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KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

CIRUGA DIGESTIVA
Director de la Obra
Prof. Fernando Galindo
Director de la Carrera Postgrado de Ciruga Gastroenterolgica
de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Pontificia Universidad Catlica Argentina

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

CODIRECTORES:

Gustavo Abed Retroperitoneo y bazo


Oscar Claudio Andriani Hgado
Carlos Arozamena Martinez Estmago y duodeno
Adolfo Eugenio Badaloni Esfago
Claudio Dario Brandi Paredes abdominales
Gustavo Castagnetto Intestino delgado y peritoneo
Vas biliares y procedimientos
Mariano Gimnez
mininvasivos
Alfredo Graziano Patologa colnica
Juan David Hierro Proctologa orificial
PREFACIO

NDICE DE AUTORES

NDICE ANALTICO

Permite ubicar alfabticamente los temas y subtemas, indicando el tomo (con nmero
romano), captulo y pgina. Ej.: III-322, 6-7. Ir al ndice de los tomos, el link del tomo III
lleva a los captulos y en el capitulo correspondiente se ubicar la pgina.

NDICE DE TOMOS

TOMO I

Generalidades (materiales y suturas en ciruga, infecciones, principios generales de ciruga


miniinvasiva y laparoscpica, los grandes sndromes). Paredes abdominales (hernias y
eventracin) Esfago.

TOMO II

Estmago y duodeno. Intestino delgado: yeyunoleon. Obesidad mrbida. Enfermedades


del peritoneo, retroperitoneo y mesenterio. Diafragma.

TOMO III

Enfermedades del colon. Enfermedades del recto y ano.

TOMO IV

Hgado. Hipertensin portal. Vas biliares. Pncreas. Bazo


TOMO I
GENERALIDADES
PAREDES ABDOMINALES
ESOFAGO

GENERALIDADES
Anatoma quirrgica de las paredes anterolaterales del abdomen.
Erwin Koch, Juan Cristbal Jimnez

Materiales de sutura y mallas.


Claudio Barredo, Jorge Augusto Covaro, Adrin Gmez

Suturas manuales en ciruga gastroenterolgica.


Fernando Galindo

Suturas mecnicas en ciruga digestiva.


Guillermo Artusi, Daniel Tripoloni, Fernando Galindo

Infecciones del sitio quirrgico y su prevencin.


Walter Vasen

Riesgo de transmisin de enfermedades virales en la prctica quirrgica.

Dardo Mario Jos Chiesa, Hctor Prez, Juan D. Hierro, Gustavo Abed.

Generalidades de la ciruga laparoscpica, equipamiento e instrumental.

Ricardo Torres, Edgardo Serra, Mara Cristina Marecos

La ecografa en la exploracin del aparato digestivo. Fundamentos fsicos y


aspectos generales.
Ernesto Faraoni

Ciruga invasiva mnima y principios generales en ciruga percutnea.


Mariano Gimnez, Horacio D'Agostino, Andrea Andreachio

Nutricin en ciruga.
Graciela Martha Soifler y Velia Alicia Lbbe

Apoyo nutricional en ciruga.


Graciela Martha Soifler y Velia Alicia Lbbe

Los grandes sindromes digestivos: Hemorragia digestiva.


Fernando Galindo
PAREDES ABDOMINALES
Hernia inguinocrural.
Claudio Daro Brandi, Guillermo Arbus, Vctor Im

Hernia de la lnea media (lnea alba) de la pared abdominal. Hernia


umbilical y epigstrica.
Alberto Acevedo

Hernias poco frecuentes.


Daniel Tripoloni, Julio Rico, Jorge E. Huerta

Eventracin.
Roberto Cerrutti

ESFAGO
Anatoma quirrgica del esfago.
Jorge Luis Oubia

Vas de abordaje del esfago cervical, torcico y abdominal.


Jorge Luis Oubia

Esofagostomas cervicales.
Diego Leonardo Ferro, Alfredo Pablo Fernandez Marty

Anomalas congnitas del esfago.


Fermn R. Prieto, Hugo Botto, Carlos Fraire

Trastornos motores primarios del esfago. Acalasia esofgica.


Rodolfo Corti, Judith Doweck, Adriana Giordano Romano, Liliana
Monastra, Liliana Scherone, Rafael Amndola, Gabriela Menndez

Tratamiento por va videolaparoscpica de la acalasia del esfago.


Demetrio Cavadas

Divertculo de Zenker.
Enrique Covian

Divertculos esofgicos: torcicos y epifrnicos.


Enrique Covian

Reflujo gastroesofgico patolgico. De la anatoma a la clnica.


Owen Korn, Atila Csendes

Enfermedad por reflujo gastroesofgico y hernia hiatal. Indicacin y tcnica


quirrgica.
Luis Durand Figueroa, Miguel Caracoche
Lesiones esofgicas por ingestas de sustancias corrosivas.
Luis F. Loviscek

Tumores benignos del esfago.


Fernando Galindo, Carlos Alberto Marzano, Alejandro Manuel De La Torre

Cncer de esfago.
Semy Seineldin, Carlos Seineldin

Tratamiento quirrgico del cncer de esfago.


Semy Seineldin, Carlos Seineldin

Tcnicas quirrgicas en cncer de esfago.


Semy Seineldin, Carlos Seineldin

Tratamiento paliativo endoscpico en cncer de esfago.


Luis Caro, Pablo Rodrguez

Traumatismos del esfago. Perforaciones esofgicas.


Alfredo Pablo Fernndez Marty
TOMO II
ESTMAGO Y DUODENO
YEYUNOILEON
OBESIDAD MORBIDA
PERITONEO
DIAFRAGMA

ESTMAGO Y DUODENO
Anatoma quirrgica del estmago y duodeno.
Andrea Navarro

Gastrostomas
Alfredo Pablo Fernndez Marty, Gerardo Mariano Vitcopp

lcera gastroduodenal. Gastritis. Aspectos clnicos y tratamiento.


Rodolfo Corti, Rafael Amndola, Amado Escobar, Sarem Mohamed

Tratamiento quirrgico de la lcera gastroduodenal, lcera recurrente (post


ciruga) y sndrome de Zollinger y Ellison.
Fernando Galindo

Complicaciones de las lceras ppticas.


Vicente P. Gutirrez, Carlos J. Arozamena Martnez, Hugo A. Domnguez

Tcnicas quirrgicas en patologa gastroduodenal: cierre de lcera perforada,


piloroplasta y anastomosis gastroyeyunal.
Fernando Galindo

Tcnicas quirrgicas en patologa gastroduodenal: vagotomas.


Fernando Galindo

Tcnicas quirrgicas en patologa gastroduodenal: gastrectomas y cierre del


mun duodenal.
Fernando Galindo

Gastrectoma laparoscpica
Federico Cuenca Abente, Andrea Navarro

Complicaciones de las gastrectomas.


Claudio Barredo, Jorge Augusto Covaro

Tumores benignos del estmago.


Fernando Galindo, Dardo Chiesa, Horacio Rubio

Carcinoma gstrico.
Fernando Galindo

Tcnicas quirrgicas en cncer gstrico.


Fernando Galindo

Linfoma gstrico.
Fernando Galindo, Miguel Castro Ros

INTESTINO DELGADO: YEYUNOILEON


Anatoma quirrgica del intestino delgado.
Andrea Navarro

Yeyunostomas
Pablo Fernndez Marty, Gerardo Mariano Vitcopp

Divertculo de Meckel y otras anomalas dereivadas del conducto


onfalomesentrico.
Frutos Enrique Ortiz

Enfermedad de Crohn.
Fernando Galindo

Enteritis radiactiva.
Mariana Dependente, Diego G. Eskinazi

Fstulas enterocutneas.
Daniel Waistein, Alberto I. Gild, Juan E. Rainone

Sndrome intestino corto. Falla intestinal.


Mara Candela Ceballos

Trasplante de intestino delgado.


Pablo Francisco Argibay, Mara Candela Ceballos

Tumores del intestino delgado.


Fernando Galindo, Sandra Lencinas

Tcnicas quirrgicas en intestino delgado.


Fernando Galindo

OBESIDAD MRBIDA
Obesidad severa. Ciruga baritrica.
Carlos Casalnuovo

Tcnicas quirrgicas en ciruga baritrica


Oscar E. Brasesco, Mario A. Corengia.
ENFERMEDADES DEL PERITONEO, RETROPERITONEO Y
MESENTERIO
Isquemia mesentrica.
Leon Kesner, Alberto Luis Trong

Peritonitis y abscesos intraabdominales.


Fernando Galindo, Alejandro Faerbeg, Walter Vasen

Patologa quirrgica peritoneal (se excluyen peritonitis).


Fernando Galindo

Adherencias peritoneales.
Fernando Galindo

Sndrome compartimental.
Eduardo Burmaschmy

Patologa retroperitoneal.
Carlos Alejandro Apestegui, M. Gabriela Donadei

DIAFRAGMA
Diafragma
Eduardo Gustavo Collia
TOMO III
ENFERMEDADES DEL COLON
ENFERMEDADES DEL RECTO Y ANO

ENFERMEDADES DEL COLON


Anatoma quirrgica del colon
Jaime Szereszewski

Patologa quirrgica del apndice cecal


Gustavo Horacio Castagnetto

Colostomas.
Juan David Hierro, Gustavo Abed

Complicaciones de las colostomas.


Juan David Hierro, Gustavo Abed, Fernando Galindo

Enfermedad diverticular del colon.


Juan Manuel Astiz, Mario Beraudo, Guillermo Tinghetella

Gentica en cncer de colon hereditario: adenopoliposis colnica familiar


(FAP).
ngela Solano, Ernesto J. Podesta

Cncer colorrectal hereditario no polipsico (Sndrome de Lynch).


Carlos A. Vaccaro, Fernando Bonadeo Lassalle

Sndromes polipsicos hereditarios.


Alfredo Graziano, Alejandro Gutirrez, Karina Collia vila

Pesquisa y seguimiento del cncer colorrectal


Carlos A. Vaccaro, Martn Jaln

Anexo 1:
Guas para la pesquisa del cncer colorrectal.
Fernando Galindo Anexo

Carcinoma de colon.
Fernando Galindo

Resecciones colnicas.
Paulo A. Ramrez Rojas

Ciruga laparoscpica de la patologa colnica


ngel Minetti
Obstruccin colnica aguda. Tctica y tcnicas quirrgicas.
Frutos Enrique Ortiz

Isquemias del colon.


Len Francisco Kesner, Alberto Luis Trong

Ectasias vasculares del colon.


Len Francisco Kesner, Alberto Luis Trong

Megacolon.
Alfredo Graziano, Paulo A. Ramrez Rojas

Colitis ulcerosa. Aspectos generales y clnicos.


Anbal H. Gil, Alicia Sambuelli

Rectocolitis ulcerosa inespecfica: Tratamiento quirrgico


Alfredo Graziano, Paulo A. Ramrez Rojas, Karina Collia vila

Complicaciones de la ciruga de la rectocolitis ulcerosa.


Alfredo Graziano, Paulo A. Ramrez Rojas, Karina Collia vila

Megacolon txico.
Alfredo Graziano, Paulo A. Ramrez Rojas

Enfermedad de Crohn del colon.


Alfredo Graziano, Paulo A. Ramrez Rojas, Karina Collia vila

Traumatismos del colon.


Vicente Dezanzo, Luis Ernesto Pedro

ENFERMEDADES DEL RECTO Y ANO


Anatoma del recto, conducto anal y aparato esfinteriano.
Jaime Szereszewski

Ecografa endorrectal y endoanal en coloproctologa.


Jorge Arias, Pablo A. Farina

Malformaciones anorrectales.
Mara Marcela Bailez, Fermn R. Prieto

Alteraciones funcionales colorrectales. Aspectos clnicos.


Guido Iantorno, Susana Fernndez Porto

Tratamiento quirrgico de la incontinencia anal.


Carlos Miguel Lumi, Juan Pablo Muoz
Cncer de recto.
Fernando Bonadeo Lasalle, Carlos A. Vaccaro

Tcnicas de reseccin en patologa rectal


Arturo Heidenreich, Nicols A. Rotholtz.

Hemorroides y sus complicaciones.


Hugo Amarillo, Hugo A. Amarillo

Fisura anal. Clnica. Tratamiento.


Jorge A. Hequera

Abscesos y fstulas perianales.


Claudio Barredo, Fabio Oscar Leiro

Quiste dermoide sacrocoxgeo.


Jorge Alberto Rodrguez Martin

Prolapso rectal.
Mario Salomon, Fernando G. Bugallo, Juan C. Patrn Uriburu

Lesiones anorrectales de transmisin sexual.


Ren Francisco Bun

Prurito anal.
Guillermo Masciangioli, Miriam A. Alejo

Tumores malignos del ano.


Emilio Jos Pollastri, Susana Morante, ngel Naves, Carlos Pizo, Marcelo
Pollastri

Traumatismos anoperineales.
Vicente Dezanzo, Walter Martn Garca, Gerardo Martn Rodrguez
TOMO IV
HGADO
HIPERTENSIN PORTAL
VIAS BILIARES
PNCREAS
BAZO

HGADO
Anatoma quirrgica del hgado.
Oscar Claudio Andriani

Absceso heptico.
Mariano E. Gimnez, Gabriela Donadei, Marcos Uffelmann

Tumores benignos slidos de hgado.


Eduardo De Santibes, Jorge Pablo Grondona

Quistes hepticos no parasitarios.


Eduardo De Santibes, Oscar Mazza, Emilio Gastn Quionez

Tumores malignos primitivos del hgado. Carcinoma hepatocelular.


Oscar Claudio Andriani

Metstasis hepticas colorrectales.


Eduardo De Santibez, Jorge Grondona

Tratamiento quirrgico de las metastasis no colorrectal no


neuroendcrinas.
Eduardo De Santibes, Mariano Moro, Juan Pekolj

Terapia endovascular de los tumores hepticos.


Ricardo Garca Mnaco, Eduardo De Santibez, Jorge P. Grondona

Hidatidosis heptica.
Fernando Galindo, Adolfo Snchez

Resecciones hepticas.
Jorge Ral Cirib

Traumatismos hepticos.
Hugo Garca, Horacio D. Andreani

Trasplante heptico.
Francisco Juan Mattera, Juan Pekolj, Eduardo De Santibes
HIPERTENSIN PORTAL
Hipertensin portal. Fisiopatologa.
Gustavo A. Romero, David Kravetz, Julio Argonz

Tratamiento mdico de la hipertensin portal. Tratamiento farmacolgico y


endoscpico de la hipersin portal.
Gustavo A. Romero, David Kravetz, Julio Argonz

Tratamiento mdico de la hipertensin portal. Shunt portosistmico


intraheptico transyular (tips).
Mariano Gimnez, Gabriela Donadei, Edgardo Serra

Tratamiento quirrgico de la hemorragia por vrices esofgicas en la


hipertensin portal.
Jorge Cardozo Cneo

VIAS BILIARES
Anatoma quirrgica de las vas biliares.
Vicente Carlos Metidieri

Dilataciones qusticas de las vas biliares.


Fernando Galindo

Litiasis biliar.
Horacio Rubio

Colecistitis aguda.
Jorge Monestes, Fernando Galindo

Colangitis aguda.
Jos M. Almanza

Colangitis crnica.
Jos M. Almanza

Colecistectoma tpica y atpica por va convencional.


Dardo Chiesa, Juan David Hierro

Exploracin de la va biliar y tratamiento de la litiasis coledociana por va


convencional.
Fernando Galindo

Colecistectoma por va videolaparoscpica.


Guillermo Rodolfo Artusi, Abel Cittadino, Daniel Tripolini

Tratamiento laparoscpico de la coledocolitiasis.


Luis Toms Chiapetta Porras, Carlos Canullan
Complicaciones de la colecistectoma laparoscpica.
Luis Toms Chiapetta Porras, Carlos Canullan

Tratamiento percutneo de la litiasis biliar.


Rodolfo Mazzariello, Oscar Luis Novas

Tratamiento por va endoscpica de la litiasis residual.


Oscar Chau, Oscar Coggiola

Litiasis intraheptica.
Rodolfo Mazzariello, Oscar Luis Novas

Lesiones quirrgicas de la va biliar.


Mariano Jimnez, Daro Berkowski, Andrea Andreachio

Anastomosis biliodigestivas.
Pedro A. Ferraina, Jorge M. Merello Lardies

Cncer de la vescula biliar.


Octavio Gil

Cncer de vas biliares. Tumor de Klatskin.


Mariano Gimnez, Andrea Andreachio

PNCREAS
Anatoma quirrgica del pncreas.
Carlos Guillermo Ocampo, Hugo Zandalazini

Exploracin intraoperatoria del pncreas.


Carlos Guillermo Ocampo, Hugo Zandalazini

Pancreatitis aguda. Clnica.


Carlos Guillermo Ocampo, Hugo Zandalazini
Anexo 1:
Pancreatitis aguda. Bases racionales para la desobstruccin biliar temprena
Carlos Guillermo Ocampo Anexo

Complicaciones locales de las pancreatitis agudas. Necrosis pancretica.


Fernando Galindo

Tratamiento miniinvasivo en las complicaciones de la pancreatitis aguda


grave.
Alejandro Manuel De La Torre, Mariano A. Colacelli, Jorge E. Huerta

Seudoquistes pancreticos.
Luis Gramtica, B. Rolando Montenegro, M. Roberto Badra
Anexo 1:
Importancia de ls alteraciones del conducto pancretico en el tratamiento
de los seudoquistes.
Fernando Galindo Anexo

Pancreatitis crnica.
Fernando Galindo

Tumores periampulares.
Ariel Ferraro, Pedro A. Ferraina

Tumores qusticos del pncreas.


Fernando Galindo

Carcinoma de pncreas
Fernando Galindo

Resecciones pancreticas
Fernando Galindo

Resecciones pancreticas por va laparoscpica


Jos De Vinatea

Tumores neuroendcrinos del pncreas


Enrique Svori, Diego Blanco

Traumatismos duodenopancreticos
Hugo A. Garca, Horacio D. Andreani

Trasplante de pncreas e islotes


Pablo Francisco Argibay, Sung Ho Hyon

BAZO
Esplenopatas quirgicas. Aspectos clnicos e indicaciones de la
esplenectoma. IV-495
Dorotea B. E. Fantl, Alfredo Pablo Fernndez Marty

Esplenectoma.
Juan Pekolj, Emilio Gastn Quiones
INDICE DE AUTORES
A-B-C-D-EFGHIJK
L M N O P Q R S T U
VWZ

Gustavo ABED
Mdico Cirujano del Servicio de
Ciruga Hospital Fernndez, Bs. As.
Docente Asistente, Ciruga
Gastroenterolgica, Universidad
Catlica Argentina, Buenos Aires
Coautor: Riesgo de transmisin de
enfermedades virales en
la prctica quirrgica.
Colostomas
Complicaciones de las
Colostomas

Alberto ACEVEDO
Mdico Cirujano de Santiago de
Chile especializado en Paredes
Abdominales.
Coautor: Hernia umbilical y de la
lnea alba
Mirian A. ALEJO
Mdica Cirujana de Guardia
Hospital de Gastroenterologa Dr.
Carlos Bonorino Udaondo, Bs. As.
Coautor: Prurito anal

Jos M. ALMANZA
Profesor Adjunto de Ciruga.
Facultad de Medicina de Buenos
Aires
Coautor: Colangitis aguda
Colangitis crnica.

Hugo AMARILLO
Profesor Titular Ciruga Univ. De
Tucumn.
Coautor: Hemorroides

Hugo A. AMARILLO
Fellow - Servicio de
Coloproctologa Hospital Britnico
de Buenos Aires
Coautor: Hemorroides
Rafael AMNDOLA
Mdico Clnico Hospital de
Gastroenterologa Dr. B. Udaondo,
Buenos Aires.
Coautor: lcera gastroduodenal.
Gastritis. Aspectos
clnicos. Tratamiento
mdico.
Trastornos motores
primarios del esfago.
Acalasia esofgica.

Andrea ANDREACCHIO

Coordinadora del Centro de


Entrenamiento e Investigacin en
Ciruga Invasiva Mnima.
Coautor: Principios generales de
ciruga miniinvasiva y
percutnea
Lesiones quirrgicas de la
va biliar.
Tumores malignos de las
vas biliares

Horacio D. ANDREANI
Docente adscripto en Ciruga
(UBA)
Cirujano de guardia Servicio
Emergencias del Complejo
Hospitalario Churruca-Visca.
Coautor: Traumatismos duodeno-
pancreticos.
Oscar Claudio ANDRIANI
Director asociado Unidad de He-
patologa Fundacin Favaloro.
Coautor: Anatoma quirrgica del
hgado
Tumores malignos
primitivos del hgado.
Carcinoma hepatocelular.

Carlos Alejandro APESTEGUI


Subjefe del Servicio Gral. Hosp..
Francs. Prof. Adjunto Ciruga
Univ. Del Salvador.
Coautor: Patologa retroperitoneal.

Guillermo ARBUES
Mdico Cirujano del Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Coautor: Hernias inguinocrurales

Pablo Francisco ARGIBAY


Director de los Equipos de
transplante de pncreas e intestino
delgado Hospital Italiano de
Buenos Aires
Coautor: Transplante de pncreas
e islotes
Trasplante de intestino
delgado
Julio ARGONS
Jefe del Servicio de Endoscopia del
Hospital de Gastroenterologa B.
Udaondo Bs. As.
Coautor: Tratamiento mdico
farmacolgico y
endoscpico de la
hipertensin portal.

Jorge ARIAS
Jefe de Colo-proctologa del
Hospital Aeronutico. Docente a
cargo de la Unidad Docente de
Ciruga UBA
Coautor: Exploracin ecogrfica
en afecciones
anorectales

Carlos AROZAMENA MARTINEZ


Profesor de Ciruga, Facultad de
Medicina de la Universidad de Bs. As.
Jefe de Seccin, Servicio de Ciruga,
Hosp. Universitario San Martn, Bs. As.

Coautor: Complicaciones de las


lceras ppticas.
Guillermo Rodolfo ARTUSI
Ex-Profesor Adjunto de la Carrera
de Ciruga Gastroenterolgica de
la Universidad Catlica Argentina.
Ex Jefe del Departamento de
Ciruga del Hospital Dr. J. M.
Ramos Meja de Buenos Aires
Coautor: Tcnica de la
colecistectoma
Laparoscpica.
Suturas mecnicas

Juan Manuel ASTIZ


Cirujano Consultor de Ciruga en
Clnica Gemes Lujan Bs. As.
Coautor: Patologa diverticular del
colon.
VOLVER

Roberto M. BADRA
Docente adscripto de Ciruga.
Facultad de Ciencias Mdicas,
Univ. Nac. de Crdoba.
Coautor: Seudoquistes de
pncreas.

Mara Marcela BAILEZ


Especialista en ciruga Infantil -
Hospital de Pediatra J. P.
Garrahan, Buenos Aires
Coautor: Malformaciones de recto
y ano.

Claudio BARREDO
Profesor Consulto Ciruga UBA -
Jefe de Divisin Ciruga Hospital J.
M. Pena de Bs. As.

Coautor: Abscesos y fstulas


perianales.
Complicaciones y
secuelas de las
gastrectomas.
Materiales de sutura.
Hilos y mallas
Mario BERAUDO
Jefe de Ciruga en la Clnica
Gemes de Lujan, Prov. Bs. As.
Coautor: Enfermedad diverticular
del colon

Daro BERKOWSKI
Docente Adscrito de Ciruga,
Facultad de Medicina de Bs. As.
Coautor: Lesiones quirrgicas de la
va biliar.

Diego BLANCO
Mdico Cirujano Servicio de Ci-
ruga, Hospital Italiano, Bs. As.
Coautor: Tumores endocrinos del
pncreas.

Fernando BONADEO LASSALLE


Jefe del Servicio de
Coloporctologa Hospital Italiano
Bs. As
Coautor: - Cncer de recto.

Hugo BOTTO
Mdico principal del Servicio de
Endoscopa Respiratoria. Hosp.
Pediatra Dr. J. P. Garrahan, Bs.
As.
Coautor: Anomalas congnitas
del esfago.
Claudio Daro BRANDI
Jefe Sector Paredes Abdominales,
Hospital Italiano. Bs. As.
Docente Adscrito de Ciruga,
Facultad de Medicina, UBA.
Coautor: Hernias inguinocrurales.

Oscar E. BRASESCO
Director del Programa Ciruga
Metablica y Bariatrica (Fund.
Favaloro)
Jefe Seccin Ciruga Baritrica y
Metablica (Hosp. Austral, Pilar,
Prov. Bs. As.)
Coautor: Ciruga bariatrica.
Tcnicas quirrgicas.

Fernando G. BUGALLO
Mdico cirujano del Hospital
Britnico de Bs. As.
Coautor: Prolapso rectal

Eduardo BUMASCHNY
Jefe del Servicio de Ciruga del
Hospital Israelita. Prof. Adj. De
Ciruga UBA

Coautor: Sndrome
compartimental.

Ren Francisco BUN


Mdico Proctlogo Consultor en el
Hospital Fernndez de Buenos
Aires.
Coautor: Lesiones anorectales de
transmisin sexual.
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Carlos CANULLAN
Mdico cirujano del Hosp..
Cosme Argerich, Bs. As.
Coautor: Complicaciones de la
colecistectoma
Tratamiento
laparoscpico de la
coledocolitiasis

Jorge CARDOSO CNEO


Mdico Cirujano del Hospital Alemn
Buenos Aires.
Coautor: Tratamiento quirrgico de
la hipertensin portal

Luis CARO
Director mdico GEDYT (Instituto
Gastroenterologa Diagnstico y
Tratamiento)
Coautor: Tratamiento paliativo por
va endoscpica del
cncer de esfago.
Miguel CARACOCHE
Mdico cirujano Seccin
Esfago, Servicio de Ciruga
Hosp. de Clnicas San Martn,
Bs. As.
Coautor: Enfermedad por reflujo
gastroesofgico y hernia
hiatal: indicacin y tcnica
quirrgica

Gustavo CASTAGNETTO
Mdico Cirujano del Hospital
Britnico de Buenos Aires.
Profesor asistente en Ciruga
Gastroenterolgica, Facultad de Cien
Mdicas (UCA), Bs. As.
Coautor: Patologa apendicular

Miguel CASTRO RIOS


Docente curso superior de mdicos
hematlogos de la Soc. Arg. de
Hematologa.. Hematlogo del
Hosp.. de Gastroenterologa Dr.
Bonorino Udaondo, Bs. As.
Coautor: Linfoma gstrico

Demetrio CAVADAS
Jefe Sector Esofagogstrico, Servicio
Ciruga, Hospital Italiano de Bs. As
Coautor: Tratamiento por va
laparoscpica de la
acalasia del esfago.
Candela CEBALLOS
Medica asociada al Equipo de
Trasplante de Intestino delgado y
de Pncreas e Islotes
Pancreticos. Hospital Italiano Bs.
As.
Coautor: Sndrome de intestino
corto-falla intestinal
Transplante de intestino
delgado.

Roberto CERRUTTI
Mdico Cirujano Hospital Britnico de
Buenos Aires
Coautor: Eventraciones

Oscar CHAU
Miembro del Servicio de Ciruga de C
Gemes de Lujan, prov. Buenos Aire
Coautor: Tratamiento de la litiasis
residual por va
endoscpica.

Lus Tomas CHIAPPETTA PORRAS


Jefe Unidad Ciruga General
Hospital Cosme Argerich (Bs. As.)
Profesor regular adjunto de Ciruga
(UBA)
Coautor: Complicaciones de la
colecistectoma.
Tratamiento
laparoscpico de la
coledocolitiasis.
Dardo Mario Jos CHIESA
Ex- Profesor Adjunto de Ciruga
Gastroenterolgica (UCA)

Coautor: Tcnica quirrgica de la


colecistectoma
tradicional
El cirujano y las
enfermedades
transmisibles por va
hemtica.
Tumores benignos
epiteliales y estromales
del estmago.

Jorge Ral CIRIB


Profesor Adjunto de Clnica
Quirrgica de la Facultad de
Ciencias Mdicas de Rosario, prov.
de Santa Fe.
Jefe del Equipo de Transplantes Hep
del Instituto Cardiovascular de Rosar
Cirujano del Sanatorio Parque de Ro
Coautor: Resecciones hepticas.

Abel CITTADINO
Cirujano Hospital Dr. J M. Ramos
Meja Bs. As.
Docente adscrito de Ciruga
(UBA).
Ex director del Hosp. Dr. J M.
Ramos Meja
Coautor: Colecistectoma
laparoscpica.
Oscar COGGIOLA
Jefe del Servicio Endoscopia de la C
Gemes., Lujan, Prov. Bs.As.
Coautor: Tratamiento por va
endoscpica de la litiasis
residual.

Mariano Adolfo COLACELLI


Mdico Cirujano del Sanatorio
Municipal Dr. Julio Mndez, de
Buenos Aires
Coautor: Tratamiento miniinvasivo
en pancreatitis aguda.

Karina COLLIA AVILA


Mdica Cirujana Hospital Municipal
de Gastroenterologa Dr. Carlos
Bonorino Udaondo (Bs. As.)
Coautor: Sndromes polipsicos
hereditarios.
Enfermedad de Crohn del
colon.

Eduardo Gustavo COLLIA


Jefe de Unidad Ciruga Hospital
Fernndez (Bs. As.)
Ex-presidente de la Sociedad
Argentina Ciruga Torcica
Coautor: Patologa del diafragma
Mario A. CORENGIA
Mdico del Hospital Universitario
Austral (Pilar, Prov. Bs. AS.)Ciruga
Baritrica y Metablica.
Integrante del programa de Obesidad
Ciruga Miniinvasiva Fundacin Fava
Coautor: Tcnicas quirrgicas en
ciruga Baritrica.

Rodolfo CORTI
Jefe de la Seccin Esfago-estmag
el Hospital de Gastroenterologa Dr.
Carlos Bonorino Udaondo, Bs. As.
Coautor: Trastornos motores
primarios del esfago.
Acalasia esofgica.
Ulcera gastroduodenal.
Gastritis. Aspectos
mdicos. Tratamiento.

Jorge Augusto COVARO


Jefe del Departamento Quirrgico
Hospital J. M. Pena de Bs. As
Coautor: Materiales de sutura.
Hilos y mallas
Complicaciones de las
gastrectomas.
Enrique COVIAN
Mdico Cirujano del Hospital de
Clnicas Gral. San Martn (UBA),
Bs. As.
Coautor: Divertculo de Zenker
Divertculos esofgicos:
torcicos y epifrnicos

Atila CSENDES
Prof. de Ciruga - Universidad de
Santiago de Chile
Coautor: Reflujo gastroesofgico
patolgico: desde la
anatoma a la clnica.

Federico CUENCA ABENTE


Mdico Cirujano del Hospital de
Gastroenterologa Dr Bonorino
Udaondo
Gastrectoma
Laparoscpica
VOLVER

Horacio DAGOSTINO
Profesor de Ciruga y Radiologa.
Universidad de Loussianna (USA).
Chairman del Departamento de
Radiologa Shreveport Loussianna
(USA).
Coautor: Principios generales en
ciruga miniinvasiva y
percutnea.

Alejandro Manuel DE LA TORRE


Jefe de Divisin Ciruga en el Sanato
Municipal Dr. Julio Mndez de Bueno
Aires
Mdico Cirujano del Hospital
Pirovano de Bs. As
Autor: Procedimientos miniinvasiv
las complicaciones de las
pancreatitis aguda
Coautor: Tumores benignos del
esfago

Mariana DEPENDENTE
Mdica del Departamento de
Ciruga Abdominal y Proctolgica.
Hospital Roffo, Bs. As
Coautor: Enteritis actnica
Eduardo DE SANTIBAES
Profesor Titular de Ciruga de la
Facultad de Medicina de la UBA
Jefe del Servicio de Ciruga del
Hospital Italiano de Bs. As.
Autor: Tumores benignos slidos d
hgado
Quistes hepticos no
parasitarios
Metstasis hepticas
colorrectales.
Tratamiento quirrgico de
las metstasis no
colorrectales no
neuroendocrinas.
Coautor: Terapias endovasculares
como tratamiento de los
tumores de hgado.
- Transplante heptico

Jos DE VINATEA
Servicio de Ciruga General Nro.
4.Departamento de Ciruga
General. Hospital Nacional
Guillermo Alemnara. Lima, Per
Presidente de la Soc. Peruana de
Ciruga Endoscpica.
Coautor: Resecciones
pancreticas por va
laparoscpica.
Vicente DEZANZO
Jefe Servicio de coloproctologa del
complejo hospitalario Churruca-Visca
As.
Coautor: Traumatismos del colon
Traumatismos de la
regin anal y recto.

Hugo A DOMINGUEZ
Mdico Gastroenterlogo del Hosp.
Bs. As.
Coautor: Complicaciones de las
lceras ppticas.

Graciela DONADEI
Mdica del Servicio de Ciruga
General y Torcica del Hospital
Francs de Bs. As.
Coautor: Patologa retroperitoneal
Shunt portosistmico
intraheptico transyugular
(TIPS)
Abscesos hepticos.
Clnica y tratamiento

Judith DOWECK
Mdica de la Seccin Esfago-
estmago Hospital de
Gastroenteloga Dr. Bonorino
Udaondo
Secretaria del Club de Estmago
(Bs. As.)
Coautor: Trastornos motores
primarios del esfago.
Acalasia esofgica.
Lus DURAND FIGUEROA
Jefe Seccin Esfago-estmago-
duodeno, Divisin Ciruga
Gastroenterolgica Departamento
de Ciruga. Jefe Seccin Motilidad
Intestinal. Divisin
Gastroenterologa Clnica. Hospital
de Clnicas Jos de San Martn,
Buenos Aires
Coautor: Enfermedad por reflujo
gastroesofgico y hernia
hiatal: indicacin y tcnica
quirrgica.
VOLVER

Amado ESCOBAR
Mdico clnico Seccin esfago-
estmago. Hospital de
Gastroenterologa Dr. Bonorino
Udaondo, Bs. As
Coautor: Ulcera gastroduodenal.
Gastritis. Aspectos clnicos
tratamiento.

Diego ESKINAZI
Mdico de Oncolgica Quirrgica.
Instituto de Oncologa ngel H
Roffo, Bs. As.
Coautor: Enteritis actnica.
VOLVER

Alejandro FAERBERG
Mdico Cirujano del Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Peritonitis y abscesos
intraabdominales.

Dorotea FANTL
Docente libre Hospital Italiano.
Mdica del Servicio Hematologa
Coautor: Esplenopatas
quirrgicas. Aspectos
clnicos e indicaciones de
la esplenectoma.

Ernesto FARAONI
Mdico del Servicio de Ciruga
General del Hospital General de
Agudos Francisco Santojanni,
Buenos Aires .
Docente Autorizado de Ciruga ,
Facultad de Medicina , Universidad
de Buenos Aires
Coautor: La ecografa en la
exploracin del aparato
digestivo. Fundamentos
fsicos y aspectos
generales.
Pablo A. FARINA
Mdico del Servicio de
Coloproctologa del Hospital
Pirovano de Bs. As.
Coautor: Ecografa endorrectal y
endoanal en
coloproctologa.

Pablo FERNNDEZ MARTY


Jefe del Servicio de Ciruga. Hospital
Gastroenterologa B. Udaondo,
Docente de la Facultad de
Medicina de Bs. As.
Autor: Traumatismos del
esfago. Perforaciones
esofgicas
Gastrostomas.
Yeyunostomas.
Coautor: Esplenopatas
quirrgicas. Aspectos
clnicos e indicaciones de
la esplenectoma
Esofagostomas cervicales

Susana FERNANDEZ PORTO


Mdica Clnica de la Seccin Motilida
Hospital de Gastroenterologa B. Uda
Buenos Aires
Coautor: Alteraciones funcionales
colorectales. Aspectos
clnicos.
Pedro FERRAINA
Profesor Titular de Ciruga, Universid
de Buenos Aires.
Coautor: Tumores periampulares.
Anastomosis
biliodigestivas.

Ariel FERRARO
Mdico Cirujano Hospital de Clnicas
Universidad de Buenos Aires.
Coautor: Tumores periampulares

Diego Leonardo FERRO


Jefe de la Seccin Esfago y Estm
Hospital de Gastroenterologa Dr. C.
Bonorino Udaondo, Bs. As.
Coautor: Esofagostomas
cervicales.

Carlos FRAIRE
Mdico Principal del Servicio de
Ciruga. Hospital de Pediatra Dr. J.
P. Garrahan, Buenos Aires.
Coautor: Anomalas congnitas del
esfago.
VOLVER

Fernando GALINDO
Director y Profesor Titular de la
Carrera de Postgrado de Ciruga
Gastroenterolgica de la
Universidad Catlica Argentina,
Buenos Aires
Autor: Suturas manuales
Los grandes sndromes
digestivos. Hemorragia
digestiva.
Tumores benignos del
esfago
Tcnicas quirrgicas en
patologa gastroduodenal:
cierre de lcera perforada,
piloroplastia,
Gastroenteroanastomosis.
Tcnicas quirrgicas en
patologa gastroduodenal:
vagotomas.
Tcnicas quirrgicas en
patologa gastroduodenal:
gastrectomas y cierre del
mun duodenal.
Carcinoma gstrico.
Tcnicas quirrgicas en
cncer gstrico.
Linfoma gstrico
Tumores benignos del
estmago.
Peritonitis y Abscesos
intraabdominales.
Patologa peritoneal
(excepto peritonitis)
Adherencias peritoneales.
Guas para la pesquisa
del cncer colorectal
Carcinoma de colon.
Hidatidosis heptica.
Quistes de la va biliar.
Exploracin y tratamiento
quirrgico tradicional de la
litiasis de la va biliar.
Complicaciones locales de
pancreatitis aguda.
Pancreatitis crnica.
Importancia de las altera-
ciones del conducto pan-
cretico en el tratamiento
de los seudoquistes
Tumores qusticos del pnc
Cncer del pncreas
Resecciones pancreticas.
Coautor: Suturas mecnicas
Complicaciones de las
colostomas
Colecistitis aguda

Hugo GARCIA
Docente autorizado en Ciruga
(UBA)
Mdico Interno de los Servicios de
Emergencia del Complejo
Hospitalario Churruca-Visca y del
Hospital Carlos G. Durand, Bs. As.
Coautor: Traumatismos hepticos
Traumatismos duodeno-
pancreticos
Ricardo GARCIA MONACO
Profesor Adjunto de Radiologa de
la Universidad de Buenos Aires.
Jefe de Angiografa y Terapia
Endovascular del Hospital Italiano de
Buenos Aires
Coautor: Terapias endovasculares
como tratamiento de los
tumores de hgado.

Walter Martn GARCIA


Mdico proctlogo del Hospital
Churruca-Visca, Bs. As
Coautor: Traumatismos de la
regin anal y recto..

Anbal GIL
Clnico de la Seccin
Enfermedades Inflamatorias,
Hospital de Gastroenterologa Dr.
C. B. Udaondo, Buenos Aires
Coautor: Colitis ulcerosa. Aspectos
clnicos.

Octavio GIL
Jefe de Servicio de Ciruga y
Transplante Heptico del Hospital
Italiano de Crdoba
Profesor Asociado en la Carrera de
Oncologa de la Universidad
Catlica de Crdoba
Profesor Adjunto interino de Ciruga
Universidad Nacional de Crdoba
Coautor: Carcinoma de la vescula
biliar
Alberto I. GILD
Docente adscripto de Ciruga,
Facultad de Medicina, Universidad
de Buenos Aires.
Mdico Cirujano del Servicio de
Ciruga, Hospital E. Torn, Buenos
Aires
Coautor: Fstulas enterocutneas

Mariano GIMNEZ
Profesor . Adjunto en Ciruga
Gastroenterolgica, Carrera de
postgrado, Universidad Catlica
Argentina, Bs. As.
Prof. Titular de Ciruga en la
Universidad de Buenos Aires.
Director del Centro de
Entrenamiento e Investigacin en
Ciruga Miniinvasiva, Hospital
Santojanni, Buenos Aires.
Coautor: Ciruga invasiva mnima y
principios generales de
ciruga percutnea.
Abscesos Hepticos
Shunt portosistmico
intraheptico transyugular
(TIPS)
Lesiones quirrgicas de la
va biliar.
Carcinoma de vas
biliares. Tumor de
Klatskin.
Adriana GIORDANO ROMANO
Mdica Clnica Unidad de Esfago
y Estmago del Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Trastornos motores
primarios del esfago.
Acalasia esofgica

Adrin Claudio GOMEZ


Jefe Unidad Mujeres del Servicio
de Ciruga. Hospital J. M. Pena de
Buenos Aires
Coautor: Materiales de sutura y
mallas.

Lus GRAMTICA
Profesor titular de Ciruga, Facultad
de Ciencias Mdicas, Universidad
Nacional de Crdoba, Argentina
Coautor: Seudoquistes
pancreticos
Alfredo GRAZIANO
Jefe Depart. Quirrgico Hospital
Municipal de . Gastroenterologa
Dr.Carlos Bonorino Udaondo,
Buenos Aires
Coautor: Sndromes polipsicos
hereditarios
Megacolon
Megacolon txico
Rectocolitis ulcerosa
inespecfica. Tratamiento
quirrgico.
Complicaciones de la
ciruga de la rectocolitis
ulcerosa
Enfermedad de Crohn del
colon.

Jorge Pablo GRONDONA


Docente Adscripto de Ciruga,
Facultad de Medicina de la
Universidad de Bs. As.
Medico de la Seccin
Hepatobiliopancretica del Centro
Mdico Martn y Omar y del
Sanatorio San Lucas, San Isidro,
Bs. As.
Coautor: Tumores slidos
benignos hepticos
Metstasis heptica de
origen colorrectal
Terapias endovasculares
como tratamiento de los
tumores del hgado
Alejandro GUTIERREZ
Mdico Cirujano del Hospital de
Gastroenterologa Dr. Carlos
Bonorino Udaondo, Buenos Aires
Coautor: Sndromes polipsicos
hereditarios.

Vicente GUTIERREZ
Ex profesor Titular de Ciruga de la
Universidad de Buenos Aires
Presidente de la Academia
Nacional de Medicina
Coautor: Complicaciones de las
lceras ppticas.
VOLVER

Arturo HEIDENREICH
Profesor titular consulto de la
Universidad de Buenos Aires.
Miembro honorario nacional de la
Academia Argentina de Ciruga.
Coautor: Resecciones en patologa
rectal y perirectal.

Jorge A. HEQUERA
Jefe del Departamento de
Urgencias y Seccin
Coloproctologa Hospital Espaol
Bs. As.
Docente Aut. de Ciruga UBA
Coautor: Fisura anal.
Juan David HIERRO
Profesor de Ciruga
Gastroenterolgica en la Carrera
de Postgrado, Universidad Catlica
Argentina, Buenos Aires

Autor: Colostomas.
Complicaciones de las
colostomas.
Coautor: Tcnica quirrgica de la
colecistectoma
tradicional
Riesgo de transmisin de
enfermedades virales en
la prctica quirrgica.

Jorge Eduardo HUERTA


Jefe del Sector Paredes
Abdominales del Sanatorio
Municipal Dr. Julio Mndez,
Buenos Aires.
Miembro Fundador del Captulo
Argentino de la American Hernia
Society.
Coautor: Hernias poco frecuentes

Sung Ho HYON
Mdico del Servicio de Ciruga.
Cirujano del Equipo de Trasplantes
de Pncreas e Islotes pancreticos
Hospital Italiano de Bs. As
Coautor: Transplante de pncreas
e islotes.
VOLVER

Guido IANTORNO
Jefe Seccin Motilidad Digestiva.
Hosp.. de Gastroenterologa Dr.
Bonorino Udaondo, Buenos Aires
Coautor: Trastornos funcionales
colorectoanales
.
Vctor IM
Mdico cirujano del Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Coautor: Hernias inguinocrurales.
VOLVER

Martn JALN
Fellow, Sector de coloproctologa,
Servicio de Ciruga General,
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Coautor: Pesquisa y control del
cncer colorectal.

Juan Cristbal JIMNEZ


Profesor Adjunto, Ctedra de
Anatoma, Facultad de Ciencias
Mdicas, UNSTA.
Jefe de Trabajos Prcticos,
Ctedra de Anatoma Normal,
UNT.
Coautor: Anatoma de la paredes
anterolaterales del
abdomen.
VOLVER

Len Francisco KESNER


Ex-presidente de la Sociedad
Argentina de Gastroenterologa.
Ex-mdico cirujano del Hospital de
Gastroenterologa Dr. Carlos B.
Udando (Bs.As.)
Coautor: Isquemia mesentrica
Ectasias del colon
Isquema colnica.

KOCH Erwin
Profesor Asociado Ctedra de
Anatoma Normal - Fac. de
Medicina UNT
Prof. del Magster de Anatoma de
la Fac. de Medicina UNT
Prof. Titular de Anatoma de la Fac.
de Ciencias de la Salud UNSTA,
San Miguel de Tucumn.
Coautor: Anatoma Quirrgica de
las paredes
anterolaterales del
abdomen.
Owen KORN
Profesor Asociado de Ciruga.
Departamento de Ciruga, Hospital
Clnico Universidad de Chile.

Coautor: Reflujo gastroesofgico


patolgico: de la
anatoma a la clnica.

David KRAVETZ
Mdico clnico de la Unidad de
Hepatologa, Hospital de
Gastroenterologa Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Hipertensin portal.
Fisiopatologa.
Tratamiento mdico de la
hipertensin portal.
VOLVER

Favio Oscar LEIRO


Jefe de Unidad de Ciruga del
Hospital J. M. Pena de Bs. As.
Coautor: Abscesos y fstulas
perianales.

Sandra LENCINAS
Medica Cirujana en el Hospital
Alemn de Bs. As.
Coautor: Tumores de intestino
delgado

Daniel Eduardo LEVY


Jefe del Servicio de Oncologa,
Hospital Rivadavia de Buenos
Aires.
Jefe de la 1ra. Ctedra de
Oncologa Libre, Universidad de
Buenos Aires.
Coautor: Carcinoma pancretico y
quimioterapia.
Velia Alicia LBBE
Mdica del Servicio de Nutricin y
Grupo de Apoyo Nutricional en el
Hospital Municipal de
Gastroenterologa Dr. Carlos
Bonorino Udaondo.
Coautor: Nutricin en ciruga.
Apoyo nutricional en
ciruga.

Lus Flix LOVISCEK


Profesor asociado de Ciruga
(Universidad del Salvador, Bs. As.)
Director de Postgrado Facultad de
Medicina del Salvador, Bs. As.
Mdico Cirujano del Hospital
Pirovano, Buenos Aires.
Coautor: Lesiones esofgicas por
ingesta de sustancias
corrosivas.

Carlos Miguel LUMI


Mdico cirujano del Servicio de
Proctologa, Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Buenos Aires
Coautor: Tratamiento quirrgico de
la incontinencia anal.
VOLVER

Maria Cristina MARECOS


Profesora Adjunta de Ciruga.
Coordinadora del Centro de
Entrenamiento e Investigacin en
Ciruga Laparoscpica. Universidad
Nac. del Nordeste (Arg.)
Coautor: Generalidades de la
ciruga laparoscpica.
Equipamiento e
instrumental.

Carlos Alberto MARZANO


Mdico gastroenterlogo
endoscopista del Sanatorio J.
Mndez de Bs. As.
Coautor: Tumores benignos del
esfago.

Guillermo MASCIANGIOLI
Jefe de Proctologa en el Hospital
Municipal de Gastroenterologa Dr.
Carlos Bonorino Udaondo, Buenos
Aires
Coautor: Prurito anal.
MAZZA Oscar
Mdico del Sector de Ciruga
Hepatico-bilio-pancretico. Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Coautor: Quistes hepticos no
parasitarios

Rodolfo MAZZARIELLO
Ex-profesor adjunto de Ciruga
Gastroenterolgica (UCA)
Miembro Emrito de la Academia
Argentina de Ciruga.
Coautor: Tratamiento percutneos
de la litiasis biliar.
Litiasis intraheptica.

Jorge M. MERELLO LARDIES


Mdico de la Divisin Ciruga
Gastroenterolgica. Seccin
Ciruga Laparoscpica. Hospital de
Clnicas Jos de San Martn,
Buenos Aires.
Coautor: Anastomosis
biliodigestivas.

ngel Miguel MINETTI


Jefe Unidad de Coloproctologa
del Hospital Interzonal de Agudos
de Lanus.
Coautor: Resecciones colnicas
por videolaparoscopa.
Vicente Carlos MITTIDIERI
Docente Autorizado del
Departamento de Anatoma,
Universidad de Bs. As.
Coautor: Anatoma quirrgica de la
va biliar.

Liliana MONASTRA
Jefa de Guardia Servicio de
Urgencia Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo.
Mdica de la Seccin Motilidad
Coautor: Trastornos motores del
esfago

Jorge MONESTES
Jefe de la Seccin Hgado, Vas
biliares y Pncreas, Servicio de
Ciruga, Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Buenos Aires.
Coautor: Colecistitis aguda.

Rolando MONTENEGRO
Profesor Adjunto Ciruga, Facultad
de Ciencias Mdicas, Univ. Nac. de
Crdoba.
Coautor: Seudoquiste de pncreas.

Susana MORANTE
Mdica oncloga (Rosario, Santa
F, Arg.)
Coautor: Cncer de ano.
Mariano MORO
Mdico Cirujano del Sector de
Ciruga Hepato-bilio-pancretica,
Servicio de Ciruga Genera,
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Coautor: Tratamiento quirrgico de
las metstasis no
colorectales no
neuroendocrinas.

Juan Carlos MUOZ


Mdico Proctlogo del Servicio de
Proctologa del Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Buenos Aires.
Coautor: Tratamiento quirrgico de
la incontinencia anal.
VOLVER

Andrea NAVARRO
Jefa de Trabajos Prcticos de
Anatomia, Universidad de Buenos
Aires.
Mdica Cirujana del Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Buenos Aires.
Coautor: Anatoma quirrgica del
estmago y duodeno.
Anatoma quirrgica del
yeyuno-ileon.
Gastrectoma
laparoscpica.

Ariel NAVES
Mdico Patlogo, Rosario (Santa
Fe, Arg.)
Coautor: Cncer de ano.

Oscar Lus NOVAS


Jefe de la Seccin
Gastroenterologa, Hospital
Rivadavia, Buenos Aires.

Coautor: Tratamiento percutneos


de la litiasis biliar
Litiasis intraheptica.
VOLVER

Carlos Guillermo OCAMPO


Jefe Unidad Ciruga General,
Hospital Argerich, Buenos Aires.

Autor: Anatoma quirrgica del


pncreas.
Exploracin
intraoperatoria del
pncreas.
Coautor: Pancreatitis aguda

Frutos Enrique ORTIZ


Ex profesor Titular de Ciruga
Universidad Nacional de La Plata.
Coautor: Divertculo de Meckel y pato
relacionada.
Obstruccin colnica
aguda
Jorge Lus OUBIA
Profesor Adjunto de Ciruga
Gastroenterolgica, Universidad
Catlica Argentina, Buenos Aires.
Coautor: Anatoma quirrgica del
esfago.
Vas de abordaje del esfago
cervical, torcico y
abdominal
VOLVER

P
Juan C. PATRON URIBURU
Mdico Cirujano Hospital Britnico
de Buenos Aires.
Coautor: Prolapso rectal.

Lus Ernesto PEDRO


Mdico Cirujano del Servicio de
Proctologa, Hospital Churruca-
Visca, BS. As.
Coautor: Traumatismos de colon.

Juan PEKOLJ
Mdico Cirujano, Sector de Ciruga
Hepato Bilio Pancretica y
Trasplante Heptico, Servicio de
Ciruga General, Hospital Italiano
de Buenos Aires.
Coautor: Esplenectomas.

Hctor PEREZ
Mdico Infectlogo. Hospital Municip
Fernndez, Bs. As.
Coautor: El cirujano y las
enfermedades
transmisibles por sangre.
Carlos PIZO
Mdico radioterapeuta.(Rosario-
Santa F Arg.)
Coautor: Cncer de ano.

Ernesto J. PODESTA
Profesor regular titular,
Departamento de Bioqumica,
Facultad de Medicina, Universidad
de Buenos Aires
Investigador del CONICET.
Coautor: Gentica en cncer de
colon hereditario.
Adenopoliposis colnica
familiar (FAP).

Emilio Jos POLLASTRI


Profesor Titular de Ciruga Universid
Nacional de Rosario (Santa Fe).
Coautor: Cncer de ano.

Marcelo POLLASTRI
Instructor de Clnica Quirrgica
Universidad Nac. De Rosario (Santa
Arg.)
Coautor: Cncer de ano.

Fermn PRIETO
Jefe de Ciruga General del Hospital
Pediatra Dr. Garrahan Bs. As.
Autor: Anomalas congnitas del
esfago.
Coautor: Malformaciones ano-
rectales.
VOLVER

Emilio QUIONEZ
Fellow del Sector de Ciruga
Hepato Bilio Pancretica y
Transplante Heptico, Servicio de
Ciruga General Hospital Italiano de
Bs. AS.
Coautor: Esplenectomas.
VOLVER

Juan E. RAINONE
Jefe Divisin Ciruga General, Hospit
General de Agudos Enrique Torn.
Docente autorizado de Ciruga Facult
Medicina, Universidad de BS. As.
Coautor: Fstulas enterocutneas.

Pablo RAMINEZ
Mdico Cirujano en el Hospital Muni
de Gastroenterologa Dr. Carlos Bono
Udaondo.
Autor: Resecciones colnicas
Coautor: Megacolon
Tratamiento quirrgico
de la rectocolitis ulcerosa.
Complicaciones de la
ciruga de la rectocolitis
ulcerosa.
Megacolon txico
Enfermedad de Crohn del
colon.
Claudia A. REFI
Mdica endocrinloga y nutricionista.
Presidente de la Sociedad Platense d
Endocrinologa y Metabolismo (SOPE
La Plata, prov. Buenos Aires.
Coautor: Obesidad severa
Ciruga bariatrica.

Julio RICO
Profesor Adjunto de Anatoma
Universidad de Ciencias
Empresariales y Sociales, Buenos
Aires, Arg..
Cirujano General
Coautor: Hernias poco frecuentes

Gerardo Martn RODRIGUEZ


Mdico proctlogo del Hospital Churr
Visca de Bs. AS.
Coautor: Traumatismos
anoperineales.

Pablo RODRIGUEZ
Jefe de Endoscopa de GEDYT
(Gastroenterologa Diagnstico y
Tratamiento), Bs. As.
Coautor: Tratamiento endoscpico
paliativo en cncer de
esfago.

Jorge Alberto RODRIGUEZ MARTIN


Profesor Adjunto de Ciruga , Faculta
Medicina, Universidad de Buenos Air
Coautor: Quiste dermoide
sacrococcgeo.
Gustavo Andrs ROMERO
Mdico clnico de la Unidad Hgado
Hospital de Gastroenterologa C. Bon
Udaondo, Bs. Aires.
Coautor: Fisiopatologa de la
hipertensin portal.
Tratamiento mdico
farmacolgico y endoscpic
la hipertensin portal.

Nicols A. ROTHOLTZ
Mdico de la Seccin
Coloproctologa. Servicio Ciruga
Hospital Alemn de Bs. As.
Coautor: Tcnicas quirrgicas en
patologa rectal y
perirectal.

Gonzalo RUBIO
Mdico onclogo del Hospital
Britnico de Bs. As.
Coautor: Tratamiento quimio y
radioterpico del cncer
colorectal.

Horacio RUBIO
Jefe del Servicio de
Gastroenterologa del Hospital
Paroissien (Matanza, Prov. Bs. As.)
Jefe del Servicio de
Gastroenterologa de FLENI
Autor: Litiasis biliar.
Coautor: Tumores benignos
epiteliares y estromales
del estmago.
VOLVER

Mario C. SALOMON
Mdico Proctlogo del Hospital Britn
de Buenos Aires.
Coautor: Prolapso rectal.

Alicia SAMBUELLI
Jefa de la Seccin Enfermedades
Inflamatorias, Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Colitis ulcerosa.
Generalidades. Aspectos
generales y clnicos.

Adolfo SANCHEZ
Mdico Cirujano del Servicio de Guar
de la Seccin de Hgado Vas
biliares y Pncreas del Hospital de
Gastroenterologa Dr. C. Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Hidatidosis heptica.
Mohanned SAREM
Mdico Clnico Seccin Esfago-
estmago, Hospital de Gastroenterol
Dr. C. Bonorino Udaondo, Bs. As.
Coautor: lcera gastroduodenal.
Gastritis. Aspectos
clnicos y tratamiento.

Liliana SCHENONE
Mdica de la Seccin Esfago-
Estmago en el Hospital de
Gastroenterologa C. Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Coautor: Trastornos motores
primarios del esfago.
Acalasia esofgica

Carlos SEINELDIN
Docente de ciruga, Facultad de
Medicina, Universidad Nacional de
Rosario.
Cirujano de Trax del Hospital Provin
de Rosario. (Santa Fe, Arg.)
Coautor: Cncer de esfago
Tratamiento quirrgico del
cncer de esfago
Tcnicas quirrgicas en
cncer de esfago.
Semy SEINELDIN
Ex-profesor Adjunto de Ciruga,
Facultad de Medicina, Universidad
Nacional de Rosario.
Jefe del Departamento de Ciruga en
Hospital Provincial de Rosario. (Sant
Arg.).
Coautor: Cncer de esfago.
Tratamiento quirrgico del c
de esfago.
Tcnicas quirrgicas en cn
de esfago.

Edgardo SERRA
Profesor Adjunto de Ciruga de la
Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional del Nordeste,
Corrientes, Argentina.
Coordinador del Centro de Entrenam
e Investigacin en Ciruga Laparosc
Coautor: Generalidades de ciruga
laparoscpica.
Equipamiento e
instrumental
Shunt portosistmico
intraheptico transyugular
(TIPS)

Enrique SIVORI
Profesor de Ciruga, Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos
Aires.
Ex-Jefe de Ciruga del Hospital
Italiano de Buenos Aires
Coautor: Tumores
neuroendocrinos del
pncreas
Graciela Martha SOIFER
Jefa del Servicio de Nutricin y
Coordinadora del Grupo de Trabajo
de Apoyo Nutricional, en el Hospital
de Gastroenterologa C. B.
Udaondo
Docente de Nutricin (Universidad
de Buenos Aires)
Coautor: Nutricin en ciruga
Apoyo nutricional en
ciruga

ngela SOLANO
Coordinadora de Cncer
Hereditario Laboratorio HRDC.
Departamento de Bioqumica. Fac.
de Medicina Universidad de Bs. As.
Coautor: Gentica en cncer de
colon hereditario:
adenopoliposis colnica
familiar (FAP)

Jaime SZERESZWSKI
Prof. Adj. Anatoma
Ex Jefe de Ciruga del Policlnico
Araoz, Prov. Bs. As.
Coautor: Anatoma quirrgica del
colon
Anatoma quirrgica del
recto. Conducto anal y
aparato esfinteriano.
VOLVER

Guillermo TINGHITELLA
Cirujano encargado de
Coloproctologa Clnica Gemes,
Lujan (Prov. Bs. As., Argentina)
Coautor: Enfermedad diverticular
del colon

Ricardo TORRES
Profesor de Ciruga de la Facultad
de Medicina de la Universidad
Nacional del Nordeste, Corrientes,
Argentina.
Director del Centro de
Entrenamiento e Investigacin en
Ciruga Laparoscpica.
Coautor: Generalidades de la ciruga
laparoscpica. Equipamient
instrumental.
Daniel Edgardo TRIPOLONI
Profesor Adjunto de Ciruga Universid
Maimnides
Docente Adscripto Ciruga (UBA).
Cirujano del Hospital J M Ramos Mej
del Sanatorio Municipal Dr. Julio M
(Bs. As)
Coautor: Hernias poco frecuentes
Colecistectoma
Laparoscpica
Suturas mecnicas.

Alberto Lus TRONG


Mdico Cirujano del Hospital de
Gastroenterologa C. B. Udaondo,
Bs. As.
Coautor: Isquemias colnicas
Ectasias vasculares del
colon
Isquemia mesentrica
VOLVER

Marcos UFFELMANN
Mdico Cirujano y ecografista
Sanatorio Brogliatti (Misiones,
Argentina)
Coautor: Absceso Heptico.
VOLVER

Carlos A. VACCARO
Mdico Proctlogo del Hospital
Italiano de Buenos Aires.
Director del Programa de cncer
Hereditario (ProCanHe),
Autor: Sndrome de Lynch
Pesquisa y segimiento
del cncer colorectal.
Coautor: Cncer de recto

Walter VASEN
Mdico Infectlogo del Hospital de
Gastroenterologa Carlos Bonorino
Udaondo, Bs. As.
Autor Infeccin del sitio
quirrgico
Coautor: Peritonitis y abscesos
intraabdominales.

Gerardo VITCOPP
Mdico Cirujano del Hospital de
Gastroenterologa C. Bonorino
Udaondo, Buenos Aires
Coautor: Gastrostoma
Yeyunostoma
VOLVER

Daniel WAINSTEIN
Docente Adscripto de Ciruga,
Facultad de Medicina, Universidad
de Buenos Aires.
Mdico de Planta, Divisin Ciruga
General, Hospital General de
Agudos Enrique Torn, Buenos
Aires.
Coautor: Fstulas enterocutneas.
VOLVER

Hugo ZANDALAZINI
Mdico Cirujano del Servicio
Ciruga del Hospital Argerich,
Buenos Aires.
Docente Adscripto de Ciruga,
Universidad de Buenos Aires.
Autor: Pancreatitis aguda
Coautor: Anatoma quirrgica del
pncreas.
Exploracin
intraoperatoria del
pncreas
PREFACIO (2010)

El inters demostrado por una gran cantidad de colegas que consultaron la obra
nos estimula a proseguir con la actualizacin de la misma. A partir del ao 2010
compartiremos la direccin con un grupo de destacados profesionales que se ocuparan
por si o a traves de otros colegas de la actualizacin de los captulos.

para mas libros de ciruga o medicina visita rinconmedico.org

Invitamos a todos que le interese la obra, hacernos llegar todas las inquietudes
que contribuyan a mejorar este tratado.

Queremos una vez destacar que todos los que trabajan en esta empresa lo hacen
sin ningn inters pecuniario y solo por vocacin de servir a nuestros mdicos de la
Carrera de Ciruga Gastroenterolgica.

Nuestro agradecimiento a todos los que contribuyen en la obra y especialmente


al Dr. Juan Ral Buroni por la importante tarea de compaginacin y mantenimiento de
la obra.
Prof. Dr. Fernando Galindo

PREFACIO (2009)

Los objetivos que nos propusimos al emprender la tarea de realizar un tratado


actualizable de Ciruga Digestiva fueron:

1. Que resulte de utilidad para los mdicos que cursan la Carrera de Postgrado de
Ciruga Gastroenterolgica y para todos los
profesionales dedicados a esta rama de la medicina. Para ello, la obra deba tratar
todos los conocimientos bsicos importantes de cada tema, pero aquellos
relacionados con el diagnstico y tratamiento deban tener toda la amplitud
necesaria. El objetivo era que esta obra fuera til al cirujano gastroenterolgico
comprometido en la tarea asistencial.
2. Que estimule la participacin de los docentes y otros facultativos a volcar, en los
diferentes captulos, sus conocimientos y experiencia. Estos objetivos se han
logrado en buena parte.

La obra se est utilizando en la carrera de postgrado de la especialidad a nuestro


cargo y que iniciara el maestro Emilio Etala. Por otra parte tuvimos una participacin
importante de numerosos colaboradores, como puede observarse al ver la lista de
autores y sus captulos respectivos. Vaya nuestro agradecimiento a todos ellos y
seguramente el de todos los que vienen aprovechando sus conocimientos. La difusin de
esta obra a partir del ao 2009 a travs del sitio de Internet del foro Rincn mdico
. El director y todos los autores la han realizado
y la seguirn desarrollando, sin nimo de lucro sino con la nica finalidad de que resulte
de utilidad a todos los que quieran consultarla. Internet permite publicar todas las
figuras y grficos, tan necesarios en una publicacin de este tipo. Dentro de la obra se
tiene un completo atlas de patologa digestiva y de las tcnicas quirrgicas.

La publicacin escrita de tratados de estas dimensiones, en el momento actual, es


imposible principalmente por las siguientes razones: las obras de medicina no duran
mucho en la venta, debido a que envejecen pronto, dada la rpida evolucin de los
conocimientos y al elevado costo de impresin, como la presente, de varios tomos y rica
en ilustraciones. El marketing, tan tenido en cuenta por las editoriales, hace que solo
tengan cabida ltimamente obras de un solo tomo, dedicadas a temas especficos. Todos
estos cambios se lo debemos al desarrollo del Internet y su fcil accesibilidad,
constituyndose en un recurso til y necesario en la profesin mdica.

La obra ser actualizada. Para ello se requiere la renovada participacin de los


autores que ya figuran, y de todos los que quieran participar. Sabemos que muchos
profesionales importantes latinoamericanos no figuran, pero estn invitados hacer
criticas constructivas, aportar actualizaciones y sugerencias que contribuyan ha una
mejora permanente de la obra para beneficio de todos.
Fernando Galindo
TOMO 1
I-101
ANATOmA qUIRRgICA DE lAs PAREDEs
ANTEROlATERAlEs DEl AbDOmEN
ERwIN KOCh JUAN CRIsTbAl JImNEz
Profesor Titular, Ctedra de Anatoma, Facultad de Profesor Adjunto, Ctedra de Anatoma, Facultad de
Ciencias de la Salud, UNSTA. Ciencias de la Salud, UNSTA.
Ex Profesor Asociado, Ctedra de Anatoma Normal, Jefe de Trabajos Prcticos, Ctedra de Anatoma
Facultad de Medicina, UNT. Normal, Facultad de Medicina, UNT

INTRODUCCION
Piel (integumento).- La epidermis tiene gran capacidad
El abdomen, visto exteriormente, est limitado en senti- de regeneracin ante una lesin y su nutricin se efecta
do craneal por el orificio inferior del trax, mediante una l- por difusin desde los planos vasculares subyacentes. En la
nea curva que partiendo del apndice xifoides sigue el re- capa reticular de la dermis, las fibras colgenas se disponen
borde condrocostal hasta la apfisis transversa de la duod- en forma paralela. La direccin de las fibras vara segn las
cima vrtebra dorsal. En sentido caudal, por una lnea que regiones del cuerpo64 y dan lugar a las lneas divisorias de la
pasa por las crestas ilacas, los arcos crurales y el pubis. piel o lneas de Langer (Fig. 2), que se disponen ms o me-
En un corte horizontal (axial) esquemtico, visto por su nos horizontalmente en el tronco y cuello. Las incisiones
cara craneal, podemos identificar los siguientes planos de
inters quirrgico, desde la superficie hasta la cavidad peri-
toneal (Fig. 1).

Fig. 2. Lneas de Langer (tomado de Spadafora64)

quirrgicas que siguen estas lneas producen una cicatriz


Fig. 1. Corte horizontal del Abdomen. l) Msculo (M) psoas ilaco. 2- M. Transverso es-
pinoso. 3- M. Dorsal largo. 4- M. Espinoso dorsal. 5- M. Serrato menor posteroinferior. mnima, mientras que las que las cruzan dan lugar a grandes
6- M. Dorsal ancho y aponeurosis lumbar. 7- M. Sacrolumbar. 8- M. Cuadrado lumbar. 9- cicatrices debido a la retraccin de las lneas afectadas. Las
M. Transverso del abdomen. 10- M. Oblicuo interno o menor. 11- M. Oblicuo externo o
mayor. 12- M. Recto del abdomen. 13- Hoja anterior de la vaina rectal. 14- Hoja posterior
lneas de Kraissl (Fig. 3) marcan la direccin que se arruga
de la vaina rectal. 15- Peritoneo parietal anterior. 16- Cavidad peritoneal. 17- Colon as- la piel cuando los msculos se contraen y deben ser tenidas
cendente. 18- 2 porcin del duodeno. 19- Cabeza del pncreas. 20- 4 porcin del duo- en cuenta al realizar incisiones que se profundizan hasta la
deno. 21- Colon descendente. 22- Rin derecho. 23- Vena cava inferior. 24- Aorta. 25-
Rin izquierdo. 26- Peritoneo parietal posterior definitivo. 27- Fascia prerenal. 28- Fas- aponeurosis o ms. Las fibras elsticas amarillas se atrofian
cia retrorenal. 29- Espacio retroperitoneal anterior. 30- Espacio retroperitoneal medio. con la edad y la piel pierde elasticidad y se arruga. Cuando
31- Espacio retroperitoneal posterior. 32- Tejido celular subcutneo. 33- Piel.
la piel sufre una gran distensin (embarazo, aumento de la
grasa, o tumores de rpido crecimiento) pueden romperse
KOCH E y JIMNEZ JC; Anatoma quirrgica de las paredes anterolaterales del abdomen. parcialmente formando cicatrices que aparecen como
Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; I-101, pg. 1-28. estras blancas. En algunas regiones forman tambin lneas
1
I-101

Fig. 3. Lneas de Kraissl (tomado de Spadafora64)

de flexin, las que se debe tratar de no seccionar perpendi- Fig. 5. Superposicin de dermatomas en la pared abdominal (Gosling ycolab. ) 20

cularmente.
Los vasos arteriales forman un plexo subdrmico de don-
de salen algunas ramas para el tejido celular subcutneo y irrigada es la lnea media del abdomen.
otras se dirigen superficialmente para formar el plexo sub- La inervacin (Fig. 5 y 6) se efecta en todas las capas de
papilar (entre las capas papilar y reti-
cular)18-72. De este plexo nacen capila-
res que transcurren dentro de las pa-
pilas drmicas. En el plexo subdrmi-
co existen anastomosis arterioveno-
sas, algunas de estas forman glomus
sometidos al control de sistema ner-
vioso autnomo. En determinadas
condiciones pueden reducir la irriga-
cin de la piel a niveles peligrosos y
producir necrosis. En algunos tipos
de incisiones abdominales y en trasla-
do de colgajos cutneos abdominales
puede producirse la necrosis de la piel
que ocurre aunque se observe sangra-
do en la lnea de seccin debido a de-
nervacin y apertura de anastomosis Fig. 6. Esquema de las reas cutneas de referencia del dolor profundo y de la inervacin metamrica de las vsceras abdo-
arteriovenosas (Fig. 4). La zona menos minales (Mucchi y colob. ).
50

la piel (organosensorial) y los linfticos subdrmicos se


anastomosan en todos los niveles de manera que produ-
cen intercambio libre de linfa entre regiones adyacentes6.

Tejido subcutneo (panculo adiposo o hipoder-


mis).- Est constituido por tejido conjuntivo areolar y
tejido adiposo blanco o unilocular (grasa blanca) en pro-
porcin y disposicin variable segn las regiones, la cons-
Fig. 4. Irrigacin de las paredes toracoabdominales (Grabb M y colab.(18)). 1- Arteria segmen- titucin individual y estado nutricional del sujeto y factores
taria. 2- Arteria perforante. 3- Plexos drmicos y subdrmicos. 4- Arteria cutnea directa. 5- Ar- hereditarios. Existen tabiques conectivos que dividen el te-
teroa musculocutnea.
jido adiposo en lobulillos de distinto tamao. Es pasible de
2
I-101
estratificarse, pudiendo aislarse quirrgicamente una o va- 3. Espacio subperitoneal o plvico: comprende un
rias capas, especialmente en la zona infraumbilical del ab- mediastino visceral y los espacios lateroviscerales vas-
domen. La movilizacin y depsito de los lpidos se ve in- culonerviosos40-41.
fluido por factores nerviosos (noradrenalina, que activa la 4. Espacios retroperitoneales (ERP): la fascia subpe-
lipasa) y hormonales (insulina, hormonas tiroideas, gluco- ritoneal se divide en una hoja anterior o prerrenal y
corticoides y hormonas hipofisarias). En el tejido subcut- otra posterior o retrorrenal, subdividiendo al retrope-
neo se encuentran vasos sanguneos provenientes de los va- ritoneo en tres espacios secundarios33:
sos perforantes, de ramos cutneos directos y de los plexos - ERP anterior (Pararrenal anterior): entre el peri-
subdrmcos. Los nervios son ramas perforantes de los ner- toneo parietal definitivo posterior y la fascia pre-
vios intercostales y del primer nervio lumbar. rrenal. Contiene las zonas extraperitoneales del
esfago, estmago, hgado, duodeno, pncreas,
Plano musculoaponeurtico (Fig. 1).- Comprende tres colon ascendente y descendente y recto.
grupos musculares: - ERP medio (Perirrenal, espacio conal o perine-
frovascular): limitado por las fascias prerrenal y re-
A) Msculos posteriores: dispuestos en tres planos. trorrenal. Contiene la vena cava inferior, la aorta,
1- Plano profundo o de los canales vertebrales: el simptico, riones, urteres y vasos genitales.
a) Msculo transversoespinoso. - ERP posterior (Pararrenal posterior): entre la
b) Msculo dorsal largo. fascia retrorrenal y las fascias frenolumboilaca y
c) Msculo sacro lumbar. del cuadrado lumbar. Contiene en una atmsfera
d) Msculo espinoso dorsal. adiposa los nervios iliohipogstrico, ilioinguinal,
2- Plano medio: femorocutneo y genitocrural y la 4 arteria lum-
a) Msculo serrato menor posteroinferior. bar o iliolumbar. A nivel de la fosa ilaca interna los
3- Plano superficial: nervios femorocutneo y crural son subaponeur-
a) Msculo dorsal ancho y aponeurosis lumbar. ticos o retrofasciales.

B) Msculos laterovertebrales: Peritoneo.- El peritoneo parietal definitivo limita una ca-


a) Msculo cuadrado lumbar. vidad cerrada, excepto en la mujer a nivel del orificio peri-
b) Msculo psoas ilaco. toneal de las trompas uterinas con posibilidad de infeccin
retrgada ascendente. Contiene los rganos intraperitonea-
C) Msculos anterolaterales: les y a su vez se subdivide en espacios y regiones, tiles en
a) Msculo transverso del abdomen. la exploracin y procedimientos quirrgicos intraperitonea-
b) Msculo oblicuo interno o menor. les y en las vas de abordaje transperitoneales de las estruc-
c) Msculo oblicuo externo o mayor. turas extraperitoneales.
d) Msculo recto del abdomen. Si examinamos el abdomen por medio de cortes sagitales
Los msculos transverso y oblicuos y frontales observamos que la cavidad abdominal es mucho
interno y externo hacia delante forman la mayor en sentido vertical que sus lmites externos, conte-
vaina de los rectos y la lnea blanca. niendo en su interior la cavidad peritoneal, extendindose
desde el diafragma toraco abdominal hasta el diafragma pel-
Espacio extraperitoneal o subperitoneal.- Est situa- viano principal. Desde esta perspectiva se justifica la deno-
do entre la superficie interna de las paredes msculoapo- minacin de cavidad abdominopelviana, que se subdivide
neurticas del abdomen cubierta por sus fascias de revesti- en sentido craneocaudal en:
miento y el peritoneo parietal definitivo. Se constituye as Regin abdominotorcica: entre el diafragma y el plano
una cavidad menor o peritoneal por dentro de una cavidad subcostal.
mayor o cavidad abdominal, trminos que no son sinni- Regin abdominal media: entre el plano subcostal y el bi-
mos. Contiene vasos, nervios, rganos extraperitoneales y crestleo.
tejido conjuntivo y adiposo de disposicin variable, segn Regin abdominopelviana: entre el plano bicrestleo y el
las regiones y los sujetos. Excepto a nivel diafragmtico po- estrecho superior de la pelvis (aditus pelvis).
demos identificar las siguientes regiones o espacios extra- Regin pelviana: corresponde a la pelvis menor. Es de
peritoneales: destacar que el plano del estrecho superior pelviano-pro-
1. Espacios lateroperitoneales: a nivel de las fosas ila- monto-suprapbico forma con el horizontal un ngulo de
cas internas, con los vasos ilacos externos, gonadales 60.
y nervio genitocrural28-29-32.
2. Espacios preperitoneales: a nivel del ligamento re-
dondo y hacia abajo. Comprende los espacios prevesi-
cal (Retzius) y retroinguinocrurales (Bogros)10-27-28-30-31-34.
3
I-101
PAREDEs ANTEROlATERAlEs DEl AbDOmEN la 10 costilla, que forma por su aponeurosis de insercin el
ligamento inguinal y la pared anterior de la regin inguino-
Es el motivo principal de estecaptulo por la importancia abdominal; la banda costopubiana de la 9 costilla, que for-
quirrgica y ser desarrollado en el siguiente orden: ma los pilares del orificio inguinal superficial; la banda de la
1) Estructuras musculoaponeurticas 8 costilla que termina en la mitad superior de la lnea um-
2) Irrigacin bilicopubiana; la banda de la 7 costilla, que finaliza en la mi-
3) Inervacin tad inferior de la lnea xifoumbilical; y las bandas de la 5 y
4) Funcin de los msculos abdominales 6 costillas, que terminan en la mitad superior de la lnea xi-
5) Divisin y regiones anatomoquirrgicas de las foumbilical.
paredes abdominales
6) Incisiones, clasificacin y su relacin con la
inervacin.

1) EsTRUCTURAs mUsCUlOAPONEURTICAs
Sern tratados:
a) Msculo oblicuo externo
b) Msculo oblicuo interno
c) Msculo oblicuo interno accesorio o de Chouke
d) Msculo transverso abdominal
e) Msculos rectos del abdomen
f) Msculo piramidal del abdomen
g) Vaina de los msculos rectos abdominales
h) Lnea blanca y ombligo
i) Regiones pararectales

a) msculo oblicuo externo o mayor


En disecciones efectuadas por los autores encuentran
bandas msculoaponeurticas de origen y terminacin dis-
tintas (figuras 7 y 8), que se superponen entre s y estn uni-
das por sus fascias de cubierta superficial y profunda, hecho Fig. 8. Fascculos del oblicuo externo (diseccin personal). 1- Msculo serrato mayor. 2-
sealado por Gerard en 1911. El origen de cada banda se Msculo pectoral menor. 3- Msculo recto abdominal. 6 a 12- Bandas musculoapo-
neurticas del msculo oblicuo externo.
efecta en la cara externa y borde inferior de las siete lti-
mas costillas. Aunque puede haber variaciones, sobre todo
en la forma de terminacin, podemos distinguir dos bandas El oblicuo externo est constituido por bandas msculoaponeurti-
costolacas de la 11 y 12 costillas; la banda costoinguinal de cas y se distinguen:

- sector I: costoabdominal epigstrico o supraum-


bilical, formado por las bandas de las 5, 6 y 7 costillas.
- sector II: costoabdominal hipogstrico o in-
fraumbilical, formado por las bandas de las 8 y 9 cos-
tillas.
- sector III: costoinguinal, formado por la banda de la
10 costilla.
- sector IV: costoilaco, formado por las bandas de las
11 y 12 costillas.

b) msculo oblicuo interno o menor


Se origina en la cresta ilaca, espina ilaca anterosuperior y
la fascia ilaca. Termina en las 10, 11 y 12 costillas, en la l-
nea blanca segn la siguiente disposicin: en los superio-
res del recto se divide en una hoja anterior y posterior y en
el inferior pasa por delante del mismo, sin desdoblarse, y
sus fibras inferiores terminan en el pubis y la cresta pect-
Fig. 7. Msculo oblicuo externo o mayor. 1- Sector costoabdominal epigstrico. 2- Sector
nea, formando el tendn conjunto, solo en el 3% de los ca-
costoabdominal hipogstrico. 3- Sector costoinguinal. 4- Sector costoilaco. sos, y el msculo cremster.
4
I-101
De acuerdo a lo hallado por los autores, este msculo est
constituido por distintos sectores anatomofuncionales (fi-
guras 9 y 10).
sector iliocostal: desde la cresta ilaca y la 5 vrtebra
lumbar, fusionado a este nivel con la aponeurosis toraco-
lumbar, hasta la 10, 11 y 12 costilla, continundose con el
plano de los intercostales internos. En este sector es total-
mente muscular.
sector ilioabdominal: se origina en la cresta ilaca por fi-
bras carnosas, continundose con una banda aponeurtica.
Este sector termina en la lnea alba, y se extiende desde la
altura de la 9 o 10 costilla, a las cuales se encuentra unido
por una fascia conjuntiva sin insertarse en ellas, hasta la l-
nea arqueada o arco de Douglas, donde pasa hacia el plano
anterior.

Fig. 10. Fascculos del oblicuo interno. 1- Sector iliocostal. 2- Sector ilioabdominal. 3- Sec-
tor inguinoabdominal. 4- Sector inguinopubiano. 5- Desdoblamiento de la aponeurosis
del oblicuo interno. 6- Msculo recto abdominal. 7- Bandas aponeurticas del oblicuo ex-
terno.

rotomas en esta regin, encuentran un sector muscular, en


lugar de aponeurtico, al seccionar la hoja posterior de la
vaina rectal. Los autores lo denominan plano de clivaje de la ho-
ja posterior de la vaina rectal.
sector inguinoabdominal: se extiende desde la fascia
ilaca reforzada por la cintilla iliopectnea hasta la lnea me-
dia por debajo de las lneas arqueadas de Douglas.
sector inguinopubiano: se extiende desde la fascia ila-
Fig. 9. Msculo oblicuo interno o menor. 1- Sector iliocostal. 2- Sector ilioabdominal. 3- ca por debajo de la anterior hasta el pubis.
Sector inguinoabdominal. 4- Sector inguinopubiano.
Estos dos ltimos sectores son de disposicin prerectal
por debajo de las lneas arqueadas. Se observa con frecuen-
A nivel laterorectal se divide en dos hojas: anterior y pos- cia la terminacin alta del sector inguinopubiano.
terior. La hoja anterior o prerectal se adhiere a las metme- Por dentro del lmite msculoaponeurtico, los sectores
ras del recto y al oblicuo externo, por dentro de una lnea del oblicuo externo mencionados previamente, se con-
que se extiende desde la snfisis pbica hasta el entrecruza- tinan con una lmina aponeurtica que, a nivel del borde
miento del borde lateral del recto con el reborde condral lateral del recto abdominal, se fusiona con la aponeurosis
torcico. Por fuera de esta zona de adherencia queda una del transverso del abdomen, formando una cuerda fibrosa
zona de separacin entre el oblicuo externo y el oblicuo in- vertical desde el nivel umbilical hasta la espina del pubis, a
terno, denominada plano de clivaje de la hoja anterior de la vaina la que denominamos banda pararectal externa.
rectal. La hoja posterior o retrorectal se adhiere a la aponeu-
rosis del transverso, por dentro de la rama superior de la l- En el oblicuo interno se describen:
nea semilunar de Spiegel, entrecruzndose en la lnea media
con la homologa del otro lado. - sector I: iliocostal.
Por arriba y afuera de la rama superior de la lnea semilu- - sector II: ilioabdominal.
nar o de Spiegel, el msculo transverso del abdomen es - sector III: inguinoabdominal.
muscular, de modo que limita una zona de clivaje semejan- - sector IV: inguinopubiano.
te ubicada en la hoja posterior de la vaina rectal que posee - Plano de clivaje en la hoja anterior y posterior de la vai-
menor extensin que la situada en la hoja anterior. Este he- na rectal.
cho no est destacado en los textos de anatoma clsicos, - Banda pararectal externa.
pero es conocido por los cirujanos que, en el curso de lapa-
5
I-101
c) msculo oblicuo interno accesorio o de Chouke4
Se extiende entre la fascia ilaca y la aponeurosis del trans-
verso del abdomen. Por fuera est separado del oblicuo in-
terno por la rama ascendente de la arteria circunfleja ilaca
profunda y eventualmente por la epigstrica lateral.

d) msculo transverso del abdomen


Tiene mltiples orgenes: costal, en la cara interna de las 6
ltimas costillas, vertebral, en las apfisis transversa de las
vrtebras lumbares por intermedio de la aponeurosis pos-
terior; ilaco, en los 2/3 anteriores de la cresta ilaca; e ingui-
nal, en el 1/3 externo de la fascia ilaca. Se contina con la
aponeurosis anterior del transverso en el lmite msculo
aponeurtico denominado lnea semilunar o de Spiegel, que
forma una curva cncava hacia dentro entre el apndice xi-
foides y el nivel del orificio inguinal profundo. Esta lnea
presenta dos ramas: una superior, que es casi totalmente re-
trorrectal hasta el nivel umbilical; y otra rama inferior, que
es pararectal. Termina en la lnea media anterior, retrorectal Fig. 12. Fascculos del transverso. Se observa el lmite msculo-aponeurtico que consti-
en sus 2/3 superiores y prerectal en su 1/3 inferior, por de- tuye la lnea semilunar de Spiegel. 1- Sector toracoabdominal. 2- Sector lumboabdominal.
3- Sector ilioabdominal. 4- Sector inguinopubiano. 5- Msculo oblicuo interno secciona-
bajo de la lnea arqueada. Su insercin en el pubis forma en do y reclinado hacia medial.
el 7% de los casos la hoz o falx inguinal y en el 3% se ob-
serva el tendn conjunto de Morton y Thomas. Con frecuencia se observan hiatos o zonas de debilidad
entre los distintos segmentos o dentro del mismo sector.
Esto ocurre en el toracoabdominal, entre el sector lumbo-
abdominal y el ilioabdominal, que es la zona de transicin a
nivel de la lnea arqueada, y en el sector inguinopubiano. Es-
tos hiatos o zonas de debilidad estaran relacionados con la
aparicin de hernias de Spiegel. Tambin es frecuente la in-
sercin alta del sector inguinopubiano, que puede estar di-
vidido en varios fascculos.
En la lnea media, la aponeurosis del transverso se decusa
con su opuesta en sentido dorsal, formando las dos lminas
posteriores de las 4 que integran la hoja posterior de la vai-
na rectal y el plano profundo de las lneas arqueadas.
Ya se mencion la fusin con la aponeurosis del oblicuo
interno para formar la banda pararectal externa.

En el msculo transverso del abdomen describimos:

- sector I: toracoabdominal, termina entre el xifoides


y el ombligo (retrorrectal).
Fig. 11. Msculo transverso. 1- Sector toracoabdominal. 2- Sector lumboabdominal. 3-
- sector II: lumboabdominal, termina entre el ombli-
Sector ilioabdominal. 4- Sector inguinopubiano. go y las lneas arqueadas (retrorectal).
- sector III: ilioabdominal, se extiende entre la cresta
De acuerdo a nuestra interpretacin y como resultado de ilaca y la lnea media infraumbilical (prerectal).
investigaciones personales en cadveres, distinguimos cuatro - sector IV: inguinopubiano, se extiende entre la fas-
segmentos o sectores: toracoabdominal, que nace en las 6 cia ilaca y el pubis (prerectal).
ltimas costillas y termina en la lnea media entre el xifoides - Hiatos inter e intrasectoriales.
y el ombligo, lumboabdominal, desde las apfisis transver- - Banda pararectal externa.
sas de las vrtebras lumbares, por medio de la aponeurosis
posterior del transverso, a la lnea media entre el ombligo y e) msculos rectos del abdomen
las lneas arqueadas; ilioabdominal, entre la cresta ilaca y la Los msculos rectos del abdomen son considerados en
lnea media por debajo del ombligo; e inguinopubiano, en- todas las descripciones como poligstricos, debido a las in-
tre la fascia ilaca y el pubis (figuras 11 y 12). tersecciones aponeurticas que lo segmentan.
6
I-101
Estas intersecciones pueden ser completas o incompletas oblicuo externo heterolateral, mientras que en sentido cra-
en sentido transversal, pero casi siempre son incompletas neocaudal se incorporan al oblicuo externo homolateral y al
en la parte dorsal del recto, por lo que las fibras musculares oblicuo interno heterolateral.
no estn interrumpidas en la parte dorsal del msculo. En las disecciones efectuadas39, pudimos comprobar que
Estas intersecciones adhieren fuertemente a la hoja ante- las fibras musculares se convierten en microtendones a ni-
rior de la vaina del recto, pero dorsalmente no tienen vel de las metmeras, y efectan un entrecruzamiento hacia
ningn tipo de unin. Si bien pueden encontrarse entre 2 y el lado opuesto, en sentido craneal y caudal a la misma, in-
5 intersecciones, en general suele haber solo 3, una a nivel corporndose a la hoja anterior de la vaina rectal. En esto
del ombligo, otra que se halla craneal a sta a la altura del ex- ltimo coincidimos con Askar, pero a diferencia de este au-
tremo anterior de la 8 costilla (a nivel del vrtice del apn- tor consideramos que no se trata de algunas fibras que se
dice xifoides), y la ltima a nivel de la 11 costilla (aproxi- desprenden de la metmera, sino que es un patrn de com-
madamente a la mitad de la lnea xifoumbilical). Cuando portamiento para todos los microtendones de un paquete
existen cuatro, la ltima suele colocarse por debajo del om- muscular determinado, lo cual constituye entonces un mo-
bligo (figura 13). Es importante resaltar que en cada inter- do de terminacin (figuras 14 y 15).
seccin tendinosa existe un paquete vascular. Si proseguimos la diseccin de las fibras que terminan en
En cuanto a su interpretacin, existen las teoras ms dis- la metmera, encontramos que algunas de ellas terminan en
pares; algunos autores sostienen que son formaciones pri- la metmera siguiente, o bien saltan alguna de ellas para ter-
minar luego en una ltima metmera, o en la caja torcica,
o bien en el pubis.
Otras fibras, muy en especial las situadas en la parte dorsal
del msculo recorren largos trayectos uniendo metmeras
distantes entre s, ubicadas en los extremos del msculo.
En forma sorprendente, los autores nunca hallaron la pre-

Fig. 14. Entrecruzamiento de los microtendones a nivel metamrico (diseccin personal).


1- Msculo recto abdominal visto por su cara dorsal. 2- Hoja anterior de la vaina rectal.
3- Haz muscular desprendido y reclinado hacia caudal y lateral para observar su fijacin.
a la hoja anterior de la vaina a nivel metamrico. 4- Microtendones incorporndose a la
Fig. 13. Msculo recto abdominal (diseccin personal). 1- Msculo recto abdominal. 2- hoja anterior a nivel metamrico.
Hoja anterior de la vaina rectal. 3- Ombligo. 4- Lnea blanca. 5- Metmera subumbilical.
6- Metmera umbilical. 7- Metmera a nivel de la mitad de la lnea xifoumbilical. 8- Met-
mera xifoidea. 9- Fascia preperitoneal, con 9' bolsa perivesical. 10- Peritoneo. 11- Hoja
posterior de la vaina rectal. 12- Fascia transversalis.

marias y representan a los mioseptos primarios, que delimi-


tan los miotomos que forman el msculo. Para Orts Llorca
y Rouviere, por ejemplo, estas intersecciones son un hecho
secundario, de probable causa fisiolgica debido a su iner-
vacin segmentaria, que originara una porcin neutra in-
termedia, por lo que se producira la transformacin de es-
ta porcin muscular en fibrosa.
Ms recientemente, autores como Askar1-2, sostienen que
las intersecciones aponeurticas consiguen unirse a la hoja Fig. 15. Microtendones incorporndose a la hoja anterior de la vaina rectal a nivel me-
tamrico. 1- Tejido celular subcutneo. 2- Hoja anterior de la vaina rectal. 3- Fibras mus-
anterior de la vaina y a la lnea blanca, en sentido crneo- culares transversales. 4- Fibras cruzadas que se incorporan por microtendones a la hoja
medial, incorporndose a la aponeurosis de insercin del anterior de la vaina rectal.
7
I-101
sencia de tendones intermedios, ni fibras directas tracopu-
bianas.
Las fibras musculares del recto abdominal en dos grupos:
Las fibras superficiales, que son exclusivamente cortas inter-
metamricas, ya unen dos metmeras entre s y nunca saltan
una metmera. Sus microtendones toman insercin en la
metmera, se reflejan en ella y se entrecruzan al lado opues-
to en forma directa.
Las fibras profundas son de dos tipos, unas cortas inter-
metamricas y otras largas que saltean algunas metmeras (con
excepcin dos, ocurriendo ello generalmente cuando exis-
ten cuatro metmeras). Las fibras profundas son mayorita-
riamente largas. Los microtendones de las fibras profundas
no terminan en la vaina directamente, sino que se fusionan
previamente en los tendones directos de las fibras superfi-
ciales para continuar hacia el lado opuesto acompaando a
las fibras superficiales, cuando se unen a la hoja anterior de
la vaina (figuras 16, 17 y 18).

Los msculos rectos abdominales estn constituidos por: Fig. 17. Modelo de constitucin de las fibras musculares del recto abdominal. 1- Fibras
musculares. 2- Microtendones. 3- M. Oblicuo externo. 4- M. Oblicuo interno. 5- M.
Transverso y resultante de la accin de los msculos anchos. 6- Lnea media.

Fig. 16. Disposicin de los microtendones en las metmeras. 1- Hoja anterior de la vaina
rectal. 2- Fibras musculares superficiales. 3 y 4- Fibras musculares intermedias. 2', 3' y 4'-
Microtendones. 5- Fibras musculares profundas.

- Fibras superficiales cortas intermetamricas, que unen


metmeras y se cruzan al lado opuesto.
- Fibras profundas mayoritariamente largas, que saltean
una o ms metmeras.
- En los extremos hay fibras toracometamricas y pubo-
metamricas.
- No hay tendones intermedios ni fibras directas toraco- Fig. 18. Cara dorsal del msculo recto abdominal (diseccin personal). 1- Fibras cortas in-
pubianas. termetamricas. 2- Fibras largas transmetamricas. 3- Metmeras. 4- Hoja posterior de la
vaina rectal reclinada. No adhiere a las metmeras permaneciendo independiente de la ca-
ra posterior del msculo recto abdominal.
f) msculo piramidal del abdomen
Situado entre el pubis y la lnea blanca, por delante de los ltimos nervios intercostales y 1 nervio lumbar.
rectos. Su funcin es la tensin de la lnea blanca.
g) la vaina de los rectos
Inervacin de los msculos anterolaterales del abdomen Las aponeurosis de la pared abdominal estn constituidas
por tendones filamentosos de disposicin oblicua que en-
- Recto del abdomen: 6 ltimos nervios intercostales. trecruzndose entre s forman mallas de espacios romboi-
- Piramidal del abdomen: 12 nervio intercostal y nervio dales verticales deformables que facilitan los cambios de
iliohipogstrico. forma y de dimetro de estas hojas (figura 19).
- Oblicuos externo, interno y transverso del abdomen: 6 Examinadas a nivel de la vaina de los msculos rectos del
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el nivel que se considere con referencia a los msculos ab-
dominales. Para ello describimos en la vaina rectal tres sec-
tores37 (figuras 20, 21, 22 y 23):
a*) Toracoepigstrico.
b*) Abdominal medio.
c*) Abdominal inferior.
a*) sector Toracoepigstrico. Situado por arriba de un

Fig. 19. Vista anterior de la vaina rectal (diseccin personal).

abdomen y desde el punto de vista general, encontramos a


nivel de la hoja anterior de la vaina encontramos una disposi-
cin trilaminar, semejante a la descripta por Askar1, que pre-
senta los siguientes planos de delante a atrs:
Fig. 20. Formacin del sector toracoepigstrico de la vaina rectal (diseccin personal). 1-
1 Plano: cuyas fibras se dirigen hacia abajo y afuera desde Msculo oblicuo externo seccionado y reclinado hacia medial. 2- Msculo recto abdomi-
la lnea blanca y que corresponden a fibras superficiales del nal y sus digitaciones de origen. 3- Sector aponeurtico del msculo oblicuo interno divi-
oblicuo externo del otro lado, con una decusacin triple en el dindose en una hoja prerectal y otra retrorectal. 4- Parrilla condrocostal.

segmento supraumbilical (70% de los casos) y en lnea nica


por debajo del ombligo. Aqu forma las fibras intercrurales o plano horizontal que pase por los 9 o 10 cartlagos costa-
arciformes con un componente externo en direccin de la es- les presenta:
pina ilaca anterosuperior y parte externa del ligamento ingui- - hoja posterior, con dos segmentos:
nal, y un componente interno a la parte interna del ligamento - Superoexterno o torcico, representado por los
inguinal, limitando por fuera el orificio inguinal superficial. cartlagos 5, 6 y 7 por detrs de las inserciones del
2 Plano: oblicuo hacia abajo y hacia adentro, pertene- msculo recto abdominal y el reborde condral co-
ciente al oblicuo externo del mismo lado. rrespondiente (figura 20).
3 Plano: de direccin ascendente interna y pertenecien- - Inferointerno o epigstrico que cubre el ngulo con-
te a la hoja anterior del oblicuo interno del mismo lado que droxifoideo y est constituido por el msculo trans-
mantienen su independencia del oblicuo mayor en la zona verso del abdomen cubierto por su epimisio, carnoso
de clivaje de la hoja anterior de la vaina rectal. por fuera y tendinoso junto a la lnea media. Estos
A nivel de la hoja posterior de la vaina rectal identificamos de sectores estn separados por la lnea semilunar. No
delante atrs los siguientes planos37: hay fibras del oblicuo interno, excepto en su parte in-
1 Plano: Ascendente externo, provenientes del oblicuo terna, donde la hoja posterior aponeurtica de este
interno del lado contrario. msculo puede enviar una expansin ascendente que
2 Plano: Ascendente interno, perteneciente a la hoja se fusiona con el segmento aponeurtico del trans-
posterior del oblicuo interno del mismo lado. verso del abdomen.
3 Plano: Descendente interno, perteneciente al msculo - Hoja anterior constituida en forma exclusiva por la
transverso del abdomen del mismo lado. aponeurosis del oblicuo externo (banda costoepigs-
4 Plano: de fibras horizontales y descendentes externas, trica) de las 5 y 6 costillas reforzadas por la insercin
pertenecientes a la aponeurosis del msculo transverso del abdominal del pectoral mayor (65 % de los casos) y,
abdomen del otro lado. cuando existe, el msculo preesternal. La hoja ante-
5 Plano: corresponde a la fascia transversalis. rior se adhiere a las metmeras.
Todas estas estructuras tienen distinta participacin segn En este sector de la vaina, el borde lateral del recto abdo-
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Fig. 21. Hoja posterior de la vaina rectal y lnea arqueada de Douglas (diseccin personal). Fig. 22. Inervacin de la pared abdominal: nervios intercostales y 1 nervio lumbar (disec-
1- Msculo transverso y plano de clivaje posterior de la vaina rectal. 2- Msculo oblicuo cin personal). 1- Msculo recto abdominal reclinado. 2- Banda pararectal. 3- Msculo
externo seccionado en su lmite msculo aponeurtico (ngulo carnoso del oblicuo ex- transverso. 4- Msculo oblicuo interno. 5- Nervio iliohipogstrico. 6- Nervio ilioinguinal.
terno). 3- Lnea semilunar de Spiegel (rama inferior) y 3' (rama superior). 4- Hoja poste-
rior de la vaina rectal. 5- Lnea arqueada de Douglas. 6- Msculo recto abdominal. 7- Pla-
no del oblicuo interno (banda pararectal externa). 8- Hoja posterior del oblicuo interno,
adosada y luego fijada al sector aponeurtico del transverso, por dentro de la lnea semi-
lunar de Spiegel.

minal no est enmarcado por el clsico desdoblamiento de


la aponeurosis del oblicuo interno. En consecuencia, la vai-
na comunica ampliamente con el espacio celuloso situado
entre el oblicuo externo y la parrilla costal y el transverso del
abdomen (figura 21).
La arteria epigstrica superior (rama abdominal de la arte-
ria mamaria interna) desciende por el espacio de Larrey-Mor-
gagni, ventral al triangular del esternn, msculo transverso
del abdomen y al ligamento xifocondral y por detrs del ms-
culo recto abdominal. Las venas siguen igual trayecto.
Los nervios intercostales (NIC) corresponden al cartlago
suprayacente 5, 6, 7, 8 y 9 (figura 22). Se colocan entre
el transverso y la cara posterior del recto o perfora median-
te ramas el espacio intercostal.
5 NIC: sale por el espacio intercostal y da perforantes an-
teriores, medial y lateral.
6 NIC: el perforante anterior lateral sale por el espacio in-
tercostal y el medial por dentro del cartlago.
7 NIC: nico ascendente, sigue por el reborde condral
entre este y el transverso, dando los perforantes anteriores
medial y lateral. Fig. 23. Cortes de la vaina rectal. 1- Parrilla condrocostal. 2- M. Recto abdominal. 3- M.
Oblicuo externo. 4- M. Transverso. 5- Fascia transversalis. 6- M oblicuo interno.
8 NIC: por debajo del anterior y de igual disposicin.
9 NIC: casi horizontal se divide en un ramo ascendente y
otro descendente, penetrando en la vaina y dando perfo- interposicin del sector ilioabdominal del oblicuo interno
rantes mediales y laterales. entre el oblicuo externo y el transverso del abdomen. La
aponeurosis de este msculo se fusiona en su sector inter-
b*) sector abdominal medio no al transverso, formando la banda pararrectal externa y se
Comprendido entre la lnea que une los 9 cartlagos cos- desdobla en dos hojas anterior y posterior.
tales y las lneas arqueadas (figura 21). Se caracteriza por la La hoja retrorrectal del oblicuo interno se extiende desde el 9
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cartlago costal hasta las lneas arqueadas. Se fusiona a la toracoepigstrico, abdominal medio y abdominal inferior y dos planos
aponeurosis del transverso por dentro de la lnea semilunar, de clivaje, anterior y posterior, en la hoja anterior y posterior de la vai-
formando la banda pararrectal externa. Por afuera de la l- na rectal respectivamente.
nea semilunar se adosa sin fusionarse a la zona carnosa del
transverso. De esta forma, la hoja posterior de la vaina rec- las lneas arqueadas o arcos de Douglas
tal, en la zona medial a la lnea semilunar queda formada por
cuatro planos aponeurticos fusionados, el de los oblicuos Las lneas arqueadas, descriptas por el anatomista escocs
internos hetero y homolateral y el de los transversos abdo- James Douglas, estn constituidas por dos arcos de tendi-
minales hetero y homolateral. Por afuera de la lnea semilu- nosos cncavos en sentido caudal, a cada lado de la lnea al-
nar el plano del oblicuo interno queda independizado del ba del abdomen, que sealan el lmite inferior de la hoja
sector muscular del transverso del abdomen. dorsal aponeurtica de la vaina de los rectos (figura 21).
La hoja prerrectal del oblicuo interno termina en la lnea alba, Situados los mismos por debajo del ombligo, ambos arcos
fusionndose con la aponeurosis del oblicuo externo. La se prolongan medialmente con un pilar interno que se con-
zona de adherencia de estas hojas aponeurticas tiene una funde con la lnea blanca y el adminiculum lineae albae. La-
forma triangular alargada de base superior y corresponde a teralmente, mediante un pilar externo se comunica con el li-
un rea que se extiende desde la lnea blanca por dentro has- gamento interfoveolar o de Hesselbach, confundido, segn
ta una lnea tendida desde la snfisis pbica hasta el entre- las descripciones clsicas, con la fascia transversalis.
cruzamiento del borde lateral del recto abdominal y el re- Existe la opinin generalizada que los arcos estn deter-
borde condral, por fuera. minados por el paso, por delante de los rectos abdominales,
Por fuera de la zona de adherencia, la aponeurosis del oblicuo de la aponeurosis del transverso del abdomen y de la hoja
externo est separada de la hoja prerrectal del oblicuo interno. posterior del desdoblamiento de la aponeurosis de inser-
El oblicuo externo contribuye a la formacin de este sector cin del oblicuo interno, en forma brusca o en escalones su-
de la vaina con las bandas musculares de la 6, 7 y 8 costillas. cesivos, determinando la existencia de uno o ms arcos.
La hoja anterior de la vaina rectal es, en este sector, trila- Con respecto al nmero de lneas arqueadas encontrados
minar, con dos planos para el oblicuo externo y uno para el en nuestras disecciones36, observamos la existencia de un
oblicuo interno, fusionados en la zona de adherencia. arco en 11% de los casos, de dos o ms arcos en el 82% y
En el sector abdominal medio, la vaina est cerrada lateral- no se observ arco en el 7%. Tomando como referencia
mente por la divisin de la aponeurosis del oblicuo interno. desde el pubis hasta el borde lateral del recto, encontramos
Las arterias y venas corresponden a las epigstricas supe- que en el 92% de los casos, el arco principal se sita entre 5
rior e inferior. y 10 cm del pubis y el 8% restante entre 10 y 15 cm. En los
Los 9, 10, 11, y 12 nervios intercostales transcurren casos en los que haba ms de un arco, estos se encontraban
por delante del transverso. entre 5 y 10 cm.
El 9 en la zona despegable retrorrectal y luego perfora la La zona de las lneas arqueadas se constituye por cuatro
hoja posterior del oblicuo interno. Los nervios 10, 11, y 12 planos de fibras aponeurticas dependientes del oblicuo
labran un tnel en la banda pararrectal externa, el 10 y 11 interno y del transverso del abdomen, que integran la ho-
perforan la hoja posterior del oblicuo interno penetrando en ja dorsal de la vaina rectal y ya fueron descriptas previa-
la cara posterior del recto y el 12 pasa por delante de l. mente. La diferente disposicin en altura y configuracin
de estos planos aponeurticos, determina que se observe
c*) sector abdominal inferior un arco bien delimitado por el oblicuo interno, arcos se-
Todas las hojas aponeurticas de los msculos anchos ab- cundarios en el plano del msculo transverso del abdo-
dominales son de disposicin prerrectal, fusionndose los 7 men, o bien ausencia de arcos. Constantemente existen fi-
planos que la integran. bras de refuerzo para la fascia transversalis. Las fibras de
Dorsalmente encontramos al recto cubierto por la fascia las dos hojas del oblicuo interno efectan traccin en sen-
transversalis reforzada por fibras aponeurticas del trans- tido caudal y las fibras de las dos hojas del transverso lo
verso del abdomen hetero y homolateral en forma variable hacen en sentido craneal, aumentando el dimetro longi-
y en la zona prxima las lneas arqueadas. tudinal de la malla de espacios romboidales que forman
En el sector externo se mantiene la independencia entre sus fibras.
el plano del oblicuo externo e interno. Por detrs del transverso se encuentra la fascia transver-
salis, la capa celuloadiposa (de Richet), la fascia preperito-
En la celda de los rectos del abdomen se describen siete planos apo- neal (de Cloquet) y el peritoneo.
neurticos integrados anatmica y funcionalmente con los msculos an- Los vasos epigstricos inferiores, situados en el espacio
chos del abdomen. Estas estructuras tienen distinta participacin segn preperitoneal, penetran en la vaina entre el recto y la hoja
el nivel que se considere con referencia a los msculos rectos abdomi- posterior a nivel de las lneas arqueadas. Craneal a las lneas,
nales y su importancia desde el punto de vista quirrgico (figura 23). se hallan acompaados por una lmina conjuntiva (lmina
A nivel de la vaina de los msculos rectos se distinguen tres sectores: vascular de los vasos epigstricos de Albanese).
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h) lnea alba y ombligo
Es un rafe mediano fibroso formado por el entrecruza-
miento de los msculos anchos del abdomen y las fibras
tendinosas del recto abdominal incorporadas a ellos. Se ex-
tiende desde el xifoides al pubis y corresponde al surco me-
dio del abdomen. Su ancho vara en la parte superior e in-
ferior. Por arriba, desde el xifoides hasta 3 cm por debajo
del ombligo es membranosa y aumenta de ancho en senti-
do caudal, que llega hasta 2 cm en el ombligo. Luego dis-
minuye bruscamente adoptando una forma lineal con as-
pecto de prisma de borde posterior. Hacia arriba se inserta
en la cara anterior del xifoides. Caudalmente se fija por el li-
gamento suprapubiano anteriores la vertiente anterior y ca-
ra anterior del pubis y de la snfisis, y por el ligamento pu- Fig. 24. Ecografa de la pared abdominal. Modificaciones que se producen en la lnea al-
ba por arriba de la metmera umbilical durante la contraccin muscular. A) En reposo. B)
biano posterior o adminiculum lineae albae (pie posterior Durante la contraccin se observa incremento del espesor anteroposterior y transversal a
de la lnea blanca), en la vertiente posterior del pubis y el li- nivel de la lnea media (gentileza Dr. Daniel Turpo).
gamento pectneo o de Cooper. Sus ramas limitan una fosi-
ta con un pelotn adiposo y la rama suprapbica de la lular y fascia superficial (no encontramos tejido adiposo). El
epigstrica. anillo umbilical, cuadriltero o en boca de horno, corres-
ponde a la lnea blanca. Hacia el anillo convergen el uraco,
Constitucin (segn Askar) los cordones fibrosos de las arterias umbilicales y el cordn
de la vena umbilical o ligamento redondo, de terminacin
En la regin supraumbilical: en el 60% la lnea de decusa- variable.
cin es triple, una medial y dos laterales, entre las hojas pos- A nivel infraumbilical se encuentra la fascia preperitoneal
terior y anterior de la vaina; en el 30% es nica en la cara an- (de Cloquet), que se divide para formar la bolsa perivesical,
terior y nica en la posterior; y en 10% es nica en la cara la fascia de Hertaux y el peritoneo; a nivel supraumbilical
anterior y triple en la posterior. se halla la fascia de Richet, por detrs de la vena umbilical,
En la regin infraumbilical la decusacin es nica. A nivel con sus tres variantes: cerrada por abajo (hernia umbilical
umbilical las fibras siguen un trayecto en 8. Las fibras ten- superior), cerrada por arriba (hernia umbilical inferior) o al-
dinosas de todas las capas de la hoja anterior y posterior se ta, que no cubre el ombligo (hernia umbilical directa).
entrecruzan con las del lado opuesto.
Las hernias para umbilicales y epigstricas en pacientes i) Regiones pararrectales
con lnea de decusacin nica presentan un orificio en la l- Las regiones pararectales del abdomen se caracterizan por
nea media. En pacientes con lnea de decusacin triple, el la transformacin de las fibras carnosas de los tres mscu-
orificio se encuentra a un lado de la lnea media. los anchos en sus aponeurosis de insercin respectivas.
En la cara posterior de la lnea alba, se describen en su Puede ser asiento de hernias y eventraciones y sobre ella se
parte superior fibras aponeurticas provenientes de la por- transita en el curso de diversas laparotomas o ampliaciones
cin esternocostal del diafragma, hasta el punto medio de la de las mismas. Esta regin permanece en general mal com-
lnea xifopubica, que tendran la funcin de sincronizar los prendida, e incluso los elementos anatmicos que se en-
movimientos del diafragma con la zona respiratoria de la cuentran en ella han sido objeto de distintas denominacio-
pared abdominal y podran intervenir en el mecanismo de nes y descripciones. Le atribuimos los siguientes lmites: la-
formacin de las hernias epigstricas. A nivel supraumbili- teral: lmite msculo aponeurtico del oblicuo externo; me-
cal fibras cruzadas provenientes de la lnea blanca van a la dial: borde lateral del recto abdominal; craneal: reborde cos-
dermis, formando un ligamento cutneo. tal; y caudal: ligamento inguinal35-57.
Es destacable el hecho que el espesor de la lnea blanca se
modifica durante la contraccin de los msculos del abdo- a*) Plano del oblicuo externo
men, hecho claramente demostrado en nuestra experiencia El lmite msculoaponeurtico puede delimitarse exterior-
mediante la ecografa (figura 24). mente trazando la lnea biespinosa (entre las espinas ilacas an-
terosuperiores) y la lnea medioclavicular que pasa por el bor-
Ombligo de interno de la areola. La parte muscular ocupa el sector su-
Se encuentra situado en la mitad de la lnea blanca o a 2 peroexterno con una disposicin en escuadra de ngulo re-
cm por debajo. dondeado: el "ngulo carnoso del oblicuo externo" (Fig. 25).
En su configuracin externa se destaca el rodete umbilical, En esta regin el msculo es totalmente aponeurtico,
el surco umbilical y el mameln con la cicatriz umbilical. ms ancho caudalmente, donde ocupa todo el ligamento in-
En su constitucin encontramos piel adherente, tejido ce- guinal, y se estrecha en sentido craneal.
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Fig. 25. Regin pararectal derecha: 1 plano msculoaponeurtico. 1- Msculo oblicuo ex- Fig. 26. Regin pararectal derecha: 2 plano msculoaponeurtico (diseccin personal). 1y
terno con sector muscular y aponeurtico. 2- ngulo carnoso del oblicuo externo. 3- Pla- 1'- Msculo oblicuo externo seccionado en el lmite msculoaponeurtico, con el sector
nos superficiales. aponeurtico (1') reclinado hacia medial y el ngulo carnoso (1) hacia lateral. 2- Msculo
oblicuo interno, con un sector muscular lateral y otro aponeurtico medial.

Medialmente permanece independiente al cruzar el borde


lateral del recto abdominal, constituyendo, antes de su fu- les del transverso y del oblicuo interno se contina medial-
sin con el oblicuo interno, el plano de clivaje anterior de la mente por dentro del borde lateral del recto abdominal has-
vaina rectal. La variante ms frecuentemente encontrada se ta la lnea alba.
refiere al ngulo carnoso alto o bajo con respecto a la lnea En la parte inferior de este plano encontramos los nervios
umbilicoespinosa. ilioinguinal e iliohipogstrico, que despus de haber atrave-
sado el oblicuo interno transcurren sobre este msculo y en
b*) Plano del oblicuo interno el plano de clivaje anterior de la vaina rectal, perforando por
Este msculo forma parte de la regin por sus segmentos ltimo la aponeurosis del oblicuo externo.
ilioabdominal, inguinohipogstrico e inguinopubiano, el l-
mite msculoaponeurtico parte del orificio inguinal super- c*) Plano vasculonervioso
ficial (a nivel de la espina del pubis), en sentido craneal y la- Por delante del transverso encontramos los 9, 10, 11 y
teral, paralelo al borde lateral del msculo recto abdominal 12 nervios intercostales, por lo general divididos en dos ra-
hasta el borde condral, formando una zona externa trian- mos, superior e inferior, y acompaados por pequeos va-
gular de base inferior y otra interna aponeurtica de base sos arteriales y venosos.
superior (figura 26). Los ramos pertenecientes a los tres ltimos nervios pene-
La aponeurosis del oblicuo interno, a la que podemos de- tran en la banda pararectal, mientras que el 9, al no existir
nominar "zona aponeurtica del oblicuo interno" al llegar al esta estructura en la zona craneal, penetra directamente en
borde lateral del recto, se desdobla en las hojas pre y retro- la vaina rectal por su rama superior, y perforando la hoja
rrectales por encima de la lnea arqueada, mientras que por posterior del oblicuo interno por su ramo inferior. El 10
debajo del mismo permanece nica, con disposicin pre- nervio tiene un ramo supraumbilical y otro infraumbilical,
rectal. mientras que los ramos de divisin del 11 y 12 son de des-
Las aponeurosis del transverso del abdomen y del oblicuo tino infraumbilical.
interno se fusionan por debajo de la rama superior de la l- El comportamiento de estos nervios intercostales puede
nea semilunar de Spiegel y a lo largo del borde lateral del variar y as observarse anastomosis entre ellos, o falta de di-
recto. Cuando la aponeurosis del oblicuo interno es angos- visin.
ta, se halla totalmente fusionada con la del transverso, pero
cuando es ancha, esta fusin se hace en la zona interna de d*) Plano del msculo transverso del abdomen
la misma, permaneciendo hacia fuera separada de la zona El lmite aponeurtico denominado lnea semilunar de
aponeurtica del transverso. Por debajo del nivel de la lnea Spiegel nace a nivel del orificio inguinal profundo o por fue-
arqueada, esta zona de adherencia entre las hojas prerecta- ra de l en el 90% de los casos y asciende craneal y lateral
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hasta el nivel de la lnea umbilical, donde forma la parte ms
externa o saliente, a la que podramos denominar "ngulo
aponeurtico del transverso", craneal y lateral al "ngulo
carnoso o entrante del oblicuo externo". A partir del nivel
umbilical se dirige craneal y medial en direccin al xifoides,
cruzando el borde lateral del recto abdominal y despus su
cara dorsal. La zona aponeurtica laterorectal del transver-
so del abdomen se conoce como aponeurosis o zona de
Spiegel. Medialmente, esta aponeurosis se integra a la vaina
rectal, dorsal al recto abdominal por arriba de las lneas ar-
queadas, y ventral a este msculo por debajo de dicha lnea
(figura 27). En las disecciones efectuadas se ha encontrado
en forma constante la fusin de las aponeurosis del trans-

Fig. 28. Regin pararectal. 1- M. Transverso. 2- M. Oblicuo interno. 3- M. Recto abdomi-


nal. 4- M. Oblicuo externo. 5- Fascia transversalis. 6- Banda pararectal.

desplazamiento medial. En un 10% de los casos vemos el


desplazamiento medial de la rama inferior de la lnea semi-
lunar, que queda por dentro del orificio inguinal profundo.

2) IRRIgACIN DE lAs PAREDEs AbDOmINAlEs

Aunque la irrigacin arterial presenta numerosas variacio-


nes, podemos describir dos sistemas principales42-51 (figura 29):
1) sistema vertical anterior: La arteria epigstrica superior se
anastomosa con la arteria epigstrica inferior, rama de la

Fig. 27. Regin pararectal derecha: 3 plano msculo aponeurtico, el plano vasculoner-
vioso se encuentra ventral al mismo (diseccin personal). 1- Msculo oblicuo externo sec-
cionado (sector aponeurtico). 2- Msculo oblicuo interno seccionado. 3- Msculo trans-
verso con sus cuatro sectores. 4- Lnea semilunar de Spiegel. 5- Banda pararrectal externa.
6- Hoja posterior de la vaina rectal. 7- Msculo recto abdominal rebatido. 8- Vasos epigs-
tricos inferiores. 9- Espacio de clivaje posterior. 10- Hoja posterior del oblicuo interno.

verso y del oblicuo interno a lo largo del borde lateral del


recto, formando una cuerda o cinta aponeurtica pararectal
extendida desde la rama superior de la lnea semilunar has-
ta la espina del pubis, a la que denominamos banda para-
rectal externa38. Esta banda tiene un ancho promedio de 1
cm en la parte craneal y 0,5 cm a nivel de la espina del pu-
bis y est atravesada en su coalescencia por los vasos y ner-
vios intercostales antes de penetrar en la vaina rectal. En la
regin el transverso presenta dos zonas musculares, una su-
peroexterna, por fuera de la rama superior de la lnea semi-
lunar, y otra inferoexterna, por fuera de la rama inferior de Fig. 29. Irrigacin de las paredes toracoabdominales (modificado de Kubik42 ). 1- A. Sub-
la lnea semilunar (figura 28). En la parte caudal se encuen- clavia. 2- A. Intercostal superior. 3- A. Torcica externa. 4- A. Intercostales. 5- A. Lum-
bar. 6- A. Epigstrica inferior. 7- A. Epigstrica superior. 8- A. Toracodorsal. 9- A. Tor-
tra el msculo oblicuo interno accesorio o de Chouke4. cica interna. 10- A. Circunfleja ilaca profunda y su rama ascendente. 11- Anastomosis su-
Las variaciones ms frecuentes en este plano se dan en el prapbica. 12- Anastomosis periumbilical. 13- Anastomosis retroxifoidea. 14- Anasto-
mosis retroesternales. 15- Ramas abdominales de las intercostales.
ngulo aponeurtico del transverso, que puede sufrir un
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ilaca externa, que penetra a nivel de las lneas arqueadas, en- forantes anteriores (figura 32), que a nivel de la vaina rectal
tre el msculo recto abdominal y la hoja posterior de la vai- se dividen en un ramo lateral y otro medial. El ramo perfo-
na. Los vasos epigstricos inferiores dan ramas mediales o rante lateral del 12 nervio intercostal se dirige hacia la re-
umbilicales y laterales. De estos ltimos nace la arteria del gin gltea.
diedro lateral de la vaina rectal, a nivel del borde externo del El 1 nervio lumbar perfora el transverso a 5 cm por detrs
recto y limitado por fuera por la banda pararrectal externa. de la espina ilaca anterosuperior, a 2 cm de la cresta ilaca.
Esta arteria es variable en dimetro, pero constante en su
presentacin. Se la encuentra en las ampliaciones hacia la
vaina de la incisin de Mc Burney o en las transversales.
Puede aislarse y ligarse, previa seccin transversal de la ho-
ja anterior de la vaina por detrs del oblicuo externo, como
paso previo a la seccin de la banda pararrectal.
A su vez, a nivel abdominal, se destacan las anastomosis
retroxifoidea, un crculo arterial periumbilical, la anastomo-
sis suprapbica y con las obturatrices.
2) sistema transversal:. formado por las 6 ltimas intercos-
tales y las lumbares, que siguen el trayecto de los nervios
dando perforantes laterales y mediales a nivel de la vaina del
recto abdominal. Dan ramas perforantes posteriores, latera-
les y anteriores, que se anastomosan con el sistema vertical
anterior.
La arteria circunfleja ilaca profunda, rama de la ilaca ex-
terna, puede dar la arteria epigstrica externa de Stieda, a 4
o 6 cm por debajo de la espina ilaca anterosuperior, en di-
reccin al ombligo, por delante del transverso del abdomen.
A nivel de dicha espina termina en una rama ascendente ab-
dominal. Estas ramas ascendentes reciben el nombre de sis-
tema vertical lateral.

Irrigacin de las paredes abdominales Fig. 30. Inervacin de la pared torcica: nervios perforantes posteriores. 1- Msculo dor-
sal ancho. 2- Regin escapular. 3- Nervios perforantes posteriores.

- sistema vertical anterior: arterias epigstricas superior e in-


ferior. Da ramos perforantes glteos y, nico o dividido, termina
- sistema transversal: arterias intercostales y lumbares. mediante los nervios iliohipogstrico e ilioinguinal. El ner-
- sistema vertical lateral: ramas ascendentes de la arteria cir- vio iliohipogstrico perfora el oblicuo interno a 2,5 cm por
cunfleja ilaca profunda. dentro de la espina ilaca antero superior y transcurre entre
- Anastomosis con el sistema arterial superficial. el oblicuo interno y el oblicuo externo. Medialmente perfo-
ra la aponeurosis del oblicuo externo a 3,5 cm por arriba del
3) INERVACIN DE lAs PAREDEs AbDOmINAlEs pubis. El nervio ilioinguinal se ubica por debajo del ante-
rior, perfora el oblicuo interno y transcurre por el conduc-
En esta seccin nos limitaremos a la descripcin de los to inguinal, saliendo por el orificio inguinal superficial (Figs
nervios perifricos y su relacin con las estructuras parieta- 22 y 33).
les y con las intervenciones quirrgicas a este nivel. Los nervios intercostales y el 1 nervio lumbar dan iner-
Las paredes abdominales estn inervadas por los 6 lti- vacin a los msculos toracoabdominales, a la pleura costal
mos nervios intercostales y el 1 nervio lumbar. Todos son y parte perifrica de la pleura y peritoneo diafragmtico y
nervios mixtos52-55-57-63-70. peritoneo parietal. Por sus ramos perforantes a la piel y te-
Los 6 ltimos nervios intercostales pasan a la pared abdominal jido celular subcutneo. Macroscopicamente se observan
entre las digitaciones del transverso del abdomen y transcu- los ramos comunicantes blancos y grises, que unen los ner-
rren entre este msculo y el oblicuo interno. Por lo general vios raqudeos con los ganglios de las cadenas lateroverte-
se dividen en dos ramos que se colocan entre la cara poste- brales del simptico (figura 34).
rior del msculo recto abdominal y la hoja posterior de su En superficie, los 6 ltimos nervios intercostales se pro-
vaina, excepto el 12 nervio intercostal que pasa por delan- yectan desde el espacio intercostal correspondiente de la si-
te del recto, entre el msculo y la hoja anterior de la vaina. guiente manera:
Dan tambin ramos dorsoespinales (figura 30, con los per- - El 8 nervio intercostal en la mitad de la lnea xifoumbi-
forantes posteriores), perforantes laterales (figura 31) y per- lical.
15
I-101

Fig. 31. Inervacin de la pared torcica: nervios perforantes laterales. 1- Msculo pecto- Fig. 33. Inervacin de la regin inguinal. 1 y 1'- 11 nervio intercostal. 2 y 2'- 12 nervio
ral mayor. 2- Msculo dorsal ancho. 3- Digitaciones del serrato mayor. 4- Msculo obli- intercostal. 3- 1 nervio lumbar. 4- Nervio iliohipogstrico. 5- Nervio ilioinguinal. 6-
cuo externo. 5- Nervios perforantes laterales con ramas ventrales y dorsales. Cordn espermtico.

Fig. 34. Inervacin de la pared toracoabdominal. 1- Mdula espinal. 2- Ramo dorsoespi-


Fig. 32. Inervacin de la pared torcica: nervios perforantes anteriores. 1- Msculo pec- nal. 3- Msculos de los canales vertebrales. 4- Nervio perforante lateral. 5- Msculo in-
toral mayor. 2- Nervios perforantes anteriores. 3- Nervios perforantes laterales con sus tercostal externo. 6- Msculo intercostal interno. 7- Msculo oblicuo externo. 8- Mscu-
ramas anteriores y posteriores. lo oblicuo interno. 9- Msculo transverso. 10- Nervio perforante anteroexterno. 11- Ner-
vio perforante anterointerno. 12- Msculo recto abdominal. 13- Lnea blanca. 14- Dia-
fragma. 15- Ramo comunicante. 16- Cadena laterovertebral del simptico.

16
I-101
- El 10 nervio intercostal corresponde al ombligo, se pro- Relacin longitud-tensin72 (figura 35)
longa en direccin a la espina ilaca anterosuperior opuesta. - La fuerza de contraccin depende de la longitud de los
- El 12 nervio intercostal en la mitad de la lnea umbili- sarcmeros antes que se inicie la contraccin, y de la zona
copubiana, se prolonga en direccin de la espina del pubis de traslape entre los filamentos finos y gruesos.
opuesta. - La tensin ptima o mxima (100%) se produce cuando
- El 7 nervio intercostal en la mitad entre el xifoides y el el sarcmero tiene una longitud de 2 a 2,4 um y la zona de
plano del 8 nervio intercostal.
- El 9 nervio intercostal en la mitad del 8 y 10 nervio
intercostal.
- El 11 nervio intercostal en la mitad del 10 y 12 nervio
intercostal, se prolonga hacia la mitad del ligamento ingui-
nal opuesto.

- las paredes del abdomen estn inervadas por los 6 ltimos nervios
intercostales y el 1 nervio lumbar.
- son nervios mixtos.
- Inervan: peritoneo parietal, parte perifrica del peritoneo dia-
fragmtico y planos superficiales por parte de los ramos perforantes.

La seccin de un nervio produce alteraciones:

- Motoras, con parlisis flccida, atrofia muscular y arre-


flexia (Formacin de Bulges o abombamiento).
- Sensitivas, con prdida de la sensibilidad extero y pro-
pioceptiva.
- Vegetativas: vasomotoras, sudomotoras y trficas.

El rea de piel inervada por un nervio raqudeo se deno-


mina dermatoma. Se observa superposicin de dermato- Fig. 35. Relacin tensin-longitud en una fibra muscular. La tensin mxima durante la
mas contiguos, de modo que cada nervio segmentario se su- contraccin ocurre cuando la sarcmera en reposo es de 2 a 2,4 um (Tortora y colab.72)
perpone con el territorio de su vecino. En consecuencia no
se obtendr anestesia a menos que dos o ms races conse- traslape se extiende desde el borde de la zona H hasta un ex-
cutivas dorsales que forman el nervio espinal, pierdan sus tremo del filamento grueso.
funciones (figura 5). - El estiramiento del sarcmero con aumento de su longi-
El dolor transferido o referido. Se manifiesta lejos del r- tud y disminucin de la zona de traslape disminuye la ten-
gano enfermo, proporcionando indicios muy seguros del sin. Si se estira el 170% de su longitud ptima no hay tras-
asiento del proceso patolgico a partir de un rgano dentro lape, la fibra no puede contraerse y la tensin es igual a 0.
del cuerpo. Por ejemplo dolor de hombro transferido a ba- - Al disminuir la longitud la tensin disminuye.
se de cuello por irritacin del peritoneo diafragmtico a - La tensin activa se genera en los elementos contrctiles
travs del nervio frnico de origen cervical (figura 6). (actina-miosina). Durante la contraccin se produce ten-
sin activa que acta en los componentes elsticos (tensin
pasiva) y por ltimo en los puntos de insercin y movi-
4) FUNCIN DE lOs msCUlOs AbDOmINAlEs miento.
- La tensin est dada por los componentes elsticos den-
gENERAlIDADEs tro de ciertos lmites.
- Las dos fuerzas de contraccin y estiramiento, aplicadas
Debemos mencionar algunos conceptos que estimamos en direcciones opuestas crean la tensin.
importantes para la comprensin de los mecanismos fi-
siolgicos y la eleccin y realizacin de procedimientos Receptores musculares y estiramiento
quirrgicos en las paredes abdominales. Los dos tipos de receptores musculares: los husos neuro-
El tejido muscular tiene propiedades elsticas con funcin musculares de Khne, dispuestos en paralelo con las fibras
de producir fuerzas y trabajo mecnico. extrafusales, y los rganos tendinosos de Golgi, dispuestos
Las propiedades del tejido muscular son la excitabilidad en serie, tienen respuestas diferentes al estiramiento mus-
elctrica mediante potenciales de accin, contractilidad cuar pasivo y a la contraccin muscular activa. Ambos re-
(isotnica e isomtrica), extensibilidad y elasticidad. ceptores descargan en respuesta al estiramiento pasivo,
17
I-101
siendo la del rgano tendinoso de Golgi mucho menor que presin en 1 cm de H2O o 1 mm de Hg. Es la inversa de la
el huso. elasticidad (una pelota de golf es mucho ms elstica que
En la contraccin por estmulo de las motoneuronas, el una de goma espuma, pero esta es mucho ms complacien-
huso es descargado y queda silente, mientras que la fre- te que la anterior). Ej. Las paredes abdominales en el post-
cuencia de disparos del rgano tendinoso aumenta. El sis- parto o neumoperitoneo progresivo de Goi Moreno.
tema de retroalimentacin del huso controla y mantiene la
longitud muscular, mientras que el sistema de retroalimen- Acomodacin de la longitud muscular a la longitud
tacin del rgano tendinoso controla y mantiene la fuerza entre los puntos de insercin
muscular. Por interneuronas medulares hay contraccin co- Cuando la longitud entre los puntos de insercin se acor-
ordinada de los msculos sinergistas y relajacin de los an- ta, disminuye la longitud y la fuerza de contraccin del ms-
tagonistas72. culo. Tambin hay acortamiento fsico. Durante las semanas
siguientes por prdida de sarcmeros en los extremos de las
Extensibilidad73 (figura 36) fibras musculares y la nueva longitud muscular se adapta
El msculo es extensible en reposo y en contraccin y su aproximadamente a la nueva longitud requerida para la fuer-
coeficiente de alargamiento disminuye a medida que la trac- za ptima de contraccin. Ej. Acortamiento por fractura
cin aumenta hasta alcanzar un valor estable y puede dupli- sea.
car su longitud sin que la traccin cause ruptura. El estiramiento excesivo continuo durante semanas pro-
duce desarrollo de nuevos sarcmeros enlos extremos de
las fibras, reestablecindose la fuerza ptima de contrac-
cin. Ej. Un yeso efectuado en posicin de acortamiento,
los msculos deben ser reestirados durante varias semanas
antes de recuperar la movilidad completa.

Atrofia muscular
El tejido muscular es reemplazado por grasa y tejido fi-
broso. El envejecimiento muscular comienza a los treinta
aos en forma progresiva, en parte por inactividad. Hay au-
mento relativo de fibras oxidativas lentas. Existen dos for-
mas de atrofia:
- Atrofia por desuso: puede haber una disminucin del
50% en un mes.
- Atrofia por denervacin: comienza inmediatamente y
contina disminuyendo de tamao durante varios aos. La
reinervacin durante los tres o cuatro primeros meses pue-
de producir recuperacin funcional total. Despus de cua-
tro meses hay degeneracin de fibras musculares y despus
de dos aos raramente recupera alguna funcin. Las fibras
Fig. 36. Extensibilidad del msculo (tomado de Wernicke (73)). L= variaciones de longi- tienden a acortarse y la longitud disminuye progresivamen-
tud.E= valor del mdulo de Young para traccin. T= tracciones crecientes. Cuando T es
bastante grande, E adquiere valor constante; disminuyendo las cargas tiende a recuperar te. Esto puede atenuarse por estiramiento pasivo. El rigor
su longitud primitiva. mortis se produce por interrupcin de la sntesis de ATP. Se
inicia a las tres o cuatro horas y dura aproximadamente un
Elasticidad (Elastance) da por destruccin de protenas musculares por enzimas de
Propiedad de los cuerpos para recuperar total o parcial- los lisosomas72.
mente la forma y el volumen que haban perdido por accin
de las fuerzas exteriores (elasticidad de traccin o alarga- Regeneracin del tejido muscular
miento) o la resistencia de un objeto a cambiar su volumen Es de capacidad limitada. Se efecta por hipertrofia con
(elasticidad de compresin). Es la inversa de la distensibili- aumento del dimetro de las fibras e hiperplasia o aumento
dad. El coeficiente de elasticidad tiene un lmite que es la del nmero de fibras a partir de clulas satlites y migracin
carga de rotura. celular a partir de la mdula sea roja, pero es insuficiente
para compensar daos o degeneracin importante72.

Distensibilidad (compliance o docilidad) Fatiga muscular


Se define como la relacin entre los cambios de volumen Es la incapacidad de contraerse con fuerza. Es precedida de
en relacin con los cambios de presin. Ej. Volumen que se fatiga central (cansancio o deseo de interrumpir la actividad)
logra introducir en la cavidad abdominal si se aumenta la se cree que es multifactorial: liberacin inadecuada de calcio
18
I-101

Fig. 39. Lneas de fuerza de msculo oblicuo interno. 1- Sector iliocostal. 2- Sector ilio-
abdominal. 3- Sector inguinoabdominal. 4- Sector inguinopubiano.

Fig. 37. Lneas de fuerza de los msculos rectos abdominales.

Fig. 40. Lneas de fuerza de msculo transverso del abdomen. 1- Sector toracoabdominal.
2- Sector lumboabdominal. 3- Sector ilioabdominal. 4- Sector inguinopubiano.

Fig. 38. Lneas de fuerza de msculo oblicuo externo. 1- Sector costoabdominal epigstrico.
2- Sector costoabdominal hipogstrico. 3- Sector costoinguinal. 4- Sector costoilaco.

por el retculo endoplsmico, disminucin de las reservas de


creatin fosfato, de oxgeno y de glucgeno. Hay acumulacin
de cido lctico y ADP y disminucin de acetil colina. El
perodo de recuperacin puede durar de minutos a varias ho-
ras. Hay una deuda de oxgeno con aumento de la ventilacin
y de la captacin de oxgeno. Se observa en numerosas pato-
logas, en las que puede contribuir a aumentar su gravedad73.
Tambin es probable que contribuya al abdomen vencido.

mecanismo de accin de los msculos abdominales


Fig. 41. Accin de los msculos anchos del abdomen sobre la lnea blanca y la vaina rec-
En esta seccin analizaremos la participacin de los tal, lo que provoca la separacin y sagitalizacin de los rectos al seccionar la lnea blanca.
msculos anterolaterales del abdomen en los mecanismos 1- Oblicuo externo. 2- Oblicuo interno. 3- Transverso abdominal.
19
I-101
de contencin, movimiento, respiracin, evacuacin, y l- anchos se contraen a la vez, la lnea blanca es traccionada
neas de tensin y de fuerza. de ambos lados y por lo tanto se acorta.
A ccin de los msculos oblicuos:
mecanismo de contencin Traccionando en sentido diagonal hacen que la metmera
La pared abdominal es firme, dependiendo principalmen- se acorte transversalmente. Pero si se transforman en pun-
te de su tono muscular, al mantener a las vsceras en su po- tos fijos por accin de su contraccin sostenida, la que so-
sicin y oponindose a la accin de la gravedad en la posi- porta la tensin es la lnea blanca, lo que produce el acorta-
cin de pie y sentado. miento de esta.
Las fibras de los msculos anchos forman un verdadero Si observamos lo expuesto en la descripcin de los ms-
cors alrededor del abdomen. La direccin de las fibras del culos anterolaterales del abdomen con sus distintos com-
oblicuo externo de un lado se prolongan en la direccin del ponentes, resulta evidente que la accin de cada uno de
oblicuo interno del otro lado y viceversa, de manera que ellos tiene un predomino determinado. Por ejemplo, el sec-
considerados en conjunto forman un tejido romboideo que tor toracoabdominal del transverso del abdomen tiene una
hace que su contorno est entallado en forma de una curva funcin diferente a su sector inguinopubiano, el sector ilio-
hiperblica, que depende del tono muscular y del tejido adi- costal del oblicuo interno lo es con respecto a su sector ilio-
poso. A esto debe agregarse el efecto de cincha de los ms- abdominal. De esta manera, se podran describir las distin-
culos transversos del abdomen22-25. tas funciones de los diferentes fascculos musculares como
unidades separadas.
Desde un punto de vista general, las descripciones efec-
mECANIsmO DE mOVImIENTO tuadas avalaran el concepto de una parte superior respira-
a- Relacin entre los msculos rectos y los msculos toria y otra inferior de apoyo y sostn en la pared abdomi-
anchos del abdomen39 nal, cerrando zonas dbiles como el conducto inguinal.
Habiendo previamente observado como es la disposicin
de las fibras del msculo recto, debemos hacernos ahora b- Accin de los msculos abdominales en los
una idea del modo en que este nuevo conocimiento sobre movimientos del tronco25
anatoma nos cambia los conceptos clsicos sobre la ana- A nivel del eje raqudeo se destacan por su importancia la
toma funcional de los msculos rectos en particular y de la charnela lumbosacra (L5-S1), la 3 vrtebra lumbar como re-
pared abdominal en general. levo muscular y la 12 dorsal como punto de inflexin entre
Se nos hizo evidente el concepto que la contraccin de es- la cifosis dorsal y la lordosis lumbar. Los msculos de los ca-
tos msculos no produce solamente el acortamiento de la nales vertebrales pasan formando un puente sin inserciones
distancia entre el trax y el pubis (como es la funcin bsi- significativas (vrtebra charnela o rtula del eje vertebral)
ca de todo msculo simple, aproximar sus superficies de in- - Flexin del tronco (total: 110, lumbar: 60)
sercin), sino que acta indirectamente sobre otros puntos Actan en especial sobre la charnela lumbosacra y dorso-
de accin como la metmera, la lnea alba, la hoja anterior lumbar, a travs de sus dos brazos de palanca, superior o
de la vaina del recto y puntos seos, como as mismo pro- dorsoxifoideo e inferior o promontosuprapbico. Los rec-
voca el descenso de msculos sinergistas. tos abdominales son tensores directos, los oblicuos inter-
Tambin nos pareca claro que la aproximacin toracopu- nos son tensores oblicuos hacia abajo y atrs (en V inverti-
biana requera primero el acortamiento de los espacios in- da) y los oblicuos externos son tensores hacia abajo y de-
termetamricos, pubometamricos y toracometamricos. lante (en V). Ambos oblicuos tienen a su vez funcin de
Debemos hacer notar que, dado el nmero mucho mayor sostenedores.
de metmeras en la porcin supraumbilical de la pared ab- - Extensin del tronco (total: 140, lumbar: 35)
dominal, esta zona es la que sufre la mayor cantidad de fuer- Se efecta por accin de los msculos posteriores. To-
za de traccin. mando como punto de apoyo el sacro tiran del raquis lum-
A fin de clasificar los mecanismos de funcionalidad de los bar y dorsal alrededor de la charnela lumbosacra y dorso-
msculos abdominales, debemos dividir su forma de fun- lumbar. Acentan la lordosis lumbar y actan tambin en la
cin en: espiracin.
A ccin unilateral de los rectos abdominales: - Flexin lateral (total: 80, lumbar: 20)
Tomando como punto fijo la lnea blanca, tienden a acor- Los msculos cuadrado lumbar y psoas inclinan el tronco
tar transversalmente la metmera. Pero si por la accin de hacia el lado de su contraccin, pero el psoas determina una
los msculos anchos del abdomen, el punto fijo se halla en hiperlordosis y una rotacin del tronco hacia el lado opuesto.
el borde externo del recto, la lnea blanca tiende a despla- - Rotacin del tronco (total: 90, lumbar: 5)
zarse hacia fuera. Se realiza por los msculos de los canales vertebrales y en
A ccin bilateral de los rectos abdominales: especial por el transverso espinoso, con rotacin hacia el la-
En este tipo de funcionamiento, hay un acortamiento en do opuesto de su contraccin. Sin embargo la accin prin-
sentido transversal, y si todos los sectores de los msculos cipal est realizada por los msculos oblicuos del abdomen.
20
I-101
El oblicuo externo de un lado con el oblicuo interno del tales, el tono de los msculos abdominales y el relajamiento
otro son sinergistas. del diafragma. Cuando es forzada, la contraccin de los
- Enderezamiento de la lordosis lumbar msculos abdominales hace descender el orificio inferior
En posicin astnica, con relajacin muscular, la pelvis se del trax.
encuentra en anteversin. La lnea biespinosa, entre la espina El tono muscular del diafragma y los msculos abdomi-
ilaca anterosuperior y la posterosuperior est hacia abajo y nales evoluciona de manera inversa durante la inspiracin y
delante. La hipertonicidad del psoas aumenta esta posicin. espiracin, dndose una relacin antagonismo-sinergia en-
tre ambos (figura 42).
c- lneas de tensin y de fuerza
Nuestro concepto personal sobre las lneas de tensin y
de fuerza se observa en las figuras 37, 38, 39, 40 y 41, don-
de se muestran los distintos sectores de los msculos ante-
rolaterales del abdomen y la direccin de sus fibras mscu-
loaponeurticas, as como su origen y terminacin. As pue-
den deducirse las lneas de tensin, dadas por el tono mus-
cular en reposo o equilibrio de fuerzas, y las lneas de fuer-
za, o de movimiento con sus puntos de aplicacin, direc-
cin, sentido, intensidad, componentes y resultantes.
En las incisiones de la pared anterolateral del abdomen Fig. 42. Relacin entre tono del diafragma y de los msculos abdominales (Kapandji18). 1-
como vas de abordaje a la cavidad peritoneal y espacios ex- Diafragma. 2- Msculos abdominales.
traperitoneales debe evitarse en lo posible la seccin per-
pendicular sobre estas lneas, ya que producen retraccin de El mecanismo de la tos o mecanismo de la evacuacin
los cabos, tensin sobre la zona cicatrizal y mayor frecuen- respiratoria consta de tres tiempos:
cia de eventraciones (hernias cicatrizales). Otro factor im- 1 tiempo: Inspiracin profunda o de preparacin.
portante es la seccin quirrgica de los nervios parietoab- 2 tiempo: Puesta en tensin con fuerte contraccin de los
dominales ya que produce atrofia por denervacin. msculos espiradores principales y accesorios (msculos
abdominales), con cierre de la glotis.
mecanismo de la respiracin25 3 tiempo: Expulsin o espiracin violenta con apertura de
Los msculos de la respiracin se dividen en inspiradores, la glotis.
principales y accesorios, y espiradores, principales y acceso- Para que sea eficaz depende de msculos abdominales efi-
rios. caces (alterados en el postoperatorio) y del cierre de la glo-
a- Inspiracin: los principales msculos inspiratorios tis.
son el diafragma, los intercostales externos y los supracos- En los mecanismos de evacuacin (defecacin, miccin y
tales. En la contraccin del diafragma podemos considerar parto), el 3 tiempo est reemplazado por la participacin
tres fases: de estructuras pelvianas, sin apertura de la glotis.
1. Descenso del centro frnico, aumentando el dimetro En los esfuerzos de levantamiento se produce instintiva-
vertical del trax. mente una maniobra de Valsalva, contraccin sostenida de
2. Limitado por la tensin de los elementos del mediasti- los msculos espiratorios, en especial los msculos abdo-
no y, principalmente, por el tono de los msculos abdomi- minales con cierre de la glotis y de todos los orificios abdo-
nales y la masa visceral abdominal, el centro frnico se minopelvianos, transformando la cavidad abdominotorci-
transforma en punto fijo. ca en una cavidad cerrada.
3. Las fibras perifricas del diafragma pasan a ser eleva- El considerable aumento de presin en la cavidad abdo-
doras de las costillas inferiores, que por su movimiento en minotorcica transforma a esta en una viga rgida por de-
asa de balde aumentan el dimetro transversal del trax, pe- lante del raquis, transmitiendo los esfuerzos a la cavidad
ro a travs del esternn elevan tambin las costillas supe- pelviana y perin (estructura hinchable). Con tronco verti-
riores, cuyo movimiento, en brazo de palanca, aumenta el cal reduce la compresin en los discos D12-L1 en 50% y
dimetro anteroposterior. lumbosacro en 30%, y la tensin en los msculos espinales
En sntesis, el diafragma aumenta los tres dimetros tor- en 55%, esta maniobra supone apnea absoluta y por lo tan-
cicos. Los msculos anterolaterales del abdomen, por su tono to transitoria. Causa alteraciones circulatorias, con hiper-
muscular y el efecto de cincha abdominal, prestan un punto de tensin en el sistema venoso ceflico, disminucin del re-
apoyo al centro frnico, lo que permite elevar las costillas infe- torno venoso al corazn y de la cantidad de sangre en las
riores. paredes alveolares, aumento de la resistencia en la circula-
a- Espiracin25.- Es considerada como un fenmeno pa- cin menor, hipertensin en el lquido cefalorraqudeo y en
sivo en la respiracin tranquila, debido a la elasticidad tor- el aparato respiratorio apnea e hipoxia.
cica, el mecanismo en barra de torsin de los cartlagos cos-
21
I-101
RElACIN CONTINENTE-CONTENIDO AbDOmINAl nido, como ser prdida de tejidos parietales, grandes even-
traciones comunicantes, o el ejemplo tpico que se observa
En situaciones de normalidad, la tensin de las paredes en el abdomen abierto contenido, independientemente de
abdominales y el volumen de su contenido se equilibran, su causa etiolgica o su curso evolutivo. Esta entidad es de
siendo la presin abdominal igual a cero, con ligeras oscila- alta morbimortalidad. Se altera la sinergia-antagonismo en-
ciones. La ruptura de este equilibrio por causas que modifi- tre el diafragma y los msculos anterolaterales del abdo-
quen las dos variables mencionadas traen como consecuen- men, con insuficiencia ventilatoria, alteracin de la ventila-
cia alteraciones locales y sistmicas de variable gravedad, de cin perfusin con shunt arteriovenoso, complicaciones
acuerdo a la intervencin y suficiencia de mecanismos respiratorias, tejido de granulacin sobre las asas intestina-
adaptativos, etiologa y tiempo de evolucin. les con mayor frecuencia de ileo mecnico, fstulas intesti-
Las alteraciones parietales, comprenden todas las pato- nales, alteraciones circulatorias viscerales y traslocacin
logas que involucren al sistema nervioso central, el sistema bacteriana. Los msculos rectos se lateralizan y tienden a
nervioso perifrico, la unin neuromuscular, los msculos ponerse en sentido sagital por traccin de los msculos an-
esquelticos (distrofias musculares, hernias y eventraciones, chos y posterior atrofia por desuso.
prdidas y defectos parietales por infecciones, tumores y Podemos utilizar dos ejemplos prcticos para compren-
traumatismos, abdmenes abiertos y contenidos, etc.) der los fundamentos necesarios para el tratamiento de esta
El aumento del volumen de la cavidad peritoneal y extra- entidad: el neumoperitoneo progresivo de Goi Moreno
peritoneal puede ocurrir, por ejemplo, en el embarazo, tu- para el tratamiento de eventraciones con prdida de dere-
mores de lenta evolucin, ascitis, abdmenes agudos infla- cho de domicilio y las fracturas de difisis de fmur con ca-
matorios, obstructivos, perforativos o hemorrgicos, y la balgamiento de los extremos seos y acortamiento del mus-
reintroduccin de vsceras con prdida de derecho de do- lo. En el primer caso la introduccin de aire en la cavidad
micilio (hernias y eventraciones)67-68. peritoneal produce extensin de los msculos abdominales
Los cambios bruscos de la presin intraabdominal pro- y adaptacin a la longitud de sus puntos de insercin, hasta
ducen alteraciones que estimamos conveniente incluir den- la disminucin de la tensin en los flancos, aumentando la
tro de la clasificacin de abdmenes agudos, la mayora compliance o distensibilidad parietal; este procedimiento
quirrgicos, que a continuacin mencionamos. marc un antes y un despus en el tratamiento de las gran-
des eventraciones6. En el segundo caso la traccin esquel-
sNDROmE DE hIPERTENsIN AbDOmINAl (AbDOmEN tica permite, por idnticos mecanismos, la reduccin de la
AgUDO hIPERTENsIVO) fractura, su alineamiento e inmovilizacin. Si la traccin es
excesiva, la separacin de los extremos seos produce re-
Puede desencadenar un sndrome compartimental e insu- tardo de la consolidacin y pseudoartrosis.
ficiencia orgnica mltiple (grados III y IV de Burch, o mo- Luego de aos de experiencia con pacientes crticos, los
derada y severa) con indicacin de descompresin quirrgi- autores consideran que en situaciones en las que se requie-
ca o farmacolgica transitoria con cisatracurium. ra dejar el abdomen abierto, existen dos opciones quirrgi-
La descompresin, cuando existe un sndrome comparti- cas basadas en los conceptos expuestos anteriormente:
mental, produce un sndrome de reperfusin con disminu- - Cierre Diferido del Abdomen (Delayed Abdominal Wall
cin de la presin venosa, gasto cardaco y presin arterial, Closing)
liberacin masiva de hidrogeniones, potasio y productos del Se dejan las paredes del abdomen abiertas, colocando sobre
metabolismo anaerobio que pueden llevar a la asistolia. las asas intestinales una lmina de plstico multiperforado, que
El cierre a tensin de las incisiones abdominales a veces cubre la cara interna de las paredes abdominales para evitar la
puede pasar inadvertido ya que el paciente anestesiado est adherencia de estas con el peritoneo parietal. La contencin se
relajado; incluso el cirujano muchas veces solicita al aneste- efecta con vendajes adecuados y/o con un cors de adhe-
sista mayor relajacin en el momento del cierre y el sndro- rencia vertical y horizontal. Las paredes deben cerrarse prefe-
me hipertensivo ocurre cuando el paciente se recupera de la rentemente dentro de los siete das. Posteriormente se hace
anestesia. Si la presin es hasta 25 cm de H2O (grado I o II ms difcil por la retraccin muscular. Si no se puede efectuar
de Burch l, o leve), aumenta la posibilidad de seccin de los el cierre precoz, se puede efectuar traccin muscular progre-
tejidos por los hilos de sutura y la frecuencia de eviscera- siva con precintos de plstico y cobertura con los msculos
ciones o eventraciones46-67. rectos (tipo tcnica de San Martn) o directamente sobre las
asas y colgajos cutneos o prtesis adecuadas.
- Cierre Regulable del Abdomen (Abdominal Wall Clo-
sNDROmE DE hIPOTENsIN AbDOmINAl (AbDOmEN sing in Adjustable Hook)
AbIERTO)12-59 Se coloca una lmina de plstico como se explico ante-
riormente. Se cubre con apsitos y se efecta traccin re-
Personalmente, adoptamos esta denominacin cuando gulable de la pared msculoaponeurtica con un sistema
por causas parietales se altera la relacin continente-conte- desmontable (capitones, enclavijado, etc.) para poder reali-
22
I-101
zar lavados peritoneales, evitando la retraccin muscular y nales: desde el cruce con el reborde costal hasta la espi-
aumentando la traccin hasta el cierre definitivo segn ne- na del pubis.
cesidad. El mtodo de traccin muscular empleado no de- - Lnea medioclavicular: desde el punto medio de la
be seccionar la pared y la lmina de plstico, renovada en ca- clavcula hasta el punto medio de la lnea comprendida
da curacin, puede ser extrada digitalmente a travs de la entre la espina ilaca anterosuperior y la snfisis pbica
incisin despus de siete a diez das de la intervencin, (no coincide con la parte media del arco crural).
cuando las asas intestinales estn unidas laxamente entre s - Lnea axilar anterior: que cruza la 10costilla.
y la pared cerrada. - Lnea axilar media: que cruza la 11costilla.
El tema abordado en esta seccin excede ampliamente a lo - Lnea axilar posterior: que cruza la 12costilla.
expuesto y de ninguna manera invalida o reemplaza a otros - Lnea escapular: entre el ngulo inferior de la escpula,
procedimientos, que por otra parte debe adecuarse a cada ca- que corresponde al arco posterior de la 7 costilla, cru-
so en particular. Solo pretendemos mostrar que con bajos zando por abajo la 11 costilla.
costos y en servicios no especializados es posible efectuar un - Lnea paravertebral: a nivel del vrtice de las apfisis
Goi Moreno por traccin msculoaponeurtica. transversas.
- Lnea media posterior: a nivel de las apfisis espinosas.
5) DIVIsIN y REgIONEs
ANATOmOqUIRRgICAs DEl AbDOmEN lneas o planos horizontales:
- Lnea de la base del apndice xifoides: plano cardiofr-
Por motivos de conveniencia el abdomen ha sido dividido nico.
tradicionalmente en reas o regiones de alguna forma arti- - Lnea transpilrica: a media distancia de la lnea xi-
ficiales. foumbilical, pasa por el extremo anterior de los 9 cart-
Las ms conocidas son: la divisin en cuatro cuadrantes, lagos costales.
la de nueve cuadrantes, con lmites variables segn los au- - Lnea subcostal: pasa por la parte ms caudal de la 10
tores, y la clsica divisin en ocho regiones topogrficas de costilla.
los textos de anatoma, conocida por muchas generaciones - Lnea umbilical.
de estudiantes, que comprenden: la regin esternocostopu- - Lnea supracrestlea: pasa por la parte ms alta de las
biana, la regin umbilical, las regiones costoilacas, las in- crestas ilacas, a nivel de L4.
guinoabdominales y las lumboilacas. Como regin lumbar - Lnea transtubercular: pasa a nivel de L5.
se consideran las partes blandas dispuestas por detrs de la - Lnea interespinosa: entre las espinas ilacas anterosu-
columna vertebral. periores.
Como lneas de referencia deben mencionarse42:
lneas oblicuas:
lneas o planos verticales: - Lnea espinoumbilical: derecha o lnea de Monro e iz-
- Lnea media anterior: desde la articulacin xifoesternal quierda o lnea de Monro-Richter.
a la snfisis pbica (lnea xifopbica). - Lnea del arco crural: entre la espina ilaca antero supe-
- Lnea del borde lateral de los msculos rectos abdomi- rior y la espina del pubis.
- Lnea axiloumbilical derecha o lnea de Desjardin: se
extiende desde el borde anterior del pectoral mayor has-
ta el ombligo. Una lnea trazada verticalmente hasta 6 cm
del ombligo corresponde a la proyeccin de la va biliar,
determinando el punto de Desjardin. Con la lnea media
forman la zona pancreatocoledociana de Chauffard.
- Lnea axiloumbilical izquierda: con la anterior cruzan
por lo general la unin entre el 8 y 9 cartlago costal so-
bre le reborde costal correspondiente.
La proyeccin de los distintos rganos con referencia a las
regiones y planos descriptos es muy relativa, dependiendo
de la postura, movimientos respiratorios y cualquier posi-
cin que modifique la posicin y contenido de las vsceras.
Adems existe una gran variacin, secundaria a la forma
corporal, del trax, abdomen y pelvis y a la tipologa mor-
folgica, por ejemplo hiperestnico o pcnico, astnico a
leptosomtico. Los somatotipos tambin se han clasificado
Fig. 43. Regiones topogrficas del abdomen. 1- Lnea blanca y regin umbilical. 2- Regin en endomrficos o masivos, mesomrficos o intermedios y
esternocostopubiana. 3- Regin pararectal. 4- Regin costoilaca. 5- Regin lumbar late-
ral. 6- Regin lumbar posterior. 7- Regin toracofrnica. 8- Rombo de Mickaelis. exomrficos o esbeltos.
23
I-101
Desde el punto de vista anatomoquirrgico prctico, con- - Deben reducir al mnimo la destruccin anatomofun-
ciente de la arbitrariedad de a los lmites asignados, incluso cional de la pared abdominal, evitando la seccin de ner-
aceptando la superposicin de regiones ya descriptas por vios motores (no ms de uno) y la seccin perpendicular
diversos autores en forma individual o en otros captulos, y a la direccin de las fibras msculoaponeurticas interfi-
en base a trabajos de investigacin cadavrica y su aplica- riendo con sus lneas de fuerza, lo que produce retrac-
cin en la prctica quirrgica, proponemos el siguiente es- cin de los extremos de seccin. La cicatriz resultante es-
quema descriptivo (figura 43): tar sometida a traccin continua por el tono y la con-
1. Regin esternocostopubiana. traccin muscular.
2. lnea media o blanca con la regin umbilical. - Deben ser de reconstruccin fcil y permitir una slida
3. Regin pararrectal o costoinguinal. reparacin, sin tensin excesiva y manteniendo la pre-
4. Regin costoilaca. sin intrabdominal dentro de parmetros normales.
5. Regin lumbar lateral. - Deben permitir un resultado esttico lo ms satisfacto-
6. Regin lumbar posterior o lumboraqudea. rio posible.
7. Regin lumbar anterior o lumbolilaca.
8. Regin toracofrnica. ClAsIFICACIN
9. Regin de la ingle en la cual se incluyen la re- Las incisiones se definen segn su direccin, situacin y el
gin inguinoabdominal (y retroinguinorectal) y la re- modo de atravesar la pared segn los planos en simples (en
gin inguinocrural ( y retroinguinocrural). igual sentido), o complejas (en distinto sentido); y en gene-
rales o especiales, segn los rganos.
1- Incisiones verticales
6) INCIsIONEs, ClAsIFICACIN y sU a) Medianas (figura 44)
RElACIN CON lA INERVACIN. - Supraumbilical.
- Infraumbilical.
DEFINICIN. Incisin: del latn, abrir cortando, cortar a - Suprainfraumbilical (Exploradora).
travs de, corte o herida producida por un instrumento afila- - Xifopubiana.
do. b) Paramedianas (figura 45)
Laparotoma: del griego, incisin quirrgica del flanco, y, - Interna.
menos apropiadamente, para cualquier zona del abdomen. - Transrectal.
Celiotoma: del griego corte o incisin que se efecta a travs " - Externa.
de la pared abdominal para dar acceso a la cavidad peritoneal. c) Laterales: por fuera de la vaina de los rectos
El trmino incisin no es sinnimo de va de acceso a una abdominales.
formacin anatmica determinada. Las mismas pueden ser
utilizadas para realizar procedimientos quirrgicos en las 2- Incisiones transversales (figura 46): uni o bilaterales.
paredes del abdomen, en las estructuras extraperitoneales, a) Supraumbilicales.
en los rganos intraperitoneales o combinadas, por ejemplo b) Medioabdominales.
pueden realizarse incisiones para acceder a rganos extra- c) Infraumbilicales.
peritoneales por va transperitoneal, extraperitoneal o am-
bas a la vez. 3- Incisiones oblicuas (figura 47).
En esta seccin nos referimos a las incisiones como vas a) Hacia abajo y hacia la lnea media.
de acceso a la cavidad peritoneal (celiotomas). Se han des- b) Hacia abajo y afuera.
cripto diversas incisiones con nombres propios que produ-
cen confusin. La necesidad y la costumbre han simplifica- 4- Incisiones combinadas (figura 48).
do las mismas, de modo que actualmente se practican pocas
incisiones. Las mismas tambin se redujeron con el adveni- 5- Incisiones abdominotorcicas (figura 49).
miento de la ciruga laparoscpica11-14-45-51-56-58-76-77. Incisiones verticales
Los principios y condiciones de una buena incisin se han - Deben ser medianas o paramedianas internas. Las
reducido. No obstante, se aplican los que se mencionan a otras solo se utilizan excepcionalmente.
continuacin: - Son de ejecucin y cierre ms rpido. En caso de
emergencias pueden cerrarse en un plano de puntos to-
- Deben permitir un acceso fcil, rpido y cmodo, para tales.
una buena exploracin y exposicin adecuada para el - No lesionan vasos y nervios de importancia.
procedimiento a realizar. - En algunas regiones permiten mayor exposicin y
- Deben poder ampliarse en la direccin requerida, in- pueden ampliarse con mayor facilidad en sentido verti-
terfiriendo lo menos posible en las funciones de la pared cal y transversal, en T o en L, y hacia la jaula torcica
abdominal. (figuras 50 y 51).
24
I-101
- Son ms propensas a la eventracin y a la dehiscencia
postoperatoria por la traccin lateral que ejercen los
msculos anchos sobre los msculos rectos y la lnea de
sutura.
- Las incisiones superiores producen una modificacin

Fig. 46. Incisiones horizontales. 1 y 1'- Sprengel alta. 2- Sprengel bilateral. 3- Sprengel ba-
ja. 4- Dos Santos. 5- Davies-Rockey. 6- Pfannenstiel o Cherney.

Fig. 44. Incisiones verticales. 1- Mediana supraumbilical. 2- Mediana infraumbilical. 3-


Mediana suprainfraumbilical. 4- Paramediana interna. 5- Transrectal. 6- Paramediana ex-
terna. 7- Incisin de Jalaguier.

Fig. 47. Incisiones oblicuas. 1- Subcostal (Kocher). 2- En ojiva o en boca de horno. 3- Obli-
cua del hipocondrio. 4- Ilaca derecha (Mc Burney). 5- Gran incisin oblicua del flanco.

- Son de ejecucin y reparacin ms lenta, pueden am-


pliarse lateralmente o en forma vertical sobre la lnea
media.
- Hay menor grado de destruccin de vasos y nervios.
Fig. 45. Incisiones verticales y su relacin con los rectos abdominales. 1- Mediana. 2- Pa- - Requieren menor tensin para aproximar los bordes
ramediana interna. 3- Transrectal. 4- Paramediana externa. debido a la traccin lateral de los msculos anchos ha-
ciendo que esta tienda a aproximarse facilitando el cie-
del patrn respiratorio, con aumento de la frecuencia, rre del peritoneo, de la hoja posterior de la vaina y el
disminucin del volumen corriente, capacidad vital y msculo transverso.
volumen espiratorio forzado en un segundo. - Son menos eventrgenas.
- Tienen mejor resultado esttico por ser paralelas a las
Incisiones transversales (rectilneas o curvilneas).- lneas de Langer.
- Pueden realizarse en cualquier lugar de la pared abdo- - La seccin transversal de los rectos en el sector su-
minal. Con respecto a la lnea blanca pueden ser dere- praumbilical debido a la presencia de metmeras hace
chas, izquierdas o bilaterales, con o sin seccin de los que la retraccin de los cabos sea menor, produciendo
msculos rectos. una cicatriz semejante a una metmera en dos meses. A
25
I-101

Fig. 48. Incisiones combinadas. 1- Bevan. 2- Mayo-Robson. 3- Kehr (1 manera). 4- Kehr Fig. 50. Ampliaciones de las laparotomas hacia el trax. 1- Incisin mediana ampliada ha-
(2 manera). 5- Rio Branco (mediana + oblicua derecha). 6- Barraya-Turnbull (mediana in- cia arriba por esternotoma mediana. 2- Incisin mediana ampliada por toracottoma en el
fraumbilical + oblicua derecha o izquierda hacia el hipocondrio). 5 espacio intercostal. 3- Incisin transversa ampliada al hemitrax derecho o izquierdo.

Fig. 51. Esternotoma como ampliacin de una laparotoma hacia el trax.

xilar, con seccin del recto y los msculos anchos en di-


reccin de sus fibras, que lesiona solo el 8 nervio inter-
costal, permite ampliar sus indicaciones77.
Fig. 49. Toracofrenolaparotomas (derechas o izquierdas). 1- Toracofrenolaparotoma de-
recha (7, 8 y 9 costillas). 2- Ampliacin de una incisin mediana supraumbilical por to-
- Las de direccin hacia abajo y adentro pueden ser su-
racotoma. praumbilicales, perpendiculares al reborde condrocostal,
desde el 7, 8 y 9 espacio intercostal. Puede no lesionar
nivel infraumbilical produce retraccin significativa de nervios y ampliarse hacia el trax.
los cabos, que impiden su aproximacin correcta por au- - Las infraumbilicales comprenden la clsica incisin es-
sencia de metmeras, por lo que dicha seccin debe efec- trellada para apendicectoma (Mc Burney), pudiendo
tuarse al ras del pubis para su reinsercin. efectuarse en la fosa ilaca izquierda para colostomas.

Incisiones oblicuas Eleccin de las incisiones


La eleccin de una incisin depende de muchos factores
- Las de direccin hacia abajo y afuera se efectan en la como ser: la posibilidad de aplicar los principios generales
regin supraumbilical (incisiones subcostales derechas e de las incisiones, del rgano, tipo de ciruga a realizar, si la
izquierdas). Son mutilantes y seccionan los nervios in- rapidez es esencial (ciruga electiva, urgencia, emergencia),
tercostales y los msculos en direccin perpendicular a seguridad diagnstica, posibilidad de realizar colostomas,
sus fibras. Son de reparacin difcil si en caso de even- habito constitucional, obesidad, desarrollo muscular o pre-
tracin si se efectuaron cerca del reborde condrocostal. visin de reintervenciones.
La incisin subcostal derecha modificada efectuada a 5 Es conocido que las dificultades se presentan en vientres
cm del reborde costal, entre la lnea media y la medioa- breves, obesos y de fuerte musculatura.
26
I-101

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28
I-105
MAterIALes de sUtUrAs y MALLAs

cLAUdIo BArredo JorGe A. coVAro


Profesor Consulto de Ciruga, Universidad de Jefe Departamento Quirrgico
Buenos Aires.
Jefe Divisin Ciruga. FLIX AdrIn GMeZ
Mdico Cirujano.
Hospital Municipal J. M. Penna, Buenos Aires

Antecedentes hIstrIcos y XIII), uno de sus exponentes, Rogerio de Salerno, quien


escribi su libro Prctica Chirurgica (1180), dice en algu-
Desde la antigedad el hombre ha utilizado numero- nos de sus apartes ...Si la herida est localizada en la cara,
sos elementos para aproximar los bordes de las heridas en la nariz, en los labios o en otra parte noble del cuerpo,
y ligar los vasos sangrantes. As es que en Egipto y ha de ser cosida, primero hemos de acercar las dos par-
(Dinasta XVIII, 1550 AC), de acuerdo al Papiro de tes lo ms delicadamente que podamos; solemos coser la
Edwin Smith, las heridas de la cara se trataban median- misma superficie de la piel, hasta donde puede resistir,
te afrontamiento de los bordes con material adhesivo con una aguja delgada e hilo de seda. En la Edad
(grasa, miel y carne fresca). Media Italiana tambin destaca Hugo Borgognani, quien
En el 900 AC, comienza a utilizarse el Kitgut para recomienda la colocacin de Vino en las heridas. Un hijo
cierre de heridas abdominales, en Arabia. El vocablo suyo, Teodorico Borgognani, dice en un fragmento de su
Kit hace referencia a las cuerdas de violn fabricadas libro Chirurgia (1275): refirindose a las heridas intestina-
a partir de intestino de vaca. Es posible que de aqu deri- les afirma en el Libro III. Captulo XIX: ...El intestino
ve la palabra Catgut, como degeneracin de lenguaje, puede coserse con un hilo ptimo y delicado, elaborado
aunque catgut es intestino de gato en ingls. con los intestinos de los animales... Por otro lado, en
En la India de tiempos del Ayurveda, en casos de heri- Flandes, Jehan Yperman (Muerto en 1330), afirma en el
das intestinales se hacan coincidir los bordes de la Libro I, Captulo V de su libro Chirurgia:
lesin y se los hacan morder por grandes hormigas, ... Es conveniente encerar el hilo retorcido para no
para luego seccionarles el cuerpo, quedando la cabeza cortar la carne. Se puede usar tambin de seda roja o
como una moderna grapadora biolgica. Para entonces, blanca...
el famoso cirujano hind Sushruta (600 AC), utilizaba En la poca del Renacimiento (1453-1600), los
en sus cirugas toda clase de materiales, que inclua Cirujanos son humillados por la Facultad de Medicina,
Algodn, cuero, crin de caballo y tendones. que los limita a curar heridas, lceras y abscesos.
Con el advenimiento de la cultura positivista (1848-
1870), la ciruga se convierte en ciencia, se delimita un
mismo lenguaje universal y se extiende a todos los rga-
nos. En este perodo la seda, el algodn y el Catgut eran
ampliamente utilizados en aplicaciones mdicas, princi-
palmente como suturas quirrgicas. Se debe a Lister la
Fig. 1. Crin de Florencia utilizado en la antigedad. introduccin del Catgut Carblico y el Catgut Cromado
entre 1860 y 1861.
En la edad media (476 A 1453) tiene como represen- Todava son vlidos los principios quirrgicos de
tantes quirrgicos, en el Bizancio de la poca Alejandrina William Halstead (Baltimore 1900), quien recomendaba
(hasta 642), Oribasio, Aecio de Amida, Pablo de Egina y el uso de Seda en cierre interrumpido y una hemostasis
Alejandro de Tralles, los cuales utilizaron suturas de seda. exhaustiva y sofisticada. Tambin promocion las ven-
Sin embargo, la tradicin quirrgica ms importante de la tajas de la seda frente al Catgut, de modo que en poco
Edad Media fue la famosa Escuela de Salerno (Siglo XII tiempo se convirti en el material de sutura ms comn
BARREDO C, COVARO J y GMEZ F - Materiales de suturas y mallas. empleado en ciruga.
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pg. 1-13. Durante la Primera Guerra Mundial se establecen los
1
I-105
infeccin y proporcionar mejores resultados y menos
molestias al paciente.
Se considera como sutura ideal a aquella que es:
- Estril
- Resistente a la traccin.
- Atraumtica.
- Hipoalergnica, no txica.
- No reactiva y con baja predisposicin a la infeccin.
- Absorbible tras haber cicatrizado la herida.
- Fcil de manejar y seguro de anudar.
- Eficiente (buena relacin calidad / precio)
- Resultados predecibles.
Debido a que la sutura ideal, no existe, al elegir la
sutura deben buscarse ciertas caractersticas:
Fig. 2. Catgut, sutura muy utilizada en la poca de 1848-1870.
- Esterilidad
- Alta resistencia a la tensin, lo cual permitir utilizar
principios bsicos del manejo de las heridas: Toda heri- grosores menores.
da est potencialmente infectada, debe intervenirse - Dimetro y consistencia uniforme
tempranamente y debe evitarse la supuracin a toda - Menor reactividad hstica posible.
costa. En Alemania, en 1931, se disean los primeros -Facilidad de manejo.
materiales sintticos absorbibles; las Poliamidas en - Resultados constantes y predecibles.
1939; los Poliesteres en 1950 y el cido Poligliclico y
Polipropileno en 197019-35. cArActerstIcAs FsIcAs de LAs sUtUrAs
Hoy en da, gracias a la investigacin de siglos, posee-
mos una amplia gama de suturas que hacen de la ciruga Las propiedades fsicas son aquellas que pueden ser
una forma de tratamiento efectiva. medidas o visualmente determinadas a partir del pacien-
te. El United States Pharmacopeia (USP) es el ente ofi-
cial que proporciona las definiciones y descripciones de
las propiedades fsicas de los materiales de sutura.
La configuracin fsica de las suturas hace referencia
al hecho de si sta es monofilamento o multifilamento.
Una sutura multifilamento anuda con mayor facilidad
pero incrementa la posibilidad de albergar organismos
extraos20.
La capilaridad hace referencia a su capacidad de
absorber fluido a lo largo del filamento, la cual repre-
senta una correlacin importante con la tendencia de la
sutura a retener bacterias.
El grosor se determina en milmetros y, en la mayora
de los casos, se expresa en unidades USP, obteniendo
una secuencia descendente desde 5 hasta 11-030. El ciru-
Fig. 3. Hoy existe gran variedad de suturas disponibles para su uso. jano debe utilizar el grosor mnimo de sutura que le per-
mita asumir la tensin del procedimiento. A menor gro-
sor, menor ser el traumatismo tisular.
sUtUrAs La resistencia a la rotura se mide segn la tensin que
la sutura es capaz de soportar, tras ser anudada, justo
De forma general, las suturas quirrgicas son filamen- antes de romperse. El cirujano debe calcular la resisten-
tos estriles utilizados para cerrar heridas, ligar vasos o cia del hilo de sutura, en funcin de la capacidad del teji-
bien para mantener los tejidos unidos cuando se reali- do para soportar tensin. Este hecho tiene especial
zan implantes protsicos. La evolucin de estas ha lle- importancia porque el empleo de suturas muy resisten-
gado a tal punto de refinamiento que existen suturas tes en tejidos muy friables puede dar como resultado la
especficamente diseadas para cada tipo de tejido. El aparicin de lesiones tisulares. Por tanto, las suturas
adecuado uso en cada momento del material apropiado deben ser tan resistentes como los tejidos en los que
facilitar la tcnica quirrgica, disminuir las tasas de son empleadas. Adems la resistencia debe prolongarse
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el tiempo necesario para desarrollar su trabajo, o sea la CONSTRUCCIN ABSORBILIDAD COMPOSICIN
correcta aproximacin de los bordes y una buena cica- - Monofilamento - Absorbibles - Fibra natural
trizacin. Por lo tanto cada material tiene su indicacin - Multifilamento - No Absorbibles - Sinttica
en funcin de las necesidades de cada momento. - Metlica
La elasticidad es la propiedad de mantener su forma y
longitud original despus de haber sufrido un estira-
miento. Esta resulta de gran importancia en los casos en Cuadro Nro. 1. Clasificacin de los materiales de sutura.

que se produce edema u otros efectos secundarios en la


herida. La memoria es una caracterstica relativa a la
elasticidad, y hace referencia a la capacidad de la sutura MonoFILAMento
de recuperar su forma inicial despus de ser sometida a
una deformacin. Debido a la simplicidad de su estructura, la construc-
cin monofilamento posee una serie de caractersticas
cArActerstIcAs de MAnIpULAcIn merced a las cuales existen ventajas e inconvenientes en
su empleo:
Las caractersticas de manipulacin de un material de
sutura estn relacionadas con la flexibilidad as como
con el coeficiente de friccin del mismo. La flexibilidad VENTAJAS
es un trmino subjetivo referente a la facilidad para
doblar e inclinar la sutura. Los materiales ms flexibles Menor resistencia a su paso por los tejidos.
son los trenzados, las suturas de monofilamento resul-
tan ms difciles de manipular. Por otro lado, el coefi- Menos impurezas en su superficie que permitan
ciente de friccin de un material determina la facilidad el asiento de grmenes.
con que el material puede atravesar el tejido y anudarse.
Mnima cicatriz.
cArActerstIcAs de LA reAccIn tIsULAr
Anudado ms fcil.
Las suturas son sustancias extraas al organismo y
provocan reacciones tisulares. La inflamacin es la res- INCONVENIENTES
puesta del organismo ante la agresin de cualquier agen-
te externo. La secuencia normal de la reaccin tisular de Mayor dificultad de manejo.
un material de sutura consta de tres etapas. En los pri-
meros 4 das se produce infiltracin celular compuesta Mayor capacidad de seccin de los tejidos, son
de linfocitos, monocitos y leucocitos polimorfonuclea- ms cortantes en su paso inicial, aunque carecen
res. Durante la segunda etapa, desde el cuarto da hasta del efecto sierra de las suturas multifilamento.
el sptimo, aparecen macrfagos y fibroblastos.
Despus del sptimo da se observa una inflamacin La torsin o presin sobre estas suturas puede
crnica en el tejido fibroso. debilitarlas, con riesgo de aparicin de puntos
Con las suturas no absorbibles la reaccin de inflama- dbiles por los cuales puede romperse.
cin es mnima, mientras que con las absorbibles es
mucho ms marcada, pudiendo persistir a pesar de que Cuadro Nro. 2. Ventajas e inconvenientes de la construccin monofilamento.
la sutura haya sido absorbida o expulsada.
Las suturas pueden favorecer tambin la formacin de
infeccin en la herida, en caso de que se produzca una MULtIFILAMento
contaminacin bacteriana. Los materiales de tipo multi-
filamento incrementan el riesgo de infeccin, ya que las Consisten en una mezcla de filamentos, del mismo o
bacterias se introducen en los intersticios de la sutura. distintos materiales, que son trenzados o unidos de algu-
na manera para formar un slo hilo. Sus ventajas e
cLAsIFIcAcIn de Los MAterIALes inconvenientes son:
de sUtUrA

Se diferencian distintos tipos de suturas en funcin de


su construccin, de su absorbilidad y en funcin de su
composicin.
3
I-105
VENTAJAS no ABsorBIBLes

Mayor resistencia a la tensin. Son aquellas de carcter permanente, no se absorben,


preparadas a partir de fibra orgnica, animal o vegetal, o
Menor riesgo en caso de torsin. filamentos sintticos.
Como caractersticas importantes son de alta resisten-
Mayor flexibilidad. cia y tambin, sometidas a proceso de recubrimiento
para disminuir la capilaridad. Son incoloras o teidas y
Mayor facilidad de manejo. se presentan en finos hilos de sutura desde N 11/0
hasta N 5 estas ltimas utilizadas en cierres de conten-
INCONVENIENTES cin.
Son tiles en pacientes que han demostrado hipersen-
Mayor riesgo de infeccin. sibilidad a las suturas absorbibles o tendencia a formar
cicatrices queloides.
Mayor cicatriz.

Mayor resistencia al paso a travs de los tejidos. sUtUrAs orGnIcAs

Efecto sierra. cAtGUt sIMpLe

Durante dcadas fue la nica sutura absorbible y, aun-


Cuadro Nro. 3. Ventajas e inconvenientes de la construccin multifilamento.
que raramente se utiliza en la actualidad, representa un
estndar con el cual se comparan los materiales de sutu-
ABsorBIBLes ra sintticos. Son cintillas 97- 98% de protena pura,
procesadas de la capa submucosa del intestino de gana-
Las suturas absorbibles son aquellas suturas que se do ovino, o de la serosa del intestino de los bovinos. Se
mantienen en los tejidos en forma temporal. Pueden ser digieren por enzimas leucocitarias, que hacen que pier-
de origen natural (animal -catgut-) o sinttico (consti- da su fuerza tensil en tan slo 7 a 10 das, para ser
tuidas por polmeros sintticos, poliglactina, cido poli- entonces absorbida dentro de los 60 a 90 das. Puede
gliclico, polidioxanona, etc.), variando as los tiempos usarse en presencia de infeccin.
de absorcin en funcin del material de fabricacin. Las
suturas de origen natural son atacadas por las enzimas cAtGUt croMAdo
del organismo, que las destruyen y participan en su
absorcin, mientras que las suturas sintticas son hidro- Es similar al anterior, pero tratado con sales crmicas
lizadas, es decir, el agua penetra en su estructura, disol- para resistir las enzimas corporales, su fuerza tensil dura
vindolas. Como es lgico, el hidrolizado de las suturas de 14 a 21 das y su periodo de absorcin con una reac-
sintticas es menos agresivo para el organismo que la cin tisular extensa con proceso inflamatorio agudo es
puesta en marcha del sistema enzimtico que, adems de 90 a 120 das. Se usa para cerrar fascias y peritoneo y
de atacar la sutura, causa una serie de lesiones en los teji- no es recomendable como sutura continua en reas
dos circundantes. donde se requiera resistencia.
Estas suturas pueden estar recubiertas o impregnadas
con agentes que mejoran sus propiedades de manejo y sedA
teidas con colorantes para aumentar su visibilidad en
los tejidos. La seda ha sido uno de los materiales favoritos de
Vale anotar que la fuerza tensil y la velocidad de sutura durante aos debido, principalmente, a sus
absorcin de la sutura son elementos separados. Por excepcionales propiedades de manipulacin y a la facili-
ejemplo una sutura puede perder rpidamente su fuerza dad de anudarlo. La materia prima es un filamento hila-
tensil en el tejido pero es absorbida muy lentamente; do por la larva del gusano de seda al hacer su crislida,
por el contrario, puede retener su fuerza tensil durante sus filamentos pueden retorcerse o trenzarse para for-
el tiempo necesario para lograr cicatrizacin y luego ser mar el hilo de sutura. Estos filamentos se combinan en
absorbida rpidamente. Segn Van Winkle y Hastings, varias formas, produciendo gran variedad de hilos que
las suturas deben ser tan fuertes como el tejido normal dan los tamaos de las suturas. Se tie de negro para
a travs del cual son colocadas55. facilitar su visibilidad entre los tejidos. A pesar de que se
la clasifica como un material de sutura no absorbible,
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esta pierde la mayora de su resistencia entre 90 y 129
das despus de la implantacin, y usualmente es com-
pletamente absorbido al cabo de 2 aos. En consecuen-
cia, se podra clasificar como un material de sutura len-
tamente absorbible. No debe ser utilizada en reas de
infeccin o contaminacin.

ALGodn y LIno

El algodn y luego el lino junto con el catgut fueron


las nicas suturas disponibles en los quirfanos. Se los
utilizaban del N 100, los ms finos, hasta el N 16 los
ms gruesos. Pierden un 50% de su resistencia en un
perodo de 6 a 9 meses. Se manipulan con facilidad pero
son las suturas ms dbiles entre las irreabsorbibles47.
Son hilos multifilamentos por lo que favorecen la infec-
cin y producen fstulas por cuerpo extrao. Otro de los
inconvenientes es la tendencia de las fibras a separarse.

sUtUrAs sInttIcAs
Fig. 4. La poliglactina 910 es una de las suturas mas utilizadas en la actualidad.
cIdo poLIGLIcLIco

Es el polister aliftico lineal ms simple. Fue la pri- Su fuerza tensil se mantiene en un 60% despus de 14
mera sutura sinttica absorbible que aparece en el mer- das de ser implantado, y a los 21 das todava persiste en
cado (1970), y pas, rpidamente a sustituir a las suturas un 30%. La absorcin se completa entre los 60 y 90 das,
absorbibles tradicionales a base de colgeno que hasta a travs de una hidrlisis lenta.
entonces haban usado los cirujanos. Es una sutura La poliglactina 910 recubierta con poliglactina 370,
sinttica, absorbible, trenzada e inerte. Pasados 15 das estearato de calcio, copolmero de caprolactona y cido
el material pierde ms del 80% de su resistencia original. gliclico, es una alternativa de absorcin rpida y prede-
A los 28 das, retiene nicamente el 5%, siendo comple- cible, perdiendo el 50% de su fuerza tensil al da 5 y
tamente disuelto pasados de 90 a 120 das. absorbindose por completo a los 42 das, es adems
No presentan prdida de resistencia mecnica al inerte por lo que es ampliamente utilizado en cierres
humedecerse, dan lugar a muy poca respuesta inflama- intradrmicos de la piel, episiorrafas y mucosa de la
toria y presentan mayor flexibilidad que las suturas de cavidad oral. Puede emplearse en presencia de infec-
colgeno. cin.
Se emplea en un gran nmero de aplicaciones. ltimamente ha salido al mercado la poliglactina 910
Principalmente fue desarrollado para cerrar heridas en recubierta de Triclosan, la forma ms pura del agente
tejidos blandos y puede aplicarse en presencia de infla- antibacteriano Irgacare. Este ha demostrado in vitro que
macin o infeccin. previene la colonizacin bacteriana en las suturas. Como
ya mencionamos este agente es un antisptico de amplio
poLIGLActInA 910 espectro conocido por su efectividad contra las bacte-
rias que provocan la mayora de las infecciones del sitio
Es un copolmero de cidos lcticos y gliclidos, los quirrgico, entre las que se incluyen: estafilococo aureus,
cuales existen en forma natural en el cuerpo, como parte estafilococo epidermidis y cepas de estafilococo resis-
del proceso metablico. Se combinan entre s para pro- tentes: MRSA y MRSE. Esta representa un nuevo con-
ducir una estructura molecular que mantiene la fuerza cepto de suturas: las suturas activas. Antes se espera-
tensil para lograr eficientes aproximaciones de los teji- ba que las suturas fueran un agente inerte, que no inter-
dos12. firieran en el proceso de cicatrizacin. Ahora la tecno-
loga intenta incorporar un agente activo que se libera
directamente en la incisin. Por primera vez, las suturas
dejan de ser un factor de riesgo en s mismas, por lo que
pueden contribuir a un entorno quirrgico ms seguro.
5
I-105

Fig. 5. La poliglactina 910 recubierta de Triclosan, ha demostrado in vitro que pre-


viene la colonizacin bacteriana en las suturas.

Fig. 6. La polidioxanona es una sutura monofilamento absorbible que permite di-


La poliglactina 910 con triclosan posee los mismos metros muy pequeos, por lo que pueden utilizarse en elementos finos y delicados
atributos que la sutura que posee slo poliglactina 910, como por ejemplo la uretra.
ambos tienen la misma fuerza tensil, absorcin y carac-
tersticas de anudado pero con el beneficio aadido del venientes son la poca seguridad del anudado y la rigidez
agente antibacteriano. Tambin viene la versin del en filamentos gruesos. Es la sutura recomendada en
mismo antibacteriano asociado al Polyglecaprone 25 situaciones en las que se precisa de mnima reaccin
(MONOCRYL)25. tisular, por eso es til en cierres de piel y en caso de
infecciones. Es el material no absorbible de eleccin en
poLIdIoXAnonA ciruga plstica, reparacin de nervios, ciruga vascular,
etc.
Es un material absorbible, desarrollado inicialmente
para aplicarse en situaciones en que los materiales ante-
riormente descritos resultan excesivamente rgidos ya
que presenta mayor flexibilidad y esto se traduce en una
menor reaccin en los tejidos receptores. Es monofila-
mento y preparada a partir de polisteres. Este polme-
ro contiene un grupo de ter y oxgeno y suministra
apoyo a la herida dos veces ms prolongado que el de
otras suturas sintticas absorbibles. Pasados 28 das
retiene un 58%, aproximadamente, de su valor inicial.
Su absorcin es mnima hasta despus de los 90 das de
implantada y se termina antes de seis meses. Se puede
emplear en presencia de infeccin. Ideal para cierre de
heridas o estructuras que necesitan una prolongada
retencin y soporte54.
Fig. 7. El nylon debido a ser inerte se lo utiliza ampliamente en ciruga plstica y es
nyLon el elemento ideal para suturas de piel.

Es un polmetro de poliamida, se encuentra en forma poLIster


de monofilamento y en sutura trenzada multifilamento-
sa. Tiene una fuerza tensil alta con gran elasticidad y Se obtiene de fibras no tratadas de polister (tereftala-
resistencia a la traccin y casi no produce reaccin tisu- to de polietileno). Es multifilamento fuerte y produce
lar. Su degradacin se hace por hidrlisis. Al mojarse es mnima reaccin tisular. Puede ser blanca o verde y se
ms flexible que en su forma seca. Sus mayores incon- utiliza en la colocacin de prtesis sintticas vasculares.
6
I-105
Polister monofilamento de color azul. Excelente MAterIALes protsIcos
compatibilidad tisular, buena visibilidad y resistencia a la pArIetALes
traccin. Se usa en ciruga plstica, vascular, piel y ten- MALLAs
dones.
Si pudiramos producir tejidos de la misma densidad y consis-
tencia de la aponeurosis y el tendn, el secreto de la curacin radi-
poLIpropILeno cal de la hernia sera descubierto.
Theodore Billroth
Es una sutura sinttica, obtenida a partir de polipropi- (1829 - 1894)
leno lineal. Debido a esto es mucho ms flexible que
otras suturas y de fcil manejo. Es inerte, no se degrada y Se denomina malla a aquellos elementos protsicos
retiene una alta fuerza tensil a nivel tisular. til en ciruga laminares, sintticos o naturales, cuya funcin es refor-
cardiovascular debido a ser especialmente no trombog- zar o suplir los defectos parietales. Existen mltiples ele-
nico, gastrointestinal, plstica y ortopdica, as como tam- mentos que se han ensayado a lo largo de la historia de
bin en el cierre subdrmico de heridas. Cuando hay la ciruga, la gran mayora de ellos han fracasado debido
infeccin no se involucra en el proceso, por lo que se a diferentes causa que hacen que, an hoy, a pesar de los
puede utilizar exitosamente en heridas contaminadas. grandes avances tecnolgicos, si bien muchos de estos
Dentro de las suturas no absorbibles, el polipropileno elementos son bien tolerados, no tengamos una prtesis
mantiene su resistencia original durante aos, por lo tanto ideal.
es til en aquellas reas donde se requiere una resistencia Prtesis ideal4:
elevada durante perodos de tiempo largos.
Impermeable a los fluidos corporales.
Biolgicamente compatible.
Acero InoXIdABLe Inerte, por lo tanto no desencadenar una reaccin
inflamatorio ni de tipo cuerpo extrao.
Es una aleacin de acero. Los criterios esenciales para Resistente (alta fuerza textil).
su eleccin son su baja toxicidad, flexibilidad y tamao. No carcinogentico.
Pueden ser mono o multifilamento, el primero es de Esterilizable (resistente a las altas temperaturas).
difcil anudado, y se lo hace con el nudo de alambra- No causar alergia ni hipersensibilidad.
dor. No debe implantarse cuando se colocan prtesis Una vez implantado en el organismo que sea rpida-
de diferente aleacin. Produce baja reaccin tisular y mente infiltrado por el tejido conectivo.
una alta fuerza tensil, emplendose en cierres de pared
abdominal, as como en cierres de retencin de piel, en En la actualidad todava no se dispone de una malla
reparo de tendones y otros procedimientos ortopdicos, ideal, que contenga todos estos postulados, sino que
al igual que en neurociruga y en cierre de esterno- existe una amplia gama de productos protsicos, en los
tomas. A fin de no lesionarse los dedos se recomienda cuales podemos encontrar, en cada uno de ellos, algunos
el uso de guantes de lino en su anudado. de estos postulados, por lo que se hace imprescindible
conocerlos y realizar la eleccin de los mismos de acuer-
do a la necesidad en cada caso. Teniendo en cuenta tam-
eLeccIn de LA sUtUrA correctA bin que si bien estas son tiles, tienen complicaciones
tales como: mayor probabilidad de infeccin, formacin
Debido a la gran variedad de suturas existentes en el del seromas, obstruccin intestinal relacionada a la pr-
mercado y que las caractersticas y beneficios de cada una tesis, fstula y falta de la reparacin debido a la contrac-
de ellas, a veces se superponen, se torna muy difcil su cin de las mallas3.
eleccin. A esto se le agrega que existen muchos trabajos Dedicaremos este captulo a describir las caractersti-
en la literatura cuyos resultados hacen confundir an ms cas de las mallas ms utilizadas en nuestro medio.
ya que los resultados son muy contradictorios32-33-54.
Por lo tanto a la hora de elegir, no slo son importan-
tes las caractersticas de las suturas sino tambin las pre-
ferencias personales teniendo en cuenta las experiencias
quirrgicas y profesionales de cada uno. Sin dejar de
lado, por supuesto, el conocimiento de la cicatrizacin
de los tejidos y las caractersticas individuales de cada
paciente.
7
I-105
cLAsIFIcAcIn De acuerdo a su construccin:
simples: aquellas bioprtesis construidas de un slo
CONSTRUCCIN material, por lo que comparten las caractersticas fsicas
- Simples (hechas de un slo material) y biolgicas de dicho material. Son las primeras que
- Mixtas (combinan ms de un material) salieron al mercado. Ej. Slo de polipropileno, de poli-
glactina 910, etc.
ABSORBILIDAD
- Absorbibles Mixta: la gran experiencia adquirida a lo largo de los
- No Absorbibles aos en utilizacin de las mallas, ha demostrado que,
como ya hemos mencionado, no exista la prtesis
COMPOSICIN ideal, cada una tiene sus ventajas y desventajas, por lo
que analizando esto se estn combinando diferentes
- Orgnicas materiales aprovechando las ventajas de cada una y as
- Sinttica aparecen las mallas mixtas que utilizan ms de un ele-
- Metlica mento.

Cuadro Nro. 4. Clasificacin de las mallas. Pasaremos a describir las caractersticas de las mallas
ms utilizadas en nuestro medio clasificndolas segn
Estas bioprtesis se pueden clasificar de acuerdo a su su construccin.
composicin en:
orgnicas: Frecuentemente se han utilizado a lo
largo de la historia diferentes tipos de mallas orgnicas MALLAs sIMpLes
como fascias, piel, etc. actualmente estn en desuso
debido a que no demostraron mayor utilidad, aunque MALLAs de poLIGLActInA 910
actualmente se est trabajando, y es la esperanza y el
futuro, en matrices de colgeno acelular, prtesis bio- Son mallas compuesta slo por este material as que
activas, de ellas hablaremos ms adelante. comparten todas las mismas caractersticas que haba-
mos mencionado cuando nos referamos a las suturas, o
sintticas: La introduccin de materiales protsicos sea son sintticas, absorbible, multifilamento, mantiene
sinttico ha revolucionado el tratamiento de los defec- el 60% de su fuerza tensil despus de 14 das de ser
tos parietales debido su gran disponibilidad, mejor cali- implantado y su absorcin se completa entre los 60 y 90
dad, fcil maniobrabilidad, alentadores resultados y das, a travs de una hidrlisis lenta. Es debido a esta
tambin por la presin de la industria. Son las ms uti- caracterstica, de ser absorbible, que no tiene mucha uti-
lizadas. lidad en el tratamiento definitivo de defectos de la pared
ya que dejan de cumplir su funcin en poco tiempo, por
Metlicas: Se han dejado de utilizar. lo tanto el colgeno no llega a depositarse y as queda
nuevamente debilitada la pared. Sin embargo se com-
Con respecto a su absorbabilidad: prob su utilidad en defectos pequeos, donde han
Absorbibles: Son aquellas bioprtesis que otorgan un pesado ms sus ventajas que sus desventajas52.
funcin transitoria debido a que son absorbidas en un Entre las ventajas de esta prtesis debemos destacar la
determinado (corto o mediano) tiempo por lo tanto el mnima tendencia a formar adherencias37, y a desarrollar
colgeno no llega a depositarse para cumplir as su fun- fstulas, por lo que esta indicado en aquellas situaciones
cin27. Por esto es que no son frecuentemente utilizadas, en que sea necesario la utilizacin de una prtesis en
salvo en determinadas ocasiones, por ejemplo en cierres contacto con asas intestinales, principalmente en cierres
transitorios o actualmente en asociacin con elementos temporarios.
no absorbibles (mallas mixtas). Las complicaciones infecciosas parecen ocurrir en
menor frecuencia con el uso de materiales absorbibles49.
no absorbibles: Como su nombre lo indica, no se
absorben, por lo tanto son los que ms se acercan a los
postulados de una buena prtesis, cuya funcin es
reforzar o suplir los defectos parietales y estos deben
permanecer en el tiempo. Por eso son los ms utiliza-
dos.

8
I-105
A pesar de sus indiscutibles ventajas estas mallas pre-
sentan algunas complicaciones en su uso, si bien las ms
serias, como la perforacin y la formacin de fstulas,
cuando tiene contacto directo con asas intestinales, son

Fig. 10. Las mallas de polipropileno producen serosas con mucha frecuencia.
Fig. 8. La malla de poliglactina 910 se utiliza en aquellas situaciones en que sea nece-
sario una prtesis en contacto con asas intestinales, principalmente en cierres tem-
raras57, las de menor importancia, tales como seromas y
porarios. movilidad disminuida de la pared abdominal, se obser-
van en cerca de la mitad de los pacientes22. Esto tiene
MALLAs de poLIpropILeno que ver con la cantidad de polipropileno en contacto
con los tejidos donde predispone a una reaccin infla-
Son prtesis sintticas, no absorbibles y monofila- matoria de tipo cuerpo extrao39.
mento. Muy flexibles por lo tanto de fcil manejo a Se puede utilizar en condiciones de infeccin. En este
comparacin de otras mallas no absorbibles. Mantienen caso el tratamiento sin extraer la prtesis es posible5-38.
una alta fuerza tensil a nivel tisular debido a que no se Pero esto es un tema controvertido en la literatura ya
que si se colocan las mallas en estas condiciones, por

Fig. 11. Las mallas de polipropileno presentan complicaciones ante la presencia de


infeccin que obligan, a veces, a retirarlas.

Fig. 9. La estructura de la malla de polipropileno, con macroporos, favorece las


adherencias a los tejidos.
ejemplo heridas contaminadas, se han presentado com-
plicaciones graves tales como fstulas, hemorragias, ero-
absorben y adems su estructura favorece las adheren- sin de la piel e infecciones crnicas, que requieren el
cias a los tejidos, por lo que es la malla de eleccin, y la retiro de las mismas en un 50% a 90% de los casos21.
ms utilizada en la actualidad en nuestro medio, en el
tratamiento definitivo de los defectos parietales.
9
I-105
MALLAs de nativa son mallas de polipropileno cubiertas de una sus-
poLItetrAFLUoroetILeno tancia biorreabsorbible (Hidrogel) que permite la peri-
eXpAndIdo (eptFe) tonizacin de la malla mientras este producto se absor-
be en los 14 das de colocado, impidiendo as el contac-
Esta es una malla sinttica, no absorbible, hecha de to de la malla con las vsceras (Sepra Mesh, Genzyme
tefln modificado cuyo ventaja principal es, debido a Biosurgery).
que tiene una superficie lisa, de no adherirse a los teji-
dos circundantes, por lo que tiene indicacin en plsti-
cas intraperitoneales. Pero a su vez esta caracterstica, es
tambin, una desventaja porque no forma un esqueleto
para que se deposite colgeno y as poder reforzar la
pared. Tambin debido a su poca capacidad de adhesin
es imprescindible que est bien fijado para evitar movi-
lizaciones. Otras de sus desventajas es no poseer poros
por lo que se torna impermeable. Existe una alternativa
de ePTFE denominado DUALMESH que presenta
dos superficies funcionalmente distintas, una superficies
est configurada con relieve para su correcta identifica-
cin, esta debe ser implantada en contacto con los teji-
dos donde se desea la integracin tisular. La otra super-
ficie, la ms lisa, debe quedar en contacto con el tejido
o vscera donde se desea una fijacin mnima (superfi-
cies serosas). Esta prtesis no tolera muy bien las infec-
ciones24, pero actualmente existe otra opcin, a esta
malla se le agrega una capa antimicrobiana de plata y
clorhexidina, con la que ha demostrado ser la nica
malla con caracterstica bactericida31.

Fig. 12. Malla de polipropileno con hidrogel colocado en contacto con las visceras.
MALLAs MIXtAs

Actualmente en los defectos de la pared abdominal se


utilizan las prtesis antes citadas y como ya hemos
dicho ninguna ha demostrado ser la prtesis ideal.
Houck encontr que los pacientes tratados con
bioprtesis tienen un 16% de infecciones en heridas
limpias y hasta un 40% si las heridas haban tenido
algn antecedente infeccioso en el sitio. Sumado a su
incapacidad para el control de las infecciones, los mate-
riales sintticos estn asociados con serias complicacio-
nes tales como formacin de adherencias, sangrado, fs-
tulas intestinales, erosiones y formacin de seromas en
el 15%7-34-53. El cirujano tiene que considerar no sola-
mente las contraindicaciones para el uso de materiales
protsicos sino tambin el hecho de que el fracaso y la
necesidad de retirar estos van a aumentar el tamao de
la eventracin y va a ser ms difcil de tratar posterior-
mente.
A causa de lo antes dicho, estn apareciendo en el
mercado alternativas protsicas destinadas a superar
estos inconvenientes, asociando diferentes prtesis y as
sumar las ventajas de cada una, las mallas mixtas, como
por ejemplo en aquellos casos en la que no se puede evi- Fig. 13. Malla de polipropileno con hidrogel peritonizada.
tar el contacto de la prtesis con las vsceras. Una alter-
10
I-105
Otra alternativa es el Bard Composix Mesh, que FUtUro
combinan el polipropileno con el ePTFE para poder
acoplar los beneficios de cada uno de ellos, adhesividad Las mallas quirrgicas sintticas se han diseado
para el primero, poder fijarse a los tejidos y poca adhe- poniendo el mayor nfasis en lo que hace a sus carac-
sividad para el segundo y as poder realizar plsticas tersticas de biocompatibilidad ms bien que en los par-
intraperitoneales sin presentar obstruccin debido a metros de la ingeniera. Hay evidencia que indica una
adherencias o fstulas intestinales, seas con mnimas relacin directa entre las complicaciones postoperatorias
complicaciones11. y el diseo de las mallas, por lo tanto las tendencias
Otras de las alternativas, en mallas mixtas, es la que actuales en la investigacin deben poner nfasis en el
asocia polipropileno y poliglactina 910, Vypro. Es una diseo de estas desde una perspectiva de la ingeniera16-46.
malla ligera, en parte absorbible, multifilamento, inte- El enfoque ms reciente de la industria es la introduc-
grada por partes aproximadamente iguales de los ele- cin de matrices de colgeno acelular diseados para
mentos antes citados. Esta presenta la ventaja de tener soportar la regeneracin de tejidos. Al momento de
menor cantidad de polipropileno, con poros ms gran- escribir este artculo existen estas de, tejido porcino,
des, asociada a poliglactina, la cual contribuira a dismi- (XenMatrix Brennen Medical)
nuir la posibilidad de adherencias. Al absorberse este
ltimo la presencia del polipropileno seria mnima, dis-
minuyendo as sus efectos indeseables que llevan a las
complicaciones58. Sin embargo existen trabajos en los
cuales no se ha demostrado estos beneficios, en compa-
racin con otras asociaciones de polipropileno50.

Fig. 15. Malla de matriz de colgeno de tejido porcino y de humano cadavrico


(AlloDerm Lifecell)

Estos permiten la regeneracin de tejido a partir de las


clulas del organismo junto con una red vascular madura
que genera un nuevo tejido que se integra al del paciente
Fig. 14. Lan mallas mixtas combinan ventajas de dos mallas para obtener una malla de una manera completa43-51. Otro alternativa similar es el
mas cercana a la ideal por ejemplo la que combina los dos materiales mas utilizados Surgisis derivado acelular de la submucosa del intestino
en nuestro medio, polipropileno y poliglactina 910.
delgado de porcino es tambin una nuevo producto bio-

Cuadro Nro. 5. Comparacin entre ventajas y desventajas de las mallas41.

11
I-105
cicatriza ms por un proceso regenerativo que por cica-
trizacin. Una vez remodelado con tejido antlogo, te-
ricamente no debera haber reaccin de tipo cuerpo
extrao, reduciendo as el riesgo de infeccin crnica y
erosiones subsecuentes a travs de la piel o vsceras. Las
adherencias a las vsceras son marcadamente menores
para las bioprtesis orgnicas que para las mallas de poli-
propileno, permitiendo la colocacin del material biolgi-
co en contacto con las vsceras. Estas prtesis parecen
tolerar mejor la contaminacin que las sintticas y las reo-
peraciones a travs de sitios reparados con bioprtesis
orgnicas son ms sencillas, debido a que el sitio de la
reparacin parece, y funciona, como una aponeurosis
nativa, entonces puede ser incidida y suturada como apo-
neurosis primaria. Tambin pueden ser utilizadas an
Fig. 16. Matriz de colgeno de humano cadavrico.
cuando no hay suficiente cobertura cutnea.

desVentAJAs
activo y sirve como plantilla para remodelar los tejidos
blandos parietales. Es ideal para el uso en los campos Las 2 mayores preocupaciones con el uso de las
contaminados o potencialmente contaminados28. Los bioprtesis orgnicas son el costo y la falta de estudios
materiales bioprotsicos orgnicos tienen ventajas en clnicos a largo plazo, y en el caso de la humana, la posi-
ciertas situaciones, la reparacin con estos elementos bilidad terica de transmisin de enfermedades.

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13
I-107
SUTURAS mANUALES
EN CIRUGA GASTROENTEROLGICA
FERNANDO GALINDO
Director y Profesor de Ciruga Gastroenterolgica de
la Carrera de Postgrado Ciruga Gastroenterolgica.
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Catli-
ca Argentina, Buenos Aires.

Las suturas se dividen en manuales y mecnicas. Las en las suturas digestivas y la menor importancia que
suturas manuales son las que hace el cirujano emplean- tenan la mucosa y la capa muscular. La capa ms resis-
do agujas e hilos mientras que en las mecnicas se utili- tente es la submucosa y Halsted5 realiz una experiencia
zan dispositivos con agrafes. Los principios generales (Fig. 1) tomando un segmento de intestino atado en los
que rigen las suturas manuales deben ser tenidos tam- dos extremos, pero por uno de estos coloc una sonda
bin en cuenta en las mecnicas. En este captulo se tra- para poder inflar el tubo en forma progresiva. La disten-
tar especficamente las gastrointestinales. sin provoca primero desgarro del peritoneo y de la ca-
Se estudiarn los dos grandes factores que intervienen:
a) dependientes del rgano y
b) de la tcnica quirrgica.

A) FACTORES QUE DEPENDEN DEL RGANO


Se considerarn los siguientes temas:
1.- Estructura
2.- Vascularizacin
3.- Acciones mecnicas que debe soportar la sutura
4.- Septicidad

1.- ESTRUCTURA
Se estudiarn las caractersticas ms importantes en ca-
da uno de los rganos del tubo digestivo. Las capas que Fig. 1. Experiencia de Halted para demostrar la resistencia de la submucosa.
presenta son de adentro afuera: la mucosa, la submuco-
sa, la muscular y la serosa. La capas ms importantes en
relacin con la tcnica quirrgica de las suturas son en pa muscular, mientras que la submucosa es la que ms
primer termino la submucosa y luego la serosa. soporta la distensin intraluminal. De ah la importancia
La importancia de la submucosa fue reconocida des- que las suturas tomen esta capa en su ejecucin.
de hace bastante tiempo. Cruveilhier (1852) deca: ..es La serosa esta constituida por una capa de clulas epi-
un tejido con trama muy densa formando el esqueleto de teliales planas (mesotelio) que se apoya sobre una capa
la pared intestinal. Su gran resistencia tensil admite la basal y una subserosa compuesta por tejido conectivo. El
distensin sin romperse. Puede ser aislado como un tu- mesotelio tiene la particularidad de su regeneracin rpi-
bo hermtico a los lquidos. Albanese1 recuerda tam- da y en pocas horas cubre la superficie externa de la su-
bin que de este material se hacan las cuerdas de instru- tura y contribuye a impedir su permeabilidad, consti-
mentos musicales y el catgut quirrgico que tena una tuyndose en una barrera a las infecciones. Por eso es
buena resistencia a la traccin. importante en ciruga que las superficies queden perito-
Halsted (1887-91) el gran maestro de Baltimore (Esta- nizadas. Se entiende que los rganos que no tienen sero-
dos Unidos) fue uno de los pioneros en llamar la aten- sa se encuentran en desventaja, como el caso del esfa-
cin como cirujano de la importancia de la submucosa go. El tejido conectivo de la subserosa contribuye tam-
bin a formar un nexo fibroso que en general es menos
GALINDO F; Suturas manuales en ciruga gastroenterolgica. importante que el originado en la submucosa.
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-107, pg. 1-10. La mucosa tiene una escasa resistencia pero siempre es

1
I-107
tura mecnica esta dada por la uniformidad, rapidez y re-
gularidad de la sutura. El afrontamiento logrado con la
Mucosa sutura manual puede ser superior pero tiene el inconve-
Submucosa niente que la uniformidad y regularidad tiene un factor
Muscular variable que depende del operador.
circular
longitudinal Para una buena cicatrizacin es conveniente el afron-
serosa tamiento de tejidos homlogos (mucosa-mucosa, mus-
cular-muscular, serosa-serosa). Los planos ms impor-
tantes en las suturas gastrointestinales son la submucosa
y la serosa. .La submucosa es la capa ms resistente y da
lugar a una fibrosis reparadora. La serosa tiene un poder
plstico importante contribuyendo a sellar rpidamente
Fig. 2. Esquema que muestra un mayor desarrollo de la fibrosis favorecido por la se- las suturas. Un buen afrontamiento mucoso-mucoso
paracin de la mucosa y retardo en cubrir la superficie interna.
contribuye a delimitar la fibrosis cicatrizal.

ESFAGO

El esfago tiene una mucosa formada por epitelio es-


tratificado pavimentoso, una submucosa con una irriga-
cin no tan rica como en el tubo digestivo abdominal,
una capa muscular y en la parte externa carece de peri-
toneo y solo tiene una capa fibrosa
La capa muscular esta formada por fibras longitudina-
les en la parte externa y circulares en el interior. Tiene fi-
bras musculares estriadas que desde la faringe llegan ca-
si al tercio inferior esfago entremezcaladas con las fi-
bras lisas. La capa longitudinal suele ser ms importante
que la circular. De ah la importancia de hacer en esfa-
go puntos en U que al apoyar en mayor superficie, y no
Fig. 3. Anastomosis digestiva con sutura mecnica termino-terminal.
solo en un punto, resultan menos factibles de desgarrar-
se (Fig. 4).
conveniente que los bordes estn aproximados para lo-
grar un ms rpido recubrimiento en la parte interna.. Es
un hecho de observacin corriente que cuando los bor-
des de la mucosa estn separados la fibrosis de la sub-
mucosa lleva a una cicatriz viciosa provocando estenosis
(Fig. 2). Dicho en otra forma, cuando la mucosa esta re-
constituida contribuye a detener el desarrollo de fibrosis.
La sutura mecnica parece haber contrariado algunos
principios clsicos de la suturas manuales pero no es as.
Tomemos el caso de una sutura circular (EEA) (Fig. 3)
En un corte esquemtico se ve que los bordes quedan in-
vertidos hacia adentro con una doble hilera de agrafes
que toman totalmente la pared de ambos mrgenes. Pue-
de observarse que la mucosa queda separada, que no hay
un afrontamiento perfecto de la mucosa y por eso vemos
frecuentemente en la cicatrizacin la formacin de una Fig. 4. Los puntos en U sobre el esfago disminuyen la posibilidad de desgarro.
fibrosis circular limitada y muy regular que generalmen-
te no trae problemas. El origen de esta fibrosis es la sub-
mucosa. La mucosa si bien queda separada es a muy es-
casa distancia. El desarrollo del epitelio cubre la superfi-
cie y limita que la fibrosis continue. La ventaja de la su-
2
I-107
ESTmAGO En resumen, el estmago e intestino delgado ofrecen
pared espesa, recubierta de peritoneo, buena vasculari-
El estmago presenta una estructura bastante favora- zacin y dbil septicidad. El esfago y colon la pared es
ble para la ciruga. La mucosa es resistente, rica en gln- delgada, frgil. La vascularizacin es desigual, ausencia
dulas, teniendo una zona de secrecin cida y otra antral de peritoneo en esfago, presencia de apndices epipli-
de secrecin alcalina. cos en colon, hacen que la ciruga esofgica y colnica
La submucosa formado por tejido conjuntivo laxo, es demande una mayor preocupacin.
muy vascularizada y rica en fibras nerviosas, permitien-
do el deslizamiento de la mucosa sobre los otros planos. 2.- VASCULARIzACIN
La capa muscular esta compuesta por tres capas: ex- Es importante cuando se va a efectuar una sutura que
terna o longitudinal, media o circular y la profunda u la irrigacin sea buena. La falta de irrigacin llevar a la
oblicua. La capa interna u oblicua esta constituida por fi- isquemia, necrosis y a una fstula segura. El cirujano est
bras que se extienden tanto en la cara anterior y poste- obligado de comprobar que la irrigacin sea buena. Es-
rior que cabalgan en la parte superior de la tuberosidad to se certifica porque los vasos del meso tienen latidos,
mayor gstrica y que en la parte inferior se van agotando por el color rosado de la vscera, etc. En caso de duda se
en el tercio medio del estmago. La capa media o circu- debe proceder a sacar el clamp que se haya colocado pa-
lar rodea a todo el estmago, las fibras se van incremen- ra ver si sangra. Otra prueba es hacer una pequea inci-
tando en la parte inferior hasta formar el esfnter pilri- sin para ver si sangra. No hay que titubear en caso que
co. La capa externa o longitudinal es continuacin de las la irrigacin es mala en descartar la zona anmica y sec-
fibras longitudinales del esfago. y se extienden a lo lar- cionar para anastomosar en una zona vital.
go de la curvatura menor y mayor. Las fibras de la cur- El rgano peor irrigado es el esfago, no tiene vasos
vatura menor sobrepasan al ploro llegando al duodeno marginales a todo lo largo, los vasos que le llegan si bien
y se conocen como la corbata Suisse. Las fibras ms pro- son numerosos son todos de pequeo calibre y la irriga-
fundas de las que van por la curvatura mayor terminan cin de la submucosa es pobre en anastomosis. Es con-
en el ploro constituyendo el ligamento pilrico de Hel- veniente no hacer grandes liberaciones del esfago cuan-
vetius. do deba conservarse el mismo.
La capa serosa es delgada, fuertemente adherida a la El estmago tiene una muy buena irrigacin que pro-
capa muscular, recubre todo el estmago menos la gran viene de 4 pedculos: la arcada de la curvatura menor ali-
tuberosidad gstrica y cara posterior del cardias. mentado por la coronaria estomquica proveniente del
tronco celaco y la pilrica rama de la heptica, y la arca-
da de la gran curvatura nutrida por la arteria gastroe-
INTESTINO DELGADO piplica derecha y la izquierda que con los vasos cortos
provienen de la arteria esplnica. La regin cardiotube-
Tiene una mucosa bien desarrollada por la existencia rositaria tambin recibe una rama proveniente de la arte-
de vellosidades, glndulas y rico en tejido linfoide (Placas ria esplnica. Las anastomosis existentes permiten man-
de Peyer), submucosa con buena irrigacin, capa mus- tener una buena irrigacin gstrica aun cuando dos ha-
cular y serosa que da una buena apoyatura sobre todo yan sido seccionados y en ciertos casos hasta un tercero.
cuando se realiza sutura en un solo plano extramucoso. Ejemplo: en la gastrectoma subtotal distal por cncer se
La vascularizacin arterial procede de 12 a 13 ramas
que se originan a la izquierda de la arteria mesentrica su-
perior que forman arcos de 1ro., 2do. y 3er. orden, arca-
das bordeantes. La anastomosis entre las arcadas permi-
te mantener la irrigacin y poder desplazar segmentos de
yeyuno o de ileon

INTESTINO GRUESO

En general tiene una pared delgada, la capa muscular


es circular en la parte interna y las fibras longitudinales
en la parte ms externa que se disponen formando 3
bandeletas. Es importante cuando se efectan anasto-
mosis laterales hacerla en la zona en donde haya una
bandeleta aprovechando la mayor resistencia de stas.
Fig. 5. Las arcadas marginales deben resguardarse hasta el lugar de la anastomosis.
3
I-107
3.- ACCIONES mECNICAS QUE DEbE SOPORTAR
LA SUTURA
Cuando se realiza una sutura debe tenerse presente la
fisiologa del rgano: su peristaltismo y el contenido que
debe soportar.
Las suturas nunca deben quedar a tensin y deben per-
mitir que los movimientos peristlticos se puedan reali-
zar sin inconveniente. Cuando hay tensin la irrigacin
es menor y las posibilidades de dehiscencia estn incre-
mentadas. Para evitar esto, es necesario en algunos casos
hacer maniobras adicionales. Por ejemplo: en una resec-
cin de sigma en donde se anastomosa colon descen-
dente con el recto se evita dejar una anastomosis en ten-
sin efectuando un descenso del ngulo esplnico.
Fig. 6. Conservacin de dos arcadas vasculares para asegurarse una buena irrigacin
Tambin debemos tener en cuenta el contenido que
en intestino delgado. debe soportar (presin endoluminal), sobre todo en los
primeros das en donde el peristaltismo esta general-
debe sacrificar la pilrica, las gastroepiplica derecha y la mente ausente. Ejemplo: en la pancreaticoduodenec-
coronaria estomquica. El mun gstrico queda per- toma se anastomosa el mun o conducto pancretico
fectamente irrigado por los vasos cortos y la cardiotube-
rositaria posterior debindose mantener la integridad del
bazo.
En el intestino delgado y grueso debemos cuidar que
los vasos marginales lleguen hasta el lugar en donde es-
tos sean seccionados (Figs. 5 y 6) En el intestino delga-
do los vasos forman arcadas con anastomosis que pue- D
den llegar en donde es mas movible el mesenterio a un
numero de 5. Las anastomosis de estas arcadas permiten
que se corte uno o dos pies sin que se afecte el flujo en B
el intestino.
Conservando la arcada bordeante es suficiente para
mantener la vitalidad pero si es posible dejar una arcada
prxima es ms seguro.
A

Fig. 8. Descompresin de un asa yeyunal para evitar su distensin postoperatoria.


Distintas formas. Ej.: Reconstruccin en una pancreaticoduodenectoma ceflica. A)
Asa yeyunal que recibe las secreciones biliares, pancreticas y gstricas. B) Tubo en
T en la va biliar con una rama larga transanastomtico a yeyuno. C) Realizacin de
una entero-enteroanastomosis (Oria A. y colab.). D) Sonda transgstrica llevada has-
ta el asa yeyunal desfuncionalizada.

y la va biliar a una asa de yeyuno. La secrecin biliar que


A B es de 1 a 1,5 l. y la pancretica de alrededor de 1 l. por da
llegan al asa yeyunal que tambin recibe la secrecin gs-
trica. Todos estos lquidos se acumulan por la falta de pe-
ristaltismo de los primeros das; el peso y el aumento de
la presin intraluminal en el asa yeyunal son factores im-
Fig. 7. Necesidad de descender el ngulo esplnico para evitar la tensin en la sutura portantes como causa de fstulas y de retardo en la eva-
colorectal.
cuacin gstrica. Esto debe ser previsto y hay varias for-
4
I-107
mas de lograr la descompresin del asa yeyunal. Una for- Entre los aerobios tenemos coliformes, lactobacilos, es-
ma de lograrlo es mediante un tubo en T en la va biliar treptococos, difteroides. En el colon ocasionalmente
con una rama larga hasta yeyuno que aspirar las secre- puede haber grmenes muy patgenos como el bacilo
ciones de la misma (Ver Resecciones pancreticas tomo IV- tetnico y que explica el origen de algunos ttanos
487). Otros colocan una sonda por gastrostoma cuyo quirrgicos. sta es una de las razones de la convenien-
extremo de aspiracin llega al asa yeyunal. La realizacin cia de la vacuna antitetnica en el preoperatorio sobre to-
de una yeyuno-yeyuno anastomosis por delante y a pos- do en pacientes con apertura de vsceras y sobre todo del
terioride la anastomosis gastroyeyunal tambin contri- colon.
buye a la descompresin. La prevencin de las infecciones comienza en el preo-
peratorio: higiene del paciente, incluyendo lavado cor-
4.- SEPTICIDAD poral con jabn antisptico (povidona yodada), higiene
El tubo digestivo en condiciones normales tiene gr- de la boca, limpieza mecnica del colon. En la operacin
menes que no se comportan como patgenos y que con la administracin de antibiticos antes de la induc-
cumplen un papel importante en la digestin y en el es- cin anestsica para lograr que haya buenos niveles du-
tado inmunitario. La apertura de una vscera puede pro- rante el tiempo quirrgico, proteccin del campo opera-
vocar contaminacin y los grmenes fuera del lugar ha- torio en aperturas de visceras, disminuir el tiempo de
bitual son patgenos. apertura de visceras o llegar a suprimirlos con el empleo
El cirujano debe conocer la flora normal y su incre- de suturas mecnicas, y el uso adecuado de los drenajes.
mento en condiciones patolgicas y tomar todas las me- Las buenas condiciones de higiene y correcta esteriliza-
didas necesarias para evitar la contaminacin. (Vase tam- cin de todos los elementos que se utilizan en la opera-
bin el captulo de Infeccin del sitio quirrgico, Tomo I) cin contribuyen evitar las infecciones (Vase captulo de
En condiciones normales en el estmago y duodeno Infecciones del sitio quirrgico y su prevencin I-110).
no hay grmenes. Hay flora de origen orofarngeo cuan-
do hay hipoclorhidria, retardo de la evacuacin u obs-
truccin, como ocurre en las neoplasias.
En yeyuno y sobre todo en leon se observa flora oro- b) TCNICA QUIRRGICA
farngea, estreptococos, lactobacilus, fusobacterias, po-
cos coliformes, aerobios grampositivos y anaerobios fa- La tcnica quirrgica de las suturas debe cumplir con
cultativos. Su nmero no llega a sobrepasar l05 por ml. las siguientes premisas:
En el colon y heces hay una rica flora constituida por 1.- Ser slida. La solidez depende de los tejidos y del
anaerobios (1011 por ml) y aerobios (108 por ml.). En- material de sutura. Los tejidos que se unen deben tener
tre los grmenes anaerobios tenemos: bacteroides, la textura necesaria para soportar las fuerzas que pueden
porphyromonas, lactobacilus, estreptococos, clostridios. actuar: como las ondas peristlticas, la distensin normal
o condiciones circunstanciales como el leo postopera-
toria. En cuanto al material de sutura hoy no hay pro-
blemas porque se cuenta con hilos reabsorvibles sintti-
cos, con gran fuerza tensil y que se mantienen mas all
Anaerobios
del tiempo necesario para la cicatrizacin (Ver captulo de
Material de Sutura)
2.- Ser hermtica. En las anastomosis no debe pasar
el contenido al exterior. El afrontamiento no debe tener
falta de continuidad. Evitar una falsa hermeticidad que
Coliformes puede ponerse de manifiesto en la evolucin con una fs-
tula. Ejemplos: la interposicin de tejido graso en la lnea
Flora de sutura, dejar una mucosa exteriorizada, puntos perfo-
orofarngea rante totales especialmente con suturas de gran calibre.
3.- buena hemostasia. La falta de una buena hemos-
tasia de los bordes suturados da lugar a hemorragias pos-
toperatorias o a hematomas que ponen en peligro la bue-
na cicatrizacin o ser causas de dehiscencias.
4.- Tener buena vascularizacin. La vascularizacin
Fig. 9. Relacin entre concentracin de grmenes (vertical) y el tubo digestivo de la
no solo depende del rgano sino de la buena tcnica pre-
boca al ano (horizontal). Estn representadas la flora orofarngea, la aerobia y la ana- servando la misma. Debe tenerse en cuenta: el cuidado
erobia. de mantener la integridad de los vasos bordeantes en el
5
I-107
intestino, el control de la coloracin de los tejidos, la sec-
cin de las vsceras que debe hacerse en forma bien
transversal o a expensas del borde antimesentrico, etc.
El cirujano nunca debe quedarse con la duda sobre la
irrigacin, y si la tiene, hay formas de averiguarlo: aflojar
los clamp para ver si hay sangrado y si persiste la duda
seccin de algn vaso a la altura de la zona anastomosar
para ver si tiene un sangrado satisfactorio. Si la vascula-
rizacin no es satisfactoria se deber descartar la zona
afectada.
5.- No ser estenosante. La realizacin de puntos es-
tenosantes da lugar a necrosis y a dehiscencias. Esto es
ms frecuente que pase con puntos separados que con
los continuos o surget. Quen deca que gran parte del
aprendizaje de la ciruga es saber hacer los nudos co-
rrectamente. Tambin la estenosis puede ser debida a to-
mas grandes en ambos bordes y en suturas con varios
planos.
Fig. 11. Punto de Lembert simple. Es transversal a la lnea de anastomosis, seromus-
cular e invaginante.

C
B

Fig. 10. Anastomosis gastroyeyunal. Plano posterior seromuscular. Punto de Cus-


hing. Se observa que cada punto toma la seromuscular en forma longitudinal y co-
mo queda bien aplicada la serosa al poner tenso el surget.

TCNICA Fig. 12. Punto de Lembert en U. Es un punto seromuscular invaginante que reparte
la tensin en una mayor superficie al ajustarlo.
PUNTOS SEPARADOS O SURGET?
El autor considera que tanto la realizacin de puntos El inconveniente principal del surget es que cualquier
separados o surget tiene sus ventajas y desventajas. El ci- factor que provoque una alteracin en un sector la dehis-
rujano debe conocer ambos procedimientos y emplear el cencia que se produce es mayor. Otro inconveniente es
que considere ms adecuado segn el caso. Existe una que no permite una distensin de la luz anastomtica
tendencia cada vez mayor al empleo del surget, siendo mas all de lo que permite el surget.
las razones principales: la mayor rapidez, buena hemos- Los puntos separados tienen la mayor aceptacin en
tasis y ser hermtica8-2-7-9. El surget no es estenosante a suturas y anastomosis pequeas. Un ejemplo son las
condicin que el largo del hilo que queda tenga la di- anastomosis en la va biliar en donde los puntos separa-
mensin del tejido debidamente extendido mientras se dos no estenosan la luz mientras un surget en caso de in-
realiza la sutura, repartiendo la tensin a todo lo largo en flamacin o edema es ms fcil que provoque dificultad
forma uniforme. (Fig. 22) al pasaje. Cuando existe incongruencia de los cabos la re-
6
I-107

Fig. 13. Puntote Lembert con algunos pasado. Fig. 15. Punto de Connel-Mayo

Fig. 14. Punto de Lembert todos pasados. Fig. 16. Punto de Schmieden

alizacin de puntos separados facilita su adaptacin. Los bordes, y cuando se tensa el hilo del surget prcticamente
puntos separados se eliminan ms fcilmente que el sur- este no se ve.
get. 2) Punto de Lembert simple. Es un punto seromus-
cular invaginante que se realiza en forma transversal a la
ALGUNOS PUNTOS ESPECIALES lnea de anastomosis. (Fig. 11)
l) Punto de Cushing. Los puntos son seromusculares
y las puntadas se realizan en sentido longitudinal con res- 3) Punto de Lembert en U. La ventaja de este punto
pecto a la sutura. Es un punto invaginante que permite es que al ajustarlo reparte la tensin en una mayor su-
aproximar bien la serosa de ambos bordes. En la Fig. 10 perficie evitando desgarros. Por igual razn, cuando se
se observa como se pasa la aguja seromuscular en ambos trabaja en zonas profundas la conveniencia de efectuar
7
I-107
una buena hemostasia previa, permite una buena invagi-
nacin y es de fcil realizacin. (Fig. 15)

6) Punto de Schmieden. Es tambin un punto total


perforante e invaginante. Las puntadas van desde el in-
terior al exterior de cada borde o sea que quedan hilos in-
terpuesto en el afrontamiento de los bordes. (Fig. 16)

7) Punto de Schmieden cruzado o de Cneo. Es el


punto de Schmieden en donde el hilo es pasado por el
anterior antes efectuarlo. (Fig. 17)

Fig. 17. Punto de Schmieden cruzado o de Cneo

Serosa
Muscular
Fig. 19. Sutura en dos planos. Interno total y externo seromuscular.
Submucosa
A
Mucosa
SUTURA EN UN PLANO
La sutura en un plano puede ser extramucosa o total (Fig.
20)

A - SUTURA EN UN SOLO PLANO ExTRAmUCOSO


La sutura en un plano extramucoso con surget tiene
Serosa
como uno de los precursores a Halsted5 que seal la
Muscular ventaja de incluir la submucosa por su resistencia y la
Submucosa consideraba superior a la realizacin de dos planos por
B Mucosa ser menos traumtica, ms econmica y que no reduca
la boca anastomtica. En 1931 trabajos de Jourdan7
(Francia) experimentales y clnicos propician la sutura en
Fig. 18. Sutura en un solo plano. A) Extramucosa. B) Total. un plano. Zoedler y colab.11 tambin sealan clnica y ex-
perimentalmente la superioridad de un plano en vez de
dos dado a que no reduce la luz intestinal, menor estran-
todos los puntos para ser ajustados al final, traccionan- gulamiento de los tejidos y mayor resistencia anastom-
do en forma pareja de todos ellos. tica al 5to. da de haberla realizado. Hay muchos trabajos
4) Punto de Lembert pasado. Es el punto de Lem- que apoyan iguales resultados principalmente en colon y
bert simple efectuado con surget en donde algunos pun- empleando un sursget3-4-6-9-10. En Argentina Astiz y colab.2
tos son pasados (Fig. 13) o todos (Fig. 14). Es seromus- analizaron 904 anastomosis gastrointestinales efectuadas
cular, invaginante, ms rpido por tratarse de un surget en un solo plano extramucoso con solo 1,76% de fstu-
quedando ms ajustado al ser todos los puntos pasados. las (16 casos).
Tcnicamente debe tenerse cuidado de tomar la sero-
5) Punto de Connel-mayo.- Es un punto que toma sa, muscular y la submucosa y no perforar la mucosa.
todas las capas de la pared y que permite una invagina- (Fig. 18-A).
cin interna de los bordes. Cada punto entra y sale en ca-
da borde tomando toda la pared. Requiere que se haga
8
I-107
b - SUTURA EN UN PLANO TOTAL.
La sutura en un plano total no es recomendable en el
tubo gastrointestinal. Se utiliza solo en algunos lugares
en donde no es posible por la estructura y grosor de la
pared efectuar puntos extramucosos como en la va bi-
liar. Las anastomosis bilioyeyunales se efectan general-
mente en un solo plano, siendo total en la va biliar y ex-
tramucoso en yeyuno.

SUTURA EN DOS PLANOS

Las suturas en dos planos han tenido y siguen tenien-


do una amplia aceptacin entre los cirujanos. No obs-
tante debemos reconocer que las anastomosis en un pla- Fig. 21. Sutura en dos planos. Forma incorrecta, queda un espacio muerto en el me-
no han ido ganando adeptos en detrimento de hacerlas dio y la mucosa evertida hacia fuera.
en dos planos. En anastomosis intestinales termino-ter-
minales en ciruga electiva se da preferencia a un solo Se toma como ejemplo una anastomosis gastroyeyu-
plano extramucoso. Muchos continan efectuando dos nal. Primero se comienza con los bordes posteriores y
planos en anastomosis que involucren al estmago, en una vez terminado con los anteriores.
las anastomosis latero-laterales o cuando consideran por
la estructura del rgano es insuficiente un solo plano.
Las anastomosis en dos planos pueden ser:
A) Un plano total interno y otro externo seromuscular
B
(Fig. 19).
B) Plano interno mucoso. y otro externo seromuscular.

A) Plano interno total y externo seromuscular. En


las vsceras que pueden ser expuestas por ambas caras se
efecta primero el plano interno (dentro del tiempo sp- C
tico) y posteriormente el externo. Esto es factible con
vsceras como el intestino delgado y el colon en lugares
con meso que lo permita. Cuando esto no es posible co-
mo en una anastomosis gastroyeyunal se efecta toda la
sutura de la pared posterior comenzando con el plano
seromuscular y despus el interno, y a posteriore se
efecta la pared anterior, primero total y por ltimo el se- A
romuscular anterior. C

Fig. 22. Plano seromuscular anterior de una anastomosis digestiva. A) Mano derecha
del cirujano que maniobra la aguja (punto de Lembert). B) Mano izquierda del ciruja-
no que mantiene tenso el hilo de la sutura confeccionada. C) Manos del ayudante man-
teniendo extendida los rganos a anastomosar para que la longitud de la sutura guar-
de relacin con los bordes que se unen.

SNTESIS DE LOS bORDES POSTERIORES


Plano externo o seromuscular posterior. General-
mente se comienza en la parte inferior o izquierda lo que
facilita los movimientos de la mano derecha. El primer
punto toma serosa y muscular de ambos rganos a anas-
tomosar que se liga y se continua con puntos que toma
ambos rganos en forma progresiva.
Fig. 20. Plano total posterior con todos los puntos pasados.
Una forma de hacerlo para que quede esta sutura en
forma bien lineal es empleando los denominados puntos
9
I-107
de Cushing. (Fig. 10) Estos son puntos seromusculares Plano seromuscular anterior. Se observa en la Fig.
que entran y salen en la lnea de la anastomosis. 22 la realizacin de un surget seromuscular anterior.
Ambos bordes de la anastomosis se mantienen desple-
Plano interno o total posterior. Cuando se ha efec- gados por el ayudante, mientras el cirujano efecta los
tuado el plano seromuscular se procede a seccionar para puntos y mantiene la tensin del surget.
entrar en la luz de los rganos a anastomosar. Se efectuar
una buena hemostasia de los vasos de la submucosa. En SUTURA EN TRES PLANOS
rganos como el estmago la irrigacin es importante y
los vasos de la submucosa deben ligarse individualmente. Es un procedimiento abandonado en la actualidad en
Los bordes posteriores a anastomosar quedan evertidos la mayor parte de los Servicios. Generalmente consista
hacia adentro y la sutura de los mismos puede hacerse con en efectuar un plano mucoso, otro submucoso y un ter-
un surget a puntos pasados (Fig. 20) lo que resulta bas- cero seromuscular. O bien8 un plano mucoso, un segun-
tante hemosttico sobre todo en estmago que tiene una do plano tomando la submucosa, muscular y serosa y un
rica vascularizacin en la submucosa. tercer plano seroso-seroso. Se basaban en conceptos
errneos, nunca demostrados, de que un mayor nmero
SNTESIS DE LOS bORDES ANTERIORES de plano se acompaaba de una mayor fortaleza de la
Plano interno o total anterior. Hay puntos especia- anastomosis.
les descriptos para realizar el plano interno total perfo-
rante en la pared anterior y que tambin pueden usarse
en rganos movilizables en toda la circunferencia de la
anastomosis. El punto de Connel-Mayo (Fig. 15) es em-
pleado por el autor. Otros puntos son el de Schmieden y
el de Cneo que es un Schmieden cruzado.
El plano interno total debe lograr que los bordes que-
den hacia la luz de la anastomosis (Fig. 19). En la figura
21 se puede ver una forma incorrecta.

bIbLIOGRAFA 6. HARDER F, VOEGELBACH P: Single layer end on conti-


nuous suture of colonic anastomosis. Am J Surg 1988; 191:
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10
I-108
SUTURAS MECNICAS EN CIRUGA DIGESTIVA

GUILLERMO ARTUSI FERNANDO GALINDO


Ex-profesor adjunto de la Carrera de postgrado Director y profesor de la Carrera de Postgrado
Ciruga Gastroenterolgica de la Universidad Catlica de Ciruga Gastroenterolgica de la Universidad
Argentina. Catlica Argentina, Buenos Aires.
Ex-Jefe del Departamento de Ciruga del Hospital
Dr. J.M. Ramos Meja, de Buenos Aires

DANIEL TRIPOLONI
Docente Adscripto a Ciruga de la Universidad
de Buenos Aires.
Cirujano de planta del Hospital Dr. J. M. Ramos
Meja, y del Sanatorio Municipal Dr. Julio Mndez,
de Buenos Aires

La morbilidad y mortalidad de la ciruga digestiva est una tcnica de un botn formado por dos partes que se
estrechamente vinculada a las dehiscencias anastomti- afrontaban bajo presin permitiendo hacer una anasto-
cas, que pueden originar fstulas, abscesos localizados y mosis invaginanate. Variantes de este botn se conocie-
peritonitis generalizadas. Se han reconocido innumera- ron siendo una de las ms conocida la de Jaboulay.
bles factores que influyen en la calidad de las anastomo- Las suturas mecnicas como la concebimos actualmen-
sis: naturaleza del hilo, tcnica de la sutura, (continua o te con la utilizacin de grapas aparecen en el siglo XX. En
de puntos separados, inversante o eversante) cantidad de 1908 Humer Hlt que tena una manifiesta preocupa-
planos, presin de ajuste de los nudos, vascularizacin de cin por la asepsia, elabor la idea de realizar suturas con
los cabos, preparacin del intestino (mecnica y con an- un instrumento mecnico que cerrara en forma hermti-
tibiticos), tensin en la lnea anastomtica, etc. Entre ca el rgano posibilitando la seccin del mismo sin de-
las de orden general, deficiencias nutricionales y trastor- rramar su contenido. Recurri a Vctor Fischer, ingenie-
nos humorales pueden conducir al fracaso de anastomo- ro mecnico especializado en la construccin de instru-
sis correctamente confeccionadas. mental quirrgico.
La utilizacin de suturas mecnicas, hechas por grapa- Hltl, que era jefe de ciruga, efectu el cierre del est-
doras (o staplers en ingles) han permitido hacer suturas mago durante una reseccin por cncer y comprob que
ms uniformes con resultados ms constantes depen- la sutura era hermtica y hemosttica.
diendo menos de la habilidad del cirujano actuante, re- Este primer caso fue comunicado el 29 de mayo del
duciendo el tiempo sptico y facilitando su realizacin mismo ao ante la Sociedad de Ciruga de Hungra por
aun en zonas cuyo abordaje era dificultoso para la ciruga su discpulo Lajos Adam.
abierta. El instrumento era muy costoso, pesaba 5 kilogramos
y se requeran dos horas para su amado; no obstante se
fabricaron cincuenta que fueron utilizados durante tres
RESEA HISTRICA19-29 dcadas24.
En 1924, von Petz present ante la misma Sociedad un
Los primeros intentos de mejorar la realizacin de las instrumento de su invencin que colocaba dos hileras de
suturas quirrgicas se remontan a los comienzos del siglo agrafes de plata. La sutura era algo isquemiante y re-
XIX. En 1826 J Henroz de la Universidad de Lige rea- quera un plano de invaginacin. Dado su tamao slo
lizaba anastomosis empleando dos anillos que se articu- poda ser utilizado en el estmago o el colon.
laban entre si manteniendo los cabos unidos en forma Muchos otros se dedicaron a obtener un aparato ms
eversante. En 1892 Murphy, de Chicago, puso a punto simple y gil, como Friedrich (1934), Sandor (1936),
Tomada (1937) y contribuciones japonesas ms recientes
ARTUSI G, TRIPOLONI D y GALINDO F; Suturas mecnicas en ciruga digestiva. de Nakayama (19549 Y Uchiyama (1962).
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-108, pg. 1-11. Durante la dcada de 1950, ingenieros y cirujanos del

1
I-108
Instituto de Investigacin Cientfica de Aparatos e Ins- abordaje aunque tengan mecanismos en comn. Se des-
trumentos para Ciruga Experimental de Mosc cons- cribirn los instrumentos ms utilizados y prototipos te-
truyeron instrumentos para la colocacin de agrafes niendo en cuenta los de origen norteamericano que son
metlicos, muy ingeniosos para la poca, realizando va- los que tienen una amplia difusin en pases hispano la-
rios modelos tanto para suturas lineales como circulares. tinos. El lector tendr en este captulo los elementos b-
La demandante ciruga gstrica llev a disear el modelo sicos para saber elegir entre los mltiples y variantes mo-
YKG 8 tambin destinado al cierre del mun gstrico, delos que se ofrecen en el comercio.
seguido por el YTL 70, til para la oclusin de bronquios
y vasos pulmonares y la confeccin de anastomosis tr-
mino-terminales y trmino-laterales. A) SUTURAS MECANICAS EN CIRUGA
En 1960 fue presentado el aparato PKS 25 que realiza- CONVENCIONAL O ABIERTA
ba anastomosis circulares entre dos cabos intestinales y,
poco tiempo despus, el PKS 28 cuyo mayor dimetro Los dos tipos principales de sutura son: las lineales y las
permiti su utilizacin para anastomosis colnicas. Estos circulares.
fueron los primeros dispositivos que incorporaron una
cuchilla para seccionar los tejidos interpuestos. 1) SUTURAS LINEALES
A fines de los aos 60, la United States Surgical Cor- Dos son los tipos principales de instrumentos: el deno-
poration inici, con el asesoramiento de Mark Ravitch y minado TA (toracoabdominal) y el GIA (Gastrointesti-
Felicien Steichen (que haban experimentado con los nal anastomoses).
modelos rusos)22 el desarrollo de nuevos instrumentos ca-
paces de ejecutar cierres viscerales y en 1977 present el Sutura toracoabdominal (TA)
aparato EEA que permite confeccionar anastomosis in- Existen dos instrumentos bsicos. La primera de las
testinales. versiones consta de un cabezal, donde se coloca la unidad
El primer modelo de EEA, metlico y de tallo recto de carga, que es fijo. La segunda y ms reciente versin
(Fig. 8), tiene un mango con dos ramas que son aproxi- (reticulator) el cabezal es articulado lo que le permite una
madas para efectuar el disparo. Superaba al instrumento angulacin de 90 y rotacin del eje en 360, adaptn-
ruso en la facilidad del armado y en el reemplazo de las dose a situaciones especiales.
piezas fijas de grapado y corte por una unidad de carga
descartable19-20. Modelo TA (traco-abdominal) (Fig 1)
Desde entonces, la evolucin en el diseo de estos ins- Instrumento concebido para efectuar resecciones y
trumentos ha sido incesante hasta llegar, recientemente, cierres parciales o totales de vsceras (Fig. 1). Posibilita
a la produccin de versiones aplicables a procedimientos la realizacin de mltiples disparos ya que es recargable.
laparoscpicos. Consta de dos partes: la mandbula, que realiza el gra-
En la actualidad hay consenso en la necesidad de usar pado y el mango del que se articula la mandbula. Esta
suturas mecnicas en las anastomosis del esfago abdo- tiene dos ramas: una de ellas mvil en la que se coloca
minal y el recto extraperitoneal. En otras localizaciones,
donde las anastomosis manuales son tambin igualmen-
te seguras, su empleo es por comodidad y fundado en la Yunque botn de sujecin
rapidez de su ejecucin. Perno de sujecin del perno (o pin)

En los ltimos aos, ya asumidas las ventajas de las botn de


carga
anastomosis mecnicas, se han publicado variantes tcni- liberacin
cas de su utilizacin14-21 y nuevos aparatos que facilitan la
ejecucin de anastomosis laparoscpicas13-27.
En este captulo se describirn las caractersticas de los
de uso ms frecuente y los principios de su utilizacin.

SUTURAS MECNICAS GASTROINTESTINALES


mordaza palanca de cierre
Por razones didcticas describiremos por separado las mango
suturas mecnicas empleadas en ciruga abierta o con-
vencional y las empleadas en laparoscpica. Esto esta
tambin relacionado a los instrumentos utilizados y Fig. 1. Grapadora traco-abdominal (Modelo T-A)
adaptados por su tamao y caractersticas a las vas de
2
I-108
la carga con los agrafes y la otra fija, denominada yun-
que, sobre la cual se cierran los agrafes.
Las cargas varan en longitud y el tamao de los agra-
fes (Fig. 2). Las hileras de agrafes pueden ser de 30, 45,
50, 60 y 90 mm. y cada agrafe de 2,5, 3,5 4,8 mm.
Los de mayor tamao son necesarios en vsceras como
el estmago o el recto inferior con paredes engrosadas,
en la sutura de bronquios principales, o en secciones
pancreticas. Si los tejidos no pueden ser comprimidos
en el caso de las grapas ms comunes hasta 2,5 mm. la

A B
4 mm.

A 3,5 mm.

B aproximad.
1,5 mm. C D

Fig. 2. Grapas. Tamao ms empleado. A) grapa normal. B) Grapa dispara. Las ramas
se dirigen hacia adentro evitando la salida de la grapa.

hemostasia no ser segura y las grapas no cerrarn ade-


cuadamente.
En el mango del stapler TA estn los dispositivos pa-
ra manejarlo. A fin de evitar una descarga involuntaria
hay un perno (Pin) de sujecin que se acciona manual-
mente o automticamente al cerrar las mandbulas del E F
instrumento.
El botn ubicado en el mango del aparato permite la
Fig. 3. Uso del stapler modelo TA. A) Colocar el
apertura de las mandbulas que se cierran sobre el teji- tejido que se va a suturar y cortar dentro de la
do al accionar la palanca mvil del mango; un segundo mandbula. B) Colocacin del pin (o perno) de
sujecin movilizando el botn indicado por la
movimiento de esta palanca produce el "disparo" de los flecha. Si no es colocado el aparato lo coloca au-
agrafes. tomticamente al cerrar la mandbula. Debe que-
Si se trata de una reseccin, la maniobra se completa dar fijo e inserto en un orificio que esta en el yun-
que. C) Se aprieta el gatillo del mango para obte-
con el corte a bistur sobre el borde del yunque cuya ner la aproximacin de los tejidos. Verificar que el
punta apoya en una ranura "ad hoc" del mismo. A ve- tejido esta correctamente colocado. D) El gatillo
del mango vuelve a su posicin original. No debe
ces se observan sobre la lnea de corte de los 2 3 mm. apretarse una segunda vez porque se produce el
de intestino sobrante, al abrir la mandbula, algunos disparo y de no hacerlo correctamente el grapado
puntos sangrantes que se cohben con electrocoagula- puede ser defectuoso. E) Se aprieta por segunda
(disparo) vez el gatillo del mango hasta el tope
cin. quedando bloqueado en esa posicin. F) Antes de
abrir la mandbula se secciona el tejido teniendo G
como gua el borde del cartucho. G) Se aprieta el
botn que produce el desbloqueo permitiendo
que se abra la mandbula.

3
I-108
ROTICULATOR (Fig. 4) Consta de una mandbula con una rama en la que se
emplaza la unidad de corte y grapado y un yunque sobre
El roticulator cumple las funciones del Modelo TA y el cual se cierran los agrafes.
amplia su uso al tener un mango giratorio y la mandibu- Cada unidad de carga posee una cuchilla y cuatro hile-
la articulada (90). Esto facilita su uso en cierres del rec- ras de grapas (dos a cada lado) que se disparan al despla-
to en el tercio distal. El empleo de otra grapadora (sta- zar hacia delante una corredera; de este modo, corte y en-
pler) EEA confecciona la anastomosis colorectal (tcnica grapado son simultneos, lo que logra seccin visceral
de doble sutura)5. Existen con igual fin, instrumentos de eliminando el tiempo sptico.
tallo flexible. Como medida de seguridad la lnea de grapado es 5
mm. ms larga que la de corte.
El aparato puede recargarse lo que permite utilizarlo
varias veces.
tallo giratorio
El instrumento generalmente esta diseado en dos par-
tes que se articulan una vez puesta la carga. Tiene una pa-
lanca que se mantiene abierta y se acciona en el sentido
de la flecha (Fig. 5). En un primer paso se logra la apro-
ximacin de las ramas de la mandbula que sujetan al in-
testino, despus de lo cual debe verificarse si el cierre es
articulacin del correcto y si el tejido no excede la longitud del aparato;
cabezal seguro
como estos pasos son reversibles el aparato puede ser
abierto y recolocado. Al deslizarse la corredera se produ-
ce el grapado y corte simultneos.
Usos. Los dos usos ms frecuentes se esquematizan en
la Figs. 6 y 7. En la fig. 6 se observa que con el GIA, se
logra hacer simultneamente la seccin del intestino ce-
Fig. 4. Roticulator rrando los dos extremos. Este procedimiento permite ha-
cerlo en menos tiempo y evitando la contaminacin pe-

MODELO GIA (gastro-intestinal anastomosis)

El GIA sirve para realizar una sutura mecnica lineal


cortante en ciruga a cielo abierto (Fig. 5). La grapadora
coloca dos hileras dobles de grapas de titanio alternas y
paralelas y corta en el medio dividiendo las dos hileras
(Figs. 17 y 18). Se comercializan versiones con distinta
longitud, de 60 y 80 mm. y agrafes de 2,5, 3,5 y 4,8 mm.
para tejidos delgados, normales y gruesos respectivamen-
te.

A
Fig. 6. Empleo del GIA. El aparato ha permitido previa engrapado y corte obtener
un cierre hermtico, rpido y evitando la contaminacin peritoneal.

Fig. 5. GIA (Gastrointestinal anastomoses). A) Movimiento para aproximar y ajustar


las ramas. B) Movimiento de deslizamiento que produce el grapado y corte simultne- ritoneal.
amente. En la Fig. 7 se observa como se realiza una anastomo-
sis latero-lateral. Los cabos intestinales pueden estar ce-
4
I-108
mariposa de aproximacin cpsula
(yunque)

A
yunque
tallo recto

mango
palanca de grapado
y corte

Fig. 8. Stapler EEA metlico de tallo recto con la cpsula montada en su extremo.

Fig. 7. Anastomosis enteroentrica empleando GIA y TA. En A) Ambos cabos entri-


cos se colocan en forma paralela y por sendos orificio se introducen las ramas del GIA,
efectuando un doble engrapado de los hileras de grapas y corte en el medio con lo cual
queda constituida la anastomosis y los orificios convertidos en uno.. B) Se cierra el
orificio comn con un aparato TA.

rrados previamente o no. Son colocados en forma para-


lela. En el caso que los extremos estn cerrados se deben
efectuar sendos orificios por donde se introducen las ra-
mas del GIA. Los orificios, luego de la anastomosis, se
convierten en uno que se cierra con un TA.
Fig. 9. Cpsula para EEA. A) La cpsula tiene el yunque separado y los agrafes se
mantienen abiertos. B) La capsula cerrado deja un espacio para los cabos intestinales;
se observa que la grapa esta disparada teniendo sus ramas curvadas hacia adentro. Es-
2) SUTURAS CIRCULARES ta forma de "B" permite el paso de los vasos por lo cual la sutura no es isquemiante.

Efectan anastomosis de vsceras huecas en forma ter-


mino terminal o termino-lateral permitiendo la recons-
truccin del trnsito digestivo.

MODELO EEA (end to end anastomosis) tuerca de


La primera versin fue el modelo EEA de tallo recto cartucho
aproximacin
(Fig. 8 ) que se carga con una capsula que incluye las gra-
pas y el yunque. Posteriormente aparecieron los modelos tallo curvo seguro
EEA con mango cilndrico curvo que facilita su uso so-
bre todo en pelvis inferior y en ciruga esfago-gstrica.
En uno de sus extremos se encuentra la cpsula consti-
tuido por el cabezal que alberga una doble corona de
yunque
agrafes de 4,8 mm. y una cuchilla circular. Por dentro de
stos un eje destinado a recibir el yunque. mango control
El mango (Fig. 8) consta de una "mariposa" que al ser aproximacin
girada proyecta o retrae el eje y dos ramas mviles que, al
aproximarse, accionan el mecanismo de grapado y sec- Fig. 10. Stapler EEA de mango curvo.
cin.
El dimetro del cabezal y del yunque determinan el de
5
I-108
mariposa de
aproximacin
seguro

A B
control
aproximacin
Fig. 13. Jareta manual. A) Se realiza un surget en solenoide tomando el borde del ex-
mango tremo a anastomosar. B) Se ha cerrado la jareta alrededor del eje del yunque.

bos (Fig. 13). Se hace un surget con puntos formando un


Fig. 11. Mando del Stapler curvo EEA. En l existe una pequea ventana donde, al solenoide. Los puntos no deben alejarse del borde ms de
girar la mariposa, aparece una marca verde que indica la correcta aproximacin de
yunque y cpsula, necesaria para efectuar el disparo.
2,5 mm. ya que si se toma tejido en exceso ste puede in-
terferir con el cierre de los agrafes y fracasar la sutura.
Esta maniobra tambin puede efectuarse con las pinzas
la luz anastomtica. Los dimetros disponibles dependen para jaretas (Fig. 14) que se cierran sobre el intestino y
de las firmas pero generalmente miden 21, 28, 31 y 34 permiten el pasaje de ida y vuelta de una aguja recta, de
mm. lo que permite su aplicacin a los distintos calibres modo que al retirarse la pinza queda constituida una su-
del tubo digestivo. tura en bolsa de tabaco.
A fin de establecer el dimetro adecuado se emplean
durante la ciruga calibradores metlicos (Fig. 12) que
son introducidos con ligeros movimientos de rotacin.
Esto permite seleccionar el aparato EEA a utilizar de
acuerdo al tamao del calibrador. El uso de calibradores
es infrecuente sobre todo en cirujanos habituados al em-
pleo de las suturas mecnicas.
Posteriormente se procede a emplazar una jareta con
nylon 2-0 u otra sutura deslizable en cada uno de los ca-

Fig. 14. Confeccin de la jareta con pinza. A) El aparato colocado para hacer la jare-
ta. B) En un corte se observa como se pasa la aguja de ida y vuelta tomando solo la ca-
pa seromuscular. Luego se corta el exceso de tejido y recin se abre la pinza.

Existe tambin un instrumento especial para implanta


la jareta, y que tambin es conocido con la palabra ingle-
sa "Purstring" (Fig. 15). Este instrumento tiene incorpo-
rado la hebra (polistrer 00 nylon 00 y peques agra-
fes. Al cerrar el jareteador los agrafes mantienen el hilo fi-
jado al plano seromuscular del intestino permitiendo su
deslizamiento. Al abrir las ramas de la pinza la jareta esta
realizada (Fig. 16).
En la fig. 16 se observa el instrumento que se cierra so-
bre el tejido. Si los tejidos se comprimen excesivamente
las grapas pueden cerrar la luz del rgano. Antes de abrir
el instrumento se debe cortar el exceso de tejido para que
Fig. 12. Calibradores. Son de distintos calibres y permiten elegir la sutura EEA a em- la jareta quede cerca del borde. Este procedimiento ofre-
plear. ce slo la ventaja de la rapidez pero es ms oneroso.
En la fig. 17 se observan los distintos pasos de una
6
I-108
cuchilla
mordaza de corte grapas jaretas yunque
seguro

seguro A
del mango

ranura para sutura


bolsa de tabaco grapado
mango y corte

Fig. 15. Instrumento jareteador con grapas (Purstring).

anillos de los cabos


intestinales (jareta)

Fig. 16. Colocacin del jareteador con grapas.(Purstring). Se ha sacado el seguro y se sutura invaginante
est por hacer el disparo. Una vez hecho se corta el rgano teniendo como gua el bor- 2 hileras de grapas
de del jareteador.

anastomosis circular T-T. En A se observa que se han Fig. 17. Mecanismo de la sutura EEA termino-terminal. A) La cpsula muestra el
yunque y la base separados y los dos cabos con una jareta alrededor del eje. B) Cierre
efectuado las dos jaretas en los cabos y estas se anudaron de la cpsula. Ambos cabos son engrapados y la hoja de corte secciona por dentro am-
alrededor del eje una hacia el yunque y otra hacia el ca- bos cabos. C) Se separa el yunque, la anastomosis esta efectuada en forma invaginante
y quedan dos anillos de tejido de cada cabo intestinal que contienen las jaretas.
bezal con la carga de grapas. Se produce la aproximacin
de los cabos, que en el aparato esquematizado se realiza
girando la mariposa posterior. Los aparatos tienen un se-
guro que permite evitar las descargas inadvertidas de bos sentidos para evitar lesionar la anastomosis efectua-
agrafes y un indicador asegura que la aproximacin de los da. A fin de facilitar la extraccin, algunos aparatos tie-
cabos es la adecuada para hacer el disparo. nen un yunque que cuando es separado del cabezal osci-
Una vez constatado que la aproximacin es correcta, la sobre su eje adoptando una posicin paralela a la luz
que no hay otros tejidos interpuestos, se libera el seguro intestinal. Una vez fuera del intestino, se observarn en
y se dispara el instrumento: los agrafes atraviesan el teji- el eje dos anillos de tejido (fig. 17) que contienen las res-
do y son comprimidos contra el yunque adoptando la pectivas jaretas: su indemnidad es muestra de una co-
forma de una "B" (fig 2); sto permite el paso de los va- rrecta anastomosis cuya hermeticidad puede comprobar-
sos resultando una sutura no isquemiante. se instilando a presin solucin de yodo-povidona (prue-
Simultneamente, la cuchilla secciona el tejido inter- ba hidrulica) o inyectando aire con la anastomosis su-
puesto contra el anillo plstico del yunque y ste se sepa- mergida en lquido (prueba neumtica)
ra de la cpsula con giros antihorarios de la mariposa, li- El hallazgo de un anillo incompleto seala un defecto
berndose as de la anastomosis, lo que permite la ex- en la sutura que puede requerir la adicin de puntos con
traccin del instrumento. La extraccin del instrumento tcnica manual y, eventualmente, una colostoma de pro-
debe efectuarse con maniobras suaves de rotacin en am- teccin.
7
I-108
jareta cin de la cara anterior del recto o bien de la lnea de en-
cabo
grapado con el punzn montado en el eje del EEA. El
terminal
yunque con su vstago es desmontable y se lo introduce
en el cabo proximal y se cie una jareta confeccionada en
el borde. Despus se acopla el yunque al eje, se efecta la
aproximacin y posteriormente el disparo (anastomosis
con doble sutura).
El empleo rutinario de este instrumento permite redu-
cir el tiempo operatorio y, sobre todo, minimizar el tiem-
po de exposicin de la luz intestinal, lo que previene
perforacin
lateral
complicaciones infecciosas.
Si bien su uso se extiende a procedimientos resectivos
del colon y del estmago as como a ciruga baritrica,
pero es en las anastomosis esofgicas y las del recto extra-
peritoneal (que deben ejecutarse en campos operatorios
estrechos), donde se consideran de necesidad.

jareta
cabo
terminal

anillo pared
lateral

Fig. 18. Mecanismo de la anastomosis EEA termino-lateral. Los pasos son semejan-
tes a la figura anterior, solamente que no es necesario hacer jareta en el rgano que
ofrece una cara lateral. El eje de la cpsula desprovista del yunque tiene un punzn
desmontable que permite perforar la vscera y posteriormente acoplarse al eje del
yunque. Fig. 19. Imagen endoscpica de una sutura EEA reciente. (Endoscopa efectuada in-
traoperatoria ante la sospecha de un plipo no tratado).
En la fig. 18 se esquematiza la realizacin de una anas-
tomosis termino-lateral. Un ejemplo es la reconstruccin
del trnsito despus de la operacin de Hartmann. o una
anastomosis esfagoyeyunal. Se prescinde de una de las B) SUTURAS MECNICAS EN CIRUGA
jaretas (en el primer ejemplo en recto, en el segundo en LAPAROSCPICA
yeyuno) perforndose el rgano con un punzn que es
provisto con el aparato montado sobre el eje. La jareta MODELO ENDO GIA XL (Fig. 20 )
proximal se cie sobre el eje del yunque que, retirado el Aparato de sutura mecnica de uso toracoscpico y la-
punzn, se acopla en su lugar. paroscpico, para transeccin tisular y confeccin de
La aproximacin de los cabos, el disparo y la extraccin anastomosis.
del aparato se ejecutan de la manera descripta. La versin "universal" admite diversas unidades de car-
Esta tcnica facilita el procedimiento al requerir una ga fijas o articuladas, cada una de las cuales posee seis hi-
menor diseccin del recto remanente. leras de grapas (para tejidos normales, delgados y grue-
Otra variante empleada para evitar la jareta rectal du- sos) y una hoja cortante que se dispara simultneamente,
rante anastomosis colo o ileo-rectales es el cierre del cabo lo que elimina la exposicin de la luz visceral reduciendo
rectal con un disparo del instrumento TA y la perfora- el riesgo de contaminacin.
8
I-108
palanca de dentro de las primeras dos semanas Las infrecuentes es-
articulacin trecheces de la luz intestinal (6 a 10%) se deben al em-
pleo de suturas de dimetro reducido o a la presentacin
de dehiscencias y complicaciones infecciosas.
La mayor parte de las estrecheces pueden resolverse con
dilataciones18-25.
botn de descarga
En ciruga baritrica, la estenosis de la gastroenteroa-
articulacin y desbloqueo nastomosis son ms frecuentes y tempranas cuando se
de la carga emplea el EEA 21. Fisher3 las ha encontrado en el 9% en
una serie de 200 casos. Su aparicin ocurri a las 4,8 se-
carga manas (+-1,2) con el EEA 21 y a las 8,9 semanas (+- 3,8)
articulada cuando emplearon EEA 25 mm. (P==,001).
carga Fstulas han sido sealada en todos los niveles del tubo
separada digestivo. En ciruga colnica las anastomosis mecnicas
han reducido su frecuencia con respecto a las manuales.
Fig. 20. Modelo de endo-gia. En anastomosis rectales bajas se observaron fstulas rec-
tovaginales o rectovesicales, atribuibles al tamao del tu-
mor, a procesos inflamatorios agregados o a histerec-
La carga para engrapado vascular, muy til en el con- toma previa. La inclusin accidental de la pared vesical
trol de grandes pedculos, carece de elemento de corte. o vaginal en la sutura son la causa de stas fstulas.1-30
Una vez ensamblada la unidad de carga se separan am- Las causas generales que influyen en los resultados son
bas ramas retrayendo la corredera de la cuchilla y, accio- las mismas de las suturas manuales, las propias de cada
nando el mango, se las cierra sobre el tejido a seccionar rgano se desarrollan en los captulos respectivos.
verificando que ste quede comprendido totalmente en Las debidas a suturas mecnicas pueden ser por fallas
la lnea de grapado. del aparato o a defectos tcnicos.
Acto seguido se presiona el botn verde que libera el Del aparato:
mecanismo y, accionando el mango reiteradamente, se El mejoramiento de los modelos los ha resuelto en gran
logra el avance progresivo de la cuchilla que deja a cada parte por lo que, actualmente, son muy infrecuentes
lado tres hileras de agrafes. - Ausencia de agrafes en el cartucho
- Falta de arandela plstica (blanca) en el yunque del
EEA (sobre ella la cuchilla secciona los cabos intestinales)
COMPLICACIONES - Falla en el corte (los agrafes se disparan pero la cuchi-
lla no corta el intestino)
Las complicaciones principales de las anastomosis Errores tcnicos:
mecnicas son las dehiscencias y estenosis1. En suturas - Mala realizacin de la jareta: al ceirla, el borde in-
colorectales la incidencia de dehiscencias van del 7 a testinal no llega a contactar con el eje.
13% y en estmago stas son menos frecuentes (1-4%) - Interposicin de tejidos vecinos entre yunque y cp-
pero las hemorragias alcanzan el 6 a 15 %31. sula o grosor excesivo de la pared intestinal que supera el
La utilizacin de suturas mecnicas lineales en la ci- alcance de los agrafes
ruga pancretica (hemostasia y corte en la reseccin iz- - Disparo sin aproximacin suficiente de los cabos (ve-
quierda). se ha extendido su utilizacin para la hemosta- rificar en el EEA la marca verde que seala correcta apro-
sia y posterior corte de rganos que no tienen un gran ximacin)
volumen en las pancreatectomas izquierdas. En un estu- - Disparo sin la fuerza suficiente y con movimiento in-
dio de 302 pancreatectomas izquierdas comprando el terrumpido (debe hacerse con firmeza y en un solo mo-
uso de Stapler con procedimientos manuales tradiciona- vimiento)
les encuentran en el anlisis univariable y multivariable - Extraccin omitiendo el disparo u olvidando separar
un nmero significativo ms alto de fstulas15. el yunque
La cicatrizacin normal de una sutura mecnica (Fig. - Retiro brusco del instrumento
19) da lugar a un anillo fibrtico que no produce altera- El sangrado de las anastomosis debe verificarse cuando
cin del trnsito.. La cicatrizacin normal de una sutura sea posible ver la mucosa. Se lo cohibir con puntos o
por EEA es delimitada y se detiene cuando el epitelio lle- electrocoagulacin.
ga a cubrir la superficie de los cabos enfrentados. Como
las capas de epitelio de los cabos quedan a poca distancia
(<2mm.) y es uniforme, el recubrimiento se produce
9
I-108
RESULTADOS 1- Diseccin limpia, atraumtica y precisa
2- La hemostasia ser cuidadosa
Los resultados de las suturas mecnicas se evalan com- 3- Se respetar el riego sanguneo hasta los bordes de
parndolos con las manuales. Estas dependen tambin los cabos donde se realizar la sutura
de los rganos y operaciones que se consideren (Vase las 4- Se evitar la tensin en la lnea de la anastomosis.
patologas y operaciones en los captulos correspondien- El adiestramiento en suturas manuales debe ser siem-
tes). Aqu solo se pretende dar una visin general. pre parte de la formacin quirrgica, utilizando las sutu-
Al respecto, Friend y colaboradores4 observaron menor ras mecnicas en los casos que se considere conveniente.
ndice de dehiscencias con sutura mecnica frente a su- Debe recordarse que muchas de las suturas ms delicadas
tura manual monoplano, ejecutadas ambas por cirujanos como la de los conductos biliares, pancreticos, la mi-
en formacin. En Argentina una de las experiencias ms crociruga en vasos sanguneos y otras, siguen siendo pa-
grandes corresponde a Garriz y Colab. con 905 anasto- trimonio de una buena tcnica manual y de cirujanos
mosis con sutura mecnica siendo la mayor parte con co- destacados.
lon (703 casos): colo-rectales, colo-clocas, ileo-clicas e El problema de las suturas mecnicas es su costo que
ileo-rectales. La mortalidad global por dehiscencias fue resulta elevado para nuestro sistema sanitario lo que ha-
1,28% y en las anastomosis colo-rectales 0,96% lo que se ce que su empleo se limite a las indicaciones de necesidad
atribuye a la reduccin del tiempo sptico de los proce- en las cuales existe consenso (esfago abdominal y recto
dimientos, al menor traumatismo en la lnea de sutura, a extraperitoneal).
la minuciosa preparacin de los cabos intestinales y al Se estima que actualmente son empleadas en el 20% de
uso de los dispositivos de sutura mecnica7-8-9-10-11. los procedimientos a cielo abierto mientras que en ci-
ruga videoscpica su uso es proporcionalmente mayor.
Las suturas mecnicas han sido un importante progre-
REFLEXIONES FINALES so en ciruga digestiva, logrando suturas hermticas y
precisas an en sectores donde las maniobras son difci-
Los aparatos de sutura mecnica no ensean a operar y les de realizar; la tcnica es relativamente fcil de apren-
no pueden reemplazar a una buena tcnica quirrgica. der y permite que cirujanos con distinta experiencia y ha-
En este sentido, se subraya la necesidad de respetar las bilidad realicen anastomosis uniformes e iguales.
"reglas de oro" de la ciruga digestiva24.

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11
I-110
I NFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO

WALTER VASEN
Mdico Infectlogo
Coordinador del Grupo de Trabajo e Infectologa
Htal. Municipal de Gastroenterologa Dr. Carlos
Bonorino Udaondo, Bs. As.

INTRODUCCIN TIPO DE ISQ SITIO ANATMICO OCURRE ENTRE

Incisional superficial Solo afecta piel y TCSC(*) La ciruga y 30 das


DEFINICIN Y MAGNITUD DEL PROBLEMA
despus
Incisional profunda Afecta fascia y tejido La ciruga y 1 ao
Se define como infeccin de la herida quirrgica muscular despus
(ISQ) a la presencia de material purulento con la exis- rganos y espacios Afecta rganos y tejidos La ciruga y el ao post
tencia de microorganismos o manifestaciones clnicas de profundos quirrgico
infeccin como son eritema, dolor, edema o aumento
de la sensibilidad local acompaado o no con la demos- Tabla 1: Infeccin y sitio anatmico. (*) TCSDC: Tejido celular subcutneo

tracin por cultivos del desarrollo de microorganismos.


Las ISQ son una de las infecciones intranosocomiales
(IIN) ms frecuentes en los pacientes hospitalizados, se DEFINICIN SEGN ESPACIOS COMPROMETIDOS
encuentran dentro de las 4 infecciones intrahospitalaria
ms frecuentes y ocurre entre el 2 al 5% de las cirugas La definicin efectuada por el CDC para los diferentes
limpias extra-abdominales y hasta en el 20% de las intra- tipos de infeccin de la herida quirrgica es la ms acep-
abdominales, adems son una de las causas ms impor- tada en la actualidad por este motivo consideramos opor-
tantes de morbilidad y mortalidad en el postoperatorio.1-8 tuno su utilizacin con las siguientes categorizaciones3.
En los Estados Unidos de Norte Amrica, el estudio de
Eficacia del Control de las Infecciones Intra Hospitala- A - INCISIONAL SUPERFICIAL (PIEL)
rias (SENIC) efectuado por el centro de control de en-
fermedades (CDC) ha estimado que ocurren 500.000 Es toda infeccin en la incisin superficial en la heri-
casos de ISQ al ao. Esto ocasiona una prolongacin de da quirrgica que cumple con las siguientes definicio-
la duracin de la internacin del paciente en 7,4 das y nes:
un costo que vara entre 400 a 2.600 U$A por infeccin
por paciente.1 1 - Infeccin del sitio de incisin que ocurre dentro de
Adems, los pacientes con ISQ tienen un 60% ms de los 30 das postoperatorios que involucre slo piel y te-
posibilidades de necesitar asistencia en unidades de Terapia jido celular subcutneo sin sobrepasar la fascia muscular
Intensiva, prolongar su internacin un promedio de 7 das y presenta cualquiera de los siguientes signos y snto-
ms, tener 5 veces ms posibilidades de ser readmitidos al mas:
hospital y tener el doble de mortalidad.1-8
En la Argentina, en el ao 1988, se efectu un estudio a - Presencia de drenaje purulento de la incisin superfi-
multicntrico de prevalencia de ISQ en todas las cirugas cial.
y mostr una tasa global del 19%. sin embargo otro estu- b - Un cultivo o tincin de gram con organismos aislados
dio efectuado solamente en ciruga limpia ortopdica del material obtenido aspticamente de la herida.
mostr una tasa de prevalencia de ISQ del 11%.8-9 c - Presencia de signos locales de inflamacin (dolor, ca-
A continuacin se enuncia una serie de definiciones y lor, rubor o tumefaccin) y apertura deliberada de la
conceptos de validez internacional que permitirn unificar herida a menos que el cultivo sea negativo.
criterios diagnsticos para una mejor compresin del pro- d - Diagnstico de infeccin de la incisin superficial
blema. realizada por el mdico tratante.
Es importante destacar que no necesariamente tene-
VASEN W; Infeccin del sitio quirrgico. mos que demostrar la presencia de microorganismos pa-
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-110, pg. 1-10. ra definir la ISQ.
1
I-110
TIPOS DE HERIDA PIEL APERTURA DRENAJES SALIDA DE MATERIAL CONTAMINACIN DEL
QUIRRGICA DE MUCOSAS HACIA CAVIDAD CAMPO QUIRRGICO

Limpia Sana No No No No No

Limpia Contaminada Sana S, pero sin infeccin S No No

Contaminada Sana S, con infeccin S S, pero controlado No

Sucia Enferma S S Pus, Mat. fecal, etc. S S

Tabla 2: Tipos de herida operatoria

El simple diagnstico por el mdico tratante sin haber a - Salida de material purulento a travs de un drenaje
obtenido el correspondiente cultivo, es suficiente para colocado en el rgano o en la cavidad afectada.
hacer el diagnstico. b - Organismos aislados de un cultivo tomado aspti-
camente del rgano o cavidad afectada.
B - INCISIONAL PROFUNDA (FASCIAS Y TEJIDO MUSCULAR) c - Absceso u otra evidencia de infeccin involucrando
tejidos profundos vista en el examen directo en la ciru-
Es la ISQ que comprende: ga o por anatoma patolgica o por imgenes.
d - Diagnstico de infeccin de rganos o cavidades
1 - Infeccin del sitio de incisin que ocurre dentro de rea-lizada por el mdico tratante.
los 30 das postoperatorios si no hay implante definitivo, Es importante destacar que la ausencia de pus no es
o dentro de 1 ao si lo hubiera y que parezca relacionada excluyente, es necesario tener cultivos negativos antes
con la ciruga e involucre tejidos profundos (fascia y pla- de descartar el diagnstico de ISQ aunque el material
nos musculares) con cualquiera de los siguientes signos y parezca sin grmenes macroscopicamente.
sntomas: Es oportuno recordar que en otros materiales biolgicos
como es la orina, no utilizamos el aspecto macroscpico
a - Drenaje purulento de la incisin profunda. pa ra definir la infeccin, si no, el estudio microbiolgicos
b - Herida quirrgica espontneamente dehiscente o para definirla y ms importante an , para descartarla, es
deliberadamente abierta por el cirujano en presencia de por este motivo que un material citrino, similar a la ori-
signos locales de inflamacin o fiebre > 38C, a menos na, puede contener ms de 100.000 unidades formadoras
que el cultivo de la herida sea negativo. de colonias sin tener alteracin visible macroscpicamen-
c - Absceso u otra evidencia de infeccin involucrando te que haga sospechar infeccin y sin embargo, estar in-
tejidos profundos vista en el examen directo en la ciru- fectada.
ga o por anatoma patolgica o por imgenes.
d - Diagnstico de infeccin incisional profunda reali- EL CRITERIO QUE DEBEMOS TRASMITIR EN-
zada por el mdico tratante. TONCES ES QUE TODO MATERIAL QUE SE OB-
Es importante destacar que para excluir este diagns- TIENE DE UNA HERIDA OPERATORIO DEBE
tico necesitamos tener un cultivo negativo, recordando SER CULTIVADO, INDEPENDIENTEMENTE DE
que, los antibiticos previos pueden impedir el creci- LAS CARACTERISTICAS MACROSCPICAS DEL
miento microbiolgicos de los agentes si fueron dados MISMO.
antes de las toma de las muestras a cultivar.

C - ORGANOS Y/O CAVIDADES CLASIFICACIN DE LAS ISQ SEGN


LAS CARACTERSTICAS DE LA CIRUGA
1 - Infeccin que ocurre dentro de los 30 das posto-
peratorios si no hay implante definitivo, o dentro de 1 La clasificacin de los diferentes tipos de ISQ basada
ao si lo hubiera y que parezca relacionada con una ci- en el grado de contaminacin del sitio quirrgico permi-
ruga e involucre cualquier sitio anatmico distinto de la te definir diferentes grupos de cirugas que tienen el mis-
incisin, como rganos o cavidades profundas (pleura, mo riesgo de desarrollar ISQ.
peritoneo, retroperitoneo, espacio aracnoideo, etc.)
abiertos o manipulados durante un acto quirrgico con HERIDA LIMPIA: Es aquella que se produce en la piel
la presencia de cualquiera de los siguientes signos y sn- sin inflamacin y que no abre mucosas respiratoria, di-
tomas: gestiva, genital ni urinaria.. Su cierre es primario y no
2
I-110
Tipo de ciruga Limpia Limpia Contaminada Sucia AGENTE CAUSAL * FRECUENCIA
contaminada
Staphylococcus aureus 20%
Cruce y col.11 1,5% 7,7% 15,2% 40% Staphylococcus coagulasa negativo 14%
SNRC12 3,3% 7,4% 16,4% 28,6% Enterococcus spp. 12%
Culver y col.13 2,1% 3,3% 6,5% 7,1% Escheriquia coli 8%
Pseudomona aureaginosa 8%
Tabla 3: Tasas de ISQ clasificada segn el tipo de procedimiento quirrgico Enterobacter spp. 7%
Proteus mirabilis 3%
Klebsiella pneumoniae 3%
utiliza drenajes. El ejemplo ms frecuente es la ciruga de Otros especies de Estreptococos 3%
una hernia sin apertura visceral. Cndida albicans 3%
Estreptococosgrupos D (no Enterococo) 2%
HERIDA LIMPIA CONTAMINADA: Es aquella en la cual se Otros gram positivos aerbicos 2%
produce una apertura de la mucosa digestiva, respirato- Bacteroides frgiles 2%
ria o urinaria, en condiciones controladas y sin infeccin *Agentes patgenos que representan menos del 2% fueron excluidos
de las mismas y sin contaminacin por tener una tcni-
ca quirrgica controlada sin evidencia de contaminacin Tabla 4: Agentes aislados en ISQ

del campo operatorio. Un ejemplo de la misma es la ci-


ruga del tracto biliar, apendicitis, ciruga vaginal o oto-
rrinolaringolgica. CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS DE LA
ISQ
HERIDA CONTAMINADA: Esta ciruga incluye la apertu-
ra accidental del tracto digestivo, genital con infeccin El primer concepto que se debe transmitir es la impor-
previa, biliar con infeccin previa, sin presentar material tancia del diagnstico de las ISQ y de su registro.
purulento en el acto quirrgico. Un ejemplo de este pro- Como se mostr en los datos previos, el conocimiento
cedimiento es la apertura de la va biliar en una colangi- de las tasa de ISQ para cada ciruga esta basado en un
tis, ciruga urinaria con infeccin del tracto urinario, etc. diagnstico y registro adecuado de las mismas, siendo
los mdicos los encargados de dar la informacin que
HERIDA SUCIA: Esta categora incluye heridas traumti- permite confeccionar estas tasas.
cas con tejido desvitalizado, con cuerpos extraos o con
material purulento o con contaminacin fecal, los ejem- La ISQ no tienen que ser negadas o sub-registradas,
plos ms frecuentes son la peritonitis y la apertura del co- sencillamente tienen que ser bien conocidas para
lon con extravasacin de materia fecal en la cavidad.3 identificar los factores que las predisponen y modifi-
car los mismos para poder disminur su frecuencia.
Esta clasificacin permite agrupar las diferentes ciru-
gas segn el riesgo de desarrollar ISQ. Curse y Forrrd El diagnstico precoz permite un mejor tratamiento, el
han encontrado en su trabajo prospectivo de 10 aos cultivo de las mismas permite diferenciar las bacterias que
de evaluacin de ISQ sobre un total de 62.939 cirugas la estn produciendo brindando importantsima informa-
una frecuencia de ISQ de 1,5% para ciruga limpia, cin para el paciente que le brinda la posibilidad de reci-
7,7% para ciruga limpia contaminada, 15,2% para ci- bir un tratamiento antimicrobiano adecuado, para el ciru-
ruga contaminada y 40% para ciruga sucia11. jano y equipo tratante que les permite inferir el origen de
En el estudio cooperativo National Reserch Council la la mismas y para la infectologa hospitalaria que permite
frecuencia encontrada para ISQ en herida limpia fue del documentar brotes o infecciones cruzadas y un uso racio-
3,3%, limpia contaminada 7,4%, contaminada 16,4%, nal de los antimicrobianos preservando la sensibilidad y
y 28,6% para herida sucia12. disminuyendo la resistencia de los grmenes intrahospita-
El estudio efectuado por el CDC en el Programa Na- larios. Es por tal motivo que el diagnstico clnico quirr-
cional de Supervisin Infecciones Nosocomiales (NNIS) ha gico y bacteriolgico es esencial para el adecuado trata-
encontrada una tasa para ciruga limpia del 2,1%, lim- miento de este problema.
pia contaminada 3,3%, contaminada 6,5% y sucia del
7,1%13 . CMO SE PRODUCE LA INFECCIN DEL SITIO
Sin embargo, como se explica en el presente texto, es- QUIRRGICO
tas tasas son globales y slo son una referencia pues exis-
ten tasas de ISQ ms especficas para cada procedimien- La presencia de microorganismos es necesaria para que
to quirrgico. se produzca la ISQ, su llegada al sitio quirrgico se pro-
3
I-110
duce por la contaminacin del tejido proveniente de la MOMENTO DEL RASURADO TASA DE ISQ
flora endgena del paciente (su piel, mucosas, membranas
y espacios intravisvcerales14), en estos casos los agentes ms Ms de 24 Hs. antes 20%
frecuente incluyen cocos gram positivos procedentes de la 24 Hs. previas 7,1%
flora cutnea y bacilos gram negativos y anaerobios de la Inmediatamente antes 3,1%
flora intestinal . La contaminacin en forma exgena pue-
de acontecer originada en el personal15-19, en el medio am- Tabla 5: importancia del tiempo de efectuar el rasurado
biente, en el instrumental, etc. Estas bacteria son princi-
palmente cocos gram positivos y raramente elementos mi-
cticos20. C - Uso de esteroides: El riesgo de ISQ en paciente que
Una vez que se produce la colonizacin del tejido por reciben corticoides es an controvertido, se ha demostra-
los microorganismos la infeccin se produce como con- do en un estudio en paciente con enfermedad de Crohn
secuencia de una interrelacin entre la cantidad de agen- y uso previo de esteroides una tasa del 12,5% de ISQ ver-
tes contaminantes (carga bacteriana) y su virulencia, ver- sus 6,5% en los pacientes que no haban recibido esteroi-
sus la resistencia del husped o del tejido involucrado. des previamente al acto quirrgico, sin embrago otros au-
La virulencia del agente est relacionado con la capacidad tores no han encontrado esta resultados, por el contrario
del mismo de producir endotoxinas, citoquinas y generar las ISQ fueron mayores en quienes no haban recibido es-
una respuesta inflamatoria que puede desencadenar en una teroides. 11,24-25.
respuesta inflamatoria sistmica y llevar a la falla multiorg-
nica3. D - Desnutricin: El estado nutricional del paciente
En la siguiente tabla de enumeran los agentes ms fre- en el momento de ser intervenido quirrgicamente no es
cuentes aislados en una revisin de 17.671 procedimien- un factor de riesgo aceptado como una variable predic-
tos quirrgicos. tiva independiente. Sin embargo est demostrado que
Estos datos, procedentes de una revisin global pue- los niveles de albmina pre quirrgicos son un ndice
den ser la gua para la eleccin de un tratamiento emp- sensible para el riesgo de ISQ26 ; trabajos efectuados en
rico adecuado, sin embargo los mismos pueden ser dife- ciruga limpia cardiovascular, que analizaron la desnutri-
rentes a los encontrados en cada centro pues depender cin por medio de test de anlisis estadsticos multiva-
del tipo de ciruga y de la flora predominante adems, riado sin encontrar que la desnutricin sea una factor
esta flora puede tener un patrn de sensibilidad a anti- predictor independiente para el desarrollo de ISQ26-27.
microbianos caracterstico de cada centro asistencial y es
por tal motivo que cada centro debe conocer su flora Asimismo varios trabajos prospectivos randomizados
predominante y la sensibilidad de la misma para elegir el han demostrado que la alimentacin parenteral total pre
mejor tratamiento emprico inicial. quirrgica no ha sido beneficiosa para reducir el ndice de
riesgo de ISQ en pacientes con cncer de pncreas someti-
dos a ciruga.
MEDIDAS ASOCIADAS A LA PREVENCIN DE
LAS ISQ E - Estada prolongada pre operatoria: La estada
prolongada pre operatoria se la asocia a una mayor ries-
A continuacin se analizan los componentes que estn go de ISQ sin embargo, es necesario considerar que esta
en forma directa relacionadas en la gnesis de las ISQ. variable tambin es un ndice independiente que repre-
senta mayor gravedad de los pacientes.
Se los clasifica en cuatro grandes categoras como:
F - Colonozacin con Estaphylococo auresus: Est
1 - Factores relacionados al paciente demostrado que la colonizacin previa con estaphylo-
coco aureus es un factor independiente de riesgo para
a - Diabetes: La asociacin entre diabetes y mayor el desarrollo de ISQ en ciruga cardiotorxica3
riesgo de ISQ est demostrado en ciruga coronaria (ci-
ruga limpia) solamente cuando la glucemia en el acto G - Tranfusiones perioperatorias: Si bien algunos es-
operatorio supera los 200 mg / dl. en el periodo de las tudios sugieren que las transfusiones previas pueden ser
48 Hs. postoperatorias21-22. una variable significativa en el riesgo de ISQ este hecho
no est demostrado pues son muchas las variables inter-
b - Tabaco: El consumo de nicotina esta asociado a un vinientes para su estudio.
mayor riego de ISQ en paciente sometidos a ciruga car-
diovascular (Ciruga limpia)23.
4
I-110
2 - Factores relacionados al acto operatorio 1 - Reduce sustancialmente las ISQ en todas las ciru-
gas.
A - Bao prequirrgico antisptico: est demostrado 2 - Es segura, econmica y reduce el espectro de las
que el bao pre-operatrio con jabn con antispticos redu- bacterias que ms frecuentemente causan las ISQ.
cen el recuento de bacterias en la piel sin embargo no est 3 - El tiempo de su administracin es fundamental pa-
demostrado que este factor sea definitivo en la reduccin de ra conseguir una adecuada concentracin tisular en el
la ISQ3 momento de efectuar la incisin quirrgica.
4 - Se debe mantener un nivel adecuado de antimicro-
B - Remocin del vello: El rasurado pre operatorio es- biano tisular durante todo el acto quirrgico utilizando se-
t asociado claramente a un mayor riesgo de ISQ. Se ha gn la ciruga y su duracin, dosis suplementarias necesa-
encontrado una tasa del 5,6% en paciente rasurados ver- rias.
sus 0,6% en paciente no rasurados). Asimismo si el ra-
surado es 24 hs. previas a la ciruga tiene mayor riesgo Solamente como ejemplo enunciaremos al uso de ce-
que si se efecta inmediatamente antes de la ciruga ( fazolina (ver guas de profilaxis antibitica en cirugas) por
3,1% versus 7,1%) y si es anterior a las 24 hs. el riesgo tener accin contra cocos gram positivos, BGN y tener
es del 20%28 una bajo costo por dosis, elevada y rpida concentracin
El corte con tijera del vello al ras inmediatamente antes tisular y ser una droga segura, siendo considerada de pri-
de la ciruga est asociado a un bajo riesgo del ISQ 1,8% mera eleccin par las cirugas limpias y limpia contami-
que si el mismo se efecta la noche previa a la ciruga nada3. Es importante recordar que luego de 3 -4 Hs. de
(4%) Otros estudios tambin sugieren que cualquier m- tiempo transcurrido desde el inicio de la ciruga debe in-
todo de remocin del vello esta asociado a un mayor ries- dicarse una segunda dosis de la misma.
go desaconsejando la remocin del mismo. 29,30,31. El uso de aminoglucsidos est indicado en regmenes
combinados de drogas profilcticas.
C - Preparacin de la piel: Los agentes ms frecuen- El uso rutinario de drogas como Vancomicina no est
temente usados son Yodo-povidona, alcohol, chlorhexi- indicado y el mismo debe ser indicado solamente bajo
dina. situaciones especiales debidamente justificado.
LA FDA acepta el uso de: Alcohol ethilico al 60-95% La profilaxis recomendada en la actualidad en Ciruga
en solucin acuosa, alcohol isoproplico al 50-91,3% en de abdomen se describe en la Tabla 6:
solucin acuosa. El alcohol es seguro y econmico, de
rpida accin y es germicida contra bacterias, hongos y
virus pero su desventaja es que es inflamable.3 3 - Factores asociados en el momento quirrgico

D - Personal enfermo o colonizado: El personal en- A - Ventilacin


fermo o colonizado no debe participar de acto quirrgi- Es importante disminuir la cantidad de personas que es-
co pues genera un riesgo de ISQ para el paciente3 tn en el momento del acto quirrgico como as mismo la
apertura innecesaria de las puertas y el trfico de personas
E - Lavado de manos: Todo el personal del equipo durante el procedimiento. El flujo de aire laminar reduce
quirrgico tiene que lavarse las manos con jabn con an- las ISQ en cierto tipo de cirugas, como ser en implantes
tisptico como son jabn con alcohol, chlorhexidina, ortopdicos asociado al uso de profilaxis antibitica ade-
yodados, para-choloro-meta-xylol o triclosan. cuada3.
El alcohol es considerado como "patrn oro" por los
pases de la comunidad europea, sin embargo no es el
producto ms utilizado en los Estados Unidos donde la B - Superficies
solucin de Yodo-povidona y el chlorhexidina son los Las superficies deben estar limpias y limpiarse cuando
productos ms utilizado 32-34. se encuentre visiblemente sucias o manchadas.3
Tambin es importante recordar que las uas tienen
que estar limpias y debidamente cortadas y que no est C - Muestras bacteriolgicas
permitido el uso de uas artificiales pues se las ha asocia- No est indicado realizar muestras de bacteriologa en
do a brotes de ISQ.3 forma rutinaria de los quirfanos, solamente cuando se
est efectuando una investigacin epidemiolgica espe-
F - Profilaxis antibitica: La profilaxis antibitica pre cial. No se requiere la recoleccin de muestras bacterio-
quirrgica (PAC) es una de las medidas ms importantes lgicas de las superficies o partes de la sala quirrgica.3
para disminuir el riesgo de ISQ. Est demostrado que la
misma:
5
I-110
E - Esterilizacin nal actuante frente a determinadas infecciones como es
El sistema de esterilizacin debe proveer y garantizar el uso de barbijo N95 en el caso de transmisin de la tu-
material estril adecuado para los actos quirrgicos as berculosis3.
como contar con un estricto control de la calidad de los El uso de botas protectoras puede tener cierta utilidad
procedimientos que permita detectar cualquier falla si en disminur la contaminacin del piso de los quirfa-
as ocurriese. nos pero adems protege al personal de la manchas y sal-
La falta o ineficiente esterilizacin del material de uso picaduras de materiales biolgicos durante al acto qui-
quirrgico se ha asociado a ISQ en forma de brotes de in- rrgico3.
fecciones intrahospitalarias3. La esterilizacin rpida in- Existe un soporte terico racional para que el uso de
mediatamente antes de el uso del material (Flash esteri- guantes estriles en todo el personal del equipo quirr-
lizations) no est recomendado como mtodo de rutina.3 gico y su uso disminuye la contaminacin de la flora cu-
tnea en el acto quirrgico, adems est demostrado que
F - Ropa quirrgica el uso de un doble par de guantes reduce la posibilidad
La ropa quirrgica debe ser cambiada cuando est de contacto de los fludos con la piel del cirujano.3
manchada con secreciones o sangre o visiblemente sucia.
El barbijo previene la posible contaminacin con bacte- G - Asepsia del campo quirrgico
rias de la herida operatoria, adems de proteger al perso- Una adherencia estricta de las medidas de asepsia en todo

CIRUGA ESQUEMA DE ELECCIN TIPO DE DOSIS ESQUEMA ALTERNATIVO

Ciruga de hernia con colocacin de malla Cefazolina 2 gramos preinduccin, . Monodosis Cefalotina 2 gr preinduccin,
como nica dosis como nica dosis.

Ciruga de Hgado, va biliar y pncreas Cefazolina 2 gramos preinduccin Monodosis Cafalotina 2 gr preinduccin como
con va biliar NO dilatada como nica dosis nica dosis.
Alrgia a B-lactmicos: Clindamicina
600 mg. Ms gentamicina 1.5 mg/Kg
EV en monodosis

Ciruga de hgado, va biliar y pncreas Ciprofloxacina 200 mg nica dosis.


con va biliar DILATADA

Ciruga esofago-gastro-duodenal Cefazolina 2 gramos preinduccin, Monodosis Cefalotina 2 gr preinduccin,


como nica dosis como nica dosis.
Alergia a B-lactmicos: Clindamicina
600 mg ms Gentamicina 1.5 mg/Kg
preinduccin.

Ciruga colorrectal e intestino delgado (B) Preparacin mecnica del colon (A) Monodosis Clindamicina 600mg ms Gentamicina
Metronidazol 500 mg ornidazol 1 gr EV 1.5 mg/Kg EV preinduccin, nica dosis
MsGentamicina 1.5 mg/Kg preinduccin,
como nica dosis.

Apendicectoma (B) Metronidazol 500 mg Ornidazol 1 gr EV Monodosis Clindamicina 600 mg. ms Gentamicina
MsGentamicina 1.5 mg/ Kg. 1.5 mg/Kg preinduccin.
Preinduccin nica dosis.

Abdomen agudo quirrgico (B) Metronidazol 500 mg Ornidazol 1 gr EV Monodosis Alergia a B-lactmicos:
MsGentamicina 1.5 mg/ Kg. Clindamicina 600 mg.ms Gentamicina
Preinduccin nica dosis. 1.5 mg/Kg preinduccin.

Traumatismo penetrante de abdomen (B) Metronidazol 500 mg Ornidazol 1 gr EV Monodosis Alergia a B-lactmicos:
MsGentamicina 1.5 mg/ Kg. Clindamicina 600 mg.ms Gentamicina
Preinduccin nica dosis. 1.5 mg/Kg preinduccin.

A. Preparacin mecnica del colon


La maana previa a la ciruga con polietilenglicol 4 litros, ingeridos en 3 horas. Pueden utilizarse otros sistemas alternativos de limpieza mecnica de colon.
B. Apendicectoma, Abdomen agudo quirrgico y Traumatismo penetrante de abdomen
En caso de comprobar perforacin o gangrena se tratar por 5 a 7 das.

Tabla 6: Tipo de ciruga y esquemas de tratamiento profilctico de las ISQ

6
I-110
el acto operatorio es fundamental para la prevencin de las TIPO DE CIRUGA PUNTAJE DEL IRQ
ISQ. Ciruga limpia 0
Estas medidas tambin incluyen al personal y tcnicas Ciruga limpia contaminada 0
de anestesia, a los fludos utilizados y a todo procedi- Contaminada 1
miento intraoperatorio realizado3 Ciruga sucia 1
Tabla 7: Grados de infeccin y grados de riesgo de infeccin quirrgica
H - Tcnica asptica
Una excelente tcnica quirrgica que incluye una PUNTAJE DEL ASA PUNTAJE DEL IRQ
adecuada hemostasia, adecuado soporte de fludos,
mantener temperatura corporal normal evitando la hi- ASA 1 0
potermia, remocin de los tejidos desvitalizados, utili- ASA 2 0
zacin del material de sutura adecuado, evitar los espa- ASA 3 1
cios muerto y adecuado lavado de los mismos son m- ASA 4 1
todos fundamentales en la prevencin de las ISQ3. ASA 5 1
Tabla 8: Puntaje

4 - Asistencia post operatorias de las heridas


TIEMPO QUIRRGICO PUNTAJE IRQ
A - Apertura de la curacin de la herida para evaluacin: Tiempo menor al 50% del estimado 0
Luego del cierre de la herida durante el acto quirrgico se re- para esa ciruga
comienda no abrir la misma durante las siguientes 24-48 Tiempo mayor al 50% del estimado 1
hs., solo si esta mdicamente indicado (como por ejemplo la para esa ciruga
presencia de sangre o supuracin en la misma en forma precoz).
De ser necesaria la apertura de la misma se indica una tcni- Tabla 9: Tiempo quirrgico y riesgo de infeccin quirrgica
ca estril de curacin.3 Las curaciones posteriores y en el
domicilio puede efectuarse en forma estril o limpia se- expuesta a estudiar, es decir para el caso de ISQ sern37:
gn el tipo de herida correspondiente3. Todos los pacientes sometidos a un procedimiento
quirrgico que implique la apertura de la piel y el cie-
rre de la misma.
SUPERVISIN DES LAS INFECCIONES Si tomamos todos los procedimientos efectuados en
DEL SITIO QUIRRGICO un perodo de tiempo podremos realizar el clculo de la
tasa de ISQ global, es decir, en todas las cirugas en un
La nica manera de medir la situacin de cada centro perodo determinado.
asistencial quirrgico o de cada tipo de ciruga o de ca- Este dato puede ser de fcil obtencin si tenemos el re-
da cirujano en relacin a la incidencia de ISQ es realizar gistro de todas las cirugas del centro por ejemplo en un
una medicin de estos eventos mediante la realizacin mes, pero tenemos que considerar que todas incluirn
de tasa. por ejemplo las de guardia y las programadas por ejem-
Para poder tener una verdadera nocin de estas medidas plo, es decir toda la poblacin expuesta al acto (en este
y que las mismas puedan adems ser comparadas entre caso un intervencin quirrgica con apertura y cierre de
distintos centros o entre diferentes etapas dentro de un piel).
mismo centro como por ejemplo la evaluacin del apren- De esta manera se tendr un denominador vlido pa-
dizaje de una nueva tcnica quirrgica es necesario que ra el primer clculo de una tasa.
cada servicio conozca sus propias tasa de incidencia de Un segundo problema es obtener el denominador es
ISQ. decir la cantidad de ISQ, aqu es fundamental tener bien
Para poder efectuar este objetivo es esencial tener definido previamente los criterios de ISQ y como se
bien definidas las ISQ como se realiz precedentemen- efectuar la recoleccin de estos datos para evitar sesgos
te, en segundo lugar conocer la poblacin en riesgo del no intencionales como pueden ser las ISQ diagnostica-
evento biolgico a medir (en este caso ISQ) y en tercer das entre el alta y los 30 das post operatorios, etc.
lugar tener un clculo de tasa adecuado, sencillo y fcil Es importante tener presente que uno o dos episodios
de realizar. Es con este propsito se desarrollar breve- de ISQ puede hacer que los valores de una tasa este en un
mente algunos modelos que pueden ser de utilidad pa- rango esperable o estn por el contrario en una cifra ele-
ra cualquier servicio quirrgico como ndices bsicos a vada.
considerar. Es fundamental tener conciencia que la recoleccin
Para analizar el tema se comenzar con la poblacin de este dato es fundamental y debe seguir estrictas de-
7
I-110
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO IRQ 0 IRQ 1 IRQ 2 IRQ 3 De esta manera surge una puntuacin que oscila entre
Ciruga Biliar y Pncreas 3,24% 7,04% 7,04% 7,04% 0-3 puntos correspondiendo en el valor mayor a los pa-
Ciruga de Intestino delgado 5,59% 7,52% 9,80% 14,75% ciente ms graves.
Laparotomia 1,69% 3,15% 5,36% 7,99%
Este concepto permite desarrollar un Indice de Riesgo
Herniorrafias 0,79% 1,86% 3,44% 3,44%
Quirrgico para ISQ, que permite estratificar los pacien-
Tabla 10: Procedimientos quirrgicos e ndice de riesgo quirrgico de infeccin te en diferentes grados mejorando as la calidad de los
datos obtenidos pudiendo ser comparados con datos in-
ternacionales y evitar sesgos parciales o de cada institu-
finiciones universales para todos los pacientes opera- cin. Esta estratificacin es conocida como IRQ y es la
dos.37 ms utilizada en la literatura universal referente a ISQ.
Una vez conocidos estos dos datos obtendremos la rela- Como ejemplo se muestra en la siguiente tabla algunos
cin fcilmente: de los ndices descriptos por el CDC para diferentes ci-
rugas abdominales entre 1992-1998 publicadas en el
Tasa Bruta: Cantidad de pacientes con ISQ/ cantidad de Natinal Nosocomial Infections Survillance System y es-
pacientes expuestos al procedimientos quirrgicos en N tiem- tratificadas segn el IRQ3.
po x 100.
Pero este clculo solo muestra una forma global y por Se puede estratificar nuestros pacientes y decir por
este motivo se la denomina tasa bruta. Sin embargo es ejemplo, siguiendo el ejemplo de ciruga de colon:
til y puede ser la base de cualquier anlisis de situacin Cuantos pacientes operados de C. de colon tenan un
de un centro quirrgico. IRQ grado 0, 1, 2 3. Cuantos de cada grupo presenta-
Se puede adems profundizar y analizar por ejemplo la ron ISQ.
tasa especifica por ejemplo para ciruga de colon, enton-
ces nuestro denominador sern todos los pacientes so- Tasa ajustada por IRQ en C. de colon= Nmero de pa-
metidos a cirugas de colon (todos los tipos) en unidad de cientes con IRQ grado 3 / nmero total de pacientes con
tiempo y el numerador ser todas las ISQ acontecidas en IRQ grado 3 operados por unidad de tiempo.
pacientes sometidos esa ciruga de colon en el mismo pe-
riodo37. Al conocer esta tasa especfica ajustada por el IRQ es
posible compararla con la literatura y saber como se en-
Tasa de ISQ en ciruga de Colon= Cantidad de ISQ en cuentra nuestro servicio, adems podemos conocer la
pacientes sometidos a C. de colon / nmero total de ci- evolucin durante diferentes meses o aos.
rugas de colon en esa unidad de tiempo (mes aos) x Este modelo sirve tambin para calcular tasas por ejem-
100.37 plo por cirujano, por quirfano, etc., ajustando la pobla-
Esta tasa es ms interesante pues permitir comparar o cin estudiada previamente a las definiciones que quera-
analizar donde puede estar el problema dentro de un mos analizar.
servicio.
Adems podemos estratificar los pacientes para evitar Es importante conocer en que situacin se encuentra
las diferencias que siempre se usa en forma casi "Msti- cada servicio como as tambin conocer las variabilida-
ca" para minimizar el problema es decir por ejemplo des temporales pues puede servir para corregir medidas
"mis pacientes son ms graves que los tuyos..." o para analizar el impacto de diferentes cambios sobre
Para evitar este sesgo se estratific el riesgo de los pacien- las tasas de ISQ o conocer la presencia de brotes de in-
tes en diferentes categoras denominado Indice de Riesgo fecciones determinadas.
Quirrgico (IRQ) basados en las caractersticas del acto ope-
ratorio es decir, como se expres anteriormente:
A su vez se estratific la gravedad del paciente utilizan- TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
do la puntuacin o score de ASA (Asociacin Anestsica
Internacional) que clasifican en 5 puntos la gravedad de La eleccin del esquema antimicrobiano no es la ni-
los pacientes en: ca medida teraputica ni la ms difcil de evaluar.
Por ltimo se clasific en dos tipos ciruga segn su Se puede utilizar dos modalidades de tratamiento, el
duracin, si la ciruga dura ms del 50% del tiempo es- tratamiento emprico inicial de la infeccin o el trata-
timado para esa intervencin se agrega un punto al IRQ miento especfico segn la flora causante de la ISQ do-
de lo contrario , si su duracin no excede el tiempo esti- cumentado por los datos microbiolgicos procedentes
mado, el IRQ no se modifica. de los cultivos efectuados.
Como regla general el tratamiento emprico debe abar-
8
I-110
car la flora procedente de la vscera tratada es decir, si la nas de segunda, tercera y cuarta generacin as como las
ciruga solo afecto piel sin apertura visceral , en este caso combinaciones de beta-lactmicos con inhibidores de las
es recomendable una cefalosporina de 1 generacin co- Beta-lactamasas, deben ser indicadas solamente segn
mo cefazolina o cefalotina, o si la ciruga abri esfago, en las indicaciones de los comits de control de infecciones
este caso puede utilizar una cefalosporina de 1 genera- de cada centro.
cin y debe considerarse la utilizacin de una droga an- Para el caso de conocer los agentes causante y sus res-
tianaerbica como metronidazol, intestino delgado en est pectivos antibiogramas, la eleccin es ms sencilla don-
caso puede utilizarse una cefalosporinas de 1 generacin de se tendr que dar prioridad al esquema ms bacteri-
con el agregado de un aminoglucsido y en los casos don- cida y menos txico para el paciente, dejando las drogas
de la apertura inicial fue del colon se impone el uso de de mayor expectro para situaciones especiales por la po-
una droga anti-anaerbica como metronidazol con el sibilidad de generar resistencia antibitica.
agregado de un aminoglucsido.
El uso de otras drogas como quinolonas, cefalospori-

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10
I-112
RIESGO DE TRANSMISIN DE ENFERMEDADES
VIRALES EN LA PRCTICA QUIRRGICA
DARDO CHIESA JUAN D. HIERRO
Ex- Jefe Unidad Ciruga* Jefe de Unidad Ciruga*
Ex-docente adjunto de Ciruga Gastroenterolgica** Docente Adjunto de Ciruga Gastroenterolgica
GUSTAVO ABED
HCTOR PREZ Jefe Seccin Ciruga*
Docente Asistente de Ciruga Gastroenterolgica**
Mdico infectlogo*
*Hospital Municipal Fernndez, Buenos Aires.
**Facultad de Ciencias Mdicas, Univ. Catlica Arg., Bs. As.

El riesgo de infeccin por virus en la prctica quirr- la susceptibilidad del personal expuesto en cuanto a su
gica toma jerarqua a raz de la epidemia de SIDA; sin respuesta a la vacunacin para HBV.
embargo otras patologas, como la hepatitis B y hepati- Finalmente en el caso de contacto con fuente probable
tis C, constituyen una amenaza para los trabajadores de de HCV, sin vacuna protectiva, ni gammaglobulina
la salud con mayor frecuencia. hiperinmune, adems del seguimiento serolgico, no
hay recomendacin para el uso de ribavirina e interfern
como profilaxis post-exposicin.
INTRODUCCIN La exposicin ocupacional, debe considerarse como una
urgencia mdica, tanto por la atencin del integrante del
Evitar la exposicin ocupacional a la sangre, es el prin- equipo de salud, as como tambin para la indicacin de
cipal objetivo para prevenir la transmisin de hepatitis B profilaxis para HIV, como la administracin de gamma-
(HBV), virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), y globulina hiperinmune y la vacunacin para HBV.
hepatitis C (HCV).
Se considera como exposicin ocupacional a aquellas
personas del equipo de salud (empleados, estudiantes, SITUACIN EPIDEMIOLGICA
enfermeras, mucamas, mdicos, voluntarios), quienes
en su actividad pueden estar en contacto con pacientes o El programa Global de Naciones Unidas y la
sangre u otros fluidos potencialmente infectantes, en su Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (ONUSIDA),
lugar de trabajo. Tiene potencialidad infectante, el lqui- en su informe anual dan cuenta, que a diciembre de 2004,
do cefalorraqudeo (LCR), lquido sinovial, pleural, peri- hay casi 40 millones de infectados por HIV, de los cuales
toneal, y amnitico. La materia fecal, secreciones nasales, 37,2 son adultos y de stos 17,2 son mujeres. Ms de dos
saliva, esputo, sudor, orina, y vmitos no son considera- millones, son menores de 15 aos. Slo en el 2004, han
dos infectantes, a excepcin de que contengan sangre, en ocurrido 4,9 millones de nuevas infecciones; y han falle-
cuyo caso, sta ltima es la causa de exposicin9. cido 3,1 millones de enfermos con HIV/sida3-4.
En EE. UU. se estima que ocurren 380.000 accidentes En los pases de bajos y medianos ingresos, slo
punzo-cortantes, cada ao en los hospitales pblicos. A 440.000 personas reciben tratamiento antiviral; nueve
diciembre de 2001, el centro de control de enfermedades de cada diez que lo requieren, no lo reciben en esas
y prevencin (CDC), haba documentado 57 casos de regiones, fundamentalmente pases en vas de desarrollo.
infeccin por HIV y 138 casos adicionales, considerados En nuestro pas, al 15 de setiembre de 2004 han sido
como posibles de transmisin, post-exposicin9-1-2. notificados 26832 enfermos de sida, segn lo refiere la ley
En el caso de HBV, es reconocido el riesgo ocupacio- 23.798/90; desde el ao 2001 se incorpora al registro de
nal de transmisin al equipo de salud, y depender del sida la notificacin obligatoria de infeccin por HIV, a
estado serolgico de la fuente y su replicacin viral y de octubre de 2004 se han comunicado 16267 casos de infec-
cin; la tasa para el ao 2003 fue de 93,8 por milln de
CHIESA D, PREZ H, HIERRO J y ABED G -Riesgo de transmisin de
habitantes.
enfermedades virales en la prctica quirrgica Si bien el acceso al tratamiento antiviral, como se lo
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-112, pg. 1-6. conoce, terapia de alta eficacia (TAE), ha permitido un
1
I-112
descenso de la incidencia del 40%, comparando el ao Es importante tener en cuenta que la injuria es dife-
2003 con 1996. Las caractersticas demogrficas en cuan- rente si se produce con aguja hueca o aguja slida (aguja
to a gnero, si bien constantes en la relacin hipodrmica o de sutura), ya que en la primera a la
hombre/mujer, para los enfermos de cerca de tres hombres penetracin se agrega la inoculacin de su contenido.
para una mujer; en el caso de infeccin por HIV es de 1,5 Gerberding y colaboradores, en California, mostraron
hombres para cada mujer, para cuantificarlo de otro modo en un modelo de pinchazo que el tipo e aguja, tamao
de cada cinco infectados tres son hombres y dos son muje- y profundidad de la penetracin, son predictores inde-
res. Sumado a que la transmisin sexual del acumulado, el pendiente del volumen de sangre transferida y tomando
52% corresponde a esa va (29,1 heterosexual, 18,7% un papel de filtro, demostr mayor cantidad de sangre a
homosexual y 4,2% bisexual); los adictos a drogas intrave- centmetro de profundidad con aguja hueca que con
nosas (ADI) el 34%. Ms an, en el ao 2003 la distribu- aguja maciza, y que el material de guante de cualquier
cin fue en cuanto a la transmisin sexual, 46,4% hetero- tipo, reduce el volumen de sangre transferido en un
sexuales, hombres que tienen sexo con hombres 19,4%, 50%. El estado clnico del paciente, estara en relacin
habiendo disminuido los ADI al 16,4%8-7. con el riesgo en caso de accidente.
Estos datos desde lo epidemiolgico, no hacen otra No hay en la literatura, casos reportados de injuria con
cosa que confirmar que la situacin de exposicin ha agujas de sutura y solo casos anecdticos por contacto
dejado por lejos de pertenecer a los en su momento lla- cutneo mucoso y piel enferma. No hay trasmisiones
mados "grupos en riesgo". documentadas de un paciente a un trabajador de la
En cuanto HBV, estudios efectuados en EE. UU., la salud o viceversa por procedimiento operativos.
transmisin al equipo de salud tena una prevalencia Por otra parte hay que poner atencin en los virus de
diez veces ms, que en la poblacin general. La efectivi- hepatitis B y C cuya prevalencia es muy grande 2 a 4%
dad de la gammaglobulina para HBV, y el inicio de la de la poblacin general, ignorando cual es la prevalencia
vacunacin tienen una efectividad, extrapolada de la del HCV aunque se calculan del 0,7 al 1%.
exposicin perinatal, entre el 85 y el 95% en prevenir la El riesgo de infeccin ocupacional del HVV es mucho
infeccin. Diversos estudios en prevencin ocupacional, mas alto que para el HIV, siendo este asociado a una
comenzados hasta una semana luego de la exposicin injuria percutnea del 5% en pacientes HBV y antgeno
proveen una eficacia cercana al 75%9. negativo, y 43% en pacientes con antgeno positivo.
En el caso de HCV, el riesgo de transmisin es bajo, La concentracin de partculas virales por centmetro
aproximadamente del 1,8% (rango 0-7%). Por otra cbico, certifican un mayor riesgo de infeccin en las
parte, aunque se han efectuado estudios para adminis- hepatitis donde la carga viral para HVV es de 10 a la
trar interfern con ribavirina, los mismos no han arroja- novena, para el HCV ES S10 a la sexta, y para el HIV
do resultados en cuanto: es de 10 a la cuarta a 10 a la tercera.
1- Tratar infeccin aguda sin evidencia de enfermedad. En Buenos Aires mueren por ao de 5 a 7 trabajado-
2- El tratamiento temprano eliminara a aquellas perso- res de la salud por hepatitis fulminante de este origen.
nas que resolveran espontneamente su infeccin.
3- El rgimen apropiado es desconocido.
PRECAUCIONES UNIVERSALES

NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA La ventaja de las precauciones universales, es proveer


EL EQUIPO DE SALUD un modelo estndar de proteccin uniformemente
genrico, que sea fcil de aprender y de ensear.
Como fuera referido previamente, el concepto funda- El CDC ha dictado normas para la aplicacin de las
mental se basa en que las normas deben ser de aplicacin precauciones universales.
universal, considerando a todo paciente como potencial- 1. El personal debe estar informado del riesgo y la lista de
mente infectante y utilizando las medidas de proteccin, operaciones debe resaltar el riesgo sin sembrar alarma.
para evitar el contacto con sangre, u otros lquidos poten- 2. Los pacientes HIV positivos no necesitan estar clasi-
cialmente infectantes, en todas las situaciones. ficados para ser operados al final de la lista.
Puntualizando, que en la emergencia, el riesgo de exposi- 3. El personal de quirfano debe ser el mnimo requeri-
cin es grande, y all no existe la posibilidad de conoci- do para la seguridad operatoria.
miento de una prueba serolgica en la fuente de contacto6. 4. Se debe desalentar la entrada y salida de la sala de
Es entonces el contacto con sangre el mayor peligro operaciones y los procedimientos deben ser realiza-
para el cirujano en el quirfano, y de la exposicin de la dos por personal altamente entrenado.
sangre la ms frecuente, la menos evitable, y la de mayor 5. El personal mdico con abrasiones en mano deben
riesgo. ser excluido del equipo y todos deben estar vacuna-
2
I-112
dos contra la hepatitis B.
6. Uso de medidas de proteccin: a) Proteccin ocular;
b) Barbijos adecuados de varias capas; c) Delantal
impermeable; d) Botas impermeables que ofrecen
mejor proteccin de salpicaduras y escurrimientos.
No se deben usar suecos, s cubre zapatos impermea-
ble y descartables; f ) Sobremanga impermeable o
intercambiables para evitar la imbibicin con sangre
del antebrazo; g) Doble guante.
7. Las tcnicas se deben modificar especialmente en lo
atinente al uso de material punzante y cortante que
requiere el uso de contenedores especiales.
8. Cuando se realizan biopsias de riesgo, el personal del
laboratorio deben ser informados. Los tejidos no fija-
dos, deben manejarse con las mismas precauciones
que la sangre.
9. Al terminar la operacin, el instrumental ser lavado
cuidadosamente y tratado con agentes germicidas
ante de ser sometido a esterilizacin.
10. El personal auxiliar de quirfano encargado de reco-
ger la ropa y material de descarte, debe usar equipo Fig. 1. Uso de una bandeja intermedia para entrega de instrumental cortante o pun-
adecuado con guantes, empaquetar y sellar la ropa zante.

utilizada que pasar por el autoclave antes de su des-


carte o lavado.
A pesar de su ventaja, las precauciones universales han
sido severamente criticadas porque su aplicacin resulta
cara e ineficaz y falla cuando el riesgo es relativo.
Ante la infeccin HIV, HBV y HCV, se presenta una
oportunidad para repensar las tcnicas quirrgicas. La
nica estrategia prctica es un esfuerzo para reducir la
incidencia de las inoculaciones8. La aplicacin estricta de
las reglas de prevencin, permitir mantener una barre-
ra intacta entre cirujano y paciente.
El reexaminar las tcnica bsicas permite el desarrollo
de nuevas estrategias en el manejo de los instrumento
para minimizar los riesgos de injurias accidentales8-7.
Todos los cirujanos deben hacerlo, an los entrenados Fig. 2. Las hojas de bistur se deben manejar con otro instrumento.
deben aprender estrategias seguras que disminuyan el
riesgo de todo el equipo quirrgico. Los guantes son el elemento clave en al proteccin del
El uso de bandeja intermedia, actuar como zona neu- cirujano, el personal y los pacientes. En la actualidad no
tral par aplicar la tcnica "non touch", es decir dos per- existe debate al respecto, y su utilizacin debe exigirse en
sonas no tocan el instrumento cortante y/o punzante al toda prctica que tenga contacto con material contami-
mismo tiempo (Fig. 1). Las hojas de bistur se manejan nado, no solo a cirujanos sino tambin a anestesilogos,
con otro instrumento tanto en el montaje inicial como personal temporario, radilogos, transfucionista, enfer-
en el recambio (Fig. 2). meras (especialmente las de terapia intensiva), y el equi-
No se deben usar jeringas de vidrio por el peligro de po de anatoma patolgica. Un estudio hecho en los
rotura y las agujas hipodrmicas no deben ser dobladas ni guantes con solucin de cultivo de HIV demostr que el
re envainadas y colocadas en un recipiente aislante para su virus puede atravesarlo.
proteccin (Figs. 3 y 4). Las manos estarn lejos de la heri- El uso de doble guante debe ser recomendado en todas
da la separacin de los bordes se har con separadores y el las operaciones; quiz debera ser obligatorio (Fig. 5).
secado del sangrado por aspiracin o montada en una Reduce el riesgo de contaminacin tanto para el HIV,
pinza. Las maniobras deben ser lentas, una incisin mane- HBV, HCV. Ante el argumento que altera la sensibilidad
jada con rudeza o rapidez puede ser la causa del mayor tctil, debe proponerse el uso de un guante interno
sangrado a la cara del equipo operatorio. punto mas grande (siguiendo el principio del sastre que
3
I-112

Fig. 5. Utilizacin de doble guante.


Fig. 3. Las agujas no deben ser re-envainadas.

Existen diferentes tipos de mscaras tratando de


aumentar la comodidad, evitar que se empaen y que
provoquen transpiracin excesiva. Los ojos deben estar
permanentemente protegidos, quienes utilizan anteojos
se ven sorprendidos al final de una operacin al descu-
brir cuanta sangre los ha salpicado (Fig. 6). Por ello
deben continuar usndolos y no reemplazarlos por len-
tes de contacto, en ese caso debern usar antiparras, del
mismo modo deben actuar los que usan medio anteojo.
"El uso de anteojos comunes, neutros y adecuados resul-
tan ms cmodos para los que tienen buena visin y son
ms efectivos que el uso de antiparras.

Fig. 4. Las agujas deben ser desechadas una vez utilizadas y colocadas en un reci-
piente aislante.

utiliza mas tela en el forro que la manga misma8.


El doble guante protege poco de cortes e injurias, ya que
la aguja o el bistur atraviesan con facilidad varias capas de
ltex como una sola capa. No obstante protege ms ante la
rotura inadvertida durante el acto quirrgico. Los ciruja-
nos perciben la fatiga del guante durante las operaciones
prolongadas al notar su permeabilidad en los dedos pulgar
e ndice de la mano no dominante. Si se utiliza guante
simple, es aconsejable chequear el guante cada tres horas y Fig. 6. Estado de un anteojo despus de un acto quirrgico.

tener la precaucin de cambiarlo si hay contaminacin8-7.


Las manos deben ser lavadas cuidadosamente al reti-
rarse los guantes, an cuando no existan roturas en los RIESGO DE TRANSMISIN
guantes. El camisoln ideal deber tener las siguientes
propiedades: Datos de puncin accidental con aguja, entre integrantes
1. ser impermeable a los lquidos del equipo de salud demostraron transmisin de HIV, en 20
2. no inflamable de 6135 expuestos (0,33%). Con exposicin a mucosa,
3. de buen calce y cmodo, largo hasta los tobillos hubo una transmisin de 1143 (0,09%) y no hubo trans-
4. prendido atrs misin entre 2712 contactos con piel sana. Como fuera
5. fcilmente descartable referido al comienzo de este captulo, de las 57 seroconver-
6. resistente a rotura y fatiga siones ocurridas en EE. UU.1-2, todas ocurrieron por sangre
7. debe permitir libertad de movimientos y o fluidos corporales con sangre, excepto tres trabajadores de
evitar el calor excesivo. laboratorio, expuestos a cultivo viral. Un dato adicional de
4
I-112
valor, referido en esta cita, es que no hubo seroconversiones (71,7%) tenan completa su vacunacin para HBV, la
entre cirujanos, ni con agujas de sutura7. Un estudio de caso- fuente de exposicin 14,3% era HIV conocida, 3% HCV
control publicado por el CDC, que inclua 33 seroconver- y 1% era HBV; no hubo seroconversiones detectadas en
siones entre 739 controles10 refera el riesgo de transmisin esta cohorte, y solo el 10% de la muestra complet el
en: seguimiento previsto. Estos datos no hacen sino confirmar,
1- Puncin profunda. que el personal con menos experiencia es el ms expuesto,
2- Sangre visible. sino que tambin la baja aceptacin al seguimiento, son
3- Aguja en vena o arteria. variables para profundizar en la formacin contina de los
4- Fuente con estadio avanzado en la infeccin por HIV. integrantes del equipo de salud5.
La utilizacin de AZT, como antiviral, reduca el ries- Un punto a considerar, ha sido la posibilidad de transmi-
go en un 79%. La fuente de contacto debe ser testeada, sin del trabajador de salud infectado con HIV; conocido
de no poseer un test reciente positivo o negativo, con un el caso del dentista de la Florida en 19908, se llev a cabo
examen rpido el cual se obtiene en una hora, de no ser un estudio entre mas de 22000 procedimientos por 59 tra-
posible un Elisa es usualmente accesible, en 24-48 horas bajadores que conocan su condicin de HIV, no fueron
y permitir delinear las conductas ulteriores. identificadas transmisiones. Se ha identificado, de cirujanos
En cuanto al personal expuesto, debe efectuar una infectados, 375 transmisiones de HBV, y 7 de HCV10.
serologa en el momento del accidente y repetirlo, a las En cuanto a HBV, depender fundamentalmente del
6-8 semanas (tiempo de seroconversin), a los tres meses estado de vacunacin del trabajador del equipo de salud,
y a los seis meses; nicamente en el caso de coinfeccin y el estado de replicacin viral de la fuente. La respuesta a
por HCV deber repetirse la serologa a los doce meses. la vacunacin se obtiene entre uno y seis meses despus de
El personal expuesto, deber ser informado de tener haber completado el esquema de vacuna para HBV, obte-
sexo protegido, hasta completar su seguimiento serol- ner una respuesta de anticuerpos, para antgeno de super-
gico, como fue referido entre 6 a 12 meses. ficie (anti HBs) de ms de 10 mIU/ml otorga inmunidad,
El inicio de la profilaxis debe ser tan rpido como sea la cual decrece un 10% por ao, pero aquellos que han
posible, preferentemente en las primeras dos horas, y no respondido, dependiendo de la gravedad del accidente,
ms de 24 horas de ocurrido el accidente. La profilaxis solo requerirn en el futuro gammaglobulina, hasta que
depender del tipo de exposicin: su organismo genere la respuesta de anticuerpos.
a- No severa (aguja slida, superficial). En el caso de HCV, la eficiencia de transmisin es baja, de
b- Severa (aguja hueca, puncin profunda, sangre mltiples estudios publicados en los ltimos aos la injuria
visible, lnea arterial venosa). con objetos punzo-cortantes fue de 44/2357 (1,9%). El
Tambin del estado de la fuente: manejo del trabajador expuesto, se har con PCR HCV, la
a- Bajo riesgo (asintomtico, baja carga viral). que detectar la seroconversin, como fuera referida la pro-
b- Alto riesgo (sintomticos, infeccin aguda, filaxis con interferon y ribavirina en la fase aguda, al
enfermos avanzados). momento de esta publicacin, se considera experimental.
Se utilizarn dos a tres drogas, durante cuatro sema- A modo de resumen de lo expuesto, el siguiente cua-
nas, con un seguimiento cercano en cuanto a toxicidad dro sintetiza:
y efectos adversos; teniendo en cuenta lo previamente
expresado, su indicacin depender del mdico infect- FUENTE PREVALENCIA RIESGO
logo, medicina preventiva o comit de infecciones, de HIV 0,3% 0,3%
cada lugar de trabajo. HBV s Ag 0,1 - 0,3% 1 - 6%
Pueden ocurrir efectos colaterales con la medicacin, e Ag 0,05 - 0,1% 22-31%*
la mayora de ellos son gastrointestinales, nuseas, vmi- HCV 1,8% 1,9%
tos o diarrea, as como cefaleas, es fundamental el hacer Personal no vacunado
conocer los mismos a quien indic la profilaxis post-
exposicin (PEP), de no hacerlo, en diversos estudios, Las infecciones transmitidas por la sangre presentan
ms de la mitad de los integrantes del equipo de salud, distinta prevalencia en la poblacin; el ejemplo de
han suspendido por su cuenta la profilaxis de cuatro Estados Unidos (EEUU) as lo demuestra. Infecciones
semanas, que se recomienda en los accidentes laborales. como HBV con replicacin viral (HGVsAg y Vega pre-
Datos actualizados del servicio de Infectologa del sentes) tienen alta contagiosidad, en el caso de HCV,
Hospitaltal J. A. Fernndez, presentados en la 3era. IAS menor que para HBV pero seis veces ms que HIV. Para
Conference on HIV/AIDS en Ro de Janeiro, Brasil en una de ellas tenemos vacuna efectiva (Hepatitis B); el
julio de 2005; analizan 237 casos, entre enero de 2002 y concepto final es el cuidado universal para agentes infec-
diciembre de 2004, 32,5% eran residentes, 14,7% enfer- tantes en la sangre.
meras y 17,3% mdicos no residentes, casi 3 de cada 4
5
I-112
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hepatitis en la prctica quirrgica. Proaci. Primer Ciclo, Ed.
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Mdica Panamericana, 2002, pag. 159 -191.

6
I-116
GENERALIDADES DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA
EQUIPAMIENTO E INSTRUMENTAL
RICARDO TORRES MARIA CRISTINA MARECOS
Profesor Titular Ciruga Profesora Adjunta de Ciruga
Director del Centro de Entrenamiento Coordinadora del Centro de Entrenamiento
Jefe del Servicio de Ciruga
Hospital Escuela, Facultad de Medicina, Universidad
EDGARDO SERRA Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina. Centro de
Profesor Adjunto de Ciruga Entrenamiento e Investigacin en Ciruga Laparoscpica.
Coordinador Centro Entrenamiento laparoscpico

Las ventajas demostradas por la ciruga laparoscpica El EQUIPAMIENTO (Figs. 1 y 2) es el conjunto de


motivaron su aplicacin en numerosos procedimientos aparatos que constituyen la torre de ciruga laparoscpica.
quirrgicos que abarcan a prcticamente, todas las espe-
cialidades quirrgicas.
Su desarrollo excepcional, fue posible gracias a la per-
manente evolucin del equipamiento y el instrumental
usado en ciruga laparoscpica, los cuales permitieron
dar respuestas a las necesidades de cada tcnica quirr-
gica. Estos equipos e instrumentos son muy especficos
y requieren de un entrenamiento del cirujano para que
el uso de los mismos sea ptimo, adecuado y eficaz.
En este captulo se encara la parte general desde el
equipamiento e intrumental, la realizacin del peritoneo
y colocacin de los trcares y las posibles complicaciones
y formas de prevenirlas.

Fig. 2. Torre de ciruga laparoscpica.

El INSTRUMENTAL es el conjunto de elementos


que usa el cirujano para acceder al abdomen y realizar la
ciruga (disecar, cortar, suturar, coagular, etc.)

QUE NECESITA EL CIRUJANO PARA REALI-


ZAR UNA CIRUGA LAPAROSCPICA

Preparar al paciente
Distender el abdomen
Acceder a la cavidad
Visualizar la cavidad
Fig. 1. Quirfano. El equipamiento y el instrumental son los recursos indispensables
Operar
que permiten al cirujano llevar a cabo un determinado procedimiento laparoscpi-
co segn su discernimiento y su capacidad tcnica. 1. PREPARAR EL PACIENTE

TORRES R, SERRA E y MARECOS MC - Generalidades de la ciruga laparoscpica La preparacin variar de acuerdo al tipo de ciruga a
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-116, pg. 1-17.
realizar. En las cirugas laparoscpicas, que requieren de
1
I-116
anestesia general, ser necesario un ayuno preoperatorio "Francesa"), coledoco-duodeno-anastomosis, fundoplica-
adecuado y, en algunos procedimientos, preparacin turas, pseudoquistes de pncreas, acalasia, etc, se realizan
intestinal sin residuos y/o con el agregado de purgantes con el cirujano entre las piernas del enfermo.
para que los mismos no se encuentren distendidos. Si el
procedimiento ser en el abdomen superior no es nece- 2. DISTENDER EL ABDOMEN
sario la colocacin de una sonda en vejiga, la cual puede
ser de gran utilidad cuando se opera en el abdomen infe- Para acceder a la patologa a tratar por laparoscopa, el
rior. Es recomendable la colocacin de una sonda cirujano debe crear una cavidad real, en el espacio vir-
nasogstrica en la induccin anestsica, la cual ser reti- tual del abdomen. Se logra con la realizacin de un neu-
rada antes de despertar al paciente, excepto indicacin moperitoneo con insuflacin controlada de anhdrido
de mantenerla en el postoperatorio. Esto evitar que la carbnico, el cual separa la pared abdominal y compri-
distensin gstrica dificulte la colocacin de la aguja de me el intestino, creando una burbuja de gas que permi-
Veress y el primer trocar y adems, entorpezca el campo te la insercin del primer trocar y la creacin del campo
quirrgico. No es necesario el rasurado prequirrgico. quirrgico.
Este neumoperitoneo se realiza utilizando como equi-
POSICIN DEL PACIENTE pamiento el neumoinsuflador electrnico y como instru-
En el momento de realizar el neumoperitoneo el mental la aguja de Veress.
paciente habitualmente debe estar en posicin supina
estricta. Una vez realizado el mismo, se colocar al
paciente en la posicin acorde al procedimiento a reali-
zar. La gran diferencia con la ciruga convencional es NEUMOINSUFLADOR ELECTRNICO
que, la accin de la gravedad ser muy importante para El neumoinsuflador (Fig. 3) es un instrumento
lograr un campo quirrgico satisfactorio y por lo tanto electrnico que inyecta CO2 en la cavidad abdominal a
la utilizacin de los diferentes decbitos ayudar much- presin y flujo predeterminado.
simo al abordaje de las diferentes patologas. Se debe Debe estar provisto de una fuente de CO2, idealmen-
tener en cuenta la fijacin adecuada del paciente a la te una garrafa de 35 kg. que se une mediante una man-
camilla para evitar desplazamientos o cadas del pacien- guera de alta presin. Existen distintos modelos de insu-
te al forzar un determinado decbito. fladores cuyas diferencias bsicas tienen relacin con su
Existen complicaciones derivadas de la posicin del diferente capacidad de inyeccin de CO2 por minuto.
paciente, las ms frecuentes son lesiones del plexo bra- Actualmente, la mayora son de 15 a 20 litros por minu-
quial por la hiperextensin del miembro superior o lesio- tos, pero los hay de hasta 35 por minuto.
nes por compresin del nervio femoral por la abduccin Las caractersticas comunes ms relevantes de ellos
de los muslos. Si est en Trendelemburg durante ms de son:
2 hs puede aparecer quemosis de prpados. Permitir establecer una presin predeterminada
intra-abdominal.
POSICIN DEL EQUIPO QUIRRGICO Inyectar CO2 a un flujo continuo el cual ser deter-
La posicin del cirujano en el momento del acceso a la minado por el dimetro de la aguja de Veress y no de la
cavidad depende de que pueda introducir la aguja de capacidad real de insuflacin del equipo.
Veress con su mano hbil. As debera colocarse a la Mantener constante la presin intra-abdominal
izquierda del paciente para utilizar su mano derecha al durante todo el procedimiento, compensando fugas de
colocar la aguja hacia la pelvis en una ciruga del abdo- CO2.
men inferior y por el contrario, colocarse a la derecha si Permitir monitorear en forma constante y dinmica,
su mano hbil es la izquierda. Esto le permite al ciruja- mediante un visor digital o numrico, la presin intra
no introducir la aguja de Veress y el primer trocar, ni- abdominal, el flujo y el consumo total de CO2.
cos colocados a ciegas, con la mano dominante, dismi- La caracterstica ms importante de estos insufladores
nuyendo los riesgos. es la de poseer un sensor de presin intraabdominal que
Una vez que todos los trcares se encuentran en su detiene automticamente el flujo una vez alcanzada la
lugar, el equipo quirrgico toma la posicin adecuada al presin preestablecida. Tambin estn dotados de un sis-
procedimiento a realizar teniendo como norma que, el tema de alarma acstica que se activa cuando el aparato
cirujano debe enfrentarse a la patologa a operar y quedar detecta una presin por encima de la misma.
en lnea con el monitor y la endocmara. De esta forma
se tendr una visin directa y no "en espejo" de los movi- Riesgos: Estn descriptas diversas complicaciones
mientos del instrumental dentro del abdomen. Muchos funcionales por el efecto del CO2 y la presin del neu-
procedimientos tales como colecistectoma (variante moperitoneo. A nivel respiratorio aumenta la presin en
2
I-116
Existen agujas descartables y no descartables. Las
estndares miden 12 cm. de largo, pero hay tambin lar-

Fig. 4. Aguja de Veress. Arriba desechables. Abajo reusable con esquema de la punta
retraible.

gas de 15 cm. para obesos y cortas para uso en ciruga


peditrica.
Antes de utilizar la aguja se debe chequear su correcto
armado, su permeabilidad y la retractibilidad.
Fig. 3. Neumoinsuflador electrnico. La insuficiente introduccin de la aguja se percibe por
la elevacin irregular de la pared abdominal, la crepita-
la va area y puede disminuir la tensin arterial de ox- cin, la ausencia de timpanismo y sobretodo por los
geno con aumento del C02 arterial. En el aparato car- valores elevados de presin que marca el neumoinsufla-
diovascular reduce el retorno venoso, siendo este efecto dor. Como medida de seguridad, algunos cirujanos
ms importante cuando se excede la presin de la vena dejan escurrir el contenido de solucin fisiolgica de
cava inferior (12 mmHg.). Puede haber arritmias por una jeringa sin colocar el mbolo. Si se est en cavidad
hipercapnia y bradicardia por estiramiento del perito- y, al tener sta, presin negativa, el lquido correr al
neo. La complicacin ms temida pero, por suerte, muy interior de la cavidad libremente y sin ayuda. Se debe
infrecuente, es la de una EMBOLIA GASEOSA. tener en cuenta que cuanto ms delgado sea un pacien-
te, mayores son los riesgos en la colocacin de la aguja
ELECCIN DEL GAS PARA EL NEUMOPERITONEO de Veress. Esto se debe a que, la distancia entre el sitio
El dixido de carbono es el gas preferido por ser 200 de ingreso en la cicatriz umbilical y las vsceras y grandes
veces ms difusible que el O2, ser rpidamente elimina- vasos es muy corta, como se muestra en la resonancia
do del cuerpo a travs de los pulmones y no tener pro- magntica de la fig. 5.
blemas de combustin. Para realizar cirugas del abdomen superior se dirigir
El N20 se absorbe en solo el 68% de lo que se reab- la aguja con inclinacin de 45 hacia el polo ceflico
sorbe el CO2. La nica ventaja es que tiene un efecto previa incisin umbilical pequea. Para cirugas del
analgsico y disminuye el dolor durante las laparos- abdomen inferior y pelvis hacemos una incisin en el
copas diagnsticas bajo anestesia local. borde inferior del ombligo e insertamos la aguja hacia la

AGUJA DE VERESS
El uso de la aguja de Veress (Fig. 4) para la realizacin
del neumoperitoneo, es el mtodo ms utilizado por los
cirujanos. Se lo denominada acceso cerrado, porque su
insercin es realizada a ciegas a travs de una pequea
incisin en la piel.
La aguja de Veress consiste en una aguja biselada y filo-
sa de 2mm de dimetro, en cuyo interior hay una cnu-
la roma con un orificio lateral en su extremo que permi-
te el pasaje del gas a insuflar. Esta cnula roma sobresa-
le 4 mm. por delante del borde filoso de la aguja y,
mediante un sistema de resorte del extremo opuesto, se
retrae al ejercer presin sobre la pared abdominal. En el
momento de vencer la resistencia de la pared y atravesar
el peritoneo, vuelve a su posicin original, quedando
protegido el borde filoso. El sonido caracterstico que
hace el vstago al ser activado por el resorte es un ndice
de la correcta posicin de la aguja en la cavidad abdo- Fig. 5. RNM que de muestra la distancia entre el ombligo y la aorta.
minal.
3
I-116
pelvis. Es importante que el paciente se encuentre en tarlos con hilos a la piel o a la aponeurosis. Desventajas:
decubito dorsal estricto al introducir la aguja de Veress. tcnica ms compleja, que demanda ms tiempo, cica-
Otras posiciones pueden alterar la percepcin espacial y triz mayor, mayor riesgo de sangrado y de infeccin.
predisponer a errores.
Instrumental de acceso: son los denominados trocares

3. ACCEDER A LA CAVIDAD Los trcares (Fig. 7) son instrumentos diseados para


proporcionar el acceso a la cavidad abdominal y consti-
El acceso puede ser de dos tipos: tuyen los canales de trabajo por los cuales se introducen
la ptica y los distintos instrumentos. Estn provistos de
Acceso Cerrado: que ya mencionamos con la descrip- un sistema de vlvulas que evitan la prdida del neumo-
cin de la aguja de Veress. peritoneo y un canal de ingreso de CO2 con llave de
paso de una va para mantenerlo.
Acceso Abierto: Es la entrada directa a la cavidad sin Existen trocares metlicos reutilizables y descartables.
crear neumoperitoneo. Se insufla por medio del trocar Los ms antiguos tenan una vlvula de pistn similar al
una vez que este se encuentre en el abdomen colocado de una trompeta. Este modelo, por requerir de manipu-
bajo visin directa. Existen varias formas de realizarlo
como la tcnica de Hasson, tcnica de Escandinavia o la
tcnica Fielding. La ms frecuentemente utilizada es la
de Hasson (1971) y consiste en realizar una incisin con
bistur, en la regin infraumbilical, de tres centmetros
de longitud hasta el peritoneo. Se hace una apertura de
1 cm. en este ltimo y se colocan puntos de reparo en
los bordes, que servirn para fijar el trocar y cerrar la
brecha peritoneal. De ser necesario se introduce el dedo
para liberar posibles adherencias. A continuacin se
coloca el trocar de Hasson (Fig. 6), que tiene un dispo-
sitivo cnico que queda encastrado en la minilaparo-
toma para impedir las fugas del gas. Se fija la cnula con
puntos en aponeurosis y se inicia el neumoperitoneo. La
camisa del trocar tiene estabilizadores laterales para suje-

Fig. 7. Trcar reutilizable con distintos tipos de punzones.

lacin bimanual para abrir el pistn, ha sido reemplaza-


do por otros con vlvula multifuncional tipo bisagra.
El trocar est compuesto de una cnula externa
camisa y un punzn de punta cnica, roma o piramidal
que facilita la introduccin del trocar. Los trocares son
de 2, 3, 5, 10, 12, 15, 18 y 20 mm. de dimetro inter-
no, requiriendo los mayores de 5 mm. de un reductor o
convertidor para utilizar a travs de ellos instrumento de
5 mm. sin prdida de CO2. Existe una camisa de malla
de nylon expandible que se adosa a la aguja de Veress y
se deja distender a 5 y 10 mm. cuando se le introduce el
trocar con un mandril romo cnico.
Los trocares se diferencian en su longitud de acuerdo
al paciente a intervenir, requiriendo mayor longitud
para ciruga baritrica y menor en las peditricas.
Tambin varan de acuerdo al sistema de fijacin a la
Fig. 6. Trocar de Hasson utilizado en la tcnica abierta de Neumoperitoneo.
pared existiendo trocares de camisa lisa, con roscas o sis-
4
I-116
temas de estrellas o balones que se inflan o abren dentro saliente en la cara externa. Para colocarlo se abre un ojal
del abdomen (descartables). Existen trocares descarta- en la piel y la aponeurosis, luego con el laparoscopio
bles que estn provistos de un protector de plstico de ubicado dentro del trocar, se sita la gua en el orificio
seguridad que se activa en el momento de atravesar el aponeurtico; al girarlo penetra y lo hacemos progresar
peritoneo. Estos son recomendables para colocacin del hasta el peritoneo y un poco ms all, bajo visin con-
primer trocar que se realiza "a ciegas". Otros vienen sin trolada en la pantalla del monitor.
vlvulas, para ser usados sin neumoinsuflacin como en Otro modelo cuenta con un mandril de punta excn-
trax. Los descartables vienen con sistemas de vlvulas trica atraumtica y de punta ms corta que los tradicio-
muy variables e ingeniosas, vlvas en estrellas, balones nales. Penetra por un efecto de atornillado.
imantados, etc. Para cambiar un trocar por otro de mayor tamao
Los reductores o convertidores ms conocidos, son existe un dispositivo dilatador diseado por Heinkel-
los cilndricos y los de tapa. Los primeros son de utilidad Semm. Es una varilla que se coloca dentro del trocar
para el manejo de agujas e hilos en el paso hacia la cavi- fino. Se amplia el orificio de piel con bistur, se retira el
dad abdominal, pero tienen la desventaja que producen trocar a cambiar y se recoloca el de mayor dimetro
prdida de gas cuando se retira el instrumental de su siguiendo la gua de la varilla.
interior. Los reductores con tapa no tienen esta desven- Para introducir los trocares, se coloca su extremo supe-
taja pero, es menos prctico para el ingreso de las agujas rior en la palma de la mano, se apoyan los dedos ndice
e hilos a la cavidad. Es aconsejable poseer ambos tipos y medio a una distancia variable (Fig. 9), de acuerdo con
de reductores. el espesor calculado de la pared abdominal, para que
estos sirvan de tope y eviten que el trocar entre excesiva-
Riesgos con la entrada de trcares: mente; luego se aplica fuerza controlada y se gira la
La introduccin del primer trocar, por hacerse "a cie- mano que sostiene al trocar. La incisin para la entrada
gas", es el ms peligroso y debe colocarse con una fuer- del trocar debe tener un dimetro exacto para evitar el
za contenida, para evitar lesionar cualquier rgano intra- desplazamiento del trocar y la salida del gas.
abdominal o incluso retroperitoneal.
Para no lesionar la arteria epigstrica se debe tener en
cuenta su trayecto anatmico y utilizar la transilumina-
cin para evitarla.
Modelos nuevos de trocares, aplican principios fsicos
y tienen en cuenta elementos anatmicos para disminuir
los riesgos de la entrada del trocar y el dao a la pared
abdominal. El Ternamian (Fig. 8) no emplea mandril,
pues posee una gua por dentro de la camisa y una rosca

Fig. 9. Modo de tomar el trocar para su introduccin.

4. VISUALIZAR LA CAVIDAD

FUENTE DE LUZ FRIA

Los procedimientos laparoscpicos requieren de una


fuente luminosa que proporcione una intensidad de luz
tal dentro de la cavidad abdominal, que permita la
visualizacin de todos los elementos anatmicos sobre
los que se va a actuar (Fig. 10).
Existen dos tipos de fuentes de luz: Halgena y de
Xenn. Las halogenadas son las ms usadas por ser efi-
caces y econmicas. Una buena fuente de luz halgena
consta de dos bombillas de tungsteno halgeno de 250
W cada una, que logra una temperatura de color de
5000 Kelvin. Genera una luz levemente amarilla cerca-
Fig. 8. Sistema Ternamian. na al rango de la luz solar, de 6000 Kelvin. Tiene una
vida media limitada de 250 a 500 horas promedio.
5
I-116
po de laparoscopa, la fuente de luz debe ser lo ltimo
en activarse y lo primero en apagarse finalizado el pro-
cedimiento.

FIBRA OPTICA

La fuente de luz fra se conecta al laparoscopio por


medio de la fibra ptica (Fig. 11). Este es un conductor
de luz constituido por un haz de fibras de vidrio. La
transmisin luminosa en un conductor de este tipo es
prcticamente homognea para todas las longitudes de
onda de la luz visible.
Por fenmenos de absorcin y de radiacin, la canti-
dad de luz que se dispone en el extremo de un conduc-
tor de fibra de vidrio de 2 mm. de longitud es de apro-
ximadamente un tercio de la luz inicial.
A pesar de ser conductores de "luz fra", es importan-
te tener en cuenta de que estos, transmiten el calor y
eventualmente pueden causar quemaduras. Otro incon-
veniente es su fragilidad especialmente a los movimien-
tos de torsin.
Se esterilizan en gas o vapor.

Existen tambin cables a fluidos o gel pticos que te-


ricamente son capaces de transmitir 30 % ms de luz
que las fibras pticas pero, son ms frgiles que los ante-
riores y no pueden esterilizarse ni en gas ni autoclave
Fig. 10. a)Fuente de luz halgena y b) de xenn. Para un buen mantenimiento de la fibra ptica es
recomendable:
Puede ser controlada de forma manual o automtica. Al
estar conectada a una unidad de video queda controlada - Evitar los ngulos de 90 o menores y las rotaciones
por ste. La intensidad de la luz puede modificarse por de la fibra.
otros factores como el dimetro de la ptica o la presen-
cia de sangre en el campo quirrgico. - Evitar que la intensidad de la luz dae la retina al dar
Las de vapores metlicos como las de xenn, con lm- directamente sobre el ojo
paras de 175 y 300W, tienen una luz ms blanca, con
temperatura de color de 6000 K., mejor distribucin y - Limpiar el extremo distal de la fibra con algodn
una duracin promedio de 600 horas. embebido en alcohol
Todas las fuentes de luz se acompaan de un filtro ubi-
cado entre la lmpara y el cable de transmisin, que
absorbe gran parte de la radiacin trmica y previene los
fenmenos de reflexin.
El desarrollo de las videocmaras que han aumentado
su sensibilidad a la luz, permiten trabajar perfectamente
con lmparas halgenas, no obstante, la documentacin
en fotos y videos es de mayor calidad usando la lmpa-
ra de xenn.
En los equipos actuales, la intensidad de la luz puede
ser regulada indistintamente en forma automtica o
manual. Dicha regulacin automtica evita el brillo
sobre el campo quirrgico cuando la luz es excesiva y,
por el contrario, aumenta en circunstancias tales como
el oscurecimiento del campo por efecto de la sangre.
Fig. 11. Fibra ptica.
Por regla general, al poner en funcionamiento el equi-
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-Limpiar la cobertura plstica externa del cable con un 0 o 30. La de 0 tiene una visin frontal similar a la del
agente desinfectante poco agresivo. ojo humano y la de 30, por ser angular, permite una
mayor visualizacin de determinadas reas segn la posi-
LAPAROSCOPIO cin en que se enfoque. Si bien esto es una gran ventaja
en muchas circunstancias, es ms difcil su manejo o
La ptica o laparoscopio (Fig. 12) representa los ojos acostumbrarse al mismo.
del cirujano. Existen laparoscopios que llevan un chip en la punta
(tipo Pentax), y un mecanismo de flexin del extremo
que permite una angulacin de hasta 90 (Opsis). Estos
reciben la luz y transmiten la seal captada, por un cable
especial y nico que diverge para conectase a la fuente de
luz y al procesador de imagen.
Todos proporcionan imagen bidimensional. Para sal-
var este problema se cre un laparoscopio estereoscpi-
co, que consta de dos sistemas de lentes paralelos y sepa-
rados, con una CCD (charge-coupled device) cmara al
final de cada sistema. La seal de dos imgenes es envia-
da a una computadora que las procesa y polariza. Por
ltimo las dos imgenes llegan a un monitor en una
secuencia alternativa de 120 ciclos/s. filtros polarizados
colocados en el monitor y en cada ojo, hacen que cada
ojo reciba 60 imgenes por segundo, logrando una
Fig. 12. ptica o laparoscpio. La ms utilizada es la ptica de 10 mm. de 0 y 30. visin de 3D. Sin embargo el uso del sistema 3D no est
an popularizado y su prctica est limitada.
La base tcnica de este equipo es un sistema de lentes Es frecuente durante la ciruga que la ptica se empae
inversor de la imagen real (IRILS) o se ensucie. Ello puede minimizarse utilizando un
Es un instrumento tubular de doble camisa, que guar- antiempaante como el alcohol isoproplico o precalen-
da en su interior un sistema de lentes cilndricos, basado tando la ptica en solucin fisiolgica a 50. El extremo
en el sistema del fsico ingls Harold Hopkins modifica- de acople se empaar si la ptica fue sumergida en glu-
do por Storz. taraldheido cuando por efecto del calor, ste comience a
El sistema consiste en disponer dentro de la camisa evaporarse. Deber tomarse la precaucin de secar con
central, lentes cilndricas, separadas entre s por cmaras una gasa este sector, antes de unirlo al procesador de
de aire, que refractan la luz y mejoran la visin. Delante imagen.
de cada lente, se dispone una lente pequea en ojo de
pescado para corregir las distorsiones perifricas. Su lon- CAMARA DE VIDEO
gitud es de 39 cm. En su extremo de acople est dotado
de un lente de aumento de 18 o 20X. Una cmara de video para ciruga laparoscpica es uno
Existen distintos tipos de laparoscopios segn su di- de los instrumentos ms importantes y debe ser de
metro y el ngulo de visin (Fig. 13) que proporcionan. buena calidad, alta resolucin, pequea y liviana. La
El dimetro ms utilizado es el de 10 mm. con visin de cmara est compuesta por dos partes, el video sensor y
el dispositivo de acoplamiento para la ptica. En el
video sensor estn contenidos los receptores fotocelula-
res, que emiten en respuesta a la luz, una seal elctrica
que puede transmitirse a un monitor. Cada sensor da
origen a un pixel. La capacidad de resolucin de una
cmara de video es directamente proporcional al nme-
ro de receptores fotocelulares que contenga. Las cmaras
de alta resolucin son aquellas que contienen entre
300.000 y 420.000 pxels, aunque existen algunas que
llegan hasta los 530.000 pxel.
Existen cmaras que trabajan con un solo microcircui-
to o chip y las de generacin actual, que integran 3
Fig. 13. Laparoscopio. ngulos de visin.
chips, uno para cada color primario. Estas cmaras for-
man la imagen integrando la informacin independien-
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te de cada uno de los tres colores: rojo - verde - azul: FOCO
RGB (siglas en ingls). A partir de ellos se puede obte-
ner todos los colores del espectro de luz visible. As, la Necesitamos hacer foco de la cmara antes de introdu-
calidad de la imagen est dada por los chips CCD (char- cirla dentro de la cavidad abdominal. El foco debe ser
ge-coupled device), que son sensores de imagen en esta- ubicado a una distancia aproximada de 5 cm. del punto
do slido: diodos fotosensibles polarizados e integrados enfocado ya que la mayor parte del tiempo tenemos la
en una base de silicio. Cada diodo es un elemento pict- ptica a esa distancia del blanco.
rico o pxel. Las videocmaras de 3 chips CCD especia-
lizadas en RGB ofrecen 1.300.000 pixeles y 700 lneas BALANCE DE BLANCO
horizontales de resolucin a 1.440.000 pixeles y 1200
lneas. El balance de blanco debe ser hecho antes de introdu-
cir la cmara dentro de la cavidad abdominal.
La seal de video se procesa segn una norma, que en Se debe hacer todas las veces antes de comenzar una
Amrica y Japn se llama NTSC y genera 30 imgenes ciruga debido a que cada vez que se enciende la cmara
por segundo con 525 lneas de resolucin. En Francia, hay algunas impurezas de color debido a la diferencia de
gran parte de Europa y algunos pases de Amrica del voltaje o en la limpieza de la punta de la ptica con los
Sur la norma es PAL, y produce 25 imgenes por segun- distintos limpiadores utilizados que puede teir el extre-
do con 625 lneas. mo de la ptica.
La mayora de estas cmaras de 3 chips traen automa- Cuando hacemos el balance de blanco colocando cual-
tizado el control de blanco y autorregulan la intensidad quier objeto blanco frente a la ptica, la cmara censa
de luz de la fuente. ese objeto blanco como referencia y ajusta sus tres colo-
res primarios para hacer un color blanco puro y natural.
La calidad de la cmara tambin est dada por la can-
tidad mnima de luz que necesita para lograr una seal MONITOR
visible. Se mide en lux. En general necesitan 6 a 10 lux,
pero existen modelos como la endovision TRICAM o El monitor quirrgico no es diferente al televisor (Fig.
IMAGE 1 (Storz) que slo necesitan 3 lux. 15) que tenemos en casa. El principio bsico de la repro-
Muchas de estas cmaras pueden ser esterilizadas, sin duccin de imagen es el barrido horizontal de electrones
embargo, para prolongar su duracin se usan dentro de sobre la superficie del tubo.
una manga de polietileno estril. La pantalla esta cubierta internamente con una sus-
Si bien, se recomienda utilizar un monitor de TV de tancia fluorescente conteniendo fsforo. Esto genera
alta resolucin, superior a las 600 lneas, es posible com- electrones cuando son excitados por las ondas electrni-
pletar el sistema ptico con un televisor de alta resolu- cas emitidas desde el disparador de electrones.
cin de tipo pantalla plana de LCD. Cada onda escanea horizontalmente toda la cubierta y
SIS (suspended image system) (fig. 14), es un nuevo vuelve, retomando luego su posicin original. Esto ocu-
sistema de proyeccin, que consiste en dos componen- rre repetitivamente y rpidamente. A esto se le llama
tes, un retroproyector y una pantalla, que se coloca sobre barrido o escaneo lineal horizontal.
el paciente. La misma recibe la imagen del retroproyec-
tor. Permite mayor ergonoma de trabajo, con una ima-
gen de igual definicin y tamao.

Fig. 14. Sistema SIS (suspended image system). Fig. 15. Monitores.

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Existen diversos sistemas de televisin en uso de acuerdo talizados. Pueden memorizar de dos a cuatro imgenes
al pas. En Estados Unidos se usa NTSC (National distintas que se podr imprimir en una sola hoja. Cada
Television System Committee). En Europa se usa PAL imagen impresa puede ir acompaada de una leyenda
(Phase Alternation by Line). Otro sistema proveniente de explicativa individual.
Francia es el SECAM (Sequential color and memory).

Sistema PAL SECAM NTSC 5. OPERAR


N de lneas 625 625 525
Lneas visibles 575 575 486 El instrumental ofrece una amplia variedad de ele-
Ciclos por seg. 50 50 60 mentos, con diferentes aplicaciones, resultantes de adapta-
Cuadros por seg. 25 25 30 ciones del instrumental de ciruga convencional. Su longi-
tud vara de 30 a 45 cm. y el dimetro es de 2, 5 y 10 mm.
La imagen final depende especialmente del nmero de Todos tienen en el mango un adaptador para energa
lneas de resolucin, del barrido lineal y del nmero de monopolar. Casi todos estn cubiertos con material de ais-
pixeles lamiento termocontraible para evitar una mala conduc-
Cuantas lneas blancas y negras puede diferenciar un cin de electrones o quemaduras elctricas inadvertidas.
sistema nos da las lneas de resolucin. Estas pueden ser Un sistema de rotacin de la
horizontales o verticales. punta, que se maneja desde
La resolucin horizontal es el nmero de lneas verti- el mango y una vlvula de
cales que pueden verse y viceversa. Los pixeles represen- lavado. Deben ser de fcil
tan los puntos o elementos cuadriculados y ellos son los limpieza y permitir su rpi-
responsables del detalle. A mayor cantidad de pixeles, do armado.
mayor es la definicin. Cada pixel esta representado en Para realizar una ciruga
el chip de la cmara por un fotodiodo. laparoscpica es necesario
En resumen lo monitores de tubo proporcionan una contar con un set de instru-
extraordinaria calidad de imagen, alta resolucin hori- mentos (de acceso, de disec-
zontal . Son multinorma para PAL y NTSC. cin, de exposicin, de corte,
Los ltimos son los monitores de pantalla plana, tam- de sutura, de clipado, etc), de
bin son multinorma para PAL y NTSC con comuta- los cuales son ms indispen-
cin automtica, pantalla de cristal lquido, compatibi- sables las pinzas y tijeras.
lidad con S-VHS, RGB, VGA, SDI y DVI. Son de Existen mltiples tipos de
diseo compacto y tamao reducido, con carcasa prote- pinzas (Fig. 16): con punta
gida contra el agua y polvo. fina, redondeada, rectas
curvas, con dientes sin
VIDEOGRABADORAS ellos, de prensin fuerte
como las "cocodrilo" ms
Constituyen un excelente mtodo de documentacin suave como una Maryland.
en videolaparoscopia. Con ellas se puede grabar la Las "manitos" las palme-
ciruga para revisar la tcnica efectuada y hacer demos- tas, que se usan en gineco-
traciones con fines de docencia. Existen numerosos for- loga, las Babkock atraum-
matos de grabaciones, pero uno de los ms usados es el ticas para la prensin de
sistema VHS. Con sistema de color PAL. vsceras huecas, etc. La fun-
Otra manera de registrar datos de grabacin es utili- cin es exponer el tejido
zando una unidad digital, procesadora de DVD/CD. sobre el que se quiere inci-
Los datos se van grabando durante el procedimiento. De dir, por ejemplo en el
este modo no se produce ninguna prdida de tiempo manejo de adherencias,
suplementaria para su archivo. Se puede integrar a una prender el tejido que va a
videoimpresora. Con sistema de color compatible para ser suturado, electrocoagu-
PAL/NTSC lado, disecado, etc.
Los videoprinters son un complemento ms de docu- En la mano opuesta a la
mentacin, al permitir imprimir las imgenes deseadas pinza el cirujano tendr
en papel de fotografas de color, con gran calidad. Los una tijera, gancho de disec- Fig. 16. Pinzas de laparoscopa.
ms modernos, ms de 500 lneas de resolucin, toman cin, esptula para mio- Diferentes tipos o puntas.
buenas fotos, en especial los que son a discos lser o digi- mas, u otros instrumentos.
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Fig. 17. Tipos de tijeras laparoscpicas.

Fig. 18. Mangos con y sin cremallera.

Fig. 19. Disectores de Reddick y ganchos de diseccin o Hook.

Las tijeras (Fig. 17) imitan en sus extremos los diseos permitiendo una mejor limpieza del instrumento: el
de las que se utilizan a cielo abierto, por lo que se mango, la camisa y el "insert".
encuentran en el mercado variedades con punta roma Los mangos (Fig. 18) se ofrecen de distintos tipos, la
aguda, con movimiento de una de las 2 ramas, rectas mayora tiene cremallera, conector para un electrodo y
curvas, fuertes delicadas y algunas con forma espe- un sistema de rotacin para dirigir el sentido de la punta
cial como la llamada "pico de loro" que permite la mejor del instrumento sin cambiar la posicin de los dedos.
visin del material a incidir. Las tijeras pueden ser La camisa es el tubo, con aislamiento no por donde
conectadas al electrobistur permitiendo la electrocoagu- transcurre el instrumento que en su extremo final ser
lacin previa al corte. La eleccin del tipo de instru- una pinza o una tijera, al que denominamos insert.
mento cortante a utilizar depender de cada circunstan- Los instrumentos de diseccin estn representados
cia en particular y de la experiencia del operador. Como bsicamente por los disectores de Reddick y por los
norma general siempre debe visualizarse el extremo de la ganchos de diseccin o Hook (Fig. 19).
tijera de tal modo de no daar otra estructura en forma Este es un instrumento aislado, provisto en su extremo
inadvertida. distal de un elemento metlico, con diverso grado de
Tanto las pinzas como las tijeras pueden ser reutiliza- angulacin y dorso romo, lo que posibilita su uso como
bles descartables. elemento de corte, disector y / o electrobistur con
Actualmente las hay con 3 partes desarmables entre s, energa monopolar. Existen adems disectores curvos,
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I-116
algunos de los cuales estn provistos de un sistema que los ms utilizados son los T300 y los T400.
permite girar el vstago sobre su eje, posibilitando con OTROS INSTRUMENTOS:
ello variar la orientacin de la curvatura del instrumen-
to. Portaagujas: es el instrumento adecuado para realizar
La cnula de aspiracin-irrigacin se usa para irrigar sutura endocavitaria o intraabdominal (Fig. 21). Sirve
y limpiar la cavidad abdominal durante la laparoscopa. para tomar las agujas, pasar los puntos, sostener la sutu-
Es de 5 mm. de dimetro puede servir tambin como ele- ra y apretar nudos. Es preferible que sea de 3 a 5 mm.
mento de exposicin y contra traccin. Recomendamos de dimetro. Aunque deba a veces pasarse por un trocar
contar con mangos de trompeta que puedan recibir cnu- de 10mm, si la aguja es grande. Sus ramas pueden ser
las intercambiables de 5 y 10 mm., siendo esta ltima de una fija y otra mvil, o las dos mviles, pero deben ser
especial utilidad en la aspiracin de elementos semislidos fuertes para sostener en posicin a la aguja. Tiene un sis-
como cogulos o fibrina que ocluyen cnulas ms tema de rotacin del extremo de trabajo, para emplazar
pequeas. ms fcilmente a la aguja. Para pasar lo puntos y labrar
El sistema de irrigacin aspiracin se usa frecuente- los nudos se ayuda de otro portaagujas, o de una pinza
mente durante la ciruga laparoscpica para mantener de prensin o cantraportaaguja.
un campo quirrgico limpio. Utilizamos generalmente
solucin salina o agua de irrigacin. Otros utilizan solu-
cin de Ringer lactato En otras oportunidades se hepa-
riniza la solucin salina para disolver los cogulos y faci-
litar la aspiracin en casos de sangrado excesivo.
El aplicador de clip o clipadora (Fig. 20) es una
pinza de 10 mm de dimetro, que se utiliza para la colo-
cacin de clips de titanio. Este instrumento moviliza la
mandbula superior manteniendo fija la inferior, que es
ligeramente ms corta. Al aplicar el clip sobre una
estructura, idealmente debe visualizarse la mandbula
inferior o posterior y darle una presin que cierre el clip
Fig. 21. Portaagujas.
en forma adecuada. Esta provisto de un dispositivo que
permite girar el vstago de la pinza, lo que hace variar el
ngulo de las mandbulas en relacin al eje del vstago,
ello posibilita una mayor comodidad y seguridad en la
colocacin del clip. Separadores hepticos o retractores: Son los encarga-
Existen adems aplicadores descartables provistos de 20 dos de elevar el lbulo izquierdo heptico y exponer la
clips que se cargan en forma automtica pudiendo dispa- unin gastroesofgica. Existen diversos tipos en el merca-
rarse en forma secuencial; ello posibilita el clipado de todas do, descartables y reusables, de 5 y 10 mm.; de brazos o
las estructuras sin retirar la clipadora. Tambin estn dis- ramas variables con forma de abanico que se abre en el
ponibles aplicadores para clips reabsorbibles y clipadores abdomen, de raqueta, etc. Existen tambin retractores
de 5 mm. descartables. Hay clips de titanio de 3 tamaos para estructuras vasculares y esfago que cuentan con una
rama curva o dispositivos que curvan el extremo del ins-
trumento a manera de gancho, "gold finger" (Fig. 22).

Fig. 20. Aplicadora de clips. Fig. 22. Gold finger.

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lar el haz de electrones. Este circuito no afecta la perife-
Tirabuzn: Se introduce en el espesor de los miomas ria, solo acta en el tejido incluido entre las dos ramas.
como elemento de traccin Con el bipolar es difcil lograr una intensidad de calor
capaz de cortar, pero se puede conocer la extensin pre-
Morcelador: Accionado elctricamente, secciona las cisa de coagulacin que deseamos. Ahora existen pinzas
piezas en forma de cilindros de 1,8 cm. de dimetro. Su que adems tienen una cuchilla de corte.
utilidad est restringida a tumores slidos benignos. Para rapidez y multiplicidad de uso, corte y coagula-
cin, es conveniente el monopolar.
Movilizador uterino: dispositivo que se coloca desde Para precisin y exactitud, el bipolar.
vagina y permite una mayor exposicin uterina. Facilita Advertencias: no usar el bipolar sin tejido entre las
los movimientos del rgano desde afuera a demanda del ramas, porque se genera un cortocircuito. O usar con
cirujano. Existen varios modelos. gases explosivos. No apagar la alarma del equipo.

Bistur ultrasnico: sigue los principios del ultrasoni-


HEMOSTASIA do. Son ondas sonoras o mecnicas longitudinales de
ms de 20.000 ciclos por segundo. Capaces de propa-
Puede ser realizada con el uso de la electricidad con garse en cualquier medio (lquido, slido, gaseoso), y
el uso de suturas. que pueden ser controladas para que produzcan corte o
coagulacin. El sistema consta de un generador, una
Con electricidad: pieza de mano, una cuchilla o tijera.
El cirujano debe asegurarse que al electrocoagular no El generador es un microprocesador de energa alterna
haga contacto con otros elementos como el laparosco- de alta frecuenta, que produce vibraciones a una fre-
pio, clips, instrumentos accesorios, vaina del trocar, teji- cuencia ultrasnica de 55.5 HZ y la enva a un trans-
dos circundantes, dado que ellos pueden transmitir el ductor acstico que est en la pieza de mano. La pieza
calor, produciendo una lesin trmica inadvertida de de mano consiste en una serie de piezas de cermicos
una vscera vecina. Este tipo de lesin puede no hacerse piezoelctricos, que se expanden y contraen en respues-
evidente en el momento que se produce. Debe contro- ta a la energa ultrasnica, que genera vibracin mecni-
lar su instrumental para detectar fallas en el aislamiento ca en la cuchilla. La cuchilla es de titanio, se adapta a la
del electrodo activo. pieza de mano. Existe una modalidad tijera que sirve
para corte y coagulacin. Puede coagular vasos de hasta
ELECTROBISTURI: es un generador de corriente 5 mm. de dimetro. Al vibrar estas cuchillas unas
elctrica de alta frecuencia. Con el podemos realizar 55.000 veces por segundo estiran el tejido a un nivel
hemostasia y corte. Puede usar la corriente en dos for- microscpico, rompiendo los enlaces moleculares.
mas de circuitos, el monopolar y bipolar. Bistur armnico: al vibrar entre los tejidos produce
Monopolar: en el circuito monopolar la corriente es una temperatura cercana a los 80, que desnaturaliza las
aplicada por un electrodo positivo, circula por el cuerpo protenas, forma cogulos que sellan los vasos. Produce
y regresa al generador de energa por un electrodo nega- una lesin trmica con una penetracin en el tejido
tivo llamado placa paciente, que se encuentra en con- adyacente de 0,5-1,5 mm.
tacto firme con la piel. Si la placa es pequea o tiene mal
contacto con la piel, los electrones se concentraran y RIESGOS
producirn chispas y quemadura de la piel. Por eso debe
tener 25 cm. por cada 100 wats de potencia del genera- Las lesiones intraoperatorias con la electricidad pue-
dor. No es necesario usar alto voltaje. Con corrientes de den ser muy graves. La mayora est en relacin con el
bajo voltaje y alta frecuencia se puede producir calor, uso de electricidad monopolar, cuando el cauterio toma
concentrando el flujo de electrones en un rea pequea. contacto con otras estructuras a travs del instrumental
Se fabrican electrodos positivos (hook), con distintas metlico cuando se forman puentes de tejido que tras-
formas en la punta, para lograr la concentracin desea- miten el calor. Tambin pueden producirse chispas
da de electrones con bajo voltaje y baja frecuencia. intraabdominales cuando est regulado el electrocaute-
rio con mucha intensidad de corriente.
Bipolar: el generador transite la corriente a travs de Hay lesiones que se producen por usar equipos defec-
un cable y unas pinzas especiales cuyas puntas estn ais- tuosos y finalmente por el intento de coagular reas
ladas. Una lleva al polo positivo y la otra el negativo. demasiado amplias.
Para que la corriente circule se debe colocar tejido entre Ayuda a evitar las quemaduras, el uso de trcares de
las dos ramas. Cuando el tejido se deseca, cesa de circu- plstico y el mayor uso de energa bipolar. Se aconseja
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suspender la coagulacin si no se observa de inmediato
el efecto deseado, ya que la corriente puede estar ejer-
ciendo su efecto en otro sitio de contacto, fuera de la
vista del cirujano.
Finalmente se recomienda que el equipo sea siempre
accionado por el operador.

TORRE DE LAPAROSCOPIA
Fig. 23. Quirfano integrado EndoALPHA de Olympus.
El carro mvil de video debera ser abierto, montado
en 4 ruedas antiestticas, con estantes seguros y fijos a sistema de red clnico o a un enlace de datos de larga dis-
barras de sostn que permitan la fcil manipulacin del tancia. Estos quirfanos integrados del futuro, que ya
equipamiento. Debe tener las conexiones adecuadas y estn en el presente, lograran borrar el sinnmero de
suficientes de fuentes de energa con una nica entrada cables y tubos serpenteando por el suelo de los quirfa-
al carro. Superficies lisas, de fcil limpieza y acceso. nos.
Existen distintos tipos de carros en el mercado como Mediante la transferencia de datos, videoconferencias,
la unidad mvil bsica (STORZ), que cuentan con cua- operaciones a travs de video en directo, foros en
tro ruedas antiestticas dobles, provistas de bloqueo, 2 Internet, se abren las puertas a la era de la informacin
superficies de apoyo fijas, una superficie de apoyo incli- directamente desde el quirfano, con una sencilla llave:
nable, una superficie de apoyo con interruptor de la red, tocando la pantalla con la punta del dedo o mediante el
un cajn con cierre, un soporte para cmara, un canal control por voz.
para cables, un power box con 12 enchufes, 12 conexio-
nes equipotenciales.
Estos carros pueden tambin, ser construidos a medi- COMPLICACIONES DEL NEUMOPERITONEO Y
da. Adems existen torres que adosadas al techo permi- EL USO DE LOS TROCARES
ten ocupar menos espacio dentro del quirfano y dan
mayor ergonoma. En laparoscopa existen valiosas ventajas, entre ellas, el
ndice extraordinariamente bajo de infecciones. Pero no
est exenta de probables complicaciones26-13-14, que pue-
QUIRFANO INTEGRADO den suceder en los distintos tiempos de la tcnica. La
experiencia del operador es muy importante para evitar-
Gracias al concepto modular del quirfano integrado las.
(Fig. 23), ahora existe la posibilidad de controlar y diri- Existen complicaciones propias de la laparoscopa, ej:
gir desde una posicin central, dentro o fuera del rea lesiones secundarias al neumoperitoneo, complicaciones
quirrgica, todos los aparatos, desde la iluminacin de relacionadas con la anestesia general, con la tcnica
la sala de operaciones al manejo del espacio para mayor quirrgica, y complicaciones del postoperatorio.
confort del equipo mdico. El control de la luz se logra Entre las complicaciones propias de la laparoscopa,
mediante un monitor de pantalla tctil. Se agrega la las ms frecuentes son las de instalacin del neumoperi-
incorporacin de pantallas planas para una visin defi- toneo y las de colocacin del primer puerto de trabajo,
nida y sin centelleos, y un posicionamiento ergonmico porque estos pasos se realizan sin la visin proporcionada
optimizado sin esfuerzos. Control de la mesa de opera- por el endoscopio. Los errores en su colocacin pueden
ciones mediante el monitor de pantalla tctil. Control ocasionar perforacin de una vscera hueca. Menos pro-
rpido de todos los aparatos y cmaras desde un moni- bable son el enfisema retroperitoneal una lesin de
tor. Ajuste rpido para cada aplicacin del quirfano. El vasos y rganos slidos. Con la introduccin de la aguja
operador puede seleccionar una configuracin de un de Veress el riesgo de lesin vascular importante es del
aparato de forma individual en base a parmetros bsi- 0,05%, de lesin visceral del 0,06% y de lesin vascular
cos preestablecidos. Los aparatos dispuestos en sistema menor del 0,07%. La morbilidad general es del 0.18%.
de suministros de techo, brindan un posicionamiento La instalacin del neumoperitoneo puede producir:
ergonmico ptimo y adaptado a cualquier quirfano,
con la facilidad de visualizar los parmetros de los apa- 1- COMPLICACIONES POR LA AGUJA DE PUNCIN14-7-18:
ratos en todas las pantallas con el sistema Comunication la ms usada para convertir la cavidad virtual del abdo-
Bus. Puede tambin lograrse una interconexin comple- men, en cavidad real, es la aguja de Veress, metlica o
ta de todos los quirfanos de una clnica, o conectarse al descartable. A travs de ella se insufla CO2, el gas ms
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usado por su bajo costo, fcil manejo, por ser relativa- slo ocurre cuando hay factores especiales, como hepa-
mente inocuo, muy difusible, y sobre todo, porque no tomegalia, mal posicin de una vscera, tumoraciones o
es explosivo. Si bien esta aguja es la ms recomendable error en el sitio de puncin. La observacin de lo ocu-
sus complicaciones pueden ser las siguientes: rrido determinar si es necesaria una medida comple-
Introduccin insuficiente de la aguja mentaria.
Lesin de vasos de la pared abdominal
Lesin de una vscera slida Perforacin de una vscera hueca (Fig. 25): sucede
Perforacin de una vscera hueca con mayor frecuencia cuando existen adherencias de las
Puncin del epipln vsceras a la pared o por distensin de estas, aunque
Lesin de vasos y rganos retroperitoneales tambin puede ocurrir por realizar maniobras bruscas,
Lesin del tracto urinario con fuerza no controlada26-13-10. Para evitarla, se debe
tener presentes los antecedentes de cirugas previas o
Introduccin insuficiente de la aguja de puncin: infecciones peritoneales. El punto de Palmer (en hipo-
se produce si se ha colocado la aguja en el espesor de la condrio izquierdo), puede ser la mejor opcin de pun-
pared abdominal (Fig. 24). Se generar un enfisema cin en estos casos. Si hay lesin, la aspiracin muestra
subcutneo, subaponeurtico o preperitoneal18. Puede lquido intestinal; se debe retirar la aguja y se practica el
ser tan importante que se extiende a escrotos, abdomen, neumoperitoneo en una posicin diferente y con nueva
trax, cuello y cara, resolvindose de manera espont- aguja (o mediante tcnica abierta) y el primer paso de la
nea, sin dejar secuelas. Se advierte una elevacin irregu- laparoscopa ser inspeccionar el rea de puncin. La
lar de la pared, con crepitacin y ausencia del timpanis- puncin gstrica o intestinal no suele requerir trata-
mo. El indicador de presin intraabdominal marcar miento y el procedimiento puede continuar. En cambio
cifras altas positivas. Se deber reposicionar la aguja, que si hay vuelco de contenido intestinal en cavidad, deber
en este territorio puede ser muy dificultoso, de ser nece- resolverse con sutura laparoscpica o tcnica convencio-
sario, se puede introducir la aguja de Veress en otro sitio nal. Si la perforacin no es advertida en la puncin, se
pondr de manifiesto durante la insuflacin del gas; el
indicador de presin intraabdominal marcar cifras ele-

Fig. 24. Aguja de Veress no llega a la cavidad abdominal provocando despegamiento


de planos de la pared abdominal.

u optar por la tcnica abierta.


Lesin de vasos de la pared abdominal: se advierte
ante la presencia de un hematoma o por sangrado per-
sistente a travs del orificio, luego de la colocacin del
primer puerto de trabajo. Normalmente cede de mane-
ra espontnea. Si hay lesin de pequeos vasos se puede
colocar una sonda Foley y traccionar durante unos
minutos hasta obtener hemostasia13. Si el vaso es una
arteria importante como la arteria epigstrica, ser nece-
sario realizar puntos transfixiantes de toda la pared
abdominal anudando sobre un capitn de gasa para no
dejar cicatriz cutnea.

Lesin de una vscera slida: no suele ser frecuente, Fig. 25. Puncin de una vscera hueca.

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vadas. hacia las vsceras. Al colocar el endoscopio se observan
Puncin del epipln: se produce cuando la aguja se paredes grasas con adherencias laxas que se abren ante la
ha apoyado en el epipln. No tiene repercusin si no continuidad de la insuflacin. En ocasiones se pueden
hay lesin de un vaso que produzca hemoperitoneo. Se ver las vsceras detrs del peritoneo. El aire sale fcil-
resuelve manipulando el omento con cualquier instru- mente por la incisin de la piel.
mento para que libere el gas subyacente.
Insuflacin del gas en una vscera hueca: estmago,
Lesin de vasos u rganos retroperitoneales26-10: intestino. Cuando se sospecha, se debe retirar la aguja,
situacin excepcional, aunque hay casos relatados de reinsertarla correctamente, colocar una sonda nasogs-
lesin de vena cava, aorta distal (Fig. 26), vasos iliacos, trica. Luego se observar el sitio en busca de sangrado o
y mesentricos con aguja de Veress9-24. Se deduce por la prdida de contenido. Cuando no se encuentra nada,
salida de sangre a travs de la aguja durante la prueba de slo se deber observar al paciente 24 horas con restric-
aspiracin, o cuando se coloca la cnula de insuflacin y cin de alimentos y lquidos.
se abre la llave de doble va, o por el descenso sbito de
la presin. Es una complicacin grave y hace imperativa Insuflacin de gas en epipln (Fig. 27): solo causa
dificultad en el campo de visin al inicio del procedi-
miento. Con manipulacin del mismo, aplastndolo
hacia las vsceras, pronto recupera su aspecto normal.
Menos frecuente es que adems, se lesione un vaso que

Fig. 26. Puncin de un vaso retroperitoneal.

una rpida conversin a ciruga abierta13.


Lesin del tracto urinario: poco frecuente durante la
introduccin de la aguja de Veress. Generalmente obe-
dece a la presencia de anomalas anatmicas, falta de
vaciado vesical o adherencias.

2- COMPLICACIONES POR LA INSUFLACIN DE GAS7:


pueden deberse a la incorrecta colocacin de la aguja de
puncin o a las propiedades del gas que se utiliza: Fig. 27. Insuflacin en adherencias o dentro del espesor del epipln.

Insuflacin de gas en la pared abdominal13-19:


Cuando la colocacin de la aguja es incorrecta y queda requiera hemostasia.
en el espesor de la pared, situacin que ocurre con fre- Enfisemas (Fig. 28)19-15: el tejido celular subcutneo y
cuencia en abdmenes con exceso de depsito graso. El el subseroso, laxos, areolares, resultan fciles de compli-
gas puede quedar atrapado en el espacio preaponeurti- car con un enfisema. No son importantes si se diagnos-
co, generando una distensin asimtrica de la pared, cre- tican tempranamente. Un ejemplo comn es el enfisema
pitacin, falta de hipersonoridad a la percusin y escrotal durante una hernioplastia, de resolucin
aumenta la presin del neumoinsuflador. espontnea, a veces con ayuda por compresin. Pero si
Si la profundidad de la aguja alcanza el plano subapo- llegan al mediastino por va retroperitoneal o transdia-
neurtico se produce un gran espacio areo porque los fragmtica, pueden comprimir a corazn y grandes
tejidos permiten fcil diseccin, aplastando el peritoneo vasos.
15
I-116
segura. Si no hay adherencias es menor el riesgo.

Lesin de vasos de la pare abdominal (Fig. 29): poco

Fig. 28. Enfisema retroperitoneal.

Fig. 29. La disposicin de los trcares debe evitar la trayectoria de los vasos de pared
Neumotrax, neumotrax hipertensivo2-11: estn abdominal.
descriptos como complicaciones que pueden ocasionar
colapso cardiorrespiratorio. Se ven facilitados si existen frecuente si el ingreso es en la lnea media y sobre la cica-
bullas, comunicaciones a travs del diafragma, aumento triz umbilical.
de la presin abdominal por fallas en la relajacin Lesin del intestino (Fig. 7)26-10: el neumoperitoneo
anestsica, tos o vmitos. Afortunadamente son infre- bien logrado disminuye esta complicacin. El sitio ele-
cuentes. La monitorizacin continua permite su gido para la colocacin del primer trocar, debe atenerse
diagnstico precoz y tratamiento. a las circunstancias de la patologa que se enfrenta. El
punto de Palmer o el punto de Fowler pueden ser opcio-
Embolia gaseosa: es una complicacin excepcional, nes de menor riesgos en muchas oportunidades13.
pero muy grave26-13-20-5. Se produce cuando penetra gas en
la circulacin general. Se manifiesta por la aparicin de Lesin de tumoraciones: ocasionalmente, y frente a
arritmias cardiacas por bajo flujo de las coronarias. grandes formaciones en laparoscopias diagnsticas. Para
Descenso rpido y marcado de la presin arterial, eleva- evitar esta lesin, no se debe obviar una correcta semiologa
cin de la capnometra, cianosis, insuficiencia cardiaca abdominal previa observacin de los exmenes imagenol-
derecha, hipertensin y edema pulmonar, hipoxemia y gicos que guiarn la correcta colocacin de los trcares.
detencin cardiaca.
En caso de que ocurra, se debe suspender inmediata- Lesin de vasos de epipln: ms frecuente, si hay
mente la insuflacin, hiperventilar, colocar al paciente adherencias por cirugas previas.
en decbito lateral izquierdo y Trendelenburg (posicin
de Durant). Realizar una va venosa central para aspirar Lesin de vejiga (b): son ms frecuentes las lesiones
el gas del corazn. de vejiga que transcurren durante la ciruga, que las pro-
Otra causa de esta temida complicacin es el aumen- ducidas por puncin, insuflacin, o primer trocar. La
to de la presin intraabdominal o un vaso venoso abier- rutina de evacuar previamente la vejiga es una maniobra
to durante la ciruga. que elimina el riesgo de esta lesin. A veces por obs-
Formas de evitar el paro cardiaco por embolia gaseosa: truccin de la sonda o por dificultad para ingresar con
vigilancia continua del electrocardiograma, monitoreo el trocar, se la puede lacerar. Si no hay hematuria severa
de presin arterial, capngrafo y oximetra. Mantener al o gran hematoma pelviano, solo se deja una sonda vesi-
paciente en el plano anestsico adecuado, para evitar las cal por unos das.
maniobras de valsalva, aumento de la presin abdominal
y el colapso del retorno venoso. Lesiones ureterales: su diagnstico ms frecuente es
por la presencia de uroperitoneo en el postoperatorio.
3. COMPLICACIONES POR LA COLOCACIN EL PRIMER La sospecha o confirmacin, obliga a tratarla de inme-
TROCAR7-14-18-8-3: si se ha logrado un buen neumoperito- diato13.
neo, la maniobra de colocar el primer trocar es ms
16
I-116
Lesin de rganos retroperitoneales: se reportaron maniobras de rotacin que disminuyen la descarga de la
casos de lesin de grandes vasos retroperitoneales, cava, fuerza al vencer todos los planos de la pared, tambin
aorta, sacra media, ilacas13-9-24. Todas provocan una con el uso de un trocar con mandril de buen filo y pro-
situacin de extrema urgencia, que obliga a una laparo- teccin, y por ltimo la colocacin del dedo ndice para
toma y maniobras compresivas hasta lograr un campo que acte de tope. El hecho de tenerlas siempre presen-
que permita visualizar y suturar el desgarro. Una mane- te, permite extremar los cuidados de ingreso y disminuir
ra de evitar estas lesiones que pueden ser fatales, es con- su frecuencia. No obstante el mayor nmero de casos
trolar la fuerza durante la colocacin del trocar, con reportados de estas lesiones son producidas por la aguja

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17
I-118
LA ECOGRAFA EN LA EXPLORACIN DEL
APARATO DIGESTIVO.
FUNDAMENTOS FSICOS Y ASPECTOS GENERALES.
ERNESTO C. FARAONI
Mdico del Servicio de Ciruga General del
Hospital General de Agudos Donacin Francisco
Santojanni, Buenos Aires.
Docente Autorizado de Ciruga, Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos Aires.

1) FSICA DEL ULTRASONIDO

Desde la antigedad el hombre combati contra sus pa-


decimientos y una vez desterradas sus creencias acerca de
la etiologa demonaca de la enfermedad intent conocer
su origen valindose al principio, solamente con la ayuda
de sus sentidos, pero con el transcurso del tiempo fue de-
sarrollando instrumentos que lo ayudaron en su labor.
El termmetro, tensimetro, electrocardigrafo y es-
tetoscopio permitieron acercar al mdico al conocimien- Fig. 1. - Su frecuencia se mide en Herzios (Hz)
- 1Hz = 1 Ciclo / Seg.
to de sus dolencias, pero la ayuda ms inesperada y va- - 1MHz = 1 Milln de Ciclos / Seg.
liosa se logra en el siglo XIX con el descubrimiento de - Perodo = tiempo de un ciclo
los rayos X por William Roentgen.3 - Longitud de Onda = Distancia de un Ciclo
- Amplitud = Intensidad de Energa Acstica
Durante el siglo XX el impulso tecnolgico aplicado - La Intensidad se expresa en Decibeles ( dB )
a la medicina fue incesante, siendo el ultrasonido el re-
sultado del sonar naval y de los detectores de fallas en los
metales durante la segunda guerra mundial.6-7 La ecografa, como mtodo diagnstico rpido, in-
Los primeros intentos de aplicacin mdica de los ul- cruento, seguro, econmico y eficaz es una herramienta
trasonidos corresponden al austraco Dussik2 quien en indispensable para la actividad del cirujano.5
1942 intent obtener imgenes de la antoma cerebral Definimos al sonido como un conjunto de ondas me-
con resultados poco alentadores. cnicas de energa que necesitan un medio para su pro-
Posteriormente Howry y Wild en los Estados Unidos pagacin y que se trasmite en forma de ondas de presin
continuaron perfeccionando emisores ultrasnicos en for- y descompresin molecular.
ma experimental, hasta que en 1954 el ingls Donald de- Dicha vibracin, llamada onda sonora, se produce por
sarrolla un examinador de contacto manual usado en un un efecto caracterstico de ciertos materiales denomina-
principio en ginecoobstetricia.7-1 do efecto piezoelctrico, mediante el cual se convierte
Los primeros aparatos presentaban diseos en Modo energa elctrica en mecnica y viceversa.10-11
A, sin embargo Holmes y Howry en 1963 desarrolla la La onda sonora se propaga desde su origen a lo largo
tcnica en Modo B de inapreciable utilidad en el diag- de una distancia determinada no existiendo desplaza-
nostico imagenolgico.8 miento molecular, sino un movimiento vibratorio arm-
El efecto Doppler descripto por el fsico y matemtico nico que se transmite en cierto sentido.
homnimo, permiti a Satomura y Nimura aplicar dicho Las ondas sonoras se denominan de acuerdo a su fre-
fenmeno en la evaluacin cardiovascular, mientras que los cuencia:
primeros ecgrafos Modo B arribaron a nuestro pas en Infrasonidos: menos de 20 Hz.
1976. Sonidos audibles: 20 a 20.000 Hz.
Ultrasonidos: ms de 20.000 Hz.
FARAONI E; La ecografa en la exploracin del aparato digestivo.
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-118, pg. 1-7.
El rango de frecuencias utilizadas en ecografa o ultra-

1
I-118
paciente y los rganos involucrados en el estudio.
Los transductores, en la actualidad electrnicos, consti-
tuyen un reservorio de cristales piezoelctricos y de
acuerdo a la disposicin de los mismos y a la imagen ob-
tenida se clasifican en lineales, sectoriales y convex.
La frecuencia del transductor es inversamente propor-
cional a la longitud de onda, por lo tanto los de frecuen-
cia elevada (7.5-10MHZ) utilizados en ecografa intrao-
peratoria, permiten obtener imgenes de estructuras pe-
Fig. 2. queas y superficiales, mientras que los transductores de
baja frecuencia (3.5 MHZ) por su mayor penetracin
permiten la evaluacin en profundidad.
sonografia diagnstica es de 2 a 20 MHz. Se considera que a mayor frecuencia , mayor poder de
La velocidad de transmisin del sonido no es constante, resolucin, refirindose esta ltima al detalle y nitidez de
sino que depende del medio y sus caractersticas, siendo la imagen.
mas elevada cuanto mayor sea la densidad del mismo a La onda snica emitida por el transductor atraviesa los
consecuencia de que mientras mas alejadas estn las mo- tejidos donde se modifica por diferentes procesos fsicos:
lculas entre s, ms dificultad tendr en su propagacin. transmisin, reflexin, refraccin, dispersin, absorcin
Es as que los slidos transmitirn el sonido mejor que y divergencia. El tipo de interaccin depende de las ca-
los lquidos y estos mejor que los gases. La velocidad del ractersticas del medio, frecuencia y longitud de onda y
sonido en el aire es de 331 m /seg y en el hueso es de del tamao de la estructura con la que interacta.
4080 m /seg siendo medios inadecuados para su propa- La reflexin es el fenmeno fsico fundamental en la
gacin ya que no logran atravesarlo, o son absorbidos en produccin del eco y que origina la imagen ecogrfica.
forma completa. Esta onda reflejada o eco se origina mediante la interac-
Los ecgrafos estn calibrados para una velocidad prome- cin de la onda snica con estructuras de distinta impe-
dio de 1540 m/seg. que es la que se produce en los tejidos dancia, considerndose a la impedancia acstica como la
blandos. capacidad de un medio de transmitir el sonido; cuanto
mayor sea la diferencia de impedancia, mayor ser la
energa acstica reflejada.
2) ECGRAFOS Y TRANSDUCTORES Debido a la propiedad que tiene el cristal piezoelctri-
co del transductor de convertir energa snica en energa
Los ecgrafos, utilizando la capacidad piezoelctrica elctrica, cada eco ser transformado en un voltaje o co-
del transductor, transmiten y detectan los pulsos ultra- rriente elctrica y luego de pasar por una etapa de am-
snicos generando la imagen final mediante transforma- plificacin se registrara en el monitor o tubo de rayos ca-
cin y amplificacin de la seal de vuelta . tdicos, donde la imagen forma parte de la representa-
Un ecgrafo se encuentra conformado por una unidad cin electrnica de los datos generados en las interfases
de comando o Hardware, la sonda o transductor, y el moni- que retornan al cristal.
tor. (Fig. 2) La obtencin y el registro de las imgenes en el moni-
El operador debe tener un conocimiento bsico de las tor se realiza de distintas formas o modos:
funciones de la unidad de comando, y ajustar los par-
metros tcnicos del instrumental previamente a la eva- Modo A (Amplitud): Es un mtodo unidimensional
luacin ecogrfica. Todos los aparatos poseen entre dos actualmente utilizado en oftalmologa donde los ecos se
y doce controles de ganancias permiten modificar los representan por espigas sobre una lnea de base que co-
ecos que reflejados de las distintas profundidades inves- rresponde al eje central del haz ultrasnico , y siendo la
tigadas. altura de las mismas proporcional a la intensidad del
El control de ganancia general ha de regularse de acuer- eco.
do a las caractersticas individuales de cada paciente eva-
luado y en relacin a las ganancias parciales, es convenien- Modo M o TM (Time Motion): la imagen unidimen-
te mantener bajas las cercanas, donde se concentran gran sional se forma por el eco de cada estructura estudiada a
cantidad de ecos y altas las lejanas desde donde se reciben travs del tiempo. Se utiliza principalmente en cardiolo-
pocos ecos. ga, pudiendo evaluar las cavidades cardacas y su din-
Las imgenes ecogrficas deben documentarse me- mica valvular.
diante fotografa printer donde constar la identidad del
2
I-118
Estructuras clcicas (Hueso-Clculos) +

Pncreas

Hgado - Bazo ECOGENICIDAD

parnquima renal

Estructuras de contenido liquido (Vejiga-Vescula ) _

Fig. 3. Fig. 4.

Modo B (Brillo): Corresponde a la representacin pic-


trica de los ecos, donde las espigas son reemplazadas
por puntos lumnicos cuya intensidad de brillo es direc-
tamente proporcional a la amplitud de la onda .

Los primeros transductores generaban imgenes estti-


cas, porque el tiempo de barrido era relativamente lento,
pero actualmente se utilizan transductores en tiempo real,
cuyo resultado es una informacin bidimensional en mo-
vimiento.
La tcnica tridimensional configura imgenes en tres
dimensiones a partir de numerosos cortes bidimensiona-
les seriados. Fig. 5. Corte transversal Fig. 6. Corte sagital

Modo Doppler: El efecto Doppler describe el cam-


bio de frecuencia de la onda sonora con el movimiento ales ultrasnicas en forma continua.
de la fuente respecto al receptor. El Doppler pulsado utiliza un solo cristal que emite
Si el haz ultrasnico impacta sobre un blanco mvil una salva de ondas snicas, captando los ecos de un cier-
como los glbulos rojos circulantes en el interior de un to margen de profundidad o volumen de muestra que
vaso, el eco retorna al transductor con la longitud de on- permite seleccionar la zona a evaluar.9-12
da modificada y un cambio de la frecuencia. (Fig .3)
El modo Doppler compara la frecuencia recibida (f1)
con la emitida (f0) y la diferencia de frecuencias resultan- 3) CONCEPTO DE ECOGENICIDAD -
te o frecuencia Doppler (fD) se codificar en distintas DESCRIPCIN DE IMGENES
formas:
Si el glbulo rojo se acerca al transductor, la seal ser po- La mayor parte de los ecgrafos utilizan la representacin
sitiva, roja en el Doppler color o inscripcin por encima de en modo B donde los ecos reflejados son transformados en
la lnea basal en el Doppler espectral. puntos lumnicos en el monitor, y donde la intensidad o
Si el glbulo rojo se aleja del transductor se codificar co- brillo de cada punto es proporcional a la amplitud de la se-
mo negativa: azul en el Doppler color, inscripcin por de- al del eco. Por lo tanto, las zonas de mayor ecogenicidad
bajo de la lnea basal en el Doppler espectral.9-13 representan la mayor intensidad de ecos que retornan al
El sistema dplex es la imagen en modo B sumada a la on- transductor. (Fig. 4).
da espectral, que determina la presencia, direccin y caracte- De acuerdo a su ecogenicidad, las estructuras anat-
rsticas del flujo sanguneo, y el trplex utilizado en la actua- micas pueden describirse como anecoicas, correspon-
lidad incorpora el Doppler color. dientes a estructuras de contenido lquido, y ecorrefrin-
El Doppler continuo que posee la ventaja de evaluar gente ;
vasos de gran flujo, utiliza dos cristales piezoelctricos Estas ltimas pueden ser hiperecoicas, isoecoicas e hi-
contenidos en un transductor que transmite y recibe se- poecoicas utilizndose como parmetro comparativo stan-
3
I-118
dard de los rganos parenquimatosos las caractersticas
ecognicas del hgado y el bazo. (Fig. 4)3-4
Adems, las imgenes ecogrficas deben ser descriptas
de acuerdo a su forma (conservada o alterada), tamao
(aumentado, conservado o disminuido), contorno (con-
servado, o alterado) y estructura (conservada o altera-
da).3-12

4) CORTES ECOGRFICOS ELEMENTALES

La ecografa permite evaluar al paciente en mltiples


incidencias: sagital, transversal, coronal, oblicuo, etc.
En forma prctica describiremos los dos cortes ecogr- Fig. 7. Corte ecogrfico sagital donde se visualiza la pared gstrica con el triple anillo.
ficos elementales: transversal y sagital.
Habitualmente y salvo excepciones, el paciente es co-
locado en posicin decbito dorsal situndose el opera-
dor a la derecha del mismo.
Luego de aplicar gel conductor sobre la superficie cu-
tnea, se coloca el transductor sobre la misma con una
presin moderada orientando el haz ultrasnico hacia el
rgano o estructura blanco, y ajustando los parmetros
tcnicos previamente descriptos.
Orientando el transductor en sentido transversal, la
imagen proyectada en el monitor es anloga a la obser-
vada en un corte tomogrfico. (Fig. 5)
Para realizar un corte ecogrfico sagital rotaremos el
transductor 90 en sentido horario, observndose en la
parte izquierda del monitor la regin ceflica del pacien- Fig. 8. Yeyuno distendido por contenido lquido. Se evidencian las vlvulas conniventes.
te, mientras que en la parte derecha se representar la re-
gin caudal. (Fig. 6)4-5
hipoecognico central a la pared intestinal, mientras que
la grasa periserosa produce un reborde ecognico exter-
5) EVALUACIN ECOGRFICA DEL TRACTO no (Fig.7).
GASTROINTESTINAL Este anillo no debe medir mas de cinco milmetros en
la porcin del tracto contrado, y tres milmetros en el in-
A) EXAMEN ECOGRFICO NORMAL testino distendido debindose medir el espesor parietal
desde el extremo ecognico intraluminal hasta el borde
A pesar que el gas intestinal dificulta una correcta va- externo de halo hipoecoico correspondiente al lmite de la
loracin del tubo digestivo, la evaluacin ecogrfica de- pared intestinal.
be incluir el examen gastrointestinal, principalmente en Al igual que el pncreas, el estmago puede evaluarse
cuadros abdominales agudos . luego de suministrar al paciente agua mineral. La tube-
El objetivo de este captulo es describir la utilidad rosidad mayor se visualiza colocando al paciente en am-
del ultrasonido que en manos del cirujano permitir bos decbitos laterales observndose su peristalsis en
complementar el diagnostico de patologas frecuentes torbellino, mientras que el antroploro se visualiza en
en su prctica diaria. cortes sagitales y transversales por detrs de la glndula
El examen ecogrfico gastroduodenal requiere prepa- heptica.
racin previa, ya que el paciente debe ingerir 1 litro de La primera y segunda porcin duodenal se observan
agua mineral con sorbete, mientras que la evaluacin del generalmente en contigidad con el estmago y a la de-
intestino delgado y colon no requiere preparacin algu- recha del pncreas respectivamente.
na. En ocasiones y luego de ingesta lquida se evidencian
En condiciones normales la pared del tracto gastroin- las primeras ansas yeyunales, mientras que el leon se
testinal presenta una triple configuracin correspon- identifica solamente en condiciones patolgicas. (Fig. 8)
diendo la ecorrefringencia central a la mucosa, el anillo El apndice no se visualiza en forma rutinaria pero en
4
I-118

Fig. 9. Corte transversal subxifoideo: tricobezoar gstrico. Fig. 10. Clculo en el leon terminal (flecha). Se visualiza la fuerte sombra ecogni-
ca posterior.

ocasiones se logra apreciar como una estructura aperistl- Bezoares


tica con su extremo en fondo de saco, y con un dimetro
mximo de seis milmetros y ocho a diez centmetros de Son cuerpos extraos endoluminales constituidos por
longitud. materias orgnicas o inorgnicas, denominndose trico-
La ecografa no es un buen mtodo para la valoracin bezoares si estn compuestos por pelos, fitobezoares si
colnica pero ocasionalmente y cuando esta lleno de lqui- presentan restos vegetales y concreciones si estn confor-
do, se logran identificar su pared compresible y las haus- madas por diversos materiales como goma, brea, etc.
tras, evidencindose el recto como una formacin retrove- Ecogrficamente se evidencian como marcadas ecorre-
sical o retrouterina fuertemente ecognica y de lmites mal fringencias endoluminales generalmente intragstricas,
definidos. con acentuada sombra acstica posterior. (Fig. 9)

B) ECOGRAFA EN PATOLOGA GASTROENTEROLGICA Estenosis hipertrofica pilrica

Dilatacin gstrica Es una enfermedad de incidencia familiar que afecta


principalmente a los nios a partir de la 2 semana de vi-
Frecuente en los nios luego de llantos prolongados, la da, con una relacin hombre mujer de 5 : 1.
dilatacin gstrica puede ser consecutiva a sndrome pil- Clnicamente el nio presenta vmitos a chorro, sig-
rico de distintas etiologas, alteraciones hidroelectrolticas, nos de deshidratacin variable , siendo frecuente la pal-
y entidades psicopatolgicas. En presencia de un estmago pacin de la oliva mvil en epigastrio correspondiente
con importante cantidad de lquido logra delimitarse eco- a la hipertrofia e hiperplasia del msculo pilrico.
grficamente la pared gstrica y en su interior una marcada Ecogrficamente, se describen las siguientes imge-
ecorrefringencia con acentuados movimientos peristlticos nes: un estmago muy distendido con acentuada peris-
y sombras acsticas sucias producto del gas y partculas ali- talsis y un dimetro pilrico anteroposterior mayor a
mentarias. 15 mm con engrosamiento de la pared muscular pil-
rica mayor a 4 mm. El canal pilrico es visualizado co-
Gastritis y lcera gastroduodenal mo un trayecto ecorrefringente que en condiciones pa-
tolgicas excede los 15 mm , y el ploro suele protruir
Es aconsejable realizar una evaluacin ecogrfica gas- en el antro gstrico configurando una imagen similar al
troduodenal en aquellos pacientes con sintomatologa cuello del tero (signo del cervix)
de hemiabdomen superior sin evidencias imagenolgi-
cas de patologa biliar. En la gastritis aguda suele evi-
denciarse una pared gstrica engrosada (mayor a 5 mm Ileo biliar
en el tracto contrado) con liquido de retencin a pe-
sar del ayuno adecuado. En manos experimentadas al- Es la obstruccin mecnica litisica de alguna porcin
gunos autores refieren buenos resultados en el diagns- del tubo digestivo producto habitualmente de una fstu-
tico de lceras ppticas mediante la visualizacin eco- la biliodigestiva.
grfica de un nicho ulceroso. El impacto del clculo se suele producir en el leon ter-
minal o vlvula ileocecal, pero en ocasiones puede obs-
5
I-118

Fig.11. Ileo ecogrfico: distensin yeyunal. Fig. 12. Ileo ecogrfico: distensin del leon.

Fig. 17. Sigmoiditis diverticular: pared colnica rgida y engrosada(flecha).Coproli-


to con sombra acstica posterior (flecha punteada)

Fig. 13. Apendicitis aguda: lumen apen- Fig. 14. Apendicitis gangrenosa: ciego
dicular (flecha), coprolito (flecha puntea- (flecha), apndice (flecha punteada).
da).
Fig. 18. Corte sagital: fecaloma (flecha), Vejiga (flecha punteada).
Fig. 19. Corte transversal: fecaloma (flecha), Vejiga (flecha punteada).

El intestino distendido se identifica como estructuras


anecoicas tubulares o redondeadas y con peristaltismo
variable, pudindose visualizar las vlvulas conniventes y
en ocasiones la etiologa obstructiva (leo biliar, invagi-
nacin, hernia o eventracin atascada, etc.). (Figs.11 y
12)

Fig. 15. Invaginacin enteroentrica. Fig.16. Invaginacin coloclica. Apendicitis aguda

Es la causa mas frecuente de abdomen agudo quirr-


gico, y distintas series reportan la normalidad del 20 al
truir el colon o el bulbo duodenal, configurando el Sin- 40% de los apndices extirpados ,dependiendo este por-
drome de Bouveret. centaje del sexo y la edad del paciente .
Son signos ecogrficos indirectos la presencia de aero- La ecografa es un mtodo altamente especfico para el
bilia que se evidencia como marcadas ecorrefringencias diagnstico de apendicitis aguda pero con una sensibili-
intrahepticas, la presencia de una vescula escleroatrfi- dad variable que oscila del 45 al 80% de acuerdo a las
ca o de difcil visualizacin, y el leo ecogrfico. series.
En ocasiones logra individualizarse el clculo endolu- Se aconseja realizar la exploracin ecogrfica abdomi-
minal como estructura ecorrefringente con sombra nal en los cuadros abdominales agudos, principalmente
acstica limpia y la consiguiente distensin intestinal en mujeres en edad frtil, que en ocasiones permite rea-
supraobstructiva. (Fig.10) lizar el diagnstico de apendicitis aguda pero adems
permite descartar procesos de origen ginecolgico .
Obstruccin del intestino delgado El examen ecogrfico de la regin apendicular debe rea-
lizarse con el paciente en decbito dorsal explorando con
La obstruccin yeyunoileal impide habitualmente la el transductor la F.I.D. y tomando como reparos ecogrfi-
exploracin ecogrfica a consecuencia de la presencia cos el ciego por fuera, y los vasos ilacos por detrs, estos
de gas intestinal, pero en aproximadamente el 10% de ltimos relacionados posteriormente con el msculo psoas
los pacientes se logra realizar una evaluacin intestinal ilaco.
satisfactoria ya que las ansas presentan abundante l- En la apendicitis aguda adems de presentarse el signo de
quido y escaso aire. Mc Burney ecogrfico, consecutivo a la compresin local
6
I-118
del transductor, existen signos de gran valor, como la iden- en pseudo rin o escarapela, con el anillo perifrico
tificacin de un apndice no compresible, aperistltico, ma- hipoecognico y ecorrefringencia central, y la imagen
yor de 7 mm de dimetro y la presencia de coprolitos evi- de mltiples anillos concntricos que se visualiza en las
denciados como estructuras ecorrefringentes con sombra ansa con menor grado de edema. (Fig. 15)
acstica posterior. (Fig. 13) En las apendicitis flegmonosas
y gangrenosas el apndice puede observarse como una Colopata diverticular
estructura hipoecoica mal definida. (Fig. 14) Podemos
describir como signos indirectos al lquido en el fondo En la diverticulitis aguda se puede observar rigidez y
de saco de Douglas, coleccin periapendicular e leo re- engrosamiento parietal del colon, habitualmente sig-
gional. moides, y presencia de divertculos, objetivados como
estructuras ecorrefringentes parietales con sombra acs-
Invaginacin intestinal tica (coprolitos). (Fig. 17)
Ante perforaciones se suelen ver colecciones para o pe-
Es la 1 causa de obstruccin intestinal en nios, sien- ricolnicas, y establecida una fistula colovesical el ultraso-
do una entidad con un cuadro clnico inespecfico y po- nido permite determinar la presencia de neumaturia y fe-
limorfo, consecutivo a la intususcepcin de un asa en caluria que se visualiza como material ecognico mvil
forma endoluminal que adems del cuadro obstructivo dentro de la vejiga con reverberacin producto del gas.
y a consecuencia del edema, traccin del mesenterio y
colapso vascular puede producir isquemia intestinal. Fecaloma
La invaginacin intestinal puede ser enteroentrica,
ileocecal, y coloclica, siendo habitualmente espontnea Consecutivo a acumulacin colorrectal de materia fe-
en los nios y secundaria a una lesin orgnica (benigna cal, afectan habitualmente a pacientes en extremos de la
o maligna) en la poblacin adulta. En mas del 50% de los vida.
pacientes se logra palpar una masa tumoral de localiza- Ecogrficamente se visualiza como una formacin re-
cin variable. trovesical o retrouterina fuertemente ecognica, homo-
Los signos ecogrficos caractersticos son la imagen gnea y con sombra acstica posterior. (Figs. 18-19)

BIBLIOGRAFA 6. GRAHAM H.: Historia de la ciruga. Gil editor 1942.


Barcelona, Espaa.
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7
I-120
CIRUGA INVASIVA MNIMA Y
PRINCIPIOS GENERALES DE CIRUGA PERCUTANEA
MARIANO E. GIMENEZ HORACIO DAGOSTINO
Profesor adjunto de Ciruga, Fac. de Medicina - Profesor de Ciruga y Radiologa,Univ. de
U.B.A. Loussianna, EEUU
Director del Centro de Entrenamiento e Chairman del Departamento de Radiologa.
Investigacin en Ciruga Invasiva Mnima - Hospital Shreveport. Loussianna, EEUU
Santojanni - GCBA
ANDREA ANDREACCHIO
Coordinadora del Centro de Entrenamiento e
Investigacin en Ciruga Invasiva Mnima.
Hospital Santojanni GCBA

En la vida de maana, qu va a ser de la ciruga?. Dos De esta manera queda constitua la ciruga invasiva
utopas se alzan ante la mirada del mdico: un progreso en la mnima, involucrando en ella:
medicina preventiva y en la farmacoterapia capaz de impe-
dir que las enfermedades surjan o que en su curso entren en a la Ciruga Endoscpica
la etapa quirrgica; o un afinamiento en la tcnica opera- a la Ciruga Laparoscpica
toria que no slo la haga apta para curar la enfermedad o y a la Ciruga Percutnea
crear un orden funcional ms favorable que el morboso, sino
tambin para mejorar las posibilidades que brinda la salud. La introduccin de nuevas alternativas teraputicas para el
La desaparicin o la transfiguracin de la ciruga. tratamiento de afecciones quirrgicas, ha sido una constante
Entre una y otra utopa, entre la desaparicin y la transfigu- en los ltimos aos, compitiendo con la ciruga convencional
racin, est el camino ms probable, la transformacin profun- que ha reducido sus indicaciones en un buen nmero de en-
da que supondr el paso de una ciruga bsicamente exertica fermedades.
y mutilante a otra restauradora del orden fisiolgico, unas ve- Dichas alternativas han surgido fundamentalmente,
ces y otras creadora de un orden funcional nuevo, ms sano y como ya hemos visto, por el desarrollo de los mtodos
ms bello, en definitiva, ms humano.4 de diagnstico por imgenes y el avance de la endosco-
pa y videolaparoscopa. As es que ya se abarcan trata-
De estos interrogantes, sale el concepto de Ciruga In- mientos impensados pocos aos atrs, como el del cn-
vasiva Mnima, que cubre diferentes especialidades de cer temprano del estmago mediante mucosectomas
la medicina y de la ciruga. La llave de esta innovacin endoscpicas.
fue el tratamiento endoscpico, agregndose a fines de la El resultado de este cambio en trminos generales,
dcada del 60 los procedimientos endovasculares como puede considerarse positivo, ya que si uno compara es-
alternativa a la ciruga abierta y el advenimiento de la tudios de morbimortalidad en algunas enfermedades, la
ecografa y tomografa computarizada que posibilit el misma ha disminuido y eso es el objetivo de la prctica
drenaje de colecciones con agujas y catteres sin necesi- mdica.
dad de ciruga. El desarrollo de la ciruga invasiva mnima produjo
La ciruga laparoscpica, cuyos inicios se encuentran importantes implicancias en los hospitales, en los mdi-
en la ginecologa, ha tenido una gran aceptacin en el cos y en los pacientes.
tratamiento de la patologa biliar, de esta manera desde
su comienzo en 1987 en Francia, ha cambiado en poco
ms de 15 aos la va de acceso no slo a la patologa bi- IMPACTO EN LOS HOSPITALES
liar sino a muchas otras indicaciones en abdomen y t-
rax. Debido a la potencialidad de complicaciones y al pe-
rodo de convalecencia post-operatorio, la ciruga fue
GIMENEZ M, ANDREACCHIO A y DAGOSTINO A; Ciruga invasiva mnima
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-120, pg. 1-4.
asociada con hospitalizacin por ms de 100 aos. El
50% de las internaciones en occidente estaban ligadas a

http.//bookmedico.blogspot.com 1
I-120
ciruga. El arribo de tcnicas mini-invasivas, con trata- da por los cirujanos, por lo que consideramos interesante
mientos ambulatorios o de corta internacin ms el ad- sealar su definicin y alcances. El intervencionismo
venimiento de seguimiento domiciliario por equipos de guiado por imgenes, puede llamarse tambin radiologa
enfermera entrenados est disminuyendo drsticamente intervencionista o ciruga percutnea; tiene como defini-
estas cifras. Esto produce un efecto de disminucin de cin -modificada de Alexander Margulis-: Procedimien-
costos por internacin, y de posibilidad de infecciones tos diagnsticos y teraputicos, a travs de incisiones
intrahospitalarias. mnimas, realizados con catteres, guas, balones y
La reduccin de la internacin y el aumento del segui- stent, controlados y guiados por radioscopia, ecogra-
miento ambulatorio de los pacientes requiere sin duda fa, tomografa computarizada o resonancia nuclear
un importante cambio en la organizacin de los servi- magntica.
cios de ciruga, siendo necesario adems modificar la es- Ya en 1967, Margulis agrega que la interpretacin de
tructura de quirfanos para un rpido recambio de pa- la radiografa es solo secundaria, siendo el principal fac-
cientes. tor la intervencin, recalcando la importancia del traba-
jo en conjunto entre radilogos, cirujanos y gastroente-
rlogos.5
IMPACTO EN LOS CIRUJANOS En una ajustada sntesis de la historia del intervencio-
nismo, podemos observar que desde la primera inyec-
La llegada de la ciruga invasiva mnima impone a los cin endovenosa en un humano en 1667 por Mayor,
cirujanos la adquisicin de nuevas destrezas3. Estas tc- muchos pioneros han permitido desarrollar la ciruga
nicas van desde la ejecucin de maniobras sencillas co- percutnea, como el caso de Nelaton, que a fines del si-
mo la puncin diagnstica o el drenaje de colecciones glo pasado inventara un drenaje de goma vulcanizada
hasta grandes operaciones por va laparoscpica. Su rea- que resista la corrosin de la orina. Hubo que esperar
lizacin, en algunas oportunidades, implica adems de la muchos aos para que Seldinguer describiera el princi-
formacin bsica en ciruga, el aprendizaje de ecografa, pio de la radiologa intervencionista mediante la utiliza-
radiologa intervencionista y endoscopa.1 cin del alambre gua.
La incorporacin de estos conocimientos en la formacin de En 1964, dos pioneros del intervencionismo, Dotter y Jud-
un cirujano son cada vez ms importantes (ecografa intraope- kins, informaron la dilatacin de una arteria femoral superfi-
ratoria, asociacin de mtodos percutneos y laparoscpicos, cial estentica con dilatadores coaxiales de tefln. La angio-
etc.). plasta transluminal percutanea no tuvo aceptacin amplia
Algunos procedimientos de ejecucin ms sencilla de- hasta 1974, cuando Gruntzig desarrollo y demostr la efica-
beran formar parte de los conocimientos de un cirujano cia del uso de balones de alta presin para dilatar estenosis ar-
prctico, otros seguramente sern patrimonio de Centros teriales.
especializados. Pero es indispensable que el cirujano co- En 1968, Otho y Tsuchiya, en la Universidad de Chi-
nozca cada uno de estos procedimientos, sepa o no instru- ba, inventan una aguja metlica de gran flexibilidad y
mentarlos, ya que es l quien deber decidir el camino a pequeo calibre que tuvo gran difusin luego de los tra-
seguir. bajos y publicaciones de Okuda en 1974, permitiendo la
opacificacion de la va biliar con mnimo riesgo.
Un tema interesante es el origen del termino stent. Las
IMPACTO EN LOS PACIENTES prtesis son llamadas stents por Charles Stent, dentista
britnico del siglo pasado que dise moldes para dien-
La ciruga invasiva mnima permite una rpida insercin la- tes postizos. Desde entonces su apellido se generalizo y se
boral, produce menos complicaciones parietales y menos do- utiliza para denominar estructuras de sostn como las
lor postoperatorio, evitando tambin en muchas oportunida- prtesis.
des la anestesia general. En algunos casos, faltan an estudios Merecen destacarse las figuras de Cesare Gianturco2,
randomizados que permitan evaluar la real ventaja de estas mdico italiano que desarrollo sus actividades en la Ma-
tcnicas. yo Clinic y el Anderson Hospital, y que entre otros
aportes, a los 80 aos de edad describi la prtesis que
lleva su nombre y la de Sidney Wallace, que entre otros
LA CIRUGA PERCUTNEA procedimientos introdujo el drenaje transheptico de la
va biliar, la embolizacin de la arteria heptica para el
Concepto. Sntesis histrica de su evolucin. tratamiento de tumores y el drenaje de abscesos hepti-
cos.9
Dentro de las tres ramas que constituyen la ciruga in- En nuestro pas, Mirizzi y Royer fueron verdaderos pre-
vasiva mnima, la ciruga percutnea es la menos conoci- cursores en este campo mediante la introduccin de la
2
I-120
colangiografa operatoria y de la colecistocolangiografa Esta situacin se ve facilitada porque en muchos casos
laparoscpica. Posteriormente en Buenos Aires, Mazza- no existe aun una definicin sobre cual es el mejor m-
riello con la tcnica que haba iniciado Mondet, difunde todo.
el intervencionismo biliar a nivel mundial, y ltimamen- En esta seleccin, el cirujano sigue teniendo un papel
te Palmaz y Parodi aportan nuevos modelos de prtesis preponderante, por cuanto en su formacin adquiri los
de gran aplicabilidad y an en desarrollo.6-7-8 conocimientos de las distintas afecciones quirrgicas, su
En este contexto, el cirujano general ha visto dismi- fisiopatologa y la respuesta a los cambios originados al
nuir su accionar a expensas de otros especialistas, como instrumentar algunos procedimientos, para compararlos
los gastroenterlogos o radilogos que ahora ocupan un con el tratamiento estndar hasta ese momento.
lugar en el tratamiento de muchas afecciones quirrgi- En definitiva, la eleccin de un procedimiento debe
cas. La resultante de este cambio en trminos generales, exceder los conocimientos que puedan ser parcializados,
puede considerarse positivo, ya que si uno compara es- el conocimiento integral de la enfermedad a tratar es
tudios de morbimortalidad en algunas enfermedades, la muy importante. En ese sentido creemos que el cirujano
misma ha disminuido y eso, como ya hemos comenta- moderno no puede desconocer los alcances de cada uno
do, es el objetivo de la prctica mdica. Un ejemplo de de estos procedimientos, sepa o no instrumentarlos, ya
esta situacin es lo acontecido con el drenaje de abscesos que es el quien deber decidir el camino a seguir. Este
hepticos o la realizacin de gastrostomas percutneas. concepto trasciende al mero hecho de quien debe hacer
Sin embargo en otras situaciones los resultados no han el procedimiento, porque lo ms importante ser cual es
sido superiores a la ciruga convencional, como en el el mejor procedimiento que deba realizarse y que los re-
drenaje de necrosis pancretica infectada, o al menos no sultados sean comparables a los niveles existentes para
son concluyentes. cada uno de ellos.
El desarrollo de nuevas tcnicas requiere de un anlisis
cientfico para valorar el verdadero impacto que su uso pue- LUGAR DE TRABAJO
de tener. Esta condicin no ha sido una constante, existien-
do algunas dificultades que creemos pueden sintetizarse de Las diversas especialidades involucradas en las tcnicas mi-
esta forma: niinvasivas comparten similitudes entre ellas por lo que di-
versos autores, entre los que se destacan Steve Dawson y Ho-
1. Pocos estudios randomizados racio D'Agostino propugnan la creacin de Centros
2. Implementacin de nuevas tcnicas en enfermedades MIDAT (Minimally Invasive Diagnosis and Therapy Cen-
cuya historia natural hace difcil evaluar los resultados ters).3
(puncin percutanea en los pseudoquistes de pncreas Estas similitudes se observan en por lo menos cuatro
en etapas tempranas, cuya reabsorcin espontnea ocu- estamentos, que son:
rre en el 80%) 1. Tipo de pacientes. En lo que respecta al tipo de pacien-
3. Tratamiento de afecciones por especialistas que secto- tes, estos son en su mayora ambulatorios o de corta in-
rizan el nuevo procedimiento aislndolo del resto de ternacin y en todos los casos son pacientes selecciona-
las alternativas ya existentes (drenajes de colecciones dos.
abdominales sin valorar si la afeccin que dio origen 2. Personal de apoyo. El personal de apoyo (enfermeras,
a la misma es de resolucin quirrgica) tcnicos, administrativos, etc.) tiene un desempeo co-
4. Insuficiencia de un anlisis costo beneficio cuando mn en lo que respecta al manejo de la tecnologa y a la
los resultados obtenidos son similares a otros menos preparacin del material.
costosos (drenaje biliar paliativo endoscpico o per- 3. Tecnologa. La tecnologa, en lo que se refiere al
cutneo versus anastomosis biliodigestiva quirrgica) equipamiento, coincide en radioscopia, ecografa, vi-
deoendoscopa y terapias como la radiofrecuencia.
Sin duda, el camino ideal para la solucin de gran par- As mismo comparten materiales como agujas, alam-
te de estas dificultades es la tarea multidisciplinaria con bres, catteres, micro devices o stent.
un dialogo fluido que permita intercambiar experien- 4. Espacio fsico. El espacio fsico requerido es comn, en
cias, pero la modalidad de trabajo en los distintos secto- lo que respecta a un sector de preprocedimiento, una sa-
res de la atencin medica ha hecho que en la eleccin de la de procedimiento, un sector de recuperacin y consul-
un procedimiento intervengan algunos factores que dis- torios.
torsionan el verdadero rol que cada uno de ellos tiene en Los centros podrn tener la complejidad que la instala-
su implementacin. Es as que pacientes con las mismas cin fsica, el entrenamiento de los profesionales y el flu-
afecciones pueden ser tratados de distinta manera segn jo de pacientes les permita. As podrn tenerse salas de ba-
sus mdicos sean endoscopistas, intervencionistas o ciru- ja complejidad (para realizar diagnostico endoscpico,
janos. biopsias percutaneas y colocacin de vas centrales), de
3
I-120
mediana complejidad (intervencionismo endoscpico, ci- ENSEANZA DE LA CIRUGA INVASIVA MNIMA
ruga percutnea vascular y no vascular teraputica), o de
alta complejidad (para tcnicas intervencionistas comple- El avance en los mtodos de diagnstico por imgenes
jas como stent grafts, neurointervencionismo e interven- y la incorporacin de nuevos materiales para la fabrica-
cionismo cardiaco). cin de catteres, guas y prtesis han permitido el desa-
La implementacin de centros MIDAT posibilita centra- rrollo de nuevas tcnicas miniinvasivas.
lizar las intervenciones que requieren similares necesidades El espectro de estos procedimientos es muy amplio. Des-
operacionales, permite realizar procedimientos combinados de simples maniobras, hasta tcnicas sofisticadas de diagnos-
(Ej: percutneo-endoscpicos) y la creacin de nuevas tcni- tico y tratamiento que requieren la incorporacion de nuevas
cas. destrezas
Relacionado con esto se considera al hospital del siglo Por ello, surge la inquietud de recrear un modelo ex-
XXI como un centro de salud de no mas de 200 camas, perimental que simule situaciones reales con el propsi-
donde la mayora de los procedimientos se realizan en to de adquirir o perfeccionar estas habilidades. Esto se
pacientes ambulatorios, con alojamientos cercanos para logra mediante cursos de perfeccionamiento terico -
pacientes y familiares, con Centros MIDAT y salas de prcticos con fantomas y modelos animales.
ciruga y terapia intensiva. En el Hospital Santojanni, De cualquier manera, el resultado final en el aprendi-
dentro del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, fun- zaje de la ciruga percutnea depender de la experiencia
ciona el Centro de Entrenamiento e Investigacin en adquirida en la practica diaria, sin embargo el entrena-
Ciruga Invasiva Mnima, con estructura equiparable a miento supervisado sobre un modelo experimental dis-
un Centro MIDAT, equipado con tecnologa acorde y minuye en forma significativa las complicaciones habi-
una concurrencia postbsica en Ciruga Invasiva Mni- tuales propias obser vadas durante la cur va de
ma. aprendizaje.

BIBLIOGRAFA 5. MARGULIS, A.: Recent advances in clinical diagnostic radio-


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Acad Nac Med (Madrid). 1998;Spec No:129-37.

4
I-124
NUTRICIN EN CIRUGA

GRACIELA MARTHA SOIFER VELIA ALICIA LBBE


Jefa del Servicio de Nutricin del Hospital de Mdica de Planta del Servicio de Nutricin del
Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos
Udaondo (Bs. As. Argentina) Bonorino Udaondo (Bs. As. Argentina)
Docente de Nutricin. Facultad de Medicina de la Docente de Nutricin. Facultad de Medicina de la
UBA (Bs. As. Argentina) UBA (Bs. As. Argentina)
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Directora de la revista Actualizacin en Nutricin
Nutricin (SAN) (SAN).

Origen de la dn en pacientes quirrgicOs


GENERALIDADES
Disminucin de la ingestin de nutrientes y caloras
Desde principios del siglo XX, distintos investigadores - Cncer
- Deterioro del estado psquico
han sealado la importancia de la desnutricin (DN)
preoperatoria sobre los resultados del acto quirrgico. Obstruccin de la va digestiva
Uno de ellos fue el Dr. Studley, quien publicara un tra- - Patologas esfago-gstricas benignas o malignas
- Obstrucciones del intestino delgado y del colon
bajo sobre los efectos que provocaban las deficiencias
nutricionales en pacientes sometidos a gastrectoma Incremento en el consumo de nutrientes por parte del organismo
subtotal por procesos ulcerosos ppticos (JAMA1936; - Traumatismos mltiples
106: 458-4609). En l se relata que para una mortalidad - Estrs quirrgico
- Infecciones
global del 15%, se registraban cifras que alcanzaban el
33% cuando se trataba de enfermos que haban perdido Prdidas aumentadas de nutrientes
ms del 20% de su peso, y se reduca al 3,5% en los que - Fstulas enterocutneas
- Resecciones intestinales masivas (sndrome de intestino
registraban una prdida de peso inferior a la menciona- corto)
da1. Reparemos que se trataba (no accidentalmente) de
una intervencin quirrgica sobre el aparato digestivo,
Cuadro 1. Origen de la desnutricin en pacientes quirrgicos.
que constituye el tipo de intervenciones que con mayor
frecuencia se acompaa de desnutricin.
Aos ms tarde (dcada del 70 y del 80), es precisa-
mente desde el mbito de la ciruga en donde empiezan actualmente merece el tema en los equipos clnico-qui-
a insinuarse las primeras medidas conocidas como apo- rrgicos de instituciones oficiales y privadas.5-6-7-8-9
yo nutricional (nutritional support), representadas origi-
nariamente por la hiperalimentacin parenteral, de la RECUPERACIN POSOPERATORIA
que fueron pioneros nombres muy reconocidos en la bi-
bliografa mundial como Dudrick, Daly, Bistrian, Tres de los requisitos imprescindibles para obtener un re-
Blackburn, etc. 1-2-3-4-5 sultado favorable de la ciruga son la cicatrizacin de las he-
ridas, la resistencia a la infeccin y la capacidad para adaptar-
se a las limitaciones impuestas por la propia intervencin
DESNUTRICIN EN CIRUGA efectuada1. En este sentido, la mantencin o el logro de un
estado nutricional satisfactorio juega un papel central pre-
Independientemente de los mecanismos que condu- ponderante, como surge de las complicaciones que se ob-
cen a la DN (Cuadro 1), a lo largo del siglo XX las con- servan con ms frecuencia en pacientes quirrgicos desnu-
secuencias y los efectos de la DN en los pacientes qui- tridos (Cuadro 3).6-10-11-12
rrgicos han sido descriptos (Cuadro 2) por diferentes
autores. Todas ellas sirven de base al reconocimiento que ALTERACIN EN LA CICATRIZACIN DE HERIDAS

SOIFER G y LBBE V- Nutricin en ciruga La cicatrizacin de las heridas quirrgicas consta de 3


Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-124, pg. 1-9.
procesos:
1
I-124
cOnsecuencias de la dn en ciruga2

Rhoas-Alexander (1955) 102 pacientes 6 complicaciones asociadas con hipoproteinemia (menor de 6,5
g/dl)
- vmitos posgrastroenteroanastomosis
- retardo en la motilidad gastrointestinal
- demora en la cicatrizacin
- retardo en la formacin del callo seo
- mayor predisposicin al shock hemorrgico
- disminucin en la resistencia a las infecciones

Daly (1969) Ratas a las que Retardo en la cicatrizacin de anastomosis quirrgica


indujo DN

Bistrian- Blackburn (1974) Prevalencia de Ms frecuencia de DN proteica grave en pacientes quirrgicos


DN en un hospital que en enfermos clnicos
urbano (mediciones
antropomtricas y
de laboratorio)

Mullen -Buzby (1980) Evaluacin de 16 35% de la muestra posea por lo menos 3 mediciones alteradas
parmetros Elaboracin del ndice pronstico nutricional (PNI)
nutricionales e
inmunolgicos en 64
pacientes quirrgicos

Cuadro 2. Consecuencias de la desnutricin en ciruga.

repercusin desfavOrable de la dn sObre el prOnsticO del paciente OperadO

Alteracin en la cicatrizacin de las heridas


- Dehiscencia de las incisiones quirrgicas
- Dehiscencia de las anastomosis

Menor resistencia a la infeccin


- Neumona posoperatoria
- Infecciones posoperatorias de la herida
- Infecciones posoperatorias de las vas urinarias

Reduccin de la capacidad de adaptacin a los cambios posquirrgicos


- Insuficiente adaptacin a las resecciones
- Dificultades para el desarrollo de los procesos de hipertrofia e hiperplasia
- lceras trficas o de decbito

Cuadro 3. Repercusin desfavorable de la desnutricin sobre el pronstico del paciente operado.

1 - Coagulacin (constriccin de vasos sanguneos y cluso en pacientes no oncolgicos una prdida de ma-
formacin del cogulo). sa magra superior al 10% se ha vinculado a problemas
2- Inflamacin, de la que participan neutrfilos, ma- en el cierre de las heridas quirrgicas.1-13
crfagos y linfocitos, a travs de la liberacin de itoqui- Pero no solamente la deficiencia de protenas y caloras
nas, enzimas y factores de crecimiento perturba la cicatrizacin de las heridas. Se ha comprobado
3- Fibroplasia que la carencia subclnica de vitamina C puede alterar la
4- Remodelacin recuperacin tisular, posiblemente por las conexiones exis-
El impacto de la DN sobre la cicatrizacin de heridas tentes entre la vitamina C y la enzima lisina hidroxilasa,
ha sido ampliamente reconocido en la literatura, e in- que interviene en los puentes de colgeno. De modo que
2
I-124
relacin nutrientes-cicatrizacin de heridas

consecuencias de las deficiencias variable nutricional funcin

Dehiscencia de las incisiones quirrgicas Caloras Energa para el recambio de colgeno

Dehiscencia de las anastomosis Grasas Componentes de la membrana celular


Hidratos de carbono Energa para los fibroblastos
Protenas - Proporcionan elementos para:
- angiognesis
- proliferacin de fibroblastos
- sntesis de colgeno
- Mantienen la presin onctica de los
tejidos (previenen exceso de edema)

Glutamina Combustible metablico para los leucocitos


Arginina Precursor del xido ntrico
Metionina Cofactor de metaloprotenas
Cisteina Enlace cruzado de colgeno
Acido ascrbico Enlace cruzado de colgeno
Zinc Epitelizacin
Retinoides Anomala inversa inducida por esteroides

Cuadro 4. Relacin entre nutrientes y cicatrizacin de heridas.

papel de lOs micrOnutrientes en el sistema inmune


Nutriente Funcin en la inmunidad
Vitamina E Interviene en la inmunidad celular
Vitamina A y retinoides Proliferacin linfocitaria
Zinc Esencial para el funcionamiento de linfocitos T y polimorfonucleares
Selenio Interviene en la funcin bactericida de los polimorfonucleares
Cobre Participa de la funcin del sistema reticuloendotelial
Interviene en la funcin bactericida de los polimorfonucleares
Iodo Incrementa la funcin bactericida de polimorfonucleares

Cuadro 5. Relacin de los micronutrientes en el sistema inmune.

las alteraciones en el aporte de nutrientes y caloras cons- existencia de deficiencias nutricionales es un elemento
tituyen un factor esencial en esta etapa de la recuperacin favorecedor de estas complicaciones, por el efecto que
quirrgica (Cuadro 4) ejerce sobre el sistema inmunitario del paciente.
Una vez ms, no slo debe tenerse en cuenta el perjui-
DISMINUCIN DE LA RESISTENCIA A LA INFECCIN cio ocasionado por los bajos aportes calrico-proteicos
sino tambin el dao ocasionado por la deficiencia de
La eventualidad de la contaminacin de la herida o del vitaminas y oligoelementos (Cuadro 5), que intervienen
sitio quirrgico, o la aparicin de infecciones del apara- en el desempeo de las defensas inmunitarias.14-15-16-17
to respiratorio o sistmicas no constituye una rareza.
Aunque la incidencia de estos eventos vara en funcin
de mltiples parmetros (condiciones de asepsia, tipo de
intervencin, naturaleza de la afeccin de base, etc.), la
3
I-124
REDUCCIN DE LA CAPACIDAD DE ADAPTACIN A LOS A modo de sntesis, pueden mencionarse 2 fases: la inicial
CAMBIOS QUIRRGICOS o fase de reflujo o de shock y la subsiguiente o fase de flujo.
En esta ltima pueden distinguirse, a su vez, 2 tipos de res-
La demanda energtica y plstica que implican los puestas: respuesta aguda y respuesta compensadora (Cuadro
procesos de hiperplasia e hipertrofia que debe llevar a 6)4-19-20
cabo el organismo para adaptarse a la reseccin de un Cabe consignar que la fase de reflujo constituye una
rgano, no encuentra su satisfaccin adecuada en pa- respuesta ante la agresin, durante la cual el principal
cientes desnutridos. Por otra parte, en lo que constitu- propsito del organismo parecera ser la recuperacin
ye un verdadero crculo vicioso, las mayores demandas de la estabilidad hemodinmica. En ella, el accionar
adaptativas agravan aun ms la DN de la que son por- mdico debe tender al mismo propsito, dejando de la-
tadores no pocos de los pacientes con patologa del tu- do transitoriamente las consideraciones metablicas
bo digestivo que demandan intervenciones quirrgicas que se enumeran en el cuadro y que sern objeto de
amplias (Ej.: tumores gstricos o pancreticos).1-6-18-19 una planificacin nutricional posterior.
En la etapa aguda de la fase de flujo, el accionar hor-
monal predominante conduce a degradacin muscular,
ESTRS METABLICO Y CIRUGA que se correlaciona de manera directa con el balance ni-
trogenado negativo y la prdida de la masa magra del in-
Cuando se mencionan los cambios metablicos pro- dividuo.
pios del estado de injuria y sepsia, no puede dejarse de Cuando se instaura la respuesta compensadora, el cata-
mencionar al Dr. Francis Moore, quien en 1950 descri- bolismo deja lugar a procesos anablicos propios de la
bi con singular precisin las 4 fases por las que atra- recuperacin funcional del enfermo y de los procesos de
viesa un paciente luego de haber sido sometido a una reparacin, de cicatrizacin de heridas y de adaptacin a
intervencin quirrgica. Las mismas abarcan los cam- los cambios estructurales acontecidos.1
bios acontecidos en el metabolismo hdrico, calrico y Es menester sealar que la magnitud del gasto energti-
proteico, desde el momento en el que se produce la in- co producido durante la etapa aguda de la fase de flujo es
juria (acto quirrgico) hasta la recuperacin del enfer- directamente proporcional a la magnitud del procedimien-
mo y constituyen una prolongacin de los conocimien- to quirrgico y se acenta en presencia de infeccin o sep-
tos aportados por W. Cannon en experiencias recogidas sis.8
durante la Primera Guerra Mundial. En sntesis, las consecuencias de la DN en el paciente

respuesta metablica al trauma O injuria

fase hipodinmica o de reflujo fase hipermetablica o de flujo

Shock hipovolmico Rta. aguda Rta. adaptativa


Liberacin de citoquinas y mediadores lipdicos progresiva de la
Glucocorticoides respuesta hormonal
Glucagon
Catecolaminas

riego tisular Produccin de protenas de fase aguda hipermetabolismo

MB excrecin de N Se asocia a la recuperacin

consumo de O2 metabolismo Capacidad de restauracin de


protenas corporales

PA consumo de O2 Cicatrizacin de heridas: depende


de los nutrientes ingeridos

temperatura corporal Menor utilizacin de sustratos energticos


Tendencia a la hiperglucemia

Cuadro 6. Repuesta metablica al trauma o injuria.

4
I-124
quirrgico son mltiples e implican mecanismos diferen- 1 - La historia clnica nutricional
tes (Cuadro 7), que perturban indudablemente la recupe- Consiste en un adecuado interrogatorio sobre la alimenta-
racin quirrgica, incrementan los costos propios de la te- cin del paciente, para detectar posibles carencias por falta de
raputica y conspiran contra la calidad de vida del pacien- aporte, y la repercusin que sobre ella ha tenido la enferme-
te.13-21 dad, como as tambin sobre las modificaciones involuntarias
del peso que se produjeron recientemente y en cuanto tiem-
po.
VALORACIN DEL ESTADO DE NUTRICIN
2 - El examen fsico
La desnutricin en pacientes quirrgicos ha sido incri- Mediante la inspeccin y la palpacin se confirman al-
minada desde hace tiempo como uno de los factores que gunos datos que se sospecharon en el interrogatorio y pue-
aumentan el riesgo de morbimortalidad en el posopera- den relacionarse con alteraciones del estado de nutricin
torio. Por esta razn es muy importante poder determi- del enfermo. (Cuadro 8)
nar la magnitud de esta desnutricin antes de una ciru-
ga programada para poder remediarla si el paciente pue- LA VALORACIN ANTROPOMTRICA
de esperar a la resolucin quirrgica de su patologa di-
gestiva. El objetivo de la valoracin nutricional es poder Consiste en tomar medidas de la talla, el peso, la cir-
identificar a aquellos individuos en riesgo nutricional cunferencia del brazo y el grosor de pliegues cutneos y
sin que sea demasiado evidente su desnutricin22. Por mediante los resultados obtenidos lograr varios datos
ejemplo, un obeso que ha descendido ms del 10% de respecto de la composicin corporal.
su peso corporal en los ltimos dos meses involuntaria-
mente, parece bien nutrido pero en realidad est en situa- Peso: Se pueden obtener varios datos importantes a
cin de riesgo nutricional. Es importante poder reconocer partir de este parmetro.
la desnutricin calrico-proteica en sus etapas precoces pa- Prdida reciente de peso: es una ecuacin que relacio-
ra no dejar de lado este factor de ms frecuentes complica- na el peso habitual con el consignado en la consulta
ciones postoperatorias23.
Esta valoracin se hace desde varios ngulos sencillos y Peso habitual - Peso actual
fciles de llevar a cabo por cualquier mdico. ------------------------------------- x 100
Peso habitual

alteracin de la adaptacin fisiOlgica en pacientes quirrgicOs cOn dn13

Principal alteracin Mecanismo Consecuencias clnicas

Alteracin del balance Expansin del compartimiento - Alteracin de la cicatrizacin


hdrico corporal extracelular - Alteracin de la distribucin de drogas
plasmticas

Rendimiento muscular - Cansancio


- Decaimiento
- Astenia
- Propensin a infecciones respiratorias

Cicatrizacin Depsito de hidroxiprolina Dehiscencia de suturas

Deficiencias del sistema Linfocitos CD4 y CD8


inmunitario Secrecin de citoquinas
Reacciones de hipersensibilidad
retardada
Capacidad bactericida de los neutrfilos
Migracin linfocitaria
Adherencia y quimiotaxis
Hipotermia Mortalidad intrahospitalaria

Cuadro 7. Alteracin de la adaptacin fisiolgica en pacientes quirrgicos con desnutricin.

5
I-124
relacin entre signOs detectadOs y cOmprOmisO nutriciOnal24

SECTOR ExAMINADO SIGNO MS ESPECFICO MENOS ESPECFICO NO RELACIONADO CON DESNuTRICIN

Cabello Falta de brillo Alopecia


Distribucin rala Decoloracin
Despigmentacin
Franjeado (bandera)
Desprendimiento fcil
Ojos Manchas de Bitot Congestin conjuntival Conjuntivitis
Palidez conjuntival Vascularizacin corneal Blefaritis
Palpebritis angular Pigmentaciones Pterigion
xerosis corneal y conjuntival Opacidades corneales Pingucula
Queratomalacia
Labios Estomatitis angular Despigmentacin crnica Agrietamiento por
Queilosis en labio inferior exposicin a temperatura
Cicatrices angulares extrema
Lengua Edema Papilas hipertrficas Leucoplasia
Lengua magenta e hipermicas lceras por aftas
Papilas atrficas
Lengua despspilada y escarlata
Dientes Esmalte moteado Caries Mala oclusin
Erosin del esmalte
Desgaste
Encas Encas esponjosas y sangrantes Atrofia gingival Piorrea
Glndulas salivales Agrandamiento de las partidas Agrandamiento por alergia o
infeccin
Piel Hiperqueratosis folicular Intertrigo Erupciones acneiformes
xerosis Dermatosis en mosaico Ictiosis
Petequias Engrosamiento y Epidermofitos
Dermatitis pelagrosa pigmentacin de los
Dermatitis vulvar o escrotal puntos de presin
uas Coiloniquia uas estriadas y quebradizas
Sistema muscular y Atrofia muscular Escpula alada Trax en embudo
esqueltico Protuberancias frontales y
occipitales
Agrandamiento epifisario
Ndulos costales
Deformaciones esquelticas
difusas o localizadas
Hemorragias msculo esquelticas
Aparato digestivo Hepatomegalia Esplenomegalia
Sistema nervioso Trastornos psicomotores Modificaciones en el
Debilidad motriz fondo de ojo
Prdida sensorial
Confusin mental
Prdida de reflejos patelar y aquiliano
Parestesias en miembros inferiores
Aparato cardiovascular Taquicardia Modificacin en la
Taquipnea tensin arterial
Glndulas endcrinas Agrandamiento tiroideo Agrandamiento alrgico
o inflamatorio

Cuadro 8. Relacin entre signos detectados y compromiso nutricional.

6
I-124
Estndar 90% 80% 70% 60% de los parmetros a medir con una cinta mtrica gra-
del estndar del estndar del estndar del estndar duada en cm, angosta, flexible e inextensible, de acero
Hombres 12,5 11,3 10,0 8,8 7,5
o de fibra de vidrio, que se coloca en el brazo no domi-
nante a mitad de distancia entre el olcranon y el acro-
Mujeres 16,5 14,9 13,2 11,6 9,9
mion24. Con esta cifra y la del pliegue tricipital, se pue-
de inferir la circunferencia muscular del brazo
Cuadro 9. Espesor del pliegue tricipital adulto (mm)
(CMB) mediante el siguiente clculo:

Estndar 90% 80% 70% 60% CMB = PB en cm - (PT en mm x 0,314)


del estndar del estndar del estndar del estndar
Hombres 25,3 22,8 20,2 17,7 15,2
Esta medicin da una visin de grado de deplecin
muscular que presenta el paciente. Los valores se expre-
Mujeres 23,2 20,9 18,6 16,2 13,9
san en el cuadro 10.
Cuadro 10. Circunferencia muscular del brazo adulto (cm)8
La valoracin bioqumica

Los resultados de laboratorio nos permiten ratificar


Relacionando el peso con la altura se puede estimar el algunos de los datos de la historia clnica y el examen f-
peso ideal, consultando las tablas de peso para la talla pu- sico. Los valores de protenas plasmticas circulantes de-
blicadas por la Metropolitan Life Insurance publicadas en penden de la sntesis, el catabolismo y el volumen de
1959. distribucin. La sntesis depende del aporte exgeno de
Con esa misma relacin se obtiene un ndice denominado precursores de aminocidos y de la capacidad heptica.
Indice de Masa Corporal [(IMC o BMI por (body mass in- El catabolismo se refiere a la vida media de las protenas
dex)] plasmticas y a la prdida proteica por rin y otras
IMC = peso/ talla2 vas. El volumen de distribucin tiene que ver con los
- Entre 25 y 30: sobrepeso espacios intra y extravascular y con la presin oncti-
- De 30 a 35: obesidad grado I ca22.
- De 35 a 40: obesidad grado II Para evaluar el compartimento somtico (protenas
- De 40 o ms: obesidad grado III u obesidad mr- musculares) a travs de pruebas bioqumicas, se dosa la
bida excrecin urinaria de creatinina en 24 horas. La creati-
- Por debajo de 18,5: delgadez o desnutricin nina es el metabolito no reutilizable de la creatina sinte-
tizada en el hgado y almacenada como reserva energti-
La otra determinacin, el grosor del pliegue cutneo, ca en el msculo para ser utilizada cada vez que se re-
requiere de un instrumento adecuado para poder deter- quiere energa para la contraccin. El promedio de eli-
minarlo: un calibre que ejerza una presin de 10 minacin de creatinina en individuos normales es de 23
g/mm2. Se utiliza para conocer la masa grasa del indivi- mg/Kg/da para el hombre y 18 mg/Kg/da en la mujer.
duo ya que alrededor de la mitad de la grasa corporal se La diferencia de sexo se debe a la menor masa muscular
encuentra en el celular subcutneo. La disminucin de la en la mujer23.
grasa corporal se produce en forma proporcionada en to- Se ha elaborado un ndice que relaciona la excrecin de
do el cuerpo y por lo tanto la valoracin de esa disminu- creatinina de 24 horas con la talla del individuo cren-
cin en la grasa subcutnea nos alerta de prdidas simi- dose el ndice creatinina/talla como indicador indirecto
lares en el resto del organismo23. de la masa muscular. Se compara la excrecin del pacien-
El pliegue ms utilizado en la clnica es el que se mide te a evaluar con otro individuo normal de igual talla
sobre la zona tricipital (PT) del brazo no dominante, en El compartimento proteico visceral se evala a travs
un punto equidistante entre el olcranon y el acromion; de las diversas protenas que circulan en el plasma y que
con el paciente de pie o sentado y el brazo colgando re- son sintetizadas por el hgado.
lajadamente, se toma un pliegue fino que no involucre
tejido muscular mantenindolo con los dedos y aplican- La albmina srica se utiliza rutinariamente como in-
do el calibre 1 cm por debajo de ellos8. Si el enfermo no dicador nutricional. Se sintetiza en el hgado y es la res-
puede incorporarse, se puede hacer la medicin en la ca- ponsable en un 70% aproximadamente de la presin co-
ma, con el antebrazo apoyado en el pecho. En el cuadro loidoosmtica del plasma. Tiene una vida media relati-
9 se detallan los valores para pliegue tricipital. vamente larga, alrededor de 20 das, por lo que se modi-
fica lentamente y por ello no es un buen marcador de
Circunferencia o permetro del brazo (PB): es otro mejora nutricional en patologa aguda. Por otra parte,
7
I-124
disminuye significativamente en la sepsis, por la apari- mal este balance se encuentra en equilibrio, ingresa la
cin de las protenas de fase aguda. Por lo tanto, en es- misma cantidad de nitrgeno que la que se excreta.
tados spticos la hipoalbuminemia no debe considerarse En los estados anablicos como crecimiento, embara-
como un marcador nutricional. zo, recuperacin de estados de desnutricin, el balance
La transferrina srica es una beta globulina transpor- es negativo, se excreta menos que lo que se ingiere y
tadora de hierro, sintetizada en el hgado y regulada por ocurre a la inversa durante situaciones catablicas co-
la presencia de ferritina en el hepatocito. Su vida media mo ciruga, infecciones, sepsis, trauma, etc.
es de 8 a 10 das y la concentracin plasmtica entre 250 Tericamente, el mtodo es excelente, pero en la prc-
y 300 mg/100 ml. Por su vida media ms corta es un tica resulta dificultoso de llevar a cabo porque se requie-
marcador til de modificaciones nutricionales siempre re la recoleccin de toda la orina emitida en 24 hs. A la
que no haya alteraciones en la ferremia. El dficit de hie- prdida urinaria se le suman las prdidas por intestino y
rro estimula la sntesis de transferrina independiente- por piel que pueden oscilar entre 2 y 4 g de nitrgeno en
mente del estado proteico visceral. 24 horas.
La prealbmina (protena transportadora de tiroxi-
na) es la protena de vida media ms breve: 48 horas. Balance de nitrgeno = N ingerido - N eliminado
Por este motivo, es la ms sensible como indicador nu-
tricional para los problemas agudos. La concentracin Con todos estos datos se puede determinar la compo-
normal en plasma es de 15 a 30 mg/100 ml. sicin corporal y cada uno de sus compartimentos.
La hemoglobina es una protena de fcil dosaje y (Cuadro Nro. 11).
constituye tambin un buen marcador nutricional. Sin
embargo, por estar ntimamente relacionada con el
transporte de hierro, puede modificarse sustancialmen- LA EVALUACIN GLOBAL SUBJETIVA
te en los estados de anemia. Sus valores normales son
entre 14,5 para el hombre y 14 para la mujer. En 1987 Detsky, Jeejeebhoy y col.8 describieron un
El balance nitrogenado es un mtodo que se utiliza mtodo simple que rene elementos de la anamnesis y
para determinar el aprovechamiento de la protena algunos del examen fsico, adjudicndole un valor a ca-
aportada al organismo. Consiste en cuantificar el in- da uno de manera de obtener un resultado que permite
greso proteico, ya sea con alimentos o bien a travs de clasificar a los pacientes en eunutridos, desnutridos mo-
alimentacin enteral o parenteral, a travs del nitrge- derados y severos.
no (N) que contienen, recordando que 1 g de nitrge- Los parmetros que se toman en cuenta son:
no est contenido en 6,25 g de protenas, y evaluar las
prdidas urinarias de nitrgeno. En el individuo nor-

cOmpartimentO prOteinas tOtal:13 Kg determinaciOnes


%
75 TEJIDO ADIPOSO(1600 Kcal) Suma de los pliegues tricipital
d
y subescapular
e
65 ESQuELETO, PIEL 6,3
p
e
ExTRACELuLAR
s
O
40 PROTEINAS PLASMATICAS 0,3 Albmina srica, transferrina,
prealbmina
c
Rto. linfocitario
O
r
VISCERAS 1,5
p
O
MuSCuLO ESQuELETICO Permetro braquial
r
MASA CELuLAR CORPORAL 4,5 Circunferencia muscular
a
del brazo
l
Indice creatinina-talla

Cuadro 11. Compartimientos corporales, composicin proteca y determinaciones.

8
I-124
A - INTERROGATORIO 4 -Edema sacro
5 -Ascitis
1 - Prdida de peso corporal
2 - Cambio en la ingesta alimentaria en relacin con la Como an no se encontr un solo parmetro que re-
habitual sulte suficiente para determinar estado nutricional, se
3 - Sntomas gastrointestinales que persisten por ms de elaboraron distintos ndices que renen dos o ms par-
2 semanas metros para mejorar la sensibilidad y especificidad, sim-
4 -Capacidad funcional plificando el anlisis.
5 -Enfermedad actual y su relacin con los requerimien- Uno de los ms utilizados es el Indice de pronstico
tos nutricionales nutricional, que evala el riesgo de complicaciones pos-
toperatorias de acuerdo al estado nutricional del pacien-
te26 basndose en 4 parmetros: albmina, transferrina,
B - EXMEN FSICO grosor del pliegue cutneo y pruebas de reactividad cu-
tnea. Se le asignan valores numricos a cada una de las
1 -Prdida de grasa subcutnea variaciones de cada parmetro y luego se suman para ob-
2 -Prdida de tono muscular tener una cifra, que es el valor del Indice para cada pa-
3 -Presencia de edemas en tobillos ciente.

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9
I-125
APOYO NUTRICIONAL EN CIRUGA

GRACIELA MARTHA SOIFER VELIA ALICIA LBBE


Jefa del Servicio de Nutricin del Hospital de Mdica de Planta del Servicio de Nutricin del
Gastroenterologa Dr. Carlos Bonorino Udaondo Hospital de Gastroenterologa Dr. Carlos
(Bs. As. Argentina) Bonorino Udaondo (Bs. As. Argentina)
Docente de Nutricin. Facultad de Medicina de la Docente de Nutricin. Facultad de Medicina de la
UBA (Bs. As. Argentina) UBA (Bs. As. Argentina)
Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Directora de la revista Actualizacin en Nutricin
Nutricin (SAN) (SAN).

GENERALIDADES Con esta lnea de pensamiento, se pondr en prctica


lo ms adecuado para cada caso individual.
El apoyo nutricional consiste en la implementacin de
medidas especiales para tratar la desnutricin en pacien-
tes con diversas patologas, o en evitar la desnutricin en ALIMENTACIN ENTERAL EN CIRUGA
pacientes en riesgo nutricional.
Estas medidas consisten en la aplicacin de una serie La alimentacin enteral (AE), definida como la infu-
de tcnicas escalonadas, de acuerdo con las necesidades sin de nutrientes directamente en el tubo digestivo,
de cada paciente, comenzando por una adecuacin de la constituye una de las alternativas propuestas para el apo-
alimentacin oral, o bien si ella no fuera posible o sufi- yo nutricional (AN) del paciente quirrgico.
ciente, en la utilizacin de vas de alimentacin alterna-
tivas: alimentacin por sonda (alimentacin enteral) o
a travs de catteres endovenosos (alimentacin paren-
teral).
Una vez decidida la implementacin de vas alternati-
vas para el ingreso de nutrientes, se debe evaluar cual de
ellas elegir. Para ello es til seguir el rbol de decisin
que se muestra en el Cuadro 2.

Cuadro 1.

SOIFER G y LBBE V- Apoyo nutricional en ciruga


Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-125, pg. 1-11. Cuadro 2. Algoritmo en la eleccin de la va de alimentacin.

1
I-125
FUNDAMENTOS DEL EMPLEO DE AE - Cclico: Durante un perodo determinado (habitual-
mente, nocturna)
- Va fisiolgica de administracin de nutrientes - Intermitente: Cada 3, 4 6 horas; fraccionamiento en
- Menores costos dosis a infundir durante media a 2 horas.
- Menores complicaciones - En bolo: En desuso
- Mayor facilidad para su implementacin
Si bien resulta obvio que el aporte de nutrientes en el 3. Segn el sistema de infusin
tubo digestivo, en contraposicin con la infusin de ca-
loras y nutrientes por va endovenosa, resulta un mto- - Por gravedad
do ms fisiolgico, conviene tener en cuenta cules se- - Con bomba de infusin
ran las consecuencias de la falta del estmulo intestinal
mediado por la presencia de nutrientes en su luz. (Cua- La eleccin de una u otra modalidad depender de:
dro 3)29 - Va de acceso
- Capacidad de vaciamiento gstrico
MODALIDADES DE AE - Tolerancia gastrointestinal
- Estado general del paciente.
1. Segn el tipo de va20 - Tipo de frmula administrada y requerimientos nutricionales
- Disponibilidad de sistemas de infusin (bombas infusoras)
- Intubacin no quirrgica: - Exclusividad o no del mtodo de AN
- Sonda nasogstrica
- Sonda nasoenteral COMPLICACIONES DE LA AE
(se descartan las sondas colocadas por va oral) A pesar que el nmero y la severidad de las complicacio-
- Intubacin quirrgica: nes de la AE son notoriamente inferiores a las re-gistradas
- Convencional por el uso de alimentacin parenteral, es conveniente te-
Gastrostoma nerlas en cuenta para intervenir precozmente (Cuadro 4)8
Yeyunostoma
- Percutnea AE EN EL PERIOPERATORIO
Con gua radiolgica Si partimos del concepto que la desnutricin (DN)
Con gua endoscpica preo-peratoria condiciona una mayor frecuencia de com-
Videoasistida plicaciones posoperatorias, el empleo de mtodos de apo-
yo nutricional constituye una alternativa razonable, sobre
2. Segn el mtodo de administracin todo para su aplicacin en las etapas previas a la interven-
cin.36-4-37-10-46Dos importantes estudios clnicos controla-
- Continuo: Durante las 24 horas; con tasa de infusin dos, aleatorizados y prospectivos (von Mayenfeld, 1992,
constante. Shukla, 1984) evaluaron de manera comparativa el uso
de AE y alimentacin oral ad libitum en el preoperato-

CONSECUENCIAS DE LA FALTA DE ESTMULO ALIMENTARIO DEL INTESTINO

del nmero de clulas y de altura de las vellosidades Malabsorcin


actividad de las enzimas presentes en el ribete en cepillo
Modificaciones de la flora intestinal (sobrecrecimiento bacteriano)
Prdida de la funcin de barrera intestinal (*) Traslocacin bacteriana
Alteracin en la inmunidad intestinal
(*)Barrera intestinal: mecanismo por el cual el tubo digestivo impide el ingreso de txicos o agentes infecciosos a la circulacin general (traslocacin bac-
teriana)
Su integridad depende de:
- Vitalidad enterocitaria, con preservacin de las uniones firmes intercelulares
- pH 4,5
- Produccin de sustancias que protegen la mucosa (mucina) o con efecto ltico o bacteriosttico (lactoferrina, lisozima, muramidasa)23-20
Cuadro 3. Consecuencia de la falla de estmulo alimentario en el intestino

2
I-125
rio. Se trataba de planes de AE con sonda nasogstrica morar entre 3 y 4 das para lograr un vaciamiento nor-
aplicados durante 10 das y la poblacin estudiada (212 mal, el colon puede carecer de motilidad adecuada du-
enfermos en total) corresponda mayoritariamente a en- rante 2 o 3 das y el duodeno, yeyuno e leon, suelen re-
fermos oncolgicos. cuperar su motilidad entre las 4 y 56 horas del posope-
La incidencia de complicaciones posoperatorias tendi ratorio.28
a ser menor en los enfermos que recibieron AE que en Si bien en muchos casos, se prefiere evitar la AE precoz
los del grupo control (12 versus 30%). No obstante, la en el yeyuno en casos en los que se han efectuado anasto-
AE en el preoperatorio puede ser compleja de realizar mosis del intestino delgado, Schroeder y colaboradores
debido a las dificultades en acceder a la va gastrointes- [JPEN 1991; 15 (4): 376-383] demostraron que la AE ye-
tinal (rechazo de la sonda por un nmero importante de yunal precoz era posible e incluso mejoraba la cicatrizacin
pacientes, riesgos del abordaje quirrgico por la necesi- de las heridas.
dad posterior de exponer el estmago para el tratamien- Las indicaciones de AE incluyen todas aquellas situacio-
to quirrgico de la afeccin de base, etc.).21-22 nes en las que un paciente no puede o no debe ingerir ali-
mentacin oral, o bien en presencia de diversas causas que
AE EN EL POSOPERATORIO provoquen una ingesta oral insuficiente (anorexia, por
En el posoperatorio de ciruga abdominal, el principal ejemplo), siempre y cuando cuente con un aparato diges-
obstculo al empleo de AE suele ser el leo posquirrgi- tivo funcionalmente apto.23-26-36
co, originado en la descarga simptica esplcnica y agra-
vado o acentuado por la gravedad del estado previo del En el terreno de la ciruga digestiva, las indicaciones
paciente y la magnitud del procedimiento empleado. de AE son:
No obstante, existen claros beneficios en la utilizacin
de esta va de alimentacin frente a la alimentacin pa- - Esofaguectomas
renteral (AP) (Cuadro 3)13-1 - Gastrectomas
Por otra parte, es menester recordar que la duracin - Fstulas digestivas con dbito controlable
del leo posoperatorio vara en funcin del segmento del - Resecciones intestinales extensas (como complemento
tubo digestivo. As, mientras que el estmago puede de- de la AP)

contenido alimentario)

Cuadro 4. Complicaciones de la alimentacin enteral.

3
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- Pancreatectomas Los sndromes posgastrectoma condicionan prdidas de
- Trasplante heptico peso que pueden alcanzar hasta el 25-30% del peso habi-
tual, que altera la capacidad fsica funcional del individuo,
AE EN EL PACIENTE CON CIRUGA ESOFGICA retarda la aplicacin de tratamientos complementarios (Ej.:
quimioterapia complementaria o adyuvante) y altera la ca-
La ciruga esofgica comprende resecciones o deriva- lidad de vida del paciente. Por este motivo, sobre todo en
ciones para tratar la patologa oncolgica y miotomas las gastrectomas completas o ampliadas se debe implemen-
para la acalasia. Este tipo de intervenciones implica la tar la colocacin de una va de acceso de nutrientes al yeyu-
necesidad de llevar porciones del tubo digestivo hacia la no, ya sea a travs de una yeyunostoma convencional o por
parte cervical del esfago o interposiciones de colon o medio de la colocacin de una sonda yeyunal transgstrica.
yeyuno. Por este motivo, se trata de cirugas importan- Esta sonda, de doble luz, se coloca quirrgicamente y per-
tes, con anastomosis muchas veces dbiles, en pacientes mite la descompresin gstrica y la infusin simultnea de
con un EN habi-tualmente muy comprometido por las nutrientes en el yeyuno.34-39-33-7
afecciones de base. La alimentacin que llega directamente al yeyuno de-
Si bien algunos cirujanos tienden a ser optimistas respec- manda algunas consideraciones especiales. (Cuadro 6).
to de una rpida recuperacin de la alimentacin oral lue- En todos los casos, la aplicacin de AE infundida al ye-
go de la intervencin, es conveniente adoptar (sobre todo yuno no resulta un obstculo respecto de su realizacin,
en el caso de individuos con DN comprobada) una acti- sobre todo en instituciones o mbitos en los que se dis-
tud cautelosa y no olvidar que el logro de una alimenta- ponga de un equipo multidisciplinario de apoyo nutri-
cin oral completa y satisfactoria puede demorar cierto cional.29-23-20-26-7-30
tiempo. Para ello, es conveniente planificar la realizacin
de una yeyunostoma en el mismo acto quirrgico. La co- AE EN FSTULAS DIGESTIVAS
locacin de una va alimentaria en el yeyuno permite no s-
lo iniciar la AE precoz, sino que garantiza la llegada de nu- La DN en el paciente con fstulas digestivas puede, a
trientes y caloras aun en presencia de complicaciones (co- la vez, ser causa y/o consecuencia de la propia fstula.
mo exudados anastomticos) y permite un alta ms precoz Cualquiera sea el caso, se impone instituir un plan de
del paciente.19-6-9 apoyo nutricional a la brevedad.10-27
En el caso de las fstulas intestinales, la clasificacin en
AE EN LA CIRUGA GSTRICA fstulas de bajo dbito o de alto dbito resulta til para
la eleccin de la forma de AN.12-44-40
A diferencia del esfago, el estmago juega un rol central El empleo de AE en pacientes con fstulas intestinales de
en la digestin de los nutrientes. Por este motivo, la realiza- bajo dbito, que incluyen a las de intestino grueso y a las
cin de gastrectomas puede dar lugar a una amplia gama ileales que no superan los 200 ml de dbito diario, es una
de disfunciones gastrointestinales, conocidas como sndro- alternativa de AN que no debe dejarse de lado, sobre to-
mes posgrastrectoma o del estmago operado (Cuadro 5). do teniendo en cuenta que en muchos casos este tipo de

Cuadro 5. Manifestaciones clnicas del sndrome posgastrectoma

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fstula sobrevienen en pacientes con patologas de base Fase 1: es el perodo inicial y comprende el evento qui-
(enfermedad de Crohn, lesiones quirrgicas, traumatis- rrgico y los trastornos spticos, de compromiso heptico
mos de bala, etc.) que condicionan un estado de DN o ca- y de control hidroelectroltico. En esta etapa y tras el lo-
rencias en quienes las padecen.24-31 En estos casos, la AE gro de la compensacin hemodinmica del paciente, es
podr ser empleada como un mtodo de aporte suple- indudable la importancia del inicio de la alimentacin pa-
mentario de nutrientes ya que la va oral no resulta facti- renteral, teniendo especial cuidado por la preservacin de
ble sin incrementos significativos de las prdidas hidroe- los accesos venosos. La necesidad del balance del aporte
lectrolticas. de agua y electrolitos resulta fundamental, sobre todo en
En el caso de las fstulas de alto dbito (estmago, duo- este primer perodo. A los 5 a 10 das del posoperatorio,
deno, yeyuno o leon proximal), el papel de la AE es sola- siempre y cuando no existan contraindicaciones, es con-
mente coadyuvante. En efecto, el objetivo de su empleo, veniente iniciar la infusin enteral de nutrientes, recu-
en forma cautelosa, con catteres o sondas colocados dis- rriendo a frmulas enterales semielementales y con selec-
talmente al sitio fistuloso, es el de mantener el trofismo cin de grasas. Este inicio temprano de la AE tiene por
intestinal, permitir la integridad de la barrera intestinal e principal finalidad iniciar prontamente la recuperacin
impedir la sepsis secundaria a traslocacin bacteriana. El del trofismo intestinal y favorecer precozmente la adapta-
seguimiento estricto de los dbitos fistulosos lueg