Avenida Angamos s/n Estadio Calvo y Bascun, Antofagasta +569 67896236 Facebook: Fit4Life F4L

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Cuestionario de datos y salud

Nombre: _________________________________________________________ Fecha de llegada: _________________
Direccin: __________________________________________________________________________________________
Telfono particular: _____________ Celular: ______________ Ocupacin: _____________________________________
Edad: _____ Peso: _______ Altura: ________ Nivel de actividad diaria (baja, moderada, alta) _________________
RUT: ____________________________ Correo electrnico: ________________________________________________
Mdico personal: ____________________________ Telfono del mdico: ______________________________________
En caso de emergencia llamar a: ___________________________________ Relacin o parentesco: _________________
Direccin emergencia: ____________________________________________ Telfono emergencia: _________________

Parte 1 (Sntomas):
1. Alguna vez el mdico ha dicho que tiene problemas de corazn, palpitaciones, enfermedad coronaria o presin alta?
_____________________________________________________________________________________________
2. Siente con frecuencia dolor o incomodidad en el pecho o en el rea del corazn? ___________________________
3. Sufre de falta de aire aun estando quieto o al hacer un esfuerzo ligero? ___________________________________
4. Sufre desvanecimientos o debilidad? ______________________________________________________________
5. Tiene algn tipo de deficiencia respiratoria? ________________________________________________________
6. Se le hinchan los tobillos (debido a problemas de circulacin o alguna condicin metablica)?_________________

Si la respuesta es s a cualquiera de las preguntas expuestas, solicitamos presentar un apto mdico completo antes de
comenzar a entrenar en Fit4Life.

Parte 2 (Factores de riesgo)

1. Alguna vez un mdico le diagnostic presin alta (>160/90), o est bajo medicacin para la presin?___________
PS medicin Brazo derecho: __________ Brazo izquierdo: ___________ Promedio: _________
2. Su colesterol es _______ mg/dl (<6 meses atrs). Su valor es >240mg/dl? ________
3. Fuma? Si lo hace, Cuntos cigarrillos al da? _______________________________________________________
4. Tiene Diabetes? ______________________________________________________________________________
5. Alguien de su familia inmediata ha sufrido de afecciones coronarias o arterosclerosis antes de los 55 aos?
____________________________________________________________________________________________
6. Est o piensa que puede estar embarazada? _______________________________________________________

Si la respuesta es s a dos o ms de las preguntas expuestas, solicitamos presentar un apto mdico completo antes de
comenzar a entrenar en Fit4Life.

Medicacin/ Limitaciones/ Historia mdica pasada

Escriba todos los medicamentes (y dosis) que est tomando: _______________________________________________
Para qu problema? _______________________________________________________________________________
Tiene algn tipo de alergia? ___________ Si es as, a qu?_______________________________________________
Tiene alguna limitacin fsica que pueda limitar su habilidad para hacer ejercicio? _____________________________
Si es as, Cules son? ______________________________________________________________________________
Escriba los datos y las razones/resultados de cirugas pasadas, resultados anormales, hospitalizaciones y/o tratamientos:
_________________________________________________________________________________________________
Ha tenido lesiones recientemente? ___________________ Qu lesiones ha tenido? __________________________
Las ha tratado con algn especialista? _______________ Toma algn suplemento? Cul? ____________________

Fumar/Actividad fsica/ Imagen personal

Alguna vez fum? __________ Si es as, Cundo comenz? _____________ Por cunto tiempo? ________________
Ha dejado de fumar? ________ Por cunto tiempo? ___________ Si no, Cuntos cigarrillos/da? ________________
Considera que lleva una vida estresante? _________ Si es as, Cunto del 1 al 10 (siendo 10 ms estresante)? _______
Practica el control del estrs? _____ Si es as, Cmo lo hace? _______
Participa en cualquier tipo de actividad fsica regular? ______ Si es as, Con cuanta frecuencia? __________
Qu tipo de actividades? ____________________________________________________________
Se considera con sobrepeso, con falta de peso o sin problemas de peso? _____________________________
Qu peso considera bueno para usted? ____________ Cunto es lo ms que ha llegado a pesar? _________________
Qu cambios le gustara hacerle a su composicin fsica? ___________________________________________________
Por qu viene a Fit4Life? ______________________________ Cmo descubri Fit4Life? ________________________
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Consentimiento
Consentimiento para pruebas de Fitness y/o participacin en ejercicios

Pruebas/Objetivos del ejercicio: Entiendo que las pruebas y/o ejercicios a los que me someter son
con el propsito de determinar y/o desarrollar mi estado fsico y de salud, incluyendo flexibilidad, fuerza
muscular, resistencia muscular, potencia y agilidad.

Explicacin de procedimiento: Entiendo que las pruebas y/o ejercicios que realizar podrn ser
realizados dentro o fuera de un establecimiento, en agua o en terreno seco. Las pruebas y/o ejercicios
son diseados para, y lograran, incrementar las demandas sobre el corazn, los pulmones y los sistemas
vascular, muscular y seo. Es posible que se usen varias modalidades de ejercicios estticos y
dinmicos para probar o estimular los distintos sistemas del cuerpo. Esto incluye, pero no se limita a,
correr, caminar, calistenia, peso libre, bandas elsticas, balones medicinales, etctera.

Descripcin de riesgos potenciales: Entiendo que existe la posibilidad de que ocurran ciertos cambios
anormales durante las pruebas y/o mi participacin en los ejercicios. Estos cambios pueden incluir
latidos irregulares del corazn, respuesta anormal de la presin sangunea, lesiones varias de msculos
o articulaciones y, en raras instancias, ataque al corazn y muerte. El cuidado profesional a lo largo de
la sesin de pruebas y/o ejercicios debera brindar las precauciones apropiadas contra dichas
respuestas anormales. Sin embargo, estos riesgos siguen presentes y cada uno es responsable de lo
ocurrido en los entrenamientos.

Expectativas de beneficios: Entiendo que los resultados de cualquier prueba a la que me someta
ayudarn a determinar mi estado fsico, de salud y de rendimiento actual, peligros potenciales para mi
salud, y a disear un programa de ejercicios apropiado Los ejercicios que realizar estn diseados
para mejorar los parmetros de mi estado de salud general medidos por las pruebas, dgase flexibilidad,
fuerza muscular, resistencia muscular, potencia y agilidad.

HE ledo la informacin presentada y la he entendido. Las preguntas concernientes a todos los

procedimientos han sido respondidas satisfactoriamente. Tambin, entiendo que estoy en la libertad de
negarme a responder preguntas durante las sesiones de pruebas/ejercicios. Tambin he sido informado
de que los datos derivados de estas pruebas son confidenciales y no sern revelados a nadie ms que
a mi mdico u otros involucrados en mi cuidado o ejercitacin sin mi permiso. Asimismo, soy consciente
y responsable ante algn eventual incidente de perdida de objetos personales, accidente o respuesta
anormal del cuerpo que me afecte antes, durante o despus de los entrenamientos, eximiendo de total
responsabilidad a la Sociedad Fit4Life F4L Ltda. y sus profesores; como tambin a la Municipalidad de
Antofagasta y la administracin del Estadio Calvo y Bascun a cargo de sus dependencias. Y por
ltimo, aseguro que toda la informacin que he provisto en el formulario es cierta, dentro de mi
conocimiento, y que no he omitido voluntariamente ninguna informacin mdica importante que pudiera
afectar de alguna manera mi habilidad para realizar pruebas o participar en la ejercitacin.

Firma y Rut del participante: ____________________________ Fecha: ________________

Nombre, firma y Rut de un testigo o padre (en caso de menores de edad)

____________________________________________________________