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NEUROANESTESIOLOGA Y

CUIDADOS INTENSIVOS
NEUROLGICOS
ZZZPHGLOLEURVFRP
Neuroanestesiologa y
cuidados intensivos
neurolgicos
Dr. Ral Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga.
Coordinador del Comit Acadmico de la Especialidad de Medicina del
Enfermo en Estado Crtico, Divisin de Estudios de Posgrado, UNAM.
Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crtico.
Presidente del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.
Presidente de la Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva.
Jefe de la UTI, Fundacin Clnica Mdica Sur.

Dr. J. Antonio Castelazo Arredondo


Neuroanestesilogo. Profesor Titular del Curso
Universitario de Neuroanestesiologa,
Hospital Jurez de Mxico.
Miembro del Comit Acadmico de Anestesiologa, UNAM.
Miembro del Comit de Enseanza Continua,
Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.

Editorial
Alfil
Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos
Todos los derechos reservados por:
E 2007 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com

ISBN 9789687620640

Primera edicin, 2007

Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada

Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisin editorial:
Irene Paiz y Berenice Flores

Revisin tcnica:
Dra. Anglica Camacho Hernndez

Diseo de portada:
Arturo DelgadoCarlos Castell

Dibujos:
Alejandro Rentera

Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 Mxico, D. F.
Septiembre de 2007

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles
con los estndares de aceptacin general de la fecha de la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informa-
cin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instruccio-
nes e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Autores y colaboradores

Dr. Miguel Abdo Toro Dra. Alexandra Benavides Caro


Neurocirujano del Hospital ngeles del Pedregal, Anestesiloga.
Mxico, D. F. Captulo 48
Captulos 42, 43
Dr. Jess Carlos Briones Garduo
Dr. Mario Arturo Alonso Vanegas Acadmico de nmero de la Academia Mexicana de
Acadmico. Profesor del curso de posgrado en Ciru- Ciruga y de la Academia Mexicana de Medicina. Jefe
ga Funcional; Instituto Nacional de Neurologa y de Investigacin y Enseanza del Instituto Materno
Neurociruga. Infantil del Estado de Mxico.
Captulo 9 Captulos 36, 46

Dr. Carlos Gabriel Briones Vega


Dr. Pablo lvarez Maldonado Ginecoobstetra. Adscrito a la Unidad de Investigacin
Mdico residente de la especialidad de medicina del en- del Instituto Materno Infantil del Estado de Mxico.
fermo en estado crtico del Hospital Espaol de Mxico. Captulo 46
Captulo 37
Abraham Brito Osorio
Dr. Fernando Alonso lvarez Corredor Mdico adscrito, Instituto Nacional de Neurologa y
Captulo 50 Neurociruga.
Captulo 12
Dra. Norma C. Archiga Ramos
Mdico adscrito al Departamento de Neurologa del Dr. Juan Antonio Caldern Gonzlez
Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacio- Captulo 53
nal Siglo XXI.
Captulos 42, 43 Dr. Enrique Caro Osorio
Captulo 53
Dr. Juan Nicasio Arriada Mendicoa Dr. Jorge Ral Carrillo Crdova
Neurocirujano. Subdirector de Formacin, Actuali- Facultad de Medicina. Grupo NUCE. UNAM.
zacin y Capacitacin de Recursos Humanos, Insti- Captulo 34
tuto Nacional de Neurologa y Neurociruga.
Captulo 14 Dr. Ral Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexi-
Dr. Luis Barrientos Quintanilla cana de Ciruga. Presidente de la Asociacin Mexi-
Captulo 53 cana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Jefe de

V
VI Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Autores y colaboradores)

la Unidad de Terapia Intensiva, Fundacin Clnica Dr. Csar Cruz Lozano


Mdica Sur. Mdico intensivista y Jefe de la Unidad de Terapia
Captulo 34 Intensiva, Hospital Regional de PEMEX, Ciudad Ma-
dero, Tam.
Dr. Jos Antonio Castelazo Arredondo Captulo 30
Profesor titular del Curso Universitario de Neuroa-
Dr. Juan Cruz Valdez
nestesiologa, Hospital Jurez de Mxico.
Captulos 15, 28 Mdico intensivista. Unidad de Terapia Intensiva del
Hospital Regional de PEMEX, Ciudad Madero, Tam.
Captulo 30
Dr. Octavio G. Cerqueda Tovar
Antroplogo fsico. Anestesilogo de base, Hospital Dra. Lilia de la Cruz vila
Jurez de Mxico. Unidad de Cuidados Intensivos, Centro Mdico
Captulo 1 ISSEMyM.
Captulo 52
Dr. Uriel Chavarra Martnez
Neumlogo, mdico intensivista. Profesor de Neu- Dr. Luis Delgado Reyes
mologa, Hospital Universitario del Estado de Monte- Neurocirujano. Jefe de Enseanza, Hospital Jurez de
rrey, Nuevo Len. Mxico. Profesor titular de la Ctedra de Anatoma.
Captulos 31, 32 Facultad de Medicina, UNAM.
Captulos 2, 3
Dr. Alberto Chvez A. Dr. Manuel Antonio Daz De Len Ponce
Servicio de Medicina Hiperbrica, Hospital ngeles Acadmico Emrito de la Academia Mexicana de Ci-
del Pedregal. Posgrado de Medicina Hiperbrica, ruga. Acadmico Titular de la Academia Mexicana
UNAM. de Medicina. Asesor de investigacin del Instituto
Captulo 41 Materno Infantil del Estado de Mxico.
Captulos 36, 46
Dra. Margarita Chavira Romero
Mdica anestesiloga y algloga, Hospital General Dr. Juan Alberto Daz--Ponce Medrano
Xoco, SS, D. F. Mdico cirujano naval. Anestesilogo pediatra. M-
Captulo 49 dico adscrito al Departamento de Anestesiologa,
Hospital Naval de Veracruz, Secretara de Marina--
Armada de Mxico.
Dr. Francisco Javier Cisneros Rivas
Captulo 25
Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa, M-
dica Sur. Dr. Flix Domnguez Cortinas
Captulo 38 Mdico adscrito al Departamento de Neurociruga,
Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacio-
Dr. Ricardo Coln Piana nal Siglo XXI.
Psiquiatra. Director de Enseanza, Instituto Nacional Captulos 42, 43
de Neurologa y Neurociruga. Profesor titular de Psi-
quiatra, Facultad de Medicina, Universidad La Salle, Dr. Enrique Escalante Rodrguez
Mxico, D. F. Profesor adjunto del Curso de Posgrado Radilogo adscrito al Servicio de Radiologa, Hospi-
para Mdicos Especialistas en Neuropsiquiatra, Fa- tal Regional 1 de Octubre del ISSSTE.
cultad de Medicina, UNAM. Presidente de la Asocia- Captulo 50
cin Mexicana de Neuropsiquiatra, 2006--2008.
Miembro de la Asociacin Psiquitrica Mexicana. In- Dr. Salvador Espino Quezada
ternational Fellow, American Psychiatric Associa- Mdico materno fetal. Jefe del Departamento de Pro-
tion. Board Director, International Neuropsychiatric gramas Acadmicos y Educacin Mdica cCntinua,
Association. Instituto Nacional de Perinatologa.
Captulo 22 Captulo 21
Autores y colaboradores VII

Dr. Walter Feuerhake Dra. Mara del Carmen Gonzlez Amozorrutia


Unidad de Paciente Crtico y Servicio de Neurologa, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga, Ins-
Hospital del Salvador y Universidad de Chile. tituto Nacional de Perinatologa, Mxico, D. F.
Captulo 54 Captulo 21

Dr. Ricardo Flores Hernndez Dr. Octavio Gonzlez Chon


Mdico cirujano naval. Neurlogo. Posgrado en Neu- Jefe de la Unidad Coronaria y Terapia Posquirrgica
ropsiquiatra. Mdico adscrito al Servicio de Neuro- Cardiovascular, Mdica Sur.
loga del Centro Mdico Naval, Secretara de Mari- Captulo 38
na--Armada de Mxico.
Captulos 4, 25 Dr. Jorge Ivn Gonzlez Daz
Investigador asociado, Instituto Materno Infantil del
Dra. Silvia Garca Estado de Mxico.
Neurloga jefa de la Divisin de Neurociencias, Captulos 36, 46
CMN 20 de Noviembre, ISSSTE.
Captulo 50 Dra. Mirna Leticia Gonzlez Villavelzquez
Neuroanestesiloga, neurocirujana y profesora ad-
Dra. Norma M. Garca Baena junta del Curso de Neuroanestesia, Instituto Nacional
Mdica residente de tercer ao. Instructora del Curso de Neurologa y Neurociruga.
de Reanimacin Bsico y Avanzado (ACLS), Hospi- Captulos 9, 10, 17
tal Centro Mdico ISSEMyM, Toluca, Mxico.
Captulo 8 Dr. Luis Miguel Guel Lpez
Mdico internista. Mdico anestesilogo. Mdico in-
tensivista. Residente de Terapia Intensiva Neurolgi-
Dra. Sandra Ma. Carmen Garca Lpez
ca, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga.
Mdica adscrita a la Unidad Coronaria y Terapia Pos-
Captulos 39, 40
quirrgica Cardiovascular, Mdica Sur.
Captulo 38
Dr. Gerardo Guinto Balanzar
Jefe de servicio y mdico adscrito del Departamento
Dr. Javier Jernimo Garca Moreno de Neurociruga y Neurologa, Hospital de Especiali-
Mdico internista. Cardilogo electrofisilogo ads- dades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Neu-
crito al servicio de UCIA, OCA Hospital. Adscrito al rocirujano, Hospital ngeles del Pedregal.
Departamento de Admisin Continua, UMAE 34, Captulos 42, 43
Centro Mdico del Norte, IMSS, Nuevo Len.
Captulos 33, 53 Dr. Eugenio Gutirrez Jimnez
Pasante de medicina. Adscrito al Departamento de In-
Dra. Mara Luisa Garca Prez vestigacin del Servicio de Neurologa del Hospital
Neuroanestesiloga. Mdica adscrita al Servicio de Universitario de la Universidad Autnoma de Nue-
Anestesiologa, Hospital General Regional No. 1, vo Len.
IMSS, Tijuana, B. C. Captulo 33
Captulo 7
Dr. Pedro Gutirrez Jimnez
Dra. Margarita Goiz Arenas Captulo 53
Mdica anestesiloga adscrita al Hospital General
Centro Mdico Nacional La Raza. Dr. Ren Gutirrez Jimnez
Captulo 15 Captulo 53

Dr. Juan Luis Gmez Amador Dr. Pedro Gutirrez Lizardi


Neurocirujano. Instituto Nacional de Neurologa y Mdico internista intensivista. Jefe de la Unidad de
Neurociruga. Neurociruga vascular y base de cr- Cuidados Intensivos. OCA Hospital, Monterrey,
neo. Nuevo Len.
Captulo 5, 23 Captulo 33
VIII Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Autores y colaboradores)

Dra. Jssica Gutirrez Ruiz Dra. Gisella Llorente Mariez


Unidad de Cuidados Intensivos, Centro Mdico Anestesiologa, Repblica Dominicana. Egresada de
ISSEMyM. la Univerisdad INTEC, Santo Domingo. Fellow de
Captulo 52 Neuroanestesia, Fundacin Santa Fe de Bogot.
Captulo 47
Dra. Clara Elena Hernndez Bernal Dra. Alberto Lpez Bascop
Profesora titular del Curso Universitario de Posgrado Anestesiologa, terapia intensiva y medicina de avia-
de Anestesiologa, Hospital Jurez de Mxico. Pos- cin. Jefe del Servicio de Medicina Respiratoria, Hos-
grado universitario en Farmacologa Clnica. Mdica pital Mocel. Presidente de la Asociacin de Terapia
Especialista adscrita al Servicio de Anestesiologa, Respiratoria.
Hospital Jurez de Mxico. Miembro numerario de la Captulo 35
Academia Nacional Mexicana de Biotica.
Captulo 24 Teniente Coronel M. C. Francisco Alejandro Lpez
Jimnez
Jefe de Anestesiologa, Centro Hospitalario del Esta-
Dra. Annel Hernndez Gonzlez do Mayor Presidencial. Profesor Adjunto del Curso
Anestesiloga pediatra. Jefa de Servicio, Hospital del de Especializacin y Residencia en Anestesiologa,
Nio, DIF Hidalgo, Pachuca, Hidalgo, Mxico. Hospital Central Militar, Universidad del Ejrcito y
Captulo 16 Fuerza Area.
Captulo 14
Dr. Luis Mario Igarta Garca Dra. Luisa Piedad Manrique Carmona
Jefe del Servicio de Neuroanestesiologa, Instituto Neuroanestesiloga, Instituto Nacional de Neurolo-
Nacional de Neurologa y Neurociruga. ga y Neurociruga.
Captulo 12 Captulos 9, 10

Dr. Hctor R. Martnez


Dr. Sergio A. Islas Andrade Jefe de Investigacin del Servicio de Neurologa,
Especialista en medicina interna. Doctorado en Cien- Hospital Universitario, UANL.
cias Biomdicas, Diabetes y Endocrinologa. Jefe de Captulo 33
la Unidad de Investigacin Mdica en Enfermedades
Metablicas y de la Divisin de Investigacin, Hospi- Dra. Braulia A. Martnez Daz
tal de Cardiologa del Centro Mdico Nacional Siglo Medicina interna. Medicina del enfermo en estado
XXI, IMSS. Investigador titular A. Profesor tutor de crtico, Centro Mdico ABC, Campus Observatorio.
maestra y doctorado, Facultad de Medicina y Facul- Mdica adscrita a la Unidad de Terapia Intensiva,
tad de Ciencias, UNAM. Acadmico de Nmero de la Hospital ABC, Campus Santa Fe.
Academia Mexicana de Ciruga. Investigador Nacio- Captulo 8
nal, Sistema Nacional de Investigadores.
Captulo 45 Dr. Ricardo Martnez Zubieta
Subjefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital
Espaol de Mxico.
Dr. Armn III Korrodi A. Captulo 37
Servicio de Medicina Hiperbrica, Hospital ngeles
del Pedregal. Posgrado de Medicina Hiperbrica, Dr. Juan Armando Meja C.
UNAM. Neurocirujano. Profesor de la Pontificia Universidad
Captulo 41 Javeriana de Bogot. Microcirujano del Hospital
Karolinska de Estocolmo.
Captulo 48
Dra. Erika Len lvarez
Residente del segundo ao de la subespecialidad en Dra. Marcela Mena De La Rosa
Neuroanestesiologa, Instituto Nacional de Neurolo- Residente de neuroanestesia segundo ao, Hospital
ga y Neurociruga. Jurez de Mxico.
Captulo 6 Captulo 28
Autores y colaboradores IX

Dra. Cecilia rsula Mendoza Popoca Dra. Mara Claudia Nio de Meja
Anestesiloga egresada del Hospital General (ahora Coordinadora de la Seccin de Neuroanestesia. Jefa
de Especialidades) del Centro Mdico Nacional Si- de Anestesia Clnica e Intensivista, Hospital Univer-
glo XXI, IMSS. Profesora adjunta del Curso de Neu- sitario Fundacin Santaf de Bogot.
roanestesia, Hospital de Especialidades del Centro Captulos 47, 48, 51
Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS. Colaboradora
del Curso Universitario de Anestesiologa, Centro Dr. Alejandro Obregn Corona
Mdico ABC. Anestesiloga, Centro Mdico ABC. Neuroanestesilogo, Instituto Nacional de Neurolo-
Captulo 11 ga y Neurociruga. Instructor del Curso de Reanima-
cin Cardiopulmonar Bsico y Avanzado (ACLS).
Dr. Jos Meneses Caldern Profesor adjunto de la Especializacin en Anestesio-
loga, Hospital Centro Mdico ISSEMyM, Toluca,
Ginecoobstetra. Adscrito a la Unidad de Investigacin
Mxico.
del Instituto Materno Infantil del Estado de Mxico.
Captulo 8
Captulo 46
Dr. Len Opaln Guzmn
Dr. Carlos Mesa Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa, Hos-
Captulo 48 pital Central Norte, PEMEX.
Captulo 18
Dr. Alejandro Miranda Gonzlez
Neurocirujano. Instituto Nacional de Neurologa y Dra. Salom Alejandra Oriol Lpez
Neurociruga. Maestra en Ciencias Mdicas. Ciruga Mdica anestesiloga, Hospital Jurez de Mxico.
de columna y mdula espinal. Profesora adjunta del Curso Universitario de Aneste-
Captulos 5, 10 siologa. Investigadora asociadA A, Sistema Nacio-
nal de Investigadores de la Secretara de Salud.
Miembro Numerario de la Academia Nacional Mexi-
Dr. Ignacio Morales Camporredondo cana de Biotica.
Medicina crtica. Jefe de la Divisin de Medicina Cr- Captulos 19, 27
tica, Hospital ngeles Mocel.
Captulo 44 Dr. Sergio Manuel Orozco Ramrez
Residente de Neuroanestesiologa, Instituto Nacional
Dr. Armando Alberto Moreno Santilln de Neurologa y Neurociruga.
Investigador asociado, Instituto Materno Infantil del Captulo 13
Estado de Mxico.
Captulo 46 Dra. Mara Areli Osorio Santiago
Neuroanestesiloga, Instituto Nacional de Neurolo-
ga y Neurociruga.
Dr. Luis Gerardo Motta Amzquita Captulos 6, 23
Mdico cirujano naval. Anestesilogo pediatra. M-
dico adscrito al Departamento de Anestesiologa, Dra. Juana Peuelas y Acua
Centro Mdico Naval, Secretara de Marina--Armada Anestesiloga. Academia Mexicana de Ciruga. Aca-
de Mxico. Mdico adscrito al Departamento de demia Nacional Mexicana de Biotica.
Anestesiologa, Instituto Nacional de Pediatra (ciru- Captulo 26
ga cardiovascular--Fundacin Kardias), Secretara
de Salud.
Dr. Sergio Rodrigo Prez Rosales
Captulo 4
Neuroanestesilogo, Hospital Civil de Guadalajara
Fray Antonio Alcalde. Profesor de Posgrado en
Dr. Marco Muoz Anestesiologa, Hospital Civil de Guadalajara. Profe-
Unidad de Paciente Crtico, Hospital del Salvador y sor de la Clnica de Anestesiologa y Cuidados Palia-
Universidad de Chile tivos, Facultad de Medicina, Guadalajara Lamar.
Captulo 54 Captulo 13
X Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Autores y colaboradores)

Dr. Alejandro Pizaa Dvila Dr. Jorge Snchez Medina


Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Mdico intensivista. Unidad de Terapia Intensiva,
Santa Elena. Instructor de FCCS, ACLS y reanima- Hospital Regional de PEMEX, Ciudad Madero, Tam.
cin avanzada. Captulo 30
Captulo 44 Dr. Vctor Snchez Nava
Mdico intensivista y terapia intensiva. Director del
Dra. Sandra Porcayo Liborio Servicio de Nutricin de la Clnica del Hospital San
Profesora titular. Posgrado de Terapia Intensiva Neu- Jos, Tecnolgico de Monterrey. Presidente del Co-
rolgica. Medicina crtica e intensivista. Anestesi- mit de Terapia Intensiva por el Cuerpo Mdico del
loga. Subdireccin de Medicina Crtica, Instituto Hospital San Jos, Tecnolgico de Monterrey. Vice-
Nacional de Neurologa y Neurociruga. presidente de la Asociacin Mexicana de Medicina
Captulos 39, 40 Crtica y Terapia Intensiva.
Captulo 29
Dra. Eduardo Homero Ramrez Segura Dr. E. Cuauhtmoc Snchez R.
Mdico cirujano naval. Neuroanestesilogo. Mdico Servicio de Medicina Hiperbrica, Hospital ngeles
adscrito al Departamento de Anestesiologa del Cen- del Pedregal. Posgrado de Medicina Hiperbrica,
tro Mdico Naval, Secretara de Marina--Armada de UNAM.
Mxico. Mdico adscrito al Departamento de Aneste- Captulo 41
siologa del Instituto Nacional de Pediatra (Ciruga Dr. Arturo Silva Jimnez
neurolgica), SS. Jefe de Anestesiologa, Hospital Central Norte, PE-
Captulos 4, 25 MEX.
Captulo 18
Dra. Mara Cristina Revilla Monsalve Dr. Nstor Armando Sosa Jaime
Doctorado en Ciencias Biomdicas. Investigadora ti- Anestesilogo adscrito al Servicio de Neuroaneste-
tular A de la Unidad de Investigacin Mdica en En- sia, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga.
fermedades Metablicas, Hospital de Cardiologa del Anestesilogo adscrito al Servicio de Anestesia, Hos-
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS. Profe- pital de Oncologa UMAE, Centro Mdico Nacional
sora tutora de maestra y doctorado, Facultad de Me- Siglo XXI del IMSS. Profesor adjunto del diplo-
dicina y Facultad de Ciencias, UNAM. Investigadora mado de anestesia en el paciente oncolgico, Hospital
Nacional, Sistema Nacional de Investigadores. de Oncologa UMAE, Centro Mdico Nacional Si-
Captulo 45 glo XXI del IMSS.
Captulo 20
Dr. Jaime Aquiles Rincn V. Dr. Mario Surez Morales
Servicio de Medicina Hiperbrica, Hospital ngeles Anestesilogo egresado del Hospital General (ahora
del Pedregal. Posgrado de Medicina Hiperbrica, de Especialidades), Centro Mdico Siglo XXI,
UNAM. IMSS. Profesor adjunto del Curso de Neuroanestesia,
Captulo 41 Hospital de Especialidades del Centro Mdico Siglo
XXI, IMSS. Colaborador en el Curso Universitario
Dr. Jaime Rivera Flores de Anestesiologa, Centro Mdico ABC. Anestesi-
Mdico anestesilogo, Hospital General Balbuena, logo, Centro Mdico ABC.
Captulo 11
SS, D. F. Tesorero, Colegio Mexicano de Anestesiolo-
ga. Ex presidente dela Sociedad Mexicana de Anes- Dr. Sebastin Ugarte
tesiologa en Ginecologa y Obstetricia (SMAGO). Unidad de Paciente Crtico, Hospital del Salvador y
Captulo 49 Universidad de Chile.
Captulo 54
Dra. Velia del Carmen Rodrguez Ozuna Dr. Gilberto Felipe Vzquez De Anda
Residente en Neuroanestesiologa, Instituto Nacional Unidad de Cuidados Intensivos, Centro Mdico
de Neurologa y Neurociruga. ISSEMyM.
Captulo 22 Captulo 52
Autores y colaboradores XI

Dr. Asisclo J. Villagmez Ortiz Dr. Carlos Zamorano Bohrquez


Jefe de Terapia Intensiva, Hospital Regional 1 de Mdico adscrito al Servicio de Neurologa del Centro
Octubre del ISSSTE. Profesor titular del Curso de Mdico Nacional.
Posgrado de Medicina Crtica. Captulo 43
Captulo 50
XII Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Autores y colaboradores)
Contenido

Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
Captulo 1. Paleoneurologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Octavio G. Cerqueda Tovar
Captulo 2. Sinopsis del sistema nervioso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Luis Delgado Reyes
Captulo 3. Neuroanatoma sistemtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Luis Delgado Reyes
Captulo 4. Metabolismo cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Eduardo Homero Ramrez Segura, Ricardo Flores Hernndez,
Luis Gerardo Motta Amzquita
Captulo 5. Flujo sanguneo cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Alejandro Miranda Gonzlez, Juan Luis Gmez Amador
Captulo 6. Presin intracraneana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Mara Areli Osorio Santiago, Erika Len lvarez
Captulo 7. Lquidos y electrlitos en neurociruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Mara Luisa Garca Prez
Captulo 8. Anestesia en ciruga de hipfisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Alejandro Obregn Corona, Braulia A. Martnez Daz, Norma M. Garca Baena
Captulo 9. Anestesia en neurociruga funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Mario Arturo Alonso Vanegas, Mirna Leticia Gonzlez Villavelzquez,
Luisa Piedad Manrique Carmona
Captulo 10. Manejo anestsico en ciruga de fosa craneal posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Luisa Piedad Manrique Carmona, Alejandro Miranda Gonzlez,
Mirna Leticia Gonzlez Villavelzquez
Captulo 11. Anestesia en ciruga neurovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Cecilia rsula Mendoza Popoca, Mario Surez Morales
Captulo 12. Anestesia en endarterectoma carotdea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

XIII
XIV Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Contenido)

Luis Mario Igarta Garca, Abraham Brito Osorio


Captulo 13. Anestesia en traumatismo craneoenceflico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Sergio Rodrigo Prez Rosales, Sergio Manuel Orozco Ramrez
Captulo 14. Anestesia para ciruga de columna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Francisco Alejandro Lpez Jimnez, Juan Nicasio Arriada Mendicoa
Captulo 15. Generalidades de la neuroanestesia peditrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Jos Antonio Castelazo Arredondo, Margarita Goiz Arenas
Captulo 16. Manejo anestsico para craneosinostosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Annel Hernndez Gonzlez
Captulo 17. Manejo anestsico del traumatismo craneoenceflico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Mirna Leticia Gonzlez Villavelzquez
Captulo 18. Anestesia en neuroimagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Arturo Silva Jimnez, Len Opaln Guzmn
Captulo 19. Va area difcil en neuroanestesiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
Salom Alejandra Oriol Lpez
Captulo 20. Edema cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Nstor Armando Sosa Jaime
Captulo 21. Neuroanestesiologa en la paciente embarazada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
Mara del Carmen Gonzlez Amozorrutia, Salvador Espino Quezada
Captulo 22. Terapia electroconvulsiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Ricardo Coln Piana, Velia del Carmen Rodrguez Ozuna
Captulo 23. Manejo anestsico para neurociruga en abordajes de mnima invasin . . . . . . . . . . . . . 313
Juan Luis Gmez Amador, Mara Areli Osorio Santiago
Captulo 24. Analgesia en neurociruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Clara Elena Hernndez Bernal
Captulo 25. Muerte cerebral. Perspectiva del anestesilogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Eduardo Homero Ramrez Segura, Ricardo Flores Hernndez,
Juan Alberto Daz--Ponce Medrano
Captulo 26. Principios bioticos en el paciente neurolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Juana Peuelas y Acua
Captulo 27. Consentimiento informado en neuroanestesiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Salom Alejandra Oriol Lpez
Captulo 28. Neurofarmacologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Jos Antonio Castelazo Arredondo, Marcela Mena de la Rosa,
Mirna Leticia Gonzlez Villavelzquez
Captulo 29. Nutricin en el paciente neurolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
Vctor Snchez Nava
Captulo 30. Craneotoma descompresiva. Abordaje temprano en lesin cerebral por trauma
y en infarto cerebral maligno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
Csar Cruz Lozano, Jorge Snchez Medina, Juan Cruz Valdez
Captulo 31. Neuroproteccin e hipotermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Uriel Chavarra Martnez
Captulo 32. Manejo de la va area y ventilacin mecnica en el enfermo neurolgico . . . . . . . . . . . . 437
Contenido XV

Uriel Chavarra Martnez


Captulo 33. Estado epilptico (status epilepticus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Pedro Gutirrez Lizardi, Hctor R. Martnez, Javier Jernimo Garca Moreno,
Eugenio Gutirrez Jimnez
Captulo 34. Polineuropata del enfermo grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
Ral Carrillo Esper, Jorge Ral Carrillo Crdova
Captulo 35. Encefalopata anoxoisqumica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
Alberto Lpez Bascop
Captulo 36. Lquidos y electrlitos en el paciente neurolgico grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
Manuel Antonio Daz de Len Ponce, Jess Carlos Briones Garduo,
Armando Alberto Moreno Santilln, Jorge Ivn Gonzlez Daz
Captulo 37. Traumatismo craneoenceflico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
Ricardo Martnez Zubieta, Pablo lvarez Maldonado
Captulo 38. Determinantes de presin intracraneana y flujo sanguneo cerebral en el
paciente neurolgico grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
Octavio Gonzlez Chon, Sandra Ma. Carmen Garca Lpez,
Francisco Javier Cisneros Rivas
Captulo 39. Manejo actual de la hipertensin intracraneana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495
Luis Miguel Guel Lpez, Sandra Porcayo Liborio
Captulo 40. Manejo actual de la sedacin en terapia intensiva neurolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
Luis Miguel Guel Lpez, Sandra Porcayo Liborio
Captulo 41. Aplicaciones de la oxigenacin hiperbrica en la lesin de isquemia,
reperfusin cerebral e infarto agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517
E. Cuauhtmoc Snchez R., Jaime Aquiles Rincn V., Armn III Korrodi A.,
Alberto Chvez A.
Captulo 42. Manejo quirrgico del enfermo con traumatismo craneoenceflico . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
Gerardo Guinto Balanzar, Miguel Abdo Toro, Flix Domnguez Cortinas,
Norma C. Archiga Ramos
Captulo 43. Traumatismo raquimedular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
Gerardo Guinto Balanzar, Miguel Abdo Toro, Carlos Zamorano Bohrquez,
Flix Domnguez Cortinas, Norma C. Archiga Ramos
Captulo 44. Muerte cerebral. Perspectiva del intensivista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
Alejandro Pizaa Dvila, Ignacio Morales Camporredondo
Captulo 45. Disfuncin endocrina en el enfermo neurolgico grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
Sergio A. Islas Andrade, Mara Cristina Revilla Monsalve
Captulo 46. Doppler transcraneal y saturacin del bulbo de la yugular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557
Jess Carlos Briones Garduo, Manuel Antonio Daz de Len Ponce, Jos Meneses Caldern,
Carlos Gabriel Briones Vega, Armando Alberto Moreno Santilln, Jorge Ivn Gonzlez Daz
Captulo 47. Alteraciones cardiopulmonares en lesiones neurolgicas subaracnoideas . . . . . . . . . . . . 565
Mara Claudia Nio de Meja, Gisella Llorente
Captulo 48. Lesiones neurolgicas inducidas por la circulacin extracorprea . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
Mara Claudia Nio de Meja, Juan Armando Meja C., Alexandra Benavides, Carlos Mesa
Captulo 49. Uso racional de hemoderivados en el paciente neurolgico grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
Jaime Rivera Flores, Margarita Chavira Romero
XVI Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Contenido)

Captulo 50. Neuroimagen en cuidados intensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601


Asisclo J. Villagmez Ortiz, Silvia Garca, Enrique Escalante Rodrguez
Captulo 51. Alteraciones cardiovasculares en trauma raquimedular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615
Mara Claudia Nio de Meja, Fernando Alonso lvarez Corredor
Captulo 52. Meningitis bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623
Lilia de la Cruz vila, Jssica Gutirrez Ruiz, Gilberto Felipe Vzquez de Anda
Captulo 53. Monitoreo de la presin intracraneal en hipertensin intracraneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629
Pedro Gutirrez Jimnez, Enrique Caro Osorio, Javier Jernimo Garca Moreno,
Juan Antonio Caldern Gonzlez, Luis Barrientos Quintanilla, Ren Gutirrez Jimnez
Captulo 54. Evento cerebrovascular isqumico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635
Sebastin Ugarte, Marco Muoz, Walter Feuerhake
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651
Presentacin
Dr. Luis Mario Igarta Garca
Jefe del Servicio de Neuroanestesiologa, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
Dr. Manuel Velasco Surez. Profesor Titular del Curso Universitario de Neuroanestesia
del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga

Considero una distincin inmerecida escribir las prime- conocimientos y que cubre mltiples aspectos inheren-
ras palabras de un libro tan especial por varias razones: tes a la atencin integral del paciente neurolgico frente
es excepcional la conjuncin de neuroanestesilogos, a una gran variedad de eventos.
neurocirujanos e intensivistas en una misma obra crean- Es una obra indispensable, necesaria y esperada por
do una comunicacin y una mstica de cooperacin inter- mucho tiempo, pero, en vista del resultado, pienso que
disciplinaria; esto bastara para calificarlo de singular. vali la pena la espera.
Adems, rene a especialistas, todos ellos con una slida Con gran placer le los nombres de los editores y la lis-
formacin acadmica, unos con una gran experiencia en ta de autores, un conjunto extraordinario de personas,
su campo y otros con las inquietudes y el empuje propios entre ellos un gran nmero de amigos.
de la juventud. Por si fuera poco, es un tratado con un ba- A todos, muchas gracias por haber hecho posible este
lance extraordinario, que presenta una fascinante red de libro.

XVII
XVIII Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Prlogo)
Introduccin
Dr. Ral Carrillo Esper
Presidente del Colegio Mexicano de Anestesiologa. Presidente de la Asociacin Mexicana de
Medicina Crtica y Terapia Intensiva. Profesor Titular de Posgrado de Medicina Crtica, UNAM.
Jefe de la UTI, Fundacin Clnica Mdica Sur.
Dr. Antonio Castelazo Arredondo
Coordinador del Comit Cientfico del Colegio Mexicano de Anestesiologa. Profesor Titular de
Anestesiologa, UNAM. Jefe del Servicio de Anestesiologa del Hospital Jurez de Mxico.

El enfermo neurolgico requiere de atencin multidisci- dientes debido a que se complementan, y el resultado de
plinaria, dentro de la cual la anestesiologa y la terapia este binomio interactivo es el impacto positivo que han
intensiva adquieren un papel fundamental y son determi- tenido en la atencin del enfermo neurolgico. Por este
nantes de una evolucin satisfactoria. En los ltimos motivo los autores se dieron a la tarea de elaborar este
aos la neuroanestesiologa ha avanzado a pasos agigan- texto, el cual tiene como objetivo llevar a nuestros cole-
tados y ha hecho posible la realizacin de procedimien- gas interesados en estas reas de la medicina un texto en
tos quirrgicos y diagnsticos que hace algunos aos el que se compilaran los principales tpicos de inters de
eran inimaginables. El neuroanestesilogo, adems de estas dos especialidades. Cada uno de los captulos de este
ser un experto en las neurociencias, domina mltiples as- libro fue escrito por especialistas mexicanos y de otros
pectos fisiopatolgicos, metablicos, hemodinmicos, pases dedicados a cada una de las reas de las que tratan
ventilatorios y farmacolgicos, lo que, junto con sus ha- y de las que son expertos. Su esfuerzo, conocimiento y
bilidades, asegura la buena evolucin de los enfermos en experiencia se ven reflejados en la calidad, profundidad
diferentes procedimientos. La terapia intensiva neurol- y actualizacin de cada uno de los temas tratados.
gica se ha consolidado en los ltimos aos como una im- Para esta primera edicin se eligieron temas de gran
portante rama de las neurociencias, alcanzando niveles trascendencia en la prctica cotidiana, cuya lectura pon-
insospechados en el monitoreo de mltiples variables de dr al da a los mdicos encargados del manejo y aten-
la funcin cerebral, lo que ha modificado los esquemas cin de estos enfermos, pero que de seguro tambin
teraputicos y el conocimiento fisiopatolgico de un sern de utilidad para especialistas de otras reas relacio-
gran nmero de problemas neurolgicos y neuroquirr- nadas con las neurociencias, as como para mdicos resi-
gicos agudos. El impacto que ha tenido en la atencin del dentes en formacin y el grupo de enfermera. Para una
traumatismo craneoenceflico, la hemorragia subarac- segunda edicin, que de seguro la tendremos, se agrega-
noidea por ruptura de aneurisma, infecciones, problemas rn nuevos captulos que abordarn temas que no fueron
metablicos, posoperatorios complejos de ciruga neu- incluidas en sta, no por no ser importantes ni trascen-
rolgica y evento vascular cerebral, por citar algunos, es dentes, sino debido al plan estratgico que se propuso
indiscutible, lo que ha repercutido en el incremento de la para este ambicioso proyecto.
sobrevida de entidades que hace algunos aos eran irre- Es importante sealar que ste es el primer libro de
mediablemente mortales. texto en su tipo en nuestro pas, el cual se plane y desa-
La neuroanestesiologa y la terapia intensiva neurol- rroll de acuerdo a las necesidades de informacin que
gica no se pueden concebir como entidades indepen- requieren los anestesilogos e intensivistas mexicanos,

XIX
XX Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Introduccin)

y traduce la madurez a la que se ha llegado en estas dos Los autores agradecemos a todos los mdicos que co-
reas de las neurociencias, gracias a lo cual se salvan mi- laboraron en esta obra. Su esfuerzo se ver recompensa-
les de vidas al ao a lo largo y ancho del territorio nacio- do al saberse partcipes del selecto grupo de profesiona-
nal. les dedicados a la difusin del conocimiento mdico.
A mi padre, Doctor Ral Carrillo Espinoza, q.e.p.d.,
y a mi madre, Alicia Esper Andauar Vda. de Carrillo,
gracias a los que soy.

A mi esposa Silvia, por saber sortear las adversidades,


ser mi luz, compaera y como mujer y madre ejemplo a seguir.
Por tolerarme y amarme.

A mi tropa: Jorge, Daniel, Carlos, Dulce Mara y Sandy.

Al Doctor Jos Antonio Carrasco Rojas, por su ejemplo, amistad, apoyo y consejos.

Al Doctor Misael Uribe Esquivel, por su confianza y apoyo irrestricto


a todos los programas acadmicos y asistenciales en los que estoy involucrado.

A los Doctores Emilio Garca Procel, Manuel Ruiz de Chvez,


Enrique Graue Wiechers y Leobardo C. Ruiz Prez,
por su sapiencia, bonhoma y compromiso universitario.

A los Doctores Jaime Rivera Flores, Sergio Ayala Sandoval, Manuel Antonio Daz de Len Ponce,
Pedro Gutirrez Lizardi, Uriah Guevara Lpez, Javier Ramrez Acosta,
Ricardo Plancarte Snchez, Pastor Luna Ortiz, Guillermo Castorena Arellano
y Heberto Muoz Cuevas, por su amistad, apoyo incondicional
y compromiso con la medicina mexicana.
A todos los que me formaron y por los que sigo siendo mdico.

Doctor Ral Carrillo Esper


A Dios, por permitirme ser.

A mi padre, Antonio Castelazo Snchez,


y mi madre, Paula Arredondo Ojeda,
por ensearme a encontrar en los retos oportunidades.

A mi esposa Irma,
por apoyarme en los momentos ms difciles de mi carrera y
estar siempre a mi lado; por amarme y darle sentido a mi carrera.

A mis hijos: Antonio Obed, Metzmeyali y Penlope.

A mis maestros,
que sembraron en m la importancia de la superacin
y de buscar y compartir el conocimiento
con el nico fin de superacin profesional
y mejor servicio para nuestros pacientes.

A la Doctora Mirna Gonzalez Villavelzquez,


sin cuyo apoyo no se hubiese logrado este proyecto.

Al Doctor Ral Carrillo Esper,


por la confianza que tuvo en m
para la realizacin de este proyecto.

Doctor J. Antonio Castelazo Arredondo


Captulo 1
Paleoneurologa
Octavio G. Cerqueda Tovar

INTRODUCCIN sinfona, disear y construir una computadora o cues-


tionarse su origen y destino.
El cerebro no slo es grande: es grotescamente enor-
me. Un tpico mamfero del tamao y el peso de un ser
La naturaleza tiene una historia de 4 600 millones de humano tendra un cerebro siete veces ms pequeo que
aos y a lo largo de su evolucin termin dando lugar el del hombre; para los homnidos, un cerebro grande es
a su ms preciado producto: la mente humana, que bsi- algo relativamente nuevo. Desde hace 7 a 2 millones de
camente se origin con el surgimiento del sistema ner- aos los ancestros del Homo sapiens tenan el cerebro
vioso de los organismos de los ltimos 500 millones de del tamao del de un chimpanc actual. El cerebro de los
aos. La vida apareci de manera discreta hace unos homnidos comenz a crecer hace dos millones de aos
3 600 millones de aos, con un lento proceso de crea- y sigui creciendo hasta acercarse a su tamao actual,
cin de protenas, nucletidos y cdigos genticos, y sus hace aproximadamente 160 000 aos. Quiz el cerebro
mutaciones. Hace 10 millones de aos aparecieron los de los homnidos aument de tamao de una manera no
hominoides, que se dividieron en pungidos y homni- homognea, incorporndose de neuronas, circuitos y
dos. La marcha bpeda apareci en los ltimos 5 millo- programas, al tiempo que iba exhibiendo progresiva-
nes de aos y el hombre supuesto portador del mayor mente capacidades, que dentro de la lgica biolgica si-
desarrollo de inteligencia slo tiene una historia de guieron una progresin de lo ms sencillo a lo ms com-
dos millones de aos, siendo su mejor representante el plejo.
Homo sapiens, a partir del cual se consolidaron la con- Que el tamao craneal sigue una lnea creciente a lo
ciencia y la cultura. largo del linaje humano es indudable, pero que eso re-
El hombre actual no es muy distintos anatmicamen- fleje un incremento necesario de la complejidad cogni-
te de los hombres de hace ms de 100 000 aos, pero tiva resulta ms difcil de defender. El tamao del cr-
mentalmente los avances han sido impresionantes. Est neo y, por consiguiente, del cerebro, es un rasgo muy
claro que fsicamente se requiere un organismo con ca- variable en nuestra especie, el cual no da lugar a diferen-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

pacidades cognitivas y que no se nace con mente; la cia alguna en las capacidades cognitivas a favor de los
mente se forma dependiendo del medio con el cual se sujetos con el cerebro ms grande que otros; ni los di-
tiene que contender, de tal manera que la mente es pro- morfismos sexuales ni las diferencias tnicas, ni las par-
ducto del ambiente.1 ticularidades individuales apuntan hacia ninguna regu-
Cuando se intent reconstruir la historia del encfalo laridad.
del homnido, en realidad se hizo con la intencin de re- Para comprender y explorar la mente no slo hay que
construir la historia de la mente humana. Es evidente preguntarse qu es y dnde se encuentra, sino tambin
que el encfalo est relacionado con algunas habilida- cmo lleg ah; de ah que el tema de este captulo se
des en las que somos nicos. Hasta ahora ningn otro centre en la evolucin de la mente. Se supone que el
animal ha sido capaz de escribir un libro, componer una hombre evolucion de animales con un menor desarro-

1
2 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 1)

llo intelectual. No se cree que la mente haya surgido ins- natatorio; este sistema nervioso recibe informacin sen-
tantneamente, sino por medio de largos procesos evo- sorial del exterior mediante un rgano de equilibrio (es-
lutivos, como se sealar con oportunidad. Primero, la tatocisto); tales caractersticas le permiten a esta especie
seleccin natural determina la supervivencia de espe- de renacuajo afrontar las vicisitudes del entorno. Cuan-
cies capaces de adaptarse a su medio. Cuanto mejor se do encuentra un sustrato adecuado procede a enterrar la
adapten, se podra considerar que son ms inteligen- cabeza en la ubicacin elegida y de nuevo se torna ssil.
tes? La inteligencia slo se puede juzgar a partir de las La larva se traga y digiere la mayor parte de su cerebro,
acciones; es decir, la inteligencia es percibida slo en el incluyendo el notocordio, la cola y la musculatura, trans-
comportamiento: la inteligencia no se tiene, se exhibe. formando su estado adulto es un estadio bastante primi-
tivo. La leccin de lo anterior es clara e indica que el
desarrollo evolutivo del sistema nervioso es una propie-
dad exclusiva de los organismos activamente mviles.
EVOLUCIN DEL CEREBRO Pero, cmo ha contribuido el sistema nervioso al
xito evolutivo animal? Est claro que el movimiento
inteligente se requiere para sobrevivir, procurar ali-
mento y refugio, y evitar convertirse en el alimento de
Si se concede que la mente y el cerebro son una sola otros. Llinas aplica el trmino inteligente como una es-
cosa, entonces la evolucin de tan singular funcin cier- trategia rudimentaria basada en reglas tcticas relacio-
tamente debe haber coincidido con la del sistema ner- nadas con las propiedades del entorno en el cual se mueve
vioso y, por tanto, las fuerzas impulsoras de su evolucin el animal. De lo contrario, adems de no tener sentido,
deben de ser las mismas que conformaron y determina- el movimiento resultara peligroso. Es absolutamente
ron la mente. Todo comportamiento es el resultado de indispensable que los animales anticipen el resultado de
una actividad y funcin cerebral, afirma Rodolfo Lli- sus movimientos con base en los sentidos. Para sobrevi-
nas, uno de los lderes de la neurociencia moderna; de vir, los cambios en el entorno inmediato deben poder
acuerdo con l, el primer paso para explorar desde el evocar un movimiento. La prediccin de eventos futu-
punto de vista cientfico cmo evolucion la mente es ros vital para moverse eficientemente es, sin duda,
rechazar la premisa de que sta apareci sbitamente la funcin cerebral fundamental y ms comn.2
como resultado de una intervencin espectacular.
Rodolfo Llinas se plante dos preguntas: cmo y
por qu evolucion el sistema nervioso?, cules fueron ENCEFALIZACIN
las elecciones crticas que tuvo que hacer la naturaleza
a lo largo del tiempo? El primer problema a considerar
es si contar con un sistema nervioso es algo realmente
necesario para que toda la vida organizada trascienda al Cualquier hiptesis acerca del origen de la encefaliza-
organismo unicelular. La respuesta es no. Los organis- cin creciente debe tener en cuenta las necesidades me-
mos que no se desplazan activamente como un todo, in- tablicas. El tejido cerebral consume una gran cantidad
cluyendo los individuos ssiles como las plantas, han de oxgeno y glucosa de manera continua, al margen de
evolucionado exitosamente sin un sistema nervioso. Se los estados fsicos o mentales del individuo. Esto sucede
tiene, pues, el primer indicio: el sistema nervioso slo en todos los mamferos, pero en el ser humano las nece-
es necesario en animales multicelulares que instrumen- sidades metablicas del cerebro se disparan. Los mam-
ten y expresen algn movimiento activo dirigido; es de- feros ms primitivos se distinguen de los reptiles por la
cir; que posean motricidad; es como si los organismos posesin de un crtex bien desarrollado.
ssiles hubieran decidido no tener sistema nervioso. Elliot Smith identific tres regiones, de las cuales dos
Llinas apoya esta propuesta con el caso de las Asci- se identificaban con regiones semejantes de los verte-
diaceae primitivas, organismos tunicados que represen- brados inferiores. Pero Elliot Smith indic la existencia
tan una fascinante coyuntura con los ancestros cordados de la regin dorsal del crtex como un rasgo nico de los
del hombre. La forma adulta de este organismo es ssil, mamferos a la que denomin neocrtex, que tiene hasta
adherida por un pednculo a algn objeto estacionario. 43% ms ndice metablico que el resto del cerebro. Ese
Durante su vida cumple dos funciones bsicas: se ali- sobrecosto del crtex, en trminos comparativos en-
menta filtrando el agua marina y se reproduce por gema- tre distintos primates, no depende del tamao del cuerpo
cin. La forma larval con un ganglio semejante a un ce- sino del grado de desarrollo evolutivo de la materia
rebro con unas 300 clulas atraviesa un breve periodo gris.3
Paleoneurologa 3

La conclusin que cabe sacar es la de la existencia de muy holgado, lo cual no ocurre en el resto de los simios,
unas altas exigencias metablicas que deben ser atendi- donde es mucho ms ajustado, como corresponde a los
das si la seleccin natural impone un crtex en expan- mamferos muy encefalizados, o con la cabeza muy
sin. Cmo se consigue tal cosa? Katherine Milton grande. Los cambios en el tamao relativo de las dife-
apunta como nica salida para la demanda metablica rentes partes del cerebro humano se producen despus
del cerebro en el gnero Homo la de un cambio de dieta del nacimiento a medida que el beb crece y se desarro-
hacia nutrientes de mayor rendimiento, como la carne. lla mucho ms la corteza prefrontal. Por lo tanto, el cre-
Una interpretacin as parece chocar con el obstculo cimiento del cerebro humano no se puede completar en
que implica el tamao relativamente corto del intestino el interior del vientre materno. La necesidad de un pe-
de los humanos cuando se compara con el de los dems riodo de crecimiento ms prolongado y extrauterino
primates. Que un rgano el cerebro exija una ma- hace a los bebs humanos particularmente indefensos.5
yor cantidad de nutrientes y otro el intestino res- Martn concluye diciendo que la hiptesis de la ener-
ponda en la filognesis disminuyendo su tamao parece ga materna puede explicar un incremento pasivo de
algo extrao. La antroploga Leslie Aiello indica que la encefalizacin, ya sea por medio de una dieta que per-
los cerebros grandes son rganos costosos que re- mita tasas metablicas altas por incremento del periodo
quieren altos niveles de energa para operar. Los cere- de gestacin o por un incremento activo del tamao
bros humanos emplean 20% de la energa corporal. El cerebral a causa de presiones selectivas hacia cerebros
aumento de combustible para un rgano tan exigente re- ms grandes y complejos.3
quiere alimentos ricos en caloras y nutrientes. Parece Richard Klein, un paleoantroplogo de la Universi-
ser que los primeros Homo incorporaron carne de ani- dad Stanford, present una teora controversial: la men-
males grandes en su dieta, que era esencialmente herb- te y por ende el cerebro es resultado de un rpido
vora durante el periodo de los australopitecos; Aiello y cambio gentico. Piensa que eso sucedi hace unos
col. llamaron a esta hiptesis la hiptesis del tejido 50 000 aos; seala que el aumento de los artefactos
costoso.3,4 culturales viene despus de ese tiempo y coincide con
Para K. Milton eso se explica porque el aparato di- la diseminacin de los humanos modernos a partir de
gestivo humano est especializado con un intestino del- frica. Klein argument que la evolucin de la mente
gado de tamao relativamente grande frente al largo moderna le permiti a los humanos prosperar como
colon de los simios. El intestino y la denticin son indi- nunca antes, tanto que un continente tan grande como
cativos, segn Milton, de la dieta de alta calidad de los frica no pudo refrenar la expansin de su poblacin.
humanos. Muchos discrepan de esa teora. Rally McBrearty,
Un idea diferente acerca del mecanismo que permiti una arqueloga de la Universidad de Connecticut, cree
el incremento filogentico del cerebro fue aportada por que las pruebas muestran que la tecnologa y la expre-
Robert Martin. La propuesta cerebro grande/intestino sin artstica de los humanos modernos emergieron
pequeo--cerebro pequeo/intestino grande fundamen- poco la poco a lo largo de cientos de miles de aos, a me-
t la hiptesis de Aiello y Wheeler, que no parece ser dida que los humanos llegaban gradualmente a su nuevo
una ley general. Martin ofrece una alternativa a la hora hbitat y su poblacin aumentaba. McBrearty seala
de ligar las disponibilidades energticas y el desarrollo una larga lista de fascinantes indicios en frica, anterio-
cerebral: la hiptesis de la energa materna. En snte- res a la marca crucial de 50 000 aos de Klein, como el
sis, esta hiptesis sostiene que el crecimiento del cere- hecho de que los humanos quiz molieron pigmentos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

bro de un primate se realiza en estado fetal, durante el hace 250 000 aos. Los investigadores han encontrado
embarazo y la exterogestacin durante el periodo de anzuelos de hueso en frica Central, cuya antigedad
lactancia, as que la variable a considerar es la de los re- se calcula en 90 000 aos.6
cursos energticos de que dispone la madre tanto duran- Un grupo de autores aportan otro punto de vista dis-
te el embarazo como en el periodo extrauterino de ali- tinto bajo una interpretacin engarzada con el resto de
mentacin de sus hijos. Para l, una madre puede crear la evolucin biolgica, de modo que para ellos no es ad-
hijos con cerebro grande por un incremento en el perio- misible un cerebro tipo humano sin que el homnido hu-
do de gestacin y un aumento en la tasa metablica. El biese alcanzado otros elementos, entre los que se en-
parto humano tiene caractersticas que lo hacen nico. cuentran unas adecuadas proporciones corporales, una
En los otros mamferos, incluidos los chimpancs, el ca- reduccin en el dimorfismo del tamao corporal y la ca-
nal de parto es un cilindro corto y con salida posterior pacidad para elaborar herramientas. La misma opinin
retroisquitica. A eso se aade que en los grandes homi- tiene Dean Falk, autora de la original hiptesis del
noideos (orangutanes, chimpancs y gorilas) el parto es radiador como factor esencial en el crecimiento del
4 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 1)

cerebro humano, segn la cual la evolucin hacia una La verticalidad corporal conlleva una mejor informa-
distribucin repartida de los vasos sanguneos que per- cin visual del propio cuerpo y del espacio circundante
mitiera un enfriamiento eficaz fue un rasgo anatmico y, probablemente, la regresin del sentido del olfato;
muy importante en la expansin cerebral.7 para entonces, el cerebro tena que disponer de un volu-
men superior en los lbulos parietales y occipitales.
La capacidad de usar la informacin procedente de
los sentidos para improvisar la conducta le otorga a
CUNDO OCURRI los seres humanos una enorme ventaja, ya que les per-
LA EXPANSIN CEREBRAL? mite una innovacin rpida, mientras que sus competi-
dores o predadores slo pueden innovar mediante cam-
bios evolutivos. Gracias a ella, los seres humanos han
alcanzado una serie de logros que pueden ser considera-
Se puede hablar de cuatro fases estructurales principa- dos nicos en el mundo animal, tales como el diseo, la
les en el proceso evolutivo, desde los ancestros prehu- fabricacin y la utilizacin de una tecnologa sofisti-
manos u homnidos hasta el hombre actual: cada, la posesin de un lenguaje con una gran potencia
descriptiva y argumentativa, la articulacin de grupos
1. Fase prehumana, Australopitecos. sociales complejamente estructurados e interrelaciona-
2. Fase humana temprana, H. habilis. dos, la creacin de culturas diversas transmitidas me-
3. Fase humana tarda, Pitecanthropus. diante el aprendizaje social, la planificacin del futuro,
4. Fase humana moderna, Homo sapiens. etc.8
Halloway y Tobas le han dedicado una mayor aten-
Respecto al cerebro de los Australopitecos y Paranthro- cin no a la evolucin del tamao del cerebro en s mis-
pus hay disparidad de opiniones entre las dos mximas mo, sino a las modificaciones que pueden detectarse en
autoridades mundiales en el tema. Hollowey afirma que los endocrneos y que constituyen las evidencias ms
en los homnidos ya hay rastros de organizacin cere- informativas acerca de una diferente arquitectura res-
bral; Falk, por su parte, menciona que en estos homni- ponsable del incremento de las capacidades cognitivas
dos no hay indicios de organizacin cerebral. Sin em- de los homnidos. Las conclusiones que sacan estos au-
bargo, ambos coinciden en apreciar pruebas de una tores indican la presencia de dos fronteras en la evolu-
organizacin cerebral similar a los humanos modernos cin de la complejidad cerebral: la aparicin en el Homo
en fsiles del gnero Homo. Estos hallazgos se pueden habilis de una organizacin neurolgica esencial-
resumir en dos grandes procesos: en la aparicin de asi- mente humana y un continuo y rpido aumento de ndi-
metras marcadas entre los hemisferios y en una mayor ce de encefalizacin dentro del gnero Homo.3
complejidad de la morfologa del lbulo frontal. Por ejemplo, las capacidades cognitivas dieron un
Con todas las limitaciones de interpretacin que salto brusco con el Homo erectus, hasta el punto de atri-
existen en los restos de Homo habilis hay indicios de buirle a esa especie una capacidad para mantener diver-
que se hubiera producido un desarrollo del rea cerebral sos datos procedentes del medio, construyendo repre-
vinculada con el lenguaje, lo cual se va viendo con ms sentaciones complejas del mundo.
claridad en las especies posteriores, pero no en los ho- Una vez ms debemos detenernos a considerar que la
mnidos que los precedieron. aparicin de una estructura anatmica preparada para
Entre otros cambios anatmicos concomitantes con una funcin no implica por fuerza que esa funcin haya
el desarrollo del binomio mente--cerebro est la condi- comenzado simultneamente. La liberacin de los
cin bpeda, que tuvo que acompaarse de programas miembros anteriores dej de cumplir una funcin de
motores nuevos y, sobre todo, de circuitos que coordina- sostn en el antropoide que pas a homnido y no llev
sen los rganos de equilibrio y de la visin con las acti- aparejada de inmediato la manipulacin. Adems, hay
tudes y posturas motoras que exiga una nueva locomo- que tener en cuenta el hecho de que las modificaciones
cin. estructurales no suceden de forma brusca y que una
La prdida de patas anteriores y su conversin en ma- zona anatmica en evolucin no adquiere la forma, ta-
nos implic la perfeccin de las sensaciones tctiles, mao y situacin definitivos de manera sbita, de mane-
como lo nociceptivo y lo placentero, lo rugoso o lo liso, ra que quiz ni la laringe se situ como en el humano ac-
lo duro o lo blando, lo fro o lo caliente etc., y la integra- tual de un golpe, ni una vez emplazada en el mismo sitio
cin en esquemas conductuales sensoriomotores, pri- en que est hoy, empez a vocalizar el homnido con un
mero de evasin y luego de habilidad e intencin. lenguaje propositivo abstracto y sintctico; porque no
Paleoneurologa 5

se habla con la garganta sino con el cerebro a travs de mao del encfalo no sea ms que una consecuencia de
la garganta. la ventaja selectiva que confiri a nuestros antepasados
Es indispensable conocer la organizacin interna el poseer lbulos frontales cada vez ms desarrollados.
del cerebro para poder determinar la conducta del porta- Dicho en otros trminos, es razonable suponer que el
dor? o dada la conducta del portador podemos inferir la gran tamao del cerebro de nuestra especie no sea la
organizacin interna de un cerebro? Planteada la pregun- causa de nuestros grandes lbulos frontales sino su con-
ta de si es posible determinar el modo en que un cerebro secuencia. Si este punto de vista resultara ser cierto, el
crece durante la filogenia del hombre, los nicos datos desarrollo del lbulo frontal habra sido el motor de
disponibles para contestarla son los que proporcionan nuestra encefalizacin. La expansin de esta rea corti-
los restos fsiles y los estudios de anatoma comparada. cal se correlaciona de forma muy directa con el desarro-
llo de los procesos mentales superiores y en especial
con la conciencia del yo y la capacidad de reconocer-
se como individuo. Segn Goldberg, la conciencia del
ANATOMA COMPARADA yo, as como la capacidad de inferir estados mentales en
los otros, lo que se conoce como teora de la mente,
es una funcin de los lbulos frontales; adems, afirma
que la evolucin del cerebro se caracteriza por la transi-
Por otra parte, la anatoma comparada ha permitido ha- cin lenta y laboriosa desde un cerebro que slo reac-
cer ciertas inferencias sobre el proceso por el cual sigue ciona hasta un cerebro capaz de desarrollar una accin
esta lnea evolutiva. En el mono el rea de asociacin es deliberada y sostenida.5,10
muy pequea, y va aumentando en los simios antropoi- Los homnidos evolucionaron en respuesta a condi-
des hasta llegar a su mxima expresin en el hombre ciones ambientales que ya no existen; la posicin ergui-
actual. El crecimiento se da en el centro entre los cam- da y la denticin del homnido evolucionaron mucho
pos somestsico, acstico y visual. En otras palabras, no antes que la fabricacin de herramientas o de que apare-
se trata de un crecimiento perifrico, sino que es un cre- ciese cualquier otra caracterstica considerada como hu-
cimiento por intercalacin. En cuanto al lbulo frontal, mana. Posteriormente se empezaron a utilizar las herra-
siempre se ha dicho que en el hombre se ha aadido la mientas y entonces apareci la cacera. Pero fue hasta
tercera circunvolucin frontal, pero si se estudia la cito- despus de este proceso evolutivo que el cerebro empe-
arquitectura se ve que las reas de la tercera circunvolu- z a aumentar de tamao mediante un proceso de retro-
cin frontal estn presentes tanto en el hombre como en alimentacin, ya que el cerebro es un rgano de adapta-
el mono. Ms bien es la parte que se encuentra por en- cin plstica. Es decir, el uso exitoso de herramientas
cima de esta circunvolucin o de las reas de asociacin, muy primitivas y simples actu como un estmulo sen-
que son mayores en el hombre. sorial para provocar el desarrollo del neurpilo cortical,
De igual manera que en el lbulo frontal, el creci- y este desarrollo trajo a su vez el desarrollo de mejores
miento en el lbulo parietal ha sido por intercalacin. herramientas, lo cual no es ms que una muestra de la
Esta idea de que las partes filogenticamente nuevas es- plasticidad del cerebro.9
tn intercaladas con las filogenticamente ms antiguas
es acorde con la teora dual de Dart acerca del origen de
la neocorteza, donde el autor propone que la neocorteza RASTROS FSILES (MOLDES
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

se origin a partir de regiones hipocmpicas y prepiri- ENDOCRANEALES)


formes.9
Por otra parte, es indudable el papel funcional de los
lbulos frontales y su participacin en la cognicin y en
la toma de decisiones; en particular de la corteza pre- Los moldes endocraneales de los fsiles contienen cier-
frontal que experiment una expansin explosiva en las ta cantidad de informacin, ms all del propio volu-
ltimas etapas de la evolucin, como se sabe. El tamao men, aunque de muy difcil lectura. Se ha discutido mu-
de la corteza frontal en relacin con el resto de la corteza cho, por ejemplo, acerca de cul sera la extensin de la
cerebral aument progresivamente desde los simios corteza visual primaria, la posible existencia de las
hasta el hombre, en el cual ocupa 29% del neocrtex, en reas de Brocca y Wernicke implicadas en la produc-
comparacin con 17% que abarca en el chimpanc. cin y comprensin del habla, el tamao y forma del l-
Puesto que el lbulo frontal aparece como la regin ms bulo frontal y, dentro de l de la corteza prefrontal, las
humana de nuestro cerebro, quiz el aumento del ta- asimetras entre los hemisferios, etc. Sobre la base del
6 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 1)

examen de crneos fsiles y de dichos moldes endocr- cos. La antroploga Katherine Milton cree que los res-
neos es complicado establecer con certeza cul sera la tos asociados con la explotacin de la comida perecede-
capacidad de abstraccin y de funciones mentales en el ra y localizada en forma dispersa favorecieron las
hombre primitivo. Es de suponer que, dado el ambiente habilidades cognitivas entre los primates. Los rboles
en que tuvo que vivir el Homo sapiens, se propici el de- frutales en los bosques estn dispersos y proporcionan
sarrollo de reas motoras y sensoriales primarias en el fruta madura en distintos periodos.
cerebro, y de cierta manera se relegaron las funciones Sera ventajoso para los primates formar un mapa
a un segundo trmino. Debido a que el cerebro evolu- mental detallado de los lugares en que se puede encon-
cion en una relacin de retroalimentacin con otros as- trar fruta y ser capaces de encontrar el camino desde una
pectos de la evolucin, su estructura refleja su historia. fuente de alimento hasta otra. Milton asegura que esto
Por ejemplo, se puede decir que las reas del cerebro re- se logra planeando rutas de forma eficiente y recordan-
lacionadas con las habilidades manuales, intelectuales do las condiciones cambiantes de las fuentes de comida.
y del lenguaje han alcanzado un desarrollo notable en el Por su parte, Gibson Sue Parker cree que la seleccin
Homo sapiens, en relacin con las de los antropoides. natural ha favorecido la mejora de las capacidades cog-
nitivas entre los primates, porque muchos de los alimen-
tos que consumen los primates requieren ser extrados
y procesados.
ORIGEN DE LA INTELIGENCIA

Hiptesis social
Es posible elaborar una secuencia evolutiva del tamao
Por otro lado, varios primatlogos creen que los factores
del cerebro humano, pero es muy difcil hacer lo mismo
sociales han constituido el mayor factor selectivo a fa-
con la inteligencia. Y no hay ninguna garanta de que
vor de la evolucin de la inteligencia. La vida en grupos
ambos fenmenos hayan ocurrido de manera paralela.
sociales significa que los integrantes del grupo deben
Los datos que nos informan sobre la vida social de los
competir y experimentar conflicto. Al mismo tiempo, la
humanos primitivos, sean artsticos o de otro tipo, son
vida social proporciona oportunidades de afiliacin,
muy posteriores a lo que se supone fueron los de la ex-
cooperacin, nepotismo y reciprocidad. La hiptesis de
pansin cerebral inicial.
la inteligencia social correlaciona el ndice del neocr-
Hablar de inteligencia implica algo ms sobre la fle-
tex y la complejidad de la vida social; dicho en otras pa-
xibilidad de los medios usados para solucionar proble-
labras, a mayor nmero de miembros en un grupo, ma-
mas. De hecho, algunos investigadores eluden el trmi-
yor ser el ndice del neocrtex de los individuos.
no, refirindose en cambio a capacidades cognitivas
Robin Dyunbar opina que el volumen del neocrtex
especficas o adaptaciones humanas. Existe un debate
cerebral proporciona una medida anatmica muy til
considerable sobre los factores que favorecieron la evo-
para calibrar la capacidad cognitiva en los primates por
lucin de crneos relativamente grandes y mejoraron
dos razones: primero, los cambios evolutivos produci-
las capacidades cognitivas entre los primates no huma-
dos en el cerebro de los primates han implicado funda-
nos. Algunos investigadores argumentan que los facto-
mentalmente cambios en la medida y estructura del ce-
res ecolgicos asociados con la localizacin y el proce-
rebro anterior, sobre todo el neocrtex. Segundo, el
samiento de comida inaccesible son los responsables
neocrtex parece ser la parte pensante del cerebro y la
principales de la evolucin de la inteligencia entre los
parte estrechamente asociada con la solucin de proble-
primates. Otros indican que las demandas sociales y es-
mas y la flexibilidad en el comportamiento.11
tables proporcionaron las primeras fuerzas selectivas a
El neurofisilogo Wiliam H. Calvin complet la hi-
favor de la complejidad cognitiva y la inteligencia entre
ptesis del aumento de la inteligencia en los homnidos
los primates, pero mejor hay que revisar los argumentos
como respuesta a un cambio climtico con un aadido
de cada una de las posturas.11
interesante que servira para explicar qu habra singu-
larizado a los primeros humanos. Segn Calvin, aunque
el enfriamiento climtico, con los consiguientes desa-
Hiptesis ecolgica fos ecolgicos, fue un factor decisivo en el aumento del
tamao cerebral relativo de los homnidos, no sera un
Algunos primatlogos creen que la inteligencia de los factor suficiente para explicar un crecimiento tan rpido
primates evolucion para solventar problemas ecolgi- como el que experimentaron (hasta cuadruplicar el ta-
Paleoneurologa 7

mao de la corteza cerebral en los ltimos 2.5 millones funciones cognitivas. El crtex humano muestra hasta
de aos). Es seguro que existi un factor adicional, que 43% ms de ndice metablico que el resto del cerebro.
Calvin lo encuentra en los movimientos de la mano. Las Este sobrecosto del crtex, en trminos comparativos
zonas de la corteza cerebral que intervienen en la audi- entre los distintos primates, no depende del tamao del
cin del lenguaje hablado controlan tambin los movi- cuerpo, sino del grado de desarrollo evolutivo de la ma-
mientos de la mano, que seguro desempearon un papel teria gris.
fundamental en el desarrollo de la inteligencia humana.8 El cerebro de los primates tiende a ser entre dos y tres
veces mayor que el de los no primates del mismo peso
corporal, y el de los seres humanos pesa aproximada-
mente lo mismo que el de los chimpancs, pero es tres
LATERALIZACIN CEREBRAL veces mayor que el de los simios, y su neocrtex es 3.2
veces el del chimpanc.
El gran xito de la evolucin de los homnidos ha sido
asegurar la organizacin asimtrica que ha doblado la
El hecho de la encefalizacin creciente no es el nico fe- capacidad de la corteza. El crtex antiguo, as como sus
nmeno notorio que puede detectarse en la filognesis funciones sensoriales y motrices, permanece sin modi-
de los homnidos. Adems del aumento de tamao rela- ficaciones y conserva su funcionamiento simtrico. La
tivo, que es una cuestin en esencia cuantitativa, se pro- estrategia de la asimetra ha permitido un gran creci-
ducen cambios en la organizacin a los que podramos miento del neo--neocrtex, sin demasiado crecimiento
llamar cualitativos, de los cuales el ms notorio es el de del cerebro.
la lateralizacin, que supone un quiebre de la asimetra El neo--neocrtex tiene cinco particularidades:
bsica de los hemisferios cerebrales.8
El cerebro humano es asimtrico y, aunque tambin
S Desde el punto de vista filogentico es el ltimo en
los antropomorfos y simios en general presentan asime-
aparecer, ya que es especfico del desarrollo de los
tras cerebrales, stas no tienen la magnitud de las huma-
homnidos.
nas. Las asimetras que caracterizan al cerebro humano
S Ontogenticamente es el ltimo en madurar, como
estn directamente relacionadas con la especializacin
lo demuestran la mielinizacin retardada y la de-
funcional de los hemisferios cerebrales que tiene lugar
mora del desarrollo de las dendritas y las sinapsis.
en los humanos. Esta caracterstica, llamada lateraliza-
S Presenta una asimetra funcional, como lo de-
cin, es tpicamente humana, y aparece registrada en los
muestran las habilidades del lenguaje, las espacio-
moldes endocraneales del Homo habilis, del H. rudol-
visuales y las musicales.
fensis y del H. ergaster; es decir, ya desde los primeros
S Se caracteriza por una gran plasticidad.
humanos, y acompaando a la expansin cerebral, hay
S La entrada en accin del neocrtex se asocia con
indicios de una encefalizacin progresivamente hu-
una gran variedad de funciones mentales supe-
mana.12
riores.1
Pero una cosa es que el cerebro tuviera asimetras re-
lacionables con la preferencia manual y el lenguaje, y
Una vez estimado el peso corporal slo se necesita co-
otra es la que concierne al momento de la historia evolu-
nocer el peso enceflico de los homnidos fsiles para
tiva en que el cerebro simiesco comenz a humanizarse.
poder calcular sus ndices de encefalizacin; el prome-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

dio de dichos pesos en las distintas especies de homni-


dos es:
NDICE DE ENCEFALIZACIN
S Australopitecus afarensis: 426 g.
S Australopitecus africanus: 436 g.
S Paranthropus robustus: 523 g.
No es el tamao de un cerebro lo que determina su alto S Paranthropus boisei: 508 g.
grado de desarrollo, sino su ndice de encefalizacin, el S Homo habilis y Homo rudolfensis: 619 g.
cual corresponde al tamao en relacin con el peso cor- S Homo ergaster: 805 g.
poral que controla.
La neocorteza o neocrtex es la estructura que ms Si nos fijamos en la proporcin que representa el volu-
ha crecido en relacin con el peso corporal, y su creci- men del cerebro respecto del tamao corporal total, ten-
miento y desarrollo estn ntimamente ligados al de las dremos que admitir que ya el A. afarensis haba iniciado
8 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 1)

la expansin cerebral, pues su coeficiente de encefaliza- En una situacin ecolgica en particular la seleccin
cin (ce) era superior al de los simios antropoides actua- natural limita los tipos de rasgos que pueden evolu-
les. Hoy en da los chimpancs presentan un ce de 1.2; cionar. Para muchos dominios de la actividad humana,
el de los Australopitecus era de 2.5, el del Homo habilis la biologa evolutiva puede usarse para determinar qu
era de 3.1, el del Homo erectus era de 3.3 y el del huma- tipos de mecanismos psicolgicos habran sido rpida-
no moderno es de 7. Esta carrera desbocada en pos de mente rechazados y qu tipos de mecanismos psicolgi-
una progresiva y rpida expansin cerebral del primate cos habran sido tpicos de las especies. Por lo tanto, la
humano es lo que Wills ha llamado acertadamente la seleccin natural constituye limitantes vlidas en la
evolucin desenfrenada del cerebro humano. forma en la que el mundo es estructurado; desde luego,
El encfalo de los primeros humanos era sencilla- el conocimiento de la seleccin natural puede ser usado
mente ms grande que el de los Australopitecus y Paran- para crear teoras computacionales de problemas adap-
thropus o era tambin diferente en su organizacin? tativos de procesamiento de informacin. La teora de
Existen dos posiciones intelectuales acerca de la en- la seleccin natural permite apuntar problemas adapta-
cefalizacin de los homnidos: la de los que opinan que tivos que la mente humana debe ser capaz de resolver
el cerebro del homnido ya tena configuracin humana con una eficiencia especial y sugiere las caractersticas
y la de quienes estn en desacuerdo y le confieren toda- de diseo que cualquier mecanismo capaz de resolver
va una organizacin simiesca.12 esos problemas debe tener. De igual importancia, la bio-
loga evolutiva provee la definicin de procesamiento
exitoso que es ms relevante en el estudio de los siste-
mas biolgicos de procesamiento de informacin: esto
ENIGMA DE LA RELACIN da un contenido tcnico del concepto de funcin, que
MENTE--CEREBRO Y SUPERVIVENCIA le indica a los psiclogos qu metas adaptativas deben
ser capaces de lograr nuestros mecanismos cognitivos.
Con el cerebro el ser humano es capaz de traducir
todo el complejo de su inteligencia a formas de activi-
Cmo entender entonces el sentido del crecimiento del dad y conducta que le permiten adquirir del medio lo
cerebro en los homnidos? que necesita, as como prevenirse de lo que lo amenace
Cuando se trata de explicar esta expansin en tamao y defenderse de lo que lo dae. El egosmo se convierte en
cerebral, los cientficos concuerdan en un punto: debe un sentimiento utilizado para la supervivencia, somos a
haber ofrecido una poderosa ventaja evolutiva. Eso la vez cazador y presa. Por su parte, la inteligencia es
cuesta mucho en trminos de energa, dice Aiello, uno una funcin del cerebro que significa vida. Esta funcin
no evoluciona rganos grandes y costosos a menos que del cerebro, la de promover la supervivencia, no tendra
exista una razn. Cabe notar que el desarrollo cerebral sentido si no estuviera ntimamente unida a la capacidad
no ocurri accidentalmente, sino porque posea valor de actuar, es decir, de mover el cuerpo para un fin dado,
para la supervivencia. para obrar sobre la materia y la energa del medio.
Los psiclogos cognitivos han sabido siempre que la El cerebro humano ha permitido que la especie hu-
mente humana no es meramente un sistema computa- mana sea la especie animal ms exitosa que ha existido
cional con las caractersticas de diseo de una computa- en el planeta, lo cual es evidente si se considera la curva
dora moderna, sino un sistema biolgico diseado del crecimiento de las poblaciones humanas en los lti-
por las fuerzas organizadoras de evolucin. mos 200 aos. Los mecanismos bsicos de superviven-
Esto significa que los mecanismos innatos de proce- cia se encuentran en el cerebro primitivo (sistema lmbi-
samiento de informacin que comprende la mente hu- co) y tambin en la neocorteza. En el cerebro primitivo
mana no fueron diseados para resolver tareas arbitra- se encuentran los mecanismos de agresin, miedo, ali-
rias, sino para resolver adaptaciones: mecanismos mentacin, huida y sexo. Pero tambin en la neocorteza
diseados para resolver problemas biolgicos especfi- cerebral se encuentran los mecanismos ms elaborados
cos propuestos por los ambientes fsicos, ecolgicos y de supervivencia, como son la inteligencia, el aprendi-
sociales, encontrados por nuestros ancestros durante el zaje, la memoria, la plasticidad cerebral, el lenguaje, la
curso de la evolucin humana. Sin embargo, muchos creatividad, etc., entendidos todos como mecanismos
psiclogos cognitivos no estn completamente entera- de adaptacin ante situaciones nuevas o adversas.
dos de cun tiles estos simples hechos pueden ser en la El altruismo y otras formas de ayuda a los dems son
investigacin experimental de los mecanismos huma- mecanismos para promover la supervivencia de la espe-
nos de procesamiento de informacin. cie. La memoria es el mecanismo fundamental para acu-
Paleoneurologa 9

mular informacin, as, la cultura, la ciencia y la tecno- principio de la cultura: una circunstancia ms bien inex-
loga se han convertido en una memoria de la especie, plicable si se considera la capacidad para la cultura
no en el sentido lamarckiano sino en el sentido de una como el resultado de un incremento previo del tamao
informacin que est disponible para toda la especie hu- del cerebro. Este estado de cosas caus serias dudas so-
mana.13 bre la viabilidad de la teora del periodo crtico. De
acuerdo con ella, la conciencia y la cultura son epifen-
menos; es decir, eventos que acompaan otros eventos
sin eficacia causal, fenmenos que se causan pero no
LA CULTURA COMO GENERADORA pueden operar como causas. Quiz era mucho ms co-
DE LA ENCEFALIZACIN rrecto pensar en la estructura de nuestro cerebro como
resultado de la cultura que pensar en hombres anatmi-
camente iguales a nosotros descubriendo la cultura
poco a poco. Por el contrario, Stephen Jay Gould ha afir-
Aspectos bioculturales mado que s hay tiempo suficiente para un cambio en el
de la evolucin de la mente nivel biolgico. Gould comienza por advertir contra
una peligrosa trampa que supone definir la evolucin
El ancestro del Homo sapiens, el Homo erectus, que como un flujo continuo. l opina que el cambio de
apareci hace aproximadamente un milln y medio de Homo erectus a Homo sapiens fue un proceso rpido de
aos, tena entre 850 y 1 100 cm3 de masa enceflica. Y, surgimiento de una especie que quiz ocurri en frica
mucho antes, el cerebro del Homo habilis, que apareci entre 250 000 y 100 000 aos atrs.14
hace unos 2.5 millones de aos, ocupaba slo entre 510 Qu hizo entonces que los seres humanos se benefi-
y 750 cm3. Este proceso evolutivo se inici hace unos ciaran ms que otras especies de un desarrollo especta-
seis millones de aos, cuando un grupo de grandes si- cular de las capacidades cognitivas?
mios se diferenci y dio origen a diferentes especies de Si se acepta que el objeto de la ciencia es descubrir
bpedos: los Australopitecinos. Para algunos cientficos las formas en que los organismos existen en su entorno
este periodo de seis millones de aos es demasiado cor- respectivo, hay que reconocer tambin que las diferen-
to, en trminos evolutivos, para dar lugar al surgimiento cias entre animales y hombres en este punto son suficien-
de las capacidades intelectuales y cognitivas propias del tes como para requerir ciertos ajustes en el mtodo o en
Homo sapiens. Michael Tomasello argumenta que el el momento de la investigacin; los animales tienen me-
nico mecanismo que puede explicar el rpido proceso dios y reaccionan a estmulos que provienen del entor-
evolutivo tiene un carcter cultural y social. Tomasello no; los hombres tienen mundos y son seres de la cul-
rechaza la idea de que una mutacin haya creado el len- tura que operan con base en objetos significativos; los
guaje. Para l, la clave radica en que en los humanos hombres viven en un tiempo histrico, los animales no;
evolucion biolgicamente una nueva manera intencio- los animales se comunican, lo hombres hablan lenguas.
nal de identificarse y de entenderse con miembros de la Los animales viven en medios muy restringidos y
misma especie. su comportamiento est regulado bsicamente por los
Por su parte, Clifford Gertz mantena la misma pos- instintos; los hombres son seres ecumnicos, capaces
tura al decir que el tiempo transcurrido desde que apare- de adaptarse a cualquier lugar del mundo; es ms, sus
cieron los Austrolopitecinos hasta el momento en que acciones estn reguladas en cierta manera por proyec-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

surgi el Homo sapiens era demasiado corto para que el tos, no por instintos: los animales son seres naturales
tamao del cerebro se triplicase por seleccin natural; que reaccionan especficamente de manera similar a es-
en su opinin, la medicin de una cultura rudimentaria tmulos idnticos; por ejemplo, el entorno y el compor-
aceler este proceso. El Australopithecus, deca Geertz, tamiento de las hormigas no ha cambiado desde hace
era un tipo de hombre extrao capaz de adquirir algu- casi 400 millones de aos. Sin embargo, los hombres
nos elementos rudimentarios de la cultura fabrica- son seres histricos en un estado de cambio continuo:
cin de herramientas simples, caza espordica y quiz crean continuamente nuevos mundos de cultura que,
algn sistema de comunicacin ms avanzado que el de a su vez, modifican su propia condicin psicolgica.15,16
los primates contemporneos y menos avanzado que el La cultura no puede ser comprendida sin el entendi-
del discurso pero no otros. De hecho, dado que el ce- miento de la naturaleza de la sociedad con la que consti-
rebro del Homo sapiens es unas tres veces ms grande tuyen unidad. La cultura, como resultado de la interac-
que el de los Austrolopitecinos, la mayor parte de la ex- cin entre los grupos sociales y la naturaleza exterior, y
pansin cortical humana ha seguido, no precedido, al de esos grupos con otros grupos, se revela como un con-
10 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 1)

junto social. Es entonces cuando se objetivan las reali- importancia, faltara todo un mundo de experiencia, que
zaciones colectivas y nos referimos a ellas como a una estara determinado por el vasto campo cultural que
cultura concreta, que existe o que ha existido en un condiciona los contenidos mentales, emocionales y vo-
determinado tiempo y lugar.17 litivos. De otra forma, quedara un concepto puramente
Para Clifford Geertz, trazar una lnea entre lo natural biolgico de la mente que impedira comprender una
y lo adquirido es falsear la condicin humana. As, se gran rea de la condicin humana.
pregunta: El hombre es slo lo que su cultura lo hace? El carcter biolgico y cultural que conlleva el hom-
En todo caso, las relaciones entre cultura y desarrollo bre le confiere al estudio de su capacidad mental un sen-
social y biolgico estn demasiado amalgamadas para tido complejo y de gran amplitud, que requerimos inte-
tratar de plantear preguntas y respuestas en casillas se- grar para la comprensin del mundo mental. Las
paradas. La humanidad slo puede definirse en sus va- ciencias naturales no estn en condiciones de darnos un
riadas expresiones: lo especfico de cada cultura es lo conocimiento sobre los mecanismos materiales del
que define la humanidad del hombre. Para Geertz estos mundo referido, y a pesar de ello se ha logrado descubrir
mecanismos de control de la cultura modelan la huma- asociaciones anatmicas y fisiolgicas que estn invo-
nidad del hombre, y propone tres cuestiones bsicas lucradas en los procesos mentales, aunque dejando
para entender dicho planteamiento: lagunas importantes para una sntesis definitiva, dado
que la cultura parece ser el gran ausente. Edgar Morin
1. El desarrollo de primate a hombre est vinculado seala al respecto: El hombre slo se completa como
con la propia cultura e inclusive el desarrollo bio- ser plenamente humano por y en la cultura. No hay cul-
lgico (cerebro y sistema nervioso central) corres- tura sin cerebro humano (aparato biolgico dotado de
ponde a un feedback entre hechos, actos culturales, habilidades para actuar, percibir, saber aprender) y no
trabajo y desarrollo corporal. No es que la evolu- hay mente; es decir, capacidad de conciencia y pensa-
cin biolgica se haya dado antes que la cultural: mientos sin cultura.
una y otra caminan estrechamente relacionadas. La mente humana es un surgimiento que nace y se
2. El desarrollo del sistema nervioso central y el ce- afirma en la relacin entre cerebro y cultura. Una vez
rebro dependen de la cultura. Geertz enfatiza: no que la mente surge, interviene en el funcionamiento ce-
existe naturaleza humana independiente de la cul- rebral con efecto retroactivo. Hay entonces una trada
tura. en bucle: cerebro--mente--cultura, donde cada uno de
3. El hombre es un animal incompleto, que se com- los trminos necesita a los otros. La mente es un surgi-
pleta a partir de la cultura, pero no se puede buscar miento del cerebro que suscita la cultura, la cual no exis-
la esencia en una cultura humana, sino que lo com- tira sin el cerebro.
pleto se da en la medida de la cultura de cada hom- Encontramos una trada bioantropolgica al mismo
bre. tiempo que la de cerebro--mente--cultura, que resulta de
la concepcin del cerebro trinico de MacLean. El cere-
Algunas especies, dependiendo de varias condiciones, bro humano integra en l:
se organizan en sociedades. Al formarse sociedades, a. El paleocfalo, heredero del cerebro reptiliano,
para poder lograr fines comunes, se desarrollan medios fuente de agresividad, del celo y de los impulsos
de comunicacin o lenguajes, que requieren ciertas primarios.
construcciones conceptuales para su desarrollo. Los b. El mesocfalo, heredero del cerebro de los anti-
conceptos se forman simplemente al repetirse una expe- guos mamferos en donde el hipocampo parece li-
riencia. Cuando se tiene un lenguaje se le puede asignar gar el desarrollo de la afectividad y la memoria a
un nombre al concepto. Los conceptos pueden hacerse largo plazo
ms y ms abstractos, y el lenguaje permite que los con- c. El crtex, que de manera muy desarrollada en los
ceptos sean transmitidos y discutidos, y que sobrevivan mamferos cerebrales se hipertrofia en los huma-
de generacin en generacin. nos en un neocrtex, que es la base de las habilida-
Los conceptos representan conocimiento, cuya acu- des analticas y lgicas estratgicas que la cultura
mulacin permite que se forme una cultura. La cultura permite actualizar por completo.
retroalimenta al individuo para que desarrolle capacida-
des cognitivas facilitadas por la cultura. As aparece otra fase de la complejidad humana que in-
Sin embargo, las neurociencias por s mismas no po- tegra la animalidad (mamfero y reptil) en la humanidad
dran abarcar la totalidad de los fenmenos mentales, y la humanidad en la animalidad. Las relaciones entre
aunque sus aportaciones y descubrimientos son de gran las tres instancias no slo son antagnicas sino comple-
Paleoneurologa 11

mentarias, e implican conflictos entre razn--afecto-- putacin y retroalimentacin, por lo que tambin
impulso. la llama teora computacional de la mente.
Por ltimo, hay una relacin individuo--sociedad--es- 2. La mente no puede ser una tabla rasa, porque las
pecie. La sociedad vive para el individuo, el cual vive tablas rasas no hacen nada.
para la sociedad; la sociedad y el individuo viven para 3. Se puede generar una variedad infinita de conduc-
la especie, la cual vive para el individuo y la sociedad. tas mediante unos programas combinatorios fini-
Cada uno de estos trminos, explica Morin, es a la vez tos de la mente; el ejemplo ms claro seala
medio y fin. La complejidad humana no se comprende- es la revolucin del lenguaje como la personifica-
ra separada de estos elementos que la constituyen: todo cin de la conducta creativa y variable.
desarrollo verdaderamente humano significa desarrollo 4. Bajo la variacin superficial entre las culturas
conjunto de las autonomas individuales, de las partici- puede haber unos mecanismos mentales universa-
paciones comunitarias y del sentido de pertenencia con les. Los seres humanos hablan ms de 6 000 len-
la especie humana.18 guas mutuamente incomprensibles y, no obstante,
Las funciones de integracin superior son las mis- todas pueden servir para comunicar los mismos ti-
mas para todos los hombres, ya que se encuentran soste- pos de ideas porque todas estn cortadas bajo el
nidas por estructuras cerebrales universales, pero la di- mismo patrn. Los estmulos y las respuestas pue-
ferencia de experiencias, educacin y valores permite den diferir, pero los estados mentales son los mis-
concebir diversidades individuales y colectivas: subje- mos, con independencia de que en nuestro idioma
tividad y cultura. La subjetividad implica el enlace arti- se pueden o no expresar perfectamente.
culado de la inteligencia, la vida impulsiva y afec- 5. La mente no es un orbe homogneo dotado de po-
tiva, y la actividad volitiva en todo lo articulado de deres unitarios o de rasgos uniformes: la mente es
la vida psquica. Se trata en ltima instancia de la inter- modular con muchas partes que cooperan para ge-
conexin del universo interno; en otras palabras, de la nerar un pensamiento hilvanado o una accin deli-
mente viviendo la realidad externa.19 berada.21
El ser humano es un ser racional--cognitivo que usa
y vive (con y desde) el lenguaje (instrumento de media-
cin); el lenguaje conforma su pensamiento, el pensa- LA MENTE COMO SUBSISTEMA
miento se convierte (conforma) en su conciencia y la
conciencia se construye dentro de las condiciones so-
cio--histricas--culturales del entorno de cada persona a
partir del lenguaje, que es medio y fin en s mismo. Por La funcin del cerebro es recoger informacin del me-
ende, la conciencia es social y, con ello, la vida psquica, dio ambiente donde el animal se desenvuelve, analizarla
intrnseca y extrnseca, de cada ser humano. Es as como y tomar decisiones. La accin final est basada en resul-
Vygostki afirma que el lenguaje no slo es un medio de tados computacionales hechos en el cerebro. Un sistema
comprender a los dems, sino tambin de comprenderse nervioso puede ser considerado como una caja negra:
a s mismo. ingreso de la informacin (input) @ computarizar la in-
Un cerebro organizado le ha permitido al hombre re- formacin y tomar decisiones @ salida (output) = com-
cibir y procesar informacin hasta un grado sin prece- portamiento. Las neurociencias investigan cmo, cun-
dentes y, con base en ello, manipular y controlar su do y por qu ocurre el trabajo en esta caja negra.22
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ambiente con gran capacidad. La estructurada comuni- En lo que deberamos estar de acuerdo al menos es en
cacin social, la clasificacin de la experiencia y la des- lo que denominamos mente: un subsistema cerebral
tilacin de conceptos y su formalizacin en lenguaje que surgi en algn antepasado homnido.
codificado hizo posible la creacin colectiva de herra- La cuestin es dar con algunas ideas que permitan
mientas y tecnologa, de fuentes de energa y de todo un imaginar cmo podra haberse dado un sistema seme-
rico ambiente sinttico de cultura en el que estn inmer- jante en otros sistemas fsicos que aparentemente no te-
sos todos los hombres que viven en sociedad.20 nan relacin con los humanos. Una caracterstica noto-
Pinker desarrolla cinco ideas o principios de la revo- ria de tal subsistema cerebral es que manifiesta
lucin que han cambiado las formas de pensar y hablar propiedades que sus componentes bsicos las neuro-
sobre la mente: nas no poseen, tales como conciencia, lenguaje abs-
tracto, capacidad de eleccin, etc. En la naturaleza ocu-
1. El mundo mental se puede asentar en el mundo f- rren muchas clases de fenmenos fsicos en los cuales
sico mediante los conceptos de informacin, com- el conjunto de los componentes de un sistema tiene pro-
12 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 1)

piedades que no posee del todo cada componente. Por tiva en su lugar antes de que sea demasiado tarde, antes
ejemplo, una neurona es slo un grupo de protenas de que el dao infligido sea mortal. As, la seleccin na-
y molculas ordenadas de una forma muy interesante, tural favorece a los organismos que retroceden cuando
pero no decimos que las protenas o las molculas estn reciben una seal que les advierte de un movimiento
vivas, y la clula s. La clave quiz est en los procesos inadecuado. Se puede considerar en una segunda etapa
emergentes y autoorganizados.23 que la seleccin natural favorecer a los organismos que
Un sistema es ms complejo cuantos ms elementos aprenden por ensayo y error, por un medio u otro, los po-
tenga, mayores interacciones haya entre ellos y mayores sibles movimientos que pueden adoptarse antes de eje-
sean las complejidades de los elementos y de las interac- cutarlos. De esta manera, la conducta real de ensayo y
ciones. Los sistemas complejos presentan propiedades error puede ser reemplazada o precedida por una con-
emergentes. Una propiedad emergente no se encuentra ducta sustitutiva de ensayo y error imaginada. Este acto
en las partes del sistema, pero s en el sistema mismo. de imaginacin puede quiz consistir inicialmente en
Las sociedades tienen comportamientos como siste- seales nerviosas eferentes que sirven como una suerte
mas que los individuos que los conforman no pueden de modelo o representacin simblica de la conducta
presentar por s mismos. Estos comportamientos socia- real y de sus posibles resultados. Una tercera etapa im-
les emergen de las interacciones entre los individuos. plica la intencionalidad; es decir, la evolucin de prop-
Los sistemas complejos explican cmo es que pue- sitos o fines ms o menos conscientes: acciones de ani-
den formar propiedades y fenmenos nuevos (emergen- males con propsitos definidos, como cazar. Una vez
tes) al interactuar los elementos de un sistema. Estas que la conducta de ensayo y error imaginada o sustituti-
propiedades no salen de la nada por no estar en los ele- va comienza, se vuelve necesaria en situaciones de elec-
mentos; salen de las interacciones entre ellos. De esta cin, evaluacin, evasin, rechazo o de sentimientos de
forma se puede explicar la mente emergiendo de mu- aceptacin y preferencia, ya sea de un alimento, am-
chas interacciones a distintos niveles: entre el cerebro y biente o nicho ecolgico, antes que otro.24
la cultura; entre la razn, la emocin y los impulsos; y La tesis sobre la conciencia como esencia humana
entre el individuo, la sociedad y la especie. plantea que el sujeto (la persona) no es un cuerpo con-
Dicho en otras palabras, las propiedades mentales no trolado por reflejos fisiolgicos ni un mero reflejo de su
son posedas por los grupos de neuronas que conforma- entorno social, sino un activo y transformador agente
ran las memorias elementales del conjunto que dara histrico de sus acciones y las de los otros. El ser hu-
lugar a la mente; los elementos no pueden ser cual- mano es porque se hace gracias a la mediacin que
quier tipo de memoria, sino la que sustenta a los concep- ocurre con la cultura. Su tesis de la contextualizacin de
tos; es decir; ciertos elementos del sistema codifican a la conciencia se ve ejemplificada, precisamente, en su
otros del mismo. El sistema posee informacin redun- propia condicin personal histrica, reconocida as por
dante capaz de autoorganizarse ante toda clase de con- s mismo.
tingencias; el sistema tiene orden, pero tambin hay que
reconocer que posee aleatoriedad incorporada a proce-
sos ordenados, como es notorio en los procesos creati- EL LENGUAJE COMO AGENTE EN LOS
vos, intuitivos, etc. CAMBIOS Y MODOS DE PENSAMIENTO

DISERTACIONES SOBRE En los penltimos estadios, cuando el homnido prepa-


LA CONCIENCIA raba herramientas de progresiva complejidad y de con-
ducta cooperativa, la comunicacin empez a establecer
unos cdigos analgicos gestuales y onomatopyicos
sonoros, primero instintivos y emocionales, y despus
Examinemos varias posibles etapas del surgimiento de de alerta. Un homnido capaz de todo esto, a nuestro sa-
la conciencia: una posible primera etapa es la irritabili- ber actual sobre el sistema nervioso, tena que poseer un
dad propiedad de toda materia viva, donde puede encfalo al que se le haba aadido un considerable
evolucionar algo que acta como una advertencia cen- desarrollo de las reas centrales y posteriores de los l-
tralizada; es decir, como una excitacin, incomodidad bulos centrales.
o dolor, y que induce al organismo a detener un movi- Al final de la evolucin el nuevo ser que ya tena
miento inadecuado y a adoptar alguna conducta alterna- una capacidad propositiva en su comunicacin y una
Paleoneurologa 13

interiorizacin de su lenguaje, en coincidencia con con- tos, sentimientos, valores y actitudes que el sujeto apren-
ductas sociales ms complejas y trascendentes, tuvo que de en su contexto social e histrico y hace suyos; por
estar dotado de un cerebro en el que, a diferencia del otro lado es parte de su contexto material e institucional,
precedente, tena un considerable desarrollo de las por- en la medida que le da contenido, estructura y sentido
ciones anteriores de los lbulos frontales y las reas pre- a los mismos, considerando que la cultura vive dentro
frontales, as como el aumento de tamao de la parte de y fuera del individuo.25
cada hemisferio en la que se encuentran los lbulos tem-
poral, parietal y occipital.
Esta secuencia supuesta pero razonable, desde la LA FUNCIN DEL TRABAJO EN LA
perspectiva de nuestros conocimientos neurolgicos TRANSFORMACIN DEL MONO EN
encaja con la evolucin. Una primera fase implic la HOMBRE
verticalizacin del agujero magno o posterior del cr-
neo con una nueva disposicin de la estructura de la fosa
posterior craneal, continente del cerebro y del tronco
cerebral; la siguiente fase implic un cerebro inicial- Un artculo escrito por F. Engels en l876 y publicado en
mente plano y ms alargado en su porcin posterior; 1896 manifiesta el papel decisivo del trabajo, de la pro-
despus surgi una elevacin craneal, en especial en sus duccin de instrumentos, en la formacin del tipo fsico
porciones parietales, y finalmente un crneo aumentado y mental del hombre y de la sociedad humana, mostran-
por delante con una forma globulosa y redondeada. do que a partir de un antepasado parecido al mono y
El ser humano es atencin, intencin y accin. Una como resultado de un largo proceso histrico se desarro-
de las formas ms importantes de accin es la produc- ll un ser cualitativamente distinto: el hombre. Explica
cin y uso del lenguaje, proceso que ocurre en interac- que la transicin de mono a hombre fue en virtud al tra-
cin con otros seres humanos, por cuanto su naturaleza bajo, la actividad que caracteriza al hombre en cuento
inherente es indiscutiblemente sociocultural. El lengua- a su capacidad transformadora del medio y la capacidad
je, dentro de nuestras capacidades cognitivas, consti- de apropiarse de la naturaleza. Es decir, lo nico que
tuye una herramienta psicolgica que es medio y fin en pueden hacer los animales es utilizar la naturaleza exte-
nuestros procesos del desarrollo intelectual. Como he- rior y modificarla por el mero hecho de su presencia en
rramienta (medio), el lenguaje es transformador del su- ella. El hombre, en cambio, altera la naturaleza y la
jeto a la misma vez que es transformado por la persona obliga as a servirle, la domina. Y sta es, en ltima ins-
en una relacin dialctica, dinmica, activa y ascen- tancia, la diferencia esencial que existe entre el hombre
dente. Como fin ulterior, el lenguaje se interioriza even- y los dems animales, diferencia que, una vez ms, vie-
tualmente para constituir (emerger) la conciencia; por ne a ser producto del trabajo.
lo tanto, lo que somos es lo que nombramos, sea en
[...] Primero el trabajo, y luego la palabra articulada, fue-
lenguaje silente o en lenguaje interaccional externo (in-
ron los dos estmulos primordiales con cuya influencia el
teractivo--comunicacional). cerebro del mono se fue transformando en cerebro hu-
Vico considera que la historia de las palabras era la mano, que, a pesar de su similitud, lo supera considerable-
clave para rastrear la historia de las mentalidades, ya mente en tamao y perfeccin. Y a medida que se desarro-
que en el significado de las palabras se reflejan las ma- llaba el cerebro, progresaban sus instrumentos ms
neras de pensar y sentir de una cultura y sus individuos. inmediatos: los rganos de los sentidos. De la misma ma-
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Heder, al igual que Vico, resalta la importancia del len- nera que el desarrollo gradual del lenguaje va ligado del
guaje. Por un lado le otorga la funcin de ser capaz de correspondiente perfeccionamiento del rgano del odo, el
unificar el grupo o cultura, al ser el elemento ms bsico desarrollo general del cerebro va unido al perfecciona-
que comparte y le da identidad grupal. En segundo lu- miento de todos los rganos de los sentidos. El desarrollo
gar, slo a travs de l nos aseguramos la comunicacin del cerebro y de los sentidos a su servicio, la creciente cla-
entre individuos y la transmisin de formas de pensar, ridad de conciencia, la capacidad de abstraccin y de dis-
cernimiento cada vez mayores reaccionaron a su vez sobre
sentir y actuar.
el trabajo y la palabra, estimulando progresivamente su de-
El lingista alemn Humboldt defendi la ntima re- sarrollo. Este desarrollo contina en distinto grado y en di-
lacin existente entre el lenguaje, el pensamiento y la versas direcciones entre los distintos pueblos y en diferentes
mentalidad de los pueblos. La cultura se relaciona estre- pocas, avanzado en su conjunto, impulsado y, asimismo,
chamente con el individuo, ya que toma existencia al orientado en su sentido preciso por un nuevo elemento que
penetrar y rodear al individuo. Dicho de otro modo, por surge con la aparicin del hombre evolucionado: la socie-
un lado es parte del individuo al dotarlo de conocimien- dad.26
14 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 1)

CONCLUSIN pecie. El conocimiento terico previo de ciencias de di-


versa ndole (biologa evolutiva, neurologa, psicolo-
ga, sociologa, lingstica, etc.) cada vez es ms
Aunque se acepte plenamente la existencia de la com- necesario, aunque, como es lgico, supone una mayor
plejidad en nuestra constitucin biolgica y en sus ma- dificultad lograrlo, debido a la gran complejidad doctri-
nifestaciones conductuales, parece que estamos induci- nal que conllevan. En el caso de nuestro tema de estu-
dos a estudiar unos hechos acaecidos hace miles de aos dio, la complejidad y la dificultad de su anlisis son de
con mtodos que, al menos hasta ahora y a pesar de su tal envergadura,que es fcil comprender la necesidad de
continuo progreso y desarrollo, siguen siendo insufi- realizar una sntesis metodolgica sobre los temas que
cientes en su intento por encauzar el conocimiento sobre ms nos puedan interesar, como son el origen y el desa-
la mente por caminos de mayor poder explicativo. rrollo de nuestras capacidades mentales.
En antropologa, como en todas las dems ciencias En este sentido, aqu se intent establecer una nueva
humansticas, el empleo de sus propios mtodos teri- forma de interpretacin sobre nuestros estados menta-
cos de anlisis constituye el camino normalmente utili- les que presente un importante poder explicativo gra-
zado, a pesar de sus propias limitaciones consecuencia cias a su carcter multidisciplinar y a su sntesis meto-
de la enorme parcelacin; este fenmeno, excesivamen- dolgica efectuada.
te corriente en nuestro medio cientfico y acadmico, Con una teora sobre la evolucin de la mente, basada
hace que aun tratando los mismos problemas cientfi- en un carcter multidisciplinar y con un gran inters sin-
cos, cada disciplina los enfoque desde puntos de vista tetizador, no cabe duda de que se puede realizar una
particulares y casi nunca confluentes, lo cual conduce forma interpretativa con un gran poder explicativo en su
a exposiciones tericas muchas veces antagnicas sobre aplicacin a los datos relativos a la prehistoria. Tal apli-
temas de inters comn. cacin, cuyo fin es conocer nuestra propia realidad cog-
Por tanto, tan importante es conocer las caractersti- nitiva y conductual, sera la base de la creacin de lo que
cas cognitivas y sociales de los seres humanos como las se ha denominado arqueologa cognitiva.
herramientas creadas por ellos, pues el anlisis de am- En estas lneas slo se pretendi mostrar un punto de
bos procesos es necesario en nuestro intento de ampliar vista diferente al establecido tradicionalmente en los
el conocimiento de nuestros ancestros. Para conseguirlo medios cientficos y acadmicos, con el fin de desarro-
es necesario ahondar ms en la complejidad metodol- llar nuevas vas de interpretacin biocultural que pue-
gica del estudio de los seres humanos, lo cual se escapa dan favorecer su comprensin. No es ms que un punto
de las tradicionales formas explicativas y de formacin de arranque, una estructura inicial de un camino del que
acadmica de las disciplinas histricas, al menos en lo queda casi todo por desarrollar, pero que slo puede ser
concerniente a los primeros pasos de nuestra larga histo- recorrido por los que, asumiendo la dificultad de la
ria. En la actualidad se est viendo la necesidad de reali- complejidad humana, rompan los moldes establecidos
zar estudios multidisciplinares, para poder entrar con e intenten asumir la nueva, difcil y necesaria va expli-
ciertas garantas en la comprensin de nuestra propia es- cativa sobre la realidad de la mente humana.

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
16 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 1)
Captulo 2
Sinopsis del sistema nervioso central
Luis Delgado Reyes

Desde el punto de vista topogrfico, el sistema nervioso va la mdula oblongada (bulbo raqudeo) con sus rode-
se divide en central y perifrico, aunque desde un aspec- tes piramidales, tegmento y canal central medular (con-
to fisiolgico se encuentran en continuidad. El sistema ducto ependimario) (cuadro 2--1). La porcin caudal del
nervioso central (SNC) se deriva del tubo neural, mien- tubo neural sufre pequeas modificaciones en donde se
tras que el sistema nervioso perifrico lo hace de las deriva la mdula espinal con sus cordones de sustancia
crestas neurales. blanca, y las astas ventrales, dorsales y laterales de la
El sistema nervioso central o eje encefalomedular lo sustancia gris con el canal central medular.
constituyen el encfalo y la mdula espinal; el encfalo El sistema nervioso perifrico que se deriva de las
se origina de la porcin ceflica del tubo neural, mien- crestas neurales est constituido por ganglios (acmulo
tras que la mdula espinal de la porcin caudal del mis- de cuerpos neuronales fuera del sistema nervioso cen-
mo. Durante el desarrollo embriolgico la porcin cef- tral) somticos y viscerales, nervios y receptores ner-
lica del tubo neural sufre grandes modificaciones dando viosos (transductores biolgicos). Las fibras aferentes
origen en un inicio a las tres vesculas cerebrales prima- de los ganglios sensitivos penetran en el sistema nervio-
rias: prosencfalo, mesencfalo y rombencfalo. Poste- so central y ascienden por el eje encefalomedular, mien-
riormente stas dan origen a las vesculas cerebrales se- tras que las fibras eferentes de ncleos (acmulo de
cundarias: del prosencfalo se forman el telencfalo y cuerpos neuronales dentro del sistema nervioso central)
el diencfalo; el mesencfalo no sufre modificaciones salen del sistema nervioso central para formar parte de
y del rombencfalo se forman el metencfalo y el mie- los nervios y llegar a la placa neuromuscular, para que
lencfalo. De las vesculas cerebrales secundarias se ori- de esta forma el sistema nervioso central y el perifrico
ginan las estructuras definitivas del encfalo; as, el se encuentren en continuidad.
telencfalo da origen a las siguientes estructuras: corteza Desde el punto de vista fisiolgico, las aferencias al
cerebral, sustancia blanca de los hemisferios cerebrales sistema nervioso central se clasifican en tres grupos:
con el cuerpo calloso, cuerpo estriado (ncleo caudado y
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lenticular), ncleos amigdalino y claustro (antemuro), 1. Las aferencias exteroceptivas son las que provie-
y ventrculos laterales (derivados de la luz del tubo neu- nen de estmulos externos y se dividen, de acuerdo
ral). Del diencfalo se originan el tlamo, el hipotlamo con su distribucin, en generales y especiales; en-
con la porcin nerviosa de la hipfisis, el epitlamo tre las generales se encuentran el dolor superficial,
(cuerpos habenulares y pineal), el subtlamo y el tercer la temperatura, el tacto, la presin, la discrimina-
ventrculo. El mesencfalo sufre pocas modificaciones cin entre dos puntos y el cosquilleo. Entre las es-
y se constituye por los pednculos cerebrales, el teg- peciales cuentan la vista, el odo, el equilibrio, el
mento (calota), el tectum (techo) y el acueducto cerebral olfato y el gusto.
(de Silvio). El metencfalo origina el puente con sus 2. Las aferencias propioceptivas son las que se origi-
porciones basal (pies) y tegmento, y el cerebelo con el nan de estmulos internos que provienen de la por-
cuarto ventrculo. Por ltimo, del mielencfalo se deri- cin somtica corporal (tegumentario y musculos-

17
18 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 2)

Cuadro 2--1 Cuadro 2--2


Vescula Vescula Sistema nervioso Sistema SNC Sistema
primaria secundaria central nervioso Niveles nervioso
perifrico perifrico
Prosencfalo Telencfalo Corteza cerebral
Sustancia blanca Intelecto
Cuerpo estriado Aferencias @ Afecto @ Eferencias
Ncleo amigdalino
Exteroceptivas Instinto Contraccin muscular
Ventrculos laterales
Diencfalo Tlamo Propioceptivas Reflejo Secrecin
Hipotlamo y neurohipfisis interoceptivas
Epitlamo
Subtlamo
Tercer ventrculo
la autocrtica, la voluntad, las praxias, las gnosias y la
Mesencfalo Mesencfalo Pednculos cerebrales
memoria.
Tegmento
El buen funcionamiento y el equilibrio entre estos
Tectum
cuatro niveles dan como resultado que el individuo
Acueducto cerebral
Rombenc- Metencfalo Puente
mantenga su homeostasis interna y externa, que su con-
ffalo
l Cerebelo
ducta instintiva sea eficaz, que afectivamente el sujeto
Cuarto ventrculo se sienta que ama y es amado, y que pueda desarrollar
Mielencfalo Mdula oblongada plenamente su intelecto.
Canal central medular Las eferencias que salen del sistema nervioso central
se pueden sintetizar en dos acciones: contraccin muscu-
lar, que provoca movimiento, y secrecin (cuadro 2--2).

queltico), e incluyen las sensaciones de posicin,


el movimiento, la vibracin y el dolor profundo.
3. Las aferencias interoceptivas se originan de la
ORGANIZACIN ANATMICA
porcin visceral corporal (dolor y distensin vis- DEL SISTEMA NERVIOSO
cerales).

Estos tres grupos de aferencias son conducidos por el


sistema nervioso perifrico al sistema nervioso central. Crecimiento del encfalo
A su vez, el SNC se puede jerarquizar en cuatro niveles
fisiolgicos: reflejo, instinto, afecto e intelecto, los cua- El encfalo comprende el cerebro, el tallo cerebral (m-
les actan ntimamente relacionados. El nivel reflejo dula oblongada, puente y mesencfalo) y el cerebelo,
controla todas las acciones involuntarias del individuo que pesa 350 g en el recin nacido, 950 g al ao de edad
para mantener su equilibrio interno y externo (por ejem- (casi triplica su peso en 12 meses) y 1 500 g en el adulto;
plo, constantes vitales y postura). El nivel del instinto es interesante hacer notar que despus del nacimiento se
regula las actitudes del individuo indispensables para detiene la reproduccin neuronal, por lo que el incre-
mantener su integridad y la perpetuacin de su especie mento del peso en el primer ao de vida se debe al proce-
(hambre, combate, huida y reproduccin). El nivel del so de proliferacin dendrtica con formacin de nuevas
afecto involucra procesos nerviosos complejos que re- sinapsis sin funciones especficas, y que por medio de
gulan el talante o estado de nimo del sujeto, el deseo, la interaccin con el medio ambiente se consolida la es-
la angustia, la tristeza, la desilusin, el coraje y el amor, pecializacin y conservacin de dichas sinapsis, lo cual
asociando estmulos previamente almacenados con los se comprueba con la gran capacidad memorstica y de
que se reciben en ese instante. aprendizaje durante la edad preescolar y escolar. Por lo
El nivel del intelecto, que es el ms elevado jerrqui- tanto, el periodo prenatal y los primeros aos de vida
camente y ms desarrollado junto con el afecto en el ser son fundamentales en la estructuracin y desarrollo del
humano, incluye acciones neuronales que diferencian a sistema nervioso; de ah las consecuencias catastrficas
los humanos de otras especies animales, como son: el de la desnutricin o los procesos morbosos que afectan
lenguaje, sobre todo el escrito, el pensamiento lgico, al sistema nervioso durante estos periodos.
Sinopsis del sistema nervioso central 19

Corteza cerebral y sustancia


blanca de los hemisferios cerebrales
2
1
5
4
La corteza cerebral es la estructura del eje encefalome-
dular que modula en gran medida la conducta del ser hu- 3 8
mano. Las especies inferiores se caracterizan por poseer
una corteza cerebral ausente de surcos y giros (lisenc- 9 6 7
falos); los mamferos superiores como el humano pre-
sentan surcos y cisuras que limitan los giros o circunvo-
luciones de la corteza cerebral (girencfalos), lo cual les
permite tener una superficie cortical amplia en un volu-
men reducido. La corteza cerebral del humano contiene
cerca de 14 000 millones de neuronas, que constituyen Figura 2--1. Cara lateral del hemisferio cerebral. 1. rea mo-
tora primaria. 2. rea motora suplementaria. 3. rea premo-
su patrimonio neuronal de la inteligencia, es decir, sus
tora. 4. rea sensitiva primaria. 5. rea sensitiva secunda-
capacidades de responder en forma adecuada a fenme- ria. 6. rea auditiva primaria. 7. rea visual primaria. 8. Cor-
nos del medio ambiente y de creacin. teza de asociacin parieto--temporo--occipital. 9. Corteza
La corteza cerebral se considera el estrato anatomo- prefrontal.
funcional de la conciencia, que se define como la capa-
cidad del sujeto de darse cuenta de los fenmenos que
suceden a su alrededor y en su interior, para responder tran circundadas por reas secundarias y terciarias que
en forma adecuada a estos cambios y recordar los he- almacenan la informacin correspondiente al rea pri-
chos recin ocurridos. El estudio de la conciencia invo- maria. Existen tambin reas de asociacin.
lucra el estado de vigilia y el contenido del pensamien-
to. El estado de vigilia y alerta lo modula la proyeccin 1. Corteza prefrontal (superficie dorsolateral del
de la formacin reticular activadora ascendente locali- frontal); involucrada en la planeacin de acciones
zada en la sustancia gris periacueductal y la porcin ce- motoras complejas.
flica del puente hacia los ncleos intralaminares del t- 2. Corteza orbitofrontal (cara inferior y medial del
lamo, que son los ms antiguos filogenticamente, cuya lbulo frontal) y corteza lmbica (giro del cngulo,
proyeccin al resto de los ncleos talmicos termina en localizado por arriba del cuerpo calloso, y del hi-
la corteza cerebral dando el ritmo alfa (8--12 Hz) en el pocampo y el parahipocampo en la cara medial del
electroencefalograma, caracterstico del sujeto que se lbulo temporal); involucradas en los mecanismos
encuentra despierto, con los ojos cerrados y relajado. La de memoria y conducta emocional y cognitiva.
corteza cerebral se comporta como un mosaico com- 3. Corteza parietotemporooccipital; relacionada con
puesto de reas encendidas e inactivas en forma intermi- funciones sensoriales superiores y el lenguaje
tente de acuerdo con las actividades que realiza el suje- (clculo, habilidad para dibujar, reconocimiento
to; esto se puede observar por medio de la tomografa de los objetos por el tacto, nominacin de los obje-
de emisin de positrones, en la que se detecta un aumen- tos y orientacin espacial) (figuras 2--1 y 2--2).
to del flujo sanguneo cerebral en el rea de Broca cuan-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

do el individuo emite palabras, o de la corteza occipital El cuerpo calloso est formado por fibras comisurales
cuando observa algn objeto; en los individuos con tras- (conecta los dos hemisferios cerebrales) y es la comisu-
tornos de la atencin o retraso mental se detecta una pr- ra ms desarrollada de los seres humanos; filogentica-
dida de la selectividad de la irrigacin por zonas, ob- mente aparece hasta los mamferos placentarios (mam-
servndose una activacin difusa de toda la corteza feros superiores) y comunica las reas de asociacin de
cerebral en forma constante. El contenido del pensa- la corteza cerebral para la integracin de funciones sen-
miento abarca las funciones cerebrales superiores como soriales superiores y del lenguaje.
el lenguaje, el juicio, las gnosias visuales, auditivas y
somestsicas, las praxias y el estado de nimo. La corte-
za cerebral incluye reas primarias, entre las que se en- Cuerpo estriado
cuentran la motora (giro precentral), la sensitiva (giro
poscentral), la visual (labios de la cisura calcarina) y la El cuerpo estriado se encuentra formado por los ncleos
auditiva (giro temporal superior), las cuales se encuen- caudado y lenticular, de los cuales el ltimo est confor-
20 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 2)

1 1
6
5
6
8 9 2 3
3
4
5 7
10
4

Figura 2--2. Cara medial del hemisferio cerebral. 1. Cuerpo


calloso. 2. Giro del cngulo. 3. Corteza orbitofrontal. 4. Cor- Figura 2--4. Vista lateral del cerebro. 1. Ventrculo lateral
teza visual primaria. 5. Tlamo. 6. Hipotlamo. prolongacin frontal. 2. Atrio del ventrculo lateral. 3. Ventrcu-
lo lateral prolongacin occipital. 4. Ventrculo lateral prolon-
gacin temporal. 5. Cabeza del ncleo caudado. 6. Cuerpo
del ncleo caudado. 7. Cola del ncleo caudado. 8. Puta-
mado por el putamen y el globo plido; filogenticamen- men. 9. Tlamo. 10. Ncleo amigdalino.
te los ncleos caudado y putamen forman el neoestriado,
mientras que el globo plido constituye el paleoestriado;
estos ncleos se encuentran en las porciones profundas pados, como son la iniciacin de la actividad motora al
de los hemisferios cerebrales (figuras 2--3 y 2--4). El despertar el individuo, la risa, el llanto, el parpadeo, la
neoestriado recibe aferencias de toda la corteza cere- deglucin, el balanceo durante la marcha, la postura, etc.
bral, el tlamo (ncleos intralaminares), la sustancia ni-
gra y el ncleo amigdalino; el neoestriado a su vez man-
da sus eferencias principalmente al globo plido Tlamo
(paleoestriado), que enva sus eferencias al tlamo (n-
cleos ventral anterior y ventral lateral), el ncleo rojo, El tlamo es la porcin ms voluminosa del diencfalo,
el ncleo subtalmico y la formacin reticular del tallo que se localiza en la porcin central de cada hemisferio
cerebral. De esta forma, el cuerpo estriado forma circui- cerebral y mide en sentido anteroposterior 3 cm y 1.5 cm
tos con el tlamo y la corteza cerebral importantes para en sentido transverso y vertical; forma la pared lateral
la integracin de movimientos automticos y estereoti- del tercer ventrculo, y se relaciona hacia fuera con el
brazo posterior de la cpsula interna, hacia abajo con el
hipotlamo y hacia arriba con el frnix y el ncleo cau-
dado (figuras 2--5 y 2--6), los cuales constituyen un rele-
vo imprescindible de toda la informacin que llega a la
corteza cerebral, a excepcin de las eferencias olfatorias,
que llegan directamente a la corteza olfatoria. As se
1 describe que la informacin visual hace relevo en el n-
2 3 cleo geniculado lateral, la va auditiva en el ncleo geni-
culado medial, y las vas de la termoalgesia, tacto grue-
so, vibracin, tacto fino, presin, propiocepcin y gusto
10 5 4 en el ncleo ventral posterior del tlamo. Los ncleos
ventral anterior y ventral lateral del tlamo establecen
9
11 sinapsis con estructuras motoras (cuerpo estriado, cere-
belo y rea motora suplementaria y premotora del lbu-
7
6 8 lo frontal), las cuales son importantes para la planeacin
de los movimientos voluntarios. Existen ncleos tal-
Figura 2--3. Corte coronal del cerebro. 1. Cuerpo calloso. 2.
Ventrculo lateral. 3. Ncleo caudado. 4. Tlamo. 5. Cpsula
micos que se proyectan a las reas corticales de asocia-
interna. 6. Globo plido. 7. Putamen. 8. Tercer ventrculo. 9. cin: el ncleo anterior se conecta con el giro del cngu-
Hipocampo. 10. Cisura lateral (de Silvio). 11. Ncleo claus- lo formando parte del sistema lmbico (sistema de las
tro (antemuro). emociones, instintos y memoria); el ncleo dorsome-
Sinopsis del sistema nervioso central 21

Hipotlamo

2 El hipotlamo tiene un peso aproximado de 3 g, el cual


3 3
no corresponde a la trascendencia de sus funciones,
pues se considera el centro nervioso visceral por sus in-
fluencias en el simptico, en el parasimptico y en el
control hormonal. Se relaciona con el piso y las paredes
6 1
4 4 laterales del tercer ventrculo y con la cara ventral del
tlamo, y es cruzado en sentido anteroposterior por el
5 5 frnix (fibras que se originan en el hipotlamo y forman
parte del sistema lmbico), el cual lo divide en una por-
cin lateral y otra medial. En las porciones laterales del
2
hipotlamo se localizan los ncleos laterales que for-
man el centro del hambre. Los ncleos de las porciones
mediales se dividen en tres regiones:
7
1. La regin quiasmtica; en ella se localizan los n-
Figura 2--5. Vista superior de los tlamos. 1. Adherencia in- cleos preptico, paraventricular, anterior, supra-
tertalmica. 2. Tercer ventrculo. 3. Ncleo anterior del tla-
mo. 4. Ncleo dorsomedial del tlamo. 5. Mesa nuclear late-
ptico y supraquiasmtico.
ral del tlamo. 6. Lmina medular interna. 7. Cuerpo pineal. 2. La regin infundibular; contiene los ncleos dor-
somedial, ventromedial y arqueado.
3. La regin mamilar; abarca los ncleos posterior y
dial hace sinapsis con la porcin orbitaria del frontal mamilar (figura 2--7).
para regular el estado de nimo, la conducta y la inten-
cin del individuo; los ncleos lateral dorsal, lateral La estimulacin de las porciones anteriores del hipot-
posterior y pulvinar se proyectan a la regin parietotem- lamo induce respuestas reguladas por el parasimptico
porooccipital para la integracin de funciones cogniti- (bradicardia, reduccin del volumen respiratorio, hipo-
vas superiores (clculo, lenguaje, reconocimiento cor- tensin arterial, aumento del peristaltismo), mientras que
poral, orientacin espacial, gnosias visuales y auditivas,
y praxias).
Los ncleos intralaminares del tlamo reciben afe-
rencias de la formacin reticular del tallo cerebral, im-
portantes para el estado de vigilia y los estmulos dolo- 1
rosos. 2
16
3

8
7 13 17
1 2 9 15
6 12 18
10
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

3 11 14
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4 6 8 5
7 P
5
A
Figura 2--7. Ncleos del hipotlamo. 1. Rodilla del cuerpo
calloso. 2. Rostrum del cuerpo calloso. 3. Tercer ventrculo.
4. Quiasma ptico. 5. Adenohipfisis. 6. Frnix. 7. Ncleo
Figura 2--6. Vista lateral del tlamo. A. Polo anterior del preptico. 8. Ncleo paraventricular. 9. Ncleo anterior del
tlamo. P. Polo posterior del tlamo. 1. Ncleo lateral dorsal. hipotlamo. 10. Ncleo supraptico. 11. Ncleo infundibular
2. Ncleo lateral posterior. 3. Ncleo pulvinar. 4. Ncleo ven- (arcuato). 12. Ncleo ventromedial del hipotlamo. 13. N-
tral anterior. 5. Ncleo ventral lateral. 6. Ncleo ventral pos- cleo dorsomedial del hipotlamo. 14. Ncleo del cuerpo ma-
terior. 7. Cuerpo geniculado lateral. 8. Cuerpo geniculado milar. 15. Ncleo posterior del hipotlamo. 16. Cuerpo habe-
medial. nular. 17. Cuerpo pineal. 18. Acueducto cerebral (de Silvio).
22 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 2)

la estimulacin de la regin posterior induce respuestas alimentos. La glndula pineal (epfisis) es un cuerpo pe-
simpticas (taquicardia, aumento del volumen respirato- queo localizado entre los cuerpos habenulares (figura
rio, hipertensin arterial, reduccin del peristaltismo); 2--7), que se describe como una glndula endocrina que
dichas respuestas ayudan a mantener la temperatura en inhibe la produccin de factores liberadores de hormo-
forma constante, de tal manera que en condiciones cli- nas gonadotrficas producidos por el hipotlamo; esta
matolgicas de temperatura baja es estimulado el sim- inhibicin cede a la edad de 11 a 13 aos provocando la
ptico, y en temperatura elevada el parasimptico. Los liberacin de las hormonas gonadotrficas y el inicio de
ncleos suprapticos estn relacionados en el equilibrio la pubertad.
hdrico, ya que producen la hormona antidiurtica, la
cual se almacena en el lbulo posterior de la hipfisis y
cuya deficiencia se manifiesta como diabetes inspida Subtlamo
(poliuria y polidipsia). Los ncleos paraventriculares
elaboran la oxitocina, que tambin se almacena en la La regin subtalmica tiene una posicin ventrolateral
neurohipfisis y provoca contraccin del msculo ute- al tlamo y medial al brazo posterior de la cpsula inter-
rino y de las clulas mioepiteliales que rodean a los al- na; contiene al ncleo subtalmico (de Luys) y las fibras
veolos de las glndulas mamarias. El hipotlamo de- que conectan al globo plido (paleoestriado) con el tla-
sempea una funcin importante en el mantenimiento mo y el ncleo subtalmico. La regin subtalmica for-
y regulacin de las hormonas que produce la adenohi- ma parte de los circuitos que se constituyen entre la cor-
pfisis por medio del sistema vascular portal hipot- teza cerebral, el cuerpo estriado (ncleos caudado y
lamo--hipofisiario, ya que el hipotlamo produce los lenticular) y el tlamo, para el control y la planeacin de
factores liberadores e inhibidores de las hormonas go- movimientos automticos, estereotipados y complejos.
nadotrfica, adrenocorticotrfica (ACTH), tirotrfica
(TSH) y del crecimiento. Los ncleos relacionados con
el control de la ingestin de alimentos son los laterales Tallo cerebral
(centros del hambre) y los ventromediales (centro de la
saciedad). El tallo cerebral est formado en sentido rostrocaudal
El hipotlamo se considera uno de los principales por el mesencfalo, el puente y la mdula oblongada, y
centros relacionados con las expresiones emocionales, se localiza en el compartimiento infratentorial junto con
ya que son bien conocidos los cambios simpticos y pa- el cerebelo, mientras que el cerebro se encuentra en el
rasimpticos que se presentan durante los cambios emo- supratentorial. La cara ventral del tallo cerebral descan-
cionales (ira, placer, temor, etc.), adems de que el hipo- sa en el proceso basilar del occipital (clivus) y la cara
tlamo forma parte de circuitos neuronales relacionados dorsal se relaciona con el cuarto ventrculo y el cerebe-
con el sistema lmbico a travs del frnix, el tracto ma- lo; su extremo ceflico se contina con el diencfalo y
milotalmico y la estra terminal que proviene del n- el extremo caudal con la mdula espinal atravesando el
cleo amigdalino. agujero magno (occipital). En la cara ventral del mesen-
cfalo emerge el nervio craneal (n. c.) III (oculomotor),
mientras que el nervio trigmino (nervio craneal V) se
Epitlamo hace aparente en la cara lateral del puente en la unin de
los pies del puente y el pednculo cerebeloso medio. En
El epitlamo se localiza en la cara dorsal del extremo el surco medulopontino (bulboprotuberancial) emergen
posterior de los tlamos en relacin con el techo del ter- de medial a lateral el nervio abducens (n. c. VI), el ner-
cer ventrculo, y est constituido por los cuerpos habe- vio facial (n. c. VII) junto con el nervio intermediario y
nulares y el cuerpo pineal. Los cuerpos habenulares re- el nervio vestibulococlear (n. c. VIII). En la cara ventral
ciben aferencias de la cara medial del lbulo frontal en de la mdula oblongada, a nivel del surco retroolivar,
la regin subcallosa que forma parte de la corteza olfa- emergen los nervios glosofarngeo (n. c. IX), vago (n. c.
toria septal y del sistema lmbico; a su vez, los cuerpos X) y espinal o accesorio (n. c. XI), y a nivel del surco preo-
habenulares mandan eferencias hacia el tallo cerebral a livar emerge el hipogloso (n. c. XII) (figura 2--8). El
los ncleos parasimpticos salivales superiores e infe- nico nervio craneal de origen aparente en la cara poste-
riores y al ncleo motor dorsal del vago; de esta forma, rior del tallo cerebral es el troclear (n. c. IV), en el tec-
los cuerpos habenulares integran reflejos viscerales de tum del mesencfalo por debajo del colculo inferior.
incremento y secreciones salivales y gastrointestinales En el interior del tallo cerebral se localizan los tractos
ante el estmulo olfatorio que provocan los aromas de los ascendentes y descendentes de la mdula espinal, los
Sinopsis del sistema nervioso central 23

3
1 1 2

2 13 4 5 7
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11 14 6

9
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10
3
4 5 6
Figura 2--9. Corte transversal del mesencfalo a nivel de los
colculos superiores. 1. Acueducto cerebral (de Silvio). 2.
12 Sustancia gris periacueductal. 3. Ncleo del colculo supe-
7 rior. 4. Ncleo accesorio del n. c. III. (Edinger--Westphal). 5.
13 8 Ncleo principal del n. c. III. 6. Ncleo del n. c. IV (a nivel del
colculo inferior). 7. Ncleo mesenceflico del trigmino. 8.
10
9 Sustancia nigra. 9. Ncleo rojo. 10. Pednculo cerebral. 11.
Lemnisco medio. 12. Lemnisco espinal. 13. Lemnisco trige-
minal. 14. Fascculo longitudinal medial.
11

cens (VI) inerva al recto lateral del ojo. El ncleo lagri-


Figura 2--8. Cara ventral del tallo cerebral. 1. Cuerpo mami- mal le brinda la inervacin parasimptica a la glndula
lar. 2. Nervio oculomotor (III). 3. Nervio trigmino (V). 4. Ner- lagrimal por medio del nervio facial. Los ncleos sali-
vio abducens (VI). 5. Nervio facial (VII). 6. Nervio vestibulo- vales superior e inferior le dan inervacin parasimptica
coclear (VIII). 7. Nervio glosofarngeo (IX). 8. Nervio vago
a las glndulas salivales por medio del nervio facial y el
(X). 9. Nervio espinal (XI). 10. Nervio hipogloso (XII). 11.
Decusacin piramidal. 12. Oliva. 13. Rodete piramidal. glosofarngeo. El ncleo sensitivo principal del trigmi-
no recibe la sensacin de tacto y presin de la cabeza.
Los ncleos vestibulares (superior, inferior, lateral y me-
dial) reciben la aferencias de los canales semicirculares
ncleos de los nervios craneales del III al XII, la forma- y del utrculo y sculo por medio del ganglio vestibular
cin reticular y los ncleos motores de las vas extrapi- para las sensaciones de aceleracin y desaceleracin an-
ramidales. En lo que se refiere a los ncleos de los ner- gular y lineal de la cabeza. Los ncleos cocleares (ven-
vios craneales a nivel del mesencfalo se localizan: el tral y dorsal) reciben la informacin del rgano de la au-
ncleo principal del oculomotor (III), que inerva los dicin (de Corti) a travs del ganglio espiral, y originan
msculos extraoculares: rectos superior, inferior y me- la va auditiva, que se decusa formando el cuerpo trape-
dial, oblicuo inferior y elevador del prpado superior. El zoide (figura 2--10), que posteriormente asciende por el
ncleo accesorio del oculomotor (Edinger--Westphal) lemnisco lateral, el cual hace relevo a nivel del mesen-
proporciona la inervacin parasimptica a los msculos cfalo en el colculo inferior, contina ascendiendo para
constrictor de la pupila y ciliar, importantes para los re- llegar al ncleo del cuerpo geniculado medial localiza-
flejos pupilares fotomotor y de acomodacin. El ncleo do en el tlamo y por ltimo llega a la corteza auditiva
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

del troclear (IV), que inerva al oblicuo superior del ojo, primaria en la cara superior del giro temporal superior.
se localiza a nivel del colculo inferior del mesencfalo. Finalmente, a nivel de la mdula oblongada se encuen-
El ncleo mesenceflico del trigmino (V) recibe la for- tran los siguientes ncleos de los pares craneales:
macin propioceptiva de la articulacin temporomandi-
bular y msculos de la masticacin, e integra el reflejo a. El ncleo del hipogloso, que inerva los msculos
mandibular (figura 2--9). En el interior del puente se lo- de la lengua, el geniohiodeo y los msculos infra-
calizan los siguientes ncleos de los nervios craneales: hiodeos.
el ncleo motor del trigmino, que inerva a los mscu- b. El ncleo del tracto solitario, que se divide en una
los de la masticacin; el msculo del martillo (tensor del porcin ceflica que recibe la informacin del
tmpano), el vientre anterior del digstrico y el milohio- gusto por medio de los nervios facial, glosofarn-
deo. El ncleo motor del facial inerva a los msculos de geo y vago, y una porcin caudal que recibe la sen-
la expresin facial, msculo del estribo, estilohiodeo, y sacin visceral general de las vsceras del trax y
el vientre posterior del digstrico. El ncleo del abdu- el abdomen hasta el colon transverso.
24 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 2)

16 1 2 3 culares se dividen en cuatro grandes grupos: ncleos


4
reticulares precerebelares (lateral, paramediano y reti-
15 12 culotegmental), ncleos del raf (magno, pontino, cen-
tral superior y tegmental), ncleos reticulares laterales
14 (parvicelular y pednculo pontino) y ncleos reticula-
13 7
10 9 res centrales (ventral, gigantocelular, caudal pontino y
5
6 oral pontino). En lo que se refiere a la organizacin fun-
8
cional de la formacin reticular, se encuentran las
11 siguientes funciones: sistema reticular activador ascen-
Figura 2--10. Corte transversal de la porcin caudal del dente, constituido por la formacin reticular periacue-
puente. 1. Fascculo longitudinal medial. 2. Ncleo abdu-
ductal y la porcin ceflica de la formacin reticular
cens. 3. Ncleos vestibulares (superior, medial, lateral). 4.
Ncleo coclear dorsal. 5. Ncleo coclear ventral. 6. Fibras pontina (ncleos reticulares centrales), que se proyec-
corticoespinales (piramidales). 7. Ncleo sensitivo principal tan a los ncleos intralaminares y de la lnea media del
del trigmino. 8. Ncleos pontinos. 9. Cuerpo trapezoideo. tlamo; estos ncleos hacen relevo en el resto de los n-
10. Lemnisco medio. 11. Ncleos salivales (superior e infe- cleos del tlamo, los cuales terminan proyectndose a
rior). 12. Ncleo lagrimal. 13. Ncleo del facial. 14. Ncleo toda la corteza cerebral para regular el estado de vigilia.
motor del trigmino (superior al ncleo del facial). 15.
Pednculo cerebeloso inferior. 16. Rodilla interna del facial.
La formacin reticular activadora ascendente recibe un
aporte sensorial por medio de las fibras espinorreticula-
res, que captan sensaciones somticas y viscerales
c. El ncleo del tracto espinal del trigmino, que se (como dolor, temperatura, distensin de las paredes de
extiende a la mdula espina cervical y recibe la la vejiga, etc.). Adems del aporte de las vas espinorre-
sensibilidad de dolor y temperatura de la cabeza ticulares, la formacin reticular activadora ascendente
(figura 2--11). recibe fibras aferentes sensoriales de ncleos de los pa-
res craneales (ncleo espinal del trigmino, ncleo soli-
La formacin reticular se encuentra constituida por tario, ncleos cocleares y ncleos vestibulares). De esta
ncleos dispersos y haces de fibras; se extiende a todo forma los estmulos dolorosos somticos o viscerales,
lo largo del tallo cerebral y se proyecta en sentido cef- las temperaturas extremas y los estmulos auditivos son
lico hacia el diencfalo y en sentido caudal a la mdula capaces de despertar y mantener alerta al individuo.
espinal. Es una estructura filogenticamente muy anti- Otra funcin importante de la formacin reticular la
gua y desarrollada en los mamferos. Los ncleos reti- constituye la actividad motora por medio de los tractos
reticuloespinales. El tracto reticuloespinal pontino se
origina de los ncleos reticulares centrales caudal ponti-
no y oral pontino, mientras que el tracto reticuloespinal
medular se origina del ncleo reticular central giganto-
5 celular. El tracto reticuloespinal, que se origina de la
formacin reticular pontina, activa el tono muscular de
1 4 los msculos extensores importantes para mantener la
3
6 postura erecta, mientras que el tracto que se origina de
2 la formacin reticular de la mdula oblongada inhibe el
tono muscular en forma generalizada. Por consiguiente,
7
cuando existe liberacin o hiperexcitabilidad de la for-
10
macin reticular pontina por lesiones inmediatamente
8 por arriba del puente, se presenta la rigidez por descere-
bracin, que se manifiesta por una actitud de opisttonos
9 con los dientes trabados, las extremidades superiores
rgidamente extendidas en aduccin e hiperpronacin,
Figura 2--11. Corte transversal de la mdula oblongada a las extremidades inferiores rgidamente extendidas y
nivel de la porcin caudal del cuarto ventrculo. 1. Cuarto los pies en flexin plantar. Por otra parte, los grupos nu-
ventrculo. 2. Ncleo del hipogloso. 3. Ncleo motor dorsal cleares de la formacin reticular regulan las funciones
del vago. 4. Ncleo del tracto solitario. 5. Ncleo vestibular
inferior. 6. Ncleo del tracto espinal del trigmino. 7. Ncleo
viscerales a travs de conexiones con ncleos autno-
ambiguo. 8. Ncleo olivar. 9. Rodetes piramidales. 10. Lem- mos (ncleo motor dorsal del vago, neuronas simpti-
nisco medio. cas de las astas laterales de la mdula espinal desde
Sinopsis del sistema nervioso central 25

C8--L2 y parasimpticos S2--S4) y en el caso de la respi- liza en la porcin ceflica del tegmento del mesencfalo
racin mediante conexiones con las neuronas motoras y se proyecta a las neuronas motoras de las astas anterio-
del ncleo del nervio frnico (C3--C5) y la regin tor- res espinales en especial a la musculatura proximal
cica de la mdula espinal (nervios intercostales). La for- flexora de las extremidades mediante las fibras rubroes-
macin reticular de la porcin media del puente (centro pinales, cuya liberacin se debe a una lesin inmediata-
neumotxico), de la unin medulopontina (centro ap- mente por arriba del ncleo rojo que origina la rigidez
nustico) y la formacin reticular dorsal (inspiratoria) por decorticacin, la cual consiste en la flexin de bra-
y ventral (espiratoria) de la mdula oblongada generan zos, mueca y dedos con aduccin en la extremidad su-
el ritmo autnomo respiratorio a travs de las fibras reti- perior, y extensin, rotacin interna y flexin plantar de
culoespinales. La estimulacin de los ncleos reticula- las extremidades inferiores.
res ventrales y gigantocelulares de la mdula oblongada
produce un efecto depresor del sistema circulatorio
(bradicardia e hipotensin), mientras que la estimula- Cerebelo
cin del ncleo del reticular parvicelular de la mdula
oblongada produce los efectos opuestos (taquicardia e Se localiza en el compartimiento infratentorial y dorsal
hipertensin). Los ncleos del raf producen grandes al tallo cerebral, y est constituido por los hemisferios
cantidades de serotonina (5 hidroxitriptamina) y por cerebelosos y el vermis. Filogenticamente se divide en
medio de fibras reticuloespinales son capaces de blo- tres porciones: arquicerebelo, paleocerebelo y neocere-
quear la entrada de estmulos dolorosos a las astas pos- belo. El arquicerebelo apareci en los peces, y las estruc-
teriores de la mdula espinal, obstruyendo la sustancia turas que lo constituyen son el lbulo floculonodular y
P y el glutamato en forma directa, o estimulado inter- el ncleo fastigiado; por sus conexiones con los ncleos
neuronas productoras de encefalinas; estas acciones son vestibulares se le denomina vestibulocerebelo, y con-
reforzadas por otro ncleo que produce noradrenalina y trola la sinergia muscular para mantener la postura de la
tambin se proyecta a las astas posteriores, produciendo cabeza y el cuello por medio del tracto vestibuloespinal.
un efecto analgsico junto con los ncleos del raf. Es- El paleocerebelo apareci en los reptiles y las aves, y las
tas vas descendentes analgsicas reticuloespinales de estructuras que lo forman son el vermis y el lbulo ante-
los ncleos del raf y locus coeruleus son estimuladas rior, con los ncleos globoso y emboliforme; presenta
por la liberacin de pptidos opioides endgenos (en- conexiones con la informacin propioceptiva de los
dorfinas y encefalinas) en las regiones periventriculares tractos espinocerebelosos ventral y dorsal, por lo que se
al tercer ventrculo y periacueductal como respuesta a denomina espinocerebelo; adems, regula la sinergia
la entrada de estmulos dolorosos intensos. muscular para mantener la postura del tronco y la por-
Entre los ncleos motores extrapiramidales localiza- cin proximal de las extremidades a travs de las vas
dos en el tallo cerebral se encuentran la sustancia nigra rubroespinal y reticuloespinal. El neocerebelo, desarro-
y el ncleo rojo. La sustancia nigra se localiza en el teg- llado en los mamferos, est conformado por el lbulo
mento del mesencfalo, cuyas neuronas de su porcin posterior y el ncleo dentado, y recibe informacin de
compacta producen dopamina, las cuales mandan fibras los ncleos pontinos (pontocerebelo) (cuadro 2--3), los
nigroestriadas, que hacen sinapsis con el neoestriado cuales captan informacin de las reas suplementaria y
(ncleos caudado y putamen) para modular los circuitos promotora del lbulo frontal, importantes en la planea-
entre el cuerpo estriado, el tlamo, el subtlamo y la cor- cin de los movimientos complejos; el neocerebelo
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teza cerebral; la deficiencia de dopamina produce las manda sus eferencias al tlamo (ncleo ventral lateral),
manifestaciones clnicas de la enfermedad de Parkinson que a su vez se vuelve a conectar con el lbulo frontal,
(acinesia, bradicinesia y rigidez). El ncleo rojo se loca- para asegurar la sinergia muscular de las porciones dis-

Cuadro 2--3
Filognesis Elementos Conexiones Funciones
Arquicerebelo Lbulo floculonodular + ncleo Vestibulocerebelo Control de postura de la cabeza y del cuello
fastigiado
Paleocerebelo Vermis, lbulo anterior, tonsilas + Espinocerebelo Control de la postura del tronco y sinergia de la
ncleos globoso y emboliforme musculatura proximal de las extremidades
Neocerebelo Lbulo posterior + ncleo dentado Pontocerebelo Sinergia de la musculatura distal de las extremida-
des
26 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 2)

A 1 A 1
Lbulo Extremo
anterior 9
2 anterior
Lbulo central 2
6
3
10 3

4 4
P
Lbulo posterior 7
Extremo 8 5
5 posterior
P

Figura 2--12. Cara dorsal del cerebelo. 1. Vermis. 2. Lngu-


lo. 3. Culmen. 4. Declive. 5. Folium. 6. Fisura primaria.
Figura 2--14. Corte transversal del cerebelo y puente. 1.
Vermis. 2. Ncleo dentado. 3. Ncleo emboliforme. 4. Fo-
lias. 5. Ncleo globoso. 6. Puente. 7. IV ventrculo. 8. Ncleo
tales de las extremidades para los movimientos finos festigiado. 9. Corteza cerebelosa. 10. Sustancia blanca.
por medio del tracto corticoespinal o piramidal (figuras
2--12 a 2--14).
disco intervertebral L1--L2; en un recin nacido este ex-
tremo se localiza hasta la tercera vrtebra lumbar; el
DIVISIN DEL CEREBELO cono medular contina con el filum terminal, que se fija
hacia abajo en el coxis. En la cara ventral o anterior de
la mdula espinal se observa la emergencia de las races
anteriores que forman los surcos laterales anteriores,
Mdula espinal entre los cuales se encuentra el surco medio anterior. En
la cara posterior de la mdula se localiza la entrada de
Se localiza dentro del canal raqudeo y tiene una longi- las races posteriores que constituyen los surcos latera-
tud de entre 43 y 45 cm. Su extremo superior contina les posteriores, entre los cuales se localiza el surco me-
con la mdula oblongada, mientras que su extremo infe- dio posterior. En sentido transverso la mdula espinal
rior presenta el cono medular, que termina a nivel del presenta dos intumescencias, una cervical, que se extien-
de desde los segmentos C4--T1 y da origen al plexo bra-
quial, y otra lumbar desde los segmentos L2--S3, que for-
ma el plexo lumbosacro. La unin de las races dorsales
y ventrales forma los 31 pares de nervios espinales, que
A se clasifican en: 8 cervicales, 12 torcicos, 5 lumbares,
2
1 5 sacros y 1 coccgeo. Los nervios espinales emergen
12 4
11 3 por los agujeros intervertebrales o de conjugacin, de
10
C1 a C7 emergen por arriba de su vrtebra correspon-
9 diente (por ejemplo, entre la cuarta y la quinta vrtebras
8
cervicales surge el quinto nervio cervical), entre C7 y
T1 surge el octavo nervio espinal, y a partir de T1 los
7 5 nervios espinales emergen por debajo de su vrtebra co-
5
rrespondiente (por ejemplo, entre L4 y L5 sale el cuarto
nervio lumbar). En relacin con los segmentos medula-
P 6 res, se observa que los segmentos C1--C8 se localizan a
nivel de las vrtebras cervicales, los segmentos T1--T12
Figura 2--13. Cara ventral del cerebelo. 1. Pednculo cere- a nivel de las primeras diez vrtebras torcicas, los seg-
beloso superior. 2. Pednculo cerebeloso medio. 3. Pedn-
culo cerebeloso inferior. 4. Fisura posterolateral. 5. Vallcu-
mentos L1--L5 a nivel de T11--T12 y los segmentos sa-
la. 6. Tber. 7. Pirmide. 8. vula. 9. Tonsila. 10. Ndulo. 11. cros y coccgeo en la primera vrtebra lumbar. Los ele-
Flculo. 12. IV ventrculo. A. Extremo anterior. P. Extremo mentos de fijacin de la mdula espinal son las races
posterior. ventrales y dorsales, el filum terminal y el ligamento
Sinopsis del sistema nervioso central 27

rior se localizan los ncleos neuronales de la zona poste-


I romarginal, de la sustancia gelatinosa (Rolando), el n-
III cleo central del asta posterior y los ncleos basal medial
10 8 V y basal lateral. En el asta anterior se encuentran los n-
11 VI II
cleos anteromedial y anterolateral, posteromedial y
9 7 IV posterolateral, el ncleo central del asta anterior y el n-
6 X VII IX cleo basal.
En el asta lateral se localizan las neuronas viscerales
1
sensitivas y motoras. Desde el punto de vista fisiolgico
5 4 2
los ncleos del asta posterior son sensitivos, mientras
3
VIII que los del asta anterior son motores. Otra clasificacin
de los grupos neuronales de la sustancia gris de la
Figura 2--15. Ncleos de la mdula espinal. 1. Basal del as- mdula espinal consiste en las lminas de Rexed, que se
ta anterior. 2. Posteromedial. 3. Anteromedial. 4. Central del
enumeran del I al X; las primeras seis se localizan en el
asta anterior. 5. Anterolateral. 6. Posterolateral. 7. Basal la-
teral. 8. Central del asta posterior. 9. Sustancia gelatinosa. asta posterior, aunque la lmina VI est ausente en los
10. Posteromarginal. 11. Basal medial. segmentos torcicos; la lmina VII se localiza en la
unin de las astas posterior y anterior extendindose
hacia al asta anterior; las lminas VIII y IX se localizan
dentado, de los cuales el ltimo se forma de piamadre en el asta anterior, y la lmina X en la comisura gris (fi-
y se extiende desde la cara lateral de la mdula espinal gura 2--15).
hacia la duramadre con un borde festoneado. En la sustancia blanca se localizan los tractos de fi-
El estudio de la configuracin interna de la mdula bras ascendentes y descendentes de la mdula espinal.
espinal muestra que la sustancia blanca se encuentra en Los tractos ascendentes llevan informacin sensitiva al
la periferia dispuesta en cordones o funculos (anterio- tallo cerebral, cerebelo, diencfalo y corteza cerebral,
res, laterales y posteriores), la sustancia gris se localiza mientras que los tractos descendentes conducen infor-
central y se organiza en cuernos o astas (anteriores, pos- macin de las porciones motoras de la corteza cerebral,
teriores y laterales) unidos en la comisura gris que rodea del diencfalo y del tallo cerebral hacia los ncleos mo-
el canal central medular o ependimario. En el asta poste- tores de las astas anteriores de la mdula espinal.

REFERENCIAS
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28 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 2)
Captulo 3
Neuroanatoma sistemtica
Luis Delgado Reyes

El sistema nervioso en realidad est formado por un gru- Sistema de la termoalgesia


po de sistemas cuyas funciones son distintas, a diferen-
cia de otros sistemas, como el sistema cardiovascular o Se inicia en los receptores nerviosos denominados ter-
el musculosqueltico, cuya nica funcin es muy espe- minaciones nerviosas libres, que reciben estmulos no-
cfica. ciceptivos y temperaturas extremas; por otra parte, exis-
Los sistemas que conforman el sistema nervioso pre- ten los receptores de Krause, que reciben la sensacin
sentan una estructura histolgica muy semejante y se de fro, y los de Ruffini, que se estimulan por el calor;
encuentran ntimamente relacionados entre s; de ah la estos tres tipos de receptores son inervados por las fibras
complejidad de este conjunto de sistemas, por lo que, si perifricas de las neuronas ganglionares, que forman la
se estudia cada uno por separado y posteriormente se primera neurona del sistema de la termoalgesia. Las
integran, se facilita la comprensin de la anatoma y fi- neuronas de los ganglios del trigmino, del facial, del
siologa del sistema nervioso. glosofarngeo y del vago reciben las sensaciones de
El estudio de estos sistemas va de los ms simples a dolor y temperatura de la cabeza, mientras que los gan-
los ms complejos. glios de las races dorsales de los nervios espinales reci-
ben estas sensaciones de los dems segmentos corpora-
les (cuello, tronco y extremidades).
Las neuronas ganglionares de los nervios espinales
SISTEMA SENSORIAL mandan su fibra central hacia la mdula espinal a travs
SOMTICO GENERAL de las races dorsales, y al entrar en la mdula espinal as-
cienden de uno a dos segmentos medulares en el tracto
dorsolateral, localizado en sentido dorsal al asta poste-
rior de la sustancia gris de la mdula espinal; posterior-
Este sistema se encarga de recoger varias modalidades mente estas fibras realizan su primera sinapsis en las
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de aferencias cuya caracterstica general es que se origi- neuronas del asta posterior, en las lminas I, II y V de
nan del soma (piel, huesos, articulaciones y msculo es- Rexed; dichas neuronas, a su vez, forman la segunda
triado) y se localizan en todos los segmentos del cuerpo neurona del sistema de la termoalgesia, y las neuronas
(cabeza, cuello, tronco y extremidades). del asta posterior se encargan de distribuir las sensacio-
El sistema sensorial somtico general se puede divi- nes dolorosas y de temperatura en el sistema nervioso
dir de acuerdo con el tipo de aferencias en el sistema de central; por un lado mandan una ramificacin corta que
la temperatura y dolor (termoalgesia), el sistema del tac- hace sinapsis en las neuronas motoras de las astas ante-
to grueso y presin, el sistema de la propiocepcin no riores de la mdula espinal para integrar el arco reflejo
consciente y el sistema de la vibracin, tacto fino, pro- de proteccin o de flexin, retirando la extremidad del
piocepcin consciente, peso y discriminacin entre dos estmulo nociceptivo. Por otro lado, esta segunda neu-
puntos. rona origina una ramificacin larga que cruza la lnea

29
30 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 3)

media por delante del canal central medular (conducto oblongada y se extiende hasta los segmentos cervicales
ependimario) en la comisura gris, y posteriormente as- superiores del asta posterior de la mdula espinal, for-
ciende por la porcin anterior del cordn lateral de la mando la 2 neurona de la va de la termoalgesia de la
mdula espinal, formando el tracto espinotalmico late- cabeza; esta segunda neurona da origen a fibras que cru-
ral, el cual asciende por la regin lateral del tegmento de zan la lnea media y ascienden por el lemnisco trigemi-
la mdula oblongada, el puente y el mesencfalo, for- nal; este lemnisco termina en el ncleo ventral posterior
mando parte del lemnisco espinal, que termina hacien- del tlamo (tercera neurona), del cual emergen fibras
do sinapsis con la tercera neurona del sistema de la ter- que pasan por el brazo posterior de la cpsula interna y
moalgesia, localizada en el ncleo ventral posterior del llegan al giro poscentral en la representacin de la
tlamo; de este ncleo ascienden fibras por el brazo pos- cabeza del homnculo sensitivo de Penfield.
terior de la cpsula interna, localizado entre el tlamo y Adems de las fibras espinotalmicas laterales que
el ncleo lenticular, para terminar en las neuronas corti- conducen la termoalgesia, existen fibras espinorreticu-
cales del giro poscentral del lbulo parietal en la deno- lotalmicas que conducen estmulos nociceptivos que al
minada rea somesttica primaria, que corresponde a pasar por el tallo cerebral realizan mltiples sinapsis en
las reas 3--1--2 de Brodmann, y en el que se representa la formacin reticular, de la cual emergen fibras que ha-
el homnculo sensitivo de Penfield, el cual forma la pre- cen sinapsis en los ncleos intralaminares del tlamo,
sentacin somatotpica del hemicuerpo del lado opues- los cuales hacen conexin con el resto de los ncleos del
to con la cabeza dirigida hacia abajo en relacin con la tlamo y en el hipotlamo, para posteriormente proyec-
cisura lateral (de Silvio) y el pie hacia arriba en la cisura tarse a la corteza cerebral en forma difusa; por medio de
interhemisfrica (figura 3--1). las fibras espinorreticulotalmicas el dolor se asocia
En relacin con la termoalgesia de la cabeza, las con cambios autonmicos (aumento de la presin arte-
fibras centrales de los ganglios de los pares craneanos rial, polipnea y taquicardia) y alteraciones emocionales
V, VII, IX y X entran en el tallo cerebral y se dirigen ha- (angustia y depresin).
cia abajo en el tracto espinal del trigmino y hacen si-
napsis en el ncleo espinal del trigmino el cual se loca-
liza en la regin dorsolateral del tegmento de la mdula Mecanismos centrales
controladores del dolor

rea Brazo En el sistema nervioso central existen mecanismos que


somestsica posterior controlan la entrada de estmulos nociceptivos blo-
primaria de la cpsula
interna queando la sinapsis entre la primera y la segunda neuro-
nas de la va de la termoalgesia; es decir, entre las neuro-
nas ganglionares y los ncleos del asta posterior y del
Ncleo ncleo espinal del trigmino. Estos centros controlado-
retroposterior
del tlamo res del dolor se localizan en la formacin reticular del
(3 neurona) tallo cerebral, entre los que se encuentran los ncleos
Neurona Mesencfalo del raf localizados en la lnea media en la mdula
ganglionar
(1 neurona) Lemnisco oblongada, cuyo neurotransmisor es la serotonina (5--hi-
trigeminal droxitriptamina) y el ncleo paragigantocelular de la
Cabeza Puente formacin reticular que se encuentra en la porcin late-
Mdula ral de la mdula oblongada donde el neurotransmisor es
Ncleo oblongada la noradrenalina; de estos dos ncleos se originan fibras
espinal del
trigmino Tracto descendentes serotoninrgicas y noradrenrgicas que se
espinotalmico alojan en el tracto dorsomarginal y terminan haciendo
Cuello lateral
Tronco Piel sinapsis en las neuronas del asta posterior de la mdula
Extremidades
Neurona espinal, inhibiendo a estas neuronas, que dan origen a la
Neurona del asta va espinotalmico lateral. Por otro lado, estas fibras se-
ganglionar posterior
(1 neurona) (2 neurona) rotoninrgicas y noradrenrgicas son capaces de estimu-
lar pequeas interneuronas del asta posterior que liberan
Placa
neuromuscular Msculo Motoneurona alfa encefalinas (opioides endgenos), las cuales bloquean
a nivel postsinptico los receptores de los neurotransmi-
Figura 3--1. Sistema de la termoalgesia. sores excitatorios, entre los que se encuentran un pp-
Neuroanatoma sistemtica 31

tido denominado sustancia P y el glutamato. A su vez, rea


los ncleos del raf y el paragigantocelular de la forma- somestsica
primaria
cin reticular son estimulados por clulas productoras de
opioides endgenos (encefalinas y endorfinas) localizadas
en las paredes laterales del tercer ventrculo y alrededor
del acueducto cerebral en el mesencfalo (periacueduc- Ncleo ventral
tales); los opioides endgenos se liberan en situaciones posterior del tlamo
(3 neurona) Brazo
de alarma, como en el caso de estmulos dolorosos muy posterior de la
intensos, provocando una analgesia que haga tolerable cpsula interna
Mesencfalo
el dolor.

Puente
Sistema del tacto grueso y presin
Tracto
Tambin forma parte del sistema sensorial somtico espinotalmico
anterior Mdula
general y el tacto grueso o no discriminativo, por ejem- oblongada
plo, el correspondiente a la sensacin de la ropa sobre
la piel, de un anillo o del reloj; como variantes de este Piel
Neurona
tipo de tacto se consideran la sensacin de cosquilleo y ganglionar
la sensibilidad de zonas ergenas (pezn y genitales ex- Neurona del asta (1 neurona)
ternos). Este sistema se inicia en los receptores nervio- posterior (2 neurona)
sos de Meissner, que son sensibles al tacto, y los corps-
culos de Pacini, que son sensibles a la presin; estos dos Figura 3--2.Tracto espinotalmico anterior (tacto grueso y
presin).
tipos de receptores estn inervados, igual que en el sis-
tema de la termoalgesia, por las neuronas de los gan-
glios del trigmino, facial, glosofarngeo y vago para la gunda neurona) localizado en el tegmento del puente;
cabeza, y por los ganglios de las races dorsales de los de este ncleo se originan fibras que cruzan la lnea me-
nervios espinales para el cuello, el tronco y las extremi- dia y ascienden por el lemnisco trigeminal para terminar
dades. Las fibras centrales de las neuronas de los gan- en el ncleo ventral posterior del tlamo (tercera neu-
glios espinales (primera neurona) entran en la mdula rona), del cual se proyectan fibras que pasan por el brazo
espinal por las races dorsales, ascienden de 1 a 2 seg- posterior de la cpsula interna y alcanzan a las neuronas
mentos medulares por el tracto dorsomarginal y hacen corticales del giro poscentral en la representacin de la
sinapsis en las neuronas del asta posterior de la sustan- cabeza del homnculo sensitivo de Penfield (figura
cia gris de la mdula espinal (segunda neurona) en las 3--2).
lminas II, III y IV de Rexed; adems, originan fibras
que cruzan la lnea media por delante del canal central
medular y ascienden por el cordn anterior de la mdula Sistema de la propiocepcin
espinal formando el tracto espinotalmico anterior, el no consciente
cual se localiza en la regin medial del tegmento de la
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mdula oblongada y contina ascendiendo para unirse El sistema de la propiocepcin no consciente es un sis-
al tracto espinotalmico lateral en el lemnisco espinal en tema que se dirige al cerebelo y conduce informacin de
la regin lateral del tegmento del puente y el mesenc- posicin de los segmentos corporales y de movimiento
falo; termina en el ncleo ventral posterior del tlamo de los msculos y articulaciones, la cual es importante
(tercera neurona), donde se originan fibras que ascien- para los ajustes musculares reflejos necesarios para
den por el brazo posterior de la cpsula interna y termina mantener la postura y el equilibrio. Lo forman los trac-
en el giro poscentral del lbulo parietal (rea somestsi- tos espinocerebelosos dorsal y ventral, y los receptores
ca primaria), donde se hacen conscientes los estmulos se localizan en los msculos, los tendones, las articula-
del tacto grueso y la presin (figura 3--2). ciones y los ligamentos; corresponden a los corpsculos
Por otro lado, las fibras centrales de las neuronas de de Pacini, husos neuromusculares y rganos tendinosos de
los ganglios de los pares craneanos V, VII, IX y X (pri- Golgi, y estn inervados por las neuronas ganglionares
mera neurona) entran en el tallo cerebral y hacen sinap- de las races dorsales de los nervios espinales (primera
sis en el ncleo sensitivo principal del trigmino (se- neurona); luego las fibras centrales de estas neuronas
32 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 3)

ganglionares entran en la mdula espinal y hacen sinap- Pednculo


cerebeloso
sis en las neuronas del asta posterior de la mdula espi- superior
nal (segunda neurona), de donde se originan los tractos
espinocerebelosos dorsal y ventral. Paleocerebelo

Tracto espinocerebeloso dorsal

Se origina del ncleo dorsal o columna de Clarke en la


base del asta posterior de la mdula espinal. Los axones
de las neuronas de este ncleo ascienden por la porcin
posterior del cordn lateral de la mdula espinal del
Pednculo
mismo lado y suben hasta la mdula oblongada, de don- cerebeloso
de se dirigen hacia el cerebelo a travs del pednculo inferior
cerebeloso inferior; en el cerebelo hace sinapsis con la Fascculo
Fascculo espinocerebeloso
porcin del paleocerebelo (vermis rostral y lbulo ante- espinocerebeloso dorsal
rior del cerebelo). Este tracto lleva informacin propio- ventral
ceptiva sobre todo del miembro inferior. Neurona
ganglionar
Ncleo
Tracto espinocerebeloso ventral basal Receptor
medial
Se origina de la porcin lateral de la lmina VII de Re- Ncleo
xed; los axones de sus neuronas cruzan la lnea media basal
lateral
para dirigirse a la porcin anterior del cordn lateral de
la mdula espinal, ascienden hasta llegar al mesencfalo Figura 3--3. Fascculos espinocerebelosos ventral y dorsal
y luego se dirigirse en sentido caudal y posterior para (propiocepcin inconsciente).
entrar en el cerebelo a travs del pednculo cerebeloso
superior; dentro del cerebelo las fibras se vuelven a de-
con el tacto fino proporciona la capacidad de discrimi-
cusar para llegar al paleocerebelo. Conduce informa-
nar el tamao, la textura y la forma de los objetos (este-
cin propioceptiva tanto del miembro inferior como del
reognosia), y de esta manera cualquiera puede sacar del
tronco (figura 3--3).
bolsillo una moneda de la nominacin deseada sin nece-
sidad de visualizarla.
Los receptores de estas sensaciones son inervados
Sistema de la vibracin, tacto fino, por las fibras perifricas de los ganglios del trigmino,
propiocepcin consciente, peso y el facial, el glosofarngeo y el vago para la cabeza, y de
discriminacin entre dos puntos los ganglios de las races dorsales de los nervios espina-
les para el resto del cuerpo, constituyendo la primera
El sistema que conduce las sensaciones de vibracin, neurona de este sistema. Las fibras largas centrales de
tacto fino, propiocepcin consciente, peso y discrimi- las neuronas de los ganglios espinales se dirigen a la m-
nacin entre dos puntos (VeTe PePe vs. dos puntos) es dula espinal por la porcin medial de la raz dorsal, para
un sistema filogenticamente ms reciente en relacin conducirse hacia el cordn posterior de la mdula espi-
con los sistemas descritos. La localizacin de los recep- nal en forma directa (del mismo lado); las fibras media-
tores vara de acuerdo con la sensacin; as, los recepto- les del cordn posterior llevan las sensaciones del
res de la vibracin se localizan en los huesos, por lo que miembro inferior y de la porcin inferior del tronco,
se considera una sensacin profunda, lo mismo que la constituyendo el tracto grcil (delgado), que se inicia
propiocepcin consciente, que consiste en la informa- desde los segmentos medulares sacros y se extiende a
cin de la posicin de los segmentos corporales y de su todo lo largo de la mdula espinal, mientras que las fi-
movimiento con receptores localizados en los mscu- bras laterales del cordn posterior conducen las sensa-
los, los ligamentos y las articulaciones. El tacto fino o ciones de la porcin superior del tronco, del miembro
discriminativo proporciona informacin sobre la textu- superior y del cuello formando el tracto cuneiforme (en
ra de los objetos que tocamos, y est ms desarrollado cua), que se inicia en los segmentos medulares torci-
en la punta de los dedos. La propiocepcin consciente cos medios y se extiende a los segmentos cervicales.
Neuroanatoma sistemtica 33

Ambos tractos ascienden en forma directa por el cordn Brazo posterior de


la cpsula interna
posterior de la mdula espinal (grcil: medial; cunei-
forme: lateral) hasta realizar su primera sinapsis en los Ncleo ventral
posterior del tlamo
ncleos grcil y cuneiforme, que forman la segunda (3 neurona)
neurona de este sistema y se localizan en la cara dorsal
de la mdula oblongada en su porcin caudal; desde los
ncleos del grcil y cuneiforme las fibras cruzan la lnea Ncleo grcil
(2 neurona)
media entrecruzndose con las del otro lado (decusa- Mesencfalo
cin piniforme), para luego ascender en el lemnisco me-
dio hasta efectuar su segunda sinapsis en el ncleo ven- Puente
tral posterior del tlamo (tercera neurona); las fibras de Lemnisco medio Ncleo
este ncleo continan por el brazo posterior de la cpsu- cuneiforme
la interna y terminan en el giro poscentral en el rea so- Mdula oblongada (2 neurona)
mestsica primaria. porcin caudal Fascculo
cuneiforme
Por otra parte, las fibras centrales de los ganglios de Fascculo grcil
los nervios craneales V, VII, IX y X que conducen el tac-
to fino de la cabeza se dirigen al tallo cerebral y realizan Fascculo grcil
Neurona
ganglionar
su primera sinapsis en el ncleo principal del trigmino (1 neurona)
(segunda neurona), del cual se originan fibras que se de-
cusan y posteriormente ascienden formando el lemnis-
co trigeminal, cuyas fibras terminan haciendo sinapsis
en el ncleo ventral posterior del tlamo (tercera neuro- Figura 3--4. Fascculos de grcil y cuneiforme (vibracin,
na); despus las fibras del tlamo pasan por el brazo tacto fino, propiocepcin consciente, peso, discriminacin
entre dos puntos).
posterior de la cpsula interna y terminan en el giro pos-
central, en la representacin de la cabeza del homnculo
sensitivo de Penfield.
El ncleo mesenceflico del trigmino localizado en rio y estn compuestos por tres elementos: va aferente,
el tegmento del mesencfalo forma la primera neurona centro integrador y va eferente o efectora.
de la propiocepcin de los msculos de la masticacin y La va aferente la forma el receptor nervioso (trans-
de la articulacin temporomandibular, y su prolonga- ductor biolgico) inervado por la neurona ganglionar
cin central se decusa para ascender al ncleo ventral (acmulo de cuerpos neuronales localizados fuera del
posterior del tlamo por el lemnisco trigeminal y luego sistema nervioso central). El centro integrador lo cons-
llegar al giro poscentral, por lo que el ncleo mesence- tituye el SNC a diferentes niveles, en donde el estmulo
flico del trigmino funcionalmente es un ganglio, por sensorial o informacin aferente realiza sinapsis con los
ser la primera neurona de la va propioceptiva conscien- ncleos nerviosos (acmulo de cuerpos neuronales lo-
te de la cabeza (figura 3--4). calizados dentro del sistema nervioso central); de estos
ncleos se origina la fibra perifrica motora (informa-
cin eferente) que termina en la placa neuromuscular
para producir la contraccin muscular y el movimiento.
SISTEMAS MOTORES
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Estos arcos reflejos se presentan, por ejemplo, al tocar


un objeto muy caliente y retirar la mano de manera in-
mediata; surgen en forma rpida y estereotipada (en for-
ma no aprendida) y en ellos se provoca un estmulo
Los sistemas motores se integran para dar origen a tres
nociceptivo (estmulo que provoca dao celular). El re-
tipos de movimientos: reflejos y voluntarios y a los mo-
ceptor se localiza generalmente en la piel inervado por
delos motores rtmicos.
la fibra perifrica de la neurona ganglionar, cuya fibra
central realiza su sinapsis en los ncleos neuronales sen-
sitivos del asta posterior de la mdula espinal o en los
Movimiento reflejo ncleos sensitivos del tallo cerebral, por una fibra corta
con los ncleos motores del asta anterior de la mdula
Los movimientos reflejos son respuestas motoras sim- espinal o en los ncleos motores de los pares craneanos
ples afectadas en forma mnima por el control volunta- en el tallo cerebral; de dichos ncleos motores se origina
34 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 3)

la va eferente, que produce la respuesta de retiro del rea


afectada del estmulo nociceptivo, integrando el arco Huso
neuromuscular
reflejo de flexin o retiro, el cual se caracteriza por ser Neurona
ganglionar
polisinptico. Por otro lado, los ncleos neuronales sen-
sitivos que conducen el estmulo nociceptivo dan origen
tambin a una fibra larga que cruza la lnea media y
asciende hasta la corteza cerebral haciendo relevo en el Motoneurona alfa
tlamo (va espinotalmico lateral) ocasionando que el
individuo perciba la sensacin dolorosa y aprenda a
retirarse del estmulo que produce dolor en forma pre-
ventiva, como es el caso del nio que por primera vez
toca una plancha muy caliente y recibe el estmulo dolo-
Martillo
roso, pero en ocasiones posteriores se aleja cuando mira de reflejo
la plancha, ya que recuerda la sensacin dolorosa que Placa
experiment con anterioridad; lo interesante en relacin neuromuscular
con este fenmeno es que el sujeto primero retira la Tendn
mano del objeto caliente en forma refleja y posterior-
mente tiene la sensacin dolorosa, lo cual hace a este
arco reflejo de retiro importante para mantener la inte-
gridad del individuo (figura 3--5).
Otro tipo de arco reflejo es el reflejo de estiramiento
muscular (REM) o miottico, como son el bicipital, el
tricipital, el patelar y el aquleo. El receptor de la va afe-
rente de este arco reflejo corresponde al huso neuro-
muscular que se localiza entre las fibras extrafusales del
msculo estriado voluntario; para desencadenar el
reflejo del estiramiento muscular el mdico golpea el Figura 3--6. Reflejo de estiramiento muscular (REM).
tendn de la insercin distal del msculo, lo cual pro-
voca la distensin de las fibras extrafusales del msculo
y estimula as el huso neuromuscular, inervado por la anterior de la mdula espinal, entre las que se encuentra
fibra perifrica de la neurona ganglionar, cuya fibra la motoneurona alfa, que manda su fibra perifrica por
central al entrar al sistema nervioso central hace sinap- la raz ventral para dirigirse al nervio espinal y terminar
sis en forma directa con las neuronas motoras del asta en la placa neuromuscular, para provocar la contraccin
de las fibras extrafusales del msculo distendido. El re-
flejo de estiramiento muscular (REM), a diferencia del
reflejo de retiro o flexin, es monosinptico (figura 3--6).
Neurona del Neurona Estmulo Integrada al reflejo de estiramiento muscular se en-
asta posterior ganglionar doloroso cuentra la neurona gamma, localizada en las astas anterio-
res de la mdula espinal; la fibra perifrica de la neurona
Piel gamma estimula la contraccin de las fibras intrafusales
del huso neuromuscular. La contraccin de estas fibras
Receptor incrementa la capacidad receptora del huso neuromus-
cular, por lo que cualquier estmulo que estire las fibras
Raz ventral extrafusales del msculo, aun leve, es capaz de desenca-
denar el arco reflejo de estiramiento muscular, manifes-
tndose en la exploracin fsica por exaltacin de los
Motoneurona alfa reflejos de estiramiento muscular (hiperreflexia).
Va espinotalmica
lateral Existe otro receptor a nivel de la unin del msculo
Placa neuromuscular con el tendn, llamado rgano tendinoso de Golgi, que
se estimula slo cuando existe un estiramiento exagera-
do del msculo, como ocurre al cargar un objeto muy
Figura 3--5. Reflejo de retiro o flexin. pesado o durante el ejercicio fsico intenso. La neurona
Neuroanatoma sistemtica 35

ganglionar que inerva el rgano tendinoso de Golgi SUBSISTEMAS DEL SISTEMA MOTOR
manda su fibra central que inhibe a la motoneurona alfa
de las astas anteriores de la mdula espinal para provo-
car la relajacin inmediata del msculo y as prevenir de
una lesin grave del msculo. El sistema del movimiento o motor lo integran:

1. Sistema motor somtico y sistema motor bran-


quial, que constituyen la neurona motora inferior
MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS y forman la va eferente del sistema nervioso cen-
tral hacia el msculo estriado voluntario.
2. Sistema corticoespinal, sistema corticobulbar y
sistema rubroespinal; los dos primeros constitu-
Los movimientos voluntarios son acciones complejas yen la neurona motora superior y la funcin de los
como tocar un instrumento musical, realizar un acto tres es influir en la musculatura distal para la eje-
quirrgico en un enfermo, escribir o pintar; requieren cucin precisa de movimientos voluntarios finos.
mucha prctica para poderse realizar en forma precisa 3. Sistema reticuloespinal, sistema vestibuloespinal
y armoniosa. Una vez que se realiza con maestra re- y sistema tectoespinal; su funcin es influir en la
quieren cada vez menos intervencin de la conciencia. musculatura axial y proximal para mantener la
El inicio de estos movimientos voluntarios puede ser postura del cuello, el tronco y la porcin proximal
una respuesta a un estmulo externo especfico o a la vo- de las extremidades.
luntad del individuo, y siempre tienen un propsito y la 4. Sistema de los ganglios (ncleos) basales; est
mayor parte son aprendidos. Un ejemplo caracterstico constituido por los siguientes ncleos: caudado,
de este fenmeno es aprender a conducir un automvil: putamen, globo plido, subtalmico y sustancia
al inicio los movimientos voluntarios son torpes y de- nigra, y su funcin es procesar la informacin para
sincronizados, y se requiere una concentracin cons- la planificacin y desencadenamiento de los mo-
ciente plena para pisar el embrague, meter la velocidad vimientos internamente generados, facilitando se-
y pisar el acelerador; posteriormente, mediante la repe- lectivamente algunos movimientos y suprimiendo
ticin de dichos movimientos, llega el momento en que otros, y la organizacin de los ajustes posturales
se realizan las acciones complejas en forma sincroni- que acompaan a la ejecucin de movimientos,
zada y con gran maestra, sin requerirse una concentra- por lo que influyen en la ejecucin de los movi-
cin consciente total para efectuar dichos movimientos mientos voluntarios y en los modelos motores rt-
voluntarios complejos. micos anteriormente descritos.
5. Sistema cerebeloso; entre sus principales funcio-
nes estn el control del tono muscular y la planifi-
Movimientos con modelos cacin y ejecucin de los movimientos para que se
motores rtmicos realicen en forma uniforme y sincronizada.

Los modelos motores rtmicos son movimientos en los


que se combinan acciones reflejas y movimientos vo- Sistema motor somtico
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luntarios, como caminar, correr, deglutir o mascar chi-


cle. Su caracterstica consiste en que el inicio y la termi- El sistema motor somtico est constituido por ncleos
nacin de la secuencia de movimientos son voluntarios; del asta anterior de la mdula espinal, ncleo del hipo-
una vez iniciada la accin los movimientos repetitivos gloso (n. c. XII), ncleo del abducens (n. c. VI), ncleo
se realizan en forma casi automtica a manera de refle- del troclear (n. c. IV) y ncleo principal del oculomotor
jo, relativamente en forma estereotipada (no aprendi- (n. c. III); todos son ncleos motores que inervan a los
da). Para ejemplificar esto ltimo est el acto de cami- msculos estriados derivados de las somitas y se clasifi-
nar, que se acompaa del balanceo de las extremidades can en eferentes somticos generales (figura 3--7).
superiores en forma automtica, y el ritmo y forma Los ncleos de las astas anteriores de la mdula espi-
como se camina es distinto en los hombres y las mujeres nal se organizan en los ncleos basal, anteromedial, an-
en forma general, por lo que es evidente la alteracin de terolateral, posteromedial, posterolateral y central, que
la marcha en sujetos masculinos con actitudes femeni- corresponden a las lminas VIII y IX de Rexed. En tr-
nas. minos generales se describe que los ncleos anteriores
36 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 3)

Colculo dirigen hacia la regin dorsal del tectum (techo) del


superior Ncleo del mesencfalo cruzando la lnea media para dar origen al
troclear
(a nivel del nervio craneal IV y emerger por debajo del colculo in-
Mesencfalo colculo inferior) ferior, para inervar el msculo oblicuo superior o mayor
Ncleo del ojo.
principal El ncleo principal del oculomotor se localiza en el
del oculomotor
(a nivel del tegmento del mesencfalo a nivel del colculo superior
colculo Ncleo del ventral al acueducto cerebral, y est constituido por va-
superior) abducens
rios subncleos que se encargan de inervar los msculos
Puente recto medial, recto superior, recto inferior y oblicuo
inferior (menor) del ojo, y el msculo elevador del pr-
Mdula Ncleo del pado superior por medio del nervio craneal III.
oblongada hipogloso

Sistema motor branquial

Posteromedial Est constituido por el ncleo ambiguo, el ncleo del fa-


cial y el ncleo motor del trigmino, todos ncleos mo-
Posterolateral tores que inervan los msculos estriados derivados de
Mdula
Central
los arcos branquiales, y se clasifican como eferentes
espinal
viscerales especiales (figura 3--8).
Anterolateral
El ncleo ambiguo se localiza en el tegmento de la
Anteromedial mdula oblongada dorsal al ncleo olivar inferior e
Figura 3--7. Sistema motor somtico. inerva los msculos derivados del tercero y cuarto arcos
branquiales: msculos del paladar, de la faringe, de la
laringe y del tercio superior del esfago, por medio de
los pares craneanos IX, X y XI. La lesin del ncleo
se dirigen a los msculos extensores, los posteriores a
los msculos flexores, los ncleos mediales a la muscu-
latura axial y proximal, y los laterales a la musculatura
distal. Los ncleos del asta anterior de la mdula espinal
presentan motoneuronas alfa que inervan las fibras ex- Mesencfalo
trafusales del msculo estriado voluntario por medio de
la placa neuromuscular; tambin presentan neuronas
gamma, que inervan las fibras intrafusales para modular
el tono muscular. El trayecto perifrico de las fibras de
las neuronas de los ncleos de las astas anteriores inclu-
ye raz ventral, nervio espinal, plexos, nervio perifrico Ncleo motor Puente
del trigmino
y placa neuromuscular. (rostral al nervio
El ncleo del hipogloso se localiza en la porcin dor- del facial)
somedial del tegmento de la mdula oblongada en rela-
cin con el piso del cuarto ventrculo y se encarga de
inervar los msculos de la lengua y los msculos infra- Ncleo
hiodeos a travs del nervio hipogloso (n. c. XII). del facial
Ncleo
El ncleo del abducens se encuentra en la regin dor- Mdula
ambiguo
somedial del segmento caudal del tegmento del puente, oblongada
rodeado por las fibras de la rodilla interna del facial, en
relacin con el piso del cuarto ventrculo, y su funcin
es inervar el msculo recto lateral del ojo por medio del
nervio abducens (n. c. VI).
Ncleo
El ncleo del troclear se encuentra en el tegmento del olivar
mesencfalo ventral hacia el acueducto cerebral de Sil-
vio a nivel del colculo inferior; sus fibras perifricas se Figura 3--8. Sistema motor branquial.
Neuroanatoma sistemtica 37

ambiguo se manifiesta por dificultad para la deglucin ambos sistemas forman parte de los rodetes piramidales
(disfagia), la fonacin (disfona) y la articulacin del en la cara ventral de la mdula oblongada.
lenguaje (disartria). El sistema corticoespinal apareci en la evolucin de
El ncleo del facial se encuentra en el tegmento de la las especies (filogenia) en los mamferos: en los primiti-
porcin caudal del puente ventrolateral al ncleo del vos se proyecta nicamente a las interneuronas y neuro-
abducens (n. c. VI) y sus fibras se dirigen hacia atrs nas de proyeccin que crean las vas ascendentes en las
para rodear al ncleo del n. c. VI, formando la rodilla astas posteriores de la mdula espinal, por lo que slo
interna del facial, y luego se dirigen hacia delante y controla la entrada de estmulos sensitivos. En los ma-
emergen por el surco medulopontino en la cara ventral mferos superiores tiene la caracterstica de proyectarse
del tallo cerebral. Se encuentra dividido en dos porcio- hacia las interneuronas y neuronas motoras de las astas
nes: una que inerva los msculos superiores de la expre- anteriores de la mdula espinal que controlan la muscu-
sin facial (temporofacial) y otra que inerva a los infe- latura distal; est muy desarrollada en los seres huma-
riores (cervicofacial). Su funcin es inervar a los nos, lo cual les permite tener la capacidad de movilizar
msculos derivados del segundo arco branquial: ms- los dedos de las manos en forma independiente para po-
culos de la expresin facial, vientre posterior del digs- der manipular objetos con gran destreza.
trico, estilohiodeo y el msculo del estribo, por medio
del nervio facial. Origen
El ncleo motor del trigmino se localiza en el teg-
mento del puente ceflico superior al ncleo del facial El sistema corticoespinal contiene un milln de fibras
y se encarga de inervar los msculos derivados del pri- en el ser humano. El origen de cerca de la mitad de estas
mer arco branquial: msculos de la masticacin y del fibras es en el giro precentral del lbulo frontal en la
martillo, del vientre anterior del digstrico, del milohio- denominada rea motora primaria, que corresponde al
deo y tensor del paladar, por medio de la rama mandibu- rea 4 de Brodmann; las fibras se originan de la quinta
lar del trigmino V3. capa de la corteza cerebral, que en el caso de giro pos-
Tanto el sistema motor somtico como el sistema central es donde se localizan las neuronas piramidales
motor branquial forman la denominada neurona motora gigantes de Betz en una cantidad de 30 000 clulas; la
inferior, sobre la que acta el resto de sistemas motores otra mitad del total de las fibras se originan del rea 6
que se originan de segmentos superiores en el eje ence- de Brodmann, principalmente del rea motora suple-
falomedular, por lo que esta neurona motora inferior, mentaria, y en menor cantidad de la corteza premotora.
localizada en las astas anteriores de la mdula espinal, Un reducido nmero de fibras se originan en el rea so-
recibe el nombre de va final comn. La lesin de esta mestsica primaria en el giro poscentral (reas 3--1--2 de
neurona origina el denominado sndrome de neurona Brodmann). Hay que hacer notar que en el giro precen-
motora inferior, cuyo sitio de lesin se puede localizar tral o rea motora primaria se localiza el denominado
en el soma, en el interior del sistema nervioso central o homnculo motor de Penfield (hombrecillo mal hecho),
perifrico (races nerviosas, nervios espinales o cranea- descrito por el neurocirujano Walter Penfield al realizar
les, nervios perifricos); las manifestaciones clnicas la estimulacin cortical en pacientes intervenidos qui-
son: disminucin de la fuerza muscular, arreflexia mio- rrgicamente con anestesia local para poder identificar
ttica, disminucin del tono muscular (hipotona), con- reas corticales sanas y resecar nicamente las lesiona-
tracciones de fascculos de fibras musculares en forma das en enfermos con epilepsia. La cabeza de este ho-
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aislada visibles por debajo de la piel (fasciculaciones) mnculo se localiza al inferior de la cisura lateral (de
y disminucin del volumen muscular (atrofia). Silvio); en sentido dorsal se localizan el miembro supe-
rior, el tronco y el miembro inferior. Las partes del cuer-
po que requieren un control fino y preciso, como la cara
Sistema corticoespinal y las manos, tienen una representacin desproporcio-
nada mayormente en el homnculo motor de Penfield.
El sistema corticoespinal, junto con los sistemas cortico-
bulbar y rubroespinal, se encarga de la ejecucin de los Trayecto
movimientos voluntarios finos al estimular las neuronas
motoras inferiores que actan sobre la musculatura dis- Las fibras de la neuronas corticales que originan el sis-
tal descritas en el sistema motor somtico. El sistema tema corticoespinal se dirigen hacia el centro semioval,
corticoespinal tambin se denomina sistema piramidal para atravesar el brazo posterior de la cpsula interna y
en conjunto con el sistema corticobulbar, debido a que continuar su descenso en el tercio medio del pednculo
38 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 3)

rea premotora infarto o de hemorragia cerebral, hay hemipleja con au-


sencia de reflejos miotticos de las extremidades del
lado contralateral a la lesin si sta se encuentra por arri-
ba de la decusacin piramidal, y del mismo lado en el
rea motora caso de que la lesin se encuentre por debajo de la decu-
primaria sacin piramidal a nivel de cordn lateral de la mdula
Brazo posterior espinal.
de la cpsula Mesencfalo En la fase crnica se observa que en la mayora de los
interna casos hay una recuperacin parcial de los movimientos
Tracto del tronco y porcin proximal de las extremidades, per-
corticoespinal sistiendo la parlisis de los movimientos de los dedos de
(piramidal)
Puente la mano y del pie, as como la mueca y el tobillo; es
Pednculo decir, una parlisis de los msculos distales. Es en esta
cerebral
fase crnica donde se presentan las caractersticas clni-
Decusacin Mdula cas del sndrome de neurona motora superior, que inclu-
piramidal oblongada
yen parlisis espstica, exaltacin de los reflejos de esti-
ramiento muscular (hiperreflexia) y aumento del tono
Tracto
corticoespinal muscular, sobre todo de los msculos flexores en la ex-
lateral tremidad superior y de los msculos extensores del
Tracto miembro inferior, que se manifiesta con el signo de la na-
corticoespinal vaja, el cual consiste en que cuando el explorador intenta
anterior extender el codo o flexionar la rodilla de las extremida-
des afectadas percibe al inicio una resistencia impor-
Figura 3--9. Tracto corticoespinal (piramidal).
tante a dicho movimiento, seguido de una sbita prdida
de dicha resistencia, que asemeja la sensacin que tene-
mos al abrir una navaja de bolsillo.
cerebral en el mesencfalo, en los pies del puente (don- Otros datos clnicos de la lesin de la neurona motora
de las fibras se dispersan entre los ncleos pontinos), en superior son la ausencia de atrofia y fasciculaciones, y
los rodetes piramidales de la cara ventral de la mdula la aparicin de reflejos patolgicos como el reflejo de
oblongada y a nivel de la unin de la mdula oblongada Babinski, el cual se produce al estimular con un objeto
y mdula espinal; tres cuartas partes de las fibras cruzan romo el borde externo de la planta del pie a partir del
la lnea media en la denominada decusacin piramidal, taln.
para descender por la porcin posterior del cordn late- En condiciones normales este estmulo produce fle-
ral de la mdula espinal, formando el tracto corticoespi- xin de los dedos del pie, pero en el reflejo de Babinski
nal lateral. Las fibras que no cruzan la lnea media des- se produce la extensin del dedo grueso y la separacin
cienden por el cordn anterior de la mdula espinal (abaniqueo) del resto de los dedos.
formando el tracto corticoespinal ventral.

Trmino Sistema corticobulbar

Las fibras del tracto corticoespinal lateral terminan en El sistema corticobulbar tambin recibe los nombres de
las neuronas motoras de los ncleos laterales del asta sistema corticonuclear y va geniculada, y forma parte
anterior de la mdula espinal y en las interneuronas de del sistema piramidal junto con el sistema corticoespi-
la zona intermedia de la sustancia gris de la mdula espi- nal. Su funcin es controlar los movimientos voluntarios
nal, con lo cual influyen sobre la musculatura distal de finos de la cara conectndose con los ncleos motores
las extremidades. Las fibras del tracto corticoespinal somticos y branquiales de los pares craneanos locali-
ventral terminan en los ncleos mediales del asta ante- zados en el tallo cerebral, es decir, conecta al ncleo
rior y zona intermedia de la mdula espinal en forma bi- principal del n. c. III con el ncleo del n. c. IV a nivel
lateral, para influir en la musculatura axial y proximal del mesencfalo; al ncleo motor del trigmino, ncleo
(figura 3--9). del n. c. VI y VII en el puente; y al ncleo ambiguo y
La lesin del sistema corticoespinal se caracteriza ncleo del n. c. XII en la mdula oblongada (figura
porque en la fase aguda de la lesin, como en el caso de 3--10).
Neuroanatoma sistemtica 39

Lesin
produciendo
parlisis
facial central
Fibras
corticobulbares
cruzadas

Tracto Fibras
corticobulbar Ncleo del corticobulbares
III y IV nervio directas
craneal

Ncleo del
IV nervio craneal Ncleo del
facial para
la porcin
Ncleo del inferior de
facial la cara

Ncleo del
Ncleo del facial para Lesin
hipogloso la porcin produciendo
superior de parlisis facial
la cara perifrica
Ncleo del
ambiguo Figura 3--11. Fibras corticobulbares para el ncleo del fa-
cial. Las reas sombreadas en la cara indican la extensin
Figura 3--10. Sistema corticobulbar. de la parlisis de los msculos de la expresin facial.

del ncleo del facial se manifiesta por parlisis en la


Origen porcin inferior de la mitad de la cara del lado contrario
de la lesin y no en la porcin superior, ya que sta
Las fibras del sistema corticobulbar se originan princi- recibe inervacin contralateral e ipsilateral, lo cual se
palmente del giro precentral en el rea motora primaria, denomina parlisis facial central; por otro lado, la lesin
en la representacin de la cara del homnculo motor de del ncleo del facial o en su trayecto perifrico se carac-
Penfield; tambin se originan del rea motora suple- teriza por la parlisis de toda la hemicara del mismo
mentaria, de la corteza premotora y el giro poscentral, lado de la lesin y recibe el nombre de parlisis facial
y existen fibras que se originan del rea 8 de Brodmann perifrica (figura 3--11). Al llegar a la mdula oblonga-
localizada por delante del rea premotora, cuya funcin da, las fibras corticobulbares hacen conexin con fibras
es regular los movimientos oculares conjugados. directas y cruzadas con los ncleos ambiguo y del hipo-
gloso.
Trayecto y trmino
Sistema rubroespinal
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Las fibras de la va corticobulbar descienden por el cen-


tro semioval y despus por la rodilla de la cpsula inter-
El sistema rubroespinal se encuentra relacionado con el
na para al llegar al tallo cerebral. En los pednculos
sistema corticoespinal, ya que ambos influyen en la mus-
cerebrales se originan fibras que cruzan la lnea media
culatura distal de las extremidades, a diferencia de que
para hacer conexin con el ncleo principal del n. c. III
el rubroespinal tambin tiene influencia sobre la muscu-
y el ncleo del n. c. IV; a nivel de los pies del puente se
latura proximal y es ms antiguo filogenticamente.
originan fibras cruzadas para el ncleo del n. c. VI, as
Tiene la caracterstica de actuar sobre los msculos fle-
como fibras cruzadas y directas para inervar al ncleo
xores de las extremidades superiores (figura 3--12).
motor del n. c. V y la porcin superior del ncleo del
facial para la mitad superior de la cara, mientras que la Origen
porcin inferior del ncleo del facial para la mitad infe-
rior de la cara slo recibe fibras cruzadas. Es por esto El sistema rubroespinal se origina del ncleo rojo, el
que una lesin de las fibras corticobulbares por arriba cual se localiza en el tegmento del mesencfalo a nivel
40 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 3)

Corteza cerebral por lo que nicamente influyen sobre las extremidades


superiores.

Ncleo rojo Trmino


Ncleo
rojo
Ncleo
Cuando las fibras rubroespinales pasan por el puente ha-
emboliforme cen conexiones bilaterales con el ncleo del facial, a ni-
del cerebelo vel de la mdula oblongada realizan conexiones tam-
bin bilaterales con el ncleo del hipogloso y en la
mdula espinal realizan sinapsis unilaterales con las
neuronas motoras de los ncleos laterales del asta ante-
rior y en las interneuronas de la porcin intermedia de
Tracto
rubroespinal la sustancia gris de la mdula espinal; de esta forma in-
fluyen sobre la musculatura distal de la extremidad su-
perior y en menor grado en la musculatura proximal.
Cuando un enfermo presenta lesiones difusas de am-
bos hemisferios cerebrales, pero con el tallo cerebral n-
tegro, como en el caso de los pacientes con paro cardio-
rrespiratorio que responde a las primeras maniobras de
reanimacin, slo se lesionan las estructuras cerebrales
ms lbiles a la falta de irrigacin sangunea, como es
la corteza cerebral: los pacientes presentan fenmenos
de liberacin de las estructuras del tallo cerebral, por lo
Neurona Neurona que el sistema rubroespinal deja de tener influencia de
alfa gamma
a los msculos flexores las fibras corticorrubrales; la liberacin de las fibras
rubroespinales ocasiona que el paciente adopte la acti-
Figura 3--12. Sistema rubroespinal.
tud anormal de flexin de los codos, muecas y dedos
de las extremidades superiores, por su influencia en la
musculatura flexora de estas extremidades; esta actitud
del colculo superior y se extiende hasta la regin subta- se denomina respuesta de decorticacin, y es semejante
lmica; presenta una porcin inferior de neuronas gran- a la actitud que adopta un feto.
des, denominada magnocelular, y una porcin inferior
de clulas pequeas, llamadas parvocelular; la porcin
magnocelular crea las fibras rubroespinales y presenta Sistema reticuloespinal
conexiones aferentes con el ncleo emboliforme del ce-
rebelo, mientras que la porcin parvocelular tiene cone- El sistema reticuloespinal, junto con los sistemas vesti-
xiones aferentes con el ncleo dentado del cerebelo y se buloespinal y tectoespinal, controla la postura del cuer-
proyecta hacia los ncleos intralaminares y ventral late- po mediante la regulacin del tono muscular de la mus-
ral del tlamo. Ambas porciones tienen conexiones afe- culatura del cuello, el tronco y la porcin proximal de
rentes de la corteza cerebral motora y del cngulo (fibras las extremidades, por lo que son sistemas indispensa-
corticorubrales). bles para que el sistema corticoespinal, que controla los
movimientos voluntarios finos, pueda realizar los mo-
Trayecto vimientos con precisin y con la ayuda del control de la
postura de la cabeza, el cuello, el tronco y la porcin
Las fibras rubroespinales se originan de la porcin mag- proximal de las extremidades (figura 3--13).
nocelular del ncleo rojo, se dirigen hacia adelante y
cruzan la lnea media en el tegmento del mesencfalo, Origen
para luego descender por el tegmento del puente y de la
mdula oblongada, y en la regin posterior del cordn El sistema reticuloespinal se origina de los ncleos reti-
lateral de la mdula espinal en relacin con el tracto cor- culares oral y caudal del puente, y del ncleo reticular
ticoespinal lateral. A nivel de la mdula espinal, las fi- gigantocelular de la mdula oblongada. Estos ncleos
bras rubroespinales llegan slo a los niveles cervicales, tienen conexiones aferentes con la corteza motora y sen-
Neuroanatoma sistemtica 41

Corteza cerebral Lbulo Ncleos


floculonodular vestibulares
del cerebelo lateral y medial
Ncleo reticular del puente
Ncleo Laberinto
reticular del odo
del puente interno

Estmulos
Tractos somato-
reticuloespinales sensoriales
Impulsos Tracto
somato- anteriores
vestibuloespinal
sensoriales lateral

Ncleo
reticular de Ncleo
la mdula reticular de
oblongada la mdula
oblongada Tractos
vestibuloespinales
anteriores

Tractos
reticuloespinales
laterales
Neurona Neurona Neurona Neurona
alfa gamma alfa gamma
a los msculos extensores Figura 3--14. Sistema vestibuloespinal.
Figura 3--13. Sistema reticuloespinal.

del puente y de los ncleos vestibulares, e influye la


sitiva (fibras corticorreticulares), con el ncleo fasti- musculatura extensora axial y proximal de las extremi-
giado del cerebelo (fibras cerebelorreticulares) y con dades, dando origen a la actitud de descerebracin, que
los sistemas sensoriales que ascienden por el tallo cere- se caracteriza por la hiperextensin del cuello, el tronco
bral (tacto, dolor y temperatura). y las extremidades. En forma experimental esta actitud
se produce realizando la seccin del tallo cerebral entre
los colculos superiores e inferiores; es decir, por debajo
Trayecto y trmino
del ncleo rojo.
De los ncleos reticulares oral y caudal del puente se
originan fibras directas y cruzadas que descienden for- Sistema vestibuloespinal
mando el tracto reticuloespinal medial, que se localiza
en el cordn anterior de la mdula espinal; las fibras de El sistema vestibuloespinal es importante para mante-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

este tracto llevan impulsos excitatorios para los ncleos ner el equilibrio y la postura del cuerpo, al recibir infor-
de las astas anteriores de la mdula espinal, que influyen macin de cambios de la posicin de la cabeza por me-
en los msculos extensores axiales y de la porcin pro- dio del odo interno (figura 3--14).
ximal de las extremidades.
Del ncleo reticular gigantocelular de la mdula Origen
oblongada se originan fibras directas y cruzadas que
forman el tracto reticuloespinal lateral, que desciende El sistema vestibuloespinal se origina de los ncleos
por el cordn lateral de la mdula espinal y lleva impul- vestibulares medial e inferior, y lateral localizados en la
sos inhibitorios para los ncleos motores de las astas an- porcin caudal del tegmento del puente.
teriores de la mdula espinal. Estos ncleos vestibulares presentan conexiones afe-
La lesin del tallo cerebral provoca la liberacin de rentes con las ampollas de los canales semicirculares y
las fibras reticuloespinales mediales y vestibuloespina- otolitos del utrculo y sculo, y con el lbulo floculono-
les inmediatamente por arriba de los ncleos reticulares dular del cerebelo.
42 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 3)

Corteza cerebral Origen


Ncleo del Colculo
colculo superior El sistema tectoespinal se origina del ncleo del col-
Retina
superior culo superior en el tectum del mesencfalo. Dicho n-
Ncleos del
cleo tiene las siguientes conexiones aferentes: con la re-
III y IV nervio tina, con la va auditiva, con las vas del tacto grueso y
Audicin craneal con la corteza cerebral frontal y occipital (fibras corti-
Impulsos cotectales).
somatosensoriales
Trayecto y trmino

Ncleo del Del ncleo del colculo superior se originan fibras que
IV nervio
craneal Tracto cruzan la lnea media y descienden para formar el tracto
tectoespinal
tectoespinal, el cual se conecta con el ncleo principal
del n. c. III y el ncleo del n. c. IV a nivel del mesenc-
falo, con el ncleo del n. c. VI y el ncleo del facial en
el puente, y con los ncleos ambiguo y del hipogloso en
la mdula oblongada.
El tracto tectoespinal desciende por el cordn ante-
rior de la mdula espinal y alcanza slo los segmentos
cervicales, y hace conexin en los ncleos de las astas
anteriores de la mdula espinal que inervan los mscu-
los del cuello.
Neurona Neurona Este sistema provoca la desviacin refleja de la mira-
alfa gamma
a msculos del cuello da cuando detectamos el movimiento de un objeto en la
periferia de los campos visuales o el cierre de los ojos
Figura 3--15. Sistema tectoespinal.
en forma refleja ante la presencia de un estmulo lumi-
noso intenso, o rotar la cabeza hacia el sitio donde se ori-
gina un ruido intenso, como una explosin.
Trayecto y trmino

De los ncleos vestibulares medial e inferior se originan Sistema de los ncleos basales
fibras directas y cruzadas que descienden formando los
tractos vestibuloespinales anteriores, localizados en el Los ncleos basales, tambin denominados ganglios de
cordn anterior de la mdula espinal; estas fibras termi- la base, son un complejo de ncleos localizados en la
nan en los ncleos de las astas anteriores de la mdula profundidad de los hemisferios cerebrales y la porcin
espinal para influir en los msculos extensores del cue- rostral del tallo cerebral. Los ncleos basales son: los
llo y del tronco. ncleos caudado y putamen, globo plido, sustancia ni-
Del ncleo vestibular lateral se originan fibras direc- gra y ncleo subtalmico (figura 3--16).
tas que descienden para formar el tracto vestibuloespi- Los ncleos caudado y putamen se originan del telen-
nal lateral, localizado en el cordn lateral de la mdula cfalo y constituyen el neoestriado del cuerpo estriado.
espinal, y terminar en las astas anteriores de la mdula El ncleo caudado se localiza relacionado con la conca-
espinal para influir en los msculos extensores proxi- vidad del ventrculo lateral en forma de un arco abierto
males de las extremidades. hacia delante, con cabeza y cola.
La cabeza del ncleo caudado es la que se une al puta-
men por medio de unas estriaciones de sustancia gris
Sistema tectoespinal que cruzan el brazo anterior de la cpsula interna; la cola
se contina con el ncleo amigdalino en el interior del
El sistema tectoespinal es importante para la coordina- lbulo temporal.
cin de los movimientos oculares y de la cabeza. Es un El globo plido se origina del diencfalo y forma el
sistema filogenticamente muy antiguo presente en los paleostriado del cuerpo estriado, y presenta una porcin
peces (figura 3--15). medial y lateral. El putamen y el globo plido constitu-
Neuroanatoma sistemtica 43

Ncleo caudado Corteza cerebral Ncleo caudado


Fibras
Fibras Corteza cerebral estriopalidales
talamoestriadas Ncleos
Ncleos ventral
intralaminares anterior
Fibras y ventral
del tlamo cortico- Putamen
lateral
estriadas del tlamo

Putamen Globo
Fibras Ncleos
nigroestriadas intralaminares plido,
del tlamo porciones
Ncleo lateral y
subtalmico Globo plido medial
porciones medial Fibras Fibras
Sustancia nigra y lateral nigrotalmicas estrionigrales
parte compacta
Parte reticular de la
sustancia nigra

Figura 3--16. Fibras aferentes al neoestriado. Figura 3--17. Fibras eferentes del neoestriado.

yen a su vez el ncleo lenticular, que tiene forma trian- Eferencias del paleoestriado
gular y se encuentra en posicin lateral a la cpsula
El globo plido recibe fibras que provienen de los n-
interna. El ncleo subtalmico o de Luy se localiza de
cleos caudado y putamen (fibras estriopalidales), y del
manera ventrolateral al tlamo en relacin con el brazo
ncleo subtalmico (fibras subtalamopalidales).
posterior de la cpsula interna, en la unin del tlamo
con el mesencfalo.
Eferencias del paleoestriado
La sustancia nigra se halla en el mesencfalo en posi-
cin dorsal a los pednculos cerebrales y presenta una La porcin lateral del globo plido enva fibras que se
zona ventral de aspecto plido que recibe el nombre de dirigen al ncleo subtalmico (fibras palidosubtalmi-
parte reticulada, que se contina con la porcin medial cas), y de su porcin medial emergen fibras que se diri-
del globo plido y una zona dorsal obscura denominada gen a los ncleos intralaminares, ventral anterior y ven-
parte compacta, la cual presenta clulas dopaminrgi- tral lateral del tlamo (fibras palidotalmicas) (figura
cas cuyos cuerpos celulares contienen neuromelanina, 3--18).
la cual le da el aspecto oscuro a la sustancia nigra. A su vez, los ncleos ventral anterior y ventral lateral
del tlamo se proyectan hacia la corteza premotora, por lo
que la informacin que se origina de la corteza cerebral
Aferencias al neoestriado
y que descendi hacia el neoestriado (fibras corticoes-
triadas) para pasar al paleoestriado (fibras estiopalidales)
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Los ncleos caudado y putamen que forman el neoes- y de ste al tlamo mediante las fibras palidotalmicas,
triado reciben fibras de toda la corteza cerebral (fibras forma uno de los circuitos corticosubcorticales para que
corticoestriadas), de los ncleos intralaminares del tla- los ncleos basales influyan en la actividad motora de
mo (fibras talamoestriadas) y de la parte compacta de la la corteza cerebral.
sustancia nigra (fibras nigroestriadas) (figura 3--16). Las funciones de los ncleos de la base se conocen
debido a las manifestaciones clnicas que se producen
al lesionarse stos, las cuales son: presencia de movi-
Eferencias del neoestriado mientos anormales, dificultad para la iniciacin de mo-
vimientos espontneos (acinesia) y trastornos de las
Los ncleos del neoestriado mandan fibras que se diri- posturas que acompaan a dichos movimientos. As, en
gen a las porciones lateral y medial del globo plido (fi- la enfermedad de Parkinson, en la que existe una reduc-
bras estriopalidales), y a la parte reticular de la sustancia cin importante de las clulas de la porcin compacta de
nigra (fibras estrionigrales) (figura 3--17). la sustancia nigra que producen un neurotransmisor
44 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 3)

Corteza inhibidor denominado dopamina, este neurotransmisor


cerebral
modula la actividad del neoestriado por medio de las
Ncleo
Ncleos caudado fibras nigroestriadas. La reduccin de la dopamina oca-
ventral siona temblor de predominio distal y rtmico (de 4 a 6
anterior
y ventral Fibras hertz), que se incrementa con el reposo de la extremidad
lateral talamocorticales y disminuye con los movimientos voluntarios; alteracio-
del tlamo
nes de la postura durante la marcha, caracterizada por la
flexin del tronco a pequeos pasos y la prdida del
balanceo de las extremidades superiores; dificultad para
iniciar los movimientos voluntarios espontneos (aci-
Ncleos nesia) y lentitud para la realizacin de los movimientos
intralaminares Globo
del tlamo plido, complejos (bradicinesia) como vestirse, comer, etc.,
porciones con alteraciones del tono muscular del tipo de la rigidez,
lateral y
Fibras medial entre otras afecciones. Existe otra patologa que afecta
palidotalmicas los ncleos basales, como la corea, en la que se presenta
Fibras
palidosubtalmicas una prdida de las neuronas del ncleo caudado mani-
Ncleo Fibras
subtalmico subtalamopalidales
festada por movimientos anormales sin direccin, rpi-
dos y simulando fragmentos de movimientos normales:
Figura 3--18. Fibras eferentes del paleoestriado. como muecas, movimientos de los dedos, etc.

REFERENCIAS
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system: origins and early development of primary sensory 6. Parent A, Hazrati LN: Functional anatomy of the basal gan-
neurons. Annu Rev Neurosci 1990;13:61--73. glia. The cortical--basal ganglia thalamo--cortical loop. Brain
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ance of neuromeres and their derivatives in staged human
embryos. Anat 1997;158:83--99.
Captulo 4
Metabolismo cerebral
Eduardo Homero Ramrez Segura, Ricardo Flores Hernndez, Luis Gerardo Motta Amzquita

Aunque el corazn puede ser la fuente necesaria para netran en el tubo neural y se llevan consigo la mem-
generar el flujo sanguneo y otros rganos ser brana basal y la gla, para quedar entonces como una cu-
absolutamente esenciales para la vida normal,
el cerebro es la razn por la cual vivimos.
bierta y hacer que quede extraneural toda la circulacin.
Pinsky Esto, que forma parte de la llamada barrera hematoen-
ceflica (BHE), es lo que hace sui generis al cerebro.
Esta estructura se acopla con los mecanismos energti-
cos, tiene una alta selectividad que limita la velocidad
INTRODUCCIN de transferencia de molculas desde la sangre al cerebro
y una alta especificidad molecular, y condiciona los sus-
tratos potenciales para el metabolismo energtico. Esta
caracterstica del tejido nervioso obliga a un estrecho
El cerebro es tan especial que ni sus propios vasos son acoplamiento entre los mecanismos hemodinmicos,
intraparenquimatosos, de manera que escribir de l re- energticos, celulares y de la propia BHE.
sulta complejo y escribir de metabolismo cerebral resul-
ta un tanto ms; abordar el tema sin hacer hincapi en
flujo sanguneo cerebral, fisiologa, farmacologa e in-
cluso anatoma resultara imposible. FISIOLOGA CEREBRAL
En primer lugar se deben recordar y entender ciertos
aspectos generales del metabolismo cerebral, de mane-
ra que en esta revisin no redescubriremos lo descrito Las dos actividades fundamentales del cerebro son man-
hasta el momento, sino que compilaremos conocimien- tener la integridad estructural (canales inicos operados
tos de una manera concisa para hacer menos complica- por agonistas y voltaje--dependientes) y la funcionali-
do el acceso a la informacin sobre este tema tan com- dad cerebral (generacin de seales electrofisiolgicas,
plejo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

conexiones sinpticas, sntesis, transporte y almacenaje


de neurotransmisores), las cuales dependen de la ener-
ga que se obtiene de los sustratos energticos esencia-
BARRERA HEMATOENCEFLICA les, como la glucosa (la produccin de ATP derivado de
la gluclisis, el ciclo de Krebs y la cadena respiratoria)
y el oxgeno (O2). Es bien sabido que el cese de este
aporte puede llegar hasta el dao permanente e irrever-
En la cuarta semana de gestacin, el angioblasto (origen sible de las clulas cerebrales.1,2 Esta alta demanda
mesodrmico) rodea al ectodermo primitivo, licua el energtica, con importantes limitaciones de recursos, ha
protoplasma, se cavita, se hace tubular, se une con otros hecho que el metabolismo cerebral est bien acoplado
para formar un plexo, que emite unos filpodos que pe- al flujo sanguneo cerebral (FSC), de ah que el encfalo

45
46 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 4)

sea muy vulnerable a las reducciones de ste ltimo. Ahora bien, un paciente sano tiene una gran capaci-
Casi 90% de la produccin de ATP proviene de la gluc- dad de compensacin ante diferentes circunstancias en
lisis aerbica, pero al activarse las neuronas el metabo- aras de mantener la homeostasis; sin embargo, el pa-
lismo de la glucosa aumenta ms que el consumo de ox- ciente crticamente enfermo pierde estas capacidades y
geno, lo cual lleva a que el metabolismo anaerbico se ha visto que por lo regular en ellos se produce hiper-
produzca lactato. Debido a esto, la tasa metablica cere- glucemia.
bral para el lactato es positiva. Existen otros ndices Sin importar cules sean los mecanismos que la pro-
muy tiles para discernir la contribucin de las diferen- duzcan, la hiperglucemia no resulta benfica, y est am-
tes etapas metablicas: pliamente estudiado y comprobado su dao, e incluso
puede ser un marcador de la gravedad de la enferme-
1. ndice aerbico y anaerbico, los cuales miden el dad, as como un mecanismo que empeore la evolucin
porcentaje de glucosa metabolizada en lactato por de la misma.4 La hiperglucemia tambin se ha relacio-
va aerbica y anaerbica, respectivamente. nado con una escasa evolucin en pacientes diabticos
2. ndice de lactato y oxgeno, que mide la tasa de y no diabticos posterior a un evento cerebral isqumico
produccin de lactato en relacin con el consumo o hemorrgico. Krinsley y col. realizaron un trabajo en
de oxgeno. Del ndice metablico cerebral al ox- pacientes crticos, donde observaron que la mortalidad
geno (CMRO2), es importante saber que cambia aument progresivamente conforme aumentaron los ni-
poco durante los incrementos de la actividad men- veles plasmticos de glucosa, con una mortalidad ms
tal debido a la compensacin de la gluclisis anae- alta en los pacientes con valores promedio de glucosa
rbica, y que los valores por debajo de 0.6 mmol/ mayores de 300 mg/dL. Su investigacin demuestra que
g/min producen muerte neuronal.3 incluso un grado leve de hiperglucemia est asociado
con un aumento en el ndice de mortalidad hospitalaria.4
El sistema nervioso central (SNC) es uno de los siste-
mas ms susceptibles a los cambios metablicos del or-
ganismo, y su desequilibrio puede producir daos irre- Principios de anatoma
versibles con consecuencias clnicas indeseables.
El metabolismo cerebral depende totalmente del me- El encfalo (contenido) se encuentra dentro de un com-
tabolismo de la glucosa; el cerebro es un buen converti- partimiento denominado intracraneal (continente), el
dor de energa que transforma los sustratos glucosa y O2 cual est constituido por tres elementos: encfalo (80%),
administrados en combustible metablico. Asimismo, lquido cefalorraqudeo (LCR) (10%) y sangre (10%).
es un gran consumidor de energa y tiene un peso de slo Cuando este compartimiento est ocupado por un com-
2 a 3% del peso corporal total (PCT) (de 1 200 a 1 400 ponente ms (neoplasia, sangre extravasada o agentes
g en un adulto promedio) y usa 1/4 (31 Nmol/100g/min) infecciosos) se produce un ajuste de regulacin cuyo fin
de la glucosa consumida por todo el organismo. Recibe es poder mantener la presin intracraneal (PIC) dentro
15% del gasto cardiaco (GC) (750 mL/min) y consume de lmites normales (principio de Monroe y Kellie).5
20% del O2 requerido por todo el organismo, que es de Cuando se agotan dichos mecanismos compensatorios
3 a 5 mL/100g/min (de 40 a 70 mL/min); sin embargo, comienza a aumentar la PIC, pero como sta se encuen-
es un mal conservador de energa; las reservas cerebra- tra estrechamente relacionada con la presin de perfu-
les de fosfatos de alta energa, glucosa y glucgeno son sin cerebral (PPC), el FSC y el metabolismo cerebral,
escasas y nulas para el oxgeno. Su capacidad para al- todos estos mecanismos se descompensan y comienza a
macenar la energa generada por los sustratos es consu- producirse un dao cerebral. La PPC es uno de los prin-
mida en tan slo tres minutos. Ante el cese energtico cipales estmulos para la autorregulacin cerebral, ya
per se o cada del FSC se produce inconsciencia en slo que cuando la PPC aumenta (100 a 120 mmHg) se produ-
cinco minutos. ce una vasoconstriccin que disminuye el volumen san-
Si se hace una analoga entre el cerebro y el resto de guneo cerebral, y cuando la PPC es baja (< 60 mmHg)
los rganos acerca de la economa de energa ante un se produce vasodilatacin. Otros factores importantes
evento isqumico, se observar que en 10 min todas las para una adecuada perfusin sangunea cerebral son el
neuronas habrn muerto!; despus de 30 min mueren las radio arterial y la viscosidad sangunea.
clulas cardiacas, despus de una hora mueren las clu- El LCR ejerce un efecto protector tanto para el cere-
las renales, despus de tres horas mueren las clulas pul- bro como para la mdula espinal, y una de sus principa-
monares y algunas otras clulas pueden continuar vivas les funciones es mantener la masa enceflica en suspen-
hasta ms de seis horas. sin para disminuir su peso y proporcionarle un efecto
Metabolismo cerebral 47

amortiguador contra los traumatismos, adems de las o inhalado), un gas altamente difusible, y se monitore
funciones de nutricin, transporte y eliminacin de sus- la radiacin gamma, pero no se adquira reconstruccin
tancias de desecho del metabolismo cerebral. tridimensional. A finales del decenio de 1970 y princi-
El riego arterial del cerebro lo proporcionan la circu- pios del de 1980 se desarrollaron varios mtodos tomo-
lacin anterior (arterias cartidas primitivas derecha e grficos de medicin de FSC, tales como tomografa
izquierda) y posterior (arterias vertebrales). La arteria por emisin de positrones (PET) y tomografa por emi-
cartida primitiva se divide en arteria cartida interna sin de positrn nico (SPECT). En aos recientes, la
(ACI) y arteria cartida externa (ACE). La ACI tiene resonancia magntica (IMR) ha adquirido una gran im-
seis ramas: oftlmica, comunicante posterior, coroidea portancia para la obtencin de un ndice indirecto del
anterior, cerebral anterior, cerebral media y perforante FSC y del volumen sanguneo cerebral (VSC) con mar-
anterior, que proveen la mayor parte de la irrigacin al cadores como gadolinio.10 Su resolucin y la obtencin
cerebro ipsilateral; tiene cuatro segmentos, que toman de imgenes de otras funciones fisiolgicas pueden
su nombre de acuerdo con su trayecto intracraneal: cer- convertirla en un estndar de oro. Sin embargo, todos
vical, petroso, cavernoso y supraclinoideo. A excepcin estos mtodos y tcnicas an se estn perfeccionando y
de la arteria cerebral media, el resto tiene una circula- su confiabilidad y validez deben ser determinadas, so-
cin colateral, lo que hace a dicho territorio susceptible bre todo en condiciones patolgicas, ya que los trazado-
a isquemia. res difusibles o no difusibles intravascularmente requie-
La circulacin posterior se lleva a cabo por las arte- ren una BHE intacta.10
rias vertebrales, que se unen para formar la arteria basi-
lar; antes de unirse originan las arterias espinal anterior
y cerebelosa posteroinferior (PICA), la cual es la mayor REGULACIN NEURAL DE
rama de la arteria vertebral e irriga al cerebelo y al tallo LA CIRCULACIN CEREBRAL
enceflico.6 Las arterias comunicantes posteriores cie-
rran un anillo entre la circulacin anterior y posterior. El
llamado crculo o polgono de Willis es una representa- Alguna vez se pens que la circulacin sistmica con-
cin de este anillo entre circulacin anterior y la poste- trolaba los vasos sanguneos cerebrales y que stos no
rior, y proporciona flujo colateral; sin embargo, en los podan dilatarse y constreirse independientemente;9
hallazgos anatmicos no siempre se encuentra como no obstante, se ha comprobado que los vasos sangu-
est descrito en los esquemas; en un estudio anatmico neos cerebrales estn en un completo estado dinmico
en 350 cerebros sin patologa se encontr que slo 52.3% y ms an, que la vasculatura cerebral es de los sistemas
tenan una configuracin de lo descrito como normal.7,8 reguladores ms complejos del organismo, ya que final-
mente permite que el cerebro regule su propio aporte
sanguneo. Debe existir un sano equilibrio entre los
mecanismos que controlan la relacin entre actividad
FLUJO SANGUNEO CEREBRAL neural y flujo sanguneo. Gracias a la alta sensibilidad
y especificidad de los estudios funcionales se sabe que
ante una actividad cerebral de algn rea especfica au-
mentan los requerimientos de energa y, por ende, au-
A finales del siglo XIX Fick9 introdujo el principio que menta el FSC en dichas reas de mayor demanda, de
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lleva su nombre, basado en la conservacin de las ma- modo que las regiones con un bajo uso de glucosa
sas; en l se describe que la cantidad de una sustancia (cuerpo calloso) tienen menor flujo en contraste con las
captada por un rgano por unidad de tiempo es igual al regiones de alto consumo de glucosa, como la corteza
flujo sanguneo a travs del rgano multiplicado por la auditiva. Sin embargo, los mecanismos que regulan estas
diferencia entre las concentraciones arterial y venosa. A respuestas an permanecen poco claros; la teora ms
mediados del siglo XX Kety y Schmidt aplicaron el aceptada9,11 indica que las neuronas liberan factores
principio de Fick en la medicin del FSC mediante el vasoactivos que actan a nivel local en los vasos sangu-
uso de xido nitroso (N2O), un gas inerte difusible, lo neos por una relajacin del msculo liso. Bajo este pun-
cual constituy la primera contribucin para cuantificar to de vista, el factor vasoactivo ideal debera reunir
el FSC en humanos y para el entendimiento de la hemo- las siguientes caractersticas: ser liberado en el espacio
dinmica cerebral. A travs de los aos se han realizado intracelular en tal proporcin que produjera actividad
diferentes estudios9 para la medicin del FSC; a princi- sinptica y que fuera altamente disoluble y rpidamente
pios de la dcada de 1960 se emple el 133Xe (intravenoso desactivado.
48 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 4)

Se ha propuesto que algunos agentes vasoactivos li- PaCO2 (< 60 mmHg): C dilatacin arterial C FSC
berados durante la despolarizacin de la neurona, iones,
PaCO2: 8 FSC por constriccin arterial
K+, H+, O2, Ca++, neurotransmisores y neuropptidos
(catecolaminas, pptido intestinal vasoactivo) partici- Figura 4--1. Las reducciones de la PaO2 estn asociadas
pan activamente en la induccin de cambios en el FSC. con incrementos sustanciales en el FSC.
Tambin se ha propuesto que los productos derivados
del cido araquidnico participan en el acoplamiento de
la actividad neural y del FSC. Los estudios recientes de bios del flujo continan en estudio, pero lo que s est
Harder y col.12 indican que productos como el xido n- plenamente demostrado es que los mecanismos de regu-
trico y la ciclooxigenasa 2 (COX--2) desempean una lacin del FSC varan regionalmente y que dependen de
funcin muy importante en este acoplamiento. la anatoma, de la bioqumica y de la actividad neuronal
de cada regin del cerebro.

Oxido ntrico
REGULACIN FISIOLGICA DE
LAS RESISTENCIAS VASCULARES
El xido ntrico (NO) es un mediador molecular de vida
CEREBRALES (RVC)
media corta implicado en gran variedad de funciones
biolgicas y en diferentes sistemas del organismo. Es
sintetizado de la L--arginina por la enzima sintasa del
xido--ntrico (NOS). Se han descrito por lo menos tres La autorregulacin es un trmino empleado para descri-
isoformas de la enzima, pero la nica que se mencionar bir el mantenimiento de una constante en el FSC a travs
aqu es la sintasa del xido ntrico neuronal, presente en de un amplio rango de variacin de las PPC. En general,
las neuronas centrales y perifricas, que requiere calcio el lmite bajo aceptado en humanos es de 50 a 60 mmHg
y calmodulina para su activacin; su mecanismo de libe- y el lmite alto es de 130 a 150 mmHg.14
racin es la despolarizacin neuronal, que provoca un El FSC est fuertemente controlado bajo circunstan-
aumento del calcio intracelular y la produccin de NO. cias fisiolgicas normales por alteraciones de las RVC,
Si el NO acta como un mensajero intracelular, su las cuales experimentan cambios en respuesta a cam-
potente accin relajante de las arterias cerebrales podra bios del ndice metablico cerebral de consumo de ox-
explicar su participacin como regulador de la circula- geno (CMRO2), PaO2, PaCO2 y PPC (figura 4--1).
cin cerebral durante la actividad neural. Sin embargo,
los estudios realizados en cerebro de rata revelan que el
comportamiento de la vasculatura cerebelar es muy di-
ferente de la vasculatura de la corteza cerebral y que los EFECTOS DE LA TEMPERATURA SOBRE
mecanismos del NO varan de acuerdo con la regin.13 EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Ciclooxigenasa--2 La temperatura tiene efectos sobre todos los procesos


metablicos cerebrales antes descritos y sobre el enc-
Esta enzima est involucrada en la sntesis de prosta- falo daado. A continuacin se describen los efectos de
glandinas y tromboxano a partir del cido araquidnico. la temperatura sobre el cerebro.
En algunos organismos la COX--2 no est presente en Cabe mencionar que la hipertermia aumenta el
estado normal, sino hasta que existe un estmulo infla- CMRO2 10% por cada grado centgrado de elevacin de
matorio o mutagnico. Sin embargo, en el cerebro la la temperatura, mientras que la hipotermia la disminuye
COX--2 siempre est expresada y se localiza en las arbo- entre 5 y 7%.
rizaciones dendrticas y espinales de las neuronas exci- Tambin se ha estudiado la cantidad de oxgeno con-
tatorias. En la corteza cerebral madura (adulto) la expre- sumida por el cerebro mediante el uso de la diferencia
sin neuronal de la COX--2 tiene una retroalimentacin arteriovenosa (DAVO2) y la tasa de extraccin de oxge-
positiva dada por la actividad neuronal. no (TEO2); no obstante, dichos ndices se ven afectados
A pesar de las evidencias de que la actividad neural cuando hay una reduccin en la hemoglobina, lo cual
es un factor determinante en el control del FSC, los me- sucede con frecuencia en pacientes con lesiones cere-
canismos neurovasculares que intervienen en los cam- brales.3
Metabolismo cerebral 49

Hipertermia libres, incrementa las concentraciones de glutamato ex-


tracelular (excitotoxicidad) y potencia la sensibilidad
de las neuronas al dao excitotxico.22,23
Existen dos principales grupos de clulas que constitu- Se presume que los indicios del incremento de la ex-
yen al sistema nervioso: las neuronas y la gla. Las pri- citotoxicidad durante la hipertermia se deben a que se
meras se encargan principalmente de la funcin sinp- ha observado:
tica o de transmisin neuronal, y las segundas, que
agrupan a por lo menos cuatro familias principales de a. Incremento en la despolarizacin celular en el rea
clulas (astrocitos, oligodendrocito, microgla y epn- de la penumbra isqumica que rodea al tejido neu-
dimo), son las encargadas de darle sostn a las neuro- ronal daado.
nas, no slo desde el punto de vista espacial, sino meta- b. Aumento de la acidosis intraneuronal.
blico, endocrino e inmunitario. c. Inhibicin de las enzimas encargadas de la trans-
Las clulas cerebrales son altamente sensibles a cam- misin sinptica y de la funcin del citoesqueleto.
bios externos y la temperatura no es la excepcin. Hasta d. Incremento en las proteasas neuronales.24--27
el momento se sabe que tanto la hipotermia como la hi-
Asimismo, existe liberacin de pirgenos endgenos
pertermia provocan cambios biolgicos sobre las clu-
secundarios al dao neuronal o la presencia de sangre
las del sistema nervioso.
intraparenquimatosa, intraventricular o subaracnoidea
Es preciso hablar de los efectos de la hipertermia en
que incrementan, per se, la temperatura.
un cerebro previamente daado (infarto, tumor, trau-
Los efectos deletreos de la hipertermia, como los de
ma), ya que la hipertermia en un individuo o en un cere-
la anoxia, afectan al encfalo de manera difusa incluido
bro sanos parece ser que no tiene un efecto propiamente
el cerebelo. Las principales manifestaciones agudas de
de dao neuronal sino de desequilibrio temporal sobre
la hipertermia incluyen delirium, crisis convulsivas y
los mecanismos de regulacin cerebral (como el deli-
sus consecuencias secundarias como insuficiencia re-
rium asociado a hipertermia secundario a una afeccin
nal, arritmias y coma. La fiebre es un predictor indepen-
sistmica).15
diente de mal pronstico en pacientes con infarto, he-
Desde la dcada de 1930 se comenz a hablar de la
morragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea y
importancia del control de la hipertermia en pacientes
dao cerebral postraumtico.28--32
con dao cerebral.16 Los estudios experimentales en
Muchas veces la fiebre se presenta dentro de las pri-
modelos animales han probado que una elevacin de la
meras 48 h en 60% de los pacientes con dao cerebral
temperatura de slo 2 _C por arriba de lo normal incre-
y dentro de los primeros 7 das en 40% de ellos.18,33
menta significativamente el dao neuronal isqumico.17
Las causas de la fiebre pueden ser de origen:
Otros estudios refieren resultados similares, en especial
sobre los efectos de la hipertermia y su relacin con el a. Neurognico: cuando la fiebre tiene un inicio
infarto cerebral, y sealan que un incremento de la tem- muy cercano a la causa del dao cerebral, por lo
peratura de slo 0.5 _C se asocia significativamente con general dentro de las primeras 48 a 72 h.
un mal pronstico en pacientes con infarto cerebral de b. Sistmico: cuando la fiebre se presenta tarda-
tipo isqumico.18 mente.
Otros autores encontraron que la hipertermia igual o c. Mixto: cuando en infecciones pulmonares o uri-
mayor de 38 _C se relaciona con una escasa superviven- narias la fiebre es provocada por mtodos invasi-
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cia en pacientes con ataque isqumico transitorio o in- vos, sepsis o embolismo pulmonar por trombosis
fartos cerebrovasculares.19 venosa profunda y causas farmacolgicas (halo-
De igual forma, los estudios clnicos ms recientes peridol y fenotiazinas).
muestran que la elevacin de la temperatura es un indi-
cador de mal pronstico tanto en infartos cerebrales is- El control de la hipertermia se ha realizado por mtodos
qumicos como en el trauma craneal.20,21 convencionales como el uso de antipirticos (acetami-
El mecanismo exacto por el cual la hipertermia incre- nofn, AspirinaR, ibuprofeno, ketoprofeno e indome-
menta la muerte neuronal y empeora el pronstico de los tacina). Asimismo, en caso de hipertermia de origen
pacientes con dao cerebral es an especulativo. Exis- central se ha utilizado la bromocriptina con buenos re-
ten diversos puntos de vista acerca del efecto de la neu- sultados. No obstante, el uso de acetaminofn no ha sido
rotoxicidad neuronal. En modelos animales se ha obser- del todo favorable al compararlo con el placebo.34 Tam-
vado que la hipertermia incrementa la liberacin de bin el uso de medios fsicos para disminuir la tempera-
neurotransmisores, acelera la produccin de radicales tura (mantas fras, hielo, lavado nasogstrico o rectal,
50 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 4)

batas con alcohol) tuvo una eficacia limitada debido a mo por el cual ejerce este efecto protector parece de-
la presencia de escalofro y vasoconstriccin de la berse a una profunda disminucin del metabolismo
piel.35 Otro mtodo sugerido para el tratamiento de la cerebral y proteccin del cerebro del fenmeno de re-
hipertermia en pacientes en terapia intensiva neurol- perfusin.40
gica (UTIN) ha sido el sistema de intercambio de calor La hipotermia disminuye el ritmo de todas las reac-
a travs de un catter central,36 el cual demostr que en ciones bioqumicas del organismo. En el SNC estas
conjunto con los manejos convencionales disminuye reacciones mantienen la funcin neuronal (generacin,
significativamente la hipertermia en pacientes neurol- conduccin, transmisin) y la integridad de la clula
gicos. El uso de intercambiadores de calor por va intra- (permeabilidad inica, bomba de iones, etc.), as como
venosa incrementa el consumo de energa, superior a lo la capacidad de sntesis, depsito y liberacin de neuro-
necesario para mantener la eutermia en el paciente. transmisores. La hipotermia reduce el consumo meta-
Recientemente se ha cuestionado su uso debido a eso y blico cerebral de oxgeno (CMRO2) entre 5 y 7% por
al riesgo de depletar el ATP cerebral. cada grado centgrado de descenso por debajo de la tem-
En resumen, la hipertermia tiene un efecto neurot- peratura basal y, en consecuencia, tambin disminuye el
xico y de dao neuronal secundario en pacientes con FSC. La relacin entre la temperatura y la tasa metabli-
afeccin neurolgica, por lo que es necesario controlar ca es exponencial. La magnitud de dicha relacin puede
la hipertermia para mejorar el pronstico de los pacien- caracterizarse por el coeficiente de temperatura (Q10),
tes que la padecen. El tratamiento del control de la tem- que es la proporcin de las tasas metablicas asociadas
peratura debe realizarse en conjunto con las otras medi- con dos temperaturas que difieren 10 _C. El Q10 de la
das de proteccin neuronal ya establecidas para el mayora de las reacciones qumicas es de 2; es decir, un
manejo de pacientes con dao neurolgico,37,38 ya que descenso de 10 _C en la temperatura de una reaccin re-
la hipertermia es un factor de riesgo independiente de ducir la tasa metablica de sta aproximadamente a la
dao neuronal. mitad.41 La disminucin del consumo metablico es la
principal causa de esta proteccin. Al reducir la tempe-
ratura entre 15 y 20 _C el cerebro humano tolera una
hora de isquemia cerebral completa. A estas temperatu-
Hipotermia ras, el CMRO2 es una dcima parte del metabolismo ba-
sal. Los efectos de la temperatura en el metabolismo in-
La hipotermia se define como una disminucin en la traisqumico anaerbico, no el aerbico, parecen ser
temperatura corporal por debajo de los 35 _C. La hipo- determinantes en la lesin neurolgica isqumica. Al
termia inducida (IH) es la disminucin controlada de la disminuir la temperatura el cerebro isqumico dismi-
temperatura que ha sido utilizada en los quirfanos des- nuye el consumo de sustratos, preserva mejor su aporte
de la dcada de 1950 para el manejo de los pacientes de fosfatos de alta energa y disminuyen los metabolitos
sometidos a ciruga cardiaca y, aos despus, para ciru- txicos.42 La hipotermia inducida es un procedimiento
ga neurolgica;39 se clasifica como leve (34 a 35 _C), ampliamente utilizado en pacientes sometidos a ciruga
moderada (32 a 33.9 _C) y grave (< 28 _C, < 27 _C o cardiaca o a ciertos procedimientos neuroquirrgicos,
< 26.7 _C).40 en pacientes con traumatismo craneal o en supervivien-
La respuesta inicial del organismo al fro est enca- tes de un paro cardiaco. En estos casos, la hipotermia se
minada a conservar el calor y a aumentar su produccin. ha utilizado con la finalidad de disminuir el riesgo de
El estmulo simptico y la liberacin de catecolaminas dao cerebral.43,44 An existen controversias sobre si la
ocasiona vasoconstriccin perifrica con aumento de hipotermia tiene un beneficio o no en los pacientes con
volumen especialmente en los vasos pulmonares y he- dao cerebral. Los estudios realizados han sido princi-
pticos, e incrementan el gasto cardiaco, con taquicar- palmente en pacientes con infarto cerebral de tipo is-
dia y aumento de la tensin arterial y de la produccin qumico, hemorragia subaracnoidea aneurismtica y
de calor mediante el escalofro. Por debajo de 30 _C trauma craneoenceflico.45
cesa el escalofro y descienden el metabolismo basal y En un estudio piloto abierto Schwab y col.46 estudia-
el consumo de oxgeno. ron la eficacia, factibilidad y seguridad de la hipotermia
El cerebro tolera periodos prolongados de paro car- moderada (de 33 a 34 _C) durante un periodo de 48 a 72
diocirculatorio sin lesin ni secuela neurolgica alguna h en pacientes con infarto agudo y severo de la arteria
durante la hipotermia profunda. Se sabe que el cerebro cerebral media (ACM) con aumento de la PIC secunda-
tolera 10 min de paro cardiocirculatorio a 30 _C, 25 min ria. Los autores concluyeron que la hipotermia modera-
a 25 _C, 45 min a 20 _C y una hora a 16 _C. El mecanis- da es relativamente segura en los pacientes con infarto
Metabolismo cerebral 51

extenso de la ACM y permite un mejor control de la pre- craneal. En un estudio controlado y aleatorizado se eva-
sin intracraneal, reduciendo la mortalidad de esta for- luaron 33 pacientes con trauma craneoenceflico (TCE)
ma de infarto cerebral. Despus, los mismos autores severo que fueron divididos en dos grupos: grupo de
realizaron un estudio con un diseo similar al mencio- manejo con hipotermia moderada (34 _C) y grupo con-
nado en donde se evalu la seguridad de la hipotermia trol (17 pacientes). Los resultados mostraron que la hi-
moderada en pacientes con infarto hemisfrico masi- potermia disminuy significativamente la PIC y au-
vo.47 Se evaluaron 50 pacientes con infarto hemisfrico ment la PPC; sin embargo, cinco pacientes (31%) en
masivo y se concluy que la hipotermia moderada, aun- el grupo de hipotermia y 12 (71%) en el grupo control
que es factible, se asocia con efectos adversos: trombo- fallecieron a causa del elevado y difcil control de la
citopenia (70%), bradicardia (62%) y neumona (48%). PIC. El resto de los pacientes (8 en el grupo de hipoter-
Cuatro pacientes (8%) fallecieron durante la hipotermia mia y 3 en el control) tuvieron una disminucin signifi-
a causa de coagulopata, insuficiencia cardiaca e hiper- cativa del FSC, de la diferencia de oxigenacin arterio-
tensin endocraneal no controlada. Otros 15 pacientes venosayugular y de la tasa metablica de oxigenacin
(30%) murieron durante el periodo de recalentamiento cerebral (p < 0.01); los autores concluyeron que al su-
debido a un aumento descontrolado de la PIC; en esos marse la hipotermia a las terapias convencionales de
casos la mortalidad fue mayor cuando el periodo de re- disminucin de la PIC, es un mtodo seguro y efectivo
calentamiento fue de menos de 16 h, por lo que se con- de control de sta y como consecuencia de la morbimor-
cluy que, aunque es factible llevar a cabo la hipotermia talidad.49 En un estudio multicntrico con 392 pacientes
en pacientes con infarto isqumico agudo, sta se debe con trauma craneal cerrado severo los autores evaluaron
realizar en unidades especializadas y con un control el efecto de la hipotermia (33 _C) en comparacin con
adecuado de la PIC, ya que las elevaciones descontrola- la normotermia dentro de las primeras seis horas de ini-
das tienen una mayor relacin con la mortalidad, sobre ciado el trauma y la mantuvieron durante 48 h. La tasa
todo durante el recalentamiento. En otro estudio reali- de mortalidad fue de 28% en el grupo de hipotermia y
zado por el mismo grupo de investigadores se compar de 27% en el de normotermia; los pacientes dentro del
la efectividad de la craniectoma descompresiva (pa- grupo de hipotermia presentaron mayor estancia intra-
cientes con afeccin del hemisferio no dominante) con hospitalaria en comparacin con el otro grupo y la evo-
la de la hipotermia moderada (pacientes con afeccin lucin fue mala en 57% de los pacientes en ambos gru-
del hemisferio dominante) en un grupo de 36 pacientes pos (discapacidad grave, estado vegetativo y muerte).
con infarto hemisfrico.48 En este estudio, la mortalidad Se concluy que la hipotermia no es efectiva para mejo-
de los pacientes sometidos a craniectoma fue de 12% rar el pronstico y evolucin de los pacientes con trau-
en comparacin con los sometidos a hipotermia (47%). ma craneal severo.50 En otro estudio multicntrico,
La morbilidad se acentu ms en los pacientes someti- prospectivo y aleatorizado se estudiaron 91 pacientes
dos a hipotermia y se concluy que la craniectoma tena con trauma craneal severo, los cuales fueron aleatoriza-
una menor morbimortalidad que la hipotermia en los dos en dos grupos: hipotermia moderada a 34 _C (45 pa-
pacientes con infarto hemisfrico. cientes) y normotermia no mayor de 37 _C (46 pacien-
En otro estudio con diseo doble ciego controlado y tes). Ambos grupos tuvieron los mismos resultados
aleatorizado se evalu la hipotermia farmacolgica en respecto a los factores pronstico y no hubo diferencias
pacientes con infarto isqumico;49 se incluy un total de significativas en la evolucin clnica a los tres meses
76 pacientes con diagnstico de infarto en territorio ca- posteriores al trauma agudo. Se concluy que la hipoter-
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rotdeo aleatorizados en tres grupos: placebo, dosis ba- mia moderada no debe ser utilizada en pacientes con
jas de acetaminofn (500 mg/4 h/5 das) y dosis altas de trauma craneal severo siempre y cuando la PIC pueda
acetaminofn (1 g/4 h/5 das). La disminucin de la ser mantenida por debajo de 25 mmHg con terapias con-
temperatura fue de 0.4 _C dentro de las primeras 24 h vencionales.51 Sin embargo, un estudio reciente que
de iniciado el tratamiento en el grupo de dosis altas de evala el efecto de la hipotermia sobre la PIC, los facto-
acetaminofn; sin embargo, estas diferencias se perdie- res hemodinmicos intracraneales y sistmicos y el me-
ron al final del quinto da de tratamiento. Los autores tabolismo de pacientes con trauma craneal severo con-
concluyeron que las dosis altas de acetaminofn (6 cluye que la hipotermia entre 35 y 35.5 _C es suficiente
g/da) producen una reduccin potencialmente benefi- y ptima para controlar la hipertensin intracraneal, la
ciosa de la temperatura corporal en los pacientes con in- produccin de radicales libres y la atenuacin de res-
farto isqumico. puesta inflamatoria sin inducir disfuncin cardiovascular
Otro padecimiento en el que se ha utilizado la hipo- o dficit de O2.52 La hipotermia tambin se ha utilizado
termia como complemento del tratamiento es el trauma en la hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismtica,
52 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 4)

durante la ciruga del clipaje de aneurisma para dismi- 2. Los padecimientos susceptibles de ser tratados
nuir la lesin isqumica inducida por la oclusin vascu- con hipotermia y en los que se tiene ms evidencia
lar temporal y la retraccin cerebral.53 En un estudio son: infarto cerebral agudo (principalmente isqu-
comparativo de pacientes sometidos a ciruga de clipaje mico), TCE severo, ciruga de clipaje de aneu-
de aneurisma se evalu el efecto de la hipotermia risma y lesiones cerebrales que condicionen una
durante la operacin. Inmediatamente despus de la in- elevacin importante de la PIC (tumores, neuroin-
duccin anestsica se aleatorizaron dos grupos de 12 pa- feccin).
cientes cada uno: uno para induccin de hipotermia y 3. La temperatura ptima considerada en primer
otro como grupo control de normotermia. La hipoter- lugar es la leve (primera opcin) y la moderada: de
mia se mantuvo entre 33 y 34 _C hasta el momento del 32 a 33 _C (si no existe respuesta a la hipotermia
clipaje del aneurisma. El FSC se evalu con PET entre leve y siempre y cuando no existan complicacio-
los das 4, 7 y 14 posteriores a la hemorragia subaracnoi- nes inherentes a la disminucin de la tempera-
dea en las regiones de los ncleos de la base, el cngulo tura).
y la corteza frontal y frontoparietal, con el fin de evaluar 4. El tiempo de inicio de la hipotermia es dentro de
si exista disminucin del flujo causada por el dao is- las primeras 6 a 12 h y debe mantenerse por un
qumico. Los resultados obtenidos fueron que el FSC lapso de 24 a 48 h.
en la corteza frontal se encontr aumentado de manera 5. El recalentamiento debe realizarse lentamente, con
significativa en el grupo de los pacientes que fueron so- el fin de disminuir el riesgo de rebote de aumento
metidos a hipotermia en comparacin con el grupo de en la PIC. Lo ideal es obtener aumentos graduales
los de normotermia exclusivamente en el da 4 y no en de la temperatura de 0.2 _C por hora, hasta regre-
los das 7 o 14. En las otras reas cerebrales no se encon- sar a una temperatura corporal de 36.5 _C.
traron diferencias significativas entre los grupos respec- 6. La medicin seriada de la temperatura rectal es un
to al FSC. Se concluy que la hipotermia disminuye la indicador real y confiable de la temperatura corpo-
gravedad de la isquemia durante el transoperatorio de ral central.
pacientes sometidos a clipaje de aneurisma y mengua 7. La hipotermia se debe inducir mediante mantas
las repercusiones posquirrgicas sobre el FSC. No obs- refrigerantes, ventiladores dirigidos al paciente,
tante, el estudio de hipotermia transoperatoria en ciru- compresas de agua helada o infusin intravenosa
ga de aneurismas (IHAST--1) no demostr diferencias de solucin salina fra (de 30 a 40 mL/kg.). Los me-
significativas entre el grupo de hipotermia (33 _C) y el dicamentos antipirticos se deben administrar
de normotermia (36.5 _C) respecto al tiempo de estan- como indicacin de primera lnea; en caso de no
cia dentro de la UTI, los das de estancia intrahospitala- existir respuesta se pueden utilizar los dos mto-
ria y la tasa de mortalidad. Inclusive la bacteremia pos- dos.
quirrgica se present ms en el grupo de hipotermia. 8. Hay que evitar los escalofros inducidos por la
En el seguimiento de los pacientes sometidos a hipoter- hipotermia, ya que aumentan el consumo de ox-
mia se reportan menos secuelas neurolgicas que en los geno y producen vasoconstriccin. Pueden preve-
del grupo control de eutrmicos.54 nirse con meperidina, petidina o tioridazina.
De lo mencionado se puede concluir que an no exis-
ten pruebas contundentes acerca del beneficio de la hi- Una serie de estudios clnicos y experimentales ha
potermia para el tratamiento de padecimientos como la demostrado una relacin directa entre la temperatura
isquemia cerebral, el trauma craneal o la ciruga vascu- corporal y el mal o buen pronstico de pacientes con
lar cerebral. No obstante, la hipotermia se puede utilizar dao neuronal agudo, pero parece que los resultados
como tratamiento adyuvante a los dems procedimien- apuntan a que la hipertermia tiene un efecto neurotxico
tos teraputicos empleados en las unidades de terapia y la hipotermia un efecto neuroprotector.
intensiva neurolgica.
Las recomendaciones para el uso de la hipotermia
son las siguientes:55 MARCADORES BIOQUMICOS
DE DAO CEREBRAL
1. La hipotermia debe ser considerada en los casos
donde no exista una respuesta adecuada a los m-
todos convencionales de tratamiento y su utilidad
no debe considerarse de manera aislada sino adyu- La evaluacin de dao del sistema nervioso central sue-
vante. le ser un reto, ya que inmediatamente despus de la le-
Metabolismo cerebral 53

sin cerebral ni la TC ni la IRM permiten distinguir en el marcador de dao cerebral; al momento ya es im-
entre edema cerebral y dao estructural, y la informa- portante la serie de pacientes recopilados, y es evidente
cin del examen mdico clnico por s solo no es sufi- la elevacin de dicha protena en relacin con el dao
ciente para monitorear el estado neurolgico de los pa- cerebral; no obstante, se siguen reclutando pacientes
cientes.56 para hacer ms significativa la muestra y publicar los
Los recientes avances en el anlisis de protenas es- resultados.
pecficas cerebrales en sangre perifrica han aumentado
el inters en la deteccin de estas protenas como indica-
dores de dao cerebral funcional y estructural, ya que se Enolasa especfica neuronal (NSE)
ha visto que tienen un valor pronstico en la evolucin
clnica y la cuantificacin de la gravedad del dao cere- Isoenzima de la enzima enolasa glucoltica (2 fosfo--
bral.57 d--hidrolasa de glicerato) que tiene una alta sensibilidad
El objeto de dicha revisin es proporcionar un pano- por las neuronas y se libera en el LCR y en la circulacin
rama de la utilidad clnica de los marcadores bioqumi- sistmica y cerebral cuando ocurre dao cerebral. Sin
cos para dao cerebral. Los marcadores cerebrales de embargo, no es altamente especfica del cerebro, ya que
dao cerebral son importantes para dictar la conducta a se usa como marcador tumoral de cncer pulmonar de
seguir en cuanto a si un paciente se somete a una inter- clulas pequeas y otros tumores malignos de origen
vencin quirrgica o si se le da apoyo mdico de acuer- endocrino.58
do con sus necesidades. Hay varios informes de trauma craneal experimental
El marcador srico de dao cerebral ideal debe tener y medicin de la concentracin de NSE. Se encontraron
una alta especificidad por el cerebro, un alta sensibili- valores mucho ms altos de NSE en los casos de lesin
dad para las lesiones cerebrales y una liberacin plas- ms grave, en los pacientes que murieron inmediata-
mtica simultnea al dao, de manera que tuviera una mente despus del estudio y en los pacientes que perma-
rpida presencia en el plasma.58 Los marcadores bioqu- necieron en estado vegetativo en relacin con los que
micos relacionados con el dao cerebral en trauma cra- padecan dao cerebral leve.58
neal, HSA y evento isqumico global o focal son: Tambin hay informes del comportamiento de la
protena S--100b, enolasa especfica de la neurona, iso- NSE en pacientes con HSA, el cual fue similar, y se ob-
enzima creatin--fosfocinasa fraccin BB y protena b- serv que los niveles eran ms altos en los pacientes con
sica de la mielina. escaso estado neurolgico.59

Protena S--100b Isoenzima creatin--fosfocinasa


fraccin BB (CPK--BB)
La protena S--100 es un cido clcico unido a protenas
con un peso molecular de 21 kDa. Est presente en el La enzima creatin--fosfocinasa se encuentra en tres for-
sistema nervioso y tiene dos isoformas: el dmero mas: CPK--BB (sobre todo en el cerebro), CPK--MB (en
S--100a, que se encuentra en las clulas gliales y mela- el msculo cardiaco) y CPK--MM (en el msculo esque-
nocitos, y el dmero S--100b, que tiene una alta concen- ltico). En condiciones normales, la CPK--BB no debe-
tracin en las clulas gliales de las clulas de Schwann ra encontrarse en LCR debido a que no atraviesa la
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tanto del sistema nervioso central como del perifrico. BHE intacta; sin embargo, se ha observado que ante una
Tambin est presente en otros tejidos, pero su con- lesin la CPK--BB se fuga del citoplasma de las clulas
centracin es muy baja en tejidos no cerebrales como daadas hacia el lquido extracelular (LEC).60
condrocitos o adipocitos; la relacin de su presencia es
1:35 (ng/mg de protena) con respecto a las clulas de
Schwann. Protena bsica de la mielina
Existen informes que demuestran que la protena
S--100b est presente y elevada de manera directamente Esta protena se encuentra en clulas cultivadas de oli-
proporcional al dao cerebral, ya sea trauma craneoen- godendrogla, la cual es especfica de la mielina y apa-
ceflico, HSA, evento isqumico o isquemia cerebral rece unida fuertemente a la membrana celular. Puede ser
secundaria a ciruga cardiaca.57 liberada al LCR durante el dao cerebral y su medicin
En el Hospital Universitario de Santiago de Compos- tiene utilidad como marcador para evaluar la evolucin
tela (Galicia, Espaa), Ginesta y col. estn trabajando de pacientes con lesin cerebral severa.61
54 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 4)

MONITOREO DE LA (pabellones, unidades de UCI, quirfanos e incluso pa-


BIOQUMICA CEREBRAL cientes ambulatorios), y es compatible con otro tipo de
monitoreo cerebral, como transductores de PIC y senso-
res de oxigenacin cerebral.63
Las primeras aplicaciones de la microdilisis en la
Al principio del captulo se mencion lo complejo que terapia intensiva neurolgica surgieron en Suecia. Gra-
resulta abordar el tema de metabolismo cerebral; pues cias a la microdilisis se detectaron cambios en la con-
bien, los mecanismos celulares que acompaan a los da- centracin de lactato, piruvato y glutamato en pacientes
os secundarios a trauma e isquemia cerebral son por que experimentaron hipertensin intracraneal, as como
dems complejos y muy poco entendidos. Ellos pueden un aumento de los aminocidos excitatorios en pacien-
causar dao directo como resultado de un evento mec- tes con HSA.
nico, dao qumico mediado por neurotransmisores, En la actualidad hay informes de series grandes acer-
dao producido por flujo anormal de iones a travs de ca de la utilidad de este mtodo de monitoreo tanto en
membranas, dao inducido por radicales libres y un sin- TCE como en lesiones tumorales y epilepsia, ya que el
nmero de respuestas inflamatorias por causas diversas. glutamato est implicado en la patognesis de la enfer-
Todos estos eventos no ocurren como un suceso aislado, medad y se ha mostrado su presencia durante la ciruga
sino como una interaccin exponencial con daos en se- de epilepsia.64,65 Hay estudios con modelos en eventos
rie y un resultado final: la muerte celular. Adems de isqumicos en los que la microdilisis demostr que la
todos los mtodos y tcnicas de diagnstico invasivas y hipotermia disminua los niveles de glutamato, glicerol,
no invasivas se ha estado desarrollando el monitoreo bio- lactato y piruvato en el tejido perilesional del rea de in-
qumico del cerebro humano a travs de microdilisis. farto, pero no en el centro de la misma.66,67

Microdilisis NEUROPROTECCIN

El principio de microdilisis est basado en la transfe-


rencia pasiva de sustancias a travs de una membrana.
La neuroproteccin puede ser definida como un intento
Se coloca un fino catter concntrico en el tejido cere-
por mantener al mximo la integridad de las interaccio-
bral (parnquima cerebral) y se infiltra continuamente
nes celulares en el cerebro.68 La neuroproteccin repre-
una solucin fisiolgica (Ringer o salina normal) a flujo
senta un reto y la ltima meta de quienes se dedican a
bajsimo (de 0.5 a 1.5 mL/da) usando bombas de micro-
las neurociencias en el tratamiento de ciertas condicio-
volumen de alta precisin. Sustancias con peso molecu-
nes neurolgicas agudas, como evento isqumico, neu-
lar de al menos 20 kD, como iones, metabolitos, sustratos
rotrauma y algunas enfermedades inflamatorias y neu-
(glucosa, lactato, piruvato), aminocidos, neurotransmi-
rodegenerativas. El potencial efecto neuroprotector de
sores y ciertos frmacos pueden atravesar la membrana
algunos factores de crecimiento y ciertos frmacos, tan-
de dilisis y se han identificado como marcadores de
to en cultivos celulares como en modelos animales, para
alteraciones del metabolismo energtico del cerebro. La
algunos padecimientos neurolgicos, ha sembrado es-
coleccin del equipo de dilisis se somete a anlisis en
peranzas de establecer exitosos manejos teraputicos.
un lapso de 10 a 60 min utilizando un analizador espec-
Existe un sinnmero de estudios acerca del efecto
trofotomtrico o un sistema de cromatografa lquida en
neuroprotector de algunos frmacos anestsicos contra
la misma cama del paciente. Sin embargo, existen cier-
los efectos deletreos de la isquemia cerebral, la cual
tas consideraciones, ya que el nivel de sustancias detec-
est asociada con la oxidacin de antioxidantes endge-
tadas en el fluido de microdilisis no equivale a las con-
nos compuestos con potencial antioxidante que pueden
centraciones obtenidas en LEC verdadero.62
ser particularmente benficos para combatirla.
Hace poco se descubri que la eritropoyetina (EPO)
y el factor de crecimiento de la eritropoyetina endgena
Aplicaciones clnicas de tienen un amplio potencial neuroprotector. La expre-
la microdilisis cerebral sin de la EPO, que casi todas las clulas cerebrales son
capaces de producir y liberar, en el cerebro es inducida
La versatilidad y practicidad de la microdilisis cerebral por la hipoxia, que protege las clulas cerebrales. Ya se
ha permitido que se utilice en la cama del paciente iniciaron estudios con modelos animales y ya hay pe-
Metabolismo cerebral 55

queas series en modelos humanos,69 cuyos resultados Para finales del siglo XX slo haba 13 indicaciones
son prometedores; sin embargo, se requieren series ma- aprobadas por el comit de la UHMS para ser maneja-
yores en humanos para validar sus beneficios. Hassel- das con OHB, pero a principios del XXI se estn acep-
blatt y col. encontraron que la EPO protege clulas neu- tando otros protocolos:73
ronales in vitro de estmulos nocivos, como la hipoxia Las secuelas de enfermedad descompresiva, las se-
(< 1% O2 15 h de exposicin), el exceso de glutamato, cuelas de embolismo arterial de gas, la intoxicacin por
la deprivacin srica y la exposicin al cido canico, CO2 y humos, las infecciones necrosantes de partes
entre otros.70 La EPO desempea una funcin impor- blandas por grmenes anaerobios o mixtas, el trata-
tantsima en la regulacin de la cuenta eritrocitaria y, miento profilctico, la infeccin por anaerobios (fractu-
por lo tanto, en la capacidad de transporte de oxgeno ras abiertas de riesgo), la osteorradionecrosis de mand-
por la sangre. bula, la radionecrosis de tejidos blandos, el pioderma
A causa de haber encontrado EPO y receptores de gangrenoso, los injertos, los colgajos comprometidos,
sta en cultivos de tejido cerebral de roedores y de hu- la sordera brusca, la osteomielitis crnica refractaria, el
manos se lleg a considerar que quiz tenga efectos bio- aplastamiento de miembros, el sndrome compartimen-
lgicos ms all de la hematopoyesis. Los mecanismos tal, las lceras, los muones de amputacin de evolu-
de accin son varios y no del todo comprendidos; no cin trpida, la isquemia crnica, la enfermedad de
obstante, hay pruebas de su potente actividad neuropro- Raynaud, el edema macular, la trombosis de los vasos
tectora contra varios tipos de lesin cerebral, como is- centrales de la retina y la patologa vascular perifrica
quemia transitoria y reperfusin. Celik y col.70 hicieron que no admite correccin quirrgica, como el pie diab-
estudios en modelos animales con tres diferentes dosis tico (TcPO2 > mm100 mmHg [pie caliente]), y el pie no
de eritropoyetina humana recombinante rHu--EPO ante diabtico (TcPO2 > 50 mmHg).
un estmulo nocivo y obtuvieron resultados satisfacto- La toxicidad por O2 est relacionada con la reaccin
rios, pero concluyeron, igual que Hasselblatt, que se re- entre radicales libres de O2 y componentes celulares
quieren ms estudios para determinar los efectos neuro- (protenas con grupos sulfhidrilos, cidos lipoicos y nu-
protectores de la rHu--EPO.69 La neuroproteccin es cleicos y CoA). Los radicales libres son producto de los
motivo de otro captulo, de manera que no se aborda procesos normales de xido--reduccin de la clula, los
aqu con ms detalle. cuales pueden aumentar notablemente en condiciones
de hiperoxia. De 1 a 2% del O2 molecular es reducido
generando especies reactivas como el ion superxido
(O2--), el radical hidroxilo (OH) y perxido de hidrgeno
OXIGENACIN HIPERBRICA (H2O2). Otra va generadora de especies reactivas es la
mediada por la xantina oxidasa. El H2O2 no se considera
un radical libre, pero es altamente reactivo y puede
generar radicales. Adems de todas estas vas, el neutr-
Desde 1977 la Sociedad Mdica Subacutica (UMS) filo desempea una funcin importante en la generacin
define la oxigenacin hiperbrica (OHB) como un de radicales libres de O2, sobre todo en casos de isque-
modo de tratamiento mdico en el cual el paciente es mia con la consecuente lesin por isquemia--reperfu-
introducido en una cmara de presin y respira O2 a una sin. El O2 a altas presiones es txico (convulsiones con
presin mayor que la atmosfrica y a por lo menos 1.4 O2 a presiones mayores de 3 ATA) y sus principales
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

atmsferas absolutas (ATA).71 Su origen se remonta al manifestaciones de toxicidad se dan a nivel del SNC; sin
siglo XV, pero fue hasta finales del decenio de 1960 embargo, los tratamientos actuales a base de OHB son
cuando se fund la primera asociacin, la Sociedad M- debajo de las presiones y tiempos a los que se pudieran
dica Subacutica (UMS), dedicada a las enfermedades presentar estas complicaciones. Las principales vas de
relacionadas con el buceo. Ms tarde, a mediados de la toxicidad del O2 son: inhibicin de algunas enzimas,
dcada de 1970 se estableci el Comit de Terapia con inhibicin de la fosforilacin oxidativa e inhibicin de
Oxgeno Hiperbrico, cuya funcin es evaluar las apli- la glutamato descarboxilasa (bloquea la sntesis de
caciones y las investigaciones mdicas relacionadas GABA), la cual puede ser la causa de las convulsiones
con la OHB. A mediados de la dcada de 1980, la UMS en pacientes sometidos a OHB. Alguno de los efectos
cambi su denominacin por Sociedad de Medicina Hi- bien estudiados del OHB es la vasoconstriccin refleja,
perbrica y Subacutica (UHMS). Durante la misma mediada por el SNC a travs de receptores adrenrgi-
dcada se fund la Asociacin Mexicana de Medicina cos. Como resultado de este efecto el FSC se ve redu-
Hiperbrica, filial de la UHMS.72 cido hasta 20% sin alteracin del retorno venoso, lo cual
56 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 4)

Figura 4--2. Equipo de medicina hiperbrica. Cmara multi- Figura 4--3. Cmara multiplaza hiperbrica.
plaza.

evento isqumico cerebral (EVC isqumico) con bue-


se traduce en un efecto antiedema a cualquier nivel.74
nos resultados hasta el momento (mejor evolucin cl-
Otro de los beneficios atribuidos a la OHB es la atenua-
nica con respecto a los pacientes que han sido controla-
cin de la lesin por isquemia--reperfusin. La teora se
dos en otro momento con terapia convencional). En este
basa en que gran parte del dao relacionado con la
centro mdico hubo un caso de una paciente que sufri
reperfusin est asociado con una activacin inade-
dao cerebral con secuelas neurolgicas, secundario a
cuada de los leucocitos. Despus de un evento isqu-
hipoxia por depresin ventilatoria inadvertida, durante
mico, el mecanismo de lesin se debe a dos componen-
un procedimiento anestsico--quirrgico bajo anestesia
tes: la lesin directa (la mayora de las veces irreversible
regional; la paciente, que se encontraba cursando con
por hipoxia--isquemia) y la lesin por reperfusin.75
evolucin trpida, tuvo una notable mejora clnica y
por imagen al ser sometida a terapia con OHB; sin em-
bargo, an faltan ms pruebas y ms casos para que los
Experiencia clnica en resultados sean significativos.
el paciente neurolgico Los mecanismos de accin de la terapia con OHB
estn bien estudiados, pero se contina trabajando in-
El Centro Mdico Naval (Secretara de Marina--Arma- tensamente en modelos experimentales para conocer
da de Mxico) cuenta con una cmara hiperbrica mul- ms sus beneficios. De lo que s estamos convencidos
tiplaza (figuras 4--2 y 4--3) y se est desarrollando un es de que la OHB produce cambios en el metabolismo
protocolo de terapia con OHB que incluye pacientes con cerebral.

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Captulo 5
Flujo sanguneo cerebral
Alejandro Miranda Gonzlez, Juan Luis Gmez Amador

INTRODUCCIN Circulacin arterial anterior

La arteria cartida interna (ACI) penetra la base del cr-


neo a nivel del foramen lacerum, conformando el seg-
El objetivo de la presente revisin es analizar los con- mento petroso de la ACI, y presenta dos ramas: la vidia-
ceptos bsicos que intervienen en la formacin del flujo na y la caroticotimpnica. Una vez que abandona el
sanguneo cerebral (FSC). hueso petroso penetra la duramadre, a nivel del seno ca-
Si bien es cierto que hay disponible una gran cantidad vernoso posterior, y cursa por el mismo, recibiendo el
de informacin, muchos detalles no entran en el presente nombre de segmento cavernoso de la ACI; ah se des-
texto. prenden tres troncos principales, el meningohipofisia-
Analizaremos en primer lugar las bases anatmicas rio, la arteria capsular y la arteria inferior del seno caver-
y fisiolgicas, y luego los diferentes mtodos para me- noso; cuando abandona el seno cavernoso penetra dos
dir el FSC. anillos durales conformando la ACI subclinoidea, y de
ah se genera la arteria hipofisiaria superior; contina
por debajo de la apfisis clinoides anterior y conforma
BASES ANATMICAS el segmento oftlmico; de ah se desprende la arteria of-
tlmica, continan los segmentos comunicantes poste-
rior y coroideo, donde se crean las arterias comunicante
posterior y coroidea anterior. En ocasiones, de este lti-
El sustrato anatmico involucrado en la gnesis del flu- mo segmento se originan las arterias estriocapsulares y,
jo sanguneo cerebral est constituido, en primer lugar, a nivel distal y previo a su bifurcacin, se origina una
por el sistema vascular cerebral y sus particularidades. serie de ramos perforantes (de 4 a 8), que se dirigen ha-
La sangre es bombeada desde el corazn y llega al cia la sustancia perforada anterior. La ACI se divide en
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sistema nervioso a travs de cuatro arterias principales, dos ramas terminales: la arteria cerebral anterior (ACA)
las dos arterias cartidas internas, que son responsables y la arteria cerebral media (ACM).3--6
de hasta 80% de la perfusin total del encfalo, y las dos La ACA se dirige en sentido medial y su primer seg-
arterias vertebrales, que suman en conjunto el 20% res- mento, llamado precomunicante o A1 (Fisher), presenta
tante en condiciones normales. la emergencia de la arteria olfatoria y de la arteria recu-
Estos dos sistemas, denominados anterior y poste- rrente de Heubner en su segmento distal, prcticamente
rior, conforman un crculo anastomtico: el polgono de en la unin del segmento A2; es en este sitio donde se
Willis, parte del sistema de crculos vasculares que pre- une a travs de un conducto anastomtico embrionario,
tenden de alguna forma garantizar un FSC constante, in- conformado por la confluencia de varios canales vascu-
dependientemente de las condiciones fisiolgicas y pa- lares coalescentes, con el rbol vascular anterior contra-
tolgicas encontradas.1,2 lateral, denominado arteria comunicante anterior. Esta

59
60 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 5)

arteria se localiza detrs del quiasma ptico y, debido a genera la arteria cerebelosa superior (ACS; SUCA, por
su origen, presenta una gran variedad de conformacio- sus siglas en ingls), que transcurre por la fisura cerebe-
nes; en su pared caudoventral se origina una serie de ra- lomesenceflica e irriga la superficie tentorial del cere-
mos perforantes que se dirigen hacia el quiasma, el belo; la arteria basilar termina a nivel de la cisterna in-
cuerpo calloso, el hipotlamo y la sustancia perforada terpeduncular, dando origen a las arterias cerebrales
anterior. El segmento poscomunicante, o A2 de Fisher, posteriores (ACP).14--17
origina las arterias frontoorbitaria y frontopolar, y se Las ACP en su primer segmento, llamado precomu-
dirige en sentido dorsal hacia el pico del cuerpo calloso, nicante o P1, crean los troncos que forman las arterias
donde se bifurca conformando las arterias pericallosa y talamoperforantes, que penetran la sustancia perforada
callosomarginal, conformando los segmentos A3 de di- posterior y se dirigen hacia el mesencfalo y el tlamo.
cha arteria; de esta ltima se generan las ramas cortica- A nivel de la unin del segmento P1 con el poscomuni-
les de la ACA, que son: frontal interna anterior, frontal cante, circular o P2, se encuentra un canal anastomtico
interna media, frontal interna posterior y precentral, y embrionario que une el rbol vascular posterior con el
de la pericallosa se originan las arterias callosas poste- anterior, a travs de la arteria comunicante posterior
riores.7--10 (ACoP); dicha arteria, formada en el periodo embriona-
La ACM se dirige en sentido lateral y penetra en el rio de la ACI, tiene de cuatro a seis ramas denominadas
valle silviano; de su primer segmento, llamado esfenoi- tuberomamilares, que irrigan el tuber cinereum y los
dal o M1 de Fisher, se originan las arterias denticuloes- cuerpos mamilares. Los segmentos P2 o segmentos cir-
triadas laterales, que se dirigen hacia la sustancia perfo- culares de la ACP rodean los pednculos cerebrales,
rada anterior y pueden crear los troncos frontopercular donde nacen las arterias coroideas posteromediales y
o temporal anterior; luego se bifurca a nivel del lumen posterolaterales, que irrigan la superficie lateral del me-
de la nsula, produciendo los segmentos M2 o insulares, sencfalo y los cuerpos geniculados. Ellos se bifurcan
que pueden crear entre cuatro y ocho ramos insulares, para originar los segmentos P3: el tronco temporoocci-
los cuales transcurren sobre la nsula y presentan cerca pital y el tronco parietooccipital, creando los segmentos
de 120 ramos perforantes hacia la nsula y el antemuro, corticales (P4); del primer tronco nacen las arterias tem-
dando origen a los segmentos M3 o segmentos opercu- poral anterior, media y posterior, que irrigan la superfi-
lares, que transcurren desde los surcos insulares hasta la cie ventral del lbulo temporal, y del segundo las arte-
superficie cortical, donde se generan las doce ramas rias calcarina, parietal interna y las arterias callosas
corticales de la ACM: las arterias frontoorbitaria, fron- posteriores.18--20
topolar, precentral, central, parietal superior, parietal Existe una gran variabilidad en la conformacin del
inferior, parietooccipital, temporooccipital, temporal rbol vascular arterial debida a involuciones embriol-
posterior, temporal media, temporal anterior y temporo- gicas incompletas, lo cual conforma un polgono de Wi-
polar.11--13 llis completo o normal en 20% de la poblacin general;
en el resto de los casos existen asimetras condicionadas
por hipoplasias, aplasias, duplicaciones, fenestraciones
Circulacin arterial posterior y persistencia de canales embrionarios.

Las arterias vertebrales (AV) penetran la duramadre en


un sitio denominado seno cavernoso suboccipital, y en Sistema venoso cerebral
este segmento, conocido como V4 de Fisher, se originan
las arterias cerebelosas posteroinferiores, que irrigan la Este sistema, tambin de gran variabilidad, tiene carac-
superficie lateral del bulbo, se dirigen en sentido ventral tersticas en comn y tres sistemas principales de drena-
para unirse con la contralateral y originan la arteria espi- je venoso: el sistema venoso superficial, el sistema ve-
nal anterior, que desciende irrigando la superficie ante- noso profundo y el sistema cerebeloso.
rior de la mdula cervical. De dicha unin se origina la
arteria basilar, que transcurre por la superficie ventral
del tallo enceflico y crea la arteria cerebelosa anteroin- Sistema venoso superficial
ferior, que irriga la superficie petrosa del cerebelo y
crea, en su porcin media, la arteria auditiva interna. Se genera en las venas cerebrales externas, que se origi-
Existen ramos perforantes que penetran por la lnea me- nan en la corteza cerebral; las venas de la cara dorsal y
dia del puente, denominados arterias circunferenciales medial del encfalo constituyen en la porcin anterior
cortas o pontinas ventrales, de cuyo tercio superior se el complejo venoso frontal ascendente de Krayenbhl,
Flujo sanguneo cerebral 61

que conforma un sistema de venas cerebrales dorsales cia la unin de los senos petrosos superior e inferior,
y desemboca en el seno sagital superior (SLS); las venas generando el sistema venoso petroso de Dandy. Las ve-
de la cara medial del encfalo conforman las venas cere- nas cerebelosas inferiores pueden drenar hacia las venas
brales mediales y drenan hacia el seno sagital inferior cerebrales internas o dirigirse hacia el seno transverso
(SLS). De la cara lateral del encfalo se forman, en la en forma directa, al seno petroso superior e inferior o
profundidad del valle silviano, las venas insular supe- hacia el seno occipital.26,27
rior e inferior, que coalescen con las corticales superfi- Existen tres canales anastomticos venosos recono-
ciales para conformar el sistema venoso silviano, que a cibles en la superficie enceflica, que pueden presentar
su vez conforma las venas cerebrales medias y desem- dominancia en forma independiente o en forma alterna:
boca en el seno esfenoparietal de Breschet, o directa- la vena de Trolard, la vena silviana y la vena de Labb,
mente en los espacios paraselares (senos cavernosos). las cuales pueden ser las responsables del drenaje veno-
En la superficie ventral del encfalo se generan las ve- so de la cara lateral del hemisferio cerebral en algunos
nas cerebrales inferiores, que drenan hacia las venas ce- casos.
rebrales medias o el seno cavernoso; las de la superficie En la base del crneo existen crculos venosos que
ventral del lbulo frontal van a dar hacia el SLS, mien- confluyen hacia los espacios paraselares o senos caver-
tras que las ventrales del lbulo temporal llegan al seno nosos, donde se renen el seno esfenoparietal de Bres-
cavernoso o el seno petroso superior.21--23 chet, los senos petrosos superior e inferiores, el plexo
basilar y los senos coronarios que unen ambos espacios
paraselares, mismos que drenan hacia los plexos pteri-
Sistema venoso profundo goideos que desembocan en la vena yugular externa.
Estos detalles son importantes debido a la gran varia-
bilidad que presentan y la forma en que presentan comu-
Se conforma de esta manera: de la cara medial del nicaciones que, como se mencion en un principio, tra-
lbulo frontal nace la vena cerebral anterior, que drena tan de garantizar tanto el afluente arterial como el
hacia la vena basilar (VB) o basal de Rosenthal; las ve- drenaje venoso.
nas insulares pueden tambin conformar un tronco que,
en vez de dirigirse hacia el sistema venoso silviano, for-
ma la vena cerebral profunda media y drena hacia la
VB; el cuerpo estriado engendra la vena estriada infe- BASES FISIOLGICAS
rior, que drena hacia la VB y, por ltimo, drena directa-
mente hacia la vena basilar, las venas que se originan del
hipocampo, la porcin lateral del ventrculo y el mesen-
cfalo. El FSC vara de acuerdo con la demanda metablica del
Las venas caudada, septal y talamoestriada se unen tejido, por lo que en condiciones normales refleja la ac-
para crear la vena terminal que, junto con la vena coroi- tividad metablica cerebral, como se demuestra en los
dea proveniente de ramos venosos que se originan del estudios funcionales de resonancia magntica; por
hipocampo y el cuerpo calloso, conforma las venas ce- ejemplo, una persona que escucha un sonido presentar
rebrales internas, las cuales pueden recibir afluencias de un incremento de la actividad metablica (y del FSC) a
las venas cerebelosa superior y cerebelosa inferior. nivel de la corteza auditiva. El flujo sanguneo cerebral
Las venas cerebrales internas conforman la gran no es homogneo debido a esta circunstancia.28
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vena de Galeno, que desemboca en el seno recto y termi- Los anestsicos condicionan respuestas y alteracio-
na en la presa de Serfilo, donde se une el SLS y origi- nes relacionadas con la dosis y la fisiologa cerebral, in-
nan los senos transversos o laterales, que a nivel petroso cluidos el FSC, el ndice metablico cerebral (IMC) y
conforman el seno sigmoide que desciende para formar la funcin electrofisiolgica (EEG y respuestas evoca-
el golfo de la vena yugular interna.24,25 das). El efecto de ellos puede ser adverso para la enfer-
medad cerebral o para el procedimiento quirrgico. En
algunos casos se pueden manipular el FSC y el IMC
para mejorar el curso operatorio y la evolucin del pa-
Sistema venoso cerebeloso ciente.
El cerebro adulto pesa cerca de 1 350 g y representa
El sistema cerebeloso est constituido por las venas ce- 2% del peso total. Sin embargo, recibe de 12 a 15% del
rebelosas superiores, que drenan hacia el tentorio y de- gasto cardiaco (GC), el cual se refleja en el alto metabo-
sembocan en las venas cerebrales internas o drenan ha- lismo cerebral. As, el cerebro consume un promedio de
62 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 5)

Cuadro 5--1. Valores fisiolgicos donde se desorganiza conformando un patrn multidi-


cerebrales normales reccional. Las fibras de colgeno de la adventicia y las
FSC de elastina de la ntima corren en forma paralela al vaso
Global 45--55 mL/100 g/min sanguneo y perpendiculares a las de msculo liso. Se
Cortical (corteza) 75--80 mL/100 g/min estima que pueden existir entre 4 y 20 capas de msculo
Subcortical (sustancia 20 mL/100 g/min liso vascular en las arterias primarias, entre 2 y 3 en las
blanca) arteriolas no terminales y una capa en las arteriolas ter-
IMC (CMR)O2 3--3.5 mL/100 g/min minales. La capa ntima, conformada prcticamente por
RVC (CVR) 1.5--2.1 mmHg/100 g/min/mL
endotelio, en sujetos jvenes sufre cambios por infiltra-
PO2 cerebral venosa 32--44 mmHg
SO2 cerebral venosa 55--70%
cin de histiocitos y fibroblastos creando aterosclerosis
PIC (posicin supina) 8--12 mmHg senil o aterosclerosis hialina. La vasa nervorum se loca-
liza a nivel de la adventicia y en algunas ocasiones casi
FSC: flujo sanguneo cerebral; IMCO2: ndice metablico cerebral de
O2; RVC: resistencia vascular cerebral; PIC: presin intracraneal. toca la capa externa de clulas de msculo liso.33--35

Endotelio vascular
3.5 mL/100 g de oxgeno por tejido por minuto. El total
del consumo de O2 cerebral es de entre 47 y 50 mL/min,
El endotelio y su permeabilidad selectiva son responsa-
lo cual representa 20% del consumo total corporal de O2
bles de la determinacin final de la homeostasis cere-
(cuadro 5--1).
bral. Las clulas endoteliales carecen de fenestraciones
El nivel del FSC afecta la funcin neuronal, ya que
y se encuentran firmemente unidas para impedir el paso
por debajo de 40 mL/100 g/min condiciona un cese en
de molculas grandes hacia el tejido cerebral. El nme-
la produccin de protenas. La actividad cerebral cesa
ro de vesculas endocitcicas es bajo en comparacin
cuando el FSC es de entre 15 y 18 mL/100 g/min. Los
con otros tejidos del organismo. Los capilares intracere-
potenciales evocados caen cuando el FSC es de entre 8
brales y las vnulas consisten principalmente en endote-
y 10 mL/100 g/min; sin embargo, estas variaciones se
lio y pericitos, rodeados por una membrana basal. Las
pueden presentar durante periodos cortos sin causar
clulas endoteliales se caracterizan por presentar cuer-
dao gracias a los sistemas de autorregulacin. Los
pos de Weibel--Palade, que contienen el factor de von
estudios experimentales que usan respuestas corticales
Willebrand, el cual desempea una funcin importante
como marcador fisiolgico de la integridad cortical de-
en la hemostasis vascular despus de un dao. Otras es-
muestran que se pueden tolerar flujos sanguneos de 0
tructuras endoteliales son las vesculas superficiales, que
mL/100 g/min durante 10 min, de 5 mL/100 g/min du-
parecen ser ms numerosas en el segmento abluminal y
rante 30 min y flujos de hasta 10 mL/100 g/min durante
ms escasas en el lado luminal; existen cuerpos de Golgi,
55 min sin causar dao. No obstante, existen reas ms
retculo endoplsmico liso y rugoso, y a veces mitocon-
susceptibles a los decrementos del FSC, como el hipo-
drias. Las clulas endoteliales y los pericitos contienen
campo. Los diversos estudios demuestran que un clipaje
filamentos similares a la actina y la miosina en su cito-
transitorio menor de 14 min es bien tolerado sin causar
plasma, cuya funcin es la de un sistema citoesqueltico
eventos isqumicos.30--32
en la matriz citoplasmtica o la de favorecer el trans-
porte de vesculas pinocticas.36
Una caracterstica importante del endotelio cerebral
Pared vascular implica que sus clulas se encuentran firmemente uni-
das para formar un obstculo efectivo a la difusin vas-
En la mayor parte de las arterias cerebrales humanas la cular. Otra caracterstica distintiva es la presencia de ve-
tnica media representa hasta 52% del espesor de la pa- sculas pinocticas, debido a que, por la constitucin del
red, la capa ntima, 17%, y la adventicia, 31%. Hay que endotelio con sus uniones celulares firmemente adheri-
notar que en la tnica media el componente de msculo das entre s, el transporte vesicular tiene un papel impor-
liso vascular representa 72% del total de la masa. Esta tante. En el endotelio existe un gran nmero de mito-
composicin puede verse afectada por diversos proce- condrias, reflejo de la gran actividad metablica y, por
sos patolgicos, como la hipertensin arterial con lipo- ende, funcional. Una caracterstica comn del dao en-
hialinosis secundaria o el dao microvascular produci- dotelial cerebral es la formacin de edema, que se corre-
do por la diabetes mellitus. El msculo liso se alinea de laciona con el incremento del metabolismo del cido
manera circular excepto a la altura de las bifurcaciones, araquidnico a travs de la enzima ciclooxigenasa; esta
Flujo sanguneo cerebral 63

va metablica origina eicosanoides y radicales libres gran calibre tienen un dimetro que va de 250 a 350 mi-
citotxicos, como el anin superxido, los radicales cras, y desempean una funcin principal como vasos
hidroxlicos y el perxido de hidrgeno, y provoca la conductores, con un potencial de constriccin pequeo.
destruccin selectiva de la membrana externa de la Sin embargo, cuando se ven afectados por un vasoespas-
membrana endotelial luminar y del lecho mitocondrial. mo o bloqueo por trombosis, disminuyen drsticamente
Ms que una interfase entre la sangre y la capa muscular, la presin transmitida hacia los vasos de mediano y pe-
la clula endotelial est involucrada en las respuestas fi- queo calibre. Durante las respuestas autorregulatorias,
siolgicas y farmacolgicas que afectan el msculo liso, los grandes vasos se dilatan en forma temprana, pero
produciendo potentes agentes vasoactivos, tales como por lo general no ms all de 15 a 40%; la presin arte-
la familia endotelina de pptidos. Las clulas endotelia- rial media distal de estas arterias representa de 80 a 90%
les participan tambin en la respuesta hemodinmica de la presin arterial sistmica. Las arterias medianas,
respondiendo a las fuerzas mecnicas generadas por el con calibre de 50 a 350 micras, son mucho ms reactivas
flujo bajo gran presin. Se ha indicado que el endotelio y capaces de incrementar su dimetro hasta 100% du-
acta como un transductor de las fuerzas hemodinmi- rante las respuestas autorregulatorias; la presin arterial
cas que controla la liberacin de agentes vasoactivos, distal en estos vasos es de cerca de 60 a 70% de la medi-
como la endotelina o el xido ntrico, lo cual explicara da en la arteria cartida interna. Los vasos de pequeo
las alteraciones del tono cerebrovascular que siguen a calibre, o arteriolas cerebrales, son los ms importantes
un cambio de presin arterial.37,38 en trminos de autorregulacin e interaccin con la pre-
sin intracraneal; tienen un dimetro de 50 micras y son
capaces de presentar cambios de calibre de entre 300 y
Inervacin perivascular 400%, lo cual es responsable de la resistencia vascular
cerebral, que puede representar hasta 85% de la resis-
tencia total del flujo hacia la circulacin cerebral. El po-
Thomas Willis demostr la presencia de fibras nervio- tencial de incremento en el dimetro arteriolar cerebral
sas perivasculares, y otros autores revelaron el origen puede condicionar incrementos de 400 a 900% del volu-
simptico que se origina alrededor de los grandes vasos men vascular.42
de la base cerebral (polgono de Willis). Perles demos-
tr lo anterior en estudios ultraestructurales y Yasargil
lo puso en la prctica clnica con la simpatectoma trans- Presin de perfusin cerebral
operatoria para la prevencin del vasoespasmo en el tra-
tamiento de aneurismas intracraneanos. Dicho sistema
La relacin entre el FSC y la presin intracraneana es el
nervioso perivascular tiene tres componentes que ac-
gradiente de presin en el rbol vascular; constituye la
tan mediante la accin de diversos neurotransmiso-
presin de perfusin cerebral (PPC) y representa el est-
res.39
mulo para la autorregulacin. Cuando la presin arterial
El sistema simptico se origina en el ganglio cervical
sistmica y la presin intracraneal son normales, la dife-
superior, o ganglio estrellado, mediante la accin de la
norepinefrina y el neuropptido Y. El sistema parasim- rencia entre la presin de perfusin cerebral y la presin
arterial sistmica es mnima. Esta condicin puede
ptico se crea gracias a ramos del ganglio tico y el gan-
cambiar drsticamente con decrementos de la presin
glio esfenopalatino se genera mediante la accin del
arterial sistmica o incrementos de la presin intracra-
neuropptido, la acetilcolina, el polipptido intestinal
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neana. El sistema vascular debe estar permeable y la


vasoactivo y el pptido histidina--isoleucina. Constitu-
PPC regional y general deben estar dentro de los lmites
ye tambin el sistema nitridrgico mediante la accin
autorregulatorios del lecho vascular antes de que se
del xido ntrico. Por ltimo, el sistema sensorial se ori-
gina mediante ramas producidas en el ganglio trigemi- emitan juicios de la integridad de la respuesta autorre-
gulatoria. Por ejemplo, ante una obstruccin de la
nal a travs de la liberacin de sustancia P y neurocinina
ACM, antes de suponer que el territorio distal a la oclu-
A.40,41
sin no tiene funcin autorregulatoria, uno debe reco-
nocer que la presin intraluminal est dentro del rango
en el que la vasculatura podra presentar una respuesta.
Funcin del dimetro vascular Otro factor importante es la presin crtica de cierre, que
es la tendencia de la vasculatura a colapsarse conforme
Las arterias cerebrales se pueden dividir en arterias de los gradientes intraluminales o transluminales descien-
calibres grande, mediano y pequeo. Las arterias de den. Funcionalmente, esto indica que el FSC cesar a
64 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 5)

una presin de entre 5 y 10 mmHg en individuos sanos. mmHg; sin embargo, presenta un incremento logartmi-
El dao cerebral o vascular incrementar esta presin co alcanzando un mximo con PPC de 55 a 60 mmHg.
crtica de cierre con abolicin del FSC con PPC mayor Conforme se alcanza el grado mximo de relajacin
a la normal. La histresis consiste en el trabajo requeri- vascular (vasodilatacin), que representa el lmite infe-
do para vencer la elasticidad del rbol vascular para rior de la autorregulacin, mayores reducciones en el
poder dilatarse y permitir el flujo. Una vez que el gra- gradiente transluminal condicionarn el colapso vascu-
diente de presin--perfusin se incrementa en forma sus- lar, disminuyendo la presin intracraneana con decre-
tancial y el rbol vascular se encuentra operando dentro mento del FSC y de la entrega de oxgeno. As, el mni-
del rango autorregulatorio, la presin puede disminuir mo requerido de PPC para mantener el FSC y la entrega
y el FSC se mantendr a presiones ms bajas, para las de oxgeno es de 55 a 60 mmHg. El VSC es de aproxi-
cuales ha sido establecido.43 madamente 75 mL, de los cuales 20% se encuentra en
las arterias y las arteriolas, 10% se halla a nivel capilar
y el 70% restante en las vnulas y venas.45
Funcin de los gases sanguneos La compleja interaccin entre las estructuras anat-
micas, la funcin de la pared vascular cerebral y la acti-
El vasodilatador cerebral ms potente es el decremento vidad metablica del endotelio, as como los factores
en la difusin de oxgeno, la cual est en relacin con el que influyen en los sistemas de autorregulacin cere-
FSC y la cantidad de oxgeno en la sangre; por lo tanto, bral, conforman un delicado sistema que tiene la fun-
es una funcin de la hemoglobina, el flujo sanguneo y cin de mantener el flujo sanguneo cerebral; los proce-
la saturacin de oxgeno en la hemoglobina. Una PaO2 sos patolgicos que afectan el sistema nervioso pueden
baja, como 70 mmHg, por lo general no se asocia con afectar el FSC de forma directa o indirecta. De igual for-
decrementos de la difusin de oxgeno debido a que la ma, los procesos patolgicos generales que condicionen
curva de disociacin de oxgeno de la hemoglobina es cambios en las concentraciones de los diferentes gases
prcticamente plana en este rango. Para mantener el sanguneos, en la hemoglobina, en la presin arterial y
consumo metablico de oxgeno (CMRO2), los decre- en otros factores condicionan cambios en el FSC, con
mentos mayores de la saturacin de PaO2 o el decre- consecuencias deletreas para el sistema nervioso.
mento de la hemoglobina requerirn un incremento de
la PPC o una mayor vasodilatacin, lo cual resultara en
un incremento de la presin intracraneana. La hipercap-
nia es reconocida por su accin vasodilatadora a nivel REGULACIN DEL FLUJO
cerebral y condiciona un incremento del volumen san- SANGUNEO CEREBRAL
guneo cerebral que elevar potencialmente la presin in-
tracraneal. La hipocapnia inducida por hiperventilacin
controlada se ha empleado como un vasoconstrictor
cerebral para el tratamiento de la hipertensin endocra- Para conservar normal la funcin electrofisiolgica se
neal. El sistema vascular cerebral presenta adaptaciones utiliza 60% de la energa. La actividad de despolariza-
a PaCO2 bajas en forma crnica, resultando en una va- cin y repolarizacin reflejada en el EEG requiere un
sodilatacin progresiva y un retorno hacia el dimetro gran gasto energtico para mantener los gradientes elec-
normal.44 trolticos y la sntesis, transporte y recaptura de los neu-
rotransmisores. El resto (40%) se consume en la homeos-
tasis cerebral. EL FSC y el IMC locales son heterogneos
Volumen sanguneo cerebral en el tejido cerebral, pero son cuatro veces mayores en
la corteza cerebral que en la sustancia blanca, debido a
El volumen sanguneo cerebral (VSC) y el FSC son in- que las clulas gliales requieren menos energa que las
dependientes. Un FSC elevado no implica necesaria- neuronas.
mente un VSC elevado. Conforme la PPC es reducida, La demanda de oxgeno y glucosa por parte del cere-
la respuesta autorregulatoria condiciona una respuesta bro debe proporcionarla la circulacin, pero debido al
de vasodilatacin arteriolar, disminuyendo las resisten- espacio intracraneal sin adaptabilidad que condicionan
cias vasculares arteriolares cerebrales para mantener el el crneo y las meninges, el FSC no puede ser excesivo,
FSC y la difusin de oxgeno. Este incremento no es li- por lo que existen mecanismos de autorregulacin del
near en la vasodilatacin, de tal forma que slo existe FSC, los cuales incluyen factores qumicos, miognicos
una vasodilatacin de 10 a 20% cuando la PPC es de 85 y neurognicos (cuadro 5--2).
Flujo sanguneo cerebral 65

Cuadro 5--2. Factores que influyen en el flujo sanguneo cerebral (FSC)


Factor Comentario
Qumico/metablico/humoral
IMC (CMR) Mecanismo an no completamente entendido
Anestsicos
Temperatura
Despertar/crisis convulsivas
PaCO2
PaO2
Frmacos vasoactivos
Anestsicos
Vasodilatores
Vasopresores
Miognicos
Autorregulacin/PAM g
El mecanismo de autorregulacin g y en muchos estados de FSC
es frgil
Reolgico patolgico
l i es pasivo
i a cambios
bi ded presini
Viscosidad sangunea
Neurognicos
Vas simpticas y parasimpticas extracraneales Contribucin pobremente definida
Vas intraaxiales

Regulacin qumica neuronas y factores vasculares. Tambin est influido


por el ambiente neuroquirrgico, el estado funcional
Son varios los factores que condicionan cambios en el neurolgico, los anestsicos y la temperatura dentro del
ambiente bioqumico cerebral que resulta en ajustes en quirfano.
el FSC, incluidos los cambios en el IMC, la PaCO2 y la
PaO2. Estado funcional neurolgico

ndice metablico cerebral El IMC disminuye durante el sueo y se incrementa du-


rante la estimulacin sensorial, la actividad mental o al
El incremento en la actividad neuronal resulta en un in- despertar. Durante la actividad epilptica puede aumen-
cremento del metabolismo cerebral, as como en un tar en extremo, pero disminuir sustancialmente en el
marcado incremento del FSC. Aunque no estn bien de- coma.
finidos los mecanismos mediante los cuales se asocian
metabolismo y flujo cerebrales, se cree que el metabo- Anestsicos
lismo del K+, el H+, el lactato y la adenosina participan
de manera directa. El glutamato liberado y el incremen- En general, los anestsicos suprimen el IMC,46 aunque
to de la actividad neuronal resultan en sntesis del NO, la ketamina y el xido nitroso (N2O) pueden ser la ex-
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un potente vasodilatador que participa en la asociacin cepcin. Conforme se incrementan las concentraciones
de metabolismo y flujo cerebrales. La gla tambin par- en plasma de isoflurano,47 sevoflurano,48 desflurano,49
ticipa en esta asociacin mediante la recaptura del gluta- propofol50 y etomidato51 se condiciona una supresin
mato, que a su vez desencadena la produccin de lactato progresiva de la actividad en el EEG y la concomitante
de dichas clulas. Esto estimula e incrementa el metabo- disminucin del IMC. Una vez alcanzado el nivel de su-
lismo de glucosa cerebral y asimismo el flujo local. Los presin electrofisiolgica, ningn requerimiento mayor
nervios que regulan los vasos cerebrales liberan ppti- de anestsico disminuir el IMC (figura 5--1).
dos neurotransmisores, tales como el pptido intestinal Los valores de CMRO2 observados cuando la supre-
vasoactivo (PIV), el neuropptido Y, la sustancia P y el sin del EEG es alcanzada con diferentes anestsicos
pptido calcitonina gen--liberado. Estos neurotransmi- son similares. Tambin se ha identificado que cuando la
sores participan en gran medida en la asociacin del me- supresin ocurre con isoflurano hay una reduccin rela-
tabolismo y el flujo cerebrales, y se sabe que no es slo tivamente mayor de CMRO2 y FSC en la neocorteza que
una va y que la complejidad implica clulas gliales, en el resto del cerebro.52--54
66 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 5)

EEG despierto 37 _C EEG


6
60% Funcin: 3.3 mL + 100 g --1 + min--1
Integridad: 2.2 mL + 100 g--1 + min--1

--1
5 40%

Q37 --27 C = 2.4


IMC -- FSC

CMRO2 (mL . 100 g --1. min


4

27 _C
3
25% Funcin: 1.4
Requerimiento de energa Integridad: 0.9
16%
para la homeostasis celular 2
17 _C
0% Funcin: 0
Dosis acumulativa de anestsico 1 Integridad: 0.4
8%
Figura 5--1. Interdependencia de la funcin electrofisiol- 0
gica--IMC. La administracin de anestsicos, que incluye
barbitricos, resulta en una reduccin en el ndice de con- Temperatura _C 30 25 20 15
sumo metablico cerebral de O2 (CMRO2) y del FSC. La m- Figura 5--2. Efecto de la temperatura en el CMRO2. La hipo-
xima reduccin ocurre con la dosis que resulta en el silencio termia reduce ambos componentes del IMC: actividad elec-
electrofisiolgico, punto en el que la homeostasis celular no trofisiolgica (funcionalidad) y homeostasis (integridad).
realiza ningn cambio en el empleo de energa, por lo que Los anestsicos slo influyen en el componente funcional.
dosis adicionales de anestsico no disminuyen el FSC, el (Modificado de Michenfelder JD: Anesthesia and the brain:
CMRO2 o la actividad del EEG. (Modificado de: Millers clinical, functional, metabolic, and vascular correlates. Nue-
anesthesia. 6 ed. Churchill--Livingstone, 2005.) va York, Churchill Livingstone, 1988.)

cambia 2 mL/100 g/min por cada 1 mmHg de cambio


Temperatura en la PacO2 cercano a valores normales.56 Esta respues-
ta la atena una PaCO2 de 25 mmHg. La magnitud de
El IMC disminuye de 6 a 7% por cada grado centgrado la reduccin del FSC por hipocapnia es mayor cuando el
de reduccin en la temperatura.55 Con algunos anestsi- FSC de reposo es alto (figura 5--3).
cos la hipotermia condiciona supresin completa del Los cambios en el FSC causados por la PaCO2 son
EEG (entre 18 y 20 _C), pero si la supresin primero la dependientes de variaciones en el pH del espacio extra-
ocasiona el anestsico, entonces pueden reducirse toda-
va ms el IMC y la hipotermia; esto ocurre porque los
anestsicos slo reducen el componente de IMC neuronal 100
y la hipotermia reduce ambos, tanto el neuronal como
el basal asociado con el mantenimiento de la integridad PaO2 PaCO2 PAM
celular.
75
(mL . 100 g --1. min --1)

La hipotermia moderada suprime preferencialmente


el componente basal del IMC. La CMRO2 a 18 _C es
menor de 10% que los controles normotrmicos, lo cual
ocurre por la tolerancia cerebral observada en periodos 50
moderados de arresto circulatorio a bajas temperaturas
(figura 5--2).
La hipertermia entre 37 y 42 _C influye sobre el FSC 25
y el IMC. Arriba de este rango existe una disminucin FSC
drstica del consumo de oxgeno, lo cual indica un efec-
to txico de la hipertermia que condiciona degradacin 0
enzimtica. 0 50 100 150 200
PaO2, PaCO2, PAM (mmHg)
PaCO2
Figura 5--3. Cambios en el FSC condicionados por altera-
ciones independientes en la PaO2, la PaCO2 y la PAM.
El FSC vara directamente con la PaCO2. El efecto es (Modificado de Miller: Millers Anesthesia. 6 ed. Churchill
mayor dentro del rango fisiolgico de la PaCO2. El FSC Livingstone, 2005.)
Flujo sanguneo cerebral 67

celular del cerebro. El xido ntrico (NO), especialmen- Dosis alta


te el de origen neuronal, es un mediador no exclusivo de
la vasodilatacin inducida por CO2. En los seres huma- Dosis baja
nos la inhibicin de NO atena la respuesta hipermica Dosis
a la hipercapnia. La respuesta vasodilatadora est me- moderada
diada por prostaglandinas, por lo que la administracin
de indometacina reduce la respuesta vasodilatadora en

FSC
cerca de 60%.57 Los cambios en el pH extracelular y el
FSC ocurren rpidamente despus de los ajustes en la
PaCO2, porque el CO2 se difunde libremente a travs del
Despierto
endotelio cerebrovascular. Una normalizacin aguda de
la PaCO2 resulta en acidosis del LCR (despus de hipo-
capnia) o alcalosis (despus de hipercapnia). La conse-
cuencia en el FSC con el incremento de la PIC depende-
r de la adaptabilidad cerebral prevalente en la ciruga
o el estado patolgico.
0 50 100 150 200
PAM mmHg
PaO2
Figura 5--4. Representacin esquemtica de los efectos de
Los cambios en la PaO2 de 60 a ms de 300 mmHg influ- los anestsicos voltiles tpicos sobre la autorregulacin del
FSC. La vasodilatacin relacionada con la dosis resulta en
yen en menor medida sobre el FSC. Debajo de 60 la atenuacin de la capacidad autorregulatoria. (Modificado
mmHg el FSC se incrementa rpidamente. Los meca- de Miller: Millers Anesthesia. 6 ed. Churchill Livingstone,
nismos que median la vasodilatacin no estn bien des- 2005.)
critos, pero incluyen efectos neurognicos iniciados por
quimiorreceptores perifricos o neuroaxiales, as como
por factores humorales. Al menos una parte de la res- glio esfenopalatino.63 Las vas intraaxiales no estn bien
puesta hipermica est dada por el NO de origen neuro- definidas, pero surgen de varios ncleos que incluyen:
nal. La hipoxia induce hiperpolarizacin del msculo locus coeruleus,65 ncleo fastigio,66 ncleo del raf dor-
liso vascular por la apertura de canales de K+ depen- sal y ncleo basal magnocelular de Meynert.67
dientes de ATP que conduce a una vasodilatacin. Un La principal prueba de la significancia funcional de
estudio fisiolgico indica que hay receptores de O2 en las influencias neurognicas se deriva de los estudios
el bulbo rostroventrolateral.58 La estimulacin de esta acerca del FSC y lesin isqumica.68 El choque hemorr-
regin mediante hipoxia incrementa el FSC (no as el gico, estado en el cual se eleva el tono simptico, resulta
IMC) y las lesiones de esta rea del bulbo suprimen la en una disminucin del FSC dado por la PAM menor
magnitud de respuesta del FSC a la hipoxia. La respues- condicionada por frmacos simpaticolticos, relaciona-
ta a la hipoxia se sinergiza con la hiperemia producida dos con la dosis (figura 5--4) seguramente por el efecto
por hipercapnia y acidosis. El FSC disminuye muy poco vasoconstrictor secundario que efecta los cambios en
con altos valores de PaO2.59 En una atmsfera de O2 el la meseta autorregulatoria. La naturaleza y la influen-
FSC se reduce 12%.60 cia de dichas vas en los seres humanos no estn bien
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definidas.69

Regulacin neurognica Regulacin miognica o autorregulacin

Hay pruebas de que la inervacin vascular tiene una ma- La autorregulacin se refiere a la capacidad de la circu-
yor influencia en los vasos grandes.61,62 Dicha inerva- lacin cerebral para ajustar la resistencia y mantener as
cin incluye los sistemas intraaxiales y extraaxiales en el FSC constante dentro de un amplio rango de PAM. En
su origen colinrgico (parasimptico63 y no parasimp- los humanos sanos, los lmites de autorregulacin ocu-
tico), adrenrgico (simptico64 y no simptico), seroto- rren en el rango de PAM de 70 a 150 mmHg; el lmite
ninrgico y el relacionado con el PIV. La principal in- ms bajo para que se presente la autorregulacin ha sido
fluencia extracraneal simptica la origina el ganglio identificado en 50 mmHg en animales. El lmite inferior
cervical superior y la parasimptica la produce el gan- de 70 mmHg en humanos en posicin supina y a una PIC
68 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 5)

de 10 a 15 mmHg corresponde a una presin de perfusin Cuadro 5--3. Influencia de los agonistas
cerebral (PPC) de 55 a 60 mmHg (PPC [PAM--PIC]). de catecolaminas y presores especficos
Por arriba y debajo de la meseta autorregulatoria, el sobre el FSC y el IMC
FSC es una presin dependiente que vara linealmente Agonista puro FSC IMC
con la PPC. La autorregulacin est influida por varios
B1 0 o -- 0
procesos patolgicos y por la evolucin en la cual los B2 -- 0
cambios de PPC ocurren; incluso dentro del rango de C + +
PAM para la autorregulacin, un cambio rpido resulta C (barrera hematoenceflica y BHE abierta) +++ +++
en una alteracin transitoria de PPC (de 3 a 4 min).70 Los Dopamina ++ 0
cambios en la PPC conducen directamente a cambios en Dopamina (dosis alta) ?-- ?0
el tono del msculo liso, un proceso que parece ser pasi- Mixtos
vo. El NO no participa en este proceso en primates, pero Norepinefrina 0/-- 0/+
Norepinefrina (BHE abierta) + +
la inervacin autonmica sangunea s contribuye a la
Epinefrina + +
autorregulacin. Epinefrina (BHE abierta) +++ +++
+: indica incremento; --: indica decremento; 0: sin efecto

Otros factores
C y de dopamina) son de uso comn. Sus efectos depen-
Efecto de la viscosidad en el FSC den de la presin sangunea basal y de la magnitud del
cambio que ocurre despus de la administracin del me-
El hematcrito es el factor determinante en la viscosi- dicamento de inters. Cualquiera de ellos tienen un
dad sangunea;71 cuando existen cambios que van ms efecto directo e indirecto en el msculo liso vascular,
all del rango normal (de 35 a 45%), entonces el FSC mediado por la autorregulacin cerebral o por cambios
cambia de manera sustancial. En la anemia, la resisten- de la presin arterial. Los efectos de los frmacos preso-
cia vascular se reduce y el FSC aumenta, aunque no res se observan en el cuadro 5--3.
como consecuencia nica de la reduccin de la viscosi-
dad, sino tambin de la disminucin en la capacidad de B1 --agonistas
transporte de O2 por la hemoglobina disminuida. En el
cuadro de hemodilucin, la disminucin de la viscosi- Con frecuencia es necesario administrar estos frmacos
dad alcanzada resulta en un incremento del FSC en el te- (fenilefrina y norepinefrina), lo cual conduce a una dis-
rritorio isqumico, para el cual se adopta un tratamiento. minucin del FSC. Cuando se administran para mante-
Un hematcrito de 30 a 34% permite un ptimo inter- ner la PAM entre 95 y 140 mmHg en infusin intrave-
cambio de O2. nosa, no modifican el FSC. El incremento del FSC
atribuido al empleo de norepinefrina es posible si el me-
canismo de autorregulacin est alterado. Adems, el
Vasodilatadores sistmicos efecto C1 puede activar el metabolismo cerebral y condi-
cionar vasodilatacin si la BHE est abierta.
La mayora de los frmacos que inducen hipotensin (ni-
troprusiato, nitroglicerina, hidralacina, adenosina y blo-
C--agonistas
queadores de los canales de calcio) y, que en consecuen-
cia condicionan vasodilatacin cerebral, permiten que Los agonistas de los receptores C--adrenrgicos en pe-
el FSC se incremente o se mantenga en niveles prehipo- queas dosis tienen un pequeo efecto directo en la vas-
tensores. En contraste, los inhibidores de la enzima con- culatura cerebral. En dosis mayores, ms estrs fisiol-
vertidora de angiotensina del tipo enalapril no tienen un gico, condicionan un incremento del IMC y del FSC,
efecto significativo sobre el FSC. Los anestsicos que pero los receptores C1 median tales efectos. Olesen72 no
vasodilatan tambin condicionan simultneamente un observ cambios en el FSC a dosis de 6 Ng/min de epi-
aumento del VSC, lo cual puede incrementar la PIC. nefrina, la cual tampoco produce cambios en la PAM.
Pero King y col.73 administraron una dosis de 37 Ng/min
Agonistas y antagonistas de catecolaminas (lo suficiente para incrementar la PAM de 91 a 109
mmHg) que increment 22% el FSC y 24% el CMRO2.
Una gran cantidad de frmacos con actividad agonista La ruptura de la BHE aumenta el efecto de los C--agonis-
y antagonista en los receptores de catecolaminas (B1, B2, tas.74
Flujo sanguneo cerebral 69

Bloqueadores B--adrenrgicos EVALUACIN DEL FLUJO


SANGUNEO CEREBRAL
Pueden reducir el efecto, o no tenerlo, sobre el FSC y el
IMC. El propranolol a dosis de 5 mg IV no tiene efecto
sobre el FSC y el labetalol a 0.75 mg/kg IV no tiene
efecto sobre el VFSC. Se deben considerar estudios de FSC cuando existe una
Dubois75 observ una pequea reduccin del FSC lesin en la base del crneo o vascular que involucre la
con labetalol administrado IV en pacientes neuroqui- ACI.79 Dichos estudios revelan un ndice de la adecuada
rrgicos, que presentaron hipertensin durante la emer- circulacin cerebral de manera cuantitativa, lo cual pue-
gencia anestsica. El esmolol no tiene efecto en el FSC de predecir la tolerancia a la oclusin sin consecuencias
y el IMC, aun en infusin prolongada. neurolgicas.
La seleccin del estudio apropiado para evaluar al
paciente en riesgo debe equilibrar el costo y la preci-
Dopamina
sin. Hay una variedad de tcnicas no invasivas que se
dividen en dos grupos:
La dopamina se utiliza ampliamente en la alteracin he-
modinmica para aumentar la PAM y la funcin normal
del sistema cardiovascular, sobre todo en el vasoespas- Tcnicas de evaluacin
mo (terapia triple H); pero sus efectos en el FSC an no
estn establecidos adecuadamente. A dosis bajas produ-
Tcnicas indirectas
ce una ligera vasodilatacin con un cambio mnimo en
el IMC.
1. Oftalmodinamometra.
Aunque se ha reportado incremento del IMC en algu-
2. Pletismografa ocular, tiempo de anlisis de la
nas regiones del cerebro, tales como los plexos coroides
onda de pulso ocular (pletismografa ocular de lle-
y los ncleos grises basales, no tiene influencia corti-
nado de fluido), anlisis de presin del pulso ocu-
cal.76
lar (neumopletismografa ocular).
La administracin de dopamina no produce vaso-
4. Sonografa Doppler periorbital direccional.
constriccin cerebral aun a dosis de 100 Ng/kg/min,
5. Fotopletismografa supraorbital.
pero la dobutamina s est asociada con un incremento
6. Otros: tomografa por compresin carotdea, ter-
de 20% en el FSC y de 30% en el IMC.77
mografa, propagacin de opacidad de pulso y
tiempos de circulacin armados a retina.
Agonistas B2
Tcnicas directas
El inters actual en estos frmacos se debe a su efecto
analgsico y sedante. En esta clase se incluyen la dex- 1. Fonoangiografa carotdea, anlisis audiovisual,
medetomidina y la clonidina. La dexmedetomidina dis- anlisis de audiofrecuencia.
minuye el FSC sin efecto en el CMRO2 e induce vaso- 2. Estudios de imagen por ultrasonido, arteriografa
constriccin aislada de los vasos cerebrales, con por ultrasonido Doppler, anlisis de frecuencia es-
reversin al administrar antagonistas--B2.78 Los agonis- pectral, ultrasonografa en modo--B tiempo--real
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

tas B2 pueden actuar a nivel central en el locus coeruleus (B--scanning), rastreo dplex (duplex scanning),
y condicionar vasoconstriccin mediada de manera Doppler transcraneal intraoperatorio.
neurognica. 3. Tomografa cerebral computarizada con adminis-
La dexmedetomidina disminuye, en dosis dependien- tracin de xenn 133.
te, la velocidad de flujo de la arteria cerebral media, con 4. Inyeccin transoperatoria intraarterial de xenn
un mximo de 25%. En una investigacin reciente se 133 con detector escintilogrfico.
descubri que una dosis de 1 Ng/kg en carga e infusin 5. Flujometra lser Doppler.
posterior de 0.2 o 0.6 Ng/kg/h disminuye hasta 30% el 6. Flujometra por difusin trmica.
FSC y que permanece con efecto aun despus de 30 min 7. Oximetra del bulbo de la yugular.
de suspendida. La dexmedetomidina disminuye la PAM 8. Tomografa computarizada con emisin de fotn
sin alterar la autorregulacin, por lo que se deben tener nico (SPECT).
en cuenta estas consideraciones en pacientes con el FSC 9. Tomografa por emisin de positrones (PET).
alterado. 10. Angiografa por resonancia magntica.
70 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 5)

11. Resonancia magntica funcional. La sensibilidad y especificidad del anlisis Doppler


12. Imagen de perfusin y difusin en resonancia espectral es de cerca de 90% para estenosis mayor al
magntica. 50% de la arteria cartida. El US en modalidad B per-
mite visualizar en tiempo real el grado de estenosis y su
sensibilidad es de 66% para estenosis mayores y de 64%
Tcnicas indirectas
para oclusiones completas. La modalidad dplex identi-
fica mejor a los pacientes con riesgo de infarto y utiliza
Oculoneumopletismografa la modalidad B ms el Doppler de onda pulsada para
La oculoneumopletismografa (ONP) es la tcnica indi- producir imgenes anatmicas, de representacin grfi-
recta ms confiable,80 cuyo principio es similar a la ca y en tiempo real. Con esto se pueden reconocer va-
medicin de la tensin arterial braquial (TAb). Ambos riantes anatmicas, giros de las arterias, coils y calcifi-
ojos son examinados simultneamente y se utilizan co- caciones.
pas llenas de aire sobre la esclera anestesiada, apli- La modalidad de imagen Doppler flujo--color combi-
cando una presin negativa de 300 a 500 mmHg, para na imgenes en tiempo real, modo--B, escala de tcnicas
incrementar la presin intraocular, la distorsin y la pre- en gris con la informacin de flujo Doppler e integra una
sin de la esclera, suficientes para elevar la presin in- imagen con varias profundidades en toda el rea rastrea-
traocular a 110 mmHg. En general, la presin intraocu- da. El color asignado a la frecuencia depende de la mag-
lar excede la presin sistlica ocular, lo cual cesa el flujo nitud y direccin del flujo. El Doppler color permite una
sanguneo al tiempo que es medida la TAb. Los criterios mayor rapidez en la identificacin de los vasos y los pa-
de anormalidad son: trones de flujo laminar permitiendo informacin visual
y hemodinmica de la arteria y su grado de estenosis.
1. Asimetra de 5 mmHg o ms en la presin sistlica Las aplicaciones clnicas del US 81 se describen en el
ocular (PSO). cuadro 5--4.
2. ndice PSO/TA braquial debajo de la ecuacin de
regresin lineal definida por la frmula PSO =
39.0 + 0.43 TAb. Cuadro 5--4. Indicaciones de ultrasonido
Deteccin de estenosis arterial intracraneal
Se usa principalmente en pacientes con sospecha de en- 1. Vasoespasmo (HSA)
fermedad cerebrovascular para definir el riesgo de in- 2. Aterosclerosis
farto y evaluar el grado de estenosis carotdea. 3. mbolos en resolucin
Las contraindicaciones de la prueba son:80 ciruga 4. Diseccin arterial
5. Arteritis
ocular reciente, infeccin ocular activa, glaucoma ines-
Evaluacin de la presencia de circulacin colateral
table e historia de desprendimiento de retina. La com-
Estenosis y oclusin extracraneal
plicacin principal es la hemorragia escleral en 3% de
Presin intracraneal
los casos.
1. Muerte cerebral
2. Monitoreo de derivacin ventriculoperitoneal
Tcnicas directas no invasivas Monitoreo del flujo sanguneo cerebral
1. Durante endarterectoma carotdea
2. Durante el puente arterial coronario
Ultrasonido carotdeo81 y sus modalidades
Monitoreo de mbolos transitorios de alta intensidad de seal
El principio tcnico involucra el anlisis de una onda 1. Cortocircuito cardiaco derecha--izquierda
continua de ultrasonido, para lo que se emplean dos 2. Enfermedad arterial carotdea sintomtica y asinto-
cristales: uno que emite la seal continua y otro que la mtica
detecta. 3. Intraoperatoria: endarterectoma carotdea y puente
El grado de penetracin del haz de sonido en el tejido arterial coronario
puede ser incrementado por una disminucin de la fre- Malformaciones arteriovenosas
cuencia del mismo. El aparato analiza y muestra los re- 1. Deteccin
sultados de manera audiovisual. 2. Evaluacin y respuesta a la terapia
Las modalidades de anlisis de la informacin obte- Evaluacin de la autorregulacin cerebral
nida describen: anlisis espectral Doppler de onda con- 1. Hiperventilacin
tinua, imagen ultrasnica de modo--B y Duplex scan- 2. Inhalacin de dixido de carbono
ning. 3. Acetazolamida
Flujo sanguneo cerebral 71

Tcnicas directas invasivas

Prueba angiogrfica inicial


Las pruebas invasivas comienzan con la oclusin tem-
poral de la ACI al introducir un catter con baln e insu-
flar dentro del vaso; el catter se coloca va arteria femo-
ral y se gua por medio de fluoroscopia a la ACI en su
porcin cervical. La prueba se realiza con el paciente
despierto y se le hacen evaluaciones neurolgicas seria-
das durante los 15 min de oclusin de la ACI. Si en esta
parte de la prueba el paciente presenta dficit neurol-
A B
gico, el baln se desinfla inmediatamente y no se reali-
Figura 5--5. A. FSC normal. B. decremento grave del FSC
zan los siguientes estudios; con estos resultado se consi- del hemisferio izquierdo. (Modificado de Cummings: Evalu-
dera que el paciente es altamente dependiente de la ation of cerebral blood flow for surgery in otolaryngology.
circulacin de la ACI. Pero si el paciente tolera ms de Head neck surgery.)
15 min de oclusin de la ACI sin el desarrollo de dficit
neurolgico, se llevan a cabo los estudios cuantitativos.
la recaptura de xenn tienen un bajo riesgo de infarto
posoperatorio.
Tomografa computarizada con xenn Esta tcnica mide la reserva cerebrovascular y puede
En este estudio el xenn se le administra al paciente por identificar reas de isquemia de las reservas de bajo flu-
inhalacin durante 4 a 5 min y se distribuye en toda la jo, as como la administracin de un agente vasodilata-
circulacin incluyendo la cerebral, ya que es altamente dor como la acetazolamida,83 que permite determinar el
soluble en lpidos y cruza libremente la barrera hemato- riesgo de infarto84 de las regiones isqumicas.
enceflica, para permitir su visualizacin en la tomo- Tambin se utiliza en la evaluacin y el manejo del
grafa computarizada (TC) donde se muestra la distribu- trauma cerebral, debido al dao isqumico que se pre-
cin del FSC. Se siguen los principios de Fick y senta a las pocas horas de la lesin, y permite evaluar el
Kety--Schmidt82 como indicadores de la dilucin y con- FSC e inferir sobre la PIC de estos pacientes.
centracin arterial y venosa del O2 y cualquier frmaco, Su utilizacin en el manejo de los pacientes con he-
respectivamente. Puesto que el xenn es un gas radio- morragia subaracnoidea (HSA) permite determinar los
denso, no es necesario medir la concentracin venosa, efectos isqumicos del vasoespasmo y de este modo dar
ya que se observa directamente la concentracin arterial un manejo temprano al tener un anlisis cuantitativo del
en el cerebro. El rango normal de flujo sanguneo me- FSC de la regin afectada. El lmite inferior del FSC
dido con xenn es de 51 10 mL/100 g/min. La distri- para condicionar infarto en vasoespasmo es de 20 mL/
bucin entre corteza y sustancia blanca es de 84 14 100 g/min, y el que puede detectarse con la TC con xe-
y 20 5 mL/100 g/min, respectivamente, y existe una nn es de 12 mL/100 g/min (figura 5--5).85
declinacin normal con la edad hasta el mnimo de 41
mL/100 g/min, sin haber cambios significativos en la Tomografa computarizada por
sustancia gris y la blanca. emisin de fotn nico o SPECT
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

El refuerzo de xenn se realiza al inflar y desinflar el En esta tcnica, las cmaras para deteccin de rayos
baln de la ACI cervical (mencionado en la prueba an- gamma adquieren imgenes planares (de 60 a 120) del
giogrfica inicial); la recaptura de xenn dentro de am- cerebro, con rotaciones de 360_ para generar imgenes
bos hemisferios cerebrales es cuantificada de manera tomogrficas. Los radiofrmacos utilizados para deter-
digital en la TC. Si no est disponible el gas, entonces minar la distribucin del FSC y en las imgenes son
una TC con emisin de un solo haz de fotones (SPECT) principalmente: xenn 133 (tcnica descrita anterior-
da una imagen similar, pero no es cuantitativa. mente), tecnecio 99m, yodo--123 IMP (spectamine),
Si el paciente tiene un decremento significativo de la tecnecio 99m--HMPAO (exametazime, caretec) y tec-
recaptura de xenn durante la oclusin de la ACI, se necio 99m--ECD (bicisate, neurolite).86
considera que tiene un moderado riesgo de desarrollar En general, el SPECT es un mtodo que permite la
dficit neurolgico durante la ciruga. Tales pacientes evaluacin e interpretacin de la perfusin cerebral. Se
deben consignarse para puente arterial extracraneal e visualiza en cortes coronales, axiales y sagitales, y se
intracraneal. Los pacientes que no tienen una cada en utiliza sobre todo en pacientes con epilepsia para eva-
72 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 5)

A B C D E
Figura 5--6. Cambios tpicos del flujo sanguneo en las crisis del lbulo temporal. A. Ictal. B. Periposictal. C y D. Posictal tardo.
E. Interictal. (Modificado de Mullan BP, OConnor MK, Hung JC: Single photon emission computed tomography brain imaging.
Neurosurg Clin North Am 7(4):643.)

luar el FSC en los lbulos temporales y las estructuras po transitorio promedio cerebrovascular, CMRO2, frac-
mesiales y el FSC asociado con la actividad del EEG en cin de extraccin de O2 (FEO) y utilizacin de glucosa
el periodo interictal; permite diagnosticar cambios en el cerebral (CMRGlc).87 Esto permite la evaluacin cuan-
FSC o zonas de hipoperfusin para epilepsia del lbulo titativa, hemodinmica y metablica ms la visualiza-
temporal quirrgica (figura 5--6). Esto requiere adminis- cin en la tomografa por medio de la administracin de
tracin del trazador al mismo tiempo que la crisis o cer- la F--18 fluorodeoxiglucosa intravenosa al paciente.
cana al surgimiento de la misma, idealmente dentro de 40 La patofisiologa del dao vascular se muestra de
segundos. Es necesario realizar monitoreo con EEG y manera esquemtica en el cuadro 5--5.
estimulacin visual ftica. Ha habido casos de incre- La utilizacin del PET para evaluar estas variables
mento del FSC en las regiones afectadas durante el even- hemodinmicas se ha realizado en la enfermedad arte-
to y posteriormente hipoperfusin de los lbulos tempo- rial obstructiva carotdea, con el fin de hacer una eva-
rales y regin mesial en el periodo posictal inmediato. luacin prequirrgica, y en los infartos agudos de la ar-
En la evaluacin de infarto cerebral, el SPECT per- teria cerebral media para hacer medidas teraputicas de
miti detectar despus de 8 h de evolucin ms de 90% reperfusin si el infarto est dentro del tiempo de trata-
de las reas lesionadas, mientras que la TC simple slo miento. Este estudio es poco practicado debido a su costo.
detecta 20%. La sensibilidad y especificidad para infarto
cerebral es de 61 y 74%, respectivamente.87 Al adminis- Imagen de resonancia magntica
trar acetazolamida tambin se puede evaluar la reserva funcional y de perfusin y difusin o IRMf
cerebrovascular til en infartos establecidos con zonas Es una tcnica no invasiva y no ionizante que caracte-
de isquemia o penumbra, as como en el evento vascular riza un rastreo que sensibiliza la imagen obtenida por un
transitorio (TIA). En las malformaciones arteriovenosas
(MAV) ayuda a determinar de manera cuantitativa el Cuadro 5--5. Valores cuantitativos obtenidos
FSC de la regin parenquimatosa cerebral adyacente a la por PET para las cuatro etapas del dao
lesin y es factor determinante en el procedimiento qui- hemodinmico en la isquemia
rrgico. Tambin se ha reportado su utilidad en la evalua-
Etapas PPC (%) VSC FSC FEO CMRO2
cin de lesiones carotdeas debidas a las enfermedades
de Moya Moya, de Alzheimer, de Parkinson y demen- Autorregu- 60--100 + Normal Normal Normal
lacin
cias vasculares. Tiene una utilidad diagnstica en muerte Oligohe- 40--60 +2 --1 + Normal
cerebral, al determinar la ausencia del FSC. Puede utili- mia
zarse como mtodo auxiliar diagnstico en vasoespasmo Penumbra 20--40 + --2 +2 --1
por HSA, as como en TCE y neoplasias cerebrales. isqumica
Dao irre- < 20 --1 --3 Varia- --1
versible ble
Tomografa por emisin de positrones o PET PPC = presin de perfusin cerebral; VSC = volumen sanguneo ce-
rebral; FSC = flujo sanguneo cerebral; FEO = fraccin de extraccin
El PET es la nica tcnica disponible que provee datos de oxgeno; CMRO2 = ndice de consumo metablico de O2. (Modifi-
cuantitativos de seis variables fisiolgicas que se alte- cado de Baron JC: Clinical use of positron emission tomography in
ran en la enfermedad cerebrovascular: FSC, VSC, tiem- cerebrovascular diseases. Neurosurg Clin North Am 1996;7(4):655.)
Flujo sanguneo cerebral 73

Figura 5--7. Imagen de perfusin cerebral y contraste en secuencia T2 con cada (sitio del voxel) en la grfica de la deoxihemoglo-
bina, que demuestra el rea funcional adyacente en un paciente masculino de 33 aos con un astrocitoma anaplsico en el lbulo
temporal izquierdo.

resonador, para dar informacin sobre los cambios he- rayo lser que se refleja hacia un fotorreceptor y da la
modinmicos y metablicos que ocurren cuando se acti- informacin sobre la movilidad de clulas o partculas
van o estimulan reas locales del cerebro. Debido a que (eritrocitos y componentes sanguneos) dentro de un te-
la actividad neuronal est estrechamente asociada con jido.89 Se emplea durante el periodo intraoperatorio90
el metabolismo, la IRMf permite la visualizacin de es- para monitorear el FSC en tiempo real.
tas reas activadas bajo un comando especfico de loca-
lizacin cerebral. Esto se detecta en el campo magntico Flujometra de difusin trmica o FDT
establecido por el resonador para la deoxihemoglobina, Esta tcnica utiliza el calor o el gradiente de temperatura
en contraste con la oxihemoglobina, que mantiene sus como trazador para la medicin del flujo sanguneo a
propiedades diamagnticas. As, el tejido cerebral acti- travs del tejido. Debido a que la conductividad trmica
vado condiciona una disminucin en la concentracin sin flujo es constante, el grado de disipacin del calor es
de deoxihemoglobina local, que resulta en una cada de proporcional al flujo sanguneo de un tejido especfico.
las susceptibilidades magnticas del campo y produce El TDF requiere la exposicin de la corteza cerebral
una fuerte seal. Esto forma la base de la imagen con- para la deteccin de informacin, puesto que el sensor
trastada en la IRMf (contraste BOLD: Blood Oxygen debe ser colocado en ella, para monitorear el lecho capi-
Level Dependent). Adems, la sensibilidad de la dife- lar de un rea de 2 a 3 mm. Los cambios en el flujo son
rencia en la inhomogeneidad magntica se reevala en detectados rpidamente en la oclusin vascular, la ad-
el rastreo echo (GRE) o gradiente echo, representado en ministracin de algunos medicamentos, los cambios en
una secuencia de imagen T2 en el resto del cerebro. la PCO2 y las crisis convulsivas. Se utiliza durante el
La tcnica de perfusin y difusin demuestra grfica-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

mente los cambios hemodinmicos en una imagen de


color y el contraste en secuencia T2 (figuras 5--7 y 5--8).

Flujometra lser Doppler o FLD


Es una tcnica no invasiva utilizada en neurociruga
para estimar el flujo sanguneo en un tejido de manera
continua y en tiempo real. Desde que Stern88 la introdu-
jo en 1977 la medicin del flujo sanguneo en la piel se
ha adaptado para su uso en diferentes rganos; y aunque Figura 5--8. Reconstruccin tridimensional y volumen del
el ndice de correlacin con otras tcnicas de medicin rea funcional del paciente anterior, donde se muestra el
del FSC es alto, el uso de la FLD est limitado. El princi- rea funcional motora del lenguaje y audicin en el giro T1
pio tcnico es similar al del Doppler. pero con un haz de del lbulo temporal izquierdo.
74 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 5)

periodo intraoperatorio en ciruga de aneurismas con un tcnica de Seldinger. Las complicaciones posibles son
rango de FSC de 50 a 70 mL/100 g/min y para MAV con puncin carotdea, formacin de hematoma y oclusin
un rango de FSC de 50 a 90 mL/100 g/min.91 venosa yugular, que se presentan con una incidencia de
1 a 3%.92 El factor que ms influye en los resultados del
Oximetra del bulbo de la vena yugular u OBY monitoreo es la demanda de oxgeno y el aporte de O2.
La cateterizacin del bulbo de la vena yugular ha reno- Los valores normales de la saturacin venosa yugular de
vado su inters al realizar muestreos sanguneos que O2 (SjvO2) estn en un rango de 60 a 70%; un valor ma-
permiten comparar con una muestra arterial, la concen- yor de 90% indica hiperemia (pacientes con MAV) y un
tracin de O2, cuya diferencia en contenido nos permite valor menor de 50% implica la necesidad cerebral de
calcular el CMRO2 y la produccin de lactato. La OBY O2,92 lo cual refleja el riesgo de lesin isqumica e in-
ha sido utilizada como herramienta para evaluar el efec- farto.
to de algunos frmacos sobre el FSC y el CMRO2. Es Esta tcnica se usa en los casos de lesin traumtica
una tcnica invasiva debido a la colocacin de un catter cerebral y HSA, pero tambin provee beneficio en el
de 16 G de 13.3 cm (AngiocathR) dentro del lumen ve- monitoreo transoperatorio en ciruga de aneurismas,
noso hasta la regin del bulbo de la yugular mediante la MAV, tumores y hematomas.

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Captulo 6
Presin intracraneana
Mara Areli Osorio Santiago, Erika Len lvarez

INTRODUCCIN otras alteraciones como la hemorragia subaracnoidea


(HSA), la hidrocefalia y, en menor medida, los tumores
cerebrales, los infartos, la hemorragia intracerebral, las
infecciones y el sndrome de Reye.3
Durante las ltimas dcadas la tecnologa ha crecido a Aunque no se dispone de datos suficientes que apo-
pasos agigantados y, con ella, la anestesiologa ha teni- yen su empleo en forma estndar, algunas experiencias
do avances significativos en diversos campos, como el clnicas demuestran que su uso ayuda en la deteccin
del monitoreo, que permite aplicar anestesias bajo con- precoz de lesiones intracraneales ocupantes de espacio,
diciones adecuadas de seguridad. limita el uso indiscriminado de terapias para el control
En el presente se tiene la oportunidad de mantener y de la PIC (que pueden ser muy perjudiciales), ayuda a
cuidar el comportamiento hemodinmico, metablico, determinar el pronstico y mejora el resultado clnico.
renal e intracraneal de los pacientes, por lo que es im- Por todo esto, el monitoreo es de riesgo relativamente
portante conocer los nuevos mtodos para monitorear la bajo, alta rentabilidad y costo moderado.3
presin intracraneal (PIC) y los estados patolgicos que
pueden alterarla.
Las primeras referencias acerca de la medida conti- PRESIN INTRACRANEAL NORMAL
nua de la presin intracraneal (PIC) fueron escritas por
Guillaume y Jenny en 1951, pero fueron los trabajos de
Lundberg en 1960 los que lograron una mayor repercu- PIC se define como la presin hidrosttica del lquido
sin y difusin de la tcnica. Las investigaciones y las cefalorraqudeo2 medida dentro de la cavidad craneal,
observaciones clnicas de Lundberg y col. marcaron el que es el resultado de la interaccin entre continente y
inicio de la era moderna de monitoreo de la PIC, pues contenido.1,4,5
asentaron las variaciones rtmicas en la presin del La cubierta endotelial de la vellosidad aracnoidea ac-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

lquido ventricular; asimismo, describieron la presencia ta como una barrera de sangre y lquido cefalorraqu-
de diferentes clases de ondas de presin que Lundberg deo (LCR) que limita la velocidad de paso de ste y so-
denomin A, B y C.1 lutos hacia la sangre venosa. La velocidad con la que el
La informacin fisiolgica que proporciona ha per- LCR pasa a travs del espacio subaracnoideo y las ve-
mitido avanzar en el conocimiento de la dinmica intra- llosidades aracnoideas y del endotelio est determinada
craneal, lo que hace posible un tratamiento individuali- por el gradiente de presin hidrosttica transvellosidad
zado y ms dirigido de la patologa neurolgica aguda.2 (presin del LCR menos presin del seno venoso) y por
El monitoreo de la PIC es una herramienta muy til la resistencia presin--sensible al flujo de salida a nivel
en la evaluacin de los pacientes con distintas lesiones de la vellosidad aracnoidea.
neurolgicas y no se utiliza slo en el monitoreo de los El LCR puede salir de las vellosidades y pasar entre
pacientes con lesiones cerebrales traumticas, sino en las clulas endoteliales o a travs de ellas, mediante ve-

77
78 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 6)

sculas pinocticas y aberturas transcelulares formadas ayuda al tratamiento y proporciona datos adicionales re-
por cadenas de vesculas fusionadas que se extienden de lacionados con el pronstico.
una superficie del endotelio a la otra. Ambas vas contri- Debido a que los incrementos del volumen intracra-
buyen a la resistencia total del flujo de salida del LCR.1 neal no se manifiestan de forma inmediata en aumentos
La velocidad de reabsorcin del LCR aumenta con- de la PIC, sino en el inicio de diferentes mecanismos
forme lo hace el gradiente de presin a travs de la vello- compensadores, la deteccin precoz de estos mecanis-
sidad. La resistencia a la reabsorcin del LCR perma- mos puede ser la clave para identificar determinados es-
nece cercana a lo normal mientras la presin en el LCR tados en los que la PIC todava es normal, pero que
aumenta a ms de 30 cmH2O. A partir de este nivel, un anuncian situaciones inconformes. Es por esto que se ha
aumento de la presin de LCR produce un descenso de estudiado, aparte de la amplitud de la onda y las ondas
la resistencia a la reabsorcin. Por otro lado, se ha des- patolgicas, el ndice de presin--volumen (IPV), que
crito un aumento del tamao y nmero de la vesculas aporta informacin de la adaptabilidad cerebral al agre-
endoteliales cuando la presin del LCR aumenta de 9 a gar o retirar diferentes volmenes de LCR.6
30 cmH2O. Con una presin del LCR mayor de 30 El ndice de presin--volumen se define como el vo-
cmH2O crece el nmero de canales transcelulares junto lumen aadido al contenido craneal que multiplica por
con un incremento progresivo en las presiones en repo- 10 el valor de la PIC. Se considera normal de 22 a 30 mL
so y descensos en la resistencia a la reabsorcin.1 y patolgico si es menor de 18 mL. El tratamiento de la
PIC puede ser necesario si el IPV es menor de 13 mL y
casi siempre es necesario si es menor de 10 mL.
Cambios en el volumen de LCR En la actualidad no hay pruebas cientficas de clase
para compensar el cambio de I y es difcil, por motivos ticos, realizar un trabajo que
volumen intracraneal las obtenga, pero el monitoreo de la PIC es una tcnica
rpida y til para la vigilancia y el pronstico, pues
Cuando el volumen de sangre, tejido cerebral, gas u otro aporta precisin, buena sensibilidad, especificidad y va-
material intracraneal aumenta, el volumen de LCR se lor de prediccin positivo y negativo para los cambios
contrae mediante su transferencia al espacio subarac- de la PIC. Aunque no es adecuada para la deteccin de
noideo espinal y por reabsorcin del LCR. Por el contra- isquemia, s lo es para determinar umbrales de inicio y
rio, cuando el contenido intracraneal disminuye, el vo- ser la gua del tratamiento, al menos en los pacientes con
lumen de LCR se expande por transferencia ceflica y TCE cerrado. Por esto es una tcnica recomendada por
un descenso temporal de la velocidad de absorcin.1 las guas utilizadas para el tratamiento de esta patolo-
La bveda craneal es una caja sea cerrada y fija, que ga.2
exige un volumen cerebral constante, el cual describe la Este captulo proporciona una visin global del co-
doctrina de Moro--Kellie, propuesta en el siglo XIX: nocimiento actual de la modulacin de la PIC, en condi-
ciones normales y en situaciones patolgicas, y tambin
la manera ms adecuada de medirla e interpretarla.
Volumen intracraneal (constante) = volumen cerebral
+ volumen de LCR + volumen sanguneo
+ volumen masa de la lesin
FISIOPATOLOGA DE LA
Como todos estos componentes son fluidos no compri- HIPERTENSIN INTRACRANEAL
mibles, una vez que la bveda craneal est llena la pre-
sin se eleva drsticamente y produce la interrupcin
del FSC, que a su vez reduce la presin de perfusin ce-
rebral (PPC). Cuando una lesin intracraneal con efecto La hipertensin intracraneal (HIC) es un fenmeno fre-
de masa o un edema cerebral se extienden se produce cuente en un gran nmero de problemas neurolgicos
una compensacin con movilizacin de LCR o movili- agudos y constituye la variable de mayor influencia en
zacin de sangre, predominantemente venosa, hacia el el pronstico de numerosas patologas del sistema ner-
canal espinal y la vasculatura extracraneal, respectiva- vioso central.
mente. Ms all de este punto, una compensacin mayor Las causas que producen HIC se dividen en lesiones
es imposible y la PIC sube en forma drstica.3 difusas y lesiones focales. Las lesiones focales ocupan
En el proceso de monitoreo de la PIC lo ms impor- un volumen bien definido en el espacio intracraneal. El
tante no es la evaluacin del valor numrico, sino que volumen crtico para que produzcan alteraciones signi-
las formas de las ondas brindan informacin valiosa que ficativas de la PIC oscila entre los 20 y los 25 mL. Las
Presin intracraneana 79

lesiones difusas, como el edema o el aumento de volu- la PPC y desplazamientos o herniaciones que favorecen
men intravascular, causan HIC por alteracin ms am- todas y cada una de ellas, por diferentes mecanismos, en
plia, afectando uno o los dos hemisferios.2 isquemia cerebral.2 En general, la HIC se relaciona con
El diagnstico de hipertensin intracraneal (crneo una tasa de mortalidad de 69 a 80%.9
hipertensivo) se realiza clnicamente de acuerdo con los En ausencia de enfermedad, la PIC puede presentar
signos y sntomas que se presenten; cuando se tiene sos- elevaciones notables sin ningn efecto nocivo. El estor-
pecha de su presencia hay que recurrir a estudios de nudo, la tos y la contraccin provocan elevaciones de la
imagen que apoyen dicho diagnstico, como la tomo- PIC de 60 mmHg o ms, pero rara vez provocan deterio-
grafa computarizada (TC), que se realiza de forma rpi- ro neurolgico. Los pacientes con hipertensin intracra-
da, no es invasiva y proporciona datos objetivos. neal benigna (seudotumor cerebral) pueden tolerar pre-
Signos y sntomas: siones muy elevadas durante periodos prolongados. Por
lo tanto, no es la PIC en s sino su relacin con el flujo
1. Cefalea: sntoma inespecfico, que en el caso de sanguneo cerebral (FSC) y la distorsin del cerebro las
crneo hipertensivo puede ser de intensidad pro- que provocan los sntomas de la PIC elevada. En el m-
gresiva. bito clnico, la hipertensin intracraneal puede estar o
2. Vmito: no es frecuente que se presente, pero no estar asociada con un descenso del FSC.1
cuando ocurre no va precedido de nusea, lo que La bveda craneal contiene bsicamente tres compo-
se conoce como vmito en proyectil.1,4,5 nentes: parnquima cerebral, LCR y volumen sangu-
3. Alteracin en el estado de alerta: manifestacin neo o intravascular. El volumen cerebral normal es de
tarda y progresiva que inicia con somnolencia o 1 400 mL y est repartido entre el volumen ocupado por
apata y lentamente va evolucionando a letargo y el parnquima neural (gla, de 700 a 900 mL; neuronas,
ausencia de respuesta a estmulos externos. En de 500 a 700 mL); mientras que el volumen de LCR in-
ocasiones se presenta agitacin o delirio como tracraneal es de 75 a 100 mL y el volumen vascular cere-
fase previa al estado de coma.5 bral es de alrededor de 150 mL. Las circunstancias pato-
4. Sntomas visuales: son variados y se pueden ma- lgicas pueden introducir la lesin con efecto de masa
nifestar desde visin borrosa hasta amaurosis o (tumor, absceso, hematoma), que es un cuarto compo-
hemianopsia.5 nente. Los cambios en el volumen de un componente en
5. Papiledema: signo clsico y fcil de reconocer el interior de la bveda craneal necesitan intercambios
propio de la HIC; no siempre se presenta por lo compensadores en el volumen de uno o ms de los com-
que su ausencia no debe descartarla. ponentes restantes para lograr que la PIC se mantenga
6. Edema cerebral: es el incremento del lquido constante (cuadro 6--1).1
intracelular o extracelular en el tejido cerebral. El El componente parnquima cerebral se divide en ce-
edema cerebral citotxico (incremento del liquido lular y extracelular. Los espacios de LCR estn llenos de
intracelular) es indicativo de una alteracin en el lquido que se deriva 60% del plexo coroide y 40% del
metabolismo celular y es asocia comnmente con movimiento transependimario de lquido desde el espa-
dao isqumico o hipxico.1,5,7 cio extracelular. El LCR se produce a una velocidad casi
constante (0.4 mL/min o de 400 a 500 mL/da), excepto
Durante los primeros cinco das posteriores a un TCE o en presencia de ventriculitis o de presin extremada-
accidente vascular cerebral la PIC es mayor debido al mente alta. El volumen sanguneo intracraneal est de-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

edema cerebral. El dao o infarto del tejido cerebral terminado por la autorregulacin, la cual en condicio-
causan edema citotxico y vasognico. El edema citot- nes normales sirve para mantener un FSC constante
xico es el resultado de la alteracin dependiente de ener- para un intervalo amplio de presin arterial sistmica
ga en sistemas de membrana celular que son los encar- mediante cambios compensadores en resistencias vas-
gados de mantener los iones y lquidos intracelulares y culares cerebrales (RVC). Esto se consigue de forma
extracelulares.5,7,8 El edema vasognico es el resultado eficaz mediante cambios en el tono o el calibre de los va-
del incremento del lquido intersticial en el cerebro. El sos porque la resistencia al flujo es inversamente pro-
incremento del lquido extracelular puede ser causado porcional a la cuarta potencia del radio del vaso (ley de
por incremento de la permeabilidad capilar cerebral, Poiseuille). La autorregulacin es muy sensible a la PO2
bloqueo de la va de salida del lquido intracelular u obs- y PCO2 arterial, y las alteraciones de estos parmetros
truccin del LCR.8 pueden tener efectos sobre el volumen sanguneo cere-
Pero independientemente de la etiologa, la HIC cau- bral (VSC). Por estas razones, la autorregulacin parti-
sa alteraciones de la microcirculacin, alteraciones en cipa de forma importante en la fisiopatologa de la PIC.
80 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 6)

Cuadro 6--1. Componentes del volumen intracraneal.


Componentes y cambios de volumen en estados patolgicos
Parnquima Sangre LCR
Clulas y mielina Lquido intracelular Venas Ventricular
Hipertensin venosa Subaracnoideo
Obstruccin del flujo Intersticial
Edema citotxico Hidrocefalia
Lquido extracelular Arterias
Edema vasognico Hipercapnia Comunicante
Edema intersticial Hipoxia No comunicante
Prdida de la autorregulacin Extraventricular
Normotensa

La relacin supuesta entre el volumen y la presin en El espacio intracraneal no es uniforme en condicio-


el espacio intracraneal se expresa en la denominada cur- nes normales y contiene espacios de LCR con formas
va presin--volumen, en donde para un volumen mayor irregulares con patrones diferenciados de flujo y est
de la cavidad intracraneal hay aumentos mucho mayo- subdividido por barreras seas, durales y aracnoideas.
res de la PIC, lo cual indica una reduccin en la distensi- La presencia de lesiones con efecto de masa introduce
bilidad intracraneal.1 la variable de asimetra. Los diferentes compartimien-
Esta curva tiene una parte horizontal en la que la adi- tos contienen una cantidad variable de sustancia gris y
cin de sucesivos incrementos de volumen es amorti- blanca, cuya distensibilidad puede cambiar. La viscoe-
guada por la reduccin volumtrica del LCR o la sangre, lasticidad de la sustancia cerebral ejerce fuerzas tangen-
sin que se eleve sensiblemente la presin (grandes au- ciales que disminuyen la transmisin radial de las desi-
mentos de volumen conllevan pequeos aumentos de gualdades en la presin (figura 6--2). Cuando los
presin), y otra parte vertical en la que aumentos simila- gradientes de presin aumentan lo suficiente para ven-
res de volumen provocan grandes incrementos de pre- cer la resistencia del tejido cerebral a la distorsin se
sin (figura 6--1). Esta capacidad de amortiguacin no produce un desplazamiento del contenido intracraneal de
slo est condicionada por el volumen total aadido, un compartimiento a otro. Este desplazamiento se cono-
sino por el ritmo con el que ste se aade. As, los incre- ce como herniacin (figura 6--3). Los hemisferios pue-
mentos lentos de volumen (como los de los tumores ce- den herniarse bajo la hoz del cerebro (hernia subfacial
rebrales) se compensan fcilmente, mientras que un he- (figura 6--4); el contenido supratentorial puede herniar-
matoma epidural agudo desencadena un incremento de se a travs de la escotadura tentorial (hernia transtento-
presin mayor, a igualdad de volumen total aadido.
Cuando se agota la capacidad de acomodacin volum-
trica se produce un aumento mantenido de la PIC.2
I

Volumen P
crtico
Presin intracraneal

Volumen intracraneal
Figura 6--1. Curva presin--volumen. Figura 6--2. Direccin de presin ante masas IC.
Presin intracraneana 81

A
B

Figura 6--5. Hernia de uncus en IRM.


F
D
El monitoreo de la PIC sirve para prevenir el dao is-
qumico, dirigir la terapia mdica y quirrgica, ayudar
en el diagnstico de la causa de la HIC y dar informa-
cin pronstica. Se debera indicar en todo proceso en
E el que se sospeche la aparicin de HIC, ya que en oca-
siones los signos o sntomas clnicos son tardos e im-
Figura 6--3. Hernias cerebrales.
precisos.2
La decisin de monitorear la PIC suele establecerse
rial o uncal) (figura 6--5) y las amgdalas cerebelosas de modo dual: la situacin clnica puede dictar la indica-
pueden herniarse a travs del agujero magno. Tambin cin y los estudios de imagen deben confirmarla y con-
se produce hernia transcalvaria por desplazamiento del firmar tambin la seguridad de la ubicacin propuesta
parnquima cerebral a travs de la tabla externa del hue- para el monitor. Hay una serie de patologas que pueden
so, como en el paciente craniectomizado (figura 6--6). mejorar gracias a este monitoreo:
El movimiento contina hasta que se elimina el gradien-
te de presin o hasta que las propiedades fsicas del teji- Traumatismo craneoenceflico (TCE)
do herniado evitan un mayor desplazamiento, aunque se
mantenga el gradiente de presin.1 Los primeros intentos para medir la PIC fueron aplica-
dos en los pacientes con traumatismos. Las guas para
el manejo de pacientes con trauma craneal severo de la
American Association for Neurologic Surgery (AANS)
INDICACIONES PARA EL MONITOREO
incluyen el uso del monitoreo de la PIC.10 Las indica-
DE LA PRESIN INTRACRANEAL ciones para el monitoreo en esos pacientes deben ser:
escala de coma de Glasgow (ECG) de 3 a 8 con tomo-
grafa computarizada (TC) anormal o edad mayor de 40
Los objetivos bsicos del monitoreo de la PIC son dos: aos, posturas motoras anormales unilaterales o bilate-
prevenir herniacin cerebral y mantener la perfusin ce- rales y presin sangunea sistlica menor de 90
mmHg.11,12 En pacientes con TCE severo (ECG menor
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

rebral.

Figura 6--4. Hernia subfacial en TC. Figura 6--6. Hernia transcalvaria en TC.
82 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 6)

Cuadro 6--2. Riesgos de padecer presin intracraneal elevada


Alto riesgo Bajo riesgo
Edema difuso o hemisfrico Pacientes jvenes con TAC negativa o contusiones, y HSA
traumtica y Glasgow > 5
Pacientes sin hueso despus de evacuacin de hematoma y Contusin focal aislada (< 5 mL) sin progresin en las si-
con abombamiento guientes 96 h
Hematoma intraparenquimatoso no drenado Pacientes sin hueso despus de evacuacin de hematoma
pero sin edema focal o abombamiento
Pupilas anormales Pacientes ancianos con atrofia cerebral
Cambios de ms de 5 mm en tejido cerebral
Lesiones que crecen rpidamente

de 8) o TCE moderado (ECG 9--12) con factores de ries- de la admisin, con especificidad de 83% al ingreso
go, o en quienes no es posible el seguimiento clnico se hospitalario y de 75% a las 24 h.14
indica el monitoreo de la PIC (cuadro 6--2); sin embar- Se considera que el monitoreo continuo de la PIC se
go, no esto indicada como un proceso de rutina en los ha convertido en una herramienta imprescindible en el
pacientes con TCE leve o moderado.3 manejo del paciente con traumatismo craneoenceflico
En la actualidad constituye la indicacin ms acep- grave.2
tada, dada la alta incidencia de HIC (de 50 a 75% de los
pacientes con TCE grave desarrollan HIC en la fase
aguda). El TCE es una enfermedad heterognea y quiz Accidentes cerebrovasculares
los pacientes tengan diferencias en cuanto al riesgo de por anomalas vasculares
desarrollar elevacin en la PIC. Un puntaje de < 8 en la
escala de coma de Glasgow por s solo no puede ser un Incluyen ruptura de malformaciones arteriovenosas o
factor predominante para considerar la decisin de mo- aneurismas con formacin de hematomas intraparen-
nitorear la PIC. Al contrario, muchos pacientes con quimatosos, pero en la patologa isqumica no estn
TCE moderado y lesin de masa pueden beneficiarse bien establecidas las indicaciones.2
del monitoreo.13
El trauma craneal agudo es la causa ms comn de Tumor cerebral
muerte y discapacidad en nios y adultos jvenes; por
lo tanto, la identificacin temprana de pacientes en ries- Los tumores intracraneales expansivos que no anuncian
go de desarrollar elevacin de la PIC y deterioro neuro- su presencia mediante dficit neurolgicos o crisis epi-
lgico despus del trauma agudo es necesaria para me- lpticas suelen debutar con signos o sntomas de eleva-
jorar las actuales estrategias de tratamiento. La protena cin de la PIC, que pueden deberse a efectos directos de
S100B es un biomarcador sensible para predecir el una masa intracraneal grande o a la obstruccin de las
desarrollo de elevacin de la PIC y resultados fatales en vas del LCR, produciendo hidrocefalia.1 Las neopla-
pacientes con trauma craneal agudo. Es un biomarcador sias cerebrales alteran la distensibilidad.2 La localiza-
de activacin astroctica (regulador celular dominante cin de la lesin y la rapidez de desarrollo de la masa son
de la homeostasis cerebral) relacionado con destruccin los aspectos ms importantes. La desaparicin de las
tisular, el cual tambin est presente en el LCR de pa- cisternas y ventrculos en los estudios de neuroimagen
cientes con enfermedad de Alzheimer, Creutzfeldt--Ja- es un hallazgo que indica una PIC elevada.
kob y enfermedad vascular cerebral. El estudio realiza- La exresis quirrgica de algunos tumores gliales
do por Petzold y col. mostr que la determinacin malignos produce HIC en ms de 25% de los casos.2
inicial (de 4 a 12 h) de protena S100B en pacientes con
TCE predice el desarrollo de PIC alta dentro de los cua-
tro a cinco das subsecuentes. Asimismo, que las con- Hidrocefalia e hipertensin
centraciones altas dentro de las primeras 36 h predicen intracraneal benigna
el desarrollo de PIC alta y resultados poco favorables
para el paciente, vaticinando la mortalidad con una sen- La obstruccin al flujo del LCR en cualquier punto del
sibilidad de 100% dentro de las primeras 24 h despus espacio ventricular o subaracnoideo puede provocar
Presin intracraneana 83

una expansin ventricular a expensas del volumen vas- Intraparenquimatoso


Tornillo
subaracnoideo
cular cerebral. Estas situaciones, de causas variadas, se
diagnostican como hidrocefalia, aunque existen otros Epidural
trastornos relacionados con la hidrocefalia. La HIC be- Intraventricular
nigna, tambin conocida como hipertensin intracra-
Subaracnoideo
neal idioptica o seudotumor cerebral, es un trastorno
de etiologa incierta, que se caracteriza por una PIC ele-
vada (de 30 a 40 mmHg) en ausencia de masa, alteracio-
nes neurolgicas (excepto papiledema o alteraciones
del sexto par craneal), indicios de trombosis venosa o
alteraciones en el LCR, y se asocia con la obesidad y los
estados de hipercoagulabilidad. Los pacientes presen-
tan ventrculos pequeos en los estudios de imagen. La
cefalea es el sntoma predominante en 75 a 99% de los Hueso
pacientes con esta patologa. El tratamiento vara desde Duramadre
la observacin continua hasta la derivacin lumboperi-
toneal, dependiendo de la gravedad de los sntomas.15 Figura 6--7. Dispositivos de monitoreo supratentoriales.
Hay que tener precaucin al aplicar de forma universal
la relacin presin--volumen a la fisiologa de la PIC.
extracraneales) realizan la transformacin de la presin
Pueden observarse valores altos y bajos de PIC con ven-
hidrosttica en impulso elctrico o lumnico. Los moni-
trculos pequeos o grandes y muchas veces slo la co-
tores disponibles en la actualidad permiten la transduc-
rrelacin clnica del monitoreo de la PIC permite distin-
cin de la seal de presin por medio de dispositivos
guir estas situaciones.
electromecnicos colocados en la punta del transductor
o mediante tecnologa de fibra ptica situada en la punta
del sensor. Los dispositivos para monitorear la PIC se
Otras patologas evalan en trminos de precisin, fiabilidad, potencial
teraputico y anlisis de la relacin costo--efectividad.2
a. Casos de coma metablico con edema cerebral. Las tcnicas se clasifican en:
b. Hepatitis viral o encefalopata heptica fulmi-
nante. 1. Supratentoriales (epidurales, subdurales, subarac-
c. Sndrome de Reye (es la encefalopata metablica noideas, intraventriculares o intraparenquimato-
donde ms se ha demostrado el beneficio del mo- sas) (figura 6--7).
nitoreo de la PIC, porque ha mejorado el prons- 2. Lumbares.
tico).
d. Encefalopata isqumica posparada cardiorrespi-
ratoria (en sta hay una alta incidencia de HIC).2 Monitores supratentoriales
e. Pacientes en coma barbitrico o controlado por es-
tado epilptico. stos son los ms indicados y utilizados:
f. Infecciones graves del sistema nervioso central
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

(meningitis, encefalitis y abscesos cerebrales). S Los dispositivos epidurales fueron muy utilizados
en el pasado pero ahora tienen pocas indicaciones.
La colocacin en este espacio virtual es tcnica-
mente ms difcil y el riesgo de hemorragia o de
TCNICAS DE MONITOREO DE un efecto de masa es ms alto que en otras tcnicas
LA PRESIN INTRACRANEANA y su precisin es cuestionable,1 pues el dispositivo
se desplaza y se descalibra a medida que aumenta
el tiempo de su colocacin.2
S En ocasiones es preferible la colocacin de un
Estas tcnicas varan en cuanto a su precisin en las me- transductor de presin en el espacio subdural, en
diciones, facilidad de colocacin del dispositivo y me- especial en pacientes con coagulopata grave. Su
dicin de la presin, as como en los riesgos relativos.1 uso es ms recomendable en pacientes que requie-
En general, todos los transductores (intracraneales o ren registros de la PIC por periodos de 7 das o ms.
84 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 6)

S Los dispositivos intraventriculares o las ventricu- mente y su uso est en aumento.3 Este mtodo es
lostomas son catteres flexibles de plstico colo- ms seguro que los epidurales o subaracnoideos y
cados por va percutnea en el asta frontal de los presenta un riesgo de infeccin muy bajo (< 1%).
ventrculos laterales, cerca del agujero de Mon- Algunos realizan tambin la medicin de la tem-
roe.1 La introduccin del catter se puede hacer a peratura cerebral y otros tienen un pequeo baln
travs de un trpano a 3 cm de la lnea media y a para medir la adaptabilidad, lo que permite calcu-
unos 12 cm del nasin, y se debe colocar en el l- lar el ndice de presin--volumen.2
bulo no dominante. El punto de colocacin prefe- S En la actualidad, los dispositivos subaracnoideos
rido es el de Kocher, situado 1 cm anterior a la lumbares temporales se utilizan para drenaje pos-
sutura coronal, en la lnea media pupilar. La pro- operatorio de LCR, como medida preventiva de
fundidad necesaria es de 5 a 7 cm.2 Los sitios de prdida de LCR en reparaciones durales difciles
colocacin de estos dispositivos son muy limita- o como mtodo para lograr una relajacin cere-
dos, pues hay que evitar lesionar los vasos subya- bral. En situaciones en las que no existe riesgo de
centes y reas elocuentes del cerebro. Cuando estn herniacin, la medicin de la presin de LCR lum-
bien colocados, estos catteres son seguros, preci- bar va puncin lumbar percutnea sigue siendo el
sos, baratos y fiables y aportan una ventaja terapu- mtodo ms habitual de estimacin de la PIC. En
tica potencial: el drenaje del LCR, que otras tcni- raras ocasiones se utiliza este mtodo para un mo-
cas no permiten. Es infrecuente la hemorragia o el nitoreo a largo plazo.1 Los dispositivos son ciln-
deterioro neurolgico por la colocacin de la ven- dricos y metlicos, y se insertan con la punta en el
triculostoma, tal vez porque el extremo romo del espacio subaracnoideo El dispositivo ms comn
dispositivo separa ms que divide los tractos de usado es el de Becker (o tornillo de Richmond),
sustancia blanca. Su colocacin debe ser con una que tiene un bajo riesgo de infeccin, pero tiene el
tcnica estril porque la ventriculitis asociada con inconveniente de que con frecuencia infraestima
ventriculostoma comporta una morbilidad im- las mediciones u ofrece lecturas errneas por su
portante.1 Este mtodo es el ms comn para mo- desplazamiento u oclusin por bridas.2
nitorear la PIC, se puede instalar durante la ciruga
o con anestesia local en la UCI y se considera el En el futuro se espera el monitoreo de la PIC no invasiva
modelo con el que deben compararse el resto de por medio del Doppler.5,17 En los mltiples intentos por
tcnicas. Sin embargo, presenta algunas desventa- encontrar mtodos no invasivos que midan la PIC se han
jas, como dificultad para canular los ventrculos publicado textos que sealan una fuerte correlacin en-
en algunos pacientes, necesidad de recalibracin tre la presin intraocular (PIO) y la PIC.18 Sin embargo,
frecuente, artefactos propios de cualquier sistema el estudio realizado por Czarnik y col.19 no encontr co-
acoplado a fluidos e infecciones del LCR, que re- rrelacin entre PIO y PIC, lo cual se atribuye a que el
presentan su principal inconveniente, ya que ocu- LCR est separado del globo ocular y el nervio ptico
rren entre 10 y 20% de los monitoreos.16 por una membrana fibrosa que limita la transmisin de
S Cuando el espacio ventricular no es accesible por la presin. Hayreh20 indica que slo un incremento agu-
lesiones que modifiquen o reduzcan significativa- do de la PIC a ms de 50 mmHg puede causar un signifi-
mente el tamao del sistema ventricular se puede cante aumento de la PIO. Este estudio concluye que la
colocar rpidamente y sin dificultad un dispositi- tonometra no es un mtodo apropiado para valorar au-
vo intraparenquimatoso. En la actualidad existen mentos de la PIC, sobre todo en pacientes con TCE que
diferentes transductores de micropresin de fibra estn hemodinmicamente inestables cuando ingresan
ptica o con aguja, que estn localizados en el ex- en las unidades hospitalarias.
tremo del dispositivo de medicin. James y col. Los mtodos tiles no invasivos para medir la PIC en
mencionan que el monitor de fibra ptica es ms la unidad de cuidados intensivos (UCI), como Doppler
adecuado por su fiabilidad, facilidad de insercin, transcraneal, potenciales evocados visuales, potencia-
seguridad y bajo riesgo de complicaciones.10 Un les evocados auditivos de tallo cerebral, oftalmodina-
inconveniente de estos sistemas es que cuando se mometra (medicin de la presin de la vena central de
nivelan a cero con la presin atmosfrica no pue- la retina), medicin del flujo sanguneo del escalpe por
den volver a nivelarse a cero una vez introducidos Doppler lser y audiometra por impedancia, son mto-
en el crneo. La punta del transductor puede colo- dos conocidos pero an en experimentacin.21,22
carse en el cerebro, en los ventrculos que lo ro- Los dispositivos mencionados componen la batera
dean o en el espacio subdural. Se insertan fcil- con la que se cuenta para el monitoreo de la PIC. Como
Presin intracraneana 85

Cuadro 6--3. Ventajas y desventajas de diferentes monitores de PIC


Monitor Ventajas Desventajas
Ventricular Mayor exactitud y fiabilidad Riesgo de ventriculitis
Permite drenaje de LCR Hemorragia
Dificultad para colocar
Obstruccin del sistema por sangre
Intraparenquimatoso Exactitud y fiabilidad No permite drenar LCR
Fcil colocacin Riesgo de hemorragia e infeccin
Alto costo
Subaracnoideo Fcil de colocar Obstruccin por sangre, tejido cerebral, bridas, etc.
Bajo riesgo de infeccin Prdida de LCR por la zona de insercin
Econmico
Epidural Fcil colocacin Alto costo
Bajo riesgo de infeccin Menor exactitud y fiabilidad

se describi, todos son invasivos y su uso se debe indivi- En condiciones normales la presin tisular del parn-
dualizar de acuerdo con el paciente (cuadro 6--3). quima cerebral es similar, aunque no exacta a la del
LCR, y en un adulto sano en decbito dorsal la PIC me-
dia normal, medida a nivel del agujero de Monroe, es in-
ferior a 12 mmHg y se considera como HIC, por lo que
INTERPRETACIN DE LAS CURVAS se debe iniciar un tratamiento especfico de la PIC cuan-
do sta exceda los 20 mmHg con crneo cerrado o los
15 mmHg con crneo abierto durante 20 minutos.2 Sin
embargo, es importante considerar que el umbral de PIC
La interpretacin de las mediciones, sin importar el lu- no es el mismo para cada paciente y que 25 mmHg, por
gar donde se hagan, requiere un punto de referencia. En ejemplo, puede ser aceptado.24
general, la PIC est relacionada con la presin atmosf- El umbral de tratamiento recomendado por las guas
rica ambiental. Para sistemas acoplados a fluido, el es de 20 a 25 mmHg25 y el ascenso mantenido de la PIC
transductor es puesto a cero al mismo nivel del trago de por arriba de este valor debe tratarse siempre. No obs-
la oreja.1 Hay que tener en cuenta que el error hidrost- tante, en presencia de una lesin, su localizacin o la
tico por una mala nivelacin es de 1 mmHg por cada realizacin de una craneotoma puede modificar este
1.34 cm de altura por encima o por debajo del cero ana- umbral, para lo que se recomienda, dependiendo de los
tmico. datos encontrados en la exploracin clnica, iniciar un
El valor de la PIC normal utilizado para la compara- tratamiento con PIC ms bajas.2
cin vara con la edad, la constitucin corporal, la posi- El patrn de la curva de la PIC es el resultado de la
cin del cuerpo y las maniobras de Valsalva, y durante transmisin de las ondas de las presiones arterial y ve-
el sueo MOR, con la tos y la aspiracin de secreciones, nosa a travs del LCR y del parnquima cerebral al ciclo
as como en funcin del punto en donde se realice la respiratorio, e incluso al ritmo sueo--vigilia.26
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

medicin. Sin embargo, existe un punto del eje cere- La morfologa se asemeja a un patrn de curva arte-
broespinal que en cualquier posicin tiene la misma PIC, rial, aunque amortiguado, pero la morfologa exacta
que se encuentra entre C6 y T5, y es el punto hidrosttico tambin depende de la transmisin de la presin a los
o indiferente, denominado as por Magnaes.23 En un dispositivos de monitoreo (que vara segn su localiza-
adulto sano en posicin supina, la PIC normal es de 3 a cin) y a la velocidad de registro (que debe ser de 20 a
10 mmHg. El lmite superior de la normalidad en el pa- 60 cm/h). Sin embargo, los factores ms influyentes son
ciente no obeso es de aproximadamente 15 mmHg. La la onda de presin arterial y la respiracin, por lo que se
PIC normal de un paciente obeso puede ser hasta de 25 pueden distinguir dos tipos de frecuencia: una rpida en
mmHg. En posicin erecta, la PIC cae hasta de --3 a --5 relacin con el pulso arterial y otra lenta en relacin con
mmHg. La PIC normal de un lactante es cercana a la la respiracin. La primera es el resultado de la transmi-
presin atmosfrica:1 en menores de 5 aos es de 10 sin del ciclo cardiaco a la vasculatura cerebral y en ge-
mmHg y en menores de 2 aos es de 5 mmHg, y el um- neral tiene tres picos definidos (P1, P2, P3) (figuras 6--8
bral de tratamiento es de 10 a 15 mmHg.2 y 6--9):2
86 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 6)

P1 P2 P3 P1
P2
P3 Baja presin
Distensibilidad craneal

P1 P3
Alta presin
No distensibilidad craneal
P2
P3
P1
Figura 6--9. Variaciones de la PIC segn la adaptabilidad o
distensibilidad.

las ondas de PIC, que condicionan su evolucin en el


tiempo en funcin de la patologa presente:
Figura 6--8. Registro grfico normal (arriba) y anormal (aba-
jo) de PIC.
S Distensibilidad endocraneal: indica el cambio de
la PIC como resultado del cambio del volumen en-
docraneal. Cuando el aumento del volumen intra-
craneal condiciona un aumento de la PIC, se habla
de distensibilidad disminuida.27
S P1 es la onda de percusin, con pico agudo y am-
S Adaptabilidad o distensibilidad intracraneal: es el
plitud consistente, que representa las pulsaciones
espacio disponible dentro de la cavidad craneal para
arteriales.
S P2 es la llamada onda de marea, nidal o rebote, con ser ocupado por un determinado volumen. Es ele-
amplitud y forma variable, que refleja la adaptabi- vada en los pacientes ancianos, en los alcohlicos
lidad intracraneal. y en patologas que cursan con atrofia cerebral.
S P3 u onda dicrtica es la que representa las pulsa- S Resistencia o elastancia cerebral: es la capacidad del
ciones venosas.3 contenido endocraneal de ser comprimido o de ex-
pandirse sin modificaciones relevantes en la PIC.2
S Capacitancia craneal: muestra la velocidad con la
Al componente rpido se le suma el componente de fre- que el cerebro puede acomodarse a los cambios en
cuencia lento, derivado del ciclo ventilatorio, por lo que el volumen cerebral, matizada en tiempo.
las ondas cardiacas describen a su vez una onda sinusoidal
de mayor amplitud y menor frecuencia, que es el resulta- Existen tres diferentes clases de ondas de presin, deno-
do de las variaciones de presin en el trax y el abdomen. minadas A, B y C, que estn moduladas por los
La amplitud de ambos componentes se suma y resulta en conceptos fisiolgicos antes explicados:
4 mmHg en condiciones normales (cuadro 6--4).2
Existen algunos conceptos fisiolgicos tiles para la 1. Onda A. Se denomina onda en meseta y es una
interpretacin y el entendimiento de la morfologa de elevacin aguda de la PIC que dura entre 5 y 20

Cuadro 6--4. Modificaciones de la curva de PIC en diferentes situaciones


Masa intracraneal en crecimiento Aumento de PIC
Hipercapnia o hipoxia Aumento de amplitud de onda PIC
Aumento de los componentes tardos
Hipotensin arterial Disminucin de PIC
Disminucin de amplitud, sobre todo P1
Hipertensin arterial Aumento de PIC
Aumento de amplitud, sobre todo P1
Hiperventilacin Disminucin de PIC
Disminucin de amplitud. Cambios de P2, P3 y menos de P1
Compresin yugular Aumento de PIC
Aumento de amplitud, sobre todo P2 y P3
Craneotoma descompresiva Disminucin de PIC; disminucin del umbral de tratamiento
Curva amortiguada
Neumoencfalo Curva amortiguada
Presin intracraneana 87

mmHg Hemorragia intracraneal aguda


80
60
Tiene una incidencia de 1.4 a 5% y requiere drenaje qui-
PLV

rrgico en slo 0.5% de los casos. Las tasas reportadas


40
de complicaciones hemorrgicas para dispositivos in-
20
traparenquimatosos de fibra ptica van de 0 a 22%,28 las
0 cuales abarcan hemorragias petequiales menores a he-
rVSC morragia intracraneal fatal despus de la colocacin del
Figura 6--10. Ondas A o en meseta.
dispositivo.10 Sin embargo, aunque no sea grave puede
dar lugar a lecturas falsas de la PIC. Uno de los temas
ms controvertidos en la presencia de hemorragia es el
min seguida de una cada rpida a nivel basal o
estado de coagulacin necesario para la colocacin se-
incluso ms bajo que ste. Esta asociacin conlle-
gura de estos dispositivos. En un estudio de 108 moni-
va a dao hipxico--isqumico global. En general,
toreos intraparenquimatosos de la PIC con coagulopata
su amplitud es de 20 a 30 mmHg, aunque puede
definida como sangrado clnico, anormalidades en
alcanzar niveles de 70 a 100 mmHg.1 Es causada
la actividad de protrombina, tiempo de tromboplasti-
por la reduccin de la presin de perfusin cere-
na parcial o cuenta plaquetaria, la tasa de hemorragia
bral, que lleva a isquemia,3 y antecede a las hernia-
fue de 2.1% en pacientes sin alteraciones en la coagula-
ciones cerebrales, que se relacionan con un mal
cin y aument a 15% en pacientes con alteraciones en
pronstico.2 Las ondas A se producen en respuesta
la coagulacin. Sin embargo, ninguno de los pacientes
a situaciones de PPC disminuida y adaptabilidad
requiri tratamiento especfico.29 Tambin James y col.
alterada, y se desencadenan por encima de 20
realizaron un estudio retrospectivo con pacientes con
mmHg (figura 6--10).
TCE durante un periodo de tres aos, en el que usaron
2. Onda B. Afiladas. Es una variacin rtmica de
un monitoreo de la PIC con dispositivo de fibra ptica
menor amplitud relacionada con varios tipos de
y concluyeron que despus de la colocacin de este dis-
respiracin peridica con una frecuencia de 0.5 a
positivo la hemorragia es infrecuente; los pacientes no
2 por minuto y PIC de 5 a 70 mmHg.3 Se cree que
mostraron un aumento en las complicaciones con par-
se debe a un aumento de la velocidad del flujo san-
metros de coagulacin en cifras limtrofes (INR de 1.3
guneo cerebral que provoca un aumento transito-
a 1.6), por lo que el uso de plasma fresco congelado para
rio del FSC. Con frecuencia preceden a las ondas A
corregir o mejorar el INR por debajo de 1.6 no est justi-
e indican alteraciones en la adaptabilidad cerebral.
ficado.10
3. Onda C. Es inocua, de amplitud baja y una fre-
cuencia de 4 a 8 por minuto, que puede alcanzan
Obstruccin o disfuncin
los 20 mmHg. Estas ondas aparecen en individuos
sanos asociadas con fenmenos de la presin arte- Se produce en 6% de los dispositivos ventriculares, en
rial (ondas de Traube--Hering--Mayer).1 16% en los subaracnoideos y en 10.5% de los subdura-
les. Adems, hasta 3% de los dispositivos ventriculares
requieren revisin quirrgica. La disfuncin de los in-
traparenquimatosos se produce entre 9 y 40%, segn las
COMPLICACIONES DE LA TCNICA series. La obstruccin de los catteres de medicin au-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

menta cuando la PIC es mayor de 50 mmHg. De hecho,


la misma hipertensin puede provocar el colapso de las
paredes ventriculares sobre los catteres y dar lecturas
Las complicaciones relacionadas con el monitoreo de la falsas, lo cual es ms probable con los sensores conecta-
PIC son raras, pero la ms preocupante es la ventriculi- dos a fluidos y poco probable con los sensores de aguja
tis. La colonizacin bacteriana se presenta en 5% ventri- o de fibra ptica.
cular subaracnoidea y 15% parenquimatosa. La inci-
dencia aumenta notablemente despus de cinco das de Otras complicaciones
estar el catter in situ y cuando se usan elementos de irri-
gacin. El tratamiento inicial consiste en retirar el cat- Ocurren con menor frecuencia, y entre ellas destacan las
ter.3 Otras complicaciones, adems de la infeccin ya convulsiones, el dao a la vasculatura cerebral y el dao
sea de la herida o ventriculitis, son un mal funciona- cortical, por lo que se recomienda colocar los sensores
miento y una posicin inadecuada. a travs de los lbulos frontales.
88 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 6)

CONTRAINDICACIONES DE LA TCNICA objetivo de este captulo es el tratamiento, que es un


tema extenso y de discusin.
Siempre se debe tener el control de la va area para
evitar hipoxemia y acidosis. Intubar a un paciente con
Se puede considerar como nica contraindicacin abso- PIC aumentada conlleva el riesgo de incrementar an
luta la coagulopata grave. ms la PIC, por lo que se debe realizar de forma atrau-
Entre las contraindicaciones relativas estn la infec- mtica y gentil. Los frmacos para este fin son tiopental,
cin, las heridas abiertas cerca del lugar de la insercin, propofol, con administracin concomitante de opioides
la inmunosupresin y los ventrculos pequeos si hay potentes para analgesia, y agentes que disminuyan la
dispositivos intraventriculares.2 respuesta hemodinmica a la laringoscopia y la intuba-
cin, como la lidocana. Tambin se pueden administrar
relajantes neuromusculares no despolarizantes de ac-
cin corta.2,4,5,8,30,31
FUENTES DE ERROR
EN LAS MEDICIONES Hiperventilacin

La reduccin de la PaCO2 resulta en una disminucin


del VSC; sin embargo, por debajo de 25 mmHg se puede
Los reportes del funcionamiento de los sensores de fibra provocar isquemia cerebral con mayor aumento de la
ptica colocados en la punta indican que tienen hasta PIC,1,8,30,31 por lo que es mejor mantener a los pacientes
10% de error durante el monitoreo de los pacientes y la en normoventilacin.
desviacin de la medida puede ser de al menos 3 mmHg.
Este error se produce con el tiempo, por un lado, y en Mantenimiento de la presin arterial
funcin de la temperatura, por el otro.
Los sensores acoplados a fluidos pueden ofrecer lec- La preocupacin aqu es mantener la PPC > 70 mmHg,
turas falsas por la presencia de fugas, burbujas de aire lo cual se consigue manteniendo la presin arterial me-
u obstruccin por cogulos. Adems, el sistema puede dia, en cuyo caso se pueden administrar frmacos vaso-
verse comprimido y obstruido por las paredes del ven- activos como dopamina, norepinefrina o fenilefrina,
trculo. siempre con un volumen intravascular adecuado, para
Por todo esto, siempre que las cifras de PIC no con- evitar al mximo las soluciones hipotnicas.8,17,30,31
cuerden con el estado clnico o con el resto de la infor-
macin disponible se debe recalibrar y comprobar que Fluidos intravenosos
el transductor est colocado adecuadamente.2
Las soluciones salinas hipertnicas (2, 3, 7.5 y 23.4%)
son una alternativa para los pacientes con incremento de
la PIC. Su mecanismo de accin es bsicamente crear
TRATAMIENTO DE HIPERTENSIN un gradiente osmtico a favor del compartimiento intra-
INTRACRANEANA vascular, que permite un aumento de su volumen y me-
jora la perfusin cerebral y renal y la disminucin de la
HIC. Las complicaciones descritas son acidosis hiper-
clormica, que se revierte dentro de las 24 h siguientes
Ya se indic la fisiologa y la fisiopatologa de la PIC y a la administracin de dichas soluciones; y la mielinli-
cmo alteran los componentes intracraneales; ahora sis pontina, una afeccin que no ha sido bien descrita y
bien, las medidas mdicas y farmacolgicas estn enca- que es secundaria a la administracin de solucin salina
minadas bsicamente a la disminucin del contenido in- hipertnica.17,30,31
tracraneal.
El manejo de la PIC elevada incluye elevar la cabeza Lidocana
15_, osmoterapia, normoventilacin mecnica, evitar la
obstruccin al flujo venoso yugular, normovolemia, En estudios experimentales en conejos con modelos is-
prevencin de hipertermia e hiperglicemia, hipotermia qumicos se demostr que la lidocana es efectiva para
leve o normotermia, intervencin quirrgica y coma la reduccin de la PIC. En estudios clnicos realizados
barbitrico como ltimo recurso.19 Aqu se describen con lidocana intravenosa a 1.5 mg/kg se observ una
estas medidas teraputicas de forma general, ya que el atenuacin de incrementos de la PIC.32
Presin intracraneana 89

Barbitricos cerebral, hasta ahora, por lo que se debe mantener al


paciente en normotermia.
Se emplean cuando no hay respuesta favorable a otros El uso de anticomiciales ha sido controversial, ya que
tratamientos y tienen ventajas, como disminucin de la no todos los pacientes con incremento de la PIC presen-
PIC (a dosis altas 40 mg/kg) y disminucin del consumo tan convulsiones. En algunos estudios multicntricos
metablico cerebral de oxgeno; pero tambin tienen hasta 34% de los pacientes presentaron convulsiones,
desventajas, como disminucin del gasto cardiaco y por lo que se recomienda el uso profilctico de fenitona
tensin arterial media, y ausencia de reflejos neurolgi- independientemente del origen de la HIC.8
cos, que impiden una valoracin neurolgica de los pa- Los procedimientos quirrgicos no tienen un adecua-
cientes.32 do control de la hipertensin intracraneal; sin embargo,
siempre debe tenerse en cuenta cuando exista efecto de
Corticosteroides masa, como en neoplasias, abscesos, hematomas,
etc.1,5,31
No deben emplearse en edema citotxico. En las guas Algunos centros hospitalarios llevan a cabo craniec-
del ao 2000 (americana y europea) no se recomienda tomas descompresivas en pacientes con TCE que no han
el uso de esteroides en trauma craneoenceflico.8 respondido al tratamiento mdico, antes de ser someti-
dos a coma barbitrico. Al parecer, una craniectoma
Drenaje de LCR realizada dentro de las primeras 48 h del dao dismi-
nuye la mortalidad, en comparacin con los pacientes a
Es el tratamiento adecuado cuando existe hidrocefalia los que no se les realiza.
no comunicante. El monitoreo de la PIC (incluso en la poca de la TC
Se han instaurado medidas de control para factores y la RM) sigue siendo el mtodo ms efectivo para el
que agravan la hipertensin intracraneal, como control diagnstico temprano de afecciones intracraneales peli-
de fiebre, ya que sta incrementa el metabolismo cere- grosas, aunque deben continuar los esfuerzos para me-
bral. La hipotermia no ha demostrado ser un protector jorar el valor predictivo de los hallazgos obtenidos.1

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Captulo 7
Lquidos y electrlitos en neurociruga
Mara Luisa Garca Prez

LQUIDOS EN NEUROCIRUGA casas; no obstante, este captulo contiene los factores


que influyen en el movimiento del agua hacia el tejido
cerebral y algunas situaciones especficas.

El manejo perioperatorio de cualquier paciente implica OSMOLALIDAD Y OSMOLARIDAD,


mantener un rgimen de lquidos que permita su optimi- PRESIONES OSMTICAS Y ONCTICAS
zacin preoperatoria, su mantenimiento transanestsico
y su estabilizacin posoperatoria. En la mayora de los
casos dicho manejo hdrico se basa poco en pruebas
cientficas, lo cual representa un reto para el anestesi- Durante la administracin hdrica se modifican tres pro-
logo o el intensivista a cargo, ya que gran parte de los piedades en el espacio intravascular: osmolaridad, pre-
pacientes neurolgicos se encuentran bajo tratamiento sin coloidoosmtica y hematcrito, donde interviene
con diurticos, lo cual condiciona un volumen intravas- lo siguiente:
cular depletado que pone en riesgo su estabilidad hemo-
dinmica.1 S Presin osmtica: fuerza hidrosttica que acta
El logro de un mantenimiento hdrico ptimo trans- para igualar las concentraciones de agua en ambos
operatorio basado en el monitoreo continuo de variables lados de una membrana semipermeable.
hemodinmicas demostr reducir la estancia intrahos- S Osmolaridad: nmero de partculas osmtica-
pitalaria, ya que se disminuye el riesgo de nusea y v- mente activas por litro de solucin.
mito posoperatorios, que en neurociruga llegan a ser S Osmolalidad: nmero molar de partculas osm-
catastrficos; asimismo, permite una pronta tolerancia ticamente activas por kilogramo de solvente.
de la va oral, disminuye el riesgo de complicaciones S Presin coloidoonctica: presin osmtica gene-
cardiovasculares y facilita una pronta cicatrizacin de rada por molculas grandes, como albmina, dex-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

las heridas.2,3 trn o almidn.5


Hace varios aos se consideraba que la terapia res-
trictiva de lquidos era la mejor opcin para el manejo
de dichos pacientes; sin embargo, ahora se sabe que la MOVIMIENTO DE LQUIDOS ENTRE
hipotensin puede condicionar un incremento en la pre- LOS CAPILARES Y LOS TEJIDOS
sin intracraneal (PIC) y, por ende, una reduccin en la
presin de perfusin cerebral (PPC), lo cual tiene conse-
cuencias terribles.1,4
Las pruebas cientficas sobre el impacto del manejo De acuerdo con la ley de Frank Starling, los factores que
hidroelectroltico en el paciente neuroquirrgico son es- controlan el movimiento de fluidos entre el espacio in-

91
92 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 7)

travascular y extravascular son: el gradiente hidrostti- geno, lo cual puede causar un dao secundario en el caso
co transcapilar, el gradiente osmtico y onctico, y la de una patologa neurolgica.
permeabilidad relativa de las membranas capilares. Es Un nivel de 30% de hematcrito permite una viscosi-
as que la ecuacin de Frank Starling se define como: dad adecuada y asegurar la capacidad de acarreo ptimo
de O2, para permitir un mejor resultado neurolgico, ya
FM = k(Pc + pi Pi pc) que las hemodiluciones con hematcrito inferior a 30%
exacerban el dao neurolgico.1
Donde FM = movimiento de lquidos, k = coeficiente de
filtracin de la membrana capilar, Pc = presin hidrost-
tica capilar, Pi = presin hidrosttica intersticial, pi pc
FLUIDOS PARA ADMINISTRACIN
= presiones osmticas intersticial y capilar.
INTRAVASCULAR
En toda la economa, excepto en el sistema nervioso,
el dimetro de los poros capilares es de 65 , lo cual per-
mite que el movimiento de lquidos dependa del gra-
diente onctico. Sin embargo, en el sistema nervioso,
Fenstermacher determin en 1966 que los poros capila- Cristaloides
res tienen un dimetro de 7 a 9 y slo permiten el paso
de molculas con < 8 000 Daltons (Da) de peso molecu- Son hipoosmolares, isoosmolares e hiperosmolares, y
lar, lo cual no slo impide el libre paso de protenas, sino pueden contener glucosa o carecer de ella. La composi-
de iones como Na, K y Cl. El paso de lquidos en la ba- cin de las soluciones cristaloides utilizadas con ms
rrera hematoenceflica (BHE) depende del gradiente os- frecuencia aparece en el cuadro 7--1.
mtico total.13 As, un cambio tan pequeo como < 5%
de disminucin de dicho gradiente puede condicionar la Cristaloides hipoosmolares
salida de lquido del espacio intravascular al intersticial
del sistema nervioso y el consiguiente edema cerebral y Dentro de este grupo de encuentran la glucosa a 5% y
aumento de la presin intracraneal (PIC). Esto ocurre en la solucin salina a 0.45%, las cuales diluyen el volu-
una BHE ntegra, pero si se rompe por cualquier patolo- men intravascular y producen un reduccin en la osmo-
ga como traumatismo, tumores, abscesos, etc., se com- laridad plasmtica, con la subsecuente fuga a nivel de la
porta como el tejido capilar perifrico, en el rea de rup- BHH y la produccin de edema cerebral.1,6
tura, lo cual se considera para una osmoterapia exitosa.5
Cristaloides isoosmolares

HEMATCRITO Y HEMODILUCIN Estos cristaloides contienen una osmolaridad cercana al


plasma (300 mOsm/L), lo cual no condiciona edema ce-
rebral; por ejemplo, la solucin salina a 0.9%. Sin em-
bargo, no existen estudios controlados en donde se haya
En el sistema nervioso, la tcnica de hemodilucin con- registrado el efecto de grandes infusiones de volumen
lleva una disminucin del contenido arterial de ox- con soluciones cristaloides en el paciente neuroquirr-

Cuadro 7--1. Composicin de cristaloides de uso comn


Cristaloides Osmolaridad Na+ Cl -- K+ Ca+ Lactato Dextrosa Energa
(mOsm/L) (g/L) (kcal/L)
Glucosada 5% 278 50 400
Glucosada a 5% en solucin salina a 0.9% 561 154 154 50 400
Solucin Ringer lactato 275 130 109 4 3 28
NaCl 0.45% 154 77 77
NaCl 0.9% 308 154 154
NaCl 3% 1 026 513 513
NaCl 5% 1 710 855 855
NaCl 7.5% 2 566 1 283 1 283
Manitol 20% 1 098
Lquidos y electrlitos en neurociruga 93

gico y el desarrollo de acidosis metablica hiperclor- xietilestarch estn disueltos en solucin salina normal,
mica, con todas las repercusiones que implica.6 por lo que la osmolaridad de la solucin es de 308
Por otro lado, el Ringer lactato tiene una osmolaridad mEq/L. En el cuadro 7--2 se describe la composicin de
calculada de 275 mOsm/L, y se sabe que la administra- los coloides de uso comn.
cin de ms de 3 L en humanos puede reducir la osmola- La disminucin de la presin onctica repercute en
ridad plasmtica con el subsecuente incremento en la la fuga de lquido al espacio intersticial, que le causa un
presin intracraneal, con cerca de 114 mL de agua libre dao al sistema nervioso. Si dicho dao es de leve a mo-
dados por cada litro de solucin Ringer lactato.1 derado, la BHE se comporta como los capilares del resto
de la economa permitiendo la fuga de electrlitos sricos;
Cristaloides hiperosmolares si el dao de la BHE es mayor los capilares se rompen
permitiendo la fuga de protenas y, por ende, originando
stos se logran gracias a la inclusin de solutos (electr- un edema cerebral mayor. Adems, la disminucin de
litos, solutos de bajo peso molecular o glucosa). Su la presin onctica tambin repercute en el resto de la
efecto se ejerce al extraer lquido intracelular e intersti- economa, por ejemplo, a nivel pulmonar con edema, lo
cial hacia el espacio intravascular, lo cual beneficia al cual tambin puede afectar la homeostasis cerebral.1,6
paciente con edema cerebral, adems de que producen
un efecto a nivel del lquido cefalorraqudeo (LCR) dis- Albmina
minuyendo su produccin.6
Esta protena se encuentra en el mercado en concentra-
Soluciones glucosadas ciones que van de 5 a 25%, est libre de isoaglutininas
y de factores de coagulacin, y es un derivado del
Si no son mixtas se debe evitar su uso en neurociruga, plasma que se obtiene por ultrafiltrado y luego se esteri-
ya que se sabe que luego del metabolismo de la glucosa liza. Su peso molecular es de 69 000 Daltons y su infu-
la solucin se convierte en agua libre que incrementa el sin intravenosa tiene una vida media de 16 h.6
edema cerebral. Adems, varios estudios en animales y
humanos con modelos de isquemia cerebral focal y glo- Paquete globular y plasma
bal han determinado que la hiperglicemia incrementa el
dao en dichas reas, ya que el metabolismo anaerobio La administracin de estos dos productos debe basarse
de la glucosa a ese nivel incrementa la acidosis tisular.7 en el cuadro de un paciente neuroquirrgico con un san-
En neurociruga las concentraciones recomendadas grado que condiciona repercusin hemodinmica, ya
de glucosa srica deben estar entre 100 y 150 mg/dL y, que no hay cifras mgicas para decidir a qu paciente
si es necesario, utilizar insulina para mantenerlas.1 transfundir y a cul no de acuerdo con su hematcrito.
Se indica que en pacientes sanos se permitan niveles de
hematcrito hasta de 30%, ya que en estudios in vitro se
Coloides ha observado que por debajo de este nivel disminuye la
capacidad acarreadora de O2 del eritrocito.5,6
Se denominan as los lquidos con presin onctica si- El plasma slo se administrar para corregir un des-
milar al plasma, como albmina, plasma, hetastarch (hi- orden de coagulacin, condicionado por un dficit de
droxietilestarch) y dextranos. Los dextranos y el hidro- uno ms factores. El alargamiento de los tiempos de coa-
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Cuadro 7--2. Composicin de coloides de uso comn


mEq/L
Peso mo- Na+ Cl -- K+ Ca+ Osmolaridad Presin onc-
Coloides lecular (Da) (mOsm/L) tica (mmHg)
Gelatina succinilatada 30 000 154 154 308
Dextrn 40 (10%) en 0.9% de NaCl 40 000 154 154 308 61
Dextrn 70 (6%) en 0.9% de NaCl 70 000 154 154 308 19
Hetastarch (6%) en 0.9% de NaCl 200 000 154 154 308 31
Hetastarch (10%) en 0.9% de NaCl 450 000 154 154 308 82
Plasma fresco congelado 168 76 3.2 8.2 300 21
Albmina 5% 154 154 308 19
94 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 7)

gulacin o la disminucin de plaquetas son trastornos Soluciones hipertnicas e hiperoncticas


comunes en el paciente con neurotrauma y se estima que
se presentan en 55% de los pacientes, condicionados Los resultados de estas soluciones son satisfactorios en
por hipovolemia en la mayora de los casos y agravados el paciente con choque por traumatismo craneoencef-
por la administracin de fluidos no sricos.6 lico (TCE), ya que al restaurar rpidamente la hemodi-
namia sistmica disminuye la PIC.5

FLUIDOTERAPIA EN EDEMA CEREBRAL


MANEJO PERIOPERATORIO

Diurticos Mientras los lquidos infundidos permitan mantener las


presiones hidrosttica y onctica intravasculares cons-
Manitol tantes, se pueden utilizar diferentes tipos de ellos, siem-
pre y cuando se considere que 1 L de solucin isotnica
Acta estableciendo un gradiente osmtico, que en una cristaloide incrementa el volumen intravascular a 250
BHE ntegra permite la entrada de lquido del parn- mL, 1 L de albmina a 5% lo incrementa a 500 mL y 1
quima cerebral al espacio intravascular. Dicho incre- L de hetastarch lo hace a 750 mL.1,5
mento de volumen intravascular va acompaado de una La reposicin hdrica no afectar la dinmica cere-
vasodilatacin transitoria que conduce a un incremento bral si se mantienen la osmolaridad y la presin onctica
de la PIC, fenmeno que no se ve en pacientes con hi- sricas. De ah que se considere el uso de soluciones iso-
pertensin intracraneana. tnicas como la alternativa, aunque hay que mencionar
Adems, se ha observado que su repetido uso puede que las tasas de infusin demasiado rpidas o en gran
causar su acumulacin a nivel intersticial y condicionar, cantidad de solucin de NaCl a 0.9% pueden condicionar
por ende, un edema cerebral mayor.1,8 una acidosis metablica hiperclormica dosis--depen-
La dosis a la cual se debe infundir vara de 0.25 a 2.27 diente que, aunque los reportes en humanos no detectan
g/kg; se recomienda iniciar con una dosis baja para in- dao alguno secundario, en animales se ha presentado
fundirla entre 10 y 15 min. vasoconstriccin de la arteria renal secundaria a este
tipo de acidosis.1
Otro aspecto ms a considerar es que el uso de hetas-
Furosemida
tarch condiciona una disminucin de los niveles del fac-
tor VIII cuando se administra en volmenes altos mayo-
Su mecanismo de accin responde al bloqueo de los ca-
res de 1 000 mL.
nales de cloro con reduccin de la entrada de lquido a
El dextrn 40 interfiere con la funcin plaquetaria
nivel celular (neuronal); tambin disminuye la produc-
normal, por lo que en general no se recomienda su uso
cin de LCR.5
en neurociruga, salvo en casos de eventos vasculares
isqumicos cerebrales; adems, se han observado reac-
ciones anafilactoides asociadas con su uso.1,5
Solucin salina hipertnica Durante el periodo posoperatorio se recomienda la
medicin de la osmolaridad srica de manera rutinaria
Los estudios de traumatismo craneoenceflico determi- y peridica, como parmetro para continuar o desconti-
nan que esta solucin es eficaz en la reduccin del edema nuar la administracin de soluciones. El uso de diurti-
cerebral y que tiene efectos similares a los del manitol, cos, como el manitol y la furosemida, en condiciones de
sin condicionar una diuresis osmtica, lo cual facilita normovolemia est justificado.5
an ms el manejo del paciente en estado de choque.
Se han hecho varias observaciones respecto a la pro-
duccin de hipernatremia secundaria, la cual casi siem- Traumatismo craneoenceflico
pre (entre 155 y 160 mEq/L) es bien tolerada, conside-
rando que no se ha reportado ningn caso de mielinlisis Las reglas para el TCE son las mismas: las soluciones
pontina secundaria a la administracin de este tipo de isotnicas son las ideales. Sin embargo, las soluciones
solucin.5 hipertnicas son de utilidad en el manejo de la PIC y de
Lquidos y electrlitos en neurociruga 95

la hipovolemia sistmica.1 Dado que gran parte de los Traumatismo medular


pacientes con TCE tambin persisten con choque hipo-
volmico, un estudio en perros resalta que el uso de Las consideraciones son las mismas que para el TCE,
vasopresina durante los primeros 10 min luego del TCE pero se hace nfasis en evitar la disminucin de la osmo-
logra disminuir los requerimientos de lquidos y trans- laridad plasmtica con el uso de soluciones normotni-
fusiones subsecuentes y mejorar la supervivencia.9,10 cas o hipertnicas, ya que han demostrado disminuir el
edema medular luego de un traumatismo.1,7

Hemorragia subaracnoidea
DESRDENES HIDROELECTROLTICOS
Es comn que los pacientes que padecen hemorragia
subaracnoidea desarrollen hipovolemia relativa de cau-
sa multifactorial por reposo, balance nitrogenado nega-
tivo, alteraciones de la regulacin autonmica, prdida Diabetes inspida
de sangre y sndrome perdedor de sal (por exceso de li-
beracin del pptido cerebral natriurtico). La prdida Esta patologa se observa en pacientes con alteraciones
de sodio predispone al tejido en penumbra a un mayor hipotalmicas o hipofisiarias; sin embargo, tambin se
riesgo de sufrir isquemia.11,12 puede presentar luego de un TCE o de cualquier neuro-
El tratamiento inicial basta con la administracin de ciruga. Otras causas son el uso de difenilhidantona,
soluciones cristaloides isotnicas y la restriccin de in- una intoxicacin alcohlica, una meningitis bacteriana
gerir agua a libertad. Si la hiponatremia es grave, se de- y muerte cerebral.17
ben utilizar soluciones salinas hipertnicas a 1.25 o Su fisiopatologa radica en la disminucin de la pro-
1.5%, con el fin de mantener la hipervolemia, la hiperdi- duccin de hormona antidiurtica (HAD), con la subsi-
namia y la hemodilucin para disminuir la posibilidad guiente falla en la reabsorcin tubular de agua. Los sig-
de vasoespasmo, el cual es causa de muerte de 14% de nos incluyen poliuria (que puede llegar a ser mayor de
los pacientes que sobrevivieron luego de una ruptura 30 mL/kg/h en un adulto), deshidratacin progresiva e
aneurismtica. hipernatremia. La osmolaridad urinaria disminuye, la
Como gua para mantener la hipervolemia se sugiere osmolaridad srica se incrementa y la densidad urinaria
colocar un catter de flotacin pulmonar, considerando disminuye por debajo de 1.002; el sodio urinario es
que las cifras de presin arterial pulmonar media deben menor de 15 mEq/L.
ser mayores de 14 mmHg, para mantener un trabajo car- El tratamiento implica un balance estricto de lquidos
diaco ptimo que permita mantener la hipervolemia. con la administracin de soluciones que cumplan con
Sin embargo, es necesario tomar gasometras arteriales los requerimientos basales, ms de 3/4 partes del gasto
de control y radiografas de trax cada 8 h debido a la urinario de la ltima hora. Las soluciones a utilizar son
posibilidad de desarrollar edema pulmonar secundario NaCl a 0.45% o glucosada a 5% adicionadas con los
a la terapia de hipervolemia.13,14 requerimientos diarios de potasio y magnesio. Los nive-
les sricos de electrlitos y glucosa deben ser monito-
reados cada 2 h hasta que el gasto urinario sea menor de
300 mL/h. Se recomienda tambin la administracin de
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Isquemia vasopresina de 5 a 10 UI por va intramuscular (IM), in-


travenosa (IV) o subcutnea (SC) cada 6 h, o de acetato
Durante los ataques isqumicos transitorios se indica de desmopresina en dosis de 0.5 a 2 Ng IV/8 h o en dispa-
mantener al paciente hemodiluido para que la entrega ros nasales de 10 a 20 Ng cada hora hasta solucionar el
de O2 regional tisular est garantizada; se recomienda cuadro.17,18
llevar al paciente a 30% de hematcrito.1 Para ello se
pueden utilizar coloides y cristaloides isotnicos como
el hidroxietilestarch y la albmina, que en estudios en Sndrome de secrecin inapropiada
animales han reducido el tamao del infarto y mejorado de hormona antidiurtica
el flujo sanguneo regional cerebral en reas de penum-
bra isqumica, adems de que la albmina, per se, tiene Cualquier patologa cerebral puede condicionar una ex-
un efecto neuroprotector.15,16 cesiva liberacin de hormona antidiurtica (ADH) con
96 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 7)

un incremento en la excrecin renal de sodio (> 20 mantendrn la misma osmolaridad tanto dentro como
mEq/L), condicionando una osmolaridad urinaria alta y fuera del vaso y cuyo uso es de primera intencin en los
srica baja, y un volumen intravascular normal o incre- pacientes neuroquirrgicos, para mantener un volumen
mentado. intravascular efectivo que logre una perfusin cerebral
El tratamiento consiste en la restriccin hdrica y y oxigenacin celular adecuadas.
sugiere 1 000 mL/24 h de lquidos isoosmolares. Si la Gracias al desarrollo de nuevas formulaciones crista-
hiponatremia es severa (< 110 mEq/L), se deben admi- loides y coloides, el anestesilogo o el intensivista que
nistrar soluciones hipertnicas de NaCl de 3 l 5% y furo- se enfrenta a un paciente con patologa neurolgica
semida. Se recomienda reponer sodio a una tasa de 1 a debe considerar el uso de soluciones isotnicas e isoon-
2 mEq/L/h sin exceder 20 mEq/da, para evitar el desa- cticas, y mantener siempre la isovolemia del paciente.
rrollo de mielinlisis pontina.17,18 An falta resolver varios cuestionamientos sobre el
uso de diferentes soluciones de manera controlada en
ciertos grupos de pacientes, como en HSA o en TCE, as
Sndrome perdedor de sal como el desarrollo y la repercusin de acidosis metab-
lica hiperclormica en el paciente neuroquirrgico lue-
Se observa con frecuencia en pacientes con hemorragia go de grandes administraciones de soluciones con
subaracnoidea y en los que presentan trauma medular. NaCl, etc. Sin embargo, la evidencia fisiopatolgica
Se sabe que es secundario a la liberacin del pptido que aqu se sustenta permitir manejar la patologa neu-
natriurtico cerebral y se caracteriza por hiponatremia, roquirrgica sin condicionar mayor deterioro y visuali-
hipovolemia y una alta concentracin de sodio urinario zar que el principal objetivo de cuidado es el lograr el
(> 50 mEq/L). retorno del organismo a su homeostasis.
Su control implica restablecer la normovolemia con Los nuevos retos se presentarn en el uso de alternati-
la administracin de soluciones isotnicas y la adminis- vas de los concentrados eritrocitarios (soluciones de he-
tracin de fludrocortisona.19,20 moglobina, hemoglobina encapsulada en liposomas y
perfluorocarbonos) en el paciente neuroquirrgico; sin
embargo, el panorama de una medicina sin el uso de la
CONCLUSIONES transfusin se seguir ampliando.
Tambin se seguirn implementando estrategias de
monitoreo que nos permitan guiar nuestro protocolo de
manejo de lquidos, apoyadas en el mantenimiento de
En el sistema nervioso los lquidos se mueven basados una adecuada funcin cardiopulmonar y su repercusin
en la osmolaridad del espacio intravascular vs. la del ex- en toda la economa, sobre todo en el sistema nervioso,
travascular, motivo por el que las soluciones isotnicas tema central de inters de este captulo.

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
98 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 7)
Captulo 8
Anestesia en ciruga de hipfisis
Alejandro Obregn Corona, Braulia A. Martnez Daz, Norma M. Garca Baena

INTRODUCCIN ciones intracraneales realizadas en los centros destina-


dos a la neurociruga.3
Las autopsias y estudios radiogrficos indican que
los microadenomas incidentales (menores de 10 mm de
Los pacientes con tumores de la glndula hipfisis re- dimetro) pueden estar presentes entre 10 y 20% de la
presentan un reto para el anestesilogo, cuya labor ini- poblacin general y que los macroadenomas (mayores
cia desde la evaluacin preoperatoria hasta el procedi- de 10 mm de dimetro) son raros.4,5
miento quirrgico y el periodo posoperatorio, debido al El aumento de la sensibilidad diagnstica con la in-
papel tan importante de esta glndula en el sistema en- corporacin de tcnicas como la tomografa axial com-
docrino. putarizada (TAC) o la resonancia magntica (RM) ha de-
Por otro lado, el adecuado conocimiento de las bases terminado un aumento de su empleo en series clnicas.6
anatmicas y fisiolgicas de la glndula es esencial para
un mejor entendimiento y manejo de los cambios fisio-
patolgicos que se presentan durante la anestesia y de ANATOMA Y FISIOLOGA
las complicaciones potenciales que pudieran presentar-
se durante y despus de la ciruga.1
Las principales manifestaciones clnicas se relacio-
nan con la hipersecrecin hormonal y con los efectos de La glndula hipofisiaria est situada en la silla turca
masa tumoral en estructuras adyacentes por expansin del hueso esfenoides. Es una estructura glandular de
del mismo (pudiendo encontrarse en cualquier tipo de forma ovoide, gris rojiza, de no ms de 12 mm en su di-
tumor de hipfisis). Los sntomas ms comunes que metro transverso, 6 mm verticalmente y 8 mm de di-
presentan los pacientes con tumor intraselar son cefalea metro anteroposterior, con un peso aproximado de 0.5
y disminucin de la agudeza visual (hemianopsia tem- a 0.6 g en el hombre adulto y hasta de 1 g en la mujer
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poral o bitemporal) por compresin del quiasma ptico. embarazada.7 Esta glndula se halla unida al hipotlamo
El crecimiento del tumor puede causar una compresin mediante el tallo hipofisiario (figura 8--1).
de la hipfisis anterior y manifestarse como hipopituita- Cerca de la hipfisis hay un gran nmero de estructu-
rismo. ras importantes: en la regin inmediatamente superior
Los adenomas hipofisiarios se presentan con mayor se encuentran el quiasma, el nervio ptico y el polgono
frecuencia en personas adultas, con un pico de inciden- de Willis; en la parte lateral, por el seno cavernoso que
cia durante la cuarta y la sexta dcadas de la vida; afec- es atravesado por la arteria cartida interna y varios ner-
tan por igual a hombres y mujeres.2 vios craneales, estn el motor ocular comn (III par cra-
Estos tumores representan cerca de 10% de las neo- neal), el troclear (IV par craneal), el abducens (VI par
plasias cerebrales. La reseccin transesfenoidal de los craneal), las ramas oftlmicas y el maxilar del nervio tri-
tumores de hipfisis implican 20% de todas las opera- gmino. Todas estas estructuras son particularmente

99
100 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 8)

La GH, llamada tambin somatotropa, promueve el


crecimiento de todos los tejidos del cuerpo y tiene otros
efectos metablicos, como estimular la sntesis de pro-
tenas, incrementar la movilizacin de cidos grasos del
tejido adiposo y evitar la captacin de glucosa por parte
del msculo y los adipocitos; un dficit de esta hormona
causa enanismo y un incremento produce gigantismo en
nios y acromegalia en adultos por el cierre previo de
los discos epifisiarios.
La PRL estimula la produccin de leche y el desarro-
llo de los acinos mamarios. La ACTH estimula la secre-
cin y la sntesis de hormonas corticosuprarrenales
como el cortisol, los andrgenos y la aldosterona; el cor-
tisol tiene a su vez mltiples funciones que controlan el
Figura 8--1. Localizacin esquemtica de la glndula hipfi- metabolismo de las protenas, las grasas y los carbohi-
sis. dratos. La aldosterona incrementa la reabsorcin renal
de sodio y la secrecin de potasio e hidrogeniones.
La TSH o tirotropina controla la secrecin de la tiro-
importantes cuando hay expansin de los contenidos de
xina y de la triyodotironina de la glndula tiroides, que
la silla turca,8,9 posteriormente relacionada por la arteria
a su vez regulan el metabolismo intracelular del orga-
basilar (figura 8--2). La glndula hipfisis consta de dos
nismo.
lbulos, uno anterior o adenohipfisis (tambin cono-
La LH estimula la sntesis de testosterona en las clu-
cido como pars distalis) y otro posterior o neurohipfi-
las de Leydig, la ovulacin, la formacin del cuerpo lteo
sis. Embriolgicamente, la neurohipfisis y el hipot-
y la sntesis de estrgenos y progesterona en los ovarios.
lamo se derivan del diencfalo, y la adenohipfisis de
La FSH en los ovarios induce el crecimiento de los
origen ectodrmico es una evaginacin de la orofaringe
folculos y en los testculos favorece la maduracin de
primitiva, conocida como bolsa de Rathke.10
los espermatozoides en las clulas de Sertoli.11
Desde el punto de vista endocrino, la adenohipfisis
Las capacidades secretoras y de proliferacin de estas
secreta seis hormonas, mientras que la neurohipfisis
clulas estn controladas por un equilibrio preciso entre
sintetiza dos hormonas peptdicas importantes. Las tc-
las influencias trficas hipotalmicas y los efectos de la
nicas ms recientes de inmunohistoqumica permiten
retroalimentacin negativa impuestos por las hormonas
identificar por lo menos cinco tipos de clulas distintas
de los rganos afectados. El adenoma resultante con-
dentro de la adenohipfisis: somatotropas, lactotropas,
serva la capacidad secretora, las caractersticas morfol-
corticotropas, tirotropas y gonadotropas, las cuales se
gicas y la nomenclatura de las clulas donde se origin.
distinguen funcionalmente por su capacidad para secre-
La neurohipfisis slo contiene axones que terminan
tar hormona de crecimiento (GH), prolactina (PRL), cor-
en el espacio perivascular y no existe barrera entre la
ticotropina (ACTH), hormona estimulante de la tiroides
sangre y el sistema nervioso. Los tractos nerviosos de
(TSH) y gonadotropinas (hormona luteinizante [LH] y
los ncleos supratico y paraventricular hipotalmicos
hormona foliculoestimulante [FSH], respectivamente).
terminan en la neurohipfisis luego de atravesar el in-
fundbulo (eminencia media) y liberar hormona anti-
Quiasma
diurtica (ADH), o vasopresina, y oxitocina; la primera
Diafragma
silla turca Seno cavernoso regula la homeostasis del agua y del equilibrio osmolar,
y la ADH se secreta en respuesta a una disminucin del
Motor ocular
Cartida interna comn III volumen plasmtico y de una disminucin en la presin
arterial, y aumenta la reabsorcin de agua de los tbulos
Pattico IV colectores renales. La oxitocina estimula la contraccin
Motor ocular
externo VI Oftlmico V de clulas mioepiteliales de las glndulas mamarias, lo
que causa secrecin de leche, y se cree que tambin causa
Hipfisis las contracciones uterinas de la etapa final del parto.1,7
Silla turca
Aunque la hipfisis posterior puede ser a veces asien-
to de tumores metastsicos, rara vez es origen de tumo-
Figura 8--2. Relaciones anatmicas de la glndula hipfisis. res hipofisiarios clnicamente significativos.
Anestesia en ciruga de hipfisis 101

Las lesiones en el ncleo supraptico, el sistema hi-


potalamohipofisiario o el lbulo posterior de la hipfi-
sis producen una excesiva secrecin de orina de baja
densidad, alteracin que se conoce como diabetes ins-
pida. La produccin de ADH se controla por la osmola-
ridad de la sangre que baa el ncleo supraptico. La se-
crecin de ADH se incrementa por estmulos como el
dolor, el estrs y los frmacos, como la morfina, la nico-
tina y los barbitricos; y disminuye con el consumo de
bebidas alcohlicas.

TUMORES DE HIPFISIS

Los adenomas de hipfisis se clasifican de acuerdo con


su tamao, aspecto radiolgico, funcin endocrina,
Figura 8--3. Imagen de un adenoma de hipfisis gigante con
morfologa y citognesis. Por su tamao y su tiempo de
gran efecto de masa.
desarrollo, los tumores mayores de 1cm son llamados
macroadenomas y los tumores menores de 1 cm en su
dimetro mayor son microadenomas; su capacidad de
invasin es evaluada por la apariencia radiolgica de la tumores no funcionantes se asocian con sntomas de los
silla turca y pueden clasificarse de acuerdo con su exten- excesos hormonales, tienen una aparicin ms tarda y
sin y localizacin en cuatro grados (cuadro 8--1). Los casi siempre son macroadenomas,13 los cuales repre-
microadenomas se designan como tumores de grados 0 sentan 20% de los tumores de hipfisis, la mayora de
y I; los macroadenomas que causan un crecimiento di- las veces son diagnosticados cuando son de gran tamao
fuso de la silla turca, destruccin local y erosin exten- y producen sintomatologa relacionada con efectos de
siva en ella son de grados II, III y IV, respectivamente.12 masa sobre las estructuras vecinas (figura 8--3); los ms
La clasificacin de los adenomas hipofisiarios los comunes son los adenomas cromfobos, los craneofa-
divide en funcionales y no funcionales de acuerdo con ringiomas y los meningiomas.
su actividad endocrina; los tumores funcionantes gene- El sndrome tumoral depende de la extensin y se
ralmente se componen de un tipo de clula y producen manifiesta esencialmente por compresin del quiasma
una hormona predominante. Los pacientes con adeno- ptico y de los nervios oculomotores al ejercer compre-
mas funcionales presentan sntomas de excesos hormo- sin lateral de los senos cavernosos. Los tumores fun-
nales de la hipfisis anterior la mayora de las veces. Los cionantes son adenomas secretores de una o ms de las
hormonas de la hipfisis anterior y son diagnosticados
cuando tienen tamao pequeo; los ms frecuentes son
Cuadro 8--1. Clasificacin radiolgica de los prolactinomas (50%), seguidos de los adenomas se-
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acuerdo con la extensin y localizacin cretores GH (25%) y los de ACTH (20%); los secretores
Grados de TSH, FSH y LH son poco frecuentes (cuadro 8--2).14
0 Adenoma hipofisiario: dimetro < 1 cm; silla
turca normal
I Microadenoma hipofisiario: dimetro < 1 cm; CUADRO CLNICO
agrandamiento localizado en la silla turca sin
expansin supraselar
II Adenoma intraselar: dimetro > 1 cm; creci-
miento selar sin erosin sea Los prolactinomas son los tipos de tumores observados
III Adenoma difuso supraselar: dimetro > 1 cm; con mayor frecuencia en las mujeres. La hiperprolacti-
erosin y destruccin nemia causa amenorrea y la galactorrea origina prdida
IV Adenoma invasivo: dimetro > 1 cm; destruc- de la libido e infertilidad; los sntomas en los hombres
cin extensiva de estructuras seas no son especficos pero pueden incluir disminucin de
102 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 8)

Cuadro 8--2. Tumores de hipfisis y sndromes comunes de acuerdo con la hormona afectada
Enfermedad clnica Hormona producida por el tumor Estimacin de frecuencia (%)
Acromegalia Hormona de crecimiento De 5 a 10
Enfermedad de Cushing ACTH De 10 a 15
Prolactinoma Prolactina De 20 a 30
Tirotrpico TSH Menos de 3
Incidental Ninguna Ms de 10
No especficos Ninguna 20

la libido, impotencia, eyaculacin prematura y oligos- anatmicos en estos pacientes son la obesidad central y
permia. La presentacin de microadenomas en las mu- la giba dorsal, que pueden dificultar la intubacin de la
jeres es de 20:1 en comparacin con los hombres, y no va area, aunque tambin es comn la presencia de
causa anormalidades en la va area. SAOS.
En 1886 Marie describi la acromegalia como un sn- Los estudios de polisomnografa indican que hasta
drome clnico, pero en 1907 el Dr. Harvey Cushing 33% de los pacientes con enfermedad de Cushing pade-
identific la etiologa de la enfermedad como una dis- cen apnea leve y hasta 18% presentan apnea del sueo
funcin de la glndula pituitaria.15 grave.20
Este sndrome clnico es causado por superproduc- Una cuidadosa valoracin preoperatoria alerta al
cin de la hormona del crecimiento (GH) y de la hormo- anestesilogo sobre la posibilidad de dificultades en el
na liberadora de hormona del crecimiento (GHRH) desde manejo de la va area y la intubacin traqueal.
el hipotlamo o por la presencia de un tumor hipofisia-
rio. El diagnstico se realiza a travs del aumento en la
concentracin de la GH a nivel sanguneo. La acrome- CONSIDERACIONES ANESTSICAS
galia se presenta entre 3 y 4 pacientes por cada milln
al ao, con una prevalencia en la poblacin de aproxi-
madamente 50 a 70 casos por milln.16 Su incidencia es
la misma en el gnero masculino y el femenino; en ge- La evaluacin preoperatoria de estos pacientes requiere
neral se diagnostica entre los 40 y los 50 aos de edad. una historia clnica completa que abarque en forma inte-
Este desorden hormonal es una causa de dificultad en gral la funcin endocrina, neurolgica, oftalmolgica y
el manejo de la va area y la intubacin fallida17 debido de las alteraciones clnicas asociadas. Los exmenes en-
a prognatismo, nariz bulbosa, grosor de los labios y la docrinolgicos se realizan en estado basal y determinan
lengua (macroglosia), hipertrofia de los cornetes nasa- si los tumores son hiperfuncionantes o hipofuncionan-
les, las alteraciones del espesor del tejido blando de la tes, pero se pueden suplementar con pruebas de estimu-
laringe, la faringe y las cuerdas vocales, fijacin de la lacin apropiadas. Los efectos sistmicos de las lesio-
cuerdas vocales y apnea del sueo.18,19 El sndrome de nes hipofisiarias varan de acuerdo con el eje endocrino
apnea obstructiva del sueo (SAOS) lo padecen 25% de afectado y se manifiestan con desrdenes del metabo-
las mujeres y 70% de los hombres que presentan acro- lismo de la glucosa y esteroidea, de la regulacin osmo-
megalia. Hay pruebas de que este sndrome puede conti- lar, del metabolismo basal y del crecimiento seo.
nuar despus de la ciruga. La presencia de acromegalia Los pacientes con acromegalia padecen un sobrecre-
ms SAOS implica un alto riesgo perioperatorio de la cimiento de la estructura sea, del tejido conectivo y de
va area.20 Estas anomalas pueden causar problemas los tejidos blandos, por lo que requieren una valoracin
para ajustar la mascarilla y visualizar la laringe. La este- preanestsica exhaustiva, ya que por lo general cursan
nosis gltica por sobrecrecimiento de los tejidos blan- con cardiomegalia manifestada con insuficiencia car-
dos puede predisponer al edema de glotis despus de la diaca congestiva de alto gasto, coronariopata y esple-
extubacin, por lo que hay tener especial cuidado en nomegalia.
ello.18,19 El sistema respiratorio se evala a detalle en el pa-
La enfermedad de Cushing es causada por altas con- ciente acromeglico, ya que los efectos en general son
centraciones de cortisol. La incidencia anual de tumores los de mayor morbilidad perioperatoria, as que se soli-
productores de ACTH es de 2 a 4 por cada milln de per- cita tele de trax, gasometra y espirometra. Adems,
sonas, ocurren en hasta en 80% en las mujeres y en su se le pide ayuda al personal de inhaloterapia para fisio-
mayora son microadenomas.18 Algunos de los cambios terapia respiratoria preventiva.
Anestesia en ciruga de hipfisis 103

Las modificaciones de las tcnicas bsicas dependen


del tamao y la extensin del tumor y del abordaje qui-
rrgico elegido. Por ejemplo, la extensin supraselar
puede necesitar craneotoma, ms que la reseccin
transesfenoidal.
Por otra parte, hay que prever una gran prdida san-
gunea y de retraccin cerebral, y tener en cuenta la
transfusin de sangre y la administracin de soluciones
osmticas o diurticos de asa.
En el caso de abordajes por boca y nariz, el otoneur-
logo debe evaluar la va area y en conjunto con el per-
sonal de anestesiologa explicarle al paciente el abor-
daje y el riesgo de ste sobre la ventilacin al momento
de despertar y tener ocluida la nariz. Esto no tiene pro-
blemas si se le pide al paciente que practique ventilacin
Figura 8--4. Preparacin de la mucosa nasal.
oral en el preoperatorio.

tes sin enfermedad coronaria. Los pacientes que reciben


REEMPLAZO HORMONAL tratamiento agudo o crnico con betabloqueadores pue-
den sufrir hipertensin maligna por la accin alfa no
contrarrestada de la adrenalina. Las preparaciones con
cocana tambin se han asociado con un mayor riesgo
Desde siempre, a los pacientes sometidos a ciruga de arritmias e infarto del miocardio. La xilometazolina
transesfenoidal se les administran dosis de estrs de es- es una amina simpaticomimtica que acta en los recep-
teroides antes de la ciruga (hidrocortisona de 50 a 100 tores alfa--adrenrgicos y puede ser una alternativa se-
mg) y despus cada seis horas durante varios das hasta gura, ya que produce una vasoconstriccin rpida y pro-
suspenderlos gradualmente; esto no es necesario siem- longada, y puede ser combinada con lidocana. Aunque
pre y el suplemento posoperatorio de corticoesteroides existen otros vasodilatadores directos como la fentola-
se requiere rara vez despus de 24 h. A los pacientes con mina, adecuada profundidad anestsica puede ser sufi-
enfermedad de Cushing casi siempre se les administra ciente. Finalmente, la infiltracin de la mucosa puede
dexametasona porque no interfiere en la evaluacin del ser innecesaria y la administracin de un vasodilatador
cortisol srico en el posoperatorio. La evaluacin del tpico puede ser adecuada (figura 8--4).1,23
cortisol srico se realiza cada seis horas despus de la
ciruga hasta que se pruebe la remisin de la enfermedad
mediante anlisis de laboratorio. La administracin de
DRENAJE LUMBAR
hidrocortisona se inicia si el paciente tiene sntomas de
insuficiencia adrenal con niveles sricos de cortisol < 2
Ng/dL.21,22
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Algunos cirujanos insertan un catter subaracnoideo en


la regin lumbar para drenar el lquido cefalorraqudeo
PREPARACIN DE LA MUCOSA NASAL (LCR) a los pacientes con una gran extensin del tumor
supraselar. La colocacin de este catter se realiza
inmediatamente despus de intubar al paciente y tiene
dos usos: la introduccin de 10 mL de solucin salina
Durante la preparacin quirrgica la mucosa nasal se in- a 0.9% durante la ciruga transesfenoidal, que produce
filtra con anestsico local y epinefrina para reducir el prolapso de la porcin supraselar del tumor en el campo
sangrado y facilitar la diseccin; el uso de lidocana con quirrgico, y la salida de lquido cefalorraqudeo.
epinefrina incrementa la aparicin de arritmias ms que La rinorrea de LCR posoperatorio es poco habitual,
cuando se utiliza epinefrina con solucin salina. La in- ya que en ocasiones la fstula se cierra utilizando el cat-
filtracin se puede relacionar con arritmias e hiperten- ter subaracnoideo mediante un sistema cerrado conti-
sin, as como con la elevacin de troponinas en pacien- nuo o intermitente.
104 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 8)

fa continua, oximetra de pulso, determinacin de pre-


sin arterial no invasiva, capnografa, temperatura, pre-
sin arterial invasiva (se debe considerar en pacientes
con falla cardiaca), hipertensin arterial mal controlada
y en pacientes con cardiomiopata, por el potencial de
episodios sbitos de crisis hipertensiva durante la ciru-
ga; esta canalizacin es especialmente difcil en los pa-
cientes con sndrome de Cushing y acromegalia, por lo
que se recomienda hacerla mediante el uso de una gua
metlica.
Se necesita colocar un catter central en la unin de
la vena cava superior con la aurcula derecha si el tumor
se extiende al seno cavernoso y el paciente est colo-
cado con la cabeza ligeramente elevada, y considerando
Figura 8--5. Colocacin del paciente para reseccin de ADH la posibilidad de una excesiva prdida de sangre o un
endoscpica. embolismo areo.
Los potenciales visuales evocados han sido cuestio-
nados, ya que no est del todo claro que los trastornos
visuales ocasionados por los tumores hipofisiarios se
POSICIN DEL PACIENTE relacionen directamente con la compresin del quiasma
o con su aporte sanguneo, adems de la alta incidencia
de falsos positivos y falsos negativos por el efecto anes-
tsico.13,25,26
Despus de la induccin anestsica el paciente se posi-
ciona para la ciruga. Por lo general, la reseccin pituita-
ria transesfenoidal se realiza con el paciente en posicin MANEJO DE LA VA AREA
supina con un grado de elevacin de la cabeza para
reducir la congestin venosa; esta posicin puede favo-
recer el embolismo areo, por lo que se debe considerar La cuidadosa valoracin preoperatoria alerta al aneste-
un monitoreo con Doppler precordial y CO2 al final de silogo a la posibilidad de dificultades con el manejo de
la espiracin, aunque se ha reportado 10% de embolis- la va area y la intubacin traqueal, por lo que debe te-
mo areo. El embolismo gaseoso es raro cuando el gra- ner una variedad de alternativas en el manejo con equipo
diente entre el corazn y el campo quirrgico es inferior disponible. La intubacin del paciente despierto siem-
a 15_. Al colocar la mesa en posicin horizontal se re- pre ofrece grandes mrgenes de seguridad.
duce inmediatamente la entrada de aire. La intubacin traqueal con un tubo estndar es acep-
El cirujano debe colocarse junto a la cabeza del pa- table, pero debe permitir que el cirujano tenga espacio
ciente, ya sea a la izquierda o a la derecha, y el tubo tra- hasta terminar el procedimiento. Obviamente, la intu-
queal y el circuito anestsico deben colocarse de modo bacin nasal est contraindicada.
que no obstruyan el campo quirrgico (figura 8--5). La acromegalia produce cambios significativos en la
La ciruga transcraneal del rea pituitaria tambin se anatoma de la va area que hacen que el xito de la
lleva a cabo en posicin supina, con la cabeza posicio- intubacin resulte difcil; la hipertrofia de los huesos
nada en la lnea media, aunque el acceso pterional re- faciales (maxilar inferior y nariz) y el engrosamiento de
quiere que la cabeza sea volteada; hay que asegurarse de los labios y la lengua dificultan la ventilacin con mas-
que las venas del cuello no sean obstruidas.1,24 carilla facial y la visualizacin de la laringe. Rara vez se
usa la traqueotoma, pero se ha indica en algunos casos.
Los pacientes con acromegalia presentan una clasifica-
MONITOREO cin Mallampati grado III--IV, considerada como un
factor predictivo potente de va area difcil con una
sensibilidad de 76% y una especificidad de 44%.
La va area en el paciente con acromegalia se clasi-
Igual que en todos los procedimientos anestsicos, se re- fica de grado 4 de acuerdo con las estructuras involucra-
quiere monitoreo bsico de rutina para electrocardiogra- das:
Anestesia en ciruga de hipfisis 105

S Grado 1: prcticamente sin alteracin. pectral (BIS) entre 70 y 85. Adems, hay que mantener
S Grado 2: hipertrofia de la mucosa nasal y farngea una saturacin de oxgeno entre 90 y 100% con un apor-
con cuerdas y glotis normales. te suplementario a travs de una cnula nasal.
S Grado 3: estenosis de la glotis o paresia de las La intubacin orotraqueal con el paciente despierto
cuerdas vocales. requiere instrumentacin que usualmente resulta en un
S Grado 4: combinacin de los grados 2 y 3; por violento abandono del procedimiento, ya sea por vmi-
ejemplo, las anormalidades de la glotis y de los te- to repentino o tos intensa, por lo que es necesario reali-
jidos blandos. zar un bloqueo sensitivo de la va area, el cual se logra
anestesiando la parte posterior de la lengua y la faringe
La traqueotoma se ha recomendado para los grados 3 con lidocana a 4% administrada con atomizador o ne-
y 4, pero otros han sugerido que cuando la intubacin es bulizador (4 mL de lidocana a 4%), que requiere de 1
difcil con un laringoscopio la tcnica de manejo de la a 5 min para hacer efecto.
va area sea a travs del fibroscopio. Sin embargo, la in- Para no utilizar el bloqueo transtraqueal se recomien-
tubacin con este mtodo en pacientes con acromegalia da insertar a travs del puerto de succin del fibroscopio
requiere experiencia y conocimiento. Un estudio reali- un catter epidural, por donde es posible administrar
zado por Seidman y col. indica que en slo 10.7% de los anestsico local conforme se avanza por la va area y
pacientes es necesaria la intubacin con fibroscopio. en la trquea, dando mrgenes de 30 a 60 seg por cada
instilacin del anestsico local; este mtodo es atraum-
tico, pero siempre hay que considerar la posibilidad de
recurrir a la analgesia de la va area por mtodos inva-
USO DE FIBROLARINGOSCOPIA sivos (figura 8--6).
EN ACROMEGLICOS De acuerdo con sus caractersticas, la enfermedad de
Cushing (obesidad, giba dorsal) se asocia con una intu-
bacin difcil. La presencia de diabetes puede indicar
enfermedad por reflujo gastroesofgico y disminucin
La preparacin psicolgica del paciente es primordial y del vaciamiento gstrico, por lo que se requiere evaluar
se logra mediante una buena relacin mdico--paciente, la posibilidad de una intubacin de secuencia rpida (fi-
que permite obtener la aceptacin y cooperacin del gura 8--7). Es importante colocar un rollo de gasa en la
mismo; en ocasiones, si su estado de alerta lo permite, boca y la retrofaringe luego de la intubacin orotraqueal
los ansiolticos son seguros. para evitar el ingreso de sangre y secreciones al estma-
Otro punto importante es secar la va area, ya que go. El tubo traqueal debe posicionarse de tal modo que
las secreciones abundantes limitan la visualizacin a
travs del fibroscopio. Los antisialogogos usados en la
prctica clnica son: atropina (de 0.4 a 0.8 mg), glucopi-
rrolato (de 0.1 a 0.2 mg) y escopolamina (de 0.3 a 0.6
mg), todas en dosis nica que debe administrarse una
hora antes de la aplicacin tpica de anestsicos locales.
En el ingreso al quirfano se debe establecer un acce-
so venoso y monitoreo, que incluye presin sangunea,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, electrocar-


diograma, capnografa y saturacin de oxgeno.
El objetivo primario para la sedacin durante la intu-
bacin del paciente despierto es mantener la respiracin
espontnea, una adecuada oxigenacin y una ventila-
cin suficiente.
El objetivo secundario incluye amnesia y coopera-
cin para realizar una inspiracin profunda, mediante
numerosas combinaciones de benzodiazepinas, narc-
ticos e inductores. Se recomienda el empleo de midazo-
lam (0.75 Ng/kg), fentanilo (de 0.75 a 1 Ng/kg) y propo-
fol (1 mg/kg en bolo, seguido de una infusin continua
de 75 a 150 Ng/kg/min), ms el anlisis con ndice bies- Figura 8--6. Intubacin con fibroscopio.
106 Neuroanestesiologa y cuidados intensivos neurolgicos (Captulo 8)

Existe una variedad de anestsicos para la ciruga


pituitaria, cuya seleccin depende de la comorbilidad
del paciente y del historial anestsico; cualquier tcnica
anestsica para los procedimientos intracraneales es
aceptable, pero la posibilidad de un aumento en la pre-
sin intracraneal requiere atencin especial.
Cualquiera que sea la tcnica elegida, es importante
que se administren agentes de corta duracin para per-
mitir una valoracin neurolgica inmediata, por lo que
se prefieren medicamentos como el propofol y el remi-
fentanilo, o anestsicos inhalados de baja solubilidad en
la sangre, como el sevoflurano y el desflurano.
El anestsico inhalado complementado con remifen-
tanilo puede mantener una mayor estabilidad hemodi-
nmica y un examen neurolgico temprano. Aunque
Figura 8--7. Enfermedad de Cushing por adenoma de hip- esto permitir la emergencia rpida de la anestesia, es
fisis; se aprecia la cara de luna llena. esencial administrar analgesia preventiva antes de fina-
lizar la ciruga para que el paciente no despierte con
le permita al neurocirujano el acceso al sitio de incisin dolor. Se recomienda administrar morfina intravenosa o
escogido (figura 8--8).26--29 fentanilo entre 20 y 30 min antes de finalizar la ciruga.
Durante la ciruga transesfenoidal debe emplearse la
ventilacin con normocapnia. La hiperventilacin ex-
MANEJO ANESTSICO cesiva producir prdida de volumen del cerebro y har
que el tumor con extensin supraselar sea menos accesi-
ble.
El bloqueo bilateral del nervio maxilar con anestesia
El objetivo de la anestesia en este tipo de ciruga incluye local se ha descrito como un mtodo de prevencin de
los principios bsicos de la neuroanestesia: estabilidad la respuesta hipertensiva en la ciruga transesfenoidal
hemodinmica, mantenimiento de la oxigenacin cere- durante la anestesia general.
bral, provisin de condiciones que faciliten la exposi- La relajacin muscular se mantiene a lo largo del pro-
cin quirrgica, prevencin de las complicaciones cedimiento porque cualquier movimiento del paciente
intraoperatorias y emergencia rpida para facilitar una durante la ciruga podra ocasionar salida de LCR, le-
temprana evaluacin neurolgica y evaluacin de la sin del tracto visual o dao vascular.
agudeza visual. La ciruga pituitaria transesfenoidal se asocia con
una prdida mnima de sangre; sin embargo, existe el
riesgo de una hemorragia significativa dada la proximi-
dad de la pituitaria con las arterias cartidas internas y,
aunque la lesin de la cartida interna es poco frecuente,
es una complicacin fatal. Pero el sangrado moderado
del seno cavernoso es un problema comn.
Ante la posibilidad de sangrado es necesario contar
con un acceso venoso en otra extremidad para permitir
una transfusin, en caso de ser requerida.
Si aparece una hemorragia excesiva del seno caver-
noso, la cual quiz sea difcil de controlar, hay que relle-
nar temporal o permanentemente el seno, aunque esta
opresin puede ocasionar la oclusin parcial o completa
de la porcin intracavernosa de la arteria cartida inter-
na y lesionar los nervios III, IV, V y VI. La compresin
directa o el vasoespasmo son causantes de oftalmople-
Figura 8--8. Colocacin del tubo endotraqueal, dejando li- ja, anestesia facial, hemiparesia o hemipleja contrala-
bres el labio superior y la nariz. teral en el posoperatorio.
Anestesia en ciruga de hipfisis 107

Al completar la ciruga se debe realizar una cuida- caso de dficit visual sbito, una reexploracin quirr-
dosa emersin anestsica evitando incrementos bruscos gica.
de la presin arterial ocasionados por extubacin inade- Con la fstula de LCR se espera una rinorrea hialina
cuada, tos, laringoespasmo y broncoespasmo, los cua- mnima, que remite en el posoperatorio; sin embargo, si
les incrementan la presin intracraneal.1,13,29--31 es continua y se acompaa de cefalea, se deben solicitar
pruebas especficas como transferrina para un diagns-
tico diferencial; en la mayora de los casos es suficiente
CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS colocar un catter de drenaje subaracnoideo.
La nusea y el vmito se presentan en cerca de 40%
de los casos durante el posoperatorio de la ciruga trans-
En el posoperatorio inmediato los pacientes requieren esfenoidal, pero dado el riesgo de incremento de la pre-
un examen fsico completo y vigilancia de las anormali- sin intracraneana se deben administrar antiemticos
dades neuroendocrinas y alteraciones en el balance h- mediante profilaxis.
drico, como diabetes inspida (DI) y sndrome de secre- El dolor manifestado por cefalea se puede tratar con
cin inapropiada de hormona antidiurtica (SIADH); narcticos o analgsicos no esteroideos, como el keto-
adems, es indispensable tener en cuenta otras compli- rolaco, pero hay que tener un especial cuidado con los
caciones potenciales inherentes a la reseccin de tumo- narcticos en pacientes con antecedentes de apnea obs-
res hipofisiarios, como disfuncin de nervios craneales, tructiva del sueo.
prdida visual, fstula de LCR y meningitis. Los desrdenes en el balance hdrico se generan por
La DI puede presentarse en la fase preoperatoria y ser alteraciones en la secrecin de hormona antidiurtica y
temporal o permanente, pero es ms frecuente que surja se manifiestan como DI (de 0.5 a 25%) y SIADH (de 9
en el periodo posoperatorio y se manifieste con poliuria a 25%), las cuales se tratan de diferente manera. Por lo
(de 3 a 15 L/da), hiperosmolaridad (> 320 mOsm/kg) tanto, se aconseja controlar el volumen de orina, la den-
y orina diluida (densidad urinaria de 1.001 a 1005 y os- sidad urinaria y los electrlitos sricos y urinarios du-
molaridad de 50 a 150 mOsm/kg). El manejo farmaco- rante los periodos intraoperatorio y posoperatorio.
lgico de la DI incluye la administracin intranasal de El diagnstico diferencial de la DI debe hacerse con
vasopresina cada 12 h y vasopresina lisina de 5 a 10 U la diuresis ocasionada por el manitol, la glucosa o la ad-
SC cada 4 h.2 ministracin excesiva de cristaloides, pero no debe des-
Durante el examen fsico debe atenderse la funcin cartarse cuando la ciruga se realiza en la regin de la si-
de los nervios craneales, con la valoracin del campo vi-