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1. Introduo
A ligao entre fluoreto (F) e a Odontopediatria, isto seu uso por/em crianas,
tem razes histricas, tanto em termos do seu benefcio anticrie, como do risco de
fluorose dental. Assim, h 60 anos foi comprovado que agregar on flor gua de
abastecimento pblico reduzia a prevalncia de crie dentria em crianas a ela
expostas desde o nascimento. Desde ento, ficou enraizado um conceito de que
seria indispensvel ingerir F durante a formao dos dentes para uma resistncia a
crie. Por outro lado, embora os conceitos sobre o mecanismo de ao anticrie do
F tenham sofrido uma total reviravolta nos ltimos 20 anos, isso no se traduziu em
grandes mudanas no seu uso; medicamentos contendo F esto presentes no
mercado e ainda so prescritos para crianas em regies onde a gua no
fluoretada. Este fato no presente mostra a dificuldade da transferncia de
conhecimento para as aes de preveno e promoo de sade bucal, o que ser
abordado neste captulo.
Tambm, h 60 anos, ficou comprovado que fluorose dentria era o nico efeito
adverso da ingesto, por crianas desde o nascimento, de gua fluoretada na
concentrao tima (0,70 ppm F para a maioria das cidades brasileiras). Por outro
lado, como as alteraes provocadas no comprometiam a esttica dental dos
acometidos, fluoretao da gua foi e continua sendo defendida como uma
estratgia de sade pblica porque seus benefcios anticrie superavam em muito
os riscos do grau de fluorose dental decorrente.
2. Crie dentria
Desse modo, medidas para tornar o dente mais resistente crie e tentar evitar
que as bactrias mais cariognicas se implantem na cavidade bucal das crianas
ainda tm sido estratgias muito discutidas. O papel do acar no desenvolvimento
da crie tem sido apenas relacionado sua fermentabilidade pelas bactrias com
produo de cidos e conseqente dissoluo da parte mineral dos dentes.
Se fluoreto (F) tornasse o dente mais resistente aos cidos produzidos pelas
bactrias ou inibisse sua produo quando da ingesto de acar, haveria reduo
de crie, mas no por esses mecanismos que F exerce seu efeito anticrie, como
veremos a seguir. Do mesmo modo, se fosse evitado que bactrias cariognicas
infectassem a boca das crianas haveria uma soluo simples para o problema de
crie. Ora, crie no provocada por bactrias estranhas a cavidade bucal de
nenhum humano, no devendo portanto ser considerada uma doena infecciosa e
transmissvel. Em acrscimo, ela no provocada por uma nica espcie
bacteriana, embora algumas sejam mais cariognicas, e mais cedo ou mais tarde
sero transmitidas para a cavidade bucal da criana.
Por outro lado, o conceito de que crie uma doena multifatorial ou complexa
tambm no permite que sejam idealizadas estratgias para o seu controle, a no
ser que os fatores necessrios e determinantes para o desenvolvimento da doena
sejam claramente conhecidos e definidos.
Fig. 1. Curva de pH do biofilme dental em funo do tempo aps exposio acar (curva
de Stephan). As linhas horizontais marcam o limite de pH onde a concentrao de ons
minerais na cavidade bucal no suficiente para impedir a dissoluo do esmalte ou
dentina (pH crtico). As setas delimitam o perodo de tempo que o pH fica abaixo do crtico
para dissoluo da dentina (vermelho) ou do esmalte (laranja).
Logo, crie seria melhor conceituada como uma doena dependente de biofilme
dental e da exposio freqente a acar, que silenciosa e progressivamente
dissolve os minerais dentais. Em outras palavras, na ausncia de um desses
fatores, no ocorre a doena; mais ainda, havendo biofilme sobre os dentes (no
existe at o momento tratamento que impea sua formao, mesmo porque um
fenmeno natural) e este sendo exposto a substratos fermentveis a cidos (isso
sim no natural!) qualquer indivduo desenvolve a doena o que diferencia as
pessoas a velocidade com que leses visveis aparecem nos dentes!). Por outro
lado, resumir o controle de crie a limpeza peridica dos dentes e restrio do
consumo de acar uma simplificao biolgica do processo sem considerar os
determinantes sociais da doena 29. Tambm deve ser enfatizado que, em se
tratando de crianas, no deve ser ignorado que esmalte de dente decduo, por ser
mais suscetvel a crie, apresenta progresso de leses mais rpido do que o dos
permanentes que o sucedero.
3
A tabela 1 resume alguns mitos e evidncias sobre crie dentria.
Mitos Evidncias
Crie uma doena Ela no atende os princpios necessrios para ser assim
infecciosa e classificada, pois provocada por bactrias naturalmente
transmissvel presentes na boca de todos e para seu desenvolvimento a
dieta determinante. Alm disso, nenhuma vacina anticrie
ou agente antibacteriano foram usados para que fosse
possvel observar o declnio de crie atual.
Crie uma doena Toda criana adquire sua microbiota bucal do ambiente
transmissvel onde ela vive, mas uma vez estabelecida sua microbiota,
microrganismos de outros no se implantam na cavidade
bucal residente. A preponderncia de uma ou outra espcie
no biofilme fruto da condio na qual ele formado, p.ex.
da freqncia de exposio a acares fermentveis que
naturalmente seleciona microrganismos produtores de cido
e que mantm seu metabolismo em baixo pH 40. Assim, o
que transmissvel na doena crie so os hbitos de
higiene e dieta da famlia, incorporados a rotina da criana,
mas no os microrganismos, pois estes, mais cedo ou mais
tarde, faro parte da sua microbiota!
Crie uma doena Com base no passado quando a maioria das pessoas
natural acabava com um par de dentaduras, pacificamente esse
fatalismo foi aceito como natural. Hoje cada vez mais as
pessoas acreditam que possvel viver com todos os dentes
na boca sem grandes preocupaes com crie, mais ainda,
as pessoas querem hoje dentes brancos e bonitos!
Crie uma doena Crie sempre foi uma doena de fundo social, no passado
essencialmente atingindo as classes sociais mais altas (a realeza, os ricos),
biolgica as quais tinham mais acesso a acar (bens de consumo),
mas hoje o retrato da desigualdade social, atingindo os
mais pobres.
Enxaguar a boca Como dito acima, o que tinha que acontecer j aconteceu
com gua aps com o mineral do dente, i.e., a desmineralizao, e em
comer doce evita acrscimo a gua no vai diluir o acar que entrou no
crie biofilme porque sua concentrao j est diminuindo a favor
do gradiente decorrente da lavagem (clearance) do acar
pela saliva!
e o efeito do acar, de tal modo que o meio mais racional de usar F seria aquele
que interfira com esses fatores.
Dentro desse contexto, o F tem pouco efeito no controle dos fatores causais da
doena; embora em altas concentraes, em estudos laboratoriais, seja possvel
demonstrar que na presena de fluoreto h menor produo de cidos pelas
bactrias (efeito no binnimo biofilme+acar), tais concentraes so rarssimas de
serem encontradas na cavidade bucal, uma vez que a saliva, pelo efeito de
lavagem, impede sua manuteno por perodos prolongados de tempo. Portanto, o
efeito antibacteriano do fluoreto clinicamente desprezvel, porque seria necessrio
manter no fluido do biofilme uma concentrao constante de pelo menos 10 ppm F
39
e isso no conseguido por nenhum meio de usar F atualmente disponvel.
Quando a exposio a acar realizada concomitantemente ou logo aps a
escovao com creme dental fluoretado ou utilizao de bochecho fluoretado, certa
inibio de acidogenicidade pode ocorrer 42, mas essa condio rara clinicamente,
pois ningum come acar logo aps a higiene bucal.
7
Cabe ressaltar que o efeito do fluoreto no capaz de totalmente impedir a
perda mineral, porque a reposio mineral nunca total (fig. 4). Na prtica, se o
desafio cariognico for maior do que 6 a 8 vezes por dia, leses de crie sero
gradativamente formadas 9. No entanto, na presena de fluoreto, diminuindo a
desmineralizao e aumentando o grau de remineralizao, h uma grande
desacelerao no desenvolvimento da doena (fig. 4).
Flor evita crie Por no interferir com os fatores etiolgicos da doena, i.e.
acmulo de bactrias sobre os dentes e fermentao de
acares em cidos, o F reduz a manifestao da doena.
Assim, para o mximo efeito anticrie os dentes devem ser
escovados com dentifrcio fluoretado e acar ser usado
com disciplina.
10
O efeito anticrie do Como pode ser entendido pelo seu mecanismo de ao, o
F permanente efeito do F dura enquanto ele estiver sendo usado! O mais
importante que isso vlido para qualquer meio de usar
flor!
11
12
d. Toda a discusso em torno de fluorose est centrada nos graus muito leve
e leve, que representam quase a totalidade dos casos nas sociedades
modernas expostas a gua otimamente fluoretada e usando dentifrcios
13
a b
Fig. 6: Diferena no aspecto clnico da fluorose, antes (a) ou aps (b) secagem dos dentes.
Mito Evidncias
14
remanescente entre os cristais e prismas do esmalte gera
uma opacidade, cuja severidade funo da dose de F
utilizada e tempo de exposio.
Flor da gua fator bem conhecido que o nico efeito da gua otimamente
de risco de cncer, fluoretada fluorose dental e como o grau de alterao
problemas sseos, provocado no compromete a esttica, i.e., no muda a
etc qualidade de vida das pessoas, a fluoretao defensvel
considerando sade pblica porque os benefcios anticrie
superam os riscos envolvidos.
Fluorose deixa o Embora o esmalte fluortico seja mais poroso que o normal
dente mais ele no mais suscetvel a crie. Somente nos casos de
suscetvel crie fluorose severa, quando h perda de estrutura dental
facilitando o acmulo de biofilme e dificultando sua remoo,
que aumenta o risco de crie.
15
O grau de fluorose Nos graus muito leve e leve, a exposio cavidade bucal
acentuado aps a atenua o aspecto clnico, pela ao remineralizante da saliva
erupo dental e desgaste fisiolgico superficial do dente. Apenas nos
casos de fluorose moderada e severa pode haver
pigmentao do esmalte hipomineralizado, ou formao de
cavidades pelo atrito mecnico na cavidade bucal, mas no
so esses os graus em discusso nas sociedades modernas
expostas a gua otimamente fluoretada e dentifrcio.
16
5.1.1. Mecanismo de ao
17
18
19
comprometem significativamente a alimentao, desenvolvimento oral e geral da
criana por todas as circunstncias que o tratamento especializado envolve.
20
Fig. 9: Incremento de leses de crie em crianas sem e com atividade de crie, aps um
ano utilizando dentifrcio com 500 ou 1100 ppm F. Para as crianas sem atividade de crie,
que controlam biofilme e dieta, o efeito de ambos os dentifrcios foi similar. Porm para
aquelas em atividade de crie, uma acelerada progresso das leses foi observada para
aquelas utilizando dentifrcio de baixa concentrao de F 32.
Fig. 10: rea da leso de crie formada no esmalte decduo sob acmulo de biofilme dental
e exposio sacarose em freqncias crescentes, de 2 a 8 vezes ao dia. possvel
observar a diferena entre os dentifrcios na capacidade de controlar a progresso das
leses quando aumenta o desafio cariognico, sendo o dentifrcio de 1100 ppm F muito
mais efetivo nesse controle 17.
21
Coerente com o exposto, recentemente uma reviso sistemtica da literatura
mundial sobre dentifrcios fluoretados de diferentes concentraes atestou que para
ser efetivo, um dentifrcio deve ter pelo menos 1000 ppm F 60. Assim, a
recomendao da utilizao de dentifrcios de baixa concentrao de fluoreto, em
termos de benefcio anticrie, no universal, e deve ser feita apenas em casos
isolados. A minimizao do risco de fluorose pelo seu uso ser discutida no prximo
tpico.
5.1.3. Riscos
22
Fig. 11. Concentrao de F total e solvel (passvel de ser absorvido) em dentifrcios com
apelo infantil ou adulto, demonstrando que no h diferena na biodisponibilidade do F
pela sua ingesto, apesar das diferentes concentraes de F total 20.
23
escova, est sendo reduzida a dose de exposio sistmica ao fluoreto, sem que
haja um grande comprometimento do seu efeito preventivo, considerando que o
dentifrcio est sendo utilizado em uma rea restrita, a cavidade bucal da criana 27.
Para bebs, que tem menor massa corporal e para os quais h maior preocupao
em relao dose de exposio, a utilizao de quantidades mnimas de dentifrcio
j suficiente para a higiene dos dentes irrompidos (fig. 12). Em acrscimo, se a
escovao for feita aps as refeies, a presena de alimento no estmago reduzir
a absoro do fluoreto do dentifrcio inadvertidamente ingerido 18. Com essas duas
medidas, os profissionais podem ter segurana da indicao de dentifrcios
fluoretados, independentemente da idade da criana.
a b
Fig. 12. Relao entre quantidade de dentifrcio utilizada para a higiene bucal de bebs e o
nmero de dentes irrompidos. As fotos mostram a quantidade aplicada numa escova para
bebs. a. Uma quantidade menor do que 0,05 g j suficiente para a higienizao dos
dentes. b. A quantidade de 0,1 g (gro de arroz) de dentifrcio parece at demasiada
considerando a rea a ser higienizada.
24
que dentifrcios de baixa concentrao de F so comercializados de forma
diferenciada para o pblico infantil, pois apresentam um custo muito maior que os
cremes dentais de uso de toda a famlia, o que torna discriminatria sua
recomendao universal.
25
F elevada na saliva e fluido do biofilme por pelo menos 30 min, sugerindo sua
efetividade no controle de crie em bebs 15.
26
b
Fig. 13: Concentrao de F na saliva aps escovao com dentifrcio convencional (1100
ppm F) ou de baixa concentrao (500 ppm F), seguida ou no de um enxge da cavidade
bucal com gua 62. a. Concentrao de F na saliva em funo do tempo. b. rea integrada
do grfico a, demonstrando que a disponibilidade de F na cavidade bucal cai pela metade
pela realizao do enxge, e evidenciando que a recomendao do enxge aps uso de
dentifrcio de 1100 ppm F trar o mesmo efeito de diminuio da ingesto do que o uso de
um dentifrcio de baixa concentrao sem enxge, mas o primeiro respaldado pelos
estudos demonstrando sua efetividade.
Mitos Evidncias
27
previne crie no dentifrcio imprescindvel para garantir o efeito anticrie
da escovao habitual 38. A presena de F no creme dental
considerada to importante quanto a presena de
vitaminas na manteiga, leite e po 50.
28
5.3.1. Mecanismo de ao
29
Fig. 14: Concentrao de F na saliva aps escovao com dentifrcio fluoretado por 1 min,
seguida de enxge da boca com gua, realizao de bochecho com NaF 0,05% por 30 s,
ou associao de ambos 52.
5.3.2. Riscos
30
Os riscos associados utilizao de solues para bochecho na clnica
odontopeditrica esto relacionados ingesto inadvertida do produto durante o
bochecho. Nesse caso, no est envolvido o risco de fluorose dental, mas sim de
intoxicao aguda pelo F 21. A dose provavelmente txica (para que o F cause efeito
de toxicidade) de 5 mg F/Kg de peso. Assim, uma criana de 10 kg, ao deglutir 10
mL de uma soluo para bochecho semanal (NaF a 0,2% = 900 ppm F = 0,9mg
F/mL) est exposta a uma dose de F de 0,9 mg F/Kg, o que seguro em termos de
toxicidade. Porm se o volume ingerido for maior, h o risco de intoxicao aguda,
com sintomas como mal estar gstrico, vmito e diarria. Tendo em vista esse risco,
a utilizao de bochechos fluoretados est indicada apenas para crianas acima de
6 anos.
5.4.1. Mecanismo de ao
31
Fig. 15. O fluoreto de clcio depositado sobre a superfcie dental na forma de microscpicos
glbulos (representados esquematicamente pelas esferas azuis) (a) se dissolve na cavidade
bucal liberando fluoreto para o fluido do biofilme e saliva (b). Maior quantidade de
reservatrios depositada em leses iniciais de crie, como a apresentada na face direita
do dente, reforando sua ao em crianas com atividade de crie.
Embora seja esperado que um produto que fosse capaz de formar maior
concentrao de fluoreto de clcio nos dentes apresentasse maior efeito anticrie 54
(fig. 16), a literatura mundial suporta o uso dos diversos tipos de agentes
fluoretados, pela sua comprovada ao anticrie 34, 35. Talvez a quantidade formada
pelo menos reativo dos meios seja suficiente em relao concentrao mnima
necessria de F para interferir com a des-remineralizao dental. A formao de
fluoreto de clcio maior quanto maior a concentrao de fluoreto solvel no
produto sendo aplicado e menor seu pH. Assim, produtos acidulados, como gis e
espumas, so mais reativos com a estrutura dental, e preferveis, em relao aos
neutros, que esto indicados nos casos em que restauraes estticas contra-
indicam o uso de produtos cidos. Vernizes fluoretados normalmente apresentam
uma maior concentrao de flor total do que os gis e espumas, porm a maior
parte do fluoreto est inicialmente insolvel, e portanto inativo na reao com a
superfcie dental. No entanto, como permanecem por muito mais tempo sobre a
superfcie dental do que os gis e espuma, sua reatividade similar ou at mesmo
maior (tabela 8).
a b
32
c
Concentrao de
CaF2 formado no
Concentrao esmalte Tempo de
Produto
de F aplicao
(g F/cm2, mdia
desvio-padro)
33
clnicos devem ter a menor durao possvel. Outro mito a recomendao para
no beber gua ou comer por pelo menos 30 min aps a aplicao dos produtos,
para a qual tambm no h evidncia cientfica com relao eficcia anticrie. A
reao do F com a superfcie dental extremamente rpida, e o mineral tipo fluoreto
de clcio se dissolver invariavelmente mediante a exposio saliva, sendo
portanto esperado que mesmo a lavagem da boca aps a aplicao no interfira
com a efetividade anticrie do mtodo 23.
34
Fig. 17. Concentrao residual de fluoreto de clcio no esmalte dental 2, 7 e 14 dias aps a
aplicao profissional de flor fosfato acidulado em dentes mantidos livres de biofilme e na
presena de biofilme e exposio sacarose 56.
5.4.2. Riscos
Quantidade de
Quantidade
Quantidade produto
Concentrao de produto
Produto de F em correspondente
de F normalmente
1 mL ou 1 g DPT* para criana de
utilizada
20 kg (5 a 6 anos)
35
Flor fosfato 12.300 ppm 12,3 mg 1,5 g/moldeira 8,1 g
acidulado em
espuma
Mitos Evidncias
36
Fig. 18: a. Paciente de 3 anos de idade, com graves seqelas da doena crie. b. O grande
acmulo de biofilme evidente. Nessa condio clnica, a educao e motivao do
paciente para o controle do biofilme e do consumo de acar imprescindvel, e os meios
de aplicao profissional de F e materiais liberadores de F, importantes aliados para o
controle da doena.
38
paciente, para a todo momento enfatizar a importncia da higiene, e em alguns
casos alterar o protocolo de uso de F que vinha sendo empregado, incluindo, por
exemplo, a prescrio de bochechos fluoretados e aplicao profissional de F.
Fig. 19: Erupo de primeiro molar permanente, perodo crtico para a formao de leses
de crie, quando a importncia da higiene do local com dentifrcio fluoretado deve ser
enfatizada, e a combinao de meios de usar F pode ser necessria.
Mitos Evidncias
6. Concluses
39
2. Para sua maior eficcia, toda estratgia para controlar crie deve
necessariamente envolver o controle desses fatores etiolgicos da doena.
11. possvel usar fluoreto para o controle de crie sem preocupaes com os
efeitos da fluorose e o Odontopediatra como um educador, deve ser um
aliado importante.
12. gua fluoretada, por ser uma medida de sade pblica, e creme dental
fluoretado por ser o meio mais racional de usar fluoreto, tm indicao para
todos os indivduos.
40
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