% de casos logas19.
en donde no es posible ubicar el tumor. En estos casos se Los carcinoides aislados no llegan a dar un sndrome de
debe considerar la posibilidad de realizar una vagotoma Zollinger-Ellison, salvo cuando tienen metstasis mlti-
superselectiva que ayudar a controlar la secrecin ci- ples sobre todo hepaticas95. Cuando el carcinoide est es-
da71. parcido por todo el estmago puede presentar el sndro-
En los gastrinomas espordicos operados se logra la cu- me. No obstante, la inversa se ha visto en un paciente con
racin en el 50%78. En los gastrinomas con MEN I la ci- lcera que ocho aos ms tarde se descrubre un tumor car-
ruga es controvertida y la curacin raramente se logra. cinoide en estmago ya diseminado con metstasis hep-
Algunos consideran que la ciruga debe ser la pancreati- tica95.
doduodenectoma en forma agresiva con la que se mejo- El autor30 observ esta patologa en dos hermanos de 17
ra la supervivencia5-92-78. La introduccin de la prueba de y 21 aos. El primero de ellos se manifest por hemorra-
secretina en el curso de la operacin ha permitido indi- gia por lcera duodenal y debi ser operado efectundose-
vidualizar mejor y se considera que las resecciones am- le piloroplasta hemostasia y vagotoma troncular. Recidi-
plias del triangulo de la gastrina dan mejor resultados y va alejada de la hemorragia y se opera de urgencia (gas-
que muchos malos resultados se deben a la coexistencia trectoma 2/3) y se observa un carcinoide mltiple en est-
de mltiples gastrinomas. La prueba ha permitido inclu- mago. Tres aos despus tiene un tercer episodio de he-
so hacer resecciones con resultados satisfactorios en casos morragia, gastrinemia elevada y es operado para comple-
en donde recin con el estudio de la pieza se puso de ma- tar la gastrectoma. Viva 19 aos despus. El hermano fue
nifiesto el tumor49. visto tambin por hemorragia, lceras mltiples en duo-
deno y gastrinemia elevada (435 pg.) efectundole una
gastrectoma total con buena evolucin 16 aos. Ambos
OTRAS CAUSAS DE HIPERGASTRINEMIAS tenan lesiones mltiples esparcidas en todo el estmago y
QUE PUEDEN LLEGAR A REQUERIR el 2do un ganglio con metstasis. (Fig. 6).
TRATAMIENTO QUIRRGICO El pronstico de los carcinoides gastrointestinales con
metstasis en ganglios prximos es de 80% de supervivencia
Hay otras causas de hipergastrinemias como la masto- a los 5 aos y cuando hay metstasis heptica esta entre el 19
citosis sistmica, las resecciones masivas del intestino del- y 38%103.

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16
II-209
COMPLICACIONES DE LAS LCERAS PPTICAS
VICENTE P. GUTIRREZ HUGO A. DOMNGUEZ
Miembro titular de la Academia Argentina de Medicina
Ex-profesor titular de Ciruga de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Buenos Aires

CARLOS J. AROZAMENA MARTNEZ


Profesor de ciruga, Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires
Jefe de Seccin, Servicio de Ciruga, Hospital
Universitario San Martin, Bs. Aires

La lcera pptica (UP) es una erosin de la mucosa que HISTORIA NATURAL Y EPIDEMIOLOGIA
se profundiza ms all de la muscularis mucosae, causada
por un disbalance entre los factores agresivos y defensi- Tanto la lcera gstrica (UG) como la duodenal (UD)
vos. son enfermedades cuya incidencia ha disminuido debido a
La inhibicin en la produccin de cido clorhdrico y la los bloqueantes H2, los inhibidores de la bomba de pro-
erradicacin del Helicobacter Pylori (HP) cambiaron el tones y el tratamiento del HP. Este grmen ha cambiado
tratamiento de la UP no complicada. Hace 20 aos era una la historia de la enfermedad33
tpica enfermedad quirrgica y ahora se cura con trata-
miento mdico, en ms del 90% de los casos. Se puede
afirmar que el conocimiento del HP ha justificado que a LCERAS PPTICAS PERFORADAS
sus descubridores se les otorgara el premio Nobel de Me-
dicina. Las perforaciones se inician penetrando las capas de la
Sin embargo la mayora de sus complicaciones siguen te- vscera hasta abrirse libremente en el peritoneo o bloque-
niendo indicacin quirrgica y an con los tratamientos arse por tejidos vecinos. Ocurren entre el 2 y 10% de los
modernos se complican del 1 al 2% por ao de segui- pacientes con UP y la relacin hombre mujer es de 2:1, da-
miento56, pero cabe recordar que del 20% al 25% la UP to que no es de ayuda en la prctica asistencial4, como tam-
inician su cuadro con una complicacin. poco lo es saber que las UD se perforan con ms fre-
Los factores ms comunes como responsables de las cuencia que las UG40.
complicaciones son: En el Hospital Naval Buenos Aires, sobre 1503 opera-
El creciente stress social y laboral. ciones abdominales de urgencia en 4 aos, la incidencia de
El consumo de AINES, antiagregantes y anticoagu- perforacin ulcerosa fue de 0,93%, cifra evidentemente
lantes, cada vez ms frecuente entre los ancianos. baja en comparacin a otras patologas de urgencia.
La automedicacin hace crnicas algunas UP, que A la perforacin puede sumarse un sangrado, habitual-
con un adecuado tratamiento mdico, se hubieran cu- mente leve o moderado y que no progresa porque la ma-
rado en los perodos iniciales de la enfermedad. yora de estos enfermos van a ciruga de urgencia.
El aumento de internados en Unidades de Terapia In-
tensiva, que presentan complicaciones de una UP pre-
existente en el transcurso de una enfermedad grave ANATOMA PATOLGICA
(sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, insufi-
ciencia renal o heptica, quemaduras, sepsis, sndrome La mayora de las UG perforadas se ubican en la regin
de falla multiorgnica, etc.). antropilrica. Las de la curvatura mayor son tan excepcio-
La poblacin con insuficiente cobertura mdica, y nales que implica un exhaustivo diagnstico diferencial
por lo tanto subestudiadas y subtratadas con un carcinoma.
Las UD perforadas predominan en la primera porcin y
en la cara anterior y anterosuperior, las reas ms libres del
duodeno.
Las de la neoboca, raramente se abren en la cavidad li-
bre, debido a las adherencias provocadas por la operacin
GUTIRREZ V, AROZAMENA MARTNEZ C y DOMNGUEZ H; Complica-
ciones de las lceras ppticas. primaria.(gastrectomas o drenajes gstricos)
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-209, pg. 1-14.
1
II-209
FISIOPATOLOGA Examen fsico
La palidez de la piel y las mucosas, la taquicardia y la hi-
Los antinflamatorios no esteroideos (AINES), y los es- potensin, son signos frecuentes.
teroides en menor frecuencia, son un importante factor En la palpacin del abdomen hay contractura muscular,
de perforacin37-58. La cocana y otros estimulantes tam- (vientre en tabla ) defensa y dolor a la descompresin.
bin tienen efectos agresivos sobre la mucosa3. La desaparicin de la matidez heptica a la percusin, es
El stress emotivo era considerado una de las principales una maniobra semiolgica clsica, que debe ser seguida de
causas de perforacin, concepto en revisin, porque no se estudios radiolgicos.
ha demostrado paralelismo entre las poblaciones que vi-
ven el ritmo de grandes ciudades y los que residen en re- Imgenes
as rurales, tericamente con menos stress. Una radiografa simple de trax de frente con visualiza-
cin de las cpulas diafragmticas, muestra neumoperito-
HELICOBACTER PYLORI (HP) neo en el 85% de los perforados35.

El HP est presente en el 95% de los pacientes con UD DIAGNSTICO DIFERENCIAL


y en el 80% de los que padecen UG61, pero su rol en la pa-
togenia de la perforacin no est confirmada42, aunque Cuando no se evidencia neumoperitoneo, el diagnstico
Katkhouda y col.33 mostraron la presencia del HP entre el diferencial es con otras patologas, que provocan sntomas
83% y el 90% de las lceras perforadas. similares a las perforaciones por UP.
La evolucin natural de una perforacin que no se blo- El descenso de lquido gastroduodenal por el espacio
quea, es hacia una peritonitis difusa. La salida del conteni- parietoclico puede provocar dolor en la fosa ilaca dere-
do gastroduodenal irrita la serosa peritoneal provocando cha similar al de una apendicitis aguda.
inicialmente una inflamacin qumica, que luego se hace En la colecistitis aguda litisica son importantes los an-
microbiana a pesar de que el lquido gastroduodenal tiene tecedentes de ingesta de colecistoquinticos y el dolor
menor cantidad de grmenes patgenos que el resto del predomina en el hipocondrio derecho. Las ecografas son
tubo digestivo. indispensables buscando la presencia de clculos o altera-
En el 70% de UP perforadas los cultivos del lquido pe- ciones de la pared vesicular.
ritoneal son positivos, con predominio de cocos aerbios En la pancreatitis aguda, cobran importancia los antece-
y los lactobacilos. dentes de patologa biliar o copiosa ingesta de alcohol. El
dolor inicial puede ser similar a una UP perforada y cuan-
DIAGNSTICO do se extiende en barra o cinturn es ms caracterstico de
la pancreatitis.
En el relato oficial al Congreso Argentino de Ciruga del La ecografa y tomografa axial computadorizada
ao 1930 se afirm El diagnstico es sencillo... y en la (TAC), son de rutina cuando se sospecha patologa pan-
actualidad lo es ms an por el uso rutinario de la radio- cretica. La amilasemia no es un indicador confiable, por-
loga de urgencia. que tambin puede estar elevada en una lcera perforada.
En la diverticulitis colnica perforada, predomina el do-
Interrogatorio lor en la fosa ilaca izquierda y la TAC suele mostrar la en-
En el 70% de los perforados hay antecedentes de enfer- fermedad diverticular.
medad ulcerosa o un diagnstico conocido de UG o UD. La ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal en las
El 30% restante se divide entre los que se perforan sin an- primeras horas puede simular una lcera perforada. Si el
tecedentes y los que presentan sntomas de UP pocas se- dolor se irradia a la zona lumbar, con abolicin de los pul-
manas antes de la perforacin. sos perifricos o imgenes que muestran el aneurisma, el
El dolor de la perforacin es muy intenso, de comienzo diagnstico es ms sencillo. La trombosis mesentrica
brusco y con predominio centroabdominal. Luego se ha- suele comenzar con dolor clico, distensin abdominal,
ce continuo y se propaga al resto del abdomen con irra- deterioro del sensorio y livideces en los miembros infe-
diacin al trax y a los hombros. riores. En la radiografa directa, la presencia de aire en la
La intensidad del dolor provoca sudoracin, palidez y pared del intestino delgado, es un signo importante.
respiracin superficial. La irritacin peritoneal hace adop- La anexitis, el aborto sptico y el embarazo ectpico, son
tar una posicin antlgica con los muslos flexionados so- tres patologas que pueden cursar con dolor abdominal di-
bre el abdomen. fuso. La ecografa es indispensable ante la sospecha de ab-
Con el transcurso de las horas se agrega, fiebre, hipo- domen agudo ginecolgico. Otras enfermedades no abdo-
tensin arterial, Ileo y oliguria, pudiendo llegar a un fallo minales pueden comenzar con intenso dolor epigstrico:
multiorgnico. neumona, neumotrax, IAM, pericarditis (intoxicaciones,
diabetes, etc).
2
II-209
Con los adelantos tecnolgicos y progresos teraputi- es por laparotoma, haciendo puntos transparietales de
cos, ya no se ve la antigua descripcin atribuida a Lord material reabsorbible y omentoplastia.
Moyniham La agona sufrida por el paciente sobrepasa lo En las UG se hace biopsia de los bordes por la eventua-
imaginable y se transluce en cada gesto por la tortura que lidad de un carcinoma perforado, pero tambin se hace en
denota... las UD para identificar un posible HP.
Desde la difusin de la laparoscopia el cierre por lapa-
rotoma quedara reservado a pacientes:
TRATAMIENTO a) Con operaciones abdominales previas que sugieren
adherencias peritoneales,
Las medidas iniciales en la UP perforada son las comu- b) En perforaciones con abundante sangrado simult-
nes a todas las perforaciones viscerales. neo,
Internacin urgente en un medio con posibilidades de c) Con comorbilidades cardiacas o pulmonares que con-
laboratorio, imgenes, terapia intensiva y eventual ciruga. traindican un neumoperitoneo.
Reposicin de lquidos y administracin de analgsicos. En la actualidad el ideal es el tratamiento laparoscpico,
Hoy ya no se acepta que la analgesia pueda enmascarar el pero necesita de un equipo quirrgico con experiencia y
cuadro clnico. disponibilidad de laparoscopio para la urgencia. Tiene las
Sonda nasogstrica para disminuir el derrame del conte- ventajas de un
nido gastroduodenal al peritoneo y para evacuar el est- menor ndice de infecciones de la pared abdominal, be-
mago ante una eventual ciruga de urgencia. neficios cosmticos y disminucin del dolor2-38.
Antibiticos desde que se hace el diagnstico, los ms La tcnica del cierre de la UP perforada es la misma que
utilizados son la asociacin de cefalosporinas de primera para la laparotomia.
generacin con aminoglucsidos. El ndice de conversin vara entre 0% y 29%, siendo
En caso de shock, se agrega la colocacin de una va ms alta en pacientes que se operaron en shock33. Las cau-
central, sonda vesical e internacin en una unidad de cui- sas ms frecuentes de conversin, son dificultad en iden-
dados intensivos. tificar el lugar de la perforacin y el tamao de la lcera39.
El tratamiento combinado endoscpico y laparoscpico
es una alternativa en estudio. Consiste en la ubicacin de
TRATAMIENTO MDICO la perforacin por va endoscpica, seguido del cierre,
omentoplastia y lavado de la cavidad por laparoscopa46.
En pacientes con absoluta contraindicacin quirrgica En las ltimas dcadas por los progresos en el trata-
estas medidas iniciales pueden continuar como nico tra- miento mdico de las UP, pocos cirujanos estn entrena-
tamiento. Taylor59 lo aplic en la 2 Guerra Mundial cuan- dos en operaciones gstricas electivas.
do no tenan posibilidad de ciruga de urgencia, y obtuvo En una encuesta a 25 cirujanos de guardia observamos
inesperados buenos resultados. Posteriormente se lo que solo, 1 (4%) haba participado en ms de 10 vagoto-
aplic en la prctica mdica y en un trabajo randomizado11 mias y 6 (24%) en ms de 10 gastrectomas. Por lo tanto el
se compar el tratamiento mdico (tipo Taylor) con el cie- menor entrenamiento en ciruga gstrica, apoya la indica-
rre quirrgico, sin diferencias en la morbilidad ni la mor- cin de tcnicas ms sencillas como el cierre simple.
talidad, pero la estada hospitalaria fue mayor en el grupo
con tratamiento mdico. Una observacin de inters fue POSTOPERATORIO
que el tratamiento mdico fracas en el 67% de los mayo-
res de 70 aos y fue efectivo en el 100% de los menores La sonda nasogstrica, debe permanecer entre 48 y 72
de 40 aos. horas. Antes de retirarla algunos cirujanos sugieren radio-
Como resumen, en la actualidad quedan dos indicacio- grafas con contraste para controlar la hermeticidad de la
nes para el tratamiento no quirrgico38. sutura11. La administracin de inhibidores de la bomba de
1. Pacientes en la etapa final de la vida por otras pato- protones, primero endovenosa y despus oral, debe con-
logas irreversibles tinuar hasta controlarse por endoscopia la cicatrizacin de
2. Altsimo riesgo operatorio. la lcera y la presencia o ausencia del HP.

COMPLICACIONES
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Una vez tratado el cuadro agudo y an con una adecua-
En principio toda perforacin es de tratamiento quirr- da cobertura antibitica, pueden desarrollarse abscesos
gico de urgencia con tres objetivos: cultivo del lquido pe- subfrnicos, pelvianos o entre las asas intestinales
ritoneal, lavado de la cavidad y cierre de la perforacin. En un meta-anlisis39 el cierre por laparoscopa present
El procedimiento clsico para el cierre de la perforacin un mayor ndice de abscesos y de filtracin de la sutura,
3
II-209
atribuido a deficiencias en el lavado de la cavidad perito- HEMORRAGIAS POR LCERA
neal o a la curva de aprendizaje. PPTICA
MORBIMORTALIDAD La hemorragia es una complicacin frecuente y la prin-
cipal causa de muerte por lcera pptica
El pronstico de un enfermo con UP perforada depen- Para su tratamiento requiere de una integracin multi-
de de mltiples factores: disciplinaria con la participacin de clnicos, gastroenter-
1) Presin sistlica menor de 100 mm Hg al ingreso logos, endoscopistas, hemodinamistas y cirujanos
2) Retraso en la consulta mayor de 24 horas Desde el punto de vista sanitario genera grandes gastos
3) Comorbilidades - ASA lll o lV . por el uso de frmacos y por los utilizados en cada episo-
4) Edad mayor de 70 aos dio hemorrgico (internaciones, transfusiones, procedi-
mientos diagnsticos y tratamientos endoscpicos o
La edad es un factor inalterable y las comorbilidades quirrgicos).
pueden ser modificadas. Pero el mdico es responsable de Segn Higham y col.27 entre 1990 y 1999 en Inglaterra la
un diagnstico rpido, el cirujano de un buen entrena- prescripcin de inhibidores de la bomba de protones
miento y de la eleccin de una tctica adecuada a cada ca- (IPP) se increment en un 5000%, a pesar de lo cual, en
so en particular. ancianos hubo un aumento de internaciones por hemo-
El APACHE II como evaluacin de pronstico permi- rragia digestiva alta (HDA).
ti dividir los perforados en alto y bajo grado de riesgo Las hemorragias digestivas altas (HDA) fueron el Rela-
segn el puntaje fuera mayor o menor de 5. Cuando el to Oficial de tres Congresos Argentinos de Ciruga8-20-21 y
puntaje tuvo una media mayor de 5 fueron ms los falle- en cada uno de ellos se mostraron y discutieron las moda-
cidos que los curados40. lidades de su poca.
En el clsico puntaje de Boey5, se asigna un punto a ca-
da uno de los siguientes parmetros: DEFINICIN
1) Presin sistlica es menor de 80 mm de Hg.
2) Comorbilidades Se consideran HDA a las que se originan entre el esfa-
3) Demora en el diagnstico mayor de 24 horas. go y el ngulo de Treitz, comprendiendo a enfermedades
Con puntaje de 0 la mortalidad fue del 1,5%, con pun- del esfago, el estmago, el duodeno y las que generan he-
taje de 1, 14,4%, con 2, 32,1% y con puntaje de 3 fue del mobilia, como los tumores o los traumatismos del hgado,
100%. la va biliar y el pncreas.
En resumen, la mortalidad en las perforaciones de UP En este Captulo se analizarn solo las originadas en UP.
tanto para ciruga laparotmica como con laparoscpica
sigue siendo elevada y varia entre el 4,8% y el 10,2%14-39. EPIDEMIOLOGA

EVOLUCIN ALEJADA La inhibicin en la produccin de cido clorhdrico y la


erradicacin del Helicobacter Pylori (HP) transformaron
Existe consenso en que la infeccin por HP favorece la a la UP de una enfermedad clsicamente quirrgica, en
recurrencia de toda UP16 por lo tanto su erradicacin es otra curable con tratamiento mdico, en ms del 90% de
fundamental55. los casos. Pero sus complicaciones siguen siendo frecuen-
Con HP positivo la recidiva ulcerosa despus de un cie- te motivo de consulta, tanto en la atencin primaria como
rre simple fue del 38%, incluyendo casos de sangrado y de en los servicios de emergencias y de ciruga de urgencia.
reperforacin, con la necesidad de una nueva ciruga en Tradicionalmente del 15% al 20% de las UP presentan
un 30%. un episodio de sangrado y de ellos el 25% al 30% lo repi-
Erradicando el HP, las recidivas alejadas se redujeron al ten.
4,8%49. En el Reino Unido las HDA son motivo de 50 a 150
En un seguimiento a 5 aos de 190 cierres simples de consultas por 100.000 habitantes y por ao, siendo mayor
UP perforadas, (1 y 6 Ctedra de Ciruga de la Universi- an entre los grupos de menores recursos culturales y
dad de Buenos Aires), en el perodo 1971-1977 la tasa de econmicos50.
reoperaciones fue de 41% y 0 entre 1992-1998. Como otro ejemplo, Cai y Col.2, compararon la cantidad
No hay dudas que los inhibidores de la bomba de pro- de consultas de urgencia con una dcada de diferencia. En
tones y a la erradicacin del HP, apoya el cierre simple co- 1988 las consultas por patologa gastroenterolgica fue-
mo tcnica de eleccin, siendo la mas utilizada en los ser- ron del 2,8% y por HDA del 18,9%. En 1998 las consul-
vicios de ciruga de urgencia. tas fueron del 4,8% y por HDA subieron al 24,6%.
Entre 1991 y 2001, en una base de datos de 128 Hospi-
tales de Veteranos de EE.UU., se registraron 907 opera-
4
II-209
ciones por hemorragia por UP,12 lo que signific menos de Con un pH de 4.5 se activa la pepsina, responsable di-
un caso por ao y por hospital. recta de la fibrinolisis de los cogulos y de eventuales nue-
En nuestro pas se disponen de pocas estadsticas. En el vas lesiones de la mucosa. Por lo tanto mantener un pH
Departamento de Emergencias del Hospital Durand15, mayor de 6 disminuye el resangrado16.
entre 1975 y 1998 consultaron 6.700 enfermos con HDA En el duodeno, la irrigacin es ms simple. Proviene de
(alrededor de 300 por ao), de las cuales el 30% fueron las arterias gastroduodenal y de las pancreaticoduodena-
por U.P. les, que son mayores en la pared posterior, lugar donde se
En la Divisin de Urgencias del Hospital de Clnicas originan la mayora de las hemorragias.
Jos de San Martn, entre 1992 y 2002 la incidencia de Los enfermos internados en Unidades de Terapia In-
consultas anuales por HDA se mantuvo constante, entre tensiva presentan mecanismos complejos, que actan en
el 60 y el 80% requiri internacin y el 10% necesit tra- forma directa e indirecta sobre el sangrado. Entre los pri-
tamiento quirrgico. meros estn la hipotensin arterial, la acidosis metablica
y el shock provocando hipoflujo esplcnico. Por un lado
ETIOLOGA generan factores agresivos para la mucosa como el xido
ntrico y por otro inhiben a las prostaglandinas, con la
Entre los factores responsables de las hemorragias por consiguiente disminucin en la cantidad y calidad de mo-
UP se destacan co protector, permitiendo la retrodifusin de iones H, que
La elevada tasa de infectados por HP, comn a todos daan la mucosa an con baja concentracin de cido.
los pases en vas de desarrollo. El otro fenmeno es la reperfusin, con formacin de
El consumo frecuente de antiinflamatorios no esteroi- radicales libres que incrementan la injuria celular y el pro-
des (AINES), especialmente en los ancianos, y de otros ceso inflamatorio de la mucosa.
frmacos como los antiagregantes plaquetarios y los Entre los mecanismos de accin indirecta, la insuficien-
anticoagulantes. cia heptica con hipoalbuminemia, las coagulopatas, la
Las situaciones de stress social y laboral. trombocitopenia, la coagulacin intravascular diseminada,
Una poblacin con insuficiente cobertura mdica, su- etc. contribuyen al sangrado.
bestudiada y subtratada
La automedicacin, que puede llevar a la UP a la cro- 2) Relacionado con la hipovolemia
nicidad y a formas resistentes del HP. La prdida del volumen intravascular lleva al shock, cu-
El aumento de internados en las Unidades de Terapia ya gravedad est determinada fundamentalmente por a)
Intensiva, que presentan UP sangrantes, en el trans- por la cantidad de sangre perdida, b) por la velocidad y c)
curso de una enfermedad grave (sndrome de respues- por la capacidad del organismo para compensarla.
ta inflamatoria sistmica, insuficiencia renal o heptica, La hipovolemia ocasiona una disminucin del retorno
quemaduras, coagulacin intravascular diseminada, venoso, bajas presiones de llenado cardaco, cada del vo-
sepsis, etc.) lumen minuto y reduccin de la perfusin tisular.
Los primeros fenmenos de compensacin son la libe-
De todos ellos, el que ha tomado mayor jerarqua en los racin de catecolaminas que generan vasoconstriccin.
ltimos aos es el HP. Comienzan con prdidas menores del 10% al 15% y en
Lik-Yuen Chan y col.43 observaron en 1675 enfermos pacientes jvenes son capaces de compensar prdidas de
con HDA, que 977 (58,3%) fueron por UP y de estas el hasta el 25% de la volemia.
51,5% se atribuyeron al HP y el 44,4% al consumo de AI- Prdidas mayores ponen en marcha mecanismos de
NES. compensacin, para mantener la irrigacin del corazn y
el cerebro a expensas de hipoflujo en otros territorios co-
FISIOPATOLOGA mo el esplcnico. Los barorreceptores articos y carotde-
os, a travs del centro vasomotor de la mdula consiguen
Hay dos aspectos: 1) el relacionado con la UP y 2) el re- un incremento en el tono simptico, con vasoconstriccin
lacionado con la hipovolemia perifrica y aumento del retorno venoso. Una presin ar-
1) Relacionado con la UP terial menor de 50 mm Hg y la consiguiente isquemia ce-
La pared del estmago est muy irrigada por el tronco rebral, aumenta an ms el tono simptico y el retorno ve-
celaco a travs de las arterias Coronaria estomquica y noso. La hormona antidiurtica lleva a una vasoconstric-
pilrica, de los vasos cortos y la gastroepiploica izquierda cin en la circulacin esplcnica y aumenta la reabsorcin
y de la gastroepiploica derecha. Al erosionar la pared, las de agua en el tubo distal del rin.
UP pueden lesionar un vaso arterial o venoso generando La renina provoca la liberacin de angiotensina I y II,
el sangrado y una vez que se inicia, el cido sigue siendo poderosos vasoconstrictores que estimulan la liberacin
perjudicial porque por debajo de un pH 6 la agregacin de aldosterona, la que lleva sodio y lquidos al comparti-
plaquetaria es deficiente y los cogulos son inestables. miento vascular.
5
II-209
Se estima que en un plazo de 2 a 3 horas, se deben com- Interrogatorio:
pensar las prdidas para evitar el shock. Este tiempo es Debe estar dirigido es especialmente a:
conocido como "perodo de reversibilidad" y la persisten-
cia del shock hipovolmico por un perodo mayor, puede 1) Enfermedades sistmicas que puedan predisponer o
llevar a una situacin de irreversibilidad. favorecer el sangrado
2) Patologa gstrica o duodenal como gastritis, reflujo
CUADRO CLNICO gastroesofgico, plipos, Sndrome de Mallory Weiss, etc.
3) Otras enfermedades del aparato digestivo, en especial
La evaluacin inicial es fundamental. De acuerdo a la hi- las hepatopatas
povolemia el enfermo puede estar compensado hemo- 4) Situaciones de stress
dinmicamente o necesitar una transfusin urgente, an 5) Ingesta de frmacos como AINES o anticoagulantes.
antes de completar el interrogatorio o de iniciar estudios
complementarios. Por el interrogatorio, determinar el comienzo del san-
Las formas de presentacin dependen de 2 factores grado es estimativo, porque hay personas que no miran las
principales. caractersticas de su materia fecal y en las HDA leves la
1) El estado general del enfermo al iniciarse el sangrado. melena es poco evidente o no es identificada por un en-
Se puede presentar de las siguientes formas fermo que sangra por primera vez.
A. Como un "evento" poco sintomtico, con o sin ante-
cedentes digestivos. Signos y Sntomas
Si no se repite puede pasar desapercibido o diagnosti- La hematemesis suele estar ausente en los sangrados le-
carse en alguna consulta posterior, casi siempre por ane- ves, mientras que con 50 a 100 ml de sangre la melena es
mia. evidente. La hematoquecia o la enterorragia dependen del
B. Como una "complicacin" en la evolucin de una UP, ritmo del sangrado y la velocidad del trnsito intestinal.
conocida por el enfermo. Pero hasta el 30% de las UP, ini- La palidez de la piel y las mucosas depende del grado de
cian sus manifestaciones clnicas con la hemorragia. anemia, mientras que la hipotensin ortosttica es uno de
C. Como la "complicacin de una enfermedad grave". los primeros sntomas de hipovolemia.

2) Magnitud del sangrado. Examen Fsico


Es uno de los factores que determinan la gravedad y hay A medida que la hemorragia progresa, aparece taquicar-
varias formas de evaluarlo. En 1994 el American College dia, hipotensin arterial, taquipnea, oliguria, mala perfu-
of Surgeons estableci una Clasificacin de Estados Hi- sin perifrica, trastornos del sensorio y shock.
povolmicos en 4 Grados (Cuadro 1) en base a parme- El tacto rectal puede mostrar desde la melena hasta la
tros clnicos. sangre roja.

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV


PERDIDA DE SANGRE (cc) Hasta 750 750 A 1500 1500 a 2000 Mas de 2000
CRITERIOS DE INTERNACIN
PORCENTAJE DE VOLEMIA < 15 15 a 30 30 a 40 > 40
FREC. CARDIACA (minuto) < 100 > 100 > 120 > 140
AMPLITUD DEL PULSO Normal Disminuida Disminuida Marcadamente Las HDA leves pueden no requerir internacin porque,
disminuida con un adecuado tratamiento inicial, el riesgo de resan-
TENSIN ARTERIAL Normal Normal Disminuida Disminuida grado es bajo.
RELLENO CAPILAR Normal Lento Lento Ausente Las moderadas y las graves requieren reposicin de la
FREC. RESPIRATORIA (min) Normal 20 a 30 > 30 > 35
volemia y por lo tanto internacin de urgencia en un me-
DIURESIS (ml/h) Normal 20 a 30 > 20 Oliguria franca
ESTADO MENTAL Normal Ansioso Ansioso Confuso
dio apto para cuidados intensivos, endoscopia y eventual
y confuso o en coma tratamiento quirrgico.

Cuadro Nro. 1. Clasificacin de los estados hipovolmicos (American College of Sur- DIAGNSTICO
geons)
En casos con dudas una sonda nasogstrica puede mos-
trar restos de sangre o un sangrado activo, pero con un
En base al porcentaje de sangre perdida, las hemorragias 10% de falsos negativos. La aspiracin de bilis confirma
pueden clasificarse tambin en : que, en ese momento, no hay sangrado proximal a la se-
LEVES, si la prdida es menor al 10% de la volemia. gunda porcin del duodeno.
MODERADAS cuando es del 10 al 20%
GRAVES con una prdida superior al 20% de la volemia Laboratorio
Hematocrito: En el sangrado agudo y en las primeras
horas se modifica poco y despus es til ms para la re-
6
II-209
posicin de la volemia y para sospechar la eventualidad de Sangrado en napa, sin vaso visible
un resangrado. La anemia sin hipovolemia sugiere un san- II: Lesiones con sangrado reciente
grado lento (anemia crnica). Base negra
En las HDA la elevacin de la urea en sangre es muy fre- Coagulo adherido
cuente, sin ser un signo de valor diagnstico. Arteria protruida
III: Lesiones sin evidencia de sangrado
Endoscopa IV: Sin evidencia de lesin gastroduodenal.
Es el principal mtodo de diagnstico con una eficien-
cia del 80 al 90%, porcentaje que disminuye en la urgencia 4) Aplicacin de un procedimiento teraputico (ver ms
y en relacin con la experiencia del endoscopista. adelante)
Tiene tres objetivos principales: 1) hacer un diagnstico,
2) detener el sangrado y 3) evaluar el riesgo de resangrado. Otras opciones de necesidad excepcional, ante la persis-
Con respecto al momento mas adecuado para la endos- tencia de sangrado sin diagnstico endoscpico, son:
copia, Forrest y col.17 mostraron que a medida que se ale-
ja del episodio de sangrado, la posibilidad de identificar su Arteriografa Selectiva
causa es menor. En el 78% de las realizadas en las prime- Sus resultados dependen de la magnitud del sangrado y
ras 24 horas se encontr el sitio de sangrado y se redujo al del operador. Lesiones como tumores o malformaciones
32% cuando la endoscopia fue 48 horas despus de ini- vasculares pueden detectarse aunque no sangren en el mo-
ciado el sangrado. Por lo tanto es ideal realizarla dentro de mento del estudio. A la arteriografa diagnostica, se agre-
las 12 horas de la internacin y con el enfermo hemo- ga la posibilidad teraputica de una embolizacin
dinmicamente compensado, aunque algunas veces la
magnitud del sangrado no permite la espera. Centellograma con Glbulos Marcados
En casos especiales y si el ritmo de sangrado disminuye, Localiza topogrficamente la zona de sangrado, si hay
se puede diferir la endoscopia hasta que pueda ser efec- una prdida mayor a 0,3 a 0,5 cc /minuto. Es uno de los
tuada por especialistas entrenados en hemostasia en- ltimos recursos diagnsticos y de muy baja indicacin.
doscpica. En las HDA leves que cesan con tratamiento medico,
No se debe diferir la endoscopa en: entre el 5 al 10% son dadas de alta sin diagnostico etiol-
* Sangrados masivos (reposicin de 4 U o mas en 6 ho- gico.
ras)
* Mayores de 60 aos, con hipovolemia EVOLUCIN NATURAL
* Cuando predomina la hematemesis sobre la melena
* En presencia de comorbilidades (hepatopatas, coagu- Se estima que ms del 70% de las HDA por UP ceden
lopatas, cardiopatas) con tratamiento mdico. Aunque segn Adampulos y
col.1, ms del 26% de las endoscopias a las 12 horas de ini-
Objetivos de la endoscopa: ciada una HDA, an muestran sangrado activo.
Con tratamientos mdicos y endoscpicos el control del
1) Diagnstico topogrfico. Ubicacin de la lesin san- sangrado supera el 90%.
grante (esfago, estmago o duodeno) y de otras eventua- El resangrado es un demostrado factor de pronstico.
les lesiones. Con un procedimiento endoscpico efectivo, solo se ve en
Es fundamental frente a la posibilidad de un tratamien- el 10% de los menores de 60 aos y en el 15 al 20% de los
to quirrgico, para evitar gastrotomas o duodenotomas mayores de 60 aos. La mayor gravedad del resangrado es
exploradoras. cuando ya estn agotados los tratamientos endoscpicos y
el enfermo contina con hipovolemia, cada vez en peores
2) Diagnstico Etiolgico. Tanto la tctica como la condiciones para una operacin.
oportunidad, cambian segn la causa y el ritmo del san-
grado.
TRATAMIENTO
3) Evaluacin del "Tipo de Sangrado"
TRATAMIENTO MDICO
Forest y col. describieron las caractersticas de las le-
17

siones sangrantes, para unificar criterios de diagnostico y Las enseanzas del manejo de la hipovolemia en el trau-
de pronstico. ma, fueron aplicadas a las HDA, mostrando que con vas
I: Lesiones con sangrado activo centrales y/o perifricas se puede lograr que la reposicin
Vaso visible con sangrado pulstil de volumen supere a las prdidas.

7
II-209
La hipovolemia grave, con shock requiere la colocacin En la actualidad los tratamientos endoscpicos son
de una va central que mida presin venosa, o presin en efectivos en mas del 90%15, dependiendo 1) del tipo de le-
la arteria pulmonar cuando el shock es grave. sin, 2) del tamao del vaso sangrante y 3) del procedi-
Si bien hay preferencias personales, uno de los criterios miento utilizado
mas utilizados es la reposicin inicial de 1 a 2 litros de so- 1) Tipo de lesin
lucin electroltica isotnica tipo Ringer, aunque trabajos La hemostasia en las lesiones con sangrado pulstil tie-
recientes mostraron que el lactato induce a la apoptosis y nen mas del 50%51 de posibilidades de resangrado, pero
a la necrosis heptica31. igualmente facilita la estabilizacin hemodinmica hasta
Frente a la persistencia de la hipovolemia es imprescin- la intervencin quirrgica.
dible transfundir glbulos rojos o sangre entera En las que tienen un vaso visible sin sangrado activo, la
Simultneamente y de acuerdo a la gravedad, se evala incidencia del resangrado es del 40 al 50%32, mientras que
una asistencia respiratoria mecnica. con un cogulo adherido del 20 al 30%, por lo que se su-
Cateterizacin de la vejiga, para control de la diuresis giere un segundo tratamiento endoscpico a las 48 horas.
horaria. Una sonda nasogstrica es til si hay trastornos
del sensorio, para evitar la regurgitacin del contenido 2) Tamao del vaso sangrante
gstrico a la va bronquial. Adems puede evaluar el san- En una comparacin experimental24, teniendo en cuen-
grado y la aspiracin favorece una eventual endoscopa. ta el tamao del vaso sangrante, se demostr que el "en-
Es ideal un pH gstrico > de 6, para disminuir el riesgo doloop" fue el mtodo ms efectivo. En vasos de 1 y 2
de resangrado. En el 95% de los casos se consigue con in- mm sumado al electrocauterio bipolar fue ms efectivo
hibidores de la bomba de protones (IPP) en dosis endo- que la inyeccin esclerosante y que los clips. En vasos de
venosa de 40 a 80 mg/da. Comparando los IPP con pla- 3 y 4 mm fue mas efectivo que la escleroterapia, que los
cebos, la diferencia es significativa en cuanto a disminuir clips, que las bandas elsticas y que el electrocauterio bi-
el resangrado, la cantidad de transfusiones, la necesidad de polar.
ciruga y la internacin hospitalaria.
Los bloqueantes de los receptores H2 tambin son efec- 3) Procedimiento utilizado
tivos, pero para mantener el pH en una meseta elevada25, Un metanlisis de 30 trabajos randomizados, concluy
se requieren dosis crecientes. que tanto la hemostasia endoscpica con frmacos y el
Despus de un tratamiento endoscpico efectivo, hubo agregado de alguna forma de contacto trmico redujeron
una incidencia significativamente menor de resangrado en significativamente las tasas de resangrado, de ciruga y de
los que recibieron IPP que en los tratados con bloquean- mortalidad10.
tes H29.
El lavado con agua helada no han demostrado benefi- RESANGRADO
cios41. Por otra parte el fro interfiere con la coagulacin y
en la reepitelizacin de la mucosa, confirmado experi- Se define como una nueva hematemesis y/o melena,
mentalmente en ratas durante el stress por sujecin. asociada a signos de hipovolemia o de anemia50. Ocurre en
porcentajes variables1 y siempre debe ser confirmado por
TRATAMIENTO ENDOSCPICO endoscopa.

Hasta mediados de la dcada del 80 la endoscopa fue El riesgo de resangrado depende de varios factores.
nicamente diagnstica. En la actualidad es habitual in- 1) Caractersticas generales.
tentar una hemostasia endoscpica antes de indicar un Ancianos con severas comorbilidades, HDA masivas
tratamiento quirrgico. desde su comienzo, persistencia de la inestabilidad hemo-
La tcnica mas difundida es la inyeccin de adrenalina o dinmica y tratamiento endoscpico tardo54.
epinefrina 1:10.000 y se obtienen mejores resultados si se
agregan esclerosantes como el oleato de etanolmina, 2) Caractersticas endoscpicas
trombina humana o alguna forma de cauterizacin trmi- El mayor tamao de la lcera54, las que tienen un vaso vi-
ca. sible o un coagulo adherido, an sin sangrado activo32 y las
Otros mtodos como el electrocauterio bipolar, las ban- UD de la cara posterior.
das elsticas, los hemoclips o los Endoloops son muy Con respecto al "hallazgo en la primera endoscopia" co-
efectivos, pero requieren un entrenamiento y equipamien- mo predictor de resangrado, Hawkey y col.23 encontraron
to ms costoso. ms resangrado cuando haba sangre en el estmago (Vs.
El rociado de adhesivos sobre la lesin sangrante o la cuando no la haba) y cuando haba un sangrado activo
hemostasia con LASER de Argon Plasma60 son menos (Vs. cuando haba restos de sangre).
utilizados en nuestro medio. Despus de un tratamiento endoscpico, la administra-
cin de IPP tambin disminuye el riesgo de resangrado44.
8
II-209
Frente a un resangrado, es importante destacar que un quiere la reposicin de 2 unidades de sangre diarias, du-
nuevo intento de hemostasia endoscpica no debe signi- rante 4 das o ms.
ficar una demora en la eventual decisin quirrgica.
3) Resangrado
TRATAMIENTO QUIRRGICO Ocurre entre el 10 y el 30% de las hemorragias ya trata-
das. Se aconseja que los enfermos con alto riesgo de re-
Los modernos tratamientos mdicos y endoscpicos, sangrado debieran ser reexaminados en los siguientes 2 a
han disminuido la frecuencia de operaciones por HDA e 3 das.
introducido cambios tcticos. No obstante ello, la posibi- Frente a un nuevo sangrado la indicacin quirrgica es
lidad de un tratamiento quirrgico est siempre presente, de urgencia, porque las alternativas de tratamiento estn
por lo que se requiere la participacin de un cirujano des- agotadas, el fracaso de un nuevo procedimiento endosc-
de el comienzo en toda HDA moderada o grave. pico es muy elevado y el enfermo se deteriora rpidamen-
En el Hospital de Clnicas Jos de San Martn, en 10 te.
aos (1992 a 2002), anualmente se debieron operar el 10%
de las HDA que se internaron. En el trabajo de Hawkey y 4) La politransfusin y el agotamiento de las reservas
col.23 de 316 HDA confirmadas por endoscopia, el 5% de sangre son criterios menos citados, pero una realidad
fueron operadas. frecuente en hospitales de baja complejidad.
Para compensar una hemorragia masiva puede necesi-
INDICACIN QUIRRGICA tarse el equivalente a 1 o 2 veces la volemia. Esa poli-
transfusin implica por un lado cambios fisiopatolgicos
El momento ptimo para una operacin, es de las deci- importantes que aumentan la morbilidad de las operacio-
siones ms difciles. nes y por otro los habituales riesgos inherentes a las trans-
La edad es un parmetro fundamental por las conse- fusiones de sangre.
cuencias de la hipovolemia en los ancianos. El trabajo Cuando se prev escasez de sangre para transfundir, es-
comparativo de Chow y col.7 mostr que cuando se pro- ta indicado operar en cuando se logre la estabilizacin de
long el tratamiento mdico, los mayores de 80 aos tu- la hemodinamia.
vieron mayor incidencia de resangrado y mayor mortali- Hay consenso en que el riesgo de una operacin es me-
dad. nor en los hemodinmicamente compensados y mayor en
Morris y col.48 observaron que en la operacin tarda la los enfermos inestables, ms an si hay enfermedades
mortalidad aument del 2% al 13% en la poblacin gene- asociadas (coronariopatas, insuficiencia cardiaca o renal,
ral y del 7% al 43% en los mayores de 60 aos. hepatopatas, etc.)
Imhof y col.28 encontraron que en HDA por sangrado En resumen, cuando el sangrado es intenso y no se lo-
arterial o vaso visible, la mortalidad con tratamiento m- gra estabilidad hemodinmica en un plazo estimado de 6
dico fue del 14% y con tratamiento quirrgico fue del 7%. horas, debe indicarse la operacin, porque uno de los
La decisin se simplifica y se obtienen mejores resulta- principales factores de mal pronostico es una demora ex-
dos, cuando se siguen algunos de los "criterios de indica- cesiva.
cin quirrgica" ya establecidos,
Los criterios o guas que se destacan son: TCTICA QUIRRGICA

1) Magnitud del sangrado Los objetivos principales de la operacin son


El shock hipovolmico tiene un "perodo de reversibili- 1) El control de la hemorragia
dad", por lo que si no se consigue la estabilidad hemo- 2) Eventualmente la curacin de la enfermedad ulce-
dinmica debe optarse por una operacin. rosa, en los enfermos con una UP conocida y fracaso de
Actualmente con endoscopistas entrenados y el mejor anteriores tratamientos mdicos.
manejo de la hipovolemia, la magnitud de la hemorragia En la tctica influye el estado general, los antecedentes
como parmetro individual ha disminuido su valor. de la UP, su localizacin, el riesgo operatorio y la expe-
De acuerdo a este criterio, se indica la ciruga cuando el riencia del equipo quirrgico.
sangrado requiere mas 4 unidades de transfusin en las
primeras 24 horas.
LCERA GSTRICA (UG)
2) Persistencia del sangrado
Entre el 5 y el 10% de los enfermos con una HDA con- Existen dos opciones
tinan sangrando una vez controlada la hipovolemia ini-
cial y un despus de tratamientos mdicos y endoscpicos 1. Sutura hemosttica.
Con este criterio, se indica la operacin cuando se re- Antes considerada como una tcnica de extrema necesi-
9
II-209
dad, es hoy la primera opcin en los Hospitales Generales Por otra parte, las vagotomas tronculares y las gastrec-
de Agudos y en los Servicios de Guardia, sobre todo en tomas, tienen del 15 al 20% de secuelas como diarrea,
los enfermos descompensados. Por su simplicidad y bue- dumping, retardo de la evacuacin gstrica.
nos resultados se indica tambin en enfermos que no A ello se agrega que los cirujanos menos entrenados tie-
haban recibido un tratamiento mdico adecuado. nen un 10 a 15% de vagotomas incompletas22.
La sutura hemosttica consiste en hacer puntos pro- Las vagotomas selectivas requieren un entrenamiento
fundos en toda la extensin de la lcera, con material no an mayor y se usan muy poco en las urgencias.
absorbible o de absorcin muy lenta y utilizando agujas En la Universidad de Duke, se analizaron 518 vago-
semicirculares y fuertes, por la esclerosis del tejido periul- tomas y drenaje por HDA en 128 Centros de salud, du-
ceroso. rante 10 aos; la recopilacin comenz hace 15 aos, ob-
servando que realizaron 0.4 vagotomas por ao y por
2. Gastrectomas. hospital12. Esta cifras confirman las dificultades que tenan
Preferentemente en enfermos compensados. los cirujanos para adquirir experiencia y entrenamiento en
Por ser las UG mas frecuentes en los tercios medio y vagotomas y en gastrectomas de urgencia.
distal, las operaciones ms utilizadas son antrectomas y
hemigastrectomas, tratando de evitar resecciones subto- 3. Antrectomas o hemigastrectomas
tales. La necesidad de una gastrectoma total por una UP De la Fuente y col.12 compararon los resultados de gas-
es excepcional. trectomas con los de vagotomas y hemostasia en 907
Las reconstrucciones tipo Billroth I o II o en "Y de operados, encontrando los mismos resultados pero mayor
Roux" no han mostrado diferencias importantes, lo mis- tiempo operatorio y de internacin en las resecciones.
mo que las suturas manuales o mecnicas18-29.
Por la complejidad de la operacin y el tiempo operato- MORTALIDAD
rio, es importante un equipo quirrgico habituado a hacer
gastrectomas electivas. La mortalidad en los enfermos que ingresan al hospital
Cuando el procedimiento no incluye la reseccin de la con HDA oscila entre el 5 y el 10%8-15, mientras que en los
lcera, deben tomarse biopsias antes de la hemostasia, por internados en Unidades de Terapia Intensiva, que sangran
la posibilidad de un carcinoma sangrante. Este paso per- como complicacin de otra enfermedad grave, puede su-
di importancia desde que a todo enfermo con UG, se le perar el 25%. Rockall y col.52 mostraron 11% de mortali-
hacen endoscopias y biopsias para tambin detectar HP. dad general y 33% en los enfermos bajo Terapia Intensi-
va. Entre los tradicionales factores que aumentan la mor-
talidad se destacan la edad (mayores de 65 aos), las en-
LCERA DUODENAL (UD) fermedades asociadas y el estado general del enfermo al
iniciar la hemorragia50.
Existen varias opciones En los ltimos aos se agreg la institucin y la premu-
1. Sutura hemosttica: ra en la atencin, observando mejores resultados clnicos
Es hoy la tcnica mas utilizada, tanto en los enfermos y mejor relacin costo/beneficio en centros con mayor
descompensados como en los compensados. volumen de HDA y un plantel multidisciplinario con aten-
Debido a que los IPP y la erradicacin del HP curan ms cin permanente. Algunas de sus ventajas son la menor
del 90% de las UD, la sutura hemosttica y el tratamiento demora en la iniciacin de los procedimientos diagnsti-
mdico desde el postoperatorio inmediato tiene buenos cos y teraputicos, sumado a la utilizacin de protocolos y
resultados y menores riesgos. de lneas de trabajo.
La tcnica de la hemostasia es semejante a la UG, to-
mando precaucin en las lceras de la cara posterior, por
su proximidad a la va biliar

2. Hemostasia y Vagotoma con drenaje gstrico


En los enfermos compensados y con enfermedad ulce-
rosa crnica, agregar una vagotoma con drenaje, a la su-
tura hemosttica es un criterio fisiopatolgicamente co-
rrecto, pero menos utilizado en la actualidad.
La reduccin de la secrecin cida que se consigue con
la vagotoma es igual o menor que con los IPP, Su benefi-
cio sera disminuir los costos de tratamientos mdicos
prolongados.

10
II-209
ALGORITMO DIAGNOSTICO Y dad ulcerosa y otros de calma. Esa periodicidad y el dolor
TERAPUTICO DE LAS HDA POR UP horario eran los sntomas ms caractersticos.

FISIOPATOLOGA

La OPD es precedida siempre por semana o me-


ses de dispepsia.
En general son progresivas y pocas veces llegan a
ser totales porque las consultas son ms tempranas,
excepto en reas de insuficiente cobertura mdica.
Existen dos mecanismos de obstruccin
1) Por edema y espasmos del ploro, en las lceras
en actividad. Antes se denominaban "sndromes
pilricos blandos" por su buena respuesta al trata-
miento mdico

2) Por la cicatrizacin de antiguas ulceras, provo-


cando fibrosis. Eran conocidos como "sndromes
pilricos duros" porque no respondan al tratamien-
to antiulceroso y eran de indicacin quirrgica.
En un anlisis retrospectivo de Weiland y col.62 so-
bre 87 enfermos con obstruccin por UP, el 32% de
las que estaban con actividad ulcerosa respondieron
al tratamiento mdico
El carcinoma del antro gstrico, los plipos, la hi-
pertrofia pilrica del adulto y las compresiones
extrnsecas, tienen mecanismos distintos a los de las
UP, analizados en otros captulos.

SINTOMATOLOGA

Pocos ulcerosos comienzan su enfermedad con


OPD. Los primeros sntomas suelen ser plenitud
postprandial durante semanas o meses.
En estadios ms avanzados hay eructos, nuseas y
vmitos a veces en chorro. Estos ltimos suelen te-
ner restos de alimentos de das anteriores y en gene-
ral no tienen bilis. Cuando son provocados, alivian
de inmediato.
En los que conocen su diagnstico y como aliviar
Cuadro Nro. 2. Algoritmo diagnstico y tratamiento de la ulcera pptica sangrante los sntomas, la automedicacin sin controles mdicos du-
rante los perodos de actividad ulcerosa son un factor de
cronicidad que puede llevar a la obstruccin.
OBSTRUCCIN PLORODUODENAL En los cuadros de retencin gstrica por una UP en ac-
POR ULCERA PPTICA tividad, se agrega el dolor clsico de las crisis ulcerosas.
En las OPD crnicas la anorexia lleva a la desnutricin
Durante ms de 120 aos, la obstruccin ploroduode- y los vmitos persistentes provocan deshidratacin, sed y
nal (OPD) por ulcera pptica (UP), fue uno de los temas alcalosis hipokalmica por la perdida de cido clorhdrico
clsicos de la ciruga gstrica25. y de potasio.
Como se mencion en los captulos anteriores, el gran
cambi ocurri por la aparicin de los bloqueantes H2 y DIAGNSTICO
luego los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y la
erradicacin del Helicobacter Pylori. La sintomatologa es tan manifiesta, que con el interro-
Antes de estos tratamientos, las UP tenan como carac- gatorio se hace diagnstico de retencin gstrica aunque
terstica una prologada cronicidad, con periodos de activi- no se puede asegurar la etiologa.
11
II-209
En el examen fsico predomina el adelgazamiento, la se- fermos con OPD por UP, entre 1996 y 2001, obteniendo
quedad de piel y mucosas y la oliguria. El abdomen se pre- mejora en 25 (75%). Una observacin agregada, fue que
senta con una distensin asimtrica hacia la izquierda que los enfermos con HP negativo presentaron el doble de
puede llegar hasta la pelvis, muchas veces con la forma del complicaciones en comparacin con los de HP positivo.
estmago distendido. Hewitt y col.26 trataron 46 enfermos con OPD por UP.
El bazuqueo gstrico es un signo caracterstico lo mis- En 5 no pudieron pasar el dilatador y en los 41 restantes
mo que el timpanismo. necesitaron 122 sesiones de dilatacin. Con el agregado
La radiologa directa de abdomen muestra la gran dila- de inhibidores de la secrecin cida el resultado fue satis-
tacin gstrica y un nivel hidroaereo caracterstico de la re- factorio en el 77%, considerando como tal la posibilidad
tencin. Las radiografas contrastadas con bario, que an- de pasar un endoscopio de 12 mm. El 32% necesit trata-
tes eran de rutina, estn contraindicadas antes de una en- miento quirrgico, ndice de la efectividad de las dilatacio-
doscopia y pocas veces ayudan al diagnostico etiolgico. nes.
La sonda nasogstrica, adems de evacuar el estomago, En resumen, la dilatacin neumtica es una primera l-
sirve para observar el aspecto del contenido, que puede nea de teraputica instrumental2, que alivia los sntomas y
ser porraceo, con o sin olor o con restos alimenticios. La puede evitar o diferir una operacin34.
aspiracin de bilis no descarta el diagnstico de OPD.
La endoscopia es indispensable para detectar: 1) Pato- Tratamiento quirrgico: Las operaciones, junto con la
loga de la mucosa esofgica por reflujo, 2) Lesiones ulce- erradicacin del HP, son el tratamiento ms utilizado.
rosas del cuerpo gstrico, asociadas a la OPD, 3) Descar- El porcentaje de enfermos que se operan es variable y
tar un carcinoma u otra patologa gstrica no ulcerosa. tiene relacin con el tiempo de evolucin de la UP. En
En los casos de retencin por lceras en actividad, si el OPD por una lcera en actividad puede llegar al 64%,
endoscopio pasa al duodeno, disminuye la necesidad de mientras que en las crnicas con estenosis fibrosa supera
ulteriores dilataciones. el 98%62.
Uno de los criterios endoscpicos de OPD es cuando Las operaciones por OPD no son urgencias y se indican
un endoscopio de 9 mm36 no pasa el ploro. Esto ocurre en enfermos clnicamente compensados. Ello permite ele-
en una cantidad de enfermos, generalmente crnicos y gir cirujanos entrenados y con experiencia.
por eso la primera endoscopia puede no hacer un diagns- La operacin tiene 2 objetivos. 1) Disminuir la secrecin
tico etiolgico. cida, que se obtiene con la vagotoma. 2) Mejorar el va-
ciamiento gstrico, con una piloroplastia, una gastroente-
TRATAMIENTO roanastomsis o una reseccin antral.
La ms utilizada es la vagotoma selectiva con piloro-
La internacin tiene varios objetivos 1) Completar los plastia o con gastroenteroanastomosis. Otros8 prefieren
estudios, incluyendo laboratorio, radiologa, endoscopia y una vagotoma selectiva con antrectoma, principalmente
evaluacin del riesgo quirrgico. El ionograma tiene un en enfermos HP negativo y fracasos anteriores de un tra-
valor especial en estos enfermos. 2) Restablecer el equili- tamiento mdico completo.
brio hidroelectroltico 3) Comenzar un tratamiento mdi- Es necesario recordar que el duodeno puede ofrecer di-
co 4) Intentar el tratamiento endoscpico 4) Evaluar la ficultades, tanto para una piloroplastia, como para una
oportunidad del tratamiento quirrgico anastomosis con el estmago (Billroth I) o para el cierre
del mun en una antrectoma Billroth II.
Tratamiento mdico: La reposicin de lquidos y elec- Las complicaciones postoperatorias son las mismas que
trolitos es prioritaria por la abundante prdida y la falta de para la ciruga de las UP no complicadas.La ms frecuen-
ingesta. te es el retardo en la evacuacin, por la hipotona gstrica
La sonda nasogstrica debe permanecer como drenaje secundaria a la obstruccin prolongada y habitualmente
permanente durante varios das. mejora en das o pocas semanas.
Los IPP son la principal medicacin, para mantener un
pH gstrico > 4.

Tratamiento endoscpico: La dilatacin neumtica de


una estenosis por UP, es uno de los principales avances de
la ltima dcada, tanto para lceras en actividad como pa-
ra estenosis cicatrzales13. Se utilizan balones de 6 mm a 18
mm y la mayora de los enfermos necesitan varias dilata-
ciones. El riesgo principal es la perforacin cuando se lle-
ga a balones de 15 a 18 mm, pero su incidencia es baja.
Lam y col.36 realizaron dilataciones neumticas en 33 en-
12
II-209
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14
II-211
TCNICAS QUIRRGICAS EN PATOLOGA
GASTRODUODENAL
CIERRE DE LCERA PERFORADA, PILOROPLASTA
Y ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL

FERNANDO GALINDO
Director y Profesor en la Carrera de Postgrado Ci-
ruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias M-
dicas. Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires.

CIERRE DE ULCERA PERFORADA6-8-11-14 agentes ulcerogenticos como analgsicos. Los pacientes


que tienen una peritonitis con ms de 6-8 horas de evo-
La perforacin de una lcera duodenal o gstrica es un lucin ya sea localizada y con ms razn si es generaliza-
cuadro de urgencia y requiere de tratamiento quirrgico. da se debe hacer lo mnimo necesario que es la sutura
El tema ha sido tratado en el captulo II-209 y aqu slo simple. La biopsia de un borde de la lcera siempre que
se vern las indicaciones y tcnicas quirrgicos. Lo que sea posible es conveniente hacerla. Cuando se trata de
el cirujano har depender de los antecedentes del pa- una lcera duodenal y la realizacin de una biopsia in-
ciente, de las condiciones locales y generales y de la ex- volucre afectar la sutura o contribuir a estenosar el duo-
periencia. deno podr obviarse la biopsia ya que la degeneracin
Las dimensiones de la perforacin pueden variar desde carcinomatosa no existe. Lgicamente si el cirujano ob-
la cabeza de un alfiler, llegando a ser dificultosa descu- serva alteraciones que no condicen con una perforacin
brirla, hasta tener varios centmetros. Los bordes pueden ulcerosa la biopsia debe hacerse. En la lcera gstrica, la
ser de textura blanda, friables o darse la perforacin en confusin entre benignidad y malignidad es ms fre-
lceras callosas con gran fibrosis. El lquido extravasado cuente, razn ms para tratar de hacer una biopsia. En
puede ser seroso con restos alimentarios en las perfora- los casos posibles se ver la conveniencia de efectuar la
ciones gstricas y en las duodenales bilioso. Al comienzo reseccin localizada de la lcera gstrica.
este lquido puede ser aseptico y solamente se habla de La tercera cuestin es de ver si hace algo ms para tra-
contaminacin hasta 6-8 horas de iniciada la perforacin tar la enfermedad ulcerosa. sto slo se plantea en pa-
pero la infeccin avanza como una peritonitis purulen- cientes con antecedentes ulcerosos crnicos, con condi-
ta (alrededor de 12 horas despus) que va en aumento y ciones generales y locales favorables, en que la perfora-
que de localizada puede transformarse en generalizada. cin no lleva ms de 6-8 horas. Hace unas dcadas los ci-
El objetivo de la operacin es en primer lugar salvar la rujanos eran ms proclives a efectuar gastrectomas en
situacin que ha llevado al paciente a operarlo de urgen- condiciones de urgencias dado los frecuentes fracasos del
cia que es la perforacin, siendo la operacin mnima la tratamiento mdico. Actualmente la conducta es ms
sutura de la misma. La segunda cuestin que debe pen- conservadora y se trata de evitar las secuelas de reseccio-
sar el cirujano, es si es necesario tomar biopsia o hacer nes. Se da preferencia a la vagotoma troncular y gastro-
una reseccin de la lcera. La tercera cuestin es si de- enteroanastomosis. La piloroplastia no es una operacin
ber hacer otros procedimientos para tratar la enferme- aconsejable en un duodeno enfermo. Algunas veces se
dad ulcerosa. plantea la necesidad de una gastroenteroanastomosis por
La sutura simple de la lcera perforada debe ser el ni- tener un duodeno estenosado por la patologa ulcerosa y
co procedimiento en lceras agudas perforadas en pa- o a la sutura de la perforacin.
cientes sin historia o de corta data de enfermedad ulce- Preparacin del paciente. Mientras se realizan los es-
rosa o que solo tienen como antecedente haber ingerido tudios preoperatorios el paciente debe ser hidratado y re-
puesto las sales necesarias, se coloca una sonda nasogs-
GALINDO F; Tcnicas quirrgicas en patologa gastroduodenal: Cierre de la trica que se mantiene con aspiracin constante y se ad-
lcera perforada, piloroplasta y anastomosis gastroyeyunal. ministran antibiticos en relacin a la flora orofarngea
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-211, pg. 1-11.
que es la predominante.

1
II-211
Tcnica de la sutura de lcera perforada. El aborda-
je en ciruga convencional es por una incisin media su-
praumbilical. La va laparoscpica no es de uso frecuen-
te pero va en paulatino aumento en la exploracin del ab-
domen agudo, sobre todo cuando no se tiene un diag-
nostico firme. El tratamiento consiste en la limpieza del
abdomen, la sutura de la perforacin y la colocacin de
drenajes, lo que est al alcance de cualquier cirujano me-
dianamente entrenado en esta ciruga laparoscpica.
La operacin comienza con la exploracin. La presen-
cia de lquido serobilioso, exudados y de pus en casos
avanzados ponen de manifiesto que existe una perfora-
cin. Las perforaciones en duodeno se encuentran fre-
cuentemente en cara externa (no pancretica) y hacia
Fig. 2. lcera duodenal perforado. Sutura en un plano.
adelante. Es raro que lo hagan hacia el retroperitoneo en
donde generalmente son bloqueadas por estructuras ve-
cinas. En general, la perforacin es nica y se descubre
fcilmente. En pocos casos habr que recurrir a manio-
bras como la compresin de estmago o duodeno para
ver la salida de gas y o lquido.
En estmago las lceras pueden estar en cualquier lu-
gar pero ms frecuentemente se encuentran en curvatura
menor. Una perforacin en la cara posterior gstrica re-
quiere en primer lugar de su sospecha: existencia de l-
quido en la retrocavidad de los epiplones, edema en el
epipln menor y toda vez que hay un sndrome perfora-
tivo en que no se ha encontrado la perforacin en zonas
ms habituales. A B C
El cirujano evaluar la necesidad de hacer biopsia o no,
en relacin a la utilidad que pueda tener en el tratamien-
Fig. 3. lcera gstrica perforada. A) lcera de curvatura menor, en puntos al inci-
to. En la figura 1 el cirujano coloca puntos separados en sin para su reseccin. B) Cierre del estmago. C) Epiloplasta.
una lcera duodenal perforada. Dado al estado de la pa-
red no podr hacerse ms que un plano el que debe estar
bien confeccionado. Se debe tomar suficiente material de La epiploplasta es un gesto frecuentemente aconsejado
ambos bordes para evitar desgarros. La orientacin del pero el cirujano debe confiar en la sutura de la perfora-
cierre se har de preferencia transversal para evitar estre- cin.
chamientos de la luz. En la figura 2 se ha terminado el En la figura 3 se esquematiza el tratamiento de una l-
cierre de una lcera duodenal. cera gstrica perforada. En A se seala en lnea de puntos
la reseccin con lo que se pone nfasis en la mayor nece-
sidad en la lcera gstrica de recurrir al estudio histopa-
tolgico. Cuando se realiza la reseccin es conveniente ir
suturando con puntos separados la pared gstrica a me-
dida que se reseca la lcera. En B la brecha est suturada,
siendo conveniente hacer un plano seromuscular sobre el
anterior. En C se ha llevado un colgado del epipln ma-
yor fijndolo con algunos puntos a la zona. Si el cierre
fue satisfactorio la epiploplastia no es necesaria.
Antes de cerrar el abdomen se debe lavar con solucin
fisiolgica para dejar la cavidad peritoneal limpia. En el
caso que nicamente este afectado el compartimiento su-
pramesoclico, zona vecina a la perforacin, el cirujano
debe evitar extender la contaminacin por debajo del
Fig. 1. lcera duodenal perforada. Cierre con puntos separados totales. mesocolon. La colocacin de uno o dos drenajes vecinos
a la zona de perforacin es de rigor. En caso de peritoni-
2
II-211
tis generalizada la limpieza y lavado ser de todo el ab- miento quirrgico una buena evacuacin gstrica. La pi-
domen, como as tambin la colocacin de drenajes ml- loroplasta se acompaa generalmente de una vagotoma.
tiples (Vase Peritonitis). Las indicaciones de la piloroplasta se han reducido
con la disminucin de las operaciones por lcera gas-
troduodenal. Adems se han incorporado otros proce-
LESIONES PERFORATIVAS dimientos como las dilataciones por va endoscpica.
POR NEOPLASIAS La piloroplasta cuando se hace con estructura sana es
una operacin prcticamente segura no as cuando se
El cierre de una perforacin neoplsica es una mala hace en un bulbo enfermo, inflamado, ulceroso y escle-
operacin, no trata la enfermedad y tcnicamente no es roso. El peligro de fstula es mayor. Muchos prefieren
satisfactoria. Lo ideal es emprender la reseccin quirr- hacer en estos casos una gastroenteroanatomosis como
gica con criterio oncolgico. Si esto no es posible se ver complemento de la vagotoma troncular.
si es posible una reseccin local para efectuar el cierre con Preparacin preoperatoria. Muchos pacientes tienen
zonas no afectadas y posterior tratamiento adyuvante y un sndrome de obstruccin pilrica. La deshidratacin
reoperacin si corresponde. y alcalosis debe ser tratada por va parenteral. La coloca-
Si la lesin neoplsica no es posible resecarla con crite- cin de una sonda nasogastrica para evacuar el conteni-
rio curativo o paliativo, todas las medidas que se tomen do gstrico con aspiracin constante permite llevar a la
sern precarias y de resultado incierto. Se efectuar el ciruga un estmago vacio y la recuperacin de la infla-
drenaje de la perforacin al exterior y solucionar los pro- macin y motilidad gstrica favorece una ms rpida re-
blemas de trnsito digestivo para poder mantener una cuperacin postoperatoria.
buena nutricin enteral. Los linfomas al tener una bue- Procedimientos. La tcnicas ms utilizadas son la de
na repuesta al tratamiento mdico puede tenerse en al- Heineke-Mikulicz y la extramucosa que se diferencia de
gunos casos resultados favorables. El autor ha observado la anterior por respetar la mucosa gstrica y duodenal..
un gran linfoma gstrico que concurri con una perfora- Hoy otras tcnicas, excepcionalmente utilizadas, como la
cin y peritonitis, y que fue operado de urgencia. Se con- piloroplastia de Finney y las piloroplastias con reseccin.
sider por su extensin irresecable, se coloc por la per-
foracin una sonda de Pezzer como drenaje y se efectu
una yeyunostoma de alimentacin. Despus de cinco se- PILOROPLASTIA EXTRAMUCOSA
siones de quimioterapia y mejora del estado general la (RAMMSTEDT-FREDET)
lesin pudo ser resecada.
Una de las indicaciones de la piloroplastia extramuco-
sa es la hipertrofia pilrica del nio, alteracin que rara
PILOROPLASTA1-6-14 vez tambin puede encontrarse en otras etapas de la vida.
Descripta en 1908 por Fredet en Francia y algunos aos
La piloroplasta es una operacin que tiene como fina- despus por Ramstedt en Alemania11-13. En adultos, tam-
lidad agrandar el orificio del ploro para lograr una bue- bin es empleada cuando se realiza una vagotoma tron-
na evacuacin gstrica. Cuando la operacin solo consis- cular en el curso de una operacin esofgica o en el tra-
te en seccionar el esfinter pilrico se habla de piloro- ta-
toma.
Indicaciones: trastornos funcionales o de origen infla-
matorio que dificultan la evacuacin gstrica a travs del
ploro.
Una indicacin frecuente en ciruga es el piloroespasmo
producido por interrupcin de la accin vagal. La vago-
toma troncular ya sea efectuada por lcera gastroduode-
nal o por resecciones esofgicas tienen como complicacin
la retencin gstrica y debe ir acompaada de piloro-
plasta3-4-8-10-12. La vagotoma superselectiva al no afectar la
innervacin antropilrica no requiere de piloroplasta. La
hipertrofia pilrica del recin nacido y otras menos fre-
cuentes en otras etapas de la vida requieren de piloro-
plasta.
Las estenosis del ploro por procesos inflamatorios co- Fig. 4. Individualizacin y palpacin del ploro empleando el dedo ndice y pulgar de
la mano izquierda dejando la mano derecha para efectuar la incisin.
mo ocurre en ulcerosos crnicos requieren para su trata-
3
II-211
ro-

Fig. 5. Piloroplasta extramucosa. Incisin longitudinal. Fig. 7. Piloroplasta de Heineke-Mikulicz. Se ha seccionado todas las capas longitu-
dinalmente transformando la incisin en transversal y comenzando el cierre.

Fig. 6. Piloroplasta extramucosa. Se observa los bordes separados y en el fondo la mu- Fig. 8. Piloroplasta de Heineke-Mikulicz. Cierre de la incisin en forma vertical.
cosa.

miento de la lcera gastroduodenal para evitar el espas-


mo y retencin gstrica en caso de vagotoma troncular .
La ventaja es mantener la integridad de la mucosa y evi-
tar la contaminacin, pero si por accidente o por las con-
diciones locales la mucosa se abre se prosigue con la tc-
nica de Heineke-Mikulicz.
Tcnica. La incisin abdominal es una mediana su-
praumbilical (lnea blanca). La exploracin del ploro se
realiza con el dedo ndice y pulgar de la mano izquierda
(Fig. 4) observndose en caso de hipertrofia el agranda-
miento del esfnter (oliva) y la luz reducida, con la dila- Fig. 9. Piloroplasta de Heineke-Mikulicz terminada.
tacin gstrica por la retencin.
Con la mano derecha se procede a seccionar el esfnter.
La figura 5 en lnea de puntos se seala que la incisin es plastias extramucosas del adulto es conveniente unir con
longitudinal y que a medida que se corta se trata de ir se- puntos separados los bordes en sentido vertical como se
parando los bordes en el sentido de las flechas, cuidando realiza en la tcnica de Heineke-Mikulicz.
de no lesionar la mucosa. En la figura 6 vemos los bordes El accidente ms frecuente es la lesin de la mucosa que
separados y la mucosa herniada en el fondo. La opera- cuando es pequea se soluciona con sutura fina atraum-
cin se termina dejando la mucosa cubierta con epipln tica. Si esta sutura no es satisfactoria, en el caso del nio
cuando se trata de hipertrofia pilrica del nio. En los operado por hipertrofia pilrica la opcin es cerrar la
nios la operacin es solo una pilorotoma. En las pilo- miotoma tomando puntos en la capa muscular y efec-
4
II-211
tuar otra pilorotoma paralela a la anterior a 5 o 10
mm.13. En el adulto se soluciona prosiguiendo con la tc-
nica de Heineke-Mickulicz.

TECNICA DE HEINEKE-MIKULICZ1-6-14

La indicacin de esta operacin es cuando no se puede


realizar una piloroplastia extramucosa como ocurre
cuando hay estenosis a consecuencia de procesos infla-
matorios, cuando habiendo efectuado la seccin del
esfnter se considera la luz obtenida insuficiente o cuan-
do accidentalmente se abri la mucosa. Es la tcnica ms
frecuentemente empleada de piloroplastia en el adulto.
Tcnica. En la tcnica de Heineke Mikulicz se seccio-
na en forma longitudinal duodeno y estmago en una
extensin de 4 a 6 cm. tomando como centro el ploro. Fig. 11. Piloroplasta de Finney. Plano seromuscular posterior aproximando el antro
El esfnter pilrico es fcilmente reconocible a la palpa- al duodeno.

cin empleando el dedo ndice y el pulgar como indica la


Fig. 4. Es conveniente colocar un punto de reparo en la
parte media en donde esta el esfnter pilrico tanto por
arriba como por debajo (Fig. 7). Estos reparados se con-
vertirn despus al cerrar la incisin en los extremos de la
sutura transversal (Fig. 8). La seccin involucra todas las
capas en la tcnica de Heineke-Mikulicz.
En la Fig. 8 se est iniciando la sutura en forma trans-
versal, con lo que se logra aumentar la luz pilrica. La su-
tura puede hacerse en un plano extramucoso tomando la
submucosa de preferencia con puntos separados, o bien
efectuarse un plano interno tomando la mucosa y otro
seromuscular. En la figura 9 vemos la piloroplastia ter-
minada.

PILOROPLASTA DE FINNEY Fig. 12. Piloroplasta de Finney. Plano interno perforante posterior. Surget con pun-
tos pasados.

La operacin de Finney7 ms que una piloroplasta es


una verdadera gastroduodenoanastomosis. Crea una am-
plia comunicacin con el consiguiente reflujo del conte-
nido duodenal al estmago produciendo alteraciones im-
portantes como la gastritis alcalina. Es una operacin
que prcticamente no utilizada en la actualidad dado que
los cirujanos prefieren como operacin ms segura una
gatroyeyunoanastomosis. La tcnica de Finney mantiene
su vigencia hoy en el tratamiento de las estenosis del in-
testino en la enfermedad de Crohn.
Tcnica6-11-14. En la Figura l0 puede observarse en lnea
de puntos la incisin que se efectuar teniendo en la par-
te central el ploro. Las flechas indican que deber apro-
ximarse el antro y el duodeno. Requiere una buena mo-
vilidad del duodeno y esta era una de las causas por la que
Fig. 10. Piloroplasta de Finney. En lnea de puntos la incisin. Las flechas indican la se desista de esta operacin14. La realizacin de una ma-
aproximacin que se har entre antro y duodeno. niobra de Kocher puede facilitar la operacin. Tomando
5
II-211

A B

Fig. 15. Piloroplasta procedimiento de Moshel-Murat. A) Incisin en Y acostada. B)


Terminada.

Fig. 13. Piloroplasta de Finney. Plano interno perforante anterior. Surget con pun-
tos de Connell.

Fig. 16. Piloroplasta. Procedimiento de Judd.

Fig. 14. Piloroplasta de Finney. Plano seromuscular anterior.

como punto de partida del surget el ploro se hace un


plano seromuscular uniendo el estmago y el duodeno
(Fig. 11). Se procede a cortar la pared duodenal y gstri- Fig. 17. Piloroplasta. Procedimiento de Horsley
ca en forma de U invertida hacindose la hemostasia de
los vasos principalmente de la submucosa. La colocacin
de clamp de coprostasis es fcil en la parte gstrica no as El autor recomienda la confeccin de dos planos en
en la duodenal por razones anatmicas por lo que deber anastomosis en donde estn involucrados rganos como
mantenerse una buena aspiracin para evitar la contami- el estmago y duodeno, considera que resulta ms he-
nacin. mosttica y segura. La fistulizacin de esta piloroplasta
es una complicacin grave por tratarse de lquido entri-
En la figura 12 se est confeccionado un plano perfo- co biliopancretico. No obstante hay quienes realizan un
rante total con un surget con puntos pasados para mejor solo plano extramucoso de puntos ya sea con surget o se-
afrontamiento y hemostasia. Este plano se continua en la parados. En este forma, no olvidar de tomar la submu-
parte anterior (Fig. 13) con puntos invaginantes (tipo cosa para que resulte la sutura ms slida y hemosttica.
Connell). Posteriormente se retoma el surget seromuscu- Las puntadas no deben estar ms de 3 a 4 mm. una de
lar posterior para continuarlo en la pared anterior (Fig. otra y cuidar que la serosa de ambos bordes contacten en-
14). tre s.
6
II-211
Afortunadamente esta operacin no tiene prctica-
Estmago
mente indicacin actual pero su realizacin se vera faci-
Transcavidad
litada con una sutura mecnica (GIA) introduciendo sus
de los
ramas por el duodeno y el antro hasta el ploro y cierre Estmago epiplones
posterior de estos orificios hacindola ms rpida y dis-
minuyendo al mnimo la contaminacin.
Pncreas
Colon
transverso
OTRAS PILOROPLASTAS9-11-14

Estas piloroplastas se dan para conocimiento del lector


aun cuando no son aconsejadas por el autor, deben figu- Duodeno
rar en un Tratado como el presente.
Yeyuno

PILOROPLASTA CON DESPLAZAMIENTOS Yeyuno Mesocolon


Epipln transverso
(MOSHEL-MURAT) mayor A B
La incisin se efecta en forma de Y acostada como in-
dica la Fig. 15-A. El desplazamiento del tringulo en el
pie de la Y permitira agrandar la luz (Fig. 15-B). La vas- Fig. 18. Gastroyeyunoanastomosis transmesocolnica. A) Corte sagital que muestra
cularizacin del tringulo en un duodeno enfermo, que por donde es llevada la cara posterior gstrica. B) Anastomosis gastroyeyunal. Ob-
serve que la misma ha quedado inframesocolnica.
son los que requieren operacin de piloroplasta, puede
ser un inconveniente en su vitalidad. Por otra parte la luz
que se logra no es superior a la obtenida con la operacin En este captulo se tratar solamente la anastomosis
de Heineke-Mikulicz . gastroyeyunal. En el lenguaje corriente mdico es tam-
bien llamada gastroenteroanastomosis siendo ms co-
PILOROPLASTA CON RESECCIN rrecta la primera denominacin o de gastroyeyunoanas-
Procedimiento de Judd. La reseccin de la lcera se tomosis.
efecta en sentido longitudinal, entre dos incisiones cur- La confeccin de la anastomosis gastroyeyunal en rela-
vas que deben pasar por tejido sano. El cierre se efectuar cin al coln pueden ser preclica o retroclica. Esta l-
en sentido transversal. prolongando la incisin para lue- tima se efecta pasando por el mesocolon transverso y se
go suturarla en sentido transversal conocen tambin como transmesocolnica, debiendo ser
Procedimiento de Hosley. Se reseca la lcera que esta la de eleccin cuando es posible su realizacin por su me-
en la vertiente duodenal prolongndose la seccin del p- jor funcionamiento. Segn como se disponga el yeyuno
loro y vertiente gstrica. en relacin al estmago puede ser isoperistltica o aniso-
peristltica. La anastomosis recomendada es la transme-
ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL socolnica hecha en cara posterior gstrica vecina a la
curvatura menor, isoperistltica y que llegue a la proxi-
La anastomosis gastroyeyunal tiene como finalidad midad del ploro. Otras variantes sern descriptas a con-
permitir la evacuacin gstrica cuando hay una obstruc- tinuacin, dado que condiciones anatmicas obligan
cin en antro ploro o duodeno. Fue una de las primeras adoptar otras tcnicas
operaciones practicadas en sndromes pilricos por lce- Preparacin preoperatoria. A los pacientes que van a
ra gastroduodenal y tumores. En el primer caso fue una ser sometidos a esta operacin deben corregirse las alte-
operacin insuficiente por las altas tasas de recidivas ul- raciones del medio interno, compensar con sangre en ca-
cerosas y en los segundos es una operacin paliativa. so de anemia y tratar de hacer la mayor limpieza de las
La vagotoma troncular que se practica en la lcera gas- vas digestivas. Limpieza de boca y dientes. Colocacin
troduodenal requiere cuando no se efecta reseccin de de una sonda nasogstrica para aspirar el contenido gs-
una derivacin gstrica: piloroplastia o anastomosis gas- trico. Si el paciente tiene un sndrome pilrico los lavajes
troyeyunal. La vagotoma produce piloroespasmo y re- repetidos del estmago varios das previos contribuyen a
tencin gstrica5-8-12. mejorar la inflamacin y peristaltismo gstrico. Si esto se
Los tumores de pncreas que obstruyen el duodeno, los logra la recuperacin del peristaltismo postoperatoria es
tumores distales del estmago y menos frecuentemente ms rpida.
tumores de origen duodenal que no pueden ser resecados
requieren de una anastomosis gastroyeyunal paliativa pa-
ra mantener el trnsito digestivo.
7
II-211

Fig. 19. Colon transverso llevado hacia arriba con el epipln mayor para mostrar el Fig. 21. Se ha seccionado en el estmago la seromuscular a 1 o 1,5 cm. del plano se-
meso. Por una zona avascular la cara posterior ha sido llevada por debajo del meso- romuscular posterior. Se separa los bordes de la seromuscular para ver la submucosa
colon. Se han efectuado puntos entre el mesocolon y la pared gstrica. con sus vasos. Estos sern ligados hacia ambos bordes para poder seccionarlos en la
parte media conjuntamente con la mucosa.

Fig. 20. Anastomosis gastroyeyunal isoperistltica transmesocolnica. Se ha efectua-


do el plano seromuscular posterior. Fig. 22. Gastroyeyunoanastomosis. Plano perforante total posterior. Surget con todos
los puntos pasados.

ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL pocos vasos y bien visibles, o ser dificultoso cuando se


TRANSMESOCOLNICA ISOPERISTALTICA6-11- trata de mesos grasosos, vasos poco visibles y numerosos
14
- que pueden llegar a impedir su realizar y decidir otro
procedimiento (preclica).
Es la anastomosis de eleccin por su buen funciona- Se debe respetar la arcada marginal (Riolano) y que la
miento. En la figura 18 se puede observar que la cara apertura se realice entre los vasos clicos superior dere-
posterior gstrica es llevada a travs del mesocolon trans- cho e izquierdo, aunque puede encontrarse en la parte
verso y anastomosada al yeyuno. De este esquema se de- media la clica media nacida de la arteria mesentrica su-
duce que las contraindicaciones para su realizacin son: perior.
tener un meso retrado en donde sea imposible encontrar Al entrar en la retrocavidad, tenemos hacia la parte
una zona segura y avascular para descender el estmago anterior la cara posterior gstrica. Se la toma con una
y por otra parte cuando hay tumor en la vecindad que pinza de Foester o similar llevndola al espacio infra-
pronto puedan invadir la anastomosis (retroperitoneo, mesocolnico. La exteriorizacin de esta cara gstrica
pncreas). puede ser facilitada presionado la cara anterior hacia el
Tcnica. Se levanta el colon transverso, llevando el mesocolon. La parte gstrica exteriorizada tendr la
epipln mayor hacia arriba para ver la cara inferior del curvatura mayor hacia arriba, la anastomosis se confec-
mesocolon. Se busca una zona avascular por la que se en- cionar prxima a esta ltima, y hacia la derecha el asa
tra en la trascavidad de los epiplones. La bsqueda de es- yeyunal debe llegar lo ms prximo al ploro y permitir
te espacio avascular puede ser fcil, en mesos magros con una anastomosis no inferior en tamao a una vez y me-
8
II-211
Curvatura
mayor
Transcavidad Bazo
de los
Estmago epiplones

Pncreas

Cara
posterior
Duodeno gstrica
Yeyuno

Fig. 23. Gastroyeyunoanastomosis. Plano perforante total anterior con puntos de Colon Yeyuno Colon
Connell. transverso A B transverso

Fig. 25. Gastroyeyunoanastomosis retrogstrica supramesocolnica. A) Se llega a la


trascavidad a travs del epipln mayor separando el estmago con sus vasos gastroe-
piploicos del colon transverso. B) El yeyuno ha sido llevado a travs del mesocolon a
la trascavidad de los epiplones en donde se observa la gastroyeyunoanastomosis efec-
tuada.

inicio el plano anterior. La primera puntada entra por


desde afuera del ngulo derecho del estmago al interior
del mismo, luego toma el estmago y yeyuno adosado,
entrando en este ltimo y sale por el ngulo derecho ye-
yunal al exterior, efectuando el primer nudo externo de
este surget. Posteriormente se entra nuevamente a est-
mago y se comienza el surget siendo conveniente hacer
puntos pasados que permiten un mejor adosamiento y
hemostasia (Fig. 22). Al terminar la pared posterior se sa-
Fig. 24. Gastroenteroanastomosis. Plano seromucular anterior.
le del interior de preferencia por estmago para iniciar el
plano interno perforante anterior.
dia el dimetro del yeyuno. En primer lugar se harn En la Figura 23 se observa el plano perforante anterior
puntos separados entre el mesocolon y el estmago (se- el que se esta realizando con puntos de Connell que per-
romuscular). En la figura 19 se observan estos puntos miten una buena invaginacin de los bordes. Se comple-
en la parte anterior pero en esta parte pueden ser he-
chos al final de haber confeccionado la anastomosis.
En la Fig. 20 se observa el asa de yeyuno dejando un
sector entre el ngulo yeyunal y el lugar que se har la
anastomosis (10 a 15 cm.) que no deber quedar a ten-
sin pero tampoco ser ms larga de lo necesario porque
es causa de problemas en su funcionamiento. Se colocan
clamp de coprostasis en yeyuno y estmago. En la Figu-
ra 20 se ha efectuado el plano seromuscular posterior. El
estmago es un rgano que tiene vasos importantes en la
submucosa. Para efectuar la hemostasia se comienza por
seccionar la capa seromusucular a 1,5 cm. de la sutura
anterior. Se separa los bordes de este plano seromuscular
y se ponen de manifiesto los vasos de la submcosa. Estos
se ligan separadamente hacia ambos bordes (Fig. 21) ha-
cindose la seccin de la mucosa en la parte media y el
yeyuno ser seccionado por la lnea de puntos que indi-
ca figura 21. Se efecta un segundo plano posterior per- Fig. 26. Gastroyeyunoanastomosis preclica isoperistltica.

forante comenzando en el extremo contrario en que se


9
II-211

Fig. 28. Gastroyeyunoanastomosis. Empleo de la sutura mecnica (GIA)

olvidar de suturar la brecha en el mesocolon para impe-


Fig. 27. Gastroyeyunoanastomosis en cara anterior gstrica en posicin alta con una dir que asas intestinales asciendan a la trascavidad de los
entero-enteroanastomosis (Braun).
epiplones.

ta el plano anterior continuando el plano seromuscular ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL


anterior desde el ngulo derecho con la misma sutura PRECOLIA ISOPERISTALTICA
empleada en el plano posterior (Fig. 24)
Se enfatizar algunos detalles que son importantes pa- Esta tcnica se realiza cuando una anastomosis retroc-
ra un buen funcionamiento de la anastomosis gastroye- lica no es posible por razones anatmicas o por lesiones
yunal. neoplsicas de vecindad.
- El asa yeyunal debe ser justa, no quedar tensa ni ser En la figura 26 observamos una anastomosis gastroye-
larga. Es preferible que queda algo laxa que tensa. yunal preclica isoperistltica. Observe que el asa yeyu-
- Debe quedar ubicada en la vecindad de la curvatura nal tiene que tener una mayor longitud (alrededor de 20
mayor (cara posterior) y prxima al ploro. En los sn- cm.). Es conveniente reclinar el epipln a la derecha de
dromes pilricos con gran distensin gstrica la zona de- la emergencia del asa yeyunal aferente. En algunas cir-
clive puede estar alejada del ploro. La anastomosis siem- cunstancias el epipln es muy suculento y obligara a un
pre debe ser prxima al ploro. Si se elige la zona ms de- asa muy larga con el problema de funcionamiento que
clive alejada del ploro cuando el estmago se reduzca y puede traer. En estos casos puede ser conveniente seccio-
recupere el peristaltismo la anastomosis quedar mal ubi- nar el epipln para reducir el trayecto del yeyuno aferen-
cada, un poco alta y alejada del ploro con problemas en te.
su funcionamiento. En dos circunstancias es necesario agregar un Braun.
- La boca debe tener no menos una vez y media el an- Cuando se tiene una lesin tumoral en que no es posi-
cho del yeyuno, siendo ms ptimo dos veces. Las anas- ble ubicar la anastomosis en una parte declive (Fig.
tomosis siempre sufren una retraccin cicatrizal. 26). Cuando por otras razones como la de un epipln
grosero que obliga a utilizar un asa aferente ms larga
que lo habitual. El Braun evitar el mal funcionamien-
VARIANTE DE LA ANASTOMOSIS to del asa aferente derivando el contenido intestinal sin
GASTROYEYUNAL RETROCLICA necesidad de pasar por el estmago.

Razones anatmicas pueden impedir llevar el estma-


go transmesocolnico. Para facilitar esto se llega a la tras- EMPLEO DE SUTURA MECANICA (GIA)
cavidad de los epiplones a travs del epipln mayor
abrindose una brecha seccionado ste por fuera de las La sutura mecnica (GIA=Anastomosis gastrointesti-
arcadas vasculares de la curvatura mayor gstrica (Fig. nal) puede emplearse teniendo como ventajas el empleo
25-A). El yeyuno es llevado al compartimiento suprame- de menor tiempo, menor contaminacin y regularidad
socolnico y se efecta la anastomosis con la misma tc- en la confeccin. En la Figura 28 podemos ver la forma
nica anteriormente desarrollada (Fig. 25-B). No se debe de utilizarse en el caso de una anastomosis anterior pero
10
II-211
puede utilizarse tambin en las gastroyeyunoanastomosis estas suturas por su costo que en muchos pases es supe-
transmesocolnicas. Los cirujanos deben saber hacerlas rior a los emolumentos de todo el equipo quirrgico y
en forma manual dada la gran limitante en el empleo de que obliga solo a utilizarlas en zonas en que se hace im-

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11
II-213
Tcnicas quiRRgicas en paTologa
gasTRoduodenal
VagoTomas

FeRnando galindo
Director y profesor de la carrera de postgrado en
Ciruga Gastroenterolgica de la Facultad de Ciencias
Mdicas, de la Universidad Catlica Argentina, Bs. As.

Las vagotomas pueden realizarse por abordaje abdo-


minal o torcico. La vagotoma por va torcica, poco Vago derecho
empleada en la actualidad, se trata siempre de neuro- Vago izquierdo
toma troncular mientras que por va abdominal puede Nervio
ser troncular, electiva y superselectiva. Operaciones s- recurrente
tas que fueron apareciendo en la ciruga de la lcera gas-
troduodenal en forma sucesiva tratando de reducir la se- Nervio recurrente
crecin cida, no alterar la motilidad gstrica y evitar se- Arteria
cuelas propias de la vagotoma troncular. subclavia
Se ver primero las bases anatmicas y luego las tcni- Cayado de la aorta
derecha
cas: comenzando por las vagotomas abdominales: tron-
cular, electiva y superelectiva. Posteriormente se tratar
la vagotoma por va torcica.
Porcin
Bases anaTmicas de las VagoTomas Vago anterior
plexiforme
Los pioneros en el estudio anatmico de los nervios
del estmago fueron Latarjet y Wartheimer19-25. El em- Vago posterior
pleo de la vagotoma troncular en el tratamiento de la l-
cera gastroduodenal con Dragsted impuls el estudio de
nuevas tcnicas precisando mejor la anatoma y fisiopa-
tologa de la inervacin gstrica3-4.
nervios vagos en el trax1-5-13. Los neumogstricos Fig. 1. Nervios vagos en el trax. Vista posterior del mediastino.

(par craneal X) cuando entran en el trax son dos (dere-


cho e izquierdo) a ambos lados de la trquea, dando los nen una posicin anterior (neumogstrico izquierdo) y
nervios recurrentes que contornean la arteria subclavia el otro posterior (neumogstrico derecho).
a la derecha y el cayado de la aorta a la izquierda (Fig. 1). La constitucin de dos troncos es lo ms frecuente
A partir de all y a la altura de la divisin bronquial am- (60%) pero hay muchas variaciones posibles. Entre los
bos troncos nerviosos forman un plexo alrededor del troncos puede haber ramos comunicantes y ramos que
esfago y recin en el ltimo tramo torcico por encima descienden en forma separada. Los nervios vagos pue-
del diafragma vuelven a constituirse como troncos. Es- den pasar al abdomen divididos en dos o tres ramas me-
tos troncos pueden tener una longitud variable dado que nos frecuentemente ms (25% de los casos) observn-
el plexo periesofgico puede descender hasta casi apro- dose ms esto en el vago anterior que en el posterior.
ximarse al diafragma. Los troncos al llegar al hiato tie- El nervio posterior es ms constante como tronco
nico (alrededor del 90%). Puede tener ramos acceso-
GALINDO F; Tcnicas quirrgicas en patologa gastroduodenal. Vagotomas. rios y entre estos Grassi sealo filetes que van hacia el
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-213, pg. 1-10. borde izquierdo del esfago, ngulo de His, dentro del

1
II-213
espesor del ligamento frenogstrico, que pueden pasar to de ganso.
desapercibidos y no ser seccionados y ser causa de vago- El nervio de Latarjet generalmente es nico pero pue-
tomas incompleta. Esta rama nerviosa en esta ubicacin de ser doble.
se la conoce como nervio criminal de Grassi. Vago posterior (Fig. 3). Generalmente es nico (alre-
Tambin puede ocurrir que en trax se observe un dedor del 90%) ubicado en la cara posterior del esfago
tronco nico pero que al pasar el hiato esta dividido. abdominal ms prximo al borde derecho, guarda rela-
nervios vagos en el abdomen1-13-15. Se tratar las ca- cin por detrs con los pilares del diafragma y la aorta.
ractersticas del vago anterior y posterior. El tronco se contina con el nervio posterior de la cur-
Vago anterior (Fig. 2).- A partir del hiato esofgico el vatura menor gstrica o nervio de Latarjet y en la parte
vago anterior puede ser un tronco nico (alrededor de alta da la rama celiaca. Esta ltima va al plexo celaco lle-
60%) o haber otros ramos. vando la accin parasimptica vagal al intestino delgado,
colon derecho y vsceras superiores del abdomen.
Vago anterior
El nervio posterior de Latarjet tiene una distribucin
semejante al anterior inervando la cara posterior del
Ramo heptico Arteria estmago hasta el antro tomando las ultimas ramas ner-
coronaria viosas la disposicin de pata de ganso.
Arteria heptica
Nervio de Latarjet Vago posterior
posterior
Ramo
celaco

Arteria
pilrica

Nervio de Latarjet Arteria


anterior pilrica Arteria coronaria
Pata de ganso

Fig. 2. Vago anterior en abdomen y su distribucin.


Plexo celaco

Fig. 3. Vago posterior en abdomen y su distribucin. Se ha seccionado el epipln ma-


El tronco o rama principal es el que se contina con el yor para ver la cara posterior gstrica.
nervio de la curvatura menor gstrica conocido como
nervio de Latarjet y en la parte alta, por arriba del car-
dias, da la rama heptica.
La rama heptica generalmente es una pero puede ha- VagoTomas aBdominales
ber otra y salir de distintas ramas anteriores nerviosas, si-
gue la pars condensa del epipln menor dirigindose al aspecTos comunes
hilio heptico y se distribuye en tres direcciones: ramo
ascendente hacia el hgado, descendente, no constante, posicin del paciente. Decbito dorsal. La elevacin
que se dirige con los vasos pilricos al antro ploro y de la parte inferior del trax colocando un rollo permite
duodeno y un ramo recurrente que va al plexo celiaco. una mejor apertura del epigastrio.
El nervio de Latarjet se dirige por el epipln menor a
1-3 cm. de la curvatura menor y en su trayecto da filetes incisin y apertura del abdomen. La incisin es una
nerviosos para el estmago. Estos filetes no siempre si- mediana supraumbilical, por arriba llega al ngulo xifoi-
guen el trayecto de los vasos y ante de penetrar en la pa- des y por debajo pasando a la izquierda del ombligo se
red recorren 1 2 cm. en forma subserosa. Detalle im- prolonga algunos centmetros. La reseccin del apndi-
portante en relacin a la operacin conocida como se- ce xifoides habitualmente no es necesario pero si es
riomiotoma de Taylor (ver ms adelante). grande puede ocasionar molestias y resecarse.
Este nervio termina dando tres o cuatro ramas que van Es conveniente utilizar separadores autoestticos con
al antro y que por su disposicin se la conoce como pa- valvas mltiples sujetas a un aro a la camilla. Los que no
2
II-213
cuenten con estos separadores multiuso pueden utilizar Ligamento triangular
un separador tipo Belfour en la parte inferior y en la par- Reclinacin del
izquierdo
te superior de ambos lados sendas valvas de Rochard las lbulo izquierdo
que pueden mantenerse fijas con una venda atada a un
arco (Fig. 4).

Vago derecho

Nervio
recurrente Hgado
Estmago

Arteria
Bazo
subclavia
derecha
Fig. 5. Seccin del ligamento triangular izquierdo para poder reclinar a la derecha
el lbulo heptico derecho.

al esfago en forma roma a ambos lados hasta lograr


efectuar un tnel en la parte posterior. El dedo habr
contactado con los pilares del diafragma y la aorta que se
encuentra por detrs y a la derecha del esfago. Por este
tnel se coloca una sonda de ltex para dejar lo repara-
do. Cuando se va hacer una vagotoma superselectiva la
Fig. 4. Disposicin de las valvas de separacin para obtener un buen campo opera- liberacin al comienzo del esfago no es necesaria (ver
torio.
ms adelante)

exploracin abdominal. Siempre debe hacerse una VagoTomia TRonculaR aBdominal


exploracin concntrica y completa del abdomen. Eva-
luar la patologa motivo de la operacin, su ubicacin y La vagotoma troncular es conocida tambin como
condiciones anatmicas. Es el momento que el cirujano operacin de Dragstedt5 (1943). quien tuvo el mrito de
debe tomar la decisin final sobre la operacin a realizar, estudiar los fundamentos fisiolgicos, y sentar las bases
sumado a los antecedentes clnicos del paciente.

exposicin de la zona operatoria. El lbulo iz-


quierdo del hgado se encuentra por delante del esfago
abdominal y parte alta del estmago. Es necesario recli-
narlo hacia la izquierdo, para ello es necesario cortar el li-
gamento triangular izquierdo con bistur elctrico (Fig.
5). Tener presente que este puede tener ramas de los va-
sos diafragmticos. El lbulo izquierdo ser reclinado
hacia la derecha con la ayuda de una valva fija o malea-
ble.

Esto permite ver el peritoneo que recubre la cara ante-


rior del esfago, el que se secciona en forma transversal.
El peritoneo es reclinado hacia arriba y abajo exponien-
do la cara anterior del esfago. Hacia la parte superior
con diseccin roma se llega a la vecindad del hiato con
lo que se logra separar la parte inferior de la membrana Fig. 6. Vagotoma por va abdominal. Liberacin del esfago. Incision del peritoneo.
Cara anterior del esfago. y se observa vago anterior.
de Laimer-Bertelli Posteriormente se comienza a separar
3
II-213
para su empleo. Con anterioridad otros haban realizado se palpan. Esta maniobra permite individualizarlo mejor
vagotomas como Latarjet19 y Wertheimer25 (1922), verda- y con la ayuda de una pinza acodada cabalgarlos. Habi-
deros pioneros, pero sus estudios carecan de bases fi- tualmente se efecta una ligadura alta y otra baja, lo que
siolgicas y pasaron al olvido por muchos aos. La ci- permite resecar un pequeo segmento (alrededor de
ruga resectiva gstrica fue la que se impuso en los pri- 1cm.) que es enviado para histologa con el solo objeto
meros tiempos en el tratamiento de la lcera gastroduo- de tener la certificacin de tratarse de una estructura ner-
denal y las vagotomas aparecieron con el propsito de viosa (Fig. 8).
reducir las mutilaciones gstricas.
La vagotoma troncular reduce la secrecin cida del
estmago (40 a 60%) por lo que se emplea para el trata-
miento de la lcera duodenal y en menor escala en la l-
cera gstrica.
El vago tiene una parte importante del parasimptico
craneal que al ser seccionado se pone de manifiesto en el
estmago disminuyendo la motilidad gstrica y a travs
del plexo celaco en otros rganos abdominales (Fig. 7)

Vago anterior o izquierdo


Ramos del vago
Vago posterior
anterior
o derecho Fig. 8. El nervio vago anterior fue ligado por arriba y abajo y se extrae un segmento
para estudio histolgico.
Rama heptica
El vago anterior frecuentemente est dividido debin-
dose seccionar todas las fibras que se detectan a la pal-
Rama plexo Nervio criminal de pacin al poner tenso el esfago por la traccin hecha en
celaca Grassi la cara anterior gstrica. No se debe olvidar de ver si hay
fibras hacia el ngulo de His que es conocido como el
Nervio de Latarjet
nervio criminal de Grassi. La bsqueda de filetes an-
posterior
Nervio teriores debe hacerse siempre pero se encuentra mucho
de Latarjet ms justificado cuando el nervio ms importante tiene
anterior poco calibre.

VagoToma posTeRioR

El vago posterior es ms constante como tronco ni-


Fig. 7. Vagotoma troncular (Esquema). co. La individualizacin del mismo se realiza principal-
mente por palpacin. La causa ms frecuente por la que
no se lo ubica es considerar que esta siempre en relacin
La vagotoma troncular como lo sealara Dragstedt3-4-5 a la cara posterior del esfago y frecuentemente al hacer
produce retencin gstrica y necesariamente debe acom- el tnel el tronco posterior quedo hacia atrs y a la dere-
paarse con algn procedimiento de derivacin que pue- cha en la proximidad de la aorta.
de ser una gastroenteroanastomosis o una piloroplasta. La investigacin puede hacerse de varias formas. La
Tambin puede estar asociada en pacientes ulcerosos ms utilizada por el autor es abordarlo por la derecha
crnicos de una antrectoma o hemigastrectoma. Cual- del esfago, se separa en forma roma, hasta tener un
quiera sea el procedimiento agregado a la vagotoma de- espacio suficiente, con el dedo ndice de la mano iz-
be realizarse despus de sta ya que la premisa general en quierda. Mientras se mantiene cierta tensin hacia
ciruga es hacer primero lo que es completamente asp- abajo del estmago, se logra palpar la cuerda dada por
tico9. el tronco nervioso que va en direccin cefalocaudal.
Con una pinza manejada con la mano derecha repara-
VagoToma TRonculaR anTeRioR mos el nervio pasando un hilo. Se logra con esto tener
Al exponer la cara anterior del esfago se ve el tronco el tronco marcado, hacerlo ms superficial, observar-
anterior generalmente uno o menos frecuentemente dos lo en su contextura, liberar un segmento para hacer
o varios (Fig. 6). Si se ponen en tensin hacia abajo la ca- una ligadura por arriba y abajo y extraer un pequeo
ra anterior del estmago, los nervios se ponen tensos y segmento para estudio histolgico (Fig. 9)
4
II-213
Vago posterior Vago anterior o seccionado

Bazo

Estmago
Lbulo
izquierdo
heptico
reclinado
Colon

Fig. 10. Investigacin del vago posterior pasando el dedo ndice por detrs del es-
fago entrando por el borde izquierdo. El nervio es llevado por dentro del borde de-
recho del esfago hacindolo mas superficial para repararlo con hilo.

Fig. 9. Investigacin del nervio vago posterior. Se diseca en forma roma a la dere-
cha del esfago y se individualiza el nervio vago. Se lo mantiene individualizado
con el dedo ndice de la mano izquierdas mientras que con la derecha se lo cabalga
con hilo que lo mantendr reparado.

La otra forma de buscar el nervio es introduciendo el


dedo por el borde izquierdo del esfago, llegar a la cara
posterior, individualizar la cuerda dada por el tronco ner-
vioso y llevarlo hacia delante por el borde derecho del
esfago. Es conveniente colocar un hilo de reparo por-
que sino vuelve a su posicin de origen. Se procede a li-
garlo en forma proximal y distal extrayendo un pequeo
segmento para estudio histolgico. Fig. 11. Cierre del peritoneo preesofgico.
Habitualmente la operacin se termina suturando el
peritoneo que se abri al comienzo y no es necesario ha-
cer ms. Cuando se ha hecho una gran liberacin del
esfago, seccin del ligamento frenogstrico se reco-
mienda reconstruir anatmicamente el dao haciendo
puntos para mantener el ngulo de His.

VagoTomia elecTiVa

La vagotoma electiva fue introducida por Frankson7 y


Jackson en 1948. El objetivo de esta operacin es lograr
la desnervacin total del estmago. Se seccionan las ra-
mas que van al estomago tanto del vago anterior como
posterior. En el vago anterior la seccin se efecta una
vez que el tronco da el ramo heptico. La desnervacin
anterior se completa seccionndose otros filetes que
pueden existir y que van directamente de la cara anterior
del esfago al estmago. (Fig. 12)
En el vago posterior la seccin se efecta por debajo Fig. 12. Vagotoma electiva (Esquema).
de la rama que va al plexo celaco. Al ser la desnervacin
5
II-213
Epipln menos gastroheptico
Ramo nervioso posterior
de Latarjet

Vena y Estmago
arteria
curvatura
menor

A
Ramo nervioso anterior de
Latarjet

Estmago

Vasos y nervios
seccionados B
Fig. 13. Vagotoma superselectiva. Se comienza por curvatura menor por arriba del Fig. 14. Vagotoma superselectiva. Corte a nivel del epipln menor y estmago. A) Se
ngulo gstrico, ligando los vasos y nervios que van al estmago. observan los vasos y nervios que llegan a la curvatura menor. Los nervios siguen un
trayecto suberoso de 1 a 2 cm. antes de penetrar ms en la pared gstrica. B) Los va-
sos y nervios han sido seccionados. En la parte gstrica prximo a la pared y del lado
total del estmago, produce retencin gstrica y necesa- contrario alejado de la arcada vascular y el nervio de Latarjet.
riamente se tiene que acompaar con un procedimiento
de derivacin gstrica o piloroplastia como ocurre con la
vagotoma troncular.
Esta operacin no ha mostrado en series antiguas
grandes ventajas, aun asociada a resecciones gstricas6-9-
16-20
. Era tambin una operacin delicada en la individua-
lizacin de las ramas nerviosas. En la actualidad no es
utilizada.

VagoTomia supeRselecTiVa6-9-10-12-16-17

Esta operacin tuvo una sinonimia importante, entre


las ms conocidas tenemos: vagotoma de clulas parie-
tales10, vagotoma altamente selectiva, vagotoma proxi-
mal selectiva o simplemente vagotoma proximal.
Muchos pacientes ulcerosos antes de los bloqueantes
de la secrecin cida con que se cuenta hoy fueron so-
metidos a este procedimiento con buenos resultados. Al
no ser una operacin mutilante siempre caba la posibi- Fig. 15. Vagotoma superselectiva. Se ha desnervado la curvatura la curvatura menor
lidad de una reseccin gstrica. Tiene baja morbilidad y respetando 6 cm. del antro. Se han seccionado algunas ramas vagales independientes
casi nula mortalidad. Es una operacin insuficiente en a la altura del cardias.

ulcerosos hiperclorhdricos. Una forma grfica de lo que


se obtena con una vagotoma superselectiva era decir lados o como complemento de otras cirugas, ej. hernia
que era una ranitidina quirrgica. Hoy con la aparicin hiatal con hiperclorhidria.
de potentes bloqueantes de la secrecin gstrica y el co- Tcnica. La operacin consiste en cortar todos los fi-
nocimiento del rol que juega el helicobacter pylori el tra- letes nerviosos que llegan al cuerpo gstrico por la cur-
tamiento mdico ha hecho prcticamente desaparecer vatura menor, respetando la innervacin del antro.
los candidatos para este tipo de operacin. El autor considera que no es necesario comenzar con
No obstante, al ser una operacin no mutilante, que liberar al esfago ni reparar el tronco anterior y posterior
mantiene la inervacin antral y con ello la evacuacin que van al estmago. Esto se ve facilitado una vez que se
gstrica, es una operacin a tener en cuenta en casos ais- ha efectuado el tratamiento en la curvatura menor.
6
II-213
Se recomienda comenzar en la curvatura menor, a la anterior con vagotoma troncular posterior. Consideran
altura del ngulo gstrico, ligando y seccionando los va- que la inervacion del antro y su funcionamiento se con-
sos en la proximidad de la pared gstrica (Fig. 13). Con serva con solo preservar las ramas antrales del nervio an-
los vasos llegan los nervios que se van desprendiendo de terior de Latarjet (Fig. 16).
la rama anterior y posterior o nervios de Latarjet. De es- La operacin comienza con la diseccin del esfago
ta manera va liberndose la curvatura menor y queda
abierta la trascavidad de los epiplones. Mantenindose
contra la pared gstrica se preserva la integridad de los
nervios de Latarjet, lo que es importante en los obesos
Vagotoma troncular
no as en sujetos delgados en donde es ms fcil mante-
posterior
ner individualizado a estos ramos.
La apertura de la trascavidad permite tomar la curva-
tura menor con la mano izquierda el pulgar por delante
y los otros dedos por detrs del estmago. Se sigue avan-
zando hacia el cardias. Se secciona el peritoneo, quedan-
do el esfago al descubierto y se seccionan los filetes que
desde el esfago van al estmago. A la izquierda del es-
fago pueden encontrarse filetes nerviosos que se dirigen
a la tuberosidad gstrica vecina al ngulo de His (Nervios
criminales de Grassi) que debern ser seccionados.
La desnervacin gstrica continua desde el ngulo ha- Seromiotoma
cia el antro, ligando los filetes nerviosos con los vasos, anterior
hasta llegar a 6 cm. antes del ploro. Con esto se respe-
tan 2 o 3 filetes que vienen de la rama anterior y poste-
rior y que se conocen como nervios de Latarjet. Grassi54- Fig. 16. Vagotoma troncular posterior y seromiotoma anterior (Taylor)
56
considera que 6 cm. es la longitud conveniente (Fig. 15)
y que la posibilidad de una vagotoma completa es del
98% mientras que si se dejan 10 cm. se reduce conside- abdominal, individualizacin y reparo de los troncos va-
rablemente (2%). gales. El posterior es seccionado siguiendo la tcnica ya
Conviene respetar los ramos de la pata de ganso que sealada. El anterior se preserva con su continuidad el
inervan el antro tanto del nervio de Latarjet anterior y nervio de Latarjet anterior. A la altura del cardias solo se
posterior. No obstante, conviene saber que hay autores seccionaran otras ramas que pueden existir y que van di-
como Daniel y Sarna2 consideran que es suficiente la rectamente del esfago al estmago.
inervacin de uno solo de los nervios de Latarjet para Se contina hacia abajo con la seromiotoma. Esta
mantener la motilidad antral. consiste en cortar la serosa y capa muscular del estma-
Se termina la operacin uniendo en la curvatura menor go siguiendo la curvatura menor (cara anterior) a un
el peritoneo de la cara posterior con la anterior con lo centmetro. Esta seccin va desde la vecindad del cardias
que se peritoniza la superficie, se asegura la hemostasia y hasta 6 cm. antes del ploro, se conserva la innervacin
se preserva la curvatura de alguna necrosis localizada. Se del antro. Este solo queda inervado por el nervio Latar-
realizan puntos entre el peritoneo curvatura menor y el jet anterior. Una vez efectuada la seccin se aproximan
epipln menor para cerrar la brecha. los bordes con un surget.
cuidados a tener en cuenta. No involucrar la pared La ventaja principal de este mtodo estara dada en pa-
gstrica al hacer las ligaduras las ligaduras vasculoner- cientes obesos en donde la individualizacin de los file-
viosas hacia el estmago. Preservar la integridad del ba- tes nerviosos resulta ms difcil. Los resultados publica-
zo porque si es necesario hacer una esplenectoma la fal- dos por los autores seran satisfactorios. La seriomio-
ta de irrigacin por los vasos cortos ms las ligaduras toma seria eficaz para cortar los filetes nerviosos porque
vasculares de la curvatura menor ponen en serio peligro estos al alcanzar la curvatura menor recorren 1 a 2 cm.
la irrigacin gstrica y para solucionar el problema seria por debajo de la serosa antes de penetrar en la pared gs-
necesario una gastrectoma. trica. Tambin se ha recomendado efectuar la seromio-
toma cortando y reparando la pared gstrica (gastro-
VaRianTe de la VagoToma supeRselecTiVa: toma anterior lineal) con stapler GIA11.
la seRomioToma Esta operacin tuvo un auge limitado antes de los blo-
queantes de la secrecin acida y propuesta tambin para
Taylor y colab.22-23 han preconizado la seromiotoma ser empleada por va laparoscpica.
7
II-213
Pulmn
Vago anterior

Diafragma

Esfago Esfago

Vago posterior

Aorta
Aorta

Fig. 20. El esfago ha sido separado de la aorta y reparado. Este permite poner mas
Fig. 17. Vagotoma troncular por va torcica. tenso al esfago y los troncos nerviosos que son palpados por el cirujano.

Fig. 18. Se ha seccionado la pleura mediastinal exponindose la parte inferior del es- Fig. 21. Seccin del vago anterior. Ligado en la parte proximal y distal y se resecan 3
fago. Se observa el vago anterior con ramificaciones. 4 cm.

VagoTomia poR Via TRansToRacica4-


9-24

Esta operacin tiene su indicacin en recidivas ulcero-


sas postoperatorias posgastrectoma que no tienen va-
gotoma efectuada o esta es incompleta. La mayor parte
de los cirujanos digestivos prefieren la va abdominal
que permite valorar bien el mun gstrico y las asas ye-
yunales aferente y eferente, la posibilidad de tratar pato-
loga concomitante como una litiasis. La presuncin de
tener un abdomen inabordable por reiteradas operacio-
nes o complicaciones son razones que llevan a preferir la
va torcica. Afortunadamente las recidivas ulcerosas
postoperatorias han disminuido y pueden ser manejadas
Fig. 19. Una de las variantes del vago en la parte inferior del esfago. Se forman dos con tratamiento conservador.
troncos que luego conforman uno tanto en el vago anterior como posterior. La vagotoma por va transtorcica ser expuesta pero
la consideramos muy traumatizante y que con el adveni-
8
II-213
miento de la ciruga por va toracoscpica, menos trau- tacto al poner en ligera tensin al esfago y se corrobo-
matizante, se logra realizar los objetivos de la operacin ra visualmente como cuerdas de color blanconacarado
con iguales resultados y mayor confort para el paciente. (Fig. 20). El nervio vago izquierdo sigue por la cara an-
Tcnica. Paciente en decbito lateral derecho, se terior y el vago derecho en la cara posterior. Los nervios
efecta una toracotoma en el octavo espacio intercostal deben ser cargados, individualizados y recin ligados y
izquierdo (Fig. 17). seccionados. En la cara posterior errneamente puede
El lbulo inferior del pulmn se lo desplaza hacia arri- ser cargado el conducto linftico o ser lesionado, por lo
ba para poder ver la parte inferior del mediastino cu- que es necesario recordar que la diseccin debe ser roma
bierta por la pleura. La seccin del ligamento pulmonar y que no debe cortarse nada hasta no individualizar de
raras veces es necesaria para lograr desplazar el lbulo qu estructura se trata.
inferior. Los dos troncos vagales dan pequeas ramas que se
El esfago se reconoce por delante de la aorta, lo que van a la pared esofgica o comunican con el vago opues-
se encuentra facilitado tambin por la sonda nasogstri- to, que debern ligarse para lograr liberar los troncos al-
ca colocada en el preoperatorio. gunos centmetros. Se efectuar una ligadura distal y otra
Se secciona la pleura mediastinal en forma longitudinal proximal resecando algunos centmetros (3 4 cm.) de
a lo largo del esfago, por encima del diafragma y por los troncos. Si hay pequeas ramas residuales sern liga-
una distancia de alrededor de 8 cm. das y seccionadas por separado.
La descripcin operatoria se refiere a la disposicin
Con diseccin roma se separa la pleura descubriendo ms comn de los nervios vagos a este nivel, pero debe
el esfago y se libera ste hasta lograr pasar el dedo n- tenerse presente que pueden estar divididos, encontrar-
dice desprendindolo de su lecho. Pequeos vasos pue- se dos o ms nervios que se unen formando un solo
den verse que vienen de la aorta al esfago, los que de- tronco o en muy pocos casos conformar un tronco que
ben ligarse y seccionarse permitiendo la liberacin del despus se divide (Figs. 18 y 19). Esto solo puede esta-
esfago. blecerse mediante una diseccin prolija y sabiendo que
Los nervios vagos se individualizan sobre todo por el estas posibilidades existen.

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II-213
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10
II-215
TCNICAS QUIRRGICAS EN PATOLOGA
GASTRODUODENAL
GASTRECTOMAS Y CIERRE DEL MUN DUODENAL
FERNANDO GALINDO
Director y profesor de la carrera de postgrado en
Ciruga Gastroenterolgica de la Facultad de
Ciencias Mdicas, de la Univ. Catlica Argentina, Bs. As.

En este captulo se tratarn las gastrectomas y tcnicas duodenal la razn principal para operarlos era la esteno-
para el cierre del mun duodenal en patologa benigna sis duodenal y las primeras operaciones fueron gastroen-
gastroduodenal. Las particularidades propias de la ci- terostomas. Muchos aos ms tarde se reconoci que es-
ruga oncolgica son tratadas en el captulo de Tcnicas ta operacin era insuficiente y comenzaron hacerse gas-
quirrgicas en cncer gstrico. trectomas.
Las resecciones del estmago pueden ser atpicas o t-
A) GASTRECTOMAS picas, totales o parciales.
Las gastrectomas atpicas son siempre resecciones par-
La primera gastrectoma en el hombre fue realizada por ciales que mantienen la continuidad del tubo digestivo.
Pean (1879). Los casos siguientes fueron de Rydygier Utilizada en procesos localizados y sin diseminacin me-
(1880) y Bilroth (1881) quien obtiene la primera cura- tastsica como un plipo que no pudo ser tratado por va
cin6-11-18. La primera operacin de gastrectoma efectua- endoscpica o un leiomioma. Los japoneses en casos se-
da por Bilroth fue en dos tiempos: primero una gastro- leccionados de carcinoma temprano pequeos y sin de-
enteroanastomosis y posteriormente la reseccin del an- mostracin de adenopatas. Estos casos son infrecuentes
tro con la tumoracin (Fig. 1). en occidente y la preferencia es su tratamiento con gas-
Dada la gran mortalidad, estos pioneros justificaban trectomas tpicas.
solo la ciruga en el cncer gstrico. En la lcera gastro- Las gastrectomas tpicas involucra una reseccin circu-
lar del estmago debindose restituir la continuidad del
tubo digestivo.
Las gastrectomas tpicas pueden ser parciales o totales.
Las parciales pueden ser proximales o polar superior, y

Fig. 1. Gastrectoma distal en dos tiempos. 1ro. Gastroenteroanastomosis, 2do. Re-


seccin gstrica. (Bilroth)

A B
GALINDO F; Tcnicas quirrgicas en patologa gastroduodenal.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-215, pg. 1-17. Fig. 2. A) Hemigastrectoma. B) Gastrectoma 2/3.

1
II-215
dstales. Las dstales pueden ser antrectomas, hemigas- 2) Gastrectoma Pean-Biltoth I
trectomas o mayores designndose por la proporcin re- 3) Gastrectoma proximal
secada 2/3, 3/5 (Fig. 2) Dada la dificultad de establecer 4) Gastrectoma total
bien los lmites del antro se prefiere la hemigastrectoma
cuando se indica una gastrectoma distal en la ulcera gas-
troduodenal.
La continuidad puede restablecerse anastomosando el 1) GASTRECTOMIA BILROTH II
mun gstrico con el duodeno recibiendo todas estas
gastrectomas con anastomosis gastroduodenal la desig- GASTRECTOMA BILROTH II CON ANASTOMOSIS
nacin de Pean-Bilroth I, o bien por medio de una anas- GASTRODUODENAL A LO REICHEL-POLYA
tomosis a yeyuno conocindose a todas ellas como Bil-
roth II. Esta tcnica es aplicable a las gastrectomas distales
En la gastrectoma total se reseca todo el estmago y la subtotales cualquiera sea el tamao de la reseccin (an-
continuidad puede restablecerse con la interposicin de trectoma, hemigastrectoma, gastrectoma 2/3, 3/5,
un segmento de yeyuno entre esfago y duodeno o bien etc.)
con un asa de yeyuno en Y de Roux. Los pasos de esta operacin son (Fig. 3):
Este captulo est dedicado a tcnicas empleadas en 1) Esqueletizacin de la curvatura mayor en la parte
procesos no neoplsicos. Las indicaciones y detalles par- distal a resecar.
ticulares en relacin a la patologa pueden verse en el 2) Ligadura de la arteria pilrica.
captulo dedicado al tratamiento quirrgico de la lcera 3) Seccin y cierre del duodeno
gastroduodenal y del carcinoma gstrico en el captulo 4) Seccin del epipln menor.
respectivo. 5) Ligadura de los vasos de la curvatura menor a la al-
tura de la seccin proximal del estmago.
INCISIN. Mediana supraumbilical. Hacia abajo se 6) Seccin gstrica y anastomosis gastroyeyunal.
extiende frecuentemente algunos cm. de la lnea media
pasando a la izquierda del ombligo. El apndice xifoides
slo se reseca si por su tamao es un inconveniente en ca-
so de resecciones altas o totales. 5. Ligadura vasos
EXPLORACIN. La exploracin manual debe ser de curvatura menor
todo el abdomen y en particular de la lesin a tratar. El
estmago en su cara anterior es visible y palpable. La ca-
ra posterior puede palparse a travs de la cara anterior pe- 4. Seccin epiplon menor
ro no es visible. Para observarla es necesario entrar en la 2. Ligatura arteria
retrocavidad de los epiplones. Lo que se puede hacer sec- pilrica 6. Seccin
cionando epipln mayor entre el estmago y colon por gastria
fuera de la arcada vascular de curvatura mayor. En el ca- hemigastrectoma y
so de tratarse de una lesin neoplsica se puede llegar se- gastro
parando el epipln mayor del colon, ya que esta manio- yeyunoanastomosis
bra se debe efectuar para liberar el epipln mayor que
ser resecado. 3. Seccin
La exploracin del duodeno en su porcin suprameso- y cierre 1. Ligadura de los
colnica es posible en su cara anterior. Para completarla duodenal ramos gstricos
es necesario descender el colon transverso y realizar una preservando vasos
maniobra de Voutrin-Kocher que permitir valorar la ca- gastroepiploicos
ra posterior. El cardias y esfago inferior tambin deben
ser evaluados para ver si estn afectados. Fig. 3. Gastrectoma distal subtotal Bilroth II. Pasos tcnicos.

1) Esqueletizacin de la curvatura mayor. Se co-


TECNICAS QUIRRGICAS mienza en una zona alejada del ploro, donde resulta ms
fcil observar los vasos gastroepiploicos. Los vasos que sa-
Se tratarn las siguientes: len de estos y van al estmago son los que deben ligarse
1) Gastrectoma Bilroth II y seccionarse. En la Fig. 4 se observa como con una pin-
Gastrectoma Bilroth II Reichel-Polya za acodada se separan los vasos que llegan al estmago.
Variantes de la gastrectoma Bilroth II Estos deben ligarse hacia los vasos gastroepiploicos y otra
2
II-215

Fig. 4. Esqueletizacin de curvatura mayor. Fig. 5. Ligadura de la arteria pilrica.

hacia el estmago y se corta al medio. Habitualmente el


autor liga la parte distal y hacia el estmago coloca una
pinza hemosttica, se secciona y posteriormente se liga
los vasos sujetos a la pinza. Despus que se seccionaron
algunos ramos vasculares se entra en la retrocavidad y se
prosigue ligando los vasos hacia el ploro y hacia arriba
sobrepasando ligeramente por encima de la zona a rese-
car. Los vasos gastroepiploicos son respetados, irrigan al
gran epipln y al mun gstrico, que tambin recibe
sangre por los vasos cortos y la arteria coronaria. Si se
produce alguna lesin de los vasos gastroepiploicos su li-
gadura no produce alteraciones en la circulacin del
mun gstrico.

2) Ligadura de la arteria pilrica. En la fig. 5 se ob-


serva que la esqueletizacin de la curvatura mayor per-
mite tomar el antro y hacer una ligera traccin, con lo
Fig. 6. Liberacin del bulbo duodenal, clampeo proximal y distal y seccin del duo-
que es ms fcil palpar e individualizar a la arteria pilri- deno.
ca que se dirige hacia el ploro y antro. En las gastrec-
tomas por procesos benignos la ligadura se efecta por
encima del duodeno a 2 o 3 cm. a la derecha del esfnter mo de la pared duodenal en la parte interna, el cierre ser
pilrico. Como en toda arteria importante es convenien- tpico. Siempre es conveniente hacer dos planos: uno to-
te colocar dos ligaduras proximales que quedan y una tal invaginante y otro seromuscular. Si el duodeno es
distal que sale con la pieza quirrgica. abierto previo a su cierre es conveniente proteger el cam-
po operatorio. Hacia la porcin gstrica se puede dejar
3) Liberacin del bulbo duodenal, seccin y cierre. un clamp o hacer una ligadura protegiendo este mun
Se completa la liberacin del duodeno, teniendo como con un capuchn de gasa. Un clamp til y fuerte es el de
gua la pared del bulbo. Hay pequeos vasos que vienen Payr y que puede utilizarse en estmago y que se man-
de los vasos pancreaticoduodenales. Posteriormente se tendr hasta terminar la reseccin gstrica.
secciona el duodeno en la proximidad del ploro. En la fi-
gura 6 se observa en caso de un duodeno fcil la coloca- 4) Seccin del epipln menor. Generalmente esta
cin de dos clamp de coprostasis en estmago y en duo- parte es fcil, ya que se trata de la parte flcida del
deno y la lnea de seccin en la vertiente duodenal del p- epipln menor, llegndose hasta la altura en donde se li-
loro.El cierre duodenal se efectuara segn las condiciones baran los vasos de la curvatura menor, ligeramente por
del duodeno. Si se ha podido liberar 2 cm. como mni- encima del lugar en donde se seccionar el estmago.
3
II-215
5) Ligadura de los vasos de curvatura menor. En la un cuadrado en el medio en donde estn las vsceras a
fig. 7 se esta efectuando la ligadura de los vasos. Lo con- anastomosar, una quinta en la parte superior cubre la
veniente es hacer una ligadura que involucre separada- parte de estmago que ser resecada.
mente los vasos. Cuando se efectu una toma que invo- El primer plano a realizar es el seromuscular posterior
lucra tambin tejidos grasos, la primera ligadura es glo- (Fig. 9) Se comienza con un punto anudado en el extremo
bal y posteriormente se hace otra ligadura tomando los izquierdo y se efecta el surget con puntos simples o prefe-
vasos.
6) Anastomosis gastroyeyunal. Se procede a efectuar
la anastomosis gastroyeyunal y seccin del estmago. En
la Fig. 15 se observa una hemigastrectoma que es una de

Fig. 8. Anastomosis gastroyeyunal L-L aniso peristltica. Presentacin del asa yeyunal
y el estmago. Colocacin de los campos de proteccin.

rentemente de Cushing (puntos que entran y salen a cada


lado paralelo a la lnea de adosamiento de las serosas). El
surget es interrumpido temporariamente al llegar al extre-
Fig. 7. Ligadura de los vasos de curvatura menor. mo derecho.
El estmago es un rgano con muy buena irrigacin y
vasos de calibre importante en la submucosa. Es conve-
las resecciones utilizada en el tratamiento de la ulcera niente su ligadura antes de efectuar el plano perforante
gastroduodenal conjuntamente con una vagotoma tron-
cular. La anastomosis que se describir ser preclica,
anisoperistltica a boca total o de Reichel-Polya.
Se debe buscar la primera asa del yeyuno y observar su
comienzo en el ngulo duodeno-yeyunal. El ngulo duo-
denoyeyunal es una porcin fija y esto es causa de equ-
vocos cuando solo se tiene en cuenta este detalle y no se
corrobora visualmente. Un asa intestinal fija por adhe-
rencias puede tomarse como la primera asa yeyunal y
efectuarse errneamente una anastomosis gastroileal.
Desde el ngulo duodenoyeyunal se deja un segmento li-
bre de alrededor de 15 cm. que puede variar con las con-
diciones anatmicas del paciente y que no debe quedar a
tensin ni ser larga. El estmago se presenta en la forma
que se ve en la figura 8 colocando un clamp de coprosta-
sis hacia el mun gstrico que va a quedar y otro hacia
la parte a resecar. Lo mismo se efecta en yeyuno co-
locndose un clamp. En la zona a anastomosar dejando Fig. 9. Anastomosis gastroyeyunal. Plano seromuscular (puntos de Cushing).
yeyuno en una distancia que debe guardar relacin con
la luz gstrica. posterior. A 1,5 cm. del primer plano se secciona la sero-
En la figura 8 se puede ver como se presenta el est- sa y muscular del estomago y se separa esta capa vindo-
mago y el yeyuno para la anastomosis y como se protege se los vasos de la submucosa (Fig. 10) que son ligados en
el campo operatorio. Se colocan 4 compresas formando la parte proximal. Esto se efecta tanto en la cara poste-
4
II-215
rior y anterior.
Se contina abrindose el estmago en su cara poste-
rior para lo que habr que terminar de seccionar la ca-
pa submucosa y mucosa. El yeyuno se secciona a un

Fig. 12. Anastomosis gastroyeyunal. Plano perforante posterior. Surget con puntos
pasados. En lnea de puntos, se termina de seccionar la pared anterior del estmago.

get del plano perforante posterior. Por ltimo se reto-


ma el surget seromuscular posterior con el que se con-
tina en la parte anterior aproximando la serosa de am-
bos lados, pueden ser puntos de Cushing o tipo Lem-
Fig. 10. Anastomosis gastroyeyunal. Ligadura de los vasos de la submucosa en est- bert (Fig.14).
mago.

cm. del primer plano. Se comienza el surget perforan-


te posterior comenzando en el ngulo derecho. En la
fig. 11 se observa el comienzo del surget que es su fija-
cin. El hilo entra por el ngulo del estmago a su in-
terior, luego atraviesa totalmente la pared del estma-
go y yeyuno alcanzando la cavidad de ste y luego sale
por su ngulo derecho. Se anuda y posteriormente
vuelve a entrar a estmago y se inicia un surget con
puntos pasados (Fig. 12). Al llegar al ngulo izquierdo
el surget sale al exterior.
Se termina la seccin del estmago en su cara ante-
rior (sealada con lnea de puntos). Se contina el pla-
no total en la parte anterior con puntos de Connell lo Fig. 13. Anastomosis gastroyeyunal. Plano perforante anterior (puntos de Connell)
que permite una buena invaginacin (Fig. 13). Una
vez en el ngulo derecho se anuda con el inicio del sur-

Fig. 11. Anastomosis gastroyeyunal. Apertura del yeyuno y en estmago se completa Fig. 14. Anastomosis gastroyeyunal. Plano seromuscular anterior.
la seccin de la pared posterior. Se comienza el plano total perforante posterior.

5
II-215
ANASTOMOSIS GASTROYEYUNAL
CON SUTURA MECANICA2-6

La seccin del estmago y sutura de la apertura hacia el


mun gstrico se puede hacer con un stapler TA de-
bindose colocar un clamp hacia la parte distal. Figs. 16
y 17. Tambin puede emplearse el GIA con lo que se
efectuar el cierre hacia a ambos lados y seccin.

Fig. 18. Anastomosis mecnica gastroyeyunal. Presentacin del yeyuno y de la cara


posterior gstrica. Empleo de un stapler GIA.

anastomosis cerrando los orificios como se ve en la Fig.


19 para lo que se emplea otro stapler TA. Hay que tener
cuidado de no estrechar la boca eferente yeyunal.
En la Fig. 19 se observa un corte antero posterior de la
gastroyeyunoanastomosis con suturas mecnicas. Esta
tcnica requiere de 3 suturas mecnicas, de las cuales dos
no son de la anastomosis gastroyeyunal propiamente di-
Fig. 16. Se est efectuando con stapler TA-90 el cierre distal del mun remanente gs- cha. El autor considera que si bien puede lograrse mayor
trico
rapidez, la anastomosis manual en este sector puede rea-
lizarse con buen campo, queda ms anatmica y es me-
nos onerosa.

Fig. 17. El estmago est seccionado. El mun gstrico suturado en su parte distal. A B

Luego se hace la presentacin del estmago y del yeyu- Fig. 19. A) Anastomosis mecnica gastroyeyunal terminada. Los orificios por lo que
no. En estmago se emplear la cara posterior y en yeyu- entraron las ramas del GIA han sido cerrados. B) Corte antero posterior.
no la porcin antimesentrica. Se presentan ambas par-
tes y para que se mantengan en posicin adecuada para VARIANTES DE LA OPERACIN
la anastomosis, es conveniente hacer dos puntos sero- DE BILROTH II
musculares en los extremos.
Se efectan dos orificios en el extremo izquierdo del lu- Hay numerosas modificaciones de la operacin de Bil-
gar en donde se efectuar la anastomosis tanto en est- roth II, la mayor parte solo tienen un inters histrico,
mago como en yeyuno. Por esos orificios se introducen nicamente sealaremos las que tienen vigencia en nues-
las ramas del GIA con el que se hace la anastomosis y el tros das. Estas se refieren: 1. Forma en que se hace la
corte del estmago y yeyuno (Fig. 18). Se completa la anastomosis entre el estmago y el yeyuno, 2. Forma en
6
II-215
que es lleva el asa yeyunal en relacin al colon y 3. Re- 3. RESECCIONES ESPECIALES EN
secciones especiales en escalera en lceras subcardiales. ESCALERA

1. FORMA EN QUE SE HACE LA ANASTOMOSIS ULCERAS DE LA PARTE ALTA DE CURVATURA


ENTRE ESTMAGO Y EL YEYUNO MENOR (CARDIALES O SUBCARDIALES)3-6-8-12-22

Tcnica de Hoffmeister- Finsterer. El detalle ms im- Las lceras de curvatura menor altas, dentro de los 6
portante es una reduccin del tamao de la anastomosis cm. por debajo del cardias era una patologa frecuente
gastroyeyunal (Fig. 20). La seccin del estmago es sutu- (alrededor del 10% de la ciruga por lcera) antes de la
rada hacia la curvatura menor dejando la parte izquierda ranitidina siendo un importante problema para el ciruja-
abierta. Esta se anastomosa con el yeyuno y debe tener no por su ubicacin y la falta de un diagnstico seguro.
una boca de una vez y medio el dimetro del intestino. Hubo criterios distintos en su tratamiento. Madlener
Puede ser realizada llevando el asa yeyunal transmeso- efectuaba una gastrectoma distal dejando la lcera, lo
colnica o por delante del colon que no permita un estudio histolgico.
Es una anastomosis muy utilizada con buenos resulta- Con el procedimiento de Madlener una lcera puede
llegar a curarse pero es intil en caso de cncer. En otros
lugares como en el Massachusetts General Hospital
(Boston) consideraban como procedimiento de eleccin
la reseccin gstrica proximal22. Un procedimiento inter-
medio con mucho menos morbilidad y mortalidad es la
reseccin en escalera. Afortunadamente, la incidencia de
estas ulceras subcardiales ha disminuido considerable-
mente y hay mucho ms seguridad en los estudios preo-
peratorios de si es un proceso benigno o maligno. Estas
ltimas deben resecarse siguiendo los criterios de la ci-
ruga oncolgica.
Por lo tanto esta operacin queda reservada para pocos
casos de ulceras rebeldes o hemorrgicas que no respon-
den al tratamiento mdico. En casos de lceras benignas
de curvatura menor altas sangrantes, en pacientes con
Fig. 20. Gastrectoma subtotal distal. Anastomosis gastroyeyunal a boca parcial condiciones generales o locales desfavorables, una opcin
(Hoffmeister-Finsterer)
es la hemostasia directa con puntos separados previa gas-
trotoma seguida de gastrectoma distal. Este ltimo pro-
dos. Se considera que una reduccin de la anastomosis cedimiento sin reseccin de la lcera subcardial se cono-
gastroyeyunoanastomosis impide un vaciamiento rpido ce como Tcnica de Kelling-Madlener6-12.
del estmago. En contraposicin los que realizan la anas- La gastrectoma con reseccin de la lcera subcardial se
tomosis gastroyeyunal a boca total (Reichel-Polya) con- lleva a cabo con la operacin denominada por Charles
sideran que la verdadera comunicacin entre el estma- Mayo como reseccin en escalera y que en Francia por
go y el yeyuno esta dada por los orificio de este ltimo en Vctor Paulet como reseccin en gotera (Quenu). En la
ambos extremos de la anastomosis. Fig. 21 se esquematiza la ulcera subcardial y la lnea que
sigue la reseccin.
2. FORMA EN QUE ES LLEVADA EL ASA Gran parte de los pasos tcnicos han sido descripto
YEYUNAL EN RELACIN AL COLON dentro de la gastrectoma distal. Solo se tratar los aspec-
tos particulares. Como se trabaja en la parte alta del est-
En la descripcin tipo se mostr que el asa yeyunal es mago es conveniente tener un campo quirrgico ms
llevada por delante del colon. La variante es llevarla a amplio para lo que se secciona el ligamento tringulo iz-
travs del mesocolon. Puede realizarse cualquiera sea el quierdo y se reclina a la derecha el lbulo heptico.
tipo de la anastomosis gastroyeyunal (Reichal-Polya u La realizacin de una vagotoma troncular es til en el
Hoffmeister-Finterer). Debe tenerse cuidado de cerrar la tratamiento de la lcera y tambin permite un descenso
brecha en el mesocolon uniendo el meso a la pared pos- del esfago y observar mejor la relacin topogrfica entre
terior y anterior gstrica. Se logra que el asa aferente ne- la lcera y el esfago.
cesaria sea ms corta. Lleva algo ms de tiempo su reali- Una posibilidad al efectuar este tratamiento es estre-
zacin y las ventajas funcionales no son tan notorias sien- char el esfago. El uso de alguna sonda gruesa tutor en
do la va preclica la ms utilizada. esfago o un endoscopio, permite controlar y evitar esta
7
II-215

Fig. 21. Ulcera gstrica subcardial. En puntos lugar en donde se efectuara la seccin
para una reseccin en escalera. Fig. 23. Reseccin gstrica en escalera terminada.

contingencia. Otro recurso (R. Toupet) es el de abrir el


estmago y observar por dentro el orificio del esfago y 2) GASTRECTOMIA PEAN-BILROTH I
la lcera. Si la distancia es mayor a 2 cm. la reseccin
puede realizarse (Quenu). Este recurso es ms contami- Es una gastrectoma distal en donde la continuidad se
nante y con los estudios previos endoscpicos con que se establece con una anastomosis gastroduodenal. Es una
cuenta hoy y el eventual uso de tutores puede evitarse. buena operacin pero tiene importantes limitaciones.
El proceso ulceroso ser liberado en su parte externa Las condiciones favorables son una reseccin distal no
efectundose las ligaduras de los vasos que le llegan. La muy amplia que permita que el estmago por su curva-
reseccin se comienza en la parte superior de la lcera y tura mayor llegue sin tensin y un duodeno en condi-
a medida que se va abriendo se van colocando puntos se- ciones para hacer la anastomosis. Tendra una incidencia
parados cerrando la brecha gstrica (Fig. 22). Se sobre- menor de secuelas que el Bilroth II.
pasa la lcera hasta llegar al lugar en donde se efectuar Son condiciones desfavorables: el cncer gstrico avan-
la gastroenteroanastomosis. Se completa el cierre de la zado por la frecuencia de recidivas locales que obstruyen
parte de la "gotera" con otro plano seromuscular. Queda la luz con ms facilidad en el Bilroth I que en el II, y
una boca reducida en el mun gstrico que se anasto- cuando se tiene un duodeno con paredes alteradas por el
mosa al yeyuno (Fig. 23). proceso inflamatorio periulceroso.
Aqu se tratar de la tcnica en procesos no neoplsicos.
Tcnica. Los pasos de la operacin son: 1) Liberacin
de la curvatura mayor, 2) Ligadura de la arteria pilrica,
3) Seccin del duodeno, 4) Seccin del epipln menor
en relacin a la reseccin gstrica, 5) Seccin del estma-
go y sutura de una parte de sta, 6) Anastomosis gastro-
duodenal.
Los pasos en los puntos 1 a 4 son iguales a los descrip-
tos en el Bilroth II, salvo que el duodeno es seccionado y
queda clampeado para su posterior anastomosis con el
estmago. En la fig. 24 se observa en lneas de puntos el
lugar en donde se efectuar la seccin gstrica, sta se
compone de dos partes: a) la que ser suturada y b) la que
se utilizar para la anastomosis con el duodeno.
En la figura 25 se observa la porcin a) suturada en dos
planos: uno interno con puntos totales que puede hacer-
se con un surget o con puntos separados y un segundo
Fig. 22. Reseccin en escalera (ulcera subcardial). Se comienza en la parte alta sec-
cionando y suturando en forma progresiva. plano seromuscular. La parte b) resta abierta.
En la figura 26 se esta efectuando la anastomosis gas-
troduodenal comenzando con un plano seromuscular
posterior que se esta efectuando comn surget. En la fi-
8
II-215
gura 27 se completa la parte posterior con un plano to-
tal. Estos dos planos son continuados en la parte anterior
1ro. con el plano perforante total y despus con el plano
seromuscular. En la figura 28 puede observarse la opera-
cin de Pean-Bilroth I terminada.

Fig. 24. Operacin de Pean-Bilroth I. Seccin del estmago. a) parte que ser sutu-
rada (borde anterior con posterior). b) Porcin prxima a curvatura mayor que se
anastomosar con el duodeno.

Fig. 27. Operacin de Pean-Bilroth I. Anastomosis gastroduodenal. Plano total pos-


terior.

Fig. 25. Operacin de Pean-Bilroth I. Se ha suturado la porcin a de la seccin gs-


trica.

Fig. 28. Operacin de Pean-Bilroth I. terminada.

PEAN-BILROTH I CON SUTURA MECNICA

Todos los pasos son los mismos sealados con anterio-


ridad salvo la anastomosis gastroduodenal. En la figura
29 se observa que la sutura se realiza con un stapler EEA
en donde la parte que va con el mango se introduce por
la parte no sutura de la seccin gstrica y perfora la pared
posterior gstrica, mientras la parte distal fue colocada en
el duodeno y sujeta con una jareta alrededor del eje de la
misma. Una vez hecha sta anastomosis se debe cerrar el
Fig. 26. Operacin de Pean-Bilroth I. Anastomosis gastroduodenal. Se esta efectuan- orificio gstrico y resecar algn exceso de pared gstrica.
do un plano seromuscular posterior.
En la figura 30 se ve como se emplea un suturador line-
9
II-215
al TA y resecado el excedente. En la figura 31 vemos el
Bilroth I terminado.
El autor ha expuesto esta tcnica con sutura mecnica
porque considera que su exposicin debe figurar en un
Tratado como el presente. La principal ventaja sera una
disminucin del tiempo operatorio. Un cirujano familia-
rizado con las tcnicas manuales difcilmente guste dejar
una sutura extra en cara anterior gstrica sumado a un
mayor costo por las suturas mecnicas en lugares que no
son estrictamente necesarias.

3) GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR

Es una tcnica poco utilizada porque la mayor parte de


Fig. 29. Operacin de Pean-Bilroth I con sutura mecnica. Forma de utilizar el Sta-
los cirujanos prefieren hacer una gastrectoma total. Hay
pler EEA. un incremento de la morbilidad incluyendo un alto por-
centaje de severos reflujos y esofagitis14. No tiene indica-
ciones en la lcera gastroduodenal y en oncologa resul-
ta insuficiente. La descripcin de la tcnica se encuentra
en el captulo de tcnicas quirrgicas en el cncer gstri-
co.

4) GASTRECTOMIA TOTAL

Tiene su mayor indicacin en las neoplasias gstricas


y la descripcin tcnica de la misma se encuentra en el
capitulo de tcnicas quirrgicas en el carcinoma gstri-
co. Las indicaciones en procesos no neoplsicos son
poco frecuentes. Las gastrectomas totales por grandes
lceras gstricas que comprometan gran parte del
estmago y sin diagnostico, prcticamente han desapa-
recido. Las gastritis hemorrgicas muchas mejoran con
tratamiento mdico pero algunas requieren de una gas-
Fig. 30. Operacin de Pean-Bilroth I con sutura mecnica. Corte y seccin con TA
del excedente de estmago. trectoma total de urgencia.
Tcnica. Comprende los siguientes pasos (Fig. 32): 1)
esqueletizacin de toda la curvatura mayor desde el plo-
ro al cardial, 2) ligadura de la arteria pilrica 3) Libera-
cin, seccin y cierre del mun duodenal, 3) Liberacin
de la curvatura menor y ligadura de la coronaria estom-
quica, 5) Anastomosis esofagoyeyunal con un asa de ye-
yuno en Y de Roux.

1) Esqueletizacin de toda la curvatura mayor. Se re-


aliza ligando todos los vasos que van de los vasos gastro-
epiploicos al estmago, continuando hacia arriba con los
vasos cortos, el ligamento frenogstrico hasta llegar al
cardias.
2) Ligadura de la arteria pilrica. Se liga prximo al
bulbo.
3) Se libera, secciona y cierra el bulbo duodenal.
Fig. 31. Operacin de Pean-Bilroth I con sutura mecnica terminada.
Vase ms adelante cierre del mun duodenal. Hay
quienes prefieren interponer un segmento de yeyuno en-
10
II-215
que ser llevado para anastomosar con el esfago. A 60 u
70 cm. del extremo de esta asa se reconstruye el trnsito
que viene por el yeyuno. El asa larga de la Y de Roux es lle-
vada al compartimiento superior transmesocolnica. Esta
asa larga nunca tiene que ser inferior a 35-40 cm. para pre-
venir el reflujo19.
Se realiza la seccin y anastomosis del esfago con el
yeyuno con sutura mecnica EEA y cierre posterior del
extremo del yeyuno.
La tcnica de la anastomosis esofagoyeyunal manual y
sus variantes y mecnica son descriptas en el captulo de
Tcnicas quirrgicas en carcinoma gstrico.

Fig. 32. Gastrectoma total en procesos benignos. Pasos tcnicos. 1) Esqueletizacin B) CIERRE DEL MUN DUODENAL
de la curvatura mayor. 2) Ligadura arteria pilrica. 3) Liberacin, seccin y cierre del
bulbo duodenal. 4) Liberacin de la curvatura menor y ligadura de la coronaria es-
tomquica. 5) Anastomosis esofagoyeyunal con un asa de yeyuno en Y de Roux.
Se describirn por separado las tcnicas que son tiles
en casos fciles y en casos dificultosos.

CASOS FACILES
Sonda
Se consideran casos fciles de cierre duodenal cuando se
nasoyeyunal
tiene liberado y en buen estado una pared de 2 cm en la
parte interna. Un cirujano familiarizado con el cierre duo-
Anastomosis
denal puede realizar un buen cierre con 1 cm. en la parte
esofagoyeyu-
interna (pancretica). La parte externa al ser libre puede ob-
nal T-L
tenerse ms pared.
Drenaje CIERRE CON SUTURA MECANICA
Entero-ente- Tiene dos ventajas el empleo de un stapler (GIA): un
roanastomo- rpido cierre tanto del duodeno como de la parte proxi-
sis mal y evita la contaminacin al no haber la posibilidad
de salidas de lquidos desde el duodeno o el estmago
(Fig. 34). Algunos no agregan ninguna sutura adicional
y otros realizan un plano seromuscular invaginando el
plano de los agrafes en la parte duodenal.
Yeyunostoma
de
alimentacin

Fig. 33. Gastrectoma total. Reconstruccin del trnsito con asa yeyunal Y de
Roux.

tre el esfago y el duodeno, y en estos casos el duodeno


ser anastomosado a un asa de yeyuno. Tcnica que no es
recomendada por el autor.
4) Liberacin de la curvatura menor y ligadura de la
arteria coronaria estomquica. Se secciona el epipln y
en la parte alta se liga la arteria estomquica, no en su ori- Fig. 34. Cierre del mun duodenal con sutura mecnica.
gen como se hace cuando se trata de un carcinoma sino
ms prxima a la pared gstrica.
5) Anastomosis esfagoyeyunal. Se comienza con la CIERRE MANUAL POR PLANOS DEL DUODENO
confeccin del asa en Y de Roux. Se ubica el ngulo duo- Requiere tener duodeno liberado en la parte interna
denoyeyunal y a unos 15 o 20 cm. se secciona el yeyuno (pancretica) por lo menos 1cm. La cara externa ofrece
11
II-215
menos inconvenientes por tener mayor amplitud lo que
tambin se ve favorecido con una maniobra de Voutrin-
Kocher. Se comienza con un surget en el ngulo inferior
el plano perforante e invaginante, utilizando puntos de
Connell (Fig. 35-A). Al llegar al ngulo superior con el
mismo surget se contina de vuelta al ngulo inferior
efectuando puntos seromusculares que contribuyen tam-
bin a la invaginacin (Fig. 35-B). Se liga con el co-
mienzo del surget.
Se termina el cierre efectuando algunos puntos de tipo
Lembert que tambin son invaginantes (Fig. 35-C). Si se
tiene poca pared interna los puntos internos toman me- A B
nos tejido y en la cara externa ms lo que se permite lle-
var los tejidos sin tensin. En los extremos se ver la con- Fig. 36. Procedimiento de Mayo. A) El duodeno ocluido por la pinza y cortado a ras
de la misma. Se ha efectuado un surget con puntos seromusculares profundos parale-
veniencia de efectuar una hemijareta para invaginar los los a la pinza. B) Los bordes del duodeno estn suturados e invaginados y se esta efec-
extremos para que no sobresalgan. tuando un surget de vuelta seromuscular.

cote del inicio del mismo. Para seguridad se agrega un


tercer plano con puntos separados seromusculares tipo
Lembert, en los extremos puede ser conveniente hacer
media jareta que permite una mejor invaginacin.

PROCEDIMIENTO CON LIGADURA DEL


DUODENO Y JARETA. Tambin es una tcnica para
A B duodeno fcil o simple que han podido ser bien libera-
dos. Con una pinza fuerte se efecta una tripsia en el
duodeno y ligadura. Posteriormente se efecta una jare-
ta lo suficientemente amplia para permitir la invagina-
cin del mun de la sutura (Fig. 37-A). En la figura 37-
C B se observa en un corte la invaginacin producida al ce-
rrar la jareta. Posteriormente se agrega algunos puntos se-
parados seromusculares. (Tipo Lembert).
Fig. 35. Cierre por planos del mun duodenal. A) 1er plano surget invaginante con
puntos de Connell. B) Vuelta con el mismo surget haciendo un plano seromuscular.
C) puntos de Lembert que contribuye a reforzar los planos anteriores. Note que to-
dos los planos son invaginantes.

PROCEDIMIENTO DE MAYO2-6-22. Este procedi-


miento es aplicable cuando se tiene un duodeno que
puede ser liberado y permitir la invaginacin. Es una tc-
nica para duodenos considerados fciles o simple. Se co-
loca en el duodeno una pinza fuerte que haga tripsia y
otra en vertiente gstrica prxima el ploro. Esta pinza
tiene el duodeno cerrado y evita la extravasacin de l-
quidos duodenales. Se sesiona el duodeno a ras de la pin- B C
za mantenindose cerrada. Al extremo gstrico se le pasa A
un antisptico y se lo envuelve con una gasa que se ata a
Fig. 37. Cierre del mun duodenal con jareta. A) El duodeno esta ligado y esta efec-
la pinza de coprostasis. tuada la jareta. B) Invaginacin del mun de la ligadura cerrando la jareta. C) Pun-
En el duodeno se efecta un surget con puntos tipo tos seromusculares de refuerzo.
Connell que al sacar la pinza presionando hacia el duo-
deno mientras se mantiene tensin en el surget har que CASOS DIFICILES
los labios del duodeno se invaginen (Fig. 36-A). Una vez
logrado el primer plano invaginante se efecta el surget En la literatura hay muchas tcnicas propuestas, la ma-
de vuelta con puntos seromusculares que se atara al chi- yor parte solo tienen un valor histrico.
12
II-215
No es propsito del autor ver la evolucin histrica, pe- fracas el tratamiento conservador mdico que puedan
ro una vieja operacin fue la realizada por van Eiselsberg requerir afrontar la liberacin del duodeno si la hemos-
(Fig. 38) para evitar el tratamiento o la reseccin de la pa- tasia directa no es posible. La poca frecuencia en que hoy
tologa distal cerrndose el estmago proximal a la lesin esta ciruga es requerida hace que muchos cirujanos la
(Fig. 38). Se reseca o no la parte medial y se efecta una desconozcan y no estn familiarizados con la diseccin
anastomosis gastroyeyunal. del duodeno.
Algunas veces el duodeno puede aparentar de entrada
como difcil, se da sobre todo en lceras callosas de la ca-
ra anterior. La realizacin de una maniobra de Kocher y
la seccin de adherencias fibrosas ponen de manifiesto
que es posible liberar duodeno suficiente para su cierre.
Los casos de duodeno difcil se dan frecuentemente
cuando hay una lcera penetrante en pncreas. En el lu-
gar de la lcera falta la pared duodenal, o sea que cual-
quier liberacin va a poner de manifiesto un agujero.
Dos posibilidades se dan: que el cirujano se detenga an-
tes dejando la ulcera o que contine liberando con lo
cual ve el orificio de la lcera debiendo continuar hasta
conseguir pared duodenal. Es importante valorar la pa-
red duodenal postulcerosa y la proximidad con los con-
ductos biliopancreticos. La pared cercana al nicho es
muy esclerosa, no hay plano entre el duodeno y pncre-
Fig. 38. Operacin de Eiselberg.
as y requiere ir cortando con tijera o bistur para obtener
la liberacin de la pared.
Esta operacin se realizaba en procesos ulcerosos este- Un peligro siempre latente en los duodenos difcil es la
nosantes pero hoy sabemos que al dejar el antro se incre- lesin de la va biliar. Una forma de preveerla es identifi-
menta la produccin de gastrina estimulando la produc- cando la va biliar como lo seal Lahey13. Se efecta una
cin de cido clorhdrico y la actividad ulcerognica. La coledocotoma y a travs de ellas se introduce un sonda
nica indicacin que tiene es como operacin paliativa exploradora (Benique o la sonda de Bakes) con lo que se
en tumores gstricos distales irresecables, excluyendo la explora la va biliar y se la deja para tenerla identificada
lesin del trnsito digestivo y efectuando una anastomo- mientras se libera el duodeno. Se termina la operacin
sis gastroyeyunal T-L que tienen un mejor funciona- dejando un tubo en T.
miento que una gastroyeyunostoma L-L no hecha en Se describirn los siguientes procedimientos:
una zona baja del estmago. Esta operacin de van Ei- Operacin de Finsterer-Bancroft-Plenk en donde el ci-
selsberg fue la precursora de la operacin de Finsterer- rujano debe prever de entrada que el duodeno es difcil y
Bancroft-Plenk conservar la irrigacin del antro.
El autor solo desarrollar los procedimientos que pue- Duodenostoma. Se desiste de continuar con la libera-
den ser tiles. Actualmente el cirujano debe valorar de cin del duodeno seccionado o habiendo querido dise-
antemano las condiciones del duodeno ulceroso y si su carlo el cierre del duodeno es inseguro.
diseccin ser dificultosa y su cierre precario, lo conve- Procedimiento de Nissen. La liberacin ha llegado has-
niente es evitar hacer la diseccin laboriosa y peligrosa y ta la ulcera penetrante el pncreas pero no sobrepasado.
evaluar una solucin ms conservadora. Ejemplo: en el Procedimiento de Straus. Se realiza la liberacin del
caso de una ulcera duodenal no realizar una gastrectoma duodeno en caso de ulcera penetrante en pncreas.
sino una vagotoma con gastroenteroanastomosis. Antes
del advenimiento de los bloqueantes de la acidez gstri- OPERACIN
ca, los cirujanos eran sobre todo reseccionistas gstricos DE FINSTERER-BANCROFT-PLENK
y el tratamiento del duodeno era considerado necesario9- Esta operacin fue propuesta por Finsterer de Austria
16
. El autor recuerda las publicaciones de otros tiempos (1918) quien realiz la exclusin del antro y sealo la ne-
que en aras de liberar el duodeno se producan daos gra- cesidad de resecar parte del estmago para evitar las reci-
ves como las lesiones de los conductos pancreticos y de divas ulcerosas, agregando ms tarde la reseccin de la
la va biliar hasta desconexiones de la papila. Afortuna- mucosa. Bancroft de Estados Unidos propuso una ope-
damente estas lesiones graves de otros tiempos han desa- racin muy similar a la Finsterer y Plenk agrega detalles
parecido de la literatura mdica. No obstante puede ha- tcnicos sobre el cierre del mun antral para hacerlo
ber casos de hemorragia por ulcera duodenal en donde ms seguro6-9-18-22.
13
II-215
En su origen slo se exclua una porcin de antro evi- puntos entre la cara posterior y anterior en donde fue
tando el tratamiento del duodeno. Posteriormente se le seccionado el antro (Fig. 39-C).
agrego la reseccin de la mucosa hasta llegar al ploro con
lo que se evitaba la produccin de gastrina.
Las intervenciones por lcera gastroduodenal han dis- DUODENOSTOMA6-17-20-22
minuido y la necesidad de hacer amplias resecciones gs- La colocacin de un tubo de drenaje del duodeno es
tricas junto con el antro han disminuido. Los cirujanos siempre una buena solucin cuando no se puede realizar
prefieren hacer operaciones en menos, ms seguras, con un buen cierre del duodeno y toda vez que habindose
menos secuelas, dadas las posibilidades de complementar efectuado ste se considera inseguro por el estado de las
en caso necesario el tratamiento con bloqueantes de la se- paredes o la sutura no pudo hacerse en forma satisfacto-
crecin cida. ria. Ha sido utilizado por muchos cirujanos pero Welch
Esta operacin debe ser prevista por el cirujano ante un y Rodkey20 enfatizaron y divulgaron el procedimiento.
bulbo duodenal en condiciones patolgicas de difcil di- En la figura 40 se puede observar un tubo de drenaje
seccin porque para su realizacin es necesario conservar colocado en el duodeno en la segunda porcin que sale
la irrigacin de los 8-10 cm. dstales del antro. La arteria por un cierre precario de duodeno. En este se realizaron
pilrica se liga dejando un tramo que da las ramas que
irrigan ese sector. Tambin es conveniente conservar la
irrigacin que viene de la gastroeiploica derecha. Una vez
seccionado el antro se reseca la mucosa hasta llegar al p-
loro. Este se facilita dada la laxitud de la submucosa. De-
be tenerse cuidado de no perforar la capa muscular. Es
necesario hacer hemostasia de los vasos a medida que se
avanza en la diseccin (Fig. 39-A)
Al llegar al ploro la mucosa esta mas firme, se tiene la
sensacin del esfnter, el que se palpa por la parte exter-
na, y ser el lugar en que se secciona la mucosa. A ese ni-
vel se colocan algunos puntos cerrando el ploro (Fig. 39-
B) y se efectan otros aplicando la cara anterior con la
posterior en la parte interna del antro. Luego se realizan

Fig. 40. Duodenostoma. Utilizando una sonda que sale en la parte superior por el
lugar del cierre duodenal que se considera insatisfactorio.

A B

Fig. 39. Operacin de Finsterer-Bancroft-Plenk. A) El antro ha sido seccionado a 8


cm. del ploro conservando la irrigacin del mismo de la pilrica y la gastroepiploica
derecha. Se esta resecando la mucosa siguiendo el plano submucoso. B) El manguito
mucoso ha sido resecado totalmente hasta el orificio del ploro el que es cerrado con
puntos que toman el esfnter pilrico. C) Operacin terminada. Se ha adosado con Fig. 41. Duodenostoma. Se observa como se ha llevado epipln mayor rodeando la
puntos internos la cara anterior y posterior del antro y suturado los bordes de seccin. sonda de duodenostoma desde el duodeno a la pared abdominal.

14
II-215
puntos en la mejor forma posible para aproximar los bor-
des y se termina llevando el epipln mayor colocando al-
rededor del tubo (Fig. 41). El tubo debe salir por la pa-
red abdominal en la forma directa evitando acodamien-
tos. Como se trata de un drenaje vital debe ser bien fija-
do para evitar desplazamientos, en la parte interna algn
punto con hilo reabsorvible entre la pared del duodeno y
el tubo y fijarlo tambin a la pared abdominal. Se dejara
un drenaje subheptico vecino a la zona de la duodenos-
toma.
Si se ha logrado cerrar el duodeno y lo nico que se pre-
tende es descomprimirlo en los primeros das tambin
puede recurrirse a una duodenostoma. En la Figura se
observa el cierre del duodeno y la sonda de duodenos-
toma colocada en forma alejada del cierre duodenal en
donde la pared no esta afectada. Se puede observar que Fig. 43. Procedimiento de Bsteh-Nissen. El borde interno del duodeno se continua
se ha efectuado una tunelizacin a lo Witzel de alrededor con el borde calloso de la ulcera penetrante en pncreas. Se observa como se hacen
los puntos separados del primer plano. Se toma el borde distal de la lcera y por otro
de 4cm. (Fig. 42). La operacin termina envolviendo la lado el borde externo con todas sus capas.
sonda con epipln.
decide hacer este procedimiento, el duodeno esta abierto
y ha llegado hasta el lecho de una ulcera penetrante en
pncreas sin sobrepasarla. Se realizan puntos separados
tomando el borde anterior del duodeno con el borde es-
cleroso inferior o distal de la ulcera. Conviene comenzar
por la parte media del borde externo y del borde distal de
la ulcera para repartir mejor los bordes a suturar (Fig.
44).

Fig. 42. Duodenostoma con sonda con tunelizacin a lo Witzel colocado en forma
alejada al cierre duodenal

Cualquiera sea la forma en que se coloc la duodenos-


toma el tubo debe mantenerse abierto los primeros y no
puede ser extrado hasta que no se haya bloqueado todo el
Fig. 44. Procedimiento de Bsteh-Nissen. Se ha completado el primer plano y se esta
trayecto. El drenaje subheptico se moviliza y espera antes efectuando el segundo en donde se toma el borde calloso de la ulcera con la cara an-
de sacarlo entre 3 a 6 das. Mientras el tubo de duodenos- terior a cierta distancia para permitir que quede como indica la figura siguiente.
toma se debe esperar de 10 a 12 das como mnimo. Este
lapso variar segn las condiciones por la que se hizo la duo-
denostoma, la recuperacin del peristaltismo y las condi- Se realiza un segundo plano suturando la cara externa
ciones nutritivas del paciente. del duodeno y el borde superior o proximal de la ulcera
(Fig. 45). Un tercer plano llevando ms cara anterior y
PROCEDIMEINTO DE BSTEH-NISSEN1-6-15-22 afianzar el cierre. En la parte interna los puntos toman la
Ambos autores describieron el procedimiento en 1933. fibrosis periulcerosa y cpsula pancretica. Sobre esta l-
Se utiliza en ulceras penetrantes en pncreas teniendo co- tima se realiza omentoplastia.
mo condicin que la pared anterior sea normal.
En la Fig. 43 se ve la circunstancia en que el cirujano
15
II-215

Fig. 45. Corte esquemtico del procedimiento de Bsteh Nissen. Se observa la pri-
mera sutura con el borde distal de la ulcera y el segundo plano en la parte proximal
de la ulcera. La cara anterior cubre la ulcera y a contribuido a cerrar el duodeno.

Fig. 47. Procedimiento de Straus. Se ha pasado la pinza para colocar un lazo para
PROCEDIMIENTO DE STRAUSS6-10 traccin y reparo.
Este procedimiento se utiliza en lceras penetrantes en
pncreas, se libera el duodeno de la lcera y se emplea la
pared postulcerosa para el cierre. Requiere el procedi-
miento tener cuidado y tomar previsiones para no pro-
vocar serias lesiones en la va biliar y o pancretica.
La operacin requiere efectuar una maniobra de Vou-
trin-Kocher y la colocacin de un catter en la va biliar
que se introduce por coledocotoma13. Esto permite ubi-
car la va biliar y la papila y su relacin con la lcera. La
palpacin se ve facilitada colocando el pulgar por delan-
te y el ndice y medio por detrs del duodeno (Fig. 46).

Fig. 48. Procedimiento de Straus. El lazo ha sido colocado y en lnea de punto el lu-
gar donde ser seccionado el duodeno, debe dejarse ms pared externa.

recta y de derecha a izquierda se diseca el duodeno del le-


cho ulceroso y pncreas ligndose los pequeos vasos que
se encuentran. La pared duodenal en las lceras callosas
esta solidamente unido por lo que su liberacin debe ha-
cerse seccionando con bistur o tijera. Una vez liberado el
extremo proximal se protege con algunas gasas y efecta
el cierre distal del duodeno (Fig. 49).
Fig. 46. Procedimiento de Straus. Se ha realizado maniobra de Voutrin-Kocher y
colocado un catter en la va biliar. La palpacin de la lcera, duodeno y pncreas
se efecta con la mano izquierda con el pulgar por delante y el dedo ndice y medio
por detrs del duodenopncreas. Se est buscando una zona relativamente sana en
el borde interno del duodeno por debajo de la ulcera para poder pasar la pinza.

Se localiza el borde inferior de la lcera y siguiendo el


borde interno del duodeno se pasa una pinza de delante
atrs y se coloca un catter que servir de reparo y trac-
cin (Figs. 47 y 48).
El duodeno se secciona dejando ms pared externa co-
mo indica la lnea de puntos en el dibujo. Con visin di-
16
II-215

Fig. 49. Procedimiento de Straus. La liberacin del duodeno en su parte proximal se


hace de derecha a izquierda con mucha mejor visin. Observe que en el lugar de la
ulcera falta la pared duodenal. El mun duodenal ha sido suturado.

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17
CAPITULO 216
Enciclopedia de Ciruga Digestiva,
F.Galindo y colab.

GASTRECTOMIA LAPAROSCOPICA

Federico Cuenca Abente


Mdico Cirujano (1)
Docente de Ciruga de la Universidad
del Salvador, Buenos Aires

Andrea Navarro
Mdica Cirujana de Guardia (1)

(1)Hospital de Gastroenterologa
Dr. Carlos Bonorino Udaondo, Buenos Aires

En referencia al abordaje laparoscpico, A) VENTAJAS DEL ABORDAJE


los resultados obtenidos en patologa biliar LAPAROSCOPICO:
han inducido a que el mismo sea practicado
en otros rganos tales como el colon, el bazo
o el estmago. Son ya conocidos los beneficios de la
ciruga laparoscpica. Entre ellos podemos
A principios de 1990 se realizaron las mencionar: menor incidencia de complica-
primeras resecciones gstricas laparosc- ciones de herida quirrgica, mejor resultado
picas1, 8, 16. Desde ese entonces, se han ido cosmtico, reduccin del dolor postoperatorio,
expandiendo sus indicaciones. Inicialmente, movilizacin y reinsercin laboral precoces,
el abordaje miniinvasivo fue utilizado para la mejor respuesta inmunolgica al stress
patologa benigna. Conforme fue aumentan- quirrgico, reduccin del sangrado intra-
do la experiencia, se ampli la indicacin de operatorio, menor estada hospitalaria y una
este abordaje para las patologas neopl- ingesta oral precoz 4, 5, 20, 33 .
sicas.
Los principios oncolgicos de la ciruga
Los avances tecnolgicos, el desarrollo de abierta, se mantienen con el abordaje
las suturas mecnicas laparoscpicas y el laparoscpico (mrgenes negativos, un
creciente entrenamiento de los cirujanos en mnimo aceptable de ganglios resecados).
laparoscopa avanzada, han permitido la Inclusive se han reportado estudios pros-
aceptacin, expansin y aplicacin de esta pectivos randomizados comparando ambos
va de abordaje. Hoy es posible realizar abordajes. Dichos estudios muestran so-
resecciones atpicas o regladas (gastrec- brevidas a largo plazo similares. A modo de
toma subtotal o total) en forma laparosc- resumen, se puede decir que el abordaje
pica o video-asistida, segn preferencia y mini-invasivo brinda sus amplios y conocidos
experiencia del cirujano 4, 33. beneficios, siendo similares los resultados en
cuanto a resolucin de la patologa 2, 6, 23, 24, 29,
33
.
CUENCA ABENTE F, NAVARRO A:
Gastrectoma laparoscpica. Enciclopedia B) DESVENTAJAS:
Ciruga Digestiva. F. Galindo y colab.
www.sacd.org.ar Tomo II, Cap.126, pag. 1-11. La principal objecin para la reseccin
gstrica laparoscpica es la complejidad del

1
procedimiento. Los resultados publicados con El procedimiento ms comn descripto
este abordaje slo pueden ser alcanzados para el tratamiento de estos tumores es la
con equipos quirrgicos con un entrena- reseccin segmentaria. Indicaciones del
miento formal en ciruga laparoscpica de abordaje laparoscpico en tumores estro-
alto vuelo. Es ms, el abordaje laparoscpico males:
para la patologa neoplsica del estmago,
requiere entrenamiento previo en ciruga la- -Tamao tumoral 2-5 cm.
paroscpica oncolgica15. En segundo lugar
podemos citar al nivel de tecnologa -Tumores no ulcerados o con infiltracin
requerido. Evidentemente, la realizacin de local.
resecciones gstricas laparoscpicas es, en
cierta forma, tecnologa dependiente (suturas -Tumores gstricos que no se encuentren
mecnicas, pinza de sellado vascular, bistur ubicados en el ploro o en la unin esofa-
ultrasnico, etc.) 4, 33 . gogstrica.

A continuacin, se describen los aspec-


tos tcnicos relacionados con las resecciones Contraindicaciones relativas:
gstricas laparoscpicas. Dividimos a las
mismas en 3 procedimientos: Gastrectomas -Tumores de gran tamao o con infiltracin
Atpicas, Gas-trectoma Subtotal y Gastrec- locorregional
toma total. -Enfermedad metastsica
-Tumores complicados con hemorragia di-
C) GASTRECTOMIA ATIPICA: gestiva o perforacin.
-Tumores ubicados en la unin esofa-
Las resecciones atpicas o segmentarias gogstrica
son particularmente aplicables a tumores del
estroma gastrointestinal. Estos tumores, a Aspectos tcnicos:
diferencia de los adeno-carcinomas, no Posicin del equipo quirrgico (Fig. 1):
requieren una linfadenectoma estndar ni Cirujano ubicado entre los miembros infe-
mrgenes de reseccin amplios. La tctica
quirrgica que debe aplicarse a este tipo de
tumores, abarca la remocin de la enfer-
medad macroscpica con mrgenes micros-
cpicos negativos (R0), evitando la ruptura
tumoral. 2, 3, 6, 7, 8, 9, 23, 25, 27, 29

El National Comprehensive Cancer Net-


work y la European Society of Medical Onco-
logy en sus consensos publicados en el 2004,
reconocieron que las tcnicas de reseccin
laparoscpica son apropiadas para GIST
pequeos e intramurales de hasta 2 cm.,
siendo desaconsejables en tumores de
mayor tamao por el riesgo de ruptura y
diseminacin 3, 7 .

No obstante, Novitsky y colab., han en-


contrado que el abordaje laparoscpico es
seguro y efectivo, presentando resultados
oncolgicos satisfactorios aun en tumores de
mayor tamao (media 4.4 cm., rango, 1.08.5
cm.). El mismo autor reporta una aceptable
sobrevida libre de enfermedad, 92% 24 .

Fig. 1.- Posicin del equipo quirrgico

2
riores del paciente y ayudantes a ambos En ciertos casos (Ej.: Tumores loca-
lados. lizados en la cara posterior del Fundus), la
ligadura de los vasos cortos permite una
Se realiza el neumoperitoneo. Los correcta exposicin tumoral. Esta maniobra
trcares utilizados son de preferencia de 10- se realiza fcilmente con bistur ultrasnico,
12 mm. y se colocan en forma similar a los pinza de sellado vascular, bistur bipolar o
abordajes del hiato, siguiendo el esquema de clips.
la (Fig. 2). La seleccin del procedimiento Luego, de delimitada la zona a resecar, se
apropiado, depende de la localizacin tumo- precede a la exresis tumoral con sutura
ral. La mayora de los tumores pequeos y mecnica endoscpica.
ubicados en el fundus o en la curvatura ma-
yor, se resuelven con una reseccin seg-
mentaria o en cua. Tumores antrales o loca-
lizados en la curvatura menor, generalmente
obligan a la realizacin de una antrectoma o
gastrectoma total 2, 23, 24, 27, 29.

Fig. 3.- Gastrectoma parcial atpica.

La extraccin de la pieza se realiza


Fig. 2.- Ubicacin de los trcares. en reservorio plstico a travs de la amplia-
cin de uno de los orificios de los trocaros.

La endoscopa intraoperatoria es de Reseccin laparoscpica transgstrica:


suma utilidad para la localizacin de lesiones
pequeas que seran difciles de localizar por Representa una variante para reali-
laparoscopa. Tambin es de utilidad para zar resecciones atpicas. Esta tcnica invo-
asegurar la reseccin completa de la lesin lucra la intrumentacin transgstrica del tu-
(Fig. 3). mor. Es til para los lesiones submucosas y
pequeas, localizadas en la curvatura menor
Los tumores estromales tipo GIST no alta o en la unin esofagogstrica. Implica la
deben ser manipulados directamente con los colocacin intragstrica de trocares con
instrumentos de laparoscpica debido al baln. De esta forma, se ancla la pared
riesgo de ruptura del tumor. gstrica a la abdominal, y se trabaja dentro
de la cavidad del rgano.

3
Hasta el momento se han publicado Posicin del equipo quirrgico: Cirujano
pequeas series que avalan el uso de esta ubicado habitualmente entre los miembros
tcnica combinada 19, 31. inferiores del paciente y ayudantes a ambos
lados (Fig. 1).

Inicialmente se explora laparosc-


D) GASTRECTOMA SUBTOTAL: picamente la cavidad abdominal, a fin de
detectar secundarismo peritoneal (implantes
La gastrectoma subtotal est indi- tumorales o ascitis) o heptico. Puede uti-
cada en neoplasias del antro gstrico. El lizarse la ecografa translaparoscpica para
abordaje laparoscpico se ha utilizado tanto asistir en la estadificacin. Una vez des-
para el cncer gstrico temprano como para cartado el compromiso heptico y peritoneal,
el avanzado 4, 12, 26 . se prosigue con la evaluacin de la rese-
cabilidad tumoral. Lo pasos son similares a
Aspectos tcnicos: los realizados por va convencional. Para el
tratamiento de los pedculos vasculares
Posicin del paciente en decbito pueden utilizarse clips, bistur ultrasnico o
supino con los miembros inferiores en pinza de sellado vascular.
abduccin, y en anti-Trendelemburg. Los
trcares se colocan segn muestra el Apertura del ligamento gastroclico:
esquema (Fig. 4). El acceso a la retrocavidad gstrica es un
paso determinante para completar la
evaluacin de la resecabilidad y de las
estaciones ganglionares que all se ubican, y
en base a esto, determinar el tipo de re-
seccin.

La seccin del gastroclico se com-


pleta distal a la arcada gastroepiploica, hacia
izquierda y derecha, tratando los ganglios de
la curvatura mayor (grupo 4) (Fig. 5).

-Seccin de la arteria y vena gastro-


epiploica derecha: Mediante la retraccin en
sentido craneal del antro, se logra exponer
estos vasos y los ganglios infrapilricos
(grupo 6).

-Seccin de la arteria pilrica (gs-


trica derecha): Previa apertura del epipln
menor y tratamiento de los ganglios satlites
(grupo 5)

Fig. 4.- Gastrectoma subtotal. Posicin de los


trcares.

4
Fig. 5.- Gastrectoma subtotal. Seccin del liga-
mento gastroclico. Fig. 6.- Gastrectoma subtotal. Movilizacin y
ligadura de la primera porcin duodenal.

-Seccin duodenal: Una vez


movilizada la primera porcin duodenal, se
sutura y secciona con endograpadora lineal
(Fig. 6).
La reseccin descripta corresponde a
-Seccin de la arteria coronaria un nivel de vaciamiento ganglionar DI, que
estomquica (gstrica izquierda) en su origen, implica la linfadenectoma de los ganglios
con los ganglio correspondientes (grupo 7) y perigstricos, en DII la misma se extiende
linfadenectoma de la curvatura menor (grupo hasta el grupo 12.
3).

-Seccin a nivel del cuerpo gstrico -Gastroenteroanastomosis (GEA):


con suturas lineales (Fig. 7). La reconstruccin del trnsito se puede
realizar con una reconstruccin a lo Billroth II
-Extraccin de la pieza a travs de o en Y-de-Roux. Nuestro protocolo utiliza la
una incisin de Pfannenstiel o minilapa- reconstruccin tipo Billroth II, premeso-
rotoma subxifoidea. A fin de evitar implantes, colnica, anisoperistltica y latero-lateral. La
dicha extraccin se realiza en reservorio misma se realiza con sutura mecnica tipo
plstico o con proteccin de la pared abdo- Endo GIA. La brecha comn se cierre con un
minal. surget continuo (Fig. 8).

5
Fig. 7.- Gastrectomia subtotal. Seccin del
estmago.

Fig. 8.- Gastrectomia subtotal. Confeccin


de la gastroyeyunoanastomosis.

6
Huscher y colab. han publicado los 6,7 y 27,6% en el grupo de GA y del 3,3 y
resultados de un estudio prospectivo 23,3% en las GL. La supervivencia a 5 aos
randomizado sobre gastrectoma subtotal ha sido similar en ambos grupos (GA: 55,7%,
abierta (GA) versus laparoscpica (GL), GL: 54,8) 11.
observando una mortalidad y morbilidad del

Serie Kitano et Huscher et al. 2005 Wong et al. 2009*1


al. 2002
Lap vs. L O L O p*2 L O p*2
Open
n 14 14 30 29 28 41
Tiempo 227 171 196 +_21 168 +_ NES 247 150 0.001
operatorio 29 (125- (50-
(minutos) 305) 460)
Sangrado 117 258 229+_144 391 0.001 75 175 0.004
intraoperatori +_ (50- (20-
o 136 400) 800)
(ml)
Ganglios 20, 24,9 30 +_ 14.9 33.4 NES 20 (3- 20 0.147
linfticos 2 (range, 7 +_17.4 48) (10-
resecados 66 ) (range, 67)
(media) 467 )
Conversin No reportada 0 -

Estada 17, 16 10.3 +_ 14.5 +_ 9 (4- 9 (5- 0.693


hospitalaria 6 3.6 (range, 4.6 0.001 57) 48)
(mediana- 621) (range,
das) 931)
Morbilidad 2/1 4/14 8 (26.7%) 8 NES 7 6 0.283
(Nro 4 (27.6%) (21.9% (14.6
pacientes) ) %)
Mortalidad 0/1 0/14 1 (3.3%) 2 NES 1 (3%) 1 1.000
(Nro 4 (6.7%) (2.4%
pacientes) )
Recurrencia 0/1 0/14 11(37.9%) 10 NES 2 9 0.208
tumoral (a 5 4 (37.0%) (7.1%) (22%)
aos)
Sobrevida - 57.3% 54.8% NES 81% 67.5 0.391
libre de %
enfermedad
(a 5 aos)

Tabla Nro. 1.-Gastrectoma laparoscpica (L) versus operatorio (o). *1-Incluye gastrectomas laparoscpica
mano-asistida.*2-P<0.05.NES: No diferencias estadsticamente significativas.

7
Dos recientes meta-anlisis compa-
raron la gastrectoma subtotal laparoscpica Los nervios vagos se seccionan y se
vs. abierta, para cncer gstrico 4, 21. Como coloca un punto de fijacin uniendo borde
conclusin, la laparoscpia se asoci con esofgico lateral y pilar derecho. Se secciona
menor sangrado intraoperatorio y menor el esfago con sutura mecnica lineal. El
morbilidad, pero requiri mayor tiempo quirr- punto de fijacin evita que luego de la
gico. Con respecto al primero, se requiere seccin, el esfago se retraiga hacia el trax.
una curva de aprendizaje, establecindose La extraccin de la pieza es similar a la
como aceptable, la realizacin de 50 proce- descripta para la gastrectoma subtotal.
dimientos, infiriendo que al ganar experiencia,
el tiempo operatorio disminuye 15, 28, 33. Otros Seccin yeyunal: Se realiza con
autores no encontraron diferencias signifi- endograpadora lineal a aproxi-madamente
cativas entre ambas vas de abordaje, rotu- 25cm. del ngulo de Treitz. Se realiza la
lando a la laparoscopa como un procedi- ampliacin de la brecha mesentrica para
miento oncolgica mente seguro y efectivo 10, favorecer la movilidad de los dos extremos.
12, 14, 17, 22, 26, 30, 32
(Tabla 1). El cabo yeyunal distal se asciende en forma
trasmesocolnica para ser anastomosado
con el esfago, mientras que el proximal
formar el pie de la Y-de-Roux.
E) GASTRECTOMIA TOTAL: Confeccin del pie de la Y-de-Roux:
Enteroenteroanastomosis late-rolateral con
Generalmente reservada para neo- sutura lineal a travs de respectivas
plasias de la curvatura menor (mesogastrio o enterotomas y cierre posterior de la brecha
cercanas a la unin gastroesofgica) o de la comn con sutura manual (Fig. 9).
union gastro-esofgica.

Aspectos tcnicos:

Posicin del paciente en decbito


supino con los miembros inferiores en abduc-
cin, y en anti-Trendelemburg. Los trcares
se dis-ponen en forma similar a la gastrec-
toma subtotal (Fig. 4).

Posicin del equipo quirrgico: Ciru-


jano ubicado habitualmente entre los miem-
bros inferiores del paciente y ayudantes a
ambos lados (Fig. 1). Esta posicin es til
para realizar la movilizacin gstrica y traba-
jar en el hiato (esofagoyeyunoanastomosis).
Cuando se debe confeccionar la Y-de-Roux,
el cirujano se coloca a la derecha del
paciente. En esta posicin, la manipulacin
inframesoclica se ve facilitada.

En la gastrectoma total, los pasos de


movilizacin gstrica y el tratamiento de los
pedculos vasculares son idnticos a los des-
criptos en la subtotal. Luego se completa la
seccin de los vasos cortos, la movilizacin
del esfago distal. Se realiza la linfa-
denectoma de los ganglios paracardiales
(grupos 1 y 2) y se confecciona una anasto- Fig. 9.- Gastrectoma total. Confeccin de la Y de
mosis esofagoyeyunal con reconstruccin en Roux.
Y-de-Roux.

8
Anastomosis esofagoyeyunal: enterotoma y una esofa-gotoma, se intro-
Existen 2 posibilidades para realizar ducen las ramas de la sutura lineal. Se com-
la anastomosis esofagoyeyunal: terminola- pleta la anastomosis, realizando luego el
teral o laterolateral. cierre de la brecha comn con sutura manual
(Fig. 11).
1-Anastomosis terminolateral:

Se utiliza sutura mecnica circular, colo-


cando el yunque en el esfago, e introdu-
ciendo la sutura circular por en el yeyuno. El
yunque se puede introducir adosado al
extremo de una sonda nasogstrica (intro-
duccin transoral) o a travs de una esofa-
gotoma. Luego se realiza la perforacin del
asa en el borde antimesentrico, comple-
tando el ensamblaje y la anastomosis (Fig.
10). El yeyuno se cierra con sutura mecnica
lineal o en forma manual. Otra forma de
realizar este tipo de anastomosis es
completamente en forma manual (surget
continuo).

Fig. 11.- Gastrectoma total. Anastomosis esofa-


goyeyunal latero-lateral.

Existen pocos reportes que conten-


gan un nmero significativo de pacientes con
gastrectoma total laparoscpica, probable-
mente porque este procedimiento se realiza
con menos frecuencia y es tcnicamente ms
dificultoso. En su estudio prospectivo rando-
mizado, Huscher obtuvo resultados similares
a los obtenidos en ciruga abierta.
Fig. 10.- Gastrectoma total. Anastomosis esfa-
goyeyunal. Un estudio retrospectivo multicntrico que
abarc 131 pacientes concluy en que la
2-Anastomosis latero-lateral: gastrectoma total laparoscpica es un pro-
cedimiento factible, seguro y que implica una
Se utiliza sutura mecnica lineal. Se morbimortalidad aceptable 12. Otras series,
coloca en forma paralela al esfago, el asa reportan resultados similares 13, 18.
yeyunal seccionada, y a travs de una

9
F) CONCLUSIONES: trapartida, insume mayor tiempo operatorio,
es tcnicamente demandante y requiere
La gastrectoma atpica para trata- tecnologa de punta.
miento de tumores estromales, es un proce-
dimiento que puede realizarse laparosc- Desde el punto de vista oncolgico,
picamente en forma sencilla, segura y con se ha demostrado una linfadenectoma y
resultados on-colgicamente aceptables. sobrevida comparables con la ciruga a cielo
abierto.
La gastrectoma laparoscpica en el
tratamiento del cncer gstrico es tcni- La complejidad de estos procedi-
camente factible teniendo como principales mientos, as como los requisitos tecnolgicos,
ventajas la reduccin de la morbimortalidad convierten a este tipo de resecciones slo
(sangrado intraoperatorio, estada hospita- factibles en selectas instituciones.
laria, ingesta oral precoz, etc.). Como con-

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11
II-217
COMPLICACIONES DE LAS GASTRECTOMAS

CLAUDIO BARREDO JORGE COVARO


Jefe de Divisin de Ciruga del Hospital J. M. Penna 2do. Jefe de Departamento de Ciruga del Hospital
de Buenos Aires J. M. Penna de Buenos Aires
Profesor Titular Consulto de Ciruga de la U.B.A.

a) INTRAOPERATORIAS
INTRODUCCIN 1) Hemorragia (lesin esplnica)
2) Lesin de la va biliar
3) Ligadura del Santorini
Se clasifican en intraoperatorias (tambin llamadas acci-
dentes) y postoperatorias, las que se dividen en inmedia- b) POSTOPERATORIAS INMEDIATAS
tas y alejadas, estas ltimas, que aparecen en el postopera- 1) Hemorragia intraperitoneal
torio alejado y se mantienen en el tiempo, tambin son 2) Hemorragia intraluminal
llamadas secuelas. (Cuadro 1) 3) Necrosis por desvascularizacin
Desde el punto de vista de la reseccin visceral y de la 4) Dehiscencias de anastomosis o cierres
5) Colecciones
reconstruccin del trnsito, no hay diferencias entre la
6) Trastornos mecnicos
ciruga por patologa benigna y maligna. Sin embargo, la 7) Lesiones en rganos vecinos
mayora de las descripciones clsicas de las secuelas se han
hecho en los tiempos del tratamiento quirrgico de la c) POSTOPERATORIAS ALEJADAS (secuelas)
enfermedad ulceropptica, ya que estos eran los pacientes, 1) Vaciado rpido del mun (dumping?)
en general ms jvenes, que vivan el tiempo suficiente 2) Gastritis por reflujo alcalino
3) Sndrome del asa aferente
para ser investigados y tratados. Actualmente la ciruga
4) Estasis de la Y de Roux
por patologa benigna casi ha desparecido, pero cada vez 5) Diarrea
se operan ms tumores gstricos en etapa curable, por lo 6) Prdida de peso
que muchos de los conceptos desarrollados en aquella 7) Anemia
poca siguen siendo vlidos. La morbimortalidad en las 8) Alteraciones seas
resecciones gstricas, aun por patologa benigna, no es 9) Cncer del mun
despreciable, con un 7% de complicaciones mayores y Cuadro 1. Complicaciones inmediatas y alejadas de las gastrectomas.
una mortalidad operatoria del 1,5% al 2,7%15-11. la mor-
talidad para la gastrectoma total por cncer puede supe-
rar el 5%, aun en grupos con experiencia.5-11-12 aconsejable seccionar esta coalescencia antes de comenzar
El tipo de complicacin tambin depender, en mayor con maniobras de traccin del estmago o del colon trans-
o menor medida del tipo de reseccin (subtotal o total) y verso. Cuando no es posible conservar el bazo o la funcin
del tipo de reconstruccin empleada (Billroth I, Billroth esplnica, se termina efectuando una esplenectoma, lo que
II, Y de Roux) puede provocar otra complicacin (ver isquemia)
2) La lesin de la va biliar, era antes ms frecuente en
el duodeno difcil de las lceras duodenales, y ahora es
A) INTRAOPERATORIAS posible al efectuar un vaciamiento linftico D2, con resec-
cin de la primera porcin del duodeno y ligadura de la
1) De las hemorragias la principal, aunque no privativa de arteria pilrica en su origen. Tambin puede involucrarse
la ciruga gstrica, es la motivada por la lesin esplnica, la al coldoco en el cierre del mun duodenal. Al igual que
que en general se produce por traccin del ligamento fre- en las lesiones producidas en la ciruga biliar, son mucho
noclico izquierdo y el ngulo esplnico del colon, (tradi- ms benignas si se las reconoce y repara en el momento.
cionalmente se culpaba al 2 asistente). Para prevenirla, es 3) Otra lesin es la ligadura inadvertida del conducto de
Santorini, que puede generar una pancreatitis postopera-
BARREDO C y COVARO J; Complicaciones de la gastrectoma. toria, la que suele ser grave.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-217, pg. 1-9.

1
II-217
B) POSTOPERATORIAS INMEDIATAS Tratamiento:

1) ISQUEMIA Valen los criterios clnicos de tratamiento de una


hemorragia digestiva: una hemorragia persistente con
Es una complicacin rara pero muy grave, la necrosis descompensacin hemodinmica, aunque es infrecuen-
del mun gstrico puede ocurrir en los casos en los que te, tiene indicacin quirrgica. En estos casos se puede
la arteria esofagocardiotuberositaria no nace de la dia- optar por desmontar la cara anterior de la anastomosis o
fragmtica (2 a 3%) y lo hace de la coronaria estom- efectuar una gastrotoma sobre el mun, y hacer pun-
quica, la que se debe ligar en su salida del tronco celiaco tos hemostticos en el sitio de sangrado. Si quedan
cuando se opera por cncer; si en esta situacin se agre- dudas sobre la viabilidad futura de la anastomosis puede
ga una esplenectoma (por ejemplo por lesin), queda ser aconsejable efectuar una yeyunostoma de alimenta-
abierta la posibilidad de la necrosis del mun gstrico. cin.
Ante la presuncin diagnstica, se debe reoperar al
paciente y convertir a una gastrectoma total. La morta- 3) DEHISCENCIA
lidad es muy alta. Como esta anomala anatmica no es
fcilmente detectable, si en el curso de la operacin es Cualquier sutura del tubo digestivo puede fracasar, el
necesario efectuar una esplenectoma, hay que darse el tipo de dehiscencia est en relacin con el tipo de ope-
tiempo suficiente para observar el color del remanente racin efectuada. Se mantienen algunos preceptos tradi-
gstrico antes de efectuar la anastomosis. Ante la duda, cionales: son ms graves cuanto ms precoces y cuanto
se debe convertir a gastrectoma total.4 ms proximales, tambin son ms graves las laterales que
las terminales (mun duodenal) o de asas aisladas (Y de
2) HEMORRAGIA Roux).
Siempre son complicaciones graves, van seguidas de
Se presentan en el 1% de las gastrectomas. una peritonitis, con sus secuelas de colecciones abdomi-
Se dividen en extraluminales e intraluminales. Estas nales y sepsis, se manifiestan como fstulas externas cuyo
ltimas son las realmente propias de la ciruga gastro- dbito estar en relacin con el tamao de la dehiscen-
duodenal, aunque la hemorragia por lesin esplnica cia y la permeabilidad del tubo digestivo distal. Se las
puede manifestarse en el postoperatorio inmediato. divide en de alto y bajo dbito, de acuerdo a si ste supe-
Tambin hay que recordar que, en ciruga por cncer, ra o no los 500 mL/24hs.4-7
se producen extensos decolamientos y ligaduras de vasos
de gran calibre, como la coronaria estomquica. Prevencin:
Las intraluminales son ms frecuentes en las gastrec-
tomas subtotales, se suelen originar en la importante Estrictamente, no se puede hablar de la prevencin
circulacin submucosa del estmago. Si bien no hay intraoperatoria de una dehiscencia anastomtica o de
estudios prospectivos y randomizados, seran ms fre- una lnea de sutura. La ciruga electiva por enfermedad
cuentes cuando se emplean mtodos cerrados (antes ulceropptica es ahora muy infrecuente, por lo que el
clamps gemelos, ahora sutura mecnica) que con los duodeno inflamado por un proceso ulceroso (el "duode-
mtodos abiertos, donde, luego de la seccin gstrica, se no difcil") tambin es menos frecuente, con lo que la
puede volver a controlas la hemostasia del mun. incidencia de fstulas duodenales terminales (del mun
duodenal en una Billroth II) y gastroduodenales (de la
Manifestacin: anastomosis en una Billroth I) se ha reducido mucho.
Tambin contribuyen el mejor desarrollo de la tcnica
Se produce en el postoperatorio inmediato, cuando quirrgica y los materiales de sutura. En la ciruga de
generalmente el paciente tiene colocada una sonda urgencia, los cierres directos de las lceras perforadas o
nasogstrica (SNG), se manifiesta por un dbito de san- sangrantes se utilizan ms que las gastrectomas, sin
gre fresca. Si no hay una SNG colocada se manifiesta embargo, todava hay indicaciones para las resecciones.
como cualquier hemorragia digestiva.4 En el cncer de estmago, es muy infrecuente que el
duodeno est involucrado, por lo que el cierre duodenal
Diagnstico: no suele ser un problema.

Es clnico, una endoscopia puede ser riesgosa en una Algunas medidas de prevencin son:
anastomosis recin confeccionada, y adems es probable - En el duodeno inflamado, conviene evitar las anasto-
que el estudio no resulte diagnstico por la presencia de mosis tipo Billroth I y, si el cierre del mun duodenal es
cogulos en el mun gstrico. muy inseguro, se puede efectuar una duodenostoma por
2
II-217
medio de una sonda, a lo Welch. En estos casos se puede Las indicaciones para la reoperacin son:
considerar la confeccin de una yeyunostoma de alimen- - Clnica de peritonitis generalizada, con deterioro del
tacin. cuadro general y manifestaciones de sepsis, donde se
- En las anastomosis gastroyeyunales y esfagoyeyuna- presume que la fstula no est totalmente dirigida.
les, particularmente en estas ltimas conviene implantar - Fstula de alto dbito (>500ml/da) que no disminu-
una yeyunostoma de alimentacin si hay alguna duda ye en los das subsiguientes y en la que se sospecha un
con la anastomosis, si el paciente tiene un estado nutri- obstculo distal, el que puede comprobarse por un estu-
cional deficiente, o si se trata de una reseccin de urgen- dio contrastado.4
cia, Si es imperativo reoperar, asumiendo que la dehiscen-
- El papel de los drenajes en el diagnstico precoz de cia es importante, se debe actuar segn el caso:
las dehiscencias y en su tratamiento es importante. Anastomosis gastroduodenal (Billroth I): se debe
Aconsejamos drenar todas las resecciones gstricas. convertir esta fstula lateral en una terminal. Una opcin
puede ser la regastrectoma, convirtiendo a una anasto-
Diagnstico: mosis en Y de Roux, y drenando el mun duodenal a
lo Welch.
Las dehiscencias precoces suelen manifestarse por los Anastomosis gastroyeyunal en Omega (Billroth II):
drenajes (fstulas). Los sntomas y signos consisten en el la dehiscencia de esta anastomosis, de una magnitud tal
desmejoramiento brusco de la condicin general, aumen- que obligue a reoperar es muy infrecuente, tanto que
to de la frecuencia cardiaca, dolor abdominal, general- hay que pensar en un fenmeno isqumico y, en ese
mente en el hipocondrio derecho, con reaccin peritoneal caso, "totalizar" la gastrectoma.
y prdida de los ruidos hidroareos (sobre todo cuando se
haban recuperado). Se complementa la impresin clnica Anastomosis esfagoyeyunal: aqu todas las opciones
con ecografa y Tomografa Axial Computada. En las fs- son malas, y pueden consistir en un esofagostoma cervi-
tulas altas tambin puede ser til la medicin de la amila- cal, o hasta tener que desmontar la anastomosis y dejar
sa en el lquido de drenaje. Ante la duda se puede emplear la restitucin del trnsito para un segundo tiempo.
la instilacin de azul de metileno por la Sonda Nasogtrica Recordar que en gastrectoma total, hay un elevado por-
o un examen contrastado. Los dos mtodos pueden arro- centaje de fstulas ciegas, subclnicas, que se manifiestan
jar falsos negativos, por lo que privilegiamos la impresin en un examen contrastado, en estos casos hay que vigi-
clnica. Las dehiscencias ms tardas, o de bajo dbito, pue- lar la aparicin de una coleccin, en general subfrnica
den manifestarse en la forma de colecciones intraabdomi- izquierda.
nales, que reconocen a la ecografa y a la Tomografa Axial
Computada como los mtodos diagnsticos ms eficaces, Fstulas Duodenales Terminales: estas fstulas son las
y que adems pueden guiar el tratamiento percutneo. ms frecuentes en ciruga gstrica y las que, al ser termi-
nales y no laterales, ms oportunidades dan al trata-
Tratamiento: miento conservador, que ya hemos delineado. Como en
toda fstula alta, se debe proteger la piel de la accin
Fstulas Anastomticas: salvo que exista un cuadro agresiva del jugo pancretico.
general grave con clnica de peritonitis generalizada, Si es imprescindible reoperar (siempre ms vale tem-
aconsejamos conducta inicial expectante, pero con la prano que tarde), no se debe caer en la tentacin de resu-
idea de reoperar inmediatamente ante la menor duda turar el defecto, por ms pequeo que sea, si no se est
sobre la evolucin. Las medidas a seguir son: seguro de poder drenar de manera efectiva la cavidad
- Reposo del tubo digestivo, por medio de intubacin intermedia, considerar la confeccin de una duodenos-
gstrica. Todava no hay una evidencia contundente toma a lo Welch, colocando una sonda tipo Pezzer en la
sobre la efectividad de la somatostatina y de su anlogo luz duodenal, estrechando la paredes en torno al tubo, lo
sinttico, el octreotide, en la reduccin del dbito de las que no siempre se puede hacer.4
fstulas digestivas altas, de disponer del producto, acon-
sejamos una prueba de 48 a 72 horas, con una dosis no 4) TRASTORNOS MECNICOS
menor a 300 mcg/da para comprobar si el dbito se
modifica.9-18 Se manifiesta por un dbito alto y sostenido por la
- Drenar las colecciones y establecer el tratamiento sonda nasogstrica, o por la aparicin de vmitos abun-
antibitico. dantes. Se confirma con un examen radiolgico contras-
- Apoyo nutricional, por va parenteral o enteral (yeyu- tado. En general se debe a edema de la neoboca y se suele
nostoma). controlar con aspiracin por la sonda. Si el problema no
se supera en 48 a 72 horas, se debe presumir otra causa,
3
II-217
como hernia interna, invaginacin yeyunogstrica, tor- nan los vasomotores. En nuestro medio es aparentemen-
sin de la anastomosis, sutura que incluye ambas caras, o te poco comn, con las formas de presentacin ms leves
adherencia originada en una fstula. En todos los casos se y tiende a desparecer despus del ao.4
debe reoperar.
PATOGENIA:

C) COMPLICACIONES ALEJADAS (SECUELAS) La interpretacin ms aceptada es que el pasaje rpido


del contenido hiperosmolar provoca el desplazamiento
Los cambios en la anatoma y la fisiologa producidos brusco de lquidos desde el compartimiento vascular,
por la ciruga gstrica se reflejan en alrededor de un 20% con una hipovolemia relativa y transitoria con alteracio-
de pacientes que presentan alguna secuela, con hasta un nes electrolticas y la liberacin de pptidos vasoactivos:
75% de resecados que, en el largo plazo manifiestan serotonina, polipptido inhibidor gstrico (GIP),
algn sntoma del abdomen superior.14 polipptido vascular vasoactivo (VIP) y neurotensina
La vagotoma y la reseccin o alteracin de la funcin El pasaje rpido de soluciones hiperosmolares al yeyu-
pilrica son los principales responsables. no se produce numerosas perturbaciones fisiolgicas,
Muchos de estos sndromes ceden con medidas higi- con disminucin del volumen plasmtico, taquicardia,
nico dietticas y con el paso del tiempo, por lo que no alteracin de la presin sangunea, hipokalemia, cam-
debera considerarse la correccin quirrgica antes del bios electrocardiogrficos (no relacionados con el K+),
ao.8 Siempre debe descartarse la presencia de una com- hipoglucemia, aumento del flujo sanguneo en la muco-
plicacin de tipo mecnica. sa del intestino delgado con la liberacin de diversas
La prevencin de estas alteraciones, especialmente en hormonas.
las resecciones parciales, es motivo de controversia. No Si bien se acepta que la reseccin del ploro es la res-
parece haber acuerdo entre los autores sobre cual es el ponsable del cuadro, hay reportes de pacientes con vago-
mejor mtodo de reconstruccin para prevenirlas. toma superselectiva y conservacin del ploro que lo
Ninguna es perfecta, pero las secuelas ms graves son las padecen. Aunque puede aparecer en cualquier ciruga
derivadas del reflujo alcalino. En un estudio, la anasto- gstrica, es ms frecuente en la anastomosis tipo Billroth
mosis en Y de Roux se mostr superior a las Billroth I y II, siendo menos frecuente en la anastomosis gastroduo-
II en la prevencin del reflujo alcalino, lo que coincide denal y menos an en la reconstruccin en Y de Roux,
con nuestra opinin, por lo que efectuamos reconstruc- probablemente debido al retardo en la evacuacin que
cin sistemtica en Y de Roux luego de gastrectoma puede acompaar a este tipo de reconstruccin.
subtotal y total, por cualquier patologa. Se proponen Los pacientes que padecen este trastorno muestran
tambin variantes de la Y de Roux en las que se busca no valores bajos de motilina y somatostatina, que son nece-
interrumpir la propagacin de las ondas del marcapaso sarias para la fase III del complejo motor migrante.25-15
duodenal, tales como la Y de Roux "sin seccin", la ope- Despus de dos horas puede aparecer hipoglucemia,
racin de Noh, y las resecciones con conservacin del que algunos consideran como "Dumping Tardo" y
ploro.8-21-22-23-26 otros como un fenmeno independiente. Este fenme-
Algunos grupos propugnan la creacin de bolsas no se relaciona con la absorcin entrica brusca de
(pouch) para reconstruir las gastrectomas totales, adu- hidratos de carbono, liberacin de enteroglucagon, el
ciendo que en el largo plazo el estado nutricional de que estimula a las clulas Beta del pncreas que respon-
estos pacientes es mejor 1. den con una mayor liberacin de insulina.4-7
Nuestros resultados con la Y de Roux nos inducen a
aconsejarla como una operacin simple y de muy bue- CUADRO CLNICO:
nos resultados funcionales, si se respetan estrictamente
aspectos del diseo y de la confeccin que son esencia- Las manifestaciones digestivas incluyen: molestias
les, tanto para resecciones parciales como totales. epigstricas, distensin abdominal, distensin abdomi-
nal, sensacin de plenitud, dolores clicos, nauseas,
vmitos y diarrea. Los sntomas cardiovasculares com-
1) SNDROME DEL VACIADO GSTRICO prenden astenia, mareos, palidez, visin borrosa, vrtigo,
RPIDO (DUMPING) palpitaciones, sudoracin, taquicardia, y aumento del
flujo perifrico. Estos sntomas pueden presentarse
Se caracteriza por un conjunto de sntomas pospran- inmediatamente despus de las comidas (dumping tem-
diales, digestivos y vasomotores. Algunos autores consi- prano) o entre dos a cuatro horas ms tarde (dumping
deran como dumping la presencia de cualquiera de este tardo).
sntoma y otros consideran que existe cuando predomi- La variedad de sntomas y el hecho de que algunos
4
II-217
autores califican como dumping a la presencia de cual- con menos complicaciones.4-7
quiera de stos, pero otros exigen la presencia de los sig- 2) GASTRITIS POR REFLUJO ALCALINO
nos vasomotores, hace que las estadsticas sobre la pre-
valencia de este trastorno sean tan diversas. Todo paciente en el que se ha efectuado una anasto-
En la mayora de los pacientes los sntomas son leves, mosis gastroduodenal o Billroth II "pura" presenta reflu-
mientras que e n otros son tan severos que los pacientes jo de contenido duodenal en el mun gstrico 3. Sin
restringen la ingesta para no provocarlos, pierden peso y embargo, la mayora de los pacientes no manifiestan
se desnutren. ningn sntoma. Adems, algunos aspectos del cuadro
El ms frecuente es el sndrome temprano que incluye son comunes con el sndrome de asa aferente, por lo que
sntomas digestivos y vasomotores. El paciente tiene una su verdadera incidencia es desconocida. Es ms comn
sensacin de debilidad, mareo, sudor fro y palpitacio- en mujeres17.
nes, y siente necesidad de acostarse. Las nauseas y los
vmitos son menos frecuentes, y a veces aparece una dia- PATOGENIA:
rrea explosiva. Aparece con ms frecuencia cuando se
ingieren hidratos de carbono en altas concentraciones. La presencia sostenida de un volumen importante de
El sndrome tardo, est relacionado con la hipogluce- cidos y sales biliares produce un deterioro de la barrera
mia y para algunos autores un sndrome distinto, se mucosa, permitiendo la retrodifusin de los hidrogenio-
corrige con la ingesta de lquidos azucarados. nes, con la consecuencia de una gastritis, y tambin de
El diagnstico es casi exclusivamente clnico, ya que la una esofagitis, si coexiste una hipotona del esfnter
radiologa o el estudio del vaciado gstrico por cmara esofgico inferior. Si bien este trastorno causa un distur-
gamma slo muestran el vaciado rpido del mun gs- bio motor en el remanente gstrico, algunos autores
trico.4-7 consideran que este disturbio puede ser tambin parte
de las causales3.
TRATAMIENTO:
CUADRO CLNICO:
Es fundamentalmente diettico y se basa en la restric-
cin de lquidos y de hidratos de carbono, para evitar El ardor y dolor epigstrico persistente, especialmente
que se produzcan soluciones hiperosmolares. A esto se luego de las comidas, y los vmitos biliosos que no cal-
agrega el fraccionamiento de la dieta, comer lentamente man los sntomas, son los sntomas principales. Los
y acostarse luego de comer. pacientes suelen perder peso.
El tratamiento medicamentoso incluye los anticolinr-
gicos, los anlogos de la somatostatina, que inhibiran DIAGNSTICO:
los pptidos gastrointestinales y los antiserotonnicos.
La gran mayora de los pacientes responden a estas El primer diagnstico diferencial es con el sndrome
medidas, adems, los sntomas tienden a desparecer des- del asa aferente, con el que se confunden los sntomas.
pus del ao. En la gastritis alcalina el dolor es constante y el vmito
La ciruga estara indicada en los que no responden al no los alivia.
tratamiento, pero antes de considerar "refractario" a un La confirmacin es endoscpica, 19 (Fig. 1) pero en
paciente se debe asegurar el cumplimiento de la dieta, presencia del cuadro clnico, ya que no siempre hay un
aun internndolo para controlarlo. No debe descartarse correlato estricto entre el cuadro clnico y los hallazgos
evaluar la condicin psiquitrica y social. endoscpicos.
Se han descrito numerosas tcnicas para tratar el dum- La mucos gstrica se ve edematosa y congestiva, fcil-
ping refractario, lo que demuestra que ninguna es efec- mente sangrante al contacto con el endoscopio, y hay
tiva, lo que, sumado a la complejidad de estas reopera- erosiones y lceras. Es caracterstica la presencia de plie-
ciones, justifica extremar las medidas dietticas para gues de mucosa inflamada y congestiva, con lagos muco-
controlar los sntomas. Se han propuesto: conversin de sos (Red and Green Syndrome). La biopsia no muestra
una Billroth II en una Billroth I (operacin de Soupalt), signos especficos.
estrechamiento de la boca anastomtica, creacin de una La radiologa es til para descartar la presencia de un
bolsa intestinal (pouch), interposicin de un segmento sndrome del asa aferente, u otros sndromes de mala
de intestino entre el mun gstrico y el duodeno o el evacuacin del mun.
yeyuno, y conversin a una Y de Roux. Esta ltima es
para nosotros la mejor opcin, ya que suele controlar los TRATAMIENTO:
sntomas por el retardo evacuatorio del asa aislada del
marcapaso duodenal, y es tcnicamente ms sencilla y En los cuadros leves y moderados se puede intentar
5
II-217

Fig. 1. Endoscopa de gastritis por reflujo alcalino.

Fig. 3. Esquema de sndrome de asa aferente.


mejorar la evacuacin gstrica con proquinticos, neu-
tralizar las sales biliares con colestiramina y proteger la
mucosa con sucralfato. La refractariedad al tratamiento considerable. (Fig. 3)
y los casos graves tienen indicacin quirrgica27. PATOGENIA:
El mejor procedimiento es la conversin a una Y de
Roux (Fig. 2), con una distancia mnima de 40 cm. La retencin de lquido en el asa ciega, favorece la pro-
entre el ostoma gastroyeyunal y el pie del asa, aunque liferacin bacteriana, el que a su vez causa diarrea,
tambin se ha propuesto la interposicin de un asa yeyu- malabsorcin y prdida de peso.
nal a lo Henley, con buenos resultados2.
Tambin, con el propsito de evitar el sndrome de CUADRO CLNICO:
estasis de la Y de Roux (ver ms abajo) se han propues-
to variantes que, al no seccionar el yeyuno no interrum- Se caracteriza por una sensacin progresiva de males-
piran el marcapaso duodenal8. tar y dolor abdominal que se alivia con vmitos explosi-
vos y abundantes, por la evacuacin brusca del conteni-
do del asa en el mun gstrico.
Los vmitos son biliosos y sin restos alimentarios. Los
pacientes pierden peso, adems, porque restringen la
ingesta para no provocar los sntomas.

DIAGNSTICO:

Se establece en conjuncin con la clnica y la eviden-


cia del asa aferente distendida. Esto se logra con un exa-
men contrastado (Fig. 4), y tambin con una endosco-
pia.

A B TRATAMIENTO:

Fig. 2. Reconversin de Bilroth II a Y de Roux. A) Bilroth II. Lugar en donde se Hay distintas alternativas propuestas, como la conver-
efectuar la seccin del asa aferente. B) Esquema de la derivacin gstrica en Y de
Roux.

3) SNDROME DEL ASA AFERENTE

Este sndrome es poco frecuente y privativo de la anas-


tomosis gastroyeyunal. Se origina en una mala evacua-
cin del asa aferente de la anastomosis, relacionada a la
confeccin de la misma.
Se caracteriza por la acumulacin de secrecin bilio-
pancretica, con dilatacin del segmento "ciego" a veces Fig. 4. Radiograf[ia contrastada en sndrome de asa aferente.

6
II-217
sin a Billroth I, o una enteroenteroanastomosis a lo
Braun. Pero como el problema est en la anastomosis 5) DIARREA
preferimos desmontarla y reanastomosar con una Y de
Roux, con un pie de no menos de 40 cm. Si bien la diarrea post ciruga gstrica est esencial-
mente asociada a la vagotoma, hay algunos pacientes sin
ella que tambin la presentan, especialmente los con
4) SNDROME DE ESTASIS DE LA Y DE ROUX anastomosis Billroth II. No se sabe bien la causa, y gene-
ralmente ceden antes del ao. Mejoran con una dieta
Algunos pacientes con esta reconstruccin pueden adecuada, especialmente restringiendo la leche y deriva-
mostrar un retardo en la evacuacin, en ausencia de una dos.
vagotoma y de una obstruccin mecnica. Sin embargo,
en 21 pacientes con esta anastomosis en los que se estu-
di el vaciado gstrico con cmara gamma no se 6) PRDIDA DE PESO:
encontr diferencia entre el pre y el postoperatorio20.
Salvo que el paciente est sufriendo alguna de las com-
PATOGENIA: plicaciones descriptas ms arriba, casi todos pueden
recuperar su peso luego de la operacin, aun luego de
La seccin del yeyuno que se produce para confeccio- una gastrectoma total. Salvo los lcteos, no hay eviden-
nar la anastomosis interrumpira los potenciales del mar- cia para restringir la ingesta de ningn tipo de alimento.
capasos duodenal (complejo motor migrante) que pro- Lo ms importante es el fraccionamiento de la dieta, en
duce la peristalsis propulsiva del yeyuno. Tambin se varias ingestas al da (indicamos seis) sobre todo duran-
cree que un defecto de motilidad en el estmago residual te el primer ao. Si el paciente est siendo orientado por
contribuira al problema, ya que el mismo es mucho un nutricionista, conviene revisar la dieta, ya que a veces
menos frecuente luego de una gastrectoma total, inde- estas indicaciones son demasiado restrictivas.
pendientemente del mtodo de reconstruccin.
7) ANEMIA
CUADRO CLNICO:
La ms frecuente es la anemia por dficit de hierro,
Los pacientes pueden presentar saciedad temprana, aparentemente en relacin a la falta de absorcin en el
dolor epigstrico y ocasionalmente vmitos. duodeno, por la falta de cido. Las anemias megalobls-
ticas por dficit de vitamina B12 y cido flico son
DIAGNSTICO: excepcionales. El tratamiento se efecta con hierro
inyectable. Las preparaciones comerciales incluyen vita-
La radiologa y la cmara gamma pueden mostrar el minas B1 y B12 y cido flico4-7.
retardo evacuatorio. En la endoscopia se pueden ver restos
de alimento en el remanente gstrico, aun con ayuno pro-
longado. Se deben correlacionar muy bien los sntomas 8) ALTERACIONES SEAS
con los hallazgos, ya que no siempre la evidencia del retar-
do y de los restos alimentarios coinciden con el cuadro cl- Se presentan despus de 10 aos, la osteoporosis puede
nico. Por el contrario, si el cuadro es muy intenso, corres- deberse a una absorcin deficiente del calcio y la vitami-
ponde descartar un problema mecnico, como una hernia na D o a una dieta insuficiente.
interna o un trastorno en la anastomosis del pie del asa,
que puede ser originado en un defecto de confeccin,
como cuando el segmento dudenoyeyunal se deja dema- 9) CNCER DEL MUN
siado corto y tracciona y deforma al asa eferente.
Es discutible si se trata de una complicacin, pero lo cier-
TRATAMIENTO: to es que el remanente gstrico tiene un riesgo incremen-
Descartada la patologa mecnica, el tratamiento con- tado de cncer 3 a 5 veces mayor que en la poblacin gene-
siste en fraccionamiento de la dieta y administracin de ral. Generalmente se considera que tienen que haber pasa-
proquinticos15. Algunos emplean la eritromicina, por su do al menos 10 aos luego de ciruga por patologa benig-
actividad smil motilina24. na. Por esta razn, todo gastrectomizado, por patologa
benigna o maligna, debe ser controlado endoscpicamen-
te de por vida. Los cada vez ms numerosos pacientes ope-
rados por cncer gstrico temprano, con largas sobrevidas
7
II-217
y curaciones, tambin pueden desarrollarlo, con una pre- los cambios metaplsicos que pueden ser los precursores
valencia de 2,4% a los 5 aos y de 6,1% a los 1010. de la neoplasia21. Tambin se aconseja erradicar el
El reflujo duodenal y la colonizacin bacteriana de la Helicobacter Pylori del remanente gstrico13.
anacidez, son los factores que favorecen la aparicin de Los sntomas son inespecficos, por lo que el diagns-

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9
II-220
TUMORES BENIGNOS DEL ESTMAGO

FERNANDO GALINDO HORACIO RUBIO


Director y Profesor Titular en la Carrera de Jefe del Servicio de Gastroenterologa del Hospital
Postgrado "Ciruga Gastroenterolgica", Universidad Paroisien (Matanza, Prov. Buenos Aires) y de Fleni,
Catlica Argentina, Buenos Aires. Buenos Aires.

DARDO MARIO JOS CHIESA


Ex-docente Adjunto de Ciruga Gastroenterolgica,
Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires.

Los tumores benignos de estmago tienen su origen en hiperplsicos (75 a 90 %)


el tejido epitelial, mesenquimtico y neural. Represen- hiperplasia difusa -
tan del 1 al 5 % de todos los tumores gstricos54-36-62. La Enfermedad de Mnetrier
mayor parte tienen un comportamiento benigno plipo fibroide inflamatorio
habiendo solo un porcentaje reducido de degeneracin No neoplsicos hamartomas
maligna. pncreas heterotpico
Se tratarn los siguientes tpicos:
A) Formaciones polipoideas. Plipos gstricos. Adenoma (5 a 10%)
B) Carcinoide gstrico Plipo velloso
C) Tumores mesenquimticos. GIST y leiomiomas. Neoplsicos Asociados a sndromes
D) Tumores neurales polipsicos
E) Otros tumores - poliposis adenomatosa
F) Procedimientos quirrgicos en tumores benignos. familar
- Sndrome de Cowden
-Sndrome de
A) FORMACIONES POLIPOIDEAS. Cronkhite-Canada
PLIPOS GSTRICOS
Cuadro Nro. 1. Formaciones polipoideas gstrica de origen epitelial.
Todas las formaciones que protruyen hacia la luz gs-
trica, detectadas por radiologa o endoscopa, son deno-
minadas corrientemente como plipos. El origen puede
encontrarse en la mucosa o en la submucosa como se cm. generalmente son benignas pero por encima de
observan en tumores GIST, leiomiomas y an en carcio- 1cm. frecuentemente presentan degeneracin. La resec-
noides. Aqu solo se consideraran los plipos originados cin completa endoscpica es el tratamiento de eleccin
en la mucosa. Estos pueden ser no neoplsicos o neopl- pero en los casos en que no se puede realizar o en lesio-
sicos (Cuadro1) nes mayores a 2 cm. se requiere la reseccin quirrgica.
Clasificacin de Yamada74. Esta se aplica a todas las Tipo III. Es una formacin ssil con una base menos
formaciones polipoides o sobreelevadas del estmago y amplia que el tipo II. Al igual que ste tienen grandes
es til como primera impresin diagnostica y por sus posibilidades de malignidad cuando mayor es su
implicancias teraputicas. Las divide en cuatro tipos. tamao, siendo benignos generalmente cuando tienen
Tipo I. Corresponde a formaciones submucosas menos de 1 cm.
benignas. Deben ser estudiadas por ecoendoscopa y Tipo IV. Son pediculados, generalmente benignos
biopsias profundas. Rara vez son son malignas. La resec- cuando tienen menos de 2 cm. Son los ms fciles de ser
cin endoscpica no siempre es factible siendo la resec- resecados por va endoscpica. Es importante el estudio
cin quirrgica ms segura. del pedculo y de los mrgenes.
Tipo II. Es una formacin ssil. Las menores s de 1

GALINDO F, CHIESA D y RUBIO H - Tumores benignos del estmago


Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-220, pg. 1-13.

1
II-220
perifricos (por prdida de protenas a travs de la muco-
sa gstrica).
El diagnstico de esta afeccin es endoscpico y por
biopsia. El laboratorio puede mostrar una hipoprotene-
mia debida a prdida de albminas. En el diagnostico
diferencial con otras lesiones es importante la ultrasono-
grafa. El comportamiento de la mayor parte es benigno,
pero hay casos descriptos que la consideran una lesin
precancerosa28. Carcinoma gstrico se encuentra en el
14% de los casos54.
Los sntomas y las dificultades para establecer un
diagnstico de benignidad son los que hacen que la gas-
trectoma total siga siendo un procedimiento de elec-
cin54. Como tratamiento mdico se han utilizado anti-
cidos, bloqueantes de la secrecin gstrica, tratamiento
del helicobacter pylori con resultados muy variables.
ltimamente se considera que la enfermedad de
Mnetrier es una alteracin hiperproliferativa causada
por un desorden del receptor tyrosina kinasa y se han
utilizado como bloqueantes anticuerpos monoclonales
(Cetuximab)12. Los resultados parecen promisorios pero
estn en evaluacin.
Fig. l. Clasificacin de Yamada de las formaciones polipoideas.

PLIPOS HAMARTOMATOSOS

Son poco frecuentes. Plipos hamartomatosos pueden


PLIPOS NO NEOPLSICOS encontrarse en el sndrome de Peutz Jehger. Estn for-
mados por elementos epiteliales normales aunque desor-
PLIPOS HIPERPLSICOS denados, pueden formar pequeos quistes glandulares.
Los plipos glanduloqusticos o de retencin entran
Los plipos hiperplsicos, tambin llamados regenera- dentro de los hamartomas. Muchas veces son pequeos
tivos, son los ms frecuentes en estmago (75 a 90%)41. y pueden ser extirpados endoscopicamente.
Pueden encontrarse en cualquier parte del estmago,
frecuentemente son nicos, pequeos y menores a 2 PLIPO FIBROIDE INFLAMATORIO
cm., pudiendo ser sesiles o pediculados.
Microscpicamente tienen glndulas hiperplsicas, Generalmente es una lesin nica, antral o prepilrica.
elongadas, observndose infiltrado linfoctico. No son Es de origen inflamatorio, compuesto por tejido fibroso
verdaderos tumores y se considera que no tienen capaci- y estructuras vasculares con infiltrando inflamatorio.
dad de degeneracin maligna. No obstante, hay raras Esta cubierto por la mucosa normal, con cambios infla-
publicaciones, sobre la posibilidad de degeneracin matorios o regenerativos. Puede presentar erosiones.
maligna41-57, coexistencia con carcinoma41 o debido a la
gastritis subyacente16-61. PNCREAS HETEROTPICO
El diagnstico se efecta por endoscopa y el examen
anatomopatolpico. Es importante descartar otras lesio- Si bien es una formacin de origen epitelial, se desa-
nes, y no se considera necesario su control alejado. No rrolla principalmente en la submucosa provocando una
requieren de tratamiento quirrgico. saliencia mamelonada hacia la luz gstrica con una
depresin central que corresponde al conducto excretor
HIPERPLASIA DIFUSA de la glndula heterotpica. Radiolgicamente se pre-
senta como una formacin redondeada, con una depre-
La poliposis hiperplsica difusa es considerada como sin central (Imagen en escarapela). Pueden ulcerarse y
una variante de la enfermedad de Mnetrier48. Los sn- sangrar. Los asintomticos no requieren tratamiento. La
tomas incluyen dolor abdominal, nuseas y vmitos, falta de diagnstico certero y los sintomticos requieren
anemia (por prdida de sangre), hipoclorhdria (por tratamiento resectivo localizado.
reduccin o prdida de clulas parietales) y edemas
2
II-220
PLIPOS NEOPLSICOS PLIPOS GSTRICOS EN LOS SNDROMES
DE POLIPOSIS MLTIPLES
PLIPOS ADENOMATOSOS
Poliposis adenomatosa familiar. La mayora de los
Los plipos gstricos son infrecuentes. Pueden ser soli- pacientes con poliposis adenomatosa familiar desarro-
tarios o mltiples y ocasionalmente asociarse a sndro- llan plipos gstricos, histolgicamente de glndulas
mes polipoideos como la poliposis familiar adenomato- fndicas. Ocasionalmente, pueden desarrollarse adeno-
sa, el sndrome de Peutz Jeghers, el sndrome de mas. El riesgo de por vida de cncer gstrico de los
Cowden, y el sndrome de Cronkhite-Canada36. Los pacientes con este sndrome se ha estimado en el 0,5%64.
plipos adenomatosos representan el 10% de la totali- Sndrome de Peutz-Jeghers. Es heredado en forma
dad de los plipos gstricos. El riesgo de malignizacin autosmica dominante y se caracteriza por la presencia
esta en alrededor del 10 % (3 a 14%)45-36. La coexisten- de plipos hamartomatosos en el tubo digestivo y pig-
cia con carcinoma no es infrecuente. mentacin mucocutnea.
Los plipos pueden localizarse en cualquier regin del
tubo digestivo. Los lugares ms frecuentes son: el intes-
tino delgado (80%), en el colon (40%) y en el estma-
go (40%). Si bien son benignos, la displasia se observa
sobre todo en los grandes plipos.
El riesgo de desarrollo de cncer del tubo digestivo y
de cncer extradigestivo durante la vida, es cercano al
90%. El de cncer gstrico es del 29%, suele ser un ade-
nocarcinoma.
Sndrome de Cowden. Es heredado en forma autos-
Fig. 2. Radiografa contrastada de bulbo duodenal. Imagen de un plipo pedicula-
do protrudo hacia duodeno de origen gstrico.
mica dominante. Se caracteriza por lesiones mucocut-
neas como triquilemomas faciales, queratosis, ppulas
Los plipos originados en las glndulas fndicas, junto verrugosas de la mucosa oral, encas y lengua25.
con fenmenos hiperplsicos, son los ms frecuentes. Los plipos gastrointestinales se presentan en el 60%
Consisten en glndulas fndicas con un aumento de de los pacientes. Morfolgicamente son similares a los
clulas parietales y principales normales. Se localizan de la poliposis juvenil. Se ha recomendado la vigilancia
exclusivamente en la regin productora de cido y pue- y la polipectoma de los plipos gstricos aunque el ries-
den involucionar, desapareciendo completamente sobre go de cncer digestivo permanece sin definir. La casi
todo en nios. El uso prolongado de inhibidores de la desaparicin de los plipos fue observada con el trata-
bomba de protones favorecera su produccin27. Los miento del helicobacter pylori25. El cncer de mama es el
plipos gstricos en la poliposis familiar adenomatosa mayor riesgo de neoplasia en estos pacientes.
(FAP) suelen presentar esta histologa. Sndrome de Cronkhite-Canada36-64. Es una afeccin
Los plipos vellosos en estmago son infrecuentes y se adquirida de etiologa desconocida, muy infrecuente,
considera que tienen una mayor incidencia de degenera- caracterizada por alteraciones cutneas, alopecia, prdi-
cin. da del gusto y el olfato y plipos mltiples en todo el
tubo digestivo con excepcin del esfago. El mayor ries-
go de cncer digestivo suele corresponder al colon con
una incidencia de por vida del 10%.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MDICO, ENDOSCPICO

Los plipos hiperplsicos se extirpan para su estudio


histolgico. No requieren seguimiento. Cuando se trata
de mltiples plipos hiperplsicos se deben extirpar los
de mayor tamao.
Se ha recomendado remover todos los plipos que
causan sntomas como sangrado u obstruccin y los
Fig. 3. Plipo ssil adenomatoso (histolgicamente con zonas de malignidad).
mayores de 2 cm. Los menores de 2 cm. debern ser
3
II-220
biopsiados y removidos si su estructura es adenomatosa La ciruga convencional es la ms empleada adaptn-
Los plipos adenomatosos extirpados deben ser bien dose el tipo de operacin a la extensin y lugar de la
estudiados, establecindose como estn los mrgenes de misma. La va laparoscpica es empleada en casos selec-
la seccin y estado del pedculo. Si los mrgenes son cionados para cumplimentar con los mismos principios
sanos deber ser sometido a controles. El seguimiento seguidos en la ciruga convecional resecciones limitadas
endoscpico al ao de la reseccin est indicado para los en proceos benignos y resecciones adecuadas con linfoa-
plipos adenomatosos exclusivamente. denectoma en los tumores con degeneracin neoplsica
(Vase captulo de Carcinoma gstrico II-223).
TRATAMIENTO QUIRRGICO

Son consideradas indicaciones del tratamiento quirr- B) CARCINOIDE GSTRICO


gico:
- lesiones de 2 cm. o ms que no pueden ser extirpa- Los carcinoides gstricos son infrecuentes pero su inci-
das convenientemente por va endoscpica. dencia va en aumento. Modlin42 seala que de 0,3% de
- las lesiones ssiles tipo II y III de Yamada, sobretodo las neoplasias gstricas se paso a 1,8% (en 50 aos), y la
cuando no es posible establecer el diagnostico. localizacin gstrica dentro de todos los carcinoides de
- Toda lesin responsable de sntomas (sangrado) y que 2,4% pas a 8,7% .
no pudo ser tratada por endoscopia. Los tumores carcinoides se originan en clulas neuro-
endocrinas pudiendo ser bien diferenciados cuando con-
servan caractersticas de las clulas neuroendocrinas o ser
mal diferenciados. La mayor parte tienen clulas simila-
res a las enterocromafines (tipo I y II ) y una minora se
originaria en otros tipos de clulas endocrinas51. Las
clulas enterocromafin constituye la poblacin ms
grande de clulas endocrinas de todo el organismo..
Segregan histamina que estimula la secrecin gstrica y
tienen receptores de gastrina (CCK-2)3.
La hipergastrinemia crnica se asocia a hiperplasia de
clulas enterocromafines y se supone que pueden con-
tribuir al desarrollo de gastrinomas60-22-6-7. Las gastritis
atrfica con o sin factor intrnseco (anemia perniciosa) y
los gastrinomas asociados a endocrinopata mltiple
(MEN I) se acompaan de hipergastrinemia6. En cam-
Fig. 4. Plipos adenomatosos en un paciente con gastritis crnica atrfica (anemia
perniciosa). Gastrectoma subtotal. bio hay ausencia de hipergastrinemia y de hiperplasia de
clulas enterocromafines en los espordicos. Estos lti-
mos carcinoides se originan en clulas endocrinas pero
no enterocromafin, como las que segregan serotonina o
gastrina21-42.
Clasificacin. La clasificacin de los carcinoides gs-
tricos es til porque tiene correlacin entre la patologa
y el tratamiento6-55. Hay tres tipos bien reconocidos52
pero despus se agrego un cuarto tipo60 que result de un
mejor conocimiento del tipo III donde estn las formas
espordicas.
Tipo 1. Asociado a gastritis atrfica. Las lesiones se
localizan en la mucosa de clulas oxnticas del cuerpo y
fondo gstricos, en un entorno de gastritis atrfica,
aclorhdria y anemia perniciosa. Los pacientes presentan
elevados niveles de gastrina y son sensibles a su estmu-
lo. Es posible detectar anticuerpos anti clulas parietales
o la infeccin por helicobacter pylori con expresin de
anticuerpos, como causa alternativa de la gastritis atrfi-
Fig. 5. Poliposis adenomatosa mltiple que compromete todo el estmago. (Pieza de
gastrectoma total) ca de estos pacientes.

4
II-220
potencial de invasin local y metasttico elevado. No se
registra hipergastrinemia.
Tipo IV. Se desarrollan en cualquier parte del estma-
go, son frecuentemente grandes y malignos. Se desarro-
llan de clulas endocrinas pero no enterocromafines.

CLNICA

La presentacin clnica es variable. Los pacientes oca-


sionalmente refieren dolor, vmitos, sangrado o anemia.
Fig. 6. En un corte de la pared gstrica se observa carcinoide en la submucosa. La hemorragia no es frecuente pero se han sealado cua-
dros graves que llevaron a la gastrectoma total de urgen-
cia mostrando el estudio anatomopatolgico que se tra-
taba de una diseminacin de lesiones de carcinoide por
todo el cuerpo y fundus gstrico20.
Las formaciones carcinoideas suelen ser descubiertas al
estudiar un cuadro clnico poco caracterstico o dispp-
tico o en el seguimiento en una gastritis crnica o ane-
mia perniciosa. En algunos pacientes el diagnstico
parte del estudio de una lesin ulcerada cuya histologa
muestra el carcinoide. La presentacin con el tpico sn-
drome carcinoide es muy infrecuente.

Fig. 7. A- Corte de la pared gstrica mostrando lesiones carcinoides mltiples en la


submucosa. Fig. 8. Radiografa de estmago que muestra una imagen redondeada en cara ante-
B- Id. a mayor aumento. rior que corresponda a un carcinoide gstrico nico.

Las lesiones suelen ser pequeas y mltiples. El Tipo I Al momento del diagnstico, 52,9% estaban localiza-
es el ms benigno con un potencial de metstasis redu- dos, 10,3% tenan extensin regional y 20,6% metsta-
cido (9%-23%) (Rindi9). sis alejadas42.
Tipo II. Forma parte del sndrome de neoplasias La endoscopa es el mtodo diagnstico de eleccin.
endocrinas mltiples tipo I y se asocia al sndrome de Suelen observarse como pequeas elevaciones submuco-
Zollinger-Ellison. Existe hipergastrinemia con secrecin sas, muchas veces amarillentas con una depresin u
cida aumentada. El potencial de metstasis es interme- hoyuelo eritematoso en el centro46.
dio.
Tipo III. Son espordicos e infrecuentes. Suelen ser
formaciones solitarias en la mucosa no atrfica con un
5
II-220
TRATAMIENTO sis en carcinoide gstrico diminuto73-58.
Los pacientes tratados deben ser controlados sobre
El tratamiento es la reseccin del carcinoide nico o todo por endoscopa y biopsias, siendo al comienzo cada
mltiple por va endoscpica y o quirrgica. La regre- 3, 6 y 12 meses y posteriormente anuales. Se agregarn
sin espontnea se ha observado pero hacer una vigilan- controles de gastrina (Elevado > 1200pmol/l.) y si es
cia en espera de esta involucin es una conducta incier- posible de cromogranina A que tambin se eleva en
ta. Casos documentados de regresin existen. tumores originados en clulas enterocromafines.
Hoosokawa y colab.23 siguieron 5 casos de carcinoide Metstasis heptica. Las metstasis hepticas pueden
asociado a gastritis tipo A y observaron la regresin en ser simultneas o aparecer en el postoperatorio alejado.
uno mientras que en los otros cuatro no hubo aumento Frecuentemente se trata de 2 o ms lesiones. Las resec-
del tamao. No se observaron variaciones de la gastrina ciones hepticas cuando posible contribuyen a mejorar
y en ninguno se detectaron metstasis hepticas ni linf- un sndrome carcinoide si existe y a prolongar la super-
ticas. Consideran que algunos tumores carcinoides aso- vivencia71.
ciados a gastritis A no necesitan ser resecados endosco- Laparoscopa. La ciruga por va laparoscpica se ha
picamente en forma inmediata. efectuado en centros especializados y casos selecciona-
Para el tratamiento del tipo I la reseccin endoscpica dos. Son importantes los estudios por imgenes para
parece ser adecuada cuando se trata de lesiones aisladas, seleccionar aquellos con lesiones que slo toman la sub-
no ms de 5, y pequeas que no sobrepasen de 1 cm. de mucosa y sin metstasis. La ayuda de la endoscopa
dimetro. En cambio, cuando se trata de lesiones mlti- intraoperatoria permite una mejor ubicacin de la
ples y mayores a 1 cm. se recomienda el tratamiento lesin. Se han efectuado casos de resecciones por va
quirrgico. Las resecciones de los carcinoides deben laparoscpica sola o laparoscpica asistida con una inci-
acompaarse de antrectoma. Si las lesiones estn en sin accesoria que facilita la anastomosis y extraccin de
cuerpo se puede recurrir a una gastrectoma ms amplia la pieza24-53.
que los incluya y cuando las lesiones son mltiples y o
hay invasin de la serosa o ganglios se efectuar gastrec- PRONSTICO
toma total con criterio oncolgico. Es importante que
el cirujano tenga presente que las lesiones mltiples dise- La sobreviva a los cinco aos para todos los tipos es del
minadas son ms frecuentes que las nicas. Borch69 sobre 49%, pero es muy inferior para el tipo III por la mayor
65 carcinoides gstricos 29 eran solitarios y 36 mlti- tasa de metstasis. Los resecados y sin metstasis tienen
ples. una supervivencia del 95% a los 5 aos51. La existencia
El fundamento de la antrectoma es disminuir o hacer de metstasis guarda relacin con el tamao e infiltra-
desaparecer la secrecin de gastrina responsable de la cin de la lesin y no con el nmero de lesiones6.
hiperplasia y degeneracin neoplsica de clulas entero- En el tipo I sin metstasis Borch6 seala una supervivencia
cromafines. Hay bibliografa que avala su utilidad pero de 96,1% a los 5 aos y de 73,9% a los 10 aos. Cuando
faltan trabajos prospectivos que nos den una mayor evi- hay metstasis la supervivencia a los 5 aos es del 75%.
dencia. Borch y col.6 realizaron 10 antrectomas en
pacientes tratados previamente por endoscopia (2 trata-
dos y sin lesiones y 8 con plipos residuales, de estos solo C)TUMORES MESENQUIMTICOS.
en uno hubo progresin de la enfermedad.) La progre- GIST Y LEIOMIOMA
sin de la enfermedad sobre 29 casos con antrectoma
fue del 13,9% (4/29). La mayora de los tumores mesenquimticos del tubo
En el tipo II relacionado a un gastrinoma y MEN I, al digestivo eran catalogados como leiomiomas, es decir de
igual que el tipo I, se recurre a la endoscopia en lesiones origen muscular. La identificacin de un receptor de
pequeas y a la ciruga en lesiones grandes y mltiples. membrana, accesible en la rutina histopatolgica, ha
Las resecciones gstricas van de la antrectoma a la gas- permitido reclasificar a muchos de ellos como tumores
trectoma total. En el tipo III y IV se aconseja la ciruga estromales que expresan la protena del c-kit proto-
con reseccin tumoral implicando la extirpacin del oncogen. La designacin inglesa GIST pas a ser inter-
antro o recurrir a la gastrectoma subtotal o total. . Esta nacional (GastroIntestinal Stroma Tumour). En una
ltima es la conducta aconsejada en las formas disemi- revisin de 1091 leiomiomas considerados como tales
nadas. La operacin debe hacerse siguiendo los criterios por histologa tradicional con las tcnicas inmunoqu-
cancerolgicos. Los ganglios deben ser estudiados, ya micas el 83% (906) eran tumores GIST40.
que la existencia de metstasis ganglionares confirma la En este apartado se trataran los tumores mesenquim-
malignidad del carcinoide en donde los criterios histol- ticos GIST y leiomiomas. Otros como los relacionados
gicos pueden ser dudosos20. Se han encontrado metsta- al tejido nervioso como los schwanomas y los lipomas
6
II-220
sern considerados por separado. conoce como incidentalomnas, llegando a un 18%40. En
BASES ANATMICA E INMUNOLGICAS Japn en chequeos radiolgicos de rutina se descubrie-
ron tumores mesenquimales en el 0,3%. De ellos, los
El origen de estos tumores esta en clulas madres plu- estromales fueron el 70,7%, los miognicos el 24,4% y
ripotentes y en las de Cajal33-9. Estas ltimas tienen como los neurognicos el 4,9%30.
funcin servir de marcapaso del sistema gastrointestinal
regulando la peristlsis. Estas clulas generan contrac-
ciones del msculo liso y recibiran seales de neuromas
autonmicas que difunden a las clulas musculares. La
designacin ms apropiada no sera de GIST sino de
GIPACTs (Gastrointestinal pacemaker cell tumor) pero
esta designacin no prosper.
Las caractersticas histolgicas son insuficiente para
diferenciar los distintos tumores estromales y debe com-
plementarse con las tcnicas de inmunohistoqumica.
Las clulas son en su mayora fusiformes (70 a 86%),
seguido por clulas epiteliodes (5 a 20%) y formas mix-
tas33. La malignidad puede establecerse por histologa
pero en los casos bordeline son difciles de diagnosticar
y la evolucin alejada muestra los errores que se come-
ten tanto por el laboratorio como por la apreciacin del
cirujano. La mitad de los casos en que el cirujano consi- Fig. 9. Radiografia contrastada de estmago mostrando un gran tumor Gist
mesogstrico con una imagen de ulceracin.
dera haber hecho una operacin curativa la evolucin
demuestra que son tumores malignos70. Los sitios ms
frecuentes de metstasis a distancia son el hgado (50%),
el pulmn (10%) y las seas. No se suelen producir dise- La sintomatologa no es especfica9-26-50. La manifesta-
minaciones linfticas. cin ms frecuente es el dolor abdominal y epigstrico
La tcnica inmunohistoqumica con CD117 es siem- (40-50%). Como el crecimiento es sobre todo extralu-
pre positiva en los GIST66-26-9 y CD34 en una proporcin minal llegan a tener medidas importantes y ser palpables
elevada (34 al 70%). El CD117 es expresado por una (25-40%). La ulceracin del tumor da lugar a hemorra-
gran variedad de tipos celulares: clulas intersticiales de gias (20-50%). La anemia por prdida digestiva de san-
Cajal, clulas madres de la hematopoyesis, mastocitos, gre puede ser el motivo que lleva a estudiar al paciente
melanocitos, clulas germinales, clulas epiteliales de la con imgenes.
mama, clulas basales de la piel y pequeas clulas del
cncer de pulmn. Se conoce la mutacin del gen res- DIAGNSTICO
ponsable de la expresin de la protena KIT (cromoso-
ma 4q121-q12). La mutacin produce una protena En el examen endoscpico se observa una protrusin
anormal (KIT fosforilada) que provoca proliferacin de la pared con la mucosa conservada. La formacin
celular e inhibe la apoptosis. submucosa puede estar umbilicados o ulcerada. No es
Los verdaderos leiomiomas, tumores benignos mesen- posible confirmar o diferenciar un tumor estromal de
quimales, frecuentes en el estmago, son positivos para otras lesiones submucosas por este mtodo.
la actina del msculo liso (SMA) y negativos para La ecoendoscopa ha adquirido una importancia cre-
CD117 y CD34. Los schwanomas que antes se con- ciente en el diagnstico, evaluacin y el manejo de estos
fundan con otros tumores mesenquimticos se diferen- tumores. Se observa una masa hipoecognica que se ori-
cia por dar la reaccin S-100 positiva. gina en la cuarta capa de la pared, la muscular propia.
El lugar ms frecuente de los tumores estromales es el En ocasiones puede originarse en la muscular de la
estmago (60%) seguido por el intestino delgado mucosa, segunda capa, o en la tercera, la submucosa. La
(35%)38. conformacin puede ser redondeada o elpticas pero
pueden ser multilobulares o pedunculadas. El tamao
CLNICA mayor de 4 cm., los bordes extraluminales irregulares,
los focos ecognicos y espacios qusticos internos son
Aproximadamente entre 10% y 30% son asintomti- factores independientes asociados con la malignidad. La
cos y descubiertos durante una endoscopa, radiologa o diferenciacin entre un tumor estromal y un verdadero
en la ciruga. Los descubiertos en la operacin se los leiomioma puede ser difcil. En la localizacin gstrica,
7
II-220
el tamao mayor de 4 cm., la ulceracin y la presencia rio para el control de los sntomas.
de espacios qusticos son fuertemente sugestivas de los El tratamiento con quimioterapia y radioterapia de los
estromales. tumores irresecables y metastticos no han dado buenos
La obtencin de biopsias es esencial para el diagnsti- resultados. En los tumores GIST se ha logrado una
co y para evaluar el potencial maligno. Con la pinza mejoria con la utilizacin del mesilato de imatinib que
habitual no se logra alcanzar la submucosa. La mucosec- es un inhibidor de algunas tyrosina kinasas como el
toma endoscpica (EMR) que permite exponer la sub- receptor transmembrana de los tumores estromales.
mucosa suele ser de mayor utilidad. En los tumores El primer paciente con enfermedad metastsica fue
menores de 2 cm. puede ser una modalidad teraputica. tratado en el ao 2000 con una reduccin dramtica del
La ecoendoscopa con puncin se ha convertido en tamao tumoral y una respuesta clnica sostenida duran-
una tcnica de gran utilidad que permite obtener mate- te el ao de seguimiento.
rial citolgico y ocasionalmente histolgico sobre el cual Se han realizado estudios en los Estados Unidos de
es posible aplicar algunas tcnicas como la determina- Norteamrica y en Europa15 con respuestas parciales con
cin del CD117. El estudio inmunohistoqumico de Ki- una reduccin del tamao tumoral del 50% al 96% en
67, que se relaciona con la actividad mittica, junto con el 53,7% de los casos. En este grupo 27,9% de los
la imagen ecoendoscpica y el material citolgico de la pacientes continuaron con una enfermedad estable y en
puncin han podido valorar con una alta sensibilidad y 13,6% se observ una progresin de la enfermedad. No
especificidad la malignidad de los tumores estudiados. se registraron remisiones completas. La respuesta a este
En los pacientes operables por sus condiciones generales tratamiento parecera relacionarse con el estado muta-
y resecabilidad del tumor la biopsia previa no es un cional del c-kit del tumor70. En mayo del ao 2002 el
requisito necesario. mesilato de imatinib fue aprobado por la FDA (Food
and Drug Administration) para el tratamiento de los
TRATAMIENTO tumores metastsicos e irresecables.

La reseccin quirrgica es el gold standard. sta debe PRONSTICO


ser completa, con un margen en lo posible de 5 cm. No
tienen diseminacin linftica por lo que no se justifica la Es difcil establecer un pronstico porque no hay cri-
linfoadenectoma. Rara vez en formas avanzadas se han terios seguros de benignidad. Dentro de los tumores
sealado ganglios comprometidos70. estromales, el GIST con el advenimiento del imatinib ha
Es un tema controversial si los tumores pequeos en mejorado el pronstico. No obstante, el trabajo de Wu72
pacientes asintomticos, deban ser controlados evoluti- que seala que el 50% de los tumores resecados con cri-
vamente utilizando los mtodos de imgenes y terio curativa haban fallecido dentro de los 5 aos sigue
siendo una realidad no superada.
Se ha definido el riesgo de malignidad en un acuerdo
de expertos en el ao 2001 teniendo en cuenta el
tamao tumoral y el ndice mittico (Cuadro 2). Los
estudios genticos y lugar en donde se producen las
mutaciones serviran en un futuro sentar nuevas bases

Riesgo Tamao Recuento de Mitosis


por campo
Muy bajo riesgo < 2 cm. < 5/50 HPF
Riesgo bajo 2-5 cm. < 5/50 HPF
Riesgo intermedio < 5 cm. 6-10/50 HPF
5-10 cm. < 5/50 HPF
Alto riesgo > 5 cm. >5/50 HPF
> 10 cm. cualquier ndice
Fig. 10. GIST, tumor submucoso ulcerado. Tratado con gastrectoma subtotal distal. mittico
cualquier > 10/50 HPF
microscpicos referidos. tamao

La recurrencia despus de la ciruga es frecuente. El


Cuadro Nro. 2. Riesgo en tumores estromales GIST. National Institutes of Health.
tratamiento quirrgico de las recidivas no parece tener GIST Workshop. April 2001 (HPF: high-power fields).
un beneficio en la supervivencia, pero puede ser necesa-
8
II-220
para el pronstico. en capas, empalizadas o formando ndulos.
D) TUMORES NEURALES Tienen una fuerte reaccin positiva con S-100 y son
negativos con CD34, CD117, actina, desmina, melan-
Los tumores originados en las clulas de Schwan A, HMB-4537.
benignos se los conoce como neurilemmona mientras
los malignos como schwanomas40. Estn muy relaciona- TRATAMIENTO
do al tejido nervioso pero su origen es mesenquimtico.
Tienen algunas caractersticas particulares por lo que El tratamiento es la reseccin quirrgica con suficien-
sern considerados en forma separada. te margen, igual que otros tumores mesenquimticos, es
Representan alrededor del 5% de los tumores benig- la conducta ms recomendable.. La va abierta ha sido la
nos gstricos17. Pueden ser nicos o mltiples. ms empleada. La laparoscopia se reserva para tumores
Microscpicamente son tumores capsulados de color seleccionados.
gris amarillento y tienen crecimiento tanto endo como Se han efectuado resecciones como enucleaciones. Las
extraluminal. Tamao variable, pudiendo llegar a ser resecciones endogstricas por va laparoscpica tambin
voluminosos. La superficie es regular o polilobulada. se han realizado con extraccin de la pieza por va
Cuando son grandes en el interior hay una transforma- endoscpica68.
cin mixoide por lo que aparenta una forma qustica. La
degeneracin neoplsica se estima en el 10%.
Las neurofibromas son poco frecuentes, pudiendo ser E) OTROS TUMORES
solitarios o mltiples. Estos ltimos pueden ser una
manifestacin de la enfermedad de Recklinghausen Lipoma y liposarcoma. Los lipomas gstricos son
(tumores nerviosos perifricos, deformaciones seas, infrecuentes, la mayor parte son pequeos asintomticos
trastornos psquicos, endocrinos y carcter hereditario) y hallazgos incidentales de autopsia19-65. La ubicacin
Los ganglioneuromas son tumores infrecuentes y pue- ms frecuente es antro, en la submucosa, capsulados,
den ser manifestaciones de una endocrinopata mltiple generalmente nicos y pueden crecer tanto en forma
hereditaria NEM del tipo IIB (asociado a cncer medu- intra como extragstrica. Cuando tienen ms de 3-4 cm.
lar de tiroides y feocromocitoma). pueden manifestarse clnicamente. Frecuentemente
(38%) se observa hemorragia aguda o crnica por estar
CLNICA ulcerados34, pueden presentar dolor y cuadros de obs-
truccin por su tamao o por el prolapso del tumor
La localizacin gstrica del schwanoma es la ms fre- hacia el duodeno63-69.
cuente. Los sntomas clnicos ms frecuentes son: hemo-
rragia digestiva (40%), tumor palpable, obstruccin e
invaginacin gastroduodenoyeyunal50-18. El diagnstico
preoperatorio se establece por imgenes. La ecografa
externa con distensin del estmago con agua39 y o la
eco endoscopia contribuyen al diagnostico. La tomo-
grafa puede mostrar tambin que se trata de una for-
macin intramural pero su mayor utilidad es la bsque-
da de diseminacin a distancia principalmente heptica.
Por este medio no es posible establecer la diferencia con
un GIST o leiomioma. Las biopsias deben ser profundas
pero si la lesin se considera operable no es necesario.
Una forma particular de presentarse es como un tumor
qustico por el contenido mixoide y cuando estn ubica-
dos en la cara posterior gstrica y relacionados a pncre-
as pueden errneamente considerarse originados en este
ltimo.
Fig. 11. Lipoma ulcerado de antro gstrico.

DIAGNSTICO

El diagnstico definitivo de los schwanomas lo da la


histopatologa y las reacciones inmunohistoqumicas. El diagnstico se efecta por imgenes. La endoscopa
Los schwanomas tienen clulas fusiformes agrupadas o y la radiologa convencional muestran una formacin
9
II-220
submucosa (Fig. 11). La ecoendoscopa y la tomografa alrededor de los vasos, son redondas o cbicas, con cito-
permiten ver una una zona hipodensa atenuada dado al plasma acidfilo y tienen rasgos parecidos a las fibras
comportamiento del tejido graso. En los lipomas gran- musculares lisas.
des an en la radiografa directa de abdomen pueden Se comportan como benignos y el tratamiento es la
sospecharse estos tumores. reseccin local13.
La degeneracin maligna es extremadamente rara y los
casos de liposarcomas corresponden a publicaciones ais-
ladas. Histolgicamente estn formados por clulas adi- F) PROCEDIMIENTOS
posas y lipoblastos, y otras mesenquimticas sin conte- QUIRRGICOS
nido graso que pueden tener forma fusiforme o estrella- EN TUMORES BENIGNOS
da sin contenido graso (que dan reaccin C37) y que
son diagnosticados como fibroliposarcomas. Los casos Los tumores pequeos (<2 cm.) pueden ser tratados
avanzados compromenten los omentos y dan metstasis por va endoscpica. Es importante que tengan pedcu-
hepticas. lo o que sean pediculizables. En lesiones sesiles, sin inva-
El tratamiento es la reseccin quirrgica. De la revi- cin de la capa muscular, se recurre a la mucosectoma
sin de 8 casos uno vivio 60meses pero la mitad muri previas infiltracin con con suero hipertnico de la sub-
antes del ao56. mucosa75-2-35-29. Las formaciones polipoideas, aun de
mayor tamao, con pedculo delgado pueden tambin
TUMORES VASCULARES ser resecados por endoscopa. El material extrado debe
ser estudiado teniendo en cuenta el margen de la sec-
Dentro de este grupo de tumores tenemos: angiomas, cin. Si se trata de un plipo hiperplsico el control pos-
angioendoteliomas, linfangiomas y el tumor glmico. terior no se aconseja. Los plipos adenomatosos y los
Angiomas y angioendoteliomas. Formados por una que presentan epitelio atpico o con degeneracin malig-
gran cantidad de vasos unidos por tejido fibroso. Las na y con margen sano debern ser controlados peridi-
cavidades pueden ser grandes separados por tabiques camente. Si los mrgenes estn comprometidos deben
formando los llamados angiomas cavernosos. O bien ser operados y considerados como carcinoma gstrico.
tener un aspecto ms slido con gran proliferacin de Otras lesiones pequeas como carcinoide pueden ser tra-
cluls endoteliares como se observa en los angioendote- tadas endoscopicamente.
liomas. Son benignos y de lento crecimiento. Se ubican Ciruga tradicional. El tratamiento quirrgico esta
en la submucosa pero pueden desarrollarse hacia la luz indicado en todas lesiones que no pueden ser tratadas
gstrica como un plipo pediculado o hacia la serosa. por endoscopa por fracaso o limitacin del procedi-
No tienen sntomas especficos, siendo la hemorragia miento por el tamao y o degeneracin neoplsica. La
digestiva la manifestacin ms importante. reseccin local quirrgica se reserva para las lesiones epi-
Hemoperitoneo ha sido observado en crecimiento teliales benignas. En estos casos las resecciones pueden
extragstrico5. ser atpicas con un margen de seguridad, o bien tpicas
El tratamiento endoscpico es factible en lesiones como una antrectoma, gastrectoma subtotal (Fig. 12 )
pequeas polipoideas pediculadas (arafa). El tratamien- Las poliposis que toman todo el estmago o en la enfer-
to ms indicado es la reseccin quirrgica. medad de Mnetrier se efectuara una gastrectoma total.
Linfangioma. Pueden ser uni o multiloculares con En todas las resecciones gstricas por lesiones epiteliales
contenido claro o quiloso. Son submucosos, redondea- es conveniente tratarlas como un carcinoma con linfoa-
dos o polipodeos. El tratamiento endoscpico ha sido denectoma del ler. y 2do. nivel.
empleado en algunos casos seleccionados por su confor- Los tumores mesenquimticos no se propagan por va
macin32. La reseccin quirrgica es el tratamiento indi- linftica, por lo que la operacin consiste en la reseccin
cado10. local con margen suficiente. La reseccin puede ser tpi-
Tumor glmico. El tumor glmico es muy infrecuen- ca cuando por el tamao y localizacin convenga efec-
te en estmago. En la literatura anglosajona hasta el ao tuar una gastrectoma convencional (Fig. 12)
1990 se haban descripto 100 casos13. Se presenta como Laparoscopa. Se ha realizado en tumores pequeos
un tumor submucoso, generalmente con la forma de un localizados y con el empleo concomitante de la fibros-
ndulo. La sintomatologa no es especfica, siendo fre- copa que permite ubicar la lesin y en ciertos casos
cuente la hemorragia67, y clnicamente es difcil diferen- extraer la lesin por va digestiva alta68. Las resecciones
ciarlo de otros tumores mesenquimticos. son ms fciles de realizar en la cara anterior del est-
El origen es vascular, en anastomosis arteriovenoas, mago que en la cara posterior. Basso y colab.4 consideran
por lo que se observan en su estructura vasos rodeados la va transgstrica (Fig. 12) cuando estn en la pared
de tejido fibroso y nidos o masas de clulas dispuestas posterior en el tercio superior o en antro, mientras que
10
II-220
si estn en cuerpo pueden ser tratados directamente
introducindose en la trascavidad por la curvatura
mayor gstrica. La ciruga debe adaptarse a cada caso,
siendo las resecciones atpicas el procedimiento ms uti-
lizado8. Es importante el estudio histopatolgico pero-
peratorio, antes de dar por terminada la operacin, para
asegurarse que los mrgenes son suficientes y sanos.
Otani y colab.47 utilizando la reseccin laparoscpica en
tumores submucosos pequeos entre 8 a 60 mm. (GIST
14 casos, leiomiomas 4, schwanomas 3) no tiene ningu-
na recidiva a los 5 aos. Con buena tcnica y seleccin
de los pacientes la laparoscopa tiene buenos resultados
Fig. 12. Tipos de ciruga en tumores benignos gstricos, tanto por via tradicional o y mayor aceptacin.
laparoscpica. A) Gastrectoma atpica. B) Gastrectoma tpica (gastrectoma subto-
tal distal). C) Reseccin transgstrica.

10. CHARCO TORRA R, BENASCO NAVAL C, MARTINEZ


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13
II-223
CARCINOMA GSTRICO

FERNANDO GALINDO
Director y Profesor en la Carrera de Postgrado Ci-
ruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias de la
Salud. Universidad Catlica Argentina,
Buenos Aires.

El carcinoma gstrico esta entre las cinco principales Menor incidencia de cncer gstrico (25%)
causas de muerte por cncer en pases sudamericanos co- Sujetos ms jvenes.
mo Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay. Incremento de la ubicacin proximal (11,6%)
En la Argentina el promedio de mortalidad general es Incremento de las formas agresivas difusas (18,1%)
en hombres 11,9 muertes y en mujeres 4,9 por 100.000 Incremento de las formas con corta historia (15,2%)
habitantes130 La distribucin en el pas es irregular, lla- Disminucin de las formas avanzadas (11,6%)
mando la atencin que en provincias patagnicas se tie- Aumento de formas tempranas (64,5%)
nen las cifras ms elevadas: Santa Cruz con 32 en hom- Disminucin de la gastrectoma subtotal (39,5%)
bres y 8,3 en mujeres; Neuqun 27,8 en hombres y 8,3 Aumento de las gastrectomas totales (106%)
en mujeres. Cifras que se aproximan a las chilenas. En la
Cuadro Nro. 1. Cambios en las tendencias del cncer gstrico entre 1977-94 De Stefani y
ciudad capital de Buenos Aires las cifras son relativamen- colab.
te bajas 7,9 en hombres y 3,3 en mujeres (X 100.000 ha-
bitantes). cncer gstrico proximal a expensas de una disminucin
Las mayores tasas de mortalidad se encuentran en pa- del carcinoma distal y a factores no bien establecidos que
ses orientales como Japn con 34 muertes en mujeres y han incrementado el carcinoma de la unin esofagogs-
78 en hombres por 100.000 habitantes por ao; cifras trica118. Hay un mayor conocimiento y bsqueda de las
superiores a 30 tambin tienen la Unin Sovitica y Chi- formas tempranas pero en occidente no se logra pasar
na. En Amrica cifras elevadas se encuentran en Chile una media del 10% de los casos, permaneciendo el am-
con 32 muertes por 100.000 habitantes y en Costa Rica plio predominio del cncer gstrico avanzado.
51,5 en hombres y 28,7 en mujeres154-155. En Per la mor-
talidad en hombres es del 19,1 y en mujeres 13,7 por
100.000155-7. En muchos pases se observa que las tasas de FACTORES RELACIONADOS CON
mortalidad estn en disminucin y esto es ms evidente EL ORIGEN Y DESARROLLO
en los pases industrializados. En Estados Unidos en DEL CARCINOMA GSTRICO
1930 el cncer gstrico era la primera causa de muerte
por cncer en el hombre y la tercera en la mujer y en FACTORES GENETICOS186-185
1997 era la octava causa (5,8 muertes por 100.000)155-159.
Esta disminucin tambin se observa en pases como El cirujano no puede desconocer los importantes avan-
Japn y Chile. Este cambio no guarda relacin con la ces que se van haciendo en la gentica relacionada al cn-
precocidad y tratamiento de la afeccin. cer. Observaciones clnicas sealan un mayor riesgo, en
En las ltimas dcadas tambin hubo cambios en la pa- dos o tres veces, a desarrollar cncer gstrico cuando exis-
tologa. Muchos cirujanos pueden avalar las observacio- ten antecedentes familiares79-151. Las alteraciones genti-
nes de De Stefano y colab.36 estudiando 1204 pacientes cas ms conocidas son las prdidas de la heterocigocidad
en tres grupos, los vistos entre 1977-82, 1983-88 y de los genes supresores. Uno de los ms conocidos es el
1989-94, y que se resume en el Cuadro. Nro. 1 p53 (prdida de heterocigocidad 60 a 70% y mutaciones
Uno de los cambios ms notable es el incremento del 38 al 71%). Estas alteraciones se han encontrado en car-
cinomas pero tambien en metaplasia intestinal y displa-
GALINDO F; Carcinoma gstrico. sias188.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-223, pg. 1-31.
Los pacientes con poliposis adenomatosa familiar tie-

1
II-223
nen la posibilidad incrementada de desarrollar carcino- ron ninguna reduccin del carcinoma gstrico (7 vs 11,
ma gstrico en relacin a la poblacin general. La muta- P=3,3). En el subgrupo que tena lesiones precancerosas
cin del gen APC se observ en el 20% de los casos es- hubo reduccin sin significacin estadstica (0 vs 6, P=0,2).
pordicos de cncer gstrico y adenomas209. La explicacin estara dada por dos caminos: condicio-
En el sndrome de cncer colorectal hereditario no po- nes del helicobacter pylori y/o del individuo que desa-
lipoideo se observa una incidencia de 11% de carcinoma rrolla el cncer.
gstrico1. Se han observado alteraciones comunes como La virulencia del Helicobacter pylori dependera de la
la inestabilidad microsatelital (IMS) en dinucletidos se- cepa. La cepa llamada Cag A se encontrara aumentada en
cundarios o defectos en genes de reparacin de desaline- sujetos con carcinoma gstrico. Los que tienen esta cepa
amientos del ADN. tendran una incidencia 5 veces mayor que en controles40-
207-228
Se ha descripto una forma de cncer gstrico difuso, . Por otra parte los pacientes tendran una predisposi-
conocido tambin con las siglas inglesas HDGC (cncer cin gentica favorable para desarrollar gastritis crnica y
gstrico difuso hereditario), en donde existe una muta- cncer gstrico.
cin de E-cadherina (conocida en ingles como CDKI=
cyclin-dependent kinasa inhibitors). La E-cadherina tie- FACTORES ALIMENTICIOS
ne su accin en la supresin de la invasin, metstasis y
proliferacin celular. Su disminucin sera una carac- Se habla de alimentos perjudiciales o inductores y otros
terstica de los cnceres difusos del estmago, pero no es protectores. Hay mucho escrito sobre el tema pero llama
exclusivo porque se ha encontrado disminucin en otros la atencin que la mayor parte de los estudios no son
tumores como pulmn, ovario, tiroides, mama. convincentes en la metodologa, aunque las hiptesis
En resumen: hay muchos datos que debern ser pro- planteadas pueden ser correctas. Se sealar en forma
fundizados y correlacionarlos por los bilogos y genetis- sinttica los puntos principales.
tas. Por el momento no se conoce en cncer gstrico un Las nitrosaminas son productos de la mala conservacin
gen como el APC en cncer colnico que sirva de com- de los alimentos. Los nitratos se transforman en nitritos y
puerta (gate keeper gene). estos por accin bacteriana en nitrosaminas que son consi-
deradas carcinogenticas. Esto se produce especialmente en
HELICOBACTER PYLORI alimentos mal conservados. Se considera que la refrigera-
cin con un uso ms generalizado en las ltimas dcadas
Es ampliamente conocido que el Helicobacter Pylori explique la disminucin del carcinoma gstrico en los pa-
desarrolla una gastritis crnica activa siendo un agente ses industrializados. Por otra parte, el aumento de alimen-
patgeno en la enfermedad ulcerosa. Menos conocido es tos conservados y no frescos, incrementa el riesgo de carci-
porque un subgrupo de pacientes desarrolla una gastritis noma gstrico89.
atrfica incrementando la incidencia de carcinoma. La La ingestin elevada de sal (alimentos ahumados o
Organizacin Mundial de la Salud ha clasificado al He- conservados en salmuera o salados) se correlacionara
licobacter pylori como carcingeno Clase I80. con un incremento en la posibilidad de desarrollar cn-
El HP llevara a una gastritis crnica atrofica multifocal, cer gstrico89-141. Estos pacientes desarrollan una gastritis
y sta al cncer gstrico de tipo intestinal asociado a una atrfica y la posibilidad de desarrollar cncer gstrico
serie de factores: hipo o aclorhidria, sobrecrecimiento bac- sera el doble160-141.
teriano, aumento de nitrosaminas, disminucin de cido Se ha sealado que el aumento del consumo de frutas
ascrbico, aumento de radicales libres y de la replicacin frescas, vegetales crudos, pescado frescos tienen un efec-
celular, etc. Las alteraciones sucesivas de la mucosa seran: to protector43-225-146.
gastritis, atrofia, metaplasia, displasia y cncer201.
Hay datos epidemiolgicos no aclarados, como la falta TABAQUISMO
de relacin del cncer con la incidencia de helicobacter
pylori en algunos lugares. En frica la incidencia de he- El riesgo de padecer cncer gstrico est incrementado
licobacter pylori es grande mientras que el carcinoma al doble en los fumadores crnicos, sobre todo los que
gstrico es bajo En Japn ocurre lo inverso. El descenso comenzaron a fumar a edades tempranas234.
del cncer gstrico no se acompaa con una disminucin La proporcin de mujeres de cncer gstrico atribuibles
del helicobacter pylori216-229. al tabaco sera de 28% en hombres y 14% en mujeres25.
La erradicacin del helicobacter pylori como prevencin
del cncer gstrico sigue siendo un tema de investigacin. ASPIRINA
Wong y colab.229 han realizado la erradicacin del HP
(N=817) comparndolo con otros infectados tratados con Se considera que disminuye la incidencia de cncer gs-
placebo (N=813) siguindolos por 7,5 aos. No observa- trico, lo que se debera a una inhibicin de la ciclooxige-
2
II-223
nasa (especialmente la COX 2) que tiene relacin con la mento del cncer en los primeros 20 aos, entre los 20 y 29
sntesis de prostaglandinas178. Estudios prospectivos de aos el incremento es 1,6 veces y despus de 30 aos 3,5
grandes grupos humanos recibiendo aspirina mostraran veces. Se estima que el tiempo menor es de 5 aos a contar
una menor incidencia de cncer gstrico. Un trabajo del desde la fecha de la operacin por un proceso benigno pa-
Cancer Prevention Study II sobre 635.031 mostr una ra considerar a la gastrectoma como una situacin poten-
disminucin del riesgo de cncer gstrico, en hombres cialmente neoplsica143. Esto se debera a que en el mun
del 0,54 y en mujeres del 0,42212. gstrico se produce una gastritis crnica condicionada por
la hipoclorhidria, la falta del estimulo hormonal antral, la
pululacin microbiana y al reflujo biliar que sera ms im-
FACTORES DERIVADOS DE CONDICIONES portante en el Bilroth II (4 veces mayor) que en el Bilroth
PATOLGICAS PREVIAS I219-60-29. El cncer del mun gstrico representa entre el 5
al 11% de los cnceres gstricos53-184. Posiblemente estas ci-
GASTRITIS CRNICA ATRFICA fras estn en franco retroceso por la disminucin de las gas-
trectomas por lcera gastroduodenal. El cncer general-
Muchos carcinomas gstricos se asocian a una gastritis mente esta en el mun y en la vecindad de la anastomo-
crnica atrfica. Hoy se considera que en la evolucin de sis. Generalmente se trata de cnceres avanzados.
este proceso interviene el Helicobacter Pylori causante de
gastritis multifocales asociada a metaplasia intestinal80-201.
La anemia perniciosa (De Bierner) en la que se obser-
va una gastritis crnica atrfica, tienen mayor riesgo de
formaciones polipoideas adenomatosas y cncer gstrico
(2 3 veces ms que en la poblacin general) Hsing sien-
do importante el control endoscpico para su detec-
cin203.

PLIPOS

Los plipos gstricos pueden ser de dos clases: hiperpl-


sico o adenomatoso. Estos ltimos pueden desarrollar un
carcinoma149. Los plipos hiperplsicos son ms frecuen-
tes, la degeneracin maligna es baja y tambin requieren
de control sobre todo cuando son mayores a 1 cm.148. Fig. 1. Gastrectoma subtotal distal en un paciente con anemia perniciosa. Gastritis
crnica atrfica, se observan varios plipos adenomatosos.
ENFERMEDAD DE MENTRIER

En la gastritis hipertrfica de Mentrier la incidencia


de cncer gstrico esta estimada en un 14%166.

ULCERA CRNICA GSTRICA

No hay ninguna demostracin seria que avale que la l-


cera crnica del estmago degenere en neoplasia. Los tra-
bajos ms modernos tomando criterios ms serios para
considerar una ulcera como crnica dan valores bajos de
cncer que no superan el 2%230. El problema clnico es
importante ya que hay cnceres ulcerados que simulan
una lcera crnica y lesiones gstricas con nicho en don- Fig. 2. Microcarcinoma gstrico. Se observa la confluencia de plieques gstricos.
de desapareci la neoplasia y encontrarse ganglios con in-
vasin neoplsica. ANATOMIA PATOLGICA

GASTRECTOMA PARCIAL NOMENCLATURA. El carcinoma gstrico por su pe-


Los gastrectomizados por procesos benignos tienen un netracin en la pared puede ser temprano o avanzado. El
incremento de carcinoma gstrico despus de 15 aos de temprano solo compromete la mucosa sin o con la sub-
evolucin219-53. La Vecchia y colab.113 no encuentran incre- mucosa cualquiera sea su extensin en superficie. El
3
II-223
avanzado es cuando invade las otras capas.
El carcinoma in situ es el que tiene alteraciones celula-
res sin invadir la membrana basal de la mucosa. El tr-
mino microcncer se reserva a lesiones pequeas que no
sobrepasan 5 mm.
Carcinoma gstrico intermedio (Kajitani) es cuando
compromete hasta la capa muscular encontrndose la se-
rosa indemne.

Tipo 0-I protruido


Fig. 4. Carcinoma gstrico temprano ulcerado, tipo 0-III.

superficial
Tipo 0-II a elevado

Tipo 0-II b plano

Tipo 0-II c superficial


deprimido

Tipo 0-III excavado

Tipo 0-II c III mixto

Fig. 3. Clasificacin japonesa del cncer Tipo 0 (temprano)

UBICACIN. Todo el estmago es vulnerable al cncer.


Si dividimos al estmago en tres tercios se observa una
equiparacin de la incidencia. El predominio existente
en el tercio distal hace cuatro dcadas atrs ha ido dismi- Fig. 5. Clasificacin macroscpica de Bormann
nuyendo a favor de un incremento absoluto y relativo en
el tercio superior principalmente en la regin cardial. Es- presin o elevacin. Los japoneses describieron tres sub-
to explica el incremento notable de la gastrectoma to- tipos (Fig. 3): tipo 0- I protruido; 0-II plano, compren-
tal36-202. de tres formas: tipo 0-IIa superficial elevado, tipo 0-IIb
plano y el tipo 0-IIc superficial deprimido; Tipo 0-III ex-
MACROSCOPA cavado o ulcerado. Los subtipos 0 pueden combinarse.
En estos casos, el de mayor tamao va primero (ej.
Clasificacin de Bormann. Antes se usaba la clasifica- IIC+III). Cuando se habla de protrudo la lesin es ma-
cin Japonesa86 para el temprano y la Borrmann para el yor al doble de la mucosa, y cuando se habla de superfi-
avanzado, actualmente la clasificacin de Borrmann am- cial elevado no es ms de dos veces la mucosa.
pliada tiene seis tipos: El tipo 0 corresponde a los tumores T1 de la clasifica-
Tipo 0 es el tumor superficial elevado o no y el deprimi- cin TNM y los subtipos fueron establecidos por la Ja-
do panase Endoscopic Society para uso principalmente en-
Tipo 1 polipoide doscpico y radiolgico en el cncer temprano. Tiene
Tipo 2 ulcerado circunscripto una gran difusin y aceptacin tanto por endoscopistas,
Tipo 3 ulcerado infiltrante radilogos, cirujanos y patlogos.
Tipo 4 infiltrante linitis Tipo 1. Es un cncer avanzado de forma polipoidea. Es
Tipo 5 cualquiera que no quepa en los tipos anteriores. de las formas macroscpicas de cncer avanzado el de
mejor pronstico.
Tipo 0. Es el carcinoma superficial con una mnima de- Tipo 2. Es un cncer avanzado ulcerado pero circunscripto.
4
II-223
Tipo 3. Es un cncer ulcerado con infiltracin carcino- mujer, y adopta la forma plana, deprimida o ulcerada. La
matosa. linitis plstica (estmago en bota) es un ejemplo de for-
Tipo 4. Es un cncer con infiltracin extendida del est- ma difusa. Esta formado por clulas mucosas que no for-
mago. La ulceracin no es un aspecto sobresaliente. Den- man glndulas y que invaden con un patrn infiltrante la
tro de este grupo entra la linitis plstica. pared. Las clulas llegan a tener en ciertos casos gran can-
Tipo 5. Entran dentro de este grupo todos los cnceres tidad de mucina desplazando el ncleo con el aspecto de
gstricos que no pueden ser catalogados en los otros ti- anillo de sello.
pos. Formas muy infrecuentes de cncer gstrico es el esca-
moso y el adenoescamoso. El carcinoma llamado muco-
MICROSCOPIA so puede ser intestinal o difuso, pudiendo faltar en las
partes peor diferenciadas. Para considerarlo intestinal de-
Las formas microscpicas ms importantes de carcino- be encontrarse estructuras glandulares.
ma gstrico son la intestinal y la difusa117-116-2 (Ver Cuadro El estroma que forma parte del tumor tiene importan-
Nro. 2). cia en el comportamiento y posiblemente en el futuro se
El carcinoma gstrico intestinal tiene su origen en re- le dar ms valor pronstico. Watanabe226 describi una
as de metaplasma intestinal, son localizados, general- forma poco diferenciada con un estroma rico en celulas
mente protrudos y la diseminacin peritoneal es infre- linfoides y plasmticas, que se encontrara en no ms del
cuente. Se da en sujetos de edad avanzada y tienen mejor 4% ,que tiene una supervivencia mayor, habiendo reci-
pronstico que las formas difusas. Microscpicamente bido diferentes denominaciones: carcinoma gastrico lin-
adoptan la forma papilar o tubular, se parece al adeno- foepitelial, carcinoma con estroma linfoide, carcinoma
carcinoma de colon, pudiendo ser bien diferenciado o medular con infiltracin linfoide150-226. Cuando se evala
poco diferenciado. los resultados del estudio histopatolgico es necesario te-
El carcinoma difuso se origina en la mucosa normal, es
ms agresivo, ms frecuente en sujetos jvenes y en la
Arteria coronaria
Tronco
Intestinal Difusa estomquica
celaco

Edad Ms comn en Ms comn en 2


edades jvenes 1
avanzadas Arteria
heptica 4a
10
Sexo Ms frecuente Ms frecuente 7 3 11a
en hombres en mujeres
9 9 14
14p
Histognesis reas de Mucosa normal
Vasos cortos
metaplasia 3
intestinal 8a 4b
8p Arteria
Cncer temprano Forma protruida Forma plana, Va 12b 5 3 gastroepiploica
deprimida biliar izquierda
o ulcerada Arteria
Arteria
pilrica esplnica
Diseminacin Infrecuente Frecuente 6 4d
peritoneal 13 Arteria
17 14v 14a gastroepiploica
Metstasis heptica Nodular Difusa derecha
Tronco Arteria
Asociacin con No Si de Henle mesentrica superior
15
anemia perniciosa Arteria
Vena clica media
Predisposicin No Si
gentica mesentrica Vena
superior clica media
Prognstico Mejor que la Malo
forma difusa

Cuadro Nro. 2. Diferencias ms importantes entre el carcinoma intestinal y difuso.


Fig. 6. Grupos ganglionares del estmago.

5
II-223
ner en cuenta la cantidad de cortes examinados y los cri-
Tronco celaco Arteria esplnica terios seguidos. Los signos de infiltracin son tomados
Arteria heptica por todos los patlogos para diagnosticar un carcino-
comn ma. Comparando los diagnsticos hechos por varios
patlogos japoneses y otros occidentales, se observ que
los primeros diagnosticaron ms casos como malignos
12p 12a 9
teniendo en cuenta caractersticas estructuras de la clu-
182
12b 11d 11p la .
8a 10

8p PROPAGACIN DEL CNCER GSTRICO

Vena 4a La propagacin del cncer puede ser local invadiendo


porta la serosa y a travs de esta, rganos vecinos como el pn-
13
18 Vena creas o el hgado. La invasin del duodeno no es fre-
gastroepiploica cuente pero no es una barrera infranqueable y los yuxta-
17
izquierda cardiales tambin pueden progresar al esfago inferior.
Vena esplnica La propagacin a distancia se realiza por va linftica,
13 sangunea y peritoneal.
14v 14a

Vena Grupo LD M UM U E+ LMU


mesentrica inferior L ML MU MLU
LM UML
Arteria
mesentrica superior N1 3 1 1 1 20 1
4d 3 2 2 2
Vena 5 4b,d 3 3 3
mesentrica superior 6 5 4 a,b,d 4a,b 4a,b.d
6 5 5
6 6
Fig. 7. Grupos ganglionares retrogstricos.
N2 1 7 7 4d 19 7
112 7 8a 8a 7 8a
111
8a 9 9 8a 9
110 9 11p 10 9 10
11p 12a 11p,d 10 11p
12a 12a 11p,d
19 14v
20
Hiato N3 4b 2 8b 5 110 8b
esofgico 16a1 8b 4a 12b,p 6 111 12b,p
12b,p 8b 14 14v 8b 112 13
13 10 16a2,b1 12a,b.p 16a2,b1
16a2,b1 11d 19 16a2,b1 19
16a2
12b,p 20
Tronco celaco 13
14v
16a2,b1
16b1
N4 Ganglios ms alejados a los sealados
Arteria mesentrica
Vena renal
superior
izquierda Cuadro Nro. 3. Ganglios N1, N2 y N3 segn la ubicacin del carcinoma gstrico.
L (coger)=1/3 inferior del estmago. M (middle)=1/3 medio. U (upper)= 1/3 supe-
rior. D=duodeno. E=esfago
Vena
cava inferior 16b2
Aorta
Arteria VIA LINFTICA
mesentrica inferior
La va linftica puede ser invadida cualquiera sea el ta-
Fig. 8. Ganglios retroperitoneales y periarticos mao y el nmero de capas del estmago comprometida.
6
II-223
No obstante existe una relacin entre el compromiso de N0 N1 N2 N3 M1
las capas del estmago y nivel de compromiso ganglionar Cualquier T
(Fig. 11). En los cnceres tempranos la incidencia de
compromiso ganglionar es menor pero existe (5 a Tis 0 - - - -
20%)91-13-233. T1 IA IB II IV IV
En tumores que comprometen la submucosa con un T2 IB II IIIA IV IV
dimetro de 1 cm. o menos no encuentran adenopatias T3 II IIIA IIIB IV IV
perigastricas ni extragastricas, entre 1 a 4 cm. 5% de peri- T4 IIIA IIIB IV IV IV
gastricas y 1 extragstrica: ms de 4 cm. 46% y 15% res-
pectivamente233. Santoro173 seala: 25% de compromiso Cuadro Nro. 6. Relacin entre T y N-M para establecer el estadio

ganglionar en T1, 75% en T2, 85% en T3 y 95% en T4.


En la mayor parte de los cnceres el compromiso de los
ganglios se realiza en forma escalonada, lo que ha permi- R0 Ausencia de residuo tumoral histolgico
tido clasificar los ganglios a la Escuela Japonesa, segn la R1 presencia de residuos histolgicos
localizacin del tumor. En la segunda edicin inglesa se R3 Presencia de lesin residual microscpica.
han introducido importantes cambios (Cuadro Nro. 2 ).
Es sabido que hay casos que no siguen este orden y que Cuadro Nro. 7. Clasificacin de las resecciones (R).
son imprevisibles172 pero que no invalidan el ordena-
miento general de los ganglios y su utilidad para sentar
normas en la extensin quirrgica de las resecciones. VA SANGUNEA DE DISEMINACIN

T = TUMOR
El lugar ms frecuente de metstasis por va sangunea
Tx caso que no pudo ser examinado es el hgado (40%), le siguen pulmn, suprarrenales y
T0 Tumor no encontrado en la pieza mdula sea. Metstasis se han encontrado tambin en
T1 Mucosa y submucosa: a) mucosa b) submucosa riones, vejiga, hueso, cerebro, corazn, tiroides. y piel82.
T2 hasta la serosa sin penetrarla: a) muscular Cuando hay metstasis heptica siempre hay compro-
b) subseroso miso ganglionar e indica un estadio avanzado de la en-
T3 Serosa sin invadir estructuras vecinas
T4 invade estructuras vecinas
fermedad.

N = NDULOS (l) DISEMINACIN POR VA PERITONEAL


Nx Cadenas ganglionares no examinadas
N1 Metstasis en 1 a 6 ganglios regionales. La diseminacin peritoneal es establece por clulas des-
N2 Metstasis en 7 a 15 ganglios regionales prendidas de la serosa gstrica comprometida. Indica por
N3 Metstasis en 16 ms ganglios regionales. .
lo tanto, un grado avanzado (estadio IV). El compromi-
M = metstasis so del ovario se realiza por esta va dando la conocida
M0 Ausencia de metstasis metstasis o tumor de Krukenberg.
M1 presencia de metstasis viscerales, peritoneales o
invasin de cadenas ganglionares CLASIFICACIN TNM DEL
retropancretica, clica transversa, CNCER GSTRICO
mesentrica y paraartica.
Cuadro Nro. 4. Evaluacin del T, N y M en cncer gstrico. (1) Para evaluar N de- La finalidad de un sistema de estadificacin es: 1) ser-
ben estudiarse no menos de 15 ganglios.
vir para establecer el pronstico, 2) ayudar en la planifi-
Estadio 0 Tis N0 M0 cacin del tratamiento y 3) poder comparar los resulta-
Estadio IA T1 N0 M0 dos del tratamiento con otras Instituciones.
Estadio IB T1 N1 M0 La clasificacin ms utilizada es la de la Unin Inter-
T2 N0 M0 nacional Contra el Cncer (UICC)70-204 que tiene el m-
Estadio II T1 N2 M0
T2 N1 M0 rito de ser simple, de fcil aplicacin y tener una buena
T3 N0 M0 correlacin pronstica. No obstante, para conocimiento
Estadio IIIA T2 N2 M0 de los lectores se tratar a posteriore la clasificacin japo-
T3 N1 M0
T4 N0 M0
nesa, ms meticulosa, y que sirvi tambin de antece-
Estadio IIIB T3 N2 M0 dentes a la clasificacin actualmente en uso.
Estadio IV T1,T2,T3 N3 M0 La forma de evaluar el T (Tumor), N (ndulo, ganglio)
T4 N1,N2,N3 M0 y M (Metstasis) figura en el cuadro 4.
Cualquier T Cualquier N M1
En base del T N y M se establecen los estadios (Cuadro
Cuadro Nro. 5. Estadios TNM en cncer gstrico c=cualquier AJCC
7
II-223
mucosa NORMAS PARA UNA BUENA
submucosa CLASIFICACIN TNM
muscular
propia
subserosa
T
serosa Tis: es el carcinoma in situ o sea que es un tumor in-
traepitelial sin penetracin en la lmina propia. En los
tumores T1 la subclasificacin en mucosa y submucosa
es conveniente dada las diferencias que se observan en la
mucosa incidencia de metstasis linfticas.
submucosa En T2 la diferenciacin entre los que toman la capa
muscular muscular propia y la suberosa no es hecha en la clasifica-
propia
subserosa cin internacional pero si por los japoneses. Kajitani lla-
serosa ma a los que toman la muscular propia como carcinoma
intermediario. En T2 no debe haber perforacin del pe-
rgano adyacente ritoneo pero una situacin especial se presenta en rela-
ej. pncreas cin al omento menor y mayor. Cuando la neoplasia in-
vade el omento pero no perfora la capa epitelial del peri-
Fig. 9. Clasificacin de T. T1 tumor que invade la lmina propia o la submucosa. T2 toneo sigue siendo T2 y si la invade debe clasificarse co-
invade la capa muscular o la suberosa. T3 atraviesa la serosa sin invadir estructuras ve-
cinas. T4 invade estructuras adyacentes. mo T3 (Fig. 10).
La invasin del tumor a estructuras vecinas se cataloga
como T4. Se incluyen el bazo, el colon transverso, hga-
do, diafragma, pncreas, pared abdominal, glndula
serosa adrenal, intestino delgado y retroperitoneo.
subserosa La extensin intramural al duodeno o al esfago es cla-
muscular sificada el T por la invasin ms profunda cualquiera sea
el sitio incluyendo al estmago.

N
Es interesante conocer como fue evolucionando la eva-
Epipln luacin del N. En el Consenso de Hawai de 1985 se
acepto en la Clasificacin internacional dividir los gan-
Fig. 10. Clasificacin TNM. Comportamiento en los bordes del estmago. A) Se
glios teniendo como base la japonesa, aunque era ms
considera T2. B) Se considera T3. simple. EL N1 eran los perigstricos a una distancia me-
nor a 3 cm. del tumor y N2 correspondan a la arteria co-
ronaria estomquica, heptica, esplnica y tronco cela-
Nro. 5). El Cuadro 6 muestra la correlacin entre T y el co, N3 Ganglios en ligamento hepatoduodenal, retro-
grado de diseminacin N y M para establecer el Estadio. pancretico, retropancreticos y mesentricos y N4 gan-
Es importante establecer si la reseccin tumoral ha si- glios pararticos.
do completa o incompleta (Cuadro Nro. 7). La American Joint Comnite on Cancer y la Interna-
La quinta edicin del TNM basada en el nmero de cional Union Against Cancer AJCC/UICC en la 5ta.
ganglios modifico los resultados obtenidos con la cuarta Edicin5-70 han propuesto que el sitio anatmico de las
(por ubicacin) y se incremento los Nx dado a que mu- metstasis ganglionares sea reemplazado por el nmero
chos casos no tenan el nmero suficiente de ganglios pa- de ganglios. Esta clasificacin es de ms fcil aplicacin
ra ser evaluados. Klein103 seala que siguiendo el criterio con resultados aceptables. Numerosos trabajos fueron
de la 5ta. edicin el 39% con ndulos positivos cambia- adhiriendo al criterio de tener en cuenta el nmero de
ron de estadio comparado con la 4ta. edicin. 21% ms ganglios94-17-112-68-78-99-47-180.
bajo y 18% ms alto. La supervivencia a los 5 aos de La clasificacin internacional requiere el estudio de 15
acuerdo a la 4ta. edicin para N0, N1 y N2 fueron 72%, o ms ganglios. No especifica el nivel de diseccin (D).
34% y 27% respectivamente. Aplicando la 5ta. edicin Muchos casos no son pasibles de ser estadificados cuan-
los porcentajes para N0, N1, N2, N3 y Nx fueron 75%, do se hace una D1 por extraerse menos de 15 ganglios99-
38%, 19%, 8% y 65% respectivamente103. 202
por lo que es necesaria una D2 para obtener un n-
mero suficiente de ganglios. Cuando mayor es el nme-
ro de ganglios examinados la posibilidad de que un caso
8
II-223
1) paracardial derecho.
2) paracardial izquierdo.
3) curvatura menor
4) curvatura mayor
a-vasos cortos
b-gastroepiploico izquierdo
d-gastroepiploico derecho
5) suprapilricos
6) infrapilricos
7) arteria gstrica izquierda o coronaria
estomquica
8) arteria heptica comn:
a-grupo anterior Fig. 11. Relacin entre el nivel ganglionar (N0, N1,N2,N3, N4 hoy considerados M) y
p-grupo posterior penetracin (mucosa, submucosa, muscular y serosa).
9) tronco celiaco
10) hilio esplnico tudio de los ganglios es con las tcnicas corrientes (he-
11) arteria esplnica: matoxilina eosina) y que son de aplicacin general.
p-proximal
d-distal
Cuando se emplean tcnicas especiales de anticuerpos
12) Hilio heptico o ligamento hepaticoduodenal: monoclonales citoqueratina se observa que ganglios ne-
a-en relacin arteria heptica gativos estaban comprometidos. Maehara y colab.123 en-
b-conducto biliar, cuentre un 23,5% (8/34)
p-posterior a la vena porta
13) cara posterior cabeza del pncreas
14) vasos mesentricos superiores:
a-arteria
LA CLASIFICACIN JAPONESA
v-vena;
15) vasos clicos medios La Sociedad Japonesa para el Estudio del Cncer Gs-
16)articos: trico estableci una serie de Reglas para su clasificacin.
a1-hiato artico (JCGC = Japanase Classification for Gastric Carcino-
a2-desde el margen superior del tronco celaco ma). En la 5ta Edicin Inglesa (corresponde a la 17 ja-
al margen inferior de la vena renal izquierda
b1.desde el margen inferior de la vena renal
ponesa ) establece los estadios en base al T, N y el M a lo
izquierda al margen superior de la arteria que se agregaba el P (diseminacin peritoneal), CP (cy-
mesentrica inferior tology) citologa peritoneal . Dentro de M estn H
b2- desde el margen superior de la arteria (metstasis heptica) y M1 en donde entran las metsta-
mesentrica inferior a la bifurcacin artica sis a distancia que no sean H, P o CY87.
17) cara anterior de la cabeza del pncreas La clasificacin japonesa ha contribuido a la Interna-
18) borde inferior del pncreas
19) infradiafragmticos
cional con la que tiene muchos aspectos en comn, sien-
20) hiato esofgico del diafragma do la variacin ms importante la relacionada a los gan-
110) paraesofgicos en la parte inferior del trax glios. La denominacin de N1 N2 N3 depende del sitio
111) supradiafragmticos de los grupos ganglios comprometidos en relacin al tu-
112) mediastino posterior mor. La ubicacin del ganglio ms alejado sealar el n-
Cuadro Nro. 8. Grupos ganglionares en relacin con el carcinoma gstrico.
mero que corresponde independientemente de la canti-
dad de ganglios observados, aunque la escuela japonesa
siempre ha sido meticulosa en investigar prolijamente to-
pertenezca a un estadio mas avanzado es mayor. De esta dos los ganglios en las piezas resecadas. Los japoneses de-
forma se produce una migracin de pacientes a un esta- signaron con nmero los distintos grupos ganglionares
dio mas avanzado cuando se demuestran metstasis gan-
glionares que no se evidencian con una linfoadenectoma N0 N1 N2 N3
D1. T1 IA IB II
El agregado de la letra p seala que el ganglio fue es- T2 IB II IIIA
tudiado por el anatomopatlogo (ej.: pN2). La designa-
T3 II IIIA IIIB
cin pN0 indica que todos los ganglios estudios son ne-
gativos para cncer. El compromiso de ganglios alejados T4 IIIA IIIB
como hepatoduodenal, retropancretico, mesentrico y H1, P1, CY1, M1 IV
paraarticos se clasifican como metstasis a distancia.
Cuadro Nro. 10. Estadios segn la clasificacin japonesa. Abreviaturas: H=metstasis
En la clasificacin del N hay una causa de error que no heptica; P=peritoneal; Cy= citologa lavado peritoneal; M= metstasis a distancia.
ha sido solucionada todava. La forma exigida para el es-
9
II-223
Grupo Localizacin LMU/MUL LD/L LM/M/ML MU/UM U E+
ganglionar MLU/UML
1 paracardial der. 1 2 1 1 1
2 paracardial izq.. 1 M 3 1 1
3 Curv. menor 1 1 1 1 1
4sa curv.may.vasos cortos 1 M 3 1 1
4sb gastroepiploica izq. 1 3 1 1 1
4D gastroepiploica der. 1 1 1 1 2
5 suprapilrico 1 1 1 1 3
6 infrapilrico 1 1 1 1 3
7 art. Gastrica izq. 2 2 2 2 2
8a art, heptica comun ant 2 2 2 2 2
8b art,heptica comun post. 3 3 3 3 3
9 tronco celaco 2 2 2 2 2
10 hilio esplnico 2 M 3 2 2
11p esplnico proxim. 2 2 2 2 2
11d esplnico distal 2 M 3 2 2
12a hepatoduodenal izq. 2 2 2 2 3
12b,p hepatoduodenal post.. 3 3 3 3 3
13 retropancretico 3 3 3 M M
14v Mesentrico sup. Ven. 2 2 3 3 M
14a Mesentrico sup. Art.. M M M M M
15 clica media M M M M M
16al Hiato artico M M M M M
16a2,bl paraartico medio 3 3 3 3 3
16b2 paraartico caudal M M M M M
17 pancretico ant. M M M M M
18 pancretico inf.. M M M M M
19 Infradiafragmtico 3 M M 3 3 2
20 Hiato esofgico 3 M M 3 3 1
110 paraesofgico inf. M M M M M 3
111 supradiafragmtico M M M M M 3
112 Mediastinal post. M M M M M 3
Cuadro Nro. 9. Grupos ganglionares y su relacin con la ubicacin del tumor. Abreviaturas: U (upper) tercio superior del estomago; M (middle) tercio medio; L (lower) ter-
cio inferior; M metstasis distante; E+ ganglios linfticos reclasificados en caso de invasin esofgica.

en relacin con el estmago. Los ganglios ms prximo del tumor. El estmago se divide en tres tercios que se lla-
al tumor se considera como N1 y a medida que se aleja- man: tercio superior (U=upper), medio (M=middle)e in-
ban en N2, N3. La numeracin vara con la ubicacin ferior (L= lower third). En el Cuadro 8 figuran todos los
grupos ganglionares con sus nmeros co-
rrespondientes. Numeracin que ha sido
adoptada en la mayor parte de los Servicios
quirrgicos (Figs. 6, 7 y 8). En el Cuadro 9
(ver pgina siguiente) se puede ver los ni-
veles de compromiso ganglionar en rela-
cin a la ubicacin del tumor.
Esta clasificacin presupone que la dise-
minacin linftica se hace en forma pro-
gresiva, comenzando por los N1. Esta regla
tiene excepciones. Sano y colab.172 hacien-
do estudios linfogrficos del estmago con
varios colorantes consideran que la red
linftica es multidireccional y forma una
Fig. 12. Clasificacin del carcinoma de la unin esofagogstrica. compleja red. Estudiando 89 casos de tu-
10
II-223
mores pequeos con slo un ganglio metasttico obser- CLNICA. SNTOMAS.
varon que en el 62% el primer sitio de la metstasis esta-
ba en los ganglios perigstricos y que haba un 13% con El cncer gstrico temprano es asintomtico en la ma-
compromiso del nivel N2 que no tenan metstasis en yor parte de los pacientes y solo alrededor de un 20%
N1. Estas excepciones existen pero no le quitan mrito a presentan sntomas disppticos de tipo ulceroso. La pro-
las directivas generales basadas en la diseccin de nume- fundizacin del estudio por imgenes permite llegar al
rosas piezas quirrgicas y que han servido para un trata- diagnstico. Este se realiza teniendo en cuenta la edad
miento ms racional del cncer gstrico128. del paciente (> 50 aos), sujeto sano con anterioridad,
En la figura 11 se observa la relacin entre el nivel antecedentes de cncer sobre todo gstrico en la familia.
ganglionar y el grado de penetracin de la pared. Pue- En zonas con alta incidencia de cncer gstrico como en
de observarse que la mayor parte de los carcinomas el Japn los estudios sistemticos en la poblacin contri-
tempranos son N0 y disminuye considerablemnente en buyeron al diagnstico de lesiones tempranas (ver ms
N1 y N2. Todos los canceres N3 o ms son avanzados. adelante).
Es decir que hay cierta relacin y esto explica en parte Los sntomas generalmente aparecen cuando el tumor
porque la clasificacin internacional que no tiene en invade la muscular propia y o estn en la zona cardial o
cuenta el sitio ganglionar pero si la penetracin tiene el ploro. La saciedad precoz o plenitud posprandial in-
vinculacin con la supervivencia. dica una disminucin o alteracin en la capacidad gstri-
En el cuadro 10 figura los estadios de acuerdo a la cla- ca. Sntomas de tipo ulceroso son causa frecuente de de-
sificacin japonesa. la que concuerda con la de UICC mora en el diagnostico correcto y a prdida de tiempo
salvo el considerar los ganglios por su ubicacin. con bloqueantes de la secrecin acida que provocan una
La clasificacin de los estadios de la UICC y AJCC mejora transitoria de los sntomas.
guarda una relacin con la supervivencia, siendo ms f- La mayor parte de los pacientes concurren con un cn-
cil de aplicar. Mientras la clasificacin japonesa requiere cer gstrico avanzado, teniendo sntomas locales y gene-
ms tiempo y dedicacin, teniendo el mrito de haber rales. Entre los primeros: plenitud posprandial, epigas-
dado normas que constituyen una gua para el trata- tralgia, acidez, reflujo, disfagia, nauseas, vmitos (snto-
miento y diagnstico tanto para cirujanos como patlo- mas de retencin pilrica), etc. Entre los generales: ane-
gos como as tambin para onclogos y endoscopistas. mia, perdida de peso, ascitis.
Un sndrome de seudoacalasia puede encontrarse en
tumores que invaden el esfago y debe tenerse presente
OTRAS CLASIFICACIONES esta forma de presentacin por la corta evolucin, su
progresin, sujetos de edad avanzada y desconfiar a veces
Carcinoma de la unin esofagogstrica. Se consi- del estudio endoscopico porque las lesiones frecuente-
deran carcinomas de la unin esofagogstrica todos los mente en estos casos tienen propagacin submucosa.
que se encuentren entre 5 cm. por arriba y 5 cm. por La invasin local en casos avanzados puede manifestar-
debajo de la zona de transicin entre la mucosa esof- se por dolor lumbar persistente, subobstruccin colni-
gica y gstrica. El comienzo de los pliegues gstricos es ca por invasin del colon transverso, halitosis y serios
un buen reparo para considerar el lmite. Siewert y co- problemas de nutricin por fstulas gastroclica.
lab.199-196 teniendo en cuenta aspectos clnicopatolgi- Se han descripto sndromes paraneoplsicos235-30 que
cos y sus implicancia en el tratramiento dividi los son extraordinariamente raros. Citaremos entre estos:
cnceres de esta regin en tres tipos. El Tipo I se en- tromboflebitis (Signo de Trousseau), neuropatas, coagu-
cuentran entre 1cm. a 5 cm. por encima de la lnea de lacin intravascular diseminada, sndrome nefrtico.
separacin esofagogstrica, el Tipo II, los verdadera- El examen fsico generalmente es negativo. Puede lle-
mente cardiales, van de a de 1 cm. hacia arriba y 2 cm. garse a palpar un tumor en regin epigstrica, hepato-
por debajo, y Tipo III entre 2 a 5 cm. de la parte distal megalia con irregularidades en caso de metstasis hepti-
(Fig. 12). Existen neoplasias que comprometen ms de cas, ascitis, ganglios en regin supraclavicular derecha,
un sector debindose tener en cuenta la ms compro- metstasis en Douglas al tacto rectal. La existencia de
metida. Esta clasificacin sera la base para elegir el metstasis en regin umbilical son raras y se conocen co-
procedimiento quirrgico: esofaguectoma (va torci- mo ndulo de la hermana Josefa por haberla descubier-
ca) en el tipo I mientras que en el tipo II y III hay con- to82.
troversias pero la tendencia ms general es tratarlos por
va abdominal ms transhiatal si es necesaria (ver ms
adelante).

11
II-223
PESQUISA DEL CNCER GSTRICO - MASS encontrados por mass survey el 71,9%. Comparando
SURVEY la supervivencia de todos los gastrectomizados del mass
survey con pacientes externos la superviviencia fue me-
Dos caminos pueden seguirse en la pesquisa: a travs jor a los 5 aos (80 vs 56,2%) y a los 10 aos (56,2 vs.
del mass survey y de la investigacin sistemtica en pa- 55,1%).
cientes mayores que concurren con sntomas. El deno- El costo de un cncer gstrico descubierto por el mass
minado mass survey se inici en Japn en 1960 y con- survey llegaba en los grupos ocupacionales a 28.913 d-
siste en la pesquisa del cncer gstrico en voluntarios y a lares y en otros a 16.433 dlares. (Datos de Kiwamu
personas en relacin de dependencia (fbricas, escuelas, Okita). Japn emprendi esta tarea por tener alta inci-
etc.) Ha permitido el examen masivo en grupos asin- dencia de cncer gstrico y al apoyo gubernamental y
tomticos, siendo efectuado por organizaciones privadas mdico puesto en la tarea. En pases como la Argentina y
en el 47%. En todo el Japn se examinaron por ao al- otros de Amrica no se justifica por la menor incidencia
rededor de 3 millones de personas. Se realiza un cuestio- del cncer gstrico y los elevados costos. En los ltimos
nario y estudio radiolgico con doble contraste, efectua- aos autores japoneses135 sealan que los beneficios de los
do en unidades mviles y estables. Se seleccionan los ca- programas de screening son poco claros y que los riesgos
sos sospechosos para someterlos a endoscopa (< 15%). de morir por cncer gstrico tanto en hombres como
Se logra detectar cncer gstrico en el 0,10% de los exa- mujeres no es superior sino inferior a morir por el con-
minados de primera vez; plipos 0,29%, lcera gstrica junto de otros cnceres.
0,28% y lcera duodenal 0,7%. Sobre 888 casos detec-
tados en el Cancer Institute Hospital (Tokio), lugar en
donde estuvo el autor, se encontr 0,16% de carcinoma ESTUDIOS BIOLGICOS
gstrico y de estos el 45,7% fueron CGT. Fujii47 da el
52% de temprano sobre 474 cncer gstrico. La supervi- DATOS DE LABORATORIO CORRIENTE
vencia observada (postoperatoria) de los cnceres tem-
pranos a los 5 aos fue del 100% y de todos los cnceres Los estudios corrientes de laboratorio no son tiles pa-
ra el diagnstico del cncer gstrico pero s para la eva-
luacin general de los pacientes. Se encuentran alteracio-
nes en cnceres gstricos avanzados pero son inespecfi-
cas: anemia, sangre oculta o manifiesta en materias feca-
les, hipoproteinema acompaada de prdida de peso,
elevaciones de enzimas en el hepatograma en metstasis
heptica.

DATOS DE LABORATORIO DE INVESTIGACIN

MARCADORES TUMORALES56-162 Entre los inves-


tigados tenemos: CEA, CA 19-9, CA 50, CA12-5,
CA72-4. Han sido utilizados para detectar la enferme-
dad pero en general fueron ms efectivos en el reconoci-
miento de la recurrencia y progresin de la enfermedad.
El nico marcador que parece ser ms confiable es el
CA72-4. La actividad se correlaciona con la carga tumo-
ral y diseminacin. Los niveles retornan a lo normal des-
pus de la reseccin y su incremento indica recurrencia
loco-regional o a distancia162.

ESTUDIOS POR IMGENES

ENDOSCOPA
Es el mejor mtodo de diagnstico al permitir visuali-
zar y biopsiar la lesin. Tiene una sensibilidad superior al
Fig. 13. Bormann tipo I. A) Endoscopa. B) Pieza de reseccin quirrgica
95%236.
La indicacin de este estudio no es posible efectuarlo a
12
II-223

Fig. 16. Radiografa del estmago con doble contraste. Se observa en cuerpo gstrico
alteraciones de los pliegues que convergen en una lesin neoplsica.

Fig. 14. Radiografa del estmago con doble contraste. Se observa una imagen eleva-
da en curvatura menor porcin descendente.

Fig. 17. Radiografa del estmago con doble contraste. Lesin neoplsica superficial
Fig. 15. Radiografa del estmago con doble contraste. Imagen de falta de relleno poli- de antro gstrico que se pone de manifiesto por la alteracin de los pliegues que con-
poidea. vergen sealando la zona patolgica.

todos los pacientes con presuncin de padecimiento gs- ECOGRAFA


trico dado que la frecuencia de cncer es muy baja en in- No es utilizada para el diagnostico del cncer gstrico, da-
dividuos por debajo de los 45 aos18 y aumento de los da la superioridad de la endoscopa, sino para evaluar la ex-
costos. Las recomendaciones para un uso racional de la tensin, el compromiso ganglionar y heptico. El compro-
endoscopia seran: 1) todas las ulceras gstrica requieren miso ganglionar se estima que existe cuando hay adenome-
de endoscopa y biopsias mltiples, debindose controlar galias o conglomerados ganglionares pasando sin diagnos-
su evolucin, curacin y mantenimiento; 2) los pacien- tico las adenopatas pequeas. Sirve tambin para detectar
tes con ms de 45 aos con sntomas disppticos recien- ascitis y signos de carcinomatosis peritoneal como asas in-
tes4; 3) En todos los individuos con sntomas importan- testinales fijas o agrupadas, masas irregulares o presencia de
tes de alarma (prdida de peso, vmitos recurrentes, dis- agrandamiento ovrico por metstasis conocido como tu-
fagia); 4) en caso de prdida de sangre y anemia en don- mor de Krukenberg.
de se descarto una causa colorectal; 5) individuos jvenes
ulcerosos, en que se detecto del H. pylori y continan ECOGRAFA ENDOSCPICA
sintomticos. Este estudio por disponibilidad y costos queda en la
13
II-223
prctica reservada a casos especiales en donde es necesa- TOMOGRAFA COMPUTADA
rio conocer el grado de penetracin tumoral y descartar La tomografa computada es utilizada principalmente
la existencia de adenopatas perigstricas. en la evaluacin de las metstasis alejadas y en la prcti-
Las lesiones tempranas pasibles de un tratamiento re- ca es un complemento de la ecografa.
sectivo endoscpico es necesario precisar que se trata de El aumento del grosor de la pared gstrica (> 1 cm.) de-
una lesin de la mucosa y o submucosa sin adenopatas. nuncia la existencia de una alteracin frecuentemente tu-
La ecografa endoscpica tiene una exactitud alta (supe- moral y su progresin a rganos vecinos (T4), cuando
rior al 90%) en distinguir entre T1 y T215-232. Su uso tam- hay prdida de los planos de separacin denota la exis-
bin es imprescindible en linfomas gstricos en donde las tencia de una invasin de estructuras vecinas (T4). En la
lesiones son submucosas y para emprender y evaluar un deteccin de adenopatas sus resultados son similares a la
tratamiento mdico. ecografa. Como el diagnstico se basa principalmente
La deteccin de ganglios perigstricos vara entre 50 a en el aumento de tamao de los ganglios falla igual que
80%224 siendo los resultados casi similares a los obtenido otros mtodos, dado a que hay adenopatas neoplsicas
por TC. Las fallas del diagnostico se debe a limitaciones en ganglios pequeos (<5mm.) y ganglios agrandados sin
tcnicas y a que el agrandamiento de los ganglios que se metstasis. Es til en el diagnostico de las metstasis
toma para el diagnostico no siempre se da, ya que ndu- heptica debindose efectuar el estudio con contraste en-
los pequeos (<5mm) pueden ser metastsicos236. dovenoso.
La ecografa endoscpica es de gran utilidad en los tu-
mores de la unin esofagogstrica. La seguridad en la es- RESONANCIA MAGNTICA
tadificacin del tumor (T) va entre 75% y 85%94. La ca- No es superior a la TC en la evaluacin del tumor y es
pacidad para diferenciar T1 y T2 de T3 y T4 es alta y va inferior a la ecografa en la evaluacin de las adenopatas
entre 76 a 89%83. (55 a 65% vs. 67 a 73%). No hay evidencia suficiente pa-
ra apoyar su uso, siendo la ecografa seguida o no con la
SERIADA GASTRODUODENAL TC los considerados como estudios de rutina205-93.
Hasta el advenimiento de la fibroscopa fue el mtodo
de eleccin. Sigue siendo de utilidad en el diagnstico
del cncer gstrico avanzado. La tcnica del doble con- FDG-PET
traste posibilita la deteccin de lesiones que deben com- Se considera que este mtodo esta en evaluacin. Su
plementarse con la endoscopa. Lesiones pequeas pue- mayor utilidad estara en el estudio de metstasis aleja-
den pasar inadvertidas en estudios convencionales pero das. Los resultados negativos de estudios ms corrientes
que al hacer una buena mucosografia y distensin del y la fuerte sospecha de cncer gstrico llevaron a van Ko-
estmago se ponen bien de manifiesto. Estudios con re- wen217 a practicar el estudio en un joven de 28 aos con
lleno excesivo de contraste enmascaran lesiones y consi- antecedentes familiares de cncer gstrico (padre y her-
derarse el estudio como normal. Con buenos estudios ra- mana) con estudios genticos positivos E-Cadherin (gen
diogrficos lesiones tempranas pueden dar alteraciones CDH1) a realizarle un PET. Este mostr dos manchas
que llaman la atencin para profundizar el estudio con la uno proximal y otra en antro gstrico. Se le efectu una
endoscopa y biopsia. gastrectoma total encontrndose dos carcinomas con c-
El cncer avanzado se manifiesta por ser vegetante, ul- lulas en anillo de sello. Conclusin: es un recurso a tener
cerado, infiltrante o combinacin de estas formas. en cuenta cuando se tiene una fuerte sospecha y todos los
El cncer vegetante en su crecimiento endoluminal da estudios de uso ms frecuente fueron negativos.
faltas de relleno frecuentemente con contornos irregula-
res.
El cncer ulcerado se manifiesta por el nicho encastra- TRATAMIENTO
do frecuentemente irregular, bordes ulcerosos por dentro
de la proyeccin gstrica, pliegues irregulares, interrup- El tratamiento ms efectivo, cuando posible, es la re-
ciones y ndulos. Una lcera maligna tambin puede si- seccin quirurgica. En lesiones tempranas seleccionadas
mular una formacin benigna por lo que se aconseja en se puede encarar el tratamiento por va endoscpica. El
todas la endoscopa y la realizacin de biopsias mltiples. tratamiento quirrgico por va laparatmica es el ms
El cncer iniltrante se manifiesta por la rigidez, retrac- empleado. La va laparoscpica se emplea en casos selec-
cin y falta de peristaltismo. La linitis es la forma ms t- cionados. El tratamiento mdico esta indicado en las
pica de las formas infiltrantes. contraindicaciones de la ciruga, y como adyuvante. Se
tratar el tema en el siguiente orden:
a) Tratamiento endoscpico
b) Tratamiento quirrgico convencional
14
II-223
c) Tratamiento quirurgico por va laparoscpica que han sido sometidos a una reseccin R0. Es decir sin
d) Tratamiento mdico dejar enfermedad residual. Son contraindicaciones de
La mayor experiencia en el tratamiento quirrgico es una ciruga curativa:
por via convencional. La va laparoscopica esta limitada - Invasin retroperitoneal.
a casos seleccionados y en pocos centros, por lo que se - Metstasis alejadas.
considera conveniente tratarlos en forma sepada. - Crcinomatosis peritoneal:
- Linitis plstica citologa positiva en el lquido de la-
vado peritoneal. La supervivencia es igual a los no opera-
A) TRATAMIENTO ENDOSCPICO dos (Kodera107);
(Reseccin de la mucosa) - Contraindicaciones de orden general (cardacas, re-
El tratamiento endoscpico del cncer gstrico es una nales, etc.)
tcnica que se ha desarrollado principalmente en Japn52- La ciruga resectiva paliativa (R1, R2) tiende a mejorar
176-49
. Esto ha sido posible dada las caractersticas del cn- los sntomas como la obstruccin o hemorragia. En estos
cer gstrico temprano y al desarrollo tecnolgico. casos solo se requieren las condiciones mnimas de opera-
El cncer gstrico temprano sin invasin linftica, no bilidad.
ulcerado y de menos de 3 cm. tiene una posibilidad La ciruga puede ser tambin diagnstica y esto ocurre
muy baja de metstasis ganglionares, el 0,36% (1 en pocas veces cuando no se puede establecer el diagnostico
277 pacientes)231. como suele ocurrir en lesiones ulcerosas o neoplasias sub-
La reseccin se comenz hacer con el carcinoma de ti- mucosas (Ej: linfomas).
po intestinal, por ser menos agresor, pero posteriormen- Se tratar primero las resecciones gstricas con criterio
te tambin en el indiferenciado aunque en este caso se re- curativo y despus la ciruga paliativa.
comienda en lesiones ms pequeas de 5 mm. o de 10
mm. en ausencia de lesin ulcerosa o cicatrizal227. RESECCIONES GSTRICAS
Los criterios que se tienen en la seleccin para este tra- Se clasifican segn sea la magnitud de la reseccin tu-
tamiento son: lesin nica (se descartan las lesiones ml- moral y el tipo operacin.
tiples); sin evidencias de adenopatas (los estudios inclu- a*) Segn la magnitud de la reseccin tumoral.
yen la ecografa endoscpica), lesin no mayor a 2 cm. Puede ser curativa o R0 y no curativas R1 y R2.
cuando es elevada y 1 cm. cuando es deprimida en au- Reseccin 0 (R0). Es cuando no queda lesin tumoral,
sencia de ulceracin o cicatriz; cncer de tipo intestinal49. tiene una alta probabilidad de curacin y debe reunir las
El pronstico de estas lesiones es igual que en las resec- siguientes condiciones:
ciones gstricas con la ventaja de un mayor confort para - Reseccin total del tumor
los pacientes (Fujino49 experiencia de 262 casos). Tam- - Lindoadenectoma en un nivel superior a los gan-
bin se ha utilizado el lser. Sibille y colab.194 sealan 18 glios positivos. Ej.: T1 T2 N0 ha sido tratado por
casos de cncer superficial (tipo I 4 pacientes tipo II 10 y lo menos con una D1; cuando hay ganglios N1 + ha-
tipo III 4. Todos tratados con Nd: YAG en 4,4 sesiones ber hecho una diseccion D2.
de promedio, teniendo repuesta inicial completa en 16 - Mrgenes negativos tanto en la parte proximal co-
casos. El seguimiento fue de 33 meses promedio, 5 mu- mo distal. Es conveniente considerar 5 cm. en caso
rieron por otras causas, en 4 pacientes hubo evidencia de de lesiones infiltrantes y 3 cm. en lesiones localiza-
tumor. das. No obstante, la Escuela Japonesa considera co-
La laparoscopa efectuando resecciones localizadas ha mo lmite mnimo un margen sano de 1 cm.
sido utilizada previa marcacin de la tumoracin y com- - Debe ser M0, H0, P0. A esto se agrega que la cito-
probacin de que los mrgenes son adecuados. logia del lavado peritoneal debe ser negativo.
Si el tumor tratado por va endoscpica o laparoscopa Reseccin 1 (R1). Cuando no hay tumor residual ma-
limitada, compromete la submucosa, se propondr la re- croscpico pero tampoco rene las condiciones para ser
operacin por la probabilidad que existan metstasis R0
ganglionares109. Reseccin 2 (R2). Cuando queda enfermedad neopl-
sica residual (macroscpica)
B) TRATAMIENTO QUIRURGICO
CONVENCIONAL b*) Tipo de operacin. Las operaciones ms frecuen-
tes son la gastrectoma subtotal distal y la gastrectoma
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE total. La mayor parte de los cirujanos evitan la gastrec-
LA CIRUGIA toma proximal por su mayor morbilidad y mortalidad,
La ciruga del cncer gstrico sigue siendo el nico m- dando preferencia a la gastrectoma total. Los tumores de
todo curativo en un nmero importante de pacientes la regin cardial con invasin esofgica, son considerados
15
II-223
como tumores del tercio inferior del esfago y la preser- obtener un buen margen y una reseccin R0 es conve-
vacin del estmago distal es til para hacer un tubo gs- niente la gastrectoma con toracotoma incluyendo esofa-
trico que contribuye a restablecer el trnsito. guectoma distal.
Hoy la discusin entre gastrectoma total y subtotal es Los tumores primarios en un remanente gstrico pro-
anacrnica. La gastrectoma total de principio ha sido ximal (operado por un proceso benigno y una evolucin
dejada y las resecciones deben adecuarse a la ubicacin y no menor a 5 aos) frecuentemente son resecables, de-
mrgenes de seguridad. Los dos argumentos principales bindose completar la gastrectoma y si es necesario rese-
eran la posibilidad de tratar en forma ms completa la le- car algunos centmetros en esfago para lograr mrgenes
sin y la existencia de formas multicntricas. La inciden- sanos. Los resultados no difieren de los obtenidos en car-
cia de esto ltimo es muy reducida aun en Japn en don- cinomas proximales en no operados previamente64.
de se hacen estudios prolijos de la histopatologa de toda
la pieza quirrgica. Por otro lado, la gastrectoma total
tiene mayor morbilidad y mortalidad que la subtotal LAPAROSCOPA DIAGNSTICA
siendo la supervivencia global igual 65,3% para gastrec-
toma subtotal y 62,4% para gastrectoma total (Bozzet- Uno de los primeros publicaciones fue el de Gross y co-
ti16). lab.61 (46 casos)y posteriormente son nmeros los traba-
Los carcinomas ubicados en antro o en el tercio distal jos102-119-159-147-163-174-39-44-20.
del estmago son resecados con una gastrectoma subto- Sealaremos sus ventajas y desventajas.
tal distal. Esta operacin tambin es posible en tumores Ventajas. Reducir el nmero de laparotomas explora-
que comprometen el tercio medio a condicin de dejar doras, ya que estas no estn exentas de morbilidad y mor-
un mun gstrico con vasos cortos en curvatura mayor talidad159-147-20. Estas lesiones avanzadas con un diagnsti-
suficientes para su irrigacin. Cuando estos tumores in- co ms correcto pueden ser sometidas a otros tratamien-
vaden el pncreas o tienen ganglios patolgicos en el hi- tos. Servira tambin para evaluar los resultados de la qui-
lio y trayecto de los vasos esplnicos se impone una es- mioterapia. Disminuye considerablemente el tiempo de
plenopancreatectoma izquierda y la gastrectoma ser internacin comparado con laparotomas exploradoras
total. (1,4 vs. 6,5 das, Burke20).
Los tumores del tercio superior del estmago requieren La laparoscopa presta su utilidad en metstasis hepti-
de una gastrectoma total. No es conveniente una gas- ca, carcinomatosis peritoneal e invasin de la serosa gs-
trectoma proximal o polar superior por dos razones ma- trica. Si hay ascitis es conveniente sacar lquido para es-
yor morbilidad y mortalidad de las anastomosis esofa- tudio citolgico. Tambin se puede instilar solucin sali-
gogstrica y la frecuencia de reflujo en el postoperatorio na 200 cm3. y extraerlo para estudio citolgico.
alejado y estenosis. Es conveniente la toma de biopsias de las lesiones sos-
Cuando se trata de lesiones que toman todo el estma- pechosas. La pelvis tambin debe ser examinada y en la
go o dos de sus terceras partes, o lesiones mltiples, debe mujer la posibilidad del denominado tumor de Kruken-
efectuarse una gastrectoma total. berg. La posicin de Trendelemburg puede ser necesaria
Los tumores de la regin cardial han merecido un trata- para una mejor visin de la pelvis. Investigar el estma-
miento especial comenzando por ser clasificados en tres ti- go curvatura menor, mayor y cara anterior gstrica. La
pos. Siewert y col.196 recomiendan en el tipo I la esofa- invasin retrogstrica y retroperitoneal son difciles de
guectoma, en cambio en los tipos II y III consideran que evaluar. El German Gastric Cancer Study Group preconi-
la esofaguectoma y o toracotoma no es necesaria. Se zaron la laparoscopia diagnstica extendida (EDL) que
efecta una gastrectoma total o parcial superior, y resec- con el agregado de la ecografa permite estudiar mejor el
cin de un segmento distal de esfago (4cm. de margen li- pncreas, hgado. El procedimiento tiende a reemplazar a
bre) que puede realizarse por abdomen siguiendo la va la palpacin39-34.
transhiatal descripta por Pinotti157.La reconstruccin se En raras circunstancias una biopsia ganglionar puede
efecta con el yeyuno o con un tubo gstrico (Ver tcni- definir una estrategia de tratamiento.
cas). Carlini24 del grupo de Santoro en tipos II y III de los Desventajas. Se seala como desventaja las metstasis
tumores de la unin esofagogstrica consideran este pro- en los sitios de los trcares que en la literatura varia entre
ceder adecuado sobre todo si los ganglios mediastinales 0 a 21% (Nduka142) Esto se trata de explicar por el pasa-
son negativos siendo muy satisfactorio el abordaje trans- je de instrumentos por los trcares, por la manipulacin
diafragmtico de Pinotti157. Otros como Ito y colab.83 no del tumor y la dispersin por el gas intraperitoneal (ae-
discuten la esofaguectoma en el tipo I, pero en los tipos II rolizacin de clulas). La falta de la percepcin tctil li-
y III consideran que si el T es 1 o 2 efectuan una gastrec- mita la exploracin. Algunos autores (Pearlstone156,
toma extendida sin toracotoma incluyendo un margen Shoup193) consideran que la incidencia de metstasis en
libre de 4 cm. Si el tumor es T3 o T4 consideran que para los sitios de los trcares no tiene diferencias estadsticas
16
II-223
con las recidivas en heridas. Consideran que no es un fac- los dos procedimientos se complementan69.
tor limitante. Las publicaciones sobre el ganglio centinela en cn-
En la prctica clnica la laparoscopa diagnstica sera cer gstrico son consideradas en etapa de investiga-
til en pacientes operables en donde se sospeche disemi- cin. La verdadera utilidad no se conoce, al no haber
nacin peritoneal o heptica y no tengan indicacin de series comparativas y que en trabajos publicados se ha
ciruga al menos paliativa por sangrado u obstruccin. procedido en forma sistemtica con la realizacin de
Son sospechosos de metstasis tumorales por su frecuen- una reseccin D2 estndar.
cia en tenerla: tumores de la unin esofagogstrica
(42%), los que toman todo el estmago (60%), carcino- LINFOADENECTOMA
mas poco diferenciados (36%) y adenopatas superiores
a 1 cm (174). Estos casos representan menos del 10%, Los grandes vaciamientos ganglionares fueron lidera-
por lo tanto solo esta indicado en casos seleccionados. dos por los japoneses127-128-105 quienes sorprendieron por
los resultados obtenidos en la supervivencia, no solo por
LAVADO PERITONEAL una mayor proporcin de cnceres tempranos, sino tam-
bin en estadios avanzados.
Consiste en instilar solucin fisiolgica en peritoneo y Estos resultados no se dieron en otras partes del mun-
despus extraerlo para estudio citolgico (Tecnica de Papa- do y se comenz a discutir sobre el nivel ms adecuado
nicolau) en bsqueda de clulas neoplsicas. Burke y colab. de reseccin. Trabajos sobre todo europeos (Alemania,
encuentran 0% de clulas en T1 y T2, 10% cuando es T3 Inglaterra, Holanda) mostraron resultados contradicto-
y T4 y el 59% cuando es M1. La existencia de clulas ma- rios
lignas, en ausencia de diseminacin peritoneal, es un ndi- Hartging y colab.67 en un trabajo de la DGCT (Dutch
ce de alto riesgo de desarrollar diseminacin dentro de los Gastric Cancer Trial) realizado en mltiples centros
5 aos. Seran tambin candidatos a un tratamiento qui- quirrgicos, se estudiaron 711 casos resecados con crite-
mioterpico163-220-19. rio curativo, con D1 380 casos y D2 331, la morbilidad
fue 25 y 43%, la mortalidad 4 y 10% y la supervivencia a
GANGLIO CENTINELA EN los 5 aos 30 y 35% respectivamente. Consideran que la
CNCER GSTRICO alta morbilidad y mortalidad esta asociada a la extensin
de la diseccin ganglionar, pancreatectoma, esplenec-
La utilidad de investigar durante la ciruga el ganglio toma y edad avanzada. Solo encuentran mayor beneficio
centinela en otras patologas como la mama110-57, pene21, en pacientes con Estadio II y que las disecciones extendi-
melanoma, ha impulsado a estudiar su utilidad en otras das pueden ser beneficiosas si la morbilidad y mortalidad
ubicaciones. La investigacin se realiza inyectando sus- fueran ms bajas. En este trabajo solo se han seguido en
tancias en el tumor o zonas vecinas al mismo, que a travs parte las pautas japonesas, las que por otra parte han sido
de los linfticos llegan a los ganglios. El ganglio marcado actualizadas (ver las parte correspondiente en este captu-
y ms alejado de ser positivo su estudio histolgico da lo), pero en la evaluacin ganglionar se sigue el criterio del
una pauta de la propagacin del tumor. O sea que indi- nmero de ganglios afectados. La esplenopancreatec-
cara que la lesin llega al mismo pero no ms all. La toma solo fue efectuada en forma estndar para una di-
ventaja que tendra el mtodo sera la de limitar las re- seccin D2 en tumores proximales y en casos de invasin
secciones ganglionares sobre todo en cnceres tempra- directa del bazo y o pncreas. La supervivencia cuando es-
nos69 en donde la posibilidad de compromiso ganglionar taban afectados los ganglios del grupo 10 (hilio esplnico,
es baja, en los mucosos el 5% y cuando esta comprome- 18 pacientes) y 11 (vena esplnica, 24 pacientes) a los 11
tida la submucosa en el 16% (Gotota58). Otra ventaja: en aos fue 11 y 8%, y cuando no estaban afectados en el
un porcentaje bajo (15% o menos) de ganglios aberran-
tes que por su localizacin no hubieran salido con una re- RAZONES PARA UNA LINFOADENECTOMA
secin an con criterio curativo y este hallazgo seria in- NIVEL N2 (D2)
dicacin de quimioterapia adyuvante214. 1) Permite una mejor evaluacin ganglionar y
una ms correcta clasificacin TNM.
Las sustancias que se inyectan son colorantes como el
2) Mejora de la supervivencia. Las mayores
Patent Blue y el verde de indocianina72. Tambin se utili- ventajas se obtienen con D2 en el Estadio II, me-
zan sustancias radioactivas marcadas como el Tc 99. Los nos en el Estadio III, y el Estadio IV no se bene-
inconvenientes en la tcnica estn dados por el estmago ficia en los resultados.
que tiene varias direcciones en el drenaje de los linfticos Una D2 en un Estadio I es til por la frecuente
y el tejido adiposo de mesos que obliga a disecar para en- subclasificacin (25%).
contrar los ganglios. El mtodo es factible de realizar 3) Disminucin de las recurrencias locales.
siendo mas fcil con colorantes que con el Tc 99, aunque
17
II-223
en Austria 512 pacientes con cncer gstrico de los cua-
les 345 fueron resecados con ciruga potencialmente cu-
rativa, consideran positiva y que no incrementa la mor-
talidad. Roukos y colab.167-168 del Hospital Universitario
de Franfurt considera que las resecciones extendas a N2
no provocan mayor morbimortalidad pero solo condu-
cen a cifras de supervivencia mas prolongadas si estos
ganglios N2 son negativos. Algo desanimados concluyen
diciendo que toda la cuestin permanece aun sin resol-
ver.
La linfoadenectoma es una operacin que requiere
ser hecha por cirujanos entrenados para obtener ci-
fras aceptables de morbilidad y mortalidad. No obs-
tante, los resultados de la esplenopancreatectoma iz-
Fig. 18. Diseccin de los ganglios de la pieza operatoria por el cirujano. Los ganglios quierda sistemtica para lograr una D2 no son noto-
son colocados sobre una plancheta con el dibujo del estmago y ubicacin de los dis-
tintos grupos ganglionares. Son contados, evaluados macroscpicamente y enviados al rios y hay un incremento de la morbilidad.
patlogo en frascos separados indicando el grupo al que pertenecen.
La segunda pregunta es saber que cnceres gstricos se
grupo 10 y 11 fue 27 y 35% respectivamente. benefician con una D1 D2.
El trabajo britnico de Cushieri33 analiza 400 pacien- La D1 es suficiente en Estadio I. En el cncer gstrico
tes obteniendo una supervivencia con D1 del 35% a temprano la incidencia de ganglios N1 es baja y al ciruga
los 5 aos y con D2 del 33%. No observan ventajas incluso por va laparoscpica tiene el aval de la Sociedad
con la diseccin D2 a lo japonesa, aunque consideran Japonesa de Cncer Gstrico. En los otros estadios, el
que la diseccin D2 en N2 sin esplenopancreatectoma que ms se beneficia es el II, ya que de 27% pasa al 55%
puede tener ventajas. La mortalidad promedio fue del de supervivencia a los 5 aos236-221.
13% y la morbilidad del 46% siendo ms altas en D2. Un trabajo de Yildrim y colab.236 analiza los resultados
La mediana de ganglios estudiados fue de 14 para D1 de pacientes con D1 y D2. El promedio de ganglios es-
y l7 para D2 siendo inferior a lo corrientemente acep- tudiados para D1 fue 15 y para D2 de 25. La mayor uti-
tado. Solo un 24% de las D2 tuvieron 26 o ms gan- lidad en relacin a la supervivencia es cuando operacio-
glios. Sealan que la reseccin D2 clsica japonesa no nes D2 son efectuadas en T2 y T3. La diferencia no se
tiene ventajas en la supervivencia, Sin embargo pun- nota en tumores T1 en donde los resultados son iguales
tualizan que el trabajo no puede desechar que una D2 con D1 D2 o cuando es T4. Algo semejante ocurre
sin esplenectoma sea superior a una Standard D1. cuando se estudian los ganglios, cuando no hay ganglios
El estudio alemn y britnico tuvieron una gran difu- la diferencia no es significativa ni tampoco cuando es N3
sin llamando la atencin la gran morbilidad y mortali- pero si cuando se trata de ganglios N1 y N2
dad y como una de las conclusiones ms importantes la Gall y colab.54 en un estudio de 383 gastrectomas,
incidencia desfavorable en los resultados de la espleno- todas ampliadas (subtotales 116 y totales 267) contro-
pancreatectoma33. Ninguno de los dos estudios tiene su- laron la efectividad de la remocin ganglionar. La can-
ficiente nmero para detectar los cambios marginales en tidad de ganglios extirpados y estudiados coincidi
los subgrupos. con las cifras de Wagner222 y concluyeron que la tcni-
No obstante, hay trabajos no japoneses, como el con- ca fue correcta. Sealan que el vaciamiento D2 am-
ducido por Siewert197 (1.654 casos de 19 centros ale- pliado tiene las siguientes ventajas, que se hace eviden-
manes y de Austria) que no encuentran diferencias en te en el estadio II con disminucin de las recidivas lo-
la morbilidad y mortalidad, pero si encuentran una cales, mejora de la calidad de supervivencia, mayor
mejora de la supervivencia con la diseccin D2. Apa- precisin en la estatificacin. No hubo aumento de la
rentemente el nmero de ganglios resecados fue mayor tasa de mortalidad. Las conclusiones son que solo un
ya que el criterio seguido para considerar D2 fue ms 20 a 40% de los vaciamientos nivel N2 evidencian
de 25 ganglios y D1 25 o menos). metstasis en la segunda estacin ganglionar. Sin em-
Ravichandran y colab.161 consideran que el pronstico bargo de esos casos solo un 25% sobrevive 5 aos, lo
es mejor con D2 y que el argumento de mayor morbili- que significa que solo 5 a 10% de los pacientes puede
dad y mortalidad en el oeste no debe ser justificado y que esperar una mayor supervivencia con los procedimien-
este procedimiento es seguro en buenas manos y que el tos ampliados. No mejora el pronstico en los estadios
mejoramiento del control locoregional puede mejorar la III y IV. O sea en estos estadios no se puede pretender
supervivencia. Jatzko y colab.88 estudiaron fuera de Japn una ciruga con intencin curativa.
18
18
II-223
Trabajos de importantes centros muestran criterios que
Hoy la realizacin sistemtica de una linfoadenectoma deben tenerse en cuenta para evaluar los mismos. Siewert
(Grupos ganglionares 10 y 11) con una esplenopancrea- 1(236) considera que con menos de 25 ganglios reseca-
tectoma izquierda no es aconsejable. Su realizacin que- dos es D1 y con mas de 25 D2 o linfoadenectoma ex-
da reservada a cuando hay compromiso directo del tu- tendida.
mor en la cola y o cuerpo pancretico, (T4) o ganglios en La clasificacin internacional requiere un mnimo de
el hilio y o arteria esplnica. 15 ganglios resecados para la clasficiacin del N inde-
pendientemente de su ubicacin.
La supervivencia a los 5 aos con D2 cuando hay
ganglios N2 positivos en Instituciones Japonesas esta
en el rango de 25 a 30%90-106 y en trabajos europeos en- El autor aconseja que para la diseccin se tenga en
tre 14 a 20%168-88-10. cuenta la clasificacin japonesa de los ganglios actuali-
La recurrencia locoregional es menor en los tratados zada, que aunque no es una clasificacin perfecta es la
con linfoadenectoma. En un seguimiento de 939 pa- mejor con que se cuenta.
cientes con ciruga potencialmente curativa D2 la recu- D1 es cuando se extirpan los ganglios N1 para esa lo-
rrencia hematgena fue del 54%, peritoneal 43 % y la lo- calizacin; D2 cuando se extirpan los N1 + N2; D3
coregional del 22% (Maechara124). Estos hallazgos con- cuando se extirpa los N1, N2 y N3.
trastan con el 40% de compromiso locoregional en pa- La clasificacin
cientes no tratados con linfoadenectoma extendida (Sh- TNM se efectuar de acuerdo al nmero de ganglios
chepotin187). afectados pero requiere la extirpacin mnima de 15
ganglios. No obstante, ante fallas y criterios distintos en
CUANDO UNA DISECCION ES D1 O D2 la clasificacin es necesario que en los trabajos se especi-
Para la Escuela Japonesa el criterio es claro87. Si se ex- fiquen la toma de datos y su evaluacin.
tirpan los ganglios N1 para una localizacin determina-
da la diseccin es uno (D1); D2 es cuando se extirpa N1
y N2; D3 cuando se extirpa N1, N2 y N3. Si la diseccin LA RESECCIN DEL PNCREAS EN LA
del nivel N1 es parcial la diseccin se considera 0 (D0). CIRUGA DEL CNCER GSTRICO
Esto independientemente del nmero de ganglios. El se- La escuela japonesa preconiz la reseccin del pncreas
guimiento de este criterio exige una diseccin prolija de izquierdo para llegar a una diseccin D2 en los tumores
los ganglios en la pieza quirrgica y de su ubicacin (Fig. del tercio superior y medio gstrico.
18). Se ha sealado un incremento de la morbilidad y mor-
Estas designaciones del D no tiene una consensuada talidad cuando se tratan los grupos ganglionares 10 y 11
correlacin en quienes no tienen en consideracin la que requieren de esplenectoma y de esplenopancreatec-
ubicacin ganglionar. En muchos casos hay una apro- toma33-131-55-51-101-202-17. El grupo britnico (Cushieri33)
ximacin a la clasificacin japonesa cuando se consi- muestra un aumento de la morbiliad de 58% en D2 +es-
dera una D1 cuando se extirpan los perigstricos (gru- plenopancreatectoma izquierda y 30% con D2 y sin re-
pos 1 al 6) y D2 cuando comprende los ganglios de los seccin esplenorrenal. La mortalidad 16% con D2+ es-
vasos gstricos, coronaria estomquica o gstrica iz- plenopancreatectoma izquierda y 9% para D2 sin resec-
quierda (grupo 7), arteria heptica (8), tronco celiaco cin esplenopancretica.
(9) y en los tumores del tercio superior gstrico la ar- Los trabajos publicados en cuanto a la supervivencia no
teria esplnica (10 y 11). Diseccin que engloba el muestran ventajas notorias sino por el contrario son des-
omento menor y mayor. La reseccin de los ganglios favorables. Sivor202 seala en gastrectoma total con es-
del grupo 10 y 11 se realiza con esplenectoma o esple- plenopancreatectoma 40% de morbilidad, sin espleno-
nopancreatectoma , operaciones que son evitadas sal- pancreatectoma 28%. y la supervivencia a 5 aos del
vo que exista un compromiso o invasin directa de la 29,8% y del 33,3% respectivamente.
zona, cualquiera sea el caso la tendencia es considerar- No hay ningn trabajo prospectivo randomizado que
la D2 y evaluarla segn el numero de ganglios67-37-106-176. demuestre las ventajas de la esplenopancreatectoma pa-
Los trabajos anatmicos muestran que el nmero de ra realizar la extirpacin sistemtica de los grupos gan-
ganglios es muy variable para cada localizacin. Si se glionares 10 y 11. Se aconseja su realizacin cuando el
toman los grupos ganglionares del 1 al 16 el promedio tumor invade en forma dirtecta la cola o cuerpo del pn-
es 42 (25 a 64), si se toman hasta N2 el promedio es creas (Kodera105) o cuando hay ganglios en el hilio espl-
27 (17 a 44) (Wagner y colab.222). Esto indica lo relati- nico o en el trayecto de la arteria esplnica183-131-95.
vo que resulta considerar el grado de diseccin por el Se ha tratado de analizar los factores desfavorables en
nmero de ganglios resecados. su realizacin105-98. Katai98 considera que la obesidad (n-
19
II-223
dice de masa corporal superior a 25 por m2) y edad su- calidad de vida y aliviar los sntomas debido a una neo-
perior a 65 aos son factores de riesgo en las pancreatec- plasia avanzada. Cuando es posible realizar una reseccin
tomas. paliativa la evolucin es mejor. Hartgrink y colab.66 com-
Por otra parte se ha tratado de lograr la diseccin de es- para los pacientes con reseccin y aquellos en que no se
tos grupos ganglionares conservando el pncreas hacien- le hizo nada, la supervivencia es 8,1 m y 5,4 meses
do la remocin de los ganglios de la arteria esplnica Miner y colab.132 distinguen dos grupos los que son
(Maruyama129). Los fundamentos seran: las vas linfti- operados para paliar una obstruccin, hemorragia, per-
cas del estmago van a la arteria esplnica y no pasan por foracin, etc., de aquellos en que se hizo una operacin
el pncreas, y la arteria esplnica puede resecarse con los con intento curativo que resulta paliativa o son operados
ganglios sin que produzca necrosis del pncreas mante- despus de neoadjuvancia y sin el fin inmediato de paliar
nindose la irrigacion de ste a travs de la pancretica algn sntoma. La supervivencia en el primer grupo fue
transversa. 8,3 meses contra 13,5 meses del segundo grupo.
Hay trabajos que muestran la factibilidad de su realiza- La mayor parte de las resecciones paliativas son dista-
cin y mejoras de la supervivencia129-51-38. Furukawa y co- les, mientras el nmero de resecciones totales y que in-
lab.51 comparando dos grupos (55 casos en cada uno) la volucren anastomosis esofgicas es menor que en las cu-
supervivencia con la operacin de Maruyama a los 5 aos rativas y las linfoadenectomias son ms reducidas. En ge-
fue del 80% y con esplenopancreatectoma el 76,7%.Es neral hay un aumento de la morbilidad y mortalidad.
una tcnica interesante a tener en cuenta (vase el cap- Miner y colab.132 (Memorial Sloan-Ketterin Cancer Cen-
tulo sobre Tcnica Quirrgica). ter, New York) seala 7% en resecciones paliativas
(10/147) y en no curativas ni paliativas 4% (7/160).
CIRUGA EXTENDIDA - INFRECUENTE
EN CNCER GSTRICO CONDUCTA EN METASTASIS ALEJADAS.
La ciruga extendida es cuando el tumor invade rga- TUMOR DE KRUKENBERG
nos vecinos como el pncreas, hgado, colon, bazo y se Cuando no existe compromiso peritoneal, la lesin pri-
puede realizar una reseccin en block. Carboni y colab.22 mitiva es resecable y nicamente hay metstasis ovricas,
analizaron 65 casos sealando una morbilidad del 27,7% es recomendable la reseccin de estas ltimas. Cheong26
y mortalidad del 12,3%. En el 61,5% consideraron que analizando 34 casos de resecciones de tumores de Kru-
la reseccin fue R0 y la supervivencia a los 5 aos fue del kenberg bilaterales seala que en 14 la reseccin fue
21,8%. Martin126seala una supervivencia a los 5 aos completa y en 14 incompletas. La supervivencia media
del 32% (media 32 meses) en ciruga extendida princi- de todos los casos fue 11 meses pero en el grupo de re-
palmente a bazo y pncreas (cola y cuerpo). seccin completa fue el doble (18 meses vs. 9 meses).
La invasin de hgado, generalmente se trata del lbu-
lo izquierdo, es factible de ser resecada con una hepatec-
toma parcial ajustada al grado de invasin. El pncreas EVOLUCION DE LOS PACIENTES
puede ser invadido en la cola y cuerpo y ser pasible de re- OPERADOS
seccin con una esplenopancreatectoma izquierda.
La duodenopancreatectoma ceflica junto a una resec- MORTALIDAD. Los cirujanos occidentales en gene-
cin gstrica por cncer es una operacin pocas veces in- ral tienen mayor mortalidad que los japoneses. Siewert
dicada aun en centros quirrgicos importantes. La inva- (Alemania) en un estudio multicntrico seala el 5,1%.
sin directa del pncreas se da en tumores distales con in- Santoro173 de Italia tienen 6,5%. Cuschieri y colab.32
vasin duodenal. Saka y colab.169 del Nacional Cancer sealan que no hay estudios randomizados que confirme
Center Hospital de Tokio en 31 aos (1970-2001) ana- los resultados de las resecciones D2 y efecta un estudio
lizan 23 casos, 18 primarios en que se hizo gastrectoma cooperativo (32 cirujanos europeos). Comparan un gru-
distal y 5 gastrectoma total. La morbilidad fue elevada po de pacientes con D1 y otro con D2 (200 pacientes en
del 73,9% y la mortalidad 0. Cinco pacientes tenan fac- cada uno). La mortalidad en D2 fue 13% contra 6,5%
tores incurables: ganglios periarticos, diseminacin pe- (P=0,04). Villar del Moral218 (Espaa) 6,5%. Sauvanet177
ritoneal o citologa positiva en el lavado. La superviven- en un estudio multicntrio francs sobre 1192 operados
cia de este grupo a los 5 aos fue 0. En los 18 pacientes de carcinoma de la unin esofagogstrica tienen una
restantes la supervivencia a los 5 aos fue del 47,4%. mortalidad del 7% habiendo variado en el tiempo de 11
La conclusin es que la ciruga extendida solo estara a 6%, siendo las causas mas importantes las fstulas anas-
indicada cuando es posible una R0126. tomticas y las complicaciones pulmonares. Sivori y co-
lab.202 (Argentina) tienen una mortalidad global 2,6%
RESECCIONES PALIATIVAS (17/630) siendo mayor en gastrectoma polar superior
La finalidad de las resecciones curativas es mejorar la 12,5 (1/8) y la mas baja en gastrectoma total 1,2%
20
II-223
de la unin esofagogstrica son las dehiscencias anas-
Estadio Estados Japn % Alemania % tomticas y las complicaciones pulmonares. Sauvanet177
Unidos % sealan un 9% de dehiscencias (104/1192) siendo en
68% asintomticas y descubiertas por imgenes. Trata-
IA 78 95 86 miento conservador se efectu en el 55%, reoperaciones
IB 58 86 72 en el 39% y drenaje percutneo en el 7%. Fallecieron el
II 34 71 47 21% de los pacientes con dehiscencia anastomtica.
IIIA 20 59 34
IIIB 18 35 25 SUPERVIVENCIA
IV 7 17 16 Hay muchas formas de expresar la supervivencia por lo
que es necesario conocer bien la forma en que fueron cal-
Cuadro Nro. 11. Estadios y supervivencia a los 5 aos en gastrectomizados por cn- culadas. Una forma es el clculo global en donde entran
cer gstrico (De Hundahl y colab.76).
todos los pacientes tratados o no. Todos los otros estu-
dios toman solo una parte del universo: pacientes opera-
(3/234). Csendes31 (Chile) en gastrectoma total seala dos, pacientes resecados (con criterio curativo o no), pa-
un 3% y con esplenectomia 4%. cientes operados segn estadio, etc. Generalmente en el
La mortalidad es superior en D2 que en D1. Yildrim236 estudio de la supervivencia se descuenta la mortalidad
comparando D1 y D2 tiene de mortalidad 3,1 y 4,3% operatoria y los muertos por otras causas o se efectan
respectivamente. Borie13 en cncer gstrico temprano, correcciones teniendo en cuenta la mortalidad general de
332 casos de 23 centros franceses, seala una mortalidad la poblacin. Todo esto pone de manifiesto lo difcil que
del 4%. resulta comparar datos de distintos servicios. A esto se
El registro nacional japons seala una mortalidad ge- agrega, la falta de rigorismo en la estadificacin, hecho
neral menor al 2% y en Instituciones especializadas me- muy criticado por los japoneses en trabajos fuera de
nor a 1% con gastrectoma D248-172. Kodera y colab.105 so- Japn104-133. Estos tienen una supervivencia mayor en los
bre 523 resecciones por cncer gstrico tienen una mor- casos operados lo que se debera una sistemtica lindoa-
talidad del 0,8%. denectoma ampliada y a una menor subestadificacin76.
La supervivencia global a los 5 aos en los Estados Uni-
MORBILIDAD. La morbilidad global esta en alrede- dos para el cncer gstrico es del 22,5% (entre 1992-
dor del 25%. Es mayor en D2 que en D1, mayor en las 99)164.
gastrectomas totales y en gastrectomas proximales que Santoro173 sobre 400 pacientes operados la supervivien-
en las dstales. Yildrim236 seala una morbilidad de 6,2 y cia a los 5 aos 36% y en los que tuvieron reseccin cu-
17,9% en D1 y D2 respectivamente. Algunos trabajos rativa el 47%.
europeos ya citado a propsito de la linfoadenectoma11- La superviviencia relacionada a estados puede verse en
12-35-165
desaconsejan la D2 por la mayor morbilidad cuan- el Cuadro 11
do se realiza pancreatectoma y esplenectoma adicional. Los carcinomas de la unin esofagogstrica tienen una
Una de las cifras ms elevadas de morbilidad es la publi- supervivencia inferior. Siewert196 sobre 1002 casos rese-
cada por Cuschieri33 de un grupo cooperativo (32 ciruja- cados la supervivencia a los 5 aos fue de 32,3% y 24,3%
nos) que llega al 46% con D2 contra 28% con D1 a los 10 aos.
(P0,001). El nmero elevado en este trabajo de la mor-
talidad y morbilidad puede estar relacionado al escaso FACTORES PRONSTICOS
nmero de pacientes por cirujano participante. Mientras El mejor valor pronstico sera saber cuanto de neo-
que otros no encuentran una diferencia importante enre plasia queda en el paciente. Pero esto no hay forma de ser
D1 y D2197-145. evaluado correctamente cuando el cirujano considera ha-
Kodera y colab.105 sealan una morbilidad del 24,5% y ber hecho una reseccin con criterio curativo. Los dos
consideran que los factores ms importantes de morbili- mejores factores posibles de pronstico son: el TNM y
dad: las resecciones pancreticas, la obesidad y la edad sus estadios y la histologa.
superior a 65 aos. Las complicaciones posoperatorias en TNM y ESTADIOS. El TNM tiene valor en cada uno
orden de frecuencia son las fstulas anastomticas, infec- de sus componentes: profundidad de la lesin, extensin
ciones de la herida, fstulas pancreticas y abscesos intra- linftica y a distancia , y al establecer estadios.
abdominales. Las fistulas estn relacionada con la tcni- La profundidad de la lesin (T) guarda relacin con la
ca y con la importancia de la linfoadenectoma, las fstu- invasin linftica y supervivencia (Fig. 11).
las pancreticas con la esplenopancreatectoma y los abs- El cncer gstrico temprano cuando no hay adeno-
cesos abdominales con la duracin de la operacin77. patas la supervivencia a los 5 aos es cercana al 100%.
Las causas de morbilidad ms importante en tumores Borie13 en un trabajo de 332 cnceres gstricos tempra-
21
II-223
nos operados por varios servicios franceses23, no conside- ses). Consideran que no se debe a la localizacin sino a
rando la mortalidad operatoria y por otras causas, seala una mayor agresin de los tumores proximales.
una supervivencia a los 5 aos del 92% y a los 7 aos TRANSFUSION DE SANGRE. Se ha sealado que
87,5%. Cuando la lesin temprana era multifocal la su- habra un efecto inmonusupresor que altera la funcin
pervivencia era del 90% (Diferencia no significativa). de los macrfagos y clulas T favoreciendo las recidivas
El compromiso de la serosa se acompaa de pobres resul- (115). Murate139 no encuentran diferencias en la supervi-
tados. Kodera107 en un estudio de 70 pacientes con Bor- vencia de pacientes operados con o sin transfusin so-
mann IV y citologa + la supervivencia no fue superior a los metidos a quimioterapia
irresecables, por lo que no recomienda la reseccin en estos DETERMINACIONES CON BASES MOLECU-
casos. LARES. El estudio de las bases moleculares en los carci-
La afectacin ganglionar guarda relacin con el nomas es un campo que promete en un futuro servir pa-
pronstico. Nitti145 hace una relacin entre el nmero de ra el pronstico. Se encuentra en plena investigacin y no
metstasis y ganglios examinados y si es de 25 o ms % se aplican todava en la prctica general y su estudio es-
es un ndice de mal pronstico. Kajitani y colab.91 tiene capa por el momento a los objetivos de este captulo.
en resecciones con criterio curativo con N0 una sobrevi- Forman parte de estos estudios, los oncogenes, los genes
da 80% (813/1016), con N1 el 53% (455/863), copn reparadores, los genes supresores, factores de crecimien-
N2 el 26% (247/967), con N3 el 10% (24/240) y con to, marcadores de proliferancin celular, molculas regu-
N4 el 3% (2/59). ladoras del ciclo celular, molculas de adhesin celular y
ESTADIOS: en el cuadro 11 se observa una correla- estudios como las enzimas de la matriz extracelular.
cin entre el estadio y la supervivencia. Las cifras japo-
nesas son mejores lo que en opinin del autor se debera
a una ms precisa clasificacin al realizar una sistemtica C) LA LAPAROSCOPA EN EL
D2 y estudio prolijo de los ganglios. TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL
En Argentina, Sivor y colab.202 seala en estadio I una CNCER GSTRICO
superviviencia de 92,3%; en II 70,4%; en III 29,6% y en
IV 12%. No es una conducta estndar y se requieren todava
ms estudios para precisar sus indicaciones y resultados50.
HISTOLOGA. Clasificacin de Lauren116-117-2. Mejor Los casos son seleccionados despus de ser sometidos a
pronostico tienen los carcinomas tipo intestinal que los estudios endoscpicos, ecogrfcos y de tomografa com-
indiferenciado o difuso. Sivor202 seala en la forma in- putada. La ciruga videoasistida se realiza en cncer gs-
testinal una supervivencia de 53,5% a los 5 aos y en di- trico temprano T1 N0 ubicadas en tercio distal o medio
fuso el 35,7%. Hochwald73 considera analizando pacien- del estmago134-50.
tes con gastrectoma curativa que fue el factor pronsti- La mayor parte de las resecciones son D1 y en menor
co ms importante que el T. nmero D2.; El estudio de resecciones gstricas distales
D2 muestra un nmero adecuado de ganglios para una
clasificacin TNM (= > 15). Cuando estos datos se
OTROS FACTORES PRONSTICOS comparan con resecciones convencionales se observa que
el nmero de ganglios es mayor134.
Se han estudiados muchos pero ninguno supera al va- En las series publicadas no hay mortalidad pero si mor-
lor de TNM y no tienen un valor independiente. bilidad. Fujiwara50 seala un incremento de la morbili-
EDAD. Tiene ms relacin con las condiciones mrbi- dad, tiene 14% de fstulas (6/43) y Shimizu191 4%. y 1
das del paciente. Hay trabajos que sealan un peor pro- hemorragia. Hubo conversiones Fujiwara 2,3% (1/43) y
nostico (Villar del Moral) y otros como Bittner9 que no Shimizu 8% (8/100). Los tiempos operatorios son supe-
encuentran diferencias en la mortalidad, morbilidad y riores a los empleados en la ciruga convencional con va-
supervivencia entre menores y mayores de 70 aos. Ka- lores promedios de: 225 minutos para Fujiwara y 330
tai y colab.98 en 141 pacientes con 80 o ms edad no tie- minutos para Shimizu. Se considera que ms experiencia
nen mortalidad y consideran que la ciruga es segura en es necesaria para acortar el tiempo operatorio.
manos de especialistas y que tiene un buen pronstico. La Japanese Gastric Cancer Association aprob el tra-
LOCALIZACION TUMORAL. Los cnceres dstales tamiento del cncer gstrico temprano por va laparosc-
tienen mejor pronstico que los proximales. Harrison64 pica. Su empleo en el cncer avanzado debe estar reser-
comparando resecciones curativas en 98 cnceres proxi- vado a centros especializados y de investigacin clnica102.
males y 258 distales encuentra que el 42% vivi 5 aos
(mediana 47 meses) en los primeros y en los distales hu-
bo 61% de supervivencia a los 5 aos (mediana 106 me-
22
II-223
D) TRATAMIENTO MDICO gstrico es la locoregional, siguindole las metstasis a
distancia Marrelli125. Los pacientes tratados con diseccio-
Los cirujanos deben conocer los casos que deben ser so- nes ganglionares ms amplias la afectacin local es menor
metidos a tratamiento mdico para orientar a los pacien- 22% vs 40% , siendo la va hematgena la ms impor-
tes al onclogo clnico. Las Guas Prcticas de la Nacional tante 54% seguida por la peritoneal 43%124-187.
Comprehensive Cancer Network (NCCN) que se actuali- Las metstasis heptica (va hematgena) es la forma
zan permanentemente por un comit de expertos son muy cncer recurrente ms frecuente por va hemtica. Marre-
tiles. lli125 seala en forma global que a los 5 aos el 13,5% de
El tratamiento adyuvante consiste en radioterapia los pacientes la tienen, pero ya la mayor parte la tienen a
(45Gy) y o quimioterapia siendo el 5-FU y leucovarina, los 2 aos. Los factores mas importantes en relacin al ries-
o el tratamiento conocido como FAM (5-FU, doxorru- go de metstasis heptica son la existencia de ganglios po-
bicina y mitomycina) los ms utilizado. En los ltimos sitivos, pacientes que ya tenan marcadores tumorales po-
aos se han empleado otras drogas como cisplatino, iri- sitivos (CEA, CA 19-9, Ca 72-4) y tumores de tipo intes-
notecn, metrotrexato, etc. Se logran obtener mejoras tinal ya que los difusos dan mas frecuentemente disemi-
parciales en cncer avanzado ampliando el tiempo de su- nacin peritoneal.
pervivencia. Hay mayor tendencia a emplear tratamien- La recurrencia guarda relacin con estadios ms avan-
tos combinados de radio y quimioterapia121-122-120. Mac zados (III, IV), pobre diferenciacin del cncer, interva-
Donald121-122 en un tratamiento combinado de radio y 5- lo corto libre de enfermedad (<12 meses) y sitios mlti-
FU + leucovarina de 301 pacientes comparados con 302 ples de recurrencia.
de control tambin operados y sin tratamiento adyuvan- En el Memorial Sloan Kettering Cancer Center, de
te, observa una supervivencia libre de enfermedad de 30 New York8, estudiaron las evolucin en 1172 pacientes
meses versus 19 en el control y de supervivencia total de con gastrectoma curativa (R0) documentando recidivas
35 versus 28. La neoadyuvancia esta en etapa de investi- en 561 (48%) siendo sintomticas en 382. Estas se ob-
gacin clnica. servaron con una media de 10,8 meses en sintomticos
El tratamiento quirrgico es la primera opcin en pa- y 12,4 meses en asintomticos (P no significativa). La re-
cientes operables y con un tumor potencialmente reseca- currencia en los sintomticos fue ms agresiva siendo la
ble. Los pacientes con contraindicaciones severas de ope- supervivencia total de 21,6 meses y en los asintomticos
rabilidad y o enfermedad localmente considerada irrese- de 29,4 meses.
cable deben ir a tratamiento mdico. Los pacientes con recurrencia de cncer gstrito tienen
Los pacientes resecados con enfermedad residual R1 o escasa probabilidad de supervivencia con todas las estra-
R2 seguirn tratamiento adyuvante. Los resecados con tegias de tratamiento unimodales y multimodales dispo-
criterio curativo T1 T2 con N0 sern observados, aun- nibles. Los pacientes deben ser considerados candidatos
que se consideran que hay que evaluar detalles, princi- para ensayos clnicos. que prueban nuevos medicamen-
palmente en T2, como si el tumor es pobremente dife- tos anticancerosos o productos biolgicos. Se implemen-
renciado, si hay invasin linfovascular o nerviosa y pa- tarn medidas paliativas de acuerdo a los sntomas. La
cientes de menos de 50 aos. Cuando el tumor es T3 o disfagia de los pacientes con tumores obstructivos en el
T4 o existe metstasis ganglionares tambin se indica tra- cardias gstrico podrn mejorar por va endoscpica con
tamiento adyuvante. lser Nd:Yag o con la destruccin de la lesin obstructo-
El tratamiento mdico comprende tambin otras me- ra por electrocauterizacin. o infiltracin alcohlica. La
didas paliativas que se deben adecuar a la evolucin. En administracin de radiacin podra tambin aliviar el do-
caso de obstruccin el empleo de stent, lser, etc. Apoyo lor, el sangrado y la obstruccin.
nutricional con alimentacin enteral. Tratamiento del
dolor con el empleo de radioterapia y medicamentos. En CONDUCTAS TERAPUTICAS SEGN
caso de hemorragia, tratamiento endoscpico, ciruga EL ESTADIO
paliativa o radioterapia.
La carcinomatosis peritoneal indica un grado muy Estadio 0
avanzado de la enfermedad pero en casos seleccionados Cncer ubicado en la mucosa. Poco frecuente en occi-
puede intentarse tratamiento. Se ha propugnado la qui- dente. Algunos casos pueden tratarse por va endoscpi-
mioterapia intraoperatoria hipertrmina (43). Este te- ca, extirpacin local y control posterior: lesiones polipoi-
ma es desarrollado en el Tomo II, patologa peritoneal. deas con pedculo sano y con examen ecoendoscpico
normal. La gastrectoma limitada (subtotal) ms linfoa-
CNCER RECURRENTE DEL ESTMAGO denectoma tiene buenos resultados. La sobreviva es cer-
cana al 100 % a los 5 aos.
El lugar ms frecuente de la recurrencia del carcinoma
23
II-223
Estadio I Los tumores extendidos que comprometen dos o los
Lesiones del estmago en tercio distal gastrectoma distal. tres tercios del estmago requieren gastrectoma total
Lesiones de tercio medio gastrectoma distal 2/3 4/5 Tratamiento adyuvante radio y quimioterpico.
distal.
Lesiones del tercio superior gstrico gastrectoma total Estadio III
En todas las resecciones gstricas debe realizarse linfo- La ciruga radical sigue los lineamientos del estadio II.
adenectoma D2 aunque D1 puede ser suficiente en car- La linfoadenectoma D2 resulta menos til por la mayor
cinomas tempranos. La esplenectoma o esplenopancre- extensin ganglionar (15% llegan a una ciruga con cri-
atectoma izquierda no estara indicada. terio curativo en este estadio)
La quimioterapia como adyuvante es aconsejada cuan- En tumores T4 con N0 M0 se intentar la reseccin del
do hay ganglios positivos. rgano invadido. En la invasin del hgado (lbulo iz-
quierdo) reseccin con mrgenes no inferiores a 1 cm. y
EstadioII en pncreas realizando esplenopancreatectoma, pueden
Gastrectoma subtotal distal en tumores de antro o de lograrse operaciones curativas. La invasin del pncreas
cuerpo que dejen margen proximal y respeten los vasos derecho requiere una pancreaticoduodenectoma ceflica
cortos para la irrigacin del mun gstrico. Es impor- reservada a servicios adiestrados con baja morbilidad y
tante una D2 ya que es el estadio que ms se beneficia. mortalidad.
Los tumores de tercio superior requieren gastrectoma Radio y quimioterapia postoperatoria. La neoadyuvan-
total con linfoadenectoma nivel 2. En los tumores de cia esta en evaluacin.
cardias y subcardiales se reseca esfago terminal por va
transhiatal para obtener un margen sano. La esplenec- Estadio IV
toma y reseccin izquierda del pncreas se efecta si hay Gran parte de estos tumores son irresecables. Los pa-
adenopatas. cientes sin metstasis a distancia con tumores posible-
La gastrectoma polar superior se desaconseja por la mente resecables en base a los estudios preoperatorios
mayor morbilidad y mortalidad. En los tumores cardia- por imgenes sern operados. Se intentar una reseccin
les con invasin esofgica sern considerados como tu- con criterio oncolgico cuando posible, pero en la mayor
mores de esfago inferior y evaluar la preservacin est- parte de los casos la ciruga es paliativa..
mago distal y de curvatura mayor para la confeccin de Radio y quimioterapia postoperatoria. El tratamiento
un tubo para la reconstruccin del trnsito. La espleno- neoadyuvante es una opcin de tratamiento bajo evalua-
pancreatectoma es aconsejada cuando hay adenopatas. cin clnica. Son candidatos para ensayos clnicos.

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31
II-225
TCNICAS QUIRRGICAS EN CNCER GSTRICO

FERNANDO GALINDO
Director y Profesor en la Carrera de Postgrado Ci-
ruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias de la
Salud. Universidad Catlica Argentina,
Buenos Aires.

En este captulo sern tratadas las tcnicas quirrgicas EXPLORACIN. Se har una exploracin concntri-
empleadas en carcinoma gstrico por va convencional. ca de todo el abdomen. Si hay lquido asctico se enviar
La laparoscopa es empleada y recomendada en cncer para su estudio citolgico y en caso de carcinomatosis
gstrico temprano pasibles de resecciones dstales del biopsia. Si el peritoneo no est comprometido se puede
estmago. Su empleo en cncer avanzado, que constitu- instilar solucin salina, movilizarlo en la cavidad perito-
yen la gran mayora en el mundo occidental, sigue en in- neal y recogerlo para estudio citolgico. La positividad es
vestigacin (Vase captulo de Carcinoma gstrico). un ndice de mal pronstico y argumento a favor de tra-
La reseccin completa del tumor y de las adenopatas tamiento adyuvante. La exploracin contina con el h-
regionales constituye la nica posibilidad de llegar a ob- gado, el epipln menor con el tronco celaco y sus ramas,
tener una curacin del cncer gstrico. En alrededor del cara anterior del estmago y ganglios perigstricos,
50% de los operados estos objetivos no pueden cumplir- epipln mayor y descender al abdomen inferior y pelvis.
se y la ciruga resectiva o no, es paliativa. La exploracin se completa levantando el epipln y co-
El estudio clnico del paciente permite saber cuales tie- lon para observar la raz del mesocolon, mesenterio y la
nen posibilidades de reseccin o no. Los pacientes con probable existencia de ganglios periarticos. La cara pos-
carcinomatosis, metstasis alejadas en Douglas, ovrica, terior gstrica y pncreas requiere llegar a la retrocavidad
heptica y otras, compromiso retroperitoneal no tienen de los epiplones realizando la separacin del epipln ma-
posibilidad de una reseccin con criterio curativo. En los yor del colon transverso (Maniobra de Lardernnois).
casos dudosos de carcinomatosis o metstasis heptica y Llegado este momento el cirujano podr evaluar las po-
en donde tampoco se plantee la necesidad de una resec- sibilidades de reseccin y si esta podr ser curativa (ver
cin a ttulo paliativo, la realizacin de una laparoscopa condiciones) o no. En este ltimo caso ver la convenien-
diagnstica puede evitar una laparotoma intil (Vase cia de una reseccin u otro procedimiento paliativo.
captulo de Carcinoma gstrico). Es importante tener
presente la incidencia de posibles metstasis: en tumores RESECCIONES CON CRITERIO CURATIVO
de la unin esofagogstrica 42%, en tumores que toman (R0). Tienen una alta probabilidad de curacin y deben
todo el estmago 60%, en carcinomas poco diferencia- reunir las siguientes condiciones11:
dos 36% y cuando hay adenomegalias superiores a 1 - Reseccin total del tumor
cm.25 - Linfoadenectoma en un nivel superior a los ganglios
afectados. Ej. Un T1 T1N0 ha sido tratado con una
INCISIN. La incisin universalmente empleada es la D1, cuando hay ganglios N1 y ha sido tratado con D2.
mediana supraumbilical. Esta puede ser prolongada por - Mrgenes negativos en la parte proximal y distal. Es
debajo del ombligo algunos centmetros contribuyendo conveniente considerar 5 cm. en lesiones infiltrantes y 3
a obtener mejor campo operatorio. En la parte superior cm. en localizadas. No obstante, la escuela japonesa con-
si hay un apndice xifoides prominente se evaluar la sidera un margen mnimo de 1 cm. libre de cncer.
conveniencia de resecarlo. - Debe ser M0, H0 y P0. A esto se agrega que la cito-
La incisin subcostal bilateral da un campo operatorio loga del lavado peritoneal debe ser negativo.
amplio pero es ms mutilante y requiere ms tiempo,
puede tenrsela presente para algn caso especial. RESECCIONES PALIATIVAS. (R1 y R2). Cuando
se reseca el estmago y no rene las condiciones de cura-
tiva debe considerarse paliativa. (R1). Cuando queda le-
GALINDO F; Tcnicas quirrgicas en cncer gstrico. sin macroscpica es R2.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009 II-225, pg. 1-20.

1
II-225
TCNICAS QUIRRGICAS A) RESECCIONES CON CRITERIO
CURATIVO
En este captulo sern tratados:
A) Resecciones con criterio curativo. El tipo de reseccin debe adecuarse a la ubicacin del
1) Gastrectoma distal tumor. Hoy es totalmente anacrnica la discusin de gas-
2) Gastrectoma total trectoma subtotal versus total. Esta ltima tiene mayor
3) Gastrectoma polar superior mortalidad y morbilidad y la supervivencia no es mejor
4) Tratamiento de los grupos ganglionares que la obtenida en los casos en que se realiza gastrectoma
10 y 11 y de T3 con invasin pancretica. distal9.
5) Ciruga extendida en cncer gstrico La escuela japonesa ha dado normas para el tratamiento
6) Resecciones D3 y D4 que estn basadas en una clasificacin de los grupos ganglio-
B) Ciruga paliativa. nares y sus niveles segn el sitio que ocupan en relacin al tu-
1) Resecciones paliativas mor (ver captulo de cncer gstrico). En este captulo se se-
2) Derivaciones gstricas guir la ltima clasificacin, porque es la mejor con que se
cuenta, y sirven para dar pautas de tratamiento. Cuando los
ganglios que se extirpan son del nivel 1 (N1) la diseccin se
considera D1, cuando es N2 los extirpados es D2; si es N3
la D3. La D1 es nicamente til en la mayor parte de los can-

Grupo Localizacin LMU/MUL LD/L LM/M/ML MU/UM U E+


ganglionar MLU/UML
1 paracardial der. 1 2 1 1 1
2 paracardial izq.. 1 M 3 1 1
3 Curv. menor 1 1 1 1 1
4sa curv.may.vasos cortos 1 M 3 1 1
4sb gastroepiploica izq. 1 3 1 1 1
4D gastroepiploica der. 1 1 1 1 2
5 suprapilrico 1 1 1 1 3
6 infrapilrico 1 1 1 1 3
7 art. Gastrica izq. 2 2 2 2 2
8a art, heptica comun ant 2 2 2 2 2
8b art,heptica comun post. 3 3 3 3 3
9 tronco celaco 2 2 2 2 2
10 hilio esplnico 2 M 3 2 2
11p esplnico proxim. 2 2 2 2 2
11d esplnico distal 2 M 3 2 2
12a hepatoduodenal izq. 2 2 2 2 3
12b,p hepatoduodenal post.. 3 3 3 3 3
13 retropancretico 3 3 3 M M
14v Mesentrico sup. Ven. 2 2 3 3 M
14a Mesentrico sup. Art.. M M M M M
15 clica media M M M M M
16al Hiato artico M M M M M
16a2,bl paraartico medio 3 3 3 3 3
16b2 paraartico caudal M M M M M
17 pancretico ant. M M M M M
18 pancretico inf.. M M M M M
19 Infradiafragmtico 3 M M 3 3 2
20 Hiato esofgico 3 M M 3 3 1
110 paraesofgico inf. M M M M M 3
111 supradiafragmtico M M M M M 3
112 Mediastinal post. M M M M M 3
Cuadro Nro. 1. Grupos ganglionares y su relacin con la ubicacin del tumor. Abreviaturas: U (upper) tercio superior del estomago; M (middle) tercio medio; L (lower) tercio
inferior; M metstasis distante; E+ ganglios linfticos reclasificados en caso de invasin esofgica.

2
II-225
ceres tempranos. La D2 es la ms recomendada y puede con- Ganglios N1 Grupo 3 - Curvatura menor
siderarse como Standard. Con D2 evitamos los errores de Grupo 4d - Curvatura mayor distal
Grupo 5 - Suprapilricos
clasificacin cuando se hace una D1 y se logra la curacin al-
Grupo 6 -Infrapilricos
rededor del 20 a 40%25-22 de los casos con adenopatas N2
comprometidas y las recidivas locoregionales son menores Ganglios N2 Grupo 1 - Cardiales derechos
que con D116. En la literatura mdica D2 es frecuentemente Grupo 7 - Arteria gstrica izquierda
llamada linfoadenectoma extendida. o coronaria estomquica
Las D3 y D4 cuando son tratados los ganglios de esos Grupo 8a - Arteria heptica comn
grupo anterior
nivel 3 y 4 respectivamente se consideran M siendo los
Grupo 9 - Tronco celaco
resultados pobres o nulos con aumento de la morbilidad Grupo 11p - Arteria esplnica
y mortalidad22-18-29. proximal
Para poder clasificar un carcinoma resecado dentro de Grupo 12aa - Hilio heptico en relacin
la clasificacin de UICC es necesaria la extirpacin de un a la arteria heptica
mnimo de 15 ganglios. Los niveles de ganglios afectados Grupo 14v - Vena mesentrica
superior
se evalan por el nmero de adenopatas neoplsicas. N1
si los afectados van de 1 a 6; N2 de 7 a 15 y N3 ms de Cuadro Nro. 2. Grupos ganglionares del N1 y N2 en un carcinoma de tercio inferior
15. La D es valorada en relacin al nmero de ganglios gstrico sin o con invasin del tercio medio.
extirpados, D1 cuando el numero de ganglios examina-
dos va de un mnimo de 15 a 24, y D2 cuando se tiene
un mnimo de 25 ganglios (Siewert 27).
En el cuadro Nro. 1 figura la clasificacin actualiza-
da de los distintos niveles ganglionares en relacin a la
ubicacin del tumor de la Japanese Gastric Cancer As-
sociation, 2da. edicin en ingles11. El autor considera
til esta clasificacin que, aunque no sea perfecta, es la
mejor con que contamos y nos sirve como gua sobre
lo que debe hacerse aprovechando la experiencia acu-
mulada por la escuela japonesa. En el captulo anterior
se han dado en forma grfica los distintos grupos gan-
glionares. Pedimos al lector tener presente el Cuadro 1
como consulta y proseguir con el texto que le permi-
tir ir paulatinamente afianzndose en los grupos a tra-
tar segn la ubicacin del tumor.

1) GASTRECTOMA SUBTOTAL DISTAL D2


Fig. 1. Sistematizacin de los pasos quirrgicos en la gastrectoma subtotal distal por
Es una de las operaciones ms frecuente junto con la cncer.
gastrectoma total. Est indicada en tumores de antro y
del tercio medio del estmago mientras dejen irrigacin cha o pilrica resecando los ganglios suprapilricos.
del tercio superior gstrico que viene por los vasos cortos. 4to.) Maniobra de Kocher e investigacin de ganglios
Loa ganglios considerados N1 y N2 para esta localiza- retropancreticos. Seccin y cierre duodenal.
cin figuran en el Cuadro 2. 5to.) Curetaje anterior de la arteria heptica en el ped-
culo y la comn hasta el tronco celaco.
TIEMPOS OPERATORIOS (Fig. 1): 6to.) Ligadura de la coronaria estomquica en su ori-
Comprende los siguientes tiempos ordenados aproxi- gen y extirpacin
madamente en el sentido de las agujas del reloj: 7mo.) Seccin del estmago y reconstruccin del trn-
sito.
1ro.) Decolamiento coloepiploico e investigacin de 8vo.) Examen de la pieza operatoria
los grupos ganglionares de la arteria e hilio esplnico y
vasos mesentricos..
2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilricos y liga- 1ro.) Decolamiento coloepiploico (conocida tam-
dura de la arteria gastroepiploica derecha bin como maniobra de Lardennois). (Extirpacin de
3ro.) Liberacin y ligadura de la arteria gstrica dere- los ganglios 4d, e investigacin de los grupos gangliona-
3
II-225
res 11 vena esplnica, 10 hilio esplnico y 14 vena me- Se conservan
Cara vasos cortos
sentrica superior ) posterior
El epipln mayor contiene los ganglios del grupo 4d, gstrica
continundose hacia la derecha con los infrapilricos. El
epipln mayor debe ser separado del colon transverso y
de su meso. Para poder realizarla se debe llevar el epipln Vasos
mayor hacia arriba mostrando la insercin en el colon. gastroepiploicos
(Fig. 2). En el esquema de la figura 3 de un corte antero- derechos

Fig. 4. Se ha abierto la trascavidad de los epiplones, el estmago es llevado hacia arri-


ba y el colon hacia abajo. Se completa la investigacin de los ganglios del hilio espl-
nico10 y en el trayecto de la arteria esplnica11.

La seccin se realiza siguiendo al colon a unos milmetros


de ste. Generalmente el plano es avascular. Conviene
comenzar en la parte media para llegar a la trascavidad de
los epiplones porque esto facilita completar el decola-
miento hacia la derecha e izquierda. Hacia la izquierda se
tendr como lmite el sitio entre los vasos cortos y gas-
Fig. 2. Decolamiento del epipln mayor.
troepiploicos izquierdos, desde este punto una lnea ra-
diada mostrar el lmite izquierdo de la reseccion del
epipln mayor. Hacia la derecha la liberacin del epipln
contina hasta la zona de los ganglios infrapilricos6. Se-
Estmago parando esta zona de la trascavidad de los epiplones hay
una hoja de reflexin peritoneal. Es la hoja que cubre la
Epipln cara anterior del cuerpo y parte de la cabeza del pncreas
mayor y que posteriormente se dirige hacia adelante formando
elevado
Transcavidad parte de la cara posterior del estmago. Esta hoja de re-
de los flexin debe ser seccionada y posteriormente separar to-
epiplones
da la grasa con los ganglios correspondientes al grupo in-
frapilrico.
Esta amplia apertura de la trascavidad permite apreciar
Decolamiento
Pncreas del epipln el pncreas, tactar y observar el hilio y arteria esplnica.
Los ganglios de la arteria esplnica proximal son del gru-
Colon po 11p mientras que los del hilio para un tumor antral
transverso
son considerados como M (metstasis). Los ganglios llp
en la ltima clasificacin japonesa son N2 (mientras que
anteriores clasificaciones era considerado N3). Si hay
ganglios sospechosos debe hacerse biopsia por congela-
Fig. 3. Esquema anteroposterior, observndose el lugar en que debe separarse el epipln cin y slo es recomendable tratarlos con esplenopancre-
mayor para abrir ampliamente la trascavidad de los epiplones.
atectoma izquierda si estn comprometidos. Los gan-
glios en la vena mesentrica superior se deben explorar-
posterior el epipln mayor levantado hacia arriba mues- se, biopsiar si hay algn ganglio sospechoso. Este grupo
tra la zona de coalescencia entre el epipln y el colon por se trata si hay compromiso por delante de la vena me-
donde se llega a la trascavidad de los epiplones. El ciru- sentrica superior (Fig. 5), pero si el compromiso es ma-
jano mantiene una ligera traccin del colon hacia abajo. yor y toma la arteria se considera como M. Esta explora-
4
II-225
Ganglios calizacin antral) indicando un grado mucho mas avan-
infrapilricos zado. La movilizacin del duodeno permitir tener una
Ligadura arteria (6) mayor movilidad para su tratamiento posterior.
gastroepiploica
derecha
3ro.) Liberacin y ligadura de la arteria gstrica de-
recha o pilrica (Fig. 6)
Vena Se individualiza la arteria pilrica para ligarla en la ve-
Maniobra de gastroepiploica cindad de su origen en la arteria heptica. Una forma de
Kocher derecha
Explorar ganglios Tronco de Henle Tronco celaco Arteria
retropancreticos coronaria
Arteria
(13) estomquica
heptica
comn (8a) Arteria
esplnica

Explorar ganglios
mesentricos superiores (14)
Fig. 5. Tratamiento de los ganglios infrapilricos6. Se ha ligado la vena gastroepipli- Pedculo heptico Ganglios
ca derecha y se esta ligando la arteria homnima. La figura recuerda la exploracin de
art. heptica suprapilnicos
los ganglios mesentricos superiores (grupo 14) y previa maniobra de Kocher los gan-
glios retropancreticos (grupo 13) (12a) (5)
Arteria
gastroduodenal
cin es til para una buena estadificacin y evaluar si la
Arteria pilrica
gastrectoma ser R0 o no.

2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilricos y li-


gadura de la vena y arteria gastroepiplica derecha
(Figs. 4, 5) Fig. 6. La arteria heptica ha sido descubierta individualizando el origen de la arteria
pilrica o gstrica derecha que se liga.
Los ganglios infrapilricos estn en la parte ms dere-
cha del epipln mayor. En la figura 4 se observa en el ex-
tremo derecho como toda la grasa y vasos gastroepiploi- individualizarla es cortando la hoja peritoneal en el pedi-
cos han sido llevados hacia arriba. Para lograr esta libera- curo heptica y disecarla hacia abajo. Esta maniobra pue-
cin hay que cortar una reflexin peritoneal, ya mencio- de poner de manifiesto ganglios en la parte anterior del
nada, que forma parte de las paredes de la trascavidad y hilio heptico (Grupo 12). Los de la arteria heptica
de esa manera se separa la grasa con los ganglios del pla- (12a) para un tumor de antro o antro invadiendo tercio
no pancretico. Tener cuidado en esta liberacin de no medio son considerados N2. En cambio. los ganglios a lo
lesionar el pncreas (peligro de fstulas). Este grupo gan- largo de la va biliar (12b) o por detrs de la porta (12p)
glionar quedar unido a la pieza de reseccin (Fig. 11). son N3.
Con el descenso de la hoja peritoneal prehiliar, junto
La traccin hecha sobre el epipln permite individua- con adenopatas si las hay, se logra poner al descubierto
lizar mejor los vasos gastroepiploicos derechos pero debe el origen de la arteria gastroduodenal y de la gstrica de-
ser suave dado a que especialmente la vena puede desga- recha o pilrica. Se secciona toda la parte flcida del
rrarse fcilmente. En general primero se individualiza la epipln menor prximo al hgado. Se liga de la artera
vena gastroepiploica que va a conformar el tronco de pilrica se separan los ganglios suprapilricos que saldrn
Henle para llegar a la mesentrica inferior. Posterior- conjuntamente con la pieza operatoria (Fig. 11).
mente se busca la arteria gastroepiplica siguiendo por la 4to.) Seccin y cierre duodenal (Fig. 7)
cara anterior del pncreas llegando a ver su nacimiento El duodeno es liberado en su primera porcin siendo
de la arteria gastroduodenal. En pacientes obesos la di- sano en la mayor parte de los casos. Si el ploro esta com-
seccin hasta el borde superior del pncreas permite su prometido se tratara de lograr alejarse para obtener un
ubicacin. margen nunca menor a 1 cm.
Una maniobra de Kocher, era hecha habitualmente por El uso de una sutura mecnica es conveniente porque
el maestro del autor (Kajitani T), permite explorar la evita contaminacin y acorta el tiempo operatorio. En
existencia o no de adenopatas retropancreticas. Permi- caso de no contar con el aparato se cerrara manualmen-
te estatificar mejor (pertenece al grupo N3 para una lo- te (ver el captulo pertinente: Cierre del mun duodenal)
5
II-225
Seccin del Arteria coronaria
epipln menor estomquica
Arteria
Arteria esplnica
heptica comn

Arteria
pilrica
ligada

Arteria
gastroepiploica
ligada
Fig. 7. Cierre y seccin del duodeno (GIA)
Fig. 8. Liberacin de la arteria coronaria estomquica en su origen y ligadura. Se han
tratado los ganglios anteriores de la artera heptica, el origen de la esplnica y tron-
co celaco.
5to.) Curetaje de la arteria heptica hasta el tronco
celaco (Fig. 6).
El haber seccionado el duodeno, la arteria pilrica y el
epipln menor en su parte flcida, permite ver bien el
trayecto de la arteria heptica y el tronco celiaco. Sern
cureteados los ganglios anteriores de la arteria heptica,
quedando esta al descubierto. Se llega al tronco celaco
que ser limpiado de la grasa con sus ganglios. La seccin
de la pars flcida se contina con la pars condensa del
epipln menor separndola del hgado hasta llegar al dia-
fragma, llevndose todo el tejido celulograso dejando al
descubierto el pilar derecho del diafragma.

6to.) Ligadura de la coronaria estomquica en su Arteria Lugar de


origen y extirpacin (Figs. 8 y 9) coronaria seccin del
La arteria coronaria estomquica es una arteria que estomquica estmago
puede ser extirpada con todos los ganglios que contenga. ligada
No afectar la irrigacin del estmago porque esta se
efectuar a travs de los vasos cortos que le vienen desde
Fig. 9. Se contina separando la hoz de la arteria coronaria estomquica ligndose los
la arteria esplnica. vasos que van al esfago y al estmago hasta el lugar en donde se efectuar la seccin
La coronaria estomquica se liga en su origen y luego del estmago.
se prosigue con la liberacin de la hoz de sta ligndose
una rama que se dirige al esfago y los vasos colaterales 7mo.) Seccin del estmago y reconstruccin del
que van al estmago hasta el lugar en donde se efectuar trnsito.
la seccin del estmago. La hoz de la coronaria estom- Generalmente la seccin se efecta por debajo de los
quica saldr con la pieza como indica la figura 9. Con es- vasos cortos, deben respetarse los mnimos sealados de
te ultimo paso se extirpan los ganglios del grupo 7 de la 5 cm. en lesiones infiltrantes y 3 en lesiones localizadas.
coronaria estomquica, el 1 cardial derecho y 3 de la cur- La anastomosis gastroyeyunal se efecta a lo Bilroth II.
vatura menor los que saldrn conjuntamente con la pie- (Fig. 10) La preferencia del Bilroth II es debido a que la
za operatoria. recidiva locoregional es importante y el Bilroth II no se
obstruye con la frecuencia que lo hace el Bilroth I.
La tcnica de la gastroenteroanastomosis est descripta
en el captulo de tratamiento quirrgico de la lcera gas-
6
II-225

Fig. 10. Se ha efectuado la seccin del estmago y la reconstruccin a lo Bilroth II.


El mun gstrico queda irrigado por los vasos cortos. Curvatura menor desprovis-
ta de epipln y de la coronaria estomquica. Fig. 11. Esquema de la pieza operatoria y de los distintos grupos ganglionares extir-
pados.
troduodenal. En la fig. 10 se esquematiza la operacin
terminada. Habitualmente el autor efecta el Bilroth II a
boca total ya que siempre la boca real va a estar dado por
los orificios de la boca del asa aferente y eferente. Se po-
ne nfasis en esta figura de cmo queda la irrigacin del
mun gstrico por medio de los vasos cortos. Necesidad
de mantener la integridad del bazo, ya que una lesin de
este llevara a una esplenectoma y a la necesidad de ter-
minar con una gastrectoma total.

8vo) Examen de la pieza operatoria. La fig. 11 mues-


tra en forma ordenada todo lo resecado en una gastrec-
toma distal por carcinoma gstrico. Se puede apreciar
los grupos ganglionares que se extirpan en forma sis-
temtica. Es conveniente que el cirujano diseque la pie-
za para separar y contar todos los ganglios (necesario pa-
ra el TNM de la UICC) La clasificacin japonesa re-
quiere que los ganglios sean estudiados por separado y en
relacin al grupo al que pertenecen.
Fig. 12. Gastrectoma total por cncer. Pasos para su realizacin.

2) GASTRECTOMA TOTAL

La gastrectoma total es una operacin indicada en los TCNICA QUIRRGICA


tumores mesogstricos o los que toman dos o tres tercios
del estmago. En tumores del tercio superior la mayor Los pasos son los mismos que en la gastrectoma distal
parte de los cirujanos tambin prefieren la gastrectoma con algunos detalles particulares (Fig. 12):
total. La gastrectoma polar superior tiene mayores pro-
blemas tcnicos que inciden en la morbilidad y mortali- 1ro.) Decolamiento coloepiplico completo. Seccin
dad, observndose una franca disminucin en su utiliza- del epipln gastroesplnico con ligadura de los vasos cor-
cin. tos, liberacin de la gran tuberosidad gstrica e investi-
gacin de los grupos ganglionares de la arteria e hilio
esplnico y vasos mesentricos.
7
II-225
2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilricos y liga-
dura de la arteria gastroepiplica derecha
3ro.) Liberacin y ligadura de la arteria gstrica dere-
cha o pilrica resecando los ganglios suprapilricos.
4to.) Maniobra de Kocher e investigacin de ganglios
retropancreticos. Seccin y cierre duodenal.
5to.) Curetaje anterior de la arteria heptica en el ped-
culo y la comn hasta el tronco celiaco.
6to.) Ligadura de la coronaria estomquica en su ori-
gen.
7mo.) Seccin del esfago y reconstruccin del trnsi-
to.

lro.) Decolamiento coloepiploico completo. Sec-


cin del epipln gastroesplnico con ligadura de los
vasos cortos, liberacin de la gran tuberosidad gstri-
ca e investigacin de los grupos ganglionares de la ar-
teria e hilio esplnico y vasos mesentricos.
Fig. 14. Gastrectoma total por cncer. Liberacin del polo superior. Seccin del liga-
La tcnica del decolamiento (Fig. b, c, d) es la ya sea- mento frenogstrico hasta llegar al borde izquierdo del esfago.
lada en la gastrectoma distal. Cuando se tiene abierta la
trascavidad conviene hacer la exploracin de los grupos
ganglionares 10 y 11 con tomas de biopsias si es necesa- dicado una esplenopancreatectoma. La seccin del
rio. Si hay compromiso ganglionar o el cncer es un T4 epipln gastroesplnico y vasos cortos no es necesaria
que toma la parte distal del pncreas esta indicada una es- porque el pncreas se extirpar en block conjuntamente
plenopancreatectoma izquierda (ver ms adelante). Si la con el estmago. En caso de hacerse reseccin esplnica
exploracin es negativa se prosigue liberando el estma- con la arteria heptica (Operacin de Maruyama) se
efecta la gastrectoma seccionando los vasos cortos. (Ver
ms adelante tratamiento de los grupos ganglionares 10
y 11).

2do.) Tratamiento de los ganglios infrapilricos y li-


gadura de la arteria gastroepiplica derecha (Fig. 5).

3ro.) Liberacin y ligadura de la arteria gstrica de-


recha o pilrica resecando los ganglios suprapilricos
(Fig. 6).

4to.) Maniobra de Kocher e investigacin de gan-


glios retropancreticos. Seccin y cierre duodenal
(Figs. 5, 7).

5to.) Curetaje anterior de la arteria heptica en el


pedculo y la comn hasta el tronco celaco (Fig. 6).

Fig. 13. Gastrectoma total por cncer. Se ha liberado el epipln mayor y se ha sec- 6to.) Ligadura de la coronaria estomquica en su
cionado el epipln gastroesplnico junto con los vasos cortos. origen. La liberacin con la ligadura de los vasos que van
al estmago en la curvatura menor no se realiza porque
go. Se secciona el epipln gastroesplnico que contiene se resecar todo el estmago (Figs. 8, 9).
los vasos cortos (Fig.13) tratando de hacerlo ms prxi-
mo al bazo que al estmago. Se llega al techo o polo su- 7mo.) Seccin del esfago y reconstruccin del
perior del estmago en donde deben cortarse fibras del li- trnsito. La seccin del esfago debe realizarse dejando
gamento frenogstrico y se llega hasta el borde izquierdo un margen sano suficiente (4 cm.). Si el margen no es su-
del esfago (Fig. 14). ficiente debe ganarse esfago abriendo el hiato en la par-
En el caso de invasin pancretica o ganglios10-11 est in- te anterior y media (Va transhiatal de Pinotti).
8
II-225
En la figura 16 se puede
ver la operacin termina-
da. Se recomienda no de-
jar el asa de yeyuno dema-
siada larga por encima del
mesocolon porque la pre-
sin negativa la lleva hacia
arriba y da lugar a formar
rulos y adherencias que
traen inconvenientes
mecnicos. Efectuar algu-
nos puntos entre el asa y el
mesocolon para evitar
deslizamientos. Es conve-
niente hacer una yeyunos-
A B C toma de alimentacin
que posibilita una alimen-
tacin enteral ms rpida
Fig. 15. Anastomosis esofagoyeyunal terminolateral mecnica con asa en Y de Roux. A) Realizacin de la jareta en el extremo distal de es-
fago. B) Introduccin del vstago del suturador por el extremo de yeyuno y disposicin de sus elementos. C) Cierre del extremo distal de
y en caso de fstula poder
yeyuno. tratarlas evitando reopera-
ciones.
Hay varias formas de reconstruir el trnsito. El autor El autor8 tiene experiencia con distintas modalidades
describir en primer lugar la reconstruccin del trnsito de anastomosis esofagogstrica y considera que la tcni-
con un asa en Y de Roux y anastomosis esofagoyeyunal ca expuesta es la ms recomendable. El empleo de sutu-
terminolateral empleando sutura mecnica. Posterior- ra mecnica hace que haya mayor regularidad en la con-
mente se describirn tres tcnicas manuales: con asa de feccin y reduce el tiempo operatorio. La sutura manual,
yeyuno en Y de Roux terminolateral, la anastomosis es- a la que se recurre por razones de costo, tiene tambin
fago-yeyunal a lo Graham con asa yeyunal en omega y la
anastomosis termino-terminal. Por ltimo se tratar la
reconstruccin del trnsito interponiendo una asa de in-
testino delgado o colon, entre el esfago y el duodeno.
Sonda nasoyeyunal
a) Anastomosis terminolateral con sutura mecnica
empleando una asa en Y de Roux.
En fig. 16 se observa la operacin terminada y se podr Anastomosis
apreciar la longitud del asa de yeyuno necesaria. El yeyu- esofagoyeyunal T-L
no se corta alejado del ngulo duodenoyeyunal (20 30
cm) en donde el meso es ms largo y tiene movilidad. La Drenaje
seccin del pie de l o 2 arcadas facilita el ascenso del in-
testino al esfago. El yeyuno es pasado por el mesocolon
Entero-enteroa-
y se realiza la anastomosis yeyunoyeyunal terminolateral. nastomosis
La figura 15 ilustra los pasos a seguir. En el esfago ter-
minal se realiza una jareta (habitualmente con nylon)
pudiendo ser con jareteador como se ilustra (Fig. 15-A)
o ser efectuada en forma manual. La parte principal del
stapler con el vstago se introduce por el extremo del asa Yeyunostoma
de yeyuno y se perfora la pared del intestino en la parte de alimentacin
antimesentrica, no habiendo necesidad de hacer jareta.
Se ensambla las dos partes del stapler procedindose en
la forma habitual para este tipo de sutura. Posteriormen-
te se cierra el yeyuno (Fig 15-C) de preferencia con sutu-
ra mecnica a no ms de 2 o 3 cm. de la unin esofa- Fig. 16. Gastrectoma total. Reconstruccin del trnsito con una asa en Y de Roux.
gogstrica. No debe dejarse un receso muy grande por- Anastomosis esofagoyeyunal terminolateral mecnica. Yeyunostoma de alimenta-
que trae inconvenientes. cin. Disposicin de los drenajes.

9
II-225

Fig. 17. Anastomosis esfagoyeyunal terminolateral manual. A) Presentacin. 1er.


plano posterior con puntos en U. B) Plano total posterior. C) Plano total anterior. D)
Puntos en U segundo plano anterior. Fig. 18. Anastomosis esofagoyeyunal terminoterminal manual. A) Plano interno pos-
terior. B) Se esta completando la pared anterior C) Introduccin de una pinza para
tomar todos los chicotes y facilitar la invaginacin del yeyuno sobre el esfago. D) Re-
buenos resultados a condicin de que este hecha por ci- alizacin de un plano externo.
rujanos familiarizados con la tcnica. Conviene siempre
hacer anastomosis termino lateral. El intestino esta siem-
pre mejor irrigado que cuando la anastomosis es termi- hasta que el paso siguiente se completa el corte del esfa-
noterminal. Adems, cuando se hace una anastomosis go. Es conveniente aprovechar la apertura para facilitar el
termino-terminal el Stapler debe ser introducido por el pasaje de la sonda (nasoyeyunal) y llevar su extremo a la
lugar que servir para la entero-enteroanastomosis con lo altura de la entero-enteroanastomosis. Posteriormente se
que se alarga las distancia que debe recorrer el aparato. El continua con el plano total anterior (Fig.17-C) y se com-
deslizamiento del aparato puede dificultarse en yeyuno pleta con puntos separados en U en igual forma en que se
de poco calibre y las posibilidades de contaminacin son efectu en la parte posterior (Fig. 17-D).
mayores.
Nomura y colab.19 en un anlisis de 1234 anastomosis c) Anastomosis manual termino-terminal.
esofagoyeyunales han observado una reduccin de las fs- El autor aprendi esta tcnica de su maestro Tamaki
tulas de 10% al 1% y de las estenosis operatorias solo una Kajitani en el Cancer Institute Hospital (Tokyo) quien la
incidencia del 1,2%. Consideran ventajoso el uso de su- realizaba con buenos resultados. La fig.15 grafica los pa-
tura mecnica la que seria el gold standard en las anas- sos de su ejecucin. Se realiza un plano a puntos separa-
tomosis esofagoyeyunales. dos totales que se atan en la parte interna (Fig. 15-A). Se
dejan todos los chicotes de los hilos largos. Se completa
b) Anastomosis manual termino-lateral toda la parte posterior y la anterior parcialmente dejan-
En la figura 17-A observamos la forma de presentar el do una ventana (Fig. 18-B). Por un pequeo orificio se
esfago y el yeyuno para la anastomosis. El yeyuno tiene pasa una pinza hasta llegar a la parte no suturada de la ca-
su extremo cerrado y la anastomosis se hace cerca del ex- ra anterior y se toman todos los chicotes y se traccionan
tremo (2 4 cm.) en el borde antimesentrico. No se ha estos con la pinza. Se termina de hacer puntos externos
separado el estmago del esfago y esto permite mante- para completar el cierre en la parte anterior. La traccin
ner tenso el esfago en el que se ha colocado un clamp en de estos hilos facilita la invaginacin del yeyuno sobre el
bayoneta. No conviene cortar el esfago de entrada por- esfago (Fig. 15- C) y se colocan puntos separados to-
que es un rgano que se retrae en forma considerable y mando el esfago (adventicia y muscular) con el yeyuno
su manejo posterior se ve muy dificultado. Se han colo- (seromuscular).
cado los puntos en U que toman en al esfago adventicia
y la muscular en forma transversal. En la fig.17-B el ye- d) Anastomosis esofagoyeyunal de Graham con asa
yuno y el esfago fueron abiertos y se efecta un plano yeyunal en omega10.
total con puntos separados aunque tambien puede ser un Se prepara un asa en omega calculando que 50 a 60 cm.
surget. La tensin sobre el esfago se sigue manteniendo deber quedar desde su vrtice al lugar de la entero-ente-
10
II-225

A B C

Fig. 19. Anastomosis esofagoyeyunal termino-lateral con


asa yeyunal en omega (Tcnica de Graham.) A) Presenta-
cin, puntos de fijacin del asa a los pilares del diafragma.
y puntos esofagoyeyunales aplicando la cara posterior del
esfago contra el yeyuno. B) Se completa la aplicacin del
esfago contra el yeyuno. C) Apertura del esfago y yeyu-
no y realizacin de un plano total posterior con puntos in-
ternos. D) plano anterior con puntos separados. E) El ye-
yuno aferente es llevado por delante de la anastomosis re-
alizndose puntos entre el asa aferente y eferente.

D E

Fig. 21. Gastrectoma total. Reconstruccin del trnsito interponiendo una asa ye-
Fig. 20. Anastomosis esofagoyeyunal de lo Graham con asa en omega. yunal. (Opracin de Henley-Longmire)

11
II-225
no aconseja. su realizacin. .Las ventajas
de mantener el duodeno dentro del trnsi-
to intestinal sobre la digestin y nutricin,
no son tan importantes cuando se compa-
ra con la adaptacin que se observa en los
que se ha utilizado una asa en Y de Roux.
Por otra parte y esta es una razn muy im-
portante, la realizacin de dos anastomosis
una con el esfago y otra con el duodeno,
aumenta las posibilidades de fstulas que
tienen mayor gravedad por el contenido
duodenal. Mientras que en las anastomo-
sis en asa en Y de Roux la incidencia de fs-
tulas es baja y la mayor parte responden al
tratamiento conservador.
En la Fig. 21 se puede ver la interposi-
A B
cin de un asa yeyunal que fue obtenida
del yeyuno manteniendo el meso con la
Fig. 22. Gastrectoma total. Reconstruccin del trnsito interponiendo ileon terminal, ciego y una porcin de
colon ascendente. circulacin y llevada al compartimiento
supramesoclico a travs del meso (Tcni-
ca conocida como de Henley-Longmire15).
roanastomosis. La anastomosis de Graham logra que tan- En la fig. 22 la interposicin es hecha con la ltima sec-
to la parte posterior y anterior quede cubierta por el ye- tor del ileon junto con el ciego y una porcin de ascen-
yuno.(Fig. 20). En la figura 19-A se observa la presenta- dente manteniendo su circulacin de origen y llevado es-
cin del esfago y del yeyuno. El asa yeyunal ha sido fi- te sector arriba a travs del meso. El leon es anastomo-
jada por puntos a los pilares del diafragma. Se ha efec- sado con el esfago. Como se conserva la vlvula ileoce-
tuado una primera hilera de puntos entre la adventicia y cal se habla de la utilidad terica de evitar el reflujo. Por
muscular del esfago y seromuscular del yeyuno. La lnea otra parte se saca la vlvula del lugar de origen despojn-
de esta hilera de puntos es algo oblicua porque despus el dola de su funcin normal. Esta operacin es de ms lar-
esfago es llevado hacia abajo y debe ponerse en contac- ga duracin, tiene mayores riesgos y no agrega ninguna
to con la parte eferente de yeyuno como lo indica la fle- ventajas al empleo de un asa yeyunal en Y de Roux.
cha. En la Fig. 19-B el esfago distal apoya sobre el asa
yeyunal eferente y se han colocado puntos entre los bor-
des del esfago y el yeyuno. En la figura 19-C se ha abier- 3) GASTRECTOMA POLAR SUPERIOR
to el yeyuno y el esfago y se realiza un plano tomando
totalmente ambas paredes. En la figura 19-D se ha sec- El empleo de la gastrectoma polar superior ha dismi-
cionado el esfago y se procede a suturar la pared ante- nuido considerablemente. La mayor parte de los ciruja-
rior con puntos separados. No es necesario agregar otro nos dan preferencia a la gastrectoma total en los tumo-
plano porque el asa aferente ser llevada por delante del res del tercio superior gstrico y aun en los de la regin
esfago y el yeyuno cubre ampliamente la anastomosis cardial y subcardial resecando un margen esofgico a
(Fig. 19-E ) y se realizan puntos en la izquierda tomando travs de una va transhiatal. Cuando el tumor es de la
el asa yeyunal posterior y anterior. En la figura 20 se es- unin gastroesofgica pero predomina en el esfago dis-
quematiza la operacin terminada. El yeyuno forma una tal la preferencia es hacer una gastrectoma polar superior
especie de corbata alrededor del cuello dado por el esfa- clsica preparando un tubo gstrico a expensas de curva-
go terminal. tura mayor y por va torcica derecha liberar el esfago
Esta es una anastomosis muy segura. Un inconvenien- inferior y reconstruir el trnsito.
te importante es que a veces puede resultar corta cuando La gastrectoma polar superior puede realizarse por va
el asa en omega es necesaria llevarla al hiato esofgico. En abdominal, por laparotoracotoma izquierda y por dos
parte este inconveniente puede solucionarse cortando al- vas abdominal y toracotoma derecha.
guna arcada vascular. La gastrectoma polar superior por va abdominal es-
tara indicada en procesos benignos del tercio superior
e) Reconstruccin del trnsito con interposicin de con esfago sano. En cncer es una operacin poco on-
intestino delgado o de colon. colgica y que tiene mayor morbilidad y mortalidad. que
El autor expone estas tcnicas para conocimiento pero la gastrectoma total.
12
II-225
La coronaria estomquica es ligada en su raz para ex-
tirpa con todos sus ganglios junto con la pieza, los vasos
cortos sern ligados y se preserva en curvatura mayor la
arteria gastroepiploica que junto con la pilrica irrigaran
el remanente gstrico. La anastomosis esofagogstrica se
puede efectuar con sutura mecnica o manual siguiendo
los lineamientos dados anteriormente.
El tratamiento quirrgico de las lesiones de la unin
esofagogstrica que invaden el esfago son tratadas en el
capitulo de resecciones por cncer esofgico.
A continuacin describiremos la gastrectoma polar su-
perior por laparotoracotoma.

GASTRECTOMA POLAR SUPERIOR


POR LAPAROTORACOTOMA IZQUIERDA

La reseccin comprende una parte proximal del est-


Fig. 24. Gastrectoma polar superior. Laparotoracotoma izquierda.
mago. La forma clsica extirpa los dos tercios superiores
de la curvatura menor incluyendo la coronaria estom-
quica y en la parte superior la incisin es transversal ha- comprobar que el cncer es resecable. En algn caso la
cia la curvatura mayor por debajo o a la altura de los va- exploracin transhiatal puede mostrar que la va a em-
sos cortos. (Fig. 23-A). Permite alargar al estmago al plear no es la ms conveniente, ya que la lesin invade
cortar en la curvatura menor y formar un tubo. Es la for- esfago inferior. La interposicin del cayado de la aorta
ma ms utilizada. Otra modalidad es la de la tecnica de limita las posibilidades de una reseccin con margen su-
ficiente, siendo en esos casos conveniente hacer la opera-
cin en dos tiempos (abdominal y continuar por toraco-
toma derecha).

TIEMPO OPERATORIO
Para obtener un buen campo operatorio es necesario
seccionar el diafragma. Se recomienda no hacerlo en for-
ma recta entre la incisin y el hiato esofgico sino en for-
ma curva alejando de la zona fibrosa del diafragma (Fig.

Fig. 23. Gastrectoma polar superior. A) Reseccin clsica. b) Reseccin a Lewis.

Lewis seccionando el estmago en forma transversal en-


tre el tercio superior y medio (Fig. 23-B).
POSICIN. Es conveniente poner el trax izquierdo
sobreelevado (ngulo de 45 grados en relacin a la mesa
de operaciones).
INCISIN. La incisin completa puede verse en la
Fig. 24 .Se debe comenzar con la porcin vertical (me-
Fig. 25. Lapararotoracotoma izquierda. Seccin radiada del diafragma.
diana) en abdomen que permite explorar el abdomen y
13
II-225
25), en esta forma se cortan menos nervios frnicos y la
recuperacin de funcional del diafragma es mejor.
En la figura 26 se observa el esfago y por detrs la aor-
ta. Ambos cubiertos por la pleura mediastinal la que
habr que seccionar y posteriormente se comienza a libe-
rar el esfago. Hay pequeos vasos que van de la aorta al
esfago. No conviene hacer una liberacin amplia del
esfago porque es un rgano que no tiene vasos margi-
nales y la circulacin no es muy rica. Hay que separar lo
necesario teniendo en cuenta lo que se va a resecar y lo
necesario para realizar la anastomosis. Esta operacin im-

Fig. 27. Gastrectoma polar superior. Estmago liberado en su parte superior se esta
procediendo a su seccin.

Fig. 26. Liberacin del esfago inferior.

plica la seccin de los nervios vagos y para evitar el pilo-


roespasmo es necesario siempre realizar una piloroplas-
tia.
Se procede a esqueletizar el estmago. Se comienza con
la liberacin de la curvatura mayor por fuera de la arteria
gastroepiploica derecha que deber conservarse para la Fig. 28. Gastrectoma polar superior. Se est procediendo a cubrir con un plano sero-
muscular la sutura de lo que ser la nueva curvatura menor. El remanente gstrico queda
irrigacin del estmago remanente. Los vasos cortos son tunelizado y su extremo abierto para ser anastomosado. Se ha efectuado una piloroplasta.
ligados y seccionados y se continua hasta llegar al esfa-
go. La arteria coronaria estomquica se libera y liga en la
proximidad de su origen en el tronco celiaco y es extir- se efecta en dos planos. En la figura 29 se observa la pre-
pada junto con sus ganglios anexada a la pieza de resec- sentacin de los cabos y la realizacin de puntos en U. En
cin. Se efectuara el curetaje del tronco celaco. la Fig. 30 se est efectuando un plano total con puntos
La reseccin gstrica recomendada es la clsica (Fig. separados. En la Fig. 31 se corta el remanente de esfago
27). Se puede observar la seccin con TA 55 de la curva- y posteriormente se efecta el plano total anterior y un
tura menor (tambin puede efectuarse con GIA o ma- segundo plano entre la adventicia y muscular del esfago
nual). Las engrampadoras mecnica son recomendables y seromuscular del estmago (puntos en U). Es conve-
porque evita contaminacin y reduce el tiempo operato- niente que el cirujano controle el pasaje de una sonda na-
rio. En la fig. 28 se observa la realizacin de una sutura sogstrica para que queda bien ubicada en la bolsa gs-
seromuscular cubriendo la sutura mecnica. En la parte trica remanente.
superior se coloc una pinza ya que esta zona ser utili- Si la sutura se realiza en forma mecnica (Figuras 32,
zada para la anastomosis manual. 33) se realiza la jareta con el jareteador o manual para co-
La anastomosis esofagogstrica se realiza termino-ter- locar la porcin distal del stapler. El aparato deber ser
minal, entre esfago y la parte proximal del tubo gstri- introducido por una incisin en cara anterior gstrica
co la que se puede hacer en forma manual o mecnica. alejada de la zona a anastomosar para no alterar la circu-
La sutura manual esofagogstrica (Figuras 29, 30, 31) lacin. Una vez efectuada la anastomosis es conveniente
14
II-225

Fig. 31. Gastrectoma polar superior. Anastomosis esofagogstrica termino-terminal.


Seccin del remanente esofgico para proseguir con la sutura del plano anterior.

Fig. 29. Gastrectoma polar superior. Anastomosis esofagogstrica terminoterminal.


Presentacin. Primer plano posterior con puntos en U.

Fig. 30. Gastrectoma polar superior. Anastomosis esofagogstrica terminoterminal.


Plano total posterior. Fig. 32. Gastrectoma polar superior. Realizacin de la jareta en el extremo inferior
del esfago.

verificar con prueba hidrulica la contencin de la anas- renteral que requiere ms cuidados y es ms onerosa.
tomosis y asegurarse que los anillos de seccin estn Se dejarn drenajes infradiafragmticos a ambos lados
completos. Otra opcin es entrar el vstago del suturador de la zona de la anastomosis. Cierre de la laparatoma y
por el orificio superior y llevarlo a la cara anterior y ha- toracotoma en la forma habitual dejando drenaje pleu-
cer una sutura mecnica termino lateral . Posteriormen- ral y mediastnico
te se sutura en forma mecnica o manual el orificio su-
perior de la bolsa gstrica. Si es necesario se hacen algu-
nos puntos para que no quede como un receso en decli- 4) TRATAMIENTO DE LOS GRUPOS
ve. GANGLIONARES 10, 11 Y T4 CON
La frenotoma es cerrada con puntos separados. INVASIN DEL PNCREAS IZQUIERDO
El autor considera importante terminar la operacin
con la realizacin de una yeyunostoma para alimenta- El tema fue desarrollado en el captulo de Carcinoma
cin. Permite una alimentacin ms precoz y en caso de gstrico. En resumen hoy puede sintetizarse: la extirpa-
fstulas (muchas de ellas radiolgicas sin manifestacin cin sistemtica de los grupos ganglionares 10 y 11 en
clnica) nutrir al paciente evitando una alimentacin pa- tumores avanzados no ha mostrado diferencias significa-
15
II-225
1ra. ligadura arteria
esplnica

3ra. seccin del


pncreas

2da. ligadura
vena esplnica

Fig. 33. Gastrectoma polar superior. Anastomosis esofagstrica terminoterminal con Fig. 34. Esplenopancreatectoma izquierda. Ligadura previa de la arteria y vena espl-
sutura mecnica. nica. Seccin del pncreas.

tivas en la supervivencia y en muchas publicaciones se


acompaa de un aumento de la morbilidad y mortali-
dad. Tampoco hay un trabajo prospectivo, randomizado, Epipln
considerando los distintos estadios de la enfermedad. La gastroesplnico
discusin contina.
En donde hay ms acuerdo es en la necesidad de tratar
los grupos ganglionares 10 y 11 cuando estn compro-
metidos o hay invasin directa del pncreas izquierdo13-11.
En la clasificacin japonesa basada en la frecuencia de la
distribucin de adenopatas de pacientes operados los
ganglios de la esplnica son considerados de menor gra-
do que los esplnicos. El grupo 11 es considerado como
N2 cualquiera sea la ubicacin tumoral. Los del hilio
esplnico en los tumores tercio superior se consideran
como N2, en los tumores de cuerpo como N3 y en los de
antro con o sin compromiso duodenal como M. La es- Trascavidad
de los Epipln
plenectoma como nico gesto no se encontrara justifi- epiplones pancreatico-
cada en la generalidad de los casos. esplnico
Se tratar la esplenopancreatectoma izquierda, la ope-
racion de Maruyama y la invasin directa del pncreas Fig. 35. Corte esquemtico de las relaciones del estmago, bazo y pncreas. La flecha
indica el camino seguido para liberar el bazo y separar la cara posterior del pncreas.
(T4).

A) ESPLENOPANCREATECTOMA IZQUIERDA las fig. 35. Es necesario cortar los ligamentos del bazo
que lo unen al diafragma y luego separar la cara posterior
La operacin puede hacerse ligando los vasos esplni- del pncreas (Fig. 36).
cos previamente o despus de haber movilizado el bazo y La otra modalidad de la esplenopancreatectoma iz-
el pncreas. El autor da preferencia a la primera modali- quierda es comenzar con la liberacin del bazo y del pn-
dad. Se procede a liberar la arteria esplnica (Fig. 34) y a creas y hacer las ligaduras primero de la arteria y luego de
posteriore la vena esplnica. La arteria se encuentra por la vena esplnica. (Figs. 35 y 36) Se continua con la sec-
encima del borde superior pancretico. La vena se en- cin del pncreas debindose individualizar el conducto
cuentra por detrs del pncreas ms prxima al borde in- de Wirsung y ligarlo, condicin importante para evitar
ferior. El pncreas a resecar y el bazo han quedado total- fstulas pancreticas.
mente excluido de la circulacin. Se secciona el pncreas
y se procede a liberar el bazo y el pncreas como indican
16
II-225
y colab.17 comprendi 299 pacientes, con una mortali-
dad hospitalaria de 1,6% y supervivencia en estadio II
del 70,5% y en estadio III 54,1% superiores a los pa-
cientes en quienes se habia hecho reseccin pancretica.
Furukawa y colab.6 compararo la gastrectoma total sin
esplenectoma y reseccin de los ganglios a lo largo de la
arteria esplnica, 55 pacientes con operacin de Maruya-
ma con otro grupo de 55 pacientes con reseccin pan-
cretica. Se compar las complicaciones y la superviven-
cia. Esta fue a los 5 aos del 80% en el primer grupo y
76,7% en el segundo grupo. Las complicaciones no fue-
ron mayores y la preservacin del pncreas fue favorable.
Es una operacin interesante para ampliar una linfoade-
nectoma aunque su difusin en paises occidentales no
ha sido muy grande4

C) INVASIN DEL PNCREAS T4


Fig. 36. Liberacin del bazo y cara posterior del pncreas. Individualizacin de la ar-
teria y vena esplnica que se ligan. Esto se observa en tumores del cuerpo gstrico y pese
haber una invasin pancretica la reseccin puede ser
R0. Muchos de estos casos no tienen invasin ganglionar
en los grupos 11 y 10. La reseccin esplenopancretica
B) OPERACIN DE MARUYAMA (1979) debe efectuarse en block junto el estmago y los omen-
tos.
La operacin tiene como finalidad extirpar el bazo con
los ganglios del hilio y la arteria esplnica con la grasa y
5) CIRUGA EXTENDIDA

Se entiende por ciruga extendida la reseccin de rga-


nos afectados directamente por invasin del tumor gs-
trico en continuidad. La invasin del pncreas izquierdo
es una de las mas frecuentes y fue tratada anteriormente.
Tambin puede afectarse el hgado, el colon, el bazo y la
cabeza del pncreas. La ciruga extendida se encuentra
justificada cuando el cirujano considera que har una
R0. En algunos casos la justificacin puede estar dada
porque contribuye a paliar la sintomatologa como una
reseccin colnica segmentaria en un paciente obstruido.
La invasin del hgado en el lbulo izquierdo lleva a
una reseccin generalmente atpica que debe tener mar-
gen mnimo de 1 cm. La invasin directa del colon trans-
verso en lesiones de la curvatura mayor obligan a una re-
seccin en block de la zona afectada. La existencia de
ganglios en los vasos clicos medios y mesentricos indi-
ca un grado ms avanzado de difusin de la enfermedad.
Fig. 37. Esplenectoma y extirpacin arteria heptica con sus ganglios (Operacin de La invasin de la cabeza del pncreas ha sido tratada en
Maruyama) algunos lugares con una pancreaticoduodenectoma
ceflica. Conducta nicamente justificable cuando se
adenopatas que le rodean preservando el pncreas (Fig. tenga un paciente en condiciones de soportar la magni-
37). El pncreas no tiene conexiones con los linfticos del tud de esta ciruga, que se pueda lograr una R0 y se cuen-
estmago y la irrigacin sangunea se mantiene a travs de te con un equipo adiestrado con morbilidad aceptable y
la pancretica transversa, mantenindose bien el control baja mortalidad24.
de la glucemia.
La experiencia publicada originalmente por Maruyama
17
II-225
6) LAS RESECCIONES D3 Y D4

Cuando mayor es el nivel de ganglios afectados mayor


es el nmero de posibles metstasis no diagnosticadas.
Cualquier cirujano que observe la ubicacin de los gan-
glios N3 y con mas razn los N4 (Cuadro 1) compren-
der que sobrepasa las posibilidades de realizar una tc-
nica satisfactoria. Algunos centros realizan resecciones
mas all de los grupos ganglionares N2, deben conside-
rarse de investigacin y demostrar su utilidad en el au-
mento de la supervivencia evaluando tambin la mayor
morbilidad y mortalidad que tienen29-19. La justificacin
de realizar D3 D4 es cuando se encuentran groseras
adenopatas a nivel N2 .
Una reseccin D3 comprende una gastrectoma total con
grupos N1 y N2 a lo que se agrega el tratamiento de los gru-
pos 12, 13. 14. El grupo ganglionar 12 (Fig. 38) comprende
todo el pediculo heptico, el 12a es un nivel 2 salvo para tu-
Fig. 39. Grupos ganglionares mesentricos: 14 v (vena) y 14 a (arteria). Ganglios c-
mores del tercio superior del estomago mientras que 12 b licos (de los vasos clicos medios): 15.

cambio la invasin 14a es considerada M en todas las


ubicaciones del carcinoma gstrico. La diseccin de este
grupo es limitada por va inframesocolnica y se ve faci-
litada cuando se ha efectuado una resecin izquierda del
pncreas. Esta va tambin permite el tratamiento de los
grupos ganglionares 16.
Los grupos ganglionares 16 comprenden los ubicados al-
rededor de la aorta. Comprende 3 grupos: los del hiato
esofgico (16a1), paraarticos medios (16a2, 16b1) y los
paraarticos inferiores (16b2). Los paraarticos medios
para todas las localizaciones se consideran como N3. En
cambio los que estn por encima y por debajo son consi-
derados siempre M.
Los paraarticos medios (Fig. 40) entraran dentro de
una D3 y comprende los ganglios alrededor de la aorta,

Fig. 38. Hilio heptico y sus ganglios. Grupo 12a (anterior), Posteriores 12b (biliar) y 12p
(portal).

(biliar) y 12 p (portal) son de nivel 3. Esta diseccin reseca la


hoja del epipln mayor por delante del hilio junto con el te-
jido grasoso y ganglios. Implica la reseccin de la vescula bi-
liar y el tratamiento por detrs del pedicuro heptico. El tra-
tamiento posterior se continua hacia abajo con el grupo re-
tropancretico.
El grupo 13 retropancretico posterior requiere de una
maniobra de Kocher (Fig. 5) y se diseca la grasa junto
con los ganglios hasta la vecindad de la vena cava inferior.
El grupo 14 (Fig. 39) es el de los vasos mesentricos su-
periores, comprende 14 v (vena mesentrica) y 14a (ar-
teria mesentrica). La vena mesentrica es del N2 para
los tumores de la porcin inferior del estomago pero es 3
para los tumores que toman la parte superior y media. En Fig. 40. Grupos ganglionares paraarticos medios (16a2, 16b1)

18
II-225
el 16a2 entre el margen superior del tronco celiaco hasta tologa. La gastrectoma total con reseccin distal esof-
el limite inferior de la vena renal izquierdo y 16b1 entre gica o la gastrectoma polar superior son recursos que por
el limite inferior de la vena renal izquierda y el borde su- su morbilidad y mortalidad se utilizan menos en opera-
perior de la arteria mesentrica inferior. Esta zona no es- ciones paliativas.
ta exenta de producir lesiones como nerviosas correspon-
dientes a los nervios esplcnicos y ganglios nerviosos co-
mo as tambin lesiones de vas linfticas importantes. Si 2) OPERACIONES DE DERIVACIN
estas se descubren en la operacin deben ser ligadas o se
pondrn de manifiesto en el postoperatorio como una En tumores de antro no resecables una gastroenteroa-
ascitis quilosa. nastomosis contribuye a paliar la obstruccin. Si la anas-
La morbilidad, aun en centros especializados supera tomosis gastroyeyunal no queda en una zona declive se
ampliamente a D1 o D2. (Ej Wu30 17,1 en D3 vs. 7,3% deber hacer una entero-enteroanastomosis al pie
en D1; Bostanci y colab.2 35,3% con D3 vs. 10% con (Braun). (Fig. 41)
D2). . Las operaciones de derivacin entre el esfago y la tu-
Nomura19 dice que encuentran algn beneficio con la berosidad gstrica es un recurso en tumores de la regin
reseccin de los ganglios periarticos cuando las adeno-
patas son 3 o menos. La supervivencia (n=33) en los que
tenan los ganglios sanos fue de 14,7 meses y de 9,7 me-
ses en metastsicos (P<0,02). La supervivencia obtenida
no es importante, habra que evaluar los riesgo en otras
manos y comparar los resultados con tratamiento adju-
vante.

B) CIRUGA PALIATIVA

El objetivo del cirujano es mejorar la calidad de vida,


paliar los sntomas y prevenir en lo posible las complica-
ciones. Una ciruga paliativa puede ser resultado de una
ciruga con intensin curativa en la que no se logr ob-
tener las condiciones de tal o de un paciente con enfer-
medad avanzada y con sntomas como hemorragia, obs-
truccin y a veces perforacin tumoral. Muchas de estas Fig. 41. Gastroenteroanastomosis con una entero-entero (Braun) al pie.
complicaciones pueden ser tratadas en forma no invasiva
y la ciruga es requerida ante el fracaso o imposibilidad cardial. Estas derivaciones en los ltimos aos su indica-
de solucionar el problema. cin es excepcional el tratamiento por va endoscpica
Dentro de la ciruga paliativa entran las resecciones logra el objetivo de paliar la disfagia. Por otro parte son
gstricas en donde se deja enfermedad residual y las ope- enfermos con mal estado general para soportar una ope-
raciones de derivacin. racin paliativa de alto riesgo. La gastrostoma por va
percutnea es una opcin posible en estos pacientes.
1) RESECCIONES GSTRICAS PALIATIVAS

La reseccin distal gstrica, aun a ttulo paliativo, cuan-


do hay una obstruccin de salida, es una de las mejores
soluciones posibles. Una gastrectoma es siempre mejor
que una derivacin que debe dejarse como segunda op-
cin. La hemorragia tumoral no controlable por otros
medios no quirrgicos requiere de la ciruga y una gas-
trectoma aun a ttulo paliativo contribuye a detener la
hemorragia.
Las obstrucciones altas provocan disfagia y actualmen-
te el tratamiento endoscpico con lser , la destruccin
tumoral empleando alcohol (usando en lugares de pocos
recursos) y o el uso de prtesis logran paliar la sintoma-
19
II-225
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20
II-227
LInfoma gstrICo

fernando gaLIndo mIgUeL Castro rIos


Director y profesor de la Carrera de Postgrado de Docente del Curso Superior de Mdicos
Ciruga Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias Hematolgos de la Soc. Arg. de Hematologa.
Mdicas, Universidad Catlica Argentina, Bs. As. Hematlogo del Hospital de Gastroenterologia,
Bs. As.

Los linfomas se clasifican en dos grandes grupos: lin- CLasIfICaCIn hIstopatoLgICa


fomas de Hodgkin y linfomas no Hodgkin (LNH). El de Los LInfomas deL traCto
linfoma de Hodgkin rara vez afecta en forma primaria al gastroIntestInaL
tubo digestivo.
Los linfomas no Hodgkin pueden ser nodales (com- La clasificacin de los LNH puede calificarse con jus-
promiso ganglionar primario) o extranodales Las for- ticia como una historia no acabada, y se extiende desde
mas extranodales constituyen el 40% de los linfomas no buena parte del siglo XX hasta el presente. Para enten-
Hodgkin76 y el tubo digestivo es el ms afectado y puede der el estado del conocimiento en la clasificacin de los
ubicarse desde la boca haste el ano. El estmago es el linfomas es necesario hacer una breve resea de su evo-
rgano mas frecuentemente comprometido seguido por lucin60-24-25. Las primeras clasificaciones se basaban en el
el intestino delgado. Los linfomas gstricos en la expe- tamao y forma de las clulas linfomatosas distinguin-
riencia del autor20 representa el 5,5% de los tumores gs- dose el linfosarcoma, reticulosarcoma y el linfoma
tricos (39/707) y el 43,3% de los linfomas del tubo gigantofolicular (Gall y Mallory 1942). Rappaport aade
digestivo (39/90). el patrn de crecimiento distinguiendo las formas difu-
El estudio y tratamiento de estos tumores es multidis- sas de peor pronostico de las nodulares. Posteriormente
ciplinario pero en este captulo se pondr nfasis en el aparece la separacin del sistema linfoide B y T (Lukes
rol de la ciruga en el diagnostico, estadificacin y trata- y Collins 1974, Lennert 1975). Mas tarde aparecen los
miento. criterios clnicos con su correspondencia histolgica
(linfomas de riesgo bajo, intermedio y de alto grado)
conocida como Working Formulation (1989). Fue muy
ConCepto de LInfoma prImarIo utilizada en las ltimas dcadas del siglo XX pero hoy
extranodaL esta totalmente abandonada.
Un notable esfuerzo por conseguir un consenso entre
Los tumores no Hodgkin pueden originarse en tejidos numerosos patlogos europeos y americanos conduce a
no ganglionares como el tubo digestivo y son conside- la publicacin en 1994 de la llamada clasificacin REAL
rados primarios cuando el compromiso extranodal es (Revised Euro-American Lymphoid)24-29-30) consistente
igual o superior al 75% con relacin al compromiso en la descripcin de ms de 40 entidades nosolgicas
nodal (Damore)15 pertenecientes al captulo de las neoplasias linfoides.
La justificacin de separar el grupo de linfomas extra- La clasificacin actual es la de la Organizacin
nodales es esencialmente clnica y avalada por los resul- Mundial de la Salud (WHO), basada en la REAL24 y
tados teraputicos16-25-76. Los linfomas primarios extrano- define "entidades clnicas", basadas en los aspectos; a)
dales deben estadificarse de acuerdo a la clasificacin de morfolgicos, b) de inmunofenotipo, c) genticos y d)
Ann Arbor o la de Lugano (Ver ms adelante) y si se clnicos.
detectan en estadios tempranos el tratamiento quirrgi- En base a esta clasificacin podemos agrupar a los lin-
co es posible. fomas gastrointestinales en

LInfomas de LInfoCItos B

- Linfoma de zona marginal de tejido linfoide asocia-


GALINDO F y CASTRO RIOS M - Linfoma gstrico. do a mucosas
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-227, pg. 1-11.

1
II-227
- Linfoma MALT de bajo grado Estado IE Tumor confinado al estmago
- IPSID (enfermedad inmunoproliferativa Lesin nica o mltiple pero no
del intestino delgado) contigua
- Linfoma difuso de grandes clulas I1: Infiltracin limitada a la mucosa
- Alto grado con o sin componente MALT o submucosa
- Linfomas de clulas del manto I2; Infiltracin a la muscular propia,
- Polipomatosis linfomatoidea subserosa o serosa.
- Linfoma de Burkitt Estado IIE Tumor confinado a la pared gstrica
- Linfomas equivalentes a las formas nodales con compromiso ganglionar
- Linfomas relacionados a inmunodeficiencias II1 Local: Ganglios perigstricos
- Congnitas o adquiridas (Post-trasplante - II2 Distal: Ganglios paraarticos,
HIV , etc.) mesentricos, plvicos e inguinales.
Estado IIE Compromiso de serosa y extensin a
LInfomas de LInfoCItos t rganos vecinos como colon
o pncreas.
- Asociado a enteropata Estado III Compromiso de ganglios linfticos a
- No asociado a enteropata ambos lados del diafragma.
Estado IV Compromiso sistmico como hgado
o mdula sea
estadIfICaCIn de Los LInfomas
gastroIntestInaLes Cuadro 1. Linfoma gstrico primario: clasificacin de Ann Arbor modificada por
Musshoff
Todos los estudios deben tratar de definir con la
mayor precisin la extensin de la infiltracin tumoral y
son fundamentales para plantear la estrategia teraputi- estadio II: compromiso ganglionar: II1 locales
ca. (paragstricos); II2 distantes (mesentricos, retroperito-
Existen 3 esquemas de estadificacin, de importancia neales, etc.)
clnica actual
estadio III: Invasin de serosa con compromiso de
1) Estatificacin de de Ann Arbor, modificada por tejidos y/o rganos adyacentes.
Musshoff
2) Estadificacin de Lugano estadio IV: Diseminacin extranodal y o nodal
3) Clasificacin TNM supradiafragmtica.

1)estadIfICaCIn de ann arBor modIfICada 3) estadIfICaCIn tnm


por mUsshoff
En 1994 Shimodaira y colab.58 propusieron la estadifi-
La clasificacin de Ann Arbor es la ms utilizada en
20
cacin de los linfomas primarios segn el sistema TNM.
trabajos quirrgicos. Las modificaciones introducidas
por Musshoff43 aportan cambios que aparecen a poste- ndice pronstico. Un ndice internacional pronsti-
riore en otras clasificaciones como la de Lugano co es utilizado para valorar el riesgo en linfomas no
(Cuadro Nro. 1). Los estadios ms frecuentes son el I E Hodgkin de alto grado (Cuadro Nro. 3). Tiene en cuen-
35 al 72% y II E 28 al 64% (Stephens60). ta la edad, el estado del paciente, estadio, compromiso
extranodal y los valores de lactodehidrogenasa lctica
(LDH).
2) estatIfICaCIn de LUgano

Ms recientemente en Lugano11-54 se ha propuesto una


clasificacin con el fin de sustituir la difundida clasifica-
cin de Ann Arbor y tambin establece 4 estadios:

estadio I: tumor confinado al tubo gastrointestinal,


nico o mltiple, lesiones no contiguas.

2
II-227
Estadio Caractersticas LInfomas gstrICos
T T1 Tumor invade la lmina propia o submucosa Los linfomas del estmago ms frecuentes son el lin-
T2 Tumor invade la muscularis propia foma difuso de clulas grandes de tipo B de alto grado
T3 Tumor invade la subserosa y el linfoma de tipo MALT (mucosa-associated lymp-
T4 Tumor invade la serosa sin invadir hoid tissue) de bajo grado
estructuras vecinas Existen diferencias en la literatura con respecto a la
T5 Tumor invade estructuras vecinas frecuencia de estos dos formas de linfomas, en algunas
publicaciones a favor del bajo grado52-20-40 y otras que
N N0 Ganglios sanos consideran predominante el de alto grado13. Los linfo-
N1 Ganglios comprometidos dentro de los 3 cm. mas gstricos de bajo grado son de tipo MALT y los de
del tumor primario alto grado generalmente son linfomas difusos de clulas
N2 Ganglios comprometidos ms de 3 cm. del grandes B (LDCG-B) , cuando se originan de un linfo-
primario (art. heptica, gstrica izquierda, ma de tipo MALT deben ser denominados como
esplnica, celiaca) LDCG-B con componente MALT pero si no se obser-
N3 ganglios positivos del grupo N3 va este componente el linfoma de alto grado puede ser
N4 hepatoduodenales, paraorticos, ganglios considerado como de novo28-29.
mas all del grupo 3 La ubicacin ms frecuente es la parte media y distal
del estmago, siguiendo por las formas difusas y los ubi-
M M0 No hay metstasis cados en forma proximal60-20.
M1 Metstasis a distancia positiva
etIoLoga y patogenIa. InfeCCIn por
heLICoBaCter pyLorI (hp)
Estadio T N M Supervivencia a
los 5 aos El linfoma ms caracterstico y frecuente en el est-
(Stephens) mago es el de tipo MALT (Tumor Linfoide Asociado a
la Mucosa) . Se originan en la zona marginal del folcu-
I T1 N0 N1 M0 100 lo linfoide conocindose tambin con el nombre de lin-
II T2 N2 M0 foma primario de clulas B gstrico de bajo grado
T2 T3 N0 N1 N2 M0 88.9 (Harris 99). Representan el 40% de los linfomas, se pre-
III T4 T5 cualq. N M0 sentan en ambos sexos y alrededor de los 60 aos.
cualq.T N3N4 M0 52.1 El MALT puede encontrarse en otros lugares donde
IV cualq T cualq N M1 25 hay tejido linfoide asociado a la mucosa como el intesti-
no delgado, colon o bronquios, pero en el estmago es
Cuadro 2. Estadios TNM del linfoma gstrico necesario un estmulo previo que genere el tejido linfoi-
de, generalmente por una infeccin crnica producida
por el HP76-21 y con una proliferacin de linfocitos B
Puntos mediada por linfocitos T estimulados por el HP27.
0 1 La infeccin por HP da lugar a una gastritis crnica
Edad < = 60 > 60 con infiltracin linfocitaria y solo 1 entre 30000 a 80000
Estado (perfomance) 01 2,3,4 infectados desarrollan un linfoma73-9-70-42. La formacin
Estadio I II III IV de folculos linfoides con proliferacin de linfocitos T
Compromiso extranodal < 2sitios > = 2 sitios estimulan a los linfocitos B, que se transforman en clu-
LDH Normal Alto las autoreactivas y posteriormente por mutaciones gen-
ticas como el c-myc o trisoma 3 desarrollan un linfoma
Riesgo de clulas B de bajo grado, generalmente hp
Bajo 01 dependiente. La aparicin de otras alteraciones gen-
Bajo intermedio 2 ticas como la traslocacin t11-18 que se observa en el 33 a
Alto intermedio 3 50% de los casos5 se correlaciona con una mayor agre-
Alto 4 sividad del tumor y resistencia al tratamiento antibiti-
co36y son hp Independientes
Cuadro 3. Indice internacional pronstico para linfomas22 En piezas quirrgicas de linfomas la presencia del HP
se encuentra en alrededor del 60%52-20.

3
II-227
Se encuentra en mayor proporcin en linfomas de tente a diferentes esquemas de quimioterapia de segun-
bajo grado que en los de alto grado. Bouzourene y da lnea.
colab.13 relacion la prevalencia con el grado de malig-
nidad del linfoma, en los de bajo grado fue del 63% y
en los de alto grado de malignidad el 38% (P=0,02). aspeCtos CLnICos
Esta disminucin podra vincularse a las modificacio-
nes de la mucosa en tumores de alto grado creando un sntomas
microambiente no favorable para el desarrollo de estos
grmenes. Los sntomas del linfoma gstrico se confunden con
la del carcinoma gstrico. La falta de distensin del est-
mago da lugar a trastornos disppticos, plenitud pos-
anatoma patoLgICa prandial y saciedad precoz. La progresin de la enfer-
medad lleva al dolor epigstrico, prdida de peso y de
LInfoma maLt sntomas originados por el compromiso orificial del car-
dias o del ploro. La hemorragia, no siempre grave, se
Es un linfoma de bajo grado que tiene macroscpica- asocia con mayor frecuencia con los linfomas de alto
mente lesiones extendidas, en forma de infiltracin grado. La perforacin gstrica (4 a10%) pueden presen-
generalmente superficial con ulceraciones o nodulari- tarse espontneamente de urgencia o como complica-
dad. La mayor parte se ubican en antro gstrico, segui- cin del tratamiento radio o quimioterpico y ser moti-
do por el cuerpo, y en menor frecuencia en la zona car- vo de internacin63-20.
dial o en todo el estmago52.
Sus caractersticas histolgicas son la proliferacin de radIoLoga
clulas B pequeas, con atipias citolgicas y lesiones lin-
foepiteliales. Las clulas predominantes son de pequeo La radiologa puede mostrar alteraciones localizadas o
tamao y mediano, de aspecto linfoplasmocitoide a extendidas, lesiones mamelonadas o ulceradas y ms
monocitoide, con amplio citoplasma y ncleo irregular. frecuentemente pliegues engrosados, pero no hay im-
Las lesiones linfoepiteliales estn constituidas por genes patognomnicas59-49.
estructuras epiteliales como glndulas y criptas invadi- En los linfomas de bajo grado predominan las ulcera-
das por la proliferacin de clulas B y clulas de mayor ciones y la nodularidad, con una infiltracin superficial
tamao pueden observarse aisladamente. Otra carac- y engrosamiento de la pared menor de 1 cm., en los de
terstica es la presencia de clulas plasmticas con cuer- alto grado predominan las lesiones polipoideas e infil-
pos de Dutcher que consisten en invaginaciones del trativas, con un engrosamiento de la pared mayor de
citoplasma con contenido de inmunoglobulinas. La pre- 2cm.
sencia de centros germinales, inflamacin aguda y atipia
reactiva epitelial no excluye el diagnostico de linfoma de endosCopa
bajo grado (Isaacson28-29-30).
Los linfomas difusos de clulas B grandes macrosc- La endoscopa puede mostrar erosiones, ulceras, plie-
picamente son tumores de mayor tamao, presentan gues engrosados, ndulos, plipos e infiltracin submu-
ulceracin, pliegues engrosados y formaciones polipoi- cosa, siendo necesaria la toma de biopsias mltiples y
dea , por su mayor agresividad invaden los ganglios profundas para llegar al diagnstico. El diagnstico es
linfticos. ms difcil en el MALT de bajo grado en donde las
El linfoma MALT de bajo grado tiene las caractersti- lesiones se confunden con infiltrados inflamatorios y en
cas inmunofenotpicas de las clulas B (CD19, CD20, los linfomas difusos de clulas B grandes el aspecto es
CD79a), pero CD5, CD10, CD23 y ciclina D1 son francamente neoplsico62. Los resultados de la biopsia
caractersticamente negativas1. dependen de varios factores: como el tamao y profun-
Los linfomas difusos de clulas grandes B tienen el didad de la toma, ya que es una lesin que compromete
inmunofenotpo caractersticos de las clulas B (CD19. sobre todo la submucosa. En el caso de linfomas de tipo
CD20, CD22, CD79a) y CD45. El CD10 puede ser MALT deben tomarse biopsias en techo, cuerpo y
positivo pero en el MALT de bajo grado es negativo. antro, para realizar un mapeo que permita identificar el
Es excepcional el compromiso gstrico por linfoma compromiso de distintas regiones del estmago.
del manto y linfomas de clulas T madura perifrica, lin-
fomas que se presentan en estadio avanzado con baja
tasa de remisin completa y recada inexorable, resis-

4
II-227
eCoendosCopa

La ecoendoscopa es un mtodo importante en la esta-


dificacin local de los linfomas gstricos , permitiendo
valorar el grado de penetracin de la pared y presencia de
adenopatas regionales. Este mtodo permite seleccionar
los pacientes que tienen solo afectada la pared gstrica y
que conjuntamente con la biopsia permite establecer el
grado de compromiso segn Wotherspoon45 y poder as
elegir el tipo de tratamiento12-76. La ecoendoscopa tam-
bin es til y necesaria para poder evaluar los resultados
de la teraputica mdica48.

tomografa CompUtada
Fig. 1. Lesin plana ulcerada con engrosamiento y alteracin de los pliegues.
La tomografa computada sirve para estadificar el lin-
foma y para evaluar la progresin o el grado de remisin
de la enfermedad, pero las lesiones mucosas frecuente-
mente no son detectadas49.

pet

La tomografa de emisin de positrones, es actual-


mente un mtodo de gran utilidad para el diagnostico de
la extensin , respuesta al tratamiento y remisin, prin-
cipalmente en los linfomas de alto grado aunque todava
no se ha demostrado su utilidad en el linfoma MALT.

LaBoratorIo

Completar los estudios con hemograma, evaluando la


Fig. 2. Gran engrosamiento de los plieques con pequeas ulceraciones.
funcin heptica y la funcin renal , niveles de calcio,
cido rico y LDH. Todas estas pruebas proporcionan
informacin sobre el performance status y la agresivi-
dad del linfoma. La determinacin de LDH es general-
mente normal en los linfomas primarios pasibles de tra-
tamiento quirrgico pero se encuentra elevada en for-
mas avanzadas y es de valor pronstico.

dIagnstICo

El diagnstico de linfoma se basa en el estudio de la


biopsia endoscpica (50 a 80%). La mayor frecuencia en
el diagnstico se debe: a un mejor conocimiento de la
patologa, a la toma de biopsias convenientes, a un buen
estudio histopatolgico e inmunofenotpico y a la reitera-
cin de los estudios cuando resultan negativos o dudo- Fig. 3. Forma polipoidea con encgrosamiento de pliegues
sos20. La observacin del material puede ser confundido
con un carcinoma indiferenciado o tumores neuroendo- can la presencia de una proliferacin tumoral y no se
crinos , con el uso de tcnicas de inmunohistoqumica puede confirmar el diagnstico de linfoma, es necesario
hoy imprescindibles se puede precisar el diagnstico. obtener material por ciruga o laparoscopa para su estu-
Cuando los hallazgos por endoscopia y la clnica indi- dio histopatolgico. En algunos casos la hemorragia o la

5
II-227
tratamIento

tratamIento

En el algoritmo (Cuadro Nro. 4) puede observarse los


recursos teraputicos solos o combinados que pueden
emplearse en el linfoma no Hodgkin de estmago: erra-
dicacin del HP, radioterapia, ciruga y quimioterapia.
La clasificacin de Ann Arbor modificada por Musshof
es empleada en la mayor parte de los trabajos quirrgi-
cos. La clasificacin de Lugano es posterior, utilizada
Fig. 4. Gran ulceracin, por debajo en el corte se ve el engrosamiento de la pared sobre todo en trabajos clnicos, guarda relacin con la
gstrica. precedente, siendo en ambas los estadios I y II1 com-
parables. El estadio II2 de la clasificacin de Lugano
perforacin gstrica llevan a una operacin de urgencia comprende el compromiso de ganglios alejados
Debe investigarse siempre la presencia del HP en el La erradicacin del HP es conveniente en todos los
material obtenido por biopsia o en la pieza de reseccin. casos de MALT pero solo en el Estadio I se puede
Puede recurrirse a mtodos incruentos como el test del lograr en un porcentaje importante la involucin del
aire espirado cuando resultaran negativas las biopsias . tumor. La radioterapia y la ciruga tienen su indicacin
en la enfermedad localizada mientras la quimioterapia
tiene su indicacin en la enfermedad sistmica y tam-
bin local. Hasta el momento no hay ningn tratamien-
to curativo y la eleccin debe realizarse con criterio cl-
nico para obtener el mejor beneficio posible teniendo
en cuenta la edad y calidad de vida del paciente y el
medio en que se acta.
erradICaCIn deL heLICoBaCter

Cuadro 4. Linfoma gstrico - Algoritmo de tratamiento siguiendo la Clasificacin de Ann Arbor modificada por Musshoff

6
II-227
pyLorI meses) Schechter y col.57. Taal63 estudia en forma com-
parativa el tratamiento radioterpico solo (n= 46) y
Hoy se acepta que la erradicacin del helicobacter ciruga seguida de radioterapia (n=28) obteniendo una
pylori es el primer paso en el tratamiento de los linfo- supervivencia de 71 y 82% respectivamente siendo la
mas gstricos de tipo MALT. En los linfomas en diferencia no significativa63. En el primer grupo hubo
Estadio I sin propagacin (compromiso de la submuco- una perforacin y una hemorragia fatal. Se concluye que
sa y ausencia de adenopatas) puede lograrse un 70-90% la radioterapia sola en el estadio I es segura, efectiva y
de involucin del linfoma70-37-29-9-35-45. Montalban41 obtiene bien tolerada. Suginoto y colab.61. tienen buenos resulta-
un 90 % de remisin histolgica pero no as en los estu- dos en linfomas refractarios al tratamiento del HP con
dios moleculares donde en la mayora de los casos per- radioterapia con una media de seguimiento de 42
sista la monoclonalidad en un seguimiento promedio meses24-72.
de 66 meses
El diagnstico de la infeccin debe realizarse con la
biopsia gstrica, test del aire espirado o serologa. Se QUImIoterapIa
debe descartar la propagacin a distancia: examen de las
vas areas superiores, tomografa de abdomen y pelvis, La quimioterapia en linfoma MALT se utiliza en casos
radiografa de trax, biopsia de mdula sea y determi- que no responden a la erradicacin del HP, a la radiote-
nacin de LDH srica. La ecografa endoscpica servir rapia o al estadio avanzado. Ha sido publicado el uso de
para evaluar la profundidad de la lesin monodrogas (clorambucil, fludara, cladribine, etc) y qui-
El tratamiento del HP se trata en el captulo II-206. El mioterapia combinada como el CHOP en bajo grado y
paciente debe ser controlado 6-8 semanas despus por el CHOP en alto grado.
endoscopa con biopsias mltiples. Se debe comprobar El tratamiento CHOP (ciclofosfamida, adriamicina
la erradicacin del HP y si hubo regresin. En la persis- vincristina y metilprednisona) es uno de los ms usado
tencia de la infeccin se debe utilizar un nuevo esquema en linfomas de alto grado y por su eficacia sirve de refe-
antibitico. La regresin puede ser total o parcial con rencia comparativa con otras modalidades de tratamien-
controles cada 6 meses, si no hubo regresin y persisten to. (Rozman98) El esquema CHOP es usado solo o aso-
los sntomas ser necesario el uso de la radioterapia, qui- ciado a los anticuerpos monoclonales anti-CD20 o
mioterapia o la infusin de anticuerpos monoclonales71. combinado con radioterapia8. Ishikura y colab.31 en esta-
La falta de repuesta a la erradicacin se correlaciona dios I y II han empleado tres sesiones de CHOP segui-
con la produccin de mutaciones irreversibles, como la da de radioterapia 40.5 Gy con completa remisin en 48
traslocacin t11-18 estudio que no puede ser valorado en de 52 pacientes (92%) con supervivencia a los 2 aos
la prctica corriente. En pacientes con estadio I1 con global y libre de enfermedad del 94 y 88% respectiva-
HP negativo se recomienda efectuar tratamiento anti- mente y solo dos pacientes fueron gastrectomizados por
bitico ya que hay un porcentaje que responden al tra- persistencia o recurrencia. Binn y colab.10 en un estudio
tamiento, posiblemente mal catalogado como negati- comparativo de dos grupos no aleatorios con estadios I
vos51. La falta de remisin se relaciona a una mala eva- y II no encuentran diferencias en la supervivencia con la
luacin del estadio o por transformacin a un linfoma ciruga ms quimioterapia versus quimioterapia sola.
de clulas grandes y es necesario efectuar un tratamien- La quimioterapia ha sido ampliamente utilizada aso-
to ms agresivo. ciada a la ciruga o como nico tratamiento38-6.
No hay una conducta uniforme para los que no res- Tanaka y colab.66 no encontr lesin residual en 5
ponden al tratamiento del HP. El tratamiento radioter- casos (remisin completa). Aviles6 compara 28 casos
pico es una opcin por los buenos resultados obtenidos (estadios IE, IIE) tratados con quimioterapia con 24
(92,9% Akatmasu2 aunque los controles deben conti- pacientes sometidos a ciruga seguida de quimioterapia
nuar por las recurrencias (21% 3/16). sin diferencia en la supervivencia entre los 2 grupos y
concluyen que la ciruga no es necesaria.
Stephens60 considera que cuando la enfermedad no es
radIoterapIa avanzada el uso de una sola terapia como la ciruga, la
radioterapia o la quimioterapia han mostrado ser poten-
La radioterapia ha sido empleada con xito en formas cialmente curativa en series retrospectivas. No hay con-
localizadas (estadios I o II 1) del linfoma tipo MALT sin senso en grados intermedios IIE o estadio I de alto grado,
evidencia de HP o persistencia del linfoma despus de en estos casos el tratamiento combinado es ms aconseja-
tratamiento antibitico, con una repuesta del 90 a 95%, ble como la ciruga mas quimioterapia y/o radioterapia.
en un seguimiento promedio de 27 meses (11 a 69 La quimioterapia es til en el tratamiento de la enferme-

7
II-227
dad local y diseminada contribuyendo a mejorar los resul- debe realizarse siempre biopsia heptica en ambos lbu-
tados , por lo que es el complemento necesario de la los. El compromiso heptico es considerado signo de
radioterapia y ciruga, que tratan solo la enfermedad local4. mal pronstico en general pero pueden responder favo-
rablemente a la quimioterapia20. La biopsia de mdula
sea obtenida en cresta ilaca fue negativa en todos los
CIrUga linfomas primarios observados por el autor. Es til la
aguja de Jamshidi32 para realizar la biopsia y confirmar la
La ciruga es uno de los recursos teraputicos en el presencia de enfermedad avanzada.
linfoma gstrico. La experiencia de muchos aos ha Cuando la reseccin no fue posible, es importante la
mostrado muy buenos resultados en los estadios I y II obtencin intraoperatoria de material para estudio his-
cuando la reseccin fue hecha con criterio curativo lle- tolgico del tumor y de los ganglios. Es conveniente
gando al 95% a los cinco aos75-60-20-19-68-14-18-34-39-52. En los antes de cerrar el abdomen que el patlogo informe si
linfomas avanzados la ciruga requiere el complemento el material es representativo y suficiente.
de la radioterapia y principalmente de la quimioterapia
en la enfermedad diseminada69-20. mortaLIdad operatorIa
El tratamiento quirrgico inicial de los linfomas diag- y eVoLUCIon
nosticados y no complicados es actualmente controver-
tido. No se discute la erradicacin del HP en los linfo- La mortalidad postoperatoria esta alrededor del 3%
mas MALT con solo compromiso de la pared gstrica. (2-6) en centros dedicados a la ciruga gstrica60-20-52-65.
Los que no responden pueden ir a la quimioterapia, La supervivencia de los pacientes operados con crite-
radioterapia o combinacin de ambas. La opcin del rio curativo por Galindo y colab.20 fue de 93,7% a los 5
tratamiento quirrgico seguida de radioterapia y o qui- aos, estadstica semejante de otros autores (Stephens
mioterapia (Ver organigrama) tiene sus defensores36-20. Kodera). La supervivencia global en estadio I esta entre
En el momento actual la indicacin de una laparo- 80 y 95%34-60-75 en estadio II 55% y en estadio III el
toma se relaciona con : 25%60. Cuando la ciruga es hecha con criterio paliativo
1) La complicacin aguda como la perforacin, obs- la supervivencia fue de 37,1% a los 5 aos.
truccin pilrica y a veces la hemorragia requieren tra- La supervivencia de los casos operados20 con ganglios
tamiento quirrgico69-20-52. negativos fue 92,3% a los 5 aos y con ganglios positi-
2) La imposibilidad de llegar a un diagnstico preope- vos del 41,3%, siendo la diferencia estadsticamente sig-
ratorio y estadificacin. nificativa (P<0,01), la supervivencia a 5 aos si esta
3) Las formas localizadas con falla en la erradicacin comprometida la mucosa es del 90%, si invade la sub-
del HP. mucosa del 80% y si esta la serosa infiltrada el 25%. El
Las resecciones, cuando posibles, deben efectuarse autor obtuvo en los que tenan la serosa no comprome-
con criterio oncolgico llegando hasta los ganglios del tida 83,9% de supervivencia a los 5 aos y cuando la
grupo N1 y N2. La extensin de la reseccin gstrica serosa estaba afectada del 45,7%, diferencia significativa
debe adecuarse a cada caso, no habiendo diferencia en (P<0,05).
la supervivencia entre pacientes con gastrectoma sub- La supervivencia de los linfomas B global a los 5 aos
total y total14. Las resecciones paliativas tambin resul- fue 65,4% (tratados con ciruga y quimioterapia siguien-
tan tiles al reducir masa tumoral, resolver una hemo- do el organigrama). La diferencia entre los de alto grado
rragia o perforacin y necesitarn luego tratar la enfer- y bajo grado no resulto significativa.
medad residual con la quimioterapia39-18.
La esplenectoma sistemtica no tiene indicacin y

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11
II-240
ANATOMA QUIRRGICA DEL YEYUNOLEON

ANDREA NAVARRO
Jefa de Trabajos Prcticos. Facultad de Medicina.
Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA)

CONCEPTO griego eilein= enrollado). Cumple con funciones de se-


crecin, absorcin y motilidad, completando el procesa-
El yeyunoleon es la porcin mvil del intestino delga- do de los nutrientes. (Fig. 1).
do que contina al duodeno y termina a nivel de la vl-
vula ileocecal, desembocando en el intestino grueso. Se LOCALIZACIN
divide anatmica y funcionalmente en 2 porciones suce-
sivas: el yeyuno (del latn jejuno = ayuno) y el ileon (del Es un rgano intraperitoneal dado que esta ntegra-
mente cubierto por peritoneo visceral. Se extiende desde
el ngulo de Treitz hasta la vlvula ileocecal. Se dispone
sinuosamente, en asas que ocupan todo el espacio infra-
mesocolnico, anteponindose inclusive al marco col-
nico y llegando a la cavidad pelviana. (Fig.1)

CONFIGURACIN EXTERNA

Es un rgano tubular de aproximadamente 6 a 8 me-


tros de longitud en el cadver y 3,5 a 5 metros en el vi-
vo, debido al tono muscular. El calibre del rgano vara
de 2 a 3 cm segn su estado de replecin y el sector con-
siderado, siendo mayor en el yeyuno. Presenta sinuosi-
dades en forma de asa, en nmero de 15 a 16, que miden
en promedio 30 cm cada una, ubicadas en forma casi pa-
ralela entre si y en contacto recproco. (Fig. 1)
En cada asa intestinal se describen: Figs. 1 y 2
-Un sector proximal o aferente, un codo y otro distal o
eferente.
-2 caras convexas
-2 bordes: mesentrico, a travs del cual recibe los ped-
Fig. 1. Topografa yeyunoileal. Esquema. culos vasculares y antimesentrico, libre, convexo y
1. 8 Costilla derecha opuesto al mencionado. Figs.2, 1-2.
2. Arcada crural izquierda
3. Yeyuno
Las asas yeyunales superiores se disponen horizontal-
4. Porcin medio del yeyunoleon mente, apiladas desde el ngulo de Treitz hasta el ms-
5. leon culo iliopsoas izquierdo, ocupando la regin umbilical, y
6. Espacio mesenteroclico derecho
7. Espacio mesenteroclico izquierdo el flanco y fosa iliaca izquierdos; las yeyunales inferiores
8. ngulo duodenoyeyunal lo hacen en forma oblicua y se ocupan, parte de la regin
9. ngulo ileocecal
10. Proyeccin de la raz del mesenterio
umbilical y el flanco y fosa ilaca derechos, las ileales se
A y B. Punto medio de 1 y 2 disponen en forma vertical, ocupando ambas fosas ilacas
C. Espina ilaca arterosuperior y llegando hasta la pelvis, siendo los ltimos 15 cm as-
NAVARRO A; Anatoma quirrgica del yeyunoleon. cendentes hasta la vlvula ileocecal. (Fig. 1)
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-240, pg. 1-8.

1
II-240
CARACTERSTICA YEYUNO LEON
CALIBRE Y
GROSOR PARIETAL Mayor Menor
DISPOSICION ASAS Horizontal Vertical
MESENTERIO
CONTENIDO GRASO Menor. Lunetas,
vasos por
transparencia Mayor
NRO VALVULAS CONNIVENTES Mayor Menor
NRO ARCADAS VASCULARES Menor Mayor

Tabla I. Diferencias macroscpicas entre yeyuno e leon.

Es una evaginacin intestinal, en forma de dedo de guan-


te, ubicada en el borde antimesentrico, vestigio em-
briolgico del conducto onfalomesentrico. Es nico,
suele localizarse a 80 cm aproximadamente de la vlvula
ileocecal, aunque un 10-20% de ellos se ubican a ms de
un metro de la misma, con lo cual la exploracin debe
extenderse. Es un divertculo verdadero ya que presenta
las cuatro tnicas digestivas y en el 50% de los casos con-
tiene fragmentos de mucosa ectpica gstrica o pancre-
tica causante de cuadros inflamatorios, hemorrgicos o
perforativos. As mismo puede mantener adherencias
con el ombligo y en algunos casos generar fstulas ente-
rocutneas o cuadros oclusivos por intususcepcin. Reci-
be una arteria exclusiva que lo distingue de otros divert-
culos intestinales.

Pueden enumerarse caractersticas macroscpicas dis-


Fig. 2. Esquema comparativo entre asa yeyunal e ileal. Obsrvese las diferencias de ta-
mao, vascularizacin y contenido graso mesentrico. tintivas entre yeyuno e leon. Figs. 1 y 2.
A. Asa yeyunal
B. Asa leal
1. Borde antimesentrico
CONSTITUCIN Y CONFIGURACIN INTERNA
2. Borde mesentrico
3. Mesenterio Presenta 4 capas, de afuera a adentro:
4. Arteria intestinal
5. Arcada vascular de 1 orden -Serosa: formada por dos hojas de peritoneo visceral
6 y 7. Arcada vascular de 2 y 3 orden que se contina desde el mesenterio.
8. Vaso paralelo (Dwight)
9. Vasos rectos
-Muscular: distribuida en 2 planos: el superficial for-
10. Luneta intervascular mado por fibras longitudinales y el profundo por circu-
lares.
-Submucosa
DIFERENCIAS MACROSCPICAS ENTRE -Mucosa: Se organiza en 3 estratos: epitelio, lmina
YEYUNO E LEON propia y muscular de la mucosa. Presenta numerosos
pliegues que amplan la superficie de absorcin.
Los 2/5 proximales corresponden al yeyuno, mientras -Vlvulas conniventes o pliegues de Kerckring, de as-
que los 3/5 distales al leon. Es controvertido establecer pecto semicircular, ms numerosas en el yeyuno, dismi-
con exactitud el lmite yeyunoileal, pero suelen utilizarse nuyen hacia distal, siendo casi ausentes a nivel del ileon.
como hitos: Fig. 3, 17
-Arteria mesentrica superior: cuya terminacin se pro- -Vellosidades: ms pequeas y numerosas que las pre-
yecta a nivel aproximado del lmite entre yeyuno e leon. vias, le otorgan a la mucosa un aspecto aterciopelado.
-El divertculo de Meckel: la incidencia estimada en la Compuestas por un eje de tejido conectivo laxo que con-
poblacin general es del 2% aproximadamente, aunque tiene vasos sanguneos y un quilfero, revestido de epite-
varia entre el 0,14 y 4,5% segn reportes de autopsias. Es lio. Intercaladas con las anteriores se hallan las glndulas
la anomala congnita del tubo digestivo mas frecuente. de Lieberkn.
2
II-240

Fig. 3. Esquema de la regin ileocecal que muestra su irrigacin. Se ha resecado un Fig. 4. Mesenterio. Esquema.
segmento de la pared anterior del ciego y del ileon para visualizar la vlvula ileocecal. 1. Raz del mesenterio
1. leon terminal 1a. Hoja derecha
2. pendice vermiforme 1b. Hoja izquierda
3. Ciego 2. Arteria mesentrica superior
4. Valva inferior de vlvula ileocecal 3. Vena mesentrica superior
5. Vlvula ileocecal 4. Mesenterio, porcin mvil
6. Valva superior de vlvula ileocecal 5. Duodeno, tercera porcin
7. Colon ascendente 6. Ciego
8. Tronco ileobicecoapendiculoclico 7. leon
9. A. clica inferior derecha 8. Arteria y vena ilaca primitiva
10. A. cecal anterior 9. Aorta y vena cava inferior
11. A. cecal posterior 10. Asa intestinal
12. A. apendicular 11. Borde intestinal del mesenterio
13. A. Ileal recurrente 12. ngulo duodenoyeyunal
14. ltima arteria ileal
15. A. mesentrica superior
16. A. Ileal conteniendo al paquete vasculonervioso intestinal. Tiene
17. Vlvula connivente forma de una amplia lmina cuadriltera irregular, que
divide al espacio inframesocolnico en dos comparti-
La mucosa yeyunoileal posee adems acmulos linfoi- mientos secundarios: mesenteroclicos derecho e iz-
des conocidos como placas de Peyer, ms numerosos en quierdo. Fig. 1, 6-7. Presenta 2 caras: anterior-derecha y
el leon, se localizan a nivel del borde antimesentrico. posterior - izquierda y 2 bordes, el proximal o raz y el
Son mltiples y voluminosos en las edades tempranas y distal que se contacta con el intestino. Fig. 4, 1-11. Su
pueden ser asiento de perforaciones secundarias a proce- longitud aumenta desde la raz hacia el borde intestinal,
sos infecciosos como la fiebre tifoidea, simulando cua- siendo de 15-18 cm y 6 metros respectivamente, motivo
dros de apendicitis aguda. por el cual el mesenterio presenta numerosos pliegues.
-Orificio ileocecal: El leon desemboca en la cara inter- Representa un medio de fijacin excelente que mantie-
na del ciego, y la intususcepcin de sus capas mucosa y ne al intestino en su posicin, no obstante, su longitud
muscular circular en la pared del mismo determinan una permite que las asas se muevan ampliamente y en oca-
formacin valvular. La vlvula ileocecal (Bauhin) visible siones puedan generarse torsiones mesentricas.
desde el interior del ciego est formada por 2 valvas, la Se describen en el mesenterio tres porciones:
superior o ileoclica, gruesa y dispuesta en forma hori- a-Raz: es la porcin fija a la pared posterior, a nivel de
zontal y la inferior o ileocecal, que es vertical. Esta vl- su origen. Formado por las hojas derecha e izquierda que
vula impide el reflujo coloieal en circunstancias norma- se reflejan desde el peritoneo parietal posterior dirigin-
les, aunque no es hermtica. Fig. 3, 4-5-6. dose hacia el yeyunoleon. Se extiende desde el ngulo
duodenoyeyunal hasta el ngulo ileocecal en direccin
PERITONEO oblicua y descendente de izquierda a derecha. Fig.4, 1
Los extremos superior e inferior de la raz del mesente-
Mesenterio: Fig.4 rio se proyectan: a nivel del borde izquierdo de L2, y de
Es el meso correspondiente al yeyunoleon. Formado la articulacin sacroilaca derecha, a la altura del pro-
por 2 hojas que se proyectan desde el peritoneo parietal montorio, respectivamente. La lnea de implantacin
posterior hacia el mismo, asemejndose a un abnico, y que une a ambos tiene forma variable: recta, en "S" itli-
3
II-240
ca, en "L" o "L" invertida. Fig.1, 10 y Fig.4, 1. 1
La insercin a nivel de sus extremos tambin presenta
variaciones, supeditadas a la extensin de los procesos de 2
22
coalescencia que afectan a la cuarta porcin del duodeno 3
y al colon ascendente, siendo dichas reas asiento de fo- 4
21
sitas paraduodenales y paracecales.
b-Porcin mvil o mesenterio propiamente dicho: 20 5
se extiende desde la raz hasta el intestino. Es mvil y de 6
19
longitud variable, suele ser mxima a nivel de la porcin 7
media del intestino. Fig.4, 4. Contiene a los vasos me- 18
sentricos superiores con sus ramas yeyunoileales, ner-
17
vios derivados del plexo mesentrico superior y numero-
sos ganglios linfticos y vasos quilferos, todos ellos in-
mersos en tejido celuloadiposo de distribucin y canti- 16
dad variable segn el individuo. El tejido graso es ms 15
14 8
abundante en el sector yuxtarradicular que en el yux-
5
taintestinal, y a nivel de este ltimo es mayor en la por-
9
cin cercana al ileon, excepto en sus ltimos 15 cm. El
6
rea de mesenterio adyacente al yeyuno es pobre en con- 7
tenido graso, permitiendo visualizar a los vasos por trans-
parencia y determinando reas claras entre los mismos 13 12
denominadas lunetas. Fig. 2, 10. 11
10
c-Porcin intestinal: las dos hojas se separan y abor-
dan al asa intestinal en su borde mesentrico, la derecha Fig. 5. Distribucin de la arteria mesentrica superior.
1. A. Mesentrica superior
lo hace directamente, cubriendo la cara correspondiente, 2. A. Pancretica inferior
la izquierda, en cambio primero cubre el borde y luego se 3. A. del ngulo duodenoyeyunal
proyecta hacia la pared intestinal, determinando una es- 4. A. Yeyunal
5. Arcada vascular de primer orden
pecie de surco. Fig.4, 11 y 2, 11. 6. Vaso paralelo (Dwight)
7. Vasos rectos
8. A. Ileal
Existen variantes anatmicas en la disposicin del me- 9. Arcada vascular de segundo y tercer orden
senterio, consecuencia de los procesos embriolgicos de 10. ltima arteria ileal
rotacin intestinal y coalescencia. De este modo, la pri- 11. rea avascular de Treves
12. A. Ileal recurrente
mera asa yeyunal puede estar afectada por una extensin 13. A. Apendicular
de la coalescencia duodenal. Tambin se han descripto, 14. A. cecal anterior
15. A. cecal posterior
casos de un meso comn mvil para el yeyunoleon y el 16. A. clica inferior derecha
colon ascendente y transverso, resabio de su origen e irri- 17. A. clica media derecha
gacin comn. 18. Tronco ileobicecoapendiculoclico
19. Arcada marginal del colon
Fositas paraduodenales: ver captulo Anatoma del 20. A. Clica superior derecha
duodeno. 21. A. Clica media
22. Tronco arterial pancreaticoduodenal izquierdo
Fositas ileocecales:
-Superior: Es una estrecha hendidura situada por de-
lante del ngulo ileocecal, con apertura infero-izquierda. ximadamente, 1-2 cm por debajo de la emergencia del
Esta limitada por el repliegue mesentericocecal, que con- tronco celiaco. Su calibre es entre 6 y 12 mm.
tiene a la arteria cecal anterior, el mesenterio y la unin
ileocecal. Luego de un breve trayecto retroperitoneal y retropan-
-Inferior: Situada por debajo de la unin ileocecal, con cretico, cruza la cara anterior de D3 y se introduce en-
apertura infero-izquierda. Esta limitada por el repliegue tre ambas hojas del mesenterio, describiendo una curva
ileocecal de Treves, y el mesoapndice. de convexidad izquierda. En este sitio emite la mayora
de sus ramas colaterales. Fig. 5, 6 y 7.
IRRIGACIN
RELACIONES
Arteria mesentrica superior: se distribuye en el yeyu-
noleon y el colon derecho. A-SEGMENTO RETROPERITONEAL
Nace de la cara anterior de la aorta a nivel de L1 apro- Comps aortomesentrico: la arteria conforma con la
4
II-240

Fig. 7. Relaciones de la arteria mesentrica superior a nivel de su origen. Representa-


cin del cuadriltero venoso de Rogie.
1. V. Cava inferior
2. V. Porta
3. Tronco esplenomesaraico
4. V. Mesentrica superior
5. A. Mesentrica superior
6. V. Renal izquierda
Fig. 6. Comps aortomesentrico. Corte sagital. 7. V. Mesentrica inferior
1. Aorta 8. V. Esplnica
2. Peritoneo parietal posterior 9. Aorta
3. Primera porcin duodenal
4. V. esplnica
5. Cabeza del pncreas
6. A. mesentrica superior Tiene un trayecto descendente y oblicuo hacia la dere-
7. Colon transverso cha, describiendo una curva de concavidad izquierda, ro-
8. A. Mesentrica inferior
9. Tercera porcin duodenal
deada por linfaticos y nervios.
10. Proceso uncinado del pncreas
11. V. Renal izquierda RAMAS
12. Fascia de coalescencia retroduodenopancretica (Treitz)

Terminal:
aorta un ngulo agudo de abertura inferior, en donde se -Tronco ileobicecoapendiculoclico Fig. 5-18 y 3-8:
ubican: la vena renal izquierda, el uncus pancretico y la considerada rama terminal por la mayora de los autores,
tercera porcin duodenal. Fig. 6. Dicho comps puede contina el trayecto de la arteria mesentrica superior.
causar obstrucciones de D3. Recibe su nombre a raz de los vasos que origina:
Con el origen de la vena porta: la AMS est enmar- -Arteria ileal recurrente: Se anastomosa con la ltima
cado por una encrucijada venosa formada por: las venas arteria ileal proveniente de la mesentrica superior, irri-
mesentrica superior (derecha), mesentrica inferior (iz- gando los 15-20 cm dstales del ileon. Fig. 5-12 y 3-13.
quierda), renal izquierda (posterior e inferior) y el tron- -Dos arterias cecales (anterior y posterior) Fig. 5-14, 15
co esplenomesaraico (superior). Este cuadriltero fue y 3-10, 11.
descripto por Rogie y es de dificultoso acceso. En dicha -Arteria apendicular Fig. 5-13 y 3-12.
rea se ubican los ganglios del confluente retropancreti- -Arteria clica inferior derecha Fig. 5-16 y 3-9.
co. Fig.7. Otros autores mencionan como terminal a la ltima ar-
En la raz del mesenterio: es preduodenal (D3). Se teria ileal Fig. 5-10, proveniente del tronco de la AMS y
sita a la izquierda de la vena, aunque con frecuencia, consideran al tronco ileobicecoapendiculoclico como
puede cruzar la cara anterior de esta ltima hacia la dere- una rama colateral.
cha. Algunos autores consideran a la arteria como limite
izquierdo de la fascia de Treitz. Fig. 5 y 6. Colaterales: Fig. 5.
B-SEGMENTO INTRAPERITONEAL Las ramas que emergen hacia la derecha son destinadas
5
II-240
a la irrigacin del duodenopncreas y del colon derecho, -Con el tronco celaco: a travs de las arcadas pancrea-
mientras que las izquierdas o intestinales van al yeyuno- ticoduodenales (Rio Branco, Kirk) o de troncos pe-
leon. Se mencionan: queos intersegmentarios entre TC y AMS, que son re-
-Arterias pancreaticoduodenales izquierdas superior e sabios embriolgicos potencialmente recanalizables
inferior. Fig. 5-22. (Bhler).
-Ramas para el ngulo duodenoyeyunal. Fig. 5-3. -Con la arteria mesentrica inferior: a travs de las ar-
-Arteria clica media, que contribuye a la formacin de cadas paraclicas (Riolano, Drumond) o de troncos seg-
la arcada de Riolano. Fig. 5-21. mentarios entre AMS y AMI similares a los descriptos en
-Arteria clica superior derecha (arteria del ngulo el prrafo previo.
heptico). Fig. 5-20. -Con arterias parietales: intercostales, mamaria interna,
diafragmticas inferiores, y algunas ramas de la hipogstri-
Arterias intestinales: Fig. 5-4. En un nmero variable ca.
de 15 a 18 emergen hacia la izquierda, paralelas entre s,
inmersas en el mesenterio. Se anastomosan entre s con- La descripcin precedente corresponde a un modelo
formando una arcada anastomtica de primer orden. De clsico de la distribucin arterial, pero existen numerosas
la convexidad de la misma se desprenden ramas que de variantes anatmicas, tal como lo demuestran las publi-
igual forma se anastomosan formando mas arcadas, en caciones.
nmero de 3 a 5 segn el sector intestinal considerado. Las caractersticas anatmicas del yeyunoleon en
De esta manera son ms abundantes en la porcin yeyu- cuanto a su profusa irrigacin y su amplia movilidad, ge-
nal media, y proximal del ileon y menos en el yeyuno neran numerosas posibilidades en ciruga. Dicho rgano
proximal o en la ltima asa ileal, observndose en sta se utiliza en reconstrucciones tipo "Y de Roux" tales co-
una sola arcada. Fig. 5-9 y 2-5-6-7. mo anastomosis heptico, pancretico o esofagoyeyuna-
La ltima serie de arcos, prxima al intestino, se cono- les. Adems puede resecarse un segmento, conservando
ce con el nombre de vaso paralelo (Dwight) Fig. 5-6 y 2- su pedculo vascular y utilizarse en reconstrucciones de
8. De la misma se desprenden los vasos rectos, que pene- esfago cervical.
tran la pared intestinal, a travs de ramos anteriores y
posteriores. Fig. 5-7 y 2-9. Estos vasos presentan anasto-
mosis intramurales longitudinales y transversales, funda- VENAS
mentales en lesiones de arterias intestinales, ya que el seg-
mento afectado puede mantenerse irrigado por la circu- Las venas intestinales tienen el mismo trayecto y distri-
lacin supletoria. bucin que el sistema arterial, son tributarias del sistema
Irrigacin de la primera asa yeyunal: Depende de la porta.
anastomosis de la rama correspondiente que proviene de Se renen formando la vena mesentrica superior, cu-
la AMS con la arteria del ngulo duodenoyeyunal. Esta yo tronco se ubica a la derecha de la arteria. Fig. 4-3 y 7-
ultima participa del arco anastomtico pancreaticoduo- 4. Luego, en el rea retroduodenopancretica, la misma
denal y en consecuencia recibe el aporte del tronco celia- confluye con las venas mesentrica inferior y esplnica,
co. Fig. 5-3. conformando el tronco de la vena porta. Fig. 7.
Irrigacin del ileon terminal: la ltima arteria ileal se La VMS recibe adems el drenaje del colon derecho y
anastomosa con la rama ileal recurrente proveniente del en parte, el gastropancreaticoduodenal. En ella desem-
tronco ileobicecoapendiculoclico, dependiendo de di- boca el tronco gastroclico de Henle, integrado por la
cha arcada la irrigacin de los ltimos 15 cm del ileon unin de las venas pancreaticoduodenal inferior, gastro-
terminal. Fig. 5-10-12 y 3-14-13. Esta zona clsicamen- epiploica y clica superior derechas.
te conocida como rea avascular de Treves tiene una im-
portancia funcional cuestionada por muchos cirujanos y INERVACIN
es por esta razn que, durante las colectomas derechas
suelen incluirse en la reseccin, los ltimos 15 cm de le- Corresponde al sistema nervioso autnomo, represen-
on. Fig. 5-11. No obstante numerosos trabajos de inves- tado por los sistemas nerviosos parasimptico, simptico
tigacin han demostrado que no existe dficit irrigatorio y el sistema nervioso entrico (SNE).
luego de la ligadura del tronco ileobicecoapendiculocli- SNE: Comprende 2 plexos neurovegetativos intrnse-
co. cos interconectados: el submucoso (Meissner) y el mio-
entrico (Auerbach), situado entre las capas musculares
Anastomosis: Entre la AMS y otros troncos viscerales longitudinal y circular. Contienen neuronas especializa-
y parietales, adquieren importancia como circulacin co- das secretoras de acetilcolina, serotonina, GABA y un
lateral supletoria en casos de obstruccin mesentrica. gran nmero de polipptidos. Algunas de ellas, actan
6
II-240
vienen en su mayora del vago derecho y de los ganglios
aorticomesentricos. Estos nervios hacen sinapsis en los
plexos submucoso y el mioentrico.

LINFTICOS

Se distinguen 2 corrientes linfticas: la yeyunoileal o


principal y la ileal Fig. 8, flechas roja y azul. En ambas,
los vasos quilferos se originan en la pared intestinal, a
partir de redes linfticas ubicadas en las distintas capas de
la misma y vinculadas entre s. Numerosos y de aspecto
blanquecino, los quilferos yeyunoileales, transcurren
por el mesenterio afluyendo en los sucesivos grupos gan-
glionares. Fig. 8-5. Los ganglios, entre 100 y 200 se or-
ganizan en 3 grupos.
-yuxtaintestinal: ganglios pequeos adyacentes al vaso
paralelo y a los vasos rectos. Fig. 8-6
-intermedio: ganglios voluminosos a lo largo de la ar-
cada vascular de primer orden. Fig. 8-7
-central: ganglios ubicados en la raz del mesenterio,
rodeando los troncos vasculares principales. En l con-
verge toda la red linftica del intestino delgado y grueso.
Fig. 8-8
Fig. 8. Linfticos yeyunoileales.
Flechas. Corrientes de drenaje linftico.
Desde este ltimo grupo parten vasos independientes o
- Roja: Yeyunoileal principal reunidos en un tronco intestinal, hacia el tronco lumbar iz-
- Azul: Ileal quierdo que originara la cisterna de Pecquet (presente en
- Negra: Yeyunal proximal
1. Aorta 1/3de los casos) y luego al conducto torcico. Fig. 8-9-10-
2. Arteria renal izquierda 11. Tambin pueden desembocar directamente en dicha
3. A. mesentrica superior
4. Tronco ileobicecoapendiculoclico
cisterna.
5. Vasos quilferos El leon terminal drena hacia ganglios de la arcada pa-
Grupos ganglionares raclica, que luego siguen la cadena satlite del tronco ile-
6. Yuxtaintestinal
7. Intermedio obicecoapendiculoclico y terminan reunindose con la
8. Central corriente yeunoileal en el grupo central. Fig. 8. Flecha
9. Troncos lumbares
10. Tronco lingtico intestinal
Azul-13.
11. Cisterna de Pecquet Un pequeo grupo de vasos linfaticos del yeyuno pro-
12. Conducto torcico ximal, no va hacia el grupo central, sino que sigue un tra-
13. Arcada paraclica
14. Ganglio aorticorrenal yecto lateral a travs de la fosita duodenal superior, adya-
cente a la vena mesentrica inferior y drena en los gan-
como transmisores sinpticos, otras difunden en el LEC
y actan de manera parcrina y hay otras que penetran al Relacin rgano
Anterior -Epipln mayor (porcin libre).
torrente sanguneo y actan como hormonas. El SNE in- -Colon y mesocolon transverso.
terviene en las funciones de motilidad, secrecin, absor- Posterior -rganos retroperitoneales: Aorta,
cin e inmunolgicas. Es considerado un sistema se- (a travs del VCI, riones y urteres,
miautnomo en el cual el conjunto de microcircuitos peritoneo duodeno inframesocolnico
parietal)
que llevan neurotrasmisores y neuromoduladores actan Laterales -Der: Ciego y colon ascendente y
independientemente, motivo por el cual se lo ha deno- descendente.
minado "segundo cerebro" o cerebro intestinal. Su acti- -Izq: Colon descendente y sigmoides.
vidad puede ser modificada por los sistemas nerviosos Superior -Colon y mesocolon transverso, y a travs
de ste, con rganos
parasimptico y simptico. supramesocolnicos: estmago,
SN simptico y parasimptico: Los nervios proceden duodeno, etc.
del plexo solar a travs del plexo mesentrico superior, Inferior -Organos pelvianos: tero y anexos,
vejiga y recto. Las asas ocupan los
que acompaa a la arteria homnima e incluyen fibras recesos entre los mismos.
preganglionares parasimpticas y postganglionares
simpticas. Los filetes ubicados por delante del vaso pro- Tabla II. Relaciones del yeyunoleon

7
II-240
glios aorticorrenales. Fig. 8, flecha negra, 14. El mesenterio divide al espacio inframesocolnico en
ANATOMA TOPOGRFICA Y DE SUPERFICIE dos compartimientos de forma triangular: mesenteroc-
licos, derecho e izquierdo. Fig. 1-6-7 El primero limita-
La proyeccin cutnea del yeyunoleon se determina a do por el colon ascendente y la raz del mesenterio, con-
partir de una lnea trazada desde el vrtice anterior de la duce a la fosa iliaca derecha y contiene a la segunda y ter-
octava costilla derecha hasta el punto medio de la arcada cera porcin duodenal; el segundo comprendido entre la
crural izquierda y otra horizontal desde la espina ilaca raz y el colon descendente, conecta con el Fondo de sa-
anterosuperior derecha hasta su interseccin con la ante- co de Douglas y en el se ubican la cuarta porcin duode-
rior. Quedan determinados 3 sectores ocupados sucesi- nal y el ngulo de Treitz.
vamente por el intestino alto, medio y bajo. Fig. 1.
3- Relaciones del yeyunoleon en general:
-RELACIONES VISCERALES
1-Raz del mesenterio: 3- Relaciones de la primera asa yeyunal
Atraviesa sucesivamente de izquierda a derecha y de Son las mismas que para el ngulo duodenoyeyunal
arriba hacia abajo: Fig. 4. (ver capitulo correspondiente).
-Borde derecho de la cuarta porcin duodenal. El mesocolon transverso se ubica por encima de la mis-
-Tercera porcin duodenal y vasos mesentricos superio- ma, separndola del estomago, hecho de importancia pa-
res. ra las gastroyeyunostomas, en las cuales se puede utilizar
-Aorta la va transmesocolnica.
-Vena cava inferior. Relaciones de la ultima asa ileal. Fig. 3
-Vasos iliacos primitivos derechos.
-Msculo iliopsoaps, urter y vasos genitales derechos. Asciende desde la pelvis y desemboca en la cara interna
del ciego, formando el ngulo ileocecal, lateral a la mis-
2-Espacios mesenteroclicos: ma se ubica el apndice cecal.

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8
II-243
YEYUNOSTOMAS

ALFREDO PABLO FERNNDEZ MARTY GERARDO MARIANO VITCOPP


Jefe del Servicio de Ciruga Mdico cirujano especializado en tratamientos per-
Docente asistente en Ciruga Gastroenterolgica, cutneos
Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires
Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino,
Buenos Aires

Las indicaciones para emplazar un tubo de alimentacin 1. Cncer de cabeza y cuello


en el yeyuno son varias, siendo la ms comn la imposi- 2. Trastornos mecnicos o motores oro farngeos.
bilidad de usar con seguridad el tubo digestivo superior Disfagia
como va de alimentacin. 3. Cncer de esfago
Lgicamente es requisito indispensable tener un funcio- 4. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
namiento intestinal adecuado. 5. Esofagitis radigena
Una sonda de alimentacin puede ubicarse en el yeyu- 6. Estenosis esofgica
no en diferentes circunstancias: como nico procedi- 7. Trastornos motores del esfago
miento o como complemento de una ciruga mayor. 8. Cncer gstrico
9. Trastornos de la motilidad gstrica
Las indicaciones (Cuadro 1) como procedimiento nico 10. Trastornos del tracto de salida gstrico
son: 11. Cncer de pncreas o pancreatitis
12. Traumatismos
Obstrucciones esofgicas, gstricas o duodenales 13. Enfermedades degenerativas
benignas o malignas; donde no existe posibilidad de usar 14. Paraplejias
el estmago como va de soporte nutricional 15. Desordenes neuromusculares.
Previo a una ciruga mayor o a tratamientos radio/qui-
mioterpicos donde no sea aconsejable usar el estmago8-11. Cuadro Nro. 1. Yeyunostomas e indicaciones.
Fstula digestiva anastomtica del tubo digestivo supe-
rior y que se desee sortear la misma (fstula esfago-gs-
trica, esfago-yeyunal, del mun duodenal o post duo- GASTROYEYUNOSTOMA
denopancreatectoma)
Gastroparesia Si bien la yeyunostoma clsicamente se ha definido
como todo orificio efectuado en el yeyuno con criterio de
Como complemento de una ciruga mayor tiene sus alimentacin, hoy se puede acceder a colocar una sonda
indicaciones en aquellos pacientes que pueden presentar de alimentacin en el yeyuno a travs del estmago.
complicaciones en la reconstruccin del trnsito digestivo Sin embargo esta va para uso prolongado de la alimen-
como en una esfago-gastrectoma, una gastrectoma total tacin enteral no parece ser mejor que la yeyunostoma
o una duodenopancreatectoma. Tambin en cirugas para directa6-7.
tratar trauma duodeno-pancretico o pancreatitis aguda o Para utilizar esta va es necesario que el estmago est
crnica severa25 y en todos aquellos casos donde el ciruja- sano anatmicamente. Las indicaciones de gastroyeyunos-
no desee comenzar una alimentacin enteral precoz luego toma por sobre la gastrostoma incluyen:
de una ciruga del tubo digestivo superior. Retardo en el vaciamiento gstrico (obstruccin pro-
ximal al ngulo de Treitz, gastroparesia, alimentacin
temprana en pancreatitis aguda)
Antecedentes o alta probabilidad de reflujo gastro-
esofgico y aspiracin u obstruccin esofgica con fstula
esfago-traqueal30.
FERNNDEZ MARTY A y VITCOPP G - Yeyunostomas. Las contraindicaciones para gastroyeyunostoma son las
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-243, pg. 1-7.
mismas que para la gastrostoma.
1
II-243
La gastroyeyunostoma puede realizarse por va lapa-
rotmica o percutnea bajo control radiolgico y
endoscpico.
Tcnicamente se siguen los mismos pasos que para la
realizacin de una gastrostoma hasta la puncin gstrica
y luego:
1. Canulacin del ploro
2. Progresin hasta el yeyuno del alambre/catter, con
control radioscpico con contraste diluido
3. Introduccin del tubo yeyunal bajo gua de alambre.

En este procedimiento percutneo es particularmente


importante la angulacin que se le da a la aguja en el sitio
de puncin, debiendo estar orientada hacia el antro a fin
de facilitar la canulacin del ploro3-10. (Fig. 1)

Fig. 2. Sonda de gastroyeyunostoma.


Fig. 1. Conversin a gastroyeyunostoma.

Se utiliza una sonda de doble lumen: uno gstrico con


funcin descompresiva y otro yeyunal para nutricin29.
(Fig. 2).
Tambin hay equipos que usan el catter gstrico slo
como ruta de acceso yeyunal24.
La colocacin de la gastrostoma se realiza segn tcni-
ca radioscpica percutnea, utilizando la asistencia
endoscpica para la progresin del segmento yeyunal18.
(Fig. 3)

YEYUNOSTOMAS
La colocacin de un tubo de yeyunostoma puede reali-
zarse4-9-12-17-22-23-28.

1. a cielo abierto por laparotoma,


2. con asistencia laparoscpica,
3. por laparoscopa,
4. percutnea con gua por imgenes o endoscpica.
Fig. 3. Gastroyeyunostoma endoscpica.

2
II-243
TCNICAS:

1. A CIELO ABIERTO POR LAPAROTOMA


Se puede abordar por una incisin mediana, transrectal
izquierda, transversal u oblicua. Siempre es importante
prever la contrabertura para exteriorizar la sonda.

Existen dos grandes tipos:


Laterales
Terminales

Las yeyunostomas laterales son las ms frecuentemente Fig. 5. Plegamiento del yeyuno para formar el tnel. En un corte transversal se obser-
usadas a travs de la introduccin directa de la sonda o va la tunelizacin.
tunelizndola a la manera de Witzel.
La exteriorizacin directa de la sonda no es deseable ya
que no es continente y la filtracin peri catter es de dif-
cil control.
En ambos casos, por laparotoma o con asistencia lapa-
roscpica se debe individualizar la primera asa yeyunal y
entre 25 y 30 cm. del asa fija se debe efectuar una entero-
toma en el borde antimesentrico e introducir el catter,
preferentemente de 8 o 10 French.
El calibre de la sonda debe ser el adecuado para permi-
tir el pasaje del alimento sin taparse y que sta no reste luz
al intestino. La enterotoma debe ser mnima y cerrarse
con una jareta de material irreabsorbible o tunelizarse a
travs de una seromiotoma como lo describiera Witzel o Fig. 6. Se observan los puntos entre la seromuscular de yeyuno y la pared abdominal
con un tnel seromuscular de entre 5 y 10 cm. de longi- alrededor de la sonda yeyunal.

Fig. 7. Corte de la yeyunostoma con tcnica de Witzel.

Fig. 4. Yeyunostoma. Tcnica de Witzel. Jareta en el borde antimesentrico.


Introduccin de la sonda y ajuste. riesgos, pero son funcionalmente ms adecuadas.
tud. (Figs. 4 y 5). Estn indicadas cuando son definitivas.
Pueden ser en Y de Roux o en Omega.
El asa debe fijarse al peritoneo parietal en una longitud En ambos casos se debe elegir, tambin, un asa que se
entre 5 y 10 cm. para evitar vlvulos y oclusiones. (Fig. 6) encuentre entre 25 y 30 cm. del ngulo duodeno yeyunal.
Los catteres siempre deben exteriorizarse por contra- En la yeyunostoma en Y la entero-entero anastomosis
bertura. (Fig. 7). Las yeyunostomas terminales son de debe hacerse entre 30 y 40 cm. y el asa se puede exterio-
ms difcil confeccin, conllevan anastomosis, con sus rizar como fstula mucosa o evirtiendo la mucosa en un
3
II-243

Fig. 8. Yeyunostoma en Y de Roux.

asa en grgola. (Fig. 8)

La tcnica en omega requiere una entero-entero anasto-


mosis latero-lateral con una exclusin del asa aferente a lo
Rosanov. (Fig. 9)

Fig. 10. Yeyunostoma con asistencia laparoscpica. Eleccin del asa y exteriorizacin.

Fig. 9. Yeyunostoma con asa yeyunal en omega, entero-enteroanastomosis y exclusin


del asa aferente a lo Rosanov.

2. CON ASISTENCIA LAPAROSCPICA


Yeyunostoma videoasistida: se realiza colocando tres
trcares: uno infraumbilical para la ptica y dos en sendos
flancos como canales de trabajo. Con el paciente en posi-
cin de Fowler, se lleva hacia ceflico el colon y mesoco-
lon transverso con pinza de Foerster. Individualizado el
ngulo de Treitz, se exterioza por un incisin mnima el
asa de yeyuno conveniente para realizar la yeyunostoma
a lo Stamm o Witzel con cateter; se reintroduce fijndola
al peritoneo parietal5-14. (Figs. 10 y 11)

Fig. 11. Yeyunostoma con asistencia laparoscpica. Colocacin y fijacin del asa yeyu-
nal a la pared abdominal.

4
II-243
3. POR LAPAROSCOPA
Esta tcnica puede realizarse empleando sujetadores en
T para anclar y retraer el yeyuno, una vez seleccionada el
asa tal como se describi en la tcnica laparotmica; en
general se utilizan cuatro puntos tractores. Luego se reali-
za la puncin percutnea del asa, y bajo gua de alambre
se introduce el cateter yeyunal. (Figs. 12 a 15)

Fig. 14. Yeyunostoma. Tcnica laparoscpica. Introduccin en yeyuno de un catter


con mtodo de Seldinger.

Fig. 12. Yeyunostoma. Tcnica laparoscpica. Variante de Allen. Colocacin de pun-


tos tractores.

Fig. 15. Yeyunostoma. Tcnica laparoscpica. Introduccin del cteter y fijacin del
asa a la pared.

Fig. 13. Yeyunostoma. Tcnica laparoscpica. Continuacin con puntos tractores.

En la tcnica totalmente laparoscpica Allen J. W. y


colab.2 describen aparte del trocar umbilical, para la pti-
ca de 30, dos trocares; en hipocondrio derecho uno y en
fosa ilaca izquierda el otro, que permiten, en posicin de
Trendelemburg, rebatir el colon transverso hacia ceflico,
individualizar el asa fija, elegir el asa a fijar con puntos en
T o puntos laparoscpicos, al peritoneo parietal e intro- Fig. 16. Yeyunostoma. Tcnica de Allen totalmente laparoscpica

5
II-243
ducir el catter por mtodo de Seldinger15-20 .(Fig. 16) intestinal se encuentra adherida al peritoneo parietal.
Nguyen N. T. y colab.16 describen la tcnica percutnea Yeyunostoma percutnea con control endoscpico:
con control laparoscpico con tres trcares en posicin este procedimiento se realiza en pacientes con anteceden-
similar a la anterior. A 30 cm. del ligamento de Treitz se te de ciruga esfago-gstrica; consiste en la introduccin
sutura el yeyuno en hipocondrio izquierdo usando del endoscopio hasta localizar el asa intestinal adecuada.
Endostitch, se realiza una incisin de 2 mm. sobre la pexia La cual se insufla hasta adosarla al peritoneo parietal ante-
y se coloca una aguja introductora en la luz intestinal; rior y por transiluminacin se localiza el sitio de puncin.
luego bajo gua de alambre se introduce el catter de yeyu- Se la fija con puntos percutneos y bajo control endosc-
nostoma21. Con un punto intracorpreo se fija el asa a la pico, por mtodo de Seldinger se introduce el catter de
pared anterior abdominal, y se coloca distalmente a 4 cm
otro punto para prevenir un potencial vlvulo. (Fig. 17)

Fig. 18. Yeyunostoma percutnea con control endoscpico.

yeyunostoma1-19-26. (Fig. 18)


Fig. 17. Yeyunostoma percutnea con control laparoscpico de Nguyen y colab.
Las complicaciones principales son:

Las prdidas peri-catter, generalmente debidas a tc-


4. PERCUTNEA CON GUA POR IMGENES nica inadecuada o a obstrucciones intestinales distales
O ENDOSCPICA La diarrea; por lo general secundario a un problema
Yeyunostoma percutnea con gua imagenolgica: diettico
en casos seleccionados, la va percutnea puede transfor- Extrusin
marse en la de eleccin. Para realizarla debe individuali- Obstruccin
zarse el asa y tener acceso a la pared yeyunal sin interpo-
sicin de otras vsceras. Se ha descrito localizar22-27 a travs Las filtraciones deben ser rpidamente resueltas, pues si
de un mtodo por imgenes (TAC, ecografa) un asa son hacia cavidad abdominal pueden provocar peritonitis
intestinal que se punza percutneamente previa insufla- localizadas o generalizadas y dermatitis periostomicas.
cin del yeyuno por una sonda nasoentrica. Se realiza
habitualmente la pexia con puntos percutneos. Es El tipo de alimentacin a administrar por la yeyunos-
importante tener en cuenta la angulacin y direccin de toma debe cumplir ciertas condiciones de osmolaridad,
la aguja en el sitio de puncin (Fig. 16). Es un mtodo temperatura y contaminacin bacteriana, que si no se
dificultoso, no en tiempo real (TAC) por lo que es muy cumplen provocan serios cuadros de intolerancia con dia-
poco utilizado. la fijacin del asa yeyunal debe estar mar- rrea.
cada con clips hemostticos de titanio, en lo posible dis- El duodeno y el yeyuno toleran alimentacin enteral
tribuidos en forma de cola de cometa a fin de localizar no continua, por lo que adems del goteo con frascos, se
solo el sitio de puncin sino tambin la direccin del asa puede usar una bomba de infusin y asegurar la adminis-
eferente20. tracin de un volumen adecuado y disminuir la inciden-
Esta tcnica tiene un xito del 87%, con 12% de com- cia de intolerancias y complicaciones13.
plicaciones, la ms frecuente prdida pericatter27. Los preparados a infundir deben estar en relacin al
En algunas ocasiones hemos utilizado el control fluo- calibre del catter fundamentalmente por su contenido en
roscpico para recolocar yeyunostomas cuando el asa fibras y las polimricas.
6
II-243
Se debe ser muy prudente en la administracin de Deben tener lastre en la punta para favorecer su progre-
medicacin a travs del catter pues puede cristalizar y sin; pueden ser de polivinilo o siliconas, siendo este lti-
obturarlo. mo ms flexible con mejor tolerancia para el paciente pero
Las sondas de alimentacin yeyunal se asocian con una con mayor ndice de obturacin.
mayor incidencia de oclusin a causa de su pequeo di- Cuidados: es recomendable limpiar con 10 a 20 cc. de
metro, ms frecuente en las de material siliconado. agua tibia luego de cada uso y si se usa bomba continua
hacerlo no menos de dos veces por da.
Recambios: se deben tener ciertas precauciones: conso-
CATTERES Y SU CUIDADO lidacin del trayecto cutneo-mucoso; la necesidad de un
Materiales: los catteres que se utilizan tienen entre 8 y equipo de fluoroscopa para su control; realizar el recam-
12 French de dimetro, deben de preferencia tener mar- bio bajo gua de alambre blando con sumo cuidado para
cas radio opacas para conocer su ubicacin. evitar perforaciones.

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7
II-247
DIVERTCULO DE MECKEL Y OTRAS ANOMALAS
DERIVADAS DEL CONDUCTO ONFALOMESENTRICO

FRUTOS ENRIQUE ORTIZ


Ex Profesor titular de Ciruga de la Universidad
Nacional de La Plata, Argentina

RECUERDO EMBRIOLGICO

Al final de la gastrulacin en el embrin se han forma-


do las tres capas principales que darn origen a los 3 te-
jidos fundamentales del cuerpo humano, el ectoblasto,
mesoblasto y endoblasto29-30. De ste ltimo se formar
el intestino primitivo; el denominado intestino medio, Intestino
que comienza en la tercera porcin del duodeno hasta la primitivo
parte derecha del colon transverso, toma un volumen
importante entre la 4 y 8 semana, debiendo salir para
su desarrollo fuera de los lmites corporales definitivos
entre la 4 y 8 semana de vida (Figs. 1 y 2, tomadas de
Duplessis29).
La vescula umbilical, luego conducto onfalomesent-
rico o vitelino, se conecta con el intestino del embrin y
Fig. 1. Desarrollo embriolgico. Se observa el intestino primitivo comunicado a la ve-
contiene todas las capas del mismo25. El saco vitelino de- scula umbilical posterior conducto onfalomesentirco.
ja de crecer cuando el embrin tiene 3,5 mm.. de longi-
tud y sigue siendo permeable hasta los 35 das, pero ya
a los 48 es un cordn totalmente slido11.
El pedculo de la vescula umbilical primitiva se alarga
y se retrae, mientras la vescula se atrofia; al principio su
extremo est lejos del embrin, en la cercana de la pla-
centa. El pedculo se hace cada vez ms pequeo, lo mis-
mo que su vecino, el divertculo alantoide, del que que-
dar slo el uraco29-30. En su evolucin se va formando la
pared abdominal del embrin y se constituir el ombli- Intestino
go, el conducto onfalomesentrico se atrofia y se separa primitivo
del intestino, la vescula umbilical queda en el exterior;
en ese juego embriolgico, el asa intestinal se reintrodu-
ce totalmente dentro del abdomen (Fig. 3, del feto de
tres meses30).
Normalmente en el feto a trmino no hay ningn
vestigio del sistema onfalomesentrico. En un porcen-
taje muy pequeo de personas pueden quedar restos
del mismo, dando lugar esta falta de involucin, a va- Fig. 2. Desarrollo embriolgico. Conducto onfalomesentrico. Embrin de 3,5 mm.

rias anomalas del ombligo, el ileon y o el trayecto que


existe entre el ombligo y el intestino, donde estaba im-
plantado el extremo interno del conducto embriona- rio. Estas malformaciones representan en su conjunto
las anomalas congnitas ms frecuentes del aparato
ORTIZ F; Divertculo de Meckel y otras anomalas. digestivo5-11-25. Entre estas tenemos: el divertculo de
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-247, pg. 1-8.
Meckel la mas frecuente (Fig. 4); el seno umbilical

1
II-247

Fig. 3. Desarrollo embriolgico. El intestino esta dentro de la cavidad abdominal Fig. 6. Fistula intestino umbilical
que ya tiene su pared formada. El conducto onfalomesentrico es un trayecto fibro-
so en involucin.

Fig. 4. Divertculo de Meckel. Ubicado en el borde antimesentrico y el meso que Fig. 7. Cordon fibroso umbilico-intestinal.
lo nutre viene del mesenterio.

Fig. 5. Seno. Resto no cerrado del conducto onfalomesentrico en el ombligo.


Fig. 8. Quiste vitelino.

2
II-247
(Fig. 5); la fstula intestinoumbilical (Figura 6); cor-
dn fibroso umbilicointestinal (Fig. 7) y el quiste vi-
telino (Fig. 8). Tambin hay anomalas que se produ-
cen por un exceso de involucin del conducto onfalo-
mesentrico que llevan a la atresia, estenosis o forma-
cin de un diafragma a nivel del ileon.

DIVERTCULO DE MECKEL

El divertculo de Meckel es considerado como verdade-


ro porque contiene las tres capas de la pared intestinal5-13.
Se encuentra ubicado en el borde antimesentrico del
ileon en cualquier punto, desde la vlvula ileocecal hasta
unos 100cms. de la misma, aunque la frecuencia ms ha-
bitual est entre los 40 a 60cms. Se presenta en el 2% de Fig. 9. Obstruccin y estrangulacin provocada por ligamento fibroso entre ombli-
go y divertculo de Meckel.
las autopsias, con igual porcentaje de varones y mujeres,
pero las manifestaciones patolgicas son ms frecuentes
en los primeros. La mucosa es la misma del ileon5-13, pero
en el 50% de los casos presenta tejido heterotpico, com-
puesto por mucosa gstrica en el 60 a 85% de los casos y
tejido pancretico del 5 al 16% de las veces21. Excepcio-
nalmente tambin se ha descripto mucosa colnica, duo-
denal y del endometrio9 El divertculo tiene vasos pro-
pios, que corren por un meso breve adherido a su pared.
Su longitud vara entre tres y seis cm., si bien se han des-
cripto ms largos, el caso ms extenso citado tena
34cms.5-20. Generalmente termina en fondo de saco libre,
pero se lo ha encontrado adherido al ombligo por un cor-
dn11, su dimetro es de uno a dos centmetros, aunque a
veces presenta boca ancha y es mayor. Segn Androula-
kis, citado por Gray y Skandalakis11, del 33 al 50% de los
casos se pone de manifiesto en pacientes menores de 2
aos. Fig. 10. Obstruccin intestinal provocda por rotacin del ileon tomando como eje
un cordon fibroso umbilico-diverticular.
COMPLICACIONES

Kusumoto18 y colaboradores, haciendo una recopila- llazgo casual en el transcurso de una operacin abdomi-
cin de la bibliografa japonesa, reuni 768 casos y agre- nal practicada por otra patologa.
g 8 propios, con lo que sum 776. Si observamos las Se analizaran con ms detalles las siguientes complica-
complicaciones que se hallaron en esta serie comproba- ciones:
mos que el 45,56% tuvieron obstruccin, el 32,87% a) Obstruccin intestinal
hemorragias, el 12,84 se perforaron, el 7,18 diverticuli- b) Hemorragia
tis aguda; encontraron tumores slo en el 1,22% y litia- c) Diverticulitis perforacin
sis del divertculo en el 0,30%. d) Tumores
Sealan los mismos autores18 que la mayora de las e) Litiasis
complicaciones se producen antes de los 30 aos.
El diagnstico de las enfermedades y complicaciones A) OBSTRUCCIN INTESTINAL
del divertculo de Meckel es muy difcil de hacer, tanto
que todava sigue vigente el aforismo de Blanc, citado Se han realizado numerosas clasificaciones de los di-
por Roux25: Cada vez que se opera con el diagnstico versos mecanismos que pueden causar una obstruccin,
de diverticulitis de Meckel hay un error diagnstico. El el divertculo de Meckel u otros restos del conducto on-
diagnstico ms frecuente del abdomen agudo provoca- falomesentrico, detallar todos los posibles sera largo y
do por diverticulitis o perforacin, es el de apendicitis25. complejo. La clasificacin de Roux, que es una de las
Cuando el divertculo no est complicado es slo un ha- ms simples, seala en forma resumida que hay obstruc-
3
II-247
por primera vez por Littr en el ao 1700. Es ms co-
mn en varones y del lado derecho. En el 50% de los ca-
sos es inguinal, en el 20% crural y slo en el 10% um-
bilical.
Los sntomas habituales son los de una hernia estran-
gulada, presentndose tumoracin herniaria irreductible
y dolorosa al examen, con dolores de tipo clico y vmi-
tos. Una de las caractersticas es que solo se halla estran-
gulado el divertculo y la parte antimesentrica del ileon.
Es una estrangulacin incompleta, por eso ha sido
confundida con la hernia de Richter, que es el estrangu-
lamiento parcial del intestino en una hernia, como vere-
mos en otro captulo de esta misma obra. En la estads-
tica de Kusumato y colaboradores18 esta complicacin se
hall slo en 5 oportunidades.

Fig. 11. Hernia de Littr. Divertculo de Meckel dentro de un saco herniario ingui- B) HEMORRAGIA
nal.
Segn Martin y colaboradores22 es la complicacin ms
comn en los nios. Fich8 y colaboradores, con la inten-
ciones (ileos) funcionales y mecnicos. Los funcionales cin de buscar helicobacter pylori en la mucosa gstrica del
son producidos por diverticulitis o perforacin y entre divertculo, estudiaron 23 divertculos de Meckel extirpa-
los mecnicos describe oclusiones por estrangulamiento, dos que tenan mucosa gstrica, comprobando que en 13
los que pueden producirse con divertculo libre o fijo. de ellos la misma era de patrn antral y en 10 fndico. Seis
Con divertculo libre puede haber vlvulo o torsin del de los 13 tenan una lcera en la mucosa heterotpica. En
mismo. Tambin otros restos, como cordones slidos que los divertculos restantes no se encontr evidencia de gas-
unen el divertculo al mesenterio pueden volvular el intes- tritis crnica.
tino o encarcerarse ste en un puente que forman los mis- La lcera de la mucosa gstrica no siempre est dentro
mos17-28. Tambin puede producirse el vlvulo del intes- de la misma, a veces es marginal. Segn Gray y Skanda-
tino cuando el extremo del divertculo est unido a la lakis las lceras se ubican habitualmente en la mucosa
pared por un cordn slido. Ambas situaciones estn ileal del cuello del divertculo6-11.
bien detalladas por Etala5 y Netter24 y en forma esquem- La secrecin del cido clorhdrico por la mucosa, esti-
tica estn en las figuras 9 y 10. mulado por el contenido intestinal alcalino, produce
Otra variedad de obstruccin es la invaginacin, en la erosin y luego lcera. Esta ltima puede sangrar y a ve-
que el divertculo puede estar invertido en la propia luz ces se perfora, la hemorragia puede ser pequea y repe-
del intestino o no. Las invaginaciones pueden ser ileo tida, llevando al paciente a una anemia crnica difcil de
ileales, ileocecales o ileoclicos. explicar, a veces incluso sin melena; otras la prdida es
Tuvimos oportunidad de operar un caso en Clnica abundante y puede manifestarse con eliminacin de san-
Brandsen en 1960, se trataba de un varn de 6 meses gre roja por el ano, comprometiendo al paciente hemo-
de edad que presentaba un cuadro tpico de obstruc- dinmicamente. Como ya veremos en el captulo de diag-
cin intestinal, el diagnstico de invaginacin fue nstico, una hemorragia cuya etiologa no se detecta con
preoperatorio. En el transcurso de la laparotoma se ha- una endoscopa alta o baja es un verdadero desafo para el
ll una invaginacin ileo ceco colnica. Al desinvaginar mdico.
el ileon del ceco ascendente se comprob una invagina-
cin ileo ileal, este sector del intestino tena edema y C) DIVERTICULITIS Y PERFORACIN
signos de sufrimiento, se lo debi resecar y hacer una
anastomosis trmino terminal . El examen de la pieza Tanto los divertculos como la perforacin pueden
permiti comprobar que la causa de la invaginacin era tener dos etiologas distintas, a una de ellas le caben
un divertculo de 10cms. de largo con signos de gan- las explicaciones etiopatognicas que tiene una apen-
grena. La evolucin postoperatoria fue buena. dicitis aguda y la otra responde a una lcera en activi-
Otra variedad de obstruccin intestinal es el divertcu- dad que, como en el estmago o en el duodeno, pue-
lo de Meckel estrangulado en un saco herniario, obser- de perforarse provocando una peritonitis. La lcera
vado generalmente en nios, aunque tambin se ha en- del divertculo de Meckel se perfora con ms frecuen-
contrado en personas mayores10, (Fig. 11). Fue descripto cia que la lcera gastroduodenal.
4
II-247
La peritonitis puede ser libre en la cavidad peritoneal B) PLIPOS DE OMBLIGO
o, si el proceso inflamatorio previo a la perforacin du-
r varios das, puede bloquearse y hacerse localizada15. Despus del desprendimiento del cordn en el recin na-
Tanto la peritonitis localizada como la perforacin blo- cido, es comn que siga habiendo un exudado umbilical
queada dan sntomas caractersticos de las mismas y co- durante algunos das. Si ste persiste durante semanas, su
mo casi sin excepcin el enfermo es un nio, se realiza el causa es un granuloma con aspecto de plipo, que desapa-
diagnstico de apendicitis aguda complicada y se inter- rece rpidamente con algunos toques de nitrato de plata.
viene quirrgicamente, resultando un hallazgo la enfer- Si a pesar del tratamiento el proceso inflamatorio conti-
medad causal. na, conviene pensar en la posibilidad de un resto patol-
Otras veces el cuadro se presenta en forma brusca de- gico de la involucin del conducto onfalomesentrico y es-
bido a diverticulitis y perforacin, se establece el diag- tudiarlo. Puede estar asociado a un conducto vitelino per-
nostico de peritonitis pero no el de su etiologa y obli- sistente o a un seno umbilical19
ga a operar por una indecisin mediana que permite
una buena exploracin. C) QUISTE VITELINO (Fig. 8)
Hoy es posible recurrir a la laparoscopia para precisar el
diagnstico y establcer el tratamiento. Segn Gray y Skan- Cuando se produce la involucin del conducto onfalo-
dalakis11 la inflamacin del divertculo puede ser desenca- mesentrico, una parte del mismo puede no reabsorberse
denada por un cuerpo extrao: espina de pescado, vegeta- y all se forma un quiste que queda habitualmente entre el
les fibrosos o clculos biliares. intestino y el ombligo. Unido a ambos por un conducto
fibroso. Se halla recubierto en su interior de mucosa intes-
D) TUMORES tinal, que segrega una sustancia mucoide que es el conte-
nido del tumor. Tambin puede tener restos de tejidos he-
Para Martin y colaboradores22 los tumores malignos fue- terotpicos, entre ellos pancretico. Las dos complicacio-
ron encontrados entre el 0,5% y 4,9% de los pacientes. La nes ms habituales son la inflamacin aguda o el vlvulo,
neoplasia atpica ms comn fue el sarcoma, seguida de los ambas producen un abdomen agudo quirrgico. (Fig. 8).
tumores carcinoides y adenocarcinomas. Gray y Skandala-
kis, en 1965, recopilaron 16 casos de leiomiosarcoma, 6 ca- D) FSTULA UMBLICOINTESTINAL
sos de leiomioma y en menor nmero carcinoides y adeno-
carcinomas. Cordn hueco recubierto de mucosa intestinal que
Los tumores del divertculo de Meckel no tienen sn- une el intestino con el ombligo. Cuando est bien for-
tomas propios, suelen manifestarse con hemorragias o mado produce fstula enterocutnea, con prdida de
dolores abdominales o palparse una tumoracin. A veces contenido intestinal ,en otras oportunidades slo se ma-
obstruyen e incluso se perforan. nifiesta como un ombligo hmedo. A veces puede elimi-
nar pequeas cantidades de sangre22. Lo habitual es que
E) LITIASIS se ponga de manifiesto en los primeros das de vida (Fig.
6).
La litiasis del divertculo de Meckel es excepcional, en Alessandrini1 present 12 casos de fstulas umbilicales,
nuestro pas, Severino y colaboradores27 presentaron un 4 debidas a un conducto onfalomesentrico persistente,
caso de litiasis mltiple en un paciente que padeca do- en tres haba un saco permeable, en 4 un seno persisten-
lores tipo clico, los clculos se vean en una radiografa te del uraco y el ltimo tena una doble fstula onfalo-
simple de abdomen. mesentrica y uracal.

OTRAS ANOMALAS DERIVADAS DEL METODOLOGA DIAGNSTICA


CONDUCTO ONFALOMESENTRICO
RADIOLOGA TRADICIONAL
A) SENO UMBILICAL
La radiologa corriente sigue siendo un mtodo de
Se manifiesta como una fstula de ombligo que termina diagnstico valioso. En el abdomen agudo obstructivo
en fondo de saco (Fig. 5), es un resto del conducto onfalo- por divertculo de Meckel u otros restos onfalomesent-
mesentrico y est cubierto por mucosa intestinal. La ca- ricos, la radiografa simple de abdomen de pi y acosta-
racterstica ms frecuente del mismo es producir un ombli- do permite confirmar una obstruccin en la parte termi-
go hmedo, debido a la secrecin mucosa del residuo in- nal del intestino delgado.
testinal (Fig. 5). El colon por enema baritado muestra imgenes tpicas
5
II-247
en escarapela, pinza de cangrejo o tridente, cuando se ECOGRAFA Y TOMOGRAFA COMPUTADA
trata de una invaginacin ileocecal o ileo ascendente
provocada por el divertculo de Meckel. An si la sustan- Baldisserotto y Maffazoni4 piensan que la ecografa es
cia opaca pasa la vlvula ileocecal y hay un vlvulo de in- un mtodo a considerar para el diagnstico de un diver-
testino delgado, puede verse una imagen en pico o en re- tculo de Meckel inflamado, aunque seala que puede
molino del mismo. Fenton7 seala que en tres de los 6 confundirse con una apendicitis aguda o una duplica-
pacientes examinados por l con este mtodo, observ cin intestinal. La ecografa con Doppler color puede re-
una desviacin del ciego o ileon hacia la lnea media que velar mejor signos de inflamacin de la pared del diver-
sugiri la presencia de un divertculo como causa. tculo.
En algunos casos el divertculo puede ser observado Avni y colaboradores3 precisan que la ecografa de alta
por el trnsito de bario del intestino delgado, ponindo- resolucin es eficaz para detectar restos embriolgicos en
se de manifiesto como una bolsa de boca ancha que la lnea media, ellos lo han usado con resultado positivo
arranca del borde antimesentrico del intestino delgado en restos embrionarios del uraco, habiendo encontrado
plenificado de bario, puede ser ovoide, tubular o tener tambin otras patologas. La tomografa computada s-
un perfil bilobulado. Se atribuye la dificultad de plenifi- lo ha demostrado tener alguna aplicacin en las invagi-
cacin del divertculo al peristaltismo del intestino. naciones.
En los senos del ombligo o en las fstulas umbilicales en- Puede detectarse el divertculo como una masa intralu-
tricas, la fistulografa con una sustancia iodada hidrosolu- minal, compuesta de un rea central de grasa que repre-
ble sigue siendo un mtodo til que permite diagnosticar- senta la grasa mesentrica atrapada en el divertculo inver-
las e incluso hacer el diagnstico diferencial con las fstulas tido, muestra una imagen con varios crculos concntricos
del uraco. que representan la pared de los segmentos del intestino in-
vaginado uno dentro del otro.
ARTERIOGRAFA
LAPAROSCOPA
La arteriografa de la mesentrica superior es til en pa-
cientes que tienen sangrado activo. Para poder apreciar la La laparoscopa diagnstica ha sido de singular eficacia
prdida de contraste en la luz del intestino con este mto- para diagnosticar el divertculo de Meckel2.
do, es necesario que la hemorragia tenga un ritmo de 2 o
3 cms. por minuto. En casos severos la inyeccin suprase- CPSULA ENDOSCPICA
lectiva, seguida de una embolizacin transcatter pueden
ser tiles para controlar el sangrado y operar al paciente Como mtodo novedoso, del que an no se ha gene-
estabilizado. An fuera del sangrado la angiografa even- ralizado su uso, debe citarse la experiencia de Mylo-
tualmente pone de manifiesto una arteria vitelina y cerca naky23 y colaboradores, quienes detectaron un divertcu-
del intestino una red de vasos irregulares y tortuosos con lo de Meckel con una video cpsula endoscpica, en un
aspecto de canasta que pueden hacer sospechar el divert- paciente con hemorragias intestinales que pese a haber
culo de Meckel. sido sometido previamente a una hemicolectoma dere-
cha por una probable angiodisplasia, stas persistieron;
CENTELLOGRAFA resecado el divertculo las hemorragias desaparecieron.

La centellografa es til para detectar mucos gstrica


ectpica con Technetium 99 pertechnetate de sodio. Se TRATAMIENTO
usa por va endovenosa, en los chicos tiene una sensibi-
lidad del 85% y una especificidad del 95%, por lo que El divertculo de Meckel complicado debe ser extirpa-
es el mtodo ms til para descubrir con ellos un diver- do. No hay un consenso sobre la conducta a seguir cuan-
tculo con mucosa gstrica. En los adultos, tanto la espe- do el divertculo se presenta como un hallazgo en el
cificidad como la sensibilidad caen notablemente22. transcurso de una operacin por otra patologa.
Como el technetium se distribuye por sangre permite Etala5 piensa que el divertculo debe ser extirpado cuan-
tambin obtener una angiografa por el radio istopo y do:
detectar una prdida de sangre importante, sealando el
lugar de la hemorragia del intestino delgado que est 1. Desemboca en el intestino por una boca ancha en ni-
fuera del alcance de las fibroendoscopas altas y baja22. os o pacientes jvenes.
2. La palpacin del divertculo detecta un engrosamien-
to que permite sospechar la existencia de mucosa gstri-
ca o tejido pancretico heterotpico en su pared.
6
II-247

Fig. 12. Exposicin del divertculo de Meckel. Obsrvese el mesoapndice que de-
ber ser ligado para liberar la base. Fig. 14. Cierre de la brecha intestinal en forma transversal para evitar la estenosis.

TCNICA QUIRRGICA

A) POR VIA CONVENCIONAL

La extirpacin del diverticulo de Meckel debe ser com-


pleta incluyendo la implantacin en el intestino. Para
ello hay dos formas de realizarlo resecando el sector de
intestino en donde se encuentra y reconstruyendo el
transito mediante una anstomosis preferentemente ter-
mino-terminal, o bien resecando el diverticulo con un
pequeo sector intestinal en su base. Este ltimo proce-
dimiento es el ms utilizado y describiremos su tcnica.
En la Fig. 12 puede observarse el divertculo y su me-
so preparado para iniciar su extirpacin. El meso deber
ser ligado para dejar la base del apndice libre. La sec-
Fig. 13. Diverticulo de Meckel con su meso ligado y esta sealado el lugar por don- cin para la extirpacin debe efectuarse como lo indica
de ser seccionado para su extirpacin. la Fig. 13 tomando un sector de intestino para evitar de
dejar zonas con probables ectopas gstricas sin ser elimi-
3. El divertculo se halla fijo a la pared a travs de una nadas. El cierre del intestino debe efecturse en forma
banda fibrosa. transversal para evitar la estenosis (Fig. 14).
Seala tambin Etala que cuando el divertculo tiene
boca ancha en un adulto y no tiene las caractersticas an-
teriores no es necesaria su extirpacin. B) POR VIA LAPAROSCOPICA
El tema es polmico, el autor considera que no es po-
sible saber o sospechar por la palpacin si hay o no mu- CIRUGA VIDEO LAPAROSCPICA DEL
cosa ectpica gstrica, que las complicaciones del diver- DIVERTCULO DE MECKEL
tculos de Meckel son importantes y que su extirpacin
tomando los recaudos normales de toda ciruga la mor- En los ltimos aos, debido al auge de la exploracin la-
bilidad es bastante baja. paroscpica del abdomen agudo, se ha incrementado su
tutilizacion tanto diagnsotica en casos de peritonitis de
causa no conocida como asi tambin en su extirpacin fa-
cilitada con el empleo suturas mecanicas como el endogia
stapller2- 26. Las tcnicas laparsticas son vista en otros ca-
pitulos de la obra.
7
II-247
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8
II-249

ENFERMEDAD DE CROHN
FERNANDO GALINDO
Profesor titular de Ciruga Gastroenterolgica, Fa-
cultad de Posgrado en Ciencias de la Salud, Univer-
sidad Catlica, Buenos Aires, Argentina

INTRODUCCION

La enfermedad de Crohn es una entidad clnica com-


pleja, de evolucin crnica e impredecible, que es consi-
derada dentro de las afecciones inflamatorias, que com-
promete el leon terminal con mayor frecuencia pero que
puede tomar otros sectores del tubo digestivo (yeyuno,
colon, estmago) y que tiene repercusiones generales so-
bre distintos sistemas y aparatos del organismo.
Es una enfermedad de causa desconocida, se han seala-
do alteraciones genticas, intervencin de factores del me-
dio ambiente como las infecciones y trastornos de la inmu-
noregulacin. Las denominaciones de iletis regional o ter-
Fig. 1. Pieza de resecin quirrgica. Estrechez del ileon terminal con dilatacin su-
minal o de enteritis granulomatosa no deben usarse porque praestentica. Engrosamiento de la pared y gran infiltracin y lipomatosis del me-
la enfermedad de Crohn afecta muchos otros lugares y la so.
existencia de granulomas, si bien son importantes para el
diagnstico, pueden faltar. En este captulo se tratar sobre
la enfermedad de Crohn en general y en su ubicacin de in-
testino delgado e ileocecal. El Crohn de colon y recto es en-
carado en forma especial en un captulo del Tomo III.

PATOLOGA

Se presenta como un proceso inflamatorio crnico que


lleva a un engrosamiento de todas las capas del intestino.
El leon terminal como nica localizacin se encuentra
en el 30% pero frecuentemente hay lesiones de la vlvu-
la ileocecal y colon derecho llegando as las formas de
presentacin con compromiso ileal a constituir el 70%. Fig. 2. Pieza de reseccin quirrgica. Se observa la estrechez del ileon terminal con la
Menos frecuentemente puede comprometer dentro del dilatacin supraestentica. Alteraciones de la mucosa y engrosamiento transmural. La
intestino delgado otras zonas del leon y yeyuno. Las le- afectacin llega hasta la vlvula ileocecal.

siones pueden ser nicas o mltiples separadas por zonas


sin alteraciones. nicacin con otras vsceras (asas de intestino delga-
Macroscpicamente las caractersticas lesionales son: do, colon, vejiga) o bien estar bloqueadas por el
1) Ulceraciones aftoides, superficiales o profundas y epipln o el retroperitoneo, rara vez libre. Concomi-
de extensin variable, muchas veces confluente. tantemente puede observase fstulas rectales (30%).
2) Fisuras de variable penetracin y fstulas en comu- 3) Engrosamiento de todas las capas, con fibrosis pa-
rietal que lleva a la estenosis. La reduccin de la luz
GALINDO F; Enfermedad de Crohn. y falta de flexibilidad da lugar a la comparacin con
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-249, pg. 1-14. una manguera.

1
II-249
4) Mesenterio espeso, esclerolipomatoso con ganglios Los factores internos estaran dados por alteraciones
hipertrficos. Puede haber una retraccin del meso genticas y del sistema inmune. Hay un incremento del
que lleva a una aglutinacin de asas intestinales. Crohn en pacientes con padres enfermos. Si es uno solo
Microscpicamente las caractersticas lesionales de los progenitores la prevalencia es del 5,2%74 y si son
son: los dos progenitores el riesgo es del 36%29. Se han en-
1) La presencia de granuloma epitelial o gigantocelu- contrado algunas mutaciones genticas
lar. Es una de las lesiones ms caractersticas pero no (NOD2/CARD15) que hablan a favor de la existencia
se observa en todos los casos (60%). Se forman de la de factores genticos1.
confluencia de histiocitos y se presentan como clu-
las gigantes multinucleadas. No son confluentes ni SINTOMAS
tienen necrosis caseosa.
2) Ulceraciones extendidas en tamao y profundidad, Lo ms frecuente es que el paciente afectado refiera c-
pudiendo dar lugar a fstulas y abscesos. El tejido in- licos intestinales acompaado de diarrea. Cuadros inter-
flamatorio no es especfico. Puede encontrarse en la mitentes que se hacen ms asiduos y repercuten sobre el
mucosa zonas conservadas al lado de lesionadas. estado general y nutricional: astenia, prdida de peso,
3) Proceso inflamatorio transmural, linfoplasmocita- febrcula sobre todo vespertina. Cuando se tiene una es-
rio, edema y linfangiectasias. tenosis puede observarse el sndrome de Kening con
4) El diagnstico se ve facilitado cuando se realiza en la distensin o balonamiento en regin periumbilical se-
pieza quirrgica. Cuando no se encuentran los gra- guido de borborigmos por el pasaje de los gases y mejora
nulomas el diagnstico se realiza por exclusin y por del dolor.
la suma de las caractersticas encontradas. Algunos La diarrea generalmente es hdrica, con hipermotilidad
casos, pocos frecuentes en la actualidad es la evolu- acompaados de alteraciones de absorcin y pueden dar
cin la que ayuda a certificar el diagnstico. un aumento de las grasas en materias fecales. Presencia
de sangre en materias fecales.
La constitucin de una fstula puede dar lugar a dolor,
EPIDEMIOLOGA signos de peritonitis localizados acompaados de fiebre y
leucocitosis. Las fstulas son frecuente y muchas veces
La distribucin es igual en ambos sexos. Afecta a todas complejas. Los sntomas dependen de donde se establece
las razas y pases. Se ha observado un predominio entre la comunicacin que puede ser a otra asa intestinal, a la
los judos comparados con otros grupos51. Puede afectar vejiga urinaria, al tracto genital, perin o a la pared ante-
a pacientes de cualquier edad, pero hay un predominio rior del abdomen. No es raro que una localizacin ileal
en la segunda y tercera dcada de la vida. Entre un tercio pueda acompaarse de fstulas perianales (ver el captulo
o un cuarto de los pacientes inician su enfermedad antes correspondiente)
de los 20 aos. Se observa un incremento de la inciden- En el 30% de los casos puede palparse una masa de for-
cia de enfermedad de Crohn en los ltimos aos40. ma irregular que esta dada por el engrosamiento del le-
on terminal y del meso.

ETIOPATOGENIA
MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS4-11-26-31-37-
46
Mucho es lo que se ha escrito y poco lo que sabe con
certeza de la enfermedad de Crohn. La etiologa perma-
nece desconocida. Se considera que es el resultado de un Se presentan en el 24% de enfermedad Crohn de loca-
desorden inflamatorio autoinmune. Hay una desregula- lizacin ileal y en el 40% en la colnica.
cin entre factores inflamatorios y antiinflamatorios1 Es- 1) Manifestaciones osteoarticulares
tos estaran determinados tanto por agentes externos e - Artritis perifricas mono o poliarticulares. Empeo-
internos. Entre los primeros se ha inculpado a agentes in- ran con los pouses de la enfermedad, mejoran con
fecciosos. Hay argumentos a favor: como el agravamien- la corticoterapia y retroceso de la enfermedad intes-
to por bacterias, la mejora en ciertos casos por el uso de tinal..
antibiticos, y las alteraciones de la flora intestinal. De - Espondiloartitis anquilosantes
todas formas, los microbios no pueden ser imputados co- - Sacroiletis.
mo agentes causales. La mayor incidencia de Crohn si- 2) Manifestaciones cutaneomucosas
guiendo a una epidemia de rubola, llev a pensar que - Eritema nudoso
jugaba un papel importante que no fue avalado en el - Pioderma gangrenoso
tiempo. - Aftas bucales
2
II-249
3) Manifestaciones oftalmolgicas
- Epiescleritis
- Uvetis
4) Manifestaciones hepatobiliares
- esteatosis heptica 35 al 50 %
- litiasis vesicular 11 % en resecciones del ileon
terminal
- Hepatitis granulomatosa
- Colangitis esclerosante (Menos que en la colitis
ulcerosa)
5) Manifestaciones urinarias
- Litiasis urinaria oxlica (secundaria a la ileopata)
- Infecciones (fstulas entero-vesicales, entero-urete-
rales, abscesos perinefrticos)
6) Manifestaciones cardiovasculares
- endocarditis Fig. 3. Esquema de los hallazgos radiolgicos en Crohns del ileon terminal.

- Hipercoagulabilidad con aumento de las complica-


ciones tromboemblicas en los pouses o en el pos-
toperatorio. (Se ha sealado hiperplaquetosis, au-
mento de la agregacin plaquetaria, deficit en anti-
trombina III, aumento de Factor VIIc y VIII) Nece-
sidad de profilaxis antitrombtica con heparina de
bajo peso molecular.
7) Manifestaciones broncopulmonares
- Alveolitis fibrosante
- Bronquiectasias
- Derrames pleurales

ESTUDIOS BIOLOGICOS

No hay ninguna reaccin especfica en el Crohn. Pue-


Fig. 4. Pieza de reseccin quirrgica. Estrechez del ileon terminal que da el signo de Kan-
de haber anemia por mala absorcin o hemorragia. La tor.
carencia de vitamina B12 se da en los pacientes con afec-
tacin o reseccin del ileon terminal. Aumento de la eri-
trosedimentacin y de la protena C reactiva. vlvula ileocecal puede verse engrosada (Fig. 3).
Los marcadores serolgicos de enfermedad inflamato- Ecografa y tomografa. La utilidad de la ecografa es
ria intestinal como el ASCA (Anti-sacharomyces cerevi- la de poder demostrar colecciones y abscesos, y eventual-
siae) no es til para la toma de decisiones teraputicas, mente servir de gua para efectuar el drenaje de las mis-
monitorear la patologa dado a que es independiente de mas. En pacientes obesos y distendidos la tomografa
la progresin de la enfermedad67. tendra sus ventajas sobre la ecografa al obtener mejores
imgenes. Es posible con estos mtodos poder llegar a va-
lorar la distensin abdominal, la estenosis, el engrosa-
ESTUDIOS POR IMGENES miento de la pared intestinal. Estos mtodos comple-
mentan el estudio del trnsito con contraste al darnos in-
Radiografa directa de abdomen. La radiografa di- formacin de las alteraciones extraluminales.
recta es til en casos de obstrucciones y denuncian el leo. Video cmara endoscpica. No es un mtodo de ru-
Neumoperitoneo en caso de perforaciones intestinales tina. Su indicacin se efecta despus del trnsito con
sobre todo libres. contraste del intestino delgado con el que se comple-
Trnsito contratado de intestino delgado. Es el mto- mentan9. Su indicacion seran los casos sin estenosis y
do de eleccin. Podrn de manifiesto las estenosis, ulcera- sospecha de lesin. Hay un porcentaje (5/30) en donde
ciones y fstulas y el aspecto de empedrado de la mucosa. la videocmara muestra alteraciones que no son descu-
La estenosis de ileon frecuentemente es larga y da lugar al biertas por el transito y esto sera importante para obje-
signo de Kantor llamado de la manguera o del cordn. La tivizar las lesiones en tratamiento9.
3
II-249
COMPLICACIONES LOCALES pieza quirrgica en muchos casos es la que pone el rtu-
lo final.
Fistulas. Es una complicacin frecuente. Favorecen la Para evaluar la enfermedad se han efectuado scores o
formacin de una fstula: la alteracin de la pared intes- ndices de la actividad. Entre los ms conocidos se tiene
tinal que es transmural y la presencia de ulceraciones y fi- el CDAI (ndice de actividad enfermedad de Crohn)6 y
suras. Las fstulas pueden ser externas (o cutneas) e in- el ndice de Harvey y Bradshow22. Los existentes no guar-
ternas. Las fstulas enterocutneas son poco frecuentes y dan una buena correlacin con la patologa, dado a que
resultan del drenaje de una coleccin o de una apendec- la recoleccin de muchos de sus datos son subgestivos, a
toma en un paciente con una enfermedad de Crohn ile- lo que se agrega la imposibilidad de cuantificar las ml-
oclica no diagnosticada. Las fstulas internas pueden ser tiples variables de la enfermedad y de pacientes que fre-
entero-entricas como las ileoileales, ileoclicas, ileosig- cuentemente tienen cirugas previas (resecciones, ileos-
moidea, o las enterovesicales que se manifiestan como toma, colostoma, etc.)54. La evaluacin por hoy conti-
una infeccin urinaria o neumofecaluria. nua siendo esencialmente clnica, teniendo en cuenta las
Abscesos. Los abscesos pueden ser intraperitoneales y alteraciones encontradas (radiolgicas, endoscpicas, de
extraperitoneales. Los abscesos intraperitoneales son los laboratorio, etc.) y la repuesta al tratamiento. Ante la fal-
ms frecuentes. En la localizacin ileal dan un cuadro ta de un "score" satisfactorio los resultados tambin son
doloroso, con tumefaccin abdominal, leucocitosis, fie- valorados por la calidad de vida9.
bre. La localizacin generalmente es fosa ilaca derecha y
por su extensin puede dar dolor en la regin inguinal, DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
del psoas y dolor en el territorio del nervio crural o citi-
co. El principal diagnostico diferencial es con la apendi- El diagnstico diferencial debe efectuarse con numero-
citis aguda. Es importante en estos cuadros agudos de sos otras enfermedades. Aqu sern sealadas las enferme-
FID dudosos el aporte de la ecografa o la tomografa. dades y sus principales caractersticas, pero invitamos al
Perforacin. La perforacin en peritoneo libre es rara (< lector a leer los captulos respectivos para profundizar las
2%) y su manifestacin es la de un cuadro perforativo ab- mismas.
dominal. Werbin y colab.71 da una cifra mayor 15,6%n Apendicitis aguda.- Hoy su confusin debera ser ex-
(13/83) de los pacientes operados. La perforacin libre cepcional si se emplean los recursos diagnsticos que hay.
puede ser la primera manifestacin de la enfermedad69. Ms Generalmente el inicio es reciente, a veces brusco, y no
frecuentemente se establecen fstulas entre asas de intestino existen antecedentes de venir sufriendo pequeas moles-
delgado o colon y a rganos como la vejiga o la vagina. La tias o cuadros de subobstruccin. La ecografa preopera-
fstula se origina en la zona lesionada y por delante de una toria puede ser til. La tomografa por razones de accesi-
estenosis. bilidad y costo es menos empleada pero puede ser mas
Asociacin de enfermedad de Crohn con adenocar- til en pacientes con cuadros confusos, "plastrn" y o
cinoma.21-60 Las observaciones de la literatura hablan a abscesos. La laparoscopa diagnostica puede permitir
favor de una asociacin entre enfermedad de Crohn y ubicar el proceso y hacer la incisin o abordaje en el lu-
adenocarcinoma cuya explicacin se desconoce. Los pa- gar conveniente.
cientes tienen varios aos de evolucin de su enfermedad El cirujano que opera con la presuncin diagnstica de
(promedio 19 aos 8-27) Hay un predominio en hom- apendicitis aguda deber hacer el diagnstico diferencial
bre (3 a 1) y la localizacin mas frecuentes es ileon, se- en la operacin y no siempre es fcil. Si hay una lesin de
guida por yeyuno y raramente duodeno. Se trata de pa- ileon no obstructiva y cuya naturaleza no se puede preci-
cientes ms jvenes (promedio 47 aos) comparado con sar es conveniente no resecar. Hay lesiones agudas de ile-
la poblacin general (67 aos). El diagnstico general- on que pueden simular un Crohn. El estudio de un gan-
mente es tardo. glio o material que no comporte la apertura del intestino
ser conveniente. La reseccin del apndice si no esta
DIAGNOSTICO Y EVALUACIN afectado es materia de controversia. Si el ciego esta en-
fermo la extirpacin del apndice frecuentemente da lu-
La clnica con los sntomas inflamatorios y obstructi- gar a una fstula. Si no hay obstruccin y se duda del
vos nos debe hacer pensar en la afectacin del tubo di- diagnostico es mejor no emprender una reseccin.
gestivo y de su localizacin segn los sntomas locales. El Afecciones ginecolgicas. Entre estas tenemos el em-
diagnstico de Crhon de las formas ileales e ileoclicas se barazo ectpico, quistes, tumores, endometriosis y pro-
hace esencialmente por el estudio del trnsito intestinal cesos infecciosos anexiales. Los antecedentes menstrua-
con contraste que nos muestra las alteraciones que sea- les, examen fsico complementado con el ginecolgico y
ladas. La existencia de fstulas, abscesos o manifestacio- la ecografa contribuyen al diagnstico.
nes generales contribuyen al diagnstico. El estudio de la Otros tumores de la regin ileocecal. El carcinoma
4
II-249
de ciego puede manifestarse como un proceso agudo in-
flamatorio u obstructivo. Generalmente se trata de suje- TRATAMIENTO MDICO
tos mayores con escasos antecedentes y una anemia im-
portante. El carcinoide de intestino delgado puede ser Consideraremos: dieta; nutricin parenteral; drogas
difcil de diferenciar y el diagnostico es operatorio. Otro antinflamatorias como los esteroides y sulfasalazina; an-
tumor que puede dar lugar a lesiones no siempre cir- tibiticos, drogas inmunosupresoras como la azatiopri-
cunscriptas sino largas son los linfomas. Las fstulas son na, 6-mercaptopurina y ciclosporina, el infliximab y dro-
frecuentes pero generalmente son libres mientras que en gas sintomticas.
el Crohn predominan las cubiertas. La repercusin sobre Dieta. Deben ser de fcil digestin y absorcin y co-
el estado general, antecedentes de sndrome de malab- rregir las deficiencias vitamnicas (especialmente A) hie-
sorcin, los estudios por imgenes permitirn inclinar el rro, magnesio, zinc. En la dieta es conveniente la exclu-
diagnostico. La ciruga se indica generalmente por obs- sin de lcteos y trigo. Puede ser til en casos de agrava-
truccin, por infeccin agregada, fstula o hemorragia. cin, el uso de dietas elementales preparadas (Ej. Osmo-
Procesos infecciosos que afecten al ileon y o ciego. lite NH, Ensure). Su efecto beneficioso podra deberse
La tuberculosis compromete con mayor frecuencia el tambin a una reduccin de antgenos exteriores sobre la
ciego que el leon,; la colonoscopa y biopsia es til. Fre- mucosa daada.
cuentemente es la laparotoma y estudio de la pieza de re- Nutricin parenteral. Es un recurso importante en los
seccin con lo que se llega al diagnostico. siguientes casos:
La infeccin por yersinia enterolytica puede daar el - Tratamiento de fstulas enterocutneas.
ileon terminal y se presenta como una manifestacin su- - Pacientes con severa malnutricin e hipoalbumine-
baguda. Macroscpicamente el leon esta edematoso, in- mia.
flamado y hay adenitis mesentrica. La radiologa puede - Preparacin para la operacin en pacientes malnutri-
hacer pensar en Crohn pero las aleraciones desaparecen dos.
cuando se hace un control posterior. No se asocia a obs- El objetivo de la nutricin parenteral es mejorar el es-
truccin, ni a fstula. Generalmente se da en forma tado nutricional, que se traducir en un aumento del pe-
epidmica lo que contribuye al diagnstico y lleva hacer so, balance nitrogenado positivo, aumento de la albmi-
cultivos especficos en materias fecales y pruebas serol- na para llegar a cifras optimas de 3 g./l ms. Estos cam-
gicas. bios contribuyen a mejorar el cuadro clnico del pacien-
En pacientes con sndrome de inmunodeficiencia ad- te pero no modifican la evolucin alejada. Alrededor de
quirida (SIDA) se observan cuados infecciosos abdomi- un 30% de las fstulas pueden llegar a curar y si no curan
nales producidos por mycobacterias , citomegalovirus y en 6 semanas deben pensarse en ciruga.
otros. Drogas antinflamatorias. La droga que se considera
Afecciones vasculares. La iletis isqumica da lugar a ms efectiva por va oral es la prednisolona en la ubica-
lesiones que si bien no son frecuentes pueden confundir- cin en intestino delgado y la combinacin con esteroi-
se con Crohn. Antecedentes de enfermedades sistmicas des y sulfazaladina en colon. No obstante el 70% de los
como la poliarteritis nudosa, el lupus eritematoso, con- pacientes con resultados favorables al tratamiento
tribuyen a pensar en esta posibilidad. tendrn recadas dentro de los 2 aos.
Existe una enfermedad llamada de Behcet que se con- La 5-ASA (mesalazina) es la fraccin activa de la sulfa-
funde con el Crohn y que es una vasculitis multisistmi- zalazina y sus ventajas seran: mejor tolerancia que la sul-
ca que afecta el intestino delgado. Se acompaa de ulce- fazalazina y la posibilidad por va oral de obtener su libe-
raciones dolorosas bucales, artritis, iridociclitis, eritema racin en intestino distal y colon. Los resultados depen-
nudoso y tromboflebitis. den tambin de su forma de presentacin. La Pentasa
Otras afecciones. Existe una yeyunoiletis ulcerosa (grnulos de mesalazina microencapsulados en etilcelu-
no granulomatosa que tiene caractersticas del sprue y losa) en dosis de 4g. diarios es eficaz en las ileitis y coli-
que puede tener sntomas comunes con la enfermedad de tis, no as en dosis de 2g. o inferiores. En el comercio vie-
Crohn. Se encuentra manifestaciones de malabsorcin, ne en comprimidos de 500 mg. o en sobres de 1 g.72. La
prdida proteica, disgamaglobulinemias, perdidas vello- accin de la droga es local y no por va sistmica por lo
sidades intestinales, ulceraciones en el intestino e infil- que es importante que llegue en forma activa a la zona
trados mononucleares. No tiene granulomas, ni fstulas afectada. Se utiliza en el tratamiento de los pus agudos.
ni manifestaciones extraintestinales No esta confirmado que sirva como prevencin de las
La enteritis actnica tiene el antecedente de haber re- reincidencias.
cibido radiaciones. Los corticoides son utilizados en casos severos lo mis-
mo que en la colitis ulcerosa. La prednisolona es la ms
utilizada en dosis variable de acuerdo a la intensidad del
5
II-249
cuadro clnico (0,25 mg. A 0,75 mg./kg./d) La remisin ha observado que la insistencia con el tratamiento cada 8
se obtiene en las tres cuartas partes de los casos. No se ha semanas mejore los resultados comparados con el place-
podido demostrar su utilidad en evitar reincidencias. bo13-14.
Otro corticoide de utilidad es la budesonida por su ac- El infliximab produce efectos secundarios: cefaleas en
cin local en ileon y colon, teniendo menor pasaje sist- el 23%, reacciones locales por infeccin; sntomas ines-
mico 10% (9mg. de busonide equivale a 40 mg. de pred- pecficos como fiebre, escalofros, color torcico, hiper-
nisolona). tensin; reacciones de hipersensibilidad como urticaria,
Antibiticos. Son necesarios para contrarrestar la in- disnea, prurito, hipotensin, cuando se administracin o
feccin generalmente de origen entrico rica en flora en las horas siguientes, tanto en la primera como en una
gran negativa y anaerobia. Cuando es posible contar con segunda administracin; manifestaciones como la enfer-
material para estudio bacteriolgico se proceder de medad del suero y que pueden aparecer 2 o 3 das y ma-
acuerdo al mismo. En otros casos se debe tenerse presen- nifestarse con fiebre, rash inespecfico, jaqueca, sequedad
te que el metronidazol (1 a 1,5 g./d) es til en las formas de garganta, mialgias, poliartralgias, disfagia, edema fa-
ileoclicas y tambin cuando hay compromiso perianal. cial , aumento de los anticuerpos antiinfliximab, reduc-
No debe usarse en forma prolongada por sus efectos t- cin de los niveles plasmticos del frmaco y posible-
xicos (polineuritis). La ciprofloxacina es con alta fre- mente una prdida de la eficacia. El infliximab debe dis-
cuencia til. continuarse.
Inmunosupresores. Han demostrado ser eficaces y La Clnica Mayo sobre una serie importante (500 pa-
son utilizados en casos severos con falta de respuesta al cientes) tuvo 6% de reacciones adversas serias y 5 muer-
tratamiento convencional especialmente al uso de corti- tes (0,8%) atribuibles al infliximab13. Consideran que si
coides. La azotioprina y su metabolito 6-mercaptopuri- bien en la mayora es bien tolerado, los pacientes deben
na (6-MP) han sido los ms usados. La dosis oral segn ser vigilados porque pueden ocurrir complicaciones se-
el peso va de 1 a 1,5 mg. por Kg. y por dia. Tarda en ob- rias.
tenerse sus resultados y debe administrarse la dosis en Un estudio del infliximab en fstulas56 compar place-
forma progresiva por los efectos txicos. En pacientes re- bo e infliximab cada 8 semanas y controlados hasta la se-
fractarios a los corticoides y a estas dos ltimas drogas se mana 54, 19% no tenan fstula en el grupo con placebo
ha utilizado el metotrexate. y el 36% con infliximab (p= 0,009) No esta claro cuan-
La ciclosporina ha demostrado ventajas en mejorar la do suspender esta medicamentacin. Se ha mostrado
inflamacin y fstulas, tiene una accin importante dis- mas eficaz en fstulas perianales que en fstulas entera-
minuyendo las citoquinas inflamatorias y se administra- les38.
cin es por va oral y endovenosa. La dosis por va oral es Una utilizacin que requiere ms estudio es el uso del
de 5 mg. a 8 mg. por Kg. de peso y por da, pero debe infliximab en caso de hemorragia en enfermedad de
ajustarse a cada caso y su evolucin. La alta frecuencia de Crohn. Tsuyikawa y calab.66 la han utilizado con xito y
efectos secundarios, principalmente sobre hgado, rin proponen su utilizacin.
y las infecciones por disminucin de las defensas, limitan Es conveniente que todos estos frmacos inmunosu-
su uso y debe estar reservada a centros especializados. presores sean administrados y controlados en centros fa-
Infliximab (Recamide) es un anticuerpo monoclonal miliarizados con esta patologa
que inhibe el factor necrosis tumoral (TNF-a). Es un Drogas sintomticas. La loperamida es un recurso til
mediador importante en la inflamacin, entre lo que se al contribuir a controlar las diarreas
encuentra la enfermedad de Crohn. El desarrollo de un
inhibidor fue conseguido por la tcnica empleada en los TRATAMIENTO MDICO DE LAS ESTENOSIS
anticuerpos monoclonales. POR DILATACIN
Se observa un incremento progresivo de su utilizacin
del infliximab aunque sus indicaciones y evaluacin con- La utilizacin de un baln hidraulico o neumtico, in-
tinan. Actualmente se indica su uso cuando los pacientes troducido por va endoscpica para dilatar estenosis se ha
no responden al tratamiento mdico habitual y no tienen realizado con resultados satisfactorios39-53-62. Se trata siem-
una indicacin formal de ciruga. Se consideran como pre de casos seleccionados en donde se pueda llegar con
contraindicaciones la existencia de abscesos, sepsis, reac- el baln, como yeyuno alto o estenosis de colon o ile-
ciones de hipersensibilidad al infliximab, en embarazadas oclica. La estrictura no debe ser muy larga.
y en nios. La recurrencia de la estenosis en la experiencia de Sa-
La dosis es de 5 mg./Kg. que se administra durante 2 ho- bate53 sobre 32 dilataciones fue: 36% al ao y el 60% a
ras (2ml/m). Recomendndose repetir la dosis a las 2 y 6 los 5 aos. Consideran que es mtodo que ayuda a pos-
semanas especialmente en casos de fstulas. No se ha esta- poner la ciruga con un aceptable nmero de complica-
blecido la utilidad en administraciones prolongadas. No se ciones. La complicacin mas importante es la perfora-
6
II-249
cin y que requiere ciruga de urgencia. (Thomas-Gib- poco frecuente. En pacientes operados la obstruccin
son62 el 1,6%). Doce tuvieron una segunda dilatacin y aguda puede deberse a bridas o vlvulos del intestino.
tres una tercera. Cuando es posible realizar la dilatacin Los abscesos intraabdominales constatados por eco-
es una medida til sobre todo en pacientes donde es con- grafa o tomografa deben ser drenados. Es importante
veniente dilatar la operacin. Ms de la mitad de los pa- en esta enfermedad diferenciar las colecciones de masas
cientes requerirn ciruga. Thomas-Gibson y colab.62 so- inflamatorias porque en estas se debe efectuar tratamien-
bre 59 pacientes (124 dilataciones) requirieron ciruga to mdico en principio.
35 (59%) en su evolucin. Morin39 sobre 34 casos y un El fracaso del tratamiento mdico es resultado de una
seguimiento promedio de 63,7 meses, 18 (52,8%) anda- evaluacin clnica. Los ndices para valorar el grado de la
ban bien y 16 debieron ser operdos. enfermedad no resultan tiles al momento de decidir
una conducta quirrgica. Se tendrn en cuenta la falta de
repuesta a la medicacin, las complicaciones sistmicas,
TRATAMIENTO QUIRRGICO la repercusin de la enfermedad sobre el estado general y
nutricional del paciente y el grado de invalidez. Hay que
La mayor parte de los pacientes (70%) con enfermedad tener cuidado que la obstinacin de querer proseguir con
de Crohn con 10 a 20 aos de evolucin de la enferme- tratamiento mdico, ensayando nuevas drogas, aleje al
dad han tenido por lo menos una intervencin quirrgi- paciente de los beneficios que le puede reportar la ci-
ca18-21. Las recadas son frecuentes y muchos pacientes ruga.
han sufrido varias reintervenciones. El intestino corto Dos cosas son importantes para el cirujano en relacin a
trae serios problemas. Por eso es importante puntualizar esta patologa. El estado nutricional que debe ser mejora-
bien las indicaciones y tener presente la necesidad de pre- do con alimentacin enteral o parenteral. Esta ltima es
servar el intestino en lo posible. muchas veces necesaria porque son pacientes con obstruc-
Indicaciones. Las indicaciones quirrgicas se originan cin intestinal e infeccin y la capacidad de absorcin es-
en complicaciones (75%) y fracaso del tratamiento m- ta disminuida. El otro factor importante a tener en cuen-
dico (25%). Michelassi35 en una serie importante de ta las drogas que recibe el paciente como corticoides e in-
1379 casos seala que por falla del tratamiento mdico se munosupresores. Estos ltimos en lo posible sern sus-
operaron el 33%, siguiendo la fstula con el 24% y en pendido y los corticoides disminuidos. Las opiniones con
tercer lugar la obstruccin con el 22%. La casi totalidad respecto a los corticoides es motivo de controversias, aun-
de los pacientes en algn momento de la evolucin de- que hay trabajos bien realizados en donde no observan au-
bern ser operados. El 50% de estos tendrn que ser re- mentos de la morbilidad y mortalidad en pacientes con
operados dentro de los 10 aos. corticoides tanto con bajas como alta dosis comparados
Estenosis digestiva con quienes no lo han recibido8.
Crnicas Fstulas internas En pacientes con embarazo y Crohn las indicaciones
Fstulas externas quirrgicas deben ser las mismas10. En casos graves y pe-
Complicaciones Oclusin aguda intestinal ligro para la madre podr plantearse la necesidad de in-
75 % terrumpir el embarazo. Cuando el feto es maduro y hay
Abscesos intrabdominales necesidad de intervenir se podr efectuar una cesrea en
Tratamiento Agudas Peritonitis por perforacin la misma operacin25.
Quirurgico Hemorragia digestiva
Fracaso tratamiento mdico Principios generales de la ciruga. Son pacientes que
25 % pueden vivir muchos aos aunque deban ser reoperados
por recidivas. Las resecciones deben limitarse a la zona
Las complicaciones pueden ser crnicas y agudas. La microscpicamente afectada. Las lesiones microscpicas
complicacin crnicas ms frecuente es la estenosis con que puedan quedar no afectan los resultados. Cuando
sus manifestaciones clnicas de subobstruccin, pulula- hay estenosis, sobre todo mltiples, es necesario recurrir
cin microbiana, malabsorcin y desnutricin. Las fstu- a la estricturoplastia a fin de preservar intestino. Cuando
las internas dentro de las cuales tenemos las digestivas. es el leon terminal el afectado la prctica ha demostrado
Cuando hay una fstula enterocolnica debe tomarse una que no es conveniente realizar una operacin de by-pass
conducta ms rpida por la contaminacin del delgado ileoclica sino la reseccin del leon afectado y del colon
con todas sus consecuencias. Las fstulas externas resul- sin ir mas lejos que algunos cm. por arriba de la vlvula
tan en su mayor parte del drenaje de una coleccin pero ileocecal.
su mantenimiento se debe a estrechez distal que debe so- La tendencia actual es evitar las resecciones cuando po-
lucionarse. sible. No obstante la reseccin es la operacin ms utili-
La obstruccin aguda en la enfermedad de Crhon es zada oscilando entre el 66 al 85%55. Las operaciones de
7
II-249
preservacin del intestino se han incrementado a medida
que se tiene mayor experiencia y se pierde el temor a las
dehiscencias al efectuar anastomosis en tejidos enfermos.
Hay muchas series de casos operados con una morbilidad
baja y con mortalidad cero o ms baja que en reseccio-
nes55.
Con las operaciones conservadoras, estricturoplastias
cortas o largas, se observa mejora clnica de los pacien-
tes. Las lesiones pueden evolucionar en las zonas tratadas
pero tambin se observado regresin de la patologa17,
hecho que el autor ha observado. Las razones de esta evo-
lucin son desconocidas.
La evaluacin de las lesiones es el paso previo a la elec-
cin de la tcnica. En cada una de estas se sealar cuan-
Fig. 5. Ileocolectoma. A) Reseccin de ileon terminal afectado y el colon derecho pro-
do es posible efectuarla. Una dificultad que puede pre- ximal ligeramente por arriba de la vlvula ileocecal. B) Reconstruccin del trnsito
sentarse en esta enfermedad es saber el grado de estrechez con anastomosis ileoclica isoperistltica.
que tiene una lesin, dado al engrosamiento y dureza de
la pared. Esto es mucho ms importante cuando se cuen-
ta con poco intestino delgado y hay necesidad de preser- cluido con todo lo que significa la pululacin bacteriana
varlo tratando de no hacer reseccin sino estricturoplas- y adems es frecuente en la evolucin que la anastomosis
tia. La maniobra aconseja es colocar una sonda de Fow- sea obstruida por la misma enfermedad.
ley a travs de un orificio proximal con respecto a las zo-
nas a estudiar. La sonda debe sobrepasar las lesiones. RESECCIONES SEGMENTARIAS DE INTESTINO DELGADO
Se infla en forma progresiva el globo de la sonda hasta
tener un dimetro satisfactorio (3 a 4 cm.) 3 cm. y se la La reseccin segmentara de intestino delgado es la
retira lentamente. En las zonas estrechas la sonda no pa- operacin indicada en lesiones localizadas de yeyuno o
sa e incluso habr que desinflar el baln. Con esta ma- del leo alejadas de la vlvula ileocecal. Tambin es la ope-
niobra junto a la palpacin podremos precisar mejor el racin indicada en lugares en donde hay una fstula.
grado de estrechez y el largo de la misma, y efectuar la Nunca debe tratarse la fstula aisladamente dado que el
seccin de la estricturoplastia. (Fig. 6). mantenimiento de esta se debe a alguna estrechez distal
El cirujano debe explorar todo el intestino delgado en que debe resecarse50 El segmento enfermo deber rese-
busca de estenosis o alteraciones. La ciruga generalmen- carse con mrgenes de 3 a 5 cm. y restablecerse el transi-
te identifica ms estenosis que las que se han observado to de acuerdo a las caractersticas de los cabos T-T L-T.
en los estudios preoperatorios42. La termino-terminal cuando la incongruencia de los ca-
bos no es muy grande puede solucionarse ampliando la
boca menor cortando oblicuamente el borde antime-
TCNICAS QUIRRGICAS sentrico para conservar la circulacin. Cuando se tiene
poco intestino delgado o es corto, a fin de preservar el
ILEOCOLECTOMA (Fig. 5) mismo no debe efectuarse reseccin segmentara sino es-
tricturoplastia.
Consiste en la reseccin del ileon terminal y parte del
colon derecho. No debe efectuarse nunca una hemico-
lectoma derecha salvo que este comprometido el colon ESTRICTUROPLASTIA
derecho. En las formas ileales es suficiente con resecar el
ciego hasta algunos centmetros por arriba de la vlvula La estricturoplastia puede ser corta o larga. Las prime-
ileocecal. Debe preservarse el colon sano. Un margen de ras conocidas son la tipo Heineke Mickulicz y la de Fin-
3 a 5 cm. mas all de la lesin macroscpica puede con- ney. Posteriormente se agregaron otras tcnicas como la
siderarse como suficiente. leo-ileal latero-lateral, la ileoclica latero-lateral iso-
La anastomosis del ileon con el colon puede ser ter- pestltica, o antiperistltica y la estricturoplastia ileoce-
mino-lateral o latero-lateral. Los resultados inmediatos cal.
son buenos en ambos tipos. Sin embargo en los resulta-
dos alejados Scarpa y colab.57 observan menos estreche- ESTRICTUROPLASTIAS EN INTESTINO DELGADO
ces en la latero-lateral. El by-pass ileo-colnico sin rese-
car es una operacin no aconsejada, deja un sector ex- Estricturoplastia corta. Tcnica de Heineke Mickulicz
8
II-249

Fig. 6. Estricturoplastia en intestino delgado utilizando como gua el baln de una son-
da de Fowley Fig. 8. Estricturoplastia en caso de dos estenosis limitadas y prximas (Fazio y Tjan-
dra18). A) Incisin longitudinal. B) Comienzo de la sutura en la parte media de uno
de los bordes. C) Otra sutura a partir del otro borde. D) Se termina de aproximar am-
bos bordes quedando una sutura transversal.

Fig. 7. Estricturoplastia segn tcnica de Heineke Mickulicz. A) Incisin longitudinal Fig. 9. Estricturoplastia con tcnica de Finney. A) Se ha plegado el asa afectada en U
a nivel de la estenosis. B) Separacin de los bordes en la parte media. C) Sutura en for- y realizado un plano seromuscular y se observa la incisin de apertura del intestino.
ma transversal. B) Se ha terminado el plano posterior. C) Sutura del plano anterior. D) Se observa un
corte a-a' de ambas asas anastomosadas.

(Fig. 3)
Es la que se practica en una zona estrechada corta de 1
a 3 cm. Puede realizarse en estenosis algo mayores (no >
a 10 cm.). Cuando la estenosis es larga no conviene este
tipo de estricturoplastia y hay que proceder a una leo-
ileal o ileoclica que se describen ms adelante..
La evaluacin de las zonas estenosadas se efectua por la
observacin visual y palpacin o bien con la ayuda de
una sonda con bolon como fue sealado anteriormente.
La tcnica es semejante a la piloroplastia de Heineke-
Mckulicz. Sus resultados son satisfactorios2-17-55-65. Ver
ms adelante resultados.
La estricturoplastia segn Heineke Mickulicz tambin
ha sido aplicada a estructuras dobles que estn prximas Fig. 10. Estricturoplastia leo-ileal isoperistltica. A) Incisin longitudinal de la este-
entre si como se observa en la figura Nro. 8 (Fazio y nosis sobrepasando hasta tejido microscpicamente sano. B) Se observa como se han
sobrepuesto los dos cabos, el proximal avanza sobre el distal quedando isoperistlti-
Tjandra18) co, se ha unido el borde posterior y se esta efectuando el anterior. C) Anastomosis ter-
minada.

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Estricturoplastia larga con tcnica de Finney (Fig. 9)-
Su indicacin son las estenosis que por su longitud no
pueden ser tratada por la tecnica de Heineke-Mickulicz.
La tcnica es semejante a la piloroplastia a lo Finney.
Con esta anastomosis se deja una gran bolsa o divert-
culo gigante, observndose en caso de recidiva el com-
promiso la boca de la bolsa. Este tipo de anastomosis no
es aconsejable y ha sido reemplazada. por las tcnicas que
se describen ms adelante.

Anastomosis ileo-ileal isoperistaltica36-55-61


Michelassi la realiz por primera vez en 1992. (Fig. 10)
La anatomosis latero-lateral tipo Finney tendra el in-
conveniente de volver a obstruirse sobre todo por recidi- Fig. 11. Estricturoplastia ileoclica con tcnica de Heineke-Mickulicz. A) Incisin a
la altura de la vlvula ileocecal cabalgando en leo y ciego. B) Separacin de los bor-
va en los extremos. Para evitar este inconveniente varios des en la parte media. C) Sutura transversal.
autores48-36-55 preconizaron su reemplazo por una anasto-
mosis ileo-ileal . El intestino es cortado junto con una
parte del meso en el extremo proximal de la estenosis.
Se abre la zona estenosada y la parte proximal del in-
testino sano por el borde antimesentrico. A continua-
cin se efecta la anastomosis latero-lateral. Esta de pre-
ferencia debe ser isoperistltica que es con la que hay ma-
yor experiencia y fisiolgicamente es mejor.
Esta tcnica permite hacer anastomosis larga, en algu-
nos casos hasta 60 cm. (55) Un inconveniente puede ser
cuando hay un meso muy agrandado que dificulta la sec-
cin del mismo y el adosamiento posterior realizar la
anastomosis. En estos casos puede ser tcnicamente ms
factible la anastomosis ileoclica L-L o bien la reseccin.
Los resultados son satisfactorios55 Tonelli65 de 31 casos
y en un promedio de seguimiento de 16,4 meses 6 fue- Fig. 12. Estricturoplastia ileoclica latero-lateral isoperistltica. A) Incisin por el
borde antimesentrico del ileon terminal y en colon siguiendo la bandeleta anterior,
ron reoperados (19%) solo en uno estaba afectada la d-d' seccin a la altura de vlvula ileocecal. B) Sutura del ileon con el colon en forma
anastomosis. Michelassi36 en un seguimiento de 30 pa- isoperistltica, se ha efectuado el plano posterior y comenzado con el anterior. C)
Anastomosis terminada.
cientes observ 7 reoperaciones (23%) dentro de los 5
aos y en 4 de estos la afectacin estaba en la zona de la
estricturoplastia. La operacin se la puede considerar seccin del mismo y asegurarse la buena irrigacin.
como segura y efectiva, ya que casi no tiene mortalidad La tcnica puede observarse en la Fig. 12 debindose
y escasa morbilidad y si bien hay recidivas son inferiores realizar una seccin a lo largo del borde antimesenteri-
a las observadas en resecciones. co del ileon terminal afectado y desde el lugar de la vl-
vula ileocecal hacia arriba en la cara anterior del ascen-
ESTRICTUROPLASTIA ENTRE ILEON Y dente (bandeleta anterior). La incisin en ileon debe lle-
COLON gar hasta la zona microscpicamente sana.

ESTRICTUROPLASTIA ILEOCLICA CASOS ESPECIALES

El empleo de una estricturoplastia a la altura de la vl- Compromiso del leon terminal y fstula enteroclica.-
vula ileocecal entre ileon terminal y colon estara limita- La fstula por lo general es enterosigmoidea por la movi-
da a lesiones muy localizadas, circunstancia que no es fre- lidad y proximidad. Se efecta la reseccin del ileon ter-
cuente (Fig. 11) minal y ciego. La fstula es resecada, realizndose en sig-
ma una reseccin parcial de la pared y sutura tratando de
Anastomosis ileoclica L-L isoperistltica55-61 no reducir la luz. No es necesario realizar una reseccin
Con esta anastomosis se trata de evitar la reseccin ile- amplia de sigma. En caso de fstula enterovesical se pro-
occecal. Los inconvenientes a su realizacin estn dados cede con igual criterio y se reseca parcialmente la pared
por el engrosamiento del meso que puede dificultar la vesical, sutura con hilos reabsorvibles y se deja una son-
10
II-249
da vesical transuretral para impedir la distensin en el - La obstruccin aguda en la enfermedad de Crohn es
postoperatorio y facilitar su cicatrizacin. poco frecuente y puede responder al tratamiento mdi-
CIRUGA DEL CROHN POR VIA LAPAROSCPICA co. No obstante, muchos pacientes tienen operaciones
previas y la obstruccin aguda deberse a bridas o vlvu-
Cada vez hay ms centros con experiencia por va lapa- los intestinales.
roscpica en el enfermedad de Crohn. En general se tra-
ta de ciruga electiva en casos seleccionados . En las re-
secciones ileoclicas en general se seala que el tiempo RESULTADOS
operatorio es algo mayor, la interaccin ms corta, me-
nos dolor y que las complicaciones son semejantes a la ci- La mortalidad global de la ciruga es alrededor del 5%
ruga abierta5-23-70. Una ventaja sealada por Seymour y y se eleva al 8% en caso de reintervenciones. En pacien-
Kavic58 es de mantener mejor la pared abdominal en pa- tes con ciruga electiva y preparacin preoperatoria las ci-
cientes que frecuentemente requieren otras operaciones. fras son menores. La recurrencia clnica a los 10 aos es
Shore59 considera que tendra que ser la va de eleccin en del 43% y quirrgica del 27%55.
la primera operacin.. Habra un menor riesgo de obs- Las complicaciones postoperatorias ms frecuentes
truccin intestinal pero las recurrencias a largo trmino estn dadas por infecciones: abscesos parietales, profun-
son iguales26. dos o peritonitis por dehiscencia de las anastomosis. La
estricturoplastia tiene escasa morbilidad y mortalidad.
Hay estudios de series importantes (meta-anlisis) con
CIRUGIA DE URGENCIA. CONSEJOS mortalidad 0% (269 casos Sampietro55). Se ha observado
en pacientes reoperados mejora de las lesiones en donde
- Los principios generales de la ciruga en los casos de se haba efectuado la estricturoplastia35-43-48. Estas me-
peritonitis, abscesos y obstruccin intestinal son aplica- joras han sido constatadas tambin en pacientes no reo-
bles en los ocasionados por la enfermedad de Crhon. perados por endoscopia, radiologa, ecografa y bioqu-
- Los abscesos pueden ser drenados por va percutnea micos33.
pero cuando son profundos ser conveniente el abordaje La corticoterapia a la que estn sometidos estos pa-
laparatmico. Muy importante es mantener el trata- cientes no parece influir en la gravedad de las complica-
miento mdico, administracin de antibiticos adecua- ciones13. Es conveniente mantener su administracin en
dos y cuidar la alimentacin que deber ser parenteral. el postoperatoria y nunca suspenderlos. En la Mayo Cl-
Frecuentemente los pacientes quedan con una fstula cu- nica sobre 270 casos tienen una morbilidad del 26%.
yo tratamiento ser encarado quirrgicamente cuando Consideran que las complicaciones tempranas no estn
mejoren las condiciones. asociadas a la medicamentacin previa, corticoides (107
- En los casos de peritonitis la exploracin quirrgica se pacientes), inmunosupresores (105 pacientes) y el uso de
impone y el cirujano debe investigar la causa. Cuando se infliximab (52 pacientes).
trate de una perforacin debe resecarse el segmento de En la Clevelenad Clinic Foundation17 estudiaron los
intestino comprometido. Si la perforacin es en leon resultados obtenidos en 314 pacientes que tuvieron es-
terminal una ileocecoectoma es lo indicado, en el resto tricturoplastias. El 66% de estos casos se le efectuo resec-
del intestino delgado una reseccin segmentara. Solo se cin. El nmero total de estricturoplastias efectuadas fue
efectuar anastomosis si se considera los cabos aptos y no de 1124 con un rango por enfermo que va de 1 a 19. La
hay una estenosis distal. En caso de no poder obtener morbilidad fue del 18% (5% complicaciones spticas),
buenos cabos, es preferible abocar los mismos al exterior encontrndose una correlacin con la baja de peso (p=
(ver enterostomas). Debe tenerse cuidado que con el de- 0,0004) y con pacientes ms viejos (p=0,008). La recu-
seo de encontrar intestino en condiciones se realice una rrencia fue del 34% con un periodo de seguimiento de
reseccin muy grande. En condiciones de urgencia pue- 7,5 aos (1 a 16 aos). La recurrencia estuvo en relacin
de haber una sobrevalorizacin de la zona daada y no en los sujetos jvenes. La recidiva de la enfermedad es
debemos olvidar que en estos pacientes es necesario pre- frecuente e imprevisible. Lock30 seala que el riesgo de
servar el intestino todo lo que sea posible. Cuando se di- reintervencin anual es del 3,9% durante los 8 primeros
fiere la anastomosis esta ser efectuada cuando la infec- aos y baja despus al 1,4%. Interesante es sealar que el
cin este controlada y mejorado el estado general y nu- tiempo transcurrido entre el diagnostico de Crohn y la
tricional del paciente. necesidad de ser operado guarda una relacin inversa con
- Las estricturoplastias en general no son recomenda- la posibilidad de recidiva.
bles efectuarlas en condiciones de urgencias ya que se tra-
ta de pacientes infectados y frecuentemente en malas PREVENCIN DE LAS RECIDIVAS EN LOS PACIENTES
condiciones nutricionales. OPERADOS

11
II-249
En el 60 a 80% de los pacientes operados hay recidiva dieta elemental y educacin nutricional tienen menos
histolgica, 10 a 20% vuelven a tener un episodio agudo necesidad de ser reoperados, principalmente aquellos
y un 50% tiene recurrencia quirrgica15. que tenan fstulas.
Los mdicos se han preocupado por ver la forma de evi- La administracin de drogas para prevenir recadas se
tar las recidivas. El fumar sera un factor de riesgo en la utiliza teniendo adeptos y detractores. Los corticoides no
progresin de la enfermedad (estricturas y fstulas) por lo son aconsejables por sus efectos sistmicos, aun el bude-
que debe ser eliminado15-28-47-52. Un estudio de meta-an- sonide que tiene menos efectos perjudiciales no ha de-
lisis (en base a 10 publicaciones) mostr ms recidivas y mostrado su utilidad en la prevencin en relacin a los
ms precoses en los fumadores73. La afectacin del taba- placevos24-44. Las drogas mas utilizadas son la mesalazina
co se debera a cambios en la inmunidad humoral y ce- y el metronidazol15. Ardizoni no encuentra diferencias en
lular, niveles de citoquinas, motilidad intestinal, flujo las recidivas con la mezalanina 3g/dia comparando con
sanguneo y radicales libre deoxigeno7. placebo y la azotioprina en los pacientes con tratamien-
Tambin se ha sealado que los pacientes con antece- to conservador quirrgico no hay diferencias pero si en
dentes de apendicetoma o de fstulas perianales tienen caso de reseccin ileoclica. Tampoco se encontrar di-
recidiva con mayor frecuencia21 pero se necesita un me- ferencias significativas en la prevencin de las recidivas
jor estudio. con mesalazina, pero si con 6-MP (6 mercaptopurina, 50
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14
II-251
ENTERITIS ACTNICA
MARIANA DEFENDENTE DIEGO ESKINAZI
Mdica Cirujana del Departamento de Ciruga Mdico Residente de Oncologa Quirrgica, Institu-
Abdominal y Proctologa, Instituo de Oncologa to de Oncologa Angel H. Roffo, Buenos Aires
Angel H. Roffo, Buenos Aires

La enteritis actnica o enteritis inducida por radiacin La enteritis crnica presenta una indolente pero progre-
es un trastorno del intestino delgado y grueso que ocurre siva evolucin. El sndrome puede aparecer entre 2 meses y
durante o despus de un curso de radioterapia abdomi- 30 aos luego de finalizado el tratamiento17-40. Los sntomas
nal o pelviana. dependen del rgano afectado. A diferencia del sndrome
agudo, la enteritis actnica crnica es la resultante de una
enfermedad transmural del intestino, relacionada a una en-
INTRODUCCIN darteritis obliterante progresiva, con subsiguiente isquemia
y fibrosis de la misma 19-36-57-71. Se estima que entre el 5% y
En 1887 se publica el primer caso de enteritis induci- 15% de los pacientes que reciben terapia radiante abdomi-
da por radiacin, 2 aos despus de que Wihelm Roent- nal o pelviana, desarrollaran una enteritis actnica crnica
gen descubriera la radiacin ionizante64. severa8-19-36-57-71.
La radioterapia abdominal o pelviana es utilizada El manejo de la enteritis actnica crnica esta variando
comnmente en la actualidad como tratamiento prima- continuamente. El tratamiento mdico de soporte sin-
rio o adyuvante en neoplasias ginecolgicas, genitouri- tomtico es el utilizado ms frecuentemente de manera
narias y colorrectales. Desafortunadamente la enteritis inicial. Casos ms severos requerirn nutricin parente-
actnica o enteropata inducida por radiacin contina ral total (NPT). En casos leves este tratamiento puede re-
siendo un grave problema. sultar eficaz, pero en casos severos puede ser inefectivo.
El intestino delgado o grueso son muy sensibles a las El tratamiento quirrgico se reserva para casos persisten-
radiaciones ionizantes. Aunque la probabilidad de con- tes o en complicaciones tales como obstruccin, perfora-
trol del tumor aumenta a medida que se intensifica la do- cin, fstula o hemorragia25-26-37-66-68-71. La morbilidad pe-
sis de radiacin, del mismo modo aumenta el dao a te- rioperatoria oscila entre el 30-50% con una mortalidad
jidos normales. de 10-15%2. En la actualidad existen an controversias
Casi la totalidad de los pacientes (60-90%) sujetos a ra- en cuanto a este tpico, cuando es el momento oportu-
diacin del abdomen, la pelvis o el recto presentaran sig- no y el tipo de ciruga a realizar. Se asume actualmente
nos de enteritis aguda. que el manejo debe ser individual. En general los pa-
La enteritis por radiacin se puede presentar como un cientes con enfermedad complicada son mejor maneja-
sndrome agudo o crnico. Las lesiones clnicamente evi- dos con reseccin del sector comprometido de ser facti-
dentes durante el primer curso de radiacin y hasta 8 se- ble, derivacin de ser necesario, y divorcio de cabos o ex-
manas despus se consideran agudas48. La enteritis por clusin como ltimo recurso. Los pacientes con dao co-
radiacin crnica puede presentarse meses y hasta aos lorrectal se manejan mejor con defuncionalizacin pro-
despus de haber finalizado la terapia o puede empezar ximal, reservndose tratamientos ms extensivos para ca-
como enteritis aguda y persistir despus del cese de tra- sos seleccionados. Desdichadamente la enteritis actnica
tamiento. crnica constituye una inexorable enfermedad. Debido a
La enteritis aguda se debe a los efectos directos de la ra- los desalentadores resultados en el tratamiento de esta
diacin sobre la mucosa intestinal. Generalmente el ma- enfermedad, el foco esta puesto en la prevencin de la
nejo de estos pacientes es sintomtico, con medidas de misma y el conocimiento de su fisiopatogenia.
soporte, siendo en la mayora de los casos autolimitada,
resolvindose a las semanas de concluido el tratamiento36-
71
. EPIDEMIOLOGA

DEFENDENTE M y ESKINAZI D; Enteritis actnica. En EEUU en 1998 se diagnosticaron 1.228.600 nue-


Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-251, pg. 1-10. vos casos de cncer. De estos, 274.000 cnceres de prs-

1
II-251
tata, 95.600 de colon, 36.100 de endometrio, 36.000 de Las clulas ms sensibles a los efectos de la radiacin
recto, 29.000 de pncreas, 22.600 cnceres del intestino son aquellas con mayor tasa de replicacin, por lo cual
delgado, 13.700 casos de cncer de cervix, 5.200 cnce- adems de las clulas tumorales existen clulas normales
res de vagina, y 3.300 cnceres de ano. En total estas ne- del organismo con alto ndice de replicacin propensas a
oplasias constituyen el 53% de todos los canceres en sufrir efectos adversos por la radiacin (clulas de las
adultos y 1/3 de todas las muertes por cncer. Para mu- criptas intestinales, glbulos rojos y leucocitos de la m-
chos de estos cnceres el tratamiento inicial constituye la dula sea, clulas germinales, y algunas clulas cutneas).
ciruga, alrededor de la mitad recibirn quimioterapia Las clulas son ms sensibles durante la fase G2 y M del
agregada con el fin de destruir las clulas que ya se hallan ciclo mittico.
diseminado a distancia del sitio de origen. A su vez la ra- El dao tisular inducido por radiacin se desarrolla de
dioterapia ser recomendada en un 48% de los casos co- dos maneras:
mo un esfuerzo para prevenir la recurrencia tumoral a ni- 1 - En forma aguda, esta causado por la lesin a nivel de
vel local. las clulas mitticamente activas de las criptas intestina-
Se estima que la enteritis pos radiacin ocurre en apro- les. Esta depende de la fraccin de dosis aplicada, el ta-
ximadamente el 50% de los pacientes de manera aguda, mao del campo, tipo de radiacin y la frecuencia del
siendo esta en general autolimitada. Mientras que la tasa tratamiento.
de incidencia de los efectos a largo plazo se sita entre el 2 - En forma crnica, causado por lesin a nivel de c-
5-15% de los pacientes que reciben radioterapia abdo- lulas con menor actividad mittica a nivel del endote-
minal o pelviana. Los diversos autores refieren que esta lio vascular y clulas del tejido conectivo. Depende de
varia segn el campo irradiado, la tcnica y la dosis apli- la dosis total aplicada.
cada. La lesin por radiacin altera la normal repoblacin del
La tasa acumulativa a 10 aos seria del 8% para lesio- epitelio intestinal a partir de las clulas epiteliales de las
nes moderadas y de un 3% para lesiones severas, las cua- criptas. Este proceso se lleva a cabo normalmente en 5-6
les incluyen: hemorragia, obstruccin, estenosis, fstulas, das. La alteracin producida lleva a la aparicin de dife-
malabsorcin y peritonitis. rentes grados de retraccin vellositaria con dispersin de las
No existe prevalencia en cuanto a raza o sexo. Se mani- clulas vellosas del epitelio. La prdida de la superficie ab-
fiesta en cualquier edad29-37-47-48-57-71. sortiva se manifiesta por diarrea. Dependiendo del grado
de disrupcin de la barrera mucosa aparecen microulcera-
ciones, las cuales pueden confluir determinando reas ms
FISIOPATOGENIA extensas. Existe una alteracin de la normal cohesin inter-
celular, permitiendo el pasaje de endotoxinas a la circula-
El efecto citotxico de la radioterapia se observa prin- cin sangunea. La alteracin en el aporte sanguneo por la
cipalmente en las clulas epiteliales de proliferacin rpi- lesin de epitelio capilar tambin contribuye a este ultimo
da, como las que recubren el intestino delgado y grueso. proceso agregndose el pasaje de microorganismos a la cir-
Puede observarse necrosis de la pared de las clulas de la culacin sistmica.
cripta despus de 12 a 24 horas de una dosis diaria de Generalmente las dosis teraputicas no producen gran-
150 a 300 cGy. En los das y semanas subsiguientes ocu- des consecuencias, debiendo reducirse la dosis o suspen-
rre una prdida progresiva de clulas, atrofia vellosa y di- derse el tratamiento cuando los sntomas se vuelven sig-
latacin de la cripta cstica. Los sntomas de enteritis nificantes. La mitosis a nivel de las criptas regresa a la
aguda por lo general se resuelven dentro de un lapso de normalidad en 3 das, mientras la recuperacin histol-
tiempo de dos a tres semanas despus de la finalizacin gica completa lleva alrededor de 6 meses.
del tratamiento, y la mucosa puede tener un aspecto ca- Los efectos crnicos generalmente se manifiestan luego
si normal3. de 6-24 meses, los mismos estn causados en la mayora
Si bien la mayora de las lesiones por radiacin pueden de las veces por una arteritis obliterante progresiva e irre-
ocurrir con dosis menores a 40Gy, las lesiones severas versible asociada a trombosis vascular, resultando en is-
ocurren con dosis superiores a los 50 Gy. La Dosis de To- quemia y necrosis tisular. Solamente entre el 5% y 15%
lerancia Mnima (TD 5/5), es aquella dosis que causa el de los pacientes que reciben irradiacin abdominal o pel-
5% de injuria por radiacin en pacientes a 5 aos; y la viana desarrollar enteritis crnica por radiacin (Fig. 1).
Dosis de Tolerancia Mxima (TD 50/5) aquella a la cual La combinacin de los efectos agudos y crnicos lleva
el 25-50% de los pacientes desarrollan lesiones a 5 aos. a diferentes grados de inflamacin, edema y depsito de
Estas dosis son para el intestino delgado 45-65 Gy, colon colgeno, con fibrosis de las paredes, como as tambin
45-60 Gy y recto 55-80 Gy. Por lo que se puede obser- alteraciones en la mucosa y motilidad intestinales.
var estos valores se encuentran muy cercanos a las dosis Se describen como factores que contribuyen a la apari-
teraputicas36. cin y gravedad de la enteritis por radiacin:
2
II-251

Fig. 2. Pieza quirrgica de intestino delgado. Se observan las alteraciones actnicas en


la mucosa (gentileza F. Galindo).
Fig. 1. Paciente operado por obstruccin intestinal por enteritis actnica. Asas intes-
tinales dilatadas, acartonadas, edemolosas, de color blanquecino (gentileza F. Galin-
do).
Sndrome agudo Sndrome crnico
Anorexia Dolor clico (Ms frecuente dentro
- Dosis y fraccionamiento de la misma. Nauseas de los crnicos)
- Tamao y grado del tumor. Vmitos Nauseas y vmitos
- Volumen del intestino normal tratado. Dolor clico abdominal Diarrea crnica acuosa y/o
- Quimioterapia concomitante (adriamicina, metotrexa- Diarrea esteatorrea (Malabsorcin, exceso
Tenesmo o mucorrea de cidos biliares, sobrecrecimiento
te, 5-fluoruracilo y bleomicina aumentan la sensibili- Proctorragia bacteriano, alteracin de la
dad a radiaciones). motilidad y fstulas)
- Implantes intracavitarios de radiacin. Materia fecal por vagina o neumaturia
- Hipoxia celular. Tenesmo, mucorrea, proctorragia,
- Variables individuales de cada paciente: Cirugas abdo- constipacin, disminucin del calibre
minales o pelvianas previas, hipertensin arterial, dia- heces
Hemorragia digestiva baja (Rara)
betes mellitus, arteriosclerosis, enfermedad inflamato- Abdomen agudo perforativo (Raro)
ria pelviana, nutricin inadecuada24-29. Los individuos
delgados, aosos y de sexo femenino poseen mayores po-
Tabla 1. Sntomas referidos a la enteritis por radiacin.
sibilidades de presentar daos por radioterapia, debido a
la mayor exposicin de asas intestinales a nivel pelviano.
Segn limitados estudios retrospectivos no controlados,
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal cono-
cida presentaran mayor riesgo de presentar toxicidad in- CLNICA
testinal severa.
Los sntomas pueden aparecer horas despus de la apli-
cacin, a corto plazo, meses o hasta 30 aos luego de fi-
HISTOLOGA nalizado el tratamiento.
Se describen un sndrome agudo y un sndrome crni-
Los hallazgos histolgicos de la enteritis actnica varan co. No encontrndose antecedentes de sntomas tempra-
segn los mismos sean observados en agudo o luego de nos en muchos de estos ltimos.
los efectos crnicos a largo plazo de la misma (Fig. 2).
1- Agudo: existe hiperemia, edema, infiltracin inflama- El examen fsico puede evidenciar:
toria de la mucosa, acortamiento de las vellosidades, absce- - Prdida de peso (Secundaria a malabsorcin);
sos crpticos con adelgazamiento de la mucosa y ulcera- - Palidez (Anemia);
cin3-46-66-67. - Distensin y aumento de tensin abdominal;
2- Sub-agudo y Crnico: Puede ocurrir regeneracin - Signos peritoneales (Perforacin);
de la mucosa o degeneracin de las clulas epiteliales con - Masa abdominal palpable (por respuesta inflamatoria);
parches de fibrina, siendo patognomnicas las clulas - Aumento de RHA, timpanismo y borborigmos (Obs-
grandes en espuma a nivel de la ntima. Se observa fi- truccin);
brosis submucosa, obliteracin de pequeos vasos con is- - Aumento en la tensin rectal y proctorragia (Compro-
quemia progresiva e irreversible. La isquemia afecta en miso rectal).
primera instancia a la mucosa, progresando a la submu-
cosa, muscular y serosa, con necrosis y ulceracin, que
pueden concluir en la perforacin o el desarrollo de fs-
tulas3-46-66-67.
3
II-251
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Se debe realizar con:


- Sndrome de sobrecrecimiento bacteriano.
- Obstruccin intestinal baja.
- Hemorroides.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Perforacin intestinal.
- Malabsorcin de otra causa.
- Enfermedad ulcerosa pptica.
- Proctitis y anusitis.
- Otras entidades: Figs. 3. Trnsito haritado intestino delgado. Enteritis actnica. Alteraciones agudas.
Acentuacin de los pliegues de Kirklin con edema marcado formado el aspecto de es-
- Neoplasias gastrointestinales. piculas.
- Obstruccin intestinal alta.
- Hemorragia diverticular.
- Colitis isqumica.

DIAGNSTICO

1. Laboratorio
Los pacientes pueden presentar anemia por sangrado o
malabsorcin. Alteraciones del medio interno por vmi-
tos. En el estudio de heces se puede objetivar la presen-
cia de grasas (esteatorrea) y descartar diarrea de origen in-
feccioso.
Fig. 4. Estenosis marcado en colon sigmoideo por rayos. Lesin crnica (gentileza F. Ga-
lindo)
2. Estudios Imagenolgicos
cosa granular, friable, edematosa, plida con telangiecta-
a. Radiografa directa de abdomen de pie y en decbi- sias submucosas.
to. Es un estudio no especfico. Puede evidenciar un leo
(cuadro agudo), asas dilatadas y con niveles hidroareos
(obstruccin intestinal), o signo del revoque (edema de TRATAMIENTO
la pared intestinal).
b. Estudio contrastado de intestino. Colon por enema. A) TRATAMIENTO MDICO
Obtiene mayores detalles de la mucosa intestinal y evi-
dencia fstulas. Puede mostrar asas separadas, engrosa- El tratamiento inicial es siempre mdico, sintomtico
das, adherencias, con asas poco distendidas, ausencia en el sndrome agudo, dependiendo de la localizacin en
de haustras, lceras mucosas, siendo la ms frecuente el cuadro crnico. En primera instancia en caso de diag-
a nivel rectal la lcera simple en cara anterior (Figs. 3 nosticarse una enteritis actnica aguda, el tratamiento ra-
y 4). dioterpico debe ser descontinuado, pudiendo ser nece-
c. TC de abdomen y pelvis. Es un excelente mtodo pa- saria la administracin de fluidos y nutricin por va in-
ra confirmar obstruccin y su localizacin. Identifica travenosa. Los siguientes medicamentos pueden resultar
abscesos. Puede ayudar a delimitar fstulas. tiles en el control de los sntomas (Ver tabla 2):
d. Colonoscopa - Rectoscopa. Presenta ventajas con a. Antidiarreicos (loperamida, etc.)
respecto a la radiologa, permite realizar biopsias y b. Agentes quelantes de sales biliares (colestiramina).
constituye un arma teraputica. Puede resultar peli- c. Antiemticos.
groso, debindose realizar con mucha cautela en los d. 5-ASA en forma de enemas. 6
episodios agudos. Los hallazgos varan segn el tiem- e. Sucralfato. Existen estudios que muestran una mejora
po transcurrido (agudo o crnico): significativa en la frecuencia y consistencia de la mate-
1. Cuadro agudo: Mucosa edematosa y friable. Edema ria fecal con la utilizacin de sucralfato 2 semanas des-
e inflamacin en subagudo y ulceraciones con reas pus del incio del tratamiento RT y continuado por 6
necrticas en estados tardos. semanas. Permaneciendo sus efectos satisfactorios al
2. Cuadro crnico: Fibrosis, estenosis simtricas. Mu- ao de finalizado el tratamiento55.
4
II-251
AGENTES ANTIDIARREICOS NARCTICOS tes que recibieron altas dosis de radioterapia pelviana.
Kaopectate Para tratamiento de dolor abdominal La reseccin rectal en estos pacientes presenta una
Clorhidrato difenoxilato luego de descartar otras causas.
morbilidad y mortalidad de 12-65% y 0-13% respec-
con sulfato de atropina Codena
Hidrocloruro de loperamida Oxycodona tivamente.
Morfina - La reseccin de la porcin del intestino enfermo puede
Meperidina ser dificultosa debido a la difcil localizacin de la mis-
ANTIESPASMDICOS QUELANTES DE ma.
SALES BILIARES - La realizacin de bypass o puentes salteando el tejido
Donnatal Colestiramina
enfermo puede ser necesaria dependiendo de los ha-
Bentyl
REEMPLAZO ENZIMTICO VITAMINAS llazgos y dificultades tcnicas. Mientras que las resec-
Lactasa Complejos multivitamnicos con hierro ciones presentan un ms alto ndice de dehiscencia y
Enzimas pancreticas Suplementos adicionales segn mortalidad. Dejar el asa enferma puede determinar la
deficiencias gnesis de un sndrome de asa ciega, con la posibilidad
MISCELNEOS de hemorragia, perforacin o fistulizacin28.
Espuma de esteroides (Aplicacin local en proctitis)
- Se han reportado menor mortalidad operatoria (21%
Bloqueantes H2 (Pueden minimizar la diarrea referida a la ingesta de grasas)
versus 10%) e incidencia de dehiscencia anatmica
Tabla 2. Tratamiento mdico de la enteritis por radiacin. (36% versus 6%) con el uso de derivaciones que con re-
secciones37-68. Otros autores59 reportan ndices de dehis-
cencia anastomtica de 65% y 11% para reseccin y
f. Hierro-terapia. derivacin, y una mortalidad de 53% y 7% respectiva-
g. Enemas con corticoides y sucralfato. Estos han demos- mente. Los que favorecen la reseccin sealan que la
trado ser tiles en el manejo de pacientes con proctitis remocin del intestino daado reduce la tasa de mor-
post-RT. Los enemas con 5-ASA no demostraron ser efi- talidad por reseccin y es comparable al procedimien-
caces. to de by-pass37.
h. Instilacin rectal con formalina. Esta tcnica ha sido - Se describen numerosas tcnicas para reseccin y anas-
utilizada en el tratamiento de cistitis54 y la experiencia se tomosis en uno o dos tiempos, con colostoma o ileos-
aplic al tratamiento de rectitis con resultados alentado- toma a cabos divorciados.
res51-52-54. La tcnica consiste en la irrigacin de 40-60 cc - Existen reportes sobre reduccin significativa del ndi-
hasta completar 400 cc, o la aplicacin tpica a travs ce de dehiscencias cuando al menos uno de los cabos
de esponjas. El mtodo posee una efectividad en 70- terminales de la anastomosis primaria presenta intesti-
85% en una sesin y algunos otros seden en una se- no sano.
gunda aplicacin. Los efectos adversos son mnimos54. - La fstula recto-vaginal puede cerrar espontneamente
i. Tratamientos endoscpicos: aplicacin de gas de argn, o luego de la realizacin de una colostoma proximal
lser Nd YAG, argn plasma coagulador, electro-bis- defuncionalizante. Otros tipos de fstulas generalmen-
tur bipolar, etc. El argn presenta una mayor penetra- te requieren tratamiento quirrgico.
cin en profundidad, mayor labilidad para controlar - Se ha utilizado la simpaticectoma pre-sacra en caso de
vasos de mayor calibre y una coagulacin ms ho- dolor severo.
mognea. Ninguno controla la hemorragia en una sola - Incluso despus de operaciones aparentemente exitosas,
sesin60-61. los sntomas pueden persistir en una proporcin signi-
j. Oxigenoterapia hiperbrica (HBO) en casos de procti- ficativa de pacientes66.
tis intratable, como tratamiento previo a ciruga. - El equipo teraputico debe estar constituido por un
onclogo radioterapeuta, un onclogo clnico, un gas-
B) TRATAMIENTO QUIRRGICO troenterlogo, un nutricionista y un cirujano. Puede
ser necesario en muchos casos una consulta con trata-
La ciruga constituye el ltimo recurso teraputico, a miento del dolor y en ocasiones con un fsico para rea-
excepcin de las complicaciones (Ej.: perforacin, obs- lizar tratamiento con oxigeno hiperbrico (proctitis in-
truccin, drenaje de abscesos, fstulas, infeccin de heri- tratable).
das). Menos del 2%, del 5% a 15% de pacientes que re-
cibieron radiacin abdominal o pelviana, requerirn in- C) DIETA
tervencin quirrgica 26. El momento y la eleccin de
tcnicas quirrgicas siguen siendo algo polmicos. El dao a las vellosidades intestinales debido a la ra-
A tener en cuenta: dioterapia da lugar a una reduccin o prdida de enzi-
- La ciruga debe ser lo ms conservadora posible. mas, siendo una de las ms importante de stas la lacta-
- La ciruga abdominopelviana se debe evitar en pacien- sa. La lactasa es esencial en la digestin de la leche y los
5
II-251
productos lcteos. Aunque no hay evidencia de que una dificando la tcnica de radiacin y utilizando drogas ra-
dieta restringida de lactosa prevendr la enteritis por ra- dioprotectoras.
diacin, una dieta sin lactosa, baja en grasas y en residuos
puede ser una modalidad eficaz en el control de los sn- MODIFICACIONES A LA RADIOTERAPIA
tomas 58. Se ha tratado eliminando fibras insolubles re- Las modificaciones a la radioterapia que intentan mi-
emplazndolas por fibras solubles. En estudios con ani- nimizar la morbilidad intestinal incluyen modificaciones
males se determin que alimentos con suplementos de al planeamiento o a la aplicacin del tratamiento. (Tabla
glutamina pueden resultar protectores frente a la RT. Se 3)
debe considerar dieta elemental o nutricin parenteral
total (NPT) a demanda. Tambin se ha utilizado ali- Plan de tratamiento
mentacin parenteral domiciliaria (HPN) con buenos Campos mltiples, terapia conformacional
resultados a mediano plazo. y tridimensional
Estudios contrastados de intestino delgado
Alimentos que se deben evitar pretratamiento
- Leche y productos lcteos. Las excepciones son la leche Aplicaciones
cuajada y yogurt, los cuales a menudo son tolerados ya Tcnicas de posicionamiento: prono,
que la lactosa se altera debido a la presencia de lacto- Trendelemburg
bacillus. El queso procesado tambin puede ser tolera- Llenado vesical
do ya que la lactosa se elimina con el suero de la leche Compresin de pared abdominal
cuando se separa de la cuajada del queso. Los sustitu- Placas protectoras belly board
tos de las leches malteadas tales como Ensure, no Neumoperitoneo temporario
contienen lactosa y pueden emplearse.
- Pan y cereal de salvado entero. Tabla 3. Modificaciones a la RT que disminuiran la lesin intestinal por radiacio-
- Nueces, semillas, cocos. nes63
- Alimentos fritos o grasosos.
- Frutas frescas y secas y algunos jugos de frutas, como el - La utilizacin de radioterapia 3D, conformacional
jugo de ciruelas. con mltiples campos parece ser ms segura y eficaz.
- Hortalizas crudas. - La aplicacin de menores dosis y por mayor tiempo
- Productos de pastelera ricos en azcar y grasa. parecera disminuir el riesgo de lesin55.
- Papas fritas. - Se deben realizar estudios contrastados de intestino del-
- Especias y hierbas fuertes. gado previos a la aplicacin de la radioterapia para eva-
- Chocolate, caf, t y bebidas gaseosas con cafena. luar el riesgo. Estos estudios se utilizan para determinar
- Alcohol y tabaco. la localizacin y motilidad del intestino delgado en pa-
cientes con indicacin de recibir radioterapia pelviana.
Alimentos recomendados Pueden aplicarse para modificar el rgimen de trata-
- Pescados, aves y carnes que estn cocinadas, asadas u miento y minimizar las complicaciones. En estudios
horneadas. comparativos con y sin la realizacin de estudios con-
- Bananas, salsa de manzana, manzanas peladas, jugos de trastados previos a la radioterapia, se observ una morbi-
manzana y de uva. lidad e incidencia significativamente menor de enteritis
- Pan blanco y tostadas. crnicas, en pacientes con estudios pre-tratamineto
- Pastas. (50% contra 23%)63.
- Papas horneadas, hervidas o en pur. - El llenado vesical permite evitar la exposicin elevan-
- Hortalizas cocinadas livianas, tales como esprragos, ar- do las asas. Este procedimiento debera evitarse en pa-
vejas, zanahorias, espinacas y calabaza. cientes con sospecha o certeza de compromiso tumoral
- Queso procesado liviano, huevos, leche cuajada y yo- de la cpula vesical. En estos pacientes el tumor sera des-
gur. plazado del campo de irradiacin junto con las asas63.
- Variando la posicin corporal durante la aplicacin se
puede evitar exposicin. La posicin prona en relacin a
PREVENCIN la posicin supina disminuye la exposicin de asas intes-
tinales de un 28% a un 50%55-63.
La prevencin constituye el factor ms importante, - Se pueden utilizar placas o artefactos protectores (Belly-
orientndose la mayora de los esfuerzos en el particio- board), las cuales reducen la exposicin intestinal, hasta
namiento de las cavidades abdominal y pelviana, exclu- un 61% si se asocia a posicin supina55.
yendo el intestino delgado de los campos irradiados, mo- - Neumoperitoneo temporario. Este ha sido utilizado en
6
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pacientes sometidos a radioterapia por carcinoma de cer- - Omentopexia abdominopelviana
vix, realizndose con la introduccin de un catter de Esta parecera ser la tcnica ms segura, el particiona-
dilisis en la pelvis. Previo a la aplicacin de radioterapia miento de las cavidades se puede llevar a cabo rellenando
el paciente se coloca en decbito supino y trendelemburg el espacio pelviano con epipln (Fig. 5) o con la realiza-
y se insufla la cavidad con oxido nitroso; finalizada la cin de una bolsa o sling, suturando el extremo distal del
aplicacin se deja fluir el gas fuera de la cavidad. Entre las epipln al peritoneo parietal posterior y los laterales al
desventajas que presenta esta tcnicas se incluyen la ne- colon ascendente y descendente. En un estudio en 43 pa-
cesidad de realizar una ciruga con anestesia general para cientes con esta tcnica se observ un 33% de cistitis y
la colocacin del mismo y otra para la extraccin luego proctitis, sin secuelas en intestino delgado a largo.
de finalizado el tratamiento radiante32-63.

AGENTES RADIOPROTECTORES

Se han realizado diversos estudios en animales con vi-


tamina E y anlogos, AINES Glutamina y factor de cre-
cimiento de queratinocitos, encontrndose an en fase
de experimentacin, no habiendo sido probada su utili-
dad.
El sucralfato durante la RT y por 4-6 semanas poste-
riores al tratamiento, mostr alguna efectividad en la
prevencin de dao intestinal en casos de RT pelviana.
La FDA aprob el uso de Amifostine (WR-2721) co-
mo agente radio-protector. Puede ser administrado por
va endovenosa o en forma de enemas63. Este, adminis-
trado diariamente, se utiliza como prevencin de xeros- Fig. 5. Omentopexia con colgajo pediculado por transposicin a expensas de vasos gas-
troepiplicos izquierdos63.
toma en pacientes irradiados con neoplasias de cabeza y
cuello. Su aplicacin en prevenir la enteritis por radia-
cin an no ha sido comprobada, los resultados obteni- Existe otra tcnica que consiste en realizar un flap o
dos hasta la fecha no han sido significativos63. colgajo pediculado por transposicin de epipln (omen-
tal transposition flap), a expensas de los vasos gastroepi-
PARTICIONAMIENTO ABDOMINO-PELVIANO ploicos izquierdos, se desciende a lo largo de la gotera pa-
rietoclica izquierda y se fija en la pelvis. La mayor efica-
Si bien la prevencin constituye el aspecto ms impor- cia depende de la masa de epipln que se consigue para
tante, se han propuesto mltiples teraputicas quirrgi- rellenar la pelvis, ascendiendo as las asas de intestino del-
cas profilcticas (Tabla 4): gado. Parecera que este mtodo mejorara la tolerancia a
la radioterapia, aunque an no existen estudios que ar-
gumenten esta afirmacin63.
Tejidos autlogos Existira una tercera tcnica de omentopexia que com-
Vejiga binara las dos previamente descriptas, la cual consiste en
Ligamentos uterinos la realizacin de una hamaca o sling de epipln que
Peritoneo y vaina posterior de musculos rectos a manera de colgajo pediculado se sutura de manera cir-
Epipln cunferencial al peritoneo parietal a nivel del promonto-
Colcajo epiplico por transposicin rio y el ombligo, sosteniendo las asas a la manera de una
Omentopexia en delantal hamaca. Esta parecera ser una tcnica segura y eficaz,
Hamaca o sling omental con resultados satisfactorios en cuanto a la reduccin de
Materiales protsicos la toxicidad intestinal a corto plazo en un 81%, y a largo
Moldeadores o espaciadores pelvianos sintticos plazo del 88%. Con una tasa de exclusin intestinal pel-
Expansores tisulares salinos viana completa del 88%, objetivada por estudios con-
Sling de mallas reabsorbibles trastados63. Muchos de los pacientes con carcinomas pel-
Otros vianos presentan antecedentes de cirugas previas, lo cual
deja como secuela en la mayora de los casos un insufi-
Tabla 4. Variantes de Particionamiento abdominopelviano63. ciente volumen de epipln, con lo cual es necesario re-
querir a materiales sintticos para el particionamiento
abdomino-pelviano.
7
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travs del perin, hechos que se presentan con escasa fre-
cuencia y se relacionan con la curva de aprendizaje63. La
des-suflacin de los mismos se puede presentar en un
breve nmero de casos, requirindose una menor dosis
teraputica. Fuera de estas complicaciones este mtodo
consigue un desplazamiento de asas fuera del campo a
irradiar en ms del 95% de los casos, con una significati-
vamente menor tasa de enteritis aguda por radiacin55-63.

COMPLICACIONES

- Obstruccin intestinal. Esta constituye la complicacin


ms comn, afectando principalmente al intestino del-
gado.
- Fstulas: Recto-vaginal, entero-vesical, recto-vesical, en-
tero-colnicas, entero-cutneas. Constituyen la segun-
Fig. 6. Omentopexia en delantal. El epipln se fija al peritoneo parietal posterior y el
da complicacin ms frecuente.
coln ascendente y descendente, formando una envoltura al intestino delgado63. - Hemorragia.
- Malabsorcin, alteraciones hidro-electrolticas, deshi-
dratacin.
- Slings con mallas protsicas biodegradables - Perforacin. Es una complicacin poco frecuente.
Los materiales sintticos o prtesis biodegradables se uti- - Estenosis uretral.
lizan como segunda alternativa, en caso de no contarse con - Cistitis.
suficiente epipln para la realizacin de la bolsa o sling. Se
pueden utilizar mallas de polyglactina 910 (Vicryl) o ci-
do poligliclico (Dexon), las cuales se absorben comple-
tamente en el organismo en 2 a 5 meses. Constituyen un PRONSTICO
mtodo muy eficaz en la exclusin de asas intestinales. La
utilizacin de estos materiales puede causar inflamacin La historia natural de la enteritis por radiacin es dif-
intestinal, adherencias y obstruccin, describindose cil de certificar por la falta de informacin disponible en
adems la produccin de hernias de intestino delgado el seguimiento de los pacientes. Muchos fallecen por la
hacia la pelvis rodeando la malla. La herniacin se podra neoplasia original.
evitar utilizando sutura continua para la fijacin de la Existen reportes con un 50% de pacientes con enteri-
malla, relacionndose directamente adems con la expe- tis actnica que sobreviven entre 3 meses y 12 aos des-
riencia del cirujano55. pus de la ciruga que tambin fallecen, mientras el resto
de los pacientes presentan persistencia de los sntomas,
- Materiales protsicos desarrollan complicaciones o ambos25. Con una supervi-
Se han utilizados numerosos materiales sintticos con vencia media del grupo del 40%.
el fin de particionar la cavidad pelviana, se describen en Gilinsky y col.27 en 1983 desarrollaron un sistema de
la literatura: packs de gasas con una envoltura de ltex clasificacin para las proctosigmoiditis por radiacin ba-
que se colocan en la pelvis y se remueven luego de finali- sado en su sintomatologa:
zado el tratamiento; implantes de prtesis mamarias de - Grupo I: pacientes con proctorragia de bajo grado.
silicona; espaciadores sintticos slidos; y espaciadores o Comprende un 44% de los pacientes. De estos un 35%
expansores tisulares salinos, utilizados para rellenar la ca- se resuelve en 6 meses de manera espontnea, 70% con
vidad pelviana y excluir las asas de intestino delgado del resolucin en 18 meses, 5% requieren ciruga y 15%
campo a irradiar63. mueren por complicaciones.
Los expansores tisulares salinos, se colocan quirrgica- - Grupo II: pacientes que requieren transfusiones san-
mente y se retiran al finalizar el tratamiento radiante. Las guneas de manera frecuente. Comprende un 36% de
complicaciones de los mismos incluyen: ileo prolongado, los pacientes, con una tasa de mortalidad de 25%.
obstruccin intestinal y dehiscencia de suturas perinea- - Grupo III: pacientes cuyos sntomas fueron dolor y dis-
les, hechos que pueden presentarse antes de iniciar el tra- funcin intestinal. Comprenden un 20% de los pa-
tamiento radioterpico y requieren la extraccin de los cientes, los cuales requieren ciruga en su totalidad. La
mismos. Se relatan adems infecciones del expansor, fs- tasa de mortalidad es la ms elevada (41%)27.
tulas cutneas o intestinales, expulsin del expansor a
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10
II-255
FSTULAS ENTEROCUTNEAS
DANIEL E. WAINSTEIN JUAN E. RAINONE
Docente Adscripto de Ciruga, Facultad de Medicina, Docente autorizado de Ciruga, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires. Universidad de Buenos Aires.
Mdico Cirujano del Servicio de Ciruga Jefe de Divisin Ciruga General.

ALBERTO I. GILD
Docente adscripto de Ciruga, Facultad de Hospital General de Agudos Enrique Torn, Buenos Aires
Medicina, Universidad de Buenos Aires.
Mdico Cirujano del Servicio de Ciruga

INTRODUCCION de las fstulas externas "labiadas", donde la mucosa del asa


intestinal involucrada se halla visiblemente expuesta en la
Las fstulas enterocutneas representan una patologa superficie cutnea o bien, en una herida laparotmica.
grave que debe afrontar el cirujano durante el ejercicio de Para identificar las caractersticas de una fstula deben
su profesin. El tratamiento puede ser extremadamente considerarse esencialmente tres aspectos: su anatoma, su
complejo y requiere de una intervencin multidiciplinaria etiologa y su fisiopatologa9-30-68. Estas variantes en la for-
adaptada para cada caso en particular. ma de presentacin, pueden modificar significativamente
Se atribuye a las fstulas intestinales una mortalidad del la forma de manejo, la evolucin ulterior y el pronstico
15 al 37%2-8-12-25-38, cifra demasiado elevada si tenemos en de esta patologa.
cuenta que cirugas de gran magnitud como la duodeno-
pancreatectoma, la hepatectoma o la esofaguectoma
presentan tasa inferiores al 10%. Adems, cuando la fstu- ANATOMIA
la coexiste con factores agravantes tales como la sepsis, la
desnutricin, el desequilibrio hidroelectroltico entre La anatoma de una fstula gastrointestinal depende de la
otros, la mortalidad asciende an mas y puede superar, a ubicacin y caractersticas de sus tres componentes esen-
veces, el 60%2-12-14-19. ciales: orificio de origen, trayecto y orificio de descarga.
En el presente captulo identificaremos las caractersti-
cas de las fstulas en general y su forma de presentacin, Orificio de origen: De acuerdo al emplazamiento de la
posteriormente analizaremos el manejo de las fstulas en- solucin de continuidad en las distintas porciones del tu-
terocutneas postoperatorias de alto flujo. Determinare- bo digestivo sern: esofgicas, gstricas, duodenales, intes-
mos tambin la seleccin y oportunidad de aplicacin de tinales o colorrectales. Laterales cuando interrumpen solo
los mtodos de diagnstico y tratamiento mas adecuados parcialmente la continuidad intestinal o terminales cuan-
para este grupo que, por su mayor frecuencia y alta mor- do dicha interrupcin es completa.
bimortalidad, merece especial atencin.
Orificio de descarga: Puede localizarse en otra vscera
(fstula interna), en la piel (fstula externa o entrocutnea)
DEFINICION o en ambas (fstula mixta).
Trayecto: Es la comunicacin entre los orificios de
Se define a la fstula como una comunicacin anormal origen y descarga. Se las denomina fstulas superficiales
entre dos superficies epitelizadas, es decir entre dos rga- o profundas segn sea la longitud del trayecto mayor o
nos huecos o bien entre un rgano hueco y la piel9-30-48-50. menor de 2 cm, y simples o complejas de acuerdo con el
Cuando una de las reas comprometidas corresponde a la formato del mismo. Dentro de las ltimas estn las fs-
mucosa del tracto digestivo se denomina fstula gastroin- tulas saculares, en las cuales existe una cavidad interme-
testinal. Se trata de una estructura integrada, habitualmen- dia con drenaje insuficiente y aquellas que presentan una
te, por dos orificios y un trayecto intermedio. No obstan- variedad de comunicaciones tanto cutneas como visce-
te existen algunas variantes en las que las superficies men- rales. Estos trayectos pueden tambin dar lugar a la for-
cionadas se conectan solamente, a travs de un orificio en macin de abscesos interviscerales, que agravan conside-
comn. Es el caso de las fstulas intestinales internas o el rablemente el pronstico y son en ocasiones difciles de
reconocer.
WAINSTEIN E, GILD A y RAINONE J; Fstulas enterocutneas. Desde el punto de vista anatomopatolgico los trayec-
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-257, pg. 1-15. tos fistulosos pueden ser de aparicin reciente (agudos) o
1
II-255
de evolucin prolongada (crnicos). En el primer caso, la ETIOLOGIA
fstula no tiene tejidos propios y sus paredes estn com-
puestas por los rganos que rodean al conducto, con teji- El 75 a 90% se presentan como una complicacin pos-
do de granulacin en su recorrido tal como se ve en los toperatoria con una incidencia de 0,8 a 2% de las cirugas
procesos inflamatorios. Se trata de una formacin preca- abdominales22-42-50, aunque con el aumento de la expectati-
ria, permeable a la filtracin de lquido entrico. Las fstu- va de vida y el avance de la ciruga sobre patologas ms
las crnicas en cambio, poseen una pared propia fibrosa, complejas cabra esperar un incremento en su frecuencia.
de mayor solidez13 (Cuadro 1) Un porcentaje menor se debe a otras causas no quirr-
gicas: enfermedades inflamatorias agudas (ej.: apendicitis,
diverticulitis) o crnicas (Crohn, TBC), tumores del apa-
rato digestivo, radiacin, traumatismos abdominales, is-
quemia intestinal, y otros. (Cuadro 3)

Etiologa
Congnitas
Inflamatorias
Neoplsicas
Actnicas
Isqumicas
Traumticas
POSTOPERATORIAS

Cuadro Nro. 1. Anatoma de las fstulas gastrointestinales Cuadro Nro. 3. Factores etiolgicos en fstulas enterocutneas.

La informacin anatmica tiene importancia pronstica FISTULA S ENTEROCUTA NEA S


con respecto a la posibilidad de cierre espontneo de una POSTOPERA TORIA S
fstula. No es infrecuente que coexistan con eventos que
generan modificaciones que dificultan o decididamente A partir de este punto nos referiremos a un grupo particular de
impiden el cierre (Cuadro 2). Entre ellas se destacan los fstulas. Nos ocuparemos de las fstulas externas ya que en el caso
abscesos contiguos, la obstruccin distal, el intestino ad- de las fstulas digestivas internas queda claro que el tratamiento,
yacente en malas condiciones ,la interrupcin de la conti- cuando son sintomticas, es siempre quirrgico y depende de la en-
nuidad intestinal o los orificios mayores a 1cm de dime- fermedad subyacente. En el aspecto etiolgico analizaremos las fs-
tro con trayectos menores a 2 cm. de long.8-9-22. Algunos tulas postoperatorias por ser estas las mas frecuentes y porque re-
autores asignan tambin condiciones desfavorables para quieren de un manejo comn independientemente de la enfermedad
el cierre espontneo a algunas localizaciones en el tubo di- de base.
gestivo tales como el estmago, el duodeno o el ileon19-58-62
aunque, en nuestra experiencia, y tambin en la de otros,
no hemos constatado tal afirmacin2-12-67-68. FISIOPATOLOGIA
Favorables Desfavorables La solucin de continuidad en el tubo digestivo puede
No hay absceso contiguo Absceso contiguo acarrear diversas consecuencias que dependen principal-
Flujo distal libre Obstruccin distal mente del volumen y el destino del lquido entrico extra-
Intestino adyacente sano Intestino adyacente vasado:
enfermo
Continuidad intestinal Dehiscencia completa COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA FORMA DE
conservada PRESENTACIN:
Defecto < 1 cm Defecto > 1 cm 1. Cuando la prdida de lquido intestinal se difunde y se
Duodenal terminal Duodenal lateral acumula libremente dentro del abdomen, desarrollar
Yeyunal Ileal rpidamente una peritonitis.
2. Si la salida del lquido intestinal no tiene escape al ex-
Cuadro Nro. 2. Factores anatmicos que afectan la posibilidad de cierre espontneo
terior y es de escasa magnitud quedar atrapada en los
distintos espacios intraperitoneales conformando uno
o ms abscesos.
2
II-255
3. Ya se ha mencionado que, cuando la extravasacin se la funcin muscular el aumento del riesgo de infecciones
vuelca a otro sector del tubo digestivo a travs de una tanto locales como sistmicas, las complicaciones crecien-
solucin de continuidad en este ltimo se establece una tes relacionadas con la hospitalizacin y consecuentemen-
fstula interna. te, el aumento de la mortalidad8-42-45.
4. Finalmente, cuando el material entrico aflora en la El contenido entrico derramado compromete la inte-
piel se establece una fstula enterocutnea. gridad de los distintos planos de la pared abdominal e im-
pide la cicatrizacin. La primera consecuencia es, habi-
Se observa entonces, que la fstula enterocutnea tiene tualmente, una dermatitis por irritacin qumica seguida
un origen comn con otras complicaciones relacionadas rpidamente de infeccin del resto de los planos celular y
con la perforacin intestinal, y puede coexistir con ellas41. msculoaponeurticos que, de no controlarse rpidamen-
Este concepto debe tenerse presente ya que el pronstico te, puede culminar en la destruccin parietal (Figura 2).
de las mismas y el tratamiento puede variar sustancial- En las fstulas de la porcin alta del tubo digestivo predo-
mente segn se presente sola o junto a otra de la compli- mina la accin qumica sobre la bacteriana, inversamente
caciones mencionadas (Figura 1). a lo que sucede en las fstulas bajas22.

Fig. 1. La perforacin intestinal puede originar distintas complicaciones que pueden co-
existir

COMPLICACIONES RELACIONADAS PRDIDA DE


LqUIDO ENTRICO

Se define una fstula de alto o bajo flujo segn sea el vo-


lumen excretado mayor o menor a 500 ml en 24hs. luego Fig. 2. Fstula superficial con dermatitis periorificial.
de al menos un da de ayuno1-38-45-58. La prdida del conte-
nido intestinal provoca una serie de perturbaciones org-
nicas mltiples que varan en cantidad y gravedad segn la La sepsis es una regla con escasas excepciones en estos
magnitud del mismo. pacientes. Este factor reduce notablemente la posibilidad
de cierre espontneo del orificio fistuloso y constituye el
La primera consecuencia que se presenta en el paciente primer factor pronstico de mortalidad con una inciden-
portador de una fstula enterocutnea de alto flujo es el cia que oscila entre el 75 - 85%3-10-12. Reber y col. informa-
desequilibrio del medio interno cuya gravedad es pro- ron acerca del cierre espontneo de las fstulas del tubo di-
porcional al volmen de la prdida. Las alteraciones hi- gestivo en el 90% de los pacientes en el plazo de un mes,
droelectrolticas comprometen principalmente los niveles una vez controlada la infeccin subyacente. En cambio,
de sodio, potasio, cloro, magnesio y zinc entre otros, pro- cuando el proceso infeccioso no pudo ser suprimido se
vocando deshidratacin y severos disturbios metabli- constat el cierre sin ciruga solamente en el 6% de los ca-
cos. sos, y la mortalidad acompaante fue del 85%52.
La prdida de nutrientes a travs del orificio intestinal La interaccin biolgica entre las defensas orgnicas y la
sumado a otros factores tales como la disminucin de la agresin bacteriana, originada en la fuga de lquido entri-
ingesta, y el hipercatabolismo asociado a la sepsis, genera co, se manifiesta de diversas formas: a) peritonitis difusa,
desnutricin. Esta situacin es sumamente preocupante b) absceso intraabdominal, c) infeccin parietal d)locali-
sobre todo en los que se presentan con un grado variable zacin extraabdominal13. En este ltimo punto cabe des-
de hipoproteinemia previo al evento que provoc la fstu- tacar que la sepsis por catteres intravenosos, la flebitis, las
la. Las consecuencias metablicas de todos estos eventos neumopatas, y las infecciones de vas urinarias, entre
son la prolongacin del leo postoperatorio, el aumento de otras, son hechos muy comunes en pacientes fistulizados.
la probabilidad de dehiscencia de la herida, la disminucin
3
II-255
Finalmente, los trastornos psicolgicos que suelen suce- dos favoreciendo las fugas anastomticas y facilitando
derse no deben ser menospreciados. Muchos de ellos, cur- tambin las dehiscencias laparotmicas las cuales a su vez
sando postoperatorios de cirugas programadas con ex- exponen al intestino predisponiendo su perforacin38-41-62.
pectativa de una recuperacin rpida son sorprendidos En un paciente con el antecedente de operaciones ml-
por una inesperada y desagradable complicacin como lo tiples o procesos peritoneales, la posibilidad de hallar las
es la salida de lquido intestinal a travs de la pared abdo- vsceras ntimamente adheridas conformando una perito-
minal. El cambio hacia la perspectiva de un tratamiento nitis plstica es naturalmente, muy elevada. En estos casos
arduo y prolongado incluyendo la posibilidad cierta de el cirujano deber realizar tanto una diseccin extremada-
nuevas operaciones provocar inevitablemente un cuadro mente precisa como una meticulosa revisin a lo largo del
depresivo difcil de revertir. Adems, en la medida en que todo tracto digestivo antes de comenzar el cierre de la pa-
se agrava la desnutricin se agrega un componente neu- red abdominal, para descubrir y reparar despulimientos de
rolgico al disminuir la disponibilidad de aminocidos la serosa intestinal y pequeas lesiones inadvertidas. La
precursores de los principales neurotransmisores cerebra- aparicin de una fstula tambin depende del acto quirr-
les. Esto profundiza la depresin, y provoca un estado de gico: Anastomosis a tensin, desvitalizacin de cabos in-
embotamiento mental y apata, situacin que dificulta aun testinales, nudos escasa o excesivamente ajustados, y le-
mas la posibilidad de afrontar el tratamiento necesario pa- siones inadvertidas entre otros son aspectos tcnicos que
ra superar esta complicacin45. promueven, en el postoperatorio inmediato la extravasa-
Todas estas alteraciones actan de manera sinergstica cin de lquido entrico. Por otra parte, la implementacin
provocando un deterioro rpido del paciente y complican de estrategias como suturar sobre intestino enfermo, o la
cualquier intento de curacin. colocacin de una malla protsica en contacto directo con
las vsceras tambin constituyen eventos causales de esta
Factores inherentes al paciente: complicacin50-67.
Cuando una fstula digestiva aparece precozmente, la re-
Desnutricin lacin con la calidad del acto quirrgico es altamente pro-
Sepsis bable.
Peritonitis plstica

Factores inherentes al cirujano: CLINICA


Aspectos tcnicos Es difcil establecer un cuadro clnico general que en-
Aspectos tcticos globe la totalidad de los sntomas de una fstula entero-
cutnea postoperatoria. La etiopatogenia, la localizacin
Cuadro Nro. 4. Factores que predisponen la forormacin de fstulas enterocutneas variable y las diferentes formas de presentacin hacen
postoperatorias. prcticamente imposible fijar un sndrome nico, aunque
es posible destacar algunos signos y sntomas comunes y
frecuentes.
FACTORES PREDISPONENTES (Cuadro 4) El primer indicio que suele preceder a la aparicin de
una fstula es una lenta y dificultosa recuperacin post-
Muchos pacientes, ya sea debido a la enfermedad sub- quirrgica. El leo prolongado con dolor y distensin mas
yacente (neoplasias, Sida) o bien por una mala condicin fiebre y oliguria corresponde inicialmente al cuadro clni-
socio econmica llegan a la consulta con un alto grado de co de una sepsis con foco abdominal. La flogosis y supu-
desnutricin. En la medida en que la urgencia de resolu- racin de la herida quirrgica son signos premonitorios de
cin del caso lo permita, debera diferirse la operacin la salida ulterior de lquido entrico, sea por los tubos de
hasta lograr un adecuado restablecimiento nutricional. drenaje o directamente por ella, confirmando la existencia
Hemos sealado que la hipoproteinemia , entre otros de una solucin de continuidad en el tubo digestivo. La in-
efectos perjudiciales, reduce la actividad fibroblstica re- gesta de un colorante como el azul de metileno puede ser
trasando el proceso de cicatrizacin tanto de las heridas de utilidad para certificar rpidamente el diagnstico.
laparotmicas como de las suturas intestinales. La misma Una vez establecida la fstula y de acuerdo con sus ca-
condicin que dificulta la resolucin espontnea de la fs- ractersticas anatomofisiolgicas se presentarn paulatina-
tula favorece su aparicin cuando se halla presente en el mente manifestaciones clnicas del desequilibrio hidroe-
enfermo previo a una intervencin quirrgica. Las fstulas lectroltico, desnutricin y sepsis. El derrame de material
provocadas por fallas en el proceso de cicatrizacin sue- entrico engendrar una infeccin parietal severa y una
len aparecer pasados los seis a ocho das del acto quirr- dermatitis qumica habitualmente muy dolorosa.
gico. Otro factor es la infeccin de la cavidad abdominal,
proceso que dificulta la cicatrizacin de los tejidos sutura-
4
II-255
Malestar general ral son elementos esenciales, considerando como severa-
Hipertermia mente desnutrido al paciente que posee una albuminemia
ANTES " Dolor abdominal inferior a 2,5g/dl y una prdida de peso mayor al 10% te-
Distencin rico. Algunos autores asignan similar importancia a los ni-
Supuracin de pared veles de prealbmina, colesterol y transferrina9 entre
otros. El objetivo es adquirir una informacin inicial para
DIAGNOSTICO la provisin adecuada de nutrientes y poder evaluar pos-
teriormente la respuesta al tratamiento. La recuperacin
Dermatitis del estado nutricional ser indispensable para lograr el cie-
DESPUES " Trastornos rre definitivo de la fstula ya sea con tratamiento conser-
hidroelectrolticos vador o quirrgico.
Infeccin
Sntomas de desnutricin Sepsis: La falta de reconocimiento y por ende de trata-
miento oportuno del cuadro sptico reduce la posibilidad
Cuadro Nro. 5. Clnica del paciente con fstula enterocutnea posoperatoria
del cierre de la fstula sin ciruga y constituye el factor mas
frecuente de mortalidad .
Ante la existencia de sepsis es lgico buscar en primer
DIAGNOSTICO trmino un foco abdominal, aunque tambin debemos te-
ner en cuenta que existen otros focos posibles ante la fal-
El diagnstico de la aparicin de una fstula intestinal ta de evidencia del primero. En nuestra experiencia hemos
externa es en principio, esencialmente semiolgico y, para hallado una variedad muy diversa: sepsis por catter, neu-
seleccionar el tratamiento mas adecuado debemos tener mopatas, empiema pleural, infeccin urinaria, endocardi-
luego un conocimiento acabado tanto de la condicin cl- tis, etc.
nica del paciente como de las carctersticas de la fstula Si luego de realizar los estudios correspondientes no se
misma. puede detectar el foco deberemos considerar la posibili-
dad de la existencia de abscesos interasas. Lynch A. y col.
hallaron abscesos intraabdominales no diagnosticados
EVALUACION DEL PACIENTE por imgenes en un 50% de 204 pacientes operados por
fstulas enterocutneas41. Estos pueden ser mltiples, de
Antecedentes: pequeo tamao y estar ubicados en un abdomen con
Se debe realizar una meticulosa anamnesis y un prolijo gran alteracin anatmica producto de una o mas opera-
examen fsico. Si el enfermo procede de otro centro se in- ciones anteriores. Ante esta situacin la efectividad de la
vestigar acerca de enfermedades subyacentes y la pato- TAC disminuye sensiblemente y tiene indicacin enton-
loga que motiv la ciruga, prestando especial atencin a ces, una laparotoma exploradora.
operaciones previas y al detalle de los procedimientos
efectuados. Asimismo, se revisaran los estudios por im-
genes que hayan sido realizados previamente. EVALUACION DE LAS
CARACTERISTICAS LOCALES
Medio interno: La alteracin del medio interno, es un DE LA FSTULA:
factor que incrementa la mortalidad, por lo que es de su-
ma importancia el monitoreo del balance hidroelectrolti- ECOGRAFA y TAC
co y del estado cido-base. Una vez establecida la fstula es necesario conocer, en
El grado de dficit causado es directamente proporcio- primera instancia, si el lquido entrico que sale del orifi-
nal al volumen y composicin del lquido exteriorizado cio interno se exterioriza en su totalidad o parte del mis-
por lo que deber ser analizado para medir correctamen- mo queda dentro de la cavidad abdominal ya sea libre-
te los requerimientos. Es importante sealar que las pr- mente, en forma de absceso o cavidad intermedia. Tam-
didas no deben ser homologadas con la composicin nor- bin es preciso saber si existe algn cuerpo extrao o tu-
mal relativa a la situacin anatmica del orificio de la fs- mor que, actuando directamente sobre la fstula o provo-
tula ya que, tanto la aceleracin del trnsito como el leo cando obstruccin intestinal, impidan el cierre y hagan
suelen acompaar a esta complicacin modificando signi- intil cualquier intento de tratamiento conservador.
ficativamente la composicin del material efluente28. La TAC y la ecografa, cada una con sus ventajas y limi-
taciones, son los estudios que mejor nos proveern de es-
Estado nutricional: La evaluacin del estado nutricio- ta informacin.
nal debe ser ser encarada por el mdico especializado. La
medicin de los valores de albmina y la variacin ponde-
5
II-255
ESTUDIOS CONTRASTADOS casos seleccionados, posibilidades teraputicas. En nues-
La fstulografa tiene una importancia capital sobretodo tro Servicio hemos utilizado ocasionalmente la fistulos-
en las fstulas profundas ya que la inyeccin del contraste copa. Con este mtodo tambin se puede completar la in-
a travs del orificio externo muestra el trayecto hasta su formacin requerida e implementar tambin algunas me-
nacimiento en el tubo digestivo (Fig. 3). Aporta informa- didas teraputicas.
cin de suma utilidad acerca de la anatoma: longitud, can-
tidad y forma del trayecto, sitio de orgen y eventual exis-
tencia de cavidades intermedias. Puede detectar en oca- TRATAMIENTO
siones, obstrucciones distales o bien la existencia de cuer-
pos extraos. En su Relato para el Congreso Argentino de Ciruga
La seleccin del agente de contraste contina generan- (1975), Carpanelli deca " no existen fstulas digestivas ex-
do algunas controversias. El bario es superior para dibujar ternas sino pacientes que las padecen"13. Esto implica que
las superficies mucosas, pero su extravasacin produce los problemas que se plantean en cada uno de ellos son
una intensa reaccin inflamatoria y bloqueo linftico, distintos y deben resolverse en forma individual. Existen
adems su eliminacin es lenta y dificultosa. Se debe re- diferencias en cada caso referidas a la edad, caractersticas
currir a un medio de contraste hidrosoluble aunque este etiolgicas, anatmicas y fisiopatolgicas de las fstulas,
sea menos efectivo que el anterior si se sospecha que el condicion clnica, infectolgica y nutricional del paciente,
trayecto puede tener filtraciones, como en las fstulas agu- enfermedades asociadas, complicaciones, tiempo de evo-
das, o existe la posibilidad de una ciruga en breve lapso64. lucin, tratamientos previos y otras. De all surge la difi-
La SGD, el trnsito intestinal y el clon por enema pue- cultad para dictar normas rgidas de tratamiento.
den brindar informacin complementaria a la fistulografa Ante la aparicin de una fstula enterocutnea nos plan-
mostrando el estado del resto tubo digestivo, lo que es teamos una serie de interrogantes: debe indicarse el tra-
particularmente importante cuando debemos planear la tamiento quirrgico inmediato o contemporizar iniciando
estrategia para la solucin quirrgica. tratamiento mdico?, hasta cuando esperar para operar?.
Ante el fracaso de la intervencin es conveniente inten-
tar una reintervencin? Para responder estas preguntas
hay que recordar previamente que hasta principios de la
dcada del 60 el tratamiento era netamente quirrgico, sin
embargo, la alta tasa de morbimortalidad oblig a los ci-
rujanos a revisar esta estrategia.
Desde los trabajos de Edmunds (1960)19 y Chapman
(1964)16 se acepta que la ciruga en pacientes con sep-
sis, desnutricin y/o desequilibrio hidroelectroltico
aumenta el nmero de recidivas y muertes. La resolu-
A cin quirrgica de principio solo est indicada ante situa-
ciones particulares, fuera de las cuales tratamiento inicial
debe ser conservador.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

Consideramos que, tratar conservadoramente al pa-


ciente fistulizado significa aplicar un manejo por etapas ,
que puede variar segn el criterio de cada autor pero se ba-
sa en principios comunes22-25-30:
B
1. Corregir el desequilibrio hidroelectroltico.
2. Combatir la sepsis.
Fig. 3 Fistulografa: A) Fstula profunda del muon duodenal. B) Fstula lateral de ye-
yuno 3. Mejorar el estado nutricional.
4. Controlar el flujo de la fstula y proteger la herida.
5. Aguardar la posibilidad del cierre espontneo o
ESTUDIOS ENDOSCPICOS realizarlo mediante ciruga.
Tanto la endoscopa digestiva alta como la baja pueden
ser utilizadas en algunas situaciones para completar la in- Con respecto a los tres primeros puntos solo menciona-
formacin anatmica y etiolgica de la fstula teniendo en remos que se tomarn las medidas teraputicas corres-
6
II-255
pondientes a todo paciente crtico con la participacin, en miento, insulina y glucagn, una vez suspendida su ad-
tanto que el caso lo requiera, de los respectivos especialis- ministracin.
tas. El octreotide, anlogo sinttico de la somatostatina, tie-
Queda para el cirujano la responsabilidad indelegable de ne una vida media cercana a las dos horas y carece del
implementar los recursos actualmente disponibles para el efecto rebote propio de la primera11-31. Su utilizacin en el
tratamiento locorregional de la complicacin. tratamiento de las fstulas enterocutneas se ha difundido
tambin ampliamente en las ltimas dos dcadas, sin em-
bargo sus resultados siguen siendo materia de controver-
METODOS DE CONTROL DEL FLUJO sia. Nubiola y col., entre otros autores, reportaron en 1987
una disminucin promedio del 70% en el volumen de la
Hemos mencionado detalladamente los efectos perjudi- fstula en 48hs comparado con pacientes que no recibie-
ciales que provoca la exteriorizacin del lquido intestinal ron octreotide con sustancial reduccin en el tiempo de
a travs de la pared abdominal. Si bien la causa mas fre- cierre en algunos casos, sin poder demostrar un aumento
cuente de muerte en el paciente fistulizado es la sepsis, la significativo en el nmero de cierres espontneos56.
falta de control del flujo favorece la presencia y la perma- En un estudio randomizado, Alvarez y col concluyeron
nencia de las distintas causas de infeccin. Adems, la pr- en cambio, que la terapia prolongada con octreotide no
dida masiva de nutrientes completa un proceso catablico modific el tiempo de evolucin de la enfermedad, el
muy difcil de revertir ante la persistencia de esta situacin. tiempo de hospitalizacin ni la tasa de cierres espontne-
Se comprende entonces, que el control del dbito es fun- os, y se asoci con un mayor porcentaje de complicacio-
damental para obtener la curacin definitiva de la fstula. nes spticas y trombticas4. Esto ltimo es razonable si
Los esfuerzos por lograr este objetivo han sido mlti- pensamos que la administracin de octreotide debe ser
ples y, en la mayora de los casos con resultados no con- necesariamente complementada por alimentacin paren-
vincentes. En el camino han quedado curiosas propuestas teral total y distintos sistemas de aspiracin del lquido in-
como la oclusin del orificio externo con goma de mas- testinal, todo lo cual dificulta la movilizacin del enfermo
car39, y los intentos de promover la cicatrizacin aplicando y favorece las complicaciones.
trozos de placenta humana o carne vacuna40. En la dcada
del 60 tuvo mucha difusin el mtodo de Tremolieres CUIDADOS DE LA PIEL y LA hERIDA
consistente en la instilacin de una solucin de cido lc-
tico buscando neutralizar la accin digestiva del material Los principios para el cuidado de la piel y la herida en el
entrico por su contenido alcalino65. paciente fistulizado son similares a los que se aplican para
En los ltimos aos se han propuesto distintos mtodos cualquier herida infectada: debridamiento y amplia expo-
que tienen por objeto bloquear el flujo como la aplicacin sicin del tejido comprometido. Un problema particular-
de adhesivos biolgicos51, cilindros de submucosa intesti- mente difcil en algunos enfermos es la presencia de ma-
nal de porcino60, soluciones de aminocidos de endureci- llas protsicas, las que suelen ser parte de la etiologa de la
miento rpido20, cianoacrilatos, suturas extraperitoneales57 fstula y un factor clave que obstaculizar el cierre es-
y otros23. Si bien algunos han mostrado resultados alenta- pontneo. Aunque es esencial retirar dicho material para el
dores en un primer momento, no han logrado resolver de- adecuado tratamiento de la infeccin y para promover el
finitivamente el problema. cierre, deber procederse cuidadosamente para evitar la
aparicin de nuevas fstulas.
REDUCCIN DE LAS SECRECIONES Una vez tratada la herida, es necesario evitar el contacto
GASTROINTESTINALES de la misma con el lquido intestinal. Para lograr este ob-
jetivo se han propuesto la utilizacin de diferentes barre-
El tratamiento ms difundido por algunas escuelas en la ras cutneas, la mayora de ellas, con base de pectina o Ka-
actualidad consiste en reducir al mximo la oferta de se- raya18. Es igualmente necesario dirigir y contener los flu-
creciones gastrointestinales al orificio de la fstula, y se ba- dos, lo cual permite adems medir las prdidas para una
sa en la supresin de la ingesta y la administracin de dro- adecuada reposicin hidroelectroltica y nutricional. La
gas antiexcrinas. aplicacin de bolsas receptoras y distintos sistemas de as-
La somatostatina es un polipptido de 15 aminocidos piracin son los recursos que actualmente disponemos.
que acta inhibiendo la secrecin gastrointestinal, biliar La eleccin de uno o mas productos para el tratamiento
y pancretica. Desde principios de los aos 80 ha sido local depende de la forma de presentacin de la fstula, la
propuesta como una herramienta til para disminuir el que por su amplia variabilidad deber requerir siempre un
flujo de la fstula. Pero su uso fue limitado ya que su es- perodo de ensayo para seleccionar el mas apto.
casa vida media (1 -3') y su elevado costo dificultan su
utilizacin. Adems se constat un importante " efecto
rebote" que aumenta la secrecin de hormona de creci-
7
II-255
TRATAMIENTO CON VACO
y COMPACTACIN

En el ao 1992, Fernandez y col., desarrolla-


ron un mtodo de oclusin del orificio intesti-
nal por compactacin a muy bajas presiones al
que denomin SIVACO (Sistema de vaco y
compactacin)24. Aplic el mismo a 14 pacien-
tes con fstulas enterocutneas de alto volumen
y report curaciones en 13 de ellos. Esto signi-
fic una mortalidad de solo el 7% para una se-
rie cuyas cifras esperadas por el score APA-
CHE II eran del 42,5%. Desde entonces hubo
escasas publicaciones con procedimientos si-
Fig. 4. Esquema del sistema de compactacin por vaco.
milares, todas ellas con resultados francamente satisfactorios.
En 1998 iniciamos nuestra experiencia, en el Hospital "E.
Torn" con un mtodo basado en el descripto por el men-
cionado autor67. Para ello utilizamos un sistema que consta
de una cmara de vaco y un potente sistema de aspiracin
ambos conectados por tubuladuras de longitud variable
(Fig. 4). La cmara se dispone para cada caso de acuerdo a
las caractersticas de la pared abdominal y el orificio exter-
no de la fstula. Se comienza con una profunda higiene de
la herida y proteccin de la piel con pasta de Karaya (Fig. 5).
Luego se coloca un pack de fibras polimricas y en su es-
pesor un tubo de 7mm de dimetro y longitud variable co- Fig. 5. Proteccin de la piel daada con pasta de Karaya
nectado con el sistema aspirativo y, por ltimo se cubre to-
do el campo con una lmina de polietileno de baja densidad
y alta maleabilidad. Queda de esta manera conformada una
cmara entre la herida y el film que contiene a las fibras po-
limricas. (Fig. 6). Al activar la aspiracin se genera un sis-
tema de muy baja presin que ocluye el orificio de la fstu-
la al compactar las fibras sobre el mismo. De esta forma se
logra que el trnsito intestinal retome su camino normal
(Fig. 7). Las filtraciones que pueden atravesar esta barrera
semipermeable son dirigidas por el sistema aspirativo y de-
positadas en el recipiente colector correspondiente permi-
tiendo la valoracin precisa del flujo fistuloso.
Se aplica una presin de 250 a 550 mmHg, utilizando el
Fig. 6. Colocacin del pack. Se coloca un pack de fibras polimricas y en su espesor un
sistema de aspiracin central o bien un equipo porttil di- tubo de 7 mm de dimetro conectado con el sistema aspirativo y, por ltimo se cubre
seado para tal efecto. De acuerdo con las caractersticas de todo el campo con una lmina de polietileno.
la fstula en cada paciente y con la necesidad de monitoreo
de la misma, las descompactaciones pueden programarse
peridicamente, o bien se recambiar la cmara ante las de-
compactaciones espontneas.
Las consecuencias del bloqueo de la salida del lquido
entrico o al menos la reduccin franca del mismo se ma-
nifiestan rpidamente5-6-21-24-27-29-46-47-67:
Controla el desequilibrio hidroelectroltico.
Favorece el tratamiento de la sepsis. La depresin ge-
nerada en la cmara de compactacin impide el desa-
rrollo bacteriano y promueve la absorcin de abscesos
superficiales. Fig. 7. Generacin de un vaco dentro del pack. Al activar la aspiracin se genera un sis-
tema de muy baja presin que ocluye el orificio de la fstula al compactar las fibras so-
La dermatitis perifistulosa cura rpidamente al evitar el bre el mismo.
contacto del lquido entrico con la piel.
8
II-255
El bloqueo de la prdida proteica no es el nico bene- dos, lo resultados presentados por Fernndez, Abra-
ficio en el aspecto nutricional. El mtodo permite ace- ham, Hyon y nuestro grupo, frente a otras series don-
lerar el inicio de la ingesta y suspender precozmente, o de no se uiliz Sivaco parecen sealar que con el siste-
muchas veces evitar, la necesidad de nutricin parente- ma de compactacion mediante vaco se logra aumentar
ral. el nmero de cierres espontneos y fundamentalmen-
Al conectar el sistema de aspiracin y la cmara de te se reduce las altas cifras de mortalidad. (Cuadro
compactacin mediante una cnula de longitud varia- XX).
ble, los pacientes pueden deambular e incluso realizar Finalmente mencionaremos que el mtodo no requie-
ejercicios fsicos en pleno tratamiento facilitando su re- re de recursos sofsticados y parece ser superior en la
cuperacin. relacin costo - beneficio cuando lo confrontamos con
El impacto psicolgico es muy importante para los pa- aquellos otros tratamientos basados en la nutricin pa-
renteral sola o asociada a drogas antiexcrinas

MANEJO PRACTICO DE LAS FECPO

"Manejo", es un trmino consagrado por el uso que ha-


ce referencia a la necesidad de aplicar medidas de diagns-

Autores N TRAT. Cierre Cierre Mortalidad


SIVACO espontneo Quirrgico
Levy38
(1989) 255 NO 88 35% 120 47% 65 25%
Fig. 8. El SIVACO controla rpidamente la dermatitis
Campos 12

(1999) 94 NO 20 21% 30 32% 60 64%


Schirmer 59

(1999) 12 NO 2 17% 8 67% 4 33%


Fernandez 24

(1992) 14 SI 11 79% 2 14% 1 7%


Hyon 32

(2004) 21 SI 5 23% 13 62% 3 14%


Htal Torn
(2006) 41 SI 20 49% 14 34% 7 17%

Cuadro Nro. 6. Resultados de tratamiento consevador de FECPO de alto flu


Fig. 9. Paciente realizando ejercicios de rehabilitacin. La herida se halla compactada
por el accionar de una bomba porttil.

tico y tratamiento concomitantes o sucesivas con el


propsito de conducir al enfermo a su curacin. Lo ve-
cientes a quienes en breve lapso se les suprime la sali- mos en patologas como la pancreatitis aguda, hemorragia
da de lquido intestinal a travs de la pared abdominal, digestiva, y especialmente en las fstulas intestinales.
pueden ingerir alimentos y pueden movilizarse. En la Divisin Ciruga General del Htal "E. Torn", uti-
Adems permite al cirujano encarar el tratamiento con lizamos para el manejo de los pacientes con fstulas ente-
la tranquilidad y el tiempo necesario para alcanzar los rocutneas postoperatorias un esquema por etapas basa-
objetivos propuestos. do en los principios de Chapman que, con modificaciones
El mtodo ofrece distintos niveles de resultados: propias, admite la posibilidad de realizar medidas de
- Curativo cuando logra el cierre de la fstula sin ci- diagnstico y tratamiento en forma simultnea (Cuadro
ruga. 7):
- Temporizador cuando permite la mejora del estado La ETAPA 0 es la correspondiente al momento de De-
general del paciente para afrontar en mejores condi- cisin, inmediatamente posterior al descubrimiento de la
ciones la ciruga definitiva . fstula (Cuadro 7). El diagnstico es esencialmente clnico
- Paliativo brindando una mejor calidad de vida a y debe contemplarse una eventual necesidad de ciruga an-
aquellos con patologa neoplsica avanzada incluyendo te cuadros de abdomen agudo (peritonitis u oclusin in-
en algunos casos el manejo ambulatorio. testinal), falta de continuidad de la luz intestinal, coexis-
Si bien es difcil comparar series de pacientes fistuliza- tencia con otra patologa de indicacin quirrgica urgente
9
II-255
o bien, en forma electiva en pacientes con buen estado cl- ciente se halla en condiciones de ingresar a la ETAPA II,
nico y nutricional. cuyo objetivo primordial es mejorar su estado nutricional.
El tratamiento mdico se limita, en esta etapa, a la rea- Tambin se completa, en este tiempo, el diagnstico
anatmico mediante estudios con contraste, endoscpi-
DIAGNOSTICO TRATAMIENTO TRATAMIENTO cos y otros. Consideramos Recuperado, al paciente que
MEDICO QUIRURGICO alcanz valores normales de albmina y recuper su peso
ETAPA 0: Descartar Reanimacin Definitivo habitual. Finalmente, la ETAPA III es el tiempo de la Re-
DECISION indicacin preoperatoria Temporizador solucin, cuando se opta por aguardar el denominado
quirrgica. "cierre espontneo" o bien se encara el tratamiento
ETAPA 1: Cuantificar Reposicin HE Temporizador quirrgico definitivo de las lesiones persistentes.
ESTABILI- flujo ATB.
ZACION Descartar Control del
focos spticos flujo TRATAMIENTO qUIRURGICO
ETAPA 2: Anatoma de Nutricin DEFINITIVO
RECUPE- la fstula
RACIN PRINCIPIOS GENERALES
ETAPA 3: Cierre Definitivo
RESOLUCION "espontneo" An con todos los cuidados necesarios un porcentaje
variable de fstulas permanecern abiertas luego de haber
Cuadro Nro. 7. Manejo por etapas de las fstulas enterocutneas posoperatorias de al- superado la Etapa 3 o de Recuperacin. Cuando esto su-
to flujo.
cede, es necesario programar el tratamiento quirrgico de-
finitivo. El tiempo de espera para lograr el cierre sin ci-
nimacin del paciente para ponerlo en condiciones de so- ruga es motivo de discusin. La mayora de los autores
portar una nueva ciruga. Las intervenciones quirrgicas consideran que una fstula externa que no cerr al cabo de
tienen por objeto resolver el proceso intestinal en forma seis semanas difcilmente cierre despus, motivo por el
completa y definitiva, o bien temporizar (dirigir fstulas, cual debe indicarse la intervencin quirrgica10-14-25-32-50.
drenar colecciones, ostomizar, realizar cierres simples ex- Otros como Fazio y Moser41-48 proponen una espera de al
teriorizados) para poder afrontar en mejores condiciones menos cuatro meses. Segn nuestra opinin, es cierto que
las etapas posteriores del tratamiento. luego de seis a ocho semanas de tratamiento conservador
En la ETAPA I, todas las medidas estn orientadas a la el cierre "espontneo" es menos probable, y la prolonga-
Estabilizacin del enfermo. Para ello es fundamental va- cin de la internacin impacta en el aspecto psicolgico
lorar el flujo intestinal de la fstula e investigar la existen- del enfermo. Sin embargo hemos observado en algunos
cia de colecciones con ecografa y/o TAC. El tratamiento casos como el tejido de granulacin que se genera en una
es esencialmente mdico, y est destinado a restablecer el herida dehiscente que rodea a la fstula avanza lentamente
equilibrio hidroelectroltico, combatir la sepsis y controlar sobre el orificio externo y termina por ocluirlo mucho
el flujo de la fstula. Podra ser necesario, como maniobra despus de superado el mencionado perodo. Por lo tan-
quirrgica, drenar eventuales abscesos, ya sea con tcnica to, cuando esta situacin se presenta conviene prolongar
mnimamente invasiva o por laparotoma. Una vez reco- an mas la espera, sobre todo en aquellos pacientes que
brado el equilibrio interno, superado el cuadro sptico, y por haber sufrido mltiples intervenciones tienen mayor
reducido el flujo de la fstula a menos de 500ml/da el pa- riesgo de fracaso en una nueva ciruga.
En cuanto a los efectos indeseables y los costos de la in-
ternacin prolongada, estos pueden ser contrarrestados
con la implementacin del tratamiento ambulatorio a par-
tir de la Etapa II68.
Para seleccionar la estrategia quirrgica mas adecuada
para cada enfermo debemos tener en cuenta las carac-
tersticas particulares de cada fstula y aplicar algunos prin-
cipios bsicos comunes a la mayora de ellas:

En primer trmino es necesario saber que se trata de


procedimientos que pueden requerir una intervencin
prolongada para lo cual el equipo quirrgico tendr
que estar preparado.
Cuadro Nro. 8. Indicaciones de tratamiento quirrgico y conservador a partir de la Eta-
pa 0. La eleccin de la va de abordaje es fundamental ya que
10
II-255
la mayora de las lesiones intestinales asociadas a una plicadas y cncer gstrico avanzado.
reintervencin se producen en este tiempo. Es preferi- La mortalidad general oscila entre el 14 y el 76%7-25, atri-
ble utilizar una nueva incisin o bien, una prolonga- buida tanto a la diversidad en la presentacin como a los
cin de la anterior buscando un rea "virgen" para el diferentes criterios en el tratamiento. El acierto en la indi-
ingreso a la cavidad abdominal. Todo tipo de laparo- cacin, estrategia, y oportunidad de la intervencin
tomas deben ser consideradas, aun las transversales ya quirrgica es un aspecto fundamental en el resultado.
que estas proveen mayor seguridad en el cierre. No es Fue a comienzos del siglo XX que se reconoci la dife-
conveniente emplazarlas paralela a la incisin previa, rencia evolutiva entre fstulas laterales y terminales en tr-
sobre todo si ha sido vertical ya que, la eventual nece- minos de mortalidad7-47-69 y de posibilidad de cierre es-
sidad de reintervenciones hara sumamente problem- pontneo7-19. Consecutivamente se propuso como planea-
tico el cierre ulterior de la pared abdominal. miento quirrgico el transformar una fstula lateral en una
terminal y favorecer, de ese modo, la probabilidad de
La liberacin intestinal debe ser amplia, precisa y meti- aguardar un cierre espontneo con menor mortalidad, cri-
culosa para minimizar el riesgo de aparicin de una terio que ha perdurado hasta nuestros das.
nueva fstula. Una diseccin incompleta no permite Actualmente, existen distintas estrategias para encarar el
descartar la existencia de pequeos abscesos no diag- tratamiento quirrgico:
nosticados previamente ni de obstrucciones distales, - exclusin
acodamientos, adherencias u otro proceso plstico. - reseccin
- cierre de la fuga
Los mejores resultados se obtienen resecando la por- La exclusin mediante una duodenostoma sobre sonda,
cin de intestino fistulizado y realizando luego, una cierre o seccin del ploro y gastroenteroanastomosis con-
prolija anastomosis. La yeyunostoma de alimentacin vierte una fstula lateral en una terminal desfuncionaliza-
, cuando es tcnicamente factible es un recurso de gran da lo que permite el control de la misma y posteriormen-
utilidad en los casos en que se requiera apoyo nutricio- te su cierre en un lapso acotado. Esta tcnica es utilizada
nal postquirrgico. con frecuencia y ha demostrado eficacia en el caso de fs-
tulas supravaterianas. (Figura 10).
Estos pacientes presentan habitualmente serias dificul- La reseccin del segmento comprometido es un proce-
tades en el momento del cierre de la laparotoma. La dimiento a efectuar solo ante la ausencia de infeccin de
pared abdominal suele estar deteriorada por ciugas la zona operatoria. La anastomosis se realizar en un sec-
previas e infecciones reiteradas. El cirujano deber re- tor libre de edema. En el caso de una fstula duodenogs-
currir a la utilizacin de mallas protsicas, deslizamien- trica post anastomosis Billroth I la reconstruccin tipo
to de colgajos u otras tcnicas para cubrir el defecto pa- Billroth II es la regla.
rietal en forma segura. Cuando el uso de mallas prot- Cuando no es posible la reseccin puede optarse por el
sicas resulta imprescindible deber impedirse su con- cierre de la fuga el cual podr reforzarse con un "parche
tacto con el intestino, interponiendo el epiplon entre de serosa". Esta tcnica tiene indicacion en las fstulas in-
las asas, para evitar lesiones por decbito. fravaterianas donde la desfuncionalizacin no es posible
y70 consiste en la oclusion del defecto parietal con un asa
Finalmente debern extremarse los cuidados postope- en Y de Roux (figura 11). Otra alternativa para estos casos
ratorios ya que la posibilidad de complicaciones sist- es la construccin de una duodenoyeyunostoma tambin
micas son naturalmente elevadas. con un asa aislada en Y.

TRATAMIENTO qUIRRGICO
ESPECIFICO
FISTULAS GASTRODUODENALES

Esta patologa constituye un captulo especial dentro del


espectro de las fstulas intestinales en virtud de sus carac-
tersticas antomo-fisiolgicas ya que el duodeno es el r-
gano que recibe el total de secreciones gstricas y bilio-
pancreticas.
La mayora de ellas (95%) son consecutivas a ciruga ab-
dominal Arch Surg Cl Q y con menor frecuencia a trau- Fig. 10. Tcnica de exclusin mediante duodenostoma y gastroyeyunoanastomosis.
matismos abiertos o cerrados, a lceras duodenales com-
11
II-255
fstulas o estomas gastrointestinales.
FISTULAS DE INTESTINO DELGADO FISTULAS COLOCUTANEAS

Se ha reportado que el 30 al 80% de pacientes con fs- Las fstulas colocutneas postoperatorias tienen carac-
tulas externas de intestino delgado que requirieron ciruga tersticas que dificultan el cierre espontneo de las mis-
para el cierre definitivo54-63. Esta amplia disparidad en las mas. Se destacan la infeccin local, la obstruccin distal, la
cifras puede ser atribuida a la gran diversidad en la forma separacin de los cabos intestinales, y la persistencia de
de presentacin de esta patologa as como a la existencia enfermedad subyacente como el cncer o la enfermedad
de diferentes criterios en el tratamiento de la misma. de Crohn10-11-37. Son generalmente de bajo dbito, que no
Una vez abordada la cavidad, siguiendo los principios provocan desequilibrio hidroelectroltico ni desnutricin,
generales ya mencionados, es muy importante la libera- pero poseen un alto contenido sptico. Se acompaan fre-
cin del intestino delgado desde la vlvula ileocecal hasta cuentemente de abscesos perianastomticos que requie-
el ngulo duodenoyeyunal siempre que esto sea posible. ren drenaje para poder cumplir los objetivos teraputicos.
De esta forma todos los abscesos y causas de obstruccin El principio que rige el tratamiento quirrgico de esta
sern identificados y resueltos para minimizar el riesgo de complicacin es el desvo proximal del trnsito intestinal.
La tcnica mas utilizada consiste en deshacer la anatomo-
sis afectada, ostoma del extremo proximal y abocamien-
to del distal o bien, si se localiza en rectosigma , cierre a lo
Hartmann. Una alternativa mas conservadora consiste en
la defuncionalizacin de la fstula emplazando una os-
toma en continuidad alejada del segmento fistulizado de-
jando para un segundo tiempo el abordaje de la fstula y la
reconstruccin del trnsito.

TRATAMIENTO DE LA PARED
ABDOMINAL EN PACIENTES
FISTULIZADOS
Fig. 11. Tcnica del "parche de serosa" con asa en Y
Tcnicamente se considera que el cierre de una herida
quirrgica en la pared abdominal debe ser confiable y tan
fracaso de la anastomosis. El paso siguiente consiste en el fuerte como lo era en un principio. En el caso especfico
aislamiento y luego la reseccin del segmento fistulizado de los pacientes fistulizados esta premisa es fundamental
seguida de la reconstruccin del trnsito intestinal. adems, para minimizar la posibilidad de una recidiva, sin
Se han propuesto distintas tcnicas para la anastomosis embargo esta resulta de difcil concrecin. Es frecuente
pero ninguna ha demostrado ser significativamente supe- encontrar en ellos un serio dficit parietal, ya sea por ha-
rior35. Tal como propone Fischer22, utilizamos con mayor ber sufrido en algunos casos varias intervenciones quirr-
frecuencia la anastomosis trmino-terminal en dos planos gicas con incisiones diferentes y generalmente complica-
con puntos separados de material irreabsorbible. das con infeccin, o por su evolucin prolongada con de-
Finalizada la anastomosis, todo el intestino deber ser rrame permanente del material entrico sobre la herida
inspeccionado para identificar despulimientos de la sero- quirrgica provocando grandes prdidas de sustancia.
sa o pequeas enterotomas y repararlas.
La exteriorizacin del intestino afectado, el bypass y los Existen por tanto tres premisas fundamentales para
parches de serosa son alternativas vlidas para casos difi- efectuar un cierre parietal seguro en pacientes fistulizados:
cultosos pero no proveen resultados ptimos22-61-63.
En casos de extrema gravedad, y luego de reiterados fra- 1.- inexistencia de focos spticos localizados
casos teraputicos deber considerarse la indicacin del 2.- un flujo de la fstula controlado
transplante intestinal an sabiendo que la experiencia en 3.- una superficie cutnea adecuada
este punto todava no es suficiente para asegurar buenos
resultados ya que la supervivencia a los cinco aos ronda Las opciones de tratamiento de la pared incluyen:
el 55%33. Actualmente estara indicado en pacientes con
falla intestinal irreversible asociada con una o ms com- 1.- Cierre primario de herida
plicaciones potencialmente letales como enfermedad La aproximacin de los planos parietales debe resultar
heptica, prdida de sitios de accesos venosos centrales, y libre de tensin debiendo preverse la posibilidad de leo
desequilibrios hidroelectrolticos mayores asociados con postoperatorio o edema visceral intenso, lo que puede
12
II-255
producir un incremento de la presin intraabdominal pro- y el intestino
vocando trastornos ventilatorios y sindrome comparti- Algunas tcnicas para el cierre abdominal utilizan mallas
mental. Existen otras circunstancias que contraindican el fabricadas con varios compuestos a la vez (polipropileno
cierre primario, aun cuando ste sea posible, como la ne- y poliglactina) o con diferente tipo de superficie (lisa para
cesidad de efectuar una reexploracin planificada o una la cara peritoneal y rugosa para la cara muscular) con el fin
viabilidad intestinal incierta. de poder colocarlas directamente sobre las vsceras. Sin
El cierre parietal bajo tensin de la cavidad peritoneal embargo es conveniente que las prtesis se ubiquen aleja-
provoca adems isquemia msculo aponeurtica, lo que das de la superficie visceral como de la piel.
lleva a una necrosis parietal, tendencia a la infeccin y Estas mallas pueden ocasionar complicaciones locales
dehiscencia de la pared abdominal, lo que puede ocasio- superficiales, como erosiones cutneas, granulomas o fs-
nar secundariamente una nueva fstula intestinal por dec- tulas por cuerpo extrao, o profundas como la adherencia
bito o edema. firme a vsceras condicionando la infeccin de la cavidad
Frente a la probabilidad de un cierre con tensin exage- peritoneal o provocando nuevas fstulas entricas por
rada e imposibilidad de reemplazo protsico parietal pue- decbito.
de optarse por colgajos msculo aponeurticos o incisio- La formacin de pliegues de malla secundarios a la con-
nes de descarga. traccin de la herida, infeccin, hernia, expulsin de la
Otra alternativa es el uso de expansores de la pared ab- malla y fstulas enterocutneas son algunas complicacio-
dominal. Sus autores describen una tcnica de distensin nes que pueden observarse en mallas que son retenidas.
parietal diaria mediante la utilizacin de expansores prot- Algunos autores son partidarios del cierre con material
sicos transitorios hasta que el cierre parietal es posible. absorbible, aunque las fstulas intestinales se pueden pre-
La utilizacin del Sistema de Vaco y Compactacin ha sentar hasta en 15% de los casos67.
permitido el cierre progresivo de la pared abdominal sin
necesidad de aproximacin de la brecha quirrgica26-29-49. 3.- Cierre con injertos biolgicos o transplante
Observamos que cuando es posible controlar el flujo, las parietal
condiciones parietales mejoran, no existen focos spticos El tratamiento de la pared abdominal en un paciente fis-
parietales y el nivel proteico humoral es adecuado, el pro- tulizado sin epipln mayor y un gran defecto parietal sigue
ceso de granulacin logra un cierre adecuado de la pared siendo un problema no resuelto. En los ltimos aos se
con una satisfactoria continencia visceral. han postulado diversas alternativas como la utilizacin de
injertos libres de piel del muslo. Otra posibilidad es la apli-
2.- Cierre con malla protsica: cacin de dermis humana acelular (Alloderm) lo que
Las caractersticas fsicas que debe tener una malla permitira un refuerzo adecuado para el cierre parietal, sin
protsica incluyen flexibilidad, porosidad, que sea inerte, embargo su alto costo limita su uso55. Tambin se han re-
y resistencia a la infeccin. latado unos pocos casos de transplante total de pared ab-
Los materiales componentes de las mallas que se utilizan dominal anastomosando la arteria iliaca del receptor con
con mayor frecuencia incluyen el polipropilene, pero su la arteria epigstirca o la iliaca del implante. Al tratarse de
uso ha reportado alta incidencia de fstulas intestinales, el un nmero limitado de pacientes es imposible sacar con-
silastic, la poliglactina, y el politetrafluoroetileno expandi- clusiones sobre su utilizacin.
do. Este ltimo en especial se utiliza en los casos de au-
sencia de epipln que pudiera interponerse entre la malla

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15
II-257
Sndrome de InteStIno Corto -
FAllA InteStInAl
mArA CAndelA CebAlloS
Mdica Asociada al Programa de Trasplante de
Intestino y trasplante de pncreas e islotes del
Hospital Italiano de Buenos Aires

IntroduCCIn al yeyuno y las 3/5 restantes al leon. El dimetro del


yeyuno proximal es aproximadamente el doble del que
El intestino corto es una causa de falla intestinal". tiene el leon distal. El aporte arterial del ID procede en
Este trmino se refiere a la escasa funcin gastrointesti- gran parte de la arteria mesentrica superior, que se divi-
nal para absorber fluidos y alimentos. de progresivamente segn se aproxima al intestino y
Las causas de falla intestinal incluye: el sndrome de presenta arcadas vasculares que se interconectan.
intestino corto (SIC) y los desrdenes severos de la El drenaje venoso est a cargo de la vena mesentrica
motilidad como la pseudo-obstruccin intestinal crni- superior, que va a formar la vena porta junto con las
ca en nios y desrdenes intestinales congnitos de la venas esplnica y coronaria estomquica.
mucosa, entre otros. El ID tiene dos funciones principales: 1) completar la
Cualquier patologa que requiera la reseccin quirrgi- digestin del alimento que ha llegado desde el estma-
ca o by-pass intestinal resulta en un intestino corto. En go y 2) absorber en forma selectiva los productos fina-
general se dice que esto ocurre cuando los pacientes les para que pasen a los vasos sanguneos y linfticos.
quedan con < de 200 cm. de intestino delgado (ID) fun- Adems produce tambin algunas hormonas.
cional. La consecuencia fisiopatolgica del intestino Muchos carbohidratos, lpidos, protenas, Ca++,
corto es la mala absorcin, por lo que estos pacientes no Mg+, vitaminas y vestigios de ciertos elementos son
pueden obtener una nutricin adecuada por va enteral. absorbidos en las 2/3 partes del ID.
La severidad de este cuadro est determinada por la Casi todo el hierro es absorbido en el duodeno y el
cantidad de intestino resecada, la localizacin de dicho cido flico en el yeyuno proximal. La vitamina B12
segmento y la habilidad del intestino remanente de (cobalamina) y las sales biliares son absorbidas sola-
sufrir una hiperplasia adaptativa13-31. mente en el leon distal.
Los pacientes pueden agruparse en dos subgrupos: los El agua y los electrolitos se absorben tanto en el ID
que tienen colon en continuidad y aquellos que no lo como en el colon.
tienen. En los pacientes con SIC el colon se convierte Sodio, agua y algunos aminocidos son absorbidos en
en un rgano digestivo importante24. el colon, as como tambin energa de los cidos grasos
de cadena corta.
El volumen de fluidos que entra diariamente en el ID
AnAtomA y FISIologA es variable y depende de la dieta. La cantidad total es de
alrededor de 8,5 l/da y proviene de la ingesta oral y la
En los adultos la longitud del intestino delgado (ID) secrecin exocrina gastrointestinal. La mayor parte de
es de alrededor de 3,5 a 6 metros y del colon de 1,5 los fluidos que atraviesan diariamente el ID son absor-
dependiendo de s la medicin se realiza en el ser vivo o bidos y solo 100ml son evacuados.
por autopsia. De los 8,5 l/da de fluidos que ingresan al ID, solo 2
La primera parte corresponde al duodeno, que enmar- provienen de la ingesta oral y el resto es derivado de las
ca la cabeza del pncreas y est en estrecha relacin con secreciones gastrointestinales exocrina (salival: 1,5 l, gs-
el coldoco, ampolla de Vater y conductos pancreticos. trica: 2,5 l, biliar: 0,5 l, pancretica: 1 l, intestinal: 1 l).
No existe una gran diferenciacin anatmica entre el Cerca del 80% de los fluidos que atraviesan el tracto
yeyuno y el leon. Las primeras 2/5 partes corresponden gastrointestinal por da son absorbidos por el ID y el
resto pasa al colon.
CEBALLOS M - Sndrome de Intestino Corto - Falla intestinal. La capacidad mxima de reabsorcin del ID es de 12 l
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-257, pg. 1-9.
y del colon de 5 l. Cuando la capacidad mxima de reab-
1
II-257
sorcin es excedida por disminucin de la absorcin menudo en una caracterstica clnica importante del sn-
intestinal o por aumento en la secrecin o ambas sobre- drome de intestino corto9-26.
viene la diarrea. El leon, que normalmente presenta menos rea de
La diarrea tambin puede ocurrir con volmenes ms superficie absortiva y vellosidades ms cortas, tiene una
pequeos con trnsito acelerado. mayor capacidad adaptativa que el yeyuno.
Existen varios determinantes de la absorcin de flui- La longitud de intestino normal mnima necesaria
dos en el intestino. La capacidad de absorcin por parte para mantener las funciones de secrecin/absorcin y
del intestino es determinada por el rea de superficie una motilidad adecuada, as como un estado nutricional
(nmero de clulas epiteliales intestinales y transporte compatible con la vida, ha sido establecido emprica-
por clula), integridad de la mucosa, motilidad y osmo- mente sobre una base clnica: 10 a 20 cm. de intestino
laridad luminal. delgado con vlvula ileocecal, o 40 cm. sin ella4-16.
Cuando el ID es resecado o el epitelio est daado, el La reseccin de ms del 70-80% de intestino delgado
rea de superficie est disminuida. en continuidad con la vlvula ileocecal habitualmente es
La prdida de la integridad de la mucosa por injuria incompatible con la adaptacin y por lo general tiene
epitelial o inflamacin resulta en disminucin de la per- como resultado la insuficiencia intestinal irreversible.
meabilidad y empeoramiento de la absorcin de fluidos. Existen varios factores estimulantes como as tambin
Los solutos no absorbidos (por ej. Carbohidratos) en la inhibidores de la hiperplasia intestinal.
luz intestinal, ejercen una fuerza efectiva que arrastra Factores luminales, hormonas, pptidos, factores de
agua y electrolitos del plasma a la luz intestinal. crecimiento y factores locales del epitelio han sido
reportados como estimuladores de la hiperplasia. La
presencia de sustancias nutrientes como no nutrientes
AdAptACIn InteStInAl en la luz intestinal, estimulan la hiperplasia. Las secre-
ciones biliares y pancreticas tambin tienen efectos
Luego de resecciones intestinales se producen una trficos sobre el intestino.
serie de cambios estructurales, todos con la finalidad de Pptidos que se expresan localmente en el borde en
mejorar la absorcin de nutrientes y fluidos. El intesti- cepillo estn involucrados en la reparacin.
no remanente tiene la capacidad de aumentar el nme- Prostaglandinas y poliaminas que se producen en gran-
ro de vellosidades y el transporte por parte de las clu- des cantidades localmente luego de resecciones intesti-
las de los nutrientes6. nales, estimulan el crecimiento de clulas epiteliales19.
Como ninguna otra clula del organismo, el enteroci- Otras sustancias que han sido reportadas como esti-
to toma sus nutrientes en primer lugar del lumen y solo muladoras de la hiperplasia intestinal son: enteroglu-
parcialmente de la circulacin sangunea. Una elevada cagn, hormona del crecimiento, gastrina, factor de cre-
concentracin de nutrientes luminales provee un ade- cimiento epitelial (EGF), interleuquina 11(IL11), TGF a
cuado sustrato para la funcin del enterocito. (transforming grow factor), entre otros25-28-30.
La hiperplasia de las vellosidades (aumento del nme- Como se mencion anteriormente existen tambin
ro de clulas epiteliales absortivas) y el aumento del sustancias inhibitorias de la hiperplasia dentro de las
transporte por clula producen aumento de la capacidad cuales encontramos: el TGF y la somatostatina, que
absortiva. La dilatacin y elongacin del intestino inhibe tanto de forma directa como indirecta ya que dis-
aumentan la superficie de absorcin. El resultado fun- minuye el enteroglucagn liberado luego de una resec-
cional es el aumento de la capacidad de absorcin de cin intestinal (figura 1).
fluidos y nutrientes8.
Con resecciones de intestino proximal el trnsito per-
manece lento y con resecciones del segmento distal se etIologA
hace ms rpido, por la prdida de la vlvula ileocecal.
La prdida de la vlvula ileocecal puede tener efectos La etiologa de la insuficiencia intestinal puede ser
profundos en la fisiologa especialmente cuando es anatmica o funcional, aguda o crnica, reversible o
acompaada por una reseccin significativa del ileon. La permanente. Adems la frecuencia de las diversas etio-
vlvula ileocecal es la barrera principal al reflujo de bac- logas depende de la edad3-12-31.
terias colnicas al ID. Tambin regula la salida del lqui- En el cuadro 1 se sintetizan las causas de acuerdo al
do y de los alimentos del ID. La reseccin del ileon ter- grupo etario.
minal por lo tanto se asocia a crecimiento bacteriano
excesivo en el ID. Cuando est combinado con la dila-
tacin progresiva del mismo y alteraciones de la motili-
dad, el crecimiento excesivo de bacterias se convierte a
2
II-257

Cuadro Nro. 2. Causas principales del sndrome de intestino corto.

es la enterocolitis necrotizante, especialmente en infan-


tes prematuros. Esta enfermedad es el resultado de
lesin isqumica del intestino delgado, que habitual-
mente debe ser resecado. El vlvulo del intestino medio
por mal rotacin causa isquemia y necrosis con la subsi-
guiente reseccin extensa. Los vlvulos pueden ocurrir
Fig. 1. Diversos factores que estimulan la hiperplasia intestinal
tambin en nios por tumores.
En general, el SIC en los adultos resulta de la resec-
cin quirrgica del intestino. Esto se relaciona general-
mente con las resecciones mltiples por enfermedad de
Crohn recurrente, enterectomia masiva debido a un
acontecimiento vascular catastrfico tal como embolia
arterial mesentrica, trombosis venosa, vlvulos, trau-
ma, o reseccin de tumores.
Las causas funcionales no quirrgicas de insuficiencia
intestinal pueden ser secundarias a alteraciones en la
capacidad de absorcin/secrecin del entericito (enfer-
medad de inclusin microvellosa, enteropata autoinmu-
ne, enteritis por radiacin, sndromes polipoides con
hemorragia cnica recurrente y enteropata perdedora
de protenas, poliposis familiar del colon y sndrome de
Gardner), o bien a trastornos de la motilidad neuro-
Cuadro Nro. 1. Etiologa del sndrome de intestino corto en la poblacin peditrica muscular (sndromes de pseudo-obstruccin intestinal
y adulta. neurognico y biognico, enfermedad de Hirschsprung,
aganglionosis intestinal total). Los pacientes que sufren
El SIC en nios tiene su origen en la vida intrauterina. este tipo de insuficiencia intestinal pueden presentar una
Los accidentes vasculares prenatales que dan por resul- longitud y morfologa normal del intestino grueso.
tado atresia intestinal son una causa frecuente de este Los pacientes pueden ser clasificados en 2 subgrupos:
sndrome. Las causas postnatales frecuentes son la ente- a) con el colon en continuidad y b) sin el colon en con-
rocolitis necrotizante y el vlvulo segmentario del intes- tinuidad.
tino medio, como consecuencia de mal rotacin y
menos frecuente traumatismos, entre otras.
En la Cuadro 2 se observan las principales causas de ConSeCuenCIAS de lA reSeCCIn
SIC en nios de acuerdo al momento de su aparicin. InteStInAl
La atresia puede ocurrir en cualquier segmento del
intestino delgado y puede ser aislado o mltiple. El Las consecuencias funcionales del SIC estn determi-
conocido sndrome Apple peel se produce como nadas por:
resultado del desarrollo anormal de la arteria mesentri- a. La extensin de la reseccin,
ca superior10. El SIC es frecuente en neonatos con gas- b. El sitio resecado,
troquisis, como resultado de la reseccin por isquemia o c. La enfermedad residual en el intestino remanente
injuria intestinal. La enfermedad de Hirschsprung que d. La capacidad del intestino residual para adaptarse,
afecta tanto al intestino delgado como al colon tambin desde el punto de vista morfolgico y funcional y
son una causa de SIC. En los pacientes con aparato gas- e. La edad del paciente.
trointestinal normal, la causa ms frecuente de reseccin Ya que la longitud media real del intestino es conside-
3
II-257
rable y muy variable, la longitud absoluta del segmento ileon remanente tiene gran capacidad de adaptacin y se
no resecado puede no revestir importancia. mantienen la absorcin de sales biliares y vitamina B12.
De hecho el factor ms importante es la longitud del En general no se acelera el trnsito y hay mala-absor-
intestino residual en forma de % de la longitud total del cin cuando la reseccin supera el 75% del yeyuno33.
intestino.
Las resecciones masivas son ms nocivas y de peor Caractersticas de la reseccin ileal (Fig. 3): es el
pronstico. La enfermedad residual en el intestino tipo de reseccin ms comn. La hiperplasia adaptativa
remanente (por ej. Enfermedad de Crohn, enteritis act- es limitada en el yeyuno remanente. La mala-absorcin
nica, etc.) limita la adaptacin y empeora la absorcin. de sales biliares produce diarrea y con resecciones
La adaptacin es pobre en los pacientes de edad avan- >100cm hay tambin mala-absorcin de grasas.
zada. Deficiencias en la absorcin de vitamina B12 puede
En cuanto a la poblacin peditrica; en el nacimiento, ocurrir con resecciones ileales menores. El trnsito se
la longitud del intestino delgado es de 250 40 cent- encuentra acelerado y en especial si se ha resecado la
metros, y el aumento en longitud es mximo durante el vlvula ileocecal. Sin embargo, an con resecciones
primer ao de vida. La longitud se duplica durante el extensas, la absorcin de caloras y fluidos usualmente
ltimo trimestre de la gestacin, sugiriendo que un se mantienen, siempre y cuando se haya preservado un
pequeo remanente del intestino no tiene el mismo segmento yeyunal7.
pronstico en un nio de pre-trmino que en un beb a La vlvula ileocecal es la mayor barrera contra el reflu-
trmino. La misma diferencia existe entre los recin jo colnico de bacterias desde al colon hacia el intestino
nacidos y los nios de edad ms avanzadas. A pesar de delgado5.
este potencial en el crecimiento y otros factores que A su vez la vlvula ileocecal regula la salida de de flui-
determinan el resultado, es clsico considerar 3 niveles dos y nutrientes del intestino delgado. La reseccin del
luego de una reseccin intestinal. De acuerdo a la longi- ileon terminal esta por lo tanto asociada al sobre creci-
tud del intestino delgado medida en su borde antime- miento bacteriano en el intestino delgado. Cuando esto
sentrico en la ciruga, se consideran: 1) resecciones se combina con la dilatacin progresiva y la reduccin
leves: menos de 40 centmetros, 2) resecciones grandes: de la motilidad del intestino delgado, el sobre creci-
entre 40 y 100 centmetros, y 3) reseccin masiva: ms miento bacteriano (especialmente lactobacilus acidofi-
de 100-150 centmetros de intestino delgado. lus) se convierte a menudo en una caracterstica clnica
importante del SIC, que puede contribuir a la acidosis
Caractersticas de la reseccin yeyunal (Fig. 2): el D-lctica11-29.
yeyuno es esencialmente importante para la absorcin
de hierro, calcio, cido flico, vitaminas, etc.
Los pacientes con este tipo de reseccin son los de
mejor pronstico, pero este tipo de reseccin es rara. El

Fig. 3. Caractersticas de resecciones extensas

Fig. 2. Caractersticas de la reseccin yeyunal


Caractersticas de resecciones extensas (Fig. 4): en
este caso nos referimos a resecciones que abarcan una
4
II-257
ticas del intestino, como el ileon terminal y la vlvula ile-
ocecal, cuya ausencia produce una alteracin sustancial
del trnsito intestinal, de la absorcin de vitamina B12,
y aumento de la incidencia de colelitiasis y nefrolitiasis.
La reseccin gastroduodenal produce anemia y osteo-
porosis por mala-absorcin de hierro, folato y vitamina
D respectivamente. La reseccin del colon y/o de la vl-
vula ileocecal, asociada a la de intestino delgado, como
se menciono anteriormente, determina tambin la gra-
vedad del sndrome, sobre todo la diarrea acuosa. La
hipersecrecin cida y la acidosis lctica son dos fen-
menos adicionales que empeoran el sndrome de mala-
absorcin. El incremento de la secrecin cida es inde-
pendiente de la longitud de intestino resecado1.

mAnejo

La meta de los tratamientos mdicos y quirrgicos


Fig. 4. Caractersticas de resecciones extensas
para pacientes con SIC, es que logren retomar su activad
laboral y forma de vida normal o tan normal como sea
extensa porcin de yeyuno y todo el leon. En los casos posible.
ms severos el colon tambin es removido. Los pacien- El manejo del SIC es un proceso gradual que progre-
tes con este tipo de reseccin son por supuesto los de sivamente se va modificando (Cuadro 3).
peor pronstico debido a la mala adaptacin del yeyuno, Los aspectos ms importantes del manejo mdico de
la mala-absorcin de nutrientes y la gran prdida de flui- pacientes con SIC son: la provisin adecuada de macro
dos. El trnsito se encuentra acelerado por la prdida de y micro nutrientes y fluidos para prevenir la mal nutri-
la vlvula ileocecal. cin y falta de energa, deficiencias de nutrientes espec-
El cuadro caracterstico en estos pacientes es el de ficos y deshidratacin y la correccin y prevencin de
mala-absorcin, que origina una situacin de prdida de los disturbios cido/base22. Cuando la causa del SIC fue
lquidos y de macro y micro nutrientes. Hay regiones cr- quirrgica, el ptimo manejo de estos pacientes comien-

Cuadro Nro. 3. Diagrama progresivo de las terapias para pacientes con SIC.

5
II-257
za en el quirfano, preservando la mayor cantidad de
intestino delgado y colon que sea posible, preservando
la vlvula ileocecal siempre que se pueda y teniendo
especial cuidado con el intestino remanente.
Durante la fase post operatoria inicial son caractersti-
cas las complicaciones en el manejo hidroelectroltico y
la administracin de nutricin parenteral total (NPT).
La NTP no debe ser instaurada hasta que las alteracio-
nes hidroelectrolticas no hayan sido estabilizadas15-20.
Finalmente, las complicaciones nutricionales especfi-
cas, la enfermedad heptica y el sobre crecimiento bac-
teriano, son predominantes en el manejo clnico.
La hipersecresin cida ocurre inmediatamente y
puede resultar en prdida de fluidos y lcera pptica (o
enfermedad ulcerosa)34. La supresin cida debe instau-
Fig. 5. Tipos de catteres para NPT
rarse en el post-operatorio inmediato16.
La ingesta oral debe comenzar tan temprano como
sea posible, ya que los nutrientes son estimulantes do de pocas semanas a aos, existiendo en la actualidad
importantes para el desarrollo de la hiperplasia adapta- casos de nios y adultos con ms de 27 aos de trata-
tiva en el intestino remanente. Al comienzo el aporte de miento. En esta situacin de nutricin parenteral pro-
caloras debe ser pequeo (500 a 700 Kcal.) e ir aumen- longada, han emergido nuevos problemas como la oste-
tando gradualmente en relacin a la tolerancia. La admi- opata metablica, sin una solucin ptima, o las com-
nistracin de lquidos debe ser limitada y separa de las plicaciones de las tcnicas del abordaje venoso que en
comidas. ocasiones limitan la eficacia de la NPT, por las compli-
Se debe hacer un clculo de las prdidas tanto de lqui- caciones infecciosas del catter o la trombosis venosa,
dos como de los electrolitos y reemplazarlos diariamente. cuando el tratamiento debe prolongarse durante aos12.
El Octeotride, un anlogo de la somatostatina, que La NPT, un mtodo de tratamiento desarrollado ini-
inhibe todas las secreciones gastrointestinales y en altas cialmente por cirujanos, se ha convertido en una tcni-
dosis disminuye el transito intestinal, es un frmaco uti- ca de inestimable valor con la incorporacin de equipos
lizado con frecuencia. profesionales multidisciplinarios de nutricin clnica,
En pacientes con SIC y grandes prdidas hidroelec- que han permitido extender su uso hasta el propio
trolticas, la meta de la terapia con Octeotride es reducir domicilio del paciente, convirtindose en un mtodo de
las secreciones a menos de 800 ml/da. Las altas dosis soporte vital en los enfermos con intestino corto o fs-
son bien toleradas pero presenta efectos adversos como tulas digestivas e incluso permitiendo una vida social
litiasis biliar y pseudo oclusin intestinal21-23. activa de los pacientes que antes tena una esperanza de
Hay reportes de que la somatostatina inhibira la vida muy corta.
hiperplasia intestinal, pero esto no ha ocurrido con el Los pacientes con NTP domiciliaria deben ser monito-
Octeotride, a nivel experimental. reados para adecuar el soporte nutricional y evitar las
La nutricin parenteral, que fue introducida tres dca- complicaciones (Cuadro 4). Al comienzo; peso, hemogra-
das atrs, se ha convertido en una herramienta esencial ma, ionograma, glucosa, enzimas hepticas, minerales y
en la prevencin y manejo de la malnutricin en pacien- funcin renal deben ser evaluados frecuentemente (ini-
tes que no pueden recibir sus aportes nutricionales por
va oral o enteral.
Las soluciones que se utilizan son concentradas y
extremadamente hipertnicas, por lo tanto deben ser
infundidas en vasos venosos con alto flujo
(1000ml/min.). Tpicamente se utilizan catteres colo-
cados en la vena cava superior o en la aurcula derecha.
Se pueden utilizar tres tipos de catteres (Fig. 5):
1) Implantables (porta-caths), 2) tunelizados y 3) cat-
teres centrales de insercin perifrica (CCIP).
ste ltimo debe colocarse cuando el tiempo de utili-
zacin no sea mayor a 6 meses27. Cuadro Nro. 4. Parmetros de evaluacin en pacientes con NPT domiciliaria.
La duracin de la nutricin se ha prolongado, pasan-
6
II-257
cialmente una vez por semana). Una vez que el paciente 2) Mejorar la propulsin, evitar el estasis y la sepsis
logra estabilizar su frmula, la frecuencia de los controles 3) Dilatacin intestinal
disminuye (1-6 meses). La densidad sea, PTH, 25 OH 4) Alargamiento intestinal
vitamina D y zinc, deben ser peridicamente evaluados.
Segmento antiperistltico revertido: debe realizar-
AlternAtIvAS quIrrgICAS se esta tcnica cuando hay mucosa intestinal suficiente y
no trASplAntolgICAS trnsito acelerado. La reversin de segmentos aislados o
mltiples del intestino que actan antiperistalticamente
Los procedimientos quirrgicos no trasplantolgicos hace que la tendencia a la prdida rpida de fluidos, elec-
para el SIC incluyen solo aquellos que pueden mejorar trolitos y alimentos sea menor por que se retrasa sufi-
la funcin intestinal (Fig. 6). Se excluyen la realizacin cientemente el trnsito, lo cual permite una absorcin
de ostomias y las cirugas de restauracin de la conti- mayor.
nuidad intestinal. Interposicin colnica: el colon tiene menor motili-
Los intentos por mejorar la absorcin de la mucosa dad que el intestino delgado y posee adems la capaci-
dad de absorber fluidos y electrolitos. Su interposicin
antiperistltica pre-yeyunal hace que los nutrientes sean
concentrados en el colon antes de pasar lenta e intermi-
tentemente a la mucosa yeyunal.
plicatura: esta tcnica es efectiva para mejorar la pro-
pulsin y evitar el estasis; reduciendo el intestino a su di-
metro normal mediante la reduccin de la circunferencia
por la imbricacin del mismo o por la escisin de la pared
intestinal redundante en el borde antimesentrico.
Esta tcnica implica la reseccin de mucosa intestinal
adaptada valiosa y puede comprometer a pacientes pedi-
tricos, convirtindolos en dependientes permanentes de
NPT y llevarlos obligatoriamente al trasplante intestinal.
Por lo tanto est indicada solo cuando se pueda garanti-
zar una suficiente mucosa residual absortiva.
Fig. 6. Procedimientos quirrgicos para mejorar la funcin intestinal en el sndrome vlvulas intestinales: las vlvulas intestinales artifi-
de intestino corto.
ciales se realizan creando una intususcepcin de seg-
mento intestinal distal. Esta tcnica se efecta en
intestinal han sido variados e imaginativos81. El progre- pacientes que no han sufrido dilatacin intestinal, con la
sivo entendimiento de la fisiologa intestinal ha estimulado finalidad de producirla y lograr un aumento de la super-
el desarrollo de nuevas y variadas tcnicas (Cuadro 5). ficie de absorcin.
Podemos clasificar a estos procedimientos de acuerdo oclusin controlada del tubo de yeyunostoma: la
a su finalidad: yeyunostoma se conecta con el colon a travs de un
1) Retrasar el trnsito y aumentar el contacto con la tubo y se hace recircular el contenido del yeyuno en el
mucosa colon para estimular la absorcin y la adaptacin muco-

Cuadro Nro. 5. Tcnicas de reconstruccin intestinal autloga

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II-257
sa tambin en el intestino dista. El concepto de expan- enteroplastia transversa serial: la finalidad de esta
sin controlada se basa en la obstruccin del tubo de tcnica descrita por Kim y colaboradores es reducir la
yeyunostoma por perodos variables, lo cual induce la longitud del intestino, aumentar el dimetro y establecer
extensin controlada del intestino proximal. continuidad isopropulsiva del intestino sin prdida de la
Alargamiento intestinal: implica la separacin de las mucosa18. Puede ser utilizado sobre todo para suplir una
arcadas vasculares en el intestino remante dilatado, ciruga de Bianchi.
corte y sutura mecnica o manual de los bordes anti- Alargamiento secuencial: el concepto de expansin
mesentrico y mesentrico, con lo cual el intestino intestinal fue introducido como un procedimiento pre-
adaptado queda con la mitad del dimetro y hasta el vio a la prolongacin intestinal. La tcnica consiste en la
doble de su longitud original sin una significativa prdi- construccin de una vlvula lo suficientemente obs-
da de mucosa absortiva. Luego se realiza una anasto- tructiva para forzar una dilatacin intestina proximal,
mosis isoperistltica de los extremos. Esta tcnica fue pero que no precipite a una obstruccin patolgica, y
desarrollada por Bianchi en 1980 y aplicada clnicamen- continuar luego con una ciruga de Bianchi.
te por Boeckman y Traylor en 19812. otras alternativas: el trasplante de enterocitos, el
La propulsin, aunque no es uniforme, es efectivamen- crecimiento de neomucosa de clulas madre de las crip-
te isoperistltica con la consecuente reduccin del estasis tas y la ingeniera de tejidos es an un campo limitado a
y la sepsis. El trnsito lento y el aumento del contacto con una incipiente experimentacin. Las alternativas son: el
la mucosa mejoran la adaptacin y la absorcin. implante de enterocitos en la submucosa colnica rema-
Los resultados de esta tcnica son muy variables y se nente o la transferencia de genes con el objeto de
han reportado fallecimientos por sepsis y complicacio- aumentar la capacidad absortiva o de adquirirla en
nes relacionadas con la NPT, pero que no se pueden zonas donde est deteriorada.
atribuir directamente al procedimiento de prolongacin Al igual que otros rganos vascularizados el xenotras-
o alargamiento intestinal32. plante tiene las mismas limitantes como son: la incompa-
Segmento intestinal aislado: durante la primera tibilidad de los sistemas inhibidores del complemento, la
operacin el intestino delgado dilatado se une a lo largo presencia de anticuerpos naturales que reaccionan contra
de su borde anti-mesentrico a la cara inferior del hga- eptopes endoteliales de donantes no humanos, el riesgo
do o a la pared abdominal anterior. Una vez que se han remoto, pero existente de transmisin de zoonosis, etc.
formado las suficientes adherencias vasculares que pue- El manejo de pacientes con SIC es un proceso com-
dan proveer irrigacin apropiada al intestino, se lo divi- plejo y multidisciplinario, que est en constante evolu-
de a lo largo de su eje horizontal. El segmento aislado cin. El seguimiento a largo plazo contina mejorando,
provisto con adherencias vasculares del hgado es tubu- gracias al desarrollo del soporte nutricional parenteral,
lizado y colocado en continuidad isoperistltica. Este los procedimientos de reconstruccin intestinal y el
procedimiento se debe utilizar cuando el procedimiento trasplante. En el cuadro 6 podemos observar un algo-
de alargamiento intestinal convencional es dificultoso ritmo de manejo de pacientes con SIC de acuerdo a la
por vasos mesentricos cortos. longitud intestinal.

Cuadro Nro. 6. Manejo quirrgico del Sndrome de Intestino corto

8
II-257
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9
II-259
TrasplanTE dE InTEsTIno dElgado

pablo argIbay Mara candEla cEballos


Director de los Programas de Trasplante de Mdica Asociada al Programa de Trasplante de
Pncreas e Intestino delgado Pncreas e Intestino delgado
Hospital Italiano de Buenos Aires Hospital Italiano de Buenos Aires

Hace unos aos en el registro Internacional de el trasplante de intestino. En la actualidad la mayora de


Trasplante de Intestino, se planteaba que en pases los pacientes que reciben un trasplante intestinal reciben
industrializados, la incidencia de falla intestinal comple- un rgimen inmunosupresor que incluye tacrlimus17.
ta sera de aproximadamente 2 a 3 personas por milln Nuevos avances en la inmunosupresin, un manejo ms
de habitantes por ao. Estos pacientes, requeriran para adecuado de los pacientes con falla intestinal total, la
su supervivencia del soporte nutricional parenteral total seleccin adecuada de receptores y donantes y funda-
(NPT), o de un trasplante de intestino. Esta ltima mentalmente la deteccin temprana del rechazo muco-
opcin, el trasplante intestinal, en la actualidad se ha so a travs del uso intensivo de la endoscopia intestinal
convertido en la opcin teraputica ms factible para el con magnificacin y toma de biopsias ante la primer
tratamiento de la falla intestinal total. Sin embargo, una duda, han hecho que los resultados del trasplante intes-
y otra terapia no son competitivas, ya que el propio con- tinal, sin ser los de los rganos "clsicos" como el rin
cepto de trasplante intestinal naci de los progresos rea- o el hgado, hayan mejorado notablemente.
lizados en el terreno de la NPT, permitiendo el mante- En nuestro pas el primer trasplante intestinal clnico,
nimiento o el advenimiento de una poblacin de "insu- luego de un intensivo programa de entrenamiento expe-
ficientes intestinales crnicos", en los que el trasplante rimental, fue realizado en 1999 por el grupo del
del "aparato de absorcin" apareca como la alternativa Hospital Italiano de Buenos Aires en conjunto con
ideal a las complicaciones, en ocasiones mortales, de la mdicos del Hospital de nios de La Plata (Comunicado
asistencia nutricional convencional9. a la Academia Argentina de Ciruga, Noviembre de
1999). El paciente fue un nio de 7 aos de edad con
EvolucIn dE TrasplanTE dE InTEsTIno sndrome de intestino ultracorto por enterocolitis
necrotizante a los pocos meses del nacimiento.
Los primeros experimentos que permitieron albergar Dentro del primer mes post trasplante el paciente
alguna esperanza en cuanto a la realidad del transplante sufri la prdida del injerto por rechazo por lo que fue
intestinal son los de Lillehei y colaboradores en necesaria la remocin del injerto; se reconstruy el trn-
Minnesota en los aos 50. Desde entonces se ha reco- sito.
rrido un largo camino, hasta convertirse en la actualidad
en una realidad clnica26. Indicacin
Los primeros xitos en la literatura no aparecen hasta El trasplante intestinal hasta el momento est indica-
los aos 90, publicados por Grant y colaboradores en do en los pacientes que han desarrollado complicacio-
Canad, realizando el primer transplante combinado de nes peligrosas para la vida atribuibles a su falla intestinal
intestino delgado e hgado con xito16 y en Pars por el y/o a la terapia de nutricin parenteral total (NPT) a
grupo de O. Goulet30. Si bien, en los primeros trasplan- largo plazo (Fig. 1)3-43-8.
tes se haba utilizado ciclosporina como principal droga Se considera falla del tratamiento a largo de plazo de
inmunosupresora, la razn de que este tipo de trasplan- NPT a las siguientes razones:
te fuera posible fue el desarrollo de inmunosupresores 1. Falla heptica inminente o establecida (elevacin
eficaces, como la ciclosporina y posteriormente el de bilirrubina y/o transaminasas, esplenomegalia, trom-
hallazgo del FK 506-Tacrlimus. Esta ltima droga bocitopenia, varices gastroesofgicas, coagulopatas,
marc un antes y despus en el manejo del rechazo en hemorragia digestiva, fibrosis heptica o cirrosis)
2. Trombosis de los grandes vasos (trombosis bila-
ARGIBYA P y CEBALLOS M - Transplante de intestino delgado. teral de subclavia, yugular o venas femorales). Aunque
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-259, pg. 1-13.
es extremadamente raro que se produzca esta situacin.
1
II-259
causas %
NTP Gastroquisis 21
Pseudoobstruccin, agangliosis/Hirshsprung
y otras alteraciones motilidad 17
Volvulos 17
Entrerocolitis necrotizante 12
Enf. microvellosidades y otras mala absorcin 9
Atresia intestinal 8
Tumor 1
Causas varias 7
Retrasplantes 8
Deterioro
funcin Cuadro Nro. l. Causas de trasplante intestinal en nios.
heptica
Prdida causas %
accesos Isquemia intestinal 23
vasculares Tumores 16
Desmoide 9
SIC Gardner 3
Otros tumores 4
Enfermedad de Crohn 14
Traumatismos 10
Motilidad 8
Fig. 1. Principales indicaciones de trasplante Intestinal. NTP=Nutricin parenteral
total. SIC=Sndrome de intestino corto. Vlvulos 7
Retrasplantes 6
3. Infecciones frecuentes de vas centrales (2 epi- Causas varias 15
sodios de sepsis sistmica por ao, secundaria a infec-
cin de vas centrales, 1 episodio de infeccin de la va Cuadro Nro. 2. Causas de trasplante intestinal en adultos
por hongos con fungemia, shock sptico o sndrome de
distres respiratorio agudo). Sin embargo, considerando
(a) el bajo porcentaje de mortalidad, (b) teniendo en
cuenta que la infeccin de las vas centrales esta comn- TIpos dE TrasplanTE
mente relacionada con un mal manejo de las mismas y InTEsTInal
(c) la alta incidencia de bacteriemias que presentan los
potenciales receptores de este tipo de trasplante; los El trasplante intestinal se define como el trasplante de
datos para apoyar esta indicacin son dbiles. una parte del intestino delgado o de la totalidad del
4. Deshidratacin severa frecuente. mismo.
Puede realizarse como un trasplante intestinal aislado
o en combinacin con el hgado o como parte de un
causas dE TrasplanTE trasplante multivisceral.
InTEsTInal El trasplante multivisceral se refiere al trasplante del
intestino delgado en bloque con uno o ms segmen-
Al igual que las causas de SIC, las patologas que pue- tos del tracto gastrointestinal (estmago, duodeno,
den llevar a un trasplante intestinal dependen del grupo colon), y/o con uno o ms rganos slidos del abdo-
erario. En las cuadros 1 y 2 se pueden observar las cau- men superior (hgado, pncreas).
sas de trasplante intestinal y su frecuencia de presenta- Las indicaciones para los diferentes tipos de trasplan-
cin de acuerdo al ltimo informe del Registro te intestinal dependen de de la integridad anatmica y la
Internacional de Trasplante de Intestino, ITR (Intestinal funcionalidad de los segmentos residuales del tracto
Transplant Registry May 31, 2003)15. gastrointestinal, as como de los rganos slidos intra-
abdominales.

TrasplanTE InTEsTInal aIslado

Este tipo de trasplante est indicado en pacientes con


2
II-259
insuficiencia intestinal crnica irreversible nicamente, De acuerdo al ITR, el trasplante de intestino aislado
no asociada a insuficiencia terminal de otros rganos fue el que se indic con ms frecuencia en los adultos
intra-abdominales, con necesidad permanente de NPT a (210 injertos; el 55%) con respecto a los receptores
largo plazo y con una incidencia elevada de complica- peditricos (menores de 18 aos) (223 injertos; el 37%).
ciones recidivantes inducidas por la NPT. Proporcionalmente, los trasplantes intestinales y hepti-
cos combinados fueron realizados en receptores pedi-
TrasplanTE coMbInado dE tricos con respecto a los adultos; 306 (el 50%) contra 80
InTEsTIno E hgado injertos (el 21%), respectivamente. Noventa y tres tras-
plantes multiviscerales, (el 24%) se efectuaron en el
Su principal indicacin es la coexistencia de insufi- grupo de adultos con respecto a 77 (el 13%) en recep-
ciencia intestinal y heptica, por lo general secundaria a tores peditricos4.
enfermedad heptica irreversible inducida por la NPT a
largo plazo.
donanTEs
TrasplanTE MulTIvIscEral
En nuestro pas los procedimientos de procuracin
Es un trasplante que est indicado e pacientes que pre- son coordinados por diferentes organismos oficiales de
sentan disfuncin incorregible en ms de dos segmen- distribucin, de acuerdo a la regin de pertenencia del
tos del tracto gastrointestinal, incluyendo siempre al centro donante. El intestino se obtiene de donantes
intestino (Fig. 2). cadavricos, definidos como tales por criterios de muer-
te cerebral con latido cardaco, en procedimientos de
Sector arti- ablacin multiorgnica, que incluye hgado, corazn,
co con tronco pulmn, pncreas y riones.
celaco y
mesentrica
Los donantes son seleccionados de acuerdo a: la esta-
superior bilidad hemodinmica, el tamao (preferentemente
deben ser de menor tamao que el receptor), grupo san-
guneo (ABO) compatible, edad < de 45 aos, la com-
patibilidad HLA no es requerida.
En general se prefieren donantes con serologa negativa
para Citomegalovirus (CMV) y virus Epstein Baar (VEB).
La seleccin estricta del donante ha limitado tradicio-
nalmente la disponibilidad de los mismos. La relacin
entre los tamaos del donante y el receptor es un tema
Vena cava crtico y se apunta a que el tamao del donante sea apro-
inferior ximadamente la mitad que la del receptor, para permitir
Pncreas la ptima colocacin de los rganos.
Vena porta
El uso preferencial de los donantes CMV/VEB nega-
Aorta tivos, aunque es defendido por algunos centros, no ha
sido necesario para otros debido a la profilaxis y el tra-
tamiento eficaces para estos virus12. El papel que juega
la tipificacin del HLA y las pruebas de histocompatibi-
Yeyunostoma lidad en esta poblacin se desconoce an; aunque con la
sabida inmunogenicidad del intestino es lgico asumir
que un rgano histocompatible puede tener cierta ven-
taja inmunolgica.
Estas prcticas limitan ciertamente la disponibilidad
Ileostoma de potenciales donantes y por lo tanto se busca compa-
tibilidad de HLA o del tejido solo para los receptores de
injertos intestinales aislados, con altos niveles de anti-
cuerpos preformados8.
La posibilidad de utilizar donantes vivos relacionados
es un tema en el que se piensa cada vez ms. En este
Fig. 2. Trasplante multivsceras (intestino delgado, hgado, estmago y pncreas). sentido se plantea el uso de un asa yeyunal con su ped-
culo o leon terminal con el pedculo vascular ileal, de
3
II-259
mejor tamao que el anterior, pero con obvias mayores Se hace progresar sonda nasogstrica pasando el plo-
consecuencias para el donante6-18-31. ro y se perfunde en el duodeno proximal solucin
La ausencia a nivel mundial de donantes peditricos decontaminante intestinal (200 a 500 ml de
har necesaria en el futuro el desarrollo de estas tcni- Iodopovidona diluida al 50% ms neomicina o genta-
cas de donacin as como tambin el planteo de la micina y anfotericina).
reduccin intestinal en el caso de los donantes adultos En coordinacin con los dems equipos de ablacin
para receptores adultos. supradiafragmtica, se prepara para la canulacin de
aorta distal. Previamente se deben inyectar en el donan-
te 3 a 10 mg/Kg de peso, de heparina. Se esperan 3 a 5
cIruga En El donanTE minutos y se procede a la canulacin de aorta distal y
posteriormente de la vena porta o mesentrica superior.
Como se mencion anteriormente, el intestino puede Casi simultneamente pero en el siguiente orden se pro-
trasplantarse como rgano aislado o como parte de un cede a: clampeo de la aorta supracelaca, perfusin de
trasplante multivisceral. A continuacin se describe la los rganos in situ con solucin de la Universidad de
ciruga del donante para intestino aislado. Wisconsin por la cnula artica y solucin de Ringer
Se utiliza la tcnica de ablacin multiorgnica, que lactato por la cnula portal o mesentrica superior, sec-
permite el trabajo coordinado de varios equipos para la cin de la vena cava inferior, en la desembocadura de la
procuracin de rganos tanto torcicos como intra- aurcula preferentemente.
abdominales. Se debe verificar que el drenaje venoso portal se
Si los dems equipos de trasplante no tienen objecin; encuentre perfectamente permeable o en el caso de
se infunden: globulina antitimoctica (2,5 a 3 mg/kg) y haber realizado la canulacin por la vena mesentrica
OKT3 (anticuerpo monoclonal) 2,5-5 mg, endoveno- superior no ligar la misma para permitir el drenaje retr-
sos, durante la diseccin32. Se ingresa a la cavidad a grado. Colocar solucin fisiolgica congelada y molida
travs una laparotoma mediana xifo-pubiana y luego de en el abdomen para un enfriamiento rpido y menor
una inspeccin minuciosa para descartar patologas que dao de isquemia tibia1.
pudiesen contraindicar la ablacin (tumores, lesiones En teora, la reseccin intestinal no debe interferir con
traumticas, infecciones, malformaciones, etc.), se dise- la recuperacin de otros rganos extra e intra-abdomi-
can y reparan la aorta abdominal, en el tramo compren- nales aislados, sin embargo, la separacin del injerto
dido entre las arterias renales y la bifurcacin de los intestinal del pancretico puede ser difcil de hacer y
vasos ilacos por un lado, y la vena porta por encima del puede efectuarse de manera ms prctica en la mesa de
borde superior del pncreas por otro. Este paso tiene trabajo adicional37.
como objetivo la preparacin de los grandes vasos para Para el trasplante de intestino aislado es til conservar
colocar posteriormente las cnulas de infusin de las segmentos largos de la arteria mesentrica superior y
soluciones de preservacin. para el drenaje la vena porta. El hgado puede ser sepa-
Luego se diseca y repara la aorta supracelaca por rado del intestino durante la procuracin o en la mesa
detrs del esfago, facilitando el acceso para colocar un de trabajo adicional, junto con el tronco celaco y el seg-
clamp en el momento de la perfusin. mento superior de la vena porta, mientras que el seg-
A continuacin se disecan las estructuras del hilio mento inferior de la vena porta y la arteria mesentrica
heptico identificando la arteria heptica, la vena porta, superior, en toda su extensin, son retenidas con el
el conducto biliar y la arteria esplnica. Se ingresa a la intestino (Fig. 3).
transcavidad de los epiplones ligando y seccionando el Luego de completada la ablacin heptica convencio-
ligamento gastroclico y gastroesplnico, para inspec- nal, se procede a la extraccin del bloc intestinal. Los
cionar visual y manualmente el pncreas. segmentos del intestino procurados dependern de la
Movilizacin del duodeno con maniobra de Kocher patologa de cada receptor.
extensa. Identificacin del conducto heptico comn, El intestino es seccionado con dispositivos de corte y
con apertura de la vescula y lavado a travs de la misma sutura mecnica gastrointestinal, y se finaliza su libera-
con Solucin Fisiolgica. Diseccin de la arteria hepti- cin seccionando la raz del mesenterio.
ca, ligando y seccionando la arteria gastroduodenal y Deben obtenerse adems segmentos vasculares (en
continuando hacia el tronco celaco hasta identificar la general arteria y vena ilacas), que pueden ser necesarias
porcin proximal de la arteria esplnica; la cual ser para la reconstruccin vascular del injerto. La arteria
reparada para ser seccionada luego de la perfusin. cartida es ideal para alargar la arteria mesentrica supe-
Se moviliza la cola del pncreas tomando el bazo con rior del donante o la del receptor para el trasplante
traccin leve, ligando cuidadosamente los pequeos intestinal.
vasos hasta el ngulo de Treitz.
4
II-259
ciosa exploracin y liberacin de las posibles adheren-
cias, los segmentos residuales de tracto gastrointestinal
debern ser cuidadosamente disecados y removidos en
Vena porta caso de que presenten enfermedad o cuidadosamente
Arteria
mesentrica
preservados en el caso contrario. En general los pacien-
superior tes con sndrome de intestino corto han sufrido grandes
resecciones y se debe tratar de preservar todo el intesti-
no remanente que sea posible para poder realizar con el
mismo las anastomosis con el injerto.
El siguiente paso ser la diseccin de los troncos arte-
rial y venoso para encontrar posteriormente el lugar ms
apropiado para realizar las anastomosis vasculares.
El mejor lugar donde realizar en el receptor las anas-
tomosis correspondientes debe ser aquel que resulte de
ms fcil acceso para el cirujano.
El drenaje venoso del injerto puede realizarse de diver-
sas maneras. Se puede utilizar la vena mesentrica supe-
rior (VMS) del injerto para realizar una anastomosis ter-
Fig. 3. Bloc intestinal ablacionado con sus pedculos vasculares (VP: vena porta,
VMS: vena mesentrica superior)
mino-terminal con la misma vena del receptor o con la
vena eplnica (Fig. 4); o anastomosis termino-lateral de
la VMS del injerto a la vena porta del receptor (Fig. 5) o
procEdIMIEnTos En la MEsa bien anastomosis termino-lateral de la VMS del injerto a
dE Trabajo adIcIonal la vena cava inferior (VCI) del receptor (Fig. 6).

El injerto extrado se lleva a la mesa de trabajo adicio-


nal y se coloca en un reservorio estril en un bao de
hielo. Arteria
Se procede entonces al lavado de la luz intestinal con esplnica
Vena esplnica
agentes antimicrobianos, si se ha procurado tambin el
colon o parte de l.
El siguiente paso es la preparacin de los vasos para
las anastomosis en el receptor.
De ser necesario se debern realizar anastomosis con
los injerto venosos y arteriales, a la vena y a la arteria
mesentrica superior respectivamente, para facilitar la Arteria
colocacin del injerto intestinal aislado. mesentrica
Vena superior
mesentrica
superior
cIruga En El rEcEpTor

La intervencin en le receptor depender de la causa


de la falla intestinal. Si se trata por ejemplo de un
paciente con trastornos de la motilidad intestinal la Fig. 4. Trasplante intestinal con anastomosis a los vasos esplnicos.

ciruga comenzar con la remocin del o los segmentos


intestinales afectados. En estos casos no hay alteracin
de la cavidad abdominal, situacin que s se presenta en En un principio se deca que el drenaje del flujo veno-
casos de pacientes que han sufrido grandes resecciones so del injerto al sistema portal era preferible al sistmi-
intestinales con intervenciones repetidas, ostomas, peri- co (VCI), ya que se pensaba que poda tener ventajas
tonitis, fstulas, etc. Todo esto lleva a una reduccin del inmunolgicas y se proporcionaban factores hepatotr-
volumen de la cavidad abdominal y la formacin de ficos al hgado; pero en realidad no se han observado
adherencias. grandes diferencias entre el drenaje venoso al sistema
El acceso a la cavidad abdominal se debe realizar a porta o a la vena cava inferior36.
travs de una laparotoma exploratoria por una incisin La anastomosis arterial se realiza a travs de una sutu-
mediana suprainfraumbilical extensa, luego de su minu- ra termino-lateral entre la arteria mesentrica superior
5
II-259

Vena Arteria
mesentrica mesentrica
Va inferior superior
biliar

Vena porta
Arteria
mesentrica
Vena superior
mesentrica
superior
Fig. 7. Extensiones libres de los injertos vasculares.

Fig. 5. Trasplante de intestino mediante anastomosis a vena porta del receptor.


Gastrostoma

Aorta
Va
biliar Yeyunostoma
Vena porta
Vena Vena
cava mesentrica
inferior superior
Arteria
mesentrica
superior
Vena
mesentrica
inferior

Arteria
Ileostoma
mesentrica
superior
Fig. 6. Trasplante intestinal con drenaje venoso sistmico, VMS a VCI.

del injerto y la aorta abdominal suprarrenal, utilizando


un segmento de arteria iliaca interpuesto cuando sea
necesario (Fig. 7)36. Fig. 8. Trasplante intestinal aislado con drenaje venoso portal y restauracin de la
continuidad intestinal proximal e ileostoma terminal.
Luego de las anastomosis vasculares comienza el
tiempo de reconstruccin intestinal. El extremo proxi-
mal del injerto intestinal se ha ensamblado al intestino El uso de "pouches" o ileostomas desfuncionalizan-
nativo en muchos casos con un bajo ndice de prdidas tes para la vigilancia del injerto puede no reflejar exac-
anastomticas. La restauracin temprana de la continui- tamente siempre el estado del mismo y la falta de conti-
dad intestinal es tericamente beneficiosa pues propor- nuidad intestinal tiende a la atrofia. Sin embargo, en la
ciona las ventajas potenciales para la funcin de barrera actualidad es casi mandatorio dejar por lo menos uno de
del injerto y la regeneracin mucosa (Fig. 8). los cabos ostomizado para evaluar el estado de la muco-
6
II-259
sa endoscpicamente y tomar biopsias para el anlisis
histolgico. Va
biliar
La seguridad de la anastomosis distal depende de la
calidad de la vascularizacin del segmento intestinal
nativo remanente. La continuidad distal mejora la absor-
cin de fluidos, pero como mencionamos anteriormen-
te restringe el acceso al injerto en la toma de muestras
para biopsias necesarias para el monitoreo del rechazo Vena
durante el perodo de mayor riesgo en el post-operato- porta
rio inmediato.
Arteria
La continuidad puede ser restaurada en etapas con la
heptica
construccin en la primera ciruga de ostomas proxi-
males y distales para la alimentacin o alternativamente Arteria
la descompresin temprana. mesentrica
A las 8-16 semanas cuando la motilidad intestinal sea superior
adecuada las ostomas pueden ser suprimidas en una
segunda operacin23.

TrasplanTE coMbInado dE hgado


E InTEsTIno
Fig. 9. Trasplante combinado de hgado e intestino. Hgado en posicin "piggy
Este trasplante implica la extirpacin del hgado origi- back", ortotpica con la VCI del donador ligada.
nal, con la consecuente fase anheptica y sus cambios
fisiolgicos y hemodinmicos secundarios. La diseccin do ambos orificios del tronco celaco y arteria mesent-
quirrgica es habitualmente ms cruenta debido a la rica superior. La reperfusin se lleva a cabo despus del
presencia de vasos colaterales venosos secundarios a la desclampeo y descarga adecuada del injerto a travs de
hipertensin portal. la VCI infraheptica.
La hepatectoma del receptor puede efectuarse extir- En cuanto al drenaje portal, se realiza en el comienzo
pando o preservando VCI retroheptica (tcnica de una derivacin porto-cava en el receptor. Aunque puede
"piggy back"). Esta ltima disminuye la necesidad de dejarse en forma permanente, es preferible despus de
una derivacin veno-venosa para canalizar la sangre la reperfusin, desarmarla y reconvertirla a una deriva-
procedente de los sistemas esplcnico y de la VCI hacia cin porto-portal. Esto proporciona el drenaje de facto-
el corazn derecho y adems no se requiere la canula- res hepatotrficos hacia el hgado trasplantado, prove-
cin de las grandes venas centrales, que con frecuencia nientes del pncreas nativo con las consecuentes venta-
se encuentran trombosadas por complicaciones previas jas metablicas22. La reconstruccin intestinal se realiza
relacionadas a la NPT. Luego de finalizada la hepatec- de la misma manera que en el intestino aislado, descrip-
toma, se exponen el extremo subdiafragmtico de la ta previamente. La continuidad del tracto biliar del
VCI o la VCI suprarrenal completa. En primer lugar se nuevo hgado se puede efectuar con una anastomosis
reconstruye el flujo venoso de salida. Si la hepatectoma coldoco yeyunal con un asa en Y de Roux.
fue realizada preservando la VCI retroheptica original
y la confluencia de la VCI-venas hepticas, el drenaje
venoso del injerto se efecta por medio de una anasto- InMunosuprEsIn
mosis termino-lateral del mun de la VCI suprahep-
tica a la VCI del receptor, a nivel de las venas hepticas Debido a que el intestino delgado es un rgano rico
originales preservadas. En este caso la VCI infrahepti- en tejido linftico, la inmunosupresin requerida para
ca del injerto puede ser ligada despus de la descarga y este tipo de trasplante es mucho ms potente que para
repercusin (Fig. 9). cualquier otro.
En cambio, si la hepatectoma en el receptor fue efec- Desde la introduccin del tacrlimus los resultados
tuada extirpando la VCI retroheptica, la misma se del trasplante intestinal clnico han mejorado a tal nivel
reemplaza con el injerto, utilizando una tcnica estndar que ya es considerada la mejor terapia aplicable para
de trasplante heptico. La entrada del flujo arterial al pacientes con falla intestinal2. Los porcentajes de recha-
injerto se realiza por medio de una anastomosis ltero- zo, supervivencia a corto o largo plazo de pacientes e
terminal de la cara anterior de la aorta infrarrenal del injertos son comparables a los de trasplante de rganos
receptor al parche artico de Carrel del injerto, abarcan- slidos7. Adems del esquema inmunosupresor basado
7
II-259
en el tacrlimus, se han observado mejores resultados coMplIcacIonEs
con induccin con anticuerpos antilinfocticos, bloque-
antes del receptor de interleuquina 2 (R IL 2) como el Las complicaciones de este trasplante pueden ser cla-
daclizumab y basiliximab a si como tambin protocolos sificadas principalmente en 2 tipos: complicaciones
de infusin de mdula sea10-13. inmunolgicas y no inmunolgicas.
La inmunosupresin de mantenimiento se basa en Dentro de las del primer grupo tenemos el rechazo y
esquemas de diferentes combinaciones de: tacrlimus, la enfermedad de injerto contra husped y en el segun-
micofenolato mofetil, y prednisona. Trabajos recientes do las infecciosas, gastrointestinales y tcnicas, las que a
reportan mayor sobreviva del injerto con esquemas que su vez pueden ser hemorrgicas, vasculares o biliares.
incluyen sirolimus. Estos regmenes inmunosupresores Las ms frecuentes de todos ellos son el rechazo y la
han disminudo significativamente la incidencia de sepsis, que suponen prcticamente toda la morbimorta-
rechazo temprano y eliminado la prdida del injerto por lidad. Una mortalidad que no es muy importante cuan-
rechazo fulminante20. titativamente, pero que a largo plazo puede ser preocu-
Uno de los esquemas inmunosupresores utilizados es pante por el desarrollo de enfermedades linfoprolifera-
el siguiente: tacrolimus: a dosis inicial de 0,15 mg/Kg tivas y en algunos pacientes, en particular en los que no
va oral (VO) en dos dosis diarias, comenzando inme- han comido nunca, es un gran problema el cmo empe-
diatamente previo al trasplante y continuando poste- zar a comer y los problemas intestinales que ello conlle-
riormente al mismo intentando alcanzar rpidamente va. En la Cuadro 3 se enumeran las complicaciones post
niveles cercanos a 20-25 ng/dl que se mantienen duran- trasplante que pueden llevar a la prdida del injerto,
te las primeras dos semanas, 15-20 hasta completar el segn el ITR19.
1er mes, 12-15 durante el 2do y 3er mes y 5-10 poste-
riormente. peditrico adulto Total
Corticoides: metilprednisolona 500 mg endovenoso n = 93 n = 67 n = 160
(EV) en el intraoperatorio con reciclaje progresivo para Rechazo 62,4% 47,8% 56,3%
llegar a una dosis de 40 mg EV o VO en da 7. Luego
se reducen progresivamente procurando una dosis Trombosis/
menor a 8 mg/d al 6to mes. Isquemia/
Anticuerpo anti-IL2 humanizados: daclizumab 1 Sangrado 15,1% 28,4% 20,6%
mg/kg EV previo al trasplante, continundose semanal-
mente para lograr una reduccin sostenida de linfocitos Sepsis 6,5% 11,9% 8,8%
T CD25+ y CD4+.
Sirolimus: se inicia previo al trasplante a dosis de 15 Linfoma 2,2% 0% 1,2%
mg VO y posterior al mismo en una dosis diaria de 10
mg o 0,1 mg/kg/da, continuando la dosificacin segn Otras 11,9% 13,1%
niveles en sangre (nivel deseado de 10-15 ng/dl en los
Cuadro Nro. 3. Causas de prdida del injerto. Intestinal Transplant Registry May 31,
primeros dos meses y 5-10 ng/dl posteriormente). 2003.
Los niveles sricos de tacrolimus se monitorean dia-
riamente y los de sirolimus semanalmente. Se pueden presentar episodios de rechazo en el trans-
Los nuevos agentes inmunosupresores y nuevas estra- plante de intestino delgado aislado, al menos una vez, en
tegias, como la inmunomodulacin del donante con el 80% de los pacientes en los 3 primeros meses des-
irradiacin del injerto intestinal, combinada con dele- pus del trasplante, episodios que en general responden
cin linfocitaria parcial con corticoides o anticuerpos a un aumento de dosis de FK 506, o esteroides en
antilinfocticos, as como tambin el trasplante de bolo11.
mdula sea, han mejorado notablemente tanto la En pacientes refractarios a este ltimo tratamiento se
supervivencia de pacientes como de los injertos y se ha puede efectuar tratamiento adicional con OKT3. El
logrado adems la reduccin de las infecciones y los 15% de los rechazos son recidivantes, y la progresin
desrdenes linfoproliferativos, tan frecuentemente vis- lleva a la prdida del injerto. Una de las razones impor-
tos en este tipo de trasplante14-27. tantes para mejorar la supervivencia en el transplante de
Nuevas estrategias con Campath-1 H, que es un inhi- intestino delgado es que el rechazo es precisamente
bidor de los monocitos y linfocitos B y T circulantes, mucho menor que en el transplante de hgado o en
con sirlimus o tacrlimus como monoterpia parecen otros transplantes. Clnicamente se manifiesta con fie-
prometedoras38. bre, debilidad, dolor y distensin abdominal, leo, nau-
sea, vmito, diarrea, incremento o cese sbito del gasto
de lquidos por el estoma. El rechazo agudo del tras-
8
II-259
plante intestinal tambin puede ser asintomtico. Hay b) sitios a biopsiar:
que examinar muy bien las caractersticas del estoma:
color, textura y friabilidad, ya que puede volverse ede- 1) Sobre todo va ileoscopa.
matoso, eritematoso o plido, congestionado, oscuro y 2) Biopsia yeyunal si hay preocupacin con rechazo
friable. En casos ms graves puede haber esfacelacin dispar o necesidad de determinar la zona nativa del trac-
de la mucosa y ulceraciones con sangrado. Puede haber to gastrointestinal.
invasin de bacterias y/o hongos debido a la ruptura de
la barrera mucosa intestinal normal. En efecto, dado el c) caractersticas macroscpicas que hacen sos-
papel esencial que el intestino tiene como primera lnea pechar un rechazo:
de defensa frente a la flora de la luz intestinal, el recha-
zo y las sepsis frecuentemente van juntas y el rechazo no Alteracin de:
tratado puede llevar a una cascada fatal rechazo/sepsis. Altura de las vellosidades
El problema es, ciertamente, detectar el rechazo. No Motilidad de la mucosa
hay pruebas bioqumicas que nos ayuden y lo nico que Extremidad e las vellosidades
resulta til es la endoscopia con toma de biopsias fre- Eritema "background"
cuentes25-3. Hemorragia de las vellosidades
En ocasiones, es difcil, la propia anastomosis del Friabilidad
injerto lo dificulta. A veces se necesita la endoscopia por
ambos extremos del injerto y es necesario repetir las d) complicaciones o factores que pueden con-
endoscopias frecuentemente y contar con anatomo- fundir el diagnstico:
patlogos expertos para detectar el rechazo.
Existen ya criterios endoscpicos definidos para diag- Muestreo: evitar los sitios anteriores, el sitio
nosticar el rechazo. anastomtico y el sitio del estoma; procurar la biopsia
A continuacin se mencionan: a) momento de la toma 10 cm. mas lejos del mismo.
de biopsias, b) sitio, c) caractersticas macroscpicas que Defectos en la ostoma
hacen sospechar un rechazo, d) complicaciones o facto- Alteracin de la ostoma
res que pueden confundir el diagnostico y e) diagnsti- La biopsia puede raramente no confirmar el
cos diferenciales. rechazo

a) Momentos de biopsias: e) diagnsticos diferenciales:

1) Post-perfusin en el momento del trasplante. Rechazo


2) Primer da endoscpico al 3-5 da post-trasplante Procesos infecciosos
para establecer el estado basal y determinar lesin de Isquemia: arterial o venosa
reperfusin. Lesiones visibles
3) Biopsias subsecuentes: Placas de Peyer
Semanalmente durante el 1 mes CMV
2 semanales por los siguientes 2 meses Enfermedad linfoproliferativa post trasplante
Mensual hasta que el estoma sea cerrado en 6 (PTLD) / clulas tumorales, nodularidad, umbilicacin
a 12 meses central, ulceracin.
4) Biopsias adicionales: Otros tumores
Diagnstico patolgico incierto.
Rechazo refractario al tratamiento El tipo de endoscopia puede ser convencional o con
(tempranamente si es tratado con corticoides o zoom.
al 5 da si se trata con OKT3). El rechazo en trasplante intestinal puede ser clasificado
Cambios en el estado clnico: fiebre, aumento de acuerdo a las caractersticas histolgicas y la gravedad
o disminucin del debito por ostoma, del mismo depende principalmente del grado de infiltra-
alteracin del balance hidroelectroltico, cin linfocitaria en las criptas de la mucosa intestinal.
hemorragia, cambios en el estoma, supresin o
disminucin de la inmunosupresion: basal y rEchazo huMoral
luego 2 veces por semana.
El rechazo humoral fue reconocido como forma de
rechazo agudo pero su caracterizacin es aun inadecua-
da, particularmente en sus formas ms leves o iniciales.
9
II-259
Es necesaria una evaluacin ms en colaboracin con coMplIcacIonEs InfEccIosas
varios centros antes de que se haga parte del esquema
de calificacin. Los factores ms importantes que predisponen al
desarrollo de infecciones son: la inmunosupresin
rEchazo crnIco intensa, requerida por este trasplante y enfermedad
heptica avanzada. El cuadro clnico vara segn el
Este tipo de rechazo se presenta con engrosamiento de agente infeccioso y el estado de la respuesta inmune.
la mucosa, aplanamiento o atrofia de los pliegues muco- Las infecciones bacterianas se presentan principal-
sos, ulceraciones crnicas con pseudomembranas y mente como sepsis line, neumona, abscesos intra-
hemorragia intestinal. Se observa ensanchamiento de la abdominales y de la herida. Los grmenes ms frecuen-
lmina propia infiltrado celular escaso, criptitas promi- tes en este tipo de infeccin son el estafilo coco gram-
nente severa con apoptosis de clulas crpticas, disminu- positivo y el enterococo. Los grmenes gram-negativos
cin o prdida de las clulas de Paneth y caliciformes. En tambin son frecuentes.
casos ms severos se presentan microabscesos intramura- Las infecciones por hongos se presentan en el esfago,
les, metaplasma epitelial, fibrosis de la lmina propia de la cavidad peritoneal, senos para nasales, vas respiratorias
submucosa y de los ganglios linfticos mesentricos, junto altas y bajas y tracto urinario. Estas infecciones se presen-
con arteriopata obliterativa de las arteriolas intestinales. tan por lo general luego del aumento de la inmunosupre-
Dada lo reciente de la experiencia en el trasplante sin por un rechazo as como tambin despus de re-
intestinal, la experiencia con el rechazo crnico es limi- exploraciones abdominales. Los hongos patgenos comu-
tada. Los modelos animales experimentales, al igual que nes incluyen: Candida albicans y Torulopsis glabrata.
evidencias histolgicas en estudios humanos, sugieren El agente viral ms frecuente es el CMV y otros
que el rechazo crnico puede afectar selectivamente a menos comunes incluyen: virus respiratorio sincicial,
los msculos y nervios intestinales al contrario que el adenovirus, virus de la influenza y VEB. Todas las infec-
rechazo agudo, que se dirige primariamente a la muco- ciones virales son oportunitas y pueden ser infecciones
sa24-5. Queda por determinar si esto puede generar pro- primarias o reactivaciones secundarias de virus latentes
blemas motores y en el transporte intestinal. Los tras- despus del tratamiento de episodios de rechazo.
tornos de motilidad no son un gran problema en estos En los adultos, las infecciones virales se presentan
pacientes; pero, en cualquier caso, se suelen deber a principalmente como enteritis, hepatitis, neumonitis o
muchas causas, como la isquemia, el rechazo e incluso a sndrome difuso por CMV.
una enfermedad del injerto contra el husped, o por el Los receptores peditricos parecen ms sensibles a
propio tratamiento inmunosupresor. infecciones por VEB, presentndose como linfadenitis
aguda y enfermedad linfoproliferativa post-trasplante.
EnfErMEdad dE InjErTo conTra Los receptores seropsitivos parecen tener una evolu-
huspEd cin ms benigna despus de la reactivacin de ambas
infecciones (CMV y VEB) en comparacin con las
El intestino delgado es un rgano inmuno competente; infecciones primarias. Gracias a la experiencia del grupo
su poblacin de clulas linfoides puede montar una res- de Pittsburg, hoy se sabe que las infecciones por estos
puesta inmunolgica y producir una reaccin en el recep- virus predisponen al desarrollo de linfomas17. Esto llev
tor, lo que se conoce como enfermedad de injerto contra a la implementacin de terapias antivirales prolongadas
husped. Aunque los modelos animales han demostrado que luego fueron modificadas por Horslen7.
que esta patologa es una ocurrencia comn, no ha sido Adems, la reciente disponibilidad de las tcnicas de
un problema clnico significativo, y se han divulgado diagnstico molecular que incluyen la deteccin de anti-
pocos casos. La carencia de informes no significa necesa- genemia PP65 para CMV y reaccin de polimerasa en
riamente que la enfermedad de injerto contra husped no cadena (PCR), son utilizadas para la deteccin tempra-
est clnicamente presente. Dicha enfermedad se puede na de la replicacin viral, lo que sirve para la pronta
manifestar subclinicamente y ser diagnosticada solamente implementacin del tratamiento.
por histologa. Los pacientes se presentan 1 a 8 semanas La prevalencia de los linfomas se relaciona no solo
despus del trasplante con fiebre, leucopenia, diarrea, y con el VEB, sino tambin con la inmunosupresin
erupcin cutnea. Otros sntomas pueden incluir el males- intensa, por lo que se requiere disminuir la misma tan
tar, anorexia, artralgia, y dolor abdominal. El diagnstico pronto como sea posible7-28.
se confirma por la biopsia de piel o del intestino. Una vez Trabajos recientes reportan que otro de los factores
confirmado el diagnostico, se debe instaurar el tratamien- asociados con una mayor incidencia de desarrollo de
to puntualmente con esteroides en altas dosis y globulina PTLD es el uso de OKT3 para el tratamiento antirre-
antitimoctica o con OKT3. chazo. Pero actualmente con la introduccin de los anti-
10
II-259
cuerpos anti-CD20, como parte de protocolos de trata- tinua en la supervivencia. La supervivencia al ao post
miento de PTLD, el riesgo de muerte por esta patologa trasplante fue similar a la del trasplante heptico con
ha disminuido en la poblacin peditrica29. donante vivo. Esto se atribuye fundamentalmente a la
gran evolucin durante los ltimos 15 aos de los pro-
coMplIcacIonEs TcnIcas tocolos inmunosupresores, con la introduccin de nue-
vos agentes e implementacin de nuevas estrategias de
Los errores tcnicos son ms comunes en nios que tratamiento. Igualmente impresionante es la interrup-
en adultos. Los errores tcnicos pueden causar prdida cin de la NPT con el logro de autonoma nutricional
del injerto y en los mismos se incluyen: las fstulas anas- que llevan la mayora de los receptores.
tomticas, trombosis de la arteria heptica y las fstulas Los buenos resultados en cuanto a la supervivencia se
biliares en trasplantes combinados. atribuyen principalmente a la temprana indicacin del
La causa ms comn de remocin del injerto es el trasplante y al avance de otras potenciales teraputicas.
rechazo (57%), seguido de la isquemia/sangrado (23%), Los datos del ITR mostraron que el porcentaje de super-
sepsis (6%) falla multiorgnica (2%), linfoma (1%) y vivencia fue mayor en pacientes que estaban esperando en
otras causas (10%). La muerte de los pacientes son atri- su domicilio en el momento del trasplante. Otro beneficio
buidas a sepsis o falla multiorgnica (69%), linfomas significante adems de la indicacin temprana es el cuida-
(14%), isquemia / sangrado (13%) y rechazo (12%)4. do del hgado nativo del efecto deletreo del SIC y la tera-
pia de NPT requerida. Adems, los pacientes se rehabili-
conTraIndIcacIonEs tan tempranamente con una mayor oportunidad de res-
taurar el estado socio-econmico familiar.
Las contraindicaciones absolutas al trasplante intestinal Igualmente importante es la opcin quirrgica de rese-
incluyen sndromes congnitos de inmunodeficiencia, car el intestino trasplantado, si fall, con la interrupcin
debido al riesgo de enfermedad de injerto contra husped de la inmunosupresin y restitucin de la NPT15.
en el receptor. Las contraindicaciones relativas se estn
desarrollando, pero la preocupacin parece crecer sobre el conclusIonEs
trasplante en receptores CMV negativos o los donantes
VEB positivos a receptores CMV y/o VEB negativos. El trasplante de intestino delgado ha hecho un consi-
Estas preocupaciones son causadas por los altos porcen- derable progreso en los aos recientes, pero an esta-
tajes de morbilidad y mortalidad asociadas al desarrollo de mos en el camino entre la nutricin parenteral adminis-
enfermedad por CMV o PTLD en receptores peditricos. trada a domicilio y el transplante de intestino delgado.
No se ha establecido ningn lmite mnimo de edad para La NPT y el trasplante intestinal no deben ser estrate-
el trasplante intestinal para los pacientes peditricos. gias contrapuestas, sino que se inscriben dentro de una
Aunque los pacientes crticamente enfermos deben ser cronologa lgica y complementaria. El objetivo final es
excluidos, una historia de cirugas abdominales mltiples la rehabilitacin intestinal. Sin embargo lo ms impor-
no es actualmente una contraindicacin absoluta para el tante, es que estn mejorando los resultados en trmi-
trasplante intestinal. Se recomienda la utilizacin de nos de mortalidad, pero tambin, y no es menos impor-
donantes que sean el 20% ms pequeo que el receptor. tante, en trminos de complicaciones y calidad de vida.
Esta recomendacin se estableci para asegurarse que en La introduccin de inmunosupresores como el tacr-
el receptor peditrico (quin es probable que tenga una limus, en combinacin con los protocolos de deconta-
cavidad peritoneal contrada) se pueda acomodar el injer- minacin, los regimenes antibiticos, y los mtodos de
to.33 La escasez de donantes potenciales debido a apre- deteccin y tratamiento para CMV y VEB, han mejora-
mios en cuanto al tamao de los injertos est incitando el do la supervivencia tanto del paciente como del injerto.
desarrollo de nuevas tcnicas. La supervivencia a 1 ao es mayor al 90% para pacien-
tes que reciben injertos intestinales aislados. Los aspec-
ExpErIEncIa MundIal tos tcnicos del procedimiento se han clarificado y nor-
malizado, continan perfeccionndose los protocolos
El ltimo informe del ITR resalta una nueva era del para la deteccin y tratamiento del rechazo y la expe-
trasplante intestinal con un considerable aumento de la riencia creciente nos ensea a seleccionar los pacientes
viabilidad y supervivencia. Los datos confirmaron la efi- que pueden beneficiarse de este procedimiento. Quedan
cacia teraputica del procedimiento para los pacientes muchas cosas por entender y las conclusiones, respecto
en falla intestinal que ya no pueden ser mantenidos con al pronstico a largo plazo, deben esperar la evaluacin
NPT. El anlisis de supervivencia de 923 pacientes que prospectiva longitudinal de un grupo grande de recep-
recibieron 989 trasplantes intestinales en 19 pases dife- tores. Es seguro que la respuesta no ser definitiva ya
rentes se inform al ITR y se demostr una mejora con- que estamos en una fase muy inicial de nuestro camino.
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13
II-265
TCNICAS qUIRRGICAS EN
INTESTINO DELGADO

FERNANDO GALINDO
Director y profesor de la Carrera de Postgrado de
Ciruga Gastroenterolgica de la Facultad de
Ciencias Mdicas, Universidad Catlica Argentina,
Buenos Aires.

En este captulo se tratar la exploracin intraoperato- dos en cuenta cuando se considere que la inspeccin y
ria del duodenoyeyunoileon y las tcnicas quirrgicas que palpacin resultan insuficientes como ocurre con
van desde las enterotomas, derivaciones a las resecciones. pequeos tumores endocrinos del duodeno o lesiones
No se tratarn las tcnicas desarrollados en otros captu- vasculares sangrantes del yeyunoileon.
los en relacin con patologas especiales. La tcnica de la
pancreaticoduodenectoma y los tumores periampulares
han sido desarrollados ampliamente en el tomo IV (IV- 1) EXPLORACION DEL DUODENO4-13
487 y IV-482). Los traumatismos del duodeno han sido
tratados en forma separada (IV-491). El tratamiento A) EXPLORACION SIN LIBERACIONES
quirrgico de la enfermedad de Crohn y en especial las PREVIAS
estricturoplastias son tratados en el Tomo II (II-249). El duodeno es un rgano retroperitoneal fijo , en donde
se puede ver y palpar en su parte anterior la primera y
segunda porcin duodenal en su parte superior suprame-
A) VIA DE ABORDAJE Y socolnica (Fig. 1). Levantando el epipln mayor junto
EXPLORACION DEL DUODENO con el colon transverso es posible observar la cara anterior
Y YEYUNOILEON de la porcin. inferior de la 2da porcin y la 3ra y 4ta por-
cin. Estas tienen los vasos mesentricos como lmites
INCISION entre las dos porciones duodenales. Este es un lugar
Las incisin mediana supra e infraumbilical es la mejor importante por la confluencia de vas linfticas y bsque-
y ms utilizada para explorar el intestino delgado. da de adenopatas.
Cuando se trata del duodeno debe ser supraumbilical y
solo en caso de necesidad se prolonga por debajo del
Hiato de
ombligo. Otra incisin til en patologa duodenal y de la Winslow
Epipln
cabeza del pncreas es la subcostal derecha prolongan- gastroheptico
do hacia la izquierda en caso necesario. Rodilla
(genus)
EXPLORACION superior
Se considerar por separado la exploracin del duode-
no y luego del yeyuno-leon. A la inspeccin y palpacin Implantacin
mesocolon
clsicas hechas por el cirujano se ha incorporado la transverso
endoscopa intraoperatoria y la transiluminacin.
ngulo
Pequeas lesiones como angiomas o tumores pueden duodenoyeyunal
pasar inadvertidos. La endoscopia superior permite ubi-
car lesiones por visin directa y o por transiluminacin.
En yeyunoileon se puede recurrir a la transiluminacin
sin abrir el intestino y en los casos en que se considere
Rodilla
necesario emplear un endoscopio introducido por una (genus)
enterotoma transitoria. Estos recursos deben ser teni- inferior Vena
mesentrica superior
GALINDO F - Tcnicas quirrgicas en intestino delgado. Fig. 1. Porciones del duodeno e implantacin del mesocolon transverso.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-265, pg. 1-19.

1
II-265
B)EXPLORACION DEL DUODENO PRE-
VIAS MANIOBRAS DE LIBERACIN Epipln
La fijeza del duodeno y la imposibilidad de observar gastroheptico

la cara posterior, obliga a tener que hacer maniobras y


liberaciones previas para poder palpar las distintas par-
tes del duodeno. Trataremos la forma de explorar cada
una de las porciones del duodeno. Ploro

lra. PORCIN
1ra. porcin
El plano anterior de la 1ra. porcin se observa levan- duodenal
tando la cara inferior del hgado y bajando el colon trans-
verso. Frecuentemente se encuentra el ligamento colecis-
toduodenoclico que debe seccionarse para facilitar el
descenso del colon. El ploro puede ser reconocido por
ciertos vasos que frecuentemente existen a ese nivel. La Epipln
mayor
otra forma es palpando el esfnter pilrico (Fig. 2). gastroclico

Fig. 3. Exploracin de la 1ra. porcin duodenal. Seccin de la hoja peritoneal en el


borde externo.

tar accidentes. Hoy estas liberaciones peligrosas deben


evitarse. La pared interna puede palparse a travs de la
pared externa. Por otra parte una buena endoscopia
previa es suficiente.

Fig. 2

Arteria
heptica
Si es necesario una mayor exploracin para apreciar
bien el borde superior y la pared posterior se deber Va biliar
seccionar la hoja peritoneal para lograr descender el
borde superior (Fig. 3). Algunos pequeos vasos prove-
nientes de la arteria pilrica y que van al duodeno Arteria
deber ser ligados. gastroduodenal
La exploracin de la cara posterior del bulbo vecina al
ploro puede explorarse desde la retrocavidad de los
epiplones. Para ello se abre una brecha en el epipln
gastroheptico o en el epipln mayor por fuera de los
vasos de la curvatura mayor gstrica. En la Fig. 3 se
puede observar como se introduce un dedo ndice de la Fig. 4. Exploracin digital de la cara posterior de la lra. porcin duodenal.
mano derecha para palpar la cara posterior del bulbo
vecina al ploro manteniendo el pulgar por delante.
La superficie que resta en la parte inferior esta estre- 2da. PORCIN
chamente relacionada a la cabeza del pncreas, solo es La cara anterior de la segunda porcin duodenal esta
palpable liberando el duodeno del pncreas ligando atravesada por la raz del mesocolon transverso (Fig. 1).
pequeos vasos. Esta liberacin era frecuente cuando se Para exponer toda la cara anterior es necesario bajar el
realizaba la gastrectoma en forma sistemtica en el tra- colon transverso izquierdo comenzando por el ngulo
tamiento de la ulcera pptica; cierres de duodenos dif- heptico (Fig. 5) seccionado la hoja superior del meso-
ciles en que se deba tener reparada la va biliar para evi- colon es posible desplazar el meso hacia abajo ponien-
2
II-265
do toda la cara anterior de la 2da. porcin a la vista toria puede ser de utilidad. El diagnstico endoscpico
desde la rodilla superior del duodeno a la inferior. En la y la biopsia evitan hoy recurrir a la duodenotoma. Por
Fig. 6 se observa como puede palparse la 2da. porcin otra parte esta es una maniobra que debe evitarse en
con la mano izquierda poniendo el pulgar por delante y ciruga oncolgica.
el ndice junto a los otros dedos que restan por detrs.

Coldoco

Vena cava
inferior

Fig. 7. Maniobra de Voutrin-Kocher completa.


Fig. 5. Maniobra de Voutrin-Kocher. Descenso del ngulo heptico del colon, des-
censo del mesocolon y seccin de la hoja peritoneal en el borde externo de la 2da.
porcin duodenal.

3ra. PORCIN
La tercera porcin se encuentra por debajo del meso-
colon transverso. Levantando el colon con el epipln
mayor hacia arriba es posible observar y palpar la tercera
porcin duodenal a travs de la hoja peritoneal (Fig. 8)
con los vasos del colon y la fascie de Told que se extien-
de cubriendo la parte anterior del duodenopncreas.

4
2
Fig. 6. Maniobra de Voutrin-Kocher. Palpacin de la 2da. porcin duodenal. 3

En la figura 7 se observa la cara posterior de la segun-


da porcin del duodeno y la cabeza pancretica una vez
completada la maniobra de Voutrin-Kocher. Puede
observarse la va biliar en su porcin retroduodenal y
hacia atrs la vena cava inferior. El borde interno esta
relacionado a la cabeza del pncreas lo que limita su
Fig. 8. 3ra. porcin duodenal. Exploracin inframesocolnica.
exploracin directa. La endoscopa previa o intraopera-
3
II-265
Para poder contactar directamente con la tercera por- La exploracin de la cara posterior de la 3ra. porcin
cin es necesaria la maniobra de Catell haciendo el deco- se obtiene liberando desde su borde externo a la cabeza
lamiento del colon transverso y cecoascendente. En la Fig. del pncreas. Esta maniobra se ve facilitada cuando se
9 puede observarse que el colon transverso ha sido lleva- efectu la maniobra de Voutrin-Kocher, siendo la libe-
do hacia arriba, el intestino delgado reclinado a la izquier- racin de la cara posterior de la 3ra. porcin una conti-
da y una lnea de puntos a la derecha del ciego y colon nuacin de aquella. Por detrs de la tercera porcin se
ascendente indica el lugar de seccin de la hoja peritoneal puede observar la vena cava inferior, la vena renal dere-
para decolar el colon derecho teniendo como limites en la cha y hacia la lnea media la aorta.
parte superior la implantacin del mesocolon transverso y
hacia el medio sobrepasa la raiz del mesenterio. 4ta. PORCIN
En el compartimiento inframesocolnico, levantando
el colon transverso y el epipln mayor se puede obser-
var la 4ta. porcin duodenal. Un reparo importante es
buscar la primera asa yeyunal que lleva a la porcin fija
del ngulo duodenoyeyunal. La cara anterior puede
apreciarse extendindose desde el ngulo duodenoyeyu-
nal hasta el cruce por delante de los vasos mesentricos.

Fig. 9. Maniobra de Catell. Ascenso del colon transverso y seccin de la hoja peri-
toneal a la derecha del ciego y colon ascendente.

En la Fig. 10 la maniobra de Catell esta terminada,


permite ver estructuras retroperitoneales entre ellas la
tercera porcin duodenal y parte inferior de la segunda,
parte inferior del rin y el urter que debe cuidarse de Fig. 11. Exploracin de la 4ta. porcin duodenal. Colon transverso con el epipln
no ser lesionado pero que en una diseccin roma queda llevado hacia arriba y la primera asa llevada a la derecha por cirujano. En lnea de
naturalmente en el plano posterior. puntos la incisin de peritoneo para explorar la cara posterior.

Rin

3ra. porcin
duodenal

Urter

Fig. 12. Exploracin de la 4ta. porcin cara posterior. Se ha seccionado el peritoneo


Fig. 10. Maniobra de Catell. Se logra exponer parte del retroperitoneo: duodeno en en el borde externo de la 4ta. porcin y el ligamento de Treitz para descender al
su tercera porcin y parte inferior de la segunda, el rin y el urter. ngulo duodenoyeyunal.

4
II-265
Para descubrir la cara posterior se secciona el perito-
neo a la izquierda de la cuarta porcin duodenal con lo
que se llega al ngulo duodenoyeyunal . A esta altura hay
una formacin ligamentosa que contiene fibras muscu-
lares y que se conoce como ligamento de Treitz. La sec-
cin de ste permite liberar el ngulo. La parte superior
de la 4ta. porcin esta relacionada al pncreas y si es
necesario liberarla se deber ligar los vasos que la rela-
cionan al pncreas. Esta liberacin es conveniente efec-
tuarla siempre desde la izquierda a la derecha.

EXPLORACION TOTAL DUODENAL


Descubrir todo el duodeno junto con la cabeza del
pncreas es necesario en la pancreaticoduodenectoma
por tumores del pncreas, periampulares y duodenales.
Es una combinacin de una maniobra de Voutrin-
Kocher amplia y la de Catell.

B) OPERACIONES SOBRE
EL DUODENO
Sern tratados los siguientes temas:
1) Duodenotoma.
2) Duodenostoma Fig. 13. Duodenotoma en 2da. porcin duodenal para la exploracin de la papila.
A) Ubicacin del lugar guiado por una sonda en la va biliar. B) Incisin longitudi-
3) Derivaciones duodenales. nal con reparados en la parte media de los bordes. C) Cierre transversal de la duo-
4) Resecciones segmentarias del duodeno: denotoma. Sutura de la mucosa con surget. D) Segundo plano. Puntos seromuscu-
lares separados.

1) DUODENOTOMIA
centro el lugar de la papila y ser efectuada en forma
La duodenotoma es una va de exploracin intraduo- longitudinal. La incisin en principio no debe ser gran-
denal y en ciertos casos para realizar el tratamiento. Las de (no mayor a 3 cm.) dado que con la separacin de sus
causas para la exploracin son diversas: divertculos bordes se lograr ampliarla. En la parte media de cada
intraluminales, plipos o tumores, clculos enclavados uno de los bordes se colocan sendos puntos de repara-
en la papila, etc. En hemorragias por lcera duodenal, dos que sern los extremos en el momento del cierre. Es
que no respondieron al tratamiento mdico, la hemosta- muy importante localizar bien el lugar para no hacer una
sia directa obliga a abrir el bulbo. En estos casos es con- duodenotoma larga que dificulta el cierre posterior,.
veniente efectuar una piloroplastia (Ver captulo II-211) Cierre de la duodenotoma. La incisin es transfor-
Actualmente la exploracin por duodenotoma se res- mada en transversal para evitar estenosis. Los reparos
tringe a muy pocos casos y esta desaconsejada en neo- colocados en la parte media de los labios sern los extre-
plasias para evitar la diseminacin tumoral y la contami- mos de la brecha a cerrar. Es conveniente efectuar un
nacin bacteriana. Un buen estudio endoscpico y buen cierre en dos planos: el primer plano se toma sola-
biopsia previa evitan esta etapa exploratoria y el ciruja- mente la mucosa con un surget y el segundo plano con
no puede proceder directamente a la reseccin. puntos separados tomando todas las capas excepto la
mucosa. En el comienzo y final de este plano quedan
Incisin. Se dar como ejemplo la duodenotoma sendas protrusiones que se evitan haciendo hemijareta
para explorar la papila (Fig. 13). Es necesario en primer invaginante en cada extremo.
lugar tener ubicado el lugar de la papila. Su posicin ms
frecuente es la parte media de la segunda porcin.
Puede ser ubicada por palpacin o mejor, en el trans- 2) DUODENOSTOMA13-4-2
curso de una operacin sobre la va biliar, con la intro-
duccin de un catter o buja introducida por el con- La necesidad de una duodenostoma se da en los
ducto cstico o por coledocotoma, que puede traspasar muones duodenales por cierre difcil en lceras duode-
la papila y si no puede pasar al menos nos servir para nales o en reparaciones por traumatismos. Es mejor la
orientar sobre su ubicacin. La incisin tendr como colocacin de un drenaje constituyndose en una fstu-
5
II-265
la controlable que dejar un cierre precario. El tubo de la
duodenostoma puede salir por el lugar del cierre del
mun duodenal o en otro lugar realizando una tuneli-
zacin a lo Witzel. (Ver Cierre de los muones duodenales dif-
ciles, captulo II- 215).

Fig. 16. Derivacin duodenal entre 3ra. porcin y el yeyuno latero-lateral.

(estenosis, neoplasias) que no puede resecarse, efectuar


como ms segura una gastroyeyunoanastomosis.
Describiremos aqu una duodenoyeyunoanastomosis
Fig. 14. Duodenostoma en caso de fstula duodenal. Se observa el cierre del ploro por dilatacin duodenal que compromete las primeras
y la gastroenteroanastomosis.
porciones del duodeno como ocurre en la seudooclu-
La fstula duodenal es una complicacin seria y que sin duodenal (cuadro que antes era considerado dentro
obliga a un tratamiento quirrgico. El cierre del orificio de una patologa discutida como subobstrucciones por
a nivel duodenal no siempre es posible dadas las condi- el comps aortomesentrico). La parte ms declive es la
ciones locales y obliga a dejar en duodenostoma. Por tercera porcin en la vecindad del genus inferior. La
otra parte es conveniente evitar el pasaje del contenido derivacin puede hacerse en forma latero-lateral o
gstrico al duodeno, para impedirlo hay que hacer una mejor latero-terminal reconstruyendo el trnsito con
ligadura del ploro y una gastroenteroanastomosis. una Y de Roux. (Fig. 17) Otra modalidad es la de hacer
una asa en omega con el yeyuno y anastomosarla con el
duodeno como indica la fig. 18. Estas dos ltimas deri-
3) DERIVACIONES DUODENALES vaciones permiten una mejor descompresin del duo-
deno y evitan un probable crculo vicioso si la obstruc-
Las derivaciones duodenales son siempre operaciones cin duodenal no es completa.
de necesidad, muy poco utilizadas, porque la mayor parte
de los cirujanos preferirn ante un obstculo duodenal

Fig. 17. Derivacin duodenoyeyunal con un asa en Y de Roux.


Fig. 15. Derivacin duodenal. Estn demarcados los lugares en que se efectuar la
anastomosis.

6
II-265
siguiendo el borde izquierdo de la cuarta porcin. desde
los vasos mesentricos y llegando al ngulo que debe ser
liberado. La cara posterior de la cuarta porcin se sepa-
rada del plano posterior habiendo un plano laxo y avas-
cular como indica la flecha de la Fig. 19. El ngulo esta
firmemente unido por el ligamento fibromuscular de
Treitz al plano posterior y es necesario seccionarlo.

Fig. 18. Derivacin duodenal con un asa en omega.

4) RESECCIONES SEGMENTARIAS Ligamento


DEL DUODENO de Treitz

Sern tratadas:
a) Reseccin (o duodenectoma) del ngulo
duodeno-yeyunal.
b) Reseccin (o duodenectoma) del ngulo
duodeno-yeyunal. extendida
a) Reseccin del ngulo duodenoyeyunal Fig. 19. Reseccin tumor en el ngulo duodenoyeyunal. Seccin del peritoneo y del
extendida a colon. ligamento de Treitz. Separacin de la 4ta. porcin del plano posterior (flecha).
b) Reseccin del ngulo duodenoyeyunal
extendida a pncreas. Vena mesentrica
c) Reseccin (o duodenectoma) segmentaria inferior
proximal. Tronco de Henle
d) Reseccin (o duodenectoma) segmentaria limitada Urter
a) Reseccin segmentaria limitada tpica.
b) Reseccin segmentaria limitada atpica.

A) RESECCION DEL NGULO


DUDENO-YEYUNAL

Se tratar la extirpacin simple del ngulo duodenoye-


yunal y a continuacin las resecciones extendidas a rga-
nos vecinos. Las indicaciones ms frecuentes son los Ligamento
Vena mesentrica
tumores y la ruptura traumtica del duodeno a la superior de Treitz
izquierda de los vasos mesentricos. El tumor debe estar seccionado
circunscrito al ngulo, o a la porcin de la 1ra. asa yeyu-
nal o a la 4ta. porcin duodenal no afectando estructu-
ras vecinas. La reseccin solo llega a tratar los ganglios Fig. 20. Liberacin del borde superior de la cuarta porcin duodenal.
de la arcada bordeante del intestino.
Incisin. De preferencia la mediana supraumbilical. Se contina la liberacin del borde superior de la cuar-
Exploracin. Se lleva el mesocolon transverso con el ta porcin, ligndose generalmente dos vasos que van al
epipln hacia arriba para exponer el compartimiento yeyuno y la arteria del ngulo que parte de la arteria
inframesocolnico. Una vez considerada la posibilidad mesentrica al ngulo duodenoyeyunal. En la progre-
de resecabilidad por excisin simple se reclina la prime- sin hacia la derecha se llega al proceso uncinatus cuyo
ra asa de yeyuno hacia la derecha para permitir ver la tamao es variable. Esta liberacin se debe hacer paso a
cuarta porcin (Fig. 19) . Se secciona el peritoneo paso ligando pequeos vasos. Algunas veces la disec-
7
II-265
cin puede detenerse con la liberacin de la cuarta por- En la figura 21 se seala los lugares en donde ser sec-
cin porque se tiene un buen margen desde el tumor y cionado el duodeno (a) y el yeyuno (a). La figura 28
para la realizacin de la anastomosis. La prosecucin de muestra la anastomosis duodenoyeyunal. Esta anasto-
la liberacin obliga a liberar la vena y arteria mesentri- mosis se efecta en un plano seromuscular con aguja
ca y repararlas (Fig. 21). Se prosigue con la liberacin atraumtica e hilo sinttico reabsorbible (3 4 cero).
del borde interno de la tercera porcin con la ligadura Otra modalidad es la de efectuar un plano interno con
de pequeos vasos. Esta diseccin debe ser delicada, surget de la mucosa y puntos separados seromusculares
hecha paso a paso, para mantener bien el plano y como segundo plano.
exange. La operacin debe terminar con el acomodamiento de
la primeras asas de yeyuno tratando que el mesenterio
Arteria clica posterior cubra la zona de despulimiento (sin peritoneo)
media posterior y colocar el epipln mayor por delante en su
Tronco de Henle
posicin normal.
Uncinatus
Vena
mesentrica
inferior

Urter

Arteria
y vena
mesentrica
superior

Fig. 21. Los vasos mesentricos superiores han sido separados (lazo). Se prosigue la
liberacin con la 3ra. porcin duodenal. Los lugares en donde ser seccionado el
intestino estn marcados como a y a.

Fig. 23. Reconstruccin por reseccin por tumor en el ngulo duodenoyeyunal con
el agregado de una gastroenteroanastomosis.

Variantes. La incongruencia de los cabos puede


hacer preferir otro tipo de anastomosis duodeonoyeyu-
nal. El duodeno puede estar muy dilatado y en ese caso
una anastomosis con yeyuno L-T resulta ms satisfacto-
ria. Otra variante es el agregado de una gastroenteroa-
nastomosis (Fig. 23 que permite colocar una sonda
naso-gastro-yeyunal y reiniciar la administracin enteral
de lquidos y alimentos en forma ms temprana dentro
de los primeros das.

B) RESECCION DEL ANGULO


DUODENOYEYUNAL EXTENDIDA

Se entiende por ciruga extendida la que se realiza en


caso de propagacin directa del tumor a estructuras
vecinas, sacando toda la masa tumoral en bloc y con
Fig. 22. Terminada la reseccin se reconstruye el trnsito anastomosando el duode-
no al yeyuno (a y a) mrgenes suficientes. Los tumores del ngulo duodeno-
yeyunal por crecimiento directo pueden invadir el pn-
8
II-265
creas vecino y no tener adenopatas ni metstasis a dis-
tancia. La excresis de estas lesiones se realiza en forma
conjunta del ngulo duodenoyeyunal y el pncreas
izquierdo.
Otra circunstancia que puede darse, es que un tumor
de colon transverso invada el ngulo duodenoyeyunal o
a la inversa que un tumor de esta ltima localizacin
invada el colon transverso. La reseccin segmentaria del
colon transverso con el meso y el ngulo duodenoyeyu-
nal esta justificada cuando no hay adenopatas ni mets-
tasis a distancia.. La limpieza mecnica preoperatoria del
colon es conveniente en operaciones abdominales y
especialmente cuando se sospecha el compromiso del
mismo.
Fig. 25. Reseccin duodenoyeyunal extendida a colon. Se ha efectuado la anasto-
mosis duodenoyeyunal y la colo-colnica T-T.
A) RESECCIN DEL NGULO DUODENOYEYUNAL
EXTENDIDA A COLON
Una incisin mediana supraumbilical, que sobrepase La liberacin del ngulo duodenoyeyunal se realiza
al ombligo hacia abajo algunos centmetros es suficien- con la tcnica ya descripta. La traccin del colon permi-
te. Se comienza por liberar el colon afectado de la gran te mejorar la visin del campo de diseccin. La opera-
curvatura gstrica llevndose los ganglios de ese nivel. cin termina con la reconstruccin del trnsito duode-
El colon ser liberado 10 cm. por delante por detrs de noyeyunal y la colo-colnica, ambas de preferencia
la invasin tumoral. La liberacin del colon transverso deben ser T-T. Si el colon no esta en condiciones se
que resta y de los ngulos esplnico y heptico deben ser efectuar una colostoma terminal pudiendo dejarse el
hechas para permitir el afrontamiento de los cabos para cabo distal adosado al funcionante y ligeramente cerra-
la anastomosis posterior. El epipln mayor ser reseca- do (Ver Colostomas).
do en relacin a la zona de colon extirpado. La seccin
del segmento del colon se efecta colocando clamp de B) RESECCIN DEL NGULO DUODENOYEYUNAL
coprostasis y ligadura o clamp en el segmento a resecar. EXTENDIDA A PNCREAS. (Fig. 26)
Se contina despus con la reseccin del mesocolon ale- Una vez explorado y considerado que el tumor es
jado de las zonas comprometidas. resecable con criterio curativo, se procede a seccionar el
epipln mayor por fuera de la arcada vascular y en la
parte alta se ligaran los vasos cortos, liberando al bazo
de su conexin con el estmago a travs del epipln
gastroesplnico. Esto permite entrar en la trascavidad
de los epiplones y observar la cara anterior pancretica.
Se prosigue descendiendo el mesocolon transverso y el
ngulo esplnico. La seccin del peritoneo en borde
inferior de la 4ta. porcin permite liberar la cada poste-
rior y palparla. Todas estas maniobras no constituyen
pasos irreversibles mejoran la inspeccin y palpacin y
evaluar mejor la resecabilidad. Si no surgen contraindi-
caciones la reseccin continuar.
La liberacin de la 4ta. porcin en su borde superior
puede verse dificultada por la extensin del tumor. La
liberacin y seccin del pncreas puede ser til realizar-
se antes.
Es conveniente ligar la arteria esplnica a nivel de la
zona en que ser seccionado el pncreas, con lo que evi-
taremos el congestionamiento del bazo. En segundo
lugar si es posible se liga la vena esplnica en la cara pos-
Fig. 24. Reseccin duodenoyeyunal extendida a colon. Se observa la reseccin seg-
mentaria de colon transverso invadida por el tumor.
terior prxima al borde inferior a la altura en que se sec-
cionar el pncreas. Si no hay un campo suficiente para
liberar y ligar la vena esplnica se proceder a exteriori-
9
II-265
Arteria esplnica
ligada

Vena
Conducto Wirsung esplnica ligada
proximal ligado Fig. 28. Duodenectoma segmentaria proximal. La va biliar se mantiene reparada
para prevenir su lesin. El duodeno ha sido seccionado.
Fig. 26. Reseccin del ngulo duodenoyeyunal ms pancreatectoma. La reseccin
izquierda del pncreas se realiza por invasin directa. La ligadura de la arteria espl-
nica es un paso previo a la reseccin. En lceras sangrantes del bulbo duodenal o yuxta-
pilricas, la primera opcin cuando el caso es conside-
rado quirrgico por haber fracasado el tratamiento
zar el bazo liberar el pncreas del plano posterior y la mdico, es la piloroplastia con hemostasia directa (liga-
ligadura de la vena esplnica se realiza abordndolo por dura arteria gastroduodenal) y vagotoma. En pacientes
esta va. Se secciona el pncreas alejado de la zona en que no es posible hacer una buena hemostasia y tie-
tumoral (5 cm. en lo posible), se liga el conducto pan- nen mal estado general para soportar una recidiva ulce-
cretico y se efectan puntos de aproximacin del rosa o reintervencin esta operacin es una posibilidad
borde anterior y posterior del mun. a tener en cuenta.
Los pasos que continan han sido sealados al hablar Los tumores localizados en bulbo duodenal, benignos
de reseccin duodenoyeyunal simple terminndose con y bien delimitados pueden ser resecados mediante una
la reconstruccin del trnsito duodenoyeyunal. duodenectomia segmentaria proximal.

C) DUODENECTOMA SEGMENTARIA Tcnica quirrgica. Se comienza con la exploracin


PROXIMAL (1RA. PORCIN DUODENAL) de la primera porcin (anteriormente descripta).
Indicaciones. Las dos causas que pueden llevar a una Tambin es necesario bajar el ngulo colnico heptico
indicacin son la lcera duodenal sangrante penetrante conjuntamente con el mesocolon y efectuar una manio-
de 1ra. porcin o de la 2da. porcin prxima al ngulo bra de Voutrin-Kocher. Decidida la operacin, es nece-
superior y tumores benignos de esta regin. sario reparar la va biliar colocando un tutor de prefe-
rencia metlico introducido por coledocotoma. Si este
es fino se lo introducir por el cstico. Esto permite
saber donde esta la papila y si el tumor periulceroso esta
a la derecha de la va biliar y evitar lesionarla. Con la pal-
pacin y el reparo de la papila se sabr mejor la distan-
cia entre lesin ulcerosa y papila. Deben quedar como
mnimo 2 cm. por arriba de la papila para poder realizar
el cierre duodenal. Se libera el duodeno de la cabeza del
pncreas. Primero se pasa una pinza rodeando al duo-
deno en su parte interna y se coloca un reparo (tubo de
ltex) (Fig. 27). El duodeno ser seccionado a ese nivel.
Posteriormente se comienza a liberar el duodeno proxi-
mal ligando los pequeos vasos que lo nutren y que vie-
nen de los vasos pancreaticoduodenales. En el caso de
tratarse de una lcera penetrante quedar un agujero
Fig. 27. Duodenectoma segmentaria proximal. Liberacin del duodeno por arriba
dado a que en ese nivel la pared duodenal esta destrui-
de la papila para pasar un lazo lugar en donde ser seccionado el duodeno. da Si el lecho ulceroso sangra se efectuar hemostasia
10
II-265
con puntos separados. En esta libracin hay que mante- D) RESECCIONES SEGMENTARIAS
nerse alejado de la va biliar lo que esta facilitado man- LIMITADAS
teniendo la sonda de reparo en la misma. Las resecciones segmentarias limitadas pueden tpicas
o atpicas.

A) RESECCIONES TPICAS SEGMENTARIAS


Se considera tpica una reseccin duodenal cuando se
extirpa una porcin cilndrica del mismo.
Esta operacin puede estar indicada en lesiones
traumticas localizadas con falta de tejido y en donde
sea imposible realizar una sutura, en tumores benignos
con base de implantacin ancha y que no puede ser tra-
tado con una pequea reseccin al pie. En tumores
malignos de duodeno limitado y en donde la duodeno-
pancreatectoma ceflica esta contraindicada por razo-
nes generales y locales. Es importante descartar otras
lesiones en duodeno dada la frecuencia importante de
adenomas mltiples.

Fig. 29. Duodenectoma proximal. Se ha realizado la liberacin del duodeno proxi-


mal y con lnea de puntos esta demarcada la zona a resecar gstrica.

A C

Fig. 31. Reseccin segmentaria tpica. A) Demarcacin del cilindro a resecar. B)


Cilindro de duodeno resecado. C) Reconstruccin del trnsito.

Fig. 30. Duodenectoma proximal. Reconstruccin del trnsito digestivo. La movilizacin del duodeno (ver maniobras descrip-
tas anteriormente) van a permitir ver mejor la lesin y
La liberacin continuar en forma ascendente y si se valorar las posibilidades de reseccin.
trata de una gastrectoma distal por lcera se proseguir La localizacin intraoperatoria no siempre es fcil.
con la ligadura de la arteria pilrica y de los vasos que Cuando el tumor es blando su reconocimiento puede
llegan de la gastroepiplica derecha al estmago. En verse dificultada y la apertura del duodeno, especial-
ulceras importantes como las que dan una lcera pene- mente en procesos malignos, debe evitarse en lo posi-
trante en pncreas la operacin aconsejada es hemigas- ble. La endoscopa intraoperatoria puede ayudar a pre-
trectoma con anastomosis gastroyeyunal T-L anisope- cisar el sitio,
peristltica con vagotoma troncular. Otra opcin La excresis se realiza seccionando el duodeno por
menos recomendable es realizar un Pean-Bilroth en encima y por debajo de la lesin en forma circular,
donde la anastomosis gstrica ser con el remanente de debindose separar el cilindro del pncreas ligando
la 2da. porcin duodenal. pequeos vasos que vienen de los vasos pancreatico-
Si se ha efectuado una coledocotoma para reparar la duodenales. Dadas las condiciones anatmicas no es
va biliar lo conveniente es colocar un tubo en T. Si se posible resecar con grandes mrgenes pero se tratara de
ha empleado el cstico esto lleva a la extirpacin de la dejar en forma proximal y distal 1 cm. La mayor difi-
vescula y ligadura del cstico. cultad con este margen es la parte interna ya que la
11
II-265
externa es libre. Si la lesin se encuentra hacia la parte cin de la misma mediante la colocacin de una sonda
externa puede dejarse menor margen en la parte inter- de exploracin biliar colocada por coledocotoma o
na.. Para lograr el afrontamiento de los dos cabos para transcstica. En la Fig. 32 se esquematiza la extirpacin
una anastomosis T-T es necesario separarlos del pn- de un tumor GIST de 2da. porcin, bien delimitado.
creas algunos mm. hasta que no queden a tensin. Estos tumores no siempre comprometen la mucosa. Se
La anastomosis duodeno-duodenal T-T se efectuar efecta la incisin losngica de la pared y se enuclea el
con hilo sinttico fino 000 0000 en un plano extra- tumor. Una vez extirpado se realizan puntos separados
mucoso con puntos separados. O bien efectuando un afrontando la pared extramucosa seccionada.
plano interno mucoso con surget y un plano extramu-
coso externo con puntos separados. Se dejara una sonda
nasogastroduodenal sobrepasando el extremo la anasto- C) OPERACIONES SOBRE
mosis duodenal para descompresin de la zona hasta el EL YEYUNO-ILEON
restablecimiento del trnsito. Se deja un drenaje abdo-
minal prximo a la anastomosis duodeno-duodenal. Se tratarn los siguientes temas:
1) Hernias de yeyuno-ileon.
B) RESECCIN DUODENAL SEGMENTARIA ATPICA 2) Adherencias
Las resecciones segmentarias atpicas son limitadas, 3) Divertculo de Meckel
generalmente pequeas, que no tienen la forma de un 4) Divertculos
cilindro y que se adecuan a la patologa que se trata. 5) Enterotoma en el leo biliar
Se seala algunas indicaciones posibles: 6) Enterotoma por cuerpos extraos
1) Toma de material para biopsia. 7) Invaginacin intestinal
2) Tumores benignos pediculados o poco sesiles, 8) Enteritis actnica:
tumores de la pared duodenal como schwanomas, fibro- 9) Resecciones de yeyuno leon por procesos benignos.
mas, pncreas heterotpico. Tumores de la papila que 10) Resecciones de yeyuno-leon por tumores malignos
renan condiciones de resecabilidad por esta va (Ver
capitulo IV-482). 1) HERNIAS DE YEYUNO-ILEON
3) Lesiones limitadas del duodeno por traumatismos o
fstulas, con la finalidad de obtener bordes en condicio- El intestino delgado puede encarcelarse y llegar a la
nes para efectuar una sutura segura. estrangulacin en hernias de la pared abdominal y
4) Rara vez en un divertculo duodenal para su extir- menos frecuentemente en hernias internas que se pro-
pacin ducen en formaciones sacciformes del peritoneo o por
adherencias adquiridas.
En las hernias inguinales, crurales y umbilicales el
diagnstico del compromiso intestinal es realizado en el
preoperatorio por los sntomas inflamatorios locales y
el leo intestinal. En la hernia de Spiegel el compromiso
del intestino se manifiesta por la obstruccin y la exis-
tencia de una tumoracin paraumbilical derecha o
izquierda que hace sospechar esta patologa la que
puede verificarse con la ecografa. El tratamiento de
estas hernias consiste en la liberacin y apertura del
saco y tratamiento de su contenido a travs de una inci-
sin en la pared abdominal. En cambio, en hernias raras
como la obsturatriz, isquitica, perineal, lumbar o dia-
fragmtica, el paciente consulta por obstruccin intesti-
nal y puede existir la sospecha del compromiso de la
vscera. El diagnostico generalmente se establece duran-
Fig. 32. Reseccin duodenal segmentaria atpica. A) Maniobra de Voutrin-Kocher.
te la operacin. (Vase captulo I-138)
Pequeo tumor (GIST). B) Sutura del duodeno. La incisin ms conveniente en pacientes que se ope-
ran por obstruccin y no se conoce su causa es la
Aspectos tcnicos. La exposicin de la zona afecta- mediana supra e infraumbilical prolongndola segn los
da es necesaria para la exploracin, evaluar la patologa resultados de la exploracin. La reduccin del conteni-
y la conducta a seguir. Si la zona esta en relacin con la do herniario se efecta con cuidado y si es necesario
papila y o la va biliar puede ser conveniente la repara- previa seccin del anillo herniario. Se verificar el esta-
12
II-265
do del asa y si sta tiene lesiones isqumicas deber ser peratorio o bien llega a la intervencin quirrgica por
resecada y restablecer el trnsito donde los cabos estn tener un cuadro peritoneal agudo u obstructivo14.
bien irrigados. El restablecimiento del trnsito de prefe- El divertculo de Meckel se lo reconoce de otros
rencia debe ser T-T pero si hay incongruencia de los divertculos por los siguientes detalles: 1) se encuentra
cabos es aconsejable una anastomosis T-L o L-L (Ver en ileon a una distancia de la vlvula ileocecal que es
ms adelante). El saco herniario se reseca y se cierra el muy variable, 2) la base esta en el borde antimesentri-
orificio, dejndolo cubierto con el peritoneo. Es conve- co del intestino y 3) la nutricin le viene por una arteria
niente cuando el cierre de la pared es dbil la colocacin desde el mesenterio, mientras que los divertculos
de una malla preperitoneal para reforzarla. comunes la irrigacin le viene de la pared intestinal y
Los verdaderos sacos que se forman a partir de las pueden encontrarse en cualquier parte aunque de prefe-
fositas paraduodenales o ileoapendiculares deben ser rencia estn cerca del mesenterio.
resecados para no dejar bolsas que puedan ser motivo La reseccin del divertculo de Meckel no debe este-
de nuevas encarcelaciones del intestino. nosar el intestino, para evitar esto la incisin en el intes-
tino debe ser longitudinal y losngica y el cierre efec-
2) ADHERENCIAS INTESTINALES tuarlo en forma transversa.

La mayor parte de las adherencias son adquiridas a 4) DIVERTICULOSIS Y DIVERTICULITIS


partir de procesos inflamatorios y menos de la tercera DE INTESTINO DELGADO
parte dan sntomas como dolores abdominales, snto-
mas obstructivos o compromiso de asas intestinales por Los divertculos de yeyuno-ileon son poco frecuentes
estrangulacin. Las formaciones fibrosas congnitas y pueden requerir tratamiento por inflamarse, perforar-
son raras, un ejemplo es la adherencia entre el ombligo se, sangrar , dar lugar a adherencias peritoneales.
y un divertculo de Meckel o el intestino como vestigio Problemas de contaminacin bacteriana y malanutricin
del conducto onfalomesentrico. pueden observase en casos de mltiples divertculos. La
Pocas veces se sospecha el diagnostico causal en el ciruga es requerida en situaciones de urgencia. Las tc-
preoperatorio y los pacientes son operados por tener un nicas a emplear van desde la reseccin localizada de un
sndrome obstructivo y el diagnostico de certeza es divertculo a la reseccin segmentaria del intestino8.
intraoperatorio. (Vase el captulo de Adherencias peritoneales
II-282). 5) ENTEROSTOMA EN EL LEO BILIAR

3) DIVERTCULO DE MECkEL (Vase tambin La enterostoma transitoria tiene como finalidad explo-
captulo II-247) rar el intestino en su interior, extirpar un plipo o extra-
er un cuerpo extrao como puede ser un clculo en caso
El divertculo de Meckel clnicamente puede manifes- de leo biliar, paquetes de scaris lumbricoides, fito o tri-
tarse como una infeccin e inflamacin aguda, una obs- cobezoares o migracin de una compresa por fstula en
truccin intestinal por adherencias o por una hemorra- el intestino. Las enterostomas efectuadas para descom-
gia dada la frecuencia de mucosa heterotpica gstrica presin o alimentacin, como la yeyunostoma o la ileos-
en el mismo. El paciente puede tener diagnstico preo- toma son consideradas en otros captulos (II-243).

Fig. 33. Divertculo de Meckel. A) Observe la ubicacin en borde antimesentrico y


Fig. 34. leo biliar. A) Extraccin del clculo por una incisin alejada de la zona
la irrigacin que procede del mesenterio, en puntos la lnea de reseccin. B) Cierre
intestinal estrechada. B) Sutura del intestino.
transversal para no estrechar la luz intestinal.

13
II-265
Los pacientes con leo biliar tienen una fstula biliar, - Fito y tricobezoares.
frecuentemente colecistoduodennal, por la que pasaron - Migracin de compresas o gasas por fstulas hacia el
clculos (1 o varios) de gran tamao y que al llegar al intestino. (Vase este tema en el captulo de Patologa del peri-
ileon (90% de los casos) no pueden progresar ms. En toneo II-280).
alrededor de un 10 % la detencin se produce en el duo-
deno (sndrome de Bouveret) o en el yeyuno. Puede 7) INVAGINACIN INTESTINAL1-9-14
haber causas que favorecen la obstruccin como adhe-
rencias peritoneales o un divertculo de Meckel. La invaginacin intestinal da cuadros agudos o suba-
Esta complicacin se observa en pacientes de edad gudos de obstruccin intestinal. Son pocos frecuentes
avanzada, preferentemente en mujeres y con anteceden- en adultos comparados con los nios. La invaginacin
tes lejanos de padecimientos de clicos biliares. Los se ve facilitada por un proceso (tumoral o inflamatorio)
desequilibrios humorales son importantes, siendo que al ser llevado por la corriente intestinal facilita la
importante la reanimacin preoperatoria para reducir la invaginacin. Los plipos pediculados son una causa
morbimortalidad. frecuente. El divertculo de Meckel puede invertirse
La incisin recomendada es la mediana supra e hacia la luz intestinal y dar lugar a una invaginacin.
infraumbilical. La exploracin pone de manifiesto el
leo y la obstruccin dada por el clculo. No debe explo-
rarse en forma sistemtica la va biliar por temor a rom-
per adherencias y abrir la fstula colecistoduodenal (son
pacientes generalmente graves lbiles).
Solucionar el problema obstructivo intestinal es el
objetivo principal de la intervencin. No debe efectuar-
se litotricia externa para evitar lesionar la pared intesti-
nal. El clculo o los clculos deben ser desplazados en
forma retrgrada a un lugar con menos sufrimiento de
la pared. All se efecta la enterotoma y la extraccin
del clculo o de los clculos. Es importante observar los Fig. 35. Invaginacin en divertculo de Meckel. A) Inversin del divertculo de
Meckel. B) Accin del peristaltismo.
clculos y si tienen facetas que nos hablen de otros cl-
culos, los que debern buscarse por palpacin en el
intestino delgado. La enterotoma ser cerrada en uno o El cuadro clnico es de subobstruccin intestinal
dos planos segn las preferencias del cirujano. El autor pudiendo ser intermitente cuando la invaginacin es rei-
prefiere efectuar un plano mucoso con surget y sero- terativa. El examen fsico puede mostrar distensin
muscular con puntos separados. abdominal y a veces se logra palpar una formacin cilin-
El tratamiento de la patologa biliar tiene argumentos droide, movible que corresponde a la invaginacin.
a favor y en contra. A favor: que se soluciona la pato- Cuando se trata de la intususcepcin del ileon terminal
loga biliar y evita que nuevos clculos migren y recidi- en ciego la masa palpable es ms grande por la doble
ve el leo. En contra: que se trata de pacientes graves y invaginacin.
que las condiciones de flogosis vesicular y de la fstula
no son las ms apropiadas. Una tercera posicin sera de
hacer algo cuando se tiene un paciente en condiciones
aceptables y el gesto mnimo es la extraccin de los cl-
culos que pudieran haber quedado en vescula para evi-
tar una recidiva.

6) ENTEROSTOMA POR CUERPOS


EXTRAOS

La enterostoma transitoria puede ser necesaria para


poder desobstruir el duodeno o el yeyuno-ileon. Un Fig. 36. Invaginacin intestinal teniendo como cabeza un plipo. A) y B) cortes de
la invaginacin.
recurso previo es tratar de lograr la migracin y recurrir
a la enterotoma ante la imposibilidad de lograrlo.
Entre los cuerpos extraos que pueden encontrarse
tenemos:
- Paquetes de scaris lumbricoides.
14
II-265
La va de abordaje debe estar alejada de la zona de la
pared afectada por la radiacin.
En la exploracin no solo puede haber lesiones act-
nicas sino tambin tumorales por las que se indic el
tratamiento radiante.
Las lesiones radiantes provocan adherencias, lesiones
transparietales del intestino, zonas estenticas y dilata-
ciones; frecuentemente las lesiones toman varias asas y
forman un conglomerado o verdadero ovillo. La ente-
rolisis debe efectuarse con cuidado para evitar lacera-
ciones y aperturas del intestino. Esta liberacin puede
ser imposible de hacer por la firmeza en que estn uni-
Fig. 37. Invaginacin ileocecal (doble). das las asas comprometidas en el proceso.
Las resecciones que hay que hacer pueden ser exten-
sas. La preservacin de intestino delgado es importante,
Estos pacientes son operados por su obstruccin intes- fcil cuando se cuenta con asas no comprometidas pero
tinal y en el mismo acto debe tratarse la lesin que favo- otras veces debe efectuarse dejando intestino que man-
rece la invaginacin. Ubicada la zona, se tratar con tiene su luz pero que microscpicamente las paredes no
maniobras suaves desinvaginarlo y hacer el diagnstico son normales.
de la causa (plipo, divertculo, duplicacin de intestino). La imposibilidad de resecar puede llevar a realizar by-
pass para evitar la oclusin. Estas derivaciones dejan un
sector excluido del trnsito con la consiguiente pulula-
cin de grmenes y problemas nutricionales, por lo que
deben hacerse cuando es la nica solucin viable.

9) RESECCIONES DE YEYUNO LEON


POR PROCESOS BENIGNOS4-6-11-12

Las resecciones segmentarias de intestino delgado


limitadas a la zona afectada estn indicadazas en proce-
sos como los siguientes:
- Fracaso de la desinvaginacin del intestino por un
proceso inflamatorio.
Fig. 38. Maniobra de desinvaginacin intestinal. - Lesiones isqumicas localizadas de causa vascular
intrnseca o provocadas por adherencias o vlvulos.
- Hematomas intramurales
En caso de plipo se debe establecer si es nico o no, - Lesiones estenosantes del intestino por tuberculosis,
para lo que deber explorarse el resto del intestino por Crohn, etc.
palpacin y o transiluminacin. Si se trata de un plipo - Lesiones estenosantes actnicas.
nico benigno pediculado se puede resecar por entero- - lceras12
toma. Si es maligno debe establecerse si es primario o En procesos benignos del intestino las resecciones tie-
secundario. Se debe resecar un segmento del intestino nen por objeto la extirpacin del segmento afectado,
con el meso correspondiente. En caso de mltiples pli- debindose efectuar la reconstruccin sobre lugares
pos en intestino delgado y que su extirpacin llevara a sanos considerados viables.
una amplia reseccin, se aconseja la extirpacin de los En las invaginaciones iterativas, la simple desinvagina-
que por su tamao provoquen obstruccin. cin no previene nuevos episodios y la reseccin per-
mite sacar la zona proclive a invaginarse. Las operacio-
8) ENTERITIS ACTNICA nes de pexia en general no son recomendables porque
pueden traer ms problemas que soluciones.
El requerimiento de ciruga en lesiones actnicas del En las lesiones prximas al leon terminal, se tratar
intestino delgado constituye un verdadero desafo y la en lo posible la preservacin de la vlvula ileocecal por
conducta debe adaptarse a cada caso en particular. Este la funcin importante que tiene en el pasaje del quimo
tema es tratado en el captulo II-251. Aqu se darn las y evitar el reflujo y contaminacin colnica del intesti-
premisas que deben tenerse en cuenta. no delgado. Si esto no es posible, la reseccin del colon
15
II-265
derecho debe limitarse al ciego y parte inferior del des-
cendente. Nunca efectuar hemicolectoma en procesos
benignos del intestino delgado.
Las estenosis del intestino delgado (Enfermedad de
Crohn, tuberculosis) deben resecarse nicamente cuan-
do no puedan ser solucionados mediante una estrictu-
A B
roplastia (captulo II-249). La evolucin impredecible,
sobre todo en la enfermedad de Crohn, debe hacer que
el cirujano siempre trata de preservar todo el intestino
posible. Es frecuente como iniciacin del cuadro la
afectacin del ileon terminal siendo la obstruccin la
manifestacin ms frecuente. El cirujano debe preser-
var todo el intestino posible, si la lesin debe resecarse
nunca debe efectuarse una hemicolectoma derecha. El
C D
colon es muy importante sobre todo cuando por rein-
tervenciones queda poco intestino. La operacin acon-
Fig. 40. Anastomosis intestinal. A) Termino-termina. B) Termino-terminal cortan-
sejada es una ileocolectoma segmentaria (Fig. 39). do en bisel el cabo menor. C) Anastomosis termino-lateral. D) Anastomosis latero-
lateral.

tar el dimetro del cabo distal no dilatada cortndolo en


forma oblicua merced al borde antimesentrico. Si la
incongruencia de los cabos es grande se deber recurrir
a la anastomosis termino-lateral o latero-lateral

10) RESECCIONES DE YEYUNO-ILEON


POR TUMORES2-4-6-7-11

Se tratar aqu las resecciones por tumores benignos y


malignos. Los primeros es conveniente considerarlos
como malignos ya que al momento de la operacin no
se cuenta con un estudio total de la pieza quirrgica.
Entre los malignos tenemos el adenocarcinoma, los lin-
Fig. 39. Ileocolectoma segmentaria (Enfermedad de Crohn). fomas y los estromales.
La presentacin clnica ms frecuente de los adeno-
Las lesiones isqumicas segmentarias de causa vascu- carcinomas es la oclusin. Los estromales tienen como
lar pueden requerir de la ciruga en una fase aguda o manifestaciones ms importante la oclusin y la hemo-
bien por presentar una estenosis fibrosa. La isquemia rragia. Los linfomas llegan a la ciruga en su mayor parte
tambin puede ser debido a adherencias o anillos que por cuados de obstruccin, hemorragia o perforacin,
provoquen estrangulacin del intestino en un saco her- por lo que la reseccin del segmento comprometido
niario o vlvulos que afectan la irrigacin sangunea. En debe efectuarse. Los linfomas considerados primarios
todos estos casos debe liberarse el intestino y ver si el no tienen adenopatas o son slo regionales.
mismo recobra su coloracin y vitalidad. La parte afec- La reseccin del meso debe efectuarse para tratar y
tada se mantiene ciantica sin motilidad. estadificar el caso. En los linfomas se establecer si hay
Aspectos tcnicos. La reseccin debe involucrar el adenopatas alejadas y deber efectuarse biopsia hepti-
intestino enfermo y el meso si este esta comprometido. ca de ambos lbulos. Las resecciones paliativas deben
La reseccin del meso parcial algunas veces es necesaria realizarse porque los pacientes estarn en mejores con-
para permitir un mejor afrontamiento de los cabos y diciones para el tratamiento radioquimioterpico alta-
cierre de la brecha mesentrica. Los cabos intestinales a mente eficaz en los linfomas.
anastomosar debern mantener bien su circulacin, lo Los tumores estromales (GIST) dan metstasis de pre-
que se verifica al efectuar la seccin y por tener la colo- ferentemente por va sangunea y rara vez por va linfti-
racin normal. ca. El diagnstico diferencial entre benigno o maligno
El restablecimiento del trnsito se efectuar de prefe- intraoperatorio es difcil (generalmente los menores a 4
rencia en forma termino-terminal (Fig. 40). Cuando hay cm. de dimetro son benignos) por lo que resulta conve-
incongruencia de los cabos se puede recurrir a aumen- niente siempre resecarlo con el meso correspondiente.
16
II-265
Tcnica quirrgica. La incisin ms conveniente es La arteria mesentrica por su borde izquierdo da 12 a 15
la mediana cabalgando por arriba y abajo del ombligo. ramos que nutren al intestino delgado, uno o dos de estos
son los que se ligan. Estos vasos dan lugar a arcadas (fre-
A) RESECCIN CLSICA DE INTESTINO DELGADO cuentemente son tres) creando amplias anastomosis. De
Una vez explorado el abdomen y ubicado la lesin, se la ltima arcada salen vasos que se dirigen al intestino.
expone la misma con el mesenterio. Conviene comenzar por la seccin del meso dejando el
La reseccin habitual tiene la forma de un tringulo, intestino para despus para que el tiempo sptico sea
cuya base esta en el intestino y el vrtice en la vecindad menor. Se corta la hoja peritoneal de los lados del trin-
de la arteria mesentrica superior en donde se encuen- gulo, con lo que se delimita la zona a resecar.
tra el vaso (1 2) relacionado a ese sector del intestino. Posteriormente se ligan los vasos hasta llegar a los ramos
La base comprende el tumor y loa mrgenes de seguri- principales vecinos a los vasos mesentricos (uno o dos).
dad proximal y distal. Estos habitualmente tienen entre
5 a 10 cm. pero pueden ser mayores teniendo en cuen-
ta las adenopatas a resecar en el meso.

Fig. 43. Seccin del intestino. Se corta primero la capa seromuscular, hemostasia de
los vasos submucosos y se completa la seccin de la mucosa.

La seccin del intestino proximal y distal debe hacerse


en zona bien irrigada. Como se ha seccionado el meso
con sus vasos, se produce un contraste entre el intestino
que conserva la irrigacin que esta rosado y contrctil y
la zona a resecar ciantica. En la Fig. 43 puede obser-
Fig. 41. Reseccin clsica de intestino delgado en neoplasias. Demarcacin de la varse la seccin del intestino entre dos clamp. Se corta
zona a resecar (tringulo). primero el plano seromuscular y se efecta la hemosta-
sia de los vasos ligndolos o con electrocoagulacin en
el cabo que ser anastomosado. Luego se efecta la anas-
tomosis la que ser de preferencia termino-terminal. En
caso de incongruencia como fue sealado antes se efec-
tuar cortando en forma oblicua merced al borde anti-
mesentrico para agrandar la boca o recurrir a una anas-
tomosis termino-lateral o latero-lateral.
En la Fig. 44 se seala como hacer para tener siempre
el plano a suturar adelante. En Fig. 44-A se han efec-
tuado los puntos en los extremos que se reparan, pos-
teriormente se completa todos los puntos seromuscula-
res a una distancia de 4 mm. uno de otro. Una vez ter-
minado se rota el intestino con los clamps, los chicotes
de los extremos cambian de posicin y se realizan los
puntos completando la anastomosis (Fig. 44-B).
La anastomosis latero-lateral es una anastomosis segu-
ra y que puede efectuarse cualquiera sea la discordancia
de calibre. En primer lugar deben cerrarse los dos
Fig. 42. Reseccin segmentaria de un tumor con el meso correspondiente.
cabos. Si el dimetro es normal o chico se puede efec-
tuar una ligadura en el cabo intestinal previa tripsia con
17
II-265

A B A B

Fig. 46. Anastomosis de intestino latero-lateral. A) Plano seromuscular posterior y


Fig. 44. Anastomosis intestinal en un plano seromuscular A) Realizacin del plano apertura del intestino. B) Corte de la anastomosis que muestra la disposicin del
posterior. B) Rotacin del intestino para llevar el plano posterior adelante y com- plano interno perforante e invaginante y el externo seromuscular.
pletar la anastomosis.

una pinza fuerte, luego se secciona el segmento a rese-


car. Se efecta una jareta con la que se invagina el
mun. Se agregan dos o tres puntos seromusculares
para seguridad. (Vase Fig. 45 ). Si el cabo intestinal
tiene un dimetro grande no es conveniente efectuar
una ligadura e invaginacin. Conviene en estos casos
cerrarlo con dos planos: uno total invaginante y otro
externo seromuscular.

Fig. 47. Anastomosis latero-lateral con sutura mecnica. Empleo del GIA.

A B C D

Fig. 45. Cierre de un extremo intestinal con ligadura y jareta. A) Tripsia transversal
del intestino. B) Ligadura, colocacin de un clamp. hacia el sector a resecar y sec-
cin (lnea de puntos). C) Jareta invaginante. D) Se ha efectuado la jareta y puntos
seromusculares de refuerzo.

En la Fig. 46-A se observa las asas intestinales pre-


sentadas y para efectuar una anastomosis latero-lateral.
Se ha efectuado el plano seromuscular posterior con
surget y seccionado el intestino para efectuar el plano
interno perforante. En la Fig. 46-b se observa en un
corte como en la sutura queda la pared evertida para
adentro con el plano perforante interno y en la parte Fig. 48. Anastomosis latero-lateral. Cierre de ambos cabos.
externa el surget del plano seromuscular.
La sutura puede efectuarse con instrumentos mecni- B) RESECCIN DE TUMORES DE LA 1RA. ASA
cos, para conocimientos del lector se la tratar. Necesita YEYUNAL
de dos suturas por lo que resulta onerosa y ms en un La tcnica es la misma que fue sealada en tumores
lugar accesible a una sutura manual. La sutura entero- del ngulo duodenoyeyunal respetando los mrgenes
entrica se efecta con el instrumento conocido como convenientes hacia la cuarta porcin duodenal y yeyuno.
GIA (Gastro-Intestinal Anastomosis) cuyas dos ramas
se introducen por sendos orificios (Fig. 47). C) RESECCIN DE TUMORES DE ILEON TERMINAL
Posteriormente con un Stapler lineal se sutura ambas En los tumores malignos del leon terminal se debe
asas quedando los orificios anteriormente hechos en la resecar el leon con un margen proximal y su meso ms
zona de reseccin (Fig. 48). hemicolectoma derecha. (Ver la tcnica en captulo III-335).
18
II-265
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19
II-270
OBESIDAD SEVERA. CIRUGA BARITRICA
CARLOS A. CASALNUOVO CLAUDIA A. REFI
Profesor Adjunto de Ciruga, Facultad de Medicina, Presidente de la Sociedad Platense de Endocrinologa
y Cirujano del Hospital de Clinicas de la Universidad y Metabolismo (SOPEM).
de Buenos Aires. Presidente de la Sociedad Argentina Mdica Endocrinloga y Nutricionista del Centro de
de Ciruga de la Obesidad (SACO). Director del Ciruga de la Obesidad (CCO)
Centro de Ciruga de la Obesidad (CCO), Buenos
Aires

GENERALIDADES El tratamiento quirrgico de la obesidad extrema es


La obesidad es una enfermedad crnica, progresiva, aceptado y se llama Ciruga Baritrica, del griego Ba-
multifactorial creciendo en proporciones epidmicas con rus: peso-sobrepeso, y Iatrike: medicina-ciruga, que
elevados costos en la salud pblica, vinculada a numero- puede controlar a largo plazo el descenso de peso y me-
sas enfermedades crnicas asociadas, que llevan a una jorar las comorbilidades asociadas, as como la calidad de
prematura incapacidad y mortalidad. vida.
En USA aproximadamente el 68% de los adultos pre- En EEUU existen actualmente 23 millones de perso-
senta sobrepeso, y alrededor del 31%, obesidad. Esto ha- nas con obesidad severa o extrema, pero se pudieron re-
ce que se la considere la Primera Epidemia No Infeccio- alizar nicamente 40.000 cirugas baritricas en el 2001,
sa de la Historia. 86.000 en el 2002 y 120.000 en el 200332. Si bien el au-
La proporcin de obesos ha crecido ms de un 150% mento de la ciruga baritrica es importante, ya que se
luego de la 2da. Guerra Mundial y se estima que llegar triplic en 3 aos, sigue siendo insignificante respecto a
al 40% de la poblacin de USA en el 2008. la necesidad de atender a los pacientes que tienen indi-
Es alarmante el aumento en la incidencia de sobrepeso cacin quirrgica.
y obesidad en nios y adolescentes en los ltimos 25
aos, llegando en la actualidad a un 20%14.
La Obesidad Extrema u Obesidad Masiva es cuando OBESIDAD
hay un exagerado sobrepeso18, y representa un importan-
te problema con elevados costos en la salud pblica, ya Este estado anormal de la salud es por un exceso de gra-
que se cuadruplic desde 1986 al 200039 con una preva- sa del cuerpo, o sea un nmero excesivo de clulas grasas
lencia actual en USA cercana al 10%22, encontrndose aumentadas de tamao (hipertrofiadas). La mayor inac-
vinculada a numerosas enfermedades crnicas asociadas, tividad fsica, el sedentarismo caracterstico de nuestro
que llevan a una prematura incapacidad y mortalidad. estilo de vida (mirar por largos perodos TV sentados,
Los componentes del sndrome metablico, la hiperten- uso constante del automvil en lugar de caminar), la ali-
sin arterial (HTA), la intolerancia a la glucosa y diabetes mentacin elevada en caloras, grasas y azcares concen-
(IG-DBT) as como la dislipidemia (DLP) tienen un lu- trados, en las dietas del mundo occidental, y en la comi-
gar destacado, aumentando el riesgo de enfermedad car- da de mala calidad (llamada chatarra de las hambur-
diovascular. gueseras o de los fast food), junto a los genes de pre-
La Asociacion Internacional para el Estudio de la Obe- disposicin al sobrepeso (causa gentica 30-50%) son los
sidad considera que los costos estimados para tratar las factores importantes en el desarrollo de este mal.
comorbilidades comprenden entre el 2 y el 8% de los O sea, la causa ms comn de sobrepeso severo es con-
costos de la Salud Pblica, siendo tan altos como la tera- sumir ms caloras por da que las que son gastadas ese
pia completa para el cncer24. En USA el costo anual atri- da. El peso ganado es reversible pero cuando alcanza un
budo a la obesidad es mayor a 100 billones de dlares43. cierto nivel llega a ser intratable. El sobrepeso disminuye
En este tipo de obesidad los tratamientos convencio- la actividad fsica y esto contribuye al aumento de peso.
nales o conservadores (dietas, ejercicio, modificacin de Si bien la obesidad es de cura difcil, el control es posi-
la conducta, drogas antiobesidad) no son efectivos, por- ble, siendo la prevencin el 1er. desafo de la salud p-
que fracasan a largo plazo13. blica, as como sus causas y consecuencias. Luego del ta-
baquismo es la segunda causa de muerte prevenible.
CASALNUOVO C y REFI C; Obesidad severa. Ciruga baritrica.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-270, pg. 1-16.

1
II-270
porque est asociada a la hipertensin arterial, a la dia-
30 a 34,9 Obesidad Moderada Clase I betes y a la dislipidemia.
35 a 39,9 Obesidad Severa Clase II Si la grasa se localiza en la zona de las caderas, glteos
40 a 49,9 Obesidad Mrbida Clase III y muslos hace que el paciente se parezca a una pera,
50 a 59,9 Superobesidad Clase III siendo ms frecuente en las mujeres (ginoide) y no aso-
60 a 65,9 Supersuperobesidad Clase III cindose al riesgo de la localizacin tipo manzana.
66 y > Triple Obesidad Clase III

Cuadro Nro. 1. Indice de masa corporal (IMC) y clase de obesidad.


CLCULO DEL INDICE DE MASA CORPORAL
(IMC)
CATEGORAS DE LA OBESIDAD
El IMC (ndice de masa corporal) mide la relacin pe-
El ndice de masa corporal (IMC) que se obtiene de di- so/altura, dividiendo el peso (expresado en kilos) por el
vidir el peso por la talla en m, es una de las mejores me- cuadrado de la altura (expresada en metros).
diciones objetivas para clasificar la obesidad. IMC: peso (kilos) / altura (metros)
Cuando el ndice es menor a 25 la persona es normal, Ejemplo: Si una persona pesa 65 kilos y su altura es de
y cuando es mayor a 25 existe sobrepeso. Esto sucede 1.6 metros, el dividendo del clculo ser: (1.6 x 1.6) =
en cerca del 65-68% de los adultos y en el 20% de los 2.56. Entonces el IMC = 65/2.56 = 25.39
nios.
Cuando el IMC es mayor a 30 ya existe Obesidad.
COMPLICACIONES Y ENFERMEDADES
La Obesidad Severa, Mrbida, Extrema, u Obesidad QUE APARECEN CON LA OBESIDAD
Masiva es cuando hay un exagerado sobrepeso, cuando el
IMC es mayor a 35, constituyndose en un problema La palabra mrbida significa enfermedad, por eso
mdico subestimado, encontrndose vinculada a nume- cuando se habla de obeso mrbido, se hace referencia a
rosas enfermedades crnicas, cuyo diagnstico y trata- la enfermedad que produce la obesidad. Con el aumen-
miento hoy puede prevenir incapacidades y mortalidad to de peso aparecen diversas enfermedades asociadas o
maana. factores comrbidos.
El nico tratamiento de este tipo de obesidad, que per- Los problemas de sobrepeso son Mdicos, Psicolgi-
mite mantener a largo plazo la disminucin de peso, me- cos, Sociales, Fsicos y Econmicos.
jorar las enfermedades asociadas y la calidad de vida, es la
Ciruga de la Obesidad o Baritrica.
La distribucin grasa del cuerpo tambin es importan- COMPLICACIONES MDICAS
te (Fig. 1).
Si la grasa se localiza en el abdomen (en general globu- CARDIOVASCULARES
loso), refleja grasa alrededor de los rganos abdominales. Ms del 30% de los pacientes con Hipertensin arte-
Esta localizacin, ms frecuente en los hombres (an- rial (HTA) son obesos. El aumento de un 20% en el pe-
droide), hace que se parezca a una manzana y nos in- so, produce un riesgo 8 veces mayor de desarrollar HTA
forma que el paciente presenta mayor riesgo de salud y cuando el peso est en la categora de obesidad mrbi-
da o extrema, el riesgo es mayor a 16 veces. Luego de per-
der peso con la ciruga de la obesidad, el 50 a 75% de los
pacientes curan su HTA, no necesitando ms medica-
cin para su control.
La Enfermedad Cardiovascular (ECV) es otra enfer-
medad asociada y puede incluir la Enfermedad de las
Arterias Coronarias (EAC), la Enfermedad Vascular
Perifrica (EVP) (arterias y venas de miembros inferio-
res) y de la Insuficiencia Cardaca Congestiva (IC).
El 50-70% de los pacientes con Enfermedad de Arte-
rias Coronarias (EAC) son obesos. El aumento de 20Kg
A B de peso aumenta 3 veces el riesgo de EAC. Con niveles
altos de colesterol en sangre, existe mayor probabilidad
de depsito ateromatoso en las paredes de las arterias co-
Fig. 1. Distribucin de la grasa corporal. A) Androide o manzana. B) Ginoide o pera
ronarias y por lo tanto de infartos.
2
II-270
La prdida de peso despus de la ciruga revierte este reas, bebs con mayor peso, as como incontinencia uri-
riesgo, disminuyendo un 40% las muertes por EAC. naria al esfuerzo.
El Sndrome Varicoso de Miembros Inferiores-SV-
MI, se pueden complicar con lceras, obstruccin e in- ASOCIADAS CON EL CNCER
flamacin de las venas (tromboflebitis). Mayor riesgo de mortalidad por cncer (30% hombres
y 50% mujeres). El riesgo en los hombres aumenta 3 ve-
PULMONARES ces para el cncer de colon y prstata y en las mujeres 3
Mayor frecuencia de disnea, somnolencia, fatiga, can- veces para el cncer de ovarios, mama y de vescula biliar,
sancio y muertes sbitas. El roncar de noche y el Sn- y 5 veces para el cncer de endometrio.
drome de Apnea del Sueo-SAS (20%), son caracters-
ticos de los obesos severos donde hay una hipoxemia, pu-
diendo ser fatales. Este sndrome de hipoventilacin al- COMPLICACIONES PSICOLGICAS
veolar (SHA) y de apnea del sueo (SAS) aumenta el Y SOCIALES
riesgo de hipertensin pulmonar, arritmias cardacas e
insuficiencia cardaca. Depresin, disminucin de la autoestima, a veces odio
A mayor IMC mayor frecuencias de hipoapneas y ap- contra uno mismo, aislamiento y discriminacin de la
neas especialmente en los hombres. Con el estudio de sociedad, as como alteraciones neurticas son las ms
polisomnografa nocturna se puede detectar este sndro- frecuentes. La depresin es alta (89%) en los obesos mr-
me, incluso en el 74% de los pacientes asintomticos cli- bidos, no as las enfermedades psicolgicas mayores. Tie-
nicamente21. Esto ayuda al manejo de la via area per- nen mayor carga psicolgica en el rea social en la 2da. y
operatoria y a la prevencin de complicaciones pulmo- 3ra. dcada de la vida, con limitaciones para conseguir
nares post-operatorias. pareja o amigos.
Los pacientes deben estar preparados psicolgicamen-
GASTRO-HEPATO-BILIARES te porque con la ciruga deben afrontar un cambio de ac-
Hgado graso (Hepatoesteatosis no alcohlica), y en titud, de la imagen corporal y del estilo de vida.
una proporcin 3 veces mayor que los de peso normal, la
litiasis vesicular y el reflujo cido gastroesofgico (RGE).
COMPLICACIONES FSICAS Y ECONMICAS
DEL METABOLISMO
Grasas: hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, La inactividad, la progresiva inmovilidad y la depresin
dislipidemia (DLP) (40%). Glcidos: Intolerancia a pueden impulsarlos hacia la comida, creando un crculo
la glucosa y Diabetes tipo 2. El 90% de los pacientes con vicioso.
Diabetes Tipo 2 (DBT) son obesos y el 15 al 20% de los Inconvenientes con las actividades bsicas de una vida
obesos severos presentan DBT Tipo 2. El riesgo de pre- normal, como limitaciones en la seleccin de ropa, en la
sentar DBT aumenta 2 veces con la obesidad leve, 5 ve- higiene corporal, en la deambulacin, as como sexuales.
ces con la moderada y 10 veces con la obesidad mrbi- Dificultades para colocarse zapatos, cruzar las piernas,
da o extrema. La ciruga de la obesidad controla la ma- subir escaleras. Acceso limitado a sillas y asientos (cines,
yora (80 a 98%) de los pacientes con DBT Tipo 2. Pro- tren o avin) Mayores costos en ropa, comida, seguros de
tenas: Hiperuricemia, aparicin de Gota. vida. Mayor dificultad en conseguir trabajo y ascensos la-
borales.
OSTEOARTICULARES
La Osteoartritis (OA) (25%) o deformidad y dolor en
las articulaciones sobre todo en caderas, columna, rodi- NIVELES DE TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
llas y pies, que deben soportar el sobrepeso, mejora sus-
tancialmente luego del descenso pronunciado de peso, y En el tratamiento de la obesidad existen diferentes ni-
desaparecen muchas veces las indicaciones quirrgicas veles de acuerdo a las necesidades.
sobre las articulaciones. 1er nivel - Programa de Reduccin y Adaptacin
Alimentaria (Reeducacin): Abarca un alto porcentaje
ANORMALIDADES REPRODUCTIVAS GENITOURINARIAS de pacientes con sobrepeso que pueden ser tratados con
En las mujeres es frecuente la Infertilidad (INF) regmenes dietticos y otras medidas complementarias
(25%), las menstruaciones irregulares (50%), que se para la disminucin de peso.
revierten al bajar de peso, y el hirsutismo. Mayor fre- 2do nivel - Programa de Ciruga Esttica de la Obe-
cuencia de abortos espontneos, embarazos complica- sidad (Remodelacin fsica): Existen procedimientos
dos con hipertensin y diabetes, mayor nmero de ces- quirrgicos de lipoaspiracin y dermolipectomas (se
3
II-270
extrae tejido adiposo por aspiracin en el primero y se ex- peso, pudiendo llegar a perder slo el 10%. A un obeso
tirpa piel con tejido adiposo en el segundo) para obesi- de 150kg, que pierda 15kg (queda en 135kg), no le so-
dades localizadas (ej. abdomen, muslos, glteos, brazos, luciona su problema a pesar del esfuerzo a que se some-
cuello, etc.). No son mtodos creados para adelgazar (si ti para lograrlo, y a veces tampoco evita los riesgos de las
bien producen prdida de peso como beneficio secunda- enfermedades asociadas. De aqullos que pierden peso,
rio) sino para darle forma al cuerpo, o sea, estticos. la mayora no lo mantiene, o sea que vuelve a aumentar
3er nivel - Programa de Ciruga Baritrica: La Ci- y generalmente sobrepasa el peso inicial (efecto rebote).
ruga Baritrica es la que se realiza en pacientes con so- El tratamiento quirrgico de la obesidad extrema es
brepeso extremo o severo, a fin de provocar un descen- aceptado y realizado en la mayora de los departamentos
so importante de peso en los primeros aos y mantener- acadmicos de ciruga de EE.UU. y del resto del mun-
lo, as como reducir las enfermedades asociadas a este ti- do25, y es el nico mtodo que mantiene el descenso de
po de obesidad y mejorar la calidad de vida. De esta for- peso a largo plazo, mejorando las enfermedades asocia-
ma se consigue disminuir la mortalidad y mejorar la ex- das, la calidad de vida y el aspecto psicosocial.
pectativa de vida disminuyendo el riesgo salud. No es
una ciruga con fines estticos. INDICACIONES PARA LA CIRUGA
Los pacientes seleccionados para la Ciruga Baritrica BARITRICA
deben seguir un programa de educacin alimentaria y de
la conducta, debiendo cambiar el hbito alimentario Los pacientes con Obesidad Clase II y III (ver cate-
junto a la calidad de los alimentos. Aqullos que aceptan goras) son los candidatos para la ciruga de la obesidad
esta situacin e incluso aumentan el gasto calrico con el (baritrica), o sea los pacientes en el rango entre 16-65
ejercicio fsico, con un control estricto a intervalos cor- aos (aunque puede ampliarse de acuerdo a las carac-
tos, en cooperacin con dietlogos, endocrinlogos y tersticas personales, siendo ms frecuente en la actuali-
psiclogos, as como tambin cirujanos plsticos e ins- dad esta ciruga en pacientes adolescentes y aosos) con:
tructores de educacin fsica, tendrn una mejor y pti- -IMC 35 a 39.9 (Obesidad severa) que se asocia a
ma calidad de vida alcanzando resultados excelentes. otras enfermedades desarrolladas con la obesidad y que
aumentan el riesgo de la salud y por consiguiente la mor-
talidad.
EL POR QU DE LA CIRUGA EN PACIENTES -IMC>40 (Obesidad mrbida, superobesidad, su-
CON OBESIDAD EXTREMA per- superobesidad y triple obesidad).
En general los pacientes:
La obesidad extrema, aqulla que incluye los obesos -Deben tener obesidad estable por ms de 5 aos.
severos, mrbidos y superobesos, produce graves trastor- -Fracasaron con el tratamiento mdico por varios aos.
nos en la salud, con asociacin de otras enfermedades -Deben tener un riesgo quirrgico aceptable.
que se desarrollan al aumentar de peso exageradamente. -No tener causas endcrinas.
Se ha demostrado repetidamente que la frecuencia de -No padecer de alcoholismo crnico, trastornos psi-
muerte en los obesos severos est aumentada bajo cual- quitricos severos, drogadiccin o un cncer no contro-
quier circunstancia, 2 3 veces mayor para los obesos lado.
moderados, pero muchsimo ms para los obesos severos.
El promedio de expectativa de vida en los pacientes
obesos de clase III (ver categoras) o sea con un IMC ma- PROGRAMA DE CIRUGA BARITRICA
yor a 40, est reducido en 10 a 15 aos y existe 12 ve-
ces ms mortalidad (entre 25 y 35 aos), o 6 veces ms Los pacientes obesos severos deben ser tratados por un
mortalidad (entre 35 y 44 aos) comparados con los de equipo multidisciplinario capacitado (cirujanos, nu-
peso normal7-8-27. tricionistas, endocrinlogos, clnicos, neumonlogos,
Este tipo de obesidad es una enfermedad crnica, su psiclogos, cardilogos, cirujanos plsticos y reeducado-
causa real no es curable, solamente el sntoma princi- res fsicos). Estos grupos deben actualizarse en forma
pal, el sobrepeso, puede ser controlado y mejorado. contnua para alcanzar la mxima seguridad y efectivi-
Los tratamientos convencionales o conservadores dad. Los pacientes obesos severos NO deben ser tratados
(dieta, ejercicio fsico, modificacin de la conducta, dro- solamente por un cirujano, el cual muchas veces no est
gas antiobesidad) son efectivos a corto plazo, pero fraca- especializado en este tipo de ciruga.
san a largo plazo (78% al ao y 98% a los 5 aos). Por- Son pacientes de riesgo alto, con enfermedades asocia-
qu?: La mayora no permanece en tratamiento mdico, das, a veces con complicaciones quirrgicas que deben
o sea con un rgimen estricto de por vida (impractica- ser detectadas y tratadas a tiempo.
ble). La mayora que lo hace, no disminuye mucho de Tambin surge el concepto de Centro de Excelen-
4
II-270
cia, o sea lugares aptos, con grupos de trabajo de espe- y anestesilogo), donde se investigan todos los sistemas,
cialidades mltiples, con la certificacin necesaria y la in- con especial inters en 3 reas: neumonolgica, con la
fraestructura especializada para este tipo de ciruga. evaluacin funcional respiratoria y cuando es necesario
Estos conceptos son parte de los fundamentos que con investigacin del funcionamiento del centro respira-
emanan de la Sociedad Argentina de Ciruga de la torio y de la ventilacin.
Obesidad (SACO), de la Federacin Internacional de El rea psicolgica necesita varias entrevistas previas y
Ciruga de la Obesidad (IFSO) y de la Sociedad Ame- tests a fin de detectar anormalidades en la esfera psico-
ricana de Ciruga Baritrica (ASBS), a fin de que los social, y en la aceptacin de la intervencin, as como la
pacientes reciban una atencin y tratamientos ptimos. deteccin de los desrdenes o trastornos de hbitos ali-
Es importante un Grupo de Apoyo para la ciruga ba- mentarios junto al nutricionista (binge-eater atracones
ritrica, con pacientes operados, obesos que van a ser in- sin control, gorging atracones con control, sweet-ea-
tervenidos quirrgicamente y especialistas, donde se co- tercomedores de dulces, snackers o nibbling picotea-
munican problemas, se discuten soluciones y se brinda dores en todo momento, night-eater comedores du-
asesoramiento diettico, psicolgico y de reeducacin f- rante la noche, grazing comedores de pequeas canti-
sica, a fin de afrontar el cambio de estilo de vida que se dades repetidamente sin control, especialmente en la
produce luego de la ciruga. postciruga baritrica como una nueva modalidad en
Los pacientes seleccionados para la Ciruga Baritrica aqullos binge-eaters del preoperatorio).
deben seguir un programa de educacin alimentaria y Otro rea que reviste una cuidadosa evaluacin es la
de la conducta, debiendo cambiar el hbito alimentario anestsica, donde se descartan inconvenientes potencia-
junto a la calidad de los alimentos. Aqullos que acepten les en la intubacin. Durante la operacin se emplea la
esta situacin e incluso aumentan el gasto calrico con el anestesia adecuada al paciente (intravenosa total o com-
ejercicio fsico, con un control estricto a intervalos cor- binada).
tos en el largo plazo, en cooperacin con dietlogos, en-
docrinlogos y psiclogos, tendrn una mejor y ptima
calidad de vida alcanzando resultados excelentes. TCNICAS QUIRRGICAS USADAS EN
Los programas de entrenamiento en ciruga general y LA ACTUALIDAD
en ciruga mnimamente invasiva se estn interrelacio-
nando y ya no sern ms estancos ni estarn divididos. La Si bien la eleccin de la tcnica depende de las prefe-
ciruga baritrica ya debera formar parte del entrena- rencias personales, los especialistas baritricos deberan
miento del residente en los programas de ciruga general. poder realizar ms de un tipo de operacin.
Debera existir una rpido entusiasmo en la adopcin Se comenz con la idea del tratamiento quirrgico des-
de esta ciruga, pero la resistencia existe, la obesidad an de la dcada del '50 para el control de esta enfermedad.
no es considerada plenamente como enfermedad por los Los primeros procedimientos en los '60, Bypass Yeyuno-
planes de salud y menos an la ciruga baritrica. ste ileal, fueron abandonados progresivamente por sus com-
problema es subestimado y se ignora uno de los riesgos plicaciones tempranas y tardas15-34. Gracias a la prdida de
mayores de salud que afecta a la poblacin mundial. peso observada en pacientes sometidos a Gastrectomas
Hay que unirse, y mostrar resultados, constituyendo subtotales se dise en 1967 un procedimiento similar
equipos multidisciplinarios en Programas de Ciruga Ba- con el 90% del estmago excluido, in situ, denominado
ritrica incluyendo la prevencin, para optimizar el cui- Bypass Gstrico26.
dado de los pacientes baritricos. Con las suturas mecnicas (grapas metlicas) en la d-
cada del '70 se evolucion progresivamente hacia tcni-
cas ms seguras, garantizando mejores resultados a largo
EVALUACIN DE LOS PACIENTES plazo6-19-40.
En la dcada de los '80, se popularizaron tcnicas gs-
Los pacientes firman un consentimiento informado, tricas solamente restrictivas (Gastroplastas y Bandas
donde se explicita los potenciales riesgos y beneficios del Gstricas).
procedimiento as como el compromiso y responsabili- La tcnica originalmente descripta por Mason para el
dad del paciente de aceptar la cooperacin, el soporte by-pass26 propona una particin gstrica horizontal,
educacional, y el seguimiento a largo plazo. El paciente proximal, construyendo un reservorio pequeo de fun-
debe aceptar los fines, riesgos y posibles complicaciones dus gstrico drenado a travs de una gastroyeyunostoma
de la operacin. en asa. Posteriormente, por los problemas derivados del
La evaluacin preoperatoria es realizada por el cirujano reflujo biliar, se adopt como modo de reconstruccin la
y por el resto del equipo multidisciplinario (nutricionis- anastomosis gastroyeyunal en forma de Y de Roux.
ta, endocrinlogo, psiclogo, neumonlogo, cardilogo Los seguimientos a largo plazo demostraron gran dis-
5
II-270

Reservorio
gstrico
Banda
elstica
ajustable

Resto del
Vlvula
estmago
Cuadro Nro. 2. Tcnicas quirrgicas para
ajuste de
tensibilidad del fundus gstrico y de la gastroyeyunos- la banda
toma con incremento en las capacidades de ingestin de gstrica
alimentos, recuperando los pacientes parte del peso per-
dido. Torres y Oca41 modificaron esta tcnica practican-
do una particin con mltiples hileras de grapas, parale-
las a la curvatura gstrica menor, creando as reservorios
verticales menos dilatables. Las particiones gstricas en- Fig. 2. Banda Gstrica Ajustable Laparoscpica (BGAL)
grapadas con instrumentos de autosutura han fracasado
por disrupcin de las lneas de grapas entre el 25 y 30%5-
6-19-20
. Este hecho dio paso a la construccin de reservorios una ciruga mecnica, una de las ms usadas es la Ban-
seccionando el estmago, y a pesar de ello, el estableci- da Gstrica (BG), que acta como un cinturn alrede-
miento de fstulas gastrogstricas entre el reservorio y el dor del estmago, reduciendo la capacidad del mismo al
estmago distal excluido persisti en seguimientos a lar- crear un pequeo nuevo estmago superior, generalmen-
go plazo, entre el 7 y 10%5. La comunicacin entre el te de 30 cc, con una salida al resto del estmago de apro-
estmago proximal (reservorio) y distal, ya sea por dis- ximadamente 1 cm de dimetro. Esto hace que se llene
rupcin de una lnea de grapas o por el establecimiento con menos comida y rpidamente (siente saciedad o lle-
de una fstula gastrogstrica, produce severas lceras no) y que se vace lentamente, con disminucin del ape-
marginales en la gastroyeyunostoma por reflujo de jugo tito. La prdida de peso es por reduccin en la cantidad
gstrico, con epigastralgia y acidez, resistente muchas ve- de alimento ingerido cambiando las costumbres alimen-
ces al tratamiento mdico anticido, con el riesgo de he- tarias. El cuerpo toma parte de la energa que necesita de
morragias severas y hasta de perforaciones hacia la cavi- sus reservas grasas. Desde 1980 se utiliz una BG fija,
dad peritoneal5. que se coloca a una medida determinada, de un material
Todava no se encontr el procedimiento perfecto o de dacron, PTF, o siliconas, pero no se puede ajustar en
ideal. De todas las tcnicas disponibles, la banda gs- el postoperatorio.
trica ajustable (BGAL), el by-pass gstrico (BPG) y En la Banda Gstrica Ajustable Laparoscpica
la diversin biliopancretica (DBP) son las ms usa- (BGAL), un baln inflable en la cara interna de la banda
das en la actualidad. y en contacto con el estmago se une a travs de un del-
El abordaje laparoscpico se puede emplear en las 3 gado tubo a una vlvula ubicada debajo de la piel sobre
tcnicas, son procedimientos laparoscpicos de avanza- los msculos del abdomen (ver Caractersticas de las
da, siendo el BPG el que presenta mayor grado de difi- bandas). De esta forma en el postoperatorio, con un sim-
cultades tcnicas especialmente en los superobesos. ple mtodo percutneo ambulatorio con control radiol-
Existen en general 3 tipos de cirugas de la Obesidad gico se puede ajustar la banda con una aguja muy del-
(Cuadro 2): gada, a travs de esa vlvula, inflando el baln y redu-
1- Restrictivas: Slo limita a nivel del estmago la co- ciendo as la salida al resto del estmago. No es necesaria
mida que se ingiere. una operacin para el ajuste.
2- Malabsortivas: Disminuye la absorcin de la comi- La colocacin de la banda gstrica ajustable es un
da a nivel del intestino. procedimiento permanente que se realiza por laparos-
3- Mixtas: Combinan procedimientos de restriccin y copa, siendo de invasin mnima, es sencillo, simple,
de malaabsorcin. no corta el estmago, no coloca staplers (suturas met-
En las Restrictivas, se crea un pequeo reservorio en la licas), no realiza anastomosis ni excluye al estmago.
parte alta del estmago a travs de diversas tcnicas. Es Esta banda que preserva la integridad del estmago se
6
II-270
Los riesgos y complicaciones de la BGAL son mnimos
Reservorio y menores en nmero y severidad que con otras tcnicas
gstrico quirrgicas.
En las Malabsortivas, el descenso de peso se debe a la
Anastomosis
Estmago
disminucin en la absorcin de nutrientes, y no en la res-
gastroyeyunal
excluido del
triccin de la comida a ingerir.
trnsito
Es una ciruga metablica, un ejemplo fu el by
digestivo
pass o Derivacin intestinal o Yeyunoileal (BPI) en el
que se realizaba nicamente una derivacin del intestino
excluyendo la mayor parte del mismo para evitar la ab-
sorcin de la comida. sta, ya en desuso, fue una de las
Anastomosis 1ras. cirugas baritricas, pero con muchas complicacio-
yeyuno-yeyunal nes importantes en el postoperatorio inmediato y aleja-
do, que hicieron que sea prcticamente prohibitiva (dia-
rrea, irritacin anal, trastornos electrolticos, hepticos,
artralgias migratorias, enteritis del intestino bypassea-
do, clculos renales, desmineralizacin sea, trastornos
subobstructivos, etc).
Fig. 3. By Pass o Derivacin Gstrica (BPG) Las cirugas Mixtas combinan restriccin con malaab-
sorcin. Dos ejemplos son el By-pass o Derivacin Gs-
trica (BPG) y la Diversin Biliopancretica (DBP).
El BPG crea un pequeo reservorio gstrico superior
Reservorio
que lo une al intestino delgado, excluyendo el resto del
gstrico
estmago.
En la DBP se reduce la capacidad del estmago para que
se ingiera menos comida y se realiza una separacin del in-
testino delgado en 2 partes, una se une al estmago para
Asa
Asa transportar los alimentos (asa digestiva) y otra transporta
biliopancretica
digestiva slo los jugos biliopancreticos e intestinal proximal, (asa
excluida
(200 cm.) biliopancretica). Ambos se unen en la parte terminal del
intestino delgado (aproximadamente a 50-100 cm de la
vlvula ileocecal), juntndose los alimentos con los jugos
digestivos (asa comn). De esta forma se reduce la absor-
cin de grasas.
En resumen, hay operaciones:
Asa - Simples: slo son restrictivas sin derivacin al tracto
comn digestivo superior. La BG es la ms usada en la actuali-
(50 cm.) dad, entre todas las gastroplastias.
- Complejas: en las que se corta el estmago, se divide
Fig. 4. Diversin BilioPancretica (DBP-Scopinaro) y anastomosa con el intestino. Pueden tener bastante res-
triccin y poca malaabsorcin (BPG) o poca restriccin
y mucha malaabsorcin (DBP).
puede extraer haciendo al mtodo reversible. Es segura,
con mnimas complicaciones y efectiva, con una prdida VARIANTE CON ANILLO FOBI-CAPELLA
de peso comparable con otras tcnicas ms complejas e in-
vasivas. Los ajustes de la banda se realizan de acuerdo a En esta variante el nuevo estmago o reservorio gstrico
las necesidades individuales de los pacientes en el postope- superior es un poco ms largo que la original BPG, pero se
ratorio, regulando en forma correcta el descenso de peso y coloca un anillo que enlentece la salida del mismo al intes-
logrando una mejor calidad de vida. Es la gran ventaja res- tino.
pecto a otros procedimientos restrictivos gstricos.
La ciruga de la BGAL se realiza con anestesia general, VARIANTE CRUCE DUODENAL
usualmente por va laparoscpica, y dura aproximada-
mente 1 a 2 hs. El alta normalmente se obtiene a las 24 En esta variante, si bien se reseca parte del estmago, se
hs. o menos de la internacin. preserva el ploro y el inicio del duodeno, para anasto-
7
II-270
mosarlo luego al intestino, evitando el vaciado directo de
la comida del estmago al intestino delgado, disminu-
yendo los efectos secundarios de la operacin.

En el BPG hay alteracin en la absorcin de:


- Hierro - cido flico (Anemia)
- Vitamina B12
- Calcio (Osteoporosis)
Es necesario que el paciente tome calcio, hierro y vita-
minas.
La DBP produce heces blandas y gases con mal olor y
alteracin en la absorcin de:
- Caroteno y vitaminas A, D, E, K
- Hierro (Anemia)
Fig. 5. Posicin del paciente
- Protenas (Alteracin de la nutricin)
- Calcio (Osteoporosis)
Hay que agregar siempre en la dieta calcio, vitamina D
y hierro. de por vida.

Los operados con BPG y sobre todo los de DBP, de-


ben seguir un control mdico estricto de por vida para
detectar eventuales deficiencias en esos nutrientes.

CIRUGA LAPAROSCPICA

La va laparoscpica consiste en entrar al abdomen a


travs de unos tubos llamados trcares,utilizndose ge-
neralmente 5 de 10 y 5 mm de dimetro. Uno de ellos se
utiliza para colocar una ptica con la cual se puede ob-
servar el interior del abdomen en un monitor y as guiar Fig. 6. Vendaje elstico en los miembros inferiores. Sistema de compresin intermi-
tente sobre las pantorrillas.
la operacin. Los otros trcares se utilizan para colocar
pinzas, separadores, e instrumentos especiales para reali-
zar la operacin.
Para poder visualizar el rea a operar es necesario crear
dentro del abdomen una cmara area para desplazar
temporariamente el resto de las vsceras, que se consigue
introduciendo un gas, el CO2 (anhdrido carbnico). 10
Las primeras operaciones por va laparoscpica fueron 10
5-10
para extraer la vescula biliar. Se comenz en 1987 y se
desarroll rpidamente en la dcada del 90. 10 12-15
La Ciruga Baritrica por va laparoscpica comienza a
utilizarse en el mundo en 1993/94. Nuestro grupo co-
menz en Argentina a utilizar la va Laparoscpica para
la Ciruga de la Obesidad en 1994.
Las ventajas de esta va mini-invasiva son:
- No es necesario abrir el abdomen.
- Menor posibilidad de complicaciones de estas mini-
Fig. 7. Canales de trabajo. Medida de los trcares.
heridas, como infeccin o hernias a travs de las mismas.
- Menor alteracin de la funcin pulmonar, y de ate-
lectasias. - El inicio de sus actividades diarias as como en pro-
- Menor dolor postoperatorio. gramas de actividades fsicas es mucho ms rpido.
- Pueden deambular, el mismo da de la operacin. La internacin se acorta siendo menor a 24 hs., para la
- La recuperacin es mucho ms rpida. tcnica ms sencilla (Banda Gstrica). Lo nico que se
8
II-270
cambia con la va laparoscpica es cmo se aborda el ab-
domen, pues lo que se hace dentro debe ser lo mismo que
con la ciruga por va abierta (laparotmica). A veces, di-
ficultades tcnicas hacen que sea necesario convertirla a
la va abierta. A medida que aumenta la experiencia se
van realizando todas las cirugas de la obesidad por va la-
paroscpica (curva de aprendizaje).
Es muy importante que el cirujano sea experto en 2 re-
as: Ciruga de la Obesidad (cirujano baritrico) y en el
mtodo Laparoscpico. El abordaje laparoscpico es de
avanzada, o sea es necesario que el cirujano tenga, un gran
entrenamiento en la tcnica laparoscpica. Sin embargo,
este abordaje puede producir fallas en la tcnica o descr-
dito en el procedimiento, si no es realizado por un ciruja- Fig. 9. Confeccin del tunel retrogstrico.
no baritrico, o sea especializado en tcnicas quirrgicas
de la obesidad.

2. INSUFLACIN
COLOCACIN DE LA BANDA GSTRICA
AJUSTABLE VA LAPAROSCPICA (BGAL) Se realiza con CO2 (anhdrido carbnico) a travs de
una aguja de Verres.
1. POSICIN DEL PACIENTE

La posicin es en decbito dorsal. El cirujano se ubica


entre las piernas del paciente. El cuerpo ms elevado que
las piernas (Trendelenburg invertido 30-45) permite
que la grasa dentro del abdomen descienda y facilite las
maniobras quirrgicas. A fin de prevenir la trombosis ve-
nosa profunda se coloca un vendaje elstico en los miem-
bros inferiores, junto a un sistema de compresin inter-
mitente sobre las pantorrillas durante la ciruga, adems
de administrar preoperatoriamente heparina de bajo pe-
so molecular.

Fig. 10. Colocacin de la banda.

Fig. 8. Colocacin de la banda. Exposicin del campo quirrgico

Fig. 11. Cierre de la banda

9
II-270
Por la mnima diseccin realizada se introduce un ins-
trumento articulado adecuado Goldfinger o Greens-
tein a fin de arrastrar la banda, que queda ubicada en el
espesor del ligamento frenogstrico, para proceder luego
al cierre de la misma, con control de la sonda-baln
(Figs. 10-11-12).

6. FIJACIN DE LA BANDA

Se utilizan 2 a 3 suturas gastrogstricas de fijacin por


sobre la banda, comenzando en el fundus, hacia curva-
tura menor. Una opcin es que se puede fijar el 1er. pun-
Fig. 12. Cierre de la banda
to al pilar izquierdo del diafragma cuando se repara una
hernia hiatal, concomitantemente.

3. COLOCACIN DE CANALES DE TRABAJO

En general se utilizan cinco canales de tra-


bajo realizando 4 incisiones de 5 y 10mm. y 1
de 12-15mm, por donde luego se introduce la
banda. Si la ptica se coloca en el supraumbi-
lical, el separador se ubica por el subxifoideo.
Otra variante es colocar la ptica en el subxi-
foideo, entonces el separador heptico se ubi-
ca por un puerto subcostal derecho, no uti-
Fig. 14.Banda Obtech, Sueca. Estudio radiolgico con la banda colocada.
lizndose el supraumbilical. La ubicacin co-
rrecta de los trcares permite una mejor visua-
lizacin y tcnica, siendo el 1ro. un trcar visor
(Optiview /Visiport /Endo-TIP ). 7. COLOCACIN DE LA VLVULA EN LA PARED
DEL ABDOMEN
4. DISECCIN PARA LA COLOCACIN DE LA BANDA
Luego de terminar de implantar la banda alrededor del
La primera diseccin (Fig. 8) es en el pilar izquierdo del estmago se termina la fase laparoscpica. A travs de
diafragma y de la unin gastroesofgica izquierda, y la 2 una de las heridas del abdomen se coloca la vlvula-re-
en la regin inferior del pilar derecho (entrando por la servorio sobre los msculos del abdomen por debajo de
pars flccida), separando el estmago a nivel subcardial la piel y la grasa del mismo. De esta forma en el posto-
(corroborado por el pasaje de la sonda-baln). peratorio, con un simple mtodo ambulatorio con con-
trol radiolgico se puede ajustar la banda con una agu-
5. PASO Y CIERRE DE LA BANDA ja muy delgada, a travs de esa vlvula, inflando el
baln y reduciendo as la salida al resto del estmago.
No es necesaria una operacin para el ajus-
te.

CARACTERSTICAS DE LAS BANDAS

Existen en el mercado varios tipos de ban-


da gstrica, exclusivas para este tipo de ci-
ruga (Baritrica). Las ms usadas son:

Lap-Band, Americana (USA)

Fig. 13. Lap-Band, Americana (USA). Estudio radiografico mostrando una banda colocada Est fabricada con elastmero de siliconas
(biocompatible) de 13 mm de ancho que
10
II-270
cuando se cierra forma un anillo circular de 9.75, 10 u
11 cm (esta ltima con un baln de mayor capacidad), RIESGOS Y COMPLICACIONES DE LA BGAL
segn el modelo.
La banda, el tubo y la vlvula son radioopacos, an sin No hay que olvidarse que se opera un paciente de alto
tener fluido en su interior. Varias de ellas son de alta pre- riesgo (por la Obesidad Severa y por las Enfermedades
sin interna y bajo volumen, una de ellas tiene baja pre- Asociadas).
sin y alto volumen (Vanguard). Tienen autocierre, y se Las complicaciones generales son las de cualquier ci-
utiliza para los ajustes solucin salina. ruga mayor con anestesia general.
Las complicaciones especficas con la BGAL11 son:
Durante la operacin prcticamente nulas, con equi-
Obtech, Sueca pos quirrgicos entrenados y con experiencia en el tema.
El sistema es de baja presin, con gran capacidad del Es necesario familiarizarse con detalles tcnicos a fin de
baln, el que tiene mayor suavidad, flexibilidad, es de evitar perforaciones gstricas o de la unin G-E, as co-
mayor tamao que el de la banda americana, y se amol- mo el mal posicionamiento de la banda.
da con suavidad al rea subcardial, llenndose con sus- En el postoperatorio existen algunas pocas que mere-
tancia de contraste, ya que la banda, excepto una parte de cen la atencin.
ella, y el tubo no son radioopacos. Tambin tiene auto-
cierre. 1. Deslizamiento (slippage):
Los implantes en estas 2 bandas (Lap Band y Obtech) Se produce un aumento de tamao del reservorio gs-
son similares, al igual que los resultados, el descenso de trico (dilatacin de la bolsa gstrica superior) por desli-
peso y las complicaciones. Existen otras bandas en el zamiento de la pared gstrica por debajo de la banda.
mercado, francesas, austriaca, alemana, y brasilea. Ocurre entre el 2 y el 15%, pero series numerosas, indi-
Los pacientes en el postoperatorio inmediato ingieren viduales y cooperativas la ubican entre el 2 y 6,9%. Ocu-
lquidos y deambulan el mismo da de la operacin, ex- rre con mayor frecuencia en el 1er. ao del postoperato-
ternndolos entre las 12 y 24 hs. Durante el 1er. mes se rio.
indica dieta semislida, es una etapa de transicin donde Los sntomas son: intolerancia gstrica, dolor epigstri-
no es conveniente la distensin de la bolsa gstrica su- co, vmitos, reflujo gastroesofgico, detencin del des-
perior. censo de peso, hasta una intolerancia total e irreversible
El seguimiento debe ser estricto, con control clnico- a la comida al bloquearse el orificio que comunica la bol-
quirrgico, nutricional, psicolgico y endocrinolgico, 1 sa superior (agrandada e inclinada) con el resto del est-
vez por mes el 1er. ao y luego cada 3 meses a partir del mago.
2do. Puede ser agudo o crnico. Es necesario detectarlo a
Los ajustes que se realizan con una aguja fina va per- tiempo, sobre todo en el primero para realizar el trata-
cutnea, comienzan luego del 1er. mes. La cmara gstri- miento en forma precoz.
ca suprabanda, que es virtual durante la operacin se Las posibles causas son:
transforma en una de pequeo tamao (15-30 cm) al co- - Vmitos excesivos y frecuentes
menzar los ajustes. - Ingesta copiosa de comida
Adems de estos ajustes mecnicos, es necesario con- - Alteracin de las contracciones del esfago
siderar los nutricionales y los psicolgicos de acuerdo - Hernia hiatal
a la evolucin de los pacientes El tratamiento puede ser:
- La operacin de banda gstrica corresponde aproxi- - Desinflado parcial o total de la banda
madamente a un 60% del total del tratamiento y slo li- - Relaparoscopa, en que se reubica el estmago y la
mita la cantidad de los alimentos. misma banda u otra nueva en la posicin correcta
- Un 30% depende del nuevo hbito o conducta ali- 2. De la Vlvula:
mentaria (que debe cambiar) con control de la calidad, la O sea, del pequeo reservorio que se utiliza para los
frecuencia y la consistencia en la alimentacin. Debe lo- ajustes y que se ubica en la pared del abdomen sobre el
grarse adems una armona psicosocial para mejorar su msculo.
calidad de vida. Este 30% depende del paciente con apo- La frecuencia es entre 0,5 y 10,4% y consiste en rota-
yo y ayuda del equipo muktidisciplinario. cin, filtracin del tubo-port, o infeccin.
- Un 10% de la mejora en el descenso de peso se debe El tratamiento es en general una ciruga menor, consis-
al ejercicio fsico y tambin depende del paciente. te en la reparacin, extraccin, recolocacin en la posi-
cin correcta o la sustitucin del reservorio valvular, de
acuerdo al tipo de complicacin.
A veces es necesario realizar una relaparoscopa como
11
II-270
alternativa para fijar el tubo de la banda y la vlvula en clnica, son hallazgos radiolgicos de rutina, y requieren
otro lugar del abdomen debido a una infeccin del reser- determinar con una TC si la fstula est controlada con
vorio vlvular (0,3-3%). los drenajes o existe una coleccin abdominal que debe
ser drenada. El tratamiento no quirrgico incluye anti-
3. Erosin o Penetracin: bioticoterapia, mantenimiento de los drenajes, y nutri-
La banda puede incorporarse a la pared del estmago y cin parenteral y enteral. La deteccin temprana de la fs-
aparecer parcialmente en la luz del mismo. tula reduce morbilidad y mortalidad. La deteccin pos-
Es la complicacin ms seria, pero muy poco frecuen- toperatoria sigue siendo un desafo, porque hay limita-
te (1-3%). Pocas series mostraron una aparicin leve- ciones clnicas (la evaluacion y examen fsico en pacien-
mente mayor. La causa contina sin estar clara. No com- tes obesos es dificil) y tcnicas (dificultades en realizar
promete la vida del paciente y la banda puede ser extra- una TC en estos pacientes).
da por relaparoscopa o endoscopa, o vigilada con con- La hemorragia tambin se produce en la lnea de gra-
troles peridicos si sigue cumpliendo su funcin de dis- pas con una frecuencia del 2,5% (1,1-4%)28-29-36. La reo-
minuir el peso del paciente. peracin depende del estado clnico, signos vitales, he-
matocrito, hamoglobina, etc. El manejo puede ser en-
La banda puede permanecer por el resto de la vida. doscpico, laparoscpico o laparotmico. La evaluacin
Puede ser retirada por alguna complicacin, pero si sta se hace ms dificil si el sangrado proviene del estmago
no ocurre, hasta el presente no hay razones ni es aconse- excluido o sea el bypasseado.
jable su extraccin, porque funciona como un seguro en Medidas preventivas incluyen grapas de menor altura,
limitar el ingreso de comida, variando el ajuste en forma sutura sobre las grapas, y el uso de productos de refuerzo
individual. Si se retira, se corre el riesgo de volver a au- de las lineas de suturas de grapas.
mentar de peso si no existe un cambio radical y perma- Otras complicaciones pueden aparecer tardamente co-
nente con control psicolgico, de la conducta alimenta- mo la obstruccin intestinal y la estenosis de la anas-
ria. tomosis gastroyeyunal. La primera ocurre entre el 3 y el
4% y generalmente se deben a una hernia del intestino
Riesgo y Complicaciones del By-Pass Gstrico en defectos del mesenterio o del mesocolon, siendo el
Es una operacin compleja, especialmente cuando se diagnstico dificil por las limitaciones tcnicas por la
realiza por va laparoscpica, y est asociada a complica- obesidad. La estenosis es ms frecuente, oscila entre el 3
ciones perioperatorias. Las ms importantes y que pue- y el 11%, y se debe a la tcnica de construccin de la gas-
de ser riesgosas para la vida, si no son manejadas en for- troyeyunoanastomosis, realizada tanto en forma mecni-
ma y tiempo correctos, son la filtracin o dehiscencia de ca o manual30.
la anastomosis con la consiguiente fstula y peritonitis, y
la hemorragia gastrointestinal. LA ELECCIN DE UNA TCNICA
La fstula generalmente se produce en la lnea de sutu-
ra con grapas o staplers mecnicos o la realizada en for- El aumento de la demanda por las ciruga baritrica
ma manual. Los distintos tipos de cartuchos de suturas est relacionada con la informacin en la prensa, televi-
mecnicas son designados para diferentes grosores de te- sin, e internet. Muchos pacientes vienen al cirujano con
jidos, permitiendo hemostasia y aposicin de tejido evi- un vasto conocimiento acerca de la ciruga baritrica, en
tando isquemia y destruccion tisular. Es necesario usar cambio otros vienen sin la debida reflexin y con pobre
los apropiados para cada tejido a fin de conseguir en la l- informacin.
nea de sutura una optima compresin y fuerza. Si la cau- La seleccin, educacin, y seguimiento de los pacientes
sa es una falla en la confeccin de la sutura (origen mec- requiere un enfoque multidisciplinario, a fin de dismi-
nico), la mayora de las filtraciones ocurren en los pri- nuir el riesgo preoperatorio, las complicaciones metab-
meros 2 das postoperatorios, aunque las que ocurren en- licas y nutricionales, mejorar la tolerancia a los cambios
tre el 5 y 7 da pueden tener un origen isqumico, sien- en la conducta alimentaria impuesta por la ciruga y re-
do estas ms raras. En ms de 11000 casos de by-pass ducir el riesgo del desequilibrio psicolgico.
abierto y laparoscpico el porcentaje promedio de fstu- La Banda Gstrica es una tcnica sencilla, se implanta
las es cercana al 3% (0,3-8,3%)1. laparoscpicamente, preserva la integridad del estmago,
La curva de aprendizaje del by-pass laparoscpico es es reversible, segura con mnimas complicaciones y efec-
una de las ms largas en ciruga laparoscpica, y puede tiva con buen descenso de peso.
estar en alrededor de los 100 casos37, donde comienzan a Los pacientes que operamos son complejos, con riesgo
disminuir las complicaciones. por todas las enfermedades asociadas que presentan.
El tratamiento de las fstulas, depende de la magnitud Por qu debemos aumentar el riesgo con una ciruga
de las mismas. La mayora con mnima sintomatologa compleja que aumenta el ndice de complicaciones y la
12
II-270
BGAL BPGL DBP goras del 61%.
Complejidad Lpx + +++ +++ Al considerar las categoras por separado se observan
Curva de aprendizaje corta larga compleja distintos promedios del % EPP.
sencilla compleja - Obesos Severos 73%
Reversibilidad ++++ + + - Obesos Mrbidos 61%
Morbilidad + +++ +++ - Superobesos 59%
Secuelas + ++ +++ - Supersuperobesos 59%
Mortalidad + +++ +++ - Triple Obesos 60%
0,05% 0,5-2% 1% El grupo con IMC mayor a 60 tarda ms en alcanzar
Tolerancia a la comida ++ +++ +++ dicha reduccin de peso, generalmente no antes del 3er.
Deficiencias nutricionales + ++ +++ ao.
Prdida de peso +++ ++++ ++++ Las otras operaciones complejas (BPG - DBP) au-
lenta rpida mentan an ms las complicaciones y la mortalidad
%EPP Mn 3@ 45-70 55-80 55-85 cuando se operan pacientes con un IMC elevado (mayor
a 60), como los Supersuperobesos y los de Triple Obesi-
Cuadro Nro. 3. Comparacin de los resultados entre banda gstrica ajustable laparosc- dad.
pica (BGAL), by-pass gstrico laparoscpico (BPGL) y derivacin biliopancretico
(DBP).
El BPG es una operacin con importante restriccin
pero con poca malabsorcin (dependiendo de la longi-
mortalidad?. tud del asa en Y Roux). Existen cambios hormonales
Por qu emplear rutinariamente una tcnica que pue- (disminucin de la grelina e insulina) que contribuyen a
de agregar otra enfermedad como anemia, osteoporosis, la anorexia postoperatoria, al igual que la disminucin o
mal nutricin, al alterarse la absorcin de hierro, calcio y inconvenientes en la ingesta de comidas hiperosmolares
protenas? por el sindrome de dumping que provoca (los 4 meca-
Por qu los pacientes deben tomar de por vida suple- nismos de descenso del peso). El descenso entre el 55 y
mentos o medicinas para evitar las secuelas de la opera- 80% EPP, parecido para la va abierta y laparoscpica,
cin, y tener un control estricto para detectar a tiempo est asociado a cierta mortalidad, a serias complicaciones
esas deficiencias, muchas veces graves? y cambios anatmicos significantes(23,36). Nguyen30 re-
Todas las intervenciones para adelgazar tienen riesgo, port un descenso entre 45-55% EPP a los 6 meses, y en-
pero el de la Banda Gstrica (BG) es mnimo, pueden tre 62-68% al ao (abierto o laparoscpico), as como en
existir complicaciones no graves, y prcticamente no grandes series, Wittgrove42 report que el 78% de los pa-
hay mortalidad. cientes perdieron ms del 50% EPP a los 4 aos, e Hi-
En la evaluacin de los pacientes es necesario conocer ga23el 62% EPP a los 3 aos.
cules son los resultados del descenso de peso a largo pla- La complejidad de la tcnica del BPG hace que la mor-
zo. talidad del BPG sea mucho mayor que la de la BGAL. En
Con la BGAL en nuestra serie se obtiene un buen re- el peor de los casos esta ltima tiene el 10% del BPG (se
sultado general en el 68% de los pacientes, con un des- mueren como mximo 5 cada 10.000 con la BGAL vs 50
censo de peso mayor al 50% del exceso de peso9-10. cada 10.000 como mnimo en el BPG).
Entonces, por qu realizar una ciruga compleja con La patente o caracterstica del descenso de peso es dife-
mayor mortalidad y secuelas, a ese 68% de los pacientes, rente entre BGAL y BPG. Este ltimo produce rpido
si con una tcnica sencilla (Banda Gstrica), se obtienen descenso en el 1er. ao, seguido a veces por una meseta
resultados Muy Buenos o Excelentes? por aproximadamente 1 ao, y luego por una tendencia
El 32% restante si bien no tienen resultados tan satis- gradual a recuperar peso en el tiempo (reganancia del
factorios (Regulares o Buenos), al no poder descen- 10% del peso perdido en el 3er y 4to ao)2-12-32.
der ms del 50% del exceso de peso, mejoran su calidad El descenso de peso con BGAL en cambio, es gradual,
de vida y muchas enfermedades asociadas. A este gru- suave y progresivo los 2 primeros aos y durable en un
po de pacientes (32%) operados con BG se le puede ofre- seguimiento prolongado31 pudiendo variar el grado de
cer una 2da. alternativa con otra operacin ms comple- restriccin de acuerdo a las necesidades clnicas, lo que lo
ja (GBP-DBP), si el paciente lo requiere o necesita. Es hace un mtodo atractivo.
preferible realizar una Ciruga en menos (undertreat- El cuadro Nro. 3 compara las distintas tcnicas:
ment) al 32% de los pacientes y no una Ciruga en ms Por todos los motivos expuestos somos partidarios de
(overtreatment) al 68%. realizar una tcnica simple, sencilla, segura y efectiva,
A los 60 meses la evaluacin de nuestros pacientes en pacientes con riesgo elevado.
muestra un Promedio del Porcentaje del Exceso de Pe- El paciente es difcil, el procedimiento debe ser
so Perdido (%EPP) luego de BGAL para todas las cate- simple.
13
II-270
De todas formas, es importante que el paciente conoz- - Cambio en la calidad de vida y satisfaccin de los
ca todas las ventajas y desventajas de cada tcnica, y que enfermos, referentes a la autoestima, las actividades fsi-
el equipo multidisciplinario aconseje para cada paciente cas, profesionales, sociales, laborales y sexuales.
en forma individual cual es la mejor operacin, tomando Se establece una tabla de puntaje (B.A.R.O.S. - Baria-
tambin en cuenta las necesidades y deseos de cada pa- tric Analysis and Reporting Outcome System), agregan-
ciente. do estos criterios al del descenso de peso, para la defini-
La operacin apropiada para un determinado paciente cin del xito de una operacin. Se agregan tambin las
depende de muchos factores: a) del paciente, como la complicaciones y reoperaciones, estableciendo los resul-
edad, el sexo, comorbilidades, hbitos y desordenes ali- tados en: Fracaso, Regular, Bueno, Muy Bueno y Exce-
mentarios, lugar de residencia, colaboracin y coopera- lente.
cin en el seguimiento y control a largo plazo, y b) del ti- Es necesario un seguimiento prolongado en el tiem-
po de operacin, mortalidad operatoria, ndice y severidad po para evaluar correctamente los resultados.
de las complicaciones, y efectos colaterales. Por ltimo y
no menos importante es la necesidad y expectativa del pa-
ciente y de la experiencia del cirujano. El paciente debera VARIACIN DE LAS ENFERMEDADES
acordar el tipo de tcnica con el equipo baritrico, luego ASOCIADAS
de lo recomendado en la evaluacin multidisciplinaria y
de la explicacin exhaustiva de los pro y contras de los En los resultados, se observan importantes cambios en
distintos procedimientos quirrgicos. las enfermedades asociadas, en la calidad de vida y en el
El paciente debe: estar bien informado, estar motiva- rea psicolgica.
do, haber sido evaluado satisfactoriamente por el equipo Existe mejora importante de los componentes del sn-
multidisciplinario, aceptar el soporte educacional en el drome metablico. El aumento en la sensibilidad de la
pre y postoperatorio, cooperar y aceptar el seguimiento a insulina y de la funcin de la clula pancretica con la
intervalos cortos en el largo plazo, tener un cambio de disminucin de peso, produce remisin en la mayora de
hbito y conducta alimentaria, tener armona psicosocial DBT tipo 2. El aumento del colesterol HDL y la dismi-
a fin de afrontar el cambio de actitud y de estilo de vida, nucin de los triglicridos juntamente con el descenso de
e ingresar en un programa continuo adicional de activi- la presin arterial (HTA), conlleva a una sustancial re-
dades fsicas. duccin del riesgo cardiovascular.
Una ciruga exitosa no implica un paciente exitoso, Se acepta que no es necesaria la normalizacin del pe-
siendo importante recordar que en el manejo del pe- so a fin de mejorar las enfermedades asociadas35, la cifra
so a largo plazo el cambio en la conducta de los pa- beneficiadora sera entre el 10 y 20% de prdida del pe-
cientes es prioritario. so inicial3-4.
Cuando se compararon en el estudio sueco SOS (Swe-
dish Obese Subjects)38 un grupo de pacientes con trata-
EVALUACIN DE LOS RESULTADOS miento convencional vs. el quirrgico, la incidencia de nue-
vos casos de DBT fue 3 veces mayor en el 1er. Grupo y la
Cuando se evalan los resultados se debe tener en remisin de la misma 2,5 veces en el grupo quirrgico. En
cuenta el descenso de peso respecto al tiempo, consi- Australia, 2/3 de los pacientes diabticos del grupo de Fiel-
derndose una operacin exitosa si se logra disminuir ding, y tambin de Dixon16-17 tuvieron remisin de la enfer-
50% o ms del exceso de peso. medad luego de BGAL, considerando un EPP igual o ma-
Este ltimo se determina con el peso ideal, de acuerdo yor al 30% a los 6 meses como el nico predictor significa-
a tablas de Compaas de Seguro Americanas que rela- tivo de remisin de DBT.
cionan peso, altura y estructura corporal, buscando aqul En una investigacin de nuestro grupo33 se constat
peso en que la mortalidad es la ms baja con la mxima una alta prevalencia de componentes del sndrome me-
expectativa de vida. Este peso como la palabra lo dice es tablico en pacientes con IMC > 35. Con la cada de ms
ideal aunque muchas veces no es real, por lo que sera de 62% del IMC a los 2 aos post BGAL, se observ la
preferible hablar de peso deseable. Estas tablas tienen resolucin y la mejora del HTA, DBT y DLP, as como
sus limitaciones, pero se usan slo para determinar el ex- del SAH-SAS en aproximadamente 90-99%.
ceso de peso.
Gran importancia tienen dos factores que son necesa-
rios agregar al descenso de peso para evaluar una opera- LA CIRUGA ESTTICA O RECONSTRUCTIVA
cin: POST CIRUGA BARITRICA
- Mejoramiento de las enfermedades asociadas a la
obesidad. No todos los pacientes que disminuyeron de peso lue-
14
II-270
go de una Ciruga de cedente de piel y grasa. Depende de
la edad, la elasticidad de la piel, el tono muscular y si el INFORMACIN A LOS PACIENTES OBESOS
paciente realiz o no ejercicio fsico luego de la ciruga. ACERCA DE NUEVOS TRATAMIENTOS
Este es muy importante, porque adems de ayudar a dis-
minuir de peso, mejora los msculos y el contorno cor- Es muy importante la seriedad en la informacin sin
poral. cambiar la realidad y sin sobreindicaciones de ciruga.
Como regla general no se deben hacer operaciones co- No es tico prometer resultados exitosos, es necesario
rrectivas plsticas o estticas, antes de los 12 meses, pues combatir las informaciones inexactas, que pretenden el
es posible seguir perdiendo peso. Es necesario esperar a negocio de la medicina.
que el peso se estabilice. Si la Obesidad necesitan opera- El obeso severo, adems de los problemas mdicos, pre-
ciones para corregir el exnecesita de este tipo de cirugas senta inconvenientes graves psicolgicos y sociales que
significa que el descenso de peso fue muy grande. hace que se aferren a soluciones que a veces se describen
Otros factores de indicacin quirrgica son: la limita- como mgicas.
cin funcional, ya que algunos colgajos de piel y grasa Segn Milton Owens, quien dirigi el Comit de Edu-
pueden dificultar el caminar, realizar ejercicios fsicos, te- cacin Pblica de la Sociedad Americana de Ciruga
ner relaciones sexuales adecuadas, o la higiene corporal, Baritrica (ASBS), cuando mayor es el nmero de per-
y aspectos psicolgicos que hacen que al mejorar su sonas que conocen acerca de la ciruga baritrica, mayor
contorno corporal, se eleva su autoestima, o simplemen- ser la probabilidad que pacientes baritricos obtengan la
te con fines estticos. ayuda que ellos necesitan. Ross Fox en 1998, siendo pre-
Los lugares del cuerpo ms frecuentemente afectados sidente de la ASBS, dijo que en la sociedad actual, don-
con el descenso importante de peso son: el abdomen, los de la discriminacin del obeso mrbido es desenfrenada,
muslos y glteos, los brazos, la espalda, y las mamas. necesitamos alzar nuestras voces a fin de dar apoyo a sus
causas en los lugares donde los cambios pueden ser lo-
grados. El obeso mrbido tiene el derecho de disfrutar
una calidad de vida digna y mejor, de ah los esfuerzos de
las Sociedades de Ciruga Baritrica en asumir un rol de
defensa en su nombre. Si nosotros no podemos hacerlo,

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16
II-261
T UMORES DEL INTESTINO DELGADO

FERNANDO GALINDO SANDRA LENCINAS


Director y Profesor Titular en la Carrera de Mdica Cirujana en el Hospital Alemn,
Postgrado de "Ciruga Gastroenterolgica". Buenos Aires
Universidad Catlica Argentina. Facultad de
Ciencias Mdicas. Buenos Aires

INTRODUCCIN 2) Los tumores malignos de intestino delgado por


orden de frecuencia son: adenocarcinoma, linfoma, car-
Los tumores de intestino delgado son poco frecuentes cinoide, GIST y leiomiosarcoma. De los tumores malig-
(3 a 5% de los tumores digestivos). Pueden ocurrir en nos aproximadamente el 30 al 50% son adenocarcino-
forma espordica o en asociacin con enfermedades gen- mas, 25 al 30% carcinoides y el 15 al 20% son linfo-
ticas como la poliposis adenomatosa familiar o el sndro- mas24. Los sitios de alto riesgo para los tumores malignos
me de Peutz Jeghers o con enfermedades inflamatorias son: el duodeno para el adenocarcinoma y el ileon para
intestinales crnicas como la enfermedad de Crohn o la los carcinoides y linfomas24.
enfermedad celaca. Clnicamente se presentan con sn-
drome de obstruccin intestinal, hemorragia o perfora- Adenocarcinoma
cin. Tienen una amplia variedad histopatolgica y com-
Linfomas tipo Malt (I.P.S.I.D)
portamiento clnico, por lo que primero se describirn las Poliposis linfomatosa maligna
caractersticas comunes y a continuacin los aspectos Linfoma asociado a enteropata
especiales para tratarlos adecuadamente4-24-48-22. Linfoma de Burkitt
Linfoma difuso de clulas grandes
Localizacin secundaria de linfomas
ganglionares
CLASIFICACION DE LOS TUMORES DE Carcinoide
INTESTINO DELGADO
Sarcomas GISTS
Leiomiosarcomas
1) Los tumores benignos ms frecuentes son los Angiosarcomas
adenomas, leiomiomas y lipomas4-37-48-24. Rabdomiosarcoma
Sarcoma de Kaposi
Epiteliales Adenomas
Metstasis Melanomas
Mesenquimticos GIST Otros tumores
Leiomiomas
Lipomas
Cuadro Nro. 2. Tumores malignos del intestino delgado.
Vasculares Hemangiomas
Linfangioma

Nervioso Neurofibroma FACTORES ASOCIADOS


Neurilemmona A LA CARCINOGNESIS
Ganglioneuromas EN INTESTINO DELGADO
Hamartomas De las glndulas de Brunner
Sndrome de Peutz y Jeghers La razn de la baja incidencia de los tumores de intes-
Poliposis juvenil difusa tino delgado en comparacin con otros rganos digesti-
Sndrome de Cowden
Sndrome de Cronkhite-Canade
vos, como el colon, permanece incierta40-24.
Existen una serie de mecanismos propuestos:
Cuadro Nro. 1. Tumores benignos de intestino delgado. 1. El contenido lquido el intestino delgado podra
causar menos lesin mucosa que el contenido slido del
GALINDO F y LENCINAS S - Tumores del intestino delgado colon.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-261, pg. 1-17.
2. La secrecin de altos volmenes de lquido alca-
1
II-261
lino, enzimas e inmunoglobulina A, podran contrarres- PRESENTACION CLINICA
tar los carcingenos potenciales y prevenir el contacto
prolongado con la mucosa. SNTOMAS
3. El trnsito intestinal relativamente rpido en
intestino delgado hace que la exposicin de la mucosa a Los tumores de intestino delgado pueden ser sintom-
los carcingenos sea corta. ticos (90%) o asintomticos (10%). Estos ltimos son
4. La menor carga bacteriana en el intestino delga- hallazgos de laparotoma por otras causas o de autopsia.
do puede resultar en disminucin de la conversin de
los cidos biliares en potenciales carcingenos por TUMORES INTESTINO DELGADO
microorganismos anaerobios.
5. La presencia de enzimas como la benzopireno EPITELIAL 33 28,2%
CARCINOMA 24
hidroxilasa, que transforma el benzopireno, un conoci- POLIPO VELLOSO DEG. 5
do carcingeno presente en varios alimentos, a metabo- POLIPOSIS 1
litos menos txicos; est presente en concentraciones SINDROME PEUTZ JEGUERS 3
mucho ms altas en el intestino delgado en comparacin GISTs 12 10,3%
con el colon y estmago60-24.
6. El incrementado tejido linfoideo con alto nivel CARCINOIDE 8 6,8%
de inmunoglobulina A secretoria en el intestino delgado
HEMANGIOMA 2 1,8%
podra ser protectora.
LINFOMAS 59 50,4%
FACTORES DE RIESGO GENTICO LINFOMAS PRIMARIOS
NO HODGKIN 52
LINFOMA DE HODGKIN 3
1. Poliposis adenomatosa familiar: luego del colon IPSID 4
el duodeno es el sitio ms frecuente de adenocarcinoma.
TUMORES METASTASICOS
Los pacientes con poliposis adenomatosa familiar tienen MELANOMA 3 2,6 %
un riesgo relativo mayor a 300 para adenocarcinoma
duodenales49. Total 117 100%
2. Cncer colorectal hereditario no polipsico: el
riesgo de desarrollar un adenocarcinoma de intestino Cuadro Nro. 3. Tipos histolgicos de tumores de intestino delgado en una serie
correlativa (Galindo22).
delgado en estos pacientes es de 1-4%, lo cual es ms de
100 veces el riesgo de la poblacin general. Ocurre a
edad ms temprana y tienen mejor pronstico que los Los sntomas son manifestaciones de progresin de la
espordicos51. enfermedad, pudiendo estos darnos tiempo para estu-
3. Otros sndromes hereditarios estn asociados diar al paciente o ser manifestaciones de urgencia que
con una incrementada incidencia de tipos histolgicos obligan a una conducta teraputica que no se puede
particulares de tumores de intestino delgado. Entre estos posponer. El tiempo promedio para el diagnstico desde
se incluyen el sndrome de Peutz Jeghers (plipos el inicio de los sntomas en pacientes con tumores de
hamartomatosos principalmente de yeyuno e ileon) y la intestino delgado es de 7 meses48-24.
enfermedad de Von Recklinghausen (paragangliomas).
A) MANIFESTACIONES DE PROGRESIN DE LA ENFER-
CONDICIONES MDICAS PREDISPONENTES MEDAD (NO URGENTES)

1. Enfermedad de Crohn: el riesgo relativo de Dolor abdominal. Generalmente es posprandial y se


desarrollar un adenocarcinoma de intestino delgado en manifiesta en forma temprana cuando ms alta es su
estos pacientes aumenta entre 15 y ms de 100. localizacin. Se acompaa de nauseas y vmitos en esta-
Generalmente ocurren en el ileon, reflejando la distri- dios ms avanzados. La obstruccin parcial se manifies-
bucin de la enfermedad de Crohn. El riesgo se presen- ta por dolores clicos generalmente posprandiales.
ta luego de 10 aos de enfermedad. Puede observarse el sndrome de Kening caracterizado
2. Enfermedad celaca: un paciente con esta enfer- por distensin localizada, dolor, borborigmos y mejora
medad tiene un riesgo relativo incrementado de desa- cuando los gases logran sobrepasar la estenosis.
rrollar linfoma (300) y adenocarcinoma67 (Green27) Hemorragia digestiva. La hemorragia se presenta en
lesiones ulceradas como se observa en los leiomiomas o
en los hemangiomas. Cuando no se acompaan de obs-
truccin su diagnostico puede ser difcil. En estos casos
2
II-261
el trnsito baritado del intestino delgado puede ser nega- TRNSITO BARITADO
tivo y la arteriografa selectiva de la mesentrica superior
ponerlos de manifiesto. El trnsito baritado de intestino delgado debe efec-
Diarrea. La diarrea es otra manifestacin sintomtica tuarse con pequea cantidad de bario (150 a 200 cm3) y
aunque no muy frecuente, puede estar desencadenada control de su progresin para obtener las mejores im-
por la pululacin de grmenes en un intestino subobs- genes. No deben hacerse placas sin control y a horarios
truido, o por fstulas al colon con la consiguiente conta- prefijados.
minacin. Ms informacin se puede obtener con una radiografa
Masa tumoral. Muchas veces es el sntoma revelador: con doble contraste (enteroclicisis); para la misma se
5% en los tumores benignos y 20% en los malignos. coloca una sonda hasta el duodeno, administrar bario y
Alteraciones del estado general. Ms frecuente en los metilcelulosa a presin, luego se completa con la instila-
tumores malignos: anemia, anorexia, perdida de peso. cin de aire. Este mtodo produce la distensin del
Fiebre en algunos linfomas o en tumores infectados. intestino y permite visualizar la luz y la superficie muco-
sa. La tardanza en el pasaje del contraste puede identifi-
B) MANIFESTACIONES DE URGENCIA. car reas de obstruccin parcial. La enteroclisis tiene una
sensibilidad del 90%.5-24
Obstruccin intestinal. La obstruccin intestinal se La enteroclisis combinada con TC ha sido reportada
debe a reduccin de la luz intestinal por su tamao y en con resultados favorables26.
algunos casos por invaginaron del tumor que acta
como cabeza sobre el mismo intestino complicacin fre-
cuente en los lipomas y en el Sndrome de Peutz Jeghers.
La estenosis frecuentemente es muy marcada y las
manifestaciones de obstruccin son tardas dado que el
contenido intestinal en delgado es lquido.
Hemorragia. Es poco frecuente, pero puede llegar a
dar cuadros graves.
Perforacin. Se manifiesta con neumoperitoneo en las
formas libres y da lugar a sntomas de contaminacin
intestinal localizados o generalizados segn la evolucin.

LABORATORIO

El laboratorio no aporta datos que sirvan para el diag-


nostico.
Es importante considerar la posibilidad que los tumo-
res de intestino delgado pueden ser causa de anemia
debida prdida crnica de sangre. El hepatograma puede
mostrar hiperbilirrubinemia relacionada a la obstruc- Fig. 1. Trnsito de intestino delgado. Imagen de falta de relleno redondeada intralu-
cin biliar en los tumores periampulares o aumento de minal con una ulceracin central (GIST).
las fosfatasas alcalinas y transaminasas en presencia de
metstasis hepticas. El antgeno carcinoembrionario ECOGRAFA Y TOMOGRAFA COMPUTADA
(CEA) puede estar elevado.
La mayor utilidad de estos mtodos es en detectar pro-
gresin tumoral intraperitoneal, retroperitoneal y hep-
MTODOS DIAGNSTICOS tica. La TC puede identificar masas pero tiene poca sen-
sibilidad para el diagnstico de tumores de intestino del-
RADIOGRAFA DIRECTA DE ABDOMEN gado y es limitada en cuanto a la diferenciacin entre los
diversos tipos tumorales. En la prctica diaria se recurre
Su mayor utilidad es en los cuadros de urgencia. En los ms frecuentemente a la ecografa porque a su utilidad,
cuadros obstructivos al mostrar asas intestinales disten- mayor disponibilidad y menor costo.
didas y niveles hidroareos. En las perforaciones libres La tomografa computada permite identificar los
puede observarse la presencia de neumoperitoneo. Los tumores cuando tienen cierto volumen o tienen un desa-
lipomas por su radiotransparencia pueden ponerse de rrollo extramural. La invaginacin intestinal provocada
manifiesto en una radiografa directa. por la accin del peristaltismo sobre un tumor (cabeza
3
II-261
de la invaginacin) se diagnostica por las capas concn- tratamiento de lesiones sangrantes. La mayor limitacin
tricas debida a la intususcepcin. consiste en la imposibilidad para visualizar el yeyuno
Es posible en algunos casos como seala un trabajo del distal y el ileon.
Johns Hopkins Hospital la evaluar las neoplasias del En la enteroscopa intraoperatoria una vez que el ins-
intestino delgado y observar caractersticas que permiten trumento sobrepasa el ngulo de Treitz es maniobrado a
su diferenciacin10-11. Los adenocarcinomas se observan travs del intestino por el cirujano a cielo abierto o lapa-
como una imagen anular, aunque pueden ser nodulares roscpicamente. Las lesiones son marcadas por transilu-
o presentarse como una lesin ulcerada. Los linfomas no minacin y luego tratadas. Requiere de anestesia gene-
Hodgkin se presentan como una masa segmentaria con ral.
gran dilatacin y a veces las formas llamadas aneurism-
ticas. El carcinoide como una masa homognea que des- ENDOCPSULA
plaza asas intestinales y en mesenterio la reaccin des-
moplastica y calcificaciones que sugieren el diagnstico. Recientemente se ha reportado el desarrollo de la
Los GIST tanto benignos como malignos pueden ser video cpsula que transmite imgenes del intestino del-
submucosos, subserosos o intraluminales observndose gado. Constituye una herramienta de diagnstico revo-
como una masa ntida con atenuacin homognea y a lucionaria, no invasiva que permite la evaluacin com-
veces calcificaciones. Los lipomas son bien circunscrip- pleta del intestino delgado sin requerir sedacin anest-
tos es una masa homognea con atenuacin grasa. Las sica.
siembras peritoneales se manifiestan como ndulos Es un dispositivo que mide 26 x 11 mm y pesa 4 g;
mltiples pequeos de la serosa intestinal, mesenterio y contiene una videocmara, una fuente de luz, un radio-
omento. transmisor y una batera que dura 8 horas. Es ingerido
por el paciente, luego de 10 horas de ayuno, y va pro-
RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR gresando a travs del intestino delgado mediante los
movimientos peristlticos y transmitiendo datos a un
La utilidad de la resonancia magntica en el diagns- aparato receptor cercano que captura imgenes de
tico de los tumores de intestino delgado es muy limita- video59.
da y poco importante15-24. De todos modos no es ptima para la localizacin
exacta de las lesiones y a veces las lesiones pueden no ser
ENDOSCOPA vistas debido a un trnsito demasiado rpido o demasia-
do lento o a la orientacin de la cmara en relacin a la
Es una tcnica que requiere instrumental adecuado y lesin. Adems permite el diagnstico pero no el trata-
personal idneo por lo que no esta al alcance de algunos miento de las lesiones y su uso es limitado en pacientes
servicios. Afortunadamente gran parte de los diagnsti- con cuadros de obstruccin intestinal28.
cos pueden hacerse con otros medios. La endoscopia
clsica puede llegar por va alta hasta los 20 40 cm. del ECOENDOSCOPA
yeyuno proximal y por va baja verse el leon terminal 20
a 30 cm. Su utilizacin en el examen del intestino delgado es
Enteroscopa de avanzada. La enteroscopa es de reciente. Permite obtener imgenes de alta resolucin de
desarrollo relativamente reciente. la pared del intestino proximal y adems realizar biop-
Existen tres tcnicas disponibles para el examen sias guiadas6-24.
endoscpico directo del intestino delgado39: La capacidad de la ecoendoscopa para estadificar
1. Enteroscopa de empuje o "push enteroscopy" lesiones es ms aplicable a los tumores ampulares y duo-
2. Enteroscopa por sonda denales, siendo en estos casos superior a la tomografa
3. Y la enteroscopa intraoperatoria16 o laparoscpica- computada y a la resonancia magntica54-24.
mente asistida31. Es til en la evaluacin de lesiones submucosas
La enteroscopa de empuje o "push enteroscopy" per- (GISTs, carcinoides) y en lesiones vasculares24.
mite examinar los primeros 40 a 60 cm. del yeyuno.
Difiere de la endoscopa alta por dos aspectos: los ins- ARTERIOGRAFA
trumentos utilizados son ms largos (220-250 cm.) y se
debe utilizar un sobretubo para impedir que el endosco- Su uso actualmente es muy limitado por la posibilidad
pio se enrolle en el estmago. Este sobretubo tiene 60 a de obtener el diagnostico por otros medios y ser un
100 cm. de longitud y debe llegar o sobrepasar el plo- mtodo cruento. Consideramos que una indicacin pre-
ro. Al igual que la enteroscopa standard puede ser usada cisa sera en caso de hemorragia digestiva baja y de causa
para biopsia, excisin, o ablacin de tumores o para el no diagnosticada. Puede poner de manifiesto extravasa-
4
II-261
cin cuando la prdida de sangre es importante (30 ml subserosa o al tejido perimuscular no peritonealizado
x hora o ms) y la masa tumoral es vascularizada espe- (mesenterio o retroperitoneo) con extensin de 2 cm. o
cialmente en los hemangiomas. menos*
T4: El tumor perfora el peritoneo visceral o invade
FDG-PET directamente otros rganos o estructuras (incluyendo
otras asas del intestino delgado, mesenterio, o retroperi-
Es un procedimiento que compite con la ecografa y la toneo ms de 2 cm, y la pared abdominal por medio de
tomografa pero se la considera tener mayor sensibilidad la serosa; para el duodeno solamente, incluye invasin
en el diagnostico de metstasis. Su empleo esta limitado del pncreas)
por su poca disponibilidad, costo y a que la mayor parte *Nota: El tejido perimuscular no peritonealizado es, para
de los casos se presentan sndromes quirrgicos como el yeyuno e leon, parte del mesenterio y, para el duodeno en
obstruccin o sangrado donde se impone la exploracin reas donde falta serosa, parte del retroperitoneo.
quirrgica evitndose demoras y la realizacin de otros
estudios. Ganglios linfticos regionales (N)
En casos seleccionados como puede ser til su empleo NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regio-
en la reestadificacin de pacientes con linfoma, recidivas nales
postratamiento, aumentndose la sensibilidad cuando se N0: No hay metstasis a los ganglios linfticos regio-
la efecta conjuntamente con la TC (en ndulos regio- nales
nales 96%)21. N1: Metstasis a los ganglios linfticos regionales

DIAGNSTICO Metstasis a distancia (M)


MX: La metstasis a distancia no puede evaluarse
En la prctica es suficiente llegar al diagnostico de obs- M0: No hay metstasis a distancia
truccin o subobstruccin intestinal, perforacin con o M1: Metstasis a distancia
sin peritonitis, o la existencia de una masa tumoral, la
exploracin quirrgica se impone y el examen del ciru- Agrupacin por estadios del AJCC3
jano y el estudio histopatolgico harn el diagnostico. Estadio 0 Tis, N0, M0
No todas las obstrucciones son por tumor y hay muchos Estadio I T1, N0, M0
causas como la enfermedad de Crohn, enteritis actnica, " T2, N0, M0
endometriosis, los seudotumores inflamatorios, cuyo Estadio II T3, N0, M0
diagnstico se obtiene con la observacin macroscpica, " T4, N0, M0
la biopsia por congelacin sobre todo cuando de su Estadio III Cualquier T, N1, M0
resultado dependa la conducta a seguir o del examen his- Estadio IV Cualquier T, cualquier N, M1
topatolgico de la pieza quirrgica. El cirujano familia-
rizado con los distintos tipos de patologa del intestino
delgado puede hacer el diagnostico macroscpico en la TRATAMIENTO QUIRRGICO
mayor parte de los casos. Caractersticas particulares de
los distintos tipos de tumores sern considerados ms La reseccin segmentaria del intestino delgado es sufi-
adelante. ciente en el caso de tumor benigno. Es necesario asegu-
Las lesiones sangrantes no obstructivas, con estudios rarse el diagnstico observando la pieza por fuera y por
radiolgicos y endoscpicos negativos, deben estudiarse dentro y dar intervencin al patlogo.
por arteriografa, que puede detectar tumor vasculariza- Los tumores malignos deben ser siempre resecados con
dos, con lo que se puede tener un diagnostico preopera- suficiente margen (>6cm.) proximal y distal. Los tumo-
torio topogrfico y presuntivo de su naturaleza. res de duodeno requieren de una duodenopancreatec-
toma ceflica. El diagnstico es posible hacerlo
ESTADIFICIACION (TNM)3 macroscpicamente lo que se completa con el examen
DEFINICIONES TNM de la pieza abierta y la colaboracin del patlogo.
Tumor primario (T) La reseccin en yeyuno-leon se hace en forma de
TX: No puede evaluarse el tumor primario tringulo, siendo la base el intestino y el vrtice en la
T0: No hay prueba de tumor primario arteria mesentrica superior, con lo que se trata de rese-
Tis: Carcinoma in situ car los ganglios del mesenterio. A veces se efectuara una
T1: Tumor invade lmina propia o submucosa reseccin algo ms extensa para lograr el objetivo de
T2: Tumor invade muscularis propia resecar los ganglios del mesenterio. Cuando hay ganglios
T3: Tumor invade a travs de la muscularis propia a la alejados como en la raz de la mesentrica la reseccin
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ser paliativa por la imposibilidad de dejar sin irrigacin intestino delgado. La diferenciacin entre leiomioma
un rgano vital (Vase captulo II-265). benigno y maligno en los casos limite es difcil para el
Cuando el tumor esta localizado en leon terminal y es examen microscpico y aun para el microscopio.
resecable debe efectuarse una leo-colectoma derecha) La mayora de los leiomiomas son asintomticos y son
En los casos en donde se duda el diagnstico es con- hallazgos incidentales de autopsias. Como son tumores
veniente proceder como si fuera maligno. Los tumores muy vascularizados y ulcerados, el sangrado gastrointes-
deben resecarse en lo posible, aun a ttulo paliativo, para tinal es la forma ms frecuente de presentacin (65%),
posibilitar el trnsito y prevenir complicaciones como particularmente en el duodeno. Puede manifestarse
hemorragia y perforacin. Las operaciones de by-pass como hemorragia digestiva severa o en forma de anemia
para sortear la zona afectada es siempre una segunda por sangrado oculto. La obstruccin por crecimiento
opcin. intraluminal y compresin o intususcepcin es la segun-
La reconstruccin del trnsito debe adecuarse a la ana- da forma de presentacin (25%).
toma. Las anastomosis T-T son funcionalmente las Ocasionalmente estos tumores pueden tener un
mejores pero frecuentemente no pueden efectuarse por tamao muy grande y constituir masas palpables. El
incongruencia de los cabos por lo que las opciones T-L diagnstico preoperatorio de los leiomiomas es muy
L-L deben ser tenidas en cuenta como ms adecuadas difcil, por su baja frecuencia y por la falta de signos
y seguras. patognomnicos. El diagnstico preciso requiere de tc-
En caso de que el tumor no es resecable las operacio- nicas de inmunohistoqumica (ver ms adelante GIST)
nes de by-pass para posibilitar el trnsito intestinal sern
tenidas en cuenta.
En el caso de los linfomas y otros tipos de tumores hay LIPOMAS
aspectos especiales que sern considerados aparte.
Se ubican con mayor frecuencia en el leon y pueden
ser nicos y a veces mltiples. Son tumores submucosos
TUMORES BENIGNOS que en su desarrollo pueden obstruir la luz intestinal,
invaginarse y ulcerarse produciendo hemorragia. Los
ADENOMAS lipomas son radiotransparentes por lo que se pueden
detectar al efectuar un estudio de trnsito baritado o con
Representan el 25% de los tumores benignos. Pueden la radiografa directa de abdomen. La TAC revela una
ser pequeos y llegar a medir varios cm., su aspecto masa homognea con baja atenuacin (densidad
puede ser ssil o pediculado. Estructuralmente pueden grasa)10.
ser tubulares, tubulovellosos o vellosos. Hay que descar- Los lipomas son tumores benignos cuya degeneracin
tar que no sea una manifestacin de una poliposis ade- es nula por lo que la ciruga se justifica para prevenir o
nomatosa familiar. El tratamiento es siempre la resec- tratar complicaciones.
cin. Algunos casos seleccionados pueden estar al alcan-
ce del tratamiento endoscpico.
HEMANGIOMA

LEIOMIOMAS Son relativamente raros. Constituyen el 0,05% de las


neoplasias gastrointestinales.
Los leiomiomas representaban la tercera parte de los Ocasionalmente pueden ser mltiples y pueden pre-
tumores benignos de intestino delgado, con un pico de sentarse con dolor abdominal, sangrado y obstruccin.
incidencia en individuos de 50 a 60 aos. Un mejor Todos los medios diagnsticos pueden aportar al diag-
conocimiento de la gnesis de estos tumores estableci nostico pero en la urgencia en caso de obstruccin la
que la mayora eran tumores estromales llamados GIST exploracin quirrgica se impone. En los casos que se
y que los verdaderos leiomiomas eran alrededor del presentan con hemorragia, una vez estudiadas las zonas
10%43. a que llega la endoscopia corriente, requiere de la arte-
El yeyuno es la localizacin ms frecuente seguida por riografa selectiva de la mesentrica superior. Algunas
el ileon y el duodeno24-22. Se desarrollan a expensas de la veces estos pacientes llegan al cirujano sin tener un diag-
capa muscular y llegan a ulcerarse con bastante frecuen- nostico preciso, cuando la inspeccin y palpacin
cia dando lugar a hemorragias. Tambin pueden dar corriente es negativa se requiere de la transiluminacin
lugar a un cuadro oclusivo por crecimiento intraluminal y de la enteroscopa intraoperatoria.
o por invaginacin. Frecuentemente tienen un gran
desarrollo extramural siendo responsable de vlvulos del
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II-261
TUMORES DE ORIGEN NERVIOSO enfermedad fibroqustica y cncer de pulmn, bocio no
txico y cncer tiroideo.
Los tumores originados en las clulas de Schwan Sndrome Cronkhite-Canade. No tiene origen fami-
benignos se los conoce como neurilemmona mientras liar sino adquirido. Afecta a sujetos de edad media o
los malignos como schwanomas22-44-45. Representan entre avanzada. Clnicamente presenta una diarrea crnica y
el 5 al 10% de los tumores de intestino delgado. Pueden enteropata perdedora de protenas. Se caracteriza por
ser nicos o mltiples. Microscpicamente son tumores plipos hamartosos digestivos, asociado a anomalas de
capsulados de color gris amarillento y tienen crecimien- las uas, alopecia e hiperpigmentacin cutnea.
to tanto endo como extraluminal. Tamao variable,
pudiendo llegar a ser voluminosos..La superficie es regu-
lar o polilobulada. Cuando son grandes en el interior TUMORES MALIGNOS
hay una transformacin mixoide por lo que aparenta
una forma qustica. La degeneracin neoplsica se esti- Los tumores malignos de intestino delgado represen-
ma en el 10%. tan menos del 5% de los tumores digestivos. Los ms
Las neurofibromas en intestino son poco frecuentes, frecuentes son: adenocarcinoma (40%), carcinoide
pudiendo ser solitarios o mltiples. Estos ltimos pue- (30%), linfomas (25%) y leiomiosarcoma (5%). Los
den ser una manifestacin intestinal de la enfermedad de tumores estromales (GIST) sern considerados por sepa-
Recklinghausen (tumores nerviosos perifricos, defor- rado.
maciones seas, trastornos psquicos, endocrinos y
carcter hereditario)
Los ganglioneuromas son tumores infrecuentes y pue- CARCINOMAS
den ser manifestaciones de una endocrinopata mltiple
hereditaria NEM del tipo IIB (asociado a cncer medu- El origen de la mayor de los tumores de intestino del-
lar de tiroides y feocromocitoma). gado es considerarlos como de "novo". En algunos casos
hay patologas que favorecen su desarrollo: poliposis
familiar, sndrome de Peutz Jeghers, enfermedad de
HAMARTOMAS Crhon.
Los adenocarcinomas representan aproximadamente
Los hamartomas no son verdaderos tumores sino mal- del 30 al 50% de los tumores de intestino delgado. Se
formaciones de estructuras propias del rgano en donde ubican en duodeno 40%, yeyuno 40% y en el ileon
se presentan. Entre los hamartomas que se han sealado 20%. La mayor incidencia esta entre los 60 y 70 aos,
en intestino tenemos: con una leve predominancia en el sexo masculino41-47-24.
Hamartamos originados en glndulas de Brunner. Probablemente la histognesis sea a travs de la
Son raros pero su localizacin ms frecuente es el duo- secuencia adenoma carcinoma al igual que en colon, por
deno. Son generalmente asintomticos, y son diagnosti- lo cual el precursor ms importante lo constituye la pre-
cados incidentalmente en una endoscopia digestiva sencia de plipos adenomatosos nicos o mltiples,
alta38. situacin que se da en los sndromes polipsicos fami-
Sndrome de Peutz-Jegher. Es una enfermedad liares52-55.
autosmica hereditaria, caracterizado por pigmentacin En cuanto a la gentica, se puede decir que hay dife-
mucocutnea (boca, nariz, labios, manos, pies y regin rencias y similitudes con respecto a la patogenia del cn-
anal y genital), plipos digestivos y tumores extradiges- cer colorectal; aunque la mutacin K-ras y la sobreex-
tivos como plipos nasales, bronquiales y vesicales, presin del gen p53 parece ser tan frecuente en los ade-
tumores de ovario y osteomas) Los plipos de intestino nocarcinomas de intestino delgado como en los de
delgado son ms frecuente en duodeno siguiendo en colon; la mutacin del gen supresor APC, que es carac-
yeyuno. Consideramos importante sealar que no todos terstico del cncer de colon no ocurre frecuentemente
los plipos son hamartomas puros pueden tener compo- en los adenocarcinomas de intestino delgado61.
nentes adenomatosos y se ha observado la degeneracin
neoplsica. Aspectos clnicos. Se corresponden en gran parte con
Otras formas menos frecuentes: los sealados para todos los tumores. Los carcinomas de
La poliposis juvenil difusa. Son tumores mucosos, duodeno tienen una ubicacin preferencial como
con glndulas qusticas dilatadas. Se observa en nios periampulares y una manifestacin frecuente es la icteri-
(>frecuencia entre 1 a 7 aos) cia (Vase captulo IV-482). En el caso del sndrome de
Sndrome de Cowden. Esta caracterizado por hamar- Peutz Jeghers si bien se trata de hamartomas estos pue-
tomas mltiples en piel, boca y digestivos asociado a den tener fenmenos displsicos, adenomas y originar
7
II-261
un carcinoma. En el caso de la Enfermedad de Crhon condiciones dan lugar a un sndrome por la liberacin
los carcinomas se ubican en leon terminal y se trata de de serotonina, histamina, kininas y otras sustancias
sujetos jvenes y predomina en el sexo masculino24.
Los adenocarcinomas de intestino delgado son sin- PATOLOGA. Estos tumores se originan en clulas
tomticos mucho antes que otros tumores malignos de del intestino primitivo pero tienen algunas caractersti-
esta localizacin, a pesar de lo cual la mayora de los mis- cas particulares segn sean del intestino anterior, medio
mos presentan metstasis en el momento del diagnsti- o bajo.
co44. Probablemente este hecho se deba a que los linfti- Los del intestino anterior comprende los carcinoides
cos en el intestino delgado cruzan a travs de las vellosi- del esfago, estmago, duodeno y otros derivados del
dades muy cerca de la superficie luminal. El dolor abdo- mismo como pncreas, vas biliares y bronquios. Las
minal es una forma frecuente seguida de, anemia y obs- clulas presentan grnulos que se colorean con sales de
truccin intestinal1. plata en presencia de un agente reductor (argirfilas).
La presentacin ms frecuente es con sntomas obs- El intestino medio comprende yeyuno, ileon y colon
tructivos y sangrado oculto o evidente, prdida de peso derecho. Las clulas son pleomorfas, variables en
y en los altos (duodenales) con ictericia. EL examen con- tamao, se colorean con sales de plata directamente sin
trastado es el principal mtodo diagnostico en los tumo- la presencia de un reductor (argentafines) y tambin son
res de intestino delgado, excluyendo los duodenales argirfilas.
donde la endoscopia constituye el gold standard.
Tambin puede requerir de enteroclisis o de enteros-
copa para su diagnostico.
La presencia de metstasis debe ser evaluada mediante
TAC. La RMN, ultrasonografa o angiografa puede ser
til en algunos casos.
La estadificacin se realiza de acuerdo al sistema
TNM.
A
Tratamiento. El nico tratamiento posible es la resec-
cin ya que no responden a la quimioterapia ni a la
radioterapia. El tratamiento debe efectuarse siguiendo
los criterios oncolgicos sealados. Los tumores duode-
nales requieren de una duodenopancreatectoma, mien-
tras que en otras localizaciones se realiza la reseccin del
segmento involucrado con el correspondiente eje
mesentrico y drenaje linftico; con mrgenes de resec-
cin suficientes. Los adenocarcinomas pequeos, sobre
todo las lesiones polipoides confinadas a la mucosa y
submucosa cuando estn al alcance de la endoscopa B
pueden ser resecadas mediante polipectoma o mucosec-
toma endoscpica.
Fig. 2. Carcinoide de intestino delgado A) Por la cara mucosa se observan pequeos
Evolucin. La supervivencia cuando el tumor ha sido nodulos. B) Formaciones nodulares submucosas en carcinoide.

resecado con criterio curativo es del 20 a 38% a los 5 aos30.


La supervivencia disminuye cuando aumenta la extensin En el intestino bajo (colon izquierdo y recto) tienen
de la enfermedad: en estadio I: 65,1% a los 5 aos, en II: una disposicin trabecular, contienen grnulos pero no
48,1%; en III: 35,4% y en IV: 4,2%. Cuando la extensin se colorean con sales de plata.
es solo local 47,6% de supervivencia a los 5 aos; en regio- Los carcinoides de intestino delgado se ubican mas fre-
nal: 31% y con diseminacin a distancia: 5,2%56. cuentemente en leon y en la mitad de los casos las lesio-
nes son mltiples. La secrecin de los tumores ubicados
en yeyuno-ileon es intermedia entre los originados en el
CARCINOIDE intestino anterior que habitualmente segregan y los del
intestino bajo que no lo hacen. Dentro de las sustancias
Tumor originado en clulas enterocromafines (clulas que producen tenemos 5hidroxytriptamina (serotoni-
de Kulchitsky), se sitan predominantemente en tubo na), kalicrena y posiblemente prostaglandinas.
digestivo, son malignos, de lenta evolucin y en ciertas En los tumores carcinoides por mtodos inmunohisto-
8
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qumicos se han visto que pueden tener una gran varie- ANLISIS BIOLGICO. La determinacin mas til
dad de sustancias y hormonas: cromogranina A, enolasa, es el dosaje de 5 Hidroxyindolactico en orina. Tienen
sustancia P, vasopresina, insulina, somatotastina, valor cifras de 10 mg./24 horas pero recin por arriba de
ACTH, gastrina, ADH, parathormona, glucagn, VIP, 30 mg. la determinacin puede considerarse como espe-
calcitonina, colecistoquinina, hormona del crecimiento, cifica de carcinoide. La serotonina tambin puede estar
etc.; sin significacin clnica en la mayor parte de los elevada en orina y sangre.
casos.
El carcinoide es considerado un tumor maligno, an ESTUDIOS POR IMGENES. Trnsito baritado.
cuando histolgicamente no sea fcil establecerlo. Hay Puede encontrarse una aceleracin del trnsito. Las
tumores de apariencia benigna cuya malignidad se ase- lesiones pueden ser nicas o mltiples con reduccin de
gura por la presencia de adenopatas. Es frecuente sea- la luz. Lo ms caracterstico cuando se tiene una buena
lar que los tumores de menos de 1 cm. son benignos, mucosografia es ver lesiones nodulares mltiples.
que entre 1 a 1,9 cm. pueden ser malignos y mayores de Ecografa y Tomografa. Sirven para constatar la pro-
2 cm. son invasivos. gresin de la enfermedad como las adenopatas y mets-
tasis heptica.
ASPECTOS CLINICOS. La edad de mayor frecuen- Centellograma. Efectuada con octreotide marcado
cia de presentacin es entre los 45 y 55 aos. Los snto- con Iridium 111 (Octreoscan). Es hoy la tcnica de refe-
mas pueden ser de dos orgenes: los derivados de la masa rencia para el diagnostico de los tumores con sndrome
tumoral en su progresin y los originados en el denomi- carcinoide al permitir la captacin y visualizacin2.
nado sndrome carcinoide. Los primeros no difieren de Tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del
otros tumores (sntomas de obstruccin, diarrea, masa 100%. El octreotide tambin se lo ha marcada con I 123
palpable, hemorragia, etc.) pero se considera que el Iridium es una preparacin que
Sndrome carcinoide. Solo se observa en el 10% de lo supera.
los tumores carcinoides y en su mayora son de origen
yeyuno-ileal. Se trata de tumores muy extendidos con DIAGNOSTICO DE CARCINOIDE. No existien-
metstasis heptica. El sndrome se produce por incre- do un sndrome carcinoide el tumor puede confundirse
mento de la liberacin de hydroxytriptamina (5 HT), con otros y solo la histologa hace el diagnstico.
histamina, kalicrena, prostaglandinas y otras. La confir- Existiendo un sndrome carcinoide el laboratorio ayuda
macin biolgica se obtiene mediante la investigacin al diagnostico cuando las cifras son superiores a 30
de un derivado de la serotonina en orina, el 5 hidrox- mg./24h. de 5HIAA. Cifras de 10mg. a 30 mg. pueden
yindolactico (5HIAA). observarse en la enfermedad celaca, enfermedad de
Son manifestaciones del sndrome carcinoide: Wilson, sprue tropical. Recordemos que la mastocitosis
"Flush" (sofocos, rubor). Es la manifestacin puede dar manifestaciones cutneas parecidas al carci-
ms frecuente y caracterstica. Se produce en forma noide pero que no tienen el 5HIAA elevado.
paroxstica y de corta evolucin (minutos) manifestn-
dose en la cara, cuello, parte anterior del trax. Toma un TRATAMIENTO QUIRRGICO. Es el tratamiento
color rosado, eritematoso y a veces hasta ciantico. de eleccin. La conducta va a depender si se trata de for-
Menos frecuente estas manifestaciones pueden durar mas localizadas o extendidas.
horas y hasta varios das. Formas localizadas. Se efecta la reseccin siguiendo
Diarrea. Puede constituir la manifestacin clni- los criterios generales de la ciruga de los tumores de del-
ca ms importante. Muchas veces reviste una evolucin gado. Tratando en lo posible de efectuar una ciruga con
crnica. Se atribuye la misma a hipermotilidad intestinal criterio curativo: reseccin del segmento enfermo inclu-
y a un aumento de las secreciones. yendo el mesenterio vecino, o reseccin ileoclica cuan-
Broncoespasmo. Cuadros de tipo asmatiforme. do la lesin este en el ileon terminal (Vase captulo II-
Lesiones cardiacas. Por fibrosis endocrdica 265).
que lleva a lesiones valvulares: insuficiencia tricspide y Formas extendidas. El criterio ser en todos los casos
estenosis pulmonar. restablecer el transito intestinal si es posible resecando la
Hipoprotenemia. Anemia. lesin y si no se puede recurrir a operaciones de by-pass.
Sntomas neurolgicos. Degeneracin nerviosa Siempre debe tenerse presente en esta afeccin de reali-
por carencia de niacina dado que gran parte del tripto- zar operaciones de citoreduccin.
fano es derivado a la produccin de serotonina. El tratamiento de las metstasis heptica por tratarse
Ulcera pptica de tumores de lenta evolucin se justifica, logrndose
Artralgias. mejorar la supervivencia y el sndrome carcinoide si lo
hay. Con iguales fines se ha utilizado la quimioemboli-
9
II-261
zacin. Tambin se ha sealado una mejora de la sobre- Esta propuesta no se vi avalada con la evolucin de los
vida en pacientes con el trasplante heptico, siempre que pacientes.
tengan buen estado general, menores de 60 aos, sin Un notable esfuerzo por conseguir un consenso entre
dao cardiolgico y en donde el tumor primitivo fue numerosos cientficos europeos y americanos interesado
resecado o es posible su reseccin simultnea al momen- en el tema de los linfomas fue el que condujo a la publi-
to de la operacin. cacin en 1994 de la llamada Clasificacin REAL
(Revised Euro-American Lymphoid) consistente en la
EVOLUCION. Son tumores malignos pero de evolu- descripcin de ms de 40 entidades nosolgicas. Esta
cin lenta, alrededor del 50% superan los 5 aos. Son clasificacin que va sufriendo modificaciones es el punto
elementos a tener en cuenta en relacin con la supervi- de partida sobre la que trabajan expertos de varios pases
vencia. y de la Organizacin Mundial de la Salud.
-Existencia de metstasis.
-Tamao del tumor. Sobrevida del 100% en tumores Elementos bsicos que se deben saber sobre clasifi-
de menos de 0,5 cm.; 50% entre 1 a 2 cm. y del 20% cacin. Los linfomas se clasifican en dos grandes grupos:
cuando tiene ms de 2 cm. linfomas de Hodgkin y no Hodgkin.
-Poder de secrecin del tumor.
Linfoma de Hodgkin
-La existencia de dao cardiaco aumenta la mortalidad T
(50% a los 3 aos)
Linfomas Nodales

LINFOMAS B

El inters por los linfomas se ha incrementado ltima-


Linfoma no Hodgkin
mente por varios factores: aumento de la incidencia en B (90 %)
la poblacin, un mejor conocimiento de esta patologa y Extranodales
a la obtencin de resultados ms satisfactorios con el tra- (digestivo)
T (10 %)
tamiento medicoquirrgico.
Constituyen la tercera neoplasia maligna en orden de
frecuencia en intestino delgado y en una proporcin del Cuadro Nro. 4. Clasificacin bsica de los linfomas.
15 al 20% de los tumores malignos de intestino delga-
do. El linfoma de Hodgkin es una enfermedad de los gan-
El linfoma no Hodgkin del tracto gastrointestinal glios. Puede presentar sntomas digestivos de inicio en
constituye el 5 al 20% de los linfomas no Hodgkin, y el menos del 5% de los casos siendo la manifestacin mas
tracto digestivo es la localizacin extranodal ms fre- frecuente la obstruccin seguida por el dolor. La enfer-
cuente19. medad se origina en los ganglios del mesenterio o retro-
peritoneales.
CLASIFICACIN DE LOS LINFOMAS Los linfomas no Hodgkin puede manifestarse como
formas nodales puras y extranodales.
No hay en la actualidad una clasificacin enteramente Dentro de los extranodales la ubicacin en el tubo
satisfactoria de los linfomas, pero no podemos negar que digestivo es la ms importante.
hubo grandes adelantos en el estudio inmunohistoqu- Los linfomas no Hodgkin a su vez pueden ser por su
mico, gentico y de biologa molecular. Se tratar de dar origen de clulas B T. Los linfomas B son los ms fre-
las bases para que el cirujano pueda hablar y proceder en cuentes en tubo digestivo.
forma adecuada. Los pacientes pasibles de tratamiento resectivo perte-
Las primeras clasificaciones fueron histolgicas basa- necen al estadio I y II de la clasificacin de Ann Arbor23.
das en el tamao y forma de las clulas (Gall y Mallory Esta fue utilizada originariamente en el estudio de la
1942). Rappaport hizo una clasificacin morfolgica enfermedad de Hodgkin y posteriormente incorporada
pero incorpor una correlacin importante: que las for- al estudio de los linfomas abdominales por la American
mas nodales tenan mejor pronstico que las difusas. La Joint Commitee on Cancer y la Unin Internacional
separacin del sistema linfoide B y T signific otro gran contra el Cncer. Clnicamente no es posible establecer
adelanto (Lukes y Collins 1974, Lennet 1975). En 1989 los estadios I y II con precisin pero si separar los casos
aparece la clasificacin conocida como "Working con lesiones extendidas a otros lugares. La existencia de
Formulation"que divida los linfomas en tres grandes ganglios hiperplsicos o de adenopatas pequeas no
grupos: alto, intermedio y bajo grado de malignidad. permite hacer una diferenciacin correcta preoperatoria.
10
II-261
Estadio I II Ubicado en intestino delgado piteliales con invasin y destruccin de glndulas de la
solamente
mucosa. Pueden estar asociado a una gammapata
Estadio II I II Intestino mas ganglios vecinos monoclonal detectable en suero y o en la biopsia por tc-
siempre a un mismo lado del nicas de inmunohistoqumica. Son tumores originados
diafragma en clulas B de la zona marginal de los folculos.
Estadio III I III Intestino mas propagacin a Existiran dos tipos: secretantes llamados ACD IPSID
ganglios a ambos lados del (Enfermedad de las cadenas alfa) y los no secretantes NS
diafragma IPSID (No secreting). Se da la denominacin inglesa
Estadio IV I IV Difuso o diseminado con
por el amplio uso de la misma.
intestino comprometido y
ganglios o compromiso de
varios rganos.

Cuadro Nro. 5. Clasificacin de Ann Arbor.

Es importante aqu sealar que se entiende por linfo-


ma primario. El estudio clnico de los linfomas origina-
dos en el tubo digestivo puso de manifiesto que su diag-
nostico era mas temprano, que se beneficiaban en su
investigacin de los recursos de la gastroenterologa y
que los resultados del tratamiento mdico-quirrgico
eran superiores a los obtenidos en los nodales puros.
Para catalogar un linfoma del tubo digestivo como pri-
mario deba tener: manifestaciones clnicas digestivas y
abdominales, ausencia de adenopatas perifricas, Fig. 3. Aspecto macroscpico de un linfoma MALT de intestino delgado (EIPID).

recuento de glbulos blancos normales, ausencia de


compromiso mediastinal en el estudio radiolgico de
trax, a lo que se agreg despus de la ciruga la consta- Poliposis linfomatosa maligna. Es una entidad poco
tacin de hgado y bazo normales14. frecuente, plurifocal o difusa que toma sobre todo el
ileon, y que se caracteriza por la formacin de ndulos o
polipoideas. Es un tumor originado en las clulas del
VARIEDADES DE LINFOMAS manto. Al momento del diagnstico con gran frecuencia
EN INTESTINO DELGADO estn comprometidos ganglios, hgado y la mdula, sien-
do el pronstico malo. La reseccin de la lesin a ttulo
Tenemos las siguientes variedades, que es necesario paliativo debe acompaarse de quimioterapia y a veces
conocer porque su comportamiento clnico es diferente: de transplante de mdula.
Linfoma de Malt de intestino delgado. Enfermedad Linfoma asociado a enfermedad celaca. El riesgo de
inmunoproliferativa de intestino delgado I.P.S.I.P. linfoma en la enfermedad celaca guarda relacin con los
Poliposis linfomatosa maligna. aos de evolucin y la falta de tratamiento mdico (40
Linfoma asociado a enfermedad celaca. veces mayor en pacientes con enfermedad celaca no tra-
Linfoma de Burkitt tada). Son pacientes con antecedentes celacos, dolores
Linfoma difuso de clulas grandes abdominales, anemia, adelgazamiento, masa abdominal,
falta de repuesta a la dieta sin gluten. La biopsia de intes-
Linfoma MALT de intestino delgado. La enferme- tino muestra atrofia vellositaria. Son linfomas de cedu-
dad inmunoproliferativa del intestino delgado, conocida las tipo T (97%). El diagnostico preoperatorio es gene-
como E.I.P.I.D. (I.P.S.I.D. en la denominacin inglesa), ralmente presuntivo por lo que la laparotoma diagnos-
es conocida como linfomas difuso o linfomas del tica y de tratamiento se impone.
Mediterrneo, siendo esta denominacin incorrecta por Linfoma de Burkitt. Es ms frecuente en jvenes e
encontrarse en muchas otras reas. Se caracteriza por inmunodeprimidos. Asienta en la regin ileocecal y son
presentarse en individuos jvenes con cuadros de diarrea voluminosos y de rpido crecimiento. Puede ser end-
crnica, malabsorcin, tener una infiltracin difusa y mico o espordico. La forma espordica puede afectar el
extensa de la mucosa intestinal con clulas plasmticas y mesenterio y en ocasiones el aparato genitourinario. El
linfoides malignas asociada con atrofia de las vellosida- origen extranodal en leon es el ms frecuente en adul-
des intestinales. Una lesin caracterstica son las linfoe- tos. Son tumores de clulas redondas, citoplasma basfi-
11
II-261
lo con vacuolas, alto ndice mitosis y son frecuente las DIAGNSTICO DEL LINFOMA
variaciones morfolgicas por lo que es necesario tcnicas Y EL INDICE PRONSTICO
especiales de citogentica y molecular. El linfoma de
Burkitt cuando se manifiesta clnicamente en general es El diagnstico preoperatorio de certeza solo se logra
un tumor grande y avanzado por lo que la ciruga es entre el 15 al 20% recurriendo a la biopsia endoscpica
citoreductora y necesariamente debe ser seguida de qui- o por puncin transparieto-heptica cuando hay masas
mioterapia. El pronstico es malo. abdominales.. En la mitad de los pacientes es posible lle-
Linfoma difuso a clulas grandes. Es el ms frecuen- gar a un diagnostico presuntivo por tener antecedentes
te en nuestro medio. Se observa en adultos pero tambin de enfermedad celiaca, el tipo de estenosis o tumor, por
en nios. Es invasor, pero la ciruga puede ser efectiva en haber tumor y perforacin, etc. a radiologa puede mos-
lesiones localizadas y responden a la quimioterapia. trar estenosis, perforaciones, ulceraciones y a veces dila-
taciones seudoaneurismticas (engrosamiento de la
pared intestinal y dilatacin de la luz). El 40% de los
pacientes llegan sin diagnostico de linfoma a la primera
operacin y son operados por tener un sndrome de
oclusin intestinal, hemorragia o perforacin.

Fig. 4. Aspecto macroscpico de un linfoma difuso de clulas grandes de yeyuno.

ANTECEDENTES CLNICOS

La enfermedad celaca puede asociarse a linfomas;


Fig. 5. Pieza de reseccin. Dilatacin anuerismtica en linfoma de intestino delgado.
generalmente son pacientes que no responden al trata-
miento convencional y mal estado general. Con mayor
frecuencia se trata de mujeres y con una larga historia de Consideramos de inters dar a conocer el ndice pro-
su enfermedad celiaca. nostico internacional para valorar el riesgo de los linfo-
Los pacientes inmunosuprimidos como los trasplanta- mas en general, muy usado por los onclogos, teniendo
dos o los afectados por SIDA tienen una mayor capaci- en cuenta la edad, el estado general valorado de 0 a 4, el
dad para tener linfomas. estadio de Ann Arbor, los grupos ganglionares compro-
metidos y la determinacin de lacto-dehidrogenasa sri-
ca, dndoles valores de 0 y 1 (ver el cuadro siguiente).
SNTOMAS
0 1
Edad < 60 > 60
Los sntomas sobre todo al comienzo son inespecfi- Estado general 01 2,3,4
cos, por lo que es frecuente que pasen 4 a 6 meses antes Estadio I o II III o IV
de llegar al diagnstico. Se observa dolor espasmdico o LDH Normal Aumentado

clico, nauseas, vmitos, anorexia, diarrea, signos de


malaabsorcin. Cuadro Nro. 6. ndice pronstico (de 0 a 4).
La perforacin del linfoma es frecuente (25 a 30%)
pudiendo ser una forma de presentacin clnica o com-
plicacin de la quimioterapia en linfomas no resecados. Los linfomas primarios son de bajo riesgo. Es impor-
La anemia hipocrmica provocada por hemorragia tante recordar que cuando la lacto-dehidrogenasa srica
crnica es frecuente. Menos frecuentemente pueden esta elevada se trata de linfomas con una importante
observarse cuadros de hemorragia aguda. propagacin.
12
II-261
TRATAMIENTO MDICO diagnstico y seguimiento. Cuando no es la pieza
quirrgica la que se enva para su estudio, por ser irrese-
Se puede recurrir a la quimioterapia y o radioterapia. cable, se extrae biopsia del tumor y o de las adenopatas
La quimioterapia de lejos es la ms utilizada. Si el caso y se debe esperar el informe del patlogo de que el mate-
tiene posibilidades y condiciones quirrgicas los autores rial enviado es adecuado y suficiente antes de cerrar la
prefieren efectuar el tratamiento mdico despus de la laparotoma.. No es raro que una adenopata macrosc-
ciruga23. La quimioterapia debe efectuarse siempre en picamente patolgica no lo sea histolgicamente y el
lesiones no resecadas, cuando la ciruga es paliativa y en paciente pueda quedar sin el diagnostico correcto.
los casos con reseccin aunque de intento curativo cuan- En cuanto a que hacer con las lesiones del intestino
do haya adenopatas y o la serosa intestinal esta com- depender de la extensin:
prometida. 1) En lesiones circunscriptas sin o con adenopatas
El tratamiento considerado como uno de los ms efec- resecables se har una reseccin con criterio curativo.
tivo se lo conoce con las siglas CHOP (ciclosfosfamida, 2) En lesiones resecables y con adenopatas parcial-
doxorrubicina, vincristina y prednisolona) administra- mente resecables o no, debe efectuarse la reseccin y la
dos en 5 series consecutivas. Es difcil prever el grado de citoreduccin de lo que sea posible en cuanto a las ade-
repuesta al tratamiento mdico pero ste es til en la nopatas.
mayor parte de los casos y la respuesta al tratamiento es 3) En lesiones de intestino no resecables se efectuara
un factor pronstico en relacin con la supervivencia. operacin de by-pass.
4) En lesiones muy extendidas como ocurre en el
I.P.S.I.D. no es posible la reseccin del intestino. Pero es
TRATAMIENTO QUIRRGICO necesario resecar un segmento de yeyuno de 10 cm. para
estudio y anastomosis termino-terminal, y biopsia en
La necesidad de la laparotoma se impone por las cua del intestino medio y del ileon. Adems se deben
siguientes razones: tomar ganglios a distintos niveles. No se ha observado
a) Necesidad de obtener buen material para estudio mayor morbilidad ni mortalidad por estas biopsias de
histopatolgico; intestino, posiblemente porque estas lesiones Malt com-
b) Posibilidad de evaluar bien la lesin para su estadi- prometen la submucosa y no la capa muscular y serosa
ficacin; que asegurara la cicatrizacin de la anastomosis.
c) Resecar la lesin en lo posible o paliar la misma;
d) Con la reseccin prevenir las complicaciones como
la perforacin o hemorragia debidos al tratamiento qui- EVOLUCIN
mioterpico y o radioterpico; y
e) La ciruga contribuye al tratamiento de las compli- La supervivencia global de todos los linfomas es de
caciones como la obstruccin, la hemorragia y la perfo- 38% a los 5 aos y 32% a los 10 aos23. Cuando la
racin. ciruga fue efectuada con criterio curativo la superviven-
cia es del 60% a los 5 aos (contra 26%). El pronstico
En un plano ms terico que real se discute si estos es tambin ms favorable cuando los ganglios son nega-
enfermos deben ser sometidos a tratamiento mdico pri- tivos (54% contra 21% a los 5 aos). Algunas particula-
mero. La prctica nos demuestra la utilidad de la ciruga ridades en las diferentes variedades de linfomas ya fue-
no solo para el diagnstico sino porque la mayor parte ron sealadas. Los pacientes con SIDA e inmunodepri-
de los pacientes vienen por primera vez con complica- midos tienen muy mal pronstico.
ciones que requieren de la ciruga. El 70% presentan Los pacientes deben tener un seguimiento mdico-
oclusin intestinal que puede ir acompaado de tumor quirrgico. Algunos pacientes pueden beneficiarse de reo-
palpable, hemorragia y en algn caso de sndrome febril peraciones por recidivas y en otras ocasiones por cuadros
prolongado de causa no diagnostica. Un 20% llegan a la subobstructivos no debidos a recidivas sino a adherencias
ciruga por peritonitis por una perforacin libre o blo- o estenosis cicatrzales postquimio o radioterapia.
queada y con mucha menor frecuencia por hemorragia
grave.
El balance lesional intraoperatorio ser completo, LEIOMIOSARCOMAS
incluyendo: biopsias ganglionares, exploracin del bazo,
biopsia heptica de ambos lbulos y de medula sea La exteriorizacin clnica de estos tumores es por
(cresta iliaca de preferencia con aguja de Janchidi)23. hemorragia, subobstruccin, y masa tumoral. Son
La obtencin de material en la operacin para estudio tumores grandes al momento del diagnstico con gran
histopatolgico es importante en todos los casos para el crecimiento extraluminal.
13
II-261
Los sntomas mas frecuentes son la obstruccin y el
sangrado. El sangrado se manifiesta como melena o
hematoquexia, debido a una ulceracin central. La pre-
sencia de una masa palpable no es infrecuente24.

La lesin tumoral puede ponerse de manifiesto en el


transito barritado, con la ecografa y la tomografa.
Muchas veces son detectados por la palpacin abdomi-
nal.
La propagacin de estos tumores como todos los sar-
comas es predominantemente por va sangunea. El tra-
tamiento quirrgico es el ms til. La radioterapia es el
tratamiento de 2da. opcin cuando el quirrgico no es
Fig. 6. Tumor GIST de intestino delgado con crecimiento intra y extraluminal.
posible. El pronstico es pobre, con una sobrevida a
cinco aos de 28 a 33%7. Cuando es de alto grado la
media de sobrevida no supera los 18 meses18. El mejor musculares. La designacin ms apropiada no sera de
conocimiento de los tumores estromales y las tcnicas de GIST sino de GIPACTs (Gastrointestinal pacemaker
inmunohistoqumica han permitido considerar que la cell tumor) pero esta designacin no se ha generalizado.
mayor parte de los leiomiosarcomas sean catalogados El reconocimiento de estos tumores GIST al igual que
como tumores GIST y pasibles de tratamiento mdico las clulas intersticiales de Cajal es porque ambos expre-
con imanitib. san la protena KIT (tirosina-kinasa). Se conoce la muta-
cin del gen responsable de la expresin de la protena
KIT (cromosoma 4q11-q12). La mutacin produce una
TUMORES GIST protena anormal (KIT fosforilada) que provoca prolife-
racin celular e inhibe la apoptosis.
Los tumores estromales gastrointestinales (TEGI, en El reconocimiento de estos tumores requiere de tcni-
ingles gastrointestinal stromal tumor GIST) sern con- cas inmunohistoqumicas como el CD117 que es siem-
siderados en forma separada; pueden ser benignos o pre positiva20-58. Otro marcador no constante es el CD
malignos y no existe una forma segura de encuadrar los 34 (34 al 70%)8.
casos "borderline" y la evolucin alejada muestra errores Los verdaderos leiomiomas y schwanomas no dan
que se cometen tanto con estudios de laboratorio y ms positiva la reaccin con CD117 pero si con otras tcni-
con la apreciacin del cirujano. La localizacin en intes- cas que le son especificas para la actina en los primeros
tino delgado es la segunda (35%) despues de estmago y positivos con S-100 los segundos.
(60%)42. La mitad de los casos en que el cirujano consi-
dera haber hecho una operacin curativa la evolucin
demuestra que son tumores malignos62.

BASES ANATMICAS. La designacin inglesa


GIST se refiere a los tumores del estroma ( mesen-
quimticos) gastrointestinales, denominacin amplia-
mente aceptada y que ha permitido diferenciarlos de los
leiomiomas y de los schwanomas por su origen, com-
portamiento y tratamiento. Con anterioridad la mayor
parte de los diagnsticos que se hacan de leiomiomas o
de schwanomas eran errneos. En una revisin de 1091
leiomiomas reestudiados con tcnicas de inmunohisto-
qumica el 83% (906 casos) eran tumores GIST43.
Fig. 7. Tumor GIST de intestino delgado en el corte se observa su irregularidad,
zonas necrticas que junto a su tamao > 10 cm. sugieren malignidad.
El origen de estos tumores esta en las clulas intersti-
ciales de Cajal35-12 cuya funcin es la de servir de marca-
paso del sistema gastrointestinal regulando la peristlsis20 La histologa muestra que estos tumores se presentan
o en clulas troncales relacionadas42. Estas clulas gene- con clulas fusiformes en mayor parte de los casos 70 a
ran contracciones del msculo liso y recibiran seales 86%, tipo epiteliode 5 a 20% y mixto 10 % o menos20-
43
de neuronas autonmicas que difunden a las clulas . En intestino delgado son ms frecuentes los fusocelu-
14
II-261
lares mientras los epiteliodes se dan ms en estmago. vida media de 20 horas y la dosis recomendada es de
El tamao oscila entre 0,3 a 40 cm. (mediana 7)43 400-600 mg./da durante 6 meses siendo las indicacio-
pudiendo tener crecimiento hacia la luz intestinal como nes las recidivas y metstasis34-13. El uso en etapas mas
hacia afuera. Frecuentemente se ulceran y dar lugar a tempranas se esta realizando17 con resultados favorables.
hemorragias. Yeh63 obtuvieron repuesta parcial en el 69,3% (15/22).
Kubota36 en una revisin seala repuesta completa o par-
cial en el 53,8% y en el control de la enfermedad
CLNICA (repuesta total o parcial ms estabilizacin) en el 84%.
Hay resistencias al tratamiento primarias o adquirida
Un 18% fueron incidentalomas43, descubiertos en el ligada al tipo Kit y mutaciones que prosiguen en estudio
curso de una operacin por otro motivo. Los sintomti- y que obligan a tratamientos alternativos42-63. Nuevos
cos son aquellos que por su tamao o evolucin dan inhibidores de la kitnasa tyrosina como el sunitinib
lugar a complicaciones. Una forma frecuente es la estn siendo estudiados25.
hemorrgica por ulceracin del tumor53. Muchas veces
estos pacientes ya han tenido varios episodios de mele-
na. El diagnostico del tumor se efecta con el trnsito PRONSTICO
baritado de intestino delgado o bien la arteriografa por
la arteria mesentrica superior, estudio que debe hacerse Es muy difcil establecer el pronstico, ya que no hay
intrahemorrgico. Otra manifestacin es la obstruccin criterios estrictos de benignidad. El riesgo de agresividad
del intestino. Los tumores ulcerados pueden tambin se ha tratado de definir teniendo en cuenta el tamao, el
infectarse. Algunos tumores tienen un gran crecimiento ndice mittico20.
extrnseco y pueden llegar a ser reconocidos a la palpa- Wu62 seala que el 50% (44/85)de los tumores reseca-
cin del abdomen. dos con criterio curativo a los 5 aos haban fallecido
Consideran de valor pronostico favorable la ausencia de
perforacin y un ndice mittico inferior a 5/50 HPF
DIAGNSTICO (High power field = 5 mitosis por 50 campos de gran
aumento). en cambio son de mal pronstico alta celula-
El diagnostico preoperatorio puede establecer un sn- ridad, ndice mittico superior a 5/50 HPF y el indice
drome obstructivo, hemorrgico, tumoral; los que son Ki 67 que es un marcador del ciclo celular y del creci-
suficientes para considerar la necesidad de tratamiento miento tumoral.
quirrgico. En algunos casos puede por el tipo de ima-
gen radiolgica en el trnsito, o en los pocos casos en Tamao (*) ndice mittico
donde se haya efectuado una arteriografa o se haya Riesgo muy bajo < 2 cm < 5 / 50 HPF
empleado la videocmara. La biopsia no es recomenda- Riesgo bajo 2- 5 cm < 5 / 50 HPF
Riesgo intermedio < 5 cm 6 - 10 / 50 HPF
ble en el preoperatoria cuando se considera que son 5 - 10 cm < 5 / 50 HPF
tumores operables con posibilidades de reseccin. El Riesgo alto > 5 cm > 5 / 50 HPF
diagnstico definitivo lo da el estudio histopatolgico de > 10 cm Cualquier ndice
Cualquier > 10 / 50 HPF
la pieza quirrgica incluyendo reacciones especificas de tamao
inmunohistoqumica (C117).
Cuadro Nro. 7. Riesgo de comportamiento agresivo de GIST20.
* Tal vez el lmite de tamao para determinar comportamiento agresivo en tumores de
intestino delgado debera ser 1-2 cm. menos que para otras localizaciones.
TRATAMIENTO

Ciruga es el gold standard. La reseccin del tumor en CNCER METASTSICO


el intestino se efecta junto con 5cm. proximal y distal
como mrgenes de seguridad. Estos tumores dan su Pese a la poca frecuencia de lesiones tumorales prima-
diseminacin por va hemtica por lo que la bsqueda rias en intestino delgado se observan colonizaciones
de adenopatas no siempre esta justificada. Rara vez en metstasicas4-22-44-48. El origen es mltiple, originadas en
formas avanzadas se han sealado ganglios comprometi- neoplasias intra (estmago, colon) y extraabdominales
dos62. (Pulmn, mama). El melanoma es uno del ms frecuen-
temente sealado en la literatura dando lugar a cuadros
Tratamiento mdico. El imatinib (sinnimos: STI571, obstructivos. La ciruga, aunque a ttulo paliativo es til
Gleevec, Glivec) inhibe los receptores KIT y frena la para restablecer el trnsito intestinal.
accin de la KIT foforilasa34-13. El imanitib tiene una
15
II-261
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17
II-272
Ciruga baritrica: tcnicas quirrgicas
Oscar E. Brasesco Mario A. Corengia
Director del Programa Ciruga Metablica Cirujano miembro del Programa de Ciruga
y Baritrica en la Fundacin Favaloro, Bs. As. Baritrica y Metablica del Hospital Universitario
Jefe de la Seccin Ciruga Baritrica y Metablica Austral y Fundacin Favaloro.
en el Hospital Austral, Pilar (Prov. Bs. As.)

La obesidad es un autntico problema de salud y, cada El tratamiento quirrgico es en la actualidad el nico


da, el nmero de personas que la padecen va en incre- tratamiento eficaz y duradero para la obesidad mrbida19
mento. De hecho, la Organizacin Mundial de la Salud y en muchos casos, mejora sensiblemente e incluso cura
(OMS) la ha catalogado como la epidemia del siglo XXI, definitivamente complicaciones asociadas como es el caso
ya que afecta en la actualidad a 1.700 millones de perso- de la diabetes o la hipertensin. De entre las diversas tc-
nas15. El grado ms extremo de sobrepeso es la obesi- nicas de ciruga baritrica (Cuadro 1), parece imponerse
dad mrbida. Cuando el paciente llega a este grado de definitivamente el by-pass gstrico (BPG), al ofrecer un
obesidad, los tratamientos mdicos actuales (cambio de excelente balance entre prdida de peso (>70% del exce-
hbitos, dietas, ejercicio, medicamentos) no son eficaces so) y riesgo quirrgico y calidad de vida posterior.
en un 96-98% de los pacientes y, en algunos casos, este La posiblidad de realizar esta tcnica mediante un
tipo de tratamientos mdicos da lugar a lo que se deno- abordaje laparoscpico ha mejorado su aceptacin por
mina efecto yo-yo: el paciente realiza un gran esfuerzo y parte de mdicos y pacientes al tiempo que ha permitido
tiempo para perder unos kilos y los recupera con creces disminuir morbimortalidad, estancia y costes5-27.
en poco tiempo.
Est claramente estudiado y establecido que el trata- La obesidad es una enfermedad crnica de
miento mdico (no quirrgico) para el manejo de la obe- complejo tratamiento que se asocia al riesgo de
sidad severa tiene una tasa de fracasos del 97% aproxima- muerte prematura y a significativas alteraciones
damente. Esto quiere decir que la persona con un ndice de la calidad de vida. El tratamiento mdico ha
de Masa Corporal (IMC) mayor a 35, con tratamientos demostrado tener alta frecuencia de fracaso a
como dietas, ejercicio, drogas, mesoterapia, acupuntura largo plazo incluso combinando terapias.
o ciruga esttica, van a fracasar en su intento de bajar de El tratamiento quirrgico ha demostrado
peso en forma significativa y que lo puedan mantener. xitos superiores al 70% a largo plazo con baja
morbilidad y mortalidad.
Desde mediados de los aos 50 se han ve-
nido desarrollando diferentes tcnicas quirr- Hoy da, la ciruga es en este tipo de pacientes con
gicas para poder dar una solucin definitiva a obesidad mrbida la nica opcin de tratamiento. De-
esta enfermedad y es as como se fueron de- bemos tener presente que la ciruga bariatrica no es una
sarrollando y purificando tcnicas como son operacin cosmtica: es una ciruga gastrointestinal que
el By Pass Gstrico que, hoy por hoy se con- es realizada en pacientes cuya obesidad pone en riesgo
sidera el Gold Standard en el manejo de la su vida.
obesidad severa y es esta tcnica la mas uti-
lizada por nuestro grupo en el manejo de la
obesidad. Tcnicas quirrgicas
en el tratamiento de la obesidad
El espectacular aumento en la prevalencia de la obesi- mrbida. Clasificacin.
dad en nuestra sociedad y las importantes complicacio-
nes y comorbilidades que origina ha despertado el inte- Las tcnicas quirrgicas pueden dividirse en tres gran-
rs de cientficos y pblico en esta patologa. des grupos:

1) Tcnicas restrictivas: que consisten en la reduc-


BRASESCO O y CORENGIA M; Ciruga baritrica. cin de la capacidad del estmago dando as restriccin
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-272, pg. 1-20.

1
II-272
al pasaje de los alimentos. Son tcnicas fciles de realizar, TCNICAS QUIRRGICAS
pero tienen la desventaja que con el paso del tiempo,
fracasan en un porcentaje importante, obligando a una Sern descritas las siguientes tcnicas:
reintervencin. 1) Bay-pass gstrico
2) Banda gstrica (ajustable o no)
2) Tcnicas malabsortivas: por su parte, reducen la 3) Manga gstrica (Sleeve gastrectomy)
capacidad del estmago a la mitad y producen un cruce 4) Derivacin bilio-pancretica ileal con gastrectoma
con el intestino de manera que existe una mala absorcin subtotal. (Scopinaro)
de los alimentos. Son de magnfico resultado en la pr- 5) Variante de la derivacin bilio-pancretica con gas-
dida de peso, pero producen diarreas y deficiencias de trectoma vertical (Duodenal Switch).
vitaminas y protenas que obligan a un estricto control
del paciente despus de la ciruga. 1) Tcnica del Bay-pass gstrico

3) Tcnicas mixtas: que tiene un carcter principal- La tcnica quirrgica del by-pass gstrico es la ms ex-
mente restrictivo y algo de malabsorcin. Esta tcnica tendida mundialmente mediante abordaje laparoscpico
consiste en la reduccin del estmago hasta los 15-30 y segn fue descrita por Wittgrove y Clark1. El asa diges-
mililitros, junto con un cruce en el intestino que induce tiva se sita anteclica y antegstrica segn la variante
cierto grado de mala absorcin. Es un procedimiento descrita por Gagner27-37.
muy bien tolerado y el paciente no tiene nuseas, vmi-
tos ni diarreas. Le permite llevar unos hbitos alimenta- Material necesario
rios sin ninguna restriccin -puede comer de todo- y las El material utilizado es el mismo que para otras tc-
posibles deficiencias de protenas y vitaminas son muy nicas laparoscpicas avanzadas. Creemos importante
escasas. destacar la necesidad de que este material sea de cali-
Todas las tcnicas descritas pueden ser realizadas por dad, especialmente la ptica y la cmara. Resulta muy
va laparoscpica. Esta va de abordaje es menos do- til el manejo de ptica de 30, aunque no es impres-
lorosa en el postoperatorio y reduce las posibles com- cindible. S es necesario un sistema de coagulacin-
plicaciones, rebajando la estancia hospitalaria y per- corte avanzado, ya sea tipo bistur armnico o bipolar
mitiendo una rpida reincorporacin a sus actividades computerizado (Ligasure) y la familiaridad en el uso
habituales. de porta para suturas manuales. Existen trcares y pin-
Toda la ciruga de la obesidad est considerada ciru- zas especiales para ciruga baritrica, con una longitud
ga mayor, lo que significa que no est ausente de po- mayor que la normal, pero debemos decir que rara vez
tenciales complicaciones graves, como cualquier otra se hacen necesarios.
ciruga.
Preparacin y posicin del paciente en quirfano
Tcnicas restrictivas puras La premedicacin del paciente consta de la profilaxis
Gastroplastia vertical anillada antibitica y en ocasiones de un ansioltico. Dado el
Banda gstrica (ajustable o no) peso de estos pacientes, debemos tener seguridad de
Gastrectoma lineal o tubular que la mesa de quirfano es adecuada. El paciente se
(sleeve gastrectomy) coloca en decbito supino, con brazos extendidos y
Tcnicas mixtas (restrictivas-malabsortivas) pierneras. La cabeza y tronco se sobreelevan ligeramen-
By-pass gstrico te y se coloca en leve antitrendelemburg. Es importante
Derivacin bilio-pancretica (Scopinaro) vigilar flexuras y zonas de apoyo para evitar decbitos
Cruce duodenal y lesiones articulares o nerviosas. El paciente debe que-
Tcnicas malabsortivas puras* dar bien fijo a la mesa, ya que los diversos cambios de
By-pass yeyuno clico posicin de la mesa pueden ocasionar desplazamientos.
By-pass yeyuno ileal Adems de la heparina subcutnea se coloca un sistema
de compresin secuencial en las extremidades inferio-
Cuadro Nro. 1. Tipos de tcnicas baritricas20. res. El cirujano se situar entre las piernas del paciente
*Abandonadas en la actualidad y un ayudante a cada lado (Fig. 1).

2
II-272
lidad en muchos centros se considera
como la tcnica de eleccin para todo
tipo de pacientes: superobesos, obesos
mrbidos (IMC 40-50) y obesos severos
(IMC 35-40) con comorbilidades.

Creacin de neumoperitoneo

ste puede realizarse mediante puncin con aguja de


Verres, utilizacin de opti view o bien mediante tc-
nica abierta, en localizacin preferentemente periumbi-
Fig. 1. Posicin del paciente en el quirfano. lical.

Tcnica quirrgica del Bay pass gstrico (BPG) Nmero y colocacin de los trcares

Existen mltiples tcnicas de ciruga baritrica (Cua- En general se utilizan 5 a 7 trcares, con diversos
dro N 1), pudindose realizar todas mediante abordaje modos de colocarlos segn autores y escuelas. Noso-
laparoscpico36. Se trata de una tcnica compleja31 con tros utilizamos 7 trcares. tres de 12 mm en lnea media
bajo componente malabsortivo, que impide que el pa- clavicular izquierda y derecha y en flanco izquierdo, por
ciente pueda comer los alimentos de forma rpida ade- donde trabaja prioritariamente el cirujano y por donde
ms de conseguir que stos no sigan el curso normal a se introducen las endograpadoras. Dos trcares de 5
lo largo del aparato digestivo. Consiste en reducir qui- mm. subxifoideo para el retractor heptico y en flanco
rrgicamente la capacidad gstrica creando un pequeo izquierdo para el ayudante. Finalmente otros dos de 10
reservorio desde donde la comida se deriva directamente mm en epigastrio y peri umbilical para la introduccin de
al intestino delgado. El efecto predominante es restric- la ptica en uno u otro segn necesidades.
tivo, aunque posee una leve accin malabsortiva, que
potencia la prdida de peso. Dadas las caractersticas de
la intervencin es frecuente que las tomas de alimentos
azucarados favorezcan la aparicin de cierto malestar
o mareos, fenmeno conocido como dumping, que
contribuye a modular el comportamiento alimentario.
Otros efectos secundarios a largo plazo son las deficien-
cias de absorcin de hierro, cido flico y vitaminas del
complejo B (anemia), as como de calcio (osteoporosis).
La mejor forma de prevenirlos es el tratamiento mdico
con suplementos vitamnicos, que deben tomarse siste-
mticamente tras la intervencin.
Es una operacin de alto rendimiento para los golo- Fig. 2. Ubicacin y tamao de los trocares.
sos y muy obesos ya que posibilita la obtencin de una
prdida significativa de peso y su mantenimiento poste- Realizacin del by-pass gstrico
rior, favoreciendo una mejora en la calidad de vida con
baja incidencia de vmitos. La tcnica quirrgica admite diversas variaciones: for-
ma de realizar las anastomosis, posibilidad de realizar un
El by-pass gstrico se ha mostra- anillado en el reservorio, longitud del asa alimentaria.
do como una intervencin ptima en Describiremos la tcnica realizada en nuestro centro, si
cuanto a una adecuada prdida de peso bien comentando posibles alternativas a cada paso.
(>70% del exceso en la mayora de las
series), sin existir recuperacin ponderal Confeccin del reservorio gstrico (pouch gstri-
significativa pasados cinco aos. Esta co). De variable longitud y grosor segn autores, en gene-
tcnica inicialmente se consideraba es- ral se deja un reservorio con una longitud menor de 6 cm.,
pecialmente indicada para pacientes el cual da un volumen de unos 30 cm3. Habitualmente se
golosos (ingesta mantenida de dulces) realiza una seccin horizontal y dos o tres verticales con
y superobesos (IMC>50). En la actua- endograpadora de longitud variable y grosor de grapa. La

3
II-272
longitud de las grapadoras puede ser de 45 mm y 60 mm Seccin del asa yeyunal: Tras rechazar en sentido
y el grosor de dos o tres hileras de grapas23-39. craneal el epipln mayor, se localiza el ngulo de Treitz.
A continuacin se secciona con endograpadora con car-
ga vascular el yeyuno a unos 60 cm, tras haber compro-
bado que este punto llega sin tensin al lugar donde se
localiza el extremo inferior del reservorio.

Anastomosis reservorio-yeyunal (pouch-yeyunal


o gastro-yeyunal). Como ya qued comentado se sube
el asa alimentaria ante clica y ante gstrica. Se realiza
una anastomosis trmino-lateral mediante sutura me-
cnica lineal cortante de 45mm introduciendo hasta 30
mm y se cierra la cara anterior con surget manual en dos
planos de sutura reabsorbible sobre una sonda calibra-
dora previamente introducido por el anestesista el cual
tiene un dimetro externo de 12 mm. En caso de duda,
conviene revisar la anastomosis y reforzarla con algn
punto. Se realiza luego prueba hidroneumtica con aire
y azul de metileno para corroborar la ausencia de fil-
tracin. Para evitar tensin en la anastomosis resulta de
utilidad un punto de sutura entre el asa de yeyuno y el
pouch, distal a la sutura mecnica.

Fig. 3. Acceso a transcavidad gstrica. Liberacin de la curvatura


menor a 7 cm. de la unin esfago-gstrica o 3er. vaso de la arteria
coronaria estomquica o gstrica izquierda.

El acceso a la transcavidad se realiza entre la curvatura


menor gstrica propiamente dicha y los elementos vs-
culonerviosos que corren a dicho nivel. Se preservan los
nervios vagos y tambin las dos o tres primeras ramas
vasculares, garantizando una ptima vascularizacin del
reservorio.

Fig. 5. Pauch gstrico y anastomosis gastro-yeyunal. Esquema mos-


trando su confeccin empleando sutura mecnica GIA a traves de
un orificio en el pauch y en el yeyuno. Calibracin posterior con un
tutor y sutura de los orificios.

Anastomosis del pie de asa. Se realiza ltero-late-


ral a una distancia del reservorio variable segn el IMC
y la composicin corporal del paciente. Realizamos la
anastomosis con endograpadora de 4,5 cm carga vas-
cular y posteriormente se cierra el orificio con otra en-
dograpadora vascular o de forma manual con surget de
sutura reabsorbible en monoplano. Es de vital impor-
tancia cerrar el orificio del ojal del mesenterio para evitar
hernias internas.

Cuidados postoperatorios
Fig. 4. Confeccin del pouch gstrico con sutura mecnica.
Si bien no es costumbre generalizada, es de inters que

4
II-272
la primera noche se pase en unidad de cuidados intensi- ciruga abdominal abierta22. Esta tcnica conlleva meno-
vos. Es importante la movilizacin precoz del paciente, res riesgos que la ciruga convencional, permite iniciar
incentivando la deambulacin y los ejercicios respira- la toma de alimentos por va oral en el mismo da de la
torios precozmente. Se inicia dieta oral al da siguiente intervencin quirrgica y condiciona un postoperatorio
retirndose la fluido terapia en cuanto el paciente tolere menos molesto con alta hospitalaria precoz (1-2 das).Un
por lo menos 100 ml/hs de agua va oral para lograr una mes despus de la intervencin el dimetro de la banda
adecuada hidratacin, esto ocurre habitualmente a las 36 es ajustado bajo control radiolgico. Esto nos permite
a 48 hs de realizada la ciruga. El alta hospitalaria se ofre- modificar el paso de los alimentos a travs de la banda,
ce al segundo o tercer da27. consiguiendo una reduccin de la comunicacin entre
las dos partes del estmago, aumentando la saciedad. El
sistema proporciona a la intervencin un carcter perso-
nalizado (ajustable) a las caractersticas de cada paciente.

La colocacin de una banda gstrica


ajustable se enmarca en el contexto del
tratamiento integrado de la obesidad, por
lo cual es preciso seguir unas indicacio-
nes dietticas concretas en lo que respec-
ta a la distribucin de comidas, evitar el
consumo de alimentos de alta densidad
energtica as como el abuso de lquidos
hipercalricos (batidos, refrescos azu-
carados, etc.) y mantener una actividad
fsica habitual, a fin de garantizar la ob-
tencin de resultados satisfactorios a lar-
go plazo. El ndice de complicaciones es
bajo, siendo los efectos secundarios ms
frecuentes los problemas relacionados
con la ingesta de alimentos (vmitos)
o con la banda (deslizamiento, erosin,
etc). Estos pueden ser evitados en gran
medida siguiendo las indicaciones de
los especialistas. An siendo un procedi-
miento tcnicamente atractivo no repre-
senta una buena opcin para los pacien-
Fig. 6. Bypass gstrico. Esquema con anastomosis termino-lateral tes golosos o para los sper obesos.
del pouch gstrico con el asa yeyunal.
Posicin del paciente y ubicacin de trocares. El
paciente en decbito dorsal en trendelenburg invertido
2) BANDA GASTRICA AJUSTABLE (BGA) a 30 o 45, el cirujano se ubica entre las piernas del pa-
ciente o del lado derecho del mismo segn preferencia
Se trata de una tcnica restrictiva que acta limitando del cirujano. En general se utilizan 5 trocares, con diver-
la cantidad de alimentos que se ingieren. Consiste en la sos modos de colocarlos segn autores y escuelas. No-
colocacin de una banda de silicona que abraza al estma- sotros utilizamos 5 trocares. Un trocar de 12 mm peri
go dividindolo en dos partes. La cavidad superior de pe- umbilical para la introduccin de la ptica. (Optiview)
queo volumen se comunica con el resto del estmago a Uno de 12 mm en lnea media clavicular izquierda y otro
travs de una salida estrecha y pequea. De esta forma, se de 12-15mm por donde luego se introduce la banda, y
consigue que el paciente operado se llene pronto al comer por donde trabaja prioritariamente el cirujano en la lnea
y tenga una saciedad precoz y duradera, que contribuye a medio clavicular derecha. Dos trocares de 5 mm, subxi-
modificar su comportamiento alimentario28. foideo para el retractor heptico y en flanco izquierdo
La intervencin, realizada bajo anestesia general, se para el ayudante.
lleva a cabo habitualmente por va laparoscpica, siendo Exposicin del campo quirrgico. Se comienza la
un procedimiento menos invasivo que los aplicados con ciruga mediante la diseccin del pilar izquierdo del dia-

5
II-272
fragma y de la unin gastroesofgica izquierda para luego comenzando desde el fundus hacia la curvatura menor.
ir a la regin inferior del pilar derecho a travs de la pars Se pueden realizar 1 a 2 puntos entre los pilares del dia-
flccida separando el estmago a nivel subcardial. Se pro- fragma si fuese necesario reparar una hernia hiatal previa
cede luego al pasaje de una sonda o tubo calibrador oro (Fig.9).
gstrico.

Fig. 7. Exposicin del campo quirrgico. Seccin de la hoja anterior


y se esta liberando la curvatura menor.
Fig. 9. Se ha colocado la banda dejando una pequea cmara por
Confeccin del canal retrogstrico, paso y cierre encima, se han realizado puntos seromusculares para evitar el desli-
de la banda gstrica. A travs de la diseccin realizada zamiento de la banda y la vlvula se coloca en la pared abdominal en
se introduce un instrumento articulado (goldfinger) con el espacio celular subcutneo por encima de la aponeurosis.
el fin de tomar y arrastrar la banda gstrica, la cual queda
ubicada en el espesor del ligamento freno gstrico (Fig. Colocacin de la vlvula en la pared del abdo-
8). Se procede luego al cierre de la misma con control de men. Se coloca luego el puerto metlico (vlvula) sobre
la sonda de calibracin. los msculos del abdomen por debajo de la piel y el teji-
do celular subcutneo fijndolo con puntos separados a
la aponeurosis muscular (Fig. 9). Dicho puerto se utiliza
en el postoperatorio para la realizacin de ajustes de la
banda gstrica, segn la necesidad de cada paciente. Di-
cho procedimiento se realiza en forma ambulatoria con
control radiolgico mediante la inyeccin de solucin
fisiolgica a travs de dicha vlvula.

3) Manga Gstrica o Tubo Gstrico,


(Sleeve Gastrectomy)

La Manga Gstrica consiste en una ciruga laparosc-


pica donde se practica una reseccin de la parte ms dis-
tensible del estmago, dejando un tubo gstrico delgado,
en la zona que este rgano tiene 3 capas musculares y
por ende es la parte menos distensible del estmago. Lo
que buscamos con la ciruga es resecar la parte ms dis-
Fig. 8. Se ha efectuado el tunel y se esta pasando un instrumento tensible del estmago de tal suerte que el paciente pue-
articulado (Goldfinger). da seguir comiendo, pero en mucha menor cantidad. La
manga gstrica no actuara solamente como un procedi-
Fijacin de la banda gstrica. Se realizan 2 a 3 pun- miento restrictivo sino que al igual que en el by pass gs-
tos de fijacin gastro-gstricos por encima de la banda trico, disminuira una hormona reguladora del apetito,

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II-272
la ghrelina, provocando que el paciente no tenga tantas donde se introducen las endograpadoras. Dos trcares
ganas de estar comiendo17-18. de 5 mm subxifoideo para el retractor heptico y en flan-
Las primeras formas de este procedimiento fueron co izquierdo para el ayudante. Finalmente otros dos de
concebidos por el doctor de Jamieson en Australia (Long 10 mm en epigastrio y peri umbilical para la introduc-
vertical Gastroplasty, Ciruga de la Obesidad 1993), y por el cin de la ptica en uno u otro segn necesidades.
doctor Johnston en Inglaterra en 1996. El Dr. Gagner en
New York, perfeccion la operacin para incluir gastrec- Monitor

toma (extirpacin de estmago) y lo ofreci a los pacien-


tes de alto riesgo en el ao 20017-21. Varios cirujanos de
todo el mundo han adoptado el procedimiento y se han
ofrecido a los bajos de IMC y de los pacientes de bajo
riesgo como alternativa a la banda Gstrica Ajustable1-3-4.
La Gastrectoma vertical (SLEEVE) es una alternativa
razonable a un Bypass Gstrico en Y de Roux por una
serie de razones 1er.
ayudante 2do.
1. El riesgo de complicaciones tales como la de- ayudante
ficiencia de la vitamina y la deficiencia de protenas es
mnima.
2. No hay riesgo de lcera marginal que se produce
en ms de un 2% en los pacientes con bypass gstrico en Cirujano
Y de Roux.
3. El ploro se conserva por lo que el sndrome de
dumping no se produce o es mnimo. Fig. 10. Posicin del paciente y equipo quirrgico.
4. No existe riego de una obstruccin intestinal
como en el bypass gstrico Liberacin de curvatura mayor gstrica. Como pri-
5. Es relativamente fcil de modificar a un procedi- mer maniobra se identifica el ploro y a 6 a 8 cm del mismo
miento alternativo si la prdida de peso que se produce se comienza la liberacin de los vasos cortos del estma-
es insuficiente. go mediante bistur armnico (Autosnico-ultracisin), se
continua con dicha maniobra por toda la curvatura mayor
Las ventajas reales de la Manga Gstri- gstrica hasta llegar al ngulo de His quedando as la curva
ca son varias: La primera que es un proce- mayor gstrica libre y en conexin con la trascavidad de
dimiento que se realiza por laparoscopia, los epiplones dndole esto gran movilidad al estmago
segundo que no se dejan cuerpos extraos para realizar una amplia gastrectoma longitudinal.
ni aditivos especiales en el interior, tercero
que no se altera en nada la fisiologa del
estmago y finalmente que es un procedi-
miento que se puede realizar en pacientes
con IMC elevados (mayor de 35) al igual
que pacientes con IMC menores como
por ejemplo de 32-35. La recuperacin
es muy rpida, requiere solamente 2 das
de hospitalizacin y el re-inicio laboral se
puede llevar a cabo a partir de 5-7 das.

Posicin del paciente y ubicacin de trcares. El


paciente en decbito dorsal en trendelenburg invertido
a 30 o 45, el cirujano se ubica entre las piernas del pa-
ciente o del lado derecho del mismo segn preferencia
del cirujano. En general se utilizan 5 a 7 trcares, con
diversos modos de colocarlos segn autores y escuelas.
Nosotros utilizamos 7 trcares. tres de 12 mm en lnea Fig. 11. Gastrectoma en manga o vertical. Se procede a liberar la
media clavicular izquierda y derecha y en flanco izquier- curvatura mayor. La maniobra se comienza a 6 a 8 cm. del ploro y
do, por donde trabaja prioritariamente el cirujano y por se debe llegar con la liberacin hasta el ngulo de His.

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II-272
Gastrectoma vertical. Se procede a la introduccin umtica con aire y luego con azul de metileno los cuales
oro gstrica de una sonda de calibracin de 32 fr. de se introducen a travs de la sonsa orogstrica corrobo-
dimetro y sobre dicha sonsa se procede a la gastrec- rando as la ausencia de filtracin, se deja un drenaje el
toma vertical desde 6 a 8 cm del ploro hasta el ngulo cual se retira al 7 da del postoperatorio en consulta
de His mediante disparos continuos de sutura mecnica ambulatoria. La recuperacin del paciente es rpida con
lineal cortante especfica para pared gstrica (tejido ms movilizacin a las 2 o 3 Hs posterior a la ciruga y el alta
grueso). Una vez terminada la gastrectoma se extrae el hospitalaria alrededor del 2 da postoperatorio.
estmago por uno de los canales de colocacin de los
trocares de 12mm envuelto en bolsa de nylon para evitar
la contaminacin de la pared.

Fig. 12. Confeccin de la manga gstrica. Seccin vertical del est-


mago hasta el ngulo de His.

Fig. 14. Gastrectoma en manga gstrica (sleeve gastrectomy). Se


ha efectuado un surget seromuscular a lo largo de toda la sutura
mecnica gstrica

4) DERIVACION BILIO-PANCREATICA CON


GASTRECTOMA SUBTOTAL (SCOPINARO)

Consiste en una gastrectoma con


anastomosis gastrointestinal en Y de
Roux y una derivacin bilio-digestiva
formando un canal alimentario comn
a 50-75 cm de la vlvula iliocecal. Es
una tcnica compleja en la que, ade-
ms de reducir el volumen del estma-
go (efecto restrictivo), tambin se re-
Fig. 13. Confeccin de la manga gstrica. Seccin vertical del est- duce la capacidad del intestino para la
mago hasta el ngulo de His. El paciente tiene colocado una sonda absorcin de alimentos (componente
de calibracin de 32 Fr de dimetro. malabsortivo). En estas intervenciones
se disminuye la absorcin de las grasas.
Refuerzo de sutura mecnica y prueba hidro-
neumtica. Finalizada la gastrectoma vertical se realiza La reduccin del tamao del estmago (habitualmen-
un buen control de la hemostasia y luego realizamos un te se reseca parte) consigue que los pacientes coman me-
refuerzo de la sutura mecnica mediante un surget de nos cantidad. Constituye el procedimiento ms invasivo,
vicryl 2/0 en todo el recorrido de la sutura mecnica con por lo que su indicacin est restringida a casos muy se-
lo cual se previene hemorragias postoperatorias y fstula leccionados con alteraciones importantes del comporta-
de dicha sutura. Realizamos luego una prueba hidrone- miento alimentario, que hacen imposible conseguir una

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II-272
reeducacin de los hbitos nutricionales. Las prdidas de Anastomosis gastroileal ltero-lateral
peso son muy satisfactorias y mantenidas a pesar de co- e leoileal trmino-lateral en Y de Roux.
mer todo tipo de alimentos32.
Requiere vigilancia cuidadosa a largo plazo por los Se inicia midiendo el tracto ileocecal. Marcamos el
efectos secundarios a los que puede dar lugar (dficit leon mediante un punto de fijacin a 50 y a 250-300
de absorcin de hierro, calcio, vitaminas liposolubles cm. de distancia desde la vlvula leo-cecal, midiendo en
y protenas, anemia y diarreas). Estos aspectos obligan el borde antimesentrico. Esta maniobra nos divide el
a mantener un control mdico apropiado para el resto intestino en tres secciones diferentes:
de su vida y un tratamiento mdico sustitutivo preven-
tivo12-25-26. La primera seccin, de longitud variable, la com-
ponen el marco duodenal, yeyuno e leon proximal, la
Tcnica quirrgica. Primer paso: Gastrectoma denominaremos tracto biliopancretico. Ser el asa des-
subtotal funcionalizada o excluida que llevar los jugos biliares y
pancreticos.
En esta operacin se realiza una gastrectoma subtotal La segunda seccin de 200-250 cm. de longi-
distal dejando un remanente un remanente gstrico de tud la compone el leon intermedio. La denominaremos
unos 200-500 ml. resultado de seccionar el estmago a tracto alimentario. Unida al remanente gstrico por su
15 cm. a nivel de gran curvatura y a 2-3 cm. desde el boca proximal llevar el bolo alimentario y ser, funda-
cardias a nivel de pequea curvatura gstrica (con ob- mentalmente, responsable de la absorcin protica.
jeto de reducir al mnimo la masa de clulas parietales). La tercera seccin, en continuidad directa con el
Ocasionalmente seccionamos los vasos cortos con ob- tracto alimentario la componen los ltimos 50 cm. del
jeto de permitir desplazar caudalmente el remanente leon. A ste nivel anastomosaremos el primer y el se-
gstrico para la anastomosis gastroentrica preservando gundo segmento. Se denominar tracto comn. En l
una arteria gstrica izquierda correcta para mantener la confluyen los jugos digestivos que le llegarn a travs del
vascularizacin. segmento biliopancretico con el bolo alimentario. Ser
Se completa la gastrectoma subtotal llevndonos el responsable de la absorcin lipdica.
60-75% del estmago, seccionando el cuerpo gstrico
con una TA90 y reforzando la sutura con continua de Dividimos el mesenterio sin seccionar vasos mesent-
Dexon 2/0. El duodeno se secciona con una TA55. ricos mayores en el punto marcado a 250 cm. para segui-
damente seccionar el leon mediante una GIA, dejando
el duodeno y yeyuno a la derecha del abdomen y el leon
distal a la izquierda.
Realizaremos una anastomosis trmino-lateral leo-
ileal entre el extremo distal del tracto intestinal proxi-
mal (tracto biliopancretico) y el segmento ileal distal a
50 cm. de la vlvula leo-cecal. Cerraremos el defecto
mesentrico para evitar herniaciones internas. La entero-
entero anastomosis distal se puede realizar relativamente
pequea ya que slo tiene como fin dejar pasar los jugos
bilio-pancreticos.
Creacin de una ventana a travs del mesocolon trans-
verso a la izquierda de los vasos clicos medios para lle-
var el asa ileal a su travs de forma retroclica.
Practicamos una anastomosis gastro-ileal ltero-lateral
entre el remanente gstrico a nivel de la gran curvatura
y el extremo proximal del tracto alimentario ya sea con
una GIA o manual de calibre generoso (mnimo 4 cm.
de dimetro) para prevenir retencin alimentaria y cida.
La longitud de la suma del tracto alimentario y del
tracto comn debe ser de 250-300 cm. medidos desde la
vlvula leo-cecal, ste ser el punto donde realizaremos
Fig. 15. Derivacin Bilio-pancretica (Scopinaro) la seccin del leon mediante una GIA.
La distancia ms crtica es la del tracto comn que

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II-272
deber ser de 50 cm. desde la vlvula leo-cecal. Las me- pacientes absorben slo alrededor del
didas se tomarn en el borde intestinal antimesentrico. 30% de grasas y del 80% de hidratos de
La mayora de autores coinciden en asociar a la inter- carbono.
vencin una colecistectoma reglada con el fin de preve-
nir la formacin de clculos durante el proceso de pr- En los primeros meses despus de la operacin, los
dida ponderal. pacientes experimentan menos apetito y se sienten satis-
Colocacin de SNG a nivel de la anastomosis gstrica fechos con pequeas cantidades. Despus de un pero-
durante 48 h. do, el estmago comienza a dilatarse. Alrededor de los
Colocacin de un drenaje de succin desde zona sub- 12 a 18 meses despus, el estmago habr alcanzado su
costal derecha hacia zona de cierre duodenal y anasto- tamao normal, permitiendo al paciente comer normal,
mosis gastroileal. mientras que el bypass continuar provocando que dimi-
nuya la absorcin de grasas y caloras, contribuyendo a
mantener la prdida de peso11-12.
5) Variante de la derivacin
bilio-pancretica con gastrectoma
vertical (Duodenal switch) Tcnica quirrgica del Cruce Duodenal (Duode-
nal Switch)
Es semejante a la descripta por Scopinaro excepto en
que sustituye la gastrectoma distal por la longitudinal, El paciente est en posicin supina y con las piernas
mantiene la inervacin gstrica y la funcin pilrica nte- separadas. Se utilizan 7 trocares de laparoscopia (Fig. 2).
gra, conservando las mismas distancias del canal alimen- Uno umbilical para la cmara, dos en lnea media su-
tario y aumentando el canal comn2. praumbilical que permiten acceder al hiato. Dos en bor-
des subcostales derecho e izquierdo y otros dos de traba-
El cruce duodenal es una tcnica esta- jo en los bordes laterales de los rectos a tres traveses de
blecida en el tratamiento quirrgico de dedo por encima del ombligo.
la obesidad mrbida como una variante Toda la curvatura mayor del estmago es devascula-
del bypass o derivacin biliopancretica rizada con bistur harmnico. La devascularizacin se
de Scopinaro. Consiste en una gastrec- contina hasta la segunda porcin duodenal. Se divide
toma subtotal vertical con preservacin el duodeno con una grapadora lineal de grapas blancas
del ploro como accin restrictiva, un (vascular).
bypass biliopancretico distal (mitad Se pasa un sonda naso gstrica de 11 mm y se sita
proximal del intestino delgado excluida) paralela a la curvatura menor. Se comienza la gastrecto-
y un asa comn de 75 cm distal como ma subtotal vertical con grapadoras verdes de 6 cm des-
mtodo malabsortivo. de el ploro y paralelas a la sonda nasogstrica. A partir
del segundo disparo se utilizan grapadoras giratorias con
Michel Gagner, del Hospital Monte Sina de Nueva grapas azules (ms hemostticas), hasta llegar al cardias
York, realiz la primera intervencin de cruce duodenal y separar el tubo gstrico basado en la curvatura menor
por laparoscopia en septiembre de 1999. del estmago resecado. Se hace hemostasia de la lnea de
grapas con bistur de Argn o con grapas hemostticas.
Este mtodo consiste en reducir el es- El cabezal de una grapadora circular basculante de 25
tmago en las 3/4 partes. El ploro, la mm se fija a una sonda naso gstrica y se pasa por la
vlvula que regula el paso de los alimen- boca hasta salir por el duodeno proximal dividido.
tos del estmago al intestino delgado, Se cambia el equipo de cirujanos a la cabeza y el equi-
queda intacto, lo que significa la exclu- po de televisin al lado derecho del paciente. Se inicia la
sin del sndrome de evacuacin gstri- medicin desde la unin ileocecal hasta 75 cm de longi-
ca rpida (dumping sndrome) sufrido tud en el intestino sin estirar y se marca con una sutura
por otros pacientes baritricos. El duo- para sealar el punto de comienzo del asa comn. Se
deno se divide cerca de esta vlvula, al contina midiendo con la cinta hasta llegar a los 250 cm
igual que el intestino delgado quedando del asa digestiva.
solamente una pequea parte, el canal Se divide la unin yeyuno-leon con grapadora lineal
comn, para la absorcin de grasas. El blanca y se corta el mesenterio con bistur harmnico.
efecto de malabsorcin creada por esta La anastomosis laterolateral del asa bilio-ancretica y
derivacin (bypass) consiste en que los la digestiva se realiza con un disparo de grapa blanca

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II-272
de 4,5 cm. La enterostoma se cierra con sutura manual Complicaciones
porque el cierre con una grapadora lineal puede obstruir en ciruga baritrica
la luz de la anastomosis.
Se dilata el orificio del trocar de 15 mm hasta uno de La clave del tratamiento de las complicaciones es la
18 mm y se pasa un bolsa protectora de plstico que prevencin, es fundamental el abordaje multidisciplina-
evite la contaminacin de la pared abdominal al extraer rio para evaluar al paciente antes de la intervencin qui-
la grapadora circular. Se abre el asa digestiva en su punto rrgica. El objetivo del equipo multidisciplinario debe
ms proximal y se introduce una grapadora circular de ser la seleccin del paciente adecuado, la identificacin
25 mm para realizar una anastomosis anteroclica ter- y optimizacin de las comorbilidades y la educacin del
minolateral al duodeno. Se cierra con grapadora blanca paciente. Cuando surgen complicaciones despus de la
lineal el asa digestiva proximal. ciruga baritrica, se requiere un bajo umbral de sospecha
No se cierran los defectos mesentricos. Se comprue- para establecer un diagnstico precoz. El tratamiento de
ban las lneas de sutura para hemorragias y para fugas con las complicaciones agudas en los pacientes con obesidad
azul de metileno. Se deja un drenaje siliconado subhep- mrbida sigue siendo un desafo, porque con frecuencia
tico y se cierran con puntos de pared los orificios de los no manifiestan signos ni sntomas tpicos. Adems los
trocares superiores a 10 mm para evitar hernias. pacientes con obesidad mrbida tienen una reserva fisio-
lgica limitada. Los mdicos que atienden a los pacientes
postciruga baritrica deben mantener un alto ndice de
sospecha para prevenir, identificar, diagnosticar y tratar
las complicaciones postoperatorias.

Fstulas. Las fstulas pueden originarse en la anasto-


mosis proximal (gastroyeyunal, es la mas frecuente), en
la anastomosis distal (yeyuno-yeyunal), el estmago re-
manente y el intestino. Las fugas entricas pueden apa-
recer durante los primeros 7 a 10 das posteriores a la
ciruga. Los primeros sntomas de las fstulas suelen ser
taquicardia y dificultad respiratoria13.
Los pacientes pueden presentar o no dolor abdominal
luego de una fstula entrica. La exploracin fsica pue-
de no mostrar signos de peritonitis. Si no se identifica,
diagnostica y trata inmediatamente el paciente puede de-
sarrollar una sepsis grave. En los pacientes con sntomas
clnicos y abdominales debe realizarse precozmente una
laparoscopia diagnstica y teraputica y si el caso as lo
requiere debe realizarse laparotoma. Cuando el paciente
se encuentra estable, sin signos peritoneales ni sistmi-
cos y corroboramos que el drenaje funciona correcta-
mente y la fstula es de la gastroyeyuno-anastomosis (la
mas frecuente) podemos tratar al paciente mdicamente
con reposo digestivo absoluto va oral, alimentacin por
sonda nasoenteral y antibioticoterapia. Cabe recalcar que
para tomar esta conducta el equipo quirrgico debe tener
Fig. 16. Variante de la derivacin bilio-pancretica con gastrectoma gran entrenamiento en el tratamiento de estos pacientes,
vertical o en manga (Gagner). La anasstomosis de la primera por- en nuestra experiencia el 80% de las fstulas de la gastro-
cin del duodeno (se ha conservado el ploro) se anastomosa con yeyuno anastomosis no han requerido tratamiento qui-
ileon seccionado a 150 cm. de la vlvula ileocecal. Mun duodenal rrgico de ningn tipo. La incidencia de fugas entricas
cerrado. Duodeno-yeyuno y parte alta de ileon constituyen la deri- oscila entre el 2 y el 7%; stas siguen siendo la segunda
vacin biliopancreatica vertiendo el contenido en ileon terminal a causa evitable de muerte despus de ciruga baritrica34.
75 cm. de la vlvula. La incidencia de fugas entricas disminuye con la ex-
periencia. Wittgrove y Clark describieron una tasa del
4% en los primeros 100 pacientes y una tasa del 1,8 %
en los siguientes 400 pacientes. El diagnstico de las fs-

11
II-272
tulas puede ser desafiante. La presencia de una fstula mente en el quirfano. Pueden prevenirse con un cierre
una vez sospechada debe ser confirmada radiolgica- facial meticuloso de todos los trocares mayores a 5mm.
mente (TAC, esofagografa con contraste hidrosoluble Las infecciones de la herida a nivel del trocar se pro-
o la ingesta de azul de metileno va oral y visualizar si ducen en menos del 1% de casos. Estas heridas deben
sale por el drenaje) o en el quirfano, con insuflacin abrirse y se ha de realizar un cultivo del drenaje. Las heri-
de aire, azul de metileno o realizando una endoscopa das con celulitis se tratan con antibiticos. Estas heridas
superior intraoperatoria. Los hallazgos indicativos de profundas pueden drenar durante semanas. Es impor-
una fuga anastomtica son gas y/o medio de contraste tante ayudar a mantener abierta la piel para permitir el
extraluminal. Si se halla una fuga, puede reparase o re- drenaje del espacio profundo y curar de dentro a fuera.
forzarse la anastomosis antes de salir del quirfano pero
la conducta habitual es lavado de cavidad, recolocacin Oclusin intestinal y hernias internas. La obstruc-
de drenajes y seguimiento hasta el cierre de la misma. cin intestinal despus de ciruga baritrica puede es-
Posteriormente, puede realizarse una TAC o una esofa- tar causada por adherencias, hernias internas, estenosis
gografa con contraste hidrosoluble o la ingesta de azul anastomticas, invaginacin y vlvulo o acodamiento
de metileno va oral y visualizar si sale por el drenaje, del intestino delgado. La causa ms frecuente de obs-
para corroborar el cierre de la fstula. Las fugas pequeas truccin del intestino delgado despus de procedimien-
pueden drenarse por va percutnea, alimentndolo por tos baritricos abiertos son las adherencias. La incidencia
va percutnea, sonda nasoenteral o alimentacin paren- de obstruccin intestinal despus de un bypass gstrico
teral total. La esofagografa puede repetirse a los 7 das. abierto es del 1 al 3%.
Si no se halla ninguna fuga puede reanudarse la dieta Las hernias internas siguen siendo la causa mas fre-
lquida. Si se identifica una gran fuga no conducida por cuente de obstruccin del intestino delgado despus del
el drenaje, el paciente debe volver al quirfano y se ha de bypass gstrico laparoscpico. Las hernias internas sue-
reparar o revisar la anastomosis. len originarse en tres lugares: 1) El espacio en el defecto
Puede ser difcil identificar las fugas gastrointestinales. mesentrico de la anastomosis distal (yeyuno-yeyunal).
Si la evolucin postoperatoria del paciente no es la pre- 2) El espacio de Peterson (el espacio detrs del asa de
vista o si el paciente desarrolla una taquicardia persisten- Roux). 3) El espacio entre la ventana mesoclica trans-
te y taquipnea progresiva, el mdico debe descartar una versa. La colocacin anteclica del asa de Roux se aso-
fuga. Se han descrito tasas de mortalidad de alrededor cia con un menor riesgo de hernias internas (0,43%), en
del 10% despus de desarrollar una fuga gastrointestinal comparacin de la colocacin retroclica (4,5%)6.
postoperatoria20. El lugar ms frecuente de hernias internas despus
de un bypass retroclico es el tnel mesoclico; des-
Complicaciones de la herida. Es frecuente que se pus de un bypass gstrico anteclico es el espacio de
desarrolle una hernia quirrgica despus de un procedi- Peterson. Estas hernias internas pueden producir una
miento baritrico abierto38. Las infecciones y los serosas obstruccin intestinal cerrada, que si no se diagnosti-
de las heridas tambin son frecuentes despus de la ci- ca y trata inmediatamente, pueden tener consecuencias
ruga baritrica abierta. Las grandes hernias quirrgicas mortales. Las hernias internas se producen mas fre-
que se desarrollan posteriormente y que son asintom- cuentemente despus de procedimientos laparoscpi-
ticas deben repararse antes de que el paciente haya al- cos porque se forman pocas adherencias en compara-
canzado la prdida de peso mxima. Si el paciente tiene cin con los procedimientos abiertos, y porque muchos
una hernia quirrgica sintomtica, debe reparase para cirujanos no consiguen cerrar estos defectos con una
prevenir la incarcelacin y la estrangulacin del intestino. sutura continua no absorbible. Adems la rpida pr-
Estas complicaciones de la herida se han eliminado casi dida de peso produce una elongacin del mesente-
completamente con el abordaje laparoscpico de la ciru- rio y una laxitud del defecto mesentrico, facilitando
ga baritrica. No obstante, pueden producirse hernias a la formacin de hernias. Los sntomas habituales de
nivel del puerto despus de procedimientos baritricos presentacin de hernias internas son dolor epigstri-
laparoscpicos. La incidencia de hernias a nivel del tro- co intermitente, que a veces se irradia a la espalda, y,
car es de alrededor del 0,7%30. ocasionalmente, es posprandial. El dolor puede ser de
Los pacientes con dolor localizado cerca del trocar, intensidad leve a grave. El diagnstico de una hernia
con o sin dolor de tipo clico en o alrededor del puerto, interna puede hacerse por TAC o por un estudio con-
pueden tener una obstruccin intestinal parcial o com- trastado del transito intestinal; sin embargo, Higa y co-
pleta. Ocasionalmente puede hallarse un bulto palpable lab.14 mostraron que el 20% de las hernias internas no
en la exploracin fsica o halladas radiolgicamente, s- siempre se diagnostican por estudios radiolgicos. Si
tas hernias deben reducirse y repararse laparoscpica- los sntomas persisten aun con estudios radiolgicos

12
II-272
negativos, es necesario considerar la realizacin de una Tromboembolia pulmonar (TEP). La embolia pul-
exploracin laparoscpica diagnstica para descartar monar se produce, aproximadamente en el 1,4 al 2,6%
una hernia interna. La reduccin del intestino herniado de todos los pacientes posciruga baritrica. (9). La trom-
y el cierre del espacio de la hernia con sutura, es habi- bosis venosa profunda (TVP) en ausencia de TEP es
tualmente todo lo que se necesita para su correccin. poco frecuente, con una incidencia descripta inferior al
Si se ha afectado el intestino herniado, es necesaria la 1%. La deambulacin precoz y la compresin secuencial
reseccin del intestino necrtico. son estndares para todos los pacientes sometidos a ci-
Las obstrucciones intestinales pueden ser parciales o ruga. Se ha recomendado el uso de heparina subcutnea
completas. Los pacientes manifiestan dolor abdominal o heparina de bajo peso molecular (HBPM) para ayu-
predominantemente epigstrico, intermitente o constan- dar a prevenir la TVP y el TEP. No obstante, no existen
te, de tipo clico, de leve a grave. Los pacientes ocasio- datos de alta calidad para establecer un estndar sobre
nalmente pueden tener nuseas y vmitos, adems de la ptima cronologa, duracin y dosis de HBPM para
estreimiento. Es importante diagnosticar una obstruc- prevenir el TEP en pacientes sometidos a ciruga bari-
cin del intestino delgado para prevenir las complica- trica. En nuestro grupo usamos una dosis de 0,4ml de
ciones. Debemos sospechar una obstruccin intestinal HBPM 12 hs previas a la ciruga y otra dosis igual a las 12
en un paciente que manifieste dolor abdominal clico Hs posteriores de finalizada la ciruga como nica dosis
inespecfico despus de un bypass gstrico. En el caso de postoperatoria y estimulamos la deambulacin de todos
una hernia interna, los pacientes recuerdan haber tenido los pacientes antes de las 3 hs de finalizada la ciruga. Es
episodios similares en el pasado, que eran autolimitados. habitual colocar un filtro de vena cava profilctico an-
Adems dicen que los sntomas empeoran despus de tes de la intervencin en pacientes con antecedentes de
comer. El dolor tipo clico suele ser peor en el cuadran- TVP o TEP que se sometern a ciruga baritrica.
te superior izquierdo y empeora a los 10 a 30 minutos Debe sospecharse el diagnstico de TEP en pacien-
luego de la ingesta. tes con dolor torcico, disnea, hipoxia y fibrilacin au-
Si el paciente presenta dolor abdominal grave, puede ricular de reciente inicio postoperatorio. El TEP puede
tener una isquemia intestinal. Todos los pacientes pos- producirse inmediatamente despus de la ciruga, antes
ciruga bariatrica que presenten signo sintomatologa de del alta, y tambin en los primeros 2 meses despus de
obstruccin intestinal deben ser evaluados rpidamen- la intervencin. El diagnstico puede realizarse con una
te. Si no puede determinarse la causa exacta de la obs- TAC helicoidal de trax. Ocasionalmente puede ser til
truccin, el paciente debe someterse a una exploracin la gammagrafa de ventilacin/perfusin, pero si el m-
quirrgica preferentemente laparoscpica o abierta para dico sospecha firmemente que el paciente tuvo o podra
identificar la causa del dolor y la obstruccin. Este abor- tener una embolia pulmonar, debera empezarse el trata-
daje precoz y agresivo evitar la necrosis y la perforacin miento sin confirmacin radiolgica. No existen datos
intestinal14. que confirmen el uso de heparina subcutnea o HBPM
La obstruccin del asa biliar secundaria a un estre- subcutnea para prevenir la TVP despus del alta del
chamiento de la lnea de sutura o a un acodamiento paciente sometido a ciruga baritrica. La deambulacin
del intestino en la yeyunostoma puede producir una precoz y la vuelta a la actividad normal o aumentada des-
dilatacin aguda del estmago remanente. Esta com- pus de la intervencin deben ayudar a prevenir la TVP
plicacin es poco frecuente (0,6%) pero puede ser muy despus del alta.
grave, la obstruccin cerrada del asa puede producir
una perforacin del remanente gstrico e inestabilidad Estenosis gastroyeyunal. Los pacientes que presen-
hemodinmica. Los pacientes presentan dolor abdo- tan nuseas y vmitos a las 3 a 10 semanas despus de
minal epigstrico grave y constante, hipo y dilatacin la intervencin suelen tener una obstruccin por una
gstrica. Este tipo de obstruccin suele presentarse estenosis de la anastomosis gastroyeyunal. El diagns-
ms frecuentemente en el periodo peri operatoria. Las tico puede hacerse con un transito esofagogastroyeyu-
obstrucciones tardas en este asa pueden diagnosticarse nal. Los pacientes presentan ms disfagia a slidos que a
por TAC, la que muestra una dilatacin del remanente lquidos. Presentan molestias epigstricas normalmente
gstrico y del duodeno, puede visualizarse tambin di- a menos de 10 minutos de la ingesta. Estos pacientes
latacin de la totalidad del asa biliar. Los anlisis pue- se tratan con dilatacin endoscpica de la estenosis. Las
den mostrar una presentacin compatible con una icte- lceras anastomticas pueden presentarse de forma si-
ricia obstructiva. El tratamiento incluye descompresin milar, aunque el grado de disfagia suele ser peor con la
urgente con sonda de gastrostoma percutnea, seguida estenosis, y el dolor se observa con frecuencia con sli-
de la reduccin de la obstruccin subyacente del asa dos y lquidos en la lcera. Las dilataciones seriadas re-
biliar. duce la posibilidad de perforacin. La dilatacin mxima

13
II-272
en la prctica de los autores es de 15mm, para reducir las miento de la banda y el bezoar de cuerpo extrao. Un
posibilidades de perforacin y no disminuir el grado de trnsito esofagogastroyeyunal junto con una endoscopia
restriccin a nivel de la gastroyeyunostoma. Las esteno- superior permite diagnosticar estas causas de nuseas y
sis secundarias a lceras deben dilatarse con mayor pre- vmitos.
caucin, porque existe un mayor riesgo de perforacin.
Causas habituales de nuseas y vmitos despus de un bypass
lcera anastomtica. Las lceras anastomticas se gstrico:
producen a nivel de la anastomosis gastroyeyunal. La in- Comer demasiado y malos hbitos alimentarios
cidencia oscila entre el 1 y el 16% despus de un bypass Estenosis de la gastroyeyuno anastomosis
gstrico29. Los sntomas de presentacin habituales de Dismotilidad del estmago remanente
las lceras anastomticas son nuseas, vmitos, dolor Discinesia biliar
epigstrico, disfagia a los slidos y hemorragia digestiva Relacionado con la medicacin
oculta. Esta presentacin es muy similar a la de las es- Esofagitis por cndida
tenosis de la gastroyeyunostoma, y se diferencia mejor Deshidratacin por enfermedad secundaria
por endoscopa. lcera anastomtica
Las causas de una lcera anastomtica son tensin, Alteracin del odo medio
isquemia, rotura de la lnea de grapas, lcera gastroduo- Carencia de vitamina B1
denal, obstruccin de la salida, estasis y frmacos irri- Las estenosis de la gastroyeyuno anastomosis pue-
tantes. Los AINE y Helicobacter Pylori se han asociado den dilatarse con resolucin de los sntomas. Otra cau-
con el desarrollo de lceras anastomticas. El alcohol y sa importante de nuseas y vmitos persistentes junto
el tabaquismo tambin se han asociado con la formacin con encefalopata de Wernicke-Korsakoff o neuropata
de lceras anastomticas. El diagnstico se realiza con la perifrica irreversible es el desarrollo de una carencia
realizacin de una endoscopia superior en los pacientes de vitamina B1. Esta forma de vmitos graves puede
con sntomas compatibles con lceras. Estas lceras con corregirse fcilmente con la administracin de vitamina
frecuencia se tratan de forma conservadora con inhibi- B1. La carencia de zinc puede producir nuseas, con di-
dores de la bomba de protones, antihistamnicos H2 o sosmia y disgeusia.
sucralfato. El tratamiento debe realizarse por lo menos El diagnstico diferencial es extenso. En la prctica
durante 6 a 8 semanas, con confirmacin endoscpica de los autores, el diagnstico inicial incluye una histo-
de la curacin. Para las lceras anastomticas intratables ria detallada de la dieta. Si el paciente no puede tolerar
causadas por tensin en la anastomosis o lceras aso- alimentos slidos, pero tolera lquidos, se revisa la me-
ciadas a cuerpos extraos (suturas) que no se curan y cnica de la comida, bocados de alimento por comida.
siguen causando dolor, puede estar indicado reintervenir Ponemos atencin en comer no mas de 6 a 8 bocados de
con reseccin de la lcera y revisin de la anastomosis alimento por comida, masticndolo cada uno no menos
gastroyeyunal. de 3 minutos y no bebiendo durante 30 minutos antes y
despus de las comidas, adems confirmamos que el pa-
Nuseas y vmitos postoperatorios. Las nuseas y ciente sigue el tratamientos con inhibidores de la bomba
los vmitos son signos y sntomas que surgen por di- de protones se utiliza empricamente durante 3 meses. Se
ferentes causas, y pueden producirse en cualquier mo- indica tambin protector de superficie 3 o 4 veces al da
mento despus de la ciruga baritrica. Este complejo antes de las comidas. Este rgimen trata la mecnica de
sntoma sigue siendo el problema ms habitual despus la comida y, empricamente, una lcera.
de iniciar una dieta blanda. Los vmitos se producen con Si el paciente no puede tolerar lquidos i si el rgimen
mayor frecuencia durante los primeros meses despus de previamente descrito falla despus de 3 a 4 das de tra-
la intervencin. Con frecuencia, se deben a una sobrea- tamiento, est indicada la endoscopia. Si se diagnostica
limentacin o a no masticar la comida adecuadamente. una estenosis o una lcera, deben analizarse los niveles
Los pacientes pueden tener nuseas y vmitos por medi- de H. Pylori. Si la endoscopia es negativa y las nuseas
caciones como AINE, antidepresivos, sustitucin de po- y vmitos son persistentes deben considerarse causas
tasio y narcticos. Las pldoras pueden quedar pegadas raras de nuseas y vmitos. La prueba inicial sera una
en el esfago o en la salida gstrica. Los olores o sabores ecografa de la vescula biliar.
desagradables de los alimentos pueden causar nuseas y Si el diagnstico biliar es negativo, el paciente es remiti-
vmitos. Las causas digestivas habituales de nuseas y do al otorrinolaringlogo. Tambin puede considerarse una
vmitos que producen un bloqueo o una estenosis im- prueba emprica con 200 mg/da de fluconazol. En reunio-
portante de la bolsa gstrica son la lcera anastomtica, nes quirrgicas se discuten casos anecdticos de esofagitis
la gastritis de la bolsa, la isquemia gstrica, el desliza- por cndida como causa de nuseas y vmitos persistentes.

14
II-272
Durante el proceso diagnstico, que puede ser pro- En el paciente operado se produce un estado de aclorhi-
longado, debe ofrecerse un soporte nutritivo adecuado. dria lo cual produce disminucin de la absorcin de este
En el momento de realizar la endoscopia, los autores elemento. El uso, posterior a la ciruga, de antagonistas
empricamente administran a cada paciente multivitami- H2 o bloqueadores de la bomba de protones reduce aun
nas por va intravenosa y 1 mg. de vitamina B1. Rara- ms la secrecin acida. Otro factor que puede contri-
mente se necesita una hiperalimentacin, aunque debe buir es la disminucin de la ingesta de alimentos con
mantenerse un umbral bajo en casos crnicos. Los auto- alto contenido en hierro en particular las carnes rojas. Se
res han observado que los pacientes con deshidratacin presenta como anemia microctica por lo que debe rea-
grave por gastroenteritis y otras causas presentan nu- lizarse laboratorio de rutina al menos cada 6 meses. Se
seas y vmitos a pesar de haberse resuelto la causa. En recomiendan los suplementos de hierro para todos los
estos casos, la simple hidratacin intravenosa resolvi las pacientes sometidos a Y de Roux. En la mayora de los
nuseas y los vmitos. casos suplementos multivitaminicos con hierro y vitami-
na C son suficientes, sin embargo si se encuentra ane-
Complicaciones Hepatobiliares. La prdida rpida mia, el tratamiento incluye el uso de sulfato ferroso 300
de peso predispone a estos pacientes a la formacin de mgs. tres veces al da con vitamina C. Algunos pacientes
clculos de colesterol independientemente del tipo de requieren la administracin de hierro endovenoso por
ciruga realizada. Esta patologa se desarrolla hasta en presentar intolerancia al hierro va oral (dispepsia y es-
el 36% de los pacientes operados y el barro biliar en un treimiento) o por la incapacidad de corregir la anemia
13%. La colecistectoma electiva depende de cada gru- con los suplementos va oral. Las fuentes de hierro de la
po quirrgico pero aumenta los das de hospitalizacin, dieta son las carnes rojas, pescado, huevos y legumbres.
la morbilidad y los costos. La administracin de cido
ursodesoxiclico durante 6 meses posterior a la ciruga Deficiencia de Vitamina B12. La absorcin de esta
reduce la incidencia de clculos segn algunos autores8. vitamina comienza en el estomago, donde la pepsina
como el acido clorhdrico la separan de los alimentos.
Sndrome de Dumping. Este sndrome es producido La deficiencia de esta vitamina ocurre en el 26 a 70% de
por una carga rpida de carbohidratos hipertnicos que los pacientes con bypass gstrico. Los mecanismos que
llegan al intestino delgado. La clnica de los pacientes la producen incluyen la aclorhidria, disminucin del con-
consiste en dolor abdominal, enrojecimiento, palpitacio- sumo debido a intolerancia a la carne y por ltimo a la
nes, diaforesis, taquicardia o hipotensin. El sndrome secrecin inadecuada del factor intrnseco posterior a la
de dumping temprano ocurre entre 30 minutos y 1 hora ciruga. Esta deficiencia produce anemia megaloblstica,
despus de la ingesta del alimento y se puede relacionar trombocitopenia, leucopenia y glositis que son reversi-
con la distensin brusca del yeyuno por slidos o lqui- bles al iniciar la terapia de reemplazo. El consenso es que
dos hipertnicos. El sndrome de dumping tardo ocurre la mayora de los pacientes con bypass no suelen mante-
entre 1 y 3 horas posterior a la ingesta y es causado por ner niveles adecuados de esta vitamina sin suplementos.
la absorcin rpida de glucosa lo que resulta en hiper- Se recomienda inyecciones intramusculares (1000 ug/
glucemia lo que lleva al aumento en la secrecin de in- mensual) pero algunos trabajos han demostrado que en-
sulina resulta en hipoglucemia de rebote. Su tratamiento tre 300 a 500 ug. es suficiente. Otras formas de adminis-
se basa en la modificacin de la dieta, se deben comer tracin incluyen la va sublingual y el spray nasal.
con poca cantidad, lentamente y evitar carbohidratos al
comienzo de la comida8. Deficiencia de cido Flico. representa una de las
potenciales complicaciones que se presenta en los pa-
cientes sometidos a Y de Roux. Su absorcin es facili-
Complicaciones nutricionales tada por el acido y se produce en el primer tercio del
intestino delgado. La vitamina B12 acta como coenzi-
Deficiencia de Vitaminas y Minerales8 ma por lo que la deficiencia de esta conlleva a la deficien-
cia de folatos. Sin embargo la deficiencia de folatos por
Deficiencia de Hierro. Es frecuente en pacientes baja ingesta de alimentos que lo contengan parece ser
sometidos a una Y de roux (49%). Su etiologa es mul- la principal causa de este problema. Se puede presentar
tifactorial. La absorcin de hierro depende de varios como anemia megaloblastica, trombocitopenia, leucope-
factores dietticos y fisiolgicos. Para ser absorbido el nia, glositis. Se debe iniciar suplementos de folatos (10
hierro frrico contenido en los alimentos debe ser redu- mg/da) lo cual es suficiente para corregir el dficit. La
cido a su estado ferroso. Esta reduccin ocurre en el es- deficiencia de folatos es un problema serio en mujeres
tomago y es facilitado por el ambiente acido a este nivel. embarazadas despus del bypass, por lo que se producen

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defectos en el tubo neural del recin nacido. Por lo tanto miento o banda deslizada. Se produce cuando una
las mujeres en edad reproductiva deben consumir acido parte del estmago por debajo de la banda migra anor-
flico de rutina. malmente a travs del dispositivo. Debido a que es la
parte ms mvil, la curvatura mayor es el rea del est-
Deficiencia de vitaminas liposolubles. Se puede mago ms habitualmente afectada que pasa a travs de la
producir en pacientes sometidos a bypass porque se re- banda. El prolapso gstrico es la complicacin intraab-
tarda la mezcla de la grasa que se ingiere en la dieta con dominal ms frecuente secundaria a una BGAL.
las enzimas pancreticas y las sales biliares lo que resulta Se han propuesto varios mecanismos como causa del
en su mala absorcin. Esta complicacin ocurre frecuen- prolapso gstrico despus de una BGAL. Por ejemplo,
temente en pacientes con derivacin biliopancretica. Se un fallo de las suturas de plicatura colocadas para evitar
observa deficiencia de Vitamina A en 10% de los pacien- el prolapso gstrico hace que el estmago mvil se her-
tes con bypass. El sntoma principal es las alteraciones nie a travs de la banda. Las suturas pueden empujar, di-
visuales durante la noche. La terapia oral de reemplazo solverse o romperse. El estrs fsico en las suturas, como
se necesita ocasionalmente. De sospechar esta deficien- el causado por los vmitos, puede contribuir a su rotura.
cia se debe administrar multivitaminicos que incluyan al Como tal, un paciente no cumplidor, como comer ex-
menos 400 UI de vitamina D. cesivamente hasta el punto de vomitar, puede causar un
prolapso gstrico.
Deficiencia de Vitamina D y Calcio. Son menos Los sntomas del prolapso gstrico incluyen nuseas,
probables porque se absorben en yeyuno e leon. Hay vmitos, disfagia y pirosis, especialmente reflujo noctur-
reportes de osteomalacia en pacientes sometidos a Y de no. Estos sntomas con frecuencia no se distinguen de
Roux. El suplemento diario de 400 UI de vitamina D y los que se observan cuando la banda se ajusta demasiado
1500 mgs de calcio elemental es adecuado. fuerte. Para ayudar a diferenciar estos cuadros clnicos,
puede desinflarse la BGA. Este procedimiento puede
Deficiencia de Vitamina B1. La absorcin activa de realizarse en la consulta.
esta vitamina ocurre en el intestino proximal. Los seres Un paciente con sntomas causados por una BGAL
humanos no podemos sintetizar la tiamina, tampoco se demasiado apretada o con sospecha de prolapso gstrico
almacena en grandes cantidades, por lo que su consumo debe someterse primero al desinflado parcial o completo
diario es fundamental. Los alimentos ricos en tiamina son de la banda. La no mejora con el desinflado completo
los cereales, granos, cerdo y legumbres. Su deficiencia pue- de la BGAL indica claramente un prolapso gstrico o
de producir el Sndrome de Wernicke-Korsakoff el cual se una dilatacin de la bolsa, y justifica la evaluacin ra-
ha descrito posterior a bypass gstrico. El comienzo de los diolgica o endoscpica. La prueba diagnstica utilizada
sntomas es precedido por vmitos incontables y prdida con mayor frecuencia para detectar un prolapso gstrico
de peso que ocurre posterior a la ciruga. La dieta que se es el trnsito esofagogastroduodenal (TEGD) con bario
indica puede producir reduccin significativa de la ingesta o un contraste hidrosoluble. El TEGD debe compararse
de tiamina. En caso de sospecha se debe indicar multivita- con radiografas tomadas inmediatamente despus de la
minicos con tiamina (50 mgs IM o EV). intervencin, si se han obtenido. Una radiografa posto-
En algunas oportunidades los pacientes manifiestan peratoria normal se caracteriza porque la banda apunta
perdida insuficiente de peso que pueden ser debidas a directamente hacia el hombro izquierdo del paciente, no
falta de control nutricional, poco ejercicio o problemas existe obstruccin al flujo de contraste y no existe est-
inherentes a la tcnica quirrgica utilizada. La perdida mago redundante por encima de la banda. En el caso de
excesiva de peso es rara y se debe generalmente a proce- prolapso gstrico, el TEGD tiene cierto grado de obs-
sos de mala absorcin, su diagnostico diferencial incluye truccin al flujo, un volumen excesivo de bolsa por en-
trastornos de la ingesta como la anorexia nerviosa y la cima de la banda, un dispositivo que apunta a la cadera
bulimia y tambin puede ser debida a complicaciones izquierda del paciente en vez de al hombro izquierdo, y
postquirrgicas. la presencia del fondo gstrico por encima de la banda
(signo de la onda). La adicin de dolor abdominal a
los dems sntomas de prolapso gstrico puede inducir a
Complicaciones propias de la Banda una isquemia o necrosis del estmago herniado y justifi-
Gstrica Ajustable (BGA) ca un tratamiento urgente.
El tratamiento del prolapso gstrico agudo incluye in-
Prolapso gstrico. Un acontecimiento imprevisto greso en el hospital, rehidratacin y correccin de elec-
que puede producirse despus de colocar una BGA es trlitos. El tratamiento definitivo es quirrgico, y suele
el prolapso gstrico, tambin conocido como desliza- realizarse con un abordaje laparoscpico35.

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Despus de desinflar el dispositivo y corregir las ano- colocacin inicial demasiado baja o demasiado ajustada.
malas electrolticas, el cirujano realiza una laparosco- En algunos casos, no se encuentra ninguno de estos fac-
pia exploradora y evala la banda. Se coloca una sonda tores, y se considera que el fenmeno de la dilatacin es
nasogstrica para descomprimir el estmago herniado y idioptico.
la bolsa por encima de la banda. El tratamiento de la dilatacin gastroesofgica es
Algunos cirujanos retiran y recolocan la banda, mien- desinflar la banda y mantener en observacin durante
tras que otros quitan completamente la ahora cicatrizada unas semanas. Si el desinflado completo de la banda no
fundoplicatura de anclaje e intentan la reduccin manual comporta un alivio inmediato, est justificado una ex-
de la porcin herniada del estmago. Si no se consigue ploracin quirrgica. En la mayora de los pacientes la
la reduccin manual, el cirujano puede intentar abrir la dilatacin se resuelve en 6 semanas. Si el TEGD muestra
banda, aunque es una maniobra difcil. Si el cirujano no una resolucin de la dilatacin, puede volver a ajustarse
puede abrir la banda ni reducir manualmente el fondo la banda, aunque se recomienda ajustes mas pequeos
herniado, la banda puede transeccionarse y sustituirse y mas frecuentes. Los pacientes que no responden ra-
por un nuevo dispositivo a travs de un nuevo tnel re- diolgica ni sintomticamente al desinflado de la BGA
trogstrico por encima del prolapso gstrico. necesitan un tratamiento quirrgico con retirada de la
Un cirujano no familiarizado con el tratamiento de BGA y debe considerarse la conversin al bypass gs-
esta complicacin puede optar por tratar al paciente con trico.
la extirpacin laparoscpica de la banda. Este tratamien-
to elimina el problema del prolapso gstrico y sus snto- Erosin de la Banda. La complicacin mas grave de
mas asociados, pero puede no ser bien recibido por el la BGA es la erosin a travs de las paredes gstricas y
paciente. en la luz del estmago. Es un problema infrecuente, que
Aunque la mejora sintomtica es una razn impor- disminuye con la experiencia del cirujano. La etiologa
tante para corregir un prolapso gstrico, existe un riesgo no est clara, pero puede intervenir la lesin serosa en
de isquemia de la porcin herniada o del estmago si no el momento de la colocacin. Otros factores pueden in-
se trata. La isquemia de la bolsa puede producir perfora- cluir tapar la hebilla con la funduplicatura, la infeccin
cin, sepsis y muerte10. crnica subclnica y el incumplimiento del paciente en
Las potenciales secuelas letales del prolapso son la ra- forma de patrones repetitivos de sobrealimentacin
zn por la que, ocasionalmente, se elige un abordaje ra- hasta el punto de vomitar. Una BGA erosionada suele
dical, como la extirpacin de la banda, cuando se produ- manifestar sntomas vagos, crnicos, o puede ser asin-
ce esta complicacin. Es probable que la extirpacin de tomtica y descubrirse casualmente en una endoscopia
la banda no sea popular entre los pacientes, porque no superior. El signo ms revelador es una infeccin en el
slo necesitarn otra intervencin para sustituirla, sino puerto de ajuste. Se debe al paso de bacterias del inte-
que tambin necesitarn la autorizacin del seguro para rior del estmago hacia la banda erosionada y hacia los
esta segunda intervencin. Esta precertificacin pue- tejidos subcutneos. Adems de la infeccin del puerto,
de ser difcil si el paciente ha perdido bastante peso, de puede existir un dolor o malestar abdominal leve y vago.
forma que pese menos que los estndares generalmente Algunos pacientes ganan peso por la eliminacin de la
aceptados (ndice de masa corporal > 40 kg/m2) para la restriccin en la ingesta de alimentos, porque la banda es
ciruga baritrica. ms larga y comprime el lado exterior del estmago. Ra-
ramente, la presentacin inicial puede ser una peritonitis
Dilatacin gastroesofgica. La complicacin de la aguda; es este caso, se realiza una exploracin quirrgica
dilatacin gastroesofgica es similar al prolapso gstrico urgente.
en muchos sentidos. Los sntomas no son diferentes de Debido a que el paciente con una erosin de la banda
los del prolapso gstrico y de una banda demasiado ajus- suele tener una infeccin en el puerto de ajuste, debe
tada, como reflujo nocturno, pirosis, disfagia y vmitos. evaluarse la existencia de una erosin en todo paciente
El diagnstico suele hacerse por TEGD, endoscopia o que presente esta infeccin. El TEGD no suele diagnos-
laparoscopia diagnstica. Los hallazgos radiolgicos de ticar una banda erosionada, y la prueba de eleccin es la
la dilatacin gastroesofgica incluyen obstruccin al flu- endoscopia superior con retroflexin para visualizar el
jo, bolsa gstrica dilatada por encima de la banda y una segmento potencialmente erosionado justo por debajo
orientacin de la banda anormalmente plana (aparece de la unin gastroesofgica. La porcin erosionada de la
transversa). La dilatacin despus de una BGAL puede banda puede ser del tamao de un pequeo agujero. No
incluir el estmago y/o el esfago, y se supone que es existen pruebas de que una erosin, incluso pequea, se
debido con mayor frecuencia a los efectos de un ajuste cure por s misma.
excesivo de la banda. Los factores causales incluyen una El tratamiento de eleccin de una BGAL erosionada es

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la extirpacin de la banda. A veces, existe una gastrosto- Un puerto de ajuste infectado que se produce fue-
ma evidente alrededor de la banda, y es necesario cerrarla. ra del marco perioperatorio es una erosin hasta que
Con frecuencia, el estmago ha sellado el agujero, y es su- se demuestre lo contrario. Una infeccin postoperato-
ficiente retirar el dispositivo. El cirujano debe contemplar ria inmediata en el puerto de ajuste debe tratarse con
la idea de las sondas de alimentacin de yeyunostoma y antibiticos orales. Muchos pacientes responden, pero
gastrostoma de descompresin, segn el grado de ero- algunos requieren antibiticos intravenosos a largo pla-
sin y la salud global aguda y crnica del paciente. Estos zo. Ocasionalmente, una infeccin recalcitrante requiere
procedimientos asociados con la extirpacin de la banda extirpar el puerto de ajuste. En este caso, se deja que
normalmente se consiguen por laparoscopia, aunque con la herida cure secundariamente, y el puerto de ajuste se
frecuencia es difcil realizar la intervencin debido a la re- recoloca en otro lugar.
accin inflamatoria causada por la banda erosionada. En el puerto se produce con mayor frecuencia una
fuga en el sistema. Esto puede estar causado por el cho-
Problemas del puerto. Aunque los problemas en el que de una aguja con el tubo en lugar del puerto o por
puerto de ajuste generalmente no son urgentes ni po- una rotura del tubo por una fuerza de cizallamiento. En
tencialmente mortales, son una fuente significativa de cada ajuste, el mdico debe retirar la solucin salina de
morbilidad postoperatoria en los pacientes de BGAL33. la banda para asegurarse de que no existe ninguna fuga.
El puerto de ajuste se coloca en varias posiciones, se- Generalmente, est llamado a ser un fenmeno de todo
gn la preferencia del cirujano, pero suele hallarse en la o nada. Es decir, si existe menos lquido del previsto
pared abdominal anterior, profundo a la piel y superfi- en la banda, es probable que se deba a un error de me-
cial a la vaina del recto. Los problemas de los puertos dicin y no a una fuga. Por el contrario, una banda vaca
de ajuste entran en uno de cuatro grupos bsicos: do- previamente ajustada con xito es una fuga hasta que se
lor, infeccin, fuga o inaccesibilidad. Las infecciones del demuestre lo contrario.
puerto de ajuste pueden ser precoces (es decir, postope- La inyeccin de un medio de contraste hidrosoluble
ratorias) o tardas, y es importante distinguirlas, porque puede ayudar a identificar el lugar de la fuga. Muchos
la etiologa y el tratamiento son diferentes. cirujanos se saltan este paso porque no cambia el plan
Debido a que se localizan de forma no natural, el dolor quirrgico, que es sustituir la parte que pierde. La estra-
en el puerto de ajuste no es totalmente imprevisto. El dolor tegia quirrgica incluye anestesia general, cortar directa-
suele ser mnimo y autolimitado. A veces, el dolor puede ser mente el puerto de ajuste, identificar el rea afectada me-
grave. El dolor persistente en el puerto debe tratarse con diante inyeccin, y sustituirla. En muchos casos puede
inyecciones locales estriles de un anestsico de accin pro- sustituirse slo el puerto. A veces, no se identifica el ori-
longada alrededor del puerto. Si los sntomas mejoran, pero gen de la fuga en el rea subcutnea, en cuyo caso debe
recurren cuando desaparece el efecto de la medicacin, el utilizarse un laparoscopio para buscar el origen hasta la
puerto debe moverse quirrgicamente, porque es probable banda. El pinchazo de aguja de la banda (p. ej., por una
que est atrapando un nervio subcutneo. pasada desviada durante la fundoplicatura) es la causa
Un puerto inaccesible puede deberse a una pared ab- intraabdominal ms probable.
dominal gruesa sobre el puerto, y puede no ser nece-
sariamente un problema quirrgico. El paciente debe
someterse a un ajuste fluoroscpico para determinar si Consideraciones generales sobre
el puerto se ha dado la vuelta. Un puerto que ha girado la eleccin de las tcnicas
18O tiene un aspecto idntico a un puerto en la posicin en ciruga bariatrica.
adecuada. Para diferenciarlos, se pasa la aguja mientras Criterios para la seleccin.
se visualiza fluoroscpicamente.
Un puerto que se ha girado debe recolocarse. Esto, IMC >40 o 35 con comorbilidades
probablemente, se debe al desprendimiento de la fascia que la obesidad grave est presente desde hace ms
de una de las suturas de anclaje del puerto de ajuste. Los de 5 aos
puertos inaccesibles deben recolocarse. El proceso de que no exista historia de alcoholismo y otras como
revisin quirrgica incluye utilizar la incisin previa y drogodependencias o enfermedades psiquitricas graves
cortar el puerto. Se eliminan las suturas previas y se iden- que los enfermos tengan entre 18 y 60 aos
tifica claramente la fascia del recto anterior. El puerto se que exista una adecuada comprensin de las alte-
sutura con la fascia, con cuatro suturas permanentes. Un raciones producidas por la intervencin y una buena
ajuste demasiado apretado y un puerto inaccesible en un posibilidad de adhesin a la estrategia propuesta.
paciente es una situacin urgente; en este caso, la banda
puede desinflarse durante la intervencin. Cuadro 2. Indicaciones de ciruga baritrica, SEEDO 200022.

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20
II-277
PERITONITIS Y ABSCESOS INTRAABDOMINALES

FERNANDO GALINDO WALTER VASEN


Director y Profesor Titular en la Carrera de *Mdico Infectlogo, Coordinador del Grupo de
Postgrado de "Ciruga Gastroenterolgica". Trabajo en Infectologa del Hospital de
Universidad Catlica Argentina. Facultad de Gastroenterologa C. Bonorino Udaondo, Buenos
Ciencias Mdicas. Buenos Aires Aires.

ALEJANDRO FAERBERG
Mdico Cirujano del Hospital de Gastroenterologa
Dr. C. Bonorino Udaondo, Bs. As.

A) PERITONITIS. CONCEPTO.
VAS DE CONTAMINACIN.
Peritonitis es la inflamacin de la serosa peritoneal,
debida a mltiples causas en donde la bacteriana es una de
las mas importantes. Las vas de contaminacin pueden
ser: directa o local, hemtica, linftica, canalicular o por
traslocacin de grmenes del tubo digestivo (Ver Cuadro
Nro. 1)

CLASIFICACIN

Las peritonitis admiten varias clasificaciones teniendo


en cuenta la evolucin, agente causal, extensin, el origen
y aspectos clnicos (Cuadro Nro.2). Cuadro Nro. 2. Clasificacin de las peritonitis.
Las peritonitis por su evolucin pueden ser agudas y
crnicas. En este captulo se tratar especialmente a las de la cavidad peritoneal. Por su agente causal pueden ser
agudas que requieren diagnstico y tratamiento adecuado spticas o aspticas. Los grmenes de las spticas recono-
en tiempo perentorio. Por su extensin pueden ser locali- cen dos orgenes principales: digestivo (grmenes mlti-
zadas, generalmente alrededor de la vscera en que se ori- ples) siendo los ms frecuentes como aerobio Gram (-) la
gin el proceso y por su propagacin generalizarse al resto Escherichia coli y como anaerobio el bacteroides fragilis, y
de origen ginecolgico (Clostridium
spp., Neisseria gonorreae). Las aspticas
se producen por materiales de origen
digestivo (bilis, quimo) pero solo lo son
en un comienzo porque la contamina-
cin las transforma en spticas.
Una clasificacin clnica y prctica de
las formas agudas, porque esta relacio-
nada con el origen, evolucin, diagns-
tico y tratamiento, es la que las divide
en primarias, secundarias y terciarias.

Cuadro Nro. 1. Vas de contaminacin peritoneal.

GALINDO F, VASEN W y FAERBERG A - Peritonitis y abscesos intraabdominales


Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-277, pg. 1-19.

1
II-277
Peritonitis primaria (Tambin conocida como espont-
nea). Se debe a una contaminacin general, sin evidencia
de lesin en el tracto digestivo. Se observa en adultos con
cirrosis, enfermedades autoinmunes como el lupus erite-
matoso sistmico, nefrticos. La fuente de infeccin es
hematgena.
Peritonitis secundaria. Es la forma ms frecuente y de
mayor inters quirrgico. Se originan en procesos intra-
peritoneales comenzando como una peritonitis localizada
que en su evolucin puede extenderse a todo el peritoneo
(Ej. apenditicis aguda, colecistitis, lcera perforada, diver-
ticulitis, dehiscencias anastomticas, etc.)
Peritonitis terciaria. Es una forma de peritonitis secun-
daria que ha sido tratada adecuadamente pero continua
con un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica aso- Cuadro Nro. 3. Peritonitis secundaria. Fuentes de produccin.
ciada a persistencia o recurrencia de la infeccin perito-
neal. El inters de considerar este grupo en forma separa- Las peritonitis postoperatorias se deben a contamina-
da es clnico dadas las particularidades que presenta en cin bacteriana intraoperatoria siendo un nmero impor-
cuanto a evolucin, bacteriologa, tratamiento y prons- tante secundarias a dehiscencias de anastomosis y la con-
tico. taminacin es de origen intestinal.
En este captulo se tratar, teniendo en cuenta el inters La progresin de la infeccin y proceso inflamatorio va
quirrgico, en primer lugar las peritonitis secundarias a depender del grado de virulencia de la fuente de inocu-
seguidas por las terciarias y primarias, y peritonitis que el lacin y de las defensas del paciente. Se produce un meca-
cirujano debe conocer pero son de tratamiento mdico nismo complejo con un proceso exudativo e intervencin
predominante. Muchos de los conceptos tratados en peri- de inmunoglobulinas, factores de la coagulacin y fibrin-
tonitis secundarias son aplicables a otras formas clnicas geno, afluencia de neutrfilos y el desarrollo de una activi-
por lo que se evitar entrar en repeticiones. dad fagocitaria que trata de controlar la infeccin32-10.
Tres son los caminos posibles:
1) La fuente de inoculacin no persiste por ser bloque-
1. PERITONITIS AGUDAS ada por el exudado y fibrina, pudiendo llegar a formar
SECUNDARIAS adherencias fibrosas. Todo este proceso puede retrogradar
, incluso las adherencias y el proceso inflamatorio desapa-
ETIOPATOGENIA recer.
2) La segunda opcin es que el proceso inflamatorio
Las peritonitis secundarias se deben a la inoculacin de infeccioso de lugar a una peritonitis localizada. El proce-
grmenes o agentes qumicos a partir de una infeccin e so ha quedado bloqueado por adherencias laxas primero
inflamacin en el tracto digestivo o a una perforacin vis- luego fibrosas.
ceral o de la pared abdominal (ver Cuadro Nro. 3). 3) El proceso defensivo del organismo no llega a conte-
En el primer caso el rgano puede ser el apndice , la ner el proceso y se extiende dando lugar a una peritonitis
vescula biliar o un divertculo en donde la infeccin e generalizada.
inflamacin, como as tambin fenmenos isqumicos, Agentes causales. Los agentes ms importante en las
provocan una alteracin de la pared permitiendo la difu- peritonitis son los grmenes (bacterias, hongos). En las
sin de grmenes. perforaciones patolgicas (lcera perforada) o quirrgicas
(Dehiscencias anastomticas) primero se tiene contami-
La perforacin de una vscera da salida al contenido de nacin por sustancias que se encuentran en el tubo diges-
la misma provocando una agresin qumica a lo que se tivo (bilis, jugo gstrico o duodenal, etc.) y luego la accin
agregan grmenes que dependiendo de su virulencia con- de grmenes. A estas causas pueden agregarse otras menos
tribuirn a intensificar la flogosis. La contaminacin bac- frecuentes: cuerpos extraos dejados por el cirujano como
teriana depende del sector del tubo digestivo y de las con- pueden ser gasa, talco, o del organismo dejados perdidos
diciones patolgicas previas. El colon es la zona mas rica como clculos biliares. Estos cuerpos extraos pueden dar
en grmenes y su perforacin da lugar a una forma grave lugar a inflamacin, abscesos, y frecuentemente a fstulas.
de peritonitis (peritonitis fecal). Bacterias. El principal origen de las bacterias en las peri-
tonitis secundarias es el tracto digestivo, razn por la cual
siempre se encuentran varias especies (Multimicrobiana
2
II-277
con predominio de grmenes Gran -), destacndose por foracin colnica o un infarto de intestino una gravedad
su importancia patolgica la Echerichia Coli y el severa y su generalizacin en peritoneo es la regla.
Bacteroides fragilis. Esta es una diferencia con las perito- La repuesta inflamatoria local es exudativa con salida de
nitis primarias en donde la infeccin es por va hemtica fluido rico en protenas incluyendo opsoninas, fibringe-
y se trata de un slo germen. no y leucocitos polimorfonucleares. El fibringeno por
La flora microbiana predominante depende del sector polimerizacin da lugar a fibrina que contribuye a blo-
afectado del tubo digestivo (Ver Cuadro Nro. 4) y condi- quear el proceso localmente. El peritoneo esta edematoso,
ciones previas del husped que la modifican. congestivo, cubierto por exudado fibrinoso que contribu-
ye a adherir las asas intestinales y el epipln vecino al foco.
El peristaltismo de las asas intestinales cesa contribuyen-
do a focalizar la lesin. La fibrina contribuye a bloquear el
proceso siendo un primer paso en la formacin de adhe-
rencias, por otra parte evita el transporte de leucocitos al
sitio. Las opsoninas y el sistema de complemento son
necesarios para la fagocitosis de grmenes por los macr-
fagos. La suma de un exudado rico en fibringeno, la pro-
duccin de tromboplastingeno por parte de las clulas
mesoteliales y macrfagos activados conduce al secuestro
bacteriano en una malla de fibrina.
El proceso local por accin del tratamiento y o virulen-
cia de los grmenes puede retrogradar, o dar lugar al desa-
rrollo de un absceso o expandirse en el peritoneo.
Peritonitis difusa. La difusin de la infeccin al resto de
Cuadro Nro. 4. Flora microbiana digestiva31-32-16.
la cavidad abdominal puede realizarse inicialmente o
desarrollarse en la evolucin por insuficiencia de los
Numerosas causas pueden modificar la flora normal del mecanismos que contribuyen a localizar el proceso.
tubo digestivo. Un estmago con evacuacin buena y
clorhdrica alta tiene una baja concentracin de grmenes,
no as cuando hay retencin y aclorhidria. Los inhibido-
res de la produccin cida condicionan mayor nmero de
grmenes en el estmago.
En las internaciones prolongadas el tracto digestivo
puede estar colonizado por flora nosocomial. En la diabe-
tes y en los inmunosuprimidos tambin se altera la flora.
La ciruga tambin puede contribuir a aumentar los gr-
menes cuando se forman asas ciegas que permiten una
mayor colonizacin o a disminuir los anaerobios como
ocurre en las colostomas e ileostomas.
Patogenia. Se tomara como base para la descripcin la
peritonitis secundaria la que comienza con una patologa
local y que en su evolucin se extiende en abdomen y
repercusin general en el paciente.
Compromiso local (peritonitis localizada). El 75% de
las peritonitis originadas en causas no traumticas se
deben a apendicitis, lcera perforada y pelviperitonitis por
causas ginecolgicas9. A estas causas se agregan: colecisti-
tis, diverticulitis colnica y de Meckel, megacolon volvu-
lado y perforado, isquemias de colon e intestino delgado,
etc. Los traumatismos abdominales tanto de heridas por
arma blanca y armas de fuego, como los abortos crimina-
les, son tambin causa de peritonitis.
La patologa inicial y sus causas son importantes en la
evolucin. Una apendicitis o una colecistitis generalmen- Fig. 1. Vas normales seguidas por el lquido peritoneal y en condiciones patlogicas
por secreciones y supuraciones.
te tienen una gravedad moderada mientras que una per-
3
II-277
Cuando no se han formado barreras la difusin sigue el circulacin esplcnica con hipoperfusin que condiciona
camino normal de los fluidos en el peritoneo. Los derra- trastornos gastrointestinales, hemorragia digestiva por
mes en la parte superior del abdomen supramesocolnico isquemia mucosa, permeacin de toxinas y traslocacin
se dirigen a los espacios subfrnicos donde la presin es bacteriana.
menor. Mientras en la parte inframesocolnica es ms
gravitacional y se dirige a la pelvis y fondo de saco de
Douglas siguiendo los espacios parietoclicos e inframe- ANATOMIA PATOLGICA
sentrico (Fig. 1).
La peritonitis en su forma ms leve se muestra la serosa
MANIFESTACIONES SISTMICAS O GENERALES congestiva, edematosa, con escasa fibrina pudiendo haber
lquido intraperitoneal. Microscpicamente hay hipere-
La repercusin general puede observarse desde el mia, edema e infiltrados de leucocitos. El incremento del
comienzo o en la evolucin de la peritonitis. En la fase proceso lleva a las formas purulentas, las que pueden estar
inicial esta dada por la virulencia de los grmenes, la insu- bloqueadas o no por la formacin de adherencias a vsce-
ficiencia de poder bloquear localmente el proceso y a un ras y epipln, o bien diseminarse constituyendo una peri-
aumento de la permeabilidad vascular con pasaje de toxi- tonitis difusa.
nas y bacterias a la circulacin general. La distensin En otras circunstancias puede dar lugar a abscesos veci-
abdominal, mayor cantidad de lquidos contribuyen a nos a la fuente de origen o alejados por grmenes que se
aumentar la presin abdominal (sndrome compartimen- diseminacin por va hemtica (abscesos hepticos) o
tal) e incrementar las manifestaciones. Son formas graves bien por va peritoneal (abscesos subfrnicos o plvicos)
que llevan a un detrimento del estado general con fallas (Vase ms adelante el tema Abscesos).
multiorgnicas. Se conoce con el nombre de plastrn a un proceso local,
Las alteraciones son progresivas y afectan a partes vita- mal delimitado en donde convergen alrededor del foco
les como el aparato respiratorio, cardiocirculatorio y los inflamatorio de origen vsceras huecas vecinas y forma-
riones formndose circuitos viciosos que llevan a una ciones peritoneales, (epipln, mesos), pudiendo tener
falla multiorgnica. entre medio de estas estructuras inflamadas material
Infeccin (propagacin general). La infeccin puede purulento.
propagarse por va portal dando lugar a una pileflebitis y Las adherencias al comienzo son laxas y constituidas en
a la formacin de abscesos hepticos. gran parte por fibrina que son reemplazadas por accin de
El pasaje de toxinas y de bacterias a la circulacin gene- fibroblastos en fibras colgenas, constituyendo esto una
ral puede producir una septicemia y llevar a un shock sp- suerte de curacin natural del proceso. Esto da lugar a lo
tico. que se conoce como peritonitis plstica que en intestino
Cardiovasculares. En los cuadros graves se tiene hipo- delgado y colon puede dar lugar a sntomas de obstruc-
volemia que esta dada por la importante perdida de flui- cin.
dos por los exudados, falta de aportes de lquidos y a la
sustraccin de estos por el leo intestinal.
La hipovolemia junto con el shock sptico lleva a una CLNICA
falla cardiovascular con disminucin del dbito cardaco y
falta de oxigenacin tisular que lleva a una acidosis La sintomatologa de las peritonitis presentan muchas
Respiratorias. Hay varios mecanismos que llevan a una variantes que dependen de la causa que la origina (apen-
disminucin de la funcin respiratoria y que pueden dicitis, colecistitis, perforacin ulcerosa, etc.), del lugar
actuar en distinto grado. La motilidad diafragmtica esta del abdomen afectado, del tiempo de evolucin que lleva
disminuida o ausente por el dolor y vecindad de la infec- el proceso y de las condiciones propias del paciente. En
cin. Esto lleva a la produccin de atelectasias especial- esta parte general se tomarn para la descripcin las peri-
mente en las bases y derrames pleurales. El edema de la tonitis originadas en la perforacin de una vscera y los
membrana alveolocapilar y las alteraciones de las presio- originados en el proceso inflamatorio local y se vern los
nes capilares por los cambios cardiovasculares disminuyen sntomas propios de la inflamacin peritoneal cualquiera
la funcin pulmonar. sea su origen.
Renal. La accin directa de las toxinas y la falta de una Dolor. El dolor puede manifestarse en forma aguda,
buena perfusin por falla cardiovascular llevan a una insu- brusca como ocurre en la perforacin de una lcera duo-
ficiencia renal. Cuando la presin intraabdominal supera denal mientras que en la inflamacin de un rgano como
los 30 mm. de mercurio (Sndrome compartimental del la vescula biliar o el apndice lo hace en forma progresi-
abdomen) la perfusin renal y filtrado glomerular se ven va. Es importante sealar que en los perforados despus
reducidos y aparecen efectos mecnicos directos sobre la del fuerte dolor inicial tengan una disminucin del
4
II-277
mismo mientras se van instalando las manifestaciones de ms profunda completar el examen, siendo necesario
la inflamacin peritoneal. El no estar advertido de estos disminuir la contractura provocada como reaccin defen-
cambios es causa de retardo en la consulta y en el diagns- siva del enfermo, desviando la atencin del paciente o rea-
tico. Es importante la ubicacin y el tipo de dolor (clico, lizando la exploracin al mismo tiempo que el tacto rec-
continuo, intermitente) y de su irradiacin. El dolor se tal (Maniobra de Ydice-Sanmartino).
mantiene localizado mientras la reaccin peritoneal sea La percusin puede evidenciar: timpanismo, matidez
local, si la peritonitis progresa el dolor tambin se genera- (sobre todo en flancos si hay lquido libre) o ausencia de
liza. la misma en regin subfrnica derecha en caso de neumo-
Nauseas, vmitos. Son sntomas frecuentes y comunes peritoneo (signo de Jobert).
a muchas causas de peritonitis, debidos a irritacin peri- El silencio auscultatorio es la expresin clnica de la
toneal. En la evolucin de las peritonitis el leo paraltico parlisis intestinal.
intestinal contribuye a que sean ms constantes. El tacto rectal y vaginal son de suma utilidad para detec-
Fiebre. Es un sntoma constante. En personas de edad tar colecciones en el fondo de saco de Douglas o descar-
avanzada puede no ser muy importante y no guarda rela- tar cuerpos extraos o tumores, o patologa ginecolgica.
cin con la intensidad de la peritonitis. Es de gran valor Permiten una relajacin relativa del abdomen y realizar
determinar la diferencial entre la temperatura perifrica y una palpacin combinada con la abdominal.
la rectal que en caso de peritonitis sobrepasa el grado
centgrado. Esto se conoce como disociacin axilo-rectal y
es ms notable en patologa de abdomen inferior y pelvis. LABORATORIO
Otros sntomas. La diarrea puede existir pero no es fre-
cuente. Lo importante es saber que no excluye la posibili- La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo prctica-
dad de un cuadro local como una apendicitis aunque lo mente constante. En pacientes inmunodeficientes y en
ms frecuente en las inflamaciones peritoneales es la ins- gerontes, la leucocitosis puede no ser importante El
talacin de un leo adinmico. hematocrito se halla aumentado por deshidratacin y
El examen fsico. El paciente esta quieto, en decbito hemoconcentracin, salvo que por su patologa de base
dorsal, trata de no movilizar su abdomen aun con la res- sea un paciente anmico. La amilasemia puede elevarse
piracin. Esta se vuelve ms torcica, superficial y puede sin implicar patologa pancretica. Son tiles los gases en
haber aumento de la frecuencia. Las fascie del paciente sangre para evaluar progresin de la sepsis.
denuncia la gravedad del cuadro, dado el dolor, la fiebre, El diagnstico bacteriolgico surge a partir del lquido
la deshidratacin. La conocida como fascie hipocrtica se recolectado de la cavidad y si se sospecha compromiso
observa en cuadros avanzados y son debidas tambin a la sptico se recurrir al hemocultivo o policultivos (sangre,
deshidratacin, dolor y la sepsis, siendo los rasgos ms afi- orina, secreciones, etc.).
lados, ojos hundidos, mucosas secas, y expresiones de Puncin abdominal (o paracentesis) y otras. No es un
dolor y angustia. Suele haber hipertermia (con diferencial estudio sistemtico pero es de gran utilidad en casos
significativa) y diaforesis. Si hay shock sptico el paciente dudosos y cuando existe contenido liquido peritoneal.
puede presentar: taquicardia, hipotensin y si se profun- Generalmente se realiza a ciegas en fosa iliaca izquierda o
diza se suman hipotermia y extremidades fras. con control ecogrfico.
Examen del abdomen. A la inspeccin puede observar- En las colecciones en el fondo de saco de Douglas se
se a veces distensin por el leo y fijeza respiratoria para no puede obtener material para estudio por puncin transva-
incrementar el dolor. La palpacin permite precisar la ginal en el fondo de saco posterior o bien por va rectal.
zona dolorosa y los rganos comprometidos. Esta explo- En el liquido obtenido es importante ver sus caractersti-
racin debe realizarse en forma muy suave, comenzando cas, puede ser purulento y no, tener elementos como san-
por las zonas alejadas a la que se considera afectada. gre o bilis o mostrar al examen microscpico presencia de
Maniobras bruscas de entrada provocan defensa y con- grmenes y gran cantidad de leucocitos (>500/mm3) o de
tractura del abdomen impidiendo hacer una buena piocitos como indicadores de peritonitis32-10-21.
semiologa del mismo. La zona afectada se reconoce por la Gammagrafa. Los estudios con Galio 67, Indio 111 o
contractura muscular aumentada con respecto a otras Tecnecio no son utilizados en peritonitis aguda por su
zonas y en segundo lugar por el dolor. poca disponibilidad, demora en los resultados y al escaso
El signo de Blumberg o del rebote es una forma de pro- aporte. Son ms utilizados en las formas terciarias y en la
vocar dolor debido a la inflamacin peritoneal y consiste deteccin de abscesos en donde la ecografa y la tomo-
en una compresin suave flexionando los dedos contra el grafa no resultaron satisfactorios (ver ms adelante).
abdomen y efectuando una descompresin rpida. Es
importante observar la cara del paciente que exterioriza la
sensacin de dolor ms que con la palabra. Una palpacin
5
II-277
IMGENES

RADIOGRAFA DIRECTA DE ABDOMEN

La radiografa directa de abdomen de preferencia debe


ser hecha de pie. Si el enfermo por sus condiciones fsicas
no es posible se recurrir al decbito dorsal y lateral. El
estudio de pie y lateral permite ver mejor los niveles
hidroareos, el neumoperitoneo y los derrames.
Una simple radiologa directa de abdomen puede mos-
trar elementos importantsimos de peritonitis como aire
libre en la cavidad abdominal por perforacin de vscera
hueca, aire subdiafragmtico en los abscesos subfrnicos,
aire encapsulado en abscesos de rganos macizo.
Manifestaciones por leo debido a la peritonitis, asas dila-
tadas y niveles hidroareos (leo adinmico) en forma
localizada o generalizada. Imagen de vidrio esmerilado
(opacidad uniforme que oculta estructuras seas) y signo
del revoque (bandas opacas que separan asas vecinas o que
reflejan edema de pared y mesos) que evidencian liquido
Fig. 3. Radiografa de trax lateral, mostrando la elevacin del diafragma y una colec-
libre en el abdomen; borramiento del psoas (edema retro- cin lquida aireada subfrnica.
peritoneal), calcificaciones de vescula o de quistes, nive-
les hidroareos localizados en abscesos tabicados, derrame ECOGRAFA
pleural secundario a abscesos sub frnicos y otros datos de
resorte gastroenterolgico como la intususcepcin, vlvu- La ecografa es un mtodo diagnstico muy utilizado
los, lesiones vasculares, etc. por su sensibilidad, disponibilidad y bajo costo, teniendo
la ventaja de no requerir contraste y puede hacerse en la
cama del paciente. Razones por lo que es usado frecuen-
temente en primer termino y si quedan dudas se recurre
a otros medios como la Tomografa Computada.

Fig. 2. Radiografa directa que muestra elevacin del diafragma y una coleccin subfr-
nica con aire.

RADIOGRAFA DE TRAX Fig. 4. Ecografa. Absceso pelviano.

La radiologa simple de trax permite visualizar cam-


bios secundarios a los procesos subfrnicos como son el La sensibilidad se pone de manifiesto en la deteccin de
derrame pleural, las atelectacias basales y la elevacin del masas tumorales, desplazamientos de vsceras, colecciones
hemidiafragma homolateral al proceso (Figs. 2 y 3). El lquidas y de abscesos. El aparato de ecografa puede ser
aire subdiafragmtico (signo de Popper) en caso de perfo- trasladado a la cama del paciente y sirve tanto para el
racin de vscera hueca suele verse mejor en la radiografa diagnstico y gua en el tratamiento para realizar puncio-
de trax que en la abdominal. nes y drenajes percutneos.

6
II-277
TOMOGRAFA COMPUTADA tico de la enfermedad causal se establecer por una lapa-
roscopia o laparotoma.
Este mtodo es til para evaluar colecciones y abscesos
(zonas de densidad anormal, a veces con burbujas de gas Diagnstico diferencial
que desplazan rganos vecinos) y eventualmente patologa Dado al gran nmero de patologas con cuadros agudos
de base sobre todo en pacientes en los que el examen que pueden dar o simular una peritonitis, sern nica-
abdominal puede ser equvoco (trauma enceflico, consu- mente nombradas (se pide al lector ir a los captulos
mo de corticoides). Tiene alta sensibilidad para peritonitis correspondientes para ms detalles).
postoperatorias y en la pesquisa del foco sptico oculto. Entre las patologas quirrgicas se consideran: lesiones
de la pared abdominal como los hematomas de la vaina
del recto; hemoperitoneo debidos a rotura de bazo, tumo-
res hepticos, embarazo ectpico o por rotura de aneuris-
ma de aorta; oclusin intestinal; procesos derivados de
rganos retroperitoneales como el pncreas (pancreatitis)
o renal (abscesos); etc.,
Entre las patologas no quirrgicas a tener en cuenta en
el diagnstico diferencial existen patologas: gastrointesti-
nales como hepatomegalia congestiva, pancreatitis, ente-
rocolitis aguda; ginecolgicas como pelviperitonitis, ovu-
lacin dolorosa, endometriosis; urinarios como pielone-
fritis, clico renal; respiratorias como neumopata basal,
embolia pulmonar: cardiovasculares como infarto de mio-
cardio alteraciones metablicas y hematolgicas y otras
afecciones mdicas: crisis addisoniana, uremia, porfiria,
drepanocitosis y leucemias.

Fig. 5. Tomografa. Necrosis infectada en pancreatitis aguda. PRONSTICO

En trminos generales, se han considerado: edad del


LAPAROSCOPIA COMO MEDIO DIAGNSTICO paciente, patologa asociada, enfermedad desencadenante,
tiempo de evolucin y disponibilidad de medios. Los
Su empleo va en aumento. Permite a travs de una pacientes de mayor edad y con patologa asociada (neo-
pequea incisin colocar el laparoscopio y explorar el plasias, diabetes, insuficiencia renal, inmunosuprimidos)
abdomen y llegar al diagnstico de la lesin y a proseguir tienen peor pronstico10. La diversidad de patologa que
con el tratamiento si se considera adecuada la va26. Evita conduce a una peritonitis hace tambin difcil de dar
mayores gastos en el preoperatorio al diagnosticar directa- pronsticos generales. Todo cirujano sabe la gravedad que
mente la causa de la peritonitis y realizar el tratamiento. revisten las peritonitis con isquemia mesentrica y en los
Tiene algunas limitaciones como la imposibilidad de que hay una peritonitis fecal por perforacin colnica en
obtener una cmara abdominal por operaciones previas. donde la mortalidad esta entre el 40 a 80%. Las peritoni-
tis originadas en inflamaciones del apndice o de la ves-
DIAGNSTICO cula tratadas adecuadamente tienen una mortalidad que
no debe sobrepasar el 1 2%. Estos mismos procesos tra-
Debemos distinguir el diagnstico de peritonitis y el de tados tardamente (peritonitis difusa) la morbilidad y
la lesin causal. El diagnstico de peritonitis es eminente- mortalidad son mayores.
mente clnico siendo el examen fsico, la fiebre y la leuco- Dadas las diversas causas que hay que tener en cuenta
citosis los elementos ms importante. Los mtodos por para el pronstico es que se emplean los scores de riesgo.
imgenes nos hablan ms de la lesin causal y de su exten- Entre los sistemas ms frecuentemente utilizados se
sin como de la existencia de neumoperitoneo, coleccio- encuentra el APACHE II (Acute Phisiology And Chronic
nes, abscesos, etc. El diagnstico de peritonitis es relativa- Health Evaluation) que otorga puntos por parmetros de
mente fcil y sirve para establecer la necesidad de un tra- fisiologa agudos, edad y patologa crnica. Koperna y
tamiento quirrgico. El diagnstico de la enfermedad col.12 establecieron el score promedio al comienzo del tra-
causal sirve para planear la teraputica pero si no es posi- tamiento en 12,7; el de fallecidos en 22,9 y el de sobrevi-
ble la necesidad de una intervencin quirrgica por el vientes en 10,6. Cuando se tiene ms de 15 puntos la
cuadro inflamatorio peritoneal es perentoria y el diagns- mortalidad es del 46,7 % y con menos de 15 es 4,8 %.
7
II-277
TRATAMIENTO (SECUNDARIAS) La antibioticoterapia debe basarse en estudios hechos en
el propio paciente (secreciones, hemocultivos, etc.).
Se tratar primero las medidas comunes a todo tipo de Como los cultivos suelen demorar, se debe medicar emp-
peritonitis y luego las especiales: reanimacin, antibiti- ricamente con los agentes recomendados por cada Unidad
coterapia, eliminacin de la fuente de contaminacin bac- Asistencial que surgen de un control permanente de las
teriana, reduccin del inculo bacteriano y soporte infecciones y uso racional de antibiticos. En caso de care-
metablico continuo.. cer de un comit de infecciones se debern seguir la expe-
riencias de centros reconocidos de la misma regin.
REANIMACIN
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Una vez realizada la semiologa se impone la colocacin
de una va central que mida PVC y permita expandir la Decidido el tratamiento quirrgico este no debe demo-
volemia. La velocidad con que se realiza la reanimacin rarse. La nica demora ser la necesaria para efectuar los
depende del grado de hipovolemia, del estado fisiolgico estudios preoperatorios y para mejorar las condiciones res-
del paciente y de lo agudo de la situacin. piratorias, cardiocirculatorias y la diuresis. Esta demora
Previo a la ciruga, es ideal que el proceso se efecte en no debe sobrepasar las 12 horas.
no menos de 2 a 3 hs. Para evaluar la reposicin se con- Abordaje y exploracin. La laparotoma mediana es una
trolan presin arterial, estado de conciencia, sonda vesi- incisin rpida y permite una buena exploracin y trata-
cular, control de la presin venosa central y en algunos miento cualquiera sea el foco. En los casos en donde se
casos ser necesario la colocacin de un catter de Swan tenga diagnstico causal la incisin puede estar relaciona-
Ganz (presin enclavada). da al sitio. Ej. una incisin de Pfannenstiel en patologa
En situaciones extremas, para preservar la oxigenacin, pelviana, una incisin subcostal derecha en patologa vesi-
puede requerirse intubacin traqueal y respiracin asisti- cular y heptica, etc. La exploracin laparoscpica contri-
da. Para descomprimir el tubo digestivo y evitar vmitos buye al diagnstico y si se considera factible para prose-
y broncoaspiracin se coloca sonda nasogstrica. Es fre- guir la operacin sin laparotoma y si esta se realiza se la
cuente que estos pacientes tengan hiperclorhidria siendo efectuar segn el foco diagnosticado.
til su reduccin mediante la administracin de inhibi- Son normas generales de ciruga que si hay un proceso
dores de la bomba de protones. peritoneal localizado el cirujano debe limpiar el mismo
aspirando todas las secreciones y material purulento que
ANTIBITICOTERAPIA haya, tratando de no diseminar el mismo por el resto del
abdomen. Durante la operacin debe proteger con com-
La seleccin del antibitico depende: 1) de la actividad presas el campo operatorio para evitar la contaminacin
demostrada del agente contra las bacterias que se presume de otras zonas. Obtencin de material para estudios bac-
estn presentes segn el nivel de perforacin del tubo teriolgicos en lo posible antes de la limpieza o lavados en
digestivo; 2) capacidad del antibitico de alcanzar niveles el peritoneo.
adecuados en la cavidad peritoneal; 3) caractersticas del
paciente y 4) del lugar de internacin (33). Tratamiento del foco contaminante. La ciruga consis-
Todo esquema tiene que ser efectivo contra Echerichia te en la eliminacin del foco contaminante y si no es posi-
Coli y Bacteroides fragilis y ninguno ha sido superior a un ble su reduccin y o drenaje al exterior, limpieza del peri-
aminoglucsido con metronidazol en peritonitis secunda- toneo y avenamiento. Hay consenso general que la elimi-
ria. Pueden utilizarse tambin: cefoxitina, cefotetn, ticar- nacin del foco, cuando posible, es la mejor solucin y
cilina / cido clavulnico, ampicilina / sulbactam, pipera- acorta la evolucin postoperatoria. La apendicectoma en
cilina / tazobactam o carbapnicos (imipenem o merope- apendicitis aguda y la colecistectoma en colecistitis aguda
nem)31-34. son conductas que nadie discute hoy. En la sigmoiditis
Adems para Echerichia Coli son aptos: aminoglucsi- aguda diverticular con peritonitis la extirpacin del sig-
dos, cefalosporinas de 3 generacin (ceftriaxona, ceftazi- moide con o sin reconstruccin del trnsito tambin es
dima, etc.) o astronam y quinolonas de 2 o 3 generacin. considerada la conducta electiva. No obstante, a veces, el
Para bacteroides: metronidazol o clindamicina. proceso local ha dado lugar a un plastrn en donde es
El advenimiento de nuevas quinolonas permite pasar a peligroso la diseccin por las vsceras vecinas comprome-
la va oral en cuanto se recupera el trnsito intestinal34. tidas y el cirujano solo puede drenar localmente y en cier-
El aislamiento de flora polimicrobiana con cndida en tos casos excluir el pasaje de materias fecales con una
peritonitis secundaria no requiere el uso de frmacos anti- colostoma transversa (otra conducta es la realizacin de
micticos. Si se tratara de flora nica o peritonitis tercia- una ileostoma).
ria debe ser indicado anfotericina y fluconazol. Cuando la peritonitis se debe a perforacin de una vs-
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II-277
cera el tratamiento va desde el cierre simple por sutura a en la vecindad del foco tratados y zonas declives o que por
la reseccin englobando la perforacin. Esto depende: 1) ser de presiones negativas las colecciones tienden ir a esos
rgano afectado e importancia de sus lesiones; 2) tipo y lugares. como son los espacios subfrnicos, el fondo de
cantidad de material contaminante y 3) tiempo que saco de Douglas y las goteras parietoclicas38.
media entre el comienzo del cuadro y la operacin Es conveniente para que los drenajes funcionen adecua-
En la lcera gastroduodenal perforada el cierre suturan- damente que mantengan una presin negativa para que la
do la perforacin es el gesto ms realizado, si se trata de aspiracin sea constante. Un drenaje que no funcione o
un ulceroso crnico y no hay una peritonitis se agrega taponado ejerce una accin contraria a lo que se desea con
vagotoma y una derivacin gastroyeyunal desaconsejn- su empleo.
dose en la actualidad las resecciones. Cuando se tiene una
perforacin en intestino delgado como ocurre en los lin- Lavado intraperitoneal postoperatorio. El lavado intra-
fomas o en el Crohn lo aconsejable es la reseccin seg- peritoneal postoperatorio es un viejo mtodo que tiene
mentaria ya que no es seguro efectuar un cierre en una una amplia bibliografa, con resultados discordantes, y
pared enferma y estenosada. Las perforaciones en colon sobre el que no hay evidencia cierta de su utilidad. El
como en el megacolon txico dado al estado del rgano se propsito que se persegua era disminuir la carga bacte-
debe resecar todo el colon para sacar el foco sptico, nica riana y las toxinas peritoneales, pero tambin contribuye
forma de evitar nuevas perforaciones. En caso de dehis- a diseminar las bacterias en lugares en donde estaba
cencia de una sutura en colon que no esta dirigida y dre- ausente y posiblemente altere mecanismos inmunitarios33.
nada y con peritonitis no es aconsejable la reanastomosis La indicacin ms frecuente era la peritonitis difusa. El
dado al estado de los cabos siendo ms seguro el aboca- cirujano deba dejar en la operacin todos los tubos colo-
miento de los cabos al exterior y si no es posible al menos cados: un catter (Tenckhoff o similar) que emerga por
hacer una ostoma con el cabo funcionante proximal con debajo del ombligo y tubos de siliconas de drenaje supra-
cierre del distal. mesocolnicos, ambos flancos y en pelvis. La instilacin
de la solucin de dilisis peritoneal con el agregado de
Limpieza del peritoneo (Reduccin del inculo). La antibiticos y drenado posterior y nuevas reinstilaciones
limpieza del peritoneo es una medida tan importante que se mantenan en los primeros das (72 horas)4.
como el tratamiento del foco contaminante. Para lograrlo Por otra parte, no se ha demostrado que la instilacin de
a veces es necesario efectuar el desbridamiento de vsceras antibiticos intraperitoneal sea superior a la administra-
unidas con fibrina y que pueden esconder entre ellas abs- cin parenteral36. En resumen: aunque no hay un trabajo
cesos interasas. Por aspiracin se deben sacar el pus, bilis, indiscutido de evaluacin, los lavajes intraperitoneales
detritus y material necrtico y completar la limpieza con postoperatorios han perdido consenso9-4.
lavajes con solucin fisiolgica. Es necesario aspirar el
lquido remanente, ya que los fluidos favorecen el desa- Abdomen abierto y contenido. Se realiza solo en casos
rrollo de agentes patgenos al disminuir la fagocitosis y la especiales, donde el foco infeccioso no ha podido ser tra-
migracin leucocitaria. tado en su totalidad y debe hacerse por etapa. La mayor
Cuando el cirujano no tiene la seguridad de que la lim- experiencia se ha obtenido en el tratamiento de la necro-
pieza del peritoneo es suficiente o que el factor causal no sis infectada del pncreas. La necrosis en la primera ope-
ha podido ser totalmente tratado la utilizacin de drena- racin no siempre esta bien delimitada y se puede remo-
jes, y en casos seleccionados la realizacin de lavados verla totalmente por el peligro de lesionar importantes
intraperitoneales postoperatorio o dejar el abdomen elementos elementos sobre todo vasculares, cosa que es
abierto y contenido (laparostoma) para poder proseguir posible hacerlo por etapas mientras la necrosis se desvin-
con la limpieza del foco. cula bien de las zonas sanas.(Vase Cap. IV-474)
Cuando se deja el abdomen abierto es necesario dejar las
Drenajes abdominales. El uso de drenajes ha sido y ser vsceras acomodadas como para poder llegar al foco que
motivo de controversia. Es cierto que drenar bien toda la debe ser tratado y controlado. En el caso del pncreas que
cavidad abdominal no es posible. Una opinin es consi- es un rgano retroperitoneal se deja un taponaje realizado
derar que si el foco causal ha sido resuelto, seguido de una con una venda vaselinada entre el pncreas por detrs y la
toilette de todos los compartimientos peritoneales no es pared abdominal quedando el estmago reclinado hacia
necesario dejar drenaje arriba y el colon transverso hacia abajo.
Por otra parte estn los que piensan, a los que se adhie- Este procedimiento no esta carente de complicaciones
ren los autores que cuando se trata una peritonitis puru- como fstulas intestinales o de rganos, lesiones vascula-
lenta no se tiene la seguridad plena de no dejar reas con- res, etc. En las pancreatitis el procedimiento ha contribui-
taminadas y por otra parte los drenajes tienen probados do a mejorar los resultados siendo muy importante que
beneficios y muy escasa morbilidad. Los drenajes se dejan siempre sea hecha por el mismo cirujano que conoce la
9
II-277
anatoma propia del caso, y que tenga experiencia y dedi- TRATAMIENTO LAPAROSCPICO DE ALGUNOS
cacin especial en esta patologa. ABDMENES AGUDOS PERITONTICOS FRECUENTES

Cierre de laparotoma. La laparotoma debe cerrarse Estos temas son tratados con las patologas y tcnicas en
hermticamente. Las limitaciones estn dadas: particular. La laparoscopia diagnostica tiene aceptacin
1) Cuando existe una eventracin o falta de la pared por general sobre todo cuando no se tiene diagnstico y se
herida previa y el paciente se opera por una peritonitis. El considera que la patologa a tratar puede hacerse por esa
cierre de la pared debe hacerse si con las estructuras que se va. Cada vez son ms los cirujanos que tratan por lapa-
tienen en lo posible y no quedara tensin ni tampoco pro- roscopa una apendicitis aguda, una colecistitis aguda, la
ducir un aumento de la presin intraabdominal. No es diverticulitis de Meckel y la lcera perforada. En cambio
conveniente hacer operaciones de despegamientos o inci- cuando involucra tcnicas ms complejas como reseccio-
siones de descargas en la pared por el peligro de infeccin, nes colnicas en diverticulitis aguda la va empleada es la
por lo que es aconsejable dejar el abdomen contenido con laparotoma y por va laparoscpica slo estn siendo
una malla y diferir la reparacin de pared abdominal para efectuadas en centros especializados por cirujanos dedica-
cuando haya sido totalmente controlada la infeccin peri- dos especialmente a estas patologas.
toneal.
2) En los casos en donde se considere la necesidad de
laparotomas iterativas se dejara el abdomen abierto y con- FORMAS CLNICAS DE PERITONITIS
tenido. En estos casos se puede utilizar una malla transito- SECUNDARIAS
ria sujeta a la pared por puntos en U transparietales34-9-10.
Aqu solo se destacaran las caractersticas sobresalientes
1-17-26-27
Abordaje laparoscpico de algunas formas clnicas.
El abordaje laparoscpico va ganando terreno tanto Peritonitis postoperatoria. Estn relacionadas a una
para el diagnstico como para el tratamiento, pero tiene complicacin: dehiscencia de suturas, lesiones isqumicas
limitaciones tcnicas que obligan a una seleccin de los por falta de irrigacin, perforaciones inadvertidas o agra-
casos. vamiento del proceso original. La sospecha de la compli-
La laparoscopa tiene las siguientes ventajas26: menor cacin es clnica, cambios en la evolucin con desmejora-
trauma quirrgico, exploracin ms completa, pronta miento del estado general y o local, el dolor, fiebre y leu-
recuperacin, menor tiempo de internacin, evita opera- cocitosis en ascenso. Esto lleva al estudio por imgenes y
ciones innecesarias, reemplaza otros estudios y acelera proceder de acuerdo a los hallazgos. Una fstula dirigida,
diagnsticos y mejor costo beneficio. En caso que deba con reaccin peritoneal limitada, puede seguirse trata-
proseguirse por laparotoma y conocerse el diagnstico se miento conservador. La existencia de un absceso obliga a
efecta la incisin y operacin ms adecuada. proceder al drenaje percutneo. En las peritonitis por
Las limitaciones del empleo del abordaje laparoscpi- dehiscencia obliga a una relaparatoma para tratar la per-
co son las comunes a todos los casos y que estn dadas foracin o bien excluirla de la circulacin enteral como
por la imposibilidad de obtener un buen neumoperito- puede ser el abocamiento de los cabos.
neo (operaciones previas, distensin abdominal, etc.) o
por la magnitud de la operacin a realizar y experiencia
del equipo tratante. La hiptesis de que el aumento de
la presin abdominal por el neumoperitoneo podra
favorecer la translocacin bacteriana no ha sido probado
y por otra parte se considera que la va laparoscpica
sera ms beneficiosa por no provocar una supresin glo-
bal del sistema inmunolgico, preservando la actividad
de macrfagos, la absorcin linftica y el secuestro de
bacterias por fibrina26.
La exploracin que se logra con la laparoscopia es
mayor que la lograda en relacin a la incisin necesaria
por laparatoma. Para explorar bien todo un abdomen es
necesaria una incisin xifopubiana. En cambio con los
instrumentos largos empleados en laparoscopia es posi-
ble llegar a explorar la mayor parte de la superficie peri-
toneal. Fig. 6. Absceso plvico.

10
II-277
Peritonitis fecal. Se denomina as cuando hay perfora- nosocomial. Este hecho tiene que ser considerado pues
cin del colon y pasaje de materia fecal. Es una peritoni- tiene implicancias teraputicas en el momento de elegir el
tis grave, que requiere tratamiento urgente del foco y lim- tratamiento antibitico. Hay persistencia de la fiebre,
pieza de la cavidad abdominal. aunque puede no ser elevada, leucocitosis y catabolismo
aumentado. La presencia de sntomas de sepsis ms all
Peritonitis ginecolgica. Son ms frecuentes en mujeres del quinto da de un tratamiento adecuado debe hacer
jvenes. El dolor y la contractura de la pared se manifies- sospechar una compilacin de la peritonitis secundaria y
tan en las fosas iliacas y en el hipogastrio. Hay fiebre y estaremos entonces frente a una peritonitis terciaria que
franca disociacin axilorectal. El tacto vaginal muestra un requiere un nuevo planteo diagnstico y teraputico9-10-17.
fondo de saco de Douglas doloroso, que se puede exten- La falta de solucin llevar al paciente a fallas multiorg-
der a los sacos laterales de la vagina y agravarse con los nicas.
desplazamientos del tero producido con la otra mano A pesar de las manifestaciones clnicas, la TAC (as
palpando el hipogastrio. La puncin transvaginal del como el acto quirrgico) fracasan en identificar una fuen-
fondo de saco de Douglas puede mostrar material puru- te de infeccin focal. Lo frecuente es una infeccin peri-
lento y servir para estudio bacteriolgico y drenaje. La toneal difusa con dispersin de material fibrinoso sobre la
ecografa puede mostrar imgenes patolgicas anexiales y superficie peritoneal10.
en tero como la presencia de colecciones.
BACTERIOLOGA
Peritonitis biliar. Se caracteriza por la existencia de bilis
en peritoneo por alguna lesin en la va biliar y posterior En estos pacientes la flora encontrada en la peritonitis y
infeccin. Cuando es una vescula enferma gangrenosa en el tracto digestivo han sufrido cambios. Los grmenes
que se perfora la infeccin existe desde el comienzo y la son diferentes y muchas veces resistentes a los antibioticos
conducta quirrgica no puede dilatarse. En otros casos la utilizados. Los hongos como la candida pasa a tener un
prdida de bilis se debe a lesin de la va biliar, apertura valor independiente en las infecciones nosocomiales en
del cstico, salida de un tubo en T de Kehr. La bilis se relacin a la comunitarias21.
difunde en peritoneo dando lugar a lo que se denomina Se recordarn cambios que sufren los pacientes en el
coleperitoneo, el que en ciertos casos puede bloquearse y postoperatorio y que deben tenerse en cuenta cuando se
quedar solo en una zona del peritoneo. El proceso puede encara el tratamiento de una peritonitis terciaria y que son
mantenerse muchas horas o das sin infectarse, pero la importante en la prevencin de una forma terciaria.
infeccin ocurre y tenemos una peritonitis biliar. Es con- En el estmago la cantidad de bacterias est relaciona-
veniente solucionar el problema de la bilirragia y drenar el da directamente con el pH gstrico. A un pH bajo el con-
contenido biliar del peritoneo antes de llegar a una peri- tenido del estmago suele ser estril y en los pacientes con
tonitis. aclorhidria el recuento de bacteria puede llegar a 105. Los
pacientes con hemorragias digestiva, ulcera gstrica, ulce-
ra gastroduodenal u obstruccin duodenal tienen un
2. PERITONITIS TERCIARA mayor nmero de grmenes en el estmago. Es frecuente
en el postoperatorio la administracin de anticidos o
La peritonitis terciaria es una forma secundaria, que bloqueantes H2 lo que favorece un aumento de bacilos
pese al tratamiento que se le haya administrado, hay una Gram negativos en la flora gstrica.
persistencia de la repuesta inflamatoria y un desarrollo Las intervenciones quirrgicas que ocasionan un asa
progresivo a una disfuncin orgnica mltiple. excluida (asa ciega) como la Gastrectoma a lo Bilroth II
Todos los conceptos vertidos en cuanto al diagnstico y y la en Y de Roux dejan un asa eferente ciega de intestino
tratamiento de las peritonitis secundarias deben ser teni- delgado que mantiene un xtasis y es colonizada por ente-
dos en cuenta en las terciarias. A fin de no entrar en repe- rococos, entero-bacteria y bacteroides.
ticiones en este apartado se vern las caractersticas que Los pacientes con internaciones prolongadas pueden
distinguen a la forma terciaria tener su tracto digestivo colonizado con la flora nosoco-
mial.
ASPECTOS CLNICOS Otras causas a considerar es el uso previo de esteroides,
diabetes e inmunosupresores, etc. que pueden modificar
Esta infeccin siempre se diagnostica en pacientes pre- la flora aumentando la colonizacin por Cndida u otros
viamente internados y que cursan un postoperatorio. especies de hongos.
Frecuentemente hay factores que favorecen la progresin En los pacientes con colostomas e ileostomas tambin
del cuadro como diabetes, obesidad, corticoides, inmu- se altera la flora intestinal, disminuyendo la cantidad de
nosupresin, etc. La infeccin es posquirrgica e intra anaerbios como se observa pacientes con colostoma
11
II-277
transversa e ileostoma. Las resecciones de intestino delga- teraputico para la resolucin del cuadro es quirrgico.
do as como las intervenciones de esfago que utilizan El esquema de antibioticoterapia a emplear debe ser
intestino grueso alteran la carga bacteriana del intestino efectivo contra Escherichia coli y Bacterioides. Estos pue-
remanente24. des ser tratados con los que abarcan dicho espectro como
cefoxitin, cefotetan, ticarcilina / clavulnico, ampicilina /
METODOS DE DIAGNSTICO sulbactam, piperacilina / ticarcilina / clavulnico, ampici-
lina / sulbactam, piperacilina / tazobactan, carbapenos
RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN como imipenem , meropenem o ertapenem y reciente-
La repeticin de estos estudios puede mostrar datos que mente tigeciclina.
no han sido debidamente valorados o que han aparecido Para el tratamiento de Escheriquia coli se cuenta con
en la evolucin como abscesos tabicados, derrame pleural, aminoglucsidos como gentamicina y amicacina, cefalos-
distensin intestinal por obstruccin, etc. porinas de tercera generacin como ceftriaxona, cefotaxi-
me, ceftizoxime, ceftazidima y cefepime, aztreonan y qui-
ECOGRAFA ABDOMINAL nolonas como ciprofloxacina.
La ecografa es el mtodo ideal para el diagnstico de Para el tratamiento de los bacteroides se tiene el metro-
abscesos intrabdominales por su utilidad, disponibilidad. nidazol o clindamicina.
y bajo costo. Sirve como gua en la puncin percutnea y Existen algunos datos a considerar ante la eleccin del
drenaje de colecciones y el control evolutivo. antimicrobiano, por ejemplo la resistencia del Bacteride
frgilis a clindamicina es <8%, del 16% para el cefoxitin
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA sin embargo no se ha demostrado resistencia del mismo al
La tomografa Axial Computarizada es un excelente metronidazol.
mtodo para el diagnstico de las causa de la peritonitis El uso de aztreonan con metronidazol no es recomen-
secundaria o terciaria, Requiere el uso de un contrate dado por la posibilidad de sobre infeccin por cocos posi-
endovenoso para evaluar abscesos de rganos macizos tivos.
como hgado, bazo y rin y el uso de un contrate oral El uso de ampicilina - sulbactam ha mostrado menor
para diferenciar los abscesos de las vsceras huecas intrab- eficacia, 88% versus 100%, comparado con clindamicina
dominales. Existe tambin la utilizacin de contraste rec- ms gentamicina debido a la presencia de Pseudomonas
tal para diferenciar procesos pelvianos. spp y enterococo.
La TAC adems nos permite efectuar los procedimien- Los amino glucsidos usados en una dosis diaria son
tos de drenaje percutneo de abscesos y colecciones no igualmente efectivos en esta patologa y es una modalidad
accesibles a la ecografa. Es por tal motivo que se conside- con menor efectos adversos.
ran la TAC y la ecografa como complementarios entre s, El uso de drogas no debe basarse en datos empricos
esenciales para el manejo de estos pacientes. sino que cada Institucin debe llevar un Control de las
Infecciones basadas en estudios microbiolgicos y anti-
biogramas teniendo en cuenta las patologas y comorbili-
TRATAMIENTO dades de los pacientes atendidos.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA PERITONITIS INDICACIONES DE DROGAS ANTIMICTICAS


En el tratamiento de la peritonitis terciaria se emplean EN PERITONITIS
los recursos sealados en la forma secundaria pero se Existe consenso en que el aislamiento de flora polimi-
requiere una mayor sagacidad para llegar al diagnstico y crobiana con Cndida spp. en una peritonitis secundaria
localizacin de las causas que mantienen el proceso y ade- no requiere el uso de drogas antimicticas.
cuar el tratamiento. Si, por el contrario este hallazgo es en una flora nica o
Se deber remover y controlar la causa de la contamina- en una peritonitis terciaria es claro que se debe tratar y en
cin peritoneal. Para lo cual es importante la intervencin especial, antes de documentar Candidemia, pues estos
conjunta con el infectlogo e internista en la toma de casos fueron de mayor mortalidad.
decisiones.
En el tratamiento de las peritonitis secundarias es sufi- DURACIN DEL TRATAMIENTO
ciente el uso de aminoglucsidos con metronidazol30. La ANTIMICROBIANO
peritonitis secundaria se produce por las bacterias de la La duracin de la antibiticoterapia depender de la res-
flora gastrointestinal, y si bien se han demostrado ms de puesta del paciente.
400 a 500 especies diferentes, existen un gran nmero de Dos estudios evaluaron las complicaciones despus de la
trabajos que no encuentran diferencia con distintos supresin del tratamiento antibitico. Los pacientes que
esquemas antibiticos, considerando que el principal acto estaban a febriles pero con leucocitosis al suspender los
12
II-277
antibiticos desarrollaba abscesos intrabdominales en el El tratamiento es la administracin de antibiticos
33% de los casos, si los antibiticos se suspenda cuando teniendo en cuenta los grmenes en juego y el control del
exista leucocitosis con fiebre la aparicin de abscesos era medio interno. El pronstico en general es bueno salvo en
del 55%, en cambio cuando los pacientes estaban afebri- los casos en donde haya alteraciones funcionales impor-
les sin leucocitosis no exista recurrencia de abscesos14. tantes viscerales principalmente heptica y o renal.

3. PERITONITIS PRIMARIA 4. FORMAS CLNICAS DE


PERITONITIS DE TRATAMIENTO
El tratamiento de la peritonitis primaria es esencial- MDICO PREDOMINANTE
mente del resorte de la clnica mdica y el cirujano debe
conocerla para diferenciarla de otras formas que requieren PERITONITIS EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS
su intervencin. (SIDA)
La peritonitis primarias se da en pacientes con condi- Es un cuadro que se observa cada ves ms en las guardias
ciones preexistentes del peritoneo. En adultos la forma hospitalarias tratndose generalmente de pacientes jve-
ms comn se desarrolla en pacientes cirrticos con asci- nes, con decaimiento del estado general, frecuentemente
tis y en ausencia de una causa intraabdominal37-16. En los no tienen el diagnstico de previo de SIDA y que por la
nios es ms frecuente que en adultos y debe prestarse fiebre y caractersticas del abdomen son llevados a una
importancia a los antecedentes infecciosos respiratorios, laparotoma, constatndose una peritonitis purulenta y
otitis y la existencia de una cirrosis posnecrtica o sndro- adenopatas inflamatorias. La toma de biopsia y desarrollo
me nefrtico. de cultivos muestran grmenes oportunistas como citome-
galovirus, cistosporidios, bacilo de la tuberculosis, candida.
VA DE CONTAMINACIN Y GRMENES Otra forma clnica es la presentacin de la peritonitis en
La va de contaminacin es hemtica no habiendo forma solapada en un paciente conocido de SIDA. Hay
ningn foco local en su origen como ocurre en las secun- que prestar atencin a una fiebre no siempre importante,
darias. De estas tambin se diferencian porque se encuen- aumento de la frecuencia del pulso, aumento de la fre-
tra un germen mientras las secundarias y terciarias son cuencia respiratoria, estados de confusin, presencia de
multimicrobianas. En nios los grmenes ms comunes leo. Estos pacientes pueden tener un sarcoma de Kaposi
son cocos Gram positivos (Streptococcus pneumoniae) y o linfoma de Hodgkin digestivo que pueden dar cuadros
estreptococcus del grupo A. En adultos son microorganis- perforativos.
mos de origen intestinal como la Escherichia coli (47% El laboratorio puede mostrar leucocitosis, trombocito-
Wilcox37) seguido por el S. pneumoniae (11%), Gran penia, alteraciones de la coagulacin, glucosuria e hiper-
negativos (11%) y streptococus (26%)siendo infrecuente glucemia. Todos datos no especficos pero que deben
grmenes anaerobios. El bacilo tuberculoso sera la segun- tenerse en cuenta en el tratamiento.
da causa37. El tratamiento es principalmente mdico por parte del
infectlogo. El cirujano debe acompaar en caso de per-
ASPECTOS CLNICOS foraciones, abscesos y focos spticos que sean convenien-
Los signos clnicos corresponden a una peritonitis tes tratar y drenar. Deben evitarse cirugas innecesarias en
aguda difusa. El dolor es un sntoma frecuente y generali- lo posible para no incrementar el dao en el paciente que
zado al abdomen. Fiebre elevada, con escalofros y snto- tienen una repuesta inflamatoria alterada y el poder de
mas de sudoracin y taquicardia. Pueden presentar dia- reparacin disminuido.
rrea. El abdomen esta inmvil, presenta contractura,
dolor a la palpacin y descompresin, disminucin de los PERITONITIS TUBERCULOSA
ruidos intestinales. Leucocitosis elevada. El estudio Se presenta en forma aguda pero ms frecuentemente
radiolgico del abdomen puede mostrar leo intestinal. en forma crnica. Se encuentra en pacientes desnutridos
El diagnstico de peritonitis es relativamente fcil, pero e inmunologicamente deprimidos, con inmunodeficien-
debe descartarse que no existe algn foco causal intraab- cia adquirida (SIDA) los que contribuyen al aumento de
dominal. La puncin abdominal es importante para el casos con cepas tuberculosas resistentes.
diagnstico y la bacteriologa. Si la puncin es negativa se Puede presentarse con un cuadro agudo, dolor abdomi-
puede recurrir al lavado peritoneal previo. Una flora nal, contractura, fiebre, leucocitosis y el diagnstico esta-
monoforma habla a favor de peritonitis primaria. blecerse por la laparoscopia o la laparotoma. Las formas
La infeccin peritoneal incrementa la mortalidad de los crnicas son frecuentes, los pacientes tienen fiebre o febr-
cirrticos (12%) y agrava la disfuncin heptica renal32. cula y presentan ascitis.
TRATAMIENTO Las formas miliares tienen una distribucin difusa y no
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llegan a dar imgenes definidas en los estudios por im- PATOGENIA
genes. Otros casos tienen formaciones grandes que invo- Los grmenes capaces de producir un absceso son de
lucran el ciego o masas pelvianas principalmente en la origen intestinal y en menor frecuencia del exterior por
mujer. La confusin puede ser mayor porque puede haber traumatismos abdominales. La llegada de grmenes en
niveles elevados C1257. caso de abscesos viscerales es por va sangunea y en los
El diagnstico diferencial debe establecerse con otras hepticos tambin por va canalicular biliar. Los grmenes
causas de ascitis carcinomatosa, mucho ms frecuente y en los abscesos intraabdominales provienen de procesos
afebril, ascitis de los cirrticos y otras menos frecuentes inflamatorios originalmente localizados (apendicitis, cole-
como infecciones por hongos. cistitis, etc.), por la perforacin del tracto digestivo (ulce-
El diagnstico se establece por el estudio y cultivo de ra perforada, perforacin de megacolon, fstulas anas-
grmenes en el liquido asctico y antecedentes en otros tomticas, etc.) o por heridas penetrantes de la pared
rganos como pulmn18. Si son negativos se debe recurrir abdominal.
a la laparoscopia con toma de material para biopsia y cul- Los grmenes causantes tambin pueden llegar por un
tivos bacteriolgicos. mecanismo conocido como traslocacin de grmenes
como ocurre en los abscesos pancreticos con flora intes-
OTRAS PERITONITIS NO QUIRRGICAS tinal sin que en ste exista un proceso inflamatorio ni per-
Peritonitis por Clamidias. Se observa en mujeres por foracin. Este mecanismo tambin se observa en los abs-
infeccin ascendente por las trompas de Falopio. Se pre- cesos formados a partir de cuerpos extraos intraperito-
senta con una ascitis inflamatoria, fiebre, dolor en hipo- neales (clculos, gasas). La experiencia de Moro lo pone
condrio derecho por perihepatitis. El liquido asctico pre- en evidencia, materias extraas (dacron, poliuretano)
senta cifra elevada de glbulos blancos (neutrfilos). dejados intraperitoneal en animales se contaminan con
flora intestinal (E.Coli, P. Aeroginosa, E. Faecalis) en 3
Fiebre del Mediterrneo familiar. Es una enfermedad das mientras que los mismos materiales dejados en celu-
hereditaria autosmica que afecta las membranas serosas, lar subcutneo permanecen estriles.
entre stas al peritoneo. La enfermedad en peritoneo se El proceso comienza con una contaminacin que con-
manifiesta con dolores espordicos (peritonitis serosa) rei- tinua como una infeccin pese a los mecanismos norma-
terados. Los antecedentes familiares, la reiteracin de los les de defensa del peritoneo. Estos mecanismos son5: la
cuadros y manifestaciones en otras serosas como pleuritis, difusin por va linftica, los macrfagos peritoneales,
sinovitis conducen al diagnstico. afluencia de neutrfilos y repuesta linfocitaria.
El desarrollo bacteriano depende del tipo y nmero de
Peritonitis por hongos y parasitarias. Son en general bacterias, del sinergismo bacteriano, de la presencia de
raras, dan lugar a cuadros crnicos o subagudos Ejemplos materias extraas, estados mrbidos y repuesta inflamato-
son la infeccin por candida en pacientes sometidos a di- ria32.
lisis. La actinomicosis que da lugar a granulomas que afec- El sinergismo bacteriano se da frecuentemente dado que
tan el tubo digestivo y peritoneo. la mayor parte de las infecciones intraabdominales son
polimicrobianas en donde grupos de bacterias favorecen
el desarrollos de otros ms virulentos. En los primeros das
B) ABSCESOS INTRAABDOMINALES predominan fenmenos provocados por endotoxinas de
grmenes Gram negativos como la Escherichia coli. El
Los abscesos intrabdominales es una forma de peri- mayor consumo de oxigeno permite la proliferacin de
tonitis localizada caracterizada por una coleccin lqui- grmenes anaerobios que son los ms comprometidos en
da purulenta rodeada de pared inflamatoria. Por su ori- la formacin de abscesos que aparecen despus de algunos
gen se reconocen dos grandes grupos: los obtenidos en das (5to al 7mo.da o ms).
la comunidad y los postoperatorios. En el primer caso La presencia de materiales extraos como sangre, bilis,
se trata de peritonitis originadas en procesos locales clculos biliares, etc. facilitan el desarrollo de grmenes.
que en su evolucin dan lugar a abscesos locales y a dis- Los estados mrbidos del paciente son tambin causa
tancia Ej.: sigmoiditis aguda, apendicitis, colecistitis, que favorecen la infeccin y formacin de abscesos, como
ulcera perforada, etc. Los abscesos postoperatorios son la desnutricin, diabetes, obesidad, alcoholismo cr-
estn vinculados a la patologa motivo de la operacin nico, inmunosupresin (sida, esteroides, etc.)
o a una infeccin del sitio quirrgico, por perforacio- La repuesta inflamatoria deficitaria tambin es impor-
nes o dehiscencias de suturas del tubo digestivo. tante cuando no llega a erradicar los grmenes y lograr la
recuperacin tisular.

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UBICACIN IMGENES
La mayor parte de los abscesos intraabdominales se for- La radiologa simple de abdomen y trax son de inters
man en vecindad con la fuente que lo produce, como son en la evaluacin del paciente o inducir al diagnstico pero
los abscesos perisigmoiditis, pericolecistitis o los relacio- no sustituyen a los estudios anteriores.
nados a fstulas digestivas. El mtodo de eleccin tanto para el diagnstico como el
Los abscesos en su crecimiento pueden fisurarse y pro- tratamiento es la tomografa computada, seguida por la
pagar su contenido en cavidad peritoneal. La difusin esta ecografa. En la prctica no solo la sensibilidad juega su
sujeta a la anatoma y a los movimientos que normal- papel en la eleccin de un procedimiento sino tambin la
mente siguen los lquidos en peritoneo. En la parte supe- disponibilidad y costo. De ah es que la ecografa sea muy
rior del abdomen, supramesocolnica, la tendencia es ir a utilizada, recurriendo a la tomografa cuando el examen
los espacios subfrnicos y en la parte inferior hacia pelvis ecogrfico fue considerado insuficiente, especialmente en
al fondo de saco de Douglas a donde van a converger los pacientes obesos, o cuando se trata de abscesos
lquidos que bajan por las goteras parietoclicas derecha e pequeos y profundos.
izquierda y de la zona inframesentrica.
RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN Y TRAX
BACTERIOLOGA Un absceso puede observarse como una zona indefinida
Los abscesos ms frecuentes como complicacin de una que provoca desplazamientos de asas intestinales. La pre-
peritonitis secundaria tienen flora mixta, siendo los aero- sencia de aire fuera de la luz del tubo digestivo es suge-
bios los ms frecuentes. como la Escherichia Coli y rente de absceso. En los abscesos subfrnicos se observa
Enterococcus y dentro de los anaerobios los bacteroides y elevacin del diafragma y en la radioscopia muestra dis-
peptostreptococus. minucin o falta de movilidad del diafragma. es posible
En los abscesos nosocomilaes y peritonitis terciaria hay observar derrame pleural o zonas de atelectasia basal.
variaciones importantes como la mayor frecuencia de gr-
menes Gram (-) resistentes y algunos casos de candida19. TOMOGRAFA COMPUTADA
La tomografa computada con contraste endovenoso y
CLNICA oral es el mtodo de eleccin. El contraste endovenoso
Los antecedentes clnicos y su evolucin son importan- permite reforzar la pared del absceso y relaciones con
tes para la sospecha clnica de los abscesos. El paciente estructuras vasculares. Los abscesos intraparenquimatosos
puede tener una infeccin adquirida en la comunidad o (hepticos, esplnicos, pancretico) son mejor visto con
en el postoperatorio. En el primer caso puede tratarse de contraste endovenoso. En algunos casos la diferencia con
una colecistitis, apendicitis, lcera perforada, infeccin un asa de intestino con contenido lquido solo es posible
ginecolgica, etc. y en el segundo caso se debe a una con- utilizando contraste por va oral.
taminacin intranosocomial o a fallas tcnicas quirrgicas Los abscesos se manifiestan por una imagen hipodensa
como son las dehiscencias anastomticas. Deben hacer y en algunos casos con niveles hidroareos. Permite ubi-
sospechar un absceso: la evolucin ms prolongada, dolor carlos y ver las relaciones con otras vsceras a fin de ver la
persistente, fiebre generalmente vespertina a veces acom- va ms conveniente para efectuar el drenaje.
paada de escalofribos, a lo que se agrega leucocitosis. El La sensibilidad de la tomografa computada en el
examen fsico y principalmente los estudios por imgenes diagnstico de las colecciones abdominales se sita alre-
contribuirn al diagnstico. dedor del 90%25-35. No se debe olvidar que el diagnstico
Examen fsico. Ayuda a precisar la zona dolorosa del definitivo de absceso es clnico y la certeza lo da la obten-
abdomen. Algunas veces es posible palpar un aboveda- cin de liquido purulento al puncionar una cavidad.
miento doloroso en la zona y que por su ubicacin se
puede sospechar el sector relacionado. Ej. Absceso en fosa ECOGRAFA
ilaca izquierda a consecuencia de una sigmoiditis diverti- Ocupa un lugar importante despus de la Tomografa,
cular. teniendo algunas ventajas como su mayor disponibilidad
y posibilidad de trasladar el aparato hasta la cama del
LABORATORIO paciente.
El laboratorio corriente es inespecfico en cuanto al Los abscesos se muestran como una zona con menor
diagnstico de absceso. Es frecuente encontrar leucocito- ecogenecidad, con detritus o no internos, a veces tabiques
sis con predominio de neutrfilos y eritrosedimentacin que se ven mejor con ecografa que con tomografa y en
elevada guardando relacin con el agravamiento de la ciertos casos aire. La presencia de gas se detecta cuando
infeccin y su descenso con la mejora. hay reas de mayor ecogenecidad y sombreado posterior.
La puncin dirigida por gua ecogrfica contribuye a cer-
tificar el diagnstico.
15
II-277
GAMMAGRAFA El mtodo utilizado es el de Sedlinger. Se punciona con
Es requerida cuando no ha sido posible localizar un abs- una aguja el absceso con lo que se obtiene material para
ceso sospechado por la clnica en pacientes que por su evo- estudio bacteriolgico. Se introduce por la aguja un alam-
lucin subaguda o crnica y que puedan esperar los resul- bre gua, que servir para el uso de dilatadores del trayec-
tados del examen. Se ha utilizado el Galio 67 para detectar to, terminando con la introduccin del tubo de drenaje
abscesos pero no es especfico porque es captado por tumo- (catter de 12 a 14 Fr). En caso que por el espesor y los
res y estructuras sanas como el colon. La gammagrafa con detritus no se funcione bien se podr reemplazar por otro
leucocitos marcados con indio 111 o Tecnecio 99 de mayor calibre. Todas estas maniobras se efectuarn con
(99mTcHMPAO) permite obtener imgenes entre 18 a 72 control ecogrfico o tomogrfico.
horas despus de administrado el marcador y es lo que lo Es importante el cuidado del funcionamiento del cat-
hace poco prctico. ,El Tc es ms indicado por sus propie- ter, el que debe mantenerse permeable realizando lavados
dades radiofsicas, menor costo y alta disponibilidad. El Tc con solucin fisiolgica las veces que sea necesario.
tiene buena sensibilidad (>90%) pero poca especificidad. La buena repuesta del uso del catter se constata con la
Las imgenes se pueden obtener a los 20 - 30 minutos y a mejora del paciente, disminucin de los leucocitos y el
las 2-3 horas. La gammagrafa con leucocitos marcados es dbito del drenaje. La falta de drenaje aun despus de
til en demostrar la existencia de un foco inflamatorio. A lavar suavemente el catter son indicadores para retirarlo.
veces la distincin entre un absceso y un foco inflamatorio El abordaje quirrgico queda reservado para abscesos
no es posible15. complejos, multilobulados, los ubicados entre asas intes-
tinales o con materias necrticos o extraos. Este debe ser
en lo posible extraperitoneal.
TRATAMIENTO No obstante se debe sealar que abscesos complejos y
multilobulados pueden ser tratados utilizando drenajes
El tratamiento se basa en: l) reanimacin y soporte mltiples. Tambin en abscesos que se consideran del
general, 2) terapia antibitica, y 3) drenaje del o de los resorte de la ciruga abierta son tratados en forma per-
abscesos. cutnea cuando los pacientes no estn en condiciones de
afrontar una laparotoma, la finalidad es mejorar el
REANIMACIN Y SOPORTE GENERAL paciente para someterlo a la operacin en condiciones
Est dirigido a mejorar las condiciones hemodinmicas, ms favorables.
respiracin, diuresis, mantenimiento del aporte de lqui-
dos y sales.
MANEJO DE ALGUNOS ABSCESOS
TERAPIA ANTIBITICA ESPECFICOS
Generalmente el tratamiento antibitico de entrada es
emprico hasta que se tenga material del absceso y el estu- SUBFRNICOS Y SUBHEPTICOS
dio microbiolgico y antibiogtrama del mismo. No obs- En el lado izquierdo suelen ser secundarios a peritonitis
tante en la actualidad la existencia de los Comit de aguda supurada; perforacin de vscera hueca; pancreati-
Infecciosas deben basar la forma en actuar en la experiencia tis severa y esplenectoma. En cuanto a la derecha pueden
acumulada en el Centro donde acta y si no tienen un deberse a ruptura espontnea de un absceso heptico o a
Comit de Infecciosas seguir las directivas de algn Centro postoperatorios de ciruga gastroduodenal o biliar.
cercano. La curacin de un absceso solo con antibiticos Los abscesos subfrnicos se ubican por debajo del dia-
es excepcional. Los antibiticos por lo general no llegan al fragma y por arriba de la cada superior del hgado. El liga-
interior del absceso pero si contribuyen a evitar la bacte- mento falciforme del hgado los divide en derecho e
riemia y delimitar la infeccin. El drenaje constituye una izquierdo. Los del lado derecho el ligamento coronario los
medida importante que debe efectuarse siempre. nica- divide en absceso subfrnico derecho anterior y en poste-
mente se justifica no dejar drenaje cuando no es posible, rior.
como ocurre en abscesos pequeos (<3cm.) en que se rea- Los abscesos subhepticos tambin se distinguen en
liz aspiracin de su contenido. derecho e izquierdo que estn por delante del estmago.
A estos debemos ubicar los abscesos ubicados en la trasca-
DRENAJE vidad de los epiplones.
El mtodo de eleccin es el drenaje percutneo que Los abscesos subfrnicos provocan elevacin y paresia
tiene buenos resultados en el 80 a 90%19-8. La condicion del diafragma y en su evolucin pueden dar complicacio-
para su empleo es que los abscesos sean circunscriptos, no nes torcicas, como derrame pleural, empiema y comuni-
lobulados y que exista una ventana por donde tener acce- cacin bronquial.
so sin interposicin de vsceras huecas. Los sntomas principales son la fiebre y el dolor. El
16
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diagnstico mostrando la elevacin del diafragma y una
coleccin liquida que puede contener gases, pudiendo
observarse en trax borramiento del seno costodiafragm-
Ligamento
tico o derrame pleural. Estos mtodos sirven de gua para
falciforme
la puncin, obtencin de material para estudio bacte-
Ligamento Ligamento riolgico y colocacin de drenajes. En los subhepticos se
coronario falciforme observa la coleccin y los desplazamientos del colon trans-
verso y ngulo heptico del colon o del estmago.
El drenaje percutneo es el mtodo de eleccin con lo
Ligamento que se obtienen xito que superan el 80%. El drenaje
coronario quirrgico laparotmico es cada vez menor, hoy relegado
a pocos casos en donde no es posible obtener resultados
con la va percutnea, como puede ser cuando hay cuerpos
extraos, o abscesos muy irregulares y con mltiples sep-
tos. La mayor parte de los abscesos subfrnicos y subhep-
ticos pueden abordarse por va anterior. En los abscesos
Bazo subfrnicos posteriores la va clsica es la de Ochsner lum-
bar posterior resecando la duodcima costilla derecha (o
Estmago izquierda) lo que permite hacer el drenaje por va extrape-
ritoneal.
Ligamento falciforme ABSCESO PELVIANOS Y DEL SACO DE DOUGLAS
Vescula biliar
A la sintomatologa del proceso que dio origen al absce-
Fig. 7. Abscesos subfrnicos y subhepticos. Denominaciones segn el sitio. 1) Absceso so tenemos los dolores pelvianos y especialmente hacia
subfrnico derecho anterior. 2) Absceso subfrnico derecho posterior. 3) Absceso
subfrnico izquierdo. 4) Absceso subheptico derecho. 5) Absceso subheptico izquier- recto. Puede haber inflamacin anal y evacuaciones fre-
do. 6) Absceso de la retrocavidad. cuentes. Fiebre y leucocitosis. La progresin del absceso
tiende a abrirse naturalmente hacia recto, vejiga (cistitis,
piuria), vagina o bien en cavidad peritoneal.
El drenaje de estos abscesos de preferencia es percut-
neo, pero el abovedamiento hacia recto o vagina puede
hacer preferir el drenaje transrectal o por culdocentesis.

ABSCESOS PARACLICOS (Y PERIAPENDICULARES)


Una de las causas ms frecuentes son los originados en
perforaciones colnicas por diverticulitos aguda junto con
los originados en apendicitis aguda perforada. Cuando se
trata de un absceso o sea que el proceso esta localizado y
bloqueado, el drenaje percutneo es la indicacin. La
ciruga convencional se realiza incisin mediana y solo esta
indicada cuando se trata de una peritonitis difusa o en
aquellos casos en donde el drenaje percutneo fue insufi-
ciente.

Fig. 8. Absceso subheptico (colecistitis aguda). ABSCESOS INTERASAS


Hay abscesos nicos o mltiples que estn rodeados de
dolor es en hipocondrio derecho y a nivel torcico inferior asas de intestino delgado. En las imgenes deben diferen-
incrementndose con la inspiracin, la tos. ciarse del lquido de asas intestinales distendidas.
El examen fsico es poco significativo, la movilidad tor- El tratamiento percutneo no es posible en la mayor
cica en el lado afectado disminuida con un ascenso del parte de los casos por interposicin de asas intestinales por
diafragma. lo que el abordaje deber ser laparoscpico o bien a cielo
La radiografa de trax y la radioscopa permiten ver un abierto por una incisicin mediana. Solo casos selecciona-
diafragma elevado con falta de movilidad, a veces derrame dos pueden ser tratados en forma percutnea. Las tasas de
pleural, presencia de aire y liquido subfrnico. recidivas de colecciones interasas por drenaje percutneo
La ecografa y o tomografa computada contribuyen al supera el 20% y mortalidad de 9,09%8.
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Fig. 10. Tomografa computada. Abscesos interasas.


Fig. 9. Absceso de fosa iliaca derecha. Se observa la introduccin de una aguja para su
drenaje.

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Peritonitis secundarias y terciarias: Que debe conocer el Finegold, SM y Williams, RA. Mexico, McGraw-Hill, Inc.
infectlogo? Temas de infectologa. Editorial McGraw Hill 1987: 21-33.
Interamericana. Capitulo 9, 178-189.

19
II-280
PATOLOGA QUIRRGICA PERITONEAL
(SE EXCLUYEN LAS PERITONITIS)
FERNANDO GALINDO
Director y Profesor en la Carrera de Postgrado de
Ciruga Gastroenterolgica de la Facultad de Ciencias
Mdicas de la Universidad Catlica Argentina, Buenos
Aires.

En este captulo se trataran tpicos que no han sido tra- huecas como el estmago, intestino, vejiga, etc. dando lu-
tados en otros captulos. Ellos son: gar a fstulas. Gasas y o compresas a travs de las fstulas
1) Cuerpos extraos en cavidad peritoneal pueden migrar al tubo digestivo y ser eliminadas por el
2) Ascitis y el shunt peritoneovenoso. ano.
3) Torsin del epipln La sintomatologa es variable pero predomina el dolor
4) Inflamacin de apndices epiploicos referido a la zona de la operacin anterior. El proceso in-
5) Mesenteritis retrctil flamatorio sptico da origen a fiebre o febrcula. Los estu-
6) Enfermeda de Castleman dios de laboratorio pueden mostrar anemia, leucocitosis
7) Parasitarias. Hidatidosis peritoneal con neutrofilia, eritrosedimentacin acelerada. La palpa-
8) Tumores benignos del peritoneo cin puede mostrar una tumoracin dada por el cuerpo
9) Tumores malignos del peritoneo extrao y el tejido que lo circunda.
10) Tratamiento de la carcinomatosis peritoneal. El diagnstico se efecta por imgenes. La radiografa
directa de abdomen en los primeros das resulta difcil ob-
servar un gasoma pero cuando el proceso inflamatorio se
1) CUERPOS EXTRAOS EN instala aparece la imagen en panal de abeja y cuando se fis-
CAVIDAD PERITONEAL tuliza a la va digestiva la presencia de aire39. La tomografa
muestra la tumoracin y su relacin con las vsceras y si se
La mayor parte de cuerpos extraos en peritoneo son ha dado contraste y hay una fstula se observar el pasaje
elementos olvidados en operaciones quirrgicas (gasas, del mismo.
instrumentos, etc.) o del mismo cuerpo que no han sido El tratamiento quirrgico consiste en la extirpacin del
extrados como los clculos biliares cuando se abre acci- cuerpo extrao. Cuando hay una fstula externa a veces es
dentalmente una vescula. posible su extraccin aprovechando esta va. Ms frecuen-
Las causas que favorecen este accidente son: operaciones temente es necesario hacer una laparotoma prxima a la
de urgencia, mala anestesia, accidentes intraoperatorios masa detectada. En la operacin se debe llegar a la cavidad
como hemorragias, pacientes obesos, instrumental defi- en donde esta el cuerpo extrao, extraerlo, hacer la lim-
ciente, etc. La prevencin debe ser del cirujano y de la ins- pieza de la cavidad y drenarla. No es necesario y resulta pe-
trumentista. sta debe contar todo lo que da al cirujano y ligroso querer extirpar la pared. Si ya haba una fstula, una
controlar que se lo devuelva. El cirujano no debe dejar ga- vez extrado el cuerpo extrao, la tendencia es hacia su cie-
sas sueltas. Es de buena prctica mantenerlas en la mano rre. En los casos en donde existe obstruccin del trnsito
mientras se utilizan y desecharlas fuera del campo opera- intestinal se tratar de restablecerlo. Si las condiciones lo-
torio cuando no se usan. Si se debe dejar temporariamen- cales no permiten la reseccin de la zona afectada se deber
te una compresa o gasa, debe quedar marcada y en cono- hacer una ostoma previa y revalorar el proceso una vez
cimiento de la instrumentista para su retiro posterior. Al que haya cedido el proceso inflamatorio.
final de la operacin debe hacerse el recuento de todas las
compresas y gasas utilizadas.
Los cuerpos extraos pueden encapsularse y permanecer 2) ASCITIS
en forma asintomtica pero lo ms frecuentes es que den
sntomas. Algunas veces se infectan y dan lugar a abscesos. La ascitis es la acumulacin anormal de lquido en la ca-
La tendencia natural es que traten de migrar, pudindolo vidad peritoneal. Para ser detectada clnicamente debe ex-
hacer hacia la pared abdominal o hacia la luz de vsceras ceder a 1 litro. Cantidades menores pueden ser detectadas
por la ecografa.
GALINDO F; Patologia quirurgica peritoneal El lquido puede ser un trasudado o un exudado. Lo ms
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-280, pg. 1-14. frecuente es encontrar un trasudado caracterizado por un
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bajo contenido de protenas (<2g/l.) y recuento bajo de Ascitis pancretica. La ascitis pancretica tiene un l-
clulas. quido rico en protenas y enzimas (Amilasa) y se da en
Mecanismos de produccin. Las causas son mlti- pancreatitis crnica con seudoquistes y dilataciones ca-
ples y actan provocando un disbalance a nivel capilar en naliculares por hipertensin y filtracin de lquido pan-
las presiones que actan y constituyentes de la sangre (sa- cretico.
les y protenas).
Aumento de la presin venosa portal. Es uno de los
mecanismos ms importantes en la cirrosis heptica. TRATAMIENTO DE LA ASCITIS
Tambin se observa en la insuficiencia cardiaca congesti-
va, pericarditis constrictiva y en el sndrome de Budd- El tratamiento de la ascitis debe ser en principio mdi-
Chiari. co y si es posible dirigido a la enfermedad causal. El tra-
Hipoproteinemia. La disminucin de la albmina tamiento de la causa disminuye y hace desaparecer la as-
produce una baja de la presin onctica del plasma pro- citis como ocurre en la tuberculosis.
vocando una menor retencin de lquido dentro del ca- La ascitis de causa cirrtica no tiene tratamiento eficaz
pilar. Se observa en el sndrome nefrtico, enfermedades especfico. El tratamiento mdico con el uso racional de
hepticas, enteropatas perdedoras de protenas. los diurticos mejora la ascitis cirrtica en el 90% de los
Obstrucciones linfticas. Las causas que pueden pro- casos46-51. El tratamiento consiste en dieta con restriccin
vocar obstruccin linftica son mltiples: tuberculosis, de sodio y la administracin de espirolactona asociado a
linfomas, filariosis, carcinomas. Un incremento del flujo un diurtico de asa (fursemida, acido etacrnico). Se tra-
linftico tambin se observa en la insuficiencia cardaca ta de eliminar lquidos y disminuir la azoemia pre-renal.
congestiva y en la cirrosis. La falta de repuesta se pone de manifiesto por la oliguria
Alteraciones de la permeabilidad capilar. Se encuen- y aumento de la urea y creatinina en sangre. Solo un 10%
tran en procesos infecciosos e inflamatorios como en las tienen ascitis refractarias y deben recurrirse a otros trata-
peritonitis por tuberculosis y otras infecciones, enferme- mientos ms intensivos como la administracin de alb-
dad de Crohn. mina o plasma, dosis mas elevada de fursemida endove-
Tipos de ascitis. El aspecto macroscpico del lquido nosa (50 mg.) seguida de solucin de manitol al 20%
puede inducir a pensar en la causa de la ascitis, este pue- (250 cm3.) Otros recursos a tener en cuenta son las pa-
de ser seroso de color claro o amarillento, quiloso, seu- racentesis repetidas, el uso del TIPS y las posibilidades de
doquiloso, hemtico o mixomatoso con contenido mu- llevar a estos pacientes al trasplante heptico.
coide. El uso del shunt peritoneovenoso es hoy una tercera
Ascitis en enfermedades hepticas. La causa ms fre- opcin para los pacientes que no tienen posibilidades de
cuente es la cirrosis. El lquido es claro, a veces amari- ir al transplante heptico y cuya repuesta a las parecente-
llento y en ictericias prolongadas hasta verdceo. En as- sis, TIPS y uso de diurticos no es satisfactoria.
citis de larga data el lquido puede ser opalescente o tur-
bio (seudoquiloso). El diagnstico se establece por las
manifestaciones clnicas de la cirrosis, laboratorio y la SHUNT PERITONEOVENOSO
biopsia heptica.
Ascitis en enfermedades malignas. La ascitis se obser- El shunt peritoneovenoso consiste en una conexin en-
va en neoplasias con diseminacin peritoneal. Las carac- tre la cavidad peritoneal y la vena yugular para permitir
tersticas del lquido pueden ser muy variables, desde cla- que el lquido asctico pase a la circulacin general. Para
ro o amarillento, amarillo-verdceo en obstrucciones bi- regular este pasaje se interpone una vlvula (unidireccio-
liares, hemtico y gelatinoso con contenido de mucina nal) que se abre cuando la presin del lquido asctico es
(seudomixomatosis peritoneal). superior a 3 cm. de H2O e impide su retroceso16.
Ascitis en enfermedades inflamatorias. Las causas Hay varios modelos. Uno de los ms conocido es el de
ms frecuentes son la tuberculosis y la enfermedad de Harry LeVeen (1974) y cuya colocacin ser descripta
Crohn. El lquido generalmente es seroso. El diagnstico mas adelante. Otras vlvulas son la de Denver que no es
de tuberculosis peritoneal o de otras causas menos fre- superior a la de LeVeen y se ha sealado igual supervi-
cuentes como micosis, sarcoidosis se recurre al estudio vencia18. Otro modelo es el de Cordis Hakim que tiene
bacteriolgico del lquido asctico, y a la laparoscopa una antecmara en relacin a la vlvula para minimizar el
con toma de biopsias mltiples. riesgo de obstruccin por depsitos de fibrina o clulas.
Ascitis quilosa. El lquido asctico es lechoso por su al- La indicacin ms frecuente de estas vlvulas es la asci-
to contenido en grasas. La causa esta dada por la obs- tis del cirrtico refractaria al tratamiento mdico y no es-
truccin de vas linfticas generalmente producidas por ta indicado un trasplante heptico. Tambin se ha utili-
linfomas o tumores de otra naturaleza. zado en ascitis de otros origines como las tumorales. El
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inconveniente es que las posibilidades de obstruccin de
la vlvula se ve incrementada.

Condiciones necesarias del paciente


a) Buena suficiencia renal. La gran cantidad de lquido
que pasa a la circulacin debe ser eliminado en su mayor
parte por el rin. Si este tiene lesiones tubulares e insu-
ficiencia no es conveniente la colocacin de un shunt pe-
ritoneovenoso.
En el sndrome hepatorenal la repuesta depender del
grado de insuficiencia renal. La azoemia pre-renal no es
una contraindicacin por el contrario ser mejorada.
b) No haber infeccin en el lquido ascitico
c) No tener encefalopata
d) Tener los valores de la coagulacin aceptables para la
ciruga.
e) No estar sangrando por varices ni por lcera o gas-
tropata hipertensiva.

Cuidados preoperatorios Fig. 1. Shunt peritoneovenoso. Vlvula de LeVeen

Se efectuar la correccin de los desequilibrios hidroe-


lectrolticos. Controlar la coagulacin y mejorarla con la
administracin de vitamina K desde varios das previos a
la operacin o a la administracin de los factores faltan-
tes en el preoperatorio. Tambin debern controlarse y
mejorarse las condiciones cardiorespiratorias.

Anestesia
Generalmente se recurre a la anestesia general. Algunos
aconsejan local en el abdomen y en el cuello y una anes-
tesia general suave cuando se realiza la tunelizacin para
la sonda que va desde el abdomen al cuello16-65.

TCNICA QUIRRGICA

En la figura 1 se observa como quedar la vlvula de


LeVeen: la cpsula unidireccional esta colocada en la pa-
red del abdomen con el tubo recolector dentro de la ca-
vidad peritoneal, el tubo que conecta la vlvula al cuello
yendo por el tejido celular subcutneo entrando en la ve- Fig. 2. Shunt peritoneovenoso. Tcnica. A) Lugar de la incisin abdominal. B) Divul-
sin de los msculos anchos del abdomen. C) Doble jareta alrededor del orificio por
na yugular interna del cuello hasta llegar a la vena cava el que se introducira el tubo colector. D) Introduccin del tubo colector multiperfo-
superior. rado.
Se comienza por abdomen. En la figura 2-A se seala el
lugar de la incisin, en hipocondrio derecho a unos 5
cm. de la parrilla costal. Los msculos anchos del abdo- 3). Se aproximan con puntos los msculos del abdomen.
men son separados siguiendo la direccin de las fibras co- El tubo distal a la cpsula sale en forma oblicua hasta el
menzando por el oblicuo mayor, y siguiendo con el obli- plano celular subcutneo. Este tubo se lo mantendr lle-
cuo menor y el transverso. En el peritoneo se efectan no con el lquido asctico pero cerrado en su extremo
dos jaretas (Fig. 2-C ) y se abre en la parte central. Se ex- hasta despus de la diseccin en el cuello y la realizacin
trae algo de lquido y por ese orificio se introduce el tu- del tnel.
bo multiperforado en direccin caudal. Se ajustan las dos En la Fig. 3 se observa en un corte como debe quedar
jaretas alrededor del tubo. Para mayor seguridad se reali- la capsula. Esta por fuera de la cavidad abdominal sepa-
za otro punto entre el peritoneo y el tubo de salida (Fig. rada por el peritoneo y cubierta por los msculos. Para
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tubo es llevado por el tnel al cuello. Una vez en el cue-
llo el tubo se debe calcular la curvatura que debe dar, evi-
tando acodamientos, y el lugar por la que se introducir
en la vena yugular. Desde este punto la distancia que de-
be dejarse se calcula con la longitud necesaria para que
llegue externamente a la altura de la segunda costilla.
La vena yugular es ligada en su parte superior y en la
parte inferior se coloca una ligadura para ajustar el tubo
una vez introducido en la vena yugular hasta vena cava
superior (alrededor de 11 a 12 cm.). Debe cuidarse de no
realizar la torsin del tubo en su colocacin. Cierre de la
incisin cervical realizando un plano aproximando el te-
jido celular subcutneo y la aponeurosis cervical superfi-
Fig. 3. Cpsula de LeVeen. Forma correcta de colocarla.
cial y sutura de la piel. Normalmente no es necesario de-
jar drenaje.
SE completa el cierre de la pared abdominal aproxi-
mando el tejido celular subcutneo y puntos separados
en la piel.

Cuidados postoperatorios
Los cuidados para evitar complicaciones en los tres pri-
meros das son muy importantes y se proseguirn hasta
la estabilizacin del paciente. Se llevar control de la diu-
resis, prdida de peso, modificacin de la cintura, y con-
troles humorales como el hematocrito, ionograma, los
cambios en los niveles de urea y creatinina.
Dos contingencias se deben conocer para detectarlas
tempranamente: el edema pulmonar y la coagulacin in-
travascular diseminada. Lo primero se produce por el pa-
saje brusco de lquido a la circulacin. Esto se regula tra-
tando de disminuir la tensin del lquido en peritoneo
sacando o disminuyendo al presin ejercida por una ven-
da de cuerpo y por otro lado favoreciendo la diuresis. La
Fig. 4. Colocacin del tubo venoso de la vlvula de LeVeen en la vena yugular inter- coagulacin intravascular diseminada se debe sospechar
na.
por la aparicin de hemorragias o prpuras, debindose
administrar como tratamiento heparina.
evitar el pasaje de lquidos fuera de la cavidad abdominal
se ha hecho una doble jareta en el tubo colector y el de COMPLICACIONES
salida tambin es asegurado con una ligadura para evitar
desplazamientos. Las complicaciones inherentes al mtodo son el edema
En cuello se descubrir la vena yugular mediante una pulmonar y la coagulacin intravascular diseminada..
incisin siguiendo el borde anterior del msculo ester- Las otras complicaciones se deben a no haber hecho
nocleidomastoidea en su parte inferior (Fig. 4). Algunos una tcnica adecuada. Prdida de lquido en el abdomen
realizan la incisin en forma transversal debindose libe- por mala ubicacin de la cpsula o defectuoso cierre de
rar el colgajo superior e inferior para obtener campo su- la pared abdominal. Haber dejado un tubo demasiado
ficiente. largo o corto con acodamientos que impiden el buen pa-
Se procede a efectuar la tunelizacin para pasar el tubo saje del lquido. Disconfor por haber colocado la vlvula
distal que va a la vena. El trayecto debe ser directo o el y el tubo cercano a la parrilla costal. Obstruccin del tu-
ms corto posible. Se puede emplear algn instrumento bo por grumos que cuando no es posible desobstruirla
largo, como puede ser una pinza larga de endoscopa que mediante lavados por puncin del tubo obligan a su re-
se utiliza para aprehensin o biopsia. Una vez realizado, cambio.
con la misma pinza se pasa un hilo fuerte de arriba aba- Es tambin interesante sealar que el 38% (26/69) de
jo. En el extremo inferior se enhebra una aguja y se hace las autopsias de cirrticos a quienes se le efectu shunt
un punto atravesando el tubo y se anuda. A remolque el peritoneovenoso presentaban fibrosis peritoneal y de es-
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tos 46% haban tenido manifestaciones clnicas de obs- colon pero son ms frecuentes en colon sigmoideo y
truccin intestinal.(Stanley y colab.52). transverso. Tienen un tamao variable, la mayor parte va
entre 2 a 5 cm. pero pueden llegar a 15 cm. Estos pue-
RESULTADOS den inflamarse y dar lugar a cuadros dolorosos y que
segn su ubicacin pueden simular una sigmoiditis,
La disminucin del lquido y la tensin en el abdomen apendicitis. La necrosis de la grasa en su interior da lugar
permite al paciente respirar mejor al aumentar la capaci- a imgenes en la TC de una formacin oval o redonda
dad pulmonar y poder mover el diafragma. Tambin per- con una interior menos densa siempre en relacin al co-
mite que el paciente se pueda movilizar. La azoemia dis- lon64. Estas formaciones algunas veces se desprenden, se
minuye. El estado nutritivo del paciente mejora. Mejora calcifican y se encuentran en forma libre en el peritoneo.
las condiciones de vida del paciente pero el pronstico fi- Generalmente estos cuadros no son operados y son
nal tiene que ver con la enfermedad de base que deter- usualmente tratados en forma conservadora1.
min la aparicin de la ascitis.

5) MESENTERITIS RETRCTIL
3) TORSIN DE EPIPLN
La mesenteritis retrctil es un proceso crnico inflama-
Esta patologa se observa cuando un segmento de torio que compromete al tejido adiposo del mesenterio
epipln menos frecuentemente todo el epipln sufre una ubicado generalmente en la raz pero que puede ocasio-
rotacin sobre su eje axial y se produce compromiso vas- nalmente comprometer el mesocolon.
cular provocando isquemia, necrosis e inflamacin. La La sinonimia13 es variada y entre los nombres mas co-
torsin puede ser primaria cuando no hay una causa co- nocidos tenemos: mesenteritis esclerosante31, mesenteri-
nocida y se atribuye a mltiples factores como malfor- tis lipodistrfica32-8, variedad mesentrica de la enferme-
maciones, anormalidades vasculares, traumatismos, ejer- dad de Weber-Christian24.
cicios violentos, obesidad, etc.22. La torsin por causas se- El agente causal es desconocido, se lo atribuye a fen-
cundarias se deben a adherencias del epipln en relacin menos autoinmunes e isqumicos. Puede presentarse co-
a un proceso herniario, laparotomas previas o tumores. mo una patologa independiente o con otras condicio-
La sintomatologa es de dolor, y signos de inflamacin nes7, como vasculitis, fibrosis retroperitoneal, colangitis
peritoneal con contractura y defensa a la palpacin su- esclerosante, enfermedad granulomatosa, reumtica, tu-
perficial y profunda. Puede haber nuseas, vmitos, mores malignos, pancreatitis
febrcula y rara vez es posible palpar una masa dolorosa El rango en que se presenta es amplio de los 20 a 90
en abdomen. Los mtodos por imgenes como la eco- aos encontrndose el mayor nmero de casos alrededor
grafa rara vez pueden hacer sospechar el diagnostico. La de los 6025. Habra un ligero predominio en el sexo mas-
tomografa puede mostrar una masa abdominal de den- culino11.
sidad grasa, mal delimitada, con imgenes lineales finas Los sntomas a veces estn ausentes, otras veces son in-
en su espesor y no esta en relacin a la serosa del colon64. termitentes o continuos. El ms frecuente es el dolor,
El diagnostico diferencial no siempre es posible por su prdida de peso y trastornos en el trnsito intestinal. Al-
baja incidencia y dificultades en interpretacin entre tu- gunos presentan fiebre. En todos los casos se describe
mores adiposos, mesenteritis retrctil, paniculitis, infar- una masa abdominal frecuentemente palpable.
tos epiploicos y lesiones por torsin del epipln. El pa- La ecografa y la tomografa computada ponen de ma-
ciente es operado por las manifestaciones clnicas de re- nifiesto la existencia de una masa intraabdominal. La TC
accin peritoneal y el diagnstico preoperatorio ms fre- con contraste vascular puede mostrar los vasos mesent-
cuente es el de apendicitis aguda14. Los pacientes presen- ricos rodeados de tejidos grasos y fibrticos conforman-
tan dolor, fiebre y leucocitosis no muy elevada llamando do una masa, que se observa ms hacia la izquierda y en
la atencin un mayor periodo de evolucin que lo que yeyuno, y desplazamientos de asas intestinales. La apa-
sera de esperar en apendicitis14 El diagnstico de torsin riencia de la mesenteritis puede variar por sus compo-
del epipln se establece en la operacin. El segmento al- nentes (grasa, inflamacin, fibrosis), la existencia de ne-
terado e isqumico del epipln deber ser resecado. crosis grasa22-37, formaciones qusticas como resultado de
obstrucciones linftica o venosas30 y calcificaciones25. N-
dulos linfticos tambin pueden encontrarse22. La TC
4) INFLAMACIN DE LOS puede sugerir el diagnstico y contribuir a diferenciarla
APNDICES EPIPLOICOS de una carcinomatosis, tumor carcinoide, linfoma, tu-
mor desmoide o edema mesentrico24. La negatividad del
Apndices epiploicos pueden encontrarse en todo el PET contribuye a descartar un proceso neoplsico70.
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La laparotoma exploradora se impone ante una masa La presentacin aguda se da en las formas secundarias
palpable, y cuadros de suboclusin intestinal y es la que por la ruptura de un quiste y depender de las condicio-
establece el diagnstico junto con la histopatologa. La nes anatmicas, existencia o no de supuracin y o aper-
exresis completa no siempre es posible. El conocimien- tura en la va biliar en los hepticos. Esto desencadenar
to de esta patologa ha limitado una reseccin excesiva en una reaccin peritoneal con supuracin y coleperitoneo.
un caso concomitante de carcinoide38. El lquido hidatdico puede dar lugar a manifestaciones
El tratamiento mdico contribuye a paliar la afeccin. alrgicas. Cuando el liquido hidatdico vertido no esta
Se ha utilizado la progesterona41 y los inmunosupresores contaminado las manifestaciones clnicas son menos lla-
con esteroides42-3. Una franca disminucin fue obtenida mativas.
con talidomida en dosis de 200 mg. diarias por 12 sema- Las formas crnicas se manifiestan cuando las forma-
nas20. ciones qusticas nicas o mltiples por su crecimiento
dan sntomas, dolor, trastornos disppticos, cuados de
suboclusin intestinal, etc.
6) ENFERMEDAD DE CASTLEMAN Laboratorio. Vase Hidatidosis heptica. (IV-422).
Estudios por imgenes. Las formaciones qusticas
Es una rara enfermedad que se caracteriza por prolife- pueden objetivarse por ecografa y tomografa. Esta lti-
racin no tumoral de tejido linfoide siendo tambin co- ma es de eleccin al poder hacer un mapeo de todo el ab-
nocida como hiperplasia nodular linftica gigante47. Su domen mostrando la ubicacin y relaciones de los quis-
etiologa es desconocida, se la encuentra en pacientes tes.
HIV positivos17-68 y tambin asociada al virus del herpes Tratamiento. El tratamiento es quirrgico, siendo
humano (HHV-8). Se presenta en adultos jvenes usual- conveniente siempre complementarlo con la administra-
mente antes de los 30 aos68. Es ms frecuente en me- cin de albendazol.
diastino. La localizacin en el mesenterio es rara y puede El tratamiento preoperatorio en las formas crnicas
presentarse sola o ir acompaada de una forma generali- permite mejorar las condiciones del paciente y efectuar
zada de la enfermedad. tratamiento previo con albendazol. La incisin depen-
La presencia de una masa palpable abdominal es un he- der de la ubicacin pero cuando hay varios, la incisin
cho destacable44 y que obliga a su investigacin. General- mediana permite el abordaje de todos. Estos sern trata-
mente se llega la laparotoma exploradora, con reseccin dos en forma sucesiva en lo posible con reseccin total
parcial y el estudio histopatolgico contribuye al del quiste y si esto no es posible se deben tomar todas
diagnstico. No hay consenso en cuanto al tratamiento, precauciones (Ver hidatidosis heptica) y tratarlos uno
las terapias son diversas y llegan a la inclusin de qui- por uno dejando parte de la adventicia en aquellos casos
mioterapia17. en donde su extirpacin resulte peligrosa. Se debe termi-
nar la operacin lavando la cavidad peritoneal. Nunca
utilizar soluciones saturadas de sal sino solucin fisiol-
7) PARASITARIAS. HIDATIDOSIS gica.
PERITONEAL Los casos de diseminacin por ruptura y cuadros de pe-
ritonitis y o coleperitoneo requieren ser operados de ur-
Quistes hidatdicos nicos o mltiples pueden estar lo- gencia. Los objetivos son dos: evacuar y limpiar toda la
calizados en el peritoneo. Esta puede ser primaria o se- cavidad peritoneal y tratar el quiste roto. Como se trata
cundaria. La primaria es infrecuente y es cuando el quis- de operaciones de urgencia con infeccin del quiste se
te se desarrollo en el lugar a partir de un embrin hexa- dar preferencia a operaciones conservadoras realizndo-
canto que llega por va hemtica. Las formas secundarias se una buena limpieza y evacuacin del contenido del
son producidas por la ruptura de un quiste generalmen- quiste. En caso de coleperitoneo, drenaje de la va biliar
te heptico que vuelca su contenido en la cavidad perito- y sutura de la comunicacin con el quiste.
neal. La ruptura del quiste pueden ser espontnea dado
su tamao o traumtica. La ruptura durante la ciruga,
cuando no se han tomado las debidas precauciones es 8) TUMORES BENIGNOS DEL
una causa importante de hidatidosis peritoneal. PERITONEO
La frecuencia actual de la hidatidosis peritoneal es baja
(< 3%) dado al diagnstico ms precoz y a la toma de Los tumores primitivos del peritoneo son poco fre-
medidas preventivas intraoperatorias (Ver Hidatidosis cuentes y el diagnstico generalmente se realiza a partir
heptica Tomo IV-422) de la deteccin de una masa tumoral intraabdominal.
Presentacin clnica. Puede manifestarse en forma Los tumores benignos pueden ser slidos o con conteni-
aguda o crnica. do liquido. Entre los slidos tenemos el fibroma y el li-
6
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poma. La variedad de tumores qusticos es ms amplia y linfangiomas de acuerdo al calibre de la cavidad: capila-
entre estos tenemos: linfangioma, mesoteliomas qusti- res, cavernosos y qusticos. En general se hallan tapizadas
cos o papilar diferenciado, quistes serosos y angiomas. por endotelio y el contenido es albuminoideo34-48. Las al-
Presentacin clnica. Su crecimiento es lento y per- teraciones linfticas tambin pueden afectar el intestino
manecen asintomticos por un tiempo prolongado pu- delgado. Se han observado dilataciones qusticas en la
diendo ser descubiertos por estudios por imgenes indi- submucosa del intestino delgado dando lugar a forma-
cados por otras razones. ciones seudopolipoideas de tamao variable (5 a 25
Se pueden presentar como una masa abdominal palpa- mm.). Estas verdaderas linfangioectasia son causa de pr-
ble que cuando tiene cierto meso puede desplazarse y didas importantes de protenas. Estas formaciones de
cambiar de posicin. El dolor depende del tamao y de seudoplipos linfangiomatosos tambin tienen lesiones
las tracciones que provoquen como de las alteraciones del de la mucosa y son causa de importantes cuadros de ane-
trnsito intestinal que desencadenen. Cuadros de oclu- mia19. La parte alta del intestino delgado junto con el
sin o suboclusin intestinal pueden ser provocados por duodeno es generalmente la ms afectada. Localizacin
compresin, desplazamientos o torsin que comprome- en ileon, sumado a quistes de mesenterio, fue visto en un
ten la luz intestinal. caso por Sisnieaga y colab.49
Estudios por imgenes. Se recurre a la ecografa y o El origen de las formaciones linfangiomatosas se de-
tomografa computada. Estas ponen de manifiesto si es bera a que los sacos linfticos embrionarios no llegaran
una formacin qustica o no, si tiene bordes definidos al a establecer una buena comunicacin con el sistema
tratarse de una formacin benigna. Los quistes serosos linftico34 y su origen debe buscarse en una falla cong-
muestran en general una delgada pared con un conteni- nita. Afecta tanto al sexo masculino como femenino y se
do lquido homogneo. La sospecha de un angioma lle- presenta en todas las edades34-48-61.
va a un estudio contrastado vascular. La presencia de for- La sintomatologa clnica de los casos de linfagiomas o
maciones calcificadas deben hacer sospechar un quiste linfangiomatosis esta dada por el tamao y la accin
dermoide. El estudio por imgenes servir para evaluar la mecnica que estas formaciones producen. En cambio
posibilidad de reseccin quirrgica. las lesiones en el intestino provocan perdidas de prote-
Otros estudios preoperatorios. El laboratorio no nas, adelgazamiento y anemia..
aporta datos de inters para el diagnstico. La biopsia por El diagnstico de las formaciones qusticas pueden ob-
puncin no esta indicada en los tumores con posibilida- servarse por ecografa o tomografa computada. Las le-
des de ser resecados. En los inoperables la biopsia contri- siones de intestino delgado pueden observarse en estu-
buye al diagnostico diferencial y la realizacin de trata- dios contrastados como faltas de relleno por los seu-
miento mdico (tumores GIST, linfomas). doplipos linfangiomatosos. El diagnstico definitivo es
Tratamiento. El tratamiento es la reseccin quirrgica el estudio histopatolgico.
y es sta ms la histopatologa los que realizan el diagns- El tratamiento de las formaciones qusticas en perito-
tico definitivo en la mayor parte de los casos. Los pro- neo es la reseccin. Cuando se trata de una linfangioma-
blemas del trnsito intestinal cuando los hay debern ser tosis la extirpacin total es imposible y el ciruga tratara
solucionados con reseccin o derivacin segn las condi- los que tienen mayor tamao. La decisin quirrgica ge-
ciones anatmicas. Los angiomas cuando no pueden ser neralmente es tomada en los sintomticos, complicados
resecados debe intentarse el tratamiento mediante em- y para establecer un diagnstico correcto48-49-63. Cuando el
bolizacin o esclerosis mediante cateterismo selectivo. bazo tiene formaciones qusticas linfangiomatosas la es-
plenectoma es una conducta avalada en la literatura m-
CARACTERISTICAS DE ALGUNAS FORMAS dica19-2-45-62.
DE TUMORES BENIGNOS DEL Las lesiones seudopolipodeas linfangiomatosas en in-
PERITONEO testino delgado si son localizadas en un segmento este
puede ser resecado para evitar la perdida de protenas.
Linfagioma. Linfanagiomatosis qustica peritoneal. Cuando hay hemorragia u obstruccin, la reseccin seg-
Son formaciones qusticas, de origen congnito, que mentaria puede estar justificada. Muchas veces estas le-
pueden ser nica, varias o mltiples, ubicadas en cual- siones son muy extendidas involucrando todo el intesti-
quier parte del abdomen siendo la localizacin ms fre- no delgado y la reseccin no es aconsejable. Estos casos
cuentes en mesenterio, intestino delgado y bazo60-19. La requieren de cuidados especiales y la nutricin debe ser
linfangiomatosis qustica intrabdominal diseminada es parenteral26, siendo candidatos al trasplante de intestino.
un cuadro poco frecuente, los pacientes tienen mltiples
formaciones qusticas (incontables) de distintos tamaos
esparcidas en todo el abdomen incluyendo vsceras como
el bazo y el hgado19. La patologa distingue tres tipos de
7
II-280
9) TUMORES MALIGNOS
DEL PERITONEO
Se tratar: el mesotelioma, el seudomixoma o enferme-
dad Pan-Werth y la carcinomatosis peritoneal.

MESOTELIOMA
Es un tumor originado en la capa epitelial simple pavi-
mentoso (mesotelio) que reviste al peritoneo.
Es poco frecuente, afecta ms al sexo masculino, y se ha
encontrado en personas que trabajaron por muchos aos
con amianto. La concomitancia de abestosis pulmonar se A
encuentra en la mitad de los casos y la de un mesotelio-
ma pleural en la tercera parte. La sintomatologa es
comn a la observada en casos de carcinomatosis. Es fre-
cuente un retardo en el diagnostico (10 meses en la ex-
periencia de Bani-Hani y colab.4). Los pacientes tienen
dolor abdominal, ascitis, masa abdominal, prdida de
peso y a veces fiebre. En pacientes con ascitis la citologa
puede ser diagnstica. En la mayor la laparotoma o la la-
paroscopa posibilitan la obtencin de biopsia para el
diagnstico9. Los mesoteliomas son diagnosticados
tardamente y el diagnstico temprano es una cuestin
importante y pendiente9. El tratamiento es mdico y ra-
ra vez quirrgico (ver ms adelante) siendo su pronsti-
co malo. La mediana de supervivencia estara alrededor B
de un ao a uno y medio4. La citoreduccin y la quimio-
Fig. 5. Seudomixoma peritoneal. A) Gran distensin del abdomen por el seudomixoma
terapia intraoperatoria hipertrmica estara indicada con sin obstruccin intestinal. B) Paciente operado (citoreduccin).
una mejora del pronstico (ver ms adelante)

SEUDOMIXOMA PERITONEAL ritoneal con un alto grado de adenocarcinoma mucino-


Esta patologa tambin es conocida como enfermedad so, y Grado III aquellos con carcinomatosis mucinosa.
gelatinosa del peritoneo o enfermedad de Pan-Werth. Se Sntomas. Dolor 52% Distensin abdominal 44%
caracteriza porque la cavidad peritoneal se encuentra anorexia, nauseas, perdida de peso. Presencia de masa ab-
ocupada por una sustancia gelatinosa producto de clu- dominal, fiebre 22%, leucocitosis y anemia. Llama la
las epiteliales con gran capacidad de secrecin de muci- atencin que pacientes con abdomen muy distendido
na. Su incidencia es baja: dos casos cada 10.000 laparo- por un gran seudomixoma no tengan cuadros de obs-
tomas. Afecta con mayor frecuencia al sexo femenino en truccin intestinal. Las alteraciones del trnsito intesti-
relacin de 4 a 1. La dcada ms afectada va entre los 55 nal aparecen tardamente.
y 65 aos. Tratamiento. La ciruga resectiva radical constituye el
Patologa56-54. Implantacin en el peritoneo de clulas mejor tratamiento. Algunos autores recomiendan reali-
productoras de moco originadas en tumores mucosecre- zar la apendicetoma y en mujeres la ooforectoma bila-
tantes. El origen ms frecuente es el ovario seguida por el teral dada la alta probabilidad de que all se encuentre el
apndice. Otros orgenes son: carcinoma primario uteri- origen.
no, quistes mucinosos del uraco, carcinomas mucosecre- Tratamiento quimioterpico. Se aconseja el floururaci-
tantes del tracto gastrointestinal, quistes del conducto lo. La radioterapia intracavitaria se ha utilizado con xi-
onfalomesentrico y algunos tumores de la va biliar. Fre- to sobre todo en pacientes con reseccin incompleta, ob-
cuentemente la enfermedad al momento de la consulta servndose mejora en la supervivencia a 5 aos.
esta muy extendida en peritoneo y es imposible precisar Sugarbaker56 ha preconizado la ciruga citoreductora o
su origen. peritonectomia seguida por la administracin de qui-
Se reconocen tres categoras : Grupo I gran cantidad de mioterapia intraabdominal hipertermica. Las drogas to-
mucina extracelular con pocas atipas (adenomucinosis man contacto con la neoplasia a mayor concentracin y
peritoneal diseminada), Grado II incluye mucinosis pe- la hipertermia aumenta la actividad antiblstica43. Entre
8
II-280
las drogas mas usadas esta la mitomycin C, adriamicina de pasar a la sangre y ser eliminados (mitomicina C, 5
o doxorrubicina y el cisplatino10-33. (Ver ms adelante car- flourouracilo, cistaplatino o doxorrubicina). El cirujano
cinomatosis peritoneal). permite al movilizar las vsceras y mesos y que la medi-
camentacin se distribuya uniformemente por todo el
Tasas de supervivencia. Los seudomixomas tienen peritoneo.
mejor pronstico que las carcinomatosis comunes. Se La administracin intraoperatoria permite que el qui-
obtienen supervivencia entre 53-59% a los 5 aos y del mioterpico llegue sin demora, a mayores concentracio-
18-32% a los 10 aos (promedio 5,9 aos) Varona: y co- nes y la hipertermia que por si accin antitumoral au-
lab.65 seala una supervivencia a los 5 aos del 60% De- menta la citotoxicidad de la medicamentacin. Esta se
raeco y colab.10 en 31 pacientes en donde la citoreduc- complementa con la administracin posoperatoria para
cin fue optima en el 92% de los pacientes, obtienen una lo cual el cirujano deja colocados las tubuladuras en igual
supervivencia a los 5 aos del 97%, y sin evidencia de forma que los utiliados durante la operacin.
progresin en el 43%. Los pacientes con grado III son los La administracin en el postoperatoria no sera tan efi-
que menos se benefician del tratamiento (Esquivel15 caz como cuando es intraoperatoria. Se recomienda no
seala una mediana en este grupo de 5 meses). retardar porque el tiempo de demora resta eficacia al tra-
tamiento. Se reconoce no obstante que la administracin
postoperatoria esta ms al alcance de muchos servicios
10) CARCINOMATOSIS PERITONEAL dado que no requiere elementos especiales. Tambin
puede ser un complemento del tratamiento intraopera-
La carcinomatosis peritoneal era considerada un estado torio.
terminal, donde el cirujano nada tena que hacer y la qui- 5) El procedimiento tiene morbilidad y mortalidad im-
mioterapia era ineficaz o solo lograba mejorar muy poco portante pero aceptable (ver ms adelante) por la pato-
la supervivencia. loga tratada por lo que requiere una seleccin previa de
Desde el ao 1980 los trabajos principalmente de Su- los pacientes y un equipo mdico entrenado.
garbaker56-55-54-58-59 y de muchos otros10-12-21-29-33-35-53-67 han
cambiado las perspectivas y mejorado los resultados en
un significativo nmero de casos. Esto se debi a la in- Seleccin de los pacientes
troduccin de la perinectoma o citoreduccin y a la qui- Dos circunstancias pueden darse. El paciente que es
mioterapia intraabdominal hipertrmica. llevado a una intervencin de necesidad ya sea por obs-
Las bases que sustentan esta nueva forma de encarar la truccin o hemorragia, en donde el cirujano observa la
problemtica de la carcinomatosis son: carcinomatosis y tomara la decisin segn las condicio-
1) Hay carcinomatosis que se mantienen en su ubica- nes locales y estado del paciente. La otra circunstancia es
cin intraabdomninal por mayor tiempo como ocurre el paciente que se va a tratar por carcinomatosis por los
con los seudomixomas y los mesoteliomas. Mientras estudios clnicos pudiendo ser un paciente ya tratado por
otros tumores (ej. estmago, colon y recto) los resultados su cncer primario con anterioridad y segn los resulta-
del tratamiento local de la carcinomatosis son menos fa- dos del estudio preoperatorio ser operado o no.
vorables por la diseminacin heptica y sistmica. La seleccin de los pacientes para efectuar tratamiento
2) La quimioterapia es ineficaz de lograr una penetra- en caso de carcinomatosis es el resultado de la evaluacin
cin en el tumor cuando tiene un tamao grande. Por va clnica de mltiples factores, no contndose con scores
sistmica las dosis que podran tener accin deben ser seguros. Los pacientes que adems de carcinomatosis pe-
elevadas y no toleradas por su accin txica. ritoneal tienen metstasis heptica inoperables o a dis-
3) La citoreduccin o perinectoma de las metstasis, tancia, o que tengan un riesgo quirrgico elevado no son
que tambin puede involucrar segmentos del tubo diges- candidatos a una laparotoma.
tivo, permite eliminar o reducir la masa tumoral (espesor Los estudios por imgenes son necesarios para excluir
de 2 a 4 mm.) para que la accin de la quimioterapia sea los pacientes con diseminacin extraperitoneal (Rx. de
eficaz. En caso de resecciones de vsceras el cierre o anas- trax, PET). Estudios abdominales como trnsito diges-
tomosis no debe hacerse antes de la exposicin a los qui- tivo, tomografa computada con contraste abdomino-
mioterapicos. La finalidad es prevenir que clulas ne- plvica. No son candidatos los pacientes que tienen es-
oplsicas queden en la sutura y no sean alcanzadas por la trecheces mltiples en intestino delgado y o acortamien-
quimioterapia. to de mesos que obligaran a amplias resecciones. La as-
4) La quimioterapia para ser eficaz debe ser intraopera- citis mucinosa que acompaa al seudomixoma no es una
toria y la solucin a temperatura de 43 C durante 90 contraindicacin, pero las ascitis serosa sanguinolenta es
minutos56. Se utilizan quimioterapicos que por su peso ms aconsejable tratamiento conservador.
molecular permanecen ms tiempo en el abdomen antes Sugarbaker56 en su Manual sobre la quimioterapia da
9
II-280
otras indicaciones. Tratamiento complementario del car-
cinoma perforado como as tambin en operaciones en
donde se esparcio tumor en el peritoneo. En carcinomas
resecados pero con citologa positiva. Los cnceres gstri-
cos con invasin ovrica. Tambin la recomienda en la
ascitis maligna aunque no se efectu citoreduccin pero
en estos casos se puede obtener una mejora pero ningu-
na supervivencia a los 3 aos56.

EVALUACIN DE LA CARCINOMATOSIS

En el apartado anterior nos hemos referido a la evalua-


cin clnica y por imgenes. Aqui trataremos sobre la im-
portancia de la histopatologa y de la evaluacin de la ex-
tensin y de la citoreduccin de la carcinomatosis por el
cirujano.
l) Histopatologa Fig. 6. ndice de carcinomnatosis peritoneal.

2) ndice de carcinomatosis peritoneal.


3) Puntaje de citoreduccin completa
9- Yeyuno proximal
1) Histopatologa. La histopatologa es importante 10- Yeyuno distal
porque no todas las carcinomatosis tienen igual repuesta 11- Ileon proximal
al tratamiento. Los mejores resultados se obtienen en los 12- Ileon distal ...
seudomixomas (Ver resultados ms adelante). ndice Carcinomatosis
En cancer colorectal se han obtenido resultados favora- peritoneal
bles (65% superaron los 3 aos con oxiplatino58. Resul-
tados favorables tambin pueden obtenerse en tumores 4) ndice de citoreduccin completa (CC). Es tam-
endocrinos. En ovarios cuando se trata de tumores qui- bin una evaluacin quirrgica. Se dice CC-0 cuando no
miosensibles. Los resultados en cancer gastrico no fueron queda evidencia macroscpica de lesin, CC-1 cuando
muy satisfactorios. quedan ndulos menores de 2,5 mm., CC-2 ndulos en-
2) ndice de carcinomatosis peritoneal56. Es un ndi- tre 2,5 mm. y 2,5 cm., y CC-3 cuando se trata de ndu-
ce de evaluacin quirrgica macroscpica (Fig. 6). Tiene los mayores a 2,5 cm. o se trata de conglomerados de n-
en cuenta la distribucin (indirectamente de la exten- dulos. Este ndice es importante para valorar la repuesta
sin) y el tamao de las lesiones. Se divide el abdomen en de la quimioterapia, considerndose que es til cuando
13 regiones, 9 corresponden a la clsica divisin del ab- se trata de CC-0 y CC-1. Cuando se trata de CC-2 o
domen y 4 al intestino delgado dividido en yeyuno pro- CC-3 la citoreduccin es incompleta.
ximal, yeyuno medio, ileon medio e ileon distal. En ca-
da una de las regiones se valora el tamao de las lesiones PERINECTOMA O CITOREDUCCIN
(TL): en TL-0 no se visualiza tumor macroscpico, TL-
1 tumor menor de 0,5 cm., TL-2 tumor entre 0,5 y 5 cm. El cirujano debe evaluar el ndice de carcinomatosis, las
y TL-3 tumor mayor a 5 cm. Si todas las regiones tuvie- lesiones y compromiso visceral y valorar si puede realizar
ran TL-3 el mximo puntaje es 39 (13X3). una ciruga satisfactoria. Una ciruga es satisfactoria
cuando es posible resecar todas las lesiones o las lesiones
que restan son CC-1, ya que estas estn al alcance de la
Regiones Tamao quimioterapia. Si se deja lesiones groseras, los resultados
0- Umbilical son pobres y no habr nilnguna supervivencia a los 5
1- Hipocondrio derecho aos56.
2- Epigastrio Tomada la decisin de efectuar peritonectoma se debe
3- Hipocondrio izquierdo ... saber que es una operacin que requiere tiempo ya que
4- Flanco izquierdo ... debe hacerse la limpieza paso a paso en forma meticulo-
5- Fosa ilaca izquierda sa para lograr buenos resultados. Conviene empezar por
6- Hipogastrio las zonas ms afectadas, porque si el cirujano desiste de
7- Fosa ilaca derecha proseguir dadas las condiciones locales lo haga antes de
8- Flanco derecho tener avanzada una operacin incompleta.
10
II-280
Tenckhoff o similar para la perfusin se lo coloca en la
zona sospechosa de mayor recurrencia. El vientre perma-
nece abierto y el cirujano manualmente hace que el l-
quido llegue a todos los rincones del peritoneo. La dura-
cin de la perfusin y basado en una amplia experiencia56
fue prolongada hasta llegar a los 90 minutos. Se han es-
tablecido distintos planes en el uso de drogas de acuerdo
a la experiencia que se va acumulando y camibiando se-
gun los resultados. Los centros que no tienen una expe-
rioencia significativa les ser til consultar las recomen-
daciones de centros importantes de tratamiento e inves-
tigacin en cncer56. La cantidad de cada una de las dro-
gas utilizadas son calculadas en m2. El plan ms emplea-
do en caso de seudomixoma, carcinoma apendicular y
colorectal es la administracion intraperitoneal peropera-
toria de mitomicina C y de doxorrubicina (ambas a ra-
zon de 15 mg./m2.) en solucion de dialisis peritoneal de
dextrosa (1,5%), ms la administracin endovenosa de
flourouracilo (400mg./m2) ms leucovarina
(20mg./m2.) en solucin salina simultaneamente. El do-
xorrubicina no es utilizado en tumores apendiculres no
agresivos y con citoreduccin completa. Tampoco es uti-
lizado en la terapia adyuvante en cancer colorectal.
La operacin termina con la eliminacin de la solucin
empleada, efectuar las anastomosis que fueron diferidas,
Fig. 7. Quimioterapia intraabdominal peroperatoria (Imitado de Sugarbaker56)
se dejaran drenajes en ambos hipocondrios y en pelvis

SEGUIMIENTO21-56.
La reseccin del epipln mayor es recomendada, aun No hay reglas fijas. La opcin de una relaparotoma
cuando no este afectado o lo sea parcialmente, por la fre- (second-look) es vlida en la sospecha de una carcinoma-
cuencia con que es asiento de metstasis aun microscpi- tosis peritoneal en cncer de colon, mesoteliomas, etc. se
cas. efectan entre 6 a 9 meses despus.
El tratamiento de las metstasis ser por reseccin o
destruccin por electrofulguracin dependiendo del sitio RESULTADOS56-33-53-38.
y tamao de la lesin. Cuando se trata de una vscera La morbilidad del tratamiento es del 27%56 siendo las
hueca y tiene lesiones superficiales se trataran sin entrar complicaciones ms importantes: peripancreatitis, fstulas
a la luz ni resecar. Cuando esta comprometida toda la pa- digestivas, hemorragia postoperatoria y toxicidad hema-
red se debern hacer resecciones y que por la causa que lo tolgica. La mortalidad es de 1,5% en la experiencia de Su-
determina pueden ser mltiples. La infiltracin de los garbaker. La mortalidad es mayor en la experiencia de otros
mesos y compromisos de vasos importantes pueden lle- autores 3-4%50-67, y la toxicidad 54% estando relacionada a
var a resecciones del tubo digestivo. Se aconseja diferir las la carga tumoral, a la magnitud de la citoreduccin y la
anastomosis para ser efectuadas despues de aplicar la qui- edad, como as tambien a las complicaciones como las per-
mioterapia hipertrmica intraoperatoria. foraciones y fstulas intestinales50. Loungnarath y colab.36
da el 44% de complicaciones no obstante consideran que
el tratamiento es til teniendo en cuenta la patologa que se
QUIMIOTERAPIA INTRAABDOMINAL trata. Yan y colab.67 reconoce una morbilidad del 48% pe-
PEROPERATORIA.(SUGARBAKER MANUAL) ro seala que las consideradas severas representan el 12%.
Los mejores resultados se obtienen cuando el ndice de
Para una buena realizacin es necesario tener un cir- carcinomatosis es bajo y se pudo efectuar una citoreduc-
cuito cerrado que permita que el lquido con los qui- cin completa ms quimioterapia intraperitoneal (super-
mioterpicos pueda perfundirse a una temperatura cons- vivencia a los 5 aos 20 a 75%). Los ms beneficiados
tante (43 C) y poder recoger los excedentes. En la Fig.7 son los seudomixomas con solo compromiso peritoneal.
se encuentra esquematizado el equipo, los tubos de sali- y los menos beneficiados cuando hay compromiso linf-
das son colocados en sitios estndar, mientras el catter tico67.
11
II-280
Sugarbaker56 sobre 800 casos de seudomixoma con 59
.
completa citoreduccin obtiene a los 3 aos 83% de su- El tratamiento tambin puede contribuir a mejorar los
pervivencia. En carcinomatosis de cncer de colorectal sntomas como ocurre en ascitis malignas de fcil repro-
en 50 casos con citoreduccin completa la supervivencia duccin. La quimioterapia intraperitoneal contribuye a
fue del 50% a los 3 aos56. En 100 casos de mesotelioma mejorar los sntomas, disminuye la produccin de ascitis
la supervivencia a 3 aos fue 50%56. La quimioterapia in- por la accin sobre el peritoneo provocando fibrosis y ad-
traoperatoria tambin ha sido utilizada en carcinomato- herencias. La repeticin del tratamiento puede ser til
sis por cncer gstrico realizndose reseccin gstrica y pero debe ser valorada en cada caso.
citoreduccin con mejora de la evolucin cuando fue
completa (13 casos 31% de supervivencia a los 3 aos) y
posiblemente evitndose la constitucin de una ascitis56-

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14
II-282
ADHERENCIAS PERITONEALES
FERNANDO GALINDO
Director y profesor de la Carrera de Postgrado
"Ciruga Gastroenterolgica". Facultad
de Ciencias Mdicas. Universidad Catlica
Argentina, Buenos Aires.

Las adherencias intraperitoneales son formaciones fi- 35% de las operaciones abdominoplvicas reconocen co-
brosas de orgenes congnitos o adquiridos, siendo las mo causa adherencias. Ellis11 seala un 34,6% sobre
postoperatorias las ms frecuentes. Las adherencias se es- 29790 pacientes con ciruga abdominal o plvica fueron
tablecen entre vsceras, omentos y la pared abdominal, readmitidos y estos tuvieron un promedio de 2,1 veces de
revistiendo distintas formas. Una de las formas es la de- internacin en un lapso de 10 aos por desordenes rela-
nominada brida. Se entiende como brida a una forma- cionados a adherencias.
cin fibrosa en banda o cuerda que forma un puente en- La mayor parte de las estadsticas muestran una mayor
tre dos estructuras. Las bridas son frecuentes pero el tr- frecuencia en mujeres, lo que seria debido a adherencias
mino de adherencias abarca a todas las formas que pue- por patologas abdominoplvicas propias del sexo feme-
dan encontrarse. nino30.
Su inters clnico deriva que es la causa ms frecuente
de reoperaciones por obstruccin del tubo digestivo su- ETIOPATOGENIA
perando el 50%14-37 y las recidivas son un desafi no to-
talmente resuelto y tienen un alto costo. Las adherencias reconocen en su origen un dao del
peritoneo que puede ser debido a distintos causas (Ver
CLASIFICACIN Cuadro Nro. 2).
La injuria quirrgica es una de las causas ms frecuen-
Las adherencias postoperatorias son las ms frecuentes tes, la que se manifiesta en zonas de reseccin y en las
(alrededor del 80%) seguidas por las de causa inflamato- anastomosis, las que estn agravadas cuando hay filtra-
ria (Diverticulitis, enfermedad de Crohn, procesos ulce- cin en las mismas. La falta de irrigacin por secciones
rativos, etc.) y las de origen congnito que son poco fre- vasculares produce zonas de isquemia. Las agresiones
cuentes. cuando se producen sobre vsceras predisponen en mayor
grado a la formacin de adherencias que las lesiones del
congnitas peritoneo parietal16.
Adherencias Posinflamatorias La injuria del peritoneo tambin se ve favorecida cuan-
Adquiridas do se utilizan sustancias como el yodo (povidona)22. La
Posoperatorias injuria trmica por uso indebido del electrobistur, la ex-
posicin prolongada de vsceras a la sequedad y accin
Cuadro Nro. 1. Clasificacin de las adherencias peritoneales. calrica de una fuente de luz son tambin causas de le-
siones peritoneales.
Los cuerpos extraos es una causa frecuente. Entre es-
EPIDEMIOLOGA tos tenemos el talco, la pelusa o hilos de la gasa, y otros
olvidados por el cirujano (oblitos).
Las adherencias peritoneales son bastantes frecuentes, se Las infecciones previas o postoperatorias del peritoneo
producen en el 60% de las operaciones abdominales y so- son causa frecuente de adherencias. Las enfermedades in-
lo una cantidad inferior pero importante produce compli- flamatorias del intestino, especialmente el Crohn es fre-
caciones. En estados Unidos es responsable de 117 inter- cuente causa de formacin de adherencias.
naciones por 100.000 habitantes por ao. Entre un 20 a Las radiaciones utilizadas en el tratamiento oncolgico
producen procesos inflamatorios, y adherencias entre
GALINDO F; Adherencias peritoneales asas intestinales siendo frecuente encontrar verdaderos
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-282, pg. 1-8. ovillos o conglomerados de asas.

1
II-282
La actividad del sistema fibrinoltico tiene su impor-
Zonas isqumicas Sitios de las anastomosis tancia en la reabsorcin y organizacin de las adheren-
y resecciones cias16. Este poder fibrinoltico se encuentra alterado
cuando factores agresivos producen isquemia de los teji-
Cuerpos extraos Talco, restos de gasa, dos10 por aplastamiento, suturas o ligaduras. La fibrina es
suturas no reabsorvibles uno de los elementos que cubre las superficies junto con
un exudado inflamatorio, que es invadido por creci-
Infecciones Peritonitis, tuberculosis, etc miento vascular y la accin de fibroblastos que producen
colgeno y desarrollo de adherencias. Los pasos y tiem-
Enfermedades inflamatorias Enfermedad de Crohn pos en que se desarrollan estn esquematizados en el
Cuadro Nro 3.
Radiaciones Tratamientos oncolgicos La fibrinolisis que contribuira a que no se formen
adherencias se encontrara disminuida. Entre estos ele-
Peritonitis esclerosantes Inducidos por drogas mentos se considera que un inhibidor de la actividad
(betabloqueantes ej. plasminogeno estara disminuido, esto fue estudiado
practolol) en humano en mujeres con o sin endometriosis15.
Dilisis peritoneal La formacin de adherencias hay que verlo tambien
como un hecho positivo en los procesos de defensa y
Cuadro Nro. 2. Causas de adhesiones peritoneales reparacin. Contribuye a bloquear lesiones, evita que
ciertos procesos patolgicos se expandan, con los vasos
Las peritonitis esclerosantes y encapsulantes son poco de neoformacin puede contribuir a mejorar la irriga-
frecuentes, revisten gravedad por la formacin de mem- cin.
branas, complicaciones y la gran mortalidad en el trata-
miento quirrgico cuando esta indicado. Se considera ASPECTOS CLNICOS
que los betabloqueantes (practolol) son inductores y es
frecuente encontrarla en pacientes sometidos a dilisis Los sntomas no guardan relacin con la cantidad de
peritoneal7-35. adherencias sino con la disposicin que tienen y trastor-
nos mecnicos que desencadenan. Afortunadamente la
La experiencia clnica muestra que hay pacientes con gran mayora de pacientes con adherencias son asin-
tendencia a formar adherencias en mayor proporcin tomticos.
que otros ante una misma agresin quirrgica. Se ha su- Las manifestaciones principales son: obstruccin intes-
gerido alteraciones genticas de los fibroblastos entre los tinal y dolor.
que hacen adherencias o no31. Las causas de este com- Obstruccin intestinal. Es la complicacin ms fre-
portamiento distinto en los individuos son desconoci- cuente y se produce por alteraciones en el trnsito que
das. puede ser en un sector o varios. Los mecanismos pueden
ser por angu-
lacin, cons-
Dao de la serosa triccin o
porque las ad-
Exudacin de fibrina herencias han
(Mximo 24 horas) Inhibicin de la Fibrinolisis Sntesis de colgena producido
Adherencias de superficies Proceso inflamatorio con migracin Formacin de una torsin o
laxas de fibroblastos y desarrollo adherencias firmes encarcela-
de angiognesis permanentes miento del in-
(lra. semana) (2da. semana) testino (Fig.
1). En estos
Fibrinolisis ltimos casos
podemos te-
Reabsorcin ner isquemia
alrededor de 5 das del intestino y
la necesidad
No se forman adherencias Adherencias firmes imperiosa de
tratamiento
Cuadro Nro. 3. Mecanismo de la formacin de adherencias.
quirrgico.
2
II-282
ca limitar la enterolisis a lo que sea necesa-
rio (Ver ms adelante).

TOMOGRAFA COMPUTADA ABDOMINAL


El inters de este estudio sera el de obte-
ner informacin sobre otras causas de obs-
truccin como podran ser tumores, colec-
ciones, etc.

ECOGRAFA
La distensin abdominal gaseosa limita las
A B C D posibilidades de la ecografa para el diagnos-
tico diferencial.
Fig. 1. Mecanismos de alteracin del trnsito intestinal por adherencias. A) Angulacin. B) Constriccin. C) Tor- Un dato interesante para el cirujano es po-
sin. D) Encarcelamiento. der determinar si hay asas adheridas en el lu-
gar en donde se realizar el abordaje del ab-
La presentacin de la obstruccin puede ser aguda, pe- domen. Es posible con la ecografa ubicar las asas en con-
ro tambin puede ser intermitente, mejorando general- tacto con la pared y ver si pueden ser desplazadas. Si se
mente cuando el paciente disminuye la ingesta. El dolor logra un desplazamiento de 2 cm. o ms se consideran
acompaa a la distensin abdominal, ruidos hidroareos que no estn adheridas17-39. Se pueden apreciar los signos
que indican el pasaje del contenido intestinal en zonas indirectos de obstruccin como distensin del intestino,
estrechadas mejorando la sintomatologa. lquido libre intrabdominal, colapso del intestino ms
Formas dolorosas. El dolor puede ser la manifestacin all de la zona estrechada. Es posible en muchos casos es-
ms importante como ocurre en las adherencias gine- tablecer si se trata de intestino delgado o grueso. Las bri-
colgicas ocasionando un dolor plvico crnico, que das raras vez pueden ser detectadas.
puede ir acompaado de dispauremia e infertilidad.
ESTUDIOS BIOLGICOS
No sirven al diagnstico de la causa pero si para valo-
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS rar las condiciones del pacientes y las repercusiones sobre
DE DIAGNSTICO el medio interno de la obstruccin intestinal.

RADIOGRAFA DIRECTA DE ABDOMEN TRATAMIENTO


Es til en todos los casos para ver la distribucin del ai- Consideraremos el tratamiento preventivo y luego del
re, los niveles hidroareos, las asas que se encuentran dis- paciente que viene con una obstruccin por adherencias.
tendidas. El estudio debe hacerse de preferencia con el
enfermo de pie y cuando no es posible en decbito late- TRATAMIENTO PREVENTIVO
ral. Ayuda tambin en el diagnostico diferencial de otras El autor considera que las siguientes medidas son im-
causas de distensin intestinal como el leo biliar, pan- portantes por parte del cirujano para tener en cuenta en
creatitis, etc. todas las operaciones. Es sabido que hay otras condicio-
nes que dependen del paciente y que la tcnica ms per-
ESTUDIO RADIOLGICO DEL TRNSITO INTESTINAL fecta no previene la aparicin de adherencias pero estas
El estudio del trnsito intestinal permite ubicar la zo- son mayores cuando no se toman los cuidados que se de-
nas dilatadas y el lugar de la estrechez, y menos frecuen- tallan a continuacin:
temente sus caractersticas para el diagnostico diferen-
cial. Este estudio no es aconsejable cuando hay obstruc- Manipulacin cuidadosa de los tejidos.
cin total y o signos de compromiso vital del intestino en
donde el paciente debe ser operado de urgencia. Hemostasia correcta.
El estudio del trnsito es factible en los subobstruidos
y cuando el paciente fue mejorado con tratamiento m- Materiales de sutura adecuado para cada caso y de pre-
dico. El trnsito, realizado con poca sustancia de con- ferencia reabsorbibles.
traste, debe hacerse monitoreando el mismo y cuando se
detiene la columna de contraste, saber esperar y poder Mantener el peritoneo humedecido cuando es ex-
ver imgenes la parte distal a la obstruccin. Esto ser puesto por tiempo prolongado al exterior o al calor de las
muy til al cirujano que junto a la exploracin quirrgi- fuentes de luz.
3
II-282
Evitar dejar cuerpos extraos, como el talco, gasas, etc. TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCIN
POR ADHERENCIAS
Peritonizar las zonas que han sido desprovistas de la
serosa. Ellis10-9 puso en duda que la peritonizacin con- TRATAMIENTO MDICO
siderando mas importantes las lesiones isqumicas.
La peritonizacin no debe realizarse en forma forzada El tratamiento mdico debe intentarse por dos razones.
para atraer los bordes y si sta no se puede hacer tratar de El tratamiento quirrgico, aunque necesario en muchos
interponer el epipln. Myers26 en experiencias animal casos, nunca nos pone al abrigo de la formacin de nue-
pone en duda el no hacer peritonizacin ya que anduvie- vas adherencias. El tratamiento mdico es efectivo entre
ron mejor en los que se hizo. un 30 a 50% de los casos. Se trata de descomprimir la
distensin, esperar que las asas intestinales se reacomo-
Lavado de la cavidad peritoneal. Se debe utilizar so- den y recuperen el transito, mientras se utiliza la va pa-
lucin fisiolgica 0,9% a 37 C. Las temperaturas ms renteral para mantener el equilibrio del medio interno.
elevadas lesionan e incrementan la posibilidad de adhe- Los pacientes sometidos a tratamiento mdico sern los
rencias18. que tienen una obstruccin parcial y sin signos de com-
promiso vital (peritonitis, estrangulacin intestinal). Se
OTROS TRATAMIENTOS PREVENTIVOS comenzar evitando la ingesta por boca y colocando una
Hay un gran nmero de sustancias ensayadas experi- aspiracin nasogstrica y administrando soluciones paren-
mentalmente en animales y en menor proporcin en hu- terales para mantener el equilibrio hidrosalino. La recupe-
manos para prevenir las adherencias. La mayor parte de racin del peristaltismo posibilitar la ingesta de lquidos,
los cirujanos emplean las medidas antes sealadas ya que siguiendo con alimentos blandos de fcil digestin y po-
ninguna sustancia ha mostrado ser efectiva y de bajo cos- bres en residuos. Los pacientes que reinciden con el cua-
to para su empleo rutinario. dro de obstruccin son candidatos para la ciruga.
Agruparemos las sustancias ensayadas para prevenir las
adherencias siguiendo a Ellis en: TRATAMIENTO QUIRRGICO
l) Intento de prevenir el depsito de fibrina10-2. Son
sustancias anticoagulantes como el citrato de sodio, he- La liberacin o seccin de adherencias para recobrar el
parina, dicumarol, dextran, aproitina. trnsito intestinal se conoce como enterolisis. Para evitar
2) Intentos de remover el exudado de fibrina. En es- que el intestino se vuelva adherir en una forma desorde-
te sentido acta el lavado peritoneal y el uso de enzimas nada y provocar nuevas obstrucciones se han ideado ope-
como la pepsina, tripsina, papana y agentes fibrinolti- racin de fijacin del intestino que se conocen como en-
cos como la estreptoquinasa y la uroquinasa10. Derivado teropexia. Si existen zonas comprometidas en su vitali-
de la metil xantina como el pentoxifyline aumentaran el dad deberan ser resecadas. Las obstrucciones por adhe-
flujo sanguneo, disminuye la viscosidad e incrementara rencias se producen en intestino delgado. En colon son
la actividad fibrinolitica38. Entre otros tenemos la lisozi- mucho menos frecuentes.
ma, polylysina, polyglutamato, cido hialurnico28.
3) Intentos de separar las superficies peritoneales ENTEROLISIS
para impedir que se adhieran. Interponiendo gases como
oxigeno o dixido de carbono25 Sustancias como el acei- La enterolisis puede ser parcial o total. Cuando se ha
te de oliva, parafina lquida, lquido amnitico. El ico- efectuado un estudio radiolgico previo del trnsito y se
dextrin al 7,5% polmero de la glucosa se considera que observa que la obstruccin corresponde a un sector del ye-
al absorberse lentamente permite una hidroflotacin de yuno o ileon el cirujano debe tratar de liberar esa zona. Las
las vsceras disminuyendo la formacin de adherencias. asas distales que tienen un calibre normal no deben libe-
Interposicin de membranas injertos libres de epipln, rarse si tienen adherencias. nicamente se justifica la libe-
siliconas o acido polygalacturonico, Lee, esponga de racin de todo el intestino si no se conoce por los estudios
colgena32. polytetrafluoroethylene (Gore-text). En este previos y la ciruga donde esta la obstruccin o tiene obs-
sentido tambien actuara el prostigmin estimulando el trucciones mltiples.
peristaltismo para que no se formen adherencias10. La liberacin debe hacerse en forma digital en las ad-
4) Intentos de inhibir la formacin de fibroblastos. herencias laxas y seccionando a tijera las firmes. Es reco-
Con esta finalidad se han experimentado antihistamni- mendable comenzar por las ms accesibles y fciles de li-
cos, corticoides y drogas citotxicas10. berar, porque permiten ir obteniendo una mejor visin y
5) Intentos con sustancia de mecanismo incierto. En- tratar con mayor seguridad las asas ms comprometidas.
tre estos tenemos el allopurinol considerado como desoxi- Las adherencias peritoneales facilitan el desgarro de la ca-
dantes6, opiodes19, tenoxican13, cromoglycato sdico20. pa peritoneal o que se produzcan con facilidad perfora-
4
II-282

Fig. 2. Descompresin del intestino por puncin de una aguja introducida en forma pa-
ralela para que el orificio de entrada y salida en la pared no se correspondan.

ciones. Es recomendable subsanar estas lesiones inme-


diatamente. Los desgarros del peritoneo se suturan ha-
ciendo un surget con hilo reabsorbible fino para aproxi- Fig. 3. Enteropexia. Procedimiento de Noble.
mar los bordes y dejar la superficie peritonizada. Las per-
foraciones deben suturarse inmediatamente. El dejarlas
para despus no es recomendable por las siguientes razo- PROCEDIMIENTO DE NOBLE (Fig. 3)
nes: al ser pequeas no se las reconozca o que se olvide el
cirujano de repararla y si es grande por la contaminacin. El procedimiento consiste en plegar las asas del intesti-
La distensin del intestino puede ser importante. Al- no delgado cada 15 a 20 cm. unindolas con un surget
gunas veces podr solucionarse con la sonda colocada de catgut (hoy podra ser un hilo sinttico reabsorbible).
por va nasogastrica. Cuando esto no es posible un re-
curso es la descompresin utilizando una aguja conecta-
da a un sistema de succin. La aguja se introduce en for-
ma paralela a la pared de tal manera que la entrada de la
aguja no corresponda con la interna de llegada a la luz in-
testinal (Fig. 2). Si hay segmentos distantes de intestino
dilatados podr repetirse en otro lugar la maniobra.

ENTEROPEXIA

La formacin de nuevas adherencias en los operados por


esta complicacin es frecuente y es mas importante en los
que fue necesaria una amplia enterolisis. Para tratar que las
nuevas adherencias no provoquen obstruccin se han ide-
ado operaciones de fijacin (enteropexia). Las primeras
tcnicas29-12 fueron propugnadas por Wichmann en 1933
y Noble de Estados Unidos en 1937. Las complicaciones
observadas llevaron a que aparezcan modificaciones como
la tcnica de Childs y Philips8 en 1965 siendo esta a su vez
modificada por McCarthy23. Etala simplifica la confeccin
de la enteropexia evitando la sutura en el intestino y los
puntos transmesiales de otras tcnicas.
Otra tcnica es la de mantener la luz intestinal transi-
table teniendo como gua una sonda ideado por Joel Wil-
Fig. 4. Enteropexia. Procedimiento de Childs-Phillips modificado por McCarthy.
son Baker5 en 1968.
5
II-282
Se deja libre los primeros 15 a 20 cm. del yeyuno desde Las asas son plegadas como en el procedimiento de No-
su inicio en el ngulo duodenoyeyunal. la plicatura llega ble. La unin entre ellas se hace con 3 4 puntos por ca-
hasta algunos centmetros de la vlvula ileocecal12-29. da plicatura tomando el meso en la vecindad de las asas
Este procedimiento ha dejado de ser utilizado. Las pli- contiguas (Fig. 5).
caturas y fijacin de las asas traen dolores y problemas en
el trnsito muy difciles de solucionar adecuadamente. El PROCEDIMIENTO DE BAKER5-12
autor no la realiza pero ha observado serias complicacio-
nes. Esto ha llevado a realizar el procedimiento en forma Se obtiene cierta fijacin de las asas sin suturas. Se co-
parcial o mejor al empleo de modficiaciones como las in- loca un tubo largo a travs de una gastrostoma que debe
troducidas por Etala12. pasar por todo el intestino delgado y llegar al ciego (Fig.
6). La introduccin del mismo se puede ver facilitada si
PROCEDIMIENTO DE CHILDS-PHILLIPS MODIFICADO en el extremo tiene un pequeo baln para facilitar su
POR MCCARTHY23-8 progresin. Si se tiene un baln inflable este ser des-
comprimido para pasar por la vlvula ileocecal y nueva-
En esta tcnica tambin se efecta la plicatura de las asas mente inflado cuando esta en el ciego. Esta tcnica tiene
del intestino delgado como en la tcnica de Noble. Difiere algunas variantes no superiores a la dada. Una es la in-
en que no se suturan las asas sino que se mantiene el meso troduccin del tubo por medio de una yeyunostoma
unido mediante puntos en U que perforan el mesenterio a siendo esta la tcnica original de Baker. La otra es llevar
3 o 4 cm. de las asas intestinales (Fig. 4). Al no realizar su- el extremo del tubo una vez en ciego al exterior (cecos-
tura en el intestino no altera la motilidad de las mismas. El toma) procedimiento no recomendable por el frecuente
inconveniente principal esta dado por la necesidad de pa- mal funcionamiento de esta ostoma y la infeccin.
sar una aguja en el mesenterio, en gran parte a ciegas, con La sonda permite mantener la continuidad, evitando
la posibilidad de ocasionar lesiones de vasos y hematomas. angulaciones o estrecheces mientras las asas intestinales
se acomodan o fijan con nuevas adherencias y deber
PROCEDIMIENTO SIMPLIFICADO DE ETALA12 permanecer un largo tiempo. Para su extraccin se espe-
rara hasta que el paciente tolere la alimentacin oral y un
El procedimiento evita las suturas entre las asas del pro- estudio radiolgico muestre una buena continuidad en el
cedimiento de Noble y de tener que pasar los hilos de trnsito intestinal.
unin a travs del meso en el procedimiento modificado de
McCarthy.

Fig. 5. Enteropexia. Procedimiento simplificado de Etala.


Fig. 6. Enteropexia sin suturas. Procedimiento de intubacin de Baker.

6
II-282
TRATAMIENTO LAPAROSCPICO rencias y distensin. El uso de la ecografa puede ser til
en localizar las asas distendidas y si estn adheridas a la
Es un recurso diagnstico y teraputico empleado en la pared investigando su desplazamiento17-39. Las conversio-
actualidad con mayor frecuencia (45 a 60%)3-27. Su utili- nes son frecuentes y guardan relacin con la seleccin
dad es mayor en bridas y adherencias limitadas, no as en previa y oscilan entre 6,7 a 46%36-27. No es aconsejable el
peritonitis plsticas extendidas que son una limitacin abordaje laparoscpico cuando las adherencias son ml-
del mtodo. Sealaremos las ventajas y desventajas. tiples y en las formas de peritonitis esclerosantes. Tiene
Ventajas: Las ms importantes son propias de la lapa- una mayor posibilidad de lesiones viscerales y de reope-
roscopa. Evita una incisin importante, disminuye el raciones. Navez27 seala un 13% (9/68) de lesiones vis-
dolor postoperatorio y el tiempo de internacin (4-6 cerales aunque fueron diagnosticadas y tratadas en la ci-
das)3-27-35-36. En la prevencin de las adherencias tendra a ruga. Lesiones de intestino en la literatura se encuentran
su favor un menor trauma quirrgico, menor exposicin entre 3 a 17,6%36-27. Las reoperaciones derivan de un tra-
a la hipotermia, menor contacto con el talco de los guan- tamiento incompleto generalmente relacionadas a una
tes y la menor probabilidad de isquemia intestinal tran- exploracin dificultosa e incompleta. Bailey3 seala un
sitoria al no necesitar la maniobra de evisceracin que se 14%5-35 de reoperaciones. Estas cifras varan con la expe-
practica en muchas de las laparotomas. riencia del cirujano y el saber reconocer a tiempo la ne-
Desventajas: Necesidad de entrar por una minilapara- cesidad de proseguir con una laparatoma.
toma inicial para evitar lesiones en abdomen con adhe-

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8
II-285
SNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
EDUARDO BUMASCHNY
Jefe del Servicio de Ciruga - Hospital Israelita
Ezrah, Bs.As.
Profesor Titular de Ciruga de la Facultad de Medicina -
U.B.A.
Miembro Titular de la Academia Argentina de
Ciruga

DEFINICIN E INCIDENCIA

El Sndrome Compartimental Abdominal (SCA) es un


cuadro clnico caracterizado por distensin abdominal y
disfuncin multiorgnica1-2 con compromiso cardiovascu-
lar, respiratorio, renal y del sistema nervioso central. Se ori-
gina por un aumento importante, agudo, progresivo y des-
controlado de la presin intraabdominal (PIA). El manejo
adecuado del cuadro requiere de una laparotoma descom-
presiva, conducta que en general logra revertir los snto-
mas. Algunos autores lo definen exclusivamente por el ni-
vel alcanzado por la PIA, considerando cifras patolgicas
las que superan los 15 20 mmHg3; otros se basan slo en
los aspectos clnicos del sndrome. Nosotros4 coincidimos
con Ivatury3 en que la hipertensin intraabdominal (HIA)
no es sinnimo de SCA, sino uno de los componentes del
cuadro. La incidencia de HIA aguda en pacientes crticos
es elevada, observndose valores de PIA por encima de los
20 mmHg en alrededor del 30% de los pacientes someti-
dos a ciruga programada, y con una frecuencia an mayor Fig. 1: Incidencia de reoperacin, sepsis, disfuncin multiorgnica (DOM) y mor-
en las operaciones e emergencia. La incidencia de SCA es talidad en dos grupos de pacientes. Grupo 1: una o ms mediciones de presin
intraabdominal (PIA) mayor a 10 mmHg, y Grupo 2: todas las mediciones de PIA
significativamente inferior, siendo en muchos casos subva- menores o iguales a 10 mmHg. (Pusaj y col. Intensive Crit Care Dig 1994;13:2-
lorada a raz de los diversos criterios usados para definir el 4).
sndrome.
mmHg. Sin embargo nosotros analizamos la PIA en 21
pacientes admitidos a la UCI por ciruga abdominal y ob-
CONSIDERACIONES GENERALES servamos una evolucin clnica desfavorable en aquellos
pacientes en que la PIA super los 10 mmHg (Fig. 1)5.
El abdomen y su contenido pueden ser asimilados a
un fluido relativamente incompresible, de modo que ETIOPATOGENIA
cualquier cambio en el volumen del contenido afectar
la presin en su interior. Algunas condiciones locales o La HIA se da en una gran variedad de situaciones cl-
generales modifican la compliance parietal e influyen so- nicas, y es un hallazgo frecuente en pacientes crticos2-3-4.
bre la PIA: incisiones quirrgicas, relajantes musculares, Sus causas pueden ser agudas o crnicas (Tabla 1). Los
sedantes, grandes prdidas de sustancia. A su vez la PIA enfermos ms predispuestos a sufrir un SCA son los
se transmite al espacio retroperitoneal. La PIA normal traumatizados, por requerir una gran cantidad de fluidos
oscila entre 0 y menos de 30 cm de agua. La mayora de para su resucitacin y cursar con hipotermia, coagulopa-
los autores considera que existe HIA por encima de 20 ta y hemorragia postoperatoria. En este escenario el in-
testino se vuelve extremadamente edematoso, impidien-
BUMASCHNY E; Sndrome compartimental abdominal.
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-285, pg. 1-9.
do el cierre abdominal; si ste se fuerza se desencadena-
r el SCA6.
1
II-285
El aumento de la PIA se debe a la intervencin simul- hemo-dinamia en general y el aporte de sangre al intes-
tnea o sucesiva de diferentes mecanismos que: tino al mismo tiempo que interfiere con la funcin re-
a) incrementan el volumen de los rganos contenidos nal. En la Tabla 2 se resumen las alteraciones en los di-
en el abdomen; ferentes rganos secundarias a la HIA.
b) incorporan elementos extraanatmicos a la cavidad;
c) aplican presiones externas, o ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
d) alteran las paredes abdominales.
Algunos de ellos actan en forma progresiva pero otros En condiciones de normovolemia, luego de un leve
pueden operar rpidamente y producir efectos dramti- aumento inicial por vaciamiento del lecho venoso es-
cos. En los pacientes crticos, la causa principal de au- plcnico, el gasto cardaco se mantiene a expensas de un
mento en la PIA es el incremento del volumen del con- aumento de la frecuencia cardaca12 o se reduce ligera-
tenido anatmico abdominal. mente (menos de un 20 %) en forma directamente pro-
La resucitacin masiva con fluidos y sangre expone al porcional al aumento de la PIA, hasta que sta alcanza
paciente crtico a una alteracin en la distribucin de los los 40 mmHg. En cambio, en presencia de hipovolemia,
lquidos corporales. Conjuntamente la hemodilucin se- el incremento de la PIA produce una cada del gasto car-
cundaria provoca un descenso en la presin osmtica co- daco (mayor al 40%), un descenso del volumen sistli-
loidal cuyas consecuencias estn agravadas por el au- co y del flujo de la cava inferior, y opuestamente un au-
mento de la permeabilidad capilar y por los fenmenos mento de la resistencia vascular sistmica13. Es de sealar
inflamatorios que se observan en el shock. Ello ocasiona que durante colecistectomas laparoscpicas, con una
un aumento del lquido intersticial que determina la PIA de 15 mmHg, el gasto cardaco puede descender
edematizacin del intestino, mesos, vsceras macizas y hasta un 30 %12.
retroperitoneo2-7. Los fenmenos de isquemia y reperfu- Sobre la disminucin del gasto cardaco actan distin-
sin y la alteracin de la termognesis por la exposicin tos factores. Uno de ellos es la cada de la precarga; otro,
de las cavidades a la temperatura del quirfano contribu- es el desplazamiento del diafragma hacia arriba y la
yen tambin a la aparicin de edema visceral, leo y dis- transmisin de la presin abdominal hacia el corazn y
tensin intestinal con similares consecuencias sobre la los grandes vasos, circunstancia que produce una depre-
PIA. El SCA que sobreviene en esas condiciones ha sido sin de la compliance de ambos ventrculos, desencade-
llamado secundario.8-9 nando el cuadro hemodinmico de bajo gasto cardaco
con altas presiones de lleno. Bloomfield14 y Savino15 pro-
ponen que la cada del gasto cardaco podra atribuirse a
CONSECUENCIAS DE LA HIPERTENSIN un aumento de la postcarga como resultado de la com-
INTRAABDOMINAL presin mecnica de la aorta abdominal y del lecho arte-
rial con incremento de la resistencia vascular sistmica.
Las alteraciones fisiolgicas inducidas se verifican Los resultados de la HIA sobre la funcin cardaca estn
prcticamente sobre todo el organismo11; la HIA altera la tambin influenciados por las circunstancias clnicas que

Peritonitis; absceso intraabdominal; leo adinmico; obstruccin intestinal; pseudo-obstruccin colnica; rup-
Agudos Espontneos tura de aneurisma de aorta abdominal; neumoperitoneo a tensin; pancreatitis aguda grave; obstruccin venosa
o arterial mesentricas.

Peritonitis postoperatoria; absceso intraabdominal; leo; dilatacin gstrica aguda; hemorragia intraperitoneal;
Postoperatorios edema masivo del intestino, retroperitoneo o vsceras slidas (operaciones prolongadas, evisceracin prolonga-
da, infusin de grandes volmenes).

Postresucitacin Hipotermia profunda; infusin de grandes volmenes, edema visceral post-resucitacin.

Postraumticos Traumatismos cerrados o abiertos. Hemorragia intraperitoneal, retroperitoneal o plvica.

Iatrognicos Procedimientos laparoscpicos con neumoperitoneo; pantalones neumticos antishock o contrapresin externa;
packing abdominal; reduccin de una hernia o eventracin gigantes con prdida de domicilio; cierre abdomi-
nal a tensin.

Crnicos Ascitis masiva; tumor abdominal voluminoso; dilisis peritoneal; embarazo; obesidad mrbida.

Tabla 1. Factores etiolgicos de la hipertensin abdominal.10

2
II-285
acompaan al cuadro, como por ejemplo la liberacin El efecto sobre la vasculatura perifrica de la PIA es com-
de mediadores como parte de la respuesta inflamatoria plejo, ya que el comportamiento de los distintos vasos es
en la hemorragia grave16. variable. Aunque la presin se incrementa en algunos vasos
La presin arterial media (PAM) se mantiene en nive- como la arteria heptica, en general la perfusin de las vs-
les aceptables hasta una PIA cercana a los 30 mmHg de- ceras abdominales es reducida. La elevacin de la presin
bido al aumento de la resistencia perifrica total. Con en la vena cava inferior facilita la redistribucin del flujo
niveles superiores de PIA se observa un marcado descen- sanguneo del abdomen al trax y tiene tambin conse-
so de la PAM, a pesar del aumento de la resistencia pe- cuencias endocrinas ya que activa la produccin de aldos-
rifrica. terona7.

PARAMETROS MODIFICACION
PIA 10 - 20 mmHg PIA 20 mmHg
CARDIOVASCULAR
Frecuencia cardaca
Gasto cardaco SC
Presin arterial media
Precarga
Resistencia vascular sistmica (Postcarga)
Volumen sistlico y trabajo ventricular izquierdo
Presin de lleno ventricular
Compliance cardaca
Resistencia vascular pulmonar SC
Presin media de la arteria pulmonar
Presin capilar pulmonar
Presin venosa central
Presin en la cava inferior
Retorno venoso SC
RENAL
Diuresis Oliguria Anuria
Flujo sanguneo renal
Filtracin glomerular
Reabsorcin de agua
Presin de las venas renales
DIGESTIVO
Perfusin esplcnica
Flujo arterial y mucoso mesentrico
pH intramucoso
Translocacin bacteriana Presente
Produccin de radicales libres de O2 Presente
Compliance de la pared abdominal
Flujo parietal abdominal
Desplazamiento de los diafragmas hacia arriba S
Flujo arterial y microvascular heptico
RESPIRATORIO
Frecuencia respiratoria
Presin de la va area y presin inspiratoria mxima
PaO2, relacin PaO2/FIO2
PaCO2
Relacin ventilacin/perfusin Disbalance
Excursin diafragmtica
Compliance torcica esttica y dinmica
Capacidad vital
Espacio muerto
Presin intratorcica o pleural
Expansin pulmonar
Volumen torcico

Tabla 3: Clasificacin de la hipertensin intraabdominal segn valores de presin intraabdominal (PIA) medidos en forma indirecta (Presin vesical) y la conducta sugerida en
cada nivel considerado.

3
II-285
RIONES

Con una PIA de 20 mmHg se constata oliguria; el flu-


jo sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular dis-
minuyen al 25% del normal. Con 40 mmHg de PIA se
llega a la anuria a pesar de que se normalice el gasto car-
daco con expansores15. De acuerdo al modelo animal de
Bloomfield14 con una PIA de 25 mmHg aumentan los
niveles de renina-angiotensina y de aldosterona, en tan-
to el factor natriurtico atrial no se modifica. En opera-
ciones laparoscpicas que transcurren con presiones ma-
yores de 15 mmHg se produce oliguria y si la presin
supera los 30 mmHg, anuria17.

La HIA interfiere con la funcin renal por mecanis-


mos dependientes de distintas causas:
Fig. 2: pH gstrico intramucoso (pHi) a las 12, 18, y 24 hs despus de la ciruga en
2 grupos de pacientes.
a) Vasculares: reduccin del flujo plasmtico renal por Grupo 1: una o ms mediciones de presin intraabdominal (PIA) >10 mmHg.
cada del gasto cardaco14, dificultad en el drenaje veno- Grupo 2: Todas las mediciones de PIA < o igual a 10 mmHg. (Pusaj y col. Intensive
Crit Care Dig 1994;13:2-4).
so por hipertensin en la cava inferior suprarrenal y des-
vo de sangre de la corteza hacia la mdula3.
11.3 veces mayor de tener PIA alta, hipotensin, disfun-
b) Del nefrn: reduccin de la tasa de filtracin glome- cin renal, relaparotoma y muerte. Nosotros hallamos
rular (alrededor del 25%) y de las actividades tubulares; alteraciones significativas de la microperfusin esplcni-
aumento de la reabsorcin de agua. ca (pHi) durante el postoperatorio inmediato de ciruga
abdominal, cuando la PIA super los 10 mmHg tal co-
c) Compresivos: fenmeno vascular o endocrino local mo se observa en la Figura 25. La elevacin de la PIA
causado por la compresin directa de los riones (sn- ocasiona tambin produccin de radicales libres de ox-
drome compartimental renal)14. geno y translocacin bacteriana, alteraciones que pue-
den ser seguidas de una cascada de eventos bioqumicos
d) Endocrinos: aumento de la produccin de aldoste- que conducen a la disfuncin multiorgnica.
rona.
Por el contrario, se descarta una accin directa de la APARATO RESPIRATORIO
presin sobre los urteres o sobre la vejiga, ya que la co-
locacin de stents en la luz ureteral no previene la oligu- La principal consecuencia de la HIA a nivel respirato-
ria. rio es la dificultad en la ventilacin. La disfuncin pul-
monar reconoce causas multifactoriales: dificultad me-
TRACTO GASTROINTESTINAL cnica para la excursin diafragmtica, elevacin de la
presin pleural1, activacin de leucocitos polimor16
fonu-
La HIA que da origen al SCA coloca a todas las vsce- cleares que determinan alteraciones endoteliales com-
,
ras en condiciones de isquemia18-19. Los efectos ms no- presin de los segmentos pulmonares basales y disminu-
torios son la hipoperfusin esplcnica y la acidosis de la cin de la capacidad residual funcional con aumento del
mucosa intestinal(3). Con una PIA 20 mmHg cae el espacio muerto y alteraciones circulatorias13. El aumen-
pH intramucoso (pHi) a 7.16 con 20 mmHg de PIA y to de volumen y de la presin intraabdominales provo-
a 6.98 con 40 mmHg de PIA, indicando isquemia mu- ca el ascenso de los hemidiafragmas dificultando o im-
cosa severa, con posibles consecuencias sobre la translo- pidiendo su excursin2; ello eleva la presin de la va a-
cacin bacteriana, la aparicin de neumona nosoco- rea, en tanto se produce una disminucin significativa
mial, depresin miocrdica y sepsis20. Con el aumento en la PaO2 y un leve aumento en la PaCO2, imposibles
de la PIA una cada local de la presin parcial de O23. de corregir por el ventilador. En un estudio sobre cole-
Estos resultados podran estar a su vez asociados con au- cistectoma laparoscpica, Obeid y col.21 verifican que el
mento del lactato por gliclisis anaerbica. aumento de la PIA (a 16 mmHg) influye sobre la com-
El pHi gstrico tiene valor pronstico: los resultados pliance pulmonar reducindola en un 50%.
anormales (pHi 7.32) se asocian con una probabilidad
4
II-285
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Grado Presin Vesical Conducta sugerida
(PIA) cmH20
I 10-15 Asegurar normovolemia
La elevacin de la presin intracraneana debe ser con- II 16-25 Lograr hipervolemia
siderada un componente del SCA22-23; sus efectos sern III 26-35 Descompresin quirrgica
ms notorios cuanto ms brusco sea el incremento de la IV Mayor 35 Se descomprimir y reexplorar el abdomen
PIA. La PIA elevada (25 mmHg) incrementa la presin
Tabla 3: Clasificacin de la hipertensin intraabdominal segn valores de presin intra-
intracraneana y reduce la presin de perfusin cerebral,11 abdominal (PIA) medidos en forma indirecta (Presin vesical) y la conducta suge-rida en
lo que resulta de gran importancia en los pacientes con cada nivel considerado.
politraumatismo con trauma craneal. La causa ms pro-
bable es el incremento de la presin toracoabdominal
que dificulta el drenaje venoso cerebral11, 22. presentando adems la particularidad de que la descom-
presin abdominal produce la inmediata mejora de to-
COMPLIANCE Y CIRCULACIN DE LA PARED ABDOMINAL dos los sntomas3-6-16.
Las alteraciones respiratorias aludidas comprenden:
El comportamiento de la PIA depende de la elastici- ventilacin inadecuada con hipoxemia e hipercapnia,
dad de la pared abdominal. Por efecto de la distensin, aumento de las presiones pico de la va area bajo venti-
se requieren progresivamente menores incrementos de lacin mecnica y disminucin de la compliance pulmo-
volumen intraabdominal para obtener similares aumen- nar. El diagnstico se complementa con la medicin de
tos de PIA. La PIA puede mejorar espectacularmente la PIA (cuyos valores superan los 20 mmHg), ya que la
con una descompresin abdominal parcial mediante la- sola apreciacin clnica puede ser falaz20.
parotoma. La distensin extrema de la pared a abdomi- El curso clnico comienza habitualmente con distensin
nal puede ocasionar necrosis aponeurtica, infeccin de abdominal, elevacin de la presin pico de la va area (que
herida, dehiscencia y evisceracin. supera los 80 cm H2O) y aumento de la PaCO2. La pre-
sin arterial se mantiene estable, mientras que el ndice
MEDICIN DE LA PIA cardaco cae y la resistencia vascular sistmica aumenta. La
diuresis desciende gradualmente, con orinas ms concen-
Puede realizarse en forma directa o indirecta. La pri- tradas. En ese momento el enfermo generalmente recibe
mera, mediante una cnula o un catter insertado en la un aporte de fluidos e inotrpicos diurticos sin que se lo-
cavidad o con una bolsa inflable introducida en la mis- gre un aumento significativo de la diuresis a pesar de un
ma. Los mtodos indirectos se basan en la medicin de incremento del ndice cardaco, de la presin arterial, ve-
la presin en el estmago (mediante una sonda nasogs- nosa central y del capilar pulmonar. Los diurticos tampo-
trica17-24 o una gastrostoma); en el recto o en la vejiga25. co mejoran la diuresis. Efectuada la descompresin abdo-
Este ltimo es el mtodo de eleccin, ya que es poco in- minal se produce un pronto restablecimiento de la ventila-
vasivo y se puede realizar al pie de la cama del enfermo. cin, la presin pico cae, el flujo urinario aumenta drsti-
La tcnica de registro ms sencilla estriba en la medi- camente en los primeros 30 minutos, los pulsos distales se
cin a travs de una sonda vesical (tcnica de Kron26). Se hacen palpables y el paciente estabiliza su hemodinamia.
inyectan 75 a 100 cm3 de solucin salina en la vejiga va- La gravedad del cuadro se encuentra directamente re-
ca a travs de un catter transuretral de Foley 16 F de lacionada con el grado de HIA. Burch y col. proponen
tres vas; el tubo de drenaje se clampea distalmente al una clasificacin en tres niveles de estadificacin6 con di-
portal de aspiracin para muestras; se inserta una aguja ferente repercusin clnica. Posteriormente agregan un
de 16-G a dicho portal (o se conecta una pieza en T) la nivel ms a la escala (IV) y plantea la conducta a seguir
que a su vez es conectada a una llave de tres vas y a un desde un punto de vista prctico.(Tabla 3)
manmetro de presin venosa o a un transductor. Las
mediciones se toman al final de la espiracin con el pa-
ciente en posicin supina, usando la snfisis del pubis DIAGNSTICO
como nivel cero14.
El diagnstico de HIA es generalmente subvalorado en
los pacientes crticos debido a las mltiples causas que
CLNICA renen para presentar distensin abdominal. Una vez es-
tablecida la sospecha clnica, necesariamente debe reali-
El cuadro clnico del SCA est caracterizado por abdo- zarse la medicin de la PIA para confirmar el diagnsti-
men tenso y distendido, oliguria progresiva que no res- co.
ponde a medidas de soporte (tales como una adecuada Son aspectos caractersticos de la HIA/SCA la existen-
resucitacin con volumen)15 y alteraciones respiratorias, cia de bajo gasto cardaco con presiones de lleno eleva-
5
II-285
das a pesar de una evidente hipovolemia, taquicardia, La falla o el retraso en proveer el reemplazo de volumen
oliguria y variaciones de la presin arterial ligadas a la intravascular adecuado, basado en la falsa elevacin de la
respiracin asistida, la cual por su parte se torna de dif- presin venosa central o presin capilar pulmonar obser-
cil manejo por las elevadas presiones en la va area (ba- vadas en el SCA, puede deteriorar seriamente la perfu-
jas compliance). La radiografa de trax muestra campos sin esplcnica y generar un cuadro de inflamacin ge-
pulmonares pequeos (aunque claros) y hemidiafragmas neralizada (SIRS) que concluya en disfuncin mltiple
elevados. de rganos y en la muerte.
Por su parte Meldrum27 define al SCA como una PIA > Los objetivos de la intervencin son descomprimir el
20 mmHg acompaada de alguno de los siguientes signos: abdomen, contener las vsceras, disminuir la tensin de
presin pico de la va area > 40 cm H2O, disponibilidad la pared abdominal, preservar la aponeurosis hasta que
de oxgeno < 600 mL O2/min/m2, o diuresis < 0.5 el edema visceral ceda y por ltimo minimizar los ries-
mL/Kg/hr. gos de infeccin de la herida y de necrosis aponeurtica.
En general, los cirujanos en su mayora, se apoyan en La operacin de descompresin debe ser meticulosa-
los signos clnicos para el diagnstico28, aunque noso- mente planeada y preparada, aun en la extrema urgen-
tros, al igual sostenemos que la sospecha diagnstica de- cia.
be ser confirmada con mtodos objetivos de medicin Se debe contar con el personal mdico y auxiliar sufi-
de la PIA, ya que a travs de los resultados se podrn se- ciente y entrenado, adems un miembro del equipo de
leccionar ms acertada y tempranamente los pacientes la Unidad de Terapia Intensiva debe estar presente para
que requieren una descompresin. el correcto manejo de los fluidos y del ventilador.
Un tema de gran importancia, ms all del tratamien-
TRATAMIENTO to del shock inicial es la aparicin de injuria por reper-
fusin luego de la descompresin. Para limitar la mis-
El objetivo principal del tratamiento de la HIA o el ma se puede utilizar una solucin destinada al lavado
SCA es disminuir la presin dentro de la cavidad abdo- (clearance) de los productos nocivos de la reperfusin
minal y lograr la estabilizacin macro y microhemodin- con tiene la siguiente composicin: 1L de solucin sali-
mica as como mejorar el intercambio gaseoso. El trata- na normal ms 50 g de Manitol y 50 mEq de bicarbo-
miento mdico conservador en estos casos, slo aporta nato de sodio. El monitoreo en la descompresin debe
medidas de soporte de dudosa eficacia y que se relacio- incluir presin arterial media (lnea arterial), oximetra
nan en su xito al grado de HIA. La reposicin de volu- de pulso, cateterismo de la arteria pulmonar para moni-
men para mantener una adecuada precarga, el incre- toreo continuo de las presiones, de la saturacin de ox-
mento del inotropismo y optimizacin del flujo renal geno y de la temperatura central y accesos venosos ade-
con dopamina o noradrenalina slo retardan la resolu- cuados. Se procurar restaurar el volumen intravascular
cin final del evento. Por ello, la descompresin abdo- y maximizar la disponibilidad y el transporte de oxge-
minal es la nica conducta que puede revertir el cuadro no.
y debe hacerse ante la sospecha de la existencia de una Como alternativa al abordaje quirrgico, se ha des-
HIA con repercusin clnica o SCA, e independiente- cripto con buenos resultados el drenaje percutneo de
mente del mal estado clnico del paciente, evitando lle- las colecciones determinantes de HIA y SCA.30
gar muy tarde, cuando las alteraciones no puedan rever- En cuanto a las maniobras quirrgicas, la operacin se
tirse. La simple descompresin de la cavidad abdominal debe restringir al control de la hemorragia, la evacuacin
y la reduccin de la PEEP a niveles mnimos necesarios, de colecciones y tejido necrtico, la reseccin de rganos
antes de intentar corregir la patologa subyacente (con isqumicos y el cierre, intubacin o exteriorizacin de las
una ciruga prolongada) pueden ser suficientes para evi- faltas de continuidad del tubo digestivo (lo que se pueda
tar la evolucin letal inmediata. hacer en el menor tiempo). Si el paciente tiene colocado
Sin embargo, Kron26 no espera las complicaciones res- un packing se debe proceder a su remocin parcial o to-
piratorias y postula que la comprobacin de una PIA tal. La ciruga terminar cuando la fisiologa del paciente
mayor de 25 mmHg, acompaada de oliguria aguda, lo indique; un recaudo importante es evitar la prdida de
que no responde con la replecin del espacio intravascu- calor7.
lar, es indicador de necesidad de laparotoma descom- El cierre parietal no ser convencional sino que se re-
presiva. Por su parte Eddy y col.29 asignan valor indica- currir al uso de mallas u otras prtesis para evitar
tivo de agravamiento al nivel de hipercapnia y al deterio- reinstalar la HIA. Las estrategias quirrgicas como la
ro de la compliance pulmonar. tcnica del abdomen abierto, relaparotoma planeada
En el preoperatorio inmediato los pacientes con PIA y reparacin abdominal por etapas (STAR - staged
elevada, deben recibir un importante aporte de fluidos si abdominal repair) fueron diseadas para revertir los
la saturacin de sangre venosa mixta se mantiene baja. efectos negativos de la PIA elevada, dejando un am-
6
II-285
plio margen entre los bordes de la fascia. La otra complicacin intraoperatoria grave a tener en
El manejo abierto, al tiempo de facilitar la reexplora- cuenta es la hipotermia, que se produce por prdida de
cin, sirve para descomprimir la hipertensin, lograr calor ya sea por irradiacin, conduccin o evaporacin;
una mejor excursin diafragmtica, mejorar la perfusin esta complicacin puede llevar a la muerte.
renal y reducir la absorcin de productos bacterianos por En el momento de optar por una tctica de repara-
los estomas diafragmticos. Segn esta tctica, el abdo- cin en etapas, es necesario tener en cuenta que las
men y el defecto fascial se dejan abiertos usando algn operaciones repetidas en pacientes que aun no han
mtodo de cierre temporal ya que el solo cierre de la piel controlado el sndrome de respuesta inflamatoria pue-
puede producir presiones intraabdominales de 50 den actuar como segundo estmulo para desencadenar
mmHg o ms7-31. un sndrome de disfuncin multiorgnica.
Diversas prtesis se pueden usar para reemplazar el fal-
tante de pared abdominal, desde las manufacturadas
hasta una bolsa de infusin de soluciones endovenosas EVOLUCIN
de polivinilo de 3 litros. El material se fija con una sutu-
ra continua de polipropileno-0. Siempre que sea posible La mayora de los pacientes muestra una inmediata
el epipln ser colocado sobre las vsceras. mejora despus de la descompresin, con franca recupe-
En presencia de edema intestinal o retroperitoneal ma- racin de la disfuncin respiratoria y renal16. Una vez
sivo que impide la reduccin visceral mediante una con- que la hemorragia se controla, la hemodinamia es satis-
tencin plana, se recurre a la confeccin de un silo con factoria, el tejido necrtico es eliminado y la oxigenacin
una membrana de goma o de material plstico, tal como restaurada; comienzan a reabsorberse el edema visceral y
se realiza para tratar la gastrosquisis y el onfalocele en parietal merced a la movilizacin de los fluidos, depen-
neonatos. Esta membrana se corta en forma apropiada a diendo del estado de reparacin celular y de la integri-
la brecha a cubrir (teniendo en cuenta el volumen de in- dad de la membrana endotelial. La consecuencia es una
testino exteriorizado) y se sutura a los bordes cutneos. intensa diuresis (balance marcadamente negativo) y la
Actualmente el material ms utilizado (y el que prefe- posibilidad de reintroducir el intestino a la cavidad apro-
rimos) es una bolsa de fluidos intravenosos de 3 L abier- ximando los bordes de la fascia abdominal. Ello habilita
ta y esterilizada con anterioridad (bolsa de Bogot). frecuentemente a efectuar un cierre primario satisfacto-
En el postoperatorio inmediato se iniciar un trata- rio en 3 a 5 das28.
miento agresivo para restaurar la perfusin, los factores La mortalidad del SCA es muy alta11- 28 superando el
de coa-gulacin, las plaquetas y la temperatura corpo- 40%. Segn Burch todos los pacientes no descomprimi-
ral28 y se recurrir a un plan de antibioticoterapia profi- dos fallecieron6.
lctica6.
El abdomen ser cerrado definitivamente en cuanto se
presente un momento propicio: hemodinamia satisfac- PREVENCIN
toria, diuresis abundante, elevacin de la temperatura
corporal, pruebas de coagulacin normales y evidencia En general podemos decir que la prevencin del SCA se
clnica de disminucin de la tensin de la pared abdomi- basa en el control y descenso de la PIA. La incidencia se
nal. puede bajar apreciablemente con medidas profilcticas. A
partir de los 10 mmHg se debe realizar un cuidadoso mo-
COMPLICACIONES DE LA CIRUGA nitoreo de la PIA e instaurar un rpido tratamiento si ella
se incrementa. En el paciente crtico con patologa abdomi-
La descompresin es hemodinmicamente segura en nal grave (aneurisma de aorta roto, sepsis peritoneal, pan-
los pacientes que no estn hipovolmicos. En los deple- creatitis) o en el traumatizado grave se deben tener en cuen-
cionados de volumen, se puede producir un colapso car- ta los siguientes puntos:
diovascular que ha sido atribuido a una acidosis por re-
perfusin (hecho no bien documentado), a la liberacin 1) El cierre de la fascia se har con una prtesis (evitar
de sustancias vasoactivas del intestino o de las extremi- deliberadamente la sutura de la aponeurosis abdominal
dades inferiores isqumicas y a la cada brusca de la re- borde a borde).
sistencia vascular sistmica por los cambios en el lecho 2) Cuando la contencin con prtesis no pueda ser pla-
venoso esplcnico. Dada la posibilidad de dao neurol- na (por excesivo volumen del intestino y mesos) se con-
gico se recomienda que antes de efectuar una descom- feccionar un silo.
presin abdominal brusca se apele a la expansin de vo- 3) El manejo del enfermo en la Unidad de Terapia In-
lumen para mantener el gasto cardaco y la presin de tensiva, con monitoreo del pHi gstrico, -empleando es-
perfusin cerebral en valores normales11. te parmetro como meta de resucitacin- y medicin de
7
II-285
la PIA cada 4 a 6 horas o ms frecuentemente puede me- CONCLUSIONES
jorar el pronstico.
4) Se realizar una reexploracin descompresiva cuando El SCA es una entidad infrecuentemente reportada
la PIA supere los 20 mmHg segn Diebel32 (o los 25 que lleva a la muerte no slo por sus causas etiolgicas
mmHg segn Kron26) ya que los resultados de la des- sino por las alteraciones fisiolgicas desencadenadas por
compresin profilctica son evidentemente superiores a la HIA. La importancia de su conocimiento estriba en la
los del tratamiento del sndrome ya instalado16. posibilidad de actuar preventivamente descomprimien-
5) El abdomen se dejar abierto por un perodo de 7 o do en forma oportuna el abdomen. En todo enfermo
10 das3-5. crtico proclive a esta complicacin se debe controlar la
6) Se debe evitar la exploracin laparoscpica con neu- PIA y el pHi gstrico y reexplorar el abdomen antes de
moperitoneo en el trauma abdominal severo (sobre todo que se presenten signos cardiorrespiratorios o renales.
si est acompaado de traumatismo craneoenceflico), En presencia de una PIA elevada acompaada de oligu-
por el posible agravamiento de las condiciones isqumi- ria, con presin venosa central y presin capilar pulmo-
cas esplcnicas y neurolgicas18. nar aumentadas, debe procederse a tomar medidas diri-
gidas a reducir la PIA, antes que apelar a diurticos o a
agentes inotrpicos ya que es poco probable que esas al-
teraciones puedan ser revertidas totalmente de otra ma-
nera. La confeccin de un silo abdominal puede brindar
el tiempo necesario para la recuperacin de las variables
fisiolgicas alteradas. De todas formas la mortalidad
contina siendo alta.

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9
II-288
PATOLOGA RETROPERITONEAL
CARLOS APESTEGUI M. GABRIELA DONADEI
Profesor Mdica del Servicio de Ciruga General y Torcica del
Sub-jefe Servicio de Ciruga General y Torcica del Hospital Francs de Buenos Aires
Hospital Francs de Buenos Aires

El retroperitoneo es asiento de mltiples patologas cio pararrenal posterior. Esta arquitectura se funda sobre
que pueden tener origen en rganos diversos, por lo que el desarrollo de la fascia perirrenal y su expansin lateral, la
la exploracin de este espacio constituye un verdadero fascia lateroconal. El espacio perirrenal est enteramente
desafo para el cirujano en la exploracin del mismo. La circunscripto por la fascia perirrenal y contiene los riones
patologa tumoral es la que predomina sensiblemente en y la grasa perirrenal. Los espacios perirrenales derecho e iz-
el espacio retroperitoneal y es la que con mayor frecuen- quierdo comunican en la parte central del espacio retrope-
cia compromete los rganos del tracto digestivo, es por ritoneal, conteniendo tambin los grandes vasos, aorta, ca-
estas razones que pondremos un mayor nfasis en los va, con sus ramas, as como importante elementos linfti-
procesos neoplsicos. cos. La fascia perirrenal se prolonga lateralmente hacia la
Los tumores retroperitoneales son aquellos que asien- pared abdominal por la fascia lateroconal que va a reunir-
tan en el espacio retroperitoneal, procedentes de rga- se con la fascia transversalis. El espacio pararrenal anterior
nos especficos localizados en el mismo o de las mets- es anterior a la fascia perirrenal anterior y a la fascia latero-
tasis de rganos alejados que impactan en los ganglios conal. Est limitado por delante por el peritoneo y contie-
all ubicados. ne el duodeno, pncreas, el segmento contactante de los
Epidemiolgicamente, los tumores retroperitoneales clones y grasa. Y, finalmente, el espacio pararrenal poste-
suelen ser raros, aunque no infrecuentes, constituyendo, rior, posterior a la fascia perirrenal posterior y a la fascia la-
en la estadstica de los 60.000 tumores recopilados por teroconal, se extiende hacia atrs, hacia la pared posterior
Pack en 1954, el 0,2% de los mismos y el 0,07% sobre del abdomen con los msculos y la estructura del esquele-
los 3.000 tumores publicados por Findji quince aos to seo. Contiene grasa y elementos vsculo-nerviosos.
despus. Estos compartimientos no son cerrados hacia arriba, co-
municando el retroperitoneo con el trax a travs del dia-
fragma y los orificios vasculares y esofgico.
DEFINICIN ANATMICA DEL ESPACIO Adems, deber agregarse un espacio o compartimien-
RETROPERITONEAL to psoas iliaco a cada lado de la columna que ocupa el
sector inferior del retroperitoneo y llega hasta la pelvis o
El espacio retroperitoneal est delimitado por detrs, hasta la parte alta del muslo en relacin con la referida
por la columna lumbar y los msculos psoasilaco y el insercin del msculo psoas ilaco en el trocnter me-
cuadrado lumbar. En altura se extiende desde el diafrag- nor8-29-21-17-7-16.
ma hasta el estrecho superior de la pelvis; lmite ste con- Algunos rganos como el duodeno y el pncreas, en el
vencional puesto que el espacio se contina, sin inte- adulto aparecen cubiertos por el peritoneo parietal defi-
rrupcin, hacia la cavidad pelviana con el nombre de pel- nitivo, no por ello son retroperitoneales, sino que se tra-
vis-subperitoneal. Si lo que pretendemos es adoptar una ta simplemente de rganos parietalizados, hecho anat-
descripcin ms clnica, se puede admitir que los lmites mico que tiene explicacin embriolgica.
laterales estn marcados por las zonas de implantacin Definimos entonces como rganos retroperitoneales
del colon derecho y del colon izquierdo. Como es natu- aquellos que surgieron y permanecen ubicados por
ral, el espacio retroperitoneal est limitado por delante, detrs del peritoneo parietal posterior primitivo.
por el peritoneo parietal posterior.
Dos fascias lo dividen, de cada lado, en tres espacios: el
espacio pararrenal anterior, el espacio perirrenal y el espa- CLASIFICACIN

APESTEGUI C y DONADEI G; Patologa retroperitoneal. Es extremadamente difcil reunir, en una clasificacin


Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-288, pg. 1-12.
adecuada, las mltiples variedades de los tumores que

1
II-288
NEOPLASIAS RETROPERITONEALES

BENIGNOS MALIGNOS
TEJIDOS MESENQUIMTICOS
Adiposo Lipomas Liposarcomas (bajo y alto grado de
malignidad)
Vasos Sanguneos Hemangioma Hemangioendotelioma
Hemangiopericitoma Hemangiopericitoma
Angiosarcoma
Angiosarcoma Epitelioide
(Pseudo carcinoma)
Vasos Linfticos Linfangioma Linfangiosarcoma
Conectivo Fibroso Fibroma Fibrosarcoma (bajo y alto grado de
malignidad)
Desmoide ( fibromatosis agresiva )
Muscular Liso Leiomioma Leiomiosarcoma (bajo y alto grado
de malignidad)
Leiomiosarcoma epitelioide
Muscular Estriado Esqueltico Rabdomioma Rabdomiosarcoma embrionario
Mesenquima Primitivo Mixoma Mixosarcoma
Mesenquimticos varios Tumores Mixtos Mesenquimticos Varios Mesenquimoma maligno
Angiomiolipoma Extra Renal
Hemangiopericitoma Lipomatoso
Mielolipoma Uni o Bilateral
Angiomioma
Fibrohistiocitoma Fibrohistiocitoma maligno
Incierto Sarcoma alveolar de partes blandas
Sarcoma de clulas claras
Sarcoma epitelioide
Sarcoma sinovial
TEJIDO NERVIOSO PERIFRICO
Clula de Schwann Neurinoma (Schwannoma - Neurilenoma) Schwannoma maligno
Neurofibroma Tumor Rhabdoide Maligno Infantil
TEJIDO NERVIOSO SIMPTICO ADRENAL
Ganglioneuroma o Simpatocitoma Simpatoblastoma
Simpatogonioma
TEJIDO NERVIOSO SIMPTICO EXTRA-ADRENAL
Ganglioneuroma Simpatocitoma Simpatoblastoma
Simpatogonioma
Tumor Neuroectodrmico primario
MESOTELIO RETROPERITONEAL
Mesotelioma Mesotelioma maligno
Quistes Mesoteliales
METAPLASIA MUCINOSA DEL MESOTELIO RETROPERITONEAL
Cistoadenoma mucinoso primario Cistoadenocarcinoma Mucinoso
retroperitoneal Primario Retroperitoneal
TEJIDOS GERMINALES
Seminoma
Teratoma Neoplasias no
seminomatosas
con teratoma: Teratocarcinoma
Neoplasias no
seminomatosas
sin teratoma: Carcinoma
Embrionario
Tumor del Saco
Vitelino
Tumor del Seno
endodrmico
Corioncarcinoma
Formas Mixtas (dos o ms
neoplasias germinales)

Cuadro Nro. 1. Clasificacin de las neoplasias retroperitoneales.


2
II-288
NEOPLASIAS RETROPERITONEALES (continuacin)

BENIGNOS MALIGNOS
INCLUSIONES EMBRIONARIAS ABERRANTES (QUISTES Y NEOPLASIAS)
Restos conducto de Wolff Quiste Wolffiano
Restos de islotes intestinales Quiste Entergeno Adenocarcinoma papilar en restos
intestinales
Restos Mesonfricos Quiste Mesonfrico Adenocarcinoma papilar en restos
urinarios
Carcinoma de clulas claras
Conducto de Mller Tumor de Brenner Tumor de Brenner
Carcinoma Endometrioide
Tumor Mixto Mlleriano
OSEO VERTEBRAL
Hueso, Cartlago Primarios Benignos Primarios Malignos
Secundarios
NOTOCORDA
Cordoma
ADRENAL
Corticales Adenomas, quistes y pseudoquistes Carcinomas
Medulares adrenales del Cuerpo Feocromocitoma Funcionantes Feocromocitoma Funcionantes
de Zuckerkandl y Nervios Paraganglioma Paraganglioma
Simpticos y Parasimpticos cromafnico cromafnico

Quemodectoma No funcionantes Quemodectoma No funcionantes


Paraganglioma Paraganglioma
no cromafnico no cromafnico
TEJIDO CELULAR LINFOIDE E HISTIORETICULAR DE LOS GANGLIOS LINFTICOS Y LOCALIZACIONES
METASTTICAS RETROPERITONEALES
Clulas Linfoides Linfangioleiomatosis Linfomas Malignos No Hodgkin y
de Hodgkin (Clasificacin adjunta)
Plasmocitoma Retroperitoneal
(Mieloma anaplsico extra medular)
Clulas Histiocticas y Clulas Sarcomas Histiocticos
Estacionarias de los Ganglios Linfticos
Sarcomas de Clulas Dendrticas
Foliculares e Interdigitadas
Clulas Epiteliales en Ganglios Linfticos Metstasis de Neoplasias Testiculares,
Ovricas o Renales
OVARIO - APNDICE (EXTENSIN RETROPERITONEAL)
Pseudomixoma por cistoadenoma
mucoso de ovario Mucocele apendicular
PATOLOGA PSEUDOTUMORAL PRIMARIA DEL RETROPERITONEO
Fibrosis Retroperitoneal idioptica o
Enf. de Ormond
Xantogranuloma Retroperitoneal
Granuloma Plasmocitario
TUMORES DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL (GISTs)
Fusiformes Fusiformes
Epiteloides

LESIONES PSEUDOTUMORALES

HIDATIDOSIS
FIBROSIS RETROPERITONEAL
ABSESOS SUBFRNICOS
TRASTORNOS ESPLNICOS RAROS
HEMATOMA RETROPERITONEAL
ANEURISMAS SINTOMTICOS
OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA Y PIARTROSIS
CARCINOMA DE CLULAS TRANSICIONALES

Cuadro Nro. 1. Clasificacin de las neoplasias retroperitoneales.

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asientan en el espacio retroperitoneal. Tomamos la clasi- de crisis hipertensivas que cursan con cefaleas, sudora-
ficacin presentada por uno de los autores del captulo, cin profusa, palpitaciones y sensacin de temor o an-
el Dr. Carlos Apestegui, con motivo del relato oficial del gustia. La hipertensin arterial est siempre presente y
LXIX Congreso Argentino de Ciruga2. por lo general es sostenida. Es resistente a la terapia an-
tihipertensiva habitual y en otros casos adopta las carac-
tersticas de una hipertensin maligna, con retinopata y
MANIFESTACIONES CLNICAS proteinuria.
Es importante recordar que adems de los insulino-
La masa abdominal palpable, que en ocasiones sor- mas, algunos tumores cursan con hipoglucemia de ayu-
prende al paciente en un autoexamen, es la forma de pre- no. La mayora son de origen mesenquimtico: fibrosar-
sentacin ms frecuente, estando la velocidad de creci- coma, mesotelioma, rabdomiosarcoma, leiomiosarco-
miento relacionada, en la mayora de los casos, a su ma- ma, liposarcoma, hemangiopericitoma, neurofibroma y
lignidad histolgica. linfosarcoma. Se trata por lo general de tumores grandes
Sigue en frecuencia el dolor, que puede ir desde una (0,3 a 20 kg.). Ms de un tercio son retroperitoneales, al-
simple pesadez abdominal o el disconfort, a violentas rededor de un tercio intra-abdominales y los restantes in-
crisis de dolor en barra, que en ocasiones cambian con el tratorcicos. En general son de crecimiento lento, aun-
decbito ventral y que pueden irradiarse a hombros, ca- que muchos son malignos. Los tumores adrenocortica-
deras o la regin inguinal e incluso al escroto les (generalmente malignos) asociados con hipogluce-
Es tambin frecuente la aparicin del deterioro del es- mias, son habitualmente grandes. El paciente tendr di-
tado general con gran adelgazamiento en tiempo relati- plopla, visin borrosa, transpiracin, palpitaciones, de-
vamente corto, conocido como sndrome constitucional. bilidad en la mayora de los casos, con o sin confusin
Este cuadro puede estar acompaado por una fiebre on- mental o comportamiento anormal. Las hipoglucemias
dulante de curso prolongado. A todo lo anteriormente ocurren predominantemente por la maana antes del de-
mencionado se suman, en ocasiones, los vmitos debi- sayuno y, a veces, estn relacionadas con el ejercicio.
dos a la compresin o infiltracin del estmago, del La patognesis de la hipoglucemia puede ser multifacto-
duodeno o los primeros tractos yeyunales. Los trastor- rial en el mismo paciente: excesiva utilizacin de glucosa,
nos del trnsito intestinal, las hemorragias digestivas, la especialmente si el hgado no es capaz de compensar con
hipertensin portal y las ictericias pasajeras completan el una adecuada gluconeognesis, e hipersecrecin del factor
cuadro abdominal. de crecimiento smil insulina tipo II (insulin growth factor
Es llamativa la diferencia que existe entre los trastornos II, IGF II)23.
clnicos urolgicos y las compresiones y desviaciones del En la actualidad no es posible realizar un diagnstico
rbol urinario encontrados en los estudios radiolgicos. precoz, hecho que de agrava an ms el mismo prons-
No se produce sintomatologa clnica por desplazamiento tico.
hasta que ste es altamente significativo. La forma de ma- Todo lo antedicho es vlido para los tumores no funcio-
nifestacin est dada por aparentes clicos nefrticos, di- nantes; los funcionantes, corticodependientes, tienen su
suria y retencin urinaria. La exploracin en bsqueda de propia sintomatologa que depende tanto del grado como
patologa urolgica descubre, en estos casos, un tumor re- de la duracin de la produccin de hormonas suprarrena-
troperitoneal. les glucocorticoideas, constituyendo una constelacin de
Los signos neurolgicos tardan en presentarse, a no sntomas y signos llamada Sndrome de Cushing. Las ca-
ser que se trate de tumores de estirpe nerviosa. Su sinto- ractersticas ms frecuentes de este sndrome son: obesidad
matologa es debida al englobamiento o la compresin de distribucin central, pltora facial, giba dorsal, acn,
de tronco o races nerviosas por el tumor, aparentando estras abdominales, hipertensin arterial, edema maleolar.
una citica clsica o dolores crurales u obturatrices, con El paciente se quejar de debilidad, lumbalgia o dorsalgia.
disestesias y arreflexia. Ms excepcionalmente, se esta- Podrn existir trastornos psicolgicos, oligoamenorrea o
blecen paraplejas por compresiones debidas a metsta- amenorrea en la mujer y disfuncin sexual en el hombre. El
sis y, en algn caso aislado, se han descripto trastornos cuadro es por lo general tan florido que el diagnstico de
simpticos en los miembros inferiores con desigualdad hipercortisolismo es insoslayable20.
de temperatura y aumento unilateral de los reflejos pilo-
motriz y sudoral (Signo de Hesse).
Trastornos venosos, respiratorios o ginecolgicos son DIAGNSTICO
asociaciones menos frecuentes a la sintomatologa des-
cripta anteriormente22-15-24-9-5-1. Ante la sospecha clnica de una formacin en el espa-
En el feocromocitoma, tumor adrenal productor de cio retroperitoneal, estudiamos al paciente basndonos
catecolaminas, la presentacin ms clsica es la aparicin fundamentalmente en estudios por imgenes. Ante la
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Cuadro Nro. 2. Diagnstico de las neoplasias retroperitoneales.

certeza de una masa retroperitoneal, luego de descartar ciencia. La batera actual en cortes axiales y su posterior
su origen renal o vascular, se realiza puncin biopsia con evolucin a las tomas volumtricas de porciones anat-
aguja fina de la misma, a excepcin de los tumores adre- micas es variada y comprende tanto la TC como la eco-
nales. Si el diagnstico resulta negativo, se contina con grafa y la RM. Estos tres procedimientos han ido paula-
biopsia por laparoscopa o laparotoma. Con diagnsti- tinamente ocupando los lugares que desempeaban los
co positivo, el tratamiento depender del origen histol- planos superpuestos obtenidos por la placa simple y el
gico del tumor y de su benignidad o malignidad. urograma intravenoso (UIV) as como el retroneumope-
ritoneo, que permita en el pasado despegar el lmite
renal y suprarrenal.
METODOS DE DIAGNOSTICO POR IMGE- Este nuevo grupo de medios de diagnstico por im-
NES genes agrega, adems, el empleo de medios de contraste,
en crecientes dosis, que se acercan a la inocuidad busca-
Hasta la aparicin de los modernos mtodos de da gracias al empleo de frmulas no inicas que no alte-
diagnstico por imgenes, los procedimientos radiolgi- ran la sangre ni los tejidos en caso de que pasen al parn-
cos clsicos, suministraban una informacin reducida y quima.
a veces confusa, dada la poca discriminacin de los dis- Para la ecografa y la RM, el prescindir del uso de ra-
tintos compartimentos all existentes. diaciones ionizantes permite el empleo de las mismas en
Estas caractersticas ofrecan un diagnstico impreciso reiteracin de exmenes o en zonas particularmente vul-
de la patologa retroperitoneal, la que condicionaba la nerables. La velocidad de la captacin de las imgenes ha
eleccin de la va de abordaje ms correcta para el trata- mejorado de tal manera que se aproxima a las perfor-
miento quirrgico. mances obtenidas en los aparatos utilizados para los es-
Conocer previamente, con la mayor exactitud posible, la tudios vasculares, es decir, por debajo del segundo de ex-
naturaleza, ubicacin y extensin de las formaciones re- posicin, lo cual permite utilizar con comodidad las ap-
troperitoneales, fue una preocupacin permanente de los neas necesarias para evitar el movimiento del paciente y
cirujanos; tal como fuera planteado por el Prof. Dr. J. Mi- disminuir al mnimo el flou dinmico vascular.
chans en el Relato Oficial del XXIV Congreso Argentino Otros perfeccionamientos tcnicos llevan a un empleo
de Ciruga18. an mayor de este nuevo conjunto de medios diagnsticos.
La aplicacin de los conocimientos alcanzados por los Por ejemplo, la utilizacin de modificaciones en el haz ul-
estudios anatmicos cadavricos en los procedimientos trasnico por medio del efecto de las armnicas, potencia
de diagnstico por imgenes produjo grandes avances. la penetracin y mejora la obtencin de la imagen en los
El desarrollo de las tcnicas de imagen de corte, parti- planos posteriores del cuerpo y en sujetos particularmente
cularmente la tomografa computada (TC) y la resonan- espesos.
cia magntica (RM), ha brindado mayor comprensin Sin duda, el ultrasonido constituye un procedimiento
tanto de la apariencia normal como patolgica de la ana- de enorme utilidad en el estudio del retroperitoneo por
toma retroperitoneal. su facilidad de uso, sus mltiples indicaciones, por care-
El estudio en cortes tomogrficos transversales del cer absolutamente de contraindicaciones y presentar s-
cuerpo ha permitido un examen anatmico equivalente lo algunas limitaciones que se van obviando con los nue-
a los de la anatoma topogrfica que aportan un mayor vos equipos, como ser la obesidad, el gas en el aparato
conocimiento in vivo de los distintos compartimentos digestivo, las estructuras seas, la presencia de vendajes
corporales. El retroperitoneo, casi mudo de informacin o cirugas recientes. Cuenta con las ventajas ya sealadas
radiogrfica con los estudios simples, hoy logra un ma- de costo, posibilidad de transporte, velocidad del exa-
nejo diagnstico de cada vez mayor posibilidad y efi- men, buena demostracin de las estructuras accesibles y
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el uso del Doppler, que permite un conocimiento im-
portante del sistema vascular, as como la posibilidad de
estudiar funcionalmente los rganos en movimiento.
Los distintos medios de contraste utilizados actual-
mente en ecografa tambin permiten mejorar las im-
genes obtenidas en los estudios Doppler que se emplean
de ms en ms en los distintos territorios relacionados
con el retroperitoneo, como por ejemplo los riones y la
aorta.
La TC tiene escasas limitaciones, como por ejemplo el
uso de contrastes iodados a veces imposibles de admi-
nistrar en ciertos pacientes sensibles. Pero otorga venta-
jas, a saber: la posibilidad de ser utilizada en pacientes
obesos; la excelente demostracin anatmica; la visuali-
zacin con gran detalle del espacio retroperitoneal y sus
adyacencias, que permitirn relacionar la patologa con la
cavidad abdominal; la muy alta resolucin para diferen-
ciar diversos tejidos por medio de la escala Hounsfield,
que nos aporta informacin sobre contenido lquido en
tejidos blandos, huesos, especialmente calcificaciones, y
gas.
La TC helicoidal permite la obtencin volumtrica en
fracciones muy cortas de tiempo, lo cual, como insisti-
mos, posibilita efectuar el examen en apnea del paciente.
Este tipo de exploracin helicoidal se ha visto mejorada Fig. l. A) Ecografa. Se observa el rin izquierdo en un corte axial rodeado por un
en los ltimos tiempos por medio de la multiplicacin de gran tumor adiposo que sobrepasa los limites de la imagen.
B) Angiotomografa que muestra el desplazamiento del rin izquierdo por el
detectores, que baja los tiempos de exposicin y cuyo de- liposarcoma.
sarrollo se encuentra en pleno proceso. Otra ventaja del C) Reconstruccin tridimensional tomogrfica. Cara anterior del tumor.
modo helicoidal es la posibilidad de reconstruccin mul- D)Id.. Cara posterior
E) Reconstruccin sustrayendo el tumor. Se observa el desplazamiento del
tiplanar en TC. rin izquierdo. Utero miomatoso.
La angiotomografa (angioTC) permite el estudio vascu- F) Resonancia Magnetica. Corte axial. Tumor retroperitoneal que desplaza el
rin izquierdo hacia delante y por delante de la aorta.
lar multiplanar y tridimensional por la volumetra, evalun- G)Corte similar a F) en T1.
dose as la perfusin vascular de los tejidos normales y
anormales. tados son inmejorables.
La RM que, en ciertos exmenes, tiene indicaciones si- La RM crea permanentemente nuevas secuencias que
milares a la ecografa y a la TC, sin embargo, presenta se agregan a las ya clsicas potenciadas en T1 y T2 y al
una ventaja general en la diferenciacin de tejidos. Sus uso del contraste especfico (gadolinio). Las tcnicas de
contraindicaciones son conocidas, fundamentalmente supresin de grasa realizadas en secuencias SE con ca-
por la existencia de elementos ferromagnticos inserta- ractersticas tcnicas especiales permiten su utilizacin
dos en el paciente o cuerpos metlicos extraos, marca- en secuencias ponderadas en T1 y T2 y son tiles para las
pasos y algunas prtesis. Tambin pacientes en estado imgenes de las glndulas suprarrenales, pncreas y rio-
crtico difcilmente pueden ser introducidos en el tnel nes. En cuanto a las imgenes en eco de espn rpidas,
de la RM, aunque esto se est paulatinamente superando debemos sealar la reduccin significativa del tiempo de
por medio de los sistemas de resonancia magntica exploracin que se obtiene en relacin a la imagen pon-
abiertos. derada en T2. El actual perfeccionamiento en la resolu-
Las ventajas que la distinguen de la TC helicoidal son cin espacial y la disminucin de la borrosidad de lmi-
importantes aunque slo se refieren a un segmento re- tes hacen frecuente su empleo frente a las tcnicas con-
ducido de las mismas. El hecho de no usar radiaciones vencionales. Tambin el uso creciente de la espectros-
ionizantes y de carecer el paciente de preparacin espe- copa llevar sin duda a ahondar en el sentido de dife-
cial y el no empleo de compuestos iodados, la hacen sin renciaciones tisulares3.
duda de eleccin en un buen grupo de pacientes. La po- En los tumores de partes blandas, la sensibilidad de la
sibilidad de diferenciacin de tejidos en aquellos territo- TC es excelente en determinacin y volumen, pero la es-
rios, como los urolgicos, que requieren una gran fideli- pecificidad de la RM es mejor para la caracterizacin ti-
dad de interpretacin la hacen irremplazable y sus resul- sular y extensin lesional. (Fig. 1)
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Fig. 2. A) Tomografa computada con contraste por va oral y endovenoso. Gran abs-
ceso retroperitoneal con origen en el msculo psoas derecho.
B) Id. Puncin diagnstica.

Fig. 6. A) Resonancia magntica. Corte coronal. Tumor suprarrenal derecho. Compa-


rar con suprarrenal izquierda.
B) Id. Corte coronal ms posterior.

Fig. 3. Gran aneurisma de aorta abdominal con trombosis y calcificacin de la pared.


A) Tomografa computada corte axial.
B) Reconstruccin tomogrfica. Corte coronal.
C) Reconstruccin tomogrfica. Corte sagital.
Fig. 7. A) Resonancia magntica. Corte axial en pelvis. Gran tumor retroperitoneal
(rabdomiosarcoma) que hacia la parte anterior desplaza vejiga.
B) Id. Corte coronal.
C) Id. Corte sagital.

En cuanto a los abscesos y hematomas, la ecografa tie-


ne una baja especificidad y una sensibilidad aceptable,
cercana al 80%. En este sentido, el procedimiento es su-
perado por la TC y RM con porcentajes cercanos al 90 y
95%, respectivamente. La TC no distingue Hematoma
de Absceso, en cambio la RM nos identifica el proceso
en un porcentaje que supera el 95%. (Fig. 2)33-28.
Fig. 4. A) Tomografia computada. Corte axial. Gran tumor retroperitoneal (linfo- En el estudio de las afecciones de los grandes vasos, po-
ma). Incluye la aorta que se distingue por calcificaciones en la pared. demos ver que la TC y RM sobrepasan por muy poco la
B) Puncin diagnstica guiada por tomografa.
sensibilidad diagnstica de la ecografa. En este aspecto las
diferencias oscilan entre el 80% de la ecografa, al 90 y 95%
de la TC y la RM, respectivamente. Diferente es en cuanto
a la especificidad del estudio, ya que la TC y la RM se acer-
can al 100%, superando por casi un 20% a la ecografa.
(Fig. 3)27-25-4.
En el estudio de los ganglios linfticos, la linfografa es
el mtodo de mxima fiabilidad, 82 al 93%. La ecografa
distingue ganglios de 2 o ms cm. de dimetro, mientras
que la TC y la RM los identifica en tamaos un poco me-
nores. En la descripcin de la arquitectura ganglionar
ningn otro mtodo super a la linfografa14.
En los linfomas la TC y la RM no tienen diferencias en
Fig. 5. A) Resonancia magntica. Corte axial. Id. a fig. 4 A, pero se observa mejor la
aorta en medio del tumor (signo de la aorta flotante). ninguno de los aspectos considerados, aunque la TC tie-
B) Resonancia magntica. Corte coronal. En este plano se observa la aorta solo en la ne ventajas en el control evolutivo de la enfermedad.
parte superior y los msculos psoas.
C) Angioresonancia. Gran desplazamiento de la aorta abdominal por el linfoma.
(Figs. 4 y 5).
En tumores malignos de las suprarrenales la sensibili-
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II-288
VA ANTERIOR

A) Incisin Mediana. La incisin xifopubiana ofrece


la posibilidad de un acceso amplio y seguro al retroperi-
toneo, con una movilidad sencilla de las vsceras intrab-
dominales. Esta incisin puede tambin hacerse menos
extensa y prolongarse slo hasta ms o menos 5 cm. por
debajo del ombligo, empero nosotros preconizamos la
xifopubiana cuando hemos decidido el abordaje por la l-
nea media.
Cuadro Nro. 3. Tratamiento de las neoplasias retroperitoneales
B) Incisin Transversal. Supraumbilical, con una
curvatura de concavidad inferior. Este tipo de incisin es
dad de la TC es del 90%, similar a la de la RM; este alto la llamada en "boca de horno", que se extiende de la l-
porcentaje de la RM se reitera en los adenomas de las su- nea axilar anterior de un lado, hasta su extremo opuesto
prarrenales. (Fig. 6)31-6. y a 4 - 5 cm. por debajo del reborde costal en forma pa-
Para las distintas afectaciones del psoas, la sensibilidad ralela al mismo.
de la TC y la RM son extremadamente altas, acercndo- C) Incisin Oblicua. corre desde el reborde costal iz-
se al 100%. Por el contrario, la especificidad es mediocre quierdo en el punto medio entre el apndice xifoides y la
para ambos mtodos. (Fig. 7) lnea axilar anterior y se extiende hasta el flanco derecho.
Una vez seccionados los planos superficiales, y una vez
abierto el peritoneo, habr dos tcticas diferentes segn
TRATAMIENTO se pretenda abordar el lado derecho o izquierdo del re-
troperitoneo supramesocolnico.
En el caso de los tumores de origen mesenquimtico el Derecho: Para poder acceder al retroperitoneo, se
tratamiento es siempre la reseccin quirrgica, agregn- efecta el despegamiento coloepiploico y se rechaza el co-
dose la terapia adyuvante para los de estirpe maligna. lon hacia abajo y hacia dentro. Agregando la maniobra de
Para los tumores adrenales, la decisin teraputica no Kocher el duodeno pncreas es desplazado hacia la lnea
depende slo de la benignidad o malignidad tumoral, si- media y abajo hasta visualizar la vena cava inferior y el bor-
no tambin de su caracterstica funcionante o no, y de su de derecho de la aorta. El hgado se desplaza hacia arriba y
tamao. En los tumores benignos no funcionantes, me- afuera. Si lo que se tiene que exponer es la glndula supra-
nores de 2,5 cm., se realiza seguimiento con observa- rrenal derecha, se la investigar en el tringulo abierto hacia
cin. El resto, tumores benignos no funcionantes mayo- arriba y afuera, formado por la cara inferior y el borde in-
res de 2,5 cm., benignos funcionantes o malignos, se tra- terno del polo inferior del rin.
tan mediante escisin quirrgica. Izquierdo: Para poder llegar a la transcavidad de los
Los procedimientos quirrgicos en los linfomas que- epiplones se puede acceder:
dan reducidos slo a los estudios bipsicos, en tanto que - A travs del epipln menor.
el tratamiento es patrimonio de la quimio y/o radiotera- - A travs de una brecha intergastrocolnica.
pia. - Utilizando la zona avascular de una arcada del meso-
colon transverso de dimensiones favorables.
VAS DE ABORDAJE QUIRRGICO - Realizando el decolamiento coloepiploico y el des-
censo del ngulo esplnico rechazndolos hacia abajo y
afuera. El estmago se lleva hacia arriba y adentro.
Los tumores que asientan en el espacio retroperitone- Una vez en la transcavidad se identifica el borde supe-
al pueden ser abordados por diferentes vas de acceso. rior de cuerpo y cola del pncreas, palpando la arteria
Estas pueden ser: esplnica. Se investiga el polo superior y borde interno
- Anterior (Va Abdominal) del rin. Por dentro de ste, se encuentra la suprarrenal.
- Posterior Si la mayor exteriorizacin del tumor se encuentra por
- Lateral debajo del mesocolon, hay dos alternativas a considerar: si
- Postero lateral (combinacin de las anteriores) el tamao no es muy grande, y emerge a nivel del mesoco-
- Videoscopa lon, tiene la posibilidad de seccionar el peritoneo posterior
Cada una de ellas, con sus diferentes variedades de ac- a travs de una zona avascular; la segunda alternativa, es la
ceso. de incidir el peritoneo en el espacio parietoclico, ms fa-
Analizaremos, en forma sucinta, las diferentes posibi- vorable, y movilizar el colon hasta sobrepasar los lmites de
lidades: la neoplasia. Es una manera de evitar la lesin de los vasos
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colnicos. Las relaciones del urter y el rin con el tumor torio es satisfactorio, los planos incididos hasta llegar a la
deben ser cuidadosamente revisadas para evitar posibles regin son pocos, preservando su inervacin y la cicatri-
lesiones. En general el urter se encuentra en contacto con zacin. Es excelente y permite la deambulacin precoz.
la pared anterior del tumor y rechazado hacia afuera o ha- Desventajas: Imposibilita la exploracin del abdomen;
cia la lnea media. ofrece dificultades en pacientes con gran musculatura; ex-
Los lipomas son los tumores que con mayor posibili- pone a la apertura de la cavidad pleural y, la posicin que
dad pueden englobarlos. debe adoptar el paciente, puede crear dificultades anestsi-
Ventajas: Nos permite una visualizacin amplia y esto cas13.
facilita la tctica. Permite, adems, la exploracin y la
eventual intervencin quirrgica en rganos bilaterales
(suprarrenales) y a ambos lados de la lnea media, facili- VIA LATERAL
ta el estudio de la extensin del tumor y sus relaciones
con rganos vecinos; se puede verificar la existencia de El paciente debe ser colocado en decbito lateral; la me-
metstasis a distancia o la presencia de tejidos aberrantes sa quebrada a nivel del flanco opuesto hace que se extienda
y posibilita la realizacin de segundas operaciones. al mximo el espacio costo-ilaco del lado a operar. Las in-
Desventajas: La exploracin del retroperitoneo su- cisiones son generalmente combinadas con un segmento
pramesocolnico derecho es dificultosa en los obesos y torcico y otro abdominal. La incisin torcica se hace si-
en las hepatomegalias. guiendo la direccin de las dos ltimas costillas, que pueden
En los tumores de la suprarrenal derecha, la exresis o no resecarse. La Incisin abdominal se extiende hasta el
presenta dificultades tcnicas, por cubrir la vena cava in- borde externo de la vaina del recto anterior del abdomen;
ferior, la parte interna de la glndula; este inconveniente seccionados los msculos anchos del abdomen, se penetra
se agrava si se suma la presencia de una vena capsular en el espacio retroperitoneal y se rechaza el peritoneo hacia
media corta. adelante y adentro.
D) Va anterior extraperitoneal. La incisin se extien- Ventajas: Es una va de rpido abordaje, y el campo
de del borde externo de a vaina del recto anterior del ab- operatorio es bueno para la exploracin de esa regin.
domen hasta el extremo anterior de la XII costilla. Este ac- Desventajas: Permite slo una exploracin limitada a
ceso, poco prctico, permite una exploracin limitada a la zona. No permite la exploracin del abdomen en los
una zona, y da un campo estrecho, lo que ha hecho su uso casos de metstasis. Tampoco se puede utilizar cuando
poco frecuente12-30. es necesaria la exploracin o eventual intervencin en
rganos bilaterales. Se puede abrir, accidentalmente, la
cavidad pleural.
VA POSTERIOR

El paciente se encuentra en decbito ventral flexiona- VA TORCICA


do sobre el abdomen, con el fin de exponer mejor el es-
pacio costoilaco. Incisin toracofrenolaparotoma. Se incide en los pla-
Incisin: La misma sigue una lnea vertical, ligeramente nos superficiales y musculares siguiendo la direccin del
oblicua hacia abajo y afuera. Se inicia en un punto situado espacio intercostal, hasta llegar al punto medio de la l-
a 5 cm. de la apfisis espinosa de la XII vrtebra dorsal nea xifoumbilical. Se abre la cavidad pleural y se reclina
y termina en la cresta ilaca, a unos 10 cm. de la lnea me- el pulmn. Se abre el diafragma y se accede al retroperi-
dia. Seccionada la piel y el tejido celular subcutneo, lle- toneo.
gando al gran dorsal, se incide justamente con el serrato Ventajas: Da un muy buen campo. Permite la extirpa-
menor, hasta llegar a la XII costilla. Esta es resecada hasta cin de tumores de gran tamao. La laparotoma permi-
la articulacin costovertebral, se busca y libera el fondo del te la exploracin abdominal.
saco pleural. Se lo reclina hacia arriba. Se secciona el liga- Desventajas: En el lado derecho, el hgado puede di-
mento de Henle, el diafragma y el msculo transverso. Se ficultar la exploracin. La apertura de la cavidad pleural
diseca hacia delante hasta llegar a la celda renal, que no se obliga a un cuidado post-operatorio para mantener una
abre. El rin es llevado hacia afuera y abajo. Se explora la correcta reexpansin pulmonar. No permite explora-
regin. La suprarrenal se encuentra en el espacio limitado ciones y operaciones bilaterales26.
por el fondo del saco pleural, el polo superior del rin y
su borde interno.
Puede llegarse a esta zona por va transdiafragmtica VIDEOSCOPIA
extrapleural o infradiafragmtica.
Ventajas: Permite ampliar la incisin, el campo opera- La videoscopa permite acceder al espacio retroperi-
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noneal por dos vias: laparoscopia y retroperitoneos- de los mismos, pero se debe agregar una incisin com-
copa. plementaria para la exceresis tumoral.

LAPAROSCOPIA RETROPERITONEOSCOPIA

La laparoscopa constituye una va transperitoneal pa- En 1969, Bartel realiz la primera publicacin sobre
ra solucionar patologas que asientan en el ERP. retroperitoneoscopa10-11. Posteriormente otros autores,
Ha habido una evolucin progresiva con esta tcnica como Witmoser, Hald, Wurtz y otros, comunicaron sus
quirrgica que permite enfrentar con mayor seguridad experiencias personales.
los distintos problemas que se presentan. A partir de 1991, con los progresos tcnicos logrados
Para explorar laparoscopicamente el retroperitoneo, se y fundamentalmente la explosin en el desarrollo de la
coloca al paciente, una vez anestesiado, en decbito late- videoendoscopa, se vio impulsada fuertemente la tcni-
ral de 45, sostenido con tela adhesiva ancha a la mesa de ca de la retroperitoneoscopa.
operaciones y un cojn en el dorso. En esta posicin se Para la ciruga que necesita abordar el ERP, se coloca al
gira la mesa hasta dejar al paciente en decbito dorsal, lo paciente en posicin de lumbotoma clsica. Se hace una
cual permite realizar el neumoperitoneo. pequea incisin de 2 cm en la lnea medio axilar, entre el
La tcnica recomendada para realizar el mismo es la reborde costal y la cresta ilaca y se separan las fibras mus-
abierta, esto es con una pequea laparotoma umbilical a culares hasta llegar hasta la fascia lumbar. Se abre la fascia
travs de la cual se introduce un trocar de Hasson y un y se diseca el ERP. Se introduce luego un baln de disec-
sistema ptico de 0. Se realiza un examen completo del cin, que se hace con el dedo de un guante quirrgico anu-
abdomen y luego se colocan los trcares de trabajo; uno dado sobre una sonda Nelaton N 16. La diseccin del
de 10 mm subcostal en la lnea media clavicular y otro de ERP se logra por una distensin del baln con 800 ml de
5 mm en un punto equidistante entre la espina ilaca an- suero fisiolgico.
terosuperior y el ombligo. Estos dos trcares son los cl- Se retira el baln y se coloca un trocar de Hasson a
sicos en cualquier operacin que aborde el retroperito- travs del cual se introduce un sistema ptico de 0. Con
neo. esto se rechaza al peritoneo bajo visin directa y se logra
Una vez colocados los trcares, se vuelve a rotar la me- un mayor espacio que se mantiene distendido con CO2
sa para que el paciente quede en decbito lateral. Esta a una presin de 10 a 12 mm Hg. Los trcares restantes
maniobra permite desplazar las asas en sentido medial se colocan segn el procedimiento a realizar.
para la diseccin del retroperitoneo, al incidir la flexin Ventajas: Respecto de la va transperitoneal, es la de
peritoneal del colon; el cual es tambin desplazado hacia evitar problemas vinculados con la separacin intestinal,
la lnea media. que es la razn principal por la cual nunca o casi nunca
Hecho esto se colocan dos trcares de 10 mm en el se ven leos despus de procedimientos retroperitonea-
flanco correspondiente. El cirujano trabaja desde el ab- les.
domen del paciente y utiliza los trcares de trabajo para La anatoma es muy constante, una vez adquirido des-
manejar una pinza y una tijera de diseccin, de prefe- treza en el manejo del procedimiento, los elementos a in-
rencia de los del tipo rotatoria. Finalizadas estas manio- vestigar pueden ser hallados con facilidad.
bras se inicia el abordaje de la patologa que asienta en el Desventajas: Si el espacio retroperitoneal ha sido ex-
espacio retroperitoneal. plorado con anterioridad, las adherencias harn imprac-
La posicin del paciente es esencial en esta ciruga y la ticables la posibilidad de la retroperitoneoscopa. En
adopcin de la posicin en decbito lateral, con rotacin principio todas las precauciones relativas a la laparos-
de la mesa operatoria segn se necesite, es de primordial copa transperitoneal son todava ms vlidas en este
importancia ya que ello permite obviar la contaminacin abordaje mini invasivo.
potencial del campo operatorio al evitar el movimiento La identificacin del urter es fundamental, que debe ser
del paciente una vez que se colocan los trcares abdo- ubicado en todos los casos de abordaje por videoendos-
minales anteriores. Por otra parte permite recolocar al copa. No recomendamos las maniobras de transilumina-
paciente en decbito dorsal al terminar la ciruga. cin ureteral, porque han demostrado no ser efectivas y
Ventajas: Rapido abordaje minimamente invasivo del adems ocasionar accidentes, como la quemadura de uno
ERP. Menor dolor postoperatorio. Disminucion del o ambos urteres por exposicin prolongada a la ilumina-
tiempo de internacion. Se evitan las complicaciones re- cin intraureteral.
lacionadas con la pared abdominal. En resumen: el espacio retroperitoneal puede ser ex-
Desventajas: Necesidad de abordar la cavidad perito- plorado endoscpicamente; slo vlido para una campo
neal y de desplazar las asas intestinales y el colon. En el quirrgico virgen. Creemos conveniente no intentarlo
caso de grandes tumores es posible realizar la diseccin nunca en reoperaciones.
10
II-288
Tcnica: El enfermo es puesto en posicin supina so- RESECCIN PARCIAL
bre la mesa de operaciones. Siempre se debe vaciar la ve-
jiga con la colocacin de una sonda. Es el tumor residual visible al trmino de la ciruga.
La colocacin de los campos estriles debe permitir
una amplia exposicin de los cuadrantes abdominales. RESECCIN VISCERAL
Como en toda ciruga laparoscopia o videoasistida, se
debe disponer de una mesa complementaria con los ins- La definimos como cualquier reseccin de rgano in-
trumentos necesarios, por la posibilidad de conversin cluyendo entre los mismos al rin, pncreas, colon, ba-
de la ciruga. Para obtener el neumoperitoneo, el acceso zo, suprarrenales y estmago.
a la cavidad peritoneal se hace con una aguja de Veres o
con visualizacin directa y aplicacin de un trocar al mo- RECURRENCIA LOCAL
do de Hasson. Luego de realizada la insuflacin se in-
troduce el laparoscopio hacia la cavidad peritoneal y se Se define como una masa localizada en el sitio de la in-
inspecciona. Los trocares restantes se aplican bajo visin tervencin previa. La recurrencia local multifocal fue in-
directa. El primer trocar de 10 mm se inserta en la lnea cluda como recurrencia local.
media, a mitad de camino entre el ombligo y la snfisis
pubiana. Luego le sigue la introduccin de dos trocares METSTASIS A DISTANCIA
de 5 mm para los accesos laterales, uno en cada cua-
drante inferior, a mitad de camino entre el ombligo y la Las metstasis a distancia fueron definidas como
cresta ilaca. Si se lo considerara necesario podr aplicar- metstasis visceral o sarcomatosis retroperitoneal.
se otro trocar de 10 mm o de 5 mm en forma lateral.
Luego de aplicados los trocares se coloca al paciente en MORTALIDAD TUMORAL
Trendelemburg, lo que permite el desplazamiento del in-
testino hacia ceflica. Se inclina la mesa en direccin Se define como muerte relacionada con el tumor. Los
contraria a la de la reseccin. Tiene la ventaja de aumen- pacientes muertos por otras causas no se incluyen den-
tar el desplazamiento intestinal y aumentar la visualiza- tro de la mortalidad tumoral.
cin del rea a resecar. El cirujano se debe colocar, co- La reseccin quirrgica completa en la presentacin pri-
mo en la ciruga clnica, del lado opuesto al rea de re- maria tiene la mejor posibilidad de una mayor superviven-
seccin planificada32. cia a largo plazo. Con seguimientos por tiempos prolonga-
En todos los casos de reseccin quirrgica de los tu- dos, queda claro que la recurrencia continuar ocurriendo
mores retroperitoneales de origen mesenquimtico, es y que un intervalo libre de enfermedad de 5 aos no signi-
necesario que la ciruga est realizada por un cirujano de fica curacin.
gran experiencia, ya que el futuro de la enfermedad de- Los pacientes con reseccin inicial incompleta, con
pender casi exclusivamente de la primera operacin; menos de 50 aos de edad y tumores de alto grado, tie-
ser el cirujano actuante quien determinar con su juicio nen indicacin de terapia adyuvante con quimioterapia.
crtico la extensin de la reseccin, es as que pasamos a
definir lo que consideramos reseccin completa, parcial,
visceral, etc.

RESECCIN COMPLETA

Una reseccin completa implica la ausencia de tumor


visible al finalizar la ciruga, a juicio del cirujano actuan-
te.

11
II-288
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12
II-295
DIAFRAGMA
EDUARDO GUSTAVO COLLIA
Docente de Ciruga. Univ. del Salvador, Bs. As.
Docente Adscrito de Ciruga, Universidad de Bs. As.
Jefe de unidad Ciruga, Hospital Fernndez de
Buenos Aires
Ex-presidente de la Sociedad Argentina de Ciruga
Torcica

El diafragma es una estructura musculoaponeurtica, Bolsa farngea


que separa las cavidades pleural y peritoneal y provee la abierta
principal fuerza mecnica a la ventilacin.
El tratamiento de su patologa ya sea congnita o
adquirida, puede realizarse por un abordaje torcico o
abdominal, dependiendo ello, de la patologa a tratar, la Intestino
localizacin de la misma y el entrenamiento y experien- Corazn
Pliegue
cia del cirujano actuante. En ocasiones, una misma pleuropericardico
patologa, tiene defensores del abordaje abdominal o
torcico segn el cirujano.
Cavidad
pericrdica Cavidad pleural
EMBRIOLOGA izquierda

La embriologa del diafragma, es la llave para com- Pulmn


Hgado
prender su anatoma, fisiologa y patologa. En su cons- izquierdo
titucin intervienen cuatro elementos: el septum trans- Pliegue peluro-
verso de His, ventral e impar, las membranas pleurope- peritoneal (pila-
ritoneales o pilares de Uskow, derecha e izquierda, late- res de Uskow)
rales y pares y el mesenterio dorsal del esfago y pared Cavidad
Septum transverso peritoneal
corporal. El septum transverso es una protrusin de teji-
de His
do mesenquimtico, originada ventralmente, que ocupa
la cavidad celmica en el embrin de tres semanas2. En Fig. 1. Embrin de 5ta. Semana
la figura 1, se esquematiza la estructura en un embrin
de cinco semanas. En su crecimiento, dorsal y caudal, va
separando las cavidades pericrdica y peritoneal, y en su
desarrollo, se convierte en el tendn central, fundindo- nas de gestacin, momento en que se cierra la comuni-
se con las tres estructuras dorsales ya mencionadas, para cacin entre las cavidades. El canal pleuroperitoneal
formar el diafragma. El mesenterio dorsal del esfago, derecho se cierra algo antes que el izquierdo, logrndose
contiene adems, la aorta y la vena cava inferior. Los la coalescencia del lado derecho, cuando el hgado
pilares aparecen, cuando durante el desarrollo, los mio- asume su posicin definitiva, en cambio del lado
blastos migran dentro de este mesenterio. El centro izquierdo, la fusin aparece luego de la migracin del
fibroso del diafragma se completa en la sptima semana, intestino primitivo de la cavidad torcica a la abdo-
con el desarrollo de los pliegues pleuroperitoneales dere- minal. Con la fusin de las cuatro partes, se separan
cho e izquierdo, que emergen dorsalmente y crecen definitivamente ambas cavidades. Luego del cierre de los
hacia delante y al centro, para fusionarse con el tendn canales pleuroperitoneales, las cavidades pleurales
central, alcanzando su posicin normal a las ocho sema- aumentan a medida que se desarrollan los pulmones y
horadan hacia la pared corporal, la que aporta durante
COLLIA E; Diafragma. el tercer mes de gestacin, el componente costal del dia-
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; II-295, pg. 1-15. fragma. Se transfieren msculos torcicos al diafragma,

1
II-295
formando los pilares. Porcin esternal Hiato de
El componente final en la constitucin del diafragma del diafragma Morgagni
Vena cava
son las fibras musculares, las que migran del tercero, inferior Esfago
cuarto y quinto miotomos cervicales de la pared corpo-
ral, durante el proceso de colonizacin mioblstica del
diafragma. Hay un espacio triangular, formado por la Pilar
derecho
zona de unin de los grupos musculares dorsales y la-
terales, denominada trgono lumbocostal, que si falla su
fusin, genera la hernia de Bochdalek. Para otros, la
teora correcta, se relaciona con una falla en el desarro-
llo de los brotes pulmonares, que no llegan al espacio
pleural en desarrollo, y este no contribuye al cierre nor-
mal de la comunicacin. Se apoyan para esta afirmacin,
en que han encontrado elevado el factor I de crecimien-
to smil insulina en los pulmones hipoplsicos27. Los
nervios frnicos, nacen del tercer, cuarto y quinto ner- Aorta Hiato de
Bochdaleck
vios cervicales y migran hacia distal con el diafragma.

Ligamento
arcuato
ANATOMA DEL DIAFRAGMA Arcadas Cuadrado
lumbocostales Psoas lumbar
Es una estructura muscular con forma de campana, de
concavidad inferior, cuyas fibras se insertan en el rebor- Fig. 2. Se observa la anatoma del diafragma y los orificios por donde protruyen las
hernias de Morgagni y Bochdalek.
de costal, el esternn y la columna y convergen en un
tendn central aponeurtico en forma de trbol, con dos
hojas laterales y una anterior donde asienta el corazn,
como puede verse en la figura 2. Fibras musculares terior, ms pequeo sigue el origen lumbocostal del ms-
voluntarias se originan en el esternn, las seis ltimas culo, donde tiene anastomosis colaterales con las ltimas
costillas a ambos lados, y en los ligamentos arcuatos cinco intercostales. La arteria pericardiofrnica se origina
interno y externo fijos a los tres primeras vrtebras lum- en la arteria mamaria interna y corre por el trax junto
bares. Los pilares, derecho e izquierdo conforman el al nervio frnico, penetrando en el diafragma, junto con
hiato por donde pasa el esfago, aunque hoy sabemos, este nervio. Contribuye poco a la irrigacin del diafrag-
que en una gran proporcin, es el pilar derecho el que ma, pero es fundamental para la irrigacin del nervio
participa en mayor grado. El hiato artico rodeado por frnico. Las arterias frnicas superiores, son pequeas,
los pilares derecho e izquierdo permite el paso de la nacen de la aorta por encima del hiato y su destino son
aorta, el conducto torcico y la vena acigos. Est situado los pilares. El sistema venoso drena en la vena cava infe-
delante de los cuerpos vertebrales. La anatoma de los rior. Venas de la cara inferior del diafragma, se comu-
pilares ser desarrollada en otra parte de esta obra. La nican con venas hepticas a travs de los ligamentos
vena cava inferior, pasa a travs de la porcin tendinosa, coronario y triangular del hgado.
en el lado derecho del diafragma, entre las hojas lateral
derecha y anterior, del trbol, a nivel de la octava vrte- INERVACIN
bra dorsal. En cada hemidiafragma, hay evidencia de la
existencia de poros o fenestraciones y son ms frecuen- Cada hemidiafragma, recibe inervacin del nervio fr-
tes del lado derecho que del izquierdo. nico correspondiente, que nacen del tercer, cuarto y
La insercin en el esternn, deja dos espacios laterales quinto nervios cervicales. La distribucin de cada nervio
(hiato de Morgagni) por donde la arteria mamaria inter- tiene relevancia para definir donde implantamos las
na pasa al abdomen para convertirse en epigstrica. incisiones al momento de cortar el diafragma.
El nervio frnico derecho alcanza el diafragma lateral a
IRRIGACIN la vena cava inferior, y el izquierdo lo hace lateral al
borde izquierdo del corazn, reconociendo que cada
Proviene de la aorta, siendo variable su origen, de la nervio se divide en tres ramas principales: anteromedial,
aorta misma, o del tronco celaco. Las arterias diafragm- lateral y posterior. La seccin de estos ramos da parlisis
ticas inferiores, se bifurcan y una rama anterior y lateral distal a la misma.
bordea el tendn central, hacia cada lado, y un ramo pos-
2
II-295
FISIOLOGA DEL DIAFRAGMA por una membrana musculotendinosa parecida al dia-
fragma. Se sita en la cisura oblicua, separando el lbu-
Es el msculo ms importante de la ventilacin. La lo inferior del resto del pulmn derecho, fijada por su
contraccin de sus fibras musculares, provocan el des- parte interna al pericardio y a la pared torcica por su
censo del centro frnico, aumentando el dimetro verti- parte externa. No da sntomas y en la radiografa de
cal del trax, pero rpidamente este descenso se ve limi- trax puede confundirse con una cisura engrosada.
tado por las vsceras abdominales, las que se encuentran
contenidas por el tono muscular de la pared abdominal.
A partir de ese momento, el centro frnico, se convierte RUPTURA DEL DIAFRAGMA
en un punto fijo y las fibras musculares actan elevan-
do las costillas inferiores, con lo que aumenta el dime- Se define como tal a la solucin de continuidad sufri-
tro transverso del trax y el esternn que se desplaza da por esta estructura msculo-aponeurtica que separa
hacia adelante y arriba, acta elevando las costillas supe- las cavidades pleurales del abdomen. En su mayora
riores, generando estos movimientos, presin subat- reconocen como origen a los traumatismos, siendo poco
mosfrica en la cavidad torcica. Esta presin se mide frecuente la ruptura espontnea idioptica o la ruptura
colocando balones intraesofgicos y abdominales. espontnea durante el embarazo. En nuestro medio9,
La valoracin del nervio frnico permite excluir la sec- han publicado heridas iatrgenicas consecutivas a sutura
cin del mismo. Se estimula en el cuello y se evala con de lesiones o cierre del diafragma luego de su apertura
electrodo de superficie sobre el diafragma. El tiempo de como abordaje para tratar otras patologas. Los procesos
conduccin normal es de 6 10 m/seg. supurados vecinos pueden evolucionar con la destruc-
Para evaluar el diafragma recurrimos a la medicin de cin del msculo y generar comunicacin como en el
tres fenmenos: caso de absceso subfrnico o hidatidosis complicada a
1) Cambios en la longitud o configuracin: semiologa, evolucin torcica. Durante la ciruga torcica(decorti-
radiologa y ecografa cacin pleural, extirpacin de tumores pulmonares) o
2) Por la fuerza generada: registros de presin en el trax abdominal (cncer de colon con invasin del diafragma)
y en el abdomen puede ser necesaria la reseccin o puede provocarse la
3) Activacin elctrica: electromiograma diafragmtico. herida del diafragma, pasando en ocasiones desapercibi-
da la lesin, con severas consecuencias en el postopera-
torio.
AGENESIA DEL HEMIDIAFRAGMA

Algunas veces, las anomalas congnitas se presentan RUPTURA TRAUMTICA DEL DIAFRAGMA
en un perodo avanzado de la vida. La hernia dia-
fragmtica congnita, habitualmente se diagnostca HISTORIA
minutos o horas despus del nacimiento, y actualmente
la ecografa permite el diagnstico antes del mismo. En Descripta en la literatura mdica en 1541 por
el adulto, son poco frecuentes, como se relata en otra Sennertus y en 1579 por Ambrosio Par, ha sido objeto
parte de este captulo. La agenesia del hemidiafragma, es de publicacin en forma continua, pero con perodos de
rara de ver y puede asociarse con hipoplasia pulmonar lo mayor difusin coincidentes con las guerras.
que lleva a un fallo respiratorio progresivo con muerte Corresponde a Bowditch el haber sugerido la reparacin
del neonato. En la agenesia hay una falla en el desarro- quirrgica del diafragma y la historia refiere que en
llo y cuando es completa, presenta una gran brecha por 1889, Walker realiz una reparacin exitosa en una her-
donde libremente pasan las visceras y por ser tan grande, nia diafragmtica ocasionada por la caida de un rbol
el paciente puede llegar a la edad adulta sin sntomas38. sobre un paciente.
Se observa del lado izquierdo en el 90% de los casos.
Pese a permitir el libre paso, puede causar una obstruc- DEFINICIN
cion intestinal y gangrena de la viscera35. El tratamiento
consiste en la colocacin de una malla protsica. Es la lesin del diafragma, originada en un traumatis-
mo. La magnitud y el tipo de trauma, as como la situa-
cin del paciente, al momento del mismo, puede oca-
DIAFRAGMA ACCESORIO sionar diferentes tipos de heridas en este rgano muscu-
loaponeurtico, lo que generar, segn el tamao y los
Es una anomala muy rara, en la que el hemitrax tejidos involucrados, diferentes patologas. As tendre-
derecho se encuentra dividido en dos compartimientos, mos, con ruptura completa del diafragma y ambas sero-
3
II-295
sas pleural y peritoneal, si la brecha es grande, la migra-
cin de vsceras al trax, lo que constituye una eviscera-
cin hacia la cavidad torcica. Si la herida es pequea,
interesa a todas las estructuras (msculo y serosas), pero
el paciente, por lesiones asociadas y su cuadro grave, es
intubado y ventilado, la presin del pulmn insuflado,
dificulta la migracin desde el abdomen, y si se prolon-
ga en el tiempo, favorece la cicatrizacin, pero deja una
zona de debi-lidad, que en un futuro, desarrollar una
eventracin diafragmtica. Otras veces, se introduce par-
cialmente el epipln, y acta como tapn, impidiendo el
proceso cicatrizal, dejando un orificio por donde, con
los aos, y favorecido por la presin aspirativa intrator-
cica, migrarn vsceras. Fig. 3. Tomografa lineal: Se observa en la base derecha, lo que parece un tumor, y ope-
rado, se confirm una herida del diafragma con anillo que moldeaba el parnquima
heptico
ETIOLOGA

La variacin en la incidencia de los diferentes tipos de


traumatismo, reflejan la demografa de la poblacin, y
as ser diferente si al centro hospitalario, arriban
pacientes de una localidad industrial con riesgo de tra-
bajos vinculados a la construccin o si lo que predomi-
na son zonas de diversin con afluencia de visitantes
adictos al alcohol y drogas en grandes centros nocturnos.
Tratndose de una lesin originada en un traumatismo,
corresponde, tal cual hacemos con ellos, agruparlas en
ruptura por trauma cerrado o no penetrante, ruptura
por trauma abierto o penetrante y lesin traumtica
crnica.

FISIOPATOLOGA

Durante los movimientos respiratorios y en reposo, Fig. 4. Herida del diafragma, con migracin al trax, del estmago.
hay diferencias entre las presiones de las cavidades abdo-
minal y torcica. La presin intraperitoneal oscila entre
dos y diez centmetros de agua y la presin intrapleural es
subatmosfrica (mal llamada negativa) entre cinco y diez latencia y una obstructiva. La fase aguda se extiende
centmetros de agua. El gradiente de presin promedio desde el momento del traumatismo, hasta la aparente
durante la respiracin tranquila vara entre siete y veinte recuperacin de las lesiones que motivaron el ingreso del
centmetros de agua, llegando en casos de inspiracin paciente. La fase obstructiva, se inicia con los signos de
profunda a los cien centmetros. Cualquier solucin de obstruccin visceral o isquemia, como sucede con otras
continuidad en el diafragma, permite la aspiracin del hernias. La fase latente, es la que sucede entre ambas.
contenido abdominal hacia el trax. Una vez interpues- La fase aguda est dominada por las lesiones asociadas,
to el intestino o el epipln entre los bordes de la herida presentes en el 95% de los casos, siendo los ms fre-
del diafragma impide el cierre de ste. La motilidad per- cuentes la ruptura esplnica y las fracturas costales. La
manente del msculo contribuye a obstaculizar la cica- radiografa del trax de la figura 3 es un ejemplo de una
trizacin. herida del diafragma, que no fue advertida durante la
laparotoma, permitiendo la operacin abdominal, que
DIAGNSTICO ingrese aire al trax. Es habitual, que si no existe un
importante ndice de sospecha, pase desapercibida la
Los sntomas y signos son variables de acuerdo al herida del diafragma, relegada a un plano secundario
momento en que se recibe al paciente, y desde 1974, por la presencia de shock, insuficiencia respiratoria,
seguimos la apropiada clasificacin publicada por lesiones viscerales y coma. Los mtodos diagnsticos que
Grimes11, que reconoce una fase aguda, una fase de disponemos son: radiografa de trax simple y con sonda
4
II-295
nasogstrica colocada, estudios contrastados del tubo trica previo a la obtencin de una radiografa simple de
digestivo, medicina nuclear con radioistopos que trax.
muestren el higado y el bazo, angiografa, ecografa, Los signos radiolgicos a tener en cuenta, son el derra-
tomografa computada, resonancia nuclear magntica y me pleural, la atelectasia, el hemidiafragma elevado y el
finalmente, mtodos cruentos como la videotoracos- desplazamiento del mediastino. De diagnstico sencillo
copa y laparoscopa. son los casos donde se ven imgenes de vsceras en el
En el 40.7% de los casos, la radiografa simple del hemitrax correspondiente, a veces con la sonda
trax nos permite el diagnstico y queda a criterio del nasogstrica en el campo superior. Del lado derecho es
mdico actuante y su experiencia, la progresin en los mucho ms difcil y en los casos crnicos, el hgado,
mtodos antes descriptos. En la radiografa del trax, se moldeado por el anillo del diafragma, simula un tumor.
presentan imgenes hidroaereas, derrame pleural o una Es el caso que se observa en la tomografa lineal de la
imgen que simula un neumotrax con compresin del figura 3. Si la brecha es grande, permite una migracin
parnquima pulmonar. (Fig. 4) Debe evaluarse cuidado- masiva que desplaza el mediastino y comprime los pul-
samente esta situacin, pues el estmago dilatado y con mones generando distress y fallo en el lleno diastlico
paredes muy adelgazadas por la distensin ha sido con- por acodamiento de las cavas. Es necesario advertir sobre
fundido con un neumotrax hipertensivo y se ha colo- el peligro de interpretar una gran cmara area como un
cado un tubo de drenaje de urgencia, por el que se obtu- neumotrax y colocar un tubo de drenaje dentro del
vo contenido gstrico. Situacin similar puede generar el estmago o del colon, hecho que ha sido publicado en
colon. Es til la colocacin de una sonda nasogstrica, varias oportunidades en nuestro medio14.
previo a toda maniobra instrumental, lo que permitir El tratamiento en los casos agudos, se aborda por lapa-
descomprimir el estmago y ver la imgen de la sonda rotoma dado que en el 90% de los casos se asocia con
en el trax. lesiones intraabdominales. En aquellos casos, con
diagnstico de certeza que descarta otras lesiones abdo-
LESIONES AGUDAS DEL DIAFRAGMA POR TRAUMATISMOS minales, la toracotoma permite un sencillo abordaje a
CERRADOS un bazo roto, realizndose la esplenectoma desde el
trax con facilidad y reparando la lesin del diafragma.
El mecanismo se explica por un rpido aumento de la
presin intraabdominal que provoca una lesin, que con LESIONES AGUDAS DEL DIAFRAGMA POR TRAUMATISMOS
mayor frecuencia se localiza en la porcin central de PENETRANTES
dicho msculo.
El choque de un automvil o una cada de altura o un Descripta en la mayora de las series como la causa ms
aplastamiento son la causa ms comn. comn de lesiones del diafragma, entiendo que ello
Si bien en series clnicas publicadas se acepta que es depende de la poblacin que se tome, directamente rela-
ms frecuente la lesin del lado izquierdo (68.5%) que cionada con el entorno social y la actividad realizada por
del derecho (24.2%)34, hecho explicado por interpretar sus habitantes, pues ser diferente segn sean ciudades
que el hgado disipa la fuerza y protege el diafragma donde predomina la diversin y los hechos delictivos, o
derecho, en series de autopsias, reportan igual frecuencia se trate de ciudades industriales, donde predominan los
en ambos lados, entendiendo que no se traduce en las accidentes de trabajo.
publicaciones clnicas, pues la rotura del lado derecho El tamao de la herida del diafragma es menor en los
conlleva lesiones ms graves que llevan a la muerte al casos de heridas penetrantes, comparado con las no
paciente antes de ser atendido. En el 1.5% de los casos, penetrantes, y eso hace que no sea inmediata la migra-
la lesin es bilateral y en 0.9% se observa la ruptura del cin visceral al trax. El elemento que provoca la lesin,
pericardio. daa otros rganos en casi la mitad de los casos y ello
Del lado izquierdo, las vsceras que migran ante la rup- hace que el paciente presente sntomas vinculados a los
tura del hemidiafragma, son el estmago, bazo, colon, daos producidos en conjunto. La prdida de sangre
epipln e intestino delgado. Del lado derecho, el hgado hace que el paciente tenga sntomas y signos de hipovo-
y el colon. Es raro ver, pero est publicado, la ruptura lemia, el aire y sangre en pleura se manifestarn como
intrapericrdica. disnea y el dolor abdominal contribuye al shock con que
El diagnstico, es ms o menos complejo, de acuerdo ingresan a los servicios de urgencia. Es importante tener
al momento en que examinamos al paciente, y a la mag- presente la regin toracoabdominal de Gregoire, enmar-
nitud de la lesin, as como tambin, la presencia de cada por las seis ltimas costillas y que nos obliga a pen-
lesiones asociadas. sar en lesiones del hgado, bazo y rin, cuando el
Es importante tener un alto ndice de sospecha al exa- paciente presenta el orificio de entrada en esta zona.
minar al paciente y muy til, colocar una sonda nasogs- La mayora de stos pacientes, se operan para tratar
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II-295

Fig. 5. Herida del diafragma. Estomago volvulado en trax. Fig. 7. Hernia diafragmtica traumatica. Colon en torax. El paciente est en dec-
bito lateral derecho y se abord por toracotoma izquierda. Se observa el pulmn y
el colon.

Fig. 6. Herida del diafragma.Colon en trax. Fig. 8. Hernia diafragmtica operada por TAVA (Toracotoma axilar vertical
amplia). Orificio del diafragma, que permite ver el colon ya restituido al abdomen
y una gasa que lo contiene. Se pasan los puntos, separados o surget con acido poli-
gliclico y se retira la gasa cerrando la brecha. Drenaje de la cavidad pleural y cierre
lesiones conocidas o sospechadas, de otros rganos. En de la toracotoma.
la ciruga, se deben explorar ambos diafragmas en busca
de lesiones, que de no ser as, pasarn desapercibidas en
la ciruga inicial. digestivos, como epigastralgia o vmitos, y respiratorios,
como disnea y dolor torcico irradiado a la espalda. La
LESIN DIAFRAGMTICA TRAUMTICA CRNICA precordialgia y los trastornos del ritmo son menos fre-
cuentes.
Esta forma de presentacin, ha disminuido con el paso Durante el exmen fsico, teniendo en cuenta el ante-
de los aos debido a la mejor atencin en la urgencia, y cedente del traumatismo, se debe jerarquizar la semio-
el progreso en los recursos diagnsticos y la posibilidad loga torcica, cuando hay abolicin del murmullo vesi-
de tratamiento. La lesin producida en el diafragma por cular, ruidos hidroareos francos en el hemitrax, y des-
una herida en el mismo, permite, en directa relacin con plazamiento de los ruidos cardiacos.
el tamao de la brecha, la migracin de contenido abdo- La radiologa simple del trax, muestra imgenes
minal al trax. Superadas las fases aguda y latente des- hidroareas en cavidad pleural, que se complementan
criptas por Grimes11, el paciente consulta por sntomas con estudios contrastados del tubo digestivo como
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II-295

Fig. 9. Diafragma suturado y los puntos reparados. Se ve el pulmn en el ngulo infe- Fig. 10. Rx trax. Colon bajo el diafragma. Parlisis frnica derecha.
rior derecho de la foto.

vemos en las figuras 5 (estmago) y figura 6 (colon). La rarla del captulo de eventraciones del diafragma. Como
tomografa computada, con contraste es de significativo la mayor parte de la bibliografa todava la describe den-
aporte. tro de ste ltimo ttulo, as lo haremos nosotros, pero
El cuadro clnico, ser diferente, si las vsceras que han dejando bien establecidas las diferencias entre una par-
migrado, sufren estrangulamiento, lo que generar en el lisis frnica unilateral por lesin nerviosa, y una parli-
paciente un cuadro de oclusin del trnsito intestinal, y sis bilateral originada en lesin medular. La parlisis
progresando ms en la complicacin, presentar signos y por lesin del nervio, lleva a una atrofia de las fibras
sntomas de shock y sepsis, por la necrosis visceral. musculares y se comporta como una eventracin (figura
El tratamiento, en estos casos, lo realizamos por tora- 10). En los casos de lesin neurolgica medular, se estu-
cotoma, pues la diseccin es accesible y en ocasiones dia la integridad del nervio frnico y la capacidad mus-
hemos encontrado adherencias firmes en los bordes del cular contrctil del diafragma, y si se dan ambas condi-
anillo diafragmtico, que hacen ms sencilla su libera- ciones, ya existe experiencia acumulada con la coloca-
cin desde el trax, como se ven en las figuras 7 y 8. La cin de marcapasos que mejoran la ventilacin5.
reparacin del diafragma, consiste en colocar puntos
separados mostrados en la figura 9 o sutura continua
con material irreabsorbible, en ocasiones, ante una bre- SNDROME DEL PORO DIAFRAGMTICO
cha grande que exige un cierre a tensin, hemos coloca-
do malla de polipropileno. El politetrafluoretileno Consiste en el pasaje de fluidos o gases por una solu-
expandido, es ms conveniente, pero su precio es mucho cin de continuidad en el diafragma. Esta alteracin,
mayor. descripta por varios autores, ha sido demostrada con el
La mortalidad de los pacientes con heridas del diafrag- advenimiento de la ciruga video asistida, donde el
ma es variable, acorde con el perodo de la enfermedad aumento que posee la videocmara, ha permitido docu-
que se considere: en el perodo clnico inicial, depende mentar fehacientemente la brecha en el diafragma, que al
de las lesiones asociadas, en el intermedio es prctica- ser suturada, soluciona el problema20.
mente nula, y en el tardo est dada por la estrangula-
cin visceral, con o sin necrosis visceral asociada.
EVENTRACIONES DEL DIAFRAGMA EN EL
PARLISIS DEL DIAFRAGMA ADULTO

DEFINICIN HISTORIA

Es la falta de movilidad del diafragma, originada en Jean Louis Petit (1674-1750) describe por primera vez
pacientes con cuadripleja alta, o en traumatismos del una eventracin diafragmtica como hallazgo durante
nervio frnico. La tendencia en la actualidad es a sepa- una autopsia.
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II-295
DEFINICIN

La eventracin diafragmtica se define como la sobre-


elevacin anormal y permanente del hemidiafragma, sin
solucin de continuidad del mismo, ni modificaciones
de sus inserciones o su revestimiento seroso. En trmi-
nos precisos, dice Ellis (jr), eventracin significa la pro-
trusin del contenido peritoneal ms all de los lmites
del abdomen. Aunque claramente inapropiado, el tr-
mino ha llegado a ser de uso comn en la literatura
mdica. Se las divide en congnitas y adquiridas. A dife-
rencia de las presentes en el recin nacido o el nio,
donde el origen congnito es indiscutido, en el adulto su
etiologa y conducta an hoy son objeto de controversia.
Se reconocen eventraciones parciales (afectan la porcin
anterior o posterior de la cpula) y totales.

SINONIMIA

Distintas denominaciones tienen como comn deno-


minador esta patologa, evidenciando disparidad de cri- Fig. 11. Parlisis frnica, consecutiva a reoperacin de un tumor del mediastino. Se
terios ante un tema poco frecuente. As encontramos: observa el hemidiafragma derecho francamente elevado.

relajacin diafragmtica, insuficiencia diafragmtica,


megadiafragma, alto nivel y elevacin diafragmtica,
enfermedad de Petit, diafragma situado en posicin alta,
aplasia muscular neurgena del diafragma, megafrenia y
atrofia del diafragma entre otros trminos. Actualmente,
debemos separar las entidades segn el conocimiento de
su etiologa y fisiopatologa, por lo que reconocemos las
diferencias entre: hernia diafragmtica congnita fetal
(la embrionaria no pertenece a este captulo), parlisis
diafragmtica y eventracin del diafragma.

EPIDEMIOLOGA

Es una patologa poco frecuente en el adulto.


Predomina en el sexo masculino en el 75% de los casos,
as como su localizacin a la izquierda en igual porcen-
taje. Si bien los pacientes con eventracin bilateral se
presentan casi siempre en la infancia, con compromiso
respiratorio y una alta mortalidad, estn descriptos casos
en el adolescente y adulto, donde se asocian con vlvu-
lo gstrico agudo31. Pero, en contraste con la lesin
congnita, la eventracin del diafragma secundaria a una
lesin del nervio frnico, ocurre de modo ms habitual Fig. 12. Parlisis diafragmtica izquierda por cncer de pulmn. Se observa franca
elevacin del hemidiafragma izquierdo y el hilio pulmonar patolgico.
en el lado derecho. Beeler (1959) encontr 150 casos de
eventracin entre 500.000 pacientes a los que les reali-
zaron radiografa de trax en la Clnica Mayo.
del nacimiento y se asocia a una falla de la musculariza-
ETIOLOGA cin normal de la membrana pleuroperitoneal. Estn
descriptas asociaciones como micro o anoftalmia o dis-
La eventracin diafragmtica puede deberse a una morfismo facial, que son patrimonio de los nios25. La
aplasia, una parlisis o una atrofia. La eventracin eventracin diafragmtica del adulto, reconoce al trau-
congnita del diafragma, est presente en el momento matismo del nervio frnico como responsable de la atro-
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II-295
fia de las fibras musculares y la aparicin de un tejido
fibroso conjuntivo, no contrctil. Algunos autores pre-
fieren restringir el nombre de eventracin, a la forma
congnita que proviene de una falla en la musculariza-
cin del diafragma fetal. Otros llaman parlisis del dia-
fragma a la forma adquirida, que tenga su orgen en el
traumatismo del nervio frnico durante el nacimiento o
consecutivo a operaciones cardacas, torcica, o del cue-
llo. La figura 11 muestra la radiografa postoperatoria de
un paciente con un tumor de mediastino recidivado,
que requiri una nueva toracotoma, laboriosa por las
adherencias presentes y se lesion el nervio frnico.
Pueden observarse parlisis transitorias con recupera-
cin entre los seis y doce meses de operados por pato-
loga cardiovascular, cuando se usa solucin salina hela-
da en la cardiopleja durante la operacin33. En el adul-
to, la causa ms frecuente no traumtica, es la inflama-
cin aguda viral del nervio. En menor grado contribuye
la fibrosis mediastinal y las compresiones o invasiones, a
lo largo del trayecto por patologa benigna o maligna. La
radiografa de la figura 12 es un ejemplo de un cncer de Fig. 13. Signo de Chuilaiditi. Interposicin colnica entre el hgado y diafragma.
pulmn con compromiso del nervio frnico que gener
un parlisis del hemidiafragma izquierdo. Se han publi-
cado como causal menos frecuente, trastornos neurol-
gicos como mielitis, encefalitis, herpes zster y difteria. como la tos, disnea secundaria a la ingesta de alimentos,
Bruscos movimientos durante quiropraxia pueden origi- sofocacin exagerada ante el esfuerzo, dolores torcicos
nar, y han sido publicados, lesiones del nervio en el cue- paroxsticos con irradiacin escapular. Presentan tam-
llo. La amiotrofia neurlgica, se presenta con dolor en la bin cuadros cardiolgicos, como son: episodios pasaje-
regin del hombro y hay publicados casos de parlisis ros de trastornos del ritmo cardaco y cianosis. El apara-
bilateral del diafragma. Los tumores del nervio frnico28, to digestivo se manifiesta por distensin abdominal con
si bien poco frecuentes, deben tenerse presentes pues en imposibilidad de eructar, disfagia, sntomas de reflujo
ocasiones simulan un cncer del pulmn con metstasis gastroesofgico, habindose presentado en el embarazo,
en el hilio pulmonar, y en realidad con la extirpacin del episodios de vlvulo gstrico agudo. Como sntesis,
tumor y plicatura del diafragma, se curan. La enferme- cuando la patologa esta en el hemidiafragma derecho,
dad de von Recklinghausen, si desarrolla neurofibromas predominan el dolor, la disnea y la tos, y con lesin del
en el trayecto de los nervios frnicos produce disnea pro- lado izquierdo se evidencian sntomas digestivos32.
gresiva incapacitante13. La radiografa de trax, muestra una sobreelevacin ,
que se proyecta habitualmente entre el cuarto y segundo
ANATOMA PATOLGICA espacio intercostal izquierdo, llegando en casos excep-
cionales hasta la clavcula.
Se presenta con un adelgazamiento considerable del En el lado derecho la repercusin, afecta casi exclusi-
hemidiafragma, transformado en una lmina conjuntiva vamente al hgado, moldendose el parnquima contra
inerte donde el espesor se reduce en ocasiones a las dos la zona eventrada, dando la imagen de un sol poniente.
lminas serosas, pleural y peritoneal, adosadas. Pero, an La eventracin total, muestra un ascenso y bsculacin
en los casos de aplasia de las fibras musculares, las inser- del hgado que expone hacia delante la cara inferior de
ciones y la perifera de la cpula son carnosas, espesas y la glndula.
contrctiles. El patlogo informa: fragmentacin y atro- La ecografa, til en el diagnstico de las hernias dia-
fia de las fibras musculares y esclerosis entre las mismas. fragmticas en perodo prenatal no siempre puede dis-
cernir entre eventracin y hernia en el adulto41.
DIAGNSTICO La radioscopia pone en evidencia la cintica dia-
fragmtica, aprecindose la inmovilidad o la motilidad
Algunas eventraciones diafragmticas son hallazgo paradojal. Esta ltima se visualiza por el clsico gesto de
durante exmenes de rutina o preocupacionales. Los sg- pedir al paciente que aspire por la nariz (sniff ), tenien-
nos y sntomas, son predominantemente respiratorios, do presente el hecho relatado por Alexander1, quien
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II-295
comprob que individuos normales pueden tener un hernia diafragmtica incarcerada22 y la ruptura del dia-
cierto grado de excursin paradjica, por lo que para con- fragma30 A fin de evitar estas complicaciones, considera-
siderarlo patolgico, la excursin diafragmtica debe afec- mos necesario una correcta evaluacin de la calidad de
tar a todo el hemidiafragma y superar los dos centmetros. los tejidos a suturar, y si no nos deja conformes los pun-
El movimiento inspiratorio repentino, sbito, provoca el tos colocados, debemos reparar con malla protsica.
descenso del hemidiafragma normal, mientras que el En los casos de parlisis post ciruga cardiovascular
paralizado, lo hace en sentido contrario. donde el orgen es el uso de fro, son recuperables con
Los estudios contrastados del estmago y del colon rehabilitacin temprana y correcta.
certifican la posicin de las vsceras, ponindose, en el
lado derecho, en evidencia, el signo de Chilaiditi, que
puede apreciarse en la figura 13, conocido como la inter- HERNIA DIAFRAGMTICA CONGNITA
posicin colnica entre el hgado y el diafragma, y en el
lado izquierdo, el vlvulo gastrico, generalmente orga- DEFINICIN
noaxial23.
La endoscopia digestiva alta informa hallazgos de eso- La hernia diafragmtica congnita es un defecto en el
fagitis por reflujo. diafragma, que mantiene una comunicacin de la cavi-
La endoscopa bronquial, nos permite descartar un dad abdominal con la torcica.
tumor primitivo del pulmn. La hernia diafragmtica congnita posterolateral, es la
El neumoperitoneo es un recurso, que tericamente, ms frecuente, siendo ms raras de ver, las hernias a
permite eliminar el diagnstico diferencial con la ruptu- travs del tendn central del diafragma y la que protru-
ra del diafragma, pero lo consideramos un estudio de ye por el agujero de Morgagni, a cada lado del esternn.
riesgo, y lo usamos con mayor frecuencia en la poca pre Aunque excepcionales, han sido descriptas, hernias por
tomografa. comunicacin del peritoneo con el saco pericrdico26.
Las pruebas funcionales respiratorias, nos indicarn el
grado de compromiso de la ventilacin y sern de utili-
dad una vez resuelta la conducta quirrgica. HERNIA POSTEROLATERAL CONGNITA
La tomografa axial computada nos orienta en el (BOCHDALEK)
diagnstico y descarta la posibilidad de parlisis frnica
por cncer del pulmn, timoma invasor, tumores malig- Difundida como hernia de Bochdalek, aunque
nos de clulas germinales del mediastino o linfomas. La Vincent Bochdalek describe en 1848 la hernia del intes-
tomografa computada espiralada con reconstruccin tino en el tringulo lumbocostal. Se origina en un defec-
multiplanar mejora el diagnstico entre imagen normal to posterolateral del diafragma generado por una falta de
y anormal. cierre del canal pleuroperitoneal en la octava semana de
La electromiografa establece la diferencia entre traza- gestacin, asentando detrs y hacia afuera de los pilares
dos de parlisis frnica reciente, parlisis completas a la altura de la dcima y undcima costilla. Segn el
donde la estimulacin del nervio es ineficaz, y trazados punto de detencin del desarrollo de las membranas, la
de reinervacin diafragmtica, que serviran para decidir superficie del orificio de Bochdalek vara de un defecto
una operacin. ovalado de dos a tres centmetros en su dimetro mayor,
hasta una prdida de sustancia de la mayora del hemi-
TRATAMIENTO diafragma. Se cree que la hernia resulta de un defecto de
formacin de la porcin plana del mesnquima post-
El tratamiento consiste en la plicatura del diafragma, heptico21. En el 80% de los casos ocurre en el lado
cuando se considere necesario el mismo3. En ocasiones, izquierdo y son muy pocos los casos que sobreviven,
una gran eventracin, si bien rara en adultos mayores de cuando es bilateral. El borde anterior del orificio, cn-
70 aos, puede necesitar plicatura de emergencia por cavo hacia atrs es neto. Su borde posterior est reduci-
presentar dificultad respiratoria progresiva40. La ciruga do a un simple reborde conjuntivo o muscular. Sus bor-
torcica video asistida surge como un abordaje viable des laterales son, el medial muscular y el lateral corres-
para esta patologa12, realizandose totalmente por va ponde a las costillas.
toracoscpica, con un surget que da la tensin necesaria Por el orificio migran el colon y el intestino delgado.
para mejorar los sntomas17. Otra tcnica propuesta, es la El estmago lo hace en el 40% de los casos, y ms raro
va toracoscpica pero plicando el diafragma con sutura es que se encuentre lbulo izquierdo de hgado, pncre-
mecnica29. as, bazo, rin y suprarrenal. Puede asociarse un secues-
En ocasiones, el tratamiento quirrgico puede origi- tro pulmonar. Las formas neonatales, que son las ms
nar, por falla del mismo complicaciones como son la frecuentes y del manejo del cirujano infantil, gravadas
10
II-295
con hasta un 60% de mortalidad, no son tratadas en este
captulo. El diagnstico en la adolescencia y en el adul-
to es poco frecuente, no superior al 5% y en general,
bien tolerado el proceso, se pone en evidencia a raz de
una radiografa de trax. Cuando son sintomticos, pre-
sentan dolores post prandiales, nauseas, vmitos, confi-
gurando un verdadero sndrome oclusivo. La vscera
herniada puede sangrar, volvularse y perforarse, configu-
rando formas severas que son gravadas por una mortali-
dad del 32%. Se acompaan de trastornos respiratorios
como tos, disnea y dolor torcico. El contraste por
ingesta, muestra las vsceras en el trax y es til, pasar o
intentar pasar una sonda nasogstrica, con mucha deli-
cadeza en las maniobras, y si se logra, permite la salida
de aire y lquido, descomprime la vscera y se visualiza en
la radiografa, la sonda en el trax. El tratamiento por
va abdominal, ofrece un buen acceso sobre la brecha,
siendo fcil reducir las visceras al abdomen. Si el orificio
es pequeo, se sutura en forma transversal con puntos Fig. 14. Hernia de Morgagni. Obsrvese la opacidad en el ngulo cardiofrnico derecho.
separados de material no reabsorbible, siendo necesario
una prtesis cuando el tamao, no permite acercar sin
tensin los bordes. Usamos el polipropileno, pero
cubriendolo con peritoneo que evita el contacto de vs-
ceras con la malla.

HERNIA DIAFRAGMTICA ANTERIOR


RETROESTERNAL (MORGAGNI)

Fue descripta por Morgagni en 1761. En el nio, es


mucho menos frecuente que la posterolateral, siendo a la
inversa, en el adulto, donde se ve con mayor frecuencia.
Constituye el 3% de todas las cirugas por hernia del
diafragma. La hernia protruye entre el xifoides y las
inserciones costocondrales del diafragma, por lo que se
las conoce tambin como hernias retro costo xifoideas, y
predominan (80% de los casos) del lado derecho, exis-
tiendo pocos casos bilaterales. Hay autores8 que llaman
hernias de Morgagni si protruyen por el hiato esterno-
costal derecho, de Larrey si lo hacen por el izquierdo, y
Fig. 15. Hernia de Morgagni.
de Morgagni-Larrey si la abertura es tan grande que
comprende los dos hiatos.

ANATOMA de con el transverso del abdomen. La rama abdominal


de la mamaria interna en su trayecto hacia distal se con-
Las inserciones perifricas del diafragma comprenden vierte en la arteria epigstrica superior.
la porcin lumbar, la condrocostal y la esternal. Esta Estas hernias, presentan siempre saco herniario, el que
ltima, va desde la cara posterior del apndice xifoides, contiene en la mayora de los casos, el colon transverso
como dos fascculos verticales, ascendentes y paralelos, y el epipln, siendo raro de ver, el estmago(que se pre-
al borde anterior del centro frnico. En ocasiones, estos senta como vlvulo gstrico), hgado, vescula o pn-
dos fascculos, se insertan en el xifoides, en forma sepa- creas.
rada, dejando una brecha avascular denominada de
Marfan. El msculo triangular del esternn, es el lmite
anterior (base del triangulo) del orificio, que se confun-
11
II-295
ETIOLOGA se pretenden liberar desde el abdomen con diseccin no
controlada. Entendemos que un cirujano formado, debe
Son de origen congnito, como se explic en la estar siempre dispuesto a ampliar o combinar una va de
embrio-loga, reconociendo algunas causas que pueden abordaje, si ste se muestra insuficiente.
favorecer su desarrollo, como el embarazo, la obesidad o Abierto el peritoneo y explorada la cavidad, se ve la
episodios de pancreatitis aguda. hernia en boca de horno. De ser posible, es conve-
niente resecar el saco. Suturamos con puntos separados
DIAGNSTICO el borde del diafragma a la pared abdominal anterior,
muy prximos entre s, o mejor con surget, pues debe-
La edad de su manifestacin es 50 aos8. Son asin- mos dejar un tubo de drenaje en el trax. En 199715
tomticas y la ms de las veces son hallazgo por una publican el tratamiento por ciruga torcica video asisti-
radio-grafa del trax. En la figura 14, se ve una radio- da, en una paciente con una masa en el ngulo car-
grafa con opacidad en el ngulo cardiofrnico derecho. diofrnico derecho que fue creciendo ao a ao.
Los sntomas van estrechamente ligados al grado de Exploraron el trax colocando la ptica de la videoc-
compromiso y la calidad del contenido del saco. As mara por el sexto espacio intercostal, lnea medioaxilar y
sern diferentes los sntomas ocasionados por una dos orificios intercostales ms, para introducir instru-
pequea porcin de epipln, a los que origina el colon mentos para diseccin. Redujeron el contenido y colo-
transverso atascado en ese mismo saco. Pueden entonces caron puntos separados cerrando la brecha.
variar, entre una simple epigastralgia, hasta la presencia Hoy, son varios los autores que proponen el abordaje
de nauseas, vmitos y disnea en casos de obstruccin por ciruga video laparoscpica16 colocando una malla de
intestinal con dilatacin de la vscera y compresin polipropileno.
mediastnica. En casos graves se ha publicado severa cia-
nosis por compromiso del llenado diastlico del ventr-
culo derecho7. HERNIA DIAFRAGMTICA CENTRAL
La radiografa del trax de frente y de perfil muestra (SEPTUM TRANSVERSUM)
una opacidad ocupando el ngulo cardiofrnico dere-
cho, apareciendo imgen aerea en caso de vsceras com- Son extremadamente raras. Se asocian con anomalas
prometidas. El estudio contrastado del tubo digestivo, gastrointestinales, ausencia de pericardio y hernia del
evidencia la presencia del mismo. La tomografa com- corazn.
putada, como puede apreciarse en la figura 15, es con-
cluyente, logrando en ocasiones documentar vasos del
epipln10, quedando el neumoperitoneo para situaciones TUMORES DEL DIAFRAGMA
de difcil diagnstico. La RNM puede mostrar una masa
con intensidad de seal igual a la de la grasa subcutnea El diafragma se ve comprometido frecuentemente por
y los cortes sagitales demostrar continuidad con la grasa lesiones pleurales malignas, primitivas o metastsicas y
intraperitoneal, pero no son concluyentes. por lesiones malignas del peritoneo, stas no las consi-
Se debe plantear el diagnstico diferencial con pato- deramos como tumores primitivos. Es poco frecuente
loga pleural, tumores del mediastino(en primer lugar que las lesiones se originen en el propio msculo.
los lipomas) o patologa del parnquima pulmonar. Algunos autores citan a Clark (1886) describiendo un
lipoma primario del diafragma, y otros atribuyen a
TRATAMIENTO Grancher (1868) como el primero en describir un
tumor primitivo del diafragma, un fibroma benigno.
Est indicada la ciruga debido al riesgo de estrangula- Los quistes congnitos, son los que se originan en brotes
cin visceral6. El tratamiento quirrgico consiste en pulmonares que quedan incluidos en el desarrollo
abordaje por laparotoma mediana supraumbilical, con embrionario del diafragma, como los quistes broncge-
el enfermo quebrado a nivel del xifoides, lo que permite nos o los secuestros pulmonares. Los quistes adquiridos,
muy buena visin. Se reserva el abordaje torcico, que en nuestro pas, son los originados por la enfermedad
genera ms dificultades para la resolucin, para los casos hidatdica.
de infeccin intraabdominal que exigen evitar contami-
nacin en la colocacin de una malla protsica, si as lo DIAGNSTICO
exigiese la patologa. Autores como Kilic19 defienden la
va torcica argumentando amplia exposicin y fcil Los tumores del diafragma no presentan sntomas
reparacin de la brecha, definiendo como catastrficos carac-tersticos. La mitad de ellos son asintomticos, y se
los resultados cuando existen adherencias al pericardio y descubren durante la realizacin de estudios de rutina o
12
II-295
al momento de la exploracin quirrgica del paciente
por otra patologa. La molestia en la base del trax o sen- NEOPLASIAS PRIMARIAS BENIGNAS
sacin de pesadez, con omalgia del lado de la patologa
es un sntoma a tener en cuenta. El dolor, cuando est El tumor benigno mas frecuente, es el lipoma. Han
presente, suele exacerbarse con los movimientos respira- sido publicados tambin, los fibromas, quistes congni-
torios. En su crecimiento, pueden comprimir el pulmn tos4, condromas, angiomas, hamartomas, leiomiomas,
o corazn y originar sntomas respiratorios o cardacos, fibromiomas, linfangiomas, hemangioendoteliomas,
presentando el paciente hipo, tos, disnea o edema por rabdomiofibromas y neurofibromas.
compromiso del retorno venoso. Avanzado en su evolu- Los lipomas publicados, aparecen como lesiones de
cin, se puede palpar masas en abdomen superior o entre uno y 10 centmetros, con la apariencia de los lipo-
deformacin del plano costal. mas de otras partes del cuerpo. Son encapsulados y
La radiografa torcica, la radioscopa, la ecografa, la cuando en su crecimiento progresan hacia el trax o el
tomografa computada y la resonancia nuclear magnti- abdomen, ofrecen la forma de reloj de arena. Es impor-
ca18 permiten aportar elementos diagnsticos. El neu- tante para el diagnstico, que presenten fibras dia-
moperitoneo, ha demostrado su utilidad cuando se indi- fragmticas residuales interdigitalizadas con el tejido
ca luego de ponderar adecuadamente la posibilidad de graso. Se observan con mayor frecuencia a la izquierda y
complicaciones valorando el diagnstico diferencial. No posterolaterales. El tratamiento es la reseccin quirrgi-
lo hemos utilizado como primer estudio, sino luego de ca y la ms de las veces no tienen diagnstico preopera-
estudios ms complejos y con el fin de confirmar la sos- torio.
pecha. Lo mismo cabe para el uso del neumotrax Los tumores neurognicos del diafragma, en la mitad
diagnstico. Dada la rareza de las lesiones primitivas del de los casos se asocian con osteoartropata hipertrofian-
diafragma, debemos tener presente las variaciones anat- te numica o dedos en palillo de tambor24.
micas que pueden ser confundidas con tumores. La cito-
loga obtenida por puncin guiada por tomografa o NEOPLASIAS PRIMARIAS MALIGNAS
eco, presenta el riesgo de hemorragia en casos de angio-
mas o angioleiomiomas39, o en los tumores malignos, de Recordando la estructura del diafragma, no sorprende
la siembra en el trayecto de la puncin, y se estamos que la mayora de los casos publicados de tumores pri-
decididos a la exploracin quirrgica, es un gesto que marios malignos, sean de origen mesenquimtico. As se
obviamos. describen leiomiosarcomas, fibrosarcomas, hemangioen-
doteliomas y hemangiopericitomas. Los tumores primi-
DIAGNSTICO DIFERENCIAL tivos neuroectodermicos son una rareza36.
Se presentan como los benignos, pero en su desarrollo,
Debe plantearse con la patologa no neoplsica, como dan sntomas por su propagacin locoregional. Son
las infecciones, hematomas, anomalas congnitas y her- invasores. El tratamiento es la reseccin incluyendo en
nias. block a las zonas invadidas. Dada la necesidad de resecar
Dentro de la patologa neoplsica, recordar las mets- zona sana del diafragma, el cierre primario generalmen-
tasis y patologa de rganos vecinos que en su creci- te no es posible y se utilizan mallas protsicas de polite-
miento pueden involucrarlo o desplazarlo, siendo en trafluoretileno expandido o polipropileno (de menor
ocasiones imposible, an con los mtodos diagnsticos costo). En pocos casos se puede reinsertar el diafragma
actuales, definir si est originado en l o no. As, pato- en las costillas sin utilizar material protsico. El prons-
loga originada en el hgado, pulmn, pericardio, timo, tico es malo y uno de los motivos es que generalmente,
estmago o bazo pueden simular ser lesiones primitivas por ser poco sintmticos en su inicio, se llega tarde al
del diafragma. La pleura parietal (incluidos los derrames tratamiento. Los leiomiosarcomas solitarios que presen-
pleurales) y el peritoneo, son en ocasiones imposibles de tan pocas mitosis pueden tener supervivencia prolonga-
diferenciar antes de la ciruga. La tomografa computa- da, no teniendo beneficio con radioterapia, quimiotera-
da con recons-truccin de imgenes y la opacificacin pia o tratamiento hormonal37.
del tubo digestivo con la ingesta de contraste, son tiles
en diagnsticos difciles. Como recurso final, el aborda-
je por ciruga video asistida (laparo o toracoscpica)
pueden con mnima agresin, determinar el mejor abor-
daje, y en ocasiones ser te-raputicas.

13
II-295
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15
TOMO 3

www.rinconmedico.org
III-309
Colostomas

Juan daVId HIerro GustaVo aBed


Profesor Adjunto de Ciruga Gastroenterolgica, Profesor Asistente de Ciruga Gastroenterolgica,
Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Catlica Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Catlica
Argentina, Buenos Aires Argentina, Buenos Aires
Jefe de Unidad Ciruga Hospital Juan A. Fernndez Hospital Juan A. Fernndez

IntroduCCIn resea HIstrICa

El abocamiento del colon al exterior es una prctica que Se considera a Praxgoras, 400 aos a.c., como el inicia-
ha servido a los cirujanos como herramienta para resolver dor del Tratamiento Quirrgico de la obstruccin intestinal,
en forma relativamente sencilla situaciones clnicas que co- practicando fstulas entero cutneas mediante una puncin
locaban en grave riesgo la vida de los pacientes. A pesar de percutnea en casos de hernias estranguladas. En LHistoi-
que hoy existe la tendencia a evitar su uso durante la ciruga re de LAcademie Royal des Sciences" en 1.710, bajo el t-
electiva, sigue teniendo vigencia la utilizacin de la misma, tulo "Diverses observations anatomique" pg. 36, Alexis
en los casos de patologa maligna irresecable, en condicio- Littre propuso el abocamiento del colon sigmoides a la piel,
nes inadecuadas locales, por mal estado general del pacien- a propsito de un nio que falleci a los seis das de vida
te, como proteccin de anastomosis no satisfactorias, o por una oclusin intestinal congnita, como solucin al
cuando la patologa exige como tratamiento la amputacin problema., pero no se tiene registro si la practic en algn
del segmento terminal del colon recto y ano. En la urgen- paciente, a pesar que en la literatura, la sigmoideostoma se
cia, donde el paciente no se encuentra totalmente estudia- la conoci entonces como operacin de Littre. Fue Duret,
do, la preparacin colnica adecuada es un hecho imposible un cirujano militar en Brest quien en 1793 la realiz con xi-
de lograr, y hay que proceder en forma inmediata, la colos- to, y comunicada en la "Recueil de Medicine", Pars, 1798,
toma tiene an ms vigencia y es ms utilizada, a pesar del 4:45, en un recin nacido con ano imperforado, que luego
uso de procedimientos tales como el lavado intraoperatorio de la exteriorizacin del sigmoides, con apertura longitudi-
del colon, o la utilizacin de dispositivos de proteccin nal del mismo, el paciente vivi hasta los 45 aos. Procedi-
anastomticos ("coloshield"). Por lo tanto este procedi- miento que posteriormente se extendi en la solucin de la
miento quirrgico debe ser tratado en esta enciclopedia, y obstruccin intestinal. Mason, en 1873, public 80 casos de
todo cirujano debe conocer las indicaciones precisas, todos pacientes que fueron tratados mediante una colostoma de-
los detalles tcnicos para su correcta confeccin con sus di- bido a obstruccin intestinal, con una mortalidad del 32%.
ferentes variedades, y no puede ignorar los detalles del cui- La primera colostoma no madurada fue realizada por Karl
dado de la misma que hacen al confort y calidad de vida. Es- Maydl en 1884, y comunicada en 1888 donde suspenda el
te ltimo concepto nos lleva a tratar los aspectos psicolgi- asa intestinal con una tira de gasa iodoformada en una aper-
cos de convivir con una colostoma, donde no debe faltar la tura hecha en el mesosigma. C. B. Kelsey en 1889, propona
terapia individual, grupos teraputicos de colostomizados, colocar una traba a travs del mesosigma uniendo ambos
logrando de esta manera su vida normal y su insercin la- bordes de peritoneo y piel. Reeves en 1892 utiliz un tubo
boral y social. de goma a modo de espoln y Heath en 1892 utiliz una va-
rilla de vidrio en una colostomia en asa.
defInICIn
ClasIfICaCIn
Se denomina colostoma al abocamiento del colon a la
piel, en un sitio diferente al ano, para dar salida total o par- Las colostomas se clasifican de acuerdo a su morfologa
cialmente el contenido colnico. Esta puede ser de carcter (terminales o laterales), a su capacidad de continencia (con-
temporal o definitivo, terminal o lateral, y esta ltima ma- tinentes o incontinentes), a la posibilidad de reestableci-
durada o no, dependiendo su indicacin y las condiciones miento del trnsito colnico (transitorias o definitivas), y al
particulares de cada enfermo. procedimiento quirrgico empleado (maduradas o no ma-
duradas):
HIERRO J y ABED G; Colostomas. de acuerdo a su morfologa:
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-309, pg. 1-12. laterales o en asa: En general son de carcter tempora-
1
III-309
rio, aunque en casos de patologa maligna irresecable
pueden ser definitivas. Tiene la caracterstica que no se
interrumpe totalmente la continuidad del intestino, se
realizan en un segmento mvil del colon (colon trans-
verso o sigmoides), o por necesidad en un segmento mo-
vilizado, con el objeto de disminuir la presin del colon
en un segmento proximal a la colostoma, aunque para
ser eficaces deben derivar toda la materia fecal, por ello
en los casos de ser definitiva, es conveniente seccionar y
divorciar el ostoma proximal del distal. Las colostomas
de este tipo son las colostomas del colon transverso y
sigmoides en asa, segmentos estos mviles y accesibles.
(Fig. 1)
Fig. 2. Esquema colostomia terminal.

exteriorizacin de ambos cabos juntos son las tcnicas


de Mickulics-Rankin en el lado derecho (colon e ileon),
o Mickulics-Lahey (colon y colon) (Fig. 3). Adems ste
tipo de ostomas se utilizan en la operacin de Hartmann
en donde se confecciona la colostoma del cabo proxi-
mal al colon resecado y se realiza el cierre del muon dis-
tal. Todos estos ltimos procedimientos implican una re-
seccin colnica y sin condiciones adecuadas locales o
generales para realizar una anastomosis satisfactoria.

Fig. 3. Colostoma en asa a cabos diverociados.

Fig. 1. A- Esquema colostomia en asa B- Fotografa

de acuerdo a la capacidad de continencia:


terminales: Son de carcter definitivo en la mayora no Continentes: Cuando no se realiza un mtodo de
de los casos, interrumpen totalmente la continuidad continencia de las heces.
colnica, pueden realizarse en cualquier segmento del Continentes: Cuando se realiza con tcnicas que per-
colon y tienen por objeto derivar todo el contenido in- miten la funcin de continencia de las heces, tal es el ca-
testinal en los casos en los que se reseca algn segmento so de la colostoma perineal continente de Schmidt.
distal al mismo, el ejemplo tpico es la amputacin ab-
dominoperineal u operacin de Miles. (Foto 2). Pueden de acuerdo a la posibilidad de restablecimiento
ser a un solo cabo o a dos cabos, (Fig. 2). Estos ltimos de la continuidad colnica:
se pueden exteriorizar en forma separada (bicolostoma) temporarias: Son aquellas que se utilizan para deriva-
tipo Lahey - Finochietto, cuando el cabo distal no fun- ciones del contenido colnico en forma transitoria, y
cionante, se encuentra abocado en el extremo distal de la que luego de solucionada la patologa que las motivo se
incisin quirrgica. Otros ejemplos de bicolostoma con cierran o reconstruyen.
2
III-309
definitivas: Son las que nunca se reconstruirn debi- perforacin con la peritonitis consecuente.
do a amputacin del colon distal a las mismas, falta de re- En pacientes con colostomas o bicolostomas, la pre-
solucin de la patologa que las origin o debido al ries- paracin es similar para la porcin proximal, y se debe
go quirrgico del paciente que no pueda ser reinterveni- asociar a preparacin mecnica con enemas evacuantes
do por noxas asociadas. por ano y por el cabo distal de la colostoma.
En situaciones de urgencia, en general, se debe llevar
IndICaCIones: al paciente a quirfano en las mejores condiciones posi-
Una colostoma est indicada en general en caso de bles, tratando de corregir los trastornos del medio inter-
oclusin colnica, si el paso de las heces por un sector no y el equilibrio cido-base, adems de la administra-
del colon tiene altas posibilidades de producir compli- cin de antibiticos por va sistmica cuando se sospe-
caciones o cuando no se puede realizar una anasto- cha sepsis de origen colnico por perforacin o translo-
mosis debido a condiciones locales y/o generales del cacin bacteriana.
enfermo. Las siguientes son las indicaciones ms fre- De todas maneras existen estudios en donde se pone
cuentes: en duda la eficacia de la preparacin mecnica conclu-
- Proteccin de anastomosis colnicas yendo que no es necesaria para un buen resultado en ci-
- Obstruccin intestinal ruga electiva recto colnica, a no ser que se vaya a utili-
- Resecciones sin reconstruccin del trnsito zar una colonoscopa como paso fundamental intraope-
(Operacin de Miles; Hartmann, etc.) ratorio, en cuyo caso obviamente el colon debe estar pre-
- Traumatismos perineales graves parado para una adecuada visualizacin.
- Escaras sacras contaminadas Una de las posibilidades es la preparacin intraopera-
- Fstulas colo-vesicales toria. En dichas situaciones de urgencia consiste bsica-
- Enfermedad diverticular complicada mente en introducir un tubo de dimetro similar al col-
- Perforacin colnica nico en los cabos a anastomosar, practicando el lavado a
- Fijacin colnica en casos de vlvulos travs de los mismos y luego eliminando por declive o
- Megacolon aspiracin la solucin fisiolgica introducida, para as
- Fecalomas obtener la adecuada limpieza mecnica (Fig. 4).
- Megacolon txico
- Miscelneas

CuIdados preoperatorIos

La colostoma es un procedimiento que se puede rea-


lizar en forma electiva o de urgencia. En el primer caso
la preparacin preoperatoria consistir en la limpieza
mecnica del colon. En pocas anteriores, se utilizaban
numerosas enemas evacuantes, asociados con antispti-
cos de contacto con la mucosa colnica como el eftiazol
en altas dosis, asociado con un plan antibitico endove-
noso, preparacin colnica que demandaba varios das
de internacin preoperatoria. Tambin fueron utilizados Fig. 4. Insercin de tubo corrugado y lavado intraoperatorio
catrticos osmticos como el manitol, que provocaba
importantes alteraciones del medio interno y no siempre
era bien tolerado por los pacientes. En la actualidad se eleCCIn del sItIo del ostoma
utilizan catrticos osmticos mas perfeccionados sin los
efectos secundarios de los anteriores como el polieti- La eleccin del sitio donde va a emplazarse el ostoma
lenglicol o la combinacin de Fosfato disdico y mo- es muy importante para el funcionamiento adecuado y el
nosdico, asociado a descontaminacin intestinal selec- manejo del mismo por parte del paciente. Este lugar de-
tiva con antibiticos como por ejemplo el Metronidazol be determinarse, siempre que sea posible, previo a la ci-
a dosis de 500 mg cada 8 horas por va oral. Se debe te- ruga. De ello depender el confort y esttica del pacien-
ner mucha precaucin en la preparacin colnica en los te, mejorando entonces su calidad de vida.
pacientes con episodios suboclusivos, por que pueden Las condiciones que debe cumplir el sitio de implanta-
completar la oclusin con el estmulo peristltico provo- cin cutnea del ostoma son:
cado con los catrticos osmticos y complicarse con una - Debe determinarse en lo posible con el paciente
3
III-309
despierto, de pie, sentado o inclinado, de acuerdo al ceptuando los casos en que se prioriza la descompresin
caso. cecal.
- Se ubica en una protuberancia del abdomen, o zo- Otro factor a tener en cuenta, son los sectores con mas
na plana de 8 cm. de dimetro. mesocolon y por lo tanto mas mviles con mejor posi-
- Debe ser visible para el paciente. bilidad de exteriorizacin, como por ejemplo la colosto-
- Debe estar alejado del ombligo, cicatrices, plie- mia transversa derecha o izquierda, y la sigmoideos-
gues, prominencias seas y por encima de la lnea toma. El colon puede ser exteriorizado en cualquier seg-
del cinturn para facilitar la adaptacin de los dis- mento mientras no est muy traccionado y se encuentra
positivos de recoleccin y el manejo de los mismos bien irrigado, como por ejemplo una ascendentostoma
por el propio paciente. en resecciones masivas de colon, siendo favorable si tie-
- Evitar implantarla en zonas de piel daada ne la vlvula ileocecal continente.
- Finalmente evaluar si la flexin abdominal forma
pliegues que dificulten el sellado de la bolsa de co-
lostoma. tCnICas quIrrGICas
- Los lugares ms frecuentemente utilizados pue-
den verse en el Esq. 4. Es imprescindible no considerar a la colostoma como
una ciruga menor, debido a que los errores en su con-
feccin pueden traer complicaciones graves. Se debe
prestar especial atencin al sitio del ostoma, el dimetro,
el trayecto en la pared abdominal y la hemostasia.
A continuacin se describen las tcnicas mas comn-
mente utilizadas:

Colostomas no ContInentes

Colostomas laterales: La tcnica quirrgica es si-


milar en ambas localizaciones, ilaca izquierda o trans-
versa derecha, teniendo como variante principal el sitio
en donde se emplaza la incisin y la disposicin que
adoptan los cabos.
Colostomia lateral transversa sobre varilla
Las colostomas laterales solo pueden realizarse en un
sector mvil del colon, en ste caso la pars mvil del co-
lon transverso el cual descomprime obviamente el colon
derecho.
Vas de acceso: Se realiza una incisin horizontal so-
Fig. 5. Sitio de confeccin del ostoma. bre la proyeccin del msculo recto anterior derecho del
abdomen. (Fig. 6).
ConsIderaCIones soBre el nIVel Luego de incididos piel y tejido celular subcutneo, se
anatmICo de la Colostoma secciona la hoja anterior de la vaina del recto del abdo-
men. (Fig. 7) Luego se secciona a demanda el msculo
Los alimentos luego de la deglucin, transitan por el recto y la seccin de la hoja posterior de la vaina y el pe-
esfago llegando al estmago, lugar donde se produce el ritoneo que permite el ingreso a la cavidad peritoneal. Es
ablandamiento y digestin temprana manteniendo un de destacar que se debe hacer la incisin ms pequea
pH cido. Luego de pasar el ploro, ingresa a un pH al- posible para la exteriorizacin del colon transverso, con
calino causado por la secrecin entrica, biliar y pan- el objeto de evitar las complicaciones parietales posto-
cretica, que lo hace corrosivo para la piel, situacin s- peratorias (eventracin). En ciertos casos es necesario
ta que se prolonga hasta el ileon terminal. Luego de la realizar una incisin que permita la exploracin manual
vlvula ileocecal quedan los alimentos que no han sido concntrica del abdomen, siendo luego necesario el cie-
absorbidos y una vez en el colon se reabsorbe el agua rre parcial de la incisin para permitir solo la exteriori-
formando las heces. Por lo tanto en intestino delgado zacin del asa transversa. En algunos casos en vez de
tendremos un material altamente corrosivo, y en el colon seccionar el msculo recto, se divulsionan sus fibras pa-
las heces se hacen ms slidas a medida que se progresa. sando la ostoma a su traves.
De preferencia se elegir el lugar mas distal posible, ex- Se exterioriza el segmento del colon a abocar identi-
4
III-309
ficando inequvocamente los tramos aferente (proximal) riorizada y la pared del intestino pasando a su traves una
y eferente (distal). varilla de vidrio o tubo de goma que puede ser fijada a la
Se labra un trayecto entre el mesocolon del asa exte- piel o ser mantenido en su sitio como un asa para evitar
que el segmento se sumerja en el abdomen
La capa seromuscular se fija al plano peritoneal con
puntos de material de reabsorcin lenta.
Se cierra la piel en los extremos de la herida con Ny-
lon.
En el caso de maduracin inmediata (Tcnica de De-
nis y Fallis), se abre el colon sobre una de sus bandeletas
(anterior) y se fija la mucosa a la piel con puntos de ma-
terial de reabsorcin lenta. (Fig. 8) Este tiempo debe re-
alizarse luego del cierre de la laparotoma en el caso de
haber utilizado otra incisin para abordar el abdomen.
En el caso de la maduracin tarda (tcnica de Wan-
gesteen ) (Fig. 10) a las 24 horas posteriores al procedi-
miento, se realiza la apertura sobre la bandeleta y fijacin
de la mucosa a la piel en la cama del enfermo y con anes-
tesia local.
Fig. 6. Lugar en que se realiza una colostoma transversa y apertura de la pared

Fig. 7. Incisin y seccin de todos los planos hasta peritoneo. En linea de puntos in-
cisin en peritoneo.

Fig. 9. Colostoma sigmoidea. Lugar de emplazamiento. Incisin tipo Mc Burney iz-


quierda.

Fig. 10. Colostoma sigmoidea. Exteriorizacin del asa sigmoidea. Colocacin de la


varilla. Esquema inferior: forma de hacer una varilla, una barra de vidrio o plastico
Fig. 8. A) Colostomia cuya apertura es diferida B) Colostoma transversa. Apertura duro dentro de un tubo de latex que permite doblar sus extremos y evitar la salida
del intestino sobre varilla y puntos de fijacin totales del intestino y piel. de la varilla.
5
III-309
cin del asa y colocacin de una varilla, son similares a la
tcnica anteriormente descrita. (Figs. 10, 11) Tambin
son vlidos los mismos conceptos de la maduracin de
la colostoma.
Colostoma ilaca terminal
Se suele utilizar como procedimiento derivativo que
forma parte de una intervencin quirrgica que implica
reseccin parcial o total del segmento recto colnico dis-
tal (operaciones de Hartmann o Miles) o an sin resec-
cin. Como sea, una vez concluida la intervencin
quirrgica se debe determinar el sitio de la exterioriza-
cin de acuerdo a lo ya descrito anteriormente en la elec-
cin del sitio del ostoma.
Incisin: Se realiza una incisin circular coinci-
dente con el dimetro aproximado del colon a ex-
teriorizar. (Fig. 12) Diseccin cortante del tejido
Fig. 11 Colostoma sigmoidea lateral sobre varilla madurada (abierta). celular subcutneo hasta la aponeurosis, se seccio-

Colostoma ilaca lateral sobre varilla


La eleccin de ste sitio anatmico depender de las
circunstancias, pero es preferida en los casos de obs-
truccin o patologa del colon ms distal, dado que en
primer trmino conserva en funcionamiento mayor lon-
gitud proximal del colon. En segundo trmino al estar
ms cercana al sitio de la patologa, evita una columna de
materia fecal existente en el caso de optar por una trans-
versostoma.
La tcnica es similar a la ya descrita en la colostoma
transversa sobre varilla con algunas variante que pasa-
mos a describir.
La incisin se emplaza en la fosa iliaca izquierda, tam-
bin denominada incisin de Mc Burney izquierda (Fig.
9), se efecta la seccin del tejido celular subcutneo y
luego de la aponeurosis del oblicuo mayor. Divulsin de
Fig. 13. Colostoma con exteriorizacin extraperitoneal (Ej. Operacin de Miles). El
las fibras musculares del oblicuo menor y transverso, y colon izquierdo (Colostoma terminal) ser llevado por el lugar que indica la flecha.
posterior seccin del peritoneo para el ingreso a la cavi-
dad peritoneal. Los otros pasos tcnicos de exterioriza-

Fig. 14. Colostoma llevada en forma extraperitoneal. A) Liberacin para hacer el tu-
Fig. 12. A) Incisin circular de la piel para hacer una colostoma. B) Apertura de los nel extraperitoneal. B) Con una pinza introducida por la apertura de la pared se lle-
distintos planos hasta peritoneo C) Apertura en cruz del peritoneo. va el colon al exterior.

6
III-309

Fig. 15. Colostoma llevada en forma extrapiramidal. Cierre de las brechas peritone-
ales. Fig. 17. Colostoma en fosa ilaca izquierda. Colostoma terminal madurada (plana).

Fig. 18. Cecostoma con sonda de Petzer. : Tubo asegurado al ciego por doble hile-
ra de suturas concntricas. El ciego movilizado rodeando el catter es fijado a la pa-
red abdominal.
Fig. 16. Corte para mostrar el trayecto de la colostoma llevada en forma extraperito-
neal.
rectamente o a travs de una tunelizacin. Esto l-
na la aponeurosis del oblicuo mayor con una inci- timo significa efectuar un trayecto extraperitoneal
sin en cruz y se divulsionan las fibras del oblicuo desde el parietoclico hasta el orificio de exterio-
menor y transverso,seccion del peritoneo en for- rizacin (Fig. 13) lo que permite reducir las posi-
ma transversal e ingreso a la cavidad peritoneal. El bilidades de eventraciones paracolostmicas y
tamao del trayecto debe permitir la exterioriza- otras complicaciones como el prolapso de la co-
cin sin estrangular el colon ni ser demasiado hol- lostoma.
gada. Es conveniente el cierre de todas las brechas
peritoneales con el objeto de evitar hernias inter-
nas y/o adherencias que acten como pie de vl-
Movilizacin del colon: el cabo colnico a ex- vulo del intestino delgado (Fig. 15).
teriorizar debe llegar sin tensin al sitio de exte-
riorizacin, para ello se debe movilizar el colon Fijacin: se fija al orificio cutneo con una co-
hasta donde sea necesario comprobando la vitali- rona de 8 a10 puntos de hilo de reabsorcin lenta,
dad del mismo. tomando todo el espesor cutneo y el intestino
Exteriorizacin: Esta se puede llevar a cabo di- con puntos extra mucosos o totales.
7
III-309
Abocamiento del otro cabo: en el caso del abo- sidad de derivar el contenido fecal en el tratamiento de la
camiento del cabo distal (bicolostomas) este pue- colitis ulcerosa. En esos das el procedimiento fue muy
de exteriorizarse a travs del mismo orificio de la traumtico para los pacientes quienes sufran de serias
colostoma (Tcnica de Mikulicz), en otra incisin complicaciones cutneas y serositis por los efectos del
diferente (Tcnica de Devine) o a travs de la inci- contenido ileal. La serositis en si misma causaba obs-
sin laparotmica (Tcnica de Lahey-Finochieto). trucciones parciales del intestino en el sitio del ostoma.
Para sortear stas complicaciones se hicieron varios in-
Cecostoma tentos, incluso el uso de parches cutneos para proteger
Se trata simplemente de derivar el ciego a la piel, por lo la serosa del efecto corrosivo del efluente ileal. En 1952
general a travs de algn tipo de sonda (Petzer o Foley), Brooke introdujo un nuevo mtodo de construccin de
dado que el dbito de consistencia lquida es de difcil ileostomas suturando la mucosa a la piel. A diferencia de
manejo en una ostoma plana (Fig. 17). las primeras colostomas, las primeras ileostomas fue-
En oclusiones totales en las cuales el sitio colnico de ron terminales. Turnbull y Weakley fueron los primeros
mayor distensin es el ciego (ley de Laplace), se produce en describir la ileostomia en asa (1971). La primera ile-
el denominado Sndrome del ciego azul o inminencia de ostoma en asa (Fig. 19) fue combinada con dos colos-
rotura cecal donde ocurre la disrupcin de sus fibras tomas para descomprimir el clon en pacientes con me-
musculares pudiendo llegar al estallido del rgano y pe- gacolon txico. Rapidamente luego las ileostomas en
ritonitis fecal consiguiente. En aquellos pacientes con asa fueron utilizadas para proteger anastomosis ileorec-
muy mal estado general, en los que una reseccin tales, tratar obstruccin intestinal y como componentes
pondra en peligro su vida, se puede optar por una ce- de operaciones urolgicas de desviacin de la orina.
costoma. Es de mayor complejidad que una colostoma, dado
Tambin se utiliza ante la necesidad de una descom- que el contenido es lquido como en la cecostoma y pue-
presin en la urgencia en la destorsin de un vlvulo co- de daar la piel. A diferencia de sta, en la ileostoma se
mo nica medida en pacientes de alto riesgo en los que suele realizar la exteriorizacin del propio intestino a va-
no toleraran una reseccin, y que por otra parte ayuda a rios centmetros del plano cutneo. Por lo general son de
fijar el ciego a la pared. Tambin en pacientes en los que alto flujo diario y constante, ocasionando predisposicin
falla una descompresin endoscpica (Ogilvie). a la deshidratacin (prdida acuosa), por lo antedicho
mayor proporcin de litiasis urinaria y por la interrup-
Ileostoma cin del circuito enteroheptico litiasis biliar.
Es el abocamiento del leon a la piel. Las ileostomas Por lo general indicadas en pacientes con poliposis fa-
fueron descritas por el cirujano alemn Baum en 1879 y miliar o colitis ulcerosa en los que se realiz la procto-
ms tarde por Maydl (1883). En los comienzos del siglo colectoma total y confeccin de anastomosis con reser-
XX Brown public sus primeras experiencias con las ile- vorio ileal. Aunque para proteccin de stas anastomo-
ostomas. El fue el primer cirujano en enunciar la nece- sis se efecta la ileostoma temporaria en asa. En los ca-
sos de construccin de una ileostoma terminal, se exte-
rioriza el intestino en un lugar apropiado en fosa ilaca
derecha, lejos de cicatrices y prominencias seas. Una
vez exteriorizada puede evertirse el intestino sobre si
mismo previo corte en el borde antimesentrico y puede
o no hacerse con un dispositivo denominado vstago
que mantiene el intestino hasta que su serosa se adhiera
a los tejidos parietales. Este intestino protruido de unos
8 cm "cae" directamente en la bolsa de ileostoma para
evitar el contacto directo con la piel.

otras tCnICas

Colostoma laparoscpica
Con el advenimiento de los abordajes laparoscpicos
se han propuesto diversas tcnicas para abocar el colon
Fig. 19. Ileostoma en asa. A)Exteriorizacin del asa ileal y seccin ms proximo a la al exterior por esta va, aunque solo se considera cuando
asa eferente. B) Se lleva la pared externa seccionada evertiendola sobre el asa aferen- la colostoma es una intervencin aislada. Sus principa-
te. C) Forma terminada de la ileostomia en asa D) Corte de la ileostomia en asa.
les indicaciones son las enfermedades inflamatorias in-
8
III-309
Colostomas percutneas
Se realiza con anestesia general en general en pacientes
peditricos y de una fibrocolonoscopa para orientar la
ubicacin del colon descendente. Se retira lentamente el
colonoscopio hasta individualizar la unin del descen-
dente con el sigmoides dado que es el punto de mayor fi-
jacin de ste segmento colnico a la pared abdominal.
La insercin del set percutneo es asistido por transilu-
minacin e identificado por presin digital que ocasiona
una indentacin en la visin endoscpica. Se realiza una
pequea incisin en el rea demarcada y se introduce una
aguja 22 G en la luz colnica bajo visualizacin directa.
Luego se introduce un cateter 12 Fr segn la tcnica des-
cripta para la gastrostoma endoscpica con el mtodo
denominado tipo "pull through". Los resultados son
Fig. 20. Tcnica de la colostoma endoscpica percutnea. A) pequea incisin e in-
sercin de una aguja en la luz colnica guiado con un colonoscopio. B) Alambre gua alentadores en especial en pacientes peditricos para el
introducido en la luz y dispositivo insertado utilizando la tcnica Standard tipo pull- manejo de la constipacin en pacientes con incontinen-
through. C) Insercin del tubo de colostoma. D) Vista endoscpica del dispositivo.
cia fecal y retencin fecal distal funcional. Su utilidad es-
triba en poder realizar enemas antergrados (Fig. 19).
testinales, en general complicadas por una fstula recto- (Esq. 21)
vaginal y en las lesiones tumorales inextirpables.
La tcnica en general consiste en la colocacin de un Colostomas asistidas por endoscopa
trocar ptico en la regin umbilical o flanco, y un trocar
en el sitio elegido para exteriorizar el colon y otro acceso- Es un mtodo para seleccionar la porcin del colon que
rio en la lineas media o contralateral. Se moviliza el seg- va a exteriorizarse. Se efecta una endoscopa y con tcni-
mento a exteriorizar decolando la fascia de Toldt. En el cas de transiluminacin se escoge la porcin del intestino.
caso de una colostoma terminal, se secciona el colon y Se realiza la incisin y con ayuda del endoscopio se extrae
parte del meso con una grapadora automtica endoscpi- de la cavidad la porcin del colon para realizar la ostoma.
ca lineal cortante, y se exterioriza uno de los cabos a travs Esta tcnica debera ser desarrollada como procedimien-
del orificio del trocar previa ampliacin del mismo, con- to teraputico en aquellas perforaciones que ocurren du-
feccionado luego el ostoma segn la tcnica habitual. En rante un estudio diagnstico advertidas durante el mismo
caso de una colostoma lateral se toma el segmento del co- (Fig. 21).
lon y se exterioriza luego de la movilizacin, confeccio-
nando el ostoma sobre una varilla. Colostomas continentes
Existen algunas tcnicas que se han ideado para tratar
de lograr la continencia de los ostomas colnicos
Colostoma con anillo magntico
Colostoma continente de Koc
Colostoma continente con banda ajustable
La tcnica de colostoma perineal continente por au-
toinjerto muscular se utiliza solo en pacientes selecciona-
A B dos, dado que solo se puede realizar a quienes se les han
realizado amputaciones perineales, con bajo riesgo de re-
cidiva en caso de lesiones neoplsicas y con un porcenta-
je de satisfaccin del 50% en cuanto a la calidad de vida de
los pacientes. Adems se asocia a una alta tasa de compli-
caciones tales como dehiscencia, supuracin, incontinen-
cia, estenosis, que muchas veces llevan a la confeccin de
un ostoma terminal definitivo.
C D Es una tcnica compleja descripta por Pickrell en
1952. El msculo "gracilis" puede ser movilizado desde
Fig. 21. Colostoma asistida por endoscopa. A) Transiluminacin endoscpica de la
pared. B) Incisin parietal en el sitio escogido para la ostoma. C) El endoscopio es la porcin medial del muslo, rodea el intestino y es fija-
utilizado para identificar el extremo distal del intestino. D) Colostoma sigmoidea en do a la tuberosidad isquitica contralateral. Fig. 21(Esq.
asa completa.
28 Foto 9) Es una tcnica controvertida utilizada para la
9
III-309
incontinencia y esto se debe a que el msculo es incapaz toma en operaciones de Hartmann o las bicolostomas
de mantener una contraccin sostenida. Para la contrac- a cabos divorciados.
cin tnica debe implantarse un marcapaso que aplica Para el cierre de las colostomas en asa, sigmoidea o
corriente elctrica estimulante crnica para mantener la transversa, debe haberse superado la causa que motivo
continencia. La tasa de xito publicada es de aproxima- su construccin, o luego de 10 a 12 semanas despus de
damente un 60%. Otro msculo que puede utilizarse es la anastomosis distal que se deseaba proteger. La aneste-
el glteo. (Para ms informacion vase: Tratamiento sia puede ser general o an local (Fig. 15). En primer tr-
quirrgico de la incontinencia anal III-368). mino se realiza la reseccin del borde cutneo en el lmi-
te cutneo mucoso (Fig. 16). Una vez liberados los pri-
Colostoma continente con banda ajustable meros centmetros, se puede optar por realizar un cierre
Se utiliza un dispositivo que consiste de tres compo- temporal con puntos separados de lino para disminuir el
nentes, (Fig. 22) una banda de silicona inflable, la cual ro- riesgo de contaminacin (Fig. 17) o con pinzas que ser-
dea el intestino, un baln de regulacin de la presin y una viran para traccin. Se efecta entonces la movilizacin
bomba de control. Habitualmente se utiliza lquido para del asa colnica, liberndola de todas las adherencias a la
inflar el baln y la bomba puede ser implantada en el sub- pared abdominal (estructuras msculo aponeurticas)
cutneo. Utilizando la bomba, la banda puede ser desin- dejando indemne el peritoneo (Fig. 18). Una vez con-
flada durante la defecacin. Son tcnicas novedosas y tc- cluda sta movilizacin se secciona el excedente cut-
nicamente dificultosas que deben pasar la prueba del neo mucoso que incluye los puntos de lino previamente
tiempo. Se utilizan tanto para las colostomas perineales
continentes como para lograr la continencia de otros tipos
de colostomas definitivas.

Fig. 23. Cierre de colostoma en asa transversa. Incisin elptica de la piel.

Fig. 22. Set para colocacin de banda ajustable

reConstruCCIn del trnsIto


IntestInal

La complejidad de la reconstruccin del trnsito intes-


tinal va a depender del tipo de colostoma, siendo mas
sencilla para las colostomas en asa o bicolostomas ex-
teriorizadas por el mismo orificio, que se pueden realizar
sin abrir el abdomen, y mas dificultosas en el caso de
operaciones de Hartmann o las bicolostomas a cabos
divorciados que implican una laparotoma o laparos-
copa.
Antes de realizar el procedimiento hay que determinar,
mediante un colon por enema y una fibrocolonoscopa,
la indemnidad de todo el colon, adems de determinar la
longitud del cabo distal en el caso de cierres de colos- Fig. 24. Cierre provisorio del colon con pinzas o ligaduras. Liberacin del colon.
10
III-309
confeccionados (Fig. 19). Una vez comprobada la ade-
cuada vascularizacin de la viscera (buen color y sangra-
do de los bordes) (Fig. 20), se procede al cierre propia-
mente dicho (Fig. 21). Se realiza cierre transversal con
surget o puntos separados seromusculares de material
reabsorbible de mediano o largo plazo (acido poliglic-
lico, polidioxanona). Una maniobra que puede realizarse
es comprobar el adecuado dimetro de la boca anas-
tomtica con una maniobra bidigital (Fig. 22). Luego se
reintroduce el asa dejndola extra o intraperitoneal; se
cierra la aponeurosis con surget o puntos separados de
polipropileno (Fig. 23) y la piel con puntos separados de
nylon, aunque esta ltima tambin se puede dejar abier-
ta para evitar la produccin de colecciones (Fig. 24). La
ventaja de dejar el asa alojada en posicin extraperitone-
al es que en casos de dehiscencia y/o fstula se evita la
peritonitis generalizada. La complicacin queda enton-
Fig. 25. Cierre de colostoma. Liberacin hasta conseguir pared colonica libre. Sec-
cin y desecho del borde externo dela colostomia con la piel que le rodea.
ces circunscripta al rea de la incisin como una pato-
loga localizada con menor repercusin general.
En el caso de las bicolostomas a cabos divorciados se
debe abordar a travs de una laparotoma o laparoscopa,
liberar los cabos y realizar una anastomosis trmino-ter-
minal con surget o puntos separados de polidioxanona o
poliglactina.
La reconstruccin posterior a una operacin de Hart-
mann es un procedimiento que tiene una complejidad
mayor, debido a que consiste en la realizacin de una
anastomosis colorrectal, asociado a que el cabo distal ha-
bitualmente se halla adherido a estructuras pelvianas de
las que debe separarse parcialmente. Dicha anastomosis
se puede realizar en forma manual con surget o puntos
separados de polidioxanona o poliglactina, o realizarla
A con sutura mecnica lineal cortante, que se inserta a
B travs del ano colocando el cabezal dentro del cabo pro-
ximal cerrado con un solenoide o jareta que ajusta el bor-
Fig. 26. A) Cierre del colon en forma transversal puntos extramucosos. B) Colon ce- de al vstago del mismo, luego de lo cual se acopla al
rrado.
yunque de la mquina y se efecta el disparo de la mis-
ma.
Es de buena tcnica realizar el cierre de el
espacio mesocolnico en el cierre de las bico-
lostomas, como as tambin el espacio exis-
tente entre el mesocolon y el peritoneo pari-
tetal en las reconstrucciones tipo Hartmann,
para evitar las hernias internas en ambos ca-
sos.
Luego de efectuada la reconstruccin se
puede evaluar el dimetro y la permeabilidad
de la anastomosis con una tcnica radiolgica
de doble contraste. (Fig. 25)
Todas stas tcnicas se pueden realizar en
forma convencional o laparoscpica que
A B podrn encontrar ms desarrolladas en otra
parte de sta obra.
Fig. 27. A) Cierre extraperitoneal de la colostomia transversa. Se deja ddrenaje en ce-
lular subcutaneo. B) Cierre intraperitoneal.
11
III-309
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12
III-311
ComplICaCIones de las Colostomas

Juan daVId HIerro gustaVo abed


Profesor Adjunto de Ciruga Gastroenterolgica, Profesor Asistente de Ciruga Gastroenterolgica,
Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Catlica Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Catlica
Argentina, Buenos Aires Argentina, Buenos Aires
Jefe de Unidad Ciruga Hospital Juan A. Fernndez Hospital Juan A. Fernndez

Fernando galIndo
Director y Profesor Titular en la Carrera de Postgrado
Ciruga Gastroenterolgica de la Facultad de Ciencias
Mdicas, Universidad Catlica Argentina, Buenos Aires

Las colostomas son susceptibles de sufrir mltiples com- descompensar al paciente (Fig. 1). El diagnstico es clnico
plicaciones, algunas de importancia y otras muy comunes y pero en los hematomas intraparietales o intraperitoneales la
sin mayor peligro. Sin contar las complicaciones psicoso- ecografa es un recurso til. Si la hemorragia no es impor-
ciales las locales se mantienen en alrededor del 25%8-12-15. Se tante y el hematoma pequeo el tratamiento es el control. y
las clasifica de acuerdo al momento de su aparicin en pre- evacuacin de la coleccin hemtica. Cuando la hemorragia
coces, las que se producen dentro de los 30 primeros das es importante obliga a reoperar el paciente, deshacer la os-
del postoperatorio, o tardas, las que aparecen luego de este toma, realizar la hemostasia, comprobar la vitalidad del in-
perodo. testino y reconstruir la colostoma.

I.-ComplICaCIones preCoCes
Las complicaciones precoces son las que ocurren en el
postoperatorio dentro de los 30 das. La profilaxis de estas
complicaciones es realizar una depurada tcnica en la con-
feccin de las colostomas. La mayor parte de estas compli-
caciones son solucionables pero algunas revisten gravedad
por la necesidad de una reintervencin para su tratamiento.
Se dividir en tema en:
a) Hemorragia y hematoma.
b) Supuraciones periostomales.
c) Edema y necrosis del ostoma.
d) Oclusin
Fig. l. Colostoma con importante sangrado y hematoma
e) Derivacin insuficiente
f) Retraccin del ostoma.
g) Evisceracin paraostomal.
h) Dermatitis periostomal. b) supuraCIones perIostomales

a) HemorragIa y Hematoma Ocurren en el 10 al 25% de los casos con complicaciones,


y se relacionan con la inoculacin parietal o a la contamina-
Las hemorragia y hematomas representan el 2% de las cin de un hematoma periostomal. (Fig. 2). Esta relaciona-
complicaciones1. Cuando la hemorragia es de la mucosa no da a una mala preparacin del colon por lo que es ms fre-
reviste gravedad pudindose resolver con compresin o cuentes en operaciones de urgencia. Es tambin de buena
puntos hemostticos. Otras veces, puede deberse a una le- tcnica mantener el asa de la colostoma cerrada y recien ha-
sin de un vaso de la pared del abdomen o del mesocolon, cer la apertura al final de la operacin. Cuando no es impe-
causando importantes hematomas o sangrados que llegan a rioso abrir la ostoma el diferir la apertura 24 horas permite
la adhesin del intestino a la pared disminuyendo la posibi-
HIERRO J, ABED G y GALINDO F; Complicaciones de las colostomas. lidad de contaminacin.
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-311, pg. 1-12 .

1
III-311
El diagnstico se efecta al observar edema y cambios
en el color del ostoma (palidez, cianosis u oscurecimien-
to) (Figs. 3, 4). Las lesiones distales pequeas, que toman
la parte externa, la conducta es la expectacin el proce-
so se delimita y resuelven en pocos das.

Fig. 2. Colostoma con supuracin.

El tratamiento si no existe coleccin es con antibiti-


cos que cubran el espectro de bacilos Gram (-) y anaero-
bios. En el caso de coleccin, sta debe ser drenada en lo
posible en un sitio alejado del ostoma para evitar incon-
venientes en el manejo del mismo. Fig. 4. Colostoma plana infectada y con zonas necrticas dstales.

C) edema y neCrosIs del ostoma Las lesiones ms extensas o transmurales requieren


medidas activas. Si la isquemia esta dada por ser estrecha
El edema y necrosis del ostoma es un percance muy re- la apertura de la pared deber ser ampliada y observar si
lacionado con la tcnica y las condiciones vasculares, su mejora la irrigacin del asa. Todas las otras causas como
incidencia vara entre 1 a 10% de las complicaciones. Es la torsin o esqueletizacin excesiva requieren desmon-
una de las causas ms importante de muerte atribuible a tar la colostoma, reseccin de la zona isqumica y vol-
una complicacin colostmica. ver a realizar la ostoma.
Las causas de esta complicacin se deben a una exce-
siva esqueletizacin del asa colostmica o compresin
de los vasos. Los vasos que llegan al intestino deben d) oClusIn
siempre quedar protegidos con algo de meso en las co-
lostomas terminales y en las laterales debe respetarse la La oclusin se produce por problemas de tipo mecni-
continuidad de los vasos marginales. Siempre se debe ve- co. Esta se puede deber a la encarcelacin de un asa in-
rificar el estado de vascularizacin por el color y estado testinal (Fig. 5), torsin del asa exteriorizada (Fig. 6),
de la vscera, y en el caso de abrir la colostoma su san- obstculo del trayecto: orificio muy estrecho(Fig. 7-A)
gramiento. La otra causa de isquemia del intestino pue- zigzag intramural pronunciado del asa(Fig. 7-B), o por
de estar dada por una lesin vascular inadvertida, a que
el asa intestinal quedo tensa o se produjo su torsin.

Fig. 5. Encarcelacin de un asa de intestino delgado a travs de una brecha peritone-


Fig. 3. Colostoma con edema. al y que contribuye a estrangular el asa herniada y ocluir la colostoma.

2
III-311

Fig. 8. Oclusin de la colostoma lateral por rotacin del asa aferente y eferente jun-
Fig. 6. Oclusin de la colostoma por torsin del intestino. to con su meso

operacion hacia la pared lateral izquierda, se deber libe-


rar el asa intestinal, reseccin segmentaria de intestino
delgado si su vitalidad esta alterada y cierre de la brecha
peritoneal. Cuando se trata de un asa llevada con torsin
(Fig. 6) o de la rotacin del asa aferente y eferente alre-
dedor del meso, (Fig. 8) se deber explorar y colocar el
intestino en forma adecuada. Cuando se trata de orifi-
cios en la pared estrechos (Fig. 7) stos debern agran-
A darse y hacerlo en forma adecuada para evitar estrecha-
mientos.

e) derIVaCIn InCompleta

Esto sucede en las colostomas laterales en las cuales


no se deja varilla y el espoln se sumerge (Fig. 9). Otras
causas son: la varilla de la colostoma lateral se saco o sa-
li prematuramente y que el asa intestinal fue llevada
B muy tensa.
La prevencin de esta complicacin es exteriorizar el
asa sin tensin y colocar la varilla para formar un buen
espoln asegurndose de que no se salga (Ver tcnica de

Fig. 7. Oclusin de la colostoma. A) por estrechamiento de la pared. B) por orificio


de la pared en zigzag.

error de montaje con oclusin del segmento proximal


(Fig. 8).

El tratamiento depende de la causa. Se deben descar-


tar causas locales como la estrechez de la ostomia con el
tacto digital o la oclusin por el impacto de materias fe-
cales. La reintervencin se impone en las otras causas y
ser de urgencia si se acompaa de compromiso infla-
matorio peritoneal. En el caso de la Fig. 5 de una colos-
Fig. 9. Colostoma lateral con derivacin incompleta.
toma sigmoidea ms encarcelacion (hernia interna) de
intestino delgado por la brecha peritoneal dejada en la
3
III-311
las colostomas). Si la varilla por accidente se sale en for- intrabdominal en el postoperatorio (Ej. leo, esfuerzos
ma prematura es posible su recolocacin inmediata. abdominales, etc.) antes que se logre la unin del intesti-
En el hundimiento de la colostoma y ante la necesidad no con la pared. La evisceracin puede ser del mismo in-
de contar con una derivacin completa, caben dos posi- testino grueso, intestino delgado o el epipln. Es una
bilidades. La primera es exteriorizar el asa y recolocar la complicacin que se observa en alrededor del 3% de las
varilla para lograr tener un buen espoln. La segunda colostomias8-7. Su frecuencia es mayor en operaciones de
posibilidad, teniendo en cuenta las condiciones locales y urgencias y en pacientes obesos.
la necesidad de una buena derivacin colostmica es re- La evisceracin puede ser al descubierto y se identifica
alizar una colostoma terminal y abocar en otro lugar el su constitucin (Fig. 11-A) o bien permanecer cubierta
cabo distal. por tegumentos llegando al plano subcutneo (Fig. 11-
B). Esta complicacin frecuentemente se acompaa de
F) retraCCIn del ostoma obstruccin intestinal y requiere su tratamiento de
La retraccin del ostoma es un incidente grave y re- quirrgico de urgencia.
presenta alrededor del 5% de las complicaciones. Se pro- La conducta quirrgica es la reintegracin de la evisce-
duce cuando el asa del ostoma que se halla sometido a racin, observando la vitalidad de las mismas que si esta
traccin debido generalmente a un meso corto engrosa- alterada obligar a resecar lo isqumico, el orificio de la
do o retrado. La retraccin del ostoma se ve favorecida pared ser reducido haciendo los puntos necesarios en
en pacientes obesos, cuando hay leo postoperatorio peritoneo, aponeurosis y msculo. Conveniente es aco-
(con distensin abdominal), supuraciones periostoma- modar el omento para que quede alrededor de la asa co-
les, factores que producen la desinsercin de los puntos lostmica interponindose entre la pared y las vsceras
de fijacin del ostoma o la seccin completa del asa de intraabdominales.
colostoma lateral a nivel de la varilla.
El tratamiento consiste en la observacin si la retrac-
cin es parcial, esperando la coalescencia coloparietal.
Cuando la retraccin es mayor o si ha desaparecido el os-
toma se debe reintervenir al paciente para reconstruir un
nuevo ostoma. Deben tomarse los cuidados para reducir
al mnimo la contaminacin intraperitoneal, evitando la
salida de contenido intestinal, limpiando y lavando el
campo operatorio. En todos los casos la zona retrada y
con afectacin del estado de la pared ser extirpada, re-
hacindose la colostoma en forma terminal si lo era. Si
la primera colostoma fue lateral su transformacin en B
terminal y abocar el cabo distal en otro lugar resultar A
mas segura. Fig. 11. A) Evisceracin paraostomal de intestino delgado. B) Id. cubierta.

H) dermatItIs perIostomal

A pesar que el contenido colnico no es tan irritativo


como el de las ileostomas, puede provocar lesiones in-
flamatorias en la piel pericolostmica (Fig. 12). Uno de
los motivos es el atrapamiento de materia fecal debajo de
la placa de proteccin de la bolsa, la cual macerar la piel
A B y que a diferencia de la ileostoma, puede llegar a provo-
car ulceraciones cutneas. Otra causa de dermatitis es la
reaccin alrgica a alguno de los componentes utilizados
Fig.10. Colostoma plana con retraccin. A) parcial. B) Total. en las bolsas de ostoma (pegamentos, solventes, mate-
rial de la bolsa).
g) eVIsCeraCIn paraostomal El tratamiento consiste en mantener una correcta hi-
giene y evitar el contacto de la piel con la materia fecal.
Las evisceraciones se producen entre el asa de la co- Las bolsas de colostoma ya vienen con una placa adhe-
lostoma y la pared (Fig. 11). Favorecen su produccin siva con protectores como la Karaya debindose ajustar
un orificio grande en la pared y el aumento de la presin el orificio al tamao de la colostomia para evitar que
4
III-311

Fig. 12. Dermatitis pericolostmica.

quede piel sin proteger. Hay otros elementos que tam-


bien se han utilizado para proteger la piel: pasta de alu-
minio, tintura de Benjui, barniz marino.La pasta de alu-
minio protege la piel pero la grasitud no permite una
buena adhesin de la bolsa colostmica. La tintura de
Benjui y el barniz marino deben aplicarse sobre una piel
bien seca en varias capas esperando el secado de una pa-
ra proceder con la otra. Hay casos especiales de derma-
titis que obedecen a una atopa especial que deben ser B
analizadas para evitar los factores causantes.

Fig. 14. Prolapso procidente en colostoma lateral. A) Gran prolapso en ambos cabos.
B) Esquema de un prolapso en colostoma lateral.

Fig. 13. Prolapso procidente en colostoma terminal.

Fig. 15. Esquema de un corte de prolapso en una colostoma lateral.

II. ComplICaCIones tardas Se tratarn las siguientes complicaciones:


a) Prolapso
Las complicaciones tardas son aquellas que se produ- b) Estenosis
cen posteriores a los 30 das de confeccionado el osto- c) Eventraciones paracolostmicas
ma, ocurren entre un 25% de las colostomias aproxima- d) Tumores y seudotumores
damente y requieren una reintervencin para su trata- e) Perforacin
miento entre un 13 y un 33%7-11-15. f) Hemorragias

5
III-311
a) prolapso

El prolapso de la colostoma se observa en el entre el


2 y 10% de los complicaciones. En la mayora de los ca-
sos es solo de la mucosa (prolapso mucoso propiamen-
te dicho), aunque a veces puede ser total abarcando to-
das las paredes del colon (procidencia)7-16-18
Los causas que favorecen la aparicin de un prolapso
son:
- Orificio parietal grande.
- Un asa intestinal larga y mvil.
- Un meso colnico largo y laxo que permite el desli-
zamiento del colon. Esto se da con mayor frecuencia en
el colon derecho. Las colostomas en colon transverso
derecho o ascendente tienen mayor incidencia de pro-
lapso que las colostomas izquierdas9. Fig. 17. Prolapso en colostoma lateral. Se ha seccionado la pared del colon de la piel
y en lnea de puntos donde ser seccionado las dos asas intestinales y el meso.

Fig. 18. Operacin por prolapso en colostoma lateral. Colostoma plana con el ca-
bo funcionante. Colostoma mucosa con cierre parcial del cabo no funcionante.
Fig. 16. Tratamiento quirrgico de un prolapso en una colostoma terminal. 1) Sec-
cin alrededor entre la piel y la pared externa del prolapso. 2) Ligadura del meso. 3)
Seccin del intestino.
El tratamiento quirrgico consiste en resecar el pro-
lapso, rehacer el ostoma y en algunos casos agregar una
-Constipacin. colopexia.
Los prolapsos se pueden producir en las colostomas En la Fig. 16 se muestra los pasos para tratar una co-
terminales (Fig. 12) y en las laterales (Figs. 13 y 14). Los lostoma terminal localmente. El paciente deber tener
prolapsos se constituyen en forma progresiva y lenta. Al el colon limpio. La operacin comienza con desinsertar
comienzo el paciente puede reducir el mismo hasta que la pared colnica de la piel. Una vez logrado esto se ob-
no es posible hacerlo. El encarcelamiento del meso en- serva el colon intususceptado con el meso. Es conve-
tre la pared interna y externa del prolapso repercute so- niente ver si traccionando del colon obtenemos aumen-
bre la vascularizacin provocando isquemia y necrosis. tar su exteriorizacin lo que permitir dejar un asa ms
El tratamiento difiere con la magnitud del prolapso. La corta y adecuada. El meso y el colon sern seccionados
mayora de los prolapsos mucosos no requieren ciruga y a nivel de la piel y luego se hacen puntos entre sta y el
deber tratarse la constipacin si existe. Los prolapsos colon, quedando una colostoma plana.
procidentes deben tratarse por varios motivos: imposi- Cuando se trata de una colostoma lateral el procedi-
bilidad de adecuar la bolsa colostmica por el tamao miento es semejante (Fig. 17). Se procede a desinsertar la
del prolapso y cuando tiene eventos isqumicos. pared del intestino de la piel. Ambos cabos de la colos-
6
III-311
toma y el meso sern seccionados. El cabo distal es su- de la colostoma. Esto se ve favorecido cuando hay in-
turado parcialmente dejando una pequea parte que convenientes producidos por retraccin, prolapso o
quedar exteriorizada (Fig. 18). El cabo funcionante se eventracin paraostomal.
une con puntos separados a la piel (colostoma plana). Si la perforacin es extraperitoneal en el trayecto de la
Cuando la colostoma era transitoria y puede restable- pared y no hay hemorragia no es necesaria una conduc-
cerse el trnsito, se proceder a la extirpacin del pro- ta activa y su cicatrizacin se produce naturalmente. Si es
lapso y realizar una anastomosis colo-colnica T-T. que hay infeccin o supuracin se drenar y tratar con
Las operaciones de colopexia habitualmente no se antibiticos. Si la lesin es intraperitoneal, hay mayor do-
efectan ya que los tratamientos sealados se realizan sin lor y segn el tiempo transcurrido sntomas peritoneales.
entrar en la cavidad peritoneal. En los casos que agrega Se deber operar para tratar la lesin y la peritonitis.
isquemia del prolapso y o la necesidad de explorar el ab-
domen, se puede tratar el prolapso agregando la resec-
cin de un asa larga y una colopexia (solo en colostomas
definitivas) en la parte interna haciendo algunos puntos
entre el colon y el peritoneo parietal. Algunas veces es
posible llevar el asa de la colostoma subperitoneal y es-
to se comporta como una colopexia.

b) HemorragIas

Las hemorragias tardas en las colostomas constituyen


una complicacin poco frecuente. La causa ms comn
son los traumatismos locales y generalmente solo com-
prometen la mucosa. Estas lesiones se producen duran-
Fig. 19. Estenosis de una colostoma plana ms eventracin.
te los cuidados de la colostoma como es la introduccin
de sondas para limpieza del colon. Muchas de estas he-
morragias se detienen espontneamente o con la ayuda
de compresin local o el uso de sustancias vasoconstric- d) estenosIs
tores como la adrenalina. Cuando hay hemorragia y no
se reconoce el origen ser necesario efectuar una colo- Las estenosis tardas en las colostomas se debe a la fi-
noscopa que puede servir tanto como diagnostica como brosis progresiva alrededor de la colostoma (Fig. 19).
para el tratamiento. Esta fibrosis se desarrolla ms frecuentemente desde la
Un caso especial lo constituyen los pacientes con hi- piel (Estenosis cutnea) que a nivel de otros planos co-
pertensin portal con colostoma y hemorragia. La bs- mo el aponeurtico.
queda de vas supletorias para llevar la sangre portal al Las estenosis cutneas se dan ms frecuentemente en
sistema general lleva a la formacin de nuevas vas. Las las colostomas dejadas con mun procidente que en
venas del colon en su contacto con la pared crean vasos
venosos que se exteriorizan alrededor de la colostoma y
en la pared misma del intestino con la aparicin de vari-
ces. El tratamiento es tratar de lograr la hemostasia y co-
rregir las alteraciones que hubiere en la coagulacin.
Cuando se localiza el lugar del sangrado se recurrir a la
sutura, coagulacin o tratamiento esclerosante. Este tra-
tamiento no evita las recidivas por lo que debe encarar-
se el tratamiento de la hipertensin portal que escapa a
los lmites de este captulo

C) perForaCIn
A B C
La perforacin del asa colostmica es un complicacin Fig. 20. Plstica de una colostoma procidente con estenosis cutnea. A) En lnea de
poco frecuente16 La causa mas comn es la lesin pro- puntos seccin de la piel (nuevo orificio). B) Se tracciona sobre el ostoma y se sec-
ciona el colon por debajo de la estenosis. c) Colostoma plana.
ducida por una sonda utilizada para irrigacin y limpieza
7
III-311
las colostomas planas. Los sntomas que se observan ser adenocarcinomas colnicos, sarcomas de la pared
dependen del grado de oclusin lo que provocar retar- muscular o carcinoma basocelular de la piel. Los im-
do en la evacuacin y constipacin. Algunas veces pue- plantes y tumores metacrnicos son ms frecuentes. El
de haber seudodiarreas como mecanismo compensador tratamiento de estos es la reseccin en bloque y recons-
para poder sortear el obstculo. El diagnostico es fcil y truccin del ostoma que segn las condiciones locales
se realiza con el tacto introduciendo el dedo ndice en la ser en el mismo o diferente sitio.
colostoma. Se comprueba el calibre, el lugar y firmeza Los pseudotumores que pueden observarse son: quis-
de la colostoma. La dilatacin digital del orificio con los tes de retencin, pseudoplipos hiperplsicos, granulo-
dedos mejora las condiciones slo por un tiempo. Las mas por hilo de sutura y secuela de absceso parietal. Pa-
estenosis pueden estar asociadas a prolapso o eventra- ra su tratamiento se indican cuidados locales. Es mucho
cin. ms frecuente la recidiva tumoral en pacientes someti-
El tratamiento de una estenosis cutnea consiste en dos a resecciones colnicas como se ve en la figura 21.
seccionar en forma circular la piel con un dimetro ade-
cuado al nuevo ostoma (Fig. 20-A). Se corta el sobrante F) eVentraCIones paraostomales
del mun de la colostoma (Fig. 20-B) y se hacen los
puntos de afrontamiento de la pared colnica con la piel Las eventraciones paraostomales es una de las compli-
quedando afrontado el epitelio de la piel con la mucosa caciones alejadas ms frecuentes y la mayor parte apare-
confeccionando una colostoma plana (Fig. 20-C). Cuan- cen dentro de los dos primeros aos. Su incidencia vara
do la estenosis es de una colostoma plana el procedi- entre un 10 y 50% dentro de las complicaciones6-7-12-15-16.
miento es semejante. Se comienza por resecar un aro de Los factores que favorecen la aparicin de una even-
piel alrededor del ostoma, seccionar el asa intestinal por tracin paraostomal son un anillo aponeurtico compla-
debajo de la zona estenosada y nuevamente se une la pa- ciente, debilidad de los tejidos de la pared abdominal,
red colnica con la piel. obesidad, y todos los que contribuyan a aumentar la pre-
sin intrabdominal como ascitis, tosedores con enfer-
Cuando la estenosis se produce en la aponeurosis se medades pulmonares crnicas y constipacin.
deber ver si abrindose campo entre la pared abdomi- Algunas medidas preventivas en la primera operacin
nal y el ostoma se llega a la zona estenosada y puede ser han sido sealadas y todas se refieren a una buena tcni-
seccionada la parte fibrtica. Si esto no es posible o no ca. Las colostomas transversas hacerlas a travs del rec-
queda en forma satisfactoria se desmontar la colos- to anterior10 ya que ofrecera una mejor contencin que
toma para agrandar el orificio de la pared. Cuando se cuando esta hecha a travs de los msculos anchos.
trata de una estenosis de la ostoma ms eventracin de- Cuando la colostoma es definitiva es til la colocacin
ber tambien solucionarse sta haciendo la plstica de la de puntos entre el colon y la aponeurosis. La otra medi-
pared reforzndola con la colocacin de una malla. da es el uso de malla en forma sistemtica en la primera
operacin14-3 o al menos en colostomas definitiva con
pared dbil.
Las eventraciones pueden ser pequeas y ubicarse den-
tro de la pared abdominal y el intestino (intersticiales) o
bien llegar a ser subcutneas. No debe confundirse la de-
bilidad global de la pared con una eventracin. La even-
tracin paracolostmica tiene un saco neoformado en
conexin con la cavidad peritoneal.
En las eventraciones paraostomales grandes el
diagnstico es fcil. En las eventraciones pequeas que
no incomodan la colocacin de la bolsa los sntomas
pueden no ser importantes siendo las molestias indefini-
das o dolor. El paciente refiere las variaciones que sufre,
como el aumentando de tamao cuando hace un esfuer-
Fig. 21. Lesin carcinomatosa metacrnica en colostoma. zo o su disminucin al estar en decbito dorsal, o que
siente ruidos hidroareos provenientes del intestino. El
examen fsico pone de manifiesto la deformidad, la rep-
tacin de asas y al examen fsico la posibilidad de su pal-
e) tumores y pseudotumores pacin y reduccin a la cavidad peritoneal.. Para poner-
las de manifiesto es necesario examinar al paciente en
Los tumores primarios en el ostoma son raros, pueden posicin de pie y acostado y hacer una palpacin combi-
8
III-311
nada digital dentro del ostoma y por fuera. La explora- gar o llevarla a otro lugar del abdomen haciendo la pls-
cin ecogrfica es un recurso pero rara vez es necesaria. tica de la pared por donde sala la eventracin.
tratamiento3-14-16. Las eventraciones paraostomales El tratamiento local por va convencional colocando
pequeas y asintomticas no requieren tratamiento una malla de refuerzo es la operacin ms frecuente14-13.
quirrgico. Se recomienda la buena colocacin de la bol- sta admite dos variantes: el uso de la va laparoscpica
sa colostmica y evitar las condiciones que aumentan la y efectuar el tratamiento del saco y malla de refuerzo por
presin intrabdominal como la constipacin, tos, etc. esa va o aprovechar la necesidad de solucionar una
Las eventraciones grandes producen problemas de or- eventracin de la herida principal y tratar la eventracin
den mecnico desde cuados de suboclusin intestinal y paraostomal desde la cavidad peritoneal.
serios impedimentos para la colocacin de la bolsa de Cuando las condiciones locales de la pared en el lugar
colostoma y la higiene local. El tratamiento es quirrgi- de la ostoma son malas y el asa intestinal puede ser lle-
co. Cuando la ostoma es transitoria la conducta ser res- vada a otro lugar con pared mas fuerte es conveniente
tablecer el transito y hacer la plstica de la pared. desplazar la ostoma.
La eleccin del procedimiento cuando se debe mante- tratamiento quirrgico local2-14-19-20. La incisin pue-
de variar (Fig. 22). Si el saco es localizado a un sector de
la colostoma es suficiente una incisin circular a 5 cm.
de la colostoma y se trabaja sin desprender la colos-
toma de la piel; si la eventracin es grande y toma bue-

Fig. 22. Incisin para el tratamiento local de la eventracin paraostomal.

ner la colostoma ser hecha por el cirujano teniendo en


cuenta las condiciones del paciente y deber elegir entre Fig. 24. Tratamiento local de la eventracin paraostomal. Colocacin de la malla.
un tratamiento local dejando la ostoma en el mismo lu-

Fig. 23. Tratamiento local de la eventracin paraostomal. Cierre del peritoneo.


Fig. 25. Tratamiento local de la eventracin paraostomal terminada.
9
III-311
pentirse por no haber aprovechado el momento en que
deba reforzar la pared.
otras vas de tratamiento local. La va laparoscpi-
ca ha sido utilizada hacindose el refuerzo de la pared
con malla13-22. Es factible su realizacin en algunos casos,
la experiencia es escasa y sus ventajas estn en evalua-
cin. Los principios generales son los que se siguen en
las eventraciones en general tratando de colocar la malla
hendida para el pasaje del colon o dejarla aplicada al pe-
ritoneo con el epipln mayor interpuesto y protegiendo
el contacto con asas intestinales, lo que no siempre es
posible de hacer. La evaluacin de esta va debe esperar-
se ya que la experiencia es limitada. Una seleccin de los
pacientes es necesaria ya que son pacientes operados con
Fig. 26. Tratamiento local de la eventracin paraostomal. Corte esquemtico de la mltiples adherencias que limitan las posibilidades de la
plstica y malla colocada supraaponeurtica.
va laparoscpica.
En los pacientes con una eventracin de la incisin
principal que debe repararse y que tienen una eventra-
na parte alrededor del asa colostoma lo conveniente cin paraostomal se aprovecha la laparatoma para la re-
ser una incisin longitudinal tomando como centro la paracin local de la ostoma o su desplazamiento a otro
colostoma y en estos casos la ostoma ser totalmente sitio.
desprendida de la piel y se la cerrar en forma transitoria tratamiento de la eventracin paraostomal con
mientras dure la operacin. desplazamiento de la colostoma. La colostoma es
Se diseca el saco de la eventracin, se seccionan y se- desmontada del lugar en que esta y llevada a otro lugar.
paran los distintos planos hasta llegar al peritoneo. El sa-
co de la eventracin se reseca. En la Fig. 23 se observa
que el peritoneo es cerrado en ambos extremos. Si la
eventracin es pequea el cierre podr ser hecho en un
solo lugar.

La colocacin de una malla de refuerzo de polipropile-


no por encima del peritoneo es lo ms conveniente pero
la dificultad de obtener un buen plano para su coloca-
cin (secuela de procesos inflamatorios y fibrosis) ser
motivo para su colocacin encima del plano aponeurti-
co superficial. La malla cualquiera sea su ubicacin debe
sobrepasar las zonas dbiles alrededor de la colostoma Fig. 28. Seccin de la placa o aro de la bolsa de colostoma para adaptarla al pa-
y tener un orificio en relacin al asa intestinal. En la Fig. ciente.
24 se ha realizado la rafia del plano muscular y apo-
neurtico superficial y se est colocando la malla.
La colocacin de drenajes en forma sistemtica es con-
siderado por los autores innecesarios ya que puede ser
una va de contaminacin de la malla. Si es que hay se-
roma o contaminacin de una malla colocada por delan-
te de la aponeurosis lo mejor es drenarlo cuando es ne-
cesario sacando algn punto de la herida para facilitar el
drenaje. Si la malla es colocada preperitoneal y se desea
dejar drenaje la salida de este debe estar alejada de la co-
lostoma.
Esta tcnica puede realizarse sin colocacin de malla
cuando se considere que la pared es fuerte. No obstante
los autores teniendo en cuenta que generalmente se tra-
Fig. 29. Bolsa de colostoma constituida por 2 partes. La bolsa que es renovada con
ta de paredes dbiles y que las recidivas son frecuentes ms frecuencia se sujeta al aro que se aplica y adhiere a la piel pericolostmica y per-
recomiendan el uso de malla y evitar de tener que arre- manece por mas tiempo (1 semana)
10
III-311

Fig. 30. Colocacin de la bolsa de colostoma de dos piezas.

Como se trata en general de pacientes con debilidad de


la pared es conveniente en la nueva ostoma reforzar la
pared con la colocacin de una malla11. El lugar de la pri-
mera colostoma ser tratada de acuerdo a las condicio-
nes anatmicas con afrontamiento o superposicin de
planos y el uso de una malla.
Algunos autores han propugnado la colocacin de ma-
lla de polipropileno como preventivo en la primera ope-
racin11-3. B
El mejor tratamiento cuando es posible es la recons-
truccin del trnsito intestinal, cuando esto no es posi- Fig. 31. Bolsas para situaciones especiales. A) Con un aro convexo. B) En un corte
ble se recurre a las plsticas de pared o refuerzos con como se adapta a la deformacin de la pared periostomal.

mallas protsicas de polipropileno.


un cuadro diarreico donde presenta numerosas deposi-
ciones y con heces lquidas. Se aconseja el recambio de
3) CuIdados del ostoma la bolsa a horarios programados y no cuando se produ-
ce una filtracin, debido a que estos episodios pueden
El cuidado del ostoma debe estar a cargo de personal ser perjudiciales para la rehabilitacin del enfermo por el
con experiencia, que pueda entrenar al paciente y a su impacto psicolgico. Existen aditivos que actan como
entorno, debido que un mal manejo del mismo puede ser barreras cutneas para evitar el contacto de los efluentes
causa de complicaciones4-12. La bolsa se debe adaptar del ostoma con la piel, adems de rellenar grietas y plie-
perfectamente al dimetro del ostoma, sin dejar piel ex- gues para una mejor adaptacin del dispositivo, estos
puesta al contenido intestinal, a fin de evitar complica- son la pasta y polvo de Karaya, las placas con hidroco-
ciones cutneas por contacto del contenido colnico loide o gel, entre los ms usados en nuestro medio.
con la piel, para esto existen aros llamados moldes de os- Existe un mtodo por el cual se pueden producir va-
toma, con los cuales se determina el dimetro exacto del ciados programados mediante la irrigacin de 1000 ml. a
dispositivo recolector. (Fig 24) Tener en cuenta que a ve- travs del ostoma, fuera de estas irrigaciones el paciente
ces el ostoma no tiene forma circular y es conveniente puede no llevar una bolsa, sino solo un parche protector.
recortar el aro dndole la forma y tamao exacto del os- Este mtodo est indicado en pacientes con colostomas
toma. sigmoideas o descendentes, antecedentes de deposicio-
Los dispositivos de recoleccin pueden ser de diferen- nes formes y a intervalos regulares, capacidad de apren-
te tipo, el sistema bsico consiste en una bolsa con un dizaje del mtodo y capacidad de asumir, el paciente, que
aro de barrera, estas pueden ser de 1 pieza o de dos pie- el tiempo diario que requiere el procedimiento es de
zas consistentes en una bolsa de recambio frecuente aproximadamente 45 a 60 minutos. La contraindicacio-
(diario) y la placa de recambio semanal.(Figs. 29, 30) nes del mtodo de irrigacin son ostomas posteriores a
mltiples resecciones colnicas, hernia o prolapso del
El extremo de la bolsa puede ser cerrado o abierto pa- ostoma, enfermedad del colon proximal remanente y
ra permitir el vaciado del contenido sin reemplazar la quimioterapia o radioterapia pelviana u abdominal pre-
bolsa en ostomas de alto dbito, que requieren ms de un via.
cambio diario como se utiliza en las ileostomas, aconse- En caso de ostomas retrctiles, planos o con pliegues
jables tambin en cualquier colostoma en pacientes con cutneos irregulares existen en el mercado bolsas espe-
11
III-311
ciales cuyo aro tiene una porcin convexa y que ejerce tienen conciencia de su imagen corporal. Esta se ve au-
presin gradual. (Fig. 31) Esta presin se ejerce con ma- mentada con la presencia de una enfermedad la cual au-
yor intensidad en la zona interna generando entonces la menta la percepcin de los pacientes. Esta imagen cor-
protrusin del ostoma y una menor presin en la zona poral es un componente importante del Yo y la Autoes-
externa lo que proporciona una mejor adaptacin con tima. Tambin tiene importancia la reaccin que tienen
proteccin de la piel. el entorno familiar y las amistades, ya que pueden facili-
tar o dificultar la aceptacin de ese cambio corporal (os-
bao: Los pacientes ostomizados pueden baarse y toma). Los problemas psicosociales no siempre valora-
ducharse sin dificultad segn prefieran, con o sin bolsa dos son bastantes frecuentes. Mahjoubi y colab.15 sobre
de colostoma. En el caso de preferir hacerlo con bolsa 330 colostomas lo encuentran en el 56,4%.
puesta se aconseja cubrirla con tela adhesiva y bolsa de
polietileno. sexualidad: La mayora de los pacientes ven como un
verdadero obstculo la presencia de un ostoma para la
actividades deportivas: No existen limitaciones para sexualidad. En lo posible, en casos de cirugas progra-
realizar ejercicios fsicos, ni natacin. En casos de de- madas, se recomienda tratar el tema en terapia psicolgi-
portes de contacto fsico es conveniente amortiguar la ca junto a su pareja.
zona del ostoma, o en su defecto sugerir actividades sin Hay que diferenciar las alteraciones de ereccin que
contacto fsico. presentan las cirugas resectivas rectales ocasionadas por
las lesiones nerviosas que se presentan en un alto por-
Imagen Corporal: Las personas sanas en general no centaje de casos.

bIblIograFa placement of a polypropylene mesh at the primary operation.


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BERG J, FISCHER A: Prevention of parastomal hernia by

12
III-315
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
JUAN MANUEL ASTIZ* GUILLERMO TINGHITELLA*
Mdico Consultor de Ciruga Encargado de Coloproctologa

MARIO BERAUDO* * Clnica Gemes, Lujn, Pcia. de Bs. As., Argentina


Jefe Servicio de Ciruga

INTRODUCCIN

Los divertculos del tracto intestinal son saculaciones


de la pared visceral que cuando estn constituidos por
todas las capas intestinales son denominados verdade-
ros, y falsoscuando falta la capa muscular. Los diver-
tculos verdaderos son por lo general congnitos y los
falsos son por lo comn secundarios a aumentos de pre-
sin dentro de la luz intestinal.
Los divertculos del colon son habitualmente mltiples
y en ausencia de inflamacin, la enfermedad es denomi-
nada diverticulosis. Si existe inflamacin se denominar
diverticulitis. El trmino enfermedad diverticular se apli-
Fig. 1. Cmaras de alta presin. El acortamiento del colon y el aumento de la activi-
ca a todas las formas de la enfermedad y sus complica- dad peristltica lleva a la formacin de cmaras de hiperpresin que facilitan la apari-
ciones. cin de divertculos.
Los divertculos falsos estn constituidos por la muco-
sa, la submucosa adelgazada, algunas fibras musculares y
la serosa. Inicialmente estos divertculos son de tamao
microscpico, pero los picos de presin intraluminal, ETIOLOGA Y PATOGENIA
ocasionados por las contracciones peristlticas, los
hacen crecer lentamente. Por lo general los divertculos Por lo general se estima que los divertculos adquiridos
alcanzan un tamao de alrededor de 1cm de dimetro, son secundarios a la pulsin ocasionada por un aumen-
pero pueden ser mayores. Los divertculos mayores de 3 to de presin intraluminal. Se produce entonces la her-
cm son llamados gigantes y pueden llegar a 35 cm de nia de la mucosa a travs de los lugares de la pared intes-
dimetro. Los divertculos se comunican con la luz intes- tinal debilitados por la entrada de los vasos.
tinal mediante un cuello habitualmente muy estrecho y Ese aumento de la presin intraluminal se produce
puede constituirse un mecanismo valvular que contribu- debido a la segmentacin peristltica del colon (Fig. 1).
ye a la formacin del divertculo gigante. Esa segmentacin es el mecanismo mediante el cual el
Los divertculos frecuentemente contienen materia colon impulsa o detiene la materia en su interior, lo que
fecal que puede espesarse y endurecerse para formar lleva a aumentos de la presin intraluminal que puede
coprolitos. llegar a los 90 mmHG.
La presencia de divertculos en el colon es muy fre- Painter y Burkitt26 afirmaron que una dieta no refina-
cuente en nuestro medio, y aunque muchos pacientes da, con adecuadas cantidades de fibras, tena la capaci-
pueden permanecer totalmente asintomticos durante dad de prevenir la formacin de divertculos adquiridos.
toda su vida, otros padecen sntomas molestos y pueden Ese efecto se lograra por varios mecanismos:
sobrevenir complicaciones graves que ponen en riesgo 1) el colon con un contenido mayor de heces tiene un
sus vidas. dimetro mayor por lo que se segmenta menos y tiene
menos tendencia a formar divertculos;
2) una dieta rica en fibras lleva a un tiempo de trnsi-
to menor, con lo que se absorbe menos agua y la mate-
ASTIZ J, BERAUDO M y TINGHITELLA G; Enfermedad diverticular del colon. ria fecal es ms fcil de impulsar,
Enciclopedia Mdica Americana. Ciruga Digestiva 2007; III-315, pg. 1-18. 3) las deposiciones se hacen ms frecuentes y se evita
1
III-315

Fig. 3. Diverticulosis generalizada

Fig. 2. Diverticulitis sigmoidea

la constipacin, que aumenta la absorcin de agua y


desecacin de la materia fecal y el aumento de la presin
intraluminal.
Ryan30 sugiri que existen dos tipos de enfermedad
adquirida, uno con la tpica enfermedad muscular, prin-
cipalmente localizada en el colon izquierdo (Fig. 2),
caracterizado por la inflamacin y las complicaciones
perforativas y otro sin anormalidades musculares pero
con divertculos en todo el colon (Fig. 3) en los cuales la
hemorragia es frecuente. Esa tendencia a la hemorragia
tal vez sea debida a una anormalidad del tejido conec-
tivo, que por una parte permite el desarrollo de los
divertculos sin aumentos de presin, y por otra parte,
no provee un adecuado soporte a los vasos normales o Fig. 4. Los divertculos protruyen por delante y por detrs de las tenias anterolate-
rales, y estn relacionados con los apndices epiploicos y con las arterias del colon.
malformativos, lo que facilita la ruptura de los mismos
con la consiguiente hemorragia.
temente izquierda e hipertnica se observa un colon
acortado y de paredes engrosadas. Los divertculos son
PATOFISIOLOGA del tipo por pulsin y se los halla en dos lneas, entre la
tenia mesentrica y las dos antimesentricas (Fig. 4).
La patofisiologa de la enfermedad diverticular es Infrecuentemente los divertculos pueden aparecer
compleja4 ya que ocasiona trastornos anatomopatolgi- entre las tenias antimesentricas.
cos y funcionales. El hallazgo ms caracterstico e importante de la
Su aparicin depende de principios de fsica de las enfermedad diverticular es el engrosamiento muscular a
presiones y sus complicaciones inflamatorias estn rela- nivel del colon sigmoideo. Al seccionar la pared del
cionadas con la virulencia de la flora bacteriana del colon se observa los orificios diverticulares, una muco-
colon y llevan a compromisos de la cavidad peritoneal y sa redundante y una luz disminuida por los pliegues de
del retroperitoneo. Existen tambin factores genticos la mucosa y por fibrosis pericolnica. Existe acorta-
que facilitaran la aparicin de la diverticulosis. miento y engrosamiento de las fibras longitudinales, y
trastornos de las fibras circulares que se muestran acor-
tadas y agrupadas en bandas, dejando zonas de debili-
TRASTORNOS ANTOMOPATOLGICOS dad a nivel de la entrada de los vasos mesentricos.
Estas zonas pueden ser atravesadas por divertculos.
En pacientes con la enfermedad diverticular preferen- La causa de estos cambios musculares no est total-
2
III-315
mente aclarada. Se ha sugerido que la hipertrofia mus- robios, facultativos u obligados.
cular es secundaria a la irritabilidad neuromuscular. El En caso de propagacin extraluminal de estas bacte-
colon sigmoide aumenta su actividad motora por una rias pueden producirse abscesos, peritonitis generaliza-
variedad de estmulos entre los que se puede mencionar da o septicemia con shock sptico.
las tensiones emocionales y psicolgicas, la ingestin de
comida, las drogas colinrgicas y la distensin mecnica. FACTORES GENTICOS
Es en esa zona del colon en que es ms frecuente el
hallazgo de divertculos, y en ella comienza la enferme- Algunos datos sealan que la enfermedad a veces
dad que se propaga proximalmente en el curso de los sigue patrones genticos. Entre ellos se puede mencionar
aos. Pero los estudios histolgicos e histoqumicos de la a veces observada tendencia familiar, la predileccin de
la pared intestinal en la enfermedad diverticular no han la enfermedad a localizarse a la derecha en poblaciones
mostrado alteraciones en la arquitectura neuronal ni en orientales y la alta prevalencia de la enfermedad en
las capas musculares. La microscopa convencional y pacientes con sndrome de neoplasia endcrina mltiple
electrnica no ha mostrado ni hiperplasia ni hipertrofia tipo II B. Segn Rodkey29 la incidencia de la enfermedad
de las clulas musculares, lo que permite deducir que el en pacientes menores de 20 aos podra ser tambin, la
engrosamiento observado de la capa muscular es secun- expresin de una predisposicin gentica.
dario al acortamiento del rgano. Esos mismos estudios
mostraron un aumento notable del contenido de elasti-
na en las tenias, que supera en un 200% al contenido INCIDENCIA
normal. El contenido de elastina en las fibras circulares
es normal. Se ha sugerido que esta elastosis es la causa La incidencia de la enfermedad vara en diferentes
del acortamiento de las tenias y secundariamente del regiones geogrficas y depende de muchos factores,
colon, observados en la enfermedad diverticular. como la predisposicin gentica, el tipo de dieta y la
La forma de enfermedad diverticular descripta por edad de la poblacin estudiada. En nuestra poblacin la
Ryan30, sin engrosamiento de la capa muscular y atribui- enfermedad es infrecuente antes de los 40 aos, y alre-
da a un trastorno difuso del tejido conectivo, no ha teni- dedor de los 50 aos la padecen un 5% de la poblacin.
do confirmacin histolgica, pero el hallazgo es vlido Esa frecuencia aumenta para llegar aproximadamente al
y requiere ms estudios29. 70% a la edad de 85 aos. Entre los pacientes jvenes
predomina el sexo masculino, pero luego es ms fre-
cuente en la mujer.
PRINCIPIOS FSICOS La enfermedad se localiza en el 94% de los casos en el
colon sigmoideo y las dcadas ms afectadas son la
Los principios fsicos de las relaciones entre la presin sexta, sptima y octava.
intraluminal y la tensin de la pared del colon, juegan Es llamativo que los pacientes que emigran desde
tambin un papel importante en el desarrollo y evolu- oriente tienden a desarrollar una enfermedad izquierda,
cin de la enfermedad diverticular. lo que pone en duda la influencia gentica de la llamada
La ley de Laplace define estas relaciones mediante la forma oriental.
ecuacin T=PR o P=T/R, en que T es la tensin de la
pared intestinal, P es la presin intraluminal y R es el
radio del segmento intestinal. As en el colon sigmoideo, HISTORIA NATURAL
que tiene menor radio que el resto del colon, la tensin
muscular genera alta presin en la luz intestinal, lo que Es evidente que la incidencia de la enfermedad
produce la extrusin diverticular a travs de reas dbi- aumenta con la edad, que los pacientes aosos tienen
les, como son los puntos de penetracin vascular y los una tendencia mayor al sangrado intenso y que los jve-
espacios intermusculares entre los fascculos de la capa nes a menudo presentan formas inflamatorias agresivas.
muscular circular. Las dietas sin fibra no distienden el Los procesos inflamatorios se observan ms frecuente-
sigmoides y tienden a favorecer los cambios descriptos. mente en el colon izquierdo y las formas hemorrgicas
son ms frecuentes en el colon proximal.
Se ha estimado que entre el 25 y el 30 % de los pacien-
LA FLORA BACTERIANA tes con enfermedad diverticular desarrollarn una com-
plicacin inflamatoria.
Est constituida entre otros por Escherichia Coli, La mayora de los pacientes que sufren un episodio de
Pseudomonas, Serratia, Enterobacter, Citrobacter, diverticulitis respondern al tratamiento con reposo y
Bacteroides, Enterococci y Clostridia, la mayora anae- antibiticos, pero aproximadamente una cuarta parte de
3
III-315
Tratamiento

La enfermedad no complicada puede ser tratada


mediante medidas dietticas, que incluyen el agregado
suplementario de fibra, substancias que ablanden la mate-
ria fecal, y drogas anticolinrgicas para inhibir los clicos
causados por la actividad peristltica. Se recomienda una
alimentacin rica en frutas, vegetales y cereales no refi-
nados, acompaados de la ingestin generosa de agua.
Es conveniente agregar a la dieta 20 g diarios de salva-
do de trigo. Tambin se puede lograr ese propsito
mediante la ingestin de psillium a razn de 10 g por
da.
Las drogas que inhiben el peristaltismo pueden prove-
er alivio sintomtico. La morfina en cambio aumenta la
Fig. 5. Diverticulosis preponderantemente derecha.
presin colnica y debe evitarse. Si se necesita medica-
cin narctica debe recurrirse a la meperidina en dosis de
75 mg.
ellos tendrn otros ataques que requerirn internacin, y
hasta el 70% de ellos, tendrn sntomas intermitentes. ENFERMEDAD DIVERTICULAR COMPLICADA
Entre el 10 y el 20% de los pacientes internados con un
episodio de diverticulitis aguda requerirn tratamiento No se puede determinar la frecuencia con que ocurren
quirrgico6. complicaciones en los pacientes con enfermedad diver-
ticular. Ellas son inflamatorias, hemorrgicas, y funcio-
nales, como el dolor intratable.
FORMAS CLNICAS Dentro de las complicaciones spticas agudas, se
incluye la inflamacin localizada a la pared del intesti-
Es conveniente considerar dos formas clnicas muy no y mesenterio, que puede llevar a la obstruccin, el
diferentes y tratarlas por separado. La ms comn en absceso localizado, las fstulas agudas, la pelviperitoni-
nuestro medio es la enfermedad diverticular predomi- tis , la peritonitis difusa purulenta o fecal, la septicemia
nantemente o inicialmente izquierda y que luego se y el shock sptico.
extiende hacia proximal y puede comprometer todo el La sepsis aguda es indicacin de ciruga en el 60% de
colon (Fig. 2). los pacientes operados durante el tratamiento de la
La forma menos comn en nuestro medio es la enfer- enfermedad diverticular del colon.
medad diverticular derecha que puede ser mltiple (Fig. La fstula crnica hacia una vscera adyacente o hacia
5) o mostrar un solo divertculo la superficie externa raramente cura espontneamente
y representa el 5% del total de la ciruga por la enfer-
medad que nos ocupa.
ENFERMEDAD DIVERTICULAR La hemorragia y la obstruccin son el origen del 10%,
PREDOMINANTEMENTE IZQUIERDA para cada una de ellas, de las indicaciones quirrgicas.
Los pacientes con trastornos funcionales intratables
ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA representan en pases anglosajones el 25% de los ope-
rados por enfermedad diverticular29.
Sntomas

Las manifestaciones clnicas de la enfermedad diverti- COMPLICACIONES INFLAMATORIAS


cular son sumamente variadas. La mayora de los pacien-
tes con enfermedad no complicada permanecen asinto- La diverticulitis es la inflamacin aguda ocasionada
mticos. Algunos presentan trastornos funcionales por la infeccin diverticular, y se estima que se presenta
como clicos, diarrea, constipacin y dolor en la fosa il- en el 10 al 25 % de los pacientes con diverticulosis.
aca izquierda. Puede haber sntomas asociados como Entre los pacientes que requieren hospitalizacin para
anorexia, flatulencia, nauseas y alteracin de los hbitos su tratamiento, entre el 10 y el 20% necesitarn inter-
defecatorios. La hematosquecia es infrecuente en este vencin urgente, y de ellos alrededor del 40% presenta-
tipo de enfermos. rn peritonitis purulenta o fecal.
4
III-315
Se ha atribuido la diverticulitis a la necrosis o erosin ble seguridad y no son necesarios otros estudios34.
causada por la presin de la materia fecal endurecida. La leucocitosis es frecuente, pero no es un dato abso-
Tambin se ha imputado al aumento de presin oca- lutamente seguro11. La radiografa simple de abdomen
sionado por las ondas peristlticas, que causa el infla- con el paciente acostado y de pie, y la radiografa de
do del divertculo, con la consecuente ruptura micro o trax, frecuentemente no ofrecen informacin diagns-
macroscpica. tica sobre el proceso, pero pueden mostrar componen-
La inflamacin comienza generalmente en el fondo tes obstructivos en colon o intestino delgado. El hallaz-
del divertculo que es el rea de menor perfusin circu- go de neumoperitoneo o de gas en el retroperitoneo,
latoria, y est asociada frecuentemente, pero no siempre, vejiga o sistema portal es una clara indicacin de inter-
con micro o macroperforacin. vencin de urgencia.
La perforacin grosera lleva a la contaminacin fecal La endoscopia es de valor muy limitado en la diverticu-
del peritoneo. Ms frecuentemente la perforacin es litis aguda por dificultades en su realizacin por fijacin
contenida por los tejidos de la pared del colon y de su de asas y dolor, pero especialmente por el peligro de per-
mesenterio, o es bloqueada por adherencias inflamato- foracin. Es necesario tener presente que las presiones
rias hacia la pared del abdomen, pelvis o vsceras adya- intraluminales usados en la fibrocoloscopa superan a
centes, formndose un absceso. El absceso puede evo- las de la radiografa por enema baritada.
lucionar hacia la curacin, persistir como una coleccin El uso de la radiografa mediante enema contrastada
localizada, abrirse a la cavidad peritoneal ocasionando es motivo de controversias por el peligro de la perfora-
una peritonitis purulenta, o disecar a travs de los teji- cin diverticular o del pasaje del bario a la cavidad peri-
dos y drenar por fistulizacin hacia el intestino delgado, toneal ocasionando una gravsima peritonitis. Por lo
el tracto gnitourinario, la pared abdominal o el perin. general el estudio se puede postergar por dos semanas
La flora mixta bacteriana del colon causa una severa para poder hacerlo con seguridad. De indicarlo antes, se
inflamacin con extensa necrosis y al curarse, densa recomienda el uso de sustancia hidrosoluble.
cicatrizacin. Los episodios repetidos de diverticulitis El estudio realizado luego de superado el episodio
pueden llevar a la fibrosis, esclerosis y acortamiento del agudo confirmar la presencia de divertculos, proveer
colon con obstruccin crnica parcial y a una disminu- evidencias a favor o en contra de la existencia de infla-
cin de la efectividad del peristaltismo. macin, y ayudar a excluir al adenocarcinoma u otra
enfermedad colnica (Fig. 2). Si se halla una oclusin
parcial del colon, ella muchas veces puede ser diferen-
SNTOMAS ciada del carcinoma por la mayor longitud del segmen-
to estrechado, que se muestra concntrico y de bordes
El sntoma ms frecuente es el dolor persistente en ahusados. En esta etapa la colonoscopa puede ser til.
abdomen inferior izquierdo, con irradiacin a regin La tomografa computada de abdomen y pelvis con
suprapbica, dorso y muslo izquierdo. Ocasionalmente contraste endovenoso y oral se ha convertido en el estu-
se observa anorexia, nauseas y vmitos. Si el proceso dio ms confiable en la diveticulitis aguda3. Tiene una
compromete la vejiga puede observarse disuria y pola- sensibilidad del 90 al 95% y una especificidad del 72%34.
quiuria. Por lo comn se observa fiebre moderada. Los hallazgos encontrados en orden de frecuencia son:
La intensidad de los signos fsicos depender del el egrosamiento de la grasa pericolnica hallada en el
grado de inflamacin alcanzado. En los casos leves se 98%, la visualizacin de divertculos en el 84%, el
observa defensa y dolor a la descompresin, a veces con engrosamiento de la pared colnica en el 70%, el absce-
la palpacin de una masa dolorosa de bordes difusos. so en el 35%, la peritonitis en el 16%, la fstula en el
En los casos ms severos se puede encontrar distensin 14% y la obstruccin colnica en el 12%19.
por leo paraltico o componente obstructivo. El tacto La tomografa computada no es til para diferenciar el
rectal ser doloroso hacia el fondo de saco de Douglas cncer de la diverticulitis34.
y en ocasiones se palpar un tumor pelviano. La ecografa puede ser muy til y tiene las ventajas de
La presencia de peritonitis y septicemia implica una ser econmica, repetible y realizable en la cama del
infeccin ms seria o la perforacin libre de un divert- paciente. Su sensibilidad es del 84 al 98%, la especifici-
culo en la cavidad abdominal. dad es del 80 al 97%34. Sus inconvenientes son sus limi-
taciones en paciente obeso o distendido y el ser opera-
dor dependiente. El mtodo muestra una pared intesti-
DIAGNSTICO nal hipoecoica engrosada y puede sealar la presencia de
abscesos.
En muchos casos el cuadro ser suficientemente claro
como para permitir un diagnstico clnico con razona-
5
III-315
TRATAMIENTO Estado IV: peritonitis generalizada fecal

GENERALIDADES En la prctica se encontraron algunos inconvenientes


a esta estadificacin: no considera las formas crnicas
El tratamiento de la perforacin diverticular colnica de la enfermedad, las fstulas, ni el estado de flemn,
es motivo de controversias, ya que no se han efectuado entendiendo por este ltimo al estado inflamatorio
trabajos prospectivos dirigidos a determinar el mejor agudo o inicial y de evolucin incierta y modificable por
procedimiento teraputico para las complicaciones de la el tratamiento. La clasificacin por otra parte no distin-
enfermedad. gue la peritonitis difusa regional, por lo general pelvipe-
El tratamiento de la diverticulitis colnica depende en ritonitis, de la peritonitis purulenta generalizada. Es por
primera instancia de una decisin a favor o en contra de ello que en el ao 2000 uno de los autores (Astiz) pro-
la operacin, en segunda consideracin de la eleccin o puso una modificacin para comprender todas las for-
no de ciruga resectiva y por ltimo en la confeccin o mas de inflamacin diverticular4:
no de anastomosis inmediata21.
Al encarar el tratamiento de esta complicacin se debe Estado 0: Diverticulitis crnica sin obstruccin.
intentar, como primera medida, disminuir la intensidad Fstula crnica.
del proceso4. De esa manera se podr muchas veces Estado I: Diverticulitis flegmonosa o abscedada, abs-
convertir una urgencia en un tratamiento electivo. En ceso paraclico o mesocolnico. Fstula aguda.
ausencia de peritonitis difusa ese objetivo por lo general Diverticulitis crnica con obstruccin
se puede cumplir.
La intensidad de la diverticulitis y las dificultades de su Estado II: Absceso pelviano; pelviperitonitis
tratamiento se pueden medir mediante los sistemas de
estadificacin de la enfermedad Estado III: Peritonitis generalizada purulenta.
La eleccin del procedimiento quirrgico debe basar-
se primariamente en el grado de enfermedad y el tiem- Estado IV: Peritonitis fecal; diverticulitis necrtica.
po de contaminacin peritoneal, pero tambin es de
fundamental importancia el estado general del paciente,
el entrenamiento del equipo quirrgico y la infraestruc- TRATAMIENTO MDICO
tura del medio asistencial15.
Son comunes las enfermedades asociadas que aumen- Los pacientes con episodio leve de diverticulitis pue-
tan el riesgo quirrgico entre las que podemos mencio- den ser tratados por consultorio externo. Se los medica
nar la enfermedad coronaria, la hipertensin, la insufi- con un rgimen de lquidos por boca y antibiticos de
ciencia cardaca, la enfermedad obstructiva pulmonar amplio espectro por una semana o 10 das. El trata-
crnica, la diabetes, la insuficiencia renal, el uso de cor- miento antibitico debe basarse en la presencia de una
ticosteroides y las enfermedades del colgeno1. flora Gram negativa asociada la mayora de las veces a la
presencia de Bacteroides fragilis34 Una buena combina-
cin es la administracin oral de Ciprofloxacina 500mg
ESTADIFICACIN DE LAS DIVERTICULITIS cada 12 horas y Metronidazol 500 mg cada 8 horas6.
Y SUS COMPLICACIONES Cuando los pacientes estn asintomticos comienza la
alimentacin slida en forma progresiva.
El establecer y definir los diferentes grados de la com- Cuando el cuadro clnico es ms intenso es necesaria
plicacin inflamatoria y sus secuelas tiene ventajas: a) la internacin. Las claves del tratamiento son el reposo
permite uniformar los diagnsticos y las propuestas intestinal, la hidratacin endovenosa, la administracin
teraputicas basadas en la gravedad del proceso y su de antibiticos de amplio espectro que cubran la flora
comparacin con otros centros; b) facilita el control de aerbica y anaerbica y que incluya cobertura para ente-
la evolucin y el resultado del tratamiento. Por lo tanto rococos. El esquema ms frecuentemente usado es la
es conveniente una clasificacin del proceso1. asociacin de gentamina, metronidazol y amoxicilina.
En 1978 Hinchey y colaboradores17 propusieron una A menos que se encuentren sntomas de compromiso
estadificacin de la diverticulitis aguda que tuvo amplia obstructivo la sonda nasogstrica no es necesaria. El
aceptacin dolor se controla con antiespasmdicos y calmantes
pero est contraindicado el uso de morfina.
Estado I: absceso pericolnico o mesentrico Luego del tratamiento mdico exitoso los pacientes
Estado II: absceso pelviano bloqueado deben ser reevaluados mediante sigmoidoscopa y colon
Estado III: peritonitis generalizada purulenta por enema baritada o mediante colonoscopa total.
6
III-315
Los sntomas del paciente deberan comenzar a mejo- INDICACIN OPERATORIA
rar en 48 horas y si ellos retroceden el paciente es estu-
diado 2 o 3 semanas despus. Si el tratamiento mdico En un tiempo la indicacin quirrgica de la enferme-
falla se debe solicitar una tomografa computada para dad se limitaba al tratamiento de las complicaciones, es
descartar la presencia de abscesos u otras manifestacio- decir a la perforacin, el absceso, la fstula, la obstruc-
nes de agravamiento4. Si no se halla abscesos y el pacien- cin y la hemorragia. Atendiendo a la marcada morbili-
te persiste sptico la indicacin quirrgica es de urgen- mortalidad del tratamiento en agudo se trat de ampliar
cia. Para Millat y colaboradores25 son seales de fracaso las indicaciones quirrgicas8.
del tratamiento mdico la persistencia de masa dolorosa No existe acuerdo sobre la indicacin operatoria en la
palpable, la continuidad del leo, la temperatura menor diverticulitis crnica y en la remisin del episodio agudo.
de 36,6 C o mayor de 37,8, el recuento leucocitario Ante la presencia de signos de suboclusin o de repeti-
menor de 2.500 o mayor de 13500 por mm3 y el hallaz- dos episodios agudos, esa indicacin es absolutamente
go de estenosis en el colon por enema. Tambin la razonable, pero no hay concordancia sobre ese tipo de
tomografa computada mostrando la presencia de abs- teraputica luego de episodios aislados de la enferme-
ceso, contraste extracolnico o gas, es un elemento til dad, an en pacientes jvenes.
en esta distincin3. Teniendo en cuenta las complicaciones, costo y pro-
En el paciente con evidencias de peritonitis difusa, longada incapacidad que con frecuencia ocasiona la
neumoperitoneo u oclusin intestinal aguda se impone operacin en agudo, se ha sugerido la conveniencia de
la indicacin quirrgica inmediata6. efectuar ciruga electiva del paciente joven en el primer
La tercera parte de los enfermos internados por diver- ataque severo y en el resto en la primera recurrencia,
ticulitis necesitarn tratamiento quirrgico en la primera pero se debe ser cauto en la indicacin y atender al inter-
internacin29. valo entre los ataques y la intensidad de los mismos.
Aproximadamente el 70% de los pacientes que evolu- Rodkey29 incluye entre los pacientes en que conviene
cionan bien con el tratamiento mdico no tendrn nue- efectuar la reseccin electiva de la enfermedad diverticu-
vas recurrencias11. lar a:
La intensidad de los ataques recurrentes luego del tra- 1) Ataques recurrentes de inflamacin local (2 o ms)
tamiento mdico es motivo de controversias. Para algu- 2) Masa abdominal tensa y persistente
nos los ataques sucesivos de la enfermedad son cada vez 3) Estrechamiento o deformidad marcada del sigmoides
ms graves11 y para otros la recada es un acontecimien- al examen radiolgico.
to infrecuente y menos intenso10-14. Es posible que se 4) Disuria asociada con diverticulosis.
trate de diferentes poblaciones con distintas evolucio- 5) Rpida progresin de los sntomas desde el comien-
nes, ya que en todos los casos se trata de centros de pro- zo.
bada calidad. 6) Signos clnicos y radiolgicos que no excluyen defini-
Luego de superado el perodo agudo se indica una tivamente al carcinoma
dieta rica en fibra, que es til para mejorar las deposi- 7) Edad relativamente joven
ciones y la sintomatologa, pero que no est demostra- 8) Enfermos inmunocomprometidos
do que reduzca la frecuencia de los episodios inflama-
torios. La edad del paciente es particularmente importante al
considerar la operacin electiva. Los pacientes menores
de 50 aos tienen tendencia a sufrir repetidos ataques de
TRATAMIENTO QUIRRGICO diverticulitis y complicaciones progresivas.
La mortalidad de las operaciones urgentes por enfer-
Este tratamiento se indica al paciente en que falla el medad diverticular son 5 veces mayores que la de las
tratamiento mdico o en el que se presenta con una operaciones electivas.
peritonitis generalizada. Tambin es motivo de discusin la indicacin quirr-
El fracaso del tratamiento mdico puede hacerse evi- gica en el episodio agudo. En general se estima que la
dente en pocas horas o demorar 3 a 5 das. El cambio evidencia clnica de peritonitis es la indicacin principal
de conducta ser provocado por el mantenimiento o de ciruga de urgencia y que se debe ser conservador
intensificacin de las manifestaciones locales o por el cuando los signos permanecen confinados al abdomen
compromiso sistmico. Si los signos permanecen confi- inferior.
nados en la fosa ilaca izquierda no hay apuro de operar. Como dijimos se debe siempre intentar convertir el
La operacin urgente es requerida en menos de la ter- paciente en emergencia en un paciente en urgencia o en
cera parte de los enfermos internados con diverticulitis condiciones de recibir tratamiento electivo, lo que fre-
aguda. cuentemente se puede cumplir.
7
III-315

Fig. 6. Procedimiento en tres tiempos: 1 colostoma transversa, 2 reseccin y anas- Fig. 7. Operacin de Hartmann: reseccin sigmoidea, cierre del mun rectal y
tomosis y 3 cierre de la colostoma. colostoma terminal. Posteriormente se restablece el trnsito mediante otro tiempo
quirrgico.

OPCIONES QUIRRGICAS El drenaje quirrgico, con o sin colostoma puede ser


una solucin en caso de hallazgo operatorio sin condi-
Existe una serie de opciones quirrgicas en el trata- ciones propicias parta un tratamiento resectivo.
miento de las diverticulitis sigmoidea. Algunas sern ele-
gidas en el preoperatorio pero en otros casos la decisin Drenaje y colostoma, con posterior reseccin y
se har durante la operacin. anastomosis y ulterior cierre de la ostoma
Se considerar las ventajas e inconvenientes de esas (Operacin en 3 tiempos)
opciones y se tratar luego las distintas formas de la
enfermedad haciendo especialmente hincapi en su Este procedimiento (Fig. 6) se indica cada vez con
diagnstico y tratamiento. menor frecuencia, ya que no se ve libre de serias com-
plicaciones y hasta en el 50% de los pacientes no se
puede restablecer el trnsito10-11. Es una opcin que se
DRENAJE DE ABSCESOS debe evitar en lo posible en presencia de peritonitis
generalizada.
El drenaje transcutneo o laparoscpico est indi- Es de indicacin razonable en el paciente anciano y
cado en los abscesos pericolnicos o pelvianos, donde debilitado con obstruccin intestinal, o cuando el ciru-
proporciona excelentes resultados en el 74 a 94% de los jano se sienta incapaz de movilizar el colon4-6-11-15-37.
casos y sin complicaciones relacionadas con su uso6.
Se efecta mediante ayuda ecogrfica o con tomogra- La reseccin primaria del foco inflamatorio
fa computada y bajo tratamiento antibitico de amplio
espectro. En 1981 Liebert23 afirm que la reseccin en la pri-
Los catteres se dejan hasta la cesacin del drenaje y la mera operacin del foco inflamatorio era el avance ms
resolucin del dolor y la fiebre. Se efectan lavados dia- significativo en el tratamiento de la enfermedad diverti-
rios para asegurar la permeabilidad del drenaje. Cuando cular. En la diverticulitis sigmoidea, esa indicacin es
el cuadro revierte el paciente es dado de alta y con pos- indispensable en los Estados III y IV (peritonitis fecal).
terio-ridad se determina la conducta definitiva de acuer- En el resto de los casos la reseccin inmediata del foco
do a la evolucin de cada caso5-6. no parece indispensable11-29, cosa que se comprueba
La nica limitacin de este procedimiento es el no observando la rpida recuperacin de las diverticulitis
encontrar una ventana apropiada para la introduccin cuando se les drena un absceso mesocolnico o plvico
del catter. en forma percutnea.
El uso de laparoscopa para estadificacin y trata- Una vez resecado el colon comprometido por la
miento del episodio agudo se ha mostrado til, espe- enfermedad diverticular complicada, el cirujano debe
cialmente en los cuadros de pelviperitonitis sin perfora- decidir entre efectuar una anastomosis primaria inme-
cin demostrable, en que la evolucin fue favorable con diata, protegida o no, y dejar los cabos separados, pos-
el lavado y drenaje. tergando el restablecimiento para otro tiempo operato-
8
III-315
necesario evitar la presencia de enfermedad diverticular
en el cabo distal, por lo que la anastomosis debe ser colo-
rrectal y no colosigmoidea.

Reseccin con anastomosis primaria con o sin


ostoma proximal
Las ventajas de la anastomosis primaria (Fig. 8) son su
menor tiempo de internacin e incapacidad, mayor con-
fort y mucho menor costo. Es un procedimiento que
bien indicado, es por lo menos tan seguro como los pro-
cedimientos sin anastomosis. Alanis1 compar los resul-
tados de los enfermos en estado I, II y III, en que se
haba efectuado reseccin y anastomosis primaria con o
sin ostoma proximal, con los que se haba efectuado
operacin de Hartmann, y la primera result claramen-
Fig. 8. Procedimiento en un tiempo: reseccin y anastomosis inmediata. te superior.
Pero no es una operacin para todos los enfermos ni
para todos los medios quirrgicos.
rio. Y esta decisin es tambin motivo de controversia. La decisin de efectuar este tratamiento debe tener en
cuenta aspectos que hacen al paciente, a la enfermedad,
Reseccin con colostoma sigmoidea y cierre del al medio en que se desenvuelve el equipo actuante y al
mun rectal (Hartmann) cirujano responsable de la intervencin4.
Consiste en la reseccin del colon comprometido, el Al paciente se lo debe hallar relativamente libre de
cierre del mun rectal y la colostoma terminal del enfermedades concomitantes, debe responder bien a las
cabo proximal (Fig. 7). medidas de resucitacin pre e intraoperatoria y con ade-
Cuando es tcnicamente posible, muchos cirujanos cuada funcin cardiopulmonar, para asegurar una apro-
recomiendan abocar el cabo distal en el extremo inferior piada perfusin tisular, y buen estado nutricional.
de la laparotoma como una fstula mucosa, lo que se El intestino no debe estar obstruido o demasiado sucio,
denomina operacin de Lahey. aspecto solucionable con el lavaje intraoperatorio que no
Parece haber consenso que esta operacin est indica- es imprescindible fuera de esa situacin6. La anastomosis
da en la peritonitis comunicante, con derrame fecal y se debe efectuar en zonas bien irrigadas, blandas, libres de
componente isqumico, y en las peritonitis purulentas edema e hipertrofia o de divertculos en las lneas de sutu-
generalizadas con compromiso del estado general1-11-17-21- ra.
29-37
. La experiencia del equipo tratante y el medio en que
Pero esta operacin debera estar reservada para las desarrollan su actividad son sumamente importantes27.
formas ms graves de la enfermedad, y ello representa Esta operacin requiere un juicio certero y una opera-
en muchos estudios entre el 10% y el 15%1-11 de los cin tcnicamente perfecta.
casos operados por diverticulitis sigmoidea. En la mayo- Las contraindicaciones surgen de las situaciones
ra de los centros las formas ms leves, Estados I y II, opuestas a las circunstancias sealadas: no se debe efec-
ocasionan ms del 75% de las operaciones, cuando la tuar anastomosis en el paciente en mal estado general y
estadificacin es quirrgica y correcta4-11-29. Sin embargo con severas enfermedades concomitantes, cosa que se
es frecuente la sobreestadificacin postoperatoria24. observa sobre todo en enfermos de edad avanzada.
La ventaja de esta operacin es que reseca primaria- Tampoco se la debe efectuar en el paciente hipotenso y
mente el foco sptico, pero ocasiona numerosos pro- mal perfundido. Se debe evitar el procedimiento si hay
blemas: requiere una operacin mayor como segundo contaminacin fecal de la cavidad peritoneal o peritoni-
tiempo para restablecer la continuidad intestinal, tiene tis difusa evolucionada. Si el equipo tratante no rene
alta morbimortalidad, elevados costos y frecuente aban- las condiciones necesarias no debe emprender esta tera-
dono del tratamiento dejando una colostoma definiti- putica. Es posible que en esas condiciones tampoco
va10-24, situacin que se observa entre el 30 y el 50% de deba efectuar una reseccin sin anastomosis.
los casos. Ese restablecimiento se deber efectuar no La anastomosis inmediata, con o sin ostoma de pro-
menos de tres meses despus de la operacin original. teccin tiene su indicacin de eleccin en diverticulitis
Se podra afirmar que esta operacin no es en general crnicas, en los procesos inflamatorios locales no dre-
la mejor opcin sino el ltimo recurso. nables mediante abordaje transcutneo o laparoscpico,
En el restablecimiento de la continuidad intestinal es en condiciones adecuadas en el absceso pelviano y en
9
III-315

Fig. 9. Neumatosis vesical. Fig. 11. La cistografa muestra la fstula colonovesical

Fig. 10. El colon por enema muestra la fstula colonovesical Fig. 12. El colon por enema muestra la fstula colonovaginal. Es caracterstica la
imagen triangular de la vagina de perfil.

las pelviperitonitis, y en condiciones muy favorables en Diagnstico y Tratamiento por Estados (Hinchey
peritonitis purulentas. modificada)
Cuando existe un riesgo aumentado de filtracin anas-
tomtica es conveniente la proteccin con una ostoma Estado 0. Diverticulitis crnica. Fstula crnica
proximal, que no evitar la dehiscencia pero que si se La diverticulitis crnica es la consecuencia de una
produjera, atemperar sus consecuencias15. Si bien su diverticulitis aguda curada con cicatrizacin, escleroli-
uso obliga a un tiempo quirrgico ms, el mismo es rela- pomatosis, acortamiento y dificultades menores y tran-
tivamente sencillo y de excelentes resultados. sitorias del pasaje del contenido intestinal. El diagnsti-
En nuestra experiencia la anastomosis protegida por co es especialmente radiogrfico, mediante la enema
una colostoma proximal tuvo muy buen resultado y baritada, en que se observa el colon diverticular acorta-
est especialmente indicada en la peritonitis purulentas, do y con la luz estrechada.
difusas o regionales, con buen estado general y hemodi- La fstula se forma por la perforacin del divertculo
nmico y en los casos en que el cirujano no confa total- en una vscera vecina, frecuentemente con un absceso
mente en los aspectos tcnicos de la intervencin o en intermedio. Su frecuencia vara entre el 5 y el 33% de los
las condiciones locales o generales del paciente1-12. casos operados, correspondiendo los porcentajes mayo-
res a los centros de referencia. La variedad ms comn
es la fstula colovesical y le siguen en orden decreciente
las fstulas a la piel, la vagina y al intestino delgado.
10
III-315

Fig. 13. Colon por enema. Fstula colonoileal. Fig. 14. Tomografa computada. Absceso paracolnico.

Las fstulas colovesicales presentan sntomas de infec- La tendencia actual es tratar todas las fstulas median-
cin urinaria con cistitis que se manifiesta con disuria, te reseccin y anastomosis primaria36.
polaquiuria, hematuria, dolor suprapbico, neumaturia y En el caso de la fstula colono-vesical es frecuente no
muy raramente fecaluria (Fig. 9). No son frecuentes los hallar el orificio vesical al separar los rganos. Si est
sntomas de infeccin sistmica y el hallazgo de una presente, se lo sutura con material de reabsorcin lenta
masa palpable. Su diagnstico es de dificultad variable. en dos planos, sin necesidad de reseccin de bordes. Es
El pasaje de gases o materia fecal por la uretra es diag- conveniente interponer omento entre la anastomosis
nstico, en cambio la presencia de una infeccin urina- colnica y la vscera suturada. El catter vesical se man-
ria que no responde al tratamiento antibitico, obliga al tiene entre 7 y 10 das.
estudio por imgenes para confirmar la sospecha diag- En la fstula colovaginal no es necesario suturar la
nstica. vagina. En las fstulas entricas frecuentemente se efec-
La radiografa por enema baritada demuestra la pre- ta la reseccin de ambos segmentos intestinales y dos
sencia de la fstula en algunos casos (Fig. 10) y seala la anastomosis trmino-terminales.
presencia de divertculos. La citoscopa muestra la pre-
sencia de cistitis y en la mitad de los casos el orifico fis- Estado I. Diverticulitis flegmonosa o abscedada,
tular. La cistografa muestra la comunicacin en el 30% absceso paracolnico o mesocolnico. Fstula
de los casos (Fig. 11). aguda. Diverticulitis crnica con obstruccin
Es interesante el test de Bourne11, que consiste en la El flemn diverticular es un estado intermedio y evo-
radiografa de orina centrifugada obtenida inmediata- lutivo que puede ir a la curacin o al progreso de la
mente despus de una enema baritada que sera positiva enfermedad hacia la abscedacin o perforacin con
en el 90% de los casos. peritonitis. Patolgicamente se caracteriza por inflama-
Es til la tomografa computada que puede mostrar la cin con microabscedacin y adherencia a los rganos
fstula, neumatosis vesical y efectuar una evaluacin de vecinos. Frecuentemente se palpa una masa dolorosa y
la extensin y grado del compromiso del colon. bordes imprecisos. No est indicada la radiografa con-
La mayora de las fstulas colocutneas son la conse- trastada ni la endoscopia con insuflacin por el peligro
cuencia de operaciones o drenajes percutneos. La de perforacin. La tomografa computada muestra el
forma espontnea es muy rara11. engrosamiento de la pared intestinal, aumento de espe-
La fstula colovaginal se observa en enfermas histe- sor y edema del mesenterio, compromiso inflamatorio
rectomizadas y se manifiesta por prdida vaginal de de vsceras vecinas y tumoracin difusa extralunimal.
gases y materias fecales. El diagnstico se confirma Esta etapa intermedia es de corta duracin. En 48 o
mediante el colon por enema (Fig. 12) o la fistulografa. 72 horas se puede por lo comn determinar su evolu-
La fstula a intestino delgado suele ser un hallazgo cin. Su tratamiento se basa en el reposo fsico e intes-
radiolgico (Fig. 13) u operatorio. Se ha descrito prdi- tinal y la administracin de antibiticos de amplio
da de peso e hipoalbuminemia. En estos casos es nece- espectro.
sario descartar la presencia de la enfermedad de Crohn El absceso pericolnico o intramesocolnico es la
o de un carcinoma asociado. complicacin ms frecuente de la diverticulitis sigmoi-
11
III-315
muy difcil y a veces imposible de diferenciar de la oclu-
sin por carcinoma. Se puede presentar como una obs-
truccin aguda o en forma progresiva. Tambin puede
manifestarse como una obstruccin yeyunoileal ocasio-
nada por la adherencia de un asa de intestino delgado al
proceso inflamatorio.
La radiografa simple mostrar en la posicin de pie el
colon dilatado con niveles horizontales. La radiografa
en decbito es especialmente til para determinar el
nivel de la obstruccin y el estado de la vlvula leoce-
cal, que cuando es continente puede obligar a la opera-
cin inmediata. El colon por enema usando preferente-
mente sustancia hidrosoluble localiza la obstruccin y
puede diferenciarla del carcinoma cuando es incomple-
ta.
Fig. 15. Tomografa computada. Absceso pelviano La mayora de los enfermos con oclusin intestinal por
enfermedad diverticular responden con el tratamiento no
operatorio. Los episodios repetidos de obstruccin o el
dea1 y representa las dos terceras partes de los pacientes estrechamiento marcado de la luz indican el tratamiento
que se intervienen. Las manifestaciones clnicas estn quirrgico electivo en un perodo de calma sintomatolgi-
por lo general limitadas a la fosa ilaca izquierda, donde ca.
puede palparse una masa dolorosa y con defensa abdo- Si la obstruccin no cede, el tratamiento ideal es la
minal localizada. No es conveniente el uso de medios reseccin con lavaje intraoperatorio y anastomosis
de diagnstico que aumenten la presin intracolnica. inmediata. En caso que esta solucin no fuera posible,
Es sumamente til la tomografa computada en el creemos que la ciruga en 3 etapas es la mejor alternati-
diagnstico y tratamiento de esta complicacin (Fig. va. Esta opcin tiene iguales resultados teraputicos que
14). Tambin la ecografa en los casos favorables loca- la operacin de Hartmann, mucho menos dificultades
liza la complicacin y colabora con su tratamiento. operatorias y complicaciones y mayor ndice de proce-
El tratamiento inicial consiste en la administracin de dimientos completados. El cierre de una colostoma sin
antibiticos de amplio espectro y el reposo intestinal. tiempo resectivo est muy raramente indicado, ya que el
Este tratamiento es frecuentemente efectivo en los abs- promedio de recada est entre el 65 y el 70% de los
cesos menores de 5 cm34. Si los sntomas no mejoran casos.
debe procederse al drenaje de la coleccin. Para ello
existen dos opciones: drenaje percutneo o quirrgico Estado II: Absceso pelviano; pelviperitonitis
El drenaje percutneo con el apoyo de la ecografa o de La sintomatologa del absceso pelviano es similar al de
la tomografa computada revolucion el tratamiento de los abscesos pericolnicos o intramesentricos; el
estos pacientes. La complicacin que antes necesitaba 2 paciente no responde al tratamiento mdico y la tomo-
o 3 operaciones con costosa morbimortalidad, puede grafa computada revela la presencia de un absceso pel-
solucionarse mediante esta tcnica, para convertir al viano (Fig. 15).
paciente en un candidato a ciruga en un tiempo o que El estado general del paciente y el tamao del absceso
se decida diferir la ciruga para ms adelante. Setenta al guan el plan de tratamiento. Para abscesos menores de
90% de los abscesos pasibles de drenaje percutneo son 5 cm y buen estado general se contina el tratamiento
tratados exitosamente34. antibitico. Para los mayores o cuando hay compromiso
Si el drenaje no fuera posible o fracasara, somos par- sistmico el mejor tratamiento es el drenaje percutneo
tidarios de la reseccin de la enfermedad diverticular y cuando posible33. Cuando no lo es, se impone el trata-
anastomosis inmediata con o sin ostoma proximal, miento quirrgico y en condiciones apropiadas se reco-
siempre que se cuente con las condiciones apropiadas. mienda efectuar la reseccin colnica, apertura y lavado
El simple drenaje quirrgico puede, al igual que el dre- del absceso, anastomosis inmediata y ostoma proximal.
naje percutneo, tratar la complicacin. Si existiera en Pero esta actitud no siempre es posible por lo que puede
ese caso componente obstructivo se le agregara colos- ser conducta de necesidad la apertura y drenaje quirr-
toma proximal, innecesaria en caso contrario21. gicos del absceso y la ostoma proximal si hubiera com-
La fstula en el perodo agudo comparte la clnica y el ponente obstructivo. Como hace notar Bonadeo6, la
tratamiento de los abscesos paracolnicos reseccin de un asa bloqueada puede ser muy compleja
La forma obstructiva de la enfermedad diverticular es y no exenta de compliaciones severas.
12
III-315
La pelviperitonitis diverticular no es infrecuente. Se diata no se cumplen se debe efectuar la operacin de
halla pus en la pelvis y el peritoneo pelviano muestra Hartmann.
claros signos de infeccin, pero el resto de la cavidad Queda un pequeo porcentaje de pacientes en los que
peritoneal es normal. Posiblemente sea un cuadro inter- durante la operacin se comprueba, por condiciones
medio comn de las diverticulitis que ceden con trata- generales, locales o de medio, que la reseccin es impo-
miento mdico. En nuestra experiencia se la ha halla- sible. En ellos el drenaje asociado a la colostoma trans-
do ms frecuentemente de dos maneras: ya sea como versa es una indicacin de necesidad.
un hallazgo de una laparotoma exploradora por
abdomen agudo de etiologa no determinada o Estado IV: Peritonitis fecal; diverticulitis necrtica
mediante laparoscopa diagnstica, cuando los medios Es la complicacin menos frecuente pero ms grave
no agresivos de diagnstico no fueron suficientemen- de la diverticulitis sigmoidea. Es la consecuencia de la
te expresivos. En cualquier caso se aconseja el lavado perforacin libre, frecuentemente acompaada de
de la cavidad pelviana y la continuacin del tratamien- necrosis parcelar con el pasaje de materia fecal a la cavi-
to antibitico, con lo que en la mayora de los casos se dad peritoneal, grave compromiso del estado general y
lograr la mejora del paciente. En el caso infrecuente alta mortalidad. El cuadro comienza bruscamente con
de empeoramiento ser necesaria la reevaluacin com- dolor y distensin. Rpidamente el paciente muestra sig-
pleta y cambio de actitud teraputica por agravamiento nos de sepsis progresiva, con fiebre, taquicardia y ten-
de estadificacin. dencia a la hipotensin. El abdomen frecuentemente
distendido ser muy doloroso a la palpacin con defen-
Estado III: Peritonitis generalizada purulenta sa generalizada y dolor a la descompresin. Las radio-
La presencia de una peritonitis generalizada indica el grafas de abdomen y trax mostrarn asas dilatadas y
tratamiento quirrgico inmediato de la diverticulitis frecuentemente neumoperitoneo.
aguda. El paciente debe ser considerado demasiado Luego de un rpido tratamiento de reposicin de
enfermo como para efectuar procedimientos menos lquidos y electrolitos y de la iniciacin del tratamiento
invasivos que la laparotoma y reseccin primaria del antibitico, se procede al tratamiento quirrgico.
colon comprometido. La conducta luego de esa resec- En esta forma de enfermedad no hay otra indicacin
cin es motivo de controversias. que la reseccin del colon comprometido, el cierre del
En su momento y sin duda, la vieja operacin de mun distal y la ostoma sigmoidea (Hartmann). En
Hartmann represent un avance, ya que interrumpe el esta situacin hay que abreviar los tiempos quirrgicos:
derrame intestinal y evita la anastomosis en enfermos no se debe movilizar el ngulo esplnico ni entrar en el
severamente comprometidos. Sin embargo, como ya espacio presacro. En caso de intensa infeccin y com-
vimos, el procedimiento tiene tambin marcadas des- promiso ge-neral puede estar indicada la laparostoma
ventajas: 1) alta morbilidad; 2) dificultades tcnicas en contenida con relaparotoma programada.
dos grandes operaciones; 3) largo perodo de incapaci-
dad y 4) un porcentaje entre el 30 y el 50% de los Propuestas teraputicas
pacientes que no completa el procedimiento y quedan Atendiendo a esos conceptos y teniendo en cuenta el
de por vida con una colostoma. estado general del paciente, el equipo quirrgico actuan-
En condiciones favorables, luego de la reseccin, la te y el medio en que se acta, se propone para cada
anastomosis inmediata con o sin ostoma proximal es la forma de la enfermedad diverticular inflamatoria, un
mejor opcin1. Gregg13 en 1955 fue el primero en publi- tratamiento ideal, uno opcional y uno de necesidad.
car resecciones con anastomosis primarias en diverticu-
litis perforadas. Las ventajas de la anastomosis primaria Estado 0: Diverticulitis crnica sin obstruccin.
son su menor tiempo de internacin e incapacidad, Fstula crnica.
mayor confort y mucho menor costo. La razn del entu- Tratamiento ideal: Reseccin y anastomosis primaria.
siasmo por efectuar la anastomosis en el momento de la Tratamiento opcional o de necesidad: reseccin, anastomo-
operacin inicial se debe a la reconocida dificultad en sis y colostoma proximal.
reestablecer la continuidad intestinal en los pacientes
tratados con una operacin de Hartmann. Estado I. Diverticulitis flegmonosa o abscedada,
La reconstruccin inmediata es un procedimiento que absceso paraclico o mesocolnico. Fstula aguda.
bien indicado, es por lo menos tan seguro como los pro- Diverticulitis crnica con obstruccin
cedimientos sin anastomosis. Pero no es conveniente Tratamiento ideal: Para el absceso drenable: drenaje trans-
para todos los enfermos ni para todos los medios qui- cutneo. Para los procesos inflamatorios no drenables:
rrgicos. reseccin y anastomosis con o sin colostoma. Para la obs-
Si las condiciones para efectuar la anastomosis inme- truccin: lavaje intraoperatorio y anastomosis inmediata.
13
III-315
Tratamiento opcional: Para los procesos agudos: resec- Hemorragia baja intensa
cin sin anastomosis. Para la obstruccin por diverticu- Resucitacin
litis crnica: ciruga en tres tiempos Sonda NG +- EGD
Tratamiento de necesidad: drenaje y colostoma.
Sigmoidoscopa
Estado II: Absceso pelviano; pelviperitonitis
Continua Detenida
Tratamiento ideal: drenaje transcutneo o laparoscpico.
Opcional: reseccin, anastomosis y colostoma tem- Centello Incompleta
poraria.
De necesidad: drenaje quirrgico con o sin colostoma, Arterio Colonoscopa Enema BA
de acuerdo a la existencia o no de obstruccin intestinal.
Ciruga Ciruga Endosc.
Estado III: Peritonitis generalizada purulenta Operatoria
Tratamiento ideal: reseccin, anastomosis y colostoma
temporaria. Fig.16. Algoritmo sugerido en la hemorragia baja severa.
Tratamiento opcional: reseccin sin anastomosis.
Tratamiento de necesidad: drenaje y colostoma.

Estado IV: Peritonitis fecal; diverticulitis necrtica tinales crnicas y de todas las secuelas crnicas de la
Tratamiento ideal: Reseccin sin anastomosis11-15-18. enfermedad, aunque tienen tendencia a tener deposicio-
Opcional: no existe. nes ms frecuentes (2 o 3 por da) en comparacin con
De necesidad: colostoma y drenaje laparostmico como su ritmo preoperatorio. Los pacientes con anastomosis
aconseja Schein31, y acompaada de relaparotomas pro- ileorrectal por hemorragia intensa pueden tener diarrea
gramadas. que generalmente responde al tratamiento mdico. La
recurrencia de la diverticulitis es rara luego de la resec-
cin adecuada del segmento intestinal enfermo, y afecta
RESULTADOS a menos del 5% de los pacientes. En los pacientes que
no han cumplido todas las etapas de los tratamientos y
Segn Rodkey29 la mortalidad de los pacientes que quedan con una colostoma y un segmento excluido de
requieren tratamiento quirrgico por enfermedad diver- sigmoide o recto, la enfermedad y sus complicaciones
ticular est en el orden del 5%. La mortalidad entre los pueden continuar en el segmento desfuncionalizado.
que requieren ciruga de emergencia por complicaciones
de esa enfermedad es 5 veces mayor que entre los que
tienen operaciones selectivas. Los enfermos requieren DIVERTICULITIS EN ENFERMOS
un promedio de 1,5 operaciones para lograr la curacin, INMUNOCOMPROMETIDOS
pero los que tienen enfermedad ms severa a menudo
requieren ms etapas. En estos casos la enfermedad se puede presentar en
Las complicaciones de las operaciones son frecuentes, forma oligosintomtica, de manera tal que el diagnstico
aproximadamente el 30% del total, muchas veces serias y y el tratamiento se demoran. En este grupo se pueden
comnmente estn relacionadas con la sepsis. La morbi- mencionar los pacientes trasplantados, con insuficiencia
lidad de los pacientes con complicaciones postoperato- renal, con corticoterapia prolongada o con sndrome de
rias tiende a ser prolongada, a menudo comprometiendo inmu-nodepresin adquirida. En estos casos el trata-
varios meses. miento mdico es menos efectivo y es ms frecuente la
La alta morbimortalidad de los pacientes tratados por perforacin libre34. La mortalidad es muy alta, cercana al
complicaciones de la enfermedad diverticular apoya la 40%34.
recomendacin de que los pacientes con riesgo de com-
plicaciones deben ser resecados en forma electiva.
Lamentablemente el 50% de los que requieren ciruga COMPLICACIONES HEMORRGICAS
de emergencia por complicaciones de la enfermedad
diverticular han tenido sntomas durante menos de 30 La hemorragia intensa debida a enfermedad diverticu-
das en el momento de presentarse la complicacin. lar merece la mayor consideracin. No es secundaria a
Los resultados a largo plazo de la reseccin colnica la diverticulitis y por lo general ocurre en pacientes que
para la enfermedad diverticular son excelentes. La padecen diverticulosis difusa del colon.
mayora de los pacientes se alivia de sus molestias intes- Se ha atribuido a la ruptura de un vaso recto en el
14
III-315

Fig. 17. Arteriografa selectiva que muestra extavasacin por hemorragia diverticular Fig. 18. El mismo caso de la figura anterior, luego de la inyeccin de Vasopresina
en colon derecho.

divertculo11. Esa ruptura probablemente es debida a la hemorragia digestiva depende en buena medida de su
erosin de materia fecal endurecida dentro del divert- correcta indicacin por lo que adherimos a un algoritmo
culo o a la traccin y ruptura de vasos poco elsticos, sencillo pero preciso (Fig. 16). Pero el camino inicial,
cuando el divertculo se estira durante el peristaltismo29. una vez eliminada la hemorragia alta y la proctolgica,
La hemorragia intensa por enfermedad diverticular se elige de acuerdo a consideraciones clnicas que
comienza bruscamente y sin sntomas previos, provo- dependen del estado del paciente y del ritmo de la
cando frecuentemente descompensacin hemodinmi- hemorragia. En algunos casos se intentar de entrada la
ca. La hemorragia se detiene espontneamente en el limpieza colnica y la fibrocolonoscopa, en otros la
70% de los casos pero necesitar tratamiento activo en centellografa como paso previo a la arteriografa; en los
el 30% restante11. Es motivo de controversias la fre- ms graves la arteriografa de entrada, con o sin intento
cuencia de la recurrencia de la hemorragia luego del cese de vasoconstriccin y por ltimo en el caso extremo la
espontneo de la misma. Los valores oscilan entre 0 y ciruga directa.
25%11. Las dos causas de hemorragia baja intensa ms Son tres los procedimientos diagnsticos usados con
frecuentes son la diverticulosis de colon y las ectasias mayor frecuencia en nuestro medio en la hemorragia
vasculares. Es motivo de discusin cual de las dos es intensa: la centellografa con Tc99, la fibrocolonoscopa
ms frecuente. Es posible que la discrepancia, en la que y la arteriografa selectiva.
estn involucrados centros muy importantes se deba a La fibrocolonoscopa es econmica, repetible y acce-
distintos criterios de admisin. Si se consideran todas sible. Su principal inconveniente, especialmente en la
las hemorragias que se detienen espontneamente o que hemorragia diverticular es la dificultad de realizarla
necesitan tratamiento activo, en nuestra experiencia las durante una hemorragia copiosa.
ectasias vasculares de colon son ms frecuentes, pero si La centellografa abdominal con tecnecio, tanto con
slo se consideran las hemorragias ms graves, llamadas sulfuro coloidal como con glbulos marcados, se usa para
masivas (dosis anterior a la mortal), la etiologa es enca- determinar el sitio de la prdida. El sulfuro coloidal tiene
bezada por la enfermedad diverticular. una gran sensibilidad pero tiene dos inconvenientes: el
poco tiempo que permanece en la sangre y la tincin del
hgado y del bazo lo que dificultan la localizacin. La cen-
CLNICA tellografa con glbulos marcados es ms usada ya que el
paciente puede ser monitoreado hasta 24 horas despus
Se han propuesto una serie de algoritmos para el estu- de la administracin de la substancia radioactiva, pero el
dio de las hemorragias digestivas bajas, pero todos ellos examen tardo tiene la dificultad de que el peristaltismo
comienzan por descartar la hemorragia alta mediante puede confundir en el la localizacin del punto de san-
sonda nasogstrica y si ella no es concluyente al no obte- grado11.
ner bilis, por endoscopa. A continuacin se debe efec- Es un procedimiento no invasivo que a menudo da
tuar anoscopa y rectosigmoidoscopa para separar las una idea general del sitio de la hemorragia, cuando esta
hemorragias anales y rectales. es mayor de 0,5 ml por minuto7-32. Es til para orientar
El uso exitoso de los medios de diagnstico en la la bsqueda cuando la endoscopa no es posible.
15
III-315
Su mayor utilidad es sealar a un grupo de pacientes manos de algunos endoscopistas altamente capacita-
que pueden beneficiarse con la arteriografa. dos20, pero la indicacin es rechazada por otros.
La angiografa es til en las hemorragias intensas de El tratamiento quirrgico es de eleccin en un pacien-
ms de 1 a 2ml por minuto. Si la centellografa fuera te con hemorragia en actividad cuya fuente no ha sido
negativa la arteriografa probablemente sera superflua. identificada, o cuando fracasaron los procedimientos no
Si fuera positiva la angiografa podra confirmar el operatorios. Segn Vernava38 se requiere ciruga en el 10
hallazgo y tener posibilidades teraputicas al 25% de las hemorragias graves. Y da las siguientes
Mediante la arteriografa se observa la extravasacin indicaciones:
de la sustancia de contraste y el relleno del divertculo.
1) Ms de 1500cc de sangre para compensar de entra-
Eleccin de los procedimientos diagnsticos da y la hemorragia contina.;
La eleccin del mtodo de estudio inicial vara debe 2) ms de 2000cc el primer da para mantener los sig-
considerar si se trata de una hemorragia detenida o una nos vitales;
activa y en este ltimo caso, importa la magnitud de la 3) la hemorragia contina luego de 72h;
prdida. 4) recurrencia significativa en la semana siguiente a la
Si se piensa que la hemorragia es moderada, la fibro- detencin.
colonoscopa con preparacin intestinal es la primera El porcentaje de mortalidad asociado con la reseccin
indicacin. quirrgica oscila en la literatura entre el 10 y el 50%.
En los pacientes que estn sangrando profusamente Ello se debe que se trata a menudo de una poblacin de
pero sin descompensacin importante, se puede iniciar alto riesgo por edad avanzada y enfermedades asocia-
el estudio con la centellografa abdominal con Tecnecio das, como son la enfermedad coronaria, las coagulopa-
99. La angiografa debe ser el primer estudio si la hemo- tas y las disfunciones renal y pulmonar.
rragia fuera muy intensa y el paciente estuviera descom- Tyrrell y colaboradores35 se muestran partidarios de la
pensado. ciruga temprana en casos seleccionados porque la
Si la centellografa localiza el punto sangrante en el mayora de sus fracasos se observaron en pacientes poli-
colon izquierdo se puede intentar el lavado intestinal y transfundidos en mal estado general. Tambin
la fibrocolonoscopa. Si la hemorragia se localiza en el Billinghan7 opina que no se debe esperar demasiado
colon derecho, lo que es ms frecuente, o si la centello- Cuando la causa y la topografa, o al menos esta ltima,
grafa y la fibrocolonoscopa no fueran efectivas, se estn reconocidas, el procedimiento operatorio ser
debe proceder a efectuar angiografa selectiva. selectivo, recurriendo las ms de las veces a las reseccio-
Si no se tiene diagnstico y se debe recurrir a la lapa- nes parciales. Cuando se operan hemorragias bajas de ori-
rotoma exploradora, es altamente recomendable la gen no determinado, se debe recurrir las ms de las veces
endos-copa intraoperatoria7-16, que se facilita por el lava- a la colectoma subtotal con o sin anastomosis inmediata.
je intraoperatorio y la asistencia del equipo quirrgico. Gorodner y colaboradores12 evitan las anastomosis inme-
La colonoscopa intraoperatoria permite cambiar dia- diatas en estas operaciones. Recomendamos esta estrate-
metralmente el resultado de la ciruga sin diagnstico gia en esta operacin que es cada vez ms infrecuente.
previo. Segn la mayora de los autores9-38-39 no se deben hacer
resecciones segmentarias a ciegas. Reinus y Brandt28 en
Tratamiento cambio, basados en la estadstica, aconsejan la hemico-
El 80% de las hemorragias de origen diverticular lectoma derecha cuando no se pudo localizar la lesin.
ceden espontneamente2, y tienen un ndice de recidiva El porcentaje de recidivas de la hemorragia luego de
inferior a la de las ectasias vasculares. los distintos tratamientos es variable. Es ms frecuente
Cuando la hemorragia no cede, la angiografa tiene posi- luego del tratamiento angiogrfico en que alcanza entre
bilidades teraputicas. Las dos principales opciones son la el 50 al 80%23-28, pero ese procedimiento es til para con-
inyeccin arterial de vasopresina (Fig. 17, Fig. 18) y la vertir una situacin de urgencia en una indicacin semi-
embolizacin. Las ectasias responden peor que los diver- selectiva.
tculos al tratamiento angiogrfico. La colonoscopa intraoperatoria permiti cambiar dia-
El porcentaje de xitos del tratamiento con vasopresi- metralmente el resultado de la ciruga sin diagnstico
na oscila entre 60 y 100% y la incidencia de complica- previo. Fue til tambin para localizar quirrgicamente
ciones mayores entre 10 y 20%29. las lesiones halladas por fibrocolonoscopa.
En este momento la embolizacin est probablemen-
te limitada a los pacientes con indicacin quirrgica, que
no se pueden operar.
El tratamiento endoscpico ha resultado efectivo en
16
III-315
COMPLICACIONES FUNCIONALES frecuente en el sexo masculino y en la cuarta dcada de
la vida. La diverticulitis de colon derecho simula sinto-
Los pacientes con trastornos funcionales intratables, matolgicamente una apendicitis. El paciente se presenta
que se manifiestan con distensin, clicos, diarrea o con dolor, comnmente en fosa ilaca derecha, pero que
constipacin, o con dolor persistente, pueden requerir puede manifestarse en el epigastrio o flanco, hipertermia,
tratamiento quirrgico an sin poder confirmar compli- nauseas y vmitos. Al examen se observa dolor y defen-
caciones patolgicas. En ellos la indicacin requiere cui- sa a la palpacin y dolor a la descompresin. Por lo
dadosa evaluacin y representa en pases anglosajones el comn hay leucocitosis. La tomografa computada puede
25% de los operados por enfermedad diverticular29. ser til en el diagnstico de la diverticulitis de colon dere-
cho, mostrando engrosamiento de la pared colnica,
DIVERTICULITIS DE COLON DERECHO masa extraluminal, tractos lineales en la grasa pericolni-
ca y planos faciales engrosados. Por lo comn no se hace
La aparicin de divertculos en el colon derecho puede el diagnstico preoperatorio y el paciente es operado con
ser la manifestacin de una diverticulosis generalizada, diagnstico de apendicitis aguda. El diagnstico preope-
un proceso aislado que compromete unos pocos diver- ratorio correcto se ha efectuado en el 6% de los casos22
tculos o ms frecuentemente un divertculo solitario y en general en pacientes apendicectomizados.
casi siempre verdadero. Durante la operacin el diagnstico puede ser difcil
La forma mltiple localizada a la derecha (Fig. 5) afec- porque el tumor inflamatorio simula un carcinoma. Si el
ta a un grupo 10 a 15 aos menor que la diverticulosis diagnstico es seguro y la lesin es circunscripta se
izquierda y no predomina en un sexo. Son ms comunes puede efectuar diverticulectoma. Si el tumor inflamato-
en oriente y en la raza amarilla. La frecuencia en nuestro rio es muy grande o el diagnstico diferencial con el car-
medio es baja, oscilando entre el 0,9 y el 3,6%. cinoma es incierto se debe efectuar la hemicolectoma
En esta forma de diverticulitis en nuestro medio pre- derecha. En casos excepcionales, de cuello estrecho y
domina el divertculo solitario, ms frecuentemente ver- diagnstico seguro de puede efectuar invaginacin
dadero pero que puede ser falso22. En esta forma es ms mediante jareta.

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18
III-320
GENTICA EN CNCER DE COLON
HEREDITARIO: ADENOPOLIPOSIS COLNICA
FAMILIAR (FAP)
ANGELA SOLANO ERNESTO PODESTA
Profesional Principal, CONICET (Consejo Profesor Regular Titular, Departamento de Bioqu-
Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas) mica Humana, Facultad de Medicina, Universidad de
Buenos Aires e Investigador Superior del CONICET

CNCER HEREDITARIO tilizacin cuando se forma la clula cigota con una ga-
meta portadora de la mutacin, todas las clulas del nue-
El proceso de transformacin neoplsica de un tejido vo ser tendrn esa alteracin gentica.
se inicia con un primer evento gentico denominado La mutacin germinal en un gen clave es responsable
mutacin que, por producirse en una clula del tejido en de la transmisin de enfermedades, entre ellas el cncer.
proceso de malignizacin, se denomina mutacin somti- El cncer como resultado de una mutacin germinal, se
ca30-25. La acumulacin de mutaciones somticas es res- lo denomina cncer hereditario.
ponsable de la formacin y evolucin de los tumores. En De este modo, el cncer hereditario es el resultado de
efecto, el proceso neoplsico (Fig. 1) se inicia en una c- la herencia y la transmisin a la descendencia, de una
lula con una primera mutacin en un gen que codifica mutacin en un gen que se manifiesta con una alta pre-
una molcula clave en el tejido en cuestin, y se llega al disposicin a un tipo de cncer y/o a tumores asociados.
carcinoma despus de varias alteraciones genticas que El tumor estar localizado en el tejido para el cual el gen
se van acumulando, todas ellas somticas, o sea slo en mutado se expresa y codifica una protena clave en la
las clulas del tejido. funcin de dicho tejido. Frecuentemente no es un solo
Hay otro tipo de mutacin que se denomina mutacin tipo de tumor, sino que hay varios tipos de tumores aso-
germinal (Cuadro 1), la cual est presente en el genoma de ciados a la mutacin en un mismo gen.
todas las clulas, includas las gametas; por ello, en la fer- Dado que una mutacin germinal especfica transmite

Genes afectados en mutaciones acumulativas en la


Tumorigenesis Colorrectal

ALTERACION
GENETICA: APC K-ras del 18q p53

EPITELIO EPITELIO
NORMAL ADENOMA ADENOMA ADENOMA
HIPER CARCINOMA
TEMPRANO INTERMEDIO TARDIO
PROLIFERATIVO

Adaptado de: Cell 1996, 87:15-170 METASTASIS

Fig. 1. Tumorignesis colorectal. Genes y mutaciones.

SOLANO A y PODESTA E; Gentica en cncer de colon hereditario.


Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-320, pg. 1-12.
1
III-320
MUTACIONES EN EL ADN: SOMATICA Estudios genticos que detectan predisposicin a
O GERMINAL cncer hereditario

Tipo de Presente en: Se expresa en: Grupo 1. Aplicacin de rutina, cambiar la indicacin mdica
Mutacin:

SOMATICA Tumor Tumor FAP


responsable de la Neoplasia Endocrina Mltiple 1 y 2
tumorigenesis Retinoblastoma
Von-Hippel-Lindau
GERMINAL Todas las clulas Organo/s blanco
responsable de la del organismo Grupo 2. Con posibles beneficios
herencia
Cncer de mama y ovario (BRCA)
Cncer de colon hereditario no polipsico
Cuadro 1. Mutaciones en el ADN: somtica y germinal. Li-Fraumeni
Cowden syndrome

Grupo 3. Estudios cuyo significado es poco claro


alta predisposicin a un tipo de tumor (y a tumores rela-
cionados), porque la protena para la cual codifica el gen
es importante o crucial en un rgano y no en otro, es de Melanoma
gran importancia conocer los cnceres diagnosticados Tumor de Wilms
en una familia, ya que esto define cul ser el gen a ana- Carcinoma renal papilar familiar
lizar. Peutz-Jegger
Existen ciertas evidencias que nos permiten pensar en
la presencia de un cncer hereditario en una determina-
da familia. Estas evidencias son: Cuadro 2. Predisposicin a cncer hereditario. Estudios genticos.

1. La existencia de dos o ms miembros diagnosticados


con tumores relacionados de la mutacin familiar permite estudiar a los familiares y
2. La edad temprana de aparicin de la enfermedad tomar medidas para una deteccin precoz de la manifesta-
3. La presencia de tumores mltiples o bilaterales cin de la enfermedad que define la conducta clnica a se-
4. La evidencia de transmisin mendeliana guir. En la FAP el gen responsable se denomina adeno-
poliposis coli gene y se lo conoce con la sigla APC. Por lo
Hace ya varios aos1, la Asociacin Americana de On- que mencionamos, se considera el anlisis gentico del gen
cologa Clnica (ASCO) clasific (Cuadro 2) de acuerdo APC parte de la rutina clnica de los pacientes con FAP.
a su utilidad, los estudios genticos para cncer heredita-
rio, en tres grupos para categorizar los estudios:
a) en la primera categora estn los estudios que cam- ADENOPOLIPOSIS COLNICA FAMILIAR
biarn la conducta mdica y son de indicacin clnica de (FAP)
rutina;
b) en la segunda categora estn los estudios para sn- GENERALIDADES
dromes hereditarios en los cuales el beneficio mdico de
identificar a los portadores de la mutacin no est clara- La adenopoliposis colnica familiar se conoce con la
mente establecido, y debe analizarse en cada caso en par- sigla FAP derivada de las iniciales de su nombre en ingls
ticular los posibles beneficios que podra dar el anlisis (Familial Adenomatous Polyposis). La FAP es una en-
gentico y fermedad de herencia autosmica dominante y fue des-
c) en la tercera categora agruparon a los estudios cripta por primera vez en 18594. Aproximadamente hay
genticos que por el momento el significado de detectar 1 individuo afectado con FAP en 8000 individuos; esto
una mutacin germinal no es claro o que la mutacin se representa menos del 1% de los cnceres colorrectales4-
hall en un nmero pequeo de familias. 21
. Existen adems de la FAP, otros dos sindromes, el de
El anlisis gentico para adenopoliposis colnica familiar Gardner y el de Turcot's, que en la actualidad, como re-
(FAP) est ubicado en el primer grupo, ya que la deteccin sultado del anlisis del gen APC, se considera que son di-
2
III-320
Gen APC:

Fenotipo asociado a la posicin de la mutacin en el codn del gen:

Exn

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

0 200 400 600 800 1000 2845

Codn

Atenuado: 1-163 y 1860-1987

CHRPE: 463-1387 Tumores desmoides: 1445-1578

Hepatoblastoma: 457-1309 Severo: 1249-1330

Adaptado de: Human Molecular Genetics, 2001, Vol 10, No. 7, pg 721-733

Fig. 2. Gen APC.

ferentes manifestaciones del mismo desorden gentico. contiene 15 exones con 2843 codones; la posicin del
Los individuos afectados de FAP desarrollan plipos codn mutado dio lugar a algunos primeros intentos de
adenomatosos (cientos o miles) a edades tempranas (se- correlacionar la ubicacin de la mutacin con la mani-
gunda y tercera dcada de la vida) que inevitablemente festacin (fenotipo) de la enfermedad. La figura 2 es un
progresarn a carcinomas colorrectales (CCR), de no esquema del gen APC con sus correlaciones fenotpicas
mediar la colectoma24-27. estimadas17, las cuales estn en permanente actualizacin
Se estima que el 100% de pacientes con FAP con ms de con la informacin obtenida de los estudios que se rea-
60 aos desarrollarn cncer de colon si no se practica la lizan en los distintos grupos de trabajo de todo el mun-
colectoma profilctica. En pacientes con FAP existen do.
adems de los plipos manifestaciones extracolnicas be- Una mutacin se denomina deletrea cuando pro-
nignas como plipos gstricos, lipomas, fibromas23, hiper- duce un cambio trascendental en la protena para la cual
trofia congnita del epitelio pigmentario de la retina (CHR- codifica el gen, cambiando la funcin de la protena,
PE)28 y manifestaciones malignas como cncer gstrico, de siendo sta la causa por la cual se inicia el proceso ne-
tiroides, tumores desmoides, tumores de tiroides y sistema oplsico. Tambin existen mutaciones en el gen que no
nervioso central7-5. producen cambios en la protena para la cual codifican,
A pesar de la heterogeneidad fenotpica15-13 se conside- que se denominan mutacin silenciosa o polimorfismo.
ra la FAP como una enfermedad monognica causada La insercin o la delecin de bases son tipos de muta-
por una mutacin germinal, cuya expresin fenotpica cin (muy comn en la FAP), que pueden producir cam-
diferira como resultado de la influencia de otros facto- bios de marco de lectura del ARN y ser deletreo en la
res genticos o ambientales. protena. Existe adems otro tipo de mutacin, el cam-
El gen (Fig. 2) hasta ahora conocido como responsa- bio puntual de una base por otra que puede ser deletreo
ble de la FAP es el familial adenomatous polyposis coli gene y manifestarse con un cambio radical de aminocido, o
(APC), localizado en el cromosoma 5, especficamente por el contrario, puede ser un cambio de aminocido no
en el brazo largo: 5q21. Fue identificado en 199115-10 y es trascendental en la protena. Adems, cualquiera de estos
uno de los primeros genes de herencia a predisposicin tipos de mutaciones puede provocar codones de termi-
a cncer que fue clonado. Es un gen de gran tamao que nacin prematuros (codones stop) y como resultado
3
III-320
de ello se produce una terminacin prematura de la sn- aplica al estudio de pacientes con FAP y sus familiares;
tesis, resultando una protena de menor peso molecular sin embargo, es interesante mencionar los resultados de
(una protena truncada), siendo ste el fenmeno delet- la aplicacin del anlisis gentico en el tumor en pacien-
reo ms comn en la FAP ya que 80% de las mutaciones tes con FAP20, o sea el anlisis de la mutacin somtica
resultan en protenas truncadas. del gen APC. En pacientes con FAP siempre un alelo
El gen APC codifica una protena crucial en el control est mutado en determinada posicin del gen APC; ana-
de la proliferacin del epitelio gastro intestinal y acta lizados los tumores de pacientes con FAP20 se encontr
como gen supresor. En el complejo proceso de la carci- que el otro alelo tambin sufri otra mutacin. De acuer-
nognesis colnica (Fig. 1) el primer evento es la muta- do a la posicin en el gen de la mutacin germinal y a la
cin del gen APC, y por ello se lo denomina gen guar- posicin en el gen de la segunda mutacin, o sea la en-
din. Una vez mutado el gen APC, los eventos poste- contrada en el tumor, podra predecirse la presencia o no
riores para llegar a la neoplasia20 ocurrirn con mucha de la alta probabilidad de desarrollar tumores desmoides
mayor probabilidad lo cual implica un papel muy impor- condicionando de esta manera la decisin clnico-quirr-
tante de la protena expresada como producto del gen gica, de acuerdo a la manifestacin clnica predominan-
APC en la integridad del epitelio intestinal. Por ser el pri- te29.
mer evento en el proceso tumoral y al estar presente en
todas las clulas se explica que los pacientes con una mu- DETECCIN DE LAS MUTACIONES
tacin en el gen APC desarrollen cientos o miles de p-
lipos. Este primer evento est disparado en todas las c- La primera aplicacin de la revolucin gentica en in-
lulas del epitelio intestinal donde la protena codificada vestigacin en cncer sera muy justo decir que es el
por el gen APC es crucial en el control del crecimiento y diagnstico pre-sintomtico de pacientes con historia fa-
al sintetizarse una protena que no cumple con su fun- miliar de cncer.
cin, el crecimiento se altera y as se desencadena este Los grandes adelantos de la ltima dcada en las tcni-
primer evento displsico. cas moleculares de anlisis gentico y el conocimiento
El proceso biolgico es muy complejo y se especulan reciente de la secuencia del genoma, han hecho posible
con varias posibilidades de control farmacolgico de la la deteccin de mutaciones en un 75% de pacientes con
enfermedad. En estudios recientes en ratones transgni- signos clnicos de FAP, quedando por dilucidar si el 25%
cos que reproducen experimentalmente el fenotipo cl- restante corresponde a mutaciones presentes en zonas
sico de la FAP con cientos de plipos, se describi que del gen que no ha sido posible detectar con los anlisis
cuando se los trata con una droga que suprime un re- disponibles o queda an por conocer otro gen responsa-
presor de la metilacin de ADN34, los ratones desarro- ble de las FAP que presentan el gen APC normal.
llan muy baja cantidad de plipos. Estos hallazgos re- La primera persona que se analiza es una persona con
presentan otra esperanza futura para la quimiopreven- la enfermedad; se la denomina caso ndice y este estudio
cin y/o tratamiento de la enfermedad. es el ms complejo porque se debe estudiar todo el gen
El paciente con FAP es portador de un alelo mutado hasta encontrar la alteracin gentica. Una vez detectada
del gen APC y, hered ese alelo del padre o de la madre; la mutacin en el caso ndice, el estudio de los dems
sin embargo, es importante mencionar que existe la mu- miembros de esa familia es mucho ms simple porque se
tacin espontnea en un 25% de pacientes con FAP y secuencia exclusivamente la zona de ADN correspon-
son los casos denominados de novo. Tanto el paciente que diente a la mutacin hallada en el caso ndice. La muta-
hered la mutacin como el paciente con mutacin de cin hallada en el caso ndice tambin se la conoce como
novo, en las clulas epiteliales del colon (como en todas mutacin familiar.
las clulas del individuo) tienen una copia funcional (o Hay descriptas al menos 400 mutaciones diferentes3;
sea normal) del gen APC y la otra copia mutada, por eso ms del 80% resultan en codones de terminacin pre-
la iniciacin del proceso neoplsico es un evento alta- maturos (codones stop) que dan lugar a una protena
mente probable de ocurrir y el resultado es el nmero truncada (o sea ms corta que la protena codificada por
dramtico de cientos o miles de plipos tapizando el co- el gen normal), la cual no puede cumplir con su funcin.
lon y a veces tambin el duodeno y estmago. En los ca- Este fenmeno biolgico se utiliz como ensayo de de-
sos de novo no hay historia familiar de la patologa y el es- teccin y es as que el anlisis del gen se inicia con el de-
tudio gentico sigue siendo indicado para ser aplicado en nominado ensayo de la protena truncada PTT (Pro-
los descendientes del caso ndice. En estos casos el re- tein Truncation Test)32.
sultado tambin es til para el mismo caso ndice, que en Brevemente, en el ensayo de PTT se analiza el gen por
esta circunstancia es el primero en la familia que porta la sectores como se describe en la Fig. 3; el ensayo de PTT
mutacin en el gen APC. se puede utilizar para el estudio de cualquier gen que se
El anlisis del gen APC tal como vimos hasta ahora se presuma puedan producirse codones de terminacin
4
III-320
ENSAYO DE PROTEINA TRUNCADA (PTT)

ADN: TGC : Gen APC alelo normal


TGA : Gen APC alelo mutado (TGA: codn STOP)

AMPLIFICACION POR PCR de un segmento del gen APC

1 2

Producto del alelo


TRANSCRIPCION A ARN y TRADUCCION NORMAL
A PROTEINA in vitro

Peso molecular
Producto truncado del
alelo MUTADO

ANALISIS ELECTROFORETICO DE LA
PROTEINA SINTETIZADA in vitro

1. Sujeto Normal 2. Paciente o portador de mutacin


(ambos alelos en secuencia normal) en APC
(un alelo normal y otro mutado)

Fig. 3. Ensayo de protena truncada (PTT)

prematuros. Cuando como resultado del PTT de un sec- genticos en cncer hereditario del Departamento de
tor del gen se obtiene una protena de tamao menor al Bioqumica (Laboratorio HRDC) de la Facultad de Me-
esperado, se presume que hay un codn de terminacin dicina (UBA) 108 casos ndice con FAP, referidos en su
prematuro en esa zona, que es la que subsecuentemente gran mayora por el Departamento de Ciruga del Hos-
se analiza en ms detalle para definir la mutacin. Para pital de Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaon-
ello, con el resultado del PTT que identifica una zona del do y en menor nmero del Hospital Posadas-Servicio de
gen, se contnua el estudio de ese segmento con otra tc- Gastroenterologa.
nica: la de anlisis electrofortico de polimorfismos con- De estas familias hemos finalizado el estudio gentico
formacionales (SSCP) que acota la zona con la alteracin en 51, de las cuales 39 casos resultaron con mutacin
gentica para que la reaccin ms compleja, que es la de se- detectada, y 13 de ellas fueron mutaciones noveles, o
cuenciacin, se realice en una zona delimitada a pocas ba- sea descriptas por primera vez8 (Cuadro 4), ampliando
ses del genoma. Con esta combinacin de tcnicas se as el espectro de mutaciones del gen APC.
simplifica mucho el estudio ya que se va delimitando Las mutaciones detectadas en el gen APC en casos n-
progresivamente la zona del gen en que se encuentra la dice argentinos se encuentran entre los codones 216 y
alteracin, y se acota la longitud de ADN a secuenciar. 1630. La gran dispersin de las mutaciones dentro del
De este modo el resultado final de la secuenciacin es la extenso gen APC es caracterstica en los pacientes con
identificacin precisa del cambio de base/s que caracte- FAP; sin embargo, el codn 1309 es el ms frecuente-
riza a la mutacin familiar. mente mutado25 y se asocia a un fenotipo clnico ms
Los pasos del anlisis gentico del gen APC se resu- agresivo. En nuestra serie el 25,6% de las familias pre-
men en la Tabla 3. El estudio se realiza en ADN y ARN sentaron la mutacin en el codn 1309. Comparando es-
extrado de glbulos blancos aislados de sangre anticoa- ta mutacin en distintos grupos tnicos se observa que
gulada con EDTA. en nuestro caso el nmero de mutaciones en el codn
1309 es ms alto que en otras poblaciones, a saber: es-
paolas 0%33 y 8%14; australianas 0%35; alemanas 5,7%11;
MUTACIONES HALLADAS EN PACIENTES UK 4,9%39; holandesas 5,7%27; israeles 7%12 e italianas
ARGENTINOS 17%38. Siendo los habitantes argentinos mayormente de
origen espaol e italiano, merita analizar ms profunda-
Los autores han incorporado al programa de anlisis mente el 25,6% de mutacin en el codn 1309 que ha-
5
III-320
toma, detectamos la mutacin delecin TC en el codn
Mutaciones en el gen APC 1362, que no coincide con la zona asociada con hepato-
blastoma (codones 457 a 1309) (Fig. 2); sin embargo, el
Mtodos de deteccin: combinacin de fenotipo de alta agresividad para esta zona del gen APC,
coincide con el presentado por este paciente y su her-
PTT (ensayo de protena truncada = Protein mano, que tambin result portador de la mutacin y an-
Truncation Test) tes de los 15 aos, ambos presentaron ms de 1000 p-
SSCP (cambios polimrficos de cadenas simples lipos. Esto indicara que la zona asociada a hepatoblas-
de ADN) toma podra extenderse a esta mutacin.
Secuenciacin 3. Una paciente diagnosticada a los 14 aos con
FAP present la mutacin germinal en el codn 1272 del
Se detecta la mutacin en el 70% de los casos exn 15 (resultando el cambio de un codn que codifica
el aminocido serina por un codn de terminacin) y
sorpresivamente present otra mutacin novel en el
Hay ms de 400 mutaciones identificadas codn 130 del exn 3, que produce cambio de serina por
glicina; esta ltima mutacin bien podra ser considerada
Se pudo establecer una cierta relacin geno-fe- un polimorfismo, ya que el cambio de aminocido pare-
notipo cera no ser deletreo; en contraste, la mutacin serina
por stop en 1272 es un cambio deletreo del cual resulta
Cuadro 3. Gen APC. Mutaciones. una protena truncada y se la considera responsable de la
enfermedad.
4. Las mutaciones que provocan codones stop en
llamos en nuestro primer estudio9, muy parecido a la se- posiciones 1468, 1523 y 1557 estn en una regin que se
rie italiana. En cuanto al fenotipo, estas familias con mu- asocia a tumores desmoides, sin embargo ninguno de es-
tacin en el codn 1309 comparten las caractersticas fe- tos pacientes tuvo esta manifestacin extracolnica y los
notpicas asociadas al codn (Fig. 2). tres presentaron osteomas. Esto indicara que en esta zo-
El otro codn frecuentemente mutado es el 1061 de- na pueden existrir mutaciones que no tienen tumores
tectado en 3 familias de nuestra serie, y junto al 1309 su- desmoides como manifestacin extracolnica.
man aproximadamente el 33% de las mutaciones que se 5. El paciente con codn stop en 1649 present
detectan. CHRPE, siendo ste fenotipo no esperado mas all del
Del anlisis de las mutaciones conocidas en nuestros codn 1387.
pacientes8, resulta una alta coincidencia con las carac-
tersticas fenotpicas asociadas ya descritas (Fig. 2). Estas observaciones remarcan la complejidad de la
En nuestros pacientes hemos detectado 33% de muta- manifestacin de la enfermedad y seguramente con la
ciones noveles. El porcentaje internacional de mutacio- contribucin de los resultados de los estudios geneticos
nes noveles reportado es variable de acuerdo a la pobla- de los grupos de investigadores, el espectro de la expre-
cin estudiada: 11% en series canadienses2, 45% en ho- sin del gen APC ser comprendido en un futuro no
landeses37, 13% en familias portuguesas10-18, 43% en bel- muy lejano.
gas40, 40% en italianos21, 60% en chinos41 y 50% en core- En los pacientes con FAP en los cuales no se detecta
anos25. mutacin en el gen APC, se han descrito que pueden
Es interesante resaltar algunas observaciones en nues- presentar delecin de grandes zonas del gen y por ello
tros pacientes con mutaciones noveles, que demuestran no se detecta mutacin9; para descartar esta posibilidad
la complejidad de la relacin genotipo-fenotipo, a saber: todos los pacientes en los cuales no se hall mutacin en
1. Delecin de T en el codn 841 en una mujer con el gen APC, fueron analizados para grandes deleciones
41 aos al diagnstico, CCR y quistes ovricos. Este en el gen APC que no fueron halladas.
codn est en una zona que se asocia al fenotipo clsico En un pequeo porcentaje de pacientes con FAP con
de FAP; sin embargo, realizado el estudio gentico en una el gen APC normal se ha descrito una mutacin en otro
hija adolescente result ser positivo y el fenotipo fue de al- gen denominado MYH26, en base a esto nosotros hemos
ta agresividad dado que present plipos colnicos, duo- analizado tambin el gen MYH en todos los pacientes
denales y gstricos a la edad muy temprana de 15 aos. con mutacin no detectada en el gen APC y no se ha de-
Este caso muestra la variacin intrafamiliar, que es otra ca- tectado mutacin en dicho gen.
racterstica de la FAP.
2. Analizado el ADN de un nio, hijo de padre fa-
llecido de FAP, que a los 2 aos present un hepatoblas-
6
III-320
Mutaciones halladas en los pacientes argentinos analizados con diagnstico de FAP

Paciente Exn Cambio nucleotdico Cambio proteico Referencia

1 6 646 C>T R216X Lamlum 1999


2 11 1438 C>T Q480X This work
3 12 1621 C>T Q541X Miyoshi 1992a
4 15 2522 del T stop at codon 841-42 This work
5 15 2626 C>T R876X Miyaki 1994
6 15 2800-03 del ACTT stop at codon 954-55 Armstrong 1997
7 15 2802-2815 del stop at codon 984-85 This work
8 15 2805 del C stop at codon 935-36 This work
9 15 3081-2 del TA stop at codon 1027-102 This work
10 15 3183-3187 del ACAAA stop at codon 1063-64 Miyoshi 1992a
11 15 3186-87 del AA stop at codon 1063-64 Gismondi 1997
12 15 3186-87 del AA stop at codon 1063-64 Gismondi 1997
13 15 3202-05 del TCAA stop at codon 1125-26 Paul 1993
14 15 3367 C>T Q1123X Resta 2001
15 15 3510 del A stop at codon 1181-82 This work
16 15 3577 C>T Q1193X Olshwang 1993
17 15 3717 ins G stop at codon 1254-55 This work
18 15 3749-50 del AA stop at codon 1254-55 Miyoshi 1992a
19 15 3768-69 ins A stop at codon 1274-75 Friedl 2001
20 15 3783-84 del TT stop at codon 1274-75 Tamura 1993
21 15 3790 ins G 1274stop1275 This work
22 15 3815 C>G S1272X This work
23-32 15 3927-31 del AAAAGA stop at codon 1313-14 Miyoshi 1992a
33 15 4084-85 del TC stop at codon 1373-74 This work
34 15 4280 del C stop at codon 1472-73 Miyoshi 1992a
35 15 4348 C>T R1450X Mori 1993
36 15 4393-04 del AG stop at codon 1467-68 Miyoshi 1992a
37 15 533-34 ins TGAGCCTO stop at codon 1522-23 This work
38 15 4669-70 del AT stop at codon 1557-58 This work
39 15 4888-91 del GTTA stop at codon 1649-50 This work
40-51 15 Mutacin NO detectada

Cuadro 4. Poliposis adenomatosa familiar. Mutaciones halladas (Argentina).

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTU- liza la zona de la mutacin familiar y no todo el gen co-
DIOS GENTICOS (Cuadro 4) mo se analiz en el caso ndice.
El resultado en un familiar puede ser mutacin de-
El primer individuo que se analiza en una familia se lo tectada o mutacin NO detectada, o sea la persona
denomina caso ndice. El caso ndice es una persona que en estudio puede o no ser portadora de la mutacin fa-
presenta la enfermedad, en este caso adenopoliposis miliar. Si es portador de la mutacin desarrollar FAP en
colnica familiar, y en cuyo ADN se estudia la secuencia casi el 100% de los casos y deben iniciarse en esta per-
del gen APC. El resultado de este estudio, en el 75% de sona todas las medidas de deteccin precoz de la enfer-
los casos, es la deteccin de una mutacin y en el 25% medad y prevencin del cncer, objetivo del estudio
restante, no se detecta ninguna mutacin, o sea la se- gentico; si el resultado es la secuencia normal, o sea no
cuencia analizada es normal. se detecta la mutacin familiar, esta persona no desarro-
Cuando el informe es mutacin detectada, este re- llar FAP y tendr el riesgo de cncer de colon de la po-
sultado se puede aplicar de inmediato al estudio de los blacin general.
familiares con riesgo de haber heredado la mutacin. Es importante remarcar que la secuencia normal del in-
Aqu es importante resaltar que al estudiar un familiar en dividuo familiar del caso ndice, es un resultado de gran
una familia con mutacin detectada, el anlisis, como valor porque significa que no hered la mutacin res-
mencionamos, es mucho ms simple porque slo se ana- ponsable de transmitir alta predisposicin a la enferme-
7
III-320
Resultado del anlisis gentico Etapas y requerimientos sugeridos en el estudio
en cncer hereditario gentico para la deteccin de predisposicin
Caso Indice a cncer hereditario

Anlisis documentado de la historia familiar de cncer


75% 25% Determinar el gen a analizar
Asesoramiento gentico-clnico individual y familiar previo
Mutacin detectada Mutacin NO detectada = al estudio
No informativo Antes de solicitar el estudio determinar claramente que deci-
Mutacin identificada siones se tomarn con un resultado mutacin detectada y
Decisiones clnicas Se detecta secuencia normal mutacin no detectada en ambos casos posibles: caso nfi-
Estudio gentico a familiares Mutacin en otro gen? ce y familiar
No se estudian familiares Firma del consentimiento para el estudio gentico
Extraccin de sangre para el anlisis
Mantener el asesoramiento durante y posterior a la realiza-
cin del estudio gentico
Mutacin detectada Mutacin NO detectada Tener en cuenta los criterios y consenso establecidos en reu-
>Mutacin identificada >NO hered la mutacin niones con expertos en las Instituciones Nacionales e Inter-
>Decisiones clnicas >Riesgo de la poblacin general nacionales

Cuadro 5. Anlisis gentico a partir del caso ndice.


Cuadro 6. Estudio gentico para la deteccin de predisposicin hereditario. Etapas
y requerimientos.

dad; este resultado debe diferenciarse de la secuencia nor-


mal del caso ndice que significa que no se pudo encon- tada define la situacin ya que identifica la mutacin fa-
trar la mutacin, ya sea porque est en zonas del gen no miliar y el alto riesgo.
analizadas con las tcnicas utilizadas o porque la muta-
cin est en otro/s gen/es responsable/s de la FAP to-
dava por descubrir. Por esta razn, el resultado de mu- IMPLICANCIAS DEL ESTUDIO GENTICO
tacin no detectada en el caso ndice es un resultado no
informativo en trminos genticos. En contraste, el re- Como se mencion, la aplicacin de los estudios gen-
sultado de mutacin no detectada (o sea secuencia nor- ticos en el diagnstico pre-sintomtico de pacientes con
mal) en un familiar de familia con mutacin detectada, es historia familiar de cncer es una las primeras aplicacio-
un resultado de gran trascendencia dado el alivio que sig- nes de los adelantos en gentica de la ltima dcada.
nifica no haber heredado la mutacin familiar. Estos Aunque algunos puntos acerca de los estudios genticos
conceptos estn resumidos en el Cuadro 5. necesitan esclarecimiento y/o solucin, estos anlisis
Algunas veces se presenta la situacin de una persona pueden mejorar sensiblemente la atencin mdica y psi-
con historia familiar de FAP (u otro cncer hereditario) colgica de pacientes afectados y sus familias e incluso
pero sin ningn familiar vivo que presente la enferme- salvar vidas, siempre dentro de un marco de utilizacin
dad y que desea realizarse el anlisis gentico para cono- prudente.
cer si hered o no la alta predisposicin a la enfermedad Un estudio gentico es importante solicitarlo cuando
hereditaria. Estudiar a esta persona puede resultar un sabemos en cada caso y antes de solicitarlo, la utilidad
tanto conflictivo porque slo es concluyente el anlisis si que le daremos al resultado mutacin detectada y
se encuentra una mutacin con caractersticas deletreas, mutacin no detectada (Cuadro 5). Si no hay medidas
ya que se puede inferir que tiene altas probabilidades de definidas a tomar con el resultado del estudio gentico,
desarrollar la enfermedad; en cambio, si la mutacin no en general se acepta que no es adecuado solicitar el an-
se encuentra no sabemos si es el caso de una mutacin lisis ya que el resultado positivo generara angustia e im-
que no se detecta (el 25% que mencionamos antes para potencia.
los casos ndice) o si es una persona que no hered la Cuando se piensa en solicitar un anlisis gentico es
mutacin familiar y por ello se detecta secuencia normal. adecuado estar preparado para algunas reacciones que se
Por lo tanto la secuencia normal como resultado del manifiestan con cierta asiduidad por ejemplo: a) un an-
estudio gentico en la primera persona de una familia en lisis gentico genera gran expectativa y ansiedad a las
ausencia de un caso ndice para la enfermedad, no ase- personas que se someten al estudio porque al ser de apli-
gura la ausencia de alta predisposicin al cncer en estu- cacin reciente no se han difundido el suficiente tiempo
dio; en ausencia del caso ndice slo la mutacin detec- que permita facilitar la interpretacin del resultado en
8
III-320
forma adecuada; b) frecuentemente, la primera sensa- camente en una clula del tejido que ser afectado por la
cin en el caso ndice al recibir el resultado de una mu- neoplasia.
tacin detectada es de una gravedad mayor al confirmar Cncer hereditario: es el cncer cuyo primer impacto
la naturaleza gentica de la enfermedad, inquietud que es gentico es una mutacin presente en todas las clulas
importante disipar de inmediato ya que no es correcta y del organismo (ver mutacin germinal); por esta razn, a
es un dato que, al contrario, permite aplicar medidas de travs de esta mutacin se hereda y se transmite a la des-
prevencin a los familiares y en algunos casos tambin cendencia (ya sea por vulo o espermatozoide) la alta
en el mismo caso ndice, an cuando ya presente la en- predisposicin a cncer.
fermedad; c) puede generar sentimiento de culpa al des-
cubrir que el portador de la mutacin la transmiti a sus Caso ndice (proband): es la primera persona enferma en
hijos; d) puede generar sentimiento de culpa en las per- una familia que se presenta para ser estudiada. El caso
sonas que NO heredaron la mutacin, al ver que otros ndice (proband en ingls) es la persona ms conveniente
miembros de la familia s la heredaron. e indicada para el anlisis gentico que investiga la pre-
Todos estos conceptos y un resumen lo ms claro po- sencia de mutacin germinal responsable de la alta pre-
sible es lo que debe contener el consentimiento que de- disposicin a cncer.
be firmar el paciente o toda persona que ser sometida
al anlisis gentico. El cuadro 6 es un resumen de las eta- Clula cigota: es la clula resultante de la fertilizacin
pas sugeridas para indicar un estudio gentico. de un vulo por un espermatozoide.
Los beneficios clnicos para quienes se someten al es-
tudio gentico son claros para la FAP (Cuadro 2); en los Codn: es el triplete de bases de cidos nucleicos que es-
portadores asintomticos las medidas de deteccin pre- pecifica un determinado aminocido o que especifica
coz y prevencin del cncer tienen gran implicancia en la detener la sntesis de protenas (ver codn de terminacin).
salud de la persona y en la mejor calidad de vida. Inclu- Hay 64 codones (includos 3 de terminacin) para 20
so en trminos econmicos es altamente favorable ya aminocidos.
que los tratamientos del cncer y sus recadas son de muy
alto costo, con deterioro de la calidad de vida. En estas Codn de terminacin (codn stop): son codones
familias, antes de la disponibilidad del estudio gentico, de ARN que indican a un ribosoma que detenga la tra-
el control clnico y colonoscpico se indicaba a todas las duccin de un ARN mensajero y libere la protena en
personas con probabilidad de haber heredado la enfer- sntesis, normalmente, cuando la sntesis est concluda.
medad; en cambio, con el advenimiento del estudio En el cdigo gentico estos codones que indican la ter-
gentico, los familiares con mutacin NO detectada minacin de la sntesis de protenas son UAG, UGA y
no se exponen a todos los estudios y controles que son UAA.
indicados en los portadores de la mutacin.
Es muy importante tener presente que el asesoramien- Codn de terminacin prematuro: es la presencia de
to clnico-gentico-psicolgico debe ofrecerse antes, du- un codn de terminacin anormal o sea ubicado antes
rante y despus del anlisis gentico para asegurar la me- del fin de la secuencia para una protena. Esto ocurre
jor interpretacin del significado del mismo. cuando hay una mutacin (insercin, delecin, cambio
de marco de lectura) que genera un cambio en la se-
cuencia y resulta uno de los tres codones de terminacin
(ver codn de terminacin; ver mutacin sin sentido).

GLOSARIO Delecin: es la eliminacin de una base (delecin pun-


tual) o de varias bases en el genoma.
Alelo: es una versin especfica de un gen; en una clula
somtica (que son todas excepto las clulas germinales) Delecin de grandes zonas del gen: cuando una par-
hay dos alelos para cada gen, una versin materna y una te importante del gen est eliminado; pueden ser cientos
paterna. El alelo ocupa un lugar determinado en el ge- o miles de bases ausentes.
noma, en un cromosoma especfico. Las clulas germi-
nales (vulo y espermatozoide) contienen un solo alelo Enfermedad monognica: es la enfermedad en que la
de cada gen. mutacin heredada (o la mutacin de novo) est en un
gen codificante de una protena que al estar alterada o
Cncer espordico: es el cncer cuyo primer impacto ausente es la causa directa de la enfermedad.
gentico (que es una mutacin -ver mutacin somatica- res-
ponsable del inicio del proceso malignizante) ocurre ni- Ensayo de la protena truncada PTT (Protein trun-
9
III-320
cation test): Es el ensayo que utiliza la presencia de un dones se traducen cada tres bases en un aminocido.
codn de terminacin prematuro como fundamento de Cualquier alteracin en esa secuencia de tripletes puede
su tcnica. De este modo se amplifica el ADN de la zona potencialmente producir un cambio de marco de lectu-
del gen que se sospecha pueda contener un codn de ter- ra, por ejemplo con la insercin o delecin de una o dos
minacin prematuro y se transcribe y traduce a protena bases.
en un ensayo in vitro. Por electroforesis se analizan los
pptidos resultantes. En la electroforesis se observa una Mutacin: cualquier cambio de la secuencia de nucle-
banda de la protena de peso molecular normal resultante tidos del ADN genmico. Este cambio de base/s de una
del alelo normal y, en caso de tener el otro alelo mutado, clula es heredado por las clulas hijas.
se detecta una banda extra de la protena de menor peso
molecular, que es la protena truncada. Mutacin deletrea: la mutacin en el gen que se tra-
duce en un cambio trascendental en la protena codifica-
Exn: es la regin codificante de un gen que se traduce da, alterando la funcin de esta protena.
a protena. El nombre se debe a que los exones son las
nicas partes del transcripto de ARN que se encuentra Mutacin de novo: es la mutacin germinal que no fue
fuera del ncleo. Adems de exones un gen contiene in- heredada; es la primera persona portadora de la mutacin
trones. germinal en una familia, la cual la transmitir a su des-
cendencia.
Fenotipo (expresin fenotpica, manifestacin): son las
caractersticas medibles o visibles de un organismo o ser. Mutacin germinal (familiar): es la mutacin pre-
La expresin fenotpica de una enfermedad son las ano- sente en todas las clulas del organismo. Esta muta-
malas que se observan, por ejemplo en FAP las mani- cin se transmite a la descendencia. Es frecuente que
festaciones colnicas y extracolnicas. una mutacin germinal en un gen, est asociada a una
alta predisposicin a una enfermedad. Una vez detec-
Gametas; ovocito y espermatozoide. tada la mutacin germinal en el caso ndice se la deno-
mina la mutacin familiar, que es la que se investiga en
Gen APC: es el gen responsable de la FAP, son las ini- sus familiares.
ciales de la denominacin en ingls adenopoliposis coli
gene Mutacin puntual: es el cambio de una base por otra
que puede ser deletreo o no.
Genoma: conjunto de toda la informacin gentica
contenida en una clula (o en un organismo o en un vi- Mutacin silenciosa: es el cambio de base/s que no
rus) produce cambio de aminocido en la protena codifica-
da.
Genotipo: es la constitucin gentica especfica de una
clula (o en un organismo o en un virus) Mutacin sin sentido: ver codn de terminacin pre-
maturo.
Herencia autosmica dominante: es la herencia para
la cual es suficiente la presencia de la mutacin del gen Mutacin somtica: es la mutacin que se produce en
responsable en slo uno de los dos alelos para su mani- una clula del organismo que no es una clula germinal.
festacin fenotpica. Esta mutacin puede afectar al tejido en que se produce
pero no se transmite a la descendencia.
Insercin: es la mutacin que resulta de intercalar una o
ms bases en la secuencia normal. Una insercin puede Mutacin novel: es una mutacin descripta por prime-
provocar un codn de terminacin prematuro, o un ra vez.
cambio de marco de lectura, o un cambio de aminoci-
do. Polimorfismo: es el cambio de base/s que no produce
cambios trascendentales en la protena codificada.
Intrn: es la regin codificante de un gen que no se tra-
duce a protena. Los intrones se eliminan del transcripto Portador asintomtico: es el individuo que hered la
de ARN antes de que sea traducido a protena. mutacin que predispone a una enfermedad, pero que
Marco de lectura: es la secuencia del ARN mensajero an no tiene ninguna manifestacin clnica de ella.
limitado por los codones de inicio y de terminacin, el
cual se procesa de manera contnua de modo que los co- Relacin geno-fenotipo: identificadas las mutaciones
10
III-320
(genotipo) que predisponen a una enfermedad, se van Tejido blanco (target): es el tejido para el cual una pro-
estableciendo, siempre que sea posible, las manifestacio- tena (o droga o molcula) es el principal o el nico sitio
nes clnicas especficas (fenotipo). de accin.

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12
iii-322
CnCer ColorreCtal Hereditario
no PoliPsiCo (sndrome de lynCH)
Carlos a. VaCCaro
Fernando a. Bonadeo lassalle
Sector de Coloproctologa del Servicio de
Ciruga General, Hospital Italiano de Buenos
Aires.

Criterios mnimos de amsterdam i


introduCCin
1) 3 o ms familiares consanguneos deberan tener un
El cncer colorrectal hereditario no asociado a polipo-
cncer colorrectal* histologicamente verificado,
sis (Sndrome de Lynch) es el cncer hereditario ms
(siendo uno de ellos familiar de primer grado de los
frecuente. Se estima que corresponde al 3-6% del total
otros dos).
de tumores colorrectales lo que representa slo en los
2) Afectacin de por lo menos 2 generaciones.
EE.UU., alrededor 2.000 nuevos casos por ao3. Se ha
3) 1 o ms de los casos debera ser diagnosticado antes
estimado que la mutacin primaria se encuentra presen-
de los 50 aos.4.- Descartar Poliposis adenomatosa fa-
te en 1 de cada 200-2000 nacimientos. A pesar de que
miliar.
esta incidencia es varias veces superior a la poliposis
adenomatosa familiar (PAF), este sndrome suele ser ra- *En el ao 1999 se publican los Criterios de Amsterdam II que inclu-
ramente diagnosticado debido a la falta de un marcador yen en la contabilizacin la afectacin de tumores de endometrio, intes-
clnico claro. En consecuencia el inadecuado manejo de tino delgado, urter o pelvis renal. En el ao 2003 HT Lynch icluye ade-
ms a los tumores ovricos, gstricos, hepatobiliares, cerebrales y seb-
los pacientes y las familias portadoras de esta afeccin es ceos de piel.
frecuente y est asociado a una alta morbimortalidad
que ya ha derivado en litigios legales. Todo esto hace ne- Cuadro 1. Criterios diagnsticos del Sndrome de Lynch.
cesario que los mdicos y especialmente los cirujanos
deban conocer las caractersticas bsicas de esta patolo-
ga. tary non-polyposis colorectal cancer) o sndrome de
Lynch.
resea HistriCa Otros detalles histricos pueden encontrarse en una
reciente revisin15
El primer relato data del ao 1895 y corresponde a Al-
dred Warthin. En 1913 en la revista Archives of Inter- CaraCterstiCas ClniCas
nal Medicine, este patlogo de la Universidad de Michi-
gan pu-blic el relato de su costurera deprimida por el El sndrome de Lynch es una enfermedad hereditaria
temor a fallecer por cncer a una temprana edad debido autosmica dominante. Existen dos formas de presenta-
a sus antecedentes familiares. Efectivamente, falleci de cin clnica: cuando la afectacin es exclusivamente colo-
un cncer de endometrio. Esta familia conocida como rrectal se lo define como sndrome de Lynch tipo I; cuan-
FamiliaG fue extensamente estudiada ms tarde por do se afectan otros rganos sndrome de Lynch tipo II. La
I.J. Hauser, encontrndose una agregacin de cncer de penetrancia (porcentaje de individuos con la predisposi-
colon, estmago y endometrio. cin gentica que desarrolla la enfermedad) es alta y vara
La importancia de esta primera descripcin no fue va- entre los sexos y para los diferentes rganos. En el hom-
lorada hasta 1966 cuando Henry T. Lynch publica su ex- bre la penetrancia para el cncer colorrectal supera el 80%
periencia sobre dos familias con tumores colorrectales mientras que en las mujeres es menor (incluso en algunas
heredados en for ma autosmica dominante introdu- series el riesgo para el adenocarcinoma de endometrio su-
ciendo el tr mino de SindromedeCncerFamiliar. Pos- pera al colorrectal)1
terior mente, este tr mino fue reemplazado por el de El diagnstico clnico se basa en los antecedentes per-
cncer colorrectal hereditarion no polipsico (heredi- sonales y familiares. Numerosos grupos han propuestos
diferentes criterios para identificar esta enfer medad.
VACCARO C y BONADEO F; Cncer colorrectal hereditario. Ninguno de ellos es lo suficientemente sensible ni espe-
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-322, pg. 1-6. cfico por lo que deben considerarse fundamentalmente
1
iii-322
riesgo edad riesgo
orientativos. Los ms utilizados son los denominados media relatiVo
criterios de Amsterdam que fueron originariamente
descriptos en el ao 199117 y luego modificados en 1999 Colorrectal 78% 42 aos 10
(Cuadro 1)19 Estos criterios son muy exigentes existien- Endometrio 30-43% 49 aos 20
do mltiples factores que dificultan su cumplimiento Estmago 19% 54 aos 4
(desconocimiento familiar, fallecimiento temprano por Hepatobiliar 18% 54 aos 5
otras causas, familias reducidas, falsa paternidad, etc.). Tracto Urinario 10% 60 aos 22
Por este motivo es importante conocer las caractersti- Ovario 9% 47 aos 4
cas de la enfer medad para poder sospecharla an cuan- Intestino Delgado 1% 49 aos 25
do los criterios no se cumplan. Cerebro 1% ? ?

aFeCtaCin ColorreCtal
Cuadro 2. Riesgo a lo largo de la vida, edad de presentacin y riesgo relativo en rela-
cin a la poblacin general.
La denominacin no polipsico se adopt para dife-
renciarlo del fenotipo clsico de la PAF donde el nmero
de plipos habitualmente supera el centenar. Sin embargo, mucinosos con clulas en anillo de sello y tendencia a la
al igual que en las otras formas de cncer colorrectal, la le- pobre diferenciacin.
sin premaligna tpica es el plipo6. Caractersticamente, existe un infiltrado linfocitario
Al momento de diagnstico pueden presentarse pli- intratumoral (TIL) for mado por linfocitos T CD3+ y
pos sincrnicos que en general no superan el nmero de una reaccin peritumoral con ndulos de linfocitos B
10. Esto facilita el diagnstico diferencial con la PAF t- rodeados de linfocitos T con un patrn similar al obser -
pica pero puede dificultar su diferenciacin de las for - vado en la enfer medad de Crohn. La incidencia de me-
mas atenuadas. tstasis ganglionares es menor que en las for mas espo-
Los plipos se caracterizan por presentarse a una edad rdicas (35% vs 65%).5
ms precoz y ser de mayor tamao que en la poblacin
general. Histologicamente tienden a ser adenomas ve-
llosos con displasia de alto grado. Molecular mente pre- neoPlsiCa extraColorreCtales
sentan inestablidad microsatelite en el 67% de los casos
con frecuente la prdida de expresin de las protenas El espectro de afectaccin extra colnica es amplio y
MLH1 y MSH2. no muy bien definido. Existe un grupo de rganos con
El potencial maligno de estos plipos est incrementado. clara asociacin (Cuadro 2)20. Al igual que en cncer co-
Mientras que en la poblacin general la prevencin de un lorrectal se presentan unos 10-15 aos antes que las for -
cncer requiere de 40 a 120 polipectomias y la transforma- mas espordicas. El riesgo de tumores gstricos est es-
cin demanda entre 8 y 10 aos en los portadores de esta pecialmente incrementado en familias de origen asitico.
afeccin un cncer se evita cada 2-8 polipectomas y la La evidencia en relacin al adenocarcinoma de mama
transformacin maligna se produce en 2-3 aos. Llamativa- no es concluyente. Si bien existe evidencia molecular a
mente los plipos estn distribuidos en todo el colon sin el favor de un riesgo incrementado, la alta prevalencia de
predominio proximal que se ve para el adenocarcinoma. la enfer medad hace que en muchos casos se trate de
Esto podra explicarse por el desarrollo tumoral a partir de agregaciones al azar. Tambin se presume que el riesgo
los adenomas planos, lesiones que se distribuye proximal- estara incrementado para los tumores de pncreas y lin-
mente y que representan el 50% de los plipos en esta po- fomas. Por el contrario los tumores de pulmn presen-
blacin.5 taran un riesgo reducido.7
Los adenocarcinomas colorrectales se presentan a una El sndrome cutneo de Muir-Torre8 (asociacin de
edad promedio de 45 aos aunque algunos portadores se carcinoma, adenoma e hiperplasia sebcea, carcinoma
afectan a edades ms avanzadas (despus de los 65 aos). de clulas basales y/o queratoacantoma con tumores
Otras caracterstica que lo diferencian de las formas es- viscerales) suele presentarse en familias con criterios de
pordicas es la mayor proporcin de lesiones ubicadas en Amsterdam. El sndrome de Turcot (que incluye la pre-
el colon derecho (70%) y una alta incidencia de tumores sencia de tumores cerebrales y colorrectales) tiene dos
sincrnicos (18%) y metacrnicos (50% a los 10 aos). for mas de presentacin: asociada a la PAF donde la mu-
Estas caractersticas demandan una estrategia de vigilan- tacin se encuentra en el gen APC y el tumor cerebral
cia y tratamiento diferentes (ver ms adelante). corresponde a un medulablastoma y la for ma asociada a
Histologicamente, suelen tener un patrn de creci- sndrome de Lynch con mutaciones en los genes
miento exoftico con una alta proporcin de tumores hMLH1, hMSH2 y hPMS2 y gliomas cerebrales.
2
iii-322
PreVenCin Primaria y seCundaria Cuando la lesin se presenta en el recto las opciones
son la proctocolectoma total con reser vorio ileoanal o
No existen trabajos que hayan investigado el valor la la reseccin anterior y control endocpico. Dado a la
prevencin primaria a travs de modificaciones dieta- mayor morbilidad post-operatoria y alejada de la prime-
rias. La quimioprofilxis con aspirina y sublindac ha ra opcin en general se recomienda la reseccin conser -
mostrado disminucin de los ndices de inestabilidad vadora.
microsatlite en lneas celulares de cncer colorrectal En resumen en ausencia de estudios controlados las
causadas por mutaciones en los genes hMLH1, hMSH2 decisiones deben ser tomadas en base a la consideracin
y hMSH6. Sin embargo no hay evidencia que justifique de las circunstancias individuales (co-morbilidades, h-
su aplicacin clnica. En relacin a la prevencin secun- bitos evacuatorios, aceptacin y facilidad para comple-
daria la vigilancia debe comenzarse entre a los 20-25 tar estudios endoscpicos, etc).
aos (o 5 aos antes del familiar ms tempranamente En relacin a los tumores ginecolgicos, la alta inciden-
afectado) con una colonoscopa total que debe repetirse cia de adenocarcinomas de tero y ovario sumada a la de-
cada 1-3 aos. Si bien la nica evidencia cientfica fue ficiente sensibilidad de las estrategias de vigilancia deter-
obtenida sobre protocolos realizados cada 3 aos, el he- minan que la anexohistectoma profilctica sea altamente
cho de la ocurrencia de lesiones en el inter valo de los 3 recomendada en mujeres post-menopusicas. En general
aos refuerzan la sugerencia de acortar este plazo a 1 la reseccin se efecta al momento de extirpar una lesin
ao. colorrectal, aunque cuando existe diagnstico molecular
El resto de los rganos con riesgo aumentado carece de este procedimiento puede efectuarse an en ausencia de
una estrategia de comprobada eficacia. El nico trabajo afectacin colnica.
que valor la eficacia de la vigilancia endometrial no logr
demostrar disminucin en la sobrevida. Sin embargo la re- PronstiCo alejado
comendacin aceptada es realizar una ecografa transvagi-
nal con biopsia endometrial por aspiracin y determina- A pesar de las mltiples variables histopatolgicas ad-
cin del antgeno CA-125 a partir de los 25-35 aos y ca- versas que suelen presentarse en estos pacientes nume-
da 1-3 aos un examen plvico. En familias con afectacin rosas series han demostrado una mejor sobrevida global
gstrica se debe efectuar una videoendocopia alta y en y ajustada por estadio13. Si bien los ndices de sobrevida
aquellas con antecedentes de afectacin del rbol urinario a 5 aos son mejores tanto en los tumores localizados
con citologa y ecografa. (85% vs. 68% de las for mas espordicas) como en los
avanzados (40% vs 18%), la diferencia es especialmente
Ciruga ProFilCtiCa marcada en los casos con metstasis ganglionares (61%
y 21%). Numerosas teoras han sido propuestas para ex-
Existen diferentes situaciones en donde pueden plan- plicar el mejor pronstico obser vado en los tumores
tearse una colectoma profilctica. En los portadores de con inestabilidad microsatlite. La menor proporcin de
mutaciones sanos la colectoma profilctica puede ser mutaciones en genes tales como el DCC, p53 y K-ras
presentada como una opcin a la vigilancia endoscpi- podra ser una de las explicaciones(3). Otra posibilidad
ca anual10. Sin embargo dado la penetrancia incompleta es que la acumulacin de protenas aberrantes en la su-
y la comprobada eficacia de la colonoscopia para preve- perficie de las clula tumoral producira una reaccin in-
nir lesiones avanzadas no es recomendada salvo excep- munitaria que limitara al tumor (esto tambin explicara
ciones (imposibilidad de realizar controles, etc,). Si el la reaccin linfocitaria descripta previamente). Otra po-
paciente desarrolla un adenoma avanzado (mayor de 1 sible explicacin es que la acumulacin de mutaciones
cm) o un adenocarcinoma de colon existen dos alterna- sera tan marcada que conducira finalmente a la inviabi-
tivas: la colectoma total con ileo-recto anastomosis o la lidad de la clula tumoral (malignidad infructuosa).
colectoma segmentaria con control endoscpico anual
del colon remanente. No existiendo ningn estudio CarCinognesis ColorreCtal
comparativo que favorezca una u otra opcin la reco-
mendacin es la reseccin ampliada ya que la acelerada El cncer colorrectal ha ser vido como modelo para
progresin plipo-cncer, hace que el riesgo de padecer entender numerosos eventos moleculares de la carcino-
lesiones en el segmento remanente est presente an gnesis. Hasta el momento se conocen 3 tipos de genes
con controles endoscpicos anuales. Debe recordarse que controlan el crecimiento y muerte celular: los onco-
que an cuando se realiza una colectoma total, el ries- genes (cuya funcin nor mal es promover le crecimiento
go de presentar un cncer de recto alcanza al 12% a los celular controlado, ej K-ras), los genes supresores (que
10 aos, por lo que debe efectuarse una vigilancia endo- promueven la apoptosis adecuada, ej. p53) y los genes
cpica anual. reparadores de errores de apareamiento de bases (mis-
3
iii-322
gen loCalizaCin estruCtura tamao 1.- Individuos con criterios de Amsterdam
2.- Individuos con 2 tumores incluyendo CCR sincr-
MSH2 2p15-16 16 exones 2727 Bp nico o metacrnico y cncer relacionado
MLH1 3p21 19 exones 2268 Bp 3.- Individuos con CCR y 1 familiar de primer grado
MSH6 2p15-16 10 exones 4245 Bp con CCR y/o cncer relacionado antes de los 50
PMS1 2q31 ? 2795 Bp aos y/o adenoma antes de los 40 aos.
PMS2 7p22 15 exones 2586 Bp 4.- Individuos con CCR (especialmente del colon
derecho, indiferenciados y con clulas en anillo de
Cuadro 4. Caractersticas de los genes reparadores con mutaciones germinales sello) o de endometrio antes de los 50 aos.
conocidas 5.- Individuos con adenoma antes de los 40 aos.
match repair genes). Fearson y Vogelstein describieron CCR: adenocarcinoma colorrectal
relacin entre las mutaciones de los oncogenes y genes Cncer relacionado: adenocarcinoma de endometrio, ovario, hepato-
biliar, gstrico, de intestino delgado o carcinoma transcional de tracto
supresores y su relacin con la secuencia plipo-cncer. urinario.
Actualmente se sabe que si bien el gen APC es de los
primeros en afectarse y que el gen p53 se altera habitual- Cuadro 3. Criterios de Bethesda (modificados)
mente en los adenomas avanzados, la acumulacin de
mutaciones (ms de 4 o 5) es ms importante que la se- funciones del MSH2 son esenciales en ambos comple-
cuencia en que las mismas se producen9. Esta va gen- jos su disfuncin conlleva a una instabilidad micro-sate-
tica denominada inestabilidad cromosomal se presenta lital marcada. Por el contrario debido a la superposicin
en el 85-90% de los tumores espordicos y se caracteri- de funciones entre el MSH3 y el MSH6 las mutaciones
za por presentar prdida de la heterocigocidad y aneu- en estos genes mantienen parcialmente la funcin repa-
ploida. Ms recientemente se ha reconocido una va al- radora.
ternativa denominada inestabilidad microsatlite carac-
terstica de los tumores colorrectales del sndrome de HerenCia y diagnstiCo gentiCo
Lynch. El defecto primario se localiza en el sistema que
repara los errores de acoplamiento de bases nucleotdi- La alteracin de los genes reparadores puede ser so-
cas que se producen nor malmente durante la duplica- mtica o ger minal. En este ltimo caso se encuentra
cin del ADN. Este sistema de reparacin est com- presente en todas las clulas del organismo y puede
puesto por complejos de protenas codificadas por un transmitirse a la descendencia. (esto es lo que ocurre en
grupo de genes denominados reparadores de errores de el Sindrome de Lynch). Si bien ms del 80% de las mu-
apareamiento (mismatchrepairgenes) que se detallan en taciones asociadas al sndrome de Lynch se localizan en
el Cuadro 4. los genes hMLH1 y hMSH2 tambin han sido reporta-
dos mutaciones patgenas en los genes hMSH6,
Estos protenas actan for mando complejos que re- hPMS1 y hPMS214. En la actual base de datos del Inter-
conocen los errores que tienden a ocurrir en zonas del national Collaborative Group on Hereditary Non-poly-
gen que presentan bases repetitivas denominadas mi- posis Colorectal Cancer (www.nfdht.nl) se encuentran
crosatlites. Esta regiones estn distribuidas a lo largo registradas ms de 400 mutaciones patgenas existien-
del genoma y suelen ser no codificantes. Los errores do ya evidencia de diferentes riesgos de acuerdo al gen
son reconocidos por el complejo hMLH1- PMS2 exis- afectado: en relacin con las mutaciones en el gen
tiendo 2 alternativas para la reparacin. Si el error se li- MLH1, la mutaciones del MSH2 se asocian con un ma-
mita a una sola base la reparacin se produce por el re- yor riesgo de tumores extra colnicos.(11-42% vs 48-
clutamiento del hetorodmero hMutSa (for mado por las 61%). Las mutaciones en gen MSH6 se caracterizan por
protenas hMSH2 y hMSH6). Si se trata de loop ms lar- el alto riesgo de cncer de endometrio (73% vs 31% del
gos la reparacin se hace a travs del heterodmero gen MLH1 y 29% del MSH2), presentacin ms tarda
hMutLa (for mado por las protenas hMSH2 y hMSH3). y menor incidencia de inestabilidad microsatlite.
Cuando la funcin de esta protenas es inadecuada a Para el diagnstico gentico existen fundamentalmen-
consecuencia de la mutacin de alguno de estos genes te 3 tcnicas: la deter minacin de la instabilidad micro-
se produce una acumulacin de errores (mutaciones) en satlite, la inmunhistoqumica y los mtodos de bsque-
otros genes conduciendo a la adquisicin de caracters- da de mutaciones. Para la deter minacin de la instabili-
ticas tumorales por parte de la clula afectada. Los ge- dad micro-satlite se recomienda utilizar el panel de
nes particular mente afectados son los contienen micro- Bethesda (Bat25, Bat26, D2S123, D5S346 y D17S250).
satlites cerca o dentro de las regiones codificantes Los tumores con 2 o ms marcadores inestables son
(TGF-bRII2, BAX, E2F4, IGF-IIR)12. Dado a que las considerados como tumores con instabilidad microsate-

4
iii-322
lital alta. Si slo un marcado es inestable se lo conside- taciones son potencialmente deletreas, a diferencia de
ra como inestabilidad micro-satelital baja y si ninguno es la mutaciones sin sentido (que crean un codn de deten-
inestable con tumor estable. Estos dos ltimos grupos cin o llevan a una cambio en el marco de lectura) o las
tienen un comportamiento molecular y anatomo-clinico que causan un spicing anor mal, las mutaciones missen-
similar. Las tcnicas de inmunohistoqumica per miten se (que llevan a una sustitucin de un aminoacido) no
deter minar la expresin de las protenas codificadas por son usualmente consideradas patgenas a priori. Este ti-
los genes MLH1, MSH2 y MSH6. Cuando no estn ex- po de mutaciones es frecuentemente hallada en los ge-
presadas (menos del 50% de los caos de sindrome nes MLH1 y MSH2 (29% y 16% respectivamente).
Lynch) son indicio de la mala funcin del gen respecti- Otros aspectos importantes son los psicolgicos, so-
vo. Si bien, los reportes no son totalmente coincidentes, ciolgicos y legales2. Los resultados positivos se aso-
la sensibilidad y la especificidad de esta tcnica para de- cian entre otros a preocupacin por la descendencia y
ter minar inestabilidad microsatlite son de 92% y del temor a la discriminacin as como los resultados ne-
100% respectivamente. gativos han sido asociados a la denominada culpa del
Tanto la deter minacin de inestabilidad microsatlite sobreviviente. Por estos motivos este tipo de estudio
y la inmunohistoqumica son relativamente simples, de debe efectuarse con un asesoramiento gentico previo
bajo costo y son utilizadas previamente a las tcnicas de en el cual se infor me sobre las caractersticas de esta
secuenciacin. Los criterios de seleccin de casos han enfer medad y las implicancias de las pruebas genticas.
sido definidos por un panel de expertos y se conocen Dada la complejidad involucrada el asesoramiento de-
como Criterios de Bethesda (Cuadro 3). be implementarse a travs de grupos especializados
denominados Registros4. Estos grupos, compuestos
Por su parte, las tcnicas de secuenciacin son la ni- por mdicos de distintas especialidades, asesores gen-
ca herramienta para confir mar el diagnstico en el afec- ticos, asistentes sociales y secretarias, brindan asisten-
tado y estimar el riesgo en los familiares consanguneos. cia no slo a personas afectadas sino tambin en per-
Estas son altamente costosas (2.200 dlares) y tienen sonas de riesgo incrementado. En el Hospital Italiano
una sensibilidad limitada (40-80% en familias con crite- funciona el Programa de Prevencin y Tratamiento de
rios de Amsterdam I y 5-50% en familias con criterios Cncer Hereditario que desde el ao 1996 coordina la
de Amsterdam II). Su mayor utilidad es poder deter mi- atencin de los pacientes de alto riesgo. En colabora-
nar la mutacin patgena en el afectado y luego identi- cin con el Dr. H.T. Lynch de la Universidad de
ficar a los portadores de ente los familiares consangu- Creighton, EE.UU. se ha logrado asesorar a varias fa-
neos16. Un aspecto fundamental es la interpretacin de milias en base a la identificacin de mutaciones ger mi-
la patogenicidad de la mutaciones. Si bien todos las mu- nales.

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6
III-324
S NDROMES DE POLIPOSIS hEREDITARIOS

ALFREDO GRAZIANO*
ALEJANDRO GUTIERREZ
KARINA COLLIA AVILA
Mdicos Cirujanos de coloproctologa, Hospital de
Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaondo,
Buenos Aires, Argentina
* Jefe del Departamento Quirrgico

Es un grupo heterogneo de enfermedades caracteri-


zadas por poliposis intestinal mltiple. La mayora de ellos
predispone al cncer colorrectal; y se dividen en dos grupos
de acuerdo al tipo de plipos. El primero se caracteriza por la
presencia de adenomas (Poliposis Adenomatosa Familiar)
asociado a riesgo de cncer colorrectal del 100% de no ser
operados. El otro grupo se asocia a hamartomas.
Actualmente se describe un tercer grupo en el cual coexisten
ambos tipos de plipos denominado Sndrome Polipsico
Hereditario Mixto (Cuadro Nro. 1).

Fig. 1. Poliposis adenomatosa familiar atenuada.


Hereditarios
Hamartomatosos Adenomatosos

S. de Peutz Jeghers Poliposis Adenomatosa Familiar


Poliposis Juvenil S. de Gardner y S. de Turcot
Enf. de Cowden (variantes fenotpicas de la PAF)
S. de Ruvacalba Myrhe Smith

Cuadro Nro. 1. Poliposis hereditaria. Cuadros hamartomatosos y adenomatosos.

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

GENERALIDADES
Fig. 2. Poliposis adenomatosa familiar florida.

La Poliposis Adenomatosa Familiar (P.A.F.) es una enfer-


medad hereditaria, autosmica dominante producida por
una alteracin en el brazo largo del cromosoma 5 que codi- el exponente ms claro de las denominadas enfermedades
fica para el gen APC (cuya funcin biolgica normal es ser de alto riesgo. Henry Lynch y cols en 1995 concluyeron que
un gen supresor tumoral y su producto defectuoso da lugar el Sndrome del adenoma plano era una variante genofe-
en la mayora de los casos a una protena truncada incapaz notpica denominndola Poliposis Adeno-matosa Familiar
de cumplir con dicha funcin)18. Atenuada (P.A.F.A.). Esta se caracteriza por presentar muchos
Se manifiesta primariamente por la presencia de mltiples menos plipos colorrectales que la forma clsica, con distribu-
plipos adenomatosos colorrectales (de decenas a miles) cin proximal al igual que los cnceres que en ellos se desarro-
(Figs. 1, 2), que de no realizar la colectoma llevan al cn- llan, aparicin tarda (plipos a los 40 - 50 aos, cncer colo-
cer en el 100% de los casos, lo que hace de esta enfermedad rrectal entre los 50 - 60 aos), con herencia autosmica domi-
nante por mutacin en el gen APC.3-23-35-40
GRAZIANO A, GUTIERREZ A y COLLIA AVILA K Sndromes de poliposis hereditarios. Las manifestaciones extracolnicas que fueran descriptos
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-324, pg. 1-15. por distintos investigadores como sndromes individuales,
1
III-324
conocidos por el nombre de quien los describiera (Smes. por la presencia de los innumerables plipos de estirpe
De Gardner, Turcot - Saint Despress), son debidos al adenomatosa y vellosa, genera la mucorrea.
crecimiento desordenado de otros tejidos de la eco- El aumento del peristaltismo, determinado por el est-
noma, a causa de que la mutacin es heredada u ocurre mulo de las formaciones polipoideas en la luz del colon
durante la concepcin, estando presente en el ncleo de provoca un aumento del trnsito y disminucin de la
todas las clulas del organismo. absorcin de agua que, sumado a la secrecin mucosa
con alto contenido de potasio, desencadena la diarrea.
hISTORIA El dolor abdominal de tipo clico es debido al hiper-
peristaltismo. El aumento del mismo y sus caractersti-
El primer caso de P.A.F. fue descripto en en 1859 y su cas orienta el diagnstico hacia un cuadro suboclusivo
asociacin familiar se estableci en 1882. Lockhart de etiologa neoplsica.
Mummery fund el primer Registro en 1027 en el hos- El pujo y el tenesmo son ocasionados por una polipo-
pital St. Marks. sis en manto, un adenoma dominante o por un carcino-
A partir de 1985 se constituye en el Hospital ma de recto. La impregnacin neoplsica y la obstruc-
Municipal de Gastroenterologa el Registro de Poliposis. cin intestinal, como primeras manifestaciones de la
enfermedad son de rara aparicin y evidencia un
EPIDEMIOLOGA diagnstico tardo. El espectro de severidad se manifes-
tar por la edad de presentacin y el nmero de adeno-
Es una enfermedad rara, ocurriendo en aproximada- mas colorrectales. El diagnstico de P.A.F. se puede reali-
mente 1 de cada 8000 nacidos vivos, con igual afecta- zar de tres maneras:
cin en ambos sexos y en todas las razas. Es responsable
de menos del 1% de los cnceres colorrectales. a. Por presentar el pacientes sntomas: en general no
Los adenomas colorrectales aparecen en la pubertad, tienen antecedentes familiares (presentan una
siendo la media de edad alrededor de 16 aos (54). La mutacin espontnea).
presencia de cncer colorrectal es alrededor de los 30 - b. Por pesquisa endoscpica: pacientes con historia
40 aos. familiar conocida los cuales son sometidos a pes-
En los miembros de familias afectadas que no presen- quisa endoscpica. (Figs. 3, 4)
tan evidencias de la enfermedad hasta los 45 aos es c. Por pesquisa gentica.
improbable que a partir de entonces sta aparezca, sin
embargo, es conveniente el seguimiento hasta los 60
aos por la posibilidad de los casos atenuados (apari-
cin de plipos y cncer es 20 aos despus que en la
forma clsica)11.

SIGNOS y SNTOMAS

Los pacientes con P.A.F. se presentan de dos maneras:


con o sin sntomas. El espectro de severidad se manifes-
tar por la edad de presentacin y el nmero de adeno-
mas colorrectales18.
Inicialmente asintomtica, la signosintomatologa pre-
dominante est constituida por la triada proctorragia - Fig. 3. Visin endoscpica de plipos colnicos.
diarrea - mucorrea.
La aparicin de sntomas y signos est intimamente
relacionada a la existencia de cncer, tanto es as que 2/3
o ms de los pacientes que acuden a la consulta con sn-
tomas podran ser ya portadores de un cncer colorrec-
tal.
La proctorragia es escasa, se manifiesta con las evacua-
ciones intestinales, pudiendo deberse al traumatismo
que ocasionan las heces sobre la mucosa de los plipos,
en forma de estras o mezclada con la materia fecal, sien-
do sumamente rara la hemorragia grave.
El aumento de la superficie secretora del colon, dado Fig. 4. Otra visin endoscpica de plipos colnicos.
2
III-324
MANIFESTACIONES ExTRACOLNICAS (Cuadro Nro. 2)

La poliposis es una alteracin del crecimiento de todas las


clulas del organismo y sus manifestaciones pueden encon-
trarse en diversos rganos31.

ORGANO BENIGNA MALIGNO


Duodeno Adenoma Carcinoma
Tejidos blandos Desmoides
Lipomas
Quistes sebceos
Mesenteritis
retrctil (Fig. 5)
Va biliar Adenoma papilar Carcinoma
Hueso Osteomas (Fig. 6)
Fig. 6. Osteoma mandibular
Dientes
supernumerarios Sarcoma
Engrosamiento osteognico
de la cortical
de huesos largos
Cerebro Meduloblastoma
Glioblastoma
Duodeno Adenoma Carcinoma
Ojos Hipertrofia epitelio
pigmentario
de la retina
Hgado Adenoma Hepatoblastoma
Pncreas Adenoma Carcinoma
Piel Quistes
epidermoides (Fig. 7)
Intestino delgado Adenoma Carcinoma
Tiroides Adenoma Carcinoma
Estmago Plipos fndicos Carcinoma
glandulares/adenomas Fig. 7. Quiste epidermoide en mano

Cuadro Nro. 2. Manifestaciones extracolnicas de la poliposis adenomatosa familiar. Plipos gstricos, duodenales e intestinales

Los plipos glandulares fndicos (usualmente de 2-5mm)


son ssiles y se desarrollan en la mucosa gstrica producto-
ra de cido y presentan un bajo potencial maligno. Son las
lesiones gstricas ms comunes de la P.A.F. con una preva-
lencia del 27 al 73%. (Fig. 8)
Los japoneses encontraron que la mayora de los pacien-
tes con poliposis tienen plipos de tipo adenomatoso: cerca
del 100% de los localizados en duodeno y ms del 60% de
los gstricos. La alta prevalencia de adenomas gstricos
encontrados en Japn no fue corroborada en occidente.
Los adenomas duodenales8-18 tienden a localizarse rodeando
la ampolla de Vater, y casi en el 50% de los casos una ampo-
lla visiblemente normal puede ser adenomatosa (Fig. 9).
El 95% de los pacientes con P.A.F. presentan plipos ade-
nomatosos duodenales, desarrollando cncer en el 4,5 a
8,5% (siendo el riesgo de cncer duodenal en este grupo
250 a 330 veces mayor que en la poblacin general).
La severidad del compromiso duodenal se clasifica de
Fig. 5. Mesenteritis retrctil acuerdo al nmero de plipos, el tamao, la histologa y el
3
III-324
Estadificacin de Spigelman

Caractersticas Puntos
Nmero de plipos:
1-4 1
5-20 2
Ms de 20 3
Tamao de los plipos en mm:
1-4 1
5-10 2
Ms de 10 3
Histologa:
Tubular 1
Tubulovelloso 2
Velloso 3
Fig. 8. Endoscopa con plipos gstricos. Displasia:
Media 1
Moderada 2
Severa 3

Sistema de estadificacin de Spigelman


para neoplasia duodenal

Estadio Puntos Intervalo de control endoscpico


0 0 4 aos
I 1-4 3 aos
II 5-6 2 aos
III 7-8 1 aos
IV 9-12 Ciruga / 6 meses

Cuadro Nro. 3. Estadificacin de Spigelman de la poliposis duodenal.

Fig. 9. Distintas formas de plipos duodenales.

Se pueden encontrar adenomas pequeos en ileos-


grado de displasia (estadificacin de Spigelman) (Tabla tomas y tambin en la inspeccin sistemtica de los
1), la cual da los lineamientos de seguimiento y de con- reservorios ileales, aunque los casos de adenocarcinomas
ducta teraputica . reportados en la ileostomia fueron muchos aos despus
Su tratamiento es muy dificultoso, incluyendo el tra- de la proctectoma. La incidencia de neoplasia en los
tamiento endoscpico con lser, electrocauterio o exci- reservorios ileales plvicos no es conocida, pero se debe
sin con electrobistur.. La duodenopancreatectoma realizar seguimiento endoscpico de los mismos2-8.
radical es curativa para los cnceres tempranos. El trata- Se describen otro tipo de manifestaciones polipoideas
miento con Sulindac no ha probado ser aun totalmen- en el leon terminal que corresponden histolgicamente
te efectivo en el tratamiento de los polipos duodenales, a hiperplasia linfoide. No requieren ser extirpadas pues
como tampoco la terapia anticida ni el uso de calcio y son benignas y no deben confundirse con verdaderos
calciferol8-48-52. adenomas ileales18.
Se ha descripto recientemente una mutacin familiar
en el codon 1520 que se caracteriza por una afectacin
importante colnica y una severa adenomatosis duode- Hiperplasia del epitelio pigmentario de la retina
nal. Otra localizacin de afectacin severa gastroduode- (H.E.P.R.)
nal es el exn 436.
Blair y Temple, en 1980, publican el hallazgo de man-
chas retinianas debidas a una hipertrofia congnita del
4
III-324
epitelio pigmentario, sealando que su presencia en forma
bilateral, demostrada por retinofluoresceinografa, sugera
la presencia del gen patolgico. Se presenta en el 60 - 65%
de los pacientes con diagnstico de P.A.F. Su ausencia no
elimina la posibilidad de padecer la enfermedad.
Deben existir - en nmero mayor de 4 y ser bilaterales
- pudiendo tener diferentes formas:
1 - pequeas manchas redondas hiperpig-
mentadas. (Fig. 10)
2 - grandes manchas redondeadas hiperpig-
mentadas,
3 - grandes manchas redondeadas despig-
mentadas,
4- manchas pigmentadas ovales rodeadas de
un halo
5- manchas en cola de pescado (Fig. 11)
Fig. 10. Retinofluoresceinografa que muestra una mancha oval grande.

Tumores desmoides8-14-15-18-31-34-42-50

Tumor histolgicamente benigno (pero que por su com-


portamiento y localizacin puede tener consecuencias
malignas como oclusin intestinal, compresin de los ure-
teral y o vascular que pueden llevar a la muerte), con una
incidencia en P.A.F. de 3.5 - 29% (mientras que en la
poblacin general es de 2 - 5 en 1.000.000).
Nichols reporto su asociacin con poliposis en 1923 y en
1951 Gardner describi su asociacin con poliposis intes-
tinal, fibromas, quistes epidermoides y quistes sebceos.
En general los tumores desmoides pueden ser extraabdo-
minales, de la pared abdominal e intraabdominales. La
mayora de los asociados a P.A.F. ocurren en el mesenterio
del intestino delgado (Fig. 12) o en el retroperitoneo (Fig.
13) (80-95%) y en las heridas quirrgicas (Fig. 14).
Frecuentemente son mltiples en combinacin con des- Fig. 11. Mancha en cola de pescado.
moides de la pared abdominal y en el 80% de los casos
secundarios a una ciruga.
Histolgicamante estn compuestos por fibroblastos
maduros de apariencia uniforme separados unos de otros
por abundante colgeno. Los ncleos celulares son
pequeos y atpicos, las mitosis son raras, permitiendo la
diferenciacin de los malignos. De cualquier modo la dis-
tincin entre un fibrosarcoma bien diferenciado y un des-
moide puede ser dificultosa. En cuanto a si son o no encap-
sulados existen reportes contradictorios.
Usualmente se presentan como masas de crecimiento
lento que solo causan sntomas si involucran o obstruyen
estructuras adyacentes. Aproximadamente el 25% son diag-
nosticados antes de una ciruga abdominal, el 75% restan-
te puede ser relacionado con el trauma quirrgico abdomi-
nal.
En pacientes con P.A.F. en centros especializados se puede
hacer diagnostico clnico de los desmoides. La ecografa
puede identificar desmoides superficiales o grandes masas
mesentricas, pero la variabilidad del grado de densidad de Fig. 12. Desmoide de mesenterio.

5
III-324
Hombre Hombre con poliposis

Mujer Mujer con poliposis

bitos

Ejemplo de familigrama de NN
5 6

Fig. 13. Desmoide retroperitoneal. Hermanos

8
7 caso ndice

9 10 11 12

(6) padre muerto por poliposis


(7) NN caso ndice mujer con poliposis
(8) hermana sana
(9)(10)(12) hijos sanos
(11) hijo con poliposis
Fig. 14. Desmoide de pared sobre herida quirrgica.
Cuadro Nro. 4. Familograma

la masa puede dificultar el seguimiento. La tomografa


computada es el mtodo de eleccin para la investiga- Datos importantes a consignar de los familiares:
cin de desmoides intraabdominales, la resonancia
magntica nuclear es til para la localizacin de tumores a. nombre y apellido
extraabdominales. b. fecha de nacimiento
El tratamiento de eleccin para los desmoides intraab- c. cncer colorrectal
dominales es la reseccin completa, presentando recidi- d. plipos colorrectales
vas del 20 al 80%. La misma se indica cuando son sn- e. otros cnceres
tomticos. El tratamiento medico con sublindac o f. edad de aparicin del cncer
tamoxifeno ha sido probado en series pequeas. Cuando g. edad a la que bito
presentan crecimiento rpido o causan sntomas impor-
tantes se indica quimioterapia antisarcoma. 2. ESTUDIO DEL CASO NDICE

METODOLOGA DIAGNSTICA8-43-37-45 a. Videocolonoscopa (VCC) con biopsia de los


plipos (para certificar si son adenomatosos)
Ante un paciente con poliposis colnica se comienza b. Videoendoscopa digestiva alta (VEDA) (con
con una entrevista donde se confecciona el rbol familiar endoscopio de visin lateral)
o familigrama (diagrama de flujo que nos proporciona un c. examen fsico completo: buscar lipomas, quistes
resumen del estado actual de la familia afectada): epidermoides, etc.
6
III-324
d. buscar Hipertrofia del Epitelio Pigmentario de la del gen patolgico (debido a que la alteracin gentica pro-
Retina - HEPR (remitir al oftalmlogo) ductora de la misma se encuentra a partir del exn 9, su
e. radiografa de crneo y huesos largos (buscar micro- presencia nos ayuda para encontrar el codon defectuoso).
osteomas) La Tomografa computada de abdomen solo est indicada
f. test gentico (remitir al hospital Udaondo) en familias que presenten la mutacin del gen APC entre
g. evaluacin del recto mediante rectosigmoideoscopa los codones 1445 y 1578, causantes de la aparicin de los
rgida por un proctlogo para determinar el tipo de tumores desmoides.
ciruga a realizar
Durante el examen proctolgico puede observarse el pro- 3. ESTUDIOS A REALIZAR EN FAMILIARES EN RIESGO7
lapso de plipos a travs del ano. El tacto rectal demostrar
una superficie rectal irregular con sobre elevaciones de dis- a. Si se conoce el defecto gentico de la familia, realizar el
tintos tamaos, de consistencia blanda, excepto en los casos test a los familiares de primer grado (hermanos e hijos)
de transformacin carcinomatosa; pudiendo tambin tener
un tacto rectal normal cuando no existe afectacin rectal o Si es positivo
la misma es escasa.
A travs de la anoscopa podrn visualizarse los plipos a1. Menores de 12 aos: alfa fetoprotena, examen
implantados vecinos a la lnea de las criptas. La rectosig- de abdomen y ecografa anual desde el ao hasta los
moideoscopa es un elemento primordial en el diagnstico, 5 aos (buscando hepatoblastoma cuyo riesgo de 200
ya que en la casi totalidad de los pacientes, el recto se a 800 veces mayor que en poblacin general y el 90%
encuentra afectado. se presenta en menores de 5 aos)
La radiografa de colon con doble contraste (Fig. 15)
documentar la extensin de la enfermedad o la pasible pre- a2. Mayores de 11 aos: estudios del caso ndice
sencia de neoplasias. Como complemento del estudio ante-
rior la videocolonoscopa permitir la visin directa y la Si es negativo
toma de biopsias de aquellas lesiones que sean radiolgica-
mente sospechosas de neoplasias y que hayan pasado inad- Individuo sano no hered la mutacin (pesquisa de
vertidas durante el estudio baritado. la poblacin general sumndole colonoscopa a los
En la bsqueda de manifestaciones extracolnicas la 18, 25 y 35 aos)
VEDA detectar plipos gstricos y/o duodenales (con inter-
valos de 6 meses a 5 aos, dependiendo de los hallazgos)75. El b. Si no se conoce el defecto gentico de la familia o si el
trnsito de intestino delgado concluir con el estudio del test no est disponible:
tracto digestivo en la pesquisa de plipos yeyuno ileales.
Los osteomas sern pesquisados con radiografas simples Sigmoideoscopa: - desde lo 12 aos anual hasta los 24 aos;
de crneo y huesos largos debido a su ubicacin habitual - bienal hasta los 34
en estas estructuras. La Hipertrofia del epitelio pigmentario - trienal hasta los 44 luego cada 3 a 5
de la retina (HEPR) a travs de fondo de ojo y retinofluo- aos.
resceinografa se utiliza como marcador para la deteccin

Muestra de sangre del caso ndice


(Paciente con diagnstico de P.A.F)

Mutacin encontrada Mutacin no encontrada

Muestra de sangre
a los familiares en riesgo

Positivo: mutacin heredada Negativo: mutacin


Busqueda endoscpica no heredada
ciruga Individuo sano
Riesgo de
poblacin habitual
Anlisis gentico no disponible RSC desde los 12 aos
Fig. 15. Colon por enema doble contraste donde se observan formaciones polipoideas. Cuadro Nro. 5. Resumen de indic acin del anlisis gentico.
7
III-324
4. UN REGISTRO DE POLIPOSIS Poliposis Metaplsica
Los plipos hiperplsicos o metaplsicos colorrectales
En una patologa autosmica dominante, potencialmen- pueden ser, ocasionalmente mltiples. Endoscpi-
te fatal e inicialmente asintomtica es esencial llevar un camente estos no pueden ser distinguidos de pequeos
registro de los pacientes. Su objetivo fundamental es dis- adenomas, pero el examen histolgico establecer el
minuir la incidencia de cncer colorrectal y de tumores correcto diagnstico. No son malignos, pueden coexistir
extracolnicos; a travs de la citacin sistemtica de los con adenomas y carcinomas colorrectales18.
individuos afectados y de sus familiares de primer grado,
organizando y coordinando los estudios de pesquisa. El Poliposis linfoidea de colon y recto
mismo al igual que los estudios endoscpicos del colon, Se caracteriza por presentar mltiples plipos
recto y tracto gastrointestinal alto son una recomendacin pequeos, ssiles y de apariencia adenomatosa y que
de tipo B. Debe contar con un director, un coordinador, corresponden histolgicamente a hipertrofias linfoide-
un consejo gentico y un grupo de especialistas que abarq- as18.
quen todas las especialidades relacionadas con la enferme-
dad. Los Registros de P.A.F. se agrupan en el Leeds Castle Poliposis Colnica Juvenil
Polyposis Group, formado en 1985. Sndrome de Cowden
Funciones de un Registro: Sndrome de Ruvalcaba - Myhre - Smith o Bannayan
- Mantener una base de datso actualizada - Riley - Ruvalcaba
- Organizar las pruebas diagnsticas Sndrome de Peutz Jeghers
- Coordinar la pesquisa de familiares en riesgo Sndrome Polipsico Hereditario Mixto
- Dar soporte familiar
- Asesorar a los miembros de las familias afectadas Sndrome de Cronkhite - Canada21
- Mantener actualizado al equipo de profesionales Es un sndrome no familiar y ocurre slo en adultos. La
edad de aparicin es alrededor de los 60 aos, con un
DIAGNSTICO DIFERENCIAL rango de 31 a 86 aos. La apariencia histolgica recuerda
a los plipos juveniles (hamartomas). Los pacientes se pre-
Seudoplipos de las enfermedades inflamatorias sentan con dolor abdominal, severa diarrea perdedora de
La rectosigmoideoscopa mostrar la ausencia de patrn protenas, prdida de peso y anorexia. Las anormalidades
vascular, roco sangrante o sangrado fcil al roce instru- ectodrmicas de la piel, cabello y uas generalmente
mental, lceras, membranas de mucopus y, en los casos de siguen a la aparicin de sntomas gastrointestinales.
remisin: granularidad fina o gruesa. Las biopsias confir- Fueron reportados algunos casos de adenocarcinomas gs-
marn la estructura inflamatoria de los plipos18. tricos y de colon, pero el riesgo relativo de neoplasia malig-
El doble contraste de colon evidenciar en la P.A.F.: na an no ha sido determinado.
imgenes de defecto en un colon con calibre, bordes y
haustras conservadas en contraposicin con las enferme- Ganglioneuromas gastrointestinales30
dades inflamatorias en que el mismo se halla disminui-
do de calibre con prdida de la haustraciones y con un Se divide en tres grupos:
fino espiculado de los bordes y estenosis18. 1- ganglioneuroma polipoideo,
2- ganglioneuromatosis difusa y
Sndrome de Zanca 3- ganglioneuromatosis polipsica. Est ltima
Est constituido por plipos adenomatosos, colnicos tiene hallazgos endoscpicos similares a la P.A.F.
y exstosis cartilaginosa18. Se asocia a lipomas (la mayora cutneos, pero se ha des-
cripto lipomatosis de mesenterio), a manchas cutneas o a
Sndrome de Devon (Hereditario) ambos. Aunque se la considera benigna, Snover, Weider,
Caracterizado por la presencia de plipos inflamato- Church y Kanter, describieron casos de asociacin con
rios, fibroides mltiples y recidivantes en leon y est- adenomas y transformacin adenocarcinomatosa.
mago. No presenta manifestaciones extraintestinales, ni
est aumentado el riesgo de cncer19. TRATAMIENTO
El tratamiento quirrgico esta dirigido a evitar el desa-
Neumatosis Coli rrollo de cncer colorrectal. Por lo tanto una vez diag-
Al examen baritado del colon pueden simular plipos, nosticada la enfermedad, cuando aparecen los plipos la
pero la radiografa simple de abdomen o la colonoscopa ciruga debe ser indicada, pudiendo diferirla en nios
revelarn que los defectos de relleno corresponden a hasta los 15 aos.
bullas gaseosas18. Existen cuatro alternativas para encarar el tratamiento
8
III-324
quirrgico18-29:
1- Coloproctectoma + ileostoma definitiva a lo Brooke.
2- Coloproctectoma + ileostoma continente de Kock.
3- Colectoma total con ileorrectoanastomosis.
4- Coloproctectomacon bolsa ileal y anastomosis ileoanal.

Coloproctectoma + ileostoma a lo Brooke8-18


Las indicaciones para indicar este tipo de ciruga incluyen
el cncer de recto T3, muy bajoincapacidad de realizar un
pouch ileal con anastomosis ileoanal (tumor desmoide de
mesenterio o reseccin previa de intestino delgado, u otras
comorbilidades severas como alteraciones esfintricos,
enfermedad anal, o incontinencia).
Tiene tambin indicacin en los pacientes que prefieren
este tipo de ciruga o en aquellos en que el seguimiento
endoscpico de por vida no es factible.
Sus mayores desventajas radican en la ileostoma definiti-
va y en las potenciales complicaciones gnitourinarias. Fig. 16. Colectomia total con ileorectoanastomosais (IRA).

Coloproctectoma con ileostoma continente de Kock


Su indicacin podra estar dada en pacientes incapaces de o menos de 1000 plipos en el resto del colon. Tambin
sostener el gasto de bolsas de ileostoma o en aquellos que se est indicada en pacientes jvenes, pacientes con un cncer
sientan incapacitados con una pobre calidad de vida a causa de colon incurable y en pacientes con poliposis atenuada.
de su ileostoma. Los pacientes con tumores desmoides, Consiste en la exresis del colon conservando 12 a 15 cm
enfermedad de Crohn, reseccin previa de intestino delgado, de recto, que ser anastomosado con el leon terminal.
los obesos o aquellos que no pueden comprender los cuida- Debe ser complementada con la esterilizacin de los poli-
dos con el pouch de Kock, incluyendo las medidas de ayuda pos rectales por electrofulguracin o reseccin, en forma
no son candidatos para este procedimiento. pre, intra o post operatoria.
La ciruga consiste en un reservorio ileal con una vlvula Esta intervencin es tcnicamente ms sencilla, se realiza
pezn construida entre el asa eferente del pouch y el esto- en una sola etapa quirrgica, con muy buenos resultados
ma. Esta vlvula convierte a la bolsa en continente, no per- funcionales, asegura la continencia sin secuelas urogenitales
mitiendo la salida de material entrico a menos que un y con mnimas complicaciones si se las compara con el
catter sea insertado adentro el mismo. pouch ileal.
A las desventajas de la ciruga anterior se suman el desli- Las desventajas que presenta el mtodo consisten en que,
zamiento de la vlvula pezn que lleva a la incontinencia, al no erradicar el recto obliga a su control endoscpico de
como as tambin dehiscencias y fstulas de la bolsa. por vida con el consiguiente riesgo de cncer del mismo.
Si un paciente con IRA desarrolla un nmero elevado de
Colectoma total con ileorrectoanastomosis (IRA) (Fig. polipos rectales, quedan como alternativas quirrgicas la
16)6-7-9-12-18-29-39-50: realizacin de una proctectoma con bolsa ileal o con ileos-
La indicacin de esta ciruga al igual que la del pouch ileal toma definitiva, dependiendo de la edad y de las preferen-
con anastomosis ileoanal est siendo influenciada por el cias personales.
desarrollo en el campo gentico, ya que la localizacin en Como contraindicaciones deben considerase aquellos
un determinado codon nos permitir inferir si existir o no pacientes con alteraciones esfintricas, cncer de recto o en
una gran afectacin rectal (el sitio de mutacin es un deter- los que no se puede asegurar la vigilancia anual del mun
minante importante del fenotipo y se asocia al riesgo de rectal por el alto riesgo de desarrollo neoplsico.
preservacin de recto). Se ha visto que el riesgo de proctec-
toma luego de IRA es 8.4 veces mayor en los codones 1309 Coloproctecoma con pouch ileal y anastomosis
y 1328 que en los codones fuera del exn 15. ileoanal7-8-9-13-18-32-46-49-50:
Bertario y cols. demostraron un incremento del riesgo de Este procedimiento esta indicado en pacientes con enfer-
cancer de recto relacionado con la mutacin entre los codo- medad severa, con mutaciones en el exn 15, mltiple o
nes 1250 y 1464 (localizacin de la poliposis florida). No gran afectacin rectal, cncer de recto curable y neoplasia
es necesario tener el anlisis gentico para determinar el de recto luego de una anastomosis ileorrectal.
tipo de ciruga en el caso de que el colon y el recto se Dentro de sus contraindicaciones se encuentran: cncer
encuentre tapizado de adenomas. de colon incurable, defecto de los esfnteres anales, tumor
Indicaciones: pacientes con menos de 20 plipos en recto desmoide intraabdominal o cncer de recto muy bajo que
9
III-324
requiera reseccin esfintrica.
La reseccin rectal debe realizarse pegado a la pared rec-
tal mientras que no exista un cncer de recto (donde se rea-
lizara una excisin total del mesorrecto). La incidencia de
dao de lesin de los nervios plvicos es del 0 al 27%13-9.
Originalmente la anastomosis pouch anal se realizaba
manualmente por va transanal, seguida de mucosectoma.
Luego con las suturas mecnicas el procedimiento fue ms
rpido y simple con disminucin del trauma de los esfn-
teres (se dejan 2 cm por arriba de la lnea dentada de epi-
telio de transicin el cual puede sufrir malignizacin, por
lo que algunos indican mucosectoma. Otros autores reali-
zan la anastomosis a nivel de la lnea de las criptas con ries-
go de remover una zona de esfnter interno.
Fig. 17. Poliposis juvenil.

En resumen la ciruga depender de cada paciente en par-


ticular; siendo la colectoma total con ileorrectoanastomosis
la ciruga de eleccin en aquellos pacientes con el recto poco
afectado y con seguridad de seguimiento; y el pouch ileal en
aquellos en que el recto se encuentre tapizado de plipos o el
paciente sea incontrolable.
Slo en ocasiones especiales estara indicada la coloproc-
tectoma total con ileostoma definitiva: cncer de recto
muy baja, T3; incontinencia severa; incapacidad de reali-
zar un pouch ileal con anastomosis ileoanal.

SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO10-18-38-46-55

Las causas de muerte ms importantes luego de la


ciruga son el cncer del tracto gastrointestinal alto, los
tumores desmoides y el cncer de recto en los pacientes Fig. 18. Masa polipoidea exteriorizada a travs de una gastrostoma.
sometidos a Ileorrectoanastomosis.
Debido a ello se debe realizar la pesquisa de manifesta-
ciones extracolnicas, y de los plipos en recto remenen- siguientes hallazgos:
te y en la bolsa ileal. Dependiendo de cada caso en parti- 1. Ms de 5 plipos juveniles colorrectales
cular la rectoscopa se realizar cada 6 meses o 1 ao. 2. Plipos juveniles a lo largo del tracto gastrointestinal
El riesgo de cncer luego de la proctocolectoma con 3. Cualquier nmero de plipos juveniles en pacientes
pouch ileal no ha sido bien descripta en la literatura, con historia familiar de poliposis juvenil
pero es bien conocido el desarrollo de plipos adenoma- Se estima que afecta a 1 en 100.000 habitantes22-23.
tosos en la bolsa por lo cual se debe mantener un contro Se clasifica en:
tambin de la misma. En rectos afectados tambin se a- poliposis juvenil coli: cuando los plipos se encuen-
puede realizar tratamiento mdico con celecoxib (AINEs), tran solo en colon
hasta la fecha el nico inbibidor de la COX 2 aprobado por b- poliposis juvenil generalizada: los polipos se encuen-
la FDA co dicho fin. Se ha demostrado que sisminuyen el tran tambien en estomago e intestino delgado.
nmero y el tamo, pero an se necesitan ms trabajos para Existe una forma que solo afecta al estmago (Figs. 18 y
conocer su efecto a largo plazo53. 19)12.
Generalmente no presenta manifestaciones extraintes-
POLIPOSIS JUVENIL tinales, aunque puede asociarse a malformaciones arte-
riovenosas, porfiria, psoriasis, retraso mental, enferme-
Enfermedad autosmica dominante caracterizada por dades cardiacas congenitas, labio o paladar hendido, epi-
la presencia de mltiples plipos hamartomatosos (Fig. lepsia, telangiectasia hemorragica congenita, hipertofia
16) (tubulos epiteliales quisticos o dilatados y con exce- pulmonar, osteoartropatia, malrotacion intestinal y
so de lamina propia)7-20-21 en el tracto gastrointestinal. Su dedos en palillo de tambor.
definicin ms aceptada requiere al menos uno de los Se han detectado dos genes mutados, el SMAD/DPC
10
III-324

Fig. 19. Parte de la pieza de reseccin.7. Poliposis juvenil. Fig. 20. Manchas melnicas en piel y mucosas.

4 y el PTEN, ambos con funcin de genes supresores


tumorales. El SMAD 4 se localiza en el brazo largo del cro- La colectoma est indicada cuando existe displasia, hay
mosoma 18 y es responsable del 20% de los casos de plipos no resecables por endoscopa o existe hemorragia
Poliposis Juvenil (PJ). El PTEN se localiza en el cromoso- severa y/o recurrente.
ma 10 y es responsable del 5% de las PJ. Recientemente se
ha detectado un nuevo gen mutado el BMPR1A responsa-
ble del 25% de las PJ, en el brazo largo del cromosoma 10. SINDROME DE PEUTZ JEGhERS (SPJ)
Clnicamente alrededor del 50% de los pacientes presen-
tan distintos grados de hemorragia gastrointestinal, pueden Se caracteriza por su herencia autosmica dominante, con
tener anemia, obstruccin intestinal, diarrea, prolapso de penetracin del 40 al 50%, plipos hamartomatosos en el
los polipos por ano (los cuales generalmente van seguidos tracto gastrointestinal (centro de msculo liso proveniente
de autoamputacin)4-14-16. de la muscular de la mucosa en el polipo) y pigmentacion
melanotica de piel y mucosas. (Figs. 19, 20) Presenta una
Miembro de familia afectada de Poliposis Juvenil predisposicion mayor a desarrollar neoplasias malignas
tanto intestinales como extraintestinales3-4-10-24-26-28-33-40-41.
Realizar test gentico para identificar la mutacin Su incidencia se estima en 1 por cada 120.000 a 200.000
en el cromosoma 10q/18q nacimientos28-42.
El defecto gentico se ubica en el brazo corto del cromo-
Mutacin no encontrada soma 19 a nivel del LBK1/STK11, un gen supresor tumo-
Si es NEGATIVO: continuar con la ral1-21-42.
pesquisa convencional de todos los Clinicamente presenta:
miembros en riesgo (panendoscopa
A partir de los 15 aos y repetir cada - Pigmentacin cutnea:3-4-10-23-28-33 maculas melnicas
3 aos marron oscuras, azules o marron azuladas en el borde de los
Si es POSITIVO: realizar el anlisis gentico al resto labios, la mucosa bucal y digestiva. Menos frecuentemente
de los miembros de la familia se encuentran en piel periorbital y perinasal, auricular, pei-
Mutacin encontrada ranal y piel vulvar. No se encuentran desde el nacimiento
sino que aparecen en la infancia alcanzando su maximo en
Mutacin heredada Mutacin no heredada la pubertad. Con el paso del tiempo tienden a desvanecer-
Si es POSITIVO: Si es NEGATIVO: repetir se. No se ha reportado degeneracin maligna en ellas.
aplicar las medidas el anlisis gentico
de pesquisa convencionales: Si continua negativo: deber - Poliposis intestinal: los sntomas principales son dolor
- Panendoscopa comenzando realizarse la pesquisa de rutina
abdominal secundario a intususcecin recurrente12-28 y san-
a los 15 aos para la poblacin general
grado gastrointestinal. Puede haber anemia hipocrmica,
- Polipectoma o Colectoma adicionando a colonoscopas
cuando los plipos aparecen los 15, 25 y 45 aos.
melena o sangrado rectal y menos frecuentemente hemate-
en cantidad que no se puedan resecar mesis3-5-19-32.La localizacin ms frecuente de los plipos es el
Cuadro 6. Conducta a seguir con los miembros de una familia afectrada de poliposis juvenil.
intestino delgado (yeyuno ms que ileon y este ms que
duodeno), seguidos de colon y estmago. (Figs. 21, 22)
11
III-324
Estudio Diseo Frecuencia Tipo de cncer
Carcinomas GI 4
Giardello et al18 ER 48% Carcinomas no GI 10
RR 18% Mieloma mltiple 1
(p< 0,0001)
Spigelman et al14 ER 22%
Westerman et al39 ER 28% Carcinomas GI 5
No GI 2
Boarman et al4 ER 53%
Foley et al14 ER 17%
Goligher19 ER 22%
Burdick5 ER 3%
Dozois 2-3%
Reid 2-3%
De Fraq8 2-13%
Baily 24%

Fig. 21. Plipo en ileon terminal.

Cuadro Nro. 8. Reporte de frecuencia de cncer en en sindrome de Peutz Jeghers.ER:


delgado colon recto estmago Total estudio retrospectivo; GI: gastrointestinal; RR: riesgo relativo (con relacin a la poblacin
de pac. normal).
Mayo Clinic32 96% 27% 24% 24% 182
Bartholomew4 duodeno 10.6% El SPJ se asocia a cancer5-6-23-42 de mama (la mayora del
yeyuno 72% 34,6% 29,3% 22,6% 75 tipo ductal infiltrante, bilaterales y en la premenopau-
leon 57,3% sia)4-42, tumores genitales: tumores del cordon sexual con
De Fraq10 64-96% 60% 24-49% tubulos abnulares - SCTAT (microscopicos, bilaterales,
multifocales con depositos calcicos y generalmente de
Cuadro Nro. 7. Sindrome de Peutz Jeghers. Distribucin de los polipos gastrointestinales.
curso benigno), adenoma maligno (adenocarcinoma
bien diferenciado de endometrio)23-27-42, tumor mucino-
Lugar procedimiento Edad intervalo so de ovario, tumores de las celulas de Sertoli (bilatera-
de comienzo les y multifocales)18-42.
estmago, endoscopa 10 2 Se asocia a tumores del tracto gastrointesinal: princi-
intestino alta palmente colon seguido de duodeno y estmago. Otra
delgadotrnsito 10 2** localizacin es el pncreas.
de intestino
delgado*
SINDROME DE COWDEN
mamaexamen mamario 25 1
mamografaxxx 25 2-3 Rara enfermedad autosmica dominante causada por
una mutacin en el gen PTEN localizado en el brazo
testculo examen testicular 10 1 largo del cromosoma 10, caracterizado por mltiples
lesiones hamartomatosas especialemente en piel, muco-
ovario, examen plvico 20 1 sas, mama, tiroides y tracto gastrointestinal con una alta
tero ecografa plvica 20 1 incidencia de cancer de mama y tiroides.
Lesiones mucocutneas: Especialmente en piel (ppulas
pncreas ecografa 30 1-2 faciales, queratosis acra, fibromas esclerticos mlti-
endoscpica ples), membranas mucosas (papilomatosis de la mucosa
o ecografa abdominal oral).
Manifestaciones extraintestinales: La tiroides es la loca-
Cuadro Nro. 9. Protocolo de seguimiento de pacientes con Sndrome Peutz Jeghers: lizacin extracutnea ms frecuente: siendo el bocio y
Lineamientos de estudios de prevencin en PJS28.
*considerar laparotoma y endoscopa intraoperatoria para remover plipos mayores a
los adenomas las lesiones ms comunes. El adenocarci-
1,5 cm. noma folicular de tiroides ha sido reportado en el 3 al
**puede considerarse aumentar el intervalo basado en la historia clnica para minimizar 12% de los pacientes.
la exposicin a la radiacin
xxx mamografa a la edad de 25, 30, 35, 38 luego cada 2 aos hasta los 50 y despus anual. El carcinoma de mama es el tumor maligno ms fre-
12
III-324
Sndrome Alt. gentica Tipo de plipos Riesgo de cncer Ca extraintestinal

P.A.F. 5q21-22 Adenomas 100% Hepatoblastoma, tiroides,


pncreas, duodeno.

Peutz Jeghers 19p13.3 Hamartomas 18% Tiroides, mama, ovario,


testculo, endometrio, pncreas.

Poliposis Juvenil 10q22-24 Hamartomas 9 - 50% Estmago, pncreas y duodeno.

Cowden 10q21-23 Hamartomas No documentado Carcinoma ductal


Bannayan-Riley- de mama, adenocarcinoma
Ruvalcaba folicular de tiroides

Polipsico 6q? Hamartomas No documentado No documentado


hereditario mixto Adenomas
Hiperplsicos

Cuadro Nro. 10. Resumen de los sndromes polipsicos hereditarios.

cuente, siendo usualmente bilateral y de tipo ductal (25 al enfermedad.


50%)
Plipos gastrointestinales: Aparecen en el 40 al 70% de los
pacientes. Se diferencia del Sndrome de Peutz Jeghers por SINDROME POLIPOSICO hEREDITARIO
tener plipos ssiles, ms pequeos y con menos prolifera- MIxTO
cin exoftica y menos arborizacin de la muscularis muco-
sae. Es un raro sndrome que se caracteriza por el desarrollo de
Puede incluir manifestaciones a nivel del S.N.C. como escasos plipos en el colon que recuerdan a los juveniles,
macrocefalia, gangliocitoma de cerebelo y algunas veces pero que muestran caractersticas histolgicas diferentes;
retardo mental22. hallndose entre estos tambin plipos adenomatosos e
hiperplsicos. No presentan manifestaciones extracolni-
cas22.
BANNAyAN - RILEy - RUVALCABA (SNDROME El gen no ha sido identificado an, pero Thomas y cols.
DE RUVALCABA - MyhRE - SMITh) sugieren que la alteracin estara en el cromosoma 6q. Se
han excluido el gen APC, MSH2, MLH1, el TP 53 y el
Sndrome congnito que se caracteriza por macrocefalia, DDC.
disfuncin cognitiva y motora, lipomas viscerales y sub-
cutneos, hemangiomas, manchas pigmentarias peneanas y
plipos de tipo juvenil en el colon22.
No ha sido documentado an un incremento del riesgo
para neoplasias.
Tanto el sndrome de Cowden como este presentan una
alteracin en el brazo largo del cromosoma 10 (10q21-23)
lo que hara pensar que son dos expresiones de la misma

13
III-324
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15
III-326
PesquIsa y seguImIento del cncer
colorrectal

carlos a. Vaccaro martn Jaln


Director del Programa de cncer Hereditario Fellow de ciruga
(ProCanHe)
Hospital Italiano de Buenos Aires. Servicio de
Ciruga. Sector de Coloproctologa

IntroduccIn presentan en esta poblacin, este ser el centro del pre-


sente captulo.
El cncer colorrectal (CCR) es el tercer cncer ms Las recomendaciones actuales incluyen 5 estrategias
frecuente en nuestro pas. De acuerdo a estadsticas que difieren en su sensibilidad, especificidad, riesgos y
recientes la incidencia alcanza al 57,6 (GLOBOCAN costos. De acuerdo a las actuales publicaciones no hay
2002) cada 100.000 habitantes, con 10.900 casos nuevos evidencia que demuestre que alguna de ella sea ms
y ms de 5.200 muertes por ao. El riesgo de padecer efectiva que otra. Si bien es claro que todas ellas deben
esta enfermedad a lo largo de la vida alcanza el 5% y el comenzarse a partir de los 50 aos tampoco hay evi-
riesgo de fallecer es del 2,5%. El paciente que fallece dencia de hasta cuando debe continuarse. Estos con-
por esta causa pierde en promedio 13 aos de vida. ceptos son vlidos en el marco de su implementacin
A pesar de ser una neoplasia prevenible la mayora de poblacin. En este sentido debe tenerse en cuenta los
los casos se diagnostican en estadios avanzados. Dado el recursos del rea de salud y capacidad operativa para
bajo impacto que tienen las medidas de prevencin pri- determinar la mejor estrategia. A nivel individual las pre-
maria, la pesquisa representa la mejor manera de dismi- ferencias del mdico y del paciente suelen ser determi-
nuir su mortalidad, incluso generando ahorro de recur- nantes al momento de la eleccin.
sos en los sistemas de salud. Si bien antes de 1990 no
exista acuerdo sobre su utilidad, a partir de ese ao se 1. sangre oculta en materIa Fecal anual
acumul evidencia a su favor. Por ese entonces la sangre
oculta en materia fecal era el mtodo ms utilizado. En Esta estrategia es la nica que cuenta con aval de estu-
los aos sucesivos varias asociaciones cientficas norte- dios prospectivos y randomizados (Cuadro Nro. 1).
americanas publicaron sus recomendaciones. A partir
del ao 2000 estos conceptos se difundieron en nuestro
pas llevando al consenso nacional logrado en el ao Caractersticas Minnesota(22)Nottingham(9)Funen(17)
2004. A pesar de todo ello, la aceptacin por parte de la del Estudio EE.UU Inglaterra Dinamarca
poblacin contina siendo baja. Probablemente el desa- Personas 46.551 152.850 61.933
rrollo de estrategias menos invasivas y engorrosas (vide-
Edad 50-80 45-74 45-75
ocolonoscopa virtual y examen de ADN en materia
fecal) permitan mejorar esta adhesin. En el presente Estudio Hemoccult Hemoccult Hemoccult II
captulo se desarrollan las principales ventajas y desven- Rehidratacin Si No No
tajas de cada una de las estrategias as como la evidencia Frecuencia 1-2 aos 1 ao 1 ao
cientfica que las justifican. Seguimiento 13 aos 8 aos 10 aos
Aceptacin 85% 53% 67%
recomendacIones Para la PesquIsa
de Personas con rIesgo PromedIo Positividad 9,8% 1,7% 1,2%
Sensibilidad 92% 54% 51%
Se considera persona con riesgo promedio a todo Especificidad 90% 98% 99%
aquel sin antecedentes familiares de CCR mayor de 50 Reduccin 21-33% 15% 18%
aos. Dado a que ms del 80% de los casos de CCR se
Mortalidad

VACCARO C y JALN M - Pesquisa y seguimiento del cncer colorrectal. Cuadro l. Estudios randomizados y controlados sobre sangre oculta.
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-326, pg. 1-7.

1
III-326
Como puede observarse en la tabla 1 estos estudios nula. La limitante de esta estrategia es que hasta un 2 a
han demostrado una disminucin del 15% al 33% en la 5% de los pacientes con estudios normales tienen ade-
mortalidad con la utilizacin de guayaco (detecta la acti- nomas avanzados proximales4-9-18-19 y que la mitad de los
vidad de la seudoperoxidasa en la hemoglobina). En el pacientes con lesiones proximales no tiene lesiones al
estudio de Minnesota22 el grupo con estudios anuales alcance del sigmoideoscopia. Sin embargo, la efectivi-
present una mayor disminucin en la mortalidad que el dad de esta estrategia ha sido demostrada con reduccin
grupo con estudios bianuales (33% y 21% respectiva- de hasta el 80% en la incidencia de neoplasia19-45.
mente). Esto fundamenta las actuales recomendaciones.
La rehidratacin durante el procesamiento de las 3. sangre oculta en materIa Fecal anual y
muestras aumenta la sensibilidad pero disminuyen sus- FIbrosIgmoIdeoscoPa cada 5 aos
tancialmente la especificidad. De los pacientes con san-
gre oculta rehidratada slo 2% tendrn cncer y el 6-8% Esta asociacin es una de las estrategias ms utiliza-
cncer o plipo grande. Utilizando muestras no hidrata- das. Sin embargo no ha sido validada en ningn estudio
das, 5-18% tendrn cncer y 20-40% tendrn plipo prospectivo y randomizado. Ms an existen evidencias
grande o cncer. encontradas sobre la efectividad de esta combinacin
Las ventajas de esta estrategia son el reducido costo y comparada con su utilizacin individual. Tres estudios
bajo riesgo. Sin embargo, la sensibilidad reducida de una randomizados mostraron que la asociacin de la sig-
sola muestra hace que su repeticin anual sea indispen- moideoscopia a la sangre oculta permite detectar 7 cn-
sable para ser efectiva. Ante un resultado de SOMF se ceres ms cada 1.000 estudios. A pesar de este aumento
debe realizar una colonoscopa. Algunos crticos a esta en la sensibilidad, no se ha demostrado una reduccin
estrategia sostienen que el alto nmero de personas que significativa de la mortalidad20-47.
finalmente son estudiadas con colonoscopa es la causa Debe mencionarse que la sangre oculta debe ser reali-
real de su efectividad zada en primer lugar ya que su positividad es indicacin
Una alternativa que mejora estos resultados es la utili- de un estudio completo de colon.
zacin de pruebas de inmunihistoqumica para detectar
hemoglobina humana16-43. Este mtodo no slo no 4. colon Por enema doble contraste cada 5
requiere restriccin dietaria sino que adems es espec- aos
fico para el sangrado gastrointestinal bajo. No se han
publicado estudios prospectivos randomizados pero Existe muy poca evidencia que apoye esta estrategia.
hay gran cantidad de estudios de caso-control y compa- Scheitel y col37 en un estudio de caso-control reportan
rativos entre esta tcnicas. Tamiya y colaboradores44 una disminucin de la mortalidad del 33%. Sus ventajas
reportan una sensibilidad del 66% para el cncer colo- en relacin a la colonoscopia son su menor costo,
rrectal y del 20% para plipos mayores de 1 cm. Estos menor riesgo y mayor disponibilidad. Entre las desven-
ndices son superiores a los reportados con la tcnica de tajas se haya su menor sensibilidad sobre todo para
guayaco (39% y 13% respectivamente). Adicionalmente lesiones menores a 1 cm. Si bien algunos estudios
publicaciones japonesas34-35 informan una reduccin del reportan hasta un 90% de sensibilidad, en el National
81% en la mortalidad. Polyo Study de EE.UU. esta tcnica detect slo el 48%
de los plipos mayores de 1 cm. Tampoco es alta su
2. FIbrosIgmoIdeoscoPa cada 5 aos especificidad (alrededor del 85%)32. Creemos que es una
excelente alternativa a la colonoscopia en pacientes con
Cuatro estudios caso-control han reportado una dis- riesgo general aumentado (obesos, cardipatas, etc) o
minucin de la mortalidad por cncer colorrectal con cuando la misma no logr evaluar la totalidad del colon.
esta estrategia13-24-26-40. El ms importante de estos traba-
jos40 describe una reduccin de la mortalidad de dos ter- 5. VIdeocolonoscoPa cada 10 aos
cios en las lesiones al alcance del sigmoideoscopio. Sin
embargo el riesgo no vari para lesiones proximales. A pesar de la ausencia de estudios prospectivos y ran-
La decisin de realizar una colonoscopa completa domizados que evalen su efectividad como estrategia
despus de detectar una lesin por sigmoideoscopa es de pesquisa, su implementacin es sustentada por los
controvertida. Algunos grupos recomiendan limitarlas a trabajos de SOMF y pesquisa, que utilizan la colonos-
pacientes mayores de 65 aos o con adenomas con dis- copa frente a resultados positivos. Adems el National
plasia severa, mayores a 1 cm o mltiples4-18-19. Polyp Study y el Italian Multicenter Study reportaron
La ventaja de esta estrategia es que tiene relativa alta reduccin en la incidencia de cncer colorrectal entre
disponibilidad con costos no elevados y morbilidad casi los pacientes a quienes se les detectaron y resecaron

2
III-326
plipos adenomatosos durante una colonoscopa5-48. Al mayores de 1 cm, la especificidad fue del 93%30. Otro
igual que las otras estrategias (salvo la sangre oculta trabajo observ una sensibilidad del 52% y especificidad
anual) el intervalo para realizar este estudio todava no del 94% para cncer utilizando entre los marcadores
est bien determinado41-46. La recomendacin de reali- mutaciones en APC, K-ras y p5310.
zarla cada 10 aos se basa en estimaciones sobre la his-
toria natural de los plipos. Adems un estudio de
cohorte con 154 pacientes asintomticos con colonos- PesquIsa de cncer colorrectal
copa negativa, encontr una incidencia del 1% de ade- en Personas de rIesgo eleVado
nomas avanzados en la nueva colonoscopa a los 5
aos23. Se consideran personas de riesgo incrementado a toda
Si bien existe una tendencia a utilizar la colonoscopa aqulla persona con antecedentes personales o familia-
como mtodo de eleccin en poblaciones con acceso a res de plipos o cncer. En este apartado se obvian las
adecuado planes de salud, debe tenerse presenta que recomendaciones para personas pertenecientes a fami-
ms del 90% de las estudiados no tendr beneficio (exa- lias con sndromes hereditarios as como las afectados
men negativo). Por esta razn su uso como estudio de por enfermedades inflamatorias que son detalladas en
pesquisa debe ser cuidadosamente evaluado por sus sus respectivos captulos.
riesgos y costos. Diferentes estudios han reportado Es interesante sealar que todava no se han presenta-
desde 0,1% a 0,3% de complicaciones mayores, inclu- do estudios prospectivos y randomizados que evalen la
yendo sangrado y perforaciones25. Estos riesgos se ven reduccin en la mortalidad en esta poblacin sometida
aumentados si se toma en cuenta el riesgo acumulado a pesquisa. Tal vez por este motivo las recomendaciones
por realizar colonoscopas en forma repetida entre los de las diferentes sociedades cientficas son muy varia-
50 y 80 aos, llegando hasta un 3% de complicaciones bles. Las estrategias difieren en el mtodo de preferen-
mayores. cia, as como en la edad de inicio y su periodicidad. En
general coinciden en asignar el mismo valor a la presen-
cia de un plipo adenomatoso como a un cncer. Debe
otras alternatIVas tenerse presente que el riesgo aumenta con el nmero
sIn recomendacIn oFIcIal de familiares afectados, su grado de parentesco y edad
de afectacin.
colonoscoPa VIrtual Debe recordarse que cuando se detecten ms de 2
familiares afectados o 1 familiar antes de los 50 aos
Esta tcnica consiste en la realizacin de cortes debe sospecharse un sndrome hereditario y recomen-
tomogrficos helicoidales con obtencin de imgenes darse una consulta a un Registro Especializado.
tridimensionales de alta resolucin. Con las actuales tc-
nicas an se requiere de preparacin intestinal e insufla-
cin. La irradiacin, si bien mnima, tambin es otra
desventaja. Si bien los primeros estudios reportaron una
baja sensibilidad y especificada especialmente en lesio-
nes pequeas33, ms recientemente se reportaron una Antecedente familiar Recomendacin para
pesquisa
sensibilidad del 94% y una especificidad del 96% para
plipos mayores de 129. 1 familiar de 1er grado mayor Colonoscopa desde los 40
de 60 aos* aos repetida cada 10 aos
o (American College of
deteccIn de adn alterado en materIa
Gastroenterologya)31
Fecal o
2 familiares de 2do grado con Igual que personas de riesgo
El cancer colorectal es consecuencia de una serie de cncer colorrectal o plipos promedio desde los 40 aos
adenomatosos (US Multisociety Task Force on
anomalas genticas adquiridas. La deteccin de esta Colorectal Cancer)46
alteraciones en las clulas neoplsicas exfoliadas en la
materia fecal es un mtodo promisorio para la pesquisa 1 Familiar de 1er grado Colonoscopa cada 3-5 aos
del CCR. Debido a la alta heterogenicidad de mutacio- menor de 60 aos o comenzando a los 40 aos o
Ms de 2 familiares de 1er 10 aos antes del afectado
nes ningn marcador en forma independiente ha logra- grado a cualquier edad ms joven
do una alta sensibilidad. Un estudio analiz 33 pacientes
con cncer y 28 sanos reportando una sensibilidad del Cuadro 2. Estrategias de pesquisa en poblacin de riesgo elevado. *En estos casos
mtodo del 91% para cncer y 82% para adenomas la American Cancer Society42 recomienda igual pesquisa que personas de riesgo pro-
medio

3
III-326
VIgIlancIa del cncer colorrectal similares en los grupos con mayor y menor vigilancia,
en el grupo ms intensamente vigilado las recadas fue-
eVIdencIa a FaVor de su ImPlementacIn ron diagnosticadas ms tempranamente y los pacientes
operados nuevamente con intencin curativa fue
Alrededor del 75% de los casos de CCR se operan mayor.
con intencin curativa. Las posibilidades de recada La otra fuente de evidencia proviene de 5 metaanli-
varias desde el 5-13% para el estadio I hasta el 60-70% sis8-12-27-30-39 cuya principal limitacin interpretativa es la
en el estadio III. Estos pacientes podrn ser nueva- heteregonicidad de los protocolos implementados (los
mente operados con criterio curativo siempre y cuan- estudios incluidos en el anlisis difieren en mltiples
do se los diagnostiquen tempranamente. Este es el maneras sobre las estrategias analizadas; lo que un
principal fundamento de realizar la vigilancia postope- grupo considera vigilancia no intensiva para otro lo
ratoria. Sin embargo, al igual que la pesquisa, durante sea). De los 5 metaanlisis 2 incluyen estudio no ran-
varios aos su implementacin fue controvertida. La domizados27-39 y reportan una sobrevida relativa a 5
mnima proporcin de casos que pueden ser rescata- aos del 1,16 y una diferencia del 9% a favor del segui-
dos luego de una recada es la principal limitacin de miento intensivo. Ms recientemente se publicaron 3
las actuales estrategias. A su vez sus costos y la poten- metanlisis que slo incluyen estudios randomizados y
cial preocupacin que genera cada control son sin controlados8-12-30. Dos de ellos8-30 analizan los mismos
dudas desventajas que deben ser valoradas. datos de manera diferente. Todos muestran evidencia
Las publicaciones que compararon diferentes niveles a favor de las estrategias de seguimiento con un riesgo
de vigilancia son difciles de analizar. Existen 6 traba- absoluto del 7% y una reduccin del riesgo de muerte
jos uni-institucionales prospectivos y randomizados (por cualquier causa) del 20 al 33% (Cuadro Nro. 4).
con ms de 5 aos de seguimiento (Cuadro Nro. 3). En resumen y de acuerdo a las conclusiones de la
Estas series comparan estrategias de mayor y menor Standars Practice Task Force de la American Society
intensidad de seguimiento. Si bien slo 2 de ellas sugie- of Colon and Rectal Surgeon publicada en 20042 el
ren una diferencia estadsticamente significativa, seguimiento esta justificado con un nivel de evidencia
observndose en todas las muestras una diferencia a 1 (Grado B). A los beneficios sobre la reduccin en la
favor del grupo ms vigilado (entre 5% y 15%). En 2 mortalidad debe sumarse la posibilidad de evaluar
series3,27 el grupo control slo fue seguido en forma resultados de los protocolos implementados y el
clnica y a la espera de sntomas y en el grupo vigilado soporte psicolgico que muchos pacientes requieren
(Regular) se implementaron estrategias similares a las luego de estas cirugas como lo demuestran 2 estudios
actualmente en vigencia y que se detallan ms adelan- que han evaluado calidad de vida15.
te. Ambas series mostraron una marcada diferencia a
favor del grupo vigilado (8% y 15%). A esto debe
sumarse que si bien los ndices de recurrencia fueron

Estudio Casos Grupo de Estudio Supervivencia


a 5 aos

Ohlsson y col., 199527 107 Clnica vs Regular 75% vs 67% (NS)


Makela y col., 199521 106 Regular vs.Intensivo (+estudios) 54% vs 59% (NS)
Kjeldsen y col., 199714 597 Regular vs. Intesivo (>frecuencia) 68% vs. 70% (NS)
Schoemaker y col., 199838 325 Regular vs. Intensivo (+estudios) 72% vs 78% (NS)
Pietra y col., 199828 207 Regular vs. Intensivo (>frecuencia) 58% vs. 73% (p<0.02)
Secco y col 200239 337 Clnica vs Intensivo (+estudios,>frec.) 48% vs. 63%

Cuadro 3. Estudios Uni-institucionales, Prospectivos y Randomizados evaluando diferentes intensidades de seguimiento

Estudio Artculos Casos Mortalidad Diferencia


Analizados 5 aos Absoluta

Jeffery y col12 5 1342 37% vs 30% 7% (2-12*) OR: 0.67 (0.53 - 0.84 )

Renehan y col30** 5 1342 37% vs 30% 7% (2-12*) RR: 0.81 (0.70 - 0.94) p=0.07

Figueredo y col8 6 1679 37% vs 30% 7% (3-12*) RR: 0.80 (0.70-0.91) p=0.0008

Cuadro 4. Resultados de Meta anlisis de estudios randomizados y controlados. * Intervalo de confianza del 95%, RR: Resigo relativo, OR: odd ratio.

4
III-326
a quIen VIgIlar? 2. estudIos de laboratorIo

En noviembre de 2005, la American Soceity of cli- Ningn marcador ha demostrado mejorar la sobrevi-
nical Oncology (ASCO) publica sus recomendaciones da. Ms an, el nico que demostr una adecuada sen-
en el Journal of Clinical Oncology5. En esta publica- sibilidad y especificidad es el antgeno carcinoembriona-
cin adems de actualizar la evidencia sobre los mto- rio (CEA) y es el nico recomendado en el seguimiento.
dos a implementar (que sern desarrollada ms ade- Su utilizacin cada 3 meses durante al menos los prime-
lante en este captulo) se establecen 2 conceptos que ros 3 aos tiene evidencia Nivel II Grado B). Su valor
hasta el momento se presentaban controversiales. En predictivo positivo es de 70%-80% llegando a ser el pri-
primer lugar dado al porcentaje de recurrencia de los mer indicador de recada en el 36% a 66% de los casos,
estadios 1 se recomienda que el seguimiento se limite con una antelacin de 4 a 6 meses en relacin a otros
a los estadios II y III. En este aspecto, en nuestro hos- estudios. Su sensibilidad vara marcadamente para las
pital si bien nuestro ndices de recurrencia se encuen- diferentes localizaciones (metstasis hepticas: 78%,
tran dentro de los estndares internacionales y no pulmonares: 42%, recurrencias locales 45%)
contamos con un anlisis exhaustivos de la efectividad En cuanto a su implementacin debe tenerse pre-
de los programas de vigilancia, creemos que la estadi- sente que la terapia con fluorouracilo puede aumen-
ficacin no debe condicionar la decisin de seguir a tarla (debe utilizarse luego de finalizada la misma), que
un paciente operado con CCR, especialmente si su los fumadores presentan valores superiores a los nor-
localizacin fue rectal dado sobre todo por la posibi- males y que hay un 7-16% de falsos positivos por lo
lidad de metstasis pulmomares. que la primera elevacin debe confirmarse con una
El segundo aspecto es que al vigilancia debe efec- segunda determinacin.
tuarse solo en pacientes en son pasibles de ser resca-
tados ante una eventual recurrencia (excluye pacientes 3. dIagnstIco Por Imgenes
aosos, con comorbilidades etc.). Este concepto si
bien permite reducir costos impide establecer resulta- En este campo es donde se produjo el mayor cam-
dos a largo plazo de forma confiable. bio de recomendaciones. Actualmente se aconseja una
Tomografa Axial Computada (TAC) de trax y abdo-
Implementacin de la vigilancia: men anual durante los primeros 3 aos. Se debe con-
El concepto ms firme es que el 85% de las recu- siderar tambin la TAC de pelvis en tumores de loca-
rrencias se presentan en los primeros 3 aos y casi la lizacin rectal que no hayan realizado radioterapia.
totalidad dentro del los primeros 5 aos36. Es por eso Esta estrategia no era recomendada por la ASCRS
que la intensidad de la vigilancia debe ajustarse a (evidencia Nivel II Grado B) ni por la ASCO hasta el
medida que transcurre el tiempo. Los estudios que ao 2005. El cambio se bas en los tres meta-anlisis8-
evaluaron diferentes estrategias han comparado pro- 12-30
que reportaron una reduccin en la mortalidad del
tocolos que diferan en cantidad de pruebas utilizadas 25% debido al diagnstico de metstasis hepticas
y o el intervalo de su realizacin. Como se menciona- asintomticas resecables. Una reciente publicacin de
ra los resultados son encontrados y actualmente las Chau y col4 confirma estos resultados informando
recomendaciones de que estrategias utilizar son las que la resecabilidad de las metstasis de los pacientes
sugeridas por la ASCRS2 (2004) y la ASCO6 (2005) y seguidos con TAC y CEA fue significativamente
que se describen a continuacin. mayor que la de los pacientes hallados por sntomas
(51% vs. 28%) lo que se asoci tambin con una
1. InterrogatorIo y examen FsIco mayor sobrevida a 3 aos (26,8% y 12,5% respectiva-
(eVIdencIa nIVel II, grado a) mente). Tambin las metstasis pulmonares fueron
ms frecuentemente resecables.
Debe realizar cada 3 meses durante los primeros 3 Si bien en estas recomendaciones norteamericanas
aos, cada 6 meses los siguientes 2 aos y despus del la ecografa heptica y radiografa de trax no figuran
quinto recomendamos visitas anuales. Dado a que como alternativa a la TAC, creemos que en nuestro
slo del 1,7% al 7% de los pacientes en seguimiento medio estn plenamente justificadas y ha sido utiliza-
tienen posibilidades de reseccin en base a los snto- da por los autores an cuando no haba recomenda-
mas, la finalidad de esta estrategia es fundamental- cin oficial, lo que permiti rescatar a muchos pacien-
mente el apoyo psicolgico y la posibilidad de mante- tes con recurrencias hepticas y pulmonares con
ner el contacto para ofrecer estudios de seguimiento o sobrevidas a 5 aos de hasta el 60%
eventuales avances en el tratamiento.

5
III-326
4. VIgIlancIa endoscPIca 5. tomograFa con emIsIn de PosItrones (Pet)
(eVIdencIa nIVel 3, grado a)
El PET es un estudio de alta complejidad, elevado
De acuerdo a la American Gastroenterology costo y baja disponibilidad. No est indicado su utiliza-
Association (AGA) luego de una evaluacin colonosc- cin en forma rutinaria. Se realiza en pacientes con
pica completa perioperatoria (pre-operatoria o dentro aumento del CEA sin lugar de recada evidenciable por
de los 6 meses posteriores a la ciruga) el primer estudio otros medios o para la bsqueda de enfermedad extra-
de control debe realizarse a los 3 aos, y si este es nor- heptica como estudio preoperatorio cuando se planea
mal, los intervalos se incrementarn a 5 aos. una reseccin de metstasis heptica. Faltan trabajos
En los pacientes operados por cncer de recto y que prospectivos randomizados y meta-anlisis al respecto
no hayan recibido radioterapia adyuvante se recomien- pero hay bastante evidencia que demuestra su utilidad.
da rectosigmoideoscopa flexible2 cada 6 meses durante
5 aos. Dado que la recurrencia a nivel de la anastomo-
sis suele originarse extraluminalmente sera de mayor
utilidad la ecografa transanal, pero su rol en el segui-
miento todava no ha sido evaluado.

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7
CAPITULO 326 ANEXOS
Pesquisa y seguimiento del cncer colorrectal
Enciclopedia Ciruga Digestiva
F. Galindo y colab.

ANEXO 1
GUIAS PARA LA PESQUISA DEL CANCER COLORRECTAL

Fernando Galindo
Profesor Ciruga Digestiva
Universidad Catlica Argentina
Facultad de Ciencias Mdicas, Bs. Aires

Los cirujanos dedicados a la ciruga cuya posibilidad diagnostica est alrededor


digestiva y especialmente a la colorrectal del 95 % y es considerada el patrn oro(5).
son cada son cada vez ms consultados Las guas son instrumentos que debern
por la pesquisa del cncer rectocolnico. El ser utilizadas con criterio clnico, con-
trmino pesquisa es el ms empleado en sensuadas con el paciente hacindole
nuestro medio pero las denominaciones de conocer las ventajas y desventajas de cada
tamizaje, cribaje y deteccin deben consi- procedimiento diagnstico, tratando de
derarse como sinnimos. efectuar los ms tiles dentro de las con-
diciones posibles.
Las guas para la pesquisa del
cncer son normas que tienen en cuenta la Justificacin de la pesquisa.
patologa que se busca con las posibi-
lidades diagnsticas y de tratamiento, como 1) El cncer colorrectal es una afec-
los resultados y costos de cada lugar. cin frecuente (2do. o 3ro. en la
Generalmente son el producto de un con- mayor parte de los pases) llevando
senso mdico, como el alcanzado en Bue- a la muerte alrededor de la mitad
nos Aires por Academia Nacional de Medi- de los afectados.
cina a travs del Instituto de Estudios On-
colgicos y la participacin de sociedades 2) La mayor parte de los cnceres co-
locales relacionadas con el cncer colo- lorrectales se originan en un ade-
rrectal. La ltima gua(1) es de Setiembre noma que en su progresin al
2010 en que se hacen algunas modifi- carcinoma requiere de 10 a 15
caciones de la anterior del ao 2004.Esta aos y que pueden ser descu-
gua est en consonancia con otras basa- biertos cuando son asintomticos y
das en una mayor experiencia como las tratarlos efectivamente.
guas espaolas(2), de las fuerzas armadas
de U.S.(6) o la Organizacin Mundial de 3) Existe un grupo de enfermedades
Gastroenterologa(5). en donde el riesgo de tener un
cncer colorrectal es elevado (Poli-
Se debe tener presente las posibi- posis familiar, sndrome de Lynch y
lidades de cada procedimiento diagnstico enfermedades inflamatorias).
y que fueron tratados en el Capitulo III-326.
Entre los dos extremos tenemos la inves- 4) Mejora el pronstico de los casos
tigacin de sangre oculta detectada por tratados lo que justifica los riesgos
guayaco o mejor con inmunohistoqumica, y costos de la pesquisa.
con buena accesibilidad y bajo costo, pero
que detecta el 50-60 % y tiene falsos
positivos como falsos negativos, y en el El comienzo de la pesquisa vara
otro extremos tenemos la colonoscopa, segn el grupo de riesgo. Se considera que
___________________________________ debe ser hecha mientras el sujeto tenga
GALINDO F.: Guias para la pesquisa del cncer una expectativa de vida de 5 aos y sin
colorrectalo. Enciclopedia Ciruga Digestiva. F.
Galindo y colab. 2010;III-326 Anexos, pg.1-5.
www.sacd.org.ar

1
comorbilidades que impidan un trata- familiares de 2do. o 3er grado con cncer
miento adecuado(7). Como la expectativa de colorrectal.
vida no es fcil de establecerla la gua de Iniciacin de la pesquisa a los 40
US Preventive Service Task Force aos: cuando tenga familiar de ler. Grado
recomienda hacer la pesquisa hasta los 75 mayor de 60 aos con plipo adenomatoso
aos (6). o cncer colorrectal.

2) Riesgo moderado (20 a 30 o/o).


Datos necesarios que deben figu- Tienen antecedentes personales o
rar en la historia clnica familiares de plipos o cncer colorrectal.

Antecedentes personales: Cncer


El interrogatorio del paciente es lo que colorrectal resecado con anterioridad con
va permitir encuadrarlo como de de alto, intento curativo (rgimen de vigilancia) o
mediano o bajo riesgo. antecedentes de plipos adenomatosos o
velloso (descartar poliposis).
a) Edad.
Antecedentes familiares: Cncer
b) Sexo colorrectal o plipos adenomatosos en
familiar de 1er. Grado menor de 60 aos o
c) Si el paciente fue tratado por un plipo o en 2 familiares de 2do. grado cualquiera
ms(adenoma) o cncer colorrectal. sea la edad.
d) Si tiene alguna enfermedad inflamatoria 3) Alto riesgo (10 a 15 o/o.).
del colon (colitis ulcerosa, enfermedad de Comprende los pacientes con antece-
Crohn). dente de:
Poliposis adenomatosa familiar
e) Si tiene familiares con plipos o cncer Cncer colorrectal hereditario no aso-
colorrectales u otras localizaciones (Sn- ciado a poliposis (Enfermedad de Lynch)
drome de Lynch). Averiguar como se esta- Enfermedad inflamatoria intestinal
bleci el diagnostico y a que edad. (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn.
Establecer el grado de parentesco, te-
niendo en cuenta que:
1)Riesgo bajo (Cuadro Nro. 1).
Familiar de 1er grado son: padres,
hermanos e hijos Las opciones para la pesquisa van a
depender de las posibilidades en que se
Familiar de 2do. grado son: abuelos, acta. La recomendacin de sangre oculta
tos y sobrinos. en materias fecales es recomendable sola-
mente en quienes no tienen antecedentes
Familiar de 3er. Grado son: bisa- de riesgo. Con antecedentes recurrir a la
buelos y primos rectosigmoideoscopa y si es positivo a la
colonoscopa.

2) Riesgo mediano (Cuadro Nro. 2)


Encuadramiento del riesgo
Los intervalos para los estudios que se dan
A los fines prcticos para el empleo de tienen en cuenta que el estudio anterior
las guas los pacientes se dividen en 3 muestra un colon limpio de patologa y si se
grupos de riesgos: resec uno ms adenoma fue hecho en
forma completa. Si la reseccin fue incom-
pleta debe efectuarse una nueva colonos
copa hasta ciego dentro de los 3 meses.
1) Bajo riesgo (70 a 80 o/o)
Iniciacin de la pesquisa a los 50 Los plipos hiperplsicos aislados de-
aos: personas asintomticas y sin factores ben encuadrarse como de bajo riesgo. El
de riesgo, o que tengan antecedentes sndrome de poliposis hiperplsica requie-
re un seguimiento ms intensivo (1).

2
Riesgo bajo o promedio (70-
Inicio Opciones Intervalo
80%)
1-Sangre oculta Anual, si es + estudio
total del colon
A-Toda poblacin de 50 aos o
ms, asintomtica y sin factores 50 aos
2- Examen proctolgico, tacto Cada 5 aos. Si es +
de riesgo
rectal y estudio total del colon
fibrorectosigmoideoscopa
3-Estudio total del colon *
Colonoscopa Cada 10 aos
B-Cncer colorrectal en un
50 aos Colonoscopa virtual Cada 5 aos
familiar de 2do. o 3er. grado
Colon por enema (doble Cada 5 aos
Contraste)
3-Estudio total del colon *
C-Cncer colorrectal o plipos
Colonoscopa Cada 10 aos
adenomatosos en un familiar de
40 aos Colonoscopa virtual Cada 5 aos
1er. Grado mayor de 60 aos o
Colon por enema (doble Cada 5 aos
dos de 2do. grado
Contraste)
Cuadro Nro. 1
Riesgo bajo en cncer colorrectal. * Estudio total del colon involucra el tacto rectal y la
colonoscopa y si es normal se repite a los 10 aos. Si no puede realizarse o es incompleta
se realiza TC-colonoscopia virtual o colon por enema (doble contraste).

Riesgo moderado
(20-30% del total)
Recomenda-
Inicio Intervalo
cin
Antecedentes personales de Desde la reseccin A los 5 aos repetir
1 2 plipos adenomatosos Endoscpica Si es normal a los 5 aos
tubulares < de 1 cm. (incluye completa Colonoscopa Incluir en riesgo bajo cada
displasia de bajo grado) 10 aos

Antecedente personal de
adenoma > de 1 cm.
A los 3 aos. Si es normal
componente velloso > de 25% Desde la reseccin
repetir a los 5 aos. Si
o displasia 3 a 10 adenomas de endoscpica Colonoscopa
nuevamente es normal
cualquier tamao (descartar completa
incluir en riesgo bajo
poliposis adenomatosa familiar)

Ms de 10 adenomas Desde la reseccin


A los 3 aos y luego, de
3 mayores de 1 cm. endoscpica
Colonoscopa Acuerdo, con los hallazgos
Completa
Endoscpicos.

Antecedentes personal de Al ao de la ciruga ( de la


cncer colorrectal operado colonoscopa realizada para
Y resecado con intento descartar enfermedad sin-
Luego de la ciruga * Colonoscopa
curativo (vigilancia) crnica) Si es normal
repetir a los 3 aos, luego
cada 5 segn hallazgos.
Antecedentes de cncer
Colorrectal o plipos A partir de los
Adenomatosos en un familiar 40 aos 10 aos
Colonoscopa Cada 5 aos
de 1er. Grado o en 2 ms antes del caso familiar
a cualquier edad ms joven

Cuadro Nro. 2
Riesgo moderado en pesquisa de cncer colorrectal. * colonoscopa del colon restante cuando no fue
estudiado en el preoperatorio y el enfermo este restablecido de la operacin.

3
Riesgo elevado o alto (5-10
Recomendacin Inicio Intervalo
del total
Fibrorectosigmoideoscopa
A-Antecedente poliposis Cada 1-2 aos
+ Test y Asesoramiento 10-12 aos
familiar PAF So es + colectoma **
gentico *
B- Antecedente cncer colnico
Colonoscopa +
hereditario no polipsico
Test y asesoramiento 20-25 aos Cada 1-2 aos
(Lynch) Crit. De Amsterdan y
gentico
Bethesda
Colitis izquierda y
Cada 1-2 aos
enfermedad de Crohn 12
C-Enfermedad inflamatoria Colonoscopa (con aos evolucin
colitis ulcerosa biopsias displasia)
Pancolitis a partir 8 aos
Cada 1-2 aos
de evolucin
Cuadro Nro. 3
Riesgo elevado o alto. * Debe considerarse la posibilidad de colonoscopa en caso de familiar con
poliposis adenomatosa familiar atenuada. ** En caso de ileorectoanastomosis, el recto restante, y en caso
de Pouch ileal el pequeo segmento de recto (alrededor de 1 cm) para efectuar la anastomosis, deben ser
controlados anualmente. Debe efectuarse fibroendoscopa alta (cada 1-3aos) por la posibilidad de
plipos en el tracto digestivo alto.

3) Riesgo alto (Vase cuadro Nro. 3) do no se dispone del test gentico o el paciente
ndice no pudo ser evaluado (Ej.: falleci-
Poliposis adenomatosa familiar (Vase tam- miento). Estos pacientes pueden tambin tener
bin Cap. Tomo III, 324). formaciones poliposas que pueden degenerar en
Es una entidad poco frecuente y su concen- intestino delgado, preferentemente en duodeno
tracin en algunos centros ha permitido que y estmago, que tambin deben ser controladas.
cuenten con la posibilidad de estudios genticos,
de control y seguimiento adecuado del paciente Existe 20-30 o/o de poliposis adenomatosa
afectado ndice y del grupo familiar. El aseso- familiar ms atenuada, con menos de 100
ramiento es ofrecido en estos centros a los que plipos, que se manifiesta clnicamente 10 aos
lo necesiten. Como referencia en la ciudad de ms tarde y la ubicacin es preferentemente en
Buenos se cuenta con dos grupos: Hospital de la zona del ngulo esplnico (60-70 o/o de los
Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaon- casos) siendo necesario para su diagnstico
do y el Hospital Italiano de Buenos Aires. recurrir a la colonoscopa.
En el paciente ndice se trata de buscar la
mutacin del gen APC que se encuentra en el 80 Cncer colorrectal hereditario no asociado a
o/o. En base de esta mutacin se la busca en los poliposis (Sndrome de Lynch, Vase, Tomo
familiares ms directos que sern clasificados III cap. 322).
en positivos o negativos. La sospecha se establece cuando se cumple
con los criterios de Amsterdan I con su
Los familiares con riesgo positivo deben ser modificacin en 1999 (Amsterdan II). Como
sometidos a estudios endoscpicos de temprana estos criterios no pueden cumplirse cuando se
edad, como la fibrorectosigmoideoscopia, y desconocen los antecedentes o en familias con
cuando aparecen los plipos debern ser pocos integrantes, se crearon los criterios de
operados anticipndose al cncer. Se aconseja Bethesda. Debe excluirse la poliposis adeno-
exmenes anuales a partir de los 12 aos, a matosa familiar y los tumores deben ser confir-
partir de los 24 cada 2 aos, a partir de los 34 mados histolgicamente.
cada 3 aos, a partir de los 44 cada 3 a 5 aos y
despus de los 50 continuar como riesgo Criterios de Amsterdan I y II
mediano. 1) Tres afectados por cnceres asociados al
sndrome de Lynch (Colorrectal, endo-
Los familiares con riesgo negativo, dada la metrio, intestino delgado, pelvis renal y
posibilidad de error en la determinacin gen- urter)
tica se aconseja tambin someterlos a estudios 2) Uno de ellos familiar de 1er. Grado de los
endoscpicos aunque ms espaciados. La otros dos.
pesquisa endoscpica tambin se impone cuan-

4
3) Dos o ms generaciones sucesivas afec- los microsatlites (IMS) o de inmunohistoqu-
tadas. qumica que pone de manifiesto protenas alte-
4) Uno de los casos diagnosticado antes de los radas. Si estos son positivos se prosigue con el
50 aos estudio de las mutaciones. Los genes alterados
son los reparadores de los errores de replicacin
Criterios de Bethesda (2003) del ADN y forman parte de los denominados
MMR. Los genes hMLH1 y hMSH2 son los que
1) Individuos con cncer colorrectal menores se encuentran alterados en el 80-90 % de los
de 50 aos pacientes con Lynch(4). Hay un porcentaje pe-
2) Individuos con cncer colorrectal o queo (alrededor del 10 %) donde los estudios
relacionados (estmago, intestino delgado, son negativos y son considerados por el mo-
pelvis renal y urter, vas biliares, glio- mento como formas X de sndrome de Lynch.
blastomas, adenomas de glndulas seb- Cuando los estudios genticos no son posibles
ceas, queratoacantomas) sincrnicos o me- de ser realizarlos los pacientes con sospecha de
tacrnicos. Lynch deben ser controlados endoscopicamente.
3) Individuos con carcinoma colorrectal me-
nor de 60 aos con microscopa sugestiva Enfermedades inflamatorias (Vase Tomo III
de inestabilidad en microsatlites. cap. 348 y 355).
4) Carcinoma colorrectal en paciente con 1 o En las enfermedades inflamatorias (colitis
ms familiares de 1er. Grado con cncer ulcerosa, enfermedad de Crohn) son las lesiones
colorrectal o relacionados con 1 menor de displsicas las que llevan al carcinoma. Es con-
50 aos (incluye adenomas en menores de veniente que los estudios endoscpicos con este
4s0 aos) fin se efecten fuera de los episodios agudos
5) Cncer colorrectal con 2 o ms familiares para evitar falsas interpretaciones.
con cncer colorrectal o relacionados a
cualquier edad. En la enfermedad de Crohn la evidencia de
degeneracin neoplsica es menor por lo que la
Los pacientes que renan los criterios de pesquisa puede ser ms moderada mediante
Amsterdan o bien los de Bethesda deben ser colonoscopa cada 1-2 aos y toma de biopsias
enviados a un Centro especializado para su mltiples en bsqueda de displasia a partir de
investigacin gentica. Como los estudios ge- los 10-15 aos de evolucin de la enfermedad
ntico son relativamente onerosos, se efecta
primero la determinacin de la inestabilidad de

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5
III-330
CARCINOMA DE COLON
FERNANDO GALINDO
Director de la Carrera de Posgrado en Ciruga
Gastroenterolgica, Facultad de Ciencias de la Salud,
Universidad Catlica Argentina, Bs. As.

El carcinoma de colon es el ms frecuente de los tumo- ambientales, destacndose los componentes de la die-
res digestivos y esta dentro de los 5 neoplasias malignas ta132-27.
ms importante como causa de muerte. En los ltimos Poblaciones que migran de un lugar de bajo riesgo a
aos hubo una evolucin notable en el conocimiento del otro de alto riesgo vieron incrementada su incidencia. Los
cncer de colon en distintas disciplinas que se ocupan del japoneses que emigraron a Hawai y a los Estados Unidos
mismo. La gentica en plena evolucin, va permitiendo en la dcada del 50-60 tienen un incremento en el cncer
reconocer el origen gentico en alrededor del 15% de los colnico hasta llegar a aproximarse la poblacin blanca.
casos y sentar normas en la pesquisa, seguimiento y en el Por otra parte, se ha observado que zonas de baja fre-
tratamiento ms oportuno. La tecnologa ha posibilitado cuencia como Japn, posiblemente por cambios en los
mejorar el diagnstico basado en imgenes y realizar una hbitos alimenticios, vieron incrementar la incidencia de
mejor evaluacin de los pacientes. La colonofibroscopa cncer colnico hasta llegar a cifras comparables a pases
es uno de los medios ms empleado por sus resultados. La ms desarrollados102.
ciruga se realiza en etapas menos evolucionadas de la en- En la Argentina las tasas de mortalidad nos dan una
fermedad y los resultados han mejorado en cuanto a mor- idea del problema del cncer colorectal habiendo 12,64
bilidad, mortalidad y supervivencia. La preparacin del muertes X 100.000h. en la poblacin general, en muje-
paciente y los adelantos en los cuidados perioperatorios res 11,75 y en hombres 13,48 (1997-2000). En mujeres
han permitido que la mayor parte de los casos sean solu- es la segunda causa de muerte por cncer despus del de
cionados en un solo tiempo quirrgico. La quimioterapia, mama y en el hombre la tercera despus del cncer
con el desarrollo de nuevos agentes anticancerosos ha pulmn y de prstata93. En Uruguay64 el cncer colorec-
mejorado las posibilidades de la ciruga. El mejor conoci- tal es la segunda causa de muerte en la mujer y la tercera
miento de esta patologa por parte de los mdicos y de los en el hombre con una tasa de 13,94 y 17,57 (1994-1998)
pacientes con una creciente aceptacin de normas en la respectivamente. En ambos pases sudamericanos se ob-
pesquisa del cncer va contribuyendo a una disminucin serva un incremento relativo.
de los casos avanzados y una mejora en la supervivencia. En Espaa19 en el ao 2001 hubo 9099 muertes por
En este captulo nos referiremos especialmente al cn- cncer de colon (Hombres 5032 y Mujeres 4067) siendo
cer de colon pero muchas de las consideraciones que se el ndice de mortalidad de 13,22 hombres por 100.000 y
hacen (epidemiologa, patologa, factores de riesgo, cla- el 7,58 mujeres por 100.000.
sificacin TNM, etc.) involucran al cncer rectal que es En pases desarrollados se observa que despus de va-
tratado en forma especial en otro capitulo. El tratamien- rios aos de aumento de la incidencia del cncer colni-
to por separado del carcinoma colnico solo encuentra co se llega a una estabilizacin. Esto ocurri alrededor
una justificacin didctica por el tratamiento quirrgico, del ao 1985 en Estados Unidos y en 1990 en Francia,
objetivo principal en el desarrollo de este captulo. observndose en este ultimo una tendencia descenden-
te27-102.

EPIDEMIOLOGIA
FACTORES RELACIONADOS AL ORIGEN
La incidencia del cncer colnico vara en las distintas y DESARROLLO DEL CANCER COLONICO
reas geogrficas. La frecuencia es mayor en pases de-
sarrollados como Norteamrica, Australia, Nueva Ze- El estudio de los distintos factores relacionados con el
landaia y baja en regiones de Asia, Sudamrica y sur del origen del cncer colorectal permitiran tomar medidas
Sahara. Estas variaciones se deberan en parte a factores para evitar o disminuir su aparicin. Esto es lo que se lla-
ma prevencin primaria. Hay que reconocer que hay nu-
GALINDO F; Carcinoma de colon. merosos estudios sobre el tema pero hasta el presente no
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-330, pg. 1-31. ha sido posible implementar medidas en la poblacin ge-
1
III-330
neral y menos evaluar los resultados. Solo en un grupo con el fuego daran lugar a componentes que en sujetos
reducido de pacientes los conocimientos genticos y predispuestos genticamente incrementara el riesgo82.
evolutivos de las enfermedades inflamatorias del colon Fibra. La fibra de la dieta protegera contra el desa-
han permitido seleccionar y controlar pacientes conside- rrollo del cncer rectocolnico. Los estudios epide-
rados de alto riesgo de contraer cncer colorectal. miolgicos correlacionan el mayor consumo de fibras
Se efectuar una sntesis de los factores genticos, ali- con un menor ndice de cncer rectocolnico3-4-104.
menticios (macro y micronutrientes), condiciones de sa- En pacientes con adenomas colorrectales, una dieta rica
lud y hbitos, enfermedades inflamatorias del colon y la en fibras reducira el riesgo de aparicin de estas lesio-
accin de agentes medicamentosos que influyen en el nes104-87.
desarrollo del cncer colnico aumentando o disminu- Las fibras son de origen vegetal y estn compuestas
yendo el riesgo. por celulosa, hemicelulosa y pectina. La accin favorable
se debera a que aumenta el volumen de las materias fe-
1) FACTORES GENTICOS cales, reduce el contacto con la mucosa, disminuye la
concentracin de cidos biliares y agentes carcinogen-
Por el momento se puede considerar que hay tres grupos ticos.
de pacientes. El primero esta relacionado el cncer heredi- Los estudios prospectivos en la poblacin sometida a
tario polipsico que es tratado en el captulo de gentica una dieta pobre en grasas y rica en fibras no han dado
del cncer de colon y sndromes polipsicos hereditarios. conclusiones firmes sino dudosas y hasta negativos88-40-8.
El segundo gran grupo son los cnceres de colon heredi-
tario no polipsico que conforman los sndromes de b) Micronutrientes
Lynch. El primer grupo representa menos del 3% y el se-
gundo no sobrepasa el 10%. de los canceres colorectales. Calcio. El calcio protegera de la carcinognesis col-
En el tercer grupo estn la mayor parte de los cnceres de nica16-54. Estudios epidemiolgicos sealan una relacin
colon en donde se desconoce si hay causas genticas here- inversa entre ingesta de Vit D y calcio y cncer colorec-
ditarias aunque se han sealado alteraciones en genes re- tal17. El mecanismo favorable del calcio se efectuara al
guladores que llevan por pasos sucesivos a la formacin de unirse a cidos biliares y grasos ionizados, transformn-
adenomas y al carcinoma. (Estos temas son tratados en los dolos en compuestos insolubles que no tendran accin
captulos respectivos). sobre la mucosa ni estimularan la proliferacin epitelial4.
Reducira la recurrencia en caso de adenomas colni-
2) FACTORES ALIMENTICIOS cos12.
Folatos. La administracin de folatos disminuira el
a) Macronutrientes riesgo de cncer rectocolnico en pacientes con adenoma
o historia familiar de cncer colorectal. Estos actuaran
Grasa. La mayor incidencia de cncer de colon en po- por el papel que tienen en la sntesis, reparacin y metila-
blaciones con ingesta elevada de grasas en la alimenta- cin del ADN45-54-49.
cin (40-45%) sugiere la existencia de esta relacin. Antioxidantes. Hay numerosos trabajos sin que las
Mientras que en lugares de baja incidencia de cncer conclusiones tengan el aval suficientes para generar re-
colnico la proporcin de grasas es baja118-98-99-49. comendaciones.
Los alimentos grasos aumentaran la sntesis de coles- Se citarn algunos factores en donde se ha sealado
terol y cidos biliares. Estos estaran incrementados en cierto grado de proteccin: carotenos86-54, vit E83, sele-
materias fecales y por accin de las bacterias se transfor- nio32, vit A111, vit. B111. Sin embargo un estudio ms pro-
man en cidos biliares secundarios potencialmente txi- fundo de la literatura nos obliga a ser cautos en las con-
cos. Los metabolitos del colesterol y cidos biliares le- clusiones. As con los beta-carotenos hay trabajos que no
sionan la mucosa colnica e incrementan la actividad demuestran ninguna accin y otros que muestran un in-
proliferativa49. Tambin se considera que la ingesta de cremento de la recurrencias de plipos84-111.
grasas incrementa los valores de insulina en sangre y que
la hiperinsulinemia aumenta el riesgo de cncer colorec- 3) CONDICIONES DE SALuD y hbITOS
tal45-99.
Carnes. No habra relacin con la ingesta total de car- Se tratar solo aquellas alteraciones de salud que tienen
ne sino con la calidad. El riesgo de cncer colorectal es- trabajos a favor de un aumento del riesgo de cncer rec-
tara incrementado por las carnes rojas, siendo mayor tocolnico, no obstante necesitan de una mayor eviden-
cuando esta esta procesada (embutidos, salchichas, cia.
jamn, etc.)97-98-65-87. Diabetes96-78-54. La insulina sera un factor de creci-
Las carnes muy cocinadas especialmente en contacto miento de la mucosa colnica y tambin de las clulas tu-
2
III-330
morales. Se ha sealado que en los diabticos el riesgo de nas101. La inhibicin de esta enzima con agentes inhibi-
cncer colorectal esta aumentado. El tratamiento crni- dores selectivos de la COX-2 como el celecoxib, produ-
co con insulina incrementara el riesgo de cncer colo- ce disminucin del desarrollo de plipos en la poliposis
rectal. adenomatosa familiar101. Se piensa que los Aines pueden
Colecistectomizados. Se ha observado un incremen- influenciar en la disminucin del cncer colorectal, ha-
to de cncer colnico en colecistectomizados sobre to- bindose observado un aumento de la apoptosis cuando
do del lado derecho77. la COX2 esta disminuida
Obesidad y actividad fsica. La obesidad estara re- Pese a todos los estudios sobre los AINE, de la Cox 1
lacionado a un incremento del cncer colorectal, habra y Cox 2, no se ha llegado a su recomendacin en el cn-
un incremento del 50% en mujeres obesas y del 80% en cer colorectal56-127-54. Adems los efectos txicos desacon-
varones obesos65-54. sejan el empleo en la prevencin general y nicamente se
Una mayor actividad fsica estara relacionado con una esta utilizando en la poliposis adenomatosa familiar y en
disminucin del riesgo de cncer colorectal, indepen- pacientes tratados por adenomas, estando los resultados
dientemente del peso21-65-47. en evaluacin41.
Tabaco. El consumo de tabaco incrementara la inci-
dencia de cncer colorectal siendo mayor en recto que en
colon75. Habra un aumento del riesgo relacionado al n- EDAD y SEXO
mero de cigarrillos, comienzo de exposicin al tabaco y
edad en que se comenz a fumar44. El 60% de los cnceres colorectal se observan entre los
Alcohol. Un trabajo de meta-anlisis seala una aso- 60 a 80 aos. Su incidencia es muy baja por debajo de los
ciacin positiva entre ingesta de alcohol y cncer colo- 40 aos pero a partir de esta edad se observa un incre-
rectal10. mento. Una persona tiene la posibilidad de un 5%4-6 te-
ner un carcinoma colorectal si vive hasta los 80 aos56.
4) ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL COLON Los cnceres originados en formas hereditarias polipsi-
ca y no polipsica o en enfermedades inflamatorias cr-
En procesos inflamatorios crnicos como la colitis ul- nicas del colon aparecen en sujetos ms jvenes.
cerosa y la enfermedad de Crohn se ha observado una No hay diferencias significativas en cuanto al sexo130.
mayor incidencia de cncer colorectal.
En las colitis ulcerosas de larga evolucin (>20 aos)
hay un franco aumento de la incidencia de cncer colo- ANATOMIA PATOLOGICA
rectal. Con 10 aos de evolucin la incidencia es de 2%
de cncer colorectal, con 20 aos 8%, y con 30 aos El carcinoma de intestino grueso se ubica el 35% en
18%. En pacientes con 35 aos o ms de evolucin de la recto y el 65% en colon. En colon considerando sus dis-
enfermedad 21 a 33%55-34-73. Esto obliga a un control pe- tintos segmentos tenemos: el sigma con el 32%, el ciego
ridico con tomas de biopsias mltiples y ser un argu- con colon ascendente 18%, colon transverso 4%, colon
mento ms para el tratamiento quirrgico en las formas descendente 5% ngulo heptico 4% y ngulo esplnico
de pancolitis de larga evolucin y poca repuesta al trata- 2%106.
miento. Las formas clsicas de presentacin anatmica del car-
En la enfermedad de Crohn la aceptacin de una ma- cinoma de colon son: vegetante, infiltrante y ulcerada, o
yor incidencia de cncer no es unnime (Vase el captulo una combinacin de estas.
Enfermedad de Crohn). Las formas vegetantes crecen hacia la luz del intestino,
son ms frecuentes en colon derecho, habitualmente se
5) AGENTES MEDICAMENTOSOS ulceran, pueden dar lugar a instusucepcin y la obstruc-
cin colnica es tarda.
La aspirina y otros agentes AINE producen una re- Las formas infiltrantes predominan en el colon iz-
duccin, tras la polipectoma, del 40-50% del riesgo de quierdo, son escirro, comprometen progresivamente to-
cncer colorectal48-43. Este efecto sera ms notable en le- da la pared (virola), reducen la luz y producen obstruc-
siones avanzadas, plipos mayores a 1 cm. con displasia cin.
de alto grado, estructura vellosa o cncer131. El mecanis- Las formas ulcerosas solas son raras, generalmente se
mo sera a travs de una alteracin en la produccin de trata de formas vegetantes ulceradas o infiltrantes ulce-
metabolitos a partir del acido araquidnico, como pros- radas. Frecuentemente tienen zonas con componentes
taglandinas, tromboxanos, leucotrienios y cidos hidros- inflamatorios e infectados.
cieicosatetraenoicos,. La ciclooxidasa (COX2) se en-
cuentra aumentada en las neoplasias colorectales huma-
3
III-330
En los adenocarcinomas indiferenciados (5%) se ha
perdido la estructura glandular, el epitelio es estratifica-
do y hay numerosas mitosis.
Una forma de carcinoma es el coloide, Las clulas dan
lugar a la produccin de una gran cantidad de mucus. En
las formas avanzadas que comprometen el peritoneo, la
gran produccin de mucus da lugar a un cuadro anato-
moclnico conocido como seudomixoma peritoneal.
Llama la atencin el gran abdomen adquirido en forma
lenta y progresiva siendo los cuadros de obstruccin in-
testinal relativamente tardos.
Un nmero reducido de carcinomas se originan en un
tumor velloso previo, frecuentemente la degeneracin
coloide da lugar a produccin de mucus. Es importante
Fig. 1. Tumor velloso de colon (foto gentileza Dr. P. Ramirez) al igual que en los plipos adenomatosos el estado del
pedculo y pared intestinal de implantacin.
hISTOGNESIS
EvOLuCIN DEL CNCER COLNICO
La mayor parte de de los cnceres de colon se originan
en adenomas. Estos adenomas sufren un proceso de dis- Extensin local
plasia ligera pasando a grave y posteriormente al cncer. Todo cncer se origina en la mucosa como una lesin
Esto es posible observar en carcinomas pequeos que "in situ" pero el hallazgo de estas lesiones es excepcio-
presentan adenomas en alrededor del 80%. y en el 20% nal. El cncer se va desarrollando en la mucosa toman-
no presentan adenomas. En estos ltimos se considera la do el corion y la muscularis mucosae. El tumor crece en
existencia de un cncer de novo76-119. profundidad tomando progresivamente todas las capas
En los cnceres evolucionados ocurre lo inverso, en el del colon (submucosa, muscular, serosa). Al mismo
80% no se encuentran lesiones adenomatosas, lo que ha- tiempo crece a lo largo del colon y circunferencialmen-
blara a favor de un cncer de novo pero no se puede te. Este crecimiento llega hasta cubrir toda la circunfe-
descartar que haya tenido su origen en una lesin ade-
nomatosa dada la mayor frecuencia en lesiones pe-
queas.
Las formaciones adenomatosas cuando ms tamao
tienen, mayor son las posibilidades de degeneracin ma-
ligna. Con un dimetro de 1 cm. o menos la posibilidad
de malignidad no sobrepasa el 1%, en cambio si es ma-
yor a 2 cm. la degeneracin neoplasia sobrepasa el 25%35.
Las formaciones polipoideas pueden tener una estruc-
tura tubular, tubulo vellosa o vellosa, siendo esta ltima
forma la que tiene ms posibilidades de degeneracin
maligna (alrededor del 40%) (Fig. 1).

ASPECTOS MICROSCPICOS

El adenocarcinoma es el tumor maligno ms frecuen-


te de colon (95%) y es til clasificarlo en bien diferen-
ciado, poco diferenciado e indiferenciado.
Los tumores bien diferenciado son los ms frecuentes
(75%), tienen una estructura glandular con un epitelio
simple cilndrico, con secrecin conservada o disminui-
da, con atipas y mitosis.
En los tumores poco diferenciados (10%) conservan
Fig. 2. Distribucin de las zonas correspondientes a ganglios paraclicos, interme-
una estructura glandular pero hay zonas con acumulos dios y los principales. Obsrvese que los centrales en el territorio mesentrica infe-
de proliferacin celular y mayor cantidad de mitosis, rior es desde su nacimiento a la primera sigmoidea.
4
III-330
rencia dando los llamados en carcinoma en virola. Se Diseminacin peritoneal
considera que el cirujano debe resecar con un margen de A partir de neoplasias localmente avanzadas o de ade-
5 cm. como mnimo en ambos extremos de la lesin pa- nopatas se produce la propagacin de clulas al perito-
ra ponerse al abrigo de una propagacin microscpica. neo y su difusin por el mismo. Esto es ms frecuente en
carcinomas indiferenciados mucinosos.
Propagacin por continuidad
La movilidad del colon y estructuras peritoneales per- Implante
miten que los tumores de colon sean diagnosticados cuan- La propagacin por implante esta mas relacionada a
do todava los planos quirrgicos para su liberacin no causas externas. El implante de un carcinoma en la heri-
estn afectados, invasin que ocurre ms frecuentemente da operatoria, en el lugar donde se colocaron trcares, en
en recto. las anastomosis o en las colostomas practicadas. Afor-
La invasin por continuidad de un cncer colnico re- tunadamente la mayor parte de las clulas neoplasias su-
viste mayor gravedad en ciertas zonas. Tumores del n- cumben y la incidencia de implantes esta por debajo del
gulo y colon transverso derecho pueden invadir el duo- 1%129.
deno y la cabeza del pncreas. Los tumores del ngulo
esplnico y colon transverso izquierdo invadir el hilio del
bazo y cola y cuerpo pancretico. CLINICA. SINTOMATOLOGIA

va linftica Los antecedentes familiares y hereditarios pueden ser


La propagacin linftica es la ms frecuente y tiene rela- importantes y el paciente entrar dentro de lo que consi-
cin con la profundidad del tumor en la pared. En las ne- dera poblacin de riesgo aumentado. Son datos de in-
oplasias in situ no hay propagacin linftica, cuando com- ters: los antecedentes familiares de cncer de colon u
promete la submucosa 6%, cuando compromete la capa otros, o de poliposis, el padecimiento de enfermedades
muscular 12% y cuando esta comprometida la serosa lle- crnicas inflamatorias del colon o el haber sido tratado
ga al 60%. por adenomas o un carcinoma con anterioridad.
La propagacin se efecta en forma escalonada co- Las formas asintomticas son poco frecuentes. Su n-
menzando por los ganglios epiclicos y paraclicos, lue- mero esta aumentando con el incremento de pacientes
go los intermedios para llegar a los ganglios principales adultos que consultan para hacerse un "screening". La
que siguen a la mesentrica superior e inferior (Fig. 2). La investigacin de sangre oculta en materias fecales lleva a
linfoadenectoma que debe realizarse en un sector ms un estudio endoscpico, generalmente la colonoscopa,
amplio con los vasos sanguneos involucrados, hace que que descubre la lesin.
la reseccin colnica sea mayor y deba ajustarse a los re- Las formas sintomticas son las ms frecuentes, sien-
querimientos de una operacin oncolgica.

va venosa
La invasin venosa da lugar a metstasis hepticas y
mucho menos frecuente en pulmn y otros sitios. En el
colon se dan condiciones favorables para que se pro-
duzcan metstasis por va sangunea. La invasin venosa
no siempre es a posteriore de la linftica. Hay metstasis
heptica sincrnicas con el tumor primario pero tambin
puede ser metacrnica. Muchas veces la metstasis hep-
tica se hace evidente despus de un largo de tiempo de
haber sido tratado el tumor primario y sin ninguna evi-
dencia de enfermedad en la zona tratada. Es de suponer
si la zona del tumor primario esta libre de enfermedad
que la colonizacin metstasica hepatica se produjo an-
tes de la operacin o durante la misma134. La riqueza de
la circulacin venosa en la pared colnica facilitara el pa-
saje de clulas neoplsicas. Aunque no es posible saber-
lo con precisin se acepta que son necesario miles de c-
lulas para que una logre originar una metstasis. La exis-
tencia de trombosis venosa neoplsica en el tumor debe
hacer pensar en diseminacin venosa. Fig. 3. Carcinoma polipoideo de colon transverso.

5
III-330
do un cambio del hbito intestinal una de las primeras un cuadro apendicular. Se debe sospechar una neoplasia
manifestaciones clnicas, con alteraciones de la frecuen- en sujetos de edad avanzada y anmicos. Frecuentemen-
cia y la consistencia de las materias fecales. Muchos pa- te es posible palpar la tumoracin.
cientes refieren constipacin aunque puede haber snto- Perforacin. La perforacin es poco frecuente y rara
mas diarreicos. Tambin puede observarse una seudo- vez dan lugar a una peritonitis generalizada. Por lo gene-
diarrea, fruto de una compensacin para sortear el ral es bloqueada y queda limitada.
obstculo dado por una estenosis colnica. Fstulas. Es una complicacin rara. Es mucho mas
Los pacientes pueden presentar anemia microctica, frecuente en los linfomas que en el carcinoma. En el co-
como palidez, fatiga fcil, disnea. Esto es ms frecuente lon transverso vecino al duodeno es posible observar fs-
en tumores del ciego, en donde por el tamao del mis- tulas coloduodenales producindose pasaje del conteni-
mo las neoplasias pueden llegar a tener un tamao im- do colnico al delgado que lleva a la infeccin y a una
portante sin llegar a la obstruccin. En cambio los tu- mala absorcin de alimentos. Llama la atencin el alien-
mores del colon izquierdo los cuadros obstructivas son to ftido.
ms frecuentes. Cuadros de subobstruccin tambin se
observan por intususcepciones colo-clicas o en tumo-
res de la vlvula ileocecal (leo-clica) Las invaginaciones
en colon son secundarias a tumores en el 90% y de stos
ms de la mitad (55%) son malignos58.
La prdida de sangre con las materias fecales puede ser
el sntoma de consulta. Es importe en el interrogatorio
saber el color, y si viene mezclada o no con las materias
fecales. La sangre roja no mezclada con la materia fecal
indica que la hemorragia es baja y con gran frecuencia su
origen es hemorroidal. La inspeccin y un tacto rectal
permiten en un nmero importante de casos conocer el
diagnostico. Aunque el paciente tenga hemorroides de-
be ser estudiado para llegar al diagnstico de certeza.
Dolores abdominales tambin puede ser el motivo de
consulta, que pueden ser leves o importante, estando en
relacin a cuadros de subobstruccin intestinal o invasin Fig. 4a. Imagen de colon por enema en la que se aprecia un tumor de colon derecho.
tumoral. Frecuentemente el paciente relata la distensin 4b. Pieza de colectoma derecha por adenocarcinoma (Foto gentileza Dr. P. Rami-
rez)
abdominal y el alivio cuando siente el pasaje de los gases.
(Fig. 3).
El examen fsico del abdomen en general es negativo.
La palpacin puede detectar una masa tumoral, siendo LAbORATORIO
esto ms frecuente en tumores de ciego o ascendente
por el tamao a que llegan en esta zona o en el sigma Todas las determinaciones que se efectan son para
cuando llegan a formar una virola. evaluar las condiciones generales del paciente. La anemia
microctica ferropnica es frecuente pero es una mani-
FORMAS CLINICAS COMPLICADAS festacin de lesin avanzada. Como se trata de una ane-
mia crnica llama la atencin la tolerancia, en relacin a
Obstruccin. Entre un 10 a 20% de los carcinomas los bajos valores de hemoglobina, de algunos pacientes.
colorectales consultan por obstruccin. Es ms frecuen- La prdida microscpica en materias fecales se ha mos-
te en colon izquierdo83. trado de inters en el screening y su positividad obliga a
El mdico debe saber detectar las cuadros subobstruc- profundizar el estudio para conocer su causa.
tivos para evitar llegar a una obstruccin total. Una die- El CEA (Antgeno carcinoembrionario)6 es el marcador
ta sin residuos evitara en muchos casos una operacin de ms conocido y utilizado. Tiene una sensibilidad y especifi-
urgencia y realizar la operacin con un colon limpio. cidad muy baja. No es utilizado en el screening, cuando da
La obstruccin aguda es un cuadro de urgencia quirr- positivo se trata de lesiones avanzadas. Los pacientes que tie-
gico en donde el colon proximal distendido no esta lim- nen CEA positivo y son operados tienen peor pronstico
pio (Ver tambin captulo Obstrucciones agudas del colon). que los negativos.
Abscesos perineoplsicos. Estos pueden ocurrir en Se utiliza en el control alejado postoperatorio (Ver ms
cualquier sitio pero el colon derecho y principalmente en adelante seguimiento de los pacientes operados)
ciego es donde ms se observan. Muchas veces simulan
6
III-330
La ecografa es ms corrientemente utilizada, dejando
la tomografa para precisar mejor los resultados de la
ecografa o cuando por la extensin local de la lesin sea
conveniente precisar grficamente la misma. La tomo-
grafa con contraste endovenoso es til para detectar
metstasis heptica y en menor proporcin para mostrar
el tumor y las adenopatas.
La ecografa intraoperatoria permite detectar metsta-
sis no descubiertas en el preoperatorio sobre todo en h-
gado y tener precisiones de la ubicacin y relaciones vas-
culares antes de emprender una reseccin.

FLuORODEOXyGLuCOSA- PET

El PET por su disponibilidad y costo no ha entrado en


la practica diaria y solo se recure a l en situaciones es-
peciales. Sirve para detectar adenopatas y metstasis ale-
jadas viscerales. El agregado del PET en el estudio ruti-
Fig. 5. Estudio contratado de colon. Imagen de iutususcepcin tumoral.
nario del paciente con cncer colorectal permanece in-
cierto63. En el estudio preoperatorio de la evaluacin de
la extensin se recurre a la ecografa y tomografa com-
ESTuDIOS POR IMGENES putada y en trax a la radiografa directa del mismo. Ha-
bitualmente el PET no se utiliza, y por otra parte, un
COLON CON CONTRASTE bARITADO PET positivo no contraindica una operacin en donde
siempre es conveniente resecar aun a titulo paliativo. Po-
En un buen estudio de colon contratado pueden llegar siblemente la mayor aplicacin este en el estudio de las
a diagnosticarse las lesiones mayores a 1 cm. Las lesiones recidivas, la diferenciacin de secuelas de recidivas, que
adenomatosas de 1 cm. o menos son detectadas en el si evitaran operaciones innecesarias. La evaluacin del
50%135. PET contina.
En el colon izquierdo predominan las lesiones infil-
trantes y estenosantes, encontrndose reducida la luz OTROS ESTuDIOS
con paredes anfractuosas, irregulares, rgidas. La progre-
sin de la lesin circunferencialmente (virola) da la ima- La resonancia magntica tiene una sensibilidad igual a
gen conocida como el de la "manzana mordida". Cuan- la tomografa computada para el estudio de las metsta-
do la estenosis es importante impide la progresin del sis hepticas y en las extrahepticas (adenopatas) no ha
bario. demostrado su superioridad.
Las lesiones del colon derecho son en su mayora ve- La radiografa de trax sirve para detectar metstasis
getantes o ulcerovegetantes, dando imgenes de falta de pulmonares. Las imgenes poco claras obligaran a estu-
relleno (Fig. 4). Estas formas vegetantes hacia la luz dan diarlas con tomografa computada torcica. La sospecha
lugar a un escaln en relacin a la parte sana. Las este- de metstasis seas obligara a efectuar un centellograma
nosis de la luz se desarrollan ms tardamente compara- seo.
das con el colon izquierdo.
En caso de intususcepcin la sustancia de contraste lle-
na el conducto central y puede llegar a verse el espacio ESTuDIOS ENDOSCOPICOS
que hay entre la vaina y el intususceptum dando una ima-
gen en resorte (Fig. 5) COLONOFIbROSCOPIA

ECOGRAFA y TOMOGRAFIA COMPuTADA Es el recurso ms seguro para el diagnstico de lesio-


nes colnicas y para el "screening"112. El uso de la colo-
La mayor utilidad de la ecografa y de la tomografa com- noscopa en el "screening" en la poblacin general no se
putada es el estudio de la probable diseminacin neoplsi- realiza porque no lo justifica el costo-beneficio, pero si
ca en abdomen, principalmente en hgado y adenopatas en en grupos seleccionados por sus antecedentes familiares
los troncos principales (mesentrica superior e inferior y y genticos y en aquellos en los cuales se efectu la re-
periarticos. seccin de algn plipo adenomatoso136.
7
III-330
Es el medio ms preciso para diagnosticar lesiones me- DIAGNOSTICO
nores a un cm., siguindole en orden decreciente la co-
lonoscopa virtual topogrfica y el colon por enema ba- Los errores diagnsticos o las demoras para llegar al
ritado (sensibilidad 99, 51 y 35% respectivamente en le- mismo se deben, en la mayor parte de los casos, por no
siones entre 6 a 9 mm.112. Permite efectuar biopsia y el seguir una sistemtica de estudio. Todo paciente con sin-
tratamiento de lesiones pequeas y o pediculadas. En la tomatologa rectocolnica: cambios del hbito intestinal,
extirpacin de plipos es muy importante marcar la zo- hematoquexia o proctorraga, etc. son de rigor la palpa-
na que corresponde al pedicuro y la seccin. La existen- cin del abdomen y el tacto rectal. Un 30% de las neo-
cia de mrgenes positivos o compromiso del tallo re- plasias colorectales tienen diagnstico a esta altura del
quieren de colectomia. examen. Posteriormente se complementa el estudio
La colonoscopa es preferible a la sigmoideoscopa fi- segn las posibilidades con que se cuenta, con una colo-
broscpica66-81. El 50% de las neoplasias colorectales nofibroscopa, o bien primero un estudio radiolgico del
estn al alcance de rectosigmoideoscopo sobre todo fle- colon con contraste por enema que se complementar
xible, pero hay concomitancia de lesiones en otras partes segn el caso con una rectosigmoideoscopa o una rec-
del colon que pueden pasar sin diagnstico. Por otra par- tocolonoscopa. Esto se complemen

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